AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LILLE
Lille, le 22 octobre 2013 CODEP-LIL-2013-058660 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES
Objet  : Contrôle des Installations Nucléaires de Base CNPE de GRAVELINES - INB n°96 - 97 - 122 Inspection INSSN-LIL-2013-0229 du 3 octobre 2013 Thème : "Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX"
Réf.

: [1] Code de l'environnement, articles L.592-1 et L.596-1.

[2] Arrêté du 07/02/2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-1 du code de l'environnement en référence [1], une inspection courante a eu lieu le 3 octobre 2013 dans le centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Gravelines sur le thème "Facteurs Organisationnels et Humains : processus REX".

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

Lors de l'inspection du CNPE de Gravelines du 3 octobre 2013, les inspecteurs ont porté leurs investigations sur l'organisation retenue par le CNPE de Gravelines pour traiter le retour d'expérience. Cette inspection a ainsi notamment consisté en un examen des dispositions mises en place par le CNPE en matière d'organisation et en un examen de chacune des étapes du processus de retour d'expérience (REX), de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées, notamment pour les événements significatifs. L'inspection a été complétée par des demandes de précision sur deux événements significatifs et une visite au sein du service conduite. A l'issue de l'inspection, les inspecteurs considèrent que la démarche de retour d'expérience est globalement mise en œuvre au sein du CNPE de Gravelines. Ils ont noté une organisation au sein des services permettant d'appréhender les différents types d'événements des signaux faibles aux événements significatifs (ES) et d'en faire le REX.

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 Les inspecteurs ont également noté le déploiement du projet national « programme d'actions correctives » (PAC) sur l'ensemble des services après une expérimentation sur plusieurs d'entre eux. 

 Néanmoins, au niveau du site, les différents processus relatifs au REX entrant avec le COREX, au REX interne avec la réunion sureté écart (RSE) avec les Appuis Sureté et le projet PAC 
ne sont pas effectifs et l'intégration entre ces processus n'est pas aboutie. Enfin, les comptes-rendus d'analyse d'événements significatifs ne sont pas représentatifs de l'ensemble des facteurs causaux qui expliquent l'occurrence des événements. 

## A - Demandes D'Actions Correctives A-1 Coordination Globale Du Processus Rex Et Intégration Du Pac

Le site dispose d'une commission REX (COREX) pour le REX entrant. Un pilote est nommé pour le site et dispose de relais au sein des différents services avec des correspondants REX. 

 Au sein des services, sont organisées des réunions sûreté écart (RSE). Celles-ci encadrent la démarche de retour d'expérience au niveau des services pour le traitement du REX interne. Ces réunions sont complétées à la maille de l'équipe par des « causeries » sûreté (ou autre) qui permettent le partage au sein de l'équipe. 

 Cette démarche est également déclinée au niveau du site avec comme élément de sortie de l'analyse annuelle de sûreté réalisée par les consultants facteurs humains (CFH). Enfin, le PAC est en expérimentation sur le site de Gravelines depuis 2012, dans plusieurs services et est élargi à l'ensemble du site depuis septembre 2013. Lors de l'inspection, les inspecteurs n'ont pas pu consulter de documentation relative au PAC, car elle était en cours de signature. Il est à noter que l'arrêté dit « INB », applicable au 1er juillet 2013, précise : « En complément du traitement individuel de chaque écart, l'exploitant réalise de manière périodique une revue des écarts afin d'apprécier l'effet cumulé sur l'installation des écarts qui n'auraient pas encore été corrigés et d'identifier et analyser des tendances relatives à la répétition d'écarts de nature similaire.» [2, art 2.7.1]. 

 Sur la base de la note relative à la démarche RSE et des échanges lors de l'inspection, notamment avec l'un des services expérimentant le PAC, les inspecteurs n'ont pu vérifier et s'assurer de la coordination générale du REX incluant le REX interne et externe et surtout couvrant tout le périmètre depuis les signaux faibles jusqu'aux évènements significatifs. En effet, au sein des services, les échanges entre la démarche COREX et RSE reposent sur une boucle d'information informelle entre le correspondant REX et l'appui technique. Au niveau du site, l'analyse transversale des différents événements traités, soit au sein du COREX soit dans la démarche RSE, n'est pas décrite au niveau du site. 

 Je vous demande de formaliser une organisation au niveau du site permettant d'intégrer l'ensemble des démarches relatives au REX (COREX, RSE et PAC). 

 Je vous demande de mettre à jour la documentation relative au REX en veillant à la cohérence entre l'organisation au niveau du site et au niveau des services et en traitant l'ensemble du périmètre du REX depuis les signaux faibles jusqu'aux événements significatifs et le REX entrant et sortant. 

## A-2 Evaluation Du Processus Rex

 Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont identifié que les différentes démarches COREX, RSE et PAC reposent sur des sous-processus du système de management intégré qui sont chacun évalués indépendamment. Par ailleurs, la bonne réalisation des actions correctrices est vérifiée à travers notamment le plan de management de la sûreté.

L'arrêté dit « INB », applicable au 1er juillet 2013, précise : « *Le traitement d'un écart* constitue une activité importante pour la protection » [2, art 2.6.3] et également : « L'exploitant met en place une organisation et des ressources adaptées pour définir son système de management intégré, le mettre en œuvre, le maintenir, l'évaluer et en améliorer les performances. » [2, art 2.4.2] 
 L'évaluation des actions correctives mises en place afin de répondre aux attendus c'est-àdire vérifier que la correction permet d'éviter la survenue du même évènement significatif, n'est pas réalisée et rencontre des limites comme l'ont démontré les deux événements sélectionnés pour l'inspection. 

 Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions du référentiel national applicable en matière d'évaluation de la démarche de gestion des écarts. 

## A-3 Analyse Des Événements Significatifs

 Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont regardé deux cas concrets d'événements significatifs. Du point de vue de l'organisation de la collecte des données, il a été constaté des bonnes pratiques. Néanmoins, l'appui des CFH n'a pas été sollicité et le compte-rendu d'événement (CRES) ne reflète pas l'ensemble des points qui ont été évoqués par les acteurs des événements lors de l'inspection. Par ailleurs, sur ces cas concrets, l'analyse s'est limitée aux équipements et aux opérations impactées sans réflexion suffisante sur le caractère plus général de ces événements et sur d'autres facteurs causaux de nature organisationnelle qui dépassent le périmètre du CNPE (impliquant notamment les services centraux). Ce constat avait déjà fait l'objet de plusieurs demandes lors des suites de l'inspection du 28 avril 2011. 

 Je vous demande de mettre en œuvre, dans le cadre du déploiement de la méthode d'analyse approfondie des événements, les actions nécessaires pour que les analyses des événements incluent une réflexion sur le caractère générique. 

## B - Demandes D'Informations Complémentaires B-1 Multiplicité Des Bases De Données

 Lors de l'inspection, les inspecteurs ont constaté l'existence de nombreuses bases de données. Certaines sont issues du niveau national (CID) et d'autres sont spécifiques au site comme la base REX des équipes de conduite. La base TECT a été présentée comme pouvant permettre de répondre à de nombreuses attentes notamment réglementaires avec l'accès à la remontée d'information pour tous les agents y compris les prestataires. 

## Demande B1

 Je vous demande de m'indiquer les échéances de déploiement de la base de données et le périmètre de son utilisation. Vous me préciserez également ces éléments pour les bases de données dont les champs ne couvrent pas la base TECT. 

## C - Observations

C1 - Dans la documentation fournie en amont de l'inspection, l'arrêté Qualité est encore cité comme référence réglementaire applicable. 

 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de mise en œuvre qui vaut engagement de réalisation effective. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division, Signé par François GODIN