Bordeaux, le 24 novembre 2020 Référence courrier : 

CODEP-BDX-2020-055903 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech 

```
                            BP 24 
                                  
82401 VALENCE D'AGEN CEDEX 
                                  

```

OBJET : **Contrôle des installations nucléaires de base** CNPE de Golfech Inspection n° INSSN-BDX-2020-0082 des 26 et 27 octobre 2020 
« Conduite normale » 

## Références :

[1] **Mon courrier CODEP-BDX-2019-05802 du 17 décembre 2019 - lettre de suite de l'inspection de revue ;**
[2] Vos courriers D5067/SSQ/GAL/SDA/20-015, 20-023, 20-039, 20-044 et 20-061 transmis du 18 février 2020 au 30 juin 2020 en réponse au courrier [1] ; [3] Courrier EDF D400818000409 en date du 5 juillet 2018 relatif aux secteurs de feu de sûreté (SFS) à risque majeur incendie. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection inopinée a eu lieu les 26 et 27 octobre 2020 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech. Cette inspection portait sur le thème de la conduite normale des installations. Ce thème a été abordé notamment sous l'angle des facteurs sociaux, organisationnels et humains, l'objectif assigné à l'inspection étant d'examiner les améliorations apportées à la conduite normale des installations, depuis l'inspection de revue réalisée en octobre 2019, dans le cadre de la mise en œuvre du « plan rigueur sûreté » 
élaboré par le site. Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection en objet, sur le thème de la conduite normale des installations, a débuté de manière inopinée le 26 octobre au soir, hors heures ouvrables en salle de commande du réacteur 1, notamment par l'examen des consignes temporaires de conduite (CTC) et par des entretiens menés avec les personnels de conduite, suivis par la visite de quelques locaux du bâtiment électrique. A la fin de cette première journée, un ordre du jour prévisionnel a été remis à votre représentant pour permettre la bonne organisation de la seconde partie de l'inspection le lendemain. L'inspection du 27 octobre a commencé à un horaire permettant le respect de l'article L.3131-1 du Code du travail. Les inspecteurs ont assisté à la relève de milieu de journée des personnels de conduite du réacteur 2 ainsi qu'au briefing de l'équipe montante. L'inspection s'est poursuivie, en salle, par des questions complémentaires visant à approfondir certaines des réponses apportées par vos courriers [2] à mon courrier [1]. Les inspecteurs soulignent la qualité des réponses qui leur ont été apportées et la disponibilité des agents rencontrés dans un contexte d'inspection inopinée. Une amélioration significative a été constatée, depuis octobre 2019, dans la gestion des CTC et l'organisation des relèves et briefing. Quelques écarts ont été constatés, notamment dans la mise en œuvre d'actions correctives issues de l'inspection de revue d'octobre 2019. 

 

## A. Demandes D'Actions Correctives Visite En Salle De Commande

Les inspecteurs ont vérifié par sondage la mise en œuvre effective des actions correctives que vous aviez proposées dans vos courriers [2] ou la correction d'anomalies ou d'écarts mentionnés dans la lettre de suite [1] pour lesquels aucune action corrective n'avait été proposée. Les faits suivants ont été constatés par les inspecteurs : 
- **Sur le réacteur 1, la CTC « 2020-0021 » de fin de validité 23 octobre 2020 était encore en salle de** 
commande, non prolongée, le 26 octobre 2020. L'essai périodique « KSC 80 », pourtant réalisé théoriquement 4 fois par semaine pour vérifier la validité des CTC en salle de commande n'a pas été mené le samedi 24 octobre. L'écart et n'a donc pas été identifié ; 
- **Le trait de changement de jour et le coup de tampon de datation n'avaient pas été apposés sur les rouleaux** 
de papier des enregistreurs sur le réacteur 2 dans la nuit du 26 au 27 octobre, confirmant le constat déjà fait en question A73 de la lettre de suite [1] ; 
- **Le projet de mise en place d'un standard téléphonique en salle de commande (SdC) visant à réorienter** 
des appels qui ne la concernent pas et améliorer la sérénité en SdC n'est pas abouti ; 
- **Le mémo sur les comportements intolérables en SdC, s'il a été rédigé, n'est pas connu de vos agents de**
conduite ; 
- **L'opérateur « tête haut » n'est pas clairement identifiable, d'autant que son positionnement diffère selon** 
que le réacteur est en fonctionnement ou à l'arrêt ; 
- **La fiche d'action incendie (FAI) « 2K04-203 », qui concerne le SFS « K0482 » n'a pas été corrigée et** 
comporte toujours une double référence (« 2K04-203 » et « 2K05-203 »). 

A.1 : L'ASN vous demande de prendre les mesures nécessaires afin de garantir le respect en salle de commande des exigences de votre référentiel, y compris pour les nouveaux outils mis en place ; A.2 : L'ASN vous demande de l'informer de la mise en œuvre des actions proposées dans vos réponses [2] à la lettre de suites de l'inspection de revue [1] dans le domaine de la conduite et qui n'auraient pas encore abouti ou de lui indiquer celles pour lesquelles une nouvelle analyse de votre part aurait pu conduire à en modifier l'objet ou à les annuler. Vous motiverez vos réponses. 

## Visite Des Locaux Électriques

Suite au courrier de vos services centraux [3], le service Conduite assure au travers de ses rondes « Winservir » une surveillance particulière des SFS « L0680 », « L0681 » et « L0781 » situés dans les bâtiments électriques. Le 16 octobre 2019, au cours de l'inspection de revue, les inspecteurs avaient contrôlé les locaux constitutifs des SFS 
précités dans le bâtiment électrique du réacteur n°1 et n'avaient pas mis en évidence d'anomalie de stockage. Les inspecteurs sont retournés dans ces locaux et ont constaté la présence d'un enregistreur de marque Alsthom, utilisé quelque jours auparavant, débranché mais encore présent dans le local « LD781 » du SFS « L0781 ». Un enregistreur ou un banc de test, s'ils ne sont pas en fonctionnement, ne constituent pas des matériels nécessaires à l'exploitation et représentent un potentiel calorifique supplémentaire non autorisé dans ces locaux. A.3 : L'ASN vous demande de rappeler à vos agents de terrain, les attentes du courrier [3] en termes de vérification d'absence de stockage de matériaux combustibles non autorisés. 

## Accès Sur Site Des Inspecteurs

Les inspecteurs se sont présentés au poste d'accès principal vers 21 heures et ont été accueillis par vos agents de la protection de site, les hôtesses d'accueil n'étant plus présentes à cet horaire. 

Diverses difficultés ont été rencontrées dans la validation des badges des inspecteurs : 
- **L'un des inspecteurs, pourtant présent un an auparavant sur votre site, n'était plus enregistré dans votre** 
application locale. Vos agents n'ont pas su transférer automatiquement les informations le concernant de la base nationale (où il était connu et à jour de ses autorisations d'accès) vers votre outil local. Ces informations ont été ressaisies manuellement mais aucune photo n'a été prise ; à noter que vos agents étaient guidés téléphoniquement, pendant toutes ces opérations, dans la mise en œuvre des outils normalement utilisés en journée par les hôtesses d'accueil ; 
- **Les badges des deux autres inspecteurs, habitués du site, ont été dans un premier temps validés** 
rapidement puis repris aux intéressés pour une seconde validation ; 
- **Aux contrôles d'accès, l'absence de photo associée au badge du premier inspecteur sur votre application** 
informatique locale n'a pas permis la comparaison, par les gardiens, avec le visage de l'inspecteur ; 
- **Un inspecteur a vu son accès refusé au premier tripode et son badge a dû être revalidé par le PAP ; un**
second inspecteur s'est vu refuser l'accès à un tripode intérieur du site (alors qu'il était passé normalement au précédent) sans que cette anomalie (répétée sur les quatre bornes du même accès) ne provoque aucune alarme sur les pupitres de votre bloc de sécurité ;
- **Malgré le fait qu'un inspecteur soit à jour de ses visites médicales et formations lui permettant d'être** 
« classé » au sens de l'article R. 4451-57, il a été prévenu que vos informations le concernant ne vous permettaient pas de lui délivrer un accès en zone contrôlée. 

Ces difficultés ont conduit à un triplement du temps d'accès sur site par rapport aux consignes figurant dans les notes nationales relatives aux accès sur site des inspecteurs de l'ASN, y compris en heures non ouvrables. Cette situation n'a pas eu de conséquence dans le cas présent mais aurait été fortement préjudiciable dans le contexte d'un déclenchement de PUI radiologique nécessitant l'envoi sur site d'un agent ASN, hors heures ouvrables, tel que prévu dans les organisations de crise en cas d'accident pouvant conduire au déclenchement d'un PPI. A.4 : L'ASN vous demande de prendre des mesures adaptées pour que les agents en charge de la protection de site soient en capacité de valider à tout moment de la journée les accès sur site des inspecteurs de l'ASN, dans des délais ne portant pas préjudice à l'exercice de leurs fonctions. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Consignes Temporaires De Conduite (Ctc)

Lors de l'inspection de revue d'octobre 2019, les inspecteurs avaient identifié deux CTC, une par réacteur, dont la lecture mettait en évidence un défaut d'analyse les rendant soit incompréhensible pour les agents ayant à l'appliquer. A la demande des inspecteurs formulée à la question A75 de la lettre de suite 1, vous aviez répondu que la filière indépendante de sûreté (FIS) ne réaliserait pas de contrôle en temps réel de la gestion des CTC car ce contrôle est de la responsabilité du service conduite. Vous indiquiez également dans vos courriers [2] que « les vérifications périodiques de niveau 1 réalisées par les ingénieurs sûreté (IS) permettront de s'assurer de la mise en œuvre des actions mises en place par le service conduite ». Vous avez indiqué lors de cette inspection que les chefs d'exploitation (CE), qui valident les CTC, étaient les garants de la sûreté lors de la conduite des installations. Votre réponse semble insuffisante au regard des constats suivants : 
- **Les vérifications de niveau 1 des IS sur le thème des CTC sont réalisées seulement 2 fois par an, avec une** 
périodicité qui dépasse la durée de vie de certaines CTC qui ne seraient donc pas analysées, d'un point de vue sûreté, par la FIS ; 
- **Le compte rendu de la dernière vérification de niveau 1 réalisée par les IS en juillet 2020 montre que les** 
points regardés sont sensiblement les mêmes que ceux regardés par les inspecteurs de l'ASN, essentiellement sur la forme, mais ne s'attachent pas au fond de celles-ci ; 
- **Sans remettre en cause les responsabilités et les compétences des CE en matière de sûreté, le retour** 
d'expérience montre que la vision d'exploitant des CE les conduit parfois à avoir une lecture différente des enjeux de sûreté que celle qu'en ont les IS, notamment dans l'interprétation des spécifications techniques d'exploitation. Vous n'ignorez d'ailleurs pas cette situation puisque vous avez créé des instances d'arbitrage pour analyser ces différences d'appréciation de la sûreté : arbitrage en cas de désaccord issu de la confrontation journalière CE/IS, arbitrage sur le caractère déclaratif de certains événements. 

Les inspecteurs sont donc revenus sur cette question, avec un IS et votre représentant du service conduite, lors d'un entretien riche et constructif dont il ressort que : 
- **Le contrôle en temps réel des CTC doit rester une mission qui responsabilise le service conduite ;** - **Les vérifications périodiques de niveau 1 ont un contenu et une périodicité qui ne répondent pas à** 
l'objectif de vérifier la non régression de la sûreté introduite par une CTC ; 
- **Certains IS ont déjà pris l'initiative de réaliser, lors de la préparation de leur confrontation le week-end** 
ou lorsqu'ils sont d'astreinte avec moins de pression temporelle, un contrôle du fond des nouvelles CTC 
mises en place au cours de la semaine précédente ; 
- **Une réflexion était en cours entre les deux collectifs pour trouver un mode de contrôle « indépendant »** 
ne remettant pas en cause la responsabilité du service conduite mais capable d'identifier une potentielle régression de la sûreté dans la mise en place d'une nouvelle CTC. 

B.1 : L'ASN vous demande de lui communiquer les conclusions de vos réflexions. Vous lui détaillerez les actions que vous aurez retenues et l'informerez des échéances associées à leur mise en œuvre. 

Lors de l'inspection de revue d'octobre 2019, les inspecteurs avaient observé que certaines CTC perduraient audelà des deux prolongations prévues par votre référentiel, la technique dérogatoire utilisée consistant à recréer une nouvelle CTC. Cette pratique qui rend discutable le caractère temporaire d'une CTC, ne permet pas d'identifier depuis combien de temps elle perdure et supprime l'historique de sa création et de ses prolongations. Vous n'avez pas apporté de réponse à cette observation C12 dans la lettre de suite [1]. Lors de cette inspection, les inspecteurs ont identifié sur le réacteur 1 la CTC n° 2020-00001 créée en 2020 et prolongée deux fois en 2020. Cette CTC ayant un impact sur la fiche d'alarme du groupe électrogène de secours en voie A (LHT), les inspecteurs ont pu vérifier que la fiche d'alarme considérée mentionnait bien le fait que la conduite à tenir était modifiée par la CTC. Ils ont constaté que cette fiche d'alarme faisait référence à plusieurs CTC consécutives dont la plus ancienne datait de 2010. Vos représentants n'ont pas su reconstituer l'historique de ces CTC au moyen des outils mis à leur disposition et le lien entre elles n'aurait pu être établi sans cette fiche d'alarme. 

B.2 : L'ASN vous demande de lui indiquer quelles mesures vous comptez mettre en œuvre (résolution du problème technique éventuel, modification pérenne des documents d'exploitation quand le problème technique ne peut être résolu à court terme, …) pour que ne soit plus dévoyé le caractère temporaire des consignes temporaires de conduite. 

## C. Observations

C.1 : **Vous n'aviez pas répondu, dans vos courriers en référence [2] au point de la demande A76 de la lettre de** suite [1] qui concernait l'identification de vos dispositifs et moyens particuliers (DMP) de site, avec une numérotation qui diffère de celle préconisée par le guide méthodologique d'application de votre directive 74. Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que, contrairement à la directive 74, son guide d'application n'est pas prescriptif. La numérotation adoptée à Golfech est considérée suffisamment explicite et renuméroter tous ces DMP représenterait un travail très important, sans réelle valeur ajoutée et sans enjeu. 

Les inspecteurs prennent note de votre position. 

C.2 : **Lors de l'inspection de revue d'octobre 2019, les inspecteurs avaient noté une discordance entre l'information** 
fournie par le logiciel associé à votre « armoire à DMP automatisme » « NEXESS », qui indiquait que les DMP destinés aux essais périodiques « KRT 12 » étaient déposés, et le fait que ces dispositifs n'étaient pas physiquement présents dans leur tiroir dédié de l'armoire « NEXESS ». L'argumentaire de la question A76 de la lettre de suite [1] vous interrogeait sur la réalité d'un contrôle physique constitué par votre bilan gestionnaire semestriel ; vos réponses [2] n'ont apporté aucune précision sur ce point. 

Vos représentants ont indiqué que les matériels considérés n'étaient pas des DMP mais des outillages non concernés par votre note 00084 de gestion des DMP. 

Les inspecteurs ont noté que, contrairement à ce qui leur avait été indiqué lors de l'inspection de revue d'octobre 2019, les DMP étaient « flashés » lors de leur mise en stockage dans leur tiroir dédié de l'armoire NEXESS et non pas *in situ* **lors de leur retrait de l'installation, ce qui fiabilise leur gestion physique.** 
C.3 : **En préparation de l'inspection de revue d'octobre 2019, les inspecteurs avaient analysé les comptes rendus** 
de confrontation CE/IS du mois précédent sur les deux réacteurs et identifié, au vu de vos propres analyse des 23 et 24 septembre 2019, que votre fonction de sûreté « refroidissement » avait potentiellement été défiabilisée durant l'été précédent. En réponse à la question A86 de la lettre de suites [1], vous avez fourni une analyse très complète confirmant que la fonction refroidissement devait *a postériori* **être considérée comme affectée durant les arrivées** 
de colmatant de l'été, voire défiabilisée pour une situation de cumul d'anomalies techniques avec des aléas climatiques qui s'est produite en mai 2019. 

Interrogés lors de cette inspection sur l'aspect déclaratif d'une telle situation, vos représentants ont indiqué que la situation de mai 2019 ne conduisait pas à un écart d'application de vos référentiels et n'était donc pas redevable de la déclaration d'un événement significatif pour la sûreté (ESS). Pour autant, une cellule de retour d'expérience (REX) source froide a été mise en place depuis l'inspection de revue et analyse la situation chaque semaine tout comme votre réunion « aléas » tous les 15 jours. Les bilans réalisés vous ont conduit à déclarer un ESS critère 10 vis-à-vis de cette problématique. C.4 : **Les inspecteurs ont contrôlé la bonne mise en œuvre des actions correctives annoncées en réponse à la** question B19 de la lettre de suite [1] qui concernait la traçabilité de la préparation réalisée par les IS en vue de la confrontation CE/IS. 

Les inspecteurs ont noté que vous étiez allés au-delà de ce que vous aviez indiqué dans vos courriers [2] en mettant en place, au-delà de la simple notion de traçabilité, un outil décliné d'un autre site et amélioré, tirant partie d'informations issues de votre système d'information « ORLI », et permettant aux IS de réaliser un meilleur diagnostic de l'état de vos fonctions de sûreté, notamment par un suivi de tendance de paramètres d'exploitation importants, lors de la préparation de la confrontation CE/IS. 

C.5 : **Les inspecteurs soulignent la qualité du briefing auquel ils ont pu assister sur le réacteur 2 le 27 octobre 2020,** 
participatif, permettant à tous les agents de synthétiser le retour de leur relève et de prendre connaissance de compléments apportés par l'opérateur pilote chargé de consignation, celui-ci assurant le lien entre les informations intéressant plusieurs équipiers et gérant efficacement , par ailleurs, la participation des opérateurs au briefing et la continuité de leurs missions en salle de commande. Les inspecteurs ont pu noter que la sérénité était retrouvée en salle de commande, par rapport à la situation constatée un an plus tôt, et que ce climat était propice à la remontée de propositions d'améliorations par les personnels de conduite. Les actions annoncées en réponse à la question A4 de la lettre de suite [1], consistant notamment à se réapproprier les outils et les procédures existantes, semblent porter leurs fruits. C.6 : **Les inspecteurs ont constaté qu'il n'y avait pas de date d'échéance pour le traitement de la demande de travaux** DT961386 portant sur le défaut de l'alarme « 2KZR32AA ». C.7 : **Sur le réacteur 2, la mise en œuvre, toute les 12 heures, d'une permutation des purges du système de purge** des générateurs de vapeur 43 et 44 n'était pas notée au cahier de quart informatique. 

## ***

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, **des remarques et observations, ainsi que des dispositions que** 
vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au Chef de division de Bordeaux SIGNE PAR 
Bertrand FREMAUX