DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CHAMPAGNE ARDENNE Division de 2, rue Grenet Tellier Châlons-en-Champagne 51038 CHALONS-en-CHAMPAGNE
Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité BP 62 10400 NOGENT SUR SEINE
OBJET : Inspection n° 2002-14016 au CNPE de Nogent sur Seine
"Inspection suite à incidents" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 631228 du 11 décembre 1963 modifié, une inspection a eu lieu le 11 décembre 2002 au CNPE de Nogent sur Seine sur le thème «Inspection suite à incidents».

A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

Au cours de larrêt de la tranche 1 pour rechargement en combustible, fin 2002, le site de Nogent a déclaré à lAutorité de sûreté nucléaire différents événements et incidents ayant intéressé ou affecté la sûreté. La composante « facteur humain » s'étant révélée comme un point commun parmi les causes susceptibles d'avoir été à lorigine de ces incidents, une inspection réactive a été réalisée par l'Autorité de sûreté afin de recueillir des éléments d'appréciation directement auprès des agents de conduite, en salle de commande.

Il se confirme qu'outre les écarts documentaires constatés, un manque dattitude interrogative de certains agents est principalement à lorigine de ces incidents. Ces deux points font lobjet des demandes dactions correctives et dinformations complémentaires suivantes.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Concernant lincident darrêt automatique du réacteur par haut flux sur les chaînes source, et suite à linterview des opérateurs, les inspecteurs ont noté que la gamme dintervention utilisée par les automaticiens ne précise pas les actions à entreprendre en cas de non apparition de lalarme « haut flux à larrêt ».

Par ailleurs, cette activité semble avoir été réalisée alors que létat du réacteur ne le permettait pas et la gamme dintervention nidentifie pas cet écart.

A.1 Je vous demande dactualiser la gamme dintervention et lanalyse de risques correspondante afin de prendre en compte ces différents points.

A.2 Je vous demande également de mindiquer la raison du calage de lactivité alors que létat de linstallation ne le permettait pas ainsi que les mesures correctives associées. 

www.asn.gouv.fr N. Réf. : DSNR-CHALONS-N° 048/2003 Châlons, le 7 mars 2003 Suite à linterview des opérateurs concernant lévénement relatif à une erreur de borication du circuit primaire, les inspecteurs ont noté que le compteur de bore était défaillant.

A.3 Je vous demande de me préciser les actions correctives engagées.

## B. Compléments Dinformation

Des erreurs humaines sont à lorigine des événements et incidents qui ont fait lobjet de cette inspection.

Bien que les inspecteurs naient pu mettre en évidence un manque significatif de culture de sûreté, laspect « facteur humain » doit être étudié avec précision, en particulier sous l'angle du manque dattitude interrogative de certains agents.

B.1 Je vous demande de me communiquer le compte rendu de l'analyse effectuée sur ces événements et incidents par le correspondant « facteur humain » du site.

Une erreur de consignation semble être à lorigine de lincident de perte de la ventilation DVN pendant trois minutes.

B.2 Je vous demande de veiller à ce que la cause précise de cette erreur soit analysée dans le cadre du point B1.

B.3 Je vous demande également de mindiquer, dans ce type de situation, les actions de contrôle de second niveau qui sont menées sur les interventions des différents agents de conduite. Vous préciserez notamment si ces contrôles sont systématiques ou effectués par sondage, ainsi que les personnes chargées de ce contrôle.

Au cours de linspection, les inspecteurs ont noté un manque de sensibilisation des opérateurs aux enseignements tirés de lerreur de chargement de 2001 sur le site de Dampierre.

B.4 Je vous demande de minformer des actions de sensibilisation effectuées depuis l**incident du**
17 novembre 2002 sur Nogent auprès des agents des équipes de conduite (liste des agents concernés et contenu de la formation).

## C. Observations Néant.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

SIGNE PAR : M. CHAUGNY