Référence courrier :
CODEP-OLS-2022-012186 Monsieur le Directeur du Centre Paris-Saclay Commissariat à **l'Energie Atomique et aux** 
énergies alternatives Etablissement de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE
Orléans, le 7 mars 2022 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Site CEA de Saclay - INB n° 40 Inspection n° INSSN-OLS-2022-0769 du 15 février 2022
« Management de la sûreté - Suivi des engagements »
Réf. :
[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base [3] Décision n° 2017-DC-0616 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 30 novembre 2017 relative aux modifications notables des installations nucléaires de base Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 15 février 2022 au sein de l'INB n° 40 sur le thème « Management de la sûreté - Suivi des engagements ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème « Management de la sûreté - Suivi des engagements ». Les inspecteurs ont débuté l'inspection en prenant connaissance des actualités de l'installation. Ils ont examiné des éléments concernant la politique de protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement établie par le CEA et le Système de Management Intégré (SMI) de l'INB. Ils ont ensuite procédé à une visite de l'installation, en particulier, ils se sont intéressés à la zone intercellule et au niveau de la casemate ISA1 dans le bâtiment réacteur. Enfin, ils ont contrôlé l'organisation générale mise en place pour gérer le retour d'expérience, en s'intéressant plus particulièrement au traitement des écarts et ils ont abordé le sujet du suivi des engagements. Au vu des contrôles réalisés, les inspecteurs notent le travail effectué concernant la mise en place de revues semestrielles de suivi du traitement des écarts, la mise en œuvre d'une formation dédiée à la culture de sûreté et le déploiement du logiciel OCEANS (Outil Centralisé de suivi des EngAgements de Sûreté) de suivi des engagements. Cependant des actions correctives sont nécessaires concernant la vérification de la prise en compte de la politique en matière de protection des intérêts par les intervenants extérieurs, l'évaluation de la mise en œuvre du SMI, la capitalisation du retour d'expérience et la déclinaison au niveau de l'INB de l'instruction « gestion des écarts » rédigée pour le centre. Des compléments sont également attendus concernant le suivi des engagements pris auprès de la CCSIMN, la prise en compte des signaux faibles concernant la gestion des écarts, la formation culture de sûreté opérationnelle et la politique des intérêts 2022-2025.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Vérification de la prise de connaissance par les intervenants extérieurs de la politique de protection *des intérêts* L'article 2.3.2 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] dispose que : « *L'exploitant s'assure que la politique définie à* l'article 2.3.1 est diffusée, connue, comprise et appliquée par l'ensemble des personnels amenés à la mettre en œuvre, y compris ceux *des intervenants extérieurs.* »
Au cours de l'inspection, l'INB n'a pas été en mesure de justifier la réalisation d'actions permettant de s'assurer que les intervenants extérieurs opérant sur l'INB n°40 avaient pris connaissance de la politique des intérêts applicable au CEA.

Demande A1 : je vous demande prendre les dispositions nécessaires **pour réaliser les actions** permettant de vous assurer que la politique de protection des intérêts est connue, comprise et appliquée par les intervenants extérieurs. Vous me transmettrez les justificatifs des actions mises en œuvre.

## Mise En Œuvre D'Un Système De Management Intégré (Smi)

L'article 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] dispose que : « *L'exploitant met en place une organisation et des* ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues. » L'article 2.3.3 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] dispose que : « *L'exploitant évalue la politique définie à l'article* 2.3.1, ainsi que l'efficacité de sa mise en œuvre, lors de tout changement significatif de son organisation et, en tout état de cause, au moins tous les cinq ans. Cette évaluation prend en compte les résultats des revues du système de management mentionnées à l'article 2.4.2. L'exploitant analyse les résultats de cette évaluation et révise si nécessaire sa politique ainsi que sa mise en œuvre. Il tient ces résultats à la disposition de l'Autorité de sûreté nucléaire et des instances représentatives de son personnel. »
L'INB a présenté son catalogue méthodique où sont regroupés les documents élaborés par celle-ci mais également quelques autres documents, ce catalogue faisant office de SMI. L'ingénieur qualité vérifie par sondage et à la marge si les documents de ce catalogue sont bien à jour et signale au chef d'INB toute anomalie. Il a été indiqué aux inspecteurs qu'aucune revue périodique n'était dédiée à la gestion de ce catalogue. Demande A2 : je vous demande de mettre en œuvre les revues d**e votre SMI permettant de répondre** aux exigences des articles de l'arrêté INB cités ci**-dessus. Vous me transmettrez les justificatifs des** actions mises en œuvre **et en préciserez le contenu.**

## Gestion Des Modifications

L'article 1.2.2. de la décision du 30 novembre 2017 [3] dispose que : « La gestion des modifications notables est une activité importante pour la protection (AIP). *L'exploitant formalise dans son système de gestion intégrée* les exigences définies, les modalités de contrôle *technique et de vérification associées, ainsi que les dispositions* qu'il met en œuvre pour la réalisation de cette *activité, dans le respect de la présente décision. Dans le cadre de* cette gestion, l'exploitant considère l'incidence cumulée des modifications notables, et en particulier leurs conséquences en matière de maîtrise de *la configuration de l'installation, y compris en ce qui concerne les* dimensions humaines et organisationnelles *de la maîtrise des risques.* » Les inspecteurs ont consulté par sondage les instructions élaborées par votre Direction de la Sécurité et de la Sûreté Nucléaire (DSSN). Il a été indiqué aux inspecteurs que des instructions concernant l'incendie avaient été mises en œuvre à la place de recommandations. Un collaborateur de l'INB n°40 a vérifié, de manière informelle, si cette modification n'allait pas impacter l'INB. Sa réponse est négative mais cela n'a fait l'objet d'aucune vérification ni traçabilité.

Demande A3 : je vous demande d'appliquer l'article **1.2.2. de la décision du 30 novembre 2017**
susvisée en formalisant l'analyse des modifications faites aux documents rédigés par la DSSN et applicables à votre INB. **Vous me transmettrez les justificatifs des actions mises en œuvre.**

## Gestion Du Retour D'Expérience

L'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 dispose que : « III. - *Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : […]* - *de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; […]* » Le retour d'expérience est formalisé sur l'INB n°40 pour la gestion des écarts. Lors du remplissage des Fiches de demande et décision de modification (FIDDEM), un encart REX est à remplir mais aucune analyse ni capitalisation n'en est faite.

Au niveau Centre, les comptes rendus des exercices de crise ne sont pas partagés avec les installations non concernées directement. Demande A4 : je vous demande **de ne pas limiter le recueil et l'exploitation du retour d'expérience à** 
la seule thématique de la gestion des écarts. Vous me transmettrez les justificatifs des actions mises en œuvre.

## Déclinaison De L'Instruction Dssn Gestion Des Écarts À L'Inb

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] dispose que : « III. - Le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection *[AIP].* » L'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] dispose que : « *Les activités importantes pour la protection, leurs* contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. » L'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 [2] dispose que : « III. - *Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : […]* - *de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise.* » Le Centre CEA Paris-Saclay dispose d'une instruction commune « gestion des écarts » qui « définit les grands principes » de cette AIP. Elle ne précise pas qui fait quoi dans ce cadre à l'échelle des INB et ne précise pas les délais autres que réglementaires et concernant uniquement les évènements significatifs. 

Cette instruction n'a pas été déclinée localement pour intégrer les spécificités de l'INB n° 40 et notamment définir les indicateurs d'efficacité et de performance appropriés. Demande A5 : je vous demande de décliner l'instruction « gestion des écarts **» à votre installation afin** d'avoir une approche spécifique de la gestion des écarts et de mettre en œuvre des indicateurs associés.

## B. Demandes De Compléments D'Information Suivi Des Contrôles De Second Niveau (C2N)

Un C2N est réalisé tous les ans par le chargé d'affaire de l'INB n°40 au sein de la Cellule de Contrôle de la Sécurité des INB et des Matières Nucléaires (CCSIMN). Ces contrôles font l'objet d'un compte rendu diffusé à l'installation. Les non-conformités relevées font l'objet d'un plan d'actions transmis à la CCSIMN sous un mois, les autres remarques sont vues lors du C2N suivant. L'INB ne réalise pas de plan d'actions pour ces autres remarques. Par exemple, les inspecteurs ont constaté que le point sensible 1 
(PS1) qui consiste à « mettre à jour pour T1 2022 la procédure de gestion des modifications NFI010 afin de tenir compte de l'abrogation de la décision ASN n°2014-DC-0420 du 13 février 2014 par la décision n°2017-DC-0616 du 30 novembre 2017 » est signalé depuis le C2N de 2018. Demande B1 : je vous demande de me transmettre le plan d'actions mis en œuvre dans le cadre du suivi des engagements pris auprès de la CCSIMN à la suite **des C2N.**

## Détection Des Signaux Faibles Concernant Les Écarts

SANDY est le logiciel de suivi des écarts du CEA. Une case « presqu'accident » est disponible pour chaque écart incrémenté. Cette case n'est jamais utilisée et les personnes présentes en inspection n'étaient pas d'accord sur la définition donnée à cette notion. L'instruction DSSN « Gestion des écarts » précitée n'aborde pas ce concept. Demande B2 : je vous demande **de m'indiquer la définition de la notion de presqu'accident. Vous me** transmettrez cette définition ainsi que les modalités de traitement retenues pour les écarts enregistrés dans le logiciel de suivi des écarts comme relevant d'un classement en « presqu'accident ».

Les inspecteurs ont regardé par sondage la liste des écarts ouverts sur SANDY pour les années 2021 et 2022 et, malgré la mise en application de la catégorisation des écarts, certains écarts n'ont pas de catégorie associée. Les catégories vont de A à D, du moins significatif, au plus important. Les personnes présentes ont indiqué que cela se justifiait par le fait que ces écarts ne relevaient pas de la sûreté. Cependant, l'instruction DSSN « gestion des écarts » (indice A) de mars 2020 indique que : « *Une anomalie* 
(A) est définie comme une déviation d'un procédé, d'un processus, d'une action, d'un paramètre, d'un résultat par rapport à ce qui est implicitement ou explicitement attendu. Il convient de corriger ces anomalies pour retrouver un fonctionnement normal et optimisé1 ou pour éviter une dégradation prévisible dans le temps ou à forte probabilité d'occurrence.

1: Cela concerne par exemple des objectifs de production, des résultats expérimentaux, le respect des normes qualités auxquelles l'installation est certifiée ... » Demande B3 : je vous demande de me transmettre les justificatifs associés à la mise à jour de la catégorisation de vos écarts sur SANDY. Vous me transmettrez les justificatifs associés.

## Formation Culture De Sûreté Opérationnelle

La politique de protection des intérêts 2018-2021 a eu pour conséquence la refonte de la formation concernant la culture de sûreté opérationnelle. La formation a été co-construite par l'INB n°40 et la première session réalisée l'année dernière a concerné le personnel de l'INB. Les prestataires extérieurs ne doivent pas faire obligatoirement cette formation mais elle est disponible sur le catalogue INSTN pour ceux qui le veulent. Elle ne fait pas non plus partie des prérequis pour travailler sur une INB. Demande B4 : je vous demande de mener une réflexion sur la possibilité de former les intervenants extérieurs sur la thématique « culture de sûreté opérationnelle ».

## Politique De Protection Des Intérêts 2022-2025

Lors de l'inspection, l'INB a été en mesure de présenter uniquement la politique des intérêts 2018-2021, celle de 2022-2025 n'ayant pas été diffusée par l'administrateur général du CEA. D'une façon générale, il convient d'établir et de transmettre aux INB la politique de protection des intérêts avant le début de la période qu'elle couvre, pour la prise en compte par les personnels. Demande B5 : je vous demande de me **transmettre la politique de protection des intérêts rédigée pour** 
la période 2022-2025 une fois transmise aux INB.

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R. 596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au chef de la division d'Orléans Signé par : Olivier GREINER