DIVISION D'ORLÉANS 
CODEP-OLS-2019-022330 Orléans, le 16 mai 2019 Monsieur le Directeur du Centre nucléaire de Production d'Electricité de BELLEVILLE-SUR-LOIRE BP 11 18240 LERE 
Objet : Contrôle des installations nucléaires de base CNPE de Belleville - INB n° 127 et 128 Inspection n° INSSN-OLS-2019-0665 du 6 mai 2019 
 « Facteurs organisationnels et humains - mise en œuvre du plan de rigueur concernant la sûreté au sein du service Conduite » 
Réf. : [1] Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V 
Monsieur le directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) précisées en référence [1], concernant le contrôle des installations nucléaires de base, une inspection a eu lieu le 6 mai 2019 sur la centrale nucléaire de Belleville-sur-Loire sur le thème des facteurs organisationnels et humains et plus particulièrement dans le cadre de la mise en œuvre par le service en charge de la conduite des installations du « plan de rigueur sûreté » (PRS) visant notamment au renforcement de la culture de sûreté au sein de chaque service du CNPE. 

Je vous communique, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui résultent des constatations faites, à cette occasion, par les inspecteurs. 

## Synthèse De L'Inspection

En novembre 2018, l'ASN a effectué une inspection visant à vérifier, sous l'angle des facteurs organisationnels et humains, les dispositions prises par divers services du CNPE pour mettre en œuvre le plan de rigueur sûreté (PRS) retenu par la direction du CNPE du fait de la détérioration des performances en termes de sûreté du CNPE de Belleville-sur-Loire. Les progrès identifiés par l'ASN en 2018 ont cependant semblé marquer le pas au premier trimestre 2019, notamment pour ce qui concerne le Service en charge de la Conduite des installations. 

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www.asn.fr 6, rue Charles de Coulomb - 45077 Orléans cedex 2 Téléphone 02 36 17 43 90 - Fax 02 38 66 95 45 

Ce recul des performances a confirmé la nécessité, pour le CNPE : 
- d'inscrire dans la durée, notamment au sein des services les plus fragiles, son action sur la définition et la mise en œuvre avec rigueur des fondamentaux de chaque métier, 
- de maintenir une vigilance de haut niveau de tous les instants et de poursuivre les contrôles de terrains rigoureux, 
- d'éventuellement rechercher d'autres pistes d'action pour faire fructifier les progrès déjà acquis. 
Alors que l'ASN avait identifié, dès février 2019, une inflexion dans les progrès enregistrés par le CNPE, l'inspection du 6 mai 2019 visait à partager avec l'ensemble du collectif en charge de la conduite des installations et plus particulièrement avec la tête du service, l'avancement du plan d'action au sein de cette entité, les réussites obtenues et les difficultés rencontrées (ainsi que leur analyse), les pistes de progrès envisageables. Dans ce cadre, des entretiens ont été menés avec des membres de l'équipe de direction du service Conduite mais également, par sous-groupe, avec des chefs d'exploitation (CE) de ce service et des ingénieurs du Service. La vision de la situation du service a également été partagée avec des ingénieurs de la filière indépendante de sûreté. Les entretiens réalisés ont confirmé l'investissement important de l'équipe de direction et des cadres du Service Conduite. Les fondamentaux du métier ont été identifiés, formalisés et déclinés pour la plupart, des outils de suivi des demandes vers les métiers ou de suivi de certaines alarmes ont été mis en œuvre et le diagnostique des forces et faiblesse du service est apparu pertinent. 

Les inspecteurs ont pour leur part identifié quelques nouvelles pistes d'action envisageables et soulignent la nécessité de maintenir les efforts dans le partage des connaissances et des compétences et la mise en œuvre et le suivi de formations adaptées. Au regard de l'objet de cette inspection, aucun écart notable n'a été relevé. 

## Eléments De Compréhension

L'inspection visait à permettre aux inspecteurs d'échanger avec la Direction du Service Conduite mais également avec les différents cadres qui composent l'Equipe de Direction dudit Service (EDS) sur les forces et faiblesse du service, sur l'avancement du plan de rigueur sûreté au sein de la structure et sur les pistes d'amélioration identifiées. Dans ce cadre, les inspecteurs ont rencontré, la cheffe de service, les chefs de service délégués, des chefs d'exploitation et des ingénieurs du service. 

Elle visait également à partager l'analyse faite par le Service Conduite mais également par les Ingénieurs Sûreté (IS) du Service Sûreté Qualité (SSQ) sur les conclusions retenues de la confrontation de leurs positions respectives lors d'événements particuliers. Lors des entretiens, la parole devait être la plus libre possible. Dans ce contexte, l'ASN avait souhaité pouvoir rencontrer les personnels de la conduite sans présence de leur hiérarchique, pour faciliter les échanges. Cette disposition, pourtant partagée en amont de l'inspection, a été refusée le matin même par la Direction du CNPE. Malgré cette situation imprévue, les inspecteurs considèrent que les échanges ont été libres et transparents. 

## A. Demandes D'Actions Correctives

Sans objet : en l'absence de cadre réglementaire contraignant sur le sujet, aucune action corrective n'a été retenue. 

## B. Demandes De Compléments D'Information Animation Du Collectif Conduite

L'inspection du 6 mai a permis aux représentants du Service en charge de la conduite des installations rencontrés de présenter nombre d'actions ou d'outils mis en place dans le cadre du plan rigueur sûreté (PRS) déployé sur le CNPE : 
- repositionnement et renforcement de la Conduite et de ses exigences au regard des métiers, - fichier de suivi des alarmes liées à des interventions métiers (et objectif de réduction du nombre de ces alarme), 
- fichier de suivi des demandes du Service Conduite et notamment des chefs d'exploitation vers les métiers, 
- identification et déclinaison (en cours de finalisation) des incontournables du service, avec suivi de leur mise en œuvre, 
- projet de Service Conduite, - mise en place de groupes d'animation métier (GAM)… 
Concernant ce dernier point, qui est apparu aux inspecteurs comme un des éléments déterminants pour le partage des informations et des compétences au sein même du service, il a été précisé que le déploiement était en cours ou bien avancé pour certaines fonctions du services (agents de terrain et CE notamment) mais que l'action devait être déployée ou pérennisée pour d'autres membres du Service (opérateurs et pilote de tranche). Les inspecteurs vous ont confirmé la nécessité de poursuivre cette action. Demande B1 : je vous demande de dresser et de me transmettre un bilan du déploiement et de l'efficacité des GAM, mis en œuvre par toutes les fonctions du collectif Conduite (opérateurs et pilotes de tranche compris), pour septembre 2019.

## Formation Et Développement Des Compétences

Le maintien ou le développement des compétences du collectif est indispensable pour garantir la mise en œuvre d'actions de conduite adaptées aux enjeux, rigoureuses et conformes aux règles d'exploitation tout en développant un esprit critique indispensable pour s'adapter à une installation vivante en évolution permanente. 

Dans ce contexte, les échanges avec les ingénieurs du service conduite et les chefs d'exploitation (CE) ont permis d'identifier quelques pistes pour développer les connaissances en favorisant notamment : 
- la mise en œuvre d'une auto formation volontaire dans les équipes, 
- la recherche d'une adéquation permanente de la formation institutionnelle des agents et du compagnonnage avec les besoins réels de terrain ou les activités, 
- le développement des compétences techniques pour une meilleure compréhension des phénomènes. 

Au regard du diagnostic effectué, il semble indispensable d'associer les cadres de terrain et notamment les chefs d'exploitation comme les ingénieurs conduite à la mise en œuvre et au développement de ces actions visant à la consolidation et au développement des compétences. 

Demande B2 : je vous demande de m'indiquer comment vous allez permettre ou renforcer les remontées de terrain susceptibles de participer à la mise en œuvre ou au développement des actions de consolidation des compétences (et notamment celles identifiées supra). Vous me préciserez dans ce cadre quelles sont les actions qui peuvent être déployées pour mieux utiliser les compétences déjà présentes au sein du Service Conduite (et notamment celles détenues par les CE et les ingénieurs Conduite). 

## Permettre L'Expression Du Doute

L'analyse effectuée par l'ASN de l'ensemble des événements significatifs sûreté (ESS) de fin 2018 et du premier trimestre 2019 a amené les inspecteurs à s'interroger sur un possible défaut de posture interrogative au sein des équipes de conduite. Selon l'analyse des chefs d'exploitation présents à l'inspection, il s'agirait plutôt d'un manque de recul des intervenants lors de la réalisation d'activités courantes ou de fortuits techniques notamment alors que les réactions sont bonnes lors de situations plus complexes. Dans ce contexte, il apparaît nécessaire de permettre l'émergence, au sein des équipes de conduite, d'une culture de l'expression du doute, de permette à chacun d'exprimer sans crainte ses interrogations pour favoriser une prise de recul adaptée source d'une bonne compréhension des actions à réaliser, et ceci sans l'opposer à la nécessaire adhérence aux procédures, y compris pour les activités courantes. Demande B3 : vous me préciserez quelles sont les actions qui seront mises en œuvre au sein du Service pour favoriser l'expression du doute en toute situation, y compris pour les activités courantes de la conduite des installations. 

## Repositionnement Du Service Conduite Au Sein Du Cnpe

Le repositionnement du Service Conduite au sein des métiers est un axe de travail retenu par la direction du CNPE pour permettre des gains en sérénité pour les équipes de quart (moins d'alarmes permanentes) et en réactivité des métiers (pour corriger les écarts ou répondre aux demandes de la conduite). La participation des chefs d'exploitation (CE) au sein de réunions (RDTEM) antérieurement dédiées aux chefs de services permet notamment un partage direct avec les métiers et une expression naturellement plus précise des besoins y compris vis-à-vis de la Direction. Les inspecteurs ont bien noté que les dispositions supra sont récentes (seulement deux CE les ont actuellement mises en œuvre). Ils ont cependant également relevé que les Ingénieurs Sûretés participent, pour ce qui les concerne, à une autre réunion (RHMP), dans laquelle ils ne peuvent donc pas échanger directement avec les CE en cas d'exigences particulières nécessitant de confronter les avis. Si ces nouvelles dispositions semblent positives dans le cadre du PRS et d'un renforcement du positionnement du Service Conduite, les inspecteurs ont souligné la nécessité de maintenir un contre poids adapté des Ingénieurs Sûreté dans le temps. La présence de la cheffe du Service Conduite aux deux réunions ci-dessus peut être un atout pour identifier les points techniques qui nécessiteraient un partage plus direct entre CE, IS et Direction lors des réunions RDTAM. Demande B4 : je vous demande de me préciser comment peut être maintenu, au sein des réunions RDTEM, le nécessaire contrepoids des Ingénieurs Sûreté lorsqu'une confrontation des positionnements apparaît nécessaire. 

## Sérénité En Salle De Commande

Au cours de l'inspection, il est apparu que la sérénité en salle de Commande est indispensable au maintien d'un haut niveau de sûreté. L'environnement de travail participe à cette sérénité. Les acteurs rencontrés le 6 mai ont informé les inspecteurs de nuisances sonores en salle de commande depuis la mise en œuvre d'une modification récente du système de ventilation. Un expert doit d'ailleurs définir les actions techniques à mettre en place pour pallier à ces nuisances. 

Demande B5 : je vous demande de m'informer des conclusions de l'expertise en cours. Vous me préciserez par ailleurs les actions correctives qui seront mises en place dans le cadre de cette expertise. 

## C. Observations

C1 . Les inspecteurs tiennent à souligner l'engagement des acteurs concernés pour une reconquête durable des performances de sûreté du Service Conduite du CNPE de Belleville. C2 . Vous avez indiqué aux inspecteurs qu'il n'existait à ce jour plus de pilote à temps complet de la formation (AFCO) au sein du service conduite. 

Par ailleurs, il n'existe plus de référent métier actuellement pour les formations internes au sein du service conduite qui devraient être mises en place avant fin 2020. La formation étant un axe identifié par le Service comme crucial pour garantir la réussite du PRS, les inspecteurs ne peuvent qu'encourager le CNPE à pourvoir au plus tôt ces fonctions. C3 . Les inspecteurs ont noté que les comptes rendus des événements significatifs sûreté (CRESS) transmis à l'ASN ne détaillaient, pour ce qui concernait la compétence des agents concernés par les écarts déclarés, que l'ancienneté desdits agents. Les inspecteurs vous ont rappelé que l'ancienneté d'un agent n'était qu'un indicateur partiel de sa compétence et qu'il pouvait s'avérer nécessaire, dans le cadre du PRS notamment, d'analyser plus finement l'analyse des compétences lors des CRESS. 

C4 : Les visites managériales de terrain (VMT) apparaissent pour le CNPE comme une de ses forces. 

Elles sont d'ailleurs fortement mises en œuvre au sein du Service Conduite. Vous avez précisé avoir fait le choix de ne pas utiliser une trame de contrôle formalisée pour ces visites, contrairement à d'autres CNPE de la Plaque Val de Loire, afin de favoriser les échanges et les relations humaines. Ce choix peut rendre difficile l'appréciation factuelle des activités réalisées lors de ces visites. 

Il pourra s'avérer nécessaire d'effectuer un retour d'expérience de ce choix et de partager votre analyse avec les sites qui ont choisi d'utiliser une trame de visite managériale plus directive. C5 . Les inspecteurs se sont interrogés sur l'utilité des objectifs chiffrés fixés à un ingénieur du Service Conduite concernant sa capacité à convaincre la Direction du CNPE lors des confrontations CE/IS. 

Vous voudrez bien me faire part sous deux mois de vos remarques et observations, ainsi que des dispositions que vous prendrez pour remédier aux constatations susmentionnées. Pour les engagements que vous prendriez, je vous demande de les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. Enfin, conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera également mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

Le Chef de la division d'Orléans Signée par : Alexandre HOULÉ 