 
DIVISION DE CAEN
Caen, le 4 avril 2018 N/Réf. : CODEP-CAE-2018-011002 Monsieur le Directeur de l'établissement Orano Cycle de La Hague BEAUMONT-HAGUE
 50 444 LA HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement Orano Cycle de La Hague Inspection n° INSSN-CAE-2018-0084 Maîtrise des risques liés aux opérations de manutention Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 16 février 2018 au sein de l'établissement Orano Cycle de La Hague. Elle a concerné le site et a porté sur la maîtrise des risques liés aux opérations de manutention. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection annoncée du 16 février 2018 a concerné les installations du site de La Hague exploité par Orano Cycle. Elle a concerné la maîtrise des risques liés aux opérations de manutention et notamment, les suites données à l'événement significatif pour la sûreté du 22 mai 20171 et les réponses apportées à l'issue de l'inspection réactive du 8 juin 20172. Les inspecteurs ont procédé à un examen de l'organisation du site pour gérer les contrats de maintenance et pour surveiller les opérations de manutention. Ils ont également examiné des dossiers relatifs à des opérations de manutention de charges d'essai dans l'atelier T23 ou encore à des opérations de levage d'équipements dans l'atelier HADE4. 

Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site de La Hague pour la prise en compte des risques liés aux opérations de manutention apparaît non satisfaisante. Les inspecteurs ont relevé que : 
- le plan d'action issu de l'analyse du retour d'expérience des événements liés à des opérations de manutention, dont l'événement du 22 mai 2017, n'était pas formalisé alors qu'Orano Cycle s'était engagé à le transmettre à l'échéance de décembre 2017 ; 
- Orano Cycle n'a pas procédé à la sélection des opérations de manutention à surveiller par sondage au regard des enjeux de sûreté comme demandé par l'ASN à l'issue de l'inspection réactive du 8 juin 2017 ; 
- le suivi du traitement des non-conformités relevées à l'issue des actions de surveillance des contrats de maintenance n'était pas suffisamment rigoureux. 

Les inspecteurs ont noté que le traitement des problématiques de maîtrise et de surveillance des opérations de manutention avait pris du retard et, pour certains sujets, restait à engager. Compte-tenu des enjeux pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 5993-1 du code de l'environnement, je vous engage fortement à mobiliser toutes les ressources concernées au traitement de ces dernières dans les meilleurs délais possibles. J'ai bien noté que ces problématiques faisaient partie de vos priorités. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Définition Du Plan D'Action Issu De L'Analyse Du Retour D'Expérience Des Événements Relatifs À La Manutention Pour L'Établissement De La Hague

A l'issue de l'analyse de l'événement survenu en mai 2017 dans l'atelier HAO Sud5, vous avez pris l'engagement de prendre en compte cet événement dans le retour d'expérience de l'établissement de La Hague en cours sur le sujet de la manutention. De plus, vous vous êtes engagés, dans une démarche de surveillance renforcée, à mener une analyse sur la nécessité de faire vérifier, par un expert manutention, tout nouveau système de charge d'essai introduit sur le site. Le 16 février 2018, vos représentants ont présenté l'avancement de la définition du plan d'action associé à l'analyse du retour d'expérience des événements relatifs à la manutention sur le site de La Hague depuis 2010. Vos représentants ont indiqué que la banalisation du geste a été retenue parmi les principales causes de ces événements. Vos représentants ont également indiqué que les propositions d'action concernaient en particulier : 
- la sélection des opérations de manutention pour lesquelles un « pré-job briefing » est requis ; - l'amélioration de la formation de pontier avec une formation en sûreté ; - l'amélioration de la documentation opérationnelle ; - la mise en œuvre d'une consigne pour tout l'établissement, qui standardise les conditions d'utilisation des accessoires ; 
- l'imposition de la vérification de tout nouveau système par l'expert manutention. 

Enfin, vos représentants ont indiqué que la fiche de retour d'expérience et les recommandations associées restaient à finaliser. A l'issue de l'inspection réactive du 8 juin 2017, vous avez pris l'engagement de transmettre, pour le 31 décembre 2017, le plan d'action associé à la fiche de retour d'expérience relative à l'analyse des événements liés à des opérations de manutention. Le 16 février 2018, les inspecteurs ont constaté que cette échéance était dépassée. Considérant que l'analyse du retour d'expérience avait été initiée avant même la survenue de l'événement de mai 2017, les inspecteurs vous ont indiqué que le plan d'action devait être transmis à l'Autorité de sûreté nucléaire dans les meilleurs délais. 

Je vous demande de me communiquer, au plus tard sous deux semaines, le plan d'action issu de l'analyse du retour d'expérience des événements liés à des opérations de manutention sur le site de La Hague. 

A.2 Révision du plan de surveillance du contrat de maintenance pour la direction du 

## Démantèlement

A l'issue de l'inspection réactive du 8 juin 2017, l'ASN vous a demandé de « *réviser le plan de surveillance du* contrat de maintenance [pour la direction du démantèlement] pour l'adapter à la nature des opérations effectivement réalisées et aux enjeux de sûreté associés, en particulier lors de la manutention de charges d'essai pour les visites réglementaires. ». Le 16 février 2018, vos représentants ont présenté le plan de surveillance à l'ensemble des contrats de maintenance du site (contrat de maintenance pour la direction du démantèlement et contrat de maintenance pour les unités opérationnelles). Les inspecteurs ont relevé que si la réalisation d'actes de surveillance de type « GEMBA » pour les opérations de manutention de charges était bien mentionnée dans le document, vous n'aviez pas procédé à la sélection des opérations de manutention à surveiller par sondage au regard des enjeux de sûreté. Je vous demande de procéder à la sélection des opérations de manutention à surveiller par sondage au regard des enjeux de sûreté et de réviser, le cas échéant, le plan de surveillance des contrats de maintenance du site en conséquence. 

A.3 **Evaluation des actions de surveillance des contrats de maintenance de l'établissement de** 
La Hague L'article 2.2.3 de l'arrêté du 7 février 20126 précise que « *la surveillance de l'exécution des activités importantes* pour la protection réalisées par un intervenant extérieur doit être exercée par l'exploitant […]. » Son article 2.5.2 précise que « *l'exploitant identifie les activités importantes pour la protection, les exigences définies* afférentes et en tient la liste à jour. ». Son article 2.5.3 précise que « *chaque activité importante pour la protection fait l'objet d'un contrôle technique,* assurant que […] l'activité est exercée conformément aux exigences définies pour cette activité et, le cas échéant, pour les éléments importants pour la protection concernés […]. ». L'article 2.5.4 de ce même arrêté précise que « l'exploitant programme et met en œuvre des actions adaptées de vérification par sondage des dispositions prises en application des articles 2.5.2 et 2.5.3 ainsi que des actions d'évaluation périodique de leur adéquation et de leur efficacité. » Considérant que la maintenance est une activité importante pour la protection et que la surveillance des opérations de manutention, dont celles présentant des enjeux de sûreté, devait de ce fait répondre aux exigences de l'arrêté du 7 février 2012, les inspecteurs ont demandé à vos représentants quels étaient les 
 
6 Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales applicables aux installations nucléaires de base résultats de l'évaluation périodique des actions de surveillance exercées en 2017 sur les opérations de manutention réalisées sous couvert du contrat de maintenance pour la direction du démantèlement. Vos représentants ont indiqué que, de façon générale, aucune évaluation des actions de surveillance des contrats de maintenance ou des opérations de manutention n'était réalisée. Je vous demande de prendre toutes les dispositions pour respecter les exigences de l'arrêté du 7 février 2012 concernant l'évaluation des actions de surveillance, en particulier pour les opérations de manutention présentant des enjeux de sûreté. 

## A.4 Surveillance Des Opérations De Manutention Au Sein De L'Atelier T2

Conformément aux termes de votre manuel de management de l'Etablissement, l'objectif des GEMBA 
est de s'assurer, en interne, de la connaissance des standards, de la compréhension des risques et de la bonne application des règles concernant sept domaines dont les facteurs organisationnels et humains ou la sécurité, et une trentaine de thèmes génériques dont la manutention. Vous indiquez également dans le manuel de management que les GEMBA contribuent à la surveillance des activités réalisées directement par Orano Cycle ou confiées à des intervenants extérieurs. Vos représentants ont indiqué que trois actions de surveillance concernant des opérations de manutention réalisées au sein de l'atelier T2, avaient été réalisées au travers de « GEMBA » en 2017. Les inspecteurs ont relevé qu'à l'issue de l'action de surveillance réalisée le 7 avril 2017, une action avait été définie visant à réviser la consigne de manutention applicable au sein de l'atelier pour traiter les incohérences avec le rapport de sûreté. Les inspecteurs ont également relevé qu'au 16 février 2018, la consigne n'avait pas encore été révisée. Vos représentants ont indiqué que la révision de la consigne n'était pas terminée. Ils ont indiqué qu'il s'agissait de compléments à apporter dans la consigne et non d'incohérences à corriger. Je vous demande de mener rapidement les actions qui permettront de clore la fiche « GEMBA » associée à l'action de surveillance menée le 7 avril 2017 au sein de l'atelier T2. Plus généralement, je vous demande de prendre toutes les dispositions organisationnelles visant à juger de la pertinence d'une action corrective à réaliser à l'issue d'une action de surveillance de type GEMBA au regard des enjeux de sûreté. A.5 Surveillance des contrats de maintenance pour la direction du démantèlement et pour les unités opérationnelles Conformément à votre manuel de management de l'Etablissement7, la maintenance est une activité importante pour la protection. L'article 2.2.4 de l'arrêté du 7 février 2012 précise que « la surveillance de l'exécution des activités importantes pour la protection réalisées par un intervenant extérieur doit être exercée par l'exploitant ». L'article 2.4.1 de ce même arrêté précise que « *l'exploitant définit et met en œuvre un système de management* intégré qui permet de s'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement pris en compte dans toute décision concernant l'installation » et que « le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant […] d'identifier et de traiter les écarts […]. ». S'agissant du contrat de maintenance pour la direction du démantèlement, les inspecteurs ont relevé qu'une non-conformité avait été mise en évidence le 19 septembre 2017, au cours d'une action de surveillance menée dans l'atelier HAO. Vos représentants ont indiqué que cette non-conformité concernait des écarts récurrents sur la gestion des procès-verbaux à l'issue de contrôles périodiques. Ils ont indiqué également que le titulaire du contrat de maintenance n'avait pas répondu à la date du 16 février 2018, au courrier qui lui avait été transmis concernant le traitement de cette non-conformité. 

S'agissant de la surveillance du contrat de maintenance pour les unités opérationnelles, les inspecteurs ont examiné le tableau de suivi des non-conformités. Ils ont relevé que les non-conformités du 10 et du 16 novembre 2017 n'étaient pas indiquées comme étant traitées le 16 février 2018. Considérant la priorité accordée à la maîtrise des opérations de manutention et leur surveillance, je vous demande de prendre toutes les dispositions pour maîtriser les délais de traitement des non-conformités relevées dans le cadre de la surveillance des contrats de maintenance pour la direction du démantèlement et pour les unités opérationnelles. 

## B Compléments D'Information

B.1 **Actions de surveillance des opérations de manutention au sein de la direction du** 
démantèlement après l'événement de mai 2017 A l'issue de l'inspection réactive du 8 juin 2017, vous avez pris l'engagement de réaliser des vérifications internes, sur l'ensemble du périmètre des installations en démantèlement, de façon régulière, concernant les opérations de manutention. 

Vos représentants ont indiqué qu'en 2017, 26 actions de surveillance de type « GEMBA » avaient été réalisées sur le périmètre du démantèlement pour un objectif de 10 initialement fixé. Plus particulièrement, sur le thème de la maintenance, 7 « GEMBA » ont été réalisées pour un objectif de 2 initialement fixé. Par ailleurs, les inspecteurs ont examiné par sondage des fiches d'attestation d'examen d'adéquation renseignées par le titulaire du contrat pour les opérations de levage réalisées à compter de juin 2017. Au total, 15 fiches ont été renseignées sur cette période qui a suivi l'événement survenu le 22 mai 2017. Pour les 15 opérations de levage correspondantes, seulement 2 actions de surveillance ont été menées par le titulaire du contrat de maintenance. Je vous demande de m'apporter tous les éléments de justification du choix des opérations de manutention qui ont fait l'objet d'actions de surveillance en 2017 après l'événement survenu le 22 mai 2017, et ce, au regard des enjeux de sûreté associés. B.2 **Révision des documents d'accueil du titulaire du contrat de maintenance pour la** 
direction du démantèlement A l'issue de l'analyse de l'événement du 22 mai 2017, vous avez pris l'engagement d'intégrer, dans les documents d'accueil du titulaire du contrat de maintenance pour la direction du démantèlement, une sensibilisation sur les programmes de fiabilisation des interventions et la notion de "cône de sécurité". Le 16 février 2018, vos représentants ont indiqué qu'en raison de la fusion de différentes entités au sein de la nouvelle structure Orano Démantèlement et Services, une nouvelle échéance de respect de l'engagement avait été fixée à mars 2018 pour disposer des mêmes documents établis en réponse à cet engagement mais avec l'en-tête de la nouvelle structure. Vos représentants ont indiqué que le but était de garantir que les documents d'accueil sécurité du titulaire du contrat de maintenance soient pris en compte dans le cadre de la transformation engagée. Je vous demande de m'informer du respect de l'échéance de mars 2018 pour l'intégration, dans les documents d'accueil du titulaire du contrat de maintenance pour la direction du démantèlement, d'une sensibilisation sur les programmes de fiabilisation des interventions et de la notion de "cône de sécurité". 

## C Observations

RAS. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

La chef de division, Signé par Hélène HÉRON 