DIVISION DE BORDEAUX
Bordeaux, le 17 mai 2018 Référence courrier : CODEP-BDX-2018-020579 Monsieur le directeur du CNPE de Golfech BP 24 82401 VALENCE D'AGEN CEDEX 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Golfech Inspection n° INSSN-BDX-2018-0052 du 26 avril 2018 Thème « Incendie »

## Références :

[1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V ; [2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base ; [3] Décision n° 2014-DC-0417 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 28 janvier 2014 relative aux règles applicables aux installations nucléaires de base (INB) pour la maitrise des risques liés à l'incendie ; [4] Décision n° 2017-DC-0592 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 13 juin 2017 relative aux obligations des exploitants d'installations nucléaires de base en matière de préparation et de gestion des situations d'urgence et au contenu du plan d'urgence interne. 

## Monsieur Le Directeur,

Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en références, une inspection a eu lieu le 26 avril 2018 au centre nucléaire de production d'électricité (CNPE) de Golfech sur le thème « incendie ». Je vous communique ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthese De L'Inspection

L'inspection du 26 avril 2018 avait pour objet de vérifier les dispositions prises par le CNPE concernant la prévention et la lutte contre l'incendie. Les inspecteurs ont fait procéder à un « exercice incendie » au niveau des installations de traitement de l'eau de circulation (CTE) comprenant des réservoirs de stockage d'ammoniaque. Ils se sont également intéressés aux « exercices incendie » réalisés par l'exploitant et au retour d'expérience tiré. Les inspecteurs ont également vérifié par sondage la maintenance réalisée sur des portes coupe-feu de l'îlot nucléaire et sur le système de détection incendie des installations CTE. A l'issue de l'inspection, les inspecteurs considèrent que la thématique incendie au sein du CNPE fait l'objet d'un suivi et d'un pilotage adéquats. Ils soulignent notamment la démarche volontariste du site qui va parfois au-delà de son référentiel national. Les inspecteurs considèrent toutefois que la mise en situation réalisée au cours de l'inspection met en évidence des lacunes dans l'efficacité des actions de lutte contre l'incendie et le déroulement général des interventions et qu'il y a en conséquence lieu de s'interroger sur la pertinence des exercices et entraînements réguliers réalisés. 

## A. Demandes D'Actions Correctives Exercice Incendie De Mise En Situation

Les inspecteurs ont fait procéder à un « exercice incendie » de mise en situation au niveau des installations de traitement de l'eau de circulation (CTE). Le scénario prévoyait un départ de feu d'origine électrique au niveau du local abritant des pompes d'injection d'ammoniaque. Ce local jouxte les réservoirs de stockage d'ammoniaque. 

L'évolution du sinistre conduisait à une légère dispersion d'ammoniaque dans l'air. 

L'objectif de l'exercice visait à vérifier les actions de lutte contre l'incendie mises en œuvre par l'exploitant, sa stratégie vis-à-vis de la dispersion d'ammoniaque ainsi que le respect des prescriptions suivantes de l'annexe à la décision [3] : Article 1.2.3 : « Dans le cadre fixé par les articles 1.2.1 et 1.2.2, l'exploitant met en place des dispositions de maîtrise des risques liés à l'incendie prenant en compte l'ensemble des aspects techniques et des facteurs organisationnels et humains pertinents. En particulier, ces dispositions contribuent, en cas d'incendie, à assurer la protection des personnes nécessaires aux opérations d'attente et de maintien d'un état sûr de l'INB et à l'intervention et à la lutte contre l'incendie. » Article 3.2.2-3 : « Afin de s'assurer de l'efficacité de l'organisation des équipes d'intervention et de leurs aptitudes opérationnelles, l'exploitant teste régulièrement, par des exercices : 
- les méthodes d'intervention, consignes, plans et notes d'organisation visant au rétablissement du fonctionnement normal de l'INB ou, à défaut, à l'atteinte et au maintien d'un état sûr de celle-ci, en cas d'incendie ; 
- l'utilisation des moyens d'intervention et à l'évacuation du personnel ; 
- l'appel et l'accueil des moyens de secours extérieurs. 

Les modes opératoires d'intervention prennent en compte le risque de dissémination de substances radioactives ou dangereuses susceptibles de porter atteinte, en cas d'incendie, aux intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement. » Article 3.2.2-4 : « Un nombre suffisant de personnes disponibles est désigné pour faire partie des équipes d'intervention et de lutte contre l'incendie. Elles sont formées et entraînées régulièrement, selon un programme annuel adapté à l'exercice de leurs missions. » 
Les inspecteurs ont constaté les points suivants dans le cadre du déroulé de l'exercice : 
- Un manque d'efficacité et de réflexes de la part des équipiers d'intervention dans la mise en œuvre des moyens de lutte contre l'incendie et de protection du personnel intervenant, notamment l'établissement d'une première lance à incendie et d'un rideau d'eau ; 
- L'agent de levée de doute qui, selon votre organisation interne, doit assurer ses missions de reconnaissance en moins de 20 minutes ne s'est pas présenté sur les lieux du sinistre pendant toute la durée de l'exercice (environ 1h30) ; 
- La consigne applicable en cas de risque toxique (C11 FM4) n'était pas disponible au poste de commandement opérationnel mobile. Le chef des secours a dû aller chercher la consigne en salle de commande ; 
- Le point de rassemblement des secours ne comprenait pas la fiche d'action incendie associée aux installations CTE ; 
- L'appel du témoin signalant le départ de feu a abouti en salle de commande du réacteur 1 alors que la salle de commande du réacteur 2 est physiquement plus proche des installations CTE.

Par ailleurs, les équipiers d'intervention se sont munis d'un appareil respiratoire isolant mais ne l'ont pas mis en œuvre et se sont équipés d'une tenue légère de protection non suffisante au regard des actions réalisées. Les inspecteurs estiment que ces dispositions ne permettent pas une protection adaptée des intervenants pour intervenir sur un feu, qui plus est, susceptible de dégager des vapeurs corrosives (ammoniaque notamment) 
A.1 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour vous assurer de l'efficacité de l'organisation des équipes d'intervention et de leurs aptitudes opérationnelles dans la mise en œuvre des moyens d'intervention. Vous vous assurerez notamment de la protection des équipiers d'intervention dans les opérations de lutte contre l'incendie conformément à l'article 1.2.3 de l'annexe à la décision [3] ; 
A.2 : L'ASN vous demande de vous positionner sur la pertinence de vos programmes d'entrainement et d'exercices mis en œuvre dans le cadre de l'application des articles 3.2.2.3 et 3.2.2.4 de l'annexe à la décision [3] afin de garantir l'application des fondamentaux liés à lutte contre l'incendie ; 
A.3 : L'ASN vous demande de lui transmettre votre plan d'action en réponse aux constats des inspecteurs lors de l'exercice. 

## Agent De Levée De Doute

L'article 3.2.2.1 de l'annexe à la décision [3] dispose :
« Les moyens d'intervention et de lutte contre l'incendie dont l'exploitant dispose en interne sont dimensionnés en application du III de l'article 2.1.1 de l'arrêté du 7 février 2012 susvisé. Ils sont mis en œuvre suivant une organisation préétablie par l'exploitant. Cette organisation permet de réaliser des actions dont la rapidité et l'efficacité sont compatibles avec les interventions retenues dans la démonstration de maîtrise des risques liés à l'incendie, notamment pour la gestion des situations plausibles de cumul d'évènements déclencheurs, tant dans l'INB considérée que dans l'ensemble des INB
d'un établissement. Elle se traduit par la définition de matériels et de personnels nécessaires à l'intervention et à la lutte contre l'incendie, en cohérence avec la démonstration de maîtrise des risques liés à l'incendie. Toute action de lutte contre l'incendie, sur appel ou alarme, devra être effectuée au minimum en binôme afin d'assurer l'efficacité de la mission. »
Votre référentiel national relatif à l'organisation de l'intervention contre l'incendie prévoit qu'un seul intervenant dénommé « agent de levée de doute » se rende en premier sur les lieux de la détection d'un départ de feu pour le confirmer, et le cas échéant mettre hors de danger des victimes et intervenir à l'aide d'un extincteur. 

Compte tenu des risques inhérents à certaines de vos installations, dont l'installation CTE, vos représentants ont précisé aux inspecteurs que deux agents de levée de doute étaient nécessaires pour assurer cette mission de reconnaissance. 

Les inspecteurs soulignent positivement cette stratégie. Ils ont toutefois constaté que cette pratique n'était pas formalisée dans vos procédures et que lors de la mise en situation proposée par les inspecteurs sur l'installation CTE, un seul agent de levée de doute avait été sollicité pour intervenir. 

A.4 : L'ASN vous demande d'intégrer dans vos procédures et de faire respecter le recours à deux agents de levée de doute pour assurer les missions de reconnaissance conformément à la décision [3]. 

## Quantités D'Ammoniaque Stockées

En cas de sinistre à proximité des réservoirs de stockage d'ammoniaque, les services de secours extérieurs sont susceptibles d'intervenir. Les inspecteurs se sont intéressés aux moyens dont vous disposez pour les informer des quantités stockées. Vos représentants ont indiqué que si la lecture de l'indicateur de niveau des réservoirs n'était pas possible compte tenu du sinistre, il n'existait pas de report de niveau des réservoirs en salle de commande et qu'il n'était donc pas possible de connaître les quantités réellement stockées dans ces circonstances. A.5 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour être en mesure d'informer les services de secours extérieurs des quantités d'ammoniaque stockées dans vos réservoirs avant leur intervention et en toute circonstance. 

## Mobilisation D'Équipiers De Crise Supplémentaires Sur Certains Postes Du Pui

L'article 2.2-II de l'annexe à la décision [4] dispose que : « Le plan d'urgence interne définit un ou des postes de commandement et de coordination, précise les fonctions PUI qui les composent, les interactions prévues entre ces différents postes et les interfaces avec les acteurs de l'organisation nationale de crise ».

L'article 4.1 de l'annexe à la décision [4] dispose que : « L'exploitant définit les effectifs et les compétences des équipiers de crise, en fonction des actions humaines requises et des conditions d'intervention susceptibles d'être rencontrées. 

L'exploitant met en œuvre les dispositions organisationnelles lui permettant de s'assurer que ces effectifs et ces compétences sont mobilisables à tout moment et pour une durée appropriée, et prévoyant notamment les relèves nécessaires. » L'article 7.6-II de l'arrêté en référence [2] dispose que : « Les exercices et les situations d'urgence réelles font systématiquement l'objet, respectivement, d'une évaluation ou d'un retour d'expérience. Si nécessaire, le plan d'urgence interne est mis à jour et modifié au vu des enseignements tirés. » Les inspecteurs se sont intéressés au retour d'expérience que vous avez tiré de l' « exercice incendie » réalisé le 10/11/2016 dans le cadre de votre plan d'urgence interne (PUI). Vous avez identifié le besoin de mobiliser des équipiers de crise supplémentaires par rapport à ceux prévus dans votre PUI, en doublant certaines fonctions PUI afin de faciliter la gestion d'une situation d'urgence en début d'événement. 

Vos représentants ont indiqué que cette nouvelle organisation serait prochainement formalisée dans votre note sous assurance qualité relative à la gestion des relèves. 

Au vu des enseignements que vous avez tirés des exercices pour améliorer la gestion d'une crise en début d'évènement, les inspecteurs estiment qu'il est nécessaire que cette organisation soit formalisée dans votre PUI, notamment afin de garantir le gréement rapide de ces équipiers et de s'assurer que l'ensemble des actions attribuées à une même fonction puissent être réalisées. A.6 : L'ASN vous demande de mettre à jour votre PUI afin d'intégrer cette nouvelle organisation. Compte-rendu des exercices et entraînements incendie Les inspecteurs ont constaté que les exercices et entraînements « incendie » ne faisaient pas systématiquement l'objet d'un compte rendu afin de formaliser le retour d'expérience tiré. Vos représentants ont précisé que vous aviez prévu de mener une action en ce sens. A.7 : L'ASN vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour formaliser le retour d'expérience tiré des exercices et entraînements « incendie ». 

## B. Demandes D'Informations Complementaires

Retour d'expérience de l'événement relatif au dégagement de fumée au BTE le 27/02/2018 Le 27 février 2018, vous avez constaté un dégagement de fumée au niveau d'une résistance électrique sur le circuit de ventilation du bâtiment de traitement des effluents (BTE). Vous avez déterminé que l'origine de cet événement était la position fermée inadéquate de deux clapets : l'absence de débit a provoqué la montée rapide de la température au niveau de la résistance. B.1 : L'ASN vous demande de lui faire part de votre analyse et du retour d'expérience que vous tirez quant à la mauvaise position des deux clapets ; B.2 : L'ASN vous demande de lui faire part de votre analyse des conséquences potentielles sur les intérêts protégés de cette mauvaise position des clapets en cas de situation nécessitant la mise en service de la file iode de la ventilation du BTE. Vous vous positionnerez sur le caractère déclaratif de cet écart. 

## Gestion Des Eaux D'Extinction Incendie

Dans le cadre de votre processus « maîtrise du risque incendie », vous avez identifié un axe de progrès relatif à la rédaction d'une note concernant la gestion des eaux d'extinction incendie. Vos représentants ont indiqué que l'objectif était de s'assurer du bon confinement des eaux d'extinction. B.3 : L'ASN vous demande de lui communiquer cette note. 

## C. Observations

C.1 Réservoirs de stockage d'ammoniaque Les inspecteurs ont constaté que les lamelles du rideau encadrant les réservoirs de stockage d'ammoniaque étaient déchiquetées en partie basse. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois, des remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

L'adjoint à la cheffe de la division de Bordeaux, SIGNÉ PAR 
Bertrand FREMAUX 