DIVISION DE STRASBOURG 
 Strasbourg, le 23 février 2015 N/Réf : CODEP-STR-2015-007402 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom BP n°41 57570 CATTENOM 
N/Réf. dossier : INSSN-STR-2015-0054 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cattenom Inspection du 12 février 2015 Thème Facteurs organisationnels et humains : processus de retour d'expérience Références : [1] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
[2] D5320/ESE/0/051/2014 Rapport d'événement significatif pour l'environnement survenu le 3 novembre 2014 sur le CNPE de Cattenom : dépassement du flux ajouté 24 heures en AOX au rejet 
[3] D5320/ESS/12/039/2014 Rapport d'événement significatif pour la sûreté survenu le 8 août 2014 sur le CNPE de Cattenom : Vis de brides retrouvées desserrées sur les vannes thermostatiques 1 RIS 343VH, 1 RIS 344VH, 2 RIS 343VH et 2 RIS 344VH des pompes RIS 
MP 
[4] D5350/SQ/EVREX/RESS/1/007/13 Rapport d'événement significatif pour la sûreté survenu le 4 octobre 2013 sur le CNPE de Nogent-sur-Seine : défaut de freinage de la visserie des vannes thermostatiques sur les pompes RIS MP des réacteurs n°1 et 2 
[5] CODEP-STR-2013-064376 Lettre de suites de l'inspection du 22 novembre 2013 sur le thème « Facteurs organisationnels et humains » [6] Décision n°2013-DC-0360 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 16 juillet 2013 relative à la maîtrise des nuisances et de l'impact sur la santé et l'environnement des installations nucléaires de base Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 596-1 du code de l'environnement, une inspection « annoncée » a eu lieu le 12 février 2015 au centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom sur le thème «Facteurs organisationnels et humains ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 12 février 2015 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Cattenom pour analyser les écarts et les événements, la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des actions correctives découlant de celles-ci. 

Au cours de cette inspection, les inspecteurs ont notamment examiné l'organisation mise en place par le CNPE 
et la qualité de la déclinaison au niveau local des référentiels applicables. Ils ont également examiné chacune des étapes du processus de retour d'expérience (REX), de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées, ceci à la fois pour les évènements mineurs précurseurs et les événements significatifs. 

Cette inspection a laissé aux inspecteurs une impression globalement positive. Les inspecteurs soulignent positivement l'implication des agents de tous niveaux hiérarchiques dans le processus de retour d'expérience ainsi que les initiatives mises en œuvre dans certains services pour assurer la mémorisation des écarts. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Surveillance Des Activités

L'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit à l'article 2.2.2 : 
« I. -L'exploitant exerce sur les intervenants extérieurs une surveillance lui permettant de s'assurer : - qu'ils appliquent sa politique mentionnée à l'article 2.3.1 et qui leur a été communiquée en application de l'article 2.3.2 ; 
- que les opérations qu'ils réalisent, ou que les biens ou services qu'ils fournissent, respectent les exigences définies ; 
- qu'ils respectent les dispositions mentionnées à l'article 2.2.1. 

Cette surveillance est proportionnée à l'importance, pour la démonstration mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 593-7 du code de l'environnement, des activités réalisées. Elle est documentée dans les conditions fixées à l'article 2.5.6. Elle est exercée par des personnes ayant les compétences et qualifications nécessaires. » La décision en référence [6] prévoit à l'article 3.1.3 : 
« L'exploitant s'assure que les agents impliqués dans la réalisation des prélèvements, y compris les intervenants extérieurs, appliquent des procédures de prélèvements qu'il a préalablement approuvées. » Le CNPE de Cattenom a déclaré un événement significatif pour l'environnement relatif au « dépassement du flux ajouté 24 heures en AOX1 au rejet le 3 novembre 2014 ». Les causes de cet événement sont toujours en cours d'analyse. L'impact de la méthode de prélèvement des échantillons sur la mesure des AOX fait partie des hypothèses envisagées dans le compte rendu d'événement significatif en référence [2]. 

Les inspecteurs ont constaté l'absence de formalisation d'un plan de surveillance du prestataire en charge du prélèvement des échantillons des concentrations moyennes 24 heures en AOX. L'observation de la réalisation de l'activité est un élément permettant d'apprécier la conformité des pratiques de prélèvement. 

## Demande N°A.1 : Je Vous Demande De Mettre En Œuvre Sans Délai Un Plan De Surveillance De Votre Prestataire En Charge Du Prélèvement Des Échantillons.

Analyse des événements significatifs L'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit à l'article 2.6.3 : 
« I. L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
-déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
-définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
-mettre en œuvre les actions ainsi définies ; -évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. » Les inspecteurs se sont intéressés au rapport d'événement significatif relatif à l'événement du 8 août 2014 « Vis de brides retrouvées desserrées sur les vannes thermostatiques 1RIS343VH, 1RIS344VH, 2RIS343VH, 2RIS344VH des pompes RIS MP 2 » en référence [3]. Cet écart a été détecté par le CNPE de Cattenom à la suite de la déclaration d'un événement significatif similaire par le CNPE de Nogent le 4 octobre 2013. 

Le rapport d'événement significatif de l'événement survenu sur le CNPE de Nogent en référence [4] a été envoyé au CNPE de Cattenom le 9 décembre 2013. La fiche de « retour d'expérience rapide » de cet événement a été envoyée au CNPE de Cattenom par les services centraux d'EDF en avril 2014. Ces documents informent d'un défaut de freinage de vis dans le cadre de la visite complète de robinets du système RIS. 

Les 25 et 28 mai 2014, des interventions de visite complète de robinets RIS ont été réalisées sur le site de Cattenom. Les défauts de freinage constatés sur le site de Nogent ont été reproduits au cours de ces interventions. 

Le 8 août 2014, le CNPE de Cattenom a réalisé un contrôle de freinage dans le cadre du « retour d'expérience rapide » de Nogent qui a permis de mettre en évidence l'écart. 

Les inspecteurs ont noté que le rapport d'événement significatif de l'événement survenu sur le site de Cattenom ne comporte pas d'analyse des causes de la prise en compte tardive de l'événement survenu sur le CNPE de Nogent. 

De plus, l'investigation des causes profondes de l'événement (compétence des agents notamment) pourrait être approfondie. 

Les inspecteurs notent également que certaines actions correctives réalisées dans le cadre de cet événement ne sont pas mentionnées dans le compte rendu d'événement significatif. 

Demande n°A.2.a : Je vous demande de veiller à déterminer l'ensemble des causes techniques, organisationnelles et humaines des événements significatifs conformément aux dispositions de l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1]. 

Demande n°A.2.b : Je vous demande de mentionner l'ensemble des actions correctives mises en œuvre pour traiter des écarts ayant généré des événements significatifs dans les rapports d'analyse de ces événements.

Organisation du retour d'expérience Les inspecteurs ont constaté la nomination d'un correspondant PAC (programme d'actions correctives) dans l'ensemble des services opérationnels, à l'exception du service DSQE (service sûreté, qualité, environnement). Les inspecteurs ont constaté que les fonctions de correspondant PAC dans un service sont cumulées avec une autre fonction principale. 

Dans la lettre de suite de l'inspection du 22 novembre 2013 en référence [5], je vous demandais de « formaliser les rôles et missions de chaque personne participant au processus REX, ainsi que les compétences attendues et les formations associées. 

Pour les correspondants REX ou PAC services qui cumulent cette fonction avec une fonction principale, je vous demande de définir le temps minimal consacré à la fonction de correspondant REX ou PAC services, selon le service auquel il est affecté. Vous veillerez à vous assurer que ce temps défini est toujours adapté et respecté. »
Les inspecteurs ont constaté que des lettres de mission des correspondants PAC avaient été établies, mais que celles-ci ne mentionnent pas le temps minimal alloué à cette fonction. 

Demande n°A.3 : Je vous demande de définir et de formaliser le temps minimal consacré à la fonction de correspondant REX ou PAC dans les services, et de vous assurer que ce temps défini est toujours adapté et respecté. 

## B. Compléments D'Information

Organisation du retour d'expérience La directive DI 135 prescrit des règles organisationnelles et méthodologiques en matière d'exploitation du retour d'expérience, l'élaboration d'analyses, le partage et la transmission de données pour les CNPE et pour le niveau national. La note de mise en application de cette directive prévoit le déploiement de ces règles selon un échéancier fixé dans les feuilles de routes des CNPE. Les inspecteurs ont constaté que les échéances de mise en application de la directive DI 135 au CNPE de Cattenom ne sont pas encore définies. 

## Demande N°B.1 : Je Vous Demande De Me Transmettre L'Échéancier De Mise En Application De La Directive Di 135 Sur Le Cnpe De Cattenom.

La directive DI 135 prévoit au paragraphe RO 4 : « Une analyse périodique des débriefings est réalisée au sein de chaque service. Dès lors que les informations présentent un intérêt pour la bonne réalisation de l'activité (gestes techniques, pièges, pratiques de travail), elles sont traduites en fiches REX à l'intervenant. » Il a été indiqué oralement aux inspecteurs que seules quatre fiches REX ont été émises par le CNPE de Cattenom en 2014. De plus, il a été indiqué que ces fiches n'étaient pas systématiquement utilisées, notamment en raison d'un manque d'ergonomie de la base qui regroupe ces fiches. 

Les inspecteurs soulignent également que les éléments de retour d'expérience sont mémorisés dans des bases de données différentes en fonction de la nature de l'écart (technique, organisationnel…), ce qui ne facilite pas l'accès à l'information pour les intervenants. 

Demande n°B2 : Je vous demande de m'indiquer les solutions envisagées pour encourager la rédaction et l'utilisation des fiches REX.

## C. Observations

Pas d'observation Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, l'échéance de sa réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération. 

La chef de la division de Strasbourg SIGNÉ PAR
Sophie LETOURNEL 