ALAMBRA - Associação dos Portadores de Linfangioleiomiomatose do Brasil - PERGUNTAS FREQUENTES
As perguntas e respostas que se seguem têm por objetivo principal o esclarecimento do pessoal da área da saúde, médicos, principalmente, sobre a linfangioleiomiomatose – LAM. Isso não impede que portadores da doença as leiam e dela possam tirar proveito para melhor entendimento de sua condição. No entanto, encontram-se neste site, por exemplo, vídeos gravados durante os encontros da Alambra, nos quais informações sobre a LAM, acessíveis ao público em geral, podem ser encontradas.
1 - Como é a patologia da linfangioleiomiomatose (LAM)?
De um modo geral, os pulmões se apresentam aumentados e com cistos regulares e difusamente distribuídos, com tamanhos variados, chegando a 2 cm de diâmetro. O exame microscópico revela focos de infiltração celular de músculo liso atípico no parênquima, vias aéreas, linfáticos e vasos sanguíneos associados com áreas de cistos com paredes finas.Atualmente, a doença é considerada uma neoplasia de baixo grau.
Há dois tipos principais de morfologia nos focos de LAM: pequenas células em forma de espiral no centro e células epitelióides cuboidais na periferia. A LAM se cora positivamente para a actina e desmina do músculo liso. As lesões também reagem com o anticorpo monoclonal, HMB-45, desenvolvido contra a proteína premelanosomal gp-100. Esta avaliação imuno-histoquímica é muito útil para o diagnóstico, uma vez que outras lesões com predomínio de músculo liso não reagem com o HMB-45.
De modo diferente dos espaços dilatados do enfisema, os espaços císticos são uniformemente atapetados por células tipo II hiperplásticas. A proliferação nodular difusa do tipo II de células, chamada hiperplasia micronodular pneumocística (MMPH), pode ocorrer em pacientes com complexo esclerose tuberosa, na presença ou ausência de LAM.
2 - Como é feito o diagnóstico da linfangioleiomiomatose (LAM)?
• Como identificar LAM em uma mulher jovem com dispneia progressiva e/ou pneumotórax?
• Como fazer o diagnóstico de LAM em uma mulher com alterações císticas difusas em uma tomografia computadorizada do tórax com ou sem outras evidências de LAM ou TSC (esclerose tuberosa)? No primeiro cenário, identifica-se uma doença rara, que pode ser fatal, entre um mar de outras doenças obstrutivas mais comuns e com menor morbidade, tais como a asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. A LAM não é geralmente considerada no diagnóstico de uma emergência ou por clínicos gerais, quando se defrontam com uma paciente com dispneia.
O exame clínico e o radiograma podem não apontar qualquer pista. Mesmo uma doença grave cística pode não ser visível no radiograma de tórax. Sugere-se a realização de tomografia de tórax de alta resolução em todas as pacientes jovens e não fumantes que se apresentam com dispneia ou pneumotórax, apesar de ainda ser um tópico controverso.
O diagnóstico da LAM é baseado na combinação de achados clínicos característicos, como lesões cutâneas compatíveis com complexo de esclerose tuberosa (TSC), angiomiolipoma renal, quilotórax e/ou linfangioleiomiomas abdominais, associados à presença de cistos difusos na tomografia de tórax. Se os achados clínicos não estiverem presentes e se houver disponibilidade, o diagnóstico pode ser confirmado pela dosagem do fator de crescimento de endotélio vascular (VEGF-D), que pode estar bastante elevado na LAM. Se o VEGF-D estiver normal ou não for disponível, está indicada a realização de biópsia pulmonar cirúrgica para confirmação do diagnóstico de LAM.
3 - Em que situações o pneumotórax espontâneo merece ser investigado pela possibilidade de linfangioleiomiomatose (LAM)?
• o pneumotórax é recidivante: nesse caso, causas específicas, entre elas a LAM, devem ser investigadas;
• os pacientes são portadores do complexo de esclerose tuberosa;
• há quilotórax associado.
4 - Há alguma recomendação sobre risco em gravidez?
O risco de gravidez na LAM não foi ainda rigorosamente estudado. O médico e a paciente devem discutir o tema cuidadosamente e as decisões serem tomadas em base individual. As pacientes devem ser avisadas de que há relatos de que a gravidez resulta em aumento de exacerbações da LAM e de pneumotórax.
5 - Há alguma recomendação sobre o tabagismo na linfangioleiomiomatose (LAM)?
Pacientes com LAM devem ser aconselhadas a não fumarem.
6 - Que medidas terapêuticas devem ser consideradas na linfangioleiomiomatose (LAM) em relação aos seus distúrbios funcionais?
Um curso de broncodilatadores pode ser considerado em pacientes com LAM, se houver padrão obstrutivo na função pulmonar.
A utilização de bloqueadores hormonais, como progesterona e análogos do GnRH, como gosserelina, pode ser indicada, apesar dos resultados controversos.
Os inibidores de mTOR, como o sirolimo, estão recomendados para as pacientes com declínio funcional progressivo e para as anormalidades extrapulmonares, como angiomiolipomas e quilotórax. Essa medicação pode determinar a estabilização da função pulmonar.
Oxigênio deve ser suplementado se a saturação de oxigênio em repouso, ao esforço e/ou durante o sono for inferior a 90%. O fluxo de oxigênio deve ser tal que mantenha a saturação da hemoglobina maior que 90% em repouso, esforço e durante o sono.
A reabilitação pulmonar pode ser considerada, de acordo com a avaliação do médico assistente, com possibilidade de melhora da capacidade de exercício físico e da qualidade de vida.
7 - Há alguma recomendação sobre o sistema ósseo em pacientes com linfangioleiomiomatose (LAM)?
Densitometria óssea deve ser considerada em todas as pacientes que estão imobilizadas e/ou sob terapia antiestrogênica. Terapias com cálcio e bifosfonatos devem ser consideradas em pacientes com osteoporose.
8 - Existe alguma recomendação sobre viagem aérea em pacientes com linfangioleiomiomatose (LAM), por um risco maior de pneumotórax?
Muitas pacientes com LAM evitam viagem aérea. Das 400 pacientes que responderam a um questionário da Fundação LAM (LAM Foundation), oito relataram ter tido pneumotórax durante viagem aérea. No entanto, em quatro desses casos, o pneumotórax já existia antes da viagem.
9 - Qual a conduta nas pacientes com linfangioleiomiomatose (LAM) e doença pleural?
A doença pleural deve ser agressivamente manejada. Acima de 65% das pacientes com LAM desenvolvem pneumotórax e a média de pneumotóraces por paciente é 3,5. O uso de pleurodese é recomendado desde o primeiro pneumotórax, em vista da possibilidade de recorrência em até 70% dos casos. A pleurodese química (preferencialmente com talco), abrasão mecânica e pleurectomia têm sido efetivas em pacientes na redução do risco de pneumotórax em portadores de LAM.
10 - Qual a conduta no quilotórax em pacientes com linfangioleiomiomatose (LAM)?
O quilotórax habitualmente não causa inflamação pleural ou fibrose. Pequenos derrames pleurais dessa natureza, na maioria das vezes, não requerem intervenção. Em caso de dispneia, a drenagem é mandatória e em alguns casos ela pode ser repetitiva. A pleurodese química ou mecânica pode ser necessária para prevenir deficiência de linfócitos e desnutrição pelas punções repetidas ou drenagem torácica. Pode ser necessária a ligadura do ducto torácico. Recentemente, demonstrou-se que os inibidores de mTOR são bastante efetivos para o controle do quilotórax e devem ser considerados nessa situação.
11 - Existe indicação de transplante pulmonar para as pacientes com linfangioleiomiomatose (LAM)?
Sim, existe e ele deve ser pensado quando as pacientes passam a ter o VEF1 próximo de 30% do valor previsto. Algumas pacientes podem se qualificar para o transplante baseado em outros fatores que afetam profundamente a qualidade de vida, tais como dispneia incapacitante ou problemas de manutenção da saturação de oxigênio. O transplante bilateral é o método preferencial.
12 - Quais são os achados na função pulmonar na linfangioleiomiomatose (LAM)?
A função pulmonar pode ser normal na LAM, especialmente nas pacientes identificadas com TSC-LAM por meio de rastreamento. A LAM comumente se apresenta com redução do VEF1 desproporcional à redução da CVF, consistente com padrão obstrutivo. Outro achado bastante comum e frequentemente o primeiro a ser identificado é a redução da capacidade de difusão do monóxido de carbono.
A reversibilidade do fluxo de ar pode estar presente em até 20% a 25% das pacientes. Elevações do volume residual e da sua relação com a capacidade pulmonar total são consistentes com aprisionamento de ar e são frequentemente notadas. Pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar.
13 - Quais os tipos de exercícios físicos recomendados para os portadores de LAM?
A realização de atividades físicas é benéfica e segura para as pacientes com LAM. Entretanto, é fundamental que o médico que acompanha a paciente faça a liberação para a realização dos exercícios, especialmente pelo fato de que para algumas delas (aquelas com maior gravidade) é importante que eles sejam realizados com monitorização (reabilitação cardiopulmonar). Se não houver contraindicação, qualquer tipo de atividade física está recomendada, especialmente as aeróbicas. Deve-se evitar apenas mergulhos em águas profundas.
14 - Quais os dados epidemiológicos mais importantes na linfangioleiomiomatose (LAM)?
A LAM ocorre quase que exclusivamente em mulheres. Alterações císticas radiográficas em homens com o complexo esclerose tuberosa (TSC) têm sido relatadas em séries de casos. A LAM esporádica nunca foi descrita em homens e sua prevalência é estimada em 3-5 por milhão de pessoas (30 mil a 50 mil casos no mundo). Todas as raças são afetadas.
A esclerose tuberosa, por sua vez, ocorre em aproximadamente 1/6.000 nascimentos e o número estimado de pacientes portadores dessa patologia no mundo é de 1 a 2 milhões. A prevalência mundial de TSC-LAM, portanto, pode muito provavelmente estar na faixa de 180 mil a 240 mil pacientes. Calcula-se, ainda, que 30% a 40% das mulheres com TSC podem ter alterações císticas consistentes com a LAM.
15 - Por que são relatados tão poucos casos da associação complexo esclerose tuberosa e linfangioleiomiomatose (TSC-LAM)?
Entre as explicações para a pouca visibilidade da associação TSC-LAM nas comunidades de pacientes com LAM, há o fato de que as prioridades de saúde relacionadas à TSC podem ser mais importantes do que os sintomas pulmonares. Pode ser ainda que a associação TSC-LAM comporte-se diferente da LAM esporádica (S-LAM).
Embora o rastreamento de mulheres assintomáticas com TSC possa vir a ajudar a entender a história natural da LAM, devemos estar conscientes que TSC-LAM e S-LAM podem não ser exatamente as mesmas doenças.
16 - Como é a apresentação de um caso com linfangioleiomiomatose esporádica (S-LAM)?
A maioria das mulheres registradas no Registro da Fundação LAM (LAM Foundation), dos Estados Unidos da América, queixava-se de dispneia ao esforço (51%). Os sintomas menos comuns eram tosse (6%), dor torácica (5%), hemoptise (5%), quiloptise e sibilos.
Pneumotórax ocorre em 66% das pacientes registradas na Fundação LAM em algum ponto no curso da sua doença, com discreta maior ocorrência no lado direito do que no esquerdo. A recorrência é de 70% após um primeiro episódio de pneumotórax. Desse modo, uma vez que a paciente tenha tido um pneumotórax, o segundo evento é mais provável de ocorrer do que a sua não ocorrência. Quilotórax ocorre em 33% das pacientes com LAM em algum ponto da sua doença.
Angiomiolipomas estão presentes na maioria das pacientes com LAM, incluindo 70% a 80% de pacientes com TSC-LAM e 40% a 50% de pacientes com S-LAM. Raramente a LAM se apresenta como massas retroperitoneais ou adenopatia que imitam o linfoma ou câncer de ovário ou de rim, ou alguma outra malignidade. Grandes linfangiomiomas preenchidos de linfa têm sido descritos e podem variar em tamanho de acordo com a influência gravitacional da posição supina ou em pé da paciente.
17 - O que são angiolipomas renais?
Tumores renais chamados de angiolipomas são hamartomas incomuns, contendo gordura, musculatura lisa e vasos sanguíneos. Estão presentes em cerca de 70-80% das pacientes com o complexo esclerose tuberosa e 50% de linfangioleiomiomatose esporádica. A hemorragia em um angiolipoma pode produzir sintomas, que variam de dor crônica intermitente no flanco até quadro de abdome agudo com choque hipovolêmico.
18 - Qual o valor do rastreamento de linfangioleiomiomatose (LAM) em pacientes assintomáticos com complexo esclerose tuberosa (TSC)?
O rastreamento por tomografia computadorizada de tórax de alta resolução em pacientes com TSC identifica uma população com menos manifestações pulmonares e menos graves, incluindo uma baixa incidência de manifestações associadas de derrame pleural quiloso, pneumotórax, hemoptise e anormalidades no radiograma de tórax e na função pulmonar.
19 - Há exames de laboratório que podem ajudar no diagnóstico de linfangioleiomiomatose (LAM)?
A dosagem sanguínea do VEGF-D pode auxiliar no diagnóstico quando não há manifestações clínicas sugestivas da doença, podendo estar elevada nas pacientes com LAM, evitando-se a necessidade de realização de biópsia pulmonar.
20 - Como são as alterações nas trocas gasosas na linfangioleiomiomatose?
A capacidade de difusão para monóxido de carbono está frequentemente reduzida. Pode ocorrer hipoxemia, mas hipercapnia é rara, mesmo em estados finais da doença.
21 - Quais são os achados habituais no radiograma de tórax da paciente com linfangioleiomiomatose (LAM)?
O radiograma de tórax na LAM pode ser, surpreendentemente, sem alterações marcantes, mesmo na presença de doença moderadamente avançada. Alterações basilares retículo-nodulares não são incomuns e os volumes pulmonares podem estar normais ou aumentados. Alterações císticas e bolhosas, derrame pleural (unilateral ou bilateral), adenopatia hilar ou mediastinal e pneumotórax podem estar presentes.
22 - Quais são os achados habituais na tomografia de alta resolução de tórax da paciente com linfangioleiomiomatose (LAM)?
A tomografia de tórax de alta resolução é a modalidade radiológica de maior utilidade na LAM e usualmente demonstra cistos de parede fina e regulares disseminados em todos os campos pulmonares, em grau variável.
Alterações nodulares difusas consistentes com hiperplasia micronodular multifocal pneumocítica (MMPH) podem estar presentes em pacientes com TSC-LAM.
23 - A tomografia abdominal pode dar alguma informação para o diagnóstico de linfangioleiomiomatose (LAM)?
Sim, a tomografia computadorizada de abdômen é positiva em 75% das pacientes e pode revelar angiomiolipomas renais ou alterações extra renais, contendo gordura, linfadenopatia axial, linfangiomiomas císticos ou não císticos ou ascite quilosa.
24 - Existe a recomendação para tomografia ou ressonância magnética do cérebro na investigação da linfangioleiomiomatose (LAM)?
Uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética do cérebro é recomendada pelo menos uma vez na vida de todas as pacientes com S-LAM para afastar a possibilidade de achados subclínicos de tubérculos cerebrais, nódulos subependimais ou astrocitoma de célula gigante subependimal.
25 - Quando realizar uma biópsia de pulmão na suspeita diagnóstica de linfangioleiomiomatose (LAM)?
Para realizar uma biópsia de pulmão, o médico deve ter em mãos vários dados. Deve ter sido obtida uma história completa, com destaque sobre tabagismo, uso de pílulas anticoncepcionais, história de convulsões e história familiar de esclerose tuberosa.
Evidência física de esclerose tuberosa deve ser procurada, incluindo lesões semelhantes a angiofibromas no rosto, parecidas com acne; fibromas subungueais; lesões de Shagreen; outras lesões fluorescentes sob a lâmpada de Wood, como lesões em confete.
Um exame oftalmológico deve ser realizado por oftalmologista. Tomografia ou ultrassom de abdômen deve ser solicitado para identificar angiomiolipomas renais ou extra renais. Tomografia ou ressonância magnética do cérebro deve ser solicitada para avaliar tubérculos corticais ou outras manifestações ocultas de esclerose tuberosa.Dosagem de alfa-1 antitripsina deve ser realizada como rastreamento de formas hereditárias de enfisema e sorologia para síndrome de Sjogren deve ser considerada se estiverem presentes xerostonia ou xeroofltalmia.
A biópsia de pulmão deve ser considerada quando houver lesões císticas pulmonares e não houver qualquer outro sinal ou sintoma, a não ser que a paciente já tenha uma indicação iminente para transplante pulmonar, em que o conhecimento da causa específica da doença pulmonar não seja crítico.
26 - Quando considerar a linfangioleiomiomatose (LAM) com grau alto de certeza, dispensando assim a biópsia de pulmão?
O diagnóstico da LAM é baseado na combinação de achados clínicos característicos, como lesões cutâneas compatíveis com complexo de esclerose tuberosa, angiomiolipoma renal, quilotórax e/ou linfangioleiomiomas abdominais, associados à presença de cistos difusos na tomografia de tórax. Se os achados clínicos não estiverem presentes, se houver disponibilidade, o diagnóstico pode ser confirmado pela dosagem do fator de crescimento de endotélio vascular (VEGF-D), que pode estar bastante elevado na LAM. Se o VEGF-D estiver normal ou não for disponível, está indicada a realização de biópsia pulmonar cirúrgica para confirmação do diagnóstico de LAM.
27 - Qual o método de escolha para a realização da biópsia pulmonar na linfangioleiomiomatose (LAM)?