DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT D'ILE-DE-FRANCE
 Division d'Orléans Orléans, le 2 mai 2005 Monsieur le Directeur du Centre dEtudes Commissariat à lEnergie Atomique de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE CEDEX 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Centre du CEA de Saclay - CISBIO International ; UPRA - INB 29. 

 Inspection n° INS- 2005-CISSAC-0008 du 19 avril 2005. Inspection réactive suite à lincident survenu le 13 avril 2005. 

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection réactive a eu lieu le 19 avril 2005 sur le thème « suite de lincident du 13 avril 2005 ». 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à lissue de cette inspection. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 19 avril a été consacrée à lexamen des circonstances de lincident survenu le 13 avril dans le laboratoire 012 du bâtiment des cyclotrons. La fuite de quelques décilitres deffluents radioactifs, pour une activité de quelques dizaines de kilobecquerels, résulte dune mauvaise position dun tuyau découlement, rendant inopérants les dispositifs de rétention existants. Une insuffisance de contrôle des opérations à lorigine de cette défaillance est très probable. Les barrières existantes ont permis de contenir la fuite à lintérieur de la zone contaminante. Cet événement doit néanmoins inciter lexploitant à renforcer les dispositions techniques pour le confinement de la matière radioactive, partout où cela est possible.

## A. Demandes Dactions Correctives

Les premières investigations après lincident survenu le 13 avril 2005 ont apporté les éléments danalyse suivants : 
- lincident a une composante matérielle, en loccurrence une fiabilité insuffisante du dispositif dévacuation des effluents ; 
- cette insuffisance na pas été détectée dans lanalyse de sûreté de léquipement ; - cet incident remet en question les démonstrations des paragraphes 1.1 à 1.7 du chapitre 2, volume B du rapport de sûreté « cyclotrons » ; 
- lexigence de sûreté « étanchéité » du chapitre 4 des règles générales dexploitation na pas été respectée ; 
- les modalités de remplacement des récipients de collecte des effluents est succincte et laisse linitiative de certains contrôles à lopérateur ; 
- le laboratoire 012 na pas encore fait lobjet dune étude de poste.

Demande A1 : je vous demande de ne pas omettre de tirer dans le compte rendu, les enseignements de cet incident applicables à tous les postes de travail et à toutes les opérations ayant quelques similitudes avec le laboratoire 012 et avec lopération à lorigine de lincident. 

Demande A2 : je vous demande dactualiser si nécessaire le programme et les modalités des études de postes de façon à identifier aussi rapidement que possible les lacunes existantes telles que celles révélées par lincident, et à y remédier. Les grandes échéances de ce programme seront précisées. 

Demande A3 : je vous demande de ne pas omettre dexaminer la pertinence des documents récemment transmis à lAutorité de sûreté nucléaire (dossier doption de sûreté, règles générales dexploitation) à la lumière de cet incident. En particulier, ce qui relève de dispositions matérielles, ce qui revient aux opérateurs et enfin, ce qui implique l**organisation pour atteindre le niveau de sûreté recherché doit pouvoir être clairement** déterminé et coordonné pour chaque cas (équipement, fonction), en tenant compte de la pertinence de chacune des approches (matérielle, humaine, organisationnelle), des contraintes de mises en uvre, de lexpérience. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Vous avez expliqué que laffichage des dépressions dans le laboratoire 012 et dans le couloir daccès ne se justifiait pas compte tenu de labsence de zone arrière et du report en salle de commande des cyclotrons. 

Demande B1 : je vous demande dexaminer la suffisance de ce contrôle en salle de commande au regard du niveau de sûreté et de radioprotection à maintenir. 

## C. Observations

C1 : La contamination a été détectée au portique de saut de zone, grâce au respect scrupuleux de la consigne de contrôle affichée (utilisation de la bonne sonde et de la bonne gamme de mesure). Le bon usage de ces appareils doit être souligné auprès des opérateurs. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la Radioprotection Signé par : Nicolas CHANTRENNE 
Copies :
DGSNR FAR 
- 4ème Sous-Direction IRSN/DSU 