保监会对反保险欺诈指引征求意见,防风险制度建设再进一步
2017-12-14 19:46
来源:中国保险报
保险
/保监会
原标题:保监会对反保险欺诈指引征求意见,防风险制度建设再进一步
12月14日,为提升保险业全面风险管理能力,防范和化解保险欺诈风险,中国保监会就"反保险欺诈指引"及"反保险欺诈应用指引第1号:车险反欺诈指引"公开征求意见.
"反保险欺诈指引(征求意见稿)"共4章47条,"反保险欺诈应用指引第1号:车险反欺诈指引(征求意见稿)"共6节30条.此外,还对虚假报案,痕迹不符,倒签单,套牌,虚假单证,故意制造交通事故,同一被保险人,肇事逃逸,驾驶员掉包,酒驾,毒驾(无掉包情节),隐瞒事故真相,准驾异常,未告知的车辆改装,新增配件,违规装载,虚构人伤案件以及套取赔款等16种类型的车险欺诈识别调查方法予以了明确.
险企应设置欺诈风险管理负责人
保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类欺诈行为,非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等,给保险行业,保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险.
"反保险欺诈指引"要求,保险机构应制定欺诈风险管理制度,以明确董事会及其专门委员会,监事会(监事),管理层,相关部门在欺诈风险管理中的作用,职责及报告路径,规范操作流程,严格考核,问责制度执行.其中,保险机构董事会承担欺诈风险管理的最终责任,董事会主要职责包括,确定欺诈风险管理战略规划和总体政策;审定欺诈风险管理的基本制度等.
同时,"反保险欺诈指引"要求,保险机构应当指定欺诈风险管理负责人(下称:负责人),并以书面形式告知保监会.负责人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任,职责包括:分解欺诈风险管理责任,明晰风险责任链条;组织落实风险管理措施与内控建设措施等.
"反保险欺诈指引"显示,保险机构应当为负责人履行职责提供必要的条件.负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的,应当向保监会提供书面说明.负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的,保险机构应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更.
为了确保欺诈风险管理工作的有效开展,"反保险欺诈指引"要求,保险机构应提供必要的经费,设置必要的岗位,配备适当的人员,提供培训,赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等.保险机构法律合规,风险管理,承保,理赔,各业务条线,财务,信息科技,产品开发,品牌宣传,人力资源等部门应在职责范围内为反欺诈职能部门提供支持.
此外,"反保险欺诈指引"还要求,保险机构应针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制,条件成熟的保险机构可将欺诈风险纳入产品定价机制.同时,建立欺诈举报制度,向社会公众公布欺诈举报渠道,方式等,并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露.
保险机构应建立全流程车险反欺诈防控体系
"车险反欺诈指引"要求,保险机构应建立全流程的车险反欺诈防控体系,涵盖宣传,产品开发,销售,承保,理赔,保全,反洗钱,客户服务,投诉处理等各关键环节.具体来看,保险机构应明确车险实务操作规范,严格权限管理,针对不同岗位风险特性,制订严格岗位互掣制度.如核保岗位不得与核损,核价,核赔岗位兼任;同一赔案中,查勘,定损与核赔岗位,核损与核赔岗位之间不得兼任等.关键操作至少设置双人复核,关键岗位要实行定期轮岗.同时,在承保时,保险机构应设置欺诈风险审核程序,包括客户身份识别,车辆信息识别,欺诈危险信号排查,故意隐瞒或提供虚假背景材料的可能性评估等.
在大数据技术广泛应用的背景下,"车险反欺诈指引"要求保险机构应依靠大数据等技术手段,通过关联性数据分析等方法对风险线索进行串并,识别团伙欺诈风险.必要时应提请上级机构或总公司在全系统范围内对风险线索进行审核与串并.涉及其他机构或其他地区的,应报请各地保险行业协会或反欺诈中心,中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并.必要时,应报告保监会及其派出机构.
"车险反欺诈指引"显示,保险机构应建立车险欺诈风险内部报告制度.反欺诈职能部门应定期收集车险欺诈线索和欺诈报告,制作反欺诈工作总结,在保险机构内部进行报告和通报.
"车险反欺诈指引"指出,对于赔案存在故意骗取保险金的疑点,但没有掌握确凿证据未能拒赔的(包括部分欺诈减赔的)情况,各保险机构应在车险反欺诈信息系统"欺诈标志"字段中分别选择"欺诈拒绝赔付""欺诈放弃索赔""疑似欺诈"代码,同时填列"欺诈类型","挽回欺诈损失金额"等欺诈字段以及"是否拒赔案件""拒赔原因描述"等相关字段.对于风险程度较高的车辆,人员,机构等,各保险机构应分别对"车辆风险类型代码""人员风险类型代码""机构风险类型代码"字段予以标记,并选择相应的风险类型代码,通过专网系统自动报送至行业车险反欺诈信息系统.
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记者 赵广道
编辑 叶珏珑返回搜狐,查看更多 责任编辑:
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