DIRECTION RÉGIONALE DE L'INDUSTRIE,
DE LA RECHERCHE ET DE L'ENVIRONNEMENT RHÔNE-ALP ES
Division de Lyon N. Réf. : 04/0341 Monsieur le directeur EDF - CNPE de Creys-Malville BP 63 38510 MORESTEL
Lyon, le 16 avril 2004 OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base Creys-Malville - Site (INB n° 91-141) Inspection n° 2004-SUPPH-0002 Facteur humain Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection a eu lieu le 30 mars 2004 au CNPE de Creys-Malville sur le thème du « facteur humain ».

Suite aux constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

Cette inspection a mis en évidence que la politique du site de Creys-Malville en matière de « facteur humain » n'était pas clairement identifiée tant en ce qui concerne les activités d'exploitation relevant de la responsabilité du CNPE que les activités de démantèlement relevant de la responsabilité du CIDEN (centre d'ingénierie déconstruction et environnement). Il a toutefois été indiqué que la direction du CIDEN avait récemment engagé un plan d'actions afin que la composante « facteur humain » soit systématiquement prise en compte dans le cadre des études et réalisation des activités de démantèlement.

Les inspecteurs ont par ailleurs constaté que le retour d'expérience avec les autres sites EDF et les autres exploitants procédant à des démantèlements d'installations devait être développé et ont regretté qu'il n'y ait plus de consultant « facteur humain » sur le site de Creys-Malville.

## A. Demandes D'Actions Correctives

La politique en matière de « facteur humain » n'est pas clairement identifiée en ce qui concerne les activités d'exploitation relevant du CNPE.

1. Je vous demande de m'indiquer le plan d'actions que vous allez engager afin que la composante « facteur humain » soit intégrée à part entière dans votre politique générale de management.
La politique en matière de « facteur humain » n'est pas clairement identifiée en ce qui concerne les activités de démantèlement relevant du CIDEN. Les inspecteurs ont constaté qu'il n'avait pas encore été fait appel à une compétence particulière en « facteur humain » dans le cadre de l'élaboration du plan d'actions « facteur humain ». De plus, il est apparu que la composante « facteur humain » était essentiellement prise en compte sous l'angle de la sécurité et des conditions de travail, ce qui est insuffisant.

2. Je vous demande de m'indiquer les actions que vous avez engagées afin que la composante « facteur humain » soit intégrée, à part entière, du début des études jusqu'à la réalisation des opérations de démantèlement.

D'une manière générale, il est apparu que la prise en compte du retour d'expérience (REX) des autres sites exploités par EDF ainsi que des autres exploitants procédant à des démantèlements d'installations, était perfectible. 3. Je vous demande de me préciser les mesures que vous allez prendre afin que les activités d'exploitation et de démantèlement bénéficient du REX des autres sites.

Le bilan annuel 2003 des activités menées sur le site en matière de facteur humain n'a pas été transmis à la DGSNR en application de la lettre DSIN GRE/SD2 n° 300 du 11/08/1998.

4. Je vous demande de me transmettre ce bilan annuel.

L'examen de l'analyse d'incidents et d'événements survenus sur le site en 2003 et 2004 a mis en évidence que les arbres des causes étaient souvent incomplets.

5. Je vous demande de procéder en particulier à une analyse plus approfondie de l'incident n° 112 survenu le 6 janvier 2004 et de me transmettre le compte rendu d'incident significatif complété.

6. Je vous demande également de me préciser les actions engagées afin que les arbres des causes soient complètement développés.

## B. Compléments D'Information

Un mélange d'eau et d'émulseur est resté dans la rétention de la bâche à fuel LHPE 04 BA pendant plusieurs mois, ce qui constitue une mauvaise gestion de cette rétention au regard de l'arrêté interministériel du 31 décembre 1999.

7. Je vous demande de m'indiquer précisément, le volume de la bâche à fuel LHPE
04 BA, le volume de sa rétention ainsi que le volume du mélange d'eau et d'émulseur pompé.

.../...

## C. Observations Néant

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le directeur et par délégation Le chef de division Signé par Christophe QUINTIN