DIVISION DE LYON 
 Lyon, le 06 mars 2015 N/Réf. : CODEP-LYO-2015-00159 Madame la Directrice du centre nucléaire de production d'électricité du Tricastin Electricité de France CNPE du Tricastin CS 40009 26131 SAINT PAUL TROIS CHATEAUX CEDEX 
Objet : Inspection de la centrale nucléaire du Tricastin Identifiant de l'inspection : INSSN-LYO-2015-0300 Thème : « R.1.1. Facteurs organisationnels et humains : processus de retour d'expérience » Référence : [1] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base, dit « arrêté INB » 
 

## Référence À Rappeler Dans Toute Correspondance : Inssn-Lyo-2015-0300

Madame la Directrice, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu au code de l'environnement, aux articles L596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection courante a eu lieu le 17 février 2015 à la centrale nucléaire du Tricastin sur la thématique « facteurs organisationnels et humains : processus de retour d'expérience ». 

J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 17 février 2015 portait sur l'organisation retenue par l'exploitant de la centrale nucléaire CNPE du Tricastin pour d'une part l'analyse des écarts (du signal faible à l'événement significatif) tant du point de vue de la méthodologie que de la profondeur des analyses menées, et d'autre part l'élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu'elles soient à court, moyen ou long terme. A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation mise en place sur le site pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs ont noté la mise en place du programme d'action corrective (PAC) avec un suivi du processus « programme d'action corrective et retour d'expérience » (PAC/REX). Toutefois, les inspecteurs ont noté au cours de l'inspection que la démarche de remontée des « signaux faibles » reposant sur le PAC, n'est que partiellement mise en œuvre puisqu'elle se limite au seul sur le retour des agents EDF (sans inclure les agents prestataires). 

## A- Demandes D'Actions Correctives Remontée Des Signaux Faibles Par Les Intervenants Extérieurs

La démarche de remontée des « signaux faibles » repose sur l'identification et la remontée du terrain portées par différents acteurs et notamment les intervenants extérieurs. 

Il est à noter que l'arrêté INB du 7 février 2012, (art 2.6.1, [1]), précise que : « l'exploitant prend toute disposition pour détecter les écarts relatif à son installation ou aux opérations de transports internes associés. Il prend toute disposition pour que les intervenants extérieurs puissent détecter les écarts les concernant et les porter à sa connaissance dans les plus brefs délais. ». 

Les inspecteurs ont noté la possibilité récente pour tous les agents EDF de faire remonter des constats dits « constat simple » à travers l'application « Terrain ». Cependant, cette application n'est pas ouverte aux intervenants extérieurs, sans qu'une organisation alternative n'ait été mise en place pour la remontée des écarts qu'ils seraient susceptibles de détecter. En effet, malgré la possibilité pour un agent EDF d'introduire un constat simple remonté par un intervenant extérieur, très peu de constats simples sont en pratique issus d'une information en provenance des intervenants extérieurs. Ce point avait déjà fait l'objet d'une demande à la suite d'une précédente inspection. Demande A1 : Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour vous conformer aux dispositions réglementaires en matière de détection et de remontée des signaux faibles concernant les intervenants extérieurs. 

## Participation De Tous Les Services À La Démarche

La démarche dite « PAC » (programme d'action correctrice) traduit au sein du CNPE la démarche de remontée des « signaux faibles ». Le PAC repose sur l'organisation de réunion de revue des constats 
(RRC) au niveau des correspondants PAC des différents services ainsi que sur la tenue de réunion hebdomadaire de validation des suites données aux constats au niveau des managers. 

Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont remarqué l'absence récurrente du service fiabilité (FIA) aux réunions RRC : 0% de présence pour l'année 2014 et 9% de présence pour le début de l'année 2015. 

Cet absence est d'autant plus préjudiciable que le service FIA pilote la démarche relative au retour d'expérience (REX) technique. Sa présence aux réunions RRC permet d'assurer une interface entre les deux démarches qui semblent être menées en parallèle sans autre interface. Le service mécanique, chaudronnerie, robinetterie (MCR), le service moyens protection de site (SMPs) 
ainsi que l'équipe commune de Tricastin (ECT) ont également des taux de participation faible pour 2014 et 2015. Demande A2 : Je vous demande de mettre en œuvre les actions nécessaires pour permettre l'adhésion de tous les services au processus et leur participation aux réunions. 

## Evaluation De L'Efficacité Des Actions Et Du Processus

Les inspecteurs ont examiné la démarche d'évaluation du processus. Celle-ci est intégrée à la revue de processus liée au système de management intégré (SMI). Les processus élémentaires ont été repris du niveau national et sont évalués périodiquement de manière soit qualitative soit quantitative. Le CNPE 
du Tricastin dispose ainsi d'une bonne image du déploiement de la démarche PAC/REX. 

Néanmoins, l'indicateur relatif à la revue d'efficacité du processus en lui-même n'est pas encore déployé. Il est à noter que l'arrêté INB du 7 février 2012, (art 2.4.1, [1]), précise que : «III. - Le système de management intégré comporte notamment des dispositions permettant à l'exploitant : 
[…] 
- de recueillir et d'exploiter le retour d'expérience ; 
- de définir des indicateurs d'efficacité et de performance appropriés au regard des objectifs qu'il vise. ». Parallèlement, le CNPE a terminé le déploiement d'une nouvelle méthode d'analyse des évènements significatifs en janvier 2015. Le site n'a néanmoins pas mis en place la mesure d'efficacité des actions issues des événements significatifs. 

Il est à noter que l'arrêté INB du 7 février 2012, (art 2.6.3, [1]), précise que : «I. - L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à […] évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. ». Demande A3 : Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour permettre de suivre l'efficacité du processus de REX et des actions correctives. 

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## B- Compléments D'Information Formalisation Des Suivis D'Action

Les inspecteurs ont examiné l'analyse de tendance faite par les correspondants facteurs humains du site dans le cadre de l'analyse de sureté 2014 (juillet 2013-juin 2014). Cette analyse se base sur plusieurs données d'entrée comme le contenu de la base « Terrain », le bilan des événements significatifs. Elle participe ainsi à la démarche d'amélioration continue précisée aux articles 2.7.1 et suivants de l'arrêté INB cité en référence [1]. Cependant, l'analyse de tendance 2014 ne liste pas les actions proposées l'année précédente et n'en fait pas de bilan. De même, lorsque des actions identifiées pour l'année 2014 ne sont pas achevée et sont prolongées sur l'année 2015, celles-ci ne sont pas identifiées. L'absence de traçabilité rend difficile le suivi de la réalisation des actions. Les inspecteurs ont également remarqué que ces bilans des actions n'étaient pas présents dans les contrats de performance des services présentés lors de l'inspection. Demande B1 : Je vous demande de réaliser le bilan des actions définies dans les analyses de tendance et de formaliser le suivi des actions en identifiant celles reprises d'une année sur l'autre.

## Profondeur De L'Analyse D'Événement Significatif

Les inspecteurs ont examiné la démarche relative aux événements significatifs à travers l'examen d'un évènement significatif survenu en novembre 2014, concernant la réalisation d'un essai périodique (EP). Au cours de l'analyse de cet évènement significatif certaines dimensions de l'évènement, comme le contexte de travail, n'ont pas été examinées. De plus, le compte-rendu de l'événement ne permet pas de savoir si une réflexion a été étendue aux éventuels EP qui peuvent également être impactés par l'écart constaté. Demande B2 : Je vous demande de renforcer la profondeur des analyses en intégrant une réflexion aux éventuels évènements significatifs similaires qui pourraient survenir.

Lors de l'examen du compte-rendu de l'analyse de cet événement, il est apparu que la modification de la gamme de l'EP lors du pré job-briefing était une des origines de l'événement. Cependant l'opportunité de cette modification n'a pas fait l'objet d'une analyse dans le compte-rendu. Demande B3 : Je vous demande de vous interroger sur les modalités de modifications des gammes d'EP après leur validation par le préparateur.

Lors de l'inspection, il a été indiqué que l'EP avait été rejoué en janvier 2015 suivant la gamme initiale. 

Au cours des discussions, les raisons ayant conduit à ne pas retenir les modifications apportées par l'opérateur n'ont pas pu être expliquées. Demande B4 : Je vous demande de nous présenter la justification du choix de ne pas modifier de la gamme d'EP.

## � 4 C- Observations

C1 : Le CNPE du Tricastin doit poursuivre la mise à disposition du REX à l'intervenant à la fois en contribuant à l'outil national BIP (Base Intervenant Parc) mais également en continuant à mettre des éléments de REX notamment dans sa documentation comme les supports de pré-job briefing. C2 : À la suite de l'ouverture de la base « Terrain » à tous les agents EDF depuis le début de l'année 2015, une vigilance est à mettre en place concernant le dimensionnement des correspondants PAC et REX dans les services qui compte aujourd'hui déjà un nombre important de retard dans le traitement des constats simples. 

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Je vous demande de me faire part de vos observations et réponses concernant ces points sous deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer. Je vous prie d'agréer, Madame la Directrice, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint au chef de division de Lyon de l'ASN 
Signé par : 
Olivier VEYRET 
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