DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 21 novembre 2018 

## Codep-Mrs-2018-049805 Monsieur Le Directeur Du Cea Cadarache 13108 Saint Paul Lez Durance

Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection no INSSN-MRS-2018-0579 du 10/10/2018 au centre CEA de Cadarache Thème « gestion de crise »
Réf. : [1] Décision no 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
[3] Courrier ASN CODEP-MRS-2016-025521 du 23 juin 2016 [4] Courrier CEA/DEN/CAD/DIR/CSN DO 622 du 21 octobre 2016 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue aux articles L. 596-1 à L. 59613 du code de l'environnement, une inspection du centre CEA de Cadarache a eu lieu le 10 octobre 2018 sur le thème « gestion de crise ». 

Faisant suite aux constatations des inspecteurs de l'ASN formulées à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du centre CEA de Cadarache du 10 octobre 2018 portait sur le thème « gestion de crise ». Les inspecteurs ont examiné par sondage les dispositions portant sur les conventions avec les organismes et services extérieurs, les ressources humaines dédiées à la gestion de crise, la programmation des exercices et la prise en compte du retour d'expérience en matière de gestion de crise. Ils ont effectué une mise en situation donnant lieu au gréement du poste de commandement direction local (PCD-L) de repli. Au vu de cet examen non exhaustif, l'ASN considère que les dispositions en place pour la gestion des situations de crise doivent être améliorées pour répondre aux exigences de la réglementation. Cette inspection donne lieu à des demandes d'actions correctives concernant la mise en conformité du centre CEA de Cadarache à la décision [1]. Ces actions concernent principalement le contenu et le test des conventions avec les organismes extérieurs, la fréquence des exercices de crise et des mises en situation, la formation et l'entraînement du personnel impliqué dans la gestion de crise, l'élaboration du retour d'expérience et les locaux de gestion de crise. En matière de retour d'expérience, les améliorations attendues sur lesquelles vous vous étiez engagés à la suite de l'inspection de l'ASN du 14 juin 2016 n'ont pas été mise en œuvre. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Conventions Avec Les Organismes Et Services Extérieurs

Les inspecteurs ont examiné par sondage le contenu des conventions appelées par l'article 7.5 de l'arrêté [2] et les dispositions de test de ces conventions, notamment celles signées avec le SDIS 13, l'APHM et la Préfecture des Bouches du Rhône qui datent de 2004 et 2009. 

Vos équipes n'ont pas été en mesure de démontrer que la vérification de la pertinence du contenu de ces conventions était effectuée avec une périodicité n'excédant pas 5 ans comme requis dans l'article 3.1 de l'annexe à la décision [1]. Les éventuelles vérifications ne sont pas tracées. 

## A1. Je Vous Demande De Définir La Périodicité De Vérification Du Contenu Des Conventions, Conformément À L'Article 3.1 De L'Annexe À La Décision [1].

Les procédures du service en charge de l'organisation de crise ne prévoient pas de test des conventions, ni de concertation avec les signataires. Les éventuels tests ou concertations réalisés ne sont pas tracés. A2. **Je vous demande, conformément à l'article 5.4 de l'annexe à la décision [1], de prévoir** 
l'organisation d'un test desdites conventions, au moins tous les 5 ans et une concertation annuelle avec les signataires. Vous m'informerez des derniers tests et consultations, prévus ou réalisés, pour chacune des conventions mentionnées dans le plan d'urgence interne 
(PUI). 

## Ressources Humaines : Action Prioritaire

L'article 4.2 de l'annexe à la décision [1] rappelle que « le développement et le maintien des compétences des équipiers de crise reposent notamment sur des formations, des exercices de crise et des mises en situation ». Les inspecteurs ont examiné les dispositions qui permettent de s'assurer des formations initiales et de leur renouvellement périodique. Ils ont constaté que : 

 la liste des compétences et formations requises pour chacune des fonctions PUI n'est pas définie ; 
 les besoins en recyclage ne sont pas définis ; 
 les dispositifs de suivi des formations ne permettent pas de s'assurer de la bonne réalisation des formations initiales et des recyclages associés ; 
 le tableau de suivi des formations des astreintes direction, astreintes CQSE et cadres de PMS n'est pas renseigné de façon exhaustive et ne permet pas de suivi efficace des formations et participations à des exercices et aux mises en situation. 
Je vous rappelle que l'ASN vous avait déjà demandé par courrier CODEP-DRC-2016-030493 du 23 septembre 2016 de mettre en œuvre avant le 31 décembre 2017 les dispositions nécessaires afin que l'ensemble des équipiers de crise soient formés à la gestion de crise sur les aspects techniques et non techniques. Aucune disposition permettant de s'assurer que le contenu des formations, des mises en situations et des exercices est adapté aux compétences requises des équipiers au regard de leur fonction PUI n'a pu être présentée aux inspecteurs. 

A3. Je vous demande, conformément aux articles 4.2 et 4.3 de l'annexe à la décision [1] : 
- **de définir la liste des équipiers de crise, le programme de formation adapté à chacune** 
des fonctions PUI ainsi que les dispositions permettant de s'assurer de la réalisation du programme de formation pour tous les équipiers de crise. Ces dispositions devront être mises en place avant le 29 mars 2019 ; 
- **de préciser les compétences requises pour les fonctions PUI des équipiers de crise et** 
de mettre en œuvre les dispositions permettant d'assurer périodiquement que le contenu des formations, des mises en situation et des exercices est adapté aux compétences requises. 

## Exercices De Crise Et Mises En Situation : Action Prioritaire

L'article 5.5 de l'annexe à la décision [1] précise que *« chaque personne désignée comme équipier de crise participe, en* tant qu'acteur, à un exercice de crise au moins tous les trois ans et à une mise en situation chaque année où il ne participe pas, en tant qu'acteur, à un exercice. » 
Aucun dispositif fiable permettant de s'assurer de la participation aux exercices et mises en situations de chacun des équipiers de crise n'a pu être présenté aux inspecteurs. A4. Je vous demande, conformément à l'article 5.5 de l'annexe à **la décision [1], de mettre en** 
place une organisation permettant de garantir la participation de chaque personne désignée comme équipier de crise aux exercices et mises en situation avec la fréquence requise. Vous m'indiquerez utilement le dispositif de suivi que vous retiendrez. Vous me rendrez compte avant le 29 mars 2019 de la participation effective des équipiers de crise actuellement désignés à des exercices ou mises en situation au cours des 3 dernières années. 

L'article 5.1 de l'annexe à la décision [1] précise qu'un programme pluriannuel et un calendrier prévisionnel annuel des exercices de crise et des mises en situation doit être établi et tenu à jour. Le tableau extrait d'un compte rendu de réunion de janvier 2018 et présenté en inspection faisait mention de 2 exercices réalisés en 2018 et d'une prévision d'exercice à venir en 2018, sans précision de thème ni de date, ainsi que d'un exercice PPI prévu en 2020 à une période non définie. Les mises en situation ne sont pas abordées. Ces éléments ne permettent pas de répondre aux exigences de la décision [1]. En outre, l'absence de programme prévisionnel et de calendrier annuel ne permet pas de programmer les participations requises par ailleurs aux exercices et mises en situation. A5. Je vous demande, conformément à l'article 5.1 de l'annexe à la décision [1] de définir un programme pluriannuel des exercices de crise et des mises en situation avant le 29 mars 2019. Vous préciserez par ailleurs le calendrier retenu pour l'année 2019, avant le 31 décembre 2018. En conformité à l'article 7.6 de l'arrêté [2], vous justifierez que le nombre d'exercices est proportionné à la diversité des situations d'urgence identifiées par le PUI et aux effectifs impliqués dans la gestion de crise. Vous m'informerez par ailleurs des dispositions que vous retiendrez pour mettre à jour ce programme. 

## Retour D'Expérience : Action Prioritaire

Les dispositions permettant de prendre en compte le retour d'expérience en matière de gestion des situations d'urgence ont été présentées aux inspecteurs. Il s'agit essentiellement des comptes rendus des exercices organisés au niveau du centre qui contiennent des actions correctives. Les constats faits à cette occasion ne sont pas mis en perspective ou capitalisés. De plus, les bonnes pratiques retenues et les actions correctives définies ne sont pas systématiquement relayées à l'ensemble des installations du centre. À titre d'exemple, l'absence d'entretien d'une voie d'accès carrossable qui ne soit pas située sous le vent de l'INB n'a été traitée que sur l'INB concernée par l'exercice, mais le questionnement n'a pas été élargi aux autres installations. En outre, les exercices réalisés sur les INB du centre (au minimum 2 par an) donnent lieu à des comptes rendus qui sont diffusés au service CQSE du centre, mais qui ne sont pas exploités au titre du retour d'expérience. L'instruction générale sur la sécurité DEN/CAD/DIR/CQSE/IGS/Titre D prévoit que « Une fois par an, une réunion de retour d'expérience est organisée, par la CQSE, à l'attention des cadres d'astreinte de direction et des cadres de PMS afin de balayer l'actualité et le retour d'expérience en matière de gestion de crise. ». Les comptes rendus et les conclusions de ces réunions annuelles n'ont pas pu être présentés aux inspecteurs. Je vous rappelle que par courrier [3], je vous avais demandé « *de prendre les dispositions nécessaires pour assurer à* un niveau adapté le suivi de l'ensemble des actions décidées à l'issue des exercices, avec une appropriation des actions par les acteurs concernés ainsi que pour établir un retour d'expérience ». Dans votre courrier [4], vous vous êtes engagé sur la première partie de la demande, mais vous n'avez pas apporté de réponse sur ce qui concerne le retour d'expérience. Les dispositions en place ne sont pas suffisantes pour satisfaire aux exigences des articles 2.7.2 et 7.6 de l'arrêté [2] et à l'article 2.1 de l'annexe à la décision [1]. A6. **Je vous demande, conformément aux articles 2.7.2 et 7.6 de l'arrêté [2] et à l'article 2.1 de** 
l'annexe à la décision [1] de définir et mettre en application les dispositions pour établir un retour d'expérience de l'ensemble des exercices de gestion de crise et des mises en situation réalisés sur le centre. Vous me rendrez compte des dispositions retenues avant le 29 mars 2019. 

## Gréement Du Poste De Commandement Direction Local (Pcd-L) De Repli

La mise en situation testée au cours de la présente inspection a consisté à simuler le déclenchement d'un incendie post-séisme sur une installation, avec perte d'accès aux locaux de gestion de crise (PCD-L) et des moyens de communication, hors téléphone satellite. Les inspecteurs ont observé les premières dispositions prises pour répondre à cette situation de crise, notamment le gréement du PCD-L de repli. Les dispositions permettant le gréement du PCD-L de repli ne sont pas prévues dans les procédures. Les moyens de communication mobiles, de type radio portative, ne sont pas opérants dans toutes les parties du PCD-L de repli. Les zones dans lesquelles ces moyens fonctionnent correctement ne sont pas repérées. Le nombre réduit d'appareils téléphoniques par liaison satellite conduit à ne traiter que les appels prioritaires dont la liste n'est pas prédéfinie. 

Les locaux du PCD-L de repli ne sont pas préalablement affectés aux différentes fonctions prévues dans le cadre du gréement d'un PUI. La dimension des locaux étant réduite, l'espace disponible semble insuffisant pour abriter l'ensemble de l'équipe. De plus, aucun effectif minimal pour le gréement d'une équipe en mode dégradé n'est défini. Ces moyens et cette organisation contribuent à augmenter notablement le délai d'alerte des pouvoirs publics. Si la tenue au séisme du bâtiment de repli est satisfaisante, aucune disposition n'est prévue pour maintenir un confinement minimal en cas de contamination atmosphérique significative à l'extérieur des bâtiments et de perte d'étanchéité des ouvertures. A7. Je vous demande de définir les dispositions de gréement du PCD-L de repli. A8. **Je vous demande d'examiner le caractère opérationnel du PCD-L de repli, notamment la** 
suffisance des moyens de communication au regard de l'article 6.6 de l'annexe à la décision [1] et l'adaptation des locaux aux exigences de l'article 7.3 de l'arrêté [2]. Vous m'informerez des conclusions de cette analyse avant le sous 3 mois. 

## B. Compléments D'Information Conventions

Les conventions appelées au titre de l'article 7.5 de l'arrêté [2] devront être complétées pour répondre aux exigences a. et b. de l'article 3.2 de l'annexe à la décision [1]. 

B 1. Je vous demande de m'indiquer les modalités de révision des conventions, notamment au regard des exigences des articles 3.2 et 3.4 de la décision [1] qui entrent en vigueur en 2019. 

Vous me rendrez compte de cette analyse et de ses suites. 
De plus, l'appropriation de contenu de ces conventions par les acteurs de la gestion de crise internes au CEA n'est pas suffisante. Les personnes en charge de gérer ces conventions n'ont pas été en capacité de répondre aux questions sur leur contenu, notamment en ce qui concerne les relations avec le SAMU. Ces conventions, pour le cas où elles seraient mises en œuvre en situation de crise, doivent être connues par les équipiers de crise. B 2. **Je vous demande, conformément à l'article 4.1 de l'annexe à la décision [1] de m'informer** 
des dispositions que vous prendrez pour vous assurer que les équipiers de crise ont les connaissances suffisantes du contenu du PUI, notamment des conventions appelées par le PUI s'ils peuvent être amenés à les mettre en œuvre. 

## Mise En Application De La Décision [1]

Considérant les manquements constatés aux articles de la décision [1] examinés par sondage, il convient d'établir un point de situation pour les articles entrés en vigueur en 2018 et pour ceux qui s'appliquent à partir de l'année 2019. B 3. Je vous demande de me transmettre un rapport de conformité à la décision [1] pour les exigences applicables en 2018 et le plan d'action associé pour la mise en conformité. Vous me transmettrez également un plan d'action pour la mise en conformité avec les articles applicables à partir de 2019. 

## Moyens De Communication

Plusieurs dysfonctionnements des systèmes de communication par « talkies walkies » lors des exercices organisés par le centre ou par les INB ont donné lieu à des actions d'amélioration. 

B 4. Je vous demande de me transmettre un plan d'action et un état d'avancement concernant l'amélioration des moyens mobiles de communication sur les installations. 

## C. Observations

Cette inspection n'a pas donné lieu à observations. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points, incluant les observations, dans un délai qui n'excédera pas, sauf mention contraire, deux mois. Je vous demande d'identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, une échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée. 

Le chef de la division de Marseille de L'Autorité de sûreté nucléaire, Signé Aubert LE BROZEC 