DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE
 Division d'Orléans Orléans, le 7 novembre 2005 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Saint-Laurent BP 42 41220 ST LAURENT NOUAN 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Saint-Laurent  INB 100 Inspection n° INS-2005-EDFSLB-0001 du 28 octobre 2005 « rigueur de lexploitation » 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection a eu lieu le 28 octobre 2005 sur le thème de la "rigueur dexploitation". 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous, la synthèse de linspection ainsi que les principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 28 octobre 2005 portait sur le thème de la « rigueur de lexploitation ». Il sagissait de vérifier le niveau dexigence et de vigilance des différents acteurs au sein du Centre nucléaire de production délectricité (CNPE) dans laccomplissement de leur tâche, afin dassurer au quotidien la sûreté et la qualité de lexploitation des réacteurs. Cette inspection, programmée sur tous les CNPE prenait, sur le CNPE de Saint Laurent B, un relief particulier compte tenu du nombre élevé dincidents significatifs sûreté (ESS) qua déclaré lexploitant en 2005, et notamment ceux qui ont affecté le redémarrage de la tranche 2 en mars. 

Les inspecteurs ont, dans un premier temps, vérifié lexistence dun plan dactions destiné à assurer une démarche damélioration continue de la rigueur dexploitation. Ils se sont notamment attachés à examiner les enseignements tirés par lexploitant de la série dESS survenus en tranche 2 au moment du redémarrage de ce réacteur. 

Dans un second temps, les inspecteurs ont examiné lapplication rigoureuse de cette organisation dans les gestes techniques quotidiens dexploitation des deux tranches nucléaires : 
- une première équipe dinspecteurs a examiné les documents et les modalités de pilotage des réacteurs n°1 et n°2 en salle de commande ; 
- une deuxième équipe dinspecteurs sest concentrée sur les modalités de gestion dintervention (consignation, programmation des interventions sur les matériels importants pour la sûreté). Il ressort de cette inspection que le CNPE de Saint Laurent B a correctement identifié des axes de progrès en matière damélioration de la rigueur de lexploitation. Les objectifs nationaux en terme de politique de management de la sûreté paraissent correctement déclinés par le site. Les inspecteurs ont notamment souligné l'utilisation du simulateur pleine échelle pour améliorer la communication opérationnelle lors de mises en situation faisant interagir plusieurs métiers. Les inspecteurs ont cependant relevé une somme décarts dans des gestions documentaires ou en salle de commande qui mettent en évidence la nécessité pour lexploitant de rester vigilant sur ce sujet. Ces écarts, qui seraient restés mineurs sils avaient été pris individuellement, ont néanmoins fait lobjet dun constat. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Les inspecteurs ont relevé les écarts suivants : 
- programmation des demandes dintervention : plusieurs dizaines de demandes dintervention classées en priorité 1 n'ont pas été traitées dans les délais requis, cest à dire dans les 5 jours suivants leur émission. Selon les éléments présentés, il semble que cet écart soit dû à une mauvaise identification du degré durgence afférant à ces demandes dintervention au moment de leur émission par le service conduite : après analyse, elles sont déclassées *de facto* lors de la réunion de programmation hebdomadaires. Les demandes dintervention de niveaux 2 et 3 sont par ailleurs traitées indifféremment, cest à dire, en réalité, sans délai effectif ; 
- gestion des consignations : le service conduite a développé un outil pour gérer la restitution des régimes dintervention et détecter les régimes non restitués. Cet outil met en évidence les limites daction du service conduite pour imposer une rigueur suffisante des autres services du CNPE dans la gestion des régimes. Il a ainsi été constaté que plusieurs relances sont parfois nécessaires pour avoir ne serait-ce quune réponse du service utilisateur de certains régimes périmés ; les inspecteurs ont également constaté que malgré ces relances, certains régimes posés en 2004 pour une durée théorique de quelques heures, nétaient toujours pas restitués au jour de linspection ; 
Demande A1 : concernant la gestion des demandes d'intervention et des consignations, vous avez mis en place des dispositifs de pilotage et de gestion. Cependant, ces processus ne sont pas totalement maîtrisés puisque la situation constatée le 28 octobre nétait pas satisfaisante du point de vue de la rigueur dexploitation. Je vous demande de modifier lorganisation et la gestion dans ces deux domaines afin de mieux responsabiliser les différents services dans lémission, lutilisation ou la programmation des demandes dintervention et des régimes de consignation. 

Vous voudrez bien me rendre compte des actions correctives engagées et des échéances associées. 

Du point de vue opérationnel, je vous demande également de purger sans délais les écarts constatés en matière de gestion des consignations en faisant restituer tous les régimes périmés par les services concernés. Vous voudrez bien me rendre compte de cette action. 

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- gestion des *strapps* : les inspecteurs ont relevé que le *strapp* n°19 était posé en salle de commande de la tranche 1 depuis 1989 sans que les opérateurs présents en connaissent lutilité. De plus, compte tenu de la durée de mise en uvre (16 ans), le dispositif a largement perdu son caractère provisoire ou temporaire. Le *strapp* n°172 du 11 février 2004 est, quant à lui, indiqué comme un dispositif permanent contrairement à la note technique de gestion des DMP et des *strapps* du CNPE ; 
Demande A2 : je vous demande de veiller à assurer davantage de rigueur dans lutilisation de ces moyens. 

Vous voudrez bien me rendre compte des actions correctives engagées. 

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- gestion de laffichage opérationnel en salle de commande : les inspecteurs ont relevé deux cas dutilisation erronée ou inappropriée des macarons (pastilles de papier posées sur des boutons de commande de vannes et destinées à indiquer aux opérateurs des consignations ou des positions temporaires des matériels). Les inspecteurs ont également constaté que lutilisation de ces macarons renvoyait dans certains cas à une consigne temporaire alors que dans dautres cas les informations délivrées sur ces dispositifs sont autoportantes. 

Demande A3 : En ce qui concerne la gestion des macarons sur les pupitres de salle de commande, vous me préciserez dans quelles conditions, ils doivent renvoyer à une consigne temporaire voire un autre document et dans quels cas vous considérez quils peuvent être autoportants. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Les inspecteurs ont examiné comment était décliné le levier « analyse de risques » dans la préparation des opérations et les interventions programmées dans votre établissement. 

Pour les interventions réalisées en arrêt de tranche, il en ressort quaprès une période où toutes les interventions devaient faire lobjet dune analyse de risques spécifiques, vous avez décidé de créer deux catégories dactivité : 

- celles relevant dune analyse de risques spécifique, rédigée pour lintervention ; - celles relevant dune analyse de risques type. 
Les inspecteurs ont consulté la note (NT 4076) qui donne la liste des interventions tombant dans le champ de la deuxième catégorie, et il en ressort que le document est très inégal : 

- pour les interventions relevant du service SAE, il liste sans ambiguïté les activités précises pour lesquelles une intervention relève dune analyse de risques type ; 
- pour les interventions relevant du service SMC, la liste des interventions relevant dune analyse de risques type est beaucoup plus floue. 
Surtout, les inspecteurs ont noté que les modalités de gestion des analyses de risques impactent comme suit la gestion des régimes dintervention : 

- une opération nécessitant une analyse de risques spécifique est répertoriée dans lapplication informatique comme à « Analyse de risques requise » et cette mention apparaîtra sur le document papier remis aux intervenants ; 
- une opération nécessitant une analyse de risques type est répertoriée dans lapplication informatique comme une intervention à « analyse de risques non requise », et cette mention apparaîtra sur le document papier remis aux intervenants. 
Je considère que cette dernière disposition risque dintroduire une certaine confusion dans lesprit des intervenants qui disposent dans leur dossier dinterventions dune analyse de risques type et dun régime indiquant quune analyse de risques est non requise. 

Demande B1 : je vous demande dévaluer la cohérence globale de la démarche 
« analyse de risques » et en particulier son lien avec le processus de délivrance des régimes dintervention. Vous voudrez bien me rendre compte de cette analyse et mindiquer les éventuelles adaptations que vous estimez nécessaires pour garantir la levée de toute ambiguïté de ce processus. 

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Les inspecteurs ont examiné linstruction temporaire de sûreté (ITS) mise en place dans les salles de commande pour décliner les modalités de la disposition transitoire n°167 (DT 167). 

Il savère que dans ce document trois cas ont été recensés pour lesquels les opérateurs sont autorisés, sur apparition dune alarme repérée « D », à ne pas appliquer le document dorientation et de stabilisation (DOS). La situation n°1 correspond à des cas dapparition dune alarme DOS suite à une manuvre normale dexploitation. 

Demande B2 : je vous demande de vérifier que les cas décrits dans la situation n°1 de lITS qui décline la DT 167 sont des cas listés, qui correspondent à des situations précises de conduite, et que ces situations sont dûment identifiées par les opérateurs. 

Vous voudrez bien me rendre compte de cette analyse.

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## C. Observations

Observation C1 : les inspecteurs ont examiné le « programme de contrôle et de surveillance » 
du service SMIPE. Ce document nest pas suffisamment formalisé et clair pour être compréhensible par un auditeur externe. 

Observation C2 : les inspecteurs ont constaté que les ITS « chapitre 3 » et « chapitre 6 » sont classées dans un même classeur en salle de commande alors quelles correspondent respectivement à des instructions de conduite normale et des instructions de conduite incidentelle. 

Observation C3 : lors de la confrontation CE/IS et du briefing de léquipe de conduite auxquels ils ont assisté, les inspecteurs ont constaté une bonne communication entre les différents acteurs. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas 2 mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le Chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, Copies : 
♦ DGSNR FAR 
4me Sous-Direction 
♦ DGSNR / SD2 ♦ IRSN - DSR 
Signé par : Nicolas CHANTRENNE. 