Lyon, le 16 novembre 2020 Réf. : CODEP-LYO-2020-055263 **Monsieur le directeur**
Direction du site Orano du Tricastin BP 16 26701 PIERRELATTE cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base ORANO Cycle - INB n°176 - Laboratoire ATLAS
Inspection n° INSSN-LYO-2020-1013 Gestion des écarts Références :
- Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V
- Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux INB
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 12 novembre 2020 sur l'INB n°176 exploitée par Orano Cycle et implantée sur le site nucléaire Orano du Tricastin sur le thème « Gestion des écarts ».

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthese De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème de la gestion des écarts. Les inspecteurs se sont intéressés au pilotage de la gestion des écarts au sein du laboratoire ATLAS ainsi qu'aux vérifications par sondage réalisées sur la thématique, au titre de l'article 2.5.4 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence. Ils ont ensuite examiné par sondage des fiches d'écart de l'application de traitement des écarts « CONSTAT » ainsi que des fiches d'information « Fast Action » (FIFA), des fiches d'événement radiologique et/ou chimique (FEREC) et des formulaires de qualification en évènement intéressant (FQEI). Ils ont vérifié pour ces écarts le respect des exigences réglementaires de l'arrêté du 7 février 2012 sur cette thématique. Au vu de cet examen, il ressort que la gestion des écarts au sein de l'INB 176 est satisfaisante et que les efforts engagés sur cette thématique doivent être poursuivis. Les inspecteurs ont relevé positivement le pilotage réalisé sur la gestion des écarts, la vérification systématique des « FIFA » par le responsable sûreté de l'INB ainsi que le suivi mis en place sur les signaux faibles. Toutefois, des défauts de traçabilité perdurent et des erreurs ponctuelles ont été relevées par les inspecteurs. L'exploitant devra notamment veiller à caractériser clairement l'écart dans l'application « CONSTAT » et à y tracer toutes les actions identifiées comme nécessaires au vu de l'analyse de l'écart. Lors de la création de consignes, il devra les incorporer complètement dans son corpus documentaire afin d'éviter le renouvellement de l'écart et de pérenniser les actions correctives engagées. De manière générale, l'exploitant doit s'assurer de la pérennité des actions préventives mis en œuvre pour éviter le renouvèlement de ces écarts Il devra s'assurer également de la finalisation des actions avant de les solder dans l'application « CONSTAT ».

## A. Demandes D'Actions Correctives

L'article 2.6.2 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence prévoit que « l'exploitant procède dans les plus brefs délais à l'examen de chaque écart, afin de déterminer : ― son importance pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement et, le cas échéant, s'il s'agit d'un événement significatif ; ― s'il constitue un manquement aux exigences législatives et réglementaires applicables ou à des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire le concernant ; ― si des mesures conservatoires doivent être immédiatement mises en œuvre ».

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence prévoit que « I. ― L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à :
― déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ;

― définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ;
― mettre en œuvre les actions ainsi définies ; ― évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre.
Cependant, pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 

593-1 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives.

II. ― L'exploitant tient à jour la liste des écarts et l'état d'avancement de leur traitement.

III. ― Le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection. […] »
L'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence prévoit que « Les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. »

## Solde Des Écarts

Les inspecteurs ont consulté la fiche d'information rapide « FIFA » référencée ATLAS 20-0003 du 23 janvier 2020 relative à l'atteinte de la date anniversaire du contrôle du réseau d'eaux pluviales. Le chef d'installation y a précisé que la réalisation du contrôle était prévue dans des délais compatibles avec la tolérance du référentiel sur ce contrôle. La fiche a été soldée le 31 janvier 2020 alors que le contrôle n'avait pas encore été effectué. Le solde de la fiche aurait dû être réalisé qu'en février 2020, après la bonne réalisation de ce contrôle.

Les inspecteurs ont consulté la fiche d'écart « CONSTAT » du 14 novembre 2019 référencée 19T-001406 relative à un évènement intéressant la sûreté concernant une indisponibilité temporaire d'une remontée d'alarme de deux détecteurs d'acide fluorhydrique. Ils ont relevé que la seule action définie était la remise en état de la liaison de la remontée d'alarme. L'action et la fiche « CONSTAT» ont été soldées le 16 décembre 2019, date de l'échange standard de la carte électronique cause de l'indisponibilité constatée. Toutefois, la requalification effective des équipements a seulement été réalisée le 24 janvier 2020. Par conséquent, la fiche « CONSTAT » n'aurait pas dû être soldée avant la requalification effective des équipements. Demande A1 : Dans le cadre de traitement d'un écart impliquant la requalification d'équipements **ou la** réalisation d'un contrôle ou essai périodique, je vous demande de vous assurer de la finalisation des contrôles et de la requalification complète des équipements avant de le considérer comme soldé. 

## Documentation Et Traçabilité Du Traitement De L'Écart, Activité Importante Pour La Protection

Les inspecteurs ont consulté les fiche d'écart « CONSTAT » référencées 19T-001452 relative au non redémarrage d'un appareil de prélèvement atmosphérique (APA) après une coupure électrique survenue le 14 novembre 2019. Ils ont relevé que la seule action définie était la mise en place d'une liste de vérification du bon démarrage de l'ensemble du matériel de radioprotection de l'INB 176 à la suite d'une coupure électrique. Ils ont consulté cette liste de vérification, référencée 19-020671 mise en place en janvier 2020. L'exploitant a indiqué que ce nouveau document a été présenté aux équipes mais cette présentation n'a pas été tracée. Interrogé par les inspecteurs, l'exploitant a indiqué que lors des coupures électriques survenues en 2020, le document n'a pas été complété car il n'y avait pas eu de perte de la surveillance radiologique. Il a aussi précisé que ce document n'était appelé par aucune procédure ou consigne. Demande A2 : **Je vous demande de compléter votre documentation afin de définir dans quel cas, la liste**
de vérification du bon démarrage de l'ensemble du matériel de radioprotection de l'INB 176 à la suite d'une coupure électrique, référencée 19-020671, doit être complétée. Les inspecteurs ont consulté les fiches d'écart « CONSTAT » référencées 20T-000915 et 20T-001069 relatives à des évènements intéressants la sûreté du 16 août et du 22 septembre 2020 concernant la perte temporaire de la ventilation à la suite d'orages violents. A la suite de ces évènements, la consigne d'exploitation relative au relevé des dépressions des locaux au redémarrage de la ventilation de l'INB 176, référencée TRICASTIN-20-101118 a été mise à jour. Les inspecteurs ont relevé que cette consigne n'était pas référencée dans la fiche reflexe relative au passage de la ventilation en régime d'arrêt, référencée TRICASTIN-17-002233.

Interrogé par les inspecteurs sur les causes de ces pertes de ventilation, l'exploitant a indiqué qu'elles étaient dues à des creux de tension et au fait que l'alimentation électrique d'ATLAS n'était pas doublée. L'exploitant a également précisé que des réflexions et études étaient en cours afin de déterminer quelles actions engagées afin de remédier à ces difficultés. Ni ces éléments d'explication, ni les études en cours pour remédier aux pertes électriques subies ne figurent dans la fiche d'écart consultée par les inspecteurs. Demande A3 : **Je vous demande de référencer votre consigne de relevé des dépressions des locaux au** 
redémarrage de la ventilation dans la fiche reflexe accidentelle associée.

Demande A4 : Je vous demande de mettre en place un suivi formalisé de l'étude des solutions techniques envisageable pour remédier aux arrêts de ventilation. Vous me tiendrez informés de l'avancement de cette action. Demande A5 : D'une manière plus générale, je vous demande de vous assurer, lors de la mise à jour ou de la création de documents **dans le cadre du traitement d'un écart, de leur bonne intégration dans** l'ensemble de votre corpus réglementaire, conformément à l'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence, afin d'assurer l'utilisation pérenne du document mis à jour ou crée.

Les inspecteurs ont consulté la fiche d'écart « CONSTAT » du 20 février 2020 référencée 20T-000293 relative à un évènement intéressant la sûreté concernant un endommagement de la tuyauterie d'évacuation des eaux d'extinction d'incendie du local d'entreposage des déchets vers une cuve enterrée. Les deux actions identifiées dans la fiche d'écart sont la remise en conformité de la tuyauterie endommagée et la mise en place de protection au niveau des tuyauteries. Lors du solde de la fiche, le décideur a également indiqué la mise en place lors des rondes d'exploitation de la vérification périodique de ces points « sensibles ». Toutefois, ce point n'a pas fait l'objet d'une action dédiée dans la fiche « CONSTAT » et le relevé de ronde n'a pas été mis à jour pour préciser ces points. L'exploitant a indiqué que comme seulement deux personnes effectuaient ces rondes, ils avaient connaissance de la nécessiter de vérifier ce point. Cela ne permet cependant pas de garantir la traçabilité et la pérennité de l'action engagée.

Demande A6 : Je vous demande de mettre à jour vos relevés de rondes pour préciser la vérification des points « sensibles » des tuyauteries d'évacuation des eaux d'extinction du local d'entreposage de déchets vers la cuve enterrée. Demande A7 : D'une manière plus générale, le traitement d'un écart étant une activité importante pour la protection, je vous demande de veiller à ce que toutes les actions identifiées à la suite d'un écart et engagées pour éviter le renouvellement de cet écart fassent bien l'objet d'un suivi et d'une traçabilité, conformément à l'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence.

Les inspecteurs ont consulté la fiche d'écart « CONSTAT » du 9 février 2019 référencée 19T-000535 ouverte à la suite de deux fiches d'information rapide (FIR) remontant des difficultés identifiées lors des essais annuels de bon fonctionnement de la détection automatique incendie (DAI). D'une part, des défauts de communication ont été relevés et d'autre part, les asservissements prévus dans le cadre du contrôle n'ont pas fonctionné. Bien que les deux problèmes soient très différents une seule action a été créée dans la fiche « CONSTAT », intitulée 
« reprise des défauts de communication ». Dans le solde de cette action, la remise en conformité des défauts de communication est indiquée ainsi que des éléments sur l'autre problème identifié, à savoir l'asservissement de la ventilation. 

Après échange avec l'exploitant, il s'avère qu'il n'y a pas d'asservissement entre le sas camion et la porte coupefeu du local 33, contrairement à ce que peut laisser penser la gamme opératoire du contrôle. Cette analyse de l'écart n'a pas été tracée, et l'action associée nécessaire pour y remédier, à savoir la mise à jour de la gamme opératoire, n'a pas été engagée. Une action dédiée ou une autre fiche d'écart aurait dû être crée pour suivre ce sujet et assurer la traçabilité requise par l'arrêté du 7 février 2012 en référence. Ce point aurait dû être identifié lors du contrôle technique de l'écart. En effet, l'article 2.5.3 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence prévoit que : « Chaque activité importante pour la protection fait l'objet d'un contrôle technique, assurant que :
― l'activité est exercée conformément aux exigences définies pour cette activité et, le cas échéant, pour les éléments importants pour la protection concernés ; ―les actions correctives et préventives appropriées ont été définies et mises en œuvre.

Les personnes réalisant le contrôle technique d'une activité importante pour la protection sont différentes des personnes l'ayant accomplie. »
Demande A8 : Je vous demande de mettre à jour la gamme opératoire du contrôle annuel de la DAI afin de supprimer la référence à un asservissement de la ventilation du local camion à la porte du local 33. 

Demande A9 : D'une manière plus générale, je vous demande de veiller à prévoir des actions différentes pour chaque écart constaté afin d'assurer la traçabilité attendue de l'analyse de l'écart et du suivi des actions à apporter. **Le suivi de chaque écart et des actions associés doit être vérifié lors du contrôle** technique des différentes étapes de traitement de l'écart.

## Clôture Des Fir/Fifa

Lors de leur contrôle par sondage des fiches d'information liées à l'identification de non-conformité lors de contrôle et essais périodique, appelées « FIR » (fiches d'information rapide) puis « FIFA » (fiche d'information 
« fast action), les inspecteurs ont constaté que seule une fiche était soldée. Dans toutes les autres, l'encadré relatif à la mise en application de la décision du chef d'installation n'est pas complété. Demande A10 : **Je vous demande de mettre en place une traçabilité vous permettant d'assurer la** mise en application et la réalisation de la décision du chef d'installation mentionnée sur les **fiches**
d'information liées à l'identification de non-conformité lors de contrôle et essais périodique, comme le prévoit votre système de gestion intégré. 

## Formalisation De L'Organisation Mise En Place Sur Les Signaux Faibles

L'exploitant a présenté aux inspecteurs l'organisation mise en place pour l'analyse des signaux faibles de radioprotection afin de pouvoir dégager des axes d'amélioration au vu du nombre de fiches d'événement radiologique et/ou chimique (FEREC) ouvertes relatives d'une part au contamination de postes de travail et d'autre part aux dysfonctionnements d'appareil de prélèvement atmosphérique (APA), notamment via l'ouverture de fiches « CONSTAT » génériques dédiées pour référencer les signaux faibles de l'année sur ces thématiques d'une part de de fiche « CONSTAT » relative au plan d'action sur le sujet d'autre part. Ceci est une bonne pratique qui mérite d'être pérennisée via une formalisation dans l'organisation de l'installation. 

Demande A11 : Je vous demande de formaliser dans votre système de gestion intégré l'organisation mise en place pour le suivi des signaux faibles. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Sans objet

## C. Observations Traçabilité Des Dates Dans Les Fiches « Constat »

C.1 Les inspecteurs ont relevé dans les fiches « CONSTAT » examinées par sondage et dans les avis du responsable sûreté de l'installation sur les fiches « FIFA » que les différentes dates, d'occurrence de l'écart, de détection de l'écart, d'analyse, etc. n'étaient pas systématique précisées. Les inspecteurs considèrent que la précision systématique des dates des différentes étapes de gestion de l'écart permet d'assurer une meilleure fiabilité de sa traçabilité.

6 Vous voudrez bien me faire part **sous deux mois**, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr).

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint à la chef de division Signé par Éric ZELNIO
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