DIVISION DE STRASBOURG 
 Strasbourg, le 22 octobre 2018 Référence courrier : CODEP-STR-2018-050612 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim BP n°15 68740 FESSENHEIM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection n° INSSN-STR-2018-0746 du 26 septembre 2018 Thème : « Management de la sûreté et organisation »

## Références :

[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; [3] Manuel Qualité du CNPE de Fessenheim référencé D5190090587 indice 10 ; [4] Note d'application du processus d'analyse et de déclaration des événements relevant de la DI 100 et de la DT 366 référencée D5190180360 - NA 00/52 indice 0 ; [5] Note d'application du management de la sûreté référencée D5190120156 - NA 10/04 indice 2. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 26 septembre 2018 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Fessenheim, sur le thème du management de la sûreté et de l'organisation. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection avait pour objet de vérifier les modalités d'organisation et de fonctionnement des instances décisionnelles en matière de sûreté nucléaire, et en particulier des instances appelées groupes techniques de sûreté (GTS). La place et l'écoute de la filière indépendante de sûreté (FIS) ont également été examinées dans le cadre de l'inspection. 

Les inspecteurs ont procédé à un contrôle documentaire technique et à un examen du management par la qualité de la partie de votre système de gestion intégré correspondant au thème de l'inspection, au regard des obligations du chapitre IV de l'arrêté en référence [2]. 

À l'issue de l'inspection, les modalités appliquées par le CNPE pour les prises de décision en matière de sûreté nucléaire dans le cadre des GTS n'appellent pas de commentaires de la part des inspecteurs. En revanche, sur le plan de la maîtrise documentaire et du management par la qualité, plusieurs constats sont formulés en particulier sur l'absence d'évaluation durant les revues de direction du processus de prise de décision en GTS. Par ailleurs, les inspecteurs formulent des observations sur le champ limité des situations comptabilisées pour établir le taux d'écoute de la FIS et sur les nouvelles modalités d'élaboration de ce taux. 

## A. Demandes D'Actions Correctives A.1. Évaluation Du Processus Décisionnel Des Gts

L'article L. 593-6 du code de l'environnement prévoit que : 
« II. […] 
Il met en place et formalise un système de gestion intégrée permettant d'assurer la prise en compte des exigences relatives à la protection des intérêts susmentionnés dans la gestion de l'installation.[…] » 

L'article 2.3.1 de l'arrêté en référence [2] prévoit que : 
« L'exploitant établit et s'engage à mettre en œuvre une politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement affirmant explicitement : 
- la priorité accordée à la protection des intérêts susmentionnés, en premier lieu par la prévention des accidents et la limitation de leurs conséquences au titre de la sûreté nucléaire, par rapport aux avantages économiques ou industriels procurés par l'exploitation de son installation ou à l'avancement des activités de recherche liées à cette exploitation ; 
- la recherche permanente de l'amélioration des dispositions prises pour la protection de ces intérêts. 

[…] » 
L'article 2.4.1 de de l'arrêté en référence [2] prévoit que: « I. L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire ainsi que de la conformité à la politique mentionnée à l'article 2.3.1. II. Le système de management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources de tout ordre pour répondre aux objectifs mentionnés au I. Il est fondé sur des documents écrits et couvre l'ensemble des activités mentionnées à l'article 1er.1. » L'article 2.4.2 de l'arrêté en référence [2] prévoit que : « L'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues. » 
Les inspecteurs ont constaté l'existence d'un système de gestion intégré (SGI) matérialisé au travers du manuel qualité du CNPE [3]. Ce manuel désigne, notamment, les personnes assurant une fonction les amenant à présider les groupes technique de sûreté (GTS). La note d'application [5] mentionne que les GTS s'inscrivent dans le processus décisionnel du site en matière de sûreté nucléaire. De plus cette note précise les missions des GTS. Enfin, la note d'application [4], définit la composition complète des GTS 
ainsi que certaines modalités d'organisation des différentes catégories de ces groupes. Vos représentants ont précisé lors des échanges avec les inspecteurs que les revues de direction portant sur le macro-processus qui englobe les instances décisionnelles en matière de sûreté nucléaire ne comportaient pas d'évaluation des GTS. L'absence de revue périodique du processus de prises de décision en matière de sûreté nucléaire dans le cadre des GTS ne satisfait pas pleinement aux obligations de l'article 2.4.2. de l'arrêté [2]. 

Cependant, vos représentants ont précisé que l'écoute de la filière indépendante de sûreté (FIS), au travers des seules données chiffrables, était intégrée et suivie lors de la revue périodique de ce macroprocessus. Les inspecteurs constatent que les ratios des indicateurs présentés lors des revues périodiques relatifs à l'écoute de la FIS ont principalement pour objet les décisions prises lors des GTS 
relatifs soit à une situation dite « temps réel », soit à une situation de déclaration potentielle d'un événement significatif. Demande A.1. : Je vous demande d'intégrer aux revues périodiques de votre SGI l'évaluation du processus de prises de décision en matière de sûreté nucléaire dans le cadre des GTS, en application de l'article 2.4.2. de l'arrêté [2]. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Néant 

## C. Observations C.1. Intégration D'Un Is À La Liste Des Membres Obligatoires Des Gts

Le manuel qualité du CNPE [3] identifie les personnes assurant une fonction les amenant à présider des groupes technique de sûreté (GTS). La note d'application [4], définit, notamment, les autres membres composant les différents catégories de GTS du site. Parmi ces membres, cette note distingue les membres dont la présence est indispensable à la tenue du GTS de ceux dont la présence est facultative. Les ingénieurs sûreté (IS), dont le collectif constitue la filière indépendante de sûreté (FIS), et qui sont intégrés au service sûreté qualité (SSQ) du site, assurent la vérification en matière de sûreté des actions et décisions prises par les services en charge de l'exploitation des installations. Le service SSQ est désigné par la note susmentionnée [4] secrétaire des séances de GTS. L'ASN considère que l'affectation du secrétariat des GTS au service SSQ prévue par la note d'application [4] ne suffit pas pour garantir qu'un IS soit à part entière inclus dans les membres dont la présence est indispensable pour la tenue des GTS. Cependant, vos représentants ont confirmé oralement qu'un IS, représentant la FIS, était systématiquement présent lors des séances de GTS pour exposer l'analyse de la FIS. Ces propos ont par ailleurs été confirmés par la consultation par sondage de comptes rendus de GTS lors de l'inspection. 

L'ASN considère qu'il serait approprié de faire figurer explicitement dans la note [4], la présence d'un IS dédié à l'exposé de l'analyse de la FIS contribuant ainsi à la prise de décision parmi les autres membres dont la présence est indispensable à la tenue du GTS. 

## C.2. Adéquation Des Pratiques Avec Le Système Qualité - Qualité Documentaire

Au travers de l'examen des documents en références [3], [4] et [5] et des échanges avec vos représentants, les inspecteurs ont constaté plusieurs anomalies documentaires, notamment : 
- des incohérences entre documents sur la désignation des membres ou la dénomination des GTS, 
- des pratiques du site non décrites, comme le principe de ré-arbitrage à chaud ou l'existence d'instances décisionnelles, 
- des références à des documents annulés ou ne traitant pas du sujet annoncé, 
- des intitulés de note incomplets ou réductrices vis-à-vis de leur contenu. 
L'ASN considère nécessaire que ces documents [3], [4] et [5], soient révisés et mis en cohérence les uns avec les autres au regard des pratiques du CNPE.

## C.3. Champ Des Situations Prises En Compte Pour Le Calcul Du Taux D'Écoute De La Fis

La prise de décision en matière de sûreté nucléaire sur le CNPE s'appuie principalement sur les avis du chef d'exploitation (CE) et de l'ingénieur sûreté (IS). En cas de désaccord, la direction du CNPE écoute les argumentaires et analyses des deux parties, et prend ensuite une décision. Un indicateur de l'écoute des argumentaires et analyses des IS de la FIS, appelé taux d'écoute de la FIS, a été mis en place au niveau du CNPE, tout comme dans les autres CNPE du parc des réacteurs en fonctionnement. Le taux d'écoute de la FIS du CNPE est calculé par rapport aux prises de décision à la suite des décisions de la direction en GTS extraordinaires relatifs, soit à une situation dite « temps réel », soit à une situation de déclaration potentielle d'un événement significatif. Selon vos représentants, de nombreuses autres situations, où la FIS s'exprime ou présente une analyse de sûreté, interviennent durant l'exploitation du CNPE sans qu'une comptabilité des décisions prises lors de celles-ci ne soit aisément enregistrable. Ainsi, les résultats chiffrés de l'écoute de la FIS ne traduisent pas toutes les situations où la FIS 
s'exprime ou présente une analyse de sûreté intervenant durant l'exploitation du CNPE. Admettant que toutes les situations où la FIS s'exprime en matière de sûreté nucléaire ne peuvent pas être exhaustivement mesurables ou enregistrables pour élaborer les indicateurs de l'écoute de la FIS, 
l'ASN considère néanmoins qu'il serait pertinent que le CNPE étudie la possibilité d'étendre le champ des situations, où la FIS s'exprime en matière de sûreté nucléaire, prises en compte pour le calcul du taux d'écoute de la FIS. 

## C.4. Modalités De Calcul Du Taux D'Écoute De La Fis

Selon vos représentants, jusqu'au début de l'année 2018, les trois indicateurs qui composent le taux d'écoute de la FIS étaient élaborés localement sur la base de la comptabilisation des avis du CE et de l'IS pour les situations dites « temps réel » ou de déclarations potentielles d'un événement significatif. Depuis le début de l'année 2018, vos représentants ont précisé que la méthode de calcul du taux d'écoute de la FIS avait évolué au regard d'une consigne nationale de vos service centraux. Vos représentants n'ont pu en séance présenter les consignes des nouvelles modalités de calcul du taux d'écoute de la FIS mais ont présenté la principale évolution aux inspecteurs. Celle-ci consiste à décompter les différentes situations non plus au regard des avis du CE et de l'IS mais des avis des 
« métiers » et de l'IS. Les inspecteurs constatent par ailleurs que les trois indicateurs qui composent le taux d'écoute de la FIS n'ont pas fait l'objet d'une évolution. Considérant que le CE est le garant de la sûreté en temps réel, que l'IS a pour mission de vérifier l'état de sûreté des installations, et que votre directive interne (DI 106) prévoit que les arbitrages en matière de sûreté nucléaire pris par la direction reposent principalement sur les avis du CE et de l'IS, l'ASN 
estime que cette évolution peut entraîner un possible changement de perception du rôle central du CE en matière de sûreté de l'exploitation, au même niveau que les métiers. Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de la division de Strasbourg, SIGNÉ PAR
Pierre BOIS 