# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement Basse-Normandie Division De Caen

 
 Hérouville-Saint-Clair, le 1er décembre 2005 Monsieur le Directeur du CNPE de FLAMANVILLE B. P. n° 4 50340 LES PIEUX OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n°INS-2005-EDFFLA-0011 du 9 novembre 2005 

## N/Ref : Dep-Dsnr Caen/0838/2005

 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection programmée a eu lieu le 9 novembre 2005 au CNPE de Flamanville sur le thème du management de la sûreté. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 9 novembre 2005 a été consacrée au thème du management de la sûreté au sein du CNPE de Flamanville. Après un entretien avec le directeur, les inspecteurs ont examiné par sondage le thème des effectifs, de la prise en compte des facteurs humains, des actions de vérifications internes, du traitement des écarts et du pilotage de la sûreté. Les inspecteurs ont aussi pu consulter les objectifs du « plan moyen terme », contracté entre le CNPE et la Direction du Parc Nucléaire. Au vu de cet examen par quadrillage, lorganisation définie et mise en uvre sur le site pour le management de la sûreté est globalement satisfaisante. Outre limplication forte de la direction en matière de management de la sûreté, les inspecteurs ont en effet noté les progrès réalisés grâce à la mise en uvre du « plan de rigueur ». Toutefois, le traitement des écarts nécessite la mise en uvre dactions correctives afin dunifier et de consolider les outils de suivi et dassurer lefficacité du contrôle interne. Ceci est particulièrement nécessaire en matière de traitement des écarts relevés lors des audits ou vérifications internes. /
CITIS "Le Pentacle" Avenue de Tsukuba 14209 Hérouville-Saint-Clair Cedex www.asn.gouv.fr Les inspecteurs ont demandé au service SQSN de décrire les modalités de suivi des actions correctives décidées après audits ou vérifications internes. Vos représentants ont indiqué quà ce jour, il nexistait pas doutil global de suivi de ces actions. Le suivi est réalisé par différents services et à laide de différents outils (tableau de suivi interne) et le service SQSN ne dispose pas dune vision globale de létat de réalisation des actions correctives. Un outil interne dénommé « base de suivi actions » existe pourtant, mais lutilisation de cette base reste très partielle. Cette situation constitue un écart par rapport aux dispositions de larticle n° 9 de larrêté « qualité » du 10 août 1984. De plus, il convient de signaler que cette situation avait déjà été constatée lors dune inspection précédente en mai 2003. Un constat a été dressé à ce sujet. A.1  Je vous demande de prendre rapidement les mesures permettant de corriger cet écart relatif à labsence de dispositif global de suivi des actions décidées après audits. Vous me préciserez les modalités d**actions que vous avez retenues et le planning** associé. Au-delà, de labsence doutil global de suivi des actions décidées suite à audits, les inspecteurs ont également perçu un manque apparent dimplication du service SQSN dans le suivi des actions correctives après audits. En effet, il ressort des différents échanges sur le sujet que la responsabilité de la mise en uvre de ces actions correctives repose uniquement sur la ligne managériale du ou des service(s) ayant été audité(s). Le SQSN ne semble pas procéder à des vérifications de leur bonne mise en uvre, alors que ce service est responsable du processus « vérifications et audits ». Il sagit là dun fonctionnement qui ne permet pas de garantir la mise en uvre de la boucle de progrès, principe fondamental de la démarche qualité. A.2  Je vous demande de veiller à ce que le SQSN assure un contrôle effectif de la mise en uvre des actions correctives décidées après audits. Vous me préciserez les modalités retenues par ce service pour effectuer ces contrôles. Les programmes daudits et de vérifications internes pour les années 2004 et 2005 ont été présentés aux inspecteurs. Lavancement de ces programmes fait lobjet dun suivi par le Service Qualité Sécurité Nucléaire (SQSN) et dune présentation lors des réunions du Comité Sûreté Environnement (CSE). Le dernier bilan de réalisation daté du 15 septembre 2005 fait apparaître le renoncement ou le report de certains audits (manutention combustible et transports de matières dangereuses) compte tenu de mouvements de personnels intervenus en 2005. Le programme 2005 ne sera donc pas respecté dans sa globalité. 

A.3  Je vous demande de mindiquer les mesures correctives que vous allez mettre en uvre pour garantir le bon respect des plannings daudits et de vérifications internes. Lors de linspection, la complémentarité des Vérifications Environnement Internes (VEI) et des Visites de Surveillance Production (VSP) a été mise en relief par le SQSN. La personne qui est responsable de la mise en uvre des VSP et des actions correctives éventuelles qui en découlent est également chargée de la mise en uvre des actions correctives faisant suite à VEI. Or, il apparaît, au regard des comptes rendus de la VEI 05/15, que des constats déjà effectués un an avant en VEI 04/06 (présence de nombreuses plaques dabsorbants dans le soussol de la salle des machines) étaient toujours dactualité. Ces constats nont donc pas été corrigés ou du moins pas corrigés de manière pérenne. Les inspecteurs considèrent donc que cet exemple laisse à penser que le fonctionnement actuel retenu pour les VEI et VSP et le traitement des écarts relevés nest pas satisfaisant. 

 
 A.4  Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour assurer un traitement efficace et pérenne des écarts constatés lors des VEI et des VSP. Vous me préciserez les modalités dactions que vous avez retenues. 

## B. Compléments Dinformation

 Lors de la visite dinspection de mai 2003 relative au management de la sûreté, il avait été constaté que la politique sûreté du CNPE navait pas été diffusée à lensemble du personnel du CNPE et des prestataires. Depuis cette inspection, la politique sûreté de létablissement a fait lobjet dune transmission « commentée » à lensemble des agents du CNPE en 2004. En ce qui concerne les prestataires, la diffusion de la politique sûreté sest par contre limitée à une diffusion aux chefs dagence des prestataires permanents. Les inspecteurs ont donc émis de fortes réserves sur la suffisance de cette diffusion vis-à-vis des prestataires. B1 - Je vous demande de me préciser les actions que vous allez engager pour améliorer la diffusion de la politique sûreté auprès de vos prestataires. En 2008, les deux réacteurs du CNPE de Flamanville vont faire lobjet de leur deuxième visite décennale, appelée VD2. Ces opérations sont lourdes et nécessitent une préparation importante. La première VD2 pour les réacteurs du même type que ceux de Flamanville (1300 MW) sest déroulée davril à août 2005 sur le réacteur n° 2 du CNPE de Paluel. Il est apparu quà ce jour, le CNPE de Flamanville ne sest pas constitué de retour dexpérience particulier à la suite de cette visite décennale. B2  Je vous demande de m**indiquer les dispositions que vous allez retenir pour** obtenir un retour dexpérience à la suite de la VD2 du réacteur n° 2 du CNPE de PALUEL, sachant quil est essentiel que ce retour dexpérience puisse être intégré le plus amont possible de la préparation de vos visites décennales. A la lecture du compte rendu (réf. : D5330-ER-03-0071 du 16 janvier 2004) dun audit du processus "Habiliter un agent", il est apparu que des écarts répétés en matière dhabilitation du personnel avaient été relevés, faisant par exemple apparaître des agents en dépassement du délai de renouvellement de l'habilitation, des axes de progrès peu formalisés, des évaluations de compétences par auto-positionnement de l'agent sur ses compétences mais sans contrôle hiérarchique de terrain, une habilitation d'agent avant que l'évaluation de ses compétences n'ait été terminée, une absence de gestion des habilitations des membres de l'équipe de direction de l'unité. B3  **Je vous demande de mindiquer les actions correctives que vous avez mises** en place à la suite de cet audit pour garantir le maintien dans le temps du niveau dhabilitation de vos agents à tous les niveaux de la ligne hiérarchique du CNPE et de me transmettre un bilan de ces actions. Lors de lentretien avec le Consultant Facteurs Humains (CFH), sa contribution et celle des membres du réseau facteurs humains dans lanalyse des incidents a été examinée. Ces échanges nont par contre pas permis didentifier une règle précise de participation du CFH et du réseau facteurs humains à lanalyse des incidents. B4  Je vous demande de me préciser les modalités dintervention du CFH et du réseau facteurs humains dans lanalyse des incidents et les documents qui formalisent cette intervention. Vous mindiquerez comment vous vous assurez que tous les incidents qui le doivent, bénéficient dune analyse sous l**angle « facteurs humains »** Dans le cadre de la gestion du personnel et plus particulièrement du projet « renouvellement des compétences », une cartographie des compétences du personnel du CNPE est en cours de réalisation (60 à 70 % réalisé le jour de linspection). B5  Je vous demande de me préciser quel est lobjectif que vous avez retenu pour achever cette cartographie des compétences. 

## C. Observations

 A la suite de lentretien avec le chef dunité, les inspecteurs ont noté la volonté de la direction de relancer la démarche « plan de rigueur » en veillant à élargir son champ daction. Ainsi, le plan de rigueur à venir sattachera à traiter les différents écarts constatés, mais aura également comme objectif de traiter les causes profondes des écarts. Les inspecteurs ont également noté avec intérêt la mise en place dun tableau global des indicateurs sûreté. En effet, ce dispositif offre une présentation synthétique et facilement lisible des indicateurs en la matière. Les inspecteurs ont apprécié la position exprimée par la direction du site, en matière d'erreur humaine, sur l'importance de détecter et de corriger l'erreur dans une perspective plus de compréhension que de sanction. Ils ont par ailleurs noté avec intérêt que des actions d'amélioration de la sûreté et de diffusion d'une culture facteurs humains sur le site reposent en particulier sur des observations de situations de travail sur le terrain. Enfin, les inspecteurs ont pris note de la volonté de la direction de renforcer la présence sur le terrain de lencadrement. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le Directeur et par délégation, Le Chef de Division, SIGNE 
 Olivier TERNEAUD 