Direction des déchets, des installations de recherche et du cycle 
 
Montrouge, le 31 mars 2020 N/Réf. : CODEP-DRC-2020-002123 CEA 
DSSN 18 Route du Panorama, 92260 Fontenay-aux-Roses Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection no INSSN-DRC-2019-0808 du 12/09/2019 Thème « Gestion des écarts et retour d'expérience »
Références : 
[1] Code de l'Environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V [2] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence [1], une inspection des services centraux du CEA a eu lieu le 12 septembre 2019 sur les missions, l'organisation et les moyens de la direction de la sécurité et de la sûreté nucléaire (DSSN) pour apporter son soutien aux différentes INB. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'ASN a mené trois inspections en septembre 2019 afin de réaliser un point sur la gestion des écarts et du retour d'expérience au CEA. Deux inspections ont eu lieu simultanément au centre du CEA de Cadarache et sur le site de Saclay du centre CEA Paris-Saclay, suivies le surlendemain par une inspection de la Direction de la Sûreté et de la Sécurité Nucléaire (DSSN), qui est le service central du CEA chargé de suivre les thématiques inspectées. Ces modalités ont été retenues afin de permettre l'examen avec DSSN, des constats réalisés au sein des deux centres. La présente lettre de suite porte sur les constats réalisés par l'équipe d'inspecteurs qui s'est rendue sur le site CEA de Fontenay aux Roses le 12 septembre 2019 afin d'examiner, à l'échelle de DSSN, l'organisation mise en place dans le cadre de la gestion des écarts, du retour et du partage d'expérience. 

www.asn.fr Le CEA a présenté aux inspecteurs son référentiel associé à la gestion des écarts et au retour d'expérience (REX) ainsi que l'outil utilisé pour centraliser les déclarations des évènements significatifs (ES). Le CEA a indiqué que la gestion des écarts est un véritable levier pour l'amélioration continue et les inspecteurs ont pu constater que cette volonté se traduisait par un foisonnement de documents, dont certains peuvent évoluer en parallèle. Les inspecteurs encouragent le CEA à s'assurer de la complémentarité entre ces documents et de la correcte mise à jour des références circulaires existantes entre ces derniers. Les inspecteurs attirent également l'attention du CEA sur le manque de hiérarchisation des écarts pouvant être un frein à l'identification de signaux faibles. Par ailleurs, les inspecteurs ont apprécié la qualité de la communication et des documents relatifs au REX qui ont été présentés. 

## A Demandes D'Actions Correctives Justification Du Caractère Générique Des Écarts

Le CEA a présenté la grille d'analyse utilisée par DSSN dans le cadre du traitement des ES déclarés par les centres. Cette grille, formalisée dans un fichier informatique, présente une identification du caractère générique de chacun des ES déclarés, identification réalisée par DSSN en compilant les informations provenant des centres. Le CEA n'a pas été en mesure de présenter aux inspecteurs la méthode d'analyse utilisée pour justifier, ou non, le caractère générique identifié dans le fichier présenté. Demande A1 : je vous demande, dans un délai de 3 mois, de présenter la méthode d'analyse utilisée par DSSN pour identifier le caractère potentiellement générique d'un évènement déclaré par les centres. Cette méthode devra être tracée dans votre système de gestion intégrée. 

## B. Demande De Compléments D'Information Hiérarchisation Des Écarts

Le CEA a défini deux niveaux de hiérarchisation des constats d'écarts identifiés sur ses installations : évènement significatif ou écart. Les inspecteurs estiment que cette hiérarchisation n'est pas suffisante et que tous les écarts, hors ES, n'ont pas la même importance. L'absence de hiérarchisation des écarts ne permet pas de mettre en œuvre un traitement proportionné aux enjeux de ces derniers. Par ailleurs le CEA a indiqué aux inspecteurs que DSSN, en charge du REX pour le CEA, ne reçoit que les ES et n'a donc pas accès aux signaux faibles que représentent les écarts identifiés sur les installations. 

Demande B1 : je vous demande de revoir votre hiérarchisation et de me communiquer vos résultats dans un délai de 3 mois. 

## Bilan Des Écarts

L'article 2.7.1 de l'arrêté [2] dispose qu' « en complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire. ». Sur le centre de Cadarache, les installations envoient annuellement leur revue annuelle des écarts à la Cellule de sûreté et matières nucléaires (CSMN) du centre. Ces revues ne sont pas mises en perspective les unes par rapport aux autres, par ailleurs aucune analyse de tendance à l'échelle du centre n'est réalisée à partir de ces revues annuelles ou à partir des informations remontées par les autres centres à DSSN. 

Demande B2 : je vous demande de définir la périodicité de revue des écarts et de réaliser un bilan des revues annuelles issues des installations que vous analyserez au sens de l'article 2.7.1 de l'arrêté [2]. Suivi des actions Les inspecteurs ont constaté la qualité de la production de DSSN, en ce qui concerne le REX, avec un grand nombre d'information et d'actions à mettre en place au sein des INB. Les inspecteurs ont remarqué la difficulté du CEA pour s'assurer que les actions définies dans le cadre du REX sont effectivement déclinées dans les INB. Demande B3 : je vous demande de vous assurer que les actions définies dans le cadre du REX 
sont effectivement déclinées dans les INB. Vous me transmettrez les modalités retenues. 

## C. Observations Délai De Transmission Des Cres

L'ASN a constaté que la transmission d'un certain nombre de CRES dépassait le délai réglementaire de deux mois. Ce point fera l'objet d'une attention particulière des inspecteurs au cours de l'année 2020. Sauf délai différent spécifié, vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points, incluant les observations, dans un délai qui n'excédera pas **trois mois**. Je vous demande d'identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, une échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée. 

Le directeur des déchets, des installations de recherche et du cycle, Signé Christophe KASSIOTIS