Référence courrier :
CODEP-BDX-2022-054717 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP 24 82401 VALENCE D'AGEN CEDEX
Bordeaux, le 6 décembre 2022 Objet : **Contrôle des installations nucléaires de base** 
Lettre de suite de l'inspection du 11 octobre 2022 sur le thème de la gestion des consignations et des condamnations administratives. 

N° dossier **: Inspection n° INSSN-BDX-2022-0063.**
Références : [1] **Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ;** 
[2] **Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de** 
base ; 
[3] **Référentiel managérial EDF - condamnations administratives référencé D455018002289** 
indice 0 du 23/07/2018 ; [4] **Note d'organisation du CNPE de Golfech « condamnations administratives ADR CA AIC »** 
D5067NOTE06266 indice 4 ; [5] **« CPC condamnations administratives » D5067CPC00382, indice 3C ;** [6] **Note du CNPE de Golfech « Organisation des mises sous régimes au service conduite »** 
D5067NOTE05295 indice 14 ; [7**] Evènement Significatif pour la Sûreté N°15 - ESINB-BDX-2022-0564 «** défaut d'assurance qualité dans le processus de condamnation administrative ayant conduit à l'absence de condamnation et de pancarte CA P8A sur 1 LHP 637 VF », **référencé D5067ESS202215 ;** 
[8] **Compte-rendu de l'ESS N°15 «** défaut d'assurance qualité dans le processus de condamnation administrative ayant conduit à l'absence de condamnation et de pancarte CA P8A sur 1 LHP 637 VF **»,** référencé D454422019147 ; [9**] ESS n°2 - ESINB-BDX-2022-0083 «** *indisponibilité de la file DVC iode voie A de la tranche 2* consécutive à une erreur de lignage lors du test du 2 DVC 003PI **», référencé D5067ESS202202 ;** 
[10**] Compte-rendu de l'ESS N°2 «** indisponibilité de la file DVC iode voie A de la tranche 2 consécutive à une erreur de lignage lors du test du 2 DVC 003PI **», référencé D454422007082.** 
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) en références concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 11 octobre 2022 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème de « gestion des consignations et condamnations administratives ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les demandes, constats et observations qui en résultent. 

## Synthese De L'Inspection

Les objectifs de l'inspection étaient d'une part, de contrôler le respect par l'exploitant des dispositions du référentiel managérial d'EDF [3] en ce qui concerne les condamnations administratives1 **(CA), et** 
d'autre part, de vérifier que les opérations de consignation2 **des matériels sur le CNPE de Golfech sont** 
menées dans le respect des intérêts protégés définis par le code de l'environnement [1] et permettent de garantir la sécurité des personnes intervenant sur les installations. Dans un premier temps, les inspecteurs se sont intéressés à la déclinaison sur le site des dispositions nationales concernant les condamnations administratives, objet du référentiel managérial [3] et de sa déclinaison locale [4] et [5]. Ils ont notamment examiné la gestion par le site des organes munis de CA difficilement contrôlables après pose (DCAP) ainsi que l'organisation mise en place pour maitriser les levées temporaires des CA. Dans un second temps, plusieurs événements significatifs pour la sûreté (ESS), déclarés à la suite d'écarts en lien avec la gestion des consignations et des condamnations administratives ont été abordés. Les inspecteurs ont porté leur attention sur la qualité des actions correctives issues des comptes rendus (CRESS). Dans un troisième temps, les inspecteurs ont contrôlé l'organisation du site pour maîtriser le processus d'élaboration et de mise en œuvre des consignations sur les matériels, objet de la note locale [6]. Ils ont notamment regardé quelques événements récents survenus sur le site et le retour d'expérience qui en a été tiré. Dans un quatrième temps, les inspecteurs se sont rendus aux bureaux des consignations des réacteurs 1 et 2 afin de contrôler la gestion des condamnations administratives ainsi que le processus de validation et de suivi des régimes de consignation des matériels. Enfin, les inspecteurs se sont rendus dans les locaux abritant notamment les équipements 2 ASG 165 VV du système d'alimentation en eau de secours des générateurs de vapeur et 2 LHQ 631 VF du groupe électrogène de secours. A l'issue de l'inspection, les conclusions des inspecteurs sur la maîtrise par le site du processus de gestion des condamnations administratives et des consignations sont mitigées. Si la maîtrise théorique de ce processus par l'exploitant est satisfaisante, en pratique, les fondamentaux ne sont pas toujours respectés. En effet, plusieurs événements et constats marquants, mettent en évidence des défauts d'adhérences aux procédures et des défauts de rigueur d'exploitation. Les inspecteurs considèrent que les actions correctives qui en découlent manquent d'ambition. Elles consistent principalement à rappeler aux intervenants que les procédures doivent être appliquées. Les inspecteurs soulignent que cette situation, est en décalage avec les objectifs du Plan Rigueur Sûreté déployé depuis 2020 par le site de Golfech. Ils estiment qu'un effort global doit être mené pour renforcer la rigueur d'exploitation et qu'une action managériale doit être engagée à un plus haut niveau dans ce sens. 

En outre, les inspecteurs ont fait face à de multiples défauts de rigueur au cours de leur inspection sur le terrain, avec par exemples, des pancartes de condamnations administratives qui devaient être modifiées mais qui l'ont été que sur un réacteur (l'autre ayant été oublié), des évaluations quotidiennes de l'état des condamnations administratives assurées par les chefs d'exploitation non renseignées dans le cahier de quart, un nombre important de régimes prononcés, mais non pris durant la visite décennale en cours. Les inspecteurs constatent toutefois que le site a pris des dispositions adéquates pour assurer l'enregistrement au travers de constats CAMELEON des écarts liés au processus consignations et condamnations administratives. Ils notent également positivement qu'un plan d'actions pour améliorer la gestion des consignations, en version projet le jour de l'inspection, existe. Ils vous invitent donc à le finaliser et à en assurer le suivi. Concernant le plan d'actions condamnations administratives, les inspecteurs estiment que son suivi doit être plus rigoureux, avec la mise en place notamment d'indicateurs de suivi permettant de suivre l'avancement des actions. 

## I. **Demandes A Traiter Prioritairement**

Sans objet 

## Ii. **Autres Demandes**

ESS N°15-2022 [7] : *défaut d'assurance qualité dans le processus de condamnation administrative ayant* conduit à l'absence de condamnation et de pancarte CA P8A sur 1 LHP 637 VF Le CRESS [8] relatif à l'événement [7] met en avant de nombreux défauts de rigueur d'exploitation et d'adhérence aux procédures, que ce soit lors du pré-job briefing, lors du contrôle technique ou encore lors du renseignement de la fiche de manœuvre numérique. 

Les inspecteurs se sont interrogés sur la pertinence des actions correctives que vous avez établies à la suite de l'analyse de l'événement [7], pour éviter le renouvellement des dysfonctionnements mis en évidence, puisqu'elles reposent essentiellement sur un rappel des exigences réglementaires. 

Vos représentants ont répondu que les causes profondes de l'événement sont directement liées à la non-application des référentiels. Ainsi, excepté le rappel des référentiels existants, ils n'ont pas identifié d'autres actions correctives. Les inspecteurs considèrent que ces actions sont effectivement nécessaires mais qu'à elles seules, elles ne sont pas suffisantes. Ils estiment en outre que l'analyse des causes profondes doit être plus approfondie et complétée pour aboutir à un plan d'actions plus ambitieux. 

L'analyse de l'événement a notamment montré que : 
- **le chargé de consignation n'a pas rappelé l'attendu du contrôle technique lors du pré-job** 
briefing, à savoir que le contrôle technique est à réaliser par le second agent de terrain en temps différé de la pose de la condamnation administrative par le 1er **agent ;** 
- **le chargé de consignation n'a pas comparé les pancartes de condamnations administratives à** 
poser avec la liste figurant dans la consigne [5] avant de les donner aux agents de terrain ; 
- **l'agent de terrain n° 1 n'a pas respecté le principe d'adhérence « pas à pas » à la fiche de** 
manœuvre informatique numérique. Ainsi, non seulement il ne s'est pas s'aperçu qu'il n'a pas condamné ouvert le robinet 1 LHP 637 VF mais en plus, il a validé cette action à partir d'un ordinateur fixe une fois l'activité terminée ; 
- **l'agent de terrain n° 2 n'a pas réalisé son contrôle technique, sinon l'absence de condamnation** 
sur 1 LHP 637 VF aurait été détectée. En outre, lui aussi a validé le robinet 1 LHP 637 VF à l'état condamné ouvert, conforme à l'attendu dans sa fiche de manœuvre. 

Finalement, l'événement [7] met en avant le fait que plusieurs agents n'ont pas respecté les procédures et que l'organisation mise en place n'a pas permis de piéger ces erreurs humaines. Les raisons de ces dérives comportementales posent questions aux inspecteurs. Ils ont noté qu'un consultant Facteur Humain était présent dans l'équipe d'analyse de l'événement mais estiment, au regard des défaillances relevées, qu'une analyse spécifique, relatives aux facteurs organisationnels et humains (FOH), doit être menée et intégrée au CRESS [8]. 

 Mener une analyse plus poussée des causes profondes de l'événement [7] en renforçant l'analyse sous l'aspect FOH et définir des actions correctives plus ambitieuses que celles actuellement présentées dans le CRESS [8]. Transmettre le CRESS [8] ré indicé à l'ASN. Il est indiqué en page 16/36 du CRESS [8] que *« pour au moins tous les organes DCAP identifiés dans la* consigne particulière de conduite « condamnation administrative », la particularité est signalée sur les pancartes rigides via la mention « pose soumise à un contrôle de position » libellée en noir sur fond rouge ». **Mais aussi** que *« depuis l'arrêt de 2020, les organes ont un indicateur de position et le contrôle n'est plus à faire ».* Ainsi, les inspecteurs ont demandé à vos représentants si les pancartes avaient été modifiées pour les organes qui étaient désormais équipés de détrompeurs. Vos représentants ont répondu qu'à la suite de l'événement, les pancartes avaient effectivement été modifiées. Les inspecteurs se sont rendus sur le terrain pour vérifier ce point. Ils ont pu constater que les pancartes de condamnations administratives des équipements 2 LHQ 631/637/660 VF, situés dans le local du groupe électrogène de secours à moteur diesel du réacteur 2, n'avaient pas été modifiées. Vos représentants ont alors répondu avoir fait la modification pour le réacteur 1 mais que, sur le réacteur 2, la demande de modification, formulée par courriel, n'avait manifestement pas été prise en compte et qu'aucun suivi de cette demande n'avait été fait Les inspecteurs estiment que ce constat traduit, des défauts de rigueur dans le pilotage et l'exploitation du CNPE de Golfech. En effet, la modification des pancartes aurait dû être identifiée comme action corrective de l'événement pour en assurer son suivi. Par ailleurs, le pilotage de la mise en œuvre de cette action pose question. Enfin, la demande de mise en œuvre de l'action corrective sur le réacteur 2 formulée par courriel, par l'équipe en charge du réacteur 1 à l'équipe en charge du réacteur 2, témoigne d'une communication perfectible entre les équipes du service conduite, respectivement en charge du réacteur 1 et du réacteur 2. 

 Tirer le retour d'expérience du constat fait par les inspecteurs sur le réacteur 2 
(pancartes de condamnations administratives modifiées uniquement sur le réacteur 1 à la suite de l'événement significatif faisant l'objet du CRESS [8]). Vous vous prononcerez notamment sur l'efficience de l'organisation actuelle du service conduite dans la perspective d'une intégration homogène du retour d'expérience des événements passés sur les deux réacteurs. Tenir l'ASN informée de l'ensemble des mesures correctives prises. Compte-rendu de l'audit qui sera réalisé par le service SSQ (Service Sûreté Qualité) en 2022 sur la gestion des condamnations administratives A la suite de l'Evénement Significatif pour la Sureté [7], vous avez demandé qu'un audit sur la gestion des condamnations administratives soit réalisé par le service SSQ. Le jour de l'inspection, le compterendu de l'audit n'était pas finalisé. 

 Transmettre le compte-rendu de l'audit réalisé par le service SSQ sur la gestion des condamnations administratives. ESS n°2-2022 [9]: *indisponibilité de la file DVC iode A de la tranche 2 consécutive à une erreur de lignage* lors du test du 2DVC 003 PI 
Le CRESS [10] met en évidence un défaut majeur de respect des procédures applicables. En effet, un Dossier d'Activité Conduite (DAC) a été adapté sans réalisation d'une analyse de risques (ADR) 
préalable. 

Les mesures correctives identifiées reposent essentiellement sur des rappels de l'importance du strict respect des procédures. Les inspecteurs considèrent que des mesures plus structurantes doivent être prises pour corriger ce problème de fond qui a déjà été constaté à l'occasion d'autres événements. 

 Elaborer et mettre en œuvre un plan d'actions visant à renforcer le strict respect par l'ensemble des intervenants sur le site des règles et procédures applicables dans les domaines des condamnations administratives et de la gestion des consignations. Ce plan devra faire l'objet d'un suivi au travers d'indicateurs objectifs et quantifiables ; 
 Transmettre le plan d'actions à l'ASN avec les échéances associées et l'informer de son avancement. 

Constats CAMELEON relatifs aux consignations et aux condamnations administratives Les inspecteurs ont demandé à vos représentants des explications complémentaires sur les constats CAMELEON suivants : -C0000359132 : intervention sur une cellule électrique lors des essais sur la nacelle « COMBI » ; -C0000374189 : positionnement du commutateur avant l'intervention sur le filtre 1 SFI 001 FI ; 
-C0000375893 et C0000376572 : activité de déconnexion du groupe froid DEG. 

Les informations communiquées par vos représentants aux inspecteurs ont montré que la retranscription dans votre outil informatisé CAMELEON de la description de ces trois constats n'est pas exacte et qu'elle ne reflète pas la situation rencontrée. Les inspecteurs considèrent ainsi que des précisions doivent être apportées. En particulier, les conclusions finales sur la nature des écarts doivent être claires afin que les actions correctives prises en conséquence soient pertinentes. 

 Compléter la description des constats listés ci-dessus, en procédant à une analyse approfondie des événements, et conclure pour chacun d'entre eux si les requis de sécurité étaient garantis avant les interventions. Mettre à jour les mesures correctives en conséquence. Transmettre ces éléments à l'ASN. Les inspecteurs ont examiné les actions correctives issues du constat C0000377164, relatif à des modifications sur des départs électriques. Une action corrective, à échéance du 1er **mai 2022, consistait** 
en la rédaction d'une analyse simplifiée de l'événement par le métier Ingénierie Travaux Modifications (ITM). Le jour de l'inspection l'analyse n'avait pas été réalisée. L'échéance que vous vous étiez fixée était pourtant dépassée. 

 Transmettre l'analyse simplifiée de l'événement, associé au constat C0000377164, réalisée par ITM. Les inspecteurs se sont également intéressés au constat C0000325891, relatif à un régime de consignation prononcé avec un matériel sous tension. L'analyse simplifiée de l'événement met en évidence des défauts dans la planification et la préparation des activités. Les mesures correctives reposent sur des rappels sur les rôles et responsabilités de chacun dans la gestion des consignations, mais aussi sur des partages sur les problématiques des consignations en Groupe d'Animation Métier Consignations (GAM CC). Les inspecteurs considèrent que les actions correctives décidées à la suite de cet événement sont peu ambitieuses puisqu'elles sont uniquement basées sur des rappels. Par ailleurs, au cours des échanges, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que la demande de régime n'avait pas été anticipée et que l'activité n'était pas prévue au planning. Cette activité n'avait donc pas été examinée en préparation modulaire lors de la préparation des activités réalisées en tranche en marche en 2021 sur le réacteur 1. Les inspecteurs se sont étonnés de ne pas voir d'action corrective associée à la délivrance d'un régime pour une activité non planifiée. Vos représentants ont répondu que la volonté de ne pas réaliser une activité non prévue au planning faisait déjà partie intégrante du projet de site de Golfech. Les inspecteurs considèrent toutefois que cette information doit apparaitre dans le graphique et l'analyse simplifiée de l'événement. 

 Compléter l'analyse simplifiée de l'événement en intégrant l'impact d'une demande de régime formulée dans l'urgence. Transmettre à l'ASN les mesures correctives prises en conséquence. Les inspecteurs ont questionné vos représentants sur la mise en place d'un plan d'actions global, issu de l'analyse des différents constats CAMELEON. Vos représentants ont indiqué qu'un plan d'actions existait mais qu'il était encore en version projet. Il a été présenté aux inspecteurs le jour de l'inspection. Ce plan d'actions est porté par un chef d'exploitation ; il n'y a pas de référent métier consignations au sein des différents services du CNPE. 

 Transmettre le plan d'actions consignations 2023 finalisé ; 
 Vous prononcer sur l'opportunité de désigner un référent métier consignations dans les différents services du CNPE. 

## Revue De Processus Condamnations Administratives

Le CPC condamnations administrative [5] formule en page 22/108 la prescription suivante 
« *annuellement sur chaque site, organiser une revue concernant les condamnations administratives alimentée* des observations terrain **».** Les inspecteurs ont consulté plusieurs comptes rendus de revue de processus annuelle sur le thème des « condamnations administratives ». Ils ont constaté que le plan d'actions établi, chaque année, par vos services ne fait pas l'objet d'un suivi rigoureux. En particulier, il n'existe pas d'indicateur de suivi visant à vérifier régulièrement l'avancement effectif des différentes actions décidées. 

 S'assurer que le plan d'actions « condamnation administratives », défini annuellement, fasse l'objet d'un suivi rigoureux au travers d'indicateurs d'avancement. 

Transmettre à l'ASN les actions correctives prises en ce sens. 

## Cahiers De Quart

La note [4] stipule en page 18/20 que « *le CE de quart contrôle la conformité de l'ensemble des CA une fois* par jour […]. Ce contrôle est tracé **».** Les inspecteurs ont consulté les cahiers de quart des Chefs d'Exploitation (CE) des semaines n°40 et n°41 de l'année 2022. Ils ont constaté, pour la semaine 40, que l'évaluation quotidienne de l'état des condamnations administratives faite par le CE n'avait pas été signée le samedi lors du quart de nuit. 

Pour la semaine 41, l'évaluation quotidienne de l'état des condamnations administratives faite par le CE n'avait pas été signée le lundi lors des quarts du matin et de nuit. Vos représentants ont indiqué que l'évaluation quotidienne de l'état des condamnations administratives était réalisée à chaque quart par le CE mais qu'il avait effectivement oublié d'enregistrer son contrôle. Ils ont ajouté qu'il s'agissait peut-être du CE nouvellement arrivé. Les inspecteurs se sont alors interrogés sur la qualité du compagnonnage réalisé. 

 Conformément à la note [4], veillez à ce que le contrôle de la conformité de l'ensemble des condamnations administratives effectué par le chef d'exploitation lors de son quart soit enregistré dans le cahier de quart. 

## Matériels Dont La Position Est Difficilement Contrôlable À Postériori (Dcap)

La note d'organisation [4] précise en page 8 sur 20 que « *pour chaque tranche, les CNPE tiennent à jour la* liste des robinets qui sont impliqués dans les CA et qui sont dotés de détrompeurs de type « cuillère » (ou équivalent) permettant de contrôler visuellement leur position **». De plus, elle stipule que «** dans les gammes permettant de poser et de contrôler les CA en local, les CNPE signalent les robinets dotés de détrompeurs de type « cuillère » (ou équivalent) permettant de contrôler visuellement leur position ». Les inspecteurs ont demandé à vos représentants la liste des matériels DCAP équipés de détrompeurs. Vos représentants ont indiqué qu'ils n'avaient pas en leur possession ce type de fichier puisqu'ils considèrent que les matériels DCAP équipés de détrompeurs sont tous des organes non soumis à un contrôle de position. De la même manière, ils ont répondu que dans les gammes de contrôle, si la mention « contrôle de positon » n'est pas spécifiée alors cela signifie que l'organe est équipé d'un détrompeur. 

 Transmettre la liste à jour des robinets dotés de détrompeurs de type « cuillère » 
(ou équivalent) telle que mentionnée dans la note [4]. 

## Régimes Prononcés Et Non Pris

Au bureau des consignations du réacteur 2, les inspecteurs ont pu consulter la liste des régimes de consignation prononcés sur les deux réacteurs. Ils ont constaté que sur le réacteur 1 à l'arrêt depuis février 2022, sur 136 régimes prononcés, 96 n'avaient pas été retirés par les prestataires à l'origine des demandes d'intervention. Ce constat signifie que des matériels ont été placés dans des positions permettant de garantir que les interventions puissent se faire en toute sécurité pour les intervenants alors que ces interventions n'ont pas été menées (ou qu'elles ont été menées sans que les prestataires ne retirent leurs régimes). Cette situation traduit un décalage entre les dates de réalisation effective des travaux pendant les arrêts de réacteur et la temporalité de mise en place des mesures de protection issue de la délivrance des régimes de consignations. 

 Analyser l'impact sur l'organisation générale des arrêts des retards constatés dans le retrait des régimes prononcés. Vous positionner sur des mesures correctives éventuelles. Délocalisation du bureau de consignations rattaché au réacteur 1 Le bureau de consignations rattaché au réacteur 1 a été déporté dans un autre local, en face du bâtiment Gascogne. Cette délocalisation a parfois complexifié la gestion des consignations et des condamnations administratives, avec notamment une communication plus difficile entre les acteurs présents en salle de commande et ceux présents au bureau de consignation. A noter que dans le passé, différentes expérimentations ont déjà été mises en place : Bureau de Consignations Unique (BCU) en 2014 et Bureau de Consignations Centralisé (BCC) en 2020. Dans le cadre du déploiement du projet « Noyau de Cohérence de la Conduite » des discussions sont actuellement en cours concernant la création d'un futur bureau de consignations centralisé. 

 Tirer le retour d'expérience (REX) des différentes expérimentations menées afin de vous prononcer sur l'opportunité de créer un futur bureau de consignation centralisé. Vous ferez part à l'ASN de votre décision motivée. 

## Constats Ou Observations N'Appelant Pas De Reponse A L'Asn Gestion Des Clefs

Constat d'écart III.1 : **les inspecteurs ont noté qu'un travail était en cours concernant la gestion des** 
clefs des cadenas pour la pose de condamnations administratives (les chargés de consignation ne rendent pas systématiquement leur clef en fin de poste). 

## Multiplication Des Condamnations Administratives

Observation III.1 : les inspecteurs ont constaté que les modifications prévues dans le cadre du 3ème réexamen de sûreté ne tiennent pas toujours compte de l'exigence de disposer d'une information suffisante en salle de commande permettant d'éviter la pose de CA. 

## Régimes Prononcés Et Non Pris

Observation III.2 : **les inspecteurs ont pris bonne note qu'en tranche en marche, les régimes** 
prononcés, non pris sont déconsignés tous les vendredis (nouvelle pratique). Vous voudrez bien me faire part, sous deux mois, et **selon les modalités d'envois figurant ci-dessous**, 
de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous rappelle par ailleurs qu'il est de votre responsabilité de traiter l'intégralité des constatations effectuées par les inspecteurs, y compris celles n'ayant pas fait l'objet de demandes formelles. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de la division de Bordeaux de l'ASN, 
SIGNE PAR 
Simon GARNIER 