DIRECTION REGIONALE DE L'INDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT NORD-P AS-DE-CALAIS
Division de Douai Réf. : DTISN/566/2002 IL/EL **Douai,** le 3 juillet 2002 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES
OBJET : Inspection n° **2002-06026** effectuée le **30 mai 2002** au CNPE de Gravelines
"Suite à l'incident 05.02.003 du 21 mai 2002" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, une inspection de base annoncée a eu lieu le 30 mai 2002 au CNPE de Gravelines sur le thème " Suite à l'incident 05.02.003 du 21 mai 2002".

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à l'issue de cette inspection.

## 1 - Synthèse De L'Inspection

Cette inspection réactive portait sur l'incident survenu le 21 mai sur le réacteur n° 5. Il s'agissait de mieux comprendre comment le changement d'état du réacteur avait été autorisé par l'exploitant, alors qu'une anomalie avait été détectée la veille sur un matériel nécessaire au bon fonctionnement du système d'alimentation de secours des générateurs de vapeur.

Les inspecteurs ont notamment relevé comme éléments initiateurs :
- deux problèmes de communication orale importants entre personnes du terrain, ou avec la hiérarchie,
- des dysfonctionnements dans l'utilisation du système informatique de gestion des
"demandes d'intervention".

…/…

## 2 - Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont relevé certains dysfonctionnements dans le système de gestion des
"demandes d'intervention" (DI).

Il leur a été présenté les niveaux de priorité de traitement (1 à 4) qu'il était possible d'affecter à une DI : il apparaît que cette notion de priorité de traitement n'est pas appliquée aux DI ouvertes pendant la période où le réacteur est à l'arrêt ; c'est pourtant durant cette période que le plus grand nombre des DI est ouvert. Par ailleurs, il n'a pas pu être présenté aux inspecteurs de note d'organisation explicitant ces niveaux de priorité.

Il paraît de pratique courante, sur le site, d'ouvrir des DI dites de "régularisation" : lorsqu'un problème est traité immédiatement, une DI est quand même ouverte après l'intervention, afin de garder trace de l'action. Dans un tel cas, le fait que le problème soit déjà résolu ne figure pas sur la DI. Cette pratique n'est pas sans risque : comme dans le cas présent, une DI demandant la réalisation d'une intervention peut, par erreur, être considérée comme "de régularisation", et être soldée alors qu'une action s'imposait.

Il paraît également de pratique courante de faire ouvrir la DI sur le système informatique par un agent du service conduite, alors que ce dernier n'a pas constaté lui-même l'anomalie sur le terrain.

Cette pratique présente le risque, comme dans le cas présent, d'une perte d'informations entre ce qui a été réellement constaté sur le terrain, et ce qui est libellé sur la DI.

D'une manière générale, votre organisation en matière d'ouverture, de suivi, de rédaction des DI n'a pas semblé claire aux inspecteurs, notamment en raison des nombreuses lacunes dans la procédure en vigueur.

Je vous demande de revoir l'ensemble de vos notes d'organisation traitant des DI. Je vous demande également d'étudier l'opportunité de revoir votre organisation sur le sujet, en prenant en compte les remarques précitées.

## 3 - Demandes De Compléments D'Information

D'après vos représentants, la présence de corps gras dans le convertisseur pourrait provenir de la réalisation de l'essai périodique SAR 2. La gamme de cet EP demande notamment de vérifier l'absence de fuites, à l'aide de savon, "au niveau du Woodward".

Je vous demande de me faire part du résultat de vos investigations sur l'origine de cette présence anormale de corps gras.

Je vous demande de m'indiquer si le libellé de la gamme précitée vous paraît suffisamment précis pour que les opérateurs sachent jusqu'où réaliser leur recherche de fuites.

Je vous demande de me préciser le nombre de fois où vous avez découvert, ces dernières années sur les 6 réacteurs du site, des situations où la bobine était restée collée sur des systèmes buse-palette ; vous distinguerez dans votre bilan les convertisseurs électropneumatiques des autres matériels.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

P/LE DIRECTEUR et par délégation, Le Chef de la Division,
"Techniques Industrielles et Sûreté Nucléaire" Signé par Alain CARLIER