AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2011-025548 Orléans, le 3 mai 2011 Monsieur le Directeur du Centre d'Etudes COMMISSARIAT
L'ENERGIE
A
ATOMIQUE
de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base Centre CEA de Saclav Inspection n°INSSN-OLS-2011-0578 du 13 avril 2011
« Conduite accidentelle / Plan d'Urgence Interne »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection inopinée a eu lieu le 13 avril 2011 au sein du centre CEA de Saclay sur le thème « Conduite accidentelle et Plan d'Urgence Interne ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection inopinée menée le 13 avril 2011 sur le centre CEA de Saclay a porté sur l'organisation de crise du centre, en particulier au travers de la réalisation d'un exercice de mise en œure du PUI (Plan d'Urgence Interne) au sein de l'INB n°35 - Zone de Gestion des Effluents Liquides radioactifs. Les inspecteurs se sont attachés à vérifier l'existence de consignes particulières de gestion d'un sinistre et de la crise ainsi que le respect de la conduite à tenir pour les différents acteurs. Ils ont également examiné par sondage les preuves de l'entretien des matériels utilisés en cas de crise. Enfin, la formation des agents sur la crise a été abordée.

ww.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 Cette inspection a soulevé une bonne implication des agents dans l'exercice de crise mené.

L'engagement des moyens opérationnels pour l'intervention est apparu bien mené dans l'ensemble malgré l'absence de dispositions de gestion des eaux d'extinction de l'incendie dans le plan d'intervention de la FLS (Formation Locale de Sécurité). L'exercice a soulevé des lacunes dans les outils à disposition du chef d'installation pour gérer la crise en cohérence avec l'organisation du centre. Cet exercice a également permis de relever des écarts dans la mise en œuvre des fiches réflexes par la direction. Pour ce qui concerne les sujets plus transverses, l'ASN estime que la formation des agents mérite un cadrage plus formel en termes d'exigences relatives à la formation initiale et de participation aux exercices afin de garantir leur compétence dans la gestion de crise. En outre, les inspecteurs ont constaté l'absence de compte rendu pour les exercices engageant les moyens opérationnels des services d'intervention du centre pour en tirer le retour d'expérience. De même, une réflexion mérite d'être menée pour la planification des exercices PUI concernant les thématiques à aborder et les INB y participant.

Enfin, certaines lacunes avaient déjà été relevées lors de l'inspection sur ce même thème le 1er avril 2009 et il convient par conséquent de les résorber définitivement.

## A.  Demandes D'Actions Correctives Retour D'Expérience Des Exercices De Crise

La partie A.1.5.3 de votre PUI en vigueur (indice C) indique que chaque exercice de sécurité effectué donne lieu à un compte rendu afin d'enregistrer les points forts et les points faibles et de définir les actions correctrices à mettre en œuvre.

Le programme annuel d'exercices de sécurité sur le centre comporte a minima :
1 exercice de type PUI ;
-
3 à 4 exercices de type PEO (Plan d'Engagement Opérationnel) ;
-
2 exercices par INB.

-
Les inspecteurs ont constaté l'absence de comptes rendus formels pour les exercices de type PEO menés depuis 2009. Il leur a été indiqué que le retour d'expérience permettait d'alimenter la mise à jour de la procédure « PEO » mais celle-ci n'a pas été mise à jour depuis décembre 2008.

Pareillement, le dernier compte rendu de l'exercice PUI commun avec Cis bio international de fin 2010 n'est pas paru alors que Cis bio indique dans son bilan annuel de sûreté 2010 une référence de compte rendu DSRSNE 073-11 du 14 février 2011. En outre, le suivi des actions suite aux précédents exercices PUI ne permet pas de garantir le solde des actions prévues.

Demande A1 : je vous demande de formaliser les comptes rendus de vos exercices de sécurité conformément à votre PUI afin d'en tirer tout le retour d'expérience utile et de suivre avec attention la réalisation sous des délais raisonnables des actions prévues.

## S Respect Des Fiches Réflexes De La Direction En Situation De Crise

Lors de l'exercice joué sur l'INB n°35 et suite à l'alerte de l'événement survenu, le directeur joignable a déclenché assez rapidement le PUI radiologique (délai inférieur à 10 min). Toutefois, il n'a pas correctement utilisé les fiches réflexes applicables dans une telle situation (successivement les fiches réflexes n°1, n°5 et n°4), ce qui a eu pour conséquences :
la non réalisation de certaines actions ; par exemple dans la fiche réflexe n°4 relative à la
« démarche en cas de PUI toxique ou radiologique » :
« envoyer une personne auprès du Préfet au PC Fixe de la Préfecture » ;
o
« demander à sa secrétaire de basculer la ligne Rimbaud et de recevoir et filtrer les o messages et de la retransmettre au PCDL » ;
« prendre sa tenue spéciale et son badge » avant de se rendre au PCDL.

la réalisation, depuis le PCDL, de l'ensemble des actions effectuées lors de l'exercice alors que les premières actions (notamment l'alerte du personnel et de la population)
peuvent être lancées plus tôt depuis le bâtiment 523 sans attendre de se rendre au PCDL.

Demande A2: je vous demande de veiller à vous conformer au déroulé des fiches réflexes dans le cadre de la mise en œuvre de votre organisation de crise afin de respecter la priorité des tâches et d'éviter l'oubli d'actions nécessaires à la bonne gestion des événements.

 S

## Outils À Disposition Du Pcl (Poste De Commandement Local)

Le PUI indique dans la partie A.2.II.1.2 que le chef d'INB doit définir l'organisation de la crise propre à son installation dans des DUI (Dispositions d'Urgence Interne). L'INB n°35 ne dispose pas d'un DUI mais le chapitre n°6 des RGE (Règles Générales D'Exploitation) précise quelques lignes directrices. Les consignes relatives à l'ELPS (Equipe Locale de Premiers Secours)
figurent dans une procédure dédiée et sont disponibles en salle de commandes. Cependant, la composition du PCL en termes de fonction PUI n'est pas définie ; aucune fiche réflexe indiquant la conduite à tenir en cas de crise n'était à disposition des personnes présentes au PCL. De même, aucun critère opérationnel justifiant l'alerte du Directeur n'a été préalablement défini au niveau de l'installation. Or c'est un point d'entrée au déclenchement du PUI dont les critères de déclenchement doivent être opérationnels.

Par ailleurs la liste de succession nominative de l'INB n°35 n'était pas à jour.

Concernant l'alerte de la Direction, la procédure ELPS prévoit l'appel du secrétariat de la Direction alors que le chef d'INB a d'abord cherché les numéros du directeur joignable puis a appelé le PCS (Poste de Commandement Sécurité). L'action effectuée correspond apparemment à la bonne pratique, il convient néanmoins de mettre à jour les consignes en salle de commande de l'INB n°35.

Au cours de l'exercice, les échanges entre le PCL et le PCDL se sont faits uniquement par oral. Aucune confirmation écrite n'a été effectuée par le PCL, qui ne disposait par ailleurs ni de fax à proximité immédiate ni de messages-types. En conséquence, lorsque le PCDL a demandé des informations par fax au PCL, la transmission d'information a été retardée.

Demande A3 : je vous demande de définir puis de mettre en place au niveau de l'INB n°35 les moyens minimaux requis pour que le PCL puisse jouer efficacement son rôle dans l'organisation de crise du centre (composition du PCL en termes de fonctions PUI et missions propres à chacune de ces fonctions PUI, fiches réflexes (une pour chacune des fonctions PUI pré-définies gréant le PCL), moyens de communication et d'information, annuaire de crise, messages types, etc.). D'une manière générale, je vous demande de veiller à ce que l'organisation et les moyens associés de chaque PCL soient définis et mis en place afin de leur permettre d'assurer pleinement leurs missions.

Demande A4 : je vous demande de mettre à jour la consigne ELPS de l'INB n°35 afin d'indiquer les bonnes modalités d'alerte de la Direction de centre en cas d'incident.

Demande A5 : je vous demande de mettre à jour la liste de succession de l'INB n°35 afin d'intégrer les derniers mouvements de personnels.

 S

## Récupération Des Eaux D'Extinction D'Un Incendie À L'Inb N°35

Lors de l'exercice, la FLS a demandé au PCL les dispositions à mettre en œuvre pour la récupération des eaux d'extinction d'un incendie. Il a été indiqué aux inspecteurs qu'en pratique ces informations figuraient en annexe des plans d'intervention de l'installation. Or, ce n'était pas le cas pour le bâtiment 387 dans lequel l'exercice a été joué.

Demande A6 : je vous demande de mettre à jour le plan d'intervention de l'INB n°35 afin de préciser les dispositions de récupération des eaux d'extinction d'un incendie afin d'éviter toute interrogation susceptible de nuire à la rapidité de l'intervention ou d'occasionner une pollution de l'environnement.

S

## Formation Des Agents À La Gestion De Crise

Le PUI du centre ne définit pas d'exigences précises concernant la formation des agents impliqués dans la gestion d'une crise.

Au niveau de l'installation, les personnels reçoivent une formation « sécurité » afin d'assumer les missions de l'ELPS. Seuls le chef d'INB et son suppléant reçoivent une formation plus dédiée au PUI et à l'organisation de crise du centre. Il est à noter qu'en l'absence du chef d'INB et de son suppléant, le poste de chef du PCL serait occupé, selon la liste de succession, par une personne n'ayant reçu aucune formation au PUI.

Plus généralement, chaque unité demeure responsable de la formation de ses agents. Outre les services d'intervention, les exigences de formation initiale et de recyclage ou de participation aux exercices ne sont pas explicitement établies ni suivies. Des bonnes pratiques concernant la participation à des exercices de nouveaux arrivants ont été évoquées. Rien n'exclut donc qu'une personne soit appelée à être acteur dans une situation de crise sans avoir reçu de formation précise ni participé à un ou des exercices.

J'estime que cette organisation n'est pas suffisamment robuste pour garantir la compétence des personnels ayant une fonction à remplir dans le cadre du PUI et, en tout état de cause, n'est pas conforme à la doctrine précisée dans le plan guide PUI du 21 mai 1999 et sa notice de lecture. De plus, cette question a déjà été posée suite à l'inspection sur le même thème du 1er avril 2009.

Demande A7 : je vous demande de définir une organisation plus robuste en matière de formation des personnels susceptibles de remplir une fonction PUI conformément à la doctrine en la matière.

## B.  Demandes De Compléments D'Information Planification Des Exercices Pui

La planification des exercices de sécurité au niveau du centre est établie par le GT (Groupe de travail) Crise. La logique présentée ne permet pas de garantir que les différentes thématiques de PUI soient abordées au fil des années ni que chaque INB du centre participe régulièrement à des exercices PUI. Vous avez indiqué aux inspecteurs travailler sur une amélioration de ce système de planification. La demande A3 de la lettre de suites de l'inspection du 1er avril 2009 évoquait déjà ce sujet.

Demande B1 : je vous demande de m'indiquer les dispositions d'améliorations retenues en matières de planification et de réalisation des exercices pour aborder les différentes thématiques intéressant le centre ainsi que pour garantir l'implication des différentes INB du centre.

 S

## Exigences Pour Le Suivi Des Matériels Pui

Le suivi des matériels d'intervention du SPR est apparu bien effectué. De même, les moyens de communication du PCDL et de la FLS indiqués dans le PUI sont suivis. En revanche, les outils de communication indiqués pour les autres postes de commandement (SPR, PCL, SST, STI, STL…)
ne semblent pas forcément faire l'objet d'un suivi aussi poussé, par exemple au PCL et au PC-SPR.

Demande B2 : je vous demande de me préciser les dispositions d'entretien retenues pour les moyens de transmission des informations considérés comme nécessaires à la gestion d'une crise sur le centre pour les différents postes de commandement en veillant à leur homogénéité.

 S

## Suivi Des Actions Suite Aux Exercices De Sécurité À L'Inb N°35

Les comptes rendus d'exercices effectués à l'INB n°35 semblent correctement suivis d'effets.

Une amélioration pourrait toutefois être apportée concernant les pilotes des actions à effectuer et les échéances associées afin de disposer d'une meilleure visibilité sur les suites d'un exercice.

Demande B3 : je vous demande de m'indiquer les dispositions retenues afin de fiabiliser le système de suivi des actions suite à exercice au sein de l'INB n°35.

 S

## Référentiels De Sûreté Obsolètes Au Niveau Du Pcdl

Une version papier obsolète du référentiel de sûreté de l'INB n°35 était présente au sein du PCDL. La CCSIMN a précisé qu'en cas de crise une version informatique à jour du référentiel est apportée. Cette pratique reste néanmoins source de confusion.

Demande B4 : je vous demande de me préciser clairement les modalités retenues de mise à disposition immédiate des référentiels de sûreté des INB à jour au niveau du PCDL
et de prendre les dispositions nécessaires pour assurer sa mise en œuvre.

 S

## C. Observations

C1 : un représentant de la FLS a demandé durant l'exercice joué la présence du chef du PCL
au niveau de la zone d'intervention (appel par réseau de diffusion d'ordre), ce qui ne correspond pas à la conduite à tenir.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, L'adjoint au Chef de la Division d'Orléans Signé par : Fabien SCHILZ