AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-1667-2008
(ASN-2008-65768)
L:\Classement sites\CNPE St-Laurent B\09 - Inspections\08 - 2008\INS-2008-
EDFSLB-000, 2008-12-02, lettre de suite publiée.doc Orléans, le 19 décembre 2008 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Saint Laurent BP 42 41200 ST LAURENT NOUAN
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base.

CNPE de Saint-Laurent - INB n°100 Inspection n° INS-2008-EDFSLB-0004 du 2 décembre 2008
« Conduite normale - Mises sous régime et DMP »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 2 décembre 2008 sur le thème
« Conduite normale - Mises sous régime et DMP ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 2 décembre 2008 a porté sur le contrôle du processus de mise « en » et
« hors » exploitation des matériels de l'installation par le service conduite du CNPE, géré au travers des « mises sous régime ». L'utilisation des dispositifs et moyens particuliers (DMP) a également été inspectée dans ce cadre.

Les personnes qui ont été questionnées lors de l'inspection, en charge de ces activités à forts enjeux de sûreté et de sécurité, ont fait état d'un niveau de connaissance et d'appropriation du référentiel prescriptif national particulièrement bon (notamment le « recueil des prescriptions aux personnels »). Toutefois, la formalisation des activités a été jugée ponctuellement perfectible.

Les inspecteurs ont en effet relevé quatre écarts significatifs, relatifs à l'organisation du CNPE :
les chargés d'exploitation de certains matériels n'ont pas été nommément désignés et n'ont pas
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eu de délégation formelle du directeur d'unité, les justifications de besoin des DMP systématiquement utilisés lors des arrêts de réacteur ne sont
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pas en la possession du CNPE,
la gestion effective des boîtes à boutons lors des essais ne correspond pas à l'organisation prévue
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par le CNPE,
le thème de la requalification n'a pas été contrôlé par la filière indépendante de sûreté du CNPE
depuis au moins quatre années.

## A. Demandes D'Actions Correctives Recueil Des Prescriptions Aux Personnels

Le recueil des prescriptions aux personnels (RPP) est un document qui, à priori et selon les dires des agents, est applicable au CNPE de Saint-Laurent. Il a donc été retenu de ne pas décliner ses exigences dans le manuel qualité de l'unité, et de ne réaliser des notes d'organisation que pour ce qui concerne les spécificités locales du CNPE.

Cependant, il n'a pu être présenté aux inspecteurs un document de l'organisation du CNPE
identifiant et légitimant les exigences du RPP dans son organisation. Ce document est pourtant utilisé pour la réalisation d'activités à qualité surveillée en matière de sûreté nucléaire au sens de l'arrêté du 10 août 1984.

Demande A1 : je vous demande de prendre des dispositions dans l'organisation qualité du CNPE de Saint-Laurent afin de formaliser l'applicabilité du RPP, ceci dans le respect de l'arrêté qualité du 10 août 1984.

## S Manuel D'Assurance De La Qualité - Gestion Des « Pas De Régime »

Le manuel d'assurance qualité de l'unité comporte une note applicable à l'ensemble des services pour gérer les activités sans utilisation d'un régime. Le service conduite dispose d'une note de service spécifique sur le même thème.

Les inspecteurs ont constaté qu'il existe une contradiction entre ces deux notes sur la personne qui est responsable de la délivrance des « pas de régime » en tranche en fonctionnement. De plus, dans la note applicable à tous les services, il a également été relevé qu'il n'est pas précisé le responsable de la délivrance des « pas de régime » pour les matériels qui ne sont pas de la responsabilité du service conduite.

Demande A2: je vous demande de rendre cohérentes les différentes notes d'organisation qualité traitant des « pas de régime », et de préciser qui est le responsable de la délivrance des « pas de régime » des matériels dont le service conduite n'est pas le gestionnaire.

## Délégation De La Mission De Chargé D'Exploitation Par Le Directeur D'Unité

Le directeur d'unité a désigné plusieurs chefs de service du CNPE, et leur a délégué formellement par écrit l'exploitation des différents ouvrages de l'unité. Au service conduite, le chef de service a transféré ses prérogatives aux agents exerçant la fonction de Cadre d'Exploitation Délégué (CED), conformément à la possibilité qui avait été offerte par le directeur d'unité.

Au service automatismes et électricité (SAE), la mission de chargé d'exploitation est exercée par le chef de section. Or, les inspecteurs ont constaté que le chef de service SAE n'avait pas transféré ses prérogatives à son chef de section.

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Demande A3 : je vous demande de :
remédier à cette situation en veillant à ce que tous les ouvrages du CNPE disposent d'un chargé d'exploitation nommément désigné dans le respect des exigences du RPP,
me transmettre la liste des ouvrages de votre unité avec, en correspondance, le responsable de cette mission de chargé d'exploitation, me préciser l'organisation retenue pour gérer l'intérim des chargés d'exploitation des différents services.

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## Utilisation De Rii Annuels - Service Sae

Les inspecteurs ont constaté que le service SAE délivre annuellement un unique régime d'intervention immédiate (RII), de validité 12 mois, au prestataire chargé des interventions de maintenance des éclairages des locaux du CNPE.

Le RPP précise pourtant que le RII doit être utilisé uniquement dans le cas d'interventions immédiates de courte durée.

Demande A4 : je vous demande de me transmettre la liste des RII de longue durée qui étaient utilisés jusqu'à ce jour sur votre unité, de vous conformer à l'exigence du RPP en supprimant ces régimes, et de me présenter l'organisation retenue pour gérer, à l'avenir, ces activités récurrentes dans le temps.

S

## Délivrance Des Rii - Service Conduite

Les inspecteurs ont constaté au bureau des consignations que de nombreux RII, délivrés par le service conduite, n'ont pas été rendus au chargé de consignation, par exemple sur les matériels 0 KER 001 MD, 0 KER 002 MD, ou encore sur 0 ASG 445 VL. Pour ces deux cas précis, les métiers ont indiqué ne pas restituer les RII car ils sont en attente de fournitures pour terminer leur intervention.

I est rappelé que les RII ne peuvent concerner que des interventions de courte durée. Dans les cas où celles-ci ne peuvent être terminées rapidement, les RII doivent être restitués au chargé d'exploitation pour être traités. Les inspecteurs ont noté que les chargés d'exploitation demandent fréquemment en vain le retour de certains RII. C'est pourquoi il apparaît nécessaire que ces demandes soient relayées à un niveau hiérarchique suffisant pour qu'elles soient suivies des faits.

Demande A5 : je vous demande de prendre toutes les mesures nécessaires afin que les RII soient restitués au chargé d'exploitation de l'ouvrage concerné après utilisation, même dans le cas où le chantier est mis en attente faute de fourniture pour le terminer. Vous m'informerez de la nature de ces mesures.

## S Contrôle De L'Exécution Des Manœuvres De Mise Sous Régime - Arrêté Qualité

Le RPP demande à ce que le chargé de consignation vérifie la bonne exécution des me en permet de la commune de la c sont des activités concernées par la qualité au sens de l'arrêté du 10 août 1984 lorsqu'elles concernent du matériel important pour la sûreté (IPS). A ce titre, ce contrôle doit être organisé et la preuve de son exécution doit être conservée.

Eu égard à ces obligations, il a été indiqué aux inspecteurs que ce contrôle des manœuvres de mise sous régime est laissé à la discrétion des chargés de consignation, et qu'aucune preuve de leur réalisation n'est conservée.

A ce sujet, les inspecteurs ont constaté, par exemple sur le robinet 1 DVM 107 VL dans le cadre d'un régime de consignation, que l'immobilisation en rotation de celui-ci n'était pas optimum
(chaîne de condamnation non tendue).

Demande A6 : je vous demande, conformément à l'arrêté du 10 août 1984 relatif à la qualité et au RPP, de préciser l'organisation du CNPE pour la réalisation du contrôle de l'exécution des manœuvres de mise sous régime, et pour la conservation de la preuve de sa réalisation effective.

## S Requalification Des Matériels Après Mise Sous Régime

La requalification d'un matériel IPS est un acte obligatoire préalable à son retour en service.

Cet acte constitue une ligne de défense primordiale à la garantie d'un niveau de sûreté satisfaisant des installations. Les activités de type requalification relèvent donc à ce titre de l'arrêté du 10 août 1984 relatif à la qualité.

Les inspecteurs ont noté que les activités de requalification n'ont fait l'objet d'aucune action de vérification particulière par la filière indépendante de sûreté du service qualité sûreté depuis au moins quatre ans, mis à part les actions de surveillance de l'ingénieur sûreté d'astreinte. L'article 9 de l'arrêté précité demande pourtant une évaluation périodique de l'efficacité et de l'adéquation des dispositions prises en application de l'arrêté.

Par ailleurs, le thème de la requalification des matériels a été constaté comme défaillant à plusieurs reprises sur l'année passée à l'occasion de l'analyse d'évènements significatifs pour la sûreté.

Demande A7 : je vous demande de commanditer une action d'évaluation du thème de la requalification des matériels IPS au cours de l'année 2009. Vous me ferez part des conclusions de cette action dans un délai de deux mois après sa réalisation.

S
Analyse de besoin des DMP - respect de la directive n°74 (DI74) Un DMP n'est utilisable, selon la DI74, que si et seulement si une analyse initiale de besoin justifie son emploi.

Pour les DMP requis par les documents de conduite fournis par vos services centraux, il n'a pu être présenté ces analyses de besoins, contrairement aux DMP à l'initiative de votre unité.

Demande A8 : je vous demande, conformément à la DI74, de vous approprier ou de produire une analyse de besoin pour tout DMP, y compris pour ceux appelés par l'application de documents de conduite nationaux.

## S Manuel D'Organisation Du Cnpe Pour La Gestion Des Dmp - Utilisation Des Boîtes À Boutons

La note d'organisation qualité du CNPE référencée PRO n°0358 demande à ce que les boîtes à boutons (dispositifs utilisés pour manœuvrer certains organes), lorsqu'elles sont utilisées pour la réalisation d'essais, soient gérées en tant que DMP.

Il a été indiqué aux inspecteurs qu'en réalité, les boites à boutons ne sont pas gérées en tant que DMP, et que cela ne serait pas pertinent.

Demande A9 : je vous demande de mettre en cohérence l'utilisation faite des boîtes à boutons avec l'organisation du CNPE pour la réalisation d'essais de fonctionnement. Dans le cas où il ne serait pas retenu l'utilisation de DMP, je vous demande de vous rapprocher du prescripteur de la DI74 pour confirmer la licité de cette organisation.

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## Dmp Lhp/Lhq - Fiches D'Alarmes

Des DMP sont posés sur les deux réacteurs de votre unité afin de traiter de la réaffectation physique d'alarme des groupes électrogènes LHP et LHQ. Les alarmes LHP/LHQ 002 AA et LHP/LHQ 005 AA sont concernées, pourtant seules les fiches d'alarmes relatives à LHP/LHQ 002 AA sont jaunes, c'est-à-dire impactées par des DMP. Par ailleurs, le libellé manuscrit de la fiche d'alarme ne correspond pas à la modification technique induite par la pose du DMP.

Demande A10 : je vous demande de reprendre les fiches d'alarmes LHP/LHQ 005 AA
afin qu'elles relatent avec exactitude l'existence des DMP précités.

## B. Demandes De Compléments D'Information

Informations contenues dans les régimes Les inspecteurs ont relevé que le régime référencé 9 RC 21712 faisait référence au matériel 2 LKA 022 JA, au lieu de 2 LHA 022 JA. Par ailleurs, sur ce même régime, il n'était pas précisé le numéro de tranche du matériel concerné, induisant ainsi un risque d'erreur pour l'agent de terrain.

Concernant le régime 9 RC 21449, il a été noté que le bouton « TPL » de mise en route de la pompe 2 RCV 004 PO n'a pas été identifié à tort comme devant faire l'objet de la pose d'un macaron.

La pose d'un macaron sur les « TPL » de mise en service des pompes, et la complétude de l'identification d'un matériel de l'ouvrage, participent à la fiabilisation de la pose d'un régime.

Demande B1 : je vous demande de m'informer des suites que vous donnerez à ces deux remarques relatives à la qualité des mises sous régime.

## S Habilitations Des Agents En Charge Des Mises Sous Régime

Parmi les dossiers regardés, les inspecteurs ont relevé qu'un agent opérateur chargé de consignation n'avait pas réalisé le stage « mise en situation » depuis 2005 alors que cette formation est prévue dans son programme chaque année. Les inspecteurs ont bien noté que l'agent était détaché, que cette formation difficile à organiser ne lui était pas utile dans le cadre de ses activités et qu'il ne reprendrait pas un poste d'opérateur tant que l'ensemble des formations requises pour ce poste n'auront été réalisées.

Demande B2 : je vous demande de m'informer des actions mises en place afin que la non réalisation d'une formation soit systématiquement justifiée dans les dossiers des agents.

## S Gestion Physique Des Dmp

I a été indiqué aux inspecteurs que le CNPE a entamé une démarche de perfectionnement de l'entreposage des DMP dans les ateliers, afin d'améliorer l'ergonomie. Notamment, des établis spécifiques seront fabriqués, et une signalisation avec le dessin en grandeur nature des DMP sera adoptée.

Les inspecteurs jugent très positive cette démarche car elle permettra un contrôle efficace de la non présence des DMP sur l'installation.

Demande B3 : je vous demande de m'informer de l'échéancier de mise en place de ces modifications d'entreposage des DMP.

DMP posé sur le système CVF - dépassement de la date de dépose initialement programmée Le jour de l'inspection (2 décembre 2008), les inspecteurs ont constaté la présence d'un DMP
sur le matériel CVF qui devait être levé avant le 21 novembre 2008.

Demande B4 :  je  vous  demande de  m'indiquer  si  ce  DMP  est  toujours  posé  sur l'ouvrage concerné, et les raisons pour lesquelles il a été constaté en dépassement le jour de l'inspection.

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## Gestion Des Dmp - Application Informatique Aic

Les inspecteurs ont constaté que l'application informatique AIC utilisée pour la pose et la dépose des DMP n'est pas ergonomique. En effet, les différentes obligations formulées dans la DI74 ne correspondent pas dans l'application informatique à des champs suffisants et adaptés à la traçabilité requise.

Cette application informatique a été fournie par vos services centraux, également rédacteurs de la DI74.

Demande  B5 :  je  vous  demande de  m'indiquer  quand  et  comment  l'application informatique AIC va évoluer pour prendre en compte ces considérations ergonomiques incontournables et essentielles à une gestion sûre des DMP.

## Information Locale Des Matériels Condamnés

Le robinet de purge d'un tronçon de tuyauterie doit être ouvert lorsque ce tronçon est condamné pour travaux conformément au RPP. De plus, une information sur le robinet doit être posée afin de mentionner que le robinet est géré dans un régime de consignation, et qu'il ne peut être manœuvré que par le chargé de travaux qui a retiré le régime.

La pancarte utilisée par le CNPE est la même que celle utilisée pour les robinets condamnés fermés à l'aide d'un cadenas pour isoler ce tronçon. C'est pourquoi, même sur un robinet de purge ouvert et physiquement manœuvrable, il est posé une pancarte « condamné, ne pas manœuvrer ».

Cette indication ne reflète donc pas la réalité.

Demande B6 : je vous demande de m'indiquer quelles mesures pourraient être prises afin de corriger cette inexactitude qui pourrait générer des accidents.

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## C Observations

C1 : Le groupe de travail « GT consignations » a été chargé de l'appropriation du courrier EDF DPN D4008.27.01.07/0147 qui a réaffirmé au printemps 2008 sept exigences fortes du recueil des prescriptions aux personnels qui ont été constatées fréquemment en écart par l'Inspection Nucléaire d'EDF. Le GT a décliné ce travail dans le plan d'action 2008/2009. Je considère que cette appropriation aurait dû être faite avec plus de célérité étant donnée l'importance que revêtent ces exigences.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, L'adjoint au Chef de la Division d'Orléans Signé par : Xavier MANTIN
Copie : IRSN - DSR