 Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 16 octobre 2008 N/Réf. : Dép- CAEN-N° 0868-2008 

# Monsieur Le Directeur De Létablissement Areva Nc De La Hague 50444 Beaumont Hague Cedex

OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Inspection n° INS-2008-ARELHF-0051 du 9 octobre 2008 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à larticle 4 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection réactive et annoncée a eu lieu le 9 octobre 2008 à létablissement AREVA NC de La Hague, concernant lévénement significatif survenu le 24 septembre 2008 sur latelier T4. Jai lhonneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 9 octobre 2008 a porté sur les circonstances de lévénement du 24 septembre 2008 ayant conduit à un double remplissage en poudre doxyde de plutonium dune boîte de conditionnement et à la dispersion de 596 grammes de matière dans la boîte à gants de remplissage 5220.243. Les inspecteurs sont revenus sur la chronologie des faits et ont examiné la gestion des risques de criticité et de confinement dans ce cas. Les modalités dutilisation de lautomate de remplissage des boîtes, ainsi que les actions curatives et correctives ont également été étudiées. Les inspecteurs ont ensuite effectué une visite de la salle de conduite de latelier T4 et du local 256.3 où est implantée la boîte à gants concernée. Au vu de cet examen par quadrillage, lorganisation définie et mise en uvre sur latelier T4 pour la gestion des opérations de remplissage en oxyde de plutonium des boîtes de conditionnement semble perfectible. En particulier, lexploitant devra revoir les conditions d'emploi de lautomate du cycle de remplissage et fiabiliser le fonctionnement de la sonde de niveau de surveillance du remplissage. 

## A.1. Remplissage En Oxyde De Plutonium Des Boîtes De Conditionnement

Les opérations de remplissage des boîtes en oxyde de plutonium sont effectuées par un opérateur depuis la salle de conduite de latelier T4 par lutilisation dun automate, identifié AL01. Le 24 septembre 2008, une opération de maintenance sur lautomate du poste de mise en étui des boîtes remplies de matière, nommé AL03, a conduit à arrêter le cycle remplissage des boîtes. Lautomate AL01 est alors mis en attente et la boîte à gants 5220.243 est mise en configuration dite « stable ». Pour cela, une boîte remplie doxyde de plutonium est accostée à la tête de remplissage. A lissue de lintervention sur lautomate AL03, le cycle de remplissage, soit lautomate AL01, peut être remis en fonctionnement. Trois actions peuvent commander ce cycle: « départ » pour commencer le remplissage de la boîte, « évacuation de la boîte » lorsque la quantité de poudre requise a été introduite dans la boîte de conditionnement ou « reprise » qui permet de reprendre le cycle lorsquil a été interrompu. Pour cette dernière possibilité, la boîte incomplète en masse doxyde de plutonium est à nouveau tarée et lopérateur doit saisir une nouvelle consigne correspondant à la masse de poudre à introduire dans la boîte pour la compléter. A 
lissue de la maintenance sur lAL03, lautomate AL01 ne permettait que dactiver la « reprise », selon les informations transmises aux inspecteurs. La boîte déjà remplie est tarée et commence alors un nouveau remplissage. LASN estime que la configuration dite « stable » dans la boîte à gants 5220.243 nétait pas satisfaisante. En effet, la boîte à gants naurait pas dû contenir de boîte de conditionnement remplie doxyde de plutonium. Par ailleurs, les inspecteurs ont jugé insuffisante la préparation de remise en fonctionnement du cycle de remplissage, en particulier pour ce qui concerne la gestion de lautomate AL01. En effet, lopérateur ne disposait pas de procédure particulière, alors que ce type de configuration nest pas fréquent. Toutefois, laction de « reprise », après un arrêt dexploitation, est présentée dans le manuel de formation des opérateurs. 

Je vous demande de me présenter lanalyse de sûreté qui a conduit à définir comme configuration « stable » la présence dune boîte remplie doxyde de plutonium dans la boîte à gants 5220.243 pour permettre la maintenance sur lautomate AL03. Dautre part, vous me détaillerez les conditions dutilisation de l**automate AL01, telles quelles** 
étaient définies le jour de lévénement, pour permettre la maintenance et pour réactiver le cycle de remplissage. Vous me présenterez les améliorations à apporter soit sur les modalités dutilisation de lautomate commandant le cycle de remplissage, soit sur la programmation de l**automate,** notamment en ce qui concerne létape de tarage et de pesage de la « masse réelle » des boîtes lors de la mise en uvre de la « reprise » du cycle. Je vous demande également de mindiquer pour quelles opérations du cycle de remplissage le mode automatique et le mode manuel asservi sont employés. Lors de la visite de la salle de conduite, les inspecteurs ont constaté que le suivi des paramètres de remplissage se faisait sur deux écrans installés à environ 4 mètres lun de lautre. Par ailleurs, la sélection entre les actions « départ », « évacuation de la boîte » ou « reprise » du cycle de remplissage est confirmée par une double validation. Or, aucun message permettant à lopérateur de vérifier laction choisie napparaît entre les deux validations. Je vous demande de revoir lergonomie du poste de travail « remplissage » en salle de conduite. 

## A.2. Sonde De Niveau Doxyde De Plutonium Dans La Tête De Remplissage

 Au cours de linspection, lexploitant a indiqué quune sonde de niveau était présente dans la tête de remplissage permettant de détecter une accumulation de matière dans léquipement. Cette sonde activerait une alarme dalerte si trop de poudre était présente dans la tête de remplissage. Lopérateur devrait alors arrêter le cycle de remplissage. Or, le jour de lévénement, il savère que loxyde de plutonium sest accumulé au-delà de la sonde de niveau. Cette dernière nayant pas activé lalarme, lopérateur na pas été alerté. Le cycle de remplissage na pas été immédiatement arrêté. Environ trente minutes après avoir activé la « reprise » du cycle de remplissage, lopérateur a constaté une anomalie en suivant la courbe de remplissage de la boîte et a ensuite stoppé le cycle de remplissage. Une quantité de poudre équivalente à 4 remplissages sest accumulée dans les équipements avant que lopérateur actionne un bouton poussoir provoquant larrêt du remplissage. Je vous demande de me présenter les actions compensatoires immédiates permettant de pallier labsence de fonctionnement de la sonde de niveau doxyde de plutonium dans la tête de remplissage. Par ailleurs, vous vous assurerez de remettre en état la sonde et de fiabiliser son fonctionnement ou son remplacement dans les plus brefs délais. Des contrôles périodiques devront être réalisés afin de vérifier le bon fonctionnement de léquipement. Ces contrôles et/ou essais périodiques seront cités dans le chapitre 9 des règles générales dexploitation. La sonde de niveau devra être mentionnée dans le rapport de sûreté. 

## A.3. Boîte À Gants 5220.407

 Les 596 grammes doxyde de plutonium répandus dans la boîte à gants 5220.243 ont été récupérés et mis dans une nouvelle boîte de conditionnement. Cette dernière a été placée temporairement dans la boîte à gants 5220.407, dans lattente des résultats danalyses des échantillons de matière prélevés. Les inspecteurs ont observé que la boîte à gants 5220.407 était très encombrée et que la boîte contenant la poudre nétait pas balisée. De plus, la boîte étant non sertie (le couvercle étant uniquement posé) et en position verticale à proximité du contre-poids dun télémanipulateur, les risques de renversement de la boîte lors dune quelconque intervention dans la boîte à gants 5220.407 et de dispersion de loxyde de plutonium ne sont pas totalement exclus. 

 Je vous demande de me transmettre les résultats des analyses réalisées sur des échantillons prélevés sur les 596 grammes doxyde de plutonium récupérés en fond de la boîte à gants 5220.243. Vous me présenterez et justifierez la solution retenue pour le devenir de ces 596 grammes de matière. Par ailleurs, je vous demande dapposer un balisage approprié sur la boîte contenant les 596 grammes doxyde de plutonium tant quelle sera entreposée dans la boîte à gants 5220.407 et de désencombrer cette boîte à gants, afin de mettre en sécurité la boîte de conditionnement et déviter toute dispersion de poudre. Vous avez indiqué aux inspecteurs quaucune perte de charge navait été constatée sur les filtres dextraction dair de la boîte à gants 5220.243. Néanmoins, je vous demande de réaliser des contrôles de débit de dose sur ces filtres et de me transmettre les résultats. 

## B. Compléments Dinformation B.4. Comparaison Avec Latelier R4

Latelier R4 assure les mêmes opérations que latelier T4, mais en employant des technologies plus récentes. Je vous demande de me présenter une analyse permettant de vous assurer que lévénement survenu sur latelier T4 le 24 septembre 2008 ne se produira pas sur latelier R4. 

## B.5. Dénomination Des Unités 5210 Et 5220

Les inspecteurs ont relevé une ambiguïté dans la désignation des unités 5210 et 5220. En effet, dans les référentiels de sûreté, lunité 5210 correspond à lhomogénéisation de loxyde de plutonium et au remplissage des boîtes et lunité 5220 représente le conditionnement des boîtes en étui. Or, il apparaît que les opérations de remplissage des boîtes en oxyde de plutonium sont réalisées dans la boîte à gants 5220.243, soit dans lunité 5220. Dans la prochaine mise à jour des règles générales dexploitation et du rapport de sûreté, je vous demande de clarifier la désignation des unités 5210 et 5220. 

## C. Observations C.6. Compte-Rendu Dévénement Significatif

 Je vous rappelle quun compte-rendu dévénement significatif devra être envoyé à lASN dans un délai de deux mois à compter de la date de déclaration de lévénement. 

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 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de lASN et par délégation, Le chef de division, signé par Thomas HOUDRÉ 