Référence courrier : 
CODEP-BDX-2022-008801 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP 24 82401 VALENCE D'AGEN CEDEX 
Bordeaux, le 15 mars 2022 Objet : **Contrôle des installations nucléaires de base**
CNPE de Golfech N° dossier: Inspection n° INSSN-BDX-2022-0061 du 18 janvier 2022 Respect des engagements Références : [1] **Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ;**
[2**] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de** 
base ; [3**] Note Manuel Qualité Organisation pratique des relations avec l'Autorité de Sûreté** Nucléaire (ASN) du site de Golfech D5067NOTE5464 indice 4 ; [4**] Lettre de l'ASN, référencée CODEP-BDX-2021-007141 du 12 février 2021, faisant suite à** 
l'inspection « Respects des engagements » du 26 janvier 2021 ; [5**] Courrier EDF, référencé D5067/SSQ/RHN/SDA/21-039 du 8 avril 2021, apportant réponses** 
à la lettre de suite de l'inspection « Respects des engagements » du 26 janvier 2021 ; [6**] CRESS référencé D5067DOCDVX/202027 du 27 janvier 2021, faisant suite à l'ESS N°27 de** 2020 - Vérification réglementaire non réalisée sur les soupapes SEBIM du 27 novembre 2020; [7**] Lettre de l'ASN, référencée CODEP-BDX-2020-057901 du 7 décembre 2020, faisant suite à** 
l'inspection « Maintenance » du 15 octobre 2020 ; [8**] CRESR référencé D5067DOCDVX/ESR/2021/08 du 8 novembre 2021, faisant suite à l'ESR** 
N°08 de 2021 - Réalisation d'une activité en ZC sans port effectif du dosimètre opérationnel ; [9**] Lettre de l'ASN, référencée CODEP-BDX-2019-033042, faisant suite à l'inspection** « Systèmes auxiliaires » du 5 juillet 2019 ; 
[10] **CRESS référencé D454420022893 ind.0 TR1 du 12 octobre 2020, faisant suite à l'ESS N°14** de 2020 - Indisponibilité de 1ASG031PO suite à déclenchement par survitesse du 13/08/2020 ; [11] **CRESS référencé D454419061394 ind.0 TR2 du 16 décembre 2019, faisant suite à l'ESS** 
N°29 de 2019 - Gestion inappropriée des clés ETY lors changement état API-SO à l'APR avec un survol cuve en cours du 12/10/2019 ; [12**] CRESS référencé D5067CRESS202012 du 31 août 2020, faisant suite à l'ESS N°12 de 2020** 
- Génération de l'évènement EAS1 de groupe 1 par coupure du 125V sur 1 EAS 052 PO. 

Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 18/01/2022 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème « Respect des engagements». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection en objet avait pour objectif de vérifier l'efficacité de l'organisation mise en place, par le CNPE de Golfech, pour suivre et respecter les « positions actions » prises, à la suite des inspections de l'ASN ou à la suite de l'analyse d'événements significatifs déclarés par l'exploitant. Les inspecteurs ont examiné par sondage des « positions actions » en vérifiant notamment le respect des délais de réalisation et la mise en œuvre effective des actions annoncées comme terminées. A l'issue de l'inspection, les inspecteurs considèrent que l'exploitant doit améliorer significativement l'anticipation des demandes de reports d'échéance et la motivation des justifications apportées. En effet, certaines demandes de report sont formulées après l'échéance fixée, avec des justifications insuffisantes. A ce titre, les inspecteurs constatent que plusieurs motifs de report évoqués (charge de travail trop importante, absence du pilote compétent sur la thématique, etc…), mettent en évidence des défaillances d'organisation, de priorisation des tâches et de portage des compétences par le site Par ailleurs, les inspecteurs notent que plusieurs actions ont été clôturées prématurément, comme cela avait déjà été constaté l'année dernière, lors de l'inspection [4] du 26 janvier 2021. Ces constats mettent en lumière une mise en œuvre partielle du plan d'actions que l'exploitant avait établi pour répondre aux demandes de l'ASN. Les inspecteurs insistent sur le fait que le travail doit être poursuivi pour ne pas aboutir à des constats similaires en 2023. 

Enfin, les inspecteurs s'interrogent sur la pertinence de certains indicateurs de suivi utilisés par le site. Ils notent à l'inverse, l'absence de suivi d'indicateurs jugés plus adaptés. Ils déplorent par ailleurs, que les indicateurs suivis ne soient pas exploités pour en tirer des axes d'amélioration. En revanche, les inspecteurs estiment que les outils de pilotage utilisés par les IRAS (ingénieures en charge des relations avec l'ASN) leur permettent d'assurer de façon satisfaisante le suivi du traitement par les métiers des « positions actions ». Ils remarquent cependant que ce travail pourrait être rendu plus efficace si la communication entre les IRAS et certains métiers du site était plus fluide. 

Les inspecteurs notent positivement les points suivants : 
- **l'utilisation d'un unique outil informatique pour tracer les demandes (CAMELEON) ;** - **la mise en place pour certaines actions d'une mesure d'efficacité (MEA), qui permet au site** 
de remettre en question la pertinence de ces actions ; 
- **la communication hebdomadairement en comité de direction du site (CODIR) des demandes** 
de l'ASN en cours de traitement (même si cette action s'avère non suffisante) ; 
- **la présentation « organisation et pilotage du suivi des actions » faite par les IRAS lors de** 
l'inspection ; 
- **la volonté des IRAS d'accompagner les métiers dans le suivi des échéances des actions ASN.** 

## A. Demandes D'Actions Correctives Demandes De Report D'Actions Non Anticipées

La note [3], relative à l'organisation pratique des relations avec l'ASN, précise dans son paragraphe 6.1 : Fiche Action de type Elément de visibilité : « Si l'on s'aperçoit que l'échéance ne pourra néanmoins pas être tenue, il convient de faire une demande de report formalisée avec suffisamment de temps avant l'échéance ». Les inspecteurs ont constaté, que plusieurs demandes de report ont été transmises à l'ASN postérieurement à l'échéance initiale prévue pour la mise en œuvre effective des actions. Pour illustrer leurs propos, ils ont donné pour exemple, les deux actions suivantes : 
- **l'action A0000011223, prise à la suite d'une inspection sur événement environnement de 2016,** 
qui porte sur l'installation d'un robinet du système de traitement des effluents primaires (TEP) ; 
- l'action A0000173961, prise à la suite de l'inspection de revue de 2019, concernant la réalisation d'une révision complète de tous les dossiers de lignage de tranche en marche. 

Les échéances de ces deux actions, initialement fixées respectivement au 31/12/2020 et 30/06/2021 ont été reportées respectivement au 30/06/2022 et 31/01/2022 avec une demande de report formulée à l'ASN le 28/09/2021. 

Vos représentants n'ont pas contesté les faits mais ont indiqué que l'absence de modalité d'alerte, à l'exception d'un changement de couleur de l'action visible 15 jours avant son échéance sur l'outil CAMELEON, était l'une des causes principales des demandes de report non anticipées par les métiers. De manière plus ciblée, concernant la deuxième action, le chef délégué du service conduite a indiqué être « passé à côté » de la demande de report, en raison d'une charge de travail trop importante. Le service Conduite est le service du CNPE qui a le plus grand nombre d'actions ASN à traiter dans son portefeuille. Les inspecteurs ont noté positivement que, depuis octobre 2021, un chef de service délégué supplémentaire a été nommé au service Conduite, ce qui permettra de répartir de façon mieux équilibrée la charge des actions ASN à traiter. 

Pour mémoire, à la suite de l'inspection « Respect des engagements » de 2021, l'ASN vous avaitz demandé « *de prendre les mesures nécessaires afin de respecter […] vos procédures internes pour ce qui* concerne les reports d'échéance […] **» (demande A1 courrier [4]). Vous nous aviez alors répondu, par** courrier [5] que « les difficultés de mise en œuvre n'ont pas été anticipées et les justifications de report réalisées tardivement. Le point détaillé présenté dorénavant en CODIR doit nous permettre de détecter plus efficacement les difficultés de traitement des actions dont l'échéance est proche, de prioriser le traitement de ces actions ou de justifier d'un éventuel report ou réindiçage du CRES1 *en amont de la date d'échéance* **».** 
Les inspecteurs estiment que l'action prise par le CNPE, visant à ajouter à l'ordre du jour des comités de direction hebdomadaires (CODIR) les actions ASN arrivant à échéance, est nécessaire mais pas suffisante pour répondre de manière satisfaisante à la demande A.1 du courrier [4] de l'ASN, puisque des difficultés dans la gestion du report de l'échéance de certaines actions ont à nouveau été observées lors de la présente inspection. 

En effet, en 2021, 31% des reports ont été transmises à l'ASN alors que les échéances des actions concernées par ces reports étaient déjà dépassées. 

A.1 : L'ASN vous demande de mettre en place une organisation garantissant un suivi rigoureux par l'exploitant et une information exhaustive de l'ASN du respect des échéances des actions correctives sur lesquelles le site s'est positionné. Ce suivi devra permettre en cas de besoin de garantir la transmission à l'ASN des informations justifiant du report des actions correctives au regard des intérêts au sens de l'arrêté [2] avant les dates d'échéances initialement prévues pour ces actions. Vous lui ferez part des mesures prises. 

## Actions Avec Report D'Échéance - Motif Du Report

La note [3] d'organisation pratique des relations avec l'ASN prévoit qu'en cas d'impossibilité de clôturer des « positions actions » dans le délai fixé, une demande de report formalisée avec une analyse des risques liée au report doit être établie. Cette demande doit également faire l'objet d'une information écrite à l'ASN. 

Les inspecteurs ont souhaité revenir sur les motifs évoqués par le CNPE pour justifier le report des actions suivantes : 
- **Action A0000197896 (action corrective n°4 du CRESS référencé [6]) visant à réaliser une** 
formation réactive sur la communication opérationnelle pour les chargés d'affaires du service Travaux, s'appuyant entre autres sur le retour d'expérience de cet ESS2 **en intégrant un point** 
sur la traçabilité et le suivi des demandes ; 
- **Action A0000203606 (action prise dans le cadre de la réponse à la demande A.2 de la lettre de** 
suite de l'inspection Maintenance du 15/10/2020 référencée [7]) visant à communiquer sur les actions effectives réalisées dans le cadre de l'accompagnement sur les analyses de suffisance. 

L'échéance initiale de la première action (A0000197896) était fixée au 30/09/21. Le CRESS [6] a été réindicé pour afficher une nouvelle échéance au 31/03/22. Le motif du report indiqué à l'ASN est 
« *l'absence du pilote* **».** 
Interrogés sur les compétences requises pour dispenser la formation, vos représentants ont répondu qu'il était nécessaire que la formation soit réalisée par un spécialiste conseiller en facteurs organisationnels et humains (CFH) et que malheureusement, la CFH du site de Golfech est en arrêt de travail depuis mai 2021. Les inspecteurs ont alors demandé pour quelles raisons, la formation n'avait pas été dispensée par un autre CFH. En effet, depuis l'été 2021, le CNPE de Golfech bénéficie de l'accompagnement d'un CFH affecté auparavant sur le CNPE de Dampierre (présent physiquement 15 jours / mois) et d'un CFH affecté actuellement sur le CNPE de Penly (aide régulière à distance). Vos représentants ont indiqué que ces deux personnes avaient déjà une charge de travail importante à rattraper depuis l'absence de la CFH de Golfech. Concernant l'action A0000203606, la première échéance initialement fixée au 30/11/2021 a fait l'objet d'une demande de report le 10/12/2021 pour une nouvelle échéance au 30/10/2022. Le motif du report est l' « *absence du pilote site du thème requalification* ». Ce motif peut signifier qu'il n'y a qu'une seule personne compétente sur le site de Golfech pour sensibiliser les chargés d'affaire à la mise en œuvre du nouveau fondamental visant à renforcer les analyses de suffisances dans l'élaboration des programmes de requalification. En outre, les inspecteurs se sont interrogés sur les conditions de pilotage de l'arrêt pour rechargement de combustible du réacteur 2, qui a eu lieu entre mai et décembre 2021, sans « pilote site du thème requalification », malgré les très nombreux matériels à requalifier. Vos représentants ont répondu que, même si l'action A0000203606 n'est pas finalisée, des mesures ont été engagées depuis avril 2021, avec notamment la mise à jour du fondamental transverse « requalification ». En outre, plusieurs agents affectés dans les services ont pris le relais sur le thème « requalification » pendant l'arrêt du réacteur 2, en l'absence du pilote. 

Les inspecteurs ont indiqué que la thématique « requalification » est un sujet transverse qui n'est pas propre au service Travaux ; ils considèrent que la sensibilisation au nouveau fondamental « requalification » aurait pu être dispensée par une autre personne. Par ailleurs, ils se sont interrogés sur l'absence de « co-pilotage » sur cette thématique qui présente des enjeux forts. Enfin, les inspecteurs ont alerté vos représentants sur la nouvelle échéance proposée (30/10/2022) qu'ils considèrent trop lointaine, au regard de la visite décennale du réacteur 1 qui débute fin février 2022 et pour laquelle, le sujet de la « requalification » mérite d'être totalement maîtrisé. 

Au regard de ces constats, les inspecteurs considèrent que les deux motifs de report évoqués ne sont pas recevables. L'acquisition d'une compétence sur une thématique ne peut pas reposer sur une unique personne. 

A.2 : L'ASN vous demande de conditionner vos décisions sur le report d'actions correctives issues des inspections de l'ASN ou des comptes rendus d'événements significatifs à une analyse des impacts de ces reports sur les intérêts protégés au sens de l'arrêté [2] et non pas à des absences ponctuelles de personnels ; 
A.3 : L'ASN vous demande de mener une réflexion sur la suffisance des ressources humaines existantes sur le site pour mener à bien les actions correctives décidées et assurer un pilotage suffisant des thèmes à enjeux imposés par votre référentiel ; A.4 : L'ASN vous demande de revoir l'échéance de l'action A0000203606 de manière à ce qu'elle soit cohérente avec les activités de la visite décennale du réacteur 1 de 2022. Actions décidées à la suite d'inspections de l'ASN ou à la suite d'événements significatifs, clôturées prématurément L'article 2.6.5 de l'arrêté [2] prévoit que : « I. L'exploitant réalise une analyse approfondie de chaque événement significatif. A cet effet, il établit et transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire, dans les deux mois suivant la déclaration de l'événement, un rapport comportant notamment les éléments suivants : - la chronologie détaillée de l'événement ; - la description des dispositions techniques et organisationnelles qui ont permis de détecter l'événement ; - la description des dispositions techniques et organisationnelles prises immédiatement après la détection de l'événement, notamment les actions curatives ; - l'analyse des causes techniques, humaines et organisationnelles de l'événement ; - une analyse des conséquences réelles et potentielles sur la protection des intérêts mentionnés à ; - les enseignements tirés ainsi que les actions préventives, correctives et curatives décidées et le programme de leur mise en œuvre. II. L'exploitant s'assure de la mise en œuvre effective des actions préventives, correctives et curatives décidées. Si certaines de ces actions ne peuvent être réalisées dans les délais mentionnés dans le rapport susmentionné, l'exploitant transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire une mise à jour de ce rapport comportant en particulier les nouvelles échéances. » 
Par ailleurs, la note [3] d'organisation pratique des relations avec l'ASN prévoit qu'en cas d'impossibilité de clôturer des « positions actions » dans le délai fixé, une demande de report formalisée avec une analyse des risques liée au report doit être établie. Cette demande doit également faire l'objet d'une information écrite à l'ASN. En outre, « le report de toute action décidée suite à CRES doit non seulement faire l'objet d'un courrier écrit à l'ASN mais conduit également à réindicer le CRES afin d'y faire figurer la nouvelle échéance de l'action ». 

Les inspecteurs ont examiné les actions suivantes :
- **Action A0000273524 (action corrective n°1 du CRESR référencé [8]) visant à faire un rappel** 
sur le respect des procédures au personnel de gardiennage ; 
- **Action relative au remplacement des capteurs de mesure de débit du système d'eau brute** 
secourue SEC (en réponse à la demande A.3 de la lettre ASN rédigée à la suite de l'inspection « Respects des engagements » de 2021 [4]) ; 
Concernant la première action (A0000273524), les inspecteurs ont demandé à consulter la feuille d'émargement justifiant que l'ensemble du personnel de gardiennage a bénéficié du rappel demandé. Ils ont pu constater que de nombreuses personnes étaient absentes ou en congés les jours où les rappels ont eu lieu. 

L'action n'a pas été menée à son terme. Elle a pourtant fait l'objet d'un contrôle 1er et 2nd **niveau, sans** 
que sa suffisance ne soit remise en question. Vos interlocuteurs ont rappelé aux inspecteurs les différents niveaux de contrôle dans le traitement des actions : 
- **le rédacteur de l'action : c'est le pilote de l'action, c'est-à-dire qu'il est en charge de suivre** 
l'action jusqu'à sa mise en œuvre effective ; 
- **le contrôleur de l'action : c'est le Chef De Service (CDS) ou le Chef De Service** 
Délégué (CDSD) ; 
- **l'approbateur de l'action : c'est le chef de mission du macro processus concerné.** 
Enfin, un contrôle final est effectué par l'IRAS avant l'envoi du courrier de réponse à l'ASN et le solde de la demande. Précisément, les inspecteurs ont noté que l'action A0000273524a été identifiée comme finalisée par le pilote le 29/12/2021 (pour une échéance fixée au 31/12/2021), que le CDSD l'a « contrôlée » le 02/01/2022 et que le chef de mission prévention des risques l'a « approuvée » le 04/01/2022. L'action A0000273524 montre d'une part, que l'analyse de sa suffisance a été défaillante à trois niveaux et d'autre part, que le pilote de l'action a fait valider son contenu trop tardivement. En effet, vos représentants ont confirmé qu'il arrivait très régulièrement que les pilotes d'actions fassent valider leurs actions finalisées, pour contrôle et approbation, avant l'échéance fixée mais trop tardivement pour que l'action puisse être revue si nécessaire. En outre, cette action n'a pas fait l'objet d'une demande de report formalisée à l'ASN. Le CRESR a toutefois été ré-indicé et transmis à l'ASN, à la suite de l'inspection, par courrier du 3 février 2022. Concernant la deuxième action, dans sa lettre [4], l'ASN demandait, spécifiquement, que le site l'informe des échéances associées « au remplacement des capteurs de mesure de débit SEC ». 

Vous nous avez répondu par courrier [5] que vous étudiez « *la possibilité sur Golfech 1 de remplacer les* sondes US internes par des sondes US externes […]. Ce sujet fera l'objet d'un passage en Direction Performance Technique dans les prochains mois ». Interrogés sur cette action, déjà ancienne puisqu'elle a été initialement formulée par l'ASN par courrier [9] du 26 juillet 2019, à la suite de l'inspection « Systèmes auxiliaires », vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que l'action avait été clôturée en l'état. Les inspecteurs ont répondu que la clôture prématurée de cette action, sans nouvelle échéance, ne permettait pas d'en assurer un suivi rigoureux. 

A.5 : L'ASN vous demande de tirer le retour d'expérience des constats faits par les inspecteurs, concernant la clôture prématurée des actions correctives alors que les mesures correctives n'ont pas été mises en œuvre ou ne l'ont été que partiellement. Vous lui communiquerez votre analyse et lui préciserez les mesures correctives que vous aurez apportées.

 

## Indicateurs - Respect Des Délais De Réponse À L'Asn

Le site de Golfech annonce un taux global de respect des échéances ASN de 87% en 2021. Il était de 93% en 2020 et de 97% en 2019. Les inspecteurs ont questionné vos représentants sur l'origine de la baisse du pourcentage depuis trois ans mais ils n'ont pas obtenu de réponse. 

Un autre indicateur a questionné les inspecteurs : « *taux de réponses ASN envoyées en retard / mois* **».** Cet indicateur est suivi par chaque service de manière différenciée. Les inspecteurs ont constaté que d'un service à l'autre, le pourcentage pouvait varier de 0% à 40% (données pour le mois de décembre 2021). Cet indicateur est transmis mensuellement à la direction du site dans le cadre du PRS (Plan Rigueur Sûreté mis en place à Golfech depuis le 1er **juillet 2019) mais les inspecteurs n'ont** 
pas eu d'élément de réponse quant à l'analyse qui en était tirée. 

A.6 : L'ASN vous demande de lui transmettre votre analyse des indicateurs « taux de respect des échéances ASN global » et « taux de réponses ASN envoyées en retard/mois » et les éventuelles mesures correctives que vous comptez mettre en œuvre pour les améliorer notablement. 

Par ailleurs, le **site de Golfech suit un indicateur intitulé « nombre de questions ASN type D / mois ».** 
Vos représentants ont indiqué que cet indicateur correspondait au nombre de questions posées par les inspecteurs à la suite des réponses apportées par le CNPE aux lettres de suites d'inspections de l'ASN 
Les inspecteurs s'interrogent sur la pertinence de cet indicateur. A l'inverse, ils notent l'absence d'indicateur relatif au taux et aux délais de réponse aux questions et demandes de l'ASN, formulées la majeure partie du temps par courriers électroniques, dans la cadre du suivi quotidien du site (par exemples, dans le cadre des arrêts de réacteurs, des tranches en marche, des déclarations d'événements significatifs, etc…) qui sont tout aussi importants que le respect des délais de déclarations, de réponses à une lettre de suite d'inspection, des engagements ASN, etc. 

## A.7 : L'Asn Vous Demande D'Étudier L'Opportunité De Suivre Un Indicateur Lié Au Taux Et Aux Délais De Réponse Aux Sollicitations De L'Asn Transmises Par Courrier En Dehors Des Lettres De Suite D'Inspection Ou Par Courriel. Taux De Report Des Actions

Bien que le taux de report des actions soit en amélioration, 2.4% en 2021, 2,8% en 2020 et 4.3% en 2019, les inspecteurs ont constaté que vos services ne respectent pas les exigences portées par les procédures internes sur le « report unique ». Pour rappel, à la suite de l'inspection « Respect des engagements » de 2021, et par courrier [5], vous nous aviez indiqué : « la règle que nous nous sommes fixée est que nous nous autorisions qu'un seul report pour les actions de type Eléments de Visibilité ASN». 

A.8 : L'ASN vous demande de mettre en place les mesures nécessaires pour respecter vos engagements et procédures internes autorisant un seul report possible pour les actions ASN.

## B. Demandes D'Informations Complementaires Suivi Des Échéances Des Actions - Lissage De La Charge De Travail

Les inspecteurs ont questionné les IRAS dans leur mission d'accompagnement et de rappels auprès des services, concernant les échéances des actions ASN. 

Les inspecteurs constatent que les outils de suivi utilisés (tableau créé pour le suivi des demandes des lettres de suite d'inspections, extraction hebdomadaire des actions sous CAMELEON, etc…) 
permettent un suivi rigoureux par les IRAS et que des relances régulières sont faites auprès des pilotes d'actions au sein de chaque service. Les inspecteurs se sont interrogés sur la raison du nombre de demandes de reports beaucoup plus élevé pendant le mois de décembre 2021, comparativement au reste de l'année. Les réponses qui leur ont été apportées sont les suivantes : 
- **il est fréquent que les pilotes d'actions programment les échéances au 30 juin ou au 31** 
décembre de l'année N. Ainsi, un « goulet d'étranglement » se fait fréquemment sentir à miannée et en fin d'année, avec un nombre important d'actions à solder à la même période ; 
- **les IRAS ayant constaté un retard dans l'avancement des actions à échéance fin 2021, ont** 
organisé des réunions bilatérales avec les pilotes d'actions concernés pour faire le point sur ces actions et éventuellement formuler des demandes de reports. 

Concernant le premier point, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que la direction s'était saisie du sujet pour essayer de lisser la charge de travail sur l'année. Concernant le deuxième point, les inspecteurs considèrent que les réunions bilatérales, bien que mises en place peut-être tardivement en 2021, semblent avoir été constructives puisqu'elles ont permis de faire un suivi rapproché à la maille « service » et d'anticiper certaines demandes de reports. 

Les inspecteurs ont toutefois noté que la proposition de réunion bilatérale par les IRAS était perçue plus ou moins positivement selon les services. 

B.1 : L'ASN vous demande de l'informer des évolutions prévues en termes d'organisation sur le site afin d'améliorer la maitrise par les métiers des échéances des actions correctives décidées et la transmission des informations aux IRAS et 

## À L'Asn. Audit Interne Du Ssq

Pour rappel, la même demande a déjà été formulée lors de l'inspection « Respects des engagements » du 26 janvier 2021. En effet, de la demande A.3 de lettre de l'ASN [4] était formulée ainsi « *l'ASN vous* demande de tirer le retour d'expérience du constat fait par les inspecteurs concernant la clôture prématurée des actions correctives décidées à la suite d'inspections ASN alors que les mesures correctives n'ont pas été mises en œuvre ou ne l'ont été que partiellement […] ». 

Et, par courrier [5] vous nous aviez répondu : « Pour remédier à ces difficultés et ainsi nous assurer du traitement effectif de nos actions, nous mettons en œuvre en 2021, le plan d'actions suivant : -renforcer le pilotage et le suivi rapproché des actions au travers notamment des points d'avancement réguliers et alertes remontées de façon hebdomadaire en CODIR […] ; -relever notre niveau d'exigence vis-à-vis de la qualité de traitement de nos actions ainsi que la traçabilité et ceci à chaque étape de traitement de l'action […] ; -Améliorer le traitement en continu de nos actions (éviter les soldes aux derniers moments) et anticiper nos éventuelles demandes de report d'échéance d'EV. Et dans le cas d'une demande de report, mieux formaliser nos demandes avec une analyse d'impact systématique ; -travailler sur le positionnement du contrôle « ultime » par l'IRAS afin de s'assurer du traitement effectif de l'action jusqu'à son terme. Le déploiement de ce plan d'actions est piloté par les IRAS sur toute l'année 2021, une nouvelle vérification de la clôture de nos éléments de visibilité traités cette année sera réalisé pour janvier 2022 [échéance : 14/01/2022], afin de s'assurer de l'efficacité des actions menées pour augmenter la qualité de traitement de nos EV. 

Les inspecteurs ont demandé aux IRAS le niveau d'avancement de ce plan d'actions. Après discussions, il est apparu que l'ensemble des objectifs annoncés n'a pas été atteint. La raison évoquée est la prolongation de la visite partielle du réacteur 2 qui n'a pas permis aux IRAS de s'investir autant qu'elles l'auraient souhaitées. 

Les inspecteurs ont également pris connaissance d'un audit interne, réalisée par le SSQ (Service Sûreté Qualité), sur ce plan d'actions. Il fait état (notamment) des constats suivants : 
- **concernant le premier point : « le pilotage en CODIR ne permet pas forcément d'éradiquer** 
les non-respects d'échéance (manque d'anticipation) mais il semblerait qu'il permette d'éviter les dérives » ; 
- **concernant le second point : « la traçabilité des contrôles 1er niveau n'est pas toujours** 
satisfaisante », « 93% des actions ont un traitement conforme avant contrôle niveau 1 et 100% ont un traitement conforme après le contrôle niveau 2 ». 

Les inspecteurs considèrent que la réalisation de cet audit est une démarche très positive. Ils considèrent toutefois que l'audit aurait mérité de porter également sur les points 3 et 4 et regrettent que le travail qui en découle n'ait pas été exploité pour en tirer des conclusions et proposer des axes d'amélioration pouvant répondre aux quatre objectifs que le site s'était fixé, en réponse à la demande de l'ASN. 

B.2 : L'ASN vous demande de vous prononcer sur l'opportunité de poursuivre l'audit SSQ qui a porté sur le plan d'actions, transmis en réponse à la demande A.3 de la lettre [4] en l'élargissant à l'ensemble du plan d'actions prévu ; B.3 : L'ASN vous demande de l'informer des actions d'amélioration proposées par le service SSQ à la suite de l'audit et de celles qui ont été retenues par l'exploitant. 

## Mea (Mesure D'Efficacité D'Action)

Vos représentants ont précisé aux inspecteurs que Golfech est l'un des rares CNPE à faire apparaitre les MEA (Mesure d'efficacité des Actions) dans ses CRES. L'objectif qu'il s'est fixé est le suivant : à minima une MEA par CRES. 

Les inspecteurs ont examiné les MEA suivantes : 

- **A0000167117 (MEA de l'action 3 du CRESS [10] qui a fait suite à l'ESS N°14 de 2020) qui a** 
pour but de mettre en place un échange avec la conseillère « facteurs organisationnels et humains » pour partager sur la pertinence des préconisations qu'elle a formulées à la suite d'un travail d'identification de freins organisationnels et humains qui conduisent à ne pas utiliser un support pour réaliser certaines activités en salle de conduite. 

- **A000095091 (MEA de l'action 3 du CRESS qui a fait suite à l'ESS N°29 de 2019 référencé [8])** 
visant à mettre en place un support commun de traçabilité entre Chef d'Exploitation et Coordinateur Bâtiment Réacteur pour un survol cuve a été réalisée. 
Concernant la première MEA (A0000167117), les inspecteurs ont constaté que l'échéance de sa réalisation a été dépassée (31/12/2021), sans demande de report formalisée. Vos représentants ont répondu aux inspecteurs qu'il n'y a pas d'exigence réglementaire en termes de communication à l'ASN concernant l'échéance d'une mesure d'efficacité non respectée. Ils ont toutefois précisé que le report serait formalisé en interne et que le CRESS révisé serait transmis à l'ASN. Concernant la seconde MEA, vos représentants ont expliqué aux inspecteurs qu'elle avait permis de mettre en évidence l'insuffisance de l'action associée, et qu'une action complémentaire (nécessité d'une signature par les deux acteurs) devait être définie. Ils ont conclu que l'action 3 serait complétée et que le CRES serait ré-indicé en conséquence. De manière générale, les MEA mises en place par le CNPE permettent d'avoir un regard critique sur la pertinence des actions proposées issues des CRES et permettent, le cas échéant, de les modifier. 

Les inspecteurs notent avec satisfaction l'utilisation des MEA par le site. 

## B.4 : L'Asn Vous Demande De Lui Transmettre Les Cress [10] Et [11], Ré-Indicés.

Une autre MEA (A0000158923) a été examinée par les inspecteurs. Cette MEA est liée à l'action 3 
(amélioration du processus DMT STE sur le site) du CRESS [12] et vise à vérifier la conformité de la mise en œuvre de trois MT STE lors d'une activité de modification nationale. 

Les inspecteurs ont analysé les résultats de la MEA, dont l'échéance était fixée au 31/12/2021. Les conclusions sont qu'elle a été réalisée correctement mais que les critères à satisfaire pour cette MEA
ne sont pas satisfaisants. En effet, l'analyse des trois MT STE (complétude du dossier, formalisation de la prise en compte de l'analyse sûreté, réalisation et formalisation du débriefing par le métier pilote) conclut que certains d'entre eux n'ont pas été respectés. Vos représentants ont précisé que la MEA allait être réalisée à nouveau à échéance 30/11/2022 
(création d'un nouveau n° d'action : A0000289789), après avoir renforcé les exigences du processus auprès des acteurs. Les critères de satisfaction de la MEA resteront les mêmes et porteront sur 3 DMT. Selon les résultats de la MEA, l'action associée pourra être revue ou complétée par une nouvelle action. 

B.5 : L'ASN vous demande de lui transmettre l'analyse de la MEA (A0000289789) qui sera réalisée en 2022. Le cas échéant, vous l'informerez de la prise en compte d'une action complémentaire nouvelle.

C. OBSERVATIONS 
C.1 Les inspecteurs ont noté que l'audit SSQ affichait un résultat suivant : « 100% des actions ont un traitement conforme après contrôle niveau 2 ». Les inspecteurs ont par ailleurs constaté que le traitement de l'action A0000273524 n'a pas été conforme, contrôle second niveau inclus. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois**, des remarques et observations, ainsi que des** dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (**www.asn.fr**). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de la division de Bordeaux 

## Signe Par

Bertrand FREMAUX 