DIRECTION REGIONALE DE LINDUSTRIE, DE LA RECHERCHE ET DE LENVIRONNEMENT CENTRE
 Division d'Orléans DSNR-Orl/RZ/MCL/1346/04 L:\CLAS_SIT\CHB\9vds04\INS_2004_EDFCHB_0017.doc Orléans, le 16 juin 2004 Monsieur le Directeur du Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Chinon BP 80 37420 AVOINE 
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base 
« Centre Nucléaire de Production d'Électricité de Chinon - INB 107-132 » 
 Inspection n° INS-2004-EDFCHB-0017 des 12 et 13 mai 2004 " Thème de linspection : Incendie " 
Monsieur le Directeur, Dans le cadre de la surveillance des installations nucléaires de base prévue à larticle 11 du décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963, et à larticle 17 du décret n° 93-1272 du 1er décembre 1993 modifié par le décret n° 2002-255 du 22 février 2002, une inspection courante a eu lieu les 12 et 13 mai 2004 au CNPE de Chinon sur le thème « Incendie ».

Suite aux constatations faites, à cette occasion par les inspecteurs, jai lhonneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de linspection ainsi que des principales constatations, demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De Linspection

Cette inspection sinscrivait dans la continuité de linspection inopinée du 16 décembre 2003, sur le même thème, qui avait révélé des lacunes en terme dorganisation de la lutte contre lincendie. 

Même si des efforts importants ont été consentis par le site pour corriger les écarts constatés antérieurement, cette inspection a confirmé des faiblesses dorganisation conduisant, par exemple, à la non mise à jour de documents dintervention après modification de matériels, à la méconnaissance de certains locaux par les équipes dintervention ou encore à des comportements traduisant une perte de sensibilité de certains agents au risque dincendie. 

Les exercices réalisés au cours de cette inspection ont permis de confirmer que la capacité opérationnelle dun site à lutter contre un sinistre se trouve très rapidement diminuée dès lors quune défaillance technique ou humaine le prive de lun des maillons de la chaîne de détection/intervention. 

Dix constats ont été formalisés à lissue de linspection. 

## A. Demandes Dactions Correctives

Dans votre réponse à la lettre de suite consécutive à linspection du 16 décembre 2003, vous confirmez la possibilité pour le rondier de 1ère intervention, après acquittement du buzzer et levée de doute, dacquitter lalarme incendie. 

Cette pratique prive le Chef des secours dune information visuelle indispensable sur la localisation de lincendie dans le cas ou le rondier de première intervention, rencontrant un problème dans lapplication de la FAI, ne pourrait revenir rendre compte au Chef des secours du résultat de sa reconnaissance et de la localisation précise du sinistre. 

Demande A1 : je vous demande de reconsidérer votre réponse et de lancer les actions correctives visant à éviter cette mauvaise pratique. 

Les inspecteurs ont pris connaissance du programme de formation 2004 des agents de conduite à la lutte contre lincendie. Ils ont constaté, dans plusieurs cas où la durée de validité du stage (3 ans) sachevait en septembre ou octobre 2004, que vous aviez dores et déjà programmé lenvoi en stage de ces agents en décembre 2004. 

Sil paraît acceptable quun impondérable conduise à déprogrammer tardivement un stage et génère un écart de quelques mois dans le programme de formation dun agent, il est anormal que des dépassements de périodicité soient programmés à lavance. 

Demande A2 : je vous demande de corriger la programmation des stages des agents concernés et de vous organiser pour éviter le renouvellement d**une telle pratique.** 
Lors de 3 sinistres survenus en début dannée 2004 et signalés aux opérateurs par un témoin, léquipe de 2ème intervention a été gréée immédiatement conformément à votre DOI modifié. 

Par contre, le rondier de 1ère intervention na pas été envoyé sur les lieux alors quil est chargé de lapplication de la FAI rondier et de la réalisation dactions importantes comme la vérification de la sectorisation ou encore les coupures électriques. 

Demande A3 : je vous demande de vous organiser pour quen cas denvoi direct de léquipe de 2ème intervention sur un sinistre, la FAI rondier soit néanmoins appliquée. 

Les inspecteurs ont pu constater dans le magasin du BAN 8 que les portes des armoires coupe-feu destinées au stockage de produits inflammables étaient ouvertes. Un appareil de soudage au gaz, destiné aux soudures électriques, ny était pas stocké. 

De nombreux mégots de cigarettes ont été trouvés dans les entreponts de câblage de ce même BAN 8. Un bidon de solvant N120 était présent dans le local 8 LEL 30 mitoyen avec la cage descalier du BL. Il nest pas interdit de fumer dans le magasin général. 

Demande A4 : ces différentes observations pouvant traduire une perte de sensibilité au risque dincendie des agents de votre CNPE, je vous demande de mener une campagne de re-sensibilisation au risque dincendie sadressant à lensemble du personnel. 

Un local identifié 8 LEL 30 et destiné à des interventions électriques a été créé dans le volume de lescalier du BL. Ce local présente un potentiel calorifique important (dont un bidon de solvant), nest pas protégé par rapport à la cage descalier et enfumerait rapidement celle-ci en cas dincendie. 

De nombreux locaux grillagés (parfois inaccessibles à la conduite) sont présents dans le BAN 
ou le BL, y compris à lintérieur même de Secteurs de Feu de Sûreté (SFS). 

Demande A5 : je vous demande de lancer une campagne visant à vérifier que la présence de ces « locaux » est toujours justifiée, que des mesures passives de protection permettent den limiter les risques, quils sont accessibles pour les équipes dintervention et enfin que leur aménagement intérieur nest pas susceptible de limiter lefficacité des moyens dextinction. 

Quatre des cinq agents de léquipe de 2ème intervention appelés sur lexercice incendie du BAC ne connaissaient pas la disposition intérieure de ce bâtiment. 

Demande A6 : je vous demande d**accélérer le processus de formation des agents des** 
équipes de 2ème intervention visant à leur faire visiter et prendre connaissance de lensemble des locaux du site et plus particulièrement les locaux « communs de site » surveillés par le service de la Protection de Site. 

Les FAI du BAC, de lhuilerie, du bâtiment 5 présentent le point commun de demander la coupure de tableaux électriques par la salle de commande ¾. Dans le cadre de lexercice incendie dans le bâtiment 5, le rondier de 1ère intervention a considéré que cette action relevait du Chef des Secours qui, lui-même, indiquait que cétait les équipiers des tranches ½ appelés en renfort qui se chargeaient de cette vérification. 

Quand bien même le rondier de 1ère intervention voudrait faire réaliser cette action en application de la FAI, il ne peut utiliser le numéro de téléphone 18 qui est dirigé vers le BDS à partir de ces 3 bâtiments. 

Demande A7 : je vous demande de revoir sur le fond les FAI de ces bâtiments de site afin de simplifier et de clarifier le processus visant à une coupure rapide et effective des alimentations électriques du bâtiment concerné par un sinistre. 

## B. Demandes De Compléments Dinformation

Suite à linspection du 16 décembre 2003, vous avez modifié votre document dorientation incendie (DOI) pour introduire une différence de traitement par les opérateurs entre une alarme incendie et lappel dun témoin. 

Vous avez introduit la notion de « moyen de substitution » à une alarme et modifié le DOI 
pour permettre la prise en compte de plusieurs alarmes incendie. Le fait de ne renseigner quune seule fiche DOI pour plusieurs alarmes na pas semblé pertinent aux inspecteurs du fait, par exemple, dune heure dapparition différente ou dune logique dactions différente pour une alarme intempestive et une alarme réelle dans le logigramme du DOI. 

Demande B1 : je vous demande de me préciser la notion de moyen de substitution introduite dans votre DOI et de mindiquer la manière dont vous allez prendre en compte les remarques des inspecteurs concernant la prise en compte de plusieurs alarmes au travers du DOI. 

Suite à la décision de gréer léquipe de deuxième intervention dès le déclenchement de toute alarme incendie, vous avez fait part aux inspecteurs des actions à engager pour fiabiliser la détection incendie et de votre intention de mettre en place un point darrêt à louverture de certains chantiers nécessitant un permis de feu, afin que puisse être vérifié, en particulier, que la nature des risques, les conditions denvironnement et les parades en place correspondent bien à lanalyse de risques à laquelle il a été procédé lors de lélaboration du permis de feu. 

Demande B2 : je vous demande de me faire part de votre programme de travaux sur la détection incendie et de mindiquer lorganisation que vous allez mettre en place pour concrétiser votre projet relatif aux points darrêt « incendie » à louverture des chantiers. Vous mindiquerez, en particulier, les critères de choix vous conduisant à retenir un chantier plutôt quun autre et quel service ou prestataire sera chargé de la levée de ce point darrêt. 

Suite à lincendie du 3 mars 2004 sur 4 LHP, la rédaction du compte rendu dincident laisse à penser que léquipe de 2ème intervention na été envoyée sur les lieux, pour vérifier la bonne extinction du feu, que 10 minutes après lalerte par un témoin. 

Si cette version des faits est exacte, elle traduit un non respect de la position nationale EDF 
exprimée dans son courrier du 17 avril 2003 et surtout de vos documents internes (consigne temporaire n°296, DOI et fiche réflexe). 

Demande B3 : je vous demande de vérifier la rédaction du compte rendu dincident et, en cas de confirmation des faits, de mindiquer si des actions complémentaires à celles réalisées début 2004 seront engagées. 

Lexamen du compte rendu des essais réalisés par la société GADS sur les poteaux incendie fait apparaître que tous les poteaux ont donné un résultat de pression et de débit similaire (1,4 à 1,5 bars pour un débit de 195 à 205 m3/h), ce qui suscite des interrogations compte tenu du maillage du réseau incendie et de la présence de tronçons en antennes. 

Il est apparu que la valeur de 1,4 à 1,5 bars pourrait, en fait, correspondre à la dépression aux bornes du débitmètre et non à la pression disponible au poteau. 

Demande B4 : je vous demande de vous rapprocher des services dincendie et de secours afin de connaître les conditions de représentativité dun essai pression/débit de poteau incendie, de m**indiquer en quoi les essais que vous avez réalisés répondent ou non à** ces conditions de représentativité et, le cas échéant, de les recommencer. 

Les inspecteurs ont noté la présence du local grillagé 8 NGL 53, destiné au stockage de sources radioactives, au plancher 8m du BAN. Ce type de local doit bénéficier dun accord dadjonction déquipement, délivré par le DGSNR, dès lors quil est susceptible de contenir des sources dont lactivité totale les feraient relever du régime de la déclaration au sens de la réglementation sur les Installations Classées. 

Les conditions de stockage des sources, relevées par les inspecteurs dans le cas présent, ne répondent pas aux prescriptions techniques édictées par la DGSNR pour ce type de local lorsquil entre dans la catégorie des équipements. 

Demande B5 : je vous demande de mindiquer lactivité maximale totale des sources susceptibles dêtre stockées dans ce local et, le cas échéant, de régulariser la situation en déposant un dossier de demande d**adjonction déquipement.** 
Dans le cadre de lexercice incendie sur le BAC, les équipes dintervention ont été perturbées par un report dalarme au BDS, commun au BAC et à lhuilerie. Le rondier de 1ère intervention na ainsi jamais confirmé le feu ; il sest présenté au Chef des secours avec la FAI du BAC alors que celui-ci avait en main la FAI de lhuilerie. 

Le Poste de Commandement Moyens, qui tenait du Poste de Commandement Principal linformation selon laquelle le sinistre était survenu à lhuilerie, na jamais approvisionné les moyens de contrôle et de radioprotection nécessaires à la sortie de zone contrôlée de léquipe de 2ème intervention. 

Demande B6 : je vous demande de me communiquer lensemble des éléments de compréhension qui permettent dexpliquer les dysfonctionnements constatés. 

Les inspecteurs ont constaté que les équipes dintervention ont modifié leur comportement, hésité voire renoncé à réaliser certaines actions (bris de la glace du coffret de la clef pompier ou de louverture durgence de la porte du BAC) à partir de linstant où ils ont eu connaissance du fait quil sagissait dun exercice et non dun feu réel (cette remarque ne vise pas des actions lourdes de conséquence comme lappel des secours extérieurs, les coupures électriques ou la mise en service daspersion pour lesquelles les consignes des inspecteurs, dans le cadre de lexercice, sont sans ambiguïté). 

Demande B7 : je vous demande de mindiquer la nature des consignes que vous donnez à vos agents dans le cadre des exercices organisés par le site ainsi que les éléments de retour dexpérience que vous avez accumulés et qui pourraient expliquer ces modifications de comportement qui entachent la représentativité des exercices. 

Le rondier de 1ère intervention, sur lexercice du BAC, na pu appliquer correctement la FAI 
du fait de libellés incohérents avec ceux de la centrale dalarme qui, semble til, avait été changée peu de temps auparavant. 

Demande B8 : je vous demande de m**indiquer lorigine de la défaillance de votre** 
organisation conduisant à réaliser une modification matérielle sans laccompagner des modifications documentaires correspondantes. 

## C. Observations

C1 : Lors du dégagement de fumée du 18 février 2004 dans le BK, provoqué par des particules incandescentes doxy-découpage sur une toile ignifugée, la confirmation de labsence de départ de feu a été faite par le rondier de 1ère intervention et léquipe de 2ème intervention na pas été gréée. Je vous rappelle quil appartient au Chef des secours de sassurer de lextinction complète et définitive dun sinistre. 

C2 : En cette période de fin darrêt de tranche, une quantité importante de matériels, représentant un potentiel calorifique élevé, était présente à la sortie « matériel » du BAN 8. Ce local nest pas pourvu de détection incendie ni de FAI. Le RIA le plus proche dans le BAN ne permet pas de défendre ce local. 

C3 : La zone de recharge des batteries des chariots automoteurs du magasin général gagnerait à être plus largement ventilée de manière à éviter toute formation de mélange gazeux explosif. 

C4 : Un certain nombre de FAI (par exemple : magasin général ou bâtiment 5) sont disponibles pour le rondier de 1ère intervention à lintérieur même du local quelles couvrent et qui se trouverait donc potentiellement inaccessible car en feu ou enfumé. 

C5 : La FAI du BAC comporte des erreurs de numérotation des cellules électriques qui ont empêché le rondier de réaliser les coupures électriques demandées. 

C6 : Les locaux adjacents aux locaux darchivage de vos dossiers « Mines », dans le bâtiment 5, nont pas le niveau de propreté attendu vis à vis de documents visés à la fois par larrêté qualité et larrêté du 10/11/99 relatif à lexploitation du CPP/CSP. Ces locaux adjacents contiennent des caisses et des armoires dans lesquelles sont présents de tels documents et communiquent avec les 3 pièces principales via des portes coupe-feu qui ferment mal et une climatisation commune à lensemble du bâtiment 5 (sur laquelle aucune action explicite nest prévue dans la FAI).

## �

Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui nexcèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande, de les identifier clairement et den préciser, pour chacun, léchéance de réalisation. 

Je vous prie dagréer, Monsieur le Directeur, lassurance de ma considération distinguée. 

Pour le Directeur, L'adjoint au chef de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection Signé par : Rémy ZMYSLONY 
Copies : DGSNR PARIS 
- Direction - 4ème Sous-Direction DGSNR FAR 
- 2ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction - 4ème Sous-Direction IRSN 