 
DIVISION DE CAEN
Hérouville-Saint-Clair, le 20 décembre 2013 N/Réf. : CODEP-CAE-2013-065911 **Monsieur le Directeur**
du CNPE de Penly BP 854 76 370 NEUVILLE-LES-DIEPPE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INSSN-CAE-2013-0292 du 19 novembre 2013 REF : [1] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base (INB) [2] Directive Interne DI 119 du 12 mars 2007 « Démarche signaux faibles à la DPN »

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection annoncée a eu lieu le 19 novembre 2013 au CNPE de Penly, sur le thème du retour d'expérience et de la prise en compte des aspects organisationnels et humains dans ce processus de retour d'expérience. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 19 novembre 2013 a porté sur l'organisation retenue par le CNPE de Penly pour s'assurer que l'exploitation du retour d'expérience était conduite de façon exhaustive, en particulier dans ses dimensions organisationnelles et humaines afin d'en tirer tous les enseignements. Cette inspection a consisté en un examen réglementaire, d'une part, des dispositions mises en place par le site pour assurer le pilotage du retour d'expérience, et d'autre part, de l'organisation et des ressources humaines dédiées à cet effet. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre par le site pour la gestion du retour d'expérience paraît globalement satisfaisante. En particulier, les inspecteurs ont noté que ce thème a fait l'objet d'une implication croissante depuis 2010 de la part des différentes équipes du CNPE et que les outils de suivi ont été renforcés. Toutefois l'exploitant devra veiller à disposer d'une visibilité d'ensemble, tant au niveau matériel qu'organisationnel, des écarts et des actions qui leur font suite ainsi que de l'efficacité de ces dernières. L'exploitant devra également veiller à assurer un gréement suffisant, en matière d'effectifs et de compétences, du réseau des agents impliqués dans la prise en compte du retour d'expérience.

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## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Organisation Mise En Œuvre Pour La Gestion Du Retour D'Expérience

L'article 2.6.3 de l'arrêté cité en référence dispose que « l'exploitant s'assure […] du traitement des écarts, qui consiste notamment à […] évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre » et que « l'exploitant tient à jour la liste des écarts et l'état d'avancement de leur traitement ». Au cours de l'inspection, vous avez présenté les différents outils mis en œuvre sur le CNPE de Penly afin d'assurer une traçabilité des actions liées au retour d'expérience, notamment la collecte et la traçabilité des écarts détectés. Ces outils, constitués essentiellement de bases de données informatiques, sont distincts selon que l'écart est :
- un événement significatif (utilisation d'une base de suivi des événements significatifs) ;
- un écart portant sur du matériel (utilisation de l'application informatique « SYGMA ») ;
- un signal dit « faible » (utilisation d'une base permettant les remontées de terrain) ;

- un écart portant sur un dysfonctionnement potentiellement de nature organisationnelle 
(utilisation d'une base de données associée au programme d'actions correctives).
S'il apparaît pertinent de disposer des outils les plus à même d'assurer une collecte, une analyse et un suivi des actions associées aux écarts, leur multiplicité induit une difficulté certaine à disposer d'une vision d'ensemble des écarts affectant le site, à assurer systématiquement un suivi d'ensemble des actions engagées en vue d'assurer le traitement des écarts identifiés et à évaluer l'efficacité de ces actions. Je vous demande d'adapter votre organisation et les outils dont vous disposez pour répondre aux exigences de l'article 2.6.3 de l'arrêté cité en référence ; vous prendrez en particulier les mesures nécessaires pour disposer d'une liste de l'intégralité des écarts, tantmatériels qu'organisationnels, affectant vos installations et évaluer, pour ceux qui le nécessitent, l'efficacité des actions engagées en vue d'en assurer le traitement.

## A.2 Gréement Des Réseaux D'Agents Impliqués Dans Le Rex

L'article 2.6.3 de l'arrêté susmentionné dispose que « *l'exploitant [d'une INB] s'assure, dans des délais adaptés* aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à :
- *déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ;* - *définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ;* - *mettre en œuvre les actions ainsi définies ;* - *évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre [lorsque cela est nécessaire]* ».

Vous avez présenté aux inspecteurs deux réseaux d'agents impliqués dans la gestion du retour d'expérience : le réseau des correspondants du programme d'action corrective (Co-PAC) et le réseau des correspondants pour la thématique des facteurs organisationnels et humains. Pour ce qui concerne le Co-PAC, les inspecteurs ont noté que vous aviez identifié que l'accomplissement optimal des missions décrites dans la note « Organisation générale du REX » (D 5039 - SPE.104 du 25 juillet 2013) nécessitait un effectif de huit équivalents temps plein (ETP). Or, l'effectif de ce réseau est aujourd'hui de quatre ETP, bien que vous ayez prévu de le doter de deux ETP supplémentaires à l'horizon 2014. En outre, bien que cette situation soit un écart, elle n'est pas formalisée et suivie comme tel dans les outils dont vous disposez pour la gestion du REX 
organisationnel. Je vous demande de formaliser cet écart et de mettre en œuvre les dispositions visant à répondre aux exigences de l'article 2.6.3 de l'arrêté susmentionné relatif à la gestion des écarts, en disposant des moyens humains nécessaires. L'article 2.6.3 de l'arrêté susvisé dispose que « le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection » (AIP). Par ailleurs, l'article 2.5.5 du même arrêté dispose que « *les activités importantes pour la* protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation sont réalisés par des personnes ayant les compétences et qualifications nécessaires. A cet effet, l'exploitant prend les dispositions utiles en matière de formation afin de maintenir ces compétences et qualifications pour son personnel et, en tant que de besoin, les développer ». Or, pour ce qui concerne le réseau des correspondants pour la thématique des facteurs organisationnels et humains, les inspecteurs ont noté que l'acquisition, par ses membres, des compétences requises pour l'exercice des missions de ce réseau n'était suivie ni au travers du suivi des formations, ni par l'établissement d'équivalences en fonction de l'expérience acquise par les agents. Il apparaît par conséquent que vous ne pouvez justifier de l'adéquation des compétences des membres de ce réseau avec celles requises pour l'accomplissement des missions qui leur incombent (en particulier associées à l'AIP relative à la gestion des écarts) et qui sont formalisées dans les lettres de missions dédiées. Je vous demande de mettre en œuvre les dispositions qui vous permettront d'assurer le suivi des compétences des membres du réseau des correspondants pour la thématique des facteurs organisationnels et humains afin de vous conformer à l'article 2.5.5 de l'arrêté susmentionné.

## B Compléments D'Information B.1 Analyse Des Événements Significatifs

Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'afin de procéder à une analyse pertinente des événements significatifs affectant le site, un entretien des personnes directement impliquées dans l'événement était mené lorsque la situation le justifiait. Il est apparu que ces entretiens étaient parfois réalisés par un membre de la hiérarchie du personnel *interviewé*. L'ASN considère que les personnes *interviewées* dans ce cadre doivent être placées dans des conditions permettant de collecter les informations de façon neutre afin d'assurer une analyse pertinente et factuelle des causes profondes de l'événement. Ainsi, il est nécessaire que le recueil des données soit effectué par une personne n'appartenant pas à la hiérarchie dont relève l'*interviewé*, afin de ne pas limiter la portée de son expression. Je vous demande de m'indiquer les actions que vous prenez pour vous assurer que les entretiens réalisés dans le cadre de l'analyse des événements significatifs déclarés soient effectués par un acteur n'appartenant pas à la hiérarchie dont relève l'interviewé.

## B.2 Collecte Des Informations Liées Au Retour D'Expérience

L'article 2.7.2 de l'arrêté cité en référence dispose que « *l'exploitant prend toute disposition, y compris vis-à-vis* des intervenants extérieurs, pour collecter […] de manière systématique les informations susceptibles de lui permettre d'améliorer la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement ».

Au cours de l'inspection, vous avez décrit le fonctionnement de la base informatique permettant la collecte des informations remontées de l'application « Terrain ». Vous avez précisé que les agents de terrain n'ont pas la possibilité d'alimenter directement, c'est-à-dire sans action hiérarchique, cette base de données, alors même que leur activité opérationnelle peut leur permettre d'identifier des écarts au plus près du terrain. De la même façon, les intervenants extérieurs n'ont pas cette possibilité. En outre, vous avez également présenté la base de données permettant en particulier la collecte des éléments relatifs au programme d'actions correctives, qui contribue au retour d'expérience, mis en œuvre sur le site depuis 2010. Les inspecteurs ont noté que le nombre d'utilisateurs en mesure d'alimenter cette base était limité par des caractéristiques techniques de l'outil informatique utilisé, et que ce nombre était en tout état de cause inférieur à l'effectif du CNPE en mesure d'alimenter le processus de retour d'expérience. Enfin, en matière de signaux dits « faibles », qui contribuent à l'enrichissement du retour d'expérience, la note référencée [2] constituant votre référentiel interne en la matière distingue, pour la collecte de ces informations, la source constituée des « *agents sur le terrain y compris les prestataires* » de celle constituée des managers. Pourtant, les inspecteurs ont constaté que les agents de terrain n'ont pas la possibilité d'alimenter seuls la base d'informations relatives à ces signaux faibles. Les inspecteurs considèrent que ces circonstances ne sont pas de nature à favoriser la collecte la plus large possible des informations issues du terrain pouvant alimenter le processus de retour d'expérience, ni en particulier le signalement des signaux faibles. Je vous demande de me transmettre votre analyse concernant l'efficacité de l'organisation mise en œuvre sur le site pour la collecte des informations susceptibles d'améliorer la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement. Vous préciserez votre position concernant l'étendue de la collecte permise, en matière de nombre de personnes pouvant l'alimenter, ainsi que d'exhaustivité et de pertinence des informations recueillies ; vous proposerez le cas échéant les améliorations que vous comptez apporter.

## B.3 Cohérence Entre Les Thèmes Des Visites De Terrain Et Les Causes Des Événements Significatifs

Les analyses de tendances présentées aux inspecteurs montrent que les causes de nature organisationnelle constituent une part significative des causes identifiées. Par ailleurs, vous avez noté que les visites de terrain des managers, qui peuvent notamment permettre de limiter la survenue d'écarts ou leur répétition, étaient peu concentrées sur cette dimension organisationnelle. Ce constat, notamment fait par le consultant « facteurs organisationnels et humains » (CFH), milite pour un renforcement des visites de terrain sur des problématiques organisationnelles, par exemple pour renforcer la préparation des interventions ou recueillir auprès des intervenants les éventuelles difficultés liées à l'organisation qu'ils pourraient identifier. Je vous demande de m'indiquer les actions de terrain mises en œuvre pour prendre en compte la dimension organisationnelle des écarts. Vous préciserez en particulier le contenu, les objectifs et les modalités des visites de terrain consacrées à la dimension organisationnelle.

## C Observations C.1 Analyses D'Événements Significatifs

L'implication du CFH doit contribuer à assurer une analyse des causes profondes des événements significatifs qui touchent les installations. Les inspecteurs ont noté favorablement que le consultant semblait être moteur dans l'analyse de ces causes profondes. Les inspecteurs ont également rappelé la nécessité de disposer d'un cadre formalisé et de moyens humains permettant de garantir une analyse des causes profondes des événements significatifs en toutes circonstances, y compris pendant les périodes d'absences du consultant précité ou lorsque la charge de travail de ce dernier est importante. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de l'ASN et par délégation, L'adjoint au chef de division, signée par Guillaume BOUYT
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