Hérouville-Saint-Clair, le 12/09/2005 Monsieur le Directeur du CNPE de PALUEL 
B. P. n° 48 76450 CANY BARVILLE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. 

 Inspection n° INS-2005-EDFPAL-0021 du 1er septembre 2005 N/REF : DEP-DSNR CAEN-0662-2005. Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection inopinée a eu lieu le 1er septembre 2005 au CNPE de PALUEL 
sur le thème de la gestion des écarts. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 1er septembre 2005 fait suite à la déclaration au cours de lété de nombreux évènements significatifs pour la sûreté (ESS) par le CNPE de Paluel. Cette inspection a été consacrée à lorganisation et aux actions mises en uvres par le CNPE en vue de diminuer le nombre dESS qui se produisent sur le site. Les inspecteurs ont également voulu approfondir lanalyse de deux évènements récents qui ont eu lieu les 22 et 27 août 2005 respectivement sur les réacteurs n°3 et n°4. 

Les inspecteurs se sont fait présenter lavancement du plan daction pluriannuel sûreté du site, ils ont notamment vérifié sa mise en uvre concrète au niveau du service conduite. Ils ont enfin rencontré les acteurs (Chefs dexploitation, Cadres techniques et Ingénieurs sûreté) qui ont vécu les évènements du 22 et du 27 août 2005. .../... 

# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement Haute-Normandie Division De Caen

 Au vu de cet examen par quadrillage, lorganisation définie et mise en uvre sur le site en vue de diminuer le nombre dESS qui se produisent sur le CNPE de Paluel semble perfectible. En effet, les actions proposées dans le plan pluriannuel sûreté, relayées dans les services rencontrés de manière concrète, semblent de nature à améliorer la situation à terme. En revanche, les inspecteurs nont pas été totalement convaincus par la suffisance des actions correctives mises en uvre à court terme à la suite de l'augmentation notable de la fréquence d'occurrence des évènements 

## A. Demandes Dactions Correctives Evénement Du 22 Août 2005 De La Tranche N°3 Sur Le Circuit Deau Brut Secourue (Sec)

La fiche dalarme SEC 803 AA nest pas rédigée de façon claire et na pas permis à lopérateur de gérer correctement lalarme SEC 803 AA lorsquelle est apparue le 22 août en salle de commande du réacteur n°3. En effet, la fiche dalarme demande à lopérateur dappliquer les Spécifications techniques dexploitation (STE) avec « indisponibilité file SEC voie A ». Hors, les STE ne font pas référence à une « file » SEC voie A mais proposent uniquement des conduites à tenir en cas dindisponibilité dune « pompe » SEC ou dune « voie » SEC. De plus, lors de leur formation, les opérateurs apprennent quune voie SEC est constituée de deux files contenant chacune une pompe. Le manque de clarté de la fiche dalarme a finalement conduit lopérateur à appliquer la conduite à tenir prévue dans les STE en cas dindisponibilité dune pompe SEC alors que la voie A était indisponible dans sa totalité. A.1. Je vous demande de modifier cette fiche dalarme afin de clarifier les actions qui sont demandées. Je vous demande également de vérifier, et le cas échéant de modifier, lensemble des fiches dalarme qui sont susceptibles de contenir le même type de rédaction pouvant conduire à une confusion entre « file » et « voie ». Vous veillerez enfin à partager au plus vite cette information avec les autres CNPE qui sont susceptibles dutiliser des fiches d**alarme rédigées de la même manière.** Vous avez indiqué aux inspecteurs que les fiches dalarmes qui servent à définir les actions à mener par les opérateurs lorsquune alarme se produit en salle de commande ne sont pas toujours utilisées par les opérateurs. Cette pratique sexplique par lapparition récurrente dalarmes intempestives. A.2. Cette situation nest pas satisfaisante. Je vous demande de mindiquer quelles actions vous comptez mettre en uvre, d**une part pour diminuer le nombre dalarmes** intempestives qui peuvent gêner les opérateurs dans leurs tâches quotidiennes, et dautre part pour que les opérateurs s**appuient systématiquement sur les fiches dalarme pour** gérer lapparition dune alarme en salle de commande. Evènement du 27 août 2005 : consignation simultanée des deux pompes du circuit de refroidissement du réacteur à l**arrêt (RRA).** Lorsquune intervention doit avoir lieu sur un matériel sur un réacteur, celui-ci est dabord consigné, cest à dire quil est retiré de lexploitation afin que les intervenants puissent travailler en toute sécurité et dans le respect de la sûreté du réacteur. Ensuite, un régime dintervention est délivré au chargé de travaux, ce document permet dindiquer à lintervenant que le matériel est bien consigné et permet également au chargé de consignations dêtre informé lorsque lintervention est terminée. Au cours de lanalyse de lévènement, les inspecteurs ont noté quil nest pas exceptionnel, en labsence du chargé de consignations, que le cadre technique gère lensemble des opérations allant de la validation de la consignation à la délivrance du régime. B.1. Je vous demande de mindiquer sil ne serait pas préférable denvisager que l**ensemble des opérations allant de la validation de la consignation à la délivrance du** régime dintervention ne puissent pas être effectuées par une même personne. 

## Management De La Sûreté

En avril 2005, une succession de cinq évènements significatifs pour la sûreté avait attiré mon attention. Vous maviez informé de la mise en place dun certain nombre dactions allant de renforts au niveau du projet arrêt de tranche, à une analyse du positionnement des différents acteurs de la sûreté en passant par lanalyse de la fiabilité du réacteur n°3 ou encore lamélioration du processus décisionnel. Les éléments que vous avez présenté aux inspecteurs suite à la nouvelle succession de cinq ESS en août 2005 nont pas permis didentifier de programme dactions spécifique. Afin de bien finaliser notre analyse, je vous demande de me préciser, sous un mois, comment est organisé le CNPE de Paluel en ce qui concerne le suivi « au quotidien » de la sûreté des réacteurs en vue de détecter au plus tôt une période difficile (évènements extérieurs, succession dESS) et mettre en **uvre les actions appropriées.** Vous étudierez également la possibilité de me transmettre périodiquement une information faisant état des conclusions de votre suivi « au quotidien ». 

## C. Observations

 Les inspecteurs ont bien noté que le bilan de lanalyse faite entre avril et mai 2005 par les différents services de maintenance sur la fiabilité du réacteur n°3 me serait transmis dès quil serait validé sous assurance qualité. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le Directeur et par délégation, Ladjoint au chef de division, 

## Signe Par

 Hubert SIMON 