AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE
N. Réf. : CODEP-CHA-2011-033060 Châlons-en-Champagne, le 9 juin 2011 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Nogent-sur-Seine BP 62 10401 NOGENT SUR SEINE CEDEX
OBJET : Inspection n° INSSN-CHA-2011- 0322 au CNPE de Nogent
"Facteurs humains et organisationnels - Aspects sociaux, organisationnels et humains" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue par la loi n° 2006-286 du 13 juin 2006, une inspection a eu lieu le 12 mai 2011 au CNPE de Nogent sur les thèmes « Facteurs humains et organisationnels » et « Aspects sociaux, organisationnels et humains ».

A la suite des constatations faites par les inspecteurs à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer cidessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 12 mai 2011 avait pour but de contrôler la prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH) pour les opérations d'exploitation et de maintenance du CNPE de Nogent et d'analyser comment les aspects sociaux, organisationnels et humains étaient pris en compte dans le cadre de l'étude des dossiers de modifications techniques ou documentaires, ainsi que des changements organisationnels (démarche SOH).

La première partie de l'inspection a été consacrée à une présentation de la politique et de l'organisation mises en œuvre par le CNPE pour prendre en compte les facteurs organisationnels et humains avec notamment un point particulier sur l'état d'avancement de la mise en place du programme performance humaine (PPH), puis à la présentation des dispositions prises pour analyser dès la conception les impacts des modifications ou changements d'organisation sur les aspects sociaux, organisationnels et humains. Les inspecteurs ont apprécié à cette occasion la mise en place d'une structure inter-projets, chargée d'assurer le déploiement cohérent des nombreux projets structurants en cours et de dégager les synergies possibles.

Ensuite, à l'examen de quelques cas concrets de dossiers de modifications ou de mises en œuvre de projets structurants, ils ont pu vérifier que ces dispositions étaient bien mises en œuvre, et que le site prend correctement en compte la problématique de l'intervention des prestataires. Pendant les arrêts de tranche, le pré-accueil sécurité systématique basé sur un échange entre les prestataires et les agents EDF à partir d'un QCM, et non limité au visionnage passif d'un film, a été identifié comme une bonne pratique.

L'inspection s'est poursuivie par une visite des nouveaux locaux de la structure d'arrêt de tranche illustrant la prise en compte de l'ergonomie des postes de travail.

I en ressort que les concepteurs de projet mènent une réelle démarche d'évaluation des impacts des changements apportés aux organisations. L'implication des pilotes de projets sur le site de Nogent a été soulignée, comme par exemple pour la mise en place du projet AP913 relatif à la nouvelle organisation de maintenance des installations.

Un constat notable a été dressé lors de cette inspection pour relever le fait que la diffusion du retour d'expérience n'est pas correctement réalisée par certaines équipes de conduite de façon récurrente depuis plusieurs années et malgré les observations déjà formulées par l'ASN.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que trois équipes de conduite ne diffusent pas le retour d'expérience à l'aide des FIREX de façon récurrente depuis plusieurs années.

A1 : Je vous demande de vous assurer que la diffusion du REX se fasse dans toutes les équipes de conduite. Vous me préciserez les dispositions prises pour rattraper le retard accumulé depuis plusieurs années dans les équipes concernées et l'organisation mise en place pour que cette mauvaise pratique ne perdure plus.

La note DI 119, relative à la démarche signaux faibles à la DPN, précise que la démarche signaux faibles se caractérise notamment par une phase d'identification et de remontée de constats concernant le terrain qui est portée par  trois types d'acteurs : les agents, les manageurs, les acteurs de la filières sûreté. Elle précise également que la source « agents de terrain » doit comprendre les prestataires.

Les inspecteurs ont noté votre intention d'ouvrir la base « terrain » à l'ensemble des agents EDF avant la fin de l'année 2011.  L'accès à cette base n'est pas prévue pour les prestataires mais les inspecteurs ont noté que vous aviez mis en place divers points de rencontre et d'échange (pré-accueil sécurité, réunion hebdomadaire sécurité, table ronde trimestrielle, etc…) et des outils pour recueillir leurs observations (fiche de proposition d'amélioration sécurité par exemple). Les informations émergeant de ces échanges ne font pas l'objet d'une analyse de type signaux faibles et ne sont pas intégrées dans la base « terrain ».

A2. Je vous demande de réfléchir à la mise en place un dispositif permettant de collecter les observations des prestataires lors des réunions d'échanges ou via les fiches d'écoute existantes et d'en faire une analyse de type signaux faibles.

## B. Compléments D'Information

L'événement significatif du 17 août 2010 relatif à la mise en service d'une bâche REA en dehors des spécifications en bore a fait l'objet d'une analyse FOH de deuxième niveau par le Consultant Facteurs humains
(CFH). Cette analyse n'a pas encore abouti à la formalisation d'un plan d'action.

B1. Je vous demande de bien vouloir me transmettre l'analyse de deuxième niveau effectuée sur cet événement significatif ainsi que le plan d'action qui en découle.

Lors de la présentation de l'avancement du projet « noyau de cohérence conduite », les inspecteurs ont constaté un retard par rapport aux échéances annoncées dans les réponses à l'inspection du 25 novembre 2008.

Ce retard s'explique par le manque d'anticipation du recrutement des agents nécessaires au regard de la durée de leur formation (4 à 5 ans). Les agents sont aujourd'hui recrutés et le processus de leur formation engagé.

B2. Je vous demande de vous engager sur un planning révisé de déploiement du projet « noyau cohérence conduite ».

C. Observations C1 - Le nouveau consultant facteurs humains (CFH) a pris ses fonctions en novembre 2010 alors que le précédent a quitté le CNPE à l'été. Cette vacance de poste a été préjudiciable à la dynamique d'animation du thème facteurs humains sur le site et notamment à l'animation du réseau des correspondants management de la sûreté. Je vous invite à relancer l'animation du réseau CMS dès la fin de la période de formation du CFH.

C2. Les politiques du CNPE n'ont pas été actualisées avec le changement récent de direction, certaines datent de 2004. Je vous invite à les mettre à jour dans les meilleurs délais.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

P/Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de Division, Signé par M. BABEL