AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
Division Lyon DEP- DSNR Lyon- 1360-2006 Lyon, le 07 décembre 2006 Monsieur le directeur Etablissement COGEMA
BP.16 26701 PIERRELATTE CEDEX
Objet
:
Inspection de COGEMA Pierrelatte (INB 155)
Identifiant de l'inspection : INS-2006-AREPIE-0002 Thème : Facteurs Humains et organisationnels Réf.

:
Décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 1/
Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 2/
Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection de votre établissement de Pierrelatte le 4 décembre 2006 sur le thème des facteurs humains et organisationnels.

Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 4 décembre 2006 avait pour objectif d'établir un état des lieux de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels (FHO) par l'établissement COGEMA de Pierrelatte. La politique et l'organisation de l'établissement dans ce domaine ont été étudiées, les outils et leviers des facteurs humains ont été examinés et enfin l'intégration des FHO dans le retour d'expérience (REX) a été appréciée.

Aucun constat notable n'a été relevé au cours de cette inspection. Les inspecteurs considèrent que l'organisation mise en place par l'exploitant pour la prise en compte des FHO est satisfaisante. Cette démarche, portée par le correspondant facteur humain du site se traduira par l'intégration d'une composante facteur humain dans la prochaine révision du rapport de sûreté de l'atelier TU5. Des axes d'amélioration subsistent concernant la sécurisation de la communication verbale et l'analyse par l'exploitant des différents indicateurs, notamment des écarts.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Lors de la présentation des pratiques de l'exploitant concernant la communication opérationnelle, les inspecteurs ont noté qu'il n'existait pas de protocole formalisé applicable aux informations transmises verbalement. Le terme « communication opérationnelle » correspond aux échanges d'informations ou d'ordres qui sont nécessaires à la réalisation d'activités. L'absence de protocole de communication formalisé augmente le risque d'erreur lors de la transmission d'informations verbales. Ces problèmes de communication peuvent être la cause d'événements significatifs.

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## Je Vous Demande D'Identifier Les Communications Verbales Nécessitant La Mise En Place D'Un Protocole Formalisé Et De Me Communiquer La Liste Identifiée Et Les Protocoles Mis En Œuvre.

Les inspecteurs ont examiné la note d'organisation « BU Chimie N°31 » du 23 novembre 2004 qui définit l'organisation de l'établissement COGEMA de Pierrelatte et précise les missions principales de chaque unité de l'établissement. Certains services décrits par cette note ne correspondaient pas à ceux présentés dans l'organigramme de l'établissement daté du 1 er octobre 2006.

2 Je vous demande de mettre en cohérence la note d'organisation de l'établissement avec son organigramme.

## B. Compléments D'Information

Sans objet.

## C. Observations

Lors de la revue du système de gestion de la sécurité (SGS), l'établissement effectue une analyse de l'ensemble des événements significatifs survenus l'année précédente et met en évidence certaines tendances. Les inspecteurs estiment que cette démarche devrait être appliquée par l'exploitant de l'atelier TU5 et de l'usine W pour l'analyse des écarts et plus généralement de l'ensemble de ses indicateurs. Les inspecteurs ont noté que la tenue d'un hall déchet de l'usine W1 s'était considérablement améliorée depuis l'inspection du 14 juin 2006 qui avait fait apparaître un manque de rigueur.

La procédure de formation des nouveaux arrivants, quelque soit leur statut (intérimaire, CDI, …) et le suivi du compagnonnage assuré par la mise en place d'un « carnet de compagnonnage » sont apparus comme une bonne pratique. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour l'ASN,
Le chef de Division Signé par Charles Antoine LOUËT