Référence : DEP-Bordeaux-0222-2007 Monsieur le directeur du CNPE de Civaux BP n° 64 86320 Civaux Bordeaux, le 22 février 2007 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Civaux Inspection INS-2007-EDFCIV-0014 du 14/02/2007 Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire, une inspection réactive a eu lieu le 14 février 2007 au centre nucléaire de production d'électricité de Civaux à la suite de plusieurs évènements significatifs survenus sur le site relevant dopérations de conduite. 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

Cette inspection réactive avait pour objectif lobtention dinformations détaillées sur le déroulement et le contexte de plusieurs événements significatifs survenus ces quatre derniers mois. Il sagit des événements suivants : 
- Evénement significatif du 18/11/2006 : insertion de deux groupes darrêt non autorisée par les spécifications techniques dexploitation au cours dun essai périodique (classé au niveau 0 sur léchelle INES), 
- Evénement significatif du 23/12/2006 : changements détat non détectés (classé au niveau 1 sur léchelle INES), 
- Evénement significatif du 20/01/2007 : sortie du domaine de fonctionnement autorisé par dépassement de la température minimale autorisée du circuit primaire (classé au niveau 1 sur léchelle INES), 
- Evénement significatif du 21/01/2007 : sortie du domaine de fonctionnement autorisé par dépassement de la limite de vitesse de montée en puissance (classé au niveau 0 sur léchelle INES). 

Cette inspection a mis en évidence la nécessité de renforcer la rigueur de réalisation des gestes quotidiens de conduite par : 
- la mise en place de formations opérationnelles plus adaptées aux besoins des intervenants, - la prise en compte adéquate du retour dexpérience dautres CNPE, - le renforcement de la surveillance des actions de conduite, 
- lamélioration de lidentification des risques en amont des activités sensibles et son partage au sein de léquipe de conduite. 

Labsence de prise en compte du retour dexpérience existant lors de lévénement du 23/12/2006 a conduit les inspecteurs à dresser un constat décart notable. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Avant toute réalisation dactivités de conduite à risque, lappui technique du service conduite est chargé de rédiger une analyse des risque dont lobjet est de lister lensemble des risques inhérents à lactivité et les parades à mettre en uvre pour y pallier. 

Par ailleurs, immédiatement avant de commencer lactivité identifiée à risque, un pré-job briefing doit être mené. Cette pratique consiste, par un dialogue entre les intervenants, à reprendre notamment les points de lanalyse des risques. 

Lors des discussions menées avec les opérateurs sur la mise en uvre de ces pratiques, il est apparu que le pré-job briefing effectué le 18/11/2006 en amont de lessai périodique RGL 291 navait pas rempli son rôle, à savoir être un moment darrêt destiné à établir un questionnement participatif entre les intervenants sur les risques liés à lintervention. Plus généralement, il apparaît que les pré-job briefings réalisés en amont des activités à risques réalisées fréquemment sont devenus des pratiques banalisées, nattirant plus toute lattention quils méritent. Enfin, le dialogue sétablit souvent de manière descendante du chef dexploitation vers lopérateur, sans toujours sassurer de la bonne compréhension des données au travers dun dialogue inversé. 

Quant à lanalyse des risques de larrêt du 23/12/2006, elle est apparue très succincte et sans plus-value sur les actions de surveillance ou de conduite à mener pour prévenir des risques spécifiques. Par ailleurs, elle nintégrait aucun retour dexpérience sur létat du réacteur. En séance, il a été communiqué aux inspecteurs lanalyse des risques rédigée lors du dernier arrêt pour arrêt de production, qui illustre une volonté daméliorer leur contenu. Néanmoins, il persiste, selon les interlocuteurs, des avis divergents sur le contenu dune analyse des risques. 

A1. Je vous demande daméliorer le fond et la forme de vos pratiques concernant les pré-job briefings et les analyses des risques afin quelles soient adaptées aux besoins des équipes de conduite et quelles assurent un questionnement participatif entre les protagonistes garantissant une perception efficace des risques liés aux activités. Les mesures engagées me seront communiquées. 

Larrêt de production du 23/12/2006 a conduit à converger puis à diverger le réacteur sans que les opérateurs ne sen soient rendus compte. Après investigations, les inspecteurs ont constaté quun événement similaire était survenu sur le CNPE de Gravelines en 2003. En séance, il a été précisé aux inspecteurs que cet événement avait conduit les services centraux dEDF à émettre en 2004 une fiche de retour dexpérience destinée à informer lensemble des CNPE du retour dexpérience sur les risques de convergence/divergence lorsque le réacteur est à faible puissance. Le 23/12/2006, les équipes de conduite navaient pas connaissance de ce retour dexpérience. 

A2. Je vous demande de minformer des mesures que vous allez prendre pour vous assurer que les retours dexpérience sont diffusés et exploités de manière satisfaisante au sein des équipes de conduite. 

Lors de la remontée en puissance du 21/01/2007, lopérateur en charge du circuit secondaire a décidé danticiper les actions préconisées dans sa procédure de conduite informatisée en « forçant » un pas de celleci. De telles situations de « forçage », sur des procédures en attente de mise à jour, sont soumises à laval du cadre technique. Toutefois, en raison des délais de modifications des procédures informatisées, il est de pratique courante de « forcer » un pas de certains documents opératoires. Le 21/01/2007, lopérateur secondaire a réalisé son action sans solliciter laccord du cadre technique. 

Lors de linspection, vous nous avez fait part de la mise en place prochaine dune nouvelle gestion documentaire pour pallier les difficultés de modification des documents opératoires. 

A3. Je vous demande de vous assurer quun contrôle hiérarchique est réellement appliqué lors des actions de « forçage » de documents opératoires de conduite à enjeux de sûreté. 

A4. Je vous demande de me préciser le contenu de cette nouvelle gestion documentaire ainsi que les échéances que vous vous êtes fixées pour sa mise en uvre. 

3 Lors de lanalyse des évènements du 23/12/2006 et du 20/01/2007, il est apparu une certaine confusion chez les opérateurs sur les chaînes neutroniques à utiliser pour surveiller la réaction nucléaire selon le niveau de puissance nucléaire. 

A5. Je vous demande de réaliser un rappel auprès de vos équipes de conduite sur les chaînes neutroniques de surveillance à utiliser en fonction de la puissance nucléaire du c**ur.** 
Lors de lévènement du 20/01/2007, une alarme indiquant une baisse de la température moyenne du circuit primaire est apparue. Lopérateur, considérant que cette alarme était normale pour létat du réacteur, ne la pas prise en compte. 

A6. Je vous demande de mindiquer les mesures qui seront prises pour vous assurer du respect des prescriptions mentionnées dans les fiches dalarme. 

Lors de lévénement du 21/01/2007, le manque de communication entre les opérateurs primaire et secondaire a conduit lopérateur secondaire à ne pas respecter le déroulement de la procédure informatisée et à sortir de la plage autorisée de fonctionnement du réacteur. Labsence de communication entre opérateurs avait déjà été identifiée comme lune des causes de lévénement du 26/02/2006. 

A7. Je vous demande de renforcer la sensibilisation de vos équipes de conduite à limportance que revêt une communication opérationnelle efficace entre les opérateurs primaire et secondaire. 

Pour mieux appréhender les difficultés rencontrées par les équipes de conduite lors des évènements significatifs, les inspecteurs ont effectué une mise en situation sur simulateur. A cette occasion, le formateur a indiqué que pour le palier N4 la représentation du temps de doublement sur les chaînes neutroniques intermédiaires était moins précise que sur les autres paliers. Cette information a été confirmée par lingénieur cur. 

A8. Je vous demande de faire remonter cette information à vos services centraux et de mindiquer les modifications qui pourraient être envisagées pour améliorer cet outil de surveillance. 

## B. Compléments Dinformation

Lors de la réalisation de lessai périodique RGL 291 le 18/11/2006, lopérateur en charge de lessai a informé le chef dexploitation de ses difficultés pour mener à bien le déroulement de lessai compte tenu de lévolution de la puissance nucléaire nécessitant une surveillance accrue du réacteur. Le chef dexploitation a indiqué quil avait entendu la remarque de lopérateur sans y porter une attention suffisante et en conséquence sans mettre en place une organisation spécifique de surveillance. A cet égard, il a été précisé quun plan daction cadré par une démarche nationale devait être mis en uvre sur le site. Ce plan daction consistera à appuyer les opérateurs pour certaines opérations de conduite sensibles par la mise en uvre dune supervision technique effectuée par un tiers. 

B1. Je vous demande de me préciser le contenu de ce plan daction, les modalités de mise en uvre et l**échéancier que vous vous êtes fixé.** 
Le contenu des formations est un problème qui a déjà été abordé lors de lévénement significatif du 26/02/2006. En effet, les intervenants considèrent la part de formation sur simulateur allouée à la conduite du réacteur en situation normale trop faible au regard de celle allouée à la conduite du réacteur en conditions accidentelles. Au cours de linspection, vous avez indiqué que le service formation avait pris acte de la forte demande des opérateurs en ce sens et quun nouveau module de formation avait été proposé aux équipes de conduite en ce début dannée. 

B2. Je vous demande de pérenniser laction de formation sur simulateur que vous avez entreprise récemment pour permettre aux équipes de conduite daméliorer efficacement leurs compétences face à des situations de conduite normales mais peu pratiquées. A cet égard, je vous demande de me transmettre le nouveau programme de formation ainsi que son planning de déploiement auprès des équipes dintervention. 

Lors de larrêt du 23/12/2006, le chef dexploitation sest interrogé sur le maintien de létat divergé du réacteur compte tenu de la faible puissance quil avait atteint. Pour conforter sa position, celui-ci a contacté le chef dexploitation du CNPE de Cruas dont il savait quil avait été récemment confronté à un événement de convergence non identifié. 

B3. Je vous demande de mindiquer lorganisation existante permettant dappuyer les équipes de conduite dans leur choix lors des heures non ouvrables et en situation normale dexploitation. 

## C. Observations

C1. Lorsquun écart sur un document de conduite est constaté par un opérateur, celui-ci doit faire remonter linformation au travers de fiches dobservation pour permettre une modification documentaire. Même si la prise en compte des informations reste lente du fait de la lourdeur du système informatique, il est apparu au cours de linspection que ces fiches dobservations étaient correctement tracées. Quelques améliorations pourraient néanmoins être apportées au système. Ainsi, il est important dinformer lémetteur de la fiche dobservation lorsque celle-ci est effectivement soldée pour maintenir une certaine dynamique dans lémission des fiches et éviter la démotivation des émetteurs. De plus, il est apparu que certains thèmes concernant ces fiches ne sont attribués à aucune entité et ne sont, en conséquence, pas traités. 

C2. Les inspecteurs ont noté une bonne pratique à pérenniser qui consiste lors du partage des informations issues du chef dexploitation à destination des opérateurs à dissocier les informations dordre technique des informations dordre social. Les inspecteurs ont également noté que ce partage dinformation sera réalisé notamment lors de journées libres hors quart dont lorganisation restera à la charge du chef dexploitation. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de l'ASN, et par délégation, le chef de la division de Bordeaux SIGNE 
Julien COLLET 