 
DIVISION DE CAEN
A Caen, le 6 janvier 2020 N/Réf. : CODEP-CAE-2019-053219 Monsieur le Directeur de l'établissement ORANO Cycle de La Hague BEAUMONT-HAGUE
 50 444 LA HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement Orano Cycle La Hague Inspection n° INSSN-CAE-2019-0156 du 04/12/2019 Management de la sûreté Réf. : - Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 4 décembre 2019 à l'établissement ORANO Cycle de La Hague sur le thème du management de la sûreté. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 4 décembre 2019 a consisté à mener des contrôles relatifs à la mise en œuvre de dispositions des articles 2.3.1 à 2.3.3 portant sur la politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement, des articles 2.4.1 et 2.4.2 portant sur le système de management intégré et des articles 2.7.1 à 2.7.3 portant sur l'amélioration continue de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base. Les inspecteurs ont également examiné les suites données aux inspections menées en avril et octobre 2018 sur les thèmes du management de la sûreté et de la gestion des écarts, notamment les engagements pris vis-à-vis de l'ASN. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour répondre aux dispositions des chapitres III et IV de l'arrêté du 7 février 2012 apparaît perfectible. L'exploitant devra définir la méthodologie d'évaluation de sa politique 2017-2020 en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement ainsi que des indicateurs de performance et d'efficacité de son système de management intégré appropriés au regard des objectifs visés, améliorer le suivi des engagements pris vis-à-vis de l'ASN en matière de management de la sûreté, vérifier la cohérence de son système de management intégré avec les dispositions de l'arrêté du 7 février 2012 et mener des revues périodiques répondant à l'article 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012. En particulier, l'exploitant devra clarifier dans son système de management ce qui relève de l'application de l'arrêté du 7 février 2012 de manière à pouvoir évaluer l'efficacité des dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources pour s'assurer du respect des exigences définies et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 de l'arrêté du 7 février 2012. 

## A Demandes D'Actions Correctives Déclinaison De La Politique Sûreté - Environnement

Les articles 2.3.1 à 2.3.3 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base disposent que : 
« 

I. - L'exploitant établit et s'engage à mettre en œuvre une politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement affirmant explicitement : - la priorité accordée à la protection des intérêts susmentionnés, en premier lieu par la prévention des accidents et la limitation de leurs conséquences au titre de la sûreté nucléaire, par rapport aux avantages économiques ou industriels procurés par l'exploitation de son installation ou à l'avancement des activités de recherche liées à cette exploitation ; - la recherche permanente de l'amélioration des dispositions prises pour la protection de ces intérêts. Cette politique définit des objectifs, précise la stratégie de l'exploitant pour les atteindre et les ressources qu'il s'engage à y consacrer. II. - L'exploitant formalise cette politique, ainsi que son engagement à la mettre en œuvre, dans un document qu'il tient à la disposition de l'Autorité de sûreté nucléaire et des instances représentatives de son personnel. 

L'exploitant s'assure que la politique définie à l'article 2.3.1 est diffusée, connue, comprise et appliquée par l'ensemble des personnels amenés à la mettre en œuvre, y compris ceux des intervenants extérieurs. 

L'exploitant évalue la politique définie à l'article 2.3.1, ainsi que l'efficacité de sa mise en œuvre, lors de tout changement significatif de son organisation et, en tout état de cause, au moins tous les cinq ans. Cette évaluation prend en compte les résultats des revues du système de management mentionnées à l'article 2.4.2. 

L'exploitant analyse les résultats de cette évaluation et révise si nécessaire sa politique ainsi que sa mise en œuvre. Il tient ces résultats à la disposition de l'Autorité de sûreté nucléaire et des instances représentatives de son personnel. » 
Les inspecteurs ont consulté la déclinaison opérationnelle des politiques QSSEP1 2017-2020 du groupe Orano pour 2019 faite par l'établissement de la Hague pour ce qui relève des thèmes Sûreté - 
Environnement. Le document référencé 2017-52559 v4.0 la formalisant a été approuvé par le directeur de l'établissement le 15 mars 2019. Les inspecteurs ont demandé à contrôler l'action planifiée en 2019 intitulée « Renforcer les actions de conformité » déclinant la priorité 1.2.1 du volet « Sûreté des installations » définie ainsi : « Le processus de maîtrise de la conformité doit être continu et inscrit dans les organisations afin de répondre aux exigences de réévaluations ». Il est apparu que celle-ci avait été supprimée dans la révision 5 du document 2017-52559 de juin 2019. Dans le temps de l'inspection, l'exploitant n'a pas été en mesure d'expliciter l'objet précis de l'action initialement planifiée et la raison de sa suppression. De plus, l'examen de la version révisée a fait apparaître des modifications peu compréhensible et/ou tardive : 
- l'objectif de réalisation de 8 campagnes d'auto-évaluation de la culture sûreté des personnels est passé à 4 campagnes alors que ce sera finalement bien 8 campagnes qui seront menées ; 
- l'ajout d'objectifs relatifs au retour d'expérience à tirer des défaillances relevées en matière de contrôles et essais périodiques (CEP) et au déploiement du plan d'actions associé alors que ce sujet, jugé d'importance par l'ASN, est clairement identifié depuis 2018. 

S'agissant du sujet des CEP, ils auraient dû figurer dans la déclinaison approuvée en mars 2019. Ces constats suscitent des interrogations quant à la cohérence du processus d'élaboration de la déclinaison annuelle des politiques QSSEP du groupe Orano au sein de l'établissement de la Hague et des règles d'évolution des objectifs. Demande A1 : Je vous demande de définir de manière cohérente les objectifs et les plans d'actions liés à votre politique de protection des intérêts et de formaliser avec toutes les justifications nécessaires les modifications apportées à sa déclinaison opérationnelle. Les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur la mise en œuvre de l'engagement pris à la suite de l'inspection du 25 avril 2018 relatif à la définition d'une méthodologie d'évaluation de l'efficacité de la politique Sûreté - Environnement 2017-2020 en 2020. Cet engagement n'a pas progressé depuis l'inspection du 25 avril 2018. Celui-ci a certes une échéance fixée en 2020, mais la méthodologie d'évaluation de la politique QSSEP de l'établissement pour la période 2017-2020 ne saurait être définie en fin d'exercice et ce, d'autant que le résultat de l'évaluation constitue une donnée d'entrée pour réviser si nécessaire sa politique QSSEP. L'exploitant a indiqué attendre des instructions du groupe Orano. Par ailleurs, les inspecteurs ont relevé qu'il n'est pas prévu de définir des critères d'efficacité pour les actions spécifiques du site. Demande A2 : Je vous demande de définir la méthodologie d'évaluation de l'efficacité de la politique Sûreté - Environnement 2017-2020 dans les meilleurs délais de manière à pouvoir sereinement la conduire. Demande A3 : Je vous demande de définir des critères d'évaluation de l'efficacité des actions qui sont spécifiques à l'établissement. 

## Plan D'Actions Sûreté Environnement 2019

Les inspecteurs ont consulté le document référencé 2018-68297 v5.0 approuvé le 29 novembre 2019 intitulé « Passerelle de la déclinaison de la politique Groupe : Plan d'actions Sûreté-Environnement - 2019 S1 » mentionnant le lien entre la politique du Groupe et la déclinaison de l'établissement, précisant les actions suivies par la direction compétente du groupe Orano, les actions ou chantiers, le processus de traitement, le pilote, l'instance de pilotage et l'état d'avancement. Les inspecteurs ont contrôlé une des actions en cours relative au retour d'expérience à tirer des défaillances relevées en matière de réalisation des contrôles et essais périodiques (CEP) des éléments importants pour la protection (EIP). Ils ont noté que la note technique (NT) relative à la maîtrise des échéances de réalisation des CEP rédigée le 2 décembre était dans le circuit de vérification. Son approbation reste à faire une fois l'obtention du visa de chacun des vérificateurs concernés. L'exploitant a précisé aux inspecteurs que les recommandations de cette NT ont été présentées au Comité « Rex Sûreté » le 27 novembre dernier et que le plan d'actions correspondant a été bâti. La consultation du compte rendu de la réunion a fait notamment apparaître que le plan d'actions validées par le Comité « Rex Sûreté » mentionnait les pilotes des actions, mais sans fixer de délais de mise en œuvre. L'ASN rappelle que la fin du travail de retour d'expérience (Rex) à tirer des défaillances relevées en matière de réalisation des CEP des EIP a été reportée à plusieurs reprises. Les inspecteurs notent que la NT correspondante reste à approuver et que le plan d'actions n'est pas complétement défini. Ils relèvent sur ce cas que la démonstration de l'efficacité du processus de traitement de cette action de Rex, pour la phase d'élaboration, n'est pas apportée même s'ils reconnaissent la multiplicité des causes racines et des acteurs concernés. 

Demande A4 : Je vous demande de mobiliser l'ensemble des parties prenantes de votre organisation de manière à ce que ce chantier aboutisse par la mise en œuvre de mesures concrètes d'amélioration et de prévention de ces défaillances et de manière à ce que les engagements pris vis-à-vis de l'ASN à ce sujet soient respectés. 

## Système De Gestion Intégré (Sgi Ex Système De Management Intégré)

Les articles 2.4.1 et 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base disposent que : 

## « Article 2.4.1

I. - L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire ainsi que de la conformité à la politique mentionnée à l'article 2.3.1. II. - Le système de management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources de tout ordre pour répondre aux objectifs mentionnés au I. Il est fondé sur des documents écrits et couvre l'ensemble des activités mentionnées à l'article 1er. 1. 

III. - Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : -d'identifier les éléments et activités importants pour la protection, et leurs exigences définies ; 
-de s'assurer du respect des exigences définies et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 ; -d'identifier et de traiter les écarts et événements significatifs ; -de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; -de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise. 

L'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues. » 
Les inspecteurs ont contrôlé l'avancement des engagements pris à la suite de l'inspection du 15 octobre 2018 relative au management de la sûreté et à la gestion des écarts. Ils ont noté que : 
- l'identification de la liste des documents constituant le SGI du site de La Hague restait à consolider ; 
- le renseignement de l'outil de suivi des engagements pris vis-à-vis de l'ASN ne prenait pas en compte le dépassement de l'échéance de l'engagement pris ; 
- la définition des indicateurs de performance du SGI, engagement pris pour fin mars 2020, n'avait pas débuté. 

Demande A5 : Je vous demande de finaliser l'identification de la liste des documents constituant le SGI du site de la Hague, de tenir à jour l'outil de suivi des engagements pris vis-à-vis de l'ASN et de respecter l'engagement de définir des indicateurs de performance du SGI pour mars 2020. Interrogé sur la conformité de son système de management intégré décrit dans le manuel de management 2002-14430 v20.0 avec les dispositions de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 suscité, en particulier l'alinéa III, l'exploitant n'a pas montré aux inspecteurs en quoi son système de management lui permet d'identifier les améliorations possibles au regard des objectifs visés et des exigences de l'arrêté du 7 février 2012, notamment en matière de respect des exigences définies (ED) et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 portant sur les éléments et activités importants pour la protection (EIP/AIP). 

Demande A6 : Je vous demande de justifier la conformité de votre système de management aux dispositions de l'arrêté du 7 février 2012, notamment ses articles 2.4.1 et 2.4.2 et le cas échéant, de procéder aux adaptations nécessaires pour pleinement y répondre. Les inspecteurs ont consulté la partie relative aux AIP examinées lors de la revue de direction du 4 juin 2019 faisant office de revue périodique du SGI prescrite à l'article 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012 précité. Ils n'ont pas noté en quoi cette revue annuelle tardive répondait à l'article 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012, notamment en quoi elle permettait d'évaluer la performance du système pour garantir le respect des ED et des dispositions réglementaires applicables aux EIP et aux AIP. 

## Demande A7 : Je Vous Demande De Procéder À La Revue De Votre Système De Management Intégré Conformément Aux Dispositions De L'Article 2.4.2 De L'Arrêté Du 7 Février 2012.

Les inspecteurs ont pris connaissance des sujets liés aux AIP examinés lors de la revue ainsi que de son compte-rendu. Dans ce dernier, ils ont constaté que la problématique de maîtrise de la réalisation des CEP figurait comme sujet à ne pas examiner compte tenu de la très faible fréquence des défaillances. Les enjeux liés aux difficultés de l'exploitant à traiter efficacement des écarts récurrents portant sur une AIP ne peuvent être évalués qu'en termes de fréquence d'occurrence et, sans méconnaître le travail de retour d'expérience en cours, les inspecteurs interprètent négativement cette position de la direction en termes d'amélioration continue, de prise en compte des ED des AIP et plus généralement, de management de la sûreté. Les inspecteurs ont également relevé que les suites de l'inspection de juin 2018 relative à la maîtrise des risques technologiques non nucléaires liés à l'exploitation du parc à fioul n'ont pas été examinées en revue de direction alors que des écarts réglementaires que le système de management de l'exploitant n'a pu prévenir, ont été constatés par l'ASN. Les inspecteurs ont considéré que les sujets mis à l'ordre du jour de la revue de direction n'étaient pas en cohérence avec les écarts réglementaires ou récurrents liés à l'exécution d'une AIP, identifiés par l'exploitant. Ils ont demandé à savoir comment se faisait le choix des sujets à examiner en revue de direction. Ils ont relevé qu'il n'y avait pas de méthode précise et formalisée de hiérarchisation des sujets à examiner. L'exploitant a toutefois indiqué que la revue de direction vise à s'assurer que le SGI est toujours approprié, adapté, efficace et en accord avec l'orientation stratégique de l'entreprise. Pour la méthode, il a précisé que « seuls les sujets justifiant une adaptation du SMI sont abordés dans la revue de direction, c'est-à-dire ceux justifiant une adaptation de l'organisation, des processus et des règles de management sont éligibles et que seuls les sujets les plus significatifs sont examinés, à savoir (…) ceux justifiant une information, une orientation ou une validation de la Direction ». Demande A8 : Je vous demande de formaliser la méthode de hiérarchisation des sujets traités en revue de direction. Demande A9 : Je vous demande de justifier la ou les raisons pour lesquelles des écarts réglementaires ou des écarts récurrents liés à l'exécution d'une AIP ne sont pas examinés en revue de direction. Enfin, les inspecteurs ont relevé que la revue de direction ne répondait pas à la définition donnée dans le manuel de management 2002-14430 v20.0 d'octobre 2018. Demande A10 : Je vous demande de mettre en cohérence vos pratiques avec votre manuel de mangement dans le respect des articles 2.4.1 et 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012. 

## Contrôles De Premier Niveau (Cpn)

Les inspecteurs ont consulté le suivi des contrôles de premier niveau programmés pour l'année 2019. Ils ont examiné le compte rendu de l'un des CPN n°2019-032 pour lequel trois remarques qualifiées de majeures ont été formulées et quatre autres qualifiées de mineures. Ils ont contrôlé par sondage le traitement des remarques majeures correspondant à la définition d'un écart au sens de l'arrêté du 7 février 2012. Ils ont noté que les écarts figuraient bien dans l'outil de suivi du traitement des dysfonctionnements et des écarts, mais les rubriques relatives au traitement de ces écarts étaient incomplètement renseignées, tout particulièrement l'avancement du traitement alors que le CPN a été réalisé le 5 juillet 2019 et son compte rendu diffusé le 1er août 2019. Le service en charge des CPN a fait valoir que ce CPN a été suivi d'une Gemba2 menée le 21 novembre pour vérifier l'avancement des actions correctives et/ou préventives menées pour traiter les 7 remarques issues du CPN. L'examen du compte-rendu de celle-ci a montré la nécessité de mettre en œuvre deux actions différées pour traiter efficacement et durablement deux des écarts relevés. Les inspecteurs ont noté la bonne pratique consistant à procéder à une Gemba spécifiquement centrée sur la vérification des suites données à ce CPN, mais ils ont aussi constaté que quatre à cinq mois après le CPN, les mesures préventives et correctives n'étaient pas pleinement efficaces. Demande A11 : Je vous demande de faire respecter les dispositions de votre SMI applicables en matière de suivi du traitement des dysfonctionnements et des écarts. Demande A12 : Je vous demande de me tenir informé du résultat des actions différées et des vérifications de l'efficacité du traitement de ces écarts à réaliser. 

## B Compléments D'Information Surveillance Des Prestations Externes De Maintenance Sur Les Eip

La revue de direction 2018 mentionne, pour la surveillance des prestations externes de maintenance sur les EIP, le renforcement de la surveillance en la proportionnant aux enjeux ainsi que la déclinaison de la mise à jour de la procédure Groupe sur la surveillance des prestataires. Les inspecteurs relèvent avec beaucoup d'intérêt l'examen de cette problématique en revue de direction au titre des AIP. Toutefois, de l'examen de la procédure 2014-63374 v5.0 du 21 décembre 2018 relative aux AIP, il ressort que la surveillance des prestations externes de maintenance ne figure pas dans la liste des catégories d'AIP. Ces dernières années, les inspecteurs de l'ASN ont plusieurs fois relevé le fait que les actes de surveillance réalisés n'étaient pas systématiquement corrélés à des exigences de sûreté et considèrent que des progrès doivent être faits pour centrer les gestes de surveillance effectués en application des articles 2.2.1 à 2.2.4 de l'arrêté du 7 février 2012 sur la prise en compte des exigences définies. Les inspecteurs notent le travail en cours pour améliorer la surveillance des intervenants extérieurs. Cependant, ils considèrent qu'elle doit être renforcée dès lors que des enjeux de sûreté ont été identifiés, par exemple dans le cas d'interventions sur des EIP. Demande B1 : Je vous demande de m'informer des actions prévues pour renforcer la surveillance des intervenants extérieurs dès lors que des enjeux de sûreté ont été identifiés. 

## Maintenance Des Installations

Dans la partie relative aux AIP, la revue de direction 2018 mentionne un axe de réflexion concernant la définition de l'AIP Maintenance jugée par les inspecteurs beaucoup trop restrictive. Lors de précédentes inspections, les inspecteurs de l'ASN ont relevé que des activités de maintenance préventive d'EIP 
n'étaient pas identifiées comme entrant dans la catégorie d'activités AIP Maintenance en raison des règles d'identification des AIP mentionnées dans la procédure 2014-63374 v5.0 du 21 décembre 2018 et de l'application qui en est faite. Les inspecteurs ont noté que la revue de direction 2018 comportait un sujet relatif à la maintenance des installations dissocié du sujet AIP pour lequel il est fait mention d'axes d'amélioration pour réduire la proportion d'actes de maintenance préventive non réalisés dans les délais en donnant la priorité aux EIP de rang 1 ou 2, c'est-à-dire ceux présentant le plus d'enjeux pour la démonstration de sûreté. Demande B2 : Je vous demande d'examiner l'opportunité d'étendre la définition de l'AIP Maintenance à l'ensemble des actes de maintenance définis dans votre référentiel de maintenance des EIP. Demande B3 : Je vous demande de me tenir informé du traitement de la problématique évoquée ci-dessus relative à la réalisation d'actes de maintenance préventive d'EIP hors délais. 

## C Observations

Sans objet Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, Signé par Adrien MANCHON 
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