Lyon, le 19 janvier 2021 Monsieur le Directeur Orano Chimie-Enrichissement BP 16 26 **701 PIERRELATTE Cedex**
OBJET :
Contrôle des installations nucléaires de base - **Site Orano du Tricastin**
Inspection noINSSN-LYO-2020-0412 des 22 et 23 novembre 2020 Thème: "Organisation et moyens de gestion de crise"

## Références :

[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V [2] Courrier ASN CODEP-DRC-2018-047263 du 19 octobre 2018
[3] Décision no 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne [4] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) prévu aux articles L. 596-1 et suivants du code de l'environnement [1], une inspection a eu lieu les 22 et 23 novembre 2020 sur le site nucléaire Orano du Tricastin, sur le thème « organisation et moyens de gestion de crise ». Cette inspection a consisté en la mise en œuvre de l'organisation de gestion d'une situation accidentelle le dimanche 22 novembre 2020, hors heures ouvrées, et en une vérification du respect de plusieurs engagements pris antérieurement par Orano. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthese De L'Inspection

L'inspection réalisée les 22 et 23 novembre 2020, a porté sur le thème « organisation et moyens de gestion d'une crise ». Cette inspection a été réalisée en cohérence avec la volonté de l'ASN de tester régulièrement la gestion d'une situation accidentelle sur le site du Tricastin. Plus précisément, le dimanche 22 novembre 2020, huit inspecteurs accompagnés de deux experts de l'IRSN, positionnés en différents lieux du site, ont vérifié l'organisation de la gestion d'une situation accidentelle par les agents Orano, via une mise en situation correspondant au crash d'un avion de type Cessna dans un parc d'entreposage de cylindres de type 48Y. 

L'inspection s'est poursuivie le 23 novembre 2020 avec quatre inspecteurs accompagnés de deux experts de l'IRSN, qui ont procédé à une vérification du respect des engagements pris antérieurement par Orano, consécutivement notamment à l'inspection effectuée du 18 au 22 juin 2018 [2] qui avait également consisté en la mise en œuvre de l'organisation de gestion d'une situation accidentelle.

Référence courrier :
CODEP-DRC-2021-003428 Les inspecteurs ont largement apprécié l'implication des agents dans la mise en situation, réalisée de manière inopinée, à un moment de repos dominical et dans le contexte de crise sanitaire induit par la COVID-19. Les inspecteurs ont relevé la richesse des échanges et le dialogue constructif avec les différents interlocuteurs tout au long de l'inspection. En outre, les inspecteurs ont apprécié la bonne connaissance par les agents de l'UPMS (unité de protection de la matière et du site) des différents risques associés aux parcs d'entreposage en situation d'incendie, dont les risques associés aux lignes à haute tension au droit des parcs ainsi que ceux relatifs à l'extinction d'un incendie à proximité de certains cylindres. Toutefois, il ressort que des points d'amélioration sont à mettre en œuvre pour une meilleure gestion d'une situation accidentelle. Ces améliorations concernent une meilleure prise en compte des cinétiques potentiellement très rapides d'une situation accidentelle et de la nécessité d'améliorer les justifications et démonstrations du respect des engagements pris par l'exploitant consécutivement notamment à des demandes formulées antérieurement par l'ASN.

A l'issue des deux journées d'inspections réalisées, démontrant l'importance des dispositions tant organisationnelles que matérielles de gestion d'une situation accidentelle, l'ASN conclut en la capacité de l'exploitant à gérer une situation accidentelle et demande à Orano de porter aux demandes explicitées ci-après toute l'attention nécessaire. Ces demandes sont précédées d'une explication détaillée et factuelle relatant le déroulement de la mise en situation effectuée lors de cette inspection afin de faciliter leur lisibilité en vue de la mise en œuvre d'actions correctives adaptées.

## A. Demandes D'Actions Correctives Alerte Et Coordination Avec Les Autorités

Lors de l'inspection réalisée le 23 novembre 2020, l'application utilisée pour appeler les astreintes et diffuser les messages automatiques a été présentée aux inspecteurs. Ces messages automatiques sont à compléter à chaque fois avec le lieu précis de l'évènement et l'accès sur le site par la personne qui déclenche leur diffusion. Si les messages diffusés lors des appels d'astreinte successifs réalisés lors de la mise en situation du dimanche 22 novembre n'ont pas pu être écoutés par les inspecteurs, il leur a toutefois été indiqué qu'aucun des messages ne mentionnait le lieu précis et la nature de l'évènement.

Or, à la suite de l'inspection réalisée du 18 au 22 juin 2018, l'ASN avait demandé l'amélioration de la qualité des informations transmises via le message d'alerte pour le gréement des astreintes Orano, par exemple en préparant un message type. L'exploitant s'était alors engagé à créer un message type incrémenté dans l'automate de diffusion de message automatique utilisé en cas d'alerte. Les inspecteurs ont relevé que l'exploitant a enregistré le solde de cet engagement dans son logiciel de suivi des écarts, « CONSTAT », dans lequel il y est précisé que le message type a été modifié afin d'y ajouter les informations relatives à l'évènement, au lieu de ce dernier et à l'accès sur le site. Les imprécisions des messages d'alerte, à nouveau relevées par les inspecteurs lors de la mise en situation de 2020, ainsi que, selon l'exploitant, lors de précédents exercices, contredisent l'indication « soldée » dans CONSTAT. Il a été indiqué aux inspecteurs, d'une part qu'un mode opératoire à destination des intervenants réalisant l'appel des astreintes et détaillant les champs à compléter est en cours d'élaboration, d'autre part qu'il était envisagé un accompagnement des personnes concernées visant à aider au respect de ce mode opératoire dès sa sortie. Demande A.1 : Je réitère ma demande d'améliorer la qualité et la précision des informations transmises lors du message d'alerte pour le gréement des astreintes Orano et vous demande de justifier le solde des actions associées à cette amélioration dans votre base « **CONSTAT** ». L'article 7.2 de l'arrêté du 7 février 2012 [4] dispose qu' « *en situation d'urgence, l'exploitant d'une installation* nucléaire de base alerte sans délai le préfet, l'Autorité de sûreté nucléaire *et les organismes et services extérieurs* dont l'alerte est prévue dans le plan d'urgence interne». Lors de la mise en situation réalisée le dimanche 22 novembre, la procédure de déclenchement de l'alerte de l'ASN a été déroulée deux fois sans succès par l'exploitant. Il a fallu une troisième tentative réalisée avec un inspecteur 52 minutes après le déclenchement de l'exercice pour qu'une alerte, imprécise pour certains points, soit effectivement émise. Demande A.2 **: Je vous demande d'améliorer la qualité d'exécution de la procédure de déclenchement de** l'alerte de l'ASN. Pour les deux demandes ci-dessus, vous veillerez à vérifier l'efficacité des actions mises **en œuvre en ce** sens, lors des exercices réalisés régulièrement.

## Coordination Avec Les Services Extérieurs

L'article 3.2 de l'annexe à la décision no 2017-DC-0592 de l'ASN du 13 juin 2017 [3] dispose que « lorsque des organismes et services extérieurs sont susceptibles d'intervenir à l'intérieur de l'établissement, les conventions précisent les dispositions prévues par ces organismes et services pour, en concertation avec l'exploitant :
a) alerter et informer leur personnel des risques particuliers de l'installation et de l'utilisation des moyens de mesure et de protection, b) assurer la collaboration avec les équipiers de crise. »
Lors de la mise en situation réalisée le 22 novembre 2020, un appel au gestionnaire du réseau public de transport d'électricité a été émis fictivement à 13h55 par les équipes de gestion de l'évènement afin que les lignes électriques haute tension au droit du lieu de l'évènement soient consignées. Les inspecteurs relèvent que l'heure de cet appel n'est pas en adéquation avec la sécurisation de l'intervention des équipes de l'UPMS, en intervention sur le lieu de l'élément depuis 13 h. Demande A.3 : Je vous demande de définir une organisation assurant la sécurisation de l'intervention de l'UPMS compte tenu de la présence de lignes électriques haute tension sur le site.

## Moyens De Communication

L'article 6.6 de l'annexe à la décision [3] dispose que « l'exploitant dispose de plusieurs moyens de communication indépendants entre eux. Ces moyens sont en nombre suffisant pour permettre les échanges d'information des postes de commandement et de coordination entre eux et avec les autorités. Les moyens de communication du poste de commandement et de coordination de la direction de l'établissement lui permettent d'échanger avec :
a) les postes de commandement et de coordination permettant d'assister la conduite, ainsi que de surveiller et de diriger l'intervention dans chaque installation jusqu'à atteindre et maintenir un état maîtrisé et stable, b) les points de rassemblement des personnes présentes dans l'établissement, c) les centres d'urgence de l'Autorité de sûreté nucléaire et de son appui technique, d) le centre opérationnel départemental de *la préfecture de département,*
e) tout service ou organisme extérieur identifié dans le plan d'urgence interne et concerné par la gestion de la situation d'urgence à l'intérieur de l'établissement ».

Lors de la mise en situation réalisée le 22 novembre 2020, les inspecteurs ont relevé qu'un agent intervenant au plus près du lieu supposé de l'évènement et portant un masque de protection des voies respiratoires avaient des difficultés pour communiquer au moyen de son téléphone avec le PC-UPMS ou le poste de commandement de direction-local (PCD-L). Celui-ci a, *in fine*, retiré son masque de protection pour communiquer rapidement et efficacement. Il a indiqué préalablement à un inspecteur qu'il devrait communiquer autrement dans le cas d'un accident. A la suite à la mise en situation réalisée en 2018, l'ASN avait déjà demandé à Orano, par courrier du 19 octobre 2018 [2], de mettre en place un réseau de communication fiable et redondant entre le poste de commandement avancé (PCA) et le poste de commandement associé à chacune des installations, utilisable dans les situations dégradées, conformément au a) de l'article 6.6 de la décision [3]. Les actions engagées par l'exploitant pour répondre à cet engagement ont été examinées par les inspecteurs, notamment les échanges et actions menées en 2020 avec un fournisseur de matériel d'intervention et l'indication que huit masques de protection des voies respiratoires équipés de dispositifs de communication seront à disposition des agents de l'UPMS au cours de l'année 2021. Toutefois, il n'a pas été transmis aux inspecteurs de justificatifs de ces achats ni de programmation budgétaire. De plus, les inspecteurs s'interrogent sur la justification du nombre retenu au regard du besoin d'équiper d'autres masques ou d'autres tenues de protection de la sorte afin de pouvoir répondre de façon satisfaisante à toutes les situations redoutées. Demande A.4 : Je vous demande de vous assurer que **les agents de l'UPMS disposent, dès que possible et** en tout état de cause avant la fin de l'année 2021, des équipements nécessaires pour dialoguer tout en portant un masque de protection des voies respiratoires, conformément au a) de l'article 6.6 de la décision n° 2017-DC-0592 de l'ASN du 13 juin 2017[3]. Vous préciserez le nombre d'équipements dans lequel vous avez investi ou allez investir et justifierez leur nombre suffisant.

## Moyens D'Intervention Et Protection Des Personnes Présentes Dans L'Établissement

L'article 6.10 de l'annexe à la décision [3] dispose que « les dispositions matérielles et organisationnelles, dont l'instrumentation, permettent la mise en œuvre des moyens de gestion des situations d'urgence visant à ramener l'installation dans un état maîtrisé et stable, en particulier :
a) de disposer des paramètres *des principaux systèmes de sûreté nécessaires à la gestion de la situation* d'urgence en diagnostiquant notamment l'état du confinement, b) de connaître la disponibilité des fonctions nécessaires à la gestion de la situation d'urgence, c) de déterminer les conditions d'intervention dans l'installation ».

L'article 7.1 de l'arrêté du 7 février 2012 [4] dispose que « *l'exploitant met en œuvre une organisation, des* moyens matériels et humains et des méthodes d'intervention propres, en cas de situation d'urgence, de manière à :
- *assurer la meilleure maîtrise possible de la situation, notamment en cas de combinaison de risques* radiologiques *et non radiologiques ;*
- *prévenir, retarder ou limiter les conséquences à l'extérieur du site.* »
En outre, l'article 8.3 paragraphe II de l'annexe à la décision [3] dispose que « *les instruments de mesure pour la* radioprotection sont disponibles en quantité suffisante pour l'ensemble des personnes présentes sur site ».

L'article 8.4 de cette même annexe précise que « *l'exploitant définit pour la protection des équipiers de crise [..]* 
les moyens de mesure adaptés ».

Lors de la mise en situation réalisée le 22 novembre 2020, un camion d'intervention n'a pas démarré, ce qui a entrainé un léger retard des agents de l'UPMS au plus près du lieu supposé de l'évènement. Il a été indiqué aux inspecteurs que les engins d'intervention sont normalement entreposés dans un bâtiment spécifique et branché au réseau électrique afin de maintenir la charge des batteries. Le jour de l'exercice, l'engin était stationné dans la cour, comme les autres véhicules d'intervention afin de procéder au nettoyage des remises.

Demande A.5 : Je vous demande d'analyser ce dysfonctionnement, notamment en examinant le programme d'entretien et de maintenance préventive de cet engin de secours.

Au cours de la mise en situation, les inspecteurs ont relevé que les agents d'intervention de l'UPMS ne disposent pas de moyen de contrôle des ambiances chimique et radiologique permettant d'identifier un potentiel danger au lieu de leur déploiement. 

Par ailleurs, l'équipe dédiée à la sécurité radioprotection de l'intervention ne disposait pas de balise, autre que des dispositifs portables individuels, de contrôle de l'ambiance radiologique ou chimique alors qu'elle intervient dès les premiers moments pour contrôler les conditions liées à l'intervention des équipes de l'UPMS et est amenée à établir un zonage de la zone de l'évènement.

Demande A.6 : Je vous demande de justifier que les véhicules d'intervention ne sont pas équipés de moyens de détection transportables des principales substances chimiques et radiologiques susceptibles d'être rencontrées sur le site en situation accidentelle **; moyens autres que les équipements de protection** individuelle dédiés aux équipes d'intervention, afin de **permettre aux équipes UPMS et à l'équipe dédiée à** 
la sécurité radioprotection de l'intervention de s'assurer que les différents chantiers d'intervention sont bien localisés dans des zones non exposées à ces substances et ce, dès la mobilisation des premiers véhicules d'intervention **de l'UPMS.** 
Les inspecteurs ont relevé que l'organisation de gestion de crise adoptée au cours de la mise en situation du 22 novembre 2020 ne permet pas à tous les agents intervenant au plus près de l'évènement de formuler des demandes visant à ce qu'ils disposent d'éléments tels que des balises de contrôles de l'ambiance radiologique ou chimique ; des éléments ne pouvant être amenés sur le lieu de l'évènement que si des agents situés au PCD-L l'autorisent. S'agissant spécifiquement des balises de contrôle, les inspecteurs s'interrogentsur l'absence d'action 
« réflexe » associée à la mise à disposition de tels équipements aux agents intervenant sur le lieu de l'évènement. Demande A.7 : Je vous demande de justifier l'organisation de gestion de crise adoptée au cours de la mise en situation, objet de l'inspection du 22 novembre 2020, amenant à une non-prise en compte d'une demande d'un agent au plus près du lieu supposé de l'évènement.

Demande A.8 : **Je vous demande de justifier l'absence de toute action réflexe pour la mise à disposition de** 
balises de contrôle de l'ambiance radiologique ou chimique sur le lieu d'un évènement. Trois balises mobiles de contrôle du niveau de concentration de fluorure d'hydrogène dans l'air ont été transférées du PCD-L au lieu supposé de l'évènement plus d'une heure et trente minutes après le moment supposé de l'évènement. Toutefois, un défaut du système de communication d'une de ces balises a induit un dysfonctionnement de toutes les balises. Demande A.9 : Je vous demande de justifier le nombre suffisant **de balises de contrôle de l'ambiance** chimique et radiologique à disposition des équipes de gestion d'une situation accidentelle. Demande A.10 : Je vous demande de justifier que l'organisation en vigueur permet la mise en œuvre des balises de contrôle des ambiances radiologique et chimique sur la zone d'intervention **dans des délais en** adéquation avec les cinétiques de dispersion des matières **évènements redoutés.** Après avoir consulté les documents relatifs aux contrôles et à la maintenance préventive réalisée sur ces balises ainsi que leurs détecteurs portatifs associés (modes opératoires de contrôles, procès-verbaux des derniers contrôles réalisés), les inspecteurs relèvent qu'Orano ne dispose pas de procédure ou de gamme opératoire dédiée décrivant les contrôles à réaliser, leurs modalités, les résultats attendus et les valeurs des seuils d'alarme à vérifier, que les documents présentés ne permettent pas de connaitre les seuils d'alarme des détecteurs ; seul un projet non finalisé de liste des capteurs présents sur le site du Tricastin et définissant les valeurs des différents seuils a été présenté aux inspecteurs. Demande A.11 : Je vous demande de définir dans votre documentation opérationnelle les concentrations en fluorure d'hydrogène associées aux seuils d'alarme retenus pour les balises ainsi que les contrôles périodiques associés à **ces équipements.** Lors de la mise en situation, les inspecteurs ont noté qu'un agent dédié à la sécurité radioprotection de l'intervention était présent à l'entrée du bâtiment abritant le PCD-L afin de réaliser des contrôles d'absence de contamination du personnel y entrant. Toutefois, cet agent ne disposait que d'un appareil portatif provenant d'une autre installation. 

Les inspecteurs ont également noté l'absence d'inventaire du matériel présent au niveau des locaux de réserve du bâtiment abritant le PCD-L. Les inspecteurs ont donc bien noté que deux filtres de très haute efficacité (THE)
étaient bien présents dans ces locaux pour un éventuel remplacement en situation d'urgence mais n'ont pas été en capacité d'identifier si ce stock correspondait à l'attendu. Par ailleurs, aucun stock de remplacement des pièges à iode n'a été trouvé. Enfin, l'exploitant a indiqué ne pas disposer de capteurs d'ambiance de la radioactivité au sein du bâtiment abritant le PCD-L.

Demande A.12 : Je vous demande de justifier la mobilisation d'un agent pour assurer le contrôle de la non-contamination des agents entrant dans le PCD-L **plutôt qu'un dispositif autonome de contrôle.** Demande A.13 : **Je vous demande de mettre en place un inventaire des équipements présents dans les** locaux de réserve du bâtiment abritant le PCD-L et d'en vérifier périodiquement la **complétude.**
Les inspecteurs ont relevé que le plan descriptif des écoulements d'eau sur le site à disposition des agents d'intervention positionnés au poste de commandement avancé n'était pas utilisable car illisible. Demande A.14 : Je vous demande de **vous assurer de la disponibilité à tout agent intervenant dans la** gestion d'une situation accidentelle de toutes les informations qui sont susceptibles de lui être nécessaires pour accomplir ses missions. 

## Transmission Des Informations Pertinentes

L'article 6.11 de l'annexe à la décision [3] dispose que « [l'exploitant] transmet dans les meilleurs délais à l'Autorité de sûreté nucléaire et à son appui technique les informations pertinentes relatives :
a) *à l'état de l'installation et s'il est connu, au pronostic d'évolution,* b) *à l'estimation des quantités de substances radioactives ou dangereuses nécessaires au suivi technique* de l'événement, c) *aux premières mesures disponibles dans l'environnement.* »
La fin de la mise en situation réalisée le dimanche 22 novembre était programmée pour correspondre à l'envoi des messages spécifiques aux autorités et à l'IRSN. La fin effective de la mise en situation a dû être repoussée plusieurs fois de plusieurs dizaines de minutes du fait des délais pris dans l'envoi de ces messages.

Demande A.15 : Je vous demande de justifier que le processus de diffusion des informations pertinentes permet leur transmission dans les meilleurs délais conformément à l'article 6.11 de l'annexe à la décision du 13 juin **2017.** Le 23 novembre 2020, il a été transmis aux inspecteurs un rapport référencé A17200-0264 indice D associé à une intervention réalisée du 8 au 9 septembre 2020 afin de justifier du maintien en conditions opérationnelles du mât météo implanté sur le site Orano du Tricastin. Toutefois, les inspecteurs relèvent que ce rapport, émis par une entreprise prestataire, présente des signatures uniquement d'agents d'EDF et précise au chapitre « présentation de l'intervention » que « il est prévu au titre du marché cadre C352T10040, une maintenance préventive ou corrective sur site permettant de s'assurer en condition opérationnel des stations météorologiques des CNPE ». Suite aux interrogations des inspecteurs sur l'applicabilité de ce rapport au mât météo précité, il a été transmis aux inspecteurs le contrat-cadre no 117287 du 27 septembre 2019 entre Orano et les entreprises prestataires titulaire du marché. Toutefois, aucun élément indiqué dans un des documents précités n'est en lien avec un élément des autres documents.

Demande A.16 **: Je vous demande de démontrer le bon fonctionnement et le bon entretien de mât météo** implanté sur votre site. Le 23 novembre 2020, il a été transmis aux inspecteurs un procès-verbal de réception de service associé à un abonnement souscrit auprès de Météo France. Toutefois, ce procès-verbal ne justifie pas d'une obligation de Météo France à fournir des prévisions météorologiques en adéquation avec les besoins des agents devant évaluer les conséquences potentielles d'un évènement. Demande A.17 **: Je vous demande de justifier votre capacité à recueillir les informations nécessaires au** diagnostic d'une situation d'urgence et au pronostic de son évolution prenant en compte les conditions météorologiques conformément à l'article 6.11 de l'annexe à la décision de l'ASN du 13 juin 2017 **[3].**

## Formation Des Équipiers Locaux De Première Intervention (Elpi)

Les inspecteurs se sont intéressés aux actions de formation des équipiers locaux de première intervention (ELPI). Ils ont relevé la mise en place d'un chantier école au milieu de l'année 2020 pour la formation d'agents intervenant pour la gestion d'une crise. Les ELPI peuvent être des équipiers d'une installation spécifique avec présence de substances dangereuses et d'autres, éventuellement amenés à effectuer des levées de doute ou des gestes opérationnels dans le cadre de la gestion de l'évènement ou des équipiers de bâtiments administratifs ou tertiaires. Les besoins de formation en fonction du profil des ELPI sont différents toutefois les formations sont identiques pour tous, les deux profils d'équipiers étant mélangés au sein des groupes de formation. Les ELPI peuvent être sollicités lors d'exercices internes à une installation ou lors d'exercices mettant en œuvre l'organisation de crise en fonction des scénarios retenus. Le suivi de la réalisation de ces évènements est assuré différemment suivant les INB (fichier global pour toute l'équipe postée, document individuel…).

Demande A18 : Je vous demande de justifier que tous les ELPI participent périodiquement à des exercices de crise au sein de leurs installations respectives. Vous veillerez à définir la périodicité de ces exercices, en termes de fréquence et de types d'exercices à réaliser et à mettre en place un suivi adapté de la bonne réalisation de ces exercices périodiques.

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Lors de la mise en situation réalisée le 22 novembre 2020, les agents de l'UPMS ont indiqué aux agents en poste au sein du PCD-L avoir retrouvé deux morceaux de cylindres sur chacun desquels un numéro d'identification était visible. Les inspecteurs ont relevé que le terme source et les conséquences de l'évènement ont été évalués en prenant en compte uniquement les deux cylindres identifiés, sans questionnement sur d'éventuels autres cylindres susceptibles d'avoir été impactés. Or, les deux cylindres identifiés enserraient un autre cylindre et il aurait été plus approprié de considérer au moins trois cylindres pour la détermination du terme source.

Demande B.1 : Je vous demande d'indiquer les méthodes de définition du terme source associé à un incident ou un accident **et d'en justifier la robustesse.**

## C. Observations

Si les inspecteurs ont pu entrer sur le site après avoir justifié leurs identités dans un délai rapide, ils ont connu des difficultés pour accéder à plusieurs installations, entrainant un retard dans le déclenchement de la mise en situation réalisée le dimanche 22 novembre 2020.

Observation C.1 : L'ASN vous rappelle qu'il est important que les inspecteurs accèdent aux installations dans un délai adéquat, permettant sans difficulté la réalisation de leurs inspections. Lors de la mise en situation réalisée le 22 novembre 2020, le balisage et le bouclage de la zone de d'intervention n'ont été réalisés que partiellement par manque de rubalises ou de rubans adhésifs disponibles. 

Par ailleurs, deux agents de l'UPMS, après avoir revêtu des tenues spécifiques de protection, sont intervenus au plus près du lieu supposé de l'évènement afin d'effectuer une reconnaissance et de déployer un dispositif spécifique d'arrosage permettant de rabattre un potentiel nuage de fluorure d'hydrogène. Alors que le port des tenues de protection est éprouvant, les inspecteurs ont relevé l'absence de :
- bouteille d'eau dans les camions d'intervention permettant aux agents de l'UPMS de s'hydrater après intervention ;
- dispositifs de prévention de toute dégradation des tenues de protection portées par les agents de l'UMPS 
notamment dans le cas d'une chute (genouillères, coudières, etc.).

Enfin, de la nourriture disponible au bâtiment abritant le poste de commandement direction-local (PCD-L) était périmée, parfois depuis plus de quatre ans. L'ASN rappelle que l'article 7.2 de l'annexe à la décision [3] dispose que : « *les locaux de gestion d'urgence ont une autonomie adaptée en termes […] d'approvisionnement en* nourriture et en eau ».

Observation C.2 : L'ASN observe que vous devez veiller à ce que vos équipes d'intervention et tous les agents d'astreinte disposent de tous les moyens suffisant à leurs besoins en matériels, eaux et nourriture pour réaliser leurs missions autres que ceux relatifs à la communication et au contrôle de l'ambiance radiologique ou chimique.

L'article 4.1 de l'annexe à la décision [3] dispose que « *l'exploitant met en œuvre les dispositions* organisationnelles lui permettant de s'assurer que ces effectifs […] sont mobilisables à tout moment ».

Lors de la mise en situation, les agents d'astreinte arrivant au PCD-L ont émargé. Les inspecteurs ont relevé qu'un agent a rejoint le PCD-L alors qu'il n'était pas identifié sur la liste des équipiers d'astreinte fournie par l'exploitant. Observation C.3 : L'ASN observe que vous devez vous assurer de disposer, en tout temps, **de la liste** complète des équipiers d'astreinte et des moyens de communications pour les contacter.

Une inspectrice a relevé que les agents en poste dans la salle de conduite « radioprotection » ne disposaient pas des dernières versions de toutes les procédures associées à la gestion d'une crise.

Observation C.4 : L'ASN observe que vous devez vous assurer que tous les agents intervenant **dans la** gestion d'une crise disposent uniquement des dernières versions des procédures applicables.

Dans le cadre de la vérification du bon respect des demandes de l'ASN et des engagements pris antérieurement par l'exploitant, plusieurs éléments justificatifs n'ont pas pu être présentés aux inspecteurs (inventaire des moyens de secours électriques associés aux éléments en place sur le mât météorologique, programme de formation au vidéo-diagnostic).

Observation C.5 : L'ASN observe que vous devez être en capacité de démontrer **et justifier auprès de** l'ASN **le respect de vos engagements.**

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. 

Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée.

L'adjoint à la chef de la division **de Lyon,** 
 Signé par Eric ZELNIO