 DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, 
 DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT Division de Caen BASSE-NORMANDIE
 Hérouville-Saint-Clair, le 18 février 2004 Monsieur le Directeur de létablissement COGEMA de La Hague 50444 BEAUMONT-HAGUE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° 2004-COGLHF-0059 du 6 février 2004 N/REF : DSNR Caen/0153/2003 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base, prévue à larticle 11 du décret n°63-1228 du 11 décembre 1963 modifié et à l'article 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié, une inspection a eu lieu le 6 février 2004 dans létablissement COGEMA de La Hague. 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection, ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 6 février 2004 faisait suite à lincident survenu le 30 janvier 2004 dans latelier HA/PF de lusine UP2-400 : au cours dune opération de prise déchantillon, une cuve contenant des eaux de procédé a débordé. Lévénement na pas eu de conséquence pour le personnel ni pour lenvironnement, cependant, les consignes normales dexploitation nont pas été correctement appliquées. Afin de mieux comprendre les causes matérielles et humaines de lincident, les inspecteurs ont examiné lenchaînement des faits, en se référant aux documents dexploitation, aux enregistrements réalisés en salle de conduite et aux explications de lencadrement. Ils ont ensuite visité linstallation concernée. 

Il ressort de linspection que COGEMA devra mener une analyse approfondie de lincident du 30 janvier 2004, en accordant une attention particulière aux facteurs humains de sûreté : organisation de lexploitation, comportement individuels et collectifs. Lindustriel devra formaliser les enseignements tirés de cet événement, ainsi que les mesures prises pour en éviter le renouvellement. 

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CITIS "Le Pentacle" Avenue de Tsukuba 14209 Hérouville-Saint-Clair Cedex www.asn.gouv.fr

## A.1. Mention Du Risque De Criticité

Dans létablissement COGEMA de La Hague, certains équipements dont lutilisation sans précautions particulières peut présenter un risque pour la sûreté de linstallation ou la sécurité des travailleurs sont verrouillés. Le verrou ne peut être enlevé quavec laccord du chef dinstallation. Dans la galerie technique 705A de latelier HA/PF, les inspecteurs ont noté que lalimentation de léjecteur à vapeur 242.EJ.13 était cadenassée, et munie dune étiquette mentionnant un risque de criticité. La consigne relative aux modalités de verrouillage et de déverrouillage dans latelier HA/PF (HAG 2 2651 92 00305 du 13 décembre 2002) confirme que la prévention du risque de criticité est le motif de la condamnation (page 18). Néanmoins, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que dans létat actuel de linstallation, lutilisation de cet équipement ne présenterait pas réellement un risque de criticité  et que ce fait était bien connu du personnel dexploitation. 

Je vous demande de préciser le motif du verrouillage de léjecteur 242.EJ.13, et de vous prononcer sur lopportunité de mentionner le risque de criticité lorsque celui-ci nest pas avéré. 

## A.2. Application Des Procédures De Verrouillage Et De Déverrouillage

Lanalyse de lincident du 30 janvier 2004 montre que les consignes normales dexploitation de latelier HA/PF nont pas été correctement appliquées. Je note en particulier quun agent de quart sest trouvé en mesure de déverrouiller un équipement sans laccord de sa hiérarchie. Considérant que lutilisation de verrous, en particulier pour prévenir les risques de criticité, est très fréquente dans létablissement de La Hague, et quen raison de leurs enjeux pour la sûreté, il importe que les opérations de verrouillage et de déverrouillage soient parfaitement maîtrisées, jestime que le retour dexpérience de cet événement ne doit pas se limiter à latelier HA/PF. 

Je vous demande de minformer des mesures que vous serez amenés à prendre, à léchelle de létablissement, pour prendre en compte le retour dexpérience de lincident du 30 janvier 2004, en ce qui concerne lapplication des procédures de verrouillage et de déverrouillage.

## A.3. Chronologie De Lincident Du 30 Janvier 2004

Vous avez présenté aux inspecteurs de lAutorité de sûreté nucléaire le déroulement de lincident du 30 janvier 2004. Il vous a parfois été difficile détablir une chronologie précise à partir des informations que vous avez recueillies, par exemple, lors dentretiens avec les agents de quart. Lexploitation des enregistrements sur ruban de papier, récupérés en salle de conduite, présente aussi des difficultés : les heures portées dans la marge ne permettent pas de « caler » les différentes courbes, et la durée apparente des transferts deffluents ne correspond pas toujours à la chronologie des événements exposés par ailleurs. 

Je vous demande dinclure dans le compte-rendu dincident, que vous me ferez parvenir au plus tard le 31 mars 2004, une chronologie aussi précise que possible des événements. 

## A.4. Facteurs Humains De Sûreté

Lincident du 30 janvier 2004 rappelle limportance des facteurs humains pour la sûreté dune installation nucléaire : organisation de lexploitation, comportements individuels et collectifs. A titre dexemples, le contexte relationnel au sein de léquipe de quart, la perception par les agents des enjeux de sûreté dans latelier HA/PF et de leur évolution dans le temps, sont sans doute des éléments à prendre en considération dans lanalyse de cet événement. 

Je vous demande dinclure dans le compte-rendu précité une analyse approfondie des causes humaines de l**incident du 30 janvier 2004 et de formaliser les enseignements** 
que vous en tirez, quant à la prise en compte des facteurs humains de sûreté dans lusine UP2-400. 

## B. Compléments Dinformation B.1. Appoints Dans La Cuve 271.10

La cuve 271.10 de latelier SPF1 contient des solutions en attente de caractérisation. Le 10 avril 2003, les inspecteurs de lAutorité de sûreté nucléaire ont constaté quen raison du bouchage de certains dispositifs de prélèvement, la caractérisation prenait du retard. Ils ont noté quen conséquence, vous vous interdisiez denvoyer de nouveaux effluents dans cette cuve. Cependant, en raison de lévaporation, vous devez tout de même réaliser des appoints en eau, pour maintenir lacidité du milieu dans les limites prescrites. Le mode opératoire HAG MAD 013 du 13 janvier 2003 indique que « le nombre dappoints () est fixé par une consigne à caractère temporaire (de) ladjoint au responsable de production » ; il demande également de réaliser autant dappoints « que nécessaire pour atteindre le bon volume dans la cuve 271.10 » (page 3). 

Je vous demande de bien vouloir préciser comment sont fixés la fréquence des appoints en eau et le volume à atteindre dans la cuve. 

## B.2. Ouverture Dune Vanne Dalimentation En Vapeur Sans Connexion Du « Boa »

La mise en uvre dun éjecteur à vapeur, depuis la galerie technique 705 de latelier HA/PF, nécessite deux opérations : un agent doit connecter léjecteur au réseau de vapeur, au moyen dun raccord flexible appelé « boa » ; puis il doit sélectionner la bonne vanne dalimentation en vapeur, au moyen dun commutateur local appelé « sélecteur à clef » ; cette vanne peut dès lors être actionnée depuis la salle de conduite. Le 6 février 2004, les inspecteurs ont noté que ces deux opérations sont indépendantes. Il nest pas exclu quun agent sélectionne une vanne dalimentation en vapeur et en demande louverture, alors que le raccord flexible nest pas positionné sur la tuyauterie correspondante. 

Je vous demande de bien vouloir confirmer que ce type d**erreur resterait sans** 
conséquence sur la sécurité de lopérateur. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses sur ces points dans un délai qui, sauf mention particulière, nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le directeur et par délégation, le chef de division, 

## Copies :

| DGSNR/PARIS   | : M. le Directeur     |
|---------------|-----------------------|
| DGSNR/FAR     | : 1ère sous-direction |
|               | 4ème sous-direction   |
| DSU/FAR       | : M. le Directeur     |
| DSNR CAEN     | : Classement VDS      |
|               | Chrono                |
