Division de Lyon DEP- DSNR Lyon -N°1413 **-2006**
Lyon, le 19/12/2006 Monsieur le directeur EDF - Site de Creys-Malville BP 63 38510 MORESTEL
Objet : Inspection de EDF / CIDEN - Site de Creys-Malville Identifiant de l'inspection : INS-2006-SUPPH-0008 Thème : Rigueur d'exploitation Réf. : 1/ Décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 2/ Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection de votre établissement de CreysMalville le 05 décembre 2006 sur le thème de la rigueur d'exploitation.

A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 05 décembre 2006 avait pour objet l'examen de la rigueur d'exploitation du site de Creys-Malville. La gestion des écarts, la surveillance des prestataires ainsi que la gestion des alarmes et des consignations ont été examinées. Un incident de sûreté survenu en septembre dernier, lors de la réalisation d'un essai périodique sur un matériel important pour la sûreté (IPS) a également été regardé. Les opérateurs étaient sortis du cadre des règles générales d'exploitation établies par le site. Dans le cadre de cette inspection, les inspecteurs ont pu apprécier la bonne tenue des cahiers de quart en salle de surveillance, la mise en œuvre de certains des engagements pris par l'exploitant lors de l'inspection du 03 mai 2006, ainsi que de l'organisation mise en place pour la surveillance des prestataires. La surveillance identifie bien des manquements au contrat et des écarts aux référentiels d'exploitation.

L'ensemble de ces données ne fait cependant pas l'objet d'une exploitation rigoureuse par le site bien qu'elles puissent être les signes précurseurs des défaillances actuellement observées. L'exploitant doit dresser des plans d'actions adéquats et se fixer des délais d'action qu'il devra suivre scrupuleusement.

En ce qui concerne la gestion des écarts, l'application récente de la procédure de maîtrise des écarts ne permet pas d'avoir un retour d'expérience suffisant pour juger pleinement de son bon fonctionnement. Les inspecteurs ont cependant jugé qu'elle était peu claire et opérationnelle. Par ailleurs, certaines fiches d'actions correctives (FAC) examinées par les inspecteurs n'avaient pas fait l'objet d'un suivi rigoureux par le site. Deux FAC vont d'ailleurs donner lieu à des demandes de déclarations d'événements significatifs de sûreté auprès de l'ASN. L'ensemble des fiches d'actions correctives ouvertes doit être examiné de manière rigoureuse et approfondie par la cellule sûreté du site. Au regard de ces investigations, les inspecteurs concluent que la rigueur d'exploitation n'est pas encore tout à fait convaincante. Le site identifie correctement les problématiques de sûreté rencontrées, Il faut néanmoins que le site s'organise pour traiter les problèmes récurrents en profondeur (améliorer la culture de sûreté, la connaissance des prestataires sur les installations, la communication entre EDF et prestataires, etc.). Cette organisation demande donc encore à faire ses preuves.

A ce sujet, la surveillance des prestataires et la gestion des écarts feront l'objet d'un suivi renforcé de la part de la division Lyon de l'ASN en 2007.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les installations nucléaires de base (INB) sont soumises à des obligations de déclaration en matière d'événements entrant dans le champ de critères définis dans le guide de déclaration d'incident de l'ASN envoyé par la lettre SD4-1129-2005 du 24 octobre 2005. Ce guide concerne les événements significatifs (ES-). Il y est toutefois indiqué que d'autres événements, à savoir les événements intéressants (EI-), doivent être recensés par l'exploitant pour en permettre l'analyse dans le retour d'expérience. Pour chacun des domaines de la sûreté, de la radioprotection, de l'environnement et du transport, l'exploitant doit définir ses propres critères pour identifier les EI. Lors de la réunion entre EDF et l'ASN le 02 mars 2006, le CIDEN s'est engagé à définir des critères relevant de la catégorie des événements intéressants la sûreté dans un délai de 1 an (relevé de décisions DGSNR/SD3/0651-2006 du 14 août 2006). Ces critères seront le résultat de l'évolution des règles générales d'exploitation (RGE) et des règles générales de surveillance et d'entretien (RGSE), appliquées respectivement sur les INB n°141 et 91. Celles-ci devront définir des limites précises du domaine de fonctionnement autorisé ainsi que des limites de sécurité. De ce fait, tout dépassement d'une limite de sécurité conduirait systématiquement à la déclaration d'un événement significatif que les matériels soient classés IPS ou non. En attendant la révision de vos référentiels il avait été convenu, dans le courrier DSNR Lyon-0874-2006 du 04 août 2006, que les EI (écarts aux RGE et RGSE, concernant des matériels non IPS) fassent l'objet d'une information à la division de Lyon lors des échanges téléphoniques hebdomadaires. De plus, nous vous proposions qu'une liste de ces écarts soit envoyée périodiquement à la division de Lyon (tous les 2 mois)
afin de pouvoir discuter de leur déclaration éventuelle. 1. Je vous demande de procéder régulièrement à l'analyse de vos écarts afin de me faire part des événements intéressants les domaines de la sûreté, de la radioprotection, de l'environnement, du transport et de la sécurité (tels que les départs de feux) lors de nos points téléphoniques hebdomadaires.

2. Je vous demande de me transmettre la liste de ces EI tous les 2 mois comme il était convenu dans le courrier précité.

3. Je vous demande de me présenter le plan d'actions mis en place pour veiller à ce que vos prestataires ne transgressent pas les limites de sécurité établies dans vos RGE et RGSE.

L'exploitant a présenté aux inspecteurs la procédure de « maîtrise des écarts » mise en place par le CIDEN
et applicable sur les sites en déconstruction depuis le 1er novembre 2006. Cette note a un champ d'application très vaste puisqu'elle traite à la fois des écarts financiers, techniques, potentiels, réels ou encore du presqu'accident. Le glossaire de cette note n'est pas exhaustif ce qui n'en facilite pas la compréhension. De même, il n'apparaît pas clairement sur le logigramme présenté en page 9 que la fiche de non conformité (FNC) est le point de départ de l'identification d'un écart et que c'est l'analyse qui va en être faite qui va déterminer l'ouverture de fiches d'actions correctives (FAC), de fiches d'actions préventives
(FAP), de fiches d'adaptation (FAD) ou de fiches de suivi (FDS).

## 4. Je Vous Demande De Modifier Votre Référentiel Documentaire Pour Décrire De Façon Plus Claire Et Opérationnelle Les Modalités De La Gestion De Vos Écarts.

Au moment de l'inspection, 54 fiches d'actions correctives (FAC) avaient été ouvertes depuis le début de l'année 2006. Parmi elle, la fiche n° CR-CR 06 044, en date du 05 septembre 2006, mentionne un débit de fuite des barrages de la traversée de la dalle du réacteur, supérieur au critère autorisé dans les RGSE. Pour éviter une fuite du ciel de pile, vous avez mis en place un barrage dynamique. Par ailleurs, dans cette même fiche, vous parlez de diminuer la valeur du critère d'étanchéité. Par courriel du 13 décembre 2006, vous m'expliquez que la machine de transfert accostée sur la dalle du réacteur a assuré l'étanchéité du ciel de pile du fait de son barrage d'argon. Lors de notre conversation téléphonique du 18 décembre 2006, vous contredisez ce fait (le test d'étanchéité aurait été fait sur un bouchon après dépose de la machine en question). 5. Je vous demande de me démontrer que vous n'avez pas franchi une limite de sécurité. Sinon, vous déclarerez à l'ASN un événement significatif de sûreté de niveau 0 au titre du critère 3
« sûreté » (franchissement d'une limite de sécurité telles que définies dans le référentiel sûreté) du guide de l'ASN.

6. Je vous demande de me transmettre une analyse de sûreté justifiant l'acceptabilité d'un taux de

## Fuite Plus Élevé.

Une autre FAC a attiré l'attention des inspecteurs. Il s'agit de la fiche CR-CR 06 049, en date du 02 octobre 2006, relative à l'atteinte du niveau bas de la piscine de l'atelier pour l'entreposage du combustible (APEC). Le niveau bas de la piscine a été atteint, le vendredi 29 septembre 2006, et a donc généré une alarme. L'origine de cet événement vient du fait que la vanne SIZ0 27 D avait été laissée ouverte - alors qu'elle aurait dû être fermée, après la prise d'échantillon par un opérateur du service chimie et environnement. Un appoint d'eau a alors été nécessaire pour garantir le niveau d'eau de la piscine requis dans vos RGE. La fiche d'alarme n'a pas permis de trouver dans un premier temps l'origine de cette vidange partielle. Aussi, un nouvel appoint en eau a été nécessaire le samedi 30 septembre. Il a fallu attendre le lundi 02 octobre et la réapparition de l'alarme niveau bas pour que les opérateurs trouvent la vanne incriminée à l'aide des schémas de lignage. Cet événement est très similaire à celui du 15 octobre 2004 ayant conduit à la baisse significative du niveau d'eau dans la piscine d'entreposage du combustible de l'APEC. L'examen par ma direction et son appui technique de cet événement du 15 octobre 2004 avait d'ailleurs fait l'objet d'un courrier référencé DGSNR Paris / DSNR Lyon-0505-2006 du 04 mai 2006 dans lequel il vous était demandé de vérifier que les fiches d'alarme étaient conçues de manière à éviter les risques d'erreur et qu'elles fournissaient un niveau d'aide, adapté au niveau de connaissance des personnels concernés (par l'utilisation de logigramme, par exemple).

7. Je vous demande donc de déclarer à l'ASN un événement significatif de sûreté de niveau 1 au titre du critère 9 « sûreté » (événement affectant une fonction de sûreté qui présente un caractère répétitif dont la cause n'a pas été identifiée) du guide de déclaration d'incident de l'ASN, et du non respect de l'article 13 de l'arrêté qualité (non prise en compte du retour d'expérience de l'événement significatif de sûreté du 15 octobre 2004).

8. Je vous demande de me transmettre, sous 2 mois, une analyse complète de cet événement en prenant soin notamment de :
- **Recenser toutes les vannes susceptibles de vidanger la piscine.** - Modifier les fiches d'alarme associées afin d'intégrer l'ensemble des vannes susceptibles d'entraîner une vidange de la piscine, en ne se limitant pas à celles couvertes par la condamnation administrative G21.

- Etudier la possibilité d'étendre cette condamnation administrative G21 aux vannes susmentionnées.

- Justifier qu'il n'y a pas eu de mouvement d'assemblages durant la période de l'incident (du 29/09 au 02/10/2006)
- **Adjoindre à ce compte-rendu d'événement significatif la procédure utilisée par le prestataire**
en charge d'effectuer les prélèvements d'échantillon d'eau.
Enfin, l'événement significatif de sûreté survenu le 05 septembre 2006 (non respect des RGE lors d'un essai périodique sur le pont perche MPX de l'APEC) a été classé niveau 0 sur l'échelle de gravité INES (International Event Scale). Cet événement est l'indicateur réel d'une défaillance de la culture de sûreté, d'autant qu'il y a eu non respect d'une procédure qui a entraîné une transgression des limites et conditions d'exploitation (LCE).

9. Je décide donc d'associer un facteur aggravant au classement de cet incident sur l'échelle INES,
ce qui le classe désormais au niveau 1. Je vous demande de prendre en compte cette décision et de prévoir la communication adaptée.

## B. Compléments D'Information

Sans objet.

## C. Observations

10. Les inspecteurs ont noté que la surveillance de la répétitivité des écarts ferait partie de votre contrat d'objectifs 2007.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour l'ASN,
L'adjoint au chef de division Signé par

## Copies Externes :

DRIRE Rhône-Alpes - Ph. GUIGNARD
ASN Paris, DEU ASN FAR, DRD - L. Tabard IRSN/FAR DSU/SSL - C. Boile IRSN/FAR DSU/SSTC - V. Lhomme Préfecture Isère

## Copies Internes :

ASN Divisions Lyon - J-F. Denis, puis L. Delrive
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