RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DIVISION DE MARSEILLE
N/Réf. : Dép - Marseille - 1442 - 2009 Marseille, le 6 novembre 2009 Monsieur le Directeur de létablissement MELOX
BP 93124 30203 BAGNOLS SUR CEZE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base.

INB n°151 - MELOX Inspection INS-2009-AREMEL-0013 du 3 novembre 2009, à la suite de lévénement déclaré le 30 octobre 2009.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 40 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006, l'ASN a procédé le 3 novembre 2009 à une inspection réactive de votre établissement à la suite de votre déclaration dévénement significatif sûreté du 30 octobre 2009. Cet événement concerne la permutation dinformations de masse et didentification entre 2 nacelles de pastilles de MOX, à la suite de leur sortie dentreposage pour manipulations au sein du PAP (poste auxiliaire pastille).

Faisant suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

Linspection du 3 novembre 2009 avait pour but dexaminer la nature et lorigine de lévénement significatif sûreté déclaré le 30 octobre 2009 à lASN par MELOX SA, ainsi que les premières mesures adoptées par lexploitant à la suite de sa détection.

Au cours de linspection, il est apparu que la déclaration fait suite à une anomalie détectée le 23 octobre 2009, à loccasion dune prise déchantillon sur une nacelle. Cette anomalie consiste en une incohérence entre la masse réelle de cette nacelle et la masse qui lui a été affectée dans loutil logiciel dénommé SIGP (système informatisé de gestion de la production) qui assure la traçabilité de la production et des matières fissiles mises en uvre au sein de linstallation. Cette anomalie a donné lieu à louverture, le lendemain, dune fiche décart interne. Cette fiche na été analysée que le 26 octobre et a donné lieu à des investigations qui ont conduit à identifier lorigine de lanomalie le 29 octobre 2009.

Cette incohérence de masse résulte dopérations de prise déchantillon réalisées le 20 octobre 2009 au sein du PAP (poste auxiliaire pastille) en vue dun contrôle qualité produit. Des erreurs didentification ont conduit à renvoyer manuellement dans leur entreposage, deux nacelles dont les numéros didentification ne correspondaient pas à ceux saisis dans le SIGP, créant ainsi une permutation des informations de masse et didentification entre ces deux nacelles.

Lanalyse première de lexploitant et linspection réalisée par lASN le 3 novembre ont permis de mettre en lumière plusieurs anomalies importantes dans votre exploitation. Ces constats nous amènent à formuler les demandes figurant ci-après. 

Par ailleurs, bien que lévènement ne puisse pas avoir de conséquence sur la sûreté de linstallation, dans la mesure où le volume des nacelles est limité par conception, celui-ci sinscrit dans une série récente dévènements significatifs en lien avec la gestion du risque de criticité et la maîtrise des masses de matières fissiles au sein de linstallation. Ces « signaux faibles » ont conduit lASN à vous demander la mise en place dun plan dactions denvergure pour améliorer la prévention de risque criticité au sein de linstallation. LASN vous rappelle que vous devez lui transmettre ce plan dactions dans les prochaines semaines, en indiquant les mesures complémentaires que vous envisagez suite à cet incident récent.

## A. Plan Dactions Criticité

Par lettre du 22 décembre 2008, faisant suite aux évènements survenus notamment en 2007 et 2008, lASN vous a fait part de sa préoccupation quant à la gestion du risque de criticité sur linstallation MELOX et vous a demandé de mettre en uvre un plan dactions sur ce thème.

Lors de la réunion du 2 octobre 2009, vous avez présenté aux représentants de lASN les grands axes de ce plan dactions et les différentes phases de sa mise en uvre. Néanmoins, et comme rappelé à cette occasion, lASN reste dans lattente déléments engageants.

1. Je vous demande de me transmettre avant le 7 décembre 2009 un descriptif précis du plan dactions envisagé pour améliorer le suivi et la maîtrise des masses de matières fissiles manipulées sur chaque poste de travail et plus généralement pour améliorer la prévention du risque de criticité au sein de linstallation. Vous préciserez les moyens humains et financiers que vous affectez à la mise en uvre de ce plan dactions. Vous préciserez enfin les échéances associées à chacune des phases identifiées auxquelles vous ajouterez, comme demandé le 2 octobre, une phase de retour dexpérience sur la mise en uvre du plan.

2. **Vous établirez en outre un premier rapport détape des actions engagées et me**
transmettrez un bilan davancement détaillé tous les trimestres.

## B. Cycles Automatiques Et Sous Cycles De Production

Lors de linspection, il est apparu que lapprovisionnement et lévacuation de nacelles du PAP
sont réalisés manuellement et que la mise à jour du logiciel de suivi de masse est assurée par une manipulation humaine potentiellement source derreurs. Ce mode de fonctionnement déroge au principe général de triangulation généralement mis en place au sein de lusine pour le suivi des masses de matières fissiles, du fait de transferts entre un poste géré par la masse et un poste géré par la géométrie et, par conséquent, au principe de la double pesée.

Or, il apparaît que cette situation présente des similitudes avec plusieurs évènements et notamment avec lincident du 3 mars 2009, classé par lASN au niveau 2 de léchelle INES. En effet, lors de cet incident, le transfert dun échantillon issu dune entité extérieure à linstallation vers le poste LCT du laboratoire avait conduit à dépasser la limite autorisée en plutonium sur ce poste. Lorigine de lévénement est notamment liée au caractère essentiellement manuel de lopération réalisée, et au fait que lincrémentation de la masse de matière fissile dans le SIGP nest pas un préalable à son introduction au sein du poste.

Ces évènements mettent donc en exergue une fragilité du système SIGP, conçu au départ comme un système de suivi de la gestion des matières nucléaires et utilisé également en exploitation sur les postes gérés par la masse pour maîtriser la masse manipulée, dans le cadre de la prévention du risque de criticité. Ils révèlent également des failles dans le suivi informatique au niveau de lentrée de postes gérés par la masse, lorsque la matière provient de postes gérés par la géométrie ou provenant directement de lextérieur. En effet, dans ces cas, lentrée des matières fissiles dans ces postes nécessite des transferts manuels de matière, qui ne répondent pas au principe de triangulation.

Ce type de transaction, dont la sûreté repose essentiellement sur la formation et la compétence du personnel, les conditions de travail, lencadrement tant hiérarchique que documentaire et ladoption dune attitude interrogative, représenterait environ 5.000 mouvements par an au sein de lusine. Il a bien été identifié dans votre projet de plan dactions comme un axe de travail majeur et implique une analyse poussée de type facteur organisationnel et humain (FOH).

3. Outre un inventaire des opérations de production susceptibles de générer des transactions manuelles de matière fissile, votre plan dactions devra prévoir un examen sous un angle FOH des conditions de réalisation de ces transactions. Cette analyse devra notamment vérifier que lensemble des opérations est régi par des consignes adéquates prévoyant notamment des contrôles adaptés et suffisants, que ces documents sont connus du personnel et que toute anomalie fait bien lobjet dune traçabilité, d**une diffusion et dune réaction adaptée.**
Par ailleurs, lors de lincident, les approvisionnements des nacelles étaient réalisés manuellement, par le biais dun sous-cycle de lautomatisme de conduite. De même, le renvoi de ces nacelles vers leur entreposage PSR nest pas assuré par un automatisme mais via un sous-cycle laissé à la main des opérateurs. Or ces sous-cycles manuels et leur choix nétant pas régis par une quelconque procédure et la demande dintervention pour la prise déchantillon ne spécifiant pas le mode opératoire à adopter, vos représentants ont déclaré que la réalisation de cette opération sappuyait avant tout sur le savoir-faire des opérateurs.

4. **Je vous demande de me décrire les conditions dapprovisionnement et**
dévacuation des nacelles lors de lévénement et de me décrire les éventuelles conséquences de ces conditions dans la survenue de lincident.

## C. Système De Gestion Informatique De La Production (Sigp)

Le 20 octobre, plusieurs mouvements de nacelles ont été réalisés fictivement dans le SIGP, en labsence de tout mouvement réel, afin de lever une première incohérence entre présence physique au sein du PAP et état du logiciel de suivi. Ces corrections ont été réalisées à linitiative dun unique agent.

Par ailleurs, le 23 octobre, à loccasion de lapprovisionnement au sein du PAP dune nacelle sur laquelle de nouveaux prélèvements devaient être réalisés, il est détecté une incohérence entre sa masse attendue (enregistrée sous SIGP) et sa masse réelle (mesurée par pesée à lentrée du poste). Le remplaçant du chef de quart décide alors de repeser la nacelle et, à la suite de la confirmation de la masse mesurée, procède à une modification du logiciel de suivi comptable (SIGP) visant à lever cette incohérence, qui conduit à modifier significativement, mais sans validation hiérarchique, une masse dans le SIGP.

5. **Je vous demande de me préciser les dispositions définies au niveau de**
linstallation concernant les droits en écriture sur le SIGP ainsi que la traçabilité et les étapes de validation hiérarchique des modifications pouvant être réalisées.

## D. Détection Et Gestion Des Écarts

La correction opérée le 23 octobre sur le SIGP et tracée sur le cahier de contrôle renforcé a fait lobjet dune information téléphonique du chef de quart le jour même. Celui-ci, après sa prise de poste le 24 octobre, a procédé à une vérification, par une nouvelle pesée, de la masse de la nacelle qui a confirmé un écart de masse significatif. Il a alors décidé douvrir informatiquement une fiche décart mais na pas estimé nécessaire de procéder à une information immédiate de sa hiérarchie. Ainsi, aucune investigation complémentaire na été alors menée et les opérations de production ont été poursuivies. Le 26 octobre, à la suite de lexamen de la fiche par la commission des écarts, des investigations sont lancées mais aucune action conservative nest engagée. Ce nest que le 29 octobre, lorsque lorigine de lanomalie est détectée que lutilisation du PAP est suspendue.

6. Je vous demande de mindiquer les dysfonctionnements relevés dans la détection, la traçabilité et le traitement de lincident par rapport à votre organisation actuelle.

7. **Je vous demande de mettre en uvre des dispositions damélioration de votre**
organisation garantissant lanalyse immédiate et au niveau de compétence pertinent, d**une situation anormale, de façon à pouvoir mettre en place au plus** vite les dispositions conservatoires qui savèrent nécessaires.
La correction du SIGP réalisée le 20 octobre, à la suite du constat dune anomalie entre létat physique de la boite à gants D du PAP et son état enregistré dans le SIGP, na fait lobjet daucune information tracée ou diffusée pour confirmer par la suite la conduite à tenir.

8. **Je vous demande de me préciser les dispositions prévues en cas didentification**
dune telle incohérence.

## E. Dispositions De Contrôle

A la suite des demandes de lASN formulées en décembre 2008, vous avez mis en place en janvier 2009 des dispositions de « contrôles renforcés » visant à éviter toute anomalie à loccasion des mouvements manuels de matière entre 2 postes différents et par sortie de mode automatique. Dans le cas de lapprovisionnement dune nacelle sur le poste PAP, ces dispositions visent à vérifier que le numéro didentification et la masse de la nacelle approvisionnée correspondent bien au numéro didentification et à la masse attendus.

Lors de linspection, il est apparu que le cahier de quart traçant ces contrôles fait état, pour le 23 octobre 2009 dun contrôle « ok » concernant lidentification dune nacelle, pour laquelle une incohérence de masse est détectée. Or lanalyse démontre que cette incohérence de masse est liée à une inversion nacelle, ce qui indique que le contrôle didentification na pas été réalisé.

Cette anomalie remet en cause la pertinence des contrôles réalisés, comme cela a déjà été constaté à loccasion dautres évènements significatifs survenus au sein de linstallation MELOX :

- lévènement déclaré le 8 novembre 2008, relatif à la manutention dun fagot de crayon non conforme au référentiel de sûreté. Un des contrôles visant à sassurer que la constitution de fagots de crayons se faisait en plusieurs étapes, conformément aux instructions de travail, na pas permis de détecter un non-respect de la procédure. Ce contrôle avait pourtant été tracé comme réalisé et satisfaisant.

- lors de lévénement déclaré le 14 septembre 2009, relatif à lexpédition dun emballage de transport de déchets. Les mentions écrites portées sur les documents de constitution de lemballage indiquaient quun contrôle avait été réalisé et quil attestait de la conformité de lemballage à son agrément. Or, il est apparu lors de sa réception que ce nétait pas le cas.
La succession de ces évènements démontre lefficacité relative des formations que vous dispensez autour de la culture de sûreté.

9. Je note par conséquent que la mention d**un contrôle réalisé et réputé satisfaisant**
ne permet pas, dans la situation actuelle, de garantir systématiquement la réalisation effective des vérifications exigées par vos procédures. Aussi, je vous demande de mindiquer les dispositions que vous mettez en uvre pour garantir une meilleure robustesse des contrôles humains réalisés.

Dans le cadre de lanalyse de lincident déclaré à lASN le 30 octobre 2009, vous avez mis en place des moyens de contrôle de lidentification des nacelles par ajout dune caméra et dun point darrêt devant celle-ci pour lensemble des conteneurs, boites et nacelles transitant au sein du PAP. Lors de la visite, il est apparu que les réglages de cette visualisation nétaient pas optimaux, limage reportée en salle de conduite ne permettant pas de lire aisément les identifiants.

10. Je vous demande de procéder aux réglages qui s**imposent afin de permettre une**
identification correcte des nacelles, boîtes et conteneurs transitant par le PAP.

## F. Déclinaison Opérationnelle Du Référentiel De Sûreté

Lanalyse de lincident indique que son origine réside dans des erreurs commises le 20 octobre 2009, lors de lévacuation physique de nacelles du PAP vers le PSR. Daprès les premières investigations, ces erreurs seraient notamment liées à un défaut de communication entre deux opérateurs en charge de lopération. Or il apparaît que ce type dopération était réalisé par un unique opérateur jusquau 26 septembre.

Le choix dune modification de ces conditions dintervention a semble-t-il été rendu nécessaire par la mise en application des dernières mises à jour des règles générales dexploitation, qui prévoient que pour dautres opérations réalisées au sein du même local, celles-ci soient effectuées en binôme afin que les opérateurs puissent contrôler mutuellement leurs actions. Il apparaît donc que ces dispositions ont été partiellement étendues à dautres activités, en particulier aux prises déchantillon et aux transferts de nacelles, sans que ne soient prévus de contrôles mutuels.

11. Je vous demande de mindiquer comment la mise à jour des règles générales dexploitation, et en particulier du chapitre 8 relatif à la prévention du risque de criticité, a été déclinée au niveau de la documentation opérationnelle et quel accompagnement des opérateurs a été mis en place afin de les former sur les modifications nécessaires de leurs pratiques de travail.

## G. Dispositions Correctives Suite À Lévènement

Dans le cadre de lanalyse de lévénement, lexploitant a suspendu totalement le fonctionnement du PAP le 29 octobre. La reprise de certaines fonctions a été permise le 31 octobre par le biais dun processus interne après mise en uvre de certaines dispositions correctives telles que la mise en place dune caméra vidéo pour lidentification des nacelles ou un rappel des consignes.

Cependant, le redémarrage complet du PAP, et en particulier de la partie des équipements impliqués lors de l'incident, nest actuellement prévu quà lissue de la mise en uvre dactions correctives complémentaires en cours de définition.

12. **Je vous demande, au préalable au redémarrage complet du PAP, de minformer**
des mesures correctives retenues et de la date prévisionnelle de redémarrage. Vous justifierez ces mesures au regard de lanalyse des cause de lincident.
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points **avant le** 7 décembre 2009. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amenés à prendre et de préciser, pour chacun deux, les échéances de réalisation. Je vous prie, dagréer, monsieur le directeur, lassurance de ma considération distinguée.

## Pour Le Président De Lasn Et Par Délégation, Le Chef De La Division De Marseille

Signé par L. KUENY