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tion régionale de l'industrie, de la recherche et de l'environnement RHÔNE-ALPES
AUTORITE
DE SURETE
NUCLEAIRE
Division de Lyon N. Réf. : DEP-DSNR Lyon-0988-2006 Monsieur le directeur EDF- CNPE du Bugey BP 14 01366 CAMP DE LA VALBONNE Cedex Lyon, le 11 septembre 2006 Obiet :
Inspection du Bugey - (INB n°78/89)
Identifiant de l'inspection : N°INS-2006-EDFBUG-00 04 Thème : Facteurs humains et organisationnels Monsieur le directeur, L'ASN est représentée par la direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection
(DGSNR, créée par le décret 2002-255 du 22 février 2002) qui s'appuie, à l'échelon local sur les divisions de la sûreté nucléaire et de radioprotection (DSNR) présentes au sein des directions régionales de l'industrie, de la recherche et de l'environnement (DRIRE).

Dans le cadre de ses attributions, l'ASN a procédé à une inspection annoncée de votre établissement du Bugey le 31 mai 2006 sur le thème "facteurs humains et organisationnels".

Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 31 mai 2006 avait pour objectif d'examiner les pratiques suivies par le site pour prendre en compte les facteurs humains et organisationnels dans ses activités. Les inspecteurs ont pu constater la bonne intégration des facteurs humains et organisationnels dans le management de la sûreté. Les actions menées depuis plusieurs années ont permis au site d'être prêt à prendre en compte les demandes du projet national "performance humaine". Les inspecteurs ont pu relever plusieurs points forts liés à la qualité du travail fourni par le consultant facteurs humains du site et le réseau de correspondants qu'il anime. Ils ont notamment apprécié les efforts menés pour améliorer le traitement des demandes d'interventions par le service automatismes. Les inspecteurs considèrent toutefois nécessaire d'améliorer les modalités de contribution du consultant facteurs humains et du réseau de correspondants dans les services aux analyses des événements significatifs.

# A. Demandes D'Actions Correctives

Sans objet.

## B. Compléments D'Information

Les inspecteurs ont noté la volonté de la direction du CNPE de développer la pratique du post-job briefing qui devrait apporter de nombreux éléments provenant de l'expérience d'exploitation. Toutefois aucune organisation n'est encore mise en place pour traiter ces éléments. 1. Je vous demande de me préciser vos objectifs et les dispositions organisationnelles que vous comptez prendre pour garantir une prise en compte effective de ces éléments de retour d'expérience provenant des post-job briefing.

L'exploitant a présenté aux inspecteurs les actions relevant du renforcement de la présence terrain des managers, et les résultats qui en sont issus. Les informations qui remontent du terrain, telles qu'elles ont été présentées aux inspecteurs, concernent essentiellement la détection et le traitement d'écarts, mais ne font pas apparaître ce que les managers retirent des observations de terrain et l'utilisation qu'ils en font dans leurs prises de décision. Or, autant le guide d'application de la politique de management de vos services centraux (DPN) que le projet « STEP 2010 » mettent l'accent sur l'objectif pour les managers de comprendre l'environnement de travail et les difficultés rencontrées sur le terrain et ainsi de leur permettre d'assurer une gestion de la sûreté au plus près du concret. 2. Je vous demande de m'indiquer votre démarche et les moyens que vous comptez mettre en œuvre pour vous assurer que les informations relatives à la compréhension des situations de travail et aux réalités de l'exploitation remontent de façon effective et sont explicitement prises en compte dans le management de la sûreté du site.

Environ un tiers des correspondants facteurs humains ont bénéficié d'une formation spécifique à l'analyse des événements significatifs. Les inspecteurs ont noté qu'aucun objectif n'était fixé quant à la professionnalisation des autres membres du réseau dans ce domaine. Ceci n'est pas apparu de nature à renforcer la contribution des facteurs humains à l'analyse du retour d'expérience sur le site. 3. Je vous demande de m'indiquer les objectifs que vous vous fixez quant à la contribution des membres du réseau de correspondants facteurs humains à l'analyse du retour d'expérience, et à leur professionnalisation.

Les inspecteurs ont noté que le service automatismes avait mis en place une pratique, suivie de façon systématique depuis 2002, consistant à effectuer en amont des interventions un pre-job briefing dit "inversé". Cette pratique, qui place les intervenants dans un rôle plus actif par rapport à la seule écoute de l'exposé des risques, apparaît comme positive dans la mesure où elle devrait favoriser l'appropriation par les intervenants des risques et contraintes liés à la réalisation de l'intervention, et aider le responsable hiérarchique à vérifier cette bonne appropriation.

4. Je vous demande de me préciser votre position quant à l'intérêt de généraliser cette pratique et aux modalités de son déploiement éventuel.

La démarche signaux faibles n'est mise en œuvre sur le site qu'au sein du service conduite, dans le cadre du groupe permanent des opérateurs (le GPO). Le site a choisi de centrer son action sur le développement du projet national « performance humaine », avant d'envisager d'étendre la démarche signaux faibles à d'autres services. Toutefois, le travail sur les signaux faibles fait partie des moyens mentionnés par la DPN pour améliorer l'implication des agents dans le management de la sûreté en exploitation. 5. Je vous demande de me préciser votre position et vos objectifs quant à la généralisation de la mise en œuvre de la démarche signaux faibles sur le site.

## C. Observations

Les inspecteurs ont noté que le site n'a pas encore impliqué les prestataires dans le projet
« performance humaine » et attend pour cela les indications qui devraient être diffusées par la DPN d'ici la fin de l'année 2006.

Les inspecteurs ont constaté qu'aucune lettre de mission n'était disponible concernant le poste occupé par le consultant "facteurs humains", et que les activités qui lui étaient confiées ne faisaient l'objet d'aucun plan d'actions.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur général de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, l'adjoint au chef de division Signé par Patrick HEMAR