DIVISION DE CAEN
Caen, le 23 avril 2020 N/Réf. : CODEP-CAE-2020-025583 Monsieur le Directeur du CNPE de Flamanville BP 4 50 340 LES PIEUX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Flamanville réacteurs n° 1 et 2 : INB 108 et 109 Inspection n° INSSN-CAE-2020-0907 Thème : inspection à distance de la surveillance renforcée du CNPE de Flamanville Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. [2] Inspection INSSN-CAE-2019-0068 du 30 août 2019 (CODEP-CAE-2019-037729 du 6 septembre 2019 
 [3] Inspection INSSN-CAE-2019-0074 du 2 décembre 2019 (CODEP-CAE-2019052201 du 13 décembre 2019 
 [4] Inspection INSSN-CAE-2020-0200 du 22 janvier 2020 (CODEP-CAE-2020-010987 du 18 février 2020 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection à distance sur le thème de la surveillance renforcée du CNPE de Flamanville a eu lieu le 9 avril 2020. J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'exploitant a présenté le 9 avril 2020 aux inspecteurs de l'ASN une synthèse de l'avancement des actions présentes dans le plan de management transmis le 23 août 2019 à l'ASN, dont l'objectif est d'améliorer de façon significative et durable les résultats du site en matière de sûreté. Ce plan de management avait été transmis à l'ASN à la suite de votre convocation par le directeur général de l'ASN le 4 juillet 2019. Au vu des éléments présentés et de l'analyse du compte rendu de pilotage de ce plan d'action, les inspecteurs considèrent que, malgré une mise en place très progressive et qui n'a pas permis d'atteindre les premières échéances fixées à fin septembre et fin décembre 2019, l'avancement actuel démontre une appropriation plus nette des actions par les différents services du CNPE. De multiples actions ont ainsi été déployées sur le site, et affichent un taux de réalisation satisfaisant. Néanmoins, les inspecteurs considèrent que la dynamique de déploiement du plan de management doit être accentuée et que celui-ci peut d'ores et déjà être enrichi, notamment au vu d'écarts constatés lors d'inspections. Enfin, les inspecteurs reconnaissent que le contexte actuel de la pandémie n'est pas favorable à la mise en œuvre d'un certain nombre d'actions, notamment celles relatives à la sensibilisation et la coordination des intervenants. Cet élément de contexte sera pris en compte dans le contrôle de nouvelles échéances que vous seriez amenés à prendre pour votre plan de management. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Information De L'Asn Des Retards Eu Égard Au Plan De Management

Les inspecteurs relèvent que le taux d'avancement global du plan d'action est à 64% alors que vous vous étiez fixé un objectif initial de réalisation de 70% pour début avril. De plus, de nombreuses actions ajoutées à la suite du retour d'expérience des premiers mois ne sont comptabilisées ni dans le taux cible, ni dans le taux réalisé. Les inspecteurs estiment que l'ajout d'actions supplémentaires est une démarche vertueuse mais l'absence de leur prise en compte dans les taux d'avancement rend complexe le pilotage du plan d'action. Les inspecteurs ont rappelé que, lors des premiers échanges le 21 novembre 2019, l'ASN avait déjà demandé la transmission régulière de votre outil de suivi du plan de management, mis à jour mensuellement. Ce document n'est à ce jour transmis qu'à l'occasion des points périodiques. Je vous demande d'intégrer l'ensemble des actions mises en œuvre dans vos outils de pilotage du plan d'action afin de disposer d'une vision la plus consolidée possible du reste à faire. Je vous demande également de me transmettre mensuellement votre outil de suivi du plan de management. 

## A.2 Sécurisation De La Fin De La Visite Décennale Du Réacteur 2

Les inspecteurs constatent que l'action « Sécuriser la fin de la VD3 de la tranche 2 avec nos entreprises partenaires », qui était à échéance en décembre 2019, est en retard (50% de réalisation) par rapport à votre objectif initial. Elle consiste en l'appropriation, par les entreprises prestataires, des leviers et outils d'amélioration des pratiques, que vous avez développés. Par exemple, sur la formalisation et la maîtrise des « fondamentaux » de travail par les intervenants (voir point B.4 ci-dessous). Les inspecteurs ont précisé que cette action est prioritaire au vu du prolongement des arrêts des deux réacteurs et du volume d'opérations restant à réaliser avant leur redémarrage. De plus, il est à noter que l'inspection n° INSSN-CAE-2020-0204 du 14 janvier 2020 avait par ailleurs mis en évidence de nombreux écarts quant à des travaux et contrôles réalisés par des entreprises prestataires. L'appropriation, par les intervenants extérieurs exerçant sur le CNPE, de votre démarche de rigueur et d'amélioration des pratiques, apparaît donc comme un enjeu fort. Les inspecteurs considèrent donc qu'il est nécessaire que ces actions soient finalisées au plus tôt. Je vous demande de mettre en œuvre au plus tôt les actions relatives à la sécurisation de la fin de la visite décennale du réacteur 2 avec vos entreprises prestataires.

## B Compléments D'Information B.1 Taux De Suivi Des Recommandations De La Filière Indépendante De Sûreté (Fis)

Dans votre processus de gestion des écarts, il est prévu que la filière indépendante de sûreté (FIS) émette des recommandations quant aux mesures et actions correctives à mettre en œuvre pour résoudre un écart. 

Cette vérification, par des acteurs indépendants des services opérationnels du CNPE, assure que les actions sont les plus pertinentes et complètes possible pour traiter les écarts. Néanmoins, les inspecteurs constatent globalement que le taux de suivi des recommandations de la FIS reste faible, aux alentours de 40%. Vos représentants ont précisé que de nouvelles actions ont été décidées à ce sujet au niveau des réunions opérationnelles et managériales de suivi du plan d'action, mais des difficultés existaient dans le déploiement de ces actions pour certains services du site. Les inspecteurs rappellent que le management de la sûreté, dont le rôle de la filière indépendante de sûreté et le processus de prise de décision garantissant la qualité des résultats, avait été un des trois points faibles identifiés sur le CNPE en 2019 et à l'origine de sa mise en surveillance renforcée. Je vous demande de m'informer des mesures que vous mettez en œuvre pour atteindre les objectifs de votre plan d'action quant au taux de suivi des recommandations de la filière indépendante de sûreté. 

## B.2 Implication De La Ligne Managériale Sur Le Terrain

Votre plan d'action prévoit un partage hebdomadaire pendant les arrêts de réacteurs (et mensuel tranche en marche) sur les enjeux de terrain entre les managers ainsi que les chargés de surveillance et d'intervention (CSI), les surveillants de terrain (ST) et les responsables de zone (RZ). Les inspecteurs soulignent que cette démarche ambitieuse semble en pratique difficile à mettre en œuvre, ce qui se traduit par des résultats largement en dessous de ceux attendus. Vos représentants ont convenu que, bien qu'un bilan de cette action soit fait toutes les six semaines, aucune action nouvelle n'a été décidée pour pallier cette difficulté dans la coordination. De plus, les actions relatives aux actions de surveillance sur le terrain par les managers eux-mêmes doivent encore être développées. Les inspecteurs ont insisté sur l'importance de l'implication de la ligne managériale pour faire respecter les exigences sur le terrain. Les inspecteurs notent à ce titre que différents ESS ont été déclarés consécutivement à des constats réalisés sur le terrain par l'ASN depuis que le CNPE a été placé en surveillance renforcée début septembre 2019 (inspections en références [2] à [4]). Je vous demande de m'informer des mesures que vous seriez amenés à prendre afin d'accroître l'implication du management directement sur le terrain et auprès des différents intervenants exerçant des missions de surveillance. 

## B.3 Impact Du Report De La Date De L'Arrêt Pour Simple Rechargement Du Réacteur 1

Les inspecteurs ont constaté qu'une des échéances principales que vous vous étiez fixées dans le plan de management, transmis à l'ASN en août 2019, était le début de l'arrêt programmé pour simple rechargement du réacteur 1, prévu initialement pour le premier semestre. Avec le prolongement de l'arrêt fortuit du réacteur, cet arrêt programmé est maintenant envisagé en 2021. Les inspecteurs vous ont interrogé sur l'analyse éventuelle de l'impact du report de cette date vis-à-vis des actions devant être réalisées à cette échéance. Vos représentants ont répondu que l'analyse était toujours en cours Je vous demande de me transmettre les conclusions de l'analyse que vous menez actuellement sur les conséquences du report de la date du début de l'arrêt programmé pour maintenance du réacteur 1 sur les actions identifiées à cette échéance. Vous veillerez, lorsque cela est possible, à définir des échéances calendaires en lieu et place des jalons liés aux fonctionnements des réacteurs. 

## B.4 Mise En Œuvre Opérationnelle Des « Fondamentaux »

Afin d'améliorer vos résultats quant à la qualité des opérations réalisées sur le site, vous avez déployé des outils pédagogiques à disposition des intervenants, appelés « fondamentaux ». Ces « fondamentaux » peuvent concerner différentes familles de métier ou être transverses pour l'ensemble des intervenants du site. Les inspecteurs ont ainsi noté que la démarche relative aux « fondamentaux » transverses est bien déployée mais que leur appropriation par les intervenants sur le terrain reste un point jugé en retrait. Des actions complémentaires sont prévues sur ce sujet, dont des quizz à destination des agents. De plus, les inspecteurs ont constaté que le déploiement des « fondamentaux » liés aux métiers était en retrait par rapport aux « fondamentaux » transverses. Vos représentants ont précisé que la rédaction des « fondamentaux » métiers risquait d'être plus difficile dans certaines équipes, car elle est à mener en parallèle de la démarche « fondamentaux » transverses. De même, la mise en œuvre opérationnelle des « fondamentaux » métiers va s'ajouter à celle des « fondamentaux » transverses, ce qui va générer une charge de travail supplémentaire pour ces mêmes services. Les inspecteurs rappellent néanmoins qu'un constat identique avait déjà été formulé quant au développement insuffisant des « fondamentaux » sur la présence terrain des managers au service MRC (Mécanique, Chaudronnerie, Robinetterie), lors de l'inspection en référence [4]. 

Je vous demande de m'informer des actions que vous allez entreprendre afin de déployer la démarche relative aux « fondamentaux » dans tous les services ainsi que les quizz à destination des agents. Je vous demande également de me tenir informé des résultats de l'auto-évaluation sur la maîtrise des « fondamentaux » qui a été mise en place depuis janvier 2020. Les inspecteurs ont noté que le déploiement des pratiques de fiabilisation sur le terrain par les référents souffre d'un manque de temps alloué par la ligne managériale. Cela se traduit par des difficultés à pérenniser ces pratiques sur la durée. Je vous demande également de m'informer des actions que vous allez mener afin que les référents de la démarche des pratiques de fiabilisation puissent y consacrer le temps nécessaire. 

## B.5 Traitement D'Écarts De Colisage Et D'Entreposage

Dans la démarche « maintien d'un état exemplaire de l'installation » (MEEI), un nombre important d'actions nouvelles ont été créées sans qu'aucune échéance de fin d'action n'ait été définie. Les inspecteurs constatent notamment que le retard concernant l'action « Modifier notre processus de traitement d'écarts de colisage/entreposage sur l'installation (risque incendie) » n'est qu'à 60% d'avancement malgré une échéance de réalisation initialement prévue en décembre 2019. Vos représentants ont précisé que le CNPE est conscient de l'importance de ce retard et qu'une nouvelle campagne de sensibilisation pour assurer une pleine maîtrise de ce processus a été lancée. Les inspecteurs rappellent que différents constats relatifs à ce processus ont été faits dans les inspections de l'ASN, par exemple quant à l'exploitation de la station de pompage pour l'inspection en référence [3] 
ou concernant la robustesse de la gestion des colisages et entreposages dans le cadre du suivi de la charge calorifique pour l'inspection en référence [4]. Je vous demande de m'informer des actions que vous allez mener afin d'améliorer la maîtrise des situations de colisage et d'entreposage, notamment vis-à-vis de la maîtrise du risque d'incendie. 

## B.6 Pilotage Des Aléas

Concernant votre démarche d'amélioration relative à la « prise de décision opérationnelle » (PDO), les inspecteurs ont relevé que, bien que le référentiel « pilotage d'aléa » ait été formellement décrit et que 4 sessions de formation à la PDO aient effectivement été organisées depuis le début de l'année 2020, des difficultés persistent dans la clôture des dossiers, y compris concernant le contrôle du respect des attendus par le pilote stratégique. Vos représentants ont précisé qu'une démarche est en cours afin d'identifier si les clôtures de plans d'action (PA) et de plans de gestion d'aléas n'avaient pas été réalisées avec des points en suspens. Les inspecteurs ont souligné que de nouvelles actions avaient été créées à ce sujet mais sans échéance associée et qu'une difficulté récurrente persistait concernant la mobilisation des managers dans le contrôle et le suivi des dossiers. Je vous demande de m'informer du résultat de la démarche en cours concernant la clôture des plans de gestion d'aléas et des plans d'action. 

## B.7 Réponses Aux Lettre De Suites D'Inspection

Les inspecteurs ont souligné que la demande suivante était formulée dans l'ensemble des lettres de suites d'inspection depuis la mise sous surveillance renforcée du CNPE : « L'ASN ayant placé le CNPE de Flamanville 1 et 2 en surveillance renforcée depuis le 11 septembre 2019, nous vous demandons d'inscrire toutes les actions que vous jugerez nécessaires en réponse à cette lettre de suites en cohérence avec le plan de management de la sûreté que vous vous êtes engagé à mettre en œuvre en 2019 et 2020. » Cependant, les inspecteurs constatent qu'aucune référence au plan d'action n'est mentionnée dans les réponses aux lettres de suites d'inspection que vous formulez et qu'aucune action ajoutée ne porte une référence aux inspections. Vos représentants ont précisé que le CNPE est en train de prendre en compte cette demande de l'ASN dans ses réponses. Les inspecteurs notent néanmoins favorablement que des améliorations du plan d'action ont déjà été apportées depuis sa création. Je vous demande de m'informer de la démarche que vous allez mettre en place afin de répondre à la demande formulée dans les lettres de suites d'inspections. 

## C Observations

Sauf difficultés liées à la situation actuelle, vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Dans le cas où il ne vous serait pas possible de respecter les délais de réponse précités, je vous demande de prendre l'attache de la division par messagerie (voir www.asn.fr) pour convenir d'un délai de réponse partagé. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division, Signé Adrien MANCHON 