AUTORITÉ
as DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE
N. Réf. : CODEP CHA-2012-055080 Châlons, le 11 octobre 2012 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité BP 62 10400 NOGENT SUR SEINE
OBJET :
Inspection n° INSSN-CHA-2012-0255 au CNPE de Nogent sur Seine
« Conduite incidentelle - accidentelle »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue par la loi n° 2006-286 du 13 juin 2006, une inspection a eu lieu le 21 septembre 2012 au CNPE de Nogent sur Seine sur le thème « Conduite incidentelle et accidentelle».

A la suite des constatations faites par les inspecteurs à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer cidessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'objet de l'inspection du 21 septembre 2012 était de vérifier la conformité de la centrale nucléaire de Nogent aux dispositions prévues par le chapitre VI des règles générales d'exploitation (RGE), qui définit notamment les règles de conduite à suivre en situation d'incident ou d'accident.

Les inspecteurs se sont intéressés à l'organisation mise en place par le site pour gérer la mise à jour du chapitre VI des RGE et plus particulièrement la validation à blanc des consignes de conduite avant leur mise en application. Ils ont examiné la gestion des alarmes repérées « D », la formalisation du retour d'expérience vers l'échelon national de la mise en œuvre des procédures incidentelles et la prise en compte du référentiel concernant les matériels mobiles de secours utilisés en cas de situation dégradée. Dans un deuxième temps, les inspecteurs se sont rendus en salle de commande et ont fait simuler l'application en zone contrôlée de plusieurs fiches d'action  mises en œuvre dans certaines situations incidentelles ou accidentelles.

Il ressort de l'inspection que la mise à jour du chapitre VI des RGE est globalement satisfaisante, hormis le processus de validation à blanc des consignes de conduite qui n'est plus réalisé depuis plusieurs années et doit faire l'objet d'un plan d'action adapté. Un manque de rigueur dans la mise à jour de la note sur les matériels mobiles de secours a également été constaté. Cette inspection a fait l'objet de quatre constats d'écart.

50, Avenue du Général Patton - BP 80556 - 51022 Châlons-en-Champagne cedex

## A. Demandes D'Actions Correctives Validation À Blanc Des Procédures

La note d'organisation du site pour la gestion du chapitre VI des RGE, référencée D5350/SQ/PILOT/NO/002 du 30 août 2010, précise qu'une validation à blanc des consignes de tranche est réalisée afin de s'assurer de l'adaptation de celles-ci à la tranche concernée, en salle de commande et en local, lors de la création et à chaque mise à jour d'une consigne de tranche. En cas d'évolution de la consigne, la validation à blanc peut être limitée aux parties modifiées de la consigne.

Vos représentants ont indiqué que seules les créations de consigne ou les modifications importantes du référentiel (intégration d'un palier documentaire) faisaient l'objet d'une validation à blanc. En l'absence de telles évolutions ces dernières années, aucune mise à jour de consigne n'a fait l'objet de validation à blanc.

note d'organisation précitée fait référence ailleurs note d'application Par la à la D5350/SQ/DOCUM/NA/108 pour définir précisément les modalités de validation à blanc. Or cette note d'application ne comporte aucun élément de précision complémentaire.

A1. Je vous demande de mettre en place un processus efficace de validation à blanc des consignes de conduite applicables sur chaque réacteur en cas d'incident ou d'accident. Ce processus

## Précisera Les Modalités Opérationnelles De Validation À Blanc. Exercice D'Application De Fiches Locales Appelées En Cas De Situation Dégradée

Dans le cadre d'exercices de mise en situation, les inspecteurs se sont rendus en zone contrôlée sur le réacteur n°2 pour accompagner les agents simulant sur le terrain les opérations demandées par trois fiches d'action locales en cas de situation de perte de refroidissement du bâtiment combustible(BK).

Les inspecteurs ont constaté plusieurs difficultés dans l'application de ces fiches :

d'une façon générale l'agent de terrain a dû, avant d'engager les actions demandées, chercher sur un plan la référence des locaux dans lesquels se trouvaient les matériels cités dans les consignes,
fiche locale de lignage LL 210 : appoint JPI à la piscine BK
La consigne demande de se munir d'un volant de vanne (pour régler la vanne PTR 016 VD) : aucun volant n'est disponible (information connue du chargé de consignation comme de l'agent de terrain)
fiche locale de lignage LL 215 : configuration de la ventilation DVK (non simulée jusqu'à la fin)
- la consigne demande à l'agent en zone de débrocher et condamner les ventilateurs DVK 121 et 122 ZV alors que ceux-ci se trouvent dans le bâtiment électrique en dehors de la zone contrôlée,
- l'agent de terrain n'a pas compris ce que signifiait l'action « prévoir l'évacuation de l'eau condensée dans les gaines d'extraction en amont des registres DVK 021 et 022 VA » : quels matériels à mettre en place ?

- l'action « ouvrir les registres vers les autres locaux du BK » nécessite de chercher sur un plan de quels registres il s'agit, fiche d'action de l'astreinte radioprotection FA 27 : mise en service d'une sonde de mesure de débit de dose La fiche demande de mettre en place (dans son support) et en service une sonde de mesure de débit de dose à proximité de l'ouverture de l'exutoire du hall BK : l'absence de support pour installer la sonde a conduit l'agent d'astreinte à s'interroger sur le bon endroit pour l'installer pour avoir une mesure efficace.

Au vu des constatations ci-dessous, les fiches d'actions ne sont pas opérationnelles (manque d'ergonomie, actions qui nécessitent d'être interprétées, …). Issues d'une évolution des consignes en 2008 (modification de quelques modules), elles n'ont pas fait l'objet d'une validation à blanc, qui aurait permis de détecter les difficultés d'application.

A2.  Je vous demande de rendre opérationnelles les fiches utilisées dans le cadre de l'exercice pour faire suite aux remarques formulées ci-dessus. Vous m'indiquerez les actions correctives engagées en terme de modifications documentaires ou matérielles.

A3. De façon générale, je vous demande de contrôler le caractère applicable de l'ensemble des fiches d'actions locales appelées par les consignes de conduite incidentelles ou accidentelles.

## Gestion Des Matériels Mobiles De Secours (Mms) - Directive (Di) 115

Les inspecteurs ont examiné votre consigne, référencée D5350/TX/PUI/CO/008 ind 6 du 25 juillet 2011, concernant la gestion des matériels utilisés dans le cadre des procédures d'incidents et d'accidents. Cette note qui décline les exigences nationales de la DI n° 115, présente les équipements, leurs lieux de stockage, les essais périodiques à réaliser et les gammes de maintenance, de montage et de mise en oeuvre.

Cette note n'est pas à jour et comprend des imprécisions ou erreurs, malgré trois montées d'indice depuis mai 2010. A titre d'illustration, les inspecteurs ont noté les imprécisions ou erreurs suivantes :
l'annexe 13 est relative à un matériel qui n'est plus mobile depuis son remplacement par un matériel

à demeure en 2009 (réacteur 1) et 2010 (réacteur 2),
-

erreurs dans le classement des matériels selon la DI 115 (selon la typologie MMS, MDC ou PUI),
p6 : mention de chapitre XI des RGE au lieu du chapitre VI,
confusion sur les procédures qui appellent l'utilisation du matériel (par exemple p25, procédure H4/U3 au lieu de H3.2).
Plus généralement, les informations concernant la durée de montage ont vocation à être vérifiées pour distinguer le délai réel de montage du délai de disponibilité du matériel. A ce titre, les différents exercices réalisés doivent permettre de valider ou mettre à jour ces données.

A4 : Je vous demande de mettre à jour de façon rigoureuse votre procédure concernant la gestion des matériels mobiles de secours pour faire suite aux remarques formulées ci-dessus.

Concernant le délai de disponibilité du matériel, vous vous assurerez de sa cohérence avec les délais d'action demandés dans les consignes accidentelles.

## Entrées Dans Le Document D'Orientation Et De Stabilisation (Dos)

Les inspecteurs se sont intéressés à la gestion des alarmes repérées « D », qui nécessitent l'entrée dans le DOS. Ils ont consulté la liste des alarmes apparues les six derniers mois sur les deux réacteurs. Pour chaque alarme « D » votre référentiel exige que les opérateurs  appliquent le DOS afin de conduire le réacteur dans un état sûr.

A la suite de l'apparition de l'alarme « D » RRA 934 AA les 22 et 23 août 2012, les retranscriptions du cahier de quart indiquent que l'entrée dans le DOS n'a pas été réalisée. Vos représentants ont indiqué que cette alarme (débit RRA inférieur à 500 m3/h) était liée à des fluctuations de débit de la pompe RRA 001VP autour du point de consigne de 500 m3/h. Cette difficulté étant connue, les opérateurs n'appliquent pas le DOS. La note de doctrine d'utilisation des procédures APE, référencée D4550.34-06/2823 ind 0 du 19 mars 2007, précise en particulier que lors de l'apparition d'une alarme fugitive non « prévue » au titre d'une manœuvre courante d'exploitation, la prise du DOS est obligatoire, même si cette apparition peut être reliée directement à une opération en cours.

A5. Je vous demande de mettre en place une organisation permettant de garantir que toute alarme DOS non identifiée au préalable conduit à l'application du document d'orientation et de stabilisation afin d'éviter la banalisation d'apparition d'alarmes.

## B. Compléments D'Information

Organisation de la collecte du retour d'expérience (REX) de l'application effective de l'approche par état La note de vos services centraux référencée DPN APE D4550 34-07-1603 ind. 0 précise le dispositif de collecte d'informations à la suite de l'application de consigne incidentelle ou accidentelle (CIA). Elle indique les éléments à transmettre par le correspondant CIA du site et vise en particulier les déclarations d'événements significatifs lors d'arrêts automatiques du réacteur, les comptes-rendus correspondants ainsi qu'une fiche de collecte d'informations complémentaires.

Vos représentants n'avaient pas connaissance de ces dispositions. Le site de Nogent n'aurait reçu aucune relance de la part du forum CIA national sur le sujet.

## B1. Vous M'Informerez De Votre Positionnement Quant À  L'Application De Cette Note. Traçabilité De La Mise En Œuvre De Procédures Incidentelles Ou Accidentelles

Lorsque les opérateurs sont amenés à entrer dans le DOS et appliquer les consignes de conduite associées, ils ne tracent pas leurs actions sur les fiches utilisées. Cette absence de traçabilité peut nuire au bon retour d'expérience de la gestion d'un incident ou accident.

B2. Je vous demande de réfléchir à la mise en place d'une organisation permettant de tracer, sur les fiches de consignes de conduite, les actions effectuées par les opérateurs lors du déroulement de ces consignes.

 S

## C. Observations

C1. Lors de leur passage en salle de commande du réacteur n°1, les inspecteurs ont consulté quelques consignes CIA qui étaient sous scellés. Un exemplaire de « DOS - opérateur » comportait des annotations.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excedera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de Division, Signé par J.M. FERAT