 Division de Caen Hérouville-Saint-Clair, le 16 avril 2009 N/Réf. : Dép- CAEN-N°0368-2009 


Monsieur le Directeur du CNPE de Paluel BP 48 76450 PALUEL
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2009-EDFPAL-0001 du 02/04/2009. Réf. : Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40. 

## Monsieur Le Directeur,

 Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à larticle 4 de la loi en référence, une inspection annoncée a eu lieu le 2 avril 2009 au Centre Nucléaire de Production dElectricité (CNPE) dEDF à Paluel sur le thème de la prise en compte des facteurs organisationnels et humains. 

 Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

 Linspection du 2 avril 2009 portait sur lorganisation retenue par le CNPE et les actions menées pour prendre en compte les aspects relatifs aux facteurs humains et organisationnels (FOH ou FH) dans la sûreté de linstallation. Après lexamen de lorganisation et des moyens en place pour intégrer ces aspects dans le management du site, les inspecteurs ont passé en revue les plans dactions menés dans plusieurs services, et examiné par sondage certaines de ces actions. Ils se sont également rendus en salle de commande où ils ont pu assister à la relève de quart et aux opérations de début de quart. Ils ont également assisté à une formation de référents en matière de fiabilisation des interventions dans les locaux de formation du site. 

 Au vu de cet examen, lorganisation définie et mise en uvre pour la prise en compte des FOH semble globalement satisfaisante. La direction du CNPE a notamment pour objectif de déployer sur le site les leviers de progrès préconisés au niveau national par la Direction de la Production Nucléaire dEDF (DPN), tels que lamélioration de la performance humaine, la détection de signaux faibles, la prise en compte des aspects socio-organisationnels et humains dans les évolutions de lorganisation ou lanalyse des causes liées aux FOH dans les événements significatifs déclarés au titre du retour dexpérience. Toutefois cette organisation mériterait parfois dêtre mieux formalisée, le déploiement de ces actions dans les services est apparu hétérogène, en particulier au service conduite où les dispositions développées gagneraient à être plus explicites, mieux formalisées et moins dépendantes des seules compétences individuelles. 

## A. Demandes Dactions Correctives A.1. Professionnalisation Des Correspondants Fh Des Services

 Les inspecteurs ont examiné les carnets individuels de formation de trois correspondants facteurs humains dans les services. Ils ont constaté que ces trois correspondants navaient pas suivi lensemble des trois stages que vous avez mentionnés comme étant nécessaires pour devenir correspondant FH. En particulier, deux dentre eux nont pas suivi le stage concernant lorganisation et la conduite de réunions dautodiagnostic, qui est un des leviers du management de la sûreté. Or, lappui au management du service dans la mise en uvre des leviers du management de la sûreté est une des missions confiées au correspondant FH dans la lettre de mission. De ce fait, les correspondants nayant pas suivi le stage de formation doivent faire appel au consultant FH du site pour effectuer sa mission, ce qui ne paraît pas satisfaisant. 

 Les inspecteurs ont constaté quil nexiste pas de document mentionnant les compétences requises pour assurer les missions confiées à un correspondant FH dans sa de lettre de mission. Il nexiste pas non plus dexigences explicites quant au maintien de ces compétences, par exemple recyclage, taux dactivité exercée. 

 Je vous demande de définir les compétences requises des correspondants facteurs humains dans les services pour assurer leurs missions (formation, équivalence) et les conditions que vous estimez nécessaires au maintien des compétences, par exemple en termes de recyclage ou de nombre dactivités réalisées. Vous mindiquerez, pour les trois correspondants concernés, si leur formation initiale paraît suffisante au regard des critères que vous aurez définis. 

## A.2. Caractère Transverse De La Prise En Compte Des Facteurs Humains Sur Le Site

 Les inspecteurs ont constaté que les correspondants facteurs humains dans les services ne bénéficient pas dun fonctionnement en mode réseau local animé par le consultant FH du site, mode de fonctionnement qui existe sur la plupart des autres sites et permet de favoriser des échanges transverses entre les services. Cette pratique nest pas conforme à la note dorganisation des FH au CNPE de Paluel selon laquelle « des réunions régulières des correspondants FH sont organisées par le CFH pour favoriser le partage de pratiques et dexpériences entre services, voire entre sites. » Il est par ailleurs précisé par la DPN, dans le document de politique de gestion des ressources facteurs humains en date du 19 février 2008, que les missions du consultant FH incluent les objectifs de fonctionnement dun réseau de correspondants FH dans les services. 

 Lors de linspection, vous avez indiqué aux inspecteurs que le caractère transverse de la prise en compte des facteurs humains était assuré par le groupe performance humaine (GPH), réseau de managers centré sur le déploiement de la démarche Performance humaine dans les services. Or, ce réseau ne concerne quun des volets de la prise en compte des FH sur le site. 

 Je vous demande mettre en place une organisation répondant aux exigences définies par vos services centraux et de m**indiquer comment vous comptez favoriser le partage de** pratiques et dexpériences entre les services dans la prise en compte des différentes aspects relatifs aux FH, y compris ceux relevant des missions confiées aux correspondants FH dans les services, dont le retour dexpérience événementiel. 

## A.3. Prise En Compte Des Fh Dans Lanalyse Dincidents

 Les inspecteurs ont examiné le document de synthèse élaboré en réponse à une action corrective adoptée à la suite de lévénement significatif du 12 juillet 2008 sur le réacteur n°2 ayant conduit à une sortie du domaine dexploitation. Ils ont constaté en premier lieu que cette action nest toujours pas soldée alors que léchéance avait été fixée au 30 octobre 2008. De plus, ce document de synthèse ne répond pas de façon explicite à la demande formulée dans laction corrective. 

 
 Je vous rappelle que les échéances que vous vous fixez et communiquez à lASN pour la réalisation dactions correctives doivent être respectées. Je vous demande de mindiquer léchéance à laquelle vous comptez solder cette action corrective. Vous me transmettrez une nouvelle version du document de synthèse faisant apparaître de façon plus explicite les réponses apportées aux demandes formulées dans le rapport danalyse de lévénement. 

## A.4. Lettre De Mission Des Consultants Facteurs Humains

 Vous avez indiqué aux inspecteurs que les consultants facteurs humains ne disposaient pas de lettre de mission. Cette situation ne correspond pas aux objectifs de la DPN, décrits dans le document de politique de gestion des ressources facteurs humains, en date du 19 février 2008, parmi lesquels « le métier de consultant FH sur un CNPE est cadré par une lettre de mission ». 

 
 Je vous demande de mindiquer les dispositions par lesquelles vous comptez satisfaire les objectifs fixés par la DPN en matière de gestion des ressources FH, en particulier quant à la nécessité de cadrer le métier de consultant FH par une lettre de mission. 

## A.5. Lettres De Mission Des Correspondants Fh Des Services

 Les inspecteurs ont examiné les lettres de mission des correspondants facteurs humains dans les services. Ils ont constaté que ces lettres nétaient pas toutes datées, et que certaines de ces lettres faisaient référence à la participation des correspondants facteurs humains à un groupe de travail ECHOT qui nexiste plus. 

 Je vous demande de mettre à jour les lettres de mission des correspondants facteurs humains (FH) dans les services. Vous me transmettrez la nouvelle version de la lettre type. 

## B. Compléments Dinformation B.1. Notes De Politique Et Dorganisation Facteurs Humains Du Site

 Vous avez transmis aux inspecteurs deux notes internes au CNPE de Paluel, lune en date du 26 juillet 2005 relative à la politique facteurs humains du site et lautre en date du 2 décembre 2005 relative à lorganisation adoptée par le site pour prendre en compte les facteurs humains. Ces deux notes nont pas évolué depuis la précédente inspection du 9 novembre 2006 sur ce même thème. De ce fait, elles ne répondent plus aux orientations prises récemment, notamment dans le cadre des projets nationaux de la DPN, et à lorganisation mise en uvre sur le site pour y répondre. Vous avez indiqué lors de linspection que ces deux notes étaient en cours dévolution. 

 Je vous demande de minformer des échéances que vous vous êtes fixées pour mettre à jour les notes relatives à la politique facteurs humains du site et à lorganisation adoptée pour prendre en compte les facteurs humains, et de me transmettre la nouvelle version de ces notes. 

## B.2. Plan Dactions En Matière De Facteurs Humains

 Vous avez transmis aux inspecteurs le dernier plan dactions facteurs humains du site qui concerne les années 2006-2007. Les actions FH sont maintenant intégrées dans le plan dactions général du site. Or, la note de management en date du 2 décembre 2005 précise que la direction définit chaque année un programme dactions prioritaires à mener dans le domaine FH, remis à jour tous les ans. 

 Je vous demande de me transmettre le plan dactions du site en faisant apparaître clairement les actions du domaine des facteurs humains. 

## B.3. Activités Relevant De Pratiques De Fiabilisation Des Interventions

 Les inspecteurs ont examiné les tableaux daide à la décision utilisés dans différents services, qui regroupent en familles dactivités les interventions pour lesquelles des pratiques de fiabilisation doivent ou peuvent être appliquées. Ces tableaux guident les intervenants dans le choix doutils performance humaine à mettre en uvre. Ils ont constaté que le tableau élaboré par le service conduite napporte pas le même niveau de guidage, et semble reporter le choix doutils appropriés sur la compétence des personnes. 

 
 Je vous demande de minformer des améliorations que vous comptez apporter à cet outils ou de me préciser les autres dispositions organisationnelles que vous allez mettre en oeuvre pour renforcer laide au choix doutils appropriés en fonction des activités exercées par le service conduite. 

## B.4. Prise En Compte Des Fh Dans Les Projets De Modification

 Les inspecteurs se sont intéressés à limplication des consultants facteurs humains dans le déploiement de la démarche danalyse des impacts socio-organisationnels et humains (SOH) dans les projets de modification, notamment techniques et documentaires. Vous avez indiqué quun des deux consultants FH du site a été consulté récemment en appui à un projet de modification de règles dessais relatifs au temps de chute des grappes, en particulier sur limpact potentiel du nouveau mode opératoire sur les activités des opérateurs. Je vous demande de m**apporter des informations complémentaires sur la teneur de** 
lintervention effectuée par le consultant FH dans le cadre de ce projet de modification relatif au temps de chute des grappes et sur limpact potentiel sur les règles générales dexploitation de cette modification. 

## B.5. Prise En Compte Des Fh Dans Lanalyse Dincidents

 Les inspecteurs ont vérifié la mise en uvre des actions correctives adoptées à la suite de lanalyse des causes FH dun événement survenu le 10 janvier 2009 sur le réacteur n°3 et qui concernait le non respect de conditions dintervention sur une armoire électrique en service. Les actions devaient être soldées le 31 mars 2009. Par ailleurs, le mode dintervention actuel laisse les opérateurs dans une situation inconfortable puisquils savent que laléa est susceptible de survenir à nouveau mais ne disposent daucun moyen pour sen prémunir. Une réflexion doit être menée sur la possibilité de définir des parades ou des mesures compensatoires lors dinterventions de remplacement des lampes néon dans les armoires de commande du circuit de mesure de la puissance nucléaire (RPN). 

 Je vous demande de mindiquer quelles parades ou mesures compensatoires vous allez mettre en uvre pour supprimer le risque identifié lors dinterventions de remplacement des lampes néon dans les armoires de commande RPN ou en limiter les conséquences. 

 **C. Observations** Néant. 

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 Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Président de lASN et par délégation, Le chef de division, Thomas HOUDRÉ 