AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIRECTION DES CENTRALES NUCLEAIRES
Paris, le 17 juillet 2009 Réf. :
Dép-DCN-0483-2009 Monsieur le Directeur DPN EDF
Site Cap Ampère - 1 place Pleyel 93 282 SAINT-DENIS CEDEX
Objet :  Contrôle des installations nucléaires de base EDF - DPN
Inspection INS-2009-EDFDPN-0007 du 2 juin 2009 Thème : Prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans le traitement du retour d'expérience des événements du parc de réacteurs en exploitation Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, Réf. :
notamment ses articles 4 et 40 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la loi en référence, une inspection courante a eu lieu le 2 juin 2009 à la division de la production nucléaire (DPN) sur le thème de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH) dans le traitement du retour d'expérience des événements du parc de réacteurs en exploitation.

Veuillez trouver ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 2 juin 2009 portait sur la prise en compte par la division de la production nucléaire (DPN) des aspects relatifs aux facteurs organisationnels et humains (FOH) dans le traitement au niveau national du retour d'expérience (REX) des événements du parc de réacteurs en exploitation.

Après la présentation par la DPN de la démarche, de l'organisation et des moyens en place pour prendre en compte ces aspects, les inspecteurs de l'ASN ont vérifié la mise en œuvre de cette démarche dans le suivi et l'évaluation par la DPN de la qualité des analyses d'événements significatifs effectuées en local dans les centrales nucléaires.

Au vu de cet examen, la volonté de la DPN est de mieux intégrer l'analyse des causes des événements dans le management de la sûreté. EDF a engagé en 2008 un plan d'action national dans le ww.fr cadre de la démarche « analyse annuelle de sûreté » avec pour ambition d'appuyer le bilan annuel de la sûreté de chaque site notamment sur les causes prépondérantes des événements, qu'elles soient de nature technique, humaine ou organisationnelle. L'objectif est d'intégrer dans le management de la sûreté de chaque site l'analyse causale des événements significatifs avec les autres éléments issus du retour d'expérience, tels que ceux issus du déploiement de la démarche « signaux faibles » et des observations effectuées dans le cadre de la présence sur le terrain des managers.

Toutefois, les inspecteurs ont constaté lors de l'inspection que l'organisation en place à la DPN mériterait d'être consolidée et mieux formalisée de façon à rendre plus visible le fonctionnement du processus de prise en compte des FOH au sein des entités de la DPN dans le traitement du retour d'expérience et le management de la sûreté. Les décisions et arbitrages pris dans le cadre de ses activités sont parfois insuffisamment justifiés et devraient faire l'objet d'une meilleure traçabilité.

## A.  Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont vérifié le suivi effectué au niveau national de la qualité des analyses des causes FOH dans des comptes-rendus d'analyse d'événement significatif (CRES) récents. Ils ont constaté que le rapport de l'événement significatif du 9 janvier 2009 survenu sur le réacteur 1 du CNPE de Fessenheim avait été considéré par la branche management de la sûreté nucléaire (MSN) de la DPN comme insuffisant, mais sans toutefois faire l'objet d'une demande d'analyse complémentaire. Cet événement concernait la détection tardive du franchissement d'un seuil de température lors d'un essai périodique sur le système de protection du réacteur. De plus, l'ASN considère qu'une des causes FOH
de cette détection tardive réside dans le caractère inadapté des possibilités d'affichage du système d'affichage d'informations en salle de commandes (KIT). En effet, l'écran du KIT ne permet d'afficher que 5 paramètres alors que la gamme de l'essai périodique demandait aux opérateurs de surveiller 14 capteurs en temps réel. Ce point ne permet pas de satisfaire les exigences des normes internationales en ergonomie selon lesquelles l'information pertinente et utile pour l'utilisateur doit être affichée à l'écran, ce qui est particulièrement important dans une tâche de surveillance de paramètres en temps réel.

Dans leur analyse de l'événement, ni le site ni la MSN n'ont considéré ce point comme une des causes de l'événement. De ce fait, aucune action corrective de nature ergonomique n'a été étudiée ni entreprise et la capacité d'affichage actuelle du KIT est toujours susceptible de produire un nouvel événement similaire.

A.1. - L'ASN vous demande de lui indiquer les mesures que vous comptez prendre pour que l'analyse des causes FOH de cet événement effectuée par le site soit complétée de manière satisfaisante et que des actions correctives soient envisagées pour réduire le caractère inapproprié de la capacité actuelle d'affichage du KIT de façon à éviter que des événements similaires se produisent.

A.2. - L'ASN vous demande de lui préciser les mesures que vous comptez prendre pour renforcer la capacité de détection par la MSN des éventuelles insuffisances dans les analyses des causes FOH dans les CRES et en améliorer la traçabilité.

## B.  Compléments D'Information

Sur les sites, le consultant « facteurs humains » (FH) remplit, pour chaque événement significatif, la base de données L@cid à partir des informations contenues dans les CRES. Or L@cid est un outil d'aide à la caractérisation des causes FOH des événements et il propose des facteurs de causalité qui peuvent s'avérer pertinents pour l'événement mais n'avoir pas été identifiés par le rédacteur du CRES (par exemple : les pressions temporelles, les facteurs de contexte …). Les inspecteurs constatent qu'il n'y a pas d'évolution apportée au CRES lorsque de nouvelles causes ont été ajoutées lors du remplissage de la base de données L@cid.

B.1. - L'ASN vous demande de l'informer des modalités par lesquelles vous pensez faire bénéficier le contenu des CRES des résultats de la caractérisation des causes effectuée avec l'outil L@cid.

Des outils sont développés par certains sites pour aider à la prise en compte des facteurs humains dans l'analyse des causes des événements. C'est par exemple le cas d'une maquette de caractérisation des causes liées aux FOH en amont de la présentation des événements dans les groupes technique sûreté. Ces outils répondent à des besoins identifiés par ces sites.

B.2. - L'ASN vous demande de l'informer de vos modalités de prise en compte des besoins exprimés localement par les sites - qui ont parfois conduit au développement d'outils en local - pour intégrer les facteurs humains dans l'analyse des événements. L'ASN vous demande de préciser le suivi que vous comptez faire de ces outils au niveau national.

Seuls les événements significatifs considérés comme étant à enjeu national sont examinés lors des réunions de la concertation inter-domaines (CID). Vous avez indiqué aux inspecteurs que, de ce fait, seuls les événements significatifs à enjeu national examinés en réunion CID faisaient l'objet d'un examen par les spécialistes FOH de la DPN, pour notamment évaluer la qualité des analyses FOH
effectuées par les sites et intégrées dans les CRES.

B.3. - L'ASN vous demande de lui communiquer les critères selon lesquels les événements significatifs sont considérés comme étant à enjeu national et feront ainsi l'objet d'un examen lors des réunions de la concertation inter-domaines, puis d'un examen de la qualité de l'analyse FOH contenue dans le CRES de l'événement.

L'analyse des résultats de sûreté porte sur un ensemble d'indicateurs de sûreté. Cette analyse fait partie des éléments sur lesquels repose le diagnostic du site qui conduit à définir des orientations et des actions d'amélioration. Or, ces indicateurs ne font pas l'objet d'une réelle analyse statistique.

B.4. - L'ASN vous demande de lui préciser la nature du bouclage qui s'exerce entre le diagnostic et les actions d'amélioration, et si ce bouclage n'est pas affecté par l'absence d'analyse statistique des indicateurs de sûreté en amont du diagnostic.

Les inspecteurs ont noté durant l'inspection, que les prestataires étaient assez peu associés à l'analyse causale des événements, alors qu'ils sont impliqués dans un certain nombre d'événements.

B.5. - L'ASN vous demande de lui indiquer comment vous comptez améliorer l'association des prestataires à l'analyse des causes FOH dans votre processus de traitement du retour d'expérience.

Les inspecteurs ont examiné le suivi effectué au niveau national de la qualité des analyses des causes FOH rédigées au niveau local dans les centrales nucléaires et qui sont intégrées dans les CRES. Ce suivi est effectué par la branche management de la sûreté nucléaire (MSN) du groupe de pilotage de la sûreté nucléaire (GPSN) de la DPN. Il se base sur 6 critères d'évaluation de la qualité des CRES. Pour l'ASN, le processus de suivi effectué gagnerait à être amélioré, renforcé et plus clairement explicité. Les dispositions par lesquelles le suivi national est amené à détecter des éventuelles insuffisances dans l'analyse des causes FOH et, plus largement dans la rédaction des CRES,
n'apparaissent pas explicites.

B.6. - L'ASN vous demande de l'informer des évolutions que vous comptez apporter à la description du processus de suivi de la qualité des analyses FOH dans les CRES et de lui transmettre le cas échéant le document décrivant ce processus ou un échéancier de rédaction de ce document. Vous préciserez notamment les dispositions par lesquelles le niveau national est amené à détecter des éventuelles insuffisances dans les analyses des causes FOH réalisées par les sites.

## C.  Observations

Pas d'observations. L'ASN vous demande de lui faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, l'ASN vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire, par délégation, Le directeur de la DCN,
Signé par : Guillaume WACK