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Hérouville-Saint-Clair, le 19 décembre 2014 N/Réf. : CODEP-CAE-2014-057303 Monsieur le Directeur de l'établissement AREVA NC
de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n°INSSN-CAE-2014-0408 du 13 novembre 2014 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection annoncée a eu lieu le 13 novembre 2014 à l'établissement AREVA NC de La Hague, sur le thème du retour d'expérience et des facteurs organisationnels et humains. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 13 novembre 2014 a concerné la prise en compte du retour d'expérience et des facteurs organisationnels et humains. Les inspecteurs ont procédé à l'examen de l'organisation mise en place sur le site pour détecter et gérer les écarts et pour animer la gestion du retour d'expérience. Le fonctionnement du comité de pilotage du retour d'expérience (COPIL REX) a également été examiné. 

Enfin les inspecteurs ont examiné quelques événements et écarts survenus dans les ateliers de vitrification. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour la gestion du retour d'expérience apparaît satisfaisante. En particulier, l'exploitant a fait évoluer ses procédures relatives à la détection et au traitement des écarts pour permettre de satisfaire aux exigences de l'arrêté du 7 février 20121. Toutefois, l'exploitant devra poursuivre ses actions pour mieux comptabiliser le nombre d'écarts, permettre au COPIL REX de suivre opérationnellement l'avancement des actions de retour d'expérience et étudier l'intérêt de prévoir de manière systématique une information sur le traitement de l'écart vers l'agent, ou l'équipe, qui a permis sa détection. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Nombre D'Écarts Sur Le Site

La procédure 2002-14431 « enregistrer et traiter les écarts » décrit la gestion de l'ensemble des écarts détectés sur le site. Ainsi tous les écarts, au sens de l'arrêté du 7 février 2012, font l'objet d'une fiche WDYS2 qui reprend l'ensemble des informations relatives au traitement de l'écart, depuis sa prise en compte par le pilote jusqu'au solde du traitement de l'écart. Les inspecteurs ont fait remarquer que, de manière opérationnelle, le nombre d'écarts en cours de traitement n'était pas facilement accessible et que cette donnée n'était pas suivie régulièrement dans une instance d'animation de la procédure de gestion des écarts. Sans que ce soit un outil de pilotage de la procédure, les inspecteurs considèrent que le suivi régulier du nombre d'écarts en cours permettrait notamment de ne pas laisser le nombre d'écarts dériver. A ce sujet, je vous rappelle votre engagement, formulé dans la fiche n°2 de votre courrier 2013-40767 du 23 décembre 2013, qui prévoyait une vérification, avant la fin du mois de juin 2014, de la mesure effective du nombre d'écarts ; cet engagement découlait d'une réponse à mon courrier de suites de l'inspection du 17 septembre 2013. Par ailleurs, les inspecteurs considèrent également que les délais de traitement des écarts méritent également d'être suivis pour permettre de détecter d'éventuels délais anormalement longs ou une dérive progressive des délais de traitement des écarts. Je vous demande, à nouveau, de mettre en place un suivi régulier du nombre d'écarts en cours de traitement sur le site ainsi qu'un suivi de la durée de leur traitement. 

## A.2 Suivi Par Le Comité De Pilotage Des Actions De Rex

La procédure 2002-14459 « mettre en œuvre le retour d'expérience sûreté environnement » décrit la gestion des sujets de retour d'expérience présentant un caractère générique ou jugés notables pour l'amélioration de la sûreté ou la protection de l'environnement. Cette démarche passe par l'établissement d'une pré-étude puis d'une fiche de suivi de l'action de retour d'expérience dénommée 
« fiche REX ». Ces fiches peuvent être révisées lors de la survenue d'écarts similaires. La procédure 2002-14459 prévoit également que le comité de pilotage du retour d'expérience (COPIL REX) soit réuni régulièrement pour, notamment, suivre les actions de REX en cours. La cellule REX 
de la DQSSE3 apporte les éléments préparatoires à ce comité. 

Les inspecteurs ont consulté les comptes rendus des COPIL REX de février et août 2014 et ont relevé que, lors de ces séances, le comité n'a pas examiné la liste des fiches de REX en cours et ne disposait pas de statistiques sur les actions de REX. Les inspecteurs considèrent donc que les fiches REX ne font pas l'objet du suivi régulier prévu par le COPIL REX. Je vous demande de mettre en place le suivi opérationnel, par le COPIL REX, des actions de REX comme prévu par la procédure 2002-14459. 

## B Compléments D'Information B.1 Animation De La Démarche Rex Vers Les Équipes Opérationnelles

Les modalités prévues par les procédures 2002-14431 « enregistrer et traiter les écarts » et 2002-14459 
« mettre en œuvre le retour d'expérience sûreté environnement » ne prévoient pas explicitement une information systématique de la personne qui a détecté l'écart ou l'origine du sujet de retour d'expérience. En effet, lors de la détection d'un écart par un opérateur, celui-ci rapporte l'information à son supérieur hiérarchique, qui se charge ensuite d'enregistrer l'écart. 

Les inspecteurs ont retenu des échanges avec les représentants de DQSSE et de DETR/AV4 que la personne qui a détecté l'écart n'est pas forcément informée des suites données, tant en termes de prise en compte de l'écart, que pour participer à la définition des actions correctives. Les inspecteurs considèrent qu'une démarche plus systématique d'information et de sensibilisation des équipes, à l'importance de la détection des écarts et du retour d'expérience, serait de nature à renforcer leur adhésion à ces démarches. Je vous demande de me transmettre votre position quant à la pertinence de mettre en place un niveau intermédiaire d'animation de la démarche de retour d'expérience et de compléter la procédure 2002-14431 « enregistrer et traiter les écarts » d'une étape systématique d'information vers l'agent détecteur de l'écart. 

## C Observations C.1 Revue Des Écarts

Les inspecteurs ont bien noté la réalisation, d'ici la fin de l'année 2014, de la revue des écarts. Définie dans l'arrêté du 7 février 2012, à l'article 2.7.1, cette revue est destinée à apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et à identifier et à analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, Signée par Guillaume BOUYT 
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