AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE STRASBOURG
Strasbourg, le 13 décembre 2011 N/Réf. : CODEP-STR-211-068678 N/Réf. dossier : INSSN-STR-2011-0234 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim BP n°15 68740 FESSENHEIM
Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection du 30/11/2011 Thème « généralités FOH et démarche SOH »
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection annoncée a eu lieu le 30 novembre 2011 au centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim sur les thèmes « généralités facteurs organisationnels et humains et démarche d'analyse d'impacts socio-organisationnels et humains ». Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 30 novembre 2011 a porté dans un premier temps sur le thème des facteurs organisationnels et humains (FOH). Les inspecteurs ont évalué la prise en compte de cette dimension dans les activités et fait le point sur les orientations choisies par le site dans ce domaine. Ensuite, la démarche SOH (d'analyse d'impacts organisationnels et humains (dite SOH) et sa mise en œuvre sur le site de Fessenheim ont été abordées, tant pour les modifications organisationnelles que pour les modifications techniques. Les inspecteurs ont constaté que la prise en compte des facteurs humains sur le site de Fessenheim est satisfaisante. On note notamment que la démarche PPH (performance des pratiques humaines) semble être bien appuyée par le management et que les analyses en profondeur sous l'angle « facteurs humains » de certains événements significatifs par le Consultant Facteurs Humains (CFH) sont pertinentes. Le site manque néanmoins aujourd'hui de proactivité et de vision sur ce sujet qui gagnerait à faire l'objet d'objectifs pluriannuels chiffrés. La démarche SOH semble être bien maîtrisée par le site et utilisée pour accompagner la mise en œuvre de certaines modifications pilotées par les services centraux (DPN, DIN). Pour les modifications techniques, la position du CNPE de Fessenheim en tant que tête de palier lui permet effectivement d'influencer directement les choix de l'ingénierie nationale, ce qui est à noter positivement. La démarche SOH est dans les faits utilisée à bon escient pour rapprocher le concepteur et l'utilisateur d'une modification technique et intégrer une analyse FH du poste de travail le cas échéant. En outre, pour ce qui relève des changements d'organisation, les analyses SOH
réalisées dans le cadre de la mise en place du COPAT (nouvelle organisation pour le suivi des arrêts de réacteurs)
et de l'AP 913 (programme de fiabilisation du matériel) ont été exploitées de manière satisfaisante avec l'appui des services centraux. Cependant, en dépit de certaines analyses FH d'activités et de postes de travail, le site gagnerait à être davantage moteur pour d'autres analyses SOH d'initiative locale.

## A. Demandes D'Actions Correctives

La note de la Division de la production nucléaire (DPN) D4008.10.11.07/125 du 19 février 2008 qui définit la politique de gestion des ressources « facteurs humains », demande que le métier de consultant facteurs humains soit encadré par une lettre de mission incluant les objectifs de fonctionnement d'un réseau de correspondants facteurs humains dans les services.

Le consultant facteurs humains de votre site est rattaché au service « Sûreté qualité ». Son domaine d'activités est défini dans la note d'organisation de ce service, mais aucune lettre de mission spécifique n'existe.

Demande n°A.1 : Je vous demande d'établir la lettre de mission du consultant facteurs humains du site incluant les objectifs de fonctionnement d'un réseau de correspondants facteurs humains dans les services, comme prescrit par la note de la DPN susmentionnée.

L'ensemble des mesures d'organisation mises en œuvre pour faire face au programme d'arrêts chargé de l'année 2011 a été présenté aux inspecteurs. Or dans le Guide de l'Ingénierie OPérationnelle du Parc (GIOP), la fiche IPE 5 précise : « les aspects SOH non pris en compte dans l'étude des modifications risquent de perturber les sites et d'empécher d'atteindre les performances attendues. Il est important […] de s'assurer que l'organisation et les personnes sont en mesure d'assimiler les évolutions de l'installation ». Au vu de l'importance des dispositions prises, sur le plan organisationnel et également sur le plan matériel, j'estime que cette organisation aurait dû faire l'objet d'une analyse SOH en amont. Demande n°A.2 : Je vous demande, lors d'un prochain projet intégrant un nombre important de modifications techniques, organisationnelles ou matérielles, de réaliser systématiquement une dmarche SOH.

## B. Compléments D'Information

La DPN met l'accent sur le repositionnement et l'utilisation des compétences en matière de facteurs humains au service de la qualité d'exploitation et souligne ses attentes fortes en matière de prise en compte des facteurs humains sur les sites (cf la note DPN D4008.10.11.07/125 et la note DPN D4550.34-11/1421 du 22 Mars 2011 qui constitue une mise à jour du référentiel métier du consultant FH).

I a été précisé aux inspecteurs que le pilotage du thème facteurs humains sur votre site se fait dans le cadre d'un plan d'actions annuel dont le bilan est intégré à l'analyse annuelle sûreté.

Les inspecteurs considèrent que ceci ne permet pas, d'une part, de donner une visibilité et un poids suffisants au domaine FOH sur le site au regard des enjeux (prise en compte des hommes et des organisations dans la sûreté),
ni d'autre part, de montrer un engagement à moyen terme pour mettre en oeuvre des actions d'amélioration de la prise en compte des FOH dans les activités d'exploitation. La demande vise ainsi à renforcer la cohérence entre les objectifs et les moyens alloués ainsi qu'à une évaluation régulière de la performance des actions engagées.

Demande n°B.1 : Je vous demande d'évaluer l'opportunité de définir un plan d'actions pluriannuel facteurs humains. Ce plan d'actions gagnerait notamment à comporter des objectifs clairs, chiffrés et datés, afin de connître l'évolution de la performance du site sur les sujets « facteurs humains ».

Dans le cadre du déploiement sur votre site du projet « performance humaine », un réseau de référents d'une quinzaine de personnes a été créé. Vous affichez la création de ce réseau comme une réussite en matière de facteurs humains sur le site, sans pouvoir présenter de bilan chiffré sur les gains résultants de cette mise en place.

Demande n°B.2 : Je vous demande de me présenter les résultats du projet « performance humaine » sur le site de Fessenheim, ainsi que les perspectives et les objectifs du réseau PPH.

La note de la Division de la production nucléaire (DPN) D4008.10.11.07/125 du 19 février 2008 qui définit la politique de gestion des ressources « facteurs humains », demande que le métier du consultant facteurs humains soit encadré par une lettre de mission incluant les objectifs de fonctionnement d'un réseau de correspondants facteurs humains dans les services. Vous avez précisé lors de l'inspection ne pas avoir de réseau de correspondants facteurs humains dans les services en place à ce jour.

Demande n°B.3 : Je vous demande d'expliquer la raison de l'absence d'un réseau de correspondants FH,
d'expliciter les outils ou organes d'échanges mis en place pour pallier ce manque et d'analyser la pertinence de ces outils.

Vous avez précisé lors de l'inspection que seule une personne a été formée à la démarche SOH. En raison de l'importance de cette démarche, évoquée notamment dans le GIOP, le nombre de personnes compétentes sur le site paraît insuffisant.

Demande n°B.4 : Je vous demande d'évaluer la compétence nécessaire sur le sujet SOH sur site et d'évaluer la nécessité de former des personnes supplémentaires à ce sujet.

Vous avez présenté lors de l'inspection les analyses SOH réalisées pour la mise en place du COPAT et la mise en place de l'AP913. Le site a pu bénéficier du retour d'expérience d'autres sites et d'embauches associées au plan de déploiement. Néanmoins, vous n'avez pas été en mesure de présenter les impacts SOH qui pourraient être dus à la mise en place conjointe de ces deux changements d'organisation.

Demande n°B.5 : Je vous demande d'évaluer les impacts SOH liés à la mise en place conjointe en 2012 de l'organisation COPAT et du programme de fiabilisation AP913.

## C. Observations

C.1 : Les prestataires sont impliqués dans la démarche SOH. C.2 : Le « REX REVEIL », dispositif de veille FOH, mis en place en 2011 et animé par le CFH (formalisé par un point de situation transmis par mail toutes les semaines), permet un retour d'expérience en direct lors des arrêts de tranche.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, l'échéance de sa réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, l'adjoint au chef de la division de Strasbourg

## Signé Par

Hubert MENNESSIEZ