AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
Lyon, le 31 mai 2011 Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité du Bugey CNPE du Bugey BP 60120 01 155 LAGNIEU CEDEX
Objet
:
Inspection du CNPE de Bugey (INB n° 78 et 89) Identifiant de l'inspection : INSSN-LYO-2011-0836 Thème : « Rigueur d'exploitation »
Réf.

:
Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la loi en référence, une inspection réactive de votre établissement du Bugey a eu lieu le 13 mai 2011 sur le thème « rigueur d'exploitation ».

A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection réactive du 13 mai 2011 portait sur les événements survenus le 7 mai relatifs à l'arrêt automatique du réacteur et à l'écart dans l'application des spécifications techniques d'exploitation. Les inspecteurs se sont particulièrement intéressés aux échanges entre les différents agents conernés et à la prise de décision dans la gestion des écarts.

Il ressort de cette inspection que les différents agents concernés, malgré leur implication dans la résolution technique des défaillances matérielles survenues, ont toujours eu comme préoccupation prioritaire d'assurer la sûreté du réacteur. Cet événement doit maintenant être analysé en profondeur afin d'en retirer tout le retour d'expérience vis-à-vis des prises de décision et des analyses de sûreté.

N/Réf. : CODEP-LYO-211-031401 ww.asn.fr

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont échangé avec les différents acteurs impliqué sur le déroulement des événements survenus le 7 mai. Les inspecteurs ont par ailleurs revu les conclusions du groupe technique sûreté
(GTS) qui s'est réuni à la suite du désaccord entre le chef d'exploitation (CE) et l'ingénieur sûreté (IS).

Il ressort des conclusions du GTS que malgré les écarts d'application des STE, les actions décidées par le CE ont été jugées conservatives vis-à-vis de la sûreté. Cependant, aucune analyse sûreté n'a été menée afin de déterminer avec exactitude l'impact des actions réalisées sur la sûreté. Demande A1 : Je vous demande de réaliser une analyse de sûreté des actions réalisées par l'équipe de conduite au cours des événements du 7 mai. Vous me transmettrez les conclusions de cette analyse.

Lors de la prise de décision du poste de commandement direction (PCD) 1, hors heures ouvrées, un compte-rendu n'est pas formalisé notamment dans les cas d'accord entre le CE et l'IS. La formalisation de ces prises de décision permettrait de capitaliser du retour d'expérience sur les actions menées sur le site.

Demande A2 : Je vous demande de vous positionner sur les possibilités de formalisation des prises de décision du PCD 1, dans tous les cas et à tout moment. L'origine de l'arrêt automatique du réacteur n°2 le 7 mai est une défaillance matérielle des grappes de commande du réacteur. Une modification matérielle référencée « LLBU 2265 » est prévue afin de remplacer les matériels défaillants. Dans l'attente du déploiement de cette modification, plusieurs actions de contrôle ont été mise en place afin de prévenir de nouvelles défaillances.

Demande A3 : Je vous demande de bien faire figurer dans le compte-rendu de l'événement significatif du 7 mai relatif à l'arrêt automatique du réacteur n° 2 les actions engagées afin de prévenir une nouvelle défaillance matérielle des groupes de commande des grappes des réacteurs. Vous me transmettrez le planning prévisionnel de réalisation, pour tous les réacteurs du site, de la modification référencée « LLBU 2265 ».

## B B. Compléments D'Informations

Au jour de l'inspection, aucune analyse sous l'angle du facteur humain n'avait été réalisée par le site. Les inspecteurs ont relevé que cet événement comportait un fort aspect lié au facteur humain à travers les interactions entre les acteurs mais aussi avec un possible « effet tunnel » lors de l'analyse « à chaud » de la situation.

Demande B1 : Je vous demande de conduire une analyse des facteurs organisationels et humains de l'événement du 7 mai relatif à l'écart dans l'application des spécifications techniques d'exploitation. Cette analyse devra m'être transmise en complément aux conclusions qui seront reportées dans le compte-rendu d'événement signficatif.

## C. Observations

Sans objet.

## B S B

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois, sauf avis contraire.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, l'adjoint au chef de division signé par Olivier VEYRET