AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-0620-2008 Orléans, le 23 juin 2008 Monsieur le Directeur du Commissariat à l'Energie Atomique de Fontenay-aux-Roses B 6 92263 FONTENAY AUX ROSES
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base Centre CEA de Fontenay-aux-Roses Inspection n° INS-2008-CEAFAR-0001 du 9 juin 2008 Thème : « Conduite accidentelle et PUI »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection inopinée a eu lieu le 9 juin 2008 au centre CEA de Fontenay-aux-Roses, sur le thème « Conduite accidentelle et PUI ».

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à l'issue de cette inspection.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection inopinée du 9 juin 2008 avait pour objet de contrôler l'organisation mise en place sur le site du CEA de Fontenay-aux-Roses en cas de survenue d'un incident ou d'un accident pouvant nécessiter le déclenchement du Plan d'Urgence Interne (PUI).

Dans un premier temps, un exercice de mise en situation nécessitant le déclenchement du PUI
a été réalisé dans l'INB 165 suivant un scénario défini par les inspecteurs. Dans un second temps, les inspecteurs ont examiné en particulier l'organisation du site en cas de crise, les documents relatifs aux exercices PUI réalisés ces dernières années et les vérifications réalisées sur les matériels à disposition dans les locaux de crise et sur les alarmes criticité.

Au cours de l'exercice de mise en situation, les inspecteurs ont constaté une bonne réactivité des équipes d'interventions sur le terrain. En revanche, ils ont relevé que le PUI de novembre 2007 n'est pas suffisamment connu des intervenants chargés de gérer la crise, notamment en raison de l'absence de formation spécifique et d'une prise en compte partielle du retour d'expérience des exercices. Par ailleurs, ils ont constaté que certains documents associés au PUI n'ont pas été mis à jour.

## A. Demandes D'Actions Correctives Déclenchement Et Application Du Plan D'Urgence Interne (Pui)

Lors de l'exercice de mise en situation, le scénario choisi par les inspecteurs était un des scénarios figurant dans le PUI (épandage d'effluents radioactifs de la cuve B de Pétrus) et impliquait en outre, un blessé contaminé avec fracture ouverte nécessitant son évacuation vers l'hôpital Percy.

Suivant les critères figurant notamment p. 44/56 de la partie A4 et p. 8/94 de la partie A2 du PUI, le PUI radiologique aurait dû être déclenché rapidement. Or, la décision de déclencher le PUI a été prise seulement 40 minutes après le début de l'exercice.

Après déclenchement du PUI, les inspecteurs ont constaté que certaines dispositions figurant dans le PUI n'ont pas été appliquées et en particulier :
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l'annonce au personnel du déclenchement du PUI n'a pas été réalisée par le Réseau de Diffusion d'Ordre (RDO),
le Poste de Commandement Local Mobile (PCLM) n'a pas été gréé, aucun médecin ni infirmière ne se sont rendus au bâtiment 18 pour constituer le Poste Médical Avancé (PMA),
certaines administrations (sous-préfecture, mairie…),
ansi que l'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN), n'ont pas été alertés de façon fictive.

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Au cours de l'exercice, les inspecteurs ont constaté une mauvaise diffusion des informations relatives à l'incident (nature et importance de la contamination, description de la blessure de l'agent…). La fiche « Actions de contrôle à mener lors d'un incident/accident » figurant dans le PUI
qui permet de recenser et de disposer ainsi d'une information sur l'état de la situation n'a pas été remplie. Par ailleurs, les nombreuses fiches réflexes et autres documents figurant dans le PUI n'ont pas souvent été utilisés.

Demande A1 : je vous demande, en tenant compte des remarques précitées, d'effectuer un retour d'expérience de cet exercice et d'identifier les actions à mener pour améliorer l'organisation en cas de crise. Vous me fournirez les résultats de cette analyse et me communiquerez le plan d'actions associé.

S

## Formation Et Exercices Pui

Les personnes présentes lors de l'inspection ont indiqué qu'aucune formation spécifique n'a été dispensée aux agents chargés de gréer les postes de commandement sur le contenu du nouveau PUI.

Demande A2 : je vous demande de former les agents chargés de gréer les postes de commandement afin qu'ils connaissent le contenu du PUI et notamment les fiches réflexes ou fiches messages qu'ils seraient amenés à utiliser.

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Aucun exercice annuel PUI n'a été réalisé en 2006. Le compte-rendu présentant l'analyse globale de l'exercice annuel PUI de 2007 réalisé le 18 décembre 2007, le relevé de décisions pour améliorer la situation et son plan d'actions associé n'ont pas été établis.

Demande A3 : je vous demande de respecter vos exigences en matière de fréquence de réalisation des exercices PUI et d'analyse de ces exercices fixées p. 59/65 de la partie A1 du PUI. Vous me communiquerez le compte-rendu et les documents associés pour l'exercice du 18 décembre 2007.

S

## Mise À Jour De La Documentation De Crise

Les inspecteurs ont constaté que le nouveau PUI renvoie à différents documents plus anciens.

Ainsi :
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la fiche réflexe PCLM n° 1 p. 34/94 de la partie A2 du PUI cite une synthèse PUI dont certaines parties datent de mars 2000 et qui n'est plus en totale cohérence avec le nouveau PUI,
la note CSMTQ NO 00 01, citée p. 54/56 de la partie A4 du PUI et qui précise les actions ou vérifications nécessaires pour maintenir opérationnels les locaux et le matériel utilisés en cas de crise, renvoie aux notes NO 00 04 et 05 datant du 1 er juin 2001 et qui ne sont pas à jour. En particulier, n'y est pas listé le logiciel de calcul CERES utilisé par l'Equipe Technique de Crise Locale (ETCL).

Par ailleurs, les inspecteurs ont relevé dans la mallette de crise de la cellule de sûreté nucléaire, de contrôle des matières, de contrôle des transports et de la qualité, que certains documents n'étaient pas à jour et en particulier les listes téléphoniques. La mallette de crise du chef de la Formation Locale de Sécurité (FLS) qui est utilisée par le chef du PCLM n'était pas disponible dans son bureau et donc non accessible en son absence.

Enfin, dans les armoires de l'ETCL, les rapports de sûreté disponibles pour l'INB 166 étaient ceux datant de septembre 2003 et non ceux datant de mars 2008.

Demande A4 : je vous demande d'effectuer une revue exhaustive de la documentation applicable ou nécessaire en cas de crise, de la mettre à jour le cas échéant et de la mettre à disposition dans les mallettes et dans les différents postes de commandement.

## S Moyens D'Intervention Et De Lutte Contre L'Incendie

L'article 44611 de l'arrêté du 31 décembre 1999 modifié prévoit que : « Les moyens d'intervention sont mis en œuvre suivant une organisation préétablie par l'exploitant. Cette organisation garantit une rapidité et une efficacité compatibles avec les besoins de l'intervention. L'exploitant apporte la démonstration du caractère suffisant de cette organisation et de l'efficacité des apports attendus des services extérieurs. » La justification du caractère suffisant de l'organisation devait être établie avant le 1 er janvier 2008. Lors de l'inspection, les personnes présentes ont remis la note NT 06 04 de juin 2006 qui recense les moyens disponibles au sein du centre pour intervenir en cas d'incendie. Toutefois, cette note ne justifie pas du caractère suffisant de l'organisation mise en place.

Demande A5 : je vous demande de compléter la note NT 06 04 en y faisant figurer la justification du caractère suffisant de l'organisation de crise.

L'article 44511 de l'arrêté du 31 décembre 1999 modifié prévoit que : « Un nombre suffisant de personnes, désignées pour faire partie des équipes d'intervention, est formé et entraîné régulièrement à la mise en œuvre de ses missions. Chacune de ces personnes participe chaque année, en tant qu'acteur, à plusieurs exercices d'intervention et de lutte contre l'incendie comportant la mise en œuvre de moyens de lutte prévus par l'organisation mentionnée au premier alinéa du présent article. » Le site n'a pas été en mesure de présenter une organisation permettant de garantir que chaque agent faisant partie des équipes locales de première intervention (ELPI) des INB du site participera en 2008 à plusieurs exercices.

Demande A6 : je vous demande de mettre en place une organisation permettant de respecter dès 2008 les dispositions précitées de l'article 44§II de l'arrêté du 31 décembre 1999.

S

## B. Demande De Compléments D'Information Alerte Des Organismes Officiels

La fiche réflexe PCDL n° 3bis p. 11/94 de la partie A2 du PUI qui présente la liste des organismes à alerter en heures non ouvrables ne référence pas la préfecture, la sous-préfecture et les mairies, alors que cela est prévu pour la fiche réflexe PCDL n° 3 p. 10/94 de la partie A2 du PUI en heures ouvrables.

Demande B1 : je vous demande de m'indiquer s'il s'agit d'une erreur dans le PUI ou, à défaut, les raisons de cette différenciation d'alerte des organismes officiels.

S

## C. Observation

Observation C1 : Dans le PUI, le plan p. 14/17 du chapitre intitulé préliminaires présentant les périmètres des INB est erroné. Les périmètres des deux INB 165 et 166 sont en effet inversés.

S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai ne dépassant pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le chef de la Division d'Orléans, Par délégation