DIRECTION DES ÉQUIPEMENTS SOUS PRESSION NUCLÉAIRES
 Dijon, le 10 janvier 2019 Réf : CODEP-DEP-2019-000726 M. Le Président de FRAMATOME 
Tour AREVA 1 place Jean Millier 92084 PARIS LA DEFENSE 
Objet : Contrôle de la fabrication des équipements sous pression nucléaires (ESPN) Framatome Le Creusot Code : Inspection INSSN-DEP-2018-0278 du 13 décembre 2018 Thème : Inspection relative à la mise en œuvre des opérations de fabrication et de contrôle d'un ESPN Monsieur le Président, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle de la fabrication des ESPN prévu à l'article L. 592-22 du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 13 décembre 2018 dans l'établissement Framatome Le Creusot sur le thème de « la mise en œuvre des opérations de fabrication et de contrôle d'un ESPN ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection de Framatome du 13 décembre 2018 dans son établissement de Creusot Forge concernait le suivi de son plan d'amélioration de la qualité de ses fabrications. Cette inspection fait suite à la détection en 2015 d'irrégularités dans les dossiers de fabrication des composants élaborés dans cet établissement. Cet événement a déclenché une revue approfondie, par le fabricant, de l'ensemble de la documentation disponible, et a conduit à la mise en œuvre depuis 2016 d'un plan d'amélioration. Lors de l'inspection du 13 décembre 2018, les inspecteurs ont sélectionné plusieurs actions du plan d'amélioration, par sondage, de manière à en évaluer d'une part la dynamique sur l'année 2018 pour les actions encore en cours et d'autre part les moyens employés pour pérenniser celles qui ont été clôturées précédemment. Des actions ont été choisies parmi les différents axes suivants du plan d'amélioration : 
- Maitrise industrielle des procédés et déploiement d'outils standards de qualité et surveillance ; 
- Mise au point de nouveaux procédés permettant de respecter les exigences des plus récentes réglementations dans le monde ; 
- Renforcement de l'organisation et des compétences telles que définies en tenant compte du REX passé ; 
- Renforcement de la culture sûreté à tous les niveaux de l'usine ; - Surveillance de l'ensemble de la chaine de valeurs. 

Les inspecteurs ont noté que les actions réalisées au travers du plan d'amélioration apportent des résultats tangibles, illustrés par exemple lors de l'inspection par l'entretien avec un opérateur de l'atelier d'usinage sensibilisé aux actions en cours du plan d'amélioration et à la culture de sûreté déployée au sein de l'établissement. Les inspecteurs ont cependant formulé plusieurs demandes d'actions correctives concernant la gestion des compétences et des ressources humaines. Une attention plus soutenue doit être apportée sur ces points. Par ailleurs, bien que l'inspection ait été annoncée en précisant qu'un état d'avancement des actions sur l'année 2018 était attendu, les éléments présentés n'ont pu permettre aux inspecteurs d'évaluer la dynamique des actions du plan d'amélioration engagées sur l'année 2018. Les inspecteurs soulignent la vigilance que le fabricant doit avoir pour maintenir la dynamique du plan engagé les années précédentes. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Revue de l'action C2.1.1 du plan d'amélioration « Renforcer les compétences par le recrutement et la formation/tutorat » Dans le cadre de cette action, 12 postes considérés comme critiques dans le cadre des processus ont été identifiés, parmi lesquels un ingénieur process forge et un ingénieur métallurgiste. Les inspecteurs ont particulièrement examiné les compétences attendues concernant le poste d'ingénieur métallurgiste. 

Deux axes de formation sont envisagés et menés en parallèle : un axe orienté terrain, qui a été privilégié en 2018, puis des formations externes, notamment aux seins des écoles supérieures des Mines de SaintEtienne et de Paris, envisagées à plus long terme. 

La démarche concernant ce poste clé est considérée par les inspecteurs comme structurée et pragmatique. Toutefois, les inspecteurs insistent sur l'importance de la formation scientifique et technique à entreprendre au sein d'autres entités de la société Framatome et en dehors de cette société, en cohérence avec la structure définie dans le plan d'amélioration. Demande A1 : je vous demande de veiller au respect du parcours d'acquisition des compétences de l'ingénieur métallurgiste tel que défini dans le plan d'amélioration avec notamment l'acquisition de compétences scientifiques et techniques complémentaires au savoir-faire de votre établissement du Creusot. Un ingénieur process forge a également été recruté dans le cadre de cette action. L'agent a récemment démissionné. La compétence est pour l'instant compensée par des moyens internes. Demande A2 : je vous demande de me faire part des actions engagées sur les court et moyen termes afin de remédier à cette situation compte tenu de l'importance de ce poste dans le fonctionnement de l'organisation de votre établissement. Les inspecteurs ont également examiné l'avancement général de cette action et constatent à ce jour, que l'établissement du référentiel complet des métiers n'a pas été mené à son terme, le référentiel de certains postes, tels que les chefs d'équipe de production, les ingénieurs procédés, les opérateurs fonderie, les techniciens investissements et travaux neufs, les planificateurs, ordonnanceurs et logisticiens n'étant pas encore établi. Demande A3 : je vous demande de compléter le référentiel des métiers dans un délai de deux mois à compter de la réception du présent courrier. Vous transmettrez un document complet décrivant le référentiel et attestant que l'ensemble des métiers du site Framatome Le Creusot a été couvert par le référentiel. Revue de l'action E4.3.1 du plan d'amélioration : « Garantie de la qualité des contrôles destructifs et non-destructifs » Les inspecteurs ont examiné la fiche de clôture de l'action concernant la garantie de la qualité des contrôles destructifs et non destructifs. Les inspecteurs ont constaté que l'ensemble de l'action a été clôturée sur la base de contrôles non destructifs réalisés sous la surveillance d'un organisme anglais externe venu observer les opérations de contrôle pour le projet Hinkley Point. Cette supervision ponctuelle ne donne pas la garantie de la qualité des contrôles réalisés. Or, l'axe dans lequel s'inscrit l'action E4.3.1 concerne bien la surveillance de ces contrôles. Demande A4 : Je vous demande, dans le cas précis de l'action E4.3.1, de préciser les activités réalisées pour garantir, à travers vos processus de surveillance, la qualité des contrôles destructifs et non destructifs. En particulier, la distinction devra être faite entre la surveillance d'une opération de contrôle et la qualité des processus de contrôle, qui n'apparaît pas à ce jour dans le traitement de l'action. De manière plus générale, je vous demande de vous assurer que les conditions de clôture d'une action du plan d'amélioration sont bien vérifiées avant d'acter cette clôture. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Examen De La Dynamique Des Actions Du Plan D'Amélioration Sur L'Année 2018

En préalable à l'inspection, les inspecteurs ont demandé à se faire présenter un état des lieux de l'avancement des actions du plan d'amélioration de Framatome Le Creusot sur l'année 2018 afin d'en évaluer leur dynamique. Le document présenté par Framatome ne comportait qu'un état des lieux des actions du plan à la date de l'inspection, indiquant simplement le statut des actions (clôturée, transférée, en cours ou en attente de clôture) sans indicateur de l'avancement des actions au cours de l'année 2018. Ce document ne correspondait pas aux attentes des inspecteurs. Demande B1 : je vous demande de me transmettre un planning détaillant la dynamique et la progression des actions du plan d'amélioration sur l'année 2018. Celui-ci devra faire apparaître les points d'étape clefs de la progression des actions. Dans le cas des actions clôturées, il conviendra d'indiquer si des actions ont été réalisées suite à leur clôture dans le but de pérenniser leurs effets. Les inspecteurs ont étudié le contenu de la fiche de validation de l'action du plan d'amélioration référencée D1.1.1 en Rév. A. Sur l'année 2018, l'action a évolué vers un mode de communication sur la base d'une présentation tous les trois mois. Celle-ci est formalisée par un document de « Communication envers les managers » tous les trois mois. Elle s'adresse à l'ensemble des managers du site, depuis la direction jusqu'aux chefs d'atelier et chefs d'équipe. La dernière date du 5 décembre 2018. Les inspecteurs ont examiné le contenu de la communication aux managers du 5 décembre 2018. Deux encarts sur chaque point de la présentation expliquent les événements principaux et les plans d'actions en cours respectifs en fonction des différents thèmes (RH, écarts, CAPEX, etc…). Si la présentation de communication aux managers correspond bien à l'objectif de cette action D1.1.1, les inspecteurs relèvent toutefois la complexité de ce document et la difficulté que peut représenter son interprétation par l'ensemble du personnel concerné. Demande B2 : je vous demande de me transmettre des éléments de preuve montrant que la communication envers les managers est bien réceptionnée à tous les niveaux, et que son contenu est assimilé et compris à tous les échelons du personnel concerné de Framatome Le Creusot. Le cas échéant, vous me ferez part des actions que vous engagez pour améliorer cette communication. 

## Revue De L'Action Du Plan D'Amélioration A4.3.1 « Rédiger Le Manuel Qualité Et La Cartographie Des Processus »

Il est indiqué que cette action a été transférée dans le plan stratégique de Framatome Le Creusot pour l'année 2019, intitulé « Master Plan FLC 2019 ». Ce plan stratégique est décliné au sein de Framatome sur plusieurs niveaux (à l'échelle du groupe Framatome, au sein de la BU Composants, et à l'échelle de l'établissement du Creusot). Il existe une cartographie des processus et un manuel qualité en place, mais l'action en tant que telle n'est pas terminée. 

Un Responsable Qualité Système a été recruté au second semestre 2018, débutant l'essentiel de ses missions en septembre 2018. Ce membre du personnel se charge de la rédaction de la cartographie des processus, dans le cadre du Master Plan (plan stratégique) 2019. Les inspecteurs jugent la mise en œuvre de cette action relativement tardive, même si une première version des documents est déjà existante. Demande B3 : je vous demande de me transmettre le manuel qualité et la cartographie des processus dans leurs versions actuelles. Vous vous engagerez sur un délai de rédaction des documents définitifs dans le cadre du Master Plan FLC 2019 et transmettrez à l'ASN lesdits documents une fois achevés. 

Les inspecteurs ont examiné l'organisation en place à Framatome Le Creusot pour le traitement des signaux faibles au sein de l'établissement. Il est expliqué que la première étape de traitement d'un signal faible est l'émission d'une FEQ ou Fiche d'Evénement Qualité. Chaque jour, un tri est fait pour déterminer si une FEQ sera classifiée en Fiche d'Anomalie, Fiche de Non-Conformité ou Signal Faible. Tous les mois, une équipe réunissant la direction technique, la direction qualité et la production fait une revue sur l'ensemble des Fiches d'Evénement Qualité pour détecter les récurrences. Ce sont les comités d'évaluation des signaux faibles. Les inspecteurs ont interrogé le fabricant sur la manière dont l'organisation des comités d'évaluation des signaux faibles est intégrée dans les processus actuels de l'établissement Framatome Le Creusot. Demande B4 : je vous demande de m'indiquer de quelle manière l'organisation des Comités d'Evaluation des Signaux Faibles est intégrée dans les processus de Framatome Le Creusot. Lors de leur visite en atelier et de l'entrevue avec l'opérateur interrogé, les inspecteurs ont été informés du fait suivant : un programme machine a été modifié par les services de maintenance sans que les opérateurs en aient été informés. Ce fait pouvait être considéré comme un signal faible, mais n'est, à ce jour, remonté que jusqu'à la réunion de passation de postes. Compte tenu de cette information, les inspecteurs font remarquer que les éléments pouvant être considérés comme des sources de signaux faibles peuvent ne pas être limités aux Fiches d'Evénement Qualité. Demande B5 : je vous demande d'identifier la liste des sources potentielles d'émission de signaux faibles et de mener une réflexion sur l'opportunité d'intégrer ces sources supplémentaires dans le plan d'amélioration. Je vous demande de me faire part des conclusions de votre réflexion. 

## C. Observations

Revue de l'action du plan d'amélioration : C1.3.1 « Mettre en place une équipe de surveillance interne » Les inspecteurs ont demandé à être informés de l'état d'avancement de cette action au jour de l'inspection. Un livre blanc sur la surveillance interne a été rédigé par la « Business Unit Composants » de Framatome. Ce livre blanc édicte des principes généraux de surveillance, largement inspirés de l'accréditation ISO 17020, qui doivent être déclinés sur l'établissement. La surveillance interne, lorsqu'elle sera déclarée robuste et fiable, aura vocation à supplanter la surveillance actuelle menée par EIRA. C1 : la période de transition entre une surveillance menée par EIRA et la surveillance interne de Framatome Le Creusot est considérée comme sensible du point de vue de l'assurance de la qualité des fabrications. Des éléments de preuve seront demandés par l'ASN pour s'assurer du niveau de qualité de la surveillance interne. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma considération distinguée. 

 L'adjoint au directeur de la DEP Signé par François COLONNA 