DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 29 juin 2010XXXXXXXX
CODEP-MRS-2010-035370 Monsieur le Directeur de létablissement MELOX
BP 93124 30203 BAGNOLS SUR CEZE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n°INS-2010-AREMEL-0001 du 14 au 17 juin 2010, portant sur le thème de la criticité et des facteurs organisationnels et humains Réf. : Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à larticle 4 de la loi en référence, une inspection de revue a eu lieu du 14 au 17 juin 2010 au sein de votre établissement sur les thèmes mentionnés en objet. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. De plus, vous trouverez ci-après les demandes et observations spécifiques issues de cette inspection de revue.

## Rappel Du Contexte

Lusine Mélox, dont le décret dautorisation de création date de 1990, est aujourdhui la seule installation nucléaire française de production de combustible MOX, combustible constitué dun mélange doxydes duranium et de plutonium. Des signaux faibles de remise en cause des dispositions de prévention du risque de criticité sont apparus à partir de 2006 : une dizaine dincidents engageant ce risque ont été relevés, dont 2 de niveau 1. Dès la fin de lannée 2008, la division de Marseille adressait à lexploitant un courrier attirant son attention sur ce point et lui demandant délaborer et de mettre en place un plan daction visant à améliorer la prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans l'exploitation de l'installation et la maîtrise du risque de criticité. En 2009, la division a été amenée à constater que les efforts demandés à lexploitant tardaient à produire des résultats : quatre nouveaux incidents impliquant la prévention du risque de criticité ont été relevés, dont deux relèvent de dysfonctionnements particulièrement significatifs (un de niveau 2 et celui du 30 octobre 2009 de niveau 1). En conséquence et dès le début 2009, lASN a mis en place un suivi renforcé de linstallation Mélox, en insistant sur les aspects liés à la criticité. En complément, une inspection de revue sur le thème de la prévention du risque de criticité et sur les facteurs organisationnels et humains1 a été programmée par lASN en juin 2010.

## Synthèse De Linspection

LASN a mené, du 14 au 17 juin 2010, une inspection de revue sur le site de Mélox sur les thèmes de la criticité et des facteurs organisationnels et humains. Lenjeu était dévaluer sur le terrain la mobilisation des équipes pour améliorer la prévention du risque de criticité et la gestion des facteurs organisationnels et humains, à la suite du constat par lASN du caractère répété des signaux faibles apparus et des événements survenus depuis 2006. Léquipe d'inspection était composée de six inspecteurs de l'ASN et de quatre agents de lIRSN. Ces inspecteurs provenaient de différentes entités de l'ASN : les directions (Direction des Centrales Nucléaires et Direction des activités Industrielles et du Transport) et les divisions territoriales de Caen et Marseille. Les inspecteurs et les agents de lIRSN ont été répartis en deux équipes respectivement chargées de contrôler le respect du référentiel de sûreté et lefficacité des dispositions organisationnelles retenues par lexploitant. Les inspecteurs ont pu constater une prise de conscience partagée au niveau de linstallation des enjeux actuels et futurs de linstallation en matière de sûreté-criticité et de facteurs organisationnels et humains. Les agents dexploitation et dencadrement rencontrés, salariés MELOX et prestataires, ont une bonne appréhension des risques et ont bien intégré les principes de la culture de sûreté et de la prévention du risque de criticité. Le projet dAmélioration de la Prévention du Risque de Criticité (APRC), mis en place par lexploitant depuis plusieurs mois, mobilise des ressources importantes et recueille une large adhésion au sein de linstallation. Dans le cadre de ce projet, lamélioration de la sûreté nest pas présentée comme une contrainte supplémentaire mais comme un moyen daméliorer la qualité et la production de lusine, ce qui permet de donner une motivation double aux équipes. Ce projet génère cependant beaucoup dattentes au sein de lusine et il devra montrer rapidement des résultats concrets. A ce titre, les échéances de mise en place de mesures correctives et pérennes devront être définies très rapidement. Si la gestion des Facteurs Organisationnels et Humains au sein de lusine est un engagement fort de la direction de létablissement, les moyens aujourdhui déployés sont apparus en retrait par rapport à lambition affichée.

Lorganisation de la sûreté de lusine fait actuellement lobjet de modifications pour renforcer la présence dingénieurs sur le terrain. Cette évolution va dans le bon sens, notamment pour améliorer la réactivité des équipes dexploitation face à des situations imprévues. La transition devra néanmoins être abordée de manière prudente, de façon à éviter que lintroduction dune nouvelle responsabilité dans lexploitation ne vienne perturber à court terme lorganisation existante. Elle doit par ailleurs être déclarée à lASN. Les dispositions techniques de prévention du risque de criticité ont été examinées. Le mode opératoire de gestion des incohérences de masses lors du suivi de la matière au sein de linstallation devra faire lobjet de précisions et daméliorations. Le périmètre des interventions de modification de masses et de paramètres de conduite au niveau du système dinformation (SIGP) sans intervention de lingénieur criticien devra être clairement indiqué. Loutil de suivi des matières hydrogénées dans les boîtes à gants devra être sécurisé. Lexploitant, responsable de la sûreté de son installation, doit mettre en uvre des audits internes pour évaluer de manière plus soutenue celle-ci et définir des actions damélioration à engager. Les contrôles et audits internes sur le thème de la criticité, même sils se développent au sein de linstallation MELOX, sont encore insuffisants. Dans le contexte de survenue de nombreux événements impactant sur la prévention du risque de criticité, les inspecteurs se sont étonnés quaucun audit de linspection générale dAreva sur ce thème nait été organisé depuis celui doctobre 2006, alors que la maîtrise du risque de criticité était un des thèmes stratégiques dinspection de D3SE au titre du programme 20072009. Enfin, différentes demandes de complément au dossier de réexamen de sûreté ont été formulées. Le réexamen de sûreté de linstallation, organisé désormais tous les dix ans, est une étape clef de la vie dune installation nucléaire, dans la mesure où il doit faire le point sur la conformité de linstallation avec la réglementation et avec son référentiel de sûreté tout en fixant un programme de travail damélioration de la sûreté pour les dix ans à venir. La qualité du réexamen de sûreté de linstallation doit par conséquent rester une ambition au cur des préoccupations de lexploitant, notamment sur les problématiques de vieillissement et dobsolescence des systèmes et équipements. MELOX devra dans le cadre de ce réexamen sengager sur des mesures de modernisation structurantes et à long terme, notamment concernant les systèmes informatiques et les automatismes. Le retour dexpérience (REX) dans le domaine de la criticité devra être renforcé et mieux organisé au sein de linstallation, dune part pour profiter du REX des autres installations, notamment du groupe AREVA, et dautre part pour faire profiter les autres installations du REX interne de Mélox.

## Partie I Dispositifs Organisationnels De Prévention Du Risque De Criticité Management De La Sûreté

Dans le cadre de la convocation par le Directeur Général de lASN du Directeur de létablissement MELOX le 20 janvier 2010, vous avez présenté à lASN votre volonté de renforcer vos équipes dexploitation en rétablissant des « ingénieurs de sûreté en exploitation » (ISE) en continuité, tout au long de la semaine et hors heures ouvrables, dans vos ateliers (en régime 7x8). Les ISE ne sont aujourdhui présents que le week-end et les jours fériés, conformément au chapitre 2 version D des Règles Générales dExploitation de lusine (RGE). Le nouveau dispositif est encore en cours de définition, les recrutements nécessaires des ISE se poursuivent et il faudra définir et assurer leur parcours de formation. Il est prévu que ces ISE soient rattachés au service support opérationnel (SO) et quils aient, à terme, la délégation du chef dinstallation, sur lensemble de lusine, hors heures ouvrées. Aujourdhui, les RGE indiquent que les ISE sont rattachés au service sûreté et quils nont quun rôle de support les week-end et jours fériés. Il a été indiqué aux inspecteurs que le nouveau dispositif devait être rendu opérationnel dans le courant du dernier trimestre 2010. Au préalable, un effectif de sept ingénieurs devra être recruté et formé. Par ailleurs, de manière plus générale, les inspecteurs ont pu noter que la structure organisationnelle pour ce qui concerne la sûreté a fortement évolué et ne correspond plus à celle figurant dans le chapitre 2 des règles générales dexploitation à lindice D et ayant fait lobjet dun accord de lASN en date du 12 août 2009.

1. **Je vous demande de minformer du détail des modalités retenues pour rendre**
opérationnel dans les délais annoncés, le nouveau dispositif des ISE, notamment les modalités pratiques de son déploiement (recrutement, parcours de formation, y compris le compagnonnage). Limpact sur le management de la sûreté étant jugé significatif, vous veillerez à déclarer la modification du chapitre 2 des RGE au titre de l**article 26 du décret 2007-1557 du 2 novembre 2007.**
2. **De manière plus générale, je vous demande de veiller à la mise à jour des différents**
chapitres des RGE et je vous rappelle que toute modification significative doit faire lobjet dune déclaration en application de larticle 26 du décret 2007-1557 du 2 novembre 2007.

Le futur ISE aura la délégation du chef dinstallation en dehors des heures ouvrables, alors quaujourdhui ce sont les chefs de quart qui ont cette délégation dans les ateliers hors horaires normaux (HN). Aujourdhui, les Assistants Qualité Sûreté qui travaillent en HN sont quant à eux les assistants privilégiés des chefs dinstallations pour la sûreté et seront donc vraisemblablement amenés à avoir un lien privilégié avec ces futurs ISE en journée.

3. **Compte tenu des missions futures des ISE et actuelles des Assistants Qualité**
Sûreté (AQS) dune part, et des chefs de quart dautre part, je vous demande de préciser les interfaces entre ces fonctions et le positionnement respectif de ces agents.

Le parcours de formation des ISE comprendra une partie théorique et une partie pratique au sein des ateliers sous forme de compagnonnage. La partie théorique est intégrée à un parcours de formation en cours de formalisation. En revanche, la partie compagnonnage nest ni définie ni encadrée, alors que celle-ci aura une importance particulière pour des ingénieurs qui nauraient pas de connaissance pratique préalable de linstallation.

4. Il conviendra de préciser le contenu de la formation des ISE par compagnonnage
(objectifs, déroulement, durée, ressources en tuteurs**), notamment dans le cadre** de lévolution du rôle et des responsabilités de la fonction ISE.

Lexistence de deux Ingénieurs Criticiens permet, notamment, dans le cas de la réalisation détudes de sûreté-criticité, dapporter deux regards distincts se traduisant par des signatures différentes entre la rédaction du document et la validation de celui-ci. Néanmoins, aucun document ne décrit lorganisation de léquipe dingénieurs criticiens, les rôles et responsabilités respectifs. Aucune évaluation na à ce jour été faite du nombre dunités duvre nécessaires à lexercice des missions visées au paragraphe 8.5 du chapitre 8 des RGE.

5. Je vous demande de rédiger un document définissant lorganisation interne de lexercice de la fonction de criticien. Cette note d**organisation précisera le temps** nécessaire pour chaque mission. Vous pourrez ainsi définir un objectif de gréement cible de la fonction de criticien et vous assurer de l**adéquation des effectifs mis en** place.

Les fonctions de lingénieur criticien sont détaillées dans le paragraphe 8.5 du chapitre 8 des règles générales dexploitation. Ce paragraphe ne comprend pas de mission liée à la prise en compte du retour dexpérience dévènements (REX) liés à la sûreté criticité survenus sur dautres installations. La description des missions de lingénieur criticien donnée au chapitre 2 des RGE, ne comprend pas non plus la prise en compte de ce retour dexpérience.

6. **Vous veillerez, à loccasion de la prochaine révision des chapitres 2 et 8 des RGE, à**
compléter les missions de lingénieur criticien par la prise en compte du retour d**expérience des événements survenus sur dautres installations. La prise en** compte du REX externe transverse dans le domaine de la criticité pourrait utilement être organisée par le niveau central du groupe Areva.

Les inspecteurs ont observé les modalités dun changement de quart au sein de latelier poudres. Lors de cette relève, les inspecteurs ont observé que le chef de quart de léquipe montante prenait note de manière manuscrite des informations retranscrites par le chef de quart de léquipe descendante, alors que ces mêmes informations sont disponibles sous une forme informatique imprimable. Cette note manuscrite a constitué un support pour le « briefing » opérationnel de léquipe montante. Il na pas pu être établi si cette pratique était habituelle mais il est apparu aux inspecteurs que ce mode dappropriation des informations peut être générateur de mauvaise transcription ou de perte dinformation.

7. **Je vous demande de vous assurer des modalités de passation et de retransmission**
de linformation retenues par les chefs de quart.

## Facteurs Organisationnels Et Humains Au Sein De Lexploitation

Dune manière générale, les agents dexploitation et dencadrement rencontrés, salariés MELOX et prestataires, ont une bonne appréhension des risques et ont bien intégré les principes de la culture de sûreté et de la prévention du risque de criticité. Dans le document de politique générale de linstallation MELOX, la direction place la prise en compte des facteurs organisationnels et humains au premier plan pour « garantir durablement la sûreté et assurer la maîtrise totale de la matière nucléaire ». Lors de la convocation par le Directeur Général de lASN, la Direction de MELOX indiquait le 20 janvier 2010 les moyens quelle comptait engager pour décliner cette politique générale :
- un coordinateur FOH ; - une expertise en prestation externe ; - 24 personnes formées à lanalyse des causes sous langle FOH ; - lidentification de correspondants opérationnels FOH.

En complément, dans le premier document davancement trimestriel du projet dAmélioration de la Prévention du Risque de Criticité daté du 1er avril 2010 (APRC), lexploitant indiquait quune prestation devait débuter le 15 avril 2010, en vue :
- de préparer le volet FOH du réexamen de sûreté ; - de prendre en compte les FOH dans les modifications relatives au contrôle commande ; - de participer à lanalyse des activités sensibles et à la mise en place de solutions de fiabilisation de ces activités.

Cet engagement a été réaffirmé à loccasion de la réunion du 1er juin 2010 portant sur le réexamen de sûreté. Les inspecteurs constatent que les moyens aujourdhui déployés restent en retrait par rapport à lambition affichée de la Direction de létablissement de faire des FOH une priorité dans les activités de linstallation :
- Les moyens humains dédiés à cette activité sont aujourdhui limités à un coordinateur avec une disponibilité de 40% de son temps consacré à ce sujet ;
- Le départ en retraite dun référent interne na pas été anticipé ; - La volonté de recourir à un appui extérieur na toujours pas été concrétisée.

La mission attachée à la fonction de coordonnateur FOH est définie à lannexe 2 dune note dorganisation DQ3SE signée le 28 mai 2010. Les moyens humains nécessaires à laccomplissement des treize tâches qui définissent cette mission nont pas fait lobjet dune quantification. Les inspecteurs sinterrogent sur ladéquation des moyens aujourdhui affectés à ces tâches.

8. Je vous demande de confirmer un objectif cible de moyens dédiés en termes quantitatif et qualitatif pour la déclinaison de votre politique générale concernant les FOH. Vous veillerez à justifier le niveau de professionnalisation interne et limportance du recours à une expertise extérieure que vous retenez.

Les inspecteurs ont interrogé des agents dexploitation et leur encadrement sur les modalités dutilisation de loutil informatique de recueil des écarts, constats et évènements significatifs de linstallation, dénommé AGATE. Les personnes interviewées ont souligné lutilité de loutil mais ont souvent aussi mentionné la lourdeur de son utilisation. Par ailleurs, aucune typologie visant à codifier un événement sous langle FOH (par exemple : défaut de planification des activités, contexte de co-activité, préparation insuffisante de lintervention, défaut interface homme machine (IHM), mauvais diagnostic, action inappropriée, analyse de risque préalable insuffisante, défaillance du contrôle, organisation mal définie, problème de communication ) nest à ce jour définie dans le cadre du renseignement de la base AGATE. Une telle typologie permettrait de faciliter lanalyse sur le plan des FOH des constats et écarts. Les inspecteurs ont examiné des exemples des nouvelles fiches dautorisation de travaux, mises en place récemment, en application du retour dexpérience de laccident du travail survenu le 9 février 2010 et ayant impliqué la contamination dun opérateur2. Ces fiches apparaissent comme une amélioration, même si une attention pourra être portée dans la rigueur de leur validation. Les inspecteurs notent que la première visite préalable réalisée dans le cadre de lanalyse de risque sera prochainement tracée dans la fiche dautorisation de travail, comme cela avait été demandé par lASN à lissue de linspection du 10 février 2010.

## Partie Ii Dispositifs Techniques De Prévention Du Risque De Criticité Contrôle De La Masse Au Sein De Linstallation

Les inspecteurs ont examiné les modalités de mise en production dune campagne, en partant de lentrée des données caractéristiques importantes pour la prévention du risque lié à la criticité, dans loutil de simulation, en amont de la mise en fabrication et en observant également les différentes modalités de transfert et de suivi de la masse de matière aux différentes étapes du procédé. Il apparaît que lopération de préparation des campagnes de fabrication nest à ce jour pas décrite dans le référentiel de sûreté.

9. Je vous demande de décrire, dans le référentiel de sûreté, les opérations de préparation des campagnes de fabrication, notamment la prise en compte des caractéristiques importantes pour la prévention du risque de criticité (teneur en PuO2, isotopie du Pu, contrôles des exigences de sûreté criticité, etc) et de lintégrer dans l**analyse de sûreté criticité. Cette mise à jour pourra être élaborée** dans le cadre du réexamen de sûreté.

A loccasion de transferts de masse entre deux postes de suivi, des incohérences de masse entre la pesée au niveau du poste dexpédition et la pesée au niveau du poste de destination peuvent apparaître. Une telle incohérence entraîne un refus de fin de mouvement dans le cas où lincohérence est supérieure à un seuil déterminé. Une consigne intitulée « gestion incohérence masse conteneur» est mise en place pour gérer ce type de situations : elle prévoit une troisième pesée pour conforter lune ou lautre des pesées précédentes. La troisième pesée amène dans certains cas à corriger la masse renseignée dans le système dinformation et de gestion de production (SIGP) sous la responsabilité du chef de quart ou du chef dinstallation, sans consulter nécessairement lingénieur criticien.

 
2 Cet évènement a été classé par lASN au niveau 1 de léchelle INES. Un avis dincident est disponible sur le site www.asn.fr Par ailleurs, le chef dinstallation peut également, dans certains cas, être amené à modifier des paramètres du SIGP, comme les seuils de tolérance décart de masse. Aucun contrôle ultérieur nest prévu pour vérifier le geste de correction effectué. Enfin, le mode opératoire pour lever une incohérence de masse est apparu incomplet aux inspecteurs, pour ce qui concerne la description des opérations de transfert vers une troisième balance pour lever le doute de pesée et la nécessité de rechercher de manière systématique lorigine de lincohérence de masse nest pas précisé.

10. Je vous demande dintégrer au mode opératoire de la consigne « gestion incohérences masse conteneur » une description des opérations de transfert vers une troisième balance nécessaires pour lever un doute de pesée et une étape de recherche de lorigine de lincohérence de masse et daction en conséquence.

11. Je vous demande dintégrer à la consigne « gestion incohérences masse conteneur»
les limites du domaine d**intervention du chef de quart et du chef dinstallation** concernant les modifications de masse et de seuils de tolérance décarts de masse dans le SIGP.

12. Je vous demande de mettre en place un contrôle technique de ces modifications conformément à larticle 8 de larrêté qualité.

En cas dincohérence de masse survenant lors dun transfert (en mode manuel ou non), il est prévu darrêter tout mouvement de matière jusquà la levée de lincohérence, en application du retour dexpérience de lincident survenu le 30 octobre 2009. Les opérateurs appliquent cette règle. En revanche, les inspecteurs ont noté que cet arrêt nest toujours pas retranscrit dans la consigne dans le cas de mouvements manuels de matière.

13. Je vous demande de me préciser léchéance de mise à jour des consignes pour rendre effectif larrêt immédiat des mouvements dans le cas de détection dune incohérence de masse au cours de transferts manuels de matière.

Les inspecteurs ont examiné différentes occurrences tracées décart de masse, sans relever de nonconformités importantes par rapport aux consignes prévues. Un cas a néanmoins retenu leur attention.

Le 21 avril 2010, lors dun transfert entre deux postes (PRZ vers PSR), il est apparu un écart de masse entre la masse pesée dun lot et la masse attendue sur le SIGP. Les opérateurs ont correctement suivi la consigne « gestion incohérences masse conteneur» en évacuant le lot vers le poste PAP pour vérifier sa masse et en corrigeant ensuite la masse renseignée dans le système dinformation, à la fois au niveau du lot et au niveau du poste dorigine. Contrairement à la même consigne, aucune fiche décart na été ouverte. Il na, par exemple, pas été possible de vérifier si la balance du poste PRZ avait été contrôlée.

14. **Je vous demande de signaler cet écart aux chefs de quart et aux chefs dinstallation**
de manière à les sensibiliser à nouveau sur la nécessité de tracer les écarts relevés.

Les interfaces du système dinformation et de gestion de production (SIGP) ont évolué de manière significative depuis la conception initiale du système. Il convient de réexaminer la sûreté de ces différentes évolutions dans le cadre du réexamen de sûreté de linstallation.

15. **Je vous demande dintégrer dans le périmètre du réexamen de sûreté de**
linstallation lexamen de conformité des interfaces du SIGP. Cet examen de conformité devra examiner les évolutions de ces interfaces depuis la conception initiale de l**installation.**
De la même manière, les automatismes de sûreté criticité et les sous-cycles dapprovisionnement, dévacuation et de production ont subi des évolutions techniques par le passé. Ces évolutions devront être examinées dans le cadre du réexamen de sûreté.

16. **Je vous demande dintégrer dans le périmètre du réexamen de sûreté de**
linstallation lexamen de conformité des automatismes et notamment des sous cycles dapprovisionnement, d**évacuation et de production.**
La consigne de criticité de latelier poudres précise les conditions de modification des automates de sûreté-criticité, conformément aux règles générales dexploitation. La différence entre une « *modification sur les automatismes* » et une « *modification de paramètres des automatismes* » nest pas définie dans la consigne et les responsabilités demandent en conséquence à être précisées. Il convient également de rappeler quun automate de sûreté-criticité est un Elément Important pour la Sûreté (EIS), qui ne peut être modifié sans accord de lASN lorsque la modification impacte le domaine de fonctionnement.

17. **Je vous demande de décliner le chapitre 8 § 8.4.1.4 des RGE dans la consigne de**
criticité, de manière à préciser clairement le périmètre des modifications possibles des automatismes de sûreté-criticité et le niveau décisionnel correspondant (en précisant notamment les opérations pouvant être réalisées sans laccord de lingénieur criticien et en indiquant que les modifications apportées aux automatismes doivent rester dans le périmètre autorisé).

## Contrôle De La Modération

Sagissant des produits de maintenance, le contrôle de la modération sur les postes de suivi contrôlés par la masse et la modération est assuré au travers dun fichier de suivi sous la forme dun tableur. La conception de cet outil na pas été documentée et aucun contrôle technique na été effectué sur cette conception.

18. Je vous demande de justifier le contrôle technique effectué concernant lélaboration de la base de données de type tableur permettant de contrôler et de suivre lintroduction dans les boîtes à gants des masses de matières hydrogénées contenues dans les produits de maintenance. Dans le cadre de cette vérification, vous veillerez en particulier à justifier l**archivage des données et la sécurisation du** code de programmation de cet outil de façon à éviter toute modification fortuite de celui-ci.

Les règles générales dexploitation prévoient la prise en compte des fluides hydrogénés à demeure (huiles, graisses) dans les boîtes à gants.

19. Je vous demande de justifier la réalisation de linventaire des fluides hydrogénés à demeure dans les boîtes à gants et du contrôle technique effectué concernant ce bilan conformément à larticle 8 de larrêté qualité.

20. Je vous demande dintégrer dans le document mentionnant les règles d**utilisation**
en intervention des produits hydrogénés et non hydrogénés, le mode opératoire de maintenance relatif à lappoint de fluides non-hydrogénés pour les équipements restant à demeure dans les boîtes à gants lors de cette opération.

## Evaluation Des Rétentions De Matières Fissiles Dans Les Boîtes À Gants

Les rétentions sont évaluées sur linstallation MELOX au travers dune méthode qui repose sur un zonage des boîtes à gants :
- les zones dites de catégorie 1, où la masse de matière en rétention peut être évaluée à laide dun contrôle visuel, dune mesure nucléaire ou en application dun retour dexpérience dun assainissement antérieur ;
- les zones dites de catégorie 2, où la masse de matière en rétention ne peut être quantifiée quau travers dune estimation enveloppe à partir des plans des boîtes à gants.

Les évaluations réalisées dans les zones de catégorie 1 sont comptabilisées dans le compte « rétention » du système dinformation et de gestion de production (SIGP). A ce titre, elles sont comptabilisées par le système pour garantir le respect des limites de masses de matières fissiles au niveau du poste de suivi. Les estimations des rétentions présentes dans les zones de catégorie 2, du fait de leur caractère enveloppe, ne peuvent être déclarées comme rétention dans le système de suivi utilisé également pour la comptabilité des matières nucléaires. Pour tenir compte de ces masses potentiellement en rétention, lexploitant réduit dautant la limite de masse renseignée dans le système de suivi par rapport à celle spécifiée dans le référentiel de sûreté. Cette disposition permet de tenir compte à la fois des exigences de sûreté-criticité et des exigences de comptabilité des matières nucléaires.

21. Je vous demande de présenter dans le dossier du réexamen de sûreté de linstallation une description détaillée et exhaustive de la méthode employée pour estimer les rétentions de matières fissiles dans les boîtes à gants. Vous préciserez à cette occasion les modalités dintégration de celles-ci dans lanalyse de sûretécriticité.

Dans le cadre de linspection, vous nous avez indiqué quun groupe de travail inter-exploitants avait conclu à une corrélation entre le cumul des écarts de bilan annuel de comptabilité des matières nucléaires dinstallations du cycle du combustible et la quantité de matière fissiles in fine récupérées lors du démantèlement de ces installations.

22. Je vous demande de me transmettre le résultat de ce groupe de travail. 23. Je vous demande de me présenter l**interprétation que vous tirez de lévolution de**
vos écarts de bilan annuel (positifs et négatifs) de comptabilité des matières nucléaires, au regard des modifications apportées dans votre méthodologie de prise en compte des rétentions dans le SIGP.

Le retour dexpérience du démantèlement de lAtelier de Technologie du Plutonium, situé sur le site de Cadarache, a montré que, dans certains cas, une corrélation pouvait exister entre le cumul des écarts de pesée sur plusieurs années entre lentrée et la sortie dun poste de suivi et la quantité de matières effectivement retrouvées sur ce même poste à loccasion de son démantèlement. Dans votre système comptable, cela correspondrait à cumuler les résidus du compte « *matières ouvragées* » sur plusieurs années et à comparer le résultat obtenu avec votre évaluation de la matière en rétention sur le même poste.

24. Je vous demande de réaliser cet exercice sur un échantillonnage pertinent de postes de suivi.

A loccasion dopération de démontage déquipements ou de parties de boîtes à gants, un retour dexpérience de la méthode dévaluation des rétentions est en général effectué sur la base de la masse de matière effectivement récupérée.

25. **A loccasion des prochaines opérations de démontage de panneaux de boîtes à**
gants, vous pourrez étudier la possibilité de mettre en uvre une quantification du dépôt de plutonium sur les panneaux. Vous me tiendrez informé des conclusions de ce retour dexpérience.

Le retour dexpérience technique du démantèlement des boîtes à gants de lAtelier de Technologie du Plutonium est à ce jour très partiellement pris en compte sur linstallation MELOX.

26. Je vous demande de vous rapprocher de lentité dAreva en charge du démantèlement de lAtelier de Technologie du Plutonium pour étudier le retour dexpérience éventuel de lassainissement des boîtes à gants sur cette installation et conforter vos propres méthodes danalyse. Vous veillerez à me tenir informé du résultat de ces échanges.

Dans le cadre du bilan trimestriel davancement du projet dAmélioration de la Prévention du Risque de Criticité, envoyé à lASN le 1er avril 2010, vous indiquiez que vous alliez procéder à des mesures de type ISOCS (évaluation de la rétention par spectrométrie gamma) dici la fin du premier semestre sur les zones de rétention de catégorie 2. Lors de linspection, ces mesures navaient pas encore été réalisées.

27. **Vous veillerez à me transmettre lanalyse des résultats de ces mesures.**
Concernant les rétentions en phases aqueuses, les inspecteurs ont examiné le procédé mis en uvre au sein du poste LGF. Les cuves situées sous le plan de travail font lobjet dexamen partiel par endoscopie et de comptage par sonde neutronique.

28. Je vous demande de mindiquer linterprétation que vous faites à ce jour de ces contrôles.

29. Je vous demande détudier la possibilité de réaliser des contrôles périodiques annuels dans des configurations denvironnement neutronique comparable pour garantir labsence d**évolution forte de la rétention des matières fissiles dans les** cuves.

REX de lincident MELOX du 6 mars 2009 classé au niveau 2 de léchelle INES Les inspecteurs ont pu vérifier dans le cadre dun contrôle par sondage que le retour dexpérience de lincident du 6 mars 2009 classé au niveau 2 de léchelle INES avait été correctement tiré. Le contrôle a concerné le dossier danalyse de la réception au sein du laboratoire de trois échantillons en provenance du laboratoire ATALANTE (exploité par le Commissariat à lEnergie Atomique), référencé 622 QP LCT XXDMP 05513. Les inspecteurs ont notamment vérifié que les transferts de matière avaient été bien stoppés au niveau du poste de suivi le temps de réaliser les contrôles nécessaires à la réception de léchantillon. Par ailleurs, le dossier présentait bien une traçabilité des prescriptions à respecter, comme les teneurs en plutonium 240 et en uranium 235.

## Partie Iii Dispositions Damélioration Continue Dans Le Domaine De La Sûreté-Criticité Audits Et Inspections Internes Dans Le Domaine De La Criticité

Les ingénieurs de sûreté en exploitation, en poste les week-end et jours fériés, mettent en uvre depuis environ 18 mois des questionnaires de surveillance qui portent sur lapplication des consignes, procédures ou règles générales dexploitation sur le terrain. Une trentaine de questionnaires touchant des aspects particuliers de la prévention du risque de criticité ont été élaborés depuis 2010. Ces questionnaires permettent dévaluer à la fois le respect des règles et ladhésion à celles-ci, dans le cadre des discussions qui peuvent avoir lieu sur le terrain. Néanmoins, ces questionnaires restent des audits de conformité très ponctuels et ne sont le cadre daucune danalyse approfondie. Pour compléter ce dispositif, lexploitant MELOX a la volonté dorganiser une dizaine denquêtes techniques internes. Ces enquêtes internes réunissent une équipe composée au moins dune personne ayant des qualifications dauditeurs et dune personne ayant une expertise technique dans le domaine concerné par laudit. Le programme est défini annuellement par le directeur DQ3SE. Concernant la sûreté-criticité : - en 2009, une enquête a porté sur lévaluation des rétentions de matières fissiles dans les boîtes à gants, pour faire suite au retour dexpérience de lincident déclaré sur lAtelier de Technologie du Plutonium à Cadarache en octobre 2009, et une enquête avait pour objectif dévaluer le processus de modifications logicielles. - en 2010, une enquête a porté sur le management du projet « réexamen de sûreté » et une autre a porté sur le management du projet APRC. En complément, une enquête sur la « maîtrise des teneurs des rebuts et de la chamotte » est programmée en septembre 2010. Les inspecteurs ont par ailleurs consulté le rapport de la dernière inspection interne Areva portant sur la criticité en date des 11 et 12 octobre 2006. Les inspecteurs ont pu constater que MELOX avait correctement répondu à cet audit. Aucune inspection de linspection générale dAreva portant sur la criticité na été organisée depuis 2006 sur cette installation, malgré les nombreux évènements survenus dans ce domaine, dont un de niveau 2 sur léchelle INES.

30. **Le programme denquêtes annuelles, dans le contexte actuel de MELOX, demande**
à être renforcé sur la thématique de la sûreté-criticité, pour contribuer à lacquisition dune vision critique nécessaire à une amélioration continue conformément aux principes fixés à larticle 9 de larrêté qualité.

31. Si les audits de linspection générale dAREVA sont considérés par létablissement MELOX comme des audits de vérifications prévus par l**arrêté qualité, il** conviendra que létablissement MELOX, qui aura prochainement la qualité dexploitant nucléaire, les sollicite plus fréquemment, en particulier dans le domaine de la sûreté-criticité.

## Projet Damélioration De La Prévention Du Risque Criticité (Aprc)

Le projet "Amélioration de la Prévention du Risque de Criticité (APRC)" a été mis en place fin 2009 avec pour mission, dans le cadre du référentiel de sûreté en vigueur, de reconsidérer les dispositions de prévention du risque de criticité. Les ressources allouées à ce projet regroupent autour d'un chef de projet coordonnateur, un noyau dur permanent constitué de sept agents et dun ensemble dexperts de linstallation MELOX dont les spécialités ont des implications fortes dans la prévention du risque de criticité. La méthode de travail repose sur le recensement exhaustif dactions de progrès à mener, les dispositions qui en découlent sur le terrain pouvant être dordre conservatoire, transitoire dans ce cas, ou pérenne. Laccent est mis sur le facteur humain et organisationnel, la qualité de la validation des analyses effectuées, lefficacité du processus de traitement des actions engagées et limplication des équipes dexploitation au niveau du terrain. Un jeu dindicateurs de performance, permet un suivi rigoureux des tâches engagées. Les inspecteurs soulignent la perception très positive, par les personnels interviewés, des deux agents nouvellement recrutés pour vérifier sur le terrain larticulation du projet APRC et lexploitation et pour assurer laccompagnement nécessaire auprès des exploitants. Un grand nombre de données dentrée permettent de définir des mesures compensatoires et pérennes. Il nexiste cependant pas de document passerelle permettant de montrer à quels constats dentrées ces mesures permettent de répondre.

32. Je vous demande de garantir une traçabilité du traitement des différents constats retenus comme pertinents au niveau du projet APRC au travers de la définition des mesures compensatoires et pérennes.

33. **Je vous demande de mindiquer à quelle échéance vous pourrez définir les**
modalités de déploiement des mesures compensatoires et pérennes du projet APRC et le calendrier prévu pour ce déploiement.

Il est apparu au cours de linspection que deux paramètres perturbent fortement lexploitation : les incohérences de masse et didentifiants des lots de matière (à titre dexemple, de lordre de 3000 défauts didentifiants sont remontés par mois pour latelier pastilles). Ces deux paramètres ont une incidence forte sur la sûreté criticité. Les inspecteurs ont noté que lévolution du nombre de défauts est suivie dans le cadre du projet.

34. **Je vous demande de mindiquer les actions entreprises ou envisagées dans le cadre**
du projet APRC pour réduire les incohérences de masse et d**identifiants ainsi que** léchéancier associé.

35. Je vous demande par ailleurs de mindiquer les modalités de suivi et de mesure de lefficacité de ces actions.

Vous voudrez bien nous faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai, sauf mention contraire, qui nexcèdera pas **trois mois**. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amenés à prendre et de préciser, pour chacun, une échéance de réalisation. Nous vous prions dagréer, monsieur le directeur, lassurance de notre considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, Le Directeur Général, Jean-Christophe NIEL

# Annexe À La Lettre De Suite Mrs-2010-035370 De Linspection N°Ins-2010-Aremel-0001

| Glossaire ASN   | Autorité de sûreté nucléaire                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     |                                                                                                   |
|-----------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|
| D3SE            | Direction sûreté santé sécurité environnement                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |                                                                                                   |
| IRSN            | Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |                                                                                                   |
| FOH             | Facteurs Organisationnels et Humains Pour l'ASN, l'ensemble des éléments de la situation de travail et de l'organisation qui ont une influence sur l'activité effective des personnes travaillant dans une installation nucléaire constituent ce qu'on appelle les facteurs organisationnels et humains (FOH). Ces éléments concernent en particulier tout ce qui relève de l'organisation du travail, des documents prescriptifs tels que les procédures d'exploitation, des effectifs et des compétences, des dispositifs techniques et de l'environnement du travail. La prise en compte des FOH permet de mieux comprendre ce qui conditionne l'activité humaine et d'agir sur la conception des situations de travail et l'organisation en vue de réunir les conditions d'une activité sûre.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                |                                                                                                   |
| Risque          | de                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               | Le plutonium et l'uranium enrichi sont des matières fissiles qui ont la propriété, sous certaines |
| criticité       | conditions, d'entretenir des réactions de fission en chaîne, propriété utilisée dans le cadre de la production d'électricité (centrales nucléaires) par exemple. La manipulation de ces matières fissiles dans les installations du cycle de fabrication du combustible nucléaire, en quantité supérieure à une certaine valeur (masse critique), peut conduire au déclenchement d'une réaction de fission en chaîne incontrôlée qui conduit à l'accident de criticité. Le retour d'expérience des accidents de criticité survenus dans les laboratoires et les usines montre que les masses de matières fissiles mises en jeu peuvent être faibles (à peine plus d'1 kg de plutonium pour certains d'entre eux). Quant à la durée d'un accident de criticité, elle peut se réduire à un « flash » de l'ordre de la milliseconde, comme durer des dizaines d'heures. Les conséquences de tels accidents sont très importantes. Bien que les énergies mises en œuvre ne soient pas suffisantes pour entraîner des dommages matériels importants3 et que les risques pour l'environnement soient faibles, l'exposition à l'irradiation des opérateurs travaillant à proximité du siège de l'accident peut être importante, voire mortelle. Depuis 1945, une soixante d'accidents de criticité ont été recensés dans le monde, tout types d'installations confondus. Ils ont entraîné le décès de 19 personnes. Le dernier accident de criticité a eu lieu au Japon le 30 septembre 1999 (accident de Tokaï Mura). Il a duré 20 heures, l'arrêt de l'accident ayant nécessité une intervention humaine. Il a conduit au décès de deux opérateurs et à une forte irradiation d'un troisième opérateur. Pour l'ASN, la criticité est donc un risque sérieux qui ne doit pas être banalisé : il n'a pas de signe précurseur et constitue un risque mortel pour des opérateurs. Le respect des limites de sûreté dans ce domaine est ainsi une exigence forte de l'ASN. |                                                                                                   |
| Modération      | Processus par lequel les neutrons sont ralentis au contact d'éléments modérateurs tels que l'eau ou des matières hydrogénées. La vitesse des neutrons est un des paramètres qui permet de maîtriser le risque de criticité car des neutrons ralentis favorisent le démarrage d'une réaction en chaîne. La présence d'eau et de matières hydrogénées peut par conséquent être limitée dans certains postes de travail d'une installation de façon à participer à la maîtrise du risque de criticité en limitant le phénomène de ralentissement des neutrons.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      |                                                                                                   |
| Inspection      | de                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               | Inspection de grande ampleur réunissant une équipe d'une dizaine d'inspecteurs et d'experts, qui  |
| revue           | permet à l'ASN de procéder à un examen approfondi d'un site ou d'un ensemble d'activités afin de disposer d'une vision plus complète des actions et des résultats d'un fabricant ou d'un exploitant sur un thème donné.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |                                                                                                   |
| RGE             | Règles Générales d'Exploitation Documents faisant partie intégrante du référentiel de sûreté d'une installation nucléaire et qui définit son domaine de fonctionnement (définition des limites d'exploitation à respecter, des conduites à tenir etc).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |                                                                                                   |
| SIGP            | Système d'Information et de Gestion de Production Système informatique propre à l'installation MELOX qui permet de commander et suivre les transferts de masse au sein de l'installation, ainsi que de comptabiliser la masse présente dans chaque poste de suivi.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |                                                                                                   |
|                 |                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  |                                                                                                   |

 

3 Lénergie produite lors dun accident de criticité est entre cent et un million de fois inférieure à celle estimée lors de laccident de Tchernobyl.
