DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 11 mai 2009 N/Réf. : Dép- ASN Marseille-N° - 0608 - 2009 Monsieur le Directeur de l'établissement MELOX
BP 93124 30203 BAGNOLS SUR CEZE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base.

Inspection n° 2009-AREMEL-0004 du 22 avril 2009 à Mélox Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 40 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 22 avril 2009 sur le thème "Facteurs Organisationnels et Humains (FOH)."
Faisant suite aux constatations des inspecteurs de lASN formulées à cette occasion, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

Linspection du 22 avril 2009, qui sest déroulée sur linstallation Mélox, avait pour objectif dexaminer lévolution de la prise en compte par lexploitant des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) dans linstallation, depuis la dernière inspection sur ce thème en septembre 2008.

Lobtention dun niveau de sûreté élevé nécessite un engagement permanent de la direction de lentreprise. La prise en compte du facteur organisationnel et humain est une étape cruciale dans la démarche. Le site a pris la mesure de limportance des FOH dans la sûreté des installations et on note une implication significative des directions du groupe AREVA et de linstallation Mélox. Toutefois la démarche est récente, et perfectible, elle nécessite un accompagnement fort sur le terrain pour en assurer la pérennité. Le système qualité sûreté de linstallation prend aujourdhui en compte les FOH lors de l'analyse des évènements significatifs mais également lors de lanalyse de tous les autres écarts de sûreté, comme demandé par le Groupe Permanent (GP), lors de lexamen du dossier daugmentation de production (passage à 195 tonnes). Les missions des correspondants FOH ont été intégrées dans le document qualité de linstallation. Au sein de la Direction Qualité, Sûreté, Sécurité, Santé, un service support opérationnel a été créé. Dans ce service, des ingénieurs sûreté sont chargés de réaliser les analyses des événements sous laspect FOH. A terme un ingénieur sûreté sera affecté à chaque secteur dactivité : déchets et utilités, poudres, pastilles, non nucléaire, entreprises extérieures. Ce découpage montre le soucis de lexploitant daméliorer la prise en compte et létude des facteurs organisationnels et humain au sein de linstallation. Cette démarche danalyse à postériori des événements et écarts, qui demande des investissements à court terme, avec la formation du personnel, doit être poursuivie sur le long terme et soutenue. La démarche ergonomique, est à développer au sein de linstallation pour les modifications mais également pour améliorer lexistant. La direction a aujourdhui un projet dextension de la fonction FOH au pôle santé, à la sécurité et à la qualité produit. Cette inspection na donné lieu à aucun constat notable mais les points suivants doivent être corrigés ou complétés.

## A. Demandes Dactions Correctives

La démarche ergonomique (démarche à priori), pour les modifications importantes comme le chantier TAS ou les modifications du pupitre de sauvegarde, est aujourdhui sous traitée à des entreprises qualifiées. Cette démarche, qui est à développer au sein de linstallation, pour toutes les modifications y compris les modifications plus mineures devra être intégrée dans la procédure « traitement des modifications » lors de sa prochaine mise à jour, avant fin juin 2009. La prise en compte des FOH dans les modes opératoires lorsque cela savère nécessaire (demande de la précédente inspection) devra également y être intégrée. Certains modes opératoires existant pourraient également être revus à la lumière dune étude FOH et être améliorés.

1. **Je vous demande dintégrer une étude FOH dans le traitement des modifications y**
compris pour les modifications les plus mineures et de le spécifier dans la procédure traitement des modifications.

2. **Je vous demande de définir les types de modes opératoires qui devraient faire lobjet**
dune étude FOH et de vous prononcer sur les modes opératoires que vous jugez susceptibles dêtre améliorés par une analyse FOH.
Le système qualité sûreté de linstallation prend aujourdhui en compte les FOH lors de l'analyse des évènements significatifs mais également lors de lanalyse de tous les autres écarts de sûreté, comme demandé par le Groupe Permanent (GP), pour le passage à 195 tonnes et rappelé lors de la précédente inspection sur ce thème.

Létude de lévénement est réalisée avec la rédaction dun arbre des causes qui vise à comprendre la cause de lévénement. Cependant on peut regretter que la démarche soit parfois arrêtée à la mise en évidence des causes premières nécessaires pour comprendre la démarche des opérateurs et ne soit pas conduite systématiquement jusquà lidentification des causes profondes ayant généré l'évènement qu'elles soient d'ordre technique, organisationnel ou humain. Par ailleurs, les enquêtes à chaud post-événement sont parfois réalisées tardivement (délai supérieur à 8 jours). 3. Je vous demande de conduire de façon systématique, les investigations sur les origines dun événement jusquà lobtention des causes profondes de cet événement.

4. **Je vous demande de veiller à réaliser dans des délais courts les enquêtes à chaud**
visant à analyser les évènements.

## B. Compléments Dinformation

A la demande de lASN, l'exploitant à établi une typologie d'événements liés à une rupture de confinement, pour identifier ceux qui relèvent d'un événement indésirable interne et ceux qui relèvent d'une déclaration d'incidents à l'ASN. Des critères permettent de distinguer un degré de gravité dans le type de percement des gants. Parmi les quatre cas considérés un seul conduit à déclaration.

Dans chaque compte rendu mensuel lexploitant rend compte des différents type dévénements internes et analyse les différentes causes conduisant à un percement de gant (avant intervention, soudage manche, ergonomie, application incorrecte dune consigne, équipement non adapté, changement équipement manuel, changement équipement éjectable, autre /organisation). Cette procédure qui a déjà conduit lexploitant à des mesures correctives, pourrait encore être améliorée en notant les événements dont la cause est liée au FOH. Parmi ces événements, les démarches correctives pourraient être ciblées en distinguant par exemple les événements liés à une défaillance humaine, à un défaut dorganisation, à un défaut de procédure, à un défaut de formation, à linterface homme machine ou à une analyse des risques insuffisante. 5. Je vous demande didentifier toutes les ruptures de gant dont la cause est liée au facteur humain et de réaliser une analyse de ces événements pour mieux identifier les

## Signaux Faibles Concernant Les Foh Sur Ce Type Dévénement Et Les Actions Correctives

à entreprendre. La démarche de rédaction dun arbre des causes conduit à la mise en place dactions correctives décrites, dans le cas des événements significatifs, dans le compte rendu dévénement significatif transmis à lASN (CRES). Dans le cas ou les actions correctives identifiées sont modifiées ou lorsque létude annoncée dans le CRES pour la mise en uvre dune action corrective est finalisée, vous devez en informer lASN, par un nouveau courrier (courrier CRES ré indicé par exemple). 6. Je vous demande de minformer de toute modification qui serait apportée à une action corrective ainsi que des suites données aux études dactions correctives annoncées dans un CRES.

## C. Observations

Les inspecteurs ont noté quune rubrique FOH sera créée dans les procédures de demande de modification : « FEMDAM ».

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points au plus tard le **20 juillet 2008.** Je vous demande didentifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun deux, une échéance de réalisation.

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lexpression de ma considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, lAdjoint au Chef de la Division de Marseille Signé par Christian TORD