DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 09 octobre 2012 N/Réf. : CODEP-MRS-2012-051167 Monsieur le directeur du CEA CADARACHE
13108 SAINT PAUL LEZ DURANCE 
et Monsieur le directeur d'AREVA NC 
13108 SAINT PAUL LEZ DURANCE
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base. 

Inspection no INSSN-MRS-2012-832 du 21 septembre 2012 à l'ATPu (INB n°32)
 Inspection réactive à un évènement significatif Thème : « radioprotection des travailleurs »
Messieurs les directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue aux articles L.

596-1 à L. 596-13 du code de l'environnement et de la radioprotection des travailleurs prévue à l'article L.1333-17 du code de la santé publique, une inspection réactive a eu lieu le 21 septembre 2012 afin d'examiner les circonstances de l'évènement significatif déclaré le 20 septembre 2012.

Faisant suite aux constatations des inspecteurs de l'ASN formulées à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

Certaines demandes sont adressées au CEA en sa qualité d'exploitant nucléaire, d'autres à AREVA NC en sa qualité d'entreprise utilisatrice en application du code du travail. Vous voudrez bien répondre à la présente lettre par un courrier unique dans lequel vous aurez coordonné vos éléments de réponse et observations.

Un courrier distinct est par ailleurs adressé à STMI, employeur concerné par l'évènement significatif déclaré. Vous veillerez à associer STMI à la préparation de votre réponse et à la définition des actions correctives le concernant.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 21 septembre 2012 avait pour but d'examiner les circonstances de l'évènement significatif déclaré par le CEA le 20 septembre 2012. Un opérateur effectuant une opération de plongée est intervenu en zone rouge le 18 septembre 2012 sans porter ses dosimètres. 

Les inspecteurs ont pu relever que le dossier d'accès en zone rouge était renseigné, en particulier le contrôle relatif au port du dosimètre indiqué comme conforme. Cependant les inspecteurs ont relevé que le contrôle avait été réalisé par une simple question orale du responsable d'équipe au plongeur, sans un contrôle visuel comme attendu par la procédure. 

Les plongées en zone rouge s'effectuent de manière fréquente. Les inspecteurs ont contrôlé, par sondage et sur les derniers mois, l'historique des enregistrements du dosimètre opérationnel du salarié. Ils ont relevé une plongée en zone rouge sans enregistrement le jour de l'intervention. 

L'ASN demande une analyse des dysfonctionnements identifiés sous l'angle des facteurs organisationnels et humains (FOH) et une sensibilisation des opérateurs de démantèlement à cet effet. Une sensibilisation plus spécifique aux plongeurs intervenant en zone rouge, pour le respect des contrôles à observer, est également demandée par l'ASN. 

Les inspecteurs ont noté, par leurs contrôles par sondage, une bonne tenue des cahiers de plongée. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les plongées en zone rouge en cellule C5 sont fréquentes, de l'ordre du quotidien avec souvent plusieurs postes dans la même journée. Les inspecteurs ont contrôlé les enregistrements associés à la plongée en zone rouge du 18 septembre 2012, en application de l'article R.4451-67 du code du travail et de l'article 20 de l'arrêté dit « zonage » du 15 mai 2006. Le document listant les contrôles à réaliser avant intervention a été renseigné, en particulier le contrôle concernant l'activation du dosimètre opérationnel, renseigné comme conforme. Les inspecteurs ont demandé les modalités de ce contrôle : l'exploitant a indiqué que ce contrôle avait été réalisé par une question orale du responsable d'équipe au plongeur, sans vérification visuelle. Cette pratique ne correspond pas aux modalités attendues selon les informations fournies par l'exploitant en séance. 

A1. Je vous demande de sensibiliser les équipes de plongeurs et leurs encadrements sur l'importance du contrôle visuel et rappeler les modalités concernant les contrôles en entrée et en sortie de plongée, en particulier sur le port et l'activation des dosimètres. 

Les inspecteurs ont contrôlé, par sondage et sur les derniers mois, l'historique des enregistrements du dosimètre opérationnel du plongeur à l'origine de l'évènement significatif du 18 septembre 2012. Les inspecteurs ont relevé une plongée en zone rouge réalisée le 9 mai 2012 de 08h10 à 10h00 sans que le dosimètre n'ait fait l'objet d'un enregistrement à l'issue de la plongée, l'enregistrement suivant datant du 10 mai 2012 à 12h26. Le cahier de plongée pour l'intervention du 9 mai indiquait, de manière manuscrite, une dose pour ce salarié. AREVA NC a indiqué que cette dose aurait été relevée par lecture du dosimètre opérationnel, ce qui attesterait en conséquence du port du dosimètre opérationnel pendant la plongée mais d'un oubli de son enregistrement à l'issue de l'intervention. Dans ces conditions, cette plongée révèlerait néanmoins une nouvelle anomalie concernant l'utilisation du dosimètre opérationnel, qui doit être enregistré sur sa borne à la fin de chaque intervention. Cette anomalie doit être traitée également sous l'angle des facteurs organisationnels et humains (FOH) afin d'en tirer tous les enseignements et éviter qu'elle ne se reproduise. 

 
A2. Dans le cadre de la démarche de retour d'expérience, je vous demande d'analyser sous l'angle FOH l'évènement significatif déclaré le 20 septembre 2012 ainsi que l'anomalie relevée pour la plongée du 9 mai 2012 et les éventuelles autres anomalies que vous relèveriez au cours de votre analyse de compte-rendu d'évènement significatif. Je vous demande de communiquer plus largement à l'ensemble des opérateurs de démantèlement les enseignements utiles à cet effet. 

## B. Compléments D'Information

Les plongeurs intervenant en cellule de casse en C5 sont des salariés de l'entreprise extérieure STMI. La personne compétente en radioprotection (PCR) de cette entreprise participe aux visites ALARA1 prévues lors de la constitution d'un dossier en zone rouge et du dossier d'intervention en milieu radioactif. La dernière visite date du 12 juillet 2012. 

Les inspecteurs ont relevé plusieurs écarts enregistrés en 2012 en matière de radioprotection pour les plongées en cellule C5. Les inspecteurs ont demandé à AREVA NC, en vertu des articles L4522-1, R.4451-8 et R4451-113 du code du travail, si la PCR de cette société avait été informée de ces anomalies et associée à son traitement, en particulier si cela l'avait conduit à effectuer de nouvelles visites sur le chantier et avoir des échanges particuliers avec les salariés dont elle assure la radioprotection. 

AREVA NC a indiqué que MSIS, prestataire de la société STMI, assurait l'information auprès de la PCR STMI et que celle-ci venait régulièrement sur le chantier, sans toutefois pouvoir présenter aux inspecteurs d'enregistrement autre que le compte-rendu de visite ALARA à cet effet. AREVA NC a rappelé la participation de cette PCR aux réunions mensuelles PCR sur l'installation. 

La question de la présence minimale des PCR des entreprises extérieures sur les chantiers de démantèlement a cependant déjà été posée lors de l'inspection du 18 avril 2012 (demande n°B2, courrier ASN CODEP-RS-2012-022616 du 8 juin 2012). 

B1. Je vous demande en vertu des articles L4522-1, R4451-8 et R4451-113 du code du travail de me préciser les modalités d'information et d'association des PCR des entreprises extérieures dans le traitement des fiches d'écart radioprotection concernant les salariés dont elles assurent la radioprotection. 

B2. Je vous confirme ma demande n°B2 formulée à l'issue de l'inspection du 18 avril 2012 
(courrier ASN CODEP-RS-2012-022616 du 8 juin 2012) concernant les dispositions prises, en vertu de l'article L.4522-1 du code du travail, pour veiller à la présence minimale sur les chantiers de démantèlement des PCR des entreprises extérieures, indépendamment des éventuels prestataires qui les assisteraient. 

Je vous demande de préciser ces dispositions lorsque des fiches d'écarts radioprotection sont ouvertes concernant les salariés dont ces PCR assurent la radioprotection. 

Vous veillerez à la traçabilité des visites des PCR des entreprises extérieures sur les chantiers de démantèlement. 

## C. Observations

J'appelle votre attention sur le fait que, sans préjudice de la déclaration d'évènement significatif réalisée par le CEA en tant qu'exploitant nucléaire, STMI a l'obligation de procéder à une déclaration d'évènement significatif à l'ASN au titre de l'article R.4451-99 du code du travail, en sa qualité d'employeur de l'opérateur concerné par l'évènement de radioprotection. Je vous informe qu'une demande en ce sens est adressée à STMI dans un courrier distinct par l'ASN. 

Enfin, je ne verrais que des avantages à ce que, dans de telles situations, vous adressiez à l'ASN 
une seule déclaration d'évènement significatif co-signée. C1. Il conviendra que vous sensibilisiez l'ensemble des entreprises extérieures intervenant dans vos installations aux obligations de déclaration prévues par le code du travail, en cas d'évènements concernant la radioprotection des travailleurs. 

C2. Il conviendra d'associer STMI à la préparation de votre réponse à la présente lettre ainsi qu'à la définition des actions correctives le concernant en sa qualité d'employeur. 

Les inspecteurs ont souhaité interroger le salarié à l'origine de l'évènement significatif déclaré le 20 septembre 2012. AREVA NC a indiqué que ce salarié n'était pas présent sur le centre de Cadarache le jour de l'inspection. 

Les réponses aux demandes du présent courrier pourront également être développées dans le cadre du compte-rendu d'évènement significatif. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas, sauf mention contraire, deux mois. Je vous demande d'identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, une échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, messieurs les directeurs, l'expression de ma considération distinguée. 

5/6 Pour le Directeur et par délégation, Le Chef de la Division de Marseille, Signé par Pierre PERDIGUIER