DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT D'ILE-DE-FRANCE 
 Division d'Orléans DSNR-Orl/HB/FC/0862/03 L:\CLAS_SIT\SACLAY\INB29\07vds03\INS_2003_47005.doc Orléans, le 16 décembre 2003 Monsieur le Directeur du Centre d'Etudes Commissariat à lEnergie Atomique de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE CEDEX 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« Centre du CEA de Saclay, INB 29 » 
 Inspection n° 2003 - 47005 du 3 décembre 2003 "Assurance qualité des projets, organisation de la sûreté, prestataires" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection courante a eu lieu le 3 décembre 2003 sur les thèmes « Assurance qualité des projets, organisation de la sûreté, prestataires ». 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à lissue de cette inspection. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 3 décembre visait à identifier précisément les lacunes qui sont susceptibles de créer des situations dincidents. 

Suite à lexamen des modalités délaboration du projet de démantèlement du laboratoire n° 2, les inspecteurs ont constaté que lexploitant avait omis danalyser plusieurs aspects susceptibles dimpacter la sûreté de linstallation, par exemple les risques résultant de possibles interférences entre les opérations de démontage en zone arrière et les manutentions de matières radioactives dans cette même zone. Ces omissions sont manifestement dues à la disponibilité insuffisante des agents en charge de laffaire. La compétence technique de ces derniers nest a priori pas en cause. Ainsi, le dossier na pu être finalisé quau prix de manquements importants aux règles de la qualité. En outre, un contrôle de 2e niveau insuffisamment strict na pas permis de refuser ce dossier médiocre. Ces causes sont donc organisationnelles et la non qualité entache a priori, sans doute à des degrés divers, les autres projets et les autres actions du même type. 

La répartition des tâches et des responsabilités nest pas claire et la question des moyens permettant lexercice de ces responsabilités ne reçoit pas de réponse crédible. Le conflit production sûreté nest pas géré, cest-à-dire anticipé par un examen a priori permettant de prendre des mesures préventives. Des mesures très pertinentes telles que le rappel de limportance des règles de sûreté restent insuffisantes si elles laissent les agents en position darbitrer dans lurgence entre des intérêts contradictoires dans linstant et si la prééminence de la sûreté nest pas concrétisée par un positionnement hiérarchique fort des responsables. Les interventions de prestataires ne sont pas gérées, depuis la rédaction des contrats jusquau suivi des opérations sous traitées, avec toutes les exigences de qualité requises. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Des activités importantes pour la sûreté ne sont pas tracées, par exemple lanalyse permettant de déterminer le régime de lopération de démantèlement du laboratoire 2. 

Les principes et les modalités de surveillance des prestataires ne sont pas actualisés et précisément définis. 

Certains projets susceptibles dimpacter la sûreté ne sont pas gérés avec les exigences de qualité requises. 

Les contrôles effectués et en particulier les contrôles de 2e niveau nont pas permis didentifier ces insuffisances. 

Ces lacunes sont autant de non respects des dispositions des articles 5, 8, 9, 11 et 14 de larrêté ministériel du 10 août 1984 relatif à la qualité () de lexploitation des installations nucléaires de base. 

En ce qui concerne le défaut de traçabilité et le suivi des prestataires, des observations similaires ont été formulées à la suite de linspection du 18 mars 2003. Les mesures correctives annoncées pour fin juillet 2003 ne sont pas effectives. 

Cette non qualité a été maintes fois constatée. Elle est lune des causes des nombreux incidents survenus au cours des deux dernières années (Cf. lettre DGSNR/SD3/745/2003 du 20 novembre 2003). 

Le facteur humain est un élément récurrent dans les manquements à la sûreté dans lINB. 

Depuis 1999, la DGSNR vous a maintes fois demandé de mener les investigations nécessaires. Ni létude qui aurait été faite ni ses conclusions nont été présentées à lAutorité de sûreté nucléaire. 

Durant linspection, vous navez pas démenti lidée que vos moyens nont pas permis de satisfaire cette demande. Ce défaut de moyens peut être considéré comme un non respect de larticle 7 de larrêté qualité. Au-delà de laspect formel, létude des facteurs humains est indispensable pour accéder aux causes profondes des écarts. Sans connaissance de ces causes, les mesures prises pour parer à des causes plus superficielles risquent de rester inopérantes ou bien seront surdimensionnées, au détriment de la réalisation dautres mesures de sûreté. A noter que cette étude du facteur humain devrait vous conduire à définir les éléments de doctrine permettant de maintenir la prééminence des considérations de sûreté sur toute autre considération, ce qui est habituellement désigné sous lexpression « culture de sûreté ». 

Votre projet dorganisation reste très général. Le repositionnement du chef dINB na pas été confirmé. 

Demande A1 : je vous demande de prendre en compte ces faits dans lélaboration des réponses à la lettre DGSNR/SD3/745/2003 du 20 novembre 2003. Je vous demande de considérer le caractère réglementaire et donc obligatoire des dispositions de larrêté ministériel du 10 août 1984, mais aussi son caractère structurant : vous devez mettre en adéquation vos moyens techniques et humains, vos procédures, votre organisation, vos valeurs... avec ce texte. Vos moyens consacrés à la sûreté et à la radioprotection doivent être renforcés, votre organisation clarifiée, la prééminence de la sûreté réaffirmée et retranscrite dans les procédures. Des dispositions transitoires seront prises sans délai pour remédier aux lacunes rapportées ci-dessus. 

Demande A2 : je vous demande de décliner larticle 14 de larrêté ministériel du 10 août 1984 dans vos règles générales dexploitation. 

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Le dossier servant de base à la demande dautorisation interne pour le démantèlement du laboratoire 2 ne respecte pas la forme prévue dans la circulaire n° 9 prenant en compte les demandes de la lettre DGSNR/FAR/SD3/286/2002 du 28 mai 2002. Bien que les investigations des inspecteurs visaient à cerner la façon dont les exigences de sûreté étaient prises en compte dans lélaboration des projets en général, des questions relatives à ce projet précis sont restées sans réponse satisfaisante. Les interférences avec les activités voisines ou limpact des travaux projetés sur les éléments importants pour la sûreté ne sont pas ou très peu développés (ce qui montre que labsence dimpact sur la sûreté nest pas établie). En tout état de cause, le contenu du dossier transmis nest pas suffisant pour permettre de déterminer à quel niveau hiérarchique ou à quelle Autorité revient la décision dautorisation conformément à la prescription technique I.1. 

Demande A3 : en létat, je vous demande de surseoir à la réalisation de ce projet. Je vous demande détablir un dossier de sûreté permettant de statuer sur les opérations de démontage du laboratoire n°2 qui devra, a minima, comprendre les éléments demandés dans la circulaire n°9. Dans le cas où ce dossier savèrerait relever de votre autorisation, compte tenu des justifications fournies au regard de la prescription technique I.1, je vous demande de transmettre, sous un délai permettant son examen par mes services, le dossier de sûreté établi. 

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Lexamen du contexte de lévénement dans lequel un agent dune entreprise prestataire non classé au sens de larticle R231-88 du code du travail est entré en zone contrôlée témoigne dun suivi insuffisant des prestataires. Cette insuffisance peut être reliée à labsence de suite donnée à votre engagement de rappeler la réglementation à vos prestataires (Cf. suite de linspection du 18 mars 2003). En ce sens, cet écart me paraît significatif. 

Le plan de prévention général ne paraît pas correspondre à la nécessité dun examen des spécificités de chaque intervention de prestataires comme le suggèrent les nouvelles dispositions réglementaires de la section VIII du code du travail. 

Vous avez expliqué que le DIMR émis à loccasion de lintervention dans lenceinte THA3 dune entreprise spécialisée dans le levage équivaut à la notice prévue à larticle R231.90 du code. Ladéquation entre ce dispositif ancien et la réglementation nouvelle na pas été démontrée. 

Le CHSCT nest pas explicitement consulté pour la définition des mesures de protection collective comme le prévoit larticle R231-85 du code du travail. Vous avez indiqué disposer dun projet sur ce thème. 

Demande A4 : je vous demande de mindiquer les considérations conduisant à prévoir un audit dun prestataire et en particulier, si les écarts impliquant des prestataires sont pris en compte. Vous voudrez bien argumenter votre position et le cas échéant en préciser les implications pour les prestataires impliqués dans les affaires examinées en inspection. 

Demande A5 : je vous demande dengager un processus de mise en conformité de vos pratiques de radioprotection avec les nouvelles exigences réglementaires, notamment celles concernant les prestataires et celles prévoyant l**association du CHSCT. Le plan** daction et léchéancier correspondant seront établis. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Demande B : je vous demande de me confirmer que les mesures daccompagnement des agents des entreprises prestataires spécialisées dans les vérifications de systèmes à risque spécifique (installations électriques, appareils de levage, équipements sous pression) sont formalisées et effectives. 

## C. Observations

C1 : Jai pris note des outils de la future cellule de sûreté de lINB, notamment pour suivre les engagements. 

C2 : jai pris bonne note de la structure mise en place pour suivre les projets dans linstallation. Elle devrait permettre de bien prendre en compte les exigences de sûreté, le plus en amont possible. Il me semble néanmoins que cette structure devrait être compétente pour tous les projets, même modestes, dès lors quils peuvent avoir une incidence sur la sûreté, la radioprotection ou lenvironnement, y compris pour ceux qui nont pas directement une finalité de production. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois, sauf lorsquun autre délai est explicitement indiqué. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation ainsi que les moyens techniques, humains et financiers rassemblés. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la Radioprotection Copies : DGSNR PARIS 
- Direction - 4ème Sous-Direction DGSNR FAR 
- 3ème Sous-Direction IRSN/DSU 
Signé par : Philippe BORDARIER 