DIVISION DE DOUAI 
Douai, le 5 juin 2009 DEP-Douai-1048-2009 FG/EL Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Gravelines - INB n° 96 - 97 - 122 Inspection annoncée **INS-2009-EDFGRA-0001** effectuée **le 19 mai 2009**
 Thème : "Organisation - Traitement des événements significatifs". 

Réf. : Loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, notamment ses articles 4 et 40. 

 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la loi en référence, une inspection annoncée a eu lieu le **19 mai 2009** au Centre Nucléaire de Production d'Electricité de Gravelines sur le thème "Organisation - Traitement des événements significatifs". J'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 19 mai 2009 avait pour objectif d'évaluer la manière dont la CNPE de Gravelines est organisé pour gérer les événements significatifs survenant sur ses installations. Les inspecteurs se sont fait présenter les référentiels utilisés, la manière dont le CNPE a décliné les directives nationales et l'organisation mise en œuvre pour détecter, traiter, analyser et tirer le retour d'expérience des événements dans les domaines de la sûreté, de la radioprotection, de l'environnement et du transport. 

 Cette inspection a permis identifier des bonnes pratiques sur la formalisation du suivi des écarts et leur éventuel arbitrage, sur l'implication des consultants et du réseau facteur humain, sur l'intégration des prestataires, sur la mise en place de réunion sûreté écarts dans les services ainsi que sur le processus de détection des signaux faibles à partir des constats de terrain. 

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 Aucun constat notable n'a été relevé au cours de l'inspection. Toutefois plusieurs points d'amélioration ont été identifiés notamment sur la formalisation des décisions d'arbitrage, sur le respect du délai de 2 jours pour la déclaration des événements significatifs à l'ASN, sur les critères de sortie des plans d'actions, sur la mise à jour des notes d'organisation du processus de traitement des événements et sur la formation et l'habilitation des ingénieurs sûreté. 

## A - Demandes D'Actions Correctives A.1 - Notes D'Organisation

 Les inspecteurs ont examiné les notes d'organisation du CNPE en matière de traitement des événements sûreté, radioprotection, environnement et transport. Actuellement, le processus est décrit dans la note D5130 NO EEE 03 indice 3 du 28 septembre 2007 et dans quelques notes spécifiques sur le traitement du retour d'expérience, sur l'organisation de la Commission Technique de Sûreté (CTS) et du Groupe Technique de Sûreté (GTS). Certaines de ces notes sont relativement anciennes et ne correspondent plus à l'organisation mise en œuvre actuellement sur le CNPE. Les inspecteurs ont bien noté votre intention de mettre à jour ces notes pour l'automne 2009. 

 

 Je vous demande de mettre à jour ces notes d'organisation et de m'en transmettre une copie une fois approuvées. 

## A.2 - Délai De Déclaration Des Événements

 La directive DI 100, indice 1, référence D4550.10-05/3775 du 15 décembre 2005, reprend en son point 9.1 l'exigence de l'Autorité de sûreté nucléaire de lui déclarer les événements significatifs dans un délai de 2 jours ouvrés suivant leur détection. Or, il apparaît que ce délai est souvent dépassé. 

Je vous demande de me faire part des dispositions que vous envisagez de prendre pour respecter scrupuleusement le délai de déclaration des événements significatifs à l'ASN. 

## A.3 - Formalisation De L'Arbitrage Des Événements Significatifs

 Depuis le début de l'année, vous avez décidé de mettre en place une formalisation écrite de l'arbitrage rendu sur certains événements significatifs par un membre de la direction du CNPE. 

Cette nouvelle pratique remplace celle consistant à mentionner le résultat de l'arbitrage dans un support informatique. Les inspecteurs ont examiné cette nouvelle pratique. Il apparaît que des améliorations doivent être apportées au document sur des points touchant à l'identification de l'événement significatif, la date de l'arbitrage et son référencement.

 Je vous demande de mettre en place ces différents axes d'amélioration sur la formalisation de l'arbitrage des événements significatifs. 

## A.4 - Habilitation Des Ingénieurs Sûreté Du Service Ssq (Service Sûreté Qualité)

 Les inspecteurs ont examiné les classeurs de formation des ingénieurs sûreté du service SSQ. Il apparaît que l'habilitation des agents concernés est parfois validée par un membre de la direction du CNPE en charge des activités d'exploitation. Cette situation ne paraît pas satisfaisante au regard de la nécessaire séparation des rôles entre l'exploitation et la filière indépendante de sûreté. 

 Je vous demande de remédier à cette situation.

## B - Demandes De Compléments B.1 - Date De Détection Des Écarts

 L'examen de l'ESS 06 09 002 du 03 janvier 2009, relatif au réglage d'alarme flux élevé à l'arrêt non conforme aux règles d'essais physiques à puissance nulle au démarrage après rechargement du réacteur n°6, a mis en évidence que le CNPE avait retenu la date du 21/01/2009 comme date de détection de l'écart au lieu du 19/01/2009. Il semble qu'il puisse avoir une confusion entre la date de détection de l'écart et la date de confirmation de l'écart, après analyse approfondie. 

 Je vous demande de me faire part de votre analyse sur ce point et de m'indiquer les dispositions que vous envisagez de prendre pour éviter le renouvellement de cette situation. 

## B.2 - Critères De Sortie Des Plans D'Actions

 Vous avez indiqué aux inspecteurs que le GTS (Groupe Technique de Sûreté) avait identifié 10 processus élémentaires sur lesquels il analyse en profondeur les causes des écarts et qui font l'objet de plans d'actions spécifiques. Deux d'entre eux ont été récemment clos 
(sorties de domaines et stretch), sans précision particulière sur les critères qui ont conduit à cette décision.

 Je vous demande de bien vouloir me préciser sur quels critères le GTS s'appuie pour prendre la décision de sortie d'un plan d'actions mis en place suite à la détection d'événements. 

## B.3 - Formation Des Ingénieurs Sûreté Sur L'Analyse Des Événements Significatifs

 Les inspecteurs ont examiné le plan de formation des ingénieurs sûreté (IS) du service SSQ et notamment le stage 3036 relatif à l'analyse des événements. Certains IS ont suivi ce stage en début de carrière au sein du CNPE alors qu'ils occupaient une fonction plus directement liée à l'exploitation des réacteurs. La détection, le traitement, l'analyse des écarts et des événements significatifs constituent une mission fondamentale des IS. Le renouvellement périodique de cette formation, l'adaptation éventuelle pour la prise en compte des thèmes spécifiques comme par exemple le facteur humain, le positionnement particulier des IS dans le processus méritent une réflexion complémentaire. 

 Je vous demande de me faire part de votre analyse sur ce point et des pistes qui pourraient être identifiées pour améliorer la compétence des IS. 

## C - Observations

C1 - Les inspecteurs notent que le CNPE juge la qualité des CREL (compte rendus d'événements locaux) et des fiches Saphir perfectible. 

C2 - Le guide interne d'analyse des événements fait l'objet d'une réflexion en vue de sa mise à jour au plan national. 

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois**. Pour les engagements et actions que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

 Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Président de l'ASN et par délégation, L'Adjoint au Chef de la Division, Signé par Jean-Marc DEDOURGE