AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NCLÉAIRE
Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 13 février 2011 N/Réf. : CODEP-CAE-2012-007185 Monsieur le Directeur de l'établissement AREVA NC de La Hague 50 444 BEAUMONT HAGUE CEDEX
OBJET :
Contrôle des installations nucléaires de base (INB 33).

Protection incendie - Atelier MAPu. Inspection n° INSSN-CAE-2011-0472 du 15 novembre 2011 REF. :
[1]
[2]
Arrêté ministériel du 31/12/199 fixant la réglementation technique générale destinée à prévenir et limiter les nuisances et les risques externes résultant de l'exploitation des installations nucléaires de base, modifié par l'Arrêté ministériel du 30/01/2006 Note AREVA NC La Hague 2010-8520 V1.0 relative à la justification du caractère suffisant de l'organisation en matière de lutte contre l'incendie prise en application de l'arrêté en référence [1]

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection inopinée a eu lieu le 15 novembre 2011 à l'établissement AREVA NC de La Hague, pour réaliser un exercice de lutte contre l'incendie. J'ai l'honneur de vous communiquer, cidessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

Lors de l'inspection inopinée du 15 novembre 2011 de l'installation MAPu 1 (INB 33), il a été réalisé, un exercice de lutte contre un incendie dans un local de tri et de conditionnement de fûts de déchets alpha incinérables (salle 759). La réunion préparatoire a déterminé deux objectifs à vérifier : les modalités de l'intervention en situation simulée d'incendie et les modalités de la radioprotection des intervenants. Pour l'exercice, il a été mis en œuvre un générateur de fumée. La détection automatique d'incendie s'est déclenchée en une minute et l'exercice a commencé à 11h32 (T o ). L'agent du groupe local d'intervention (GLI-1) est arrivé sur place à T 0+12mn, rejoint à T 0+13mn par l'équipe d'intervention de la formation locale de sécurité (FLS) et à T 0+20mn par l'agent de radioprotection. La cellule de décision s'est constituée (de T 0+35mn à T 0+42mn). L'agent GLI-2 a été envoyé en salle de filtres pour surveiller le confinement à T o +44mn. L'extinction a été simulée.

L'agent de radioprotection a pris en charge les intervenants. La fin d'exercice a été annoncée à T o +1h18mn. Les fiches réflexes n'ont pas été strictement appliquées.

Au vu de l'examen par quadrillage, l'organisation définie et mise en œuvre est apparue non conforme à la consigne applicable « fiches réflexes incendie MAPu » pour ce qui concerne les actions des agents
(reconnaissance, confirmation du feu, extinction). Les inspecteurs, présents sur place et en salle de décision, identifient, comme origines essentielles des constats relevés, un manque d'entraînement des agents et des défauts de coordination. Dans le domaine de la radioprotection des intervenants en situation accidentelle, ils ont relevé des lacunes (organisation, moyen, entraînement).

## Demandes D'Actions Correctives

A.1. Extinction de l'incendie (lors de l'exercice d'inspection)

## A.1.1 Communication Et Coordination (Lors De L'Exercice D'Inspection)

Le déroulement de cette phase de l'exercice a mis en évidence des lacunes en matière de sécurisation des échanges. Les consignes qui ont été apportées aux intervenants ne l'ont pas été avec suffisamment d'exactitudes aussi bien dans le fond (moyens à mettre en œuvre, consignes à appliquer, etc.) que dans la forme
(communication sécurisée, clarté et absence d'hésitation de la voix, etc.).

A titre d'exemple, certaines précisions importantes, telles que l'intervention avec de la poudre ou du CO 2 , ont bien été exprimées par le chef du GLI sans que les intervenants sur le terrain n'appliquent ces consignes.

En outre, plusieurs compte-rendus d'information n'ont pas été remontés par les intervenants sur le terrain vers la cllule de décision.

Je vous demande d'analyser avec précision les échanges qui ont eu lieu entre les différents intervenants de l'exercice et de tirer le retour d'expérience du déroulement de cet exercice pour ce qui concerne les communications.

Dans ce cadre, je vous demande de cadrer les messages de la communication afin qu'ils soient efficaces et pertinents en fonction des situations rencontrées. Au-delà du renforcement des modalités de communication, je vous demande de me rendre compte des dispositions complémentaires que vous avez décidé de prendre notamment en matière de formation et d'entraînement des agents.

## A.1.2 Mise En Œuvre D'Un Moyen D'Extinction Non Conforme À L'Article 44 De L'Arrêté Du 31/12/199 Modifié (Lors De L'Exercice D'Inspection)

L'équipe du piquet de la FLS a  mis en œuvre une lance à mousse  (simulation) alors que la consigne 2003-13321 v4.0 « Fiches réflexes incendie MAPu » précise dans son chapitre 8 « consignes particulières »,
paragraphe 8.1 « Utilisation de l'eau comme agent d'extinction », alinéa 8.1.1. « Zone à protection renforcée » que :
« a)  l'utilisation de l'eau est prohibée.

b)  l'agent d'extinction principal est la poudre. c)  l'agent CO2 n'est pas exclu. Il peut être utilisé par petites quantités.

-
d) si l'utilisation des agents d'extinction ci-dessus ne permet pas de circonscrire l'incendie, l'emploi de l'eau est possible sous réserve de l'accord du Chef d'installation après

consultation éventuelle d'un ingénieur criticien. »
Pour rappel, le deuxième alinéa du I de l'article 44 de l'arrêté du 31/12/1999 modifié cité en référence
[1] précise que « les moyens de lutte conte l'incendie mis en place sont tels que leur mise en œuvre ne puisse pas entraîner une perte de confinement des matières radioactives ou toxiques et ne puisse pas conduire à un accident de criticité ».

Je vous demande de respecter strictement vos fiches réflexes (notamment : emploi d'eau prohibée) prises en application de l'arrêté en référence [1]. Vous tirerez le retour d'expérience de cet exercice sur ce domaine, aussi bien en matière de formation des agents qu'en matière d'ergonomie et de suffisance des fiches réflexes.

## A.2. Confirmation De L'Incendie (Lors De L'Exercice D'Inspection)

Lors de cet exercice, la température de la porte du local 759 (scénarisée « moyennement chaude ») n'a pas fait l'objet d'un compte rendu au chef du GLI. De plus, la présence de fumée et l'incendie n'ont jamais été formellement confirmés au chef du GLI par les agents présents sur place. Les inspecteurs ont à ce propos relevé que :
le chapitre 7 « règles générales à respecter par le GLI » prévoit la tâche « confirmer la réalité du feu au plus tôt à la FLS » (tâche effectuée par le chef de quart) ;
la fiche réflexe N° 16 du GLI-1 (page 118/218 de la consigne 2003-13321 v4.0 « Fiches réflexes incendie MAPu ») ne demande de rendre compte au Chef de quart (chef du GLI) uniquement dans le cas où le feu n'est pas confirmé, ce qui est insuffisant car incomplet.

Je vous demande d'avoir systématiquement, dans toutes les fiches réflexes des GLI-1 en charge de la reconnissance et de celles du chef de GLI, l'obligation systématique pour le GLI-1 de faire son compte rendu du « feu confirmé » ou du « feu non confirmé » envers le chef du GLI. Vous me préciserez, pour chacun des 34 cas de détection d'incendie, le nombre de fiches qui doivent être complétées pour garantir l'étape essentielle relative à la confirmation du feu et les rappels que je vous demande de faire à vos agents.

## A.3. Isolement De La Zone De L'Incendie (Lors De L'Exercice D'Inspection)

L'atelier MAPu a été conçu en 1964. La salle 759 de cet atelier n'est ni un secteur de feu ni un secteur de confinement. Sa porte d'accès (qui comporte une lucarne vitrée mais pas de ferme-porte), est restée entrouverte durant toute la durée de cet exercice. De plus, elle a même été plusieurs fois forcée en pleine ouverture lors des actions de reconnissance et d'extinction. Ni le GLI, ni la FLS, ni l'agent de radioprotection n'ont fermé la porte aussi souvent que possible pour limiter la contamination de la salle et du couloir adjacents par le plutonium présent dans les déchets en feu (scénario de cet exercice).

La note AREVA NC La Hague citée en référence [2] exige au paragraphe 8.4.2, intitulé « La reconnaissance », de porter une attention particulière sur le risque de rupture de confinement lors de l'ouverture de la porte d'accès.

Je vous demande de maintenir un haut niveau de sensibilisation des agents des GLI et de la FLS dans l'objectif de limiter la contamination des zones adjacentes d'une zone sinistrée lors des actions de reconnaissance et d'intervention.

Je vous demande, en outre, de me rendre compte de votre analyse et des actions éventuelles
(dispositions techniques et organisationnelles) que vous envisagez.

## A.4. Radioprotection Des Intervenants (Lors De L'Exercice D'Inspection)

L'article R. 4451-98 du Code du Travail (Décret n° 2010-750 du 2 juillet 2010) prévoit, notamment, que l'employeur doit mettre en place une équipe de sécurité, dotée de matériel spécifique, chargée de mettre en oeuvre les mesures de prévention et d'intervention en cas d'accident.

Au cours de l'exercice simulé avec les gestes nécessaires, seuls ont été utilisés un appareil de mesure alpha et une « nappe  de vinyle » de moins de 1 m² , découpée dans un rouleau (prélevé parmi d'autres matériels de maintenance dans un local grillagé situé à proximité) et posée au sol pour limiter la contamination surfacique. Il n'a pas été défini de zonage particulier pour cette intervention d'urgence. L'agent de radioprotection n'a ni fiche réflexe, ni matériel. Les résultats des mesures effectuées n'ont pas été tracés par écrit et n'ont pas été transmis à son correspondant en cellule de décision.

Je vous demande d'organiser le rôle des agents de radioprotection et les moyens disponibles ou à mettre en place pour prévenir ou limiter la contamination des voies respiratoires des agents entrés sous appareils de protection des voies respiratoires, intervenus en espace contaminé, à la suite d'une situation accidentelle telle que l'incendie.

## B. Demandes De Compléments D'Information

B.5.1 Reconnaissance de la détection automatique d'incendie (lors de l'exercice d'inspection)
L'agent du groupe local d'intervention, en charge de la reconnaissance de la détection automatique d'incendie, a été retardé, lors du passage du sas de protection renforcée de la voie sèche, après l'entrée en zone de radioprotection contrôlée. La quantité de métal qu'il transportait dépassait celle autorisée par le sas de protection physique et il a donc été bloqué. Il semble avoir choisi d'entrer et d'appliquer sa fiche réflexe sans posséder son appareil portatif respiratoire isolant.

Je vous demande d'optimiser et de me rendre compte des conditions d'entrée en zone de la voie sèche pour garantir la protection physique des matières fissiles tout en permettant  à l'agent du GLI
de faire sa reconnaissance d'une détection automatique d'incendie en application de sa fiche réflexe avec les équipements d'intervention et de protection individuelle exigés et définis.

B.5.2. Reconnaissance et premières actions laborieuses (lors de l'exercice d'inspection).

A T 0+14mn, le GLI-1 a tenté d'ouvrir la porte de la salle 759, pour une reconnaissance, sans
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porter d'appareil de protection des voies respiratoires. Cette initiative risquée a été arrêtée par un agent de la FLS. A T 0+18mn, information de l'inspecteur pour le scénario « présence d'une alarme de
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radioprotection sur la voie de mesure atmosphérique » A T 0+20mn, équipés d'appareil de protection des voies respiratoires, deux agents de la FLS ont
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fait une reconnaissance dans la salle 759 alarmée, sans y entrer, en ouvrant la porte à 60° pendant un temps, jugé par les inspecteurs, trop long (plus de 20 secondes). Ils voient de la fumée (réelle de l'exercice) et une zone de sas de tri de déchets en flammes (information de l'inspecteur pour le scénario).

Après cette première reconnaissance, la question posée par la FLS au GLI-1 est « qu'est-ce qu'il y
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a dans les fûts ? ». Le GLI-1 répond « des déchets et du plutonium à risque alpha ».

A T 0+35mn, trois agents de la FLS font une deuxième reconnaissance et ressortent en disséminant de la contamination dans le couloir.
Je vous demande de me commenter ce déroulement et de me communiquer votre conclusion en vue d'améliorer l'efficacité de l'action de reconnaissance d'une situation accidentelle.

## B.6. Cellule De Décision (Lors De L'Exercice D'Inspection)

La réunion préparatoire de l'exercice précisait qu'elle incluait la demande éventuelle d'enclenchement du Plan d'Urgence Interne (PUI). A T o +1h00, le chef d'installation a décidé de ne pas demander l'enclenchement du PUI. Pourtant, parmi les critères d'enclenchement au § A2.1 du PUI indice 5, la  page 3/228 précise: « La mise en œuvre du PUI se justifie en cas d'accident entraînant ou pouvant entraîner les situations suivantes (extrait) :
Conséquences immédiates importantes pour un grand nombre de personnes (blessés, radiocontaminés ou susceptibles de l'être) ; Conséquences immédiates peu importantes, mais pouvant évoluer vers des conséquences
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importantes pour un grand nombre de personnes et/ou pour l'environnement ;
Situation non maîtrisable dans le cadre de l'organisation normale et/ou nécessitant la mobilisation
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rapide des moyens collectifs du site.

Au vu de cette rédaction et en particulier du fait de la mobilisation de la FLS, la confirmation du feu de déchets contenant du plutonium aurait dû conduire à une demande d'enclenchement du PUI qui aurait dès lors été adressée au Directeur de l'Etablissement.

Je vous demande de vous positionner sur la suffisance de ces critères d'enclenchement du PUI tant dans le fond que dans la forme de leur rédaction. Je vous demande en outre de me préciser votre action corrective afin qu'une situation nécessitant une mobilisation rapide et justifiée des moyens de la FLS fasse l'objet d'une demande d'enclenchement du PUI dans le meilleur délai.

## B.7. Incohérence Ponctuelle Des Documents D'Intervention Incendie

Il a été signalé à l'exploitant que le point de rendez-vous entre la FLS et le GLI à l'entrée du bâtiment MAPu était repéré « porte P6 » dans le document applicable par le GLI, alors que le point de rendez-vous est repéré « porte P1 » dans le dossier incendie utilisé par la FLS. Cette incohérence est à résoudre, même si elle n'a pas engendré de retard dans l'intervention lors de l'exercice réalisé en inspection.

Je vous demande de résoudre l'incohérence documentaire précitée.

## ان Observations C.8. Observation Sur Le Contrôle Des Paramètres Du Confinement En Salle Des Filtres.

Après avoir accueilli la FLS à l'entrée du bâtiment, le GLI-2 a dû retourner en salle de conduite pour prendre son sac d'outils avant d'aller en salle des filtres sur l'ordre donné à T0+44mn par le chef du GLI. Ensuite il est resté seul en salle des filtres pour surveiller les paramètres de colmatage (différence de pression amont/aval)
des derniers étages de filtration et les températures de l'air extrait vers les 52 caissons de derniers étages de filtration fonctionnant en parallèle.

Il est apparu que l'envoi d'un deuxième agent a été oublié pour aider l'agent GLI-2 et ne pas le laisser seul pour l'action de contrôle des paramètres de confinement, corollaire de l'intervention contre l'incendie.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Directeur général de l'ASN et par délégation, Le Chef de division, SIGNE PAR
Simon HUFFETEAU