DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 5 juillet 2019 Référence courrier : CODEP-BDX-2019-029698 Monsieur le directeur du CNPE du Blayais BP 27 - Braud-et-Saint-Louis 33820 SAINT-CIERS-SUR-GIRONDE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE du Blayais Inspection n° INSSN-BDX-2019-0002 du 5 juin 2019 Recherche de fraudes et contrôle des actions de prévention

## Références :

[1] : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] : Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; [3] : Note de l'ASN aux exploitants nucléaires de base référencée CODEP-DEU-2018021313 du 15 mai 2018 relative à la déclinaison de l'arrêté [2] pour la prévention, la détection et le traitement des fraudes ; [4] : Courrier d'EDF à l'ASN en réponse à la note [3] référencée D309518024064 ; [5] : Rapport d'événement significatif pour la protection RER n° 00219 du CNPE de Dampierre en Burly, référencé D5140/TM/RER/0.02.19 du 29 mai 2019 ; 
[6] : Cartographie quotidienne du BAN plancher filtre d'ONET référencée T-3708-11-FOR2090-01-4014-C. du 5 juin 2019. 

Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 5 juin 2019 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) du Blayais sur le thème « Recherche de fraudes et contrôle des actions de prévention ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection en objet concernait la recherche de fraudes et le contrôle des actions mises en œuvre par le CNPE pour prévenir des risques de fraudes et détecter les fraudes éventuelles. Les inspecteurs ont fait porter leurs contrôles sur les équipements importants pour la protection (EIP) et les activités importantes pour la protection (AIP) en application des dispositions de l'arrêté [2]. 

www.asn.fr Dans un premier temps, les inspecteurs ont examiné les mesures prises par le site pour prévenir les risques de fraudes, notamment au regard des dispositions techniques et organisationnelles énoncées dans la note de l'ASN [3] qui décline les exigences de l'arrêté [2] et au vu du courrier [4] transmis à l'ASN par vos services centraux en réponse à la note [3]. Dans un second temps, ils ont contrôlé la cohérence du dossier de fin d'intervention établi par votre prestataire qui était en charge de l'intervention de maintenance sur la soupape défaillante du circuit d'injection de sécurité haute pression 
(ISHP) du réacteur 2 (2 RIS 215 VP) à l'occasion du dernier arrêt pour maintenance et renouvellement du combustible de 2019. Dans un troisième temps, les inspecteurs ont contrôlé, par sondage, la présence effective du personnel identifié aux dates attendues pour la réalisation des mesures de propreté radiologique lors de l'arrêt du réacteur 3 en cours en les comparant avec les informations enregistrées dans les comptes rendus de contrôles. Ils ont également vérifié la cohérence des entrées/sorties des appareils de mesure de la radioactivité enregistrées au magasin du réacteur 3 et du magasin général avec leurs utilisations retranscrites dans les comptes rendus de contrôle. Enfin, dans un quatrième temps, les inspecteurs ont fait réaliser dans deux locaux des mesures contradictoires de propreté radiologique par votre service en charge de la prévention des risques (SPR). Ils ont comparé les résultats obtenus avec ceux enregistrés par votre prestataire en charge de cette activité dans les comptes rendus prévus à cet effet. 

A l'issue de cet examen, les inspecteurs n'ont pas mis en évidence de fraude avérée. Ils ont constaté que vous vous êtes engagé dans une démarche volontariste de sensibilisation et de formation de vos chargés de surveillance afin qu'ils intègrent de manière efficace le risque de fraudes dans leurs contrôles de terrain. Les inspecteurs soulignent favorablement votre mode de sélection des prestataires locaux dans le cadre de l'établissement des contrats pluriannuels de votre compétence. Ce choix semble porter préférentiellement sur des critères de compétence et de capacités techniques avant la prise en compte de critères financiers. Cette démarche tend à assurer que la prestation objet du contrat passé avec le CNPE est bien en rapport avec les capacités techniques du candidat retenu ce qui permet de prévenir certains comportements déviants. 

Cependant, les inspecteurs estiment que de nombreux progrès restent à accomplir. La prévention du risque de fraudes sur les EIP et AIP n'est pas directement intégrée à votre système de gestion intégrée 
(SGI), en application des dispositions de l'arrêté [2]. L'outil d'EDF sur internet qui permet théoriquement aux lanceurs d'alerte de s'exprimer n'est pas connu, notamment de vos prestataires. 

Votre communication managériale ne met pas suffisamment en évidence la spécificité de la fraude par rapport à l'absence de transparence qui est un concept plus large. Le retour d'expérience du site de Dampierre, objet du rapport [5], n'était pas connu de vos services avant l'inspection. Par ailleurs, la visite de terrain a mis en évidence des dysfonctionnements dans l'exploitation du magasin du réacteur 3 et du magasin général du site, notamment en ce qui concerne la rigueur de l'enregistrement des entrées et sorties des matériels de contrôle radiologique. Enfin, les contrôles menés sur la propreté radiologique de certains locaux aboutissent à des résultats contradictoires qui appellent de nombreuses interrogations sur la qualité des contrôles exercés. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Organisation Pour La Prévention Du Risque De Fraudes :

L'article 2.4.1. de l'arrêté [2] précise que : « L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement sont systématiquement pris en compte dans toute décision concernant l'installation. … 
II.- Le système de management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressource de tout ordre pour répondre aux objectifs mentionnés au I. Il est fondé sur des documents écrits et couvre l'ensemble des activités mentionnées à l'article 1er 1. …» 
Les inspecteurs ont examiné l'organisation que vous avez mise en place pour prévenir les risques de fraudes sur les EIP et AIP. Ils ont notamment regardé comment vous avez intégré les dispositions mentionnées dans la note de l'ASN [3] et le courrier [4] transmis par vos services centraux à l'ASN en réponse à la note [3]. Ils ont constaté que ni la note [3] ni le courrier [4] ne faisaient l'objet d'un document prescriptif interne de vos services centraux vers les CNPE, notamment le Blayais. 

Cependant, vos services ont présenté aux inspecteurs les dispositions qu'a commencé à prendre le CNPE pour répondre à ces nouvelles exigences. Ainsi, les formations habilitantes délivrées à vos chargés de surveillance et d'intervention (CSI) et à vos chargés de surveillance terrain (ST) intègrent une information d'une demi-heure « Fraudes et falsifications dans le nucléaire » suivie d'échanges avec des agents EDF qui ont déjà été confrontés à de telles situations. Les inspecteurs estiment qu'il s'agit d'un bon début mais que la démarche doit être élargie. Vos services ont également présenté aux inspecteurs la méthodologie suivie par le site pour sélectionner les prestataires locaux dont les prestations sont couvertes par un contrat délivré directement par le CNPE. La démarche adoptée permet de sélectionner les candidats qui répondent aux appels d'offre en tenant compte, dans un premier temps, de leurs compétences et capacités techniques indépendamment des aspects financier qui sont pris en compte dans un second temps. Cette approche permet de garantir que les prestataires retenus ont les capacités techniques suffisantes pour assurer les prestations sur lesquelles ils ont candidaté, ce qui permet de prévenir certains comportements déviants. 

Il n'en demeure pas moins que la prise en compte du risque de fraudes n'apparait ni dans vos notes d'organisation ni dans vos documents opérationnels. Ainsi la prise en compte de ce risque n'apparait pas dans les analyses de risques des interventions prévues sur les EIP. Les comptes rendus d'actes de surveillances renseignés par vos surveillants terrain en application de l'arrêt [2] ne font pas non plus apparaitre ce risque dans la liste des points surveillés. D'une manière générale, les dispositions annoncées par le courrier [4] n'ont pas été intégrées à votre système de gestion intégré établi en application de l'arrêté [2]. 

A.1 : L'ASN vous demande d'intégrer dans votre organisation les dispositions de la note de l'ASN [3] et du courrier de vos services centraux [4].Vous modifierez votre système de gestion intégré en conséquence. Vous lui ferez part de votre plan d'action et des échéances associées. Les inspecteurs ont notamment porté leur attention sur votre capacité à recueillir et à exploiter dans les meilleures conditions des signalements de fraudes provenant de votre personnel ou des entreprises prestataires. Vos représentants ont précisé aux inspecteurs qu'EDF avait créé un site de lanceur d'alerte. 

Cependant aucun des prestataires rencontrés au cours de l'inspection n'avait connaissance de l'existence de ce site. Ce dispositif semblait également ne pas être connu de la part d'agents EDF. 

A.2 : L'ASN vous demande d'engager une campagne d'information et de sensibilisation aux risques de fraudes de l'ensemble des personnels intervenant sur votre site (agents EDF et prestataires) permettant notamment à tous et à toutes d'avoir connaissance de l'existence du site internet d'EDF dédié aux lanceurs d'alerte. 

## Prise En Compte Du Retour D'Expérience :

L'article 2.7.2. de l'arrêté [2] précise que : « L'exploitant prend toute disposition, y compris vis-à-vis des intervenants extérieurs, pour collecter et analyser de manière systématique les informations susceptibles de lui permettre d'améliorer la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement, qu'il s'agisse d'informations issues de l'expérience des activités mentionnées à l'article 1er.1 sur son installation, ou sur d'autres installations, similaires ou non, en France ou à l'étranger, ou issues de recherches et développement. » 
Les inspecteurs se sont intéressés à la prise en compte par le site du retour d'expérience issu de cas de fraudes avérés rencontrés par d'autres CNPE et ayant fait l'objet de déclarations d'événements significatifs pour la radioprotection en application des dispositions de l'arrêté [2]. Ils se sont particulièrement intéressés à l'événement de radioprotection survenu sur le site de Dampierre, objet du compte-rendu [5] qui concernait des fraudes relatives à des contrôles de propreté radiologique de certains locaux. Ils ont constaté que vos services n'avaient pas connaissance de ce retour d'expérience avant que les inspecteurs ne leur communiquent l'information au travers de l'ordre du jour de la présente inspection. 

A.3 : L'ASN vous demande de renforcer la connaissance et la prise en compte du retour d'expérience issu d'événements déclarés par d'autres CNPE sur le thème de la fraude. Vous lui préciserez notamment comment vous comptez tenir compte du retour d'expérience issu de l'événement objet du rapport [5]. 

## Analyse Du Dossier D'Intervention Sur La Soupape 2 Ris 215 Vp Sur Le Réacteur 2 :

L'article 2.5.2. de l'arrêté [2] stipule que : « I. - L'exploitant identifie les activités importantes pour la protection, les exigences définies et en tient la liste à jour. 

II.- Les activités importantes pour la protection sont réalisées selon les modalités et avec des moyens permettant de satisfaire a priori les exigences définies pour ces activités et pour les éléments importants pour la protection concernés et de s'en assurer a postériori… » 
Les inspecteurs ont contrôlé le dossier d'intervention sur la soupape du circuit d'injection de sécurité haute pression 2 RIS 215 VP. L'intervention a été menée par un prestataire sur le réacteur 2 à l'occasion de son arrêt programmé pour maintenance et rechargement en combustible de 2019. Les inspecteurs ont constaté que la gamme d'intervention correspondant au remontage de la soupape mentionnait un jeu maximum admissible de 15 millimètres pour la vis repérée « 30 » dans la gamme alors que le relevé de cote après remontage faisait état d'un jeu supérieur à 17 millimètres (17,1). Les représentants de votre prestataire ont déclaré aux inspecteurs que cette situation s'expliquait par le passage du câble de plombage de la soupape et qu'elle ne remettait pas en cause l'opérabilité et la qualification de soupape. 

Ils ont précisé que la gamme devrait être mise à jour. 

A.4 : L'ASN vous demande de lui confirmer que le non-respect de la cote de montage maximale de la vis repérée « 30 » dans la gamme est conforme aux exigences définies en application de l'arrêté [2] et ne remet pas en cause la qualification aux conditions accidentelles de la soupape ; 
A.5 : Dans l'hypothèse où la réponse à la question A.4 vous conduit à confirmer l'acceptabilité du montage de la soupape 2 RIS 215 VP, l'ASN vous demande de modifier la gamme d'intervention correspondante en conséquence. 

## Gestion Des Matériels Aux Magasins De Zone Contrôlée Et Au Magasin Général :

L'article 2.5.6. de l'arrêté [2] stipule que : « Les activité importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a postériori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. » 
Les inspecteurs se sont rendus dans le bâtiment réacteur BR et le bâtiment des auxiliaires nucléaires BAN du réacteur 3 à l'arrêt pour maintenance et rechargement en combustible le jour de l'inspection. A 
partir des comptes rendus des contrôles d'irradiation et de contamination des locaux du BR, ils ont vérifié la cohérence des informations enregistrées : noms des agents de contrôle, types et numéros des instruments de mesure utilisés, dates des contrôles, avec les enregistrements des entrées / sorties des personnes de zones contrôlées et les enregistrements des entrées / sorties des instruments de mesure du magasin de zone contrôlée du réacteur 3 et du magasin général du site. Ils n'ont pas constaté d'incohérence en ce qui concerne les entrées / sortie de personnels. En revanche, ils ont constaté que les deux instruments de mesure censés avoir été utilisés par votre prestataire le lundi 3 et le mardi 4 juin 2019, le « COMO 170 » référencé BLA 127 et le radiamètre « AD6 » référencé BLA 032 étaient enregistrés comme présents dans le magasin général. Après investigations, vos représentants ont déclaré aux inspecteurs qu'ils avaient été retirés du magasin par votre prestataire le dimanche 2 juin 2019 sans enregistrement. Le « COMO 170 » a d'ailleurs été retrouvé et utilisé par un agent du service SPR qui a récupéré l'appareil dans une armoire du service. 

A.6 : L'ASN vous demande de rendre plus rigoureux l'enregistrement des entrées / sorties des matériels de vos magasins dans le respect de vos règles de gestion internes. 

## Cartographies Radiologiques Des Locaux :

Les inspecteurs ont fait procéder par les agents du service prévention des risques à des mesures contradictoires d'irradiation et de contamination par frottis dans deux locaux du BAN du réacteur 3. Ils ont ensuite comparé les résultats obtenus avec les résultats des mesures enregistrées par votre prestataire dans les mêmes locaux à l'occasion des cartographies mensuelles ou des cartographies quotidiennes de chantier. Les contrôles menés dans le local d'entreposage des sources radioactives référencé 8 NC 277 n'ont pas mis en évidence d'incohérence. En revanche les contrôles menés sur le chantier TEP 001 EV, local 8 ND 305 du système de traitement des effluents primaires au plancher filtres, ont mis en évidence des anomalies et dysfonctionnements : 
- la dernière cartographie mensuelle faite par votre prestataire le 22 mai 2019 mentionnait une contamination surfacique de 35 Bq/cm². A leur arrivée sur le chantier les inspecteurs ont constaté que la dernière cartographie réalisée dans la nuit du 4 au 5 juin 2019 par le même prestataire concluait à la même contamination surfacique de 35 Bq/cm² au sol et 150 Bq/cm² 
sur les équipements. Le compte-rendu de l'intervention transmis le lendemain aux inspecteurs a confirmé ces valeurs ; 
- les frottis réalisés le 5 juin 2019 en présence des inspecteurs par votre agent du service SPR et analysés au magasin de zone contrôlée avec l'appareil « NT 200 » ont conduit à des résultats homogènes de 112 à 115 Bq/cm² sur les équipements et au sol. Après investigations, vos représentants ont précisé aux inspecteurs le lendemain de l'inspection que l'agent du service SPR avait mal utilisé l'appareil de mesure et que l'analyse du premier frottis avait contaminé l'instrument de mesure et rendu inexact des résultats des frottis suivants ; 
- un nouveau contrôle mené le 6 juin 2019 par SPR, le lendemain de l'inspection a conclu à une contamination surfacique de 5 Bq/cm² au sol, mettant ainsi en évidence que la mesure faire dans la nuit du 4 au 5 juin était fausse. 

A.7 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin de vous assurer que votre prestataire en charge des contrôles radiologiques ainsi que les agents du service SPR 
habilités à faire des contrôles de même nature soient parfaitement formés à l'utilisation des instruments de mesure radiologiques mis à leur disposition sur le site ; 
A.8 : L'ASN vous demande de lui faire part de votre analyse et du retour d'expérience que vous tirez du constat des inspecteurs quant au résultat du contrôle de contamination surfacique mené par votre prestataire dans la nuit du 4 au 5 juin 2019 sur le chantier TEP 001 EV qui s'est révélé être erroné. 

## Porte Coupe-Feu 3 Jsn 236 Qf Défaillante :

L'article 2.6.3. de l'arrêté [2] stipule que : « I. - L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- Déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- Définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- Mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
- Evaluer l'efficacité des actions mises en œuvre…. » 
Au cours de leur visite dans le BAN du réacteur 3, les inspecteurs ont constaté que le groom de la porte coupe-feu référencée 3 JSN 236 QF était détérioré et qu'en cas d'incendie, la porte ne pourrait pas se refermer complétement. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs qu'ils avaient demandé une intervention rapide pour remettre la porte en état. 

A.9 : L'ASN vous demande de remettre en conformité la porte 3 JSN 236 QF dans les meilleurs délais. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Dossier D'Intervention Sur La Soupape 2 Ris 215 Vp :

 
Les inspecteurs ont examiné le dossier de fin d'intervention correspondant au remplacement des structures internes de la soupape 2 RIS 215 VP du réacteur 2 au cours du dernier arrêt pour maintenance et rechargement en combustible du réacteur 2 en 2019. L'intervention a été menée par un prestataire extérieur. Les inspecteurs ont analysé les organigrammes hebdomadaires du chantier. Ces documents dressent la liste, les fonctions et les habilitations des personnes présentent pendant toute la durée du chantier. Ils ont également examiné les documents dans le dossier assurant la traçabilité de l'origine des pièces de rechange qualifiées utilisées. Ils ont constaté quelques incohérences entre les dates des différents organigrammes et les indices correspondants. Deux « indice 0 » différents datés du 18 et du 25 mars et un « indice 1 » daté également du 25 mars sont présents dans le dossier. L' « indice 2 » est absent. Les représentants du prestataire présents pendant l'inspection ont expliqué que ces incohérences apparentes avaient pour origine une erreur dans l'identification du chantier. Le prestataire est en effet intervenu sur un autre que celui de la 2 RIS 215 VP au cours du même arrêt. De même, l'étiquette permettant de tracer l'origine du nouveau soufflet installé ne se trouve pas dans le dossier d'intervention. 

B.1 : L'ASN vous demande de lui transmettre le document permettant de tracer l'origine du soufflet installé dans la soupape 2 RIS 215 VP après remplacement de ses internes ; 
B.2 : L'ASN vous demande de lui préciser comment la vérification de la complétude et de l'exactitude des dossiers d'intervention est assurée à l'issue de l'activité, avant son archivage. 

## Contrôles Pour L'Identification Des Fraudes Éventuelles :

La note [3] et le courrier [4] prévoient des actions de prévention et de contrôle afin de prévenir et de détecter des fraudes éventuelles. Ces actions nécessitent des moyens particuliers. Ainsi pour mener leurs contrôles (présence effective de certains intervenants en zone contrôlée), les inspecteurs ont consulté votre base de données MICADO qui enregistre l'ensemble des entrées / sorties de zone contrôlée avec les doses opérationnelles intégrées, issues des dosimètres actifs réglementaires, par tous les intervenants. Les inspecteurs ont eu accès à ces informations en application des prérogatives qui leur sont attribuées par le code de l'environnement [1]. Ces accès sont cependant très limités pour vos agents du CNPE. Il apparaitrait cependant nécessaire que vos représentants disposent d'un outil d'enregistrement permettant de vérifier l'adéquation entre le temps de présence attendu pour mener un chantier déterminé et le temps de présence effectif des intervenants sur ce chantier. B.3 : L'ASN vous demande de l'informer des moyens que vous comptez mettre en œuvre pour assurer de manière efficace les missions de détection de fraudes éventuelles. 

## Méthode D'Établissement Des Cartographies Radiologiques Réglementaires :

Au cours de l'inspection vos représentants ont précisé aux inspecteurs que pour le CNPE du Blayais, les cartographies réglementaires mensuelles des locaux ne visaient que la contamination mesurée au sol et non pas la contamination mesurée sur les équipements. Dans d'autres CNPE les pratiques sont différentes. Les cartographies mensuelles réglementaires portent sur la contamination mesurée au sol moyennée avec la contamination mesurée sur les équipements présents dans le local contrôlé. B.4 : L'ASN vous demande de vérifier la conformité de votre pratique avec le référentiel national. Vous lui expliquerez pourquoi les pratiques peuvent différer d'un site à un autre. 

## C. Observations

Néant. Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

La cheffe de la division de Bordeaux, SIGNÉ PAR 
Hermine DURAND 