DIVISION DE LYON 
 Lyon, le 31 janvier 2019 N/Réf. : CODEP-LYO-2018-005692 Monsieur le directeur EDF - Site de Creys-Malville BP 63 38510 MORESTEL
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
Inspection d'EDF / DP2D sur le site de Creys-Malville (INB nos 91 et 141)
 Identifiant à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2018-0409 du 11/12/2018 Thème : « Organisation et moyens de crise » Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
 [3] Décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'ASN concernant le contrôle des INB prévu en référence [1], une inspection inopinée a eu lieu le 11 décembre 2018 dans votre établissement de Creys-Malville sur le thème « Organisation et moyens de crise ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection inopinée menée le 11 décembre 2018 en dehors des heures ouvrées portait sur le thème « Organisation et moyens de crise » du site EDF de Creys-Malville. Elle avait pour objectif d'évaluer l'amélioration de l'organisation de la gestion de la crise par l'exploitant au regard de l'inspection inopinée réalisée sur le même thème le 4 août 2017. En effet, à la suite des conclusions non satisfaisantes de cette inspection, le site a déployé un plan d'actions de renforcement des moyens de gestion de crise sur le site de Creys-Malville. 

Les inspecteurs ont procédé dans un premier temps à un exercice de crise en dehors des heures ouvrées pour vérifier notamment le temps d'appel des secours extérieurs par l'exploitant, sa réactivité à déclencher son plan d'urgence interne et la capacité d'accès des équipes d'intervention au lieu de l'évènement. Les inspecteurs soulignent l'implication et la réactivité des agents rencontrés à leur arrivée sur site qui ont permis le bon déroulement de l'exercice. Dans un second temps, les inspecteurs ont vérifié certaines attestations de formation des personnes intervenues lors de l'exercice.. Le bilan de l'exercice de crise permet de considérer que l'organisation mise en œuvre par le site de Creys-Malville pour la gestion de crise en dehors des heures ouvrées s'est effectivement améliorée. 

Toutefois, le temps d'appel des secours extérieurs demande à être réduit et leurs conditions d'intervention anticipées et facilitées afin de permettre une gestion de l'événement le plus tôt possible. D'autre part, les vérifications de certaines attestations de formation des intervenants ont mis en évidence, une nouvelle fois, que la traçabilité de suivi doit être améliorée, notamment pour les agents EDF. Des actions de formation devront également être réalisées lors de la mise à jour des documents de crise 

## A. Demandes D'Actions Correctives Scénario Et Déroulé De L'Exercice

Les inspecteurs se sont rendus sur le site de Creys-Malville le 11 décembre 2018 à 5h en vue de tester et d'évaluer l'organisation de crise mise en place en dehors des heures normales et de l'évaluer au regard de l'inspection inopinée réalisée sur le même thème le 4 août 2017. Ils se sont répartis pour observer les intervenants dans la gestion de la situation d'urgence simulée. Les inspecteurs ont apprécié l'implication et la réactivité des agents rencontrés à leur arrivée sur site qui ont permis la bonne mise en place de l'exercice. 

L'évènement initiateur était le déclenchement d'une alarme incendie à 6h25 (T0) dans un local du bâtiment réacteur contenant des déchets « sodés », détectée par le chargé d'activité en salle de surveillance. Cinq minutes plus tard, l'agent de levée de doute (ALD) a été alerté. Il s'est rendu sur les lieux pour consulter la baie de visualisation des alarmes qui permet d'identifier exactement le lieu de l'incendie et a immédiatement transmis l'information à la salle de surveillance (T0 + 25'). 

Le scénario prévoyait ensuite que cet agent isolé se blesse en se rendant au local et soit inconscient, avant qu'il n'ait pu effectuer la levée de doute. La salle de surveillance était donc en attente de son retour. L'équipe d'intervention est arrivée sur les lieux dans le même temps, a pris rapidement en charge le blessé et s'est ensuite rendue sur les lieux de l'incendie. Elle a été en capacité d'ouvrir le local afin d'effectuer la levée de doute et de confirmer la présence d'un feu au chargé d'activité en salle de surveillance (T0 + 30'). C'est à ce même moment que le SDIS (Service départemental d'incendie et de secours) de l'Isère (joué par un inspecteur ASN) a été prévenu. A la suite de la confirmation du feu en zone contrôlée, l'astreinte direction (PCD1) a immédiatement décidé de déclencher le plan d'urgence interne (PUI). L'équipe d'intervention s'est alors positionnée dans le couloir d'accès (R401) dans l'attente de l'arrivée des pompiers pour l'extinction du feu et l'évacuation du blessé. Durant cette période, l'évolution du feu était surveillée à l'aide d'une caméra thermique. Compte tenu de la durée de l'incendie et du fait que la porte du local d'entreposage des déchets sodés ne soit pas coupe feu, les inspecteurs ont signalé la prise d'ampleur du feu et de la propagation de l'incendie (T0 + 1h). Le chef des secours à alors donné l'ordre à son équipe de reculer, avec le blessé, dans le couloir d'accès amont (R403). Une fois le SDIS de l'Isère alerté (T0 + 30'), le scénario prévoyait un temps d'arrivée des secours extérieurs d'environ 20 minutes (application d'une durée forfaitaire1). A T0 + 50', l'inspecteur ASN 
jouant les secours extérieurs s'est donc positionné à l'entrée du site. Passé le portail d'accès, il s'est dirigé vers le PCOM (Poste de commandement opérationnel mobile) grâce aux balises lumineuses et a ensuite accédé au bâtiment réacteur où se déroulait l'évènement. A T0 + 1h15, le pompier joué par l'ASN est arrivé sur les lieux pour simuler l'extinction de l'incendie. Après la prise d'information auprès du chef de secours, et compte tenu du caractère spécifique du feu impliquant du sodium, il a demandé la mise à disposition de tenues adaptées (T0 + 20) qui ont été apportées sur le lieu de l'intervention 10 minutes plus tard (T0 + 1h30). L'extinction du feu a alors pu être prononcée, la victime évacuée et la fin de l'exercice a pu être prononcée (T0+1h35). 

## Points Principaux Relevés Au Cours De L'Exercice Temps D'Intervention Des Secours Extérieurs

Le SDIS de l'Isère (joué par l'ASN) a été alerté au bout de 30 minutes (après confirmation du feu par le chef des secours) alors que la procédure appliquée par le chargé d'activité en salle de surveillance prévoit que sans réponse de l'agent de levée de doute au bout de 10 minutes, il alerte les secours extérieurs. Le premier retour de l'ALD à la salle de surveillance sur le lieu exact de l'incendie a eu lieu au bout de 25 minutes. Par ailleurs, il a fallu 25 minutes depuis l'entrée du site pour que le pompier arrive sur les lieux de l'incendie. Il est à noter que les portiques d'accès au bâtiment réacteur ont été ouverts avec difficultés lors de son accès. 

Enfin, une fois que le pompier était sur les lieux de l'incendie, dix minutes supplémentaires ont été nécessaires pour équiper le pompier en tenue sodium afin de permettre l'attaque du feu, alors que cette action aurait pu être anticipée par l'équipe d'intervention. Il aura donc fallu 1h15 au pompier joué par l'ASN pour arriver sur le lieu de l'incendie. Il est nécessaire de réduire au maximum le temps d'intervention des secours extérieurs en cas d'incendie. En effet, sauf si les conditions de sécurité de la situation permettent une intervention immédiate, seuls les secours extérieurs peuvent attaquer le feu et leur temps d'intervention est donc déterminant pour combattre au plus tôt l'incendie et donc limiter sa propagation. 

Demande A1 : Je vous demande de réaliser une analyse détaillée de l'intervention des secours extérieurs durant cet exercice en prenant en compte notamment les dysfonctionnements relevés ci-dessus et d'identifier les actions correctives adéquates à mettre en œuvre afin de réduire au maximum le temps d'intervention des secours extérieurs. Vous me transmettrez les conclusions de cette analyse et le détail des actions mises en œuvre. Anomalies dans le déroulé de l'organisation de crise Les inspecteurs ont constaté : 

 que lors du départ de l'ALD pour effectuer sa levée de doute, celui-ci a oublié la clé du véhicule. 

Il est donc retourné au poste de sécurité la récupérer ; 
 qu'au moment de se rendre vers le local R 416 depuis la baie de visualisation pour réaliser la levée de doute (avant son malaise fictif), l'ALD a omis de prendre la fiche d'intervention associée. 

Arrivé devant le local, il aurait toutefois eu la possibilité de retourner à la baie de visualisation pour récupérer le document. 
Bien que chacun des retards induits (ou potentiels) soient minimes, il convient de rendre optimal le déroulé de l'organisation de crise afin de réduire au maximum les délais de remontée d'information et d'intervention des équipes. 

Demande A2 : Je vous demande de vous assurer que l'organisation de crise soit déroulée de façon optimale. En ce sens vous définirez des actions d'améliorations en terme d'organisation et de formation afin d'aboutir à des gestes réflexes. 

Sectorisation incendie et anticipation de la propagation d'un feu A la demande des inspecteurs présents sur le lieu de l'exercice, le chef des secours EDF s'est interrogé sur le caractère coupe-feu de la porte du local d'entreposage des déchets sodés (JS RO 401 QE). En effet, celle-ci ne présentait pas de mention de son caractère coupe-feu sur sa face donnant sur le couloir d'accès (R 401), alors qu'un certificat de contrôle incendie (conforme) datant de janvier 2018 était présent et qu'un panneau « coupe-feu » était présent sur sa face donnant à l'intérieur du local d'entreposage des déchets sodés. Compte tenu de ces informations contradictoires, le chef des secours EDF a sollicité la salle de surveillance qui a indiqué que la porte n'était pas coupe-feu. Lors de la prise d'ampleur fictive du feu, et compte tenu du caractère non coupe feu de la porte du local d'entreposage des déchets sodés, l'équipe d'intervention s'est reculée dans le couloir d'accès amont (R 403). N'ayant pas la garantie du caractère coupe-feu de la porte du couloir R 403 (JS RO 403 QG) (absence d'affichage coupe-feu avec certificat de contrôle incendie) le chef des secours EDF a de nouveau sollicité la salle de surveillance qui a confirmé que la porte était, cette fois-ci, coupe-feu. Lors du retrait en R 403, le chef des secours EDF n'a pas pu mettre en œuvre l'ensemble des actions de la fiche d'intervention du local R4012, notamment celles de vérification de fermeture de certains organes de la ventilation, étant donné que le local était rendu inaccessible à cause de l'extension du feu. Cette situation aurait dû être anticipée afin de permettre la mise en œuvre exhaustive des actions demandées par la fiche d'intervention du local R401. 

Demande A3 : Je vous demande de faire évoluer votre organisation afin que l'équipe d'intervention présente sur les lieux d'un incendie anticipe la propagation d'un feu par la mise en œuvre d'actions préventives. Demande A4 : Je vous demande de vérifier sur l'ensemble de votre installation la possibilité de mise en œuvre des dispositions requises par chaque fiche d'intervention en cas d'incendie dans le local concerné. 

Demande A5 : Je vous demande de vérifier que le caractère coupe-feu ou non apparaisse sans ambiguïté sur l'ensemble des portes de votre installation. Vous m'informerez des dispositions que vous aurez mises en place en réponse à ces demandes. Inventaire des tenues sodium dans le BR 
Les inspecteurs ont constaté que l'armoire d'entreposage des tenues sodium du bâtiment réacteur ne contenait que cinq tenues et quatre appareils respiratoires isolants alors que six équipements complets sont requis par l'affichage de l'armoire d'entreposage. Je vous rappelle que le III de l'article 7.3 de l'arrêté [2] dispose que *« L'exploitant met en place et maintient* disponibles les moyens matériels nécessaires à la gestion des situations d'urgence et à la protection du personnel. En cas d'indisponibilité non programmée de ces moyens, l'exploitant prend toute disposition pour rétablir une situation normale dans les plus brefs délais et, en l'attente, met en œuvre les mesures compensatoires adaptées ». 

Demande A6 : Je vous demande de vous assurer que les équipements d'intervention en cas d'incendie soient en nombre suffisant dans les différentes armoires d'équipement de vos installations, en lien avec le plan sanitaire incendie applicable du site. 

## Communications Lors De L'Exercice

Les échanges entre la salle de surveillance et les différentes équipes de crise se sont fait sur un pont d'audioconférence en utilisant une méthode commune permettant l'identification de la personne prenant la parole et de l'interlocuteur visé. Durant l'exercice, les inspecteurs ont constaté à plusieurs reprises que l'appel du chef des secours EDF à la salle de surveillance se faisait de manière inversée par rapport à la méthode commune ce qui à mené à l'absence de réponse de la part de la salle de surveillance à de nombreuses reprises. Demande A7 : Je vous demande de vous assurer que l'ensemble des personnes impliquées dans l'organisation de crise et utilisant le pont d'audioconférence utilise la méthode commune de communication définie par le site. 

## Tenue À Jour Des Documents De Crise

A la suite de l'exercice, les inspecteurs ont constaté que la version du plan sanitaire incendie (PSI) 
disponible dans le bureau du chef du poste de sécurité n'était pas la version applicable. 

Demande A8 : Je vous demande de vous assurer que les documents disponibles auprès de l'ensemble du personnel de crise soient tenus à jour. 

## Formations

A la suite de l'inspection précédente du 4 août 2017, le site Creys-Malville a déployé un plan d'actions de renforcement de ses moyens de gestion de crise. Parmi ces actions, le site s'est engagé à intégrer à la formation commune d'arrivée des agents EDF sur le site de Creys-Malville un module relatif au PUI (plan d'urgence interne) du site associé à un recyclage tous les trois ans. Les inspecteurs ont constaté que cette formation avait été suivie par l'ensemble des acteurs de crise concernés par l'application du PUI, à savoir le chargé d'activité et les PCD1. En effet, les autres acteurs (ALD, chef des secours, équipiers d'intervention et agent du PCOM) n'appliquent pas le PUI mais le PSI. Cependant, ces personnes uniquement concernées par l'application du PSI n'ont pas fait l'objet de formation ou sensibilisation spécifique, alors même que son indice a évolué récemment. Une fiche d'émargement a toutefois pu être présentée aux inspecteurs pour les intervenants relevant du prestataire extérieur (ALD, équipiers d'intervention et agent du PCOM). Demande A9 : Je vous demande de vous assurer que les différents intervenants susceptibles d'appliquer le plan sanitaire incendie (PSI) disposent de formations suffisantes, particulièrement dans le cas de son évolution. Par ailleurs, dans le cadre du même plan d'action déployé à la suite de l'inspection précédente du 4 août 2017, le site s'est engagé à former avant fin février 2018 l'ensemble des personnes participant à la gestion de crise à l'évolution du risque sodium du site (disparition des grandes quantités de sodium au profit de petites quantités très réparties). Les inspecteurs ont constaté que pour l'un des PCD1, cette formation n'avait pas été suivie. Il a été mentionné aux inspecteurs que cette personne disposait d'une équivalence mais qui n'était toutefois pas formalisée. 

De manière plus générale, l'exploitant a eu des difficultés à présenter rapidement les attestations de formation des personnes relevant d'EDF et à fournir une vision globale des habilitations. Au contraire, les inspecteurs soulignent le suivi satisfaisant réalisé par le prestataire en charge de la sécurité dont dépendent l'ALD, les équipiers d'intervention et l'agent du PCOM. 

Je vous rappelle que vous vous étiez également engagés, au travers de votre plan d'action de renforcement des moyens de gestion de crise, à la mise en œuvre d'une traçabilité du suivi des formations. 

L'article 4.1 de l'annexe de la décision [3] dispose que *« L'exploitant définit les effectifs et les compétences des* équipiers de crise, en fonction des actions humaines requises et des conditions d'intervention susceptibles d'être rencontrées. L'exploitant met en œuvre les dispositions organisationnelles lui permettant de s'assurer que ces effectifs et ces compétences sont mobilisables à tout moment et pour une durée appropriée, et prévoyant notamment les relèves nécessaires.» L'article 4.2 de l'annexe de la décision [3] dispose que *« Le développement et le maintien des compétences des* équipiers de crise reposent notamment sur des formations, des exercices de crise et des mises en situation. La formation, qui porte notamment sur le contenu du plan d'urgence interne, est renouvelée périodiquement. Elle est en outre renouvelée à chaque évolution notable du plan d'urgence interne et chaque fois que nécessaire, notamment en cas de changement d'affectation à une fonction PUI. L'exploitant s'assure périodiquement que le contenu des formations, des mises en situation et des exercices est adapté aux compétences requises des équipiers. » L'article 4.3 de l'annexe de la décision [3] dispose que « L'exploitant désigne les personnes autorisées à occuper chaque fonction PUI, en veillant au respect des exigences des articles 4.1 et 4.2 de l'annexe à la présente décision... » Demande A10 : Je vous demande à nouveau de renforcer la rigueur dans la traçabilité et le suivi des formations des personnels susceptibles d'intervenir dans la gestion des situations d'urgence. 

# B. Demandes D'Informations Complementaires

Sans objet. 

## C. Observation

Sans objet. 

 

 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois, sauf mention contraire. 

Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

## Le Chef De Pôle Ludd Délégué

Signé par Fabrice DUFOUR 