DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2014-057501 Orléans, le 22 décembre 2014 Madame la Directrice du Centre d'Etudes Commissariat à l'Energie Atomique et aux énergies alternatives (CEA) 
BP 6 92263 FONTENAY-AUX-ROSES 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Centre du CEA de Fontenay-aux-Roses Inspection n°INSSN-OLS-2014-0545 du 21 novembre 2014 
 « Processus retour d'expérience (REX) » 
Madame la Directrice, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 21 novembre 2014 sur les installations nucléaires de base (INB) 
n° 165 et n° 166 du centre CEA de Fontenay-aux-Roses sur le thème « processus de retour d'expérience (REX) ». 

À la suite des constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 21 novembre 2014 portait sur l'organisation retenue par le centre de Fontenay-aux-Roses pour analyser les écarts et les événements (du signal faible à l'événement significatif), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données à ces analyses. 

Cette inspection a consisté en un examen des dispositions mises en place par le CEA pour l'organisation du processus de retour d'expérience et des ressources humaines dédiées. En particulier, cet examen a porté sur la détection des écarts et l'évaluation des mesures correctives associées pour les signaux faibles et les événements significatifs détectés. 

Les inspecteurs soulignent l'existence de formations sur le REX au sein du CEA, l'évolution de la classification des causes des événements significatifs, qui intègre dorénavant les causes organisationnelles, et le partage d'informations de REX des services centraux vers les centres et les installations. 

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent toutefois que l'organisation du CEA 
et en particulier du centre de Fontenay-aux-Roses en matière de retour d'expérience est perfectible. 

En effet, les échanges tenus lors de l'inspection n'ont pas permis aux inspecteurs d'appréhender toutes les dispositions mises en place par le CEA en matière de REX. Il s'agit notamment de la façon dont ce processus est piloté, des rôles et des missions des différents acteurs de ce processus, de la façon dont les différentes instances du CEA interagissent pour effectuer une gestion intégrée du REX, de la manière dont les informations remontent des installations vers les services centraux, ainsi que de la manière dont les intervenants extérieurs sont intégrés, notamment en matière de détection des écarts. Les inspecteurs constatent aussi l'absence de présentation lors de l'inspection des documents formalisant l'organisation du CEA en matière de REX. Ils notent que la vérification de la mise en œuvre effective des actions correctives décidées à l'issue d'évènements significatifs doit être renforcée. 

Enfin, les inspecteurs regrettent que l'accès aux différents documents demandés ait été laborieux. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives Organisation Du Cea (Dont Les Inb Du Centre De Fontenay-Aux-Roses) En Matière De Rex

Les inspecteurs vous ont demandé lors de l'inspection de leur présenter l'organisation du site de Fontenay-aux-Roses sur le processus REX, ainsi que les interfaces du site avec les autres instances du CEA parties-prenantes de ce processus (DPSN par exemple). Vos représentants ont ainsi présenté les principales actions réalisées par les différentes instances du CEA (DPSN, DANS, CSMTQ, INB) en termes de retour d'expérience.

Les échanges tenus n'ont pas permis aux inspecteurs d'appréhender de manière claire et exhaustive l'organisation mise en place par le CEA en matière de retour d'expérience, notamment sur le pilotage de ce processus, la définition des rôles et des missions des différents acteurs, les interfaces entre les différentes instances du CEA (entre l'INB, le centre et DPSN par exemple) et la circulation des informations sur le REX au sein de l'organisation : il s'agit par exemple de la manière dont les informations sur le REX remontent de l'INB vers DPSN et la manière dont elles sont traitées par DPSN. 

De plus, il ressort que seuls les événements significatifs sont traités et suivis à tous les niveaux de l'organisation du CEA, alors que les écarts non redevables d'une déclaration à l'ASN et les signaux faibles ne sont, quant à eux, pas traités à tous les niveaux de l'organisation (notamment au niveau de DPSN). 

Par ailleurs, les échanges tenus lors de l'inspection n'ont pas permis aux inspecteurs de comprendre la manière dont les intervenants extérieurs sont associés au retour d'expérience, en particulier lors de la détection d'un écart.

Enfin, vos représentants au niveau du centre mais également de DPSN n'ont pas été en mesure de présenter aux inspecteurs un ou plusieurs documents formalisant l'organisation générale retenue par le CEA sur le processus REX et une formalisation de l'organisation retenue par le centre de Fontenay-aux-Roses, documents dans lesquels serait notamment décrit l'ensemble des actions mises en œuvre pour la gestion et la prise en compte du retour d'expérience (en termes de pilotage, de gestion des interfaces entre unités/services, de niveaux de compétences attendus, etc.). 

Le retour d'expérience étant un des outils essentiels du management de la sûreté, son traitement, sa prise en compte et son intégration constituent des activités importantes pour la protection des intérêts. L'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit que : « les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. ». De plus, les articles 2.6.1, 2.6.2 et 2.6.3 du chapitre VI de l'arrêté du 7 février 2012 prévoient que l'exploitant prenne toute disposition pour détecter, procéder à l'examen et s'assurer du traitement des écarts relatifs à son installation. 

Demande A1 : l'ASN vous demande de clarifier et de préciser l'organisation que vous retenez pour effectuer le retour d'expérience des écarts (dont les événements significatifs) 
sur le site de Fontenay-aux-Roses ainsi que les interfaces du site avec les autres instances du CEA parties-prenantes de ce processus. Vous veillerez à y préciser les rôles et missions de chaque personne participant au processus REX, les compétences attendues et les formations prévues, ainsi que la manière dont vous associez les intervenants extérieurs à la détection des écarts. 

Demande A2 : l'ASN vous demande de créer le référentiel documentaire relatif au retour d'expérience en veillant à ce que tout le périmètre du retour d'expérience soit couvert. 

Vous transmettrez à l'ASN le ou les documents résultant de la formalisation de l'organisation sous 4 mois. 

## � Mise En Œuvre Des Actions Correctives Décidées À L'Issue De L'Analyse D'Un Évènement Significatif

Le compte-rendu de l'évènement significatif (CRESS) déclaré le 19 mars 2013 concernant une incohérence détectée par l'ASN entre les modalités de réalisation d'un contrôle périodique et les exigences des règles générales de surveillance et d'entretien (RGSE) de l'INB 166 précise les actions d'amélioration prévues sur les procédures pour éviter le renouvellement d'un tel évènement.

Dans ce document, il est précisé, en vue d'éviter le renouvellement de l'évènement, que vous réalisiez pour mars 2014 une étude FOH permettant de définir des actions correctives et/ou préventives et d'améliorer la gestion des interfaces entre le CEA et ses prestataires. Or, vous avez indiqué aux inspecteurs lors de l'inspection ne pas avoir encore effectué cette étude.

Vous avez ensuite précisé aux inspecteurs que le contrôle de second niveau (C2N) effectué par la cellule de sûreté du site de Fontenay-aux-Roses permettait de s'assurer par sondage de la bonne application des actions correctives. 

Demande A3 : l'ASN vous demande de mener sans délais l'étude FOH décidée dans le cadre de l'analyse de l'évènement significatif ci-dessus et de transmettre les conclusions de cette étude. 

Demande A4 : L'ASN vous demande de préciser votre organisation relative à la mise en œuvre effectives des actions préventives, correctives et curatives afin de prendre en compte les exigences du paragraphe II de l'article 2.6.5 de l'arrêté précité.

## B. Demande De Compléments D'Information Partage Du Rex De Nature Organisationnelle Entre Les Différents Centres Du Cea

Vous avez indiqué aux inspecteurs que tous les comptes rendus d'évènements significatifs du centre de Fontenay-aux-Roses passent par la cellule de sûreté, laquelle reçoit également toutes les déclarations d'évènements significatifs en provenance des autres centres du CEA. Une première estimation du caractère potentiellement générique de l'écart est réalisée par la cellule de sûreté d'un point de vue technique. 

Néanmoins, l'aspect générique des écarts organisationnels n'est quant à lui pas examiné, que ce soit pour diffusion des comptes-rendus d'évènements significatifs (CRES) de votre site aux autres centres ou pour diffusion auprès des installations nucléaires de base de votre site des évènements significatifs provenant d'autres centres. 

Demande B1 : l'ASN vous demande de vous positionner sur la pertinence d'élargir votre champ d'analyse des évènements significatifs aux aspects organisationnels potentiellement génériques dans l'objectif de partager également le REX de ces évènements avec les autres acteurs du CEA. 

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## C. Observations

C1 - Les inspecteurs ont noté de manière positive une évolution récente de la grille de catégorisation des évènements significatifs élaborée par la DPSN, qui propose dorénavant des catégories relevant de l'organisation. 

C2 - Les inspecteurs ont remarqué que les personnes parties-prenantes lors des événements significatifs ne sont pas systématiquement tenues au courant des résultats des analyses ni des mesures correctives associées.

C3 - Les inspecteurs ont noté que des informations issues des organismes centraux relatives au REX descendent vers les centres et les INB sous diverses formes en fonction de la nature de l'information (fiches de bonnes pratiques, fiches alertes, fiches pour action, etc.). 

C4 - Les inspecteurs soulignent de manière positive l'existence d'un modèle de grille d'entretien utilisable par les personnes réalisant le recueil des données au moment des analyses d'évènements significatifs.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois, à l'exception de la demande A2 pour laquelle le délai est fixé à quatre mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans 