DIVISION D'ORLÉANS 

CODEP-OLS-2018-054253 Orléans, le 15 novembre 2018 Monsieur le Directeur du Centre nucléaire de Production d'Electricité de BELLEVILLE-SUR-LOIRE 
BP 11 18240 LERE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Belleville - INB n° 127 et 128 Inspection n° INSSN-OLS-2018-0628 du 9 novembre 2018
 « Facteurs organisationnels et humains - mise en œuvre du plan de rigueur concernant la sûreté du CNPE »
Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence [1],
concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 9 novembre 2018 sur la centrale nucléaire de Belleville-sur-Loire sur le thème des facteurs organisationnels et humains et plus particulièrement dans le cadre de la mise en œuvre par le site d'un « plan de rigueur sûreté » 
(PRS) visant notamment au renforcement de la culture de sûreté de chaque service du CNPE.

Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

En 2016, l'ASN a relevé une détérioration des performances en termes de sûreté du CNPE de Belleville-sur-Loire touchant l'ensemble du site mais plus particulièrement les activités de conduite et la maintenance des installations. Dans ce contexte, un plan de rigueur sûreté (PRS) a été mis en place par le CNPE. L'ASN a de son côté adapté son mode de contrôle en plaçant le CNPE de Belleville sous surveillance renforcée. L'inspection du 9 novembre 2018 visait donc à identifier, sous l'angle des facteurs organisationnels et humains, les conséquences de la mise sous surveillance renforcée du CNPE par l'ASN, les dispositions mises en place au sein des équipes au titre du PRS ainsi que les éventuelles difficultés rencontrées pour la mise en œuvre de ce plan. 

Dans ce cadre, des entretiens ont été menés avec des membres des équipes de direction de sept services du CNPE, chacun rencontré individuellement. Ces entretiens ont révélé un fort investissement des équipes de direction des services pour : 
- identifier les fondamentaux de la sûreté ; 
- impliquer leurs équipes à la démarche d'identification d'axes de progrès ; 
- mettre en place des actions concrètes de reconquête de la rigueur dans la gestion des dossiers, le suivi des activités, la qualité des réponses fournies par les métiers aux interrogations de l'ASN ; 
- assurer une présence renforcée sur le terrain et un partage des constats effectués à cette occasion. Si certains services sont plus en avance que d'autres dans cette démarche, il semble qu'une réelle prise de conscience se soit opérée au sein des métiers en 2018 et que l'adhésion de l'ensemble des acteurs soit maintenant acquise. Il convient de s'assurer que les réorganisations mises en œuvre et les premiers résultats encourageants se pérennisent, notamment lors des prochaines périodes d'arrêt de réacteurs de fin 2018 et de 2019, toujours riches en activités et donc à risque de non qualité de maintenance ou d'exploitation. Ces périodes permettront à l'ASN de juger de la robustesse des résultats obtenus. En tout état de cause, aucun écart notable n'a été relevé lors de cette inspection. 

## � Eléments De Compréhension

L'inspection visait à permettre aux inspecteurs d'échanger avec chacun des services rencontrés sur ses éventuelles difficultés à mettre en œuvre le PRS du site et à gérer la mise sous surveillance renforcée par le prisme : - de ses conséquences sur le fonctionnement des services ; - et de l'adéquation ou non des moyens pour répondre aux contraintes générées par la surveillance renforcée et permettre une amélioration consolidée et donc durable de la situation du CNPE.

Lors des entretiens, la parole devait être la plus libre possible. Pour chacun des entretiens, les inspecteurs se sont intéressés : - à l'organigramme du service rencontré ; - au nombre de postes vacants, au maintien des compétences dans un service, à l'anticipation des départs ;
- aux besoins en compétences identifiés par le service (identification de l'écart entre les compétences disponibles et les compétences nécessaires - cartographie de compétences - GPEC) et éventuellement mis en exergue par le PRS et/ou la surveillance renforcée ; 
- aux compétences sensibles ou à fort enjeu de chaque service ainsi qu'aux éventuelles difficultés rencontrées par les métiers sur le sujet ; 
- aux éventuelles difficultés de qualification ou de requalification des personnels ; - aux difficultés de recrutement ; - aux outils de mesure et d'appréciation des compétences sur le terrain tels que les observations en situation de travail (OST) et les visites managériales de terrain (VMT) ; 
- aux outils de communication ascendante pour faire remonter les écarts identifiés par les agents de terrain. 

Plus largement, les inspecteurs se sont intéressés aux éventuelles difficultés rencontrées actuellement par les services en matière d'organisation et de ressources humaines.

Concernant le déploiement du PRS, les inspecteurs ont souhaité échanger sur : 
- les actions qui ont été déployées en lien avec le PRS, qui sont en cours de déploiement ou seront déployées prochainement dans le service ; 
- les moyens alloués au déploiement de ces actions ; 
- les difficultés rencontrées et l'avancement du déploiement de ces actions. Ces thèmes ont été abordés sous forme d'échange avec les chefs de services ou les chefs de services délégués pour la plupart. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives

Sans objet : en l'absence de cadre réglementaire contraignant sur le sujet, aucune action corrective n'a été retenue.

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## B. Demandes De Compléments D'Information Gestion Des Relèves De Quart Au Service En Charge De La Conduite Des Installations

Les relèves de quart sont un moment déterminant dans la conduite des installations puisqu'elles doivent permettre de garantir la complète transmission des informations d'une équipe sur l'autre, la continuité des actions engagées sur un réacteur et la pérennité de la sûreté de l'installation. Au cours des années 2017 et 2018, plusieurs événements significatifs ont eu pour origine des relèves de quart incomplètes ou inadaptées ou des remontées d'informations du terrain incomplètement prises en compte lors des changements d'équipe. Ce point faible du service en charge de la conduite des installations a été partagé avec la direction dudit service qui va mettre en place un plan d'action spécifique sur le sujet. En conséquence, l'ASN retient qu'il convient de laisser le CNPE déployer les actions correctives et préventives qu'il aura identifiées suite à son diagnostic. Un bilan de ces actions devra être présenté à l'ASN fin 2019. Demande B1 : je vous demande de me présenter, fin 2019, le bilan des actions que vous aurez engagées pour améliorer et sécuriser les relèves de quart au sein des équipes en charge de la conduite des installations. 

## � Gestion Des Écarts Au Sein Du Service Responsable Des Essais Et De La Chimie

Le service ECE en charge de la surveillance chimique des installations et des rejets doit assurer la permanence d'une accréditation COFRAC et le respect de la norme ISO 17025 relative aux exigences générales concernant la compétence des laboratoires d'étalonnages et d'essais. Dans ce cadre, le service s'assure que toute anomalie doit être traduite en écart et faire l'objet d'un plan d'action structuré. 

Parallèlement les agents en charge de la chimie et des essais sont particulièrement impactés par : 
- le « temps réel », notamment lors des fortuits qui peuvent toucher les installations ; 
- par les nombreuses actions correctives à mettre en place suite aux inspections de l'ASN sur le champ « environnement » ; 
ce qui peut perturber le fonctionnement du service pour analyser, caractériser, prioriser et traiter les écarts qu'il aura identifiés. Enfin, plusieurs dossiers d'importance relevant au moins pour partie de leurs compétences devront prochainement être transmis à l'ASN (dossier de modification de l'autorisation de rejets du site, mise en place d'une installation de traitement à la monochloramine de l'eau du circuit tertiaire des réacteurs 1 et 2 notamment). En 2009, un plan d'action spécifique avait déjà été mis en place au sein de ce service pour solder les retards accumulés dans la comptabilisation des situations. Un plan d'action plus global avait également été engagé en 2011 sur le site pour résorber les retards d'intégration documentaire. Il apparaît aux inspecteurs que le site doit de nouveau trouver les ressources pour qu'une action similaire soit menée au sein du service ECE, dans le cadre du PRS et de la surveillance renforcée, la gestion des écarts 
(identification, caractérisation et traitement) étant un des points ayant conduit l'ASN a mettre le CNPE 
de Belleville-sur-Loire sous surveillance renforcée. Les inspecteurs ont bien noté que des actions avaient d'ores et déjà été engagées par le service pour stopper, a minima, l'augmentation du nombre des écarts non traités. Demande B2 : je vous demande de me transmettre, selon un échéancier qui sera partagé avec l'ASN, l'état des lieux des écarts non traités concernant le service chimie/essais. 

A partir du bilan supra, vous me préciserez les actions que vous allez engager pour caractériser les écarts identifiés, les prioriser et enfin les corriger. 

Un échéancier de résorption, établi selon les enjeux de sûreté identifiés, pourra être proposé à l'ASN dans ce cadre. 

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## C. Observations

C1 . Les inspecteurs tiennent à souligner les efforts faits par certains services pour partager, avec les agents, les constats effectués par les équipes de direction lors de leurs visites managériales de terrain et décliner ces mêmes constats en actions simples directement applicables par les agents (service automatisme électricité [SAE] et combustible [KDL] notamment). C2 . Les inspecteurs ont relevé un retard certain entre le nombre de visites managériales formalisées (environ 140 le jour de l'inspection) avec la cible (320) que s'est fixé le service en charge du génie civil (MGC) pour l'année 2018. Ils ont donc souhaité alerter la direction de ce service sur la difficulté qui s'annonce pour faire une analyse semestrielle de qualité des signaux faibles identifiés par cet outil de contrôle de terrain. C3 . Le service en charge de la sureté (SSQ) dispose d'une équipe de direction réduite du fait de sa structure même. Dans ces conditions particulières, les inspecteurs relèvent que les visites managériales de terrain comme certaines difficultés (ou échanges) que peuvent rencontrer ou avoir les ingénieurs sûreté ne font pas toujours l'objet d'une formalisation particulière ce qui peut nuire à l'analyse des signaux faibles semestrielle demandée par la direction du CNPE. Les inspecteurs ont tenu à souligner les progrès enregistrés par le CNPE concernant la qualité des dossiers et réponses transmis à l'ASN. Ces progrès sont à mettre au crédit des ingénieurs en charge des relations avec l'ASN, qui sont aujourd'hui au nombre de trois (deux antérieurement), mais également aux métiers qui ont rehaussé leur niveau d'exigence sur la qualité des éléments fournis et ont mis en place des organisations permettant de répondre à cette exigence. C4 . La direction du service en charge de la maintenance mécanique et des machines tournantes (SMT) 
a fait part aux inspecteurs des difficultés rencontrées pour sensibiliser ses équipes au PRS tout en présentant les actions engagées pour : 

- une amélioration de l'organisation du service pour mieux répondre aux interrogations de l'ASN ; 
- un meilleur suivi des actions de progrès retenues par le service ; 
- un suivi et une analyse plus performante des non conformités relevées par les prestataires ; 
- illustrer le PRS afin de le rendre plus compréhensible pour les équipes. 
Au regard de l'importance du service, les inspecteurs ont bien pris note des difficultés identifiées et encouragent le service à poursuivre ses efforts pour notamment s'assurer que l'ensemble de ses agents adhère aux actions du PRS. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans Signé par Alexandre HOULÉ