DIRECTION REGIONALE DE L'INDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT ILE-DE-FRANCE
 Division d'Orléans Orléans, le 26 juin 2002 D IN-Orl/ HB/ FC/ 0524/ 02 L:\ CLAS_SIT\ SACLAY\ Inb40\ 07vds02\ INS_2002_47005.doc Monsieur le Directeur du Centre d'Etudes Commissariat à l'Energie Atomique de SACLAY 91191 GIF SUR YVETTE CEDEX
OBJE T : Contrôle des installations nucléaires de base Centre du CEA à Saclay (91) - INB 40 : OSIRIS Inspection n° 2002 - 47005 du 18 juin 2002 "Suivi des prestataires - prise en compte du facteur humain" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, une inspection courante a eu lieu le 18 juin 2002 sur les thèmes du suivi des prestataires et de la prise en compte du facteur humain.

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations formulées par les inspecteurs à l'issue de cette inspection.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection a permis de montrer que le suivi des prestataires par l'exploitant est largement perfectible et que la prise en compte du facteur humain reste à développer. Toutefois, la mise en place de « contrats d'objectifs section/ service » peut constituer un axe de progrès. Les bilans de retour d'expérience des sections examinés comportent des analyses du facteur humain relativement poussées.

## A . Demandes D'Actions Correctives

Les appareils de levage existant dans le hall des cellules chaudes n'ont pas fait l'objet de toutes les vérifications périodiques prévues par la réglementation (arrêté ministériel du 9 juin 1993).

6 , r u e C h a r l e s d e C o u l o m b 4 5 0 7 7 O r l é a n s C e d e x 2 D emande A1 : je vous demande de faire le nécessaire pour mettre ces appareils en conformité. E n absence de mise en conformité, je vous demande de consigner ces appareils.

Dans le hall des cellules chaudes, une passerelle mobile est suspendue à un garde corps manifestement non dimensionné pour une telle charge.

Demande A2 : Je vous demande de prendre des mesures immédiates pour ranger cette passerelle dans de bonnes conditions de sécurité.

Certains des engagements pris dans votre lettre du 17 avril 2001 faisant suite à l'inspection du 17 novembre 2000 sur le thème de la gestion de la maintenance et du suivi des sous traitants ne sont pas respectés : par exemple, l'analyse complémentaire pour vérifier l'adéquation entre les besoins exprimés dans les protocoles et les méthodes de vérification, prévue en 2001 n'existe pas.

Demande A3 : je vous demande de mettre en place l'organisation permettant de suivre, au niveau de l'IN B, les engagements pris devant l'Autorité de sûreté nucléaire.

Vous avez expliqué que la certification ISO 9000 d'un prestataire était un critère utilisé d'une part pour le choix, d'autre part pour alléger le suivi de la prestation.

Demande A4 : je vous demande d'approfondir votre réflexion sur la pertinence de cette position, de vérifier en quoi une certification ISO permet aux prestataires de satisfaire à certains objectifs de la qualité au sens de l'arrêté ministériel du 10 août 1984, notamment en terme de garantie au moment du choix des prestataires et pendant le suivi de la prestation et de préciser les mesures complémentaires à mettre en œuvre.

La note NFI 006 du 8 février 2000 examinée au cours de l'inspection indique essentiellement les modalités d'accueil et d'évaluation des prestataires. Contrairement à ce qui est écrit dans la lettre du 17 avril 2001, cette note n'expose pas de façon opérationnelle les modalités de surveillance des prestataires (phase précédant l'évaluation). A fortiori, le cas particulier du suivi d'une prestation pour laquelle vous ne disposez pas des compétences nécessaires (au sein de l'INB ou du Centre) n'est pas prévu.

Demande A5 : je vous demande de fixer de façon opérationnelle les modalités du suivi des prestations exécutées dans l'IN B.

Vous avez expliqué l'usage des bons d'interventions pour des travaux de faible durée, en zone non surveillée. Dans ces cas, les bons d'intervention se substitueraient aux cahiers des charges. Vous n'excluez pas l'usage de cette procédure allégée pour des interventions sur des éléments importants pour la sûreté au sens de l'arrêté ministériel précité.

Demande A6 : Je vous demande de m'indiquer comment les modalités de suivi, de vérification et de contrôle préservent les exigences de sûreté dans le cadre de travaux réalisés par des prestataires sur des E IS sous le couvert d'un bon d'intervention.

La note RFI 003 prévoit que la rédaction d'un mode opératoire doit être confortée par une vérification in situ des équipements concernés. La description de l'incident du 19 mars 2002 montre que cela n'a pas été fait.

Demande A7 : je vous demande d'examiner les causes de cette carence, de vérifier si elle est générique et de prendre des mesures pour y remédier.

Vous n'avez pas souhaité communiquer l'étude sur le facteur humain aux inspecteurs. Il ressort des discussions qu'il s'agit plus vraisemblablement d'une étude sur la composante « facteur humain » d'incidents. Cette situation montre que le contenu d'une investigation générale sur le facteur humain dans une INB et dont l'objectif est la sûreté, n'est pas défini. De façon générale, ce cadrage me semble être un préalable nécessaire à votre engagement de définir « le contenu précis du texte générique devant être introduit dans les référentiels de sûreté » contenu dans la lettre DSNQ/ DIR/ 2001/ 241/ CG du 6 août 2001.

En outre, la cohérence entre le contenu de l'étude (telle que vous l'avez décrite et telle qu'elle ressort de son sommaire), les mesures prises à sa suite et la situation révélée par certains événements postérieurs à cette étude, n'est pas claire.

Demande A8 : je vous demande de prendre les mesures pour définir le contenu et les objectifs d'une étude du facteur humain dans le cadre de la sûreté, lorsque cette étude n'est pas faite pour répondre à une problématique particulière (par exemple la compréhension d'un incident, la mise en place d'une organisation ou d'un équipement nouveau,… ).

Demande A9 : je vous demande de procéder avant le 31 janvier 2003 à un bilan des investigations sur le facteur humain effectuées dans l'IN B et de mettre en évidence les mesures qui n'ont pas atteint l'objectif fixé et les aspects justifiant des investigations complémentaires.

## B. Demandes De Compléments D'Information

La capitalisation des fiches d'évaluation des prestataires semble être limitée.

Demande B1 : je vous demande d'examiner l'intérêt d'une extension de la diffusion de ces fiches ou de leur consultation par les divers maîtres d'ouvrage.

Vous avez indiqué que pour l'exploitation de l'INB 40, vous vous étiez engagé dans un processus de certification ISO 9000 dont l'aboutissement est prévu pour la fin de l'année 2002.

Demande B2 : je vous demande de me préciser les avantages attendus de cette certification, notamment du point de vue de la sûreté et de la sécurité d'exploitation.

## C. Observations

C1 : Votre confiance dans un élément d'organisation, un équipement, une pratique… repose souvent sur l'absence de conséquence connue dans le passé. Je vous rappelle qu'un événement survient toujours une première fois, alors qu'en apparence, toutes choses étaient égales par ailleurs. C'est une des limites du retour d'expérience et sa connaissance est un élément de la « culture de sûreté ».

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui, lorsqu'il n'a pas été explicitement indiqué, n'excèdera pas délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Directeur, L'Adjoint au chef de la division Installations nucléaires Signé par : Marc STOLTZ
Copies :
DGSNR PARIS DGSNR FAR
- 3ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction IRSN