AUTORITÉ
E SÛRETÉ
NCLÉAIRE
DIVISION DE STRASBOURG
N/Réf : CODEP-STR-2013-064376 N/Réf. dossier : INSSN-STR-2013-0061 Strasbourg, le 13 décembre 2013 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom BP n°41 57570 CATTENOM
Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cattenom Inspection du 22/11/2013 Thème : Facteurs Organisationnels et Humain ; processus de retour d'expérience Références :  [1] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base
[2] Guide d'analyse d'un événement : application à la sûreté. (1998, indice 4) [3] Note EDF n°D4450.18 - 05/2599 : synthèse de la nouvelle typologie d'analyse FH des événements Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 596-1 du code de l'environnement, une inspection annoncée a eu lieu le 2 novembre 2013 au centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom sur le thème « Facteurs Organisationnels et Humains : processus de retour d'expérience ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 22 novembre 2013 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Cattenom pour analyser les écarts et les événements, la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des actions correctives découlant de ces analyses.

Au cours de cette inspection, les inspecteurs ont notamment examiné l'organisation mise en place par le CNPE
et la qualité de la déclinaison des référentiels applicables. Ils ont également examiné chacune des étapes du processus de retour d'expérience, de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées, ceci à la fois pour les signaux faibles et les événements significatifs.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation du CNPE de Cattenom pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs soulignent en particulier le déploiement du projet national Programme d'Actions Correctives (PAC), l'affectation de ressources humaines dédiées au retour d'expérience ou encore la bonne pratique consistant à associer les Consultants Facteur Humains (CFH)
dès le début de l'analyse des événements et en particulier lors des entretiens auprès des intervenants.

Toutefois, les inspecteurs ont constaté que le PAC et le processus de retour d'expérience ne sont pas suffisamment intégrés pour constituer un processus de retour d'expérience global sur le site. De plus, les attendus et la méthodologie à employer pour la collecte des données et la définition des mesures correctives pour le traitement des événements significatifs ne sont pas formalisés. Enfin, les actions correctives mises en œuvre suite à un événement significatif ou un écart ne sont actuellement pas évaluées.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Intégration de l'ensemble des démarches relatives au retour d'expérience (notamment le Programme d'Actions Correctives (PAC) et le retour d'expérience « entrant-sortant »)
Au cours de l'inspection, vous avez présenté aux inspecteurs l'organisation du CNPE pour ce qui concerne le retour d'expérience. Les inspecteurs ont noté que les informations descendantes de vos services centraux transitaient par l'animateur REX du site pour être traitées par les correspondants REX des différents services. Le suivi des actions associées à ce REX entrant est effectué par l'animateur local REX, qui en plus d'être le point d'entrée du niveau national sur le retour d'expérience, anime un réseau de correspondants REX service. Vous avez aussi présenté au cours de l'inspection le Programme d'Actions Correctives (PAC). Les inspecteurs ont noté que la finalisation de son déploiement est prévue pour fin 2014. Les différents écarts ainsi que les actions/mesures correctives associées sont suivis par le pilote du PAC, qui anime par ailleurs un réseau de correspondants PAC. Lors de l'inspection, les inspecteurs ont estimé que l'absence d'interface entre le Programme d'Actions Correctives (PAC) et le processus de retour d'expérience « entrant-sortant » ne permet pas une gestion intégrée du retour d'expérience global sur le site. Les inspecteurs ont constaté qu'après plusieurs années de déclinaison, le CNPE n'a toujours pas engagé la rédaction d'une note d'organisation formalisant le fonctionnement du PAC sur le site.

Le retour d'expérience étant un des outils essentiels du management de la sûreté, son traitement, sa prise en compte et son intégration constituent des activités importantes pour la protection des intérêts. L'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit que : « les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. »
Demande n°A.1. : Je vous demande de :
formaliser et mettre en œuvre une organisation au niveau du CNPE permettant l'intégration de l'ensemble des démarches relatives au retour d'expérience (PAC et REX « entrant-sortant » notamment) ;

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mettre à jour votre référentiel documentaire relatif au retour d'expérience en veillant à ce que tout le périmètre du retour d'expérience soit couvert. Vous veillerez à ce que les notes organisationnelles des services décrivent leur implication relative dans le processus REX.

## Ressources Humaines Dédiées Au Retour D'Expérience

Le réseau de correspondants REX service est animé par l'animateur local du REX et le réseau de correspondants PAC service est animé par le pilote PAC. Les fonctions de correspondant REX service et de correspondant PAC service sont cumulées avec une autre fonction principale, il est donc probable que la charge de travail associée à ces fonctions diffère selon les services et les fonctions principales occupées. Lors de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que ni l'animateur local du REX ni les correspondants REX et PAC service ne possèdent de lettre de mission précisant les objectifs attendus, les compétences associées, les besoins en formation et le temps dédié au REX. Or les correspondants REX et PAC service doivent effectuer cette activité en plus de leur activité principale. L'exercice de ces fonctions requiert de l'engagement et du temps pour être mené de manière performante.

Le retour d'expérience étant un des outils essentiels du management de la sûreté, son traitement, sa prise en compte et son intégration constituent des activités importantes pour la protection des intérêts. L'article 2.5.6 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit que « les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. »
Demande n°A.2. : Je vous demande de formaliser les rôles et missions de chaque personne participant au processus REX, ainsi que les compétences attendues et les formations associées. Pour les correspondants REX ou PAC services qui cumulent cette fonction avec une fonction principale, je vous demande de définir le temps minimal consacré à la fonction de correspondant REX ou PAC services, selon le service auquel il est affecté. Vous veillerez à vous assurer que ce temps défini est toujours adapté et respecté.

## Sensibilisation Des Acteurs À La Politique Rex Et Formation À La Collecte Des Données

Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'il n'existe à ce jour aucun programme de formation formalisé pour les acteurs du REX, à l'exception d'une formation spécifique liée à la mise en œuvre d'une nouvelle méthode d'analyse des évènements significatifs. De plus, aucune formation sur la collecte des données suite à la détection d'un événement significatif n'est formalisée en termes d'attendus et de méthodologie(s) à employer (par exemple, formation aux techniques d'entretien). La collecte des données peut donc être effectuée par des personnes membres de la hiérarchie du personnel interviewé : la neutralité des échanges, importante pour assurer l'authenticité du récit et l'absence de sanction envers l'interviewé n'étant pas certaine, une diminution de la garantie de récolter toutes les informations sur l'événement peut être envisagée.

Le retour d'expérience étant un des outils essentiels du management de la sûreté, son traitement, sa prise en compte et son intégration constituent des activités importantes pour la protection des intérêts. Conformément à l'article 2.5.5 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1], « les activités importantes pour la protection, leur contrôle technique, les actions de vérification et d'évaluation sont réalisées par des personnes ayant les compétences et qualifications nécessaires».

## Demande N°A.3. :  Je Vous Demande De :

définir un programme de formation adapté aux missions confiées aux différents acteurs du
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processus REX ;
formaliser les attendus concernant le champ des questionnements abordés lors de la collecte des données (par exemple, en termes de facteurs techniques, facteurs humains, facteurs sociaux et facteurs organisationnels), éventuellement sur la base de vos documents internes existants [2, 3] ou en améliorant ceux-ci ;
formaliser les attendus en termes de méthodologie à employer pour la collecte des données, les formations éventuelles afférentes et le profil des personnes chargées de cette collecte.

## Vérification De L'Efficacité Des Actions Correctives Mises En Œuvre

Vos représentants ont indiqué que les actions correctives mises en œuvre suite à un événement significatif ou un écart ne sont actuellement pas évaluées.

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit que « l'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à définir ses causes techniques, organisationnelles et bumaines, définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées, mettre en œuvre les actions ainsi définies et évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre ».

Demande n°A.4. : Je vous demande de définir une organisation permettant de réaliser l'évaluation de l'efficacité des actions correctives mises en œuvre à la suite de la détection d'un événement significatif ou d'un écart, conformément aux exigences de l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1].

## B. Compléments D'Information

Pas de demande de complément d'information.

C. Observations Participation des Consultants Facteurs Humains (CFH) au PAC
C.1. : Les inspecteurs ont constaté que les consultants facteurs humains (CFH) du site ne sont pas associés au PAC. Ils ne participent donc pas à l'analyse de tendances des écarts, alors qu'avant la déclinaison du PAC ils effectuaient les analyses de tendance issues des signaux faibles ou de leur équivalent. Retour sur les analyses et les mesures correctives associées auprès des personnes partie-prenantes C.2. Les inspecteurs ont remarqué que les personnes partie-prenantes lors des événements significatifs ne sont pas systématiquement tenues au courant des résultats des analyses ni des mesures correctives associées.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, l'échéance de sa réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération.

Le chef de la division de Strasbourg

## Signé Par

Florien KRAFT