DIVISION DE LYON
 Lyon, le 19 juin 2015 N/Réf. : CODEP-LYO-2015-023902 Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cruas-Meysse Électricité de France CNPE de Cruas-Meysse BP 30 07 350 CRUAS
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cruas - Meysse (INB n°111 et 112) 
 Inspection du 12 mai 2015 Thème : R.1.2. Management de la sûreté et organisation - Système d'autorisation interne d'EDF et filière indépendante de sûreté Référence : Code de l'environnement, notamment les articles L596-1 et suivants 

## Référence À Rappeler Dans La Réponse À Ce Courrier : Inssn-Lyo-2015-0123

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base (INB) prévu aux articles L596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 12 mai 2015 sur la centrale nucléaire de Cruas-Meysse, sur les thèmes « système d'autorisation interne d'EDF » et « filière indépendante de sûreté ». A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de cette inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 12 mai 2015 de la centrale nucléaire de Cruas-Meysse portait sur les thèmes « système d'autorisation interne d'EDF » et « filière indépendante de sûreté ». Dans un premier temps, les inspecteurs ont contrôlé le respect de la décision n°2014-DC-0452 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 24 juillet 2014 relative aux modalités de mise en œuvre du système d'autorisations internes concernant les modifications temporaires du chapitre III des règles générales d'exploitation (RGE) pour les réacteurs des sites électronucléaires au travers de l'examen des dossiers déclarés par la centrale nucléaire de Cruas en 2014 et 2015. Dans un second temps, les inspecteurs ont vérifié l'organisation mise en œuvre par la centrale nucléaire de Cruas pour se doter d'une filière indépendante de sûreté suffisamment écoutée et appuyée par les instances décisionnelles du site ou de l'exploitant. 

A la suite de cette inspection, il apparaît que l'organisation mise en œuvre par la centrale nucléaire de Cruas concernant le système d'autorisation interne est satisfaisante, les inspecteurs n'ayant pas relevé d'écart dans l'examen des dossiers déclaré ces derniers mois. Concernant la thématique de la filière indépendante de sûreté (FIS), les inspecteurs ont constaté que le site mettait en œuvre un travail conséquent d'amélioration pour faire suite aux conclusions de l'évaluation globale d'excellence (EGE) 
menée par les services centraux d'EDF en 2014 sur la centrale nucléaire de Cruas. Pour autant, certains écarts ont encore été relevés par les inspecteurs notamment pour ce qui concerne les vérifications menées par la FIS et l'utilisation de la notion d'erreur ponctuelle. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Vérification Au Titre De La Directive Interne D'Edf N°122

La FIS mène des vérifications sur différentes thématiques tout au long de l'année. Ces vérifications sont encadrées par la directive interne (DI) d'EDF n°122. Les inspecteurs ont consulté un compte rendu d'une vérification réalisée par un ingénieur sûreté (IS) 
sur les opérations de redémarrage du réacteur n°4 en mars 2015 (référencé : RHSSQ2015-19). Au cours de cette vérification, l'IS a été amené à auditer le travail de l'IS en charge de donner l'accord de la FIS 
sur le redémarrage du réacteur. Cette situation a donc amené l'auditeur à juger le travail d'un IS qui appartient à la même équipe que lui. Sans juger du professionnalisme des auditeurs ce genre de situation peut naturellement poser des questions en matière d'objectivité et d'indépendance. Demande A1 : Je vous demande de mettre en œuvre une organisation permettant de vous assurer que les audits des actions de la FIS par la FIS soient réalisés de manière objective et indépendante. Les inspecteurs ont demandé au site de leur présenter le résultat des dernières vérifications de niveau 3 menées au titre de la DI n° 122. Ces vérifications sont menées par la direction qui contrôle : 
- le programme de contrôle des métiers et sa mise en œuvre ; 
- le programme de vérification du SSQ et sa mise en œuvre ; 
- la réalisation effective de quelques actions correctives sur des faiblesses majeures et leur efficacité sur le terrain. Bien que des contrôles soient réalisés par la direction, les inspecteurs ont constaté que ces vérifications n'étaient pas rigoureusement formalisées Demande A2: Je vous demande de mettre en place une organisation permettant de respecter le référentiel national, porté par la DI n°122, en matière de vérifications de la FIS. 

## Notion D'Erreur Ponctuelle

La notion d'erreur ponctuelle est décrite par le paragraphe D.4 du courrier de l'ASN du 8 avril 2009 référencé DEP-DCN-0137-2009 qui définit les modalités de classement sur l'échelle INES des événements significatifs pour la sûreté (ESS). Les critères pour qu'une erreur puisse être considérée comme ponctuelle sont clairement définis dans ce courrier qui sert de cadre pour la caractérisation de certains écarts au chapitre III des RGE. Ce concept est particulièrement important à décliner car il détermine souvent si un écart conduit ou non à la déclaration d'un ESS. 

Les inspecteurs ont constaté que la notion d'erreur ponctuelle avait été retenue de façon discutable dans l'analyse de plusieurs événements récents : 
- l'évaluation globale d'excellence (EGE) menée par les services centraux d'EDF en 2014, dont les inspecteurs ont consulté le rapport, a relevé qu'entre 2013 et 2014, quatre événements n'avaient pas été déclarés sous couvert de l'erreur ponctuelle alors que les critères associés n'étaient pas strictement vérifiés ; 
- l'événement du 14 juillet 2014, concernant l'entrée en événement de groupe 1 des spécifications techniques d'exploitation lors d'un tir radiologique n'a pas été caractérisé en événement significatif sous couvert de l'erreur ponctuelle. Pourtant, la filière indépendante de sûreté avait écarté que l'on puisse utiliser cette notion dans ce cas, en se basant sur le courrier de l'ASN mentionné ci-dessus ; 
- l'événement du 3 mai 2015 concernant une erreur de manœuvre d'un bouton poussoir entrainant la fermeture d'une vanne du système l'alimentation de secours des générateurs de vapeur (ASG) lors d'un essai périodique a finalement été caractérisé en événement intéressant la sûreté nucléaire sous couvert de l'erreur ponctuelle. Cette justification était discutable car les risques d'erreur étaient connus mais non traités.1 L'ASN s'interroge sur ces nombreux exemples qui semblent illustrer une utilisation erronée de la notion d'erreur ponctuelle et permettent d'éviter la déclaration d'événements significatifs pour la sûreté. Demande A3 : Je vous demande de réexaminer la caractérisation des six cas d'utilisation de la notion l'erreur ponctuelle présentés ci-dessus. Demande A4 : Je vous demande de vous assurer que les différents acteurs entrant dans le processus de caractérisation des événements (FIS, métiers, direction) maîtrisent les exigences de l'ASN en matière d'utilisation de la notion d'erreur ponctuelle. Demande A5 : Je vous demande de caractériser l'écart organisationnel qui vous a conduit à utiliser de manière abusive la notion d'erreur ponctuelle dans votre processus de caractérisation des écarts. 

## Assurance Qualité

En amont de l'inspection, les inspecteurs ont demandé la transmission de tous les comptes rendus d'arbitrage de la direction sur les désaccords entre la FIS et les métiers de la filière opérationnelle de votre établissement, concernant les caractérisations d'événements sur la période 2014-2015. Il s'est avéré que neuf comptes rendus n'avaient pas été archivés. Le jour de l'inspection, quatre comptes rendus n'avaient pas été retrouvés. L'ASN vous rappelle que le traitement d'un écart constitue une activité importante pour la protection 
(article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012) et qu'à ce titre les documents correspondants doivent être archivés (article 2.5.6 du même arrêté). Demande A6 : Je vous demande de vérifier que les comptes rendus d'arbitrage de la direction sur les désaccords FIS/métier ou conduite, concernant les caractérisations d'événements sur la période 2010-2015 sont bien archivés. Demande A7 : Je vous demande de mettre en œuvre une organisation permettant un archivage exhaustif de ces comptes rendus. 

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## B. Demandes D'Informations Complementaires

Les inspecteurs ont constaté que sur le deuxième semestre 2015 un nombre de cinq ingénieurs sûreté en poste était prévu. Ce nombre constitue la limite minimale prescrite par la directive interne (DI) 
d'EDF n°106 concernant les missions de la filière indépendante de sûreté. A partir de 2016, il est prévu que les effectifs des IS ré-augmentent. Demande B1 : Je vous demande de m'avertir en cas de passage en dessous de cinq du nombre d'IS et de m'envoyer un bilan actualisé au 1er janvier 2016 des effectifs de la FIS. 

## �� C. Observations Système D'Autorisation Interne

Les inspecteurs ont contrôlé le respect de la décision n°2014-DC-0452 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 24 juillet 2014 relative aux modalités de mise en œuvre du système d'autorisations internes concernant les modifications temporaires du chapitre III des RGE pour les réacteurs des sites électronucléaires au travers de l'examen des dossiers déclarés par la centrale nucléaire de Cruas en 2014 et 2015. Il ressort de cet examen que l'organisation mise en œuvre par la centrale nucléaire de Cruas fonctionne. Les inspecteurs n'ont pas constaté d'écart dans sa mise en œuvre. Une remarque peut être cependant formulée : les inspecteurs ont constaté que les délais entre l'envoi de la demande de modification et la date demandée de l'accord étaient très courts, de l'ordre de quelques jours, pour tous les dossiers examinés. Il a été expliqué aux inspecteurs que des échanges ont généralement lieu en amont de la date de demande ce qui expliquerait finalement des délais aussi court. L'ASN vous encourage cependant à donner à l'instance de contrôle interne (ICI) suffisamment de marge afin d'instruire sereinement vos demandes d'autorisation de modification temporaire du chapitre III des RGE. 

## Filière Indépendante De Sûreté

Les inspecteurs ont constaté que le site mettait en œuvre un travail conséquent pour faire suite aux conclusions de l'EGE de 2014 concernant la thématique de la FIS. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division de Lyon de l'ASN 
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