# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement D'Ile-De-France

 Division d'Orléans DSNR-Orl/HB/0881/03 L:\CLAS_SIT\SACLAY\INB29\07vds03\INS_2003_47034bis.doc Orléans, le 29 décembre 2003 Monsieur le Directeur du Centre d'Etudes Commissariat à lEnergie Atomique de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE CEDEX 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
«Site du CEA de Saclay  INB 29» 
 Inspection n° 2003-47034 des 10 septembre, 22 octobre et 4 novembre 2003 "Surveillance renforcée des opérations". REF. : Ma lettre DSNR-Orl/HB/MCL/614/03 du 15 septembre 2003 consécutive à la visite du 10 septembre 2003. 

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, des inspection ont eu lieu les 10 septembre, 22 octobre et 4 novembre 2003 sur le thème « sûreté des opérations de fabrication ». 

En complément de ma lettre citée en référence, jai lhonneur de vous communiquer cidessous la synthèse des inspections ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à lissue de ces inspections. 

## Synthèse Des Inspections

Les inspections inopinées des 10 septembre, 22 octobre et 4 novembre avaient pour objectif dévaluer la prise en compte des exigences de sûreté dans les activités mettant en uvre des radioéléments (fabrication ou recherche et développement). Linspection du 10 septembre avait été loccasion dattirer lattention sur la gestion des entreposages, la rigueur des vérifications des installations électriques. 

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Les inspecteurs estiment que lexploitant doit engager une réflexion sur lintérêt dintégrer les consignes de sûreté, de sécurité et de radioprotection dans les documents opérationnels de fabrication en vue de responsabiliser davantage lencadrement non spécifiquement chargé de la sûreté ou de la radioprotection, de renforcer la culture de sûreté et de radioprotection des opérateurs et daméliorer la prévention des écarts et des incidents. 

La marge dinitiative laissée aux opérateurs ne doit pas résulter dun défaut de dispositions explicites dans les documents opératoires. Elle doit être déterminée en fonction des risques encourus et de la compétence des opérateurs. 

Le retour dexpérience doit être mieux exploité et étendu à dautres équipements, processus ou opérateurs, dès lors que ceux-ci ont quelques similitudes avec léquipement, le processus ou lopérateur à lorigine de ce retour dexpérience. 

## A. Demandes Dactions Correctives

En application du manuel dassurance de la qualité, vous avez indiqué procéder régulièrement à des revues de direction concernant le processus sécurité. 

Demande A1 : je vous demande de me préciser les fréquences, les modalités, la façon de prendre en compte le retour dexpérience et les principaux résultats des revues de direction effectuées au cours des 18 derniers mois sur les thèmes de la sûreté, la radioprotection et la protection de lenvironnement. Vous voudrez bien indiquer également les mesures prises en conséquence et notamment celles qui consistent à impliquer tous les agents concourant à la sûreté, à la radioprotection et à la protection de lenvironnement. 

Les instructions données aux agents effectuant des opérations comportant des risques pour la sûreté, la radioprotection, voire la protection de lenvironnement sont stipulées au travers dau moins deux types de documents différents : 
- Les procédures de fabrication ne comprenant pratiquement que les instructions nécessaires à lobtention dun produit conforme, 
- Les consignes de sécurité ; 
- Les premières sont en général sur le plan de travail de lopérateur. Elles sont suivies pas à pas ; 
- Les secondes sont affichées dans le local et lopérateur ny recourt quen cas de besoin. En situation exceptionnelle et dans lurgence, lopérateur pourrait présumer le contenu de cette consigne sans la consulter réellement. Ces consignes ne prévoient pas toujours le détail des gestes à faire (ou à ne pas faire) pour rester dans le domaine de sûreté. 

Le retour dexpérience de lapplication des consignes, notamment le recueil des suggestions des opérateurs, nest pas organisé dans la durée ; les opérateurs ne peuvent sexprimer quau moment de lélaboration de ces consignes. 

Demande A2 : Dans létude sur les facteurs humains qui vous a été demandée à plusieurs reprises, je vous demande dexaminer : 
- **la pertinence de documents séparés, lun pour la production, lautre pour la sûreté,** 
- le niveau de détail utile des prescriptions de sûreté et de radioprotection ou, autrement dit, la marge dinitiative laissée aux opérateurs, 
- l**organisation du retour dexpérience, hors incident ou simples écarts.**

Des liquides inflammables sont employés dans plusieurs locaux. Vous navez pas pu mindiquer en temps réel que les risques résultant de ces emplois ont été étudiés, et sils lont été, sils sont régulièrement réexaminés. Les quantités employées ne sont pas partout expressément limitées. 

Le matériel électrique de certains des locaux concernés nest pas toujours de type antidéflagrant. 

Demande A3 : je vous demande détablir sous 6 mois une revue des risques dexplosion ou dincendie liés à lemploi de liquides inflammables, de la pertinence des études de ces risques qui ont été faites et des nécessités dactualisation, du respect des règles de prévention et de réduction des risques (matériel adapté, limitation des quantités). 

Les retours dexpérience des incidents passés (par exemple ceux du 14 octobre 2002 et du 31 juillet 2003) sont insuffisamment exploités. Dune part, les agents nutilisent pas encore correctement les appareils de détection de contamination corporelle. Dautre part, linterdiction dutiliser des pinces pour dessertir des flacons de verre ne concerne que le laboratoire 11. 

Demande A4 : je vous demande de prendre des mesures pour renforcer lapplication du retour dexpérience dans toute linstallation. 

Des contaminations de locaux ou de personnes sont régulièrement découvertes (11 et 19 septembre 2003, 22 juillet 2003). 

Demande A5 : je vous demande de développer le paragraphe radioprotection du rapport annuel de sûreté 2003 et notamment les points suivants : 
- **analyse de la performance des mesures de détection des écarts,** 
- **analyse des causes profondes, de la pertinence des mesures prises jusquà ce jour** 
et des marges daction restantes, 
- identification et estimation des causes inhérentes à létat de l**installation dune** 
part et de celles imputables aux agents (facteur humain) d**autre part,** 
- **identification précise des opérations, services, catégories dagents les plus** 
souvent impliqués dans les contaminations, 
- politique et objectifs 2004 en matière de réduction des contaminations, évolution des efforts humains, techniques et financiers pour atteindre ces objectifs. 

- Toutes ces informations devront être confrontées aux exigences réglementaires. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Les modalités de consignation dinformations sur les cahiers de laboratoire (cahier de route) 
ne sont pas connues. 

Demande B1 : je vous demande de mindiquer les critères de consignation dinformation sur le cahier de laboratoire. 

Au cours et à la suite de la visite du chantier du laboratoire 15, les inspecteurs ont constaté un DIMR raturé et son original déposé au TCR insuffisamment renseigné ainsi quune poubelle trop pleine. 

Demande B2 : je vous demande de vous donner les moyens de mieux contrôler les chantiers afin que ceux-ci soient conduits avec toute la rigueur nécessaire. 

Jai noté que vous effectuez une étude du poste de polarographie sur paillasse dans le laboratoire 1421. 

Demande B3 : je vous demande de m**indiquer les principales conclusions de cette** 
étude de poste et la date de mise en uvre des mesures damélioration. 

Au cours de la visite du laboratoire 1430, les inspecteurs vous ont questionné sur la présence dune petite plaque de plomb à un poste de travail, utilisée comme protection contre les rayonnements. Les informations fournies suggèrent que cette protection biologique était disproportionnée par rapport au risque. 

Demande B4 : dans votre étude sur les facteurs humains, je vous demande dévaluer 
(par sondage) la culture de radioprotection des agents confrontés aux risques d**exposition** aux rayonnements ionisants. 

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Dans le laboratoire 1430, la présence dun emballage portant un trèfle jaune na pas été justifiée. 

Demande B5 : je vous demande de me confirmer que cet emballage était bien vide et de vérifier sa gestion et notamment son entreposage dans les diverses phases de son utilisation dans lINB. 

## C. Observations

C1 : Jai noté que vous estimez que la présence de dépôts importants sur les objets (calamine, tartre) de la cellule 19 était normale. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois (sauf lorsquun autre délai est explicitement indiqué). Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation ainsi que les moyens techniques, humains et financiers rassemblés à cet effet. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la Radioprotection Signé par : Philippe BORDARIER 
Copies : DGSNR PARIS 
- Direction 
- 4ème Sous-Direction DGSNR FAR 
- 3ème Sous-Direction IRSN/DSU 