 Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 19 septembre 2007 Monsieur le Directeur du CNPE de Paluel BP 48 76450 CANY BARVILLE 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INS-2007-EDFPAL-0023 du 11 septembre 2007 N/REF : DEP-Division de Caen-0687-2007. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de lAutorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à larticle 4 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection inopinée a eu lieu le 11 septembre 2007 au CNPE de Paluel. Cette inspection inopinée faisait suite à la transmission de fiches issues de la base « SAPHIR » demandées par lAutorité de sûreté nucléaire. 

 Jai lhonneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection du 11 septembre portait sur le processus de rédaction des fiches issues de la base SAPHIR servant au retour dexpérience au niveau national. LASN avait demandé dans son autorisation de divergence référencée DEP/Division de Caen/0460/2007 du 22 juin 2007 la transmission des fiches SAPHIR ouvertes par le service conduite pendant la visite décennale du réacteur n°3. En effet, linspecteur avait noté lors de la réunion de bilan de larrêt de réacteur que ces fiches nétaient pas correctement renseignées. Une première réponse avait été apportée par courrier 2007/158 du 23 juillet 2007 ; cette réponse ayant été jugée non satisfaisante, une seconde réponse par courrier 2007/186 a été transmise par vos services le 21 août. Linspecteur a constaté que le processus de rédaction des fiches SAPHIR en arrêt de réacteur ne permet pas de respecter larticle 12 de larrêté qualité du 10 août 1984. Il a noté un manque de rigueur dans la rédaction des fiches SAPHIR au travers de nombreuses lacunes dans le renseignement des fiches ainsi que de nombreuses erreurs.

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## Processus De Rédaction Des Fiches Saphir

Linspecteur a vérifié la bonne organisation du service conduite quant à la rédaction des fiches SAPHIR. Cette organisation est décrite dans la note technique D5310 NT/SCO-050 indice 2. 

 Linspecteur a noté que lorganisation réacteur en fonctionnement était différente de celle définie lors des arrêts de réacteur. En arrêt de réacteur, les opérateurs remplissent un document en temps réel puis les fiches SAPHIR sont initiées par des opérateurs détachés à posteriori. Linspecteur a noté de nombreuses erreurs de retranscription dans les fiches SAPHIR (nature des indisponibilités) des données remplies par lopérateur. 

 A.1. Je vous demande de sensibiliser vos opérateurs détachés à la bonne retranscription des données dans les fiches SAPHIR.

Linspecteur a constaté que les délais de rédaction des fiches SAPHIR étaient mal définis dans la note technique et que, par conséquent, plusieurs fiches SAPHIR nont été finalisées que plusieurs mois après les événements. Ces délais importants ne permettent pas une collecte efficace des données auprès des différents acteurs de lévénement. A.2. Je vous demande de préciser les délais de rédaction des fiches SAPHIR dans votre guide technique afin davoir une rédaction effective des fiches SAPHIR au plus près de lévénement. 

Linspecteur a constaté que la note technique ne définissait aucune exigence quant à la qualité des informations renseignées dans les fiches SAPHIR. Votre Directive Interne N°30 qui nest plus dapplication, définissait des exigences quant à la nature des éléments à renseigner dans la fiche. Linspecteur a constaté à de nombreuses reprises labsences de données telles que la cause de lévénement et les actions correctives effectuées. A.3. Je vous demande de définir des exigences quant à la nature des données à renseigner dans les fiches SAPHIR ouvertes par le service conduite. En effet, en vue détablir un retour dexpérience exploitable, il est nécessaire de connaître les causes des événements et les actions correctives effectuées. 

De manière plus générale, linspecteur a constaté quil nexistait pas de pilotage effectif du processus de rédaction des fiches SAPHIR. Les données collectées impactant plusieurs services, il semble opportun denvisager un pilotage transverse entre services de ce processus. A.4. Je vous demande de réaliser un pilotage du processus de rédaction des fiches SAPHIR afin de veiller à la qualité et à la rigueur de leur rédaction. Ces quatre points ont fait lobjet dun constat pour non respect de larticle 12 de larrêté qualité du 10 août 1984 qui stipule : « Tout écart par rapport à une exigence définie pour laccomplissement ou le résultat dune activité concernée par la qualité, toute situation susceptible de porter préjudice à la qualité définie ou toute situation justifiant, du point de vue de la sûreté, une action corrective, sont désignés, selon les cas, 
« anomalie ou incident » dans le présent arrêté. Laction de correction dune anomalie ou dun incident ainsi définie est considérée comme une activité concernant la qualité. Un état des anomalies ou incident est tenu à jour. » 

## Compléments Sur Des Cas Concrets De Fiches Saphir Fiche Saphir 11132713

Lintitulé de cette fiche est le suivant : « Dépose de câble DNX rendant la traversée inétanche ». Cette fiche indique que lindisponibilité fortuite EPP1 de groupe 1 a été posée le 13/06/07 de 10H30 à 10H45. 

 Lintitulé de cette fiche est le suivant : « Indisponibilité du boremètre en APR. Pour la réalisation dun Essai Périodique Diesel, lignage du boremètre en voie A. Apparition bas débit boremètre : REN298VP fermée et non manuvrable ». Cette fiche indique que lindisponibilité fortuite REN1 de groupe 1 a été posée le 10/06/07 de 20H03 à 22H13. Compte tenu de la durée de lindisponibilité, celle-ci ne peut sinscrire dans le cadre de la prescription particulière décrite dans vos Spécifications Techniques dExploitation (STE). 

Lintitulé de cette fiche est le suivant : « Consignation DVZ041RF pour installation dune trappe de visite ». Cette fiche indique que lindisponibilité fortuite DVZ1 de groupe 2 a été posée le 26/06/07 de 10H40 à 17H00. 

Lintitulé de cette fiche est le suivant : « Pompe indisponible (en maintenance) et réfection circuit incendie LHP en cours, passage en voie A requise pour test MRM MRB sur voie B => I0 SEC1 etI0 JPV1. Passage en voie B requise après fin des tests MRM/MRB => levées I0 ». Cette fiche indique que lindisponibilité fortuite SEC1 de groupe 2 a été posée le 24/05/07 de 04H02 à 12H00. 

Lintitulé de cette fiche est le suivant : « PTR021PO indisponible. Cellule débrochée pour travaux tableau électrique ». Cette fiche indique que lindisponibilité fortuite PTR6 de groupe 2 a été posée du 13/05/07 de 20H45 au 14/05/07 à 02H25. 

B.1. Pour lensemble de ces fiches, je vous demande de mapporter les éléments nécessaires à la compréhension de cet événement : causes, conséquences et actions correctives. Vous veillerez à expliciter le caractère fortuit de lindisponibilité. Vous me transmettrez également une mise à jour de la fiche SAPHIR indiquant les causes, conséquences et actions correctives. 

 
Lintitulé de cette fiche est le suivant : « Coupure batterie pour remplacement rondelles sur bornes de connexion suite à oxydation ». Cette fiche indique que lindisponibilité fortuite LA1 de groupe 1 a été posée le 26/03/07 de 7H30 à 14H34. 

B.2. Je vous demande de m**indiquer la date de détection de lécart et de me fournir** 
lanalyse de maintenance se prononçant sur la disponibilité de la batterie. Vous expliciterez votre analyse de sûreté ayant conduit à une réparation dans létat AN/RRA (arrêt normal sur le système de refroidissement à larrêt). 

## C. Observations

 Linspecteur sest vu présenté brièvement lorganisation du site quant à lapplication de la Directive Interne n°103. Le pilotage effectué semble satisfaisant autant en terme quantitatif que qualitatif. Linspecteur a noté que le site de Paluel devrait atteindre lobjectif de 200 fiches SAPHIR, par an et par réacteur, ouvertes au titre de la DI n°103. 

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 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

 Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de lASN et par délégation Ladjoint au chef de division de Caen, Hubert SIMON 