Référence courrier :
CODEP-LYO-2022-019554**FRAMATOME**
Monsieur le Directeur Établissement de Romans-sur-Isère ZI Les Bérauds - BP 1114 26104 Romans-sur-Isère cedex Lyon, le 15 avril 2022 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Framatome - INB no 63-U
Thème : Management de la sûreté (REX-FOH)
Code : INSSN-LYO-2022-0426 du 29 mars 2022 Références : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V.

[2] Code du travail, notamment le titre V du livre IV de sa quatrième partie
[3] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence [1], une inspection a eu lieu le 29 mars 2022 au sein de l'établissement Framatome de Romans-sur-Isère (INB n o 63-U) sur le thème « Management de la sûreté (retour d'expérience et facteurs organisationnels et humains) ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection, ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 29 mars 2022 réalisée au sein de l'établissement Framatome de Romans-sur-Isère (INB 
n o 63-U) portait sur le thème du management de la sûreté et plus particulièrement des facteurs organisationnels et humains (FOH). Elle avait notamment pour objectif de vérifier les modalités d'organisation mises en œuvre par l'exploitant afin de prendre en compte et gérer les facteurs organisationnels et humains de manière générale et plus particulièrement dans le cadre de l'analyse des écarts, des évènements significatifs, du processus de modification et du retour d'expérience (REX) 
associé. Les inspecteurs se sont également intéressés à la démarche entreprise en fin d'année 2021, concernant la simplification de la structure documentaire opérationnelle de l'atelier pastillage.

Cette inspection a permis de constater que l'exploitant prend en compte les FOH pour le retour d'expérience à la suite des évènements, dans le cadre de l'analyse des causes profondes et afin de décliner dans son organisation les actions correctives et préventives nécessaires. Les inspecteurs ont relevé positivement les moyens humains mis en place pour la refonte du processus de compagnonnage des opérateurs de l'atelier pastillage et des niveaux d'habilitation correspondants. Du personnel expérimenté a été dégagé des activités de production afin de se concentrer essentiellement sur l'accompagnement et la formation des opérateurs de l'atelier. Toutefois, Framatome devra définir les missions et les moyens correspondants des experts REX-FOH dans des fiches de poste. Par ailleurs, le déploiement et la diffusion du retour d'expérience au sein de l'établissement sont perfectibles.

## A. Demandes D'Actions Correctives Formalisation Des Missions Et Moyens Des Experts Foh

L'article 1.1 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base en référence [3] prévoit que l'application des règles générales applicables à la conception, la construction, le fonctionnement, la mise à l'arrêt définitif, le démantèlement, l'entretien et la surveillance des INB doit prendre en compte l'ensemble des aspects techniques et des facteurs organisationnels et humains. Par ailleurs, l'article 2.4.1 de ce même arrêté précise que « *le système de* management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources. » Les inspecteurs ont observé que l'organisation générale du site de Romans s'appuyait principalement sur une cellule REX-FOH qui a pour mission de mettre en œuvre et d'animer le retour d'expérience ainsi que le déploiement de démarche prise en compte des facteurs organisationnels et humains. La note de mission du service sûreté radioprotection environnement (document référencé SMI0058) décrit l'organisation et les missions de la cellule REX-FOH. Toutefois, il a été déclaré aux inspecteurs que les fiches de poste des experts REX-FOH étaient en cours de refonte. Par ailleurs, aucun autre document ne décrit les moyens mis à disposition des experts Rex-FOH afin d'assurer leurs missions.

Demande A1 : Je vous demande de prévoir, **dans le cadre de la refonte des fiches de poste des** experts REX-FOH, une définition précise de leurs missions ainsi que des moyens dont ils peuvent disposer.

## Déploiement Du Rex

L'article 2.7.2 de l'arrêté du 7 février 2012 susmentionné prévoit que « *l'exploitant prend toute disposition,* 
y compris vis-à-vis des intervenants extérieurs, pour collecter et analyser de manière systématique les informations susceptibles de lui permettre d'améliorer la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement, qu'il s'agisse d'informations issues de l'expéri*ence des activités mentionnées à* l'article 1er*.1 sur son installation, ou sur d'autres installations, similaires ou non, en France ou à l'étranger, ou* issues de recherches et développement. »
Les inspecteurs se sont intéressés à la gestion du retour d'expérience sur le site de Romans. Ils ont observé que la gestion des évènements significatifs et évènements intéressants la sûreté survenus sur le site faisaient l'objet d'une analyse approfondie des causes et d'une évaluation de l'efficacité des actions. Par ailleurs, les réunions des correspondants REX-FOH sont l'occasion d'échanger sur les derniers évènements survenus, de s'interroger collectivement sur les pratiques et de diffuser du retour d'expérience. Toutefois, le REX mis en œuvre par l'exploitant est essentiellement axé sur les évènements internes. Les inspecteurs n'ont pu avoir la preuve que l'exploitant développait le retour d'expérience de manière plus large. Il serait intéressant de s'interroger sur l'existence de réseaux REX multi-exploitants, de bases de données plus larges… Par ailleurs, le processus s'intéresse essentiellement aux évènements ; une réflexion élargie autour des nouvelles technologies ou organisations mises en place serait également enrichissante.

Demande A2 : En application **de l'article 2.7.2 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles** générales relatives aux installations nucléaires de base, je **vous demande de développer le processus** 
de retour d'expérience au sein de votre établissement de Romans en vous intéressant nota**mment à** la collecte d'informations auprès d'autres installations et en élargissant les domaines d'application, tout cela dans une démarche d'amélioration continue de la sûreté. Demande A3 : Je vous demande de prévoir une organisation permettant d'analyser **ce retour** d'expérience, de le diffuser de manière globale au sein de votre établissement et de sensibiliser le personnel sur ce sujet.

## Carnets De Compagnonnage

Un travail important de refonte du processus de compagnonnage des opérateurs de l'atelier pastillage et des niveaux d'habilitation correspondants a été engagé par l'exploitant. A cette occasion, les carnets de compagnonnage ont été revus. Toutefois, les inspecteurs n'ont pu avoir la preuve que cette mise à jour du carnet avait été prise en compte dans le système de gestion intégré de Romans. Par ailleurs, l'attestation de formation de l'opérateur ne prévoit pas la validation par l'ingénieur de sûreté d'exploitation et la qualité. Sur les exemples consultés par les inspecteurs, ces signatures ont pourtant été ajoutées.

Demande A4 : Je vous demande de me confirmer la prise en compte dans le système de gestion intégré du site de Romans de **la nouvelle version des carnets de compagnonnage de l'atelier** 
pastillage. A cette occasion, il serait opportun **de prévoir la validation de l'habilitation par** l'ingénieur de sûreté d'exploitation et la qualité.

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Refonte des niveaux de qualification au sein de l'atelier pastillage Le travail de refonte du processus de compagnonnage des opérateurs de l'atelier pastillage s'est accompagné de la refonte des niveaux d'habilitation des opérateurs. L'ensemble des opérateurs 
(titulaires ou nouveaux arrivants) a été réévalué sur cette nouvelle base de compétences. L'organisation actuelle des différentes équipes d'exploitation ne prend pas en compte ces niveaux de compétence, mais l'exploitant a évoqué une réorganisation possible des équipes. Comme toute modification importante d'organisation, il paraît opportun d'accompagner ce changement et d'analyser à priori ce changement sous l'angle FOH. Demande B1 **: Je vous demande de prévoir dans votre possible réorganisation des équipes** 
d'exploitation de l'atelier pastillage une implication des experts FOH de l'établissement.

## C. Observations

Cette inspection n'appelle pas d'observations.

Vous voudrez bien me faire part, **sous deux mois**, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R. 596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr).

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le chef du pôle LUDD délégué, Signé par Fabrice DUFOUR