AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 28 mai 2008 N/Réf. : Dép- CAEN-N°0431-2008 Monsieur le Directeur du CNPE de Penly BP 854 76370 NEUVILLE-LES-DIEPPE
Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INS-2008-EDFPEN-0002 - du 29 avril 2008 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection renforcée a eu lieu le 29 avril 2008 au CNPE de Penly sur le thème "Facteurs organisationnels et humains".

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 29 avril 2008 avait pour objectif l'examen des dispositions prises par le CNPE
de Penly pour intégrer les facteurs organisationnels et humains (FOH) dans ses activités. L'organisation du site et sa politique dans ce domaine ont été présentées aux inspecteurs, ainsi que les moyens et ressources qui y sont affectées. Des actions menées dans plusieurs services du CNPE ont été examinées.

Les inspecteurs ont vérifié sur le terrain la mise en œuvre des pratiques de fiabilisation des interventions lors d'un essai périodique. Ils ont également examiné l'intégration des FOH dans l'analyse d'événements et l'exploitation du retour d'expérience.

Cette inspection a montré la qualité de l'intégration des facteurs organisationnels et humains dans le management du site, qui repose principalement sur une politique volontariste, de renforcement de la présence des managers sur le terrain déployée depuis 2002. Les observations relevées et tracées par les managers lors des visites de terrain sont exploitées au niveau du site et sont utilisées pour évaluer et renforcer les lignes de défense. Des dispositions d'organisation permettent aux managers d'être plus présents sur le terrain. Enfin, les données collectées par les managers ne portent pas seulement sur des écarts, mais aussi sur des aspects positifs de l'activité des agents, ce qui est de nature à donner à ces visites un sens qui va au-delà du seul contrôle des écarts.

Des dispositions en cours de développement paraissent refléter la dynamique de progrès du site : mise en perspective des données remontant des visites de terrain avec celles issues du retour d'expérience, constitution d'équipes de coachs et référents, constitution d'une équipe de conduite témoin en matière de pratiques de fiabilisation des interventions, entraînement sur simulateur des équipes de conduite à des situations sensibles avant arrêt de tranche.

Toutefois, les inspecteurs se sont interrogés sur le caractère suffisant des ressources actuellement disponibles dans le domaine des FOH. Par ailleurs, l'intégration des prestataires dans cette dynamique de progrès en matière de FOH reste à développer.

Au cours de cette inspection, les inspecteurs n'ont relevé aucun constat d'écart notable concernant l'organisation et les actions mises en œuvre pour prendre en compte les facteurs organisationnels et humains dans la sûreté des installations sur le site.

A.

## Demandes D'Actions Correctives

Néant

## B. Compléments D'Information

Les inspecteurs ont noté qu'une des actions en appui au management et développement de la connaissance en matière de FOH consiste en la création d'une équipe de coachs / référents. L'appui apporté par cette équipe portera plus particulièrement sur la compréhension des caractéristiques et difficultés des situations de travail par les managers au travers des observations effectuées lors des visites sur le terrain. Pour l'ASN, l'accent porté par le site sur la nécessité pour les managers d'améliorer leur compréhension des situations de travail est essentiel pour que ceux-ci puissent contribuer à créer des conditions favorables à la bonne réalisation des activités.

B.1 Je vous demande de me transmettre la lettre de mission des membres de l'équipe des coachs / référents du site, et de me tenir informé de l'avancement de la mise en place de ctte équipe.

Les inspecteurs ont noté qu'un des deux consultants facteurs humains n'a pas été remplacé après son départ en 2007. Ils considèrent qu'une réflexion mérite d'être menée par le site quant à l'adéquation des ressources disponibles compétentes dans le domaine des FOH pour mener à bien l'ensemble des activités relevant de ce domaine, d'autant plus que la professionnalisation des membres du réseau de correspondants facteurs humains en cours de création reste encore à effectuer. En effet, ceci nécessitera pour l'actuel consultant facteurs humains du site une disponibilité importante pour constituer, animer et piloter ce réseau de façon à ce qu'il puisse progressivement fonctionner de façon pérenne et efficace.

B.2 Je vous demande de me justifier le caractère suffisant de la présence d'un seul consultant facteurs humains sur le site au regard de l'ensemble des activités qui sont à mener dans le domaine des FOH, en prenant notamment en compte les activités qu'il devra mettre en œuvre pour constituer et animer un réseau de correspondants facteurs humains.

Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'un réseau de correspondants facteurs humains était en cours de création dans les services métiers du site.

B.3 Je vous demande de me transmettre la lettre de mission des correspondants facteurs humains du réseau, ainsi que le référentiel des compétences que vous estimez nécessaires pour les membres de ce réseau et les dispositions à prendre pour les acquérir, les maintenir, ou juger de leur équivalence. Vous me tiendrez informé de l'avancement de la mise en place du réseau de correspondants facteurs humains du site.

Il existe sur le site un comité performance organisationnelle et humaine (CPOH) qui examine les tendances constatées à l'issue des visites de terrain effectuées par les managers des différents services du site, et qui propose des actions à entreprendre. Ce comité, qui comporte des correspondants CPOH
dans les services, a de fait une activité assez centralisatrice dans le domaine des facteurs organisationnels et humains. Vous avez indiqué aux inspecteurs que l'activité du futur réseau de correspondants facteurs humains porterait principalement sur l'analyse des aspects FOH du retour d'expérience des événements.

Toutefois, l'articulation entre les missions et activités de ce réseau FOH avec celles du CPOH n'est pas apparue clairement aux inspecteurs.

B.4 Je vous demande de préciser les rôles et missions des deux structures qui sont amenées à intervenir dans le domaine des FOH : le comité performance organisationnelle et humaine (CPOH) et le réseau de correspondants facteurs humains qui est en cours de création.

Vous indiquerez notamment les modalités de coordination et d'interface entre ces structures, ainsi que le suivi et le pilotage mis en place pour assurer que ces structures fonctionnent de façon cohérente et couvrent bien le champ des activités du domaine FOH.

D'autre part, vous avez indiqué aux inspecteurs que le comité performance organisationnelle et humaine (CPOH) comporte des correspondants CPOH dans les services métiers, et que le futur réseau FH sera également constitué de correspondants facteurs humains dans les services.

B.5 Je vous demande de me faire part des dispositions que vous comptez prendre pour que les agents des services métiers, dans lesquels il y aura à la fois un correspondant CPOH et un correspondant réseau FH, aient une bonne compréhension des missions de ces deux correspondants et qu'ils conservent une bonne lisibilité du champ couvert par les facteurs organisationnels et humains pour la sûreté.

Vous avez présenté aux inspecteurs les fiches qui permettent aux managers de reporter les observations effectuées lors d'une visite sur le terrain, ainsi que le document support qui aide les magers à remplir la fiche. Les inspecteurs ont consulté des fiches remplies par des managers lors de visites terrain effectuées en avril 2008. Ils ont constaté que les données de contexte de l'observation reportée sur la fiche ne sont pas toujours présentes, alors que ces données pourraient faciliter la compréhension des observations reportées sur la fiche et en faciliter l'analyse et le suivi.

B.6 Je vous demande de me transmettre l'analyse que vous faites du remplissage des fiches visite terrain par les managers, et plus particulièrement des données relatives au contexte dans lequel l'observation a été effectuée, ainsi que des enseignements que vous en tirez pour améliorer le remplissage des fiches visites terrain s'il y a lieu.

Suite à l'analyse de l'événement significatif pour la radioprotection survenu le 20 novembre 2007 en tranche 1, relatif à la présence anticipée d'intervenants dans une zone rouge en cours de déclassement, des actions d'amélioration ont été engagées par le site, dont la rédaction d'une nouvelle version de la note D5039-SPE.035 concernant le classement et déclassement des locaux classés en zone rouge.

B.7 Je vous demande de me transmettre le nouvel indice de la note D5039-SPE.035 concernant le classement et déclassement des locaux classés en zone rouge.

Les inspecteurs ont pu vérifier que les pratiques de fiabilisation des interventions étaient mises en ceuvre de façon satisfaisante par les agents du service automatismes lors d'un essai périodique, mais que cette mise en œuvre ne semblait pas être effectuée avec la même rigueur par les acteurs du service conduite impliqués dans la réalisation de l'essai. Or vous avez indiqué aux inspecteurs que vous aviez l'intention de constituer une équipe de conduite témoin en matière de pratiques de fiabilisation des interventions, afin de développer la mise en œuvre de ces pratiques au sein du service conduite.

B.8 Je vous demande de me transmettre les objectifs et le calendrier que vous vous êtes fixés pour constituer une équipe de conduite témoin en matière de pratiques de fiabilisation des interventions, ainsi que les modalités de suivi de cette équipe.

## C. Observations

L'intégration des facteurs organisationnels et humains dans le management du site repose principalement sur une politique volontariste, déployée depuis 2002, de renforcement de la présence des magers sur le terrain. Or, la présence managers terrain est un des deux volets du PPH lancé par la DPN en 2006, l'autre volet étant la fiabilisation des interventions. Cet enracinement de la démarche présence terrain conduit le site à considérer la mise en œuvre des pratiques de fiabilisation des interventions non seulement au niveau du geste professionnel, mais plus largement au niveau de l'ensemble de l'activité à effectuer et de son contexte. Pour l'ASN, l'approche mentionnée par le site paraît positive. Il est en effet important que les actions prescrites dans le cadre du projet performance humaine de la DPN puissent être déployées et mises en œuvre sur le terrain en s'intégrant de façon cohérente avec les pratiques déjà existantes sur le site.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, le chef de division, Thomas HOUDRÉ
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