DIRECTION REGIONALE DE L**INDUSTRIE,** DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT AQUITAINE DIVISION DE BORDEAUX 
Référence : 5000B-2004-1756 
 
Monsieur le directeur du CNPE du Blayais B. P. n° 27 - Braud et Saint-Louis 33820 Saint-Ciers-sur-Gironde Bordeaux, le 12 mai 2004 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité du Blayais Inspection n° INS-2004-EDFBLA-0025 du 4 mai 2004 (réactive suite à lESS du 25/04/2004) 
Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection réactive a eu lieu le 4 mai 2004 au CNPE du Blayais réactive suite à lESS du 25/04/2004. 

Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

Cette inspection avait pour objet de vérifier que les opérations de repli de la tranche 1 à larrêt pour rechargement se déroule dans les meilleures conditions de sûreté suite à la déclaration de 4 évènements significatif pour la sûreté, dont un de niveau 1, depuis le 24 avril 2004, date du début de larrêt. Les inspecteurs se sont fait expliquer les quatre évènements dont deux sont dus à lintervention sur les coffrets de connexions qualifiées aux conditions accidentelles dont la programmation est arrivée tardivement sur larrêt ce qui a posé des problèmes de préparation. Sagissant des deux autres évènements, plusieurs erreurs ponctuelles se sont produites avec pour conséquence le non-respect de la conduite à tenir fixée par les STE. Limpression générale est que les personnels de conduite et les intervenants chargés de mener à bien cet arrêt de tranche doivent retrouver rigueur et méthodes de travail permettant de respecter strictement le référentiel de sûreté. Linitiative pris par la direction de faire de la journée du 5 mai 2004 une journée réservée au débat sur la sûreté apparaît aux inspecteurs comme une démarche pouvant aller dans le sens dune amélioration. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

ESS du 25 avril 2004 : du fait dune difficulté récurrente depuis le début de larrêt à reconstituer ses stocks deau borée, léquipe de conduite a choisi de conditionner le circuit RRA avec de leau claire compte tenu de la forte concentration du CPP et en se donnant un seuil dalerte très supérieur à la Cb dAAF. En cela elle na pas respecté les STE. De plus dans un second temps les opérateurs de conduite ont omis de condamner strictement tout appoint en eau dans le circuit primaire à une concentration inférieure à 2000 ppm quand la réserve deau borée a atteint la limite basse fixée par les spécifications techniques dexploitation. 

A.2. Je vous demande de mindiquer comment la stratégie élaborée par lensemble des acteurs en charge de la conduite des installations a pu conduire à ne pas respecter, à 2 reprises, la conduite à tenir par rapport aux STE. 

ESS du 29 avril 2004 : vous nous avez indiquez que cet événement était du à une anticipation de la pose dune consignation dans un état de tranche non requis (posé en AN/GV à la place dAPI) et que sur le régime de cette consignation napparaissait pas létat standard de la tranche pour lequel la consignation était requise. 

A.1. Je vous demande de me précisez les lignes de défense que vous devait mettre en uvre pour garantir la pose des régimes dans les états de tranches requis, et de mindiquez pourquoi dans le cas présent elles nont pas fonctionnées.

ESS du 30 avril 2004 : Lévénement du 29 avril 2004 a fortement sensibilisé les préparateurs qui ont en contrepartie prévu des mesures de prévention sur les opérations de contrôle des connecteurs K1 qui peuvent être considérées comme « sur dimensionnées ». De plus un problème de communication opérationnelle entre la salle de commande et la préparation a provoqué la perte du boremètre. 

A.3. Je vous demande de mindiquer les dispositions prises pour évaluer la pertinence et le caractère proportionné des parades définies dans ce type danalyse de risques. 

## B. Compléments Dinformation

Vous nous avez précisé que les principales conclusions des réflexions produites par vos équipes lors de la journée du 5 mai 2004 seraient examinées par le GTS du 19 mai prochain. 

B.1. Je vous demande de me transmettre les conclusions de ce GTS à ce sujet. 

## C. Observations

Le premier examen de cette série dincidents met en évidence une forte dimension « facteur humain » 
dans lorigine des écarts. Une analyse approfondie de cet aspect savère donc nécessaire. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le directeur régional, et par délégation, le chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection 