DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 15 février 2019 Référence courrier : CODEP-BDX-2019-005009 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP 24 82401 VALENCE D'AGEN CEDEX 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Golfech Inspection n° INSSN-BDX-2019-0039 du 28 janvier 2019 Respect des engagements

## Références :

[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; 
[3] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 20 décembre 2017 relatif à l'indisponibilité de la voie B du système d'extraction de fumées des locaux électriques (DVF) 
du réacteur 1 durant 7 jours ;
[4] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 4 août 2017 relatif à l'interruption du refroidissement de la piscine du bâtiment combustible ; 
[5] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 29 décembre 2017 relatif au transfert entre réservoirs d'appoint d'eau et de bore (REA) ; 
[6] Evénement significatif pour la sûreté déclaré le 23 novembre 2017 relatif à une non qualité de maintenance ayant conduit à la mise en indisponibilité de la pompe 1 ASG 031 PO 
du système d'alimentation de secours des générateurs de vapeur ; 
[7] Rapport d'événement significatif pour la sûreté à caractère générique relatif aux défauts de dispositifs de verrouillage des armoires électriques et de contrôle-commande des diesels du 28 juin 2018 ; 
[8] Evénement significatif pour la radioprotection déclaré le 2 juillet 2018 relatif à l'apparition d'alarme de dose et de débit d'équivalent de dose lors d'une activité de décontamination des piscines du bâtiment réacteur ; 
[9] Inspection ASN « inspection de chantiers au cours de l'arrêt 1VP20 » des 21 et 26/07/2017 ; 
[10] Inspection ASN « déchets » du 12/05/2016. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 28/01/2019 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème « respect des engagements ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection avait pour objectif de vérifier l'efficacité de l'organisation mise en place par le CNPE de Golfech pour suivre et respecter les engagements ou les « éléments de visibilité » pris à la suite des inspections de l'ASN ou à la suite de l'analyse d'événements significatifs survenus sur les installations. Les inspecteurs ont examiné par sondage des « éléments de visibilité » (EV) annoncés à l'ASN, en vérifiant notamment le respect des délais de réalisation et la mise en œuvre effective des actions annoncées comme terminées. Ils se sont également rendus au « chantier école » et dans le bâtiment des groupes électrogènes de secours du réacteur n° 1. Les inspecteurs estiment que le pilotage et le suivi des « éléments de visibilité » ainsi que l'information de l'ASN à la suite de leur report ou de leur clôture est globalement satisfaisant. Ils soulignent également les dispositions prises par le CNPE pour évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre à la suite d'événements significatifs. Toutefois, les inspecteurs ont constaté que la mise en œuvre effective de certaines actions décidées à la suite d'évènements significatifs présente des insuffisances. Le CNPE doit par ailleurs prendre les dispositions nécessaires pour garantir le respect de l'exigence de l'arrêté [2] relatives à la mise à jour des rapports d'événement lorsque les actions décidées ne peuvent être réalisées dans les délais initialement prévus. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Mise En Œuvre Effective D'Actions Décidées À La Suite D'Événements Significatifs

L'article 2.6.5 de l'arrêté [2] prévoit que : « I. L'exploitant réalise une analyse approfondie de chaque événement significatif. A cet effet, il établit et transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire, dans les deux mois suivant la déclaration de l'événement, un rapport comportant notamment les éléments suivants : 
- la chronologie détaillée de l'événement ; - la description des dispositions techniques et organisationnelles qui ont permis de détecter l'événement ; - la description des dispositions techniques et organisationnelles prises immédiatement après la détection de l'événement, notamment les actions curatives ; 
- l'analyse des causes techniques, humaines et organisationnelles de l'événement ; - une analyse des conséquences réelles et potentielles sur la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement ; 
- les enseignements tirés ainsi que les actions préventives, correctives et curatives décidées et le programme de leur mise en œuvre. 

II. L'exploitant s'assure de la mise en œuvre effective des actions préventives, correctives et curatives décidées. Si certaines de ces actions ne peuvent être réalisées dans les délais mentionnés dans le rapport susmentionné, l'exploitant transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire une mise à jour de ce rapport comportant en particulier les nouvelles échéances. » Le I de l'article 2.6.3 de l'arrêté [2] prévoit que : 
« I. L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
- évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. » 
Les inspecteurs ont vérifié la mise en œuvre d'une des actions décidées à la suite de l'événement significatif pour la sûreté [5] relative à l'accompagnement des équipes en charge de la conduite des réacteurs à l'application des « pratiques de fiabilisation des interventions (PFI) ». Cette action (EV n° 
28835) prévoyait également de réaliser une auto-évaluation de cet accompagnement afin de mesurer son efficacité. 

Les inspecteurs ont constaté la mise en œuvre d'un outil d'accompagnement à l'application des PFI. Par contre, vos représentants ont indiqué que l'auto-évaluation de cet accompagnement n'avait pas été réalisée. Les inspecteurs considèrent que cette mesure relève par ailleurs de l'évaluation de l'efficacité des actions mises en œuvre définie au I l'article 2.6.3 de l'arrêté en référence [2]. 

A.1 : L'ASN vous demande d'évaluer l'efficacité de l'accompagnement aux PFI tel que vous l'aviez prévu à la suite de l'analyse de l'événement [5]. Vous tiendrez informé l'ASN des conclusions de cette auto-évaluation. Les inspecteurs ont vérifié la mise en œuvre des actions correctives définies dans le rapport [7] à la suite de l'événement significatif pour la sûreté à caractère générique. Ce rapport prévoit notamment la mise en place de dispositifs de serrage sur l'ensemble des armoires électriques et de contrôle-commande des diesels puis le contrôle par sondage de la fermeture complète de celles-ci (poignées et vis). Cependant, les inspecteurs ont constaté qu'une des trois vis de verrouillage de l'armoire électrique 1 LHQ 003 AR 
du groupe électrogène diesel de secours du réacteur 1 était desserrée. 

## A.2 : L'Asn Vous Demande De Vous Assurer De La Mise En Œuvre Des Actions Correctives Définies Dans Le Rapport [7].

Les inspecteurs ont également vérifié la mise en œuvre d'une des actions décidées à la suite de l'événement significatif pour la sûreté [6] relative à la rédaction d'une « fiche REX à l'intervenant » afin de sensibiliser les intervenants (EV n° 26728). Ils ont constaté que cette fiche avait bien été rédigée mais que celle-ci n'était pas informatiquement rattachée au dossier de réalisation de travaux contrairement à ce que prévoit votre organisation interne. Vos représentants ont indiqué que la période de traitement de cet événement, concomitante à des changements de vos outils informatiques, était à l'origine de cet oubli. 

A.3 : L'ASN vous demande, conformément à votre référentiel, de mettre à disposition des intervenants, au sein des dossiers de réalisation de travaux concernés, la fiche REX à l'intervenant rédigée à la suite de l'événement significatif [6] ; 
A.4 : L'ASN vous demande de vous assurer de l'absence d'impact du changement d'outils informatiques sur la mise à disposition des intervenants du retour d'expérience issus d'événements passés. Vous lui ferez part du résultat de votre analyse et des mesures éventuellement prises. Les inspecteurs ont vérifié la mise en œuvre d'une des actions décidées à la suite de l'événement significatif pour la radioprotection [8] relative à la création d'un régime de travail radiologique (RTR) 
adapté aux activités en fond de piscine du bâtiment réacteur. Ils ont constaté des différences concernant les parades définies dans deux RTR présentant des risques radiologiques identiques ; en particulier le retour d'expérience de l'événement [8] et l'utilisation de la phonie ne sont pas systématiquement pris en compte. Concernant la phonie, vous avez pourtant indiqué à la suite de l'inspection ASN [9] engager une démarche pour son utilisation lors des travaux en fond de piscine. 

A.5 : L'ASN vous demande de vérifier que les RTR prévus pour les activités en fond de piscine prennent bien en compte toutes les actions correctives issues du retour d'expérience de l'événement [8] et les mesures annoncées à la suite de l'inspection [9]. Vous modifierez les RTR en conséquence. Les demandes A.1 à A.5 mettent en évidence des insuffisances dans la mise en œuvre effective des actions que vous avez décidées à la suite d'événements significatifs. 

A.6 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour garantir la mise en œuvre effective des actions décidées à la suite des événements significatifs. Vous lui ferez part des mesures organisationnelles prises. Respect des délais de mise en œuvre d'actions décidées à la suite d'événements significatifs Le II de l'article 2.6.5 de l'arrêté [2] prévoit que : 
« II. L'exploitant s'assure de la mise en œuvre effective des actions préventives, correctives et curatives décidées. Si certaines de ces actions ne peuvent être réalisées dans les délais mentionnés dans le rapport susmentionné, l'exploitant transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire une mise à jour de ce rapport comportant en particulier les nouvelles échéances. »
Les inspecteurs ont vérifié la mise en œuvre d'actions décidées à la suite des événements significatifs pour la sûreté [3] et [4] (EV n° 26821, 26822 et 26645). Les inspecteurs ont constaté que vous aviez reporté l'échéance de ces actions sans procéder à la mise à jour des comptes rendu d'analyse de ces événements. 

A.7 : L'ASN vous demande de mettre à jour les rapports d'événements conformément à l'arrêté 
[2] ; 
A.8 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour garantir le respect des exigences de l'article 2.6.5 de l'arrêté [2] relatives à la mise à jour des rapports d'événements significatifs notamment en cas de dépassement des délais annoncés. Mise en œuvre de la nouvelle détection incendie au BTE 
A la suite de la demande de l'ASN dans le cadre de l'inspection du 12 mai 2016 [10], vous aviez indiqué que la mise en place d'une nouvelle détection incendie au bâtiment de traitement des effluents (BTE) 
était prévue au second semestre 2017. L'échéance de cette action a depuis été reportée à trois reprises ; 
elle est dorénavant fixée au 30/06/2019. Compte tenu des enjeux présents au BTE, les inspecteurs estiment que le délai de mise en œuvre de la nouvelle détection incendie doit être maîtrisé. 

A.9 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour garantir le délai de mise en œuvre de la nouvelle détection incendie au BTE. 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Sans objet. 

## C. Observations

Sans objet. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la cheffe de la division de Bordeaux, SIGNÉ PAR 
Bertrand FREMAUX 