Référence courrier : **CODEP-MRS-2021-019660** Marseille, le 1er juin 2021 Monsieur le directeur du CEA MARCOULE
BP 17171 30207 BAGNOLS SUR CÈZE
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Thème : Gestion des écarts - Facteurs organisationnels et humains Code : Inspection noINSSN-MRS-2021-0581 du 20/04/2021 à ATALANTE (INB 148)
 
Références :
[1] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base
[2] Instruction CEA RSSN SSS-02-10 du 25 mars 2020 pour la gestion des écarts
[3] Rapport de conclusions du réexamen périodique DPSN/DIR/2016-544 du 13 décembre 2016 Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue aux articles L. 596-1 à L. 

596-13 du code de l'environnement, une inspection de l'INB ATALANTE (INB 148) a eu lieu le 20 avril 2021 sur le thème de la gestion des écarts et des facteurs organisationnels et humains.

Faisant suite aux constatations des inspecteurs de l'ASN formulées à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection de l'INB 148 du 20 avril 2021 portait sur le thème «gestion des écarts » et « facteurs organisationnels et humains».

Les inspecteurs ont contrôlé la gestion des écarts de l'installation et la prise en compte des facteurs organisationnels et humains. Les inspecteurs ont vérifié par sondage plusieurs écarts répertoriés dans la base de données SANDY, ils ont examiné la remontée des écarts réalisée par l'exploitant et les intervenants extérieurs, l'analyse des causes ainsi que le suivi des actions mises en œuvre et de leur efficacité. Les inspecteurs ont effectué une visite des laboratoires L6 et L8, ainsi que de la zone avant des chaînes blindées C7 et C8.

Les inspecteurs ont également contrôlé certains engagements pris par l'exploitant dans le cadre de précédentes inspections. 

Au vu de cet examen non exhaustif, l'ASN considère que les éléments contrôlés sont globalement satisfaisants. Le suivi des fiches d'événement et d'amélioration (FEA) et de leur clôture est bien réalisé, l'aspect organisationnel et humain est pris en compte dès l'analyse des causes. Les revues des écarts instaurées depuis le début de l'année 2021 permettent de mettre en place l'analyse de la récurrence des événements.

Des améliorations sont cependant attendues sur le processus de remontée des écarts provenant des intervenants extérieurs, la détection et la prise en compte des signaux faibles et la mesure de l'efficacité des actions correctives concernant les facteurs organisationnels et humains.

Des compléments d'information sont également attendus.

## A. Demandes D'Actions Correctives Aip « Gestion Des Écarts »

Les inspecteurs ont examiné la liste des exigences définies associées à l'activité importante pour la protection (AIP) « gestion des écarts » afin de vérifier que ces exigences sont à jour. Vous avez présenté la liste des exigences définies issues de votre dossier de réexamen périodique [3]. Cette liste comprend notamment la revue des fiches d'événements et d'amélioration (FEA) une fois par an pour les FEA 
concernant les éléments importants pour la protection (EIP). Cette exigence ne correspond ni à vos pratiques, ni à votre instruction [2] qui prévoit une revue semestrielle d'examen des écarts et une revue annuelle a minima pour examiner la synthèse des enseignements à retirer de l'analyse des écarts intéressants et des signaux faibles.

A1. Conformément à l**'article 2.5.2 de l'arrêté [1], je vous demande de revoir la liste des exigences** 
définies associées à l'activité importante pour la protection (AIP) « gestion des écarts » et de la mettre à jour en cohérence avec votre gestion actuelle des écarts et votre instruction [2]. Vous me transmettrez votre analyse et la liste mise à jour.

## B. Compléments D'Information Détection Des Signaux Faibles

Les inspecteurs ont vérifié par sondage plusieurs écarts répertoriés dans la base SANDY et le dernier compte rendu de revue des écarts basé sur l'analyse des FEA. Les signaux faibles sont décrits dans votre instruction [2] comme des anomalies (niveau A) ou écarts d'importance mineure (niveau B) qui représentent une faiblesse ou une dégradation d'un comportement, d'un matériel, de conditions organisationnelles ou techniques, n'ayant pas d'impact immédiat, mais dont la répétition ou l'association avec d'autres signaux est révélatrice d'une détérioration potentielle des intérêts. Ces écarts peuvent être tracés dans des FEA ou d'autres supports d'enregistrement tels que les cahiers de liaison. Ainsi, les signaux faibles qui ne font pas l'objet d'une FEA ne sont pas analysés, notamment lors de la revue des écarts.

B1. Je vous demande, conformément à l'article 2.7.1 de l'arrêté [1] et à votre instruction [2]
d'intégrer dans vos prochaines revues des écarts, **l'identification et l'analyse des signaux** 
faibles dont la répétition ou l'association avec d'autres signaux pourraient porter atteinte à la protection des intérêts. En particulier, les écarts de niveau A [2] doivent faire **l'objet d'un** traitement approprié. Vous me transmettrez le compte rendu de cette revue.

## Efficacité Des Actions Mises En Œuvre

Les inspecteurs ont constaté dans la base SANDY la présence d'un champ dédié au renseignement du critère d'efficacité des actions mises en œuvre. Ce champ n'est pas systématiquement alimenté ou ne présente pas de critère d'efficacité pour des actions relevant de facteurs humains et organisationnels. B2. Je vous demande, conformément à l'article 2.6.3 de l'arrêté [1] et à votre instruction [2] de définir les critères d'efficacité des actions, y compris lorsque celles-ci relèvent des facteurs humains et organisationnels.

## Remontées D'Écarts Par Les Intervenants Extérieurs

La remontée d'écarts par les intervenants extérieurs peut être réalisée par plusieurs moyens tels que des réunions périodiques ou des notes dans des cahiers de liaison des laboratoires. Les inspecteurs n'ont pas relevé d'écarts provenant d'intervenants extérieurs dans la base SANDY et le dernier compte rendu de revue des écarts ne traite pas des écarts détectés par les intervenants extérieurs. B3. Je vous demande**, conformément à l'article 2.6.1 de l'arrêté [1] et à votre instruction [2],** de prendre toutes les dispositions pour que les intervenants extérieurs détectent les **écarts et** 
que ceux-ci soient intégrés dans votre système de gestion des écarts.

## C. Observations Retour D'Expérience

Les inspecteurs ont constaté que la dernière information mensuelle des chefs de la cellule sûreté à la Direction de la sécurité et de la sûreté nucléaire du CEA (DSSN) concernant les faits marquants et les écarts dignes d'intérêt pour la direction et le retour d'expérience date du mois de janvier 2021. C1. Il conviendra de réaliser mensuellement l'information de la DSSN concernant les faits marquants et les écarts dignes d'intérêt pour le retour d'expérience, **comme indiqué dans** 
votre instruction [2].

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points, incluant les observations, dans un délai qui n'excédera pas, sauf mention contraire, deux mois. Je vous demande d'identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, une échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr).

Je vous prie d'agréer, monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée.

L'adjoint au chef de la division de Marseille de l'Autorité de sûreté nucléaire, Signé par Pierre JUAN
5/5