AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-0744-2009
(ASN-2009-35773)
L \Classement sites\CNPE Dampierre\09 - Inspections\09 - 2009\INS-2009-
EDFDAM-0024 2009-06-19 lettre de suite publiée.doc Orléans, le 29 juin 2009 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre - INB n°84 et 85 Inspection n°INS-2009-EDFDAM-0024 du 19 juin 2009
« Inspection réactive à la suite de la déclaration de l'Evénement Significatif pour la Sûreté déclaré le 4 juin 2009, sur le réacteur n°1 »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection inopinée a eu lieu le 19 juin 2009 à la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly sur le thème « Inspection réactive à la suite de la déclaration de l'Evénement Significatif pour la Sûreté du 4 juin 2009, sur le réacteur n°1 ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

Le 29 mai 2009, dans le cadre de l'arrêt pour maintenance et rechargement en combustible du réacteur n°1 de la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly, il a été porté à la connaissance de l'ASN la non réalisation d'une opération de maintenance sur le groupe motopompe 1 RCV 003 PO
par la société sous-traitante de l'entreprise prestataire qui en était chargée, bien que les documents relatifs à cette intervention aient été renseignés et indiquent le contraire. La détection de l'écart sur cette intervention a été effectuée par le chargé de surveillance d'EDF. La maintenance du matériel concerné a finalement pu être réalisée par le prestataire avant qu'il ne soit remis en service.

6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex Téléphone 02 38 41 76 40 - Fax 02 38 66 95 45 A la demande de l'ASN, le site de Dampierre-en-Burly a déclaré un événement significatif pour la sûreté le 4 juin 2009. Puis, le 19 juin 2009, l'ASN a réalisé une inspection réactive afin d'examiner les faits, ainsi que le contexte qui ont pu permettre la survenance d'un tel événement.

Il ressort de cette inspection que l'entreprise chargée de cette intervention de maintenance n'a pas délibérément caché sa non réalisation par la rédaction de faux documents. C'est un enchaînement de non-qualités dans la préparation de l'intervention avec le site de Dampierre-en-
Burly, et de graves lacunes dans la communication et le suivi sous assurance de la qualité du dossier par EDF, et par l'entreprise prestataire, qui ont conduit à cet événement significatif pour la sûreté.

Cette inspection a également mis en exergue de très importants manquements en matière de surveillance des entreprises prestataires par le site de Dampierre-en-Burly.

Cinq constats d'écarts notables ont été relevés lors de cette inspection.

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## A. Demandes D'Actions Correctives Réunion De Levée Des Préalables De L'Intervention Sur 1 Rcv 003 Po

Les inspecteurs ont examiné les éléments relatifs à la réunion de levée des préalables réalisée le 15 avril 2009 concernant l'intervention de maintenance sur le groupe motopompe 1 RCV 003 PO.

Cette réunion n'a pas été tenue conformément aux exigences définies dans la note NT 85-114. En particulier, elle s'est tenue entre des représentants de la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly et l'entreprise sous-traitante de la société détentrice du marché passé avec le site, en l'absence de cette dernière. Par ailleurs, aucun compte rendu n'en a été rédigé pour tracer les actions de contrôle et de surveillance réellement exercées lors de cette réunion.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable, dans la mesure où ces exigences relèvent de l'arrêté du 10 août 1984 relatif à la qualité de la conception, de la construction et de l'exploitation des installations nucléaires de base.

Demande A1: je vous demande de garantir la tenue des réunions de levée des préalables conformément aux exigences de l'arrêté du 10 août 1984 et celles de la note NT 85-114.

## S Qualité Du Dossier De L'Intervention Sur 1 Rcv 003 Po

Dans l'état « réacteur en API » (Arrêt pour Intervention), l'indisponibilité de la pompe 1 RCV 003 PO est redevable d'un événement de « groupe 2 » en application des Règles Générales d'Exploitation (RGE) de ce réacteur. Pourtant, cet événement n'a pas été identifié dans les analyses de sûreté réalisées pour cette intervention.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Demande A2 : je vous demande de m'indiquer les suites que vous allez donner à cette grave lacune dans la préparation de cette intervention. Notamment, vous m'indiquerez les lignes de défenses successives qui ont été défaillantes et les actions prises en correction à cet événement.

Demande A3 : je vous demande de m'indiquer dans quel état du réacteur, en application des RGE, la consignation du groupe motopompe 1 RCV 003 PO a été prononcée, et de me préciser si les RGE ont été respectées malgré l'absence d'identification des indisponibilités dans les analyses de sûreté de cette intervention.

Les inspecteurs ont noté que les plans fournis par le site pour la réalisation de la maintenance sur le « nez » du groupe motopompe n'étaient pas suffisamment lisibles et détaillés pour cette intervention et en particulier le format du plan et l'absence d'une vue en « éclaté » des composants de la motopompe.

Demande A4 : je vous demande d'améliorer la qualité des dossiers d'intervention, notamment les plans des matériels et de leurs composants, afin que les intervenants disposent de toutes les données nécessaires pour réaliser leur intervention.

## S Marché Entre Le Site De Dampierre-En-Burly Et La Société Prestataire Pour La Réalisation De La Maintenance Du Groupe Motopompe 1 Rcv 003 Po

Les inspecteurs ont examiné le marché passé entre la centrale nucléaire de Dampierre-en-
Burly et la société prestataire retenue pour la réalisation de la maintenance du groupe motopompe 1 RCV 003 PO.

L'examen du dossier révèle que l'identification des activités concernées par la qualité et les exigences définies associées ne sont pas identifiées dans ce marché, notamment dans son annexe 3 constituant le recueil des spécifications techniques. L'article 2 de l'arrêté du 10 août 1984 précise pourtant l'obligation de les identifier ou de les faire identifier par le prestataire en charge de l'intervention afin de s'assurer que les exigences dudit arrêté ont été correctement appliquées lors de la réalisation de l'intervention.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Demande A5 : je vous demande de veiller au strict respect des exigences de l'arrêté du 10 août 1984 lors de la passation de vos marchés avec vos prestataires de services et leurs sous-traitants en identifiant les activités concernées par la qualité et les exigences définies associées.

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## Surveillance Des Prestataires Lors De L'Intervention

L'article 4 de l'arrêté du 10 août 1984 vous impose d'exercer ou de faire exercer sur tous les prestataires en charge d'une activité concernée par la qualité une surveillance permettant de s'assurer de l'application par ceux-ci des dispositions notifiées dans le marché. Par ailleurs, la Directive n°116 d'EDF (DI116) prescrit l'organisation que le site doit adopter en matière de surveillance et les dispositions qu'il doit prendre pour l'exercer.

Les inspecteurs ont contrôlé la surveillance du prestataire et de son sous-traitant qui a été réalisée dans le cadre de l'intervention sur le groupe motopompe 1 RCV 003 PO. Il se trouve que le prestataire était en surveillance dite « renforcée » du fait d'écarts régulièrement relevés lors de ses interventions dans les centrales nucléaire d'EDF en 2007 et en 2008. Le document d'EDF
D4507082132 du 19 février 2009 intitulé « REX 2008 relatif aux fournisseurs de services et de pièces de rechange - Plan d'action national 2009 » précise notamment les actions de surveillance supplémentaires à réaliser dans ce cadre par EDF sur les entreprises ainsi identifiées dans le plan d'action national et pour chaque intervention de maintenance et de fourniture de pièces de rechanges sur les centrales nucléaires.

À l'issue de cet examen, les inspecteurs jugent que la surveillance réalisée sur ce prestataire par le site de Dampierre est défaillante. En particulier, les écarts suivants à l'arrêté du 10 août 1984, à la DI116 et au plan d'action national de 2009 ont été relevés :
absence d'organigramme et de programme de surveillance de l'activité,
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manque d'effectifs alloués à la surveillance,
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non réalisation de l'analyse préalable à l'intervention qui doit permettre l'identification des
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actions de surveillance à réaliser, absence du chargé de surveillance à la réunion d'enclenchement,
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non pilotage par le chargé de surveillance de la réunion de levée des préalables,
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absence de réunion à l'ouverture du chantier avec visite contradictoire et procès verbal formalisé,
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aucun point d'arrêt apposé sur le plan qualité de l'intervention, à l'exception de la première et de
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la dernière phase, correspondant respectivement à la levée des préalables et à la vérification du renseignement du plan qualité en fin d'intervention, ceci bien que le prestataire soit placé par EDF sous surveillance renforcée, aucune action réelle de surveillance renforcée sur cette intervention,
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non interruption immédiate du chantier malgré les défaillances constatées.

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Par ailleurs, la surveillance exercée par EDF n'a pas permis de détecter que le remplissage par le prestataire du plan qualité de l'intervention n'était pas effectué en temps réel.

De plus, les fiches de surveillance remplies par le chargé de surveillance ont été réalisées après l'intervention. Elles ne sont ni datées, ni contre signées par le prestataire ou son sous-traitant, qui n'a donc pas pu partager les écarts reprochés et proposer des actions correctives.

Enfin, le document réalisé par EDF pour la mise en œuvre de la surveillance renforcée du prestataire semble avoir été rempli après la réalisation de l'intervention et l'arrêt du chantier. La date de signature du document, le 10 avril 2009, n'est pas cohérente avec le cartouche du document daté du 5 juin 2009, ni avec les dates mentionnées sur chacune des activités de surveillance renforcée (les 17 avril 200, 24 avril 2009, 11 mai 2009 et 27 mai 2009). Aucune action de surveillance mentionnée n'est signée et les chargés de surveillance ne sont pas identifiés pour chacune d'elles.

Tous ces éléments traduisent une surveillance totalement inadaptée de la part d'EDF lors de la réalisation de cette intervention.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Demande A6 : je vous demande de mettre en œuvre tous les moyens nécessaires à la réalisation de la surveillance telle qu'exigée par l'article 4 de l'arrêté du 10 août 1984, pour toutes les activités concernées par la qualité sous-traitées, dans le respect de l'arrêté du 10 août 1984 et de l'organisation interne d'EDF. Vous m'exposerez en détail, après avoir réalisé une évaluation détaillée du niveau de conformité de chaque service eu égard aux exigences de l'arrêté du 10 août 1984 et de la DI116, les dispositions retenues en termes d'organisation, d'effectifs et de formation des agents chargés de cette surveillance. Vous me transmettrez le programme de mise en œuvre de ces dispositions pour lesquelles je vous demande de vous engager par écrit.

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## Article 10 De L'Arrêté Du 10 Août 1984 Relatif À La Traçabilité Des Activités Concernées Par La Qualité

Les inspecteurs ont constaté, d'une manière générale, un manque de traçabilité des activités concernées par la qualité. Par exemple, les fiches de surveillance et plus généralement la surveillance du sous-traitant n'ont pas été tracées avec suffisamment de qualité. En conséquence, le site n'est pas en mesure de prouver la réalisation effective de la surveillance. Par ailleurs, le plan qualité de l'intervention n'a pas été renseigné en temps réel lors de l'intervention et avec suffisamment de rigueur (absence de date ou du nom des signataires).

Je vous rappelle qu'en application de l'arrêté du 10 août 1984 et notamment son article 10, une traçabilité de toutes les activités concernées par la qualité doit être réalisée.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Demande A7 : je vous demande de prendre des mesures afin de garantir la traçabilité des actions de surveillance pour toutes les activités concernées par la qualité, qu'elles soient réalisées par EDF, ses prestataires ou leurs sous-traitants.

## B. Demandes De Compléments D'Information

La société sous-traitante de l'entreprise prestataire titulaire du marché indique avoir expliqué lors de la réunion d'enclenchement de l'activité sur la pompe 1 RCV 003 PO que le plan qualité était irréalisable dans cet état, puisque certaines phases étaient chronologiquement contradictoires. L'entreprise indique avoir eu l'accord de vos services pour réaliser les travaux dans l'ordre qu'elle jugeait le plus judicieux.

Vos services nient avoir eu une discussion à ce sujet.

Les inspecteurs ont constaté que la mauvaise qualité du dossier d'intervention était pour partie la cause de cet événement. Il faut d'ailleurs noter que, suite à l'incident, la totalité de la mance de cette pompe a été reprise avec un plan qualité présentant un ordre chronologique des phases remaniées.

Demande B1 : je vous demande de m'indiquer si la non réalisation des séquences 200 à 230 du plan qualité résulte ou non d'une analyse critique du document réalisé par l'entreprise soustraitante et d'un accord donné par votre chargé d'affaire lors de la réunion de levée des préalables.

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Le 18 mai 2009, lors de la remise en service de la pompe de pré-graissage, une fuite d'huile a été constatée au niveau du nez de la pompe 1 RCV 003 PO. Le compte rendu de l'expertise réalisée indique notamment que l'écrou mobile de pompe n'a pas été serré. Les agents de la société prestataire en charge de cette intervention, ont indiqué qu'une simple mise en appui de l'écrou avec un léger serrage par « choc » est suffisant, et constitue l'unique moyen de réaliser cette opération. En effet, il est interdit de tourner l'arbre de la pompe sous peine d'endommager le matériel, il n'est d'ailleurs mis aucun outillage spécifique à disposition par votre unité. La société ajoute que la mise en appui qui a été réalisée était suffisante, et que la fuite provient de l'absence d'un flasque au rmontage.

Eu égard à ces constatations, vos services ont indiqué qu'un serrage par simple mise en appui et « choc » est insuffisant, et explique pour partie la fuite rencontrée.

Demande B2 : je vous demande de m'indiquer le mode opératoire nécessaire au serrage de cet écrou, ainsi que les moyens qui doivent être mis à disposition de votre prestataire à cette fin. Vous me fournirez le résultat de votre analyse sur le lien potentiel entre la fuite constatée et le défaut de serrage.

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## C. Observations

Sans objet.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Signé par : Simon-Pierre EURY