DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2016-046963 Orléans, le 30 novembre 2016 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER-SUR-LOIRE
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre Nucléaire de Production d'Electricité (CNPE) de Dampierre-en-Burly Inspection n° INSSN-OLS-2016-0152 du 9 novembre 2016 Thème : Organisation et moyens de crise Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 9 novembre 2016 au Centre nucléaire de production d'électricité de Dampierre-en-Burly sur le thème « organisation et moyens de crise ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 9 novembre 2016 avait pour objectif d'examiner l'organisation du site vis-à-vis de la gestion de crise. Les inspecteurs ont examiné les conventions passées avec les acteurs externes, la formation des personnels intervenant dans la gestion de crise, la planification des exercices, le suivi de la participation des agents à ces exercices et le suivi du retour d'expérience. Les inspecteurs se sont rendus à la structure de stockage des matériels locaux de crise (MLC) et au bâtiment de sécurité (BDS). Les inspecteurs ont, par ailleurs, procédé à un exercice de mise en œuvre d'un MLC (pompe d'appoint de la bâche ASG (alimentation de secours des générateurs de vapeur) en eau brute). 

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www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 L'inspection a démontré une bonne implication de l'équipe du pôle crise de la FARN (Force d'Action Rapide Nucléaire). Toutefois, les changements organisationnels récents ont perturbé le fonctionnement en matière de gestion de crise provoquant des retards dans l'avancement de certains sujets. Par ailleurs, les exercices de crise ont mis en évidence les difficultés récurrentes rencontrées lors de la mise en œuvre des MLC. Ainsi, plusieurs axes d'amélioration ont été identifiés et font l'objet des demandes formulées ci-après. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Organisation En Matière De Gestion De Crise (Pui : Plan D'Urgence Interne)

Au début de l'année 2016, la gestion du PUI a été transférée au sein de la FARN avec la création d'un pôle crise. Auparavant cette mission était confiée au CNPE au sein du service SQS et, les agents en charge de la mise en œuvre du PUI travaillaient 100% de leur temps sur ce sujet alors qu'avec la nouvelle organisation, ces derniers ont à la fois des missions relatives à la gestion de crise (PUI) pour 50% de leur temps et des missions FARN pour les 50% restants. Le partage du temps de travail d'un agent entre deux activités peut amener des difficultés, si cette répartition n'est pas rigoureusement pilotée. Les inspecteurs ont noté que le CNPE de Dampierre est le seul site, doté d'une FARN, à avoir choisi d'intégrer la gestion de crise (PUI) à la FARN. Les inspecteurs ont identifié un manque de ressources humaines avec, pour le moment, 2,5 ETP (équivalent temps plein) pour une cible nationale de 3 ETP (en tenant compte du pilote du processus Maîtriser les Risques d'Agressions). Les changements opérés en début d'année ainsi que le manque de ressources humaines ont provoqué des retards dans l'avancement de certains sujets, tels que le suivi de l'applicabilité des conventions, et des dérives organisationnelles telles que l'absence de points réguliers avec le pilote stratégique du processus PUI jusqu'en septembre 2016, la non-réalisation des sessions d'information à l'attention du SAMU en 2016. Les inspecteurs ont également noté qu'il n'y avait pas encore de note d'organisation intégrant les changements survenus en 2016. Demande A1 : je vous demande de veiller à ce que le pôle crise de la FARN dispose des moyens suffisants, notamment en termes de ressources humaines, pour pouvoir mener à bien les missions relatives à la gestion de crise et notamment assurer le respect des prescriptions du PUI de site et de la DI 115 relative à la gestion des MLC. Demande A2 : je vous demande de procéder à un premier retour d'expérience de la nouvelle organisation choisie consistant à intégrer la gestion du processus PUI au sein de la FARN avec notamment un partage du temps de travail des agents du pôle crise entre les missions relatives au PUI pour 50% de leur activité et les missions FARN pour les 50% restants. Demande A3 : je vous demande de mettre à jour et le cas échéant de créer les notes d'organisation nécessaires permettant de prendre en compte les changements opérés en 2016 en matière de suivi de la gestion de crise. A plusieurs reprises, les inspecteurs ont constaté un manque de traçabilité des actions réalisées en matière de gestion de crise : - il a été difficile - et dans certains cas impossible, d'obtenir, au cours de l'inspection, les modes de preuve permettant de considérer une action soldée dans le tableau de suivi du plan d'actions « PUI ». (exemple du MLC « pompes mobiles SER ASG » détaillé en demande B4). 

- la convention avec les services d'incendie et de secours (SDIS) du Loiret précise, à son article 6, qu'une vérification du respect de la convention doit être faite dans le cadre de la réunion annuelle entre le SDIS et le CNPE. Les inspecteurs ont souhaité consulter les preuves de la vérification du respect de l'article 13 de la convention sur la documentation opérationnelle. L'OSPP (officier sapeurs-pompiers) du site a indiqué que ce contrôle est effectué mais il n'est pas tracé. 

- les inspecteurs ont constaté qu'il n'existe pas d'outil de suivi du plan d'actions décidé à l'issue de la réunion annuelle entre le SDIS et le CNPE. 

Demande A4 : je vous demande d'améliorer la traçabilité des actions réalisées en matière de gestion de crise, en particulier concernant les points cités ci-dessus. 

## Applicabilité Des Conventions

La prescription n°4 du PUI impose au site de vérifier périodiquement l'applicabilité des conventions. Vos agents ont indiqué que le site ne procède plus à cette vérification depuis le départ à la retraite de l'ingénieur en charge des sujets « post-Fukushima ». Il n'existe pas d'outil de suivi ni d'autres moyens permettant de faire cette vérification. C'est un sujet en souffrance à la suite de la réorganisation. Les agents du pôle crise ont indiqué qu'une action visant à remettre à niveau le système de suivi des conventions avec mise à jour de celles qui le nécessitent a été proposée lors de la revue annuelle du sous-processus PUI avec une échéance fixée à mars 2017. Toutefois, cette action n'a pas encore été intégrée au plan d'actions « PUI » dans la mesure où le compte-rendu de la revue n'a pas encore été validé par la direction. 

## Demande A5 : Je Vous Demande De Respecter La Prescription N°4 Du Pui De Site.

Les inspecteurs ont constaté que la convention EDF/SDIS/SAMU/hôpitaux, permettant de répondre à la prescription n°9 du PUI de site, est échue depuis le 28 mai 2016. Demande A6 : je vous demande de respecter la prescription n°9 du PUI de site en disposant d'une convention avec les structures médicales (hôpitaux, SAMU, SMUR) en cours de validité. L'article 36 de la convention entre le SDIS du Loiret et le CNPE précise que le programme des formations est établi par le SDIS conjointement avec le SPR (Service Prévention des Risques) et validé lors de la réunion annuelle. D'après l'OSPP, ceci n'est pas réalisé.

Demande A7 : je vous demande de respecter l'article 36 de la convention entre le SDIS du Loiret et le CNPE de Dampierre, référencée D5140/CONV/016 indice c, en matière de réalisation et de validation du programme de formation. L'article 14 de la convention entre le CNPE et les structures médicales, référencée D5140/CONV/017 indice b, précise que le chef du site de Dampierre-en-Burly assure aux secours externes une information permettant une bonne connaissance des risques spécifiques à l'installation nucléaire et des problèmes particuliers posés par les blessés contaminés. Pour répondre à cette exigence, vos agents ont indiqué que, jusqu'à la fin de l'année dernière, deux sessions par an étaient organisées au sein du CNPE à l'attention des personnels des structures médicales. Elles comprenaient une partie théorique avec des explications concernant notamment les accès, les risques de contamination, etc… et une partie terrain consacrée à une visite des installations (notamment en zone contrôlée). En 2016, ces sessions n'ont pas eu lieu du fait d'un manque de ressources. Demande A8 : je vous demande de respecter l'article 14 de la convention entre le CNPE et les structures médicales, référencée D5140/CONV/017 indice b, en matière de formation / information réciproque entre le CNPE et ces structures.

## Exercices

Les inspecteurs ont constaté qu'il n'y avait pas eu d'exercice d'évacuation d'un blessé vers un hôpital depuis 2013 alors que cet exercice est à périodicité annuelle d'après la convention qui lie le CNPE aux structures médicales. Demande A9 : je vous demande de faire le nécessaire pour respecter la convention entre le CNPE et les structures médicales (SAMU, hôpitaux) en matière de réalisation d'exercices, et ce dès 2017. 

## Mlc

En analysant les comptes rendus des exercices de crise de 2015 et 2016, les inspecteurs ont constaté des difficultés récurrentes lors du déploiement des MLC ayant conduit dans certains cas à l'incapacité de les mettre en œuvre. Les raisons sont diverses : gammes de montage présentant des erreurs ou des difficultés de compréhension, manque de savoir-faire, problème de cheminement, etc. Par ailleurs, à la lecture du document, intitulé « REX des exercices et crises réelles PUI - bilan 2015 et prévisionnel 2016 », les inspecteurs estiment que le bilan n'insiste pas suffisamment sur les points négatifs émanant des comptes rendus d'exercices. En particulier, le bilan ne pointe pas les difficultés récurrentes rencontrées concernant le déploiement des MLC. Demande A10 : au vu des difficultés récurrentes de mise en œuvre des MLC et de l'importance de ces équipements lors de situations de crise, je vous demande de réaliser et de me transmettre une analyse approfondie avec identification des causes profondes aux dysfonctionnements observés lors des exercices de crise. Cette analyse devra déboucher sur un programme d'actions adaptées avec un échéancier associé. 

Au cours de la mise en situation ayant consisté à déployer le MLC « pompe d'appoint bâche ASG en eau brute », les inspecteurs ont constaté que la pompe n'a pas été placée exactement à l'endroit indiqué dans la gamme de montage. Elle a été positionnée sur une zone réservée aux pompiers. Demande A11 : je vous demande de respecter l'emplacement prévu dans la gamme de montage pour le positionnement de la pompe d'appoint de la bâche ASG en eau brute. S'il s'avérait que cet emplacement n'est pas approprié, il conviendrait de modifier la gamme de montage pour indiquer le nouvel emplacement retenu en restant vigilant au fait de ne pas occuper une place déjà réservée à un autre usage. A l'issue de cette mise en situation, les inspecteurs ont constaté qu'il n'existait pas de consignes accidentelles demandant au service conduite d'ouvrir les vannes en aval du piquage FARN pour alimenter la bâche ASG une fois le MLC raccordé. Demande A12 : je vous demande d'élaborer une consigne accidentelle demandant d'ouvrir les vannes en aval du piquage FARN pour alimenter la bâche ASG une fois le MLC raccordé, lorsque la situation accidentelle rencontrée le nécessite. 

## Coupure De Ventilation Des Bâtiments

L'exercice PUI Toxique du 5 février 2015 a mis en évidence que la commande de coupure de ventilation entraîne une coupure générale de certains bâtiments. Par ailleurs, des doutes subsistent quant à la coupure effective de la ventilation. A l'issue de cet exercice, l'action prévue consistait en la vérification et le bilan des coupures de ventilation avec une échéance fixée au 30 juin 2015. 

Vos agents ont indiqué que cette action n'a pas été réalisée malgré plusieurs relances du pôle crise auprès du service protection de site qui en est responsable. Un rappel a été fait récemment au pilote stratégique du processus PUI pour faire avancer le sujet. Demande A13 : au vu du retard conséquent dans la réalisation de cette action et de l'importance que revêt le dispositif de coupure de la ventilation des bâtiments en cas de PUI Toxique, je vous demande de faire le nécessaire pour que cette action soit réalisée dans les plus brefs délais. Vous m'informerez des résultats de la vérification et du bilan des coupures de ventilation. 

## B. Demandes De Compléments D'Information Exercices

A la suite du souhait des inspecteurs de consulter le compte-rendu de l'exercice PUI incendie de l'année 2015, vos agents ont indiqué que celui-ci a été réalisé et présenté à la direction mais il n'a pas encore été validé. Pourtant l'exercice date de 2015. Ainsi les actions émanant de cet exercice n'ont pas pu être intégrées au plan d'actions. Il a donc été impossible de savoir si elles ont été réalisées. Demande B1 : je vous demande d'expliquer les raisons pour lesquelles le compte-rendu de l'exercice PUI incendie de 2015 n'a pas encore été validé. Vous me le transmettrez sous deux mois. Vous présenterez également l'état d'avancement des actions décidées à l'issue de cet exercice de crise. La convention d'assistance inter-site, référencée D5140/NT/PUI/CNV.002, permettant de répondre à la prescription n°10 du PUI de site, prévoit, à son article 6.2, que cette assistance soit pratiquée exclusivement lors des exercices nationaux. Vos agents n'ont pas été en mesure de justifier que l'assistance inter-site est mise en œuvre dans le cadre d'exercices nationaux. Demande B2 : je vous demande de confirmer que les exercices nationaux réalisés pour le CNPE de Dampierre permettent de respecter l'article 6.2 de la convention d'assistance inter-site, référencée D5140/NT/PUI/CNV.002, en mettant en œuvre cette assistance. 

## Formation

En analysant le Carnet Individuel de Formation (CIF) de l'astreinte PCL2 du jour de l'inspection, les inspecteurs ont constaté qu'il manquait la preuve de la réalisation de la formation PFI (Pratiques de Fiabilisation). Demande B3 : je vous demande de justifier la réalisation de la formation PFI pour l'astreinte PCL2 du jour de l'inspection et d'améliorer dans le processus le suivi et la traçabilité de ce type de formation. 

## Mlc

Vos agents n'ont pas été en mesure de préciser les modifications intégrées à la note « MLC », référencée NT PUI MDC 001, pour le MLC « pompes mobiles SER ASG » permettant de résoudre les difficultés rencontrées lors des exercices de crise (absence de moyen de manutention, cheminement difficile, logistique non prévu dans la gamme). Pourtant cette action est considérée soldée dans le tableau de suivi du plan d'actions « PUI ». 

Demande B4 : je vous demande de m'apporter ces précisions. 

## Mauvaise Interaction Des Consignes Dos Et Dois/Jpi

Au cours de l'exercice PUI Sûreté Radiologique du 13 février 2015, une mauvaise interaction des consignes DOS et DOIS/JPI a été mise en évidence. A l'issue de cet exercice, l'action prévue consistait à mettre à jour la consigne JPI avec une échéance fixée au 31 décembre 2015. Les agents dont le représentant du service conduite, présents lors de l'inspection, n'ont pas été en mesure d'expliquer la problématique rencontrée et les actions mises en œuvre pour y remédier. 

 
Demande B5 : je vous demande d'expliquer en quoi consistait la mauvaise interaction des consignes DOS et DOIS/JPI et de présenter les éléments mis à jour dans la consigne JPI ayant permis de résoudre le problème. Vos agents ont indiqué qu'une maintenance et des essais sont réalisés sur le système de coupure de la ventilation des bâtiments mais aucun document n'a pu être fourni aux inspecteurs en séance. 

Demande B6 : je vous demande de m'indiquer quel type de maintenance et d'essai est réalisé sur le système de coupure de la ventilation et avec quelle périodicité. 

## Mauvaise Connaissance Des Documents D'Astreinte

Les exercices de crise de 2015 et 2016 ont permis de mettre en évidence que des astreintes perdent du temps dans la recherche d'informations. Vos agents ont indiqué que, depuis 2013, l'UFPI anime les formations de prise d'astreinte. Au cours de celles-ci, les acteurs étudient les fiches d'actions qui les concernent. Toutefois, les exercices de crise de 2015 et 2016 montrent que ces actions de formation n'ont pas permis de résoudre le problème de connaissance insuffisante des fiches d'actions des astreintes qui revient de façon récurrente. Demande B7 : je vous demande de présenter les actions complémentaires que vous envisagez de mettre en œuvre pour résoudre cette problématique. 

## Suivi Des Actions Relatives À La Gestion De Crise

En analysant par sondage le tableau de suivi du plan d'actions « PUI », les inspecteurs ont remarqué que, lorsqu'une action est prise en charge par les services centraux d'EDF, celle-ci est considérée soldée par le CNPE alors qu'elle n'est pas traitée sur le site (exemple : le système de sonorisation révèle des zones « muettes » ce qui ne permet pas de garantir que l'alerte soit entendue sur tout le site). Cette pratique n'est pas recevable. Le CNPE reste responsable de la gestion d'une problématique même si celle-ci a été reprise par l'échelon national. Demande B8 : je vous demande de maintenir un suivi des actions relevant de problématiques locales prises en charge par vos services centraux. Par ailleurs, vous me rendrez compte de l'état d'avancement des actions en cours de définition et les délais associés pour résoudre la problématique des zones muettes sur le site. 

## C. Observations

C1. Convention avec le service d'incendie et de secours (SDIS) du Loiret La prescription n°6 du PUI de site impose que les conventions avec les organismes de secours extérieurs précisent notamment les modalités d'alerte. Or la convention entre le CNPE de Dampierre et le SDIS du Loiret, référencée D5140/CONV/016 indice c, ne contient pas les modalités d'alerte (hormis pour le cas du « plan d'isolement CNPE »). 

La convention mentionnée à la prescription n°8 du PUI de site, référencée D5140 CONV 032, n'est pas celle qui permet de répondre à cette prescription. Il y a une erreur de référence dans le PUI. Selon l'exploitant, le document qui permettrait de répondre à la prescription n°8 n'est pas une convention mais un contrat cadre entre EDF national et Météo France décliné ensuite par une commande locale effectuée par le site de Dampierre et valable 4 ans. 

## C3. Exercice De Mobilisation Hors Heures Ouvrables

Les inspecteurs ont noté que le moment choisi pour réaliser l'exercice de mobilisation hors heures ouvrables du 3 décembre 2015, soit un jeudi à 18h, ne paraît pas optimal. En effet, le compte-rendu de cet exercice révèle qu'un tiers des astreintes était sur site ce qui confère une pertinence toute relative à l'exercice réalisé. 

## C4. Suivi De La Participation Des Astreintes Aux Exercices De Crise

Les inspecteurs ont constaté l'existence d'un outil efficace permettant de suivre la participation des astreintes aux exercices de crise. 

## C5. Comptes Rendus Des Exercices De Crise

Les inspecteurs ont noté que les comptes rendus des exercices de crise sont bien détaillés avec notamment la présentation des points forts, des points faibles et des actions correctives à mettre en œuvre. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans 