AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-0016-2010 Orléans, le 6 janvier 2010 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de CHINON B.P. 80 37 420  AVOINE
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Chinon - INB n°° 107 et 132 Inspection n°INS-2009-EDFCHB-003 du 16 décembre 2009
« Management de la sûreté - Respect des engagements »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 16 décembre 2009 au CNPE de Chinon sur le thème « Management de la sûreté - Respect des engagements ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'objectif de l'inspection du 16 décembre 2009 était de contrôler le respect des engagements pris et des autres actions correctives définies par le CNPE de Chinon. Cette inspection a commencé en salle par une présentation de l'organisation du site en matière de définition, de validation et de suivi de la réalisation d'actions correctives et de leurs échéances. Puis, la majeure partie de la journée a été consacrée au contrôle par sondage du respect d'engagements et d'autres actions correctives que l'exploitant a pu prendre à la suite d'événements significatifs concernant la sûreté (ESS),
d'inspections, ainsi que par application de prescriptions nationales depuis début 2008. La vérification a porté sur des actions correctives qui concernaient le service Conduite et le Service Moyens de Site
(SMS). En début d'après-midi, l'équipe d'inspection a vérifié le respect de plusieurs actions correctives sur le terrain. A ce titre, les inspecteurs se sont rendus dans la salle de commande et dans le local de la turbopompe du système d'alimentation de secours des générateurs de vapeur du réacteur n°B1.

Les actions correctives adoptées par le CNPE de Chinon peuvent, le cas échéant, faire l'objet d'engagements fermes du site auprès de l'ASN. Ces engagements sont alors suivis par le Service Relations avec l'Autorité de Sûreté (SRAS). A défaut, les actions correctives génèrent des éléments de visibilité suivis par les services concernés. A la date de l'inspection, 21 engagements et environ 200 éléments de visibilité étaient en cours de traitement. L'ASN estime que l'organisation du CNPE
en matière de définition et de suivi des engagements et des éléments de visibilité est satisfaisante.

Le contrôle par sondage de la réalisation et de la traçabilité d'actions correctives n'a pas révélé d'écart majeur. En particulier, les inspecteurs ont pu constater les progrès du CNPE dans l'utilisation de l'outil informatique de suivi d'actions correctives par les services rencontrés, par rapport à l'inspection de 2008 ayant porté sur le même thème. Toutefois, le CNPE peut encore progresser dans la rigueur apportée pour le remplissage des fiches de suivi d'actions et pour la gestion des échéances associées : la fiche de suivi d'un engagement a été close après l'échéance annoncée à l'ASN, même si l'action associée a bien été réalisée ; l'échéance d'un élément de visibilité n'a pas fait l'objet d'un report alors que cette échéance était dépassée au jour de l'inspection. Enfin, la note d'organisation MO58 « Modalités d'analyse et de rédaction du rapport d'un événement significatif » est à mettre à jour pour prendre en compte 2 observations des inspecteurs.

L'inspection n'a pas fait l'objet de constat d'écart notable.

## A. Demandes D'Actions Correctives Rigueur Dans L'Utilisation De L'Outil Informatique De Suivi Des Actions Correctives

Lors de l'inspection du 16 décembre 2009, vos représentants ont présenté aux inspecteurs les principales fonctionnalités de l'outil informatique utilisé par le site pour le suivi des actions correctives. En particulier, l'organisation prévoit qu'à chaque action corrective envisagée est associée une Fiche de Suivi d'Action (FSA). Cette FSA est créée par le service commanditaire, en intégrant une proposition de service pressenti pour réaliser l'action. Puis, un pilote est nommément désigné au sein de ce service pour mener à bien les actions envisagées (la fiche passe à l'état « affecté »). Quand le pilote de la FSA accepte de réaliser l'action, la FSA passe à l'état « accepté ». Une fois que le pilote estime avoir terminé les actions associées, il passe la FSA à l'état « terminé ». Enfin, les chefs de service délégués et le représentant du service commanditaire peuvent accepter les actions réalisées dans le cadre de la FSA concernée, en la passant (respectivement) à l'état « soldé » puis « clos ».

Les FSA n°° 10 860 et 10873 concernaient le service Conduite des réacteurs B1/2. Les actions associées avaient été proposées par le CNPE après l'analyse de 2 Evénements Significatifs impactant la Sûreté (ESS), s'étant produits fin 2008. Pour ces 2 fiches, après la désignation d'un pilote au sein du service, celui-ci a passé les FSA à l'état « accepté » et à l'état « terminé » le même jour (le 16 mars 2009 pour les 2 FSA). Ainsi, le(s) pilote(s) de ces FSA n'a (ont) pas accepté d'être pilote(s) des fiches avant de réaliser effectivement les actions associées. Ceci montre que le renseignement de la base informatique de suivi d'actions a été réalisé a posteriori pour ces fiches.

Je vous rappelle que les fiches de suivi d'actions permettent de disposer d'une traçabilité mise à jour autant que nécessaire. L'objectif de cette traçabilité est de connaître précisément l'état d'avancement de la mise en œuvre des actions, facilitant ainsi le suivi réalisé par les services pilote et commanditaire.

La fiche n°11 561 concernait une action proposée après un ESS s'étant produit en 2009 sur le réacteur n°B3 de votre CNPE. Le libellé de l'action, tel que formulé dans le compte-rendu d'ESS
transmis à l'ASN, était : « Explicitation locale de l'application de la conduite à tenir de l'événement RGL1 en AN/GV (…) ». Le libellé de la FSA associée utilisait le mot « explication » à la place du mot « explicitation ». Bien que proches dans le sens et dans la prononciation, ces 2 mots sont différents. En particulier, le terme « explication » implique également une présentation du document proposé aux équipes de Conduite. Ainsi, le libellé d'une même action proposée par le CNPE était différent entre le compte-rendu d'ESS transmis à l'ASN et la FSA associée.

La fiche n°11 151 concernait le service SMS et avait une échéance au 31 juillet 2009. Elle avait été ouverte après l'analyse d'un ESS survenu lors de l'arrêt annuel de 2009 du réacteur n°B4 de votre CNPE. 2 actions était regroupées dans cette FSA :
-
Intégration du risque de baisse de niveau dans l'analyse de risques de l'entreprise prestataire réalisant les inspections télévisuelles de propreté des puisards et les tests de manoeuvrabilité des robinets associés. Cette composante de l'action corrective avait bien été réalisée à la date

de l'inspection.

Mise à jour de l'ordre d'intervention standard du métier. Cette partie de l'action corrective n'avait pas été réalisée à la date du 16 décembre 2009.
En l'attente de cette mise à jour, la FSA associée ne pouvait être close, dépassant ainsi l'échéance initiale. L'organisation du CNPE pour le suivi des éléments de visibilité prévoit, dans ce cas, que le pilote de l'action fasse une demande de report de l'échéance de la FSA. En cas d'acceptation par le service commanditaire, cette demande de report est tracée dans la FSA. Aucune demande de report n'avait été effectuée pour la FSA n°11 151.

Demande A1 : je vous demande d'utiliser l'outil informatique de suivi des actions correctives avec plus de rigueur, notamment pour son renseignement au fil de l'eau, pour le remplissage des fiches de suivi d'actions et pour les modalités de report d'éléments de visibilité. Vous me tiendrez informé des mesures prises à cet effet.

## S Respect D'Échéance D'Un Engagement

La FSA n°9682 concernait un engagement du service SMS à échéance du 30 avril 2008.

L'action avait pour finalité la rédaction d'une note répertoriant les outillages soumis à étalonnage et précisant les périodicités de contrôle. Cette action avait été proposée par le CNPE en réponse à la lettre de suite de l'inspection ayant porté sur le thème de la métrologie fin 2007.

Lors de l'inspection du 16 décembre 2009, les inspecteurs ont pu constater que la note demandée par la FSA n°9682 avait bien été rédigée et incorporée à la « gestion électronique documentaire » du CNPE. Toutefois, si l'action en elle-même a bien été réalisée avant l'échéance du 30 avril 2008, la FSA a été soldée le 6 mai 2008 et close le 15 mai 2008, c'est-à-dire après l'échéance.

L'ASN considère que seule la clôture d'une FSA atteste de la fin de réalisation de l'action. En effet, le passage aux états « soldé » et « clos » permet d'entériner l'acceptation du traitement adopté pour la FSA par le chef de service délégué (du pilote de l'action) et par le service commanditaire. En cas de rejet de l'action réalisée par l'un de ces derniers, l'action de l'engagement n'aurait pas été réalisée dans les délais. De plus, aucune demande de report d'engagement n'aurait pu être adressée à la division d'Orléans de l'ASN.

Demande A2 : je vous demande d'apporter plus de rigueur au respect des délais et au suivi des fiches de suivi d'action concernant les engagements, notamment pour prendre en compte la remarque formulée ci-dessus. Vous me ferez part des dispositions retenues.

## Mise À Jour Du Mo 58

Lors de l'inspection, le processus d'analyse d'ESS en vigueur sur votre CNPE a été présenté aux inspecteurs. Ce processus est encadré par le Mode Opératoire « Modalités d'analyse et de rédaction du rapport d'un événement significatif » n°D.5170/RAS/MO/058 indice 2 du 1 er janvier 2006 (MO 58).

Ce mode opératoire prévoit, avant analyse, la réalisation d'un entretien post-événement entre le Directeur d'Unité, le Chef du service pilote de l'analyse et le service sûreté qualité. Cet entretien doit être formalisé par écrit, avec archivage par la Direction du CNPE. D'après les informations recueillies par les inspecteurs, les modalités de réalisation de cet entretien ne sont plus celles prévues par le mode opératoire. En particulier, l'entretien n'a plus lieu de façon systématique selon les modalités du mode opératoire.

Par ailleurs, une fois le projet de rapport d'événement significatif rédigé, le mode opératoire prévoit, côté CNPE, une analyse de ce rapport en Groupe Sûreté Métier (GSM). En parallèle de cette consultation en GSM, le mode opératoire prévoit une transmission du projet de rapport pour remarques au Directeur Délégué concerné. Or, il apparaît que ces deux étapes se font désormais en série : le Directeur Délégué concerné ne prend connaissance du projet de rapport d'événement significatif qu'après passage en consultation auprès du GSM.

Demande A3 : je vous demande de mettre à jour le Mode Opératoire n°58 pour qu'il reflète l'organisation réellement mise en œuvre sur le CNPE et pour qu'il prenne en compte les 2 remarques formulées ci-dessus. Vous me transmettrez le mode opératoire n°58 mis à jour.

 S

## Suivi D'Actions Annoncées À L'Asn

La lettre de suite n°Dép-Orléans-0982-2009 du 26 août 2009 faisait la synthèse et récapitulait les demandes de l'ASN après les inspections de chantiers réalisées sur l'arrêt du réacteur n°B1 de votre CNPE. En réponse à ce courrier, vous avez adressé à l'ASN le courrier n°D.5170/RAS/MMQM/09.189 du 23 octobre 2009.

La fiche de réponse n°1 annonçait la tenue d'une réunion avec le constructeur de la machine de chargement dans le courant du mois de novembre 2009. Le but de cette réunion était de trouver une solution technique sur la machine de chargement, après le constat de rupture de deux vis de mantien de la plaque d'un galet pendant l'arrêt du réacteur n°B1. Cette action, bien qu'annoncée dans votre courrier, n'avait pas fait l'objet de l'ouverture d'une FSA. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs qu'une fiche d'écart (à l'état « SOLD » le jour de l'inspection) avait été ouverte sur le sujet. De plus, la réunion évoquée s'est bien déroulée comme annoncée.

Je vous rappelle toutefois l'exigence en page 18 de la note d'organisation n°D.5170/NA.014 indice 3 du 23 octobre 2007 intitulée « Organisation des relations entre le CNPE et l'ASN » : « Un élément de visibilité concerne toute action corrective portée à la connaissance de l'ASN et qui ne fait pas l'objet d'un engagement. On en trouve principalement dans les lettres de suite et dans les rapports d'événements significatifs ». A ce titre, l'action évoquée ci-dessus aurait dû faire l'objet de l'ouverture d'une FSA. Celle-ci paraît en effet être le meilleur moyen d'assurer le suivi de ce type d'actions.

Demande A4: je vous demande de respecter les dispositions de la note d'organisation NA 14 pour que toute action annoncée à l'ASN fasse l'objet a minima de l'ouverture d'une fiche de suivi d'action. Vous me tiendrez informé des mesures complémentaires que vous mettrez en œuvre à cet effet.

## S Statut Approuvé Ou Non Des Demandes D'Évolution Documentaire

Lors de l'inspection, plusieurs FSA concernaient des Demandes d'Evolutions Documentaires (DED). Effectivement, les CNPE peuvent détecter assez fréquemment le caractère inapplicable ou inadapté de documents mutualisés. Cette détection peut se faire notamment lors d'opérations d'exploitation normales, d'événements significatifs ou encore d'inspections de l'ASN.

Par la suite, la proposition du site émettant la DED est étudiée lors d'une audioconférence hebdomadaire et nationale. En cas d'approbation de la DED, le CNPE rédacteur du (ou des) document(s) impacté(s) a la charge de réaliser les modifications validées par l'audioconférence nationale. Vos représentants ont indiqué le jour de l'inspection que, dans ce cas et en attendant la mise en œuvre effective de la DED, les CNPE pouvaient modifier temporairement et localement leurs documents. Toutefois, rien ne permet d'attester du statut approuvé (ou non) de ces DED par l'instance nationale d'EDF dans les documents modifiés.

Demande A5 : je vous demande de mettre en œuvre un moyen d'assurer la traçabilité de l'approbation des instances nationales EDF des demandes d'évolutions documentaires dans les documents impactés, en l'attente de la réception des documents modifiés par le CNPE rédacteur.

## S Absence De Lien Pour Requalification Fonctionnelle Après Remplacement De Filtres Dvc

La FSA n°11 548 a été ouverte après un événement significatif impactant la sûreté.

L'événement était relatif au constat d'absence du pré-filtre 1 DVC 001 FI lors du changement du filtre absolu 1 DVC 001 FA. La FSA n°11 548 concernait le service SMS et arrivait à échéance au 30 septembre 2009. Elle comportait 2 actions dans son libellé :
-
-
Reprise de l'ordre d'intervention standard pour définition des critères de requalification intrinsèque ;
Lien vers les essais de requalification fonctionnelle associés (EPE DVC 621 et 040).

Le 16 décembre 2009, les inspecteurs ont constaté que la première composante de l'action envisagée avait bien été réalisée (dans les analyses de risques en lieu et place de l'ordre d'intervention standard).

Toutefois, le lien, annoncé dans la deuxième partie de la FSA, n'a pas été réalisé comme prévu initialement. Le CNPE a pris le parti de laisser le service Conduite décider au cas par cas des dispositions constituant la requalification fonctionnelle. Cette mesure apparaît dans le compte rendu de la FSA n°11 548 et a permis de solder et clôturer la fiche.

L'ASN n'a pas de remarque sur la position adoptée par le CNPE et sur la clôture de cette fiche.  Par  contre,  la  rubrique  « requalification  fonctionnelle »  de  l'analyse  de  risques  « type »  ne précise pas qu'une requalification fonctionnelle doit tout de même être réalisée (selon des modalités édictées par le service Conduite). Ainsi, aucun document opératoire ne mentionne la nécessité de réaliser cette requalification fonctionnelle. En l'état, seule la connaissance de cette disposition par les agents concernés permet de ne pas omettre la réalisation de la requalification fonctionnelle. J'estime que la traçabilité de la nécessité de réaliser une requalification fonctionnelle est insuffisante en l'état pour garantir de façon systématique la tenue effective d'une requalification fonctionnelle après remplacement des filtres / pré-filtres DVC.

Demande A6 : je vous demande de spécifier explicitement dans les documents opératoires concernés la nécessité de réaliser une requalification fonctionnelle après remplacement de filtres / pré-filtres DVC. Vous me transmettrez les documents modifiés en ce sens.

S
B.

Demandes de compléments d'information Sans objet.

S
C.

Observations Sans objet.

 S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Copie :
IRSN / DSR / SEREP :
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Signé par : mon-Pierre EURY
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