Division de Douai Réf. : DEP-Douai-0056-2007 FG/EL **Douai,** le 16 janvier 2007 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES
Objet : **Contrôle des installations nucléaires de base**
 CNPE de Gravelines  INB n° 96  97  122 Inspection annoncée **INS-2006-EDFGRA-0004** effectuée le **21 décembre 2006** Thème : "Facteur humain et organisationnel". 

 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 25 février 2002, une inspection a eu lieu le 21 décembre 2006 au CNPE de Gravelines sur le thème "Facteur humain et organisationnel". Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

 Cette inspection portait sur le thème prioritaire national des facteurs humains et organisationnels (FHO). Les inspecteurs se sont tout dabord intéressés à la politique et à lorganisation générale du CNPE sur ce thème. Ils ont analysé les missions des consultants facteur humain du site et leur implication dans le traitement du retour dexpérience et de la diffusion de la culture FHO. Ils ont notamment examiné la manière dont le CNPE de Gravelines sensibilise son personnel et la hiérarchie ainsi que les outils et modes opératoires mis en uvre. Dautre part, ils ont analysé les dispositions prises en matière de conditions et despace de travail ainsi que la gestion des ressources humaines et du maintien de leur compétence. 

 Il ressort de cette inspection que le CNPE de Gravelines a développé une démarche FHO 
volontariste et plutôt en pointe. Plusieurs bonnes pratiques ont été notées par les inspecteurs notamment sur limplication de la hiérarchie sur le terrain, sur lorganisation de stages de formation et de journées de sensibilisation des agents au domaine du FHO, sur la prise en compte du facteur humain dans lanalyse des incidents et du retour dexpérience, sur la mise en uvre doutils et de projets, comme la diffusion dun guide des bonnes pratiques et la fiabilisation des interventions, et sur la propreté des espaces de travail et de circulation du personnel. 

 Toutefois, des points damélioration ont été identifiés sur la formalisation de la note dorganisation du thème, sur le partage du retour dexpérience au niveau national, sur le recours à linstance danalyse des prises de décisions, sur lintégration des prestataires dans la démarche, sur la gestion des habilitations et lintégration des observations de terrain dans lappréciation des agents. 

 Linspection na pas fait par ailleurs lobjet de constat. Les inspecteurs ont demandé à lexploitant de revoir le processus délaboration du questionnement et danalyse lors de la préparation des interventions. 

## A  Demandes D'Actions Correctives A.1  Note Dorganisation

 La prise en compte du Facteur Humain et Organisationnel du CNPE repose sur une note D5130 NO ORG 39 indice 1 du 06 mai 2004. Le CNPE considère que la démarche FHO doit sinscrire dans la démarche globale de sûreté du site. Toutefois, cette note ne tient pas compte de la nouvelle organisation mise en place par le CNPE début 2005. 

Je vous demande de mettre à jour la note sur la prise en compte du facteur humain et organisationnel sur le site et de men adresser une copie. 

## A.2  Osrde

Les consultants FHO sont chargés danimer lOSRDE (Observatoire Sûreté Radioprotection Disponibilité Environnement) du CNPE. Cet observatoire est, pour EDF, un outil de management et un levier de la sûreté. Les inspecteurs ont noté un moindre recours à cette instance en 2006 et ils estiment que le CNPE doit sengager dans une démarche plus volontariste dans la mise en uvre de cet outil. 

Je vous demande de me faire part des dispositions que vous envisagez de prendre pour mieux tirer profit de cette instance danalyse des prises de décisions. 

## A.3  Prise En Compte Du Retour Dexpérience (Rex)

Les consultants FHO ont suivi une formation sur le logiciel LACID pour sa mise en uvre depuis juin 2005. Ce logiciel national permet notamment de faciliter lanalyse des événements significatifs sûreté sur la thématique FHO et dalimenter le retour dexpérience (REX). Or, le CNPE de Gravelines ne pas encore procédé au renseignement de cet outil. 

Je vous demande de me faire du plan dactions que vous envisagez de mettre en uvre pour renseigner ce logiciel et résorber le passif. 

## A.4  Habilitation Des Agents

La note dorganisation de lévaluation des compétences des agents du CNPE définit notamment les règles de délivrance des habilitations qui est la reconnaissance, par la hiérarchie, de la compétence des agents au regard de pratiques professionnelles de base nécessaires à lemploi. Toutefois, la suspension et le retrait de lhabilitation ne sont pas suffisamment encadrés dans les notes du CNPE. 

 Je vous demande de définir les modalités et les conditions de suspension et de retrait des habilitations et de compléter votre note dorganisation sur ce sujet. 

## A.5  Grille Dattitude Interrogative  Analyse De Risque

Le CNPE a développé depuis mi 2005 une grille dattitude interrogative. Il sagit dune approche daide à la décision qui a pour objectif de poser les questions sur tous les risques, notamment sûreté et radioprotection, et dengager une analyse de risques si nécessaire. Lanalyse de plusieurs événements significatifs sûreté de 2006 met en évidence une utilisation de loutil non conforme à lobjectif recherché, notamment lors dinterventions sur du matériel IPS. La GAI ne constitue donc pas une ligne de défense. 

 Je vous demande de me faire part des dispositions que vous envisagez de mettre en uvre pour recadrer lutilisation de cette grille dattitude interrogative et rétablir une situation conforme en matière délaboration danalyses de risques. 

## B  Demandes De Compléments B.1  Intégration Des Prestataires Dans La Démarche Fho

 Vous avez indiqué aux inspecteurs que le CNPE avait engagé une réflexion visant à mieux associer les prestataires à la démarche FHO et quune expérimentation allait être menée en 2007 avec un prestataire. Cette démarche pourrait être élargie aux prestataires en 2008. 

 Je vous demande de me faire part de létat de vos réflexions pour associer les prestataires à cette démarche et des moyens que vous comptez mettre en uvre pour y parvenir. 

## B.2  Intégration Des Observations De Terrain

Les inspecteurs ont noté votre action volontariste concernant les visites terrain de la hiérarchie. Un compte rendu trace les bonnes pratiques et les écarts observés lors de la visite. Audelà du traitement immédiat lors du constat de lécart, il apparaît intéressant quune réflexion soit menée par le CNPE sur la prise en compte de ces observations pour alimenter la vision des managers sur lappréciation du professionnalisme et de la compétence des agents. 

 Je vous demande de me faire part de vos réflexions et de votre analyse sur l*opportunité de croiser ces observations de terrain avec dautres outils de gestion des* compétences. 

## C  Observations

C1 : Les inspecteurs notent les actions volontaristes en matière de propreté et damélioration de lidentification des zones de circulation du personnel. 

C2 : Les inspecteurs relèvent que les consultants FHO pourraient être mieux associés en amont des projets et contribuer ainsi à enrichir la réflexion.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements et actions que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

 Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/LASN, 
P/Le Chef de la Division, L'Adjoint chargé de la Sûreté Nucléaire Signé par Jean-Marc DEDOURGE