Centro de Terapia Semi-Intensiva Hospital de Clínicas - UFPR: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: ATÉ QUE PONTO PODEMOS CONFIAR NA CREATININA?
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: ATÉ QUE PONTO PODEMOS CONFIAR NA CREATININA?
A injúria renal aguda (IRA) pode ser definida como qualquer insulto à homeostase renal, culminando em perda de função e consequente retenção de escórias do metabolismo corporal e desregulação hidroeletrolítica.
De uma forma simplificada, porém didática, os mecanismos pelos quais ocorrem os insultos podem ser de origem pré-renal, em que ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo renal; renal, através de lesões glomerulares/tubulares; e pós-renal, conferindo obstrução ao fluxo urinário.
A definição exata de IRA, assim como sua quantificação ainda permanecem um tanto quanto incertas, com divergências entre alguns autores. Classicamente, utilizamos a creatinina sérica e a estimativa da taxa de filtração glomerular calculada através da creatinina como os principais definidores.
A fim de uniformizar a definição desta condição, foram criados alguns critérios diagnósticos que são descritos a seguir.
Critérios RIFLE:
Risk : aumento de 1,5 vezes na creatinina basal, ou um decréscimo de 25% na taxa de filtração glomerular (TFG), ou um débito urinário (DU) <0,5 ml/kg/h por 6 horas
Injury: aumento de 2 vezes na creatinina basal, ou decréscimo de 50% na TFG, ou um DU <0,5 ml/kg/h por 12 horas
Failure: aumento de 3 vezes na creatinina basal, ou um decréscimo de 75% na TFG, ou DU <0,5 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas
Loss: completa perda da função renal, com necessidade de terapia de substituição renal por pelo menos 4 semanas
End Stage Renal Disease (ESRD): necessidade de terapia de substituição renal por pelo menos 3 meses.
Critério AKIN:
AKIN 1: aumento na creatinina basal maior ou igual a 0,3 mg/dl, ou aumento de 1,5 a 2 vezes na creatinina basal ou DU <0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas
AKIN 2: aumento na creatinina basal em 2 a 3 vezes ou DU <0,5 ml/kg/h por mais de 12 horas
AKIN 3: aumento em mais de 3 vezes na creatinina basal, ou aumento > 0,5 mg/dl quando a creatinina basal for maior ou igual a 4 mg/dl, ou DU < 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.
Podemos observar que a creatinina sérica é considerada em ambas as classificações como definidora de IRA além de graduar sua severidade. Mas, até que ponto podemos confiar na creatinina?
A creatinina é derivada do metabolismo da creatina proveniente da musculatura esquelética e da ingesta proteica diária. É liberada na circulação numa taxa relativamente constante e apresenta concentração plasmática estável. A creatinina é livremente filtrada pelos glomérulos e não é reabsorvida nem metabolizada pelos rins; no entanto, cerca de 10% a 40% da creatinina presente na urina é derivada da secreção tubular, mais especificamente do túbulo contorcido proximal. Frente a uma situação de injúria renal, existe uma queda na TFG, e o que se esperaria seria um aumento proporcional na creatinina sérica; porém, isso não é o que ocorre na realidade. Inicialmente, à medida em que diminui a TFG, existe um aumento na taxa de excreção urinária da creatinina pelos túbulos renais, por mecanismos compensatórios; ou seja, acabamos superestimando a TFG quando utilizamos em seu cálculo os níveis séricos de creatinina. Outro problema com a creatinina é a variação de sua produção nos diferentes indivíduos e situações, por exemplo: vegetarianos restritos, pacientes amputados, desnutridos, indivíduos com massa muscular hipertrofiada apresentam diferentes produções de creatinina. Em situações de supercrescimento bacteriano intestinal, existe um aumento na atividade de creatininases bacterianas que diminuem os níveis séricos de creatinina, também superestimando a TFG.
Frente a toda esta limitação entre correlacionar os níveis de creatinina com a real função renal estão sendo estudados e propostos novos marcadores com a promessa de caracterizar, de maneira precoce, a injúria renal.
1) Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin (NGAL): membro da família das lipocalinas, é expresso em menores níveis em alguns tecidos humanos, como: rins, próstata e epitélio dos tratos respiratório e digestório. É sugerido que seja uma proteína de fase aguda para diferentes condições inflamatórios e alguns tipos de cânceres. No que diz respeito ao rim, o NGAL é altamente acumulado nos túbulos corticais renais, no sangue e na urina após uma injúria isquêmica renal ou nefrotóxica.
2) Interleucina 18 (IL-18): é uma citocina proinflamatória que tem sua produção induzida nos túbulos proximais após uma IRA. Sugerido como mediador e biomarcador de IRA isquêmica, quando existe aumento de sua concentração na urina.
3) Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1): uma proteína de membrana tipo-1, com propriedade de molécula de adesão de células epiteliais, não sendo detectada em rins saudáveis. A KIM-1 pode ser expressa e detectada na urina cerca de 12 horas após um insulto isquêmico inicial, antes da regeneração do epitélio. Em modelos animais, a KIM-1 urinária se mostrou ser um marcador sensível de IRA isquêmica e nefrotóxica.
4) Liver-type Fatty Acid Binding Proteins (L-FABP): é um membro da superfamília das proteínas ligadoras de lipídeos. Pode ser encontrada no citoplasma das células dos túbulos proximais. Um dos seus mecanismo de regulação é a hipóxia, ou seja, sugere-se que possa ser um marcador de hipóxia renal.
5) Cistatina C: está sendo estudada como marcador de função glomerular. É livremente filtrada pelos glomérulos e reabsorvida pelos túbulos proximais onde é catabolizada. Alguns dos problemas em sua mensuração seriam a influência de seus níveis frente a tireoideopatias e o aumento de seus níveis quando existe aumento na proteína C-reativa.
Apesar das tentativas em definir com maior fidedignidade a função renal, pode-se concluir que mesmo os novos marcadores estão sujeitos a críticas futuras; ou seja, depois de toda essa reviravolta voltamos àquilo que conhecemos e "confiamos", creatinina: é o que tem pra hoje...
"Apesar da busca de marcadores mais sensíveis e específicos - uma espécie de "troponina renal" - para o diagnóstico da lesão renal aguda (IRA), no momento nada "bate" a boa e velha creatinina.
Três diapositivos abaixo, para ilustrar o texto do Augusto:
1. A IRA é uma lesão evolutiva e precisamos de formas de detecção mais precoce.
2. A IRA pode ser entendida como uma lesão renal contínua.
3. Por enquanto, devemos divulgar e utilizar o melhor marcador de disfunção renal: a creatinina, como faz o nefrologista e vereador do RJ - Dr. Edison.