AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
 DIVISION DE LYON
Lyon , le 16 avril 2013 N/Réf. :  CODEP-LYO-213-021722 Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Saint-Alban Saint-Maurice Electricité de France CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice BP 31 38 550  SAINT MAURICE L'EXIL
Objet :
Inspection de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice Identifiant de l'inspection : INSSN-LYO-2013-0768 Thème : « R.1.1. FOH : processus REX »
Référence : [1] Directive Interne DI 119 du 12 mars 2007 « Démarche Signaux faibles à la DPN »
[2] Arrêté dit « INB » du 7 février 2012
[3] Guide d'analyse d'un événement : Application à la sûreté. (1998, indice 4)
[4] D4450.18 - 05/2599 : Synthèse de la nouvelle typologie d'analyse FH des événements

## Référence À Rappeler Dans Toute Correspondance : Inssn-Lyo-2013-0768

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, aux articles L596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 21 mars 2013 à la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice sur le thème « Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX ».

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 21 mars 2013 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Saint-Alban Saint-
Maurice pour analyser les écarts et les événements (du signal faible à l'événement significatif), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu'elles soient à court, moyen ou long terme.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation du CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont ainsi noté une bonne pratique qui serait à généraliser : pour les événements significatifs pour lesquels les dimensions humaines et organisationnelles ont été très tôt identifiées comme importantes, le consultant facteur humain participe à la collecte des données, c'est-à-dire qu'il effectue les entretiens auprès des intervenants partie-prenantes de l'événement. Toutefois, les inspecteurs ont constaté au cours de l'inspection qu'il existait encore certaines actions et certains processus non formalisés. Les inspecteurs ont également constaté que la démarche dite « signaux faibles » n'est que partiellement mise en œuvre sur le CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice, puisqu'elle se fonde uniquement sur les visites terrains effectuées par les managers. Ainsi, ni les intervenants EDF ni les intervenants prestataires ne sont impliqués dans la détection et la remontée de signaux faibles.

## A-  Demandes D'Actions Correctives Les Ressources Humaines Dédiées Au Retour D'Expérience

Le pilotage du retour d'expérience au niveau du CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice s'effectue grâce à un pilote stratégique et un pilote opérationnel. Le pilote opérationnel est l'animateur local du processus « retour d'expérience » (REX), rattaché au service « projet, patrimoine, performance ». Il est le point d'entrée du niveau national sur le retour d'expérience. L'animateur local du REX anime également un réseau de neuf correspondants en charge du retour d'expérience présents dans les services opérationnels de la centrale nucléaire. Cette dernière fonction est cumulée avec une autre fonction principale, il est donc probable que la charge de travail associée à la fonction de correspondant REX dans un service opérationnel diffère selon les services et les fonctions principales occupées.

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que :
Ni l'animateur local du REX ni les correspondants dans les services opérationnels ne possèdent de lettres de missions précisant les objectifs attendus, les compétences associées, les besoins en formation et le temps dédié au REX. Ceci peut d'autant plus être remis en question que les correspondants REX dans les services opérationnels doivent effectuer le REX en plus de leur activité principale. Or, l'exercice de la fonction de correspondant REX dans les services opérationnels requiert de l'engagement et un temps certain pour être mené de manière performante ;
.

L'animateur local du REX et les correspondants REX sont mal ou non désignés dans leurs organigrammes respectifs comme porteurs de la mission REX.

Demande A1 : Je vous demande de justifier l'absence de lettre de mission pour l'animateur local du REX et pour les correspondants REX dans les services opérationnels. Considérant le retour d'expérience comme une fonction importante du système de management de la sûreté, je vous demande de formaliser les rôles et missions de chaque personne participant au processus REX, ainsi que les compétences attendues et les formations associées. Pour les correspondants REX dans les services opérationnels qui cumulent cette fonction avec une fonction principale, je vous demande de définir le temps minimal (exprimé en pourcentage d'équivalent temps plein) consacré à la fonction de correspondant REX dans les services opérationnels, selon le service auquel il est affecté. Vous vous assurerez régulièrement que ce temps défini est toujours adapté et respecté sur le terrain.

## La Détection De Signaux Faibles

La démarche signaux faibles repose sur l'identification et l'analyse des événements sans conséquences et des presqu'événements. Elle consiste en la recherche de récurrence de constats d'ordre organisationnel ou humain, positifs ou négatifs, afin de construire une vision partagée et de repérer des signaux faibles.

Le référentiel relatif aux signaux dits « faibles » précise que la démarche signaux faibles doit prendre en compte les remontées du terrain portées par trois types d'acteurs :
des agents sur le terrain, y compris les prestataires ;
des managers lors de leur présence sur le terrain ;
3. des filières ingénierie (sécurité, radioprotection,…) et sûreté.

Il est à noter que l'arrêté dit « INB » du 7 février 2012, applicable au 1er juillet 2013, précise que :
« l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatif à son installation ou aux opérations de transports internes associés. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. ».

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que la détection des signaux fiables se fonde uniquement sur les visites de terrain effectuées par les managers. Ainsi, ni les intervenants EDF, ni les intervenants prestataires, ne sont impliqués dans la détection de signaux faibles. De plus, lorsqu'un intervenant sous-traitant parvient tout de même à remonter un écart à son donneur d'ordre, il s'avère que cette détection n'est pas anonyme. L'organisation de la détection et de la remontée de signaux faibles n'est donc que partiellement mise en œuvre sur le CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice.

Demande A2: Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions du référentiel national applicable en matière de détection et de remontée des signaux faibles.

## La Collecte Des Données Suite À La Détection D'Un Événement Significatif

Les inspecteurs ont noté que la collecte des données à la suite de la détection d'un événement significatif n'étaient pas formalisées en termes d'attendus et de méthodologie à employer. Aucune formation n'est donc prévue pour les personnes en charge de cette étape du processus REX (par exemple, formation aux techniques d'entretien). La collecte des données peut donc être effectuée par des personnes membres de la hiérarchie du personnel interviené : la neutralité des échanges, importante pour assurer l'authenticité du récit et l'absence de sanction envers l'interviewé n'étant pas certaine, une diminution de la garantie de récolter toutes les informations sur l'événement peut être envisagée. Demande A3 : Je vous demande de justifier l'absence de formalisation en termes d'attendus et de méthodologie pour la collecte des données suite à la détection d'un événement significatif.

Considérant le retour d'expérience comme une fonction importante du système de management de la sûreté, je vous demande de formaliser les attendus concernant le champ des questionnements abordés lors de la collecte des données (par exemple, en termes de facteurs techniques, facteurs humains, facteurs sociaux et facteurs organisationnels), éventuellement sur la base de vos documents internes existants [3, 4] ou en améliorant ceux-ci. Je vous demande aussi de formaliser les attendus en termes de méthodologie à employer pour la collecte des données et les formations éventuelles afférentes et le profil des personnes chargées de cette collecte.

 B

## B- Compléments D'Information

La définition et la mise en œuvre des mesures correctives à la suite d'une détection d'un événement significatif Les inspecteurs ont noté que la définition et la mise en œuvre des mesures correctives à la suite de la détection d'un événement significatif ne sont pas formalisées en termes d'attendus et de méthodologie à employer.

Ainsi, il n'est pas proposé au porteur de la définition et de la mise en œuvre des mesures correctives de faire participer les intervenants concernés par ces mesures correctives, pour s'assurer de leur faisabilité et de leur acceptabilité et ainsi anticiper leur éventuel impact organisationnel et leur impact sur les situations de travail des intervenants.

Demande B1 : Je vous demande de justifier l'absence de formalisation en termes d'attendus pour la définition et la mise en œuvre des mesures correctives suite à la détection d'un événement significatif. Considérant le retour d'expérience comme une fonction importante du système de management de la sûreté, je vous demande de formaliser ces attendus.

 B

## C- Observations

C1. Le CNPE de St-Alban/St-Maurice n'effectue pas d'évaluation pour une amélioration continue de son processus REX.

  
Je vous demande de me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au chef de division de Lyon de l'ASN
Signé par Olivier VEYRET
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