DIVISION DE LYON 
Lyon, le 26 mars 2019 N/Réf. : CODEP-LYO-2019-012408 Monsieur le directeur Électricité de France CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice BP 31 38 550 SAINT-MAURICE-L'EXIL 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice (INB n°119 et 120) 
Inspection no INSSN-LYO-2019-0447 des 7 et 8 mars 2019 Thème : « Organisation et moyens de crise » 
Référence : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence [1], une inspection a eu lieu les 7 et 8 mars 2019 à la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice, sur le thème de l'organisation et des moyens de crise. J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

En premier lieu, l'inspection des 7 et 8 mars 2019 avait pour objectif de contrôler sur le terrain et par sondage la présence et le bon état des matériels locaux de crise (MLC) concourant à la gestion de crise ainsi que leurs conditions d'entreposage. Les inspecteurs ont contrôlé un nombre significatif d'équipements constitutifs des MLC et cet examen n'appelle pas de commentaire. 

Les inspecteurs ont ensuite observé et contrôlé par sondage que le déploiement effectif des MLC était pleinement opérationnel, notamment la mise en œuvre de matériels de mitigation complémentaire identifiés dans certains scénarios du plan d'urgence interne (PUI) de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice. La mise en place fonctionnelle des équipements a été réalisée dans le temps requis sans aléa, ce qui n'appelle pas de commentaire. Néanmoins, les inspecteurs ont constaté que la mise en œuvre des MLC a été réalisée avec des documents opératoires utilisés pour la réalisation de l'essai périodique de « test à blanc » des équipements. Or, ces documents ne couvrent pas l'intégralité des actions à réaliser de la phase préparatoire jusqu'à l'information aux équipes de crise de la réalisation effective de la mise en œuvre du MLC. Ce constat appelle les demandes détaillées dans la suite de la lettre. Les inspecteurs ont contrôlé le respect de l'article 5.4 de la décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 qui dispose que « *les conventions mentionnées à l'article 7.5 de l'arrêté du 7* février 2012 susvisé sont testées au moins une fois tous les cinq ans et une concertation avec les signataires a lieu une fois par an ». **Cet examen a conduit les inspecteurs a constaté un écart à cette disposition** et amène les demandes détaillées dans la suite de la lettre. De plus, les inspecteurs ont examiné le suivi et le respect des termes des conventions liant la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice aux acteurs locaux en cas de crise. L'examen spécifique de la convention avec le service départemental d'incendie et de secours (SDIS) amène les demandes détaillées dans la suite de la lettre. Les inspecteurs ont examiné par sondage la gestion des habilitations des équipiers identifiés dans les tours d'astreinte de gestion de crise de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice. Les inspecteurs ont constaté des axes d'amélioration dans la gestion et le suivi de la formation initiale, du compagnonnage, de la formation continue et des exercices de mise en place des MLC qui appellent les demandes détaillées dans la suite de la lettre. Les inspecteurs ont contrôlé, par sondage, la réalisation des essais périodiques (EP) des moyens de télécommunication, dont l'examen n'appelle pas de commentaire, et des équipements constitutifs des MLC. Au cours de ce dernier examen, les inspecteurs ont constaté deux écarts. D'une part, concernant l'exécution d'un essai périodique de mise en place « à blanc » du MLC, la preuve de la réalisation effective de l'essai n'a pas pu être apportée aux inspecteurs. Ce constat est un écart notable. 

D'autre part, concernant la gestion des écarts, les inspecteurs ont relevé un dysfonctionnement dans le traitement d'une demande de travaux (DT) associée à un écart sur un MLC détecté lors d'un EP. Depuis le mois de décembre 2018, l'écart associé à la DT n'a pas été résorbé alors que vous vous étiez fixé un délai de traitement de l'ordre de quelques semaines. Ces constats appellent les demandes détaillées dans la suite de la lettre. Les inspecteurs ont enfin examiné, à travers les comptes-rendus des exercices de crise réalisés par la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice en 2018, la gestion, la pertinence et le déploiement effectif des actions d'amélioration relatives à la gestion de crise issues du retour d'expérience. Ils ont relevé que la prise en compte de certains axes d'amélioration n'était pas tracée ni mentionnée dans la synthèse compte rendu de l'exercice Cet examen appelle les observations détaillées dans la suite de la lettre. 

## A. Demande D'Action Corrective Mise En Œuvre D'Un Matériel Local De Crise

Les inspecteurs ont observé et contrôlé le déploiement effectif d'un matériel local de crise. Afin de préparer leur activité, puis de réaliser la mise en place, les intervenants ont utilisé les documents opératoires qu'ils auraient à utiliser en cas de crise si la mise en œuvre du MLC était requise par l'application du plan d'urgence interne (PUI). Or, les inspecteurs ont constaté que ces documents étaient relatifs à l'essai périodique de « mise en place à blanc » du MLC et ne sont donc pas spécifiques à la mise en œuvre des équipements. Ce constat pose plusieurs difficultés. En premier lieu, les intervenants préparent une activité sur la base de documents inadaptés car les gestes à effectuer en situation réelle de crise peuvent varier de ceux à réaliser lors de la réalisation de l'EP (branchement effectif, lignage de tuyauteries, …). En second lieu, l'ensemble des étapes de la mise en œuvre et des interactions avec les équipes de crise ne sont pas décrites (remplissage des réserves d'essence, application des pratiques de fiabilisation, …). En troisième lieu, les documents opératoires d'essai périodique utilisés peuvent être des documents génériques nationaux et donc ne pas correspondre à des spécificités matérielles, techniques ou organisationnelles de la centrale nucléaire de Saint-Alban SaintMaurice. En quatrième et dernier lieu, la situation réelle de crise engendre un niveau de stress important des intervenants qui pourraient avoir à mettre physiquement en place le MLC pour la première fois ; ces derniers doivent donc pouvoir se référer à des procédures fiables et complètes. Demande A1 : au regard des constats susmentionnés, je vous demande d'élaborer pour chaque MLC des documents opératoires de mise en œuvre spécifiques à la gestion de crise pour la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice.

## Convention Avec Les Services Extérieurs

L'article 7.5 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] vous oblige à établir « *avec les services et organismes extérieurs* apportant des moyens nécessaires à sa gestion de crise des conventions permettant d'assurer la coordination et, le cas échéant, la mise à disposition ou la mutualisation des moyens en cas de situation d'urgence ». Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont examiné les conventions établies avec les hôpitaux, le service départemental d'incendie et de secours (SDIS) et la préfecture de l'Isère. L'article 5.4 de la décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 dispose que « les conventions mentionnées à l'article 7.5 de l'arrêté du 7 février 2012 susvisé sont testées au moins une fois tous les cinq ans et une concertation avec les signataires a lieu une fois par an ». Or les inspecteurs ont constaté que la convention qui lie la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble n'a pas fait l'objet d'un test au cours d'un exercice depuis 5 ans. **Ce constat est un** écart à la disposition réglementaire suscitée. Demande A2 : afin de vous conformer aux dispositions réglementaires précitées, je vous demande de réaliser, au cours de l'année 2019, un exercice de crise permettant de tester les modalités de la convention établie entre la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice et le CHU de Grenoble. Concernant l'examen du respect des modalités de la convention établie avec le SDIS, les inspecteurs ont constaté que la dernière version du plan « ETARE » (ETAblissement REpertorié), dont la mise à jour est demandée « *a minima tous les 3 ans* », datait de 2014. Ce document est un élément primordial pour permettre aux équipes de gestion de crise de travailler efficacement en toute connaissance des risques industriels propres aux installations. Considérant l'évolution de l'environnement industriel de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice, la mise à jour du plan « ETARE » de 2014 est nécessaire et doit être entreprise sans délai. Demande A3 : afin de vous conformer aux dispositions de la convention établie avec le SDIS, je vous demande de réaliser, au cours de l'année 2019, la mise à jour du plan ETARE.

## Essais Périodiques Des Matériels Locaux De Crise

Les inspecteurs ont procédé à un examen par sondage des essais périodiques réalisés par la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice relatifs aux équipements des MLC. La preuve de la réalisation de l'essai périodique de mise en place « à blanc » de la bouteille d'air identifiée *« 0 SAR 013 BA* », MLC identifié dans les procédures incidentelles/accidentelles des règles générales d'exploitation, n'a pas pu être apportée aux inspecteurs. Mis en place en 2015 sur la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice, ce MLC doit subir cet EP tous les 3 ans. Le jour de l'inspection, l'échéance était donc échue. Or, les essais périodiques consistent à vérifier, avec une fréquence adaptée à l'importance pour la sûreté de chacun des matériels, sa capacité à assurer continument sa fonction. Cette vérification répond notamment à l'article 7.3 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] qui dispose que « l'exploitant met en place et maintient disponibles les moyens matériels nécessaires à la gestion des situations d'urgence ». L'absence de réalisation d'un essai périodique ne permet donc plus de statuer sur la disponibilité du matériel, au sens de la réglementation et des règles générales d'exploitation définies par EDF. Les inspecteurs considèrent que, dans l'attente de la réalisation effective de cet essai périodique, le MLC aurait dû être considéré indisponible dès le premier jour de dépassement de la périodicité de réalisation de l'EP. Dans ce cas, la conduite à tenir, définie par EDF dans le cadre du référentiel national, demande de retrouver la disponibilité du matériel sous un mois. Au regard des dispositions du chapitre VI du Titre II de l'arrêté du 7 février 2012 [2], les inspecteurs considèrent que l'écart constaté relève de la déclaration d'un évènement significatif. 

Demande A4 : au regard des dispositions réglementaires précitées, au plus tard sous un mois à compter de la notification de la présente lettre, je vous demande de caractériser l'écart relatif à l'absence de réalisation d'un essai périodique d'un MLC.

## Gestion Des Écarts

Comme susmentionné, les inspecteurs ont constaté un dysfonctionnement dans le traitement d'une demande de travaux (DT) associée à un écart constaté lors d'un essai périodique d'un MLC. L'ASN apporte une vigilance particulière au domaine de la gestion des écarts. Ce constat met en évidence des lacunes dans le processus de traitement des écarts sur la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice, processus pour lequel l'ASN attend des résultats concrets sur les actions de moyen et long termes mis en place par EDF pour renforcer son organisation en matière de traitement des écarts. 

Demande A5 : je vous demande par conséquent de vérifier de manière exhaustive, au plus tard sous un mois à compter de la notification de la présente lettre, la totalité des plans d'action (PA) et des DT en cours relatifs aux indisponibilités de matériels locaux de crise afin de vous assurer que leur traitement n'est pas en écart au regard des exigences du processus de gestion des écarts. Le cas échéant, vous prendrez sans délai les moyens correctifs adéquats. Je vous demande de m'informer des résultats de votre contrôle et des actions engagées. 

Demande A6 : je vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin de renforcer les actions de vérification par sondage, au regard des dispositions de l'article 2.5.4 de l'arrêté du 7 février 2012, du processus de gestion des écarts relatifs aux moyens locaux de crise. 

## Compte-Rendu Des Exercices De Crise

En liminaire, les inspecteurs appellent votre attention sur le fait qu'une demande relative à cette thématique vous avez été formulée à la suite de l'inspection du 12 février 2015 sur le même thème. Or, au regard des constats formulés en 2015 et à l'occasion de cette inspection, ils n'ont pas constaté d'amélioration sensible. Les inspecteurs ont examiné, par sondage, des comptes rendus d'exercices de crise ainsi que les actions d'améliorations établies en fin d'exercices dont le traitement et le déploiement effectif font l'objet d'un suivi. Ils ont relevé que certains constats négatifs n'étaient ni pris en compte ni tracés dans la synthèse du compte rendu de l'exercice. 

Ces constats, issus de l'exercice réalisé le 7 septembre 2018, concernent des axes d'amélioration recommandés par le centre hospitalier de Vienne. Les inspecteurs considèrent que ces recommandations doivent être prises en compte par la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice afin de faire progresser la gestion de crise. Demande A7 : je vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin que l'ensemble des constats négatifs et axes d'améliorations, formulé par les acteurs à la suite des exercices de crise, fasse l'objet d'une analyse de leur pertinence et d'un traitement adapté. 

## Habilitation Des Équipiers De Crise

Les inspecteurs ont examiné par sondage la gestion des habilitations des équipiers identifiés dans les tours d'astreinte de gestion de crise de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice. La délivrance de l'habilitation et les conditions de son renouvellement demandent la réalisation par les agents d'astreinte de formations initiales puis continues à des périodicités définies. Les inspecteurs ont constaté, au cours de leur examen par sondage, des manques de rigueur dans le renseignement de l'aptitude des agents à intégrer les équipes de crise. Ces constats ont été relevés dans les fiches d'aptitude initiale et dans celles de renouvellement. Les inspecteurs n'ont donc pas été en mesure de s'assurer que l'habilitation des agents concernés avait été renouvelée. De plus, les inspecteurs ont constaté le cas d'un agent ayant intégré les équipes de crise « par dérogation » sans justification alors qu'il n'avait pas réalisé la formation initiale requise. Ce constat est anormal car le respect du processus de formation est sanctionné par la délivrance de l'habilitation et aucune dérogation ou équivalence n'est prévue. 

Demande A8 : je vous demande de renforcer de manière notable le suivi de la réalisation des formations et le contrôle de la délivrance des habilitations des équipiers d'astreinte de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice. 

# B. Complément D'Information

Néant C. **Observations** Néant Outre les demandes pour lesquelles un délai spécifique plus contraint a été défini, vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef délégué du pôle REP 
Signé par Régis BECQ