Référence : DEP-Bordeaux-2067-2009 Monsieur le directeur du CNPE de Civaux BP n° 64 86320 Civaux Bordeaux, le 23 décembre 2009 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Civaux Inspection INS-2009-EDFCIV-0017 du 14 décembre 2009 « Organisation, gestion et déclaration des événements intéressant la sûreté » 
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire, une inspection courante a eu lieu le 14 décembre 2009 au centre nucléaire de production d'électricité de Civaux sur le thème "Organisation, gestion et déclaration des événements intéressant la sûreté". 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

L'inspection du 14 décembre 2009 avait pour objectif dexaminer lorganisation du CNPE de Civaux dans le domaine du retour dexpérience, quil soit dorigine interne ou externe au site. Elle a également permis dexaminer les modalités de traitement des événements détectés par les services, en particulier les analyses réalisées et les actions correctives mises en oeuvre. 

A cette fin, les inspecteurs ont examiné, par sondage, des fiches issues de la base de données SAPHIR, qui est le principal support du retour dexpérience. Ils ont également examiné les analyses des arbitrages réalisés par la direction du CNPE pour statuer sur le caractère significatif pour la sûreté dévénements particuliers . 

Les inspecteurs estiment que le pilotage du processus de retour dexpérience est assuré de manière rigoureuse grâce à des outils opérationnels. En revanche, ils ont noté des difficultés pour le service chargé des activités de maintenance à renseigner cette base de manière systématique et à exploiter les données qui y figurent pour assurer un suivi efficace des matériels considérés comme importants pour la sûreté. Un constat décart notable a été dressé à ce sujet. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

La base de données SAPHIR a pour objectif de recenser lensemble des écarts détectés sur des matériels considérés comme importants pour la sûreté (IPS) présentant un intérêt pour le retour dexpérience. Cette base représente un outil précieux pour tirer des enseignements sur la nature et loccurrence des dysfonctionnements de ces matériels sensibles. Aussi, la qualité de renseignement des fiches SAPHIR est primordiale pour atteindre les objectifs qui sont assignés à la base. Quant à la base de données SYGMA, elle assure le suivi des interventions qui ont eu lieu sur les matériels IPS. 

Les inspecteurs ont examiné par sondage la base de données SAPHIR et les fiches qui la constituent. Ils ont constaté que : 
- les écarts consignés dans les fiches SYGMA n°2256, 2277, 2278 relevant du service chargé de la maintenance (SMT) nont pas fait lobjet douverture de fiches SAPHIR ; 
- lévénement du 10 avril 2009 concernant le dysfonctionnement de la vanne du circuit dinjection de sécurité 2 RIS 025 VP à la suite dune mauvaise qualité de maintenance na pas fait lobjet douverture dune fiche SAPHIR ; 
- la fiche SAPHIR relative à lévénement de perte de qualification au séisme de vannes qui a fait lobjet dune déclaration dévénement significatif pour la sûreté le 27 mars 2009, navait pas fait lobjet dune mise à jour à la suite des derniers contrôles effectués. En conséquence, cette fiche ne fait pas apparaître lensemble des matériels concernés par ce dysfonctionnement ; 
- le service SMT a, à plusieurs reprises, ouvert des fiches SAPHIR pour des événements connus et programmés qui ne présentent aucun intérêt en terme de retour dexpérience et qui, au contraire, ont tendance à engorger la base. 

Enfin, des délais importants (de lordre du mois) ont été relevés entre la détection dun événement et sa déclaration dans la base SAPHIR, qui sont de la responsabilité du service chargé de la conduite des réacteurs. 

En séance, vos services ont précisé quen vue de la mise en place du nouveau Système DInformation Nucléaire (SDIN), prévue sur le CNPE de Civaux seulement en 2013, aucune formation à lapplication SAPHIR 
nétait plus dispensée. Cela peut en partie expliquer les écarts relevés lors de linspection, qui traduisent une méconnaissance de la base et de son usage de la part de vos agents. 

A1. LASN vous demande de résorber les écarts constatés lors de linspection. 

A2. LASN vous demande de replacer lutilisation de la base SAPHIR parmi les objectifs prioritaires de vos services, principalement pour le service SMT. A cet égard, lASN vous demande, entre autre, de réduire les délais de déclaration des événements dans la base SAPHIR. 

A3. LASN vous demande de vous prononcer sur la nécessité de former à nouveau vos agents à lusage de cette base. 

La directive interne (DI) n°103 traite de la collecte et de lutilisation des données de défaillance des matériels importants pour la sûreté. En conséquence, les écarts constatés au titre de la DI 103 doivent faire lobjet dune ouverture de fiche SAPHIR. Vos indicateurs, présentés en séance, mettent en évidence un niveau de qualité satisfaisant des fiches DI 103 ouvertes. En revanche, le nombre de fiches ouvertes reste faible au regard des objectifs que vos services centraux vous fixent. Vous avez indiquez que le faible nombre douverture de fiche DI 103 était lié à labsence dergonomie de loutil et à un manque de motivation de vos équipes du fait de la mise en place, en 2010, de la nouvelles méthode de maintenance AP 913. LASN considère quun remplissage partiel de la base SAPHIR avec les fiches DI 103 ne permet pas de mener à bout le travail danalyse des dysfonctionnements des matériels. 

Par ailleurs, lagent en charge de lexploitation de la base SAPHIR a indiqué en séance que les services ne sétaient pas appropriés la base pour réaliser les suivis de tendance des matériels IPS. Ces suivis sont donc réalisés soit par vos services centraux, soit par lagent en charge de lexploitation de la base lui même. 

A4. LASN vous demande de pérenniser l**application de la DI 103 par vos services afin de** 
maintenir une collecte représentative dans la base SAPHIR des défaillances survenues sur vos matériels. Vous me préciserez lorganisation que vous aurez retenue pour atteindre cet objectif, notamment les contrôles effectués par vos services sur les données figurant dans la base. 

A5. LASN vous demande également dimpliquer vos services dans lexploitation des données issues de cette base par la réalisation, sous leur responsabilité, de suivis de tendance des matériels IPS. 

 

## B. Compléments Dinformation

Lors de lévénement du 3 mars 2009, une vanne de prélèvement du circuit de traitement et de réfrigération deau des piscines PTR 417 VB a été retrouvée ouverte et a conduit à vidanger 11 m3 deau provenant de la piscine dentreposage des assemblages de combustible (BK) vers les purges des évents et des exhaures nucléaires 
(RPE). 

Larbitrage mené par la direction visant à déterminer si lévénement relevait de la déclaration dun événement significatif pour la sûreté indique quune analyse complémentaire devait être menée sous forme de rapport dévénement local (REL). Au jour de linspection, ce rapport navait toujours pas été élaboré. 

A la suite de lévénement du 17 juillet 2009, qui sest traduit par une confusion entre deux générateurs de vapeur lors de lactivité douverture du trou dhomme secondaire planifiée lors larrêt du réacteur n°2, vous avez décidé, dans le cadre dun arbitrage de la direction, détablir un REL. 

## B1. Lasn Vous Demande De Lui Fournir Ces Deux Rapports.

A la suite de lévénement du 20 avril 2009, qui sest traduit par la découverte de plots élastique dégradés 
(silent bloc) supportant des platines de relayage, vous avez sollicité vos services centraux afin quils émettent un avis sur le maintien de la qualification des matériels en cas de séisme malgré les écarts constatés. A ce jour, vos services centraux ne se sont toujours pas positionnés sur cette affaire. 

B2. LASN vous demande de lui transmettre au plus tôt la position de vos services centraux sur le maintien de la qualification au séisme des platines de relayage. C. Observations Néant. 

* * * 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de lAutorité de sûreté nucléaire, et par délégation, le chef de la division de Bordeaux SIGNE PAR 
Anne-Cécile RIGAIL 
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