
## Synthèse De L'Inspection

DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2015-024210 Orléans, le 23 juin 2015 Madame la Directrice du Centre d'Etudes Commissariat à l'Energie Atomique et aux énergies alternatives (CEA) 
BP 6 92263 FONTENAY-AUX-ROSES 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Centre du CEA de Fontenay-aux-Roses - INB n°165 et n°166 Inspection n°INSSN-OLS-2015-0486 du 4 juin 2015 
 « Gestion des écarts » 
Madame la Directrice, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 4 juin 2015 sur les installations nucléaires de base (INB) n° 165 du centre CEA de Fontenay-aux-Roses sur le thème « gestion des écarts ». 

À la suite des constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

L'inspection du 4 juin 2015 portait sur l'organisation retenue par le centre de Fontenay-aux-
Roses pour la gestion des écarts. 

Cette inspection a consisté en un examen de la conformité des dispositions mises en place par le centre de Fontenay-aux-Roses pour la gestion des écarts au regard des exigences de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles relatives aux installations nucléaires de base. Cet examen a porté notamment sur la détection des écarts, leur examen et leur hiérarchisation puis leur traitement. 

Un contrôle par sondage des écarts soldés ou en cours a suivi. Les inspecteurs ont ensuite vérifié sur le terrain, par une visite de l'installation, les suites données à certains des écarts qui leur avaient été présentés. 

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www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 Les inspecteurs considèrent que les dispositions mises en place au niveau des INB pour la gestion des écarts sont satisfaisantes, contrairement aux dispositions mises en œuvre au niveau de certains services du centre qui restent dans le cadre général des procédures qualité du centre sans déclinaison de modalités d'application pour tenir compte de la spécificité des exigences de l'arrêté du 7 février 2012 précité. 

L'inspection a aussi montré qu'une clarification des limites de responsabilités entre entités dans le domaine de la gestion des écarts est nécessaire et que les interfaces entre entités doivent être mieux formalisées. 

Les inspecteurs ont particulièrement apprécié la tenue par les INB de revues trimestrielles des écarts intégrant un questionnement sur les impacts cumulés des écarts non traités. Ces réunions sont bien tracées, largement diffusées et associent un panel assez large de personnes concernées. 

L'examen des fiches de constats ou d'écarts en lien avec des interventions du prestataire multi-technique du centre ainsi que la présence, lors de la visite, de matériels abandonnés dans les sous-sols à l'issue d'interventions de ce prestataire montrent que le CEA ne maitrise toujours pas la prestation de cet intervenant extérieur, alors que son contrat a été à nouveau reconduit il y a moins d'un an. De tels constats sont récurrents. Les causes profondes de cette situation doivent donc être recherchées par le CEA qui doit notamment s'interroger sur le caractère maitrisable d'une prestation aussi étendue. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives Procédure De Traitement Des Écarts

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles relatives aux installations nucléaires de base précise que « l'exploitant s'assure (…) du traitement des écarts, qui consiste notamment à déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; mettre en œuvre les actions ainsi définies ; évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. »
 Vous avez présenté aux inspecteurs la procédure intitulée « Gestion des anomalies, actions correctives et préventives » qui a pour objet le traitement des anomalies selon qu'elles sont internes, externes, ou « fournisseur », la mise en place et le suivi des actions correctives ou préventives nécessaires. Cette procédure est appliquée par les services du centre, en particulier STLI.

Cette procédure générale couvre le processus P2 « améliorer en continu les activités supports ». Elle prévoit pour les anomalies externes la transmission d'une fiche de constat à l'entité intéressée (installation, autre service du centre). 

Cette procédure est néanmoins incomplète au regard des exigences de l'arrêté « INB ». Elle n'intègre pas l'identification des écarts au sens de l'article 1.3 de l'arrêté « INB » ni certaines dispositions de cet arrêté en matière de traitement des écarts tel que la tenue d'une liste des écarts. L'identification des évènements intéressants ou significatifs n'y est pas traitée ni les dispositions en matière de revue des écarts. Les inspecteurs notent toutefois que cette procédure prévoit l'établissement d'un fichier de suivi des actions décidées suite aux anomalies constatées. 

Vous avez ensuite présenté la procédure « Traitement des écarts » établie et mise en œuvre par le SPRE en conformité avec la procédure « Gestion des anomalies, actions correctives et préventives » du centre. Cette procédure ne se limite pas aux écarts au sens de l'arrêté « INB » et ne traite pas de certaines exigences de l'article 2.6.3 de l'arrêté comme le contrôle de l'efficacité des actions mises en œuvre.

Les autres services du centre (FLS, STLI, CSMTQ) appliquent la procédure du centre et assurent un suivi du traitement des améliorations définies après analyse des anomalies. La FLS en particulier vérifie par sondage l'efficacité de ces améliorations par des tests dont un compte-rendu est adressé au chef d'INB. Les inspecteurs ont constaté qu'un écart enregistré par le SPRE avait fait l'objet d'une information par courriel de STLI. Ce courriel n'avait pas été adressé au bon interlocuteur et n'avait donc pas été pris en compte dans le tableau de suivi tenu par STLI. 

Seule la procédure « Traitement des écarts des INB de FAR » répond pour l'essentiel aux exigences de l'arrêté «INB» pour la gestion des écarts. Les inspecteurs ont constaté que l'INB 
assurait en outre un suivi des fiches de constat adressées aux autres services et des suites qui y étaient données. Il est apparu toutefois que le service STLI considérait qu'il incombait aux INB d'établir si besoin des fiches d'écart, la fiche de constat étant gérée par STLI selon les dispositions de la procédure centre. Les INB se sont inscrites en faux sur ce point. 

Au final, les inspecteurs font le constat que les dispositions de l'arrêté « INB » ne sont que partiellement déclinées par les services du centre. La robustesse du dispositif actuel n'est pas garantie à leur niveau et repose en grande partie sur les INB au travers du suivi périodique des fiches d'écarts et de constats qu'elles réalisent. 

Le traitement des écarts est une activité importante pour la protection (AIP) en application de l'article 2.6.3 III de l'arrêté « INB ». Le système de management intégré doit comporter des dispositions permettant au CEA d'identifier et de traiter les écarts conformément à l'article 2.4.1 du même arrêté. 

L'organisation dans le domaine tout en restant appuyée sur la procédure centre de « gestion des anomalies, actions correctives et préventives » doit être précisée pour ce qui concerne la détection, le traitement et la revue des écarts au sens de l'arrêté « INB ». 

Demande A1 : Je vous demande de formaliser la prise en compte des exigences des articles 1.3, 2.4.1, 2.6.1, 2.6.2, 2.6.3, 2.7.1, 2.7.2 et 2.7.3 de l'arrêté du 7 février 2012 au niveau des services du centre. Vous veillerez à la cohérence des approches entre entités, à formaliser la gestion des interfaces entre entités et à définir précisément leurs domaines de responsabilité respectifs. Vous me transmettrez les procédures afférentes ainsi qu'une copie du (des) fichier(s) des écarts, au sens de l'arrêté INB, mis en place par les services du centre. 

## � Définition D'Un Écart

La définition d'un écart est donnée par l'article 1.3 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles relatives aux installations nucléaires de base. Il s'agit du « non-respect d'une exigence définie ou du non-respect d'une exigence fixée par le système de management intégré de l'exploitant susceptible d'affecter les dispositions mentionnées au second alinéa de l'article L. 593-7 du code de l'environnement ».

Une nécessaire harmonisation de l'ensemble du référentiel documentaire doit être mise en œuvre sur le site de Fontenay-aux-Roses. La définition d'un écart, quand elle existe, diffère d'une entité à une autre. 

Demande A2: Je vous demande d'harmoniser dans l'ensemble des documents de Fontenay-aux-Roses la définition d'un écart au sens de l'arrêté du 7 février 2012. 

## Processus D'Identification D'Un Évènement Intéressant La Sûreté

La dernière version de la procédure de traitements des écarts des INB du CEA de Fontenayaux-Roses en date du 26 mai 2015 définit parmi les écarts importants, ceux qui sont susceptibles de correspondre à un évènement intéressant. La notion d'écart récurrent qui figure dans le guide du 21 octobre 2005 relatif aux modalités de déclaration et à la codification des critères relatifs aux événements significatifs impliquant la sûreté, la radioprotection ou l'environnement applicable aux installations nucléaires de base et au transport de matières radioactives n'est pas prise en compte dans cette procédure. 

Par ailleurs, vous avez indiqué qu'aucun critère n'a été défini au niveau du centre notamment pour les écarts traités par les services du centre. 

Seuls certains cas (présence de sources non prévues dans des colis, etc.) font l'objet, par expérience et par habitude, ou à la suite d'une demande de l'ASN, d'un classement en « événements intéressants ». 

Demande A3 : Je vous demande de formaliser les critères spécifiques destinés à l'identification des « événements intéressant impliquant la sûreté » pour ce qui concerne les écarts traités par les services du centre et de compléter les critères définis dans la procédure de traitement des écarts des INB. 

## � Délais De Traitements D'Un Écart

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles relatives aux installations nucléaires de base précise que « l'exploitant s'assure dans des délais adaptés aux enjeux du traitement des écarts (…) ». 

Les inspecteurs vous ont demandé comment vous exploitiez les fichiers des écarts des INB
ou des services du CEA de Fontenay-aux-Roses pour suivre les délais de traitement des écarts. Vous avez répondu que les délais de traitement n'étaient pas suivis.

Demande A4 : Je vous demande de mettre en place le suivi du délai de traitement des écarts au sens de l'arrêté « INB » pour l'ensemble des entités CEA de Fontenay-aux-Roses concernées par les INB. Vous me préciserez les modalités retenues. 

## � Maitrise Des Interventions Du Prestataire Multi-Technique Du Centre

Les inspecteurs ont analysé par sondage certains écarts. Un écart relevé par le SPRE a appelé leur attention. 

Une procédure spécifique traite du nettoyage des stations hydrologiques. Cette procédure est mise en œuvre par du personnel du prestataire multi-technique du centre. 

En mai 2014, une méconnaissance de cette procédure par les intervenants a entrainé l'oubli de fermeture d'une vanne de vidange. La conséquence potentielle de cet oubli en cas de rejet serait selon la fiche d'écart l'absence de mesures β et γ, du pH et l'absence de prélèvement pendant 1h00. Une formation adaptée a alors été délivrée aux intervenants par le CEA pour permettre une bonne connaissance de ces travaux et une bonne compréhension de la procédure. 

En avril 2015, lors des mêmes travaux, d'autres vannes n'ont pas été ouvertes, à la fin des travaux, comme cela était prévu. La conséquence potentielle de cet oubli en cas de rejet aurait été l'absence de prélèvement pendant 2h00. L'intervenant méconnaissait la procédure et ne faisait pas partie de ceux qui avaient reçu une formation adaptée au cours de l'été 2014. 

Les inspecteurs considèrent que le renouvellement d'un écart de même nature sur cette intervention doit conduire le CEA à le classer en événement intéressant. 

Demande A5 : je vous demande de classer l'écart susmentionné (fiche FE 15/25) en événement intéressant pour l'environnement. 

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## Entreposage De Batteries Usagées D'Onduleurs Dans Le Local S107

Au cours de la visite sur le terrain, dans le local S107, les inspecteurs vous ont questionné sur un entreposage de batteries d'onduleur non utilisées qu'ils ont constaté. Vous avez répondu que les onduleurs avaient fait l'objet d'un remplacement de leurs batteries et que vous pensiez qu'elles avaient été évacuées. Cet entreposage n'a fait l'objet d'aucune analyse et résulte d'un « repli de chantier » du prestataire multi-technique non totalement finalisé.

Une armoire électrique déposée dans le cadre d'une intervention de ce prestataire demeurait aussi dans les sous-sols à proximité. Vous avez indiqué que de tels constats avaient déjà été effectués. La récurrence de tels constats devraient conduire à examiner le classement de cet écart en événement intéressant impliquant la sûreté.

Demande A6 : Je vous demande de procéder à l'évacuation des batteries usagées d'onduleur et de l'armoire électrique déposée au sous-sol du bâtiment 18. Vous justifierez l'absence de classement de cet écart en tant qu'événement intéressant impliquant la sûreté au regard du guide précité du 21 octobre 2005. 

Il ressort de ce qui précède que le CEA ne maitrise pas la qualité des interventions de son prestataire multi-technique dont le contrat a été renouvelé il y a un an malgré les lacunes constatées par le CEA en premier lieu, et par l'ASN au cours des inspections en second lieu. Il importe d'identifier les causes profondes de ces difficultés et d'y remédier. Les inspecteurs considèrent que le champ très large des interventions n'est peut-être pas totalement étranger à ces difficultés.

Demande A7 : Je vous demande de présenter votre évaluation de la situation et les dispositions complémentaires mises en œuvre pour assurer la maitrise des interventions du prestataire multi-technique dans les INB et, hors INB, sur les matériels participant à la surveillance des rejets et des impacts des INB. Vous rappellerez les dispositions déjà mises en œuvre dans ce but mais dont la suffisance est malheureusement dénoncée par les faits.

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## B. Demandes De Compléments D'Information

Mise à jour de la procédure safar PR03 - Niveau des écarts La procédure SAFAR PR 03 fait référence plusieurs fois (pages 10 et 15) aux niveaux des écarts qui étaient définis dans la précédente version de la procédure. 

Demande B1 : Je vous demande de me transmettre la procédure SODIF/PR-03 corrigée des erreurs ayant trait au niveau des écarts. 

## C. Observations

C1 –Les inspecteurs ont interviewé un intervenant extérieur de niveau chef d'équipe et ont pu ainsi constater qu'il connaissait bien le processus de déclaration des écarts par l'établissement d'une fiche de constat. 

C2 –Les inspecteurs ont particulièrement apprécié la mise en place d'une main courante par un intervenant extérieur. L'existence éventuelle de mains courantes doit être prise en compte dans les modalités de surveillance des intervenants extérieurs. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L.125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de la division d'Orléans Signé par : Jacques CONNESSON