DIRECTION RÉGIONALE DE L**INDUSTRIE** DE LA RECHERCHE ET DE L**ENVIRONNEMENT** DALSACE 
Division de Strasbourg NUC.XM.XM.2006.1322 Strasbourg, le 22 septembre 2006 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim BP n°15 68740 FESSENHEIM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection n° INS-2006-EDFFSH-0004 du 7 septembre 2006 Thème « Facteurs humains et organisationnels » Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection annoncée a eu lieu le 7 septembre 2006 au centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim sur le thème «Facteurs humains et organisationnels ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 7 septembre 2006 avait pour objectif dévaluer la prise en compte des facteurs humains (FH) 
et organisationnels par le centre nucléaire de production délectricité (CNPE) de Fessenheim. Les inspecteurs ont dabord examiné lorganisation du site et sa politique en matière de FH, ainsi que les actions engagées depuis et suite à la dernière inspection sur ce thème qui a eu lieu le 30 août 2005. Puis les inspecteurs se sont rendus en salle de commande et au bureau des chargés de consignation de la tranche 1 pour assister à la réalisation dun essai périodique (EP) et à létablissement de régimes de consignation. Ils se sont enfin intéressés à lanalyse dévènements sous langle FH et à lexploitation faite par le site du retour dexpérience. Les inspecteurs ont relevé que depuis la dernière inspection, des efforts importants ont été réalisés avec la mise en place dun réseau de correspondants FH et avec la réalisation dune analyse trimestrielle des événements significatifs sûreté afin didentifier des thèmes dactions FH. Toutefois, les efforts doivent se poursuivre et intégrer la radioprotection. 

## A. Demandes Dactions Correctives

La composition du réseau des correspondants FH a été présenté aux inspecteurs. Certains services sont représentés par 3 ou 4 personnes, dautres comme le service de prévention des risques (SPR), la structure travaux neufs (STN) ou le service gestion et système dinformation (SGSI) ne sont pas du tout représentés. 

Par ailleurs, les évènements significatifs radioprotection (ESR) ne font pas lobjet dune analyse FH. 

Demande n°A.1 a : *Je vous demande de veiller à ce que les principaux services et notamment le SPR,* 
disposent dun correspondant FH et participent au développement de la culture FH au sein du site. 

Demande n°A.1 b : Je vous demande dexaminer pour chaque ESR lintérêt de réaliser une analyse FH. Vous veillerez en particulier à en réaliser une pour lESR survenu le 20 août 2006 et relatif à un non respect des procédures de contrôle en sortie de zone contrôlée. 

Lors des entretiens avec plusieurs agents du service conduite dont des chargés de consignation, les inspecteurs ont constaté que le terme « fiche de manuvres » est ambigu, car lintervention associée nimplique pas nécessairement de manuvrer la vanne, mais seulement dapposer les pancartes de condamnation. Par ailleurs, sur la fiche de manuvres, il est prévu une case exécution et une case vérification. Or, il nest pas prévu de réaliser une vérification sur place dans tous les cas. En outre, cette fiche de manuvres nest pas conservée après retour au bureau de consignation, ce qui ne permet pas de vérifier a posteriori que les actions ont été réalisées. Enfin, linstruction référencée D5190-05.0541 I/02/EC*/016 « organisation du service conduite pour la mise hors et en exploitation des matériels » remise lors de linspection nest pas très explicite sur la façon de procéder. De ce fait, lors de lanalyse de lévènement significatif sûreté (ESS) survenu le 29 septembre 2005 et relatif à la coupure dun tableau électrique et lors de la visite de terrain, les inspecteurs ont constaté des pratiques hétérogènes entre les différentes équipes du service conduite concernant lutilisation de cette fiche de manuvres et plus généralement des régimes. Toutefois et suite à lESS précité, des actions correctives sont en cours, et notamment le guide de mise sous régime a été mis à jour. La formation des agents à ce nouveau guide va être prochainement réalisée. Demande n°A.2: Je vous demande de vérifier que le nouveau guide intègre bien les écarts de pratiques relevés lors de linspection et définisse en particulier des règles claires et précises sur lutilisation des fiches de manuvres suivant les différents cas dutilisation rencontrés (régime dessai, consignation administrative, ). Vous mindiquerez les résultats de cette vérification et me préciserez les règles prévues dans chacun des cas pour la vérification et la conservation des documents. 

## B. Compléments Dinformation

Lors de linspection, il a été indiqué que les services centraux dEDF (DPN/CAPE/GPSN) réalisent une analyse second niveau des comptes-rendus dESS (CRESS) sous langle FH notamment et formulent des préconisations. Demande n°B.1 : *Je vous demande de mindiquer à la réception de cette analyse, quelle exploitation* vous en faîtes. Vous me préciserez notamment si vous tenez compte des préconisations, si vous complétez par exemple lanalyse FH de certains CRESS et si vous identifiez le cas échéant, dautres actions correctives. Plusieurs ingénieurs sûreté dautres CNPE sont venus sur le site afin de partager leur expérience. Demande n°B.2 : Je vous demande de m*indiquer si vous envisagez une démarche similaire axée sur* le FH. Les manageurs première ligne (MPL) sont chargés de sensibiliser leurs agents à la culture FH suite notamment au retour dexpérience acquis, mais le temps nécessaire à cette action na pas été évalué. 

Demande n°B.3 : *Je vous demande dévaluer le temps nécessaire aux MPL pour exercer leurs* différentes missions en matière de FH, comme cela a été fait pour les correspondants FH. Sur dautres CNPE, a été mis en place une pratique consistant pour les intervenants à effectuer en amont des interventions un « pré-job briefing *inversé* ». Cette pratique qui place les intervenants dans un rôle plus actif par rapport à la seule écoute de lexposé des risques, apparaît comme positive dans la mesure où elle favorise lappropriation par les intervenants des risques et contraintes liés à la réalisation des interventions. 

Elle permet en outre, daider le responsable hiérarchique à vérifier cette bonne appropriation, à identifier, le cas échéant, les difficultés rencontrées et à vérifier que les agents disposent bien des compétences. Compte tenu du retour dexpérience acquis sur le site suite à lanalyse des ESS, cette pratique pourrait être bénéfique et complémentaire à laction de sensibilisation que vous avez prévue. 

Demande n°B.4 : Je vous demande dexaminer la possibilité de tester cette pratique dans les différents métiers. Vous me fournirez la stratégie retenue et son échéancier de réalisation. 

## C.Observations

C.1 Lors de la réalisation de lEP RGL 02, les inspecteurs ont relevé : 
- une erreur dans lanalyse de risque : lenregistreur utilisé était référencé SEFRAN 8416 alors que celui cité dans lanalyse de risque était référencé SEFRAN 8420. 

- la présence dun ventilateur CM-2 non accroché dans le local où étaient situés les 1 KRG 062 et 063 CR. 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser pour chacun léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le directeur, lassurance de ma parfaite considération. 

Pour le directeur régional Le chef de division SIGNÉ PAR 
Guillaume WACK 