DIVISION D'ORLÉANS

CODEP-OLS-2018-040808 Orléans, le 07 août 2018 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE 
Objet : Contrôle de la radioprotection en installations nucléaires de base CNPE de Dampierre - INB n° 84 & 85 Inspection n° INSSN-OLS-2016-0646 des 22 et 26 juin et 12 juillet 2018 « Intervention en zone » 
Réf. : Code de la santé publique, notamment ses articles L.1333-17 et R.1333-98 Code du travail, notamment ses articles R.4451-1 et suivants Arrêté du 15 mai 2006 Référentiel radioprotection EDF chapitre 5 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle de la radioprotection en installations nucléaires de base, une inspection inopinée a eu lieu les 22, 26 juin et 12 juillet 2018 au CNPE de Dampierre-en-Burly sur le thème « Intervention en zone ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème « Intervention en zone ». Les inspecteurs ont effectué une visite des locaux SEK, de l'atelier chaud, du bâtiment de conditionnement des déchets et du bâtiment réacteur n°4. Ils ont également examiné, par sondage, quelques dossiers de préparation d'intervention, notamment une autorisation de travail en zone rouge, une intervention sur des matériels électriques et des interventions sur de la robinetterie. Enfin, ils ont procédé à un exercice de prise en charge d'un agent contaminé. Au vu de cet examen, la situation concernant la radioprotection apparait perfectible dans son ensemble. Le respect des principes de base de la règlementation n'est pas satisfaisant et les inspecteurs ont observé des comportements inappropriés susceptibles de mettre en cause la sécurité des intervenants. La conception de certains locaux est à revoir, le retour d'expérience et la formation des intervenants doivent sensiblement progresser.

## A. Demandes D'Actions Correctives Application De La Règlementation Relative À La Radioprotection Sur Le Cnpe De Dampierre-En-Burly Organisation Des Chantiers

L'article 25 du 15 mai 2006 dispose que : « Lorsque des équipements de protection individuelle mentionnés à l'article R. 4451-41 du code du travail sont nécessaires en complément des équipements de protection collective, l'employeur veille à ce que : 
- les zones requérant leur port soient clairement identifiées ; 
- ces équipements soient effectivement portés et correctement utilisés dans ces zones puis retirés et rangés une fois le travailleur sorti de la zone ; 
- ces équipements soient vérifiés et, le cas échéant, nettoyés et réparés par ses soins avant toute nouvelle utilisation ou remplacés. » 
L'article 25 du même arrêté dispose que : « L'employeur met à disposition, en tant que de besoin, les moyens nécessaires pour qu'en toute circonstance des sources radioactives non scellées ne soient en contact direct avec les travailleurs. » De plus, le référentiel de maîtrise des chantiers d'EDF cité en référence stipule : 
- « S'il n'est pas possible d'alimenter par un réseau sécurisé ces matériels déprimogènes, en cas de coupure d'alimentation, les travaux doivent être interrompus. 

- Un dispositif permettant de juger visuellement de l'efficacité de la mise en dépression des sas de confinements est mis en place. 

- La vitesse d'air doit être suffisante et a minima égale à 0,5m/s.

- Contrôler, relever et tracer quotidiennement, ou à chaque quart pour les travaux postés, le bon fonctionnement des systèmes de mise en dépression au niveau de tous les chantiers à risque de contamination, ainsi que celui des autres matériels de radioprotection. Une fiche de suivi sera installée sur le matériel déprimogène. » 
Les procédures mises à disposition des intervenants pour réaliser la détection de contamination en zone contrôlée et le bon fonctionnement des sas ont semblé inadaptées : - Les intervenants procédant au contrôle de non contamination d'une aire ont indiqué faire un frottis sur une grande surface et contrôler ensuite la chiffonnette (cette démarche correspond à une activité de dépistage de contamination). Cependant, la valeur relevée est ensuite divisée par la surface contrôlée. Tant que la mesure ne dépasse pas une valeur seuil, aucune action n'est entreprise. Cette méthode est inadaptée pour détecter des contaminations ponctuelles qui dépassent le seuil sur des surfaces réduites. De plus, cette démarche correspond à un dépistage et non une mesure de contrôle. 

- Les intervenants procédant au contrôle de bon fonctionnement des matériels déprimogènes ont indiqué les déclarer « conforme » même en présence d'alarmes. Les intervenants ont indiqué ne pas réaliser de mesures anémométriques qui permettraient de vérifier le bon fonctionnement du matériel. Lorsque les inspecteurs ont demandé que celles-ci soient réalisées, elles se sont révélées non-conformes. Le manuel d'utilisation du déprimogène (référence 29900100 F) demande également des vérifications au niveau du filtre, ce qui n'est pas non plus réalisé sur les exemples observés par l'ASN. 

- Le contrôle du matériel par le chargé de travaux est prévu sur la fiche de suivi installée sur les déprimogènes, mais les inspecteurs ont constaté que cette partie n'était pas renseignée.

Dans le bâtiment de conditionnement des déchets, les inspecteurs ont observé la présence d'un sas qui présentait, selon l'affichage en place, un risque de contamination par des émetteurs alpha. Ce sas était en mauvais état (très encombré et poussiéreux) avec une porte ne fermant pas. De plus le déprimogène présent était éteint, non contrôlé depuis 2017 et la gaine menant au sas était pincée. L'article R.4451-58-2 du code du travail dispose que : « Les travailleurs classés au sens de l'article R. 445157 reçoivent une formation en rapport avec les résultats de l'évaluation des risques réalisée conformément à la section 4 du présent chapitre ». Les inspecteurs ont procédé à un exercice de prise en charge d'un intervenant contaminé. L'exercice a été déclenché en sortie de bâtiment réacteur avec une prise en charge par le gardien du sas. Le gardien de sas a dirigé la victime de l'exercice vers le vestiaire pour une prise en charge par le gardien du vestiaire. Aucun des gardiens n'a fait appel à une procédure adaptée. Les gardiens n'ont pas fait de dépistage sur la totalité de la victime pour vérifier la présence d'une contamination à de multiples endroits. Les gardiens ont demandé à l'intervenant de retirer la contamination sans s'assurer qu'il sache le faire et sans lui demander de conserver les lingettes de façon à permettre un calcul de la dose intégrée. Les inspecteurs tiennent toutefois à souligner la bonne attitude interrogative du gardien de vestiaire qui n'a pas suivi la suggestion qui lui avait été faite de faire passer le « contaminé » par le vestiaire froid, ce qui aurait été contraire à la règlementation et aux principes de base de la radioprotection. L'article R.4451-33 du code du travail dispose que : « Dans une zone contrôlée ou une zone d'extrémités définies à l'article R. 4451-23 ainsi que dans une zone d'opération définie à l'article R. 4451-28, l'employeur : 
1° Définit préalablement des contraintes de dose individuelle pertinentes à des fins d'optimisation de la radioprotection 2° Mesure l'exposition externe du travailleur au cours de l'opération à l'aide d'un dispositif de mesure en temps réel, muni d'alarme, désigné dans le présent chapitre par les mots dosimètre opérationnel ; 
3° Analyse le résultat de ces mesurages ; 
4° Adapte le cas échéant les mesures de réduction du risque prévues à la présente section ; 
5° Actualise si nécessaire ces contraintes. » Les actions d'optimisation et l'actualisation des conditions d'intervention se font sur la base des cartographies effectuées par le service de prévention des risques. Les inspecteurs ont consulté la cartographie que l'exploitant établit mensuellement pour le bâtiment du réacteur n°4. Les inspecteurs ont constaté que celle-ci s'établissait par local, sans tenir compte ni des zones dont la délimitation ne correspond pas à des murs (sous-zones) ni des sources ponctuelles de rayonnement (points chauds) présentes dans ces zones. Les intervenants ont indiqué ne pas réussir à tenir à jour la liste des sous zones et points chauds. Les inspecteurs ont également consulté le compte rendu du comité d'optimisation (comité ALARA) 
qui a lieu tous les quatre ans sur les activités de changement des filtres situés au fond de la piscine du bâtiment réacteur. Ce compte rendu ne présente ni analyse de risques, ni retour d'expérience, ni retour sur les actions menées suite au dernier comité. La traçabilité de la mise en place des protections collectives n'est pas tracée. Ce document ne comporte pas non plus de réflexion concernant des solutions alternatives ou des évolutions de pratiques qui permettraient de réduire la l'exposition des intervenants. 

L'article 10 de l'arrêté du 15 mai 2006 dispose que : « Lorsque qu'une opération, notamment de maintenance, est susceptible de modifier l'intégrité des protections autour de la source ou du dispositif émetteur de rayonnements ionisants, le chef d'établissement procède à une nouvelle évaluation, dans les conditions prévues à l'article 2, en vue de prendre les mesures appropriées pour adapter la délimitation de la zone. La zone nouvellement délimitée est, a minima, durant la période d'intervention, une zone surveillée. » Le référentiel de maîtrise des chantiers d'EDF cité en référence stipule : « La délimitation d'un chantier est systématiquement définit par l'analyse de risques […]. Cette délimitation est matérialisée par un balisage et un affichage de consignes situés à l'entrée de la zone de travail. » ; « Le port de la protection respiratoire est obligatoire si la contamination atmosphérique est supérieure à la LDCA équivalente ou en cas de risque potentiel identifié. » ; « Les flexibles d'alimentation en air, les unités ou bornes de filtration sécurisées, les heaumes ventilés et tenues étanches ventilées conformes aux spécifications techniques standards pour le parc nucléaire d'EDF doivent être utilisés. » Lors de l'inspection du bâtiment réacteur n°4, au niveau -3.50m, un inspecteur a constaté qu'un intervenant travaillait avec une protection respiratoire sans avoir délimité son chantier et sans avoir pris les mesures adéquates pour éviter la dispersion de contamination en dehors de sa zone de travail. 

D'autres intervenants dépourvus de protection respiratoire circulaient à proximité immédiate de la zone de travail. Le service de protection des risques a fait cesser cette situation dès sa constatation. En s'approchant de la zone en question par un autre accès, l'inspecteur a constaté la présence d'une personne équipée d'une cagoule étanche qui recherchait une arrivée d'air et ne disposait donc plus, pendant son trajet, d'une alimentation en air respirable. Celle-ci a déclaré que, n'ayant pas connaissance des conditions d'accès au local et n'ayant pas accès à une arrivée d'air, elle a décidé d'entrer, seule et en apnée, dans le local avec une cagoule étanche de façon à rechercher une arrivée d'air. Le service prévention des risques a immédiatement pris des dispositions pour faire stopper l'activité et évacuer le personnel concerné. Ces situations ont été portées à la connaissance de l'inspection du travail compétente pour votre établissement, car elles sont susceptibles de relever, entre autres, des dispositions de l'article R4321-4 du code du travail. L'article 8 de l'arrêté du 15 mai 2006 dispose que : « Les zones mentionnées aux articles 5 et 7 sont signalées de manière visible par des panneaux installés à chacun des accès de la zone. Les panneaux, appropriés à la désignation de la zone, sont conformes aux dispositions fixées à l'annexe I du présent arrêté. 

A l'intérieur des zones surveillées et contrôlées, les sources individualisées de rayonnements ionisants font l'objet d'une signalisation spécifique visible et permanente. » Les inspecteurs ont constaté que pour deux locaux, la seule façon de voir l'affichage indiquant les conditions d'ambiance était d'entrer dans le local. A contrario, les inspecteurs ont constaté que des endroits ne présentant pas de sources (poubelles conventionnelles, armoires, murs…) faisaient l'objet d'affichages signalant des sources de rayonnement. Je vous rappelle la nécessité de mettre en place un affichage approprié à la désignation de la zone et adapté aux risques qu'elle présente afin de garantir une vigilance efficace des intervenants. 

Votre note interne d'information rapide de référence SLT 08/2017 relatif au risque de contamination d'émetteurs alpha suite aux évènements de 2017 sur le réacteur n°3 indique : « Les déchets [alpha] issus 
[du réacteur n°3 et des communs des réacteurs 3 et 4] doivent être séparés des autres déchets. [….] Les déchets [alpha] 
produits [du réacteur 3 et des communs des réacteurs 3 et 4] seront conditionnés avec les autres déchets simplement contaminés dans un souci d'optimisation. […] Les déchets < à 2mSv/h sont collectés sous double emballage. […] Les déchets compactables sont entreposés dans des bennes confinantes. » Les inspecteurs soulignent que les consignes de séparer les déchets alpha et, en même temps, de les conditionner avec d'autres déchets non contaminés par des émetteurs alpha ne sont pas compatibles. 

Les inspecteurs ont observé, dans le bâtiment de conditionnement des déchets, un sac de déchet signalé à risque alpha, mélangé avec d'autres déchets dont le sac extérieur était déchiré, hors d'une benne confinante. L'article 10 de l'arrêté du 15 mai 2006 dispose que : « lorsqu'une opération, notamment de maintenance, est susceptible de modifier l'intégrité des protections autour de la source ou du dispositif émetteur de rayonnements ionisants, l'employeur procède à une nouvelle évaluation, dans les conditions prévues par l'article 2, en vue de prendre les mesures appropriées pour adapter la délimitation de la zone. » Le paragraphe 2.1.2 du référentiel de maîtrise des chantiers EDF en référence [2] précise : « Une affiche symbolisant les risques, les parades et indiquant l'identité du chantier ainsi que les acteurs impactés est apposée à l'entrée du chantier. Les tenues prescrites en complément de la tenue de base sont identifiées ». Les inspecteurs ont constaté plusieurs chantiers ou entreposages sans aucune indication sur la nature de l'activité et les règles de sécurité à respecter, l'affichage étant absent. Ces constats ont été réalisés, dans les locaux SEK, dans le BAC ou encore dans le bâtiment réacteur n°4. 

## Anomalies Matérielles

Le paragraphe 11.3.1 de votre référentiel de radioprotection, thème « Maîtrise des zones contrôlées » 
indique : « Les vestiaires chauds doivent être équipés de séparations physiques imposant aux intervenants de respecter un circuit de circulation basé sur la marche en avant et le non croisement des flux pour les personnes, les petits matériels et le linge. » Lors de l'inspection, il a été constaté que les vestiaires permettant d'accéder aux locaux SEK ne comportaient pas de séparation entre les personnes entrantes et les personnes sortantes. La séparation entre le linge potentiellement contaminé et le linge propre n'est pas clairement définie. Dans le vestiaire du bâtiment de conditionnement des déchets (BAC), les casques reposés par les personnels sortant sont directement utilisés par les intervenants entrants sans être contrôlés et les barrières s'assurant qu'une seule personne passait le portique du vestiaire n'étaient pas placées de façon à remplir leur mission. Cette situation est de nature à accroitre les risques de contamination croisée du personnel. L'article 25 du 15 mai 2006 dispose que : « Toutes les surfaces sur lesquelles sont manipulées ou entreposées des sources radioactives non scellées doivent être constituées de matériaux faciles à décontaminer. » Les zones servant au contrôle des matériels sortant de zones contrôlées présentaient, dans la grande majorité des exemples observés, des dégradations de leurs revêtements, voire des trous rendant leur décontamination impossible. Les inspecteurs ont également observé du mobilier en bois aggloméré présent en zone contrôlée alors que cette matière n'est pas facilement décontaminable. 

L'article 26 de l'arrêté du 15 mai 2006 dispose que : « L'employeur affiche, aux points de contrôle des personnes et des objets, les procédures applicables pour l'utilisation des appareils et celles requises en cas de contamination d'une personne ou d'un objet. » Les inspecteurs ont constaté que les fiches présentes à proximité des contaminamètres n'étaient pas suffisantes. Elles ne comportaient pas, par exemple, la conduite à tenir en cas d'alarme. 

## Organisation Générale

L'article 26 de l'arrêté du 15 mai 2006 dispose que : « Lorsqu'il y a un risque de contamination, les zones contrôlées et surveillées sont équipées d'appareils de contrôle radiologique du personnel et des objets à la sortie de ces zones 
; ces appareils, et notamment leur seuil de mesure, sont adaptés aux caractéristiques des radionucléides présents. » 
Votre référentiel radioprotection prescrit en son chapitre 5 que : « En sortie de chantier à risque de dispersion de contamination, le matériel ou son emballage sont contrôlés en réalisant une mesure par dépistage […]. Les intervenants contrôlent la propreté radiologique de leurs chaussures, de leurs gants et de leurs vêtements, à partir d'une sonde de dépistage direct de la contamination surfacique. » Les inspecteurs ont constaté, à plusieurs reprises, du matériel sans que l'on puisse savoir si celui-ci était contaminé, notamment dans les locaux SEK et dans les ateliers chauds. Pour certains matériels, leur présence en zone de contrôle avant sortie (DI 82) était un facteur de confusion. Cette situation fait apparaitre un risque de sortie de matériel sans qu'il n'ait été contrôlé et que celui-ci disperse une éventuelle contamination en zone publique. Les inspecteurs ont constaté à trois reprises que les matériels de dépistage en sortie de chantier n'étaient pas disponibles et ne permettaient donc pas de respecter votre référentiel. L'article R.4451-35 du code du travail dispose que : « Lors d'une opération exécutée par une entreprise extérieure pour le compte d'une entreprise utilisatrice, le chef de cette dernière assure la coordination générale des mesures de prévention qu'il prend et de celles prises par le chef de l'entreprise extérieure, conformément aux dispositions des articles R. 4515-1 et suivants. 

Le chef de l'entreprise utilisatrice et le chef de l'entreprise extérieure sollicitent le concours, pour l'application des mesures de prévention prises au titre du présent chapitre, du conseiller en radioprotection qu'ils ont respectivement désigné ou, le cas échéant, du salarié mentionné au I de l'article L. 4644-1. 

Des accords peuvent être conclus entre le chef de l'entreprise utilisatrice et le chef de l'entreprise extérieure concernant la mise à disposition des équipements de protection individuelle, des appareils de mesure et des dosimètres opérationnels ainsi que leurs modalités d'entretien et de vérification. Ils sont alors annexés au plan de prévention prévu à l'article R. 4512-7. » Les inspecteurs ont examiné des plans de prévention entre l'exploitant et des entreprises extérieures et n'ont pas trouvé trace des moyens de coordination des mesures de prévention au titre de la radioprotection, ni d'annexes pertinentes sur le sujet. L'article 20 de l'arrêté du 15 mai 2006 dispose que : « L'employeur ne peut autoriser l'accès à une zone rouge qu'à titre exceptionnel, après avoir défini, notamment, les dispositions organisationnelles et techniques mises en œuvre pour respecter les valeurs limites de dose fixées aux articles R. 4451-12 et R. 4451-13 du code du travail et recueilli l'avis de la personne compétente en radioprotection. » 
Les inspecteurs ont consulté une autorisation d'accès en zone rouge et ont constaté que celle-ci ne comportait pas de référence à une analyse de risques et que le numéro du régime de travail radiologique 
(RTR) était faux. De plus, une fois l'autorisation d'accès délivrée par la direction, le RTR est librement modifiable avec un accès au logiciel PREVAIR. Dans ce cadre, on peut s'interroger sur la validité de l'autorisation de la direction si une modification significative des conditions d'accès est réalisée en aval de l'autorisation. L'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 dispose que : « Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience. » 
 
Les inspecteurs se sont intéressés, par sondage à des régimes de travail radiologique (RTR) servant d'analyse de risques et d'autorisation d'entrée en zone contrôlée pour les installations de l'exploitant. 

Dans le cas d'intervenants extérieurs, les RTR sont établis par l'entreprise prestataire, sans qu'EDF ne lui fournisse de façon formalisée un retour d'expérience sur des activités du même type. Dans le cas de RTR classés à enjeux « très faible » ou « faible », ce qui représente la majorité des cas, le RTR est validé par le chargé d'affaire donneur d'ordre du prestataire. Les personnes présentes ont indiqué que cette validation s'appuyait sur un retour d'expérience au sein d'EDF, mais que ce REX n'était pas formalisé. Interrogés sur des exemples précis (notamment l'évacuation des filtres après la décontamination de la piscine du bâtiment réacteur), vos représentants n'ont pas été en mesure d'accéder à certains RTR des années précédentes. Pour ceux qui ont été accessibles, le service radioprotection a indiqué qu'il n'était pas possible d'accéder aux différents indices des RTR, la mise à jour d'un RTR semblant supprimer les indices antérieurs et ceci même si cette mise à jour est postérieure à l'intervention concernée. Cette pratique est apparemment courante pour faire correspondre au plus près la dose prévisionnelle et la dose intégrée par les intervenants. Il a également été indiqué que les débits d'équivalent de dose aux postes de travail ne sont pas reportés dans les outils informatiques du site et que les versions papiers étaient détruites à la fin de l'activité. Dans ces conditions, les inspecteurs n'ont pas pu identifier sur quels éléments le chargé d'affaire, qui ne dispose par ailleurs pas de compétences spécifiques en radioprotection, peut s'appuyer pour valider le RTR et ses évolutions. Demande A1 : je vous demande de renforcer profondément votre organisation de façon à garantir le respect de la règlementation radioprotection sur le site de Dampierre en Burly. 

## � B. Demandes De Compléments D'Information Contrôle De La Ventilation Des Locaux Sek/Ker

Les locaux SEK/KER correspondent à une zone contrôlée avec un risque de dispersion de contamination. Les inspecteurs ont demandé les contrôles réalisés sur la ventilation, ou tout autre élément susceptible de démontrer l'efficacité des mesures prises par l'exploitant pour éviter la dispersion de cette communication au-delà des locaux. Ces éléments n'ont pas été communiqués dans le cadre de l'inspection. Demande B1 : je vous demande de me communiquer les contrôles réalisés sur la ventilation des locaux SEK/KER, ou tout autre élément susceptible de démontrer l'efficacité des mesures prises par l'exploitant pour éviter la dispersion de cette communication au-delà de ces locaux. Dans les différents locaux visités, les inspecteurs ont constaté la présence d'aspirateurs industriels destinés aux opérations de nettoyage des locaux. 

Les inspecteurs s'interrogent sur la présence de filtres à haute efficacité, seuls à même de protéger les intervenants contre la remise en suspension de la contamination. De plus, les inspecteurs s'interrogent sur la façon dont le colmatage des filtres est géré en l'absence d'indicateur sur les aspirateurs. En cas de colmatage, les filtres peuvent se déchirer et perdre leur efficacité. 

Demande B2 : je vous demande de m'indiquer les dispositions mises en place pour vous assurer de ne pas remettre en suspension la contamination éventuellement présente dans vos locaux lors des opérations de nettoyage. 

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## C. Observations Dosimètres Opérationnels En Erreur

C1 : Les inspecteurs ont constaté lors de leur entrée en zone contrôlée, la présence de nombreux dosimètres opérationnels signalés en défaut. Au regard des récents évènements significatifs impliquant des dosimètres opérationnels, les inspecteurs vous encouragent à suivre les éventuels signaux faibles avec attention. C2 : L'article L.1333-2 du code de la santé publique dispose que : « Les activités nucléaires satisfont aux principes suivants : [ …] 2) Le principe d'optimisation, selon lequel le niveau de l'exposition des personnes aux rayonnements ionisants résultant d'une de ces activités, la probabilité de la survenue de cette exposition et le nombre de personnes exposées doivent être maintenus au niveau le plus faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre, compte tenu de l'état des connaissances techniques, des facteurs économiques et sociétaux. » Vos intervenants ont affirmé pendant l'inspection que les activités à faible enjeux (régime de travail radiologique de niveau 0) ne faisaient pas l'objet d'actions d'optimisation. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L.125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'Adjoint au Chef de la division d'Orléans 