 Division de Caen
Hérouville-Saint-Clair, le 13 novembre 2012 N/Réf. : CODEP-CAE-2012-061113 **Monsieur le Directeur**
de l'établissement AREVA NC de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection n° INSSN-CAE-2012-0424 du 23 octobre 2012.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L592-21 du code de l'environnement, une inspection a eu lieu le 23 octobre 2012 à l'établissement AREVA NC de La Hague sur le thème des « facteurs organisationnels et humains ».

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 23 octobre 2012 portait sur trois objectifs principaux :
- l'examen du bilan de l'année 2012 des actions traitant des Facteurs Organisationnels et Humains 
(FOH) au niveau de l'établissement (mise en œuvre du plan d'actions FOH, fonctionnement du réseau des correspondants FOH, etc.),
- la vérification des suites de la réorganisation industrielle de l'établissement entamée lors du 1er semestre 2011,
- l'analyse de la méthodologie générale déployée par l'établissement pour tirer le retour d'expérience pour la sûreté en matière de FOH ainsi que pour prendre en compte les signaux faibles.

Dans un premier temps, les inspecteurs ont questionné l'exploitant sur ses actions concernant le traitement de ces trois objectifs. Les inspecteurs ont notamment évalué les actions qui devaient être déployées à la suite de l'inspection du 31 janvier 2012 sur ce même thème ainsi que le concept de sortie de standard appliqué dans le cadre de la réorganisation industrielle de l'établissement. Dans un second temps, les inspecteurs ont procédé à la visite de la salle de conduite de l'atelier T41 dans le but de vérifier sur le terrain les outils déployés dans le cadre de la réorganisation industrielle.

1 Atelier T4 : atelier de purification du plutonium, de conversion en poudre d'oxyde de plutonium et de conditionnement Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre par l'établissement pour intégrer les FOH dans son fonctionnement semble globalement satisfaisante. Des demandes d'actions correctives ainsi qu'un certain nombre de compléments d'information et observations devront être pris en compte par l'exploitant.

## A. Demandes D'Actions Correctives A.1 Prise En Compte Du Rex Proactif

Le retour d'expérience (REX) est une démarche organisée visant au recueil et à l'exploitation des évènements, incidents ou signaux faibles dans le but de partager l'expérience acquise au profit de la maîtrise des risques. Le REX évènementiel concerne l'analyse des évènements et incidents survenus tandis que le REX proactif repose sur l'interprétation des signaux faibles dont la nature ou la récurrence permettent d'identifier des évènements aux conséquences plus graves qui seraient susceptibles de se produire. 

## A.1.1. Identification Et Exploitation Des Signaux Faibles

Au cours de l'inspection du 23 octobre 2012, les inspecteurs ont cherché à comprendre comment l'exploitant procédait à l'élaboration de son REX proactif et à l'identification des signaux faibles. Dans le cadre de la réorganisation industrielle, l'exploitant avait précisé que l'outil qui avait été défini pour mieux détecter et gérer les signaux faibles, les sorties de standard et/ou du nominal au niveau des équipes d'exploitation postées, reposait sur le recours aux fiches « AAA » (Alerter, Agir, Améliorer). Dans sa réponse à la lettre de suites de l'inspection du 31 janvier 2012, l'exploitant expliquait qu'après une phase de test sur différents périmètres d'exploitation de l'établissement, les fiches « AAA » n'avaient pas trouvé de place évidente dans un dispositif déjà riche de nombreux outils. Pour ce qui concerne le traitement des signaux faibles, l'exploitant avait précisé que l'outil « demande d'expression d'expertise » (DP d'expertise) était dorénavant utilisé par les chefs de quart.

Lors de la visite de l'atelier T4, les inspecteurs ont cherché à vérifier l'existence de ces DP 
d'expertise au niveau local. La réponse obtenue auprès du responsable du secteur industriel et du chef de production de l'atelier T4 était que les DP d'expertise n'étaient pas utilisées dans ce but. La démarche signaux faibles repose selon eux sur, d'une part, l'identification des idées de progrès (système NIAC) et, d'autre part, sur les demandes de modification tracées sous forme de fiches d'expression de besoin (FEB). Ces outils ont effectivement pu être identifiés par les inspecteurs sur le tableau de management visuel de l'atelier.

En revanche, pour ce qui concerne le partage du REX proactif au niveau de l'établissement, aucune démonstration n'a pas pu être faite auprès des inspecteurs quant à la remontée systématique de ces données au niveau de la cellule REX de l'établissement. Le REX, au niveau de la DQSSE2, ne repose finalement que sur le REX évènementiel.

Je vous demande de mettre en œuvre une démarche qui permette de mieux identifier, exploiter et diffuser la survenue de signaux faibles de votre établissement. Vous me préciserez le cas échéant votre nouvelle organisation définie dans ce but ainsi que l'utilisation faite des résultats issus des différentes fiches existantes (NIAC, FEB, DP, autres).

## A.1.2. Exploitation Des Résultats Des Vi-Foh

A la date de l'inspection, 954 vérifications internes FOH (VI-FOH) avaient été réalisées au cours de l'année 2012 pour un objectif initial annuel de 700. L'objectif des VI-FOH consiste à ce que chaque manager de l'établissement procède à un minimum de six contrôles internes concernant le respect et la bonne compréhension des consignes d'exploitation par les opérateurs. Dans 80% des cas, l'exploitant indique que les observations effectuées révèlent des bonnes pratiques. Pour ce qui concerne les 20% restants, le bilan qualitatif des VI-FOH pour l'année 2012 est semblable à celui de l'année 2011 et reflète les principales tendances suivantes : les observations négatives concernent essentiellement la documentation (mise à jour de la documentation, prise en compte de la documentation dans le cadre des opérations), puis les connaissances et compétences, le comportement, et la communication opérationnelle.

A la question posée par les inspecteurs de savoir quelles suites étaient données aux VI-FOH, 
notamment en termes d'alimentation du plan d'actions de l'année suivante, l'exploitant a répondu qu'il n'y avait pas d'actions formelles relatives à la prise en compte des résultats des VI-FOH.

Par ailleurs, les inspecteurs ont pris connaissance de la note de synthèse « Analyse sous l'angle des facteurs organisationnels et humains des évènements significatifs sûreté » pour l'année 2011 (document HAG 0 0511 12 20017 émis le 11/09/2012). Les informations et les analyses fournies dans ce document s'attachent à caractériser quantitativement et qualitativement les évènements significatifs enregistrés sur l'année écoulée du point de vue des FOH et à y associer un plan d'action. Ce document, déterminant pour capitaliser le REX de l'établissement en matière de sûreté et de radioprotection, n'intègre donc ni les signaux faibles, ni les résultats des VI-FOH enregistrés sur l'établissement. 

Je vous demande, en complément du travail entrepris dans l'analyse du REX 
évènementiel, d'associer, à minima, les résultats obtenus par la démarche des VI-FOH ainsi que des différents outils de collecte des signaux faibles.

## A.2 Finalisation Du Plan « Bureaux Travaux 2011 »

Au cours de la précédente inspection de l'établissement sur le thème des FOH, le 31 janvier 2012, le plan « Bureaux Travaux 2011 » ainsi que le plan d'actions issu du rapport de synthèse de diagnostic FOH de la réorganisation industrielle (document HAG 0 0510 11 20357 00 du 12/08/2011) avaient été présentés aux inspecteurs. Ce plan concerne les 17 bureaux travaux de l'établissement pour lesquels l'organisation et le fonctionnement ont été revus. Notamment, un nouvel affichage visant à harmoniser les pratiques entre bureaux travaux a été apposé.

Lors de l'inspection, l'exploitant a informé les inspecteurs que le plan d'actions avait été confié aux responsables de secteur maintenance concernés. Pour l'heure, l'exploitant indique que les actions ont a été déployées partiellement. Un premier bilan de l'exploitant montre que certaines actions sont satisfaisantes alors que d'autres nécessitent encore des ajustements.

Je vous demande de terminer le déploiement du plan bureaux travaux 2011. Vous veillerez à m'indiquer l'échéance de son déploiement total ainsi que les modalités de surveillance définies dans le but de suivre son bon fonctionnement au cours du temps.

## B.3 Copil « Rex » Et Solde Des Foar

Dans le but d'identifier les modalités de suivi des actions de REX au niveau de l'établissement, les inspecteurs ont demandé à l'exploitant de pouvoir avoir accès à la liste des Fiches d'Ouverture d'Action de REX (FOAR). La plus ancienne identifiée par les inspecteurs, datée de 2006, était la n°22. Celle-ci concerne le thème de la corrosion des équipements zirconium en présence d'ions fluorures. A la question posée des inspecteurs de savoir si une démarche existait afin de juger de l'opportunité de solder de telles fiches, l'exploitant a répondu que la prochaine réunion du COPIL REX devait traiter de ce sujet. Après lecture du compte rendu du dernier COPIL le 07/09/2012 (document HAG 0 0511 12 200 00), les inspecteurs ont effectivement pu relever cet objectif.

Par ailleurs, pour ce qui concerne l'analyse des thèmes relatifs à chacune des FOAR ouvertes, aucune analyse des thèmes qui reviennent le plus fréquemment n'est effectuée par l'établissement. Au cours de l'inspection, le chef du secteur Sûreté-Environnement de la DQSSE a informé que ce travail avait été identifié. 

Je vous demande de me communiquer, dès que disponible, le compte-rendu du prochain COPIL REX de votre établissement au cours duquel seront notamment traitées les modalités de solde des FOAR.

Je vous demande, également, de m'expliquer la démarche identifiée dans le but d'analyser et de traiter les thèmes les plus fréquents des FOAR. 

## B.4 Formation Et Désignation Des Correspondants Foh

Plusieurs formations sur le thème des FOH sont dispensées par AREVA, d'une part, au niveau de l'établissement de La Hague (FOH pour les managers et *culture sûreté*) et, d'autre part, au niveau du groupe AREVA NC via sa structure Université AREVA (*Analyse des événements significatifs sous l'angle des* FOH et *FOH pour les managers*). Selon les explications rappelées par l'exploitant, l'organisation des compétences en matière de FOH pour l'établissement AREVA NC de La Hague repose sur la culture de sûreté diffusée aux managers et aux opérateurs. Ainsi, les correspondants FOH, dont la majorité sont des chefs de production, ont pour vocation à reprendre cet objectif et à appréhender tous les sujets FOH aux côtés des deux spécialistes FOH de l'établissement. 

Pour autant, la participation des correspondants FOH aux formations FOH restent perfectible. Lors de la précédente inspection FOH du 31/01/2012, les inspecteurs avaient relevé que 20% de la population des correspondants FOH seulement avait suivi une formation FOH. Au jour de l'inspection du 23/10/2012, le taux de participation des correspondants FOH était de 68%. Même si l'évolution du taux de formation des correspondants FOH est positive, celle-ci ne reste pas complètement satisfaisante dans la mesure où certains des correspondants FOH ne maîtrisent pas encore la méthodologie interne pour le traitement d'un sujet relatif aux FOH.

Je vous demande de m'expliquer les raisons pour lesquelles certains correspondants FOH n'ont pas encore suivi les formations internes. Dans le cas où aucun nouvel objectif lié au taux de formation des correspondants FOH ne serait fixé, je vous demande de me préciser les décisions que vous seriez amené à prendre vis-à-vis des correspondants FOH actuels non formés. 

## C.5 Mise En Œuvre Du Pré-Job Briefing

Courant 2012, la démarche du « pré-job briefing » est venue compléter la démarche de 
« l'instant sûreté » déployée précédemment dans l'établissement. Sur la base du REX, trois thèmes principaux ont été identifiés : les opérations de manutention, les changements de mode de conduite, la manutention en zone de cœur de procédé nucléaire (dite zone 4). Le pré-job briefing a pour but de renforcer le système actuel. La déclinaison concrète du pré-job briefing se fera à partir du début de l'année 2013. L'objectif est d'intégrer cette nouvelle démarche dans la pratique professionnelle des agents. Selon les informations de l'exploitant, les correspondants FOH seront formés prochainement et seront en charge de décliner les formations localement au sein des équipes dont ils sont les correspondants FOH.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de l'ASN et par délégation, Le chef de division, signée par Simon HUFFETEAU
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