AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
 DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2013-045530 Orléans, le 9 août 2013 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE
Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre - INB n° 84 et 85 Inspection n° INSSN-OLS-2013-0156 du 2 juillet 2013 Thème : « processus REX - volets organisationnels et humains »
Réf. :
Code de l'environnement notamment son article L.592-21
[1]
Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux  installations nucléaires de
[2]
base Note EDF/D5140/NO/REX.04 indice C relative à l'organisation du traitement des écarts et
[3]
du REX à Dampierre Note EDF/D4008.10.11.10.0422 indice 1 relative au projet « Réorganiser le retour
[4]
d'expérience (REX) »
Note EDF/D5140/NT/13.061 indice A relative à la stratégie et au management du projet
[5]
REX/PAC de Dampierre
[6]
Note EDF/D5140/NAORG.30 indice C relative à la prise en compte des dimensions humaines et organisationnelles sur le site de Dampierre

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L.592-21 du code de l'environnement, une inspection a eu lieu  le  2   juillet  2013  au  CNPE  de  Dampierre-en-Burly  sur  le   thème  « processus   REX   -   volets organisationnels et humains ».

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 2 juillet 2013 a porté sur l'organisation du CNPE de Dampierre-en-Burly en matière de gestion du retour d'expérience évènementiel (REX) et de détection des anomalies. L'analyse des évènements significatifs et des signaux faibles constituant une activité importante pour la protection, au sens de l'arrêté en référence [2], les inspecteurs se sont particulièrement intéressés au dimensionnement et au fonctionnent de cette organisation.

ww.asn.fr Au vu de leur examen par sondage, les inspecteurs ont constaté que le système de management intégré (SMI) du site décline les principes et les processus de pilotage du retour d'expérience identifiés dans le manuel qualité de la Direction de la Production Nucléaire (DPN).

Néanmoins, la note d'organisation présentée aux inspecteurs pour, d'une part, recueillir et exploiter le REX et, d'autre part, en mesurer l'efficacité, ne permet pas formellement d'identifier l'ensemble des structures et acteurs du REX mis actuellement à contribution.

Si la déclinaison en cours du projet « REX » initié par les services centraux d'EDF constitue un cadre approprié pour la définition de cette organisation, les inspecteurs ont noté un lotissement du déploiement du projet a priori centré sur la collecte et le traitement du REX des évènements négatifs. Ce lotissement est un facteur de risque d'instabilité accrue des organisations appelées à connaître d'autres changements majeurs dans leur fonctionnement du fait de la mise en œuvre concomitante de projets dont les impacts sociaux, organisationnels et humains apparaissent significatifs. Ainsi, la stabilité et l'efficacité de l'organisation de collecte et de traitement du REX apparaissent-elles structurantes pour l'implémentation de cs autres projets.

 S

## A. Demandes D'Actions Correctives Organisation Mise En Place Pour Recueillir Et Exploiter Le Retour D'Expérience Et Évaluer L'Efficacité Des Actions Mises En Auvre.

Les inspecteurs se sont intéressés à la déclinaison des principes édictés par le manuel qualité de la DPN en matière de gestion du REX et, en particulier, à la déclinaison des processus PIL 490 A, PIL 500 A
et PIL 510 A relatifs respectivement :
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aux objectifs du retour d'expérience ;

aux différentes phases du REX ;
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au pilotage managérial du REX au sein de l'unité.
La note en référence [3] expose les principes de l'organisation mise en place par le CNPE pour le traitement des écarts et du REX sur la base des processus précités. Cette note confie la responsabilité magériale du REX au directeur délégué technique (DDTE). Au plan opérationnel ce dernier s'appuie, d'une part, sur l'ingénieur chargé de l'animation du REX (correspondant du site avec le niveau national),
d'autre part, sur les services opérationnels qui comptent chacun au moins un correspondant REX. Cette note précise aussi que la structure « Affaire et projets » assure la gestion du REX pendant les périodes d'arrêt des réacteurs.

Cette organisation confie le traitement du REX à une multiplicité de métiers et d'acteurs dont la coordination est assurée en particulier par les comités REX (COREX) qui assurent le maillage entre les métiers et l'ingénierie. Pour autant, les comptes-rendus des COREX consultés par les inspecteurs ont révélé une participation très variable des services. En outre, les processus de gestion du REX mis en œuvre sur le site font référence à plusieurs types de REX (REX entrant, REX sortant, REX interne, REX à l'intervenant). Leur cartographie fait apparaître des interfaces et des acteurs non identifiés dans la note d'organisation précitée.

L'évaluation de cette organisation est une étape clé de l'évaluation du fonctionnement du REX.

Elle constitue également le socle du diagnostic requis par le projet national REX décrit dans la note de vos services centraux en référence [4]. Pour autant, vos représentants n'ont pas été en mesure de présenter les indicateurs retenus et les résultats de l'évaluation de l'efficacité de l'organisation mise en place pour la gestion du REX.

Demande A1: je vous demande de positionner votre organisation actuelle et la cartographie des processus que vous mettez en œuvre pour recueillir et exploiter le retour d'expérience par rapport aux forces et aux faiblesses identifiées dans la note de vos services centraux en référence [4].

Demande A2: je vous demande de me transmettre le bilan de cette évaluation et les conclusions que vous en tirez du point de vue de la mise en œuvre du projet national REX sur le site.

Demande A3 : je vous demande également de me transmettre la mise à jour de la note d'organisation du REX en cohérence avec celle décrite dans la note en référence [5].

## S E Ressources Mobilisées Pour Le Recueil Et L'Exploitation Du Rex.

La cartographie des processus mis en œuvre sur le site identifie leurs animateurs. En matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement, le recueil et l'exploitation du REX sont attachés aux processus suivants :
MP8 « Préparer l'avenir », complété du sous-processus « Elaborer et prendre en compte le
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REX technique » ;
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MP2 « Production », complété du sous-processus « Maitriser le projet arrêt de tranche » ;
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MP3 « Sûreté », complété du sous-processus « Piloter la sûreté qualité ».

Les inspecteurs ont noté que les processus MP4 « Sécurité et radioprotection », MP5
« Environnement », et MP6 « Motiver et mobiliser les personnels » sont aussi sources de REX en lien avec la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement.

Les inspecteurs se sont intéressés à l'évaluation des besoins, en nombre et en compétence, réalisée par le CNPE pour dimensionner les ressources à mobiliser pour le recueil et l'exploitation du REX. La note en référence [5] présente les acteurs du programme d'actions correctives associé à la déclinaison du projet national REX sur le site. Elle ne présente pas d'évaluation des compétences  requises pour atteindre la cible que vous avez retenue alors qu'elle souligne, d'une part, une charge accrue pour le collectif et, d'autre part, la nécessité d'une professionnalisation des acteurs du PAC, a minima dans les services.

## Demande A4 : Je Vous Demande :

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de dresser le bilan des ressources et compétences réellement mobilisées par le site pour le recueil et l'exploitation du REX ;
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de présenter l'évaluation des ressources et compétences nécessaires à la réalisation de l'ensemble des actions mentionnées dans la note en référence [5] et de positionner l'état des ressources et compétences actuellement mobilisables par rapport à cette cible, en prenant en compte la nécessité d'intégrer le recueil et l'exploitation du REX sur l'ensemble des activités importantes pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement.

S

## B. Compléments D'Information Missions Des Consultants « Facteurs Humains »

La note en référence [6] confie aux consultants « Facteurs Humains » (CFH) plusieurs missions d'accompagnement et d'appui, en particulier lorsqu'un diagnostic nécessite de réinterroger la conception de l'organisation.

Les inspecteurs ont noté que le déploiement du projet REX/PAC a été confié au consultant
« Accompagnement du changement ».

Demande B1 : compte tenu des risques sociaux, organisationnels et humains identifiés dans la note en référence [5], l'ASN vous demande d'expliciter les rôles des CFH dans le processus de déploiement du projet REX/PAC au regard de leurs contributions à l'analyse des causes organisationnelles des évènements significatifs, analyse notablement renforcée par la mise en œure sur le site de Dampierre de la nouvelle méthode d'analyse de leurs causes profondes.

## S Recueil Et Exploitation Des Bonnes Pratiques

Le projet national REX retient, parmi ses fondements, le principe d'une valorisation des « faits positifs et négatifs en travaillant sur les causes et qui identifie les dérives au travers de la prise en compte des signaux faibles ».

Les inspecteurs retiennent que la note en référence [5] centre le  projet REX/PAC sur la détection et le traitement des écarts et l'exploitation des signaux faibles précurseurs d'écarts. Cette orientation n'intègre donc pas, au plan des facteurs sociaux, organisationnels et humains, la reconnaissance des bonnes pratiques qui constitue pourtant un des leviers d'amélioration du niveau de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement.

Demande B2 : compte tenu des risques sociaux, organisationnels et humains attachés à la mise en œure d'un dispositif d'amélioration continue, fondé uniquement sur la gestion des écarts, l'ASN vous demande de préciser les modalités de recueil et d'exploitation des bonnes pratiques qui participent à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement. Signaux faibles Les inspecteurs ont constaté que l'organisation mise en œuvre pour la collecte et le traitement des signaux faibles est décrite dans la note en référence [6]. Cette organisation fait appel à un réseau de correspondants « signaux faibles » dont l'animation est confiée aux CFH. Les interfaces entre cette organisation et celle mise en place pour le recueil et l'exploitation du REX ne sont pas décrites.

Si vos représentants ont souligné que le déploiement du projet REX/PAC est le cadre adapté pour clarifier l'organisation du site en matière de gestion des signaux faibles, la note en référence [5] ne prévoit pas la réalisation des premières analyses de tendances dans ce cadre avant début 2014.

Demande B3 : compte tenu du déploiement progressif du PAC sur le site de Dampierre et de l'importance du dispositif « signaux faibles » dans la démarche de défense en profondeur et, plus généralement, dans la prévention des écarts, je vous demande de présenter les indicateurs que vous retenez pour évaluer l'efficacité, au plan de la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement, de l'organisation mise en œuvre actuellement pour la gestion des signaux faibles.

S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au Chef de la Division d'Orléans Signé par : Rémy ZMYSLONY