DIVISION DE CAEN
 A Caen, le 14 janvier 2019 N/Réf. : CODEP-CAE-2018-060783 Monsieur le Directeur de l'établissement ORANO Cycle de La Hague BEAUMONT-HAGUE
 50 444 LA HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement ORANO Cycle de la Hague - INB n° 33 Inspection n° INSSN-CAE-2018-0076 du 29 novembre 2018 Facteurs organisationnels et humains Réf. : - Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 29 novembre 2018 à l'établissement ORANO Cycle de La Hague sur le thème de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans l'INB n°33 (usine UP2-400 dont une partie des installations est en phase de démantèlement). J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 29 novembre 2018 a concerné la prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH) pour l'exploitation, les modifications et l'analyse des dysfonctionnements au sein de l'INB n°33, ainsi que les ressources et compétences qui y contribuent. Pour ce faire, les inspecteurs ont examiné la manière dont les FOH ont été pris en compte dans les analyses menées à la suite des derniers événements significatifs et intéressants pour la sûreté survenus sur l'INB n°33 et dans les dernières modifications relatives au fonctionnement de cette INB. Les inspecteurs ont également assisté à la réalisation d'un transfert d'effluents depuis la salle de conduite sur l'atelier HA/PF1. 

Au vu de cet examen réalisé par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur l'INB n°33 de l'établissement ORANO Cycle de la Hague pour la prise en compte des facteurs organisationnels et humains apparaît perfectible. En particulier, l'exploitant devra davantage approfondir les analyses qu'il mène concernant les écarts et événements survenant dans ses installations afin d'identifier les causes racines d'ordre organisationnel ou relevant des collectifs de travail. En outre, il devra veiller à la bonne prise en compte du retour d'expérience et des recommandations qui en découlent concernant les processus d'autorisations internes associés aux projets de modifications organisationnelles. Toutefois, les inspecteurs ont noté l'augmentation de l'effectif des correspondants FOH de l'entité DOFC2 et une forte implication des animateurs FOH de l'établissement auprès des acteurs de l'INB n°33 en termes de soutien technique sur les problématiques relatives aux FOH. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Analyse Des Événements Intéressants Pour La Sûreté Et La Radioprotection

L'événement intéressant pour la sûreté (EIS) du 25 avril 2018 fait état du dépassement de 6 jours pour la réalisation du contrôle réglementaire annuel de levage sur le monorail 1031 MNR 094 localisé en salle 860 de l'atelier MAU3 , sans que le pilote des contrôles périodiques (PCP) ne soit informé et sans que cet équipement ne soit mis à l'arrêt. L'analyse que vous avez menée à la suite de la détection de cet événement fait apparaître des causes liées à l'organisation et aux pratiques du prestataire en charge de la réalisation de ce contrôle mais ne permet pas d'identifier les causes organisationnelles concernant le suivi des CEP4 par ORANO et la surveillance des intervenants extérieurs en charge des opérations de maintenance. Par ailleurs, vous avez détecté un événement intéressant pour la radioprotection (EIR) le 10 juillet 2018 sur l'atelier MAU concernant l'accès en zone orange de deux intervenants sans enregistrement préalable sur le cahier d'accès en zone spécialement réglementée. L'analyse que vous avez menée suite à cet événement vous a conduit à identifier des dysfonctionnements concernant l'organisation des intervenants extérieurs, mais vous n'avez pas interrogé votre propre organisation ni vos pratiques de surveillance constituant des barrières permettant d'éviter, de détecter ou de limiter les conséquences de ce type d'évènement. Je vous demande d'approfondir et de compléter l'analyse de ces événements en identifiant notamment les causes organisationnelles et collectives relatives, d'une part au suivi de la réalisation des contrôles et essais périodiques par les acteurs des services de maintenance d'ORANO (dans le cas de l'EIS du 25 avril 2018 précité), et d'autre part à la surveillance des intervenants extérieurs notamment pour ce qui concerne leurs accès en zones spécialement réglementées (dans le cas de l'EIR du 10 juillet 2018 susmentionné). Vous identifierez en particulier les causes liées à l'organisation de la surveillance des intervenants extérieurs en charge des opérations de maintenance, contrôles et essais périodiques sur vos installations. Vous me ferez parvenir les comptes-rendus d'événement correspondants révisés pour intégrer le résultat de ces analyses ainsi que les actions correctives que vous aurez identifiées pour éviter que de tels événements ne puissent se reproduire. 

## A.2 Renseignement Des Cahiers De Compagnonnage Des Opérateurs En Cours D'Acquisition Des Autorisations D'Exercer Nécessaires À La Prise De Poste En Salle De Conduite Ha/Pf

Afin de contrôler la prise en compte de la gestion des compétences pour le gréement des équipes de quart, les inspecteurs ont examiné les cahiers de compagnonnage des opérateurs présents en salle de conduite HA/PF lors de la visite des installations. Ces cahiers permettent notamment de justifier et d'enregistrer l'octroi des « autorisations d'exercer » (AE) nécessaires à la conduite des installations en autonomie. Lors de cet examen réalisé par sondage, les inspecteurs ont constaté que certaines rubriques du cahier de compagnonnage, notamment la synthèse justifiant de l'octroi des autorisations d'exercer, n'étaient que partiellement et non systématiquement renseignées. Je vous demande d'apporter plus de rigueur à l'utilisation des cahiers de compagnonnage utilisés pour le suivi de la formation par compagnonnage des opérateurs en poste sur HA/PF. 

Vous veillerez notamment à renseigner les synthèses permettant de justifier et de commenter l'attribution des autorisations d'exercer. 

A.3 **Suivi des préconisations issues de l'action de retour d'expérience menée suite à la mise en** 
œuvre de la mutualisation des salles de conduite sur HA/PF 
 
Lors de l'inspection, les inspecteurs ont souhaité examiner les suites données à la mise en œuvre de la mutualisation des salles de conduite MAU et HAPF à partir de septembre 2017, par autorisation interne octroyée par votre Commission d'Evaluation pour la Délivrance des Autorisations Internes (CEDAI). Une des préconisations de la CEDAI était de mener une action de retour d'expérience (REX) afin de vérifier le bon fonctionnement de la nouvelle organisation. A la lecture de votre note 2017-79677 « REX 
FOH suite à mutualisation salle de conduite HA/PF » approuvée le 29 mars 2018, les inspecteurs ont noté que de nouvelles recommandations avaient été faites, notamment concernant les horaires d'ouverture du bureau des travaux et la planification des entraînements du groupe local d'intervention (GLI) en 2018 permettant d'améliorer la connaissance des ateliers par les intervenants sur l'ensemble du périmètre. Interrogés sur le suivi de ces recommandations, vos représentants n'ont pas été en mesure de justifier que ces dernières avaient été reprises dans un plan d'actions ou tout autre outil de suivi et de mise en œuvre de mesures suivants l'émission des préconisations. 

Je vous demande de prendre en compte et de mener des actions permettant de répondre aux recommandations émises lors du REX FOH mené à la suite de la mutualisation des salles de conduite MAU et HA/PF. Vous me préciserez la teneur des actions menées en ce sens. 

## A.4 Intégration Des Pratiques De Fiabilisation Des Interventions (Pfi) Dans Les Fiches D'Opération De Transfert (Fot)

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont assisté à une opération de transfert d'effluents menée sur l'atelier HA/PF depuis la salle de conduite. Les inspecteurs ont noté que l'opérateur semblait bien maîtriser cette opération et qu'il avait suivi et dûment renseigné la fiche d'opération de transfert (FOT) servant à la fois de support et d'enregistrement pour cette activité. Cependant, les inspecteurs ont relevé que, selon la FOT, la première action qui devait être menée dans le cadre de ce transfert était la réalisation d'un « Préjob briefing » et que l'opérateur avait coché la case correspondant à cette action sans avoir réellement exécuté cette pratique de fiabilisation des interventions. Interrogé sur ce point, l'exploitant a indiqué que cette PFI n'était pas pertinente pour ce type d'opération et a indiqué avoir engagé un travail de fond au sein de l'établissement pour optimiser et rendre plus appropriée et plus pertinente la démarche visant à intégrer des PFI dans les opérations d'exploitation. Je vous demande de vous prononcer quant à l'intérêt de conserver la réalisation d'un pré job briefing avant les transferts tels que le transfert observé en inspection et de modifier si besoin la FOT en conséquence. 

## A.5. Retour D'Expérience Établi Sur La Base Des Visites Gemba Foh Sur L'Inb N°33

Les inspecteurs ont noté que 46 GEMBA5 FOH avaient été menées en 2018 sur l'INB n°33. Cependant, il n'a pas été établi d'analyse globale concernant ces GEMBA, visant à en extraire des conclusions générales ou des axes de progrès spécifiques. 

Je vous demande de mener un travail de retour d'expérience à partir des GEMBA FOH menées en 2018 sur l'INB n°33, afin d'en extraire les principales tendances, bonnes pratiques ou axes de progrès et de me faire part de vos conclusions et du plan d'actions que vous serez amené à définir en conséquence. 

## B Compléments D'Information B.1 Réorganisation De La Dofc

Dans le cadre de l'examen de la prise en compte des FOH dans les modifications, les inspecteurs se sont intéressés à la réorganisation de la direction DOFC, mise en œuvre en novembre 2018. Cette réorganisation a été réalisée sous couvert de votre système d'autorisation interne et a été traitée dans le cadre du DAM6 n° BC2180004. Les inspecteurs ont consulté l'avis sûreté et environnement associé à ce DAM (« ASD - Evolution organisation DOFC/LH/EXP ») en date du 02/11/18, ce dernier indiquant la nécessité de recourir à un expert FOH. Les inspecteurs ont constaté que l'avis FOH (TM ORN HSE SUR 2018-136) du 6 novembre 2018 avait été émis et qu'il avait permis d'identifier six préconisations FOH reprises ensuite en interne au sein de l'établissement ORANO Cycle de la Hague dans le document 2018-67876 « avis FOH - DAM BC2180004 - Evolution organisation secteur DOFC/LH/EXP ». Les inspecteurs ont donc pu constater une forte implication des ressources FOH aussi bien à l'échelle du groupe ORANO que de l'établissement dans le suivi de cette réorganisation. Cependant, lors de l'examen de la fiche de suivi des recommandations (FSR) associée au DAM, les inspecteurs ont constaté l'absence d'identification d'actions ou de preuve de réalisation concernant certaines recommandations issues de l'avis FOH. C'est le cas notamment des recommandations liées à: 
 la mise en place d'un plan de gestion de la transition organisationnelle et de fonctionnement devant inclure le suivi des dates de prises de poste de l'ensemble des acteurs, les périodes de formation du chef d'installations DOFC/LH/A-DEM et des adjoints chefs d'installation, et l'identification des personnes devant assurer l'intérim en attendant l'arrivée des acteurs définitifs, le suivi de la durée de l'intérim et les périmètres des missions couverts (recommandation 3.1 du document 2018-67876) ; 
 la mise en place d'une réunion périodique de suivi de la mise en œuvre de la nouvelle organisation avec présence des deux chefs d'installation et d'un représentant FOH du site (recommandation 3.4 du document 2018-67876). 

Je vous demande de me transmettre les informations relatives à la définition du plan d'actions puis à la mise en œuvre des mesures permettant de répondre aux recommandations reprises dans la fiche de suivi des recommandations (FSR) 2018-67959 (FSR - Evolution organisation DOFC/LH/EXP), en particulier pour les points susmentionnés. 

## B.2 Suites Données Au Contrôle De Premier Niveau Du 12 Septembre 2018

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont consulté le compte-rendu du contrôle de premier niveau (CPN) n°2018-042 réalisé le 12 septembre 2018 par vos équipes, concernant la réalisation des PFI lors des transferts d'effluents sur HA/PF. Ce CPN a fait apparaître plusieurs axes d'amélioration, dont certains portaient sur la formation aux PFI et la connaissance des procédures relatives à ce type d'opération. 

Je vous demande de me préciser la nature des actions menées suite au CPN du 12 septembre 2018 susmentionné et de me faire part de l'état d'avancement concernant leur mise en œuvre ou les difficultés rencontrées, le cas échéant. 

## C Observations

Sans objet. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

La chef de division, Signé par Hélène HÉRON 