DIRECTION REGIONALE DE L'INDUSTRIE,
DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT
D'ILE-DE-FRANCE
 Division d'Orléans Orléans, le 29 juillet 2002 DIN-Orl/HB/MCL/0596/02 L:\CLAS_SIT\SACLAY\Inb40\07vds02\INS_2002-46009.doc Monsieur le Directeur du Centre d'Etudes Commissariat à l'Energie Atomique de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CEA de Saclay - INB 40 Inspection n° 2002 - 46009 du 22 juillet 2002 "Circonstances et suites des incidents des 5 et 11 juillet 2002 "
REFER : 1 - ma lettre DIN-Orl/HB/FC/524/02 du 26 juin 2002 consécutive à l'inspection du 18 juin 2002.

2 - vos lettres CEA/DEN/SAC/CCSIMN/02/190 et 259 des 15 mars et 22 avril 2002. 3 - lettre DGSNR-SD3/DIN Orl/DM/0558/02 du 15 juillet 2002.

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, une inspection réactive a eu lieu le 22 juillet 2002 sur les circonstances et suites des incidents des 5 et 11 juillet 2002.

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à l'issue de cette inspection.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 22 juillet a montré de multiples insuffisances de l'organisation de l'exploitant pour maintenir la sûreté de l'installation (suivi des prestataires, planification, 6 rue Charles de Coulomb …/… 45077 ORLEANS Cédex 02 communication,…). Ces constatations confortent et précisent celles effectuées au cours de l'inspection du 18 juin dernier. Une revue de cette organisation est nécessaire.

6 rue Charles de Coulomb …/… 45077 ORLEANS Cédex 02

## A. Demandes D'Actions Correctives

Par lettre citée en référence, je vous demandais de consigner les appareils de levage qui ne sont pas mis en conformité avec la réglementation. Vous n'avez pas donné suite à cette demande.

La manutention de combustible a été effectuée le 11 juillet en enfreignant la disposition du paragraphe 4.3 de la règle générale d'exploitation n° 16.

Les dispositions des paragraphes 6.3, 7e et 9e tirets et 6.4, 4e et 6e tirets du protocole STE/SDEF-INB40 de janvier 2000, intitulé « appareils et accessoires de levage et assimilés, maintenance et essais périodiques » ont été largement méconnues dans les circonstances qui ont conduit aux incidents. Les lacunes dans le contrôle des appareils de levage ont perduré malgré les interrogations explicites de l'appui technique consulté dans le cadre de l'instruction de la demande citée en 2e référence.

Ces non-respects répétés de dispositions de sûreté, même involontaires, sont graves et sont l'indice d'une inadéquation de l'organisation.

Demande A1 : je vous demande d'identifier les dysfonctionnements de votre organisation qui, dans les faits, ont conduit à ignorer ou à transgresser des dispositions prescriptives.

La manutention de combustibles nucléaires comporte des risques de contamination, d'irradiation, voire de criticité et la prévention de ces risques relève de la sûreté nucléaire. Il en est de même de l'utilisation de moyens de levage avec survol de zones comportant des matières ou des équipements présentant de tels risques, dès lors que les charges déplacées, même non actives, peuvent par chute ou par choc, dégrader des lignes de défense. Dans votre rapport définitif de sûreté, les appareils de levage présents dans le hall des cellules chaudes, à l'exception du pont de manutention de 50 kN, n'ont pas été considérés comme des éléments importants pour la sûreté.

Demande A2 : Je vous demande de classer les moyens de manutention de l'INB comme des éléments importants pour la sûreté au sens de l'article 1er de l'arrêté ministériel du 10 août 1984, dès lors qu'une défaillance de ces moyens est susceptible d'impacter, même indirectement, la sûreté de l'installation. Les documents de sûreté devront être complétés en conséquence dans les meilleurs délais (élaboration des exigences de sûreté associées, mise à jour correspondante de la liste des contrôles et essais périodiques,…). Des dispositions provisoires seront prises si nécessaires.

Nota : cette demande concerne toute l'INB 40. En ce qui concerne les opérations prévues dans vos courriers visés en 2e référence, des demandes spécifiques figurent dans la lettre citée en 3e référence.

Le bon d'intervention correspondant aux opérations prévues le 20 septembre 2001 pour l'achèvement du contrôle réglementaire des appareils de levage du hall des cellules chaudes a été complété par l'organisme de contrôle de façon incorrecte : dans la rubrique « opérations effectuées » il précise « pas d'accès pour les charges (bâches à eau) » ce qui ne correspond pas exactement à l'information attendue - les opérations de contrôle ont ou n'ont pas été menées à leur terme et le résultat du contrôle réglementaire est positif ou il est négatif - ; en outre la mention « installation(s) maintenue(s) ou mise(s) en service » est cochée par l'intervenant, ce qui peut être interprété comme un avis de conformité réglementaire. Le représentant de l'exploitant a validé ce document 4 jours plus tard, donc en temps décalé, indiquant qu'il était probablement absent au moment de la clôture de l'intervention. La conclusion contradictoire de l'intervention n'a pas eu lieu et l'incohérence précitée n'a pas été relevée. Il s'agit là d'une carence de suivi d'un prestataire. En outre, la médiocrité des informations données par le représentant du prestataire est un indice d'une compétence insuffisante, grave dès lors que la prestation s'inscrit dans un contexte régalien. Ceci montre bien que la pratique du bon d'intervention n'est probablement pas pertinente pour ce type d'opération, comme je l'indiquais dans ma constatation à l'origine de la demande A6 de ma lettre citée en référence.

Demande A3 : En complément de la demande A5 de ma lettre visée en référence, je vous demande d'effectuer une revue des dispositions en vigueur pour le suivi des prestataires lorsqu'ils interviennent sur des éléments importants pour la sûreté et pour la vérification contradictoire de leur prestation. L'objectif de cette revue est le respect scrupuleux et complet des dispositions de l'article 4 de l'arrêté ministériel précité. Vous examinerez en particulier s'il existe des documents préétablis, clairs, univoques et détaillés, notamment en ce qui concerne les conditions d'acceptation de la prestation, pour évaluer la qualité de la prestation et par voie de conséquence, l'aptitude des intervenants (en application de l'article 10 de l'arrêté précité). Vous examinerez notamment comment le dispositif mis en place reste pertinent pour évaluer une prestation et un prestataire, même au terme d'une cascade de prestation, aussi importante soit-elle.

Je vous demande de m'informer du résultat de cette revue et des mesures prises en conséquence.

Les multiples reports des opérations élémentaires de contrôle des moyens de manutention sont l'indice d'un manque d'anticipation des contrôles nécessaires au fonctionnement de l'INB et à sa sûreté (cf. demande A1 ci-dessus).

Demande A4 : je vous demande d'améliorer la planification des actions pour maintenir la qualité tel que cela est prévu à l'article 1er de l'arrêté ministériel précité.

Les incidents survenus les 5 et 11 juillet résultent notamment d'opérations exécutées en méconnaissance de dispositions prises par ailleurs, ou sur une représentation erronée de la situation (par exemple en ce qui concernait la disponibilité de certains moyens de levage). Ceci indique que la communication entre les différents agents est mauvaise (insuffisante ou imprécise ou aléatoire) et que les informations de base peuvent être douteuses. Il en résulte une dégradation de l'organisation.

Demande A5 : je vous demande de rechercher et de corriger les causes de la mauvaise qualité de la communication au sein de l'INB, et plus généralement de prendre des dispositions pour améliorer l'organisation.

Des appareils réglementés, en l'occurrence des appareils de levage, ont été laissés en l'état, c'est à dire mis à disposition des opérateurs, alors que le contrôle périodique réglementaire n'avait pas été complètement effectué. Aucune disposition telle qu'une consignation n'avait été prise pour rendre leur utilisation impossible.

Demande A6 : je vous demande de me préciser la position adoptée au niveau du centre pour prévenir l'utilisation d'un appareil réglementé et non conforme (appareils à pression, instruments de mesure, équipements électriques, appareils de levage,…).

## �

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points au plus tard le 15 septembre 2002. Toutefois, la demande A3 précise la demande A5 de ma lettre du 26 juin précitée et la demande est attendue dans le délai fixé par cette lettre. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Directeur, L'adjoint au chef de la division Installations nucléaires Signé par : Rémy ZMYSLONY
Copies : DGSNR PARIS DGSNR FAR
- 3ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction IRSN –DES-SEGREN