DIVISION DE CAEN
Caen, le 12 juin 2019 N/Réf. : CODEP-CAE-2019-026169 Monsieur le Directeur de l'établissement Orano Cycle de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement Orano Cycle de La Hague Inspection n° INSSN-CAE-2019-0160 Agressions internes - Maîtrise des risques liés aux opérations de manutention Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection annoncée a eu lieu le 6 mai 2019 au sein de l'Etablissement Orano Cycle de La Hague. Elle a porté sur les agressions internes et en particulier, la maîtrise des risques liés aux opérations de manutention. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection annoncée du 6 mai 2019 a concerné les installations du site de La Hague exploité par Orano Cycle. Elle a porté sur les agressions internes et en particulier, la maîtrise des opérations de manutention. Ces opérations de manutention sont, pour une grande part, sous-traitées. Aussi, les inspecteurs ont examiné, pour les différentes directions opérationnelles et pour la direction du démantèlement, les modalités de surveillance des contrats de maintenance ainsi que les modalités de surveillance des opérations de manutention. Ils ont également contrôlé les suites données à la dernière inspection menée sur le thème de la maîtrise des opérations de manutention en février 2018 et en particulier, l'état d'avancement du plan d'actions établi à la suite de l'incident significatif survenu le 22 mai 2017 relatif à la chute de charges d'essai dans l'atelier HAO/Sud. 

Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site de La Hague pour la prise en compte des risques liés aux opérations de manutention apparaît perfectible. Les inspecteurs estiment qu'Orano Cycle doit prendre toutes les dispositions pour respecter les engagements pris vis-à-vis de l'ASN relatifs à : 
- la définition d'une méthodologie de sélection des opérations de manutention à surveiller par sondage en fonction des enjeux de sûreté ; 
- la mise en œuvre de l'ensemble des actions issues de l'analyse du retour d'expérience des événements relatifs à la manutention pour le site de La Hague. 

Plus généralement, les inspecteurs considèrent que compte tenu des dysfonctionnements ou écarts observés ces dernières années, Orano Cycle doit traiter de manière beaucoup plus dynamique et rigoureuse, et dans des délais plus contraints, l'ensemble de la problématique relative à la maîtrise des risques liés à la manutention. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Sélection Des Opérations De Manutention À Surveiller Par Sondage

Conformément à votre manuel de management de l'Etablissement1, la maintenance est une activité importante pour la protection. 

L'article 2.2.4 de l'arrêté du 7 février 20122 précise que « la surveillance de l'exécution des activités importantes pour la protection réalisées par un intervenant extérieur doit être exercée par l'exploitant ». 

En réponse au point A.2 de la lettre de suites de l'inspection INSSN-CAE-2018-0084 du 16 février 20183, vous avez indiqué qu'un travail était en cours de finalisation au niveau de l'Etablissement de La Hague pour définir une méthodologie de surveillance par sondage des opérations de manutention en prenant en compte les enjeux de sûreté. Le 6 mai 2019, vos représentants ont indiqué que : 
- vous avez établi des plans de surveillance, par direction opérationnelle, et pour la direction du démantèlement, qui fixent des objectifs en nombre d'actions de surveillance (« GEMBA ») à réaliser sur les opérations de levage. Toutefois, les inspecteurs ont relevé que vous ne justifiez pas le taux de couverture des opérations de levage concernant des équipements importants pour la protection ; 
- les responsables de maintenance avec leurs équipes évaluaient les risques associés aux différentes opérations de levage avant leur réalisation afin de définir les opérations à surveiller, mais de façon informelle. 

Les inspecteurs relèvent que vous ne disposez toujours pas d'une méthodologie de surveillance par sondage des opérations de manutention prenant en compte les enjeux de sûreté. Je vous demande de respecter votre engagement de définir une méthodologie de surveillance par sondage des opérations de manutention en prenant en compte les enjeux de sûreté dans un délai de deux mois. Vous m'adresserez une copie de la méthodologie de surveillance définie dans ce même délai et vous me communiquerez par ailleurs un bilan 6 mois après sa mise en œuvre. 

Je vous demande d'analyser les causes du non-respect de l'engagement de finalisation de la méthodologie de surveillance pris en juin 2018 et de définir les mesures à mettre en œuvre pour éviter que cela ne se reproduise. Vous m'informerez des résultats de l'analyse des causes et des mesures prises ou prévues pour y remédier. 

## A.2 Mise En Œuvre Du Plan D'Actions Issues De L'Analyse Du Retour D'Expérience Des Opérations De Manutention

En réponse au point A.1 de la lettre de suites de l'inspection INSSN-CAE-2018-0084 du 16 février 2018, vous avez transmis le plan d'actions défini à l'issue de l'analyse du retour d'expérience des événements liés aux opérations de manutention sur le site de La Hague. Les échéances de réalisation des actions sont fixées au 30 juin 2018 pour quatre d'entre elles et au 30 septembre 2018 pour les autres. 

Par courrier du 22 février 2019, vous avez apporté des éléments complémentaires concernant la mise en œuvre de ce plan d'actions. En particulier, vous avez défini une action supplémentaire relative à la mise en place de modules de formation pratique dans les ateliers, dont l'échéance de réalisation est fixée au 30 juin 2019. Vous avez également reporté à cette date du 30 juin 2019, l'échéance de réalisation de cinq des sept actions initialement définies. Le 6 mai 2019, vos représentants ont indiqué notamment que : 
- si la note « chapeau » en réponse à l'action n°4 de standardisation de la gestion des accessoires de manutention a bien été rédigée, sa mise en application au sein de tous les ateliers du site à la nouvelle échéance du 30 juin 2019 apparaît difficile à respecter ; 
- si des fiches ont bien été établies pour permettre aux personnes formées d'assurer le compagnonnage d'autres agents dans le cadre de la mise en place d'une autorisation d'exercer spécifique pour la manutention, l'action correspondante n°8 qui est soldée pour les ateliers NPH4 et T05, ne pourra pas être raisonnablement soldée avant la fin de l'année 2019 pour les ateliers dits « mécaniques ». 

Compte tenu des enjeux de sûreté associés aux opérations de manutention, de l'occurrence de dysfonctionnements ou d'écarts lors de la réalisation de gestes élémentaires liés aux opérations de manutention et de vos difficultés successives à tenir les délais de mise en œuvre des actions de votre plan d'actions, je vous demande de renforcer les dispositions prises pour mettre en œuvre, dans des délais raisonnables et compatibles avec les enjeux associés aux opérations de manutention, l'ensemble des actions définies à l'issue de l'analyse du retour d'expérience des événements relatifs à la manutention pour le site de La Hague. Vous m'informerez des mesures prises en ce sens et vous me tiendrez informé trimestriellement de l'avancement de chacune des actions avec tous les éléments d'appréciation nécessaires. 

## B Compléments D'Information B.1 Suivi Des Actions De Surveillance (« Gemba »)

Vos représentants ont indiqué que depuis février 2019, vous demandiez aux intervenants extérieurs d'établir des plans d'action pour tenir compte des points sensibles relevés lors des actions de surveillance (« GEMBA ») réalisées notamment sur les opérations de levage. 

Je vous demande de me communiquer le bilan à 6 mois du suivi des actions de surveillance que vous avez mis en place. 

4 Nouvelle piscine La Hague 5 Atelier de réception des assemblages combustibles irradiés en attente de retraitement 

## B.2 Comité De Pilotage Sur La Manutention 4

Vos représentants ont indiqué qu'un comité de pilotage sur la manutention était en place depuis plusieurs mois sur le site de La Hague. Je vous demande de me préciser la composition et les missions du comité de pilotage sur la manutention. Vous me communiquerez sa feuille de route pour l'année 2019. 

C **Observations** Sans Objet. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, Signé par Adrien MANCHON 