DIVISION DE LYON 
Lyon, le 16 janvier 2018 N/Réf. : CODEP-LYO-2018-001081 Monsieur le directeur FRAMATOME (ex AREVA NP) Établissement de Romans-sur-Isère ZI Les Bérauds - BP 1114 26104 Romans-sur-Isère Cedex Objet : **Contrôle des installations nucléaires de base (INB)** 
 FRAMATOME (ex AREVA NP) - INB no 98 Inspection no INSSN-LYO-2018-0761 du 4 janvier 2018 Thème : Inspection faisant suite à évènement Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence, une inspection réactive a eu lieu le 4 janvier 2018 au sein de l'établissement FRAMATOME de Romans-sur-Isère (INB no 98) à la suite de la déclaration , le 27 décembre 2017, d'un évènement significatif pour la sûreté survenu le 24 décembre 2017. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection réactive menée le 4 janvier 2018 au sein de l'établissement FRAMATOME (anciennement AREVA NP) de Romans-sur-Isère (INB no 98) portait sur l'évènement significatif pour la sûreté déclaré par l'exploitant le 27 décembre 2017. L'évènement survenu le 24 décembre 2017, concernait la gestion d'une anomalie de bouchage d'un entonnoir de matière fissile et le non-respect de règles de maîtrise de la criticité. Les inspecteurs ont examiné la chronologie des faits et ont rencontré les différents intervenants concernés par l'évènement. Les inspecteurs ont pu constater que l'exploitant avait d'ores et déjà initié l'analyse des causes techniques et organisationnelles de l'évènement ainsi que la recherche d'actions correctives et préventives. Dans un premier temps, l'exploitant devra mettre en place une surveillance du niveau de remplissage des bouteillons situés sous les grilles vibrantes des rectifieuses. Par ailleurs, dans le cadre de la rédaction du compte rendu d'évènement significatif, des actions de prévention plus larges devront être identifiées et mises en œuvre. 

## Eléments De Compréhension De L'Événement :

A l'occasion du nettoyage d'une ligne de production de pastilles de combustible en oxyde d'uranium, réalisé dans le cadre d'un changement d'enrichissement de cette ligne, l'exploitant a constaté le bouchage anormal d'un entonnoir destiné à la récupération de fragments de matière nucléaire. L'intervention de débouchage de cet entonnoir n'a pas été formellement préparée, elle a conduit au remplissage d'un sac en vinyle avec une quantité anormale de matière nucléaire et la dispersion d'une faible quantité de matière au sol lors de la manutention du sac. Le sac utilisé ne respectait pas la géométrie permettant de garantir l'absence de risque de criticité. Il a, de plus, été empli d'une quantité de matière excédant la limite permise par les règles générales d'exploitation (RGE) pour les récipients prévus pour réceptionner ce type de matière. Après le transfert du contenu du sac dans deux récipients prévus à cet effet, accompagné du nettoyage de la matière au sol, la ligne de production a été normalement redémarrée.

Malgré le non-respect des RGE, aucun accident de criticité n'a eu lieu. Par ailleurs, durant l'intervention, les travailleurs ont porté des masques de protection des voies respiratoires. Enfin, la matière est restée confinée dans le local. Cet évènement n'a donc pas eu de conséquence sur les travailleurs ou sur l'environnement. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Action Préventive Immédiate : Surveillance Du Remplissage Du Bouteillon Situé Sous Le Bol Vibrant

La grille vibrante des rectifieuses a pour objectif de trier les éclats de pastilles (matières sèches) en amont des rectifieuses. Ces éclats sont orientés vers un bouteillon de récupération au travers d'un entonnoir. Ce dernier ayant été malencontreusement obturé par un corps étranger, la matière s'est accumulée dans l'entonnoir (équipement ayant de conception une géométrie sûre du point de vue de la criticité) au lieu de tomber dans le bouteillon. En tant que mesure immédiate et de manière préventive, il paraît opportun de mettre en place une surveillance de l'évolution du remplissage des bouteillons présents sous les grilles vibrantes des rectifieuses des différentes lignes de production ou toute autre mesure équivalente. L'absence de remplissage du bouteillon doit conduire les opérateurs à s'interroger sur une obstruction en amont. 

Demande A1 : Je vous demande de mettre en place, une surveillance de l'évolution du niveau de remplissage ou du poids des bouteillons situés sous les grilles vibrantes des rectifieuses, ou toute autre mesure corrective équivalente. 

## Actions Préventives À Plus Long Terme

L'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base (dit arrêté INB) prévoit à l'article 2.6.5 que l'exploitant, à la suite d'une déclaration d'évènement significatif, « réalise une analyse approfondie de chaque évènement significatif. À cet effet, il établit et transmet à l'autorité de sûreté nucléaire, dans les deux mois suivant la déclaration de l'évènement, un rapport comportant notamment l'analyse des causes techniques, humaines et organisationnelles de l'évènement, les enseignements tirés, ainsi que les actions préventives, correctives et curatives décidées. »
Les inspecteurs ont identifié trois thématiques pour lesquelles l'exploitant devra, dans le cadre du rapport transmis à la suite de l'évènement significatif, présenter à l'ASN des mesures correctives et préventives. Ces thématiques concernent l'attitude interrogative, la maîtrise du risque lié à la présence de corps étranger et le cadrage des opérations de nettoyages et de débouchage via une procédure spécifique de récupération de matière. En effet, les inspecteurs ont constaté que l'organisation de l'exploitation prévoit différents relais décisionnels ou ressources supports spécifiques : ingénieur sûreté d'exploitation (ISE), astreinte production, astreinte sûreté ou astreinte direction. Toutefois, les inspecteurs ont constaté qu'aucune de ces ressources n'a été sollicitée pour l'intervention de débouchage de l'entonnoir, intervention pourtant non réalisée par le passé. Pour ce type d'intervention n'entrant pas dans le cadre habituel de l'exploitation, les opérateurs et hiérarchiques concernés doivent préalablement s'interroger sur les risques inhérents à l'intervention et réaliser une préparation formelle de leur intervention. Demande A2 : Je vous demande de proposer des actions pour améliorer et développer l'attitude interrogative dans vos installations, y compris lors de l'exploitation courante. 

En outre, l'évènement a mis en évidence la présence d'un corps étranger qui obstruait la sortie de l'entonnoir. Ce corps étranger aurait été malencontreusement oublié lors d'une opération de maintenance des rectifieuses. L'exploitant a, par le passé, procédé à une analyse globale à des risques de présence de corps étrangers dans les différents ateliers de production, mais l'entonnoir des rectifieuses n'y avait pas été identifié comme critique. 

Demande A3 : Je vous demande de compléter votre analyse concernant la maîtrise des corps étranger dans les équipements de l'installation. Par ailleurs, l'intervention de débouchage de cet entonnoir a conduit au remplissage d'un sac en vinyle avec une quantité de matière nucléaire supérieure à la quantité permise par les RGE. Le sac utilisé ne respectait pas la géométrie permettant de garantir l'absence de risque de criticité pour ce type de matière. La procédure référencée SUR 1286 cadre les « dispositions prévues en cas de détection de contamination surfacique et/ou de découverte de matière radioactive pendant un chantier », aucune procédure n'encadre la récupération de matière lors de l'exploitant courante ou lors des anomalies de production. Il a été indiqué aux inspecteurs, qu'une révision des procédures de changement d'enrichissement était envisagée suite à l'évènement, avec une forte implication des opérateurs dans ce processus. Lors de cette révision du système documentaire, une procédure devra être ajoutée pour la découverte de quantité importante de matière. Demande A4 : Je vous demande, dans le cadre de la révision de vos procédures liées au changement d'enrichissement, de mettre en place une procédure décrivant les dispositions en cas de découverte de quantité importante de matière. Demande A5 : Je vous demande d'élargir votre analyse en traitant par des procédures adéquates l'ensemble des opérations de nettoyage de lignes. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Cette inspection ne fait pas l'objet de demande d'information complémentaire. 

## C. Observations

Cette inspection n'appelle pas d'observation. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la chef de la division de Lyon de l'ASN 
Signé par Richard ESCOFFIER