DIVISION DE LYON 
Lyon, le26 février 2009X26XXXXXXX 
N/Réf. : Dép- Lyon-N° 0335 -2009 Monsieur le directeur Établissement AREVA NC BP 16 26701 PIERRELATTE Cedex Objet : Inspection AREVA NC  INB 155 - Usine W
 Identifiant de l'inspection : INS-2009-AREPIE-0009 Thème : Exploitation, conduite en situation accidentelle Réf. : 1/Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection de votre établissement de Pierrelatte le 20 février 2009 sur le thème cité en objet. Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 20 février 2009 avait pour objectif d'évaluer la gestion de l'événement, survenu le 19 février 2009, ayant conduit à une montée en pression des fours de lusine W lors dun arrêt technique et lenvoi des gaz présents vers les colonnes de lavage des gaz de linstallation de traitement de lacide fluorhydrique THF2. Les causes de l'événement ont été examinées, son impact sur l'environnement et sur les installations a été étudié. L'installation de traitement de l'acide fluorhydrique, les salles des fours n°10 et 20 ainsi que les locaux des chambres de filtration des fours n°10 et n°20 de l'usine W ont été visités. Cet évènement na pas eu de conséquences environnementales, cependant des faiblesses du point de vue de la sûreté et de la préparation de larrêt ont été constatées. Ainsi, labsence danalyse de sûreté dans le cadre de la préparation de la modification de larmoire électrique concernée de lusine W a fait l'objet d'un constat notable. 

Les inspecteurs considèrent que l'exploitant a apporté des éléments clairs et complets pour la compréhension de l'événement. Les mesures prises pour la gestion de l'événement ainsi que de ses conséquences semblent adaptées. Avant le redémarrage, l'exploitant sattachera à démonter que les équipements de lusine W impactés, notamment les colonnes de lavages de THF2, nont pas été fragilisés, ainsi que linnocuité des modifications apportées au niveau de larmoire électrique TB10.2. 

Les plans électriques de larmoire électrique TB10.2, ainsi que les éventuels plans liés, devront également être mis à jour avant le redémarrage. Enfin, le retour d'expérience devra être intégré dans les études de dangers des différentes installations afin d'éviter qu'un tel événement ne se reproduise. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Les investigations menées suite aux pertes répétitives du système de conduite en janvier ont permis à lexploitant didentifier la défaillance dun sectionneur au niveau de larmoire électrique TB10.2. Larrêt technique programmé le jeudi 19 février avait pour objectif le remplacement de ce composant. 

Lors de l'inspection, l'exploitant a présenté les documents préparatoires à lintervention : aucune analyse de sûreté liée à cette intervention na été réalisée au préalable à lintervention. 

## 1. Je Vous Demande De Définir Une Organisation Permettant De Mener Une Analyse De Sûreté Préalablement Aux Interventions Lors Des Arrêts Techniques.

La montée en pression des fours n°10, 20, 30 et 40 de lusine W est liée à la perte defficacité des hydroéjecteurs de THF2 qui participent au maintien de la pression des fours de défluoration. Cette perte defficacité, induite par une augmentation de la température du fluide côté process au niveau du bac RN02, est liée à la perte du système de refroidissement de la boucle secondaire W1. Lors de larrêt de la pompe principale de ce circuit, la pompe de secours de cette boucle secondaire ne sest pas mise en service. Lors de linspection, les investigations menées nont pas permis de connaître précisément lorigine de la défaillance de ces deux pompes de circulation de la boucle secondaire W1. 

## 2. Je Vous Demande De Me Communiquer Les Conclusions De Votre Investigation Afin De Déterminer Lorigine De La Défaillance Des Deux Pompes Du Circuit De Refroidissement De La Boucle Secondaire W1, Et De Prendre Les Mesures Correctives Adaptées.

Lors de l'inspection, l'exploitant a présenté les mesures correctives immédiates prises afin de maîtriser la dérive de pression constatée au sein des fours. Lorsque le seuil de 1400 mbar a été atteint, lalimentation du balayage à lazote des fours, en fonctionnement lors de lévènement, s'est arrêtée. Puis les opérateurs ont ouvert le *by-pass via* les vannes 10HG576, 20HG573, 30HG573 et 40HG573, afin de permettre lenvoi des gaz directement sur les colonnes de lavage. Il n'existe pas de conduite à tenir pour gérer lutilisation de ce *by-pass*. 

## 3. Je Vous Demande D'Établir La Conduite À Tenir Pour L'Usine W Spécifiant Lutilisation De Ce By-Pass.

Lors de l'inspection, l'exploitant a présenté la fiche alarme référencée « W591-35, UR15, THF2 Alarme température haute sur RN02 ». Cette fiche alarme précise que « le chef de quart doit lancer un arrêt des fours en mode normal » et « informer le chef dinstallation ». Le retour dexpérience de cet évènement démontre que cette fiche est incomplète car dans ce cas particulier, les fours étaient déjà en arrêt normal, et aucune autre action spécifique nétait alors à réaliser. En outre, la définition de larrêt en mode normal a été communiquée aux inspecteurs par un document intitulé « Appliquer la consigne C01/002 « Gardes hydrauliques » pour isolement de la garde après arrêt, 3-3 arrêt volontaire ». Ce document fait référence à la fermeture dune vanne repérée 21AUF. Après lecture des plans, il savère que cette vanne est en réalité identifiée VA21A sur les plans à disposition en salle de conduite. 

4. Je vous demande de prendre en compte le retour dexpérience de cet évènement et de mettre à jour la fiche alarme W591-35, UR15, THF2 Alarme température haute sur RN02. 

5. Je vous demande d**identifier les vannes de manière homogène entre les différents** 
documents. 

Les inspecteurs ont remarqué des incohérences entre les désignations des matériels impactés par la modification de larmoire électrique TB10.2. En effet, entre le plan, les informations orales ou décrites par email, le même matériel (unités réparties UR) était référencé de trois manières différentes. Ces incohérences traduisent labsence de travail sous assurance qualité. 

## 6. Je Vous Demande De Vous Assurer Du Respect Des Procédures Dassurance Qualité. B. Compléments D'Information

Préalablement au démarrage, l'exploitant sest engagé à démonter que les équipements de lusine W 
impactés, notamment les colonnes de lavages de THF2, nont pas été fragilisés par lévènement. 

Linnocuité des modifications apportées au niveau de larmoire électrique TB10.2 sera démontrée. Les plans électriques de larmoire électrique TB10.2, ainsi que les éventuels plans liés, seront mis à jour. 

## 7. Je Vous Demande De Me Transmettre Une Copie Des Éléments Qui Vous Auront Conduit À Permettre Le Redémarrage De Lusine W.

Lors de l'inspection, l'exploitant a indiqué que cet incident navait pas entraîné de dépassements des valeurs limites de rejets des effluents gazeux définis dans larrêté préfectoral en vigueur. La surveillance des rejets en sortie des colonnes de lavage des gaz de THF2 est notamment assurée au moyen de filtres changés et analysés quotidiennement. 

## 8. Je Vous Demande De Me Transmettre Une Copie Des Résultats Danalyses Réalisées En Sortie Des Colonnes De Lavage Des Gaz.

Linstrumentation des fours de lusine W permet de suivre les évolutions de pression à lintérieur de ceux -ci. L'analyse de l'événement a montré lexistence de 2 pics de surpression. Les enregistrements des indicateurs de pression des fours n°30 et 40 mettent en évidence un premier pic de surpression à 1300 mbar puis un second à 1400 mbar. 

## 9. Je Vous Demande De M'Indiquer Les Conclusions De Votre Analyse Permettant Dexpliquer Les Deux Pics De Surpression.

Lors de l'inspection, l'exploitant a présenté le plan électrique de larmoire TB10.2. Il a été constaté sur la version localisée au niveau de larmoire électrique la présence de nombreuses ratures effectuées le jour de lintervention. Celles-ci mettent en évidence la non mise à jour du plan. 

10. Je vous demande de me préciser lorganisation qui vous permet de vous assurer de la tenue à jour des plans. 

## C. Observations -

Vous voudrez bien me faire part de vos observations concernant ces points dans un délai qui nexcédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. - Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de lAutorité de sûreté nucléaire et par délégation, Ladjoint au chef de la division de Lyon, signé Olivier VEYRET 