DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE
 Division d'Orléans Orléans, le 29 mars 2005 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Électricité de St Laurent des Eaux BP 42 41220 ST LAURENT NOUAN 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux, INB n°100 » 
 Inspection n° 2005-EDFSLB-0018 du 24 mars 2005 « Management de la sûreté ». 

Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n°63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection inopinée réactive a eu lieu le 24 mars 2005 au CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux sur le thème « Management de la sûreté ». 

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Cette inspection réactive était motivée par deux raisons : 
- dune part, l'accumulation sur la période du 17 et 21 mars 2005, de six incidents significatifs relatifs aux opérations de redémarrage de la tranche 2 ; 
- dautre part, une fuite survenue le 21 mars 2005 sur le circuit de refroidissement de la piscine d'entreposage du combustible qui en dépit du confinement assuré par les bâtiments et les aménagements de rétention a conduit au rejet en Loire d'une quantité deffluents actifs, que lexploitant évalue à un maximum de 500 litres. 

Les inspecteurs ont tout dabord pu constater que, pour ce qui concerne la tranche 2, lexploitant a choisi de faire une pause dans les opérations de redémarrage pour retrouver plus de sérénité dans ses travaux en cours, analyser lensemble des opérations de maintenance réalisées au cours de larrêt de tranche et analyser les appuis à apporter aux équipes de conduite, ce qui sest traduit par la décision de les renforcer. 

Pour ce qui concerne la fuite apparue sur le circuit de refroidissement de la piscine du combustible, les inspecteurs ont pu constater que : 
- son origine était liée à une intervention mal préparée et/ou mal exécutée, notamment à une erreur dans la procédure dintervention ; 
- lécoulement de fluide à lextérieur du bâtiment combustible et les rejets en Loire qui sen sont suivis constituent une défaillance notable dans la conception des barrières de confinement mises en place. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Dans la période du 17 au 21 mars 2005, six incidents relatifs aux opérations de redivergence du réacteur n° 2 ont été déclarés à lAutorité de sûreté nucléaire ; le jour de linspection, au moins 3 autres évènements étaient en cours danalyse interne et étaient susceptibles de faire lobjet de déclaration. 

Parallèlement, le 21 mars 2005, sur la tranche 1, une intervention mal préparée sur le circuit permettant le refroidissement de la piscine d'entreposage du combustible a conduit à une fuite de 23 m3 deau faiblement contaminée, dont 500 litres environ ont été rejetés dans le milieu naturel. 

Vous m'avez informé des analyses que vous meniez pour tirer tout le retour d'expériences de ces événements, notamment en termes de facteur humain et de surveillance. 

Demande A1 : je vous demande de me communiquer vos analyses pour expliquer une telle concentration dincidents sur la période du 17 au 21 mars 2005. Je vous demande plus particulièrement de couvrir : 
- **Pour les opérations de redémarrage de la tranche 2 : les opérations de conduite, la** 
formation des équipes, ou tout autre élément pouvant expliquer la série dincidents. Vous veillerez également à m**apporter des garanties sur lencadrement de toutes les** opérations de maintenance réalisées durant larrêt de tranche, en particulier en matière de surveillance au titre de larrêté du 10 août 1984 ; 
- D'une manière générale et transverse à votre site, les aspects liés au facteur humain ainsi qu**à la composante managériale de votre établissement. Vous examinerez à** cette occasion si la pression exercée sur les équipes en matière de respect de délais ou de planning ne nuit pas à la qualité des interventions.

La fuite en tranche 1 est liée à une intervention réalisée dans le cadre dune modification nationale. Elle est directement liée à une erreur figurant dans la procédure dintervention, pour une opération qui a été rajoutée localement par rapport aux prescriptions figurant dans le dossier national de la modification. 

Lors de linspection, il a également été noté que la procédure erronée avait été appliquée une première fois sur la voie B du circuit de refroidissement sans générer de fuite : cela conduit à sinterroger sur le strict respect de la procédure par léquipe dintervention. 

Demande A2 : je vous demande : 
- de me décrire le processus local qui vous a conduit à modifier un dossier dintervention nationale, et à introduire une action erronée dans la procédure dintervention. Je vous demande en particulier de me préciser pourquoi lerreur na pas été détectée par votre système dassurance de la qualité ; 
- danalyser les conditions de mise en uvre de cette procédure erronée sur la voie B et d**expliquer pourquoi cette première intervention na pas généré de fuite ;** 
- de me détailler la surveillance exercée (au titre de larrêté qualité) sur les équipes intervenues en voie A et en voie B ainsi que le niveau de qualification de ces équipes.

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Cette fuite a dabord une composante liée à la sûreté de la piscine de désactivation : 
- la vidange partielle de la piscine a en effet pu être stabilisée tout juste au niveau minimum requis par les spécifications techniques dexploitation (niveau atteint : 19m31 pour 19m30 minimum requis) ; 
- le refroidissement de la piscine a dû être interrompu pendant six heures (situation en écart par rapport aux spécifications techniques dexploitation qui demandent un refroidissement permanent). 

Demande A3 : je vous demande de mener et me transmettre toutes les analyses sûreté liées à cet incident incluant une analyse des causes de l**incident, ainsi quune analyse de** toutes les conséquences réelles et potentielles de cet événement. Vous étudierez en particulier le scénario où les assemblages entreposés dans la piscine auraient été plus actifs que ceux entreposés le jour de lincident (cas de figure où lincident se serait produit quelques jours après le redémarrage de la tranche). 

Vous veillerez également à analyser le respect ou non de tous les critères des STE 
relatifs à la piscine de désactivation pendant toute la durée de cet incident : je vous demande à cet égard de me transmettre les relevés issus du système informatique « KIT », notamment pour ce qui concerne le niveau de l**eau dans la piscine de désactivation.** 
Cette fuite, a ensuite une composante environnementale, puisquelle a généré un rejet incontrôlé denviron 500 litres deffluents actifs. 

Demande A4 : je vous demande de mener les analyses techniques appropriées pour comprendre comment 500 litres deau chargée provenant de la fuite ont pu contourner les moyens de rétention aménagés dans les locaux du bâtiment BK. 

En particulier, je vous demande de me préciser l**état du caniveau situé entre les rails** 
du couloir du BK, et d**analyser sil était ou non en état dévacuer la fuite : vous aurez soin de** préciser à cet égard le programme de maintenance appliqué à cet équipement (périodicité de visite, date du dernier entretien). 

Je vous demande, à partir de cette analyse, de me présenter un programme de travaux destiné à modifier physiquement la troisième barrière, constituée par lenceinte du bâtiment combustible, ainsi qu**un échéancier associé à ces travaux.** 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, Le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Signé par : Nicolas CHANTRENNE 
Copies : DGSNR FAR 
- 4ème Sous-Direction IRSN/DSR 
M. linspecteur du travail 