AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE
N. Réf. : CODEP-CHA-2012-008804 Châlons, le 17 février 2012 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité BP 62 10400 NOGENT SUR SEINE
OBJET : Inspection n° INSSN-CHA-2012-0249 au CNPE de Nogent sur Seine
"Management de la sûreté" Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue par la loi n° 2006-286 du 13 juin 2006, une inspection a eu lieu le 24 janvier 2012 au CNPE de Nogent sur Seine sur le thème
« Management de la sûreté ».

A la suite des constations faites par les inspecteurs à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 24 janvier 2012 avait pour objectif d'examiner :
le suivi des engagements et actions correctives fixés à la suite d'inspections ou d'événements significatifs en 2011, y compris les premières actions correctives prises en réponse à l'inspection ciblée de 2011 réalisée à la suite de l'accident de Fukushima ;
le respect des délais de déclaration des événements significatifs à l'ASN en 2011 ;
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le bilan du programme de vérifications et d'audits du service en charge de la sûreté et de la
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qualité (SSQ) en 2011 et la présentation du programme de 2012 ; le pilotage général du processus d'intégration du prescriptif ;
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la gestion des déclarations des événements intéressants sous la base de données nationale
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SAPHIR, qui permet d'alimenter le retour d'expérience des matériels défaillants sur l'ensemble du parc ;
la diffusion du REX au sein des équipes de conduite, à la suite des insuffisances constatées par l'ASN en 2011.

Pour ce qui concerne la réalisation dans les délais des actions correctives fixées à la suite des inspections et des événements significatifs, les inspecteurs ont constaté que les progrès acquis en 2010 ont persisté en 2011.

De plus, les inspecteurs constatent que les délais de déclaration des événements significatifs (2 jours ouvrés), d'envoi des comptes-rendus d'événements significatifs (2 mois) et de réponse aux lettres de suite d'inspections (2 mois) sont globalement respectés par l'exploitant.

Par contre, les indicateurs de suivi d'actions présentés aux inspecteurs concernant d'une part l'intégration de courriers prescriptifs et d'autre part les suites des recommandations émises par le service SSQ, montrent des retards en nombre important. Le CNPE doit progresser sur ces deux points.

ww.asn.fr Concernant le programme de vérifications et d'audits du SSQ réalisé en application de l'article 9 de l'arrêté du 10 août 1984, les inspecteurs estiment que celui-ci est globalement acceptable et que les objectifs sont globalement atteints, excepté pour la définition et la réalisation de vérifications et visites de terrains lors d'arrêts de réacteurs.

Par ailleurs, les inspecteurs ont noté que la diffusion du retour d'expérience (REX) au sein des équipes de conduite faisait l'objet d'un suivi renforcé par la hiérarchie ; les inspecteurs ne se prononcent toutefois pas sur la qualité de la diffusion de ce REX et de sa bonne appropriation par les agents, n'ayant pas eu l'occasion de sonder ce point dans le cadre de cette inspection.

Aucun constat d'écart notable n'a été fait lors de cette inspection.

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## A. Demandes D'Actions Correctives Actions Correctives Non Suivies Par Le Cnpe

Les inspecteurs ont constaté que certains comptes-rendus d'événements, voire de lettres de suites d'inspection, comportent des actions correctives qui impliquent les services centraux d'EDF. Pour autant, le CNPE ne réalise aucun suivi de ces actions et n'est pas capable de préciser leur état de réalisation aux inspecteurs.

| ESS du 7 février 2011 - Repli de la tranche 1 en         | - Demande à UTO de réapprovisionnement du stock       |
|----------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|
| AN/RRA en application de la conduite à tenir de          | national de sécurité                                  |
| l'évènement LG1                                          | - Demande à GMAP de modification du programme         |
| maintenance et de contrôle des extrémités                |                                                       |
| de                                                       |                                                       |
| aériennes de liaisons souterraines en intégrant les      |                                                       |
| modalités de mesures d'hygrométrie dans les bornes.      |                                                       |
| - Envoi de l'extrémité endommagée à R&D pour             |                                                       |
| expertise                                                |                                                       |
| ESS du 9 février 2011 - Non respect d'une                | - Intégration du REX dans le stage local de recyclage |
| prescription particulière des STE relative à l'injection | aux STE (courrier adressé à l'UFPI le 24 mai 2011)    |
| de lithine en AN/RRA                                     |                                                       |

Exemples relevés lors de l'inspection : Même si ces actions ne sont pas considérées comme relevant de la responsabilité du CNPE, les inspecteurs estiment que le CNPE doit se tenir régulièrement informé des délais de réalisation retenus ainsi que de leur avancement, et être en capacité d'effectuer un retour auprès de l'ASN.

A1. Je vous demande de façon générale de vous tenir régulièrement informés des suites des actions correctives décidées à la suite de CRES et d'inspections de l'ASN dont la réalisation est à la charge d'entités autres que le CNPE.

## Intégration Des Prescriptifs

Les inspecteurs ont noté qu'un nombre de 104 fiches de suivi d'actions concernant l'intégration de prescriptifs DI01 ressortaient en retard au 31 décembre 2011 (chiffres communiqués aux inspecteurs : 33 fiches concernant des PBMP, 2 fiches concernant des PBES, 71 fiches concernant l'ensemble des documents prescriptifs y compris les PBES mais en excluant les PBMP).

Les inspecteurs considèrent que ce nombre est anormalement élevé. Vos représentants ont indiqué à travers quelques exemples que certains retards pouvaient être liés à une utilisation particulière de l'outil de suivi d'actions, et qu'une partie de ces dossiers n'étaient pas réellement en retard.

Les inspecteurs estiment que cet indicateur, a priori majorant, présenté par Nogent, ne permet pas une identification adéquate des prescriptifs DI01 dont la déclinaison sur le CNPE est réellement en retard.

A2. Je vous demande de vous munir d'indicateurs pertinents pour identifier les prescriptif DI01 réellement en retard d'intégration et qui nécessitent des relances managériales prioritaires.

Parmi les fiches de suivi d'actions en retard relatives à des prescriptifs, apparaît la fiche A-5089 concernant la DI116 indice 1, à l'état « affecté ». Les inspecteurs considèrent qu'il est anormal que cette fiche soit dans cet état, alors qu'elle aurait due être traitée de façon prioritaire à la suite de la demande A4 de l'inspection du 14 avril 2011. La DI116 indice 1 devrait déjà être déclinée en totalité sur le CNPE de Nogent.

A3. Je vous demande d'expliquer les raisons de l'existence de la fiche A-5089 à l'état « affecté »
au 31 décembre 2011.

A4. Je vous demande de vous engager formellement sur la déclinaison effective de la DI116 indice 1 dans l'organisation du CNPE de Nogent avant le prochain arrêt pour rechargement.

## Fiches De Suivi D'Action Non Affectées Ou Affectées Tardivement

Les inspecteurs ont constaté que plusieurs fiches de suivi d'action font l'objet d'un délai d'affectation anormalement long :
- la fiche n°A-5581 à l'état « rédigé » le 28 novembre 2011 n'était pas affectée au 24 janvier 2012 (motif invoqué : création d'un nouveau service fiabilité) ;
- les fiches n°A-5595 et A-5596 à l'état « rédigé » le 12 décembre 2011 n'étaient pas affectées au 24 janvier 2012 (motif invoqué : pré affectation par erreur à l'équipe commune) ;
- la fiche n°A-5401 est restée pour une raison incomprise des inspecteurs à l'état « rédigé » alors que le pilote était clairement identifié et que la première réalisation de l'engagement permanent était terminée.

Les inspecteurs constatent que les fiches, dont le temps de passage de l'état « rédigé » à l'état « affecté »
est élevé, ne font actuellement pas l'objet de relances ou d'alertes du SSQ.

A5. Je vous demande de rendre votre organisation plus robuste, en définissant un délai admissible maximal entre le passage de l'état « rédigé » à l'état « affecté » d'une fiche de suivi d'action, et en mettant en place un système d'alerte et de relance du hiérarchique du service concerné une fois ce dlai expiré.

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## B. Compléments D'Information Ecoute De La Filière Indépendante De Sûreté

Vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que toute recommandation du SSQ donnait systématiquement lieu à une action tracée via une fiche de suivi d'actions. Lors de la synthèse de l'inspection, le directeur en charge de la sûreté a également précisé que sur le CNPE de Nogent 100% des recommandations émises par le service SSQ faisaient l'objet de fiches de suivi d'actions. Pour autant, la méthodologie permettant de s'assurer d'un tel résultat n'a pas pu être présentée aux inspecteurs au cours de la journée d'inspection.

B1. Je vous demande de décrire votre organisation actuelle (outils et moyens utilisés) pour vous assurer que 100% des recommandations émises par le SSQ font effectivement l'objet de fiches de suivi d'actions.

Des précisions sont également à apporter concernant le taux de prise en compte des suggestions ; en effet les pratiques des auditeurs SSQ semblent assez hétérogènes, certains de vos personnels SSQ ayant indiqué en premier lieu aux inspecteurs que toute suggestion devait, sur le modèle d'une recommandation, faire l'objet d'une fiche de suivi d'actions. Les inspecteurs ont consulté deux rapports de vérifications (n°11033 et n°1100) qui présentaient des suggestions sans aucune fiche de suivi d'actions associée.

Par ailleurs les inspecteurs ont comptabilisé un nombre de 32 suggestions émises à la suite des vérifications et audits du SSQ réalisées en 2011. Il est apparu que vous ne disposez d'aucun indicateur qui précise quel est le taux de prise en compte des suggestions du SSQ.

Enfin, les rapports de vérifications présentant des suggestions ne sont pas soumis à un processus spécifique permettant d'obtenir le positionnement de la direction de Nogent ; les inspecteurs s'interrogent donc sur le devenir des suggestions émises par le SSQ.

B2. Je vous demande, parmi les 32 suggestions émises dans les rapports du SSQ de 2011, de m'indiquer combien ont donné lieu à des fiches de suivi d'actions.

B3. Je vous demande de clarifier vos pratiques concernant les suites données aux suggestions émises par le SSQ.

## Vérifications Lors Des Arrêts De Tranche En 2011

Les inspecteurs ont constaté qu'un objectif de 40 visites et vérifications en arrêts de tranche avait été défini dans le plan d'assurance qualité (PAQ) 2011. Le réalisé par rapport à cet objectif de 40 est de 33. Vous n'avez pas pu expliquer les raisons justifiant le retrait de ces 7 vérifications et visites de chantiers.

B4. Je vous demande d'expliquer les raisons justifiant le retrait de 7 actions de vérifications et

## Visites De Chantiers Prévues En 2011.

Par ailleurs, les inspecteurs réitèrent la remarque qui avait fait l'objet d'une réponse non satisfaisante à la lettre de suite de l'inspection du 14 avril 2011, à savoir que le nombre de visites de chantiers réalisées par le SSQ
en arrêt de tranche ne paraissait pas suffisamment important.

B5. Je vous demande de me communiquer le nombre de visites de chantiers que le service SSQ
a prévu de vérifier dans le cadre de la VP18 de la tranche 1.

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## C. Observations C1. Comptes-Rendus D'Événements Significatifs (Cres)

Pour les événements significatifs dont la cause principale est d'origine technique, une action corrective parfois pertinente à réaliser est l'envoi des pièces défectueuses pour expertise au constructeur ou à la R&D
d'EDF. Les inspecteurs ont constaté que le CNPE de Nogent cochait la case « le CNPE considère que son analyse est terminée lors de l'émission du présent rapport » dans ses CRES alors qu'il n'avait pas encore reçu les résultats des expertises.

Je vous demande de ne pas considérer que l'analyse d'un événement significatif est terminée tant que des expertises sont en cours, et de procéder à la mise à jour du CRES une fois ces résultats disponibles.

## C2. Intégration Des Prescriptifs

Concernant l'intégration des PBMP, les inspecteurs ont noté que le service SSQ demandait aux métiers de rédiger une note d'impact sur les PBMP en retard avant chaque arrêt de tranche, et ceci depuis les VP15, mais que pour autant, selon vos représentants, cette exigence ne semblait pas encore être formalisée dans le référentiel qualité du CNPE.

## C3. Formalisation Des Actions Correctives Dans Les Réponses Aux Lettres De Suite

L'importance de la reprise par vos soins, en tant qu'actions correctives, des demandes d'actions ou de compléments formulées à la suite des inspections, est rappelée, notamment pour que vous puissiez assurer leur suvi

## C4. Taux De Réalisation Des Recommandations Émises Par Le Ssq

Les bilans mensuels de taux de réalisation des recommandations émises par le SSQ ont été présentés aux inspecteurs. Il en ressort qu'en moyenne, sur l'année 2009, 53,5% des actions issues des recommandations SSQ
avaient une échéance dépassée (les résultats du premier semestre étant particulièrement mauvais), que des progrès ont été réalisé en 2010 (moyenne sur l'année 2010 d'actions en retard d'environ 41%), mais que pour 2011 il n'y a pas eu d'amélioration (moyenne sur l'année 2011 d'actions en retard de 41,5 %). Les inspecteurs considèrent que des progrès doivent être effectués pour diminuer le nombre d'actions en retard.

## C5. Base Nationale Saphir (Qui Permet À L'Asn Et L'Irsn D'Accéder Au Retour D'Expérience Des Sites)

Les inspecteurs ont constaté que les déclarations SAPHIR concernant les indisponibilités de groupe 1 ou 2 étaient correctement réalisées en 2011. Par contre, ils ont noté que le CNPE de Nogent n'avait ouvert que 45%
de l'attendu national concernant les fiches SAPHIR DI 103 (relatives à des défaillances de matériels).

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de Division, Signé par J.M. FERAT