 REPUBLIQUE FRANCAISE
DEP-DSNR CAEN -N°0724 -2006 Affaire suivie par : Hérouville Saint-Clair, le 27 novembre 2006 Monsieur le Directeur du CNPE de Flamanville BP 4 50340 LES PIEUX 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2006-EDFFLA-0009 du 21 novembre 2006. 

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection annoncée a eu lieu le 21 novembre 2006 au CNPE de FLAMANVILLE, sur le thème Facteurs Humains. 

 Jai lhonneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 21 novembre 2006 concernait lintégration des facteurs humains et organisationnels dans les activités dexploitation sur le CNPE de Flamanville. Les inspecteurs ont porté une attention particulière à la politique, lorganisation et les outils facteurs humains mis en place. Deux visites sur le terrain ont permis dexaminer des actions mises en uvre dans le cadre de la déclinaison de la politique : tout dabord lobservation terrain de la consultante facteurs humains au poste daccueil principal ainsi que lanalyse des événements significatifs et des outils sûreté comme la communication opérationnelle en salle de consignation. 

Au vu de cet examen par quadrillage, il ressort que lorganisation mise en place est récente mais apparaît bien dimensionnée et que la problématique facteurs humains est une préoccupation partagée par les managers. Toutefois, si à ce jour beaucoup dactions ont été commencées, lexploitant devra veiller à mettre en place des indicateurs ainsi que des actions de communication et de vérification lui permettant dinscrire sa politique facteurs humains dans une démarche damélioration continue. 

/

## A.1. Communication

 De nombreuses actions ont été mises en uvre sur le CNPE comme par exemple les actions dobservation, le questionnaire de perception de la sûreté, la communication opérationnelle, les analyses de risques transverses, Des améliorations concrètes en ont découlé, il apparaît cependant que les agents nayant pas participé directement aux actions nen ont pas connaissance. Le nombre de demandes émanants des services pour réaliser des analyses est très faible et ce manque de communication en est peut-être une cause. 

Je vous demande de mettre en place un plan de communication sur les facteurs humains à destination de tous les agents. Vous men transmettrez une copie. 

## B. Compléments Dinformation B.1. Intégration Des Prestataires Dans La Démarche Performance Humaine

 Les actions mises en uvre dans le cadre de la politique facteurs humains du CNPE 
concernent à ce jour uniquement les agents EDF du site. Les prestataires peuvent être amenés à participer à des analyses dévénements significatifs sûreté ou radioprotection quand ils sont concernés ; toutefois, pour la mise en uvre des autres outils facteurs humains et notamment la fiabilisation des interventions, ils ne sont pas associés. 

 Je vous demande de m**indiquer, sous trois mois, quel est votre projet dintégration** 
des prestataires à votre démarche facteurs humains (délai, périmètre de votre action, prestataires concernés). Considérant quau niveau national la même réflexion est engagée, vous me transmettrez également les décisions prises sur le sujet par vos services centraux. 

## B.2. Indicateurs Et Bilan Facteurs Humains

 Un seul indicateur a été mis en place par le CNPE de Flamanville sur les facteurs humains, il sagit de la comptabilisation du nombre dObservatoires Sûreté Radioprotection Disponibilité Environnement (OSRDE) réalisé par an. Sinon pour suivre lensemble des actions de la politique facteurs humains sur le CNPE, un bilan annuel est effectué. Le partage de lavancement du plan dactions se fait donc essentiellement au travers déchanges informels. 

Je vous demande de mindiquer les indicateurs que vous allez mettre en place sur ce thème. Vous mexpliquerez également comment seffectue la transmission des informations sur les facteurs humains au sein de vos différentes réunions managériales. 

 Enfin vous me transmettrez également une copie du bilan facteurs humains pour lannée 2006 et vos perspectives 2007. 

## B.3. Cahier De Quart Consignation

 Le cahier de quart consignation a été informatisé. Cette informatisation permet de reprendre lors de la relève lensemble des points notables. La transmission des informations est faite sur un support lisible et connu de tous. Le chargé de consignation nous a toutefois expliqué que cet outil fonctionnel, utilisé quand les tranches sont en fonctionnement, ne létait pas lors des arrêts de tranche. 

En effet, durant ces périodes, le nombre de consignations et dinterventions est trop important et la mise en uvre du cahier de quart informatique prend trop de temps. Cest pourquoi les chargés de consignation établissent pour leur relève une synthèse manuscrite et orale. 

Je vous demande de mindiquer comment le choix dun tel outil a été fait et quelles sont les actions menées pour permettre de passer de façon la plus fiable possible les informations lors des relèves de quart darrêt de tranche. 

## C. Observations C.1. Communication Opérationnelle Des Agents De Consignation

 Lors de la relève de quart, les informations échangées par les agents ont été faites en suivant les informations notées sur le cahier de quart. Il est toutefois encore fréquent dévoquer des robinets sans mentionner le trigramme du circuit concerné. 

## C.2. Questionnaire De Perception De La Sûreté

 Un questionnaire de perception de la sûreté a été complété par les agents du CNPE. Un travail danalyse conséquent a été effectué par la consultante facteurs humains. Il est toutefois regrettable que ce travail de fond nait pas permis la mise en place dactions damélioration. 

## C.3. Définition

 Le terme dESA, événement significatif accident apparaît dans vos notes sans faire lobjet de définition. 

Je vous demande de mindiquer la définition dun ESA ainsi que les critères de classement dun accident en ESA. 

## �

 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

 Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, SIGNE PAR 
Olivier TERNEAUD 
3 