DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2015-014929 Orléans, 15 avril 2015 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre - INB n° 84 et 85 Inspection n° INSSN-OLS-2015-0135 du 19 mars 2015 « Management de la sûreté - Respect des engagements - Ecoute de la filière indépendante de sûreté» Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, notamment ses articles L. 592-21 et suivants et L. 596-1 et L. 557-46, une inspection courante a eu lieu le 19 mars 2015 à la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly sur le thème « Management de la sûreté - Respect des engagements - Ecoute de la filière indépendante de sûreté ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 19 mars 2015 avait pour objectif de contrôler, d'une part, la gestion et la réalisation effective des actions de progrès et des engagements que la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly prend envers l'ASN, d'autre part l'organisation mise en œuvre par le site pour assurer les missions de son service qualité sûreté (SQS) qui compose la filière indépendante de sûreté (FIS). 

Concernant le respect des engagements et actions de progrès, les inspecteurs ont contrôlé, par sondage, des actions que le site s'était engagé à réaliser et à solder au cours des années passées. Ces dernières sont, pour la plupart, issues de réflexions menées à la suite des évènements significatifs en matière de sûreté, de radioprotection ou d'environnement, ou des écarts relevés lors des inspections de l'ASN. Les inspecteurs se sont également rendus en salle de commande du réacteur n°2 pour contrôler in situ la mise à jour de documents d'exploitation liés à des événements significatifs de conduite. 

A l'issue du contrôle, les inspecteurs ont estimé que les outils et le pilotage existant pour le suivi des actions de progrès et des engagements par la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly restent performants, en continuité avec les constats réalisés les années précédentes. Pour la majorité des éléments contrôlés, les inspecteurs ont constaté que les actions réalisées répondaient correctement aux exigences attendues. Les inspecteurs notent cependant qu'il demeure quelques cas de report d'échéance après la date initialement retenue. De plus, les inspecteurs retiennent, principalement pour des actions pilotées hors du processus « Fiche de Suivi d'Action », un manque de rigueur dans le suivi et le contrôle de l'efficacité des mesures engagées. 

Pour ce qui concerne les évaluations de la sûreté des installations établies par le CE et l'IS, les inspecteurs ont pu constater la richesse des éléments enregistrés dans les comptes rendus de leur confrontation. L'analyse de ces documents a tout de même permis d'identifier quelques pistes de progrès concernant, notamment, l'enregistrement de la justification de la levée de certains écarts. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Suivi Des Engagements Et Des Actions De Progrès - Efficacité Des Actions Mises En Oeuvre

Sur la base des actions de progrès contrôlées, les inspecteurs se sont attachés à vérifier qu'une fois les mesures correctives mises en œuvre, l'organisation du site permet d'évaluer leur efficacité afin de clôturer l'action. Les inspecteurs ont rappelé aux représentants des services concernés que, dans le cadre de l'arrêté INB du 7 février 2012 et notamment de son article 2.6.3, l'exploitant s'assure du traitement des écarts, qui consiste notamment au suivi et à l'évaluation de l'efficacité des actions mises en œuvre. 

Les inspecteurs se sont intéressés à l'action prise suite au Compte Rendu d'Evénement Significatif (CRESS) n° 2.04.14 pour s'assurer que « toute action issue d'une fiche 5 points MSR sera intégrée dans la base de suivi d'action, ceci permettra le suivi de leur bonne réalisation. ». Cette action retenue en analyse de l'événement significatif du 03 avril 2014 devait ainsi permettre d'améliorer la prise en compte du retour d'expérience dans le service Maintenance Machines Statiques Robinetterie. Vos représentants, interrogés sur la mise en œuvre de cette action, ont indiqué que les fiches 5 points n'étaient plus utilisées ; l'utilisation des constats simples permettant d'atteindre l'objectif de l'action évoquée. 

Or, pour les cas présentés aux inspecteurs, il s'avère que votre organisation ne permet pas d'atteindre l'objectif du suivi de bonne réalisation, la clôture d'un constat simple étant possible dès lors que l'analyse identifiant les actions à mettre en œuvre est validée. Ainsi, sur les constats simples examinés, la bonne réalisation des actions n'a pas pu être démontrée. 

La fiche de suivi d'action (FSA) n°10203 permettant de piloter l'action « identifier le risque AAR 
dans le cadre de la réalisation de cette activité (sur chaque coffret, dans l'AIC, dans l'ADR et l'EAM) », à une échéance fixée au 30 juin 2013 et issue de l'événement significatif 4.01.13, a été annulée le 22 juillet 2013. Vos représentants ont indiqué que cette action n'avait plus lieu d'être engagée suite au remplacement des coffrets incriminés dans l'événement. Or, les inspecteurs notent que le remplacement effectif de ces coffrets s'est prolongé jusqu'en décembre 2013. 

Ainsi, la clôture de l'action ci-avant, en juillet 2013, n'est associée à aucun mode de preuve permettant de s'assurer que l'action a été engagée pour couvrir le risque d'Arrêt Automatique Réacteur pendant le second semestre 2013. 

Suite à l'action n°10859 proposée suite au CRESS n°1.10.13 « mettre un point d'arrêt systématique dans les DSI 'contrôle qualification du matériel' en fin d'intervention pour les matériels IPS », les inspecteurs ont consulté plusieurs Dossiers de Suivi d'intervention (DSI) et notamment celui concernant l'intervention sur l'équipement 4EAS107VD. Il apparaît que la mise en place d'un point d'arrêt tel que défini dans votre action n°10859 n'a pas été réalisée sur ce dossier préparé par vos services centraux et réalisé par une entreprise intervenant avec ses propres documents opératoires. 

Suite à l'inspection du 5 juin 2013 (courrier CODEP-OLS-2013-058162 du 4 novembre 2013), 
vous répondiez à ma demande A1 que « pour améliorer la disponibilité des manœuvres de conteneurs, le CNPE prévoit toutefois l'achat de nouveaux obturateurs pour l'aire TFA au cours du premier trimestre 2014, la définition d'un lieu de stockage approprié afin de les protéger des intempéries ainsi qu'un programme d'essai ». Cette réponse n'entrainait cependant pas la prise d'une action de progrès au titre de votre pilotage FSA. 

Interrogés sur la réalisation de cette action, vos représentants ont indiqué que les obturateurs sont disponibles sur le site mais le stockage approprié et la réalisation d'un programme d'essai adapté ne sont pas encore effectifs. 

Les différents cas présentés ci-dessus montrent que le suivi des actions retenues suite à un événement n'est pas suffisamment robuste pour s'assurer de leur mise en œuvre et de l'évaluation de leur efficacité. 

Demande A1 : je vous demande de vous assurer, pour chaque clôture d'action de progrès, de la mise en œuvre et de l'efficacité des actions mises en œuvre, conformément à l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012. Vous veillerez particulièrement à renforcer ces exigences lorsque des actions sont engagées en dehors du pilotage par FSA. 

Demande A2 : je vous demande de vous réinterroger sur la gestion des constats simples et la possibilité de clôturer ces derniers sans que les actions soient effectivement réalisées. 

Demande A3 : je vous demande, pour les différents cas évoqués ci-dessus, de me présenter les actions engagées pour mener à bien les mesures correctives initialement identifiées. 

## B. Demandes De Compléments D'Information Suivi Des Alarmes Lors De La Relève Des Conducteurs De Tranches Nucléaires (Ctn)

Lors de la visite en salle de commande du réacteur n°2, les inspecteurs ont évoqué avec vos représentants l'action issue du CRESS n°2.05.13 consistant à « intégrer dans le suivi des alarmes de relèves CTN un espace pour la définition des mesures palliatives à mettre en œuvre ». Les inspecteurs notent que l'action a été réalisée. Vos représentants ont cependant évoqué un changement à venir concernant le suivi des alarmes lors des relèves. En effet, pour pallier le manque de visibilité « toutes tranches » de l'outil actuellement utilisé (cahier de quart dédié à un réacteur), vous prévoyez la mise en place d'un fichier de type tableur Excel rassemblant l'ensemble des alarmes pour les 4 réacteurs. Cet outil permet une lecture transverse des alarmes dans le cadre d'un contrôle technique. 

Les inspecteurs s'interrogent sur l'abandon du suivi via le cahier de quart électronique notamment en raison du risque de perte de traçabilité dans le temps des alarmes générées. 

Demande B1 : je vous demande de me préciser si l'outil de suivi des alarmes évoqué lors de l'inspection permettra de garantir l'ensemble des exigences définies avec l'outil actuellement en place et notamment en termes de traçabilité et de sauvegarde. 

## Agressions Climatiques - Gestion Des Masques De Crues

Lors du contrôle des actions de progrès en réponse à l'inspection du 26 novembre 2013, les inspecteurs ont souhaité connaître les suites données à votre réponse à la demande A1 de la lettre de suite CODEP-OLS-2013-068183 du 20 décembre 2013. Vous indiquiez notamment qu'une intervention était prévue avant novembre 2014 pour débloquer le dernier masque de crue resté en position basse au niveau de la prise d'eau. Le jour de l'inspection, vos représentants ont indiqué avoir engagé, à échéance, des actions pour débloquer le masque n°4. Les différentes tentatives n'ont pas permis la réparation de ce masque en raison d'une déformation trop importante. 

Demande B2 : je vous demande de m'indiquer les actions envisagées sur cet élément afin de retrouver sa conformité. 

## Traçabilité Et Suivi Des Actions Déterminées À L'Issue De La Confrontation Ce/Is

Le niveau parc EDF définit via la Directive DI106 Ind02 D4550.34-11/2912 du 22 juin 2011 la confrontation quotidienne entre le Chef d'Exploitation (CE) et l'Ingénieur Sûreté (IS) qui constitue une ligne de défense en matière de respect des exigences de sûreté, de détection et d'analyse d'écarts. Une partie de l'inspection du 19 mars 2015 a consisté à analyser par sondage les comptes rendus de confrontation ayant eu lieu en octobre 2014 sur le réacteur n°2 et notamment d'analyser si les actions décidées au cours de cette confrontation ont été correctement suivies. 

La confrontation est composée de trois phases : 
- La préparation : de façon indépendante, le CE et l'IS établissent leur diagnostic sur la disponibilité des fonctions de sûreté des réacteurs, 
- La confrontation : elle est tracée à Dampierre sur un support préparé par le CE et validé au final par le CE et l'IS, 
- Le portage et le suivi des actions qui sont tracés au travers de divers supports (demandes d'intervention, cahier de quart de l'IS ou cahier de relève du CE, etc. 

Globalement, sur les points inspectés, le CNPE a pu fournir les justificatifs de la mise en œuvre de l'action ciblée au cours des confrontations mais de façon assez fastidieuse en recoupant les diverses sources de données. 

Il s'avère que l'utilisation d'un support de confrontation préparé par le CE, telle qu'elle est pratiqué à ce jour, ne permet pas de mettre en exergue les points clés de la confrontation ou qui pourraient amener un désaccord entre les deux parties. En effet, il apparait que « les actions demandées » ne sont pas différentiées des « points abordés » dans le support de confrontation. De ce fait, le support ne permet plus de tracer de manière différentiée le suivi et le solde les actions décidées suite à confrontation, requise par votre référentiel, de celles notées pour information. 

Demande B3 : je vous demande de mener une réflexion visant à identifier, sur le support de la confrontation CE/IS, les points jugés marquants ou les demandes réelles d'actions issues de la concertation CE/IS, et de déterminer le mode de suivi qui permet de garder la traçabilité de ces actions à engager, tant qu'elles ne sont pas entrées dans un processus autre et formalisé. 

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## C. Observations

C1 : La procédure FAS 02 indice g consultée dans le cadre du CRESS 3.01.14 comporte une incohérence d'indice notamment à la dernière page (indice f) 
C2 : La forme actuelle des supports de confrontation CE/IS ne permet pas de connaître l'avis initial du CE et de l'IS sur leur appréciation respective de la disponibilité des fonctions de sûreté avant confrontation. Ces avis initiaux permettraient de renforcer l'image d'indépendance de la FIS. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la Division d'Orléans Signé par Pierre BOQUEL 
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