AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
Lyon, le 29 octobre 2009 N/Réf. : Dép- Lyon-N° 1702 - 2009 Monsieur le Directeur AREVA NC

BP 16
26701 PIERRELATTE  CEDEX
Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base AREVA NC - INB N° 155 Inspection n°INS-2009-AREPIE-0006 du 25 septembre 2009 Thème : Facteur Organisationnel et Humain Réf. :

Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévue à l'article 4 de la loi en référence, une inspection a eu lieu le 25 septembre 2009 dans votre établissement sur le thème mentionné en objet. J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 25 septembre 2009 avait pour but d'examiner les dispositions prises par l'exploitant pour prendre en compte les « facteurs organisationnels et humains » (FOH) au sein de l'établissement AREVA NC de Pierrelatte. Les inspecteurs ont en particulier examiné la politique et l'organisation de l'exploitant dans ce domaine, la gestion des compétences et les formations aux FOH, les communications opérationnelles entre les intervenants et l'intégration des FOH dans le retour d'expérience. Les inspecteurs ont effectué une visite des installations et en particulier la salle de conduite de l'INB 155 où est effectuée la surveillance des utilités le week-end et en dehors de l'horaire normal de travail.

Les inspecteurs considèrent qu'il existe une politique claire et volontariste de prise en compte et de développement des « facteurs organisationnels et humains » au sein de l'établissement AREVA NC. Cette politique est suivie en fonction des évolutions des installations et des mesures sont prises pour qu'elle soit diffusée et portée par tous les agents. Cette inspection n'a pas fait l'objet de constat formel des inspecteurs.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Lors de la visite de l'installation les inspecteurs ont constaté que les actions initiées par les opérateurs en cas d'alarme « niveau très haut 644-20 ES NTH Tour 3 » n'étaient pas identiques au cours du temps dans les différents postes de travail des opérateurs.

Je vous demande de repréciser dans les modes opératoires les actions à effectuer en cas de 1.

## Déclenchement De L'Alarme « Niveau Très Haut Nth Tour 3 » Afin D'Éviter Toute Ambiguïté D'Interprétation Des Actions À Effectuer Par Les Opérateurs.

Les inspecteurs ont examiné le dossier FEM-DAM (Demande d'Autorisation de Modification) relatif aux transferts de la surveillance des installations fluides des utilités le week-end et en dehors de l'horaire normal en salle de conduite de l'atelier TU5, initialement en salle de conduite de l'atelier TU2. Ce document précise que cette opération a des implications FOH à la suite de modifications de postes de travail, du changement d'organisation, et du besoin en formation du personnel. Le document FEM-
DAM comprend une partie « Aris éventuel des experts lors de l'instruction du dossier » qui doit être renseignée dès lors que la consultation d'un expert a été jugée nécessaire. L'avis de l'expert FOH n'a pas été consigné dans ce dossier. 2. Je vous demande de vous assurer que les experts identifiés soient consultés lors de l'instruction d'une demande de modification et que leur avis soit consigné au sein du document FEM-DAM.

## B. Compléments D'Information

Lors de la visite de la salle de conduite les inspecteurs ont constaté qu'il n'existe pas de processus formalisé pour garantir l'appropriation des documents d'exploitation par les opérateurs. 3. Je vous demande de bien vouloir préciser les procédures mises en place afin de vous assurer que les opérateurs ont eu connaissance des consignes et en particulier des consignes récemment révisées.

Lors de l'examen des programmes de formation aux FOH, vous avez informé les inspecteurs du nouveau cahier des charges de la formation « améliorer la culture de sûreté par la prise en compte des facteurs humains et organisationnels ». Cette formation destinée aux chefs d'installation et de projet, aux agents de maîtrise et aux opérateurs des entités d'AREVA NC sur le site de Pierrelatte est programmée pour la fin de l'année 2009.

## 4. Je Vous Demande De Me Transmettre  Un Bilan De La Réalisation De Cette Formation.

A la suite de l'incident déclaré de pollution par l'HF du réseau d'eau de refroidissement de l'usine W,
vous avez engagé une action d'analyse du fonctionnement des alarmes de l'installation par un expert externe à l'exploitation.

## 5. Je Vous Demande De Me Transmettre  Un Bilan Des Actions Réalisées À La Suite De Cette Expertise.

Les inspecteurs ont constaté que la fonction de l'expert « facteurs organisationnels et humains » du service sûreté d'AREVA NC ne faisait pas l'objet de lettre de mission formellement établie.

6.  Je vous demande de mieux formaliser la fonction de l'expert « facteurs organisationnels et humains ».

## C. Observations

Lors des formations organisées pour les opérateurs chargés de la surveillance des utilités de l'installation TU2 arrêtée définitivement, depuis le poste de conduite de l'installation TU5, plusieurs remarques ont été émises par les participants. Les inspecteurs ont noté que la remarque demandant de rajouter une commande d'arrêt des pompes du bassin tampon à partir du poste de conduite, que vous aviez prise en compte et prévu de mettre en œuvre en septembre 2009,  n'était pas réalisée le jour de l'inspection.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, Le chef de la division de Lyon, Signé par Grégoire DEYIRMENDJAN
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