AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
Lyon, le 13 janvier 2011 N/Réf. :  Codep-Lyo-2011-002296 Monsieur le Directeur du CNPE
CRUAS-MEYSSE
B 30 07350 CRUAS
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cruas-Meysse - INB n°111/112 Inspection n° INS-2010-EDFCRU-0001 du 24 novembre 2010
« Facteurs organisationnels et humains »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n°
2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 24 novembre 2010 au CNPE de Cruas-
Meysse sur le thème « Facteurs organisationnels et humains ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 24 novembre 2010 portait sur les pratiques mises en œuvre au sein du CNPE de Cruas-Meysse pour prendre en compte de manière effective les enjeux liés aux facteurs organisationnels et humains (FOH).

Les inspecteurs ont examiné la démarche de prise en compte des FOH du CNPE, notamment l'organisation et les moyens en place en place ainsi que les actions réalisées ou en cours. Ils ont également vérifié lors d'une visite sur le terrain la mise en pratique de cette démarche.

Il ressort de cette inspection une impression globalement satisfaisante. Le CNPE a formalisé son organisation en matière de prise en compte des facteurs humains (FH), en particulier le rôle et les missions du consultant FH et des membres du réseau local FH, ainsi que le déploiement sur le site du projet national performance humaine (PPH) portant principalement sur la mise en œuvre de la présence terrain, la fiabilisation des interventions et la démarche de détection des signaux faibles.

## Demandes D'Actions Correctives

Les consultants « Facteurs Humains » (FH) du CNPE peuvent s'appuyer sur un réseau de correspondants FH dans les services, conformément aux recommandations de la DPN en la matière.

Les correspondants FH disposent d'une lettre de mission validée par leur hiérarchie. Cette lettre de mission ne comporte aucune précision quant au volume de temps qui est affecté à l'agent pour remplir ses missions. Ceci ne permet pas d'assurer que les responsables de service sont en mesure de libérer le temps nécessaire aux correspondants pour effectuer les missions qui leur sont confiées. Par ailleurs les inspecteurs ont relevé, en consultant des comptes-rendus de réunions d'animation du réseau local FH,
la faible participation des membres du réseau à ces réunions.

A1 : je vous demande de prendre les dispositions pour vous assurer que les correspondants du réseau local FH disposent du temps nécessaire pour réaliser les activités attendues dans le cadre des missions qui leur sont confiées en tant que correspondants FH.

Les inspecteurs ont observé une intervention de maintenance du service mécanique sur le système diesel de secours. Ils ont relevé lors de l'intervention de contrôle endoscopique des soupapes, cylindres et pistons du diesel de secours que la gamme d'intervention demande de repérer les pistons par le point bas, alors que les intervenants ne disposent que du point haut sur la machine. Ceci peut être source d'erreurs lors du relevé des informations. Les intervenants ont convenu qu'une fiche de retour d'expérience devrait être rédigée sur ce point.

A2 : je vous demande de façon générale de vous assurer de la cohérence entre les informations disponibles pour les intervenants sur le terrain et les informations demandées dans les documents opératoires lors de ce type d'intervention sur des systèmes tels que les diesels. Vous me tiendrez informé de la modification effectuée en particulier sur la « gamme d'intervention des contrôles endoscopiques des soupapes, cylindres et pistons de diesel de secours » qui était utilisée le jour de l'inspection.

## A. B.  Demande De Compléments D'Information

Pour la professionnalisation des correspondants FH, des formations sont proposées au niveau national, en particulier la formation de base « Pratique des FH à destination des réseaux locaux » sous la référence 7538. Or, les inspecteurs ont constaté que sur les 24 correspondants FH de la liste à jour, seuls 10 ont suivi ce stage. Au service conduite, 3 sur 4 des correspondants ne l'avaient pas effectué.

Deux des correspondants FH présents au service sûreté qualité depuis un an n'avaient pas encore effectué de formation FH. La note d'organisation de la prise en compte des FH sur le CNPE propose aux membres du réseau local FH plusieurs formations parmi lesquelles le stage mentionné ci-dessus et précise qu'elles sont destinées à les aider à être des acteurs dans le domaine des FH dans leur environnement de travail, mais cette note ne prescrit pas de formation en particulier pour être nommé correspondant FH.

B1 : je vous demande de me préciser de quelle manière vous comptez vous assurer que les membres du réseau local FH disposent des compétences suffisantes pour être des acteurs dans le domaine des FH dans leur environnement de travail, et adapter les modalités de professionnalisation aux missions qui leur sont confiés.

Lors de la visite en salle de consignations, les inspecteurs ont suivi plusieurs dossiers traités par le service conduite. Ils ont relevé que le dossier relatif à l'activité de contrôle de l'étalonnage du capteur repéré 4CEX 005MP était insuffisant : la demande en provenance du métier ne contenait pas les éléments permettant aux agents du service conduite d'évaluer les risques. Le délégué sécurité en exploitation a fait preuve d'une bonne attitude interrogative sur ce dossier et les doutes ont été levés par échange téléphonique avec le service métier.

B2 : je vous demande de m'indiquer quelles dispositions ont été prises pour vérifier la complétude du dossier transmis par le service métier à la conduite relatif à l'activité de contrôle de l'étalonnage du capteur repéré 4CEX 005MP, en particulier pour ce qui concerne l'analyse des risques pour la sûreté liés à cette activité. De façon plus générale, vous me ferez part de votre analyse et de votre position sur la qualité de la préparation des activités à risques pour la sûreté.

Vous avez présenté aux inspecteurs l'organisation sur laquelle repose la démarche de détection et d'analyse des signaux faibles. Ces signaux faibles sont issus de la collecte des constats effectués par les magers lors des visites de terrain et qui sont saisis dans l'application informatique « Terrain ». A ce jour, seuls les managers peuvent collecter des données de terrain. Il n'est pas encore possible aux agents du CNPE ni aux prestataires d'effectuer des constats simples.

B4 : je vous demande de me préciser si vous comptez faire évoluer l'organisation en place pour renforcer et pérenniser la mise en œuvre de la démarche de détection des signaux faibles sur le site, en particulier en ouvrant la collecte des constats de terrain aux agents du CNPE et à des prestataires.

L'analyse des signaux faibles est présentée et discutée lors de réunions de services et dans les réunions des cellules performance humaine. Dans certains services les chefs d'équipe ne sont pas associés à ces réunions. Or la démarche signaux faibles s'inscrit dans une logique d'organisation apprenante reposant sur une boucle de retour d'expérience dans laquelle tous les acteurs concernés doivent être impliqués. Il est important que dans les services, les agents soient informés des suites qui sont données aux visites et observations effectuées par les managers sur le terrain, et qu'ils puissent en discuter entre eux et avec leur hiérarchie.

B5 : je vous demande de m'indiquer les évolutions que vous comptez apporter à l'organisation en place pour la démarche de détection des signaux faibles sur le site en vue d'améliorer le retour d'informations vers les agents des services concernés.

Vous avez indiqué aux inspecteurs que vous aviez atteint l'objectif que vous vous étiez fixé du nombre de référents formés en performance humaine. En revanche, les formations en matière de performance humaine sont en cours pour les autres personnes qui ne sont pas référents, ce qui concerne des agents du CNPE mais aussi des prestataires. Des formations sont prévues à cet effet sur chantier-éole et sur simulateur.

B6 : je vous demande de me préciser vos objectifs en termes de nombre de personnes formées et de calendrier pour les formations aux pratiques de fiabilisation dans le cadre du projet performance humaine, notamment celles qui sont effectuées sur le chantier-école et celles qui concernent les prestataires.

## Observations

Néant Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, l'adjoint au chef de division signé par Olivier VEYRET

## C.
