 Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 18 décembre 2007 Monsieur le Directeur de létablissement AREVA de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2007-ARELHF-0051 du 28 novembre 2007. Facteurs organisationnels et humains  Ateliers BSI, BST1 et extension BST1. N/REF : DEP-CAEN-0974-2007 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à larticle 4 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection annoncée a eu lieu le 28 novembre 2007 à létablissement COGEMA de La Hague, sur le thème des facteurs organisationnels et humains. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection, ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection du 28 novembre 2007 visait à établir un état de lieux concernant la prise en compte des facteurs organisationnels et humains au sein des ateliers BSI, BST1 et extension BST1 dentreposage et de déstockage doxyde de plutonium. Pour cela, les inspecteurs ont demandé une description succincte des activités au sein de ces ateliers et les moyens humains associés. La politique suivie en matière de facteurs organisationnels et humains a pu ensuite être abordée, au travers de lexamen des actions réalisées, de la formation des opérateurs, du mode de communication, de lexamen des outils de travail et à partir dexemples décarts constatés et du retour dexpérience associé. Au vu de cet examen réalisé par quadrillage, lexploitant semble avoir pris conscience du fait que les risques qui relèvent du facteur humain et organisationnel doivent être considérés et traités pour continuer à améliorer le niveau de sûreté de ses installations. Ces risques sont identifiés par lexploitant mais la démarche doit se poursuivre pour dépasser le niveau individuel et la seule considération de lerreur humaine, pour atteindre une interrogation approfondie sur les dimensions collectives et organisationnelles. **www.asn.fr** 
 CITIS "Le Pentacle" - Avenue de Tsukuba - 14209 Hérouville-Saint-Clair cedex Téléphone 02 31 46 50 42 - Fax 02 31 46 50 43

## A.1 Transferts De Solution De R2 Vers R4

Parmi les constats décarts de sûreté analysés par les inspecteurs figure un transfert de solution entre les ateliers R2 et R4 ayant été réalisé avant réception du résultat de lanalyse de léchantillon prélevé dans la cuve 3110-44 de R2. Cette cuve était en état de décharge uranium à la suite dune chasse plutonium, produit de fission. Le résultat de lanalyse, obtenu après transfert de la solution vers R4, préconisait des actions préalables au transfert, ce qui a conduit lopérateur à avertir la hiérarchie. 

Une fiche décart a été ouverte, lécart a été traité. 

Je vous demande de minformer sur les dispositions à mettre en place pour vérifier que les transferts de solution de R2 vers R4 sont réalisés une fois obtenu le résultat danalyse de léchantillon prélevé dans la cuve 3110-44. 

## A.2. Formation - Recyclage

Les formations acquises en lien avec la sûreté doivent faire lobjet de recyclages périodiques afin que les agents maintiennent un niveau de connaissance satisfaisant. Les inspecteurs ont cependant constaté quune équipe dexploitation avait un retard dun an sur le stage "sûreté criticité". 

Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour éviter le dépassement des dates prévues pour les stages de recyclage sûreté. 

## B. Compléments Dinformation B.1. Suivi Du Tableau De Management Visuel.

La démarche "management visuel ", en cours de déploiement sur létablissement pour développer limplication des managers au côté des opérateurs et favoriser les échanges au sein des équipes de conduite, a été mise en place dans la salle de commande des ateliers BSI et BST1. Cette démarche a pour support un tableau qui contient des informations relatives à létablissement pouvant avoir un impact sur latelier et aussi des informations spécifiques à latelier. En début de quart, toutes ces informations sont commentées par les managers devant les opérateurs. Les inspecteurs ont pu observer cet outil, conçu pour lamélioration des performances industrielles de lusine, dans son utilisation par des membres de latelier qui viennent mettre à jour les informations sur le tableau. Lobjectif daméliorer les échanges et dimpliquer davantage les opérateurs à la vie de latelier apparaît comme une bonne initiative. Cependant il est souhaitable que cet outil, conçu à lorigine pour lamélioration des performances industrielles de lusine, demeure compatible avec lexercice de la sûreté au sein de latelier. 

Je vous demande de veiller à ce que cet outil reste un outil dinformation et ne se substitue pas à dautres outils essentiels pour la sûreté tels que le cahier de quart. 

## B.2. Vérifications Internes

 Des vérifications internes « facteur humain » ont été mises en place sur létablissement pour renforcer la prise de conscience de lopérateur sur limportance de son rôle à son poste de travail et du point de vue de la sûreté. Ces vérifications permettent aussi à la hiérarchie de montrer son implication en matière de sûreté et de contrôler la robustesse du système mis en place. Vingt quatre vérifications internes ont été réalisées sur les ateliers dentreposage et de déstockage doxyde de plutonium. Certaines ont entraîné la rédaction dun constat. 

Je vous demande de continuer votre démarche en complétant les fiches de constat par lajout déléments de contexte correspondant à la situation mentionnée dans la fiche de constat, afin de comprendre toutes les circonstances ayant pu favoriser loccurrence de lécart, et permettant ainsi déviter de focaliser sur la responsabilité de lopérateur en première ligne. 

## B.3. Visites Sécurité Au Poste De Travail

Le contrôle du respect des exigence de sûreté en exploitation est réalisé à loccasion de vérifications internes, mais aussi à loccasion de visites participatives sécurité centrées sur des questions de sécurité au travail. Le nombre des visites de sécurité réalisé est inférieur à celui prévu initialement. 

Je vous demande de me préciser quels objectifs seront fixés pour améliorer la réalisation des visites de sécurité prévues. 

## C. Observations

C.1. Contrôle qualité des dossiers de compagnonnage Les inspecteurs ont observé quun livret de compagnonnage nétait pas rempli complètement, bien quil soit validé. 

## C.2. Démarche Pérennité

Les inspecteurs ont constaté que le plan pérennité de létablissement navait pas anticipé la panne du robot de contrôle de non contamination des conteneurs de PuO2 . 

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 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

 Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le Président de l'ASN et par délégation, le chef de division, signé par Thomas HOUDRÉ 
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