DIRECTION REGIONAL E DE L 'INDUSTRIE,
DE L A RECHERCHE ET DE L 'ENVIRONNEMENT
RHONE-AL PES
Division de L yon N. Réf. : DEP-DSNR Lyon-0565-2006 Monsieur le directeur CNPE de Saint Alban BP 31 38550 SAINT MAURICE L'EXIL
Lyon, le 23 mai 2006 Objet : Inspection de Saint Alban- INB n° 119/120 Identifiant de l'inspection : INS-2006-EDFSAL-0016 Thème : *Evénement significatif lors du déchargement combustible* Monsieur le directeur, L'ASN est représentée par la Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR, créée par le décret 2002-255 du 22 février 2002) qui s'appuie, à l'échelon local sur les Divisions de la sûreté nucléaire et de radioprotection (DSNR) présentes au sein des Directions régionales de l'industrie, de la recherche et de l'environnement (DRIRE). Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection réactive de votre établissement de Saint Alban le 18 mai 2006 sur le thème '' événement significatif lors du déchargement combustible''. Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection réactive du 18 mai 2006 avait pour objectif d'analyser les dysfonctionnements qui ont mené à la superposition de 2 assemblages de combustible lors des opérations de déchargement sur la tranche 1 et d'évaluer les premières mesures correctives prises. Il ressort des éléments échangés que plusieurs points de l'organisation n'ont pas été respectés : réalisation de la séquence n°141 sans fiche de mouvement, absence de contrôle de la vacuité du panier de transfert, communication insuffisante après la relève entre le bâtiment réacteur et le bâtiment combustible. Par ailleurs, les premières conclusions du site ont été jugées pertinentes, elles devront être complétées au vu de l'analyse finale de l'événement.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont noté que le contrôle de la vacuité du panier de transfert au début de la séquence de déchargement n°142 n'avait pas été réalisé par le chef de chargement adjoint. De manière plus générale, rien ne permet d'assurer dans votre organisation que ce contrôle a bien été fait lorsque le pilote de la machine de chargement positionne l'assemblage de combustible dans le panier, l'information ne lui étant pas communiquée. Ainsi, cette ligne de défense paraît friable. 1. Je vous demande de faire les rappels nécessaires sur l'importance du contrôle.

Vous renforcerez également votre organisation afin que le pilote de la machine de chargement soit bien assuré que le contrôle de vacuité du panier de transfert a été fait en préalable au positionnement de l'assemblage de combustible dans ce panier.

L'événement significatif sûreté objet de cette inspection s'est produit juste après la relève du matin. La communication entre le chef de chargement côté bâtiment réacteur (BR) et l'adjoint BK situé dans le bâtiment combustible (BK) n'a pas été réalisée au moment de la relève et les visions sur l'état d'avancement du déchargement n'ont pas été confrontées. La différence d'appréciation entre ces 2 acteurs sur le positionnement de l'assemblage de combustible n°141 constitue un élément important contribuant à l'événement. 2. Je vous demande de renforcer la communication entre le chef de chargement côté BR et l'adjoint BK après chaque relève afin que les visions des 2 acteurs sur l'avancement du déchargement soient confrontées.

L'assemblage de combustible n°141 a été transféré du BR au BK par une personne n'ayant pas en main la fiche de mouvement de cet assemblage. Les fiches de mouvement constituent pourtant l'élément majeur de votre organisation pour le déchargement. De plus, l'action initiant le transfert normalement réalisée par l'adjoint BK n'a pas été faite par ce dernier. Il subsiste donc des points inexpliqués dans le déroulement de l'événement.

3. Je vous demande de rappeler la nécessité de respecter les organisations et l'importance des fiches de mouvement. Vous rappellerez également que chaque opérateur se doit de respecter les limites de ses attributions. Enfin, vous me transmettrez tout élément de compréhension nouveau sur le déroulement de l'envoi de l'assemblage de combustible n°141 vers le BK.

## B. Compléments D'Information

La sécurité fonctionnant sur les variations de charge en place sur la machine de chargement a permis d'arrêter la séquence n°142 au moment où l'assemblage de combustible allait être positionné dans le panier contenant déjà l'assemblage n°141. Cette sécurité a fait l'objet d'un essai périodique avant le début des opérations de déchargement.

4. Je vous demande de me transmettre la gamme opératoire renseignée de cet essai périodique.

L'événement significatif sûreté à l'origine de cette inspection contient un aspect facteur humain important qui fera l'objet de la part du site d'une analyse poussée. 5. Je vous demande de me faire parvenir les conclusions de cette analyse.

.../...

La ligne de défense technique constituée par la sécurité basée sur les variations de charge installée sur la machine de chargement a permis d'éviter la superposition des 2 assemblages de combustible des séquences 141 et 142. Cette sécurité constituait la dernière ligne de défense 6. Je vous demande de me faire parvenir une évaluation des conséquences potentielles dans le cas du non fonctionnement de ce système de sécurité.

## C. Observations Néant.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, l'adjoint au chef de division Signé par Patrick HEMAR