DIRECTION REGIONAL E DE L 'INDUSTRIE,
DE L A RECHERCHE ET DE L 'ENVIRONNEMENT
RHONE-AL PES
Division de L yon N. Réf. : DEP-DSNR Lyon-0678-2006 Monsieur le directeur CNPE de Saint Alban BP 31 38550 SAINT MAURICE L'EXIL
Lyon, le 16 juin 2006 Objet : Inspection de Saint Alban - (INB n° 119/120)
Identifiant de l'inspection : 2006-EDFSAL-0004 Thème : *Facteurs humains et organisationnels* Monsieur le directeur, L'ASN est représentée par la direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR, créée par le décret 2002-255 du 22 février 2002) qui s'appuie, à l'échelon local sur les divisions de la sûreté nucléaire et de radioprotection (DSNR) présentes au sein des directions régionales de l'industrie, de la recherche et de l'environnement (DRIRE). Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection annoncée de votre établissement de Saint Alban le 06 juin 2006 sur le thème « facteurs humains et organisationnels ». Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 06 juin 2006 avait pour objectif d'évaluer la prise en compte de la dimension « facteurs humains et organisationnels » et de faire le point sur les orientations choisies par le site dans ce domaine. La démarche « fiabilisation des interventions » se met progressivement en place et les étapes de son déploiement sont définies. Le « management sur le terrain » constitue une priorité du site depuis plusieurs années et se renforce de manière satisfaisante. Par contre, le réseau des correspondants « facteur humain » n'est pas utilisé et les conditions de sa réussite en terme de formation et de moyens ne sont actuellement pas réunies. Ce point devra être pris en compte par le site afin de redonner vie à ce réseau.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont noté que le réseau de correspondants « facteur humain » était actuellement en sommeil. Il ne s'est en effet réuni qu'une seule fois depuis début 2005. De plus, les conditions de la réussite de ce réseau ne sont actuellement pas réunies : aucune base minimale de formation dans le domaine du facteur humain n'est définie pour ses membres, qui ne disposent pas d'unités d'œuvre dédiées et d'orientations claires de travail
(éléments qui devraient être mentionnés dans un document individuel). Ce réseau constitue pourtant un organe fort de diffusion de la culture « facteur humain », mais aussi de remontée d'informations issues du terrain. Le document « performance humaine » édité par la division production nucléaire énonce également le rôle d'assistance aux managers de ce réseau dans le management de la sûreté proche du terrain. 1. Je vous demande de réactiver le réseau des correspondants « facteur humain » et de lui donner les moyens d'être performant en lui allouant les moyens nécessaires. Vous définirez notamment un programme de formation pour ses membres et des orientations de travail. Vous m'informerez des mesures prises et des échéances retenues pour ces actions.

Le « management sur le terrain » constitue un des axes majeurs de votre politique de développement de la performance humaine. La présence terrain des managers paraît bien en place sur le site, et cette action peut être adaptée en fonction des événements, comme le montre l'amplification des visites de terrain sur l'arrêt de tranche 1. Les inspecteurs ont regretté qu'une note de cadrage ne soit pas établie sur cette action, à l'instar de ce qui a pu être fait pour le projet « fiabilisation des interventions ». Par ailleurs, cette présence terrain des managers permet de collecter de très nombreuses informations qui aujourd'hui ne rentrent pas dans un système formalisé de traitement et de suivi. 2. Je vous demande d'établir une note de cadrage pour l'action « management sur le terrain ». De plus, je vous demande de me préciser quelle organisation vous mettrez en place pour valoriser et suivre les remarques et demandes collectées par les managers sur le terrain.

## B. Compléments D'Information

Les inspecteurs ont noté que le post-job briefing serait essentiellement orienté vers la remise à niveau des analyses de risques. Ce positionnement paraît réducteur, et ce moment d'échange qui suit l'intervention constitue un instant privilégié pour réaliser du retour d'expérience au sens large. 3. Je vous demande de me faire part de votre sentiment sur ce point et de me préciser ce que vous attendez du post-job briefing.

Le post-job briefing devrait permettre à terme à une remontée importante d'informations du terrain et contribuer au retour d'expérience. Ces informations devront pouvoir être formalisées et traitées, et un retour aux émetteurs réalisé afin de stimuler les échanges, l'apport d'informations et faire vivre cette pratique. 4. Je vous demande de me préciser de quelle manière vous envisagez le traitement des informations qui seront apportées par le post-job briefing.

Les prestataires ne sont aujourd'hui pas impliqués dans la démarche de fiabilisation des interventions. Des éléments devraient être fournis par vos services centraux avant la fin de l'année pour intégrer cette composante. Par ailleurs, il a été expliqué aux inspecteurs que peu d'interventions dites sensibles étaient réalisées par des prestataires.

5. Je vous demande de me préciser si des prestataires interviennent sur des opérations sensibles, notamment à risque d'arrêt automatique du réacteur. Vous me préciserez dans ce cas les dispositions que vous prenez actuellement pour fiabiliser ces interventions.
Les inspecteurs ont noté que la démarche « signaux faibles » n'était actuellement pas complètement exploitée. La collecte de signaux se limite aux rapports fournis par les chefs d'exploitation et ingénieurs sûreté. Par ailleurs, l'exploitation de cette base de signaux ne constitue pas actuellement un outil d'alerte sur de potentielles dérives.

6. Je vous demande de me préciser vos ambitions dans la démarche « signaux faibles », notamment dans la collecte des signaux et l'utilisation des données ainsi rassemblées.

## C. Observations Néant

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, l'adjoint au chef de division Signé par Patrick HEMAR