Référence courrier :
CODEP-OLS-2022-025744 Monsieur le Directeur CIS bio international - INB 29 RD 306 BP 32 91192 GIF SUR YVETTE Cedex Orléans, le 24 mai 2022 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Site CIS Bio international de Saclay - INB n° 29 Inspection n° INSSN-OLS-2022-0790 du 3 mai 2022
« Conduite accidentelle »
Réf. :
[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base [3] Décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence [1], concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection inopinée a eu lieu le 3 mai 2022 sur le thème « conduite accidentelle » au sein de l'INB n° 29.

Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème « conduite accidentelle ». Les inspecteurs ont fait procéder à un exercice de gestion de crise PUI (Plan d'urgence interne) hors heures ouvrées mais dans un créneau de production d'un radiopharmaceutique.

La mise en situation basée sur un scénario défini par les inspecteurs consistait en un départ de feu dérivant vers un feu non maitrisé dans le laboratoire 22 de l'INB n° 29, cette situation devant conduire au déclenchement du PUI de l'installation et à la mise en œuvre de l'équipe de gestion de crise spécifique de nuit. En supplément de cette mise en situation, les inspecteurs ont examiné les éléments concourant à la conduite accidentelle du laboratoire 22, à la formation des équipiers de crise et à l'organisation des exercices de crise PUI. Les inspecteurs ont également visité les sous-sols du bâtiment 549, les couloirs à proximité du laboratoire 22 et la pièce du Tableau de contrôle (TC) ainsi que la salle attenante servant de PCL (Poste de commandement local) de nuit. Il est à noter que lors de la conduite de l'exercice de crise, la Formation locale de sécurité (FLS) du CEA 
(Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives), par l'intermédiaire du chef de groupe, s'est présentée très rapidement au PCL de CIS bio international, s'est positionnée à l'extérieur du bâtiment 549, a sorti les plans du bâtiment, a présenté à l'inspecteur présent sa stratégie d'intervention mais n'a pas voulu poursuivre l'exercice pour cause de mouvement social. Au vu de la réalisation de cet exercice, il ressort de manière positive que la FLS s'est présentée très rapidement (environ 5 min) sur le site de CIS bio international et qu'elle disposait des plans des installations. De même, les astreintes se sont présentées dans les temps (moins d'une heure) suite à l'appel de l'agent du TC. Ce dernier, malgré une formation à faire, a globalement bien réagi en alertant la FLS et les équipiers d'astreinte très rapidement et en informant l'équipe de crise du fait que le tableau de suivi de l'activité du laboratoire 22 n'était pas à jour des dernières opérations. L'agent en PMST (Permanence pour motif de sécurité et technique) a su également correctement faire l'inventaire des risques du laboratoire 22 aux agents de la FLS.

Cependant, la conduite de l'exercice a montré que des améliorations sont attendues concernant la formation et l'identification des équipiers de crise, le suivi de cette formation et des activités de l'installation, la gestion des batardeaux et des eaux d'extinction incendie, la mise à disposition complète de la documentation de crise, la qualité des informations transmises à l'ASN en cas de crise, le suivi des actions recommandées par les comptes rendus d'exercice sécurité et la gestion de la conduite accidentelle du laboratoire 22. Des mises à jour documentaires et leurs transmissions à l'ASN apparaissent nécessaires concernant le PUI de l'INB n° 29 et la convention relative à la gestion de crise entre le CEA et CIS bio international. L'ASN attire votre attention sur le fait qu'il est extrêmement important de réaliser des exercices réguliers avec les services d'intervention amenés à intervenir sur votre installation en cas de d'incident ou d'accident.

## A. Demandes D'Actions Correctives Réalisation D'Exercices Avec Entre Cis Bio International Et La Fls

Le point 2.9. du chapitre 2 des RGE (Règles générales d'exploitation) de CIS bio international dispose : « L'INB 29 organise la mise en œuvre de deux exercices PUI par an en liaison avec la *FLS sans gréer le PCDL du* CEA/Saclay et un exercice PUI tous les 3 ans avec le gréement du PCDL/Saclay *[Poste de commandement de la* direction locale]. » Vos représentants ont indiqué que, suite à des mouvements sociaux, la FLS refuse de participer à la réalisation d'exercice sur vos installations. Aucun exercice avec participation de la FLS n'a donc eu lieu depuis au moins 2 ans. La FLS accepte néanmoins de venir faire des reconnaissances régulières des bâtiments et installations de l'INB n° 29. Demande A1 : je vous demande **de respecter vos RGE et d'organiser des exercices PUI avec la FLS.** Vous me préciserez les actions mises en œuvre.

## Formation Du Personnel De Gestion De Crise

L'article 4.2. de la décision du 13 juin 2017 [3] dispose : « *La formation, qui porte notamment sur le contenu du plan d'urgence interne, est renouvelée périodiquement.* »
L'article 4.3. de la décision du 13 juin 2017 [3] dispose : « *L'exploitant désigne les personnes autorisées à occuper chaque fonction PUI […]. Chaque personne susceptible* d'être équipier de crise participe, en *tant qu'acteur, à un exercice de crise ou une mise en situation préalablement* à sa désignation. » L'agent du TC a indiqué occuper sa fonction d'agent TC depuis 6 ans et de n'avoir jamais effectué ni de formation ni d'exercice de crise PUI. Ce même agent n'avait pas connaissance de la possibilité de déclencher l'inertage au CO2 au sein des enceintes du laboratoire 22. De même, le chef du PCL n'avait pas connaissance de la troisième salle pouvant servir de PCL au niveau du Cyclotron. De plus, vos représentants ont précisé que les formations d'ELPI (Equipe locale de première intervention) sont à réaliser tous les 3 ans. La dernière formation de l'agent en PMST le jour de l'inspection datait de 2016. Vos représentants ont également indiqué qu'en tant qu'agent en PMST, la formation ELPI n'était pas nécessaire mais que cette personne occupait la place de chef ELPI parfois les weekends.

Demande A2 : je vous demande de vous mettre en conformité avec la décision du 13 juin 2017 [3] en mettant en place des formations et des exercices de crise pour chacune des personnes susceptibles d'être équipier de crise. Vous me préciserez les actions mises en œuvre. Les inspecteurs ont constaté des incohérences entre le tableau de suivi des formations des ELPI et les fiches de nomination consultées.

Demande A3 **: je vous demande de mettre en place un suivi exhaustif de la réalisation des formations** 
et d'éditer les fiches de nomination correspondantes. **Vous me préciserez les actions mises en œuvre.**

## Activité Du Laboratoire 22

L'article 6.1. de la décision du 13 juin 2017 [3] dispose : « *[…] l'exploitant dispose de moyens matériels de gestion des situations d'urgence permettant de répondre aux* objectifs précisés, notamment pour : […] recueillir les informations né*cessaires au diagnostic de la situation* d'urgence et au pronostic de son évolution. » Lors de l'exercice, le cadre radioprotection est venu relever l'activité présente au laboratoire 22. Le tableau de suivi Excel de cette activité datait du 2 mai 2022, 13h. L'activité relevée était de 104 GBq. L'agent présent au TC a précisé que ce tableau n'était pas à jour car un défournement a eu lieu à 3h et que l'activité théorique estimée était d'environ 230 GBq. En salle, il a été précisé que cette activité était plutôt de l'ordre de 80 GBq finalement.

Demande A4 **: je vous demande de mettre en œuvre un système permettant de connaître à tout** moment l'activité dans vos différentes pièces. Vous me préciserez les actions mises en œuvre.

## Gestion Des Batardeaux

L'article 6.4. de la décision du 13 juin 2017 [3] dispose que : « Les moyens matériels identifiés pour la gestion des situations d'urgence, situés à l'intérieur ou à l'extér*ieur de* l'établissement, sont localisés, entretenus, testés et vérifiés régulièrement. » Même si la mise en place de ces équipements n'était pas nécessaire dans le cadre du scénario d'exercice (bâtiment avec une rétention des eaux d'extinction incendie au sous-sol), des batardeaux ont été recherchés à la demande de l'ASN dans le cadre de la gestion de la situation d'urgence. Les personnes présentes hors heures ouvrées ne savaient pas où ils se situaient ou ceux trouvés étaient inutilisables 
(collés au sol et dégradés). Demande A5 : je vous demande de mettre en place un suivi des batardeaux conformément à la réglementation citée ci-dessus. Vous me préciserez les actions mises en œuvre.

## Identification Des Équipiers De Crise

L'article 7.1. de l'arrêté du 7 février 2012 [1] dispose : « L'exploitant met en œuvre une organ*isation, des moyens matériels et humains et des méthodes d'intervention* propres, en cas de situation d'urgence, de manière à […] assurer la meilleure maîtrise possible de la situation. » Afin de ne pas pénaliser la production de médicaments en cours au moment de l'exercice de crise, les inspecteurs ont décidé de ne pas impliquer les 2 opérateurs présents au laboratoire 22. Cependant, l'un de ces opérateurs était le chef ELPI qui est un équipier de crise. Les personnes présentes au PCL à proximité du TC ne savaient pas qui était le chef ELPI ce matin-là. Les actions associées à cette fonction ont donc été réalisées en partie par le PMST présent ou n'ont pas été réalisées (par exemple : distribution des talkies-walkies, vérification de la fermeture des portes coupe-feu et des clapets coupe-feu…). Ces actions non réalisées l'ont été par le chef ELPI d'astreinte en heures ouvrées arrivé vers 7h du matin. Demande A6 : je vous demande de mettre en place une organisation permettant d'identifier **les** équipiers de crise à tout moment. **Vous me préciserez les actions mises en œuvre.**

## Déclenchement Du Pui

Les inspecteurs ont constaté que la décision de déclenchement du PUI a été prise par l'agent présent au TC sans consultation de l'équipe de décision, en contradiction avec ce qui est demandé dans la fiche réflexe TC00 du PUI de CIS bio international. Demande A7 : je vous demande **de respecter l'application des fiches reflexe de votre PUI et, en** particulier la fiche réflexe TC00, qui encadre les conditions de déclenchement du PUI. **Vous me** préciserez les actions mises en œuvre.

## Informations Transmises À L'Asn

L'article 6.11.II. de la décision du 13 juin 2017 [3] dispose :
« […] une fois le plan *d'urgence interne déclenché, l'exploitant transmet régulièrement à l'Autorité de sûreté* nucléaire et à son appui technique les informations pertinentes relatives : […] à l'estimation et à la prévision de la nature et de l'*importance des rejets.* » Lors de l'exercice, un inspecteur a simulé l'appel du chargé d'affaires de l'ASN à CIS bio international demandant des informations sur la gestion des eaux d'extinction incendie. Après confirmation des personnes présentes au PCL, l'astreinte direction générale précise que des batardeaux ont été mis en place. Suite à vérification, il s'avère qu'il n'est pas nécessaire de mettre en place des batardeaux pour le bâtiment 549 et donc que ces équipements n'ont pas été mis en place.

Demande A8 **: je vous demande d'être vigilant quant aux informations transmises à l'ASN en cas de** situation de crise. Vous me préciserez les actions mises en œuvre.

## Complétude De La Fiche Réflexe Tc00

L'article 7.5. de la décision du 13 juin 2017 [3] dispose : « *La documentation spécifiquement utilisée par les équipiers de crise pour chacune des fonctions PUI est* disponible dans *les locaux de gestion des situations d'urgence et autres lieux d'utilisation.* » L'agent du TC a commencé à remplir la fiche réflexe TC00 à 5h51 mais seule la première page était imprimée. La deuxième page, qui comporte, entre autres, la constitution de l'équipe de décision et l'analyse des critères de déclenchement du PUI était manquante. Il en était de même pour la fiche TC00 présente dans la pochette de crise « agent de contrôle ». La fiche réflexe TC00 a été retrouvée complète par l'astreinte direction générale à 6h42. Demande A9 : je vous demande **de veiller à mettre à disposition la documentation complète de** gestion de crise pour chacun des équipiers de crise. **Vous me préciserez les actions mises en œuvre.**

## B. Demandes De Compléments D'Information

Remplissage des cuves de rétention des eaux d'extinction incendie 1h15 après le début de l'exercice, les personnes présentes au PCL ont commencé à s'interroger sur le volume des eaux d'extinction incendie, un calcul a été fait à main levée à propos des capacités de rétentions des cuves de l'INB. Vos représentants ont précisé que des alarmes de niveau sont présentes sur ces cuves et qu'une alerte aurait été remontée au TC en cas de remplissage d'une cuve. Il conviendrait de mener une réflexion concernant la prise en compte de ce sujet dans les fiches reflexe de gestion de crise afin que l'équipe de crise prenne en compte cette problématique avant le déclenchement de l'alarme.

## Demande B1 : Je Vous Demande De Me Transmettre Les Résultats De Cette Réflexion. Améliorations À Mettre En Œuvre Au Sein Du Laboratoire 22

Les inspecteurs ont demandé des photographies des éléments liés à la conduite accidentelle au sein du laboratoire 22. Vos représentants ont présenté les photographies suivantes :
- Consignes générales d'exploitation du bâtiment 549 - aile C - laboratoire 22 - juillet 2019. Cette consigne impose l'activation du déclencheur manuel d'alarme incendie avant l'évacuation par le personnel. Vos représentants ont confirmé que ce déclencheur n'est pas présent dans le laboratoire 22, il est présent dans le couloir en sortie du laboratoire et donc il n'est actionnable qu'une fois le laboratoire évacué ;
- Bouton de déclenchement de l'inertage par CO2. Un bouton d'urgence de coupure de l'électricité est également présent dans le laboratoire (photographie non présentée). Vos représentants ont confirmé que ces boutons ne sont pas différenciés et qu'aucune indication d'utilisation n'est présente à leur niveau.

Demande B2 **: je vous demande de me transmettre les consignes d'exploitation du bâtiment 549 –**
aile C - laboratoire 22 mise à jour en tenant compte des remarques ci-dessus. Demande B3 **: je vous demande de me transmettre les justificatifs des actions mises en œuvre afin de** bien différentier les différents boutons d'urgence du laboratoire 22. Réalisation des actions d'améliorations recommandées par le compte *rendu de l'exercice de sécurité du 15 avril* 2021 Les inspecteurs ont consulté le compte rendu de l'exercice sécurité du 15 avril 2021. Des actions d'amélioration sont recommandées dans ce rapport. Vos représentants n'ont pas été en mesure de justifier la réalisation des actions. Demande B4 **: je vous demande de me transmettre les justificatifs de réalisation des actions** recommandées dans le compte **rendu de l'exercice sécurité du 15 avril 2021**.

## Transmission Du Pui À Jour

La version du PUI dont dispose l'ASN n'est plus à jour Par exemple, la remontée des alarmes du TC au PC-FLS est toujours indiquée alors que ce n'est plus le cas, il en est de même avec la mise à disposition de tuyaux ou de matériels servant à l'extinction d'un incendie par CIS bio international à la FLS. Vos représentants ont indiqué qu'une mise à jour du PUI à l'indice 4.3. était prévue rapidement. Elle nous a été transmise par courriel le 20 mai 2022.

Demande B5 : je vous demande de me transmettre le PUI dès lors que celui-**ci fait l'objet d'une mise** à jour, même mineure. Transmission de la convention entre le CEA et CIS bio international *à jour* La convention relative à la gestion de crise entre le CEA et CIS bio international date du 10 juillet 2013. Suite aux modifications du PUI citées précédemment, cette convention n'a pas été mise à jour. Demande B6 **: je vous demande de me transmettre la convention relative à la gestion de crise entre le** CEA et CIS bio international mise à jour.

Le paragraphe II de l'article 7.6 de l'arrêté du 7 février 2012 [3] dispose que « les exercices et les situations d'urgence réelles font systématiquement l'objet, respectivement, d'une évaluation ou d'un retour d'expérience. Si nécessaire, le plan d'urgence interne est mis à jour et modifié au vu des enseignements tirés ».

Demande B**7 : je vous demande de me transmettre le compte rendu de l'exercice mené pendant** l'inspection. Ce dernier devra identifier le retour d'expérience que vous en tirer et les mesures correctives prises en réponse aux axes d'amélioration identifiées.

## C. Observation Numéros Appelés Par L'Agent Du Tc Afin De Joindre Les Personnes D'Astreinte

C1 : Les inspecteurs ont constaté que certains des numéros de téléphone utilisés par l'agent du TC 
n'étaient pas ceux indiqués sur la fiche TC00 mais ceux issus d'un annuaire disponible au niveau du bureau du TC. Ils ont également constaté que ce sont bien les personnes d'astreinte qui ont répondu. En salle, vos représentants ont indiqué qu'un renvoi d'appel était possible plutôt que de prendre un téléphone d'astreinte en supplément de son téléphone personnel. Il conviendrait d'être vigilant sur ce point.

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R. 596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le Chef de la division d'Orléans Signé par : Arthur NEVEU