AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
Lyon, le 14 février 2007 N/Réf. : Dép- Lyon-N°  0178 -2007 Monsieur le directeur Usine COMURHEX de Pierrelatte BP 29 26 701 - PIERRELATTE Cédex Objet
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Inspection de COMURHEX Pierrelatte Identifiant de l'inspection : INS-2006-ARECOM-0003 Thème : "Facteurs organisationnels et humains" Réf.

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Décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 2/
Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection de votre établissement de Pierrelatte, le 3 novembre 2006 sur le thème "facteurs organisationnels et humains". Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en rsultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection effectuée le 3 novembre 2006 avait pour objectif l'examen des pratiques de votre établissement COMURHEX Pierrelatte pour intégrer les facteurs organisationnels et humains (FOH) dans ses activités. L'organisation du site et sa politique ont été présentées aux inspecteurs, ainsi que les moyens et ressources qui y sont affectés. Des actions menées dans plusieurs unités de l'établissement ont été examinées. Les inspecteurs ont procédé à une visite des installations, dont la salle de contrôle de la structure 200. Ils ont également examiné l'intégration des facteurs humains et organisationnels dans l'analyse d'événements et l'exploitation du retour d'expérience.

Les inspecteurs ont noté la volonté de la direction de l'établissement de développer la prise en compte des FOH en tant que source de progrès pour améliorer la sûreté. Ils ont apprécié les outils mis à disposition des managers pour gérer les compétences et habilitations et pour tracer les activités effectuées par les opérateurs habilités. Des carnets de compagnonnage permettent de tracer les activités effectuées durant les périodes de formation pratique lors de la formation initiale. Par ailleurs, la démarche d'intégration des FOH à la conception dans le projet Comurhex-2 de conception d'une nouvelle installation leur a paru très satisfaisante.

ww.asn.fr Toutefois la politique d'intégration des FOH dans le système de management de l'établissement reste encore à définir et une organisation appropriée est à mettre en place. Les actions menées dans ce domaine sont insuffisamment formalisées et diffusées auprès du personnel.

## A.  Demandes D'Actions Correctives

Vous avez présenté aux inspecteurs les dispositions mises en place pour la formation initiale du personnel et pour le maintien des compétences, ainsi que le processus d'habilitation qui sanctionne ces formations. Les inspecteurs ont pu consulter l'outil informatique mis à disposition des managers pour affecter les personns aux postes en fonction des activités à effectuer, ainsi que pour assurer le suivi des habilitations des opérateurs et prévoir le renouvellement des compétences. Ils ont toutefois constaté que si le système semble fonctionner de façon satisfaisante, ce système n'est pas décrit formellement dans une note d'organisation.

Je vous demande de rédiger une note d'organisation décrivant le processus de gestion des 1.

compétences et des habilitations et de me la transmettre, ou a minima de m'informer de l'échéancier de réalisation de ce document.

Les inspecteurs ont noté l'absence de politique explicite du site en matière de prise en compte des FOH
sur le site. Des actions sont entreprises dans ce domaine au niveau national du groupe AREVA mais elles nécessitent d'être déclinées dans votre établissement. De plus, le domaine FOH repose actuellement sur l'activité d'un correspondant sur le site mais celui-ci n'apparaît pas explicitement dans l'organisation de l'établissement. Ceci ne paraît pas de nature à rendre visible l'existence de l'activité FOH sur le site.

2.  Je vous demande de préciser la politique que vous comptez adopter en matière de prise en compte des FOH dans l'amélioration de la sûreté de votre établissement, ainsi que l'organisation, le plan d'actions et les moyens que vous envisagez pour mettre en œuvre ctte politique.

Le correspondant FOH du site ne dispose pas de lettre de mission définissant a minima les attendus, le cadre de sa mission et les moyens affectés.

3.   Je vous demande de rédiger une lettre de mission du correspondant FOH et d'en assurer la diffusion sur le site.

Les inspecteurs ont constaté l'absence de cahier d'inhibition des alarmes tenu à jour dans la salle de contrôle des ateliers, contrairement aux prescriptions des règles générales d'exploitation.

4.  Je vous demande de m'indiquer les dispositions que vous retenez pour assurer un enregistrement systématique et sur un support approprié en salle de commande de toute inhibition d'alarme concernant la sûreté, en conformité avec les règles générales d'exploitation.

## B. Compléments D'Information

Les inspecteurs ont noté l'absence de sensibilisation ou de formation sur le site concernant la prise en compte des défaillances humaines et organisationnelles dans l'exploitation et la maintenance des installations, ce qui ne paraît pas favorable au développement de la performance humaine et au renforcement d'une culture de sûreté ancrée sur les situations et pratiques sur le terrain.

5. Je vous demande de m'indiquer les dispositions que vous comptez prendre pour développer sur le site une culture de prise en compte des aspects liés aux FOH dans les activités d'exploitation et de maintenance des installations.

Les inspecteurs ont noté que des actions sont effectuées en matière de remontés d'informations provenant du terrain, mais ces remontés semblent encore lacunaires et l'exploitation qui en est faite est insuffisante. Les fiches d'amélioration sont peu nombreuses et actuellement en attente, les fiches d'écart qui peuvent être remplies par toute personne et validées par le chef de poste sont traitées avec un délai très long qui n'est pas de nature à motiver le remplissage des fiches, et aucun suivi de tendances n'est encore effectué à partir de ces fiches. Notamment, les inspecteurs estiment que des analyses des signaux faibles remontant du terrain pourraient contribuer favorablement à l'amélioration de la sûreté.

6.  Je vous demande de m'indiquer les actions que vous envisagez pour développer la collecte d'informations en provenance des activités d'exploitation et de maintenance sur le terrain, et d'en assurer une analyse en termes de signaux faibles et bonnes pratiques dans le cadre de l'amélioration continue de la sûreté.

Les inspecteurs considèrent que l'analyse FOH de l'événement significatif du 4 janvier 2006 est insuffisante. L'analyse des causes présentée dans le compte rendu de l'événement ne comporte aucune mention de causes notamment humaines ou organisationnelles qui ont pu conduire aux actions inappropriées des opérateurs.

7.  Je vous demande de m'indiquer votre position quant à la mise en place, dans le cadre du retour d'expérience, d'une démarche d'analyse FOH des événements survenus sur le site.

Vous m'informerez à cet égard des dispositions que vous comptez prendre pour décliner sur le site le guide élaboré par le groupe AREVA au niveau national.

C. Observations Néant Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le président de l'ASN
et par délégation, Le chef de division, Signé : C.A. LOUËT