DIVISION DE LYON 
Lyon, le 16/03/2020 N/Réf. : CODEP-LYO-2020-021778 Monsieur le directeur Direction du site Orano du Tricastin BP 16 26701 PIERRELATTE cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
Site nucléaire Orano du Tricastin Thème : « Modifications notables »
Identifiant à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2020-0409 du 10 mars 2020 Référence : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V [2] Décision n° 2017-DC-0616 de l'ASN du 30 novembre 2017 relative aux modifications notables des INB 
 [3] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux INB 
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence [1], une inspection a eu lieu le 10 mars 2020 sur les installations du site nucléaire Orano du Tricastin sur le thème « modifications notables ». À la suite des constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-après la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 10 mars 2020 portait sur le respect par l'exploitant de la décision n° 2017-DC-0616 de l'ASN du 30 novembre 2017 [2] relative aux modifications notables des INB, applicable depuis le 1er juillet 2019. Les inspecteurs ont vérifié comment l'ensemble des exigences de cette décision a été décliné ou pris en compte dans le système de gestion intégré (SGI) de la plateforme Orano du Tricastin. Ils ont également consulté par sondage des dossiers de modifications. Il ressort de cette inspection que l'exploitant a globalement bien décliné les critères de classement des modifications définies dans la décision [2]. Les inspecteurs relèvent également positivement la qualité des fiches que doivent remplir les différents experts techniques lors de l'instruction de la modification. 

Néanmoins, il ressort également que l'exploitant n'a pas décliné une partie importante de cette décision concernant notamment la définition des exigences définies de l'activité importante pour la protection (AIP) relative à la gestion des modifications et des exigences de contenu des dossiers de demande d'autorisation de modification transmis à l'ASN. L'exploitant devra ainsi mettre à jour son SGI dans les meilleurs délais pour se conformer à l'ensemble des exigences de la décision [2]. L'exploitant devra également s'assurer que l'ensemble des critères de classement définis dans la décision [2] applicable à une modification sont bien pris en compte pour classer les modifications. L'exploitant devra également s'assurer que les critères relatifs au transport interne de marchandises dangereuses sont bien déclinés dans son SGI. En outre, l'exploitant devra s'assurer de la bonne information des évolutions du processus de gestion des modifications au personnel concerné, et devra améliorer l'archivage de ses dossiers de modification. Enfin, il ressort que l'exploitant doit améliorer son organisation pour mieux décliner dans les délais les nouveaux textes réglementaires qui s'appliquent aux INB. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Déclinaison De Nouvelles Exigences Réglementaires

Lors de l'inspection « gestion des déchets » du 8 novembre 2019, il était apparu que l'organisation mise en place pour décliner au sein des INB de la plateforme Orano Tricastin les nouvelles exigences de la décision de l'ASN n° 2017-DC-0587 du 23 mars 2017 relative au conditionnement des déchets radioactifs et aux conditions d'acceptation des colis de déchets radioactifs dans les INB 
de stockage, avait été insuffisante. En effet, au 8 novembre 2019, l'INB en charge du conditionnement des déchets nucléaires de la plateforme n'était pas complètement conforme aux dispositions de la décision de l'ASN n° 2017-DC-0587, pourtant applicable depuis le 1er juillet 2018. 

Je vous avais demandé par courrier du 21 novembre 2019 de prendre en compte le retour d'expérience négatif concernant la mise en conformité de votre SGI avec la décision de l'ASN 
n° 2017-DC-0587, afin d'améliorer l'organisation de la plateforme Orano Tricastin concernant l'analyse de conformité aux nouveaux textes règlementaires et à la mise en conformité des INB. Vous avez répondu à cette demande par courrier du 10 février 2020 de manière non complètement satisfaisante. En effet, votre réponse définit une modification de votre organisation concernant le pilotage des analyses de conformité réglementaire relative à la gestion des déchets, alors que ma demande était générale pour tout nouveau texte réglementaire applicable aux INB. 

Lors de cette inspection du 10 mars 2020, les inspecteurs ont fait le même constat négatif concernant l'organisation mise en place pour décliner les nouvelles exigences de la décision [2] du 30 novembre 2017, applicable depuis le 1er juillet 2019. En effet, l'exploitant ne dispose pas d'une analyse formalisée de la conformité réglementaire à cette décision [2] qui aurait permis d'identifier les nombreuses dispositions ou exigences de cette décision non prévues par son SGI, en identifiant un plan d'action pour se mettre en conformité. 

Demande A1 : Je vous réitère ma demande d'améliorer l'organisation de la plateforme Orano du Tricastin concernant l'analyse de conformité aux nouveaux textes réglementaire applicables aux INB de la plateforme et leur mise en conformité, en tenant compte du retour d'expérience négatif existant pour la décision [2] et la décision n° 2017-DC-0587. Vous m'indiquerez précisément les nouvelles dispositions prévues dans votre SGI. 

## Titre I De La Décision [2] Relative Aux Modifications Notables Des Inb

Le titre I de la décision [2] prévoit par son article 1.2.2 que la gestion des modifications notables est une AIP1 et que l'exploitant doit formaliser dans son SGI2 les ED3 de cette AIP, ainsi que les modalités de contrôle technique et de vérification par sondage associées, tels que prévus par l'arrêté du 7 février 2012 [3]. En outre, l'article 1.2.7 de la décision [2] définit l'ensemble des actions devant être couvertes par les ED de l'AIP relative à la gestion des modifications. 

Le guide Orano Tricastin « Méthodologie de définition des EIP/AIP », référencé TRICASTIN13-003702 à l'indice 6.0 du 20 décembre 2019 définit seulement les ED suivantes de l'AIP « gestion des modifications » : 

 évaluation du niveau d'autorisation requis par la modification, analyse de l'impact de la modification sur la protection des intérêts, élaboration de la liste des EIP4 modifiés ou créés par la modification et leurs exigences de sûreté associée. 
D'une part, ces trois ED ne permettent de couvrir que partiellement la réalisation des actions définies par l'article 1.2.7 de la décision [2]. D'autre part, l'exploitant a indiqué que ces trois ED n'avaient pas encore été déclinées dans le référentiel de toutes les INB de la plateforme Orano du Tricastin. Demande A2 : Conformément à l'article 1.2.2 de la décision [2], je vous demande de compléter la liste de vos ED relatives l'AIP « gestion des modifications » afin qu'elle réponde de façon exhaustive à l'article 1.2.7 de la décision [2]. Vous veillerez également à mettre en place le contrôle technique et la vérification par sondage de ces ED, conformément à l'arrêté du 7 février 2012 [3]. En outre, les inspecteurs ont relevé que le SGI d'Orano Tricastin ne décline pas de manière complètement satisfaisante les articles suivants de la décision [2] : 

 article 1.2.2 et 1.2.4 (pas de prise en compte de l'incidence cumulée des modifications notables), 
 article 1.2.3-II (les modifications non mineures des RGE5 n'apparaissent pas clairement en classe 1), 
 article 1.2.5, article 1.2.6-I (les modifications des documents ne sont pas obligatoirement réalisées dès la mise en œuvre de la modification), 
 article 1.2.6.-II, article 1.2.8, articles 1.2.9 et 1.2.14 (pas de vérification par sondage de toutes les ED définies à l'article 1.2.7 de cette même décision), 
 article 1.2.10 (pas de vérification par l'ICI6 de toutes les ED définies à l'article 1.2.7 de cette même décision), 
 articles 1.2.10-III et 1.2.12 (l'organisation pour prendre en compte les avis de l'ICI et leurs éventuelles réserves émises est insuffisamment définie). 
Demande A3 : Je vous demande de mettre à jour dans les meilleurs délais votre SGI pour qu'il soit complètement conforme aux articles précités de la décision [2]. Lorsque votre SGI aura été mis à jour, vous m'indiquerez précisément ce qui a été mis en place pour répondre à chacun de ces articles. 

## Titre Ii De La Décision [2] Relative Aux Modifications Notables Des Inb

Le titre II de la décision [2], et notamment son article 2.1.2, définit les éléments, les justifications, et les documents devant être présents dans les dossiers de demande d'autorisation de modification transmis à l'ASN (présentation de la conception de la modification notable envisagée, incidence de la modification notable envisagé sur la protection des intérêts, mise en œuvre de la modification notable envisagée, mise à jour des pièces constitutives du référentiel de sûreté). 

Depuis l'entrée en application de la décision [2] au 1er juillet 2019, aucun dossier de demande de modification des INB de la plateforme ORANO Tricastin transmis à l'ASN ne répond complètement aux exigences du titre II de la décision [2]. Les inspecteurs ont relevé que le SGI ne décline pas les exigences de ce titre II de la décision [II]. Les exploitants n'ont pas reçu de consignes particulières concernant le contenu de ces dossiers et il n'existe pas de modèle de demande de modification permettant de s'assurer de leur complétude. En outre, les inspecteurs ont relevé que les avis des ICI pour ces demandes d'autorisation de modifications n'avaient pas toujours relevé ces manquements à l'article 2.1.2 de la décision [2]. Demande A4 : Je vous demande de mettre à jour dans les meilleurs délais votre SGI afin de vous assurer que tous les dossiers de demandes d'autorisations de modification transmis à l'ASN répondent complètement aux exigences de l'article 2.1.2 de la décision [2]. Demande A5 : Je vous demande de vous assurer que les vérifications par l'ICI des demandes de modification permettent d'identifier les écarts à l'article 2.1.2 de la décision [2]. En outre, les inspecteurs ont relevé que le SGI ne déclinait pas complètement les articles 2.1.4 (modifications notables concernant plusieurs INB) et les articles 2.1.6 (modification significatif du délai de mise en œuvre de la modification notable) de la décision [2]. Demande A6 : Je vous demande de mettre à jour votre SGI pour qu'il permette le respect complet des articles 2.1.4 et 2.1.6 de la décision [2]. Lorsque votre SGI aura été mis à jour, vous m'indiquerez précisément ce qui a été mis en place pour répondre à ces articles. 

## Classement Des Modifications

Le titre III de la décision [2] définit des critères généraux et des critères spécifiques permettant de déterminer si une modification est soumise à autorisation de l'ASN ou à déclaration à l'ASN. Le titre IV définit des critères qui permettent de considérer une modification non notable. L'exploitant a décliné ces critères dans différentes fiches « NAR » (niveau d'autorisation requis). Le SGI de l'exploitant prévoit que l'exploitant remplisse la fiche NAR-E2 « Réponses aux critères généraux de l'article 3.1.1 et caractérisation de la modification ». Cette NAR-E2 prévoit également de caractériser la modification par typologie (modification matérielle, modification organisationnelle, modification documentaire, modification liée à la préparation à la gestion de crise, ou modifications relatives aux transports internes). Chacune de ces typologies est ensuite associée à une NAR spécifique qui reprend les critères spécifiques décrits dans la décision [2]. Néanmoins, le SGI de l'exploitant laisse entendre que l'exploitant doit choisir une seule typologie de modification et ne doit donc remplir qu'une seule fiche NAR. Ainsi, l'exploitant ne vérifie pas obligatoirement l'ensemble des critères qui sont applicables à la modification. A titre d'exemple, pour la FEM/DAM de l'INB n° 168 référencée NSR 19-051 ouverte le 9 septembre 2019, qui concernait la mise à jour des RGE pour modifier la cartographie du zonage déchets ainsi que des dispositions de transport interne de marchandises dangereuses, l'exploitant a classé la modification seulement selon les critères spécifiques relatifs aux modifications documentaires, et non également selon les critères relatifs au transport interne de marchandises dangereuses. Ceci n'est pas entièrement conforme à l'article 3.1.1 de la décision [2] qui dispose que « les modifications notables soumises à déclaration auprès de l'Autorité de sûreté nucléaire sont celles ne relevant pas des II et III de l'article L. 593-14 du code de l'environnement et qui vérifient l'ensemble des critères généraux suivants, ainsi que les critères et dispositions spécifiques fixés par le présent chapitre, en tant qu'ils leur sont applicables : […] ». En outre, les inspecteurs ont relevé que la fiche NAR-E3-MD relative aux modifications documentaires prévoit de s'interroger sur la nécessité de modifier ou non un document (rapport de sûreté ou RGE par exemple), et si et seulement si il y a besoin de modifier le document, de classer la modification en utilisant les critères associés à ces documents. Ceci n'assure également pas l'exhaustivité du classement de la modification selon tous les critères de la décision [2]. 

Demande A7 : Je vous demande de vous assurer dans les plus brefs délais que toutes les modifications font l'objet d'un classement en utilisant tous les critères applicables à la modification, conformément à l'article 3.1.1 de la décision [2]. Vous mettrez à jour votre SGI pour permettre le respect de cet article. Les inspecteurs ont également relevé que l'exploitant n'avait pas décliné dans son SGI les critères de classements décrits dans les titres III et IV de la décision [2] concernant les modifications relatives au transport interne de marchandises dangereuses, à travers une fiche NAR. 

Demande A8 : Je vous demande de mettre à jour votre SGI dans les meilleurs délais pour y décliner les critères de classement définis dans la décision [2] relatifs au transport interne de marchandises dangereuses. De plus, outre les critères relatifs au transport interne de marchandises dangereuses, les inspecteurs ont relevé que le SGI de l'exploitant n'avait pas complètement décliné certains autres critères de la décision [2]. Ainsi, le SGI, à travers les fiches NAR, ne prévoit pas que l'exploitant classe la modification selon ces critères : 
 article 3.1.1-8 (concernant les essais associés à la mise en œuvre de la modification), article 3.1.4 : 
o concernant la modification des stratégies de conduite incidentelle ou accidentelle, ni les états de repli, le cas échéant, définis dans la démonstration de sûreté nucléaire), 
o concernant la prolongation de l'utilisation d'une source radioactive nécessaire à l'exploitation de l'INB et qui, si elle n'était pas nécessaire à l'exploitation de l'INB, 
serait soumise à autorisation ou à enregistrement au titre du code de la santé publique, o concernant l'incidence sur la durée du démantèlement ou sur la description de l'état final visé mentionné dans le plan de démantèlement, 

 article 3.1.7 (concernant tout ajout ou toute modification d'un EIP ou d'une ou plusieurs de ses exigences définies vérifiant les critères du présent chapitre, à l'exception des modifications relevant de l'article 4.1.2 de la décision [2], 
 article 3.1.8 : 
o concernant les éléments justificatifs du PUI, concernant les scénarios et le dimensionnement des moyens retenus, o concernant la diminution du niveau de protection des personnes présentes dans l'établissement, en tenant compte du nombre de personne à prendre en charge, o concernant le niveau de performance attendu des moyens de crise. 

## Réalisation De La Modification

Demande A9 : Je vous demande de mettre à jour dans les meilleurs délais votre SGI pour qu'il permette d'assurer le classement des modifications selon les articles précités de la décision [2]. Lorsque votre SGI aura été mis à jour, vous m'indiquerez précisément ce qui a été mis en place pour répondre à chacun de ces articles. Les inspecteurs ont également relevé que le SGI de l'exploitant ne définit pas clairement les règles de classement des modifications notables de classe 2 (qui nécessite un avis systématique par l'ICI), des modifications notables de classe 3 (pour lesquels l'avis de l'ICI est réalisé par sondage selon le retour d'expérience). 

En outre, les inspecteurs ont relevé que le SGI de l'exploitant prévoit également des « niveaux de FEM/DAM », qui n'ont pas de liens directs avec la classe de la modification, ce qui engendre un risque d'erreur de classement. Demande A10 : Je vous demande de mettre à jour votre SGI pour clarifier les critères permettant de caractériser une modification en classe 2 ou 3. Vous réfléchirez à l'opportunité de supprimer la notion de « niveau de FEM/DAM ». Le SGI de l'exploitant prévoit que l'instruction du dossier FEM/DAM permet d'identifier des actions, appelées recommandations, devant être réalisées soit avant les travaux, soit pendant les travaux, soit après les travaux Ces recommandations sont tracées dans des fiches de suivi des recommandations (FSR). 

Le SGI actuel de l'exploitant lui permet de réaliser les recommandations « avant travaux » avant même que la modification n'ait été autorisée par le chef d'installation, par le directeur ou par l'ASN, et avant que l'éventuel avis de l'ICI n'ait été rendu. Ainsi, les inspecteurs considèrent que l'organisation actuelle de l'exploitant engendre un risque que des recommandations « avant travaux », pouvant constituer en elles-mêmes des modifications notables au titre de la décision [2], soient réalisées avant l'avis de l'ICI et avant autorisation, ce qui ne respecte pas complètement les dispositions de cette décision. 

L'exploitant n'a pas été en mesure de présenter aux inspecteurs de lignes de défenses permettant d'éviter ce dysfonctionnement. 

Demande A11 : Je vous demande de vous assurer que des actions réalisées dans le cadre de la réalisation de recommandations « avant travaux », constituant en elles-mêmes des modifications notables au titre de la décision [2], ne puissent pas être réalisées avant le respect des dispositions de contrôles, de vérifications et d'autorisations prévues dans votre SGI et plus généralement dans la décision [2]. Vous modifierez le cas échéant votre SGI. La réalisation des actions « avant travaux » pourrait utilement nécessiter l'autorisation de lancer la modification. 

## Mise En Service De La Modification

Le SGI de l'exploitant prévoit que les mises à jour documentaires soient réalisées dans le cadre des FSR « après travaux ». Ainsi, ce SGI prévoit de réaliser ces mises à jour après que la modification soit réalisée et exploitée ; sans, de plus, définir d'échéance pour procéder à ces mises à jour. De manière générale, l'exploitant peut donc mettre en service la modification avant d'avoir réalisé et vérifié les recommandations « après travaux ». 

Ceci n'est pas conforme aux dispositions des articles 1.2.7-10 et 1.2.7-12 de la décision [2]. En effet, l'ensemble des documents doivent être préparés et modifiés pour « *assurer la cohérence entre l'état* documentaire et l'état matériel de l'installation à l'issue de la mise en œuvre de la modification notable ». Ces dispositions constituent des ED de l'AIP « modification notable » définies dans la décision [2]. A titre d'exemple, sur l'INB n°168, la modification relative à la modification d'un automate d'alimentation a été effectuée et exploitée à partir du 22 février 2019, sans que la mise à jour des schémas électriques et des documents faisant références aux nouveaux matériels n'aient été mis à jour à la date de l'inspection (plus d'un an après). De la même façon, pour la FEM/DAM de l'INB n° 168 ouverte le 9 décembre 2019 relative à l'adaptation du critère d'échantillonnage en phase liquide pour les cylindres d'alimentation en UF6 ne provenant pas de la plateforme Orano Tricastin, l'action de rédiger le projet de mise à jour de la RGE apparait seulement dans la fiche des FSR « après modification ». Ainsi, le spécialiste sûreté, le directeur de la plateforme et l'ICI ont accepté la mise à jour de la RGE sans disposer de projet de mise à jour, étant donné que leurs avis ou validations interviennent bien avant la réalisation des recommandations « après modification ». 

Demande A12 : Je vous demande de mettre à jour votre SGI dans les plus brefs délais pour que les actions réalisées au titre des ED définies à l'article 1.2.7 de la décision [2] soient réalisées avant de mettre en exploitation l'équipement modifié dans le cas de modifications matérielles, ou avant de diffuser un document modifié en cas de modification du référentiel ou de l'organisation de l'INB, comme cela est prévu par la décision [2]. Une fiche FSR « avant exploitation ou diffusion de la modification » pourrait utilement être mise en place. 

## Processus De Gestion Des Fem/Dam

Les inspecteurs ont relevé dans la procédure « Instruction d'une FEM/DAM » à l'indice 5.0 du 16 septembre 2019 et dans le modèle de FEM/DAM à l'indice 7.0 plusieurs points d'amélioration du processus, qui permettraient de respecter de manière plus satisfaisante les exigences de la décision 
[2] : 
 Il est indiqué une liste de modifications nécessitant l'ouverture d'une FEM/DAM, non complète, sans que soit précisé le caractère non-exhaustif de cette liste. 

 Pour classer la modification, il est prévu de prendre en compte le caractère exceptionnel de transports internes, d'opérations de maintenance ou d'essais est pris en compte. La décision [2] n'introduit pas de caractère exceptionnel ou non des modifications. 

 La procédure prévoit que dans le cadre d'une modification relative au transport interne de marchandises dangereuses, le chef d'installation de l'unité expéditrice recueille préalablement l'accord formel du chef d'installation de l'unité réceptrice. Néanmoins, le modèle de FEM/DAM ne prévoit pas cette disposition. En outre, l'unité réceptrice doit également s'assurer que son référentiel prévoit bien la réception de ces marchandises dangereuses. Le cas échéant, l'unité réceptrice doit donc également éventuellement analyser cette modification au titre de son référentiel. 

 La « check-list » du spécialiste sûreté en folio 3 du modèle de FEM/DAM permet seulement de tracer la vérification que les recommandations et les exigences du dossier sont bien retranscrites dans les fiches de suivi des recommandations des différentes étapes de la modification, alors que la procédure « Instruction d'une FEM/DAM » prévoit également que le spécialiste sûreté vérifie que les pièces constitutives du dossier FEM/DAM sont complètes et jointes au dossier, et que le formulaire FEM/DAM et les fiches des experts sont bien renseignées. 

 En folio 4 du modèle de FEM/DAM, la validation préalable avant lancement des travaux de la réalisation des recommandations « avant » est bien prévue pour les modifications nécessitant l'autorisation du chef d'installation, et les modifications soumises à déclaration ; par contre cette validation n'est pas à formaliser pour les modifications soumises à autorisation. 

 Le modèle de FEM/DAM ne permet pas de tracer la validation de la complétude du dossier, qui permet le cas échéant de le transmettre à l'ICI pour obtenir son avis. 

 Le modèle de FEM/DAM ne permet pas de tracer l'autorisation d'envoyer à l'ASN la déclaration de modification, avec la date de celle-ci. 

 Le modèle de FEM/DAM et la procédure « Instruction d'une FEM/DAM » ne sont pas complètement cohérentes concernant les dispositions relatives aux débuts effectifs des travaux qui se feraient plus de 6 mois après l'autorisation du chef d'installation, du directeur ou de l'ASN, 
 Le modèle de FEM/DAM est uniquement orienté « Modifications matérielles » et n'est pas adapté aux modifications d'organisation ou documentaires (l'exploitant a indiqué qu'il barrait les parties non concernées le cas échéant, ce qui créé un risque de disposer d'une FEM/DAM non complète). 

Demande A13 : Je vous demande de mettre à jour votre SGI pour prendre en compte les points d'amélioration relevés ci-avant.

## Contrôle Des Fem/Dam Par L'Ici

Les inspecteurs ont relevé que le SGI de l'exploitant, à travers notamment la procédure « instruction d'une FEM/DAM » et le modèle de FEM/DAM, ne prévoit pas la traçabilité de l'avis de l'ICI, ses éventuelles réserves, et comment un avis positif avec réserves ou un avis négatif est pris en compte. De la même façon, le SGI ne définit pas comment est formalisé la vérification de la bonne prise en compte des réserves de l'ICI. 

En outre, l'avis de l'ICI et sa prise en compte n'est pas un préalable avant l'envoi de la demande de modification soumise à autorisation de l'ASN ou l'envoi de la déclaration à l'ASN. Demande A14 : Je vous demande de mettre à jour votre SGI afin de répondre aux manquements relevés ci-dessus. Vous m'indiquerez comment ils ont été pris en compte dans le modèle de FEM/DAM. 

## Outil De Pilotage Et Suivi Des Fem/Dam

Au vu de plusieurs dysfonctionnements relevés au cours de l'inspection, les inspecteurs considèrent que le suivi des FEM/DAM réalisé par les exploitants des INB de la plateforme Orano Tricastin est globalement insuffisant. En effet, de nombreuses INB ne disposent pas d'un outil de pilotage leur permettant de connaitre précisément l'état d'avancement de chaque FEM/DAM, la date de la demande, la date de l'envoi de la demande d'autorisation ou de déclaration à l'ASN, la date de réalisation de la modification, de réalisation des recommandations « après modification » ou la date de clôture de la FEM/DAM. 

De plus, aucune revue périodique des FEM/DAM n'est prévue dans le SGI des exploitants, qui permettrait de détecter des dérives dans le traitement d'une modification. 

En outre, l'INB n°138 a déclaré à l'ASN le 28 novembre 2019 un événement significatif relatif à la sûreté, classé au niveau 1 de l'échelle INES, concernant l'absence de mise en service de l'extension du système de détection et de coupure sismique (DCS). Le compte-rendu de cet événement identifie que la cause principale de cet événement est l'absence de finalisation de la FEM/DAM « mise en service extension DCS » après la réalisation des travaux. Pour que ce dysfonctionnement ne se reproduise plus, le compte-rendu de cet événement définit comme action préventive la mise à jour du modèle de FEM/DAM afin d'intégrer dans le processus de modification la phase « travaux » et la phase « mise en service » sur le même document. Néanmoins, les inspecteurs considèrent que cette disposition ne permet pas de répondre complètement au dysfonctionnement précité. En effet, le SGI de l'exploitant ne définit aucune ligne de défense permettant de détecter une FEM/DAM qui aurait été « abandonnée ». Demande A15 : Je vous demande de mettre en place un outil de suivi de vos FEM/DAM et de mettre en œuvre des revues périodiques de vos FEM/DAM, afin notamment de prendre en compte le REX de l'événement précité sur l'INB n° 138. 

## Mesure De L'Efficacité Du Processus De Gestion Des Modifications

La gestion des modifications notables étant une AIP depuis *a minima* le 1er juillet 2019, les inspecteurs ont demandé à l'exploitant si une revue périodique du processus de gestion des modifications était prévu, afin de répondre notamment aux exigences des articles 2.4.1 et 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012 [3] concernant la définition d' « *indicateurs d'efficacité et de performance appropriés* au regard des objectifs qu'il vise », et afin d'évaluer et d'améliorer l'efficacité du SGI concernant la gestion des modifications notables. L'article 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012 prévoit également que l'exploitant « procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues ». 

L'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'il n'avait pas encore défini d'indicateur d'efficacité et de performance relatif à l'AIP « Gestion des modifications ». Il n'a également pas été en mesure de montrer aux inspecteurs d'éléments relatifs une revue de processus sur ce sujet. 

Demande A16 : Je vous demande de définir dans votre SGI des indicateurs d'efficacité et de performance concernant l'AIP relatif à la gestion des modifications, conformément à l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 [3]. Demande A17 : Je vous demande de prévoir dans votre SGI une revue périodique du processus de gestion des modifications, afin d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues, conformément à l'article 2.4.2 de l'arrêté du 7 février 2012 [3]. En outre, l'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'aucun écart n'avait été traité depuis juillet 2019 concernant la gestion des modifications. Demande A18 : Je vous demande de vous assurer que l'AIP relatif à la gestion des modifications fait bien l'objet du traitement des écarts prévu par votre SGI pour répondre aux exigences des articles 2.6.1, 2.6.2 et 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 [3]. 

## Formation Aux Nouvelles Exigences Du Processus De Gestion Des Modifications

L'exploitant a mis à jour son SGI pour prendre en comptes certaines nouvelles exigences de la décision [2]. L'exploitant a indiqué aux inspecteurs que des nouvelles sessions de formation au processus de gestion des modifications avaient été réalisées pour certains chargés de FEM/DAM, sans que cela soit exhaustif. En outre, les membres de l'ICI n'ont pas encore été formés aux exigences relatives à la vérification des dossiers FEM/DAM qui leur sont soumis. 

Demande A19 : Je vous demande de vous assurer, qu'à l'issue de la prochaine mise à jour de votre SGI concernant la gestion des modifications, qui devrait être réalisée pour prendre en compte les demandes de cette lettre de suite, l'ensemble des personnes susceptibles d'intervenir dans le processus de gestion des modifications soient informées des nouvelles exigences de ce processus. 

## Archivage Des Fem/Dam

L'article 1.2.15 de la décision [2] prévoit que les AIP relative à la gestion des modifications notables, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies. Les documents et enregistrements correspondants sont tenus à jour, aisément accessibles et lisibles, protégés, conservés dans de bonnes conditions, et archivés pendant une durée appropriée et justifiée. Pour répondre à cette exigence réglementaire, la procédure « Instruction d'une FEM/DAM » prévoit que le dossier FEM/DAM soit enregistré dans la base documentaire de l'exploitant à trois reprises : lorsque le dossier est accepté ou refusé par le chef d'installation, lorsque la modification est autorisée à être lancée, puis lorsque le dossier est clôturé. D'une part, les inspecteurs ont relevé que l'exploitant ne réalisait pas les deux enregistrements intermédiaires des FEM/DAM prévus son SGI. 

D'autre part, les inspecteurs ont relevé des délais très importants (plusieurs mois) entre la clôture de la FEM/DAM et son archivage dans la base de données. 

Demande A20 : Je vous demande de mettre en place une organisation permettant de respecter les dispositions définies dans votre SGI afin de respecter l'article 1.2.15 de la décision [2], en termes d'archivage des dossiers relatifs aux modifications notables définies. 

## Mise À Jour Du Référentiel De Sûreté (Dont Rapport De Sûreté)

Les inspecteurs ont relevé que le rapport de sûreté de l'INB n° 168 n'avait pas été mis à jour depuis 2015, malgré plusieurs accords exprès de l'ASN puis décisions de l'ASN d'autoriser certaines modifications pour lesquelles le dossier de demande de modification prévoyait la mise à jour du rapport de sûreté. Enfin, l'INB n° 168 dispose d'un « master » du rapport de sûreté, non diffusé et non applicable dans lequel seulement certaines modifications ont été intégrées, mais non sous assurance de la qualité. Pourtant, ces mises à jour de rapport de sûreté étaient prévues par les articles 20 et 26 du décret n°2007-1557 du 2 novembre 2007 et par les articles 3.2.5 et 4.1.4 de l'annexe de la décision de l'ASN n° 2014-DC-0420 du 13 février 2014. Aujourd'hui, les exigences de mise à jour du référentiel (dont la mise à jour du rapport de sûreté) sont notamment prévues par l'article R. 593-56 du Code de l'Environnement et par les articles 1.2.1.7.7.a, 1.2.7.11, 1.2.7.12 et 2.1.2.4 de la décision [2]. L'exploitant a en outre indiqué que son SGI ne définissait pas de règles particulières concernant la mise à jour du référentiel de sûreté dans le cadre des demandes d'autorisation de modifications. Demande A21 : Je vous demande de procéder dans les meilleurs délais à la mise à jour du rapport de sûreté de l'INB n° 168 pour prendre en compte les autorisations de modifications depuis 2015. Demande A22 : Je vous demande de vous assurer que seule l'INB n° 168 est concernée par cet écart. Vous procéderez à la mise à jour des référentiels de sûreté d'autres INB le cas échéant. Demande A23 : Je vous demande de mettre à jour dans les meilleurs délais votre SGI pour que les exploitants disposent d'une règle claire concernant la mise à jour de leur référentiel de sûreté dans le cadre des demandes d'autorisation de modification d'INB, conforme aux dispositions réglementaires en vigueur. 

## Compétence Des Membres De L'Instance De Contrôle Interne (Ici)

Les inspecteurs ont relevé que l'avis de l'ICI en date du 5 juillet 2019, concernant la modification soumise à autorisation de l'ASN relative à la mise à jour des RGE de l'INB n° 138 pour réviser les règles de suivi des charges calorifiques de l'installation, avait été rédigé par une personne n'étant pas identifié comme compétent vis-à-vis du risque d'incendie dans la liste « *Recensement des chargés de* FEM/DAM et des experts sur la plateforme du Tricastin » référencée TRICASTIN-14-001283 à l'indice 6.0 du 18 novembre 2019. 

Demande A24 : Je vous demande de vous assurer du respect complet de l'article 1.2.10 de la décision [2] concernant la compétence des personnes en charge de la vérification des modifications au titre de l'ICI. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires Gestion Des Indisponibilités D'Eip Dans Le Cadre Des Modifications

Les inspecteurs ont demandé à l'exploitant comment étaient tracées et gérées les indisponibilités d'EIP ainsi que leurs remises en disponibilité ou en exploitation lorsqu'elles interviennent au cours de la réalisation d'une modification de l'installation. Il est apparu que des disparités existent entre les différentes INB de la plateforme. En outre, l'exploitant n'a pas été en mesure d'indiquer aux inspecteurs comment la gestion des indisponibilités d'EIP dans le cadre de modifications d'installation est définie dans le SGI de la plateforme Orano Tricastin. 

Demande B1 : Je vous demande me préciser les exigences de votre SGI en terme de gestion et de traçabilité des indisponibilités (et du retour en disponibilité) des EIP sur les INB de la plateforme Orano Tricastin. Vous mettrez à jour votre SGI en tant que de besoin. 

## Modifications Ou Opérations Exceptionnelles

Dans la procédure « Instruction d'une FEM/DAM » à l'indice 5.0 du 16 septembre 2019, il est indiqué que « l'instruction d'une FEM/DAM pour une modification / opération exceptionnelle est à la décision du chef d'installation, qui en fonction notamment de l'importance de la modification, décide ou non de son instruction avec l'appui de l'équipe sûreté. NOTA : Dans le cas d'indisponibilité d'EIS / EIP, cette évaluation peut se baser sur une analyse de sûreté simplifiée (voir Instruction « Analyse de sûreté suite à l'indisponibilité d'un EIS » [16]), ce qui peut constituer à une dérogation au dossier FEM/DAM ». L'exploitant n'a pas été en mesure de démontrer aux inspecteurs que ces dispositions particulières étaient conformes aux exigences de la décision [2]. Demande B2 : Je vous demande de me démontrer que les dispositions décrites ci-avant permettent la gestion des modifications exceptionnelles ou les indisponibilités d'EIP en conformité avec la décision [2]. 

## C. Observations

Sans objet. 

Vous voudrez bien me faire part **sous deux mois**, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

## L'Adjoint À La Chef De La Division

Signé par Eric ZELNIO