 
DIVISION DE CAEN
Caen, le 4 décembre 2017 N/Réf. : CODEP-CAE-2017-042043 Monsieur le Directeur de l'établissement AREVA NC
 de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Établissement AREVA NC de La Hague - INB nos 33, 38, 47, 80, 116, 117 et 118 Inspection n° INSSN-CAE-2017-0408 du 12 octobre 2017 Management de la sûreté - Gestion du retour d'expérience (REX) 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection annoncée par courrier du 1er septembre 2017, sur le thème de la gestion du retour d'expérience, a eu lieu le 12 octobre 2017, au sein de votre établissement AREVA NC de La Hague. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 12 octobre 2017 a concerné le management de la sûreté au sein de votre établissement de La Hague. Plus particulièrement, les inspecteurs ont examiné la politique AREVA groupe, en matière de gestion du retour d'expérience (REX), puis sa déclinaison au sein de votre établissement. Ils ont ensuite passé en revue et contrôlé par sondage le bilan de ce processus dans les ateliers R7 et T71. 

Enfin, ils sont revenus sur l'événement significatif ayant impacté un calcinateur de l'atelier R7, survenu le 18 mars dernier. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour exploiter le REX, apparait globalement satisfaisante. L'exploitant devra cependant s'assurer du solde des actions induites par les fiches REX les plus anciennes, de la mise à jour documentaire de son processus de mise en œuvre du « REX sûreté environnement » et appliquer également le processus de gestion du REX dans le cas où le sujet ne concerne que deux ateliers « jumeaux ». 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Solde Des Plans D'Action Issus De Fiches Rex « Anciennes »

L'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 20122 dispose que : « III. ― Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : (…) ― **de recueillir et d'exploiter le retour** 
d'expérience ; ― de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise. »
Vos représentants ont présenté le tableau de suivi des recommandations issues des études réalisées dans le cadre des « fiches d'ouverture d'action de REX (FOAR) » ayant conduit à la création de « fiches REX ». Ces recommandations sont tracées, pour chaque fiche REX créée, sous forme de plans d'action, au moyen de l'outil informatique de suivi IDHALL. Comme indiqué dans la procédure 200214459 v6.0, « Mettre en œuvre le retour d'expérience sûreté environnement » : « La définition et le suivi des modalités de mise en œuvre des recommandations sont à la charge des secteurs destinataires ou du comité de pilotage spécifique. (…) Le suivi est réalisé dans le cadre de réunions périodiques impliquant les secteurs destinataires des recommandations et les Ingénieurs Sûreté Opérationnelle. Ce suivi est mis à jour par le porteur de l'action sous l'application informatique IDHALL à l'issue des réunions périodiques. » La consultation de ce tableau par les inspecteurs a mis en avant le retard pris par certains secteurs ou ateliers dans la réalisation des actions attendues. Par exemple, les plans d'action issus de la fiche REX no 57, créée en 2007 suite à des perturbations constatées sur la ventilation de l'atelier SPF53, conduisant à vérifier les valeurs des seuils de pression différentielle associées à l'arrêt d'un ventilateur, ne sont pas tous soldés. Je vous demande de vous assurer que toutes les recommandations issues d'études menées dans le cadre de votre démarche de mise en œuvre du REX sur votre établissement soient toutes mises en place dans des délais raisonnables et sur l'ensemble des secteurs concernés. 

## A.2 Evolution Du Processus De Mise En Œuvre Du Rex « Sûreté Environnement »

Vos représentants ont expliqué les modes de détection et d'exploitation des signaux faibles pouvant apparaître sur les installations de votre établissement de La Hague. Les inspecteurs ont relevé que la procédure 2002-14459 susmentionnée ne fait pas référence à l'exploitation de ces éléments, notamment en ce qui concerne les éléments de prospection à disposition du responsable de l'activité REX, énumérés au point 4, « Action REX potentielle - *Le responsable de l'activité* REX identifie les actions REX en fonction des éléments de prospection à sa disposition. Cette prospection est basée sur : - les évènements déclarés internes ou externes (bases AHEAD & WANO), - les constats et compte-rendu mensuel, - les dysfonctionnements retenus lors des inspections ASN, - la demande d'action REX de l'ASN ou de D3SDD, - les rapports quotidiens et compte-rendu d'évènements des Ingénieurs Sûreté Exploitation, » de ladite procédure. Je vous demande de mettre à jour la procédure 2002-14459, afin d'y intégrer les signaux faibles pouvant être détectés sur vos installations comme source d'action REX potentielle. 

## A.3 Application Du Processus Rex À Un Périmètre Restreint

Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que le processus de mise en œuvre du REX « sûreté environnement » n'était appliqué jusqu'à son terme que dans les cas où *« le sujet présente un caractère* générique et un intérêt fort pour l'amélioration de la sûreté ou la protection de l'environnement », et que *« dans le cas* contraire, le thème sera classé « sans suite » après justification », conformément au point 6 de la procédure 200214459 v6.0 susmentionnée. Les inspecteurs vous ont fait remarquer que, dans le cas de l'événement significatif ESINB-CAE-20170219 survenu le 18 mars 2017 dans votre atelier R7, bien que celui-ci n'ait concerné que des équipements présents dans les ateliers R7 et T7, l'inspection de l'ASN, référencée INSSN-CAE-201704504 menée le 28 avril 2017 sur cet événement, a mis en lumière un certain nombre de causes liées à des facteurs organisationnels et humains (FOH). Elles se sont traduites par le non-respect d'un mode opératoire, la mise en place d'une modification provisoire d'automatisme (AMPA) sans concertation avec les services liés à la sûreté et la mauvaise prise en compte du retour d'expérience de l'incident survenu le 2 août 2016, concernant le calcinateur de la chaîne C de vitrification de l'atelier T7, qui vous a conduit à déclarer à l'ASN un événement intéressant au titre de la sûreté (EIS), référencé 2016-51402. Cet événement a conduit au percement de l'équipement de refroidissement de ce calcinateur, avec pour conséquence un passage en surpression de cette chaîne pendant 25 minutes. Ce REX connu aurait dû vous conduire à arrêter l'exploitation sans tarder lors de la survenue d'un problème similaire sur la chaîne A de l'atelier R7 en mars 2017. Ces défaillances de l'organisation et de la chaîne de décision qui relèvent des FOH peuvent présenter des origines potentiellement « génériques ». 

Pour ces raisons, les inspecteurs estiment qu'il serait pertinent que l'événement précité fasse l'objet d'une analyse rigoureuse par votre cellule dédiée au traitement du retour d'expérience. Je vous demande de traiter l'événement significatif du 18 mars 2017, survenu sur un des calcinateurs de votre atelier R7, conformément à votre processus de gestion du retour d'expérience. Par ailleurs, je vous demande d'avoir à l'avenir une approche similaire sur des sujets pouvant ne concerner que des installations uniquement présentes dans des ateliers « jumeaux », pour les raisons évoquées précédemment (FOH). 

## A.4 Application Du Processus Rex Pour Les Inb En Démantèlement

Les inspecteurs ont fait part du faible nombre de fiches REX concernant les INB en cours de démantèlement sur votre établissement. En effet, ils ont rappelé à vos représentants que le réexamen de sûreté des INB nos 33, 38 et 47 avait conduit l'IRSN à notamment stipuler, dans son rapport 201700007, que concernant les 78 fiches REX établies entre 1995 et 2014, « seules quelques-unes de ces fiches sont applicables au démantèlement et une seule traite spécifiquement d'opérations de démantèlement. Or plusieurs évènements survenus dans l'usine UP2-400 en MAD/DEM ont conduit à des suspicions de contamination du personnel ou de l'environnement et aucune « fiche REX » n'a été émise pour ces événements. ». Je vous demande d'intégrer dans la procédure de traitement des anomalies de fonctionnement, une vérification systématique de la pertinence de décliner et de valoriser les fiches REX aux INB en démantèlement, et d'intégrer les événements survenant sur ces INB comme source d'action REX potentielle. 

## B Compléments D'Information B.1 Bilan Annuel Des Plans D'Action Suite À La Création De Fiches Rex

Conformément au point 15 de la procédure 2002-14459, *« Avancement des actions »*, vos représentants ont pu attester du suivi de l'avancement des actions induites par les fiches REX, notamment au moyen de l'outil IDHALL, et de son compte-rendu devant le comité de pilotage REX sûreté environnement de l'établissement. Les inspecteurs ont fait remarquer qu'un bilan annuel de l'état d'avancement de ces plans d'action serait pertinent. Vos représentants ont abondé dans ce sens et proposé de l'intégrer à la note « FOH/REX », rédigée annuellement. Je vous demande de réfléchir à l'opportunité d'établir un bilan annuel synthétique, sous la forme que vous jugerez la plus pertinente, des plans d'action mis en place suite à l'élaboration de fiches REX pour votre établissement.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division, Signé par Laurent PALIX 