DIVISION DE LYON
Lyon, le 2 août 2019 N/Réf. : CODEP-LYO-2019-034616 Monsieur le directeur FRAMATOME (ex AREVA NP) Établissement de Romans-sur-Isère ZI Les Bérauds - BP 1114 26104 Romans-sur-Isère Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
 FRAMATOME (ex AREVA NP) - INB no 98 et no 63 Inspection no INSSN-LYO-2019-0799 Thème : Inspection faisant suite à évènements Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence, une inspection réactive a eu lieu le 25 juillet 2019 au sein de l'établissement FRAMATOME de Romans-sur-Isère à la suite de trois déclarations, entre le 19 et le 24 juillet 2019, d'évènements significatifs pour la sûreté. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection réactive menée le 25 juillet 2019 au sein de l'établissement FRAMATOME de Romans-surIsère portait sur trois évènements significatifs pour la sûreté déclarés par l'exploitant entre le 19 et le 24 juillet 2019. Les trois événements ne sont pas liés mais concernent tous le non-respect de règles de maîtrise de la criticité. Les inspecteurs ont examiné la chronologie des faits et ont également rencontré les différents intervenants concernés par l'évènement concernant l'entreposage d'un bouteillon détrompé1. 

Les inspecteurs ont pu constater que l'exploitant avait d'ores et déjà initié l'analyse des causes techniques et organisationnelles des évènements ainsi que la recherche d'actions correctives et préventives. Toutefois, en ce qui concerne l'évènement concernant l'entreposage d'un bouteillon détrompé survenu lors de l'opération de maintenance sur le traitement des eaux de rectification, les inspecteurs ont identifié la nécessité de clarifier le cadre des opérations de maintenance en présence de matière. Ils ont également souligné le fait que les opérations de maintenance doivent être effectuées conformément à l'analyse réalisée dans la fiche d'intervention et de protection. 

Ensuite, dans le cadre de la rédaction du compte rendu d'évènement significatif de l'évènement concernant le chariot porte-bouteillon, une analyse sous l'angle facteurs organisationnels et humains devra être réalisée. Enfin concernant l'évènement sur le casier d'entreposage, l'exploitant devra réaliser un inventaire exhaustif de tous les casiers d'entreposage situés dans la cellule SE28H du bâtiment F2. 

## Eléments De Compréhension Des Événements :

- Entreposage d'un chariot dans un emplacement non autorisé (INB n°98) 
Dans l'installation nucléaire de base n°98, certaines catégories de matière uranifère du processus de fabrication sont conditionnées dans des conteneurs de type « bouteillons », qui sont ensuite entreposés soit directement au sol, soit en chariots porte-bouteillons sur des emplacements balisés. Le 12 juillet 2019, un opérateur a détecté lors d'une ronde la présence d'un chariot de matières nucléaires entreposé en dehors d'un emplacement dédié. Dès la détection de cette anomalie, les équipes de Framatome ont déplacé le chariot présent sur un emplacement autorisé. 

- Dépassement d'une limite de masse de matière uranifère dans un casier d'entreposage (INB n°63) 
Le 12 juillet 2019, dans le cadre d'une opération d'inventaire de matière uranifère, il a été détecté un excédent de 6 sachets d'échantillons de plaques combustibles dans un casier d'entreposage en SE28H du bâtiment F2. Ceci correspond à un dépassement de 22.59 grammes de la limite de masse de matière fissile autorisée dans un casier. Dès la découverte de cet écart, l'exploitant a transféré les échantillons dans un autre casier, afin d'être conforme aux règles générales d'exploitation. 

- Non-respect d'une règle d'entreposage d'un bouteillon contenant de la matière uranifère (INB 
n°98) 
Lors d'une opération de maintenance sur la rectifieuse réalisée le 16 juillet 2019, de la matière humide a été récupérée dans un bouteillon détrompé. Celui-ci a ensuite été entreposé sur un emplacement au sol non prévu à cet effet et réservé à l'entreposage des bidons filtrants. Une ronde de vérification a permis de détecter rapidement cet écart. Immédiatement, le bouteillon a été contrôlé puis déplacé sur le bon emplacement. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Evènement Concernant Le Non-Respect D'Une Règle D'Entreposage D'Un Bouteillon De Matière Uranifère

L'évènement s'est déroulé à la suite d'une intervention de maintenance prévue sur la pompe localisée sous le collecteur d'eau sale du traitement des eaux de rectification (TER). 

Le 16 juillet 2019 matin, un technicien de maintenance réalise le remplacement de la pompe fuyarde située sous le collecteur d'eau sale. Après l'opération de remplacement, lors du redémarrage de la pompe, le technicien de maintenance s'aperçoit qu'il n'y a pas de débit d'eau dans le réseau et suspecte la présence d'un bouchon de boue sous la colonne d'eau sale s'étant formé en raison de l'absence de circulation d'eau pendant l'intervention. 

L'après-midi, il procède au remplacement du flexible bouché situé entre la pompe de sortie de colonne et la colonne d'eau sale. Lors de ce remplacement, il récupère dans un bouteillon détrompé de la matière humide. Suite à un arrêt de ventilation procédé, le technicien stoppe les opérations et évacue le local avec le flexible et le bouteillon détrompé qu'il entrepose sur un emplacement prévu pour les bidons filtrants de 50l. 

Les inspecteurs ont analysé les documents opérationnels relatifs à cette intervention, notamment la fiche d'intervention et de protection (FIP) et le compte-rendu de l'intervention. Les inspecteurs ont relevé qu'aucun mode opératoire n'était prévu pour cette intervention, et que la FIP analysait et autorisait uniquement l'intervention sur la pompe localisée sous le collecteur. L'opération de changement de flexible n'était pas prévue dans l'intervention. Ainsi l'analyse de risque préalable à cette intervention précisant les règles de sûreté/sécurité/environnement à appliquer n'a pas été formalisée. 

Demande A.1 : Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin que les opérations de maintenances soient strictement effectuées dans le cadre défini par la fiche d'intervention et de protection. 

De plus, ils ont également constaté que la FIP n'était pas correctement remplie. La section concernant l'évaluation de l'impact sur les équipements importants pour la protection (EIP) n'était pas analysée, alors que le réseau TER est classé EIP. 

L'exploitant a informé l'inspection que le système informatique utilisé pour la gestion des ordres de travail est en cours de modification afin de faire apparaître clairement la qualification EIP des équipements. 

Les inspecteurs ont également relevé sur la section 2 de la FIP « Nature de l'intervention » que les signataires « responsable d'intervention » et « intervenant » sont identiques. La signature du responsable d'intervention à ce niveau de la FIP indique qu'il a vérifié que l'intervenant est habilité à intervenir sur le site et qu'un dossier d'intervention en milieu radioactif (DIMR) a été formalisé. 

## Demande A.2 : Je Vous Demande De Veiller Au Bon Remplissage Des Fiches D'Intervention Et De Protection.

En consultant les dernières interventions de maintenance réalisées sur le réseau TER, les inspecteurs ont constaté que le bouchage du flexible entre la colonne d'eau et la pompe était fréquent lorsque l'absence de circulation d'eau était prolongée. Or cette possibilité n'a pas été analysée lors de la préparation de l'intervention, que ce soit au niveau de la rédaction de la FIP ou lors de la réunion de maintenance qui a eu lieu le matin de l'intervention. 

Demande A.3 : Je vous demande d'améliorer l'analyse des risques préalable à l'intervention de maintenance sur le réseau de traitement des eaux de rectification. De manière générale, en l'absence de mode opératoire, vous veillerez à ce que l'analyse des risques de la FIP soit suffisamment détaillée pour permettre de définir les règles de sécurité/sûreté/environnement à appliquer. 

Les inspecteurs ont consulté la procédure générale « Dispositions en cas de découverte de contamination surfacique et/ou matière en intervention », référencée SMI1079. Cette procédure indique qu'en cas de découverte de matière, le personnel qui intervient sur le chantier réalise notamment les actions suivantes : 

- Il se protège immédiatement des risques de contamination et/ou d'irradiation, 
- Il arrête le chantier et le met en sécurité, 
- Il évacue la zone à risques, 
- Il donne l'alerte en prévenant notamment la maîtrise ou le donneur d'ordre. 
Lors de la découverte du bouchon de matière uranifère dans le flexible, le technicien de maintenance n'a ni arrêté le chantier ni alerté le chef de quart ou l'ingénieur sûreté exploitation. 

A la lueur des récents évènements et notamment du compte-rendu d'évènement relatif à l'entreposage de matière en contenant non autorisé lors du chantier de démontage des rectifieuses R1 et R2, il apparaît que les opérations de maintenance ou chantiers avec présence de matière ne sont pas clairement définies et encadrées. 

Lors de l'inspection, l'exploitant a présenté une évolution de son organisation afin de faire apparaître plus clairement les opérations de maintenance où de la matière uranifère serait potentiellement présente. 

Demande A.4 : Je vous demande de clarifier l'action des opérateurs de maintenance pour les interventions en présence de matière. Vous veillerez à la mise à jour de la procédure générale SMI1079 pour y intégrer cette clarification. 

Lors de l'inspection, la procédure générale intitulée « Processus de fiabilisation des activités sensibles », 
référencé SMI1303 a été présentée aux inspecteurs. Cette procédure a pour but de fiabiliser les activités de maintenance dites sensibles (ou à risques). Pour chaque activité sensible, une étude approfondie doit être effectuée de manière à constituer une fiche opérationnelle qui reprend notamment l'analyse de tous les risques liés à l'activité ainsi que les parades respectives associées et le REX lié à l'activité. Une intervention hors procédure sur le réseau TER suite à une rétention de matière est classée dans la procédure comme une activité sensible. L'opération de changement de flexible du 16 juillet 2019 n'a pas été identifiée comme sensible bien qu'apparaissant clairement dans la liste de la procédure SMI13013. 

Demande A.5 : Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin de fiabiliser l'identification des activités sensibles. 

## Evènement Concernant L'Entreposage D'Un Chariot Dans Un Emplacement Non Autorisé

Les inspecteurs ont visité l'entreposage des chariots de bouteillons et ont constaté que l'ensemble des chariots étaient sur un emplacement autorisé. Ils se sont interrogés sur la chronologie des évènements. 

Le jour de l'inspection, Framatome n'avait pas réussi à déterminer les causes de l'évènement et la chronologie des faits. En effet aucun agent présent le jour de l'évènement ne se souvient avoir déplacé le chariot. 

Demande A.6 : Dans le cadre de la rédaction du compte rendu d'évènement significatif, je vous demande d'analyser le retour d'expérience de cet évènement, notamment sur l'absence de remontée d'information, en considérant les aspects facteurs organisationnels et humains (FOH). 

## Evènement Concernant Le Dépassement D'Une Limite De Masse De Matière Uranifère Dans Un Casier D'Entreposage

Les inspecteurs ont visité la cellule d'entreposage SE28H du bâtiment F2 et ont constaté que les sachets d'échantillons supplémentaires n'étaient plus stockés avec les plaques de combustibles. Ils se sont interrogés sur la possibilité que d'autres casiers en cellule SE28H contiennent un excédent de matière uranifère dû à la présence d'échantillons entreposés avec des plaques de combustible. Framatome a indiqué qu'un inventaire de l'ensemble des casiers sera réalisé, y compris les casiers scellés Euratom. Demande A.7 : J'ai noté l'engagement de Framatome de réaliser un inventaire complet de l'ensemble des casiers d'entreposage du hall gaine du bâtiment F2. Vous me transmettrez le bilan de cet inventaire dans le cadre du compte-rendu d'évènement significatif. Le casier concerné par l'évènement est un casier dit « dormant ». Pour transférer de la matière dans ce casier, l'accord du chef d'installation est requis. Les inspecteurs se sont intéressés aux transferts qui ont eu lieu en 2016 lors de l'installation des nouveaux casiers d'entreposage en SE28H. Ils ont consulté la consigne temporaire n°83 utilisée pour la gestion des transferts de matières lors de ce chantier de remplacement des casiers d'entreposage. La consigne exigeait la traçabilité de la réalisation du dénombrement et du double contrôle des transferts. L'exploitant n'a pas été en mesure le jour de l'inspection d'apporter les éléments permettant de justifier de la traçabilité du dénombrement et du double contrôle effectués sur le casier concerné par l'évènement. Demande A.8 : Dans le cadre de l'analyse de l'évènement, je vous demande de me transmettre l'historique des derniers contrôles effectués sur le casier concerné par l'évènement. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Cette inspection ne fait pas l'objet de demande d'information complémentaire. 

## C. Observations

Cette inspection n'appelle pas d'observation. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

## Le Chef Du Pôle Ludd Délégué,

SIGNÉ 
Fabrice DUFOUR 