AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2015-005495 Orléans, le 20 février 2015 Monsieur le Directeur du Centre nucléaire de Production d'Electricité de BELLEVILLE-SUR-LOIRE BP 11 18240 LERE
OBJET :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Belleville - INB n° 127 et 128 Inspection n° INSSN-OLS-2015-0003 du 26 janvier 2015
« FSOH - processus de retour d'expérience »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L. 596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 26 janvier 2015 au CNPE de Belleville-sur-Loire sur le thème
« FSOH - processus de retour d'expérience ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 26 janvier 2015 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Bellevillesur-Loire pour analyser les écarts (dont les événements significatifs), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données à ces analyses.

Cette inspection a notamment consisté en un examen des dispositions mises en place par le CNPE de Belleville-sur-Loire en matière d'organisation, de ressources humaines dédiées au retour d'expérience et de déclinaison du référentiel national en référentiels locaux. De plus, chacune des étapes du processus de retour d'expérience a été étudiée lors de l'inspection, de la détection de l'écart jusqu'à la définition et l'évaluation des mesures correctives associées, ceci sur la base de deux événements significatifs choisis par les inspecteurs.

ww.asn.fr A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation du CNPE de Belleville-sur-Loire en matière de retour d'expérience est satisfaisante. Ils soulignent en particulier le déploiement du projet national Programme d'Actions Correctives (PAC), l'affectation de ressources humaines dédiées au traitement des écarts et, plus largement, au retour d'expérience, ou encore la qualité des notes d'organisation, modes opératoires ou procédures produits par le site, qui décrivent de manière très détaillée l'organisation, le rôle et les missions des différentes instances et des acteurs, ainsi que le fonctionnement du processus de retour d'expérience. Les inspecteurs ont aussi noté la volonté du site de faire porter les analyses par une personne qui n'est pas issue du service « détenteur »
de l'écart, ceci pour préserver la neutralité du recueil des données et de l'analyse. En particulier, les inspecteurs ont positivement constaté la création d'un poste à temps plein « d'ingénieur analyste »,
actuellement occupé par une personne de formation initiale en sciences humaines et sociales, qui effectue la moitié des analyses faites à la suite de la détection d'un écart déclaré à l'ASN comme événement significatif.

Toutefois, les inspecteurs ont constaté que la détection des écarts par les sous-traitants n'est pas effective. De plus, la suppression du réseau de correspondants « facteurs humains » dans les services a été relevée par les inspecteurs. Enfin, les échanges autour de l'un des événements significatifs a mis en lumière le fait que la priorisation des activités pouvait être faite en fonction de la disponibilité des pièces de rechange et non pas en fonction de l'importance du point de vue de la sûreté, ce qui interroge quant à la gestion des pièces de rechange effectuée au sein d'EDF.

## A.  Demandes D'Actions Correctives

Détection et remontée des écarts par les intervenants extérieurs L'article 2.6.1. de l'arrêté INB dispose que « l'exploitant… prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais ».

Sur le CNPE de Belleville-sur-Loire, les intervenants extérieurs peuvent détecter des écarts et les communiquer au site en utilisant notamment des « fiches papier » disponibles dans les vestiaires.

Néanmoins, il ressort des échanges entre les inspecteurs et vos représentants que la détection des écarts par les intervenants extérieurs n'est pas effective, puisqu'elle représenterait moins de 1% des détections sur le site. Les inspecteurs s'interrogent donc sur la suffisance de l'organisation et des démarches entreprises par le site pour susciter et permettre la détection et la remontée des écarts par les intervenants extérieurs.

Demande A1 : PASN vous demande de formaliser une organisation vous permettant de répondre à l'exigence de l'article 2.6.1 de l'arrêté INB et de lui communiquer les documents correspondants.

 S

## Fonctionnement Du « Pool D'Analystes »

Lors de l'inspection du 25 novembre 2013 sur le thème du processus de retour d'expérience, les inspecteurs avaient constaté un problème de pérennisation de l'action du site en matière de FOH
du fait de la charge de travail du seul consultant facteurs humains (CFH) du site dont la fonction principale est de participer au processus de retour d'expérience.

Lors de l'inspection du 26 janvier 2015, les inspecteurs ont positivement constaté la création d'un poste à temps plein « d'ingénieur analyste », actuellement occupé par une personne de formation initiale en sciences humaines et sociales, qui effectue la moitié des analyses faites à la suite de la détection d'un écart déclaré à l'ASN comme événement significatif. Votre organisation prévoit que l'autre moitié des analyses soit effectuée par un « pool d'analystes » comprenant des représentants des services métiers affectés au « pool » à tour de rôle.

Les inspecteurs ont noté que l'efficience du « pool d'analystes » n'était pas à l'attendu puisque le jour de l'inspection, une seule analyse avait été effectuée par le « pool d'analystes ». Il s'avère que les services métiers ne détachent pas, comme il est prévu dans la note d'organisation de l'analyse des événements significatifs sur le site de Belleville-sur-Loire n° D5370M013162 (p. 5/8), les personnes devant être de permanence au « pool d'analystes ». L'une des raisons invoquées par vos représentants serait la non adhésion par certains services au principe de neutralité du recueil des données et de l'analyse, qui s'illustre par le fait que le porteur de l'analyse ne soit pas issu du service « détenteur » de l'écart.

Demande A2 : l'ASN vous demande de mettre en œuvre une organisation qui vous permette, dans les faits, de déployer les personnes du « pool d'analystes » dédié aux analyses qui ne seraient pas portées par l'ingénieur analyste, en vous interrogeant sur la pertinence de la permanence telle que vous l'aviez définie. L'ASN vous demande de lui communiquer la mise à jour de la note d'organisation n° D5370M013162 une fois l'organisation stabilisée.

Demande A3 : l'ASN vous demande de mettre en œuvre une organisation qui vous permette d'appliquer le principe de neutralité du recueil des données et de l'analyse à travers l'indépendance du porteur de l'analyse par rapport au service « détenteur » de l'écart, tel que demandé dans la note d'organisation n° D5370M013162.

## B.  Demandes De Compléments D'Information

Lors de l'inspection du 25 novembre 2013 sur le thème du processus de retour d'expérience, les inspecteurs avaient noté que le réseau de correspondants facteur humain (FH) dans les services manquait de dynamisme. L'ASN vous avait donc demandé dans la lettre de suites de l'inspection datée du 11 février 2014 (cf. CODEP-OLS-2014-005416) de réfléchir à une organisation qui sécuriserait la fonction de correspondant FH et pérenniserait son action.

Vous avez répondu à l'ASN dans un courrier daté du 7 avril 2014 que la création du « pool d'analystes » réinterrogeait, de fait, l'existence du réseau de correspondants FH sur le site puisqu'ils ont la charge de conduire des analyses, de la réalisation des entretiens à la rédaction du rapport d'événement.

Le périmètre d'action du réseau de correspondants FH sur le site se limitait donc à la participation aux analyses à la suite d'événements significatifs, ce qui est réducteur par rapport à d'autres missions qui peuvent être confiées à des correspondants FH animés par un CFH (cf.

amélioration des situations et des pratiques de travail, développement de la culture de sûreté, etc.).

Demande B1 : l'ASN vous demande, au vu des dysfonctionnements constatés au sein du « pool d'analystes » d'une part (cf. demandes A2 et A3), et du rôle et des missions du réseau de correspondants FH d'autre part, de justifier et, le cas échéant, de revoir votre choix de supprimer le réseau de correspondants FH dans les services. Vous transmettrez à l'ASN les résultats de votre analyse.

Le CRESS n° 1.007.14 n'identifie pas, dans son paragraphe lié à l'analyse des causes profondes, la prise en compte de la gestion des pièces de rechange, alors que ce point fait l'objet d'une action corrective.

Par ailleurs, les échanges tenus lors de l'inspection du 26 janvier 2015 sur l'événement significatif pour la sûreté survenu le 15 août 2014 sur la tranche n° 1 (cf. CRESS n° 1.007.14) ont mis en lumière le fait que la priorisation des activités pouvait être faite en fonction de la disponibilité des pièces de rechange, et non pas en fonction de l'importance du point de vue de la sûreté, ce qui interroge la gestion des pièces de rechange effectuée au sein d'EDF.

Demande B2 : l'ASN vous demande de lui préciser en quoi votre analyse des causes profondes de cet événement, tel que présenté dans le CRESS n° 1.007.14, vous amène à vous interroger sur la gestion des pièces de rechange.

Vous transmettrez dans ce cadre les compléments de l'analyse des causes profondes que cette demande vous amènera à formaliser, accompagnés des éventuelles actions complémentaires décidées tant au niveau du CNPE de Belleville-sur-Loire qu'au niveau de vos services centraux. Vous veillerez à ce que cette analyse prenne en compte, au-delà de la disponibilité des pièces de rechange, la protection des intérêts visée par l'article L.593-1 du Code de l'Environnement.

 S

## C.  Observation

C1 : Les inspecteurs ont noté que le suivi des indicateurs portant sur la qualité de la rédaction des rapports rédigés à la suite d'un événement significatif n'était pas encore mis en œuvre tel que prévu dans la note d'organisation de l'analyse des événements significatifs sur le site de Belleville-sur-Loire n° D5370M013162 (p.8/8).

S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le Chef de la division d'Orléans Signé par : Pierre BOQUEL