AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
N/Réf. : Dép-Lyon  1568 -2007 Lyon, le12 décembre 2007 Monsieur le directeur Société FBFC - Etablissement de Romans Z.I. Les Bérauds - B.P. 1114 26104 - ROMANS SUR ISERE CEDEX
Objet :  Société FBFC, établissement de Romans sur Isère Unités de fabrication d'éléments et d'assemblages combustibles (INB 63 & 98)
Inspection 2007-AREFBF-0013, « Facteurs humains et organisationnels»
Réf. :

Article 4 de la loi n 2006-686 du 13 juin 2006
Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions, l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a procédé à une inspection de votre établissement le 28 novembre 2007 sur le thème mentionné en objet.

A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 28 novembre 2007 a permis de faire le point des engagements pris dans le cadre des réexamens de sûreté, effectués en 2003 et 2005 pour l'installation nucléaire de base n°98, et fin 2006 pour l'INB 63, en matière de prise en compte du facteur humain. L'effort entrepris, déjà constaté lors de l'inspection de mai 2006, est maintenu. Sous le couvert d'un document fixant les grands axes de la politique de l'établissement sur le thème du facteur humain, les inspecteurs ont noté des applications opérationnelles. Ainsi, le système de « permis de conduire » permettant l'évaluation des besoins en formation (observatoire des métiers) et garantissant la qualification des aents à leur poste de travail a été étendu à l'établissement. La démarche « TIP-TOP » mise en place en 1996 pour faciliter la communication ascendante fonctionne de façon pérenne. Ce travail trouve un écho certain au bénéfice des ateliers CERCA (INB 63). Dans ce dernier cas, l'accent a été logiquement mis sur la prévention du risque de criticité. Une démarche innovante, structurée et formalisée, impliquant l'ensemble du personnel, a été mise en place pour prendre en compte les facteurs humains et organisationnels dans les processus de fabrication. Face à ces avancées concrètes et significatives, l'un des engagements n'est pas encore soldé.

Cette inspection fut également l'occasion d'approfondir les circonstances d'un incident de transport. Une perte de confinement a été observée le 16 novembre 2007 à l'usine ENUSA en Espagne, à l'arrivée d'une livraison de poudre d'oxyde d'uranium en provenance du site FBFC de Romans/Isère. Le contrôle de la fonction de confinement que doit assurer FBFC Romans, l'expéditeur, s'est révélé insuffisant. Ce point a été notifié en constat notable.

../... tsvp ww.asn.fr

## A. Demandes D'Actions Correctives

Dans le cadre de l'évaluation de la sûreté de la rénovation de l'outil industriel, réalisée en 2005, vous avez pris l'engagement de présenter, pour mars2006, une analyse des actions humaines de conduite et de supervision des équipements qui contribuent à la sûreté de l'installation (engagement n°500/40). Une première analyse relativ e au pilotage des nouvelles lignes de conversion a bien été transmise, mais le complément relatifs aux autres équipements n'a toujours pas été rédigé. 1. Je vous demande de bien vouloir vous engager sur une date de livraison de ce document, celle-ci devant intervenir, au plus tard, le 30 juin 2008.

Les inspecteurs ont examiné les circonstances ayant conduit à la perte de confinement, observée le 16 novembre 2007 à l'usine ENUSA en Espagne, à l'arrivée d'une livraison de poudre d'oxyde d'uranium en provenance de l'unité de fabrication de combustibles nucléaires (INB98). ENUSA a identifié 7 bouteillons suspects du point de vue de leur aspect, c'est à dire présentant des rayures ou des éraflures. Sur l'un d'entre eux, ENUSA a détecté une légère contamination surfacique externe (11 Bq/cm2), significative de l'ouverture d'une fissure. Le confinement du modèle de colis TNUO2 est assuré par le bouteillon interne. Conformément au 5.1.5.1.2 alinéa c de l'ADR, il vous appartient de garantir avant chaque expédition d'un colis TNUO2 la conformité de ce bouteillon au certificat d'agrément F/361/AF-96 (Ch), notamment pour ce qui concerne les caractéristiques du bouteillon. Or, son intégrité ne donne lieu actuellement qu'à un simple contrôle visuel et la méthode utilisée s'est révélée inadéquate.

2. Dans l'immédiat, je vous demande de bien vouloir renforcer la méthode de contrôle des bouteillons avant remplissage et de l'appliquer à l'ensemble des bouteillons en service.

La notice d'utilisation du colis TNUO2 sera révisée en conséquence.

�� Dans le cadre du compte rendu détaillé de cet événement significatif, vous voudrez bien me proposer un plan d'actions pour pallier au défaut de confinement observé sur un bouteillon. Votre réflexion devra couvrir la fabrication des bouteillons et l'ensemble des sollicitations du transport, depuis le chargement des bouteillons dans votre usine jusqu'au déchargement chez le destinataire. Le compte rendu d'événement significatif devra également présenter un historique de tous les événements de ce type, indiquer l'importance de la flotte des bouteillons et préciser le taux de remplacement des bouteillons usagés.

## B. Compléments D'Information

Néant.

## C. Observations

Néant. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement, si possible par une référence, et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, l'adjoint au chef de division, Signé : MARC CHAMPION