AUTORITÉ
DE SÜRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
INSSN-OLS-2011-0408 Orléans, le 24 octobre 2011 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de St-Laurent-des-Eaux BP 42 41220 SAINT-LAURENT-NOUAN
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de St-Laurent - INB n°100 Inspection n°INSSN-OLS-2011-0408 du 13 octobre 2011
« Maintenance et exploitation : préparation des interventions »

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 13 octobre 2011 à la centrale nucléaire de Saint-Laurent-des-Eaux sur le thème « Maintenance et exploitation : préparation des interventions ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 13 octobre 2011 avait pour objet de contrôler l'organisation du site de St-
Laurent dans le domaine de la préparation des interventions de maintenance. Tout d'abord, les inspecteurs se sont fait présenter l'organisation générale du site sur ce thème, et, en particulier, les interactions entre les différents services de maintenance et les « structures projets » du site (« projets arrêt de tranche » et « projets tranche en marche »). Il apparaît que l'organisation générale et le rôle des différents services sont globalement bien définis.

Ensuite, au niveau de l'organisation propre à chaque service, les inspecteurs ont constaté que le référentiel présentait certaines incohérences. En particulier, les inspecteurs ont parfois constaté qu'aucun référentiel n'avait été défini en ce qui concerne la préparation des interventions effectuées lors des arrêts de réacteur, contrairement à celles effectuées lorsque les réacteurs sont en ww.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 fonctionnement. De plus, certaines exigences du site relatives aux analyses de risques ne semblent pas parfaitement cohérentes avec celles définies par d'autres services du site d'une part, et celles définies par les services centraux d'autre part. Des demandes de précisions ont été sollicitées par les inspecteurs.

Enfin, les inspecteurs se sont rendus au bâtiment de stockage du combustible (BK) du réacteur n° B2 afin de contrôler l'intervention de remplacement du câble du pont 2 DMK 003 PR. Les inspecteurs ont constaté que des dispositions figurant dans le dossier de déclaration de modification transmis par le site à l'ASN n'avaient pas été mises en place. Un écart similaire avait déjà été constaté par l'ASN au cours d'une inspection récente. Globalement, ces écarts démontrent que l'organisation actuelle du site ne permet pas de garantir la prise en compte de l'ensemble des paramètres au moment de la préparation des interventions.

Cette inspection a fait l'objet d'un constat d'écart.

## A. Demandes D'Actions Correctives Chantier De Remplacement Du Câble Du Pont 2 Dmk 003 Pr

Le chantier de remplacement du câble du pont 2 DMK 003 PR était réalisé sous couvert d'une modification temporaire des spécifications techniques d'exploitation. Le dossier de déclaration transmis par le site à l'ASN mentionnait, notamment, la mise en œuvre de « lignes de défense » préventives permettant de pallier à des aléas qui pourraient survenir au cours de l'intervention. Au cours de la visite de ce chantier, les inspecteurs ont constaté que trois lignes de défense n'avaient pas été mises en place. Ce constat d'écart démontre un défaut important de préparation de cette intervention.

Au cours de l'inspection, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que le chantier avait été immédiatement suspendu et que sa poursuite était conditionnée à la remise en conformité suivie d'une vérification réalisée par le service de sûreté et de qualité. Enfin, cet écart a fait l'objet d'une déclaration d'un événement significatif pour la sûreté de votre part.

Un écart relatif à la mise en place de dispositions figurant dans une déclaration de modification temporaire du site a déjà été constaté par l'ASN lors de l'inspection du 6 avril 2011 dans le cadre de l'arrêt du réacteur n° B2. A la vue de ces deux écarts, l'ASN estime que l'organisation du site relative à la prise en compte des dispositions figurant dans les dossiers de modifications de l'installation n'est pas suffisamment robuste.

Demande A1 : je vous demande de procéder à la modification de votre organisation afin de garantir la prise en compte de l'ensemble des dispositions figurant dans les dossiers de déclaration de modification de votre installation par l'ensemble des services potentiellement concernés.

Les inspecteurs ont également contrôlé le dossier de cette intervention. Les inspecteurs ont constaté, sur la feuille de présence, qu'un intervenant avait signé son arrivée sur le site le 10 octobre 2011 et que ce même intervenant avait signé, le 9 octobre, sa présence à une réunion d'information
(appelée « causerie ») qui s'est déroulée le 4 octobre.

Demande A2: je vous demande de m'expliquer l'origine de cette incohérence. Vous m'indiquerez si cet intervenant a effectivement participé à la réunion d'information du 4 octobre 2011.

La note technique n° 5515 indice 0 relative à « la préparation, la planification et la réalisation d'un dossier de maintenance au sein du SMC » décrit l'organisation du service mise en place pour la préparation des interventions réalisées « réacteurs en fonctionnement » (TEM). Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que le SMC ne dispose pas de note similaire pour le cas des interventions réalisées lors des arrêts de réacteur et que, de ce fait, le SMC applique cette même note pour la préparation des interventions réalisées lors des arrêts de réacteur. Or, les inspecteurs ont constaté que l'essentiel des éléments figurant dans cette note est spécifique à l'organisation TEM. Ainsi, les inspecteurs estiment que cette note n'est pas applicable à la préparation des interventions réalisées lors des arrêts de réacteur.

De même, le service automatisme et électricité (SAE) ne dispose que d'une note d'organisation spécifique à la préparation des interventions réalisées en TEM (note de management n° 0111 indice 0).

Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que la rédaction d'une note relative à la préparation des interventions réalisées lors des arrêts de réacteur permettrait également d'intégrer la description des missions des différents correspondants du service dans ce domaine.

Demande A3 : je vous demande de mettre à jour le référentiel du SMC et du SAE relatif à la préparation, la planification et la réalisation des dossiers de maintenance pour les périodes de TEM et d'arrêts de réacteur. La description de l'organisation retenue pour les interventions réalisées lors des arrêts de réacteur pourra être intégrée aux notes existantes ou faire l'objet d'une note dédiée.

Demande A4 : je vous demande d'établir un état des lieux concernant le référentiel relatif à la préparation des interventions réalisées en TEM et lors des arrêts de réacteur existant dans les autres services du site. Après analyse de cet état des lieux, vous m'indiquerez les éventuelles modifications de référentiel que vous souhaitez mettre en place.

## & Note Smc Relative À La Constitution Des Dossiers D'Intervention

La note technique n° 5147 indice 1 relative à « la constitution et l'utilisation du dossier d'intervention au sein du SMC » indique, dans son annexe 3, une liste d'éléments devant figurer à la page de garde de l'ordre d'intervention (OI) papier. Les inspecteurs ont procédé au contrôle de l'application de cette exigence au travers d'un dossier d'intervention. Constatant que ces éléments ne figuraient pas au niveau de l'OI du dossier concerné, vos représentants ont alors indiqué aux inspecteurs qu'il s'agissait en fait d'une erreur de la note, et que les éléments concernés figurent en fait au niveau du régime d'intervention.

Demande A5 : je vous demande de procéder à une analyse de la conformité de la note technique n° 5147 indice 1, puis d'effectuer les mises à jour nécessaires. Vous me transmettrez la note mise à jour.

Au cours de l'arrêt pour visite partielle du réacteur n° B2 en 2011, vos services ont procédé à l'échange standard de la pompe 2 RCV 003 PO, dans le cadre d'une intervention fortuite. Les inspecteurs ont procédé au contrôle du dossier d'intervention. Ce dossier comprenait, entre autres, les gammes de maintenance et de requalification ainsi que le plan qualité - sûreté (PQS). A l'issue de l'analyse de ces documents, il ressort que :
Parmi les gammes de maintenance réalisées, la gamme référencée GPM502995 n'était pas présente dans le PQS. Aucun compte rendu n'a été émis pour tracer cet écart, comme exigé par la note d'organisation PRO033, dans son paragraphe I.9 ; Dans la gamme référencée GPM500061, les numéros de procès verbal des matériels utilisés étaient absents ;
L'ensemble des gammes de maintenance a été signé par le contrôleur le 5 juillet 2011 alors que l'ordre d'intervention avait été passé à l'état « TERM » le 22 avril 2011 ;
Les modalités d'attribution, parmi les agents EDF impliqués, du rôle des différents acteurs indiqués dans les gammes de maintenance (chargé d'affaire et contrôleur) et dans le PQS
(exécutant et contrôleur technique) ne sont pas suffisamment précises lorsqu'il s'agit d'une intervention effectuée par EDF. Par exemple, les inspecteurs ont ainsi pu constater que le contrôleur technique est parfois le chargé d'affaire, que le rôle du contrôleur n'a pas été attribué, et que la validation par le chargé d'affaire peut être réalisée avant ou après la validation par le contrôleur technique.

Demande A6 : je vous demande de m'indiquer les raisons du dysfonctionnement qui ont conduit à la non prise en compte de la gamme GPM502995 dans le PQS.

Demande A7 : je vous demande de mener une réflexion visant à améliorer la qualité de renseignement et de validation des différents documents constituant les dossiers de maintenance  dont la phase de réalisation est confiée à des agents EDF. En particulier, pour ce type d'intervention, je vous demande de me préciser les modalités d'attribution du rôle des différents acteurs indiqués dans les documents de maintenance (quels sont les agents EDF pouvant avoir le rôle d'exécutant, de chargé d'affaire ou de contrôleur suivant les différents documents du dossier). Vous me ferez part des conclusions de cette réflexion, en me précisant, notamment, le niveau de renseignement attendu dans les gammes et les éventuelles mises à jour de gammes ou de procédures mises en place.

## B. Demandes De Compléments D'Information Gestion Du Retour D'Expérience Des Arrêts De Réacteurs

Suite aux campagnes annuelles d'arrêts de réacteurs, le service animation des projets (SAP)
anime des réunions de retours d'expérience (REX) afin de définir des actions à mettre en place par les différents services dans le but d'améliorer l'organisation des prochains arrêts. Ces réunions font l'objet d'un compte rendu qui synthétise les principales actions à mettre en place et les services responsables de leur mise en oeuvre. Vos intervenants ont indiqué aux inspecteurs qu'aucune exigence n'est imposée aux responsables d'actions concernant la formalisation et la traçabilité du suivi de ces actions. En particulier, les inspecteurs estiment que le suivi de ces actions au travers de votre base informatique dédiée permettrait d'optimiser ce suivi.

Demande B1 : je vous demande de m'indiquer votre position concernant l'opportunité d'exiger un suivi des actions définies dans le cadre du retour d'expérience de l'organisation des arrêts par le biais de votre base informatique dédié au suivi des actions.

Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que l'organisation du REX des campagnes d'arrêts de réacteur sera révisée avant la campagne des arrêts de réacteur de 2012. Cette organisation devrait alors être structurée autour d'un « module REX ». Ces modifications permettront également de répondre à la règle n° 9 définie dans la directive EDF n° 196 indice 3 (DT196).

Demande  B2 :  lorsque  l'organisation  du  « module  REX »  aura  été  définie,  je  vous demande de m'informer des dispositions retenues.

## & Analyse De Risques

La note du service sûreté - qualité (SSQ) n° 5789 indice 0 relative « aux analyses de risques »
indique, dans son paragraphe 4, que « le processus doit garantir à l'intervenant et au responsable de la sûreté que l'analyse des risques a été menée sans pour autant qu'un formulaire ne figure dans le dossier d'intervention ». En revanche, la note technique n° 5147 relative à « la constitution du dossier d'intervention au SMC »
indique, dans son paragraphe 4.2, qu'un « dossier d'intervention est obligatoirement composé de l'analyse de risques de l'intervention avec les parades associées ». De plus, l'instruction n° 27 du 12 juin 1996 définissant les exigences de vos services centraux concernant la constitution des dossiers d'intervention de mance indique, dans son paragraphe 3.2, que « le dossier d'intervention initial est constitué des conclusions de l'analyse de risque ».

Vos représentants du SSQ ont indiqué aux inspecteurs que la démarche visant à ne pas prescrire la présence systématique de l'analyse de risque dans les dossiers d'intervention avait pour objectif de recentrer sa nécessité uniquement pour les interventions présentant des risques particuliers.

Néanmoins, cette position semble contraire aux exigences du SMC, et, en particulier, à celles de vos services centraux.

Demande B3 : je vous demande de me communiquer votre position sur la cohérence entre les exigences définies par le SSQ et celles définies par le SMC en ce qui concerne la nécessité de disposer du document de l'analyse de risque dans les dossiers d'interventions.

Demande B4 : je vous demande de me communiquer votre position, ainsi que celle de vos services centraux, sur la cohérence entre les exigences définies par le SSQ et celles définies par vos services centraux au travers de l'instruction n° 27, en ce qui concerne la nécessité de disposer du document de l'analyse de risque dans les dossiers d'interventions.

## Observations C.

C1 : suite à la modification de la dénomination des réunions du projet TEM, la note de management n° 0111 indice 0 relative à « l'organisation du SAE vis-à-vis du projet TEM » n'est plus à jour.

## L

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le chef de la division d'Orléans Signé par : Fabien SCHILZ