DIRECTION REGIONALE DE L**INDUSTRIE,** DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT AQUITAINE 
 DIVISION DE BORDEAUX 
Monsieur le directeur du CNPE du Blayais B. P. n° 27 - Braud et Saint-Louis 33820 Saint-Ciers-sur-Gironde Bordeaux, le 27 juin 2006 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité du Blayais Inspection n° INS-2006-EDFBLA-0003 du 24 mai 2006 (Facteur humain) 
Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, une inspection courante a eu lieu le 24 mai 2006 au centre nucléaire de production d'électricité du Blayais sur le thème "Facteurs humains et organisationnels". 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

L'inspection avait pour objet l'examen de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels par le CNPE du Blayais. L'organisation du site et sa politique en matière de prise en compte des facteurs humains et organisationnels a été présentée aux inspecteurs, ainsi que les moyens et ressources affectées au développement des facteurs humains. Les inspecteurs ont vérifié la mise en uvre des actions menées dans plusieurs services du CNPE, notamment dans le cadre du déploiement du projet national d'amélioration de la performance humaine. Ils se sont également attachés à l'examen des modalités d'intégration des facteurs humains et organisationnels dans l'analyse d'incidents et l'exploitation du retour d'expérience. 

Les inspecteurs ont dégagé de cette inspection une impression positive. Le CNPE s'est engagé depuis plusieurs années dans une démarche volontaire et forte de prise en compte des facteurs humains et organisationnels dans le management de la sûreté du site. Les inspecteurs ont relevé plusieurs points forts lié à la qualité du travail fourni par les consultants facteurs humains et le réseau qu'ils animent. Ils ont également relevé la qualité des analyses d'événements significatifs, qui sont effectuées avec la contribution des consultants facteurs humains et qui font apparaître non seulement des causes profondes liées aux acteurs et aux activités, mais aussi des causes organisationnelles. Enfin, les inspecteurs ont noté avec intérêt les 42, rue du Général de Larminat  B.P. 55 33035 Bordeaux CEDEX **www.asn.gouv.fr**
modalités d'utilisation du simulateur pleine échelle du site, aussi bien dans les actions menées en appui au service conduite pour améliorer le fonctionnement collectif des équipes que dans les actions qui impliquent plusieurs services. Les inspecteurs considèrent toutefois nécessaire de développer la connaissance du rôle et des missions des consultants facteurs humains auprès des agents du site. 

 
A. Demandes d'actions correctives Néant. 

## B. Compléments Dinformation

Les inspecteurs ont pu noter que des actions ont été développées dans certains services, notamment au service Automatismes, pour améliorer la fiabilité des interventions, et que ces actions s'intègrent dans le cadre du déploiement du projet "performance humaine" de la Division production nucléaire (DPN). Toutefois il est apparu lors de l'inspection que l'état d'avancement de ces actions est inégal selon les services du site. C'est par exemple le cas du service machines statiques robinetterie (MSR). 

B1. Je vous demande de m'informer des mesures que vous envisagez de prendre afin d'assurer un niveau équivalent de développement des actions d'amélioration de la performance humaine au sein des services concernés, et à quelles échéances. 

Les inspecteurs ont noté que le service automatismes avait mis en place une pratique consistant pour les intervenants à effectuer en amont des interventions un pre-job briefing "inversé". Cette pratique, qui place les intervenants dans un rôle plus actif par rapport à la seule écoute de l'exposé des risques, apparaît comme positive dans la mesure où elle devrait favoriser l'appropriation par les intervenants des risques et contraintes liées à la réalisation de l'intervention, et aider le responsable hiérarchique à vérifier cette bonne appropriation. 

B2. Je vous demande de me préciser votre position quant à la généralisation de cette pratique et aux modalités de son déploiement. 

Vos équipes ont présenté aux inspecteurs les actions relevant du renforcement de la présence terrain des managers, et les résultats qui en sont issus. Les informations qui remontent du terrain, telles qu'elles ont été présentées aux inspecteurs notamment dans la base de données "Notes présence terrain", concernent uniquement le contrôle et le traitement des écarts, mais ne font pas apparaître ce que les managers retirent des observations sur le terrain et l'utilisation qu'ils en font dans leurs prises de décision. Cependant, tant le guide d'application de la politique de management de la DPN que le projet STEP 2010 mettent l'accent sur l'objectif pour les managers de comprendre l'environnement de travail et les difficultés rencontrées sur le terrain, afin d'assurer un management de la sûreté au plus près du concret. 

B3. Je vous demande de m'indiquer votre démarche et les moyens que vous comptez mettre en uvre pour assurer que les informations relatives à la compréhension des situations de travail et aux réalités de l'exploitation remontent de façon effective et sont explicitement prises en compte dans le management de la sûreté du site. 

Les inspecteurs ont noté la volonté de la direction du CNPE d'inciter les agents du site à faire remonter de leur activité sur le terrain un maximum d'informations afin d'alimenter le retour d'expérience. Le site est donc amené à traiter un nombre toujours croissant d'éléments provenant du terrain. Si cette volonté paraît positive, elle ne peut que susciter une attente forte de la part des émetteurs en termes de retour d'information sur le traitement qui en est fait et sur les actions qui sont menées. 

B4. Je vous demande de me préciser vos objectifs et les dispositions organisationnelles que vous comptez prendre pour garantir qu'un suivi effectif de ces éléments de retour d'expérience est effectué dans des délais permettant d'apporter aux émetteurs un retour d'information approprié. 

Dans le cadre du déploiement du projet performance humaine sur le site, vous avez choisi de confier à certains managers le rôle de correspondant SOH (Socio-Organisationnelle et Humaine). La charge de travail de cette mission a été estimée à un mois par an (Note technique « Programme facteurs humains triennal du CNPE du Blayais 2006-2008 » référencée D5150NTDIR0007.00). Les inspecteurs sinterrogent sur limpact de cette charge de travail supplémentaire sur les activités actuelles des managers. 

 B5. Je vous demande de me préciser les dispositions que vous comptez prendre pour vous assurer que les managers disposeront du temps disponible pour jouer leur rôle de correspondant SOH sans pour autant nuire à leurs autres objectifs.

## C. Observations

C1. Les inspecteurs ont noté que le CNPE n'a pas encore impliqué les prestataires dans le projet performance humaine et attend pour cela les indications qui devraient être diffusées par la DPN d'ici la fin de l'année 2006. 

C2. Les inspecteurs ont noté que beaucoup d'actions se mettaient en place sur le site pour améliorer notamment la remontée d'informations en provenance du terrain. Les inspecteurs considèrent quun des facteurs de réussite pour assurer une dynamique efficace et une implication à tous les niveaux est une communication renforcée auprès de tous les agents. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le directeur régional, et par délégation, le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection signé Julien COLLET 