DIVISION DE CAEN
A Caen, le 6 avril 2020 N/Réf. : CODEP-CAE-2020-023986 Monsieur le Directeur de l'établissement ORANO Cycle de La Hague BEAUMONT-HAGUE
 50 444 LA HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Etablissement Orano Cycle de La Hague Inspection n°INSSN-CAE-2020-0142 du 11/02/2020 Gestion du retour d'expérience Réf. : - Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V.

Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection a eu lieu le 11 février 2020 à l'établissement ORANO Cycle de La Hague sur le thème de la gestion du retour d'expérience (REX). J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 11 février 2020 a concerné la gestion du retour d'expérience au sein de l'établissement Orano Cycle de La Hague. Les inspecteurs ont examiné le référentiel de l'exploitant pour recueillir et exploiter le retour d'expérience conformément aux dispositions de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base et ont contrôlé les modalités de mise en œuvre de ce processus sur quelques exemples. Les inspecteurs ont également contrôlé les suites données à l'inspection du 12 octobre 2017 réalisée sur cette même thématique ainsi que des engagements pris par l'exploitant suite à des évènements significatifs ou lors du réexamen périodique de l'INB 117. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour la gestion du retour d'expérience apparaît satisfaisante. Les inspecteurs ont noté le dynamisme de l'équipe reconstituée en charge du REX au sein du service Sûreté Environnement (SE). Toutefois, ils relèvent des axes d'amélioration de l'exploitant en matière de déclinaison locale de priorités du groupe Orano liées au retour d'expérience, de maintien du gréement et de la robustesse de l'organisation ad hoc dans le temps, de suivi d'un engagement lié à la gestion du REX et pris lors du réexamen périodique de l'INB 117, et de mise en œuvre de recommandations de la fiche REX n°100 dans les délais définis 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Déclinaison De La Politique Sûreté Du Groupe Orano En Matière De Retour D'Expérience

L'article 2.3.1 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base dispose que : « I. - L'exploitant établit et s'engage à mettre en œuvre une politique en matière de protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement affirmant explicitement : - la priorité accordée à la protection des intérêts susmentionnés, en premier lieu par la prévention des accidents et la limitation de leurs conséquences au titre de la sûreté nucléaire, par rapport aux avantages économiques ou industriels procurés par l'exploitation de son installation ou à l'avancement des activités de recherche liées à cette exploitation ; - la recherche permanente de l'amélioration des dispositions prises pour la protection de ces intérêts. Cette politique définit des objectifs, précise la stratégie de l'exploitant pour les atteindre et les ressources qu'il s'engage à y consacrer. II. - L'exploitant formalise cette politique, ainsi que son engagement à la mettre en œuvre, dans un document qu'il tient à la disposition de l'Autorité de sûreté nucléaire et des instances représentatives de son personnel. » Parmi les priorités d'actions de la politique Sûreté Environnement 2017-2020 du groupe Orano, dans le domaine de la sûreté d'exploitation, il est mentionné l'objectif « d'ancrer dans les pratiques le partage d'expérience, en veillant tout particulièrement à la mise en œuvre des plans d'amélioration associés et au retour vers la conception. » Les priorités d'actions sont déclinées au niveau de l'établissement Orano Cycle de La Hague dans un plan d'action sûreté environnement référencé 2018-68297. Pour l'objectif précité, sur la période considérée, le plan d'actions fait notamment état des déclinaisons suivantes : 
- pour 2017, donner à chacun les moyens de remonter des remarques du terrain, ce qui se traduit par « créer un outil de remontée des petits écarts commun à tous les sites de la BU » ; cette action est soldée avec le commentaire « application GEMBA déployée sur la BUR » ; 
- pour 2018, « renforcer les enseignements d'événements opérationnels extérieurs », ce qui se traduit par « réviser le processus de retour d'expérience pour renforcer la prise en compte du retour d'expérience des autres plateformes du groupe » ; 

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- pour 2019, « finaliser la fiche de retour expérience n°100 liée aux contrôles périodiques et déployer le plan d'actions associé en 2019 ». 
Les inspecteurs ont examiné l'action programmée en 2018 et soldée le jour de l'inspection. En particulier, les inspecteurs ont cherché à comprendre en quoi la révision du processus avait permis de renforcer la prise en compte du retour d'expérience des autres plateformes du groupe. La procédure 2002-14459 intitulée « Mettre en œuvre le retour d'expérience sûreté environnement » mentionne, comme données d'entrée d'actions de retour d'expérience potentielles, l'éventualité d'une demande de la direction DHSE du groupe Orano en ce sens. Mais, peu d'exemples concrets ont été présentés pour illustrer comment cette révision s'était traduite par un renforcement de la prise en compte du REX extérieur. La révision de la procédure ne garantit pas en soi le renforcement annoncé. Le solde de l'action doit se fonder sur des éléments probants du renforcement des enseignements tirés d'événements opérationnels extérieurs et non sur la révision de la procédure 2002-14459 précisant l'intégration des demandes de REX de DHSE. Par ailleurs, les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur l'absence de mention des GEMBA comme données d'entrée d'action potentielle de retour d'expérience dans la procédure 2002-14459 précitée. 

L'exploitant a indiqué que des bilans annuels des GEMBA étaient constitués pour chacune des unités opérationnelles et pour la direction des opérations de fin cycle et que l'exploitation qui en était faite en termes de REX, se focalisait sur les enseignements liés aux facteurs organisationnels et humains (FOH), notamment les pratiques de fiabilisation des interventions (PFI). Il a ajouté qu'il ne disposait pas de tous les bilans des GEMBA pour l'année 2018 et qu'il attendait ceux de 2019. Les inspecteurs n'ont pas compris la raison de la focalisation sur les PFI. Enfin, les inspecteurs relèvent que le plan d'actions local de déclinaison des priorités du groupe Orano mentionne l'application GEMBA comme outil de remontée des « petits écarts » (Cf. action prévue en 2017). Il revient donc à l'exploitant de définir et mettre en œuvre une méthodologie robuste d'exploitation de ces données en termes de REX. Je vous demande de définir des actions de retour d'expérience déclinant les priorités du groupe en matière de REX et des indicateurs associés permettant de statuer sur les progrès obtenus et leur pérennité. En particulier, vous m'indiquerez en le justifiant si vous estimez que l'organisation en place permet d'exploiter les enseignements tirés d'événements opérationnels extérieurs aux fins d'améliorer la sûreté et l'environnement de votre établissement. Je vous demande de définir et mettre en œuvre une méthodologie robuste d'exploitation des données issues des contrôles de terrain appelés GEMBA en termes de retour d'expérience.

## A.2 Gréement De L'Équipe Sûreté Retour D'Expérience

L'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base dispose que : 
«
I. - L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire ainsi que de la conformité à la politique mentionnée à l'article 2.3.1. II. - Le système de management intégré précise les dispositions mises en œuvre en termes d'organisation et de ressources de tout ordre pour répondre aux objectifs mentionnés au I. Il est fondé sur des documents écrits et couvre l'ensemble des activités mentionnées à l'article 1er. 1. III. - Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : 
- d'identifier les éléments et activités importants pour la protection, et leurs exigences définies ; 
- de s'assurer du respect des exigences définies et des dispositions des articles 2.5.3 et 2.5.4 ; 
- d'identifier et de traiter les écarts et événements significatifs ; 
- de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; 
- de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise. » Les inspecteurs ont noté que l'équipe en charge du REX au sein du service Sûreté Environnement (SE) 
avait connu une période de fonctionnement en sous-effectif en 2018 et 2019. De plus, les inspecteurs ont relevé que l'adjoint du responsable du service SE avait assuré, en plus de la mission d'adjoint, la mission de chef des cellules sûreté, REX et FOH. Sur cette période, les inspecteurs observent une production moindre de fiches liées au retour d'expérience. 

L'exploitant a présenté aux inspecteurs la nouvelle organisation de SE et la reconstitution de l'équipe des ingénieurs sûreté et retour d'expérience. Les inspecteurs ont noté la volonté de l'équipe en charge du REX de dynamiser l'activité. Toutefois, ils relèvent que l'organisation de l'exploitant n'a pas été suffisamment robuste. Les inspecteurs ont rappelé que l'exploitant doit disposer des ressources pour répondre aux objectifs mentionnés au I de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base. Je vous demande de prendre des dispositions pour qu'en toutes circonstances, vous disposiez des ressources pour répondre efficacement aux dispositions mentionnées au I et III de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012. Vous analyserez les causes des difficultés de gréement de l'équipe en charge du REX au sein de SE. 

## A.3 Prise En Compte Des Analyses Des Réseaux Rex Foh Du Groupe

L'article 2.6.5 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base dispose que : 
« 
I. - L'exploitant réalise une analyse approfondie de chaque événement significatif. A cet effet, il établit et transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire, dans les deux mois suivant la déclaration de l'événement, un rapport comportant notamment les éléments suivants : - la chronologie détaillée de l'événement ; - la description des dispositions techniques et organisationnelles qui ont permis de détecter l'événement ; - la description des dispositions techniques et organisationnelles prises immédiatement après la détection de l'événement, notamment les actions curatives ; - l'analyse des causes techniques, humaines et organisationnelles de l'événement ; - une analyse des conséquences réelles et potentielles sur la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement ; - les enseignements tirés ainsi que les actions préventives, correctives et curatives décidées et le programme de leur mise en œuvre. II. - L'exploitant s'assure de la mise en œuvre effective des actions préventives, correctives et curatives décidées. Si certaines de ces actions ne peuvent être réalisées dans les délais mentionnés dans le rapport susmentionné, l'exploitant transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire une mise à jour de ce rapport comportant en particulier les nouvelles échéances. » Les inspecteurs ont questionné l'exploitant sur l'appui apporté par le groupe Orano en termes de retour d'expérience. L'exploitant a fait état de l'existence de réseaux de correspondants REX et FOH se réunissant régulièrement afin de partager leurs expériences, les pratiques d'analyse des événements et les méthodes. Les inspecteurs ont consulté le compte-rendu de la réunion du 19 juin 2019. Ils ont noté qu'un examen critique de l'analyse des causes et des mesures prises à la suite d'un événement significatif survenu sur le site de La Hague relatif au rejet en mer d'effluents de catégorie V autorisé en prenant en compte les résultats de la prise d'échantillon du rejet précédent, avait conduit à formuler des observations pour améliorer la complétude de l'analyse de l'événement et parfaire la définition et la prise en compte des enseignements. Interrogé sur le devenir de la recommandation formulée, l'exploitant a indiqué qu'il n'y avait pas eu d'action particulière engagée, ni de révision du compte rendu de l'événement significatif concerné. Je vous demande de mettre en œuvre la recommandation résultant de l'examen critique de l'événement significatif relatif « au rejet en mer d'effluents de catégorie V autorisé en prenant en compte les résultats de la prise d'échantillon du rejet précédent » consistant à améliorer la robustesse du processus de gestion des modifications sous l'angle FOH. Je vous demande de veiller à recueillir et à exploiter le REX issu des travaux des réseaux REX 

# Foh Du Groupe Orano.

## A.4 Suivi De L'Engagement N°32 Relatif Au Retour D'Expérience

Dans le courrier 2019-25931 du 5 juin 2019, vous avez pris un ensemble d'engagements à la suite de la réunion préparatoire du 17 mai 2019 de la réunion n°4 du Groupe Permanent Usine consacrée au réexamen périodique de l'usine UP2-800 (INB 117). Parmi ces engagements, les inspecteurs vous ont questionné sur l'avancement de l'engagement no32 relatif à l'analyse des dysfonctionnements organisationnels résultant de la mise en œuvre des contrats multi techniques et à la présentation des améliorations prévues, devant être transmis à l'ASN pour février 2020. Les inspecteurs ont noté qu'à la date de l'inspection, l'avancement de cet engagement était mentionné comme nul dans l'outil de suivi dédié et que les contributions des trois unités opérationnelles pour y répondre n'étaient pas toutes fournies. De plus, la seule contribution formalisée par l'unité opérationnelle conditionnement répondait partiellement à l'engagement selon le porteur de l'engagement. Les inspecteurs ont relevé par ailleurs que ce dernier attendait un retour structuré et homogène des unités opérationnelles sans que, pour autant, un cadre ne soit défini pour guider les contributeurs. S'agissant d'un engagement pris dans le cadre du réexamen périodique de l'INB 117, les inspecteurs s'interrogent sur l'efficacité du processus de définition et de suivi des engagements. Je vous demande de tenir à jour l'avancement de l'engagement n°32 pris dans le courrier 201925931 suscité dans votre outil de suivi des engagements. Je vous demande de mettre en œuvre des dispositions pour être en capacité de répondre aux engagements pris lors du réexamen périodique de l'INB 117. 

## A.5 Contrôle De L'Avancement De Recommandations De La Fiche Rex N°100

En application de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 précité, l'exploitant a défini la procédure de gestion du REX 2002-14459 intitulée « Mettre en œuvre le retour d'expérience sûreté environnement ». 

Celle-ci fait état des éléments de prospection utilisés pour identifier des actions potentielles de REX. Elle prévoit la création d'une Fiche d'Ouverture d'Action de REX (FOAR) permettant de définir les événements et/ou demandes à l'origine de l'action de REX, le thème et le périmètre de l'action, le pilote et les correspondants dans les secteurs concernés selon leur domaine d'expertise. Une pré-étude est alors réalisée afin de statuer « quant à la poursuite ou non du thème par une action de REX. Si le sujet présente un caractère générique et un intérêt fort pour l'amélioration de la sûreté ou la protection de l'environnement, il fera l'objet d'une étude de REX. Dans le cas contraire, le thème sera classé "sans suite" après justification ». Sauf cas particulier, l'étude REX aboutit généralement à la création d'une fiche de REX dite FREX et d'une note technique de retour d'expérience associée. La FREX comporte des recommandations qui sont présentées au Comité de pilotage du REX. Ce dernier peut décider ou non, d'une réorientation de l'étude REX, notamment en cas de refus du budget de réalisation des actions recommandées. Une fois validée, la FREX est diffusée par le pilote désigné de SE vers les secteurs concernés. La responsabilité de la définition et du suivi des modalités de mise en œuvre des recommandations incombe à ces derniers. Les inspecteurs ont contrôlé l'avancement de recommandations de la FREX n°100 relative aux dépassements des délais de réalisation des contrôles et essais périodiques prévus dans les règles générales d'exploitation des ateliers de l'établissement de La Hague. Ils ont ciblé les recommandations dont les échéances étaient dépassées au jour de l'inspection. Ils ont noté que des recommandations à mener pour le 31 janvier 2020 n'étaient pas soldées, à savoir les recommandations n°3 (courrier de rappel des enjeux de sûreté associés à la réalisation des CEP à destination des intervenants extérieurs), n°4 (demande de renforcement de la surveillance des intervenants extérieurs en charge de CEP à destination des charges de surveillance d'Orano) et n°8 (révision de la note de mission de l'ingénieur sûreté opérationnel pour prévoir la vérification de la déclinaison de nouveaux contrôles périodiques dans l'outil de suivi dédié liés à la révision du chapitre relatif aux CEP des règles générales d'exploitation). Elles étaient en cours de mise en œuvre avec des degrés d'avancement distincts selon les entités concernées. Je vous demande de veiller au respect des échéances des recommandations de la FREX n°100. Vous m'informerez de l'avancement des recommandations de cette fiche. Considérant les enjeux de cette FREX, je vous demande de mettre en œuvre un plan de contrôle de la mise en œuvre des recommandations et de leur efficacité. 

## A.6 Retour D'Expérience D'Événements Répétés De Chute De Boite D'Oxyde De Plutonium

Parmi les éléments de prospection pour identifier une action de REX potentielle, la procédure 200214459 précitée recense les « événements déclarés internes ou externes ». Parmi ceux-ci figurent les événements significatifs survenus sur le site. Considérant que plusieurs événements significatifs pour la sûreté déclarés ces dernières années sont liés à des chutes de boîte d'oxyde de plutonium, les inspecteurs ont interrogé l'exploitant sur la raison pour laquelle cette répétition d'événements n'avait pas débouché sur une FREX. L'exploitant a indiqué que des FOAR avaient bien été ouvertes, mais elles n'avaient pas abouti à la création d'une FREX en raison de l'absence d'identification de causes communes pour les événements déclarés. Les inspecteurs ont alors demandé à l'exploitant de justifier le solde de la FOAR n°116 relative au lâcher d'une boîte d'oxyde de plutonium lié au dysfonctionnement du système de préhension. Ce dernier a indiqué que celle-ci avait été soldée en lien avec la Note Technique de REX n°63 relative à la fiabilité des moyens de préhension des étuis et conteneurs de boîtes d'oxyde de plutonium. Les inspecteurs n'ont pas compris en quoi cette note technique relative à des moyens de préhension d'objets différents, antérieure à la FOAR n°116, avait permis de la solder. Ils n'ont pas pu contrôler la teneur de la NT REX n°63 dans le temps de l'inspection. Toutefois, ils ont interrogé l'exploitant qui n'a pas été en mesure de l'expliquer. Il a précisé que cette FOAR allait très vraisemblablement être ré ouverte. 

Considérant le cas de la FOAR n°116, je vous demande d'apporter de la robustesse au processus de solde d'une FOAR. Vous me justifierez les conditions de solde de cette FOAR et leur conformité avec les dispositions ad hoc de la procédure 2002-14459. Je vous demande de me confirmer la réouverture de la FOAR 116 et de me tenir informé de son traitement. 

## A.7 Fiche De Fonction De L'Ingénieur Sûreté Et Environnement Pour L'Activité Retour D'Expérience

L'exploitant a présenté les évolutions récentes de l'organisation du service SE. Les inspecteurs ont consulté des fiches de fonction dont celle de l'ingénieur sûreté et environnement pour l'activité « retour d'expérience » (ISE REX). Dans la fiche de fonction 2002-14075 v8.0 de l'ISE REX, ils ont relevé que, parmi les missions listées, ne sont pas mentionnées la réalisation des revues trimestrielles des écarts et dysfonctionnements, la contribution à l'élaboration du bilan annuel REX FOH et la participation aux réunions du réseau REX FOH du groupe Orano. Je vous demande de mettre à jour la fiche de fonction de l'ISE REX. 

## B Compléments D'Information 7 B.1 Exploitation Du Bilan Rex Evénementiel 2018

Les inspecteurs ont consulté le bilan 2019-18118 v1.0 relatif au retour d'expérience sûreté pour l'année 2018. Ils ont noté que ce bilan daté du 9 décembre 2019, fait une exploitation des événements significatifs et intéressants pour la sûreté ainsi que des signaux faibles identifiés. Les inspecteurs relèvent que ce bilan n'a pas pu être pris en compte lors de l'élaboration des actions de retour d'expérience à mener en 2019. Se pose ainsi la question de la cohérence de la démarche de bilan de l'année N, établi en fin d'année N+1 avec des perspectives pour l'année N+1. Pour les inspecteurs, le bilan annuel du REX de l'année N devrait constituer une donnée d'entrée du plan d'actions de REX de l'année N+1 ou dans le cas d'un plan d'actions pluriannuel, une donnée d'ajustement. De plus, ce bilan, structuré et riche, ne fait pas de lien clair et compréhensible entre le travail mené de diagnostic des événements et signaux faibles survenus ainsi que les enseignements tirés, et les perspectives d'actions de REX mentionnées en fin de bilan. La cohérence d'ensemble de la démarche d'amélioration continue de la sûreté liée au REX ne transparaît pas. Je vous demande d'expliciter les modalités d'exploitation du bilan REX évènementiel en regard de la déclinaison des actions de REX et de la recherche d'amélioration continue. Je vous demande de me transmettre le bilan REX FOH de l'année 2019 et d'examiner l'opportunité d'exploiter les données annuelles de REX selon une planification permettant d'en tirer les enseignements dans les meilleurs délais possibles et le cas échéant, d'ajuster les actions de REX en cours. 

## B.2 Etape Initiale Du Processus De Mise En Œuvre Du Rex

L'exploitant a présenté aux inspecteurs les éléments de prospection à sa disposition en fonction desquels peuvent être identifiées des actions potentielles de retour d'expérience. D'après la procédure 2002-14459 du 23 février 2018 précitée, cette prospection est notamment basée sur les événements déclarés internes ou externes, les dysfonctionnements retenus lors des inspections ASN, la demande d'action de REX de l'ASN ou de DHSE, les rapports quotidiens et compte-rendu d'évènements de l'ingénieur sûreté exploitation, la revue trimestrielle des dysfonctionnements et des écarts, les sollicitations des secteurs et le compte rendu mensuel. Les inspecteurs ont noté que l'étape initiale d'identification d'une action de REX potentielle, cruciale dans le processus selon eux, n'était pas décrite en tant que telle. Compte tenu des multiples éléments de prospection à la disposition du responsable de l'activité de REX pour identifier les sujets de retour d'expérience potentiel et de l'analyse probablement spécifique à chacun de ces éléments de prospection, les inspecteurs estiment nécessaire de décrire la phase d'identification d'une action de REX potentielle selon les différentes sources possibles dans votre Système de Gestion Intégré (SGI) requis à l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 précité. Je vous demande d'examiner l'opportunité de décrire précisément la phase d'identification d'une action de REX potentielle selon toutes les sources possibles dans le système documentaire de votre SGI. 

## B.3 Revue Trimestrielle Des Dysfonctionnements Et Écarts

En application de l'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 précité, l'exploitant a défini la procédure de gestion du retour d'expérience 2002-14459. Celle-ci liste les éléments de prospection utiles pour identifier des actions de REX potentielles dont la revue trimestrielle des dysfonctionnements et écarts. L'exploitant a présenté des exemples de compte-rendu de revues trimestrielles des dysfonctionnements et des écarts menées en 2019. D'après le document d'aide 2018-22894 v1.0 du 30 octobre 2018, cette revue « permet d'analyser les signaux faibles de l'établissement, d'identifier des sujets de REX potentiels ou de réaliser des analyses de tendances thématiques ». Les inspecteurs ont pu constater le fonctionnement de ce processus de revue et le travail accompli. Toutefois, la méthodologie employée pour déterminer à partir de toutes les données disponibles les potentielles actions de REX a semblé aux inspecteurs reposer plus sur l'expérience et le savoir-faire des participants des cellules REX et FOH que sur une méthode normalisée d'exploitation de données. A cet égard, le document d'aide précité est très succinct sur la manière de procéder pour identifier les sujets de REX potentiels. Interrogé sur l'existence d'un appui méthodologique de la part de la direction DHSE du groupe Orano, l'exploitant a indiqué aux inspecteurs qu'il n'en disposait pas. Je vous demande d'examiner l'opportunité de : 
- formaliser votre méthodologie et les critères d'identification des sujets potentiels de REX 
en ce qui concerne la revue trimestrielle des dysfonctionnements et des écarts ; 
- solliciter l'appui méthodologique de DHSE pour exploiter les données relatives aux écarts et dysfonctionnements en vue d'identifier des actions de REX potentielles ; 
- prévoir l'identification d'un REX potentiel dès la saisie d'un dysfonctionnement ou d'un écart dans l'outil IDHALL de suivi des écarts si cette fonctionnalité n'existe pas. 

## B.4 Gestion De Fiches Rex

Les inspecteurs ont questionné l'exploitant sur l'objet de fiches REX du fichier de suivi de l'entité SE/REX. Ils se sont notamment intéressés aux FREX 101, 104 et 105, relatives respectivement au test de bon fonctionnement d'une vanne de by-pass, à la maîtrise du délai d'un équipement à disponibilité requise sous 48 heures et à la maîtrise des modifications d'un EIP. Pour la FREX 101, il est apparu qu'elle n'était pas encore formellement établie. La décision a été prise récemment de la créer et d'engager le processus de traitement associé. Elle résulte de l'étude menée dans le cadre de la FOAR n°154 initiée à la suite de l'analyse des causes de l'événement significatif pour la sûreté du 8 mai 2018 survenu sur l'atelier T2. Cette analyse a fait apparaître des potentialités de retour d'expérience pour d'autres ateliers de l'établissement. Les inspecteurs ont fait observer que le compte rendu de cet événement significatif aurait sans doute mérité d'être révisé pour prendre en compte l'ouverture de la FREX 101, traduisant la poursuite du REX tiré de cet événement. 

## Je Vous Demande D'Examiner L'Opportunité De Réviser Le Rapport De Cet Événement Et De Le Transmettre À L'Asn.

La FREX 104 a été diffusée en janvier 2020. Interrogé sur son origine, l'exploitant a indiqué que le sujet de la maîtrise du délai de remplacement des EDR de 48 heures et moins datait de mai 2015 et que l'Inspection Générale du groupe avait soulevé ce sujet de potentiel REX en 2017. Les pièces de rechange d'équipement à disponibilité requise sous des délais courts présentent des enjeux particuliers de réapprovisionnement qui méritent de mettre en œuvre une gestion spécifique et éprouvée pour éviter la perte de disponibilité d'un équipement dont la disponibilité est requise dans un délai défini. Les inspecteurs ont fait remarquer que le temps écoulé entre chacune de ces étapes interrogeait sur l'efficacité du processus de gestion du REX. Je vous demande de me tenir informé du traitement de la FREX 104. 

Je vous demande d'examiner l'opportunité de définir des modalités de traitement des actions de REX dans l'objectif de réduire les délais. La FREX 105 comporte 3 recommandations dont la recommandation n°2 reprise ci-dessous : « Toute modification d'un équipement important pour la protection (EIP) de rang 1 ou 2, ou d'un équipement de surveillance d'un EIP de rang 1 ou 2, sous procédure FEM/DAM, doit faire l'objet d'un avis d'un animateur FOH. » Les inspecteurs ont demandé à l'exploitant si la notion d'équipement de surveillance d'un EIP de rang 1 ou 2 était définie, si les équipements de surveillance d'EIP de rang 1 et 2 étaient identifiés et comment se ferait ce travail d'identification d'une modification impactant un équipement de surveillance d'un EIP de rang 1 ou 2. Les explications données n'ont pas permis d'apprécier la déclinaison opérationnelle de cette recommandation et son degré de robustesse. Je vous demande d'expliciter les modalités opérationnelles de mise en œuvre de cette recommandation et les dispositions garantissant sa maîtrise. 

## C Observation

Sans observation. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement et conformément à l'article R.596-5 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le chef de division, Signé par Adrien MANCHON 