 REPUBLIQUE FRANCAISE
Strasbourg, le 15 décembre 2006 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim BP n° 15 68740 FESSENHEIM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection n°INS-2006-EDFFSH-0020 du 27/11/2006 Thème : Aléas survenus sur le réacteur n° 2 le 24 novembre 2006 Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection inopinée a eu lieu le 27 novembre 2006 au centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim sur le thème des « événements survenus sur le réacteur n° 2 le 24 novembre 2006». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 27 novembre 2006 portait sur le thème des « événements survenus sur le réacteur n° 2 le 24 novembre 2006 ». 

Lors dune opération de prélèvement pour analyse dun échantillon deau des puisards du bâtiment réacteur 
(BR), louverture inappropriée dune vanne du circuit dinjection de sécurité (RIS) a entraîné une fuite deau dans le local de prélèvement situé dans le bâtiment des auxiliaires nucléaires (BAN). 

Cette fuite deau a également provoqué le dysfonctionnement du système de chauffage du circuit dinjection de sécurité deau borée. Le passage sous la température requise dune partie de ce circuit a amené lexploitant à passer le réacteur en état sûr, en application des spécifications techniques dexploitation. Lors de cette phase, la fermeture inappropriée des vannes dalimentation en eau (ANG) qui alimentent en eau les générateurs de vapeur (GV) a entraîné larrêt automatique du réacteur par très bas niveau du GV n°1. 

Cette inspection avait pour but dobtenir des informations sur le déroulement et le contexte des événements. 

Les inspecteurs ont consulté les comptes-rendus des groupes techniques de sûreté (GTS) réalisés par lexploitant. Ils sont ensuite allés dans le local de la fuite et les locaux adjacents inspecter la configuration des matériels présents. Ils ont constaté quil nexistait pas de procédure dédiée au prélèvement dun échantillon deau des puisards du BR, et que les organes de prélèvements ne font pas lobjet dune signalétique. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Vous avez indiqué que lindisponibilité (I0) de groupe 2 RIS4 *« Circuit RIS HP, indisponibilité dau moins une* vanne participant à la séquence dIS en injection simultanée » avait été posée le dimanche 26 novembre 2006 à 18H00, cest-à-dire après la découverte que le moteur de la vanne 2 RIS 021 VP présentait un défaut franc. Or, jestime que les vannes 2 RIS 20, 21 et 29 VP ayant été arrosées lors de la fuite, vous auriez dû poser cet I0 dès la sortie de la conduite en « Approche par états » (APE), soit à 18H05, le 24 novembre 2006. 

Demande n°A.1 : *Je vous demande de me préciser dans le compte rendu dévénements significatifs* votre position vis à vis de la pose de lI0 groupe 2 RIS4 à partir du 24 novembre 2006 et danalyser 

## Limpact De Cette Modification Vis À Vis De Létat Sûr De Repli Du Réacteur.

Les inspecteurs ont consulté les comptes-rendus des groupes techniques de sûreté (GTS). Le GTS n° 606 a été mené pour « statuer sur le maintien de la tranche 2 en arrêt à chaud suite à larrosage de matériel dans les locaux traversées actives et RIS 04 BA ». Ce GTS a été réalisé le 25 novembre 2006, alors que le réacteur avait été replié en AN/GV (arrêt normal du réacteur, refroidi par les générateurs de vapeur) avec 4 I0 de groupe 2 posées. Selon le compte-rendu de ce GTS, le réacteur peut-être maintenu en arrêt à chaud, car *« vis-à-vis de la règle de cumul des événements de groupe 2, si lanalyse venait à montrer quil faudrait* poser un ou plusieurs événements de groupe 2 supplémentaires, le réacteur est déjà dans létat de repli 
« AN/GV » requis ». Le paragraphe 7.5.4 du chapitre « généralités » des STE qui sapplique à létat AN/GV, précise qu « un cumul de cinq événements du groupe 2 affectant des systèmes élémentaires différents ne doit pas être prolongé plus de 24 heures ». Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de mettre le réacteur dans un état où une de ces indisponibilités a minima nest pas présente. Demande n°A.2 : *Je vous demande de me préciser votre position concernant la cohérence du* compte-rendu du GTS n°606 et de lapplication de la règle de cumul des I0 de groupe 2 spécifiée au paragraphe 7.5.4 du chapitre « généralités » des STE. Le paragraphe 7.1.4 du chapitre « généralités » des STE précise que la fonction de sûreté assurée par un matériel « *est déclarée disponible si et seulement si on peut démontrer à tout moment quelle est capable* dassurer les objectifs qui lui sont assignés avec les performances requises ». Les vannes RIS 34 et 35 VP ont été arrosées lors de lévénement. Vous avez considéré lors de la sortie de la conduite en APE que la disponibilité de ces vannes nétait pas remise en cause. La manuvrabilité de ces vannes a été vérifiée lors de linjection quelques heures après la sortie de la conduite en APE. Demande n° A.3 : *Je vous demande de vous positionner et dargumenter votre position sur la* disponibilité des vannes RIS 34 et 35VP lors de la sortie de la conduite en APE. Les inspecteurs ont interrogé vos représentants sur la qualification des matériels présents dans les locaux impactés par les écoulements deau. Vous avez indiqué que vous disposiez dune note de vos services centraux, relative aux exigences de sûreté des matériels importants pour la sûreté, mais que les qualifications des matériels électriques aux conditions de fonctionnement en présence deau nétaient pas explicitement détaillées. Demande n° A.4 : Je vous demande de vous positionner sur ladéquation entre le matériel existant et les exigences relatives au fonctionnement en milieu humide.

## B. Compléments Dinformation

La demande de réalisation dune analyse des puisards BR a été prise le 23 novembre au soir lors de la confrontation entre le chef dexploitation et lingénieur sûreté. Cette demande a été transmise oralement au contremaître chimie. Le service conduite ne dispose pas de fiches de demande pour le service de chimie de réalisation de cette opération. Cependant, vous avez indiqué que le service conduite dispose de fiches de demande pour le service de chimie de réalisation dopérations de prélèvement dans les bâches mentionnées dans les spécifications techniques dexploitation. Vous avez en outre précisé que la prochaine version du logiciel de gestion du suivi radiochimique du circuit primaire « Merlin » permettra de remplacer ces demandes du service conduite au service chimie. Demande n° B.1 : *Je vous demande de me préciser la date de basculement à la nouvelle version du* logiciel Merlin et de me présenter lorganisation mise en place afin d*assurer une formalisation des* demandes dopération de prélèvement deau des puisards du BR entre le service conduite et le service chimie. Lors de la réalisation du prélèvement deau des puisards, lagent chargé deffectuer lopération en local, a tout dabord relié son tuyau sur le bon raccord, et a ouvert la vanne adéquate (2 RPE 704 VE) après sêtre coordonné avec lopérateur présent en salle de commande. Mais aucun écoulement deau ne sest produit. Demande n° B.2 : Je vous demande de me préciser dans le compte-rendu d*événement significatif les* raisons pour lesquelles aucun écoulement d*eau ne sest produit.* 
Les inspecteurs ont constaté quil nexistait pas de procédure pour réaliser le prélèvement dun échantillon deau provenant du BR. Vos agents ont expliqué que les seules procédures existantes concernaient les échantillonnages intrusifs sur les circuits de sauvegarde et le circuit primaire. Toutefois, le site avait ressenti le besoin de disposer de telles procédures pour les opérations sur les autres circuits, et un projet a été lancé depuis juin 2006, avec pour échéance de mise en application pour mi-2007. 

## Demande N° B.3 : Je Vous Demande De Mindiquer Létat Davancement De Ce Projet.

À la suite de lincident, une procédure a été rédigée. Cette procédure indique de « mettre en place le raccord staubli avec flexible sur le raccord staubli femelle », mais ne précise pas sur quel raccord il faut se positionner. En effet, ces raccords ne sont pas référencés et ne sont donc pas clairement identifiables en local. Vous avez indiqué que cela était le cas pour tous les raccords de ce type. Or, suite à la première tentative infructueuse de prélèvement sur le bon raccord, lagent sest positionné sur un autre raccord, proche du premier et a ouvert la vanne 2 RIS 250 VP, entraînant une fuite du système de refroidissement principal denviron 4 m3/h. 

Demande n° B.4 : Je vous demande de vous positionner sur la pertinence de référencer les raccords de type « staubli » et détudier la possibilité de mettre en place des parades et des dispositifs garantissant en local ce type derreur. Une demande dintervention (DI) du service chimie a été émise le 13 février 2006 concernant la vanne déchantillonnage 2 RPE 704 VE. Selon cette DI « laccès à la vanne déchantillonnage est dangereux suite aux travaux réalisés dans ce local (W257) » et elle demandait détudier *« la possibilité de déporter »* la vanne 2 RPE 704 VE. Cette demande, initialement prévue pour le 15 juillet 2006 a été transformée en demande du service prévention des risques le 31 mars 2006, et la date de réponse a été repoussée au 31 décembre 2006. Demande n° B.5 : Je vous demande de me préciser la nature des travaux réalisés dans le local W257 qui ont motivé lémission de ces demandes dintervention. Il existe deux systèmes indépendants de chauffage des lignes RIS (système RRB). Lors de la perte de la voie en service, le basculement sur la seconde voie nest pas automatique. Une alarme vous informe du passage dun tronçon sous la température requise. Lors de lévénement et conformément à votre référentiel, cette alarme na pas été prise en compte, du fait de lapplication des consignes dapproche par états (APE). 

Demande n° B.6 : Je vous demande de me transmettre votre avis sur lopportunité de mettre en place une reprise automatique en secours entre les deux voies RRB en cas de défaillance de la voie en service. 

Lors de la gestion en temps réel de la fuite du circuit RIS, la procédure ECP1 de lAPE a été modifiée. Cette modification a été décidée par lastreinte de direction (PCD1), mais elle na pas fait lobjet dune traçabilité écrite. Vous avez en outre mentionné que vos services centraux avaient fait part oralement de leur position favorable sur ces modifications. La modification de la procédure ECP1 a consisté à demander aux opérateurs de sauter deux lignes dans la consigne. Cela a permis de ne pas isoler le circuit RIS haute pression. En effet, vous avez indiqué aux inspecteurs que la procédure ECP1 permettait de gérer une fuite sur le circuit de contrôle volumétrique et chimique (RCV), mais ne prenait pas en compte le fait quon puisse annuler la fuite initiale (dans le cas dune ouverture inappropriée de vanne par exemple). Cependant, la fermeture des vannes RCV 286 à 288 VP, depuis la salle de commande, aurait permis disoler la fuite, sans affecter la disponibilité de linjection directe. 

Demande n° B.7 : Je vous demande de faire lanalyse détaillée, dans le compte-rendu d*événement* significatif, de lapplication de la procédure ECP1 au cours de cet événement. Vous préciserez très clairement le cheminement suivi, avec les horaires associés, et justifierez la décision d*avoir modifié* en temps réel la procédure ECP1. Votre analyse présentera également votre appréciation sur la durée nécessaire, en application des consignes APE non modifiées, pour isoler la fuite. Le 20 novembre 2006, la défaillance de lalimentation dun système de régulation avait entraîné larrêt automatique du réacteur n° 1, à la suite de la perte dalimentation en eau alimentaire du générateur de vapeur n° 3. Lors de cet événement et celui du 24 novembre 2006, une sollicitation des équipes nationales et de certains agents dastreinte PUI (plan durgence interne) a été effectuée. Cependant, ni le PUI, ni linfra PUI, nont été déclenchés. Vous avez indiqué que la sollicitation des services centraux pouvait se faire par lastreinte de direction (PCD1), y compris sur des critères nayant pas dimpact sur la sûreté. Demande n° B.9 : *Je vous demande de me présenter les critères dalerte de vos équipes nationales,* sils existent, pour des événements ayant un impact sur la sûreté, hors situations relevant du PUI. 

Vous me préciserez le nombre de sollicitations de ces équipes lors des deux dernières années. 

Les inspecteurs ont constaté que le chantier de décontamination du local W257 a été réalisé sans analyse de risques spécifique alors même que des systèmes électriques avaient été arrosés par plusieurs mètres cubes deau. Demande n° B.10 : *Je vous demande de justifier votre position.*

## C. Observations

C.1 Les inspecteurs ont constaté que lidentification de certains locaux présentait des écarts : le local W259 était référencé W261, et le local N522 nétait pas référencé sur le plan daccès afférent. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser pour chacun léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le directeur, lassurance de ma parfaite considération. 

Pour lAutorité de sûreté nucléaire Le chef de division SIGNÉ PAR 
Guillaume WACK 