DIVISION DE LYON 
N/Réf. : Codep-Lyo-2013-025493 Lyon, le 3 mai 2013XXXXXXXX 

| Monsieur le directeur  Société d'Enrichissement du Tricastin  BP 21  84504 BOLLENE CEDEX   |
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Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Installation : SET - Usine Georges Besse II - INB n°168 Identifiant à rappeler en réponse à ce courrier: INSSN-LYO-2013-0453 Thème : Facteurs sociaux, organisationnels et humains Réf. : Code de l'environnement (L.596-1 et suivants) 
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection a eu lieu le 16 avril 2013 à l'usine Georges Besse II (INB n°168) sur le thème « Facteurs sociaux, organisationnels et humains ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection de l'usine Georges Besse II (INB n°168) du 16 avril 2013 concernait le thème « Facteurs sociaux, organisationnels et humains ». Les inspecteurs ont examiné l'organisation mise en place par l'exploitant pour prendre en compte le retour d'expérience relatif aux facteurs sociaux, organisationnels et humains ainsi que le plan d'action qu'il a mis en place dans ce domaine. Les inspecteurs ont assisté à une relève de quart et ont contrôlé l'ergonomie des alarmes en salle de commande. Les conclusions de l'inspection s'avèrent globalement satisfaisantes et le site a mis en place plusieurs bonnes pratiques. L'organisation mise en place par l'exploitant lui permet une prise en compte dynamique et efficace du retour d'expérience. Le plan d'action relatif aux facteurs sociaux, organisationnels et humains semble bien dimensionné, même si le déploiement des pratiques de fiabilisation sur le site n'en est qu'à ses débuts et que l'ergonomie des alarmes en salle de commande doit être améliorée. Par ailleurs, il conviendra de formaliser le contrôle par la filière indépendante de sûreté des fiches d'information immédiate. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Signaux Faibles

Les inspecteurs ont contrôlé l'organisation mise en place par l'exploitant pour analyser les événements détectés qui ne font pas l'objet d'une déclaration d'événement significatif à l'ASN. Ils ont consulté le compte-rendu de la dernière réunion de revue des fiches d'information immédiate (FII) (revue n°8 des formulaires REX des FII pour les mois de décembre 2012 et janvier 2013). Ils ont constaté que la filière indépendante de sûreté n'avait pas participé à la réunion et que son rôle dans le contrôle de ces fiches n'était pas formalisé. A1. Je vous demande de formaliser le contrôle effectué par la filière indépendante de sûreté sur les fiches d'information immédiates. 

Ergonomie des alarmes en salle de commande Les inspecteurs ont relevé qu'il y avait en moyenne environ 800 alarmes qui remontaient chaque jour en salle de commande. Ces alarmes ne font pas la distinction entre informations relatives à des niveaux dans les circuits, messages des opérateurs et informations relatives à l'état des circuits. En outre, le système de gestion des alarmes ne prend pas en compte l'état d'exploitation de l'installation. Ainsi, certaines alarmes qui remontent en salle de commande peuvent être autorisées dans l'état d'exploitation de l'installation. L'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'un travail était en cours pour ne plus faire remonter les alarmes en salles de commande si elles sont autorisées dans l'état d'exploitation de l'installation. A2. Je vous demande de mener une réflexion sur le système de gestion des alarmes et de mener des actions d'amélioration pour qu'elles n'apparaissent plus en salle de commande si elles sont autorisées dans le domaine d'exploitation de l'installation. A3. Je vous demande de mener une réflexion sur la hiérarchisation et le tri des alarmes et de mener des actions d'amélioration de l'interface utilisateur des alarmes en salle de commande pour permettre de faire apparaître clairement l'urgence de traitement des alarmes. Relève de quart Les inspecteurs ont assisté à une relève de quart en salle de commande. Ils ont noté que la relève de quart se faisait de façon orale uniquement. A4. Je vous demande de formaliser les éléments importants à transmettre lors de la relève de quart et de mettre à la disposition des chefs de quart un canevas de relève permettant de transmettre l'ensemble de ces éléments importants lors de la relève de quart. Les inspecteurs ont également consulté le cahier de quart. Il a été indiqué aux inspecteurs qu'il n'y avait pas d'instruction formalisée sur la manière de le remplir mais que le modèle du cahier de quart était en cours de révision et que des consignes allaient être données sur les éléments à renseigner. A5. Dans le cadre du travail de révision que vous allez engager, je vous demande de mettre en place des consignes indiquant les éléments à renseigner dans le cahier de quart. 

Lettre de mission du coordinateur facteurs sociaux organisationnels et humains (FSOH)
Les inspecteurs ont consulté la fiche de fonction du coordinateur FSOH, en annexe de votre note référencée 000A0LX00202/A. Ses missions y sont décrites, mais pas les moyens qui sont mis à sa disposition pour les réaliser (par exemple en termes d'unités d'œuvre dédiées à cette mission). A6. Je vous demande de mettre à jour la fiche de fonction du coordinateur FSOH pour préciser les moyens qui sont mis à sa disposition pour remplir ses missions. 

 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Plan D'Action Fsoh

Vous avez présenté aux inspecteurs le plan d'action 2013 relatif aux FSOH. Ce plan d'action vise à déployer sur votre site les pratiques de fiabilisation telles que la mise en place de points d'arrêt, d'autocontrôles, de « pré-job briefings », de communication sécurisée, sur la base de guides AREVA. 

Les inspecteurs ont considéré que le plan d'action semblait bien dimensionné tant en termes de périmètre que d'échéances, mais ils ont noté que ces pratiques ne sont pas encore déployées sur le site. 

Vous avez indiqué que vous aviez pour objectif de déployer des supports de formation avant mars 2013 puis de former vos agents, de finaliser votre analyse de besoins en juin 2013, et de déployer les solutions retenues à partir de décembre 2013. B1. Je vous demande de tenir la division de Lyon de l'ASN régulièrement informée de l'avancement de votre plan d'action. Autoévaluation annuelle Vous avez indiqué aux inspecteurs que vous avez mis en place en 2012 une démarche d'autoévaluation annuelle en application du guide AREVA relatif à la culture de sûreté. Le principal constat de cette autoévaluation réside dans le fait qu'il faut améliorer la transversalité de votre organisation B2. Je vous demande d'informer la division de Lyon de l'ASN des suites que vous donnerez au constat de manque de transversalité de votre organisation diagnostiqué à l'occasion de l'autoévaluation. 

## C. Observations

Partage du retour d'expérience avec les autres exploitants du groupe AREVA
Les inspecteurs ont noté positivement la gestion par le site du retour d'expérience à la suite d'événements survenant sur les installations. Cependant, ils ont relevé que le site utilisait une base de données séparée pour partager le retour d'expérience avec les services centraux d'AREVA et que le rôle de ces derniers dans le processus n'était pas formalisé. Par ailleurs, ils ont également noté que le site n'avait pas mis en place de retour d'expérience partagé entre les exploitants de la plate-forme AREVA 
du Tricastin. C1. Je vous recommande de solliciter vos services centraux pour mettre en place un retour d'expérience formalisé entre les différents exploitants de la plate-forme AREVA du Tricastin et de formaliser le processus de retour d'expérience centralisé avec les services centraux d'AREVA afin de profiter du retour d'expérience des autres exploitants nucléaires de votre groupe. 

Tenue de la salle de commande Les inspecteurs ont noté que le support des grands écrans plats de contrôle des installations était déchiré par endroits et réparé à l'aide de ruban adhésif. Par ailleurs, ils ont noté que l'unité centrale de l'un des ordinateurs de la salle de commande était trop grande pour son meuble de protection, qui ne fermait pas et gênait le passage. L'exploitant a indiqué qu'une modification était en cours de préparation pour modifier le meuble de protection. C2. Je vous recommande de traiter ces observations afin d'assurer une sérénité maximale en 

## Salle De Commande.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

 L'adjoint au chef de la division de Lyon de l'ASN 

## Signe :Olivier Veyret

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