 Division de Lyon N/Réf. : CODEP-LYO- 2019-046828 Lyon, le 12 novembre 2019 Institut Laue Langevin Division Réacteur 6 rue Jules Horowitz B.P. 156 38042 GRENOBLE CEDEX 9 Objet : Contrôle des installations nucléaire de base (INB) 
 Institut Laue Langevin (ILL) - INB no 67 
 *Référence à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2019-0304 du 11 octobre 2019* Thème : « Organisation et moyen de crise » Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] Arrêté du 7 février 2012 modifié, fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base, dit arrêté « INB » 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence [1], une inspection inopinée de votre établissement de Grenoble a eu lieu le 11 octobre 2019 sur le thème « organisation et moyens de crise ». 

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection inopinée du 11 octobre 2019 avait pour objectif d'examiner l'organisation de votre site visà-vis de la gestion d'une situation d'urgence. 

Dans un premier temps, les inspecteurs ont procédé à un exercice inopiné de mise en situation de crise pour vérifier la capacité du site à gérer une situation d'urgence en dehors des heures ouvrées et notamment la robustesse du système d'astreinte. La situation simulée était un incendie dans le bâtiment accueillant notamment les installations de détritiation actuellement à l'arrêt (ILL6). En application du plan d'urgence interne (PUI) de l'ILL et des consignes en matière de conduite en cas d'incendie, cet exercice a fait appel à une équipe de première intervention (EPI) composée d'agents de l'ILL qui a confirmé la présence de l'incendie, et à la force locale de sécurité (FLS) du Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA) de Grenoble, pour les moyens d'intervention et d'extinction du feu. Par convention d'exercice, le service départemental d'incendie et de secours (SDIS) n'a pas été sollicité. L'exercice a débuté à 6h15, avec une durée d'environ 1h30. Dans un second temps, les inspecteurs ont examiné la gestion des formations des équipiers du plan d'urgence interne (PUI), les conventions avec les intervenants extérieurs et la planification des exercices. 

Les inspecteurs se sont également rendus au centre de crise de l'INB (PCS3). 

Au vu de cet examen par sondage, les inspecteurs ont observé une réactivité adaptée face à une alerte, une bonne connaissance de l'installation et de la conduite à tenir en situation accidentelle, ainsi qu'une fluidité et rapidité des actions menées sur le lieu de l'incendie simulé. D'autre part, le délai de déclenchement du PUI, ainsi que le gréement des équipes de crise de l'ILL en dehors des heures ouvrables ont été satisfaisants. Toutefois, les inspecteurs ont relevé que, lors du gréement des équipes de crise, certains agents n'ont pas pu être joints au premier appel et n'ont pas été recontactés par la suite par la personne en charge du gréement. De plus, l'utilisation des documents opérationnels (fiches réflexe) en matière de conduite à tenir lors d'un incendie et dans une situation PUI était perfectible. Les inspecteurs ont donc formulé des demandes d'actions correctives dans ce sens. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Gréement Des Équipes De Crise

Au cours de l'exercice de mise en situation, en application de sa fiche réflexe, le « gardien entrée site » a procédé à l'appel des responsables de l'ILL pour que ceux-ci se rendent au poste de crise du site. Si la majorité des intervenants a pu être jointe au premier appel, le contact n'a toutefois pas pu être établi avec deux agents. Les inspecteurs ont noté que les documents relatifs à la conduite à tenir pour le « gardien entrée site » ne prévoient pas de renouveler les appels à intervalles réguliers pour les personnes n'ayant pas pu être contactées initialement. En conséquence, le « gardien entrée site » n'a pas effectué de nouvelles tentatives pour ces deux agents. Demande A1 : Je vous demande d'intégrer dans vos documents opérationnels en matière de conduite à tenir en cas de crise, la nécessité de joindre l'ensemble des personnels d'astreinte de manière effective et d'ainsi renouveler les appels jusqu'au gréement complet de l'équipe de crise et/ou activation du PC de crise. 

## Utilisation Des Documents Opérationnels En Matière De Conduite À Tenir En Situation D'Urgence

La situation de crise simulée était celle d'un incendie se propageant dans un local présentant des risques radiologiques. De ce fait, des intervenants devaient appliquer des consignes relatives à la fois, à la conduite à tenir en cas d'incendie (CPE n°190) et à la fois, à la conduite à tenir en cas de PUI radiologique. Les inspecteurs ont noté des difficultés dans l'application en parallèle des deux fiches réflexes par des acteurs et l'oubli, pour certains, de l'application d'une de ces fiches. Bien que la plupart des intervenants avaient connaissance des principales actions à mener, certaines tâches, inscrites dans les fiches réflexes ont été oubliées. 

Demande A2 : Je vous demande de vous assurer que le personnel susceptible d'intervenir en cas de crise ait une bonne connaissance des différents documents opérationnels en matière de conduite à tenir en situation d'urgence. En outre, vous vous assurerez, durant vos exercices de crise, de la bonne utilisation des fiches réflexes par les intervenants. 

## Retour D'Expérience Des Exercices Pui Et Incendie

Les inspecteurs ont consulté des comptes rendus d'exercice (PUI, incendie, évacuation) ; des actions d'amélioration y sont identifiées. Les inspecteurs se sont intéressés aux dispositions mises en place pour prendre en compte ce retour d'expérience. Vous avez indiqué que les actions d'amélioration identifiées étaient, depuis début 2019, intégrées dans le tableau général de suivi des engagements internes tenu par la cellule qualité sûreté risques (CQSR), rattachée à la direction générale. Les inspecteurs jugent que ces nouvelles dispositions permettront, à terme, un meilleur suivi et pilotage du retour d'expérience des exercices. Toutefois, les inspecteurs ont relevé que les engagements précédents n'ont pas été intégrés au tableau de suivi de la CQSR. À titre d'exemple, les engagements issus du retour d'expérience du dernier exercice PUI national quinquennal organisé en 2018 ne font pas l'objet d'un suivi formalisé par la CQSR. Demande A3 : Je vous demande d'intégrer dans le tableau de suivi des engagements internes le retour d'expérience des exercices antérieurs à 2019, en particulier ceux des 3 dernières années. 

## Cohérence Documentaire

Les inspecteurs ont relevé des incohérences vis-à-vis de la dénomination de certaines fonctions, en cas de crise entre différents documents opérationnels. C'est le cas, en particulier, des fonctions « gardien entrée site » et « gardien entrée réacteur » dans le PUI qui correspondent aux fonctions « agent de sécurité entrée site », et « agent de sécurité entrée réacteur » dans la consigne particulière d'exploitation relative à la conduite à tenir en cas d'incendie (CPE n°190). Par ailleurs, les inspecteurs ont consulté la procédure décrivant les actions pour déclencher le PUI et le PPI en phase réflexe (note réacteur n°21). Celle-ci fait référence à une partie de l'annuaire de crise qui n'est plus existante dans sa version actuelle. Demande A4 : Je vous demande, à l'occasion d'une mise à jour de ces documents, de mettre un terme à ces incohérences. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

 **Ouverture des vannes de by-pass de l'arrivée d'eau de ville** 
En cas d'incendie nécessitant un gros débit d'eau de ville pour son extinction, les vannes de by-pass de l'arrivée d'eau de ville doivent être ouvertes afin d'augmenter les débits disponibles. Au cours de l'exercice de mise en situation, cette action a été initiée seulement à la demande des inspecteurs. En application de la consigne particulière d'exploitation en cas d'incendie, l'ordre de réalisation de cette action relève du chef de quart. Toutefois, il a été indiqué que cette consigne pouvait être donnée par la FLS du CEA Grenoble. Demande B1 : Je vous demande de préciser, selon les scénarios envisageables d'incendie les responsabilités et les modalités quant à la nécessité d'ouverture des vannes de by-pass de l'arrivée d'eau de ville. Le cas échéant, je vous demande de prendre des dispositions nécessaires afin que cette action soit connue des différents intervenants et puisse être réalisée dans les délais. 

## Annuaire De Crise

L'annuaire de crise permet de disposer des coordonnées des agents de l'ILL susceptibles d'intervenir en cas de crise, ainsi que des services extérieurs (préfecture, sociétés voisines, mairies etc.). Cet annuaire doit donc être à jour et sa consultation ergonomique afin de pouvoir retrouver rapidement les différentes coordonnées des personnes et entités susceptibles d'être concernées. Les inspecteurs ont relevé que l'annuaire de crise de l'ILL, présent à différents postes, comprend un document principal, ainsi qu'un second imprimé en format réduit, sur lequel sont indiquées les coordonnées téléphoniques de certains agents de l'ILL. Cet imprimé n'est pas sous assurance qualité. 

Demande B2 : Je vous demande de préciser les modalités permettant de vous assurer que les mises à jour régulières de l'annuaire de crise intègrent également l'imprimé en format réduit. En outre, vous étudierez l'opportunité de réunir ces deux documents dans un seul annuaire de crise autoportant. 

## Diffusion De L'Information De Déclenchement Du Pui

Au cours de l'exercice de mise en situation, le PUI a été déclenché sur la base du critère 5.2 par le chef de la division réacteur. Cette information a été tracée par la rédaction du message « PUI initial », dont la diffusion, à destination interne et externe n'a pas été finalisée par convention d'exercice. La diffusion supposée de ce premier message serait intervenue environ 45 min après le déclenchement effectif du PUI. 

Les inspecteurs ont relevé que les différents agents extérieurs à la salle de commande et au centre de crise de l'ILL n'ont pas été rapidement informés du déclenchement du PUI et du critère associé. Or, cette information permet aux agents (en particulier les agents de sécurité), de débuter l'application des fiches réflexes correspondant à leur fonction. Demande B3 : Je vous demande de préciser l'organisation retenue pour diffuser, au plus tôt, l'information d'un déclenchement du PUI aux différents agents. En tout état de cause, je considère que la diffusion de cette information doit être réalisée avant l'envoi du premier message PUI. 

 **Borne de report des alarmes de détection incendie au poste du « gardien entrée réacteur »** 
Lors de l'exercice de mise en situation, les inspecteurs ont noté que la borne de report des alarmes de détection incendie n'était pas fonctionnelle au poste du « gardien entrée réacteur » ; celle-ci était hors service depuis plusieurs jours. Les inspecteurs ont toutefois noté qu'une intervention était envisagée à moyen terme pour résoudre cette défaillance. Demande B4 : Je vous demande de m'indiquer les dispositions retenues pour pallier l'indisponibilité de la borne de report des alarmes incendie au poste de « gardien entrée réacteur » dans le cas d'un déclenchement de la détection incendie. Vous vous assurerez que l'état d'indisponibilité de cette borne soit rapidement résolu. 

 **Matériel mis à disposition en cas d'intervention extérieure** 
Lors de l'exercice de mise en situation, du matériel (en particulier des dosimètres) a été remis à la FLS du CEA Grenoble lors de son entrée sur le périmètre de l'INB. Ce matériel a été restitué au poste d'entrée lors du repli de la FLS. Toutefois, les inspecteurs ont noté qu'il n'a pas été tracé quels dosimètres, parmi l'ensemble du stock, avaient été utilisés. 

Demande B5 : Je vous demande de m'indiquer les moyens vous permettant d'identifier le matériel utilisé par les intervenants extérieurs en cas de crise. Vous préciserez les modalités de suivi de la dose d'exposition des intervenants extérieurs en cas de crise. 

## C. Observations Accessibilité De La Vanne De By-Pass De L'Arrivée D'Eau De Ville Côté Drac

Les inspecteurs ont noté que l'accessibilité à la vanne de by-pass de l'arrivée d'eau de ville côté Drac est relativement difficile, ceci paraît peu compatible avec un besoin d'actionner rapidement cette vanne en situation d'urgence. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la chef de la division de Lyon, Signé par : 
Eric ZELNIO 