DIVISION DE DOUAI 
Douai, le 16 mars 2010 CODEP-DOA-2010-14418 LD/NL Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Electricité B.P. 149 59820 GRAVELINES 
Objet : **Inspection réactive à la suite de lESR "RR 03/10/001"**
CNPE de Gravelines Inspection annoncée **INS-2010-EDFGRA-037** effectuée le **12 mars 2010**
 Monsieur le Directeur, Jai lhonneur de vous communiquer, ci-dessous, les demandes et observations formulées à la suite de linspection qui a eu lieu le 12 mars 2010 au CNPE de Gravelines à la suite de lévènement significatif de radioprotection du 5 mars 2010 "Vidange en dessous du niveau de génératrice inférieure du circuit primaire conduisant à une élévation du débit déquivalent de dose au niveau 20 m du bâtiment réacteur". 

## Synthese De Linspection

 Cette inspection avait pour objectif dexaminer les circonstances ayant conduit à lincident en objet ainsi que ses conséquences réelles et potentielles du point de vu de la radioprotection. Lors de lapplication pour la première fois sur le site de la pratique performante 75 sur larrêt du réacteur n°3, des défaillances dans la préparation de lactivité ont conduit à une vidange incontrôlée de leau de la cuve jusquà 1 mètre sous la génératrice inférieure entre 9h30 et 11h30 ce 5 mars, ce qui a entraîné une forte élévation du débit de dose en fond de piscine du réacteur ainsi quau niveau 20m. Des travailleurs étaient dans le même temps occupés à diverses activités en fond de piscine et à 20 m. Les investigations sur la dosimétrie opérationnelle des personnes présentes dans le bâtiment réacteur durant lincident nont pas révélé de dose supérieure à 508 μSv. Les conséquences auraient cependant pu être plus graves sans lévacuation immédiate du fond de piscine et du niveau 20 m du bâtiment réacteur décidée à 11 h 30. Il est à noter que cette évacuation déterminante en termes de conséquences a été décidée de manière totalement indépendante de la surveillance de lactivité de vidange PP75. 

 La préparation et lexécution de lactivité ont été notablement défaillantes. Daprès les informations reçues au jour de linspection : 
- après latteinte de la limite basse de la gamme de mesure du RCP095MN, le niveau nétait plus surveillé, une information erronée annonçant larrêt automatique de la pompe de vidange après 5 minutes, cest-à-dire approximativement à latteinte du niveau GI. Larrêt de la pompe au niveau voulu aurait pourtant nécessité une action humaine. 

- larrêt automatique de la pompe après atteinte de la GI na semble-t-il pas été obtenu car le fourreau spécifique de mise en place de la pompe navait pas été réalisé conformément aux prescriptions techniques requises. 

- le service SRM nétait ce jour la ni informé du lancement de la vidange par la PP75 ni de la nécessité dune surveillance particulière des conditions radiologiques à proximité de la cuve. Le risque radiologique avait bien été détecté lors de létude dimpact locale de la PP75, cela navait toutefois pas été suivi deffet lors de lenclenchement de cette activité. 

 En outre, les inspecteurs ont eu limpression dune absence de détection du caractère sensible du point de vue de la radioprotection de l activité de vidange par la PP75. Le rapport dévènement significatif devra bien sur clarifier dans son arbre des causes tous les disfonctionnements toujours en cours danalyse au moment de linspection. 

## A  Demandes Dactions Correctives A.1  Sécurisation De La Pratique Performante Pp75

 Cette pratique performante est destinée à être utilisée sur les prochains arrêts de tranche de Gravelines. Toutefois, létat actuel de sa préparation ne permet pas dassurer sa réalisation dans des conditions satisfaisantes de radioprotection. 

 Je vous demande de suspendre la mise en œuvre de cette pratique avant l'achèvement de la réalisation de toutes les décisions qui découleront du rapport d'événement significatif.

 Je vous demande en outre de vous assurer d'une transmission efficace de retour d'expérience à destination de tous les CNPE susceptibles d'appliquer la pratique performante n° 75. 

## A.2  Dosimétrie Des Intervenants Dendel

 Les deux intervenants dENDEL affectés à la décontamination en fond de piscine lors de lincident ont reçu daprès leur dosimétrie opérationnelle des doses respectives de 0,48 et 0,12 mSv. Ces dosimétries sont rassurantes surtout au vu des estimations des conditions radiologiques en fond de piscine, aucune mesure ny ayant été réalisée. Le développement des dosimètres passifs de ces intervenants permettra de confirmer les résultats de la dosimétrie opérationnelle. 

 Je vous demande en accord avec ENDEL de commander la lecture des dosimètres passifs sans attendre la fin de leur période de port. Les résultats me seront communiqués.

## A.3  Gammes De Cartographie Des Locaux

 Les formulaires de cartographie G0014969 ne demandent pas lindication de lheure des mesures. Les conditions radiologiques changent pourtant souvent au fil des heures. 

 Je vous demande de modifier les gammes pour qu'elles précisent l'heure des mesures. 

## B  Demandes De Compléments B.1  Régime De Travail Radiologique Des Intervenants En Fond De Piscine

 Le RTR des intervenants de ENDEL (code 333) mentionne dans les actions à mettre en uvre que lintervention est à réaliser sous surveillance dune balise gamma. Il na pourtant jamais été mentionné lutilisation de cette balise qui aurait permis aux intervenants de détecter une augmentation du débit de dose. 

## Demande 5 Je Vous Demande De M'Informer De Vos Investigations Sur Ce Point. B.2  Dose De 508 Μsv Reçue Par Un Agent De Srm

 Le travailleur ayant reçu la dose la plus importante sur la période de lincident est un agent de SRM. Il a pénétré dans le bâtiment réacteur avec un RTR limitant sa dosimétrie à 335 μSv. Daprès le tableau récapitulatif fourni, cela na pas déclenché lalarme "dose" de son dosimétre opérationnel, ce qui na pu être expliqué le jour de linspection par les personnes rencontrées. 

 Je vous demande de m'informer des résultats ultérieurs de vos investigations. 

## C  Observations

 Sans objet Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas **deux mois. Un envoi unique pour lensemble de vos** 
éléments de réponse est souhaité. Pour les engagements et actions que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

P/Le Président de l'ASN et par délégation, L'Adjoint au Chef de la Division, Signé par 