DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE
 Division d'Orléans DSNR-Orl/CM/MCL/1218/04 L:\CLAS_SIT\SLB\9VDS04\INS_2004_EDFSLB_0016_correctif.doc Orléans, le 26 avril 2004 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Saint Laurent BP 42 41220 ST LAURENT NOUAN 
Ce courrier annule et remplace le courrier DSNR-Orl/CM/MCL/1196/04 du 14 avril 2004.

OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« Centre Nucléaire de Production d'Electricité de St Laurent - INB 100 » 
 Inspection n° INS-2004-EDFSLB-0016 du 5 avril 2004 "Réactive suite à incident  niveau de la bâche 2 ASG 001 BA" 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection inopinée a eu lieu le 5 avril 2004 au CNPE de St Laurent sur le thème « Réactive suite à incident ».

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Suite à la déclaration dun événement significatif pour la sûreté survenu le 22 mars 2004, lautorité de sûreté a décidé de réaliser le 5 avril 2004 une inspection réactive sur le thème de cet événement, afin de comprendre les circonstances de cet écart lors de la conduite du réacteur. L'événement réside en un défaut de surveillance de la bâche ASG (alimentation de secours des générateurs de vapeur), ayant conduit à ne pas détecter un niveau d'eau trop bas de cette bâche et donc à la rendre indisponible pendant plus d'une heure. Cependant, la conduite à tenir, suite à la détection de l'écart, a bien été respectée. 

L'inspection a fait l'objet d'un constat : un manque de qualité dans les documents présents en salle de commande, remplis lors de lévénement et dans les documents traçant les prises de décisions suite à l'apparition d'alarmes particulières. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que le tableau des indisponibilités présent dans le cahier de bloc de la salle de commande tranche 2 avait été raturé, sans validation hiérarchique, suite à l'analyse 'sûreté-conduite' complète de l'événement survenu le 22 mars 2004. Ce type d'écart est nuisible à la compréhension de l'événement a posteriori et nuit à la traçabilité des faits. 

Par ailleurs, plusieurs tableaux listant les alarmes DOS (Document dOrientation et de Stabilisation) apparues lors de quarts précédents et donnant la position des opérateurs quant au traitement de ces alarmes, n'étaient pas validés par le chef d'Exploitation. 

Demande A1 : je vous demande de mettre en place l'organisation et/ou les actions de sensibilisation nécessaires pour que de tels faits, contraires à l'arrêté qualité ne se renouvellent pas. 

Quand le réacteur est à une puissance inférieure à 2% de la puissance nucléaire, aucune alarme sur niveau bas de la bâche ASG 001 BA n'existe. Aussi, le 22 mars 2004, le niveau de la bâche est resté en dessous de 615 m3 (niveau requis par les Spécifications Techniques d'Exploitation), 
pendant plus d'une heure et demi. La surveillance du niveau de la bâche est prévue dans les procédures de conduite (procédure FCOR), mais aucun relevé manuel de ce niveau n'est formalisé. 

Demande A2 : je vous demande de m'indiquer les parades que vous comptez mettre en place (de façon technique ou organisationnelle) afin d'améliorer la surveillance du niveau de la bâche ASG 001 BA, notamment lors des phases sensibles comme la divergence du réacteur. 

Demande A3 : je vous demande d'identifier les paramètres importants pour la sûreté qui, comme le niveau de la bâche ASG 001 BA, n'ont pas d'alarme associée dans certains états particuliers de la chaudière. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Pas de demande de compléments dinformation.

## C. Observations

Pas dobservation. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points avant le 14 juin 2004. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Copies : DGSNR PARIS 
- Direction - 4ème Sous-Direction DGSNR FAR 
- 2ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction IRSN - DSR
Pour le Directeur, L'adjoint au chef de la division de la sûreté Nucléaire et de la radioprotection Signé par Rémy ZMYSLONY 
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