    DIVISION DE LYON
Lyon, le 19 janvier 2018 N/Réf : CODEP-LYO-2018-046637 **Monsieur le Directeur** 
Electricité de France CNPE de Saint-Alban Saint-Maurice BP 31 38 550 SAINT-MAURICE-L'EXIL
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice (INB n°119 et 120) Inspection INSSN-LYO-2017-0712 du 24 novembre 2017 Thème : R.1.3 - FOH, processus de retour d'expérience Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 

## Référence À Rappeler Dans Toute Correspondance : Inssn-Lyo-2017-0712

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu en référence, une inspection a eu lieu le 24 novembre 2017 sur la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice, sur le thème « R.1.3 - Facteurs humain et organisationnel, processus de retour d'expérience ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection de la centrale nucléaire de Saint-Alban Saint-Maurice du 24 novembre 2017 portait sur le thème des facteurs organisationnel et humain ainsi que sur le retour d'expérience. Les inspecteurs ont notamment contrôlé l'organisation de la centrale nucléaire pour la prise en compte du retour d'expérience national ainsi que la remontée et l'analyse du retour d'expérience liées aux activités du site. Les inspecteurs ont pu contrôler la méthodologie employée pour analyser les signaux faibles et les évènements significatifs ainsi que la mise en œuvre des actions décidées pour y remédier. 

www.asn.fr A l'issue de l'inspection, les inspecteurs considèrent que la prise en compte du retour d'expérience (REX) et de l'aspect facteur humain dans les analyses est satisfaisante. Le site possède des interlocuteurs bien identifiés en charge de cette thématique. Les inspecteurs ont noté que le REX intégrait l'ensemble des états du réacteur (réacteur en marche et réacteur à l'arrêt), 
impliquait tous les services avec un correspondant par service et traitait le REX externe. Le correspondant facteur humain (CFH) est impliqué dans les analyses des évènements significatifs et est à la disposition des correspondants REX pour les aider dans leurs analyses. Les inspecteurs ont également noté que le REX était suivi périodiquement à tous les niveaux hiérarchiques du site. Cependant les inspecteurs ont identifié des pistes d'amélioration comme la formalisation des requis pour devenir un pilote opérationnel en charge de l'analyse des évènements significatifs ainsi que la mise en place de règles de suppléance pour les pilotes et les correspondants du REX et du plan d'actions correctives (PAC). 

## A. Demandes D'Actions Correctives Suppléance Pour Le Suivi Du Rex

Les inspecteurs ont noté que l'analyse des signaux faibles et des évènements significatifs est pilotée et suivie par deux personnes distinctes (pilote du retour d'expérience (PIREX) et pilote du plan d'actions correctives (PIPAC)) et relayée dans les services par des corresponds (corresponds sur le retour d'expérience (COREX) et correspondants sur le plan d'actions correctives 
(COPAC)). Le processus REX est décrit dans la procédure « Maitrise du retour d'expérience » 
référencée D5380PRPAV00007 indice 4. Les inspecteurs ont constaté que cette procédure ne prévoit pas la mise en place d'une suppléance pour les personnes importantes du processus REX à savoir les PIREX, PIPAC, COREX et COPAC. Cela se traduit notamment par l'absence régulière de certains services aux réunions managériales du plan d'actions correctives (RMPAC) qui sont trimestrielles. Les inspecteurs ont toutefois noté de bonnes pratiques comme l'envoi d'une note par le PIREX lors de son absence intitulée « Les incontournables du REX en mon absence ». Demande A1 : Je vous demande de formaliser et de mettre en place une suppléance pour les personnes importantes au traitement et au suivi du REX à savoir les PIREX, PIPAC, 
COREX et COPAC. 

## Formation Et Maintien Des Compétences Du Pilote Opérationnel (Po)

Les inspecteurs ont noté la désignation d'un pilote opérationnel (PO) pour le suivi de l'analyse et la rédaction des rapports d'évènements pour les évènements significatifs. Cette organisation est décrite dans la procédure « Détecter, analyser et superviser le traitement des constats et des écarts » référencée D5380PRSUR00006 indice 6. Lors de l'analyse des évènements, les PO déploient une méthode d'analyse décrite dans le guide d'analyse approfondie des évènements qui permet d'analyser plusieurs thématiques notamment sur les facteurs humains et organisationnels. Les inspecteurs ont constaté que le cursus de formation et de maintien des compétences des PO n'était pas formalisé pour l'analyse des évènements significatifs. De plus, les inspecteurs ont noté que certains services n'étaient pas ou peu concernés par la rédaction des rapports d'évènement et la déclinaison du guide d'analyse approfondie des évènements. Demande A2 : Je vous demande de formaliser et de tracer la formation initiale et le maintien des compétences des PO pour l'analyse et la rédaction des rapports d'évènements significatifs. 

## B. Compléments D'Information

Néant. 

## C. Observations

Les inspecteurs ont constaté dans les rapports internes d'analyse des évènements significatifs l'intervention ou la sollicitation du CFH. Cependant cette intervention importante pour connaitre l'étendue de l'analyse réalisée n'apparait pas dans les comptes rendus envoyés à l'ASN. Je vous encourage à tracer dans les comptes rendus d'évènements significatifs que vous transmettez à l'ASN l'intervention du CFH dans l'analyse de l'évènement. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de **deux mois**, sauf mention contraire. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L.125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la chef de la division de Lyon de l'ASN
Signé par Olivier VEYRET