AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE
N. Réf. : CODEP-CHA-2013-022418 Châlons en Champagne, le 19 avril 2013 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Chooz BP 174 08600 GIVET
OBJET : Inspection n° INSSN-CHA-2013-0110 au CNPE de Chooz
« Facteur organisationnel et humain - prise en compte du retour d'expérience »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection a eu lieu le 08 avril 2013 au Centre Nucléaire de Production Electrique (CNPE) de Chooz sur le thème « Facteur organisationnel et humain - prise en compte du retour d'expérience ».

A la suite des constatations faites par les inspecteurs à cette occasion, j'ai l'honneur de vous communiquer cidessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 8 avril avait comme objectif de contrôler le processus mis en œuvre par l'exploitant pour traiter le retour d'expérience (REX). Les inspecteurs se sont notamment attachés à vérifier la pertinence des dispositions mises en œuvre pour identifier et traiter le retour d'expérience.

Les inspecteurs ont constaté que le programme d'actions correctives (PAC) mis en œuvre est particulièrement actif, celui-ci permet notamment de traiter de façon satisfaisante une quantité appréciable de constats émanant potentiellement de toutes les parties prenantes liées à l'exploitation du site.

Les inspecteurs ont malgré tout noté quelques voies d'amélioration dans la mise en œuvre de ce processus concernant notamment l'implication des prestataires, la définition et la traçabilité des actions correctives éventuellement mise en œuvre ainsi que la formation des personnes en charge d'animer la démarche.

Les inspecteurs s'interrogent également sur la pérennité des démarches antérieurement déployées par l'exploitant et dont certaines visent des objectifs complémentaires à la démarche actuellement mise en œuvre. De façon globale, le traitement du REX repose sur des démarches différentes au sein du CNPE mais elles ont paru aux inspecteurs manquer de cohérence et de vision d'ensemble et elles gagneraient à être mises en œuvre d'une façon plus coordonnée de façon à être plus lisibles et compréhensibles par les acteurs du terrain.

Les inspecteurs ont bien noté que le déploiement de la démarche PAC était ouverte aux prestataires. Notamment, comme indiqué au §6.1 de votre note en référence D5430NQDR12001 intitulée « programme d'actions correctives »
décrivant votre organisation relative à la mise en œuvre du projet PAC, ceux-ci sont désormais susceptibles de saisir des constats au travers de l'application TERRAIN. Dans les faits, il apparaît que cette implication n'est pour le moment que théorique et que notamment les prestataires ne sont pas explicitement incités à participer à cette dmmarche.

L'ASN considère que l'implication de toutes les parties prenantes est un facteur essentiel dans la mise en œuvre d'une démarche d'amélioration continue.

A1. Je vous demande de mener auprès de vos prestataires une démarche d'information concernant le PAC. Vous évaluerez l'efficacité de celle-ci afin d'estimer son efficacité. Le cas échéant vous procéderez à des démarches complémentaires afin d'obtenir une participation satisfaisante de vos prestataires à cette dmmarche.

## Perennite De La Di119

L'analyse des signaux faibles est une démarche initiée depuis plusieurs années au travers de la DI119. Lors des inspections précédentes sur des thèmes similaires, les inspecteurs avaient noté que la mise en œuvre de celle-ci permettait d'apporter des éléments d'appréciation pertinents. Notamment l'agrégation des données collectées à l'issue des évènements sans conséquences et des presqu'évènements permettait d'identifier, aux niveaux des services et site, les lignes de défense organisationnelles qui présentent des faiblesses. Lors de l'inspection du 8 avril, les inspecteurs ont constaté que cette démarche était quasiment en voie d'abandon du fait du déploiement du PAC. En effet les inspecteurs ont constaté que le classement et la caractérisation des évènements mis en œuvre  dans le processus PAC n'était pas compatible avec les catégories d'évènements proposés par la DI119. Par ailleurs, les inspecteurs ont constaté que les intervenants avaient désormais pour consigne de ne plus utiliser le classement « signal faible » de l'application TERRAIN lors de l'émission d'un constat. De fait la source des informations qui servait à alimenter la démarche « signaux faibles » initiée par la DI119 s'est tarie, ce qui implique que cette démarche n'est à ce jour plus active. Pourtant le §1. de votre note d'organisation en référence D5430NQDR12001 intitulée « programme d'actions correctives »  précise que la mise en œuvre du PAC se fait en « respectant les fondements de la DI119 »
Par ailleurs si la note d'organisation en référence D5430NQDR12001 intitulée « programme d'actions correctives »
reprend effectivement l'analyse des signaux faibles, il apparaît que cette démarche n'est pas encore totalement opérationnelle. Notamment l'instance en charge d'identifier les signaux faibles (dénommée CTU Trimestriel) n'est pas encore en place. Par ailleurs, lors de l'inspection vous n'avez pas pu présenter aux inspecteurs les modalités de catégorisation des constats dans le cadre du processus PAC. Cette catégorisation constitue pourtant une étape cruciale de l'identification des signaux faibles prévues par la DI119.

Les inspecteurs ont donc constaté que cette période transitoire liée à la mise en place du PAC a, dans un premier temps, comme conséquence une dégradation du processus d'analyse des signaux faibles.

A2. Je vous demande de reprendre la démarche d'analyse des signaux faibles. Vous me présenterez également les modalités de catégorisation des constats dans le cadre de la démarche PAC.

A3. Vous m'informerez du devenir de la DI119 Au sein des services, la mise en œuvre de la démarche PAC est confiée à un correspondant. Le §7.2 de votre note d'organisation en référence D5430NQDR12001 intitulée « programme d'actions correctives » indique que ces correspondants doivent recevoir une formation adaptée à la fois à l'outil informatique du PAC (base TERRAIN) ainsi qu'aux méthodes d'analyse des causes. Les inspecteurs ont rencontré plusieurs correspondants mais n'ont pas pu constater la mise en œuvre de formation sur les méthodes d'analyse des causes et la prise en compte des FOH dans l'analyse des événements. Il a notamment été rapporté que si certains correspondants avaient pu en bénéficier, cette formation n'avait rien de systématique à l'heure actuelle. A4. Vous me présenterez un bilan des formations reçues par les correspondants PAC au sein des métiers pour y exercer cette fonction. Au cas où des retards seraient identifiés dans la délivrance des formations vous me présenterez un plan d'action visant à le résorber au plus tôt.

Par ailleurs, les correspondants PAC dans les métiers, dont les missions sont détaillées dans la note d'organisation citée ci-dessus, ne sont pas dotés d'une lettre de mission nominative.

A5. Je vous demande d'établir des lettres de mission pour chacun des correspondants PAC au sein des métiers.

## Evaluation Des Actions Mises En Place

La dernière étape du logigramme en annexe 5 de votre  note en d'organisation en référence D5430NQDR12001 intitulée « programme d'actions correctives » prévoit de vérifier l'efficacité des actions correctives mises en œuvre. Or les inspecteurs ont constaté qu'à ce jour cette évaluation n'était pas mise en place.

L'évaluation des actions correctives est également prévue par l'article 2.5.4 de l'arrêté du 7 février 2012 fixant « les règles générales relatives aux installations nucléaires de base » qui stipule que « L'exploitant programme et met en œure des actions adaptées de vérification par sondage des dispositions prises en application des articles 2.5.2 et 2.5.3 ainsi que des actions d'évaluation périodique de leur adéquation et de leur efficacité ». Je vous rappelle que cet arrêté sera applicable à compter du 1 er juillet 2013. A6. Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires afin d'évaluer les actions correctives mises en place dans le cadre du PAC dans un délai compatible avec l'entrée en vigueur de l'arrêté mentionné ci-dessus.

## B. Compléments D'Information Definition Des Actions Correctives

Les inspecteurs ont constaté que la consultation de l'émetteur d'un constat pour décider de la nature d'une action corrective n'était pas une action prévue par votre organisation. Dans les faits, les inspecteurs ont malgré tout constaté que cette bonne pratique pouvait avoir lieu ponctuellement. Les inspecteurs ont également noté que toutes les actions correctives prises pour traiter un constat n'étaient pas systématiquement mentionnées dans la base TERRAIN. Notamment, lorsqu'une action est soldée au moment de l'édition du constat dans la base TERRAIN, celle-ci n'y est pas reportée.

Par ailleurs d'autres actions correctives ne paraissent pas auto-portantes ou ne font pas suffisamment référence à une action concrète. Des actions correctives notées dans la base TERRAIN visaient dans les faits à provoquer une réunion pour déterminer quelles actions devront être réellement mises en œuvre. De fait la traçabilité de l'action qui permettra de solder le constat n'est pas assurée.

B1. Vous m'informerez des dispositions que vous prendrez afin de renforcer et pérenniser la consultation de l'émetteur d'un constat pour décider de la nature de l'action corrective.

B2. Vous m'informerez des dispositions retenues afin d'améliorer la traçabilité des actions correctives prises.

## C. Observations

C.1 Les inspecteurs ont constaté un turn-over important pour la fonction de correspondant PAC au sein des services, pour les deux métiers rencontrés (conduite et automatismes). Notamment un correspondant PAC est resté sur cette fonction moins d'une année.

C2. Les inspecteurs ont noté l'absence d'un réseau dédié au « facteur humain et organisationnel » au sein des services.

C3. Les inspecteurs ont noté qu'aucun feuillet servant à la collecte des constats n'était disponible salle de commande du réacteur n°1.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour Le Président de l'ASN et par délégation, Le Chef de Division, JM.FERAT