AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-1415-2009 Orléans, le 23 décembre 2009 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre - INB n°84 et 85 Inspection n°INS-2009-EDFDAM-0002 du 10 décembre 2009
« Management de la sûreté - Respect des Engagements »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 10 décembre 2009 au CNPE de Dampierre-en-Burly sur le thème « Management de la sûreté - Respect des Engagements ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 10 décembre 2009 avait pour objet la vérification de la réalisation effective des actions de progrès et des engagements que le CNPE de Dampierre prend envers l'ASN. Ces engagements sont, pour la plupart, issus de réflexions menées suite à des évènements significatifs en matière de sûreté, ou suite à des constats d'écarts relevés lors des inspections de l'ASN.

Les inspecteurs ont contrôlé, par sondage, 36 actions que le CNPE s'était engagé à réaliser. Il s'avère que trois d'entres elles n'ont pas été réalisées et ont donc fait l'objet de constats d'écarts significatifs. Elles concernent le non remplacement d'un climatiseur nécessaire au maintien de la température maximale admissible dans un local d'archivage de documents importants pour la sûreté, la non modification d'un robinet d'incendie armé en interférence mécanique avec un ballon d'air comprimé, et l'absence d'envoi d'un courrier de rappel aux prestataires sur leurs responsabilités en cas de sous-traitance et de respect des exigences du projet « performance humaine ».

Enfin, les inspecteurs estiment que la pratique qui consiste à solder les actions de progrès systématiquement avec plusieurs mois de retard doit être bannie car la précipitation induite nuit à la qualité des actions correctives. Les inspecteurs ont relevé une dégradation de la rigueur apportée au suivi des engagements et des actions de progrès par rapport aux années précédentes.

## A. Demandes D'Actions Correctives Modification Du Robinet D'Incendie Armé (Rla) N° 8 Jpl 106 Rj

Lors de l'inspection du 7 avril 2009, l'ASN avait constaté que l'enrouleur du RIA n° 8 JPL
106 RJ frottait et heurtait le ballon 3 DVF 003 BA. Ce ballon appartient au système d'air comprimé servant à maintenir en position fermée les volets des bouches d'aspiration du système de contrôle des fumées (DVF) du bâtiment électrique (BL). Je vous rappelle qu'en cas de dégradation du circuit d'air comprimé, l'ensemble des volets du système DVF appartenant à un même niveau du BL
s'ouvrira, mettant ainsi en communication des secteurs de feu de sûreté appartenant aux deux voies et dégradant donc en conséquence la sectorisation de sûreté du BL.

Alors que vous aviez indiqué que l'emplacement du RIA 8 JPL 106 RJ serait modifié avant le 30 novembre 2010, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que cette action avait déjà été réalisée, c'est-à-dire avec une année d'avance, en inversant le sens de montage du support du RIA.

Au cours de la visite sur le terrain, les inspecteurs ont constaté que RIA 8 JPL 106 RJ n'a pas été modifié. Après analyses, vos représentants ont expliqué que c'est le montage du RIA 8 JPL 108 RJ, heurtant lui aussi un autre matériel, qui a été modifié en lieu et place du RIA 8 JPL 106 RJ.

Cependant, la fiche de suivi de cette action (FSA) a été passée à l'état clos suite aux travaux sur le muvais RIA.

Les inspecteurs déplorent tout d'abord que, suite à une gestion non rigoureuse de la FSA,
l'écart ponctuel n'ait pas été traité malgré la clôture de la FSA. Mais, plus grave encore, le CNPE n'a pas réalisé un contrôle exhaustif de ses RIA pour déterminer si l'écart est ou n'est pas ponctuel.

Demande A1 : je vous demande de contrôler l'ensemble des RIA du CNPE afin de déterminer tous ceux pour lesquels un risque de heurt avec d'autres matériels existe, qu'ils soient importants ou non pour la sûreté. Vous me ferez part du bilan de ce contrôle. Vous m'informerez également de l'échéancier de réparation qui sera retenu, et notamment pour le RIA n° 8 JPL 106 RJ.

## S Courrier De Rappel Aux Prestataires Sur Leurs Responsabilités En Cas De Sous-Traitance, Et Rappel Des Exigences Pph

Suite à l'événement significatif pour la sûreté déclaré à l'ASN au niveau 1 de l'échelle INES
le 4 juin 2009, vous aviez annoncé écrire à vos prestataires de services afin de leur réaffirmer leurs responsabilités en matière de sous-traitance, et l'obligation d'appliquer les exigences du projet
« performance humaine » (PPH).

Les inspecteurs ont constaté que ce courrier n'a pas été rédigé, bien qu'il aurait dû l'être pour le 15 octobre 2009. La FSA correspondante a pourtant été close. Vos représentants ont argumenté cette position en indiquant qu'une photocopie d'un courrier national déjà présent dans les marchés EDF avait été redonnée aux prestataires. Cela ne répond ni à la question du rappel des exigences en matière de sous-traitance, ni au rappel des exigences du PPH.

Au vu de l'importance de l'événement à l'origine de cette action de progrès, et en considérant le niveau très insuffisant de la surveillance des prestataires par le métier concerné
(service « Machines Tournantes et Electricité »), la défaillance de réalisation de cette action de progrès est accablante.

Demande A2 : je vous demande de réaliser ce courrier de rappel à vos prestataires sous deux mois, et de me le transmettre. Je vous demande également de justifier cette situation inadmissible.

 S

## Conditionnement De L'Air Du Local Archive De L'Entité Edf « Ceidre »

Lors de l'inspection du 12 décembre 2008, les inspecteurs ont constaté que le climatiseur du local d'archive du CEIDRE était en panne depuis plusieurs mois. D'ailleurs, durant l'été 2008, la température du local a atteint des niveaux préjudiciables à la conservation de films issus de contrôles non destructifs qui y sont entreposés.

Le site s'était alors engagé à remédier à cette situation en remplaçant le climatiseur avant le 30 juin 2009 afin de garantir des températures conformes à partir de l'été 2009.

Pendant la visite sur le terrain, les inspecteurs ont constaté que rien n'avait changé dans le local d'archivage : l'échéance de l'action de progrès n'a donc pas été tenue. De plus, contrairement à la règle, l'ASN n'en a pas été informée. Enfin, aucune mesure compensatoire n'a été mise en place durant l'été 2009 ! En conséquence, les températures ont dépassé la limite fixée à 21°C : entre les mois de juin et octobre, les relevés de température montrent une oscillation entre 22 et 27°C.

Demande A3 : je vous demande de mettre en place un matériel à même de garantir le conditionnement de l'air du local d'archives du CEIDRE dans les plus brefs délais. Vous me fournirez tous les éléments de preuve nécessaires.

Demande A4 : je vous demande d'identifier les raisons pour lesquelles vous n'avez pas informé l'ASN du retard important de réalisation de cette action de progrès, et d'en tirer les conséquences organisationnelles adaptées.

Demande A5 : je vous demande d'évaluer, sur les deux dernières années, les conséquences du non respect des limites de température dans le local d'archivage sur la lisibilité des documents qui y sont normalement entreposés pour la durée de vie de l'installation.

S

## Réalisation D'Un Exercice De Mise En Œuvre Des Pratiques De Fiabilisation À La Conduite

En conclusion de l'analyse approfondie de l'événement significatif pour la sûreté du 18 mars 2009, le CNPE s'était engagé à réaliser, avant le 30 novembre 2009, un exercice de mise en œuvre des pratiques de fiabilisation des interventions des agents de terrain et des conducteurs de tranche en s'appuyant sur cet événement.

Les représentants des deux services de conduite ont indiqué que cette action ne serait réalisée qu'en début d'année 2010.

Demande A6 : je vous demande de réaliser ces formations au mois de janvier comme évoqué, et de me fournir les modes de preuve de la réalisation effective de cet exercice pour chacune des équipes de conduite du CNPE.

## S Envoi D'Un Courrier Aux Autres Cnpe Sur Une Bonne Pratique Développée À Dampierre

Consécutivement à l'inspection du 15 décembre 2008, vous aviez pris une action de progrès consistant à transmettre par courrier aux autres CNPE des informations relatives au système de condamnation des bouteilles de CO, développé sur votre unité, avec une échéance au 30/10/2009.

Ce système a pour objet le verrouillage des bouteilles sous pression utilisées pour les extincteurs des groupes motopompes primaires, qui présentent un risque important pour la sécurité des agents.

Ce courrier n'a toujours pas été envoyé à ce jour. Vos représentants ont indiqué qu'il était sur le point de l'être.

Demande A7 : je vous demande de faire parvenir ce courrier aux autres CNPE dans les délais les plus brefs, et de me le transmettre.

## Réalisation Des Analyses 1° Et 2™ Niveau Au Service « Machines Tournantes Et Electricité »

Suite à l'événement significatif pour la sûreté survenu le 14 novembre 2008, vous aviez pris une action de progrès envers l'ASN consistant à « Ecrire le processus de réalisation des analyses de 1 et 2 eme niveau et l'accompagner auprès des agents ».

Ce processus est toujours à l'état de projet, malgré une butée de réalisation fixée au 1 er novembre 2009.

Demande A8: je vous demande de rendre applicable l'organisation définie relativement aux contrôles de 1 et 2 eme niveau au service MTE avant le début de la campagne des arrêts de réacteurs en 2010.

 S

## Note D'Habilitation Des Agents Du Service Mte

En réponse à la lettre de suites de l'inspection du 20 février 2009, vous aviez pris une action de progrès consistant à finaliser la note d'organisation du service fixant les règles d'habilitation des agents du service MTE.

Les inspecteurs se sont fait présenter cette note qui a effectivement été modifiée. Cependant, ils ont noté que seule l'habilitation des agents au niveau « SN2 » repose obligatoirement sur une observation des pratiques professionnelles sur le terrain. Pour les autres niveaux d'habilitation, cela est facultatif. Pourtant, le manuel qualité de la Direction de la Production Nucléaire (DPN) d'EDF
stipule que l'évaluation des compétences est notamment réalisée par l'observation des pratiques professionnelles sur le terrain.

L'organisation du service est donc contraire aux exigences de la DPN.

Demande A9 : je vous demande de modifier l'organisation relative à l'habilitation des agents du service MTE afin d'intégrer systématiquement l'observation des pratiques professionnelles sur le terrain comme préalable, comme cela est exigé dans le manuel qualité de la DPN.

## S Analyse Des Situations 37A Et 38 A - Comptabilisation Des Situations

Consécutivement à la transmission périodique de votre bilan sur la comptabilisation des situations des circuits primaires principaux, l'ASN vous avait interrogé sur les causes d'une augmentation anormale de la fréquence d'apparition des situations n°37A et 38A.

Afin de répondre à la demande, vous avez répondu engager une analyse approfondie, et fournir à l'ASN ses conclusions à la fin de l'année 2009.

Cette analyse n'a pas encore été menée à son terme. Pourtant, il est nécessaire que les conclusions soient connues avant le début de la campagne des arrêts de réacteurs en 2010, puisque le mode de conduite des installations dans les états d'arrêt est peut-être la cause de l'anomalie.

Demande A10 : je vous demande de finaliser cette analyse concernant les anomalies d'apparition des situations 37A et 38A, et de m'informer des mesures prises en conséquence.

## S Processus De Traitement Des Écarts Aux Rge

Une action de progrès, consistant à présenter aux différents services du CNPE le processus de traitement d'un écart aux RGE, a été prise suite à un événement significatif pour la sûreté déclaré le 24 février 2009. L'échéance de réalisation de cette action avait été fixée au 30 octobre 2009.

Cette présentation n'a toujours pas été faite. De plus, le contenu du support qui sera présenté n'évoque pas les écarts réglementaires au chapitre VI des règles générales d'exploitation.

Demande A11 : je vous demande de faire réaliser la présentation en question en amont du début de la campagne des arrêts de réacteur en 2010. Elle devra comprendre le processus de traitement des écarts au chapitre VI des RGE.

## Formations Des Agents De La Section Tor À La Mise En Œuvre Des Pratiques De Fiabilisation

L'analyse des causes de l'évènement significatif pour la sûreté du 3 janvier 2009 avait conduit le CNPE à identifier la nécessité de former l'ensemble des agents de la section « TOR » (Tout Ou Rien) à la mise en œuvre des pratiques de fiabilisation sur le chantier école du site. L'échéance de réalisation avait été fixée au 30 novembre 2009.

A ce jour, la formation des agents de la section intervenant sur les installations n'a toujours pas été réalisée, seuls le chef de service et le chef de section en ont bénéficié. Il a été expliqué aux inspecteurs que les places disponibles à la formation sont limitées, et que la priorité a été mise sur la direction de chaque service. Les inspecteurs déplorent que cette formation n'ait pas bénéficié en priorité aux exécutants.

Demande A12 : je vous demande de former les agents intervenants de la section TOR
en priorité, conformément à l'action de progrès prise suite à cet événement significatif pour la sûreté.

## S Notion De Groupe « Non Extrait »

Une action de progrès, consistant à préciser la notion de groupe « non extrait » concernant la position des grappes RGL, a été prise suite à un événement significatif pour la sûreté déclaré le 30 avril 2009. L'échéance de réalisation de cette action avait été fixée au 30 octobre 2009.

Cette analyse n'a pas encore été conduite à son terme. Elle n'a en effet été entamée que fin octobre 200, et nécessite la collaboration de vos services centraux.

Les conclusions de cette analyse seront particulièrement utiles pour les arrêts de réacteur 2010.

Demande A13 : je vous demande de terminer cette analyse avant le début de la campagne d'arrêts de réacteurs 2010, et de me transmettre ses conclusions et les actions qui en découleront.

## S Mise À Jour Des Dossiers De Référence - Contrôle Technique De L'Activité

Suite à l'inspection du 18 septembre 2008, sur le thème du contrôle de mise en service et requalification des équipements sous pression nucléaires, il avait été identifié la nécessité de mettre à jour le dossier de référence du réacteur n°4 au titre de l'arrêté du 10 novembre 1999 relatif aux circuits primaires et secondaires principaux.

Les inspecteurs ont constaté que l'ingénieur qualité réglementation en charge de l'activité alimente effectivement le dossier de référence avec les fiches de suivi d'indication et les dossiers de traitement d'écarts. Cependant, le contrôle de cette activité est apparu incomplet aux inspecteurs puisque cet agent réalise lui-même le contrôle de son activité, et ce, sans cadre prédéfini.

Demande A14 : je vous demande d'organiser le contrôle de cette activité consistant en la mise à jour des dossiers de référence des circuits principaux des réacteurs de votre CNPE.

## B. Demandes De Compléments D'Information

Actions correctives consécutives aux actions de vérification du service « sûreté - qualité » (SQS)
Le mouvement social et les aléas techniques vécus en 2009 ont généré des retards de traitement des actions de progrès et des engagements du CNPE pris envers l'ASN, avec des conséquences limitées. Cela s'explique, selon vos représentants, par l'attention particulière mise sur ces actions afin de maîtriser les délais.

Le service « sûreté - qualité » réalise des actions de vérifications indépendantes des métiers et des services conduite, à l'issues desquelles des « Fiches d'Action Corrective » (FAC) sont émises. Ces FAC contiennent des actions à réaliser de même nature que celles prises eu égard à l'ASN.

Cependant, selon les dires de vos représentants, une attention moins grande leur est portée. De plus, elles ne sont pas encore suivies à l'aide du logiciel informatique « base de suivi d'actions », même si cla est prévu.

La prise en compte et les corrections des écarts issus des actions de vérification du service
« sûreté - qualité » participent à l'atteinte d'un niveau de sûreté satisfaisant de votre unité. C'est pourquoi il me semble nécessaire de connaître l'avancement de la prise en compte des FAC.

Demande B1 : je vous demande de me fournir un état des lieux complet du nombre de FAC non soldées au 31 décembre 2009 par métier, et comparativement au nombre présent au 31 décembre 2008. Vous voudrez bien également me fournir la date prévue pour l'utilisation de la « base de suivi d'actions » en lieu et place des FAC.

## S Vérification Périodique De La Base De Suivi D'Actions

Trois actions de progrès prises envers l'ASN se sont révélées être non réalisées malgré que, pour deux d'entre elles, les FSA aient été closes, et que, pour l'autre, l'échéance ait été dépassée de six mois sans que l'ASN n'en ait été informée.

Pourtant, l'organisation du CNPE comprend théoriquement une vérification exhaustive de cette base chaque semestre.

Demande B2 : je vous demande de m'indiquer à quand remonte la dernière vérification exhaustive de la base de suivi d'actions, ainsi que ses conclusions. Vous me ferez part de vos conclusions sur l'opportunité de renforcer cette activité qui est apparu défaillante aux inspecteurs en première approche. Je vous demande également d'évaluer l'opportunité d'effectuer une partie de ce contrôle sur le terrain pour les actions qui le nécessitent, eu égard à l'écart détecté par les inspecteurs sur le matériel RIA n° 8 JPL 106 RJ.

## Mise À Jour Des Plans Per Et Pcom Suite Aux Travaux Relatifs Au Risque Explosion

Lors d'un audit du service « sûreté - qualité » sur la thématique du risque explosion, il a été relevé que les plans de cheminement des tuyauteries véhiculant de l'hydrogène n'ont pas été mis à jour, pour ce qui concerne les bâtiments réacteurs n°1, 3 et 4, dans le PER et le PCOM suite à la campagne d'arrêts.

Demande B3 : je vous demande de me confirmer que les cheminements des tuyauteries véhiculant de l'hydrogène ont maintenant été mis à jour dans le PER et le PCOM, pour ce qui concerne les bâtiments réacteurs n°1, 3 et 4.

## S Formations Des Agents Du Service Sae Sur L'Instrumentation

L'analyse des causes de l'évènement significatif pour la sûreté du 3 février 2009 avait conduit le CNPE à décider la mise en place d'une formation sur l'instrumentation pour les agents du service SAE (Automatismes et Essais).

L'échéance de réalisation de cette formation était fixée au 31 octobre 2009. Celle-ci ne sera finalement réalisée que le 26 janvier prochain.

Demande B4 : je vous demande de me fournir tous les éléments de preuve attestant de la réalisation de cette formation.

## S Système De Fermeture Des Armoires Coupe-Feu Du Local L511

Lors de la visite du local L511, les inspecteurs ont noté la présence de deux armoires coupe feu non fermées à clé par leur système d'origine, mais seulement par une simple chaîne cadenassée.

Ce système autorise un entrebâillement des portes suffisant pour faire perdre les propriétés coupefeu de ces armoires.

Demande B5 : je vous demande de m'indiquer le contenu de ces armoires, de me justifier la nécessité de leur propriété coupe-feu, et de m'indiquer les mesures que vous allez prendre afin de garantir leur intégrité en cas d'incendie.

## S Risque Inondation - Base Vie

En cas de crue importante de la Loire, le site pourrait être isolé par le fleuve durant plusieurs jours. C'est pourquoi il est nécessaire de construire une base de vie sur le site.

Un point d'étape de la mise en place de cette base de vie pérenne devait être transmis à l'ASN pour la fin du mois de décembre 2009. Au jour de l'inspection, aucun élément n'a pu être transmis aux inspecteurs. La base de vie temporaire qui serait utilisée en cas de crue avant la construction de la base définitive n'a pas non plus été évoquée.

Demande B6 : je vous demande de me transmettre au plus tôt les éléments relatifs à la construction de cette base de vie, et de programmer avec mes services une réunion de présentation du PUI inondation ainsi que cela avait été prévu au mois d'avril 2009.

## S Local D'Archives Du Site

Vous avez pris un engagement relatif à l' « aménagement ou conception d'un local d'archives sur le site de Dampierre » pour le 31 décembre 2010.

Les inspecteurs ont interrogé vos services afin de faire un point sur l'avancement de ce dossier à un an de la fin de son échéance de réalisation. Les réponses apportées laissent à penser que l'échéance pourrait ne pas être respectée pour des questions financières.

Demande B7: je vous demande de me confirmer que le local d'archive sera effectivement aménagé ou conçu en respectant l'échéance du 31 décembre 2010, malgré le souci de lissage des dépenses du CNPE.

## Bk4 - Retrait Des Déchets Irradiants (Filtres Iclarec)

Une action de progrès avait été prise afin de retirer, avant le 30 novembre 2009, des déchets très irradiants entreposés en fond de piscine du bâtiment combustible (BK) n°4.

Ce retrait n'a pas encore été réalisé. Il a été expliqué aux inspecteurs qu'il a été jugé opportun de réaliser cette activité en semaine 52 de l'année 2009 afin de disposer pleinement des ressources et de la sérénité utiles à cette activité jugée très sensible. Cette justification est apparue acceptable de l'avis des inspecteurs.

Demande B8 : je vous demande de me transmettre un compte rendu de l'intervention de retrait des déchets entreposés en fond de piscine du BK n°4.

C
Observations Néant.

 S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Copie :
- IRSN/DSR
Signé : Simon-Pierre EURY