DIRECTION RÉGIONALE DE L'INDUSTRIE,
DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT RHÔNE-ALP ES
Division de Lyon N. Réf. : DEP-DSNR Lyon-2181-2004 Monsieur le directeur EDF - CNPE du Tricastin BP 9 26130 - SAINT PAUL TROIS CHATEAUX Lyon, le 30/11/2004 OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base EDF - CNPE du Tricastin (INB n° 87/88) Inspection n° 2004-EDFTRI-0025 Incident des 24 et 25 octobre 2004 Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection courante a eu lieu le 09/11/2004 au centre nucléaire de production d'électricité du Tricastin sur le thème « incident des 24 et 25 octobre 2004 ».

Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 09 novembre 2004 était consacrée à un incident qui s'était produit les 24 et 25 octobre 2004, concernant la dilution du circuit primaire.

Les inspecteurs se sont intéressés au déroulement précis de l'incident, ils ont examiné les documents utilisés durant celui-ci et se sont entretenus avec certains des protagonistes.

L'inspection a permis de révéler que, si l'origine de l'incident est une erreur ponctuelle d'un chef d'exploitation, la surveillance exercée par les différents chefs d'exploitation n'a pas permis de détecter l'écart.

Les inspecteurs ont effectué un constat notable relatif à l'analyse de risque préalable à la levée temporaire d'une condamnation administrative.

## A. Demandes D'Actions Correctives

La règle particulière de conduite (RPC) « condamnation administrative » ainsi que la gamme locale GC1 qui en est déclinée prévoient qu'une analyse de risque préalable à la levée temporaire des condamnations administratives soit réalisée avec notamment une validation du cadre technique et un accord formalisé du chef d'exploitation, ce qui permet une analyse contradictoire de la levée de la condamnation administrative.

Les inspecteurs ont noté que cette analyse de risque n'était pas réalisée sur le site.

## 1. Je Vous Demande De Mettre Votre Organisation En Conformité Avec La Rpc Et La Gamme Gc1.

Les inspecteurs ont noté que la surveillance exercée par les chefs d'exploitation sur la sûreté du réacteur n'a pas permis de détecter un écart important aux spécifications techniques d'exploitation. Cette défaillance pourrait en partie s'expliquer par l'absence de support pour vérifier le niveau de sûreté du réacteur lorsque celui-ci est dans un état de fonctionnement autre que « réacteur en production ».

2. Je vous demande de mettre en œuvre un support de vérification du niveau de sûreté du réacteur pour tous les états de fonctionnement et de façon plus générale, de me faire part de votre position sur la surveillance exercée par les chefs d'exploitation.

Les inspecteurs ont constaté que la fiche de modification de condamnation administrative n'était pas archivée avec le régime lorsque la condamnation était définitivement déposée, contrairement à ce que prévoit la gamme GC1.

3. Je vous demande de prévoir cet archivage, qui permettra une vérification a posteriori du respect des règles d'assurance qualité pour la pose et la dépose temporaire d'une condamnation administrative.

La fiche CPA 050 qu'utilisent les opérateurs pour vérifier la conformité des principaux paramètres de fonctionnement aux Spécifications Techniques d'Exploitation (STE) ne comporte pas d'élément sur la concentration en bore de l'eau d'appoint.

4. Je vous demande de prévoir la vérification de ce paramètre dans la CPA 050

## B. Compléments D'Information

Les inspecteurs ont noté que les trois équipes concernées par l'incident avaient une charge de travail particulièrement importante due au redémarrage du réacteur 3 à la suite de son arrêt fortuit. Dans ce cadre, les inspecteurs ont noté que les procédures de conduite avaient été adaptées hors quart au cas particulier de l'arrêt fortuit mais que la reprogrammation des essais périodiques était laissée à la charge des chefs d'exploitation en quart.

## 5. Je Vous Demande De Me Faire Part De Votre Position Sur La Réalisation Éventuelle De Cette Tâche Par Une Structure Hors Quart.

Les inspecteurs ont noté que votre organisation, que ce soit au travers des relèves entre chefs d'exploitation ou des briefings entre équipes, n'a pas permis de briser « l'effet tunnel » dans la transmission des informations, ce qui a conduit à la non-détection de l'écart initié par une première équipe. 6. Je vous demande de me faire part de votre position sur cette situation, et de me proposer les mesures correctives éventuelles.

Les inspecteurs ont noté que les protagonistes de l'incident ont toujours omis de préciser que la dilution du circuit primaire s'effectuait avec de l'eau non borée lorsqu'ils communiquaient entre eux. J'estime que la formulation explicite de l'utilisation d'eau non borée aurait favorisé une détection plus précoce de l'écart.

## 7. Je Vous Demande De Me Faire Part De Votre Position Sur Ce Point.

Vous avez informé les inspecteurs de la réalisation d'une formation de rappel sur la réactivité et de la tenue d'un observatoire sûreté-disponibilité sur cet incident. 8. Je vous demande de m'informer du contenu de la formation et des conclusions de cet observatoire.

## C. Observations

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

## Pour Le Directeur Et Par Délégation L'Adjoint Au Chef De Division

Signé par Patrick HEMAR