DIVISION DE CAEN
A Caen, le 20 mars 202020 N/Réf. : CODEP-CAE-2020-022189 Monsieur le Directeur du CNPE de Paluel BP 48 76 450 CANY-BARVILLE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Paluel INB n°103, 104, 114 et 115 Inspection n° INSSN-CAE-2020-0174 du jeudi 5 mars 2020 Thème organisation et moyens de crise Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le jeudi 5 mars 2020 au CNPE de Paluel sur le thème de l'organisation et des moyens de crise. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du jeudi 5 mars 2020 a concerné l'organisation de crise mise en œuvre par le CNPE de Paluel telle que décrite dans son Plan d'Urgence Interne (PUI) ainsi que la gestion des moyens de crise associés à cette activité. Les inspecteurs ont, dans un premier temps, analysé la gestion du sous-processus 
« Maîtriser les situations de crise » par le CNPE, puis ils ont contrôlé par sondage le suivi des relations avec les organismes extérieurs qui interviennent en situation de crise. Enfin, les moyens humains, les formations les exercices ainsi que les moyens matériels nécessaires à la gestion de crise ont été contrôlés par sondage. Les inspecteurs ont constaté que l'organisation en place pour gérer le sous-processus 
« SP3.PUI : Maîtriser les situations de crise » est globalement bien gérée, en particulier pour le suivi des habilitations des agents, la planification et la gestion du retour d'expérience des exercices ainsi que pour la maîtrise du référentiel issu des directives internes nationales d'EDF. Les inspecteurs se sont rendus dans le bâtiment de sécurité et ont assisté à des mises en situation visant à contrôler la bonne mise en service de « moyens locaux de crise » ainsi que la mise en œuvre des obturateurs gonflables sur les émissaires de rejet des canalisations du réseau d'eau pluviale. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour la gestion de crise apparaît satisfaisante. Toutefois l'exploitant devra renforcer les modalités de gestion de la documentation applicable pour la gestion de crise afin d'assurer que les documents mis à la disposition des intervenants sont toujours à jour et facilement accessibles. 

## A Demandes D'Actions Correctives Locaux De Gestion De Crise

L'article 7.5 .de la décision ASN 2017-DC-0592 dispose que « la documentation spécifique utilisée par les équipiers de crise pour chacune des fonctions PUI est disponible dans les locaux de gestion des situations d'urgence et autres lieux d'utilisation ». Les inspecteurs ont visité le Bâtiment De Sécurité (BDS). Ils y ont contrôlé, par sondage, la documentation présente et requise pour la gestion de crise. Ils ont constaté que l'ergonomie des postes de travail ne permettait pas un accès aisé et sûr aux différents documents (identification difficile de certains classeurs lorsqu'ils sont dans les armoires avec différents formats de documents, contenu de certains classeurs peut visible). Cette situation est de nature à rendre plus difficile l'accès aux documents opérationnels et ainsi à fragiliser les actions des agents en charge de la gestion de crise dans les différents postes de commandement. 

## A.1 Je Vous Demande De Revoir L'Organisation Du Bds Afin D'Améliorer L'Accessibilité Aux Documents De Gestion De Crise.

La prescription 113 du Plan d'urgence interne (PUI) dispose que : « Le site dispose d'annuaire(s) téléphonique(s) regroupant l'ensemble des coordonnées actualisés des téléphones et autres moyens de transmission de données nécessaires à la gestion de la crise. Le site vérifie périodiquement les coordonnées téléphoniques des acteurs externes locaux. Il fournit les numéros à utiliser en cas de crise aux organismes extérieurs. » Les inspecteurs ont constaté que, parmi les documents requis dans le référentiel documentaire du BDS, tous n'étaient pas gérés en assurance qualité et n'étaient pas à jour (en particulier l'annuaire des correspondants à la sécurité des CNPE pour les transports de matière dangereuse). A.2 Je vous demande de passer en revue l'ensemble de la documentation de gestion de crise afin de vous assurer qu'elle est gérée sous assurance qualité. En particulier, vous vous assurerez que l'ensemble des notes en application de la prescription 113 du PUI est à jour. 

Les inspecteurs ont visité le véhicule PCOM destiné à accueillir le commandement du service départemental d'incendie et de secours lors des événements survenant sur site. Ils ont noté la présence d'une infiltration d'eau importante à l'intérieur du véhicule. Les inspecteurs ont relevé que la documentation applicable à jour était effectivement présente dans le véhicule. Par contre, ils ont noté la présence dans des pochettes directement accessibles sur les cloisons du véhicule de documents qui n'étaient pas à jour : 
- des extractions de plans du Document d'Orientation Intervention et Secours (DOIS) qui n'étaient pas ceux au dernier indice ; 
- une procédure référencée D5310ETSE290, datée de 2013, qui a été supprimé de votre système de management intégré. 

A.3 Je vous demande de revoir votre organisation pour la maîtrise des documents applicables qui sont mis à la disposition des intervenants afin de garantir l'absence de risque d'utilisation de documents erronés. Vous m'informerez des évolutions que vous aurez décidées. Vous m'informerez également du traitement de l'infiltration d'eau dans le véhicule PCOM. 

## Organisation De Crise

La prescription n°141 du PUI dispose que « chaque site établit une synthèse annuelle présentant son diagnostic sur son organisation (bonnes pratiques, faiblesses) et son positionnement sur le respect des exigences réglementaires ». 

Vos représentants ont transmis les bilans annuels établis concernant les exercices et les mises en situation ainsi que les comptes rendus de revue de processus. Ces éléments ne couvrent pas l'ensemble de l'activité gestion crise. En particulier, le suivi des matériels, des locaux, la gestion des agents ne sont pas abordés de façon systématique et le positionnement vis-à-vis de la conformité réglementaire de l'activité n'est pas formalisé. 

## A.4 Je Vous Demande De Revoir Votre Organisation Afin D'Établir Une Synthèse Annuelle Conforme À La Prescription 141 Du Pui. Moyens Matériels De Gestion De Crise

La prescription 116 du PUI dispose que : « Le site met en place une liste d'inventaire et une vérification périodique garantissant dans le temps la présence et la disponibilité des équipements nécessaires dans les locaux de regroupement, les locaux de gestion des situations d'urgence, le local de repli. … » La liste des MLC requis pour le CNPE de Paluel est prescrite au travers d'une directive interne (DI 115 Gestion des matériels locaux de crise référencée D45550.34 - 08/4957) établie par les services centraux d'EDF. Le CNPE de Paluel a rédigé le document « Instruction de sûreté, matériels de sûreté et matériels mobiles PUI tranches 1, 2, 3 et 4 » référencé D453809310678 afin de décliner localement les exigences de la DI115. La liste de la note locale ne correspond pas exactement à celle de la DI 115. A titre d'exemple, les manchettes REN de réinjection sont des dispositifs fixes sur le CNPE de Paluel et ne sont donc pas considérées comme des moyens locaux de crise. Les moyens de lutte contre l'inondation ne sont pas requis sur le CNPE de Paluel, mais cette justification est portée par une note distincte. Vos collaborateurs ont justifié les écarts. Il conviendrait cependant que ces éléments figurent dans la note locale dans un paragraphe dédié. 

## A.5 Je Vous Demande D'Intégrer Un Paragraphe De Justification De La Complétude De La Liste Des Mlc Du Cnpe De Paluel Lors De La Prochaine Mise À Jour De La Note D453809310678.

Les inspecteurs ont analysé les bilans des contrôles périodiques effectués sur la ventilation du BDS. Un défaut récurrent est signalé depuis plusieurs mois (au moins depuis le mois de février 2019) concernant la présence d'une alarme relative à un défaut de position d'un clapet coupe-feu. Vos représentants n'ont pas été en mesure de justifier l'impact de cet écart sur les performances de la ventilation du BDS, ni d'indiquer quand la réparation serait effectuée. Concernant les contrôles périodiques du groupe électrogène de secours du BDS, vos représentants n'ont pas été en mesure de présenter les gammes renseignées pour deux contrôles périodiques mensuels. De plus, les inspecteurs ont noté qu'un défaut récurrent sur le détecteur de fuite de la cuve à fuel du groupe a été signalé pendant plusieurs mois avant d'être finalement corrigé. A.6 Je vous demande d'analyser les causes profondes ayant conduit à ces constats et de revoir votre organisation en place pour le suivi des essais périodiques réalisés au BDS. Vous m'informerez de ces évolutions. 

A.7 Je vous demande de me transmettre l'analyse d'impact du défaut persistant sur l'alarme de position du clapet coupe-feu et de corriger ce défaut. 

Les inspecteurs ont réalisé des mises en situation consistant à mettre en œuvre des moyens locaux de crise (MLC). Il s'agissait du MLC 16 « alimentation autonomes des soupapes SEBIM RCP » et MLC 18 « détecteur de débit d'équivalent de dose gamma ». Ces actions se sont globalement bien déroulées. Vos représentants ont indiqué que le MLC 18, qui est constitué d'une sonde de mesure de débit d'équivalent de dose, avait été associé à une station « SAGA » afin de pouvoir compléter la mesure de l'ambiance radiologique par une signalisation sonore et lumineuse enclenchée en cas de dépassement d'un seuil. La gamme de mise en place du MLC 18 référencée GERP00382 en date du 04.03.2019 a été modifiée en conséquence pour intégrer la station SAGA. La gamme ne précise pas sur quel type de réseau électrique il faut connecter la station SAGA (secouru ou non) et vos représentants ont découvert en fin de mise en situation que la station disposait d'une alimentation électrique autonome. 

## A.8 Je Vous Demande De Compléter La Procédure Locale De Prévention « Mise En Place Du Mlc 18 » Afin De Préciser Les Actions Liées À L'Alimentation Électrique De La Station Saga Ainsi Que De Prévoir Les Informations Des Personnels Concernés.

Les inspecteurs se sont déplacés au niveau du dispositif de déclenchement de l'obturateur 0SEO 001 JV qui permet de confiner une partie du réseau d'eau pluviale de l'émissaire ouest en cas de pollution. Ils ont constaté que les actions prévues suite à l'événement intéressant l'environnement (ASE 2019.0044) avaient été déployées, dont la modification matérielle visant à mettre en place une protection amovible antidéréglage des vannes ainsi que la mise à jour de la consigne pour la mise en service des obturateurs SEO 
et la mise à jour du document d'orientation d'intervention et secours (DOIS). L'agent du service conduite qui est venu présenter les actions de mise en service de l'obturateur 0SEO001JV a décliné les actions qu'il devait réaliser en omettant une étape (ouverture d'un robinet). Il a pourtant indiqué avoir suivi une formation sur la nouvelle procédure. A.9 Je vous demande de compléter les actions de formation auprès du personnel en charge de la mise en service des obturateurs gonflables SEO afin d'assurer la bonne application de la nouvelle consigne. 

## B Compléments D'Information Organisation

L'organisation en place pour la gestion des ressources humaines affectées à l'organisation de crise est gérée par chaque service qui a en charge de traiter les habilitations du personnel qui lui est affecté. Les personnes en charge de la gestion du sous-processus « SP3.PUI : Maîtriser les situations de crise » ont pour mission de définir le cadre applicable pour gérer les agents du CNPE qui interviennent en gestion de crise (exigences attendues pour les habilitations, règles pour le recyclage, …). Il ressort que les agents en charge de la gestion du sous-processus ne disposent pas d'une vision précise et exhaustive de la situation et en particulier qu'ils ne peuvent pas élaborer des indicateurs représentatifs sur ces thématiques. B.1 Je vous demande d'analyser cette situation et de revoir l'organisation pour être à même d'élaborer des indicateurs représentatifs de l'activité en particulier vis-à-vis de la thématique gestion et habilitation du personnel. Vous m'indiquerez également si vous identifiez d'autres thématiques qui sont concernées par ce même constat pour la gestion de crise. 

Interrogé sur les modalités applicables pour les mises à jour des documents du référentiel de gestion de crise, vos représentants ont indiqué que seuls les services centraux d'EDF décidaient in fine d'une mise à jour. Lorsque le CNPE identifie un besoin de faire évoluer un document il rédige une fiche d'adaptation (FA) à destination des services centraux qui statuent sur la suite à donner à la demande. La FA 2019.6006 du 23/04/2019 relative à une demande de mise à jour du « message confinement de PCL2 en PUI SR et SACA » du fait de la mise en service de nouvelles voies de mesure radiologiques à la suite d'une modification mise en œuvre dans le cadre des visites décennales a ainsi été rédigée. Les services centraux analysent le bien-fondé de la demande, ainsi que l'urgence de la mise à jour à la réception de la FA. Concernant la FA citée ci-dessus, la décision de vos services centraux et d'intégrer cette mise à jour une fois que tous les réacteurs du palier P4 auront effectué leur visite décennale. Ainsi, le CNPE de Paluel devra pendant plusieurs années utiliser un document qui n'est pas adapté aux spécificités locales. Dans cette attente, une information par mail a été réalisée auprès des agents en charge d'assurer cette partie de la gestion de crise. Ce support de transmission d'information n'est pas adapté pour des consignes temporaires qui seront applicables sur des durées aussi longues. B.2 Je vous demande de revoir la procédure de révision des documents opérationnels de gestion de crise afin de renforcer la passation de consignes temporaires ainsi que la définition d'une date pour la mise à jour des documents. Vous m'informerez des nouvelles dispositions mises en œuvre. 

L'article 5.4.de la décision ASN 2017-DC-0592 dispose que « Les conventions mentionnées à l'article 7.5 de l'arrêté du 7 février 2012 susvisé sont testées au moins une fois tous les cinq ans et une concertation avec les signataires a lieu une fois par an. » L'analyse des conventions applicables que le CNPE de Paluel a établies avec les entités extérieures montre que certaines sont gérées par les services centraux d'EDF (exemple de la convention avec l'hôpital de Percy). De ce fait, vos représentants n'ont pas été en mesure de démontrer le respect de l'exigence de l'article 5.4. de la décision de l'ASN citée ci-dessus. 

## B.3 Je Vous Demande D'Analyser Les Modalités Pratiques À Mettre En Œuvre Afin De Respecter Les Exigences De L'Article 5.4. De La Décision Asn De 2017 Pour L'Ensemble Des Conventions Applicables En Matière De Gestion De Crise.

La convention applicable entre le CNPE de Paluel et le service départemental d'incendie et de secours de la Seine-Maritime référencée PCDIR009 prévoit au 2 de l'article 5 l'existence d'un Plan Interne d'Etablissement Répertorié (PIER). Ce document complète le Plan d'Etablissement Répertorié cité au 1 de l'article 5 et a pour vocation de collecter des documents opérationnels potentiellement nécessaires au SDIS. De plus, il est indiqué dans la convention que le PIER doit être révisé tous les trois ans. Vos représentants n'ont pas été en mesure de démontrer que le PIER était géré selon des modalités d'assurance de la qualité telles que la tenue à jour d'une liste des documents applicables ni que le PIER a bien fait l'objet d'une révision périodique tous les trois ans. Au cours des échanges ils ont finalement indiqué que le PIER n'était plus utilisé.

La convention avec le SDIS doit être mise à jour pour le 1er avril 2020 conformément à l'exigence de l'article 3.1 de la décision ASN 2017-DC-0592 qui fixe une périodicité maximale de cinq ans. 

## B.4 Je Vous Demande De Revoir Les Dispositions Applicables Pour Le Pier Prévu À L'Article 5 De La Convention Cnpe Sdis Et De Me Transmettre La Mise À Jour De La Convention Prévue Au Premier Semestre 2020.

La prescription numéro 5 du PUI dispose que « Le site rédige une convention d'information avec la Préfecture. Cette convention précise a minima : 
- La nature des informations que le site transmet à la Préfecture en cas d'événement portant atteinte à la sécurité des personnes, la sûreté des installations ou l'environnement. 

- Le délai maximum de transmission de ces données à partir de l'événement. - Les informations que la Préfecture transmet au site (bulletin de crues, bulletin d'alerte météorologique, nuage toxique, manifestation, incident externe pouvant impacter le site, etc.). 

La convention d'information CNPE - Préfecture précise que la Préfecture ou le CODIS sont tenus d'informer le CNPE 
lors de tout dégagement toxique suite à un incident ou accident hors site. La convention précise le niveau de délégation accordé par la Préfecture au CNPE dans le déclenchement de l'alerte PPI en mode réflexe. » L'analyse de la convention entre le CNPE de Paluel et la préfecture de la Seine-Maritime référencée D5310PCDIR044 montre qu'il n'existe pas de délai maximum fixé pour la transmission des informations à la préfecture mais la mention « aussi rapidement que possible ». B.5 Je vous demande de réfléchir à la possibilité de prévoir dans la convention avec la préfecture un délai maximum pour la transmission des informations. 

## Moyens Matériels De Gestion De Crise

Les inspecteurs ont analysé les contrôles périodiques réalisés sur plusieurs MLC. Ils ont noté que les essais effectués sur les préleveurs aérosols des « camions PUI » prévoyaient le contrôle du débit d'air de la pompe de prélèvement. La valeur « objectif » est fixée à 1000 m3/h sans que ne soit définie une tolérance associée. Les inspecteurs ont noté dans les gammes renseignées que les débits effectivement mesuré pouvaient varier notablement (876 m3/h) sans que vos représentants puissent justifier que ces valeurs soient recevables. Les inspecteurs ont contrôlé par sondage les essais périodiques des compresseurs mobiles d'air comprimé 0 SAP 004 et 005 CO (MLC 17). Ils ont observé que lors des deux derniers essais périodiques concernant ces deux équipements, la valeur de pression de coupure des compresseurs était supérieure au seuil fixé de coupure sur pression haute sans que ne soient précisées dans la gamme les mesures correctives mises en œuvre. B.6 Je vous demande de compléter les gammes d'essai périodique afin de définir une tolérance en complément de la valeur objectif pour le contrôle du débit d'air des préleveurs aérosols, et de mettre en œuvre des actions correctives en cas de dépassement de seuils fixés par les gammes d'essais périodiques. Vous analyserez les gammes d'essais des autres MLC afin d'identifier si des cas similaires existent. Vous me transmettrez les gammes modifiées. 

## C Observations Sans Objet

Sauf difficultés liées à la situation sanitaire actuelle, vous voudrez bien me faire part, sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où il ne vous serait pas possible de respecter les délais de réponse précités, je vous demande de prendre l'attache de la division par messagerie (voir www.asn.fr) pour convenir d'un délai de réponse partagé. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division, 