DIVISION DE LYON 
 Lyon, le 25 Octobre 2018 N/Réf. : CODEP-LYO-2018-051248 Affaire suivie par : Théo JOLY Tel : 04.26.28.61.53 Fax : 04.26.28.61.48 Mel : theo.joly@asn.fr ORANO Cycle BP 16 26701 PIERRELATTE CEDEX
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
Direction de la chimie - TU5 (INB no 155)
 Identifiant à rappeler en réponse à ce courrier : **INSSN-LYO-2018-0388** *du 12 septembre 2018* Thème : « Management de la sûreté » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection de votre établissement de Pierrelatte a eu lieu le 12 septembre 2018 sur le thème du « Management de la sûreté ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 12 septembre 2018 de l'usine TU5 (INB no 155) du site Orano du Tricastin, exploitée par le département chimie de l'uranium (DCU), portait sur le management de la sûreté. Elle avait pour objectif de vérifier comment l'exploitant a décliné la politique du groupe Orano en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement, comment cette politique est traduite en objectifs opérationnels, comment le niveau de sûreté de l'installation est suivi et évalué. Pour ce faire, les inspecteurs ont notamment consulté les documents et outils utilisés pour définir les priorités dans l'installation et se sont intéressés au fonctionnement du système de management intégré prescrit par l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaire de base (INB). Ils ont également consulté les différents outils opérationnels utilisés pour le pilotage de la sûreté. Enfin, ils ont examiné les actions mises en place pour la gestion des compétences clefs, notamment celles des chefs d'installation et des ingénieurs sûreté. 

L'inspection a mis en évidence un pilotage opérationnel des sujets, proportionné aux enjeux, et l'implication du management dans les décisions susceptibles d'impacter la sûreté. *A contrario*, elle a mis en évidence des insuffisances dans la prise en compte des exigences de l'arrêté du 7 février 2012 susmentionné, relatives à la politique de sûreté et à sa mise en œuvre. Elle a également suscité plusieurs interrogations quant au manque de pertinence des indicateurs d'amélioration de la sûreté que se fixent le site et le département DCU. L'exploitant devra notamment améliorer l'information et l'association des intervenants extérieurs (au sens de l'arrêté susmentionné) aux objectifs de sûreté et à leur réalisation. Enfin, le manque de ressources de l'équipe sûreté affectée au département DCU, identifié par la direction du site, devra être traité. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Evaluation De L'Efficacité Des Actions Engagées En Matière De Sûreté

Les inspecteurs ont consulté les documents utilisés sur le site pour décliner la politique sûreté environnement du groupe Orano pour les années 2017 à 2020. Ils ont relevé que ce document n'avait pas été diffusé aux salariés du site, ni aux intervenants extérieurs. Le groupe Orano a décliné cette politique dans un plan de mise en œuvre 2018 qui fixe les objectifs d'amélioration de la sûreté propres à chaque site du groupe. Le suivi et le pilotage de ces actions sont directement assurés par le groupe. 

Pour sa part, la « business unit chimie enrichissement » (BUCE), à laquelle est rattaché le site du Tricastin, a décliné cette politique sûreté environnement dans son « master plan 2018 ». Ce master plan couvre l'ensemble des priorités de l'entreprise : projet d'entreprise, création de valeurs, innovation, excellence opérationnelle et, enfin, comportements managériaux. Les deux seuls objectifs qu'il fixe en matière de sûreté sont : le taux de prévention des événements (TPE) élargi inférieur à 0,15 et un TPE inférieur à 0,10. Les autres indicateurs portent sur les délais de production de document dus à l'ASN. Vos représentants ont également présenté un document récapitulatif intitulé « Politique générale 2018 » de la direction des opérations Tricastin-Malvési. Aucune des trois priorités qu'il fixe ne porte sur la sûreté et l'environnement. Seul le respect de la réglementation, sans préciser de quelle réglementation il s'agit, figure parmi les engagements de la direction des opérations. Les représentants de la direction des opérations du Tricastin n'ont pas non plus pu présenter de document répondant à la définition d'une politique sûreté. Ainsi, ni la BUCE ni la direction des opérations du Tricastin n'ont défini de politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement répondant aux exigences du chapitre 3 de l'arrêté du 7 février 2012 susmentionné, à savoir **affirmant explicitement : «** 
- la priorité accordée à la protection des intérêts susmentionnés, en premier lieu par la prévention des accidents et la limitation de limitation de leurs conséquences au titre de la sûreté nucléaire, par rapport aux avantages économiques ou industriels procurés par l'exploitation de son installation ou à l'avancement des activités de recherche liées à cette exploitation ; 
- **la recherche permanente de l'amélioration des dispositions prises pour la protection de** 
ces intérêts. 

Cette politique définit des objectifs, précise la stratégie de l'exploitant pour les atteindre et les ressources qu'il s'engage à y consacrer. 

II. ― L'exploitant formalise cette politique, ainsi que son engagement à la mettre en œuvre, dans un document qu'il tient à la disposition de l'Autorité de sûreté nucléaire et des instances représentatives de son personnel. 

Les inspecteurs ont également consulté les indicateurs de sûreté mis en place au niveau du site du Tricastin. La direction sécurité sûreté santé environnement (D3SE) n'a pas non plus mis en place d'indicateurs de sûreté spécifiques au site pour évaluer l'efficacité des actions définies par le groupe Orano comme des priorités en matière de sûreté. Ainsi, le site du Tricastin ne suit pas d'autres indicateurs de sûreté que les deux susmentionnés (TPE et TPE élargi) et des indicateurs de délais 
(réponses aux lettres de suite par exemple). Les indicateurs définis par la politique sûreté 2017-2020 du groupe Orano sont suivis directement au niveau du groupe. En outre, à la suite d'une précédente inspection de l'ASN sur le même sujet, vous vous étiez engagé, par courrier AREVA SET 170326 du 2 août 2017, à : « définir des indicateurs de sûreté pour l'ensemble de la plateforme afin de suivre l'efficience des actions identifiées comme prioritaires en matière de sûreté. » **Aucun nouvel indicateur n'a été présenté.** 
Demande A1 : Je vous demande de définir au niveau de la direction des opérations du Tricastin ou de la BUCE, une politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement répondant aux exigences des articles 2.3.1 à 2.3.3 de l'arrêté du 7 février 2012 susmentionné. Cette politique devra notamment définir des objectifs, préciser la stratégie de l'exploitant pour les atteindre et les ressources qu'il s'engage à y consacrer. 

Demande A2 : Je vous réitère ma demande de définir, au niveau du site et des installations, des indicateurs de sûreté associés aux actions que vous avez identifiées comme prioritaires en matière de sûreté et d'en assurer le suivi. 

Les inspecteurs ont également relevé que les documents définissant les priorités du groupe et du site du Tricastin n'ont pas été diffusés aux salariés du site, ni aux intervenants extérieurs. Seul le management, participant au séminaire annuel de lancement du master plan, en est directement destinataire. En outre, votre organisation ne prévoit aucune disposition pour vérifier que la politique est connue, comprise et appliquée par l'ensemble des personnels amenés à la mettre en œuvre, y compris ceux des intervenants extérieurs, tel que requis par l'article 2.3.2 de l'arrêté du 7 février 2012 susmentionné. Demande A3 : Je vous demande de diffuser la politique que vous définirez en réponse à ma demande A1, ainsi que les objectifs et moyens associés, à l'ensemble des salariés du site et des intervenants extérieurs amenés à intervenir régulièrement sur le site. Demande A4 : Je vous demande de mettre en place une organisation permettant de mesurer la connaissance de cette politique et des objectifs associés, par les personnes intervenants sur le site. Les inspecteurs ont relevé positivement l'existence de tableaux de pilotage et de suivi des actions en lien avec la sûreté, pilotés par le département sûreté du site de la D3SE et par la direction des productions (DP). Ces tableaux sont déclinés se retrouvent également dans les objectifs individuels du chef d'installation, du responsable sûreté sécurité santé environnement (R3SE) de l'INB no 155 et du responsable sûreté environnement (RSE) de l'équipe de sûreté de DCU. Bien que ces tableaux ne soient pas sous assurance de la qualité, les inspecteurs ont retrouvé les actions affectées à chacun. Les actions et les arbitrages sont également pilotés au travers de la démarche de management visuel. Les inspecteurs ont toutefois relevé que certains objectifs de coût ou de production étaient repris dans les actions individuelles affectées au RSE et au R3SE. Ces responsables doivent gérer des budgets affectés aux actons de sûreté, ce qui peut expliquer que des objectifs financiers leurs soient affectés. Toutefois, les inspecteurs n'ont pas appréhendé la raison pour laquelle des objectifs de production pure sont mentionnés dans leurs objectifs, ce qui est susceptible de donner lieu à des conflits d'intérêts entre leur mission première et ces objectifs. Demande A5 : Afin d'éviter les conflits d'intérêts, je vous demande de revoir les objectifs individuels du RSE et du R3SE pour ne plus leur affecter d'objectif individuel purement en lien avec la production industrielle. Les inspecteurs ont identifié différents indicateurs qui mettent en évidence les problèmes de ressources, notamment la vacance prolongée d'un poste au sein de l'équipe sûreté de DCU. Les inspecteurs ont relevé positivement le fait que cette situation était identifiée et allait conduire à des renforcements de l'équipe. De plus, l'évolution du périmètre de l'équipe de sûreté de la DCU avec l'ajout du suivi de l'INB 178 et du bâtiment de crise, en lien avec le projet dit « TRICASTIN 2017 » a aggravé ces difficultés. Des retards dans des réponses à lettre de suite d'inspection et transmission de documents sont d'ores et déjà notés. Demande A6 : Je vous demande de me confirmer les actions engagées pour restaurer une situation nominale au sein de l'équipe sûreté de DCU ainsi que le calendrier associé. Vous me transmettrez les éléments justifiant le dimensionnement cible de l'équipe. Si nécessaire, vous veillerez à mettre en place des renforcements provisoires, voire pérennes, de l'équipe. 

Les inspecteurs ont consulté les actions mises en œuvre pour assurer la gestion et le maintien des compétences clefs pour assurer la sûreté de l'installation. Ils ont notamment contrôlé les moyens mis en place pour décliner la note PO ARV RSK SUR 001 relative au parcours de professionnalisation des chefs d'installation. 

La fiche suiveuse des compétences du chef d'installation de l'INB no 155, pourtant nommé au 1er juillet 2018, n'a été lancée que le 11 septembre 2018, veille de l'inspection. L'examen de cette fiche a mis en évidence deux formations, réputées obligatoires, qui n'avaient pas été réalisées au 1er juillet 2018 date de nomination du chef d'installation, mais qui l'ont été dans les semaines qui ont suivi. 

En outre, le site a conduit le 2 avril 2018 un contrôle interne de premier niveau (CIPN), référencé TRICASTIN-18-009570, relatif à la mise en œuvre de la note susmentionnée. Ce contrôle a mis en évidence que les questionnaires d'auto-évaluation et les fiches suiveuses des compétences des chefs d'installation n'étaient pas systématiquement renseignées. Or, malgré cette insuffisance de traçabilité, identifiée dans la conclusion générale du contrôle, aucune action d'amélioration n'a été engagée. Au jour de l'inspection, les inspecteurs n'ont pas pu consulter les fiches manquantes en mai 2018. Demande A7 : Je vous demande d'établir les fiches suiveuses des chefs d'installations en titre au 1er septembre 2018 et, le cas échéant, de leur faire suivre les formations manquantes au plus tôt. Vous me transmettrez notamment les fiches des chefs d'installation des usines de la conversion et du laboratoire ATLAS. Demande A8 : Je vous demande de veiller à ce que les actions engagées à l'issue d'un CIPN permettent de corriger les écarts ou insuffisances mises en évidence au cours du contrôle. En outre, le parcours de professionnalisation des chefs d'installation ne prévoit pas de formation au processus d'évaluation des modifications et de demande d'autorisation de modification (FEM-DAM), alors même que ce sont les chefs d'installations qui autorisent les différentes étapes du processus : 
lancement de la FEM-DAM, notamment la mise en œuvre de la modification et la clôture de la FEMDAM… 
Demande A9 : Je vous demande de compléter le parcours de professionnalisation des chefs d'installation en prévoyant une formation au processus FEM-DAM obligatoire avant la nomination. 

## B. Demandes De Compléments D'Information

La note technique de cadrage du masterplan 2019, référencée Tricastin-18-015806 indique que : « *les* préconisations d'actions du domaine sûreté s'inscrivent dans une roadmap pluriannuelle. Ne sont mentionnés ici que les axes prioritaires de l'année 2019. ». Toutefois, la note ne mentionne, pour l'année 2019, que : la mise en place de l'exploitant unique, le REX à 9 mois du projet Tricastin 2017 et la gestion des déchets. 

Demande B1 : Je vous demande de me faire parvenir le plan d'action pluriannuel relatif à l'amélioration de la sûreté évoqué dans la note susmentionnée. Vos représentants ont indiqué que des réflexions étaient en cours sur le site pour étendre à d'autres métiers que ceux de l'exploitation (chefs d'installation, opérateurs), la démarche de parcours de professionnalisation. Je vous avais encouragé à poursuivre cette réflexion à l'issue de l'inspection de la société d'enrichissement du Tricastin (SET) du 31 mai 2017 sur le même thème. 

Demande B2 : Je vous demande de me transmettre la liste des métiers que vous avez identifiés comme devant faire l'objet d'un parcours de professionnalisation. 

Sur ce même sujet, vos représentants ont indiqué que les parcours de professionnalisation des R3SE ne seraient pas appliqués de façon rétroactive. Demande B3 : Je vous demande de vérifier que les R3SE concernés disposent de compétences équivalentes à celles définies par le référentiel de professionnalisation prévu pour leur fonction. 

## C. Observations

Pas d'observation. 

 
 
Vous voudrez bien me faire part **sous deux mois**, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

 L'adjoint au chef de la division de Lyon Signé par Olivier RICHARD 