# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement Division De Caen Haute-Normandie

Hérouville-Saint-Clair, le 25 SEP. 2003 Monsieur le Directeur du CNPE de PALUEL B. P. n° 48 76450 CANY BARVILLE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° 2003-15020 du 25 avril 2003. N/REF : DSNR CAEN/0787/2003 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié, une inspection réactive a eu lieu le 25 avril 2003 au CNPE de Paluel, au sujet de lincident survenu le 10 avril 2003 sur le réacteur n°3. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les premières demandes et observations qui résultent de lanalyse de cet incident. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection du 25 avril 2003 était consacrée à lanalyse de lincident survenu le 10 avril 2003 sur le réacteur n° 3. Afin dajuster rapidement la concentration en bore dans les réservoirs dinjection de sécurité (système RIS), léquipe dexploitation a décidé de mener plusieurs actions en parallèle. Cette stratégie a finalement conduit le réacteur en dehors du domaine autorisé. Pour mieux comprendre cet incident, classé au niveau 1 de léchelle INES, les inspecteurs ont examiné les documents dexploitation et interrogé le personnel concerné. Le compte rendu dincident ultérieurement transmis par EDF est en cours danalyse par lAutorité de sûreté nucléaire et son appui technique. Au terme dun premier contrôle par quadrillage, il apparaît que le 10 avril 2003, EDF Paluel a fondé ses décisions sur une analyse de sûreté incomplète. Lincident survenu sur le réacteur n°3 doit conduire lindustriel à améliorer son organisation pour faire face aux aléas à dynamique rapide. Dans de telles situations, ladéquation de la stratégie retenue avec les ressources matérielles et humaines disponibles requiert une attention particulière. 

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CITIS "Le Pentacle" Avenue de Tsukuba 14209 Hérouville-Saint-Clair Cedex www.asn.gouv.fr Lanalyse de lincident survenu le 10 avril 2003 sur le réacteur n°3 met clairement en évidence limportance des facteurs humains et organisationnels pour la sûreté de lexploitation. Le compte rendu dincident à lindice 1, que vous mavez transmis par courrier du 3 juillet 2003, suggère quil « manque un échelon entre la décision politique du comité technique de sûreté (CTS) et sa traduction en faisabilité, en actions concrètes, compatibles entre elles. La première étape est déjà de communiquer rapidement et par écrit sur les logiques du CTS et leur pourquoi ». Sur ce point, les observations des inspecteurs me conduisent à partager votre analyse. 

1. Je vous demande de préciser les dispositions dorganisation que vous entendez mettre en uvre pour améliorer larticulation entre les comités techniques de sûreté extraordinaires et des équipes d**exploitation, en situation perturbée.** Lanalyse de lincident met également en évidence que la perception du « domaine dexploitation autorisé » par les équipes de conduite est parfois incomplète : les valeurs limites de pression et de température du circuit primaire selon létat du réacteur sont connues de tous, par contre les contraintes liées aux vitesses de variation de ces paramètres sont moins bien identifiées. Ainsi dans la nuit du 10 au 11 avril 2003, plusieurs gradients ont dépassé les valeurs prescrites : variation de la pression primaire supérieure à 4 bars par minute, gradient de température dans la jambe dexpansion du pressuriseur supérieur à 112 degrés par heure. Cela renvoie à dautres incidents, comme le dépassement chronique des gradients de température par plusieurs CNPE lors des phases de « collapsage » de la bulle du pressuriseur. 

2. Je vous demande de mindiquer les éventuelles mesures décidées après lincident, pour fiabiliser le respect des limites en gradient prescrites par les spécifications techniques dexploitation. 

## B. Compléments Dinformation

 Lanalyse de lincident vous conduit à engager la modification de plusieurs documents opérationnels : consignes GP5 de « passage à létat darrêt à froid » et GP9 de « passage de RP à API avec oxygénation », pour préciser le mode opératoire du passage en mode « régulation » des vannes daspersion sous le permissif P11 ; note dapplication NA 031 sur « lorganisation de la relève de quart et des comptes rendus dexploitation ». 

3. Je vous demande de me transmettre, avant la fin de lannée 2003, votre note dapplication sur « lorganisation de la relève de quart et des comptes rendus dexploitation » mise à jour. Vous avez souhaité que lobservatoire « sûreté, radioprotection, disponibilité » (OSRD) du CNPE de Paluel analyse les décisions du comité technique de sûreté extraordinaire convoqué le jour de lincident. Ce travail devait aboutir en août 2003. 

4. Je vous demande de bien vouloir me transmettre la fiche danalyse de lobservatoire « sûreté, radioprotection, disponibilité » du CNPE de Paluel. Daprès les documents consultés lors de linspection, la régulation de la pression dans le circuit primaire du réacteur n°3 a été inefficace entre 22h14 et 23h26. Pour autant, léquipe de conduite a considéré que les lignes daspersion du pressuriseur étaient disponibles et na pas « posé » lévénement RCP 10, défini dans les spécifications techniques dexploitation au chapitre « arrêt normal sur générateurs de vapeur » (AN/GV). 

5. Je vous demande de bien vouloir analyser la position adoptée par l**équipe de** 
conduite et de vous prononcer à nouveau sur loccurrence de lévénement RCP 10 le jour de lincident. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

 Pour le directeur et par délégation, le chef de division, SIGNE PAR Franck HUIBAN 

| COPIES :  DGSNR/PARIS :   | M. le Directeur                          |
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| DGSNR/FAR :               | 2ème sous-direction  4ème sous-direction |
| DES/FAR :                 | M. le Chef du DES                        |
| DRIRE.HN :                | M. le Directeur                          |
| DSNR CAEN :               | Classement VDS  Chrono  Revue Contrôle   |
