Hérouville-Saint-Clair, le 11 MAI 2004 Monsieur le Directeur de lEtablissement COGEMA de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2004-COGLHF-0004 du 3 mars 2004. Usine UP2-800 de COGEMA La Hague. N/REF : DSNR CAEN/0487/2004 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection inopinée a eu lieu le 3 mars 2004, à létablissement COGEMA 
de La Hague, dans lusine UP2 800 en inter campagne. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection inopinée du 3 mars 2004 a porté sur lapplication de la procédure de déverrouillage et de re-verrouillage, dans le cadre dun incident survenu le 25 février 2004 dans latelier R1, et classé au niveau 0 de léchelle internationale des événements nucléaires (INES) : « transfert erroné de 258 litres de soude dans une cuve deffluent acide de très faible activité ». Les inspecteurs ont vérifié létat des identifications et des moyens de verrouillage des vannes et dobturation des tuyauteries reliées aux cuves du procédé. Des vérifications complémentaires sur la prévention du risque de criticité ont eu lieu dans la salle de conduite des ateliers de R1 et R2. 

Au vu de cet examen par quadrillage, lorganisation mise en uvre par COGEMA pour prévenir le risque de criticité dans létablissement de la Hague semble encore perfectible. Dans le cadre de sa réflexion sur les mesures correctives à adopter pour éviter le renouvellement de lincident du 25 février 2004, lindustriel devra notamment sinterroger sur lapplication de la procédure de déverrouillage et de re-verrouillage et de son contrôle par la hiérarchie. 

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CITIS "Le Pentacle" Avenue de Tsukuba 14209 Hérouville-Saint-Clair Cedex www.asn.gouv.fr

# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement Basse-Normandie Division De Caen

## A. Demandes Dactions Correctives A.1. Suite De Lincident Du 25 Février 2004

 Lexamen de lincident du 25 février 2004 met en évidence un dysfonctionnement dans lapplication de la procédure de verrouillage et de déverrouillage (HAG 0 0000 91 00437 02 du 30 octobre 2001). Il est à rapprocher de celui survenu le 30 janvier 2004 dans latelier HA/PF (usine UP2-400), ayant fait lobjet dune inspection le 6 février 2004, et dune lettre de suites du 18 février 2004. Dans les deux cas, un transfert entre deux cuves na pas été maîtrisé malgré la présence dun verrouillage de criticité, et dun mode opératoire applicable soumettant tout déverrouillage à un contrôle hiérarchique formalisé. Lors de la synthèse de linspection, vous avez annoncé que vous mèneriez, en quelques semaines, sur lensemble de létablissement de La Hague, les actions préventives suivantes : 
- un état des lieux sur lapplication de la procédure de verrouillage et de déverrouillage criticité, 
- une re-sensibilisation à limportance des verrouillages et des vérifications à faire lors des connexions de lignes, 
- une vérification des liens documentaires présents dans les modes opératoires, notamment avec les fiches de déverrouillages. 

 Cet état des lieux vous permettra de définir un plan daction ciblé. 1. Je vous demande de me transmettre, dans les meilleurs délais et au plus tard sous un mois, les conclusions de létat des lieux relatif aux conditions dapplication des modes opératoires faisant appel à une procédure de verrouillage et de déverrouillage, que vous avez initié en mars 2004 sur votre établissement. Cet état des lieux devra être complété par un examen de la suffisance : 
- **des contrôles réalisés lors de la mise en configuration des circuits,** 
- **des moyens mis à la disposition de la hiérarchie pour exercer un contrôle de** 
second niveau indépendant et pertinent. 

## A.2. Consigne Dexploitation Sur Les Modalités De Déverrouillages

 Pour les installations R1, T1 et URP, une consigne à caractère durable a été créée le 1er mars 2004, pour exiger notamment : 
- au niveau local, avec une copie de la fiche de déverrouillage, de vérifier le numéro de la ligne, de la vanne et du cadenas, et de formaliser cette vérification par un visa au niveau de chaque libellé, 
- de prévenir le responsable dexploitation en cas décart (repérage absent, numéro discordant, cadenas non ouvrable, etc). 

 Cette mesure corrective fait suite à lincident du 25 février 2004 et pourrait être généralisée à lensemble des installations de votre établissement. 2. Je vous demande de préciser les conditions et léchéancier défini pour la généralisation de cette consigne à lensemble de létablissement. 

## A.3. Maintenance Des Cadenas De Verrouillage Sur Létablissement De La Hague

 Dans latelier R1 les inspecteurs ont constaté que les cadenas des verrouillages étaient dans des états très variables (en salle B737-3 : deux cadenas rouillés et cisaillés délaissés, des cadenas en place à corrosion très avancée, quelques cadenas neufs en acier inoxydable). Cette constatation provient dun choix de maintenance, consistant à nintervenir sur un cadenas que lorsquil ne peut plus être normalement manuvré. 3. Je vous demande dadapter votre stratégie de maintenance, afin de renforcer l**assurance du bon fonctionnement des matériels de verrouillage concernés par la sûreté.** 

## B. Demande De Compléments Dinformation

Néant. 

## C. Observations

 Observations faites dans latelier R1 : 

- lors de lincident du 25 février 2004, une erreur dans le mode opératoire de dissolution et du traitement des gaz na pas été relevée lors de la demande de déverrouillage de larrivée de soude inactive, na pas été détectée lors du contrôle hiérarchique (dans les conditions actuelles de renseignement du registre des déverrouillages de sûreté), na pas fait lobjet dune vérification de lignage suffisante, et a amené lopérateur à couper le cadenas rouillé sans validation hiérarchique ; 
- la procédure de verrouillage/déverrouillage du 30 octobre 2001 nest pas respectée pour ce qui concerne les exigences définies du paragraphe « suivi, compte rendu et visa » ; 
- le cahier des déverrouillages et re-verrouillages de février 2004 ne comporte pas de compte rendu des conditions préalables pour chaque demande ; 
- le renseignement de la première colonne « organe à déverrouiller » comporte près dune fois sur deux un autre renseignement (lindication de la cuve destinataire, lobjectif de la demande ...) ; 

- les interventions de coupe de cadenas rouillés ne sont pas encadrées par une démarche de qualité pour la sûreté, contrairement aux exigences de larrêté du 10 août 1984 relatif à la qualité dans les installations nucléaires de base. 
 Observations faites dans latelier R2 : 

- le pont 3094-113, verrouillé pour maîtriser un risque de chute de charge sur des déchets en salle 107-1, est déverrouillé jusquà 4 fois par jour avec une délégation permanente donnée depuis le 13 février 2004 du chef dinstallation au chef de quart ou à son intérim ; 
- selon les tableaux des clés de déverrouillage, il apparaît quun organe « 3110-373 » est déverrouillé. Or cet organe nest pas visé dans la procédure de verrouillage et de déverrouillage n° HAG.EXC.119 du 13 février 2004 ; 
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- dans une fiche de déverrouillage (fiche n° 6), il napparaît pas de vérification relative à lexigence suivante : « le volume disponible dans la cuve réceptrice doit être compatible avec le volume présent dans la cuve émettrice » ; 
- le document dexploitation pour les verrouillages et déverrouillages de sûreté 
(HAG EXC 119 du 13 février 2004) comporte une fiche n°2 pour les transferts de soude dans le procédé. Or cette fiche ne comporte pas dexigences relatives aux conditions préalables au transfert (volume, molarité ) et à la traçabilité nécessaire à lopération. 
 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le Directeur et par délégation, le chef de division, SIGNE PAR Franck HUIBAN 

## Copies :

| DGSNR/PARIS :   | M. le Directeur                                                     |
|-----------------|---------------------------------------------------------------------|
| DGSNR/FAR :     | 1ère sous-direction                                                 |
|                 | 4ème sous-direction                                                 |
| IRSN/FAR :      | M. le Directeur de la DSU                                           |
| DSNR :          | Lyon                                                                |
|                 | Marseille                                                           |
|                 | Orléans                                                             |
| DSNR CAEN :     | Classements : inspection du 03/04/2004 et incident R1 du 25/02/2004 |
|                 | Chrono                                                              |
|                 | Revue Contrôle                                                      |

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