DIRECTION REGIONALE DE L**INDUSTRIE,** DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT MIDI-PYRENEES DIVISION DE BORDEAUX 
Référence : 5000G-2004-2714 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech B. P. n° 24 82401 Valence d'Agen CEDEX 
Bordeaux, le 13 juillet 2004 Objet : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire de production d'électricité de Golfech Inspection INS-2004-EDFGOL-0016 du 29 juin 2004 Monsieur le directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié, et à l'article 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection a eu lieu le 29 juin 2004 au CNPE de Golfech sur le thème « Arrêté du 10 novembre 1999 » 
Jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De Linspection

Linspection du 29 juin 2004 portait sur le thème de lapplication de l'arrêté du 10 novembre 1999 relatif à la surveillance de l'exploitation du circuit primaire principal (CPP) et du circuit secondaire principal (CSP) sur le CNPE de Golfech Cette inspection faisait suite à celle du 21 octobre 2003 qui avait mis en évidence une mauvaise appropriation de larrêté du 10 novembre 1999 et visait à évaluer lorganisation mise en place par le site pour lélaboration des plans de référence et des dossiers de référence. 

Les inspecteurs ont noté quun travail important décriture, de remise à jour des notes et darchivage avait été effectué par le CNPE. 

Ils ont cependant noté que ce travail restait à évaluer par un audit interne. De plus, ils ont noté que dans le cadre des modifications sur le CPP et le CSP, il nexistait pas dentité coordinatrice des modifications documentaires. 

La veille de linspection (28 juin 2004), le CNPE a connu un aléa lors du déchargement du réacteur 2. 

Une erreur de manutention a conduit à poser un assemblage de combustible sur un autre assemblage, au niveau du panier de transfert entre le bâtiment du réacteur et le bâtiment voisin dentreposage des assemblages de combustible. 

Lors de linspection, les inspecteurs ont modifié lordre du jour au niveau de la visite de terrain pour rencontrer léquipe en charge du déchargement à lorigine de lévénement. Ils se sont rendus dans les bâtiments réacteur et combustible pour recueillir les premiers éléments dinformation sur le dysfonctionnement. 

Il ressort un manque de rigueur et des insuffisances dans lapplication des procédures de déchargement. 

Les procédures de déchargement nont pas été respectées et elles ne prennent pas suffisamment en compte les évènements similaires déjà survenus sur dautres centrales EDF. Ces écarts ont fait lobjet dune déclaration par lexploitant quun événement significatif pour la sûreté classé au niveau 1 de léchelle INES. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les inspecteurs ont noté quun diagnostic avait été élaboré par vos services centraux en préalable à linspection du 21 octobre 2003. Depuis, un travail important de mise en uvre de larrêté dexploitation a été réalisé sans que les résultats soient évalués par vos services. 

A.1. Je vous demande de me tenir informé de la date de programmation dun audit interne visant à évaluer la qualité du travail de la cellule chargée de la mise en application de larrêté dexploitation. 

Les inspecteurs ont examinés des exemples concrets de dossiers de modifications afin dévaluer la prise en compte de leur impact sur les plans et les dossiers de référence, notamment pour le service travaux. 

Ils ont noté que les services (y compris le service travaux) analysaient limpact de la modification et renseignaient une fiche de réponse quils adressaient à léquipe commune chargée des modifications. Léquipe commune prend alors en charge la mise en place de la modification et adresse aux services le dossier de fin dintervention. 

A la réception de ce dossier, les services ont en charge la réalisation effective des actions identifiées dans la fiche danalyse dimpact sous 6 mois, y compris les modifications documentaires impactant du matériel soumis à larrêté dexploitation. 

Les inspecteurs ont noté quil nexistait pas dentité coordonnatrice assurant le contrôle final de la mise à jour documentaire des plans et dossiers de référence, léquipe commune nayant pas vocation à assurer la vérification des mises à jour documentaires. 

A.2. Je vous demande de mindiquer les améliorations que vous comptez mettre en uvre pour répondre à ce point. 

Le 28 juin 2004, vous avez connu un aléa lors du déchargement du réacteur n° 2. Une erreur de manutention a conduit à poser un assemblage de combustible sur un autre assemblage, au niveau du panier de transfert entre le bâtiment réacteur et le bâtiment combustible. 

Du fait de cette actualité, les inspecteurs ont audités le 29 juin 2004 léquipe en charge du déchargement à lorigine de lévénement du 28 juin et se sont rendus dans les bâtiments réacteur et combustible pour recueillir les premiers éléments dinformation sur le dysfonctionnement. 

Ils ont noté les défaillances suivantes : 
Le chef de chargement (au niveau du bâtiment réacteur) utilise une caméra pour vérifier que le panier de transfert est bien vide. Ce contrôle a bien été effectué le 28 juin 2004 mais aux dires de léquipe en charge du rechargement, il est difficile de détecter un assemblage 3ème cycle avec bouchon de grappes à laide de cette caméra. 

A.3. Il semble donc que ce moyen de contrôle ne soit pas adapté pour toutes les configurations dassemblages combustible. Je vous demande de me préciser les actions correctives que vous comptez mettre en place. 

Lorsquil na rien détecté au niveau du panier, quil a bien positionné lassemblage à envoyer au bâtiment combustible dans le panier, le chef de chargement doit appuyer sur un bouton de transfert pour démarrer la séquence de transfert. Le 28 juin 2004, le chef de chargement a oublié dappuyer sur ce bouton et son adjoint a donc pu aller chercher un autre assemblage dans la piscine du bâtiment réacteur puis le positionner sur lassemblage encore disposé dans le panier. Il semble que cet oubli ne soit pas un cas isolé et que la ligne de défense utilisée dans le passé ait été la détection de lassemblage dans le panier par la caméra au moment de poser le nouvel assemblage combustible dans celui-ci. 

A.4. Je vous demande de vous prononcer quant à la nécessité de mettre en place un automatisme permettant d**éviter le renouvellement de ce type daléa.** 
Les procédures de ladjoint au chef de chargement côté bâtiment combustible ne prévoient pas la confirmation de la réception de lassemblage combustible au chef de chargement. Ce dernier peut donc commencer le séquence suivante (aller chercher dans la piscine du bâtiment réacteur un autre assemblage) 
sans avoir cette information. 

A.5. Je vous demande de mettre en place les moyens organisationnels adéquats afin déviter le renouvellement de cet écart. 

## B. Compléments Dinformation

Les inspecteurs ont analysé le document détat davancement au 2 juin 2004 du plan daction que vous mettez en uvre pour la mise en application de larrêté dexploitation du 10 novembre 1999. Ils ont noté que certaines échéances avaient été reportées par rapport au même document à lindice précédent en date du 20 novembre 2003. 

B.1. Je vous demande de menvoyer en fin dannée le plan daction actualisé que vous mettez en uvre pour la mise en application de larrêté d**exploitation du 10 novembre 1999.** 

## C. Observations

Les inspecteurs on noté que les conditions de travail (chaleur, hygrométrie) lors du déchargement en bâtiment réacteur nétaient pas optimales, ce qui a pu rendre les tâches plus difficiles à réaliser et initier les écarts constatés en fin de quart. 

* * * 
Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Pour le directeur régional, et par délégation, l'adjoint au chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection SIGNE 
E. BEDNARSKI 
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