DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 26 août 2016 Référence courrier : CODEP-BDX-2016-026639 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP24 82404 VALENCE D'AGEN CEDEX
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Golfech Inspection n° INSSN-BDX-2016-0204 du 16/06/2016 SAI - SDIN

## Références :

[1] Code de l'environnement, articles L.592-21 et suivants, L.596-1 et L.557-46 ; [2] Décret n° 2007-1557 du 02/11/2007 modifié relatif aux installations nucléaires de base et au contrôle, en matière de sûreté nucléaire, du transport de substances radioactives 
[3] Décision de l'ASN référencée 2008-DC-0106 du 11 juillet 2008 relative aux modalités de mise en œuvre de systèmes d'autorisations internes dans les installations nucléaires de base; 
[4] Décision de l'ASN référencée 2014-DC-0452 du 24 juillet 2014 relative aux modalités de mise en œuvre du système d'autorisations internes concernant les modifications temporaires du chapitre III des règles générales d'exploitation ; 
[5] Note EDF D4550.01-12/4258 indice 4 du 8 septembre 2014 « Processus de mise en œuvre d'un système d'autorisation interne concernant les modifications temporaires des STE » ; 
[6] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; 
[7] Directive n° 106 indice 2 D4550.34-11/2912 indice 2 « Mission en matière de Sûreté et de qualité - Structure Sûreté Qualité et Service Conduite ». 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 16/06/2016 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème « Système d'autorisation interne - Intégration du nouveau système de gestion informatisée des activités SDIN». 

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection « Système D'Autorisation Interne »

L'inspection concernait pour partie le système d'autorisation interne (SAI) mis en place sur le CNPE de Golfech dans le cadre des dispositions de l'article 27 du décret en référence [2], en application des décisions [3] et [4]. 

L'inspection a permis de vérifier l'organisation mise en place par le site de Golfech pour définir les activités concernées par le SAI, mettre en œuvre les exigences associées à ce processus, partager l'information, exploiter le retour d'expérience de la démarche et assurer la conservation de l'ensemble des documents associés. Dans ce cadre, les inspecteurs ont vérifié le pilotage global de l'activité et contrôlé par sondage plusieurs dossiers de demandes d'autorisation interne. 

Au vu de cet examen, les inspecteurs considèrent que l'organisation définie et mise en place sur le site est largement perfectible. L'inspection a notamment révélé une intégration imparfaite des exigences de la décision [4] notamment dans les domaines de la prise en compte du retour d'expérience et de la mise sous assurance qualité du processus. 

Les inspecteurs ont constaté que le formalisme des dossiers de déclaration et des courriers d'information préalable à l'ASN répondait à l'attendu mais que la formalisation de l'organisation du site pour l'élaboration et le suivi des dossiers relevant du SAI en application des décisions [3] et [4] était insuffisante et devait faire l'objet d'une plus grande rigueur. 

## « Intégration Du Sdin»

L'inspection concernait pour partie l'état d'avancement de l'intégration sur le site du nouvel outil de gestion informatisée des activités (SDIN). 

Dans ce cadre, les inspecteurs se sont intéressés aux modalités d'intégration du SDIN, notamment au management associé : pilotage du projet, échéancier de déploiement, et articulation avec l'échéancier défini par vos services centraux. Vos représentants ont décrit aux inspecteurs les différentes phases et jalons pour ce déploiement, ainsi que les modalités de décisions de passage d'une phase à l'autre. Il a été précisé l'état actuel du déploiement, et les étapes à venir dans les prochains mois. 

Les aspects relatifs à la formation et l'accompagnement des personnels, l'impact dans l'évolution de leurs méthodes de travail ont également été présentés aux inspecteurs. Vos représentants ont montré aux inspecteurs les modules de formation généraux et spécifiques existants, les ateliers pratiques et enquêtes de satisfaction que vous avez mis en œuvre, ainsi que le dispositif d'appui au démarrage prévu. 

La gestion par processus (projet, métier…), associée à des groupes de travail et des actions de transition spécifiques, a également été explicitée. 

Au vu des éléments présentés, les inspecteurs considèrent que la mise en place des moyens pour l'accompagnement au changement des différents intervenants, aussi bien sur les plans théorique que pratique, est satisfaisante. Les modalités de validation des changements de phase que vous avez mises en œuvre apparaissent également globalement satisfaisantes, même si les inspecteurs ont constaté la persistance de réserves (a priori minimes) après le passage à la phase suivante. 

La mise en œuvre du SDIN va modifier les modalités d'enregistrement sur le site des écarts au sens de l'arrêté [6]. Les inspecteurs considèrent qu'il s'agit d'une opportunité pour modifier les pratiques actuelles des différents acteurs du CNPE afin de renforcer la rigueur dans l'enregistrement et le traitement de ces écarts. 

## A. Demandes D'Actions Correctives 1. Mise En Œuvre De La Décision [4]

L'article 2 de la décision [4] indique que : « Les modifications relatives aux installations nucléaires de base précitées et répondant aux critères mentionnés dans la partie B de l'annexe de la présente décision sont dispensées de la déclaration préalable prévue par l'article 26 … dans les conditions définies en annexe à la présente décision » 
L'article 2.7.2. de l'arrêté [6] indique que : « L'exploitant prend toute disposition, y compris vis-à-vis des intervenants extérieurs, pour collecter et analyser de manière systématique des informations susceptibles de lui permettre d'améliorer la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement, qu'il s'agisse d'informations issues de l'expérience des activités mentionnées à l'article 1er .1 sur son installation, ou sur d'autres installations, similaires ou non, en France ou à l'étranger, ou issues de recherches et développements ». 

Le paragraphe D : modalités d'archivage des documents correspondant à chaque modification ayant fait l'objet d'une autorisation interne de l'annexe à la décision [4] indique : « Outre les dispositions mentionnées au paragraphe 7.3 de la note du 10 juillet 2014 susvisée, l'ensemble des documents correspondant à chaque modification soumise au système d'autorisations internes est classé et archivé par EDF-SA […]. Ces documents sont tenus à la disposition de l'Autorité de sûreté nucléaire et conservés pendant une durée minimale de 10 ans à partir de la fin de la mise en œuvre de la modification ou de 10 ans suivant la décision et de ne pas mettre en œuvre la modification pour les modifications non réalisées.». 

L'inspection a permis de vérifier la prise en compte effective de la décision [4] dans le processus d'autorisation interne du CNPE de Golfech. Les inspecteurs ont notamment vérifié la complétude documentaire des dossiers établis dans le cadre du processus. Ils ont constaté que le document support du processus, sous forme de logigramme, prenait également en compte les demandes qui ne relevaient pas du SAI mais de l'article 26 du décret [2]. 

Les inspecteurs ont examiné par sondage des dossiers de demande établis conformément à la décision [4] et en application des dispositions définies dans le document [5]. Ils se sont notamment intéressés à la DMT 2015-068, qui a mis en évidence une analyse technique trop rapide et erronée à certaines étapes de son cycle de vie. La DMT 2015-068 concernait une demande de modification temporaire du chapitre III des RGE, dénommé spécifications temporaires d'exploitation (STE) pour procéder à la requalification du moteur d'un groupe motopompe primaire remplacé au cours de l'arrêt pour visite partielle du réacteur 2 en 2015. L'évaluation tardive du besoin réel a généré une urgence qui a été préjudiciable à la fois à l'analyse sereine de l'affaire, mais aussi au respect du référentiel. En effet, l'analyse de sûreté initiale a omis de prendre en compte que la mise hors tension du transformateur de soutirage nécessaire à la réalisation de l'essai de requalification du moteur conduisait à un non-respect d'une prescription permanente des STE. Le dossier de déclaration a été transmis à l'Instance de Contrôle Interne (ICI) le 19/09/2015 et sa non-éligibilité a été constatée par le comité de validation le jour même. Une demande d'autorisation a ensuite été transmise à l'ASN au titre de l'article 26 du décret 
[2]. Elle a donné lieu à un accord de l'ASN le 23/09/2015 (pour une mise en œuvre le même jour). 

A.1 : L'ASN vous demande de lui transmettre votre retour d'expérience de l'élaboration de la demande de modification temporaire 2015-068 en lui précisant les mesures que vous comptez prendre afin d'anticiper les demandes de modification temporaire des STE 
prévisibles et d'en améliorer l'élaboration. 

Les inspecteurs ont également examiné le dossier 2015-058, notamment les conditions de mise en œuvre de la demande de modification temporaire des STE. Cette demande consistait à autoriser un débit de ventilation du bâtiment des auxiliaires nucléaires (BAN) en dessous du requis de 180 000 m3/h afin de pouvoir intervenir sur la boucle de protection incendie JDT n°166 du réacteur 2. En examinant le cahier de quart renseigné par les opérateurs en salle de commande, les inspecteurs ont constaté que contrairement à l'analyse préalable qui concluait à l'impossibilité d'accéder à la zone d'intervention avec le débit de ventilation nominal, l'intervention avait finalement été menée avec le débit de ventilation requis, un ventilateur du BAN s'étant remis en service de manière intempestive. La modification temporaire des STE n'a donc pas été utilisée. 

De manière générale, l'examen de dossiers par sondage a mis en évidence que la décision [4] 
n'était pas totalement connue, maîtrisée ni déclinée sur le CNPE et que la prise en compte du retour d'expérience dans l'instruction des demandes passées n'était pas toujours effective tant sur la forme que sur le fond. Ainsi, vos représentants n'ont pas été en mesure, lors de l'inspection, de préciser aux inspecteurs comment vous vous assuriez : 

- de la pertinence de l'analyse préalable conduisant à rédiger la demande de modifications temporaire des STE sur la base des critères du paragraphe B de l'annexe de la décision en référence [4] : nécessité de faire la demande de modification temporaire des STE en l'absence de scénario alternatif sans impact sur la sûreté, choix du critère d'éligibilité, détermination du caractère mineur de la modification, définition de la durée d'indisponibilité nécessaire ; 
- de la capitalisation du retour d'expérience de l'instruction des dossiers soumis à la procédure SAI tant sur la forme que sur le contenu technique des dossiers de demande. 
A.2 : L'ASN vous demande d'améliorer la maîtrise des conditions d'élaboration et de mise en œuvre des demandes de modifications temporaires des STE qui relèvent du SAI en mettant notamment en place les outils vous permettant de capitaliser le retour des instructions passées. 

Par ailleurs, vos représentants n'ont pas été en mesure de présenter aux inspecteurs certains documents (compte rendu des comités de validation notamment) associés aux dossiers d'instruction que les inspecteurs ont consulté. L'archivage exhaustif de l'ensemble des documents correspondant à chaque modification soumise au SAI est cependant prescrit au paragraphe D de l'annexe de la décision en référence [4]. De plus, la nécessaire disponibilité des documents avait fait l'objet d'une alerte de l'ASN avant l'inspection. 

A.3 : L'ASN vous demande d'assurer l'archivage et l'accessibilité, notamment pour ses inspecteurs, des documents relatifs à l'élaboration et à l'instruction des demandes de modifications temporaires des STE en application du paragraphe D de l'annexe de la décision 
[4]. 

## 2. Note D'Organisation Interne Sur Le Processus « Système D'Autorisation Interne »

L'article 2.4.1. de l'arrêté [6] précise que : « L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire … » 
Le document support « MP3 ASQ-004 » précise, sous forme de logigramme, les étapes du processus et définit les intervenants qui participent à la rédaction et au suivi des demandes de modifications temporaires des STE, relevant ou non du SAI, sur le CNPE de Golfech. Il identifie en particulier les étapes de prises de décision et de validation. Les conditions de mise en œuvre du processus définies dans la note nationale EDF [5] ne font pas l'objet d'une déclinaison particulière dans le système de gestion intégré du CNPE. 

Les inspecteurs ont notamment constaté que : 
- votre document support n'identifie pas les décisions en référence [3] et [4] ; 

- votre document support ne précise que succinctement les modalités pratiques du processus 
(désignation des pilotes/contributeurs, modalités d'analyse des modifications, de traitement des éventuelles réserves…). Les phases de validation sont également absentes du document. 

La nature des productions liées au processus (réunions obligatoires, notes, fiche de suivi qualité, fiche de REX…) n'est pas précisée. 
Par ailleurs, une revue du processus SAI a été effectuée et présentée aux inspecteurs, comme demandé en amont de l'inspection. Néanmoins, un certain nombre d'axes de progrès mis en évidence par cette revue (échanges approfondis avec le rapporteur, création d'une note SAI locale, gréement d'une équipe d'instruction, constitution d'un planning…) ne font l'objet d'aucun plan d'action associé. 

En outre, les inspecteurs considèrent qu'un contrôle ponctuel exhaustif sur un dossier, de son émergence à sa mise en œuvre, éventuellement en lien avec les moyens mis en œuvre pour le respect des exigences du 2.2.3 de l'annexe de la décision en référence [3] pourrait être un bon outil à intégrer à la revue. 

A.4 : L'ASN vous demande de mettre en place une procédure interne détaillée pour répertorier l'ensemble des pratiques du CNPE pour l'élaboration, la validation et le suivi des demandes de modifications temporaires des STE instruites par le SAI. Cette procédure devra explicitement mentionner les références des documents [3], [4] et [5]. Vous lui transmettrez la procédure validée. 

A.5 : L'ASN vous demande de vous positionner sur l'opportunité de prévoir en 2016 ou 2017 un audit interne du processus SAI par votre service sûreté qualité. 

A.6 : L'ASN vous demande de l'informer de l'état d'avancement des actions décidées à l'issue des revues de processus menées sur le SAI. 

## B. Demandes D'Informations Complémentaires

Au cours de l'inspection, vos représentants ont précisé aux inspecteurs que le site avait choisi de faire rédiger les dossiers de déclaration au titre des articles 26 et 27 du décret [2] par des ingénieurs sûreté du service SSQ. Ces missions ne relèvent pas formellement de leurs missions d'assistance technique, d'ingénierie de sûreté et de vérifications de l'état de sûreté des réacteurs en application de l'arrêté [6] et de votre directive interne [7]. Ce choix impose à l'ingénieur sûreté d'avoir une connaissance très précise des modalités de réalisation technique (planification, modalités d'intervention, disponibilité des pièces de rechange, …) des chantiers à l'origine de la nécessité de modifier temporairement les STE. 

B.1 : L'ASN vous demande de vous prononcer sur la pertinence et la compatibilité de faire rédiger les dossiers de demande d'autorisation au titre des articles 26 et 27 de l'arrêté [2] par vos ingénieurs sûreté du SSQ au vu des missions qui leur sont attribuées en application de votre directive interne [7]. 

## C. Observations « Système D'Autorisation Interne »

C.1 : Les inspecteurs estiment qu'il serait opportun d'afficher dans les dossiers de présentation des arrêts de réacteur la liste des demandes de modifications temporaires aux STE prévisibles, en précisant si elles relèvent ou non du SAI. 

C.2 : Les inspecteurs ont également constaté que le cahier de quart en salle de commande indiquait que le remplacement des détecteurs incendie sur la boucle de protection incendie JDT n° 166 du réacteur 2 se faisait « sous accord DMT STE » (demande de modification temporaire des STE) sans préciser les conditions de mise en œuvre de cette intervention. Les mesures compensatoires et conditions rendant la baisse temporaire de ce débit acceptables au sens de la sûreté n'étaient pas explicitées dans le cahier de quart de la conduite. 

## « Intégration Du Sdin»

C.3 : Les inspecteurs ont perçu la nécessité d'une vigilance particulière sur la période pendant laquelle seront utilisés en parallèle l'ancien et le nouvel outil de programmation des activités et d'enregistrement des écarts. 

C.4 : Les inspecteurs ont noté le maintien de la base dite « SYGMA » pour consulter les anciennes fiches d'écarts à l'état « closes », au titre du retour d'expérience. Le risque de perte de compétence des nouveaux embauchés pour l'utilisation de SYGMA et par conséquent de perte du retour d'expérience passé est une menace. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

## Le Chef De La Division De Bordeaux, Signé Par

Paul BOUGON 