AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 21 février 2012 N/Réf. :  CODEP-CAE-2012-009137 Monsieur le Directeur de l'établissement AREVA NC de La Hague 50444 BEAUMONT HAGUE CEDEX
OJET :
Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection n° INSSN-CAE-2012-0422 du 31 janvier 2012.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection a eu lieu le 31 janvier 2012 à l'établissement AREVA NC de La Hague sur le thème des « facteurs organisationnels et humains » et, en particulier, sur les suites de la réorganisation industrielle.

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 31 janvier 2012 portait, d'une part, sur le bilan de la réorganisation industrielle de l'établissement mise en place depuis le mois d'avril 2011 et, d'autre part, sur la vérification de la réalité de la prise en compte des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) dans le cadre du fonctionnement des installations de l'établissement AREVA NC de La Hague. Dans un premier temps, les inspecteurs ont questionné l'exploitant sur son analyse FOH établie au terme de la réorganisation « physique » de l'établissement, sur le concept de sortie de standard et sur le plan d'actions encore en Dans un second temps, au regard des actions qui devaient être déployées à la suite de la œure.

précédente inspection sur ce même thème, les inspecteurs ont contrôlé l'organisation, l'état d'avancement des actions entreprises, le fonctionnement du réseau FOH ainsi que les mises à jour documentaires réalisées afin d'intégrer les FOH dans les politiques de management de la sûreté de l'établissement.

Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre par l'établissement pour intégrer les FOH dans son fonctionnement semble perfectible. La structuration de l'organisation des compétences et les évolutions documentaires apportées depuis deux ans pour intégrer la prise en compte des FOH sont certes en progression, notamment avec l'introduction de procédures spécifiques visant l'intégration des FOH dans les modifications, mais le traitement et l'implication de la compétence FOH doivent encore être améliorés par l'encadrement. Cette position s'appuie sur le constat d'écart notable établi au terme de l'inspection et qui concernait l'absence du correspondant FOH à la réunion d'enclenchement du projet de « Démontage de l'évaporateur 6314.30 de l'Atelier R7 » alors que sa présence est rendue obligatoire par le référentiel interne de sûreté. En outre, les demandes d'actions correctives, de compléments d'information et observations présentées ci-après devront être prises en compte par l'exploitant.

## A.  Demandes D'Actions Correctives

A.1. Absence du correspondant FOH à la réunion d'enclenchement d'un projet de modification Le guide interne n° 2011-5118 V1.0 applicable depuis le 1 er juillet 2011 et relatif à la prise en compte des FOH dans les projets et modifications prévoit notamment :
- Paragraphe 5 : Objectifs de la démarche - Généralités A chaque fin de phase, l'analyse FOH est validée par l'ensemble des interlocuteurs du projet désignés dans la note d'organisation du projet, en particulier : futurs utilisateurs, ingénieur sûreté, correspondant FOH.

 Paragraphe 6.2 : Lancement de la démarche FOH 
L'enclenchement de la démarche FOH réunit la MOA (Maîtrise d'Ouvrage), la MOE (Maîtrise d'œuvre), les futurs utilisateurs, DQSSE (correspondant sûreté projet et l'ingénieur sûreté du bâtiment concerné) et le correspondant FOH.

Ce guide souligne donc l'importance du rôle du correspondant FOH pour la prise en compte optimale des spécificités locales de son atelier en matière de FOH. L'ASN souligne la valeur ajoutée pour la sûreté d'une telle organisation et rappelle que la mise à jour du guide cité précédemment s'inscrivait dans l'engagement formulé dans votre réponse à l'inspection FOH de l'atelier HAO-Nord du 25 mars 2011 (Réponse A.1 de votre courrier HAG 0 0210 11 20220 du 13 juillet 2011).

Dans le but de vérifier la présence effective du correspondant FOH dans le lancement de démarches en cours et conformément au guide n° 2011-5118 V1.0, les inspecteurs ont examiné les comptes-rendus des réunions d'enclenchement des projets de modification « Aménagement R4 » du 19 mai 2011 et « Démontage de l'évaporateur 6314.30 de l'Atelier R7 » du 16 décembre 2011. Dans les deux cas, et en particulier pour la réunion concernant les modifications dans l'atelier R7 pour laquelle le guide était applicable, l'obligation de présence du correspondant FOH n'a pas été respectée.

Ce point a fait l'objet d'un constat d'écart notable.

Je vous demande, dans le cadre des projets de modification pour lesquels le guide n°2011-5118 V1.0 est d'application, de respecter strictement la présence du correspondant FOH de l'atelier concerné lors des réunions d'enclenchement prévues au paragraphe 6.2. Sauf à repréciser le contenu du guide concernant les compétences attendues à chaque phase du processus, la demande ne vise en aucune manière une modification du référentiel qui consisterait à rendre la présence des correspondants FOH facultative lors de la réunion d'enclenchement. Une telle réponse ne conduirait qu'à affaiblir l'approche sûreté lors des modificaions des installations.

## A.2. Actualisation Du Cres De L'Événement Du 12/01/2011 Sur L'Atelier T1A

Au cours de l'inspection, un point a été fait en présence de l'exploitant sur l'Evènement Significatif impliquant la sûreté (ESS) du 12 janvier 2011 relatif au constat d'une manutention avec le pont 2165.41A de l'atelier de cisaillage dissolution T1 d'une dalle de 3000 kg en cellule de maintenance générale de la chaîne A alors que la charge autorisée était limitée à 400 kg. Cet événement n'avait pas eu d'impact sur le personnel, ni sur l'environnement. Toutefois, en raison du non-respect des Règles Générales d'Exploitation (RGE) et du franchissement d'une limite prescrite de sécurité, cet événement avait été classé au niveau 1 de l'échelle INES et avait fait l'objet d'un avis d'information publié sur le site Internet de l'ASN en date du 18 janvier 2011.

La présentation faite par l'exploitant des circonstances de l'évènement, de son analyse ainsi que des mesures correctives mises en œuvre, a permis d'identifier, en plus des mesures présentées dans le Compte Rendu de l'Evènement Significatif (CRES) transmis par le courner HAG 0 0230 11 20073 du 1 mars 2011, la définition de deux nouvelles dispositions visant à :
- déporter sur la face avant des armoires des ponts les commandes de sélection des fonctions PRINCIPALE et SECOURS,
gérer les autorisations d'utilisation des ponts de maintenance via une « clé autorité »
installée en salle de conduite et dont l'actionnement serait réservée au chef de quart .

L'exploitant a informé les inspecteurs que ces deux actions seraient mises en œuvre au plus tard à l'intercampagne 2012  pour l'atelier T1 et déclinées sur l'atelier de cisaillage dissolution R1 en mars 2012.

Je vous demande de procéder à la révision du CRES de l'événement du 12 janvier 2011 et dont les références ont été rappelées ci-dessus afin d'y intégrer les nouvelles dispositions techniques et organisationnelles. Vous veillerez, en particulier, à préciser les échéances de mise en œuvre telles que présentées le jour de l'inspection.

## A.3. Emploi Des Fiches « Aa »  Pour La Gestion Des Sorties De Standard

Au cours de l'inspection, l'exploitant a présenté aux inspecteurs son plan d'actions pour le déploiement de la nouvelle organisation industrielle de l'établissement. Notamment, l'exploitant a détaillé aux inspecteurs la mise en place de fiches « AA » (Alerter, Agir, Améliorer) dans le but de mieux détecter les signaux faibles, les sorties de standard et/ou du nominal au niveau des équipes d'exploitation postées.

Afin de comprendre concrètement l'intérêt des fiches « AAA » et pour vérifier leur utilisation par les équipes d'exploitation, les inspecteurs ont interrogé des membres de l'équipe de conduite de l'atelier R1 en poste le jour de l'inspection. A la question des inspecteurs de savoir si l'enregistrement des demandes d'action des opérateurs étaient bien été effectuées par l'intermédiaire d'une fiche « AAA »,
l'exploitant de l'atelier R1 a répondu par la négative en précisant qu'un espace « vivier d'améliorations » était encore utilisé au niveau du tableau de management visuel de la salle de conduite. A titre d'exemple, les inspecteurs ont identifié sur l'espace « vivier d'améliorations » une demande d'action des opérateurs consistant à apposer au niveau des consoles d'utilisation des ponts de manutention une signalétique représentant les quatre points cardinaux (Nord, Sud, Est, Ouest). Les mouvements de translation des ponts de manutention s'effectuant selon les orientations cardinales, les opérateurs avaient souligné l'importance de disposer de ces repères afin de prévenir les erreurs d'orientation dans l'espace pour, in fine, réduire les risques liés aux manutentions.

L'ASN avait noté dans la déclaration de modification qui lui avait été adressée en 2011 au titre de la réorganisation industrielle et lors des échanges au cours de son instruction, que la direction de l'établissement mettait en avant une « conduite aux standards » et une démarche de progrès continu qui passe notamment par la gestion des fiches « AA ». Ces lignes managériales et ces outils complémentaires ont été jugés positivement par l'ASN et il est important que ces principes se traduisent dans les faits pour l'ensemble des plateaux industriels des deux directions d'exploitation.

Je vous demande de veiller à mettre en place l'ensemble des dispositions prévues dans le cadre de la réorganisation industrielle de l'établissement. Compte tenu de leur utilité en termes de FOH, vous me communiquez l'échéancier de mise en œuvre des fiches « AAA » pour chaque atelier concerné.

## B.  Compléments D'Information B.4. Mise À Jour Du « Raci »

Parmi les actions figurant au plan d'actions du rapport de synthèse de diagnostic FOH de la nouvelle organisation (document HAG 0 0510 11 20357 00 du 12/08/2011), l'exploitant a présenté aux inspecteurs son travail de réflexion sur les rôles et les missions des intervenants ayant une fonction dans et/ou autour d'un « plateau ». Les « plateaux » sont animés par les responsables de secteur industriel et rassemblent, pour chaque unité géographique concernée, les responsables dédiés aux fonctions supports (responsable Sûreté Opérationnelle, maintenance, soutien exploitation, planification) en vue d'intégrer l'ensemble des composantes liées à l'exploitation du secteur industriel.

La note d'organisation référencée 2011-6100 v 1.0 décrivant pour chacune des missions plateau les « RACI » (qui Réalise, Approuve, Contribue et est Informé) a été rédigée et approuvée le 7 juillet 2011. L'exploitant a précisé que cette note était actuellement en cours de révision et qu'une réunion mensuelle, animée par la responsable qualité de l'établissement avec la présence des exploitants et des fonctions supports, était tenue pour affiner la description des « RACI » pour chaque mission des plateaux.

A la lecture de ce document, les inspecteurs ont effectivement relevé que ce dernier méritait d'être corrigé pour, notamment, prendre en compte la nécessaire implication de la DQSSE (Direction de la Qualité, Sûreté, Sécurité & Environnement) pour la gestion et l'instruction des DAM (Dossiers d'Autorisation de Modification).

Je vous demande de m'informer de l'échéancier prévu pour la validation et l'application de la révision de la note d'organisation référencée 2011-6100 v1.0.

## B.5. Suites De La « Foar 64 » Après Analyse D3Se

Au cours de l'inspection, un point a également été effectué en présence de l'exploitant sur l'ESS du 30 mars et du 16 mai 2011 relatif au constat d'une utilisation du pont de manutention 825.3R.10 de l'atelier T1 au-delà de sa capacité maximale de 32 kN. Cet événement n'avait pas eu d'impact sur le personnel, ni sur l'environnement mais en raison du dépassement d'une limite de sécurité prescrite, cet événement avait été classé par l'ASN au niveau 1 de l'échelle INES et avait fait l'objet d'un avis d'information publié sur le site Internet de l'ASN en date du 30 mai 2011.

En complément de la mise en œuvre des nouvelles dispositions techniques et organisationnelles, d'actions de sensibilisation et de mesures préventives, l'exploitant a procédé à la création de la Fiche d'Ouverture d'Action Rex (FOAR) n°64 à l'attention des autres ateliers de l'établissement disposant d'équipements similaires.

Par ailleurs, l'exploitant a informé les inspecteurs qu'une analyse de cet ESS par la Direction Sûreté Santé Sécurité et Environnement (D3SE) du groupe AREVA était actuellement diligentée.

Je vous demande de me communiquer les résultats de l'analyse actuellement menée par la D3SE du groupe AREVA au sujet de l'ESS indiqué dans le présent paragraphe.

Je vous demande, également, dans le cas où les résultats de l'analyse de la D3SE
nécessiteraient la mise en œuvre de dispositions supplémentaires, de me tenir informé de leur nature et de l'échéancier associé.

## B.6. Transmission Du « Pam 2012 »

Concernant le plan d'actions FOH opérationnel 2012, l'exploitant a expliqué aux inspecteurs que ce dernier serait construit à partir des données recueillies au terme de l'année 2011 et relatives :
au bilan des Vérifications Internes (VI) FOH,
au bilan des constats de sûreté, aux objectifs FOH du groupe AREVA.

-
Le plan d'actions FOH opérationnel 2012, également désigné « PAM 2012 » sera disponible, selon l'exploitant, au terme du 1 er trimestre 2012.

Je vous demande de me transmettre, dès que disponible le plan d'actions FOH
opérationnel de l'année 2012 ou « PAM 2012 ».

## C.  Observations C.7. Mise À Jour De L'Imprimé Hag Sre 82 Non Réalisée

Au cours de l'inspection du 25 mars 2011 sur le périmètre de l'atelier HAO-Nord, les inspecteurs avaient relevé que la procédure FEM/DAM 1 référencée HAG SRE102 Rév. 01, ainsi que l'imprimé FEM/DAM référencé HAG SRE 082 Rév. 03 ne comportaient aucune action particulière de la part du correspondant FOH vis-à-vis de l'analyse des modifications sous l'angle FOH. En réponse à ce point, l'exploitant avait présenté dans le courrier HAG 0 0210 11 20220 du 13 juillet 2011 les mises à jour documentaires prévues.

Au jour de l'inspection du 31 janvier 2012, seule la mise à jour de l'imprimé FEM/DAM
restait à terminer pour y intégrer le renvoi dans le guide interne 2011-5118 la référence du guide AREVA GU ARV 3SE INS 28 relatif à la « prise en compte des FOH dans les modifications ».

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de l'ASN et par délégation, Le chef de division, SIGNE PAR
Simon HUFFETEAU
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