)ا( اسم مقدم الطلب؛)ب( اسم الدولة المزكية؛)د( اقرار بان الدولة تزكي مقدم الطلب؛)ه( تاريخ ايداع صك تصديق الدولة المزكية على الاتفاقية او انضمامها اليها او خلافتها فيها؛)و( اقرار بان الدولة المزكية تتحمل المسؤولية وفقا للمادة ١٣٩، والفقرة ٤ من المادة ١٥٣، والفقرة ٤ من المادة ٤ من مرفق الاتفاقية الثالث.

ا اسم مكدم  الطلبب اسم الدولة المزكيةد اكرار بان الدولة تزكي مكدم الطلبه تاريخ ايداع صك تصديك الدولة المزكية على الاتفاكية او انضمامها اليها او خلافتها فيهاو اكرار بان الدولة المزكية تتحمل المسؤولية وفكا للمادة ١٣٩ والفكرة ٤ من المادة ١٥٣ والفكرة ٤ من المادة ٤ من مرفك الاتفاكية الثالث
