DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 2 avril 2019 Référence courrier : CODEP-BDX-2019-015262 Monsieur le directeur du CNPE du Blayais BP 27 - Braud-et-Saint-Louis 33820 SAINT-CIERS-SUR-GIRONDE
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE du Blayais Inspection n° INSSN-BDX-2019-0001 du 13 février 2019 Management de la sûreté et organisation - Suivi des engagements
 

## Références :

 [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; 
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; [3] CRESE N° 002-18 Tranche 0 - Evénement du 15/03/2018 - dépassements de seuils d'investigation, non détectés et non déclarés comme événement intéressant l'environnement 
(EIE), relatifs au marquage chimique de 6 piézomètres. 

Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références [1] et [2], une inspection a eu lieu le 13 février 2019 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) du Blayais sur le thème « Management de la sûreté et organisation - Suivi des engagements ». 

Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection en objet avait pour objectif de vérifier l'efficacité de l'organisation mise en place, par le CNPE du Blayais, pour suivre et respecter les engagements ou les positions-actions pris par EDF, à la suite des inspections de l'ASN ou à la suite de l'analyse d'événements significatifs survenus sur les installations. 

La totalité des engagements et une partie des positions-actions soldées depuis l'inspection réalisée sur le même thème en 2018 ont fait l'objet de vérifications portant sur le respect des délais de réalisation et sur les actions réellement engagées. A ce titre, les inspecteurs se sont rendus en salle de commande du réacteur 3, au bureau des consignations des réacteurs 3-4, dans les locaux de surveillance en exploitation du taux de fuite de l'enceinte (SEXTEN) des réacteurs 3 et 4, dans les locaux électriques du réacteur 4, dans des locaux où transitent des tuyauteries du circuit de refroidissement intermédiaire (RRI) du réacteur 3 et à l'entrée de l'aire de stockage des déchets très faiblement radioactifs (TFA). 

Les inspecteurs considèrent que le processus mis en œuvre est, comme les années passées, robuste et bien maîtrisé par les différents services. En particulier, les inspecteurs soulignent les résultats satisfaisants de l'action ABLA-2017-223 qui a permis depuis février 2018 la caractérisation au sens de l'arrêté [2] d'environ 1100 anomalies enregistrées dans des plans d'actions suite à constats (PA/CSTA). 

Au 31 janvier 2019, le nombre de PA/CSTA en attente de caractérisation a été réduit à une cinquantaine, volume qui semble correspondre à un fond de roulement équilibré. De plus les inspecteurs ont noté l'action volontaire du CNPE, suivie au travers de l'ABLA-2015-144, en matière de recensement des locaux à risques vis-à-vis de la présence de colisage et de leur référencement dans la base de données EPSILON, objet de formation/sensibilisation des intervenants. Enfin, les inspecteurs notent favorablement l'intégration du rôle des personnels en charge des relations avec l'ASN (IRAS) 
dans le contrôle de deuxième niveau de la qualité et de la cohérence des réponses apportées aux constats par les métiers. 

Cependant, l'ASN considère que le site doit améliorer le suivi des échéances des actions définies et le contrôle de la pertinence et de l'efficacité des actions retenues. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Mise En Œuvre Effective D'Actions Décidées À La Suite D'Un Événement Significatif

L'article 2.6.5 de l'arrêté [2] prévoit que : 
« I. L'exploitant réalise une analyse approfondie de chaque événement significatif. A cet effet, il établit et transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire, dans les deux mois suivant la déclaration de l'événement, un rapport comportant notamment les éléments suivants :
- la chronologie détaillée de l'événement ; 
- la description des dispositions techniques et organisationnelles qui ont permis de détecter l'événement ; 
- la description des dispositions techniques et organisationnelles prises immédiatement après la détection de l'événement, notamment les actions curatives ; 
- l'analyse des causes techniques, humaines et organisationnelles de l'événement ; 
- une analyse des conséquences réelles et potentielles sur la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement ;
- les enseignements tirés ainsi que les actions préventives, correctives et curatives décidées et le programme de leur mise en œuvre.

II. L'exploitant s'assure de la mise en œuvre effective des actions préventives, correctives et curatives décidées. Si certaines de ces actions ne peuvent être réalisées dans les délais mentionnés dans le rapport susmentionné, l'exploitant transmet à l'Autorité de sûreté nucléaire une mise à jour de ce rapport comportant en particulier les nouvelles échéances. »
Lors de l'inspection vos services ont déclaré qu'à la date du 13 février 2019 les actions suivantes étaient 
« non soldées » et en dépassement d'échéance : 
- ABLA-2018-168 et ABLA-2018-169 concernant des formations du service automatisme à la suite d'un événement significatif ayant entraîné des démarrages intempestifs des groupes électrogènes de secours LHP et LHQ ; 
- ABLA-2018-178 concernant la mise à jour de la liste des éléments importants pour la protection en réponse à une demande de l'ASN formulée à la suite de l'inspection environnement INSSN-BDX2018-0059. 

De plus, aucune information de l'ASN n'avait été réalisée au sujet de ces dépassements d'échéances. A.1 : L'ASN vous demande de vous assurer, en application du II de l'article 2.6.5 de l'arrêté [2], 
que les actions qui ne peuvent être réalisées dans les délais prévus fassent l'objet de manière exhaustive d'un report d'échéance justifié. Vous veillerez à ce que les reports importants d'échéances non justifiés ne puissent pas se produire. 

## Abla-2018-181 :

Le I de l'article 2.6.3 de l'arrêté [2] indique que : « L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 

## - Évaluer L'Efficacité Des Actions Mises En Œuvre. »

Le 20 juillet 2018, un intervenant d'une entreprise de prestation d'EDF a franchi un balisage de tir radiographique, sans disposer d'un protocole validé permettant une intervention dans cette zone. 

L'analyse de l'événement a montré que l'intervenant, ainsi que son chargé d'affaire, étaient novices ou 
« primo-intervenants » en ce qui concerne la mise en place d'un protocole d'interruption programmée d'un tir radiographique. L'une des actions correctives consistait à demander par écrit à l'entreprise prestataire la communication de sa note d'organisation d'accompagnement des primo-intervenants. 

Cette action était suivie au travers de la position action ABLA-2018-181. Elle a été déclarée soldée le 22 octobre 2018 à la suite de l'envoi d'un courrier au prestataire. 

L'analyse par vos services de la réponse apportée par le prestataire a montré que cette note ne répondait pas sur le fond au dysfonctionnement relevé lors de l'événement. 

En effet, la note décrivait l'accompagnement d'un primo-intervenant correspondant à un nouvel arrivant dans l'entreprise, alors que l'événement était révélateur d'un manque de connaissance de la part d'intervenants pouvant être considérés comme expérimentés, mais confrontés à une situation inédite. 

Les inspecteurs ont donc estimé que l'efficacité de l'action mise en œuvre n'était pas suffisante et que le classement « soldé » de l'ABLA-2018-181 était prématuré. A.3 : L'ASN vous demande de revoir votre analyse du dysfonctionnement constaté le 20 juillet 2018 et de définir des actions correctives qui permettent d'y remédier durablement. Vous lui ferez part des actions retenues. 

## Abla-2018-027 :

Le I de l'article 2.6.3 de l'arrêté [2] indique que : « L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
- évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. » 
Le 03/01/2018 des intervenants chargés de vérifier le bon fonctionnement d'une alarme pour défaut d'isolement du tableau électrique 4 LBJ 001 TB se sont trompés de bornier, et ont déclenché une autre alarme concernant une décharge de batterie 4 LBJ 003 AA. L'une des mesures correctives consistait à renforcer la signalétique des borniers présents dans cette armoire électrique. Les inspecteurs se sont rendus sur place pour vérifier la mise en place de cette action corrective. 

Ils ont constaté les éléments suivants : 
- le bornier testé par erreur, référencé « 02 », est situé dans la partie centrale de l'armoire et est facilement accessible ; 
- le bornier qui aurait dû être testé (référencé « 01 ») est situé en haut à gauche de l'armoire et est de ce fait peu visible et accessible ; 
- la signalétique complémentaire mise en place était constituée d'une nouvelle étiquette de repère 
« 02 » positionnée à proximité immédiate du repérage existant ; 
- aucune disposition n'avait été prise pour signaler et guider un intervenant vers le bornier « 01 ». 

Les inspecteurs ont estimé que l'efficacité de l'action mise en œuvre était insuffisante et que dans ces conditions les erreurs commises lors de cet événement étaient susceptibles de se reproduire. A.4 : L'ASN vous demande de vous réinterroger sur les mesures correctives décidées. Vous mettrez en place des mesures correctives efficaces pour le repérage des borniers de l'armoire 4 LBJ 001 TB. Par ailleurs, vous vous assurerez que cette situation ne se présente pas dans d'autres armoires électriques. Le cas échéant, vous apporterez les actions correctives adaptées ; A.5 : L'ASN vous demande en application de l'arrêté [2] de mettre en place une organisation vous permettant d'avoir un regard critique sur la pertinence et l'efficacité des actions correctives engagées.

## Abla-2016-171 :

Le I de l'article 2.6.3 de l'arrêté [2] indique que : « L'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts, qui consiste notamment à : 
- déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines ; 
- définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées ; 
- mettre en œuvre les actions ainsi définies ; 
- évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre. » 
L'action ABLA-2016-171, soldée le 26 avril 2018 sans mentionner de date d'application, prévoyait l'intégration d'un point d'arrêt pour un contrôle par un agent EDF, dans le dossier de suivi d'intervention relatif aux tests de décharge des batteries neuves. Les inspecteurs ont constaté que cette disposition d'application immédiate n'avait pas été mise en œuvre en 2018, notamment sur l'arrêt pour visite partielle du réacteur 1. Toutefois, l'action avait bien été déclinée sur les arrêts de 2019. A.6 : L'ASN vous demande de vous assurer de la mise en œuvre effective des actions ABLA 
dans les délais définis.

## B. Demandes D'Informations Complementaires Abla-2018-082 :

A l'issue de l'événement significatif pour l'environnement (ESE) survenu le 15/03/2018 [3], vous avez rappelé à votre prestataire chargé de la réalisation des campagnes de surveillance des eaux souterraines de votre site, la nécessité de vous transmettre en début d'année N+1 le registre des écarts de l'année N, 
et avant le mois de février de l'année N+1 le bilan annuel d'activité de l'année N. 

Lors de l'inspection du 13 février 2019, le registre des écarts et le bilan annuel de l'année 2018 n'avaient toujours pas été fournis par votre prestataire. B.1 : L'ASN vous demande de lui transmettre le registre des écarts et le bilan annuel de la surveillance des eaux souterraines pour l'année 2018. 

## Abla-2017-252 :

Lors de la visite du local L747 où se situe le calculateur de suivi en exploitation du taux de fuite des enceintes des réacteurs 3 et 4 (SEXTEN), les inspecteurs ont constaté, à proximité de la porte d'accès, la présence d'un colisage issu d'un chantier de dépose de seuil, en équilibre précaire, et dont la date de validité d'origine, apparemment périmée, avait été modifiée de façon manuscrite et surchargée la rendant illisible. B.2 : L'ASN vous demande de lui préciser les raisons pour lesquelles ce colisage était pourvu d'une date limite de validité illisible et de lui indiquer les dispositions que vous prévoyez de prendre pour éviter le renouvellement d'une telle situation. En outre, vous lui préciserez la date prévue pour l'enlèvement de ce colisage.

## Abla-2018-051 :

Les inspecteurs ont contrôlé la présence de l'affichage à l'entrée de l'aire d'entreposage des déchets très faiblement radioactifs (aire TFA), destiné à rappeler notamment l'obligation de vérifier que la vanne 0 SEO 154 VE du réseau des eaux pluviales se ferme automatiquement à chaque ouverture du portail d'accès à cette zone. Toutefois, les inspecteurs et vos représentants n'ont pas été en mesure de déterminer comment la position ouverte/fermée de la vanne pouvait être vérifiée. B.3 : L'ASN vous demande de compléter la signalétique de la vanne 0 SEO 154 VE de façon à pouvoir déterminer sans ambiguïté sa position ouverte ou fermée. Vous l'informerez des dispositions adoptées en ce sens. 

C. Observations Sans objet. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la cheffe de la division de Bordeaux, SIGNÉ PAR 
Bertrand FREMAUX 