AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
Lyon, le 16 mars 2007 N/Réf. : Dép- Lyon-N°   0286 -2007 Monsieur le directeur Institut Laue Langevin BP 156 38042 Grenoble cedex 9 Objet
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Inspection de l'ILL
Identifiant de l'inspection : INS-2007-ILL-0007 Thème : Facteur humain Réf.

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Décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 Monsieur le directeur, Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection de votre établissement de l'ILL le 14/03/2007 sur le thème du "facteur humain".

A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 14/03/2007 avait pour objet d'établir un état des lieux de la prise en compte du facteur humain dans l'Institut Laue Langevin.

Aucun constat notable n'a été relevé à l'issue de cette inspection.

Les inspecteurs de l'ASN ont noté que si le facteur humain est bien intégré dans les pratiques, il est cependant  peu formalisé.

## A.  Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté l'absence de définition d'une politique de prise en compte du facteur humain au sein de l'installation.

Je vous demande d'établir une note de direction dédiée à la prise en compte du facteur 1.

humain.

Les inspecteurs ont noté que le traitement des "signaux faibles" (presque évènements) n'est pas formalisé.

2.  Je vous demande de formaliser le traitement des signaux faibles sous la forme d'une note appropriée.

Les inspecteurs ont constaté que l'analyse des évènements, réalisée par l'exploitant au titre du retour d'expérience ("REX"), a donné lieu à l'établissement d'une "liste des causes probables identifiées". Cette liste prend peu en compte le facteur humain. Les causes probables identifiées sont en effet surtout d'ordre technique.

3.  Je vous demande de prendre en compte le facteur humain dans l'analyse des événements et de me transmettre la nouvelle "liste des causes probables identifiées".

B.  Compléments d'information Néant.

## C.  Observations

Les inspecteurs ont noté, lors de la visite, que les engagements pris, à la suite des incidents du 20/07/2004 et du 02/08/2005 concernant l'ouverture de l'obturateur d'un faisceau de neutrons en présence d'un opérateur dans l'aire expérimentale, ont été tenus par l'exploitant (mise en place de contacts permissifs au fond des aires expérimentales, amélioration de la signalisation lumineuse pour indiquer que l'obturateur n'est plus fermé).

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, l'adjoint au chef de la division de Lyon Signé : Patrick HEMAR
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