# Direction Regionale De Lindustrie, De La Recherche Et De Lenvironnement Haute-Normandie Division De Caen

Hérouville-Saint-Clair, le 16/01/2006 Monsieur le Directeur du CNPE de PALUEL B. P. n° 48 76450 CANY BARVILLE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection n° INS-2005-EDFPAL-0011 du 27 octobre 2005 N/REF : DEP-DSNR CAEN-0037-2006. Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993, une inspection annoncée a eu lieu le 27/10/2005 au CNPE de PALUEL sur le thème de lamélioration de la rigueur dexploitation. Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Lors de cette inspection ont principalement été examinés létablissement par le site dun diagnostic de sa situation, la définition dun plan daction reposant sur les conclusions de ce diagnostic et le pilotage effectif de la réalisation de ce plan daction au niveau du service « conduite ». 

Cette analyse organisationnelle et documentaire a été complétée par un contrôle de la rigueur dexploitation en salle de commande. Dune manière générale, le processus dautoévaluation mis en place sur le site a été jugé satisfaisant et le plan daction engagé cohérent avec le diagnostic établi. En revanche, un pilotage insuffisant du plan daction a conduit à de nombreux dépassements déchéances et donc a retardé lobtention des résultats escomptés. Pour concrétiser les efforts engagés, un meilleure maîtrise de lavancement des actions planifiées devra être atteinte. 

## A1. Assurer La Transparence Et La Traçabilité Des Évaluation Internes

Tous les services du CNPE de Paluel sont évalués annuellement. Avant la diffusion du rapport d'évaluation d'un service, les notations finales retenues sont consolidées à partir : 
- dune autoévaluation réalisée par le service concerné, 
- dune évaluation par le service sûreté qualité (SSQ). 

La notation finale est attribuée après confrontation de ces deux évaluations. Sur ce sujet les inspecteurs ont constaté qu'en l'absence de référentiel prescriptif établi, certaines notations -retenues dans le rapport final dévaluation du service conduite- étaient moins sévères que celles attribuées par le SSQ sans qu'aucune justification ne soit tracée. Je vous demande donc d'encadrer cette étape de consolidation des évaluations des services avec le SSQ par un référentiel devant garantir la transparence et la traçabilité des notations finales retenues. Je vous demande de me transmettre ce référentiel avant la réalisation du prochain exercice d'autoévaluation du site. 

## A2. Maîtriser Le Planning De Réalisation Du Plan Daction Des Services

Concernant le service « conduite », un pilotage insuffisant du plan daction a conduit à de nombreux dépassements déchéances et a donc retardé lobtention des résultats escomptés vis à vis de lamélioration de la rigueur dexploitation. 

## Je Vous Demande Donc :

- didentifier si dautres services présentent les mêmes difficultés de maîtrise du planning de réalisation de leur plan daction ; - de mettre en place au sein du service « conduite », et des éventuels autres services préalablement identifiés, un processus de suivi du planning de réalisation (échéancier) et de prise de décisions devant permettre d**identifier et de traiter de manière réactive toute** difficulté rencontrée sur le terrain. 

## A3. Améliorer La Gestion De La Sectorisation Incendie

Le jour de l'inspection, la zone de feu de sûreté ZFS W0481 était indiquée en perte dintégrité depuis le 18/08/2005 au tableau de suivi des ruptures de la sectorisation incendie. Le délai de remise en conformité du référentiel prescriptif du Parc était donc dépassé : conformément au courrier D4550-10-04-2111 "règle de gestion de la sectorisation incendie de sûreté et de sécurité" du 9 novembre 2004, ce délai ne doit pas excéder 14 jours ou 1 mois selon les cas. En outre, il était précisé « non » dans la colonne « moyens compensatoires en place » ce qui montre quaucune mesure compensatoire navait été prise malgré le dépassement déchéance. Un second dépassement du délai de réparation dune zone de feu de sûreté non intègre (ZFS L0988) était également présent avec la même mention « non » dans la colonne « moyens compensatoires en place ». D'après les informations données lors de l'inspection sur l'état du ZFS W0481, il sagissait dune trémie pour laquelle des jours importants apparaissaient. Aussitôt cet écart détecté, le service conduite a demandé la remise en conformité et avait fait mettre en place des moyens compensatoires temporaires qui ensuite, lors d'une ronde, avaient été découverts enlevés (doù lindication « non » portée sur le tableau en salle de commande). Léquipe de conduite avait alors demandé la réparation de cette trémie lors de la réunion dexploitation des tranches (RET) du 13/10/2005. Ce point avait été ensuite maintenu dans le point « suivi daffaire » des RET suivantes. Dans le compte rendu de la RET du 18/10/2005 le service équipe commune déclare concernant cette trémie ne pas avoir de budget pour sa remise en état, et quil convient de mettre les travaux à la charge du service qui est intervenu le dernier sur cette trémie, sans que le service incriminé ne soit identifié. Enfin, au jour de l'inspection, le suivi de ce point napparaissait plus dans le compte-rendu des RET, sans pour autant que le problème ne soit réglé. Les inspecteurs ont donc constaté une situation où un écart au référentiel de sûreté de l'installation a bien été détecté, où une action corrective a bien été demandée, mais où le suivi de sa réalisation est inefficace pour des raisons de budget et de renvoi de responsabilité entre services. Une telle situation doit être évitée et démotive de surcroît les acteurs de terrain à l**origine de la détection de ces écarts.** Je vous demande donc, d'une part, de remettre en état le secteur de feu concerné dans les plus brefs délais, et d'autre part de me présenter une analyse des facteurs humains et organisationnels ayant conduit à cette situation ainsi que les mesures que vous comptez prendre pour que cela ne se reproduise pas. 

## B. Compléments Dinformation

B1. Suite à quelques difficultés de communication du site vers la DRIRE lors de la gestion d'un ESS (Evénement Significatif pour la Sûreté), les inspecteurs ont tenu à vérifier les informations communiquées en regardant les documents de léquipe de conduite en salle de commande de la tranche 2 : 
- daprès le cahier de quart, cest le temps douverture de la vanne EAS 61 VN qui était hors critère alors que dans le cahier des indisponibilités cest la vanne EAS 62 VN qui est notée indisponible ; 
- daprès le cahier dindisponibilité, lévénement EAS 1 (indisponibilité dune voie EAS) a été posée du 12/10/05 à 15H14 au 14/10/05 à 20H15 alors que lévénement EAS 3 (indisponibilité des deux voies EAS) a été posé le 12/10/05 de 18H01 à 18H18 et le 14/10/05 de 1H29 à 3H34. Ces deux indisponibilités EAS 1 et EAS 3 ne peuvent logiquement pas être posées en même temps. 

Ces incohérences au niveau des informations retranscrites dans les documents en salle de commande indiquent un relâchement dans la rigueur des équipes de conduite. 

3 Je vous demande donc de m'indiquer les actions que vous comptez engager auprès des équipes de conduite concernées pour éviter que de telles incohérences ne se reproduisent. B2. Le réacteur n°2 est récemment passé au lot de modification VD2 ou « Visite décennale n°2 » (divergence le 18/08/05 et couplage le 21/08/05). Cependant, lors de linspection il a été constaté que le passage au nouveau référentiel en salle de commande sest opéré à partir de la réalisation de lessai périodique RGL4 le 01/09/05. Sur le terrain, le nouvel indice de vos spécifications techniques dexploitation (STE) vu en salle des commandes datait du 08/09/05. Il semble donc que le réacteur a fonctionné pendant deux semaines environ avec des STE qui ne correspondaient pas à létat technique de l'installation. Je vous demande de me transmettre votre prescriptif interne concernant le délai dintégration locale dun nouveau référentiel des STE suite à des modifications de l'installation réalisées pendant un arrêt. Vous veillerez à me fournir une validation de ce prescriptif par vos services centraux. 

C. Observations Néant. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas **deux mois**. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. Pour le Directeur et par délégation, Le chef de division, SIGNE PAR 
 Olivier TERNEAUD 