AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE BORDEAUX
Référence : DEP-Bordeaux-2006-2008 Madame le directeur du CNPE de Golfech B. P. n° 24 82401 Valence d'Agen CEDEX
Bordeaux, le 17 décembre 2008 Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Golfech Inspection INS-2008-EDFGOL-002 du 10 décembre 2008 - Suivi des engagements Madame le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire, une inspection courante a eu lieu le 10 décembre 2008 au centre nucléaire de production d'électricité de Golfech (CNPE) sur le thème " Suivi des engagements ".

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 10 décembre 2008 avait pour objet de contrôler le suivi et le respect par le CNPE des engagements pris envers l'ASN et des « éléments de visibilité » (actions prévues par le CNPE et dont l'ASN a été informée). L'ensemble des engagements a été examiné et les éléments de visibilité ont fait l'objet d'un contrôle par sondage.

L'impression générale à l'issue de cette inspection est un manque de maîtrise de suivi des engagements. L'organisation du site a été revue en 2008 et la désignation de correspondants dans chaque service, responsables des réponses apportées à l'ASN, apparaît comme un point positif.

Cependant, les inspecteurs constatent un manque global de pilotage de ce processus. L'échéance des éléments de visibilité qui sont pris n'est pas annoncée à l'ASN, ces échéances font l'objet de reports fréquents qui ne suivent pas toujours le processus, défini par l'exploitant, de validation en groupe technique de sûreté (GTS),
instance de direction traitant des sujets de management de la sûreté et de la qualité.

L'inspection a fait l'objet d'un constat d'écart notable, un engagement annoncé à l'ASN n'ayant pas été tracé en tant que tel dans le système de suivi de l'exploitant. Les inspecteurs ont ainsi noté que les engagements ne font pas l'objet d'un suivi spécifique par rapport aux éléments de visibilité.

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ww.asn.fr

## Qualité Des Réponses Apportées À L'Asn

Lors de l'inspection du 22 juillet 2008 sur le thème « Explosion », vous avez indiqué aux inspecteurs que certaines mesures compensatoires prévues par la DP 191 indice 1, définissant la doctrine de maintenance des canalisations de fluides TRICE (toxiques, radioactifs, inflammables, corrosifs ou explosifs), ne pouvaient pas être appliquées, ce qui expliquait votre retard de mise en œuvre au 30 décembre 2006. Dans ma lettre du 7 août 2008, je vous demandais de réaliser l'analyse du retour d'expérience sur l'application de ces dispositions compensatoires et de la transmettre aux services centraux afin de solder dans les plus brefs délais les écarts liés aux difficultés de mise en œuvre.

Dans votre lettre en réponse du 22 septembre 2008, vous m'avez indiqué que vous alliez faire remonter les difficultés rencontrées aux services centraux. La lettre que vous avez adressée aux services centraux le 26 septembre 2008 a été consultée lors de l'inspection. Elle mentionne spécifiquement, concernant le balayage à l'azote puis à l'air du dégazeur GHE 41 DZ, qu'après analyse des documents du site de Saint Alban vous êtes en mesure de mettre en œuvre cette action.

Je considère que lors de l'envoi de votre réponse à l'ASN, cette analyse était probablement terminée ou a mina en cours et qu'en conséquence l'information que vous m'avez apportée est partielle et ne répond pas l'attendu qui était de solder dans les plus brefs délais les écarts d'application de la DP 191 indice 1.

Votre note D5057/NOTE05464 ind. 0 « Organisation pratique des relations avec l'ASN » mentionne à ce sujet spécifiquement qu'il « faut veiller dans tous les cas à répondre de façon très précise à la question posée, sans pour autant s'ajouter de contraintes non strictement contenues dans la question de l'ASN. »
Je considère que les éléments de réponse apportés dans votre courner du 22 septembre 2008 ne sont pas satisfaisants et que vous devez vous attacher à me communiquer l'ensemble des éléments d'informations disponibles sur le sujet abordé au cours de l'inspection.

A1. Je vous demande de m'apporter les éléments expliquant les différences entre la réponse que vous m'avez adressée le 22 septembre 2008 concernant le poste mobile d'inertage des dégazeurs GHE
et les informations transmises à vos services centraux le 26 septembre 2008.

Suite à l'inspection du 7 août 2008 sur le thème « Rejets » au cours de laquelle les inspecteurs avaient constaté que des échafaudages étaient entreposés à proximité du point de rassemblement et de secours 13, je vous avais demandé de veiller à laisser libre cette zone.

Dans votre lettre en réponse du 22 septembre 2008, vous m'avez indiqué qu'un parc fermé de stockage pour les échafaudages serait construit dès le mois de novembre 2008 pour les deux réacteurs sur des zones dédiées et éloignées des points de rassemblement des secours. Cette réponse n'a pas fait l'objet d'un engagement ou d'un élément de visibilité.

Lors de l'inspection, il a été constaté que le parc de stockage pour les échafaudages n'a pas été réalisé. Par ailleurs, des échafaudages sont toujours stockés à proximité du point de rassemblement des secours 13. Aucune information de l'ASN n'a été faite concernant le retard de réalisation de cette action.

A2. Je vous demande de m'informer de la date de réalisation du parc de stockage des échafaudages.

## Reports D'Échéances - Groupe Technique Sûreté (Gts)

L'engagement I-1235 a comme échéance le 31 décembre 2008. Cet engagement concerne la modification d'une alarme RPN 974 AA et fait suite à l'inspection du 08 septembre 1998 sur le thème « Criticité et instrumentation ».  Des modifications de cette alarme ont déjà été réalisées. Cependant, devant la persistance du problème rencontré, vous m'avez indiqué que ce point serait traité par une modification nationale qui devrait être déployée en 2011. Dans la fiche d'action consultée, il est mentionné, en date du 02 décembre 2008, qu'une demande de report au 31 décembre 2011 doit être présentée au prochain GTS. Ce point n'a pas été abordé lors du GTS tenu le 10 décembre 2008. De plus, votre note D5057/NOTE05464 ind. 0 mentionne qu'« un report d'engagement doit faire obligatoirement l'objet d'un courner de demande d'autorisation préalable à l'ASN, qui peut le refuser. » Cette modification de l'échéance n'a fait l'objet d'aucune information et demande de report auprès de l'ASN.

L'élément de visibilité B-8276 a été reporté à plusieurs reprises. La fiche d'action mentionne deux reports en GTS. Le compte rendu du GTS du 30 avril 2008 mentionne bien un report de l'échéance au 28 mai 2008. En revanche, le compte rendu du GTS du 04 juin 2008 ne fait pas mention d'un deuxième report au 23 juillet 2008.

L'élément de visibilité B-8381 avait comme date de première échéance le 29 août 2008. Cette échéance a été reportée au 26 novembre 2008, après validation en GTS du 22 octobre 2008, soit deux mois après la date de première échéance.

Le compte rendu d'évènement significatif (CRES) du 20 août 2008 relatif à l'indisponibilité des files RISMP
et RISBP voie A suite à la détérioration d'un câble lors de l'ouverture d'une trémie a été traité par le service d'Ingénierie des Travaux Neufs et Modifications (ITM). Contrairement à ce qui est prévu par votre processus, le plan d'action mis en œuvre suite à ce CRES n'a pas été tracé par le biais de fiches d'action.

L'élément de visibilité A-12164 a pour échéance le 31 décembre 2008. Cet élément de visibilité fait suite à l'inspection du 22 novembre 2007 sur le thème « Première barrière » et indique que dès que les conditions d'évacuation seront obtenues, le château de plomb et les déchets stockés en piscine BK seront transférés pour traitement. Lors de l'inspection, il a été constaté sur la fiche d'action que l'échéance a été repoussée au 28 décembre 2009. Ce report n'a pas fait l'objet d'une validation en GTS.

Les éléments de visibilités B-5389, A-8972 et B-6145 ont été examinés. Ces éléments de visibilité pris suite aux inspections du 24 novembre 2004, du 26 janvier 2005 et du 14 février 2006 ont une échéance au 31 décembre 2008, qui a déjà fait l'objet de reports. Lors de l'inspection, il a été constaté que pour aucun de ces éléments de visibilité, l'échéance du 31 décembre 2008 ne pourrait être tenue ; pour autant aucun de ces reports prévisibles n'a fait l'objet d'une validation en GTS. Concernant l'élément de visibilité B-6145, votre fiche d'action mentionne explicitement que vous êtes en écart à trois documents de référentiel.

A3. Je vous demande de m'apporter les éléments permettant d'expliquer chacun des écarts à votre processus listés ci-dessus.

A4. Je vous demande, pour l'engagement I-235, de m'informer de la nécessité de report de l'échéance de cet engagement avant le 31/12/2008 en joignant le compte-rendu du GTS associé.

A5. Je vous demande, pour les éléments de visibilité A-12164 et B-6145, de m'apporter les éléments permettant de justifier les reports éventuels d'échéance.

A6. Je vous demande de me communiquer le compte-rendu du GTS qui examinera le report éventuel des éléments de visibilité dont l'échéance est le 31 décembre 2008.

## Pilotage Et Suivi Des Actions

Par courrier du 28 novembre 2008, vous m'avez annoncé un engagement relatif à la transmission, avant le 31 décembre 2008, de dossiers de régularisation d'installations de réfrigération soumises à déclaration au titre la rubrique 2920-2 de la nomenclature des installations classées. Cet engagement a été tracé dans votre système informatique uniquement comme « une réponse à une question de l'ASN » et n'a pas été traité comme un
« engagement ». Ceci montre que vous n'avez pas mis en place un suivi particulier et rigoureux pour les engagements pris envers l'ASN qui sont mentionnés dans votre référentiel comme « des prises de positions fortes du site décidées par la direction ».

## A7. Je Vous Demande D'Ouvrir Une Fiche D'Action De Type « Engagement » Et D'En Assurer Le Suivi.

Vous avez fait le choix de ne pas utiliser l'application nationale RAS « Relation avec l'Autorité de Sûreté »
pour suivre les engagements et éléments de visibilité. L'application que vous avez développé sous Lotus Notes ne permet pas de faire des extractions. L'ingénieur en charge des relations avec l'ASN a créé des tableaux « manuels» de suivi des actions, créés à partir de copier/coller, avec le risque d'erreur que cela comporte. Ainsi, le bilan des engagements et éléments de visibilité au 30 juin 2008 que vous m'avez adressé par courrier du 22 août 2008 comporte une incohérence. Ce bilan mentionne pour l'engagement I-1662 un état « Soldé » et comme échéance « Soldée par le CNPE en attente réalisation par l'ASN avant clôture » alors que cet engagement est clôturé dans votre application depuis le 20 janvier 2003.

Les tableaux de suivi des engagements et éléments de visibilité sont mis à jour deux fois par an. Dans l'intervalle, les constats effectués lors de l'inspection montrent qu'il n'y a pas de suivi en temps réel des engagements et éléments de visibilité. Chaque responsable d'action doit solliciter, en cas de besoin, un report en GTS, mais il n'existe pas de moyen d'extraire facilement les éléments de visibilité arrivant à échéance sur une période donnée pour en assurer un contrôle exhaustif en GTS. De plus, la charge de travail induite pour le suivi des engagements et éléments de visibilité en cours est confiée à une seule personne qui assure également des missions très prenantes lors des périodes d'arrêts de réacteur. Ainsi je considère que les moyens organisationnels actuellement en place ne permettent pas d'assurer un pilotage efficace et en temps réel des actions en cours.

A8. Je vous demande de rectifier le tableau de suivi des engagements et éléments de visibilité que vous m'avez adressé en août 2008 et de me transmettre une nouvelle mise à jour.

A9. Je vous demande d'étudier les actions en terme de moyens humains et techniques que vous pourriez mettre en place pour améliorer le pilotage du processus de suivi des engagements et éléments de visibilité. Vous me communiquerez les résultats de cette étude.

## Divers

L'élément de visibilité B-8825 pris suite à l'événement significatif du 22 septembre 2008 indiquait qu'une gamme de contrôle statique PAS 03 devait être modifiée. Cette action a été soldée le 03 novembre 2008. Lors de l'inspection, il a été constaté que la fiche d'action a été ré-ouverte la veille de l'inspection par le service QSPR car la gamme avait été modifiée uniquement pour le réacteur 2 et pas pour le réacteur 1.

Suite à l'inspection du 6 novembre 2007, je vous ai déjà demandé de mener une réflexion sur les moyens nécessaires afin de garantir le respect des exigences de l'article 8 de l'arrêté ministériel « qualité » du 10 août 1984.

A10. Je vous demande de m'indiquer les mesures que vous prendrez afin de garantir un meilleur contrôle de la mise en œuvre des actions correctives et préventives prévues, conformément à l'article 8 de l'arrêté ministériel « qualité » du 10 août 1984, et en complément des actions déjà réalisées.

Les éléments de visibilité du B-8069 et B-8070 prévoyaient d'informer vos services centraux d'un CRES et de la nécessité de faire évoluer le PBMP. Une information par mail a été faite le 25 mars 2008. Le jour de l'inspection, vous avez indiqué ne pas avoir eu de retour suite au mail envoyé.

Une des actions du plan d'action mené suite à l'événement du 20 août 2008 ayant conduit à l'indisponibilité des files RISMP et RISBP voie A du réacteur 2, prévoyait de demander par courrier au CIPN d'engager une étude de faisabilité de détection (échographie ou ultrasons) de câbles courbés dans les calfeutrements de trémies.

D'autre part un courrier devait être envoyé au prestataire pour lui transmettre l'analyse de l'événement. Ces courners ont été adressés le 02 décembre 2008. Le jour de l'inspection, le service ITM signalait ne pas avoir reçu de réponse à ces courriers, adressés récemment.

A11. Pour toute action de communication, je vous demande de vous assurer de la prise en compte de votre demande par le destinataire lorsqu'il s'agit d'une communication auprès de vos services centraux et, lorsqu'il s'agit de demandes d'actions correctives à un prestataire, de vous assurer de sa réponse ainsi que de la qualité et de la suffisance de celle-ci.

Le service automatisme met en place des « fiches d'action orale », permettant de tracer la présence des agents lors des communications réalisées pour leur présenter le compte-rendu d'un événement significatif
(CRES). En cas d'absence, le compte-rendu écrit du CRES est diffusé aux agents. Les inspecteurs estiment que cette fiche est une bonne pratique et devrait être généralisée aux autres services. En effet, les inspecteurs ont constaté qu'il n'était pas possible de s'assurer, nominativement, de la présentation des évènements aux agents des services conduite ou QSPR (exemple : pour les éléments de visibilité B-8274 et B-8275, absence de traçabilité de la présentation du CRES aux équipes conduites et aux ingénieurs sûreté). Les inspecteurs ont toutefois noté comme point positif la lettre REX diffusée aux agents de la conduite qui présente, pour information, le retour d'expérience des évènements survenus sur le site et sur le parc. Cette lettre d'information ne se substitue pas à une présentation de l'événement lorsque les équipes conduites sont concernées.

A12. Je vous demande de tracer nominativement, pour l'ensemble des agents concernés, la réalisation des actions d'information ou de sensibilisation annoncées comme éléments de visibilité ou engagement.

## Demandes Générales

De manière générale, l'inspection montre un certain nombre d'écarts, mentionnés ci-dessus, qui mettent en évidence un manque de suivi de l'état d'avancement des engagements et éléments de visibilité, tant en interne au niveau des GTS qu'en terme de communication envers l'ASN.

La mise à jour semestrielle des tableaux de suivi des engagements et éléments de visibilité ne me permet pas d'avoir un niveau d'information suffisant sur l'avancement de votre plan d'actions. Ces tableaux ne mentionnent pas les reports d'échéance que vous avez acceptés mais uniquement l'échéance finale.

Par ailleurs, dans les réponses aux lettres de suite que vous adressez à l'ASN ou dans les comptes rendus d'événements significatifs, l'échéance à laquelle les engagements ou éléments de visibilité seront réalisés n'est pas annoncée. Certaines réponses aux lettres de suite sont partielles et ne font pas l'objet de prise d'un engagement ou d'un élément de visibilité alors que les actions ne sont pas réalisées.

A13. Je vous demande de veiller, tout en vous attachant à répondre aux demandes qui sont formulées dans les lettres de suite, à me communiquer l'ensemble des éléments d'information en votre possession en rapport avec la question évoquée lors d'une inspection.

A14. Je vous demande, pour toute action qui n'est pas réalisée à la date d'envoi du courrier à l'ASN, de prendre un engagement ou un élément de visibilité et de m'indiquer la date d'échéance à laquelle vous avez prévu de réaliser l'action.

A15. Je vous demande de mettre en œuvre un processus de suivi spécifique pour les engagements et de m'indiquer les dispositions que vous retiendrez.

A16. Je vous demande de m'adresser, a minima un mois avant la date d'échéance, toute demande de report d'un engagement accompagnée de tous les éléments de justification sur le sujet et notamment du compte-rendu du GTS acceptant ce report.

A17. Je vous demande de vous assurez que tous les reports d'échéance font l'objet d'une validation en GTS, avant la date d'échéance, et de m'indiquer les modalités que vous retiendrez pour respecter ces objectifs.

A18. Je vous demande de m'adresser périodiquement, et a minima bimestriellement, un état d'avancement des actions en cours, mentionnant les éventuels reports d'échéance des éléments de visibilité ainsi que leur justification.

## B.  Compléments D'Information

Votre note D5057/NOTE05464 ind. 0 « Organisation pratique des relations avec l'ASN » mentionne l'existence de réunions périodiques d'information des correspondants RAS. Au cours de l'inspection vous nous avez indiqué avoir tenu une seule réunion en 2008.

B1. Je vous demande de m'indiquer à quelle fréquence seront tenues les réunions d'informations des correspondants RAS en 2009.

Suite au CRES de l'évènement du 2 mai 2008, huit gammes d'essais périodiques ont été modifiées. B2. Je vous demande de m'indiquer, en cas de modification de gammes dans le cadre du projet d'homogénéisation des pratiques et méthodes (PHMP), comment vous vous assurez de la prise en compte des éléments issus du retour d'expérience local.

Les résultats de la cartographie de déclassement des locaux réalisée dans le cadre de l'élément de visibilité A-12718 indiquent que le contrôle a été fait, le 14 août 2008, à l'aide de l'appareil CV 28 n°004 dont la date de fin de validité n'est pas mentionnée dans le rapport.

B3. Je vous demande de me communiquer la date de fin de validité de l'appareil CV 28 n°004 à la date de réalisation de la cartographie des locaux.

## C.  Observations

C.1 La note D5057/NOTE05464 ind. 0 « Organisation pratique des relations avec l'ASN » mentionne l'existence du Bureau de Contrôle des Chaudières et Équipements Nucléaires (BCCN). Cette direction de l'ASN
est désormais la Direction des Équipements sous Pression (DEP).

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements et éléments de visibilité que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Madame le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN, et par délégation, le délégué territorial, SIGNE
Patrice RUSSAC