Montrouge, le 21 avril 2017 Réf. : CODEP-DCN-2017-002843 Monsieur le Directeur de la division production nucléaire EDF 
Site Cap Ampère - 1 place Pleyel 93 282 SAINT-DENIS CEDEX 
Référence à rappeler : INSSN-DCN-2016-0626 Objet : **Contrôle des installations nucléaires de base** 
EDF - Services Centraux - UNIE Inspection INSSN-DCN-2016-0626 du 15 novembre 2016 Thème : Management de la sûreté - Gestion du retour d'expérience Réf. : [1] Code de l'environnement notamment son article L.592-21 
[2] Note EDF D455016013186 indice 0 du 24 mai 2016 relative à l'organisation de la DP2T [3] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
[4] Courrier ASN CODEP-DCN-2015-046386 du 15/12/2015 [5] Courrier EDF D455016008496, COARR-ASN-2016-103710 du 17/02/2016 
[6] Courrier EDF D455016043069 du 13/07/2016, compte-rendu de l'audioconférence ASNIRSN-EDF sur le thème du REX événementiel - Audioconférence du 15 juin 2016 
[7] Courrier ASN CODEP-DCN-2016-027982 du 15/07/2016 demandant à EDF-SA de déclarer un ESE générique à la suite des arrêts automatiques de rejet des réservoirs KER 
[8] Courrier EDF D4550160046338, COARR-ASN-2016-113284 du 27 juillet 2016 [9] Courrier ASN CODEP-OLS-2015-022661 du 19/06/2015 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection a eu lieu le 15 novembre 2016 dans les locaux de l'Unité nationale de l'ingénierie d'exploitation (UNIE) 
sur le thème du « Management de la sûreté - Gestion du retour d'expérience ». 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 15 novembre 2016 a porté sur l'organisation mise en place par l'Unité nationale d'ingénierie d'exploitation (UNIE) pour piloter au niveau national le retour d'expérience (REX) des événements survenus sur les réacteurs électronucléaires exploités par EDF. Les inspecteurs se sont particulièrement intéressés, au sein de l'UNIE, aux activités de la Direction Pilotage Technique Transverse (DP2T). Le REX événementiel réalisé par l'UNIE, sur la base des informations communiquées par les centres nucléaires de production d'électricité (CNPE), par la Direction du Parc Nucléaire et Thermique (DPNT) et par les entités de la Division Ingénierie et Projets Nouveau Nucléaire (DIPNN), se concentre sur les événements génériques, c'est-à-dire ceux visant plusieurs sites électronucléaires. Sur la base de leur contrôle par sondage, les inspecteurs ont noté que l'organisation et les missions liées au REX décrites dans le système de gestion intégrée sont globalement mises en œuvre. En particulier, les règles de hiérarchisation des événements en fonction de leurs enjeux pour la sûreté, l'identification des événements à fort enjeu nécessitant une analyse approfondie et la définition d'un plan d'actions de court et moyen termes sont respectées. Ces règles spécifient également les modalités de codification des événements afin de réaliser les analyses de tendance utilisées notamment pour l'exploitation du retour d'expérience à moyen et long termes. 

En matière de traçabilité et de partage des informations entre les CNPE et les services centraux, les inspecteurs ont noté que les productions documentaires de la DP2T sont régulièrement diffusées aux CNPE. Les vecteurs utilisés sont conformes à ceux identifiés dans le système de gestion intégrée. Ces informations tirent le bénéfice de l'exploitation des événements survenus à l'étranger dont EDF a connaissance par sa filiale *EDF Energy* et par l'association « *World association of nuclear operators* (WANO) ». L'UNIE/DP2T ne dispose pas de manière exhaustive des informations relatives à la réalisation par les centrales nucléaires des actions correctives requises au titre du REX, son action se terminant lorsque ces actions sont décidées. L'UNIE/DP2T ne dispose donc pas des informations nécessaires l'évaluation de l'efficacité des actions correctives et préventives. Elle n'est pas non plus en mesure de présenter les résultats de l'évaluation du processus « REX » qu'elle met en œuvre. Enfin, les inspecteurs notent que les modalités de prise en compte des demandes de l'ASN, notamment à l'issue de l'analyse d'événements significatifs, ne sont pas spécifiées dans les notes d'organisation du REX. 

## A - Demandes D'Actions Correctives A.1. Mise À Jour Des Notes D'Organisation

Plusieurs notes d'organisation ont été mises à jour en 2016 du fait de la réorganisation interne d'EDF. Ces notes font apparaître que le pilotage du REX est confié à la DP2T. Cependant les inspecteurs ont constaté que certaines notes font toujours référence à l'ancienne direction en charge du REX (DCREX), 
notamment la note relative aux compétences attendues du personnel de la DP2T. La description de l'organisation formalisée dans votre système de gestion intégrée ne reflète donc pas l'état réel de l'organisation en place. Les dispositions du II de l'article 2.4.1 de l'arrêté en référence [3] ne sont donc pas pleinement satisfaites. Demande A1 : Je vous demande de mettre à jour les notes descriptives de votre organisation afin que celles-ci identifient les structures réellement actrices du processus REX. 

## A.2. Défaut D'Application Du Système De Gestion Intégrée

En déclinaison des exigences de l'article 2.6.4 de l'arrêté en référence [3], visant la gestion des écarts et en particulier la déclaration des événements significatifs, EDF a établi la directive interne DI-100. Les inspecteurs ont examiné le traitement de plusieurs écarts ainsi que la prise en compte des demandes de l'ASN portant notamment sur le classement des événements significatifs générique, au travers des cas suivants : 
- Événement significatif « KER » : par son courrier en référence [7], l'ASN vous a demandé de déclarer un événement significatif générique pour l'environnement. Par votre courrier en référence [8], vos services indiquent que l'anomalie ne constitue pas événement significatif générique. Les inspecteurs retiennent que cette anomalie a fait l'objet d'une déclaration d'événement significatif par un CNPE. Ils ont aussi constaté que cette anomalie est survenue sur plusieurs CNPE et qu'elle a même été récurrente sur un même site. L'ASN note toutefois que vous avez finalement déclaré l'événement significatif générique « KER » à la suite d'un nouvel événement significatif postérieur à l'inspection.

- Événement significatif de « bouchage des trémies DVK » : l'ASN dans son courrier en référence 
[4], vous a demandé de déclarer un événement générique relatif aux bouchages des trémies DVK, celui-ci ayant eu lieu dans plusieurs CNPE. L'ASN vous demandait également de procéder à la vérification de l'absence de bouchage des trémies sur les autres réacteurs du palier CPY. Dans son courrier en référence [5], EDF s'était engagée à transmettre les résultats avant la fin de l'année 2016. Les premiers résultats des contrôles n'ont pas été présentés aux inspecteurs. 

Demande A2 : Je vous demande de veiller à l'application des dispositions prescrites par votre système de gestion intégrée en matière de déclaration d'événement significatif à caractère générique. En conséquence, vous procéderez sans délai à la déclaration d'un événement significatif générique relatif au colmatage des trémies DVK et vous veillerez à accompagner cette déclaration des résultats des vérifications faites sur l'ensemble des réacteurs du palier CPY. 

## A.3. Traitement Du Rex

L'article 2.6.3 de l'arrêté en référence [3] dispose que : « L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- *déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ;* 
- *définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ;* - *mettre en œuvre les actions ainsi définies ;* 
- *évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre.* » 
Les inspecteurs ont examiné le traitement par la DP2T de l'événement significatif survenu à la centrale nucléaire de Cattenom en 2015. Cet événement fait suite au dysfonctionnement d'une vanne GCT1 du circuit secondaire, restée en position ouverte, à l'origine d'un arrêt automatique du réacteur. Les inspecteurs ont constaté que les services centraux ont clos ce dossier administrativement sans s'être assurés de la mise en œuvre effective des actions correctives. Bien que le traitement complet d'un événement, de sa détection à l'évaluation des actions mises en œuvre, soit, d'après les procédures d'EDF, réalisé par les centrales nucléaires, le support assuré par les services centraux permet d'améliorer ce traitement. Le processus national prévoit le fait que le niveau national réalise des actions, telles que des modifications de programmes de maintenance. Ce type de modification ne relève pas de la responsabilité de la DP2T, pas plus que les actions spécifiques aux sites. Toutefois, les fiches de REX, qui constituent l'élément centralisant les données sur un événement, devraient assurer la traçabilité de la réalisation des mesures correctives et des éventuelles difficultés rencontrées, en tant qu'étape de traitement du REX. Demande A3 : Je vous demande de modifier votre processus de pilotage du REX pour qu'il intègre le suivi des mesures correctives et l'évaluation de leur efficacité. 

## A.4. Processus D'Analyse Approfondie D'Événement

Le groupe « performance pour la sûreté nucléaire » (GPSN) de l'UNIE a présenté son système d'analyse approfondie d'événement, adoptée par tous les sites, qui a notamment permis de mettre en place leur processus d'amélioration continue. Des spécialistes des facteurs organisationnels et humains examinent environ un quart des comptes rendus d'événements significatifs dans l'objectif de vérifier l'application de la méthode d'analyse des causes profondes spécifiée par les services centraux et de porter un regard critique sur la qualité de leur contenu. La qualité de ces analyses est notamment évaluée sur les aspects suivants : 
- la description faite de l'événement, 
- l'appréciation des conséquences réelles et potentielles de l'événement, 
- l'identification des causes apparentes, - la pertinence et des causes profondes identifiées et leur caractère suffisant, 
- la validité des actions correctives retenues. 

Les inspecteurs ont constaté que ce processus n'est formalisé que dans un accord de la direction sur les objectifs de GPSN lors d'une réunion annuelle et n'est pas décrit dans le système de gestion intégrée, alors qu'il apparaît structurant pour l'évaluation du processus REX. 

Demande A4 : Je vous demande de décrire dans votre système de gestion intégrée le processus de vérification de l'application de la méthode d'analyse des causes profondes par l'UNIE/ GPSN. 

## A.5 Récurrences Des Événements

La DP2T a mis en place un processus de « pesage » des événements, qui consiste à déterminer les enjeux liés à chaque événement pour justifier l'engagement d'une instruction nationale. D'après ce processus, 
« *les événements sont hiérarchisés à chaud selon 4 niveaux [blanc, vert, orange, rouge] déterminés selon une combinaison de* trois paramètres : les conséquences [réelles ou potentielles], l'aspect générique et la récurrence [réelles ou potentielles], qui détermine l'enjeu et donc le besoin ou non d'instruction. » Lors de l'examen des événements affectant les systèmes KER précités, les inspecteurs ont constaté que les causes et les conséquences de ces événements sont similaires. Ces événements apparaissent récurrents sur un même site et affectent plusieurs CNPE. Si la récurrence sur un même site a bien été identifiée et traduite par un reclassement de l'événement de « blanc » à « vert », démontrant une vigilance supplémentaire, le caractère générique des causes a été ignoré malgré la survenue de ce même événement sur un autre site. En outre, le lien entre ce nouvel événement et les précédents n'a pas été fait puisque son classement a été défini à « blanc ». L'ASN note également que le même événement significatif est survenu une nouvelle fois sur un autre site à une date postérieure à l'inspection. Le processus d'identification du caractère générique des événements apparait donc défaillant et le pilotage assuré par les services centraux n'a pas permis de prévenir une nouvelle occurrence d'un événement déjà identifié à trois reprises par ces services. 

Demande A5. : Je vous demande de renforcer les processus que vous mettez en œuvre pour prévenir la récurrence d'événements significatifs et assurer la diffusion du REX aux sites potentiellement concernés lorsque vous avez connaissance d'une répétition d'événements sur plusieurs sites. 

B - Demandes complémentaires Sans objet 

## C - Observations C.1. Extension Du Processus D'Analyse Approfondie Des Événements

Les inspecteurs ont noté que les services centraux ne mettent pas en œuvre l'analyse des causes profondes et la méthode associée en amont de l'élaboration des rapports d'événements génériques significatifs transmis en application des dispositions de l'article 2.6.5 de l'arrêté en référence [3]. 

Observation C1 : Dans la mesure où la méthode d'analyse des causes profondes est structurante pour la définition des actions correctives, l'ASN note l'intérêt d'une vérification des analyses d'événements significatifs réalisées par les services centraux, selon un processus analogue à celui mis en œuvre par l'UNIE/GPSN pour les analyses réalisées par les CNPE. 

## C.2. Prises En Compte Des Demandes Formulées Par L'Asn

Les inspecteurs ont constaté que la DP2T ne prend pas connaissance des demandes formulées par les divisions territoriales de l'ASN à la suite d'inspections consécutives à un événement significatif. Les notes descriptives de vos processus de traitement du REX ne mentionnent pas d'exigence dans ce domaine. 

Les inspecteurs ont examiné en particulier : 

- les demandes n° A5 et A6 formulées par l'ASN dans son courrier en référence [9] à la suite d'un événement survenu à la centrale nucléaire de Dampierre le 8 juin 2015, concernant l'arrêt fortuit du réacteur n° 2. Il était demandé à EDF de se réinterroger sur un essai périodique avec l'appui des services centraux d'EDF. Si l'action a bien été accomplie, les inspecteurs notent qu'aucune mention de cette action et de ses conséquences ne figure dans la fiche de REX de l'événement ; 
- plusieurs demandes de l'ASN à la suite de l'inspection menée sur la centrale nucléaire de Penly le 18 juin 2015 impliquent explicitement un appui des services centraux d'EDF. La fiche de REX de l'événement ne mentionne pas les actions des services centraux qui pourraient avoir une portée générique. Cet événement a été pesé en niveau « blanc » (le plus faible enjeu, voir point A5), ce qui conduit à ce que cet événement n'ait pas fait l'objet d'une analyse approfondie au niveau national alors que des événements analogues se sont produits par le passé. 
Observation C2 : Le processus REX mis en œuvre par les services centraux devrait décrire les modalités de prise en compte des demandes de l'ASN issues des inspections « sur évènement » pour identifier les actions nécessitant une implication des services centraux. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois sauf mention contraire**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

La directrice de la DCN, 
 

## Anne-Cecile Rigail
