DIVISION DE CAEN
A Caen, le 20 décembre 2019 N/Réf. : CODEP-CAE-2019-052118 Monsieur le Directeur de l'établissement Orano Cycle de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement Orano Cycle de la Hague Inspection n° INSSN-CAEN-2019-0155 du 10 décembre 2019 Facteurs organisationnels et humains Réf. : - Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 10 décembre 2019 à l'établissement Orano cycle de La Hague sur le thème de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 10 décembre 2019 a concerné la prise en compte des facteurs organisationnels et humains 
(FOH) au sein de l'établissement Orano cycle de La Hague. Les inspecteurs ont notamment examiné les évolutions de l'établissement de la Hague en termes de référentiel et d'organisation. Ils ont contrôlé le respect des engagements pris suite aux inspections précédentes et la mise en œuvre des plans d'actions définis en 2018 et 2019 visant la prise en compte en compte des FOH dans les phases d'exploitation et de modifications, puis dans l'analyse des écarts et des événements ainsi que le retour d'expérience (REX). Au vu de cet examen réalisé par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre au sein de l'établissement Orano cycle de La Hague afin d'intégrer la prise en compte des FOH semble globalement satisfaisante. 

En particulier, les inspecteurs ont relevé la mise en œuvre d'actions visant à professionnaliser les animateurs FOH, à faire monter en compétences et à raviver le réseau des correspondants FOH. En outre, l'exploitant a poursuivi le déploiement des pratiques de fiabilisation humaines (PFI) et vise désormais à ancrer ces dispositions dans les pratiques des acteurs. Cependant, les inspecteurs ont relevé que l'intégration des compétences FOH dans les modifications organisationnelles restait tardive et qu'un engagement pris suite à l'inspection menée en janvier 2018 n'avait pas été respecté. De plus, le travail visant à analyser plus en profondeur les événements devra être poursuivi. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Intégration Des Compétences Foh Lors Des Modifications Organisationnelles

Les inspecteurs ont examiné plusieurs projets de modifications organisationnelles établis au sein de votre établissement comme la réorganisation du secteur PSR1, celle des fonctions d'ISE2 et TSQ3 ou l'évolution des fonctions liées à la planification de la maintenance et des contrôles et essais périodiques. Ils ont noté une volonté de mener ces réorganisations dans un mode participatif avec l'implication de tous les acteurs concernés et le centrage des débats autour du travail et des métiers, ce qui semble être une bonne pratique. Cependant, les inspecteurs notent que les compétences en matière de FOH sont sollicitées tardivement, une fois que le contour des projets est déjà bien défini, alors qu'elles devraient être sollicitées plus en amont, dès la phase de diagnostic et de conception des projets. En outre, je vous rappelle que ce constat a déjà été établi lors d'inspections précédentes portant sur la prise en compte des FOH dans votre établissement ou sur la mise en œuvre de modifications organisationnelles d'ampleur. Je vous demande d'intégrer les compétences FOH de l'établissement ou du groupe Orano le plus en amont possible des projets de modifications organisationnelles, notamment lors des phases de diagnostic préalable afin de consolider les axes de travail, puis lors des phases de conception des réorganisations. Vous m'indiquerez en retour les dispositions que vous mettrez en œuvre pour ce faire. 

## A.2 Non-Respect D'Un Engagement

A la suite de l'inspection INSSN-CAE-2018-0087 du 31 janvier 2018 et par courrier 2018-14368 du 20 avril 2018, vous vous étiez engagés à apporter avant le 31 décembre 2018 la démonstration de la conformité de votre établissement au référentiel interne du groupe Orano concernant la prise en compte des FOH, ainsi qu'un plan d'actions éventuel. Lors de l'inspection, les inspecteurs ont relevé que vous n'aviez pas apporté cette démonstration et que l'engagement tel que formulé n'avait donc pas été respecté. Je vous demande de vous réengager sur une nouvelle échéance pour l'engagement susmentionné pris suite à l'inspection du 31 janvier 2018 et de renforcer votre organisation de manière à respecter les engagements que vous prenez. 

## A.3 Exploitation Des Gemba4

Une des missions du correspondant FOH (CFOH), définie dans sa fiche de fonction 2009-13633, est d'établir le bilan annuel des Gemba FOH et de proposer des actions d'amélioration. Lors de l'inspection, il est apparu que ce bilan annuel n'était pas établi systématiquement par tous les CFOH et que les Gemba FOH n'étaient donc pas exploitées de manière homogène. Je vous demande de veiller à ce que tous les CFOH établissent un bilan annuel des Gembas FOH menées sur les périmètres dont ils ont la charge afin d'alimenter le retour d'expérience FOH de l'établissement, conformément aux dispositions fixées dans leur fiche de fonction. 

## A.4 Réseau Des Correspondants Foh (Cfoh)

A la suite de l'inspection INSSN-CAE-2018-0087 du 31 janvier 2018 et par courrier 2018-14368 du 20 avril 2018, vous vous étiez engagés à redynamiser le réseau des correspondants FOH en organisant au moins deux réunions du réseau par an et en y intégrant les correspondants FOH désignés par les opérateurs industriels (OI). 

Les inspecteurs ont noté que vous aviez respecté cet engagement puisque deux réunions du réseau des CFOH se sont tenues en 2018 et qu'une réunion a eu lieu en avril 2019, auxquelles les CFOH désignés par les OI ont participé. En outre, la deuxième réunion annuelle du réseau est d'ores et déjà programmée en décembre 2019 et vous planifiez trois réunions pour l'année 2020, comportant des modules pratiques. Néanmoins, le compte-rendu de la réunion d'avril 2019 fait apparaître que moins de la moitié des CFOH de l'établissement avait assisté à cette dernière. Je vous demande de mener des actions visant à inciter et améliorer le taux de participation des CFOH aux réunions du réseau FOH de votre établissement. 

## A.5 Analyse De L'Événement Du 29 Janvier 2018 Sur L'Atelier T2

Les inspecteurs sont revenus sur l'analyse sous l'angle FOH de l'événement significatif pour la sûreté du 29 janvier 2019 survenu sur l'atelier T2, relatif au non-respect de la vérification annuelle d'absence d'accumulation de matières fissiles par comptage neutronique sous la cuve 4120-12 pour l'année 2018. Ils ont relevé dans le compte-rendu de cet événement qu'il n'a pas été recherché les causes organisationnelles ayant conduit à ne pas identifier l'impact de l'implantation d'un sas radiologique sur la réalisation des contrôles ou des opérations de maintenance prévus dans le même périmètre. De plus, il n'a pas été identifié clairement toutes les causes racines liées au fait que l'obligation de réalisation annuelle du comptage neutronique de la cuve 4120-12, fixée par les règles générales d'exploitation de l'atelier T2, n'ait pas été identifiée notamment lors du changement de statut de ce contrôle dans l'outil de gestion de la maintenance assistée par ordinateur (GMAO), ni lors de la décision prise concernant le report de la réalisation du contrôle. Je vous demande de compléter l'analyse de cet événement en me précisant notamment les causes ayant conduit à ne pas identifier l'impact du passage du comptage neutronique précité au statut de « maintenance préventive » vis-à-vis du respect des règles générales d'exploitation, en particulier pour le respect de la réalisation annuelle de ce contrôle. Vous me préciserez également les causes liées à l'absence d'identification d'impact concernant la mise en place d'un sas radiologique sur les contrôles et les opérations de maintenance qui devaient avoir lieu dans la même zone. Afin d'intégrer ces compléments, vous me ferez parvenir un compte-rendu d'événement significatif mis à jour et ré indicé. 

## B Compléments D'Information B.1 Identification Des Causes Profondes Organisationnelles Et Humaines Des Événements

A la lecture des comptes rendus d'événements intéressants ou significatifs pour la sûreté, et à l'instar de l'événement cité en A5, les inspecteurs ont relevé que certaines analyses auraient pu être davantage approfondies et que certains faits précurseurs n'étaient pas complètement investigués. Les inspecteurs relèvent également que, la fonction de CFOH étant dévolue aux chefs d'installation, ces derniers réalisent généralement les entretiens à la suite des événements alors qu'il existe un lien hiérarchique entre eux et les personnes impliquées dans ces derniers. Cette pratique pourrait introduire un biais dans l'analyse des causes organisationnelles et humaines de ces événements. Enfin, les inspecteurs ont noté que les ingénieurs sûreté opérationnels (ISO) ne bénéficiaient que d'une sensibilisation aux FOH alors qu'ils sont généralement partie prenante dans l'analyse des événements survenus sur leur périmètre aux côtés des chefs d'installation et pourraient avoir un rôle de boucle de rattrapage pour l'intégration ou la sollicitation des animateurs FOH en cas de besoin. 

B.1.a. Je vous demande de me préciser les dispositions que vous identifiez pour améliorer la profondeur des analyses menées à la suite de l'identification d'écarts ou de la survenue des événements (significatifs et intéressants) et identifier toutes les causes racines notamment de nature organisationnelle et humaine. B.1.b. Vous préciserez également les mesures prises pour tenir compte du biais potentiel induit par le fait que les entretiens menés à la suite de ces événements soient conduits par des personnes ayant des liens hiérarchiques avec les personnes interrogées. B.1.c. Vous me préciserez le rôle des ISO concernant l'analyse des événements et vous vous positionnerez sur la nécessité de renforcer sa formation en matière de FOH le cas échéant. 

## B.2 Ressources Internes En Matière De Prise En Compte Des Foh

Les inspecteurs ont noté que le processus de professionnalisation des animateurs FOH de votre établissement était engagé, conformément aux attendus de votre référentiel interne, notamment la directive du groupe Orano ad hoc. Cette disposition va dans le sens d'une amélioration concernant la prise en compte des FOH au sein de votre établissement. Cependant, la période de formation des animateurs FOH occasionne une moindre disponibilité de ces derniers, qui ne semble pas compensée en interne à votre établissement. Je vous demande de vous positionner sur la suffisance des ressources internes en termes de compétences FOH, notamment pendant la période pendant laquelle vos animateurs FOH sont ou seront en formation, afin que les missions qui leurs sont confiées puissent être assurées dans de bonnes conditions, en particulier pour ce qui concerne l'accompagnement des opérationnels dans l'analyse des événements, l'animation du réseau des correspondants FOH de l'établissement et le suivi des prestations externes en matière de FOH. 

## B.3 Suivi Des Actions Correctives Mineures Définies Suite Aux Contrôles De Premier Niveau (Cpn) Menés Par La Direction Dssep.

Les inspecteurs ont examiné les CPN réalisés en 2018 et 2019 par l'entité en charge de la sûreté, notamment sur les FOH et le déploiement des PFI. Ils ont relevé que les actions correctives définies comme mineures à l'issue de ces CPN étaient suivies par les chefs d'installation concernés mais qu'il n'était pas réalisé de suivi de ces actions au sein de la direction DSSEP. Par exemple, lors du CPN n°2018091 du 10 décembre 2018 réalisé sur l'atelier T3 (compte-rendu référencé 2018-78357), il a été noté que les fiches de transferts inter ateliers n'étaient pas réalisées avec une définition des PFI à mettre en œuvre. Cette non-conformité, considérée comme mineure, est traitée comme un dysfonctionnement au titre de la procédure de gestion des écarts de votre établissement. Bien que cette non-conformité soit suivie par le chef d'installation de l'atelier T3, la DSSEP n'a pas mis en œuvre de suivi particulier alors qu'elle est à l'origine du constat. Je vous demande de m'indiquer la manière dont la direction en charge de la sûreté (DSSEP) effectue le suivi des non-conformités détectées lors des contrôles de premier niveau (CPN) qu'elle réalise, afin de garantir que les dysfonctionnements mis en exergue soient traités conformément au processus de gestion des écarts de votre établissement. 

## B.4 Formations Des Cfoh

La fiche de fonction des CFOH référencée 2009-13633 impose que ces derniers aient engagé la formation portant sur les FOH dans les 12 mois suivant leur nomination. Les inspecteurs ont noté que les animateurs FOH disposaient d'un tableau de bord permettant de suivre les formations des CFOH. Cependant, l'information concernant les dates de nomination de ces derniers n'y figurait pas. En outre, n'y apparaissaient pas également les nouveaux modules de formation définis dans la fiche de fonction précitée en application de la nouvelle directive du groupe Orano PO PRN HSE FOH 1 « mission et organisation de la fonction FOH ORANO ». Je vous demande de me préciser la manière dont vous vous assurez que les correspondants FOH suivent les formations prévues dans leur fiche de fonction. 

## C Observation C.1 Plan D'Action Et De Progrès

Les inspecteurs ont examiné le plan d'action et de progrès de votre établissement, établi conformément à votre référentiel interne en matière de FOH. Ils ont noté que ce plan était établi annuellement, notamment sur la base du retour d'expérience de l'année précédente et des objectifs fixés par le groupe. 

Une projection des ambitions de l'établissement en matière d'intégration des FOH sur plusieurs années pourrait donner plus de relief aux actions menées chaque année.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division, Signé par Laurent PALIX 