DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2013-065742 Orléans, le 6 décembre 2013 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Saint-Laurent-des-Eaux BP 42 41220 SAINT-LAURENT-NOUAN 
Ce courrier annule et remplace notre précédent envoi - référencé CODEP-OLS-2013-063965 du 28.11.2013 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base EDF - CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux Inspection INSSN-OLS-2013-0320 du 02 octobre 2013 Thème : « Facteurs organisationnels et humains - Processus de retour d'expérience » Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 02 octobre 2013 au CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux sur le thème « Facteurs organisationnels et humains - Processus de retour d'expérience » 
Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 2 octobre 2013 sur la centrale nucléaire de Saint-Laurent-des-Eaux portait sur la gestion et la prise en compte du retour d'expérience (REX) par les différents acteurs du site. En particulier, l'objectif était de contrôler l'organisation mise en œuvre au sein du CNPE pour analyser les évènements, du signal faible à l'évènement significatif, la profondeur des analyses menées, ainsi que les suites données.

Les inspecteurs se sont intéressés dans un premier temps à l'organisation générale mise en place sur le CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux pour décliner le processus REX à travers notamment le pilotage de ce processus, la sensibilisation et la formation des différents acteurs à la politique REX ainsi que l'intégration des consultants facteurs humains (CFH) dans ce processus. 

Les inspecteurs ont ensuite examiné l'organisation du CNPE pour gérer et intégrer le REX 
réactif, que ce soit le REX national, en provenance des autres CNPE du parc, ou le REX local, en provenance d'un autre réacteur du CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux ou d'un autre service du site. 

www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 Pour finir, les inspecteurs se sont intéressés à la prise en compte, la gestion et l'analyse des signaux faibles sur le CNPE. 

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2 Au vu de cet examen, les inspecteurs considèrent que l'organisation générale du CNPE en matière de gestion et de prise en compte du REX est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont constaté que le programme d'actions correctives (PAC), déployé de façon pratique dans trois services opérationnels de la centrale, permet d'impliquer les acteurs de ces services dans la démarche et de faire remonter de façon satisfaisante une partie appréciable des constats « terrain » émanant potentiellement de toutes les parties prenantes des services liés à la maintenance et l'exploitation du site. Néanmoins, l'inspection a mis en évidence des disparités de traitement du REX selon le type d'activité importante pour la protection (AIP), des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement (sécurité, santé et salubrité publiques, protection de la nature et de l'environnement). En particulier, le déploiement du processus REX dans le domaine de l'environnement est perfectible et il convient par conséquent de prendre les dispositions organisationnelles nécessaires pour que les exigences applicables aux domaines de la sûreté et de la radioprotection soient appliquées de manière équivalente à l'ensemble des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement. 

Par ailleurs, les inspecteurs regrettent l'absence d'un réseau de correspondants facteurs organisationnels et humains, qui pourraient appuyer le consultant facteur humain (CFH) dans ses missions, de même que l'absence d'une organisation permettant d'assurer la reprise de ses missions en son absence. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives Organisation Du Processus Retour D'Expérience (Rex)

Au cours de l'inspection, vous avez présenté aux inspecteurs l'organisation mise en place sur le CNPE dans le cadre du projet national REX pour, d'une part, recueillir et exploiter le REX local et national et, d'autre part, en mesurer l'efficacité. 

Cette organisation a été jugée satisfaisante par les inspecteurs. Néanmoins, les notes d'organisation transmises aux inspecteurs en préalable à l'inspection ne permettent pas d'identifier formellement l'ensemble des structures et acteurs du REX mis actuellement à contribution et ne reflètent pas l'organisation réellement déployée sur le site. 

Par ailleurs, la procédure n° 0432 « REX au service conduite » du 1er novembre 2008 aurait dû être réexaminée en novembre 2011. Au cours de l'inspection, vous n'avez pas été en mesure de démontrer que ce réexamen a bien été réalisé. 

## Demande A1 : Je Vous Demande :

− de me transmettre une note organisationnelle relative au processus REX tel que décliné sur votre CNPE. Cette note devra notamment décrire les différentes instances existant à ce jour à Saint-Laurent-des-Eaux en matière de traitement du REX ainsi que les principaux acteurs du processus REX ; 
− de mettre à jour les notes organisationnelles des services afin de décrire votre organisation actuelle relative au processus REX ; 
− de mettre en place une organisation robuste permettant de garantir l'actualisation des documents applicables sur le CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux.

## Vérification De L'Efficacité Des Actions Correctives Mises En Œuvre

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 relatif aux installations nucléaires de base (INB) 
prévoit que « l'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à définir ses causes techniques, organisationnelles et humaines, définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées, mettre en œuvre les actions ainsi définies et évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre ». 

Afin de s'assurer de l'adéquation d'un plan d'actions correctives, réalisé par un service opérationnel, avec les anomalies relevées, les inspecteurs ont questionné vos représentants sur l'organisation mise en œuvre sur le CNPE pour évaluer l'efficacité de ces actions. 

Vos représentants ont indiqué que cette vérification n'est actuellement pas réalisée, excepté lorsqu'il y a répétition des écarts. 

Demande A2 : je vous demande de définir une organisation permettant de répondre aux exigences de l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012. 

## Formation Et Sensibilisation Des Acteurs À La Politique Rex

Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'il n'existe à ce jour aucun programme de formation formalisé pour les acteurs du REX à Saint-Laurent-des-Eaux, à l'exception d'une formation spécifique liée à la mise en œuvre d'une nouvelle méthode d'analyse des évènements significatifs. 

Le retour d'expérience étant un des outils essentiels du management de la sûreté, son traitement, sa prise en compte et son intégration constituent des activités importantes pour la protection des intérêts. Par conséquent, conformément à l'article 2.5.5 de l'arrêté du 7 février 2012, 
« les activités importantes pour la protection, leur contrôle technique, les actions de vérification et d'évaluation sont réalisées par des personnes ayant les compétences et qualifications nécessaires ». 

Demande A3 : afin de répondre aux exigences de l'article 2.5.5 de l'arrêté du 7 février 2012, je vous demande de définir un programme de formation adapté aux missions confiées aux différents acteurs du processus REX sur le CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux. 

## Programme D'Actions Correctives (Pac)

Dans le cadre du processus REX, le CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux a commencé le déploiement du programme d'actions correctives (PAC) en 2009, avec une première mise en oeuvre dans le service automatisme et électricité (SAE). A ce jour, trois services opérationnels ont déployé le PAC. 

Dans ce contexte, le SAE a développé la démarche « Maîtrise des non qualités de maintenance et d'exploitation (NQME) » qui consiste à identifier en amont les activités sensibles présentant un risque de NQME et à mettre en place des parades visant à faciliter la réalisation de telles activités. Dans un second temps, les anomalies sur les activités ayant généré des NQME sont traitées afin qu'elles ne se reproduisent plus. 

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3 L'intégration progressive du PAC, par service, ainsi que la démarche « Maîtrise des NQME », a été jugée de manière positive par les inspecteurs qui ont néanmoins constaté que le CFH 
du site n'est associé à aucune des principales étapes de la démarche NQME. Par ailleurs, les écarts relevant du domaine socio-organisationnel (non adéquation de ressources, défauts d'organisation, etc.) ne rentrent pas dans le périmètre de ladite démarche. 

Demande A4 : je vous demande : 
− d'élargir la démarche « Maîtrise NQME » afin de prendre en compte les écarts socio-organisationnels ; 
− d'engager une réflexion sur la valeur ajoutée de la participation du CFH à la mise en œuvre de la démarche « maîtrise des NQME » et plus largement au déploiement du PAC dans les différents services du CNPE. 

## Lettres De Mission Des Acteurs Du Processus Rex

Les inspecteurs ont constaté qu'il n'existe pas de lettre de mission pour le consultant facteurs humains, le pilote REX (PiREX) et les correspondants REX (CoREX), lesquels assurent cette mission en plus de leur activité principale. Une telle lettre permettrait pourtant de préciser les objectifs attendus, les compétences associées, les besoins de formation et le temps dédié à ces missions. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont relevé que dans le cadre du PAC, des correspondants PAC 
vont être désignés au sein de services opérationnels : il conviendra de prendre en compte les remarques listées ci-dessous dans le processus de désignation de ces correspondants. 

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4 Demande A5 : considérant le retour d'expérience comme une fonction importante du système de management de la sûreté, je vous demande de formaliser les rôles et missions de chaque personne participant au processus REX, ainsi que les compétences attendues et les formations associées. Pour les correspondants REX dans les services opérationnels qui cumulent cette mission avec une fonction principale, je vous demande de définir le temps minimal consacré à la mission de correspondant REX, selon le service auquel chacun est affecté. Vous vous assurerez régulièrement que ce temps défini est toujours adapté et respecté sur le terrain. 

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## B. Compléments D'Information Consultant Facteurs Humains (Cfh)

A ce jour, un seul CFH, rattaché directement au chef de Mission Sûreté et Qualité, assure la prise en compte des FH pour l'ensemble du site de Saint-Laurent-des-Eaux. Il est associé à de nombreuses missions selon des priorités établies par le CNPE. 

Les inspecteurs ont constaté, au vu des missions qui lui sont allouées, que le CFH semble avoir une orientation plus stratégique qu'opérationnelle. En particulier, le CFH réalise une analyse des signaux faibles du site mais n'est pas consulté sur les analyses et plans d'actions établis en parallèle par les services. De plus, dans le cadre de l'analyse site, c'est la direction qui décide des actions correctives à mettre en œuvre sur la base des données mises en évidence par le CFH. 

Par ailleurs, vous avez indiqué aux inspecteurs qu'à ce jour, il n'existe à Saint-Laurent-desEaux aucun réseau de correspondants en facteurs humains dans les services, mais que vous envisagiez de relancer un tel réseau qui avait fonctionné par le passé sur le site. 

## Demande B1 : Je Vous Demande :

− d'engager une réflexion sur la prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans l'organisation actuelle du site, dans l'objectif de renforcer le rôle opérationnel du CFH ; 
− de vous positionner sur l'opportunité de créer un réseau de correspondants facteurs humains et, si la réponse est favorable, de préciser la démarche que vous comptez adopter pour mettre en place un réseau fonctionnant de façon efficace et pérenne. 

## Implication De Prestataires

Les inspecteurs ont bien noté que les prestataires, dans la mesure où ils ne sont pas habilités à saisir des informations directement dans la base de données TERRAIN du CNPE, ont la possibilité de remonter leurs constats terrain par l'intermédiaire de leurs donneurs d'ordres dans les différents métiers du CNPE. 

Au cours de l'inspection, vous avez indiqué aux inspecteurs qu'il n'est actuellement pas possible d'identifier, dans la base de données TERRAIN, les constats qui ont été relevés par les prestataires. 

L'ASN considère que l'implication de toutes les parties prenantes est un facteur essentiel dans la mise en œuvre d'une démarche d'amélioration continue. 

## Demande B2 : Je Vous Demande :

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− de mener auprès de vos prestataires une démarche de sensibilisation à l'importance de la remontée de constats terrain dans le cadre du processus REX. Vous évaluerez l'efficacité de cette sensibilisation. Le cas échéant vous procéderez à la mise en œuvre d'actions complémentaires afin d'obtenir une participation satisfaisante de vos prestataires ; 
− de réfléchir à la mise en place d'un dispositif permettant de collecter les constats positifs et négatifs des prestataires lors des réunions d'échanges entre ces derniers et leurs services donneurs d'ordres afin de pouvoir les intégrer à la démarche 
« signaux faibles ». 

## Circulation Transverse Du Rex Inter Services

Au cours de l'inspection, vous avez indiqué qu'une fois par semaine, des commissions REX, réunissant tous les CoREX des différents services du site, ont lieu pour examiner le REX, 
notamment technique, interne au site, ainsi que celui des autres sites du parc nucléaire français et international. Ces réunions sont animées par le PiREX de Saint-Laurent-des-Eaux. 

Au cours de ces commissions, un tour de table est effectué rapidement en fin de commission pour permettre aux métiers de s'exprimer sur leurs activités. Néanmoins, vos représentants ont précisé aux inspecteurs que l'objectif principal de ces commissions est de permettre un partage du REX du niveau national vers le CNPE, et n'a pas pour objectif de permettre un partage du REX entre les métiers du site. 

Par ailleurs, des réunions bilatérales entre le PiREX et les CoREX de chaque service ont lieu périodiquement, ayant pour but de discuter plus largement sur le REX technique de chaque service. 

Les inspecteurs ont questionné vos représentants pour connaître l'instance dédiée au partage du REX inter-métiers mais ceux-ci ont indiqué qu'une telle instance n'existe pas, le partage inter-métiers se faisant naturellement entre les services et agents. 

Demande B3 : je vous demande d'envisager une organisation plus robuste pour permettre de définir des temps d'échanges du REX entre les différents services du site. Par ailleurs, dans la mesure où les commissions REX et réunions bilatérales PiREX/ CoREX 
n'abordent quasiment que le REX technique, je vous demande de vous positionner sur l'élargissement de ces commissions au REX organisationnel et humain. 

A terme, vous vous positionnerez sur la possibilité de regrouper les différentes instances existantes en matière de REX en une seule permettant d'échanger sur l'ensemble des aspects de celui-ci. 

 
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## C. Observations

Observation C1 : les inspecteurs ont bien noté qu'une filière indépendante environnement sera créée sur le CNPE fin 2013. 

Observation C2 : les inspecteurs ont relevé, dans le carnet individuel de formation du CFH, que le plan individuel de formation (PIF) associé à sa fonction diffère pour partie du plan de formation qui est prescrit par la DPN dans le document référentiel métier CFH, la différence portant sur les actions de perfectionnement. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'Adjoint au chef de la division d'Orléans, 