AUTORITÉ
DE SÜRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION D'ORLÉANS
DEP-ORLEANS-1243-2008
(ASN-2008-45901)
Orléans, le 12 septembre 2008 Monsieur le Directeur du CNPE de Chinon Atelier des matériaux irradiés - INB n° 94 B.P. 80 37420 AVOINE
OBJET :  Contrôle des installations nucléaires de base INB n° 94 - Atelier des Matériaux Irradiés (AMI)
Inspection n° INS-2008-EDFAMI-0004 du 28 août 2008
« Prise en compte des facteurs humains et organisationnels »
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à l'article 40 de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006, une inspection courante a eu lieu le 28 août 2008 sur le thème
« Prise en compte des facteurs humains et organisationnels ».

Suite aux constatations faites à cette occasion par les inspecteurs, j'ai l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales constatations, demandes et observations qui en résultent.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 28 août 2008 avait pour objectif l'examen de la prise en compte, au sein de l'Atelier des Matériaux Irradiés - INB 94, des facteurs humains et organisationnels (FHO).

L'exploitant est conscient de l'importance des facteurs humains et organisationnels pour la sûreté et la radioprotection. A la demande de l'ASN, l'exploitant a établi, il y a plusieurs années, un plan d'actions dans ce domaine. Selon le bilan établi à la fin de l'année 2004, un certain nombre d'actions restaient à concrétiser ou à pérenniser. Il est nécessaire que l'exploitant dresse maintenant un nouveau bilan d'étape.

ww.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 38 41 76 40 - Fax 02 38 66 95 45 L'exploitant met en œuvre des mesures pour améliorer la compétence des agents, et la communication au sein de l'installation, principalement en déclinant des actions décidées par la Direction de la Production Nucléaire (DPN) d'EDF. Cette mise en œuvre est essentiellement le fait de l'encadrement de l'INB. Le soutien du conseiller en facteur humain du CNPE est très réduite, en raison d'une disponibilité insuffisante de ce dernier. Les différences de prise en compte des FHO
par le Service d'exploitation de l'AMI d'une part et par le CEIDRE (qui regroupe les experts utilisant les installations de l'AMI) d'autre part, ne sont pas opportunes.

Les grands projets, tels le futur laboratoire destiné à remplacer l'AMI, puis le démantèlement de l'AMI devraient faire l'objet, dans les prochains mois, d'études approfondies destinées à prendre en compte les FHO dans les études de conception.

## A. Demandes D'Actions Correctives

Les Groupes sûreté-métiers (GSM), qui rassemblent des agents pour examiner les questions de sûreté dans l'installation, constituent des structures d'échanges pour la prise en compte concrète des FHO. La fréquence des réunions des GSM a connu un net ralentissement en 2007 et au début de l'année 2008.

Demande A1: je vous demande de prendre des mesures pour maintenir la contribution des GSM à la sûreté et à la radioprotection, notamment en veillant à préserver la fréquence des réunions de travail de ces entités.

## B. Demandes De Compléments D'Information

La note d'étude « Bilan du plan d'action FH - actions à pérenniser - état au 31/12/2004 » liste 90 actions concrètes de prise en compte effective des FHO et près d'une trentaine d'actions à pérenniser ou à entreprendre. Un examen par sondage montre que ce plan inspire toujours votre démarche et que nombre d'actions envisagées dans ce document ont été concrétisées. Toutefois, vous n'avez pas toujours été en mesure de donner des précisions sur les outils mis en place à cet effet, par exemple l'existence d'un guide actualisé pour rédiger le paragraphe FHO des analyses de sûreté (la liste des questions guidant l'analyse devait être complétée). Ce plan d'actions très détaillé et ambitieux mériterait soit de faire l'objet d'un bilan d'étape, soit d'être actualisé.

Demande B1 : je vous demande de me transmettre, simultanément au bilan annuel de sureté 2008, un bilan au 31 décembre 2008 de l'application de ce plan ou une version actualisée de celui-ci. Pour les actions les plus importantes et les plus difficilement quantifiables, vous préciserez les indicateurs vous permettant d'affirmer qu'elles ont été réalisées.

Les GSM n'existent qu'au sein du service d'exploitation de l'AMI (SEA). Il n'y a pas d'instance d'echange et de proposition semblable au sein du CEIDRE pour susciter la réflexion et des suggestions pour instiller davantage de sûreté dans les processus d'expertise et pour servir de miroir aux GSM du SEA dans les processus se situant à l'interface des deux entités travaillant dans l'INB.

Demande B2 : je vous demande d'examiner l'intérêt de mettre en place au sein des équipes d'experts travaillant à l'AMI, des groupes d'étude et de proposition en matière de sûreté et de radioprotection, homologues des GSM du SEA, et de me faire part de vos conclusions.

S
Le SEA et le CEIDRE ont chacun leur propre fichier pour enregistrer les écarts, le premier pour ce qui concerne l'exploitation de l'AMI, l'autre pour ce qui concerne les expertises réalisées dans cette installation. Il semble que l'établissement du bilan annuel de sûreté et notamment le retour d'expérience soit établi essentiellement à partir du premier de ces deux fichiers. Pourtant, les processus d'exploitation et ceux de l'expertise sont interdépendants : un même événement peut trouver une origine dans chacun des deux processus et avoir des conséquences aussi bien pour les équipes d'exploitation que pour les experts.

Demande B3 : je vous demande d'examiner l'intérêt d'une mise en commun de ces fichiers de gestion des écarts pour :
mieux prendre en compte les écarts de sûreté ou de radioprotection survenant dans le cadre des expertises ;
examiner le rôle de l'interface entre les deux entités travaillant dans l'INB 94, dans la cause des écarts.

Vous me ferez part des décisions que vous prendrez à ce sujet.

## S

Dans un compte rendu de réunion entre les responsable du SEA et du CEIDRE, il est noté que les laboratoires [de l'AMI] et le SEA partageront une même déclinaison des règles de sûreté au sin de l'AMI.

Demande B4 : je vous demande de me préciser le champ et les actions de concrétisation de cette intention.

S
Vous avez indiqué que le CEIDRE avait décidé d'effectuer une enquête auprès de ses agents et que cette enquête vous permettrait de mieux appréhender les risques liés aux FHO.

Demande B5 : je vous demande de me préciser à quelle date vous serez en mesure de me faire connaître les principales conclusions de cette enquête.

## C Observations

C1 : J'ai noté votre intention de recruter au sein du CNPE un second spécialiste des facteurs humains et organisationnels.

 S
C2 : J'ai bien noté que vous engagerez à court terme les études FHO utiles à la conception d'une part de l'installation appelée à succéder à l'AMI, d'autre part à la détermination des modalités de démantèlement de l'AMI.

## S

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois, sauf lorsqu'un autre délai est spécifié. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'ASN et par délégation, Le chef de la division d'Orléans Copie :
- IRSN - DSU
Signé par : Simon-Pierre EURY