DIVISION DE LYON
Lyon, le 29 Juillet 2016 N/Réf. : CODEP-LYO-2016-029791 Monsieur le directeur Institut Laue Langevin BP 156 38042 GRENOBLE Cedex 9 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB)
 Institut Laue Langevin (ILL) - INB n°67 Inspection n° INSSN-LYO-2016-0565 du 22 juin 2016 Thème : « Gestion des écarts » 
Références : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection de l'INB n°67 a eu lieu le 22 juin 2016 sur le site de l'Institut Laüe Langevin, sur le thème « Gestion des écarts ».

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 22 juin 2016 du réacteur à haut-flux (INB n°67) exploité par l'Institut Laüe Langevin 
(ILL) était consacrée à la gestion des écarts. Les inspecteurs se sont intéressés à l'organisation mise en place par l'exploitant concernant la détection, la hiérarchisation et le traitement des écarts. Ils ont également examiné comment l'exploitant assurait le retour d'expérience des différents écarts. Enfin, les inspecteurs ont consulté par sondage des fiches de non conformités ouvertes à la suite de la survenue d'écart, des comptes rendus d'événements significatifs, des demandes d'intervention, ainsi que des cahiers d'exploitation. 

Il ressort de cette inspection, que l'exploitant est organisé pour détecter, tracer et traiter les écarts détectés par la remontée d'alarmes ou par les rondes d'exploitation. Cependant, l'organisation de l'exploitant ne permet pas de répondre complètement aux obligations de l'arrêté du 7 février 2012 concernant la gestion des autres écarts. L'exploitant devra donc modifier son organisation pour répondre à l'ensemble des exigences de cet arrêté sur le sujet. L'exploitant devra également réviser ses notes de procédure et son modèle de fiche de non-conformité afin de traiter les écarts relatifs à la radioprotection, à l'environnement ou au transport de matières radioactives. L'exploitant devra également définir des critères d'identification des événements intéressants. 

L'exploitant devra également relancer le processus de revue périodique des fiches de non-conformités (FNC) et des écarts mineurs, pour s'assurer du bon suivi des FNC et pour identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts similaires. L'exploitant devra également améliorer le suivi des « engagements internes » pris dans le cadre du traitement des écarts. Enfin, l'exploitant devra s'assurer que les activités relatives à la gestion des écarts font bien l'objet de contrôles techniques et de contrôles par sondage tel que prévu par l'arrêté précité. 

## A. Demandes D'Actions Correctives � Pilotage Du Processus Gestion Des Écarts

L'exploitant a indiqué aux inspecteurs que conformément au courrier transmis le 26 août 2015, la mise en œuvre d'un système de management intégré (SMI) était en cours, comme demandé par différents courrier de l'ASN, avec un objectif de rédaction de toutes les notes de description des processus pour fin 2016. Concernant l'activité importante pour la protection (AIP) « gestion des écarts », un processus 
« amélioration continue » est en cours de mise en place. Ce processus contient les sous-processus
« gestion des écarts » et « gestion du retour d'expérience ». 

La gestion des écarts étant une AIP d'après l'article 2.6.3 de l'arrêté INB, elle doit répondre à l'article 2.4.1 et 2.5.2 de cet arrêté. 

L'exploitant a indiqué qu'aujourd'hui, le pilote du processus « amélioration continue » n'avait pas encore été formellement nommé, qu'aucun indicateur d'efficacité et de performance du processus n'avait été défini, et que les revues du processus « amélioration continue » n'avaient pas encore été programmées. Cela s'explique par le fait que le processus n'est pas encore complètement décliné par l'exploitant. Il a néanmoins pu montrer aux inspecteurs la lettre de mission de l'ingénieur « qualitérisque » lui indiquant de poursuivre son travail de mise en place du SMI et de réaliser certaines revues de processus.

Demande A1 : Je vous demande de vous assurer que lorsque le processus « amélioration continue » sera décliné, dans un délai que vous me communiquerez, un pilote de processus sera nommé, des revues de processus seront réalisées et que des indicateurs permettant de mesurer l'efficacité et les performances du processus seront définis et suivis.

Demande A2 : Je vous demande de me tenir informé de la déclinaison des différents processus du SMI et des échéances associées.

## � Détection, Hiérarchisation, Examen Et Traitement Des Écarts

Les inspecteurs se sont intéressés au processus de détection, de hiérarchisation et d'examen des écarts, exigé par les articles 2.6.1, 2.6.2 et 2.6.3 de de l'arrêté du 7 février 2012, dit « arrêté INB », fixant les règles générales relatives aux INB. L'article 2.6.1 dispose que « l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatifs à son installation ou aux opérations de transport interne associées. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais ». L'article 2.6.2 dispose que « l'exploitant procède dans les plus brefs délais à l'examen de chaque écart, afin de déterminer : 
- si des mesures conservatoires doivent être immédiatement mises en œuvre ». 

L'article 2.6.3-I dispose que « l'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à :
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; - mettre en œuvre les actions ainsi définies ; - évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. 

Cependant, pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives. » L'article 2.6.3-II dispose que « l'exploitant tient à jour la liste des écarts et l'état d'avancement de leur traitement ». La NAQ (note d'assurance de la qualité) n°16 « gestion des écarts » de l'exploitant indique que « les sources d'identifications des écarts sont : 
- les remontées d'alarmes en salle de contrôle et les rondes des équipes de quart : les écarts constatés sont reportés dans les cahiers de quart, 
- les contrôles périodiques et les essais avant démarrage : les écarts constatés sont reportés sur les fiches de contrôles associées, 
- les intervenants lors d'opérations d'exploitation, de maintenance ou de dépannage : les écarts constatés sont reportés sur le bon de travail, 
- les témoignages de toute situation anormale constatée, - les audits réalisés par le RAQ ou l'ingénieur de sûreté au titre du contrôle par sondage (art 2.5.4 de l'arrêté du 7 février 2012. » 
Les inspecteurs ont pu vérifier lors de l'inspection que les écarts détectés par la remontée d'alarmes et par les rondes des équipes de quart étaient correctement reportés dans le cahier du chef de quart. Le chef de quart décide alors de l'importante de l'écart et s'il doit ou non informer le bureau du contrôle de l'assurance qualité (BCAQ) en vue du traitement d'un écart, qui se fait au travers de l'ouverture d'une FNC. Les écarts constatés lors des essais périodiques sont également reportés sur les fiches de contrôle associées. Sur les quelques bons de travaux consultés par les inspecteurs, aucun écart n'était indiqué. 

Cette organisation ne permet néanmoins pas de répondre pleinement à l'article 2.6.3-II de l'arrêté INB 
demandant à l'exploitant de tenir à jour une liste des écarts et l'état d'avancement de leur traitement. En effet, certains écarts, considérés comme mineurs et pour lesquels l'exploitant n'ouvre pas de fiche de non-conformité (FNC), sont seulement tracés dans le document associé à l'opération au cours de laquelle ils ont été détectés (pour les essais périodiques par exemple). De plus, pour les écarts détectés par la remontée d'alarme ou par les rondes des équipes de quart, la caractérisation de la mise en œuvre d'action corrective n'est pas systématique. 

En outre, pour les écarts relatifs à l'environnement à la radioprotection ou au transport de matières radioactives, les inspecteurs considèrent que l'exploitant n'a pas défini d'organisation lui permettant de répondre aux exigences réglementaire concernant la gestion des écarts. En effet, la NAQ n°16 traite essentiellement des écarts relatifs à la sûreté. 

Demande A3 : Je vous demande de revoir votre organisation pour identifier, tracer, et analyser tous les écarts détectés conformément à l'article 2.6.3 de l'arrêté INB. 

Demande A4 : Je vous demande de veiller à ce que l'organisation que vous définirez en réponse à la demande précédente, permette de traiter tous les écarts dans les domaines de la sûreté, de la radioprotection, de l'environnement et du transport de matières radioactives. 

Le modèle des FNC prévoit aujourd'hui de statuer sur le caractère « intéressant » de l'événement. Cependant, l'exploitant n'a pas défini de critère pour identifier les événements intéressant (EI) la sûreté, la radioprotection, l'environnement ou le transport comme cela est demandé dans le guide de l'ASN du 21 octobre 2005 relatif aux relatif aux modalités de déclaration et à la codification des critères relatifs aux événements significatifs impliquant la sûreté, la radioprotection, l'environnement applicable aux installations nucléaires de base et aux transports de matières radioactives. En outre, la NAQ n° 16 indique qu'une fiche de non-conformité (FNC) doit être ouverte pour les écarts jugés importants, en définissant des critères d'ouvertures. L'exploitant a indiqué ne pas suivre actuellement de manière systématique ces critères. Les inspecteurs notent également qu'il n'y a pas de critère d'ouverture relatif à l'environnement ou au transport de matières radioactives. De plus, le modèle de FNC présent dans la NAQ n°16 prévoit que l'ingénieur sûreté s'interroge sur le caractère « intéressant pour la sûreté » des événements décrits par la FNC, mais ne prévoit pas de statuer sur le caractère intéressant pour la radioprotection, l'environnement ou le transport de matières radioactives. La FNC prévoit également que ce soit un ingénieur sûreté qui valide l'ouverture d'une FNC, l'ouverture d'une fiche d'analyse d'événement (FAE) puis qui valide l'analyse et la définition des actions correctives, même pour les écarts relatifs à l'environnement, à la radioprotection ou au transport de matières radioactives des écarts. Enfin, la NAQ n° 16 prévoit l'ouverture d'une fiche d'analyse d'événement (FAE) pour certains événements, notamment les événements significatifs et certains écarts faisant l'objet d'une nonconformité. Cependant, aucun critère précis n'est défini pour l'ouverture d'une FAE. L'exploitant a indiqué que la pratique est d'ouvrir une FAE dès que l'écart est considéré comme « intéressant ». Cependant, les inspecteurs ont constaté que de nombreuses FNC dont l'écart était identifié comme événement intéressant n'avaient pas fait l'objet d'une FAE. En outre, la NAQ n° 16 n'indique pas qui doit statuer sur la nécessité d'ouvrir ou non une FAE. Demande A5 : Je vous demande de définir et d'appliquer des critères d'identification des événements intéressant la sûreté, la radioprotection, l'environnement ou le transport de matières radioactives. Ces événements pourront utilement être traités au travers de l'ouverture d'une FAE. Il conviendra de définir dans la NAQ précitée qui est chargé de statuer sur la nécessité d'ouvrir ou non une FAE. Demande A6 : Je vous demande de définir et d'appliquer systématiquement des critères d'ouverture de fiches de non-conformité (FNC) dans les domaines de la sûreté, de la radioprotection, de l'environnement et du transport de matières radioactives. Demande A7 : Je vous demande de réviser l'organisation décrite dans la NAQ n° 16 et le modèle des FNC afin de définir qui est chargé de statuer sur le caractère intéressant de l'événement, qui est chargé de la validation de la hiérarchisation de l'écart (ouverture de la FNC ou de la FAE, caractère intéressant ou significatif de l'évènement) ainsi que la validation de son analyse et la définition des actions correctives qui en découlent. Enfin, l'article 2.6.3-I de l'arrêté INB indique que l'exploitant doit évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre pour traiter ces écarts. L'exploitant a indiqué qu'il n'y avait pas d'organisation en place sur le site pour répondre à cette exigence. Demande A8 : Je vous demande de définir une organisation permettant de répondre à l'exigence d'évaluation de l'efficacité des actions curatives, préventives et correctives définies pour traiter les écarts. 

## � Délais D'Ouverture Des Fnc

Dans la NAQ n° 16, l'exploitant s'est fixé un délai maximal de 2 mois pour analyser un écart qui fait l'objet de l'ouverture d'une FNC. Cependant, l'exploitant n'a pas fixé de délai d'ouverture de cette FNC. Les inspecteurs notent également que le modèle de la FNC prévoit d'indiquer la date d'ouverture de la FNC mais ne prévoit pas d'indiquer la date de l'événement ni sa date de détection.

Demande A9 : Je vous demande de tracer dans les FNC les dates de survenue et de détection de l'écart, et de réfléchir à l'opportunité de fixer un objectif de délai d'ouverture des FNC après la détection de l'écart. 

## � Contrôle Technique Et Vérification Par Sondage De L'Aip « Gestion Des Écarts »

Comme indiqué par l'article 2.6.3 de l'arrêté INB, le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection (AIP). Ainsi, les activités en lien avec le traitement des écarts doivent répondre aux autres obligations règlementaires de l'arrêté INB afférentes aux AIP. L'article 2.5.3 de l'arrêté INB indique que « chaque activité importante pour la protection fait l'objet d'un contrôle technique, assurant que : 
- l'activité est exercée conformément aux exigences définies pour cette activité et, le cas échéant, pour les éléments importants pour la protection concernés ; 
- les actions correctives et préventives appropriées ont été définies et mises en œuvre. 

Les personnes réalisant le contrôle technique d'une activité importante pour la protection sont différentes des personnes l'ayant accomplie. » 
De plus, l'article 2.5.4-I indique que : « l'exploitant programme et met en œuvre des actions adaptées de vérification par sondage des dispositions prises en application des articles 2.5.2 et 2.5.3 ainsi que des actions d'évaluation périodique de leur adéquation et de leur efficacité. 

Les personnes réalisant ces actions de vérification et d'évaluation sont différentes des agents ayant accompli l'activité importante pour la protection ou son contrôle technique. Elles rendent compte directement à une personne ayant autorité sur ces agents. » 
Pour les écarts faisant l'objet d'une FNC, les inspecteurs considèrent que la description de l'écart et la description des dispositions immédiates mises en œuvre font bien l'objet d'un contrôle technique. En effet, la FNC est une première fois signée par trois personnes différentes, à savoir le chef de groupe concerné, le responsable assurance qualité (RAQ) et l'ingénieur sûreté. 

Le modèle de FNC prévoit ensuite de réaliser l'analyse de l'écart, puis de définir des actions pour traiter l'écart et d'éventuels axes d'amélioration, en définissant un délai de réalisation, et s'il s'agit d'une exigence (pour le redémarrage du réacteur par exemple). Il est également prévu qu'en face de chaque action, soit indiquée la date de sa réalisation. Un visa du chef de groupe, du RAQ et de l'ingénieur sûreté est ensuite demandé en dessous de cette rubrique. Cependant, le modèle de FNC ainsi que la NAQ n° 16 n'indiquent pas clairement si ces trois personnes doivent viser cette partie de la FNC après que l'analyse et les actions correctives aient été définies, ou après la réalisation des actions correctives. 

Les inspecteurs rappellent que si les signatures et validations ne devraient avoir lieu qu'après la réalisation des actions correctives, il n'y aurait pas de contrôle technique sur l'analyse et la définition des actions correctives, afin de s'assurer que les actions qui vont être mises en œuvre permettent bien de répondre à l'écart tracé. 

Demande A10 : Je vous demande de réviser la NAQ n°16 et le modèle de FNC afin de mettre en place un contrôle technique de l'analyse et de la définition d'actions correctives, curatives ou préventives. Enfin, une fois les actions correctives indiquées comme réalisées, le BCAQ procède à la fermeture de la FNC, en indiquant la date de remise en conformité. Cette opération ne relève cependant pas d'un contrôle technique de la réalisation des actions, car d'une part le BCAQ n'effectue pas de vérification, et d'autre part, le BCAQ n'a pas toujours les compétences et qualifications nécessaires pour juger de la bonne réalisation des actions correctives. Demande A11 : Je vous demande de réviser la NAQ n°16 et le modèle de FNC afin de mettre en place un contrôle technique de la réalisation des actions correctives, curatives ou préventives. En outre, l'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'il ne réalisait pas encore d'actions de vérification par sondage exigés par l'article 2.5.4 de l'arrêté INB pour l'AIP « gestion des écarts ». Demande A12 : Je vous demande de mettre en place un programme de contrôle par sondage de l'AIP « gestion des écarts » afin de répondre à l'article 2.5.4 de l'arrêté INB, dans un délai que vous me communiquerez. Les inspecteurs rappellent que les exigences précédemment citées s'appliquent également lorsqu'un écart fait l'objet d'une déclaration d'évènement à l'ASN puis de la rédaction d'un compte-rendu d'événement significatif. Il n'est également pas apparu clairement aux inspecteurs quel contrôle technique est réalisé concernant les actions correctives définies en tant qu' « engagement interne », qui sont suivies par un outil différent que les FNC. Demande A13 : Je vous demande de mettre également en place la réalisation de contrôles techniques et de vérifications par sondage au titre des articles 2.5.3 et 2.5.4 de l'arrêté INB concernant les actions définies dans les comptes rendu d'événements significatifs ainsi que les actions faisant l'objet d' « engagements internes ». 

## � Revue Périodique Des Fnc Et Des Fae

Les inspecteurs ont consulté par sondage les fiches de non-conformité (FNC) ouvertes en 2015 et 2016. Ils ont constaté à plusieurs reprises que les actions correctives avaient été mises en œuvre plusieurs mois après l'échéance définie dans les FNC. Ils ont également constaté pour certaines FNC 
que l'analyse et la définition d'actions corrective avaient été réalisés plus de deux mois après l'ouverture de la FNC, alors que la NAQ n° 16 prévoit pourtant de les effectuer sous 2 mois. 

Par exemple, pour la FNC n° 1040, ouverte le 3 mars 2016, relative à la perte du traitement d'alarme
« noyau dur » de la chaîne A et B du PCS3 (poste de commande de secours n°3), la partie « traitement et axes d'amélioration » n'avait pas encore été remplie et validée le jour de l'inspection, soit plus de 3 mois après l'ouverture de la FNC. 

De plus, concernant la FNC n°1029, ouverte le 31 août 2015, concernant une erreur d'ouverture du circuit de prélèvement à ILL 29 Sud, deux axes d'améliorations avaient été définis avec une échéance au 31 décembre 2015. Il apparaît sur la FNC que ces actions ont été réalisées le 20 juin 2016.

L'exploitant avait réalisé quelques jours avant l'inspection une revue des FNC non soldées. Cependant, cette revue n'est pas prévue de manière périodique.

Demande A14 : Je vous demande de réaliser à une fréquence définie des revues des FNC et des FAE afin de vous assurer du respect des délais d'analyse, de définition des actions curatives, préventives et correctives appropriées et de leur réalisation dans les délais prévus. 

## � Traçabilité Et Correction Des Écarts Mineurs Du Type « Signaux Faibles »

La NAQ n° 16 ind. P indique que « le relevé des signaux faibles est pour l'instant interrompu dans l'attente de la définition de critères de relevé et de type de traitement qui apportent un plus dans la gestion des écarts ».

Ainsi, lorsque l'exploitant juge que l'écart est mineur et ne nécessite pas l'ouverture d'une fiche de nonconformité (FNC), il n'y a pas de traçabilité de la validation de cette hiérarchisation ni des actions correctives. 

L'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'il ne s'était pas fixé d'échéance pour définir de nouveaux critères de relevé et pour définir de quelle façon ces signaux faibles pourraient être analysés. 

L'article 2.6.3-I indique que « pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives ».

Les inspecteurs considèrent que l'organisation actuelle de l'exploitant ne lui permet pas de tracer de manière exhaustive ces écarts mineurs et les actions curatives associées, tel que prévu par l'arrêté précité. 

Demande A15 : Je vous demande de définir des critères d'identification des écarts mineurs relatifs l'environnement, de la sûreté, de la radioprotection et de l'environnement afin de pouvoir assurer leur traçabilité et celle des actions correctives associées de manière exhaustive en respect de l'article 2.6.3-I de l'arrêté INB. 

## � Organisation Du Retour D'Expérience (Rex)

L'organisation du retour d'expérience (REX) est décrite par la NAQ n° 36, à l'indice C. Cette note indique que l'animateur REX est un ingénieur sûreté, nommé par le chef de l'INB n°67. Il a la responsabilité de mettre en œuvre les actions d'analyse du REX. L'exploitant a indiqué aux inspecteurs, que depuis le départ du service sûreté de l'animateur REX en début d'année 2016, il n'y avait plus d'animateur REX nommé. Demande A16 : Je vous demande de nommer un animateur REX, conformément à la NAQ n° 36. En outre, la NAQ n° 36 ne définit pas clairement quels intérêts protégés sont visés par l'organisation du retour d'expérience. En effet, comme la NAQ n° 36 exige que l'animateur REX soit être un ingénieur sûreté, cela sous-entend que seuls les écarts relatifs à la sûreté sont concernés par cette note. Demande A17 : Je vous demande de clarifier la NAQ n° 36 afin d'inclure dans l'organisation du REX les écarts relatifs à la radioprotection, à l'environnement ou au transport de matières radioactives. La NAQ n° 36 indique qu'une analyse de l'ensemble des signaux faibles et des FNC est réalisée annuellement, afin de dégager d'éventuelles tendances, tant du point de vue des causes que des systèmes concernées. Cette analyse est réalisée par l'animateur REX assisté du BCAQ. Elle est ensuite discutée en réunion DRe/Chefs de service et peut conduire à l'établissement d'actions d'amélioration qui seront suivi par le biais des engagements internes. L'exploitant a indiqué que cette analyse formelle des signaux faibles et des FNC n'avait pas été réalisée depuis au moins deux ans. Cette analyse permet pourtant de répondre à l'article 2.7.1 de l'arrêté INB. L'article 2.7.1 de l'arrêté INB indique qu' « en complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire ». De plus, l'article 2.7.3 de l'arrêté INB demande à l'exploitant d'identifier les éventuelles actions préventives, correctives et curatives possibles à partir des analyses réalisées en application de l'article 2.7.1. Enfin, les inspecteurs considèrent que les événements significatifs devraient également être inclus dans l'analyse de l'ensemble des écarts. Demande A18 : Je vous demande, conformément aux articles 2.7.1 et 2.7.3 de l'arrêté INB et à votre NAQ n° 36, de mettre en place une revue des écarts à fréquence au moins annuelle, quelle que soit leur importance, afin de les analyser pour dégager d'éventuelles tendances, tant du point de vue des causes que des systèmes concernés, dans le but d'identifier d'éventuelles actions préventives, correctives et curatives. La NAQ n° 36 indique ensuite que les éléments de REX définis par l'analyse annuelle des écarts et par la veille documentaire en ce qui concerne les événements et incidents s'étant produits sur d'autres installations en France et à l'étranger, sont partagés et discutés avec les chefs de service, les chefs de groupe, les ingénieurs projet, le RAQ et le BCAQ lors d'une réunion organisée annuellement. S'il l'estime nécessaire, l'animateur REX peut également organiser des réunions de présentation de l'analyse de certains événements pour un public ciblé. L'exploitant a indiqué aux inspecteurs que ces réunions REX n'avaient pas été organisées depuis plusieurs années. Demande A19 : Je vous demande de réaliser les réunions REX prévues par votre NAQ n°36 

## � Suivi Des Actions Correctives Ou Préventives

La NAQ n° 16 indique que les axes d'amélioration ou d'investigation et les actions de prévention, que ce soit sur le lieu de la non-conformité ou aux autres endroits sont mentionnés sur la FNC. Ces actions sont suivies par le biais des engagements internes (processus décrit dans la NAQ n° 55 qui demande d'inscrire ces actions dans le tableau des engagements interne). La FNC peut alors être close avant la réalisation de ces engagements internes. 

Ainsi, la NAQ n° 16 prévoit de suivre à travers la FNC les actions curatives et correctives permettant de traiter l'écart associée à la FNC, et de suivre à travers son tableau de suivi des engagements internes les actions préventives et les axes d'investigations permettant d'éviter le renouvellement de l'écart sur le lieu de la non-conformité ou à d'autres endroits, au titre de l'amélioration continu. 

L'exploitant a indiqué qu'il n'effectuait pas complètement la hiérarchisation décrite ci-avant. En effet, les actions correctives sont suivies par le biais des engagements internes lorsque le délai de réalisation de l'action est plus important. Cette pratique a pu être vue par les inspecteurs lorsqu'ils ont consulté par sondage les FNC de 2015 et 2016. Il n'y a cependant pas de critère de délai formalisé. 

Demande A20 : Je vous demande de vous assurer que vous vous conformez à l'organisation décrite ci-avant présent NAQ n° 16 concernant le suivi des actions curatives, correctives et préventives et les axes d'investigations définis dans la FNC. De plus, les inspecteurs ont constaté, sur la FNC n° 1021, qu'une action était indiquée comme réalisée à la date du 20/08/2015, alors que l'exploitant, lors de la revue des FNC réalisée à cette dernière date, avait décidé de la suivre plutôt au titre des engagements internes. Le numéro d'engagement interne avait bien été indiqué de manière manuscrite sur la FNC, cependant, le solde de cette action sur la FNC laisse penser qu'elle a bien été réalisée. Le jour de l'inspection, cette action n'était pas réalisée. Demande A21 : Je vous demande de clarifier le modèle de FNC pour permettre d'indiquer dès la définition d'une action si celle-ci doit être suivie grâce à la FNC ou grâce au tableau de suivi des engagements internes. Demande A22 : Je vous demande également de mettre à jour la NAQ n° 16 afin de spécifier que dans le cadre de l'analyse de la non-conformité, lorsqu'une action est définie, il doit également être décidé de quelle façon celle-ci sera suivie (grâce à la FNC ou grâce au tableau de suivi des engagements). La NAQ n° 55 « Suivi des engagements » décrit l'organisation de l'exploitant pour suivre les engagements externes pris par l'ILL auprès des différentes autorités compétentes, et les engagements interne pris par l'ILL dans le cadre de l'amélioration continue de ses installations et de ses pratiques. La NAQ indique que les actions contribuant au respect des engagements internes sont suivies par le responsable assurance qualité (RAQ), et qu' « elles font l'objet de points d'avancement lors des réunions DRe « DIR/Chefs de Service ». Il est retenu, à ce jour, d'aborder le suivi des engagements, lors d'une réunion sur deux, soit environ une fois par mois. Ces réunions sont alors élargies à l'ensemble des personnes concernées par le processus de suivi des engagements ». « Une semaine avant que ne se tiennent les réunions élargies DRe « DIR/Chefs de Service », les responsables du suivi des actions (respectivement les Ingénieurs Sûreté et le RAQ) transmettent aux responsables hiérarchiques des différents pilotes des actions les fichiers de suivi des engagements mis à jour ». « A l'issue de chaque réunion élargie DRe « DIR/Chefs de Service », les responsables du suivi des actions (respectivement les Ingénieurs Sûreté et le RAQ) mettent à jour les fichiers de suivi dans un délai maximum de 5 jours ouvrés. Les tableaux de suivi des engagements internes et externes sont, ensuite, imprimés, datées et signées par un Ingénieur Sûreté et diffusées à l'ensemble des participants des réunions. » L'exploitant a seulement pu montrer aux inspecteurs un compte-rendu de réunion DRe pour lequel il avait été noté que les différents chefs de service devraient consulter le tableau de suivi des engagements internes pour les actions qui les concernent et un compte-rendu de réunion au cours de laquelle les engagements avaient été « balayés ». Ainsi, l'organisation décrite dans la NAQ n° 55 qui demande de réaliser une fois par mois, à l'occasion des réunions DRe un suivi des engagements internes, en transmettant une semaine avant la tenue de la réunion le tableau de suivi des engagements mis à jour aux responsables hiérarchiques des différents pilotes des actions de suivi, puis de mettre à jour le tableau 5 jours après la réunion DRe, avec validation de l'ingénieur sûreté et diffusions aux participants de la réunion, n'est aujourd'hui pas respectée. Demande A23 : Je vous demande de respecter l'organisation décrite ci-avant et présente dans la NAQ n° 55 concernant le suivi des engagements internes. 

## � Demandes De Dépannage Et Demandes D'Évolution Documentaire

La NAQ n° 16 indique que certains écarts peuvent nécessiter un dépannage ou une mise à jour de documents. Dans ce cas, une « demande de dépannage » ou une « demande d'évolution documentaire » 
est instruite par le BCAQ à destination du groupe concerné, et la grille d'analyse présente en annexe 1 de la NAQ n° 16 doit être jointe à la demande. L'exploitant a indiqué qu'il ne joignait pas systématiquement la grille d'analyse aux demandes de dépannage et aux demandes d'évolution documentaire. 

Demande A24 : Je vous demande de mettre en conformité vos pratiques et la NAQ n° 16 concernant l'utilisation de la fiche d'analyse lors des demandes de dépannage ou d'évolution documentaire. Comme mentionné à la demande A15, ces écarts mineurs doivent faire l'objet d'une traçabilité adaptée, ainsi des actions correctives définies. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Sans objet.

## C. Observations

Les inspecteurs ont consulté le compte-rendu de l'essai avant démarrage du poste de contrôle de secours n° 3 (PCS3), requis par les règles générales d'exploitation (RGE) du RHF, réalisé le 16 mai 2016. Cet essai n'a pas pu être effectué complètement, concernant notamment le test de reprise de la voie A de la chaîne de confinement par la voie B et le test de reprise de la voie B par la voie A, à cause de la présence de défauts sur la voie B. Cet écart a bien été tracé dans la fiche décrivant le bilan de l'essai. L'exploitant a considéré qu'il pouvait démarrer le réacteur le 19 mai 2016, bien que l'essai ne soit pas totalement réalisé car les RGE autorisent que cet équipement soit indisponible pour une durée de 5 jours. L'exploitant a dans le même temps effectué une demande de dépannage, qui a eu lieu le 19 mai 2016. Un essai de bon fonctionnement de la chaine B a alors été effectué.

Cependant, les parties de l'essai périodique du PCS3 requis par les RGE n'ont pas été repris. Ainsi, l'indisponibilité du PCS3 n'a formellement pas été levée. Cinq jours après le démarrage du réacteur, l'exploitant était ainsi en écart avec ses RGE. L'exploitant a déclaré cet événement à l'ASN le 24 juin 2016. Dans le cadre du compte-rendu de cet événement, l'exploitant devra définir des mesures organisationnelles pour éviter le renouvellement d'un tel écart.

� �
�
Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la chef de la division de Lyon Signé par Olivier VEYRET