 Marseille, le 05 mars 2009 N/Réf. : Dép- Marseille-N° 0274-2009 Monsieur le Directeur du CEA CADARACHE
13108 SAINT PAUL LEZ DURANCE
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection n° 2009 ARECAD-0007 du 24 février 2009 à lATPu Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 40 de la loi n°2006686 du 13 juin 2006, une inspection réactive a eu lieu le 24 février 2009 au sein de linstallation ATPu. Cette inspection fait suite à lévènement significatif concernant la sûreté et la radioprotection, déclaré à lASN le 16 février 2009 et concernant une rupture de confinement dans le cadre dopérations dassainissement.

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

Linspection inopinée du 24 février 2009 avait pour but dexaminer les circonstances de lévénement significatif déclaré par le CEA Cadarache le 16 février 2009. Cet événement est lié à une dégradation accidentelle du confinement statique dune boîte à gants suite au démontage dun moteur situé à lextérieur de la boite à gants et ayant conduit à une contamination vestimentaire de plusieurs opérateurs.

Les inspecteurs ont ainsi examiné les circonstances de lévénement, les documents associés aux opérations réalisées lors de sa survenue, les consignes adressées aux opérateurs, les contrôles assurés par lencadrement, la formation des intervenants. Une visite de linstallation a également été réalisée. Bien que les inspecteurs nont pu avoir accès à la cellule où a eu lieu lévénement, car en cours de décontamination, ils ont pu se faire présenter les opérations sur une cellule voisine.

A lissue de cette inspection, il apparaît que lévènement est lié à un non-respect des consignes prévues par le scénario de référence pour cette opération. Si celle-ci était effectivement prévue le 12 février, le document support prévoyait que seulement 3 moteurs soient déposés. Or cest le démontage dun 4ème moteur, bien que proscrit pour des raisons dexploitation, qui a conduit à une rupture de confinement. Par ailleurs, le mode opératoire mis en oeuvre pour cette opération nétait pas conforme aux dispositions prévues dans le scénario de référence : suite à un problème daccessibilité et didentification, les vis de la bride garantissant létanchéité de la boite à gants ont été dévissées alors quelles auraient dû être laissées en place. Enfin, cette opération a été réalisée sans le port dun appareil de protection des voies respiratoires (APVR), comme cela est pourtant requis.

Cependant, en dépit de la programmation de cette opération le 12 février, qui navait jamais été réalisée dans cette cellule, il est apparu que les consignes applicables pour ce type de démontages et les restrictions associées, navaient pas fait lobjet dun rappel préalable aux opérateurs.

Les inspecteurs ont également noté que la présence du chef de chantier (qui assure notamment des missions de vérification des consignes de sûreté et de sécurité) nest pas permanente lors des opérations, cette personne pouvant sabsenter de manière variable de latelier de travail pour participer à des réunions. Lorganisation actuelle ne prévoit pas daction particulière pour maintenir une surveillance du chantier sur les aspects sûreté et sécurité durant son absence.

## A. Demandes Dactions Correctives

Le non démontage du moteur M7 de la boite à gants (BaG) 84A, le non démontage de la bride supérieure qui assure létanchéité du passage de panneau et le port de lAPVR pour les opérations de dépose des moteurs sont trois consignes du scénario de référence relatif au démontage, à lassainissement et à la réduction de volume des internes des BaG 084A et 086C qui nont pas été appliquées. Les consignes données aux opérateurs en début de journée par le chef déquipe chantier nincluaient cependant pas de rappel des points importants en sûreté et sécurité du scénario de référence pour les opérations à mener dans la journée.

1. Je vous demande, dans un délai nexcédant pas quinze jours après réception du présent courrier, de mettre systématiquement en place, en début de journée et/ou en préalable aux opérations de démantèlement, un briefing des opérateurs pour leur rappeler les points importants du scénario de référence, notamment en matière de sûreté et sécurité. Ce briefing pourra être réalisé sur le terrain, par examen des équipements à démanteler.

Lors des opérations de démontage des moteurs le 12 février, le chef déquipe chantier était absent du poste de travail pour une réunion avec le service démantèlement. Durant cette période, le démontage des 4 moteurs externes à la BaG a été réalisé sans port de lAPVR alors que cela est exigé. Vos représentants ont déclaré quen labsence du chef de chantier, les opérateurs peuvent sappuyer sur un opérateur référent dénommé « tuteur polyvalent démantèlement » dans votre organisation. Or lexamen de la fiche de ce poste a montré que les missions liées à cette fonction ne concernent que lassistance technique des opérateurs, sans fournir de rôle particulier concernant le respect des règles sûreté et sécurité. Il ny a donc pas eu de surveillance sûreté et sécurité du chantier durant labsence du chef chantier.

2. **Je vous demande de sensibiliser les opérateurs référents identifiés au sein des équipes de**
chantier, à la nécessité de faire respecter les consignes de sûreté et sécurité.

## B. Compléments Dinformation

Cette inspection na pas donné lieu à des demandes de compléments d'information.

## C. Observations

Un arbre des causes a été établi par lexploitant et sa version projet a pu être présentée aux inspecteurs. Par ailleurs, une analyse sous langle facteur organisationnel et humain (FOH) est en cours de réalisation. Ses conclusions seront transmises à lASN dans le cadre du compte-rendu dévénement significatif.

Lengagement pris à lissue de linspection réactive du 4 décembre 2008, relatif à une présentation des documents opératoires de démantèlement aux opérateurs par le service méthodes, est en cours de réalisation.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points au plus tard le 5 mai 2009. Je vous demande didentifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun deux, une échéance de réalisation.

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lexpression de ma considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, LAdjoint au Chef de la Division de Marseille, Signé par Christian TORD