Référence : DEP-Bordeaux-1011-2008 Monsieur le directeur du CNPE de Civaux BP n° 64 86320 Civaux Bordeaux, le 30 juin 2008 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Civaux Inspection INS-2008-EDFCIV-0024 du 9 juin 2008 Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire, une inspection réactive a eu lieu le 9 juin 2008 au centre nucléaire de production d'électricité de Civaux à la suite de deux évènements significatifs survenus sur le site relevant d'opérations de conduite. 

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

 Cette inspection réactive avait pour objectif l'obtention d'informations détaillées sur le déroulement et le contexte de deux événements significatifs survenus peu de temps auparavant. Il s'agit des événements suivants : 
- Evénement significatif du 4 juin 2008 : indisponibilité des pompes RIS MP et des vannes d'isolement des accumulateurs RIS en AN/GV (classé au niveau 1 sur l'échelle INES) ; 
- Evénement significatif du 2 juin 2008 : sortie du domaine de fonctionnement autorisé par dépassement de la pression autorisée du circuit primaire (classé au niveau 0 sur l'échelle INES). 

 Cette inspection a mis en évidence : 
- un manque de rigueur dans la pose des condamnations des équipements, - un processus de validation des condamnations des équipements insuffisamment robuste, - un manque de rigueur dans l'application des procédures de conduite, - un manque de surveillance par l'équipe de management du service conduite lié à une forte activité due aux opérations d'arrêt en simultané des deux réacteurs, le premier pour arrêt fortuit suite à l'aléa sur le transformateur principal et le second pour arrêt programmé pour rechargement en combustible. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

La consigne de conduite 1 COS S4 spécifie que la pose / dépose d'une consignation administrative ne peut être effectuée qu'après accord du chef d'exploitation (CE). Les inspecteurs ont constaté que cet accord pouvait être oral et que la validation du document de réalisation de la consignation était visé par le CE après sa réalisation. 

De plus, la consigne 1 COS S4 impose la remise par le CE d'une clé S4 à l'opérateur chargé des consignation pour la dépose d'une consignation, mais rien n'est prévu pour l'opération de pose avec par exemple un moyen complémentaire nécessaire pour la pose. 

Lors de l'évènement du 4 juin 2008, le chargé de consignation a réalisé la pose de la consignation S4-A 
concernant la fermeture des vannes de pied des accumulateurs RIS et la pose de la consignation S4-B concernant le blocage de la mise en service automatique des pompes RIS MP sans l'accord du CE qui était sur le réacteur 2, et sans objection du cadre technique présent sur le réacteur 1. De plus, l'opérateur a décidé d'anticiper les actions de pose des condamnations S4 type A et B alors que les procédures en application en salle de commande ne le demandaient pas. 

A.1 L'analyse du mode opératoire de pose et dépose de condamnation de type S4 et de validation par le CE montre que l'organisation actuelle présente des défaillances et est perfectible. De plus un manque de rigueur de l'équipe de conduite dans l'application des procédures est constaté. Je vous demande de m'indiquer les mesures que vous comptez prendre pour améliorer la situation.

Lors de l'évènement du 4 juin 2008, les inspecteurs ont noté que par manque de temps dû aux activités à réaliser suite à l'arrêt en simultané des 2 réacteurs, le chargé d'exploitation n'avait pas réalisé la relève de quart avec les cadres techniques. Ce manque de concertation et d'échange n'a pas permis de rappeler les exigences de la pose des consignations de type A et B concernant les pompes RIS et les vannes des accumulateurs RIS. 

De plus, contrairement à votre nouvelle organisation en place depuis les arrêts de réacteur en 2007, l'équipe de conduite n'a pas été renforcée par un agent détaché dit « tête haute » durant l'arrêt fortuit du réacteur 1. 

A.2 Je vous demande de m'indiquer les origines de ces constats et les mesures qui seront prises.

## B. Compléments D'Information

Concernant l'événement du 4 juin 2008, les inspecteurs ont constaté que pour le réacteur 1 les opérateurs primaire, secondaire et chargé de consignations avaient entre 3 et 6 mois d'ancienneté dans leur fonction. Le management de l'équipe était assuré par le chargé d'exploitation et le cadre technique qui avaient respectivement 2 et 8 ans d'ancienneté. Les opérateurs n'avaient de plus jamais réalisé d'opération d'arrêt de réacteur. Le chargé d'exploitation a indiqué avoir identifié le manque d'expérience de l'équipe mais que l'organisation globale des équipes et les 2 arrêts en simultané ne lui avait pas permis de modifier la composition des équipes. 

B1. Je vous demande de me préciser les exigences de votre référentiel sur l'ancienneté requise des agents composant les équipes de quart. En cas d'écart constaté, vous me préciserez les mesures qui seront prises. 

Lors de l'évènement du 2 juin 2008, les inspecteurs ont constaté que les équipes de conduite ont dû différer la phase d'arrêt du réacteur 2 suite à des retards par rapport au planning des interventions en raison notamment de l'absence de flexible pour la réalisation de l'éventage du circuit primaire. 

B2. Je vous demande de m'indiquer les raisons qui ont conduit à cette absence de concertation entre les différents intervenants. 

## C. Observations

Néant. 

* * * 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de l'ASN, et par délégation, le chef de la division de Bordeaux SIGNE
Julien COLLET 