AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-0936-2009
(ASN-2009-44665)
L:\Classement sites\CNPE Dampierre\09 - Inspections\09 - 2009\INS-2009-
EDFDAM-0004 2009-07-28 lettre de suite.doc Orléans, le 7 août 2009 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE
OBJET :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre Inspection n°INS-2009-EDFDAM-0004 du 28 juillet 2009
« Rigueur de l'exploitation »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 28 juillet 2009 au CNPE de Dampierre-en-Burly sur le thème « Rigueur de l'exploitation ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 28 juillet 2009 portait sur le thème « Rigueur de l'exploitation ». Les inspecteurs se sont rendus dans les salles de commande des réacteurs n°1 et 2 du CNPE de Dampierre, ainsi que dans le bureau de consignations des matériels correspondants.

Sur la base du retour d'expérience acquis tout au long de l'année précédente, le CNPE de Dampierre a établi son analyse annuelle de sûreté. Afin d'améliorer son niveau de sûreté de façon continue, le site définit ensuite son plan d'actions pour l'année à venir au travers de ce diagnostic.

Les inspecteurs ont pris connaissance de ces documents et ont noté un travail de bonne qualité.

Cependant, il ressort que les mesures correctives identifiées ne sont pas suffisamment suivies d'effet sur le terrain.

Les inspecteurs ont également relevé des défaillances significatives concernant la gestion de plusieurs supports d'exploitation. Tout d'abord, le nombre de demandes d'intervention en retard de traitement a subi une nouvelle inflation significative après celle observée en 2007. Ensuite, dans le cadre d'interventions de courte durée, un régime d'intervention immédiate (RII) est délivré par le service de conduite à l'intervenant. Les inspecteurs ont relevé que plusieurs RII avaient été initiés depuis plusieurs mois, voire années. Enfin, les opérateurs disposent en salle de commande d'instructions temporaires de service (ITS) leur prescrivant des conditions d'exploitation particulières. Les inspecteurs ont relevé des défaillances au niveau du processus de rédaction de l'ITS et de son application.

Cette inspection a fait l'objet de 2 constats d'écart notable. Un premier constat concerne la réalisation d'une modification locale aux spécifications techniques d'exploitation (STE) qui n'a pas fait l'objet d'une déclaration à l'ASN. Le second constat correspond au non respect de la prescription de la directive EDF n°103 demandant l'ouverture d'une fiche SAPHIR pour chaque défaillance ou dégradation relevée sur un matériel devant faire l'objet d'un suivi particulier de la part de l'exploitant.

## A. Demandes D'Actions Correctives Fiches Question-Réponse (Fqr) Sur L'Interprétation Des Spécifications Techniques D'Exploitation (Ste)

Les inspecteurs ont examiné par sondage les FQR actuellement en vigueur sur le site. En particulier, les inspecteurs ont relevé que la FQR n°43 indice A, relative aux dispositions à mettre en œure lors de l'indisponibilité de la chaîne KRT009MA, modifie la conduite à tenir décrite dans les STE. Cette modification locale des STE doit faire l'objet d'une déclaration à l'ASN au titre de l'article 26 du décret n°2007-1557 du 2 novembre 2007.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Demande A1 : je vous demande de statuer sur la nécessité de maintenir cette FQR en vigueur par une analyse des pratiques des autres centrales nucléaires et en recueillant l'avis de vos services centraux. Vous me fournirez ces analyses. Dans le cas où cette FQR serait maintenue, je vous demande de déclarer cette modification conformément au décret n°20071557 du 2 novembre 2007.

Demande A2: je vous demande de rechercher si d'autres FQR actuellement en vigueur sur la centrale nucléaire de Dampierre sont en écart par rapport aux exigences de l'article 26 du décret du 2 novembre 2007 concernant l'obligation de déclaration des modifications à l'ASN. Dans l'affirmative, je vous demande de réaliser les mêmes actions qu'en demande A1 pour chaque FQR identifiée.

Demande A3 : je vous demande de m'indiquer les dispositions que vous allez mettre en place afin de garantir le respect de la réglementation concernant votre procédure de modification locale des STE.

Les inspecteurs ont analysé l'évolution du nombre de demandes d'intervention (DI) de priorité P1 et P2 en dépassement d'échéance de réalisation sur les quatre réacteurs. Les inspecteurs ont constaté une augmentation très significative de ce nombre. A titre d'exemple, le nombre cumulé de DI de priorité P1 et P2 en dépassement d'échéance est passé de 20 en moyenne en 2005, à près de 300 à ce jour. Cette forte augmentation du nombre de DI non traitées traduit un profond dysfonctionnement en matière de rigueur d'exploitation.

Demande A4 : je vous demande de m'indiquer les dispositions organisationnelles et matérielles, ainsi que l'échéancier que vous allez mettre en place, afin de résorber efficacement cet écart.

## Analyse Et Gestion Des Écarts S

La DI n°103 relative au « suivi des défaillances des matériels importants des centrales REP »
prescrit la rédaction d'une fiche SAPHIR pour chaque défaillance ou dégradation d'un matériel à suivre. Les inspecteurs ont contrôlé 8 événements de défaillance fortuite sur des matériels concernés par la directive EDF n°103. Pour 2 d'entre eux, les fiches SAPHIR n'ont pas été rédigées. Deux autres fiches présentaient un retard de diffusion important compris entre 4 et 6 mois, et deux autres ont eu un délai de diffusion compris entre 3 et 4 mois.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Demande A5 : je vous demande de m'indiquer les dispositions qui seront mises en œuvre afin de garantir, d'une part, l'ouverture systématique d'une fiche SAPHIR pour chaque défaillance ou dégradation d'un matériel à suivre au titre de la DI n°103, et d'autre part une plus grande rigueur dans la diffusion de ces même fiches.

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## Instructions Temporaires De Service (Its)

Les inspecteurs ont examiné l'ITS n°133/09 relative au dossier PNXX 1372. Cette ITS
demande la pose d'un macaron sur un bouton « tourner pousser lumineux » (TPL) de chaque réacteur. Suite au contrôle en salle de commande des réacteurs n°1 et 2, les inspecteurs ont constaté que ce dernier n'était pas posé sur les boutons TPL. Par ailleurs, un macaron était posé sur un bouton TPL que la conduite avait identifié comme impacté par l'ITS, traduisant ainsi une défaillance au niveau de l'analyse qui a précédé la rédaction de l'ITS.

Ces éléments montrent un manque d'analyse commune entre le service émetteur de l'ITS et le service de conduite.

Demande A6 : je vous demande d'apporter plus de rigueur dans la rédaction et l'application des ITS. Vous me détaillerez les mesures organisationnelles prises pour éviter qu'un tel cas (ITS non appliquée sans avertissement du service émetteur) ne se reproduise.

## Régimes D'Intervention Immédiate (Rii)

Au cours de l'inspection du 17 février 2009 relative au thème de « la conduite normale - salle de commande », les inspecteurs avaient déjà relevé des écarts concernant la gestion des RII,
notamment au travers de la demande A2.

Lors de l'inspection du 28 juillet 2009, les inspecteurs ont constaté que la situation n'a pas suffisamment évolué. A titre d'exemple, les inspecteurs ont trouvé 2 RII délivrés en 2007 toujours présents au bureau de consignations (RII n°9RI02375 et n° 9RI15623). Les inspecteurs ont néanmoins jugé comme bonne pratique la traçabilité des relances réalisées par le service conduite.

Cependant, ces relances entre services sont restées sans effet. Le suivi de ces relances par un niveau hiérarchique suffisant doit être réalisé.

Demande A7 : je vous demande de mettre en place une procédure ou un plan d'action permettant de garantir que les RII soient restitués au chargé de consignations de l'ouvrage concerné après utilisation, même dans le cas où le chantier est suspendu pour diverses raisons. Ce système devra permettre l'intervention d'un responsable hiérarchique suffisant afin de s'assurer de la bonne prise en compte de la relance par les services. Vous me présenterez l'organisation retenue.

## B. Demandes De Compléments D'Information Fiches Question-Réponses (For) Sur L'Interprétation Des Spécifications Techniques D'Exploitation (Ste)

Dans la FQR n°34 à l'indice F concernant, entre autres, l'autorisation des manutentions combustibles avec la vanne PTR 728 VB ouverte et non refermable, vous indiquez que les manutentions d'outils (postiche, cigogne, mannequin, grappes…) ou d'une masse significative dans le bâtiment combustible (BK) nécessitant un survol des assemblages combustibles sont assimilées à de la manutention combustible. En cas de chute, il y a un risque d'endommagement des assemblages.

Par ailleurs, dans la FQR n°4 à l'indice M concernant la gestion des indisponibilités lors des interventions sur les tableaux électriques dans les états de réacteur APR et RCD, vous indiquez que dans l'analyse d'impact de la coupure de voie A figurant dans la note D4510/EX/N/98.037/LCE,
la défiabilisation de la surveillance du confinement BK rend les manutentions combustibles risquées.

Néanmoins les permutations de grappes, bien que considérées comme des manutentions combustibles, sont tolérées pendant les décharges LBA et LCA car il n'existe pas de conséquence importante à ce qu'une grappe reste en position haute avant que la manœuvre ne puisse être achevée en mode manuel. De plus, la conception du grappin ne provoque pas de chute de grappes en cas de perte des tableaux.

Demande B1 : je vous demande de m'expliquer la différence qui existe entre ces deux fiches concernant l'appréciation des risques de chute des grappes lors de leur permutation.

Les inspecteurs ont constaté que les services de conduite créent des fiches d'écart (FE) pour les essais périodiques (EP) déclarés « non satisfaisants » ou « avec réserve » pendant les périodes d'arrêt de tranche mais ne le font pas durant les périodes de tranche en marche.

Pour le cas des EP non satisfaisants, la section 1 du chapitre IX des règles générales d'exploitation (RGE) demande notamment d'appliquer la directive EDF n°55 relative au traitement des écarts sur les matériels ou les activités importants pour la sûreté. De plus, le traitement des écarts relatifs aux EP est une activité redevable de l'arrêté qualité du 10 août 1984.

Demande B2 : je vous demande de vous positionner sur la nécessité d'ouvrir des fiches d'écarts  suite  à  des  essais  périodiques  déclarés  « non  satisfaisants »  ou  « avec  réserve » durant les phases de tranche en marche.

 S

## Prise En Compte Du Retour D'Expérience (Rex) Externe

Les inspecteurs se sont fait présenter le processus de prise en compte du REX externe par le site. Les éléments d'information (événements significatifs, etc.) sont centralisés au niveau de vos services centraux par le service CID qui réalise une pré-analyse et un tri des événements jugés pertinents ou non pour le parc nucléaire. Au niveau du site de Dampierre, le service ingénierie de site (SIS) est ensuite chargé de recueillir ces éléments. Il réalise à son tour une analyse permettant de trier les évènements à présenter ou non au comité local dédié à la prise en compte du REX par la conduite, appelé « COREX Conduite ». Faute de temps, les inspecteurs n'ont pas pu se faire présenter le mode de sélection des fiches du CID par le SIS. Cependant, pour les fiches CID
analysées en COREX Conduite, la traçabilité des suites données est apparue insuffisante aux inspecteurs.

Demande B3 : je vous demande de me préciser les modalités de sélection des fiches du CID par le SIS. Vous voudrez bien me faire parvenir la note d'organisation qui encadre cette activité. Concernant les suites données aux analyses d'évènements en COREX
Conduite, je vous demande de m'indiquer les dispositions qui seront mises en œuvre pour en améliorer la traçabilité, conformément à l'arrêté qualité du 10 août 1984.

## S Relève Des Équipes De Conduite

En début d'après-midi, les inspecteurs ont assisté à la relève et au briefing des équipes de conduite des réacteurs n° 1 et 2. L'exigence PRO 150A du manuel qualité de la Direction de la Production Nucléaire (DPN) demande que lors d'un changement d'équipe, un échange d'information structuré autour des points sûreté, sécurité, radioprotection, environnement et production soit réalisé entre les relèves montantes et descendantes. Les inspecteurs ont relevé que l'aspect radioprotection était évoqué ponctuellement lors de la présentation des activités, et que les thèmes environnement et sécurité n'ont pas été abordés. Les inspecteurs ont constaté que cette exigence n'était pas claire pour les agents interrogés.

Demande B4 : je vous demande de consulter vos services centraux pour vous faire préciser le contenu de cette exigence (vous me fournirez leur réponse). Puis, je vous demande d'évaluer la conformité de l'organisation des relèves à la centrale nucléaire de Dampierre eu égard à l'exigence PRO 150A.

## S Surveillance Et Sérénité En Salle De Commande

Les inspecteurs ont constaté que la ligne directrice (LD) n°5 de l'analyse sûreté 2009 visant à renforcer la surveillance et la sérénité en salle de commande (SDC) était bien déclinée au niveau du contrat annuel de performance (CAP) 2009 du service de conduite. De plus, la note locale d'organisation de la surveillance et de la sérénité en SDC a été récemment mise à jour, à savoir le 30 mars 2009. Cependant, les inspecteurs ont constaté, par sondage, des défaillances au niveau de son application sur le terrain. A titre d'exemples, de nombreux enregistreurs n'étaient pas à l'heure en salle de commande, et la désignation des opérateurs responsables de la surveillance globale des salles de commande 1 et 2 n'avait pas été réalisée. Les inspecteurs regrettent que cet important axe d'amélioration identifié par le site ne semble pas avoir permis de faire évoluer concrètement le niveau de surveillance en SDC.

Demande B5 : je vous demande de m'indiquer les dispositions et l'échéancier qui seront mis en œuvre afin de permettre la mise en place effective de ces exigences, qui découlent de l'analyse de dysfonctionnements de sûreté vécus en 2008.

## S Instructions Temporaires De Service (Its)

Les inspecteurs ont constaté que l'ITS n°101/09 relative à la modification du réseau RPE,
était liée à une fiche d'alarme. Cependant, sur cette dernière, aucun moyen physique ne rappelle la présence de l'ITS afin de sécuriser son application par les opérateurs. Ce genre de pratique, constatée sur plusieurs autres centrales nucléaires, est jugée très positive par les inspecteurs.

Demande B6 : je vous demande de vous positionner sur la mise en place d'une telle pratique.

C.

## Observations

Sans objet S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Copies :
IRSN / DSR
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AN/DCN
Signé par : Simon-Pierre EURY
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