DIRECTION RÉGIONALE DE L**INDUSTRIE** 
DE LA RECHERCHE ET DE L**ENVIRONNEMENT** 
DE LORRAINE 
Division de Strasbourg NUC.OB.OB.2006.0922 Strasbourg, le 11 juillet 2006 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production délectricité de Cattenom BP n°41 57570 CATTENOM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cattenom Inspection n°INS-2006-EDFCAT-0016 du 15/06/2006 Thème « conduite incidentelle et accidentelle » Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection annoncée a eu lieu le 15 juin 2006 au centre nucléaire de production délectricité de Cattenom sur le thème « conduite incidentelle et accidentelle ». Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 15 juin 2006 portait sur le thème « conduite incidentelle et accidentelle » et avait pour objet principal le contrôle du processus délaboration des consignes de conduite incidentelle et accidentelle sur le centre nucléaire de production délectricité de Cattenom. 

Les inspecteurs se sont également intéressés aux formations réalisées pour la mise en uvre des nouvelles règles de conduite « fiches daction incendie opérateur » (FAIOp), à la gestion des instructions temporaires de sûreté (ITS) et des matériels du domaine complémentaire (MDC) ainsi qu'à la déclinaison, sur le site, du guide d'intervention en accident grave (GIAG). 

Les inspecteurs se sont rendus en salle de commande du réacteur n°2 pour vérifier par sondage la validité des consignes incidentelles et accidentelles présentes, la bonne prise en compte des ITS et ont regardé le tableau de suivi des apparitions d'alarmes demandant l'entrée dans le document d'orientation et de stabilisation (DOS). 

Ils se sont également rendus au local de crise et au panneau de repli du réacteur n°2, ainsi qu'au local où sont entreposés les matériels mobiles de secours afin de vérifier par sondage la présence et l'état de ces matériels. Il ressort de cette analyse que l'organisation du site, en ce qui concerne la conduite incidentelle et accidentelle est globalement satisfaisante. L'intégration dans les documents applicables sur les réacteurs 1, rue Pierre Montet 67082 Strasbourg Cedex des dossiers d'amendement nationaux, des ITS et des écarts locaux apparaît comme réalisée avec sérieux et rigueur. Il n'a pas été détecté d'écart. 

Les inspecteurs ont cependant noté des dérives concernant l'application en salle de commande de la disposition transitoire DT 167 relative à la gestion des apparitions d'alarmes repérées D demandant lapplication du DOS. Ce point a fait l'objet d'une observation notable le jour de l'inspection. 

## A. Demandes Dactions Correctives

La note technique accompagnant la disposition transitoire DT 167 « Gestion des alarmes repérées D » 
prévoit le suivi dans un tableau approprié de l'ensemble des apparitions d'alarmes D, qu'elles aient ou non été identifiées en amont de leur apparition et qu'elles aient ou non donné lieu à une utilisation effective du DOS. Les inspecteurs ont noté des pratiques différentes suivant les équipes de conduite en ce qui concerne le renseignement de ce tableau de suivi. En effet, certaines équipes ne notent pas les alarmes ayant entraîné l'application du DOS. Les inspecteurs ont noté que l'apparition fortuite en tranche 2 le 27 mai 2005 de l'alarme DOS RPN 921 AA1 n'a pas entraîné l'application du DOS, ce qui semble contraire à la DT 167. De plus, le tableau de suivi des alarmes D ayant évolué récemment, les cases initialement présentes et préconisées par la note technique associée à la DT 167 « Appel du CE » et « Visa du CE » ont disparu. Les inspecteurs ont ainsi perçu une dérive dans l'application stricte des exigences de la DT 167. Demande n°A.1 : *Je vous demande d'effectuer un rappel des exigences de la DT 167 et de la note* technique associée à l'ensemble des équipes de conduite. Vous veillerez également à sa bonne application.

Demande n°A.2 : Je vous demande de justifier la non application du DOS lors de l'apparition de l'alarme RPN 921 AA1 Demande n°A.3 : *Je vous demande de vous ré-interroger sur le formalisme et les informations à noter* dans votre nouveau tableau de suivi des apparitions d'alarmes D.

Par courrier NUC.PB.PB.2006.0288 du 22 février 2006, je vous demandais que désormais les rapports hebdomadaires transmis à la DSNR de Strasbourg contiennent en plus des informations actuelles un tableau mentionnant les alarmes DOS/DOSR apparues en salle de commande. A ce jour, ce tableau nest toujours pas transmis à la DSNR. Demande n°A.4 : Je vous demande de modifier vos rapports hebdomadaires afin de prendre en compte mon courrier du 22 février 2006 au plus tard pour le 16 juillet 2006. Votre note d'application n°1/5/4 « Suivi des consignes du chapitre VI des RGE » liste les consignes nationales qui sont applicables suivant l'état technique et documentaire des différents réacteurs de Cattenom mais ne liste pas les références et les indices des consignes locales qui sont les documents réellement présents en salle de commande. Demande n°A.5 : *Je vous demande de réaliser et de tenir à jour une liste des consignes locales du* chapitre VI applicables en salle de commande.

## B. Compléments Dinformation

Lors de l'événement significatif pour la sûreté du 26 mai 2006 « Passage à l'état de repli suite à la perte partielle du tableau LNB », vous avez appliqué les procédures de conduite dapproche par état (APE). Vous avez réalisé plusieurs "forçages" de ces procédures afin de ne pas vous orienter vers une conduite du réacteur qui ne vous paraissait pas appropriée à la situation. Un "forçage" des procédures APE, qui n'est pas la pratique normale, nécessite l'accord de PCD1. Le 26 mai 2006 cet accord a été donné oralement à léquipe de conduite. 

Les inspecteurs ont noté que durant la phase d'analyse de la situation par le chef dexploitation et l'ingénieur-sûreté avant la prise de décision de la part du responsable du poste de commandement direction 
(ou PCD1), les opérateurs ont marqué une "pause" dans l'application des procédures tout en continuant de surveiller l'état de l'installation. Cet incident est en cours d'analyse par vos services et vous avez indiqué qu'une analyse spécifique de l'application de l'APE sera également réalisée. 

Demande n°B.1 : *Je vous demande de me faire part des conclusions de l'analyse que vous allez* effectuer sur l'application de l'APE dans cette situation.

Demande n°B.2 : *Je vous demande par ailleurs :* 
- *de faire remonter à vos services centraux les difficultés que vous avez rencontrées afin d'attirer* leur attention sur l'éventuelle nécessité de faire évoluer les procédures ; 
- de proposer des moyens pour formaliser les prises de décision de PCD1 en cas de forçage des procédures ; 
- destimer le temps pendant lequel les opérateurs n'ont pas appliqué la conduite normalement prévue et ont donc marqué une "pause" dans l'application des procédures dans l'attente de la décision de PCD1 ; 
- *de justifier votre choix de marquer cette "pause" dans l'application des procédures dans l'attente* de la position de PCD1 ; 
- *de me préciser comment était assurée la suppléance du chef dexploitation sur le réacteur n°1 le* 26 mai 2006. Ce cas de figure est-il formellement pris en compte au travers de vos notes dorganisation ? 

Au cours de l'inspection, vos services nont pas été en mesure de présenter d'essais des moyens de télécommunication du panneau de repli. Demande n°B.3 : *Je vous demande de vérifier que les moyens de télécommunication du panneau de* repli font bien l'objet de tests réguliers. Vous préciserez les périodicités que vous avez retenues et les résultats des derniers tests effectués. Le formalisme du guide d'intervention en accident grave (GIAG) a évolué récemment avec la création de documents opératoires présents notamment en salle de commande. Lors de la déclinaison des documents nationaux en documents locaux, vous avez détecté des erreurs ou des difficultés de déclinaison de ces documents. Demande n°B.4 : *Je vous demande de préciser comment sont remontées à vos services centraux les* difficultés que vous rencontrez dans la déclinaison des documents du GIAG. Les documents du GIAG n'étant pas utilisés en exploitation ni au cours des formations sur simulateur, il paraît important que des rappels réguliers de leur but, leur localisation et leur mode d'utilisation, soient effectués auprès des personnes qui auraient à les utiliser en situation d'accident grave, et notamment auprès des équipes de conduite. 

Les inspecteurs ont par ailleurs constaté que les documents du GIAG présents en salle de commande avec les consignes chapitre VI sont cachés par le montant de l'armoire vitrée dans laquelle ils sont placés. Demande n°B.5 : *Je vous demande de disposer les documents du GIAG de façon à ce qu'ils soient* facilement visibles en salle de commande.

## C.Observations

C.1 Le suivi du chapitre VI est réalisé par l'ingénieur-sûreté responsable du chapitre VI, en partie avec des méthodes de travail et des outils qui lui sont propres. Les inspecteurs ont estimé que le suivi actuel était globalement satisfaisant. Il est important que vous vous assuriez que ce système perdure en cas de changement du responsable du chapitre VI. 

C.2. Les inspecteurs ont apprécié la réalisation en fin de formation FAIOp d'un exercice d'ensemble regroupant les opérateurs, le cadre technique, le chef dexploitation ou un ingénieur-sûreté, et les agents de terrain. 

C.3. Les inspecteurs ont par contre regretté que les comptes rendus de ces simulations d'ensemble, réalisés par les formateurs, ne présentent pas de bilan de la performance de l'équipe vis-à-vis de la simulation effectuée. 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser pour chacun léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le directeur, lassurance de ma parfaite considération. 

Pour le directeur régional Le chef de division 

| SIGNÉ PAR   |
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Guillaume WACK 