AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-1181-2009
(ASN-2009-58753)
Orléans, le 22 octobre 2009 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de St-Laurent BP 42 41200 ST LAURENT NOUAN
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de St-Laurent  - INB n° 100 Inspection n°INS-2009-EDFSLB-0001 du 2 septembre 2009
« Prise en compte des facteurs organisationnels et humains »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 2 septembre 2009 au CNPE de St-Laurent-des-Eaux sur le thème de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains
(FOH).

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection portait sur la prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH)
dans l'organisation et les activités du CNPE de St-Laurent. Les points suivants ont été examinés :
l l'organisation du CNPE en matière de FOH,
les ressources humaines et les compétences affectées aux FOH,
les actions menées dans le domaine des FOH, les FOH dans l'analyse d'incidents ou d'événements significatifs et l'exploitation du retour d'expérience.

l Les inspecteurs ont constaté que l'organisation du CNPE pour maîtriser les FOH reposait sur la présence d'un consultant facteurs humains (FH) au sein du service sûreté-qualité et sur l'existence d'un réseau développé de correspondants FH dans les services, dont les missions sont définies par des lettres de missions annuelles ; ils ont également noté l'existence de plans d'actions annuels sur cette thématique.

Les inspecteurs ont relevé que les observations faites sur le terrain, notamment par les correspondants, étaient systématiquement collectées et que divers outils permettaient ensuite d'exploiter ces observations. Cette pratique concerne aussi les « signaux faibles », c'est-à-dire les faits qui ne prennent une signification que comparés les uns aux autres. Au cours de la visite de l'installation, les inspecteurs ont constaté une pratique de communication sécurisée qui, cependant, doit être améliorée.

Les inspecteurs ont enfin examiné la prise en compte des aspects FOH dans l'analyse de plusieurs événements. Ils ont pris note de la participation de membres du réseau FH à des rencontres nationales avec d'autres organismes partageant les mêmes intérêts.

D'une manière générale, les inspecteurs estiment que l'organisation et les moyens mis en place au CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux permettent de mener des actions pertinentes selon une démarche pragmatique.

S

## A. Demandes D'Actions Correctives Communication Sécurisée

Au cours de leur visite de l'installation, les inspecteurs ont noté une utilisation incorrecte de la communication sécurisée entre un prestataire effectuant des travaux de soudure dans l'installation et l'équipe de conduite en salle de commande : le prestataire a utilisé l'expression « réactiver le permis de feu » pour demander en fait de réactiver la détection d'incendie. L'inexactitude des formulations employées est une source potentielle d'incidents.

Demande A1 : je vous demande de mener une action visant à renforcer la rigueur dans l'utilisation de la communication sécurisée auprès du personnel du CNPE et des prestataires. Vous m'informerez du contenu de cette action.

 S

## B. Demandes De Compléments D'Information Prise En Compte Des Aspects Socio-Organisationnels Et Bumains (Soh)

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont noté que la démarche SOH n'était pas systématiquement mise en œuvre lors de la préparation et de la réalisation des modifications de l'installation ou de l'organisation du CNPE.

Demande B1 : je vous demande de me préciser dans quels cas cette démarche est déjà appliquée et de me donner les motifs de sa non-application dans les autres cas.

Demande B2: je vous demande également d'indiquer si vous prévoyez de généraliser l'application de cette démarche et, dans l'affirmative, de m'en préciser les échéances.

 S
C.

Observations Néant.

 S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points au plus tard le 22 décembre 2009. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Signé par : Simon-Pierre EURY
Copies :
- ASN-DCN
- IRSN-DSR