Référence : DEP-Bordeaux-0994-2009 Madame le directeur du CNPE de Golfech B. P. n° 24 82401 Valence d'Agen CEDEX 
Bordeaux, le 23 juin 2009 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Golfech Inspection INS-2009-EDFGOL-0003 des 3 et 4 juin 2009  Rigueur dexploitation Madame le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire, une inspection renforcée a eu lieu les 3 et 4 juin 2009 au centre nucléaire de production d'électricité de Golfech sur le thème "Rigueur dexploitation". 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

Cette inspection avait pour objet de contrôler la rigueur dexploitation sur le CNPE de Golfech. Les inspecteurs ont constaté que la politique du CNPE accordait la priorité à la maîtrise de la sûreté, notamment au travers de la rigueur, par exemple grâce aux démarches « performance humaine » et une présence sur le terrain plus importante de la hiérarchie. Une démarche « signaux faibles » doit renforcer lévaluation du fonctionnement de lorganisation et permettre danticiper déventuelles dérives, par exemple sur la rigueur du travail au quotidien. 

Les contrôles réalisés sur chacun des deux réacteurs ont montré une bonne maîtrise générale des installations. Cependant, pour deux essais périodiques, les inspecteurs ont constaté des défauts de rigueur. 

Les inspecteurs ont également examiné plusieurs dossiers de traitement décarts et de maintenance. Ils ont constaté que, de manière générale, les affaires sont techniquement bien traitées. Cependant, la formalisation du traitement des écarts est hétérogène et insuffisante au regard de larrêté du 10 août 1984 relatif à la qualité de la conception, de la construction et de lexploitation des installations nucléaires de base, dit « arrêté qualité » . De la même manière, le processus de gestion des dispositions et moyens particuliers (DMP) doit progresser. 

Enfin la gestion des aléas et lorganisation de la filière indépendante de sûreté ont été contrôlées, ce qui a permis de constater que les organisations pour ces domaines paraissent globalement satisfaisantes. 

Cette inspection a donné lieu à un constat décart notable. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que lessai périodique sur linstrumentation interne du cur RIC 2 doit être systématiquement déclaré non satisfaisant, car la sonde RIC 048 MT est hors service. Cela ne remet cependant pas en cause la disponibilité de lébulliomètre, qui dispose de plusieurs sondes. 

Par contre, lessai étant déclaré non satisfaisant, il convient en application de votre processus de traitement des écarts (Directive DI 55) détablir une fiche décart, ce qui nest pas réalisé. En effet, en application de la DI 
55, tout écart par rapport à une exigence définie (ici par rapport au chapitre IX des règles générales dexploitation) doit être identifié, analysé, corrigé et mémorisé. 

Pourtant une fiche décart sur la mise hors service de la sonde RIC 048 MT existe et pourrait être référencée à chacun des essais pour justifier, en conformité avec le processus, le traitement rigoureux de cet écart. 

Une anomalie sur la vanne 2 RCV 029 VP du circuit de contrôle volumétrique et chimique a été examinée. 

Cette anomalie a été traitée techniquement, avec une analyse formalisée validée par le chef dexploitation et lingénieur sûreté. Ce type danomalie, vu notamment lenjeu de sûreté, doit être traité en fonction de la DI55. Or elle na pas fait lobjet dune fiche décart. 

Je vous rappelle que la DI 55 a pour objet de répondre aux exigences de larrêté « qualité » du 10 août 1984 concernant le traitement des écarts, notamment son article 12. Cet article précise qu « un état des anomalies et incidents est tenu à jour ». Cela implique que tous les écarts soient correctement formalisés et quune liste exhaustive soit tenue à jour. 

La DI 55 fait partie de votre référentiel. Larticle 5 de larrêté qualité demande que *« lexploitant constitue et* tient à jour un dossier résumant les mesures et les moyens prévus pour appliquer le présent arrêté [..] lexploitant doit être en mesure de rendre compte au chef du service central de sûreté des installations nucléaires de lapplication du présent arrêté ». Le processus décrit par la DI 55 doit donc être respecté intégralement et formalisé correctement afin que vous puissiez être en mesure de faire la preuve de son application. 

A.1 Je vous demande de veiller au respect des exigences de larrêté qualité du 10 août 1984 pour le traitement des écarts, par le respect de la DI 55. 

Les inspecteurs ont constaté quune personne a été missionnée afin de proposer des améliorations dans votre organisation pour le traitement des écarts. Je considère que ce type de démarche peut être positif pour éviter les non conformités à la DI 55 qui ont été constatées en inspection. 

A.2 Je vous demande de minformer des délais dans lesquels la mission damélioration du traitement des écarts doit aboutir et de madresser les conclusions de cette mission, ainsi que les notes dorganisation qui auront été modifiées. 

En consultant le document opérationnel (gamme) de lessai périodique (EP) RCP 007 de mesure des fuites du circuit primaire du réacteur n°1 réalisé le 3 juin 2009, les inspecteurs ont constaté que la durée de lessai qui était notée était de une heure. Cela nest pas conforme à la règle dessai qui demande une durée dau moins deux heures. Après vérification, vos représentants ont pu cependant apporter la preuve quil sagissait dune erreur de transcription et que la durée de lessai avait bien été de deux heures. 

De même, le document nétait pas correctement rempli, bien que le calcul réalisé soit finalement conforme. 

Malgré ces constats, lEP a été déclaré satisfaisant et contresigné par la hiérarchie, sans détection des écarts relevés ci-dessus. 

Pendant linspection du 19 février 2008, lASN avait déjà constaté plusieurs défauts de rigueur dans la réalisation de cet EP. Vous aviez pris des mesures de sensibilisation de vos agents suivies dun bilan de la qualité des interventions sur un mois. Le renouvellement de ce constat indique que les dispositions que vous aviez prises ne sont sans doute pas suffisantes pour assurer dans le temps une qualité pérenne de cette intervention. 

A3. Je vous demande de réaliser un bilan de la qualité de ces mesures, sur des périodes éloignées dans le temps des inspections de lASN portant sur ce domaine, afin de déterminer si le constat de cette inspection est un écart ponctuel ou est représentatif dune qualité dégradée de la rigueur de mesure des fuites du circuit primaire. 

Cet essai est réalisé tous les jours et présente un enjeu important pour la sûreté. Les discussions avec vos équipes montrent que cet essai nest parfois pas facile à mettre en uvre. Il est répétitif et fastidieux. Dautre part, les constats lors de linspection de février 2008 montraient que des erreurs de calcul étaient fréquentes et que le contrôle hiérarchique nétait pas suffisant. 

Ces éléments tendent à indiquer une fragilité du processus, dans lequel les facteurs organisationnels et humains (FOH) nont peut être pas été suffisamment pris en compte. Les inspecteurs se sont par exemple interrogés sur lergonomie du document et sur la possibilité dutiliser des outils informatiques pour fiabiliser les calculs. Une étude menée par des spécialistes du domaine FOH pourrait apporter des réponses plus adéquates. 

A4. Si le bilan demandé en A3 montre une dégradation de la qualité des mesures, je vous demande dengager une réflexion approfondie, en particulier pour une meilleure prise en compte des facteurs organisationnels et humains, afin de fiabiliser les résultats de cette mesure. 

Pour la gestion des dispositions et moyens particuliers (DMP) les inspecteurs ont constaté que la formalisation doit progresser. En effet, lutilisation dun DMP doit être justifiée par une analyse de besoin. De même, un contrôle de labsence du DMP, de préférence par essai fonctionnel, est nécessaire. Ces phases sont reprises dans votre document de référence, la directive DI 74. 

Or les inspecteurs ont constaté que ces phases nétaient pas formalisées de manière rigoureuse dans vos documents, alors quelles sont essentielles pour ce processus. 

A.5 Je vous demande daméliorer la rigueur dans la gestion des dispositifs et moyens particuliers. 

## B. Compléments Dinformation

Le 3 juin 2009, une opération de maintenance préventive a été réalisée sur le groupe électrogène de secours 2 LHQ. Lune des opérations consistait à changer le filtre du circuit dair comburant. Le groupe électrogène a ensuite été requalifié à laide de lessai périodique LHQ 201. Cet essai consiste notamment à faire un essai de fonctionnement à 30% de la puissance du moteur. 

Lactivité de changement de filtre nétait pas prévue initialement. Les autres activités présentaient un risque très faible de créer un dysfonctionnement du moteur. Par contre, le changement de ce filtre pourrait avoir des conséquences importantes et les inspecteurs se sont interrogés sur la représentativité dun essai de fonctionnement à seulement 30%. 

Je vous rappelle quune requalification avant remise en service doit être préparée en prenant en compte la nature des interventions qui sont prévues, comme le prescrit votre document de référence, la directive DI 76. 

B.1 Je vous demande de me préciser votre analyse du risque dun dysfonctionnement du groupe électrogène provoqué par un problème sur lactivité de changement du filtre du circuit d**air comburant.** 
Vous me justifierez également que lessai de fonctionnement à 30% est adapté pour pallier ce risque. 

Les inspecteurs ont constaté que le nombre de fiches ouvertes au titre du suivi des défaillances des matériels importants (directive DI 103) avait décru de manière importante ces derniers mois. Ce suivi a pour objet de maîtriser dans la durée la fiabilité des matériels importants, notamment pour la sûreté. 

Vos représentant ont indiqué quavec le nouveau projet de suivi des matériels « AP913 », le renseignement de ces fiches pouvait ne plus apparaître comme une priorité pour vos agents. 

B.2 Je vous demande de me préciser si le respect de la DI 103 demeure une exigence, compte tenu des évolutions dorganisation en cours pour la gestion de votre maintenance. 

B.3 Je vous demande de veiller à ce que, pendant lévolution de votre organisation, le retour dexpérience en matière de maintenance demeure à un niveau suffisant pour garantir la fiabilité des équipements importants pour la sûreté. 

Une autorisation de travail (régime de consignation) a été délivrée le 19 janvier 2009 pour réaliser le décalorifugeage de la vanne 2 ADG 106 VV. Ce chantier devait durer huit heures mais sa fin na pas été enregistrée. Dans certaines conditions, labsence dun calorifuge peut présenter un risque de brûlure pour les travailleurs. 

B.4 Je vous demande de me préciser si la vanne est actuellement encore décalorifugée. Le cas échéant, vous me préciserez si cela présente un risque pour les travailleurs et les délais dans lesquels la vanne sera remise en conformité. 

## C. Observations 4

A la suite de constats de dysfonctionnement en 2008, le service « automatisme électricité » a réalisé une analyse approfondie, en faisant participer lensemble des agents et votre consultante « facteur humain ». Cela a débouché sur plusieurs dispositions organisationnelles et lutilisation doutils, comme « létude de résolution des problèmes ». Cet outil avait été déjà mis en uvre par votre service conduite depuis plusieurs années. 

C.1 Jestime que la participation active des différents agents dun service ainsi que dune personne compétente en facteurs organisationnels et humains sont des éléments positifs pour faire progresser lefficacité des organisations. 

C.2 Vus les retours positifs de lexpérience menée par le service conduite et lintérêt manifesté par le service 
« automatisme électricité » pour cet outil, les autres services pourraient examiner lintérêt de le déployer également. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenée à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Madame le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de lAutorité de sûreté nucléaire, et par délégation, le chef de la division de Bordeaux SIGNE PAR 
Anne Cécile RIGAIL
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