AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
N/Réf. :  Codep-Lyo-2013-054611 Lyon, le 27 Septembre 2013 Monsieur le directeur Institut Laue Langevin B 156 38042 GRENOBLE Cedex 9 Contrôle des installations nucléaires de base (INB)
Objet :
Institut Laue Langevin (ILL) - Réacteur à haut-flux - INB n°67 Thème : FSOH Processus Retour d'expérience Référence à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2013-0563 Réf :
Article L.596-1 du code de l'environnement Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L.596-1 et suivants du code de l'environnement une inspection a eu lieu le 5 septembre 2013 dans votre établissement de Grenoble sur le thème de la surveillance de l'environnement.

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 5 septembre 2013 portait sur l'organisation retenue par l'Institut Laue Langevin pour analyser les écarts et les événements (du signal faible à l'événement significatif), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données à ces analyses qu'elles soient à court, moyen ou long terme. A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation de l'Institut Laue Langevin pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Toutefois, les inspecteurs ont constaté au cours de l'inspection qu'il existait encore certaines actions et certains processus non formalisés. Les inspecteurs ont également constaté que la démarche dite « signaux faibles » n'est que partiellement mise en œuvre alors que l'organisation mise en place pourrait permettre d'en exploiter le retour d'expérience.

ww.asn.fr

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que l'animateur du retour d'expérience (REX) n'était pas désigné de façon formelle au sein de l'organisation de l'Institut Laue Langevin. Les inspecteurs ont pu constater que les ressources humaines nécessaires pour mener à bien cette mission étaient présentes au sein de l'organisation. En revanche la personne en charge de porter ces sujets n'est pas clairement identifiée ni dsignée.

Demande A1: Je vous demande de désigner l'animateur du REX de façon formelle en précisant ses missions et le temps alloué à la réalisation de ses missions. Je vous demande de communiquer au sein de votre établissement sur la désignation de l'animateur en charge du REX.

Les inspecteurs ont constaté que vous réalisez une analyse annuelle de l'ensemble des fiches de nonconformité ayant été ouvertes au sein de votre établissement. En revanche, les inspecteurs ont constaté que cette analyse était réalisée par une seule personne en charge de rédiger la synthèse annuelle et que cette analyse ne permettait pas de contrôler si des fiches de retour d'expérience (fiche REX) auraient pu être ouvertes au cours de l'année écoulée. Un partage de cette analyse avec l'ensemble des services concernés permettrait d'améliorer ce point.

Demande A2: Je vous demande de mettre en place une organisation permettant une communication du retour d'expérience issue de la revue des fiches de non-conformité.

Les inspecteurs ont examiné la procédure référencée NAQ36 qui stipule au paragraphe 3.2 que le pilote en charge du processus REX doit animer une réunion a minima une fois par an. Les inspecteurs ont également constaté que cette réunion annuelle n'était plus réalisée. Demande A3 : Je vous demande de respecter les exigences fixées dans la procédure numérotée n° 36.

Le paragraphe 4.5 de la procédure référencée NAQ16 stipule qu'un bilan des constats classés comme  «
signaux faibles » doit être réalisé à chaque cycle de réacteur. Les inspecteurs ont constaté que cette analyse n'était plus réalisé alors que les outils permettant de mener à bien cette analyse sont en place au sein de l'organisation de l'institut Laue Langevin.

Demande A4 : Je vous demande de réaliser une analyse des signaux faibles afin d'enrichir l'analyse du retour d'expérience au sein de votre installation.

Les inspecteurs ont examiné la grille d'analyse en annexe 1 de la procédure référencée NAQ16 permettant de caractériser les fiches de non-conformité notamment dans le domaine du FOH. Demande A5 : Je vous demande de clarifier les items utilisés afin qu'ils soient interprétés de façon identique par l'ensemble des acteurs et faciliter leur classement dans le domaine des facteurs organisationaux et humains.

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Sans objet.

  

  
  
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au chef de la division de Lyon de l'ASN, 
Signé par Olivier VEYRET