DIVISION DE CAEN
 Caen, le 26 mars 2019 N/Réf. : CODEP-CAE-2019-014581 Monsieur le Directeur du CNPE de Flamanville BP 4 50 340 LES PIEUX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Flamanville : INB 108 et 109 Inspection n° INSSN-CAE-2019-0756 du 21 mars 2019 Thème : manutention et brouettage des emballages de tubes guides de grappes Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
 [2] Arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base [3] Décret n° 2007-1557 du 2 novembre 2007relatif aux installations nucléaires de base et au contrôle, en matière de sûreté nucléaire, du transport de substances radioactives Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires en référence, une inspection inopinée a eu lieu le 21 mars 2019 au CNPE de Flamanville sur le thème de la manutention et du brouettage des emballages de tubes guides de grappes. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 21 mars 2019 a porté sur le thème de la manutention et du brouettage des emballages de tubes guides de grappes. Elle fait suite à une déclaration d'évènement significatif pour la sûreté transmise à l'ASN par le CNPE le 19 mars 2019. Les inspecteurs ont contrôlé par sondage les dispositions mises en œuvre par le site afin de limiter les conséquences en cas de chute de l'emballage dans les phases de brouettage et de manutention pour introduire les emballages au niveau + 27 mètres du bâtiment réacteur. Ils ont vérifié également la traçabilité du type d'emballage sur les différents documents opératoires utilisés pour ces interventions. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le CNPE de Flamanville est apparue perfectible notamment vis-à-vis de la traçabilité des mesures mises en place pour le suivi des opérations de manutention et le suivi du type d'emballage manutentionné. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Manutention Des Emballages De Tubes Guides De Grappes

L'article L. 593 -15 du code de l'environnement dispose que « En dehors des cas mentionnés aux II et III de l'article L. 593-14, les modifications notables d'une installation nucléaire de base, de ses modalités d'exploitation autorisées, des éléments ayant conduit à son autorisation ou à son autorisation de mise en service, ou de ses conditions de démantèlement pour les installations ayant fait l'objet d'un décret mentionné à l'article L. 593-28 sont soumises, en fonction de leur importance, soit à déclaration auprès de l'Autorité de sûreté nucléaire, soit à l'autorisation par cette autorité. Ces modifications peuvent être soumises à consultation du public selon les modalités prévues au titre II du livre Ier. Les conditions d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. » L'article 26 du décret en référence [3], dispose également que « Sauf dans les cas mentionnés à l'article 27, les modifications mentionnées à l'article L. 593-15 du code de l'environnement sont soumises à autorisation. I. - Pour obtenir cette autorisation, l'exploitant dépose auprès de l'Autorité de sûreté nucléaire une demande accompagnée d'un dossier comportant tous les éléments de justification utiles, notamment les mises à jour rendues nécessaires des documents mentionnés aux articles 8 et 20 et, en cas de modification du plan d'urgence interne, l'avis rendu par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en application de l'article L. 4523-4 du code du travail. […]. » Les opérations de manutention et de brouettage d'emballages de tubes guide de grappes ont fait l'objet de plusieurs demandes d'autorisation auprès de l'ASN au titre de l'article 26 du décret en référence [3]. 

La première demande transmise le 3 août 2018 a fait l'objet d'autorisation de l'ASN référencé CODEPCAE-2018-040614. En appui à sa demande, EDF avait joint une note technique dans laquelle il décrivait entre autres la manutention d'emballages de type CMI nommés VJMF2R01 à 09. Les dispositions décrites dans la note concernant notamment les exigences en matière de manutention prenaient en compte les caractéristiques de poids, de taille et de conception de ce type d'emballage. Cette note technique a par la suite été mise en référence de trois autres demandes d'autorisation auprès de l'ASN. Lors de la transmission d'une nouvelle demande d'autorisation le 12 mars 2019, l'ASN a relevé que les emballages mentionnés dans la demande d'autorisation étaient maintenant de type VJMFSXOO1 à 018. 

Des échanges avec vos représentants ont montré qu'il y avait eu une erreur dans quatre demandes d'autorisation transmises pour des transports d'emballages de type CMI en 2018 et 2019. Le type d'emballage indiqué dans la note technique jointe aux demandes d'autorisation était incorrect. Sur ce point, EDF a transmis à l'ASN une déclaration d'évènement significatif pour la sûreté le 19 mars 2019. Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont relevé que le type d'emballage n'apparaît dans aucun document opérationnel lié aux opérations de brouettage. Il n'y a aucune mention notamment dans les fiches de surveillance établies par vos services. Ils ont noté que, dans un document qui sert de « check list » à vos représentants, un document lié à la vérification de l'arrimage de l'emballage référencé « CMI11003-11-XX-103 » était incorrect et que le document à appliquer était en fait celui référencé « F026L0029-11-XX-103 ». Les inspecteurs ont souligné que, malgré cette erreur, la séquence avait quand même été validée sans notification particulière. Les inspecteurs ont également relevé que l'analyse de risque établie pour le déplacement des emballages contenant des tubes guides de grappes ne portait aucune trace de sa prise en compte par les intervenants. Les inspecteurs ont noté qu'aucun document opératoire n'avait été établi par vos services pour le transfert des emballages entre le bâtiment réacteur et le bâtiment combustible. Les inspecteurs ont relevé l'absence de traçabilité concernant plusieurs points cités dans la note technique jointe à l'appui de vos différentes demandes d'autorisation afin de sécuriser les manutentions d'emballages : 
- l'examen du dossier de suivi d'intervention établi pour les opérations de manutention à + 27 mètres du bâtiment réacteur a montré l'absence de traçabilité du contrôle des appareils et des accessoires de levage utilisés pour l'opération, 
- l'absence de traçabilité du procès-verbal de réalisation des pré-requis indispensables à l'intervention, 
- l'absence de compte-rendu de la levée des préalables qui montre la vérification des titres d'habilitation des intervenants, 
- l'analyse de risque établie pour la manutention des emballages ne porte pas l'approbation ni le bon pour passage à l'exécution de la part d'EDF 
Je vous demande de prendre des dispositions afin que le transfert des emballages de tubes guides de grappes fassent l'objet d'une surveillance adaptée. Je vous demande également que les dispositions que vous décrivez dans les demandes d'autorisation transmises à l'ASN au titre de l'article 26 du décret 2007-1557 du 2 novembre 2007 modifié soient effectivement mises en œuvre et qu'elles fassent l'objet des éléments de traçabilité nécessaires. Je vous demande de prendre ces dispositions dès les prochaines opérations de manutention d'emballages de tubes guides de grappes. 

## A.2 Prestations De Type « Cas1 »

La note technique NT 0085114 indice 171 prescrit que dans le cas des interventions de « cas 1 » le fournisseur est responsable de la préparation et de la réalisation de l'intervention et qu'il établit à son nom les procédures nécessaires pour la réalisation de l'intervention. Les opérations de brouettage des emballages de tubes guides de grappes sont confiées une entreprise prestataire en « cas 1 ». Les inspecteurs ont relevé l'absence de dossier de suivi d'intervention établi par cette entreprise et l'analyse de risque n'a pas été validée par les intervenants de l'entreprise prestataire. Je vous demande de prendre des dispositions afin que les exigences définies dans la note NT 0085114 soient respectées et que leur mise en œuvre fasse l'objet d'une traçabilité. 

## B Compléments D'Information B.1 Motif De La Demande D'Autorisation

Lors de la transmission de la nouvelle demande d'autorisation du 12 mars 2019, c'est l'ASN qui a relevé que les emballages mentionnés dans la demande d'autorisation étaient désormais de type VJMFSXOO1 à 018. Cette demande d'autorisation évoquait principalement des conditions météorologiques difficiles et le fait de manutentionner les emballages à la verticale et non plus à l'horizontale. Votre courrier mentionne comme motif : « Les conditions météorologiques actuellement défavorables, ont conduit EdF et son prestataire à se réinterroger sur les modalités de levage. En effet, le levage en position horizontale (tel que mentionné dans le document réf. D4541 19002212 indice 00), présente une prise au vent plus importante qu'un levage en position verticale. » et précise : « A l'appui de notre demande, nous vous transmettons la pièce jointe référencée D4541 19002212 indice 01 - « Modalités de transport interne et de manutention des conteneurs d'entreposage des tubes guides de grappes sur l'arrêt 2D23» qui inclut désormais des modalités de manutention de l'emballage CMI en position verticale. Cette nouvelle demande annule et remplace le courrier du 06/02/2019 référencé D454119002821 indice 00. » L'ASN estime que vous auriez dû déclarer avant le dépôt de cette autorisation l'événement significatif finalement déclaré sur demande de l'ASN. En effet, EDF s'était rendu compte dans la constitution du dossier de demande (cf note technique d'accompagnement) du changement de type d'emballage. L'ASN considère que le changement de type d'emballage constitue le motif principal de cette demande d'autorisation. Je vous demande de m'expliquer les raisons vous ayant conduit à ne pas faire état du changement de type d'emballage dans votre demande d'autorisation du 12 mars 2019. 

## C Observations

Néant Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, Signé Adrien MANCHON 