AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
N. Réf. : CODEP-CHA-2013-032849 Châlons-en-Champagne, le 14 juin 2013 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Nogent sur Seine BP 62 10401 Nogent sur Seine - CEDEX
Objet:
Inspection de la centrale nucléaire de Nogent-sur-Seine Identifiant de l'inspection : INSSN-CHA-2013-0259 Thème : R.1.1. FOH : processus REX
[1] Directive Interne DI 119 du 12 mars 2007 « Démarche Signaux faibles à la DPN »
Références :
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base, dit « Arrêté INB »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, aux articles L. 596-1 et suivants, une inspection a eu lieu le 4 juin 2013 à la centrale nucléaire de Nogent-sur-Seine sur le thème « Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX ».

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 4 juin 2013 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Nogent-sur-Seine pour traiter le retour d'expérience. Cette inspection a ainsi notamment consisté en un examen des dispositions mises en place par le CNPE en matière d'organisation et en un examen de chacune des étapes du processus de retour d'expérience (REX), de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées, ceci à la fois pour les signaux faibles et les événements significatifs.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que la démarche de retour d'expérience est globalement menée sur le site. Les inspecteurs ont noté l'organisation au sein des services pour diffuser l'information auprès des agents et pour s'appuyer sur leur compétence pour participer à l'analyse et à la définition des actions correctives liées.

ww.asn.fr Les inspecteurs ont également noté l'amorce du déploiement du programme d'actions correctives (PAC)
avec une mise en place progressive qui débutera au 2 ad semestre.

Toutefois, les inspecteurs ont constaté au cours de l'inspection qu'il existait certains processus non formalisés et certaines actions non mises en œuvre. En particulier, l'animation de la thématique facteur humain et organisation (FOH) repose sur le réseau des correspondants management de la sûreté (CMS).

Celui-ci n'est pas actif et tous les services ne disposent par de correspondants. Les inspecteurs ont aussi constaté que la démarche dite « signaux faibles » est partiellement mise en œuvre sur le CNPE de Nogent-sur-Seine, puisqu'elle se fonde uniquement sur les visites de terrain effectuées par les managers.

Ainsi, les agents ne sont pas directement impliqués dans la détection et la remontée de signaux faibles.

## A- Demandes D'Actions Correctives La Détection De Signaux Faibles

La démarche signaux faibles repose sur l'identification et l'analyse des événements sans conséquences et des presqu'événements. Elle consiste en la recherche de récurrence de constats d'ordre organisationnel ou humain, positifs ou négatifs, afin de construire une vision partagée et de repérer des signaux faibles. Le référentiel relatif aux signaux dits « faibles » précise que la démarche signaux faibles doit prendre en compte les remontées du terrain portées par trois types d'acteurs [1, page 8] :
1. des agents sur le terrain, y compris les prestataires ;

2.

des managers lors de leur présence sur le terrain ;
des filières ingénierie (sécurité, radioprotection,…) et sûreté.

3.
Il est à noter que l'arrêté dit « INB », applicable au 1 er juillet 2013, précise que : « l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatif à son installation ou aux opérations de transports internes associés. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. » [2, art 2.6.1].

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que la détection des signaux faibles se fonde uniquement sur les visites de terrain effectuées par les managers. Ainsi, les agents ne sont pas directement impliqués dans la détection de signaux faibles. De plus, lorsqu'un intervenant sous-traitant parvient tout de même à remonter un écart à son donneur d'ordre, il s'avère que cette détection n'est pas anonyme. L'organisation de la détection et de la remontée de signaux faibles n'est donc que partiellement mise en œuvre sur le CNPE de Nogent-sur-Seine. Par ailleurs, ce point avait été relevé lors de l'inspection du 12 mai 2011 et il avait été précisé que la base TERRAIN ou VDOC devait être ouverte aux agents avant la fin de l'année 2011.

## La Boucle Courte De Prise En Compte Des Signaux Faibles Dans Les Services

Le référentiel relatif aux signaux dits « faibles » précise que la démarche signaux faibles doit être appliquée à la maille d'un service ou d'une équipe de travail à travers une boucle « courte ». [1, page 7]
Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que l'organisation d'une boucle « courte » au sein des services n'était pas suffisamment formalisée et capitalisée et pouvait même varier d'un service à l'autre.

## L'Évaluation De L'Activité De Traitement Des Écarts

La démarche de traitement des écarts  se caractérise par diverses étapes depuis la détection des écarts jusqu'au partage des enseignements issus de l'analyse des écarts. Au-delà du traitement de chaque écart, le processus intrinsèque doit également faire l'objet d'évaluation.

L'arrêté dit « INB », applicable au 1 er juillet 2013, dispose : « Le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection » [2, art 2.6.3] et également :  « L'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre , le maintenir, l'évaluer et en améliorer les performance. » [2, art 2.4.2]
Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que le CNPE de Nogent-sur-Seine n'effectue pas d'évaluation pour une amélioration continue de son processus REX
A1-Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions du référentiel national applicable en matière de détection et de remontée des signaux faibles ainsi que pour l'évaluation de la démarche de gestion des écarts.

## L'Organisation Foh

La prise en compte des FOH au niveau du CNPE de Nogent-sur-Seine s'effectue à travers le réseau des correspondants management de la sûreté (CMS). Ce réseau piloté par la correspondante FOH devrait avoir pour objectif la prise en compte de la thématique FOH au sein des services. Concernant la gestion du REX, le réseau et ces correspondants permettent pour les événements qui le justifient, un questionnement FOH depuis la collecte des informations jusqu'à la définition des actions correctives.

Lors de l'inspection, il a été constaté que le réseau ne fonctionnait pas et que tous les services ne disposaient pas d'un correspondant.

Par ailleurs, ce point avait fait l'objet d'une observation à la suite de l'inspection du 12 mai 2011.

A2-L'ASN vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour designer les correspondants CMS dans tous les services et de relancer le réseau CMS.

## La Traçabilité Des Actions Issues De L'Analyse Des Signaux Faibles

Les signaux faibles sont majoritairement collectés à travers la base VDOC. Ils font ensuite l'objet d'une analyse de tendance, qui peut ensuite donner lieu à la définition d'action. Par ailleurs, le suivi des actions correctives se fait à travers les Fiches de Suivi d'Actions (FSA). Lors de l'inspection, il a été constaté que les actions issues de l'analyse des signaux faibles n'étaient pas identifiées comme telles et inversement, les analyses qui ont donné lieu à des actions ne sont pas tracées.

I n'y a pas de lien entre les constats contenues dans VDOC et les actions contenues dans la base FSA. A3-Je vous demande de réfléchir à la mise en place d'un dispositif permettant de tracer l'origine des actions issues de l'analyse des « signaux faibles » et les analyses correspondantes. Vous vous positionnerez notamment sur l'opportunité d'utiliser la base VDOC pour le suivi des actions initiées dans le cadre de la DI119 ou du PAC.

## B- Compléments D'Information

Les inspecteurs ont bien noté votre intention de déployer le PAC dans le courant du second semestre. A
cet effet, une mise à jour documentaire importante sera nécessaire. B1-Je vous demande de me transmettre, dés qu'elle sera validée et au plus tard pour la fin du second semestre, la note d'organisation du PAC pour le CNPE de Nogent sur Seine.

## C- Observations

C1- Le CNPE de Nogent-sur-Seine prévoit le déploiement du PAC sur l'année 2013. Une expérimentation du PAC a été faite en 2011, n'a pas été poursuivi au-delà de 2011 alors même qu'elle devait répondre à des attentes en terme de REX et de FOH. C2- Les inspecteurs ont noté que les instructions temporaires en salle de conduite n'étaient pas visées.

Je vous demande de me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de Division, Signé par JM.FERAT