 
DIVISION DE CAEN
Caen, le 3 mai 2018 N/Réf. : CODEP-CAE-2018-020602 Monsieur le Directeur du CNPE de Penly BP 854 76 370 NEUVILLE-LES-DIEPPE
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Penly, INB n° 136 et 140 Inspection n° INSSN-CAE-2018-0201 du 17 avril 2018 Management de la sûreté et respect des engagements Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
[2] Arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base 
[3] Guide ASN du 21 octobre 2005 relatif aux modalités de déclaration et à la codification des critères relatifs aux événements significatifs impliquant la sûreté, la radioprotection ou l'environnement applicable aux installations nucléaires de base et au transport de matières radioactives Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article L. 592-21 du code de l'environnement, une inspection programmée a eu lieu le 17 avril 2018 au CNPE de Penly, sur le thème du « management de la sûreté et le respect des engagements ». J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection du 17 avril 2018 portait sur l'organisation retenue par le CNPE de Penly pour établir et suivre les engagements et éléments de visibilité communiqués à l'ASN. Ceux-ci sont pour la plupart issus des réponses du CNPE aux inspections réalisées par l'ASN et des analyses menées par l'exploitant à la suite d'évènements significatifs se produisant en matière de sûreté, de radioprotection ou d'environnement. Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en œuvre sur le site pour respecter les engagements pris vis-à-vis de l'ASN apparaît globalement satisfaisante. Ainsi, les inspecteurs ont noté que la majorité des engagements sont réalisés dans les délais annoncés et que l'ASN est correctement informée en cas de report d'une échéance. Néanmoins, cette inspection a de nouveau mis en évidence le caractère perfectible du renseignement des fiches de la base de données « SAPHIR », outil pourtant essentiel de la prise en compte du retour d'expérience. Les inspecteurs considèrent également que le processus d'évaluation de l'efficacité des actions mises en œuvre à la suite d'événements significatifs pour la sûreté mérite d'être renforcé. 

## A. Demandes D'Actions Correctives A.1 Elaboration Des Fiches « Saphir »

Le guide en référence [3] indique que « les […] événements n'entrant pas dans le champ des critères de déclaration, sont recensés par l'exploitant ou l'opérateur de transport pour en permettre l'analyse du retour d'expérience. Ceux-ci, dits événements intéressants, sont des événements dont l'importance immédiate ne justifie pas une analyse individuelle mais qui peuvent présenter un intérêt dans la mesure où leur caractère répétitif pourrait être le signe d'un problème nécessitant une analyse approfondie. Les informations relatives à ces événements sont accessibles, à la demande de l'ASN, aux inspecteurs des installations nucléaires de base et à l'IRSN. Pour chacun des domaines sûreté, radioprotection et environnement, l'exploitant définit ses propres critères pour identifier les événements intéressants. ». Plusieurs directives internes (DI) d'EDF identifient la base de données informatique dénommée SAPHIR comme élément de capitalisation du retour d'expérience d'exploitation dans l'objectif d'améliorer la sûreté des installations (DI n°100 relative à la déclaration des événements, DI n°103 relative aux défaillances matériels, DI n°121 relative à la propreté des circuits…). Dans ces conditions, sa complétude et sa dynamique de renseignement sont importantes. En réponse aux lettres de suite des inspections qui portaient sur les thèmes « management de la sûreté » et « environnement » en 2017, le site s'est engagé à mettre en place des actions correctives visant à garantir le renseignement de la base SAPHIR. Vos services s'étaient notamment engagés à réaliser une vérification de niveau 1 sur ce thème et à saisir l'ensemble des évènements intéressant l'environnement (EIE) 2017 dans la base SAPHIR pour le 31 janvier 2018. Au cours de l'inspection du 17 avril 2018, les inspecteurs ont consulté certaines fiches SAPHIR relatives à des événements intéressant la sûreté (EIS), l'environnement (EIE) et la radioprotection (EIR). L'examen des fiches a révélé que certains champs, notamment ceux relatifs aux impacts réels ou potentiels sur la sûreté nucléaire, à l'analyse systématique des métiers de maintenance et d'exploitation, à l'origine de la défaillance ou aux actions correctives, ne sont pas renseignés. Les inspecteurs ont également noté que les EIE de 2017 avaient effectivement été saisis mais qu'ils étaient pour la majorité à l'état initié sans analyse particulière associée. Par ailleurs, vos représentants ont expliqué aux inspecteurs que les fiches SAPHIR sont lisibles par l'ASN une fois qu'elles sont à l'état « bon à diffuser » (BAD). Or le compte rendu de la vérification de niveau 1 montre que plus de 2000 fiches ne sont pas encore à l'état BAD en fin d'année 2017. Vos représentant ont indiqué que la dernière étape consistant à identifier les fiches comme « bonne à diffuser » n'est pas systématiquement réalisée par les agents par manque de formation et de rappels concernant cet outil. Aucune amélioration n'a été constatée sur ce point pour les fiches créées en 2018. Les inspecteurs ont également relevé que la note locale référencée D5039–MQ/MP 000202 ne définissait aucune exigence quant à la qualité des informations renseignées et le délai de rédaction des fiches. L'absence d'informations sur ces points ne permet pas une collecte efficace des données auprès des différents acteurs de l'événement. De manière générale, les inspecteurs considèrent que les informations contenues dans les fiches SAPHIR relatives à des événements intéressants de type EIS, EIR et EIE ne permettent pas de répondre à l'objectif d'analyse du retour d'expérience qui doit être réalisé grâce à la base de données. 

- de définir des exigences quant à la nature des données à renseigner dans les fiches SAPHIR ouvertes par les services ; 
- de mettre en œuvre un plan d'action aux échéances resserrées pour que les fiches SAPHIR soient correctement renseignées et intègrent l'ensemble des informations nécessaires pour le traitement de l'écart associé aux événements intéressants. 

## A.2 Cohérence De L'Organisation Locale Avec La Directive Interne N° 103

La directive interne n° 103 relative au suivi des défaillances des matériels importants des centrales de type réacteurs à eau sous pression prescrit notamment, pour la collecte des données nécessaires à l'établissement du retour d'expérience, de renseigner dans l'application SAPHIR la description détaillée des modes et causes de défaillance ainsi que les diagnostics et actions de maintenance effectués sur site. Lors de l'inspection, vos représentants ont indiqué que les événements relatifs à la DI 103 ne sont plus collectés dans l'application SAPHIR depuis que le site de Penly utilise le nouveau système de gestion documentaire dénommé SDIN c'est-à-dire depuis presque un an. La collecte des données de défaillance des matériels doit être réalisée sous la base de données « EAM » (outil de suivi et de saisie des anomalies) intégrée au SDIN. Les données collectées seront utilisées par les services centraux d'EDF pour la mise à jour des études probabilistes de sûreté. Or cette organisation bien que décrite dans votre nouvelle note référencée MP1.AMC-05 n'est pas encore déployée sur site et ne le sera pas avant 2019. Par ailleurs, les indicateurs, présentés en séance, mettent en évidence que plus de 800 fiches SAPHIR ont été initiées mais aucun travail d'analyse n'a été réalisé ou diffusé à l'ASN. Les inspecteurs considèrent par conséquent que l'organisation actuelle du CNPE de Penly n'est pas satisfaisante étant donnée l'absence de saisie et d'analyse des dysfonctionnements des matériels dans les bases de données SAPHIR ou EAM. 

Enfin, l'organisation générale d'EDF vous oblige à demander une dérogation à vos services centraux en cas de non application stricte d'une disposition de ce type de référentiel. Les inspecteurs considèrent qu'il convient par conséquent de vous assurer auprès de services centraux que votre organisation est acceptable sous le prisme de la DI 103. 

- d'identifier toutes les dispositions sur lesquelles votre organisation ne correspond pas exactement aux dispositions de la DI 103 et de demander les éventuelles dérogations nécessaires à vos services centraux ; 
- de mettre en œuvre un plan d'action aux échéances resserrées pour que les fiches SAPHIR soient renseignées en attendant l'éventuelle application de votre nouvelle organisation. 

## A.3 Efficacité Des Actions Correctives

L'article 2.6.3 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [2] demande que « l'exploitant s'assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts qui consiste notamment à […] évaluer l'efficacité des actions [préventives et correctives] mises en œuvre. […] Pour les écarts dont l'importance mineure pour la protection des intérêts mentionnés à l'article L5931 du code de l'environnement est avérée, le traitement peut se limiter à la définition et à la mise en œuvre d'actions curatives ». Les inspecteurs ont noté qu'une organisation, objet de la note D5039-SPE.121 indice 03, a été mise en place par le CNPE afin d'évaluer périodiquement l'efficacité des actions correctives engagées à la suite des évènements significatifs sûreté (ESS) survenus sur le site. D'après les éléments présentés aux inspecteurs, il apparaît que certaines dispositions de cette note ne sont plus appliquées. Votre note indique que l'efficacité de chaque action mise en œuvre est examinée pour débat et présentée en commission afin d'évaluer leur pertinence. Or il n'existe, selon vos représentants, aucune commission au cours de laquelle ce processus est examiné et certaines fiches de suivi d'actions (FSA n° 30185 et 30186) ont été clôturées alors qu'elles mentionnent la poursuite de l'action sur les prochains arrêts. Les inspecteurs ont relevé que, trop souvent, l'action de mesure de l'efficacité des actions que vous avez mises en œuvre, n'était pas explicité dans la fiche de suivi d'action. Les inspecteurs ont par ailleurs observé que le formulaire d'évaluation en annexe 2 de la note D5039-SPE.121 n'est pas systématiquement rattaché à la fiche de suivi d'action comme décrit dans votre note d'organisation. Aucune preuve de réalisation de ces actions n'a par conséquent pu être apportée aux inspecteurs. Enfin, dans votre réponse à l'inspection de 2016 sur ce thème, vous vous étiez engagés à réaliser un bilan de l'efficacité des actions correctives suite à un évènement significatif chaque fin d'année lors de la revue "analyse approfondie d'événements", dans le cadre de la commission du sous-processus 'Maîtriser la Sûreté en Exploitation" (MSE). Le bilan de l'année 2016 a bien été transmis à l'ASN le 2 mars 2017 mais il n'a pas été réalisé pour l'année 2017. 

- de respecter votre référentiel interne relatif à l'évaluation de l'efficacité des actions correctives et de mettre à jour votre note d'organisation D5039-SPE.121 ; 
- de prendre toutes les dispositions pour assurer un suivi rigoureux des actions ayant déjà été soldées, notamment en matière de justifications et d'évaluation de l'efficacité. 

Vous me préciserez les actions engagées et me transmettrez un bilan de l'application de ce processus. 

## A.4 Exhaustivité Du Recueil Local Des Engagements

Le recueil local des engagements (RLE) est un document qui répertorie les engagements d'EDF « nationaux » et les décisions de l'ASN, dont le respect incombe au site de Penly, ainsi que les engagements locaux définis selon la directive interne n°17 (DI 17). Le recueil local des engagements du CNPE de Penly référencé D5039/SSQ/HNS/GDN/18.00049 a été transmis à l'ASN par courrier du 7 février 2018. Le document ne reprend pas de façon exhaustive les engagements de niveau national qui ont parfois déjà été intégrés sur le CNPE. Les inspecteurs ont par exemple souligné l'absence d'engagement pris dans le cadre du courrier D40082702REALAE03360 concernant les pions manquants de la plaque inférieure de cœur. Par ailleurs, ces engagements et décisions ASN sont qualifiés dans le document comme « permanents ». Le RLE, tel qu'il est constitué à ce jour, ne permet pas d'identifier les engagements et les décisions de l'ASN qui incombent au site localement et de clarifier « le reste à faire » sur le CNPE. En effet, les fiches de suivi d'actions que le CNPE doit mettre en place pour se conformer aux référentiels applicables ne sont pas répertoriées dans le document. Enfin, le RLE liste uniquement les engagements découlant de la décision ASN n° 2012-DC-0289 fixant à Électricité de France - Société Anonyme des prescriptions complémentaires applicables au site électronucléaire de Penly au vu des conclusions des évaluations complémentaires de sûreté des INB 
n°136 et 140. Le recueil ne recense aucun engagement vis-à-vis d'autres décisions de l'ASN (décision liée à la poursuite de fonctionnement suite à la visite décennale n°2 et décisions individuelles « modalités et rejets », décision « incendie », décision « déchets »…). Cette pratique n'est pas cohérente avec celles d'autres CNPE qui recensent l'ensemble des engagements en cours vis-à-vis des exigences réglementaires non respectées, sans se limiter aux seules décisions de poursuite de fonctionnement. 

- réaliser, un recensement exhaustif des engagements et des décisions applicables au CNPE de Penly. Plus précisément, le document devra répertorier les fiches de suivi d'actions permettant de suivre l'ensemble des engagements et décisions applicables localement ; 
- vous assurer que les décisions applicables au site figurent bien toutes dans le RLE de la centrale nucléaire de Penly. 

## A.5 Déclinaison De La Décision Asn Relative Aux Arrêts De Réacteur

L'article 2.4.1 de l'arrêté du 7 février 2012 en référence [2] prévoit que « L'exploitant définit et met en œuvre un système de management intégré qui permet d'assurer que les exigences relatives à la protection des intérêts mentionnés à l'article L. 593-1 du code de l'environnement sont systématiquement prises en compte dans toute décision concernant l'installation. Ce système a notamment pour objectif le respect des exigences des lois et règlements, du décret d'autorisation et des prescriptions et décisions de l'Autorité de sûreté nucléaire ainsi que de la conformité à la politique mentionnée à l'article 2.3.1.» Bien que dans la pratique, certaines évolutions aient été prises en compte par vos équipes, il est attendu que votre référentiel applicable soit mis en cohérence a minima avec la décision de l'ASN n° 2014-DC0444 du 15 juillet 2014 relative aux arrêts et redémarrages des réacteurs électronucléaires à eau sous pression et aux évolutions de votre système de gestion de l'information. 

L'une des actions du macro-processus MP3 « contrôler et améliorer la sureté » piloté par le pôle relation avec l'ASN (RAS) en 2016 consistait en « l'intégration des prescriptions de la décision arrêt de tranche issue de l'arrêté INB » avec une échéance initiale fixée au 15 mai 2016. Cette action n'a pas été réalisée et vos représentants ont indiqué que la décision était partiellement détaillée dans la note D5039– MQ/MP000068. Or l'organisation en arrêt de tranche du pole RAS dans cette note ne peut être considérée comme l'intégration locale des exigences de la décision n° 2014-DC-0444 de l'ASN. Les inspecteurs considèrent que la déclinaison de cette décision est indispensable à la bonne prise en compte des exigences réglementaires applicables lors des arrêts de réacteurs. Je vous demande d'assurer, dans les meilleurs délais, la déclinaison au sein de votre système de management intégré des exigences de la décision n° 2014-DC-0444 de l'ASN relative aux arrêts de réacteur. 

## A.6 Bilan Semestriel Et Suivi Des Engagements

Les inspecteurs ont examiné le bilan semestriel des engagements communiqué au titre de l'année 2016 et 2017 et ont relevé un certain nombre d'incohérences : 
- Certaines fiches d'actions ont été supprimées du bilan entre 2016 et 2017 sans que l'ASN ait pu constater le solde de l'action dans le tableau de suivi. A l'inverse certaines actions soldées sont présentes dans le bilan alors qu'elles datent de 2016. Vos représentants n'ont pas pu indiquer aux inspecteurs les critères retenus pour retirer les actions du bilan des engagements ; 
- Certaines actions considérées comme soldées lors de la rédaction du rapport d'évènement significatif ne sont pas répertoriés dans le tableau car elles n'ont pas été enregistrées en tant que fiches d'action malgré les engagements pris sur ce point suite à l'inspection de 2016. C'est par exemple le cas des actions soldées dans le cadre de l'évènement significatif pour la sureté référencé D5039-RESS/17.004 ; 
- Certaines fiches d'action ont été annulées et transformées en constat « terrain » sans justification ; 
- Certaines fiches de suivi d'action sont closes mais continuent à être présentes dans le bilan en tant qu'engagements « permanents ». C'est par exemple le cas pour la fiche de suivi référencé A27870 qui demande de « réaliser et transmettre à l'ASN fin janvier de chaque année un suivi de tendance annuel des matériels de prélèvement d'eau de mer. ». Cet engagement n'est pas respecté, le suivi de tendance n'ayant pas été réalisé depuis 2014 ; 
- Certains engagements ne sont pas associés à une fiche de suivi d'action. Par exemple, l'engagement référencé « sans » dans le tableau de suivi n'est pas rattaché à une fiche d'action et n'a pas été respecté. En effet, dans le cadre de l'article 3 de la décision 204-DC-0432, l'ASN devrait recevoir chaque année avant le 30 juin un bilan des actions réalisées sur l'année passée et de celles restant à réaliser. 

- faire apparaître dans le bilan annuel des EVI transmis à l'ASN, l'ensemble des EVI 
(soldés et en cours) au cours de l'année civile ; 
- faire le point sur l'élément de visibilité référencé A-27870 et de me transmettre un bilan ; - me transmettre un bilan exhaustif des actions réalisées depuis la mise en application de la décision n° 204-DC-0432 et de celles restant à réaliser. 

## B Compléments D'Information

Sans objet

## C Observations C.1 Amélioration Du Suivi Des Engagements

Afin d'assurer une meilleure efficacité des relations entre le CNPE et l'ASN, les inspecteurs considèrent que le suivi des éléments de visibilité et informations serait facilité si les références des fiches d'actions associées étaient portées dans les comptes rendus d'événements significatifs et dans les réponses aux demandes de l'ASN. 

## C.2 Mise À Jour De La Note De Management De Sous-Processus Mse

Les inspecteurs ont noté que les indicateurs présentés dans le cadre de la revue annuelle 2017 du sousprocessus MSE - « maitriser la sûreté en exploitation » ne sont pas en adéquation avec ceux de votre note de management référencée D5039-MQ/MP3.MSE. Il en est de même pour le nombre de processus élémentaires constituant ce sous-processus. 

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Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

## L'Adjoint Au Chef De Division,

Signé Eric ZELNIO 