AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
N/Réf. : CODEP-LYO-2013-046822 Lyon, le 9 août 2013 Madame la directrice EDF - Site de Creys-Malville BP 63 3510 MORESTEL
Objet :  Contrôle des installations nucléaires de base Inspection de EDF / CIDEN sur le site de Creys-Malville Inspection INSSN-LYO-2013-0364 des 25, 26 et 30 avril 2013 Thème : « conduite accidentelle et PUI »
Référence à rappeler en réponse à ce courrier : INSSN-LYO-2013-0364 Réf. :  Code de l'environnement (L.596-1 et suivants)
Madame la directrice, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu aux articles L.596-1 et suivants du code de l'environnement, une inspection de votre établissement de Creys-Malville a eu lieu dans la nuit du 25 au 26 avril 2013 et dans la journée du 30 avril 2013 sur le thème « conduite accidentelle et PUI ». A la suite des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection de la nuit du 25 au 26 avril 2013 et de la journée du 30 avril 2013 sur le thème « conduite accidentelle et PUI » a concerné les installations nucléaires de base (INB) n°91 et 141 exploitées par EDF sur le site de Creys-Malville. Cette inspection visait notamment, par le biais d'un exercice de gestion de crise dans la nuit du 25 au 26 avril 2013, à vérifier que les mesures prises par l'exploitant, à la suite de la décision n° 2012-DC-0309 du 5 juillet 2012 de l'ASN portant mise en demeure d'EDF de renforcer les moyens de gestion des situations d'urgence sur le site de Creys-Malville, étaient mises en œuvre et opérationnelles. L'inspection s'est poursuivie le 30 avril pour préciser la manière dont l'exploitant a mis en œuvre certaines des mesures prises en réponse à la décision précitée. Le bilan de cette inspection n'est pas satisfaisant. En effet, les inspecteurs ont noté que la nouvelle organisation proposée par l'exploitant à la suite de la mise en demeure portée par la décision de l'ASN
n°DC-2012-0309 était bien déclinée, mais que les acteurs n'avaient pas été en mesure de l'appliquer correctement lors de l'exercice. En particulier, si l'organisation prévoit désormais une personne supplémentaire ayant notamment pour missions de guider et d'accueillir les pompiers du service départemental d'incendie et de secours (SDIS), les inspecteurs ont constaté que, par défaut de formation et d'accompagnement dans cette nouvelle mission, la personne affectée à ce poste n'était pas en mesure de transmettre aux secours externes les informations indispensables à leur intervention ni de mettre à leur disposition les documents techniques et matériels prévus. Enfin, les inspecteurs ont relevé que la fiche d'alarme relative au niveau bas de la piscine de l'APEC (atelier pour l'entreposage du combustible) n'avait pas été appliquée correctement. A la suite de cette inspection, le directeur du CIDEN, exploitant de Superphénix, et la directrice du site ont été convoqués par l'ASN le 31 mai 2013.

Ils ont proposé un plan d'action qui est en cours d'instruction par l'ASN.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont organisé un exercice inopiné de gestion d'une situation d'urgence, en dehors des heures normales. La situation accidentelle simulée consistait en un séisme important induisant simultanément une alarme de niveau d'eau de la piscine de l'APEC et un feu de sodium dans l'installation TNA, sans toutefois défiabiliser les moyens de communication et les remontées d'alarmes.

Les inspecteurs ont constaté que si la nouvelle organisation prévoit désormais une personne supplémentaire ayant notamment pour missions de guider et d'accueillir les pompiers du service départemental d'incendie et de secours (SDIS), la personne affectée à ce poste n'était pas en mesure de transmettre aux secours externes les informations indispensables à leur intervention ni de mettre à leur disposition les documents techniques et matériels prévus. Il est également apparu que les actions menées par EDF en termes de formation et d'accompagnement de la nouvelle organisation étaient insuffisantes. En outre, EDF n'avait organisé, au jour de l'inspection, aucun exercice faisant appel au gréement de ce poste.

Ce constat a fait l'objet de demandes d'action corrective à l'occasion de la convocation du directeur du CIDEN le 31 mai 2013.

Demande A1 : Comme je vous l'ai demandé le 31 mai 2013, il est impératif que vous mettiez en œuvre des actions complémentaires d'accompagnement et de formation à la nouvelle organisation. En outre, il conviendra qu'en tant qu'exploitant nucléaire, responsable de la s sûreté du site, vous vous impliquiez directement dans ces actions et dans leur vérification, en réalisant notamment plusieurs exercices inopinés dont vous tirerez les enseignements.

Lors de l'exercice, les inspecteurs ont relevé que la fiche d'alarme référencée MPP0 46 SY à l'indice D,
relative aux actions à mener en cas de déclenchement de l'alarme « niveau bas bassin 1 » de la piscine de l'APEC, n'avait pas été appliquée correctement. En effet, bien qu'une personne de l'équipe de quart de l'installation TNA se soit mise à la disposition du chargé d'activité de la salle de surveillance de Superphénix, comme le prévoit la nouvelle organisation, ce dernier ne l'a pas fait intervenir de sa propre initiative pour se rendre en local, contrairement à ce qui est indiqué dans la fiche d'alarme.

Demande A2 : Je vous demande de vous assurer que les fiches d'alarmes sont facilement exploitables et qu'elles sont bien connues par les agents postés en salle de surveillance de Superphénix.

Lors de l'exercice, les inspecteurs ont constaté que les téléphones sans fil de type « DECT » (digital enhanced cordless telephone), mis à leur disposition et prévus pour la communication entre les équipes en cas de situation d'urgence, ne fonctionnaient pas toujours correctement. A certains endroits du site la communication était difficile voire impossible. Ces téléphones sont pourtant ceux prévus par l'organisation du site en cas de situation d'urgence. Demande A3 : Je vous demande de vous assurer que les moyens de communication mis à disposition des intervenants en cas de situation d'urgence fonctionnent en tout lieu du site. Les inspecteurs ont constaté que le système de fermeture automatique de la porte de la piscine de l'APEC, qui participe au confinement des locaux de l'APEC, ne fonctionnait plus correctement. Demande A4: Je vous demande de vous assurer du bon fonctionnement du système de fermeture automatique de la porte de la piscine de l'APEC.

Lors de l'exercice, les inspecteurs ont constaté que le chargé d'activité de la salle de surveillance de Superphénix n'avait pas pris en compte le sens du vent pour déterminer l'emplacement du point de rassemblement des secours (PRS) et la porte d'accès au site pour les secours extérieurs. La situation accidentelle simulée consistait en un séisme important induisant simultanément une fuite d'eau de la piscine de l'APEC et un feu de sodium dans l'installation TNA. Par ailleurs, la prise en compte du sens du vent par rapport aux effets de l'accident (nuage d'acide fluorhydrique par exemple) dans les communications entre le chargé d'activité de la salle de surveillance de Superphénix et le poste de gardiennage n'a pas fait l'objet d'échanges explicites.

Demande A5 : Je vous demande de vous assurer que le sens du vent est pris en compte en cas de déclenchement du PUI pour déterminer l'emplacement du PRS et la porte d'accès au site pour les secours extérieurs.

Demande A6: Je vous demande de formaliser la façon dont sont communiquées les informations relatives à la météo et aux effets constatés de l'accident lors des échanges entre le chargé d'activité de la salle de surveillance de Superphénix et le poste de gardiennage.

## B. Demandes De Compléments D'Information

Lors de l'exercice, les inspecteurs ont examiné les synoptiques du plan sanitaire et incendie opérationnel, référencé ELRCR0600182 à l'indice H. Ils ont noté que le synoptique relatif à une situation d'incendie dans l'installation TNA donne à penser que, dans un premier temps, le rondier de TNA se rend sur les lieux pour faire une première reconnaissance, puis est rejoint par un équipier de première intervention (EPI) alors que dans les faits, le rondier est également l'EPI.

Demande B1 : Je vous demande de mettre en cohérence les synoptiques du plan sanitaire et incendie opérationnel avec les pratiques et l'organisation actuelles.

Les dosimètres opérationnels de crise doivent être activés manuellement pour fonctionner et permettre l'accès des secours en zone contrôlée. Les inspecteurs ont constaté que cette manipulation ne peut être réalisée intuitivement et nécessite d'en connaître le mode opératoire.

Il en est de même pour l'accès en zone contrôlée, dont le by-passs nécessite un mode opératoire particulier qui n'a pas été précisé aux inspecteurs jouant le rôle des secours extérieurs.

Demande B2: Je vous demande de vous assurer que le mode opératoire pour activer les dosimètres opérationnels de crise est disponible et qu'il est visible à proximité des portiques d'activation et que la personne chargée de l'accueil des secours au poste de communication
(PCOM) est en mesure d'aider à la réalisation de cette manipulation. Je vous demande également d'afficher la conduite à tenir pour by-passer le portique de contrôle d'accès en zone en cas de situation d'urgence.

Lors de l'exercice, les inspecteurs ont relevé que la personne de l'équipe de quart de l'installation TNA
mise à la disposition du chargé d'activité de la salle de surveillance de Superphénix s'est rendue à la piscine de TNA pour en relever le niveau. A cette occasion, les inspecteurs ont relevé que l'agent ne disposait pas d'une fiche de relevé pour noter la valeur de niveau mesurée et n'avait pas emporté la fiche de manœuvre n°31 relative à cette action, alors que cette fiche de manœuvre demande un suivi de l'évolution du niveau.

Demande B3 : Je vous demande de créer une fiche de relevé permettant de tracer le suivi de l'évolution du niveau de la piscine de l'APEC comme le prévoit la fiche de manœuvre n°31, et de la mettre à la disposition de l'agent en charge de cette mission. Vous veillerez également à ce que cet agent emporte la fiche de manœuvre n°31 avec lui pour en disposer en cas de besoin. Les inspecteurs ont constaté que le contrat et les commandes qui lient EDF et la société de gardiennage ne prennent pas en compte la mission de « PCOMiste », pourtant créée pour répondre à la décision de l'ASN n° 2012-DC-0309 du 5 juillet 2012. Demande B4 : Je vous demande de formaliser cette nouvelle mission dans le contrat et les commandes qui lient EDF et la société de gardiennage.

## C. Observations

Les inspecteurs ont déclenché un exercice inopiné de gestion de situation d'urgence, en dehors des heures normales. La situation accidentelle simulée consistait en un séisme important induisant simultanément une fuite d'eau de la piscine de l'APEC et un feu de sodium dans l'installation TNA,
sans toutefois défiabiliser les moyens de communication et les remontées d'alarme. Ce scénario était très similaire à l'exercice réalisé dans le cadre de l'inspection post-Fukushima de la nuit du 30 avril au 1er mai 2012. A cette occasion, ils ont constaté que, si l'équipe de protection compte désormais une personne supplémentaire ayant pour missions d'accueillir les pompiers du service départemental d'incendie et de secours (SDIS) au poste de communication (« PCOM »), la personne affectée à ce poste n'a été en mesure ni de transmettre aux secours externes les informations indispensables à leur intervention ni de mettre à leur disposition les documents techniques et matériels prévus.

Dans son courrier du 8 août 2012 faisant suite à la notification de la mise en demeure portée par la décision de l'ASN n°DC-2012-0309, EDF s'est engagé auprès de l'ASN à ce que cette personne soit « formée pour mettre à disposition les documents spécifiques aux premières interrogations des secours extérieurs (plans d'intervention, localisation des tenues Feux Sodium, etc.) dans la première heure après alerte ». Or, dans la deuxième partie de l'inspection, le 30 avril 2013, les inspecteurs ont constaté que l'exploitant EDF avait seulement transmis la liste des missions du « PCOMiste » à la société de gardiennage sans imposer d'exigences de formation ou d'entrainement. Les agents susceptibles de réaliser cette mission n'ont pas reçu de formation leur permettant de connaître les installations et de réaliser efficacement les missions qu'ils doivent accomplir au « PCOM ». Par ailleurs, EDF n'a jamais fait jouer ce rôle dans les exercices organisés depuis novembre 2012.

A la suite de l'inspection, vous avez adressé à l'ASN un courrier daté du 3 mai 2013 dans lequel vous vous engagez à élaborer un plan de formation relatif à la mission de « PCOMiste », le retranscrire auprès du prestataire de gardiennage en charge d'assurer cette mission et à le mettre en œuvre. Vous indiquez également avoir commencé à réaliser une surveillance de votre prestataire sur cette mission en particulier. Dans un autre courrier du 23 juillet 2013, vous apportez des éléments visant à démontrer le respect des ces engagements.

Ces éléments seront instruits par les services de l'ASN et leur mise en œuvre fera l'objet de nouveaux contrôles de l'ASN.

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois, sauf mention contraire. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m'en informer.

Je vous prie d'agréer, Madame la directrice, l'assurance de ma considération distinguée.

Le chef de la division de Lyon de l'ASN
Signé par :
Matthieu MANGION