 DIVISION DE LYON
 Lyon, le 7 août 2020 N/Réf. : CODEP-LYO-2020-040323 Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cruas-Meysse Electricité de France BP 30 07 350 CRUAS
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB)
Centrale nucléaire de Cruas-Meysse (INB nos 111 et 112)
Inspection n° INSSN-LYO-2019-0412 du 10 Décembre 2019 Thème « Maîtrise des activités d'exploitation - Facteurs organisationnels et humains »

## Références : In Fine

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, cité en référence [1], une inspection courante a eu lieu le 10 décembre 2019 sur la centrale nucléaire (CNPE) de Cruas-Meysse sur le thème « Maîtrise des activités d'exploitation - Facteurs organisationnels et humains (FOH) ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 10 décembre 2019 avait pour thème la maîtrise des activités d'exploitation sous l'angle des FOH. L'objectif de l'inspection était de compléter l'inspection réactive du 28 octobre 2019 [3] faisant suite à l'événement significatif pour l'environnement déclaré par EDF le 22 octobre 2019 relatif au dépassement du nombre de conteneurs entreposés sur l'aire d'entreposage des outillages potentiellement contaminés (AOC) ainsi qu'au dépassement du débit de dose en limite de clôture de l'aire au regard des modalités d'exploitation accordées par l'ASN en date du 19 mars 2009 [4] et du 1er juin 2017 [5]. L'inspection a porté plus particulièrement sur :
- les exigences et les contraintes associées aux activités d'exploitation de l'aire AOC et l'organisation de la section logistique ;
- le projet de plan d'action envisagé par EDF pour traiter les causes profondes de l'événement identifiées.

Les inspecteurs ont procédé à la visite de l'aire AOC et ont consulté les notes d'organisation des activités d'entreposage sur l'aire AOC et plus largement des activités prises en charge par la section logistique [6 et 7]. Ils ont également consulté un échantillon de comptes rendus de réunions d'exploitation et le cahier des clauses techniques particulières (CCTP) relatives aux prestations annexes de soutien logistique [8]. Il ressort de cette inspection que les dysfonctionnements de l'organisation en place constatés lors de l'inspection réactive du 28 octobre 2019 [3] ont été analysés de manière satisfaisante par l'exploitant. L'analyse a montré des lacunes dans l'appropriation des exigences réglementaires par les différentes parties prenantes, une planification à trop court terme des flux entrants et sortants, une coordination entre le prestataire et le donneur d'ordre inadaptée aux besoins des activités d'exploitation de l'aire AOC, et de manière sous-jacente une absence de pilotage global de l'activité. Les actions correctives prévues par EDF ont été considérées pertinentes mais ont demandé à être précisées sur un certain nombre de points. A l'issue de l'inspection et de l'analyse de l'événement, le plan d'action a été étendu aux autres activités couvertes par la prestation globale d'assistance chantier (PGAC) encadrant les activités d'exploitation prises en charge par la section logistique du service technique du site. Il conviendra toutefois qu'EDF s'assure de l'efficacité des actions correctives mises en œuvre.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Le CNPE de Cruas-Meysse a déclaré un événement significatif pour l'environnement du fait du nonrespect de deux exigences réglementaires fixées en 2017 par une autorisation temporaire de l'ASN [5] :
- dépassement du nombre autorisé de conteneurs d'outillages potentiellement contaminés entreposés sur l'aire AOC (210 au lieu de 176),
- dépassement du débit de dose autorisé en limite de clôture de l'aire AOC (débit de dose pouvant atteindre par endroit 7,5 µSv/h au lieu de 0,5 µSv/h).
Ces écarts perduraient depuis mars 2019. Lors de l'inspection, le compte-rendu [9] de l'événement n'était pas encore finalisé. 

## 1) Causes De L'Événement

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont questionné les représentants du service technique et le consultant facteur humain (CFH) du site sur l'ensemble des éléments ayant potentiellement contribué à la survenue des écarts précités. Ces facteurs peuvent relever :
- des spécificités des activités d'exploitation de l'aire d'entreposage (contraintes temporelles, spatiales, etc.), 
- de l'organisation du travail (relation contractuelle, explicitation des rôles, responsabilités et missions, etc.), de l'environnement physique de travail (encombrement, etc.), 
- de l'ergonomie des outils de travail (logiciels, procédures, etc.), 
- des acteurs impliqués (appropriation des exigences, compétences métier, etc.).

A l'issue de l'inspection et de l'examen du compte-rendu d'événement significatif reçu le 24 décembre 2019 (référencé D5180NRST65355 du 19 décembre 2019), l'ASN considère que l'analyse approfondie des causes des écarts détectés est pertinente. L'ASN note en particulier les actions visant à renforcer le pilotage de l'activité par EDF. Le plan d'action mis en œuvre pour renforcer la prise en compte des exigences réglementaires dans les activités du service technique, prenant en compte les échanges issus de cette inspection, a été présenté à la division de l'ASN le 27 février 2020. Demande A1 : Les inspecteurs **ont relevé, au vu des facteurs explicatifs et du contexte de la** PGAC, peu propice à l'explicitation d'exigences précises, la nécessité **de procéder à une** analyse similaire sur l'ensemble des activités couvertes par la PGAC pilotée par le service technique **afin de s'assurer de** : 
- la prise en compte, dans ces activités, **des exigences réglementaires (transposition dans** 
le référentiel d'exploitation **et appropriation par les acteurs),**
- l'adéquation entre le pilotage exercé par EDF et les objectifs et exigences d'exploitation qu'il fi**xe aux sous-traitants.**
L'ASN a pris note des actions prévues dans le cadre du compte-rendu de l'événement du 19 décembre 2019, référencé D5180NRST65355 **et du plan d'action présenté à la division de Lyon** le 27 février 2020. Celles-ci répondent aux attentes compléme**ntaires issues de l'inspection.**

## 2) Actions Correctives Associées À L'Événement

Le projet d'actions correctives présenté par EDF au cours de l'inspection vise d'une part l'explicitation des exigences réglementaires dans le référentiel d'exploitation du prestataire (action n° 1) et dans le programme de surveillance du donneur d'ordre (actions n° 3 et 4) et d'autre part la formalisation de l'organisation du prestataire pour l'exploitation de l'aire AOC et du pilotage de ces activités par le service technique (action n° 2). Ces actions sont complétées en 2020 et en 2021 par des actions de contrôles de l'organisation en place (actions n° 5 et 6). Ensuite, l'élaboration du pilotage et de l'organisation des activités d'exploitation de l'aire AOC doit se faire de manière coordonnée entre le donneur d'ordre et le prestataire afin de permettre la construction d'une vision partagée des exigences et contraintes d'exploitation ainsi que des ressources nécessaires. Cette vision partagée est essentielle à la mise en place d'un pilotage et d'une organisation adaptée aux exigences et aux objectifs à remplir. Les inspecteurs notent à ce sujet que la proximité géographique des acteurs est une caractéristique propice à la construction d'une vision partagée. Lors de l'inspection, les échanges sur les spécificités des activités d'exploitation de l'aire AOC ont mis en évidence des exigences qui ont été prises en compte dans le plan d'action susmentionné :
- des exigences de planification à moyen et long terme nécessitant une macro-gestion des flux de conteneurs par le donneur d'ordre. Cela implique notamment une coordination avec les métiers pour anticiper les flux entrants et sortants, exiger des métiers le retrait des conteneurs atteignant leur date limite d'entreposage. Cela implique également des inventaires périodiques du contenu de l'aire AOC,
- des exigences de coordination plus étroite entre le donneur d'ordre et le prestataire dès la phase de contractualisation, 
- des exigences de coordination des activités des prestataires relevant des lots de la PGAC 
incombant à la section logistique. La coordination n'étant pas sous-traitée, elle doit être assurée par le donneur d'ordre,
- des exigences d'explicitation des points de contrôle et de surveillance devant faire l'objet d'un traitement en cas de non-conformité au référentiel d'exploitation.

L'ASN note que le plan d'action susmentionné, présenté à ses services le 27 février 2020, **prend** en compte ces points. Demande A2 **: En complément, je vous demande, dans le cadre de vos actions de contrôle** programmées en 2020 et 2021, d'évaluer l'efficacité des dispositions que vous avez mises en place pour assurer l'appropriation des exigences réglementaires et plus largement des exigences d'exploitation de l'aire AOC par le donneur d'ordre et le prestataire. 

# B. Compléments D'Information

Sans objet.

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4 C. Observations Sans objet.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint à la chef **de la division de Lyon,**
Signé par Richard ESCOFFIER
[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base [3] CODEP-LYP-2019-046157. Inspection n° INSSN-LYO-2019-0828 du 28 octobre 2019 [4] Accord exprès de l'ASN à l'adjonction de l'aire AOC référencée Dép-Lyon-0466-2009 du 19 mars 2009 [5] Décision n° CODEP-LYO-2017-021767 du Président de l'ASN du 1er juin 2017 autorisant EDF à modifier temporairement les conditions d'exploitation de l'aire AOC
[6] D5180/NE/DR/13006 Note Site - Instruction gestion du colisage transport manutention sur le site de Cruas-Meysse. [7] D5180/NS/ST/08036/04 Note de service - Organisation et missions de la section logistique [8] D51800/CT/ST/12009/02 CCTP standard CNPE de Cruas-Meysse - Déplacement de matériel [9] D5180/NR/ST/65355 Rapport d'événement significatif environnement survenu le 23/10/2019 sur la tranche 0 de Cruas