DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT NORD-PAS-DE-CALAIS
Division de Douai 
Réf. : DSNR/091/2004 FC/EL **Douai,** le 22 janvier 2004 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Gravelines  INB n° 96  97  122 Inspection annoncée **2003-06019** effectuée le **21 novembre 2003** Thème : "Prise en compte du Facteur Humain". 

 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 25 février 2002, une inspection courante annoncée a eu lieu le **21 novembre 2003** au CNPE de Gravelines sur le thème "Prise en compte du Facteur Humain". 

 Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

 Cette inspection a été consacrée à la prise en compte du Facteur Humain sur le site du CNPE de Gravelines en général. 

 Les inspecteurs ont dans un premier temps été attentifs à la description, par les permanents du réseau FH, du système mis en place. Ils se sont ensuite attachés à trouver des illustrations concrètes de ce système par lanalyse des événements et incidents, et linterview dacteurs de terrain du réseau FH. Les inspecteurs ont noté quen phase de lancement du réseau, dès 1998, le CNPE de Gravelines affichait une forte implication sur ce thème. Cette implication a permis la mise en place dun réseau au sein du CNPE. En revanche, les inspecteurs ont noté que cette démarche aurait maintenant besoin dun second souffle pour transformer lessai réalisé. /
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Division de 2 Sans révéler de constat, linspection a mis en évidence des lacunes importantes, notamment dans lintégration des prestataires à la démarche FH du site. 

## A  Demandes D'Actions Correctives

 A.1  La structure FH du CNPE est décrite dans la note dorganisation D5130 NO 
ORG 39 du 26 septembre 2003. Cette note ne reprend pas les axes développés par la lettre DPN du 18 mars 2002 (diagnostic de la situation notamment). 

 De plus, aucun indicateur de suivi du retour dexpérience sur la pertinence ou la réussite des actions menées nest prévu. 

## Demande 1 Je Vous Demande De Revoir La Rédaction De Cette Note Pour Y Intégrer Ces Deux Points.

A.2  21 correspondants composent le réseau FH du CNPE. Ces correspondants représentent 80 % des services (14), avec une forte implication naturelle du service SSQ. En revanche, les inspecteurs ont relevé de grands absents tels que la SCOM ou MSF, qui se trouvent de fait écartés du réseau par labsence de correspondant. Cette situation est ressentie comme non satisfaisante par les permanents et les membres du réseau. 

## Demande 2 Je Vous Demande De Me Faire Connaître Les Actions Que Vous Comptez Mener Pour Étendre La Couverture Du Réseau Fh À Lensemble Des Métiers Et Services Du Cnpe.

A.3  Les inspecteurs ont relevé que les permanents FH ne disposent pas de lensemble des lettres de mission pour les 21 acteurs du réseau. Selon les permanents du réseau, il pourrait dailleurs exister des lettres de mission non signées, correspondant à des situations antérieures à la formalisation de cette façon de pratiquer. Les inspecteurs ont par ailleurs relevé un flou sur le temps effectivement alloué au FH : 30 jours au total page 9/19 de la note dorganisation et 20 jours dans lannexe à cette même note donnant modèle de lettre de mission. De plus, les quelques lettres de mission vues en séance évoquent tantôt 20 jours, tantôt 30 jours. 

## Demande 3 Je Vous Demande De Régulariser La Situation Des Lettres De Mission Des Membres Du Réseau.

A.4  Une analyse du profil des correspondants FH a montré que le collège exécution nétait pas représenté. Ce point pose une difficulté de crédibilité et de légitimité du réseau auprès de cette catégorie dagents. 

Je vous demande de réfléchir au recrutement des membres du réseau à cette catégorie dagents. 

A.5  La note dorganisation FH prévoit le passage systématique en formation des correspondants du réseau. Les formations évoquées dans cette note, bien que récente, ne correspondent plus à la réalité du site puisquun nouveau type de formation a été mis en place. 

Les inspecteurs ont par ailleurs relevé que les permanents du réseau FH ne disposaient pas dun suivi exhaustif et actualisé des formations suivies par les correspondants du réseau. 

 Je vous demande de mettre à jour votre note dorganisation sur laspect formation, et de mettre en *uvre un suivi formalisé et exhaustif des stages suivis par les membres du* réseau. 

A.6  Le réseau FH du CNPE nest pas associé à la rédaction du plan daction PRESTATAIRES du CNPE. Il ne participe pas aux actions à destination des prestataires, telle que le colloque prestataire organisé annuellement. Laction préventive en matière de facteur humain à lintention des prestataires nexiste pas. 

 Je vous demande de remédier à cet état de fait en associant de façon plus étroite et systématique le réseau FH aux relations avec les prestataires du CNPE. Vous me ferez connaître les dispositions que vous comptez mettre en uvre en ce sens. 

## A.7  Gestion Des Contrats Avec Les Prestataires Du Cnpe

Suite à linspection sur le management de la radioprotection, le service CLE a confirmé quil pratiquait une politique de bonus-malus sur le montant des facturations des prestataires. Ainsi, un prestataire dont le travail aura été jugé insuffisant, ou aura montré des écarts importants, peut voir sa facture entachée dun malus qui peut aller jusquà 20 %. 

 De laveu même des agents du service CLE, de telles mesures existantes, nécessitent un 
"accompagnement" du prestataire concerné, notamment lors de son retour sur le site à loccasion dun autre chantier ou arrêt de tranche. Le service CLE fait ainsi du FH, en marge des structures institutionnelles. Ce type de pratique échappe complètement à la structure FH du CNPE, qui reconnaît facilement que cet état de fait est anormal compte tenu de la nécessaire analyse FH qui simpose dans le cadre de sanctions de cette ampleur. De plus, il peut apparaître que la responsabilité du prestataire incriminé ne soit pas totalement en cause, il paraît dès lors préjudiciable quil en assume lensemble des conséquences. Enfin, dans le cas précis de ressources rares, létat desprit dun prestataire qui se serait vu sanctionné lors de son précédent chantier nest pas du tout neutre dans la prise en compte du FH concernant les actions importantes pour la sûreté. 

Je vous demande de me faire connaître si vous comptez mettre en uvre des dispositions pour que le réseau FH soit systématiquement associé lorsque ce type daction à lencontre dun prestataire est envisagé. Vous mindiquerez de quelle manière les demandes spécifiques en matière de FH sont intégrées dans les CCTG des prestataires. 

A.8  Les inspecteurs ont relevé que la mission FH nétait pas associée dans le traitement des "actions sensibles", telles que la modification PNXX 1447 sur les caniveaux du BAN prise à titre dexemple. 

 Je vous demande de prévoir des dispositions dorganisation qui permettent en amont du traitement des "actions sensibles", de consulter le réseau FH sur la pertinence de son intégration au processus. 

## B  Demandes De Compléments

 B.1  A loccasion de linterview de deux correspondants du réseau, les inspecteurs ont pu noter que les agents navaient pas relevé de prise en compte (positive ou négative) de leur implication dans le réseau dans le cadre de lappréciation de leur professionnalisme. Ce point est à nuancer par lapproche de la hiérarchie du site sur ce thème. En effet, lexamen des déroulements de carrière de ces agents montre un parcours plutôt favorable, ce serait en revanche le retour fait aux agents sur cette prise en compte qui manquerait à lappel. 

Je vous demande de me faire connaître les dispositions que vous comptez mettre en uvre pour rendre effectif le retour vers les agents concernés de lappréciation de leur action au sein du réseau FH. 

B.2  Les inspecteurs ont pu noter directement sur une présentation du logiciel de gestion des incidents et événements du CNPE limplication importante du FH. 

Toutefois, lanalyse plus poussée dun incident pris par sondage a attiré lattention des inspecteurs. Lanalyse FH associée à cet incident était bien présente et les inspecteurs en ont parcouru les conclusions afin de corroborer les actions à engager prévues par le CRES. Ils ont ainsi relevé que lanalyse FH portait mention du nécessaire rappel à opérer en destination des équipes quant à lobligation de respecter un critère A associé à une règle dessai. Ce point très important na pas été repris dans les actions à mener du CRES. 

Je vous demande de mexpliquer les raisons pour lesquelles ce point important de l*analyse FH na pas été repris dans les actions à engager figurant dans le CRES.* 

## C  Observations

 De façon générale, les inspecteurs ont relevé un décalage important entre des signes donnés par la direction du CNPE en faveur de la prise en compte du FH, et laffichage formel de cette prise en compte. Les signes positifs sont : 

- La création du réseau, novateur, dès 1998 - Le positionnement (unique sur le parc) dun chef de mission FH, à temps plein à côté dun consultant FH lui aussi à temps plein. 
 En revanche, les inspecteurs ont noté le manque de structuration des objectifs FH en tant que tels dans le PMT, labsence de prise en compte explicite du FH dans certains plans dactions de services (exemple de SMA vu lors de linspection), labsence daffichage dune lettre de mission claire pour le chef de mission FH, ainsi quun certain nombre de signes convergents en ce sens qui ont émaillé linspection. A titre dexemple, les inspecteurs ont relevé labsence de note dorganisation de la mission FH jusquen septembre 2003. 

 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements et actions que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

 Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Directeur et par délégation, LAdjoint au Chef de la Division, 
"Techniques Industrielles et Sûreté Nucléaire" Signé par François GODIN