DIRECTION REGIONALE DE L**INDUSTRIE,** DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT POITOU-CHARENTES 
 DIVISION DE BORDEAUX 
Référence : DEP-DSNR BORDEAUX-1409-2006 Monsieur le directeur du CNPE de Civaux BP n° 64 86320 Civaux Bordeaux, le 24 octobre 2006 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Civaux Inspection INS-2006-EDFCIV- 0003 du 04/10/2006  (Facteurs humains et organisationnels) 
Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, une inspection courante a eu lieu le 4 octobre 2006 au centre nucléaire de production d'électricité de Civaux sur le thème « Facteurs humains et organisationnels ». 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection du 4 octobre 2006 avait pour objet lexamen de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels par le centre nucléaire de production délectricité (CNPE) de Civaux. 

 Les inspecteurs ont examiné lorganisation du site et sa politique en matière de facteurs humains ainsi que les actions engagées sur le terrain dans le cadre du projet « Performance Humaine ». Les inspecteurs ont visité le chantier école « voir les erreurs » mis en uvre sur le site et ont assisté à un pré job briefing relatif à la préparation dun accès en zone rouge. Ils ont également vérifié la mise en uvre des actions dans plusieurs services du CNPE. Les inspecteurs ont noté une forte implication de la direction dans le domaine des facteurs humains notamment à travers le développement du projet « Performance Humaine ». Ils considèrent que le partage et lappropriation de ces outils par lensemble des agents est une étape essentielle à la réussite dun tel projet. Ils ont toutefois observé que le déploiement et le suivi des outils de performance humaine sur le terrain 
(notamment fiches dobservation et réalisation des pré job briefing) reste perfectible. Ainsi, les inspecteurs ont constaté que les pratiques étaient hétérogènes entre les services et quelles ne faisaient pas systématiquement lobjet dun suivi et dun contrôle hiérarchique. Les inspecteurs estiment également nécessaire la mise en place de formations pratiques à lutilisation des outils de performance humaine. En matière danalyse des évènements significatifs, les inspecteurs considèrent nécessaire daméliorer les modalités de contribution du Consultant Facteur Humain à ces analyses. La mise en place dun chantier école permettant lidentification des écarts sur le terrain a été relevée comme une très bonne pratique. Il a été noté la volonté du site de développer lutilisation de ce chantier école auprès des prestataires. 

Les inspecteurs ont noté également comme un point fort le développement significatif de la présence des managers sur le terrain. Lintérêt du plan de contrôle mis en place par le service conduite a également été souligné par les inspecteurs. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Néant. 

## B. Compléments Dinformation

 Vous avez mis en place un système de « fiches dobservations » permettant à lensemble des agents du site de faire remonter de leur activité sur le terrain des informations permettant dalimenter le retour dexpérience et didentifier déventuels signaux faibles. Les inspecteurs ont constaté que lutilisation et lanalyse de ces fiches étaient très hétérogènes entre services. Les inspecteurs ont notamment consulté le fichier des observations du service SRP (radioprotection et prévention des risques). Ils ont constaté que 120 fiches dobservations avaient été émises et quaucune analyse nen avait été faite. Les inspecteurs estiment quil est nécessaire que la collecte, le tri et lanalyse des fiches dobservations soient réalisés de manière rigoureuse, formalisée et périodique et que ce processus fasse lobjet dun contrôle hiérarchique régulier. De plus, cette pratique de remontée dinformations ne peut que susciter une attente forte de la part des émetteurs en termes de retour dinformation sur le traitement qui en est fait et sur les actions qui sont menées. Il semble également nécessaire de cadrer davantage lutilisation de ces fiches en précisant notamment les champs couverts par celles-ci. B1. Je vous demande de me préciser vos objectifs et les dispositions organisationnelles que vous comptez prendre pour vous assurer de lanalyse régulière des fiches dobservations émises dans les services et du retour dinformation approprié aux émetteurs de ces fiches. 

 Les fiches dobservations doivent permettre lidentification de signaux faibles. Dautres outils sur le site permettent également didentifier ces signaux (demandes dinterventions, fiches décart, observations faites en arrêt de tranche, présence terrain,..). Les inspecteurs estiment nécessaire lutilisation conjointe de lensemble des sources dinformations pour lidentification des signaux faibles. 

 B2. Je vous demande de me préciser lorganisation que vous avez retenue afin de pouvoir utiliser toutes les sources dinformations disponibles de manière à pouvoir dégager des tendances au niveau du site. La pratique du pré-job briefing « inversé », qui place les intervenants dans un rôle plus actif par rapport à la seule écoute de lexposé des risques, apparaît comme positive dans la mesure où elle favorise lappropriation par les intervenants des risques et particularités liés à la réalisation de lactivité et permet au responsable hiérarchique de vérifier cette appropriation. Vos représentants ont précisé que lutilisation de cette pratique était laissée à ce jour au libre choix du responsable de lactivité. 

 B3. Je vous demande de me préciser : - les actions de formation et de sensibilisation à la pratique du pré-job briefing inversé réalisées sur le site et le public visé par ces actions, 
- le retour dexpérience que vous tirez de l**utilisation de cette pratique sur le site,** 
- **votre position quant à la généralisation de cette pratique et aux modalités de son déploiement.** Les inspecteurs ont constaté quen fonction des services, les pratiques en matière de pré-job briefing pouvaient être assez différentes : supports différents, traçabilité, type dactivité programmée ou fortuite déclenchant un pré-job briefing, Les inspecteurs ont constaté que le service conduite avait identifié certaines activités sensibles pour lesquelles le pré-job briefing est obligatoire. Cette pratique semble avoir permis une diminution du nombre décarts lors de la réalisation de ces activités. Il apparaît toutefois que les activités sensibles nécessitant un pré-job briefing ne sont pas systématiquement identifiées par tous les services. B4. Je vous demande de me préciser les actions que vous allez engager afin duniformiser les pratiques sur le site en matière de réalisation des pré-job briefings notamment sur laspect identification des activités sensibles.

Les inspecteurs ont noté la volonté de la direction de développer la pratique du post-job briefing qui devrait apporter de nombreux éléments provenant de lexpérience dexploitation. Toutefois aucune organisation nest encore mise en place pour traiter ces éléments. 

B5. Je vous demande de me préciser vos objectifs et les dispositions organisationnelles que vous comptez prendre pour garantir une prise en compte effective de ces éléments de retour dexpérience provenant des post-job briefing. Les inspecteurs ont constaté que différentes journées de sensibilisation à lutilisation des outils et méthodes en matière de performance humaine avaient été réalisées par le site. Les inspecteurs estiment nécessaire laccompagnement de lensemble des agents à lutilisation de ces outils en précisant de manière forte les attendus associés. 

B6. Je vous demande de me préciser les actions que vous avez mises ou que vous allez mettre en uvre pour accompagner les agents à lutilisation de ces outils sur le terrain. Vous avez organisé une journée « culture sûreté et performance humaine » (CSPH) pour les prestataires permanents. Les inspecteurs considèrent comme une bonne pratique ce type de journée, mais ils estiment que dautres actions doivent être engagées dans la continuité de ces journées afin daccompagner les entreprises prestataires à lutilisation concrète des outils de performance humaine. 

B7. Je vous demande de me préciser les actions que vous comptez engager auprès de vos prestataires afin de les intégrer dans le projet performance humaine du site et léchéancier associé. La note D5057/PRO/DIR/05/4 intitulée « Performance Humaine 2004  2007 » précise dans son paragraphe 4.4 « indicateurs » que le « suivi du projet est accompagné dun outil de cartographie qui permet de mesurer le niveau dintégration des différents outils, méthodes à lintérieur et sur lensemble des services ». 

B8. Je vous demande de me préciser les modalités de fonctionnement de ce type doutil : pilotage, modalités de collecte des informations, modalités danalyse et de mise en uvre des actions correctives. Vous me préciserez les premières conclusions auxquelles cet outil vous a permis daboutir. Les inspecteurs ont consulté le suivi du plan de contrôle du service conduite. Ils ont pu constater que ce dernier permettait de couvrir de nombreuses thématiques et quun suivi rigoureux était réalisé. Parmi les différents constats réalisés à loccasion de ces contrôles, il a été relevé que la vérification trimestrielle des analyses de risques avait mis en évidence des difficultés à intégrer lapproche « analyse de risques » dans les pratiques courantes des équipes et que la traçabilité de ces analyses restait insuffisante et les supports utilisés variables. 

B9. Je vous demande de me préciser les actions que vous allez mettre en uvre afin daméliorer lappropriation de la démarche « analyse de risques » au sein des équipes de conduite. Vous me préciserez également si dautres services rencontrent les mêmes difficultés. 

 Compte tenu du fait que la majorité des évènements survenant sur les installations ont une forte causalité facteur humain ou organisationnel, les inspecteurs estiment nécessaire une implication forte du Consultant Facteur Humain dans lanalyse des évènements significatifs. Il a été précisé aux inspecteurs que la participation du Consultant Facteur Humain dans lanalyse des évènements significatifs nétait pas systématique. Ce dernier peut être sollicité, si nécessaire, par léquipe chargée de mener lanalyse. Les inspecteurs estiment que le Consultant Facteur Humain doit seul juger de la nécessité de sa participation à lanalyse dun évènement. De plus, sa participation et lanalyse quil a pu mener ne sont pas clairement identifiées dans les comptes-rendus dévènements significatifs contrairement à ce qui est pratiqué sur dautres CNPE. Cette pratique ne permet pas de juger de la suffisance de lanalyse facteur humain menée sur lévénement. 

B10. Je vous demande de me préciser le nombre dévènements (ESS, ESR, ESE, EST) pour lesquels le Consultant Facteur Humain a été associé à lanalyse en 2006. Vous me préciserez les actions que vous allez engager afin dassocier de manière plus systématique et plus formalisée le Consultant Facteur Humain dans lanalyse des évènements. Je vous demande également dengager une réflexion quant à lintroduction dun paragraphe spécifiquement consacré à lanalyse facteur humain dans les comptes-rendus d**évènements significatifs.** 

## C. Observations

C1. Le Consultant Facteur Humain dispose dune lettre de mission du directeur dunité (signée en 2004). Cette dernière reste très succincte et peu détaillée notamment sur les moyens associés à sa mission. C2. Pour un service donné, la consultation des fiches dobservations dun autre service nest pas possible 
(elles restent consultables par la direction du site). Vos représentants ont précisé que cette limitation de la consultation des fiches dobservations doit permettre une plus grande liberté démission de ces fiches. Les inspecteurs considèrent que cette situation ne contribue quà renforcer lhétérogénéité des pratiques sur le site. C3. Lors des sessions de formation sur le chantier école « voir les erreurs », les inspecteurs estiment quil serait intéressant de relever les écarts qui ne sont régulièrement pas identifiés par les agents. 

*** 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

 Pour le directeur régional, et par délégation, le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection SIGNE 
Julien COLLET 