DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE Division d'Orléans Orléans, le 3 février 2006 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Belleville BP 11 18240 LERE 
OBJET : - Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de BELLEVILLE SUR LOIRE - INB 127-128 Inspection n° INS-2006-EDFBEL-0015 du 2 février 2006 "inspection de chantier en arrêt de tranche" - Équipements sous pression transportables Accident grave du 31 janvier 2006 Référence : votre fax D5370-QSPR-2006/013 du 31 janvier 2006. 

Monsieur le Directeur, Par télécopie citée en référence et conformément aux dispositions de larticle 22 du décret n° 2001-386 du 3 mai 2001, vous avez informé la division sûreté nucléaire et radioprotection de ma Direction régionale quun accident occasionné par un équipement sous pression transportable avait provoqué des blessures sur un intervenant dans le cadre dune intervention liée aux opérations de maintenance du réacteur n° 1 de votre établissement. 

 Le 1er février 2006, une inspection sur cet accident grave a été menée au sein de votre établissement par un inspecteur des installations nucléaires et un inspecteur du travail. Cette inspection a été réalisée sous le triple cadre : 
- de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002 ; 
- de lenquête administrative prévue au titre de larticle 22 du décret n° 2001-386 du 3 mai 2001 ; 
- de linspection du travail. 

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous les demandes et observations qui en résultent pour ce qui concerne les champs de la sûreté nucléaire et de ceux des équipements sous pression transportables. Ces demandes ne présagent pas des demandes complémentaires que pourrait être amené à vous formuler linspecteur du travail. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 1er février 2006 sur la tranche n° 1 du Centre nucléaire de production délectricité de Belleville a été motivée par la survenue, le 31 janvier 2006, dun accident corporel causé par un équipement sous pression transportable. Cette inspection a été réalisée sous le triple cadre : 
- de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002 ; 
- de lenquête administrative prévue au titre de larticle 22 du décret n° 2001-386 du 3 mai 2001 ; 
- de linspection du travail. 

Les inspecteurs se sont attachés à analyser les conditions de laccident et à examiner les documents opérationnels de lintervention. Il en ressort à ce stade que laccident corporel survenu nest pas lié à une défaillance de léquipement sous pression, mais à une intervention dentretien inadéquate. 

Les inspecteurs ont, par ailleurs, mis à profit leur présence sur le réacteur n° 1 du CNPE de Belleville pour procéder à une inspection de chantier sur dautres opérations de maintenance : cette partie de linspection, qui a fait lobjet dun constat, sera abordée dans une lettre de suite séparée.

## A. Demandes Dactions Correctives

Les inspecteurs ont analysé les documents dintervention utilisés par les opérateurs dans le démontage du détendeur 1 JPI 083 VZ. Ils ont constaté que le risque lié à lintervention sur un équipement sous pression était totalement absent des documents suivants : 
- gamme dintervention référencée GIMR0016899 indice 2 du 13 juillet 1999 : elle identifie un risque vis-à-vis de lanoxie (risque « azote ») mais nidentifie aucun risque lié à une intervention sur du matériel sous pression ; 
- analyse de risques spécifique adossée au dossier de suivi de lintervention : elle nidentifie aucun risque lié à une intervention sur du matériel sous pression ; 
- régime de consignation « fille » référencé 1 RC57776 délivrée le 31 janvier 2006 à 8H00 : il porte la mention « Dépressurisé O/N : O » qui signifie que la pièce sur laquelle porte lintervention (cest-à-dire le détendeur) est hors pression. 

Dans tous les cas, vos représentants ont justifié labsence didentification de risque vis-à-vis de la pression par le fait que la ligne, sur laquelle se trouve le détendeur à démonter, était dépressurisée puisquelle est isolée de la partie « enceinte sous pression » par la vanne pyrotechnique. 

Ce point est tout à fait exact, mais laccident, qui sest effectivement produit, démontre que le risque vis-à-vis de la pression existait bel et bien. Cela démontre que les analyses qui ont précédé lintervention étaient formellement justes, mais trop étriquées. 

Demande A1 : je vous demande de revoir les procédures qui encadrent la rédaction des analyses de risques, afin de favoriser une approche beaucoup plus large des risques liés à une intervention. Cette réflexion devrait en particulier vous conduire à favoriser des approches intégrées de gestion du risque, en tenant compte de la proximité immédiate dune source de risques, même si elle ne concerne par directement lintervention considérée. Vous voudrez bien me rendre compte de vos actions en ce sens. 

Les inspecteurs ont examiné la procédure dintervention utilisée et référencée : 
GIMR0016899 indice 2 du 13 juillet 1999. Il en ressort les constats suivants : 
- alors que la gamme demande de débrancher le flexible reliant le « cadre azote » repéré 1 JPI 
003 BA à la capacité contenant leau de lutte contre lincendie repérée 1 JPI 013 BA en le déconnectant coté bâche, linspection *in situ* a montré que les opérateurs ont débranché le flexible côté du « cadre azote ». Après vérification, il savère dailleurs que linitiative prise par les opérateurs constitue la seule façon physique de démonter le capot du cadre azote (opération suivante de la gamme) ; 
- après le débranchement du flexible côté capacité, la procédure demande la mise en place de protections. Dans le cas présent, les opérateurs, qui ont débranché le flexible côté « cadre azote », nont pas suivi ces recommandations ; 
- après le décapotage de « cadre azote », la procédure requiert de desserrer lécrou laiton sur le détendeur, ce qui a été réalisé par les opérateurs. La procédure demande ensuite la dépose des 4 vis M6 situées sur la partie supérieure du détendeur, ce qui na pas été réalisé puisque les opérateurs se sont manifestement échiné à démonter la vanne pyrotechnique, qui sous leffet de la pression des 4 bouteilles dazote, sest transformée en projectile et a directement été à lorigine de laccident. 

De cet examen rapide, et sous réserve de compléments ultérieurs qui pourraient être apportés par les intervenants, il semble donc que la procédure opérative na pas été suivie sur plusieurs points du processus. 

Même sil convient de souligner à ce stade que certains des points non suivis par les opérateurs (comme le sens de démontage du flexible et la pose de caches) ne sont pas directement reliés à laccident, ce constat pose malgré tout deux interrogations majeures : 
- alors quelle est en vigueur depuis 1999, la procédure comporte une erreur et une impossibilité physique (le démontage du flexible du côté de la capacité contenant leau de lutte contre lincendie repérée 1 JPI 013 BA ne permet pas le décapotage du cadre azote) : on peut donc sinterroger sur la raison pour laquelle cette contradiction physique na jamais été signalée par les opérateurs ayant mis en uvre la procédure au cours des années passées ; 
- la procédure comporte sans ambiguïté la liste des tâches à effectuer pour un démontage en toute sécurité du détendeur 1 JPI 083 VZ : à aucun moment elle ne commande une action directe de démontage de la vanne 1 JPI 013 VZ. Bien plus, afin de démonter la vanne pyrotechnique repérée 1 JPI 013 VZ, les opérateurs ont certainement dû déployer des efforts physiques considérables pour parvenir à déboîter la vanne du détendeur, à laquelle elle est reliée par une liaison dencastrement. 

Cette opération jette donc un doute sérieux sur le suivi et le respect rigoureux de procédures écrites lors dopérations de maintenance au sein de votre établissement, ce qui constitue dailleurs un écart majeur par rapport à larrêté qualité du 10 août 1984. 

Demande A2 : à la lumière de cet accident, et sur la base des constats factuels de non-respect par les intervenants dune procédure écrite dintervention, je vous demande de reconsidérer dici à larrêt de la tranche 2, vos exigences en matière de respect des modes opératoires. Votre réflexion pourrait utilement se baser sur la façon dont ces exigences sont répercutées et comprises de vos sous-traitants. Je vous demande également de mener une étude sur lergonomie de la documentation opérationnelle en zone contrôlée (volume, lisibilité) pour déterminer des pistes damélioration dans ce domaine. Vous voudrez bien me rendre compte de vos actions en ce sens. 

Lentreprise employant les prestataires blessés sur le chantier était qualifiée par UTO, et les habilitations des intervenants étaient à jour. 

Demande A3 : Je vous demande de mener une analyse spécifique du point de vue du facteur humain de cet accident, en prenant soin de déterminer les éléments extérieurs (compréhension de consignes, stress, communication opérationnelle) qui pourraient expliquer le non-respect de la procédure GIMR0016899 indice 2 du 13 juillet 1999 par du personnel rompu aux exigences de qualité du domaine nucléaire. 

Leur initiative visant au démontage de la vanne pyrotechnique repérée 1 JPI 013 VZ 
devra également être analysée et si possible expliquée. Cette analyse devra, dans la mesure du possible, associer les intervenants blessés pour recueillir, hors structure hiérarchique, leur analyse de cet accident. 

Vous voudrez bien me transmettre le rapport correspondant à ces investigations. 

Les inspecteurs ont noté que la partie sous pression de léquipement était munie dun manomètre qui peut visiblement être isolé de la partie pressurisée de léquipement par un robinet « quart de tour ». 

Les inspecteurs ont par ailleurs observé sur les « cadres azote » repérés 1 JPI 001 002 et 0004 BA que ce manomètre fournissait des indications de pression peu cohérentes avec la pression supposée de lappareil, puisque les 3 manomètres indiquaient des pressions denviron 100 bar alors que la pression théorique régnant à lintérieur de léquipement est supposée être de 200 bar. 

Un de vos représentants na par ailleurs pas exclu que les robinets disolement du manomètre soient manuvrés à loccasion de rondes pour réduire les sources de fuite de lappareil pendant toute la durée du cycle. 

Demande A4 : je vous demande de mener les investigations nécessaires pour décrire précisément le rôle joué par le manomètre et expliquer la présence ainsi que lutilisation du robinet disolement. Vous voudrez bien me détailler les conditions dans lesquelles ce robinet disolement peut être manuvré dans les conditions d**utilisation normale ou de** maintenance sur votre établissement. Vous préciserez en particulier les références des consignes ou documents qui spécifient ces éventuelles manuvres. 

Demande A5 : dans le cas particulier de laccident survenu sur le cadre azote repéré 1 JPI 003 BA, je vous demande de mener les investigations nécessaires pour reconstituer les indications fournies par le manomètre tout au long de lintervention du 31 janvier 2006. Vous essaierez danalyser en particulier comment les informations délivrées par cet instrument de mesure ont pu être interprétées des intervenants, en prenant soin de les relier éventuellement à labsence de risque identifié vis-à-vis de la pression dans les différents documents d**intervention cités** supra. Cette analyse devra bien entendu comporter une dimension liée au facteur humain. 

Vous voudrez bien me rendre compte des résultats de votre investigation. Le cadre azote 1 JPI 003 BA est un équipement sous pression transportable redevable des dispositions de larrêté du 1er juin 2001 relatif au transport des marchandises dangereuses par route (dit arrêté ADR). LADR impose dans son paragraphe 6.2.1.6.1 que les récipients à pression rechargeables doivent subir des contrôles périodiques effectués par un organisme d'épreuve et de certification agréé par l'autorité compétente comprenant un contrôle du filetage si des organes sont enlevés. 

Demande A6 : je vous demande de me rendre compte des actions de contrôles qui seront effectuées sur le cadre azote 1 JPI 003 BA en préalable à sa remise en service. Vous voudrez bien en particulier me détailler le résultat des contrôles requis au titre de lADR.

## � B. Compléments Dinformation

Léquipement sous pression transportable concerné par laccident est un cadre de bouteilles dazote : il est donc visé par les dispositions de larticle 19 de larrêté du 3 mai 2004. 

Demande B1 : je vous demande de me transmettre létat descriptif des différents équipements sous pression constitutif du cadre azote ainsi quune copie des pièces justificatives des derniers contrôles réglementaires réalisés sur ces équipements. 

Demande B2 : outre les dispositions applicables aux équipements sous pression transportables, je vous demande de me préciser quelles autres dispositions ou spécifications issues de la réglementation et des règles générales dexploitation (RGE) sappliquent aux matériels constitutifs du cadre azote 1 JPI 003 BA, et tout particulièrement : 
- aux 4 bouteilles sous 200 bar de pression dazote repérées 1 JPI 301 à 304 BA ; 
- à la vanne pyrotechnique repérée 1 JPI 013 VZ ; 
- au détendeur repéré 1 JPI 083 VZ. 

Demande B3 : je vous demande détablir un historique des différentes opérations de maintenance ou dessais qui ont concerné les matériels précités depuis 1999. Vous établirez, dans la liste des opérations que vous me fournirez, une correspondance avec les exigences réglementaires ou para-réglementaires (*e.g.* issues des RGE) détaillées au titre de la demande B1. 

Demande B4 : indépendamment des demandes daction correctives de la présente lettre, je vous demande de me décrire comment les enseignements de cet accident ont été intégrés au sein de votre établissement et analysés pour permettre une démarche damélioration continue de la sécurité des intervenants, ainsi que sur les aspects liés au risque pression. 

## C. Observations

Sans objet 
�
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. 

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Préfet, Le Chef de la Division Sûreté Nucléaire et Radioprotection Signé par : Nicolas CHANTRENNE 
Copies : DGSNR FAR 
- 4ème Sous-Direction 
- SD2 - SD5 Préfecture de BOURGES DRIRE Centre / TIE - DGE/DARQSI/BSEI - DRIRE Haute Normandie / Pôle de compétence ESP Ouest IRSN 
Pour le Directeur, Le Chef de la Division Sûreté Nucléaire et Radioprotection Signé par : Nicolas CHANTRENNE 
 