DIVISION DE CAEN
Hérouville-Saint-Clair, le 24 janvier 2013 N/Réf. : CODEP-DCN-2012-067747 Monsieur le Directeur du CNPE de PALUEL
BP 48 76 450 CANY-BARVILLE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection n° INSSN-CAE-2012-0268 du 11 décembre 2012.

Réf. : [1] Directive Interne DI 119 du 12 mars 2007 « Démarche signaux faibles à la DPN »
[2] Note EDF D5310NMDIR002 du 6 janvier 2011 « Note de management - Mise en œuvre de la performance humaine sur le CNPE de Paluel »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L. 592-1 et L. 592-21 du Code de l'environnement, une inspection a eu lieu le 11 décembre 2012 au CNPE de Paluel sur le thème « facteurs organisationnels et humains ». J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 11 décembre 2012 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Paluel pour s'assurer de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH) dans l'établissement du retour d'expérience du site. Cette inspection a consisté en un examen des dispositions mises en place en matière d'organisation, de ressources humaines affectées, de détection des signaux dits « faibles » et de la rigueur de l'analyse des événements significatifs déclarés à l'Autorité de sûreté nucléaire. Au vu de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation du CNPE de Paluel en matière facteurs organisationnels et humains est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont noté qu'une cellule, constituée de correspondants « facteurs humains » avait été spécifiquement mise en place pour l'analyse systématique des événements significatifs. Ils ont constaté que la démarche « performances humaines » était en cours de pérennisation et que le site renforçait les moyens humains dédié à ces activités, en particulier en procédant à des recrutements. Cependant, cette organisation reste perfectible au regard du retard pris dans la déclinaison du référentiel national en matière des FOH. De plus, l'analyse des signaux faibles, l'implication des différents métiers dans la remontée des informations de terrain et l'analyse des événements significatifs déclarés méritent d'être mieux pris en compte. 

## A.1 Prise En Compte Des Signaux Faibles

Parmi les éléments qui constituent le référentiel relatif aux signaux dits « faibles », la note référencée [1] dispose que deux « boucles » d'analyses trimestrielles et semestrielles sont organisées afin d'assurer d'une part « des analyses de tendances […] pour l'identification de signaux faibles et la prise de décision sur le traitement » et d'autre part, de *« réorienter les priorités du site »*. En outre, la note référencée [2] précise qu'une « analyse des signaux faibles basée sur un bilan des domaines d'organisation de la rigueur du CNPE et sur la recherche de signaux faibles site » est réalisée sur la base de « *bilans* semestriels ». 

Au cours de l'inspection, les consultants « facteur humain » n'ont présenté aux inspecteurs qu'une analyse dressant le bilan annuel 2012 des constats de terrains. Cette analyse ne saurait répondre aux exigences prescrites par le référentiel national dans la mesure où elle ne concerne que les aspects dédiés au facteur humain et qu'elle est établie sur une base annuelle et ne présente pas de suivi des tendances observées. Les inspecteurs ont également noté que cette analyse n'a pas été produite selon le processus d'assurance qualité qui est à respecter dans la réalisation de telles activités. Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions du référentiel national applicable en matière de remontée et d'analyse des signaux faibles. Je vous demande également de me préciser les suites qui seront données aux constats de terrain dressés par les consultants « facteur humain » en particulier, les actions correctives qui en découlent le cas échéant.

## A.2 Implication Des Différents Métiers Dans La Remontée Des Informations De Terrain

Les bilans annuels des visites terrain, réalisées par chacun des métiers du site, mettent en exergue que l'implication des acteurs est très hétérogène selon les métiers. Il a été noté, plus particulièrement, que le service dédié à la préparation et la réalisation des activités de chaudronnerie et de robinetterie n'était pas en mesure d'atteindre les objectifs qui lui étaient assignés dans le domaine. Je vous demande de veiller à ce que l'ensemble des corps de métier reste sensibilisé de façon pérenne, à la remontée des signaux faibles issus des visites de terrain et de vérifier que les différents corps de métiers disposent des moyens nécessaires à l'atteinte de ces objectifs. Vous indiquerez les actions qui seront entreprises dans ce sens.

## A.3 Organisation Du Retour D'Expérience

Les inspecteurs ont noté que vous aviez mis en place une base de données permettant la collecte de l'ensemble des informations de retour d'expérience, en particulier des signaux faibles. Une telle démarche permet effectivement une homogénéisation de la collecte de ces données et en facilite le traitement. Les inspecteurs ont toutefois noté qu'un certain nombre d'informations telles que le retour d'expérience du parc et potentiellement générique n'étaient à ce stade, pas inclus dans cette base de données. Ils ont également relevé que le processus que devaient suivre les intervenants extérieurs pour alimenter cette base de données est sensiblement différent, et moins aisé, que celui mis en place pour votre propre personnel, alors même que leurs activités opérationnelles de terrain leurs permettent par nature, d'identifier les signaux faibles.

Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour associer les intervenants extérieurs dans l'alimentation de la base de données relative à la collecte exhaustive des signaux dits faibles. 

## B. Compléments D'Information B.1 Analyse Des Événements Significatifs

Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'afin de procéder à une analyse pertinente des événements significatifs déclarés par le site, au moins une interview des personnes directement impliquées dans l'événement était systématiquement menée. Ces entretiens sont menés par le correspondant FOH (COFH) identifié pour l'analyse de l'événement en question et désigné parmi l'équipe des quatorze COFH du site. Cependant, il est apparu que ces entretiens étaient parfois réalisés par un membre de la hiérarchie du personnel *interviewé*. Afin de garantir une certaine neutralité et de tirer tout le bénéfice de cette démarche d'entretiens, il apparait souhaitable qu'ils soient menés par un COFH n'ayant aucun lien hiérarchique avec l'interviewé. Je vous demande de veiller à ce que les entretiens réalisés dans le cadre de l'analyse des événements significatifs déclarés soient réalisés par un acteur n'appartenant pas à la hiérarchie dont relève l'interviewé.

C. Observations Sans objet Sauf mention contraire dans les points suscités, vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de l'ASN et par délégation, Le Chef de division Signée par Simon HUFFETEAU
