DIVISION DE CAEN
A Caen, le 7 février 2020 N/Réf. : CODEP-CAE-2020-010940 Monsieur le Directeur de l'établissement Orano Cycle de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement Orano Cycle de la Hague Inspection n° INSSN-CAEN-2020-0088 du 23 janvier 2020 Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 23 janvier 2020 à l'établissement Orano cycle de La Hague sur le thème de la gestion des écarts au sein de l'INB n°33. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 23 janvier 2020 a concerné la gestion des dysfonctionnements1 et des écarts sur les installations en cours de démantèlement au sein de l'INB n°33 de l'établissement Orano cycle de La Hague. Les inspecteurs ont notamment examiné l'organisation mise en place ainsi que le déploiement des référentiels de l'établissement permettant de détecter et de traiter tout écart tel que défini par l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base. Au vu de cet examen réalisé par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre au sein de l'INB n°33 pour la gestion des écarts semble globalement satisfaisante. En particulier, le référentiel interne de gestion des écarts semble appliqué de manière rigoureuse sur les dysfonctionnements et écarts intégrés dans la base de suivi « IDHALL ». Néanmoins, les inspecteurs ont constaté que la revue périodique des écarts devant permettre d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts non corrigés n'était pas réalisée sur le périmètre concerné par l'inspection. De plus, les inspecteurs ont relevé que vous n'aviez pas défini de disposition garantissant la réalisation systématique de l'évaluation de l'efficacité des actions menées pour corriger et prévenir les écarts. 

Enfin, la définition de l'AIP2 « traitement des écarts » devra être justifiée vis-à-vis de la définition donnée dans l'arrêté du 7 février 2012 précité. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Revue Des Écarts Et Appréciation De L'Effet Cumulé Des Écarts Non Corrigés Survenus Sur Le Périmètre Des Installations En Cours De Démantèlement De L'Inb N°33

L'arrêté du 7 février 2012 précité dispose, en son article 2.7.1, que : « en complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire ». Afin de vérifier le respect de cette disposition, les inspecteurs ont souhaité consulter la revue des écarts réalisée pour les installations en cours de démantèlement de l'INB n°33. Ils ont noté que, selon le référentiel de l'exploitant, l'appréciation de l'effet cumulé sur l'installation des écarts non corrigés était prévue lors de la réalisation des revues qualité semestrielles menées dans chaque installation en application du guide 2014-6368 « guide pratique de la revue qualité ». Cependant, les inspecteurs ont relevé que cette revue qualité n'avait pas été réalisée sur les installations de l'INB n°33 depuis le premier semestre 2018. A.1.a Je vous demande de procéder à une revue des écarts survenus sur les installations en démantèlement de l'INB n°33 et d'apprécier l'effet cumulé des écarts non soldés, conformément à l'article 2.7.1 de l'arrêté du 7 février 2012 précité. Vous me ferez parvenir le résultat de cette revue. A.1.b Je vous demande de vérifier la bonne réalisation de la revue des écarts telle qu'exigée par l'arrêté du 7 février 2012 pour l'ensemble des installations de l'établissement ORANO cycle de La Hague. Cette revue devra intégrer l'appréciation de l'effet cumulé des écarts non corrigés. A.1.c Je vous demande de m'indiquer le statut du non-respect réglementaire relevé ci-dessus au regard de votre procédure de critérisation et de définition d'un dysfonctionnement et d'un écart (2002-14434). Le cas échéant, vous m'informerez du traitement de l'écart correspondant. 

Pour ce qui concerne la revue des écarts et l'analyse des tendances relatives à la répétition des écarts de nature similaire, il est apparu que l'entité DSSEP/SE3, et notamment la cellule REX appuyée par les animateurs FOH, réalise une revue de l'ensemble des dysfonctionnements et écarts du site et analyse les tendances relatives à la répétition des écarts de nature similaire. Au-delà de l'appréciation de l'effet cumulé des écarts non encore corrigés à l'échelle de chaque atelier ou secteur il semblerait opportun d'apprécier aussi cet effet à l'échelle de l'établissement, notamment pour identifier et analyser les interfaces potentielles entre les écarts survenus sur des installations différentes. A.1.d Je vous demande de mettre en place une appréciation périodique de l'effet cumulé des écarts non encore corrigés à l'échelle du site dans son intégralité, notamment pour identifier les effets cumulés d'écarts non soldés survenus sur des installations différentes. Vous intégrerez cette appréciation à la revue des écarts menée par DSSEP/SE à l'échelle de l'établissement. 

## A.2 Evaluation De L'Efficacité Des Actions Mises En Œuvre Pour Corriger Et Prévenir Les Écarts

L'arrêté du 7 février 2012 précité indique en son article 2.6.3 que le traitement des écarts doit comporter une phase d'évaluation de l'efficacité des actions mises en œuvre pour corriger les écarts. Les inspecteurs ont examiné les dispositions prises par l'exploitant pour respecter cette exigence réglementaire. Ils ont noté que l'évaluation de l'efficacité des actions curatives, préventives et correctives définies et mises en œuvre pour corriger les écarts était prévue dans l'outil de suivi des écarts « IDHALL » mais que ce dernier ne comportait pas de verrou technique empêchant la clôture d'un écart sans que l'évaluation de l'efficacité des actions n'ait été réalisée. Cependant, vos représentants ont indiqué que des vérifications étaient réalisées de manière périodique par les animateurs qualité et performance (AQP) afin de vérifier que les sujets clôturés sur la base IDHALL aient bien fait l'objet d'une demande de vérification d'efficacité, conformément aux dispositions prévues dans la procédure 2002-14431 « enregistrer et traiter les écarts et les dysfonctionnements ». Toutefois, les inspecteurs ont relevé que votre référentiel ne précisait pas de manière détaillée les modalités de traçabilité des actions d'évaluation de l'efficacité des actions mises en œuvre pour corriger les écarts. Ils ont également noté qu'il n'était pas prévu de vérification a posteriori concernant la bonne réalisation de ces actions d'évaluation. Je vous demande de faire évoluer votre référentiel concernant l'enregistrement et le traitement des écarts, notamment en précisant les dispositions retenues pour assurer la traçabilité des actions d'évaluation de l'efficacité des actions mises en œuvre pour corriger les écarts. Vous identifieriez également et mettrez en œuvre les dispositions permettant de garantir que tout écart ait bien fait l'objet d'une telle évaluation de manière appropriée et suffisante. 

## B Compléments D'Information B.1 Définition Et Évaluation Périodique De L'Aip « Traitement Des Écarts ».

L'arrêté du 7 février 2012 précité dispose en son article 2.6.3 que : « l'exploitant s'assure, dans les délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; Mettre en œuvre les actions ainsi définies ; Evaluer l'efficacité des actions mises en œuvre ». Le même article stipule que : « le traitement d'un écart constitue une AIP ». Les inspecteurs ont consulté votre procédure 2014-63374 « ORANO cycle La Hague - Activités importantes pour la protection (AIP) au sens de l'arrêté du 07/02/2012 précité. Ils ont relevé que, selon votre référentiel, la seule activité entrant dans la catégorie d'AIP « Traitement des écarts » est « la définition du statut (écart, dysfonctionnement, …) pour les domaines Sûreté (S), Radioprotection (R), Transports (T) et Environnement (Env.) ». B.1.a Je vous demande d'expliciter avec toutes les justifications utiles l'application de vos règles d'identification des AIP (notamment la règle n°6) telles que décrites dans votre procédure 2014-63374 suscitée, pour chacune des tâches élémentaires de l'activité de traitement des écarts de manière à démontrer le fait que la seule activité du processus de traitement des écarts à classer en tant qu'AIP est la définition du statut d'un dysfonctionnement (dysfonctionnement, écart, etc.). De plus, l'arrêté du 7 février 2012 précité implique par son article 2.5.4 que : « l'exploitant programme et met en œuvre des actions adaptées de vérification par sondage des dispositions prises en application des articles 2.5.2 et 2.5.3 ainsi que des actions d'évaluation périodique de leur adéquation et de leur efficacité ». Interrogés sur les actions d'évaluation périodique de l'adéquation et de l'efficacité des dispositions relatives à l'exécution et au contrôle technique de l'AIP « traitement des écarts » tels que définis dans votre référentiel, vos représentants n'ont pas su apporter de réponse pendant l'inspection. B.1.b Je vous demande de me préciser les modalités retenues pour l'évaluation périodique de l'adéquation et de l'efficacité des dispositions relatives à l'exécution et au contrôle technique de l'AIP « traitement des écarts » telle qu'exigée par l'arrêté du 7 février 2012 précité. 

## B.2 Intégration De La Gestion Des Écarts Dans Le Système De Management Intégré

L'arrêté du 7 février 2012 stipule en son article 2.4.1.II. que : « le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant d'identifier les éléments et activités importants pour la protection, et leurs exigences définies ; de s'assurer du respect des exigences définies et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 ; d'identifier et de traiter les écarts et événements significatifs ; de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise. ». En outre, l'article 2.4.2 dudit arrêté indique que : « l'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer l'efficacité. Il procède périodiquement à une revue de son système de management intégré dans le but d'en évaluer la performance, d'identifier les améliorations possibles, et de programmer la mise en œuvre des améliorations retenues. » Les inspecteurs ont contrôlé la prise en compte de l'identification et du traitement des écarts et des événements significatifs dans le système de management intégré (SMI) de l'exploitant. Ils ont également examiné les dispositions prises pour évaluer la performance et identifier les améliorations possibles des dispositions du SMI relatives à la gestion des écarts. A l'issue de cet examen, il n'est pas apparu clairement la manière dont la gestion des écarts était intégrée dans le SMI de l'exploitant. En effet, plusieurs processus semblent intégrer des dispositions concernant la gestion des écarts mais il ne semble pas aisé de disposer d'une vue d'ensemble concernant cette activité, ni d'identifier précisément les actions de revue périodique permettant d'évaluer la performance et les améliorations possibles des dispositions prises dans le SMI pour la gestion des écarts. Je vous demande de me préciser la manière dont la gestion des écarts (détection, enregistrement et traitement des écarts) est intégrée dans le ou les processus décrits dans votre SMI. 

## B.3 Suivi De L'Engagement Relatif À La Revue Du Système Intégré

Suite à l'inspection INSSN-CAE-2017-0410 du 17 octobre 2017 et par courrier 2007-69100 du 9 février 2018, vous vous étiez engagés à faire évoluer les indicateurs et les modalités d'analyse des dysfonctionnements et écarts dans le processus « Manager les risques » (MLR) et sa revue annuelle selon confirmation du besoin avec pour échéance la prochaine mise à jour du processus MLR et du support de sa revue annuelle. Les inspecteurs ont voulu vérifier en inspection le respect de cet engagement mais vos représentants n'ont pas été en mesure de préciser les mesures prises à la suite de ce dernier. Je vous demande de me préciser les actions mises en œuvre pour respecter l'engagement rappelé ci-dessus concernant l'évolution des indicateurs et des modalités d'analyse des dysfonctionnements et des écarts dans le processus MLR et sa revue annuelle. 

## B.4 Exploitation Des Supports D'Enregistrement Des Signaux Faibles Pour La Détection Des Écarts.

L'arrêté du 7 février 2012 susmentionné précise en son article 2.6.1 que : « l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatifs à son installation ou aux opérations de transport interne associées. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. » Les inspecteurs ont examiné les dispositions prises pour détecter les dysfonctionnements et écarts au sein des installations en démantèlement de l'INB n°33. Ils ont noté qu'il existait plusieurs supports permettant de relever des anomalies et signaux faibles susceptibles d'être considérés comme des dysfonctionnements selon votre référentiel (voir supra la définition d'un dysfonctionnement). Par exemple, le système de gestion des anormalités est utilisé pour relever les anomalies liées à la réalisation des rondes ; le système de gestion de la maintenance assistée par ordinateur (GMAO) permet de tracer et traiter les anomalies liées aux opérations de maintenance ou de contrôles et essais périodiques sous la forme de discordances et il existe également d'autres supports permettant d'enregistrer et traiter les anomalies liées aux prestations d'intervenants extérieurs, sous forme d'ECA (écarts détectés par les prestataires) ou de FNC (fiches de non-conformité établies par l'exploitant). Tous ces supports permettent d'enregistrer et traiter les anomalies « mineures » et signaux faibles, l'intégration de ces anomalies dans le processus de gestion des dysfonctionnements et des écarts par la création d'un sujet sur la base IDHALL étant laissée à la seule appréciation des personnes en charge du suivi de chacun de ces outils. Cependant, ces modalités ne sont pas explicitement formalisées dans votre référentiel portant sur la détection et le traitement des écarts. Je vous demande de m'indiquer la manière dont vous garantissez la bonne détection des dysfonctionnements et des écarts parmi les anomalies enregistrées et traitées sur les différents supports utilisés dans votre établissement (suivi des anormalités, discordances ou DPD dans la GMAO, ECA, FNC, points sensibles dans l'outil GEMBA, etc.). Vous vous prononcerez sur l'opportunité de décrire et de formaliser les modalités de détection des écarts sur la base des différents supports d'enregistrement des anomalies et des signaux faibles dans votre référentiel. 

## B.5 Critères De Classification Des Dysfonctionnements Et Des Écarts

Les inspecteurs ont examiné la manière dont était tracée l'étape de vérification de la classification des dysfonctionnements et des écarts par les experts du domaine concerné par l'écart, au regard de votre procédure 2002-14434 précitée. Cette étape constitue le contrôle technique de votre AIP liée au traitement des écarts telle que vous l'avez définie dans votre référentiel (voir supra). Les inspecteurs ont noté que les experts des domaines consultés pour effectuer cette vérification apportaient des précisions directement dans l'outil IDHALL afin de confirmer le statut de dysfonctionnement ou d'écart sans systématiquement préciser le numéro du critère retenu vis-a-vis de la procédure 2002-14434. La précision dans l'outil IDHALL du numéro de critère retenu pour réaliser la classification apporterait plus de lisibilité et faciliterait les actions de vérifications par sondage devant être menées sur l'AIP « traitement des écarts » et son contrôle technique. Je vous demande d'examiner l'opportunité d'intégrer dans l'outil IDHALL le numéro du critère retenu par l'expert du domaine concerné pour valider le classement des dysfonctionnements et des écarts selon votre procédure de critérisation 2002-14434. 

## B.6 Critérisation Des Écarts Liés À La Surveillance Des Intervenants Extérieurs

Les inspecteurs ont examiné par sondage le traitement des dysfonctionnements et écarts survenus sur les installations en démantèlement de l'INB n°33 en 2018 et 2019. Ils ont notamment examiné le dysfonctionnement référencé ID 24030 dans votre base IDHALL, concernant le renseignement incomplet d'une gamme opératoire dans l'atelier MAPu4. 

Ce dysfonctionnement, généré suite à une visite de surveillance, reprend un point de la FVC (fiche de visite de surveillance) et trace le fait qu'un point d'arrêt n'avait pas été respecté par l'intervenant extérieur. Pour cet IDHALL, classé en écart, il n'existait pas de critère précis dans la procédure 2002-14434 « critères de définition d'un dysfonctionnement / écart » concernant l'absence de point d'arrêt. Vous avez indiqué avoir identifié cette lacune et initié une réflexion pour définir les critères de classification des écarts liés à la surveillance des intervenants extérieurs parmi les dysfonctionnements détectés. Je vous demande de me tenir informé des évolutions que vous apporterez à votre référentiel de critérisation des écarts (procédure 2002-14434) concernant la surveillance des intervenants extérieurs. 

## C Observations

Sans objet Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division, Signé par Laurent PALIX 