AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2010-052432 Orléans, le 22 septembre 2010 Monsieur le Directeur de CIS bio international RN 306 B 32 91192  GIF SUR YVETTE Cedex OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base INB n° 29 - Usine de production de radioéléments artificiels Inspection n° INS-2010-CISSAC-0002 du 1 er septembre 2010 Thème « Conduite accidentelle et PUI »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, l'INB n° 29 a fait l'objet d'une inspection inopinée le 1 er septembre 2010, sur le thème « Conduite accidentelle et PUI ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection inopinée du 1 est embre 2010 avait pour objet de contrôler l'organisation mise en place au sein de l'Usine de production de radioéléments artificiels - INB n° 29 en cas de survenue d'un incident ou d'un accident pouvant nécessiter le déclenchement du Plan d'Urgence Interne
(PUI).

Dans un premier temps, un exercice de mise en situation nécessitant le déclenchement du PUI a été réalisé dans l'INB n°29 suivant un scénario défini par les inspecteurs. Dans un second temps, les inspecteurs ont examiné plus particulièrement l'organisation du site en cas de crise, les documents relatifs aux exercices PUI et incendie réalisés ces dernières années et la prise en compte du retour d'expérience suite à des événements significatifs survenus sur le centre de Saclay.

Au cours de l'exercice de mise en situation, les inspecteurs ont constaté d'une part une bonne implication sur le terrain des équipes du service radioprotection (SPR) de CISBIO et de la formation locale de sécurité (FLS) du centre CEA de Saclay et d'autre part une bonne réactivité dans l'émission des messages d'alerte et dans la prise des décisions.

En revanche, ils ont relevé que le PUI n'est pas suffisamment connu et utilisé par les intervenants chargés de gérer la crise, notamment en raison de la non réalisation régulière des formations spécifiques prévues dans le PUI. Par ailleurs, ils ont constaté que certains documents devant être disponibles dans les locaux de crise de CISBIO et du centre CEA de Saclay ne sont pas à jour. Enfin, les évènements significatifs déclarés par le centre de Saclay et présentés à CISBIO dans le cadre des réunions d'échanges sur le retour d'expérience n'ont pas fait l'objet d'une analyse suffisante pour identifier les actions correctives à engager.

## A. Demandes D'Actions Correctives Exercice De Mise En Situation Avec Déclenchement Du Pui

Lors de l'exercice de mise en situation organisé par les inspecteurs (incendie dans les ailes D
et E), ceux-ci ont relevé que les fiches réflexes et les messages type prévus dans le PUI étaient peu utilisés par le personnel intervenant lors de l'exercice. Ils ont également noté des difficultés dans la remontée de l'information entre le lieu de l'incident, le poste de commandement local (PCL) et le poste de commandement de direction local (PCDL), notamment en raison de l'absence d'un annuaire disponible au PCL.

Par ailleurs, les inspecteurs ont noté que les autorités, et en particulier celles qui devaient être alertées réellement dans le cadre de l'exercice (division d'Orléans de l'ASN et cadre d'astreinte de l'IRSN), ont été informées tardivement de l'événement et pour ce qui concerne la division d'Orléans sans respecter les dispositions prévues dans le courrier référencé DEP-ORLEANS-1300-2008 du 6 octobre 2008.

Les inspecteurs ont également constaté que certains moyens de crise (talkie-walkie, fax, …)
uilisés lors de l'exercice ne fonctionnaient pas et que l'ergonomie du local du tableau de contrôle
(IC) mériterait d'être améliorée notamment pour faciliter l'utilisation des téléphones de sécurité orange permettant de communiquer avec la formation locale de sécurité (FLS).

Demande A1 : je vous demande, en tenant compte des remarques précitées et en liaison avec le centre CEA de Saclay, d'effectuer un retour d'expérience de cet exercice et d'identifier les actions à mener pour améliorer l'organisation en cas de crise. Vous me fournirez les résultats de cette analyse et me communiquerez le plan d'actions associé.

## S Formations Et Exercices

Le PUI prévoit dans le paragraphe 5.1.3 de sa partie A1 des réunions annuelles de sensibilisation pour le personnel non impliqué dans la mise en œuvre du PUI et de formation pour le personnel impliqué. Si des supports de formation ont pu être présentés aux inspecteurs ainsi que des listes de participants à des réunions de sensibilisation et de formation, en revanche certaines personnes présentes lors de l'inspection et chargées de gréer des postes au PCDL ou au PCL ont admis n'avoir pas participé à une réunion annuelle de formation depuis 2007.

Par ailleurs, les formations prévues dans le PUI devraient être tracées et suivies dans le cadre du plan de formation individuel de chaque agent pour s'assurer qu'ils disposent des connaissances requises pour assurer leur mission en cas d'accident ou leur fonction prévue dans le PUI.

Demande A2 : je vous demande de former régulièrement et conformément aux dispositions du PUI les agents chargés de gréer les postes de commandement afin qu'ils connaissent son contenu et notamment les fiches réflexes ou fiches messages qu'ils seraient amenés à utiliser. Vous veillerez également à tracer ces formations et à les suivre.

Le PUI prévoit dans son paragraphe 5.2.2 de la partie A1 la réalisation d'un exercice PUI
tous les trois ans. Le dernier exercice a eu lieu le 4 décembre 2007 et le prochain n'est pas encore planifié. Le plan d'actions établi suite au dernier exercice n'est pas suivi de façon rigoureuse.

Le PUI prévoit également dans son paragraphe 5.2.1 de la partie A1 la réalisation d'un exercice de sécurité de l'équipe locale de première intervention (ELPI) au moins une fois par an. Les derniers comptes rendus des exercices réalisés les 26 novembre 2009 et 18 mai 2010 examinés par les inspecteurs concluent notamment que l'accueil de la FLS par l'ELPI doit être amélioré. Les inspecteurs ont également constaté lors de l'exercice que ce point devait être amélioré.

Demande A3 : je vous demande de respecter vos exigences en matière de fréquence de réalisation des exercices PUI et d'analyse de ces exercices fixées dans la partie A1 du PUI. Vous planifierez la date de réalisation du prochain exercice PUI et me la communiquerez. Vous veillerez également à suivre et tracer la réalisation des actions figurant dans les comptes rendus des différents exercices (PUI et sécurité de l'ELPI) et à en vérifier l'efficacité.

 S

## Mise À Jour De La Documentation De Crise

Lors de l'examen du PUI, les inspecteurs ont relevé que les schémas d'alerte et les fiches réflexes du PUI ne distinguent pas le cas particulier de l'accident à cinétique rapide impliquant le déclenchement du plan particulier d'intervention (PPI) en phase réflexe et donc l'alerte des populations par les sirènes. Ils prévoient notamment dans tous les cas que les autorités soient alertées seulement après la décision de mise en place du PCDL.

Par ailleurs, la convention relative à la gestion de crise liant CISBIO au CEA de Saclay et qui est en cours de mise à jour devrait prévoir des conditions rapides d'alerte des autorités et de déclenchement des sirènes d'alerte des populations dans le cas d'un accident à cinétique rapide survenant sur le site de CISBIO.

Demande A4 : je vous demande de mieux prendre en compte le cas de l'accident à cinétique rapide impliquant un déclenchement du PPI en phase réflexe, dans le PUI et lors de la mise à jour de la convention relative à la gestion de crise liant CISBIO au CEA de Saclay et du PUI. Vous m'adresserez une copie de cette convention.

Par ailleurs, les inspecteurs ont constaté que différents documents qui doivent être présents dans les différents locaux de crise - poste local de commandement (PCL) et local du tableau de contrôle (TC) situés dans le bâtiment 549, ainsi que dans le poste de commandement de direction local (PCDL) basé sur le centre CEA de Saclay  - n'étaient pas à jour. En particulier, l'exemplaire du PUI présent au PCDL datait de 2007, alors que plusieurs mises à jour ont été réalisées depuis.

Ils ont relevé également que les documents suivants n'étaient pas à jour :
-
liste de succession pour le gréement des postes de commandement, datant du 5 novembre 2007 . procédure comprenant des fiches réflexes différentes de celles du PUI, datant du 27 novembre 2007 ;
plan d'intervention de la FLS pour intervenir au premier étage des ailes D et E du bâtiment 549, datant du 20 novembre 2006.

Demande A5   :   je    vous    demande    d'effectuer    une    revue    exhaustive    de    la documentation applicable ou nécessaire en cas de crise, de la mettre à jour et de la mettre à disposition dans les mallettes des personnels d'astreinte et dans les différents postes de commandement.

## S Evènements Significatifs Sûreté Survenus Sur Le Centre Cea De Saclay - Prise En Compte Du Retour D'Expérience

Le 30 octobre 2009, une perte générale de l'alimentation électrique du centre CEA de Saclay a conduit à la déclaration par le centre CEA de Saclay d'un événement significatif sûreté classé au niveau 1 de l'échelle internationale des évènements (INES). Les inspecteurs ont donc examiné la mante remplie par les agents de permanence de CISBIO lors de cet évènement et ont relevé que :
plusieurs coupures électriques générales ont eu lieu à 20 h 05, 20 h 20 et 20 h 35, les groupes électrogènes de secours fonctionnaient à 20 h 35 et étaient à l'arrêt à 21 h 05,
-
 les ventilateurs V2 et V2 bis étaient à l'arrêt à 20 h 20 et ont été redémarrés à 20 h 52.

Les personnes présentes lors de l'inspection n'ont pas été en mesure de fournir une analyse détaillée de cet évènement et de présenter ses conséquences notamment pendant l'arrêt d'environ trente minutes des ventilateurs V2 et V2 bis.

Demande A6 : je vous demande de rédiger un compte rendu pour cet évènement significatif et de me le transmettre dans un délai d'un mois.

Le centre CEA de Saclay a déclaré deux évènements significatifs sûreté survenus le 18 mars 2010 à l'INB n°35 et le 4 mai 2010 à la FLS et vous en a informé dans le cadre des réunions de retour d'expérience. Ces évènements qui ont conduit à l'indisponibilité du report au poste de contrôle de la FLS des alarmes, auraient pu faire l'objet, dans la mesure où certaines de vos alarmes
(incendie, inondation, …) sont également reportées à la FLS, d'une analyse de votre part notamment pour identifier les actions éventuelles à mener.

Demande A7 : je vous demande de réaliser cette analyse et de me la communiquer.

## Demandes De Compléments D'Information

Gréement des postes de commandement en beures non ouvrables Lors de l'inspection, les personnes présentes n'ont pas été en mesure de justifier que l'ensemble des postes de commandement pourrait être gréé dans des délais raisonnables en cas d'accident survenant en heures non ouvrables. En outre, la preuve de la disponibilité du niveau décisionnel du déclenchement du PUI n'a pas pu être apportée lors de cette inspection.

Demande B1 : je vous demande de me préciser les dispositions prises pour garantir un gréement suffisant des postes de commandement en heures non ouvrables.

S

## C. Observations

Pas d'observations.

S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai, sauf mention contraire, qui n'excédera pas 2 mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Comes :
irsn/dsu
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AN/DEU
Signé par : Simon-Pierre EURY

## B.
