DIRECTION DES CENTRALES NUCLEAIRES 
Montrouge, le 19 décembre 2013 Réf. : CODEP-DCN-2013-066628 Monsieur le Directeur EDF Site Cap Ampère - 1 place Pleyel 93 282 SAINT-DENIS CEDEX 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base EDF - Services Centraux - UNIE Inspection INSSN-DCN-2013-0643 des 14 et 15 novembre 2013 Thème : Management de la sûreté - Gestion du retour d'expérience Réf. : [1] Code de l'environnement notamment son article L.592-21 
[2] Note EDF/D4550.08-10/5807 indice 1 du 22 mars 2013 relative à l'organisation de la DCREX 
[3] Note EDF/D4008-10.11.08/0060 indice 1 du 11 mai 2009 déclinant le processus 
« améliorer en performance le management de la sûreté » 
[4] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
[5] Procédure EDF/D4550.08-09/2101 indice 0 du 3 novembre 2009 relative au pilotage de la boucle de REX événementiel 
[6] Note EDF/D4550.08.13/2654 du 4 juin 2013 relative au contrat de gestion entre la DCREX et la DPN
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L.592-21 du code de l'environnement, une inspection a eu lieu les 14 et 15 novembre 2013 dans les Services Centraux - UNIE sur le thème du « Management de la sûreté - Gestion du retour d'expérience ». 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

L'inspection des 14 et 15 novembre 2013 a porté sur l'organisation et les modalités mises en place par l'Unité d'ingénierie d'exploitation (UNIE) pour piloter le retour d'expérience des situations d'exploitation rencontrées sur les réacteurs électronucléaires à l'origine de constats d'écarts ou de bonnes pratiques. Au sein de l'UNIE, les inspecteurs se sont particulièrement intéressés à l'action de la direction de la coordination du retour d'expérience (DCREX). 

Les inspecteurs ont noté que l'organisation et les missions décrites dans la note en référence [2] sont mises en œuvre. Dans les faits, la DCREX constitue une structure de pilotage et de hiérarchisation des enjeux attachés aux situations d'exploitation précitées. Les inspecteurs ont toutefois relevé que son intervention reste centrée sur l'exploitation des données relatives au retour d'expérience « négatif », à savoir celui résultant d'un écart susceptible d'affecter défavorablement la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement. Ils retiennent également que le suivi des actions préventives et correctives mises en œuvre au titre du REX, y compris celles attachées à des enjeux forts, et la mesure leur efficacité ne sont pas prises en charge par une structure transverse pour l'ensemble des intérêts protégés et l'ensemble des métiers, ce qui présente une fragilité en matière du bouclage du REX. Les modalités d'évaluation transverse des actions issues du REX apparaissent donc encore perfectibles. 

## A - Demandes D'Actions Correctives A.1. Modification Du Système De Management Intégré

La note en référence [3] décrit l'organisation mise en place pour assurer le fonctionnement du processus « améliorer en performance le management de la sûreté » au sein de la division de la production nucléaire (DPN). Cette organisation est remise en cause par le déploiement en cours du projet REX dont un objectif est de faire évoluer le dispositif de pilotage national du REX. La note en référence [3] ne trace pas les modifications apportées alors que ces dernières sont déjà mises en œuvre. 

Demande A.1 : En vertu des dispositions de l'article 2.4.2 de l'arrêté en référence [4], je vous demande de procéder à la mise à jour de la note en référence [3] de manière qu'elle décrive les processus mis en œuvre pour l'exploitation du REX, identifie les acteurs, les actions attendues de ces acteurs et les indicateurs de performance utilisés pour l'évaluation de ces processus. Vous me transmettrez la note indicée en conséquence sous un délai maximal de 4 mois. 

## A.2. Pilotage De La Boucle Du Rex Événementiel

La note en référence [5] décrit les actions élémentaires attendues de la DCREX en matière de traitement des informations issues de l'exploitation des installations nucléaires, y compris à l'étranger. Cette note décrit en particulier les missions affectées à la structure « tour de contrôle » définie dans la note en référence [2]. Son contenu présente toutefois des écarts par rapport aux dispositions d'organisation mentionnées dans la note en référence [2]. Elle ne mentionne pas notamment les bordereaux de REX chaud/froid, les fiches de synthèse des permanences et de task-force, les analyses de REX à froid identifiés dans la note en référence [5]. 

En outre, la note en référence [5] confie à la DCREX la mission de suivi effectif des actions correctives lancées, sans toutefois établir de lien avec la note en référence [2]. 

Demande A.2 : Je vous demande de procéder à la mise à jour de la procédure en référence [5] de manière qu'elle décrive, en cohérence avec la note en référence [2], l'ensemble des actions attendues de la DCREX, les moyens techniques requis pour leur exécution et les modalités d'interface entre la DCREX et les autres services d'ingénierie acteurs de cette boucle de REX. 

Vous me transmettrez la note indicée en conséquence sous un délai maximal de quatre mois. A.3. Gestion des ressources et des compétences Les inspecteurs ont noté que l'effectif notifié de la DCREX tel que prévu par la note d'organisation en référence [2] est effectivement porté dans le contrat de gestion entre la DCREX et la DPN en référence [6]. Toutefois, la note d'organisation précitée ne précise pas les ressources et compétences affectées à chaque structure interne (branche) de la DCREX alors que chaque branche est susceptible d'intervenir en temps réel, notamment dans le cadre de l'instruction du REX « à chaud ». Vos représentants ont mis en avant l'importance du collectif pour assurer l'accomplissement des activités au sein de la DCREX. L'examen des documents d'application de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) de la DCREX fait néanmoins paraître un possible renouvellement de l'ensemble des acteurs de cette direction sur une période de 4 ans. 

La définition d'un effectif minimal associé à des compétences indispensables à l'accomplissement des activités critiques est donc nécessaire pour assurer pleinement le respect de l'article 2.5.5 de l'arrêté en référence [4], en particulier lorsque ces activités sont exécutées dans le cadre de la gestion des écarts signalés par les CNPE. 

Demande A.3 : En vertu des dispositions de l'article 2.5.5 de l'arrêté en référence [4], je vous demande d'établir, pour la DCREX, la cartographie des ressources et compétences minimales nécessaires à l'accomplissement des activités qu'elle prend en charge dans le domaine du REX événementiel et d'associer, à chaque compétence jugée critique, le référentiel de formation et d'expérience que vous retenez au titre de votre GPEC. 

Vous me transmettrez le descriptif des actions que vous engagez pour répondre à cette demande accompagnées de leur calendrier prévisionnel d'accomplissement. 

## A.4 Critères De Pesage Du Rex

La DCREX a établi plusieurs critères d'évaluation des enjeux associés aux événements qu'elle prend en charge. Ces critères permettent d'identifier la nature de l'événement, les enjeux associés et les causes apparentes, y compris d'ordre organisationnel et humain. Leur application conduit à classer la sévérité de l'événement sur une échelle de quatre couleurs (blanc, vert, orange, rouge). Les règles de classement des événements ne sont toutefois pas définies. 

Les événements classés « blancs » ne font pas l'objet d'une réévaluation à froid alors que les autres événements sont analysés « à chaud » et « à froid ». En général, les événements classés « blancs » ne conduisent pas à une demande d'action initiée par la DCREX et sont transférés aux métiers concernés des autres secteurs d'ingénierie d'EDF. 

Les inspecteurs ont noté que ce mode de gestion des événements classés « blancs » ne permet pas à la DCREX de valoriser l'analyse des causes profondes susceptible de remettre en cause le classement réalisé « à chaud ». Ainsi, l'examen par sondage de plusieurs évènements comptes-rendus d'évènements significatifs (CRESS) fait apparaître des causes profondes génériques d'ordre organisationnel (FOH) qui ne pouvaient pas être identifiées au moment de leur déclaration. Pour ces raisons, et malgré l'intervention des correspondants facteurs humains (FH) dans le processus de codification des événements, tous les événements contrôlés par sondage ont été codifiés « blancs ». Le processus de codification des événements ne tire donc pas le bénéfice des améliorations portées par la démarche d'analyse des causes profondes des événements significatifs qu'EDF déploie depuis 2012, alors même que ses avantages manifestes sont signalés par les sites. 

De plus, les inspecteurs ont noté que la DCREX, bien que pilote de la boucle du REX, ne dispose pas de manière exhaustive, des informations relatives aux suites données aux événements classés « blancs » par les autres services d'ingénierie. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont relevé que la note en référence [5] ne spécifie pas d'exigence de pilotage renforcé pour les événements « orange » et « rouge », malgré les enjeux associés. 

## Demande A.4 : Compte Tenu Des Conséquences Du Classement Initial Des Événements Sur Le Fonctionnement Du Rex, Je Vous Demande De : � Formaliser Les Règles De Classement Retenues ;

� définir : 
o les dispositions que vous prenez pour garantir, après l'achèvement de l'analyse des causes profondes, que les événements initialement classés « blancs » ne nécessitent pas l'engagement d'actions supplémentaires (notamment ceux dont la dominante FOH) et pour prendre connaissance des actions correctives et préventives éventuellement engagées par les autres services d'ingénierie et de leur accomplissement ; 
o les modalités de pilotage renforcé mises en œuvre, à chaud et à froid, pour assurer la définition et le suivi renforcé des actions curatives, correctives et préventives que les événements classés « orange » et « rouge » ont initiées ; 
o les modalités d'évaluation de l'efficacité des actions curatives, correctives et préventives issues des évènements portés à la connaissance de la DCREX. 

## B Compléments D'Information B.1 Valorisation Des Signaux Faibles Et Des Analyses De Tendance

Les inspecteurs ont noté que l'organisation mise en place depuis 2011 vous a conduit à traiter 3637 événements en réunion de coordination managériale, ce qui témoigne d'une concentration de l'activité de la DCREX sur les événements significatifs. Vos représentants ont en effet précisé que les événements intéressants, rassemblés dans la base de données SAPHYR, ne sont pris en compte dans la boucle de REX que si les sites en signalent l'intérêt. Ce mode de fonctionnement transfère la responsabilité de l'identification et de l'exploitation de la majorité des « signaux faibles » aux autres structures d'ingénierie de la DPN. 

Si les critères mis en œuvre par la DCREX pour l'exploitation du REX permettent de centrer ses ressources sur les événements les plus significatifs, du point de vue de leurs enjeux pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L.593-1 du code de l'environnement, ils conduisent à cibler l'activité de la DCREX sur le curatif et le correctif, après que l'évènement se soit produit et risquent d'affaiblir l'anticipation du fait d'une exploitation trop limitée des signaux faibles et des analyses de tendance. 

Demande B.1 : En application des articles 2.7.1 et 2.7.2 de l'arrêté en référence [4], je 

## Vous Demande De M'Informer :

� des conditions d'intégration des enseignements tirés des analyses de tendance et des signaux faibles lors du pesage des évènements mis en œuvre par la DCREX, lors de l'élaboration et la révision des critères utilisés par la DCREX ; 

� des modalités d'évaluation de la capacité des sites à signaler l'intérêt d'une intervention de vos services centraux au titre du REX événementiel sur un événement a priori non significatif enregistré dans la base de données SAPHYR. 

## B.2 Périmètre Du Rex Événementiel

Les inspecteurs ont noté que la DCREX interroge régulièrement le REX national et le REX 
international du secteur du nucléaire ainsi que le REX national des secteurs industriels à risques non radiologiques. Concernant le REX national et international des activités autres que celles de la production industrielle d'énergie électrique, la collecte des données s'appuie quasiment exclusivement sur les informations mises à disposition par les autorités de contrôle de ces industries. En revanche, les inspecteurs ont noté les difficultés d'accès aux éléments de retour d'expérience des autres exploitants d'installations nucléaires de base implantées sur le territoire français. 

Demande B.2 : Compte tenu des dispositions de l'article 2.7.2 de l'arrêté en référence [4], je vous demande de m'informer des dispositions que vous comptez prendre pour renforcer votre accès aux informations nécessaires à l'examen d'une transposition possible des causes des événements survenus sur les INB autres que les réacteurs électronucléaires. 

## B.3 Projet Rex

Le projet REX constitue la réponse aux dysfonctionnements que vous aviez identifiés en 2006 lors de votre diagnostic du fonctionnement interne de votre boucle de REX. Ce projet structure les organisations des sites et de vos services centraux. Il n'est toutefois pas prescrit et son périmètre est adaptable par les sites. 

Si les inspecteurs ont noté le gréement de ressources supplémentaires sur les sites pour assurer le déploiement de ce projet et la mise en place d'un dispositif d'accompagnement par vos services centraux, ils retiennent aussi que ce projet n'a pas fait l'objet d'une évaluation a priori de ses effets sur les organisations, alors même que son déploiement est couplé aux déploiement d'autres projets majeurs (AP-913, SDIN, Amélie,…) qui eux-mêmes appellent une adaptation parfois profonde des organisations locales. 

Demande B.3 : En vertu des dispositions d'une part de l'article 2.3.3 de l'arrêté en référence [4] et d'autre part, de l'INSAG-18 relative aux changements organisationnels susceptibles d'avoir un effet sur la sûreté, je vous demande de dresser, sous un délai maximal de six mois, un bilan des conséquences de la mise en œuvre du projet REX sur les organisations des sites en veillant à identifier les éventuels renoncements que ces derniers ont été amenés à acter compte tenu de leur ressources limitées. Vous veillerez également à identifier les éventuelles disparités dans la déclinaison de ce projet, susceptibles de réinterroger son périmètre initial et in fine, les améliorations qui en sont attendues. 

Vous me transmettrez, sous six mois, le bilan précité accompagné des enseignements que vous en tirez, du point de vue du fonctionnement du REX et des éventuelles adaptations complémentaires qu'il convient d'apporter à votre organisation interne. 

## C - Observations

 Sans objet Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le directeur de la DCN, 
Signé par : Thomas HOUDRÉ 