RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 15 février 2010 N/Réf. : CODEP - MRS-2010-008894 Monsieur le Directeur de l**établissement MELOX**
BP 93124 30203 BAGNOLS SUR CEZE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base.

INB n°151 - MELOX Inspection PINSN-MRS-2010-0027 du 10 février 2010, faisant suite à lévénement du 09 février 2010

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 40 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006, l'ASN a procédé à une inspection réactive de votre établissement le 10 février 2010 faisant suite à votre déclaration orale dévénement significatif du 10 février 2010 qui concerne un accident du travail survenu sur votre installation. Linspection a eu lieu en présence de linspecteur du travail.

Laccident est un accident du travail survenant en milieu contaminant. Il est lié à une série de défaillances relatives à la sûreté. Au-delà des aspects de sécurité classique relevant de la compétence de linspection du travail, qui vous fera part de ses observations, la première analyse de laccident met en évidence une série de défaillances dans la préparation et la réalisation de lintervention, qui mamènent à formuler les demandes et observations suivantes.

## Synthèse De Linspection

Dans la soirée du 9 février 2010, un accident du travail survenu sur linstallation a occasionné la contamination radiologique dun prestataire. Celui-ci a été immédiatement pris en charge par les équipes médicales de lexploitant, avant dêtre transféré dans la nuit, dans un service spécialisé de la région parisienne. Laccident de contamination a eu lieu au sein dune boîte à gants, du poste NPY, dans laquelle est présent un élément mécanique tournant, entraîné par un moteur fonctionnant de manière intermittente. Léquipe de maintenance, composée de deux salariés dentreprises extérieures, était chargée de resserrer un écrou sur un percuteur. Cette opération nécessite lintroduction du bras dun opérateur dans un gant de la boîte à gants.

Le moteur, non mis en sécurité, sest mis en route alors que le prestataire avait le bras engagé dans la boîte à gants. Le gant a été entraîné et percé par le volant de lélément mécanique tournant, créant par là même une rupture de confinement radiologique de la boîte à gants. La présence dune plaie superficielle contaminée au niveau de lavant bras du prestataire a justifié son orientation dans un service spécialisé, où il fait lobjet dun suivi médical adapté.

Une série de défaillances humaines et organisationnelles est à lorigine de laccident de contamination. Ces défaillances concernent notamment :
- lanalyse des risques réalisée en préalable à lopération, de façon à recenser les mesures de prévention nécessaires. Cette analyse na pas identifié le risque lié à la proximité dun élément mécanique tournant pendant lopération de maintenance ;
- la validation de cette analyse des risques, à loccasion de la visite préalable, réalisée avant toute opération par lexploitant et ses intervenants extérieurs. La réalisation de cette visite na, par ailleurs, pas été tracée ;
- une erreur de consignation du moteur due à la confusion entre deux armoires électriques ; - labsence de double-contrôle dans la procédure de consignation simplifiée du moteur.

## A. Analyse Des Risques Et Visite Préalables

Conformément au Code du travail, vos procédures prévoient la réalisation dune analyse des risques daccidents avant la délivrance dune autorisation de travail. Les inspecteurs ont pu constater que cette analyse des risques nidentifiait pas la présence dun élément mécanique tournant à proximité de lopération à réaliser.

Une fois cette autorisation de travail délivrée par le chef de quart, une visite préalable à la réalisation de lopération a été organisée en présence dun technicien Mélox délégué du Chef de quart et des deux intervenants des entreprises extérieures. Cette visite préalable na pas été tracée contrairement à ce qui est demandé dans la procédure en vigueur sur létablissement.

A.1 Je vous demande de rappeler aux délégués sécurité et Chefs de quart la nécessité absolue de réaliser et de formaliser sous assurance de la qualité les visites préalables à un chantier avant la délivrance dune autorisation de travail. Ce mode opératoire peut prévenir la réalisation dune analyse de risque inappropriée.

Après cette visite de terrain, et avant le début de lopération, lopérateur identifie la présence dun organe mobile à lintérieur de la boîte à gant comme générateur de risque potentiel. Après demande par interphone à la salle de conduite, et confirmation que lélément tournant est en fonctionnement, lopérateur demande à lautre intervenant de « figer » le fonctionnement de lorgane mobile identifié. La commande « Machine Figée » (MF), disponible sur linstallation, a pour effet darrêter le plus rapidement possible une machine, mais contrairement à une consignation qui coupe la puissance, la commande MF ne fige que la commande. Dans cet état, le mouvement sarrête, sauf cas particulier. Cette commande nest pas encadrée par une consigne ni par un double contrôle.

A.2 Je vous demande de justifier le niveau de sécurité apporté par la commande
« machine figée » utilisée sur linstallation, notamment pour les éléments tournant en le comparant au niveau de sécurité apporté par une consignation.

A.3 En conséquence, je vous demande dencadrer lutilisation du mode
« machine figée » par une consigne décrivant très précisément les limites de lutilisation de ce mode en exploitation et les responsabilités liées à son utilisation.

Après lidentification par lopérateur de la présence dun organe mobile à lintérieur de la boîte à gants, la réactualisation de lautorisation de travail na pas été tracée. Un accord oral du délégué du Chef de quart pour actionner la commande Machine Figée a été donné depuis la salle de conduite.

## A.4 Je Vous Demande De Valider Et De Tracer Toute Modification Identifiée Dune Analyse De Risque, Avant La Réalisation De Lopération Projetée.

Les tableaux de commande des postes équivalents NPY et NPZ, situés à proximité, nétaient pas identifiés à lextérieur des coffrets électriques. La commande « machine figée » est indiquée, pour chacun de ces postes, près des boutons poussoirs situés à lintérieur de chaque armoire de commande. Cette indication na pas été vérifiée par lopérateur qui sest dirigé vers larmoire NPZ pour figer NPY.

Lenclenchement de la commande « machine figée » nest pas accompagné dun double contrôle ni dune procédure pour lever cette commande et lerreur dutilisation du mode figé na pas pu être détectée.

Les inspecteurs ont pu constater que le défaut de signalisation à lextérieur des coffrets de commande NPZ et NPY avait été modifié lors de linspection.

A.5 Je vous demande de vérifier sur lensemble de lusine que lidentification des coffrets de commande affectés aux postes de production ne prête pas à confusion.

A.6 Je vous demande de manière plus générale de faire une étude prenant en compte les facteurs organisationnels et humains sur lutilisation de la commande « machine figée » avant de rédiger la consigne mentionnée dans le demande A3.

Lorgane tournant, non figé à la suite de lerreur sur lidentification du tableau de commande, sest mis en marche (fonctionnement intermittent) alors que lopérateur avait introduit son bras dans le gant de la boîte à gants. Le gant a été entraîné et percé par le volant de lélément mécanique tournant, et lavant-bras de lopérateur a été fortement comprimé et sest retrouvé coincé. Le moteur actionnant lorgane tournant sest arrêté sur un seuil de température moteur. Aucun autre arrêt durgence nest possible sur ce type de moteur.

A.7 Je vous demande de répertorier de manière exhaustive les organes tournant présents en boîte à gants, d**étudier et de proposer la mise en place de dispositifs** permettant larrêt de lélément tournant lors d**une intervention en boîtes à gants.**

## B. Observations

Lencombrement de la salle 228, où se trouve le poste NPY, par les équipements de travail et par les interventions ponctuelles en cours au moment de laccident de travail a rendu lévacuation du blessé du plus difficile. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points avant le 15 avril 2010. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amenés à prendre et de préciser, pour chacun deux, les échéances de réalisation. Je vous prie, dagréer, monsieur le directeur, lassurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, Le Chef de la Division de Marseille