DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2014-005416 Orléans, le 11 février 2014 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Belleville-sur-Loire BP 11 18240 LERE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Belleville - INB n° 127 et 128 Inspection n° INSSN-OLS-2013-0001 du 25 novembre 2013 
 « Facteur humain et organisationnel, processus de retour d'expérience » 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L. 596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 25 novembre 2013 au CNPE de Belleville-sur-Loire sur le thème 
« Facteur humain et organisationnel, processus de retour d'expérience ». 

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 25 novembre 2013 sur la centrale nucléaire de Belleville portait sur la gestion et la prise en compte du retour d'expérience (REX) par les différents acteurs du site. En particulier, l'objectif était de contrôler l'organisation mise en oeuvre sur le CNPE pour analyser les évènements, du signal faible à l'évènement significatif, la profondeur des analyses menées ainsi que les suites données. 

Les inspecteurs se sont intéressés, dans un premier temps, à l'organisation générale mise en place sur le CNPE de Belleville pour décliner le processus REX à travers notamment le pilotage de ce processus, la sensibilisation et la formation des différents acteurs à la politique de REX ainsi que l'intégration des consultants facteurs humains (CFH) dans ce processus. 

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www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 Par la suite, les inspecteurs ont examiné l'organisation du CNPE pour gérer et intégrer le REX réactif, que ce soit le REX national, en provenance des autres CNPE du parc, ou le REX 
local, en provenance de l'autre réacteur du CNPE de Belleville ou d'un autre service du site. Pour finir, les inspecteurs se sont intéressés à la prise en compte, la gestion et l'analyse des signaux faibles sur le CNPE. 

Au vu de cet examen, les inspecteurs considèrent que l'organisation générale du CNPE en matière de gestion et de prise en compte du retour d'expérience est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont noté, la forte implication de la hiérarchie, notamment du directeur délégué, dans le processus REX, qui par ailleurs est intégré dans le macro-processus « piloter » (MP1) à la fois stratégique et transverse. Par ailleurs, la centralisation de toutes les données dans la base terrain permet au CNPE de traiter tous les intérêts visés par la loi (sûreté, environnement, radioprotection) 
avec le même intérêt. Toutefois, l'inspection a mis en évidence que la démarche associée à la détection, la collecte et le traitement des signaux faibles est encore perfectible, et que le suivi des actions correctives pouvait être réalisé encore plus rigoureusement. 

Les demandes de l'ASN, rappelées ci-dessous, ont été exposées à l'exploitant à l'issue de la journée. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les notes d'organisation, en particulier la note du 29 septembre 2009 qui décrit l'animation du REX et le fonctionnement des commissions REX sur le site de Belleville, ne sont pas à jour. En particulier, elles ne reflètent pas avec précision les missions effectivement réalisées. Par exemple, elles ne décrivent pas le traitement du REX externe dans les commissions REX et le traitement du REX interne par les commissions du programme d'actions correctives (PAC). Les inspecteurs ont toutefois noté qu'une mise à jour des notes d'organisation du PAC était prévue pour la fin d'année 2013. 

Demande A1 : je vous demande de me transmettre les notes d'organisation et d'animation du processus REX mises à jour, notamment pour prendre éventuellement en compte les remarques formulées lors de cette inspection. 

L'équipe d'inspection a noté que les missions liées au processus REX confiées aux correspondants PAC ne figurent pas dans les fiches de missions ou fiches de poste de ces derniers. 

Demande A2 : je vous demande de faire figurer les missions liées au processus REX 
dans les fiches de mission ou les fiches de poste des agents partie prenante de ce processus, en particulier les correspondants PAC, et d'évaluer le temps consacré à la réalisation de ces missions.

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La base de renseignements « TERRAIN » peut être remplie par tous les agents du site, les prestataires pouvant quant à eux remplir des fiches papier. Les événements renseignés sont alors labellisés en 4 catégories en fonction de leur importance, allant de la catégorie 1 pour les événements nécessitant une analyse approfondie à la catégorie 4 pour une simple capitalisation en vue du suivi de tendance. Une réunion quotidienne (RPC) valide alors le classement des éléments renseignés dans la base terrain. Au jour de l'inspection, un constat relatif à de l'eau rejetée dans un piézomètre était catégorisé dans la base « TERRAIN » comme « sans objet ». Il a été expliqué, à l'oral, aux inspecteurs que le rédacteur de ce constat avait initialement conclu qu'il s'agissait d'un écart réglementaire avant de s'apercevoir de sa mauvaise compréhension de l'évènement. 

Demande A3 : je vous demande de renseigner avec rigueur la base « TERRAIN », 
avec une attention particulière lorsqu'il s'agit potentiellement d'écarts réglementaires. 

Les inspecteurs ont noté que la réunion de partage du REX (GT REX) du 23 août 2013 s'est tenue en présence de seulement trois personnes. Par conséquent, beaucoup de services n'étaient pas représentés lors de cette réunion qui structure le processus REX.

Demande A4 : je vous demande de réfléchir à la mise en place d'un quorum pour les réunions d'animation du processus REX, telles que GT REX, afin de profiter de la plusvalue transverse de ce processus.

La collecte de données liées au REX est effectuée par le remplissage de la base 
« TERRAIN », d'une part, mais aussi par le biais d'entretiens qui sont conduits par une personne qui doit avoir été formée à la conduite d'entretiens et doit disposer d'une grille d'interview. Or l'équipe d'inspection a noté que le pilote de l'entretien de collecte de données n'était pas une personne nécessairement formée ni qualifiée à la conduite d'entretiens ; par ailleurs elle ne dispose pas systématiquement d'une grille d'interview. 

Demande A5 : je vous demande de veiller à ce que la personne qui conduise un entretien de collecte de données liées au REX soit formée et qualifiée à l'exercice. Je vous demande de lui mettre à disposition la grille d'interview associée. 

Les inspecteurs ont constaté que le Correspondant Facteurs Humains (CFH) est, à ce jour, seul pour effectuer toutes les tâches qui incombent à cette mission. Sa charge importante de travail le contraint à prioriser ses actions. A titre d'exemple, elle ne lui permet pas de participer à toutes les commissions d'analyse des événements (CAE), commissions auxquelles sa présence apporterait une plus-value. Par ailleurs, le manque de dynamisme du réseau des correspondants FOH, et l'absence de remplaçant ou de doublon pour le CFH, posent la question de la gestion des absences du CFH et de la pérennisation de l'action en matière de FH dans le temps. 

Demande A6 : je vous demande de réfléchir à une organisation qui sécuriserait la fonction de correspondant FH et pérenniserait son action. Par ailleurs, vous veillerez à ce que l'efficacité de l'action FH du CNPE ne repose pas majoritairement sur l'action d'une seule personne (le CFH à ce jour). 

## B. Demandes De Compléments D'Information

L'équipe d'inspection a constaté que l'analyse des signaux faibles est réalisée à partir du remplissage par les agents, dans la base « TERRAIN », des lignes de défense impactées par l'événement. Or, ce champ est un champ dont le remplissage n'est pas obligatoire. Par conséquent, si la démarche d'analyse annuelle des signaux faibles est bonne dans son principe, elle peut être effectuée sur une base de renseignements potentiellement lacunaire et donc s'en trouver biaisée. 

Demande B1 : je vous demande de me préciser si la base de renseignements des signaux faibles est effectivement lacunaire et, le cas échéant, de proposer et mettre en place une mesure d'amélioration. 

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## C. Observations

En matière d'organisation, les inspecteurs ont noté la volonté du CNPE d'avoir, à court terme, un pilote pour le processus REX et un pilote pour le processus PAC. Or, en parallèle, le site exprime une volonté de regrouper les processus REX et PAC. 

C1 : je vous invite à vérifier que ce choix est cohérent avec une organisation efficace et performante du processus REX.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de la division d'Orléans Signé par : Pierre BOQUEL 