AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-0459-2009
(ASN-2009-21147)
Orléans, le 17 avril 2009 Monsieur le Directeur de CIS bio international RN 306 B 32 91192  GIF SUR YVETTE Cedex OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base INB n° 29 - Usine de production de radioéléments artificiels Inspection n° INS-2009-CISSAC-0002 du 31 mars 2009 Thème « CEP et maintenance »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, l'INB n° 29 a fait l'objet d'une inspection courante le 31 mars 2009, sur le thème « CEP et maintenance ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 31 mars 2009, au sein de l'Usine de production de radioéléments artificiels -
INB n°29, avait pour objet principal l'examen des dispositions mises en œuvre par l'exploitant CIS
bio international pour la réalisation des Contrôles et essais périodiques (CEP) ainsi que la maintenance.

Les modifications apportées sur ce thème et visant à renforcer la robustesse d'une organisation qui avait été mise en défaut à plusieurs reprises lors d'inspections précédentes ont été présentées par l'exploitant. Les inspecteurs se sont plus particulièrement attachés à vérifier que l'outil informatique utilisé pour la gestion de la maintenance (GMAO) permettait d'intégrer les exigences liées à la sûreté. Des améliorations sont encore attendues sur ce point.

I a été procédé à un contrôle par sondage de la réalisation et de la traçabilité d'interventions
(CEP et maintenance) sur des Eléments importants pour la sûreté en lien avec le thème de l'alimentation électrique de l'installation. La mise en œuvre d'actions correctives décidées suite à des événements significatifs concernant ce même thème a été vérifiée.

ww.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 38 41 76 40 - Fax 02 38 66 95 45
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Les inspecteurs ont visité les locaux de transformation de puissance et de distribution électrique ainsi que les installations permettant d'assurer l'alimentation de secours.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Définition de l'organisation et des acteurs intervenant pour les Contrôles et essais périodiques (CEP) et la maintenance Les inspecteurs ont consulté la note réactualisée au 24 mars 2009 définissant les acteurs intervenant pour la réalisation des CEP, des inspections périodiques et de la maintenance.  Sont notamment identifiées les personnes habilitées à intervenir en qualité d'opérateur réalisant l'Activité concernée par la qualité (ACQ) lorsque cela concerne un Elément important pour la sûreté (EIS) et de contrôleur technique, au sens de l'arrêté qualité du 10 août 1984. L'organisation définit également un approbateur qui est systématiquement l'ingénieur sûreté lorsqu'il s'agit d'interventions sur un EIS.

Les inspecteurs ont relevé que cette note comportait plusieurs incohérences dans son contenu ou sa mise en œuvre : des fiches d'enregistrement de CEP identifiées comme devant être approuvées par l'ingénieur sûreté ne lui sont pas présentées, les mêmes personnes sont identifiées comme opérateur et contrôleur technique pour une ACQ, tous les codes d'intervention sur EIS ne sont pas
« préfixés »  CEP ni enregistrés sous ce format dans l'outil informatique de gestion (GMAO).

Par ailleurs, les inspecteurs ont identifié des cas où les fiches d'enregistrement qui sont annexées aux ordres de travail (OT) émis par l'outil de GMAO mentionnaient des personnes non répertoriées dans la note du 24 mars 2009 ou ne permettaient pas de distinguer l'opérateur et le contrôleur technique (cas des interventions codifiées CEPM DOUTEUSE et CEPS 460019). Le format de ces fiches d'enregistrement n'est pas homogène et n'identifie pas systématiquement pour les CEP les acteurs concernés (opérateur, contrôleur technique, approbateur).

Demande A1 : je vous demande de corriger les erreurs identifiées dans la note du 24 mars 2009 définissant les acteurs intervenant pour les CEP et la maintenance. Vous mettrez en cohérence les informations enregistrées dans l'outil de GMAO, ainsi que celles figurant dans les fiches d'enregistrement de CEP liées aux ordres de travail (format et contenu), avec les éléments définis par cette même note.

## Note D'Organisation Ds/47-00-49

Le note d'organisation de la maintenance et des CEP - DS/47-00-49 - version 2.0 du 19 décembre 2008 ne reflète pas l'organisation et n'intègre pas les récents changements intervenus pour la réalisation de la maintenance et des CEP, tel que cela a notamment été présenté aux inspecteurs.

Les inspecteurs ont également constaté que lors de la dernière mise à jour de cette note, la mention qui précisait que l'opérateur et le contrôleur technique devaient être des personnes différentes, lorsque leur action concernait un EIS, a été supprimée.

Demande A2 : je vous demande de corriger la note d'organisation DS/47-00-49.

La note DS/47-01-36 du 3 novembre 2006 qui traite de l'organisation de la GMAO précise les dispositions retenues pour procéder à l'enregistrement ou à la modification des données enregistrées dans l'outil informatique de GMAO. Les inspecteurs ont constaté que le modèle de fiche utilisée pour gérer les modifications, annexé à cette même note, ne permettait pas de tracer la validation que l'ingénieur sûreté doit effectuer pour toute modification qui concerne un EIS ou qui découle de l'application du référentiel de sûreté.

Demande A3 : je vous demande de modifier le modèle de fiche de modification annexé à la note d'organisation DS/47-01-36.

## B Evénement Significatif Du 9 Mars 2008

Les inspecteurs ont examiné certaines des mesures correctives que vous deviez mettre en place suite à l'événement significatif pour la sûreté survenu le 9 mars 2008 (perte des alimentations électriques normale et secourue du tableau de contrôle des rayonnements hors heures ouvrables).

Les inspecteurs ont constaté que les informations complémentaires devant être disponibles au tableau de contrôle étaient :
soit absente : ceci concerne la consigne de démarrage d'un groupe électrogène supplémentaire lié aux essais sur le réseau électrique ;
soit présente mais sous une forme jugée « peu robuste » par les inspecteurs  : dans un contexte de gestion de situation dégradée, la mention des coordonnées de la société à contacter pour un approvisionnement en fioul hors heures ouvrables sur un « Post-It » n'apparaît pas satisfaisante.

Par ailleurs, vous n'avez pas été en mesure de présenter aux inspecteurs des éléments permettant de justifier de la prise de connaissance par l'équipe dédiée (équipe assurant la surveillance de l'installation hors heures ouvrables) de la procédure d'interconnexion des réseaux secourus. Les inspecteurs ont noté que la recherche de ce document, censé être à la disposition de l'équipe dédiée pour une utilisation en situation dégradée, a été laborieuse et que la version présentée ne comportait pas de visas (rédacteur, vérificateur, approbateur).

Demande A4 : conformément à ce que vous avez mentionné dans le compte rendu de l'événement significatif survenu le 9 mars 2008, je vous demande de mettre en place au tableau de contrôle une consigne pour démarrer le groupe électrogène supplémentaire lié aux essais sur le réseau électrique.

Demande A5 : je vous demande de diffuser au tableau de contrôle une version validée de la procédure d'interconnexion des réseaux secourus et d'assurer la traçabilité de sa prise de connaissance par les personnes concernées par son application.

Demande A6 : je vous demande de veiller à améliorer l'accessibilité et l'assurance de la qualité des documents (note, procédure, consigne) devant être présents au tableau de contrôle et permettant notamment la gestion d'une situation dégradée telle que la perte de l'alimentation électrique.

## B. Demandes De Compléments D'Information Audit « Cep Gmao »

Les conclusions et les suites de l'audit « CEP GMAO » réalisé en novembre 2007 par votre cellule de sûreté (CSS) ont été présentées aux inspecteurs. Le rapport de suivi en date du 11 avril 2008 mentionne que des actions restent à solder (actions 1.2 / 2 / 6). Les échéances annoncées pour la réalisation de ces actions n'ont pas été respectées.

Demande B1 : je vous demande de m'indiquer les suites données aux actions identifiées 1.2 / 2 / 6 dans l'audit « CEP GMAO » de novembre 2007 ainsi que l'échéance à laquelle ces actions seront définitivement soldées.

## B Prévention Du Mode Commun

En réponse à l'inspection du 23 août 2007, vous vous étiez engagés à procéder à une évaluation du risque de mode commun lors de la réalisation des activités liées aux CEP ou à la mance pour le 31 mars 2008 et à mettre en œuvre les actions qui découleraient de cette analyse pour le 31 décembre 2008.

Au cours de l'inspection, vous n'avez pas été en mesure de présenter le résultat de cette évaluation et de confirmer si cet engagement était traité. De l'avis de votre cellule de sûreté, cet engagement est partiellement soldé. Vous avez indiqué que les récentes modifications apportées à l'organisation visaient à prévenir ce risque.

Demande B2 : conformément à l'engagement que vous avez pris suite à l'inspection du 23 août 2007, je vous demande de procéder à une évaluation du risque de mode commun lors de la réalisation des activités liées aux CEP ou à la maintenance.

## B Evènement Significatif Du 13 Avril 2007

Le compte rendu de l'évènement significatif pour la sûreté du 13 avril 2007 (perte de l'alimentation électrique sur le centre de Saclay) n'est toujours pas considéré comme définitif. Vous deviez compléter ce compte rendu d'une analyse des aggravants potentiels.

Demande B3 : je vous demande de me transmettre la version définitive du compte rendu de l'évènement significatif survenu le 13 avril 2007, intégrant le résultat de votre analyse des aggravants potentiels, et en prenant en compte, le cas échéant, le retour d'expérience tiré de l'événement du 9 mars 2008.

B
Vous avez annoncé aux inspecteurs la récente acquisition d'une caméra thermique au sein du service maintenance. L'opportunité d'utiliser cet équipement a été évoquée dans le cadre des inspections périodiques de la distribution électrique et des systèmes associés (postes TGBT et HT,
armoires de distribution, etc.) au cours desquelles est notamment effectuée une vérification du bon serrage des connxions des câbles d'alimentation.

Demande B4 : je vous demande de vous positionner sur l'opportunité de compléter les actuelles vérifications périodiques de la distribution électrique et systèmes associés par l'utilisation d'une caméra thermique.

 B

## C. Observations

Sans objet

## B

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points avant le 19 juin 2009. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Signé par : Simon-Pierre EURY