DIRECTION REGIONALE DE L'INDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT
RHONE-ALP ES Division de Lyon N. Réf. : 02/0845 Monsieur le directeur EDF - CNPE BUGEY
BP 14 01 366 - CAMP DE LA VALBONNE
Lyon, le 11 juillet 2002 OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° 2002-010-19 inspection réactive "incidents" Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection réactive a eu lieu le 7 juin suite aux séries d'incidents intervenus en 2001-2002 au cours de l'arrêt du réacteur 5.

Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

Cette inspection a permis de faire le point sur les mesures mises en place par EDF afin de restaurer la rigueur d'exploitation et d'améliorer les échanges entre les différents corps de métiers.

L'exploitant a d'ores et déjà réalisé un diagnostic précis de la situation qui est exposé dans un document dénommé Plan Moyen Terme 2002-2004. Ce document affiche la volonté forte de l'exploitant de corriger rapidement les points identifiés comme faibles. La validité et l'efficacité des actions correctives proposées dans ce plan devront être vérifiées.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Vous avez identifié dès l'année 2000 des dysfonctionnements en terme d'organisation et de rigueur d'exploitation. Ces constats vous ont conduit à établir une liste de recommandations et d'engagements du site en 2000 et à rédiger un Plan Moyen Terme 2002-2004 (PMT).

Les événements survenus en début d'année 2002, durant et suite à l'arrêt du réacteur 5, n'ont pas fait l'objet d'une analyse approfondie par le Groupe d'Action Métiers de la Direction du Parc Nucléaire, ni d'une recherche de causes profondes de votre part car vous estimez que les mesures exposées dans le cadre du PMT couvrent aussi ces dysfonctionnements.

1. Je vous demande de vérifier que les actions mises en œuvre dans le cadre du PMT répondent bien aux causes possibles de la série d'événements ayant affectés le réacteur 5 au début de l'année 2002.
Des actions ont été entreprises dès la fin de l'année 2000 pour améliorer la qualité de l'activité "lignage" et la surveillance de la salle de commande.

Par ailleurs, l'analyse approfondie des dix événements intervenus entre septembre et octobre 2001 sur le réacteur 4 a mis en avant deux points marquants :
- un manque de rigueur d'exploitation;
- un manque de communication entre les différents métiers. Tous ces points sont repris dans le PMT.

2. En ce qui concerne les actions mises en œuvre pour améliorer la surveillance de la salle de commande et le décloisonnement entre les métiers, je vous demande d'identifier et me transmettre les conditions d'évaluation de l'efficacité de ces actions ainsi que les critères associés.

Je vous demande de réaliser et de me transmettre en fin d'année 2002 un bilan de l'évolution de ces critères.
Je vous demande également de mettre en œuvre un suivi particulier de l'évolution des événements significatifs pour la sûreté liés aux erreurs de lignage.

## B. Compléments D'Information

L'Instruction nationale n° 20 définit la répartition des missions en matière de sûreté et de qualité pour la conduite. Par ailleurs, l'Instruction nationale n° 32 fixe l'effectif minimum requis au titre des Règles Générales d'Exploitation. Ces prescriptions sont complétées par les notes locales d'organisation du service conduite.

Or l'événement du 21 février 2002 met peut-être en avant des insuffisances dans ces prescriptions. En effet, il ne semble pas que l'organisation en cas de situations inhabituelles soit suffisamment précisée, que les priorités soient clairement définies, etc… 3. Je vous demande de me faire part de vos réflexions sur ces points et le cas échéant de m'indiquer les actions que vous comptez mettre en place pour améliorer la situation.

## C. Observations

Le compte-rendu de l'événement significatif du 21 février 2002 est bien détaillé mais l'arbre des causes ne fait pas apparaître les causes organisationnelles et les problèmes liés à l'application du référentiel (ambiguïté des Spécifications techniques d'Exploitation dans le cas présent).

J'observe que la recherche des causes doit être approfondie de façon à bien identifier les causes humaines, organisationnelles ou liées au référentiel applicable.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur et par délégation l'adjoint au chef de division SIGNE PAR :
P. HEMAR