AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
N/Réf. : CODEP-LYO-211-042758 Lyon, le 29 juillet 2011 Monsieur le directeur EDF - CNPE de SAINT ALBAN
B 31 38 550 SAINT MAURICE L'EXIL
Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Saint Alban (INB n° 119/120)
INSSN-LYO-2011-0383 du 6 juillet 2011
« Facteurs organisationnels et humains »
Réf. :
Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40 Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 40 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 une inspection courante à eu lieu le 6 juillet 2011 sur le CNPE de Saint Alban sur le thème « Facteurs organisationnels et humains ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 6 juillet 2011 portait sur le thème des facteurs organisationnels et humains (FOH). Les inspecteurs ont évalué la prise en compte de cette dimension dans les activités et fait le point sur les orientations choisies par le site dans ce domaine.

Les inspecteurs ont constaté que si depuis l'inspection FOH de 2006, des actions ont été réalisées ou sont prévues, le réseau des correspondants facteurs humains dans les métiers n'a pas été réactivé. Un projet de relance de ce réseau est néanmoins à l'étude pour une mise en œuvre au début de l'année 2012. Les objectifs de fonctionnement de ce réseau devront être précisés dans la lettre de mission du consultant facteurs humains. Le site devra d'autre part se positionner sur le bien fondé d'un pilotage pluriannuel de ce thème. Les référents du réseau fiabilisation doivent être remobilisés et les actions initiées dans ce but devront être suivies.

## A.   Demandes D'Actions Correctives

Le rapport de l'évaluation globale de sûreté (EGS) réalisée sur votre site en 2004 (D-4008-26-04-059RE du 29 avril 2004) souligne que « le consultant facteur humain et les correspondants métiers ont une lettre de mission ».

La note de la Division de la production nucléaire (DPN) D4008.10.11.07/0125 du 19 février 2008 qui définit le référentiel métier des consultants facteurs humains, demande que le métier du consultant facteurs humains soit encadré par une lettre de mission incluant les objectifs de fonctionnement d'un réseau de correspondants facteurs humains dans les services. Le consultant facteurs humains de votre site est rattaché au service « Sûreté qualité ». Son domaine d'activités est défini dans la note d'organisation de ce service (D5380 NSSQ00008 indice 1 du 5 mai 2010) mais aucune lettre de mission spécifique n'existe.

A1 Je vous demande d'établir la lettre de mission du consultant facteur humain du site incluant les objectifs de fonctionnement d'un réseau de correspondants facteurs humains dans les services, comme prescrit par la note de la DPN susmentionnée.

Lors de l'inspection, un programme de réactivation du réseau de correspondants facteurs humains a été présenté aux inspecteurs. Il prévoit que la fonction de correspondant facteurs humains dans les services soit tenue par les adjoints des différents services, fonction transverse non formalisée, en dehors du champ d'activités de ces agents défini par les notes d'organisation des services concernés.

A2  Je vous demande, dans le cadre de la réactivation de ce réseau :
de formaliser la fonction de correspondant facteurs humains dans les services au travers de lettres de missions en adéquation avec les objectifs de fonctionnement de ce réseau ;

de préciser notamment les moyens alloués à ces correspondants et leur disponibilité pour exercer cette mission.
La note de procédure de votre site « Organiser la présence terrain et mettre en œuvre la démarche signaux faibles » (D5380 PRMANA0005 indice 2 du 22 juin 2010) définit des exigences chiffrées en matière de fréquence de présence de terrain pour l'équipe de direction, la ligne managériale et les autres cadres. Les exigences portées par cette note sont conformes à celles définies par l'axe 4 de l'orientation stratégique n°4 inscrite dans le « Volet stratégique de l'unité » pour la période 2010-2014. Lors de l'inspection il est apparu que les objectifs qui sont établis annuellement ne sont pas en accord avec les exigences ainsi définies.

A3  Je vous demande de mettre en conformité vos objectifs annuels concernant les fréquences de présence de terrain de l'encadrement avec les exigences spécifiées dans cette note et portées par votre volet stratégique 2010-2014.

La note de procédure de votre site « Organiser la présence terrain et mettre en œuvre la démarche signaux faibles » (D5380 PRMANA0005 indice 2 du 22 juin 2010) précise que le contenu des constats relevés lors des visites terrain de l'équipe de direction, de la ligne managériale et des autres cadres, sera partagé avec l'agent concerné et sa hiérarchie directe avant d'être inscrit dans l'application informatique
« Terrain ». Le respect de la confidentialité est assuré en ne traçant pas le nom des agents rencontrés lors de ces visites terrain.

Lors de l'inspection il est apparu que ce partage du contenu des constats n'apparaissait pas dans les fiches de constats. Il a toutefois été précisé aux inspecteurs qu'un échange avec l'agent observé avait toujours lieu.

A4  Je vous demande de formaliser dans les fiches de constats informatisées, le partage qui doit être fait avec l'agent observé concernant le contenu du constat.

## B.   Compléments D'Information

L'évaluation globale de sûreté (EGS) réalisée sur votre site en 2004 soulignait comme point positif que le domaine facteurs humains soit organisé et animé par un consultant facteurs humains qui s'appuyait sur un réseau constitué de près de 25 correspondants facteurs humains dans les métiers.

Lors de l'inspection de votre site en 2006 sur le thème des facteurs humains, l'ASN avait constaté que le réseau de correspondants facteurs humains dans les métiers avait été mis en sommeil et une demande de réactivation de ce réseau avait été faite.

En 2007 la direction du site a décidé de développer le projet performance humaine (PPH) avec son réseau de référents fiabilisation, au détriment de la réactivation du réseau des correspondants facteurs humains dans les services.

De plus, lors de l'inspection il n'a pas été possible de présenter aux inspecteurs le processus de validation de cette décision et la position de vos services centraux validant votre choix.

B1  Je vous demande de me préciser la logique et le processus de validation de cette décision avec en particulier la position de vos services centraux concernant ce choix.

La DPN met l'accent sur le repositionnement et l'utilisation des compétences en matière de facteurs humains au service de la qualité d'exploitation et souligne ses attentes fortes en matière de prise en compte des facteurs humains sur les sites.

I a été précisé aux inspecteurs que le pilotage du thème facteurs humains sur votre site se fait dans le cadre d'un plan annuel d'actions dont le bilan des réalisations est intégré à l'analyse annuelle « sûreté ».

D'autre part le volet stratégique pluriannuel de votre site pour la période 2010-2014, validé en juin 2010, caractérise des actions fléchées projet performance humaine mais aucune autre action spécifique relevant d'un domaine des FOH individualisé.

Les inspecteurs considèrent que ceci ne permet ni de donner au domaine des FOH une visibilité et un poids suffisants sur le site au regard des enjeux relatifs à la prise en compte des hommes et des organisations dans la sûreté, ni de montrer un engagement à moyen terme pour mettre en œuvre des actions d'amélioration de la prise en compte des FOH dans les activités d'exploitation.

## B2  Je Vous Demande D'Évaluer L'Opportunité De Définir Un Plan D'Actions Pluriannuel Facteurs Hmains.

Bon nombre des dysfonctionnements relevés et synthétisés dans le volet stratégique de votre site pour la période 2010-2014 devraient logiquement avoir été précédés de signaux faibles, relevés au cours des années précédentes et permettant d'anticiper ces dégradations.

Les inspecteurs considèrent qu'il serait intéressant de tirer les enseignements de ce retour d'expérience sur le fonctionnement, sur l'impact des plans annuels d'actions facteurs humains, sur l'efficacité desboucles de retour d'expérience (base de données terrains, bilans annuels sûreté et radioprotection et autres) ou sur les modalités de prise de décision du site au regard des signaux disponibles. B3  Je vous demande d'évaluer l'efficacité de vos plans annuels d'action facteurs humains, de vos boucles de retour d'expérience et de vos modalités de prise de décision au regard des constats relevés dans le volet stratégique.

Lors de l'inspection, un programme de réactivation du réseau de correspondants facteurs humains dans les métiers a été présenté aux inspecteurs avec comme objectifs une validation de ce programme pour la fin de l'année 2011 et une mise en œuvre en début de l'année 2012. B4  Je vous demande de me préciser les points principaux et le calendrier de réactivation du réseau de correspondants facteurs humains.

Dans le cadre du déploiement sur votre site du projet « performance humaine », un réseau de référents fiabilisation a été créé en 2009. Il regroupe actuellement 64 agents qui se réunissent régulièrement. Néanmoins, la revue de processus « projet performance humaine - fiabilisation » pour l'année 2010 identifie une démobilisation des référents fiabilisation, soulignée aussi bien par une participation limitée des référents aux réunions organisées, que par les observations faites au cours d'entretiens.

Lors de l'inspection, plusieurs actions ont été présentées, dont la mise en œuvre a pour objectif de remobiliser les référents de ce réseau.

## B5   Je Vous Demande :

de me transmettre dans un premier temps les critères sur lesquels vous comptez vous appuyer pour évaluer l'efficacité des actions de remobilisation du réseau des référents fiabilisation du projet « performance humaine » ;
de me tenir informé de l'avancement de ces actions et des résultats que vous aurez
'
obtenus.

Le volet stratégique de l'unité pour la période de 2010-2014 fait état de nombreux constats dans le cadre de son diagnostic et de nombreuses actions de progrès dans le cadre de ses orientations stratégiques. Il mentionne en particulier les effets induits de la suppression de commissions opérationnelles : saturation des instances de décision, moindre sollicitation des acteurs de terrain, moindre participation des agents de terrain à l'élaboration d'actions d'amélioration. Cette décision avait été prise pour favoriser un renforcement de la présence des managers sur le terrain.

Afin de remédier à ces effets vous mettez en œuvre de nouvelles modalités de pilotage transverse.

B6 Je vous demande de me tenir informé des effets de la mise en œuvre des nouvelles modalités de pilotage transverse censées ré-équilibrer les actions renforçant la présence de

## Terrain Des Managers.

Le consultant facteurs humains de votre site a présenté aux inspecteurs un guide méthodologique à destination des managers et des pilotes de projets, destiné à les aider à mener « une analyse simplifiée des impacts psycho-socio-organisationnels et humains occasionnés par un changement ». Cette analyse est à réaliser pendant la définition du changement, avant sa mise en œuvre. Ce document comporte une grille d'évaluation. Les inspecteurs considèrent qu'il s'agit d'une bonne pratique innovante à suivre.

B7  Je vous demande de me tenir informé de l'application de cette démarche aux changements en cours ou à venir, des résultats obtenus et des enseignements tirés.

## C.   Observations

C1. Les inspecteurs ont noté avec satisfaction que le remplacement du consultant facteurs humains actuellement en poste, dont le départ est programmé en 2012, est anticipé par une période de recouvrement de plusieurs mois.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, l'adjoint au chef de la division de Lyon signé par : Olivier  VEYRET