Monsieur le Directeur de létablissement AREVA NC de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2007-ARELHF-0005 du 7 juin 2007. N/REF : DEP-CAEN-0520-2007. Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base, prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection annoncée a été réalisée le 7 juin 2007 au sein de létablissement COGEMA de La Hague. Jai lhonneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection réalisée le 7 juin 2007 portait sur le thème des facteurs humains et de la prise en compte du retour dexpérience. Les inspecteurs ont examiné lorganisation et la méthodologie employée par la cellule en charge du retour dexpérience. Ils ont ensuite étudié lexemple de certains incidents récents, et ont enfin réalisé une visite des installations. 

 Au vu de cet examen réalisé par quadrillage, lorganisation mise en uvre par lexploitant pour réaliser et suivre le retour dexpérience au sein de létablissement COGEMA de La Hague paraît satisfaisante. Cependant, quelques précisions et améliorations sont à apporter pour ce qui concerne lorganisation de la cellule REX et la mise en cohérence du formalisme correspondant aux activités de cette cellule. Il est fait référence ici aux différences existant dans la mise en uvre et le suivi des actions issues du retour dexpérience, selon que ces dernières soient uniquement dordre technique ou quelles aient trait aux facteurs humains et organisationnels. 

 www.asn.fr CITIS "Le Pentacle" - Avenue de Tsukuba - 14209 Hérouville-Saint-Clair cedex Téléphone 02 31 46 50 42 - Fax 02 31 46 50 43 A. Demandes dactions correctives A.1 Mise à jour de l**organigramme et des fiches de fonction** Les inspecteurs ont pu constater que la fiche de fonction de lassistant du responsable de lActivité Retour dExpérience « HAGQSEH509 » nétait pas à jour au regard des missions qui lui étaient confiées. Il a également étéconstaté que, bien que les Ingénieurs de sûreté (ISE) soient formellement rattachés directement au directeur de la DQSSE (direction qualité sûreté sécurité environnement) au sein de lorganigramme présenté par lexploitant, ils étaient en réalité suivis et gérés par le responsable de lactivité Retour dExpérience. 

 Je vous demande de mettre à jour lorganigramme de la DQSSE et la fiche de fonction de lassistant du responsable de lactivité Retour dexpérience, de manière à assurer une cohérence avec les réalités des faits. 

## A.2 Cohérence De Formalisme Pour Ce Qui Concerne Le Suivi Des Actions Rex

 Les inspecteurs ont pu constater quil existait une différence de formalisme et de traitement des actions issues de lexploitation du retour dexpérience, selon quil sagisse dactions « techniques », ou dactions ayant trait aux facteurs organisationnels et humains. En effet, il existe un processus permettant la mise en uvre dactions issues du retour dexpérience (HAGSRE008 - « mettre en uvre le retour dexpérience sûreté environnement »), ces dernières étant alors généralement suivies et mises en uvre de manière satisfaisante. Cependant, lorsque des analyses sont entreprises pour traiter de problématiques ayant trait aux facteurs humains et organisationnels, par le biais notamment du processus HAGSRE181  « Analyser un évènement en sûreté sous langle facteur humain », les actions qui en découlent sont généralement suivies de manière bien moins formalisée que ne le sont les « fiches REX » relevant notamment de questions techniques, le partage dinformation étant également moins systématique et réalisé de manière moins large. Par exemple, les informations issues des analyses facteur humain (mise en uvre du processus HAGSRE181) ne sont généralement pas remontées à la BUT (Business Unit Treatment) ni à D3S (Direction Sûreté Santé Sécurité) dAREVA, alors que celles issues du processus HAGSRE008 le sont. Néanmoins, on constate à la lecture des processus précités, quune remontée des informations issues du processus HAGSRE181 vers le processus HAGSRE008 est prévue, puisquun élément de sortie de ce dernier est : 
« capitaliser les analyses au titre du REX ». Or il savère, daprès les éléments présentés lors de linspection, que cette remontée nest pas faite de manière systématique, et que les actions issues des analyses facteur humain ne sont pas mises en uvre dans le cadre du processus HAGSRE008  « mettre en uvre le retour dexpérience sûreté environnement ». En outre, des interactions existent entre les deux processus, puisque des actions communes sont menées en ce sens mais elles ne sont pas formalisées. Je vous demande de rendre cohérentes vos activités menées au titre du retour dexpérience, dans le cadre de la mise en uvre des processus HAGSRE008 (« mettre en uvre le retour dexpérience sûreté environnement ») et HAGSRE181 (« analyser un événement en sûreté sous langle facteur humain »), de manière à ce que les interfaces existant entre ces derniers soient mises en uvre et formalisées. Il sagit notamment dinclure les actions ayant trait aux facteurs humains et organisationnels au sein des autres actions traitées par le processus HAGSRE008, et bénéficiant dune mise en uvre et d**un suivi efficace.** 

## B.3 Inspection D3S Sur Le Thème Du Retour Dexpérience

 Vous avez indiqué quune inspection portant sur le thème du retour dexpérience serait réalisée en 2008 par la direction en charge de la sûreté, de la santé, et de la sécurité (D3S) dAREVA. A lissue de cette inspection, vous devrez mettre en uvre des dispositions permettant de répondre aux remarques faites, et de pallier aux non conformités qui auront été constatées. Je vous demande de me tenir informé des dispositions que vous mettrez en uvre de manière à répondre aux constatations qui auront été faites lors de linspection de D3S prévue en 2008. 

 B.4 Organisation mise en **uvre pour la réalisation des analyses facteur humain.** 
 Les demandes adressées à lactivité retour dexpérience de la DQSSE vont en saccroissant, notamment pour ce qui concerne la réalisation danalyses facteur humain. Or, une seule personne est spécialisée dans ce domaine au sein de lactivité REX SE. Il sen suit lapparition de difficultés à répondre à la demande provenant des différentes entités de votre établissement pour ce qui concerne la réalisation des analyses facteur humain. 

 Je vous demande de vous prononcer quant à la mise à disposition suffisante de moyens humains et matériels pour laccomplissement des missions confiées à lactivité retour dexpérience SE, notamment pour ce qui concerne la prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans le retour dexpérience. En ce sens, je vous demande de mindiquer si vous considérez le gréement de cette activité comme suffisante (un seul ingénieur ergonome). Je vous demande également de bien vouloir me décrire de manière précise les missions confiées au réseau de correspondants « facteur humain ». 

## C. Observations

C.5 Les inspecteurs ont noté la qualité du suivi des «fiches REX » issues du processus HAGSRE008 « mettre en uvre le retour dexpérience sûreté environnement ». Ce suivi, réalisé au moyen dun tableau global et partagé, semble efficace. 

 C.6 La détection et lexploitation des signaux faibles nest pas encore suffisamment développée ni formalisée, bien quelle existe de manière informelle dans certaines entités de votre établissement. La prise en compte des signaux faibles est à promouvoir et encadrer. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le président de lASN et par délégation, Ladjoint au chef de division, 