DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2017-004415 Orléans, le 1er février 2017 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de CHINON 
BP 80 37420 AVOINE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Chinon - INB n° 107/132 Inspection n° INSSN-OLS-2017-0081 du 19 janvier 2017 
« Management de la sûreté - respect des engagements » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 19 janvier 2017 au CNPE de Chinon sur le thème « Management de la sûreté - respect des engagements». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection en objet concernait le thème « Management de la sûreté, respect des engagements ». Les inspecteurs ont effectué par sondage un contrôle de la mise en œuvre effective des actions de progrès et des engagements issus des écarts relevés lors des différentes inspections réalisées par l'ASN et des analyses menées par l'exploitant à la suite des évènements significatifs se produisant en matière de sûreté, de radioprotection ou d'environnement. Au vu de cet examen, il apparaît que la grande majorité des actions contrôlées sont bien suivies et mises en œuvre. Sur les 24 actions contrôlées, une seule n'a pas abouti. Le traitement de trois d'entre elles se révèle toutefois non satisfaisant, car elles débouchent sur l'attente infructueuse d'un retour d'une entité extérieure à votre site. Comme indiqué lors des précédentes inspections sur cette thématique, le CNPE de Chinon doit porter une attention particulière à l'exhaustivité du traitement d'une action (définition adéquate de celle-ci, mise en œuvre des actions, vérification de l'efficacité de celles-ci). Les inspecteurs ont pu constater que certaines actions que vous aviez indiqué entreprendre ont pu être par la suite redéfinies à votre initiative, sans que l'ASN n'en ait été avisée.

## A. Demandes D'Actions Correctives Suivi Des Actions Impliquant Des Entités Externes Au Site De Chinon

Pour les événements significatifs référencés 1.15.017 (repli de la tranche 4 en AN/RRA suite à indisponibilité fortuite de 4 LHP) et 1.15.015 (arrêt automatique du réacteur par dysfonctionnement de la protection GPA « rupture de synchronisme »), vous avez pris des actions impliquant des entités extérieures à votre site. Des demandes d'évolutions de votre organisation ont ainsi été formulées auprès de vos services centraux, attendu qu'elles sont susceptibles de concerner l'ensemble du parc nucléaire français, et une pièce défaillante a été envoyée pour expertise complémentaire chez le constructeur. 

Toutefois, vous n'avez à ce jour pas eu de réponse à vos demandes de la part de ces entités et, dans le cas de vos services centraux, n'avez effectué aucune relance pour obtenir des réponses. Or, les fiches de suivi d'actions ont été clôturées dès l'envoi de la pièce à expertiser et des demandes auprès de vos services centraux. L'envoi d'une demande d'action, même s'il répond strictement à l'engagement pris auprès de l'ASN, 
ne saurait à lui seul constituer une action curative, préventive ou corrective suffisante et appropriée à l'écart détecté (cf. article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012). Ce point vous a déjà été signalé lors de l'inspection menée sur ce thème en 2016 (cf. courrier CODEP-OLS-2016-004809 en date du 3 février 2016). Demande A1 : je vous demande de veiller à ce que les actions de progrès identifiées à la suite d'inspections ou d'évènements significatifs soient définies dans l'objectif de vérifier le respect des dispositions de l'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012. 

## � Réalisation Effective Des Actions Communiquées À L'Asn

Suite à l'événement significatif référencé 1.15.016 intitulé « blocage en rotation du turbo alternateur de secours 1 LLS 001 TC lors de la réalisation de l'EPC 040 du 29/08/2015 », vous aviez indiqué procéder à une demande de modification de la procédure nationale de maintenance auprès de votre service central adéquat. Il est apparu au cours de l'inspection que la demande d'évolution documentaire (DED) a été rédigée mais n'a pas été transmise à vos services centraux. Il est par ailleurs à noter que la fiche de suivi d'action a été clôturée bien que la DED n'ait pas été émise. Demande A2 : je vous demande de mener à terme la réalisation de cette action, et de m'en rendre compte. 

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## Indiçage Des Rapports D'Évènement En Cas De Modification Des Actions

Cette inspection a permis de mettre en évidence à trois reprises la réalisation d'actions correctives différentes de celles définies dans les comptes rendus que vous m'avez transmis suite à trois évènements significatifs. 

Pour la première, concernant l'événement significatif pour l'environnement référencé 2.16.002, vous avez mis en place une solution technique différente de l'action initialement définie suite à une sousévaluation de sa complexité. 

 
Pour la seconde, concernant l'événement significatif pour la sûreté référencé 1.15.015, vous avez mis en place une solution palliative dans l'attente de la modification organisationnelle demandée à vos services centraux, à laquelle vous n'avez pas eu de réponse. Enfin, pour la troisième, concernant l'événement significatif pour la sûreté référencé 1.15.012 « reprise du test traversée 1RIS263TW suite à un défaut d'application de la procédure EPE EPP 263 conduisant à générer à nouveau les événements de groupe 1 RIS3, RCV3 et EPP1 », l'une de vos actions consistait à demander à vos services centraux l'évolution d'un document opératoire pour éviter la répétition de l'erreur. Ceux-ci ont estimé que le document était adéquat en l'état et ont refusé votre demande. Aussi, vous avez mis en place une action de formation locale. Dans ces trois cas, mes services n'ont pas été avisés de ces modifications, et vous n'avez pas mis à jour vos rapports d'événement significatif. Demande A3 : je vous demande de m'informer des modifications notables des actions de progrès que vous avez communiqué à mes services. Lorsque cette action constitue une action corrective suite à un événement significatif, je vous demande de m'en informer par le biais de la transmission du rapport d'événement révisé. 

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## B. Demandes De Compléments D'Information Demande Documentaire

Suite à l'événement significatif pour la sûreté référencé 1.16.005 « Variation de la pression primaire de 155 bar à 148 bar due à une défaillance du 1 RCP 403 RG », vous avez envoyé le module incriminé au constructeur pour expertise. Vous avez conclu à une défaillance ponctuelle. Toutefois, vous avez indiqué avoir réalisé une analyse de nocivité de la perte potentielle de chaque équipement similaire au module incriminé. Demande B1 : je vous demande de me transmettre la liste des équipements comprenant un composant similaire au module incriminé.

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## C. Observations Actions De Formation

C1 : Deux des actions examinées (A-19470 et A-19533) portaient sur la formation des intervenants. 

Pour la première d'entre elles, vous avez réalisé une action de recyclage des agents concernés déjà en poste. Vous n'avez pas été en mesure de justifier de la suffisance de la formation initiale. Dans la mesure où les agents déjà en poste sont appelés à être, à terme, renouvelés, une action de recyclage n'a de sens que si la formation initiale des intervenants est déjà complète sur le point concerné. Aussi, je vous invite, lors de la définition d'actions correctives consistant au recyclage des agents en poste, à examiner la suffisance de la formation initiale. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le Chef de la division d'Orléans Signé par Pierre BOQUEL 