 Division d'Orléans CENTRE
DSNR-Orl/YDF/MCL/1284/04 L:\CLAS_SIT\SLB\9VDS04\18ls130504.doc Orléans, le 24 mai 2004 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Saint Laurent BP 42 41220 ST LAURENT NOUAN 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« Centre nucléaire de production d'électricité de St Laurent- INB 100» 
 Inspection n° INS-2004-EDFSLB-0018 du 13 mai 2004 "Réactive suite à incident  rejet dans latmosphère de sodium 24" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection inopinée a eu lieu le 13 mai 2004 au CNPE de St Laurent sur le thème «Réactive suite à rejet dans latmosphère de sodium 24».

Suite aux constatations faites, à cette occasion par linspecteur, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Suite à la déclaration dun rejet, dans latmosphère, de sodium 24 survenu entre le 12 mai 2004, 23h50 et le 13 mai 2004, 9h40, lautorité de sûreté a décidé de réaliser le 13 mai 2004 une inspection réactive sur le thème de cet évènement, afin de bien comprendre les circonstances de conduite du réacteur qui ont abouti à cet écart. L'évènement réside en un enchaînement de deux défaillances occasionnant respectivement un arrêt du groupe turboalternateur, puis un arrêt automatique du réacteur. L'évacuation de la puissance résiduelle, a nécessité le rejet de la vapeur au contournement global de la turbine à l'atmosphère. Simultanément, une mesure du taux de primage des générateurs de vapeur de la tranche 2 était en cours. Ce calcul seffectue en injectant un traceur radioactif, le sodium 24, dans les circuits secondaires principaux. Lors du passage sur le contournement global turbine atmosphère, une partie du sodium 24 utilisé a été rejetée dans latmosphère. 

L'inspection a fait l'objet de trois constats : rejet de sodium 24 entre le 12 mai 2004, 23h50 et le 13 mai 2004, 9h40, non prise en compte explicite, dans lanalyse de risques de l'opération "mesure du taux de primage des GV", d'une utilisation du GCT atmosphère pendant cette opération ; défaut dans l'application de la consigne S. GCT.1 le 12 mai 2004. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Le dossier générique, D4122/NT/2002-00350-A du 06 février 2003, utilisation dune source radioactive pour la mesure du taux des primages des GV, intègre les situations accidentelles de type « accident de dimensionnement » dans son paragraphe 6.4.1.. Ce même dossier générique demande également dans son paragraphe 6.4.7., interventions sur le circuit secondaire, de ne pas réaliser « de maintenance sur les circuits impactés par la présence du sodium jusquà la remise en service des chaînes KRT APG ». 

Linspecteur a constaté que la note technique n°4372, mesure du taux de primage de SaintLaurent-des-Eaux en date du 12/05/2004 : complément au dossier générique, ne comprend pas une analyse de risques spécifique intégrant les opérations menées sur la tranche 2 du CNPE pendant la mesure du taux de primage des GV et ne prévoit pas une utilisation du GCT atmosphère. 

Demande A1 : Je vous demande de prendre des mesures pour intégrer, outre la situation accidentelle enveloppe, les risques de la concomitance des actions quotidiennes dexploitation, de maintenance et les opérations spécifiques ponctuelles lors des prochaines interventions génériques. 

Linspecteur a constaté que lors de lapplication de la consigne I.12, où toutes les actions sont automatiques, lopérateur coche dune croix les opérations validées. A contrario, lapplication de la consigne S. GCT. 1 ne permet pas à lopérateur de valider ses propres actions par un procédé tel que des croix cochées. Pourtant, cette consigne S. GCT. 1 nécessite des actions manuelles de lagent de conduite. 

Demande A2 : je vous demande ce que vous comptez mettre en place pour éviter une nouvelle erreur dapplication dans des consignes telles que la consigne S. GCT. 1 dont lapplication ne permet aucune validation manuscrite de lopérateur. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Vous avez indiqué quune analyse « facteur humain » sera effectuée sur lerreur dapplication de la consigne S. GCT. 1. 

Demande B1 : je vous demande de me communiquer les conclusions du rapport de lanalyse « facteur humain » qui sera faite de cet incident. 

Linspecteur a constaté que la validation des actions de la consigne I. 12 par lopérateur nétait pas exhaustive. Dans les paragraphes 4.1. et 4.2., des cases ne sont pas cochées. Dans le paragraphe 4.2. apparaissent également plusieurs autres signes, tels quune étoile, un cercle et lannotation : « NON ». 

Demande B2 : je vous demande de mindiquer les causes de la non exhaustivité de la validation de la procédure I. 12 et la signification des signes utilisés par lopérateur au paragraphe 4.2. de cette même procédure. 

Dans le dossier dintervention sur la pompe 2 GST 002 PO, linspecteur a constaté que lanalyse de risque était de niveau 1 et que la gamme dintervention nétait pas intégralement remplie. 

Demande B3 : je vous demande de mindiquer pourquoi une analyse de risque de niveau 2 na pas été effectuée et pourquoi la gamme dintervention de la pompe 2 GST 002 PO nest pas intégralement renseignée. 

Demande B4 : je vous demande de me fournir lhistorique des interventions qui ont été effectuées sur cette pompe et de mindiquer si le problème, rencontré sur la pompe 2 GST 002 PO le 12 mai 2004, est fréquent sur ce type de matériel après requalification. 

Vous avez indiqué, lors de la visite de surveillance du 12 mai 2004, que la durée du passage sur GCT atmosphère et donc du rejet avait été conditionnée par la borication que vous avez dû lancer suite aux problèmes rencontrés sur RGL. Les grappes de commande ont, en effet, fonctionné correctement lors de larrêt automatique du réacteur et ainsi assuré leur fonction de sûreté. Par contre, vous avez rencontré successivement deux problèmes sur le groupe RGL lors de cet incident et notamment au moment de lever les groupes darrêt. 

 Demande B5 : je vous demande de me fournir le descriptif et les causes de tous les dysfonctionnements que vous avez rencontrés sur RGL depuis le 1er janvier 2004. 

Vous avez indiqué, lors de la visite de surveillance du 12 mai 2004, que la mesure du taux de primage des GV nétait réalisée quune fois pendant lexploitation de ces appareils. Or, le dossier générique, D4122/NT/2002-00350-A du 06/02/2003, utilisation dune source radioactive pour la mesure du taux des primages des GV, précise que cette mesure doit avoir une périodicité de 10 ans au minimum. 

Demande B6 : je vous demande de mindiquer quelle est la périodicité effective de cette mesure. 

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Vous avez indiqué, lors de la visite de surveillance du 12 mai 2004, que bien que la mesure du taux de primage des GV ait été perturbée par larrêt automatique du réacteur, cette mesure pourrait être validée. Vous nauriez donc pas à réitérer cette opération en 2004 même si certaines conditions du dossier générique, D4122/NT/2002-00350-A du 06/02/2003, utilisation dune source radioactive pour la mesure du taux des primages des GV, ne sont pas respectées. 

Demande B7 : je vous demande de mindiquer, dès que possible, si la mesure du 12 mai 2004 est validée par vos différents services. Si cette mesure était validée, je vous demande de men communiquer les résultats, dès que possible, pour valider la valeur de taux de primage que vous avez utilisée pour déterminer la quantité d**activité rejetée à** latmosphère lors de cet incident. 

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Le rejet radioactif a débuté le 12 mai 2004 à 23h 50 et vous avez informé mes services le 13 mai 2004 vers 10h. Vous navez, notamment, pas alerté le chef de la DSNR, ni son adjoint. 

Demande B8 : je vous demande de mindiquer pourquoi la hiérarchie de la DSNR 
na pas été prévenue au plus tôt de ce rejet radioactif. 

## C. Observations

C1 Linspecteur a constaté que ce rejet non maîtrisé de sodium 24 dans latmosphère constituait un écart à larrêté du 2 février 1999 autorisant EDF à poursuivre les prélèvements deau et rejets deffluents liquides et gazeux pour lexploitation du site de Saint-Laurent-des-Eaux 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois, sauf mention contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, L'adjoint au chef de la division de la sûreté Nucléaire et de la radioprotection Copies : DGSNR PARIS - Direction - 4ème Sous-Direction DGSNR FAR - 2ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction (Mme MARCHANDEAU) IRSN - DSR
Rémy ZMYSLONY 