AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
 DIVISION DE LYON
Lyon , le 07/10/2013 N/Réf. :  CODEP-LYO-213-055991.

Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cruas-Meysse Electricité de France CNPE de Cruas-Meysse BP 30 07 350 CRUAS
Objet :
Inspection de la centrale nucléaire de Cruas-Meysse Identifiant de l'inspection : INSSN-LYO-2013-0141 Thème : « R.1.1. FOH : processus REX »
Référence : [1] Directive Interne DI 119 du 12 mars 2007 « Démarche Signaux faibles à la DPN »
[2] Arrêté dit « INB » du 7 février 2012
[3] Guide d'analyse d'un événement : Application à la sûreté. (1998, indice 4)
[4] D4450.18 - 05/2599 : Synthèse de la nouvelle typologie d'analyse FH des événements

## Référence À Rappeler Dans Toute Correspondance : Inssn-Lyo-2013-0141

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, aux articles L596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 18 septembre 2013 à la centrale nucléaire de Cruas-Meysse sur le thème « Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX ». J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 18 septembre 2013 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Cruas-Meysse pour analyser les écarts et les événements (du signal faible à l'événement significatif), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu'elles soient à court, moyen ou long terme.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation du CNPE de Cruas-Meysse pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont noté que la déclinaison du programme d'actions correctives intitulé « REX-PAC » sur le CNPE de Cruas-Meysse faisait partie des priorités clairement affichées par la direction du site. La démarche initiée en 2011 est suivie d'effets et permet de collecter et de résoudre les écarts constatés. Les inspecteurs ont pris note que des ressources humaines supplémentaires devront être affectées sur ce thème au vu de nombres de constats à traiter pour que le REX puisse être correctement exploité. La démarche « analyse des signaux faibles » rentrant dans ce processus devra être pérennisée et renforcée.

## A-  Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que les informations alimentant le retour d'expérience issu de l'ensemble des centrales nucléaire du parc Français ainsi que celui pouvant provenir d'installations implantées à l'étranger était exploité de façon globalement satisfaisante. Le responsable en charge du retour expérience externe décline de façon hebdomadaire les informations sur le CNPE de Cruas-Meysse.

En revanche, les inspecteurs ont constaté que le processus sortant  les informations transmises au reste du parc nucléaire d'EDF concernant le retour d'expérience provenant du CNPE de Cruas-Meyse pouvait être renforcé.

Demande A1 : Je vous demande de renforcer les informations issues du retour d'expérience de votre installation à destination services nationaux en charge de ce sujet.

## La Détection De Signaux Faibles

La démarche signaux faibles repose sur l'identification et l'analyse des événements sans conséquence et des presqu'événements. Elle consiste en la recherche de récurrence de constats d'ordre organisationnel ou humain, positifs ou négatifs, afin de construire une vision partagée et de repérer des signaux faibles.

Le référentiel relatif aux signaux dits « faibles » précise que la démarche signaux faibles doit prendre en compte les remontées du terrain portées par trois types d'acteurs :
1. des agents sur le terrain, y compris les prestataires ;

2.

des managers lors de leur présence sur le terrain ;
3. des filières ingénierie (sécurité, radioprotection,…) et sûreté.
Il est à noter que l'arrêté dit « INB » du 7 février 2012, applicable au 1er juillet 2013, précise que :
« l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatif à son installation ou aux opérations de transports internes associés. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. ».

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont constaté que la détection des signaux fiables se fonde en partie sur les visites de terrain effectuées par des équipes composées d'intervenants EDF. Ainsi, les intervenants prestataires, ne sont pas impliqués dans la détection de signaux faibles. De plus, lorsqu'un intervenant sous-traitant fait remonter un écart à son donneur d'ordre, il s'avère que cette détection n'est pas anonyme. L'organisation de la détection et de la remontée de signaux faibles n'est donc que partiellement mise en œuvre sur le CNPE de Cruas-Meysse.

Demande A2: Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions du référentiel national applicable en matière de détection et de remontée des signaux faibles.

Les inspecteurs ont examiné le traitement de l'ESS de niveau 0 « Défauts de préparation de l'activité de remplacement de la vanne repérée 4 PTR 865 VB qui ont conduit à revoir les conditions de réalisation de l'intervention prévues sous modification temporaire des STE » déclaré le 24 janvier 2012 à l'Autorité de sûreté nucléaire. Les inspecteurs ont pu interroger les différents acteurs et ont apprécié la transparence de leurs réponses. L'objectif de cet examen était de vérifier si l'analyse des actions inappropriées avant conduit à la déclaration de cet ESS avait été menée de façon approfondie en identifiant l'ensemble des causes afin d'enrichir le retour d'expérience. Les inspecteurs ont constaté que l'analyse avait été menée de façon satisfaisante et que le rapport d'événement significatif référencé
« D5180-NL/DR/1211126 »  reprenait précisément le ressenti des acteurs et permettait d'en tirer un retour d'expérience riche et structurant pour l'organisation du CNPE de Cruas-Meysse. En revanche, dans la partie 4 de ce document qui concerne les actions correctives, les inspecteurs ont relevé que l'exploitation des états défaillants et des actions inappropriées était insuffisante en termes d'actions correctives associées. Demande A3 : Je vous demande de veiller à établir pour chacun des états défaillants et chacune des actions inappropriées liés à cet événement significatif une action corrective suffisamment robuste pour que le retour d'expérience puisse en être complètement tiré.

  

## B- Compléments D'Information

Les inspecteurs ont examiné le traitement de l'ESS de niveau 0 « Défauts de préparation de l'activité de remplacement de la vanne repérée 4 PTR 865 VB qui ont conduit à revoir les conditions de réalisation de l'intervention prévues sous modification temporaire des STE » déclaré le 24 janvier 2012 à l'Autorité de sûreté nucléaire. Les inspecteurs ont pu interroger les différents acteurs et ont apprécié la transparence de leurs réponses. L'objectif de cet examen était de vérifier si l'analyse des actions inappropriées avant conduit à la déclaration de cet ESS avait été menée de façon approfondie en identifiant l'ensemble des causes afin d'enrichir le retour d'expérience. Les inspecteurs ont constaté que l'analyse avait été menée de façon satisfaisante et que le rapport d'événement significatif référencé
« D5180-NL/DR/1211126 »  reprenait précisément le ressenti des acteurs et permettait d'en tirer un retour d'expérience riche et structurant pour l'organisation du CNPE de Cruas-Meysse. En revanche, dans la partie 4 de ce document qui concerne les actions correctives, les inspecteurs ont relevé que l'exploitation des états défaillants et des actions inappropriées était insuffisante en termes d'actions correctives associées. Demande B1 : Je vous demande de veiller à établir pour chacun des états défaillants et chacune des actions inappropriées liés à cet événement significatif une action corrective suffisamment robuste pour que le retour d'expérience puisse en être complètement tiré.

 B
Je vous demande de me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

L'adjoint au chef de division de Lyon de l'ASN
Signé par Olivier VEYRET
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