DIVISION D'ORLÉANS

CODEP-OLS-2017-014568 Orléans, le 10 avril 2017 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre-en-Burly - INB n° 84 et 85 Inspection n° INSSN-OLS-2017-0154 du 1er mars 2017 
« Respect des engagements » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 1er mars 2017 au CNPE de Dampierre-en-Burly sur le thème « Respect des engagements ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème « Management de la sûreté - Respect des engagements » et avait pour objectif de contrôler la mise en œuvre effective des actions de progrès et des engagements pris par le CNPE envers l'ASN, dont la plupart sont issus des écarts relevés lors des différentes inspections réalisées par l'ASN et des analyses menées par l'exploitant à la suite des évènements significatifs se produisant en matière de sûreté, de radioprotection ou d'environnement. Au vu de cet examen, il apparaît que les fiches actions sont globalement bien renseignées et que les engagements et les actions de progrès mis en œuvre par le CNPE se trouvent être en adéquation avec les intitulés préalablement définis. De plus, le logiciel « Base actions » utilisé par le site est performant, bien maîtrisé par les métiers et permet d'assurer le suivi et la traçabilité de l'ensemble des actions. 

Enfin, la communication à l'ASN des reports d'échéance a été améliorée en 2016 puisque ceux-ci sont systématiquement mentionnés dans les rapports hebdomadaires envoyés à l'ASN. 

En revanche, le contrôle mené par les inspecteurs a montré que les échéances initiales annoncées à l'ASN ne sont pas suffisamment respectées puisque 50% des 48 actions vues en inspection ont été soldées en retard, avec un retard moyen de 5 mois. L'ASN continue également de constater que : 
- les actions nécessitant la prise en compte d'un engagement ou d'une action de progrès à la suite des inspections et des courriers de l'ASN ne sont pas identifiées comme telles ; 
- les actions qui ne sont pas identifiées comme « engagement » ou « action de progrès » sont suivies de façon moins satisfaisante et moins rigoureuse ; 
- des actions ne sont pas traitées de façon exhaustive (intitulés qui ne sont pas définis de façon adéquate, actions pas complètement déployées ou mises en œuvre, efficacités de celles-ci non vérifiées) ; 
- les modes de preuve associés aux fiches actions ne sont pas systématiquement joints aux fiches actions. 

Ces analyses doivent faire l'objet d'actions de fond afin d'éviter qu'elles perdurent. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives

Classement d'une action en « engagement » ou en « action de progrès » La Directive 17 (DI17) relative aux relations de la DPN (services centraux EDF) avec l'ASN constitue le référentiel des principes organisationnels de la DPN pour les relations avec l'ASN. Cette directive est déclinée localement sur le CNPE de Dampierre-en-Burly. Ce prescriptif permet en partie de définir ce qu'est un engagement. Lorsque des actions sont menées pour répondre à des exigences réglementaires, l'ASN vous rappelle que le CNPE doit gérer systématiquement ces actions selon le cadre de la démarche « Engagements » de la DI17. Il est constaté que ces modalités de traitement des actions ne sont pas systématiquement respectées par le CNPE. Je réitère donc la demande qui vous a été formulée suite à la réunion de bilan de l'année 2015 dans le courrier du 8 avril 2016 référencé CODEP-OLS-2016-014358. De façon générale, toutes les autres actions prises auprès de l'ASN (en lettres de suites d'inspections, suite à des déclarations d'événements significatifs ou dans d'autres courriers) doivent être traitées en « actions de progrès » pour faire l'objet d'éléments de visibilité auprès de l'ASN, vos autres actions suivies via « constats simples » (CS) notamment n'étant pas redevables d'une information à l'ASN. Demande A1 : je vous demande de mettre en place une organisation permettant de vous assurer que les actions relatives à l'application des prescriptions réglementaires résultant de demandes de l'ASN, soient suivies comme des engagements et non des actions de progrès. Demande A2 : je vous demande de mettre en place une organisation permettant de vous assurer que les autres actions que vous prenez dans vos courriers adressés à l'ASN soient suivies comme des actions de progrès.

Afin d'assurer une meilleure communication vers l'ASN sur les actions que vous mettez en place, je vous rappelle qu'il serait souhaitable de transmettre les références des fiches d'actions associées aux engagements et aux actions de progrès dès l'instant où vous les communiquez à l'ASN et ceci quelle que soit la forme retenue pour cette information complémentaire.

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## Actions De Progrès Clôturées Trop Tôt

L'action A-12777 (avec action fille B-3171) qui demande de « définir les modalités de traçabilité des décisions CE en cas d'aléas » a été close le 14 octobre 2016 avec la création d'une trame spécifique pour permettre de tracer le positionnement du chef d'exploitation (CE). 

Une autre action A-13060 a ensuite été créée pour demander l'analyse du retour d'expérience (REX) 
de l'utilisation de cette nouvelle trame. L'action A-13060 a été close le 2 décembre 2016. Le REX a donc été effectué moins de deux mois après la création de la trame (la date de création de la trame correspond à la date de clôture de l'action A-12777) et vos représentants du service conduite ont expliqué aux inspecteurs n'avoir mené cette analyse que sur la base de ces premiers éléments parfois très contradictoires (complexité pour certains, utilisation aisée pour d'autres). Les inspecteurs ont demandé à vos représentants si une seconde analyse était prévue en 2017 pour disposer d'un REX à plus long terme et juger de l'efficacité de l'action. Vos représentants du service conduite ont reconnu qu'une seconde analyse n'était pas prévue. Au regard des avis partagés de la part des CE concernant l'utilisation de cette trame et du fait qu'elle s'ajoute à deux autres trames déjà existantes, les inspecteurs considèrent que le travail d'analyse du REX n'est pas terminé et qu'une action de simplification et d'harmonisation des trames pourrait être à envisager. Les inspecteurs considèrent donc que l'échéance de l'action A-13060 aurait dû être repoussée et que l'action n'aurait pas dû être close (ou qu'a minima une action fille aurait dû être créée). Demande A3 : je vous demande de finaliser l'analyse objet de l'action A-13060. L'échéance que vous aurez définie pour mener cette seconde analyse devra être réaliste. Vous vous positionnerez à l'issue de l'analyse sur l'efficacité de la trame qui a été créée et sur le besoin ou non d'harmoniser l'ensemble des trames existantes. Une fiche action A-12023 a été ouverte pour assurer le suivi de la création d'un plan d'action concernant les travaux de réorganisation du magasin général. La fiche action A-12023 a été soldée le 30 septembre 2016, puis close le 2 décembre 2016 une fois la rédaction du plan d'actions terminée. Or, les actions de fond concernant la réorganisation à proprement dite du magasin général
(suppression du 1er étage, décloisonnement, suppression de la climatisation, remplacement des modules de stockage, mise en place d'un robot « Lean Lift ») ne font pas l'objet d'AdP, ni même de CS. L'ASN n'a donc pas été informée des avancements et des reports d'échéances associés ? alors que ces actions concernent les suites de l'inspection INSSN-OLS-2014-0169. La fiche action A-12023 aurait dû être définie de telle façon qu'elle ne soit pas clôturée tant que toutes les actions découlant du plan d'actions ne sont pas terminées, ou alors des fiches actions « filles » auraient dû être créées pour chacune de ces actions.

A noter que les actions accusent pour le moment un retard de 6 mois sur leurs échéances initiales. Un état d'avancement clair et précis a été présenté aux inspecteurs qui attestent, au regard des éléments fournis, que ces actions demandent des moyens et du temps pour être mises en œuvre. Demande A4 : je vous demande d'ouvrir des actions de progrès pour chacune des actions suivantes, afin que l'ASN dispose d'éléments de visibilité sur les activités de réorganisation du magasin général, initialement prises à la suite de l'inspection INSSN-OLS-2014-0169 : 
- suppression de la climatisation du premier étage ; 
- isolation du mur commun entre l'atelier et le magasin ; 
- mise en place des nouveaux modules de stockage (racks) en structure légère au rez-dechaussée. 

- remplacement des anciens modules de stockage par des structures légères au premier étage ; 
- remplacement du Robot-Bac par deux Lean-Lift ; 
- mise en place d'un système autonome de gestion de la température et de l'hygrométrie. 

Vous veillerez à définir des échéances propres à chacune de ces actions et réalistes vis-à-vis de leurs avancements respectifs. 

La réflexion menée dans le cadre de l'action A-12781 « Mise en place d'une réflexion multi-métiers sur le contrôle des équipements requis au titre du confinement, nécessaire au passage de la COMSAT 
ECU 50 » n'a pas complètement abouti : seule la note « Confinement statique » a été mise à jour et pourtant l'action a été soldée et clôturée. La fiche action indique qu'il reste au moins à : 
- préciser l'impact du référentiel mis à jour sur les fiches COMSAT ; 
- préciser l'organisation des métiers au travers des visites des locaux avant redémarrage du réacteur. Demande A5 : je vous demande de rouvrir cette action de progrès (ou d'en ouvrir une nouvelle) et d'en assurer le suivi jusqu'à ce que la réflexion arrive à son terme et que toutes les actions afférentes soient mises en œuvre. 

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## Actions Non Suivies Par Actions De Progrès

Votre processus de suivi des constats simples ne permet pas de relance des actions s'il y a plus d'un mois de retard, comme le permet votre processus de suivi des actions de progrès et des engagements. Par exemple, le CS référencé 2016-02-01295 « Fusionner les notes techniques NT07022 et NT01065 et ajouter les contrôles CDQ et les confrontations CPC 001 » n'avait pas encore été traité au jour de l'inspection, alors que son échéance de traitement avait été définie au 15 novembre 2016. Lors de la présentation du bilan du CNPE sur le suivi des actions en 2016, vous avez expliqué aux inspecteurs que seuls les engagements et les actions de progrès font l'objet d'un pilotage hebdomadaire et d'une relance en cas de dépassement de l'échéance de plus d'un mois. Demande A6 : je vous demande d'ouvrir une action de progrès pour assurer le suivi et finaliser l'action « Fusionner les notes techniques NT07022 et NT01065 et ajouter les contrôles CDQ et les confrontations CPC 001 » jusqu'alors suivie en CS référencé 2016-02-01295.

Suite à la déclaration et à l'analyse de l'événement référencé ESINB-OLS-2015-0993 (0.08.15), 
l'exploitant a pris comme action à l'issue de la revue de processus Zone orange/ Zone rouge de janvier 2016 de « Mettre en place le bras de maintien des bouchons des filtres xRCV003FI & 004FI sur les 4 tranches ». Or, les inspecteurs ont constaté que cette action communiquée à l'ASN ne faisait pas l'objet d'une action de progrès. Vos représentants ont expliqué qu'une étude de faisabilité est en cours sur le sujet. Demande A7 : je vous demande d'ouvrir une action de progrès pour assurer un suivi et une communication auprès de l'ASN de l'action « Mettre en place le bras de maintien des bouchons des filtres xRCV003FI & 004FI sur les 4 tranches ». 

L'action de « Finaliser le recensement des points chauds et sa méthode de suivi », qui avait été prise à l'issue de votre revue de processus Zone orange / Zone rouge de janvier 2016, a été soldée par la réalisation d'un état des lieux des points chauds détectés lors des cartographies mensuelles et par leurs saisies sur votre logiciel de suivi des points chauds CartoRad. Le point zéro des points chauds ayant été fait, le recensement reste maintenant à faire vivre à partir des cartographies mensuelles et de leurs saisies régulières sur le logiciel. Or, vos représentants du service de prévention des risques (SPR) ont reconnu qu'il n'existait pas de moyen pour s'assurer que les points chauds détectés lors des cartographies sont bien saisis sur le logiciel et le SPR n'effectue pas de surveillance de la saisie des points chauds sur CartoRad. Demande A8 : je vous demande de mettre en place, via une action de progrès, une surveillance garantissant la saisie des points chauds détectés par cartographie sur votre logiciel CartoRad. 

L'action « Travailler sur la gestion des clés des zones rouges via les systèmes de coffres à clés électroniques permettant de sortir un registre des mouvements de clés », qui avait également été prise à l'issue de votre revue de processus Zone orange / Zone rouge de janvier 2016, n'est pas suivie au travers d'une action de progrès et n'a toujours pas été soldée au jour de l'inspection. Le coffre aurait dû être mis en place dès mars 2016. Demande A9 : je vous demande d'ouvrir une action de progrès pour assurer le suivi et la communication à l'ASN de l'installation du coffre électronique de gestion des clés de zone rouge. 

L'action de « Mise en conformité des murs biologiques amovibles des BAN 8 et 9 pour tenir au séisme 
», a fait l'objet d'une demande de report de votre part à l'ASN via courrier référencé D453316001442. 

L'échéance de mise en œuvre de l'action a ainsi été reportée au 31 décembre 2017. Ces actions sont suivies de votre part par des fiches actions n° 27570 pour le BAN 8 et n° 27575 pour le BAN 9, mais ne font pas l'objet d'éléments de visibilité auprès de l'ASN (elles ne sont pas suivies au travers d'actions de progrès redevables d'informations à l'ASN). A noter par ailleurs que les échéances des plans d'actions n'avaient pas été mises à jour au moment de l'inspection. Demande A10 : je vous demande d'ouvrir une action de progrès pour assurer un suivi et une communication auprès de l'ASN de l'action « Mise en conformité des murs biologiques amovibles des BAN 8 et 9 pour tenir au séisme ». 

A travers l'ensemble des exemples ici repris dans la lettre de suites, les inspecteurs constatent de nouveau que les actions qui ne sont pas suivies par une action de progrès sont moins bien pilotées 
(échéance dépassée, actions pas complètement terminées, etc...). Demande A11 : de façon générale, je vous demande de revoir votre organisation pour vous assurer que toutes les actions (autres que les « engagements » et « actions de progrès ») font également l'objet d'un suivi et d'une relance en cas de dépassement de l'échéance. 

## � Actions De Progrès En Retard

L'action A-12467 « Mener des actions de sensibilisation et de rappel des exigences vis-à-vis du risque séisme pour les différents intervenants, EDF ou prestataires » à échéance initiale au 31 décembre 2015, qui faisait suite à la demande A9 de l'ASN dans la lettre de suites de l'inspection référencée INSSNOLS-2015-0141, avait été reportée au 31 mars 2016 et avait finalement débouché à la mise en œuvre d'un plan d'actions le 8 mars 2016. Un an plus tard, toutes les actions issues de ce plan d'actions ne sont pas encore toutes réalisées. Demande A12 : je vous demande de transmettre à l'ASN la fiche actualisée de suivi des états d'avancement du plan d'actions de « Prise en compte du risque séisme-événement dans les activités échafaudages », relative à la fiche action A-12467, une fois que l'ensemble des actions seront terminées à 100%. Les inspecteurs vous font également observer que l'action « Dresser une liste des activités à risque Zone Orange », qui avait été prise à l'issue de la revue de processus Zone orange / Zone rouge du 21 janvier 2016 avec une échéance au 28 février 2016, n'a pas fait l'objet d'un suivi en action de progrès (ni même en constat simple) et il se trouve que l'action n'a été traitée qu'à partir d'octobre 2016, soit plus de 7 mois après l'échéance initiale. 

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## Définition Des Actions

De façon générale, vos actions ne sont pas suffisamment bien définies et ne permettent pas d'aller jusqu'aux actions de fond. Par exemple, le métier SCO a pris des actions de progrès lorsqu'il s'agit de transmettre un document à l'ASN ou de faire un rappel à des intervenants (exemples : actions A-12788 et A-12789) alors que les actions de fond « Contrôler les phases CPC 001 lors des confrontations CE/IS quotidiennes » ou « Mettre en place un contrôle du CED tous les matins » n'ont été prises que sous forme de constats simples non redevables d'information auprès de l'ASN (exemples issus du CS-AC 2016-05-00126). Demande A13 : je vous demande de définir vos engagements et vos actions de progrès de sorte que le suivi de la réalisation aille jusqu'à l'achèvement de l'ensemble des actions qui peuvent en découler. 

Plusieurs fiches actions regardées en inspection n'étaient pas autoportantes. Les documents et les justificatifs de ces actions n'étaient pas joints aux fiches, ce qui complique l'analyse et la compréhension de l'action de toute personne qui en consulte la fiche. Demande A14 : je vous demande de vous assurer que l'ensemble des documents justificatifs est joint aux fiches actions. 

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## B. Demandes De Compléments D'Information Action A-9743 Du Métier Ipe

Suite à l'inspection et concernant l'action A-9743 « Réaliser les contrôles d'envasement et l'inspection des parements béton hors d'eau des ouvrages non isolables de la prise d'eau et des stations de pompage », des copies de l'ordre d'intervention n° N0695667 et du rapport de fin d'intervention (RFI) ont été transmis aux inspecteurs de l'ASN. A la lecture de ces éléments, les inspecteurs en déduisent : - que l'intervention a bien été réalisée sur l'ensemble des systèmes SEC et SFI des tranches n° 8 et n° 9 et du système SEF de la tranche 0 ;
- que des contrôles de « mesures d'envasement des radiers » (au moyen d'un sondeur multifaisceaux) et d'« inspection télévisuelle des zones non vidangeables » ont bien été réalisés (en annexe 4 du RFI) et concluent à « des états de surface peu perturbés […] compris dans l'incertitude de mesure, […,] exsangues de tout défaut sédimentaire » ;
- qu'un contrôle des parements a bien été fait (en annexe 1 du RFI) et montre des défauts (identifiés en bleu dans le RFI, photos à l'appui).

La fiche action A-9743 ne fait mention d'aucune action complémentaire et vous concluez, dans votre réponse aux inspecteurs, qu' « en l'absence d'anomalie significative, aucune action supplémentaire n'a été mise en œuvre ».

Vus les types de défauts (AACM, fissures colmatées, traces d'infiltrations sèches ou humides, gonflements, traces de rouille) et leur nombre (34), les inspecteurs ne concluent pas quant à eux à l'absence d'anomalie significative, ou attendent des justifications et des analyses complémentaires. Demande B1 : je vous demande de développer vos analyses et d'apporter des arguments complémentaires permettant de justifier de l'absence d'anomalie significative. Le cas échéant, je vous demande de me préciser les actions que vous comptez mettre en œuvre pour pallier le cumul de ces défauts détectés sur les parements. 

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## Bilan Interne Du Processus Du Cnpe De Suivi Des Actions

Une présentation du bilan interne du suivi des actions en 2016 du CNPE a été faite en inspection du fait de la demande de l'ASN. Il n'a en revanche pas été prouvé en inspection que le suivi des actions faisait l'objet d'une analyse régulière ou d'une revue de processus de la part du site. 

Demande B2 : je vous demande de justifier que votre organisation assure un bilan et une analyse régulière de votre processus de suivi des actions. Vous me transmettrez, en modes de preuve, les comptes rendus de ces revues de processus. 

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## « Mesure D'Efficacité » Des Actions

Lors de la présentation de votre « Bilan interne du CNPE sur le suivi des actions en 2016 », vos représentants ont précisé aux inspecteurs qu'il est possible de mettre une note de « mesure d'efficacité » de l'action, lorsque l'anomalie est identifiée comme « écart » au titre de la DI55. Cette note d'efficacité de l'action est attribuée par le métier à partir de ses vérifications terrain et/ou de l'absence de retour de l'anomalie initialement détectée. L'ASN vous encourage à étendre ces vérifications terrain et cette démarche de mesure de l'efficacité des actions à l'ensemble des actions (actions de progrès, engagements, constats simples, actions de suivi du comité technique de sûreté,…). Demande B3 : je vous demande de me transmettre tout document précisant votre organisation concernant l'évaluation de l'efficacité des actions (ciblage des actions, critères d'évaluation retenus, périodicité des contrôles effectués dans ce cadre, etc...).

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## C. Observation

Néant. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans Signé par Pierre BOQUEL 