DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2018-013914 Orléans, le 16 mars 2018 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Belleville-sur-Loire BP 11 18240 LERE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Belleville - INB n°127 & 128 Inspection n° INSSN-OLS-2018-0593 du 8 février 2018 
« Facteurs organisationnels et humains » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 8 février 2018 au CNPE de Belleville-sur-Loire sur le thème « facteurs organisationnels et humains ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème « facteurs organisationnels et humains ». Les inspecteurs ont effectué une analyse de la déclinaison de la politique « facteurs organisationnels et humains (FOH) » 
du site dans les services, ainsi que trois entretiens avec des salariés du CNPE en présence de vos représentants. Au vu de cet examen, le site affiche une politique Facteurs Humains satisfaisante. Toutefois les inspecteurs n'ont pas vu la déclinaison opérationnelle de cette volonté dans les services. De plus, les actions mises en place ne répondent pas aux problématiques auxquelles le site doit faire face. 

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www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45

## A. Demandes D'Actions Correctives Déclinaison Opérationnelle De La Politique

La politique des facteurs humains pour le site a notamment pour ambition « l'amélioration des pratiques individuelles et collectives, y compris les organisations, ainsi que la maîtrise des activités » 
Votre déclaration sur cette politique souligne que la mise en œuvre des actions relevant de cette politique est de la responsabilité des services mais qu'elle doit se faire en étroite collaboration avec les spécialistes FH. 

Cette déclaration s'accompagne de quatre engagements: 
- Clarifier les liens entre facteurs humains et sûreté - Intégrer les facteurs humains dans le management sûreté du site 
- Prendre en compte les facteurs humains dans les diagnostics et les analyses des évènements du site et dans la définition des plans d'actions associés 
- Instaurer et préserver le principe de valorisation des erreurs 
Cette déclaration indique également que les facteurs organisationnels et humains doivent être « [pris] 
en compte […] à la fois dans les notes de management de la sûreté du site ainsi que dans celles de management des services. » Les inspecteurs n'ont pas trouvé de traces formelles de l'application de cette politique dans les notes d'organisation et les procédures des services. En effet, les procédures examinées ne font mention que de manière anecdotique aux facteurs organisationnels et humains. Par exemple, la note « gérer et piloter les fortuits et aléas en TEM et AT » (D5370PCD101) ne fait mention des « facteurs humains » 
que dans l'annexe 1 dans le paragraphe « situations propices aux erreurs ». Les notes d'organisation des services ne font pas mention des activités du consultant Facteurs Humains ni du réseau des correspondants FH qui figurent dans la lettre de mission du Consultant Facteurs Humains depuis 2016. Les inspecteurs ont également constaté que cette politique n'est pas affichée sur le mur présentant l'ensemble des politiques du site. Demande A1 : je vous demande de prendre les mesures permettant de rendre lisible l'application de votre politique FOH sur votre site 

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Adéquations des actions aux besoins du site EDF a réalisé en 2017 une enquête sur la culture de sûreté sur le site de Belleville-sur-Loire. Vos représentants ont indiqué à l'équipe d'inspection que les actions prévues ou réalisées au titre des FOH visaient principalement le développement des pratiques de fiabilisation (PFI), les visites managériales de terrains (VMT) et l'analyse du retour d'expérience (événements significatifs et signaux faibles). Ces actions ne permettent pas de traiter les problématiques spécifiques soulevées lors de votre enquête. Les PFI et les VMT portent uniquement sur les comportements des agents de première ligne et l'analyse du retour d'expérience peut permettre de compléter le diagnostic mais non d'agir. Le site a indiqué à la suite de l'inspection que le renforcement de la cohésion managériale sur la priorité sûreté et de la robustesse des prises de décision étaient les « pistes de suggestions » jugées les plus pertinentes pour répondre aux conclusions de l'enquête. Ces pistes correspondent aux objectifs 1.1 à 1.5 et 2.1 à 2.2 du Plan Rigueur Sûreté traitant du développement du « Leadership sûreté » et de la robustesse des installations. Les inspecteurs ont pu constater tout au long de l'inspection que les interfaces entre différentes entités du site pouvaient se révéler complexes et peu efficaces contribuant de manière significative aux délais de réalisation des activités. Ce point n'est pas abordé dans votre Plan Rigueur Sûreté malgré la mention de la multiplicité des acteurs et de ses effets sur la fiabilité des informations. Demande A2 : je vous demande de faire évoluer l'organisation du site de façon à ce qu'elle soit apte à répondre aux problématiques identifiées dans le cadre de votre enquête sur la culture de sûreté du site. Vous porterez une attention particulière à l'optimisation des interfaces organisationnelles tant en interne du site qu'avec vos services centraux. 

Vous me tiendrez informé des mesures prises. 

## B. Demandes De Compléments D'Information Réseau Des Correspondants « Facteurs Organisationnels Et Humains » Dans Les Services

La lettre de mission du consultant « facteurs organisationnels et humains » mentionne dès 2016 la mission d'animation du réseau des correspondants facteurs organisationnels et humains. La note d'organisation de ce réseau a été créé le 22 janvier 2018 et les différents manageurs ont indiqué ne pas avoir désigné les salariés occupant ces fonctions ou réfléchi au temps qui serait alloué à ces salariés pour remplir cette mission. Le site a indiqué aux inspecteurs à la suite de l'inspection que le consultant avait été pris à d'autres missions, notamment depuis la suppression du poste d'ingénieur d'analyse des évènements. Demande B1 : je vous demande de m'apporter les enseignements que vous avez tirés du fonctionnement de la mission « FH » sur les trois dernières années, notamment le caractère suffisant des moyens alloués à cette mission et l'adéquation de la définition du poste de consultant avec les missions réellement remplies. Demande B2 : je vous demande de préciser le rôle du réseau de correspondants Facteurs Humains dans la mise en œuvre du Plan Rigueur Sûreté. 

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## Consultants Internes

Les inspecteurs ont rencontré lors de l'inspection un consultant interne-management-coaching et une consultante conduite du changement. En interrogeant les services sur la répartition des missions entre les différents acteurs, les inspecteurs n'ont pas pu obtenir de vision claire de l'articulation des missions de ces agents. Le site a indiqué à la suite de l'inspection qu'un découpage de principe a été défini. Celui-ci alloue les actions du Plan Rigueur Sûreté relatives au « management des organisations » au consultant management-coaching et les actions relatives au « management de la sûreté » (pratique de fiabilisation, prise de décision et culture de sûreté) au consultant facteur humain. Demande B3 : le management de la sûreté et le management des organisations étant étroitement liés, je vous demande de me préciser les rôles et les missions du consultant Facteurs Humain et du consultant management-coaching. Vous préciserez également les moyens qui leur sont alloués, leur position dans l'organisation et les modalités de coopération mises en place. 

Demande B4 : je vous demande de préciser la raison pour laquelle, le consultant conduite du changement n'est pas impliqué dans la mise en œuvre du Plan Rigueur Sûreté alors que les conclusions de l'enquête culture de sûreté suggèrent des changements organisationnels d'ampleur. 

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## C. Observations Néant �

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans Signé par Pierre BOQUEL 