DIVISION DE STRASBOURG 
 
Strasbourg, le 04 février 2015 N/Réf. : CODEP-STR-2015-005025 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim BP n°15 68740 FESSENHEIM
N/Réf. dossier : INSSN-STR-2015-0151 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection du 14 janvier 2015 Thème : Facteurs organisationnels et humains, gestion du retour d'expérience Référence : [1] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 596-1 du code de l'environnement, une inspection « annoncée » a eu lieu le 14 janvier 2015 au centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim sur le thème « Facteurs organisationnels et humains, gestion du retour d'expérience ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 14 janvier 2015 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Fessenheim pour analyser les écarts et les événements, la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des actions correctives découlant de celles-ci. 

Au cours de cette inspection, les inspecteurs ont notamment examiné l'organisation mise en place par le CNPE et la qualité de la déclinaison des référentiels applicables. Ils ont également examiné chacune des étapes du processus de retour d'expérience (REX), de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées, ceci à la fois pour les évènements mineurs précurseurs et les événements significatifs. 

Cette inspection a laissé aux inspecteurs une impression globalement positive. Les inspecteurs soulignent positivement l'implication des agents de tous niveaux hiérarchiques dans le processus de retour d'expérience. En revanche, la recherche des causes profondes des événements significatifs est perfectible. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Analyse Des Événements Significatifs

L'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit à l'article 2.6.3 : 
« I. ― L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
-déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
-définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; -mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
-évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. » 
Les inspecteurs se sont intéressés au rapport d'analyse de l'événement significatif du 9 mai 2014 relatif au 
« dépassement du délai du moyen du domaine complémentaire associé à l'indisponibilité de la TAC (cellule LHA012) ». Le rapport d'analyse de cet événement ne met en lumière aucune cause profonde de nature organisationnelle. 

Il a été indiqué oralement aux inspecteurs que le rédacteur de l'analyse n'a pas sollicité les autres intervenants parties prenantes de l'événement afin de collecter les données, de partager l'analyse des causes, et de définir les actions correctives appropriées. De plus, les raisons ayant conduit le rédacteur de l'analyse à ne pas retenir de cause profonde de nature organisationnelle ne sont pas explicitées. 

Les inspecteurs se sont intéressés au rapport d'analyse de l'événement significatif du 13 octobre 2014 relatif au 
« démarrage du système de sauvegarde 1ASG001PO de manière involontaire ». Ils soulignent positivement l'implication de l'ensemble des services parties prenantes dans la rédaction de l'analyse de l'événement et la définition des mesures correctives. En revanche, certains éléments de contexte utiles à la compréhension de l'événement, tels que la mise en place d'un nouveau logiciel de planification des arrêts de réacteur n'apparaissent pas dans le compte rendu de l'événement. De même, l'investigation des causes profondes de l'événement pourrait être approfondie. A titre d'exemple, le rapport d'analyse indique une défaillance dans le planning de référence des arrêts de réacteur sans en préciser l'origine. 

Demande n°A.1.a : Je vous demande de mettre en œuvre systématiquement tout moyen utile à la détermination des causes techniques, organisationnelles et humaines des événements significatifs. 

Demande n°A.1.b : Je vous demande de réviser le rapport de l'événement significatif du 13 octobre 2014 pour y intégrer l'ensemble des causes techniques, organisationnelles et humaines des événements. 

Vous me ferez parvenir un nouveau rapport d'événement sous un délai d'un mois.

## B. Compléments D'Information Commissions Rex

Les inspecteurs ont constaté que certaines commissions REX se tenaient en dépit de l'absence d'une proportion significative de services. De plus, les inspecteurs ont relevé l'absence de représentant du service sûreté-qualité (SSQ) à quatre des cinq commissions REX tenues en 2014. Ce service, en charge notamment de la réalisation d'audits, est un acteur important du processus de retour d'expérience. 

Demande n°B.1 : Je vous demande de me faire part de votre avis sur la pertinence de la tenue de réunion REX dans ce contexte. 

## C. Observations

C.1 Les inspecteurs soulignent positivement la présence, dans une grande majorité de services opérationnels, d'agents ayant bénéficié d'une formation à une « nouvelle méthode d'analyse des événements significatifs ». En revanche, les inspecteurs notent qu'à ce jour qu'aucun agent du service chimie n'a été formé à cette méthode d'analyse d'événements. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, l'échéance de sa réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération. 

La chef de la division de Strasbourg 

## Signé Par

Sophie LETOURNEL 