DIVISION DE LYON 
Lyon, le 2 octobre 2017 N/Réf. : CODEP-LYO-2017-039723 Monsieur le directeur AREVA NP Établissement de Romans-sur-Isère ZI Les Bérauds - BP 1114 26104 Romans-sur-Isère Cedex 

Objet : Contrôle des installations nucléaires de base (INB) 
AREVA NP– INB no 98 Identifiant de l'inspection à rappeler dans la réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2017-0508 Thème : « Gestion des écarts » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) en référence, une inspection a eu lieu le 8 septembre 2017 au sein de l'établissement AREVA NP de Romans-sur-Isère (INB no 98) sur le thème « gestion des écarts ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 8 septembre 2017 réalisée au sein de l'établissement AREVA NP de Romans-surIsère (INB no 98) portait sur la gestion des écarts. L'objectif de cette inspection était d'évaluer la conformité du système de gestion des écarts de l'exploitant aux dispositions de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base, l'activité de traitement des écarts étant définie dans ce texte comme une activité importante pour la protection (AIP). Les inspecteurs ont examiné comment le pilotage du processus de gestion des écarts était assuré et évalué, ainsi que les contrôles réalisés sur cette AIP. Enfin, ils ont examiné par sondage certains événements relatifs à la sûreté et à la radioprotection survenus en 2016 et 2017, recensés dans la base informatique de gestion des écarts appelée « MAEVA ». 

Les inspecteurs ont relevé positivement le travail de préparation réalisé par l'exploitant en amont de l'inspection. L'analyse de conformité menée par l'exploitant permet ainsi de démontrer le respect de la majorité des dispositions de l'arrêté du 7 février 2012 notamment pour ce qui concerne la réalisation de contrôles techniques, la mise en œuvre d'une surveillance et la qualification des personnes réalisant ces actions. Les inspecteurs ont également apprécié les opérations de vérification de l'efficacité des actions mises en œuvre à la suite d'un écart, menées par l'exploitant, ainsi que la forte implication des ingénieurs sûreté opérationnel (ISO) et du correspondant « facteurs humains et organisationnel » (FOH) dans l'analyse des écarts. 

A contrario, l'exploitant devra veiller à mener une analyse des écarts afin d'apprécier leurs effets cumulés et leur récurrence sur les installations et s'interroger sur le bon niveau de classement de certains événements qualifiés d'écarts simples dans la base « MAEVA ». Enfin, la refonte du système de traitement des écarts étant récente, la démarche sera donc pleinement opérationnelle d'ici la fin de l'année 2017. L'ASN attend de la part de l'exploitant la réalisation d'une revue transverse de ce processus, après une année de fonctionnement, afin d'évaluer l'efficacité de la démarche. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Hiérarchisation Des Écarts (Article 2.6.2 De L'Arrêté Du 7 Février 2012)

L'article 2.6.2 de l'arrêté du 7 février 2012 stipule que « l*'exploitant procède dans les plus brefs délais à l'examen* de chaque écart, afin de déterminer : ― *son importance pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement et, le cas* échéant, s'il s'agit d'un événement significatif ; ― s'il constitue un manquement aux exigences législatives et réglementaires applicables ou à des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire le concernant ; ― *si des mesures conservatoires doivent être immédiatement mises en œuvre* ». Les inspecteurs ont examiné la base de données des écarts « MAEVA ». Chaque événement anormal (EA) ouvert par l'exploitant est classé sur une échelle de gravité, interne à AREVA NP, comprenant 3niveaux : le niveau 1 pour les événements dits significatifs redevables d'une déclaration auprès de l'ASN selon le guide de déclaration du 21 octobre 20051, le niveau 2 pour les événements intéressants 
(dits « signaux faibles ») et le niveau 3 pour les événements mineurs (écarts simples). Les inspecteurs ont été surpris de constater que la base de données recensait peu d'événements de niveau 2 (9 en 2016) et que ces derniers étaient moins nombreux que les événements de niveau 1 déclarés à l'ASN (14 en 2016). Les événements de niveau 3 représentent quant à eux plusieurs dizaines d'événements. Les inspecteurs ont donc examiné les événements de niveau 3. Parmi ces événements, les inspecteurs ont relevé des écarts qui auraient été susceptibles d'être classés au niveau 2, il s'agit par exemple des événements nos 10516 et 10429 qui ont conduit d'une part au dépassement de critères nominaux définis dans le référentiel lors d'un test hebdomadaire de démarrage de la colonne de secours et d'autre part à qualifier de non conforme une porte coupe-feu au sein de l'atelier de conversion et de recyclage. Ces événements auraient mérité une analyse au titre des « signaux faibles ». 

Il convient de vous interroger sur le classement de ce type d'événements qui fait suite à des contrôles et essais périodiques non conformes. Dans le cas où ce type d'événement survient, il conviendrait de mener une analyse de sûreté afin de statuer sur le caractère disponible de l'équipement mis en cause le cas échéant et de définir des mesures conservatoires dans l'attente de sa réparation dans un délai imparti. Dans le cas où le délai ne serait pas respecté, l'événement serait alors considéré comme significatif au sens du guide ASN susmentionné. 

Demande A1 : Je vous demande de vous assurer que les écarts recensés dans votre base de données font l'objet du niveau de gravité approprié et de mener une réflexion plus globale sur le traitement des écarts faisant suite à des contrôles et essais périodiques non conformes. 

## Revue Des Écarts (Article 2.7.1 De L'Arrêté Du 7 Février 2012)

L'article 2.7.1 de l'arrêté du 7 février 2012 stipule que « en complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire ». Les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur les revues menées au titre de l'article susmentionné. L'exploitant a présenté aux inspecteurs le bilan annuel des événements relatifs à la sûreté, les transports, la radioprotection et l'environnement survenus au cours de l'année n-1. Ce document présente la synthèse des événements survenus et une analyse sous l'angle FOH. Il propose également des axes d'amélioration pour l'année n+1. Les inspecteurs ont souligné la qualité du document mais considèrent qu'il ne permet pas d'apprécier en l'état l'effet cumulé sur les installations des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés ni d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire. L'exploitant partage ce constat et a précisé aux inspecteurs qu'il avait engagé une réflexion sur la définition de critères lui permettant de classer les écarts et de s'assurer qu'une fonction de sûreté ne se dégrade pas. Les inspecteurs encouragent l'exploitant dans cette démarche. Demande A2 : Je vous demande de mener à terme vos réflexions en matière de critérisation des écarts afin de pouvoir intégrer ces éléments, à l'occasion de la prochaine revue des écarts, et de répondre pleinement aux dispositions de l'article 2.7.1 de l'arrêté du 7 février 2012. 

## Détection Des Écarts (Article 2.6.1 De L'Arrêté Du 7 Février 2012)

La procédure générale relative au « *traitement des événements anormaux qualité, sûreté, santé et sécurité et* environnement (QSSE) » référencée SMI 0079 décrit le processus de gestion des écarts. Le point d'entrée du processus est la détection de l'écart. La procédure précise que le témoin de l'écart est « toute personne, y compris les intervenants extérieurs, travaillant sur le site d'AREVA NP Romans ». Il appartient au témoin d'une situation anormale de décrire cette situation dans une fiche de détection (FD) ou directement dans la base de données des écarts « MAEVA » ou d'informer *a minima* son responsable hiérarchique. Toutefois l'ouverture d'une FD ou d'un événement anormal dans la base MAEVA n'est possible que pour le personnel AREVA. La procédure « *Instruction QSSE aux entreprises extérieures* » référencée SMI 825 notifiant les exigences sûreté, santé et sécurité et environnement aux prestataires au moment de la passation de marché, précise que tout événement anormal doit être porté à la connaissance de l'exploitant, sans toutefois préciser sous quelle forme ni par quels moyens. Or, l'article 2.6.1 de l'arrêté du 7 février 2012 précise que « *l'exploitant prend toute disposition pour détecter les* écarts relatifs à son installation (…) et pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais », tandis que l'article 63-3 du décret du 2 novembre 2007 dispose que l'exploitant met en place un « *système de transmission des informations en provenance des intervenants* extérieurs », qui permet à ces derniers de porter à sa connaissance, dans les plus brefs délais, les écarts qu'ils auront éventuellement détectés et le traitement qu'ils en auront fait. 

Demande A3 : Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour que les intervenants extérieurs disposent de l'information et des moyens nécessaires leur permettant de porter à votre connaissance les écarts qu'ils auraient détectés. 

## B. Demandes De Complements D'Information

Sans objet. 

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## C. Observations Coordinateur Rex/Foh

C4. L'exploitant dispose, selon la procédure SUR 2211, d'une cellule REX/FOH au sein du service de sûreté opérationnelle. Cette cellule repose en réalité sur une seule personne, présentée comme coordinateur REX/FOH dans la procédure SMI 079. Cette personne est informée de tous les événements sûreté et environnement et participe à l'analyse des événements dès leur détection. Les inspecteurs ont souligné la forte implication de ce coordinateur dans le processus de traitement des écarts et dans l'animation du retour d'expérience. Il conviendra donc de mettre à jour la note SUR 2211 au regard des missions du coordinateur REX/FOH. 

## Processus De « Traitement Des Écarts » Dans La Cartographie Du Système De Management Intégré (Smi)

C5. Les inspecteurs ont relevé que le processus de gestion des écarts n'est pas un processus à part entière de la cartographie du SMI de l'exploitant. La gestion des écarts est en effet traitée au sein de chaque processus métier. En outre, le pilotage global de ce processus est fait par le correspondant SMI, 
les ISO et le correspondant REX/FOH et non par les chefs d'installation, pilotes des processus 
« métiers ». 

## Indicateurs Du Processus De Traitement Des Événements

C6. L'exploitant a défini trois indicateurs de suivi du processus de traitement des écarts : 

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- le pourcentage d'actions en retard, - le nombre d'événements « à l'état de projet » dans la base MAEVA qui n'ont pas encore été validés, 
- le nombre d'événements ouverts dans la base depuis plus d'un an. 

Les inspecteurs considèrent que la définition de ces seuls indicateurs ne permet pas de s'assurer du bon fonctionnement du processus. Ils invitent l'exploitant à réfléchir à la mise en œuvre d'autres indicateurs, permettant d'apprécier qualitativement le processus (exemple : une évaluation du traitement qualitatif des écarts).

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la chef de la division de Lyon de l'ASN 
Signé par Richard ESCOFFIER