AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
 DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2014-047998 Orléans, le 21 octobre 2014 Monsieur le Directeur de CIS bio international RD 306 B 32 91191  GIF SUR YVETTE Cedex OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base INB n° 29 - Usine de production de radioéléments artificiels Inspection n° INSSN-OLS-2014-0721 des 23 et 24 septembre 2014 « Conduite - exploitation » Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L. 596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection renforcée a eu lieu les 23 et 24 septembre 2014 au sein de l'INB n°29 sur le thème de la conduite et de l'exploitation.

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection renforcée des 23 et 24 septembre 2014 à l'INB 29, exploitée par CIS bio international, portait sur la conduite et l'exploitation de l'installation.

Les inspecteurs ont examiné l'état des matériels permettant la surveillance et le contrôlecommande de l'installation, l'identification des éléments importants pour la protection en rapport avec le thème, l'organisation compte tenu de son évolution récente, la gestion des compétences, la planification générale des activités, la gestion des activités de conduite et d'exploitation, la gestion des indisponibilités de matériels et des modifications, les audits et vérifications afférents au thème.

Ces examens ont été complétés par des visites dans l'installation, au tableau de contrôle, dans des locaux supports, certains laboratoires et le hall d'expédition.

ww.asn.fr Les inspecteurs ont relevé plusieurs actions positives et une volonté de progrès dans différents processus et au travers d'évolutions de matériels. Cependant la mise en œuvre de modifications ou d'actions d'amélioration est freinée par des difficultés à gérer le plan de charge associé. En conséquence les inspecteurs ont noté des retards dans certaines actions, parfois initiées de longue date, voire des mises en attente pour gérer des priorités du moment.

D'une manière générale, les constatations faites par les inspecteurs montrent particulièrement que la rigueur d'exploitation, dans tout ce que cela suppose en termes de sensibilisation et contrôles, doit être renforcée, de même que la coordination des actions interentités.

## A. Demandes D'Actions Correctives Rondes Et Suivi Des Écarts

La prise en compte des observations issues des rondes afin de mettre en œuvre des actions correctives n'est pas apparue encadrée par un processus de votre système de management intégré mais reste à l'initiative des entités gestionnaires des différents types de rondes.

La robustesse de cette méthodologie est à démontrer notamment au travers d'une traçabilité du suivi des actions initiées à la suite des constatations faites lors des rondes. Les inspecteurs ont constaté en particulier qu'à la suite de la détection d'une fuite en sous-sol de l'aile B,
les actions progressivement initiées (et qui vous ont conduit à une déclaration d'événement significatif en septembre 2014) n'ont pas été enregistrées dans le fichier des écarts.

Demande A1 : l'ASN vous demande de mettre à jour votre fichier de suivi des écarts pour prendre en compte la fuite en sous-sol de l'aile B et de lui indiquer comment sont suivies les actions à mettre en œuvre à la suite d'observations faites lors des différentes rondes.

S

## Consigne D'Exploitation

Lors d'un incident de contamination à l'iode des locaux d'ambiance, la conduite à tenir prévue est la mise en service des pièges à iode des extractions de la ventilation. Cette mise en service, non complètement automatisée, nécessite des interventions manuelles. Elle est initiée par l'atteinte d'un seuil d'alarme reportée au tableau de contrôle.

Les inspecteurs ont constaté que les techniciens du tableau de contrôle ne disposaient pas d'une fiche réflexe indiquant la conduite à tenir en cas d'activation de l'alarme et mentionnant la procédure à suivre pour une mise en service manuelle des pièges à iode.

Globalement, la procédure de traitement d'une telle alarme n'est pas définie dans les documents opérationnels mis à disposition des techniciens du tableau de contrôle.

Demande A2 : l'ASN vous demande de mettre en place, dans les meilleurs délais, une fiche réflexe relative à la conduite à tenir par les techniciens du tableau de contrôle en cas de déclenchement d'une alarme iode dans les locaux d'ambiance.

L'ASN vous demande de lui transmettre une copie de cette fiche sous quinzaine.

S

## Suivi D'Action

Lors de l'inspection du 14 mai 2014, les inspecteurs avaient constaté que la signalétique déchets du laboratoire 22 (local reconverti en entreposage de télémanipulateurs hors service) était inexacte et incomplète. Lors de l'inspection du 20 août 2014, les inspecteurs avaient constaté que cette signalétique n'était pas complètement corrigée. Les inspecteurs ont constaté que la signalétique n'était toujours pas correcte et exhaustive.

Demande A3 : l'ASN vous demande de compléter et corriger la signalétique du laboratoire 22 sans délai. Vous transmettrez des photographies de cette signalétique ainsi que les fiches de zonage déchets et de vie du laboratoire. Vous transmettrez une analyse des facteurs organisationnels ou humains expliquant pourquoi les actions correctives demandées par PASN depuis le 14 mai 2014 n'ont pas été mises en place et décrivant les enseignements que vous en tirez ainsi que les actions d'améliorations correspondantes prévues.

S

## Organisation

Les inspecteurs ont examiné la nouvelle organisation, au-delà des simples organigrammes nominatifs, en termes de définition des attributions et responsabilités des différentes structures (UAP, COE, pôles …) et des différents postes. Ils ont noté que les « descriptions d'emploi » étaient en cours d'élaboration et que le manuel qualité donnait, en lien avec l'approche processus, une vision des attributions des différentes structures et du fonctionnement de l'organisation. Vous avez également fait état de comités, instances et réunions thématiques systématiques.

Demande A4 : l'ASN vous demande d'intégrer dans la prochaine mise à jour des règles générales d'exploitation une description de la nouvelle organisation en précisant notamment les attributions des différentes structures et des affectations spécifiques (GSR,
PCR, CST...), les instances décisionnelles, les comités et réunions institutionnelles transverses, les dispositions d'astreintes. D'une manière générale, toute description utile à la compréhension du fonctionnement interne de l'installation, pour les aspects sûreté, radioprotection et environnement, sera indiquée, en particulier concernant les interfaces entre les entités

## Consignation Et Déconsignation De Matériels

En dehors d'un cas particulier (consignation d'équipements électriques des cyclotrons),
les opérations de consignation et déconsignation de matériels ne résultent pas d'un processus formalisé dans votre système de management intégré.

Les indications figurant sur les équipements ou dans la GMAO ne donnent pas une information claire ou facilement accessible de ces états (cas des enceintes 7A et 7B, des cuves DE
par exemples, divers palans).

Demande A5 : l'ASN vous demande de formaliser dans votre système documentaire votre processus de consignation et déconsignation de matériels.

## S Remise En Exploitation

En fin d'intervention, vous réalisez des qualifications ou requalifications des matériels ou équipements impactés. La suite du processus qui consiste à prononcer la remise au responsable d'exploitation des équipements devenus (ou redevenus) opérationnels n'est pas définie par vos procédures. La robustesse de cet acte d'exploitation, aux interfaces entre entités, doit être consolidée.

Demande A6 : l'ASN vous demande d'établir des dispositions permettant d'acter, tracer et formaliser l'étape de restitution à l'entité d'exploitation d'un matériel ou équipement venant d'être qualifié ou requalifié.

 S

## Inventaire Radiologique

A la consultation d'un rapport d'audit interne, les inspecteurs ont noté que le suivi de l'inventaire radiologique des laboratoires 4 et 5 était insuffisant et n'était pas traité au même niveau d'exigence que pour les inventaires des autres laboratoires. Le suivi des inventaires dans les laboratoires de contrôle-qualité restait à préciser.

Demande A7 : l'ASN vous demande d'assurer un suivi de l'inventaire radiologique des laboratoires 4 et 5 et une disponibilité de cet inventaire au même niveau d'exigence que pour les autres laboratoires. Vous indiquerez les dispositions prises à cet effet.

L'ASN vous demande de lui indiquer les dispositions de suivi des inventaires radiologiques des laboratoires de contrôle qualité.

 S

## Contrôle Des Filtres

Les inspecteurs ont consulté, au tableau de contrôle, le cahier de suivi des filtres DNF de l'aile I. Ce suivi a été mis en place pour vérifier le maintien de l'efficacité des filtres vis-à-vis du molybdène 99 et du technétium 99m et eu égard au risque d'endommagement que pourraient induire les produits utilisés pour le nettoyage de l'atmosphère des enceintes de l'aile I.

Les relevés figurant dans le cahier indiquent, pour certains mois, la présence de molybdène 99 et/ou de technétium 99m. Bien que vous jugiez, in fine, les quantités correspondantes acceptables, vous n'avez pas défini de valeurs limites de référence pour vous guider dans l'analyse de ces résultats et décider d'éventuelles actions à entreprendre.

Demande A8 : l'ASN vous demande d'établir des valeurs repères vous permettant de vous prononcer sur le caractère acceptable des relevés résultant du contrôle périodique des filtres DNF de l'aile I.

 S

## B. Demandes De Compléments D'Information Qualification Des Balises De Radioprotection

A la suite d'une erreur de paramétrage de nouvelles balises de radioprotection, que vous aviez déclarée en événement significatif le 23 avril 2014, vous avez initié une action de qualification des balises. Vous avez indiqué aux inspecteurs que cette action de qualification des balises constitue une tâche d'une ampleur nettement plus conséquente que celle estimée initialement. Dans l'attente de ces qualifications des mesures compensatoires sont appliquées.

Demande B1 : l'ASN vous demande de lui indiquer le nouveau planning prévisionnel de qualification des balises de radioprotection ainsi que les moyens et l'organisation mis en œuvre pour sa réalisation S

## Nouvelle Gestion Technique Centralisée (Gtc)

Vous avez indiqué que la mise en service de la nouvelle GTC n'était pas complètement finalisée et qu'elle était actuellement interrompue et mise en attente. A la suite de configurations réalisées à partir de l'ancien système toujours en service, un rapport émis par vos services informatiques mentionne des commentaires qui n'ont pas été communiqués aux services en charge d'exploiter la nouvelle GTC.

Demande B2 : l'ASN vous demande de faire le bilan quantitatif des opérations restant à mener pour la mise en service de la nouvelle GTC (bilans des remontées d'alarmes installées, d'établissement des fiches réflexes, des essais, de prise en compte du rapport précité).

Vous indiquerez le calendrier prévu pour la finalisation de ce projet.

 S

## Préparation Des Interventions

Vous avez présenté plusieurs analyses de risques d'interventions entrant dans le cadre habituel de l'exploitation et des dossiers d'intervention en milieu radioactif qui comportent une partie relative à l'analyse des risques. Ces analyses s'appuient sur des descriptions générales des travaux ou de leurs phases, mais pas sur des modes ou gammes opératoires détaillés.

Demande B3 : l'ASN vous demande d'indiquer vos critères d'établissement de modes ou gammes opératoires des interventions qui seront utiles, en particulier pour réaliser et garantir la complétude des analyses de risques.

S

## Contrôle Des Approvisionnements

A la suite de l'événement significatif du 15 juillet 2013 concernant un problème d'approvisionnement en radioélément artificiel du type « produit réacteur », vous deviez mettre en place des dispositions visant à renforcer le contrôle des approvisionnements, notamment pour vous assurer de la conformité de l'activité livrée par rapport à votre commande. Suite à une demande de l'inspection du 26 février 2014, vous avez apporté quelques indications sur ces dispositions. Cette réponse n'est cependant pas suffisamment explicite.

Vous avez réalisé en début d'année un audit interne sur cette thématique, plus particulièrement sur les approvisionnements en yttrium 90. Deux propositions d'actions ont été émises en conclusion de l'audit avec des échéances à mi-année. Ces propositions, au travers de leurs libellés, semblent apporter une réponse adaptée au contrôle de l'approvisionnement. Cependant, l'état des suites de ces propositions n'a pu être précisé en séance.

Demande B4 : l'ASN vous demande de lui indiquer l'état de prise en compte des propositions précitées. Vous expliciterez les dispositions prises et les illustrerez au travers d'un exemple en transmettant les pièces justificatives des contrôles.

S

## Gestion Des Pièces De Rechange

Les inspecteurs ont noté les bonnes dispositions de gestion des filtres de rechange. Mais ils ont également constaté, que les moteurs de rechange des ventilateurs ne sont pas rangés de manière protégée, fiable et identifiable.

La gestion des équipements de rechange de radioprotection n'a pu être abordée. Vous aviez indiqué par le passé que cette gestion devait être rationalisée.

Demande B5 : l'ASN vous demande d'indiquer vos dispositions de gestion des matériels et équipements de radioprotection de rechange et d'améliorer celles relatives à l'ensemble des éléments importants pour la protection (exemple : des moteurs de rechange des ventilateurs).

## Modification D'Enceinte

Vous avez indiqué qu'à la suite d'une maintenance de l'enceinte 10B, vous avez dû condamner physiquement l'évier de cette enceinte en raison d'un tuyau d'écoulement laissé inopérant.

Lors de l'inspection, vous n'avez pas été en mesure d'indiquer précisément comment cette évolution de l'enceinte a été prise en compte dans les documents d'exploitation (schémas, plans, descriptifs, modes opératoires).

Demande B6 : l'ASN vous demande de lui transmettre la mise à jour des documents impactés par cette modification.

  

## C. Observations

C1 : Les inspecteurs ont noté que l'habilitation des agents qui réalisent les rondes mises en place spécifiquement dans l'attente de la mise en service des extinctions automatiques d'incendie, reste à consolider. Ils ont également noté que la formation des techniciens de l'équipe radioprotection au fonctionnement des nouvelles balises n'était toujours pas réalisée.

C2 : Lors de la visite du sous-sol de l'aile G, les inspecteurs ont constaté que la porte coupe-feu de la pièce 008 était bloquée entrouverte en raison d'un obstacle situé sous celle-ci. Malgré les rondes mises en place, cette anomalie n'avait pas été relevée ou signalée pour permettre la mise en euvre d'une action corrective. Une démarche permettant de signaler et de tracer les anomalies relevées ou observées dans l'installation (notamment lors des rondes) est à promouvoir.

C3 : Lors de la visite des sous-sols de l'aile G, les inspecteurs ont constaté que l'état et le rangement des locaux ne sont pas satisfaisants (encombrement, désordre et présence de matériel en attente d'évacuation depuis plusieurs années). Ils ont noté qu'un plan d'actions est prévu.

C4 : Les inspecteurs ont noté que les réserves en matériels et rechanges mobiles de radioprotection étaient limitées. Cette situation doit être analysée en termes de conséquences potentielles.

C5 : Vous avez mis en œuvre un plan d'actions pour décliner les exigences de l'arrêté INB
du 7 février 2012 en matière de transport interne. Je vous rappelle que les dispositions de transport interne doivent être intégrées dans le référentiel de l'installation dont les modifications sont encadrées par l'article 26 du décret « procédures ».

C6 : Vous avez indiqué avoir en perspective un plan d'audits pour 2015. L'opportunité de prévoir dans ce plan des audits approfondis devra être examinée. L'examen des causes profondes de dysfonctionnements organisationnels constatés pourrait être un axe d'investigations.

C7 : Vous avez indiqué mettre en place une maintenance périodique des têtes de détection installées dans les locaux TGBT. Il convient que cette maintenance périodique figure dans les règles générales d'exploitation.

C8 : Les inspecteurs ont constaté le bon déroulement des travaux de réalisation d'extinction incendie dans les locaux TGBT et ont noté que, pour les locaux dans lesquels cette extinction est mise en service, les consignes en cas de détections incendie étaient presque finalisées.

C9 : Vous avez présenté une méthodologie détaillée d'identification des EIP non radiologiques, en application de l'arrêté INB. La complétude des EIP identifiés sera appréciée dans l'examen des RGE qui doivent être prochainement transmises.

C10 : Les inspecteurs ont noté l'intérêt de la démarche hebdomadaire de planification des activités que vous expérimentez depuis 4 mois et qui vise à gérer les risques de coactivité et les ressources (du SPR principalement) mobilisables sur certaines actions.

## S

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas 2 mois sauf délai particulier de la demande A6. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le Chef de la division d'Orléans Signé par : Pierre BOQUEL