AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE
N. Réf. : DEP Châlons-n°1181-2008 Chalons, le 11 décembre 2008 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité BP 62 10400 NOGENT SUR SEINE

## Objet : Inspection N°Ins-2008-Edfnog-0002  Au Cnpe De Nogent Sur Seine

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue par la loi n° 2006-286 du 13 juin 2006, une inspection a eu lieu le 25 novembre 2008 au CNPE de Nogent sur Seine sur le thème
« Facteurs Organisationnels et Humains ».

A la suite des constatations faites par les inspecteurs à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 25 novembre 2008 avait pour objectif d'examiner l'organisation du CNPE de Nogent sur Seine sur le thème « Facteurs Organisationnels et Humains ». Notamment les inspecteurs se sont intéressés au déploiement sur le terrain des projets « Pratique Performance Humaine » et « démarche signaux faibles » ainsi que la prise en compte des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) dans l'analyse des événements significatifs. Afin de constater le déploiement concret de ces projets au sein des différentes équipes, les inspecteurs se sont attachés à rencontrer les acteurs de terrains concernés par ces dmarches.

Les inspecteurs ont constaté que l'organisation du site en matière de prise en compte des FOH est perfectible sur de nombreux points. Tout d'abord le référentiel documentaire associés à ce thème est à remettre à jour. En effet, la note d'organisation du site dans ce domaine n'est plus d'application et témoigne d'une situation passée. Un constat a été dressé à ce propos.

Par ailleurs, la note de déploiement du projet PPH n'inclut pas les objectifs récents du site. Ceci a pour effet de ne pas permettre au personnel du site d'avoir une vision commune de l'organisation et des objectifs en matière de FOH.

D'autre part, les inspecteurs ont constaté que les actions correctives et préventives faisant suite à l'Evènement Significatif Sûreté (ESS) du 18/02/2008, n'ont pas été totalement réalisées.

## A. Demandes D'Actions Correctives

La note d'organisation « Prise en compte des facteurs humains » n° D5350/SQ/EVREX/NO/003 du 15 novembre 2005, n'est pas cohérente avec l'organisation réelle du site ni avec les projets en cours et les objectifs. L'obsolescence de cette note n'est pas de nature à favoriser la démarche FOH et notamment le partage et la lisibilité de cette démarche au sein des services. De plus, la lettre de mission de la Correspondante Facteur Humain, qui fait partie intégrante de cette note, est elle aussi obsolète. De ce fait, la Correspondante Facteur Humain n'a pas une mission clairement explicitée.

A1. Je vous demande, sous deux mois, de mettre à jour cette note et la lettre de mission de la

## Correspondante Facteur Humain.

Les inspecteurs ont examiné le compte rendu de l'évènement significatif du 18 février 2008. Vous vous étiez engagé,  dans ce compte rendu, à mettre en place un certain nombre de parades afin d'éviter que ne se reproduise un évènement du même type. Il s'avère que trois de ces actions (mise en place d'une formation recyclage sur les lignages, mise en place d'une imprimante dans le BAN et écriture d'une note de service « organisation des lignages en TEM et en AT ») ne sont pas réalisées et aucune information préalable de l'Autorité de sûreté nucléaire au sujet de ce retard n'a été faite.

## A2. Je Vous Demande De Mettre En Œuvre Ces Actions Dans Les Plus Brefs Délais.

Lors de l'inspection, les inspecteurs se sont intéressés à la mise en œuvre de la DI 119 intitulé « démarches signaux faibles à la DPN» sur le CNPE de Nogent. Cette DI est mise en œuvre, mais il s'avère que l'organisation mise en place par le site exclut complètement les agents de terrain et les prestataires comme étant des sources d'informations.

Les inspecteurs ont bien noté que le déploiement de la DI 119 sur le CNPE de Nogent est encore récent et que, par conséquent, son application n'est encore que partielle. Cela étant, aucune note ni aucun plan d'action ne détaille les étapes du déploiement complet de la DI 119, ce qui nuit à la lisibilité de son application, notamment pour les agents de terrain comme l'on constaté les inspecteurs. A3. Je vous demande de fixer les prochaines étapes du déploiement de la DI 119 et de m'informer des dispositions que vous prendrez pour impliquer les agents de terrain et les prestataires dans le recueil des constats.

Les inspecteurs ont constaté que le déploiement de la DP 168 intitulé « Fiabilisation des interventions » n'était pas totalement satisfaisant. Lors des visites sur le terrain, les inspecteurs ont constaté des disparités au sein du personnel sur la connaissance et l'application de la méthode.

Les inspecteurs ont notamment constaté que la pertinence des familles d'activités à enjeu était régulièrement remise en cause. De plus, des intervenants travaillant sur une activité à enjeu ne connaissaient pas les Pratiques de Performance Humaine (PPH) ou les interprétaient librement. A4. Je vous demande d'appliquer fidèlement la DP 168 et de vous assurer que l'ensemble du personnel concerné par les familles d'activités à enjeu en a connaissance et applique les PPH correctement.

## B. Compléments D'Information

Lors de l'inspection, vous avez informé les inspecteurs de votre volonté d'appliquer la DP168 au projet arrêt de tranche.

## B1. Je Vous Demande De M'Informer De L'Avancement De Ce Projet.

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont examiné l'avancement d'un certain nombre de projets mentionnés dans votre Bilan Sûreté 2007. Pour des raisons de disponibilité des intervenants vous n'avez pas pu présenter le projet lié à la mise en place du « noyau cohérence conduite ».

B2. Je vous demande de me tenir informé des prochaines étapes de déploiement de ce projet. Dans le cadre de la mise en place du projet PHPM, les gammes d'EP à risque d'Arrêt Automatique du Réacteur ne mentionnent plus explicitement ce risque.

## B3. Je Vous Demande De M'Informer Des Démarches Que Vous Mènerez Auprès De La Dpn Pour Que Ce Risque Soit À Nouveau Mentionné.

Les inspecteurs ont examiné la note de management D5350/DR/ORGAN/NM/012 intitulé « Projet Performance Humaine ». Il s'avère que cette note ne présente pas les objectifs à venir et les prochaines étapes de la mise en place de la DP168 au delà du 31 décembre 2007. Les inspecteurs ont bien noté qu'une mise à jour des objectifs était en cours de validation, cela étant, lors des visites sur le terrain les inspecteurs ont constaté que le personnel (sans distinction hiérarchique)  n'avait aucune vision des objectifs du projet, y compris à court terme.

## B4. Je Vous Demande De M'Informer Des Dispositions Que Vous Prendrez Pour Sensibiliser Le Personnel Aux Objectifs Et Aux Enjeux De La Dp168 Pour L'Année 2009.

Les constats relevés dans le cadre de la DI 119 font l'objet d'actions correctives, soit immédiates, soit différées.

Cependant, aucun suivi exhaustif du traitement de ces écarts n'est réalisé.

Ces constats font toutefois l'objet d'une analyse au sein de chaque service. Ce processus aussi appelé « boucle courte » est, à l'heure actuelle propre à chaque service, que ce soit dans sa fréquence ou dans son contenu. B5. Je vous demande de m'informer des dispositions que vous prendrez afin d'assurer un suivi exhaustif de ces écarts.

B6. Je vous demande de m'informer des dispositions que vous prendrez pour uniformiser le contenu et la fréquence des « boucles courtes » entre les services.

## C. Observations

La mise en œuvre des PPH sur les familles d'activités à enjeu et l'intégration de la démarche signaux faibles constituent des modifications importantes dans les habitudes de travail de chacune des personnes concernées.

Or, les inspecteurs ont noté qu'aucune stratégie de formation cohérente n'avait été mise en place pour accompagner ce changement. Bien que cela ne soit pas demandé par les DP 168 et DI 119, les inspecteurs considèrent que le la mise en œuvre  de celles-ci sur le site serait amplement facilitée si elle était accompagnée d'une politique de formation adéquate comme l'ont confirmé les visites de terrain.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.