N/Réf. : Codep-Lyo-2014-024865 DIVISION DE LYON 
Lyon, le 27 mai 2014 Monsieur le directeur Institut Laue Langevin BP 156 38042 GRENOBLE Cedex 9 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
 Institut Laue Langevin (ILL) - INB n°67 Référence à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2014-0598 du 24 avril 2014 Thème : « Management de la sûreté » 
Réf : Articles L.596-1 et suivants du code de l'environnement Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) prévu aux articles L.596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection a eu lieu le 24 avril 2014 dans votre établissement de Grenoble sur le thème du « management de la sûreté ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 24 avril 2014 était consacrée au management de la sûreté de l'Institut Laue Langevin - (ILL) et avait pour objet de s'assurer de la qualité des organisations mises en place en matière de sûreté. Les inspecteurs ont particulièrement examiné la déclinaison et le pilotage de la politique de sûreté au travers notamment du manuel d'organisation de la qualité (MOQ), des missions, délégations et objectifs du chef de la division réacteur, des ingénieurs sûreté et des chefs de services. Le suivi et le maintien des compétences ont également été rapidement abordés. Il ressort de cette inspection que la politique de sûreté de l'ILL est définie et déclinée, au travers des objectifs individuels réalistes des acteurs de la sûreté. Cependant, l'ILL devra réfléchir et proposer une organisation améliorée en matière de sûreté pour mieux garantir l'indépendance des arbitrages en faveur de la sûreté. Par ailleurs, des améliorations sont attendues en matière de formalisation des outils de management, de mise en place d'indicateurs de sûreté opérationnels et d'amélioration du retour d'expérience des politiques de sûreté antérieures. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que l'ILL réalise annuellement une assemblée générale dressant un bilan de l'année et proposant les objectifs de sûreté décrits dans la politique sûreté de l'ILL. Cette assemblée réunit tout le personnel de la division réacteur, le service radioprotection, sécurité et environnement 
(SRSE) ainsi que les chefs de service de la division projets et techniques. Les inspecteurs ont pu vérifier que certains objectifs de sûreté sont ensuite déclinés de manière réaliste et réalisable dans les objectifs individuels à l'occasion des entretiens individuels annuels. Cependant, les inspecteurs ont constaté que le système de management de la sûreté tel que structuré au sein de l'institut ne permet pas de garantir une indépendance suffisante de la sûreté par rapport aux décisions en matière d'exploitation ou de mise en œuvre des modifications. Ainsi, le positionnement des acteurs de la sûreté (le responsable d'assurance qualité, les ingénieurs sûreté, l'adjoint au chef de la division réacteur), tous réunis au sein de la division réacteur exploitant le réacteur, devra être clarifié. En outre, la fiche métier n°18, présentée aux inspecteurs, ne décrit pas les missions telles qu'elles sont exercées réellement. Par ailleurs, les objectifs issus de la politique de sûreté n'étant pas formalisés et ne faisant pas l'objet d'indicateurs associés, il est difficile d'apprécier comment les objectifs sont pilotés et l'efficacité des actions, mesurée. Enfin, les inspecteurs ont constaté que la diffusion de la politique de sûreté de l'ILL n'était pas étendue aux prestataires et aux utilisateurs extérieurs. Demande A1 : Je vous demande de vous organiser de manière à améliorer l'indépendance de la sûreté par rapport aux décisions en matière d'exploitation ou de mise en œuvre des modifications. Vous mettrez à jour en conséquence la note RGE 01, le MOQ ainsi que les fiches métiers associées. Demande A2 : Je vous demande de vous assurer, par la mise en place d'indicateurs opérationnels et pertinents, du suivi des objectifs de sûreté. Demande A3 : Je vous demande d'améliorer la diffusion et la promotion de la politique de sûreté et des principaux objectifs de votre système de management intégré (SMI), à l'ensemble du personnel de l'ILL, y compris auprès des intervenants extérieurs (prestataires et expérimentateurs). Les inspecteurs se sont intéressés aux fiches métiers des acteurs de la sûreté ainsi qu'à la répartition des missions entre les différents acteurs et ont constaté que la répartition des missions des acteurs de la sûreté doit être définie et clarifiée. De plus, la fiche métier des ingénieurs de sûreté doit être revue et mise à jour. Demande A3 : Je vous demande de définir clairement les missions des acteurs de la sûreté et de mettre à jour l'ensemble des fiches métiers des acteurs de la sûreté. Les inspecteurs se sont intéressés à l'incident d'exploitation survenu le 30 juillet 2013 lors du cycle 170 lié à la baisse de puissance non programmée du réacteur. Cette baisse de puissance était due au déclenchement d'une cellule haute tension d'alimentation d'une pompe principale par une intervention non autorisée dans le local d'alimentation électrique de la pompe. Les inspecteurs ont souhaité examiner l'analyse de sûreté réalisée par les ingénieurs de sûreté de la division réacteur notamment au travers de l'ouverture d'une fiche de non-conformité. Les inspecteurs ont constaté plusieurs manquements liés au traitement de cet incident. Ils ont constaté l'absence d'ouverture d'une fiche de non-conformité à l'issue de l'incident. S'agissant du traitement de l'incident, les inspecteurs ont constaté le non-respect de l'application de la consigne particulière d'exploitation (CPE) n°224 préconisant l'arrêt immédiat du réacteur à la suite de la perte d'une pompe primaire. Cette consigne n'a pas été respectée avec le consentement de l'ingénieur de service présent en salle de commande au moment des faits. L'ASN considère que le non respect, en situation, d'une CPE lors d'une anomalie d'exploitation révèle un manquement à la rigueur d'exploitation et doit, à ce titre, faire l'objet d'une analyse en tant qu'événement significatif. Demande A4 : Je vous demande de déclarer un incident significatif pour la sûreté relatif à cette situation. Dans le cadre de l'instruction de cet incident, vous vous interrogerez sur les rôles des différents décideurs présents en salle de commande lors de l'incident et vous ferez l'analyse des causes profondes du non-respect de la conduite à tenir. 

## B. Demandes De Compléments D'Information

Sans objet. 

## C. Observations

Sans objet. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

 
L'adjoint au chef de la division de Lyon Signé par : 
Olivier VEYRET 