AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
 DIVISION DE LYON
Lyon , le 19 avril 2013 N/Réf. :  CODEP-LYO-2013-022734 Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité du Tricastin Electricité de France CNPE du Tricastin CS 40009 26131 SAINT PAUL TROIS CHATEAUX CEDEX
Inspection de la centrale nucléaire de Tricastin Objet :
Identifiant de l'inspection : INSSN-LYO-2013-0341 Thème : « R.1.1. Facteurs organisationnels et humains : processus de retour d'expérience »
Référence : [1] Directive Interne DI 119 du 12 mars 2007 « Démarche Signaux faibles à la DPN »
[2] Arrêté dit « INB » du 7 février 2012
[3] Guide d'analyse d'un événement : Application à la sûreté. (1998, indice 4)

## Référence À Rappeler Dans Toute Correspondance : Inssn-Lyo-2013-0341

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, aux articles L596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 5 avril 2013 à la centrale nucléaire de Tricastin sur la thématique « Facteurs organisationnels et humains : processus de retour d'expérience ».

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 5 avril 2013 portait sur l'organisation retenue par l'exploitant de la centrale nucléaire CNPE du Tricastin pour analyser les écarts et les événements (du signal faible à l'événement significatif), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu'elles soient à court, moyen ou long terme.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation mise en place sur le site pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont noté l'anticipation dans la mise en place du programme d'action collective (PAC) et les actions concrètes qui en découlent. Les inspecteurs ont également noté que l'exploitant a choisi de continuer d'exploiter le retour d'expérience (REX) par l'analyse des signaux faibles en attendant de basculer définitivement vers l'organisation découlant de la déclinaison du PAC. Toutefois, les inspecteurs ont constaté au cours de l'inspection qu'il existait encore certaines actions non formalisées. Les inspecteurs ont également constaté que la démarche dite « signaux faibles » n'est que partiellement mise en œuvre puisqu'elle se fonde uniquement sur les visites terrains effectuées par les managers. Ainsi, ni les intervenants EDF ni les intervenants prestataires ne sont impliqués dans la détection et la remontée de signaux faibles qui sont ensuite exploités.

## A-  Demandes D'Actions Correctives Les Ressources Humaines Dédiées Au Retour D'Expérience

Le pilotage du retour d'expérience au niveau de la centrale nucléaire du Tricastin s'effectue grâce à un pilote stratégique et un pilote opérationnel. Le pilote opérationnel est l'animateur local du processus
« retour d'expérience » (REX), rattaché au service fiabilité (FIA). L'animateur local du REX anime également un réseau de correspondants en charge du retour d'expérience en poste dans les services opérationnels de la centrale nucléaire. Cette dernière fonction est cumulée avec une autre fonction principale, il est donc probable que la charge de travail associée à la fonction de correspondant REX dans un service opérationnel diffère selon les services et les fonctions principales occupées.

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que :

Ni l'animateur local du REX ni les correspondants dans les services opérationnels ne possèdent de lettres de missions précisant les objectifs attendus, les compétences associées, les besoins en formation et le temps dédié au REX. Ceci peut d'autant plus être remis en question que les correspondants REX dans les services opérationnels doivent assurer leur rôle de correspondant en plus de leur activité principale. Or, l'exercice de la fonction de correspondant REX dans les services opérationnels requiert de l'engagement et un temps certain pour être mené de manière performante ;
L'animateur local du REX et les correspondants REX sont mal ou non désignés dans leurs organigrammes respectifs comme porteurs de la mission REX.
.

Par ailleurs, les inspecteurs ont relevé que la démarche dite « Programme d'action collective » (PAC) va conduire à désigner des correspondants PAC au sein des services opérationnels : il conviendra de prendre en compte les remarques listées ci-dessus dans le processus de désignation de ces correspondants.

Demande A1 : Je vous demande de justifier l'absence de lettre de mission pour l'animateur local du REX et pour les correspondants REX dans les services opérationnels. Considérant le retour d'expérience comme une fonction importante du système de management de la sûreté, je vous demande de formaliser les rôles et missions de chaque personne participant au processus REX, ainsi que les compétences attendues et les formations associées. Pour les correspondants REX dans les services opérationnels qui cumulent cette fonction avec une fonction principale, je vous demande de définir le temps minimal (exprimé en pourcentage d'équivalent temps plein) consacré à la fonction de correspondant REX dans les services opérationnels, selon le service auquel il est affecté. Vous vous assurerez régulièrement que ce temps défini est toujours adapté et respecté sur le terrain.

La démarche dite « signaux faibles » repose sur l'identification et l'analyse des événements sans conséquences et des presqu'événements. Elle consiste en la recherche de récurrence de constats d'ordre organisationnel ou humain, positifs ou négatifs, afin de construire une vision partagée et de repérer des signaux faibles.

Le référentiel relatif aux signaux dits « faibles » précise que cette démarche doit prendre en compte les remontées du terrain portées par trois types d'acteurs :
des agents sur le terrain, y compris les prestataires ;
1.

des managers lors de leur présence sur le terrain ;
2.

3. des filières ingénierie (sécurité, radioprotection,…) et sûreté.
Il est à noter que l'arrêté dit « INB » du 7 février 2012, applicable au 1er juillet 2013, précise que :
« l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatif à son installation ou aux opérations de transports internes associés. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. ».

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont constaté qu'environ 80 % des détections étaient réalisé par des managers. L'organisation de la détection et de la remontée de signaux faibles n'est donc que partiellement mise en œuvre sur le CNPE du Tricastin. Demande A2: Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions du référentiel national applicable en matière de détection et de remontée des signaux faibles.

 B

## B-  Compléments D'Information

Les inspecteurs ont examiné l'organisation mise en place au sein de la branche « automatismes » du service « automatismes, électricité industrielle » (AEI). Cette organisation permet au travers d'une réunion quotidienne d'examiner les points important de la journée liés à cette activité et éventuellement de faire ressortir des sujets qui pourraient alimenter le REX. Cette prise en compte du REX est soit collectée dans un fichier prise en compte du retour d'expérience (PECRE) soit sert à alimenter une fiche d'aide au pré-job briefing. Cette boucle d'analyse mise en place est satisfaisante mais est essentiellement axée sur de analyses technique ; il faudrait également de renforcer les constats liés aux facteurs  humains.

Demande B1: Je vous demande de renforcer les analyses en intégrant une composante « facteurs humains ».

 S

## C- Observations

Sans objet.

 B
Je vous demande de me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au chef de division de Lyon de l'ASN
Signé par Olivier VEYRET
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