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DEP-DSNR ORLEANS-0923-2006 L:\Classement sites\CNPE Dampierre\09 - Inspections\06 - 2006\INS-2006-EDFDAM-0022, lettre de suite.doc Orléans, le 7 septembre 2006 Division d'Orléans Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 Ouzouer-sur-Loire OBJET Contrôle des installations nucléaires de base. 

Centre nucléaire de production d'électricité de Dampierre - INB 85 Inspection n°INS-2006-EDFDAM-0022 des 21, 23 et 29 août 2006. « Visite de chantiers - Arrêt du réacteur n°3 » 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n°63-1228 du 11 décembre 1963 et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n°2002-255 du 22 février 2002, une inspection inopinée a eu lieu les 21, 23 et 29 août 2006 au CNPE de Dampierre-en-Burly sur le thème « Visite de chantiers - Arrêt du réacteur n°3 ». 

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Dans le cadre de larrêt pour rechargement du réacteur n° 3, linspection des 21, 23 et 29 août 2006 avait pour objectif de contrôler les chantiers en termes de sûreté, de radioprotection et de sécurité du travail. 

Les principaux chantiers contrôlés par les inspecteurs sont ceux qui ont été tenus dans le bâtiment réacteur (fermeture de la cuve, visites internes de clapets), dans les casemates des tuyauteries de vapeur vive (modifications des systèmes de protection incendie) et dans le bâtiment des auxiliaires nucléaires (maintenance de robinets). 

Ces inspections ont fait lobjet de plusieurs constats. Un manque de rigueur a notamment été mis en évidence dans le suivi qualité de la procédure dessai de mise sous vide du circuit primaire. Il a été constaté à nouveau des absences de port du harnais de sécurité pour des intervenants exposés au risque de chute de hauteur. Des non-conformités détiquetage et daffichage de produits dangereux ont également été observées. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Sur divers chantiers inspectés lors de larrêt de tranche, les inspecteurs ont noté chez les intervenants une méconnaissance du contenu, du rôle et de lutilisation du Régime de Travail Radiologique (RTR). Les documents étaient souvent non remplis pour ce qui concerne le débit de dose mesuré au poste de travail. Ceci laisse à penser que lalerte du service compétent en radioprotection liée à un écart relevé lors de cette mesure ne jouerait pas son rôle. Par ailleurs, les inspecteurs ont constaté que de nombreux intervenants confondent débit de dose et dose intégrée. Enfin, le rôle du RTR nest pas connu de nombreux intervenants, il est souvent assimilé à un permis de travail en zone contrôlée au lieu de protection face aux risques radiologiques de lintervention. Ces dérives préoccupantes pourraient être liées à la récente mise en place de PREVAIR. 

Demande A1 - Je vous demande de tout mettre en uvre afin de redonner son sens au 

## Rtr. �

Les constats suivants ont été réalisés : 
- La goulotte des câbles électriques des équipements 3 RCV 021  022  023 MD avait un de ses supports cassé. 

- Dans la casemate du GV 1, la gaine dun câble du système KIR relié à lextérieur au boîtier SIS GV1 était cassée. 

- Le Robinet dIncendie Armé n° 3 JPI 073 RJ fuyait abondamment. 

- Le puisard de reprise deau du robinet 4 RRI 110 VN du local des échangeurs SEC/RRI 
était bouché. 

- Dans les casemates du GV n°3, les ressorts de rappel de deux rambardes protégeant des crinolines étaient inefficaces. 

- Une chaîne garde corps manquait en face de la traversée 502 au niveau 16 mètres dans le bâtiment réacteur. 

- Les inspecteurs ont constaté que du revêtement coupe feu était décollé au niveau 8 m audessus du robinet 3 KTC 896 VA. 

Demande A2 : Pour chacun des points évoqués ci-dessus, je vous demande de me transmettre les ordres d**interventions émis pour remédier à ces problèmes et la date de** réparation effective. 

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Lors de leur visite dans les locaux des échangeurs SEC/RRI, les inspecteurs ont constaté la présence de produits chimiques. Les balisages de ceux-ci étaient incomplets. 

Demande A3  Je vous demande de mindiquer la raison pour laquelle cet entreposage était fait dans ces locaux. Je vous demande soit de réaliser un affichage informatif approprié sur les produits dangereux, soit de supprimer cet entreposage. 

Les inspecteurs ont constaté que la récupération du couvercle de cuve sur son stand est une opération très délicate. Le 23 août 2006, le mauvais positionnement du couvercle (crinoline) sur son stand a obligé plusieurs intervenants à intervenir au niveau du stand, sexposant ainsi au fort débit de dose du couvercle ainsi quà un risque décrasement en cas de problème sur le pont. Un meilleur positionnement du couvercle a évité cette surexposition le 29 août 2006 pour une même opération. Il apparaît donc que cette activité pourrait être grandement facilitée par une meilleure optimisation de lactivité : briefing du chef de manuvre sur la position optimale du couvercle sur son stand, retrait de la crinoline pendant les manutentions du couvercle pour dégager du jeu, remplacement la crinoline par un pont-levis au niveau 20 mètres. 

Demande A4  Je vous demande de tirer tout le retour dexpérience de ces remarques afin quune telle situation ne se reproduise plus sur le CNPE de Dampierre. 

Les inspecteurs ont relevé quà plusieurs reprises sur le chantier de la prestation intégrée 
« Cuve », des intervenants se sont exposés au risque de chute de hauteur puisque lassujettissement de leurs harnais na pas toujours été réalisé. Les inspecteurs ont même dû réaliser un correctif en temps réel à ce sujet. Cest la troisième fois cette année quune telle situation est relevée par les inspecteurs sur le CNPE de Dampierre. 

Demande A5 : Je vous demande de prendre toutes les mesures nécessaires afin de faire cesser définitivement de telles pratiques ; vous minformerez des suites données. 

Le plan de prévention servant danalyse des risques au chantier du robinet 3 RCV 409VP 
nétait pas spécifique au chantier en question, ni même à la société réalisant les travaux puisquil sagissait du plan de prévention général de la société titulaire du marché robinetterie. 

Le plan de prévention du chantier de pose de protections coupe-feu dans les casemates ARE/VVP ne répondait pas à la réglementation en vigueur. Ce constat de non-respect au décret n°92-158 du 20 février 1992 relatif aux « interventions dentreprises extérieures chez une entreprise utilisatrice » est plus que récurrent sur le CNPE de Dampierre. 

Demande A6 : Je vous demande de mindiquer les conclusions du travail mené sur le sujet au niveau des CNPE du val de Loire. Vous voudrez bien également minformer de létat d**intégration de ses conclusions, et den accélérer leur mise en place afin de vous** mettre en conformité avec la réglementation au plus tôt. 

Lanalyse des risques des chantiers de visites internes des clapets 3 RCP 120 - 220 - 320 VP 
nidentifiait pas que louverture dune trémie est nécessaire pour cette opération ce qui impose donc une mise en sécurité de celle-ci. La levée des préalables du chantier navait pas non plus identifié ce point. 

Demande A7 - Je vous demande de prendre en compte ce retour dexpérience pour ces matériels et tous les autres qui le nécessiteraient. Je vous demande de me fournir les règles générales à considérer pour effectuer des ouvertures de trémies. 

Lors de la visite du 23 août 2006, les inspecteurs ont dû patienter 35 minutes avant que laccès informatique en zone contrôlée ne soit débloqué. Ce problème est souvent rencontré lors du premier accès en zone dun nouvel inspecteur. 

Demande A8 - Je vous demande de me donner les raisons de ce dysfonctionnement et de tout mettre en uvre afin que la situation ne se reproduise pas. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Lors dune des visites de surveillance, les inspecteurs ont constaté un manque flagrant de personnels de radioprotection pour les tâches de logistique et de servitudes des chantiers. 

## Demande B1 - Je Vous Demande De Mindiquer :

- **comment sont évalués et fixés les besoins en la matière,** 
- les raisons ayant conduit à sous estimer ces besoins lors de cet arrêt de réacteur et qui ont conduit à cette situation anormale, 
- les actions correctives qui seront mises en place à lavenir pour éviter quune telle situation ne se reproduise. 

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Certains chantiers sont gérés par des Ordres dInterventions (OI), dautres sont régis par des Documents de Suivi dintervention (DSI). 

Demande B2 - Je vous demande de mindiquer s**il existe un autre formalisme pour le** 
suivi qualité des chantiers sur votre CNPE, et de me préciser les critères utilisés pour le choix entre ces différents supports. 

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Des intervenants du chantier de la prestation intégrée (PI) « Cuve » ont adressé à vos services diverses remarques relatives à lactivité qui leur est confiée. Certaines auraient fait lobjet de fiches de non-conformité et de suggestion : 
- En 2005 et 2006 : présence du ballon de dégazage dun nénuphar à laplomb du rack de stockage des colonnes de guidage en fond de piscine du bâtiment réacteur créant des problèmes de sécurité, dergonomie du poste de travail, et de risque de collision des éléments lors des manutentions. 

- La manutention des lourdes plaques métalliques de trémie de passerelle à câbles RGL est délicate. Linexistence de dispositifs de préhension, la masse des plaques, la profondeur de la trémie ainsi que lencombrement de la zone rendent lopération dangereuse pour les 4 intervenants nécessaires. Cette opération devrait être assurée à laide dun pont. 
Demande B3 - Je vous demande de me fournir la liste exhaustive des fiches de nonconformités et des fiches de suggestions qui ont été rédigées lors de cet arrêt. Vous mindiquerez le processus que vous utilisez pour trier et attribuer les actions qui en découlent. Vous voudrez bien minformer des suites que vous donnerez à toutes celles du chantier PI « Cuve ». 

Afin déviter la dissémination de contamination lors de louverture des clapets 3 RCP 120 220  320 VP, le confinement des matières radioactives a été assuré par un déprimogène dont la gaine daspiration était placée à une cinquantaine de centimètres de la source de dissémination. Lutilisation dun sas na pas été retenue. 

Demande B4 - Je vous demande de me transmettre lanalyse réalisée en amont de l**intervention qui a conduit à ce choix. Plus généralement, vous me transmettrez les règles** de votre CNPE pour déterminer les protections à utiliser contre le risque radiologique qu**elles soient collectives (sas, déprimogène, etc) ou personnelles (tenue Mururoa, tenue** Emmanuelle, tenue papier, heaume, etc). 

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La procédure de louverture de ces clapets prescrivait un ordre précis de desserrage des écrous du chapeau. Il a été constaté que cette exigence na pas été respectée pour le clapet 3 RCP 320 VP. 

Demande B5 - Je vous demande de m**indiquer les conséquences réelles et potentielles** 
dune telle pratique en phase de desserrage ainsi quen phase de resserrage des écrous. 

La levée des préalables réalisée sur le chantier de la 3 RCP 120 VP na pas conduit à faire des vérifications pour identifier les hypothétiques chantiers pouvant interférer, ni pour prévenir une éventuelle erreur de clapet. Lintervention concernant la visite du 3 RCV 409 VP na pas fait lobjet dune levée des préalables sur le chantier. 

Demande B6 : Vous me fournirez le compte rendu de la levée des préalables du chantier de la 3 RCP 120 VP, ainsi que la date et le lieu de sa réalisation. Vous me transmettrez aussi vos exigences en terme de levée des préalables : quelles sont les parties prenantes, quand et où sont-elles réalisées, est-ce systématique ? 

La sécurité du chantier de la modification référencée PNPP 1007 était assurée par un « Pas de Régime ». Ce chantier étant intrusif dans le sens où lintégrité physique dun système dextinction incendie a été rompue, les inspecteurs sinterrogent sur la pertinence et les garanties de sécurité et de sûreté apportées par un « Pas de Régime ». 

Demande B7 : Je vous demande de me justifier l**utilisation dun pas de régime pour la** 
réalisation dun chantier tel que celui de la PNPP 1007. Plus largement, vous me préciserez les règles de choix des types de régimes de consignation en fonction de la nature des travaux. Pour chaque type de consignation existant, les règles de gestion me seront décrites. 

Au bureau de consignation, les inspecteurs ont contrôlé la date de pose du régime RX de condamnation du robinet mettant en sécurité le tronçon de tuyauterie monté au titre de la modification référencée PNPP 1007 sur la tranche n°4. Celui-ci a été posé le 12 août 2006 bien que le régime dessai RE ait été rendu le 22 juin 2006. 

Demande B8 : Pour les autres tranches du CNPE, vous me fournirez les dates des régimes dessais RE et les condamnations RX consécutives posées suite aux travaux de la PNPP 1007. 

Toujours sur le même chantier, les inspecteurs ont noté la présence dun pot de peinture qui sert à réaliser des marquages sur les tuyauteries. Après recherche auprès du magasin du CNPE, il savère que cette peinture nest pas de classe « Produit et Matériaux Utilisables en Centrales » (PMUC). Il a été indiqué aux inspecteurs quil nexiste pas de peinture PMUC. 

Demande B9 : Je vous demande de : - Me confirmer que les produits utilisés sur des matériels IPS doivent être de classe PMUC, 
- Me confirmer quil nexiste pas de peinture PMUC. Si tel est le cas je vous demande de statuer sur la non nocivité des peintures non PMUC appliquées sur les matériels IPS de la centrale, 
- Envisager de demander le classement PMUC de certaines peintures, le cas échéant. 

Lun des chargés de consignation des tranches ¾ a indiqué aux inspecteurs que lintégration de la modification référencée PNXX1387 a conduit le service modifications à donner le même identifiant 3 JPI 101 VE à 2 robinets distincts. 

Demande B10 : Vous voudrez bien minformer des suites que vous avez données à cette remarque qui vous a été signifiée lors de la synthèse de la visite du 21 août 2006. 

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Lors du test en pression du « sas 8 mètres », une affichette demandait de ne pas ouvrir la porte intérieure du Bâtiment Réacteur sous peine de provoquer une ouverture violente de la porte. 

Demande B11 : Je vous demande de mindiquer si la porte était condamnée fermée. Si tel nétait pas le cas, vous voudrez bien m**en indiquer les raisons.** 
Les inspecteurs ont constaté que le permis de feu utilisé lors dune action de maintenance fortuite sur une rambarde de sécurité sur le toit du générateur de vapeur n°3 nétait pas respecté. En conséquence, des câbles électriques à proximité du chantier ont été touchés par des étincelles, le manque de protection pare-étincelles étant en cause. Après investigations, les inspecteurs identifient quatre causes principales : 
- Les intervenants du chantier ont procédé à du meulage sans se soucier des gerbes détincelles crées et se sont reposés sur la responsabilité du service SPR. 

- Le chargé de travaux nétait pas sur son chantier pour assurer sa sécurité pour cause de vertige. 

- Lagent SPR a levé le point darrêt du permis de feu sans que les parades identifiées ne soient toutes mises en place. Une fois le chantier commencé et les travaux engagés, il na pas non plus identifié le risque incendie. 

- Le magasin de zone a des stocks de protections coupe-feu insuffisants. 

Demande B12 : Je vous demande de m**informer de la manière dont vous allez prendre** 
en compte ce retour dexpérience et ce, pour chacun des quatre points distincts : professionnalisme des intervenants, responsabilité et compétence des agents en charge de la levée des points darrêt des permis de feu, présence des chargés de travaux sur les chantiers, manque de protection coupe feu à disposition. 

Concernant lessai de mise sous vide du circuit primaire en état « Réacteur Complètement Déchargé », les inspecteurs ont constaté que le document qualité de lintervention nétait pas renseigné en respect de larrêté du 10 août 1984 relatif à la qualité. Je vous rappelle que cet arrêté doit être respecté dès lors que lopération est réelle, et même sil sagit dune première réalisation. Un joint particulier a été utilisé pour cette opération. 

Demande B13 : Je vous demande de me fournir le retour dexpérience établi à la suite de cet essai. Par ailleurs, vous voudrez bien me justifier par une analyse de la composition chimique du joint la non nocivité de celui-ci vis à vis de la cuve et de son couvercle. 

Lors de leur visite du 29 août 2006, les inspecteurs ont noté que les enregistreurs dévènements des Diesels LHP et LHQ affichaient « alarme générale ». 

Demande B14 : Je vous demande de m**informer de la raison de cette alarme.** Afin de rafraîchir et ventiler les casemates des tuyauteries ARE et VVP dans lesquelles des intervenants ont effectué la pose de revêtements coupe-feu sur les capteurs de pression 3 VVP 008 010  014 MP, au moins une porte du niveau 11 mètres a été ouverte. 

Demande B15 : Je vous demande de mindiquer si la / les porte(s) ouvertes joue(nt) 
un rôle au niveau de la sûreté, notamment en matière de sectorisation incendie, et de prévention dinondation en cas de rupture de tuyauterie. 

Sur ce même chantier, les inspecteurs ont noté la présence de 4 produits chimiques liquides, de toiles plastiques et de laine minérale. Seul un bidon de produit était convenablement étiqueté, et aucune fiche de données de sécurité nétait présente sur le chantier. Je vous rappelle le caractère obligatoire des étiquetages des emballages de produits chimiques et de linformation du service médical du CNPE. 

Demande B16 : Je vous demande de m**informer des suites que vous avez données à ce** 
constat. 

Enfin, les fiches de données de sécurité de ces produits chimiques visionnées par la suite indiquent que la température de mise en uvre de la colle réfractaire doit être située entre 5 et 45 °C. 

Demande B17 : Je vous demande de mindiquer si l**utilisation de ce produit a été faite** 
sur le CNPE (quelque que soit la tranche ou les locaux) en ambiance supérieure à 45°C. Dans l**affirmative, je vous demanderai de me prouver par les conditions dhomologation du** produit, que les revêtements coupe-feu posés à plus de 45°C répondent au cahier des charges fixé en terme de tenue au feu. 

## C. Observations

C1. Un problème dinterférence entre le chantier réalisé sur le clapet 3 RCP 320 VP et lopération de repli du chantier « ITV secondaire du GV 3 » a été constaté, le « top ouverture clapet » avait pourtant été délivré aux prestataires par le CNPE. 

C2. Le test en pression de la double enveloppe du robinet 3 EAS 014 VB a été réalisé avec une gamme manuscrite rédigée sur lordre dintervention. Lun des deux manomètres présents sur le chantier pour lessai nétait pas étalonné. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Copies DGSNR - SD4. IRSN . 

Signé par : Nicolas CHANTRENNE 