DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2017-049270 Orléans, le 4 décembre 2017 Monsieur le Directeur du Centre Paris - Saclay Commissariat à l'Energie Atomique et aux énergies alternatives Etablissement de Saclay 91191 GIF SUR YVETTE Cedex Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CEA de Saclay Inspection n° INSSN-OLS-2017-0570 du 18 octobre 2017 « Organisation et moyens de crise » 
Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
[3] Décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence 
[1], concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 18 octobre 2017 sur le site du CEA Saclay sur le thème « organisation et moyens de crise ». 

Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection réalisée le 18 octobre 2017 portait sur le thème « organisation et moyens de crise » 
du site du CEA Saclay. Elle avait pour objectif d'examiner l'organisation de l'exploitant vis-à-vis de la gestion de crise. 

Les inspecteurs ont procédé, dans un premier temps, à une mise en situation pour évaluer le fonctionnement de la remontée d'information, la mise en place du dispositif de crise et la coordination des équipiers de crise, depuis la phase d'alerte jusqu'au déclenchement du plan d'urgence interne (PUI). 

Dans un second temps, les inspecteurs ont examiné la gestion des formations des équipiers de crise, les conventions avec les intervenants externes, la planification des exercices et le suivi du retour d'expérience associé. 

Les modalités de gestion de crise mises en place par le site du CEA Saclay lors de la mise en situation ont été satisfaisantes, cependant un dysfonctionnement technique notable a été détecté et fait l'objet de demandes d'actions correctives prioritaires. En outre, l'examen des documents a montré que l'exploitant devra améliorer la traçabilité et le suivi des formations et mettre à jour les conventions avec les entités extérieures qui sont caduques.

## A. Demandes D'Actions Correctives Scénario De L'Exercice Et Actions Correctives Prioritaires À La Suite De L'Exercice

Les inspecteurs se sont rendus sur le site du CEA Saclay à 9h00 le mercredi 18 octobre 2017 pour procéder à une mise en situation d'un accident de transport avec incendie entre un véhicule léger et un poids lourd contenant des colis de sources scellées de haute activité de cobalt 60. 

Les inspecteurs ont examiné la remontée d'informations, les échanges entre le lieu de l'accident, le poste de commandement sécurité (PCS) et la direction ainsi que le gréement des cellules de crise. 

Les inspecteurs ont débuté l'exercice à 9h45 en simulant le lieu de l'accident avec un véhicule. 

Ils ont ensuite demandé à un témoin de remonter l'alerte par téléphone. Cette alerte a été reçue au PCS de la force locale de sécurité (FLS) à 10h05, qui a immédiatement envoyé des véhicules pour la levée de doute puis pour l'intervention. En parallèle, la FLS a informé le directeur du CEA Saclay de la situation. Celui-ci a analysé la situation, en lien avec l'équipe de direction, et a décidé de gréer l'organisation de crise, qui compte-tenu du vent réel à cet instant, au eu lieu au Centre de coordination en cas de Crise (CCC) de repli aux alentours de 10h35. Les premières actions d'évaluation de la situation ont été réalisées et la préfecture de l'Essonne et l'ASN ont été averties de l'incident. A 11h, le plan d'urgence interne (PUI) a été activé. Le système d'alerte de l'ASN a été déclenché à 11h25. 

Conformément à l'article 7.3 - III de l'arrêté [2], l'exploitant met en place et maintient disponibles les moyens matériels nécessaires à la gestion des situations d'urgence et à la protection du personnel. En cas d'indisponibilité non programmée de ces moyens, l'exploitant prend toute disposition pour rétablir une situation normale dans les plus brefs délais et, en l'attente, met en œuvre les mesures compensatoires adaptées. 

Le témoin de l'accident a tenté d'alerter les secours en composant le 18 depuis un poste fixe. 

Cet appel aurait dû aboutir au PCS, or la ligne était en dérangement. Un autre appel a été fait depuis un autre poste, puis en composant le numéro direct de la FLS, sans succès. Un des témoins a rejoint à pied le PCS pour donner l'alerte. De ce fait l'alerte a mis plus de 20 minutes à aboutir jusqu'au PCS 
alors qu'un incendie sur un convoi de sources radioactives était en cours. 

La ligne téléphonique est redevenue fonctionnelle par la suite. 

Demande A1 : je vous demande d'analyser le dysfonctionnement du numéro d'urgence sur le site du CEA Saclay, qui a eu lieu aux alentours de 10h00 le 18 octobre 2017, et d'identifier des actions correctives pour qu'un tel dysfonctionnement n'apparaisse plus. Vous réaliserez celles-ci sous un mois et me transmettrez un compte-rendu. 

Demande A2 : je vous demande de réaliser une analyse de déclarabilité de cet évènement. 

Conformément à l'article 7.3-I de l'arrêté [2], l'exploitant met en place dans son installation une organisation permanente comprenant la désignation de personnels ayant la capacité d'apprécier la gravité d'une situation et le pouvoir de déclencher le plan d'urgence et de lancer rapidement les actions appropriées. 

Conformément à l'article 7.2 de l'arrêté [2], en situation d'urgence, l'exploitant d'une installation nucléaire de base alerte sans délai le préfet, l'Autorité de sûreté nucléaire et les organismes et services extérieurs dont l'alerte est prévue dans le plan d'urgence interne mentionné au 4° du II de l'article 20 du décret du 2 novembre 2007. 

Lors de la mise en situation, le PUI n'a été déclenché qu'à 11h00 par le directeur de crise, soit environ 1h15 après le début de l'évènement, alors qu'un incendie était déclaré sur un convoi contenant des colis, potentiellement endommagés, de sources scellées de haute activité. Il y avait donc un risque de dispersion de produits radioactifs à l'intérieur ou à l'extérieur du centre, ce qui est un critère de déclenchement du plan d'urgence interne.

Bien que la division d'Orléans de l'Autorité de sûreté nucléaire ait été informée par téléphone avant le déclenchement du PUI, qu'un incident était en cours sur le site du CEA de Saclay, le système d'alerte aurait immédiatement dû être déclenché après la mise en place du PUI. Ce système n'a été déclenché qu'à 11h25. Ce système permet d'alerter l'ensemble des acteurs concernés, notamment les agents de l'ASN, les services et les centres opérationnels du ministère chargé de l'environnement, du ministère de l'intérieur, du ministère chargé de la santé, du secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN), de l'IRSN et de Météo France. 

Demande A3 : je vous demande de réaliser, avant le 31 décembre 2017, un compterendu détaillé de cet exercice prenant notamment en compte les dysfonctionnements relevés par les inspecteurs et d'identifier les actions correctives adéquates.

## Exercice

Conformément à l'article 7.6 de l'arrêté [2], le plan d'urgence interne est testé à l'occasion d'exercices dont le nombre est proportionné à la diversité des situations d'urgence identifiées couvertes par ce plan et aux effectifs impliqués par la gestion de ces situations. 

L'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'un exercice PUI était planifié, en moyenne, chaque année. 

Les inspecteurs ont examiné les dispositions prises par l'exploitant pour la mise en œuvre du plan d'urgence interne lors d'exercices. 

Demande A4 : je vous demande de vous assurer de la bonne adéquation entre la fréquence des exercices PUI prévus, la diversité des situations d'urgence identifiées couvertes par ce plan et les effectifs impliqués par la gestion de ces situations. 

Des contrôles de second niveau ne sont pas faits sur le thème de la gestion de crise. 

Demande A5 : je vous demande de mettre à jour, avant le 30 juin 2018, la note PR01 de la cellule sûreté en ajoutant le thème de la gestion de crise afin de réaliser des contrôles de second niveau sur ce sujet dans les meilleurs délais.

## Organisation - Délégations

Conformément à l'article 7.3-I de l'arrêté [2], l'exploitant met en place dans son installation une organisation permanente comprenant la désignation de personnels ayant la capacité d'apprécier la gravité d'une situation et le pouvoir de déclencher le plan d'urgence et de lancer rapidement les actions appropriées. 

L'exploitant a expliqué aux inspecteurs le fonctionnement de la direction de la crise en heures ouvrées et non-ouvrées ainsi que les plannings associés à ce fonctionnement. Ce fonctionnement a paru satisfaisant. Cependant, l'exploitant n'a pas été en mesure de nous fournir des délégations de pouvoir associées au déclenchement du plan d'urgence interne. 

Demande A6 : je vous demande d'établir des délégations de pouvoir, notamment de déclenchement du PUI, du directeur du centre aux personnes susceptibles de prendre le commandement de la crise. 

## Conventions Avec Les Acteurs Extérieurs

Conformément à l'article 7.5-I de l'arrêté [2], l'exploitant établit avec les services et organismes extérieurs apportant des moyens nécessaires à sa gestion de crise des conventions permettant d'assurer la coordination et, le cas échéant, la mise à disposition ou la mutualisation des moyens en cas de situation d'urgence. 

Les inspecteurs ont examiné les conventions du site avec des acteurs extérieurs. La convention d'assistance mutuelle entre les sites du CEA de Saclay, Bruyères-le-Châtel et Fontenay-aux-Roses liste des moyens pouvant être mis à disposition en cas de crise. Cette convention stipule que, chaque année, chaque site réévalue cette liste de moyens et l'annexe à cette convention. Ces listes de moyens n'étaient pas à jour. 

Demande A7 : je vous demande, en relation avec les sites de Bruyères-le-Châtel et Fontenay-aux-Roses, de mettre à jour, avant le 30 juin 2018, les listes de moyens annexées à cette convention. 

La convention avec l'hôpital d'instruction des armées (HIA) de Percy n'est plus valable depuis 2014. 

Demande A8 : je vous demande de mettre à jour, avant le 30 juin 2018, la convention avec l'HIA et de me la transmettre. 

Conformément à l'article 7.6 de l'arrêté [2], certains exercices doivent permettre d'associer les services extérieurs à l'exploitant afin, notamment, de tester les conventions mentionnées à l'article 7.5 du même arrêté. 

Les inspecteurs ont noté que les modalités de la convention avec l'HIA avaient été testées en juin 2014, cependant le PUI prescrit une mise en œuvre de cette convention tous les trois ans et l'exploitant n'avait pas prévu de réaliser la mise en œuvre de cette convention lors d'un prochain exercice. 

Demande A9 : je vous demande de réaliser, avant le 31 décembre 2018, un exercice mettant en œuvre la convention avec l'HIA et de me transmettre le compte-rendu de cet exercice. 

En outre, l'exploitant n'a pas été en mesure de fournir aux inspecteurs la preuve que toutes les conventions étaient valides et testées. L'article 5.4 de l'annexe de la décision [3] prévoit l'obligation de la mise en œuvre de ces conventions lors d'exercices au moins une fois tous les 5 ans, à compter du 1er janvier 2018.

Demande A10 : je vous demande de réaliser un suivi régulier et pérenne de la validité des conventions et de leurs mises en œuvre lors d'exercices. Vous transmettrez les modalités de ce suivi. 

## Formations Et Viviers

Conformément à l'article 7.3-I de l'arrêté [1], l'exploitant met en place dans son installation une organisation permanente comprenant la désignation de personnels ayant la capacité d'apprécier la gravité d'une situation et le pouvoir de déclencher le plan d'urgence et de lancer rapidement les actions appropriées. Un nombre suffisant de personnels qualifiés et formés doit être disponible. 

Les inspecteurs ont procédé à l'examen des formations des équipiers de crise. Ils ont noté que chaque service réalise le suivi des formations de ses équipiers de crises de manière différente et sans coordination les uns avec les autres. Certains services ont été dans l'incapacité de démontrer que chaque équipier de crise de son service avait suivi les formations nécessaires à sa prise de fonction en crise. 

De plus, les inspecteurs ont examiné le dimensionnement du vivier associé aux fonctions de directeur joignable, directeur des opérations internes et cadre d'astreinte direction (en heures non ouvrées). Mais l'exploitant n'a pas pu fournir aux inspecteurs les éléments prouvant que le dimensionnement du vivier associés aux équipiers de l'ETC-L était adéquat. 

En effet, il leur a été fourni un tableau présentant la liste des équipiers de l'équipe technique de crise locale (ETC-L) et les exercices auxquels ils ont participé mais ce tableau ne présente pas la fonction pouvant être occupée par chaque équipier au sein de l'ETC-L. Un constat similaire avait déjà été fait lors de l'inspection INSSN-OLS-2015-0570 du 20 juin 2012. 

Demande A11 : je vous demande d'établir un plan de formation exhaustif des équipiers de crise pour chaque fonction PUI, contenant des critères de périodicités de participation aux exercices et aux formations de recyclage. Vous transmettrez le plan de formation. 

Demande A12 : je vous demande de formaliser le suivi des habilitations des personnels susceptibles d'intervenir dans la gestion des situations d'urgence. 

## B. Demande De Compléments D'Information Exercices

Les inspecteurs ont examiné les dispositions prises par l'exploitant pour la mise en œuvre du plan d'urgence interne lors d'exercices. Les comptes-rendus réalisés à la suite de ces exercices ont été appréciés par les inspecteurs et ont permis de détecter des actions correctives. L'exploitant suit les actions correctives à réaliser et identifie les acteurs et les délais de réalisation associés à celles-ci. Cependant l'exploitant n'a pas pu transmettre un document actualisé de suivi des actions réalisées, en cours ou à venir. L'exploitant a indiqué que ce point d'étape avait été fait lors du comité de pilotage « Organisation de gestion de crise » du 10 octobre 2017. 

Les inspecteurs ont examiné le relevé de décision du comité de pilotage « Organisation de gestion de crise » du 5 janvier 2017 mais n'ont pas relevé de point d'étape sur la réalisation des actions correctives tirées des exercices. 

Demande B1 : je vous demande de me transmettre le relevé de décisions du comité de pilotage « Organisation de gestion de crise » du 10 octobre 2017. 

## Conventions Avec Les Acteurs Extérieurs

Conformément à l'article 7.5-I de l'arrêté [1], l'exploitant établit avec les services et organismes extérieurs apportant des moyens nécessaires à sa gestion de crise des conventions permettant d'assurer la coordination et, le cas échéant, la mise à disposition ou la mutualisation des moyens en cas de situation d'urgence.

Les inspecteurs ont examiné les conventions du site avec des acteurs extérieurs. La convention avec le service départemental d'incendie et de secours de l'Essonne (SDIS 91) est caduque mais il a été indiqué aux inspecteurs qu'une convention mise à jour est en cours de signature. 

Demande B2 : je vous demande de me transmettre la convention actualisée entre le CEA Saclay et le SDIS 91. 

## C. Observations

Sans objet Vous voudrez bien me faire part sous deux mois sauf mentions particulières, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

## Le Chef De La Division D'Orléans Signée Par : Pierre Boquel
