Direction des déchets, des installations de recherche et du cycle
 
Montrouge, le 31 mars 2020 N/Réf. : CODEP-DRC-2020-011168 **CEA PARIS-SACLAY** 
91191 Gif-sur-Yvette cedex A l'attention de Monsieur le directeur du C
CEA PARIS-SACLAY 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n°INSSN-DRC-2019-0272 du centre CEA PARIS-SACLAY du 10 septembre 2019 Thème « Gestion des écarts et retour d'expérience »
 
Référence : 
[1] Code de l'Environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence [1], une inspection du centre de Saclay du CEA a eu lieu le 10 septembre 2019. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'ASN a mené trois inspections en septembre 2019 afin de réaliser un point sur la gestion des écarts et du retour d'expérience au CEA. Deux inspections ont eu lieu simultanément au centre du CEA de Cadarache et sur le site de Saclay du centre CEA Paris-Saclay, suivies le surlendemain par une inspection de la Direction de la Sûreté et de la Sécurité Nucléaire (DSSN), qui est le service central du CEA chargé de suivre les thématiques inspectées.. Ces modalités ont été retenues afin de permettre l'examen avec le service central, des constats réalisés au sein des deux centres. La présente lettre de suite porte sur les constats réalisés par l'équipe d'inspecteurs qui s'est rendue sur le site CEA de Saclay le 10 septembre 2019 afin d'examiner, à l'échelle du centre, l'organisation mise en place dans le cadre de la gestion des écarts, du retour et du partage d'expérience. Le CEA a d'abord présenté son organisation et la répartition des INB existantes en différentes directions 
(DANS, DDCC). Le CEA a également présenté son système de gestion intégré propre au centre de Saclay, notamment les procédures « chapeau » de gestion des écarts (DRF/P-SAC/DIR/PR08) et de déclaration des évènements significatifs (CEA/SAC/DIR/PR03). Cependant les inspecteurs ont constaté une utilisation hétérogène des outils d'enregistrements écarts (fiches d'écarts, AGAXI selon les INB. Cette hétérogénéité se retrouve également dans l'analyse des signaux faibles et le traitement des écarts. L'outil AGAXI, base de données qui permet d'enregistrer les remontées d'écarts et d'évènements significatifs, est propre à chaque INB. Une revue annuelle des données issues de cet outil, pour l'ensemble du centre de Saclay, est effectuée. Bien qu'intéressante sur le principe, les inspecteurs estiment que la seule analyse statistique quantitatives des remontées est insuffisante. Aussi, les inspecteurs estiment que le déploiement en cours de l'outil SANDY, en remplacement d'AGAXI, est intéressant, il permettrait au centre de Saclay d'avoir une gestion centralisée des écarts, un meilleurs suivies ce qui serai globalement satisfaisante. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont noté l'organisation de réunion de synthèse régulière par cellules (REX, 
CCSIMN, CQSE), ou direction, pour l'analyse des remontées des écarts et des évènements significatifs par INB. Cependant les inspecteurs regrettent d'une part l'absence de mise en évidence claire des évènements significatifs dans les enregistrements d'écart dans AGAXI; d'autre part que seuls les évènements significatifs soient remontés à DSSN, les signaux faibles ne semblent pas pris en compte. 

Enfin, les visites sur les INB 72 et 50 ont permis aux inspecteurs de constater l'appropriation hétérogène des procédures susmentionnées. Sur l'INB 50, les inspecteurs ont apprécié les revues régulières des enregistrements des remontées d'écarts, leurs hiérarchisations et leur validation par le chef d'INB. Les inspecteurs ont également pu apprécier positivement l'implication des sous-traitants dans la remontée des écarts. Concernant l'INB 72, les inspecteurs ont noté positivement la réalisation de causeries sur les signaux faibles, la hiérarchisation des remontées des écarts (évènements significatifs, évènements intéressant, écarts et signaux faibles), les revues régulières des écarts et le suivi des actions correctives et préventives. 

Les inspecteurs ont également apprécié la bonne appropriation de la règlementation et la gestion des écarts par l'ensemble de l'équipe d'exploitation. Néanmoins, au cours des différents échanges, les inspecteurs ont également fait des constats qui font l'objet des demandes qui suivent. 

## A Demandes D'Actions Correctives Fiches D'Écarts

Le CEA a présenté plusieurs modèles de fiche d'écart différents : DMN FE 18-072, modèle de la procédure DMN/SEM/SEL/PR039, modèle de la procédure UADS/DIR/PR/02. L'outil SANDY en cours de déploiement, sera un outil commun à l'ensemble de vos INB afin d'éviter toute perte d'information, une harmonisation des pratiques est attendue afin de maintenir un système de gestion intégré homogène dans vos INB. L'arrêté du 7 février 2012 dispose à son article 2.4.2 que *« l'exploitant met en place une organisation et des* ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues. » 
Demande A1 : Je vous demande d'harmoniser vos fiches d'enregistrement des écarts pour l'ensemble de vos INB. Vous vous assurerez que le modèle déployé soit en adéquation avec l'outil SANDY. Vous me présenterez les dispositions prises dans un délai de trois mois. 

## Traitement Des Écarts

Pour l'INB 50, la fiche d'écart DMN FE no 18-075, en date du 23 novembre 2018, constate un écart par rapport aux RGE de l'INB. Tel que libellé, cet écart, non soldé, porte sur un dépassement de la durée d'entreposage des effluents radioactifs. Or les RGE de l'installation prévoient une analyse des risques dans ce cas. D'une part, l'action corrective identifiée ne porte pas sur une analyse de risque, d'autre part aucune fiche action associée à cet écart n'a pu être présentée aux inspecteurs. Enfin s'agissant d'un écart au RGE de l'installation aucun évènement significatif n'a été présenté. 

## Demande A2 :

Je vous demande d'effectuer une analyse de risques conformément à la note NT/301. Vous me communiquerez les actions mises en place pour cet écart dans un délai de trois mois. Je vous demande par ailleurs de me communiquer votre analyse quant au classement en évènements significatif d'un tel écart dans un délai de trois mois. 

## B. Demandes De Compléments D'Information Traitement Des Écarts

Pour l'INB 50, la fiche d'écart DMN FE no 18-072, en date du 21 novembre 2018 constate un écart par rapport aux RGE de l'INB. Tel que libellé, le constat fait état d'une perte de ventilation suite à un défaut de mesure d'une sonde. La raison de l'écart aux RGE n'est pas spécifiée. Par ailleurs la fiche d'action FACP 18-003 est associé à cet écart et identifie deux actions à mettre en œuvre. A la date de l'inspection il n'est pas possible de savoir si ces actions ont été menées voire clôturées. 

## Demande B1 :

Je vous demande de m'indiquer l'état de réalisation des actions de la fiche action FACP 18-003. Vous me communiquerez la fiche FACP 18-003 clôturée dans un délai de trois mois, celle-ci devra intégrer l'évaluation de l'efficacité des actions menées. Je vous demande par ailleurs de me communiquer votre analyse quant au classement en évènements significatif d'un tel écart aux RGE de l'INB 50 dans un délai de trois mois. 

## Hiérarchisation Des Écarts

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que les niveaux de hiérarchisation des écarts dans les procédures DANS et UADS étaient différents. Ainsi, selon les directions les écarts, hors ES, peuvent ne pas avoir le même degré d'importance. Or vous déployez l'outil centralisé SANDY pour l'ensemble de vos directions. Demande B2 : je vous demande de vous assurer que la hiérarchisation des écarts prévus dans l'outil SANDY est cohérente avec les procédures applicables sur les INB du centre de Saclay. Vous me communiquerez vos résultats dans un délai de trois mois. Revue des écarts et des signaux faible Au cours des échanges, les inspecteurs ont constaté, à des degrés divers, la prise en compte des signaux faibles dans la remontée des écarts sur les INB 50, 72 et dans les cellules retour d'expérience (REX)de chaque direction du centre. Ces signaux faibles ne sont pas intégrés dans les analyses annuelles réalisées par les cellules REX. Par ailleurs, l'analyse des écarts est quantitative et non qualitative. Cette absence d'analyse qualitative ne permet pas de dégager des tendances à l'échelle du centre. 

Je vous demande d'examiner les dispositions à mettre en œuvre pour développer des analyses qualitatives des signaux faibles remontées par les INB de votre centre. **Vous me communiquerez** vos actions dans un délai de trois mois. Remontées des évènements significatifs et des écarts Sur l'INB 72, seul les évènements significatifs (ES) sont remontés à la cellule REX qui lui est rattaché. Par ailleurs aucun écart ou signal faible n'est remonté à la DSSN qui centralise le retour d'expérience pour l'ensemble des INB du CEA. Les inspecteurs estiment que la prise en compte des écarts dans leur ensemble, permettrait de mieux identifier les écarts génériques. 

## Demande B3 :

Je vous demande de mettre en œuvre les dispositions nécessaires pour remonter l'ensemble des écarts et améliorer le retour d'expérience pour l'ensemble des INB du site de Saclay en relation avec la DSSN. Vous me communiquerez vos actions dans un délai de trois mois. Sauf délai différent spécifié, vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points, incluant les observations, dans un délai qui n'excédera pas **trois mois**. Je vous demande d'identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, une échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée. 

Le directeur des déchets, des installations de recherche et du cycle, Signé Christophe KASSIOTIS