DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE 
 Division d'Orléans DSNR-Orl/RZ/CE/1250/04 L:\CLAS_SIT\DAM\09VDS04\INS_2004_EDFDAM-0017.doc Orléans, le 10 mai 2004 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Dampierre-en-Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Dampierre - INB 84 - 85 » 
 Inspection n° INS-2004-EDFDAM-0017 du 5 mai 2004 "Inspection inopinée  incendie et radioprotection" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection inopinée a eu lieu le 5 mai 2004 au CNPE de Dampierre sur le thème « Exercices incendie et radioprotection ».

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Au cours de linspection inopinée du 5 mai 2004 ont été réalisés deux exercices destinés, dune part, à tester la capacité opérationnelle des équipes dintervention du CNPE à lutter contre un incendie, dautre part à examiner les actions engagées par ces mêmes équipes dans le domaine de la radioprotection des intervenants et des victimes. 

Lincendie simulé dans le bâtiment de conditionnement des déchets (BAC) a mis en évidence des défaillances techniques, organisationnelles et humaines à lorigine de délais dintervention élevés. 

Cet exercice et le second réalisé dans le bâtiment réacteur de la centrale n°4 mettaient en scène un blessé potentiellement contaminé. Les inspecteurs ont noté lefficacité et le professionnalisme des agents qui ont pris en charge les blessés ainsi que la pertinence des actions engagées dans le domaine de la radioprotection et de la prévention des disséminations radioactives. 

Six constats ont été formalisés à lissue de linspection. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Lors de lexercice incendie réalisé dans le BAC, le détecteur du local presse Q209, en zone contrôlée, a été déclenché par les inspecteurs. Au tableau incendie 9 JDT 171 CR situé dans le couloir du BAC, ce sont deux reports dalarmes, affectés aux locaux Q202 (local électrique hors zone contrôlée) et Q206 (local presse en zone contrôlée), qui se sont éclairés. Sur la FAI utilisée par le rondier, le local Q206 correspondait au vestiaire féminin en zone contrôlée. 

Les deux reports dalarmes Q202 et Q206 du coffret de regroupement ainsi que le voyant du détecteur Q209 en zone se sont éteints 4 minutes après le déclenchement, avant larrivée du rondier de 1ère intervention, rendant très difficile la confirmation de lévénement par celui-ci. 

Demande A1 : je vous demande de corriger les incohérences et anomalies constatées sur la détection incendie du BAC ; je vous demande, pour faciliter la reconnaissance du rondier de 1ère intervention, détudier la possibilité de mieux différencier la zone contrôlée de la ZNC sur le tableau de regroupement 9 JDT 171 CR ainsi que sur la FAI associée. 

Demande A2 : je vous demande didentifier les causes de lacquittement de lalarme du BAC, de corriger cet écart préjudiciable à lefficacité des équipes dintervention et de vérifier le caractère générique ou non de cette anomalie. 

Le rondier de 1ère intervention a endossé la tenue blanche de base avant de pénétrer dans le BAC. Certains agents de léquipe de 2ème intervention se sont interrogés à lentrée du vestiaire sur la nécessité ou non de se changer, avant de se faire indiquer la bonne pratique par leurs équipiers. 

Léquipe de deuxième intervention na pénétré dans le BAC quaprès lapprovisionnement en sur-bottes de lentrée « matériels » utilisée, retardant de quelques minutes le secours au blessé. 

Demande A3 : je vous demande de préciser vos procédures daccès en zone si cellesci sont peu claires pour les équipes dintervention ; dans le cas contraire, vous rechercherez le moyen le plus approprié pour sensibiliser les agents de votre site à la conduite à tenir en matière déquipements de protection nécessaires aux intervention en zone contrôlée. 

Le Chef des secours, après avoir jugé que le choix initial du point de regroupement des secours (PRS) nétait pas judicieux compte tenu de son éloignement du sinistre, a décidé den changer et en a informé la Salle de Commande. 

Votre organisation actuelle et vos moyens dalerte nont pas permis den informer lensemble des intervenants ce qui a provoqué, en particulier, lattente du camion incendie et des équipes de radio-protectionnistes au mauvais PRS et un retard dans leur intervention. 

Demande A4 : je vous demande d**intégrer dans vos procédures une liste préétablie** 
de PRS optimisés par rapport aux lieux possibles de sinistres et/ou dintégrer dans votre organisation la possibilité de modifier le choix dun PRS sans préjudice pour l**action des** équipes dintervention. 

Le changement de PRS et larrivée retardée des agents SPR sont sans doute à lorigine de la non dotation, en dosimètre opérationnels, des agents de léquipe de 2ème intervention qui ont pénétré en zone contrôlée. Pour autant, ces agents nétaient pas non plus dotés de leur dosimètre passif. 

Demande A5 : je vous demande de mindiquer les mesures que vous allez mettre en place pour permettre le respect du code du travail sur ce point. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Lentreprise de maintenance INEO intervenait, lors de linspection, sur les matériels de détection incendie du BR. 

Demande B1 : je vous demande de mindiquer la qualification de cette entreprise et le type de formation dont bénéficient les agents qui composaient léquipe croisée dans le bâtiment réacteur ; vous voudrez bien me communiquer une copie de la gamme dintervention ou du plan qualité utilisés lors de lintervention et me confirmer que celle-ci nest pas à lorigine du déclenchement de la protection incendie des pompes primaires constaté pendant linspection. 

## C. Observations

C1 : Les inspecteurs ont constaté que dans les toutes premières minutes qui ont suivi la mise en place du balisage à la sortie du BAC, des agents sont sortis de la zone balisée sans se contrôler. 

C2 : Les inspecteurs ont observé de nombreuses bonnes pratiques de radioprotection dans laction de léquipe de deuxième intervention prenant en charge le « blessé » du BR ainsi que dans les gestes des agents du service SPR et du service médical, tant pour lévacuation du blessé du BAC que pour éviter la dissémination de contamination en dehors du périmètre balisé.

C3 : Il s'est passé 30 minutes entre l'appel du témoin et les premiers soins apportés au blessé après son évacuation du BAC.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Copies : DGSNR PARIS 
- Direction - 4ème Sous-Direction DGSNR FAR 
- 2ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction IRSN 
Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Signé par : Philippe BORDARIER 