DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT D'ILE-DE-FRANCE Division d'Orléans Orléans, le 8 novembre 2005 Monsieur le Directeur du Centre dEtudes Commissariat à lEnergie Atomique de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE CEDEX 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Centre du CEA de Saclay - CISBIO INTERNATIONAL - INB 29 (UPRA) 
 Inspection n° INS-2005-CISSAC-0010 du 3 novembre 2005. Circonstances et suite des incidents des 9 août et 28 octobre 2005. 

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection courante a eu lieu le 3 novembre 2005. 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à lissue de cette inspection. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 3 novembre 2005 avait pour objet dexaminer les circonstances et les suites des incidents survenus les 9 août et 28 octobre 2005 dans lINB 29. Plusieurs facteurs concernant lorganisation et la culture de sûreté et de radioprotection des opérateurs ont concouru à la survenue de ces événements, dont les conséquences sont restées limitées. 

Lexploitant doit maintenir ses efforts pour consolider les mesures damélioration de la sûreté. 

## A. Demandes Dactions Correctives Incident Du 28 Octobre 2005

Les causes de lincident survenu le 28 octobre 2005 sont multiples et concernent lorganisation et la culture de sûreté et de radioprotection des opérateurs. 

Demande A1 : je vous demande deffectuer une analyse aussi approfondie que possible de cet événement afin : 
- d**identifier les améliorations possible du professionnalisme des opérateurs,** 
notamment lorsque ceux-ci sont en situation inhabituelle, 
- de rendre lorganisation plus efficiente. 

Cette analyse et ses résultats seront présentés dans le compte rendu dincident. 

�

## Incident Du 9 Août 2005

Le 5e alinéa du paragraphe 4.1.1.1 des règles générales dexploitation vous permet dautoriser des opérations ponctuelles au cours desquelles dautres radioéléments que ceux indiqués dans les tableaux suivant cet alinéa (qui spécifient les radioéléments et les activités mis en uvre dans chaque laboratoire). En ce qui concerne les opérations à lorigine de lincident du 9 août 2005, eu égard à la durée pendant laquelle ces autres radioéléments ont été manipulés de façon occasionnelle, le caractère ponctuel nest pas absolument indubitable.

Demande A2 : je vous demande de mieux définir ce quest une autorisation ponctuelle dans la prochaine version des règles générales d**exploitation.** 
Les études de sûreté réalisées en application du paragraphe 4.1.1.1 des règles générales dexploitation ne répondent pas rigoureusement aux conditions posées par ces règles. Votre organisation qualité na pas permis de détecter les écarts. 

Demande A3 : je vous demande de respecter toutes les conditions de délivrance de lautorisation précisées au 4e **alinéa du paragraphe 4.1.1.1 des règles générales dexploitation** 
et deffectuer le contrôle de qualité nécessaire. 

�
B. Demandes de compléments d**information**
Néant. 

�

## C. Observations

Observation C1 : Jai noté que les mesures correctives mises en application dans les laboratoires de recherche et de développement étaient de nature à réduire sensiblement le risque de renouvellement de lincident survenu le 9 août 2005. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la Radioprotection Signé par Nicolas CHANTRENNE 
Copies :
DGSNR FAR IRSN/DSU 