DIVISION DE DOUAI 
Douai, le 6 novembre 2008 DEP-Douai-2144-2008 FG/NL Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Gravelines - INB n° 96 - 97 - 122 Inspection annoncée **INS-2008-EDFGRA-0005** effectuée **le 15 octobre 2008**
 Thème : "Facteur humain et organisationnel". 

Réf. : Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40. 

 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévue à l'article 4 de la loi en référence, une inspection courante a eu lieu le **15 octobre 2008** au Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Gravelines sur le thème "Facteur humain et organisationnel". A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthese De L'Inspection

 Cette inspection portait sur le thème des facteurs humains et organisationnels (FHO). Les inspecteurs se sont tout d'abord intéressés à la politique et à l'organisation générale du CNPE sur ce thème. Ils ont analysé les missions des consultants facteur humain du site et leur implication dans le traitement du retour d'expérience et de la diffusion de la culture FHO. Ils ont notamment examiné la manière dont le CNPE de Gravelines sensibilise son personnel et la hiérarchie ainsi que les outils et modes opératoires mis en œuvre. Ils ont notamment cherché à évaluer les outils de collecte et de traitement des écarts de terrain. Il ressort de cette inspection que le CNPE de Gravelines a développé, de manière satisfaisante, une démarche FHO par la mise en œuvre d'outils et de compétences locales. Des bonnes pratiques ont été identifiées, notamment l'action du réseau des correspondants FH dans les services, l'implication volontariste de la direction du site dans la démarche, la collecte et le traitement des écarts de terrain ainsi que les actions de formation pour l'ensemble des agents. 

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 Toutefois, l'inspection a identifié plusieurs points à améliorer. Le premier concerne la nécessaire interrogation sur la composition et la diversification des profils de l'équipe actuelle de consultants FH au regard des recommandations nationales sur le sujet. Le second point concerne le maintien de la lisibilité de la démarche FH au sein du réseau de correspondants FH qui s'élargit progressivement. Enfin, des réflexions méritent d'être engagées sur l'adhésion progressive des prestataires à la démarche, sur le recours insuffisant de l'Observatoire Sûreté Radioprotection Disponibilité Environnement (OSRDE) du CNPE ainsi que sur l'optimisation de l'utilisation des outils de collecte et d'analyse des écarts. 

 L'inspection n'a pas fait par ailleurs l'objet de constat. Les demandes d'actions correctives et de compléments d'informations sont détaillées ci-après. 

## A - Demandes D'Actions Correctives A.1 - Adéquation Missions - Moyens

Les inspecteurs ont examiné l'organisation du CNPE sur la prise en compte du "facteur humain et organisationnel", définie dans la note D5130 NO ORG 39 indice 2 du 06 mai 2008. Cette organisation s'articule autour de deux consultants rattachés hiérarchiquement au chef de la mission Sûreté Qualité et d'un réseau de correspondants FH. Le CNPE a fait le choix d'avoir deux consultants alors que, selon la note de la DPN du 19 février 2008 et compte tenu de la taille du site (6 réacteurs), 
l'effectif devrait être de trois consultants. 

 D'autre part, les inspecteurs observent que les unités d'œuvre affectées par le CNPE au FHO 
devraient évoluer de manière défavorable dans un proche avenir avec le départ en formation d'un des consultants et le départ prévisible en inactivité de l'autre. A cette situation s'ajoute un renforcement des missions dévolues aux consultants (par exemple le projet performance humaine) ainsi que le départ d'un correspondant du réseau FH. Les inspecteurs estiment nécessaire de mener une réflexion sur les moyens affectés par le CNPE au FHO.

Je vous demande de me faire part des dispositions que vous envisagez de prendre pour assurer la bonne prise en compte des missions actuelles et futures sur le thème du FHO.

## A.2 - Osrde

 Les consultants FH sont chargés d'animer l'OSRDE du CNPE. Cet observatoire est, pour EDF, un outil de management et un levier de la sûreté. Les inspecteurs ont noté un moindre recours à cette instance en 2008 (a priori 3 réunions OSRDE), comme lors de la dernière inspection sur le sujet.. 

Ils estiment que le CNPE doit s'engager dans une démarche plus volontariste dans la mise en œuvre de cet outil. Une piste pourrait consister à un élargissement aux autres domaines que la sûreté. 

Je vous demande de me faire part des dispositions que vous envisagez de prendre pour mieux tirer profit de cette instance d'analyse des prises de décisions.

## A.3 - Grille D'Attitude Interrogative - Analyse De Risque

 Le CNPE a développé depuis mi 2005 une grille d'attitude interrogative (GAI). Il s'agit d'une approche d'aide à la décision qui a pour objectif de poser les questions sur tous les risques, notamment sûreté et radioprotection, et d'engager une analyse de risques si nécessaire. Dans votre réponse à une question posée lors de la précédente inspection sur ce thème, vous avez indiqué vouloir mettre en œuvre un recadrage de l'utilisation de la GAI par le groupe de travail Analyse des risques, et ceci pour le 30 juin 2007. 

Je vous demande de me faire part des dispositions mises en œuvre pour recadrer l'utilisation de cette grille d'attitude interrogative suite à votre engagement.

## B - Demandes De Compléments B.1 - Profil Des Consultants Fh

 Votre note d'organisation sur la prise en compte du facteur humain précise les profils de compétences souhaitables des consultants FH pour mener à bien leurs missions (profil "technique" et profil "sciences humaines"). Elles touchent a priori à la compréhension de l'individu en situation de travail et des modes de fonctionnement des organisations. Actuellement, les deux consultants ont un profil "technique" et vous ne faites pas appel à un profil de type "sciences humaines". Je vous rappelle que la note de la DPN du 19 février 2008 affiche l'objectif d'une diversification des profils. 

Je vous demande de me faire part de votre analyse sur l'intérêt de la diversification des profils de compétences au sein de l'équipe des consultants FH du CNPE, dans l'hypothèse d'une restructuration de celle-ci pour assurer la bonne prise en compte des missions actuelles et futures dans le domaine du FHO. 

## B.2 - Elargissement Du Réseau Fh

 Les inspecteurs ont noté l'évolution favorable du nombre d'agents du CNPE impliqués dans la démarche FHO. Ils s'interrogent toutefois sur cet élargissement aux "contributeurs du processus sûreté" qui pourrait conduire à une dilution de la démarche FHO et à une perte de sa lisibilité. A cet égard, une interrogation apparaît sur la part d'activité des agents consacrée au FHO. D'autre part, la note d'organisation du CNPE sur la prise en compte du FH propose, en annexe, un modèle de lettre de mission des correspondants FH qui ne fait pas référence, de manière explicite, à la prise en compte du REX événementiel. 

Je vous demande de faire part de votre position sur ces différents points et de m'indiquer les éventuelles évolutions à mettre en œuvre pour assurer la bonne prise en compte du FHO au sein de ce réseau. 

## B.3 - Intégration Des Prestataires Dans La Démarche Fho

 Les inspecteurs ont abordé la question de l'embarquement des prestataires dans la démarche FHO. Ils ne sont pas actuellement intégrés dans le réseau FH. Toutefois, des actions de remontée de terrain sont en place dans le cadre du projet OEEI (Obtenir un Etat Exemplaire des Installations) avec certains prestataires permanents et sur la démarche de fiabilisation des interventions. Des pistes de travail ont été évoquées comme, par exemple, la généralisation de l'ouverture de la base terrain aux prestataires et l'embarquement des prestataires impliqués dans la PGAC (Prestation Globale d'Assistance Chantier). 

Je vous demande de me faire part des évolutions à mettre en œuvre pour mieux intégrer les prestataires dans la démarche FHO. 

## B.4 - Base Terrain

 Les managers utilisent la base Terrain pour tracer les constats positifs ou négatifs observés lors de leurs visites de terrain. Les inspecteurs ont examiné cette base. Ils notent que les managers ont à leur disposition plus de choix pour apprécier les écarts positifs (3) que pour les écarts négatifs (1). Cette différence pourrait conduire à donner une vision plus positive des constats de terrain et donc introduire un biais dans leur évaluation. Une vision plus équilibrée devrait être recherchée. 

Je vous demande de me faire part de votre analyse sur ce point et de m'indiquer les éventuels aménagements que vous envisagez de mettre en place pour faire face à cet écueil.

 D'autre part, les inspecteurs ont noté que vous aviez mis en œuvre des fiches d'observation des agents (FOA) lors des visites managériales. Plusieurs pistes d'amélioration pourraient être envisagées : 
� Cette remontée d'informations pourrait être avantageusement utilisée lors des entretiens annuels (EIBP) entre le manager et l'agent. 

� L'outil permet d'identifier les bonnes pratiques ainsi que les agents qui les mettent en œuvre. Un lien avec la gestion des emplois et des compétences (GPEC) pourrait être établi. 

� Les FOA pourraient être pertinentes pour l'observation des maîtres d'apprentissage et des tuteurs. 

Je vous demande de me faire part de vos réflexions sur ces différents éléments et de l'intérêt d'une prise en compte par le CNPE.

## C - Observations C1 - Académie Des Métiers

 Les inspecteurs ont examiné les conditions de mise en place de l'Académie des Métiers avec une action volontariste du CNPE. Un premier REX sera tiré à la fin de l'année 2009. 

## C2 - Mise En Œuvre Du Logiciel Lacid

 Les inspecteurs ont examiné les conditions de mise en œuvre du logiciel LACID qui permet notamment de faciliter l'analyse des événements significatifs sûreté sur la thématique FHO et d'alimenter le retour d'expérience (REX). Le retard d'enregistrement des données a été résorbé. Cet outil est en phase d'appropriation par le CNPE. Des questions demeurent néanmoins sur la relative complexité du produit par rapport aux besoins de terrain du CNPE et sur l'utilisation d'un système de suivi local du REX. Ce point sera examiné sur d'autres sites pour en faire une analyse croisée. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements et actions que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Président de l'ASN et par délégation, L'Adjoint au Chef de la Division, Signé par Jean-Marc DEDOURGE