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Hérouville-Saint-Clair, le 22 septembre 2016 N/Réf. : CODEP-CAE-2016-036928 Monsieur le Directeur de l'établissement AREVA NC
 de La Hague 50 444 BEAUMONT-HAGUE CEDEX
OBJET : Contrôle des installations nucléaires de base AREVA La Hague - INB no 117 - Atelier R71 Inspection n° INSSN-CAE-2016-0745 du 9 septembre 2016 Inspection réactive suite à l'événement ESINB-CAE-2016-0778 Réf. : Code de l'environnement, notamment son chapitre VI du titre IX du livre V. Monsieur le Directeur, Dans le cadre des attributions de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant le contrôle des installations nucléaires de base en référence, une inspection réactive a eu lieu le 9 septembre 2016 à l'établissement AREVA NC de La Hague suite à l'événement significatif ESINB-CAE-2016-0778, respectivement survenu et déclaré les 4 et 7 septembre 2016. 

J'ai l'honneur de vous communiquer, ci-dessous, la synthèse de l'inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. 

## Synthèse De L'Inspection

L'inspection réactive du 9 septembre 2016 a concerné l'événement significatif survenu le 4 septembre 2016 sur la chaine B de vitrification de l'atelier R7. L'exploitant a expliqué qu'un défaut cumulé du capteur de régulation et du pressostat associés au dépoussiéreur, et une remise en service intempestive des appoints d'eau de ce dernier, a conduit à une perte de dépression dans le calcinateur de cette chaine. Suite à la présentation faite par l'exploitant du déroulement de cet événement, les inspecteurs se sont rendus en salle de conduite afin d'examiner les cahiers de suivi des installations, où sont retranscrits les différents relevés et les différentes actions réalisées tout au long de l'exploitation. Ils ont également interrogé le chef de quart et les opérateurs pour apprécier les actions menées. 

1 Les chaines de vitrification de l'atelier R7 ont essentiellement pour rôle de vitrifier après calcination les solutions concentrées de produits de fission Il ressort de l'analyse des éléments obtenus lors de l'inspection que la défaillance simultanée de deux appareillages de mesures a conduit à une erreur de diagnostic de la part de l'exploitant. Ce dernier a conclu, à tort, à une dérive d'un des organes de mesure et, sur la base de son retour d'expérience en pareils cas, a géré les aléas avec l'équipe exploitation et l'astreinte, et n'a pas souhaité faire intervenir son service de maintenance, comme le préconise la consigne générale d'exploitation de l'atelier R7, Au vu de l'examen de cet événement significatif réalisé dans le cadre de cette inspection réactive, la conduite à tenir en cas de dérive d'indications émanant d'appareillages de contrôle et la maintenance des éléments importants pour la protection apparaissent perfectibles. 

## A Demandes D'Actions Correctives A.1 Maintenance Des Éléments Importants Pour La Protection (Eip)

L'article 2.5.1 de l'arrêté ministériel du 7 février 20122 dispose que : 
« II. - Les éléments importants pour la protection font l'objet d'une qualification, proportionnée aux enjeux, visant notamment à garantir la capacité desdits éléments à assurer les fonctions qui leur sont assignées vis-à-vis des sollicitations et des conditions d'ambiance associées aux situations dans lesquelles ils sont nécessaires. Des dispositions d'études, de construction, d'essais, de contrôle et de maintenance permettent d'assurer la pérennité de cette qualification aussi longtemps que celle-ci est nécessaire. ». D'autre part, l'article 2.5.3 du même arrêté dispose que : « Chaque activité importante pour la protection fait l'objet d'un contrôle technique, assurant que : - l'activité est exercée conformément aux exigences définies pour cette activité et, le cas échéant, pour les éléments importants pour la protection concernés ; - les actions correctives et préventives appropriées ont été définies et mises en œuvre. Les personnes réalisant le contrôle technique d'une activité importante pour la protection sont différentes des personnes l'ayant accomplie. »
Le suivi du volume d'eau déminéralisée, nécessaire au bon fonctionnement du dépoussiéreur 6313-10 de la chaine B de l'atelier R7, s'opère au moyen d'un capteur de mesure de niveau, 6313-NE-10, classé EIP dans votre note technique 2003-14239 v26 « Liste des EIP atelier R7 », auquel est associé un seuil de mise en garde 6313-NGH-10.2, élaboré par un pressostat spécifique et réglé à 94 litres. Vous avez expliqué aux inspecteurs que, pour les besoins d'une opération de maintenance réalisée le 22 août 2016, ce seuil, lié à un EIP, avait été isolé sans être remis en service à l'issue de cette opération. 

Je vous demande de : 
- fournir les justifications du contrôle technique mené à l'issue de l'opération de maintenance du 22 août 2016, 
- indiquer les raisons qui ont conduit à ne pas rendre opérationnel le seuil de mise en garde 6313-NGH-10.2 et à ne pas le détecter, 

- prendre toutes les mesures préventives et correctives nécessaires pour éviter le renouvèlement de ce dysfonctionnement et renforcer significativement la robustesse de l'organisation de la maintenance de vos EIP. 

## A.2 Non-Respect Des Consignes Générales D'Exploitation (Cge)

Les règles générales d'exploitation (RGE) définissent le domaine autorisé de fonctionnement de l'installation et les prescriptions de conduite associées. Les consignes générales d'exploitation sont la déclinaison opérationnelle des RGE. Elles indiquent la conduite à tenir pour les installations, aussi bien en exploitation normale qu'en situation dégradée, afin de s'assurer de leur maintien dans le domaine de fonctionnement autorisé. Le traitement des gaz issus de l'installation de calcination de la chaine B de l'atelier R7 comporte plusieurs étapes d'épuration, dont la première consiste en un dépoussiérage par voie humide au moyen du dépoussiéreur 6313-10. Le niveau d'eau déminéralisée (ES) nécessaire à son bon fonctionnement doit être maintenu à une valeur comprise entre 65 et 70 litres. 

Le 4 octobre 2016, il a été constaté en salle de conduite de l'atelier R7 une évolution de la mesure de niveau obtenue au moyen du capteur de mesure 6313-NE-10, incohérente avec l'indication de niveau donnée par le capteur de mesure 6313-NER-10. Il est à noter que la régulation du niveau d'ES est asservie à 6313-NER-10 et que les CGE de l'atelier R7 no 2003-14239 v26 mentionne que la mesure de niveau au moyen de 6313-NER-10 est la seule représentative du niveau réel dans le dépoussiéreur, quel que soit l'état de fonctionnement de l'unité de traitement des gaz, la mesure 6313-NE-10 n'étant fiable qu'en régime nominal d'exploitation. Ces CGE indiquent qu'en cas de défaut sur l'une de ces mesures, une demande de prestation (DP) doit être engagée auprès des services de maintenance avec une réparation sous 36 heures de l'appareillage jugé défaillant. Ayant émis l'hypothèse que 6313-NE-10 était bouché et donc défaillant, au regard de votre retour d'expérience sur ce genre de situation vous avez engagé une tentative de débouchage sans juger nécessaire de contacter la maintenance. Vous n'avez donc pas respecté la consigne citée précédemment. Vous n'avez par ailleurs pas tenu compte du déclenchement de l'alarme de niveau haut 6313-NAH-10.6, pour les mêmes raisons que précédemment. Or, les CGE imposent en pareil cas de vérifier l'arrêt de l'envoi d'ES dans le dépoussiéreur et d'isoler en local l'envoi d'ES. Cette dernière action n'a pas été immédiatement réalisée. D'autre part, en cas d'écart entre les mesures de 6313-NE-10 et 6313-NER-10 supérieur à 15 litres, les CGE donnent pour instructions d'isoler les appoints d'ES du dépoussiéreur, de mettre l'installation de vitrification dans la configuration d'exploitation correspondant à la mise en attente du calcinateur et de déclencher une DP. Cette dernière instruction n'a pas été respectée. 

Je vous demande de prendre des dispositions pour que les consignes générales d'exploitation soient appliquées. 

## A.3 Paramétrage Des Seuils D'Alarme

Les CGE de l'atelier R7 indiquent pour le seuil de mise en garde 6313-NGH-10.2 et le seuil d'alarme 6313-NAH-10.6, un réglage respectif à 78 et 90 litres pour une valeur de débordement égale à 115 litres, ce qui semble pertinent. 

Lors de l'inspection du 9 septembre 2016, vous nous avez indiqué que, conformément à votre déclaration d'événement significatif du 7 septembre 2016, ces deux seuils étaient respectivement réglés à 94 et 114,4 litres. Si la valeur de débordement est effectivement de 115 litres, le seuil 6313-NAH-10.6 semble trop élevé pour assurer une marge de sécurité suffisante. Je vous demande de vous assurer des valeurs exactes de ces deux seuils. Si celles déclarées le 7 septembre 2016 étaient avérées, je vous demande d'étudier leur pertinence et, le cas échéant, de mettre à jour les CGE de l'atelier R7. Je vous demande d'effectuer les mêmes vérifications pour l'atelier T7. 

## A.4 Impact De La Surpression

L'événement significatif ESINB-CAE-2016-0778 survenu le 4 septembre 2016 a eu pour conséquences un état de surpression, pendant une durée de 38 minutes et avec un pic de pression de 51 mbar pendant 3 minutes dans des équipements dont les conditions normales de fonctionnement imposent une dépression inférieure à -5 mbar. Je vous demande de contrôler les conséquences matérielles de cet événement sur l'ensemble des équipements concernés par le phénomène de surpression observé ainsi que sur les moyens et dispositifs de confinement statique et dynamique du procédé. Vous nous transmettrez un rapport des vérifications menées en mentionnant les éventuels dommages constatés et les mesures prises pour y remédier. 

## A.5 Mise À Jour Des Évolutions Documentaires

La visite en salle de conduite de l'atelier R7 et les échanges menés par les inspecteurs avec le chef de quart et des opérateurs ont mis en lumière un défaut de mise à jour de la « fiche de paramètres » utilisée par ces derniers pour l'accomplissement de leurs missions. En effet, il y est fait référence à une consigne obsolète, R7/83, en lieu et place de celle mise à jour depuis plusieurs mois, R7/122. Je vous demande de mettre à jour la fiche de paramètres, de rappeler les règles en la matière et de renforcer le contrôle du processus de mise à jour des documents d'exploitation. 

## B Compléments D'Information B.1 Compte Rendu D'Événement Significatif (Cres) B.1.1 Investigations

Durant l'inspection du 9 septembre 2016, vous avez expliqué aux inspecteurs que deux phénomènes inexpliqués se sont produits au cours de l'événement, à savoir la remise en service inopinée des appoints en ES et la mauvaise connexion du capteur 6313-NER-10 et que vous meniez des investigations pour en déterminer les causes. Je vous demande d'expliciter dans le CRES de l'événement ESINB-CAE-2016-0778, de manière détaillée, l'analyse des causes de ces aléas et vos conclusions pour éviter leur renouvèlement. Vous veillerez à examiner tous les enseignements qui pourraient en être tirés pour les autres ateliers susceptibles d'y être confrontés. 

## B.1.2 Facteurs Organisationnels Et Humains (Foh)

Au vu du nombre de FOH impliqués dans cet événement, il importe que l'analyse de cet événement sous l'angle FOH soit particulièrement approfondie et qu'elle aboutisse à des actions fortes pour y remédier. Je vous demande de fournir une analyse approfondie des facteurs organisationnels et humains à l'origine de l'événement significatif précité dans le CRES ainsi que le plan d'actions associées avec un échéancier justifié. En particulier, vous préciserez les mesures prises ou prévues pour fiabiliser les opérations de maintenance courante et le cas échéant, pour améliorer les consignes relatives à la conduite à tenir en cas de constat de dérive du procédé. 

## B.2 Améliorations De La Documentation Et De La Traçabilité

La consultation du cahier du chef de quart et du cahier d'unité a montré que les opérateurs relevaient les valeurs de divers paramètres du procédé sans disposer de plage de référence ou de seuil permettant d'apprécier leur conformité ou non. Interrogé, vous avez mentionné le fait que cette connaissance reposait sur l'expérience. Je vous demande de vous prononcer sur la pertinence de tenir ces valeurs à disposition de vos opérateurs en permanence, éventuellement sur le principe de votre « fiche paramètre ». Par ailleurs, certaines données, comme la mesure de l'écart du niveau d'ES supérieur à 15 litres, ou informations, comme le déclenchement de l'alarme 6313-NAH-10.2, ne sont pas retranscrites. 

Je vous demande de vous prononcer sur l'absence de mention du déclenchement de l'alarme précitée et de l'écart de niveau d'ES entre les 2 mesures dans les cahiers d'exploitation susmentionnés et sur les mesures prévues pour améliorer leur renseignement et pour vous assurer que les relevés de mesures attendus soient correctement tracés et les informations importantes transcrites. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. 

Conformément à la démarche de transparence et d'information du public instituée par les dispositions de l'article L. 125-13 du code de l'environnement, je vous informe que le présent courrier sera mis en ligne sur le site Internet de l'ASN (www.asn.fr). Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. 

## L'Adjoint Au Chef De Division,

signé par, Laurent PALIX 
