 
DIVISION DE CAEN
Hérouville-Saint-Clair, le 23 septembre 2015 N/Réf. : CODEP-CAE-2015-038135 Monsieur le Directeur de l'établissement AREVA NC
 de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INSSN-CAE-2015-0349 du 9 septembre 2015 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection annoncée a eu lieu le 9 septembre 2015 à l'établissement AREVA NC de La Hague, sur le thème des facteurs organisationnels et humains. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 9 septembre 2015 a concerné le thème des facteurs organisationnels et humains (FOH). Les inspecteurs ont examiné le degré de déclinaison de plusieurs démarches nationales d'AREVA 
relatives à la fiabilisation des pratiques opérationnelles. Les inspecteurs ont notamment examiné les actions spécifiques aux transferts de solutions liquides entre les ateliers du site. Enfin, les inspecteurs se sont rendus dans l'atelier R71 en vue d'y examiner la préparation d'un transfert de solutions liquides. 

Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour la prise en compte des FOH apparaît satisfaisante. Les inspecteurs soulignent notamment la volonté de fiabiliser certaines pratiques opérationnelles. L'accompagnement de ces démarches doit toutefois être sensiblement amélioré pour en garantir l'applicabilité effective au sein des différents secteurs industriels. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Pilotage De La Démarche De Fiabilisation Des Transferts De Solutions Entre Les Ateliers

Le bilan des événements établi dans la note de synthèse FOH pour 2014 identifie comme prioritaire le besoin de fiabiliser les transferts de solutions liquides entre les ateliers du site. A ce titre, une décision, retranscrite dans la fiche FAP-SE-43, a été validée en Comité sûreté le 19 février 2015 en vue de déployer un point équipe sûreté « maîtrise des transferts » axé sur le thème FOH prévoyant le renforcement de pratiques de fiabilisation déjà déployées (pré-job-briefing2 et communication sécurisée) 
et le déploiement de nouvelles pratiques de fiabilisation (autocontrôle et contrôle croisé). Les inspecteurs ont demandé comment était inscrit cet objectif dans les objectifs de l'établissement et comment son déploiement opérationnel était suivi. Les objectifs de l'établissement pour 2015 comportent bien une action spécifique à la fiabilisation des transferts de solutions entre les ateliers. 

Cependant, les inspecteurs ont relevé qu'il n'existe pas d'indicateur concret de la réalisation effective des pratiques de fiabilisation des transferts. Le secteur DQSSE/SE3 a organisé des contrôles par sondage mais ne dispose pas de la liste des points équipe Sûreté « Maîtrise des transferts » qui devaient être réalisés sur l'ensemble des ateliers du site. Par ailleurs, la fiche FAP-SE-43 et le contenu du point équipe Sûreté « Maîtrise des transferts » sûreté associé ne définissent pas explicitement : 
- quels sont les types de transferts de solutions pour lesquels il faut pratiquer tout ou partie des quatre pratiques de fiabilisation, 
- si un socle minimal de pratiques de fiabilisation est exigé ou non, - si une consigne à caractère durable devait être établie dans chaque atelier dans l'attente de l'évolution des gammes opératoires en vue d'y intégrer les pratiques de fiabilisation. 

Il ressort pourtant des contrôles par sondages réalisés qu'une partie seulement des transferts a fait l'objet concrètement de démarches de fiabilisation et que plusieurs exploitants considèrent que des transferts récurrents ne nécessitent pas de telle démarche. 

Les inspecteurs ont examiné la préparation d'un transfert de solutions liquides depuis l'atelier R7. Au cours de cette visite, les inspecteurs ont relevé que : 
- la seule consigne à caractère durable ne concerne que les transferts de solution de procédé entre R7 et R24 et pas les transferts d'effluents aux STE5, 
- cette consigne, pourtant révisée le 2 septembre dernier, n'a pas intégré les thématiques décrites dans le point équipe sûreté sur la fiabilisation des transferts qui s'est tenu le 23 mars 2015 à R7, 
- les opérateurs ont expliqué que comme les transferts de solution de procédé entre R7 et R2 sont fréquents - presque une fois par poste - il n'y avait que très rarement de pré-job-briefing ou de contrôle croisé. La communication sécurisée et l'autocontrôle sont réalisés d'après l'équipe de conduite, 
- les étiquettes normalisées destinées à identifier la vanne vapeur à manœuvrer et l'éjecteur associé ont disparu et ces équipements ne sont désormais identifiés que par un marquage au stylo marqueur avec un libellé incomplet. 

En regard des remarques précitées, les inspecteurs considèrent donc que le pilotage de la démarche de fiabilisation des transferts de solutions entre les ateliers ne satisfait pas entièrement aux exigences de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 2 février 20126 qui dispose que *« Le système de management intégré comporte* notamment des dispositions permettant à l'exploitant […] de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise.» Je vous demande de définir un socle minimal pour la fiabilisation des transferts qui précisera a minima **quels sont les types de transferts de solutions pour lesquels il faut pratiquer tout ou** 
partie des quatre pratiques de fiabilisation, quelles pratiques à mettre en œuvre a minima pour chaque type de transfert concerné et si une consigne à caractère durable doit être établie dans chaque atelier dans l'attente de l'évolution des gammes opératoires en vue d'y intégrer les pratiques de fiabilisation retenues. 

Je vous demande de définir des indicateurs spécifiques à l'objectif de fiabilisation des transferts de solutions entre les ateliers et de prévoir un bilan de ces indicateurs dans la revue des processus à la fin de l'année 2015. 

## A.2 Exhaustivité Des Vérifications Menées Par Les Ise

Au cours du premier semestre, des vérifications d'opérations de transferts de solutions ont été menées par les ingénieurs sûreté d'exploitation (ISE) du site. Les inspecteurs ont examiné quelques fiches de vérification et ont relevé que : 
- la fiche de vérification type préparée ne mentionne pas la réalisation des contrôles croisés en salle de conduite alors qu'il s'agit d'une des quatre pratiques de fiabilisation préconisées. Cet oubli n'a de surcroît pas été signalé par les ISE durant leur campagne de vérifications, 
- la fiche de vérification renseignée lors de la vérification menée à l'atelier R7 le 24 mai 2015 ne mentionne aucune des remarques relevées par les inspecteurs et présentées au point A.1. 

Je vous demande de renforcer la préparation des documents destinés aux vérifications menées par les ISE afin de garantir l'exhaustivité des exigences définies à vérifier et de m'indiquer pourquoi les remarques relevées par les inspecteurs n'ont pas été consignées dans la fiche de vérification des ISE. 

## B Compléments D'Information B.1 Perspectives De Déploiement Des Pratiques De Fiabilisation

Le retour d'expérience sur les signaux faibles établi dans la note de synthèse FOH pour 2014 identifie comme nécessaire le déploiement de pratiques de fiabilisation complémentaires au pré-job-briefing, à savoir la minute d'arrêt, la communication sécurisée, l'autocontrôle, le contrôle croisé et le débriefing. Ces différentes pratiques sont décrites dans un guide national d'AREVA. Le plan d'action 2015 de la note de synthèse FOH pour 2014 propose d'ailleurs le déploiement de ces pratiques. Les inspecteurs ont demandé comment étaient inscrits ces objectifs dans les objectifs de l'établissement et comment leur déploiement opérationnel était suivi. Les représentants de DQSSE/SE ont précisé qu'à ce stade deux ateliers étaient concernés en phase pilote et que les pratiques de fiabilisation avaient été ajoutées aux formations sûreté. Les inspecteurs ont remarqué qu'aucun objectif complémentaire à celui spécifique aux transferts de solutions entre ateliers n'était défini que ce soit dans les objectifs de l'établissement ou ceux de DQSSE/SE. Les inspecteurs ont également rappelé que le guide national AREVA GU ARV 3SE GEN 10 applicable depuis le 30 janvier 2012 identifie notamment comme « clés de la réussite » : 
- ce type de changement doit constituer un véritable projet d'établissement et être piloté en conséquence, - l'engagement de la Direction doit être visible, par exemple au travers de la mise en œuvre de ces pratiques à leur niveau, - le travail doit se baser sur un diagnostic partagé du besoin de travailler différemment, - des moyens doivent être associés (formation, chantier pilote, supports documentaires, etc.), - le déploiement doit être progressif (quelques activités, quelques outils) et ciblé, - l'accompagnement managérial doit soutenir ce changement et s'assurer de sa cohérence, - le déploiement doit être suivi dans le temps pendant un minimum de 5 ans. 

Les inspecteurs considèrent qu'une stratégie de déploiement des pratiques de fiabilisation mérite d'être définie et être portée en tant que projet d'établissement pour réussir le déploiement progressif des pratiques de fiabilisation. Je vous demande de me préciser quelles sont vos perspectives de déploiement des pratiques de fiabilisation en regard des « clés de la réussite » préconisées par le guide national d'AREVA. 

## C Observations

Néant. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division, Signé par, Laurent PALIX 