# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement Basse-Normandie Division De Caen

Hérouville-Saint-Clair, le 2 juin 2005 Monsieur le Directeur de létablissement COGEMA de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2005-COGLHF-0015 du 31 mai 2005. N/REF : DEP-DSNR CAEN/0448/2005. Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection annoncée a eu lieu le 31 mai 2005 à létablissement COGEMA 
de La Hague. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 31 mai 2005 portait sur la prise en compte des facteurs humains de sûreté. Les inspecteurs ont examiné : les processus généraux en termes de formation et de qualification, lavancement de la formalisation du compagnonnage et des autorisations dexercer, ainsi que lanalyse sous langle « facteurs humains » de trois incidents déclarés en 2004. La deuxième partie de linspection sest intéressée à ces aspects sur le cas particulier de latelier R1 (première étape du retraitement du combustible pour lunité UP2-800) ; Au vu de cet examen par quadrillage, la prise en compte des facteurs humains pour lanalyse et lamélioration continue de la sûreté des installations de COGEMA semble en net progrès. Aucun constat notable na s été effectué. 

CITIS "Le Pentacle" Avenue de Tsukuba 14209 Hérouville-Saint-Clair Cedex www.asn.gouv.fr A. Demandes dactions correctives Sans objet B. Compléments dinformation

## B.1. Retour Dexpérience De Lincident Du 25/02/05 Sur T0

Lors de cet incident, lopérateur est passé en mode « manuel asservi » comme indiqué dans le mode opératoire ; ceci a conduit à lexécution inattendue dune fonctionnalité de lasservissement et au lâcher de lélément combustible. Habituellement, et sans que cette pratique ne soit tracée, les opérateurs passent en mode « arrêt » avant de reprendre les opérations. Ce « tour de main » fait que leur action naboutit pas à lexécution de cette partie du programme, suite à une remise à zéro de lasservissement. Ceci montre la nécessité de mener au sein de létablissement de la Hague une réflexion générale sur la formalisation des « tours de main ». Je vous demande de mexposer quelles dispositions vous prenez pour formaliser et pérenniser ces tours de main au sein de votre établissement. 

## B.2. Formations « Sûreté » Et « Criticité » Spécifiques Aux Ateliers

Les formations « sûreté » et « criticité » spécifiques à latelier où un agent de conduite est affecté ne sont pas requises pour lobtention de son « autorisation dexercer » ; seules les formations génériques du parcours daccueil des nouveaux arrivants le sont. Cela me semble insuffisant. Je vous demande de vous positionner sur ce sujet. Si vous souhaitez ne pas rendre obligatoires ces formations dans le cadre de lautorisation dexercer, je vous demande de mindiquer comment vous vous assurerez que les agents nouvellement arrivés sur un atelier y assistent bien, et dans un délai acceptable vis-à-vis de la sûreté concernant la conduite des installations. Par ailleurs, il ma été exposé que le suivi du recyclage de la formation « criticité » tous les 5 ans serait peut être effectué au moyen du même outil que celui utilisé pour suivre les formations dites réglementaires. Je vous demande de me tenir informé du choix effectué à ce sujet. 

## B.3. Autorisations Dexercer De Dmco

Jai bien noté que les autorisations dexercer des agents de la Direction du Maintien en Conditions Opérationnelles (DMCO) étaient basées sur la possibilité de recourir à un « expert », si lagent ainsi habilité sent la limite de ses compétences atteinte. En revanche, vous navez pas été en mesure de me présenter les éléments attestant de votre capacité à pérenniser et à formaliser les exigences minimum en termes de compétence des susdits « experts ». Je vous demande de mexposer les solutions que vous retiendrez pour atteindre cet objectif. En tant que garant de la compétence des agents intervenant sur le matériel, vous imposez un certain nombre de contraintes sur les formations des intervenants des entreprises extérieures. Ces exigences sont regroupées au sein de spécifications techniques que lentreprise extérieure décline en un plan qualité. Certaines exigences peuvent être basées sur des formations internes de ces entreprises prestataires. Lors de linspection, vous navez pas été en mesure de massurer que la qualité de ces formations était sous contrôle. Je vous demande de mexposer les moyens que vous mettez en uvre pour vous assurer que ces formations remplissent bien leurs objectifs. Par ailleurs, je vous demande de me transmettre la note générale de létablissement formalisant les contrôles réalisés sur les entreprises extérieures intervenant sur le site. 

## B.5. Arbre Des Faits Pour Les Incidents

Lun des éléments de lanalyse dun incident sous langle « facteurs humains » est la construction dun « arbre des faits ». Jai noté avec satisfaction votre objectif de systématiser la réalisation dun arbre des faits pour chaque incident, y compris ceux qui nont pas une dominante Facteur Humain. Je vous demande de me tenir informé du retour dexpérience que vous tirerez de cette démarche et de latteinte de ces objectifs pour lannée 2005. Par ailleurs, je mattends à voir une analyse « facteurs humains » plus poussée pour les comptes rendus dincident significatif que vous me fournirez à lavenir. 

B.6. Avancement de lélaboration des livrets de compagnonnage Jai bien noté les efforts conséquents fournis par COGEMA sur la refonte des livrets de compagnonnage. Cest un élément important de la pérennisation des compétences de votre établissement. Certains de ces livrets récemment écrits ont été modifiés une nouvelle fois. 

Je vous demande de me fournir un planning détaillé de l**élaboration des livrets de** 
compagnonnage ainsi que votre objectif en terme de finalisation de cette opération. Vous mindiquerez aussi la liste des livrets qui ont été examinés une nouvelle fois, ainsi que les éléments de retour dexpérience sur lesquels sappuie cette deuxième refonte. 

## B.7. Prise En Compte Du Niveau De Formation Dans Les Effectifs Minimum De Conduite

Actuellement, le calcul du nombre dagents pris en compte vis à vis de leffectif minimum présent pour la conduite dun atelier, se fait uniquement sur lobtention dune autorisation dexercer. Or cette autorisation dexercer ne formalise que la capacité à conduire les installations en labsence daléas. Dans les faits, une compétence minimum pour conduire les ateliers en toutes circonstances est recherchée. Ceci nest pas formalisé ; Je vous demande d**inclure dans la définition de vos effectifs minimum, un nombre** dagents étant reconnus comme ayant mené à terme leur période de compagnonnage. C. Observations Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le Directeur et par délégation, Le chef de division, SIGNE Olivier TERNEAUD 
4/4 

## Copies :

| DGSNR/PARIS   | : M. le Directeur           |
|---------------|-----------------------------|
| DGSNR/FAR     | : 1ère sous-direction       |
|               | 4ème sous-direction         |
| IRSN/FAR      | : M. le Directeur de la DSU |
| DSNR CAEN     | : Classement VDS            |
|               | Chrono                      |
