DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2020-031155 Orléans, le 10 juin 2020 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de CHINON BP 80 37420 AVOINE
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Chinon - INB n° 107 et 132 Inspection n° INSSN-OLS-2020-0956 du 25 mai 2020
« Management de la sûreté et organisation - Covid19 »
Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 25 mai 2020 au CNPE de Chinon sur le thème « Management de la sûreté et organisation - Covid19 ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

Les inspecteurs ont effectué, par sondage, un contrôle de l'organisation du service « conduite » chargé de l'exploitation et le pilotage des réacteurs du CNPE de Chinon et des activités de la filière indépendant de sûreté (FIS). Ces thèmes ont été abordés sous l'angle de l'impact possible du coronavirus sur l'organisation du CNPE. Cette inspection a été réalisée sur site. Cette inspection a été l'occasion pour l'ASN de vérifier que l'organisation et les dispositions mises en place par le CNPE de Chinon, au regard de la crise sanitaire actuelle, permettaient de maintenir un niveau adapté de sûreté des installations. A cet effet, les inspecteurs ont essentiellement procédé à un contrôle de terrain des installations afin de compléter les contrôles déjà réalisés à distance pendant la période de confinement. Ce contrôle *in situ* est en effet apparu essentiel pour s'assurer de la conformité des installations aux référentiels qui leurs sont applicables, surtout en cette période de crise sanitaire. Les inspecteurs ont ainsi participé en observateurs aux activités quotidiennes d'acteurs du suivi de la sûreté de l'installation en temps réel :
- débriefing de l'équipe de quart du matin en salle de commandes des réacteurs n°1 et 2 ; - relève entre les équipes de quart du matin et de l'après-midi des réacteurs n°1 et 2 ; - ronde avec un agent de terrain ; - évaluation de sûreté par l'ingénieur sûreté d'appui.

A cette occasion ils ont pu s'entretenir avec le chef d'exploitation, le chef d'exploitation délégué, un agent de terrain des réacteurs n°1 et 2 et avec l'ingénieur sûreté d'appui. Les activités quotidiennes de conduite auxquelles ont participées les inspecteurs (débriefing, relève, ronde de terrain) n'ont pas entrainé de constats d'écarts de la part des inspecteurs qui ont pu contrôler l'application des fiches reflexes présentes dans les notes d'organisation du service conduite. Les inspecteurs se sont intéressés aux différentes organisations mises en œuvre durant la période de confinement et ont constaté que des évolutions avaient eu lieu dans l'organisation des briefings, relèves et débriefing afin de s'adapter aux problématiques apparues sur cette période. Il ressort que les conséquences de la crise sanitaire et l'organisation temporaire mise en œuvre n'avaient pas été anticipées dans votre référentiel et qu'il apparait nécessaire d'en tirer un retour d'expérience afin de se prémunir de difficultés liées à des situations similaires qui pourraient avoir lieu. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Organisation Des Équipes De Quart En Situation De Crise Sanitaire

L'article 2.7.1 de l'arrêté [2] dispose que « En *complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant* réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire. » Les inspecteurs se sont rendus en salle de commandes des réacteurs n°1 et 2 afin d'échanger avec différents acteurs de service conduite et avec l'ingénieur sûreté d'appui. A cette occasion il leur a été présenté les différentes organisations mises en œuvre durant la période de confinement jusqu'au jour de l'inspection (16 mars 2020 - 25 mai 2020). La première adaptation du service conduite a consisté en une réduction du nombre d'équipes tournant sur les postes en quart pour une paire de réacteurs de sept équipes à cinq équipes afin de permettre la mise en place de réservistes pour ces équipes tout en conservant une « étanchéité » entre celles-ci afin d'éviter les risques de contamination croisée. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs qu'au début de la crise sanitaire, les briefings et débriefings des équipes de quart étaient réalisés par réacteur dans la pièce entre les salles de commande des réacteurs n°1 et 2 nommée communément « intertranche ». Dans un second temps vous avez réalisé ces activités directement en salle de commandes avant de prendre la décision de les réaliser par téléphone. Dans ce cadre les opérateurs étaient présents dans l' « intertranche » et le management (chef d'exploitation et chef d'exploitation délégué) pilotait les échanges depuis leur bureau. D'après vos représentants des alertes liées à la fois à l'éloignement du management et à la réduction des échanges en conséquence du passage par audioconférence, ont entrainé le retour du chef de conduite délégué durant les briefings dans la salle d « 'intertranche » avec les opérateurs chargés du pilotage des réacteurs. Les inspecteurs ont consulté un « Stop sûreté » réalisé par le service conduite qui constitue un support de communication de la hiérarchie auprès des équipes pour la réalisation d'échanges autour de sujets marquants de l'actualité du service. Celui-ci fait état de signaux forts (alertes) et signaux faibles (préalertes) en lien avec le pilotage des réacteurs s'étalant sur une période allant du 24 avril 2020 au 16 mai 2020. Sur cette période 3 dossiers d'analyse de déclarabilité d'un évènement (DADE) ont été ouverts dont un ayant abouti à la déclaration d'un évènement significatif en lien avec deux sorties du domaine de fonctionnement du réacteur. Bien que les inspecteurs n'aient pas constaté le jour de l'inspection de manquement aux fondamentaux des activités qu'ils ont pu observer en lien avec vos notes d'organisation (débriefing, relève, ronde terrain), il est indispensable de capitaliser le retour d'expérience organisationnel lié aux dysfonctionnements observés durant une partie de la période du confinement. Il est par ailleurs nécessaire d'identifier clairement si les alertes identifiées par vos équipes ont un lien avec la crise sanitaire et les adaptations que vous avez réalisées.

Demande A1 : je vous demande **de réaliser un retour d'expérience de l'organisation locale** mise en œuvre au sein des équipes de quarts dans le cadre de leurs activités quotidiennes de pilotage du réacteur durant la période de confinement en lien avec la crise sanitaire. Au vu des incertitudes de la situation actuelle je vous demande de me transmettre ce bilan sous un mois, avec l'organisation envisagée à ce jour si une situation similaire devait intervenir dans les mois prochains afin de pallier les dysfonctionnements constatés. Demande A2 **: je vous demande d'analyser l'ensemble des signaux faibles susmentionnés liés** aux activités du service conduite sur les réacteurs n°1 et **2 et de me transmettre les actions** mises en œuvre.

## Gestion Des Demandes De Travaux (Dt)

L'article 2.4.1 de l'arrêté [2] précise que « *L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré* qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593*-1 du code de* l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toutes les décisions concernant l'installation ». En réponse à ces exigences, votre référentiel dispose notamment d'un guide technique concernant l'émission et le traitement des DT qui constituent le préalable à toute intervention de maintenance (D5170C12GTH17013). Durant l'inspection plusieurs de vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que durant la période de confinement les métiers assurant la maintenance des équipements de votre installation avaient été l'objet d'une baisse des ressources humaines présentes sur le CNPE comme cela a également été le cas avec vos prestataires. Cette baisse de ressource a pu entrainer une diminution du volume de maintenance réalisable sur le site. Le guide précité sur l'émission des DT précise les principes de priorisations des demandes de travaux qui fixent notamment des délais de planification pouvant aller de l'action immédiate (DT P1) à des actions à plus long terme (DT P4 ou P5). Vos représentants ont indiqué que la priorisation des DT avait été adaptée afin d'être en adéquation avec les ressources humaines disponibles, bien que selon eux le facteur limitant du délai d'intervention sur celles qui s'avèrent hors-délai est plus régulièrement lié à la disponibilité de pièces de rechange. Il apparait aux inspecteurs que la priorisation des activités doit être faite en fonction des enjeux de sûreté et non pas sur la base des disponibilités humaines notamment. Demande A3 : je vous demande d'analyser votre **gestion des demandes de travaux durant la** période de confinement en comparant **les priorisations réalisées pour s'adapter aux** ressources de vos prestataires et des équipes de maintenance aux enjeux de sûreté associés aux reports retenus. Vous me transmettrez ce bilan qui vous permettra de statuer sur l'impact de la période de confinement sur vos activités de maintenance des équipements importants pour la protection des intérêts.

## B. Demandes De Compléments D'Information Activités De La Fis

Les missions de la filière indépendante de sûreté sont précisées dans le référentiel managérial de référence D455019006140. Celui-ci précise dans la demande managériale n°1 que la FIS réalise des analyses en cas de changement signification d'organisation. Les inspecteurs ont souhaité connaitre les actions spécifiques de vérification ou d'audit liées à l'organisation du service conduite et des équipes de quart que la FIS aurait réalisé durant la période de confinement. Suite à des échanges avec un ingénieur sûreté en appui de l'ingénieur sûreté d'astreinte le jour de l'inspection et avec le chef du service sûreté qualité du CNPE, les inspecteurs n'ont pas obtenu une vision claire des actions de la FIS sur ce thème. Les inspecteurs ont consulté le relevé de conclusion du comité technique sûreté (CTS) du 31 mars 2020 dans lequel le directeur d'unité demande une reprise des activités d'audit et de vérification d'un niveau égal à la situation normal à la filière indépendant de sûreté sans pour autant demander à celle-ci d'intervenir précisément sur l'organisation des équipes de quart. Demande B1 : je vous demande de m'indiquer précisément les actions **de vérifications et** d'audits spécifiques réalisées par la FIS sur l'organisation des équipes de quart du service conduite durant la période de confinement.

## Fuite Pompe Asg

Le 18 mai 2020 vous avez déclaré un évènement significatif sûreté lié à une fuite sur une tuyauterie du système d'alimentation de secours des générateurs de vapeur (ASG) de repère fonctionnelle 1ASG162TY. La tuyauterie concernée est un élément important pour la protection des intérêts dont une exigence définie (tenue au séisme) ne peut plus être démontrée du fait des pertes d'épaisseurs mesurées. De ce fait cet écart constitue un écart de conformité sur le réacteur n°1. Demande B2 : je vous demande de me transmettre **sous 15 jours** : 
- **le mode de réparation envisagé et son échéance** ; - **la justification de la disponibilité au sens des spécifications techniques d'exploitation** 
(STE) de la **bâche ASG001BA dont le niveau serait impacté par une rupture de la** tuyauterie 1ASG162TY ;
- **la démonstration de l'existence d'un chemin sûr, que vous intégrerez à la note** 
d'analyse du cumul des écarts de conformités du réacteur n°1.

Dans ce cadre vous avez notamment mis en œuvre un dispositif de drainage de la fuite afin de stopper la cinétique de corrosion observée en attendant la réparation de la tuyauterie. Vos représentants n'ont pu présenter ce dispositif de drainage sur le terrain à l'équipe d'inspection. Demande B3 **: je vous demande de me transmettre sous 15 jours une photo du dispositif de** drainage mis en œuvre comme mesure compensatoire dans l'attente d'une réparation.

## C. Observations Mesures Compensatoires Liées À L'Indisponibilité Du Compresseur De Secours De Repère Fonctionnel 1Sap001Co

C1 : Les inspecteurs ont contrôlé la mise en œuvre de mesures compensatoires liées à l'indisponibilité du compresseur de secours 1SAP001CO ayant fait l'objet d'une déclaration de modification temporaire des règles générales d'exploitation au titre de l'article R.593-59 du code de l'environnement. Dans ce cadre un compresseur mobile devait être installé à partir du 25 mai 2020 et une ronde réalisée à chaque quart avec vérification du bon cheminement des flexibles du compresseur. Les inspecteurs ont participé à une ronde terrain durant laquelle un agent a réalisé les contrôles demandés et ont ainsi constaté la mise en place du compresseur.

## Remplacement De Réunion Physique Par Des Audioconférences

C2 : Les inspecteurs ont constaté que pour le contrôle par sondage réalisé, l'ensemble des réunions autrefois réalisées en présentiel avaient été réalisées par audioconférence durant la période de confinement lorsque cela était possible. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs qu'ils n'avaient pas ressenti de baisse d'efficacité notable de leurs activités dans ce cadre.

## Habilitation Des Équipes De Quart

C3 : Les inspecteurs ont contrôlé les habilitations de deux agents de l'équipe de quart de la tranche 2 du lundi 25 mai, sans que cela n'appelle de remarque de leur part. C4 : Les inspecteurs ont noté la disponibilité des personnels des équipes de quart et la qualité des échanges réalisés le jour de l'inspection.

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Sauf difficultés liées à la situation sanitaire actuelle, vous voudrez bien me faire part, sous deux mois, sauf mention spécifique indiquée dans le libellé de la demande, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où il ne vous serait pas possible de respecter les délais de réponse précités, je vous demande de prendre l'attache de la division par messagerie (voir www.asn.fr) pour convenir d'un délai de réponse partagé. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R. 596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au Chef de la division d'Orléans Signée par : Christian RON