DIRECTION REGIONALE DE L**INDUSTRIE,** DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT PAYS-DE-LA-LOIRE 
 DIVISION DE BORDEAUX 
Monsieur le directeur de la Société IONISOS Z.I. Les Chartinières 01120 DAGNEUX 
Bordeaux, le 2 août 2005 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Société IONISOS - Etablissement de Sablé-sur-Sarthe Inspection n° INS-2005-IONSAB-0002 du 11 juillet 2005 - Etat des installations Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, une inspection réactive a eu lieu le 11 juillet 2005 à la société IONISOS - Etablissement de Sablé-sur-Sarthe sur le thème "Etat des installations". Cette inspection faisait suite à l'événement significatif pour la sûreté du 28 juin 2005 relatif au blocage des sources en position d'irradiation. 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

L'inspection du 11 juillet 2005 avait pour objectifs de comprendre les raisons ayant amené au blocage d'un porte-sources en position d'irradiation, de vérifier les modalités de mise en uvre des procédures approuvées par nos services pour permettre le retour des sources en "position sûre", de contrôler l'état des matériels après intervention et de statuer sur les conditions de remise en exploitation des installations industrielles. 

En ce qui concerne les causes du blocage du porte-sources, elles sont liées à une application inadéquate des procédures décrites dans le rapport de sûreté de l'installation. En effet, des colis (qui devaient être soumis à une forte dose d'irradiation) ont été placés de façon statique à proximité des sources alors que le processus industriel impose qu'ils soient placés dans des nacelles circulant autour des sources. Les raisons ayant conduit à l'obstruction du passage du porte-sources par chute de plusieurs colis semblent liées à un choc avec une nacelle de transport. Par ailleurs, la mise en uvre des procédures approuvées par l'Autorité de sûreté nucléaire pour permettre de redescendre les sources en position sûre (en fond de piscine) et les conditions d'intervention des personnels n'ont pas fait l'objet de remarque de la part des inspecteurs. 

42, rue du Général de Larminat  B.P. 55 33035 Bordeaux CEDEX **www.asn.gouv.fr**
Vis-à-vis des conditions de redémarrage de l'installation, les inspecteurs n'ont pas noté de désordre lié à cet événement. Ils ont toutefois formulé des demandes de vérification complémentaires sur l'état des équipements importants pour la sûreté, qui ont été immédiatement prises en compte et réalisées. Au vu des résultats, l'Autorité de sûreté nucléaire a autorisé la remise en exploitation de l'installation le 12 juillet. 

Aucun constat notable n'a été dressé au cours de cette inspection, lors de laquelle les inspecteurs ont noté la réactivité de l'exploitant pour solutionner ce dysfonctionnement. 

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A. Demandes d'actions correctives Néant. 

## B. Compléments Dinformation

Cet événement significatif pour la sûreté doit faire l'objet d'une analyse approfondie de votre part, afin notamment d'en tirer un retour d'expérience pour qu'une telle situation ne se reproduise plus, y compris sur d'autres installations industrielles de votre société. Le compte rendu que vous en ferez, et qui devra m'être adressé, devra notamment prendre en compte la demande ci-après. 

B.1. : Je vous demande d'inclure dans votre analyse a posteriori de l'événement les aspects suivants : 
� **description de la chronologie des faits (scénario de l'événement),** � **analyse des causes exactes, qu'elles soient d'origine matérielles, organisationnelles ou** 
humaines, ayant conduit à ne pas appliquer le processus d'irradiation industriel prévu initialement et ayant conduit au blocage du porte-sources, 
� **analyse des difficultés rencontrées dans la mise en uvre de solutions visant à permettre** 
le repositionnement des sources en position sûre, 
� **identification des conséquences réelles et potentielles de l'événement sur la sûreté, la** 
radioprotection et l'environnement, 

## C. Observations Néant.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le directeur régional, et par délégation, l'adjoint au chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection SIGNE 
Erick BEDNARSKI 