AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-0311-2009 Orléans, le 12 mars 2009 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de St-Laurent-des-Eaux BP 42 41220 SAINT-LAURENT-NOUAN
Contrôle des installations nucléaires de base OBJET :
CNPE de St-Laurent - INB n°100 Inspection n° INS-2009-EDFSLB-0002 du 24 février 2009
« Management de la sûreté : Respect des Engagements »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 24 février 2009 au CNPE de St-
Laurent-des-Eaux sur le thème « Management de la sûreté  : Respect des engagements ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 24 février 2009 avait pour objet de contrôler la manière dont sont gérés et respectés les engagements pris et les actions initiées par le CNPE de St-Laurent suite à des inspections de l'Autorité de sureté nucléaire ou à des Evénements Significatifs pour la Sûreté, la Radioprotection ou l'Environnement.

Les inspecteurs ont contrôlé, par sondage, une trentaine d'actions que le CNPE s'était engagé à réaliser. Sur cette trentaine d'actions, la plupart étaient soldées le jour de l'inspection. Certaines restent pour le moment en suspens, dans l'attente d'évolution du référentiel national émis par les services centraux d'EDF. Les différents services du site ont aussi présenté l'organisation en place pour suivre au mieux les engagements et actions de progrès ; cette organisation paraît robuste, même si des disparités entre services ont été observées.

6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 38 41 76 40 - Fax 02 38 66 95 45 Des progrès doivent encore être accomplis par le site de St-Laurent en ce qui concerne la traçabilité du suivi de ces actions de progrès et d'engagement. Les raisons des reports d'échéance ne sont pas explicitées dans les fiches de suivi, certaines fiches de suivi ne sont pas soldées alors que l'action a été menée à son terme. De plus, le remplissage régulier des fiches de suivi tout au long de l'avancement de la réalisation de l'action de progrès permettrait un meilleur suivi.

Enfin, les inspecteurs ont rappelé que l'Autorité de sûreté nucléaire doit être informée de toute modification de l'intitulé ou de tout report significatif d'une échéance d'une action de progrès.

Cette inspection n'a pas fait l'objet de constat d'écart notable.

## A. Demandes D'Actions Correctives Traçabilité Du Suivi Des Actions De Progrès

Les inspecteurs ont consulté différentes fiches de la base « Suivi d'Actions ». Une fiche est créée pour toute action de progrès, puis est validée par la direction du site et affectée à un service pour réalisation. Une fois l'action entièrement réalisée, la direction du site clôt la fiche.

Ces fiches doivent être régulièrement renseignées afin de pouvoir identifier, avant l'échéance de l'action de progrès, un éventuel retard ou d'éventuelles difficultés. De plus, elles ne doivent être soldées que lorsque la réalisation de l'action de progrès est effective (procédure modifiée, validée et diffusée pour application par exemple).

Les inspecteurs ont consulté différentes fiches de suivi d'action et ont constaté que :
certaines fiches dont les actions demandées étaient terminées depuis plus d'un mois n'étaient pas encore soldées ;
le remplissage au fil de l'eau des fiches, au fur et à mesure de l'avancement de la réalisation de l'action demandée n'est pas systématiquement réalisé. Certaines fiches, dont l'échéance était proche, ne contenaient aucune information de l'état d'avancement, ne permettant donc pas d'anticiper un éventuel dépassement d'échéance ; certaines fiches ont été soldées alors que des actions restent à accomplir (courrier à envoyer à l'ASN pour tracer une modification de l'action de progrès ou encore procédure modifiée à valider) ;
lorsqu'un report d'échéance est accordé par la direction du site, les raisons de ce report ne sont pas tracées dans la fiche.

Demande A1 : je vous demande de veiller au remplissage au fil de l'eau et à la tenue à jour des fiches de suivi d'action. Un rappel à l'ensemble des services sera fait en ce sens.

Demande A2 : je vous demande de ne solder les fiches d'action que lorsque les actions prévues sont totalement réalisées.

Demande A3 : lors des reports d'échéance d'action de progrès, je vous demande de tracer dans la fiche les causes de ce report.

Les inspecteurs ont constaté au cours de l'inspection qu'une action de progrès prise suite à un événement significatif sûreté survenu en avril 2008 n'avait pas été réalisée car elle avait été jugée, suite à analyse, non pertinente. La fiche de suivi d'action a été close sans tracer la décision prise. De plus, l'ASN n'a pas été informée de cette annulation.

Je vous rappelle que les actions de progrès sont des éléments transmis à l'ASN dans le cadre du traitement des événements significatifs et de la mise en œuvre du retour d'expérience ; si au cours de la mise en œuvre de l'action de progrès, son intitulé ou son contenu ne paraît pas pertinent, vous devez m'en informer. Ce point vous avait déjà été notifié dans la lettre de suites de l'inspection du 17 octobre 2008.

De plus, si l'échéance d'une action de progrès est décalée de manière significative, vous devez aussi m'en informer.

Demande A4 : je vous demande de m'informer de toute modification de l'intitulé d'une action de progrès ou de tout report significatif d'une échéance ; l'information sera accompagnée d'une justification. Vous tracerez cette exigence dans les notes d'organisation du site.

## S Suite De L'Inspection Du 17 Avril 2008

L'inspection du 17 avril 2008 était consacrée à la mise en application des programmes de base de maintenance préventive (PBMP). Suite à cette inspection, vous aviez indiqué que vous transmettriez à l'ASN, d'ici à la fin octobre 2008, les fiches d'action relatives aux 4 PBMP en retard d'intégration.

Ce courrier n'ayant pas été transmis au jour de l'inspection, un point a été fait sur ce sujet.

D'après ce qui a été indiqué aux inspecteurs, pour 3 des 4 PBMP concernés, les éléments de réponse sont prêts. Reste à finaliser la fiche d'actions sur les PBMP Génie Civil.

Demande A5 : je vous demande de me transmettre dans les meilleurs délais les fiches d'action associées aux PBMP900-ETY-01, PBMP900-RPE-01 et PBMP900-RCP-03. Vous vous engagerez dans le courrier de transmission sur une date de transmission des éléments associés aux PBMP Génie Civil.

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## Kit Sûreté Réalisé En Appui Avec Le Consultant Facteur Humain

Lors de l'inspection, vos équipes ont présenté le diaporama « Kit Sûreté » qui présente l'analyse approfondie des causes humaines d'un événement significatif sûreté survenu en début d'arrêt de la tranche 2 en 2008, suite à la mauvaise pose d'une condamnation administrative. Ce document pédagogique propose aussi des pistes de réflexion pour éviter que ce genre d'écart ne se reproduise.

./...

Ce diaporama a été réalisé par le correspondant facteur humain du site, et a été diffusé à tous les managers des services du site.

D'après ce qui a été indiqué aux inspecteurs, le correspondant facteur humain n'a pas eu de retour des différents services sur cette présentation. Les inspecteurs s'interrogent sur les suites données par les managers à la transmission du diaporama.

Demande A6: je vous demande de mettre en place une organisation permettant d'assurer un suivi de l'utilisation dans les métiers des présentations réalisées par le correspondant facteur humain.

## B. Demandes De Compléments D'Information Modes De Preuve Associés Aux Actions De Progrès

En septembre 200, le CNPE de St-Laurent a déclaré un événement significatif pour la sûreté, suite à une action de maintenance mal préparée et mal documentée qui avait généré un défaut d'isolement sur un tableau électrique. Suite à cet événement, vous aviez indiqué dans le compterendu d'événement significatif (CRES) que cet écart serait présenté à tous les agents du service SAE
pour leur rappeler les fondamentaux en la matière.

Lors de l'inspection, les inspecteurs ont demandé à vérifier que cette présentation avait bien été effectuée. La fiche d'action associée traçait les dates de présentation de l'écart aux sections automatisme et électricité.

Une fiche de présence a été signée par les agents de la section électricité. Cette fiche de présence me semble être une bonne pratique. Par contre, tous les agents de cette section n'étaient pas présents. D'après ce qui a été indiqué aux inspecteurs, la présentation n'a pas été faite depuis aux agents absents ce jour-là.

Pour la section automatisme, cette fiche de présence n'a pas été élaborée. Les inspecteurs ne connaissent pas les pratiques des autres services du CNPE en la matière. Demande B1 : je vous demande de m'indiquer les pratiques des autres services du site en matière de mode de preuve associée à des présentations d'évènement aux agents.

Demande B2 : je vous demande de définir une position commune à l'ensemble des services du site sur ce sujet.

 S
Indicateurs associés aux actions de progrès et engagements D'après ce qui a été présenté aux inspecteurs, vos services ne suivent pas le nombre d'engagements et d'actions de progrès pris d'année en année.

D'autre part, il n'existe pas non plus, au niveau du site, de comptabilisation du pourcentage des actions soldées dans les délais impartis. Il semble cependant que certains services (notamment le service conduite) suivent cette information.

Ces informations semblent cependant intéressantes à suivre.

Demande B3 : je vous demande de m'indiquer votre analyse sur ce point.

S

## Suite De L'Inspection Du 28 Février 2008

L'inspection du 28 février 2008 était consacrée à la surveillance des prestataires. Vous aviez indiqué dans la lettre de suites de cette inspection que vous définiriez d'ici au 31 décembre 2008 les compétences nécessaires pour exercer des activités de surveillance. De plus, vous deviez revoir le contenu d'un rapport de surveillance type, pour y intégrer une analyse des aléas éventuels et les actions spécifiques engagées au titre de la surveillance renforcée.

Les inspecteurs ont constaté que l'échéance de ces actions avait été décalée au 28 février 2009.

En l'absence de la personne à qui ces actions avaient été affectées, ils n'ont pas pu consulter l'état d'avancement de ces actions car les fiches de suivi n'étaient pas renseignées.

Demande B3 : je vous demande de m'indiquer l'état d'avancement de ces actions de

## Progrès.

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## C. Observations

C1 : Les inspecteurs ont constaté que le site de Saint-Laurent trace en engagement toutes les actions annoncées dans le compte rendu du bilan des essais des arrêts de tranche. Cela constitue sans aucun doute une bonne pratique C2 : Les inspecteurs ont constaté que la demande faite dans le courrier DEP-ORLEANS-
0825-2007 pour consigner le percuteur des bouteilles de dioxyde de carbone utilisées dans la protection incendie d'un groupe motopompe primaire avait été élargie à l'ensemble des bouteilles du meme type.

S
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de la Division d'Orléans