DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2018-023808 Orléans, le 24 mai 2018 Monsieur le Directeur du Centre Paris-Saclay Commissariat à l'Energie Atomique et aux énergies alternatives Etablissement de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Site CEA de Paris-Saclay - INB n° 72 Inspection n° INSSN-OLS-2018-0707 du 3 mai 2018 Conduite accidentelle - Organisation et moyens de crise Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base
[3] Décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence 
[1], concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 3 mai 2018 sur les thèmes « conduite accidentelle » et « organisation et moyens de crise ». 

Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait les thèmes « conduite accidentelle » et « organisation et moyens de crise ». Les inspecteurs ont effectué, dans un premier temps, une mise en situation pour évaluer la remontée de l'alerte à la direction du centre, l'activation de l'organisation de crise de l'INB 72 avec notamment, le gréement de l'équipe locale de premier secours (ELPS) et du poste de commandement local (PCL), la mise en œuvre des premières actions de gestion de la situation et la remontée d'informations vers le poste de commandement de la direction locale (PCDL). Par la suite, ils ont contrôlé les documents disponibles dans le local utilisé par le PCL, les moyens d'alerte et de communication. Enfin, ils ont interrogé l'exploitant sur les dispositions prévues en matière de préparation aux situations d'urgence : l'organisation, les moyens humains, les moyens matériels et les moyens de protection des personnes.

Au vu de cet examen, les inspecteurs ont jugé que l'organisation et la mise en œuvre effective des mesures prévues par l'exploitant pour faire face à des situations d'urgence est perfectible. La mise en situation réalisée lors de cette inspection a mis en évidence une bonne maitrise générale des actions à réaliser par l'ELPS et une remontée rapide de l'alerte vers la direction du centre. Toutefois, il est apparu que la maitrise du fonctionnement du PCL peut être améliorée. Par ailleurs, les inspecteurs ont constaté que l'organisation mise en place pour acquérir et maintenir les compétences des intervenants en situation incidentelle ou accidentelle est insuffisante et doit être améliorée au travers de programmes de formation structurés et des exercices mettant en jeu l'ensemble des fonctions des différents acteurs. De même, les moyens humains disponibles pour les missions de gestion de crise dévolues au personnel de l'INB 72 ont été jugés trop peu nombreux. Enfin, la gestion du stock de comprimés d'iode stable a montré des lacunes. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Formations Des Différents Acteurs

La décision de l'ASN citée en référence [3] prévoit à l'article 2.1 : « *L'exploitant met en place* l'organisation lui permettant de : a) préparer la gestion d'une situation d'urgence, notamment en mettant en œuvre les formations du personnel et les exercices, en prenant en compte le retour d'expérience national et international et en assurant la tenue à jour du plan d'urgence interne et des documents qui y sont référencés, […] ». 

De plus, l'article 4.2 de la décision précitée indique : « Le développement et le maintien des compétences des équipiers de crise reposent notamment sur des formations, des exercices de crise et des mises en situation. La formation, qui porte notamment sur le contenu du plan d'urgence interne, est renouvelée périodiquement. Elle est en outre renouvelée à chaque évolution notable du plan d'urgence interne et chaque fois que nécessaire, notamment en cas de changement d'affectation à une fonction PUI. L'exploitant s'assure périodiquement que le contenu des formations, des mises en situation et des exercices est adapté aux compétences requises des équipiers. » 
Le plan d'urgence interne (PUI) du CEA de Saclay prévoit différentes formations à la sécurité : 
une formation initiale à la sécurité, une formation spécifique à la sécurité en fonction des risques liés aux activités du poste de travail, une formation spécifique liée à l'accès à certains postes et une formation annuelle à la sécurité.

De plus, les dispositions d'urgence interne (DUI) de l'INB 72 prévoient que le personnel suive les formations à la sécurité suivantes : formation de connaissance de l'installation, maniement des extincteurs et, pour les membres désignés de l'ELPS, une formation au secourisme. Ces formations doivent être renouvelées à des fréquences indiquées dans ces documents. Les DUI indiquent également que les membres du PCL doivent effectuer, tous les deux ans, une formation à leurs missions. 

Les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur les dispositions mises en œuvre en matière de formation du personnel et de suivi de ces formations. L'exploitant a indiqué que le suivi des formations est réalisé au niveau du centre. Les inspecteurs ont constaté que l'exploitant ne dispose pas de suivi des formations réalisées par le personnel de l'INB. 

Ils ont ainsi relevé que les formations pour le poste 1 (commandant du PCL) et le poste 2 
(appui technique) du PCL ne sont pas réalisées. 

De plus, les fréquences de renouvellement de certaines formations ne sont pas respectées. 

C'est le cas pour la formation des membres de l'ELPS pour le gréement du poste 3 qui n'a pas été dispensée entre 2014 et 2018. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont noté que l'exploitant ne dispose pas de plans de formation correspondants aux différents postes identifiés comme permettant une réponse en situation d'urgence 
(PCL et ELPS notamment). 

Demande A1 : je vous demande d'établir des plans de formations pour les 3 fonctions du PCL et pour les fonctions des membres de l'ELPS. Demande A2 : je vous demande d'organiser et de mettre en place le suivi des formations du personnel demandées par la décision 2017-DC-0592 de l'ASN, prévues dans le PUI du CEA de Saclay, dans les DUI de l'INB 72 et élaborées en application de la demande A1. 

## Moyens Humains Pour Gréer Les Postes En Cas De Situation Accidentelle

Les DUI de l'INB 72 indiquent au paragraphe 4.5 que « le PCL comprend, a minima les postes suivants : commandant du PCL, appui technique (comprenant le SPRE local) et communication ». Elles précisent, dans la fiche reflexe 2, les missions dévolues à chaque poste et les personnes susceptibles de pouvoir occuper chacun des postes. Le poste 1 (commandant du PCL) peut ainsi être occupé par le chef de l'INB 72 ou son suppléant. Le poste 2 (appui technique) peut être occupé par un technicien du Service de Protection contre les Rayonnements et de surveillance de l'Environnement (SPRE), l'ingénieur sûreté, l'ingénieur sécurité ou par une personne ayant des compétences techniques et une bonne connaissance des lieux. 

Les DUI prévoient également que le commandant du PCL doit « *envoyer une personne dès que* possible au PCDL ». 

Lors de la mise en situation réalisée lors de cette inspection, le PCL a été gréé par le chef de l'INB 72, en tant que commandant du PCL, et par l'ingénieur sûreté, en tant qu'appui technique du PCL. Le poste 3 (communication) n'a pas été gréé. A noter que le jour de l'inspection, l'adjoint au chef de l'INB 72 était absent. Bien que le PCDL n'ait pas été gréé puisque ce n'était pas l'objet de la mise en situation réalisée, le chef de l'INB 72 a indiqué aux inspecteurs qu'il aurait désigné l'ingénieur sécurité pour rejoindre le PCDL. A ces postes, s'ajoute également le commandement de l'ELPS, qui peut être gréé par l'une des personnes précitées ou par le chef d'exploitation. 

Par ailleurs, la liste de succession des personnes à contacter en cas d'incident ou d'accident sur l'INB 72 prévoit dans l'ordre, l'appel du chef de l'INB 72, de son adjoint, de l'ingénieur sûreté et de l'ingénieur sécurité. 

La mise en situation le jour de l'inspection a permis de constater que le poste de commandement de l'ELPS, les postes du PCL et le poste du PCDL, dévolus au personnel de l'INB 
72, ont pu être gréés. Cependant, dès lors que la totalité du personnel pouvant assumer les missions précitées n'est pas présent ou dans la perspective d'une relève si la situation d'urgence était amenée à durer, le vivier disponible pour gréer certains de ces postes est apparu insuffisant. Demande A3 : je vous demande de renforcer les moyens humains disponibles pour le gréement des différents postes de l'organisation de crise afin de pouvoir réaliser les missions prévues lors de situations accidentelles. 

La décision en référence [3] dispose à l'article 5.1 : « *L'exploitant établit, tient à jour et met en œuvre* un programme pluriannuel et un calendrier prévisionnel annuel des exercices de crise et des mises en situation. […] »
Interrogé par les inspecteurs, l'exploitant a indiqué qu'il ne dispose pas de programme pluriannuel et de calendrier prévisionnel annuel des exercices de crise et des mises en situation. 

Toutefois, il a précisé que des exercices sont prévus dans le cadre de la convention établie entre l'INB 
72 et la formation locale de sécurité (FLS). Ceux-ci sont réalisés deux fois par an. Ils sollicitent au moins une fois par an le SPRE. Ces exercices font l'objet de comptes rendus de la part de chaque partie (INB, FLS et SPRE) et de plans d'actions correctives si besoin. 

Les inspecteurs ont consulté les comptes rendus des exercices réalisés en mai 2017 et en novembre 2017. Les inspecteurs notent que ces exercices ont permis de tester la relation avec la FLS 
et la mise en œuvre de l'ELPS. La mise en situation réalisée lors de l'inspection a permis aux inspecteurs de constater que les membres de l'ELPS ont une bonne connaissance générale des actions à entreprendre. 

Toutefois, elle a également révélé que le fonctionnement du PCL n'était pas pleinement satisfaisant. En effet, du fait de l'absence du gréement du poste 3, chargé de la communication, le PCL 
était incomplet. Par ailleurs, les missions du PCL n'ont pas toutes été remplies puisque l'analyse de la situation fictive n'a pas permis d'informer la direction du centre de l'atteinte de critères amenant au déclenchement du PUI du site. 

De plus, les comptes rendus des exercices précédents montrent que les dispositions suivantes des DUI n'ont pas été testées : le gréement et le fonctionnement du PCL, les relations entre les différents PC. 

De même, les inspecteurs ont relevé que les exercices sont joués uniquement en configuration 
« heures ouvrables ». Demande A4 : je vous demande d'établir un programme pluriannuel et un calendrier prévisionnel annuel des exercices de crise et des mises en situation. Demande A5 : je vous demande de prévoir et de mettre en œuvre des exercices permettant de tester l'organisation de crise de l'INB 72 dans son ensemble, en particulier le fonctionnement du PCL et les relations entre les différents PC de crise. Vous prévoirez également la réalisation d'exercices représentatifs de la configuration rencontrée « hors heures ouvrables ». 

## Définition De Critères Clairs De Gréement Du Pcl

Les DUI de l'INB 72 prévoient, au point 4.5, l'armement du PCL « *sur décision du chef d'installation* 
(ou de son suppléant) lorsqu'il prend le commandement au TCR du bâtiment 120 […] suite au déclenchement de l'ELPS ». 

Les inspecteurs ont constaté que lors de la mise en situation réalisée le jour de l'inspection, deux des membres de l'INB 72 se sont rendus dans le local accueillant le tableau de contrôle des rayonnements (TCR) pour remplir les fonctions des postes 1 et 2 du PCL. Les inspecteurs n'ont pas perçu de manière claire la mise en place d'une organisation du PCL en vue de la bonne réalisation des missions. 

De plus, les documents opérationnels ne précisent pas les moyens utilisés pour joindre les membres susceptibles d'armer le PCL. 

Demande A6 : je vous demande de définir clairement les critères d'armement du PCL et de prévoir les dispositions d'alerte des membres susceptibles de gréer le PCL. Vous m'informerez des critères définis et des dispositions d'alerte prises. 

## Evaluation Périodique Des Dui

L'arrêté en référence [2] prévoit au point III de l'article 7.6 : *« A des intervalles appropriés qui ne* doivent pas excéder trois ans, au vu notamment des enseignement tirés des exercices et des situations réelles, l'exploitant vérifie que les dispositions de son plan d'urgence interne sont toujours pertinentes et, le cas échéant, les met à jour. » 
Les inspecteurs ont questionné l'exploitant sur la réalisation d'évaluations périodiques des dispositions d'urgence. Comme indiqué supra, l'exploitant organise, chaque semestre, des exercices au travers desquels il teste certaines des dispositions qu'il a prévues. Ces exercices conduisent à évaluer certaines dispositions d'urgence et permettent de tirer des enseignements sur l'efficacité de l'organisation mise en place. 

Toutefois, l'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'il ne fait pas d'évaluation globale périodique des DUI, notamment au regard des différents exercices réalisés. Demande A7 : je vous demande de mettre en place des évaluations périodiques afin de vérifier la pertinence des DUI de l'INB 72. 

## Comprimés D'Iode Stable

La décision en référence [3] dispose au point I de l'article 8.3 : « *Pour la protection des personnes* présentes dans l'établissement, l'exploitant prévoit des dispositions pour assurer en cas de situation d'urgence le nécessitant 
: a) la mise à l'abri et si nécessaire la pré-distribution ou la mise à disposition de comprimés d'iode stable, […] ». 

Ainsi, les DUI de l'INB 72 indiquent que des comprimés d'iode sont disponibles dans l'INB 
et que la distribution peut être effectuée sur ordre de la direction du centre. 

Lors de la visite des installations, les inspecteurs ont vérifié la présence de comprimés d'iode stable dans les locaux de l'INB 72. Ils ont constaté que les comprimés d'iode présents ont dépassé leur durée limite d'utilisation. Demande A8 : je vous demande de renouveler le stock de comprimés d'iode stable présent dans l'INB 72 et de prévoir les dispositions organisationnelles permettant de vous assurer que l'INB dispose du stock de comprimés d'iode stable requis réglementairement. Vous m'informerez des dispositions prises. Demande A9 : je vous demande de vous assurer que l'ensemble des stocks d'iode stable présents au sein des différentes installations du centre CEA de Saclay sont toujours constitués de comprimés n'ayant pas dépassé les dates limites d'utilisation. Vous m'informerez du résultat de vos contrôles. 

La décision en référence [3] définit dans son article 2 les dates d'entrée en vigueur des différentes prescriptions. 

Les inspecteurs ont vérifié certaines des prescriptions entrées en application depuis le 1er janvier 2018. Ils ont ainsi contrôlé certaines dispositions prises par l'exploitant relatives à son organisation en cas de crise, à la formation du personnel à la gestion des situations d'urgence, aux exercices ainsi qu'à la protection des personnes. 

Plusieurs demandes d'actions correctives sont formulées dans la présente lettre par rapport à des dispositions en vigueur de la décision en référence [3] (cf demandes A1, A2, A4, A5, A8 et A9). 

De plus, les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur les moyens disponibles au niveau du Centre CEA de Saclay concernant la protection des personnes : suivi dosimétrique et équipements de protections pour le personnel non classé et pour les personnes susceptibles d'intervenir en cas de situation d'urgence. Les éléments disponibles lors de l'inspection n'ont pas permis de connaître l'ensemble des dispositions prises par l'exploitant afin de répondre aux prescriptions relatives à la protection de personnes présentes dans l'établissement, définies dans l'article 8.5 de la décision précitée. Comme indiqué supra, les inspecteurs ont constaté que certaines prescriptions de la décision précitée ne sont pas remplies. Toutefois, les inspecteurs n'ont pas pu réaliser la vérification de l'ensemble des prescriptions applicables de la décision. Demande A10 : je vous demande de : 
- **réaliser une revue de conformité à la décision 2017-DC-0592 de l'ASN et aux** 
dispositions opérationnelles que vous avez mises en place ; 
- prévoir un plan d'actions correctives pour les dispositions réglementaires déjà entrées en vigueur auxquelles les dispositions en place dans l'INB ne permettent pas de répondre ; 
- prévoir un plan d'actions pour répondre aux dispositions réglementaires applicables dans les années à venir. 

## B. Demande De Compléments D'Information Formation Annuelle À La Sécurité

Les inspecteurs ont vérifié la réalisation des différentes formations en lien avec le thème. 

L'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'une formation annuelle est dispensée à l'ensemble du personnel, en général au cours du mois de juin. 

Le compte rendu de la dernière session de cette formation n'a pas été transmis au cours de l'inspection. Demande B1 : je vous demande de me transmettre le compte rendu de la dernière session de la formation annuelle à la sécurité dispensée à l'ensemble du personnel de l'INB 72. 

## 7 C. Observations

C1 : Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur les formations dispensées aux personnes susceptibles de gréer les postes 1 (commandant du PCL) et 2 (appui technique du PCL). Les inspecteurs ont noté que le chef de l'INB 72 et l'ingénieur sûreté ont participé à une formation à la gestion de crise et au gréement du PCDL. L'exploitant a précisé que l'ensemble des personnes indiquées sur la liste de succession participera à la prochaine session de cette formation. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans Signée par : Pierre BOQUEL 