DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT DU CENTRE Division d'Orléans DEP-DSNR ORLEANS-0512-2006 Orléans, le 15 mai 2006 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Chinon BP 80 37420 AVOINE 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Chinon - INB 107, 132 et 94 (AMI) 
 Inspections n° INS-2006-EDFAMI-0005 du 29 mars 2006 et INS-2006-EDFCHB-0019 des 29, 30 et 31 mars 2006 Thème "Incendie" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, deux inspections inopinées ont eu lieu les 29, 30 et 31 mars 2006 sur le thème "Incendie". 

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Les inspections menées de manière inopinée les 29, 30 et 31 mars à l'AMI et sur les centrales électronucléaires du CNPE de Chinon avaient pour objectif de vérifier la mise en uvre effective d'engagements ou d'actions de progrès proposés suite à des inspections réalisées sur le thème de l'incendie au cours des précédents mois, et en particulier l'inspection de revue du mois de mars 2005. 

 Les dispositions mises en place, en matière dintervention en cas dincendie, ont été vérifiées au travers de simulations dévénements. L'exercice incendie effectué à l'AMI, relatif au gréement des équipes d'intervention, a permis de constater que l'équipe de première intervention intégrait toujours l'équipe de deuxième intervention. 

La simulation d'incendie réalisée le 29 au soir n'a pu être menée à son terme, le Chef des secours estimant, en accord avec sa hiérarchie, ne pas pouvoir intervenir sur un exercice compte tenu de la charge de travail et des effectifs présents hors heures ouvrables dans l'équipe de la Protection de site dont il faisait partie. Le reste de l'équipe de deuxième intervention était gréé au point de regroupement des secours. 

Il ressort de cette inspection que, malgré le plan d'actions mis en uvre et les mesures ciblées engagées, la culture incendie n'est pas suffisamment ancrée dans les habitudes des agents et dans les critères pris en compte pour les visites de terrain destinées à vérifier la bonne tenue des installations. 

Des écarts ont notamment été relevés en terme de gestion des charges calorifiques, d'accès aux locaux par les équipes d'intervention, de gestion des fiches d'action incendie rondiers, de qualité des analyses de risques incendie ou de rédaction des permis de feu qui ne sont toujours pas opérationnels, mais également en terme de suivi dans le temps des actions prévues ou engagées suite aux demandes de l'Autorité de sûreté nucléaire. 

Des progrès notables ont, par contre, été relevés en terme de radioprotection des intervenants et de limitation de la contamination en sortie de zone contrôlée des équipes d'intervention. 

Dix neuf constats d'écarts ont été formalisés à l'issue de ces trois journées d'inspection. 

## A. Demandes Dactions Correctives A.A - Ateliers Des Matériaux Irradiés (Inb94)

Linspection inopinée du 3 mai 2002 avait mis en évidence une rédaction incorrecte des permis de feu, en ce sens quils ne comportaient pas de description des risques bien quune analyse détaillée des risques soit réalisée sur un document séparé. Dans votre courrier de réponse du 5 juillet 2002, référencé D5710/INB/2002/005408/00, vous aviez indiqué quune réunion technique faisant suite à linspection précitée avait rappelé les modalités de rédaction des permis de feu en reprenant les conclusions de lanalyse des risques. 

Les inspecteurs ont examiné, par échantillonnage, les permis de feu délivrés par le chef dinstallation. Ils ont constaté une certaine dérive dans la qualité rédactionnelle de ces documents et noté la pauvreté de lanalyse des risques. De ce fait, les moyens de prévention qui doivent découler de lanalyse des risques sont, dans bien des cas, inadaptés ou injustifiés. 

Demande A1 : je vous demande de définir et dengager les actions appropriées visant à redonner aux permis de feu, rédigés dans votre installation, le rôle de dispositif danalyse et de prévention des risques liés aux travaux par « points chauds ». 

La note dapplication NA 21-16 du 22 avril 2002 intitulée « organisation en cas dincendie ou daccident de personnes à lAMI », prévoit lintégration de léquipier de première intervention dans léquipe de deuxième intervention. Je vous rappelle que cette pratique doit être prohibée, léquipier de première intervention ayant des actions à accomplir qui lui sont propres (application de la fiche dactions incendie). 

Demande A2 : je vous demande de revoir votre organisation pour prendre en compte cette contrainte et de modifier la note NA 21-16 en conséquence. 

Lors de laccueil des secours extérieurs devant intervenir en zone contrôlée, vous avez indiqué aux inspecteurs quil nexistait pas de procédure spécifique formalisant la délivrance de protections individuelles et de dispositifs dosimétriques appropriés (dosimétrie passive et dosimétrie active). Les inspecteurs se sont interrogés sur votre organisation, notamment vis à vis du respect des articles R 1333-85 et R 1333-86 du code de la santé publique relatifs aux interventions en situation durgence radiologique qui précisent que : 
- les personnels appelés à intervenir doivent faire lobjet dune surveillance radiologique ; 
- les personnels appelés à intervenir doivent bénéficier de protections individuelles et de dispositifs dosimétriques appropriés (dosimétrie passive et dosimétrie active). 

Dans votre courrier de réponse du 30 septembre 2005, concernant la demande A.55-annexe 4 du courrier référencé DEP-DSNR LYON-0339-2005 du 19 mai 2005, vous avez indiqué les actions engagées en ce sens depuis le mois daoût 2005. Cependant, votre réponse ne fait pas référence à une procédure spécifique formalisant ces nouvelles pratiques. 

Demande A3 : je vous demande de mindiquer le formalisme que vous comptez mettre en place à laccueil des secours extérieurs, afin de vous assurer de la bonne mise en uvre des dispositions annoncées dans votre réponse A.55 en date du 30 septembre 2005. 

La note dapplication NA 21-16 du 22 avril 2002 intitulée « organisation en cas dincendie ou daccident de personnes à lAMI », ne comporte pas de fiche réflexe pour les 3 agents de Chinon B1/2 associés à léquipe de deuxième intervention, en dehors des heures ouvrables. 

Demande A4 : je vous demande de me proposer une modification de la note NA 2116 en conséquence. 

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## A.B - Cnpe De Chinon (Inb 107 Et 132)

Un certain nombre dactions correctives, annoncées en réponse à la lettre de suites consécutive à linspection de revue du mois de mars, nont pas été finalisées. On note, par exemple, la non réalisation des exercices inopinés internes (2 prévus au 2ème semestre 2005 et un par trimestre en 2006) annoncés en réponse à la question A70, la non réalisation de mesures correctives visant à empêcher la propagation dun incendie du local 9 MEL 30 vers lescalier pylône du BL tranche 2 (réponse à la question A43), la non réalisation de la modification visant à permettre de couvrir lensemble du sous-sol de la laverie par le RIA le plus proche (réponse à la question A29) ou encore labsence de formation de votre chargé daffaires en charge du contrôle de 2ème niveau de la vérification des poteaux dincendie (réponse à la question B14). 

Demande A5 : je vous demande dengager ou de solder ces actions dans les meilleurs délais et de revoir votre processus de prise et de suivi des engagements ou actions de progrès afin quil permette : la fixation dobjectifs réalistes, la vérification de la réalisation effective des actions correctives et, enfin, le respect des échéances ou linformation de lAutorité de sûreté sur limpossibilité dy parvenir. 

Le compte rendu de lévénement significatif sûreté survenu le 10 mars 2005 dans le cadre de linspection de revue incendie a fait lobjet, le 2 juin 2005, dune réunion déchanges entre le site, linspecteur pilote et la DSNR dOrléans sur les mesures permettant la réalisation dune analyse de risques préalable à tout exercice à linitiative de lAutorité de sûreté nucléaire pour éliminer le risque de perte de votre responsabilité dexploitant en présence dun expert tout en garantissant un déroulement satisfaisant de ses inspections. 

Le projet danalyse de risques annexé à ce compte rendu répondait, du point de vue des inspecteurs, à ces deux préoccupations. Le document définitif mis en place sur le site et utilisé lors de la présente inspection ne répond plus, en particulier lors dinspections inopinées, à lune des conditions admises lors de la réunion du 2 juin 2005 et clairement explicitée dans le compte rendu dévénement significatif : *« lADR doit être renseignée par les inspecteurs et visée par le chargé dexploitation sans* retarder et nuire au déroulement du contrôle demandé par la DRIRE ». 

Ce document prévoit en effet, outre laccord de « lexploitant » formalisé par une signature, lappel préalable du PCD1, du PCD2, du PCP, du CE, voire du secrétariat du Service Médical avant le lancement effectif de lexercice. 

Demande A6 : je vous demande de revoir lorganisation mise en place afin que soient pris en compte, à importance égale, les deux objectifs concertés définis supra. Le visa formel de « lexploitant » autorisant lexercice pourrait par exemple, du point de vue des inspecteurs, être apposé par leur accompagnateur lors de linspection, dès l**instant où celuici sest assuré auprès du CE que les conditions préliminaires à lexercice étaient remplies.**

A loccasion de lexercice organisé dans le sous-sol du bâtiment PASCAL, les inspecteurs ont constaté que lappel du 18 aboutissait en salle de conduite des centrales ½ alors que lalarme provoquée par le déclenchement dun détecteur retentit au Poste daccès principal (PAP). Cet écart avait déjà été signalé par les inspecteurs et corrigé par le passé. 

Demande A7 : je vous demande de mindiquer les raisons qui ont conduit à reproduire cet écart au bâtiment PASCAL et de vérifier la cohérence entre le lieu de réception du 18 et celui des alarmes incendie pour l**ensemble des bâtiments de votre site.** Vous mindiquerez si votre organisation, en terme de réalisation de modifications ou de maintenance et dessais de matériels, est à revoir au vu de cet écart.

Les inspecteurs ont constaté quun effort sérieux avait été effectué pour la mise à jour ou lactualisation des fiches daction incendie (FAI) rondiers des bâtiments des îlots nucléaires. Ils ont noté, par contre, que des modifications par « copier coller » souvent inadéquates sont réalisées à loccasion de modifications de bâtiments de site. 

Par exemple, le transfert de lentrée du BAC na pas conduit aux modifications de libellés nécessaires sur la FAI mais au simple déplacement des informations par copier coller sur la FAI. Ainsi, le coffret de regroupement des alarmes du BAC est resté positionné, dans le texte de la FAI, au rez-de-chaussée du BAC alors quil a été physiquement déplacé près de la nouvelle entrée ; de même, le coup de poing de coupure électrique est encore mentionné, sur la FAI, près du coffret de regroupement des alarmes qui a été déplacé alors que ce coup de poing na pas changé de position à lancienne entrée du BAC. De ce fait, le rondier de première intervention ne la jamais trouvé. 

Parallèlement, des problèmes dorganisation ont été relevés dans le processus de remplacement *in situ* des FAI mises à jour. Ainsi, au bâtiment PASCAL, pour la FAI utilisée qui comporte 3 feuillets, il manquait les feuillets 1 et 3 au rez de chaussée près de la cage descalier du sous-sol et il manquait les feuillets 2 et 3 dans la boîte positionnée au 2ème étage près du coffret de regroupement des alarmes incendie. Dans le même ordre didée, à lentrée du BAC figuraient les FAI 20.1 et 20.5 à 2 indices différents, comportant des informations discordantes en particulier sur des actions à engager. 

Demande A8 : je vous demande de valider les FAI de lensemble des bâtiments dont les alarmes incendie sont reliées au Poste Central de Protection et de mettre en place une organisation empêchant le renouvellement de tels écarts. 

Lors de lexercice réalisé dans le sous-sol de la laverie, le rondier na pas utilisé la bonne FAI, 
exploitant lindication mentionnée sous lalarme visuelle du coffret de regroupement au lieu de se référer à celle figurant au dessus de cette alarme visuelle. 

Demande A9 : je vous daméliorer lergonomie du coffret de regroupement dalarme de la laverie afin d**éviter à lavenir une mauvaise orientation du rondier.** 

## B. Demandes De Compléments Dinformation B.A - Ateliers Des Matériaux Irradiés (Inb94)

Lincendie survenu au niveau du Laboratoire de métallurgie « froid » le 12 mai 2005 a fait lobjet dun rapport danalyse référencé D.5170/SEA/RAE/05.1212 en date du 15 août 2005. Au paragraphe 3.2, ce document liste les actions correctives à engager et les échéances associées. 

La dernière action corrective, « restauration de létanchéité entre le local S284 et le laboratoire de métallurgie « froid » dont léchéance est prévue en juin 2006, na pas fait lobjet dune demande dintervention. Il sagit bien cependant dune séparation physique entre la zone contrôlée (S284) et la zone non contrôlée (laboratoire « froid »). 

Demande B1 : je vous demande de mindiquer léchéance effective à laquelle aura lieu la restauration de cette séparation physique. 

## B.B - Cnpe De Chinon (Inb 107 Et 132)

La simulation d'incendie réalisée par les inspecteurs le 29 mars au soir n'a pu être menée à son terme, le Chef des secours ayant indiqué, en accord avec sa hiérarchie, ne pas pouvoir intervenir sur un exercice compte tenu de la charge de travail et des effectifs présents hors heures ouvrables dans l'équipe de la Protection de site dont il faisait partie. Le reste de l'équipe de deuxième intervention, composé de deux agents de léquipe de conduite ¾ et de deux agents de votre société de surveillance, était gréé au point de regroupement des secours. 

Demande B2 : je vous demande de mindiquer les missions ou les actions auxquelles vos agents affectés à la Protection de site auraient dû renoncer pour participer à lexercice organisé par lAutorité de sûreté nucléaire. Je vous demande de mindiquer les éléments qui ont été pris en considération pour juger que ces actions étaient prioritaires sur un exercice dentraînement à la lutte contre un incendie ou quelles ne pouvaient pas être menées simultanément compte tenu des effectifs présents hors heures ouvrables. 

Je vous demande de mindiquer si le constat fait par les inspecteurs à loccasion de cet exercice remet en cause la réponse que vous avez faite à la question B7 de la lettre de suite consécutive aux inspections du 12 et 13 mai 2004 sur le thème de lincendie.

Les inspecteurs ont noté, notamment au travers de votre note dapplication NA.078 et en particulier de son annexe 3, quune seule équipe de deuxième intervention était constituée sur le CNPE de Chinon en fonction du lieu de réception de lappel, du type dévénement et du PRS activé. 

Sur dautres CNPE, la constitution dune équipe de 2ème intervention par paire de tranches permet, par exemple, le traitement dune deuxième alarme lorsque la première équipe est déjà engagée mais aussi, plus simplement, de palier labsence dun ou plusieurs équipiers de la première équipe, voire du Chef des secours lui-même, si lun deux est retardé ou empêché par un incident ou la réalisation dune manuvre dexploitation importante pour la sûreté. 

Demande B3 : je vous demande de tirer le retour dexpérience des organisations mises en place sur dautres sites pour vérifier si elles ne sont pas susceptibles de permettre des améliorations de votre propre organisation de lutte contre un incendie. 

Les inspecteurs ont noté que le débit mesuré, lors du dernier contrôle, sur les poteaux incendie couvrant lAMI et Chinon A ne variait que de 60 à 65 m3/h. Ils ont également relevé des variations de débit de plus ou moins 50% par rapport aux valeurs mesurées lors du contrôle de lannée antérieure par un prestataire différent. 

Demande B4 : je vous demande de vérifier la fiabilité des contrôles réalisés et, le cas échéant, de mexpliquer l**origine des différences constatées et les raisons pour lesquelles** 
ces écarts nont pas été détectés par votre contrôle de 2e **niveau.** 
Lors de lexercice organisé à la laverie, une partie du délai qui a été nécessaire à lengagement de léquipe de 2ème intervention, supérieur à celui prévu par la doctrine, peut sexpliquer par le fait que lagent de reconnaissance et le Chef des secours ont éprouvé certaines difficultés à se rencontrer, du fait de lexistence de deux portes diamétralement opposées de part et dautre du bâtiment. 

Lors de lexercice organisé le lendemain dans le BAC sur appel dun témoin, le rondier de 1ère intervention est arrivé au PRS, sans FAI, en même temps que le Chef des secours qui ne la pas envoyé réaliser en zone la reconnaissance du feu prévue par la FAI. 

Demande B5 : je vous demande de mener une réflexion sur les dispositions à mettre en uvre (formation, consignes ou formalisation d**un point de rencontre sur chacune des** FAI, ) afin daméliorer lefficacité de cet échange dinformation primordial entre le rondier de 1ère intervention et le Chef des secours. 

## C. Observations C.A - Ateliers Des Matériaux Irradiés (Inb94)

C1 : Lors de la visite des installations, les inspecteurs ont constaté que le local dans lequel sont installées des machines à électroérosion, contenait une quantité trop importante de matières inflammables (plexiglas issu de sas ancien) sans rapport évident avec les besoins de latelier. 

## C.B - Cnpe De Chinon (Inb 107 Et 132)

C2 : Lexamen par les inspecteurs de plusieurs comptes-rendus dintervention, suite à des départs de feu réels, a montré que les consignes du DOIS nétaient pas systématiquement appliquées, notamment pour ce qui concerne lappel des secours extérieurs. 

C3 : Les visites menées au sein des installations ont donné lieu aux constatations suivantes : 

♦ La ZFA de la croix du BAN présente une situation non satisfaisante, tant du point de vue de la radioprotection que du potentiel calorifique stocké, non justifiée par un encombrement anormal du BAC ; 
♦ Les armoires coupe-feu mises en place dans le cadre du plan dactions incendie sont dores et déjà abîmées et sont exploitées de manière non satisfaisante du fait de la présence non justifiée, à lintérieur, de matériels ou de déchets ; 
♦ Les équipiers de 1ère et 2ème intervention ne possèdent pas la clef de lensemble des locaux dans lesquels ils sont susceptibles davoir à intervenir ; 
♦ Les locaux grillagés sont nombreux dans le BAN 8, renferment un potentiel calorifique important et supérieur aux fiches dinventaire présentes à lentrée ; 
♦ Des locaux du BAN renferment des produits inflammables (bombes aérosol ou bidon de 15 litres dalcool éthylique par exemple) non stockés dans des armoires coupe-feu ; 
♦ Le vide technique au sous-sol du bâtiment PASCAL, en communication avec des galeries techniques fortement chargées en câbles électriques, est utilisé comme fumoir ; 
♦
♦ La réglementation générale applicable aux Installations Classées dispose que les murs dun local « sources » doivent être coupe-feu, y compris pour le seul stockage de sources scellées, ce qui nest pas le cas de votre stockage du BAN 8 au plancher 11,50 m ; 
♦ Quelques matériels de lutte contre lincendie étaient masqués ou rendus moins accessibles par la présence de matériels ou échafaudages mobiles ; 
♦ Deux portes coupe-feu donnant accès à latelier chaud et aux vestiaires du BAN 8 
(8JSL234QG) sont défectueuses ; 
♦ La rallonge de RIA destinée à alimenter le DVNT à partir de la zone DI82 en bout de croix du BAN8 est abîmée. 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Signé par Nicolas CHANTRENNE 