DIRECTION RÉGIONALE DE LINDUSTRIE DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT DALSACE 
Division de Strasbourg Strasbourg, le 20 septembre 2005 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim BP n°15 68740 FESSENHEIM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection n° INS-2005-EDFFSH-0017 du 30/08/2005 Thème « facteurs humains » Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection annoncée a eu lieu le 30 août 2005 au centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim sur le thème « facteurs humains ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

L'inspection du 30 août 2005 portait sur le thème « facteurs humains ». Cette inspection avait pour objectif de faire le point sur l'organisation et les dispositions mises en uvre par le CNPE pour prendre en compte les différents aspects relevant du domaine des facteurs humains sur le site. Les inspecteurs se sont fait présenter l'organisation du site dans ce domaine et la manière dont la direction du site s'implique dans la politique en matière de facteurs humains. Ils ont passé en revue les actions menées par le consultant en charge des facteurs humains sur le site, ainsi que les moyens et ressources qui sont à sa disposition. Enfin les inspecteurs ont examiné, à travers l'analyse d'incidents survenus sur le site durant l'année 2005, la manière dont les aspects liés aux facteurs humains ont été considérés et la pertinence des conclusions qui en ont été tirées. 

Les inspecteurs ont pu relever plusieurs points forts liés à la qualité du travail fourni par le consultant facteurs humains du site et à sa volonté d'engager des actions de fond. Les inspecteurs ont notamment noté que les perspectives d'amélioration en matière de facteurs humains reposent, non pas sur une approche uniquement descendante, mais sur des actions de terrain telles que les observations de situation de travail. 

Toutefois, il serait important que ces actions puissent s'inscrire dans une politique facteurs humains explicite et formalisée, de façon à donner à ces différentes actions un cadre cohérent et porté par la direction du site. 

En outre, les moyens et ressources actuellement affectés aux facteurs humains ne sont pas apparus à la hauteur des ambitions affichées et la réflexion mériterait d'être enfin finalisée sur ce sujet. Ce dernier point avait déjà été relevé lors de l'inspection du 26 août 2004 sur ce même thème. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Le référentiel métier des consultants facteurs humains élaboré par les services centraux d'EDF définit le profil cible des consultants facteurs humains en matière de formation initiale, d'expérience professionnelle et de parcours de professionnalisation. Les inspecteurs ont constaté que le carnet individuel de formation du consultant facteurs humains ne fait pas apparaître de parcours de professionnalisation ni d'équivalences permettant de justifier que le profil cible est atteint. 

Demande n°A.1 : **Je vous demande de compléter le carnet individuel de formation du consultant** facteurs humains de façon à justifier l'atteinte des objectifs attendus en matière de compétences en conformité avec le référentiel métier des consultants facteurs humains. Lors de l'inspection, aucune note d'organisation ni lettre de mission signées n'était disponible concernant le poste occupé par le consultant "facteurs humains". En outre, vos services ont indiqué que le positionnement du consultant facteurs humains dans l'organigramme du site avait été modifié dans le passé, et qu'il venait encore récemment de changer. Ces différents points ne semblent pas de nature à donner de l'activité facteurs humains une visibilité claire et partagée sur le site. Demande n°A.2 : **Je vous demande de m'indiquer les mesures que vous comptez prendre pour** donner de l'activité facteurs humains sur le site un positionnement et un contenu clair et visible pour l'ensemble des agents concernés.

## B. Compléments Dinformation

Vos services ont indiqué aux inspecteurs que le développement des ressources pour prendre en compte les facteurs humains sur le site passe par la professionnalisation des managers de première ligne (MPL). Étant donné qu'il n'existe pas de réseau de correspondants facteurs humains dans les services, les responsables hiérarchiques seraient amenés à porter le développement des actions facteurs humains dans leurs unités. Pour les inspecteurs, il est effectivement important de sensibiliser les managers à la prise en compte des facteurs humains. En revanche, il n'est pas certain que ces managers, du fait de leur rôle hiérarchique, soient les mieux placés pour animer des actions relevant des facteurs humains pour faire remonter du terrain des informations sur les activités, les pratiques professionnelles, les signaux faibles, etc. Demande n°B.1 : **Je vous demande de mener une réflexion sur l'intérêt d'un réseau de** correspondants facteurs humains par rapport à la professionnalisation des MPL, et de me transmettre le calendrier et les modalités de cette réflexion.

Lors de l'inspection, le site a présenté différentes actions de sensibilisation et de formation centrées autour de la gestion de l'erreur et de la fiabilisation des interventions, incluant des séances d'entraînement à la gestion de l'erreur, qui m'apparaissent aller dans un sens favorable à l'amélioration de la sûreté. Demande n°B.2 : **Je vous demande de me faire connaître les objectifs attendus de ces différentes** actions et les modalités par lesquelles vous comptez en mesurer les effets. Vous me préciserez dans quel délai tous les agents de conduite seront a minima sensibilisés. Vos services ont indiqué aux inspecteurs que la démarche de prise en compte des facteurs humains dans les analyses de risques était en cours de refonte, de façon notamment à mieux relier cette démarche aux actions menées dans le cadre de la gestion de l'erreur. Demande n°B.3 : Je vous demande de me transmettre le document validé, ou au moins un échéancier de transmission de ce document.

Vos services ont mentionné aux inspecteurs que des actions sur la prise en compte des facteurs humains par les prestataires (gestion de l'erreur, analyse de risques) sont en cours dans le cadre du groupement inter-entreprises de maintenance de la plaque Est (GIMEST). 

Demande n°B.4 : **Je vous demande de me transmettre un plan des actions menées ou prévues avec** les prestataires dans le cadre du GIMEST pour améliorer la prise en compte des facteurs humains par les prestataires lors des interventions sur le site. Ce plan dactions sera accompagné dun échéancier de réalisation. Les inspecteurs ont examiné plusieurs analyses d'événements survenus en 2005. Le consultant facteurs humains n'a réalisé une analyse formalisée que pour un seul des quatre événements examinés, et est intervenu partiellement sur un second événement. Par ailleurs, les analyses effectuées par les acteurs concernés n'utilisent pas le document guide élaboré par le consultant facteurs humains pour améliorer le recueil des éléments de compréhension des aspects facteurs humains, ce qui a une influence sur le niveau de profondeur de l'analyse. 

Demande n°B.5 : Je vous demande de me transmettre des critères de sélection des événements pour lesquels le consultant facteurs humains contribuera systématiquement à leur analyse, ainsi que plus généralement la justification des ressources consacrées aux aspects facteurs humains dans l'analyse des événements. 

## C.Observations

C.1 Les inspecteurs ont constaté à nouveau labsence de démarche d'analyse des signaux faibles sur le site. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser pour chacun léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le directeur, lassurance de ma parfaite considération. 

Pour le directeur régional Le chef de division 

| SIGNÉ PAR   |
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Guillaume WACK 