DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, 11 février 2020 Référence courrier : CODEP-BDX-2020-010842 Monsieur le directeur du CNPE de Civaux 
 
BP 64 86320 CIVAUX
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Civaux Inspection n° INSSN-BDX-2020-0045 du 22 janvier 2020 Conduite normale

## Références :

[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; 
[3] Note relative à la surveillance en salle de commande référencée D505057MQSUR15 ind 5 du 22/07/19 ; 
[4] Evénement significatif pour la sûreté relatif à un « dépassement de la pression primaire maximale autorisée » déclaré le 27/08/19. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 22 janvier 2020 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Civaux sur le thème de la conduite normale. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'objectif de cette inspection était de contrôler la maîtrise parle site des règles et pratiques applicables en salle de commande du service conduite dans le cadre de la nouvelle organisation du service conduite (noyau de cohérence conduite - NCC). Les inspecteurs se sont rendus en salle de commande du réacteur 1 (en production) afin d'observer comment les acteurs mettent en œuvre ces fondamentaux. 

www.asn.fr Au vu de ces investigations, les inspecteurs estiment que la maîtrise des règles et pratiques de la conduite est globalement satisfaisante surtout dans les domaines de la surveillance globale, des relèves de quart et de la gestion des alarmes. Toutefois les inspecteurs estiment que le nombre important d'alarmes sonores peut nuire à la sérénité des opérateurs. En outre, la disponibilité du pilote de tranche pour assurer ses missions est perfectible. Enfin, la gestion des consignes temporaires est également jugée perfectible par les inspecteurs. Ces écarts sont identifiés par le site. Néanmoins, les inspecteurs ont constaté que des plans d'actions devaient être mis en place pour les résorber. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les articles 2.4.1 et 2.4.2 de l'arrêté [2] prévoient que : 
I. ― L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire ainsi que de la conformité à la politique mentionnée à l'article 2.3.1. 

II. ― Le système de management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources de tout ordre pour répondre aux objectifs mentionnés au I. Il est fondé sur des documents écrits et couvre l'ensemble des activités mentionnées à l'article 1er.1. 

III. ― Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : 
― d'identifier les éléments et activités importants pour la protection, et leurs exigences définies ; 
― de s'assurer du respect des exigences définies et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 ; 
― d'identifier et de traiter les écarts et événements significatifs ; 
― de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; 
― de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise. 

L'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues. 

## Sérénité En Salle Des Commandes

La note [3] traite notamment de la sérénité en salle de commande. Elle prévoit que le pilote de tranche est responsable de la sérénité en salle de commande. Les inspecteurs ont observé que pendant une grande partie de leur visite de terrain, le pilote de tranche a été sollicité à plusieurs reprises au guichet d'accueil de la salle de commande. Il était donc occupé et ne pouvait donc pas être pleinement disponible pour les activités en salle de commande. Les inspecteurs ont constaté que la surveillance globale a bien été déléguée à un opérateur lors de ces sollicitations. Néanmoins ils considèrent que les sollicitations ont été trop nombreuses pour permettre au pilote de tranche de remplir pleinement ses missions. Pendant l'inspection, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que ce dysfonctionnement était identifié. Les inspecteurs leur ont demandé de présenter un plan d'action pour améliorer la situation. Vos représentants ont précisé aux inspecteurs que le plan d'action n'était pas encore finalisé. 

A.1 : L'ASN vous demande de mettre en place un plan d'action permettant de diminuer de manière significative les sollicitations du pilote de tranche afin de lui permettre de se concentrer pleinement sur sa mission de surveillance de la salle de commande. Par ailleurs les inspecteurs ont constaté que le nombre important d'alarmes sonores est de nature à nuire à la sérénité des opérateurs.

A.2 : L'ASN vous demande de mettre en œuvre un plan d'actions permettant d'améliorer la sérénité des opérateurs en salle de commande par une gestion optimisée des alarmes sonores. 

Vous lui communiquerez ce plan dès qu'il sera finalisé. 

## Consignes Temporaires

Les inspecteurs ont constaté que la consigne temporaire (CT) CT2008-20 datant de 2018 était visée dans le cahier de quart qu'ils ont contrôlé. Ils ont demandé à vos représentants de consulter cette CT. Vos représentants ont informé les inspecteurs que cette CT n'était pas validée et ne devait donc pas être visée dans le cahier de quart qu'ils ont contrôlé. Par ailleurs les inspecteurs ont demandé à contrôler une deuxième CT visée dans le cahier de quart (CT2019-07). Vos représentants ont informé les inspecteurs que cette CT avait été renouvelée et que cette référence n'était plus exacte. Les inspecteurs considèrent que les informations relatives aux CT dans le cahier de quart doivent être fiabilisées. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont vérifié les rapports hebdomadaires des contrôles des consignes temporaires des semaines 1,2 et 3 de l'année 2020. Les trois rapports font état de date de validité de CT 
non conforme, et du fait que l'ensemble des équipes n'ont pas validé les consignes. Enfin, le rapport de la semaine 3 précise que les CT en cours ne sont pas toutes justifiées. Les inspecteurs ont demandé à vos représentants si un plan d'action était mis en œuvre à la suite de ces observations. Vos représentants n'ont pas été en mesure de présenter aux inspecteurs un tel plan d'action. A.3 : L'ASN vous demande de réaliser un contrôle des CT listées dans les cahiers de quart afin de vérifier si d'autres écarts de ce type existent. Vous lui communiquerez les conclusions de ce contrôle ; 
A.4 : L'ASN vous demande de prendre les mesures nécessaires permettant de garantir la prise en compte effective des écarts relevés sur les CT à la suite des contrôles périodiques réalisés sur ces documents. 

## Planning Des Activités

En début d'inspection, les inspecteurs ont demandé à vos représentants de leur présenter le planning des activités de la journée. Ils ont identifié un essai périodique (EP) sur le système relatif à la protection du réacteur auquel ils ont souhaité assister. Une fois arrivés en salle des commandes, les inspecteurs ont demandé au pilote de tranche de confirmer l'horaire de réalisation de cet EP. Le pilote de tranche leur a indiqué que cet essai a été réalisé deux jours auparavant. Vos représentants ont pourtant indiqué aux inspecteurs que le planning des activités constituait une ligne de défense pour gérer les coactivités. Les inspecteurs estiment que ce planning doit être réalisé avec plus de rigueur compte tenu des enjeux associés. 

A.5 : L'ASN vous demande de lui faire part du retour d'expérience que vous tirez de ce dysfonctionnement. Vous l'informerez des mesures correctives prises pour fiabiliser le planning des activités. 

## Gestion Des Permis De Feu

La note [3] précise que réacteur en fonctionnement, les Agents de Terrain sur demande de l'Opérateur assureront une ronde de contrôle en fin de journée dans les locaux où des travaux par points chauds ont eu lieu. Le compte-rendu de cette réalisation est à tracer au dos du permis de feu. Les inspecteurs ont constaté pour trois permis de feu (20/021, 20/025 et 20/028) que les comptes rendus de ces rondes de contrôle n'étaient pas tracés. 

A.6 : L'ASN vous demande de lui confirmer que ces rondes ont bien été réalisées et de lui faire part du retour d'expérience que vous tirez de ce dysfonctionnement. Vous l'informerez des mesures correctives prises. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Les inspecteurs ont participé à la relève de quart entre les chefs d'exploitation. Ils ont constaté que la relève était de bonne qualité. Cependant, les chefs d'exploitation n'identifient pas clairement les activités à risque de non-qualité de maintenance ou d'exploitation alors que l'annexe 9 de la note [3] qui liste le noyau dur des informations à transmettre en relève le prévoit explicitement.

B.1 : L'ASN vous demande de rappeler aux chefs d'exploitation la nécessité d'aborder précisément le risque de non-qualité lors de leur relève tel que prévu par votre référentiel. Dans le cadre de l'analyse de l'événement [4], l'une des mesures correctives prises consistait à réaliser une revue managériale du processus « transitoires sensibles ». Les inspecteurs ont constaté la réalisation effective de cette revue. Toutefois, ils ont observé un manque de profondeur dans l'analyse des causes des écarts identifiés. En effet, les inspecteurs ont constaté que votre revue s'est orientée sur la qualité et l'exhaustivité de l'utilisation par les agents de conduite des fiches d'aide de support aux « transitoires sensibles » ainsi que des fiches d'analyses tirant le retour d'expérience à postériori des « transitoires sensibles » et non sur les cause organisationnelles à l'origine de ces comportements individuels. Ainsi les inspecteurs constatent que le non-respect des procédures est désigné comme l'une des causes des écarts identifiés. Les inspecteurs estiment que la revue n'a pas analysé précisément quelles étaient les raisons de la réalisation de transitoires sensibles non conformes à vos standards d'exploitation. Les mesures correctives envisagées sont donc limitées. B.2 : L'ASN vous demande de vous réinterroger sur les causes profondes des écarts identifiés dans la revue managériale des transitoires sensibles afin de définir des mesures correctives organisationnelles complémentaires qui permettent de limiter l'occurrence de comportements individuels en défaut. Vous l'informerez des mesures prises en ce sens. 

## C. Observations

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la cheffe de la division de Bordeaux SIGNÉ PAR 
Bertrand FREMAUX 