AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
Division de Caen
N/Réf : Dép-caen-N°0433-2008 Hérouville-Saint-Clair, le 02 juin 2008 Monsieur le Directeur de l'établissement d'AREVA NC de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE cedex Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INS-2008-ARELHF-0010 du 17 avril 2008 Réf. :
Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la loi en référence, une inspection inopinée a eu lieu le 17 avril 2008 à AREVA NC de La Hague sur le thème PUI (Plan d'Urgence Interne et conduite accidentelle). J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection inopinée du 17 avril 2008 concernait le thème PUI (Plan d'Urgence Interne) et conduite accidentelle. Les inspecteurs ont effectué un exercice d'incendie avec déclenchement du plan d'urgence interne sur l'installation UP3. Les principales étapes de cet exercice furent les suivantes :
5h16 : début de l'exercice par l'enclenchement d'une alarme incendie de solvant dans une cellule d'extraction liquide-liquide de la solution contenant des matières radioactives ; 6h13 : confirmation du feu ;
6h25 : les équipes d'intervention sont prêtes à attaquer le feu (le scénario fait échouer l'action afin de tester le comportement de l'organisation de l'exploitant) ; 6h34 : le site enclenche le plan d'urgence interne ;
6h40 : le scénario des inspecteurs simule un rejet faible de radioactivité dans l'atmosphère ;
7h24 : le poste de commandement de l'exploitant est gréé sur le site et opérationnel ;
ww.fr 7h47 : bouclage et confinement de la partie Est du site suite au rejet ;
7h56 : le faible rejet ne nécessite pas l'enclenchement du PPI phase réflexe ; 8h02 : fin de l'exercice.

Au vu de cet exercice inopiné, il semble que l'organisation des systèmes d'urgence est satisfaisante mais que son efficacité est perfectible. En effet, les inspecteurs ont relevé quelques manques d'entraînement en situation imprévue entraînant des actions non maîtrisées, des hésitations et des erreurs ponctuelles, qui ont entraîné, par cumul, une perte de temps pour mettre en œuvre les parades adaptées à l'exercice.

## A. Demandes D'Actions Correctives A.1 - Temps Obtenus En Exercice

Après la première alarme incendie débutant l'exercice,  il a fallu aux agents du site :
57 minutes pour confirmer le feu (en cellule inaccessible) ;
A
V
1h09 pour être en mesure d'attaquer le feu ;
V
1h18 pour enclencher le plan d'urgence interne (PUI) ;
A
2h08 pour avoir un Poste de Commandement de Direction Locale opérationnel.

Les inspecteurs ont donc constaté que ces temps obtenus lors de cet exercice inopiné sont supérieurs à ceux généralement obtenus lors des exercices réalisés par l'exploitant.

A1 - Je vous demande de revoir votre planning d'exercices PUI afin qu'il comporte suffisamment d'exercices à caractère inopiné. De plus, il conviendra de revoir les manœuvres incendie de la formation locale de sécurité afin que les agents agissent plus efficacement en cas d'urgence dans une installation nucléaire.

## A.2 - Confirmation Du Feu

Les inspecteurs ont constaté que les agents des équipes d'intervention, chargés de confirmer l'existence d'un feu en cellule, ne faisaient pas les actions nécessaires pour la confirmation. Or cette confirmation est notamment attendue en salle de conduite par le chef du groupe local d'intervention. A.2 - Je vous demande de définir des critères et une modalité de confirmation d'un feu, de les faire appliquer et de former l'ensemble des agents devant intervenir sur le lieu d'un incendie (afin de découvrir le premier signe d'un départ de feu et de transmettre l'information sans délai).

## A.3 - Manque D'Entraînement Des Agents

Lors de l'exercice réalisé en inspection, les modalités de conduite accidentelle dans l'installation se sont avérées hésitantes et insuffisamment efficaces. En particulier :

les actions des deux agents n° 1 et n° 2 du groupe local d'intervention (GLI) ont été interverties sans concertation, ce qui a engendré une trop longue période d'hésitation (environ 15 minutes)
notamment pour ce qui concerne les principales actions urgentes relatives à la sectorisation et l'interface avec le chef du piquet chargé de la lutte contre l'incendie ;
le chef de piquet de l'équipe de deuxième intervention a mis un temps trop long (environ 20 minutes) pour trouver, dans le dossier incendie, les lieux des branchements de ses tuyauteries d'eau moussante d'extinction (la recherche a été faite dans les plans par niveaux, où l'information ne peut pas se trouver, au lieu d'utiliser la fiche spécifique qui existe dans ce dossier).
Je vous demande d'améliorer l'efficacité et les performances des agents A.3 -
d'intervention et de lutte contre un feu en cellule solvant au regard de la cinétique de l'accident et ses éventuelles conséquences vis-à-vis de la phase réflexe du plan particulier d'intervention (PPI). Dans tous les cas de feu en cellule solvant non maîtrisés au bout de 30 minutes, il est indispensable que le plan d'urgence interne soit rapidement sollicité par le chef du GLI afin que les populations voisines soient alertées par les sirènes en application du protocole avec Monsieur Le Préfet du département. Dans cet objectif, il conviendra de :
me présenter, sous votre responsabilité, un programme d'actions à court terme visant à améliorer les performances et les interfaces des agents d'intervention et de lutte contre un feu en cellule solvant ;
me rendre compte des progrès obtenus en suivant l'avancement de ce programme.

## A.4 -  Communications Opérationnelles Plusieurs Fois Inadéquates

Les interlocuteurs qui échangent des informations par radio ou téléphone répètent rarement à l'émetteur les messages reçus ou les ordres émis. Certains agents le font naturellement, la plupart non. Les inspecteurs ont ainsi constaté que plusieurs messages reçus ne correspondent pas aux messages émis ou aux messages attendus.

Ainsi, les premiers relevés de mesures de maîtrise du confinement ont été effectués sur un réseau de ventilation différent de celui indiqué sur la fiche d'action applicable ; l'erreur a perduré environ 13 minutes malgré la présence de deux agents en salle des filtres.

En outre, il n'y avait pas, en salle de conduite, de moyens utilisables pour vérifier des informations reçues de la part de l'agent chargé de rendre compte depuis la salle des filtres, au chef du GLI . A.4 - Je vous demande de renforcer la formation de l'ensemble des agents aux formatages des communications radios et téléphoniques dans une situation d'urgence afin que les messages transmis soient parfaitement émis et reçus, au regard des ordres nécessaires et des messages attendus. De plus, je vous demande de mettre en place une méthode et un moyen de vérification des informations reçues de la part de l'agent rendant compte depuis la salle des filtres.

## A.5 - Première Utilisation Du Nouvel Automate D'Appel D'Urgence

Les agents d'astreinte PUI ont été mobilisés à partir d'un message pré-formaté pour une réelle situation d'urgence. Il n'existe pas de message de mobilisation PUI dans le cadre d'un exercice hors heure ouvrée puisque, jusqu'à présent, l'exploitant n'a jamais fait de tel exercice et n'avait pas prévu d'en faire.

A.5 - Des exercices de mobilisation PUI pouvant être organisés sur le site en dehors des heures ouvrées, je vous demande de prévoir un message distinctif spécifiant par exemple
"exercice- exercice-exercice".

## A.6 - Vacuité Des Réseaux D'Aspersion En Cellules "Solvant"

Le scénario de l'exercice a été choisi par les inspecteurs compte tenu de l'absence de traçabilité de l'enlèvement des bouchons de soudage sous atmosphère inerte des tuyauteries.

A.6 - Je vous demande, au plus tard avant la fin de l'année 2009 (et de préférence avant),
de me justifier la vacuité des tuyauteries d'aspersion d'eau moussante d'extinction d'un incendie dans les cellules qui contiennent des équipements utilisant du solvant dans votre établissement.

## B. Compléments D'Information B.7 - Chronologie D'Une Situation Dégradée

Les inspecteurs ont constaté que le chef du Poste de Commandement Avancé (salle de conduite) a commencé à tenir une main courante 16 minutes après le déclenchement de la première alarme incendie. Cette main courante a été tenue sur une feuille libre (et non dans le cahier de quart ou dans un format spécifique).

B.7 - Je vous demande de vous prononcer sur votre modalité de tenue d'une « main courante » destinée à tracer la chronologie d'une situation dégradée ou d'un exercice, soit sur le cahier de quart de l'atelier soit dans un format spécifique à pré-définir.

## B.8 - Mise À Jour Des Fiches D'Action

La fiche action HAG EXC 092 révision 3, page 57, était en partie manuscrite sans validation apparente. Les éléments ajoutés de manière manuscrite à une fiche sans validation peut créer des interprétations voire des confusions.

B.8 - Je vous demande d'une part de mettre à jour cette fiche et d'autre part de m'indiquer quelles sont les procédures qualité mises en œuvre dans la modification de document opérationnel servant à gérer une situation d'urgence.

## C. Observations

C.09 - L'annuaire de crise au PCD du site possède les procédures et les numéros d'alerte de la division de l'ASN CAEN et du Centre Technique de Crise de l'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire relativement anciens (lettre du 22/10/2004 pour le premier, lettre du 24/03/2003 pour le second). Une vérification de la mise à jour de l'annuaire de crise serait pertinente.

C.10 - Lors de la chronologie restituée lors de cet exercice, il a été observé une hétérogénéité dans l'emploi de l'heure locale ou du temps universel, ainsi que dans les réglages des montres.

..

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous un délai de deux mois (sauf précision contraire incluse de façon spécifique). Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, le chef de division, signé par Copies internes :
Copies externes :