DIVISION DE CAEN
A Caen, le 2 juillet 2019 N/Réf. : CODEP-CAE-2019-029730 Monsieur le Directeur de l'établissement Orano Cycle de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement ORANO Cycle de la Hague (DUOA / PE) 
 Inspection n° INSSN-CAEN-2019-0180 du 19 juin 2019 Facteurs organisationnels et humains (FOH) et surveillance des intervenants extérieurs. Réf. : - Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 19 juin 2019 à l'établissement Orano Cycle de La Hague sur le thème de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains et de la surveillance des intervenants extérieurs au sein du secteur DUOA/PE1. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 19 juin 2019 a concerné la prise en compte des facteurs organisationnels et humains et la surveillance des intervenants extérieurs dans le cadre de l'externalisation de la production du secteur PE à un opérateur industriel. Les inspecteurs ont notamment examiné la prise en compte des recommandations émises lors de l'analyse FOH menée par ORANO Cycle dans le cadre de cette externalisation ainsi que le solde des non-conformités relevées lors de l'audit mené par la direction achats avant transfert de l'exploitation du secteur PE à l'opérateur industriel. En outre, les inspecteurs ont examiné la manière dont était organisée et mise en œuvre la surveillance menée par ORANO Cycle sur cet opérateur industriel. Ils ont enfin examiné le suivi et traitement des dysfonctionnements et des écarts ainsi que le suivi des engagements concernant le secteur PE. Au vu de cet examen réalisé par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le secteur PE pour assurer la surveillance de l'opérateur industriel nouvellement en charge de l'exploitation du secteur apparaît globalement satisfaisante. Toutefois, l'exploitant devra prendre de nouveaux engagements concernant les actions menées sur le parc à fioul CPC à la suite de l'inspection INSSN-CAE-2018-0107 du 26 juin 2018 non soldées à échéance des engagements pris en 2018. 

 
1 Secteur PE : secteur en charge de la production et de la distribution des fluides et de l'énergie pour l'ensemble de l'établissement. Le secteur PE est également chargé de la gestion des effluents non radioactifs du site. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Etudes De Conformité Du Parc À Fioul De La Cpc Et Du Risque D'Affaissement Du Bac N°12

Suite à l'inspection INSSN-CAE-2018-0107 du 26 juin 2018 portant sur la prévention des pollutions et la maîtrise des nuisances au sein de votre établissement et par courrier 2018-45741 du 10 août 2018, vous vous étiez engagés à mener une analyse de conformité réglementaire de votre parc à fioul CPC et à me transmettre les conclusions ainsi que le calendrier de mise en conformité correspondant avant le 31 octobre 2018. En outre, vous vous étiez également engagé par courrier 2018-56097 du 18 septembre 2018 à mener une étude relative au risque d'affaissement et au démantèlement du bac 12 du parc à fioul de la CPC avant la fin de l'année 2018. Les inspecteurs ont constaté que les études engagées concernant la conformité réglementaire du parc à fioul CPC n'étaient pas terminées au jour de l'inspection. De plus, les inspecteurs ont relevé que vous aviez mandaté une première étude concernant le risque d'affaissement du bac 12 auprès d'un prestataire mais que, cette étude ne vous ayant pas donné satisfaction, vous aviez pris la décision de confier cette étude à un autre prestataire. Ainsi, les inspecteurs ont constaté que les engagements pris à l'issue de l'inspection du 26 juin 2018 n'avaient pas été respectés. Je vous demande de vous engager sur une nouvelle échéance qui ne dépassera pas trois mois à compter du présent courrier afin de finaliser et nous transmettre les études précitées ainsi que, le cas échant, les plans d'actions qui s'avéreraient nécessaires pour traiter des sujets de la conformité du parc à fioul et du risque d'affaissement du bac n°12. 

## A.2 Formalisme Des Supports De Surveillance

Votre référentiel interne concernant la surveillance des opérateurs industriels, en particulier constitué de la directive PO ARV 3SE GEN 20 « Directive pour la surveillance des intervenants extérieurs », du guide 200912565 « Guide d'externalisation d'activités d'exploitation hors cœur de métier vers des opérateurs industriels et surveillance » et enrichi du document 2015-67853 « REX. Pilotage et suivi des opérateurs industriels du site de la Hague », définit des attendus et standards concernant l'élaboration et la tenue de vos plans de surveillance et rapports de surveillance. Il y est notamment fait référence à la nécessité de définir des points d'arrêt dans le plan de surveillance et de les traduire en exigences vers l'opérateur industriel. Les inspecteurs ont noté lors de l'examen de vos documents de surveillance (plan de surveillance 20194607 notamment) que ces derniers n'avaient pas été établis selon les standards de l'établissement cités précédemment et que leur format n'était pas semblable au format utilisé par ORANO pour établir les documents de surveillance relatifs à d'autres prestations sur le site de la Hague. En outre, le plan de surveillance défini dans le cadre de l'externalisation de l'exploitation de PE ne contenait pas de point d'arrêt et ne mentionnait pas toute l'étendue des mesures de surveillance mises en œuvre en dehors des « GEMBA». Cependant, les inspecteurs ont relevé au sein de votre plan de surveillance sur la prestation d'exploitation du secteur PE une bonne pratique consistant à relier les actes de surveillance prévus aux AIP2 concernées et confiées à votre intervenant extérieur, alors que le lien entre surveillance et AIP n'est pas toujours aussi clairement formulé dans d'autres plans de surveillance définis sur l'établissement de la Hague. Je vous demande de remettre en conformité vos documents de surveillance (plan et dossier de surveillance) vis-à-vis de votre référentiel interne concernant la surveillance des intervenants extérieurs. En particulier, vous devrez définir des points d'arrêt à respecter dans le cadre de la surveillance de l'opérateur industriel chargé de l'exploitation du secteur PE. 

2 AIP : activité importante pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement (sécurité, santé et salubrité publiques, protection de la nature et de l'environnement). 

## A.3 Documentation Opérationnelle En Salle De Conduite

Lors de la visite de la salle de conduite de PE, les inspecteurs ont organisé des mises en situation consistant à examiner la manière dont étaient gérés des événements tels que la perte de l'alimentation électrique, la mise en alarme de certains paramètres ou le traitement d'une alerte « grand froid ». Les inspecteurs ont relevé que les personnels d'exploitation, bien qu'ils aient su réagir de manière satisfaisante à ces mises en situation, s'appuyaient peu sur les documents opérationnels présents en salle de conduite tels que les consignes générales d'exploitation (CGE) ou les conduites à tenir. En outre, il a été relevé quelques écarts entre le contenu des CGE et des règles générales d'exploitation du secteur PE (notamment dans ses chapitres 4 et 8). En particulier, les exigences précisées dans le chapitre 4 des RGE concernant l'atteinte de la pression garde basse (PGB) sur les collecteurs de la CPUS et de la CPUN ne sont pas reprises dans un document de conduite à destination des opérateurs. En outre, l'exigence concernant la « vérification de la température dans les locaux climatisés », fixée par les règles générales d'exploitation dans son chapitre 8, n'est pas reprise en tant que telle dans la conduite à tenir de PE en cas de conditions météorologiques défavorables (2004-15396). Je vous demande de revoir les documents opérationnels utilisés par les opérateurs en salle de conduite afin que ces derniers reprennent bien l'ensemble des exigences fixées par les règles générales d'exploitation de manière claire et afin qu'ils soient facilement mobilisables et utilisables par les opérateurs. 

## B Compléments D'Information B.1 Suivi Et Formalisation Du Traitement De Discordances

Lors de l'examen des dysfonctionnements relatifs à la réalisation des contrôles et essais périodiques, tracés sous la forme de « discordances » dans votre GMAO (gestion de la maintenance assistée par informatique), les inspecteurs ont relevé l'existence de deux discordances qui n'étaient pas encore soldées au jour de l'inspection et pour lesquelles vous n'avez pu rassembler tous les éléments de contexte lors de la visite. La demande de prestation de discordance (DPD) n°30628483 traçait l'absence de réalisation de contrôles périodiques réglementaires sur des tuyauteries d'acide nitrique dans la CPUN (centrale de production des utilités nord). Vous avez précisé aux inspecteurs que ces tuyauteries n'étaient plus utilisées mais vous n'avez pas su indiquer si elles faisaient l'objet d'une condamnation ou d'un verrouillage ni si des mesures compensatoires avaient été établies. Je vous demande de me préciser les causes de ce dysfonctionnement ainsi que les mesures compensatoires prises concernant le dépassement d'échéance du contrôle réglementaire précité, notamment concernant les condamnations ou verrouillages nécessaires pour éviter que les tuyauteries non contrôlées ne soient utilisées. Je vous demande également de vous prononcer sur le statut de ce dysfonctionnement (dysfonctionnement, écart, événement intéressant ou significatif) en application de votre référentiel interne relatif au traitement des dysfonctionnements. Par ailleurs, le dysfonctionnement enregistré dans votre outil informatique sous le numéro IDHALL n°23248 traçait un dépassement d'échéance concernant le contrôle périodique prescrit sur la qualité du fioul de la centrale de secours 15 kV, consistant en l'analyse des propriétés du gazole sur prélèvements. Interrogé par les inspecteurs, vous avez répondu que le contrôle périodique concerné avait été réalisé avec un dépassement d'échéance vis-à-vis de la périodicité prescrite mais que ce dépassement restait dans la limite des 20% de marge que vous vous fixez dans le chapitre 9 des règles générales d'exploitation du secteur PE (document 2013-41315). En revanche, l'analyse des prélèvements réalisés montre que des matières non miscibles sont présentes dans le gazole des groupes électrogènes de la centrale de secours 15 kV. Vous avez indiqué aux inspecteurs que les analyses n'étaient pas encore complètement finalisées. Je vous demande de vous prononcer sur la conformité de la qualité du fioul de la centrale de secours 15 kV vis-à-vis de l'attendu en fonction des résultats des analyses réalisées. Vous m'indiquerez en particulier votre analyse de la présence de ces matières non miscibles en regard des exigences portant sur la qualité du fioul des groupes électrogènes de la centrale de secours 15 kV. 

## B.2 Application Des Nouvelles Consignes D'Exploitation Relatives Aux Interventions Menées Sur Le Réseau Incendie.

A la suite de l'événement significatif pour la sûreté du 10 janvier 2019 (ESINB-CAE-2019-0044) relatif à l'isolement d'une portion du réseau incendie sans mise en place préalable de mesures compensatoires, vous aviez défini une action corrective consistant à modifier les consignes générales d'exploitation (CGE) en y précisant que : « Dans le cadre des manœuvres (consignations ou gestes d'exploitation) réalisées sur le réseau incendie, les bornes incendie restantes disponibles, situées à proximité du périmètre de manœuvre, devront faire l'objet d'un test de bon fonctionnement. Ce test consistera à une vérification du démarrage de la ou des pompes de maintien en pression (12 et/ou 13) de la pomperie incendie lors de l'ouverture de la borne incendie souhaitant être testée. Ce test devra faire l'objet d'un enregistrement sur le cahier de quart ou tout autre document. ». Afin de vérifier la mise en œuvre de cette action corrective, les inspecteurs ont vérifié en salle de conduite que les CGE disponibles avaient bien été modifiées en tenant compte de ces nouvelles dispositions. Ils ont ensuite vérifié l'application de ces nouvelles consignes en examinant les mesures prises lors des dernières manœuvres réalisées sur le réseau incendie. A la suite de cet examen, les inspecteurs ont constaté que les consignes générales d'exploitation disponibles en salle de conduite avaient bien été modifiées pour prendre en compte ces nouvelles dispositions liées à l'analyse de l'événement précité. Toutefois, les inspecteurs ont relevé que, lors de la manœuvre réalisée sur des bornes du réseau incendie le 11 avril 2019, le test de bon fonctionnement requis par les CGE sur les bornes incendie restantes disponibles en amont et en aval de l'intervention sur le réseau n'avait pas fait l'objet d'un enregistrement sur le cahier de quart. 

Cependant, les inspecteurs ont noté que vous aviez mené une GEMBA3 le 19 juin 2019 relative à l'application des nouvelles consignes et que vous aviez relevé ce dysfonctionnement. 

Je vous demande de me transmettre les conclusions de la GEMBA réalisée sur le sujet de l'application des nouvelles consignes relatives aux interventions sur le réseau incendie et de me préciser en particulier les actions correctives et préventives identifiées suite à l'analyse du dysfonctionnement mis en exergue au cours de cette dernière. 

## C Observations C.1 Tenue Des Livrets De Compagnonnage

Lors de l'examen des livrets de compagnonnage des opérateurs de l'opérateur industriel en charge de l'exploitation du secteur PE, les inspecteurs ont noté que certaines rubriques de ces livrets n'étaient pas renseignées de manière exhaustive. Ce constat concerne notamment des autorisations d'exercer obtenues avant le transfert d'exploitation de PE à l'opérateur industriel, soit avant le 12 mars 2019. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division, Signé par Laurent PALIX 