AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE
N. Réf. : DEP-Châlons N°0811 - 2009 Châlons, le 23 octobre 2009 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité BP 174 08600 CHOOZ
OBJET : Inspection n° INS-2009-EDFCHZ-0001 au CNPE de Chooz
"Facteur humain et organisationnel, généralités" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue par la loi n° 2006-286 du 13 juin 2006, une inspection a eu lieu le 16 octobre 2009 au CNPE de Chooz sur le thème « Facteur humain et organisationnel, généralités».

A la suite des constatations faites par les inspecteurs à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 16 octobre 2009 avait pour but de contrôler la prise en compte des facteurs organisationnel et humains (FOH) pour les opérations d'exploitation et de maintenance du CNPE de Chooz.

La première partie de l'inspection a été consacrée à une visite sur le terrain. Ainsi les inspecteurs ont assisté en tant qu'observateur à la reunion TEF (tranche en fonctionnement) du matin durant laquelle ils se sont attachés à examiner la qualité de la transmission des informations lors de ce point quotidien. Les inspecteurs ont constaté que l'attention des différents acteurs pouvait être perturbée par des éléments externes.

Ensuite les inspecteurs se sont entretenus avec les opérateurs en salle de commande et au sein des métiers afin d'appréhender l'implication du personnel dans les différents projets du domaine FOH. Il en ressort une impression mitigée. Si les différents projets du site dans le domaine sont connus par tous (notamment le projet performance humaine PPH), l'ensemble du personnel y adhère de façon contrastée. Notamment les agents de terrain ne considèrent pas systématiquement ces projets comme pouvant améliorer sensiblement la qualité des interventions et donc la sûreté et ne participent donc pas pleinement à la mise en œuvre de la démarche.

Enfin les inspecteurs ont assisté aux opérations de relève en salle de commande.

La seconde partie de l'inspection a permis d'examiner l'organisation mise en place par le site pour déployer les différents projets de la DPN, ainsi que plus globalement la démarche FOH mise en œuvre par le site. Les inspecteurs ont constaté que si l'organisation mise en place pour mettre en œuvre la DI119 et la DP168 était satisfaisante, peu d'autres projets FOH structurants étaient réellement en cours sur le site.

Aucun constat notable n'a été dressé lors de cette inspection.

## A. Demandes D'Actions Correctives

La note DPN de « politique de gestion des ressources FH » du 19 février 2008 définit l'organisation à mettre en œuvre pour déployer une politique FH sur les CNPE. Celle-ci demande notamment que la démarche soit portée par un consultant facteur humain (CFH) qui dispose d'une lettre de mission de la direction du CNPE comportant en particulier des objectifs d'animation d'un réseau de correspondants FH dans les services, sur lesquels il lui est possible de s'appuyer pour initier des actions dans ce domaine.

Les inspecteurs ont constaté que le CFH du CNPE ne dispose ni d'une lettre de mission ni d'un réseau FH au sein des différents services du CNPE. Il apparaît également que le CFH consacre 80% de son temps à participer au processus de retour d'expérience, en particulier à l'analyse des événements significatifs et la préparation des comptes-rendus d'incidents. Cette situation n'offre donc que peu de temps et de ressources au CFH pour travailler sur des actions structurantes qui pourraient constituer un levier de progrès important pour la sûreté sur le site de Chooz.

A1. Je vous demande de doter le CFH d'une lettre de mission dont vous me communiquerez une copie.

A2. Je vous demande de justifier l'absence d'un réseau dédié spécifiquement aux FH sur le CNPE de Chooz. Vous me ferez part de l'estimation que vous faites de l'impact de cette absence sur le déploiement des actions d'amélioration de la prise en compte des FH autres que les démarches performance humaine (DP168) et signaux faibles (DI119).

La note D5430NTDR07072 ind. 0 définit votre programme d'actions dans le domaine des facteurs humains pour la période 2007 - 2009. Celle-ci énumère un certain nombre de projets dont les inspecteurs ont constaté qu'ils sont arrivés à terme ou bien qu'ils sont actuellement en cours. C'est le cas notamment pour le Projet Performance Humaine, la démarche signaux faible ou encore l'appui du CFH à la rédaction des CRES. A l'inverse, notamment en regard du manque de ressources disponibles pour piloter ceux-ci,  d'autres projets sont peu avancés. C'est le cas par exemple de la prise en compte des facteurs SOH dans les modifications techniques, documentaires et organisationnelles du site. Ce plan triennal arrivant à échéance, un nouveau plan est actuellement en cours de rédaction.

A3. Je vous demande de réaliser un bilan du plan triennal FH sur la période 2006-2009 et de me communiquer celui-ci.

A4. Je vous demande pour la rédaction du plan FH sur la période à venir de prendre en compte les ressources disponibles pour piloter celui-ci et mettre en œuvre les actions prévues.

## B. Compléments D'Information

Lors de la visite sur le terrain les inspecteurs ont assisté à la réunion TEF. Durant celle-ci, les inspecteurs ont été surpris de constater que l'attention des participants pouvait être détournée de l'objet de la réunion. Ainsi les téléphones sans fil "DECT" restent actifs durant la réunion, gênant le déroulement de celle-ci et occasionnant même des sorties de la salle pour prendre une conversation téléphonique. Les inspecteurs ont également constaté qu'un service n'était pas représenté durant cette réunion (SCIM).

B1. Vous m'informerez de votre position vis-à-vis de cette situation et des dispositions qui sont prises pour garantir que les intervenants concernés sont présents et ne se consacrent pas à d'autres activités.

Toujours lors de cette réunion, une feuille est remise aux participants. Celle-ci reprend les demandes prises en compte, les priorités du jour, les points notables et les demandes d'avis des métiers pour les tranches 1 & 2. Les tranches 0 & 9 sont intégrées à la tranche 1. Cependant, la tranche 2 peut également être concernée par des éléments concernant les tranches 0 & 9, notamment en cas de risque d'indisponibilité d'un matériel commun aux deux tranches lors d'une intervention.

B2. Vous m'informerez des parades qui sont mises en œuvre afin de pallier un éventuel défaut d'information de la tranche 2 sur des systèmes gérés par la tranche 1.

Le CFH, nouvellement affecté sur ce poste, est actuellement encore en phase de professionnalisation. Les inspecteurs ont considéré comme très positif le fait que celui-ci était inscrit au Mastère spécialisé « Facteurs Humains et Organisationnels du management de la sécurité industrielle »
organisé par l'ESCP-EAP, les Mines ParisT'ech et l'Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle
(ICSI). Cette formation se déroule en temps partagé sur deux ans et constitue un engagement important du site et du CFH lui-même. Toutefois les inspecteurs souhaitaient savoir si cette formation générale couvrait l'intégralité des besoins en compétences nécessaires au CFH pour exercer pleinement ces fonctions, ou bien si des formations actuellement dispensées par EDF restaient requises, par exemple sur l'organisation et la conduite de réunions d'auto-diagnostic, ou l'entretien d'investigation dans l'analyse d'événements.

B3. Je vous demande de m'indiquer si des formations restent requises dans le cadre de la professionnalisation du CFH en complément du Mastère spécialisé « Facteurs Humains et Organisationnels du management de la sécurité industrielle » de l'ICSI, et si oui, lesquelles. Vous me transmettrez le programme individuel de formation du CFH.

Lors de la visite sur le terrain les inspecteurs se sont entretenus avec plusieurs agents des services AE, EM et conduite. Les inspecteurs souhaitaient notamment ressentir quel était le degré d'appropriation des pratiques performantes humaines par les agents de terrain (DI168) et vérifier sur le terrain la mise en œuvre de la démarche signaux faibles (DI119).

Concernant cette dernière, les inspecteurs ont constaté plusieurs écarts par rapport à l'application de cette DI. Notamment la phase d'identification des constats n'est pour le moment portée que par le management  et exclut comme source les agents des services ainsi que les prestataires. De ce fait la collecte des constats et l'identification de signal faible s'en trouve tronquée. Les inspecteurs ont bien noté que, pour le moment, vous ne souhaitiez pas ouvrir l'émission des constats aux agents de terrain et aux prestataires.

B4. Vous m'informerez des raisons qui vous ont conduit à faire ce choix et si vous envisagez d'ouvrir prochainement la collecte des constats aux agents de terrains.

Lors de la réunion TEF du matin, les inspecteurs ont constaté que certains échanges n'étaient pas clairement explicités. Par exemple, l'utilisation d'éléments de langage comme « c'est parti » ou « c'est lancé » en réponse à des questions, ne paraissent pas suffisamment explicites pour s'assurer que les parties prenantes comprennent correctement le contenu du message. Ce type d'imprécision dans les échanges d'informations relève de la communication opérationnelle. Dans votre document « Analyse sûreté 2008 »,
vous aviez dégagé de l'analyse de plusieurs événements significatifs des lacunes dans les échanges des informations entre acteurs : « manque de précision, inférences, méconnaissance du niveau d'information de l'autre, absence de reformulation, multiplication des relais de communication. » Ceci vous avait amené à considérer « la communication opérationnelle (au-delà de la communication sécurisée) … comme une pratique professionnelle qui participe à la bonne réalisation des activités, et, en ce sens, une compétence qu'il convient de développer », la communication sécurisée étant une des six pratiques de l'intervenant prescrites dans le cadre du programme PPH.

B5. Je vous demande de m'indiquer les actions que vous envisagez ou qui sont en cours pour développer des pratiques de communication opérationnelle allant au-delà de la communication sécurisée.

Les inspecteurs ont constaté que les visites terrains interviennent le plus souvent (environ 3 fois sur 4) lors de la phase de réalisation des activités et moins souvent lors des phases de conception, de préparation ou de débriefing des activités. Or le retour d'expérience montre l'importance de ces autres phases, par exemple des lacunes dans la préparation des activités sont souvent citées dans l'analyse des causes de événements. Des observations pertinentes pourraient être effectuées lors de ces phases, et des écarts ou des bonnes pratiques pourraient également être relevés.

B6. Vous me tiendrez informé des dispositions que vous comptez prendre pour renforcer la part des phases autres que la réalisation des activités dans les programmes de visites des managers sur le terrain.

## C. Observations

C1 - Les inspecteurs ont bien noté votre volonté d'impliquer l'ensemble du management dans la démarche « visite terrain ». Cependant, lors des entretiens, les inspecteurs on ressenti que l'atteinte des objectifs chiffrés que vous avez fixés apparaît comme une priorité au détriment de l'aspect qualitatif des constats qui peuvent être réalisés.

C2 - Récemment, au sein de chaque service, un référent PPH a été nommé. Lors des entretiens sur le terrain les inspecteurs ont demandé aux agents le nom du correspondant PPH du service. Il s'avère que dans plusieurs cas les agents ne connaissaient pas le correspondant PPH.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

SIGNE PAR :  M. BABEL