AUTORITÉ
DE SÛRETÉ
NUCLÉAIRE
DIVISION DE LYON
N/Réf. : CODEP-LYO-2010-023145 Lyon, le 29 avril 2010 Monsieur le Directeur EDF - CNPE du TRICASTIN BP 4009 Saint-Paul-Trois-Châteaux 26131 PIERRELATTE Cedex Objet :
Inspection du CNPE du TRICASTIN Identifiant de l'inspection : INS-2010-EDFTRI-0020 Thème : Sûreté sécurité Réf. :
Loi n°2006-686 du 13 juin 2006 Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base prévu à l'article 4 de la Loi en référence, une inspection réactive a eu lieu le 21 avril 2010 à la centrale nucléaire du Tricastin sur le thème « Inspection du travail sûreté sécurité ». Veuillez trouver ci-dessous la synthèse de cette inspection, ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. Ces demandes ne présagent pas de celles que pourra vous formuler, par courrier séparé, l'inspecteur du travail.

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection réactive du 21 avril 2010 portait sur l'accident du travail survenu le 19 avril 2010 dans la salle des machines du réacteur n° 4 de la centrale nucléaire du Tricastin lors de la manœuvre d'une vanne du circuit de reprise des condensats du poste d'eau (ACO). Il ressort de cette inspection que l'intervenant a respecté un document opératoire erroné qui l'a conduit à mettre le circuit ACO dans un état non-conforme lors de l'intervention à l'origine de l'accident. A
l'issue de cette inspection un constat d'écart notable a été relevé.

ww.asn.fr

## A. Demandes D'Actions Correctives

La pompe n°1 du circuit ACO du réacteur n°4 repérée 4 ACO 001 PO avait été consignée le 15 avril 2010 afin de réaliser un test d'étanchéité. Cette opération impose de condamner en position « fermée » la vanne 4 ACO 019 VV afin d'isoler la pompe, ce qui isole de fait le tronçon de circuit situé entre cette vanne et la pompe. De l'eau à haute pression et haute température est donc présente de l'autre côté de cette vanne dans le circuit ACO.

Après la réalisation des tests détanchéité, les procédures de remise en service de la pompe 4 ACO 001 PO sont entreprises le 19 avril 2010 en fin de matinée. Elles comprennent une séquence de déconsignation au cours de laquelle, en particulier, la condamnation posée sur la vanne 4 ACO 019 VV interdisant sa manoeuvre est retirée. C'est au cours de cette intervention que la vannne 4 ACO 019 VV
a été ouverte conformément à la fiche d'instruction transmise à l'intervenant pour accomplire cette première séquence. Le tronçon de circuit préalablement isolé a ainsi été mis en continuité avec la partie restée sous pression d'eau à haute température. Cette fiche d'instruction est éditée automatiquement via l'outil informatique d'aide à la consignation (AIC).

Au cours de la séquence suivante, qui en raison des horaires a été réalisée par d'autres intervenants, il est demandé d'ouvrir la vanne repérée 4 ACO 049 VA pour « éventer » le tronçon de circuit ACO, en théorie isolé, mais qui se trouvait alors sous pression d'eau à haute température. C'est à l'ouverture de cette vanne que la brûlure d'un agent de conduite s'est produite.

1.

Je vous demande d'analyser le dysfonctionnement lié à l'utilisation de l'outil informatique d'aide à la consignation (AIC). Vous me transmettrez le résultat de cette analyse, ainsi que les actions correctives que vous mettrez en place.

2.

Je vous demande de faire un bilan exhaustif par système de l'utilisation de l'outil informatique AIC sur votre site, afin de détecter des dysfonctionnements potentiels similaires.

Le document opératoire utilisé lors de la séquence de déconsignation du 19 avril 2010 en fin de matinée n'a pas pu être consulté. Seul un document réimprimé avec les annotations reconstituées de l'intervenant à été présenté. Il a été précisé aux inspecteurs que ces documents, contrairement aux documents liés aux séquences de consignation qui sont archivées durant 15 jours, ne sont pas soumis à un impératif de conservation ou de transcription sur le cahier de quart de la salle de conduite.

Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour que les observations et 3.

anomalies relevées par les intervenants lors des actions liées à la remise en fonctionnement après une intervention (e.g. déconsignation, lignage ou autres), soient disponibles comme le sont les opérations de consignation.

Le document opératoire de la séquence de déconsignation du 19 avril 2010 en fin de matinée, présenté aux inspecteurs, comportait des corrections effectuées par l'intervenant. Elles concernaient l'état attendu de trois vannes au terme de la déconsignation. Le document opératoire édité via AIC demandait qu'elles soient dans l'état « ouvert » alors que l'intervenant, comme précisé aux inspecteurs, savait qu'elles devaient être à l'état « fermé ». Il a par conséquent volontairement corrigé son document opératoire pour ces trois vannes. Il a été précisé aux inspecteurs que l'outil informatique (AIC) est utilisé depuis fin octobre 2007 pour le système et les équipements ACO.

4.

Je vous demande de me préciser comment les observations et anomalies détectées par les intervenants sur vos documents opératoires, en particulier celles concernant les déconsignations, sont prises en compte et corrigées.

5.

Je vous demande de me rendre compte du fait que des erreurs relevées par les intervenants sur des documents opératoires édités via AIC pour les équipements ACO n'ont pas encore été corrigées et prises en compte depuis fin 2007.

B.   Compléments d'information Néant C. Observation Néant.

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excédera pas deux mois, sauf avis contraire.

Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.

Pour le Président de l'Autorité de sûreté nucléaire et par délégation, le chef de la division de Lyon

## Grégoire Deyirmendjian
