AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
N/Réf. :
Dép-Lyon N° 0285-2009 Lyon, le 19 mars 2009 Monsieur le directeur EDF - CNPE du Bugey B 60120 01155 LAGNIEU Cedex Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de BUGEY
Inspection n° INS-2009-EDFBUG-005 - du 17 février 2009 Thème : "Facteurs organisationnels et humains" Réf. :
Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40 Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévue à l'article 4 de la loi en référence, une inspection courante a eu lieu le 17 février 2009 au CNPE du Bugey sur le thème "Facteurs organisationnels et humains".

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 17 février 2009 avait pour objectif l'examen des dispositions prises par le CNPE du Bugey pour intégrer les facteurs organisationnels et humains (FOH) dans ses activités. L'organisation du site et sa politique dans ce domaine ont été présentées aux inspecteurs de l'ASN, ainsi que les moyens et ressources qui y sont affectées. Les inspecteurs ont également examiné de manière précise les actions menées par le CNPE du Bugey, en 2008, en matière d'intégration des FOH. Cette inspection a montré la qualité de l'intégration des facteurs organisationnels et humains dans le management du site. Cette intégration repose, entre autre, sur des moyens humains compétents et un réseau  de correspondants facteurs humains bien gréé et représentatif des activités et métiers du CNPE.

Les inspecteurs n'ont relevé aucun constat d'écart notable à l'issue de cette inspection.

rectives
&

## B. Compléments D'Information

Au cours de l'inspection, vous avez présenté à l'ASN les activités, l'organisation et la composition du réseau facteur humain mis en place par le CNPE de Bugey. Ce réseau a été constitué en favorisant une bonne représentativité des différents services de votre établissement, mais il apparaît que les membres de ce réseau sont pour l'essentiel des manageurs et des techniciens : ni les opérateurs ni les prestataires n'y sont représentés.

## 1. Je Vous Demande D'Étudier Les Opportunités D'Élargir La Composition Du Réseau Facteur

humain.

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Vous avez présenté aux inspecteurs les initiatives mises en œuvre au sein du CNPE du Bugey concernant la formation des prestataires aux pratiques de fiabilisation des interventions. Les inspecteurs vous ont interrogé sur les procédures et processus qui permettent au CNPE du Bugey d'évaluer la qualité de la mise en pratique chez les prestataires de ces pratiques de fiabilisation des interventions. Il apparaît que de tels processus n'existent pas actuellement sur votre établissement.

Certains évènements significatifs pour la sûreté déclarés par votre établissement ces derniers mois montrent pourtant que la mise en œuvre des pratiques de fiabilisation des interventions par les prestataires ne constitue pas encore une pratique systématique.

2.  Je vous demande de m'indiquer les démarches et processus que vous comptez mettre en œure afin d'évaluer la déclinaison effective des pratiques de fiabilisation des interventions chez vos prestataires.

## S

En matière d'identification et d'analyse des signaux faibles, les inspecteurs ont constaté qu'aucune démarche n'était actuellement déployée ou projetée sur votre établissement pour associer vos prestataires à la démarche "signaux faibles" d'EDF. Les intervenants prestataires ont pourtant un rôle important à jouer dans l'identification, la mémorisation et l'analyse des signaux faibles.

3.  Je vous demande de m'indiquer vos intentions en matière d'intégration à court terme de vos prestataires à la démarche signaux faibles de votre établissement.

Vous avez indiqué aux inspecteurs de l'ASN être en phase de déploiement sur la démarche "signaux faibles'' (DSF). Les analyses de premiers niveaux sont réalisées par la totalité des services, tandis que les analyses de second niveau sont en phase de déploiement. Vous avez également indiqué que le CNPE du Bugey envisage de développer également la DSF sur le plan des processus et sur celui d'activités spécifiques.

4. Je vous demande de m'indiquer quels processus et quels métiers seront ciblés pour les étapes à venir du développement de la démarche signaux faibles et à quelles échéances vous envisagez d'avoir déployé la DSF les concernant.

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Vous avez présenté aux inspecteurs de l'ASN un outil destiné à mesurer l'évolution de la sérénité en arrêt de tranche. Cet outil semble mesurer de manière assez précise les évolutions de la sérénité, sans toutefois permettre de les anticiper, et de faire le lien notamment entre la dégradation de cet indice et la survenue d'aléas. Vous avez également indiqué aux inspecteurs que le taux de réponse des intervenants d'EDF et des prestataires étaient faibles et que vous envisagiez d'abandonner cette expérimentation.

5.  Je vous demande de m'indiquer la décision que vous aurez prises concernant la question d'une éventuelle prolongation de l'utilisation de la mesure de sérénité en arrêt de tranche que vous avez présenté aux inspecteurs. Si votre décision est favorable à un prolongement de cette expérience, je vous demande de m'indiquer les mesures que vous comptez prendre afin d'améliorer le taux de réponse des intervenants d'EDF et des prestataires ainsi que les modalités d'utilisation des mesures de sérénité que vous envisagez de mettre en œuvre dans le cadre de vos actions de communication en faveur de la sûreté en arrêts de tranche.

## & C. Observations

En matière de présence terrain des managers, les inspecteurs ont constaté que ceux-ci ont tendance à favoriser des visites terrain dont les objectifs sont fortement délimités et ciblés sur  un domaine particulier (par exemple, l'évaluation des compétences, le contrôle, la surveillance…). Cette attitude réduit la capacité des managers à percevoir et à intégrer des informations sortant du périmètre délimité par les objectifs de la visite mais qui pourraient néanmoins constituer des signaux faibles ou des écarts significatifs du point de vue de la sûreté et de la sécurité. La démarche "signaux faibles" est en effet une démarche de veille attentive qui repose sur une approche intégrée de la sûreté.

## S

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, Le Chef de la Division de Lyon, Signé par Charles-Antoine LOUËT