DIVISION DE DOUAI 
Douai, le 29 avril 2008 DEP-Douai-0839-2008 JF/NL Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Gravelines - INB n° 96 - 97 - 122 Inspection **INS-2008-EDFGRA-0033** effectuée le **22 avril 2008**
 Thème : "Rigueur d'exploitation - Inspection réactive suite à un événement significatif pour la sûreté en tranche 2". 

Réf. : Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40. 

 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévue à l'article 4 de la loi en référence, une inspection réactive annoncée a eu lieu le **22 avril 2008** dans vos ateliers sur le thème "Rigueur d'exploitation - inspection réactive suite à un événement significatif pour la sûreté en tranche 2". 

 J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

 Le 10 avril 2008, alors que la tranche 2 était en cours d'arrêt annuel pour rechargement en combustible, une action sur la pompe primaire (GMPP) n° 1 a été effectuée dans un état inapproprié du réacteur. Cette activité a provoqué un écart aux spécifications techniques d'exploitation (STE). 

 L'inspection réactive du 22 avril avait pour objectif d'approfondir les causes de cet événement déclaré au niveau 0 de l' échelle INES. Elle a permis de constater que de nombreux dysfonctionnements d'ordre organisationnel sont à l'origine de cet événement. 

Un rappel de l'organisation définie a d'ores et déjà été effectué auprès des agents concernés. Toutefois, le site devra s'interroger sur la suffisance de l'organisation définie pour garantir la conformité de la planification des activités avec les STE. Par ailleurs, les conséquences potentielles en cas d'incident devront être approfondies. 

## A - Demandes D'Actions Correctives

 Néant. 

## B - Demandes De Compléments Gestion Incidentelle

 Vous avez indiqué dans la déclaration de l'événement significatif pour la sûreté (ESS) que l'initiateur attendu est la perte totale des alimentations électriques. 

 Vous indiquez notamment, dans les conséquences potentielles que, pour gérer certaines situations incidentelles, les consignes d'approche par état prévoient la remontée en pression du circuit primaire, rendue difficile du fait du désaccouplement de la GMPP n°1. 

 Je vous demande d'examiner, à l'occasion de l'analyse de cet événement, l'efficacité de la gestion incidentelle de celui-ci notamment dans le cas où l'initiateur serait survenu. Vous analyserez également l'impact de l'état dans lequel se trouvait le couvercle de cuve (goujons desserrés) sur la remontée en pression du circuit primaire rendue nécessaire en cas de certaines situations incidentelles. 

## Respect Des Règles De Conduite

 Lors de la modification du planning, le chargé de consignation a examiné les STE. Il a été indiqué aux inspecteurs que les STE n'identifient pas clairement le fait que le désaccouplement de la GMPP n° 1 entraîne une rupture de l'intégrité du circuit primaire non prévu dans l'état dans lequel se trouvait le réacteur. Toutefois, le chapitre Définitions des STE indique clairement la configuration du primaire entrouvert. 

Je vous demande de m'indiquer si vous considérez nécessaire de faire évoluer les STE et les éventuelles démarches engagées sur ce point auprès de vos services centraux. Par ailleurs, la prescription 1.6 de la règle de conduite normale AR2 précise que la GMPP n° 1 ne doit être désaccouplée qu'en état Arrêt pour intervention suffisamment ouvert (API SO). 

 Je vous demande à quelle phase du processus de modification du planning et du régime de consignation l'application de cette prescription aurait dû être prise en compte. 

 Organisation générale De nombreux dysfonctionnements d'ordre organisationnel ont été relevés lors de l'examen de cet événement : 
- Analyse du respect des règles de conduite, - Validation des modifications effectuées, - Lancement de l'activité. 

 Je vous demande de m'indiquer les différentes étapes de vérification et d'approbation que doivent subir les modifications de planning et de régime de consignation avant leurs mises en œuvre. 

 Organisation du service de maîtrise des arrêts de tranche (SMA) Vous avez indiqué que toute modification du planning d'arrêt de tranche devait faire l'objet d'une validation par un agent du métier SMA, généralement le responsable sous-projet. 

 Par ailleurs, le régime de consignation modifié fait mention du « lancement » de ce régime par un agent du service SMA. 

 Je vous demande de me transmettre une copie des paragraphes issus de vos notes d'organisation qui traitent du processus de validation des modifications de planning et de régime de consignation. 

 Par ailleurs, je vous demande d'indiquer dans le compte-rendu de l'ESS : 
- De quelle manière les procédures de SMA ont été respectées sur les points mentionnés précédemment ; vous indiquerez notamment si l'agent ayant effectué le lancement du régime de consignation avait le niveau d'habilitation requis par vos procédures ; 
- *La raison pour laquelle la validation de la modification du planning par SMA n'a* pas été effectuée. 

## Rôle De L'Ingénieur Sûreté D'Arrêt De Tranche (Isat)

 Vous avez indiqué que l'ISAT ne valide que les modifications de planning lorsque les activités modifiées sortent du créneau prévu. Par conséquent, la modification du planning, à savoir le désaccouplement de la GMPP n° 1 en état API Non suffisamment ouvert au lieu d'API 
Suffisamment ouvert n'a pas été examinée par l'ISAT. Vous avez toutefois indiqué que la définition des créneaux ne peut garantir à elle seule le respect des STE. 

 Je vous demande de me transmettre l'état de vos réflexions en matière d'organisation quant au rôle de l'ISAT lorsqu'une activité est déplacée sur un état différent de celui initialement prévu, même si celle-ci est planifiée dans le créneau prévu. 

## Rôle Du Troisième Opérateur (Ope3)

 Vous avez indiqué que l'OPE3 n'avait connaissance des régimes de consignation délivrés que lorsque ceux-ci ont trait à une intervention sensible. 

 Vous avez considéré que l'activité de désaccouplement de la GMPP n°1 ne rentrait pas dans cette catégorie. L'OPE3 n'a donc pas eu connaissance de la délivrance de ce régime. 

 Je vous demande de me confirmer l'organisation prévue concernant le rôle de l'OPE3 dans le cadre de la délivrance des régimes de consignation. Vous me transmettrez, à cet effet, une copie du paragraphe de la note d'organisation concernée. Vous indiquerez, à la lumière de cet ESS, si vous considérez cette organisation comme suffisante. 

## Rôle Du Chef D'Exploitation (Ce)

 Vous avez précisé que le CE valide les régimes de consignation en préalable à leur délivrance. Il apparaît effectivement sur le régime relatif à l'activité de désaccouplement de la GMPP n° 1 que le retrait d'exploitation a été prononcé le 08/04/2008 par un CE. Toutefois, celui-ci n'a pas eu connaissance de la modification de régime de consignation et de l'absence de validation par le service SMA. 

 Je vous demande de m'indiquer l'état de vos réflexions d'ordre organisationnel concernant le niveau d'information minimum transmis au CE en cas de modification de régimes entraînant également une modification de planning et un changement d'état de l'activité. 

## Modification De L'Activité

 La modification du planning a été effectuée suite à une demande du prestataire en charge de l'activité de maintenance de remplacement des joints de la GMPP n° 1. En effet, le prestataire a souhaité éviter les interférences avec les autres prestataires dans le local de la GMPP n° 1 et a, par conséquent, demandé au CNPE que l'activité de désaccouplement de la GMPP n° 1 soit anticipé. Etant donné que ce prestataire intervient sur l'ensemble des sites du parc nucléaire, cet écart est potentiellement générique. 

 Je vous demande de me transmettre le document de « retour d'expérience rapide » 
émis suite à cet événement. 

## C - Observations

 Néant. 

 Je vous demande de prendre en compte ces différents points dans le compte-rendu de l'événement significatif pour la sûreté que vous établirez. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements et actions que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

 Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division, Signé par Jean-Marc DEDOURGE 