DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 29 juin 2018 Référence courrier : CODEP-BDX-2018-031099 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP 24 82401 VALENCE D'AGEN CEDEX 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Golfech Inspection n° INSSN-BDX-2017-0215 du 18 octobre 2017 Gestion des écarts

## Références :

[1] : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] : Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; [3] : Lettre de suite ASN CODEP-BDX-2017-024437 du 21 juillet 2017 ; [4] : Lettre CNPE Golfech D5067/SSQ/HPR/SDA/17-103 du 12 septembre 2017 ; [5] : Rapport établi en application de l'article L. 171-6 du code de l'environnement concernant la centrale nucléaire de Golfech CODEP-BDX-2016-030235 du 27 juillet 2016 ; [6] : Réponse au rapport établi en application de l'article L. 171-6 du code de l'environnement D5067/SSQ/RHN/FLT/16-056 du 16 août 2016 ; [7] : Note CNPE de Golfech D5067/NOTE0677 indice 18 modalités de traitement des écarts, déclarations et traitement des événements sur les éléments ou les activités importantes pour le protection (EIP, AIP) ; [8] : Guide CNPE de Golfech D5067/NOTE08988 indice 0 Guide et repères pour l'ouverture des plans d'action constat. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 18 octobre 2017 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème de la gestion des écarts. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection avait pour objet de vérifier que la déclinaison et les modalités d'application des exigences de l'arrêté [2] dans le domaine de la gestion des écarts, depuis l'identification jusqu'à l'évaluation de la suffisance des actions curatives et correctives mises en œuvre sont respectées. Cette inspection fait suite à l'inspection menée sur le même thème le 5 juillet 2016 et objet de la lettre de suite [3] à laquelle vous avez répondu par courrier [4]. Elle avait mis en évidence des manquements dans la déclinaison des exigences de l'arrêté [2] en ce qui concerne l'identification et le traitement des écarts et avait fait l'objet d'un rapport [5] en application de l'article L. 171-6 du code de l'environnement. Vous y avez répondu par courrier [6] en annonçant la mise en œuvre d'un plan d'action spécifique. Le contrôle de la nouvelle organisation qui en découle a constitué l'un des principaux objectifs de l'inspection du 18 octobre 2017. Les inspecteurs se sont dans un premier temps intéressés à l'organisation que vous avez mise en place pour identifier et instruire les écarts à partir des anomalies matérielles détectées sur le site conformément à l'arrêté [2]. Ils ont dans un second temps contrôlé par sondage quelques plans d'actions et demandes de travaux établis à la suite d'anomalies matérielles avérées. Ils se sont ensuite rendus au service « travaux » du CNPE pour voir comment sont identifiés et instruits les écarts au sens de l'arrêté [2]. A l'issue de l'inspection les inspecteurs considèrent que la situation est globalement satisfaisante mais perfectible. Ils ont notamment constaté au travers de la mise en place depuis le mois de janvier 2017 de votre nouvelle organisation objet de votre note [7] et de votre guide [8] la dynamique amorcée depuis l'inspection du 5 juillet 2016, en particulier sur l'identification et l'enregistrement des écarts. Ils ont également constaté une augmentation significative du nombre de plans d'action ouverts à l'occasion de l'arrêt pour simple rechargement du réacteur 2 début 2017. Ils estiment cependant que des efforts doivent être poursuivis pour assurer l'exhaustivité de l'identification et du traitement des anomalies matérielles sur les EIP1 qui constituent des écarts au sens de l'arrêté [2]. Ils considèrent également que l'organisation dans le traitement des écarts doit être modifiée pour permettre la cohérence entre les délais de remise en conformité des matériels décidés par les équipes projets des arrêts de réacteur et du tranche en marche et les délais de mise en œuvre des mesures curatives et correctives issues de l'analyse de l'impact sur les intérêts protégés menée par les métiers dans le cadre de l'instruction des écarts. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Processus D'Identification Des Écarts

Article 2.6.1 de l'arrêté du 7 février 2012 L'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatifs à son installation ou aux opérations de transport interne associées. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. Article 2.6.2 de l'arrêté du 7 février 2012 L'exploitant procède dans les plus brefs délais à l'examen de chaque écart, afin de déterminer : 
- son importance pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement et, le cas échéant, s'il s'agit d'un événement significatif ; 
- s'il constitue un manquement aux exigences législatives et réglementaires applicables ou à des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire le concernant ; 
- si des mesures conservatoires doivent être immédiatement mises en œuvre. 

Vos représentants ont présenté aux inspecteurs les premières étapes de détection d'un écart au sens de l'arrêté [2]. Conformément à la nouvelle organisation mise en place objet de votre note [7], la responsabilité de l'identification et de la caractérisation d'une anomalie matérielle sur un EIP est du ressort de chaque métier en charge de l'activité à l'origine de la détection. La remise en conformité de l'EIP fait l'objet de la part du métier de l'ouverture d'une demande de travaux (DT) dans le système de gestion informatisée des activités (SDIN) et en parallèle d'une analyse de l'impact de l'anomalie sur les intérêts protégés afin de déterminer si elle constitue un écart et doit alors faire l'objet de l'ouverture d'un Plan d'Action (PA) avec le traitement associé. Pour aider les services du CNPE à se prononcer sur l'opportunité d'ouvrir ou non un PA, vous avez établi un guide interne [8] qui identifie par métier des anomalies matérielles « type » qui doivent faire l'objet d'une instruction au travers d'un plan d'action. Ce guide n'est cependant pas exhaustif et ne couvre pas toutes les situations auxquelles les métiers pourraient être confrontés. Afin d'assurer l'exhaustivité de la caractérisation en qualité d'écart et de l'ouverture de PA des anomalies touchant les EIP, vous avez instauré une « boucle de rattrapage ». Cette organisation consiste à faire des réunions quotidiennes, dénommés Réunion de Revue des Constats (RRC) avec tous les métiers. Ces réunions ont pour objet de passer en revue de manière systématique pour tous les équipements classés EIP ou encadrés par des prescriptions réglementaires toutes les DT ouvertes la veille de la réunion et comportant l'attribut « anomalie matérielle » ainsi que tous les plans d'action déjà ouverts. La RRC valide ou non le choix du métier d'ouvrir ou non un PA pour des anomalies matérielles qui ont fait l'objet de l'ouverture d'une DT « anomalie matérielle ». Il classe les PA dans deux catégories distinctes en fonction de leur importance sur les intérêts protégés au sens de l'arrêté 
[2] : 
- PA de sévérité 1 traités en « Boucle longue » pour les constats identifié à enjeu : les PA 
concernés font l'objet d'une approbation de leur instruction directement par le directeur technique ; 
- PA de sévérité 2 traités en « Boucle courte » pour les constats à plus faible enjeu : les PA 
concernés font l'objet d'une approbation au niveau de chaque service. 

Les échéances d'ouverture des PA proposés par la RRC sont ensuite validées par le directeur délégué du CNPE. Les inspecteurs ont constaté qu'il n'existait pas de critères objectifs pour permettre à la RRC de choisir la catégorie d'instruction des PA. A.1 : L'ASN vous demande de définir dans votre note [7] des critères objectifs pour le choix du niveau de sévérité 1 ou 2 de chaque écart qui conditionne le processus de validation du 

## Contenu Des Pa En Application De L'Organisation Que Vous Avez Mise En Place.

Au cours de leur visite au service travaux, les inspecteurs ont contrôlé par sondage quelques DT et PA 
ouverts par le service afin d'évaluer les capacités des intervenants à caractériser les anomalies matérielles en qualité d'écart. Les inspecteurs ont constatés lors de l'interview de chargés d'affaire que le guide [8] 
n'était pas connu ou mal connu par leur interlocuteur. De plus, les critères cités pour l'ouverture des PA n'ont pas été présentés de manière formalisée.

De plus, les inspecteurs se sont intéressés à la DT n° 00441860 qui n'a pas fait l'objet de l'ouverture d'un PA. L'anomalie concernait la détection d'un niveau d'huile insuffisant dans le dispositif de graissage du groupe électrogène de secours 1 LHP 140 PO du réacteur 1. En cas de sollicitation du groupe électrogène, cette absence d'huile aurait pu conduire à la perte totale de cette fonction de sauvegarde. Au moment de sa détection, l'anomalie n'a pas été considérée comme relevant d'un dysfonctionnement matériel. En conséquence la DT ouverte par le métier était uniquement destinée à programmer un appoint d'huile. Elle a reçu l'attribut « service » et non l'attribut « anomalie matérielle ». 

Pour cette raison, la RRC du lendemain n'en a pas identifié l'impact potentiel sur les intérêts protégés qui aurait justifié l'ouverture d'un PA. Après une nouvelle visite sur place le métier a identifié que la baisse du niveau d'huile était due à une fuite qui occasionnait des traces au sol. L'attribut de la DT a été modifié en conséquence en « anomalie matérielle ». Cependant, cette DT modifiée n'est pas repassée en RRC et aucun PA n'a été ouvert. Dans ce cas, les inspecteurs ont donc constaté que votre boucle de rattrapage avait été inopérante. 

Par ailleurs, lors de la présentation du processus de traitement des écarts par vos représentants, l'exemple du traitement d'une anomalie sur un disjoncteur a été abordé. Vos représentants ont précisé que l'anomalie avait rapidement conduit au remplacement du disjoncteur en anomalie sans que le processus de traitement des écarts n'ait été déployé. Même si la résorption rapide de l'écart répond à l'exigence de traitement portée par l'article 2.6.3. de l'arrêté [2] elle ne vous exempte pas de faire une analyse des causes du dysfonctionnent afin d'une part d'éviter son renouvellement et d'autre part de mesurer l'efficacité des mesures correctives et curatives prises. Enfin, les inspecteurs ont analysé l'instruction d'un écart concernant la distance non-conforme entre ancrages sur un EIP. Le constat a été fait par un prestataire qui a émis une fiche de non-conformité 
(FNC) à l'attention du chargé de travaux concerné tel que le prévoit votre référentiel. Cette nonconformité a fait l'objet d'une justification de maintien en l'état validée par vos services centraux. Il n'y a donc pas eu d'ouverture de DT et le chargé d'affaire d'EDF a estimé que l'ouverture d'un PA n'était pas nécessaire. Aucune DT n'ayant été émise, la RRC n'a pas pu analyser ce cas. A.2 : L'ASN vous demande de renforcer la formation et l'accompagnement de vos chargés d'affaire dans les différents métiers du CNPE sur les modalités d'identification et de traitement des écarts objet de votre note [7] et de votre guide [8] ; A.3 : L'ASN vous demande de modifier votre organisation afin de vous assurer que tous les dysfonctionnements mis en évidence sur les EIP par un agent du CNPE ou l'un de vos prestataires fassent l'objet d'actions curatives et correctives adéquates en application des dispositions de l'arrêté [2]. Vous vous assurerez notamment que les RRC analysent ces dysfonctionnements de manière exhaustive afin de se prononcer sur l'opportunité d'ouvrir ou non un PA.

## Processus De Traitement Des Écarts

Cependant, pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives. 

II. L'exploitant tient à jour la liste des écarts et l'état d'avancement de leur traitement. 

III. Le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection. 

IV. Lorsque l'écart ou sa persistance constitue un manquement mentionné au troisième alinéa de l'article 2.6.2, l'exploitant prend sans délai toute disposition pour rétablir une situation conforme à ces exigences, décisions ou prescriptions. Sans préjudice des dispositions de l'article 2.6.4, lorsque l'exploitant considère qu'il ne peut rétablir une situation conforme dans des délais brefs, il en informe l'Autorité de sûreté nucléaire. Vos représentants ont précisé aux inspecteurs que la détermination des priorités de mise en œuvre des DT était du ressort de l'équipe projet arrêt de réacteur ou tranche en marche. Les délais d'ouverture des PA sont quant à eux de la compétence de la RRC et du directeur délégué. L'analyse menée dans le cadre du processus écart peut amener le service instructeur à identifier des priorités différentes de celles prises en compte dans la DT associée par l'équipe projet. A.4 : L'ASN vous demande de mettre en œuvre les moyens nécessaires vous permettant de mettre en cohérence les priorités issues de l'instruction des anomalies matérielles sur les EIP 
au titre du traitement des écarts avec les priorités d'action enregistrées dans les DT associées. 

## Enregistrement De L'Avancement Des Pa

Article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 Les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. Article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 I. L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
- évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. 

Cependant, pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives. 

II. L'exploitant tient à jour la liste des écarts et l'état d'avancement de leur traitement. 

III. Le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection. 

IV. Lorsque l'écart ou sa persistance constitue un manquement mentionné au troisième alinéa de l'article 2.6.2, l'exploitant prend sans délai toute disposition pour rétablir une situation conforme à ces exigences, décisions ou prescriptions. Sans préjudice des dispositions de l'article 2.6.4, lorsque l'exploitant considère qu'il ne peut rétablir une situation conforme dans des délais brefs, il en informe l'Autorité de sûreté nucléaire. Les inspecteurs ont consulté le PA n° 00072395 qui concerne une dégradation du carter de distribution d'un compresseur d'air de lancement 2 LHP 400 CO d'un groupe électrogène de secours sur le réacteur 2. Les inspecteurs ont constaté que le PA ouvert le 24 août 2017 était toujours à l'état « nouveau » donc ni à l'état « approuvé » ni à l'état « soldé ». La DT associée n° 00413432 ouverte le 12 août 2017 indiquait quant à elle que les mesures correctives avaient été prises et le matériel réparé. Pendant les échanges avec le chef de service, celui-ci a indiqué aux inspecteurs que l'ensemble des actions avaient été mises en place depuis la fin du mois de septembre. Le PA n'était donc pas dans le bon état vis-à-vis de la réalité du terrain. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont constaté l'existence des PA n° 00069185 et 00069184 relatifs à des nonconformités de la boulonnerie par rapport au plan de construction sur des ancrages d'un groupe électrogène de secours du réacteur 2 (2 LHQ 201 BA). Les 2 PA ouverts le 19 juillet 2017 étaient à l'état « nouveau ». Ces écarts classés en sévérité 1 sont liés à l'un écart de conformité générique sur les ancrages diésels. Des écarts similaires sur le réacteur 1 ont fait l'objet de mesures curatives par remplacement de la boulonnerie non-conforme. Les PA relatifs au réacteur 2 n'étaient cependant pas à l'état « approuvé ». . A.5 : L'ASN vous demande de vous conformer aux exigences de l'article 2.5.6 de l'arrêté [2] en vous assurant de l'enregistrement et de la mise à jour des PA afin que leur contenu soit fidèle à l'état réel de conformité des EIP aux exigences définies ; A.6 : L'ASN vous demande de tirer le retour d'expérience des constats faits par les inspecteurs, en vous dotant d'un outil vous permettant de mesurer les délais d'ouverture, d'instruction et de mise en œuvre des mesures curatives et correctives des PA du CNPE. 

B. DEMANDES D'INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Néant 

## C. Observations

Sans objet Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

La cheffe de la division de Bordeaux SIGNÉ PAR 
Hermine DURAND 