DIRECTION DES ÉQUIPEMENTS SOUS PRESSION NUCLÉAIRES
 Dijon, le 14 décembre 2016 Réf : CODEP-DEP-2016-043987 Madame la Directrice de EDF/ CEIDRE
2, rue ampère 93206 SAINT DENIS CEDEX 01 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base EDF/CEIDRE INSSN-DEP-2016-0700 du 11 octobre 2016 Thème : Organisation afin d'assurer la qualité de la fabrication des générateurs de vapeur de remplacement fabriqués par Westinghouse 
 
Madame la Directrice, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 593-33 et L.596-14 du code de l'environnement, une inspection d'EDF a eu lieu le 11 octobre 2016 dans les ateliers de fabrication de Mangiarotti, soustraitant du fabricant Westinghouse, à Monfalcone (Italie) sur l'organisation mise en place afin d'assurer la qualité de la fabrication de douze générateurs de vapeur de remplacement destinés aux réacteurs de 1300 MWe d'EDF. 

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 11 octobre 2016 avait pour objectif d'évaluer l'organisation mise en place par EDF 
pour assurer, dans les ateliers Mangiarotti, fournisseur de Westinghouse, la qualité de la fabrication des générateurs de vapeur de remplacement destinés aux réacteurs de 1300 MWe du parc électronucléaire français. Plus précisément, l'inspection a porté sur la surveillance mise en œuvre par EDF et sur les actions mises en place à la suite de l'écart survenu le 24 novembre 2015. 

L'écart du 24 novembre 2015 concerne un bloc d'étalonnage non conforme utilisé pour un contrôle non destructif par ultrasons. Lors d'un contrôle par ultrasons sur une plaque tubulaire, un inspecteur de l'organisme habilité mandaté par l'ASN a constaté qu'un opérateur de contrôle de Mangiarotti était sur le point d'utiliser un bloc d'étalonnage non conforme. L'inspecteur de l'organisme habilité a noté que ce bloc n'avait pas subi de traitement thermique et qu'il avait été décoloré par l'utilisation d'un chalumeau dans le but de faire croire que le traitement thermique avait été réalisé. Le référentiel utilisé par Westinghouse exigeait pourtant que ce bloc subisse un traitement thermique. De plus, malgré l'absence de traitement thermique adéquat, il a été assuré à l'inspecteur de l'organisme habilité qu'un certificat de traitement thermique pouvait être fourni. A la suite de cet écart, Westinghouse a stoppé toutes les fabrications dans les ateliers de son fournisseur Mangiarotti. Celles-ci ont repris progressivement à partir d'avril 2016. 

Il ressort de cette inspection qu'EDF doit maintenir une surveillance assidue de la fabrication des générateurs de vapeur dans les ateliers de Mangiarotti et l'adapter au contexte de défaillance de la culture de qualité et de sûreté de ce fournisseur. Les inspecteurs ont également noté qu'EDF devait améliorer la traçabilité de ses actions de surveillance dans le cadre du traitement des écarts détectés chez Mangiarotti. 

## A.Demandes D'Actions Correctives Documentation Et Traçabilité Des Activités Importantes Pour La Protection

Article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base A la suite de l'écart survenu le 24 novembre 2015, EDF a effectué du 8 au 10 décembre 2015 une revue technique et organisationnelle détaillée de l'événement par une équipe pluridisciplinaire. Cette revue a relevé que d'autres contrôles par essais non destructifs peuvent être remis en cause et que la gestion des blocs d'étalonnage des contrôles par ultrasons est défaillante. Par ailleurs, il ressort que la culture de qualité et de sûreté dans l'usine n'est pas appropriée. Le 2 février 2016, EDF a transmis à Westinghouse le compte-rendu de la revue technique et a formulé 17 actions que Westinghouse devait mettre en œuvre. Ces actions portent notamment sur : 
- l'analyse des causes profondes de l'écart du 24 novembre 2015 ; 
- l'analyse des contrôles, documents et autres revues réalisés par les personnes impliquées lors de l'écart du 24 novembre 2015 ; 
- la gestion des blocs d'étalonnage des contrôles par ultrasons ; - la reprise des contrôles surfaciques et volumiques sur des opérations déjà réalisées par Mangiarotti sur les générateurs de vapeur ; 
- les requis à la reprise des fabrications définis par Westinghouse dans le cadre du processus d'arrêt des fabrications décidé par Westinghouse. 

Entre le 7 et le 25 mars 2015, EDF a surveillé la réalisation par Westinghouse de nouveaux contrôles par essais non destructifs sur les soudures et revêtements des générateurs de vapeurs qui n'ont relevé aucun écart. Le périmètre des contrôles repris est défini selon une grille d'analyse tenant compte de l'opérateur de contrôle ayant réalisé le contrôle initial, de la faisabilité de cette reprise, de la présence d'un inspecteur d'EDF ou de l'organisme habilité mandaté par l'ASN lors du contrôle initial et de la nature du contrôle. Ainsi, il ressort que : - 100% des contrôles dont la reprise était faisable et qui ont été initialement réalisés par les personnes impliquées lors de l'écart du 25 novembre 2015 ont été refaits ; 
- 50% des contrôles dont la reprise était faisable, qui n'ont pas été initialement réalisés par les personnes impliquées lors de l'écart du 25 novembre 2015 et qui sont des contrôles volumiques ont été refaits ; 
- 25% des contrôles dont la reprise était faisable, qui n'ont pas été initialement réalisés par les personnes impliquées lors de l'écart du 25 novembre 2015 et qui sont des contrôles surfaciques ont été refaits. 

En parallèle, EDF a fait réaliser des contrôles par ultrasons contradictoires par des experts internes à EDF du 14 au 18 mars. Le 5 avril 2016, EDF a tenu une réunion de levée des préalables pour la reprise des fabrications qui est officialisée par un courrier du 7 avril 2016. La possibilité de la reprise des fabrications n'a pas fait l'objet d'une analyse formalisée documentée et le courrier du 7 avril 2016 indique que la reprise est évaluée sur la base de l'avancement de la mise en œuvre du plan d'action défini par Westinghouse et non pas sur la base des actions définies par EDF à la suite de la revue technique. Les inspecteurs ont constaté que l'examen des éléments techniques et organisationnels fournis par Westinghouse dans le cadre du traitement de l'écart du 24 novembre 2015, notamment les positions prises par EDF pour donner son accord à la reprise des fabrications et les vérifications requises pour l'accomplissement des activités importantes pour la protection (AIP) n'ont pas fait l'objet d'une traçabilité et d'un enregistrement rigoureux, contrairement aux dispositions de l'article 2.5.6 de l'arrêté en référence [1]. Les échanges techniques entre EDF et Westinghouse en matière de conditions pour la reprise des fabrications des générateurs de vapeur sont pourtant des activités élémentaires indissociables du traitement de l'écart du 24 novembre 2015, ce traitement constituant à lui seul une AIP. Demande A1 : Je vous demande de vous assurer que l'ensemble des actions que vous estimez nécessaires afin de garantir le respect des exigences définies, en particulier les actions en lien avec l'écart du 24 novembre 2015, sont mises en place par Westinghouse chez Mangiarotti et que leur efficacité est démontrée. Demande A2 : Je vous demande de renforcer les dispositions mises en place pour satisfaire pleinement les dispositions de l'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base en matière de documentation et de traçabilité pour le traitement des écarts. 

## Traitement De L'Écart Du 24 Novembre 2015

Articles 2.2.2 et 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base A la suite de l'écart du 25 novembre 2015, EDF a pris des engagements notamment en matière de surveillance spécifique pour la reprise des fabrications et de reprise de tous les contrôles par essais non destructifs qui pouvaient être refaits. Ainsi, la fiche de prestation, par laquelle les modalités de la surveillance par le Ceidre d'EDF sont définies, a été mise à jour en avril 2016 pour intégrer les compléments de surveillance à la reprise des fabrications. Cette fiche mentionne la réalisation de contrôles par ultrasons contradictoires et intègre des fréquences d'inspection plus élevées en matière de contrôles par essais non destructifs, une surveillance de la gestion des blocs d'étalonnage de contrôle par ultrasons et des surveillances supplémentaires d'opérations de soudage dont certaines peuvent être réalisées de manière inopinée. Cette fiche indique en particulier que des vérifications des paramètres de soudage doivent être réalisées de manière hebdomadaire. 

Les inspecteurs ont relevé qu'EDF avait affecté de manière permanente un inspecteur du Ceidre d'EDF aux activités de fabrication qui se déroulent sur les deux sites de Mangiarotti. Les inspecteurs ont noté que la vérification des paramètres de soudage était réalisée à une fréquence inférieure à celle prescrite dans la fiche de prestation. Les inspecteurs ont également noté que tous les contrôles par essais non destructifs qui pouvaient être refaits ne l'ont pas été. De plus, les inspecteurs ont noté qu'aucune surveillance spécifique à la culture de qualité et de sûreté n'était mise en place depuis la reprise des fabrications. Il a été indiqué aux inspecteurs que le suivi du plan d'action de Westinghouse et l'évaluation de la culture de qualité et de sûreté de Mangiarotti étaient prévues lors de l'audit qui devra être réalisé avant fin 2016 par l'entité UTO d'EDF qui est l'entité en charge de l'évaluation des fournisseurs d'EDF. Les inspecteurs notent par ailleurs que d'autres écarts en lien avec la culture de qualité et de sûreté ont été détectés chez Mangiarotti depuis l'écart du 24 novembre 2015, ce qui confirme le diagnostic établi à l'issue de la revue de décembre 2015. Les inspecteurs soulignent que l'ancrage de la culture de qualité et de sûreté est une action de long terme. Demande A3 : Je vous demande de respecter vos engagements en matière de nature et de volume des actions de surveillance que vous avez définies à la suite de l'écart survenu le 24 novembre 2015. Demande A4 : En complément, je vous demande de mettre en place des actions de surveillance spécifiques, adaptées à la situation de défaillance de la culture de qualité et de sûreté de Mangiarotti tant que l'efficacité des actions définies par Westinghouse et validées par EDF en la matière n'aura pas été démontrée. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Evaluation De Mangiarotti Par Edf

Les inspecteurs ont examiné l'évaluation de Mangiarotti réalisée par EDF. Cette évaluation découle notamment des résultats de la surveillance exercée par le Ceidre d'EDF effectuée lors de la fabrication des générateurs de vapeur dans les ateliers de Mangiarotti. 

Les inspecteurs ont noté que Mangiarotti fait l'objet d'une évaluation qui le positionne sous le seuil défini par EDF comme acceptable depuis plusieurs années. Dans cette situation, EDF a mis en place une surveillance renforcée depuis plusieurs années sans que la situation ne se soit globalement améliorée. Demande B1 : Je vous demande d'indiquer les actions et décisions que vous seriez amené à prendre dans le cas où votre évaluation de Mangiarotti ne le positionnerait pas à l'avenir audessus du seuil défini comme acceptable. 

## C. Observations

Néant. 

* 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Madame la Directrice, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le directeur de la direction des équipements sous pression nucléaires Signé par Rémy CATTEAU 