DIVISION DE LYON 
 Lyon, le 20 décembre 2018 N/Réf. : Codep-Lyo-2018-060606 Monsieur le directeur Institut Laue Langevin BP 156 38042 GRENOBLE Cedex 9 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
 Institut Laue Langevin (ILL) - INB no 67 Référence à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2018-0363 du 21 novembre 2018 Thème : « Management de la sûreté - mise en œuvre du SGI » 
Réf : [1] Code de l'environnement, notamment le chapitre VI du titre IX du livre V. 

 [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
 [3] Décret n°2007-1557 du 2 novembre 2007 relatif aux installations nucléaires de base et au contrôle, en matière de sûreté nucléaire, du transport de substances radioactives. 

 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence [1], une inspection de votre établissement de Grenoble a eu lieu le 21 novembre 2018 sur le thème « Management de la sûreté - mise en œuvre du système de gestion intégré (SGI) ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 21 novembre 2018 du réacteur à haut-flux (INB n°67) exploité par l'Institut Laue Langevin (ILL) était consacrée au management de la sûreté et à la mise en œuvre par l'exploitant de son SGI défini en novembre 2017. Les inspecteurs se sont intéressés au pilotage du déploiement de ce SGI et au respect des différents engagements pris par l'exploitant sur le sujet. Les inspecteurs ont également consulté la politique en matière de protection des intérêts (PMPI) et ils ont vérifié de quelle façon l'exploitant la met concrètement en application. Les inspecteurs ont également consulté des comptes rendus de vérifications par sondage d'activités importantes pour la protection (AIP) et se sont intéressés aux suites données aux écarts, aux dysfonctionnements et aux axes d'améliorations détectés lors de ces vérifications. Enfin, ils se sont intéressés aux exigences que l'exploitant à définies concernant ses AIP. Cette inspection a mis en évidence des améliorations certaines du management de la sûreté à l'ILL. Toutefois, l'exploitant n'a pas suffisamment piloté le plan d'action relatif au déploiement de son SGI, n'a pas mis en œuvre tous les moyens nécessaires pour assurer le respect des engagements pris et il ne s'est pas suffisamment assuré de la connaissance et du respect des nouvelles exigences du SGI par les intervenants du site. L'exploitant devra donc transmettre à l'ASN un plan d'action actualisé précisant de manière détaillée les actions qu'il lui reste à mener pour déployer complètement son SGI. Il devra notamment pour ce faire prendre en compte les demandes détaillées ci-après, issues des écarts ou insuffisances relevées par les inspecteurs, en s'assurant de mettre en place des moyens humains suffisant pour maintenir, évaluer et améliorer l'efficacité de son SGI. En outre, l'ILL devra définir des actions concrètes à réaliser pour atteindre les objectifs de son PMPI et définir des indicateurs de performance de l'installation en termes de sûreté, sécurité, radioprotection et de protection de l'environnement. Il devra s'assurer que les écarts réglementaires, les écarts aux exigences définies pour une AIP, les points de vigilances, les axes d'amélioration identifiés dans le cadre des vérifications par sondage des AIP font bien l'objet d'une analyse dans des délais raisonnables et d'un suivi à travers ses processus de gestion des écarts et de suivi des engagements internes. Enfin, l'exploitant devra s'assurer que les exigences définies qu'il a identifiées pour ses AIP permettent de répondre complètement aux objectifs de la démonstration de la protection des intérêts et du respect de la règlementation applicable à l'INB no 67.

## A. Demandes D'Actions Correctives Pilotage Général De La Mise En Œuvre Du Sgi

L'article 2.4.2 de l'arrêté [2] dispose que « *l'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour* définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues ». Dans ce cadre, je vous avais demandé, à la suite de l'inspection du 6 décembre 2017, de transmettre un plan d'action relatif au déploiement du SGI, annoncé pour 2018, de le mettre en œuvre dans les délais, et d'informer trimestriellement l'ASN de son avancement. Vous avez transmis, par courrier du 20 février 2018, ce plan d'action et les engagements associés comprenant plusieurs thèmes, tels que la mise à jour de notes de processus, la définition des contrôles techniques des AIP, la maitrise de la documentation, les achats relatifs aux EIP, la gestion des compétences et la formation du personnel. Les inspecteurs ont constaté que l'exploitant n'avait pas informé trimestriellement l'ASN de la mise en œuvre de son plan d'action, qu'il n'était pas parvenu à décliner ce plan d'action dans les échéances prévues et qu'il ne s'était pas suffisamment assuré de la connaissance et du respect des nouvelles exigences du SGI par les personnes chargées de le mettre en œuvre. En particulier, l'exploitant n'a pas piloté ce plan d'action au travers d'une instance décisionnelle, ce qui aurait pu permettre de prioriser les tâches, d'affecter des moyens supplémentaires, ou d'anticiper les éventuels retard en définissant de nouvelles échéances réalistes. En outre, les actions relatives à la gestion des compétences (qui consistaient à établir les cursus, les fiches de compétences pour les collaborateurs amenés à intervenir sur des EIP ou des AIP, puis sur la base de ces fiches de compétences, à identifier les formations complémentaires à réaliser), dont l'échéance était le 31 octobre 2018, n'étaient pas terminées au jour de l'inspection, sans qu'un report justifié de l'échéance ne soit formalisé. Le plan d'action prévoyait également l'organisation de formations spécifiques par processus ou par domaine de responsabilités et de former les chargés d'affaire pour la surveillance des intervenants extérieurs, mais ces actions sont en retard. Les inspecteurs ont également constaté que l'exploitant n'avait pas évalué précisément les moyens humains nécessaires pour que toutes les nouvelles exigences du SGI soient respectées, et ne s'était pas assuré qu'il disposait bien de ces moyens. 

Les inspecteurs ont néanmoins relevé qu'un travail très important avait été réalisé en 2018 par les équipes en place pour la définition et la mise en œuvre du SGI. 

Demande A1 : Je vous demande de me transmettre un plan d'action actualisé de mise en œuvre du SGI, en précisant de manière détaillée les actions qui vous restent à mener et en leur associant des échéances raisonnables. 

Demande A2 : Je vous demande de mettre en place une instance et un outil de suivi périodique du plan d'action de mise en place du SGI, impliquant la direction de l'ILL. 

Demande A3 : Dans le cadre des revues des processus du SGI, je vous demande d'évaluer de façon formalisée la suffisance de vos moyens humains pour maintenir, évaluer et améliorer l'efficacité de votre SGI. 

## Formations Aux Nouvelles Exigences Du Sgi

L'article 2.5.5 de l'arrêté [2] dispose que « *les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les* actions de vérification et d'évaluation sont réalisés par des personnes ayant les compétences et qualifications nécessaires. A 
cet effet, l'exploitant prend les dispositions utiles en matière de formation afin de maintenir ces compétences et qualifications pour son personnel et, en tant que de besoin, les développer, et s'assure que les intervenants extérieurs prennent des dispositions analogues pour leurs personnels accomplissant des opérations susmentionnées ». 

Pour ce faire, l'ILL s'était engagé à organiser des formations spécifiques par processus et par domaine de processus. Néanmoins, le déploiement de ces formations a pris du retard. 

En outre, l'exploitant ne s'est pas assuré de la diffusion des nouvelles notes de processus à l'ensemble du personnel concerné par ces processus. A titre d'exemple, les notes de processus « surveillance des intervenants extérieurs » ou « gestion des anomalies de écarts » n'ont pas été diffusées à l'ensemble des intervenants concernés. Ainsi, les chargés de surveillances, qui n'ont commencé à être formés qu'à partir de juin 2018, n'avaient pas reçu la note de processus décrivant la nouvelle organisation de la surveillance des intervenants extérieurs, définie fin octobre 2017. 

Demande A4 : Je vous demande de me transmettre un échéancier des formations aux différents processus du SGI, en particulier des processus AIP. 

Demande A5 : Je vous demande de définir des dispositions afin de faire connaître, dès leur mise en application, les nouvelles exigences d'une AIP ou plus généralement d'un processus révisé, au personnel susceptible d'intervenir dans ce processus, au niveau de sa réalisation, de son contrôle ou de sa vérification, conformément à l'article 2.5.5 de l'arrêté [2]. 

## Politique En Matière De Protection Des Intérêts (Pmpi) De L'Ill

L'article 2.3.1 de l'arrêté [2] dispose que : « I. ― L'exploitant établit et s'engage à mettre en œuvre une politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement affirmant explicitement : ― *la priorité accordée à la protection des intérêts susmentionnés, en premier lieu par la prévention des accidents et la* limitation de leurs conséquences au titre de la sûreté nucléaire, par rapport aux avantages économiques ou industriels procurés par l'exploitation de son installation ou à l'avancement des activités de recherche liées à cette exploitation ; 
― la recherche permanente de l'amélioration des dispositions prises pour la protection de ces intérêts. 

Cette politique définit des objectifs, précise la stratégie de l'exploitant pour les atteindre et les ressources qu'il s'engage à y consacrer ». En outre, l'article 2.4.1 de ce même arrêté dispose que « I. ― *L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences* relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire ainsi que de la conformité à la politique mentionnée à l'article 2.3.1. II. ― *Le système de management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources de* tout ordre pour répondre aux objectifs mentionnés au I. Il est fondé sur des documents écrits et couvre l'ensemble des activités mentionnées à l'article 1er.1. III. ― Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : ― *d'identifier les éléments et activités importants pour la protection, et leurs exigences définies ;* ― de s'assurer du respect des exigences définies et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 ; 
― d'identifier et de traiter les écarts et événements significatifs ; 
― de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; ― *de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise* ». La note de direction de l'ILL intitulée DIR-04 « Système de management intégré de l'ILL » à l'indice C du 16 novembre 2017 indique qu' « à partir de la PMPI, les responsables opérationnels (Chefs de Division, Chefs de Service et de Groupe) et les fonctions support des Divisions et de la Direction, en concertation avec la Cellule Sûreté, la Cellule Qualité Sûreté Risques et le SRSE, définissent les actions à réaliser au sein de l'INB pour respecter les objectifs de la politique. La Cellule Qualité Sûreté Risques s'assure que ces actions sont réalisées et les évalue ». Les inspecteurs ont constaté que la direction de l'ILL n'a pas défini d'action à réaliser au sein de l'INB 
ni fixé d'objectifs pour respecter les objectifs de la PMPI. 

Demande A6 : Je vous demande de définir, pour 2019, des objectifs en lien avec votre PMPI et de mettre en place des actions concrètes à réaliser pour les atteindre, conformément à la note DIR-04 et l'article 2.3.1 de l'arrêté [2]. Ces objectifs et leur atteinte devront ensuite être suivis au travers de votre SGI, tel que prévu par l'article 2.4.1 de l'arrêté INB susmentionné. En outre, la note de direction DIR-04 précitée indique « que la méthode d'évaluation du niveau d'atteinte des objectifs visés est précisée dans la politique à mener en définissant des indicateurs de suivi qui sont précisés dans la note d'objectifs DIR-07 ». Les inspecteurs ont relevé que la note de direction DIR-07 « Politique en matière de protection des intérêts de l'ILL » à l'indice 0 du 4 décembre 2017 indiquait que « l'atteinte des objectifs est évaluée au travers d'indicateurs globaux de performance, répartis dans les trois domaines visés par la Politique en Matière de Protection des Intérêts et qui font l'objet d'un suivi annuel examiné au cours de la revue de Direction du SMI » et que « *les indicateurs* par domaines respectifs sont définis dans les notes processus de pilotage, opérationnel et support qui composent le SMI. L'évaluation du SMI est décrite dans la note processus de pilotage PIL-1b ». Or, les inspecteurs ont constaté que l'exploitant n'avait pas défini d'indicateurs globaux de performance. En outre, les inspecteurs ont constaté que tous les processus ne disposaient pas d'indicateur (par exemple les processus « contrôle technique », « suivi des engagements » ou « conception, réalisation, montage et essais de mise en service d'un EIP »). De plus certains processus définissent des indicateurs qui permettent uniquement de mesurer les délais associés à un processus, sans en évaluer la performance en matière de sûreté. Pour illustrer, les indicateurs du processus AIP « gestion des évolutions et modifications des installations » ne permettent pas de juger si cette AIP est réalisée conformément aux exigences règlementaires. Les indicateurs de ce processus sont : le nombre de fiches d'évolution d'installation par an, l'évolution du nombre de fiche en cours depuis la mise en service du processus, le délai moyen entre l'initiation de la demande et la validation de la modification, et le délai moyen entre la réception de la modification et la clôture de la fiche. 

Demande A7 : Je vous demande de définir des indicateurs de performance de l'installation répartis dans les trois domaines visés par la PMPI (politique de sûreté, politique de sécurité, radioprotection et environnement, et politique qualité). 

Demande A8 : Je vous demande de vous assurer que tous les processus relatifs à des AIP 
disposent d'indicateurs de qualité au sens des intérêts protégés. 

## Vérification Par Sondage Des Aip

Les inspecteurs ont consulté des comptes rendus de vérification par sondage d'AIP. La note de processus PIL-3b prévoit que les écarts aux exigences définies constatés lors des vérifications par sondage doivent faire l'objet d'une fiche d'écart via le processus de gestion des écarts et que les points de vigilance ou les opportunités d'améliorations sont suivis via le processus de suivi des engagements internes. Les inspecteurs ont constaté que certains constats avaient bien fait l'objet de l'ouverture d'une fiche d'écart, conformément au processus de gestion des écarts (processus PIL-4a). Néanmoins, les inspecteurs ont constaté que les axes d'amélioration identifiés lors de ces contrôles par sondage ne faisaient pas l'objet d'un suivi à travers le processus de suivi des engagements internes (processus PIL4c). 

L'exploitant a indiqué que les axes d'améliorations et les points de vigilances seraient une donnée d'entrée des revues de processus annuelles qui seront réalisées fin 2018, y compris pour les vérifications par sondage réalisés début 2018. Toutefois, les délais de prise en compte des conclusions des vérifications par sondage seraient alors trop longs. 

Demande A9 : Je vous demande de vous assurer que les points de vigilance, les opportunités d'amélioration identifiés dans le cadre des vérifications par sondage, ainsi que les conclusions d'audit font bien l'objet d'une analyse dans des délais raisonnables et d'un suivi au travers du processus de suivi des engagements internes. Vous réaliserez également cette vérification de manière rétroactive sur les comptes rendus de vérification par sondage réalisées depuis novembre 2017. Le compte-rendu, en date du 19 septembre 2018, de la vérification par sondage du 25 avril 2018 relative à la gestion des compétences, de la formation et de la qualification du personnel, identifie que certains collaborateurs mobilisables en cas de crise ne sont pas formés à la préparation et à la gestion des situations d'urgence en dehors du périmètre du risque d'incendie. En effet, plusieurs collaborateurs n'ont pas suivi la formation au plan d'urgence interne (PUI) : un gardien mobilisable, un correspondant de communication en cas de crise, un agent de quart mobilisable, deux agents de l'équipe « radioprotection » et le chef du groupe « Sécurité accueil ». Le rapport précise que la vérification n'est pas exhaustive. Cet écart n'a pourtant pas fait l'objet de l'ouverture d'une fiche d'écart, ni d'une proposition d'action corrective dans le compte-rendu de la vérification. Je vous rappelle que l'article 7.3-I de l'arrêté [2] dispose que « *l'exploitant met en place dans son installation* une organisation permanente comprenant la désignation de personnels ayant la capacité d'apprécier la gravité d'une situation et le pouvoir de déclencher le plan d'urgence interne prévu au 4° du II de l'article 20 du décret du 2 novembre 2007 susvisé et de lancer rapidement les actions appropriées. Un nombre suffisant de personnels qualifiés et formés doit être disponible à tout moment pour mettre en œuvre ces actions ». La formation au PUI est également requise dans le PUI de l'exploitant. De plus, la note de processus AIP SUP-7 « préparation et gestion des situations d'urgence » à l'indice 0 du 26 octobre 2017 définit comme exigence définie : « *former et entraîner les équipiers de crises* ». Ces écarts auraient donc dû faire l'objet de l'ouverture d'une fiche d'écart afin d'analyser les dysfonctionnements à leur origine et vous conduire à définir des mesures correctives et préventives. 

Demande A10 : Je vous demande d'ouvrir une fiche d'écart pour analyser les défauts de formation au PUI que vous avez mis en évidence au cours de la vérification par sondage du 25 avril 2018. Plus largement, je vous demander de veiller au respect de la note de processus PIL4a lorsque des écarts sont mis en évidence au cours d'une action de vérification. 

Les inspecteurs ont également consulté le compte-rendu en date du 22 octobre 2018 concernant la vérification par sondage du 31 mai et du 1er juin 2018 relative à la surveillance des intervenants extérieurs. Le compte-rendu de la vérification indique qu'il s'agit d'un audit. La note de processus PIL-3b à l'indice A du 26 octobre 2018 prévoit que « *le contenu des vérifications par* sondage comporte deux volets : 
 Un volet relatif à la vérification du respect du SMI et plus particulièrement des exigences de l'arrêté du 7 février 2012, notamment pour ce qui concerne le contrôle technique, la gestion des écarts, la gestion des compétences, ainsi que la traçabilité ; 
 *Un volet technique relatif à la vérification du respect des exigences liées à la sûreté (référentiel de sûreté) et à la* protection des intérêts ». 

La vérification a consisté à vérifier le pilotage du processus par son pilote, la bonne connaissance des exigences du processus par un acheteur et par un chargé de surveillance et enfin, si les exigences du processus permettaient de répondre aux exigences réglementaires relatives à la surveillance des intervenants extérieurs. Aucune surveillance concrète d'un intervenant extérieur n'a donc été vérifiée. Ainsi, cet audit n'a pas permis de vérifier par sondage si les exigences définies de l'AIP « Surveillance des intervenants extérieurs » étaient respectées. 

De plus, les inspecteurs ont constaté que la note de processus PIL-3b ne définissait pas clairement les attendu des fiches de vérification par sondage et des audits. 

Demande A11 : Je vous demande de vous assurer que les actions de vérifications par sondage permettent a minima de vérifier le respect d'exigences définies de l'AIP. 

Demande A12 : Je vous demande de préciser dans la note de processus PIL-3b quelles sont les attentes de la fiche de vérification et des audits. Enfin, les inspecteurs ont noté que la vérification par sondage relative à la gestion des compétences avait été réalisée le 25 avril 2018 mais que son compte-rendu n'avait été signé par le vérificateur que le 19 septembre 2018. De la même façon, le compte-rendu de la vérification par sondage relative à la surveillance des intervenants extérieurs a été signé par le vérificateur le 15 octobre 2018, alors que la vérification a été réalisée le 31 mai et le 1er juin 2018. 

Demande A13 : Je vous demande de définir dans la note de processus PIL-3b « Vérifications par sondage » un délai adapté entre la réalisation de la vérification par sondage et la diffusion du compte-rendu associé, afin d'assurer un traitement efficace des éventuels écarts identifiés. 

## Définition Des Exigences Définies Des Aip

L'arrêté [2] définit une exigence définie comme « *exigence assignée à un élément important pour la protection,* afin qu'il remplisse avec les caractéristiques attendues la fonction prévue dans la démonstration mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 593-7 du code de l'environnement, ou à une activité importante pour la protection afin qu'elle réponde à ses objectifs vis-à-vis de cette démonstration ». Les inspecteurs ont consulté par sondage des exigences définies des AIP, précisées dans les notes de processus associées. Cet examen a mis en évidence que les exigences définies par l'exploitant ne permettent pas toujours de s'assurer complétement de la performance du processus et leur seul respect ne garantit pas la réalisation des activités associées conformément à la protection des intérêts protégés. Ainsi, le processus AIP relatif à la gestion des écarts ne répond pas à l'exigence de l'arrêté [2] qui dispose que tout écart doit fait l'objet de l'ouverture d'une fiche d'écart ; le processus AIP relatif aux opérations sur l'élément combustible ne définit aucune ED concernant la ponte normale et la ponte d'urgence des éléments combustibles dans la piscine du réacteur ; le processus relatif à l'exploitation des sources froides et de la source chaude ne définit pas d'ED ; le processus AIP relatif à la maintenance ne définit pas d'ED concernant les éventuelles requalifications des équipements après leur maintenance ou leur remplacement ; le processus AIP relatif à la gestion des déchets définit des ED non opérationnelles (« études déchets ») et ne définit aucune ED concernant le conditionnement, l'étiquetage et les contrôles radiologiques de ces déchets… 
En outre, les inspecteurs ont constaté que le SGI de l'exploitant ne définit aucune ED relative à la réalisation de contrôles radiologique pour vérifier la conformité du zonage radioprotection et du zonage déchets ainsi qu'à la réalisation des contrôles réglementaires des appareils de mesure de radioprotection. 

Demande A14 : Je vous demande de vous assurer que les exigences définies de vos AIP 
permettent de répondre aux objectifs de la démonstration de la protection des intérêts protégés et à la réglementation applicable aux INB. En outre, l'exploitant a défini des exigences définies génériques, applicables à toutes les AIP. Ces ED génériques sont définies dans la note technique 02 « Définition des activités importantes pour la protection (AIP) et exigences définies (ED) associées ». Ces ED génériques concernent notamment la réalisation des contrôles techniques et des vérifications par sondage des AIP et la surveillance des intervenants extérieurs réalisant des activités classées AIP. Les inspecteurs ont constaté que, soit les ED génériques n'apparaissaient pas clairement au niveau du paragraphe relatif aux ED des notes de processus AIP, soit que la note de processus AIP ne mentionnait pas l'existence de ces ED génériques. 

Demande A15 : Je vous demande de vous assurer que les notes de processus d'AIP 
mentionnent clairement l'existence de ces exigences définies génériques. 

## Contrôle Technique De L'Aip « Surveillance Des Ie »

Dans le cadre des suites de l'inspection du 6 décembre 2017, l'ASN avait demandé à l'exploitant qu'il précise dans la note de processus AIP OPE-3l « Surveillance des intervenants extérieurs » la manière dont il réalise le contrôle technique de l'AIP requis par l'article 2.5.3 de l'arrêté [2]. L'exploitant a mis à jour sa note de processus pour indiquer que « *le contrôle technique de la surveillance des intervenants extérieurs est* effectué lors de la signature par le chargé d'affaire des points d'arrêts des LOFC et des LOMC ». La signature des points d'arrêt des LOFC et des LOMC constitue une action de surveillance de l'intervenant extérieur ou de contrôle technique de l'AIP sous-traitée. Il ne peut par contre pas s'agir pas d'un contrôle technique de la surveillance de l'intervenant extérieur, d'autant qu'elle est réalisée par le chargé d'affaire qui surveille l'intervenant extérieur. 

Demande A16 : Je vous demande de modifier votre note de processus OPE-3l afin que l'AIP 
« surveillance des intervenants extérieurs » fasse bien l'objet d'un contrôle technique permettant de s'assurer qu'elle est exercée conformément aux exigences définies pour cette activité, et le cas échéant, pour les EIP concernées, conformément à l'article 2.5.3 de l'arrêté 
[2]. 

## Sensibilisation Aux Facteurs Organisationnels Et Humains

Dans le cadre des suites de l'inspection du 6 décembre 2017, je vous avais demandé de mettre en place une sensibilisation aux FOH des personnels qui rédigent les comptes rendus d'événements significatifs et les analyses des fiches d'écart. L'exploitant s'était engagé à ce que les personnes intervenant dans la rédaction des comptes rendus d'événements significatifs et les analyses des fiches d'écarts (ingénieurs sûreté et chefs de groupe) suivent cette formation en 2018. L'exploitant a montré aux inspecteurs la convocation de l'ingénieur sûreté à une formation FOH avant fin 2018. Par contre, aucune formation n'est prévue pour les chefs de groupe. Le nouvel ingénieur sûreté, récemment recruté, devra également être formé aux FOH. 

Demande A17 : Je vous demande de vous assurer que les chefs de service et le nouvel ingénieur sûreté suivent une formation aux FOH dans les meilleurs délais. 

Demande A18 : Je vous demande d'intégrer, si tel n'est pas déjà le cas, une formation aux FOH dans le cursus de formation et d'habilitation des ingénieurs sûreté et des chefs de service. 

## Dossiers De Synthèse De La Qualité

La note de processus AIP OPE-3h « Conception, réalisation, montage et essais de mise en service d'un EIP » à l'indice 0 du 3 novembre 2017 prévoit qu'un dossier de synthèse de la qualité (DSQ) soit constitué pour une conception et une mise en service d'un EIP, conformément à la note d'assurance qualité (NAQ) n° 9. Les inspecteurs ont consulté les DSQ des parties mécaniques du circuit de renoyage ultime (CRU), du circuit d'eau de secours (CES) et du circuit d'eau de nappe (CEN) ainsi que le DSQ du contrôle commande de ces trois circuits, classés EIP. 

Les inspecteurs ont constaté que le DSQ du contrôle-commande de ces circuits avait été rédigé et approuvé fin septembre 2018 et que les DSQ des parties mécaniques de ces circuits avaient été rédigés et approuvés le 20 novembre 2018 alors que ces EIP ont été mis en service début mars 2018. Le SGI de l'exploitant ne prévoit aucun délai maximal entre la mise en service de l'équipement et la diffusion du DSQ. 

En outre, les inspecteurs ont constaté que pour la partie mécanique du CRU et du CES, le DSQ 
n'indiquait pas toujours comment ont été traitées les anomalies tracées par des fiches de nonconformité, alors que cela est exigé pat la NAQ n° 9. 

Demande A19 : Je vous de définir un délai maximal entre la mise en exploitation d'un EIP et la diffusion du DSQ associé à sa mise en place. 

Demande A20 : Je vous demande de vous assurer que les dossiers de synthèse de la qualité décrivent comment ont été traitées les anomalies détectés lors de la modification. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Réunions Hebdomadaires Entre La Direction, Le Chef De La Division Réacteur, La Cellule Sûreté, La Cqsr, Et Le Srse

L'exploitant a présenté aux inspecteurs des comptes rendus de réunions hebdomadaires réunissant le chef de la division réacteur, des membres de la direction de l'ILL, de la cellule sûreté, de la CQSR et du SRSE, mises en place à l'automne 2018. Il a indiqué que ces réunions permettaient d'échanger sur les sujets relatifs aux relations avec l'ASN, à la mise en œuvre du SGI, au suivi des engagements et plus globalement aux sujets relatifs à la réglementation et à la protection des intérêts protégés. Les inspecteurs considèrent que la mise en place de ces réunions permet de répondre à certaines de leur attente concernant le pilotage de la mise en œuvre et du maintien du SGI, des réponses aux demandes de l'ASN, et de manière générale à certains sujets relatifs à la protection des intérêts protégés. 

Néanmoins la tenue de cette réunion, dont le caractère pérenne est à confirmer, n'est pas formalisée dans le SGI de l'exploitant. Demande B1 : Je vous demande de formaliser dans votre SGI la tenue de cette réunion, en définissant le cas échéant une périodicité cible et en précisant les attentes de cette réunion. 

## Surveillance Des Intervenants Extérieurs

La note de processus AIP OPE-3l à l'indice A du 19 février 2018 cite l'article 63.5-I du décret [3] : « Lorsque l'exploitant envisage de confier à un intervenant extérieur la réalisation d'AIP, il évalue les offres en tenant compte de critères accordant la priorité à la protection de ces intérêts. Il s'assure préalablement que les entreprises auxquelles il envisage de faire appel disposent de la capacité technique de réalisation des interventions en cause et en maîtrisent les risques associés ». Néanmoins, en consultant la note de processus OPE-3l et les outils mis à disposition du personnel qui évalue les offres de sous-traitance, les inspecteurs n'ont pas compris comment cette exigence était déclinée et appliquée par l'exploitant. Au contraire, la note de processus SUP-1a « Achats relatifs aux EIP/AIP » à l'indice B du 9 octobre 2018 indique que pour les commandes relatives aux EIP ou aux AIP égales ou supérieures à un certain montant, la CQSR est invitée à la commission d'achat ce qui est une bonne pratique. 

Pour les commandes inférieures à ce montant, la CQSR est simplement informée via le système des demandes d'achats informatisé. 

Demande B2 : Je vous demande de me préciser comment la CQSR analyse les demandes d'achats qu'elle reçoit et de vous interroger sur la pertinence d'un simple critère financier. Les inspecteurs ont constaté que l'annexe 2 de la note de processus OPE-3l « Surveillance des intervenants extérieurs » définissait clairement et de manière complète les « outils » nécessaires à la réalisation d' « *une surveillance de qualité sur les AIP exercées par un intervenant extérieur* » (contenus de la réunion d'enclenchement et de levée des préalables, du plan d'assurance qualité, du plan de surveillance, des réunions de revue de contrat, de la réunion bilan, et du dossier de suivi de la réalisation de la surveillance). Néanmoins, la note de processus OPE-3l indique seulement que les outils de surveillance sont listés en annexe 2 sans préciser le caractère obligatoire ou facultatif de l'utilisation de ces différents outils de surveillance des intervenants extérieurs. Demande B3 : Je vous demande de réviser la note de processus IPE-3l « Surveillance des intervenants extérieurs » pour clarifier le caractère obligatoire ou non des outils de surveillance décrits en annexe 2. En outre, la note de processus OPE-3l indique que « *pour une petite prestation ou prestation simple, une réunion* d'enclenchement comprenant un point sur les éléments à surveiller et un point de clôture comprenant une synthèse des actes de surveillance réalisés sont suffisants. Ces points donnent lieu à un enregistrement ». Si ces points paraissent satisfaisants, dans le cadre des suites de l'inspection du 6 décembre 2017, je vous avais demandé de définir des critères permettant de caractériser les prestations concernées. Vous aviez répondu par courrier du 20 février 2018 que l'ILL étudiait actuellement une manière de classer la prestation (« petite » ou « simple ») à partir d'une grille de criticité. 

Les inspecteurs ont constaté que la grille de criticité avait bien été réalisée par l'exploitant et décrite dans la note de processus SUP-1a « Achats relatifs aux EIP et aux AIP » à l'indice B du 24 mai 2018. Cette grille permet notamment de coter le « risque de la prestation », afin de déterminer ensuite quels intervenants extérieurs doivent faire l'objet d'une surveillance renforcée à travers un audit. Néanmoins, cette grille de criticité ne permet pas aujourd'hui de classer les prestations « simples » ou « petites ». 

Demande B4 : Je vous réitère ma demande de définir des critères pour caractériser les soustraitances qui nécessitent seulement une réunion d'enclenchement et un point de clôture comprenant une synthèse des actes de surveillance réalisés. Enfin, il apparaît qu'en utilisant cette grille de cotation, les prestations intervenant sur des EIP liés aux risques conventionnels (EIP-C) ou des EIP liés aux Inconvénients (EIP-I) étaient automatiquement classés à moindre enjeux que les prestations intervenants sur des EIP liés à la sûreté (EIP-S). L'exploitant n'a pas été en mesure de justifier que le non-respect d'une exigence définie afférente à un EIP-C ou à un EIP-I avait toujours moins de conséquence sur les intérêts protégés qu'un non-respect d'une exigence définie afférente à un EIP-S. Or, au jour de l'inspection, les inspecteurs ont noté que vous n'aviez pas défini d'EIP-C et les EIP-I définis concernent principalement des équipements participant aux rejets d'effluents gazeux et liquides et à la surveillance de l'environnement. 

Demande B5 : Je vous demande justifier la suffisance de vos critères de cotation des soustraitances intervenant sur des EIP-C et EIP-I. A défaut, vous envisagerez d'attribuer des cotations plus importantes aux EIP-C et EIP-I. 

## Vérification Par Sondage Des Aip

L'article 2.5.4-I de l'arrêté [2] dispose que « l'exploitant programme et met en œuvre des actions adaptées de vérification par sondage des dispositions prises en application des articles 2.5.2 et 2.5.3 ainsi que des actions d'évaluation périodique de leur adéquation et de leur efficacité. Les personnes réalisant ces actions de vérification et d'évaluation sont différentes des agents ayant accompli l'activité importante pour la protection ou son contrôle technique. Elles rendent compte directement à une personne ayant autorité sur ces agents ». Les inspecteurs ont constaté que cette exigence n'apparaissait pas clairement dans la note de processus PIL-3b « Vérifications par sondage » à l'indice A du 25 octobre 2017, bien que l'article soit cité dans la note. 

En outre, les inspecteurs ont constaté que, pour certaines AIP, la CQSR intervient à la fois dans la réalisation ou le contrôle technique de l'AIP, et dans la vérification par sondage de l'AIP (par exemple pour les AIP relatives à la gestion des évolutions et des modifications des installations, à la conception, la réalisation, le montage et les essais de mise en service d'un EIP, ou la surveillance des intervenants extérieurs). L'exploitant a indiqué qu'en pratique, la personne réalisant des contrôles par sondage ne réalisait pas l'activité ou son contrôle technique. Néanmoins, aucune disposition n'est formalisée dans le SGI de l'exploitant pour s'assurer du respect de cette exigence réglementaire pour toutes les AIP. Demande B6 : Je vous demande de décrire dans votre SGI les dispositions mise en œuvre pour vous assurer que les personnes réalisant les actions de vérification et d'évaluation des AIP sont différentes des agents ayant accompli l'AIP ou son contrôle technique. 

## Processus De Maîtrise De La Documentation

La note de processus PIL-5 « Maitrise de la documentation » à l'indice A du 26 octobre 2017 décrit de manière détaillée les différentes exigences relatives à la création d'un document. Par contre, il n'apparaît pas clairement dans cette note si ces exigences s'appliquent également pour les modifications de documents. De plus, aucune règle concernant la suppression de document n'est définie. Demande B7 : Je vous demande de mettre à jour la note de processus PIL-5 « Maitrise de la documentation » afin de définir les exigences de modification et de suppression de documents. 

## Missions D'Un Pilote De Processus

Pour chaque processus du SGI, l'exploitant a nommé un pilote du processus. Chaque note de processus peut définir le rôle et certaines missions du pilote de ce processus. Néanmoins, le SGI de l'exploitant ne définit pas les responsabilités, le rôle et les missions générales d'un pilote de processus, a fortiori lorsque ce processus concerne une AIP. Demande B8 : Je vous demande de formaliser dans votre SGI les responsabilités, le rôle et les missions générales d'un pilote de processus. A défaut, vous vous assurerez que toutes les notes de processus définissent clairement ces éléments pour le pilote du processus en question. 

## Référencement Des Procédures Dans Les Notes De Processus

Dans le cadre de la mise en place des contrôles techniques des AIP à travers les procédures opérationnelles relatives à ces AIP, l'exploitant a rédigé un projet de procédure référencé PROC-SMI 06 « Etablissement et utilisation d'une procédure opérationnelle ». La page de garde de cette procédure indique que cette procédure concerne le processus PIL5 « Maitrise de la documentation ». Néanmoins, la page de garde n'indique pas que cette procédure permet de décliner certaines exigences des processus OPE3 « Exploitation et maintenance de l'INB n° 67 », PIL-3a « Contrôle technique » et SUP-5 
« réalisation des études de sûreté ». Les inspecteurs s'interrogent également sur la façon dont le personnel de l'exploitant pourra connaître la liste des procédures applicables aux différents processus du SGI. Demande B9 : Je vous demande d'étudier une organisation permettant à votre personnel 

## Politique En Matière De Protection Des Intérêts (Pmpi) De L'Ill

La note DIR-04 « Système de management intégré de l'ILL » à l'indice C du 16 novembre 2017prévoit que « *les thèmes abordés dans la Politique en Matière de Protection des Intérêts sont en accord avec les thèmes de l'arrêté* INB : 
 *organisation et responsabilités : titre II,* 
 *sûreté nucléaire : titre III,* *maîtrise des nuisances et de l'impact sur la santé et l'environnement : titre IV,* 
 *gestion des ESPN : titre V,* 
 *gestion des déchets : titre VI,*
 *préparation et gestion des situations d'urgence : titre VII*. 

De plus, d'autres thèmes peuvent être développés en tenant compte du retour d'expérience de la période précédente 
(renforcement de certaines dispositions suite à des événements significatifs par exemple) ». Les inspecteurs ont constaté que le PMPI de l'ILL n'abordait pas les thématiques relatives à la maîtrise des nuisances et de l'impact sur la santé et l'environnement, à la gestion des ESPN ainsi qu'à la préparation et à la gestion des situations d'urgence. Demande B10 : Je vous demande de vous assurer que votre PMPI aborde tous les thèmes de l'arrêté INB, et de manière plus générale, de la réglementation applicable aux INB 

## Vérifications Et Approbations Des Dossiers De Synthèse De La Qualité (Dsq)

Concernant les DSQ des parties mécaniques du CES, du CRU et du CEN, classés EIP, les inspecteurs ont constaté que les étapes de rédaction, de vérification et d'approbation étaient toutes intervenues le même jour. Les inspecteurs s'interrogent donc sur le contenu des étapes de vérification et d'approbation compte tenu de la taille importante de ces deux documents. Les DSQ permettent de tracer les conclusions du responsable technique et du responsable de l'assurance qualité, l'ensemble des documents contractuels et des fournitures de la prestation, la liste des différents sous-traitants de rang 2, les exigences fonctionnelles de l'EIP, les documents d'études et de réalisation, les résultats d'essais en usine et sur l'installation, les anomalies et fiches de non-conformités, ainsi, que bons d'autorisation de travail utilisé pour réaliser la prestation. 

Demande B11 : Je vous demande de me préciser l'attendu des étapes de vérification et d'approbation des dossiers de synthèse de la qualité. 

## Périmètre Du Processus Sup-3A « Gestion Des Matières Dangereuses »

Les inspecteurs ont constaté que le périmètre du processus AIP SUP-3a « Gestion des matières dangereuses » à l'indice 0 du 25 octobre 2018 n'était pas très explicite pour le personnel de l'ILL. En effet, il est indiqué que « *le périmètre du processus Gestion des Matières dangereuses est défini par les articles des* textes en références [1] et [2] suivants : 
 *Arrêté du 9 août 2013 [1] : articles 4.2.1.I/II/III - 2.2.2 - 4.2.3 - 4.3.1* 4.3.1.I/III/IV/V/VI/VII/VIII/IX - 4.3.2 - 4.3.3 - 4.3.4 - 4.3.5 - 4.3.6 - 4.3.7 - 4.3.8.I/II/III/IV - 4.3.9.I/II/III/IV/V, 
 *Arrêté du 7 février 2012 [2] : articles 4.3.2 - 4.3.2.II - 4.3.3 - 4.3.3.I/II - 4.3.4 - 4.4.1 »*.

Demande B12 : Je vous demande de mettre à jour la note de processus AIP SUP-3a « Gestion des matières dangereuses » afin de clarifier le périmètre de ce processus. 

## C. Observations

Sans objet. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

La cheffe de la division de Lyon 
 
Signé par Caroline COUTOUT 