
DIVISION DE CAEN

A Caen, le 10 juillet 2020 N/Réf. : CODEP-CAE-2020-036480 **Monsieur le Directeur**
 du CNPE de Paluel BP 48 76 450 CANY-BARVILLE 
OBJET : **Contrôle des installations nucléaires de base** CNPE de Paluel Inspection INSSN-CAE-2020-0160 Facteurs organisationnels et humains - Retour d'expérience Réf. : [1] **Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ;** 
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection à distance a eu lieu les 23 et 25 juin 2020 au CNPE de Paluel sur le sur le thème Facteurs organisationnels et humains - retour d'expérience. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection des 23 et 25 juin 2020 a concerné l'organisation définie et mise en œuvre par le CNPE de Paluel pour assurer le retour d'expérience (REX). Les inspecteurs ont examiné l'organisation générale mise en place, et sa déclinaison dans plusieurs services. Les inspecteurs ont également examiné par sondage le REX mis en œuvre dans le cadre de plusieurs évènements significatifs ou inspections. 

Au vu de cet examen par sondage, l'organisation mise en œuvre apparait satisfaisante. Les inspecteurs notent cependant que la mise en place de l'organisation est récente et doit encore être finalisée dans certains services. Les inspecteurs notent également que cette organisation repose en grande partie sur l'engagement du pilote opérationnel du REX et du pilote du macro processus n° 1 : « piloter le CNPE » ce qui peut représenter une faiblesse pour la pérennisation du processus. 

## A **Demandes D'Actions Correctives** Sans Objet. B **Compléments D'Information**

Plan de formation des rédacteurs d'évènements significatifs : 
La rédaction des comptes rendu d'évènements significatifs est réalisée par des rédacteurs dédiés dans chaque service. 

Une formation nationale de 4 jours existe dans votre catalogue de formation pour chaque nouveau rédacteur nommé. 

Cependant, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que l'accès à cette formation était difficile du fait de l'inadéquation de l'offre vis-à-vis de la demande de formation. 

Devant ce constat, l'un de vos correspondants facteurs humain a affirmé qu'une étude était en cours avec les CNPE de Penly et de Flamanville, pour organiser la tenue de ce type de formation en Normandie, de manière spécifique pour les rédacteurs des trois CNPE normands. Cela pose la question de la capacité de vos services centraux à apporter l'offre de formation nécessaire à la qualification de tous les personnels des CNPE. 

Cela pose également la question de savoir si le report vers les CNPE de l'organisation de certaines formations nationales est amené à se développer à l'avenir. 

Demande B1: Je vous demande de me préciser : 
-
**quand cette formation doit être mise en place ;** 
-
**si cette étude relève d'une décision locale ou de vos services centraux ;** 
-
**si le contenu de cette formation sera défini localement ou bien selon un cahier des charges national ;**
-
s'il est prévu que d'autres formations nationales soient prises en charge localement à court ou moyen terme. 

## Analyse Du Rex De Plusieurs Evènements Significatifs Pour La Sûreté (Ess)

Les inspecteurs ont analysé le plan d'actions issu du compte rendu de l'ESS RES202618 (ESINB-2018-0568 selon la codification de l'ASN). Cet ESS faisait suite à une défaillance complète de l'ébulliomètre du réacteur numéro 2 le 16 juin 2018. Lors des investigations avec le constructeur de l'équipement, plusieurs cartes électroniques ont été remplacées dont la carte 
« LRST ». Après plusieurs jours de diagnostic, l'ébulliomètre a pu être remis en service après un second remplacement de la carte « LRST ». L'action retenue dans le CRESS était d'envoyer une des deux cartes « LRST » en expertise chez le constructeur pour comprendre l'origine de la défaillance. Le CRESS ne mentionne pas quelle carte « LRST » défectueuse a été envoyée en expertise. 

Vos représentants ont déclaré aux inspecteurs que l'expertise menée n'a pas permis de déceler une quelconque défaillance sur la carte électronique transmise. Cela laisse par conséquent supposer que le défaut ne concerne pas la carte et serait donc potentiellement toujours latent. 

Demande B2 : Je vous demande de m'indiquer : 
-
**pourquoi une seule carte de type « LRST » a été envoyée en expertise alors que deux cartes ont été** 
défaillantes ; 

```
-
si d'autres analyses de recherche de causes ont été menées par le CNPE ou par vos services centraux. 
 Vous voudrez bien me communiquer les résultats de cette analyse ou bien me justifier l'arrêt des 
 investigations. 

```

Les inspecteurs ont analysé le plan d'actions issu du compte rendu de l'ESS RES102719 (ESINB-2018-0613 selon la codification de l'ASN). Après le déclenchement du seuil 1 sur la chaine de contrôle de l'activité radiologique 1KRT022MA le 4 juin 2019, le service essais du CNPE de Paluel a mené des investigations sur le matériel et identifié un mauvais réglage potentiel. 

Il est apparu que la gamme locale référencée D5310GALB419 indice 9 a été modifiée de manière erronée pour le réglage du bruit de fond sans que le CNPE ne puisse en retrouver les causes. Vos représentants ont informé les inspecteurs que la note avait été modifiée immédiatement pour corriger cette erreur. 

D'autres part, le service essais s'est rendu compte que la note nationale référencée D455035123053 est ambigüe sur la nécessité ou non de prendre en compte le bruit de fond lors des mesures d'activité radiologique. 

Après consultation de vos services centraux, ces derniers vous ont laissé libre de prendre en compte ou pas le bruit de fond, en fonction de votre perception locale de la situation. Vos services centraux n'ont pas exprimé le besoin de mettre à jour leur note nationale pour clarifier ce point. 

Le bruit ambiant étant faible sur le site de Paluel, le service essais a décidé de ne pas prendre en compte la valeur du bruit dans le réglage du seuil de manière à être le plus conservatif possible. 

Ce point n'est pas tracé de manière formelle par le CNPE de Paluel. Cela pose la question de savoir quelle sera la procédure à suivre en cas de déclenchement des seuils. 

Demande B3 : Je vous demande de clarifier de manière formelle avec vos services centraux si le bruit de fond doit être pris en compte ou pas dans les mesures d'activité radiologique et selon quels critères. Vous veillerez à mettre à jour la note référencée D455035123053 en conséquence. 

## C **Observations** Pérennisation De L'Organisation Du Processus Rex :

C1. **Votre référentiel, en ce qui concerne le REX, repose actuellement sur l'application de la directive nationale 135 :** « organisation du retour d'expérience » et sur sa déclinaison sur Paluel D5310NPMP1019 : « programme d'actions correctives - retour d'expérience ». 

Les inspecteurs ont observé certaines différences mineures entre votre référentiel et le processus réellement appliqué. Vos représentants ont indiqué que ces différences étaient justifiées et permettaient d'adapter votre organisation aux réalités du site et d'apporter plus de souplesse dans son application. Vos représentants ont par exemple indiqué aux inspecteurs que les réunions de revue des constats (réunion RRC) qui doivent se tenir quotidiennement suivant les prescriptions de votre référentiel interne, avaient vu leur fréquence diminuer à une réunion hebdomadaire pendant le confinement. Vos représentants ont par ailleurs indiqué que cette fréquence hebdomadaire serait maintenue. 

Vos représentants ont également déclaré que les formations requises par votre référentiel interne pour les correspondants REX des services métiers (COPAC) n'étaient pas forcément toutes réalisées et étaient, la plupart du temps, effectuées après la prise de fonction des COPAC. Le Pilote opérationnel REX (PiPAC) a justifié ce choix en indiquant qu'il assurait un compagnonnage renforcé lors des prises de fonction des COPAC et réalisait les formations en fonction de son appréciation et des demandes des COPAC. Il a affirmé par ailleurs s'engager dans l'accompagnement de chaque COPAC à chaque fois que cela s'avérait nécessaire. 

Vos représentants ont enfin indiqué aux inspecteurs que la directive 135 allait prochainement être remplacée par un référentiel managérial national en ce qui concerne le REX. Ce type de référentiel, contrairement aux directives internes, n'est qu'indicatif et permet aux CNPE d'adapter les règles nationales aux spécificités locales. 

Les inspecteurs notent la volonté du CNPE de garder un processus souple et réactif afin de s'adapter aux situations et à la charge de travail. Le CNPE de Paluel devra cependant rester vigilant pour que cette souplesse, qui repose à ce stade essentiellement sur l'engagement du PiPAC et du pilote du macro processus n° 1 de votre système de management (pilotage du CNPE), reste pérenne dans le temps. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 