ICLEAIRE
Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 17 novembre 2009 N/Réf. : Dép- CAEN-1126-2009 Monsieur le Directeur AREVA NC de La Hague 50 444 BEAUMONT HAGUE CEDEX

## Objet :

Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection n° INS-2009-ARELHF-0023 du 16 octobre 2009.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection annoncée a eu lieu le 16 octobre 2009 au sein de l'établissement AREVA NC de La Hague. Elle a concerné les ateliers R7 et T7 et a porté sur le thème des facteurs organisationnels et humains.

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 16 octobre 2009 à porté sur la prise compte des FOH 1 dans les opérations d'exploitation des ateliers de vitrification R7 et T7, respectivement au sein des usines UP2 et UP3 du site de La Hague. La nouvelle organisation des deux ateliers, qui a été présentée aux inspecteurs, a conduit notamment en mars 2009 à la désignation, en tant que correspondant dans le domaine des FOH, de chacun des responsables de production. Les inspecteurs ont ensuite assisté à une partie de la relève au sein de l'atelier T7. Ils ont enfin examiné, par sondage, les analyses menées sous l'angle des FOH, des événements survenus au sein de deux ateliers.

Au vu de cet examen par quadrillage, les inspecteurs retiennent la motivation et la compétence des correspondants FOH des ateliers R7 et T7. Dans la salle de conduite de l'atelier T7, ils ont noté la sérénité dans laquelle s'est effectuée la relève. Enfin, les inspecteurs considèrent que les analyses de type « FOH » menées à la suite des événements significatifs sont d'un bon niveau.

ww.asn.fr A.  Demandes d'actions correctives A.1. Lettres de mission des correspondants FOH au sein des ateliers R7 et T7 Des correspondants « FOH », qui ont été désignés en mars 2009 au sein des ateliers R7 et T7, sont également les responsables de production de chacun de ces ateliers. Vous avez indiqué que leurs lettres de mission ne mentionnaient pas cette compétence nouvelle qui leur était désormais attribuée.

a. Je vous demande de veiller à indiquer clairement dans les lettres de mission, l'ensemble des compétences requises pour une fonction donnée au sein des ateliers. Vous procèderez ainsi à la révision des lettres de mission des correspondants « FOH » des ateliers R7 et T7.

b. Je vous demande de m'apporter la justification de ce choix d'absence de représentation des « FOH » au sein des équipes d'exploitation, en charge notamment d'opérations potentiellement génératrices d'événement à composante « FOH » comme les modifications et les contrôles et essais périodiques.

B.  Compléments d'information

## B.2.  Nouveaux Organigrammes Des Ateliers R7 Et T7

Le jour de l'inspection, vous avez présenté les évolutions dans l'organisation des ateliers R7 et T7. Les organigrammes qui ont servi de base à la présentation le 16 octobre 2009 n'étaient pas à jour. Notamment, celui de l'atelier T7 faisait apparaître que le poste de technicien supérieur de production n'était pas pourvu.

Je vous demande de me communiquer les organigrammes à jour des ateliers R7 et T7 avec la révision associée de la note définissant les missions et fonctions au sein du secteur de la vitrification. Vous m'indiquerez quelles sont les principales évolutions avec leur justification, par rapport à l'organisation précédente de ces deux ateliers. Vous ferez apparaître, le cas échéant, les créations de postes en justifiant le choix du maintien des compétences au sein du secteur de la vitrification par repositionnement des agents.

## B.3. Réseau Des Correspondants « Foh »

Vous avez précisé aux inspecteurs qu'il serait traité, au cours de la prochaine réunion des correspondants « FOH » du 4 décembre 2009, de la formalisation du dispositif mis en place au sein des ateliers ainsi que des besoins de formation des correspondants du réseau.

Je vous demande de me communiquer les principales conclusions de la réunion à venir du réseau des correspondants « FOH », y compris celles concernant les besoins de formation.

## B.4.  Formation Des Agents À La Fiabilité Humaine

A l'issue de la relève effectuée au sein de l'atelier T7, à 13 heures le 16 octobre 2009, les inspecteurs se sont brièvement entretenus avec les chefs de quart « montant » et descendant ». Ils ont noté que dans la transmission des informations entre les chefs de quart, aucune distinction n'était faite entre les événements à faible enjeu ou à fort enjeu « FOH ». Interrogé sur ce point, le chef de quart
« descendant » n'a pas été en mesure d'apporter de réponse.

Vous avez par ailleurs indiqué que tous les chefs de quart de l'atelier T'7 n'avaient pas encore suivi la formation sur le thème de la fiabilité humaine. Selon vous, l'ensemble des agents de l'atelier T7 devait être formé à l'échéance du 27 octobre 2009.

Je vous demande de m'indiquer le taux de suivi de la formation à la fiabilité humaine au sein des ateliers R7 et T7, notamment pour les chefs de quart. Vous me préciserez les attendus qui sont définis, à chaque niveau de responsabilité, à l'issue de cette formation.

## B.5.  Evolution Du Tableau De Management Visuel

Vous avez indiqué aux inspecteurs que le formalisme du tableau de management visuel au sein de l'atelier T7 notamment, avait évolué au mois de juillet 2009.

Je vous demande de me préciser les évolutions apportées au tableau de management visuel dans les salles de conduite des ateliers R7 et T7. Vous m'indiquerez les fondements de ces évolutions et les bénéfices recueillis.

B.6. Retour d'expérience des événements à composante facteurs humains au sein de R7 et T7 Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'entre 2006 et 2009, huit événements significatifs avaient une composante « FOH ».

Je vous demande de me présenter la synthèse du retour d'expérience établi sur la base de la typologie des événements à composante « FOH » survenus, a minima depuis 2006, au sein des ateliers R7 et T7. Vous m'indiquerez quelles sont les mesures préventives mises en œuvre ou envisagées.

## B.7. Coexistence De Deux Référentiels Horaires

Les inspecteurs ont noté la coexistence dans la salle de conduite T7 d'un affichage de l'heure GMT, retenue pour la réalisation des opérations, et de l'affichage de l'heure locale, notamment sur les applications bureautiques.

Je vous demande de me presenter l'evaluation des risques que vous faites, liee à la coexistence de ces deux affichages de Pheure GMT et de Pheure locale, de genèse d'un événement susceptible de remettre en cause la sûreté des installations.

## C.  Observations C.8. Qualité Des Analyses Facteurs Humains

Les inspecteurs ont noté la qualité des analyses « FOH », présentées le 16 octobre 2009, qui ont concerné l'événement significatif pour la sûreté survenu le 25 mars 2009 relatif à la non réalisation du contrôle périodique réglementaire sur l'heptafluoropropane (FM 200) et l'écart interne du 30 juillet 2009 relatif au basculement d'un fût vide en cellule de coulée. Cette dernière analyse devait être présentée au cours des formations « FOH » des 20 et 27 octobre 2009.

## C.9. Sérénité Dans Les Salles De Conduite

Les inspecteurs ont noté la nouvelle configuration du bureau « travaux » de l'atelier T7, qui le rend accessible aux intervenants sans traversée de la salle de conduite.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

## Pour Le Président De L'Asn Et Par Délégation, Le Chef De Division,

Thomas I