Référence courrier :
CODEP-DEP-2021-032843 Monsieur le Président de Framatome Tour AREVA 1, place Jean Millier 92084 PARIS LA DEFENSE Cedex Dijon, le 30 **juillet 2021**
Objet : 
Contrôle de la fabrication des équipements sous pression nucléaires Inspection relative à la mise en œuvre des opérations de fabrication et de contrôle d'un ESPN 
Inspection INSNP-DEP-2021-1068 du 05 juillet 2021 Références : 
[1] **Arrêté du 30 décembre 2015 modifié relatif aux équipements sous pression nucléaires** 
Monsieur le Président, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle de la fabrication des ESPN prévu à l'article L. 592-22 du code de l'environnement, une inspection courante de Framatome a eu lieu le 05 juillet 2021 sur le site de son fournisseur ENSA situé à Santander (Espagne) sur le thème « Surveillance de la fabrication des équipements sous pression nucléaires ». 

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection a porté dans un premier temps sur l'évaluation par Framatome du plan d'actions qualité construit par ENSA suite aux écarts détectés en 2020 au sein de l'entreprise ENSA, entreprise soustraitante de Framatome dans le cadre de la fabrication de générateurs de vapeur de remplacement. Dans un second temps, les inspecteurs ont examiné la mise en œuvre de la surveillance renforcée réalisée par Framatome au travers des actions menées par l'entité d'inspection EIRA, en particulier sur les points cités dans votre courrier référencé FRA-DEP-00508. 

Enfin, les inspecteurs ont examiné l'appropriation par le personnel des enseignements tirés des écarts détectés en 2020, et avec notamment les évaluations de l'appropriation des nouvelles mesures accompagnant les actions d'amélioration. Cette évaluation a été réalisée à travers des entretiens directs avec certains membres des entités de Framatome, d'ENSA et du sous-traitant APPLUS. Les inspecteurs n'ont pas relevé d'élément de nature à remettre en cause la levée du point d'arrêt relatif aux activités de contrôle non destructif en place chez ENSA depuis les écarts détectés en 2020. Ce constat s'appuie notamment sur la pertinence des actions engagées et le maintien de leur suivi dans la durée. Toutefois, des progrès sont attendus en termes de pérennisation de ces actions et de suivi piloté et cohérent du plan d'amélioration dans la durée. 

Lors de l'examen portant sur le renforcement de la surveillance exercée par Framatome sur ENSA à travers votre équipe d'inspection EIRA, les inspecteurs ont pu constater le respect des mesures proposées par votre courrier référencé FRA-DEP-00508. Les inspecteurs ont considéré le niveau de surveillance exercé globalement satisfaisant, et les dispositions prises proportionnées aux enjeux liés à la problématique initiale. 

Enfin, l'appropriation par les membres du personnel EIRA, ENSA et APPLUS du retour d'expérience relatif aux écarts de 2020 détectés chez ENSA, ainsi que des nouvelles mesures initiées par le plan d'action mis en œuvre à l'usine s'est révélée robuste. Néanmoins, bien que les principes de la culture de sûreté semblent acquis par les personnes interrogées, l'appropriation des outils liés à la culture sûreté par le personnel ENSA demeure fragile. Cette inspection a fait l'objet de trois demandes d'actions correctives, quatre demandes de compléments et une observation. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Evaluation Par Framatome Du Plan D'Actions Qualité Ensa En Vue De La Levée De Point D'Arrêt Des Activités De Contrôle Non Destructif

Les inspecteurs ont identifié des failles dans la gestion du suivi des actions du plan référencé DGR-
FRA-21-01 d'une part dans l'établissement des modes de preuve spécifiques de la réalisation des actions et, d'autre part, dans la gestion du suivi devant être assurée dans la durée. La remarque relative à la continuité de ces actions, pour certaines considérées à tort comme clôturées dans le cadre de la levée de point d'arrêt relative à la mise en œuvre des contrôles non destructifs, s'étend à la globalité du document en référence DGR-FRA-21-01 dans sa révision 10. En effet, l'intitulé même du document laisse entendre que la seule vocation du plan se limite à atteindre des objectifs nécessaires à la levée de point d'arrêt des opérations de contrôle non destructif chez ENSA. Les inspecteurs ont pris note du fait que les actions faisaient bien l'objet d'un suivi dans la durée à travers l'outil de gestion des actions correctives (CAR) mis en place dans le système qualité du fournisseur ENSA. Toutefois, ENSA n'a pas été en mesure de fournir une preuve de pilotage particularisé spécifique aux actions du plan d'amélioration qualité d'ENSA. Les inspecteurs ont considéré que le document en référence DGR-FRA-21-01 dans sa révision 10 ne constitue plus un outil viable de pilotage des actions d'amélioration engagées suite à la détection des écarts ayant mené à l'arrêt de certaines activités à l'usine d'ENSA. Demande A1 : Je vous demande d'établir et de me transmettre un outil de suivi et de pilotage des actions ENSA menées suite à la détection des écarts objets de l'arrêt des activités de contrôle non destructif. Cet outil devra permettre d'assurer un suivi détaillé des différents plans d'action et d'évaluer l'efficacité des actions correctives et préventives dans la durée. Certaines actions du document référencé DGR-FRA-21-01 Rev 10 ont fait l'objet d'observations, de constats et de recommandations suite à l'audit mené par Framatome dont les résultats ont été communiqués à l'ASN à travers le courrier FRA-DEP-00531. Les inspecteurs ont considéré que la formulation des constats et recommandations effectués ne permettait pas d'identifier clairement les insuffisances constatées par Framatome et les actions correctives demandées à ENSA. Demande A2 : En préalable des premiers contrôles UT qui seront réalisés par ENSA, je vous demande de clarifier les recommandations et constats effectués nécessitant la mise en œuvre d'actions correctives et préventives par ENSA. Vous me transmettrez les réponses qu'ENSA aura formulées suite à ces constats et recommandations. La procédure ENSA mise à jour et référencée ITQ-QC-03 dans sa dernière révision ne correspond pas aux attentes de l'ASN vis-à-vis du traitement de la problématique liée au cas détecté de recopie des procès-verbaux d'examen par ultrasons. En effet, celle-ci incite l'opérateur à se prémunir d'un procèsverbal antérieur, si celui-ci existe, avant de commencer son opération de contrôle. Les inspecteurs ont considéré non seulement que cette opération n'est pas nécessaire à la tenue correcte de la nouvelle opération de contrôle, mais qu'elle peut aussi inciter l'opérateur à se baser sur l'ancien procès-verbal pour effectuer son nouveau contrôle. Demande A3 : En préalable des prochains contrôles UT après traitement thermique, je vous demande d'engager une modification de procédure ITQ-QC-03 afin de lever toute ambigüité sur la nécessité de se prémunir d'un procès-verbal de contrôle antérieur au contrôle devant être réalisé par l'opérateur. Je vous demande de me transmettre la procédure modifiée en conséquence, et de me fournir une preuve de sa diffusion auprès des opérateurs concernés au sein de l'usine ENSA. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Evaluation par Framatome du plan d'actions qualité ENSA en vue de la levée de point d'arrêt des activités de contrôle non destructif Les résultats de l'audit mené par Framatome ont été communiqués à l'ASN à travers le courrier FRADEP-00531. Les inspecteurs ont considéré que ces résultats ne remettaient pas en cause la levée de point d'arrêt des activités de contrôle non destructif émise par Framatome mais que les modes de preuve de clôture des actions devaient être apportés en complément de votre courrier FRA-DEP-00531. 

Demande B1 : Je vous demande de préciser les éléments qui vous ont permis de considérer que les modes de preuve fournis par ENSA sont suffisants pour considérer que les actions concernées ont bien été clôturées. 

Il est précisé dans le plan d'actions qualité mis à jour d'ENSA que les actions de l'axe A2 sont traitées à travers les suites données à l'audit QMS mené par Framatome en septembre 2020. Les inspecteurs ont reçu en préalable de l'inspection les résultats de l'audit QMS précité. Ceux-ci font état de 11 nonconformités mineures et de 2 points d'amélioration. Framatome n'a pas été en mesure de présenter des éléments probants relatifs aux suites de cet audit. 

Demande B2 : Je vous demande de me transmettre les suites données aux non-conformités et points d'amélioration mentionnés dans les conclusions de l'audit QMS du 9 septembre 2020. 

## Respect Des Engagements Formulés Par Framatome À Travers Son Courrier Fra-Dep-00508 - Actions Eira Et Activités De Surveillance Cnd Chez Ensa

Les inspecteurs notent les moyens de détection actuels des signaux faibles au travers des commentaires indiqués dans les guides d'inspection EIRA. Les inspecteurs considèrent cette démarche comme appropriée. Néanmoins, une action plus ample mérite d'être menée afin de sécuriser l'interception de tous les signaux faibles. 

Demande B3 : Je vous demande de m'informer des dispositions prises par votre entité d'inspection EIRA afin de sécuriser de manière plus robuste l'identification et l'interception des signaux faibles. Vous me ferez part des dispositions que vous retenez pour intégrer ces éléments dans votre système qualité. 

## Appropriation Des Outils De Culture Sûreté Par Le Personnel Ensa

Les inspecteurs considèrent que le niveau de sensibilisation des employés de l'usine ENSA aux principes de la culture sûreté est encourageant. Toutefois, la traduction de ces principes à travers des outils concrets tels que la fonction du Nuclear Safety Officer ou la diffusion des moyens d'alerte auprès des autorités règlementaires n'a pas été suffisamment déployée à l'échelle de l'usine pour que les inspecteurs considèrent leur appropriation par le personnel ENSA comme convaincante. Demande B4 : Je vous demande de vous assurer que les outils relatifs à la culture sûreté sont largement connus et diffusés au sein de l'usine ENSA. Sont ciblés en particulier par cette demande la fonction de Nuclear Safety Officer et les moyens d'alerte des autorités règlementaires et mis à disposition par ENSA à travers la création d'un mail anonyme. Vous m'indiquerez par quel moyen cette sensibilisation sera réalisée et comment vous évaluerez l'appropriation de ces outils par l'ensemble du personnel de l'usine ENSA. 

## C. Observations

Un tableau de suivi spécifique des actions d'amélioration en termes de culture sûreté, devant faire l'objet d'un examen approfondi par Framatome, a été présenté aux inspecteurs. Ce tableau n'a pas été finalisé et n'a donc pas pu faire l'objet d'un examen par les inspecteurs au jour de l'inspection. 

C1 : Les évolutions en matière de culture sûreté en cours au sein de l'usine ENSA doivent faire l'objet d'une attention et d'un suivi particuliers par vos services. En ce sens, je vous demande de me tenir informé des résultats de l'analyse et de l'accompagnement que vous mènerez après prise de connaissance de la teneur des actions proposées par ENSA en matière de culture sûreté. Vous voudrez bien me faire part sous deux mois**, des remarques et observations, ainsi que des** dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R. 596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

 Le chef du bureau BECEN de l'ASN/DEP 
 SIGNE 
François COLONNA 