DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 17 juillet 2009 N/Réf. : Dép - Marseille - 0917 - 2009 Monsieur le Directeur de létablissement MELOX

# Bp 93124 30203 Bagnols Sur Ceze Cedex

Objet : Contrôle des installations nucléaires de base.

Melox  INB n°151 Inspection INS-2009-AREMEL-0006 du 24 juin 2009 sur le thème « management de la sûreté ».

Réf . : Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40.

Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à larticle 40 de la loi citée en référence relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, l'ASN a procédé à une inspection de votre établissement le 24 juin 2009 sur le thème du management de la sûreté. Faisant suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

LASN a pour la première fois examiné au sein de linstallation Melox, les dispositions retenues concernant le management de la sûreté. Lorganisation mise en place est globalement conforme aux textes de référence dans le domaine, notamment ceux édités par lAgence Internationale de lEnergie Atomique. La définition des responsabilités et leur délégation sont apparues claires aux inspecteurs. Les processus qualité mis en place font lobjet de revues annuelles qui devraient permettre de définir des axes damélioration continue. La notion damélioration continue pourrait cependant être plus clairement visée dans la déclaration de politique générale de linstallation, qui doit par ailleurs inscrire directement la primauté de la sûreté sur les impératifs de production.

Les inspecteurs ont constaté que de multiples dispositions damélioration non prévues par lorganisation qualité (groupes de travail, projets, plans dactions exceptionnels etc.) persistaient au sein de linstallation. Ces dispositions devront à lavenir être intégrées au système qualité, de façon à assurer une meilleure cohérence entre les actions et mesures damélioration mises en place au sein de linstallation. Le travail engagé pour définir les compétences critiques au sein de linstallation et leur gréement devra enfin être poursuivi.

## Politique Sûreté De Lexploitant

Le document INSAG-41 de lAgence Internationale de lEnergie Atomique indique que la déclaration de politique de sûreté dune installation exprime lengagement de rechercher lexcellence dans toutes les activités importantes pour la sûreté, en indiquant explicitement que celle-ci est une priorité absolue et prend le pas sur les impératifs de production ou les calendriers de réalisation des projets. La politique générale de linstallation Melox a été présentée au cours de linspection. Celle-ci place la sûreté en tête des cinq priorités définies pour linstallation, ce qui correspond aux exigences des textes internationaux de référence sur la culture de sûreté. Néanmoins, la formulation retenue (« *maintenir le plus haut niveau de sûreté dans ses installations* ») ne permet pas dinscrire clairement une démarche damélioration continue dans la politique de sûreté, comme le demandent les rapports de sûreté n°11 de lAIEA2 et le rapport INSAG-153. Les documents internationaux de référence suggèrent en effet quil est important que lorganisation dune installation nucléaire vise toujours à améliorer la sûreté, peu importe le niveau de sûreté quelle a atteint, qui reste par ailleurs toujours difficile à évaluer4.

Par ailleurs, les inspecteurs ont pu constater que la notion de culture de sûreté ne faisait pas lobjet dune définition partagée au sein de lentreprise. La présentation de la direction faite à loccasion des vux de lannée 2009 définit la culture de sûreté comme « *aller au-delà des consignes* ». Cette définition ne se retrouve pas dans la déclaration de politique générale, qui demande plus simplement une attention prioritaire pour toutes les questions relatives à la sûreté.

1. **La politique générale de sûreté de linstallation Melox pourra être revue pour mieux**
inscrire la sûreté en tant que processus damélioration continue auquel chacun doit contribuer, comme le suggèrent les documents internationaux de référence sur le sujet. La mention au sein de ce document de politique générale dune définition de la culture de sûreté pourra faciliter son appropriation au sein de lentreprise.

Le rapport de sûreté n°11 de lAIEA précise que le document de politique générale est élaboré et diffusé de manière à ce que les objectifs soient compris et mis à profit par le personnel à tous les échelons. En particulier, le document doit préciser que la sûreté revêt une importance vitale, de sorte que les préoccupations de sûreté doivent l'emporter sur les impératifs de la production.

Lengagement de Melox concernant la sûreté se décline en deux objectifs, rappelés dans le manuel de management : « Maintenir un haut niveau de sûreté » et « prendre en compte la sûreté au quotidien au cur de notre activité ».

2. **La primauté de la sûreté sur les impératifs de production au sein de linstallation**
Melox pourra être affirmée plus clairement dans la déclaration de politique générale de linstallation et dans lensemble des documents dorganisation.

## Organisation, Structure Et Responsabilités

Lorganisation mise en place au sein de linstallation Melox répond globalement aux exigences des standards internationaux. Le manuel de management de linstallation Melox est apparu complet et structuré aux inspecteurs. les délégations de responsabilité concernant la sûreté sont définis de manière satisfaisante, notamment au travers du manuel de management, de la note dorganisation « *Missions, responsabilités et organisation de Melox SA* », et de la note « *Délégation de pouvoirs* ». La mise en place du « *service opérationnel* » (SO), dont lobjectif est dassurer un support "sûreté" aux chefs dinstallation, semble être de nature à assurer un meilleur suivi de la sûreté en exploitation, notamment concernant la détection précoce des écarts et le suivi de ceux-ci. Les inspecteurs ont noté le rôle central des « assistants qualité-sûreté » (AQS), placés dans le service SO mais présents sur le terrain auprès des chefs dinstallation, et qui ont notamment pour fonction dassurer une meilleure interface entre la définition des exigences de sûreté et leur mise en en uvre opérationnelle. Lorganisation qualité de linstallation Melox a été présentée aux inspecteurs. Les inspecteurs se sont plus particulièrement intéressés au processus S3 « *maîtriser les risques sûreté, santé, sécurité* », qui a notamment pour objet de piloter les actions permettant de garantir la sûreté de fonctionnement des installations, et le processus S7 « *protéger lenvironnement* », dont lobjectif est de permettre une exploitation en réduisant lempreinte environnementale. Ces processus font lobjet dune revue annuelle permettant davoir une vision stratégique des domaines couverts par ceux-ci et censée définir une politique damélioration continue. Les inspecteurs ont néanmoins pu constater que la connaissance des processus qualité mis en place nétait partagée quau niveau des cadres de lentreprise. Les opérateurs, chefs de quart et AQS rencontrés nont, en particulier, pas connaissance des objectifs annuels des différents processus et de leur suivi.

Les inspecteurs ont par ailleurs constaté la survivance, en parallèle à la mise en place récente de ces processus qualité, de dispositifs « historiques » permettant de fixer des actions et des objectifs damélioration :
- Le comité dit « C3S » est une instance déchange, qui permet de définir et de suivre des indicateurs de terrain ;
- Les « projets », confiés à des assistants sous lautorité du directeur général délégué (ex : projet
« *criticité* », projet « *réexamen de sûreté* » etc.) ;
- Les « groupes de travail », créés à linitiative des directeurs ; - Les plans daction exceptionnels transverses, qui résultent de la déclinaison de politique du groupe Areva (ex : plan daction « *expertise* », qui a été confié au directeur technique).

Ces différentes instances ou dispositifs ne sont pas couverts par le système qualité de Melox. Ils ne font pas lobjet dun suivi formalisé et aucune disposition nest prévue pour assurer une cohérence entre eux et avec les actions qui déclinent des revues de processus. Enfin, les revues de processus nabordent pas les actions décidées dans le cadre de ces projets, groupes de travail ou comité.

3. Je vous demande de me préciser votre stratégie d**amélioration continue de la sûreté**
au sein de lentreprise, en justifiant de l**efficacité de celle-ci en dépit de labsence de** partage des résultats des revues de processus avec le niveau opérationnel de linstallation.

4. Lensemble des dispositifs damélioration continue de la sûreté devront être intégrés à lorganisation qualité de linstallation Melox. A cette occasion, la cohérence de ces dispositifs pourra être revue. Les revues de processus devront permettre de dresser un bilan annuel de lensemble de ces dispositifs. Enfin, les responsabilités concernant le suivi des différentes actions devront être clairement identifiées.

## Organisation, Structure Et Responsabilités

La Business Unit (BU) « recyclage » définit des objectifs opérationnels triennaux. La carte dobjectifs de la BU recyclage couvrant la période 2009-2011 a été présentée aux inspecteurs. Linterface entre cette carte dobjectifs et linstallation Melox est apparue peu lisible aux inspecteurs et elle nest pas mentionnée dans lorganisation qualité. A titre dillustration, lobjectif « préserver lexpertise et organiser son transfert », défini par la BU recyclage, na pas été repris au niveau de la carte dobjectifs de linstallation Melox, ni au niveau du plan dactions de progrès du processus S3. Le fait de retenir ou écarter un objectif défini par la BU recyclage dAreva ne fait lobjet daucune justification formalisée. Un plan daction exceptionnel a néanmoins été mis en place au niveau du directeur technique pour répondre à la demande de la BU Recyclage. Les inspecteurs ont noté que ce plan dactions avait été mis en place en dehors de lorganisation qualité normalement prévue pour définir une amélioration continue concernant la sûreté (processus S3 notamment).

5. Je vous demande de définir linterface entre la carte dobjectifs de linstallation Melox et la carte dobjectifs de la business unit recyclage et de me préciser la façon dont Melox rend compte auprès de la BU recyclage du suivi de ses objectifs. Une justification pourra être apportée lorsque des objectifs définis par la BU recyclage ne sont pas retenus au niveau de l**installation Melox.**
La mise en place de macro-objectifs de sûreté au niveau de linstallation est une nécessité pour que tous les salariés puissent se les approprier dans leur quotidien. A cet effet, Melox édite annuellement une carte dobjectifs, cette carte comportant pour chaque objectif un résultat attendu.

Lappropriation par tous de cette démarche semble devoir faire lobjet damélioration, lobjectif 115 nayant pu être défini par aucune des personnes rencontrées au cours de linspection.

6. Je vous demande d**expliciter lobjectif 11 et dexposer les modalités de suivi de**
lindicateur proposé. Je vous demande de vous assurer que tout objectif de la carte annuelle fait lobjet dune compréhension partagée au sein de linstallation et que, plus généralement, tout indicateur fait lobjet dun suivi rigoureux.

Les inspecteurs ont examiné les dispositions existantes permettant à lorganisation de sautoévaluer, de manière à définir des objectifs damélioration, par exemple à loccasion des revues annuelles de processus. Lentité D3S dAREVA réalise annuellement quelques enquêtes, dont les recommandations sont parues particulièrement pertinentes aux inspecteurs, dans la mesure où elles rejoignent, pour nombre dentre elles, les préoccupations de lASN. Ces recommandations font lobjet dun suivi assuré par le service sûreté, cependant les inspecteurs ont regretté que celles-ci ne soient pas examinées dans le cadre des revues de processus annuels, de façon à être intégrées aux plans daction prévus par le système qualité.

7. Je vous demande de prévoir une interface entre le suivi des recommandations des enquêtes de lentité D3S et les revues de processus de Melox.

Des enquêtes internes sont également programmées selon un rythme annuel. Aucun bilan annuel nest dressé à partir de ces enquêtes et la détermination du programme annuel denquête ne fait pas lobjet dune discussion formalisée.

8. **Les différents audits internes et inspections externes relatifs à la sûreté (enquêtes**
D3S, enquêtes internes, inspection de l**ASN, etc.) devront faire lobjet dun bilan** annuel formalisé de manière à définir des priorités stratégiques concernant les objectifs de sûreté et audits de lannée ultérieure, par exemple dans le cadre dune revue de processus.

Les inspecteurs se sont étonnés de ne pas voir mentionné le terme « criticité » dans la revue annuelle du processus S3. Dune part le risque de criticité est un des risques prépondérants au sein de linstallation et il doit, pour lASN, faire annuellement lobjet dactions damélioration continue. Dautre part, lASN a été amenée, à différentes reprises, à exprimer sa préoccupation quant à la prise en compte de ce risque au sein de linstallation Melox. Un courrier spécifique a ainsi été adressé à Melox en décembre 2008. Le plan dactions de progrès défini pour lannée 2009 et pour le processus S3 ne prévoit aucune priorité concernant la criticité. Ce manque danticipation stratégique a conduit linstallation à devoir mettre en place un plan dactions renforcé ponctuel sur la criticité au premier semestre 2009, en dehors du processus damélioration continue prévu par le système qualité.

9. Au vu de ce constat, je vous demande de justifier pourquoi la criticité na pas fait lobjet dactions damélioration continue définie dans le cadre de la revue du processus S3 en 2009. Vous indiquerez les actions que vous comptez entreprendre pour mieux anticiper à l**avenir les priorités stratégiques concernant la sûreté dans le** cadre des revues de processus.

## Compétences

Les inspecteurs ont pu noter quune démarche didentification des compétences critiques était en cours de mise en place au sein de linstallation Melox, sous limpulsion dun projet « groupe Areva ». Néanmoins à ce jour, les compétences critiques ne sont toujours pas clairement identifiées au de linstallation Melox. Par ailleurs, les interlocuteurs ont indiqué aux inspecteurs que la radioprotection nétait pas retenue à ce stade comme une compétence critique et que par ailleurs, le gréement actuel concernant cette compétence était considéré comme suffisant.

10. **Je vous demande de nous exposer la stratégie retenue par Melox pour identifier les**
compétences critiques au sein de linstallation. Concernant la radioprotection, et suivant lavancée de vos réflexions, je vous demande de justifier le gréement actuel (1 ingénieur et 3 techniciens), en prenant notamment en compte les spécificités techniques de linstallation (qui imposent des compétences très spécialisées portant par exemple sur la dosimétrie neutron).

11. Je vous demande de justifier les dispositions que vous retenez à ce stade pour assurer un gréement minimal de vos équipes concernant la compétence criticité.
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points **avant le 15** septembre 2009. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amenés à prendre et de préciser, pour chacun deux, les échéances de réalisation. Je vous prie, dagréer, monsieur le directeur, lassurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, Le Chef de la Division de Marseille Signé par