DIVISION DE STRASBOURG 
N/Réf : Dép-Strasbourg-N° SM.SM.2009.0472 Strasbourg, le 23 mars 2009 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom BP n°41 57570 CATTENOM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cattenom Inspection n°INS-2009-EDFCAT-0004 du 10/03/2009 Thème conduite normale Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection annoncée a eu lieu le 10/03/2009 au centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom sur le thème « conduite normale ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 10/03/2009 portait sur le thème de la conduite normale et avait pour objectif principal de vérifier que l'organisation retenue permet le respect des règles applicables sur la centrale nucléaire. Elle a également permis d'examiner les interactions de la conduite avec le service en charge de la chimie ainsi que les habilitations des agents de ces services. Les inspecteurs se sont rendus en salle de commande du réacteur n°1 afin de vérifier certains paramètres des spécifications techniques d'exploitation (STE) relatifs à l'état réacteur en puissance ainsi que les indisponibilités et les alarmes en cours. Ils ont procédé à un examen des cahiers de quart des opérateurs, des fiches de manœuvre renseignées par les chargés de consignation et des consignes temporaires de conduite. Les inspecteurs ont également vérifié que les actions correctives décidées à la suite des évènements significatifs survenus en 2007 et 2008 et des inspections précédentes avaient été réalisées et étaient pérennisées sur le site. Les paramètres relevés en salle de commande étaient conformes aux STE. Toutefois les inspecteurs ont noté plusieurs écarts qui concernent le partage des responsabilités entre les services chargés de la conduite et de la chimie, la mise à jour de documents disponibles en salle de commande, la gestion des habilitations des agents et du risque incendie. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Le partage des responsabilités entre les services conduite et chimie ne sont pas formalisées. Or ce manque de formalisme a pu être à l'origine de plusieurs événements significatifs pour la sûreté. En outre, les inspecteurs ont relevé que l'événement APG C1 a été noté depuis le 05/02/2009 sur le tableau des indisponibilités de la salle de commande du réacteur n°1 en lieu et place d'un événement AHP C1. Cette indisponibilité a été signalée de manière informelle par le service chimie qui a mis en place les mesures appropriées. Cet événement montre également une faiblesse de la communication conduite/chimie. 

Demande n°A.1 : Je vous demande de mettre en place une organisation formelle et pérenne permettant de cadrer le partage des responsabilités et les interactions des services chimie et conduite. Les inspecteurs ont constaté qu'un opérateur n'avait pas ses habilitations à jour et validées (fin de validité au 28/02/2009). Le représentant du service conduite a précisé que le renouvellement des habilitations de plusieurs agents étaient en cours. 

Demande n°A.2 : *Je vous demande de mettre en place une organisation permettant de renouveler les* habilitations des agents avant la fin de leur validité. Alors que les inspecteurs étaient en salle de commande de la tranche 1, une alarme incendie a retenti (FAI 182). L'opérateur, ayant connaissance d'un chantier à proximité de la zone d'alarme, a envoyé un agent de terrain pour vérifier la situation réelle, alors que la doctrine incendie exige l'appel sans délai des équipes de première et de deuxième interventions. Cette réaction, même si elle paraît de bon sens de prime abord, démontre une méconnaissance de la doctrine incendie et la persistance de l'ancienne pratique. Le déclenchement de cette alarme aurait aussi bien pu indiquer un feu réel causé justement par ce chantier, du temps aurait dès lors été perdu pour l'intervention des équipes et le secours des éventuelles victimes. De plus, ce déclenchement d'alarme incendie tend à supposer une préparation incomplète du chantier, le permis de feu n'ayant pas identifié ce risque. 

Demande n°A.3 : *Je vous demande de m'indiquer les mesures que vous prenez pour éviter le* renouvellement d'une telle situation. 

Les opérateurs utilisent des « petits papiers » sur les différents indicateurs en salle de commande afin de tracer une action particulière qui est réalisée pour pallier une défaillance ou une situation particulière. Par exemple, il y a un petit papier sur l'enregistreur 1 REN 200 EN qui est indisponible pour préciser qu'il y a une mesure en local. Bien qu'une note doit encadrer cette pratique, elle n'a pas pu être présentée aux inspecteurs en séance. En outre, l'un des « petits papiers » n'a pas fait l'objet d'un contrôle hebdomadaire, contrairement à ce qui est prévu. 

Demande n°A.4 : Je vous demande d'encadrer formellement cette pratique. Vous préciserez en particulier dans quels cas les « petits papiers » sont tolérés et leur utilité par rapport à une ITE ou une CTC par exemple. 

Les gammes d'essai périodique KSC 99 E et KSC 99 C permettent respectivement le réexamen périodique des instructions temporaires d'exploitation (ITE) et des consignes temporaires de conduite (CTC) tous les 3 mois. Or, la note d'organisation n°NO2/1 demande d'effectuer ce réexamen tous les 2 mois. 

Demande n°A.5 : *Je vous demande de mettre en cohérence ces gammes et de me préciser la période* de contrôle retenue. 

## B. Compléments D'Information

Dans votre courrier référencé D5320/9/DSN/PLP/2009/049 du 23/02/2009, vous aviez annoncé que la mise en application de l'indice 10 du document opératoire des spécifications techniques d'exploitation des tranches 1 à 4 devait être effective semaine 10. Or lors de l'inspection, semaine 11, les documents présents en tranche 1 étaient à l'indice 9 et n'intégraient donc pas les différents dossiers d'amendement approuvés. 

Demande n°B.1 : Je vous demande de me préciser les raisons de ce retard et la date effective de la mise en application de l'indice 10 du document opératoire des spécifications techniques d'exploitation des tranches 1 à 4. Les inspecteurs ont relevé que 3 analyseurs étaient indisponibles : 1 REN 703, 704MG respectivement depuis les 30/10/2008 et 2/12/2008 et 1 SIT 120 MG depuis le 05/02/2009. 

Demande n°B.2 : *Je vous demande de me préciser l'origine de ces indisponibilités ainsi que les* échéances de remise en conformité. Les inspecteurs ont relevé que, lors d'une levée partielle d'une consignation administrative (S4), il n'y avait pas d'identification formelle des risques, alors que la trame de la consignation en demande une et que certaines parades étaient mises en place. En outre, de manière générale, pour les lignages tranche en fonctionnement, il n'y a pas d'analyse de risque tracée. 

Demande n°B.3 : *Je vous demande de me préciser les dispositions retenues pour procéder aux* analyses de risques, les dispositions que vous prenez pour vous assurez que les analyses de risques prévues sont effectives et tracées. 

Lors du contrôle des carnets de compétence, les inspecteurs ont noté que des nouveaux agents étaient habilités alors que certaines compétences n'étaient pas atteintes, et ce, sans qu'il y ait de justification (axes de progrès, noyau dur de compétences indispensables définis, hiérarchisation des formations, …). 

Demande n°B.4 : Je vous demande de me préciser les dispositions retenues pour clarifier cette situation. 

## C.Observations

C.1 L'application WinServir permet aux agents de terrain de vérifier un ensemble de paramètres issus entre autre des règles générales d'exploitation (RGE) et des programmes de maintenance préventive. Les inspecteurs ont vérifié sur des exemples que certains paramètres des RGE étaient bien prévus dans l'application. Cependant, il n'existe pas de note permettant de contrôler l'exhaustivité des paramètres requis par des documents prescripteurs et à contrôler lors de la ronde. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser pour chacun l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération. 

Pour le Président de l'ASN et par délégation, le chef de la division de Strasbourg 

## Signe Par

Pascal LIGNERES 