# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement D'Ile-De-France

 Division d'Orléans DSNR-Orl/VB/0534/03 L:\CLAS_SIT\SACLAY\INB29\07vds03\INS_2003_47033.doc Orléans, le 8 août 2003 Monsieur le Directeur du Centre détudes Commissariat à lEnergie Atomique de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Centre du CEA de Saclay - INB 29 - UPRA - CIS BIO Inspection n° 2003-47033 du 6 août 2003 Incident du 31 juillet 2003 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, une inspection réactive a eu lieu le 6 août 2003 concernant lincident du 31 juillet 2003. 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à lissue de cette inspection. 

## Synthèse De Linspection

Lobjectif de cette inspection était dobtenir des informations précises sur lincident du 31 juillet 2003, et notamment sur le déroulement des événements ainsi que sur la façon dont lexploitant a géré lincident. En effet, pendant la gestion de cet incident, les agents de lAutorité de sûreté nucléaire nont obtenu que des informations orales, incomplètes et parfois contradictoires. 

## A. Demandes Dactions Correctives

La mise en exploitation de lenceinte 11C, en vue de la production de solutions diode 131, a été encadrée par deux messages internes à lINB n°29. Le premier demandait des tests avec des solutions diode 123, et demandait quun bilan de ces essais soit réalisé en préalable à lautorisation pour le passage en iode 131. Ce bilan na pas été attendu pour délivrer la seconde autorisation (passage à la production de solutions diode 131). De plus, il na pas non plus été vérifié, en préalable à cette seconde autorisation, que tous les prérequis techniques étaient réunis, notamment concernant la présence de bacs de rétention et le bon fonctionnement de la dessertisseuse de flacons. 

Demande A1 : je vous demande, dans le compte rendu dincident, danalyser les causes de la délivrance de l**autorisation de mise en actif définitive sans vérification** préalable des prérequis. D**autre part, pour lautorisation de remise en fonctionnement de** lenceinte 11C, je vous demande de veiller à ce que tous les prérequis soient réunis. 

Il sest avéré que le mauvais fonctionnement de la dessertisseuse de flacons était connu, puisquil avait fait lobjet dune demande dintervention en priorité absolue pour cause de sécurité le 25 juillet 2003. Le 31 juillet 2003, aucune intervention navait eu lieu sur cette machine, ce qui a conduit lopérateur à tenter douvrir le flacon à laide des pinces commandées à distance de lenceinte. 

Demande A2 : étant donné que la demande dintervention était formulée en priorité absolue, vous indiquerez dans le compte rendu dincident les raisons pour lesquelles aucune intervention n**avait été effectuée sur la dessertisseuse une semaine après.** 
Louverture des flacons de solutions mères diode 131 doit être effectuée à laide de la dessertisseuse. Cependant, en raison du mauvais fonctionnement de cette machine, et selon une pratique qui semble être usuelle au sein de vos équipes de laboratoires, le flacon à lorigine de lincident a été ouvert à laide des pinces commandées à distance de lenceinte 11C, qui ne sont pas prévues pour ce type dopération. Après lecture des procédures encadrant la fabrication de solutions diode 131 dans le laboratoire 11, il sest avéré que lesdites procédures nencadrent pas les conditions douverture des flacons de solutions mères diode 131, que ce soit pour les moyens à utiliser pour ouvrir un flacon ou pour lobligation de la présence dun bac de rétention sous le flacon pendant ces opérations. 

Demande A3 : afin déviter qu**un incident du même type ne se reproduise, je vous** 
demande de modifier ces procédures dans les plus brefs délais, pour a minima éviter lutilisation des pinces commandées à distance lors des opérations douverture de flacons et obliger à mettre un bac de rétention sous le flacon en cours douverture.

Au cours de lincident, une partie de la solution diode 131 relâchée par le bris du flacon sest écoulée dabord vers le pot décanteur situé sous le plan de travail de lenceinte 11C, puis vers les cuves deffluents actifs via le réseau deffluents liquides actifs. Ce type de situation nest pas envisagé dans le référentiel de sûreté de lINB n°29, les scénarios présentés notamment dans le chapitre 7 des règles générales dexploitation sarrêtant à la récupération de la solution dans le pot décanteur. De plus, ce référentiel ne présente pas de consigne concernant la conduite à tenir en mode dégradé de linstallation. 

Demande A4 : je vous demande de mettre à jour le référentiel de sûreté de lINB n°29 pour intégrer dune part les scénarios incidentels dans lesquels des solutions fuyardes sont récupérées dans les cuves deffluents actifs via le réseau des effluents actifs liquides, et dautre part des consignes concernant la conduite à tenir en mode dégradé de l**installation.** 
Un piège à iode est positionné sur le circuit dévent des cuves des effluents actifs. Celui qui était en place au moment de lincident avait été installé en 2001 et navait pas été contrôlé ni lors de sa mise en place, ni après. Ceci constitue un non respect de la prescription technique II.7 de lINB n°29 qui stipule que lefficacité des pièges à iode constituant un dernier étage de filtration avant rejet à latmosphère doit être contrôlée périodiquement. Or le filtre positionné sur le circuit dévent des cuves actives constitue un dernier étage de filtration avant rejet à latmosphère. 

Demande A5 : je vous demande deffectuer les contrôles demandés par la prescription technique II.7 pour le piège à iode installé sur le circuit dévent des cuves deffluents actifs, et dinscrire le contrôle de ce filtre dans la liste des essais à réaliser. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

La procédure concernant la conduite à tenir en cas de renversement diode dans une enceinte na pas été mise à jour suite à lautorisation de produire de liode 131 dans lenceinte 11C. Elle nest en effet visée que par les responsables des laboratoires 8, 9 et 10, et pas par celui du laboratoire 11. 

Demande B1 : je vous demande de mettre à jour la procédure concernant la conduite à tenir en cas de renversement dune solution d**iode dans une enceinte, pour tenir compte** de lautorisation de produire des solutions diode 131 dans lenceinte 11C. 

Les inspecteurs ont examiné les résultats des différents appareils de mesure des halogènes 
(MAFF, IODEC, piège à iode) placés au niveau de lémissaire E9 de rejets des effluents gazeux de linstallation. 

Demande B2 : je vous demande de me communiquer les limites de détection des appareillages de mesures de la cheminée E9 (cheminée de rejets des effluents gazeux). 

## C. Observations

C1 : en labsence dinformations écrites de votre part au cours de la gestion de lincident, il sest avéré que les données récoltées oralement par lAutorité de sûreté nucléaire se sont révélées parfois incomplètes ou contradictoires. La transmission, par écrit, dinformations validées à destination de lAutorité de sûreté auraient permis une meilleure compréhension des événements par les agents de lAutorité de sûreté. 

C2 : jai noté que la présence de deux panneaux (zone contrôlée verte et zone contrôlée jaune) pour le balisage radioprotection de lentrée des sous-sols est une erreur ponctuelle et que ces sous-sols sont classés en zone contrôlée verte. 

## �

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant les points cidessus, en complément du compte-rendu détaillé de lincident, à transmettre par ailleurs, dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Ladjoint au chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Signé par : Rémy ZMYSLONY 
Copies : DGSNR PARIS 
- Direction - 4ème Sous-Direction DGSNR FAR 
- 3ème Sous-Direction IRSN DES 