DIRECTION RÉGIONALE DE L**INDUSTRIE** DE LA RECHERCHE ET DE L**ENVIRONNEMENT** 
DALSACE 
Division de Strasbourg NUC.AL.AL.2004.728 
Strasbourg, le 29 octobre 2004 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim BP n°15 68740 FESSENHEIM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Fessenheim Inspection n° INS-2004-EDFFSH-0028 du 19/10/2004 Thème : incident du 10/10/2004 Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection réactive a eu lieu le 19 octobre 2004 au centre nucléaire de production délectricité de Fessenheim suite à lincident du 10 octobre 2004. Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection réactive du 19 octobre 2004 portait sur lincident du 10 octobre 2004. Le 11 octobre 2004, vous avez déclaré un incident au niveau 0 de léchelle internationale INES concernant le dépassement de 2% de puissance nominale pendant 6 minutes sur le réacteur n°1 alors que les vannes de contournement des vannes disolement vapeur étaient ouvertes. Le 18 octobre 2004, cet incident a été reclassé au niveau 1 car il sest avéré après analyse que les procédures de redémarrage du réacteur étaient inadaptées. Les inspecteurs ont interrogé des agents des services conduite et ingénierie. Ils ont pu avoir des éléments sur : 
- le déroulement de la divergence du réacteur n°1 effectué le 10 octobre 2004 ; 
- lorigine et la nature de lerreur située dans la procédure de redémarrage des réacteurs de la centrale de Fessenheim ; 
- les mesures immédiates prises et les réactions de léquipe de conduite lors de la divergence du 10 octobre 2004 ; 
- les conséquences potentielles dutilisation de ces procédures inadaptées ; - les actions correctives mises en place depuis la découverte de ces erreurs. 

Ils ont également examiné les procédures de divergence du 10 octobre 2004, mais aussi celles du 23 août 2004 sur le réacteur n°1 et du 27 juillet 2004 sur le réacteur n°2. Ils se sont rendus en salle de commande des deux réacteurs afin de consulter des documents de conduite. 

Deux observations notables ont été faites à lissue de cette inspection en raison de lutilisation de procédure inadaptée et du manque dattitude interrogative des équipes de conduite. 

## A. Demandes Dactions Correctives � Gamme F Cor 1

La gamme F COR 1, procédure pour rediverger en cours de cycle, sest avérée incomplète (les dates ne sont pas demandées, la positon du groupe D nest pas indiquée, aucune conduite à tenir en cas décart constaté nest indiquée), et fausse puisquune erreur a été observée sur le bilan de réactivé. Les inspecteurs ont également constaté que vous aviez supprimé une recommandation des règles de conduite normale sans la compenser par une parade supplémentaire. Demande n°A.1 : Je vous demande de revoir votre gamme F COR 1 en profondeur. Vous vous engagerez sur un échéancier de mise en uvre dune gamme adaptée sur les 2 réacteurs. Les inspecteurs ont constaté que ces gammes nétaient pas toujours remplies de façon rigoureuse (les signes positifs ou négatifs napparaissent pas toujours sur les bilans de réactivité, les cases ne sont pas toujours cochées, les annexes ne sont pas toujours remplies). Des éléments observés lors de précédentes divergences auraient dû alerter les équipes de conduite.

Demande n°A.2 : Je vous demande de mettre en place un processus danalyse de 2ème niveau de vos documents opérationnels de conduite, notamment pour les phases sensibles (divergence, prise de puissance, arrêt, etc.) 

## � Formation

Les inspecteurs ont interrogé les opérateurs en salles de commande sur lincident. Ils avaient été informés, mais ne comprenaient pas toujours les raisons exactes de cet incident. Demande n°A.3 : *Je vous demande dinformer dans les plus brefs délais les personnes du service* conduite concernées, notamment toutes les équipes de quart, des causes de lincident et des actions correctives mises en place. Vous minformerez de léchéancier retenu. 

## � Bilan De Réactivité

Vous avez constaté quil y avait une erreur sur le calcul du bilan de réactivité depuis 2001 dans vos gammes F COR 1. Les inspecteurs ont interrogé les opérateurs en salles de commande, et ont noté leur interrogation concernant le bilan de réactivité réalisé lors des baisses ou des montées de puissance du réacteur. De plus, vous avez informé les inspecteurs que le simulateur de la centrale, où se forme le personnel du service conduite, utilise les documents opérationnels du réacteur n°1. Demande n°A.4 : Je vous demande de passer en revue et de modifier tous les documents potentiellement impactés en salles de commande et au bâtiment formation par lerreur constatée sur le bilan de réactivité des gammes F COR 1. 

## B. Compléments Dinformation � Gamme F Cor 1 Tranche 2 Du 27 Juillet 2004

Daprès vos calculs dans le bilan de réactivité, il était prévu de diverger le réacteur pour une concentration en bore de 820 ppm à une cote du groupe D à 150 pas, et de diluer en ajoutant 15 m3 deau. En réalité, vous avez divergé après un ajout dun volume deau de 3 m3, et une cote de grappe du groupe D à 125 pas. Les inspecteurs se sont rendus en salle de commande du réacteur n°2, et ont consulté le cahier de quart du 27 juillet 2004. Ils voulaient connaître la cote initiale du groupe D, avant dilution. Il sest avéré que, lors de la montée du groupe D pour le mettre à la cote choisie avant de lancer la dilution, le permissif P6 avait été atteint sans aucune dilution au préalable (à la cote 110 pas). Les opérateurs ont donc réinséré le groupe D en dessous de la limite très basse dinsertion (jusquà 72 pas). Puis ils ont remonté le groupe D progressivement, et réalisé linverse du taux de comptage en fonction de la position du groupe D. Le groupe D a été positionné à 120 pas, et la dilution sest effectuée à partir de cette position. A 124 pas, le permissif P6 a été de nouveau atteint et inhibé. Le cur a redivergé à 125 pas. Demande n°B.1 : Je vous demande de mapporter des éléments de compréhension sur le fait que le permissif P6 nait pas été atteint à la cote du groupe D de 110 pas lors de la 2ème remontée de ce groupe. Vous me préciserez si cela est lié à une borication ou à leffet du xénon ou du samarium. 

C. Observations Pas dobservation. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser pour chacun léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le directeur, lassurance de ma parfaite considération. 

Pour le directeur régional Ladjoint au chef de division SIGNÉ PAR 
Xavier MANTIN 