DIVISION DE CAEN

Caen, le 25 mai 2020 N/Réf. : CODEP-CAE-2020-029124 **Monsieur le Directeur**
 du CNPE de Flamanville BP 4 50 340 LES PIEUX


OBJET : **Contrôle des installations nucléaires de base** Flamanville réacteurs n° 1 et 2 : INB 108 et 109 Inspection n° INSSN-CAE-2020-0935 du 13 mai 2020 Thème : fonctionnement en mode COVID - 19 Réf. : - **Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V.** Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection annoncée sur le thème du fonctionnement des activités du CNPE en mode dégradé dû au COVID-19 a eu lieu le 13 mai 2020 au CNPE de Flamanville. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

La présente lettre de suites fait état des éléments examinés lors de l'inspection du 13 mai 2020. A cette occasion, l'inspecteur s'est rendu : 
- **en salle de commande du réacteur 2 où il a vérifié la configuration retenue pour réaliser les relèves** 
des équipes de conduite dans ce mode dégradé ainsi que la gestion des permis de feu, 
- **en station de pompage du réacteur 2 où il a examiné les conditions d'intervention du chantier de** 
retrait du fourreau des protections cathodiques et d'intervention sur une ligne d'alimentation en air de régulation (SAR), 
- **dans le bâtiment réacteur n°2 où il s'est rendu sur la zone de stockage de la machine de serrage** 
et de desserrage des goujons (MSDG). 

L'inspecteur a également examiné les documents de chantier associés à la réalisation des essais de traction et de compression des thermocouples du système d'instrumentation du cœur (TC RIC) et les conditions de réalisation de deux comités ALARA qui ont eu lieu les 5 et 6 mai 2020 dans ce mode de fonctionnement dégradé. 

Les conditions particulières de fonctionnement du CNPE en mode dégradé lié au COVID-19 conduisant à avoir certaines personnes en télétravail, l'ensemble de l'ordre du jour n'a pas pu être abordé sur site le 13 mai 2020. Le mode de surveillance de la prestation PGAC a été examinée en audioconférence le 18 mai 2020 et les éléments suivants ont quant à eux été examinés le 19 mai 2020 : 
 **l'impact du mode 2 e l'organisation COVID-19 sur les effectifs (CNPE et services centraux) en** 
lien avec la surveillance renforcée ; 
 **la traçabilité de la présence terrain managériale ;**
 **les comptes rendus des 8 points d'échange du plan d'action « Faire bien avant de faire vite »** 
(PA/FBAFV) du 16 mars 2020 au 11 mai 2020 ; 
 **la cartographie de la présence terrain réalisée en mode 2 et celle prévue en mode 1 ;** 
 **le reporting pour vérifier le suivi des points sensibles identifiés pour ce transitoire** 
organisationnel. 

Le 20 mai, des échanges ont eu lieu avec l'équipe commune portant sur l'examen des comptes-rendus des 6 réunions de service qui se sont tenues entre le 31 mars 2020 et le 5 mai 2020. Le 25 mai, les 4 comptes-rendus des réunions de l'équipe de prévention des risques (SPR) qui se sont tenus entre le 31 mars et le 28 avril 2020, ont été transmis à l'inspecteur. Deux réunions de service ne se sont pas tenues durant cette période. Au vu de cet examen par sondage, les inspecteurs estiment que l'organisation mise en place par le CNPE
de Flamanville pendant la période de confinement lié à l'épidémie de COVID-19 sont satisfaisantes pour ce qui concerne le mode de gestion des équipes de conduite et l'organisation de la salle de commande, notamment lors des relèves, ainsi que concernant le suivi des prestataires dans le cadre de la prestation PGAC. Par contre, la gestion des permis de feu et des conditions de montage et de démontage des échafaudages reste perfectible. La préparation des conditions de réalisation des essais des thermocouples du système d'instrumentation du cœur (RIC) apparaît insuffisante. L'ASN ayant placé le CNPE de Flamanville 1 et 2 en surveillance renforcée depuis le 11 septembre 2019, nous vous demandons d'inscrire toutes les actions que vous jugerez nécessaires en réponse à cette lettre de suites en cohérence avec le plan de management de la sûreté que vous vous êtes engagé à mettre en œuvre en 2019 et 2020. 

## Demandes D'Actions Correctives A.1 **Essais De Traction Et De Compression Des Thermocouples Du Système D'Instrumentation Du** Cœur (Ric)

L'examen du dossier de suivi d'intervention (DSI) établi dans le cadre de la réalisation des essais de traction et de compression des thermocouples du système RIC du réacteur n°2 a montré que le point d'arrêt portant sur la mise en traction de la colonne L15 et la mesure d'écartement entre les deux plateaux n'avait pas été validé par le contrôleur technique EDF. Ce point d'arrêt avait pourtant a été levé par le prestataire et les interventions ont été poursuivies. Vos représentants n'ont pas pu expliquer la raison pour laquelle le point d'arrêt n'avait pas été correctement levé alors que l'activité a été poursuivie. 

Après l'inspection, vos représentants ont transmis des éléments montrant que la validation du point d'arrêt était en attente de la confirmation, par l'entreprise prestataire, que la valeur d'écartement relevée était satisfaisante. 

Je vous demande de prendre toutes les dispositions afin que la levée des points d'arrêt par vos représentants dans les DSI soit respectée et, qu'en cas de doute, la raison de la poursuite des activités soit clairement précisée et formalisée. 

L'inspecteur a relevé que l'évaluation dosimétrique présente dans le dossier d'intervention de ces essais avait été établie en novembre 2019. Vos représentants ont précisé qu'elle n'avait pas été remise à jour mais qu'une cartographie avait été réalisée juste avant l'intervention. Cette cartographie a été transmise à l'inspecteur ultérieurement. Celui-ci a alors noté que : 
- **La cartographie ne porte pas le visa du vérificateur et du contrôleur,** 
- **Les valeurs de débit de dose sont bien supérieures à celles portées dans l'estimatif dosimétrique** 
de 2019. 

Finalement vos représentants ont précisé qu'il n'y avait pas eu de cartographie spécifique à l'intervention sur les colonnes de thermocouples mais que le prestataire avait réalisé une mesure du débit de dose en début d'activité. L'inspecteur a souligné que les valeurs de débit de dose relevées alors étaient notablement incohérentes avec celles de l'évaluation dosimétrique de 2019. L'inspecteur note que cette opération a été insuffisamment préparée vis-à-vis de la prise en compte des risques radiologiques, ce qui est d'autant moins acceptable que la première tentative d'essai réalisée le 22 décembre 2019 a déjà amené le déversement de 15 m3 d'eau radioactive du circuit primaire en fond de la piscine et que l'essai a dû être reporté. Je vous demande de prendre des dispositions pour que, lorsqu'une intervention est reportée, tous les documents afférents soient remis à jour en tant que de besoin et que les informations soient transmises aux intervenants et consultables dans le dossier d'intervention. Je vous demande de caractériser ces dysfonctionnements relatifs à l'évaluation dosimétrique avant la réalisation de l'essai sur le thermocouple du système RIC et l'insuffisance de préparation de cet essai. 

## A.2 **Montage D'Échafaudages**

Lors de la visite de la station de pompage du réacteur 2, l'inspecteur a examiné les conditions de montage d'un échafaudage dans le cadre d'interventions sur le circuit d'alimentation en air de régulation (SAR). Il a relevé que plusieurs ancrages de cet échafaudage étaient fixés sur des équipements et sur des supports de tuyauterie ou à proximité de ces tuyauteries, notamment de la tuyauterie d'eau de mer. Vos représentants n'ont pas pu justifier que le montage de cet échafaudage était réalisé en respectant une analyse de risque ou une note de montage. L'inspecteur a rappelé que dans ces mêmes locaux de la station de pompage, plusieurs remarques similaires avaient été formulées lors de l'inspection du 2 décembre 2019 portant sur des échafaudages non conformes, ces demandes ayant été formalisées par ailleurs dans la lettre de suites de l'inspection1. 

Je vous demande de prendre toutes les dispositions pour que le montage des échafaudages fasse l'objet d'une analyse préliminaire rigoureuse qui justifie les ancrages et la position des différents éléments vis-à-vis des installations environnantes.

## B **Compléments D'Information** B.1 **Gestion Des Permis De Feu**

L'article 2.3.1 de la décision n° 2014-DC-0417 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 28 janvier 2014 relative aux règles applicables aux installations nucléaires de base (INB) pour la maîtrise des risques liés à l'incendie, dispose que « les travaux par points chauds ne peuvent être effectués qu'après délivrance d'un permis de feu ayant fait l'objet d'une analyse spécifique des risques pour la sûreté nucléaire et dûment signée par l'exploitant, en veillant aux interactions entre d'éventuels chantiers simultanés **».** 
En salle de commande du réacteur n°2, l'inspecteur a examiné le compte-rendu des rondes réalisées en fin d'intervention afin de s'affranchir du risque de feu couvant dû à des opérations par points chauds. Il a relevé que pour la semaine en cours, deux rondes n'avaient pas été réalisées. Vos représentants ont précisé que, depuis le passage en mode 2 pour cause de COVID 19, la gestion des permis de feu n'était plus faite par un prestataire comme c'est le cas pour un réacteur à l'arrêt mais qu'elle était revenue aux équipes de conduite. 

Je vous demande de rappeler aux équipes en charge de la gestion des permis de feu de l'importance de réaliser ces rondes dans le cadre de la prévention des incendies. 

## B.2 **Suivi Du Plan De Management De La Sûreté**

L'examen des comptes rendus des points d'échange réalisés pendant la période en mode 2, montre que l'avancement de certaines actions du plan de mangement n'a pas été estimé. Notamment, l'inspecteur n'a pas pu examiner les actions menées pendant cette période afin de sécuriser la fin de la visite décennale actuellement en cours sur le réacteur n° 2. L'inspecteur a souligné que ce point avait déjà été mis en exergue lors du contrôle à distance mené dans le cadre de la surveillance renforcée du CNPE qui a fait l'objet de la lettre de suites CODEP-CAE-2020-025583 du 23 avril 2020. 

## Je Vous Demande De Me Transmettre Un Point D'Avancement De L'Action De Sécurisation De La Fin De La Visite Décennale 2Vd23.

L'inspecteur a noté, pendant cette période en mode 2, un retard de la réalisation de plusieurs feuilles de route portant sur les fondamentaux métiers et transverses ainsi que sur la sécurité. Une baisse de la présence terrain a également été soulignée. Le CNPE a indiqué sa volonté de relancer les plans d'action des entreprises prestataires. 

Je vous demande de m'informer des actions que vous allez mettre en œuvre vis-à-vis de la relance des feuilles de route qui ont pris du retard durant cette période et vis-à-vis des entreprises prestataires dont vous avez estimé le plan d'actions insuffisamment mis en œuvre. 

Un compte-rendu de réunion de service SPR fait état d'un fort retard sur de nombreuses actions sécurité du plan de management, qui nécessiterait une modification de l'organisation actuelle pendant la crise liée au COVID-19. 

Je vous demande de m'informer des modifications que vous avez apportées afin de tenir les échéances de ces actions liées au plan de mangement de la sûreté. L'inspecteur a relevé que pendant cette période en mode 2, certains documents ont été transmis à l'ASN
sans avoir été examinés auparavant par les ingénieurs en charge des relations avec l'ASN (IRAS). Cette démarche de contrôle ultime des courriers fait partie des actions identifiées dans la feuille de route qualité du plan de mangement de la sûreté. Le compte-rendu examiné mentionne la mise en place d'un indicateur afin d'éviter cette défaillance mais vos représentants n'ont pas pu nous présenter l'action mise en place. Je vous demande de m'informer des actions que vous allez mettre en œuvre afin de maintenir la qualité des écrits transmis à l'ASN comme vous vous y êtes engagés dans le plan de mangement de la sûreté. 

Je vous demande également de me transmettre la cartographie de la présence terrain réalisée en mode 2 et le reporting mis en place afin d'organiser la veille pour ce transitoire organisationnel sensible que vos représentants n'ont pas pu nous transmettre au cours de l'inspection. 

 

## B.3 **Examen De Comptes Rendus Des Réunions Managériales**

L'examen de comptes rendus des réunions managériales a montré un certain nombre d'écarts portant sur le processus de consignation : 
- **activités réalisées sans régime,** 
- **activité soldée sans retour de régime,** 
- **un régime rendu alors que l'activité n'était pas terminée,** 
- **une déconsignation réalisée de façon incomplète.** 
Vos représentants n'ont pas pu expliquer si ces écarts étaient dus à la configuration particulière du bureau de consignation en mode 2. Je vous demande de me transmettre les éléments permettant d'expliquer les écarts constatés pendant la période en mode 2 sur ces différentes opérations de consignation. 

## B.4 **Gestion Des Contrôleurs C2**

L'examen de comptes rendus des réunions du service SPR a montré que le maintien en l'état des contrôleurs C2 avait dû être réorganisé et que certains contrôles périodiques n'avaient peut-être pas été réalisés comme il se doit. 

Je vous demande de me transmettre un bilan des contrôles périodiques des contrôleurs C2 et de préciser l'organisation qui avait été mise en place durant la période en mode 2 pour les réaliser et pour les maintenir en l'état. 

## C **Observations** C.1 **Propreté Du Bâtiment Réacteur**

Lors de la visite du bâtiment réacteur n°2, l'inspecteur a relevé de nombreuses traces d'huile au sol, au droit de la machine de serrage et de desserrage des goujons (MSDG) qui était sur son stand. Des absorbants avaient été disposés mais aucun balisage n'avait été mis en place pour signaler la dangerosité de la zone. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, Signé Adrien MANCHON 