DIVISION DE LYON
 Lyon, le 17 Août 2016 Monsieur le directeur de la Société d'Enrichissement du Tricastin BP 21 84504 BOLLENE CEDEX
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base INB n° 168 - Georges Besse II 
Inspection N°INSSN-LYO-2016-0461 du 3 août 2016 Thème : « Organisation et moyens de crise » Référence : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence, une inspection inopinée a eu lieu le 3 août 2016 dans l'usine Georges Besse II sur le site nucléaire AREVA du Tricastin, sur le thème « organisation et moyens de crise ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection inopinée du 3 août 2016 a porté sur l'organisation et les moyens de gestion des situations d'urgence de la société d'enrichissement du Tricastin (SET), en charge de l'exploitation de l'usine Georges Besse II - INB n°168. Les inspecteurs ont procédé à un exercice de mise en situation avec la mise en œuvre du poste de commandement local (PCD-L) de l'exploitant. Les inspecteurs ont ensuite examiné l'organisation des astreintes, la gestion de la formation des intervenants sollicités en cas de situation d'urgence, les conventions avec les acteurs externes, la planification des exercices et le suivi de leur retour d'expérience. Au vu de l'inspection, l'organisation de l'exploitant n'appelle pas, sur le plan documentaire, de remarque des inspecteurs. Cependant, l'exercice de mise en situation a mis en évidence un fonctionnement non satisfaisant du poste de commandement de la crise (PCD-L) qui nécessitera des actions correctives. Par ailleurs, le suivi des formations du personnel d'astreinte doit être amélioré. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Dysfonctionnements Du Pcl-D

Les inspecteurs ont organisé un exercice inopiné, dont l'évènement initiateur était la chute d'un conteneur d'UF6 sur le parc d'entreposage Nord, occasionnée par un incendie sur un engin de manutention. Cette chute a provoqué une agression du robinet pointeau du conteneur, occasionnant un dégagement de fumerolles, témoignant d'une fuite d'UF6. 

Les opérateurs sur le terrain ont rapidement donné l'alerte au chef de quart qui a simulé le déclenchement des sirènes du plan particulier d'intervention (PPI) en phase réflexe, confiné les locaux et déclenché l'automate d'appel afin de gréer l'organisation de crise prévue par le plan d'urgence interne (PUI), conformément aux procédures. L'exploitant a alors gréé les différents postes de gestion de crise notamment le poste de commandement de la gestion de crise : le PCD-L. Le PUI prévoit au 2.5.1 de la partie A1 que le poste du PCD-L 11, qui assure le commandement du PCD-L en horaire normal (HN), soit assuré par le directeur général ou son représentant. Or, le représentant du directeur général, à son arrivée au PCD-L, n'en a pas pris le commandement. Pendant la durée de l'exercice, le PCD-L est resté sous le commandement du cadre d'astreinte direction. De plus, la communication avec l'ASN a été assurée par le PCD-L 11 alors que le PUI prévoit que ce soit le PCD-L 12 qui assure cette communication. En outre le message initial a été rédigé par le PCD-L 11 alors que sa fiche d'actions lui demande seulement de valider les messages qui doivent être rédigés par le PCD-L 12. Ces écarts à l'organisation prévue au sein du PCD-L ont entraîné un flottement perceptible du fonctionnement du PCD-L, des délais à l'établissement d'un diagnostic de situation et d'un premier pronostic des conséquences de l'accident, et enfin un envoi beaucoup trop tardif du message initial. En outre, à plusieurs reprises, l'organisation et le commandement n'étaient plus clairement assurés au sein du PCD-L. Demande A1 : Je vous demande de prendre des dispositions efficaces pour que la répartition des missions et le fonctionnement du PCD-L soient assurés tels que le prévoit le PUI. Il conviendra de proposer des dispositions pour vous assurer du maintien dans le temps de l'effet de ces dispositions (exercices, recyclages,…). De plus, la première estimation de l'impact de l'accident a été produite une heure après le début de l'exercice. Ceci semble anormalement long par rapport aux délais habituels pour produire les premières estimations et aurait, en situation réelle, retardé les décisions susceptibles d'être prises par le préfet. Le message initial (MESO) émis par l'exploitant est d'ailleurs parti plus d'une heure après le début de l'exercice et le déclenchement du PPI en phase réflexe. Demande A2 : Je vous demande de prendre des dispositions pour améliorer significativement le délai d'estimation des premières conséquences et le délai d'émission du message type MES0. A l'examen de la liste d'appel du dispositif téléphonique automatique « Everyone » qui permet l'envoi automatique de messages sonores et écrits pour mobiliser les acteurs de la crise, les inspecteurs ont relevé que le directeur général de la SET ne figurait pas sur la liste alors qu'il est susceptible d'assurer le commandement du PCD-L en horaire normal (HN). En outre, la Responsable sûreté sécurité environnement (R3SE) de l'installation ne figure pas, non plus, sur la liste alors que son rôle de conseillère en matière de sûreté est indéniable. Enfin, les temps d'appel au moyen du dispositif d'appel automatique sont apparus anormalement longs : certains appels sont parvenus à leur destinataire près de 45 minutes après le déclenchement de l'exercice. Demande A3 : Je vous demande de prendre des mesures correctives pour minimiser le délai d'appel des personnels qui jouent un rôle dans la gestion de la crise. 

Demande A4 : Je vous demande d'inscrire le directeur général de la SET et la R3SE de l'INB n°168 sur la liste d'appel téléphonique automatique « Everyone ». Plus largement, je vous demande de vérifier que les personnes directement nécessaires au gréement du PCD-L sont appelées en priorité. 

## Formation Du Personnel D'Astreinte

Les inspecteurs ont examiné les formations suivies par le personnel d'astreinte et sa participation aux exercices. Les personnes mobilisées au cours de l'exercice avaient, en majorité, suivi les formations et les recyclages. Cependant, le tableau de suivi n'était pas à jour et comportait des personnes qui n'étaient plus en poste. De plus, les éléments requis pour être considéré comme qualifié pour l'astreinte ne sont pas précisément définis. Demande A5 : Je vous demande de définir clairement et de justifier la qualification nécessaire pour être habilité comme personnel d'astreinte. Demande A6 : Je vous demande de mettre à jour le suivi des formations, des recyclages et des participations des personnels d'astreinte aux exercices. 

## Plan D'Urgence Interne

Les inspecteurs ont examiné les documents référencés dans le PUI en vigueur, notamment ceux référençant les listes de personnes d'astreinte. Compte-tenu des mouvements récents, ces documents n'étaient pas à jour. Demande A7 : Je vous demande de mettre à jour les documents 0000 AOLX 0275 et 060 AOL 00112. 

## B. Demandes De Compléments D'Information Coordination Avec Les Acteurs Externes - Conventions

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont consulté la convention établie avec les hôpitaux voisins du site, relative à la prise en charge des victimes, en date du 30 octobre 2015. Je vous rappelle qu'en application des dispositions de l'article 7.6 de l'arrêté [1], certains exercices doivent permettre d'associer les services extérieurs à l'exploitant afin, notamment, de tester les conventions mentionnées à l'article 7.5 du même arrêté. Les inspecteurs ont noté que cette convention n'avait pas encore été testée lors d'un exercice de crise. Il n'est donc pas possible de garantir sa bonne mise en œuvre en cas de crise. Les inspecteurs ont noté qu'elle serait mise en œuvre prochainement sans toutefois en connaître la date. Demande B1 : Je vous demande de me tenir informé du planning des exercices que vous envisagez pour mettre en œuvre la convention avec un des hôpitaux ainsi qu'avec le SDIS. 

## C. Observations

Les inspecteurs ont procédé au suivi des exercices effectués par la SET et des actions correctives menées à l'issue de ceux-ci. Une base de données recueille les actions correctives et identifie pour chacune un acteur en charge de la mener, une échéance associée et les documents justifiant qu'une action est soldée. Les actions identifiées à l'issue des exercices des années précédentes ont été soldées.

## Gestion Des Matériels Et Des Locaux De Crise

Les inspecteurs ont vérifié le suivi des essais périodiques menés sur les matériels et les locaux du centre de repli du site. Ceux-ci ont été menés conformément aux procédures internes. Les inspecteurs ont ensuite vérifié la documentation présente au centre de repli. Observation C1 : Des fiches d'actions plastifiées avaient le même contenu que le plan d'urgence interne en vigueur mais ne comportaient pas le bon indice. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux écarts susmentionnés. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la chef de la division de Lyon de l'ASN 
Signé par Richard ESCOFFIER 