AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2015-014159 Orléans, le 15 avril 2015 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Dampierre-en-
Burly BP 18 45570 OUZOUER SUR LOIRE
OJET :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Dampierre - INB n° 84 et 85 Inspection n° INSSN-OLS-2015-0136 du 26 mars 2015
« Facteurs organisationnels et humains : processus REX »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, notamment ses articles L. 592-21 et suivants et L. 596-1 et L. 557-46, une inspection courante a eu lieu le 26 mars 2015 au CNPE de Dampierre-en-Burly sur le thème « FOH : processus REX ».

A la suite des constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 26 mars 2015 portait sur l'organisation retenue par le site pour analyser les écarts et les événements (du signal faible à l'événement significatif), la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu'elles soient à court, moyen ou long terme. L'inspection a été complétée par des demandes de précisions sur deux événements significatifs survenus en 2014 dans le but d'examiner l'organisation du site concernant le traitement des événements significatifs sur la base de cas concrets.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation mise en place sur le site pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont noté la mise en place du programme d'action corrective (PAC) avec la mise en place généralisée de la méthode d'analyse approfondie des événements. Toutefois, les inspecteurs ont noté au cours de l'inspection que la démarche présentait des disparités entre les services et manque à ce jour de robustesse, notamment pour son suivi.

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## A. Moyens Bumains Alloués Au Retour D'Expérience

Lors de l'inspection, l'organisation du processus REX et du programme d'actions correctives
(PAC) a été présentée en prenant l'exemple du service conduite. Les représentants présents de ce service ont exposé leur organisation, notamment à travers leur note d'organisation et leur démarche de retour d'expérience.

Néanmoins, il n'a pu être présenté une organisation pour chacun des services du site.

Dans la mise en œuvre du projet PAC, un accompagnement a été mis en place par les services centraux et un dispositif de jurys a suivi le déploiement progressif du projet sur les sites. Ces jurys ont également attribué des moyens humains spécifiques pour ce projet. A la suite des attributions de postes pour le site de Dampierre, certains services ont été dotés d'une personne pour être correspondant PAC. Mais tous les services n'en sont pas dotés et pour certains autres services importants, la dotation d'un agent est insuffisante au regard des autres fonctions occupées.

Les indicateurs de suivi relatif au PAC ont montré que certains services avaient des difficultés à traiter les constats simples (CS) qui leur étaient alloués, notamment les services « accueil et protection de site » (APS) et « machine tournante et électricité » (MTE). Cependant, il est à noter que le service MTE utilise le PAC de manière extensive en incluant, au travers des constats simples, les sujets sécurité et propreté du site. Malgré la présence d'un agent employé à temps plein au PAC
et au processus REX, ce service a un retard important quant à la caractérisation et au traitement des CS. Cet engorgement montre un dysfonctionnement dans la démarche. Il a été précisé aux inspecteurs que la cible à ne pas dépasser était de 20 % de CS en retard mais l'organisation n'a pas encadré la démarche pour permettre à chacun des services de gérer convenablement les flux de CS à traiter.

Le point relatif aux moyens avait déjà fait l'objet d'une demande d'action corrective à la suite d'une précédente inspection (ressources mobilisées pour le recueil et l'exploitation du REX) le 2 juillet 2013 (CODEP-OLS-2013-045530).

Demande A1 : je vous demande de procéder à l'analyse des causes pour lesquelles certains services du CNPE sont en difficulté pour le traitement des constats simples et de définir les modalités de résorption du retard de traitement accumulé et des actions correctives. Le champ d'utilisation des dispositifs mis en place dans chacun des services, doit permettre de répondre aux missions relatives au retour d'expérience, tout en étant adapté aux ressources disponibles.

Demande A2: je vous demande de décliner, dans chacun des services du site, la démarche PAC et le processus REX en veillant à ce que les CoPAC et les CoREX puissent dédier le temps nécessaire à l'exercice de leur mission, et à l'adéquation des moyens humains effectivement mis en œuvre.

Les inspecteurs ont examiné la démarche d'évaluation du processus REX. Celle-ci repose sur les actions suivantes : prendre en compte le REX externe, piloter le REX sortant, traiter les écarts, élaborer les fiches REX à l'intervenant, mettre à disposition et utiliser le REX à l'intervenant.

Pour chacune de ces actions, des indicateurs ont été définis et ils sont suivis trimestriellement. Ils permettent de suivre l'activité du processus mais n'évaluent pas l'efficacité du processus.

Certains indicateurs mesurent le retard de traitement mais le calcul se fait sur la base d'une échéance qui est modifiable par les services. Ainsi, en fonction de l'évolution du planning de réalisation d'une action (traitement d'un CS ou d'une action corrective), celle-ci peut ne jamais être considérée comme en retard.

Concernant le PAC, les représentants du CNPE ont indiqué aux inspecteurs que le site examine actuellement les modalités de mise en œuvre des mesures d'efficacité de la démarche.

I est à noter que l'arrêté INB (article 2.4.1 - § III) précise que : « le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : […]
- de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ;
- de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise ».

Parallèlement, le CNPE n'a pas mis en place la mesure d'efficacité des actions correctives issues du traitement des événements significatifs. Or, l'arrêté INB du 7 février 2012 (article 2.6.3 -
§ I) précise que : « l'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à […] évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre ».

Ce dernier point avait déjà fait l'objet d'une demande d'action corrective à la suite d'une précédente inspection (évaluation des actions mises en œuvre) le 2 juillet 2013 (CODEP-OLS-2013045530).

Demande A3 : je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour permettre de suivre l'efficacité de la démarche incluant le PAC et le processus REX et des actions correctives.

Demande A4 : je vous demande de mettre en place des indicateurs de suivi et d'évaluation robustes, notamment par le biais d'un suivi des dates d'échéance initiale et non pas uniquement des dates d'échéance reportée. Ces indicateurs pourront également permettre d'évaluer objectivement et de suivre « l'engorgement » des services par le traitement des actions.

 S

## Actions Issues Des Analyses De Tendance Faites Au Sein Des Services

La démarche d'analyse de tendance faite par les services est en cours de déploiement sur la base de service volontaire. Ainsi, cinq services ont établi leur analyse de tendance pour le dernier trimestre 2014. Ces analyses ne donnent pas lieu à la définition d'action permettant l'amélioration continue.

Il est à noter que l'arrêté INB du 7 février 2012, dans son article 2.7.3 relatif à l'amélioration continue, dispose qu' « à partir des analyses réalisées en application des articles 2.7.1 et 2.7.2, l'exploitant […]
identifie les éventuelles actions préventives, correctives ou curatives possibles ».

Demande A5 : je vous demande de définir et de suivre au sein des services du CNPE
les actions issues de l'analyse de tendance.

S

## Mise À Disposition Du Rex À L'Intervenant

L'intégration des fiches REX à l'intervenant dans les dossiers d'intervention est en cours de généralisation. Néanmoins, les interventions réalisées par des intervenants extérieurs, de type K1, ne disposent pas obligatoirement de REX pour l'établissement des dossiers d'intervention puisque les dossiers sont établis directement par les prestataires. Ainsi, les intervenants ne disposent pas en amont de l'intervention du retour d'expérience. Par ailleurs, il n'existe pas de processus bien défini pour ce type de prestation afin de recueillir le REX issu de l'opération.

L'arrêté INB du 7 février 2012 (article 2.4.1 - § III) précise que : « le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant […] de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ».

Demande A6 : je vous demande de préciser les dispositions prises pour permettre de partager le retour d'expérience avec les intervenants (REX amont et aval de l'intervention)
pour les interventions de type K1.

S

## B. Demandes De Compléments D'Information Clôture Des Constats Simples

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont participé à la réunion quotidienne de revue des constats (RRC). L'un des constats examinés durant cette réunion portait sur un écart de colisage qui avait déjà fait l'objet d'un CS qui avait été clôturé alors que l'action prévue n'a pas été réalisée.

Par ailleurs, en consultant la liste des CS depuis la base terrain, les inspecteurs ont examiné un autre CS clos (CS-2015-31032). Le CS faisait mention d'une action mise en place mais il ne figurait aucun élément de preuve. Après une recherche auprès du service concerné, il a bien été montré que l'action avait été mise en place.

Au cours des échanges, aucune position n'a clairement été présentée aux inspecteurs sur les critères de clôture d'un CS, notamment sur l'intégration obligatoire ou non des justificatifs de l'action.

Lors de l'examen par sondage de la documentation relative au PAC, le document support relatif au suivi et à la clôture d'un constat simple n'est pas à jour. En effet, ce document indique que la clôture est réalisée par le pilote site du PAC alors qu'au cours des échanges précédents et lors de la RC, le CoPAC du service en charge du CS apparaissait comme la personne réalisant la clôture des CS.

A la demande des inspecteurs, il n'a pu être précisé clairement si l'ensemble de la documentation opérationnelle relative au PAC avait été mis à jour à la suite des différentes évolutions du PAC.

Demande B1 : je vous demande de définir les modalités de clôture des CS.

Demande B2: je vous demande de vérifier la mise à jour de la documentation opérationnelle du PAC.

S

## C Observations

C1 : L'organisation mise en place sur le site semble permettre l'apport réciproque entre les différents processus relevant de la démarche de retour d'expérience : REX technique, démarche signaux faibles portée par le PAC, REX externe. Néanmoins, cet échange d'information est à promouvoir et les acteurs du retour d'expérience doivent y être sensibilisés.

C2 : La base « Terrain » est accessible à l'ensemble des agents EDF. Elle est partiellement ouverte aux intervenants extérieurs. A ce jour, seuls les prestataires permanents du site ont accès à ctte base

## S

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, l'ASN
vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN ( www.asn.fr ).

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Le Chef de la division d'Orléans Signé par : Pierre BOQUEL