DIVISION DE LILLE
Lille, le 22 décembre 2015 CODEP-LIL-2015-050651 TGo/NL Monsieur le Directeur de la Société de Maintenance Nucléaire - SOMANU 
Z. I. de Grévaux les Guides 59600 MAUBEUGE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Société de Maintenance Nucléaire (SOMANU) à Maubeuge - INB n°143 Inspection annoncée INSSN-LIL-2015-0438 effectuée le 7 décembre 2015 Thème : « Facteurs organisationnels et humains » Réf. : Code de l'environnement, notamment ses articles L.592-21 et suivants et L.596-1 et L.557-46 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle installations nucléaires de base, une inspection annoncée a eu lieu le 7 décembre 2015 dans votre installation sur le thème des facteurs organisationnels et humains. 

 Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthese De L'Inspection

 L'inspection menée avait pour objectif principal de contrôler les dispositions mises en œuvre par la SOMANU pour prendre en compte les facteurs organisationnels et humains dans l'exploitation de son installation. En particulier, les inspecteurs se sont intéressés au pilotage du processus de retour d'expériences, aux procédures de surveillance des intervenants extérieurs effectuant des activités importantes pour la protection des intérêts, mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement, et aux prises en compte des facteurs organisationnels et humains dans les conceptions et les modifications de l'installation. Au vu de cet examen, les inspecteurs ont relevé que l'exploitant s'est organisé pour collecter et traiter les différents écarts survenant dans son exploitation. Ce processus est documenté dans le système de management intégré et est mis en application au quotidien. Plusieurs dispositions permettent de de faire circuler le retour d'expérience en interne, de l'opérationnel vers le management et inversement. Des liens sont également établis avec le groupe AREVA pour bénéficier du retour d'expérience national et également l'alimenter.

 Les activités importantes pour la protection des intérêts font l'objet de contrôles techniques internes et d'une surveillance de la part de SOMANU, lorsque celles-ci sont confiées à des intervenants extérieurs, conformément aux dispositions réglementaires en vigueur. Une procédure interne à SOMANU décrit les actions de contrôle et de surveillance à effectuer. Toutefois, elle ne tient pas compte de l'ensemble des exigences de la directive AREVA correspondante. Les inspecteurs estiment, à cet égard, que la SOMANU devra mener des actions de formalisation pour se conformer à cette directive nationale. 

 Les actions qui doivent être menées par l'installation figurent ci-après. 

## A - Demandes D'Actions Correctives 1 - Surveillance Et Contrôle Technique

 L'article 2.2.2 de l'arrêté du 7 février 20121 dispose que « I. - L'exploitant exerce sur les intervenants extérieurs une surveillance lui permettant de s'assurer : 
- qu'ils appliquent sa politique mentionnée à l'article 2.3.1 et qui leur a été communiquée en application de l'article 2.3.2 ; - que les opérations qu'ils réalisent, ou que les biens ou services qu'ils fournissent, respectent les exigences définies ; 
- qu'ils respectent les dispositions mentionnées à l'article 2.2.1. 

Cette surveillance est proportionnée à l'importance, pour la démonstration mentionnée au deuxième alinéa de l'article L.593-7 du code de l'environnement, des activités réalisées. Elle est documentée dans les conditions fixées à l'article 2.5.6. Elle est exercée par des personnes ayant les compétences et qualifications nécessaires ». 

 L'article 2.5.3 de l'arrêté du 7 février 2012 dispose que « chaque activité importante pour la protection fait l'objet d'un contrôle technique, assurant que : 
- l'activité est exercée conformément aux exigences définies pour cette activité et, le cas échéant, pour les éléments importants pour la protection concernés ; 
- les actions correctives et préventives appropriées ont été définies et mises en œuvre. 

- Les personnes réalisant le contrôle technique d'une activité importante pour la protection sont différentes des personnes l'ayant accomplie ». 

 La directive AREVA pour la surveillance des intervenants extérieurs, référencée PO ARV 3SE GEN 20, révision 0, prescrit que « l'efficacité du système de surveillance repose notamment sur (…) l'existence d'une fiche de mission pour le chargé de surveillance précisant les attendus de sa mission et son périmètre d'intervention (…) ; la formalisation de la nomination de chaque chargé de surveillance après vérification de ses compétences par son responsable hiérarchique ; l'orientation du plan de développement individuel en vue de renforcer les compétences qui sont nécessaires à la mission (du chargé de surveillance) ». En outre, cette directive précise que « les niveaux attendus en termes de compétences techniques (du chargé de surveillance) sont précisées par l'exploitant dans la fiche de mission susmentionnée » et que la « professionnalisation des chargés de surveillance repose sur le suivi d'une formation de base à la sûreté nucléaire (…) ; le suivi d'une formation au management de la qualité et de la sûreté ; le suivi d'une sensibilisation à l'observation en situation de travail ». 

 Les inspecteurs vous ont questionné sur la manière dont vous réalisez la surveillance des contrôles et essais périodiques classés activités importantes pour la protection dans votre installation. Ils vous ont notamment demandé quels étaient les agents en charge de cette surveillance. Vous avez présenté la liste des agents de l'installation qui ont suivi une formation délivrée par un organisme extérieur sur la surveillance des prestataires. Toutefois, les inspecteurs ont noté qu'aucune fiche de mission n'avait été rédigée pour les agents en charge des opérations de surveillance. Il n'a donc été possible pour les inspecteurs de consulter les attendus en termes de compétences techniques définies par la SOMANU. 

 Je vous demande de vous mettre en conformité avec la directive AREVA PO ARV 3SE GEN 20, révision 0, relative à la surveillance des intervenants extérieurs en :
- rédigeant une fiche de mission par agent chargé de la surveillance des prestataires, au sens de l'article 2.2.2 de l'arrêté du 7 février 2012 ; cette fiche de mission devra notamment faire apparaître les niveaux attendus en termes de compétences techniques du chargé de surveillance ; 
- formalisant la nomination de chaque chargé de surveillance après vérification de ses compétences par son responsable hiérarchique ; 
- définissant une orientation du plan de développement individuel de chaque chargé de surveillance en vue de renforcer les compétences qui sont nécessaires à sa mission. 

 La directive PO ARV 3SE GEN 20, révision 0, prescrit que « l'efficacité de la surveillance est conditionnée par des dispositions relevant du processus Achats ». En particulier, « les principales exigences 3SE doivent être notifiées à l'intervenant extérieur dans un document écrit avant signature du contrat ou du marché. Les exigences notifiées doivent porter sur les aspects techniques et organisationnels (…). Le document écrit doit aussi spécifier les informations nécessaires en vue de la surveillance (avec la procédure imposée de déclaration et de traitement des écarts, l'inscription de la possibilité de faire des audits, et les attendus en termes d'actions pour solder les écarts identifiés pendant les actes de surveillance ». 

 Vous avez indiqué qu'environ 10 prestataires extérieurs réalisent des activités importantes pour la protection dans votre installation. Les inspecteurs vous ont demandé de leur présenter les documents écrits remis à 3 prestataires dans le cadre du processus d'Achat de la prestation. Vous n'avez été en mesure de présenter qu'un seul document écrit dans lequel, les exigences mentionnées ci-avant ne figuraient pas. 

 Je vous demande de vous mettre en conformité avec la procédure PO ARV 3SE GEN 20 en établissant systématiquement les documents écrits requis dans le cadre du processus Achats et en y faisant figurer les exigences définies dans cette procédure. 

 Les inspecteurs ont consulté par sondage des fiches d'enregistrement de contrôles et essais périodiques sur des équipements important pour la protection effectués par des intervenants extérieurs. Ils ont relevé sur des fiches d'enregistrement des contrôles effectués sur les détecteurs autonome d'incendie et sur l'efficacité des filtres très haute efficacité que le réalisateur du contrôle indiqué faisait partie de la SOMANU, alors que le réalisateur était en réalité un agent d'un intervenant extérieur. 

 Je vous demande de vous assurer du remplissage correct des fiches d'enregistrement des contrôles et essais périodiques réalisés par des intervenants extérieurs.

## 2 - Demandes D'Intervention

 Les demandes d'intervention (travaux) sont régies par le document interne référencé P.A.Q 6-1. Ce document indique notamment que les demandes d'intervention doivent être formalisées à l'aide du document référencé IT101. Ce document permet en particulier de préciser si une intervention doit être réalisée sur un équipement intéressant la protection ou si elle constitue une activité intéressant la protection. Elle doit être signée par le responsable Qualité Sûreté Sécurité Environnement (QSSE) de l'installation. 

 Les inspecteurs ont consulté des fiches d'enregistrement IT101 dont certaines concernaient des interventions demandées sur les équipements importants pour la protection. Or, certaines de ces fiches ne mentionnaient pas qu'il s'agissait d'une intervention sur de tels équipements, et ce bien qu'elles aient été signées par le responsable QSSE.

 Je vous demande de veiller à effectuer un remplissage exhaustif des fiches d'enregistrement IT101, en particulier de faire figurer les interventions qui doivent se dérouler sur des équipements importants pour la protection ou qui constituent une activité importante pour la protection.

## B - Demandes D'Informations Complementaires 1 - Gestion Des Écarts / Diffusion Du Retour D'Expérience

 Vous avez indiqué aux inspecteurs que l'utilisation de la base de données « Ahead » permet de diffuser au sein du groupe AREVA du retour d'expérience local. Les événements significatifs et les accidents du travail font l'objet d'un enregistrement systématique dans cette base de données. Les inspecteurs ont consulté des fiches de relevé d'écarts remplies par des agents de votre installation. L'une de ces fiches mentionnait le dysfonctionnement de tenues étanches et de heaumes ventilés dus, selon votre analyse, à un défaut de fabrication. Vous avez indiqué aux inspecteurs que ce type d'écart n'est pas renseigné dans la base de données « Ahead ». Or, les dysfonctionnements que vous avez constatés sont susceptibles d'intéresser d'autres installations du groupe AREVA. 

## Demande B1

 Je vous demande de mener une réflexion sur l'intérêt de diffuser au niveau du groupe des écarts potentiellement génériques. Je vous demande de me faire part des conclusions de cette réflexion.

## 2 - Gestion Des Écarts / Bilan De L'Efficacité Des Actions Correctives

 L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 dispose que « I. ― L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à :
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; - définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
- évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. 

Cependant, pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives ». 

Vous avez indiqué aux inspecteurs que vous n'avez pas défini d'organisation spécifique permettant d'évaluer l'efficacité des actions mise en œuvre à la suite de la détection d'écarts. Vous avez précisé qu'un outil de mesure de cette efficacité est l'absence de reproduction de l'écart traité. Les inspecteurs estiment que cet outil n'est pas adapté aux écarts présentant les enjeux les plus importants à l'égard de la protection des intérêts et qu'une réflexion doit être menée afin de permettre d'identifier une éventuelle inefficacité d'une action corrective avant une nouvelle occurrence de ces écarts. 

## Demande B2

Je vous demande de mener une réflexion sur la mise en œuvre d'une démarche d'évaluation de l'efficacité de vos actions correctives, en particulier à l'égard des écarts qui selon vous présentent les enjeux les plus importants vis-à-vis de la protection des intérêts. Je vous demande de me faire part des 

## Conclusions De Cette Réflexion. 3 - Prise En Compte Des Exigences D'Ingénierie Facteurs Humains

 La directive AREVA pour la prise en compte d'exigences facteurs humains dans les projets de conception ou de modification d'installations, référencée PO ARV 3SE GEN 20 définit, en particulier, les objectifs de conception et les différentes exigences du groupe AREVA pour la prise en compte des facteurs organisationnels et humains, notamment pour les modification jugées « non-mineures ». Les inspecteurs vous ont questionné sur la nature des projets de conception ou de modification susceptibles d'être menés dans votre installation qui pourraient être visés par cette directive. Vous n'avez pas été en mesure de répondre sur ce point. 

## Demande B3

Je vous demande de mener une réflexion sur la caractérisation des projets de conception ou de modification d'installations, susceptibles d'être menés dans votre installation, qui pourraient conduire au respect des exigences prescrites dans la directive PO ARV 3SE GEN 20. Je vous demande de me faire part des conclusions de ces réflexions et, en fonction de celles-ci, de me transmettre les documents opérationnels d'application dans votre installation de la directive AREVA.

## C - Observations

 Sans objet. 

 Vous voudrez bien me faire part, sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

 Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L.125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef du pôle INB 
Signé par Jean-Marc DEDOURGE 