DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 15 juillet 2009 N/Réf. : Dép- Marseille- 0904- 2009 Monsieur le Directeur de létablissement MELOX
BP 93124 30203 BAGNOLS SUR CEZE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection INS-2009-AREMEL-0001 du 08 juillet 2009 à Mélox sur le thème
« criticité »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 40 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006, une inspection de votre établissement a eu lieu le 08 juillet 2009 sur le thème "criticité."
Faisant suite aux constatations des inspecteurs de lASN formulées à cette occasion, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

Linspection du 08 juillet 2009, qui sest déroulée sur linstallation Mélox a été consacrée à lexamen des dispositions prises pour maîtriser le risque de criticité dans linstallation. Elle sinscrit dans le cadre dune surveillance de linstallation mise en place à la suite du nombre important dévénements déclarés ces deux dernières années liés à la gestion du risque de criticité.

Les inspecteurs ont examiné le plan dactions proposé début 2009 par lexploitant pour tirer les enseignements des événements déclarés et améliorer la situation. Ils se sont plus particulièrement intéressés :
- aux modifications et requalifications réalisées sur le système informatique de gestion de la production (SIGP) ;
- aux contrôles de la cohérence, effectués en fin dannée 2008, entre les données relatives aux masses de matières fissiles délivrées par le SIGP et leur localisation physique ;
- aux communications entre les automates et le SIGP dans tous les cycles de fonctionnement et en mode dégradé nécessitant lintervention dopérateurs.

Cette inspection a également été loccasion dexaminer les suites de lévénement significatif du 3 juin 2009. Une visite de la salle de conduite poudre a permis dexaminer :
- les données enregistrées sur le SIGP lors de transfert entre deux postes comptables ; - létat comptable du poste dosage poudre ; - la gestion sur le terrain des clés dites « clés chef dinstallation ». Cette inspection na pas donné lieu à constat décart notable. Cependant, les points suivants doivent être corrigés ou complétés.

## A. Demande Dactions Correctives

Lorsque après étude, il savère nécessaire de modifier les paramètres figurant dans le système informatique de gestion de la production (SIGP), une demande formelle est envoyée par le chef dinstallation, au bureau de gestion des matières nucléaires. La modification réalisée, le bureau de gestion des matières nucléaire en informe en retour, par courrier, le chef dinstallation et lingénieur criticien du centre, mais la validation de cette modification nest pas tracée. 1. Je vous demande de mettre en place une organisation pour que soit tracée rapidement la validation des modifications apportées dans le SIGP lorsque celles ci ont une incidence sur la sûreté criticité.

## B. Compléments Dinformation

Le 3 juin 2009, lors de lévacuation dune hotte vide du poste NCH vers le poste NTM, une incohérence entre lidentifiant lu par le système RFID et lidentifiant enregistré dans la cartographie de lautomate NCH a conduit à une série dactions système non prévues par lopérateur et à une évaluation incorrecte de l'état comptable du poste de suivi NCH durant sept heures. Linitiateur de cette incohérence est une erreur de la cartographie de lautomate du poste NCH (hotte vue simultanément par lautomate à trois positions différentes dans le poste). Les mesures correctives ont permis de remettre en conformité létat comptable du poste de suivi. Les études réalisées à la suite de cet événement et après lexamen en différé de larbre des causes ont permis de comprendre le déroulement des actions non prévues après la validation par lopérateur de lidentifiant lu par le système RFID. Cependant lerreur de cartographie à lorigine de lincohérence didentifiant na pas encore été expliquée. 2. Je vous demande de poursuivre vos investigations pour rechercher linitiateur de lévénement du 3 juin 2008 et de proposer les mesures correctives qui simposent.

Lévénement du 29 mai 2007 avait conduit à la réception au poste NCH dune hotte contenant une jarre de mélange primaire pleine en lieu et place de la hotte vide demandée. Lorigine de cet événement est liée à une erreur de saisie dans la cartographie du poste NCH.

## 3. Je Vous Demande, Après Un Rappel Des Conclusions Et Des Actions Correctives Réalisées, Dexaminer Les Similitudes De Lévénement Du 29 Mai 2007 Avec Celui Du 3 Juin 2009.

Des alarmes non justifiées peuvent nécessiter lutilisation dune clé dite « clé chef dinstallation »
pour acquitter lalarme. Certaines modifications des logiciels des automates de sûreté criticité des postes NDP, NDS et NHX ont été réalisées en 2007 afin de réduire le recours à cette clé. De plus, des modifications mécaniques, comme la mise en place de laccostage statique, ont également permis de diminuer, sur ces trois postes, le nombre dalarmes nécessitant lutilisation de la clé chef dinstallation.

4. **Je vous demande de poursuivre les actions damélioration visant à réduire lutilisation**
des clefs chef dinstallation et de me transmettre un bilan du recours à ces clefs pour les années 2007 à 2009. Je vous demande également de nous déclarer, au titre de l**article 26 du décret INB du 2 novembre 2007,les actions damélioration envisagées.**
En salle de conduite, un cahier destiné à tracer les accords relevant du chef dinstallation précise quil existe trois niveaux de délégation pour lutilisation de la clé chef dinstallation, en fonction des situations rencontrées :
- le niveau chef dinstallation, remplacé hors horaire normal par lastreinte dexploitation après lavis de lastreinte sûreté ;
- le niveau chef de service exploitation et de ses adjoints, remplacés hors horaire normal par lastreinte dexploitation ou de lingénieur sûreté exploitation ;
- le niveau chefs de quart dexploitation.
Sur ce cahier une alarme sur le poste NXN, en date du 8 juillet 2009 avait été acquittée après accord du chef de quart. Néanmoins, la justification de la pertinence de ce niveau de délégation na pu être justifié lors de linspection, la situation rencontrée nétant a priori pas couverte par la délégation générique accordée au chef de quart.

5. Je vous demande de justifier le recours à une autorisation chef de quart pour lutilisation de la clé chef dinstallation lors de lalarme du 8 juillet 2009 sur le poste NXN.
Les règles générales dexploitation concernant les consignes générales de criticité, précisent qu « en cas de dépassement des limites fixées à lopérateur et définies dans les consignes, toute opération doit être arrêtée et le Chef dInstallation ou son délégataire immédiatement averti. Seule une consigne spécifique du Chef dInstallation ou de son délégataire peut autoriser la remise en route de ces opérations, après avis le cas échéant, de lingénieur criticien ».

Lors de linspection du 24 juin 2009 concernant le management de la sûreté, il a été indiqué aux inspecteurs que les Chefs dInstallation ne délèguent pas leurs responsabilités pour toutes les actions relatives à la sûreté. 6. **Si tel est le cas, je vous demande de modifier, les règles générales dexploitation**
concernant les consignes générales de criticité lors de leur prochaine révision.

## C. Observations

Cette inspection na pas donné lieu à observation.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points au plus tard le **21 septembre 2009.** Je vous demande didentifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun deux, une échéance de réalisation.

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lexpression de ma considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, Le Chef de la Division de Marseille