RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DIVISION DE MARSEILLE
Marseille, le 21 juillet 2009 N/Réf. : Dép- Marseille-N° 0924-2009

## Monsieur Le Directeur Du Cea Cadarache 13108 Saint Paul Lez Durance

Objet : Contrôle des installations nucléaires de base  INB 22 PEGASE
Inspection n° 2009-CEACAD-0055-2009 du 20 juillet 2009 Thème : inspection réactive à la suite de la déclaration de lévènement du 1er juillet 2009 survenu sur linstallation Pégase, et ayant fait lobjet de la déclaration CEA/CAD/DIR/CSMN/DO 430 du 3 juillet 2009 Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 40 de la loi n°2006-686 du 13 juin 2006, une inspection inopinée a eu lieu le 20 juillet 2009 sur linstallation Pégase, à la suite de la réception par lASN dune déclaration dévènement datée du 3 juillet 2009. Linspection a été menée en présence de linspection du travail, qui adressera à lexploitant ses propres observations.

Faisant suite aux constatations formulées à cette occasion, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De Linspection

Les inspecteurs ont procédé à des interviews croisées de la quasi-intégralité des personnes concernées par lévènement du 1er juillet 2009 : opérateur principal, opérateur en formation, ingénieur projet chargé deffectuer des rondes, supérieurs hiérarchiques des opérateurs et de lingénieur (directeur projet, responsable dexploitation, chef de site dune entreprise extérieure), technicien qualifié en radioprotection dune société extérieure. Le chef dinstallation et les personnes du Service de Protection Radiologique qui sont intervenues nont pu être interrogés, mais leurs suppléants ont néanmoins pu répondre aux questions des inspecteurs. Linspection a permis de sintéresser aux causes profondes de lévènement, au-delà de la cause immédiate du non respect de consignes par un opérateur. Les inspecteurs ont pu noter lesprit douverture et de collaboration à la fois de lexploitant et de ses entreprises prestataires pour tirer tout le retour dexpérience de cet évènement. Les inspecteurs ont par ailleurs noté la volonté de lexploitant dassocier toutes les parties prenantes pour analyser lévènement. Les représentants du personnel au CHSCT, rencontrés à loccasion de linspection, ont ainsi indiqué quun groupe de membres du CHSCT était réuni par la direction du CEA Cadarache pour établir les circonstances de lincident, procéder à lélaboration de larbre des causes de celui-ci et proposer des mesures et pistes de progrès visant à prévenir le renouvellement dun tel évènement. Linspection a donné lieu à des demandes dactions correctives et dinformations complémentaires, qui devront être prises en compte dans le compte-rendu dévènement significatif.

## Demandes Dactions Correctives Et Dinformations Complémentaires

Lévènement du 1er juillet 2009 survenu sur linstallation Pégase trouve son origine dans un non respect de consigne concernant laccès dans une boîte à gant de cimentation de fûts de 870 l, dont lexploitation est confiée à une société extérieure. Les interviews ont été menées dans lobjectif de comprendre le geste de lopérateur et de voir comment lexploitant avait engagé lanalyse de lévènement. Lopérateur en charge du poste a, lors dune manipulation, fait tombé un joint décollé au niveau de la canne de rinçage du circuit dinjection du béton. Labsence de ce joint au niveau de la canne remettait en cause le redémarrage de lunité de cimentation, alors que le béton doit être utilisé dans la limite de trois heures après sa préparation. Celle ci avait été initiée par léquipe de quart précédente. Lopérateur sest alors cru investi de la responsabilité de remédier seul à ce dysfonctionnement, dans la mesure où il en était à lorigine. Lergonomie du poste de travail ne permet pas à des opérateurs de taille moyenne de réaliser une opération de maintenance au travers des gants de la boîte à gants cimentation. Lopérateur a alors pris linitiative de passer outre les consignes dinformation hiérarchique et dinterdiction de pénétrer en boîte à gants, de façon à pouvoir repositionner le joint. Aucun dispositif ne permettait dempêcher une intrusion dans la boîte à gants et aucune alarme ne sest déclenchée. Les inspecteurs ont pu noter au travers des différentes interviews menées sur le terrain avec les opérateurs que ceux-ci avaient pleinement conscience des consignes et procédures en vigueur. Néanmoins, il semble que la conscience du risque de contamination au sein de la boîte à gants concernée par lévènement soit insuffisante parmi ces opérateurs. En effet, plusieurs jours après lévènement, ils considèrent toujours que la boîte à gants était propre et que le risque de contamination était quasi-inexistant. Cette sensibilisation insuffisante peut conduire à fragiliser la barrière humaine que constitue la mise en place de consigne. Elle a également contribué à ce que lopérateur pénètre dans la boîte à gants sans aucun dispositif de protection individuelle contre la contamination interne. 1. **Vous veillerez à identifier dans le compte-rendu dévènement significatif lensemble des**
causes directes et indirectes de l**évènement, au-delà du non-respect manifeste de** consignes par un opérateur : connaissance des consignes mais absence de conscience du risque de contamination dans les deux boîtes à gants finales du poste de cimentation (retrouvées chez l**ensemble des opérateurs rencontrés), ergonomie du poste de travail,** absence de dispositifs de consignation de la boîte à gants, absence de dhorloge au niveau du poste de travail permettant de suivre le temps de coulage du béton, etc. Vous veillerez à justifier des mesures correctives mises en place sur le poste concerné par lévènement, mais également sur lensemble des postes du site où un évènement similaire est possible.

Si un ingénieur dune entreprise prestataire navait pas été présent à loccasion dune ronde, lévènement naurait pas été détecté, dans la mesure où aucune alarme ne sest déclenchée. 2. Je vous demande de justifier labsence dalarme au niveau de la ventilation de la boîte à gants, alors que le confinement dynamique est considéré comme une barrière dans la défense en profondeur.

Un supérieur hiérarchique de la société extérieure avait déjà été informé en début de poste dun décollement du joint de la canne de rinçage du circuit dinjection du béton. Le jour de lévénement, le supérieur hiérarchique informé aurait simplement indiqué, de manière orale, quil soccuperait du problème ultérieurement, et la non-conformité na pas été tracée. 3. **Je vous demande de mindiquer quelles sont les dispositions prises par la société**
extérieure pour détecter, tracer et traiter les non-conformités, quelles soient liées au procédé lui-même ou à la sûreté directe de celui-ci.

Il apparaît quune des causes indirectes de lévènement est lassimilation par lopérateur dune contrainte temporelle de production. Les inspecteurs ont pu vérifier que cette contrainte nétait pas le résultat de consignes de productivité dorigine hiérarchique. Néanmoins, il apparaît au travers de cet évènement quun opérateur a, devant une situation darbitrage entre la sûreté et la production, choisi en défaveur de la sûreté et de sa propre radioprotection. Dans la mesure où lensemble des personnes rencontrées saccordent pour reconnaître la compétence et lexpérience de lopérateur, il vous appartient de vous interroger sur le besoin de nouvelles sensibilisations du personnel de linstallation de façon à garantir la primauté de la sûreté sur toutes autres contraintes en toute circonstance. Cet aspect revêt une importance particulière alors que le projet de désentreposage de linstallation Pégase, qui fait lobjet dun engagement vis-à-vis de lASN, accuse dores et déjà un retard significatif et que les contraintes de production risquent de saccroître fortement au niveau des opérateurs. 4. **Je vous demande de mindiquer quelles sont les dispositions que vous envisagez pour**
vous assurez que la culture de sûreté au sein de linstallation ne sera pas altérée pendant la phase de désentreposage de linstallation, en raison d**un planning contraignant et des** multiples interfaces entre lexploitant et les sociétés extérieures.

Il apparaît que le Service de Protection Radiologique du CEA na pas été prévenu de manière immédiate de lévènement. Lingénieur qui a découvert celui-ci est en premier lieu allé chercher des techniciens qualifiés en radioprotection dune entreprise extérieure. Ces techniciens ont procédé à des premiers contrôles, avant de sortir de la zone avec lopérateur. Celui-ci na été pris en charge par le SPR quaprès être sorti de zone. Les personnes rencontrées ont apporté un point de vue divergent sur la procédure à suivre en cas dévènement survenant au sein du poste concerné par lévènement : les cadres de lentreprise extérieure responsable du groupement dentreprises ont indiqué quil fallait prévenir immédiatement le SPR et que cette consigne navait pas été respectée. A linverse, un cadre de lautre entreprise extérieure a quant à lui indiqué que les techniciens qualifiés en radioprotection (TQRP) employés par les entreprises extérieures pouvaient prendre en charge ce type dévènement jusquà la sortie hors zone de lopérateur. Une des personnes présentes au cours de lévènement  lopérateur qui suivait lopération dans le cadre de sa formation - a par ailleurs quitté son poste avant que le SPR et les TQRP ne soient présents. Il na pas fait lobjet de contrôle particulier. 5. Je vous demande de mindiquer les consignes en vigueur sur le site de Cadarache et les responsabilités correspondantes en cas de survenue dun incident, notamment relatif à la radioprotection, sur un poste dont lexploitation est confiée à une entreprise extérieure.

En cas de non respect de ces consignes au cours de lévènement du 1er juillet 2009, je vous demande de mindiquer les mesures correctives que vous mettez en place. 

Les inspecteurs ont examiné les contrôles radiologiques effectués par une entreprise extérieure au niveau des boîtes à gants. Les cartographie (mesures directes et frottis) sont transmises à une autre entreprise extérieure pour réaliser les décontaminations nécessaires. Aucune traçabilité de la réalisation de ces contrôles et de leur prise en compte par lautre entreprise na pu être fournie aux inspecteurs , au-delà dun cahier rempli manuellement sans validation formelle. 6. **Je vous demande de mindiquer comment sont réalisées les contrôles radiologiques par**
lentreprise extérieure concernée et comment ces contrôles sont tracés et pris en compte par lautre entreprise. Vous mindiquerez quels sont les contrôles de second niveau réalisés par lexploitant sur ces contrôles.

Il semble, daprès les résultats des contrôles consultés, que la stratégie de lentreprise extérieure soit davantage de fixer la contamination dans les boîtes à gants que de procéder à une décontamination. 7. **Je vous demande de mindiquer la stratégie retenue par lentreprise extérieure dans le**
cas de la mise en évidence de contamination au sein des boîtes à gants. Vous veillerez à justifier ce choix du point de vue de loptimisation de la radioprotection.

8. Je vous demande de mindiquer le suivi effectué par l**exploitant CEA du niveau de**
contamination des boîtes à gants, fixée ou non-fixée, notamment dans loptique du futur démantèlement de léquipement.

Linspection na pas permis destimer limportance de la présence du CEA au sein de lexploitation du poste concerné par lévènement du 1er juillet.

9. Je vous demande de mindiquer les rôles et responsabilités de lexploitant CEA au niveau du poste concerné par lévènement du 1er juillet en ce qui concerne notamment:
l**écriture et la validation des consignes, le suivi de lexploitation et des contrôles sur le** terrain (fréquence, personnes impliquées, etc.) et les contrôles de second niveau. Vous m**indiquerez en particulier si le retour dexpérience de lévènement du 1er juillet vous**
conduit à renforcer les actions de maîtrise de vos prestataires sur linstallation Pégase.

Les informations données à lASN dans la première déclaration dévènement significatif datée du 3 juillet sont de qualité très insuffisante : la déclaration ne parle pas dentreprises extérieures, la présence dune personne en formation nest pas mentionnée, le nombre de personnes impliquées nest pas indiqué dans la description de lévènement et la justification du niveau INES proposé pour lévènement nest pas apportée. Les échanges téléphoniques avec la cellule du centre avant linspection, 15 jours après lévènement, nont pas permis de lever toutes les zones dombres et imprécisions de la déclaration. Les entretiens réalisés au cours de linspection ont permis de montrer que le caractère lacunaire de la déclaration initiale et le niveau dinformation insuffisant de la cellule relevaient uniquement dune organisation insuffisante de lexploitant pour recueillir auprès de ses sous-traitants, dans un délai court, les informations nécessaires à la déclaration de lévènement et aux échanges avec lASN. 10. Au vu du retour dexpérience que vous effectuerez sur cet évènement, je vous demande de m**indiquer les dispositions prises pour améliorer la réactivité de votre site dans le cas** de déclaration dincident relatif à des opérations confiées à des entreprises extérieures.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points au plus tard le **15 septembre 2009.** Ces observations et réponses pourront être intégrées au compte-rendu dévènement significatif ou à sa lettre de transmission.

Je vous demande didentifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun deux, une échéance de réalisation.

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lexpression de ma considération distinguée.

Pour le Président de lASN et par délégation, Le Chef de la Division de Marseille Signé par Laurent KUENY