DIRECTION RÉGIONALE DE L'INDUSTRIE,
DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT RHÔNE-ALP ES
Division de Lyon N. Réf. : 04/0849 Monsieur le directeur COMURHEX - Usine de Pierrelatte BP n°29 26701 PIERRELATTE CEDEX Lyon, le 02 septembre 2004 OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base COMURHEX - Usine de Pierrelatte (INB n° 105)
Inspection n° 2004-CMURHX-0002 Gestion de crise et plan d'urgence interne Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection courante a eu lieu le 31 août 2004 à l'usine de Pierrelatte sur le thème de la gestion de crise et du plan d'urgence interne. Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 31 août 2004 portait sur la gestion de crise et le plan d'urgence interne (PUI) de l'établissement COMURHEX de Pierrelatte. Cette inspection a montré que vous disposiez d'un plan d'urgence opérationnel, régulièrement testé, mais devant faire l'objet d'une prochaine mise à jour pour prendre en compte le plan guide de la DGSNR ainsi que les conclusions des études de dangers en cours de réalisation sur vos différentes installations.

Les inspecteurs ont effectué un exercice conduisant à la mise en œuvre du plan d'urgence interne et du plan particulier d'intervention en phase réflexe. Cet exercice a mis en évidence des lacunes qu'il conviendra de combler. La sécurisation des locaux de crise vis à vis des agressions externes devra par ailleurs constituer une priorité.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Le plan d'urgence actuel ne prend pas en compte de manière explicite le séisme, événement pour lequel de nombreuses études complémentaires sont par ailleurs en cours dans le cadre de la rédaction des études de danger de vos installations. 1. Je vous demande de prendre en compte le séisme et ses effets directs et indirects dans la prochaine révision de votre PUI.

Aucun des bâtiments et/ou des locaux utilisés pour la gestion de crise n'est qualifié au séisme ni ne possède de système de filtration permettant la survie au passage d'un nuage toxique. Le bâtiment direction, où se trouve le poste de commandement direction, ne dispose par ailleurs d'aucune alimentation électrique secourue, ce qui le rendrait quasi-inopérant en cas de perte totale des alimentations électriques.

2. Je vous demande de prendre les mesures nécessaires pour que les locaux utilisés en crise soient opérationnels quelle que soit la situation de crise rencontrée (séisme, dérive d'un nuage toxique, etc.).

Les inspecteurs ont procédé à un exercice simulant simultanément la rupture d'un piquage sur un réservoir d'ammoniac et la défaillance de l'organe de sécurité associé à ce piquage.

Ce scénario conduit à la mise en œuvre du plan d'urgence interne et au déclenchement du plan particulier d'intervention en phase réflexe. Durant ce scénario, 18 m3 d'ammoniac ont été fictivement rejetés en dix minutes, temps nécessaire à la vidange complète du réservoir.

Les pompiers de la formation locale de sécurité (FLS) sont arrivés rapidement sur les lieux.

Le premier camion est venu se positionner à proximité immédiate du réservoir accidenté, sans aucune mesure de précaution.

3. Je vous demande de rappeler aux agents de la FLS la nécessité de s'entourer des précautions d'usage avant d'intervenir sur un sinistre mettant en œuvre des substances toxiques.

L'inspecteur placé en observateur au poste de commandement avancé a constaté que les agents qui y travaillaient n'utilisaient pas leurs fiches réflexes. Un constat similaire avait déjà été effectué il y a deux ans lors d'une inspection de nuit avec déclenchement d'un exercice incendie.

4. Je vous demande d'insister de nouveau sur l'impérieuse nécessité d'utiliser les fiches réflexes en situation perturbée. Je vous informe par ailleurs que j'engage une réflexion visant à durcir le ton vis à vis des intervenants qui ne respecteraient pas ces règles élémentaires de gestion de crise.
Les différents mouvements de personnels amenés à intervenir durant la crise ne semblent pas réellement prendre en compte les risques liés à l'événement en cours (passage potentiel dans le nuage toxique, par exemple).

5. Bien qu'il puisse s'agir d'un artefact d'exercice, je vous demande de veiller à ce que tous les déplacements de personnel en situation de crise fassent l'objet d'une analyse préalable par des personnes au fait des évolutions de la situation.

Le briefing du chef du poste de commandement direction au moment de son arrivée ne lui a pas permis de prendre pleinement conscience de la situation et celui-ci est resté persuadé pendant un long moment que le piquage accidenté était resté intègre.

6. Je vous demande de travailler sur la qualité des briefings techniques au sein des

## Équipes De Crise.

Vous utilisez l'application informatique Sigma pour évaluer les conséquences d'un rejet en situation de crise. Lors de l'exercice réalisé par les inspecteurs, plusieurs difficultés ont retardé la sortie du premier diagnostic à l'aide de cet outil, le premier diagnostic, correct, ayant été fourni au PCD sur la base d'un calcul "coin de nappe".

7. Je vous demande de prendre en compte les difficultés rencontrées par les membres de la cellule environnement durant l'exercice et de m'indiquer les actions que vous engagerez au titre du retour d'expérience.

L'alerte du personnel amené à rejoindre son poste en cas de crise est effectuée à l'aide d'un système de bip. Ce dispositif d'alerte est alimenté par un réseau électrique non secouru, ce qui le rendrait inopérant en cas d'accident se déroulant simultanément à une perte du réseau électrique général (séisme, par exemple). 8. Je vous demande de fiabiliser votre système d'alerte des équipes pour qu'il puisse être opérationnel en cas de rupture de l'alimentation électrique de votre établissement. D'une manière générale, l'ensemble des moyens de lutte en cas de crise doit pouvoir être utilisé en absence d'électricité et il conviendra, en particulier, que les équipes d'intervention sur le terrain soient dotées de moyens d'éclairage autonomes.

La constitution des équipes de crise repose, hors heures ouvrables, sur l'appel de personnes d'astreinte. Votre organisation actuelle ne vous permet pas de garantir que ce personnel d'astreinte sera présent sur place dans un délai raisonnable, que l'on peut estimer à une demi-heure, après l'alerte. Par ailleurs, vous n'imposez pas aux agents d'astreinte de disposer d'un téléphone filaire à domicile, ce qui tend à fragiliser davantage votre organisation en cas de perte des alimentations électrique (un téléphone sans fil étant dans ce cas inopérant et les téléphones portables ne pouvant valablement être pris en compte dans un dispositif d'alerte).

9. Je vous demande de revoir votre organisation en ce sens. Vous n'avez par ailleurs spécifié aucune exigence pour l'intégration des agents dans un tour d'astreinte. L'exercice réalisé par les inspecteurs a ainsi montré que certains agents d'astreinte n'avaient pas une connaissance suffisante, faute d'entraînement préalable, des actions à conduire à leur poste en cas de crise. 10. Je vous demande de compléter votre organisation en ce sens. Vous avez mis en place une formation de base au PUI, qui est apparue bien adaptée. Aucun recyclage n'est actuellement prévu, ce qui n'est pas satisfaisant.

11. Je vous demande de mettre en place des sessions de recyclage périodique sur le thème du plan d'urgence interne.

12. Je vous demande par ailleurs de formaliser vos exigences en matière de formation des responsables de bâtiment.

Vous disposez actuellement d'une organisation de crise spécifique au transport, essentiellement ciblée sur le transport d'UF4.

13. Je vous demande d'articuler votre organisation de crise transport avec votre PUI.

Il me paraît par ailleurs nécessaire que votre organisation de crise transport soit étendue à l'ensemble des matières dont vous pouvez être expéditeur, et en particulier l'hexafluorure d'uranium.

Dans votre organisation de crise actuelle, les pouvoirs publics ne sont prévenus, hors heures ouvrables, que lorsque le représentant direction est arrivé à son poste au poste de commandement direction. Par ailleurs, une fois arrivé au PCD, le chef de cellule doit dérouler sa fiche réflexe qui ne positionne pas l'alerte des pouvoirs publics parmi les priorités. Ainsi, lors de l'exercice conduit par les inspecteurs, la sirène PPI a été déclenchée 12 mn après l'alerte par un témoin et la préfecture n'a été prévenue par vos services que 39 mn après l'alerte, alors que le nuage toxique avait franchi les limites de la plate forme du Tricastin au bout de seulement 8 mn… L'alerte nationale n'a, elle, été lancée qu'au bout de 46 mn. Votre organisation conduit donc indubitablement à un retard inacceptable dans la mise en œuvre des moyens de protection des populations.

14. Je vous demande donc de modifier votre organisation pour que les pouvoirs publics soient informés au plus tôt lorsque le PUI est déclenché.

Les numéros de téléphone fournis par AREVA à l'Autorité de sûreté nucléaire pour la constitution de l'annuaire de crise ne sont pas opérationnels.

15. Je vous demande de m'adresser, en liaison avec les autres exploitants du Tricastin hors CNPE, une liste de numéros téléphoniques réellement opérationnels en situation d'urgence.

## B. Compléments D'Information

Dans la révision à venir de votre plan d'urgence interne, vous maintenez la distinction entre PUI toxique et PUI radiologique, conformément au plan guide de la DGSNR. Dans le cas particulier de votre installation, le risque radiologique est un risque de contamination interne, le risque d'irradiation n'étant pas prépondérant. Il n'existe donc pas de différence notable en ce qui concerne les moyens de protection à mettre en œuvre en cas d'accident radiologique ou d'accident toxique. Par ailleurs, la révision des seuils d'équivalent de dose à prendre en compte pour le dimensionnement des plans d'urgence fait disparaître tous les scénarios radiologiques du plan particulier d'intervention. La distinction entre ces deux types d'événements conduit donc, à mon sens, à alourdir inutilement votre plan d'urgence.

16. Je vous demande de vous positionner sur cette appréciation et, le cas échéant, d'en tenir compte dans la révision de votre PUI.

Votre organisation de crise prévoit un appui technique de la part de Météo-France, qui semble fonctionner durant les exercices que vous réalisez périodiquement. 17. Je vous demande de prendre contact avec les services de Météo-France pour vérifier l'intérêt ou la nécessité de signer une convention avec cet établissement pour vos besoins en situation d'urgence.

Selon les propos rapportés aux inspecteurs, la distribution des comprimés d'iode stable en cas d'accident sur le CNPE de Tricastin serait réalisée par le service médical de votre établissement.

## 18. Je Vous Demande De Me Confirmer Que Votre Organisation Actuelle, Non Formalisée, Est Bien Celle Présentée Aux Inspecteurs.

Si tel est le cas, j'appelle votre attention sur le fait que certaines situations accidentelles peuvent conduire à la nécessité d'ingérer les comprimés d'iode stable dans des délais incompatibles avec l'arrivée sur site des personnes du service médical, compte tenu de votre proximité du CNPE.

## C. Observations

J'ai bien noté que, dans la future révision de votre plan d'urgence interne, toute fuite de produit toxique, nuisible à l'environnement ou inflammable, conduira à la mise en place d'une organisation pré-PUI. Vous devrez veiller à intégrer dans la prochaine révision du PUI des critères filets permettant de couvrir des situations accidentelles non prévues.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

## Pour Le Directeur Et Par Délégation L'Adjoint Au Chef De Division

Signé par Marc CHAMPION