Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 16 novembre 2006 Monsieur le Directeur de létablissement COGEMA de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. 

Inspection n° INS- 2006-ARELHD-0002 du 26 octobre 2006. 

N/REF : DEP-DSNR CAEN-0695-2006. Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base, prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection annoncée a eu lieu le 26 octobre 2006 à létablissement COGEMA de La Hague. Jai lhonneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

 A la suite de lincident survenu le 20 octobre 2006 dans latelier HAO/sud de lINB 80, lAutorité de Sûreté Nucléaire a mené une inspection réactive le 26 octobre 2006. Au cours dune opération préparatoire au rinçage dun équipement ayant contenu des matières nucléaires sous forme liquide, une surpression a eu lieu au moment de louverture dun bouchon sur une tuyauterie vapeur. Lévénement na pas eu de conséquence sur lenvironnement ; par contre il a provoqué la contamination corporelle des deux agents qui intervenaient et celle du local. Les dispositions préventives de radioprotection nont pas été correctement appliquées. Afin de mieux comprendre les causes matérielles et humaines de lincident, les inspecteurs ont examiné la chronologie des faits en se référant aux documents dexploitation et aux explications de lencadrement. Les inspecteurs nont pas demandé à réaliser un entretien avec les agents concernés mais ont sollicité la présence de linspecteur du travail. Les inspecteurs nont pas identifié de dysfonctionnements organisationnels. Cependant COGEMA devra mener une analyse approfondie de lincident du 20 octobre 2006, en accordant une attention particulière aux facteurs humains et aux conditions opératoires accompagnant les mises en service dappareils par connexions manuelles. Lindustriel devra formaliser les enseignements tirés de cet événement, ainsi que les mesures prises pour en éviter le renouvellement. Ce compte rendu dincident devra me parvenir avant le 20 décembre 2006. 

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## A.1. Présentation De Lincident Du 20 Octobre 2006

 Vous avez présenté aux inspecteurs de lAutorité de sûreté nucléaire le déroulement de lincident du 20 octobre 2006. Lopération consistait à connecter un flexible sur une tuyauterie en retirant au préalable un bouchon, lensemble de lopération se faisant sous une hotte ventilée. Les inspecteurs ont examiné les documents nécessaires à cette opération. Il sagit dune opération classique de rinçage déquipement. Cependant, lors du retrait du bouchon, une surpression anormale a été ressentie par lagent qui réalisait la manuvre. 

Je vous demande danalyser les raisons de cette surpression, potentiellement générique pour les futures opérations de Cessation Définitive dExploitation, den identifier les causes et de minformer des moyens mis en uvre pour éviter le renouvellement de ce type dincident. Au besoin, vous identifierez ce risque dans vos prochaines demandes dautorisation 

## A.2. Chronologie De Lincident Du 20 Octobre 2006

 Vous avez présenté aux inspecteurs le cheminement des techniciens dans latelier après lopération de connexion des flexibles. Les documents remis présentent des différences par rapport à vos explications, puisque vous avez notamment mentionné que les techniciens étaient retournés dans le local contaminé après être allés terminer dautres opérations à partir de la salle de conduite : des opérations de centrifugation de la centrifugeuse 023.10 vers la cuve 023.30. Ce retour dans le local aurait mis en alarme la balise de contamination pas encore déclenchée par remise en suspension des aérosols au moment de louverture de la porte dentrée du local. Je vous demande dinclure dans le compte rendu dincident susmentionné, une chronologie aussi précise que possible des évènements. Vous vérifierez également ladéquation du déclenchement de la balise avec lheure de retour des techniciens dans le local contaminé. A.3. Facteurs humains de sûreté 

## A.3.A Port Du Masque Respiratoire

 Ne pouvant se rendre sur les lieux de la contamination, vous avez montré aux inspecteurs les photos du local contaminé et celles de la hotte ventilée. Il est clairement affiché sur la paroi de la hotte que le port du masque est obligatoire. Cependant, ces dispositions nont pas suffi car malgré laffichage de cette consigne, lagent na pas enfilé le masque respiratoire pour se prémunir du risque de contamination interne. 

Je vous demande de minformer des dispositions que vous allez prendre pour garantir le respect par chaque agent de la bonne application des consignes de protection individuelle. 

## A.3.B Port Du Dosimètre Passif

 Lors de la prise en charge des agents contaminés, vous avez indiqué que lun des agents ne possédait pas sur lui son dosimètre passif nominatif mais celui dune autre personne. Vous avez mentionné également que son propre dosimète était resté rangé sur le râtelier de lancien atelier dans lequel il travaillait précédemment. Hors vous avez indiqué que cet agent travaille sur latelier HAO/sud depuis mars 2005, cest à dire depuis plus dun an. Je vous demande de me confirmer que le dosimètre personnel de l**agent est utilisé par** celui-ci depuis quil travaille sur latelier HAO et de me justifier comment un agent peut être suivi depuis un an dun point de vue radiologique avec un film qui est entreposé dans un autre atelier. /
Je vous demande de m**informer des dispositions que vous allez prendre pour garantir** 
le respect par chaque agent de la bonne application du port du dosimètre passif nominatif. A.3.c Respect de lutilisation du dosimètre électronique individuel Chaque agent doit activer un dosimètre électronique individuel lorsquil entre dans une zone réglementée. Cette activation se fait à une borne située à lentrée de latelier et bloque lentrée de lagent au niveau du tourniquet, si la mise en marche de lappareil na pas été correctement réalisée. Or lors de linspection, vous avez dit aux inspecteurs que le dosimètre dun des agents devait être réglé depuis plus dun mois. Lagent ne peut logiquement pas entrer dans latelier tant que ce dosimètre nest pas présenté au service radioprotection qui effectue lopération de réglage. 

 Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour empêcher un agent se trouvant dans une situation irrégulière d**un point de vue radioprotection, dentrer dans un** atelier si son dosimètre électronique doit être réglé. Par ailleurs vous mindiquerez comment est géré le suivi du parc de dosimètres électroniques de létablissement et notamment, comment le service radioprotection est informé ou pas des défauts de réglage que vous appelez « calibration ». 

## A.4. Délai Dalerte Du Service Radioprotection

 Comme mentionné au point A.2, la balise de contrôle dambiance radiologique de la salle contaminée a déclenché après que les agents aient été contaminés et uniquement à leur retour dans cette même salle. Pour sortir de zone réglementée, les agents doivent vérifier labsence de contamination dans des locaux de contrôles équipés de détecteurs spécifiques. Daprès vos explications, les agents contaminés ont essayé successivement trois locaux de contrôles de sortie au motif quà chaque fois quils rentraient dans lun deux, lalarme de contamination du local se déclenchait. Ce nest donc quà la troisième tentative de sortie que les agents ont appelé leur hiérarchie directe pour signaler leur situation; cette hiérarchie a alors alerté le service radioprotection qui est immédiatement intervenu. Je vous demande de me préciser quelles alarmes, parmi les balises de radioprotection qui se sont déclenchées lors de lincident, sont reportées ou non vers le service radioprotection, via quels dispositifs, en quel lieu de conduite et éventuellement avec quelle temporisation ou filtre. Vous me préciserez la conduite à tenir pour le service radioprotection lorsque de tels reports dalarme lui arrivent et vous me décrirez les actions réalisées, avec leurs horaires, à la date du 20 octobre. Je vous demande de détudier les dispositions possibles pour quun report d**alarme** radiologique se déclenche plus rapidement et permette au service radioprotection de pouvoir intervenir rapidement sur les lieux. 

B. Compléments dinformation

## B.1 Modifications De La Tuyauterie Par Appoint Dair

 La tuyauterie de léjecteur de brassage servant à réaliser le brassage de léquipement a été modifiée il y a plusieurs années pour générer une injection dair dans la ligne vapeur de léjecteur de façon à évacuer lhydrogène de radiolyse. 

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Je vous demande de bien vouloir préciser la localisation exacte de cette injection dair et de fournir lanalyse du mode de fonctionnement de cet éjecteur de brassage avec ce type de modification et son impact potentiel sur la surpression. Vous préciserez également les nouvelles dispositions opératoires de mise en service liées à ce type de modification, éjecteur en marche et éjecteur à larrêt. 

## C. Observations

Cette inspection réactive a été organisée suite à la déclaration dévénement significatif que vous nous avez fait parvenir dans laquelle il est mentionné que deux agents ont été contaminés en interne et externe. A ce titre, je souhaite être bien sûr tenu régulièrement informé de lévolution de leur santé. 

 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, signé par Olivier TERNEAUD 
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