DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2019-031495 Orléans, le 12 juillet 2019 Monsieur le Directeur CIS bio international - INB 29 RD 306 BP 32 91192 GIF SUR YVETTE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CIS bio international - INB no29 Inspection n° INSSN-OLS-2019-0596 du 3 juillet 2019 « Inspection générale - Engagements » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 3 juillet 2019 au sein de l'INB n°29 sur le thème : inspection générale, engagements. Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 3 juillet 2019 à l'INB n° 29, exploitée par CIS bio international, a porté, après un point de l'actualité générale de l'installation, sur l'avancement des projets soumis à l'autorisation de l'ASN, 
le suivi des échéances des réponses aux inspections et des actions définies, le suivi des échéances de transmission des comptes rendus d'événements significatifs et des actions qui y sont définies, les suites à divers sujets en lien avec l'exploitation et l'examen des écarts détectés récemment. Une visite détaillée des locaux, dont principalement ceux où sont mis en œuvre les projets de modifications matérielles, a été réalisée. Il ressort de l'inspection que les actions réalisées apparaissent de qualité, que le processus de suivi des demandes de l'ASN et des actions définies qui a été mis en place il y a quelques mois apparaît efficient pour réduire les retards d'échéances. Cependant, de nombreux non-respects d'échéances de réponses, de comptes rendus et de réalisations d'actions sont constatés. En conséquence, les efforts d'amélioration de leur suivi doivent être poursuivis pour réduire le nombre de non-respects d'échéances constatés. 

www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 Plusieurs modifications matérielles et projets de nouveaux équipements, après plusieurs décalages de plannings, sont en phase de finalisation avant mises en service et contribueront à l'amélioration de la sûreté et de la radioprotection dans l'installation. Il convient que les phases transitoires de ces mises en service soient gérées avec toute la vigilance qu'elles requièrent en termes organisationnels et humains. Les inspecteurs constatent que l'évaluation des écarts à classer en événements significatifs s'est améliorée en termes de réactivité. Le traitement de certains écarts ou événements apparait toutefois trop long. Les situations de dépassement des délais acceptables de fonctionnement dégradé qui peuvent en résulter doivent être traitées avec une vigilance accrue et des dispositions renforcées. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Mise En Application Du Nouveau Plan D'Urgence Interne (Pui)

Dans le cadre de la mise en application du nouveau PUI de l'installation, vous vous étiez engagé à réaliser des formations des agents figurant dans la liste de succession selon un programme dont les échéances sont passées. Ce programme n'est toujours pas mis en œuvre. Dans le même cadre, vous deviez mettre en place des dispositions de contrôles périodiques des moyens matériels nécessaires à la mise en œuvre du PUI. Ces contrôles ne sont pas initiés. Demande A1 : je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour une mise en œuvre des actions précitées dans les meilleurs délais. Vous m'indiquerez les plannings afférents. 

## Réponses Aux Lettres De Suite D'Inspection En Attente

Les inspecteurs ont constaté plusieurs retards de réponses aux demandes de lettres de suite d'inspection. Il s'agit des réponses aux demandes suivantes : 
1. Demandes A3, B1, B2 et B4 de la lettre de suite du 19 avril 2019 de l'inspection d'avril 2019 portant sur les contrôles et essais périodiques. 

2. Demande A2 de la lettre de suite du 3 janvier 2019 de l'inspection de décembre 2018 portant sur le confinement, pour laquelle vous aviez différé la réponse au 31 mai 2019 mais que vous n'avez pas transmise. 

3. Demandes A6, B10 et B16 de la lettre de suite du 26 octobre 2019 de l'inspection visite générale d'octobre 2018. 

Je vous rappelle que les réponses aux lettres de suite d'inspection sont attendues sous deux mois au maximum. Demande A2 : je vous demande de prendre les dispositions organisationnelles nécessaires pour me transmettre les réponses manquantes aux lettres de suite d'inspection. 

Lors de l'inspection du 20 décembre 2018 portant sur le confinement, vous aviez indiqué que deux clapets coupe-feu (CCF) avaient été contrôlés non-conformes lors d'essais semestriels le 9 décembre 2018. En attendant leur réparation, un fonctionnement était maintenu en état dégradé acceptable moyennant une conduite associée et un délai de réparation d'un mois, tel que défini dans les règles générales d'exploitation. La réparation des clapets avec requalification a été réalisée le 9 avril 2019. Jusqu'à cette échéance, qui dépassait largement l'échéance de l'état dégradé acceptable, aucune mesure complémentaire n'a été mise en place. L'événement significatif déclaré le 13 juin 2019 était relatif à une panne du réseau de diffusion d'ordre à compter du 6 mai 2019. La réparation a eu lieu tardivement le 14 juin 2019. Pour ce type d'anomalie, les règles générales d'exploitation définissent un état dégradé acceptable d'une semaine moyennant une conduite associée. Au-delà de cette durée d'état dégradé acceptable, aucune disposition particulière n'a été mise en place jusqu'à la réparation. Ces deux écarts révèlent des gestions de situations de fonctionnement en état dégradé qui n'ont pas été correctes avec d'une part, les dépassements des durées définies pour ces états dégradés et d'autre part, aucune disposition complémentaire pour gérer ces dépassements. Je vous rappelle que tout dépassement du délai de fonctionnement en état dégradé acceptable constitue une sortie du domaine autorisé. Dans ce cas, le retour dans un état de fonctionnement autorisé doit être réalisé au plus tôt et les équipements concernés doivent être considérés indisponibles ou, s'il est prévu de les utiliser, doivent faire l'objet d'une analyse de sûreté formalisée permettant de statuer sur la possibilité de leur maintien en service moyennant des dispositions adaptées. Dans les cas présents, cette démarche n'a pas été effective. 

De manière générale, je vous rappelle que les durées admises pour le fonctionnement en état dégradé acceptable, moyennant une conduite associée, sont définies dans les règles générales d'exploitation et résultent d'une analyse de sûreté et que le fonctionnement d'équipement en état dégradé acceptable doit être limité strictement en durée. Dans cet objectif, il est notamment important que vous disposiez le cas échéant de pièces de rechanges disponibles. Vous nous avez indiqué avoir en ce sens approvisionné des moteurs de rechange pour les CCF qui en sont équipés ; pour les autres types de CCF, la disponibilité de pièces de rechange semble insuffisante. 

D'autre part, la poursuite du fonctionnement d'un équipement au-delà du délai acceptable pour le fonctionnement dégradé doit être gérée, en termes décisionnels, selon les dispositions réglementaires applicables. Demande A3 : je vous demande de renforcer la gestion des réparations des équipements dans le respect des exigences de sûreté du référentiel de l'installation et des dispositions réglementaires. Vous m'indiquerez votre processus afférent. 

## Mise En Œuvre D'Action Définie Suite À Inspection

Suite à l'inspection du 18 juin 2018, vous deviez contrôler l'étanchéité des toits mobiles des casemates des cuves actives, normalement avant la fin d'année 2018, puis réparer sous 3 mois les défauts d'étanchéité. L'étanchéité du toit de la casemate de la cuve A2 ayant été contrôlée défectueuse, une demande d'intervention a été émise et une bâche a été mise en place en attendant la réparation. Cette demande n'était toujours pas prise en compte le jour de l'inspection. 

Le traitement de ce défaut d'étanchéité n'est pas satisfaisant notamment en termes de délai de réparation eu égard aux exigences des RGE, d'autant qu'il est en cause de longue date dans la présence de liquide contaminé en fond de casemate. Demande A4 : je vous demande de restaurer l'étanchéité du toit mobile de la cuve A2 dans les meilleurs délais. Vous m'informez de cette réparation. 

Comptes rendus d'événements significatifs en attente Plusieurs comptes rendus d'événements significatifs n'ont pas été transmis à l'ASN. Je vous rappelle que les comptes rendus sont exigibles deux mois après les déclarations d'événements. Il s'agit des comptes rendus des événements significatifs déclarés : 
1. Le 15 mars 2019, relatif au dépassement des limites d'activités autorisées du domaine de fonctionnement de l'aile I. 

2. Le 19 avril 2019, relatif à une anomalie de la sonde de détection dans la rétention d'une cuve. 

3. Le 24 avril 2019, relatif à la non-consignation d'une cuve sur atteinte du niveau haut. 

4. Le 13 février 2019, relatif à la perte des alimentations électriques. 

5. Le 11 janvier 2019, relatif à la découverte de sources scellées radioactives, dont le compte rendu doit être révisé suite à la dernière révision de la déclaration le 13 mai 2019. 

Demande A5 : je vous demande de prendre les dispositions organisationnelles nécessaires pour réaliser et me transmettre les comptes rendus d'événements significatifs en dépassement d'échéance. 

## Actions Définies Dans Les Comptes Rendus D'Événements Significatifs

L'action définie dans le compte rendu de l'événement significatif déclaré le 5 novembre 2018, relatif à un dépassement de limite d'activité autorisée dans un laboratoire de contrôle-qualité, consiste à formaliser en procédure la fiche de réception de générateurs dans le laboratoire. La réalisation de cette action, à échéance de février 2019, n'a pu être présentée aux inspecteurs. Une des actions définies dans le compte rendu de l'événement significatif déclaré le 21 décembre 2018, relatif à l'absence de consignation d'une cuve sur atteinte de son niveau haut, consiste à définir un cahier des charges des améliorations d'ergonomie de la supervision. Cette action, à échéance de fin juin 2019, reste à réaliser. Demande A6 : je vous demande, pour les actions qui précèdent, de prendre les dispositions organisationnelles nécessaires à leur bonne réalisation dans les meilleurs délais. Vous me transmettrez les éléments attestant de leur réalisation. 

 

## Analyse D'Un Écart

Le 14 juin 2019, vous avez identifié un écart relatif à un défaut d'isolement électrique d'un appareil en enceinte du laboratoire 21, ressenti par le technicien qui opérait en télémanipulation. Cet écart a été l'occasion de re-identifier que la coupure électrique d'urgence du laboratoire n'était plus fonctionnelle. Cela avait été identifié lors du contrôle annuel fin 2018. Suite à cette constatation d'écarts du 14 juin 2019, vous indiquez avoir pris des mesures pour rétablir un état conforme des matériels et des conditions d'utilisation du laboratoire. 

Concernant le traitement du défaut de fonctionnement de la coupure électrique d'urgence, je constate une prise en compte de cette anomalie anormalement longue. Concernant l'analyse de ces écarts, vous avez indiqué aux inspecteurs qu'il s'agissait d'une problématique de sécurité des travailleurs. Cette analyse apparaît restrictive dans la mesure où la coupure de l'alimentation est une disposition à mettre en œuvre en cas de départ de feu notamment dans une enceinte (cf. en particulier les consignes générales d'exploitation du laboratoire et plus généralement des autres laboratoires). En ce sens, la coupure électrique participe aux actions qui doivent concourir au maintien de la sûreté de l'installation en cas de départ de feu dans une enceinte notamment. Ce constat met également en exergue le délai anormalement long de prise en compte de ce défaut de coupure électrique d'urgence pour y remédier. Demande A7 : je vous demande de compléter l'analyse de l'écart par une analyse de sûreté du non fonctionnement de la coupure électrique d'urgence du laboratoire, en identifiant en particulier les causes de sa prise en compte tardive, et de me la transmettre sous 2 semaines. Vous indiquerez également les dispositions mises en place dans l'attente d'une remise en conformité des matériels. 

## B. Demandes De Compléments D'Information

Poste de commandement local (PCL) de repli au tableau de contrôle en cas de situation de crise Tel que vu en visite par les inspecteurs, quelques aménagements finaux et de mise à disposition de la documentation sont nécessaires pour rendre opérationnel le nouveau PCL de repli au TC. Demande B1 : je vous demande de m'indiquer l'échéance de mise à disposition opérationnelle de ce nouveau PCL de repli. 

## Nouvelle Boîte À Gants Du Laboratoire 3

Un état d'avancement de la mise en œuvre de cette nouvelle boîte à gants n'a pu être fait en séance. 

Demande B2 : je vous demande de m'indiquer l'avancement de la mise en œuvre de cette nouvelle boîte à gants et les perspectives d'échéance de transmission des résultats des essais de qualification et des mises à jour du référentiel, selon les termes de l'autorisation de l'ASN. 

## Actions Définies À La Suite D'Inspections

En réponse à différentes demandes d'inspections, vous avez défini des actions qui ont été constatées non terminées lors de la présente inspection. Il s'agit : 
1. D'une action définie en réponse à la demande A1 de l'inspection du 11 avril 2019 sur le thème des contrôles et essais périodiques. Cette action consistait à la vérification de l'exhaustivité des critères d'acceptabilité des contrôles et essais périodiques dans les documents opératoires (procédures, modes opératoires, gammes d'essais …). Pour cette vérification, vous avez prévu un plan d'action dont l'échéance n'est pas définie. 

2. Des études relatives la demande A3 de l'inspection du 20 décembre 2018 sur le thème du confinement. L'action consiste en plusieurs études de réduction des chlorures dans les rejets d'effluents industriels. Les conclusions de ces études n'ont pu être complètement présentées lors de cette inspection. 

3. De l'ajustement des réduits de ventilation qui devait être fait avant le 31 mai 2019 selon votre réponse à la demande B1 de l'inspection du 20 décembre 2018 sur le thème du confinement. 

4. De l'étude, en réponse à la demande B1 de l'inspection du 23 octobre 2018 sur l'organisation et les moyens de crise, sur les reports des moniteurs du tableau de contrôle au PCL de repli du bâtiment 555 et dont l'échéance était fixée à février 2019. 

Demande B3 : je vous demande, pour les actions précitées, de me transmettre l'état précis de leur avancement et les échéances d'actions complémentaires qui peuvent en découler. La formalisation documentaire de certaines actions n'a pu être examinée en séance. Il s'agit : 
1. En réponse à une partie de la demande A1 de l'inspection du 11 avril 2019 sur le thème des contrôles et essais périodiques, de la traçabilité dans les documents opératoires des critères d'acceptabilité des contrôles et essais périodiques des onduleurs. 

2. En réponse à la demande B2 de l'inspection du 23 octobre 2018 sur l'organisation et les moyens de crise, de l'enregistrement dans votre outil de gestion de la maintenance et des essais périodiques assistée par ordinateur des contrôles périodiques des pompes mobiles et des procès-verbaux de vérification du réseau de diffusion d'ordre. 

Demande B4 : je vous demande de me transmettre les éléments qui attestent de la mise en œuvre des actions qui précèdent. 

## Réparation D'Une Tuyauterie D'Écoulement D'Effluents

Suite à la demande B22 de l'inspection du 10 octobre 2018 portant sur une visite générale, vous avez mené des investigations pour identifier l'origine de pics d'activité d'ambiance en zone arrière de l'aile I. Selon vos conclusions présentées en séance, l'origine de ces pics provient d'une fuite d'une tuyauterie sous enceinte lors de certaines phases de rejets d'effluents. La réparation de cette tuyauterie reste à programmer. Demande B5 : je vous demande de m'indiquer le planning de réparation de la tuyauterie constatée fuyarde. Vous m'indiquerez la conduite associée à cette anomalie que vous mettez en place, dans le respect des règles générales d'exploitation, jusqu'à l'échéance de réparation. 

Vous me transmettrez la fiche d'écart mise à jour. 

## Accès Aux Casemates Des Cuves D'Effluents Actifs

En réponse à la demande A4 de l'inspection du 10 octobre 2018 portant sur une visite générale, vous aviez indiqué que les trappes d'accès aux casemates des cuves d'effluents actifs seraient sécurisées à échéance de mars 2019. Cette action n'a pas été réalisée car, selon vos indications en séance, vous avez mené une réflexion sur la gestion des protections radiologiques des casemates en relation avec les caractéristiques actuelles des effluents. Quoiqu'il en soit, la situation constatée lors de la présente inspection n'est pas robuste eu égard aux classements radiologiques des casemates. 

Demande B6 : je vous demande de m'indiquer les conclusions de la réflexion que vous avez conduite, les actions qui en découlent et leurs échéances. Dans la suite des études sur cette thématique et en réponse à la demande B13 de l'inspection du 10 octobre 2018, vous avez effectué des mesures à l'émissaire des rejets gazeux des cyclotrons pour évaluer la présence de carbone 14 dans ces rejets. Vous avez présenté en séance, les moyens mis en œuvre pour ces mesures et les conclusions que vous en tirez. Demande B7 : je vous demande de me transmettre le compte rendu des mesures réalisées. 

## Inondations Par Les Toitures

En réponse à la demande B12 de l'inspection du 10 octobre 2018 portant sur une visite générale, vous aviez transmis un échéancier de réparation des toitures des bâtiments qui présentaient des défauts d'étanchéité. La déclaration d'événement significatif du 13 juin 2019, relative à une panne du réseau de diffusion d'ordre, mentionne des infiltrations d'eau de pluie par la toiture du bâtiment 549. 

Demande B8 : je vous demande de me transmettre un état précis relatif à l'étanchéité des toitures des bâtiments de l'installation et des réparations effectuées. 

## Mesures De Niveau Dans Les Cuves D'Effluents Liquides

En réponse à la demande B20 de l'inspection du 10 octobre 2018 portant sur une visite générale, vous deviez, à échéance du 31 mars 2019, réaliser un bilan des défaillances des mesures de niveau des cuves d'effluents douteux et actifs. Ces défaillances consistent notamment à de nombreux écarts de mesure entre les différents dispositifs de mesure d'une même cuve. Vous avez indiqué en séance quelques grandes lignes des conclusions de ce bilan. Le plan d'actions qui en résulte et les mesures compensatoires qu'il y a lieu d'appliquer en attente de la mise en cohérence des mesures des cuves sont à préciser Demande B9 : je vous demande de me transmettre le bilan de votre analyse des défaillances constatées, le plan d'actions et ses échéances que vous mettez en place pour corriger les anomalies constatées, le traitement des anomalies constatées en attente d'un retour à une situation normale. 

## C. Observations

C1 : votre dernière déclaration d'événement significatif relatif à un dépassement de la limite autorisée d'un radionucléide dans un laboratoire met en exergue une fragilité persistante dans le respect des limites d'activités dans les laboratoires de l'installation. En effet, dix événements significatifs conduisant à un dépassement de limites autorisées ont été déclarés sur les quatre dernières années. 

Une vigilance particulière dans le respect de ces limites apparaît nécessaire. 

C2 : lors de la visite au niveau de l'aire de dépotage de la cuve d'effluents actifs A1, les inspecteurs ont constaté que trois panneaux de signalétique de radioprotection (deux de signalétique zone verte et un de signalétique zone jaune) étaient présents. Cette signalétique globale n'est pas cohérente. Il convient de la corriger. C3 : lors de la visite aux cyclotrons, les inspecteurs ont constaté que le « point chaud » à proximité de l'enceinte de transfert n'était pas signalé selon la signalétique que vous avez définie pour de telles situations. Il convient d'y remédier. 

 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, à l'exception de la demande A7 pour laquelle le délai est fixé à deux semaines, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R. 596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au Chef de la division d'Orléans Signée par : Olivier GREINER 