DIVISION DE LYON 
Lyon, le 11 juin 2013 Monsieur le directeur Société d'Enrichissement du Tricastin BP 21 84504 BOLLENE CEDEX
N/Réf. : Codep-Lyo-2013-032729 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) Installation : SET - Usine Georges Besse II - INB n°168 Identifiant à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2013-0848 Thème : Criticité - Événement de défaut de tarage des skids de soutirage Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L. 596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection inopinée a eu lieu le 19 février 2013 à l'usine Georges Besse II (INB n°168) sur le thème « Criticité - Événement de défaut de tarage des skids de soutirage ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection inopinée de l'usine Georges Besse II (GBII) du 16 mai 2013 a porté sur les suites de l'événement significatif déclaré à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), le 19 avril 2013, relativement au défaut de tarage d'un appareil, dénommé skid, de soutirage de l'uranium enrichi de l'unité Nord de cette usine. Les inspecteurs ont examiné les conditions de tarage de ce skid et des skids identiques installés sur l'usine. Enfin, ils ont visité les installations. L'inspection a mis en évidence plusieurs insuffisances. L'exploitant n'a pu montrer ni le certificat de mise en service, ni le dernier procès verbal d'étalonnage de la valise à pesons utilisée pour le tarage des skids de soutirage de l'uranium enrichi des modules 1 et 2 de l'unité Nord. La défectuosité de la valise à pesons à l'origine de l'événement déclaré le 19 avril 2013 a conduit à un défaut de tarage de tous les skids de soutirage de l'uranium enrichi des modules 1 et 2 de l'unité Nord et a conduit l'exploitant à proposer le reclassement de l'événement significatif au niveau 1 de l'échelle internationale des évènements nucléaires (INES). L'exploitant devra proposer, au travers d'un dossier de modification qui sera instruit par l'ASN, les dispositions nécessaires pour améliorer la gestion de l'étalonnage de ces skids. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

L'exploitant a utilisé une valise à pesons (n°de série 01F795488) pour effectuer le tarage des huit skids de soutirage de l'uranium enrichi (soutirage riche) équipant les modules 1 et 2 de l'unité Nord de l'usine GB II. Il n'a été en mesure de présenter ni certificat initial de mise en service, ni certificat d'étalonnage de cet appareil. En outre, l'appareil en question n'est pas pris en compte dans le programme de maintenance des appareils de mesure de l'exploitant. Cet appareil a été trouvé déréglé à l'occasion d'un contrôle d'investigation ponctuel ayant fait suite à la pesée, le 11 avril 2013, d'une masse excessive du skid 2000-XX-0196-URT. Ce skid est tombé en panne avant sa mise en actif et n'aurait, par conséquent, pas contenu d'uranium. Cependant, les sept autres skids de soutirage riche qui ont pu contenir de l'uranium ont également été tarés avec la valise à pesons mentionnée ci-dessus. Une masse excessive d'uranium enrichi accumulée dans un appareil de soutirage pourrait, à l'occasion du déplacement de cet appareil dans l'installation, présenter un risque de criticité. Les règles générales d'exploitation (RGE) de l'installation nucléaire de base (INB) n°168 prévoient que les skids de soutirage riche ne doivent pas être déplacés si leur charge dépasse 5 kg après soustraction de leur tare, mais ne précisent pas la conduite à tenir pour le cas d'un dépassement de cette limite. Comme la tare des sept skids de soutirage riche en place sur les modules 1 et 2 n'est pas connue, leur pesée ne permet pas de garantir leur charge. L'exploitant doit par conséquent considérer qu'ils peuvent potentiellement contenir plus de 5kg d'U et étudier une procédure de gestion de ces skids. Celle-ci devra faire, le cas échéant, l'objet d'une modification provisoire ou pérenne des RGE redevable d'une déclaration de modification au titre de l'article 26 du décret 2007-1557 du 2 novembre 2007. 

1. Je vous demande de prendre toutes les dispositions nécessaires pour garantir que les pesées qui participent à la maîtrise de la sûreté et de la criticité sont faites au moyen d'appareils étalonnés et maintenus conformément aux plans de maintenance applicables à l'installation. 

2. Je vous demande d'étudier une modification provisoire ou pérenne des RGE de l'installation pour assurer la gestion des skids de soutirage riche dont la charge excède potentiellement 5 kg. 

3. Je vous demande de gérer les skids de soutirage riche qui ont contenu de l'uranium et dont la tare est mal connue, selon les RGE modifiées demandées au point précédent et après accord exprès de l'ASN. Dans l'attente de la mise en œuvre de la modification et conformément aux RGE en vigueur, les skids concernés ne doivent pas être déplacés. 
Les inspecteurs ont examiné les relevés de pesée imprimés à l'occasion du tarage des huit skids de soutirage des modules 1 et 2 de l'unité Nord. Ces relevés sont sensés faire figurer l'identification de l'appareil de pesée utilisé et celle du skid pesé. Les inspecteurs ont noté que ces relevés ne sont pas toujours renseignés convenablement : parfois, il manque l'identification de l'appareil de pesée, parfois l'identification du skid est omise ; sur certains tickets, ni l'appareil de pesée, ni le skid n'étaient identifiés. 

4. Je vous demande de renseigner exhaustivement les relevés de pesée des appareils qui participent à la maîtrise de la criticité. 

Le11 avril 2013, le skid XX-196-URT en panne a été déconnecté et pesé conformément aux RGE de l'installation. Il a été trouvé surchargé de 10 kg pour une limite admise d'uranium égale à 5 kg alors qu'il n'avait pas été utilisé, selon l'exploitant. Ce dernier a fait procéder au contrôle de la valise à pesons le 17 avril 2013. Le prestataire en charge de l'opération a trouvé la valise déréglée. L'exploitant n'a pas pu montrer le procès verbal provisoire (PV) de contrôle que le prestataire aurait dû remettre à l'exploitant le jour même pour l'informer de la défectuosité de l'appareil et par conséquent de l'invalidité des pesées effectuées avec cet appareil depuis son dernier étalonnage. Le prestataire a ensuite, selon l'exploitant, procédé au réétalonnage de cette valise à pesons, sans que ce dernier ne lui ait demandé. En effet, l'exploitant n'aurait commandé qu'un contrôle de bon fonctionnement de la valise, sans le réétalonnage. Ces points n'ont pu être vérifiés par les inspecteurs, l'exploitant ayant indiqué avoir commandé l'intervention par téléphone, sans l'avoir formalisée. En outre, le premier rapport d'intervention du prestataire présenté aux inspecteurs avait été transmis par mél à l'exploitant et mentionnait comme date d'intervention le 24 avril 2013, sans faire apparaître l'identifiant de l'appareil contrôlé ; il y figure comme « système de pesage EDR » ce qui est une identification insuffisante, l'exploitant disposant de plusieurs systèmes de pesage EDR. Enfin, un certificat d'étalonnage pour l'appareil identifié 01F795488 était émis le 25/04/2013 pour un étalonnage effectué le 17/04/2013. En résumé, les interventions du prestataire (accrédité COFRAC) sur la valise à pesons incriminée ont été gérées en dehors des règles d'assurance de la qualité applicables à un matériel participant à la sûreté de l'installation : 
- ordres d'intervention de l'exploitant sur un matériel participant à la sûreté non formalisés, 
- PV provisoire (remis en principe le jour du contrôle) non montré aux inspecteurs, 
- dates d'intervention contradictoires, 
- rapport d'intervention ne mentionnant pas l'identifiant de la valise à pesons. 

5. Dans le cadre de l'analyse de cet événement, je vous demande de rechercher les causes profondes de ces non respects, par l'exploitant et son prestataire, des règles de l'assurance de la qualité intéressant un matériel qui contribue à la maîtrise de la criticité et de mettre en place des parades robustes pour éviter la survenue de ces écarts. 

De plus, l'exploitant n'a pas pu présenter le jour de l'inspection le cahier des clauses techniques (CCT) applicables au contrat le liant au prestataire chargé de l'étalonnage de la valise à pesons. 

6. Je vous demande de me transmettre une copie du CCT applicable au prestataire en charge du contrôle des valises à pesons. 

Le prestataire en charge du contrôle de la valise à pesons, en constatant sa défectuosité, s'il avait bien été informé du caractère important pour la sûreté-criticité de la valise à pesons, aurait dû informer sans délai le chef d'exploitation au moyen d'une fiche d'information instantanée (FII) à destination du chef d'exploitation. 

7. Je vous demande de rechercher les causes du non-fonctionnement du dispositif d'information rapide du chef d'exploitation par une FII et de me proposer des mesures pour assurer le bon fonctionnement de ce dispositif quand il s'impose. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Les inspecteurs ont bien noté que vous disposiez d'une balance de pesée fixe susceptible de vous permettre de contrôler la masse des skids avant leur introduction dans l'entreposage tampon avant envoi à SOCATRI. 

8. Je vous demande d'étudier la possibilité d'effectuer systématiquement sur cette balance fixe une pesée de contrôle des skids susceptibles de contenir une masse d'uranium enrichi autorisant leur déplacement et, le cas échéant, d'incorporer cette disposition à vos RGE, dans le cadre d'un déclaration de modification au titre de l'article 26 du décret 2007-1557 du 2 novembre 2007. 

## C- Observations Néant

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois, sauf mention contraire. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de la division de Lyon de l'ASN, 

## Signe : Richard Escoffier
