AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 16 juillet 2013 Référence courrier :   CODEP-BDX-2013-039387 INSSN-BDX-2013-0018 Référence affaire : 
Monsieur le directeur du CNPE du Blayais BP 27 - Braud-et-Saint-Louis 3820 SAINT-CIERS-SUR-GIRONDE
Objet : Inspection n° INSSN-BDX-2013-0018 du 25 juin 2013 - Facteur Organisationnel et Humain /
Processus « Retour d'expérience » (REX)
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au titre 9 du livre V du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 25 juin 2013 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) du Blayais sur le thème « Facteur Organisationnel et Humain/Processus REX ».

Veuillez trouver ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 25 juin 2013 avait pour objectif d'examiner :
l'organisation mise en place pour analyser les événements (du signal faible à l'événement significatif) ;
la méthodologie et la profondeur des analyses menées par le CNPE pour s'assurer de la recherche des causes profondes (organisationnelles et humaines) des événements ;
l'élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées.

Les inspecteurs ont déployé cette démarche, notamment sur la base des événements significatifs pour la sûreté suivants (ESS)  :
ESS du 07/04/2013 « Diagnostic erroné ayant conduit à trois mises en indisponibilité de 1 ASG 003 PO lors des EP RPR voie A pour une durée cumulée de moins de deux minutes  » ;
-
ESS du 30/06/2012 « Indisponibilité de la décharge RCV à la suite d'une erreur de branchement de l'air de commande de 1 RCV 381 VP » ;
ESS du 23/10/2012 « Repli du réacteur n° 3 en application des spécification techniques d'exploitation à la suite de l'indisponibilité du capteur 3 RIS 031 MN ».

ww.asn.fr Les inspecteurs considèrent que l'inspection s'est bien déroulée. Ils ont noté quelques bonnes pratiques, telles que la rédaction de fiches rapides d'analyse (FRA) qui vous permettent, sur la base d'informations robustes, de statuer rapidement sur la pertinence de déclarer un événement aux autorités. Ils ont également relevé votre volonté de transmettre le retour d'expérience (REX) de manière pédagogique au plus près des activités par le biais des « fiches REX à l'intervenant ».

Néanmoins, les inspecteurs ont constaté que la culture « Facteur Humain » (FH) méritait d'être renforcée au sein du CNPE. Les inspecteurs considèrent que les consultant « FH » devraient bénéficier d'une formation plus approfondie et que cette compétence n'est pas suffisamment mise à profit sur le CNPE. Des progrès sont attendus dans ce sens.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont noté que la lettre de missions de l'animateur « REX », datant d'avril 2009, ne permettait pas d'identifier toutes les missions relevant de sa compétence ainsi que le temps réaliste affecté à ces missions.

Par alleurs, l'ASN a noté que l'animateur « REX » allait être remplacé au cours du mois de septembre 2013.

A.1 L'ASN vous demande de réviser la lettre de missions de l'animateur « REX », de telle sorte qu'elle reflète l'étendue des missions qui lui sont attribuées au titre du processus « REX » ainsi que le temps effectif qui lui est alloué pour remplir celles-ci. Elle vous demande de lui transmettre la nouvelle lettre de missions, une fois la prise de poste effective du nouvel animateur « REX ».

Les inspecteurs ont relevé que les consultants « Facteur Humain » (FH) n'avaient pas suivi l'ensemble des formations préconisées par la note D4550.34-11/1421 relative au métier de consultant « FH » en CNPE. En effet, celle-ci préconise de suivre un socle de formation de base, selon le profil technique ou sciences humaines du candidat, qui n'a pas été suivi d'effets. Vous avez indiqué que l'expérience professionnelle de vos consultants
« FH »  les dispensait de suivre le socle de formation de base.

A.2 L'ASN vous demande de vous conformer aux règles nationales d'EDF en matière de formation de vos consultants « FH ».

Par ailleurs, les inspecteurs ont constaté que l'attestation de capacité délivrée à l'issue de la formation transverse 7529 (pratique du consultant « FH » en CNPE) n'était pas présente dans le carnet individuel de formation d'un des consultants « FH ».

A.3 L'ASN vous demande de vérifier que les carnets individuels de formation de vos consultants
« FH » comportent l'ensemble des attestations requises.

Les inspecteurs ont également noté que les personnes chargées de collecter les informations relatives à la survenue d'un événement significatif, en vue de la rédaction de son compte-rendu, n'avaient pas été formées aux techniques d'entretien d'investigation dans l'analyse d'événements, ce qui ne permet pas de garantir un recueil exhaustif et pertinent des informations utiles pour identifier et analyser des causes profondes des événements.

En effet, il est important que les événements significatifs, en particulier ceux à composantes « Facteur Organisationnel et Humain », puissent faire l'objet d'un niveau satisfaisant de profondeur dans la recherche et l'analyse des causes profondes et que des actions correctives appropriées puissent en découler. Or, cette profondeur dans l'analyse dépend en premier lieu des données et informations collectées, notamment sur le terrain auprès des acteurs concernés.

A.4 L'ASN vous demande de vérifier que vos agents chargés de recueillir les données et informations issues des événements significatifs disposent des compétences appropriées en matière de techniques d'entretien d'investigation et de réaliser au plus tôt les actions de formation nécessaires.

Vous préciserez de façon générale les modalités d'acquisition et de maintien des compétences de ces agents.

Les consultants « FH » établissent des plans d'actions annuels et triennaux qui constituent des axes de travail. Les inspecteurs ont consulté le plan d'actions fixant les missions des consultants « FH » pour l'année 2012. Vous avez indiqué que le plan d'actions de 2013 n'était qu'à l'état de projet.

A.5 L'ASN vous demande de finaliser sous 15 jours le plan d'actions « FH » pour l'année 2013 et de le lui transmettre. Elle vous demande également de lui transmettre le plan d'actions « FH » triennal applicable.

Les inspecteurs ont consulté le compte-rendu de l'événement significatif pour la sûreté (CRESS) survenu le 23 octobre 2012 et ayant conduit au repli du réacteur n° 3 en application des spécifications techniques d'exploitation à la suite de l'indisponibilité du capteur 3 RIS 031 MN du circuit d'injection de sécurité
(D5150CRESS03112CDT.00). Vous avez établi que cet événement relevait d'un classement « FH0 » (événement essentiellement d'origine matérielle, sans analyse « FH » requise et pour lequel le consultant « FH » a éventuellement un rôle d'appui au rédacteur du CRESS). En effet, vous estimez que la cause profonde de cet événement est le dysfonctionnement du capteur. Pourtant, à la lecture du CRESS, il apparaît un défaut d'analyse de la situation par le service Conduite relevant plus d'une cause humaine ou organisationnelle. Compte tenu de son classement, les inspecteurs considèrent que cet événement n'a probablement pas fait l'objet d'une analyse approfondie appuyée par les compétences des consultants « FH ».

A.6 L'ASN vous demande de réviser le CRESS relatif à l'événement survenu le 23 octobre 2012 afin de compléter son analyse par un examen approfondi du facteur organisationnel et humain. Vous lui transmettrez ce nouveau CRESS.

Les inspecteurs ont noté que les agents concernés par la survenue d'un événement significatif n'étaient pas associés à la rédaction de son compte-rendu. L'ASN considère pourtant qu'une relecture du compte-rendu par les agents directement impliqués dans l'événement permettrait d'éviter des erreurs d'interprétation de la part des personnes chargées de la collecte des informations. Elle conforterait également la pertinence des actions correctives décidées et de leurs délais de mise en œuvre.

A.7 L'ASN vous demande de faire procéder à une relecture systématique des comptes-rendus d'événements significatifs par les agents directement concernés par ces événements.

Les inspecteurs ont consulté les constats émis dans la base de données informatique Terrain. Cette base recueille l'ensemble des constats relevés sur le terrain, principalement par les managers, afin d'identifier les signes précurseurs de dégradation, d'anticiper les actions correctives et de détecter des défaillances sur des barrières qui ne présentent pas de problèmes avérés. Ils ont constaté que certains constats ne mentionnaient pas explicitement les actions correctives décidées et/ou les justifications apportées vis-à-vis de l'anomalie relevée.

A.8 L'ASN vous demande d'améliorer le renseignement des constats issus de la base Terrain afin

## De Les Rendre Plus Autoportants.

Lors de précédents arrêts de réacteur, l'ASN avait pu constater que certains agents des services en charge de la maintenance des installations n'avaient pas toujours une connaissance précise des modifications apportées aux installations lors d'interventions. Les inspecteurs en ont conclu que ces zones pouvaient être méconnues de ces agents.

L'ASN considère que les visites Terrain constituent une opportunité de contrôle des installations à condition qu'elles soient géographiquement exhaustives.

A.9 L'ASN vous demande de  vous assurer que les visites Terrain permettent de couvrir l'ensemble des locaux de votre installation.

Les inspecteurs ont noté que votre analyse des constats Terrain, vous permettant d'en tirer des signaux faibles, n'est pas alimentée par tous les outils à votre disposition. En effet, plusieurs bases de données informatiques vous permettent de recenser des anomalies relevées sur le terrain et traitées par d'autres processus spécifiques, tels que ceux relatifs aux Demandes de Travaux (DT) et aux Petits Travaux Journaliers (PTJ). L'examen régulier des DT et PTJ vous permettrait de vérifier l'absence d'accumulation d'interventions sur un même matériel susceptible de constituer un signal faible.

A.10 L'ASN vous demande de prendre en compte les demandes de travaux et les petits travaux journaliers dans l'analyse des signaux faibles.

## B.  Compléments D'Information

L'article 2.6.1 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base précise que « L'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatifs à son installation ou aux opérations de transport interne associées. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. »
B.1 L'ASN vous demande de lui indiquer l'organisation que vous prévoyez de mettre en place afin de satisfaire cette demande de détection et de signalement des écarts par les intervenants extérieurs.

Vos services ont indiqué que vous ne renseigniez plus, depuis 2012, la base de traitement du retour d'expérience national L@cid.

Pourtant, vos services centraux considèrent que la démarche signaux faibles nationale repose sur une remontée des CRESx. Une condition nécessaire est la saisie régulière, par les sites, des données dans l'outil L@Cid.

B.2 L'ASN vous demande de lui indiquer l'impact de cette absence de renseignement de la base L@cid dans le processus REX. Vous lui transmettrez également la position de vos services centraux sur ce point.

Le recueil des faits réalisé après un événement et destiné à permettre son analyse est parfois réalisé par l'encadrement proche des agents concernés par l'événement. Cette situation peut avoir un effet négatif sur la capacité des agents concernés par un événement à s'exprimer librement et constituer ainsi un biais dans le recueil des données lors de ces entretiens. Cela peut également nuire à la qualité de l'analyse réalisée par la suite, notamment en ce qui concerne l'identification d'éventuelles causes organisationnelles ou managériales. Il est préférable que les entretiens de recueil des faits soient réalisés par des personnes neutres et n'ayant pas de relation hiérarchique avec les agents concernés.

B.3 L'ASN vous demande de lui indiquer comment vous vous assurez de la neutralité des personnes qui mènent les entretiens de recueil des faits après un événement. C.  Observations Néant.

Je vous demande de me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée.

Le chef de la division de Bordeaux, signé Anne-Cécile RIGAIL