ORIRE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
UTORITE
DE SURETE
NUCLEAIRE
direction regionale de l'industrie, de la recherche et de l'environnement CHAMPAGNE ARDENNE
2, rue Grenet Tellier 51038 CHALONS-en-CHAMPAGNE
Division de Châlons-en-Champagne Châlons, le 31 janvier 2006 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité BP 62 10400 NOGENT SUR SEINE
OBJET :  Inspection n°INS-2006-EDFNOG-0011 au CNPE de Nogent  sur Seine Traitement des écarts et retour d'expérience" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n°631228 du 11 décembre 1963 modifié, une inspection a eu lieu le 20/01/2006 au CNPE de Nogent sur Seine sur le thème «Traitement des écarts et retour d'expérience».

A la suite des constatations faites par les inspecteurs, à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en rssultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 20 janvier 2006 sur le CNPE de Nogent-sur-Seine avait pour thème « le traitement des écarts et le retour d'expérience ». L'inspection a d'abord commencé par l'examen de l'organisation mise en place dans le domaine du traitement des écarts. Les inspecteurs ont poursuivi sur le thème du retour d'expérience associé à ce traitement des écarts. Ils ont ensuite consulté les audits réalisés sur ces thèmes. L'après-midi, les inspecteurs se sont concentrés sur l'examen de cas concrets de traitement d'écart.

Les inspecteurs ont relevé une bonne implication du site pour répondre à leurs questions. Ces derniers ont cependant relevé de nombreux écarts dans l'application de l'organisation prévue dans le domaine du traitement des écarts. De même, il est apparu que cette organisation n'était pas totalement conforme aux directives nationales d'EDF. Enfin les inspecteurs ont constaté que les audits réalisés sur le thème du traitement des écarts n'ont pas permis d'engager des actions pour remédier aux dysfonctionnements relevés.

ww.gouv.fr

## A. Demandes D'Actions Correctives

Organisation du traitement des écarts Clôture des fiches d'écart L'examen de la note d'application « modalités de mise en œuvre de l'organisation relative au traitement des écarts » montre un non respect de la DI55 « Traitement des écarts sur les matériels ou les activités QS ou IPS ». En effet, dans le §4.4.3 de cette note, il est indiqué «qu'il n'est pas nécessaire que toutes les actions correctives soient terminées pour clore l'écart ; il suffit que les actions soient prises en compte par un système de gestion sous assurance de la qualité garantissant que ces actions soient mises en œuvre au moment opportun ». Or la DI 55, précise qu'un écart est clos lorsque toutes les actions correctives locales, sous-traitées ou non, sont réalisées et satisfaisantes.

A1 Je vous demande de mettre en conformité votre organisation de traitement des écarts avec la DI55, en veillant à ce que les écarts ne soient clos qu'une fois que toutes les actions correctives locales auront été réalisées et déclarées satisfaisantes.

## Analyse Des Causes Et Conséquences

Les inspecteurs ont constaté en examinant des fiches écarts que les analyses des causes et conséquences ne sont pas systématiquement réalisées comme le demande la DI55 et votre note d'application sur l'organisation du traitement des écarts.

De surcroît, le formulaire de fiche d'écart présenté en folio 3 sur 4 de cette note d'application, introduit un choix « oui » ou « non » sur les domaines d'analyse des causes et d'analyse des conséquences réelles et potentielles. Ce choix ne peut porter qu'à confusion et est en contradiction avec les notes précitées qui imposent la réalisation systématique de ces analyses.

## A2 Je Vous Demande De Faire En Sorte Que, Conformément À La Di55, Chaque Fiche D'Écart Fasse Systématiquement L'Objet D'Une Analyse Formalisée Des Causes Et D'Une Analyse Des Conséquences Réelles Et Potentielles. Application De L'Organisation

Les inspecteurs on constaté de nombreux écarts dans l'application par les services de votre organisation dans le domaine du traitement d'écart. Notamment les pratiques du traitement d'écart concernant les essais périodiques, les réalisations des modifications nationales pilotées par l'équipe commune, les prestations en cas 1, les opérations de maintenance nationale, ne sont pas conformes à votre organisation.

Il apparaît d'autre part que cette organisation n'est plus adaptée à certains des cas particuliers décrits cidessus.

A3 Je vous demande, sous 5 mois, de mettre en place une nouvelle organisation applicable et

## Appliquée Par Tous Les Services. Supervision Du Traitement Des Écarts

Vous avez choisi une organisation du traitement d'écart à deux niveaux. Un premier niveau « papier » où se trouve les fiches d'écarts proprement dites, puis une seconde strate constituée d'un outil informatique de gestion appelé ELOIN qui doit répondre à la prescription de la DI 55 demandant qu'un bilan de ces écarts et de l'état d'avancement de leur traitement puisse être dressé à tout instant.

Or, comme vous l'aviez déjà constaté lors de vos vérifications, les inspecteurs ont noté des discordances entre les fiches d'écart papier et celles présentes dans ELOIN.

Dans votre note d'application sur le traitement d'écart, il est indiqué que le support sous assurance qualité étant la fiche papier, la mise à jour de l'outil informatique peut être légèrement différée.

Or il s'avère que ce léger différé est plus ou moins conséquent en fonction du pilote du traitement de l'écart ; ainsi, le renseignement de la base ELOIN n'est parfois réalisé qu'à partir du moment où l'écart est traité.

Outre le fait que ce fonctionnement ne saurait répondre à la prescription de la DI55, je vous rappelle que de nombreux dysfonctionnements de transmission de fiche d'écart à la DRIRE durant les arrêts de la campagne 2005 sont dus à des fiches d'écarts mal ou pas renseignées dans ELOIN.

A4 Je vous demande de me présenter sous 5 mois, votre plan d'action pour mettre en place un système de supervision de vos écarts, fiable et tenu à jour.

## B. Compléments D'Information Audits

Les inspecteurs ont consulté les différentes vérifications, effectuées au titre de l'article 9 de l'arrêté du 10 août 1984, par le service sûreté qualité. Depuis 2002, il s'avère qu'il y a eu un seul audit, réalisé en 2002, puis une série de vérifications notamment celles de juin et octobre 2004 et de juillet 2005.

Ces vérifications montrent toutes des dysfonctionnements dans votre processus de traitement d'écart, or aucune n'apporte de recommandation ou de suggestion pour remédier à ces dysfonctionnements.

B1 Je vous demande de m'indiquer les raisons qui ont amené le service sûreté qualité à ne pas émettre de recommandation ou d'observation sur les dysfonctionnements constatés lors des vérifications réalisées sur le processus écart.

Substitution du processus événements au processus écart Les inspecteurs ont constaté une confusion dans l'esprit des agents concernant la conduite à tenir sur le traitement d'un écart concerné par le processus « évènements ».

Il n'est pas apparu clairement aux inspecteurs si le processus « événements » se substituait ou non au processus « écart ».

B2 Je vous demande de m'indiquer quelle est l'articulation entre le processus « traitement des écarts » et le processus « événements ».

## Saphir

Lors de l'examen des événements SAPHIR, et notamment le numéro 9036209, il est apparu aux inspecteurs que les champs accessibles à l'ASN n'étaient pas remplis correctement. En particulier, ils ont constaté que les cadres « implication sûreté » et « matériel » n'étaient pas remplis.

B3 Je vous demande de m'indiquer les raisons qui amènent vos agents à ne pas compléter des champs comme « implication sûreté » dans vos fiches SAPHIR.

B4 Je vous demande de m'indiquer plus globalement les actions que vous comptez mener pour accroître la qualité de renseignement des fiches SAPHIR.

Opération de maintenance en cas 1 Dans les pratiques de traitement des écarts qui sont différentes de celles prévues par votre organisation, je tiens particulièrement à souligner les opérations de maintenance en cas 1 ou/et avec maîtrise d'ouvrage réalisation déléguée à une unité centrale d'EDF.

Ce type de traitement d'écart est complexe et mérite une attention toute particulière. Notamment il est indispensable de définir précisément les écarts prestataires qui doivent être traités uniquement par le prestataire, ceux devant faire l'objet d'un accord client de la part du CNPE et enfin ceux devant faire l'objet d'un traitement en parallèle par le CNPE.

D'autre part, lorsque la surveillance est déléguée à d'autres entités que le CNPE, il est indispensable de définir précisément le champ de responsabilité de cette surveillance afin d'éviter, même si elle est exercée par une entité centrale d'EDF, qu'elle n'assume des responsabilités dévolues au directeur du CNPE.

Les inspecteurs ont constaté un certain flou dans ces domaines. B5 Je vous demande de m'indiquer comment vous compter clarifier le processus de traitement d'écart appliqué aux opérations de maintenance en cas 1 ou/et avec maîtrise d'ouvrage réalisation déléguée.

## C. Observations Néant

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.