AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NCLÈAIRE
DIVISION DE STRASBOURG
N/Réf : CODEP-STR-2014-001462 N/Réf. dossier : INSSN-STR-2013-0174 Strasbourg, le 09 janvier 2014 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim BP n° 15 68740 FESSENHEIM
Contrôle des installations nucléaires de base Objet :
CNPE de Fessenheim Inspection du 22/11/2013 Thème « Facteurs Organisationnels et Humain : processus de retour d'expérience »
Références :  [1] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base
[2] Guide d'analyse d'un événement : application à la sûreté (1998, indice 4) [3] Note EDF n°D4450.18 - 05/2599 : synthèse de la nouvelle typologie d'analyse FH des événements Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 596-1 du code de l'environnement, une inspection annoncée a eu lieu le 10 décembre 2013 au centre nucléaire de production d'électricité de Fessenheim sur le thème « Facteurs Organisationnels et Humains : processus de retour d'expérience ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 10 décembre 2013 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Fessenheim pour analyser les écarts et les événements, la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, ainsi que l'élaboration et la mise en œuvre des actions correctives découlant de ces analyses.

Au cours de cette inspection, les inspecteurs ont notamment examiné l'organisation mise en place par le CNPE
et la qualité de la déclinaison des référentiels applicables. Ils ont également examiné chacune des étapes du processus de retour d'expérience (REX), de la détection des écarts à l'évaluation des mesures correctives associées, ceci à la fois pour les signaux faibles et les événements significatifs.

A l'issue de cette inspection, les inspecteurs considèrent que l'organisation du CNPE de Fessenheim pour analyser les écarts et les événements est globalement satisfaisante. Les inspecteurs soulignent en particulier l'organisation en place pour la prise en compte des signaux faibles, la qualité du suivi des actions engagées à la suite de l'exploitation du REX ou encore la complétude des analyses d'événement.

En revanche, les inspecteurs ont constaté le manque d'anticipation du départ du consultant facteurs humains
(CFH) qui pénalise le recours à ces compétences spécifiques sur le site. Les inspecteurs ont également constaté que les attendus et la méthodologie à employer pour la collecte des données et la définition des mesures correctives pour le traitement des événements significatifs ne sont pas formalisés. Enfin, les rapports d'événement significatif mériteraient de mieux justifier les actions correctives décidées au regard des causes profondes identifiées.

## A. Demandes D'Actions Correctives Consultant Facteurs Humains (Cfh)

Les inspecteurs ont noté que vous aviez nommé un nouveau CFH pour le CNPE de Fessenheim à la suite du départ du précédent CFH. Toutefois, les inspecteurs ont relevé que votre nouveau CFH n'avait pas terminé son cursus de formation et qu'il consacrait la majeure partie de son temps à sa formation. En conséquence, votre CFH n'est actuellement pas en mesure d'assurer efficacement les missions décrites dans sa lettre de mission comme par exemple :
la participation aux réunions du groupe technique de sûreté (GTS) ;
la réalisation d'une analyse de deuxième niveau des principales causes humaines et organisationnelles issues des événements significatifs ;

l'appui au pilote opérationnel du basculement vers la nouvelle méthode d'analyse des événements significatifs qui est actuellement en cours de déploiement ;
la réalisation d'analyse « Facteurs Humains » des rapports d'événements significatifs pour la sûreté.
Or, l'exigence « SUR 550 B » du manuel qualité à l'indice 4 de la Direction de la Production Nucléaire d'EDF
prévoit que « Un Consultant Facteur Humain (CFH) par paire de tranches est en appui au management et aux équipes dans le domaine du management de la sûreté ».

Demande A1 : Dans l'attente de la pleine compétence de votre CFH, je vous demande de prévoir des dispositions temporaires, comme par exemple un appui accru de vos services centraux, qui vous permettront de disposer de compétences équivalentes à celles d'un CFH confirmé qui serait présent à temps plein au sein de votre établissement.

## Sensibilisation Des Acteurs À La Politique Rex Et Formation À La Collecte Des Données

Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'il n'existe à ce jour aucun programme de formation formalisé pour les acteurs du REX, à l'exception d'une formation spécifique liée à la mise en œuvre d'une nouvelle méthode d'analyse des évènements significatifs. De plus, aucune formation sur la collecte des données suite à la détection d'un événement significatif n'est formalisée en termes d'attendus et de méthodologie(s) à employer (par exemple, formation aux techniques d'entretien). La collecte des données peut donc être effectuée par des personnes membres de la hiérarchie du personnel interviewé : la neutralité des échanges, importante pour assurer l'authenticité du récit et l'absence de sanction envers l'interviewé n'étant pas certaine, une diminution de la garantie de récolter toutes les informations sur l'événement peut être envisagée. Le retour d'expérience étant un des outils essentiels du management de la sûreté, son traitement, sa prise en compte et son intégration constituent des activités importantes pour la protection des intérêts. Conformément à l'article 2.5.5 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1], « les activités importantes pour la protection, leur contrôle technique, les actions de vérification et d'évaluation sont réalisées par des personnes ayant les compétences et qualifications ncessaires ».

Demande A2 : Je vous demande de :

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définir un programme de formation adapté aux missions confiées aux différents acteurs du processus REX ;
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formaliser les attendus concernant le champ des questionnements abordés lors de la collecte des données (par exemple, en termes de facteurs techniques, facteurs humains, facteurs sociaux et facteurs organisationnels), éventuellement sur la base de vos documents internes existants [2, 3] ou en améliorant ceux-ci ;
formaliser les attendus en termes de méthodologie à employer pour la collecte des données, les formations éventuelles afférentes et le profil des personnes chargées de cette collecte.

## Justification Des Actions Définies À La Suite D'Un Événement

Les inspecteurs ont vérifiés la qualité du processus vous permettant de déterminer les actions curatives, préventives et correctives à retenir afin de traiter les causes profondes à l'origine des événements. Sur les cas examinés, les inspecteurs ont considéré que votre processus a été complet et vous avez pu apporter les éléments de nature à justifier les décisions prises. Toutefois, les inspecteurs ont constaté que ces éléments de justification n'étaient pas formalisés dans les rapports d'événement significatif. Ainsi, ces rapports ne permettaient pas de justifier que les actions curatives, préventives et correctives décidées étaient appropriées au regard des causes profondes identifiées.

L'article 2.6.3-I. de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [1] prévoit que « L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : […] - définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées […] ». L'article 2.6.5-I de ce même arrêté précise que chaque événement significatif fait l'objet d'une analyse approfondie et que cette analyse est tracée dans un rapport transmis à l'ASN.

Demande A3 : Je vous demande de garantir que vos prochains rapports d'événement significatif permettent de justifier que les actions curatives, préventives et correctives soient appropriées aux causes profondes identifiées lors de l'analyse approfondie de l'événement.

## B. Compléments D'Information

Pas de demande de complément d'information.

C. Observations Pas d'observation.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, l'échéance de sa réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération.

Le chef de la division de Strasbourg

## Signé Par

| Florien KRAFT   |
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