# Direction Régionale De Lindustrie De La Recherche Et De Lenvironnement De Lorraine Division De Strasbourg

Strasbourg, le 14 octobre 2005 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production délectricité de Cattenom BP n°41 57570 CATTENOM 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cattenom Inspection n°INS-2005-EDFCAT-0020 du 19 septembre 2005 Thème « facteur humain » Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à larticle 17 du décret n°93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection annoncée a eu lieu le 19 septembre 2005 au centre nucléaire de production délectricité de Cattenom sur le thème « facteur humain ». Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 19 septembre 2005 portait sur le thème « facteur humain ». Elle avait pour but dévaluer comment la thématique facteur humain est prise en compte sur le site de Cattenom et comment sont sensibilisés les agents. 

Dans un premier temps, les inspecteurs se sont fait présenter les modifications apportées à lorganisation du site dans ce domaine depuis la dernière inspection du 23 juin 2004 afin notamment de répondre aux demandes formulées par lAutorité de sûreté nucléaire. Dans un second temps, les inspecteurs ont questionné le site sur plusieurs incidents survenus ces douze derniers mois pour connaître la pertinence des conclusions qui en avaient été tirées dans le cadre de lanalyse « facteur humain ». 

Les inspecteurs ont relevé une bonne implication des correspondants « facteur humain » et ont noté des progrès en matière dorganisation et de sensibilisation des agents dans ce domaine. Toutefois, ils ont estimé que la sensibilisation doit être généralisée à tous les agents du service conduite du site et étendue dans le cadre de partenariat avec les entreprises prestataires, aux intervenants non permanents de ces entreprises. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Au cours de la formation à la culture sûreté dont la durée est de 4 h et qui concerne tous les agents du site, les personnels des entreprises extérieures présents en permanence sur le site sont en particulier sensibilisés aux facteurs humains. En revanche, aucune action visant à sensibiliser à ce domaine tous les autres intervenants extérieurs na été engagée en liaison avec les sociétés prestataires. 

Demande n°A.1 : Je vous demande d*établir un plan dactions en partenariat avec les prestataires ou* leur groupement et de me le transmettre. Ce plan dactions sera accompagné dun échéancier de réalisation. 

Un programme dactions sur « les fondamentaux sûreté rigueur » a été bâti. Létat davancement au 1er septembre 2005 de ce programme a été présenté aux inspecteurs. Une seule journée est prévue pour les équipes de conduite et un seul agent par équipe sera présent à cette journée. Or, le service conduite est impliqué dans près de la moitié des évènements significatifs. Afin que les valeurs du métier soient partagées par tous les agents, il semble important que cette démarche implique plus dagents de conduite. Demande n° A.2: Je vous demande de faire participer un nombre plus important dagents de conduite à cette démarche. Vous me préciserez dune part comment vous procéderez, et dautre part, léchéancier associé aux actions que vous mettrez en uvre. Lors de la dernière inspection, il vous avait été demandé de mettre en place un système formalisé permettant de collecter et danalyser les signaux faibles. Vous avez présenté aux inspecteurs létat davancement de cette action et notamment vous avez remis le compte rendu de la réunion du groupe de travail du 12 août 2005 et présenté lorganigramme de collecte et de traitement des signaux faibles. Je constate que laction nest pas achevée alors que léchéance pour laquelle vous vous étiez engagé est dépassée et que je nai pas été informé du report déchéance de laction corrective. Demande n°A.3 : Je vous demande de finaliser cette action avant la fin de lannée et de veiller à minformer à lavenir des reports déchéance. Lors de lexamen des suites données à lévénement significatif pour la sûreté survenu le 30 avril 2004 et des actions correctives prévues dans votre courrier du 9 novembre 2004 sur les sollicitations en salle de commande pendant les arrêts de tranche, les inspecteurs ont souhaité savoir si les missions du 3ème opérateur en appui ont été définies, afin que celui-ci ne perturbe pas les 2 autres opérateurs. Le site a présenté un document listant ces missions, mais la note dorganisation qualité mise à jour na pas pu être présentée aux inspecteurs. Demande n°A.4 : Je vous demande de mettre à jour la note dorganisation et de me l*adresser.* Par ailleurs, lors de lexamen de la note NA 2/2/4 il a été constaté que celle imprimée à partir de la base informatique documentaire (GED) était celle à lindice 2 et non la version en vigueur. Demande n°A.5 : Je vous demande de mettre à jour votre base informatique documentaire afin que notamment, la version en vigueur de la NA 2/2/4 y figure. Vous me préciserez si cette base contient toutes les notes en vigueur et me communiquerez ses règles de mise à jour. 

## B. Compléments Dinformation

Lors de lanalyse de lévénement significatif pour la sûreté survenu le 15 novembre 2004, les personnes présentes lors de linspection nont pas été en mesure de répondre à certaines questions posées par les inspecteurs sur laspect facteur humain. En particulier, aucune information sur la raison pour laquelle la vanne na pas été refermée, hormis lidentification dune gamme inadaptée et aucune information sur les raisons pour lesquelles léquipe de conduite na pas identifié le problème plus tôt ne leur ont été apportées. Lors de linspection, la réflexion du service sur les lignages, qui devait être achevée pour mai 2005 suivant le compte rendu dévénement significatif, na pas pu être présentée. 

Demande n°B.1 : *Je vous demande de me fournir une analyse facteur humain de cet événement* répondant aux questions précitées et de madresser les conclusions de la réflexion du service sur les lignages. 

## C.Observations

Pas dobservation. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et den préciser pour chacun léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le directeur, lassurance de ma parfaite considération. 

Pour le directeur régional Le chef de division Signé par Guillaume WACK 