AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
nucléaire
DIVISION D'ORLÉANS
CODEP-OLS-2012-005845 Orléans, le 2 février 2012 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de CHINON BP 80 37420 AVOINE
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Chinon - INB n° 107 et 132 Inspection n° INSSN-OLS-2012-0699 du 16 janvier 2012
« Management de la sûreté : respect des engagements »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 16 janvier 2012 au CNPE de Chinon sur le thème « Management de la sûreté : respect des engagements ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 16 janvier 2012 avait pour objet de contrôler la gestion et le respect des engagements pris et des actions initiées par la centrale nucléaire de Chinon suite à des demandes de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) ou à des événements significatifs pour la sûreté, la radioprotection ou l'environnement.

Tout d'abord, les inspecteurs se sont fait présenter l'organisation en place sur le site de Chinon pour suivre les engagements et les éléments de visibilité. Cette organisation a été récemment complétée par un suivi plus approfondi des éléments de visibilité dont les effets ont pu être observés par les inspecteurs, le retard accumulé étant en cours de résorption. Toutefois, les efforts doivent être poursuivis et les notes d'organisation doivent être mises à jour afin de pérenniser les récentes améliorations apportées.

ww.asn.fr Ensuite, les inspecteurs ont contrôlé, par sondage, des actions que le site s'était engagé à réaliser et qu'il suit par le biais d'éléments de visibilité ou d'engagements.

Globalement, il apparaît que le traitement de fond des actions et des engagements est correctement réalisé. En effet, pour la majorité des dossiers contrôlés, les inspecteurs ont constaté que les actions réalisées répondaient correctement aux exigences définies dans la demande initiale.

Toutefois, les inspecteurs ont estimé que des progrès doivent encore être accomplis par le site de Chinon en ce qui concerne le respect des échéances, la rigueur relative à la traçabilité des différentes étapes du processus de suivi d'une action et la qualité de renseignement des fiches de suivi d'actions. Les inspecteurs ont indiqué qu'ils suivraient particulièrement ces points à l'avenir.

Cette inspection n'a fait l'objet d'aucun constat d'écart.

## A. Demandes D'Actions Correctives Mise À Jour Des Notes D'Organisation

Le 16 janvier, vos représentants ont présenté aux inspecteurs l'organisation du site en matière de gestion des engagements et éléments de visibilité pris suite à des demandes de l'ASN ou suite à des événements significatifs. Ils ont indiqué que cette organisation avait été revue en 2011 et qu'il avait été notamment mis en place :
une revue de l'ensemble des éléments de visibilité en dépassement d'échéance lors d'une commission de sûreté opérationnelle (CSO), commission se réunissant mensuellement ; un suivi hebdomadaire des éléments de visibilité par la cellule Relations avec l'Autorité de Sûreté (RAS) depuis septembre 2011 ;
un comité de relecture des comptes-rendus d'événements significatifs sûreté (ESS) afin de s'assurer notamment de la qualité et de la pertinence des éléments de visibilité ou engagements pris suite à ESS, depuis janvier 2011.

Par ailleurs, un suivi est également effectué au niveau des services au cours des réunions d'équipes de direction de service (EDS).

Vos représentants ont également fait part aux inspecteurs d'axes de progrès qu'ils avaient identifiés, à savoir, le transfert de la responsabilité de l'édition et du suivi des éléments de visibilité des métiers vers la cellule RAS, l'imposition d'un reporting plus régulier des éléments de visibilité et engagements suivis par la base « suivi d'action », ainsi que l'identification dans chacun des services métiers d'un correspondant « Relations Autorité de Sûreté ».

Demande A1 : je vous demande de mettre à jour vos notes d'organisation afin de les rendre cohérentes avec l'organisation que vous avez établie récemment en matière de gestion des engagements et des éléments de visibilité. Vous me transmettrez ces nouvelles notes d'organisation.

Pour l'ensemble des éléments de visibilité et engagements contrôlés, les inspecteurs se sont attachés à vérifier le respect des échéances de réalisation des actions ainsi que la rigueur relative à la traçabilité des différentes étapes du processus de suivi des actions.

Les inspecteurs ont constaté que pour 29 éléments de visibilité sur les 174 en cours au jour de l'inspection, l'échéance de réalisation de l'action n'a pas été respectée. Les inspecteurs ont cependant pu voir les effets positifs des actions mises en place en 2011 avec un nombre d'éléments de visibilité en retard de plus de 2 mois en nette diminution par rapport au bilan du 11 octobre 2011 transmis à la division dans la note Recueil local des engagements non clos référencée D.5170/RAS/NGE/05.026 du 12 octobre 2011. En effet, alors que 44 éléments de visibilité étaient en retard de plus de deux mois au 11 octobre 2011, 22 l'étaient au jour de l'inspection.

Pourtant, en cas de nécessité, les pilotes d'actions peuvent solliciter un report d'échéance sur la base d'une justification adaptée.

Demande A2 : je vous demande de m'indiquer les mesures correctives que vous comptez mettre en place, en plus des actions lancées en 2011, afin de vous assurer que les échéances de réalisation des actions soient respectées ou, le cas échéant, que les actions fassent l'objet d'une demande de report formalisée dans votre base de suivi des actions.

Demande A3 : je vous demande de me transmettre, pour les 10 éléments de visibilité vus en retard de plus de 6 mois au jour de l'inspection et toujours à l'état « accepté », la fiche de suivi d'action présentant la nouvelle échéance partagée avec le pilote ainsi que l'état d'avancement de l'action.

Lors de leur contrôle par sondage, les inspecteurs ont pu noter un certain manque de rigueur dans la gestion des fiches de suivi d'action.

A titre d'exemple, ils ont relevé que deux fiches (A-13815 et 13816) ont été annulées après être restées respectivement à l'état « rédigé » et « créé » postérieurement à leur date d'échéance. Elles avaient été ouvertes afin de suivre l'action « réponse à fournir à la lettre de suites de l'ASN » et avaient pour échéance le 14/06/2011. Elles auraient dû être closes et non annulées.

Par ailleurs, vos représentants ont indiqué aux inspecteurs que ce type d'action n'avait pas forcément vocation à être suivi via la base « Suivi d'action ».

Les inspecteurs se sont également interrogés sur la fiche A-14424 ouverte pour suivre la réalisation d'une analyse complémentaire OSRDE (Observatoire Sûreté Radioprotection Disponibilité Environnement) proposée par le site dans le Compte Rendu d'un Evénement Significatif Sûreté (CRESS) survenu le 9 septembre 2011. Cette fiche était toujours à l'état « créé » le jour de l'inspection alors qu'elle était déjà vue en retard (échéance initiale : 31 décembre 2011). Au cours de l'inspection, vos représentants nous ont indiqué que l'action suivie par cette fiche avait été réalisée le 10 novembre 2011, bien que cela n'ait pas été tracé sur la fiche A-14424.

A la suite de l'inspection, vos représentants ont précisé que cette même action avait fait l'objet de l'ouverture d'une autre fiche (A-14211). Cette fiche a été soldée le 16 novembre 2011 après la réalisation de l'action le 10 novembre.  En revanche, la fiche A-14424, créée à l'occasion de l'émission du CRESS, est restée à l'état « créé ». Les inspecteurs considèrent que cette seconde fiche n'aurait pas dû être émise, et que sa présence démontre un manque de suivi global des éléments de visibilité.

Par ailleurs, les éléments de preuve listés dans l'élément de visibilité A-12106, pris en réponse à la lettre de suite de l'inspection de chantier réalisée lors de l'arrêt du réacteur n° 2 en 2009, ont été jugés insuffisants par les inspecteurs. En effet, la date de réalisation des actions citées dans l'état d'avancement n'est pas précisée. De plus, la fiche n'était pas soldée parce qu'il restait un contrôle à réaliser par un organisme agréé, cependant, la fiche ne précisait pas si la demande de ce contrôle avait été faite.

Plus globalement, les inspecteurs ont jugé que vos fiches action comportaient peu d'éléments de preuve scannés et joints en annexe ou accessibles par lien hypertexte, ce qui n'est pas de nature à faciliter le contrôle du commanditaire avant de clore une fiche action.

Demande A4 : je vous demande de vous assurer que la nouvelle organisation que vous avez établie récemment en matière de gestion des engagements et des éléments de visibilité vous permettra désormais de limiter ce type d'écarts.

## S Reports D'Échéances Négociés Postérieurement À La Date D'Échéance Initiale

Lors de leur sondage, les inspecteurs ont pu relever un manque de rigueur dans la gestion des reports d'échéance.

A titre d'exemple, les demandes de report d'échéance suivantes ont été effectuées postérieurement à l'échéance initiale :
le pilote de l'action de l'élément de visibilité n°A-13961, pris suite à l'inspection INSSN-OLS-2011-0142 visant à informer l'ASN des modalités retenues pour la remise en conformité des rétentions des bâches à huile des groupes électrogènes de secours identifiées comme défaillantes, a demandé un report d'échéance le 13 janvier 2012, après l'échéance initiale qui était le 31 décembre 2011 ;
la demande de report de l'élément de visibilité A-14016 (intégration dans la formation initiale et lors de recyclages d'un rappel sur la structure des spécifications techniques d'exploitation et sur la méthodologie d'utilisation), dont l'échéance initiale était le 1er janvier 2012, a été effectuée le 11 janvier 2012.

Demande A5 : je vous demande de m'indiquer les mesures correctives que vous comptez mettre en place, afin d'éviter que des demandes de report de délai soient effectuées postérieurement à l'échéance initiale.

Les inspecteurs ont relevé qu'un pilote d'une action en dépassement d'échéance pouvait ne pas être au courant de la situation. Ils ont ainsi rencontré les deux situations suivantes :
1) Vos services ont pris l'élément de visibilité n° A-12330 le 23 octobre 2009 afin de suivre une action relative à la disponibilité de matériels de protection individuelle en zone contrôlée et dont l'échéance proposée initialement à l'ASN était le 30 juin 2010. L'historique de cette fiche indique qu'un changement de pilote a été effectué le 28 juin 2010, soit 2 jours avant l'échéance. Toutefois, alors que l'historique indique clairement que le premier pilote a accepté l'action, il ne fait pas état de l'acceptation de l'action par le second pilote (la fiche se trouvant déjà à l'état « acceptée »).

Il a été indiqué aux inspecteurs que le nouveau pilote est, en fait, la personne qui a repris le poste de l'ancien pilote et que l'ensemble des actions à charge de la personne partante ont été basculées artificiellement via une demande au service en charge du suivi informatique de la base
« suivi d'action », d'où l'absence d'acceptation de l'action par le nouveau pilote.

L'actuel pilote de l'action, rencontré par les inspecteurs, a indiqué qu'il ne connaissait pas l'existence de cet élément de visibilité en particulier parmi tous ceux qui étaient revenus dans son
« portefeuille » d'actions. Il a précisé qu'il pouvait avoir été relancé par message électronique sur le sujet, mais qu'il n'y avait pas porté d'attention.

2) L'élément de visibilité n° A-11799, concernant l'examen de conformité de l'aire d'entreposage des conteneurs chauds, avait une échéance initiale au 31 décembre 2010. La fiche trace le fait que des actions ont été réalisées par l'ancien pilote mais que l'action n'est pas finalisée, puis qu'un changement de pilote a été effectué le 30 septembre 2011, alors que l'échéance était déjà largement dépassée. Pourtant, aucun report d'échéance n'a été validé. Depuis ce changement, aucune action du nouveau pilote ne trace ni son acceptation de l'action, ni la poursuite des actions déjà engagées.

Vos représentants ont indiqué que le changement de pilote de cette fiche était également consécutif au remplacement d'une personne.

Demande A6 : je vous demande de m'indiquer les mesures correctives que vous comptez mettre en place, afin qu'en cas de changement de pilote consécutif au remplacement d'une personne, le nouveau pilote d'action accepte le portefeuille d'actions dont il prend la charge et, qu'au cours de cette passation, les échéances associées soient, le cas échéant, renégociées au cas par cas. Vous m'indiquerez notamment, si votre application informatique  « Suivi  d'actions »  offre   la   possibilité   de   réitérer   un   second   processus d'affectation et d'acceptation par un nouveau pilote lorsque le processus (création -> rédaction -> affectation -> acceptation) a déjà été appliqué par un premier pilote. Le cas échéant,  vous m'indiquerez la position de vos services centraux quant à une évolution éventuelle de cette application informatique intégrant cette possibilité.

## B. Demandes De Compléments D'Information

Comité de relecture des comptes-rendus d'événements significatifs Vos représentants ont indiqué avoir mis en place, depuis janvier 2011, un comité de relecture des comptes-rendus d'événements significatifs sûreté (ESS) afin de s'assurer de la qualité et de la pertinence des éléments de visibilité ou engagements pris suite à ESS, en vérifiant notamment la faisabilité des actions proposées et leur capacité à être auditées. Les inspecteurs ont trouvé que ce comité était une bonne pratique.

Demande B1 : je vous demande de vous positionner sur la possibilité d'étendre ce processus aux événements significatifs environnement (ESE) et radioprotection (ESR).

## S Suivi Des Actions Faisant Suite À Des Ess Génériques Ou Des Demandes Asn N'Émanant Pas De La Division D'Orléans

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont pu constater que le site de Chinon ouvre des fiches de suivi d'actions pour le traitement des courriers de ses services centraux, suite à des événements significatifs par exemple, ce qui est une bonne pratique. Ainsi, un élément de visibilité a été pris pour suivre les deux actions figurant dans le compte-rendu d'événement significatif sûreté générique concernant le défaut de câblage de coffrets électrotechniques KRT, actions ayant fait l'objet d'un courrier managérial. Toutefois, il a été indiqué aux inspecteurs que la fiche de suivi de ces actions n'a pas été identifiée comme une demande ASN mais comme une demande managériale et qu'elle ne bénéficie donc pas, de ce fait, de la même rigueur dans le suivi.

Demande B2 : je vous demande de vous positionner sur la nécessité ou non d'assurer un suivi de qualité identique pour toutes les actions redevables à l'ASN, qu'elles émanent ou non de la division d'Orléans et qu'elles soient initiées par un événement significatif site ou générique.

Par ailleurs, les inspecteurs ont cherché à vérifier comment étaient suivies les demandes de l'ASN faisant suite aux incidents de SOCATRI et FBFC, qui ont été adressées à la DPN dans un courrier référencé CODEP-DCN-2011-01003 datant du 1er mars 2011, et dont certaines actions concernent notamment le site de Chinon. Vos représentants ont indiqué que ces actions étaient également suivies par des fiches d'action dans la base de « suivi d'action », mais qu'ils n'étaient pas en mesure de fournir les numéros associés le jour de l'inspection.

Demande B3: je vous demande de me transmettre une copie des éléments permettant d'effectuer le suivi des actions prises suite au courrier ASN cité ci-dessus.

Les inspecteurs ont constaté que vos tableaux de suivi des éléments de visibilité ne permettaient pas d'identifier les éléments de visibilité ayant fait l'objet d'un ou de plusieurs reports d'échéance par le métier concerné. Ils ont identifié qu'un élément de visibilité, régulièrement reporté avant l'édition de votre tableau de suivi mensuel, pouvait ainsi ne pas être détecté comme action en retard nécessitant un suivi renforcé en CSO.

Demande B4 : je vous demande de m'indiquer votre position concernant la mise en place d'un suivi des éléments de visibilité dont l'échéance est reportée. Vous m'indiquerez si vous jugez opportun la création d'un indicateur de suivi sur ces éléments de visibilité en particulier.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans Signé par Fabien SCHILZ
 S
C.

Observations Néant S