DIVISION DE LILLE
Lille, le 9 mars 2015 CODEP-LIL-2015-008946 MO/EL Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES 
Objet : Contrôle des Installations Nucléaires de Base CNPE de Gravelines - INB n° 96 - 97 - 122 Inspection INSSN-LIL-2015-0203 du **20 février 2015**
 Thème : « Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX (retour d'expérience) » 
Réf. : Code de l'environnement, notomment ses articles L.592-21 et L.596-1. 

 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 20 février 2015 dans la centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Gravelines sur le thème 
"Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX (retour d'expérience) ". 

 Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

 L'inspection en objet concernait le thème "Facteurs Organisationnels et Humains : 
processus REX (retour d'expérience) ". Les inspecteurs ont porté leurs investigations sur l'organisation retenue par le CNPE de Gravelines pour traiter le retour d'expérience. Cette inspection a, ainsi, consisté en un examen des dispositions mises en place par le CNPE en matière d'organisation et des étapes du processus de retour d'expérience (REX), de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées. L'inspection a été complétée par des demandes de précision sur un événement significatif pour la sûreté (ESS) et un évènement intéressant pour l'environnement (EIE), puis une visite de la salle de commande du réacteur n°2 au sein du service conduite. Au vu de cet examen, les inspecteurs considèrent que la démarche de retour d'expérience est globalement mise en œuvre au sein du CNPE de Gravelines. Ils ont noté une organisation au sein des services permettant d'appréhender les différents types d'événements des signaux faibles aux événements significatifs (ES) et d'en faire le retour d'expérience.

Les inspecteurs ont également noté que le projet national « programme d'actions correctives » (PAC) était toujours en cours de déploiement et que les réflexions permettant d'aboutir à une organisation intégrée de l'ensemble des démarches relative au REX, y compris le projet PAC, n'étaient pas encore achevées. 

 Parmi les principales observations, il convient de retenir les écarts en matière d'évaluation et d'affectation des ressources humaines au projet PAC, d'absence de mesures d'efficacité des actions correctives des évènements significatifs du service Conduite des réacteurs 3 à 6, de nonprise en compte du REX du parc dans le traitement d'un évènement intéressant pour l'environnement relatif aux réacteurs 2 et 4 et du non-respect des échéances de mise en œuvre des actions correctives d'un constat émis par la FIS (Filière Indépendante de la Sûreté). 

## A - Demandes D'Actions Correctives A-1 Management Du Projet Rex (Retour D'Expérience)

 La note de management du projet REX référencée D5130 DT XXX EEE 0025 Indice 1 du 09 mai 2014 spécifie dans le paragraphe 4 relatif à l'évaluation des ressources nécessaires au déploiement du projet REX : « Les besoins se répartissent en se basant sur un correspondant PAC (PACman) à plein temps par service, à l'exception de quelques services : 17 ressources. » 
 Actuellement, le site ne dispose pas de 17 ressources PAC à plein temps. Dans les faits, on récence un correspondant PAC site, à plein temps, au service SIF (service ingénierie fiabilité) et des correspondants PACman, à temps partiel, dans les autres services : ce sont, notamment, les appuis sûreté des services qui exercent la fonction de PACman en plus de leurs missions actuelles. 

Vous avez spécifié, lors de l'inspection, que l'objectif cible du site est de disposer, à plein temps, en plus du poste de correspondant PAC site déjà existant, d'un correspondant PAC dans les services suivants : Conduite 1/2 (réacteurs 1 et 2), Conduite 3/6 (réacteurs 3 à 6), MSF 
(maîtrise des systèmes fluides), MTE (machines tournantes électriques) et AUTO (automatismes), 
soit un total de 6 correspondants PAC à plein temps pour l'ensemble du site. Cinq embauches ont déjà été réalisées : le correspondant PAC site au service SIF et 4 autres personnes actuellement affectées au déploiement du nouveau système de gestion de données internes (SDIN) et qui seraient réorientées au projet PAC en 2016.

 Je vous demande d'évaluer précisément les besoins en ressources humaines nécessaires pour le déploiement et le fonctionnement du PAC sur le site, de mettre à jour la note de management du projet REX en conséquence et de réellement affecter sur le site les ressources humaines prévues par cette note. 

## A-2 Analyse Simplifiée D'Évènement Pour Constat De Catégorie 2

 La note descriptive « Guide d'analyse simplifiée des évènements » référencée D4550.1402/5532 précise: « *Dans le cadre du Programme d'Actions Correctives (PAC), les constats émis* sur une unité sont classés en 4 catégories : […]. L'analyse simplifiée des évènements (ASE) correspond à la catégorie 2 de la pyramide du REX. » 
 De plus, la note d'organisation de mise en œuvre du programme d'actions correctives 
(PAC) sur le CNPE, référencée D5130 NO EEE 08 Indice 0 du 28 juillet 2014, spécifie pour les constats de catégorie 2, dans son annexe 2 relative à la catégorie des constats : « *Les analyses* causales simplifiées visent à identifier les causes ayant permis à l'évènement de se produire et proposent des actions correctives de nature à corriger ces causes. Sur le site, cela équivaut aux FAE (fiche d'analyse d'évènement) ou CREL (compte-rendu d'évènement local) mais également à un presque accident. » Lors de l'inspection, il vous a été demandé de présenter l'analyse simplifiée du constat n°15000262 de catégorie 2, relatif à une presque sortie de domaine par température haute, listé dans le compte-rendu de la réunion de revue des constats (RRC) du 09/01/2015. Par suite, vous vous êtes connecté à la base de données TECT (Traitement des Ecarts et des Constats Terrain). 

Le constat n°15000262 était enregistré à l'état soldé mais ne contenait pas le compte-rendu d'évènement local (CREL) associé faisant office d'analyse simplifiée. 

 Je vous demande de vous assurer que l'analyse simplifiée, prévue pour les constats de catégorie 2, soit bien systématiquement effectuée et disponible. Vous me préciserez les actions envisagées pour éviter le renouvellement de cet écart. 

## A-3 Compte-Rendu De Réunion Managériale Du Pac Hebdomadaire (Rmpac-H)

En préparation de l'inspection, les inspecteurs vous avaient demandé de fournir le compte-rendu de la RMPAC-H de la semaine 3 de l'année 2015. Par suite, vous avez communiqué le compte-rendu de la RMPAC-H du 12/01/2015, le statut de ce document était : à valider. Lors de l'inspection, les inspecteurs ont consulté la base TECT : l'ensemble des autres comptes-rendus des RMPAC-H de 2015 antérieurs et postérieurs à la semaine 3 avait le statut : à disposition. Seul celui de la semaine 3 n'était pas validé. 

 Je vous demande de vous assurer de la validation de l'ensemble des comptesrendus des instances décisionnelles du PAC, à savoir RMPAC-J (réunion journalière) et RMPAC-H. 

## A-4 Commission Rex (Corex)

La note de traitement du retour d'expérience (les principes et l'organisation), référencée D5130 NO EEE 02 Indice 5 du 13 février 2015, définit les membres permanents de la COREX : 
« *il s'agit d'un représentant des services Conduite, SSQ (service sûreté qualité), SRM (service* radioprotection médical), MTE, MSF, AUTO, LNU (logistique nucléaire), PCE (performances chimie environnement). » 
 En préparation de l'inspection, vous avez communiqué, aux inspecteurs, le compterendu de la dernière commission REX du 14/01/2015. Or, l'analyse de ce document met en évidence l'absence de 2 services MSF et SRM à cette COREX du 14/01/2015. 

Des correspondants REX métier sont identifiés dans chaque service. Ce sont eux qui participent au COREX. Mais, l'organisation du site ne prévoit pas de suppléants en cas d'absence de ces correspondants REX. 

Je vous demande de mettre en place une organisation efficace (voire étudier la possibilité et l'opportunité de mettre en place des suppléants) afin d'assurer la présence de l'ensemble des membres permanents à la commission REX. Vous me préciserez les actions engagées. 

## A-5 Echéances De Mise En Place Des Actions Correctives Des Constats

 Les inspecteurs se sont entretenus avec le correspondant PAC (PACman) du service MTE. Celui-ci a expliqué la démarche de priorisation pour la gestion des constats de son service. Il a notamment précisé que les constats émis par la FIS étaient traités en priorité et que les échéances de mise en œuvre des actions correctives pour ces constats FIS devaient être respectées. 

 A la demande des inspecteurs et après consultation de la base TECT, le PACman a précisé l'existence de 125 constats à la date de l'inspection pour le service MTE dont 14 constats émis par la FIS. Parmi ces 14 constats FIS, un constat, relatif au brossage suite à corrosion de la tuyauterie d'échappement du diesel 5 LHP 001 GE, avait pour échéance le 05/12/2014 et n'avait toujours pas fait l'objet de l'action corrective définie. Le PACman a signifié que plusieurs relances avaient été effectuées en réunion de service sans succès.

 Je vous demande de vous assurer du respect des échéances de mise en place des actions correctives des constats, notamment ceux pour lesquels un caractère de priorité est statué (notamment les constats FIS). Vous me préciserez les actions envisagées pour éviter le renouvellement de cet écart. 

## A-6 Caractère Générique Des Évènements Significatifs

 Il vous avait déjà été demandé, lors des inspections précédentes de 2011 et de 2013, de mettent en œuvre les actions nécessaires pour que les analyses des évènements significatifs incluent une réflexion sur le caractère générique. Vous avez spécifié dans le courrier de réponse, référencé D5130/SSQ-RAS/13-105 CNLF/FCDS/FLTH du 20/12/2013, à la lettre de suite de l'inspection du 03/10/2013, que « la nouvelle maquette de rédaction du rapport d'évènement inclura un paragraphe 4.1 qui interrogera le caractère générique (actions pour vérifier si d'autres états défaillants de causes identiques existant sur le site ou sur le parc) ». 

 L'analyse de l'ensemble des comptes-rendus d'évènements significatifs (CRES) de 2014 du réacteur n°3 met en évidence que le paragraphe 4.1 fait l'objet, pour la plupart des CRES, des mentions suivantes : 
 - « sans objet » 
 - ou « aucun évènement du même type n'a été identifié sur le parc » - ou « aucun évènement du même type n'a été identifié sur le site et sur le parc ». La mention « sans objet » ne traduit pas une réflexion sur le caractère générique de l'évènement. Les mentions « aucun évènement du même type n'a été identifié sur le parc » et « aucun évènement du même type n'a été identifié sur le site et le parc » mettent en évidence un travail d'identification d'évènements similaires déjà connus sur le site ou/et sur le parc. Néanmoins, cela ne traduit pas une analyse de l'évènement pour identifier un éventuel caractère générique qui pourrait impacter d'autres réacteurs. 

Je vous demande, dans le cadre de la nouvelle méthode d'analyse approfondie des évènements, de mener une analyse complète sur le caractère générique des évènements incluant : 
 - d'une part, l'identification d'évènements similaires déjà existants et connus sur le site et sur le parc, 
 - et d'autre part, de vérifier l'absence d'aspect générique de l'évènement, notamment dans le cas où d'autres évènements similaires ne sont pas connus sur le site et sur le parc.

## A-7 Vérification De L'Efficacité Des Actions Correctives Suite À Évènements Significatifs

Il vous avait été demandé, lors de l'inspection précédente du 03/10/2013, de mettre en œuvre les actions nécessaires en matière d'évaluation de l'efficacité des actions correctives des évènements significatifs. 

 Vous avez spécifié dans le courrier de réponse, référencé D5130/SSQ-RAS/13-105 CNLF/FCDS/FLTH du 20/12/2013, à la lettre de suite de l'inspection du 03/10/2013, que « le moyen qui permettra la mesure de l'efficacité de l'action corrective est ainsi défini dans la note interne D5130NOEEE03 (Processus de traitement des évènements sûreté, radioprotection, environnement et transport) : la mesure d'efficacité des actions correctives est suivie par les services pilotes via leur Plan de Contrôle Interne (PCI) »
Les inspecteurs ont constaté que le service Conduite 3/6 n'avait mis en œuvre aucune action de mesures d'efficacité des actions correctives des évènements significatifs relevant de son service en 2014. 

Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour vous conformer à votre référentiel interne, par la mise en œuvre effective d'actions d'évaluation de l'efficacité des actions correctives des évènements significatifs pour l'ensemble des services du site via, notamment, leur plan de contrôle interne. Vous préciserez les dispositions mises en œuvre.

## A-8 Prise En Compte Du Rex Externe Dans Le Traitement D'Un Évènement Intéressant Pour L'Environnement (Eie)

Les inspecteurs ont examiné l'EIE n° EIE-C36-20150112 relatif au dépassement du seuil de pré-alarme des chaînes du système de mesure de radioactivité 3 et 4 KRT017MA à la cheminée suite à la vidange de la bâche de purges des évents et exhaures nucléaires 4RPE003BA. Deux évènements similaires avaient déjà fait l'objet d'EIEs en 2013 sur le réacteur n°2 du site. Ces évènements sont liés à la présomption de défaut de gainage du combustible des réacteurs n° 2 et n° 4. 

Le CNPE de Gravelines n'étant pas le seul site du parc EDF avec des réacteurs en situation de présomption de défaut de gainage du combustible, il est donc fort possible que d'autres sites du parc EDF aient rencontré le même type de difficultés lors de la vidange de leur bâche RPE. Les inspecteurs vous ont donc questionné, lors de l'inspection, sur la prise en compte du REX du parc sur le sujet. Vous avez évoqué l'existence d'un groupe de travail mis en place par vos services centraux sans être en mesure de préciser les échanges et les conclusions émanent de ce groupe de travail. 

Je vous demande de veiller, à la prise en compte du REX externe, dans l'analyse et le traitement des évènements. Vous préciserez le REX externe existant relatif à ce type d'événement, les conclusions du groupe de travail national et la prise en compte de ces deux données d'entrées externes (REX externe du parc et conclusions du groupe de travail) dans le traitement de l'EIE n° EIE-C36-20150112. Une mise à jour éventuelle de la télécopie de déclaration de l'EIE sera effectuée. 

## B - Demandes D'Informations Complémentaires B-1 Coordination Globale Du Processus Rex Et Intégration Du Pac

 La démarche PAC est en cours de déploiement sur le site jusque 2017. Il a été spécifié, lors de l'inspection, qu'à terme, à priori, la démarche PAC va se substituer à la démarche de gestion des signaux faibles (sous-processus actuel 3MPH : signaux faibles). 

 Actuellement, le nouveau projet PAC cohabite avec l'organisation actuelle du REX. Le site doit s'interroger sur l'intégration du projet PAC dans l'organisation actuelle du REX, avec notamment une réflexion à mener sur la suppression d'éventuels sous-processus actuels redondants et sur les interactions avec les sous-processus déjà existants. 

## Demande B1

 
Je vous demande de me tenir informé de l'état d'avancement du déploiement du projet PAC et de me fournir, le moment venu, la formalisation de l'organisation retenue par le site pour intégrer l'ensemble des démarches relatives au REX, y compris la démarche PAC, et éviter la superposition et la redondance des dispositifs. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de mise en œuvre qui vaut engagement de réalisation effective. 

 Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division, Signé par François GODIN 