AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE STRASBOURG
N/Réf. : CODEP-STR-211-069285 N/Réf. dossier : INSSN-STR-2011-011 Objet :
Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Cattenom Inspection du 01/12/2011 Thème « démarche SOH »
Monsieur le directeur, Strasbourg, le 15 décembre 2011 Monsieur le directeur du centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom BP n°41 57570 CATTENOM
Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, une inspection annoncée a eu lieu le 1 er décembre 2011 au centre nucléaire de production d'électricité de Cattenom sur le thème « démarche d'analyse d'impacts socio-organisationnels et humains », dite « démarche SOH ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 1 er décembre 2011 a porté dans un premier temps sur le thème des facteurs organisationnels et humains (FOH). Les inspecteurs ont évalué la prise en compte de cette dimension dans les activites et fait le point sur les orientations choisies par le site dans ce domaine. Ensuite, la démarche SOH et sa mise en œuvre sur le site de Cattenom ont été abordées, tant pour les modifications organisationnelles que pour les modifications techniques. Les inspecteurs ont constaté que la prise en compte des facteurs humains sur le site de Cattenom est pertinente.

L'implication, le profil et le positionnement des consultants facteurs humains leur permettent de suivre les sujets à enjeux et d'être entendus. Le site gagnerait néanmoins à développer une vision pluriannuelle sur les facteurs humains et à la formaliser sous forme d'objectifs chiffrés.

La démarche SOH semble être bien maîtrisée par le site et être utilisée pour accompagner la mise en œuvre de certaines modifications pilotées par les services centraux (DPN, DIN). La démarche SOH est dans les faits utilisée à bon escient pour rapprocher le concepteur et l'utilisateur d'une modification technique et intégrer une analyse FH du poste de travail le cas échéant. Cependant, le site n'étant pas pilote de palier sur les modifications techniques, il semble être impliqué tardivement. En outre, pour ce qui relève des changements d'organisation, les analyses SOH réalisées dans le cadre de la mise en place du COPAT (nouvelle organisation pour le suivi des arrêts de réacteurs) et de l'AP 913 (programme de fiabilisation du matériel) ont été exploitées de manière satisfaisante, en faisant notamment l'objet d'un suivi concret. Cependant, en dépit de certaines analyses FH
d'activités et de postes de travail, le site gagnerait à être davantage moteur pour d'autres analyses SOH d'initiative locale.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Pas de demande d'action corrective

## B. Compléments D'Information

La note de la Division production nucléaire (DPN) D4008.10.11.07/125 du 19 février 2008 qui définit le référentiel métier des consultants facteurs humains, demande que le métier du consultant soit encadré par une lettre de mission incluant les objectifs de fonctionnement d'un réseau de correspondants facteurs humains dans les services. Vous avez précisé lors de l'inspection ne pas avoir de réseau de correspondants facteurs humains dans les services en place à ce jour. Les inspecteurs estiment que ce réseau ne porte pas les mêmes enjeux que le réseau de correspondants PPH relatif aux pratiques de fiabilisation.

Demande n°B.1 : Je vous demande d'expliquer la raison de l'absence de ce réseau de correspondants FH, d'expliciter les outils ou organes d'échanges mis en place pour pallier ce manque et d'analyser la pertinence de ces outils.

La DPN met l'accent sur le repositionnement et l'utilisation des compétences en matière de facteurs humains au service de la qualité d'exploitation et souligne ses attentes fortes en matière de prise en compte des facteurs humains sur les sites (cf la note DPN D4008.10.11.07/125 et la note DPN D4550.34-11/1421 du 22 Mars 2011 qui constitue une mise à jour du référentiel métier du consultant FH). I a été précisé aux inspecteurs que le pilotage du thème facteurs humains sur votre site se fait dans le cadre d'un plan d'actions annuel dont le bilan est intégré à l'analyse annuelle sûreté.

Les inspecteurs considèrent que ceci ne permet pas, d'une part, de donner une visibilité et un poids suffisants au domaine des FOH sur le site au regard des enjeux (prise en compte des hommes et des organisations dans la sûreté), ni d'autre part, de montrer un engagement à moyen terme pour mettre en oeuvre des actions d'amélioration de la prise en compte des FOH dans les activités d'exploitation. La demande suivante vise ainsi à renforcer la cohérence entre les objectifs et les moyens alloués ainsi qu'à une évaluation régulière de la performance des actions engagées.

Demande n°B.2 : Je vous demande d'évaluer l'opportunité de définir un plan d'actions pluriannuel facteurs humains. Ce plan d'actions gagnerait notamment à comporter des objectifs clairs, chiffrés et datés, afin de connître l'évolution de la performance du site sur les sujets « facteurs humains ».

Dans le Guide d'Ingénierie OPérationnelle (GIOP), la fiche IPE 5 précise : « les aspects SOH non pris en compte dans l'étude des modifications risquent de perturber les sites et d'empécher d'atteindre les performances attendues. Il est important […] de s'assurer que l'organisation et les personnes sont en mesure d'assimiler les évolutions de l'installation ». Vous avez déclaré lors de l'inspection ne pas faire d'analyse d'impact SOH pour les changements d'organisation interne. Demande n°B.3 : Je vous demande d'évaluer la pertinence de la mise en place d'analyses d'impact SOH
pour des changements d'organisation interne.

## C. Observations

C.1 : Le suvi des activités des consultants facteurs humainsest réalisé par un fichier. Les objectifs liés à cette activité et l'interprétation des résultats gagneraient néanmoins à être formalisés.

C.2 : La présence des consultants facteurs humains lors des points quotidiens des ingénieurs sûreté permet une bonne réactivité et devrait être intégrée dans la note d'organisation N°9/5.

C.3 : Une réflexion sur la pertinence de la mise en place d'un « REX SOH », permettant d'intégrer les bonnes pratiques dans le cadre de vos futures analyses SOH pourrait être engagée.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d'eux, l'échéance de sa réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma parfaite considération.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, l'adjoint au chef de la division de Strasbourg

## Signé Par

Hubert MENNESSIEZ