DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE
 Division d'Orléans Orléans, le 23 novembre 2005 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre en Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« CNPE de Dampierre en Burly, INB 84/85 » 
 Inspection INS-2005-EDFDAM-0013 du 10 novembre 2005 "Retour dexpérience (REX)" 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection annoncée a eu lieu le 10 novembre 2005 au CNPE de Dampierre en Burly sur le thème « Retour dexpérience (REX) ». 

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Les inspecteurs ont pu noter au cours de cette inspection que le CNPE de Dampierre dispose dune politique de gestion du REX satisfaisante qui lui permet de bénéficier des enseignements tirés des évènements vécus par le site mais également par des entités externes. Il faut également noter la démarche du site de Dampierre qui a mis en place un programme de formation des agents sur simulateur de conduite sappuyant sur des scénarios choisis parmi des événements réellement vécus. Des écarts ont néanmoins été notés pour ce qui concerne le respect des délais de déclaration par le site ainsi que pour le traitement des retours dexpérience rapides (RER) provenant des autres centrales du parc dEDF. Cette inspection a fait lobjet de deux constats décart notables. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que, depuis janvier 2005, les délais denvoi des télécopies de déclaration des événements significatifs (concernant la sûreté, la radioprotection, lenvironnement ou les transports) sont dans plusieurs cas supérieurs à deux jours. 

Les inspecteurs ont par ailleurs noté que la note dapplication D5140/NA/REX.02 indice d intitulée « Traitement des écarts relevant des événements des domaines sûreté, radioprotection, environnement et transports » indique dans le logigramme figurant à la fin du document que lenvoi de la télécopie a lieu à t0 + 48 heures. 

Ceci nest pas conforme à la Directive DI 100 D 4008.27.10.BSR/AG-03/OO248 indice 0, qui indique au paragraphe 9.1 « La déclaration est faite par le site à la DGSNR, la DSNR et lIRSN dans le délai du premier jour ouvré qui suit la détection de lévénement. ». 

Demande A1 : je vous demande de vous mettre en conformité avec votre référentiel et quà lavenir vous veilliez à ce que les délais de déclaration des événements significatifs figurant dans la DI 100 soient respectés. 

## ***

Vous avez indiqué que les RER émanant du reste du parc étaient pris en compte dès leur arrivée sur le site de Dampierre par le correspondant REX faisant partie du service ingénierie. Ce dernier a la charge de distribuer les RER aux métiers concernés qui les traitent notamment lors des comités Retour dExpérience (COREX). Les inspecteurs ont noté que le suivi réalisé par le coordonnateur permet de ne pas oublier de RER entrant sur le site mais que la confirmation de la prise en compte effective par les métiers (passage en COREX par exemple) nétait pas tracée. 

Le coordonnateur REX a indiqué sassurer oralement que le RER était bien pris en compte par le métier et relancer éventuellement ce dernier au bout de 1 ou 2 mois si rien nétait fait dici là. Ceci est particulièrement éloquent dans le cas du service modification et ingénierie du parc en exploitation (SMIPE), qui dépend du centre national d'équipement de ne production d'électricité d'EDF (CNEPE), et ne dispose pas dinstance de type COREX. 

Je considère que cette pratique nuit à lefficacité de lintégration des RER sur votre site et quune meilleure traçabilité, par le coordonnateur REX, des actions finalement engagées par les métiers permettrait un traitement plus rapide. 

Demande A2 : je vous demande de reconsidérer votre organisation pour permettre un traitement rapide des RER en améliorant notamment le suivi des actions engagées sur ces éléments de retour dexpérience par le correspondant REX de votre site. 

Votre site dispose dune équipe de deux consultants facteur humain (FH) qui interviennent notamment lors de lélaboration des comptes rendus dévénements significatifs. 

Ces documents, qui permettent de tirer tous les enseignements du retour dexpérience issus de ces événements, sont systématiquement examinés lors dun comité technique sûreté événementiel 
(CTSE). En examinant un certain nombre de comptes rendus de CTSE, les inspecteurs ont pu se rendre compte que la présence du consultant FH nétait pas systématique à ces réunions.

Je considère que la part relative à lerreur humaine dans le déroulement des événements significatifs est prépondérante et que cet aspect doit être systématiquement abordé lors de la réflexion engagée autour de leur analyse. Cet avis est dailleurs unanimement partagé par les personnes en charge de lélaboration de comptes rendus dévénements significatifs rencontrées au cours de linspection.

Demande A3 : je vous demande de veiller à ce que lavis du consultant facteur humain soit systématiquement requis et tracé lors de lexamen des comptes rendus dévénement significatifs. 

Les inspecteurs ont noté que le service SQS dispose dun certain nombre doutils tels que les fiches gestionnaires pour le suivi des événements ou des fiches dactions correctives qui permettent un suivi efficace des actions qui en découlent. Lutilisation de ces outils nest pas formalisée dans les documents opératoires disponibles sur le site. 

Le fait de formaliser de telles pratiques qui ont fait leur preuve en terme defficacité pour le suivi des actions, permet de garantir quelles resteront en place même en cas de réorganisation ou de mobilité de personnel au sein de vos services. 

Demande A4 : je vous demande de formaliser dans vos documents opératoires les pratiques qui consistent à utiliser les fiches gestionnaires ainsi que les fiches dactions correctives permettant leur suivi. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

A la suite à lévénement significatif du 8 mai 2005 concernant la non-conformité des débits du système DVS, l'analyse réalisée dans le CRES n°1-06-05 a conduit à définir un certain nombre dactions à engager pour éviter le renouvellement des états défaillants. Parmi celles-ci, laction n°7 consiste à rappeler à lensemble des équipes de conduite les exigences du chapitre IX des Règles Générales dExploitation en matière de gestion des essais périodiques. 

Lors de lexamen de la fiche daction (FA 3657), les inspecteurs ont noté que cette dernière était considérée comme soldée alors que seulement 5 équipes sur 7 avaient reçu cette sensibilisation. 

Vous avez indiqué que, pour permettre la tenue dune échéance temporelle raisonnable pour solder une action, le service conduite considère que celle-ci est soldée lorsquelle est réalisée à 80 %. 

Je considère que laction corrective n° 7 du CRES n°1-06-05 ne sera véritablement soldée que quand lensemble des équipes de conduite auront fait lobjet dun rappel des exigences du chapitre IX . 

## Demande B1 : Je Vous Demande De Mindiquer Quand Laction Corrective N°7 Du Cres N° 1-06-05 Sera Effectivement Soldée. C. Observations

C1 : lensemble des unités de votre site est audité régulièrement sans que le délai entre deux audits ne soit supérieur à cinq ans. Le système mis en place par le service sûreté qualité (SSQ) permet un suivi des recommandations faites aux différents services qui pointe les retards de réponses. Ces indicateurs sont régulièrement portés à la connaissance de la direction. Les inspecteurs ont noté que, bien quun nombre important de recommandations restent encore sans réponses, ce système permet un suivi efficace des suites des audits ce qui conduit à une amélioration significative de la situation par rapport à ce que les inspecteurs de lASN avaient pu noter lors de linspection du 16 novembre 2004. Le service SSQ doit néanmoins veiller à ce que le taux de réponses aux recommandations formulées lors des audits saméliore. 

C2 : enfin les inspecteurs se sont faits présenter la démarche qui concerne la refonte du système qualité de votre site. Elle a pour principal objectif de rendre le système plus cohérent en diminuant le nombre de documents et en évitant les redondances. 

Cette démarche, engagée depuis plusieurs mois, devrait aboutir début 2006 et conduire à modifier considérablement le système documentaire de votre organisation qualité. Je vous rappelle quen vertu de larticle 5 de larrêté Qualité du 10 août 1984, vous devez me transmettre un exemplaire de votre manuel qualité ainsi que ses mises à jour. 

## �

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Copies :
DGSNR FAR 
- 4ème Sous-Direction (Mlle MARCHANDEAU) 
DGSNR / SD5 
- M. ALLAIN 
IRSN / DSR 
Nicolas CHANTRENNE 