DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2017-010774 Orléans, le 14 mars 2017 Monsieur le Directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Saint-Laurent-des-Eaux BP 42 41220 ST LAURENT NOUAN
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux - INB n° 100 Inspection n° INSSN-OLS-2017-0339 du 9 mars 2017 « FOH - Gestion du retour d'expérience » 
Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence, concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 9 mars 2017 au CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux sur le thème « FOH - Gestion du retour d'expérience ». Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 9 mars 2017 visait à vérifier les dispositions organisationnelles mises en œuvre par le CNPE de Saint-Laurent-des-Eaux concernant la gestion du retour d'expérience (REX). Dans ce cadre, les inspecteurs se sont attachés à analyser l'organisation retenue par le site pour collecter, analyser et enregistrer les données de REX, y compris les éléments précurseurs et les signaux faibles. Sur la base de cette organisation, ils ont vérifié, par sondage, son application effective au sein de différents services. L'implication du consultant facteur humain (CFH) du CNPE a également fait l'objet d'un contrôle sur la base d'événements significatifs déclarés par l'exploitant. Au vu de cet examen, les inspecteurs considèrent que l'organisation mise en œuvre par le CNPE de Saint-Laurent-des-eaux pour assurer la gestion du retour d'expérience, qu'il soit interne ou externe, pro-actif ou réactif, est robuste et repose sur des référents « REX » et « PAC » (programme d'actions correctives) et un consultant « facteur humain » correctement impliqués. Ils ont cependant noté que la déclinaison du processus dans le système de management intégré du CNPE était en cours d'évolution et que ces modifications étaient susceptibles d'avoir un impact sur le système documentaire du CNPE (y compris dans les notes d'organisation des métiers). Par ailleurs le contrôle de la mise en œuvre effective de l'organisation générale retenue a fait apparaître quelques écarts, ponctuels ou plus globaux, qu'il convient de corriger, notamment au sujet de la gestion des fiches SAPHIR (fiches de remontée du REX). L'inspection a également mis en évidence des pistes d'amélioration (relatives à la formation des intervenants de terrain ou aux analyses de risques des actions correctives retenues) qui doivent permettre au CNPE de progresser sur le sujet. La participation des sous-traitants à la remontée des signaux faibles a également été identifiée comme une voie d'amélioration. 

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## A. Demandes D'Actions Correctives Système Documentaire

La gestion du retour d'expérience repose actuellement sur un système documentaire articulé autour d'une directive nationale d'EDF relative à l'organisation du retour d'expérience (DI n°135) elle-même déclinée en trois notes locales principales (qui datent de 2014) :
- D5160-SD-PRO-0628 relative à la gestion du REX, - D5160-SD-PRO-0348 qui concerne le REX externe, - D5160-SD-PRO-0349 relative à l'analyse du REX événementiel. 

Par ailleurs, l'organisation du PAC de Saint-Laurent-des-Eau relève de la note de management D5160- SD-NM-17/0150 de février 2017. Lors de l'inspection, vous avez indiqué que votre référentiel documentaire avait évolué dernièrement pour mieux répondre à la DI n°135. Les inspecteurs ont choisi d'effectuer leur contrôle sur la base de ce nouveau référentiel tout en s'assurant, par sondage, que les dispositions antérieures avaient effectivement été mises en œuvre en 2016. Sur ce dernier point, ils n'ont pas relevé d'écart concernant notamment l'enregistrement des comptes rendus des réunions de détection des situations (RDS).

Il n'en reste pas moins que le système documentaire qui décrit votre nouvelle organisation doit rapidement être mis sous assurance qualité (certaines notes étant encore actuellement en relecture pour remarques dans les métiers). Par ailleurs, les inspecteurs ont souhaité vérifier les dispositions prises dans certains métiers concernant le déploiement des correspondants REX. La note technique D5160-SD-NT-14/6355 (ind 00 du 19/03/2015) relative à l'organisation du REX et du traitement des écarts au service mécanique - chaudronnerie précise que le correspondant REX du métier concerné s'appuie sur un réseau d'interlocuteurs qui (…) émettent des fiches SAPHIR ou apportent des compléments d'intervention si nécessaires dans celles-ci. Dans les faits, les fiches SAPHIR sont rédigées par un interlocuteur unique qui ne répond pas, par ailleurs, à la définition des interlocuteurs qui sont placés dans les sections. La note de management D5160-SD-NM-04/0043 (indice 06 du 12 janvier 2016) du service prévention des risques précise qu'un contrôleur est dédié à l'animation du REX et du PAC alors que cette animation est actuellement effectuée par deux personnes distinctes. Enfin, les inspecteurs ont également relevé qu'aucune des notes consultées ne faisaient référence à l'arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base (dit arrêté INB) pour ce qui concernait les chapitres relatifs aux documents de référence. Demande A1 : je vous demande de vous assurer de la conformité de votre système documentaire aux actions et organisations effectivement en place sur le site et dans les métiers. Je vous demande par ailleurs de me transmettre : 
- un bilan de vos investigations sur le sujet, 
- la note d'organisation générale du REX qui remplacera, dès finalisation, les notes actuelles D5160-SD-PRO-0348 et 0349. 

## Analyse De L'Impact Du Rex Entrant Et Des Actions Correctives Et Préventives Retenues

Vous avez pu décrire aux inspecteurs les dispositions mises en œuvre sur le CNPE pour analyser l'impact de la modification organisationnelle d'ampleur qui va toucher le service SPR (création d'un groupe de travail, forte participation des agents et du consultant FOH…). Cette démarche est apparue comme une bonne pratique. Cependant, vous avez confirmé ne pas effectuer d'analyse de risques ou d'impact concernant les évolutions que vous retenez au titre des actions de progrès ou engagements que vous pouvez retenir suite à inspections, comptes rendus d'événements significatifs… Ces actions peuvent pourtant également concerner des modifications organisationnelles. Demande A2 : je vous demande d'analyser l'impact des modifications organisationnelles retenues dans le cadre des mesures préventives et/ou correctives que vous prenez au titre de la gestion du retour d'expérience. L'importance de cette analyse sera adaptée aux enjeux identifiés. Vous me rendrez compte des actions engagées en ce sens et me transmettrez les documents éventuellement rédigés. Dans le cadre du retour d'expérience que le site a tiré de l'événement significatif relatif au dysfonctionnement du robinet 2 ASG 138 VV et concernant un temps de manœuvre trop long, vous avez relevé disposer d'éléments de retour d'expérience externe antérieurs à l'événement qui auraient dû vous permettre de l'éviter. Dans ce contexte, vous avez retenu de rédiger au sein du service SAF (service affaire fiabilité) un « guide » des bonnes questions à se poser à la réception d'éléments de REX externe afin de déterminer son applicabilité sur le site. Cette disposition est apparue comme une bonne pratique qui mériterait d'être déployée au sein de l'ensemble des métiers. Demande A3 : je vous demande d'engager une réflexion sur l'applicabilité d'un tel guide, nécessairement adapté aux besoins spécifiques des métiers, sur l'ensemble du site. Vous me ferez part de vos réflexions sur le sujet.

Plusieurs directives d'EDF identifient l'outil SAPHIR comme élément de capitalisation du REX 
notamment technique (DI n°100 relative à la déclaration des événements, DI n°103 relative aux défaillances matériels, DI n°121 relative à la propreté des circuits…). Dans ces conditions, sa complétude et sa dynamique de renseignement sont importantes. Lors de l'inspection du 9 mars, les inspecteurs ont relevé que la détection de corps migrants sur les assemblages combustibles ne faisait ni l'ouverture d'un constat simple, ni d'une fiche SAPHIR. Sur ce dernier point, il s'agit d'une non-conformité à la directive n°121 qui précise que la présence d'un corps ou produit étranger dans un matériel ou un système constitue un écart (…). L'écart est caractérisé et conservé dans l'application SAPHIR. 

Par ailleurs, il s'avère qu'un débit de fuite du circuit primaire en date du 17 août 2016 sur le réacteur n°2 qui a fait l'objet de nombreux échanges techniques entre l'ASN et le CNPE n'a pas été analysé par les instances internes du REX et n'avait pas fait l'objet d'une fiche SAPHIR le jour de l'inspection. Enfin, le respect des délais de diffusion des fiches SAPHIR relevant de la DI n°103 (60 jour) semble perfectible au regard du contrôle effectué par sondage par les inspecteurs (ex : la fiche 10033515 du 5 décembre 2016 n'avait toujours pas été identifiée « bon à diffuser » le 9 mars 2017). Demande A4 : je vous demande de renseigner une fiche SAPHIR : 
- lors de la découverte de corps migrants, 
- lorsque des événements impactant la sûreté des installations le nécessitent. 

Demande A5 : je vous demande par ailleurs de vous assurer du respect des délais de diffusion des fiches SAPHIR relevant de la DI103 Vous me préciserez les dispositions organisationnelles que ces écarts vous auront amené à prendre. 

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## Prestataires : Gestion Des Signaux Faibles

Les prestataires effectuent une part très significative des activités de maintenance sur le CNPE, tant en phase d'arrêt de réacteur que pendant la « tranche en marche » (TEM). Pourtant, très peu de constats sont rédigés par ces prestataires en comparaison de ceux renseignés par EDF. Au regard de ce bilan des inspecteurs, vous leur avez précisé que la base « terrain », qui collecte les constats, n'était accessible qu'à la représentante locale de l'association PEREN (association d'entreprises qui interviennent notamment dans le domaine nucléaire sur les 4 CNPE du Val-de-Loire [Belleville, Chinon, Dampierre, Saint-Laurent]). Cette disposition peut expliquer le peu d'information montante des prestataires. Vous avez souhaité rappeler qu'il existait une instance de partage (réunions RATSAL) dédiées aux prestataires lors des arrêts de réacteurs. L'analyse d'un compte rendu de ce type de réunion a montré aux inspecteurs que certains des points abordés pouvaient être des signaux faibles exploitables par le REX et le PAC. Vous envisagez d'ailleurs d'étendre cette pratique de partage lors du TEM ce qui va participer à une amélioration de la collecte des informations (une réunion sur le sujet a été annoncée pour le 30 mars prochain). Les réunions quotidiennes relatives aux plans de prévention (PdP), toujours lors des arrêts de réacteurs notamment, peuvent également être une source d'informations exploitables pour le REX. Il convient donc maintenant de vous assurer que les informations en provenance des prestataires et qui sont collectées dans ces différentes instances font bien l'objet d'un enregistrement et d'une analyse adaptée pour celles qui sont utiles à la gestion du REX du CNPE. A toute fin utile, je vous rappelle que la directive n°135 vous demande, en son annexe 1, point RO, que la collecte des constats soit organisée et accessible à tous les agents du site, dont les prestataires. Demande A6 : je vous demande de mettre en place une organisation permettant de collecter les constats qui seraient identifiés dans les instances de partage existantes (RATSAL, points PDP…) ou à venir avec vos prestataires. Vous me transmettrez une copie du document qui organisera cette collecte et sa prise en compte dans le PAC. 

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## B. Demandes De Compléments D'Information Participation Aux Réunions Du Groupe D'Animation Du Rex

La participation des métiers aux réunions bimestrielles du groupe d'animation du REX (GAREX) ont fait l'objet d'une investigation des inspecteurs. Cette analyse révèle qu'un service du CNPE n'a participé à aucune des réunions en 2016 et n'a pas participé à celle qui a eu lieu en 2017. 

Vous avez indiqué que ce service participait cependant aux réunions de constats de services (RRC) 
quotidiennes mais le contrôle effectué sur les dernières réunions montre une participation réduite à une présence hebdomadaire. Demande B1 : je vous demande de me préciser quelles sont les dispositions que vous allez mettre en œuvre pour impliquer plus particulièrement le service concerné dans les réunions de partage du REX. 

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## Gestion Historique Des Constats Pac

Les inspecteurs ont relevé que les réunions de revue des constats PAC mensuelles (RMPAC M) identifiaient le volume de constats non soldés dans chacun des métiers. Dans ce cadre, il apparaît que le service « conduite » dispose du pot de constats PAC non soldés le plus important (plus de 120) ce qui est largement supérieur à l'attendu (une trentaine par métier selon vos éléments) même si les inspecteurs ont noté qu'il était en phase de réduction. 

Les inspecteurs ont d'ailleurs noté, au travers des suites données à un REX hebdomadaire entrant de début 2016, en provenance du CNPE de Saint Alban, que le constat simple créé dans ce cadre (n°CS2016-01-0150) et attribué à la conduite pouvait être soldé, confirmant ainsi qu'une action pouvait être menée au sein de ce service pour réduire sensiblement le nombre de constats simples non soldés. Demande B2 : je vous demande de me préciser quelles sont les dispositions que vous allez mettre en œuvre pour résorber le retard de traitement des constats simples affectés au service conduite du CNPE. Vous m'indiquerez également si une action similaire peut être engagée auprès du service sûreté qualité qui dispose également d'un volume de constats simples non soldés significatifs. 

## � Professionnalisation Des Correspondants Pac Et Rex

Lors de l'inspection du 9 mars, les inspecteurs ont interrogé les acteurs du REX et du PAC du CNPE concernant les dispositions prises pour former les différents intervenants des métiers aux techniques d'entretien (pour la collecte des informations à « chaud » et à « froid » suite à événements significatifs notamment), à la gestion du REX, à l'utilisation des outils PAC… 

Vous avez indiqué avoir : 
- engagé une professionnalisation des acteurs du PAC, ce qui est apparu comme une bonne pratique, 
- mis en place un pôle d'analystes pour le pilotage des comptes rendus d'événements significatifs afin de professionnaliser la démarche et d'assurer une séparation entre le service concerné par un événement et celui en charge de son analyse. Dans ce cadre, des formations ont été initiées en 2017 (concernant notamment la collecte des données) et sont organisées par le consultant FOH.
Aucune action particulière de professionnalisation n'a été engagée pour les acteurs du REX (les inspecteurs ont cependant bien noté que chaque nouvel entrant dans le processus était reçu de façon informelle par le pilote opérationnel du REX). 

Demande B3 : je vous demande de m'indiquer quelles sont les démarches de professionnalisation des acteurs du REX que vous allez déployer notamment en cas de retours positifs de la professionnalisation en cours des acteurs du PAC et des analystes d'événements significatifs. 

## � Rythme Des Réunions De Revue Des Constats Pac Journalière (Rmpac J)

La directive n°135 relative à l'organisation du retour d'expérience demande qu'une réunion journalière (RMPAC J) soit mise en place pour traiter les constats (les peser, les coder et les affecter). Les inspecteurs ont relevé que cette réunion était bihebdomadaire sur le CNPE et vous avez indiqué aux inspecteurs qu'une feuille de route décrivant, entre autres, cette spécificité de votre organisation en la matière avait été validée par vos services centraux. Ce document n'a pas pu être fourni aux inspecteurs le 9 mars 2017 et les éléments transmis par courriel le 14 mars 2017 ne répondent pas à l'attendu. Demande B4 : je vous demande de me transmettre tout document, validé par vos services centraux, justifiant la relaxation de la périodicité des réunions RMPAC J retenue par le CNPE 
de Saint-Laurent-des-Eaux. 

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## C. Observations Pilotage Stratégique (Pac Ou Rex)

C1 : Les inspecteurs ont bien noté que le pilotage stratégique du REX et du PAC n'était plus assuré, de façon temporaire, depuis le départ récent du pilote mais que son remplaçant était en cours de recrutement. Outils à disposition pour la collecte et le traitement du REX et des actions associées (PAC ou REX) C2 : Les inspecteurs notent que le nombre d'outils distincts et utilisables pour la collecte du REX peut nuire à l'exhaustivité de son analyse. 

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Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans Signé par Pierre BOQUEL 