 
DIVISION DE CAEN
Hérouville-Saint-Clair, le 31 août 2016 N/Réf. : CODEP-CAE-2016-029789 **Monsieur le Directeur**
du CNPE de Paluel BP 48 76 450 CANY-BARVILLE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INS-CAE-2016-0264 du 7 juillet 2016. 

 FOH processus de retour d'expérience Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] D5310NPMP3010 indice 0 du 11 mars 2013 - Note de processus, assurer la relation avec l'Autorité de sureté nucléaire. [3] D5310NPMP1002 indice 0 du 10 juin 2014 - Note de processus, programme d'actions correctives Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence [1], une inspection a eu lieu le 7 juillet 2016 au CNPE de Paluel sur le thème des facteurs organisationnels et humains (FOH) et du processus de retour d'expérience. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

10, boulevard du général Vanier - CS 60040 - 14006 Caen cedex Téléphone 02 50 01 85 00 - Fax 02 50 01 85 08 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
L'inspection du 7 juillet 2016 a concerné, d'une part, l'organisation générale du CNPE pour la gestion des engagements et éléments de visibilité (EVI) pris envers l'ASN et, d'autre part, l'organisation du CNPE pour prendre en compte les facteurs organisationnels et humains (FOH). Les inspecteurs ont notamment analysé les outils utilisés pour identifier, caractériser et enregistrer les engagements et EVI. Ils ont ensuite examiné, par sondage, des engagements pris par le site à la suite des évènements significatifs et des lettres de suite d'inspections. Pour ce qui concerne les FOH, les inspecteurs ont analysé l'organisation mise en place par le CNPE puis évalué son application concrète au titre de la prise en compte des évènements significatifs. 

www.asn.fr Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour la gestion des engagements et EVI apparaît globalement satisfaisante. Toutefois l'exploitant devra préciser les critères utilisés pour définir ce qui relève d'un engagement ou d'un EVI. L'organisation définie sur le site pour la gestion des facteurs organisationnels et humain apparaît globalement satisfaisante. Cependant sa mise en œuvre semble nécessiter un approfondissement et une meilleure définition des critères d'application. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Critères De Définition D'Un Engagement Ou Evi Pour Un Évènement Significatif

La note de processus en référence [2] définit les critères pour caractériser un engagement ou un EVI : « *Un engagement est une prise de position précise et forte d'EDF qui a tout ou partie des caractéristiques suivantes :* 
 Il est généralement pris pour réduire, après caractérisation, un écart aux exigences applicables d'un référentiel de sûreté (y compris réglementaires), 
 *Il est pris sur l'initiative d'EDF ou suite à une demande de l'ASN,* 
 *Il peut être pris pour sortir d'une situation de crise avec l'ASN ou pour l'éviter,* *Il est formellement identifié comme tel,* 
 *Il est obligatoirement associé à un délai et à l'identification d'un pilote de réalisation,* *Il oblige à rendre compte formellement à l'Autorité de sûreté nucléaire.* 
 Il peut entraîner une "décision de l'Autorité de sûreté nucléaire " s'il n'est pas tenu, Distinction entre "engagement" et "élément de visibilité" Lors de l'instruction de dossiers techniques avec l'Autorité de sûreté nucléaire, si les caractéristiques d'un engagement citées ci-dessus ne sont pas applicables, cela signifie que l'on se situe dans le cadre du dialogue technique. Ce dialogue implique des échanges réguliers sur les priorités et échéances de traitement des dossiers pour lesquels, afin d'éviter toute confusion, on évitera le terme d'engagement et on utilisera celui d'élément de visibilité. » Lors de la présentation de l'organisation mise en place par le site en ce qui concerne le suivi des engagements, vous avez indiqué aux inspecteurs que les actions prises dans le cadre des évènements significatifs étaient systématiquement traités en tant qu'EVI, sans analyse spécifique. Par ailleurs pour ce qui concerne les lettres de suite, vous n'avez pas été en mesure de préciser les critères de classement des actions prises, en tant qu'engagement, EVI, ou simple point de suivi. 

Je vous demande de clarifier les critères de classifications des engagements et EVI pris vis-àvis de l'ASN en cohérence avec vos documents de référence. 

## B Compléments D'Information B.1 Suivi Des Actions Prises Dans Le Cadre Des Engagements Et Evi

Les inspecteurs ont étudié les EVI pris dans le cadre de l'évènement significatif dont le compte rendu est référencé RES303415. Cet évènement significatif identifie notamment deux fiches de suivi d'actions (FSA). 

La FSA A-11678 demande de prendre contact avec l'UNIE1 pour étudier l'opportunité de rédiger des documents de suivi et la FSA A-11679 demande la création d'un « *preventive maintenance request* » pour contrôler la bonne fixation de câbles soumis à des températures élevées. L'organisation mise en place par le CNPE implique que les deux EVI cités ont été considérés comme clos à partir du moment où le courrier vers l'UNIE a été rédigé pour la FSA A-11678 et à partir du moment où les tâches d'ordre de travaux ont été émises pour la FSA A-11679. Il n'existe pas de processus de contrôle *a posteriori* pour valider que les actions lancée sont effectivement réalisées et closes. Je vous demande de me préciser comment le CNPE s'assure que les engagements et EVI pris sont effectivement finalisés alors même que le processus de contrôle mis en œuvre s'arrête au lancement des actions sans aller jusqu'au suivi effectif de leur réalisation. 

## B.2 Accompagnement Personnalisé Par Les Consultants En Facteurs Humains

Le consultant en facteurs humains présent le jour de l'inspection a décrit une action d'accompagnement personnalisé qu'il a réalisée à la demande de sa hiérarchie dans le cadre d'un événement significatif relatif à la sûreté. Cette action a consisté à réaliser des interviews de différents intervenants, parties prenantes de l'évènement, et à rédiger un rapport afin d'aider à la rédaction du compte-rendu d'évènement significatif en mettant en avant les aspects organisationnels et humains. Il n'a pas été en mesure de préciser les critères qui ont abouti à la mise en œuvre de cette action. Je vous demande de me préciser les conditions de mise en œuvre de ce type d'action dans votre organisation, en précisant les critères de déclenchement que vous retenez. 

## B.3 Doctrine D'Edf Concernant La Prise De Décision Au Sein D'Une Équipe De Conduite

Les inspecteurs ont analysé le compte rendu de l'évènement significatif référencé RES102615 concernant l'indisponibilité de la vanne d'aspersion du pressuriseur « 1RCP201VP » à la suite d'une intervention sur la régulation. Cette analyse a révélé que le mode de prise de décision au sein des équipes conduite pouvait être différent en fonction des équipes. Le descriptif de la situation dans le compte-rendu d'évènement significatif indique à ce propos : « *En effet, l'OPPT devait à chaque fois aller à* l'encontre des OP pour être au courant des tâche en cours ou à venir. Alors qu'avec les OP de son équipe, se sont eux qui se présentaient à lui pour le lancement des activités ». Je vous demande de me préciser quelle doctrine retient EDF en ce qui concerne la prise de décision au sein d'une équipe de conduite et les modalités de contrôle de sa bonne prise en compte par les personnels concernés. 

## C Observations C.1 Processus De Gestion Des Facteurs Organisationnels Et Humains

Les inspecteurs observent que le CNPE a mis en place depuis deux ans une organisation et des outils pour assurer une meilleure gestion des facteurs organisationnels et humains. Cela se traduit notamment par l'implication de deux consultants en facteurs humains dans la gestion des évènements significatifs et leur participation aux réunions du processus d'actions correctives (PAC). 

## C.2 Analyse De Signaux Faibles

Les inspecteurs notent que le CNPE de Paluel a prévu d'intégrer l'analyse trimestrielle des signaux faibles à la note PAC en référence [3]. Les inspecteurs notent néanmoins que la définition d'un signal faible pourrait utilement être précisée dans le référentiel interne d'EDF. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le chef de division, p/e l'adjoint au chef de division, Signé par Eric Zelnio 