AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
 DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2014-025302 Orléans, le 30 mai 2014 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Saint-Laurent-des- Eaux BP 42 41220 SAINT-LAURENT-NOUAN
OBJET :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Saint Laurent des Eaux Inspection n° INSSN-OLS-2014-0339 du 17 avril 2014
« Management de la sûreté - Respect des engagements - Ecoute de la filière indépendante de sûreté - Signaux faibles »

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L. 596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 17 avril 2014 à la centrale nucléaire de Saint-Laurent-des-Eaux sur le thème « Management de la sûreté - Respect des engagements - Ecoute de la filière indépendante de sûreté - Signaux faibles ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 17 avril 2014 avait pour objet de contrôler, d'une part, la gestion et la réalisation effective des actions de progrès et des engagements que le CNPE de Saint-Laurent prend envers l'ASN, d'autre part l'organisation mise en œuvre par le site pour assurer les missions de son service qualité sûreté (SQS) qui compose la filière indépendante de sûreté (FIS). Enfin, la gestion des signaux faibles et l'identification des écarts ont été abordées en fin de journée.

Concernant le respect des engagements et actions de progrès, ces derniers sont, pour la plupart, issus des analyses menées à la suite des évènements significatifs en matière de sûreté (ESS),
de radioprotection ou d'environnement, ou des écarts relevés lors des inspections de l'ASN. Les inspecteurs ont ainsi contrôlé, par sondage, plus d'une trentaine d'actions que le CNPE s'était engagé à réaliser.

ww.asn.fr A l'issue du contrôle, les inspecteurs ont estimé que le suivi des actions de progrès et des engagements du CNPE de Saint-Laurent reste à un niveau très satisfaisant, dans la continuité des constatations relevées les deux années précédentes. Pour la majorité des éléments contrôlés, les inspecteurs ont estimé que les actions réalisées répondaient aux exigences attendues en termes d'échéance, de traçabilité, de modes de preuve associés. Deux écarts à l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 (dit « arrêté INB ») ont toutefois été constatés. L'un concerne le manque de réactivité du site dans la prise en compte de conclusions décidées en comité technique et destinées à statuer sur la pertinence de mettre en place une solution technique pour éviter le renouvellement d'un ESS.

L'autre concerne l'absence de réalisation d'une analyse d'impact avant modification d'un document d'exploitation, ce qui a abouti à la suppression d'une action corrective décidée antérieurement et déjà mise en œuvre.

Les inspecteurs se sont ensuite intéressés à des événements d'exploitation pour évaluer la qualité d'écoute de la FIS par la Direction du site et la manière dont l'avis de la FIS est pris en compte en cas de désaccord avec les métiers sur l'évaluation de la sûreté des installations. Les inspecteurs ont identifié certains axes d'amélioration dans le cas où la direction du site se positionne sur un traitement différent de celui proposé par la FIS.

Enfin, la gestion des signaux faibles et la remontée des écarts tels qu'introduits par l'arrêté du 7 février 2012 ont été contrôlées. Les inspecteurs retiennent que le site doit renforcer son organisation pour sensibiliser les prestataires à l'utilisation des outils disponibles pour déclarer des écarts. Le site doit également mettre en place une organisation pour centraliser l'ensemble des constats qui peuvent être relevés et proposer un traitement d'ensemble pour identifier d'éventuels écarts en émergence ou analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire.

## A. Demandes D'Actions Correctives Détection Et Remontée Des Écarts Par Les Intervenants Extérieurs

L'article 2.6.1. de l'arrêté INB dispose que « L'exploitant … prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais ». Cet article est notamment renforcé par l'article 1.2.2.-I. de la décision n°2013-DC-0360 du 16 juillet 2013 de l'ASN qui indique que « l'exploitant précise les moyens mis en œuvre ».

Les inspecteurs ont noté que, contractuellement au travers notamment de la note technique NTAQ85114, il est demandé aux prestataires d'ouvrir des fiches d'écart et que cette information est rappelée lors des réunions de levée des préalables ainsi que lors des réunions trimestrielles regroupant les chefs de chantier de vos prestataires permanents. L'association de ces prestataires permanents aux équipes réalisant les visites terrain leur permet également d'être sensibilisés à la remontée des écarts et constitue une bonne pratique. Les inspecteurs ont enfin noté votre projet d'organiser une remontée des écarts via la cellule « heures d'attente » qui va être créée lors des arrêts pour maintenance des réacteurs.

Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que la base terrain n'était pas ouverte aux prestataires permanents pour la remontée des écarts comme cela peut être le cas sur d'autres sites où, notamment, il a été relevé que 20 % des constats MEEI (Maintenir un Etat Exemplaire des Installations) sont remontés par des prestataires.

Les inspecteurs ont constaté qu'aucune organisation formalisée n'était mise en place pour satisfaire les exigences susmentionnées et estimé que les démarches engagées devaient être élargies et accompagnées. En effet, ces démarches n'ont pas touché l'ensemble des prestataires : l'intérêt pour la sûreté et l'amélioration continue de procéder à la remontée des écarts ne fait pas partie de la trame type des actions de sensibilisation PP58 réalisées chaque année auprès de l'ensemble des intervenants extérieurs et aucune campagne de communication n'a été menée sur le sujet. Vous avez vous-même identifié en séance que la formation QSP dispensée aux prestataires pouvait constituer un bon cadre pour y réaliser des actions de sensibilisation à la remontée des écarts.

Demande A1 : je vous demande de formaliser une organisation vous permettant de répondre à l'exigence de l'article 2.6.1. de l'arrêté INB et de me communiquer les documents correspondants.

## Appréciation Des Effets Cumulés Sur L'Installation

L'article 2.7.1. de l'arrêté INB dispose que « En complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire. »
Les inspecteurs ont relevé que, depuis mi 2013, les écarts de conformité étaient pris en compte dans les dossiers de demande de modification temporaire (DMT) des RGE ; l'analyse de l'impact sûreté de ces DMT se limite pour l'instant, du point de vue de l'appréciation des effets cumulés des écarts préexistants, à la prise en compte des écarts de conformité au sens de la DT 320 mais ne sont pas étendus, par exemple, à l'existence de demandes d'intervention ouvertes sur les matériels impactés par la demande de rogation. Ils notent également que les revues périodiques des écarts se limitent pour l'instant aux bilans système réalisés trimestriellement ou semestriellement, selon les systèmes, au titre de l'AP 913 et qu'aucune organisation formalisée n'était mise en place pour satisfaire les exigences susmentionnées pour l'ensemble de l'installation.

Demande A2 : je vous demande de formaliser une organisation vous permettant de répondre à l'exigence de l'article 2.7.1. de l'arrêté INB et de me communiquer les documents correspondants.

## S Manque De Réactivité Dans La Prise En Compte De Conclusions Décidées En Comité Technique

Le 29 mai 2012, vous avez déclaré l'évènement significatif pour la sûreté n°2.007.12 Cet ESS
fait suite à la perte de confinement dynamique du bâtiment réacteur en raison de l'isolement du système EBA consécutivement à la détérioration d'un relais lors d'une activité humaine. En actions correctives, vous aviez décidé, pour le 31 décembre 2012, d'identifier les relais à risque de choc ainsi que l'étude d'une solution contre les chocs de ces relais. L'identification des relais ayant été menée en local et une solution pérenne ayant été retenue en comité technique le 14 mars 2013, vous avez décidé, le 9 décembre 211, après validation en comité CAPES, de clôturer la fiche de suivi d'action associée (FSA) n°A-11540. En parallèle, vous avez ouvert une autre FSA, la n°A-13066, pour suivre la mise en œuvre de la solution de protection choisie qui consistera à mettre en place une protection métallique fixée au sol et distante de plus de 10 cm des relais de façon à ne pas être agresseur vis-àvis de ces derniers.

Dans la mesure où la solution de protection retenue doit être intégrée dans l'environnement de matériel qualifié, le comité technique a conclu en mars 2013 à la nécessité de consulter pour avis le CIPN avant mise en œuvre. Cette action à mener a été tracée dans la FSA n°A-11540 puis reprise dans la FSA n°A-13066. Interrogés en séance par les inspecteurs, vos représentants n'ont pas été en mesure de préciser si une demande pour avis auprès du CIPN a été effectivement faite depuis le 14 mars 2013. En termes de traçabilité des actions menées ou à mener, l'ASN n'a aucune remarque à formuler sur le traitement de la FSA n°A-11540, ni sur l'ouverture de la FSA n°A-13066. En revanche, l'ASN estime que la réactivité du site a été insuffisante dans la prise en compte des conclusions faisant suite au comité technique de mars 2013. En effet, en l'absence de mode de preuve permettant de justifier qu'une sollicitation du CIPN a été faite, l'ASN considère que le site n'a pas engagé, depuis mars 2013, les actions nécessaires visant à faire avancer cette affaire. Un premier point d'étape sur l'avancement du traitement de la FSA n°A-13066 a été fixé au 30 avril 2014, toutefois, à la date de l'inspection, soit plus d'un an après la tenue du comité technique précité, aucune action auprès du CIPN n'a encore été menée et formalisée. L'ASN estime ainsi que la FSA n°A-11540 n'aurait pas du être clôturée sans que la demande auprès du CIPN ne soit effectuée. Les échanges en comité CAPES en fin d'année 2013 auraient du permettre d'identifier, avant clôture de la FSA précitée, qu'aucune action auprès du CIPN n'avait été engagée.

Cet écart au respect de l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012' a fait l'objet d'un constat d'écart notable. L'ASN vous a rappelé en séance qu'au titre de cet article, l'exploitant doit s'assurer, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à mettre en œuvre les actions ainsi définies.

Demande A3 : je vous demande d'être vigilant à la mise en œuvre, dans des délais adaptés aux enjeux, des actions décidées à la suite d'évènements significatifs.

Demande A4 : je vous demande de me transmettre un point d'avancement du traitement de la FSA n° A-13066. Vous me communiquerez notamment, dès qu'il sera en votre possession, l'avis du CIPN sur la mise en œuvre de la solution de protection précitée.

Demande A5 : je vous demande de me tenir informée de l'échéance retenue pour la mise en œuvre de la solution de protection afin de solder définitivement les actions correctives destinées à éviter le renouvellement de l'ESS n°2.007.12.

## Suppression Sans Justification D'Une Action Corrective Faisant Suite À Un Ess

Le 20 juin 2012, vous avez déclaré l'évènement significatif pour la sûreté n°1.001.12 à la suite d'une indisponibilité de GCT condenseur occasionnée par l'implantation du programme de température n°10. Le réglage du programme de température précité est spécifique et complexe. Par conséquent, la réalisation de cette intervention hors heures ouvrables par des intervenants d'astreinte ne s'était pas révélée optimale. En action corrective, vous aviez ainsi décidé la mise en place d'une organisation optimisant le calage des implantations des programmes de température RCP en prenant en compte les diverses contraintes. Vous aviez notamment proposé de modifier la trame de l'audioconférence de 7h45 réalisée en tranche en marche pour y intégrer un point sur la valeur dite de « Delta Tref - Tm » ainsi qu'un rappel sur le seuil de changement du programme de température.

Ces dispositions visant à anticiper l'activité de changement du programme de température ainsi qu'à rendre disponible la ressource la plus adaptée pour réaliser l'activité ont été décrites dans la FSA n°A-11639 qui a été clôturé le 31 janvier 2013.

En séance, vous nous avez présenté un exemple de trame de l'audioconférence de 7h45 prenant en compte l'action corrective précitée. Ce mode de preuve a été annexé à la FSA n° 11639. Vous nous avez toutefois précisé qu'en préparant l'inspection vous vous étiez aperçu que la valeur de « Delta Tref - Tm » avait été récemment retirée de la trame de l'audioconférence de 7h45 suite à une refonte de ce document. Pour corriger ce point, le jour de l'inspection, vous avez fait une demande par mail auprès du service conduite du site afin que la valeur de « Delta Tref - Tm » soit rajoutée, dans le cahier de relève du chef d'exploitation, au tableau des sujets incontournables à aborder lors des débriefings, relèves et briefings. La présence de la FSA n°A-11639 à l'ordre du jour de l'inspection du 17 avril 2014 aura permis à vos services de se réinterroger sur l'efficacité des actions correctives mises en œuvre suite à l'ESS n°1.002.12 et de détecter un écart.

L'écart documentaire relevé sur la trame de l'audioconférence de 7h45 correspondant à un non respect de l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 a fait l'objet d'un constat d'écart notable. L'ASN vous a ainsi rappelé qu'au titre de l'article précité, l'exploitant doit s'assurer, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre.

Demande A6 : je vous demande de prendre en compte le retour d'expérience (REX) de l'écart documentaire détecté sur la trame de l'audioconférence de 7h45 en identifiant les défauts organisationnels ayant mené à ne pas réaliser d'analyse d'impact avant modification du document. Vous me transmettrez les conclusions de votre réflexion et notamment les pistes d'amélioration proposées.

Demande A7 : je vous demande de me préciser comment vous menez l'évaluation de l'efficacité des actions correctives décidées à la suite d'ESS ou d'écarts détectés en inspection, et ce, afin de répondre à l'article 2.6.3 de l'arrêté INB.

S

## B. Demandes De Compléments D'Information E Démarche Signaux Faibles Et Actions De Progrès

Dans le cadre des actions de progrès contrôlées, les inspecteurs ont interrogé vos représentants sur l'implication des acteurs du processus PAC (programme d'actions correctives) et signaux faibles dans la détermination des actions de progrès suite à événement significatif.

Les inspecteurs ont notamment évoqué des écarts liés au respect des exigences de surveillance en salle de commande ou à la préparation d'activités dites sensibles. Le compte rendu d'événement significatif CRESS n°1.008.11 indique qu'une sensibilisation aux pratiques performantes, dont la PP
n° 62 a été faite à la seule équipe de conduite impliquée dans l'ESS. Pourtant, de tels constats ont été signalés à plusieurs reprises par les inspecteurs de l'ASN et vous avez vous-même identifié l'existence de tels écarts au travers des bilans que vous faites des écarts renseignés dans la base terrain.

La démarche  signaux faibles  doit permettre de justifier qu'un écart reste ponctuel, sur la base des écarts identifiés, ou au contraire peut confirmer une tendance plus générale qui nécessite une action plus robuste et élargie.

Demande B1 : je vous demande de m'indiquer dans quelle mesure votre organisation concernant  le   traitement  des   événements   significatifs   associe   la   démarche   « Signaux faibles » lors de la détermination des actions de progrès à mettre en œuvre.

L'article 2.7.2 de l'arrêté INB précise que « l'exploitant prend toute disposition, y compris vis-à-vis des intervenants extérieurs, pour collecter et analyser de manière systématique les informations susceptibles de lui permettre d'améliorer la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement, qu'il s'agisse d'informations issues de l'expérience des activités mentionnées à l'article 1.1 sur son installation, ou sur d'autres installations, similaires ou non, en France ou à l'étranger, ou issues de recherches et développements ».

Dans le cadre du projet REX, le Programme d'Actions Correctives (PAC) est en cours de déploiement sur les CNPE et intègre une démarche signaux faibles dont l'enjeu est l'anticipation, avant la dégradation des performances, en étant plus attentif aux événements sans conséquences, aux « presque  erreurs »,  aux  événements  quotidiens  qui  sont  remontés  par  les  métiers  et  le magement. Les inspecteurs ont noté que vous prévoyez de rajouter, par rapport à l'organisation rencontrée sur d'autres sites, des réunions managériales du PAC (RMPAC) de périodicité trimestrielle pour notamment y étudier l'efficacité des actions correctives mises en œuvre vis-à-vis de constats remontés au travers de la base terrain.

Concernant la démarche signaux faibles, les inspecteurs notent que la base PAC est aujourd'hui essentiellement alimentée par les visites terrain mais que vous prévoyez d'y intégrer progressivement des constats issus d'autres sources comme, par exemple les remarques des inspecteurs de l'ASN. Par contre, selon vos représentants, vous n'avez pas prévu d'y intégrer, comme d'autres sites, les constats issus d'audits externes.

Enfin, vous avez indiqué mettre en place en 2014 un Service Management de l'Amélioration Permanente en Exploitation (SMAPE) pour mettre en œuvre le PAC. Au travers de l'organisation projetée, les inspecteurs considèrent que votre choix de ne pas verser dans la base terrain des constats matériels déjà identifiés au travers d'autres bases de données (MEEI ou SYGMA) n'est pas totalement conforme au choix stratégique initial de mise en œuvre du PAC au travers d'un outil de collecte unique, qui offrait notamment l'avantage de faciliter des extractions de données permettant d'apprécier, conformément à l'article 2.7.1 de l'arrêté INB, l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés, et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire.

Demande B2: je vous demande de me communiquer, dès qu'elle sera formalisée, l'organisation retenue pour le SMAPE, intégrant éventuellement les remarques ci-dessus.

## Filière Indépendante De Sûreté

Les inspecteurs ont interrogé vos représentants sur les relevés de décision traçant l'arbitrage de la direction du site en cas de désaccord entre les différents intervenants sur les suites à donner à un événement. Ces documents permettent d'assurer la traçabilité des positions de l'Ingénieur Sûreté
(IS), du Chef d'Exploitation (CE), des métiers concernés (le cas échéant), et de la direction.

Sur la base de cinq événements évoqués en séance, les inspecteurs considèrent que l'argumentaire présenté dans le relevé de décision et qui arrête la position et l'arbitrage de la direction, en cas de désaccord entre CE et/ou IS et/ou métier, apparaît dans certains cas insuffisant pour justifier la position finale, notamment lorsque l'aspect déclaratif est en jeu et qu'il est partagé à la fois par le CE et l'IS.

Demande B3 : je vous demande de vous assurer de la robustesse des éléments présentés par la direction dans les relevés de décision d'arbitrage pour garantir un niveau de justification satisfaisant vis-à-vis de la position retenue.

Les inspecteurs ont interrogé vos représentants sur la gestion du retour d'expérience dans le cas où les événements arbitrés par la direction ne conduisent pas à la déclaration d'un événement significatif, et notamment lorsque les positions IS et/ou CE proposent ce type de déclaration.

L'événement du 9 septembre 2011 de sortie du domaine pression/température lors du transitoire d'ilotage du 1 er septembre 2011 en tranche 1 faisait partie des 5 ESS abordés en inspection. Les inspecteurs partagent l'analyse de la FIS sur le caractère déclaratif de cet événement, même s'ils ont compris que la sortie de domaine était inéluctable sur ce type de transitoire, notamment parce qu'intervenant juste après redémarrage où certaine courbes utilisées sont théoriques et non issues d'un calibrage réel.

Les inspecteurs estiment que cet événement aurait du faire l'objet d'un REX sortant pour éviter sa reproduction sur d'autres sites dans des conditions similaires ou pour que vos services centraux étudient la possibilité d'intégrer ce type de situation transitoire dans votre référentiel d'exploitation (conditions limite, dérogation générique aux STE, etc…). La déclaration d'un ESS
aurait été un des moyens de réaliser ce REX sortant et d'aller dans le sens de l'article 2.7.2 de l'arrêté INB visé ci-dessus.

Demande B4 : je vous demande de m'indiquer l'organisation que vous avez retenue pour assurer la gestion du retour d'expérience sortant lorsque les événements arbitrés par la direction ne conduisent pas à la déclaration d'un événement significatif.

## S Consigne Temporaire Ou Définitive

En réponse à la demande A4 de la lettre de suite référencée CODEP-OLS-2012-068166 du 18 décembre 2012 sur la thématique « Transport de matières radioactives », vous deviez mettre en place, en préalable de l'évacuation combustible prévue en août 2013, une consigne demandant la mise en œuvre d'un contrôle croisé sur la pose des capteurs de pression et ce, dans l'attente d'une position nationale sur le sujet. La fiche de suivi d'action associée est la FSA n° A12246, à l'état clos.

7 En séance, la consigne renseignée pour les évacuations combustible référencée SLB2/13/02 du 29 août 2013 et SLB1/13/01 du 07 novembre 2013 a été présentée aux inspecteurs. En revanche, il n'a pas été possible de leur préciser si ce document est toujours d'application sur le site ou si la position du Parc sur ce sujet a depuis été reçue et prise en compte.

Demande B5 : je vous demande de m'indiquer si la consigne précitée est toujours d'application sur le site. Dans la négative, vous me transmettrez la position de vos services centraux sur ce sujet et me préciserez dans quelle mesure elle a été prise en compte.

## Prise En Compte D'Une Nouvelle Analyse De Risque

Le 26 juillet 2010, vous avez déclaré l'évènement significatif pour la sûreté n° 2.007.10, à la suite d'un arrêt automatique réacteur (AAR) par déséquilibre eau-vapeur et niveau bas dans le générateur de vapeur n°2 du réacteur n°2. Cet incident était consécutif à la défaillance de la connectique de la régulation des vannes 2 CEX 070 et 071 VL. En action corrective, vous aviez décidé l'intégration d'une analyse de risque (AdR) spécifique à l'outillage de câblage et de sertissage des prises (de type SOURIAU, DEUTCH…) équipant les convertisseurs. En consultant la fiche de suivi d'action associée (FSA n° A-9678 à l'état clos), les inspecteurs ont noté que l'analyse de risque avait bien été rédigée, toutefois il n'était pas précisé si ce document avait été intégré directement dans les mallettes d'outillage en circulation à l'époque. En effet, lors de la clôture de la FSA, début février 2012, le site était en attente de nouvelles mallettes d'outillage. Vos représentants n'ont pas été en mesure de confirmer aux inspecteurs si l'AdR émise fin décembre 2010 a été intégrée directement aux mallettes en cours d'utilisation sur le site ou si son application a été différée dans l'attente de la réception de nouvelles mallettes d'outillage.

Demande B6 : je vous demande de m'indiquer si l'analyse de risque rédigée dans le cadre de la FSA n° A-9678 a été intégrée dès la fin de l'année 2010 dans les mallettes d'outillage en cours d'utilisation sur le site ou si son application a été différée dans l'attente de la réception de nouvelles mallettes d'outillage à partir de février 2011.

Demande B7 : je vous demande de mettre en place une organisation permettant de garantir la mise en œuvre, dans les meilleurs délais, de documents issus d'une action de REX.

 S

## Mesure Compensatoire Dans L'Attente De La Validation Des Ded4

Les ESS avant pour origine des défauts d'ergonomie ou des erreurs dans la documentation d'exploitation font souvent l'objet, en actions correctives, tracées dans des FSA, de demandes d'évolutions documentaires (DeD4) à destination de vos services centraux. Les délais d'instruction de ces demandes par votre national n'étant souvent pas compatibles avec l'échéance de solde de l'écart tel que défini dans la FSA associée, vous clôturez en général la FSA initiale dès que l'émission de la DeD4 a été réalisée et vous initiez l'ouverture d'une autre FSA pour suivre le retour de vos services centraux sur la modification documentaire. Cette façon de procéder est conforme à l'organisation décrite dans votre procédure n° 310 intitulée « Prendre en compte les prescriptions –
Respecter nos engagements » à l'indice 6 (référence D5160-SD-PRO-0310).

En séance, sur plusieurs cas d'ESS survenus en 2013, les inspecteurs ont noté comme bonne pratique que vous aviez rédigé des fiches de REX à l'intervenant et ce, dans l'attente du retour de votre national sur des DeD4. Ces fiches contiennent une partie descriptive de l'ESS pour lequel un REX est à prendre en compte, décrivent brièvement les enjeux de sûreté associés et concluent sur des préconisations à mettre en œuvre dans l'attente de la validation de la DeD4. Pour le cas de l'évènement significatif n°2.007.13 relatif à une erreur de gamme lors de l'étalonnage du capteur 2 ARE 048 MD ayant provoqué l'évènement RPR2 de groupe 1 pendant 20 min, aucune fiche de REX à l'intervenant n'a pourtant été émise dans l'attente du retour sur la DeD4. La FSA associée à l'émission de la DeD4 (la n° A-12988) a été clôturée avant l'échéance de traitement fixée au 31 décembre 2013 et une autre FSA (la n° A-13137) a été émise pour suivre le retour de vos services centraux. Aucun moyen compensatoire ne semble avoir été mis en place dans l'attente du solde de la FSA n°13137.

Demande B8 : je vous demande de m'indiquer quelles mesures compensatoires ont été mises en place pour éviter le renouvellement de l'ESS n° 2.007.13 dans l'attente du retour de vos services centraux sur la DeD4 émise.

Demande B9 : je vous demande de me préciser les cas d'évènements significatifs pour lesquels une fiche de REX à l'intervenant est émise.

## & Actions Correctives Destinées Aux Agents Impliqués Dans Un Ess

Le 22 août 2011, vous avez déclaré l'évènement significatif pour la sûreté n° 1.008.11 concernant une sortie de domaine de fonctionnement (température primaire inférieure à 286°C pour une puissance supérieure à 2% Pn). En action corrective, vous aviez précisé, dans le CRESS D5160-NT-RES-11/596 du 3 novembre 2011, qu'un document A4 permettant la détection en mode réflexe des primo-intervenants et des situations à risque (transitoires sensibles..) était déjà mis en œuvre au service conduite. Toutefois, un rappel devait être fait dans l'équipe concernée (équipe E) sur l'existence de ce document ainsi que sur son utilisation systématique lors du briefing d'équipe.

Par ailleurs, vous aviez également décidé la réalisation d'un rappel à cette même équipe sur les pratiques de fiabilisation dont la préparation au Pré Job-briefing. Vos représentants n'ont pas été en mesure d'expliquer aux inspecteurs les raisons pour lesquelles les actions correctives concernaient uniquement l'équipe de conduite E et n'avaient pas été étendues aux autres équipes de conduite. Il aurait en effet été pertinent de partager le REX de cet évènement auprès de l'ensemble des équipes. En général, c'est une bonne pratique qui a été constatée pour d'autres évènements.

Demande B10 : je vous demande de m'indiquer les raisons pour lesquelles les actions correctives décidées à la suite de la survenue de l'ESS n°1.008.11 ont concerné uniquement une seule équipe de conduite. Vous me transmettrez votre position concernant l'efficacité des mesures correctives prises, compte tenu du champ relativement limité des destinataires de ces actions. Le cas échéant, vous me préciserez quelles sont les éventuels axes de progrès identifiés.

## C. Observations

Sans objet.

&
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le chef de la division d'Orléans Signé par : Pierre BOQUEL