DIVISION DE BORDEAUX
 Bordeaux, le 11 février 2020 Référence courrier : CODEP-BDX-2020-009679 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP 24 82401 VALENCE D'AGEN CEDEX 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Golfech Inspection n° INSSN-BDX-2020-0066 du 9 janvier 2020 Respect des engagements

## Références :

[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; 
[3] Evénement significatif pour la radioprotection déclaré le 6 mars 2019 relatif à l'apparition d'une alarme relative au dépassement du débit de dose à la limite de 2 mSv/h pendant l'arrêt pour simple rechargement 1R21 ; 
[4] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 27 juillet 2018 relatif au dépassement de la température autorisée d'un réservoir d'eau de secours pendant 15 heures et 18 min ; 
[5] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 9 juillet 2019 relatif à la détection tardive indisponibilité capteur 1PTR050SN2 ; 
[6] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 29 octobre 2018 Génération de l'événement EDE1 de groupe 1 ; 
[7] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 23 novembre 2017 relatif à l'implantation d'un paramètre non conservatif rendant indisponible la chaîne de mesure d'activité 2KRT088MA (activité puisard BAN) ; 
[8] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 15 mars 2019 relatif à une fragilité lors de la gestion des permis de feu en arrêt de tranche ; 
[9] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 8 octobre 2019 relatif à un défaut de gestion de la protection incendie d'un local en l'absence de personnel. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 09/01/2020 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème « respect des engagements ». 

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection avait pour objectif de vérifier l'efficacité de l'organisation mise en place par le CNPE de Golfech pour suivre et respecter les engagements ou les « éléments de visibilité » pris à la suite des inspections de l'ASN ou à la suite de l'analyse d'événements significatifs survenus sur les installations. 

Les inspecteurs ont examiné par sondage des « éléments de visibilité » (EV) annoncés à l'ASN, en vérifiant notamment le respect des délais de réalisation et la mise en œuvre effective des actions annoncées comme terminées. Ils se sont rendus sur le réacteur 2 dans le bâtiment abritant le groupe électrogène de secours (LHQ), dans celui abritant le système d'alimentation de secours des générateurs de vapeur (ASG) et en salle de commande. 

Les inspecteurs estiment que le pilotage et le suivi des « éléments de visibilité » est globalement satisfaisant. Toutefois ils estiment que l'information des reports d'un élément de visibilité est perfectible. Les inspecteurs ont noté que la mise en place d'un nouvel outil informatique permettra de fiabiliser ce processus. Enfin, les inspecteurs considèrent que l'organisation mise en place par le CNPE 
pour évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre à la suite d'événements significatifs est encore trop récente pour pouvoir être évaluée. Les inspecteurs notent positivement votre décision de ne plus considérer les mesures correctives de communication interne comme des mesures phares dans les comptes rendus d'événements significatifs (CRESX). 

Toutefois, les inspecteurs ont constaté que les déclarations d'événements significatifs et des comptes rendus qui en découlent présentent parfois des incohérences et des inexactitudes et que la mise en œuvre effective de certaines actions décidées présente parfois des insuffisances. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Mise En Œuvre Effective D'Actions Décidées À La Suite D'Événements Significatifs

L'article 2.6.5 de l'arrêté [3] prévoit que : 
« I. L'exploitant réalise une analyse approfondie de chaque événement significatif. A cet effet, il établit et transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire, dans les deux mois suivant la déclaration de l'événement, un rapport comportant notamment les éléments suivants : 
- la chronologie détaillée de l'événement ; 
- la description des dispositions techniques et organisationnelles qui ont permis de détecter l'événement ; 
- la description des dispositions techniques et organisationnelles prises immédiatement après la détection de l'événement, notamment les actions curatives ; 
- l'analyse des causes techniques, humaines et organisationnelles de l'événement ; 
- une analyse des conséquences réelles et potentielles sur la protection des intérêts mentionnés à ; 
- les enseignements tirés ainsi que les actions préventives, correctives et curatives décidées et le programme de leur mise en œuvre. 

II. L'exploitant s'assure de la mise en œuvre effective des actions préventives, correctives et curatives décidées. Si certaines de ces actions ne peuvent être réalisées dans les délais mentionnés dans le rapport susmentionné, l'exploitant transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire une mise à jour de ce rapport comportant en particulier les nouvelles échéances. » Les inspecteurs ont vérifié la mise en œuvre d'une des actions correctives mise en place à la suite de l'événement significatif pour la sûreté [4] relatif au dépassement de la température autorisée d'un réservoir d'eau de secours pendant 15 heures et 18 min ». Cette action (A024742) prévoyait la mise en place d'un suivi de l'analyse 2ème niveau des essais périodiques/points d'arrêts statiques/évaluation contrôles ultimes avec une présentation aux équipes des écarts éventuellement constatés. Les inspecteurs ont demandés à vos représentants de leur présenter ce suivi pour l'arrêt pour simple rechargement n°19 du réacteur 2. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs qu'ils n'avaient pas réalisé ce suivi pour cet arrêt. 

A.1 : L'ASN vous demande de vous assurer de la mise en œuvre effective et pérenne des actions correctives définies dans les rapports des comptes rendus d'événements. Vous lui ferez part du retour d'expérience de ce dysfonctionnement et des mesures correctives prises. Dans le cadre de l'instruction du compte-rendu de l'événement [3] (CRESR) vos représentants ont identifié que le contrôle de la mesure du débit de dose du sac filtre, pourtant prévu par le document de suivi d'intervention (DSI) de la société prestataire, n'avait pas été réalisé. Toutefois la société prestataire a transmis un courrier à l'ASN le 4 février 2020 en indiquant que les éléments évoqués dans le CRESR 
étaient inexacts. 

A.2 : L'ASN vous demande de vous prononcer sur le contenu du courrier de votre prestataire et, le cas échéant, de modifier le CRESR [3] en conséquence ;
A.3 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin que les inspecteurs disposent le jour de leur inspection de toutes les informations disponibles et utiles à leur contrôle. Vous lui ferez part du retour d'expérience tiré de ce dysfonctionnement. La déclaration de l'événement objet du CRESS [5] a été réindicée deux fois à la demande de l'ASN. Les différentes versions de cette déclaration comportaient de nombreuses inexactitudes ainsi que des informations contradictoires. 

A.4 : L'ASN vous demande de lui faire part du retour d'expérience que vous tirez de ce constat ; 
A.5 : L'ASN vous demande de prendre les mesures correctives nécessaires afin d'assurer l'exactitude et la cohérence des informations retranscrites dans vos déclarations d'événements et dans les comptes rendus qui en découlent. Lors de l'analyse de l'événement [6], les inspecteurs ont constaté que l'élément de visibilité référencé A0000009217 se limitait à la transmission d'un courrier à vos services centraux alors que la mesure corrective devrait porter sur une demande de modification de la règle particulière de conduite relative aux condamnations administratives (RPC CA) compte tenu de l'écart identifié dans le compte-rendu de l'événement [6]. 

A.6 : L'ASN vous demande de modifier le CRESS [6] en prenant comme action corrective la demande de modification de la RPC CA par vos services centraux ; 
A.7 : L'ASN vous demande d'identifier la mise en œuvre effective des mesures correctives issues des CRESS comme objectif à atteindre pour solder les actions correspondantes même si la responsabilité incombe en tout ou partie à vos services centraux. Lors de la visite des locaux du groupe électrogène du réacteur 2, les inspecteurs ont constaté que la protection contre l'incendie du flexible identifié 2LHQ004FC était détériorée. 

A.8 : L'ASN vous demande de remettre en état cette protection contre l'incendie. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Vos représentants ont présenté aux inspecteurs leur plan d'actions relatif aux contrôles 1er niveau. Les inspecteurs ont questionné vos représentants sur les dispositifs prévus afin de capitaliser les écarts détectés lors de ces contrôles. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs qu'un tel dispositif n'était pas prévu et que les écarts détectés étaient souvent corrigés immédiatement. Les inspecteurs considèrent que la capitalisation des écarts détectés lors des contrôles de premier niveau constitue un élément important de la gestion du retour d'expérience. 

B.1 : L'ASN vous demande d'étudier l'opportunité de mettre en place un dispositif permettant de capitaliser les écarts détectés lors des analyses 1er niveau afin d'améliorer votre gestion du retour d'expérience. Vous l'informerez de vos conclusions. Lors de l'analyse des événements [8] et [9], vos représentants ont informé les inspecteurs qu'une nouvelle stratégie concernant la gestion des permis de feu était en cours d'élaboration en vue des prochaines visites partielles et décennales. 

B.2 : L'ASN vous demande de lui communiquer cette nouvelle stratégie une fois qu'elle sera finalisée Lors de la préparation de l'inspection de revue qui s'est déroulée du 14 au 18 octobre, l'ASN vous a demandé en avril 2019 de lui transmettre les cartes d'identité des deux réacteurs permettant de connaître notamment l'état d'intégration des modifications. Les inspecteurs ont demandé à vos représentants si ces documents étaient disponibles. Ils ne l'étaient toujours pas le jour de l'inspection. 

B.3 : L'ASN vous demande de lui transmettre les cartes d'identité des deux réacteurs de Golfech. Les inspecteurs ont observé que les mesures d'efficacité n'étaient pas indiquées dans les comptes rendus d'événements significatifs. Les inspecteurs considèrent qu'il serait pertinent de préciser cette information dans les CRESX. 

B.4 : L'ASN vous demande d'étudier l'opportunité de préciser les mesures d'efficacité mises en place sur certaines mesures correctives visées dans les CRESX. Lors de l'analyse de l'événement [7], les inspecteurs ont questionné vos représentants sur la suffisance de de la requalification réalisée à la suite de l'implantation d'un mauvais paramètre rendant indisponible la chaîne de mesure d'activité 2KRT088MA. Ceux-ci n'ont pas été en mesure de répondre aux inspecteurs. 

B.5 : L'ASN vous demande de lui transmettre l'analyse de la suffisance de la requalification. Le cas échéant, vous lui communiquerez les mesures correctives prises. 

## C. Observations

Sans objet. Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la cheffe de la division de Bordeaux, SIGNÉ PAR 
Bertrand FREMAUX 