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Bem completo, gostei
Matheus Silva , Aluno na Instituto macapaense do melhor ensino superior - IMMES at Amazontur
Luúh Magalhães
1. Prótese Parcial Removível Noções básicas em componentes, planejamento e seqüência clínica Luiz Renato Castellano Marcelo Castellano Celso Minervino Russo
2. ABO - Curitiba ÍNDICE 1- Introdução - Ainda existe indicação para PPR? - 03 2- Classificação dos espaços protéticos - 06 3- Componentes das PPRs 3.1 Apoios - 07 3.2 Retentores - 16 3.3 Conector Maior - 23 3.4 Conector Menor - 27 3.5 Bases protéticas - 29 3.6 Dentes Artificiais - 29 4- Delineador - 30 5- Planejamento - 32 6-Seqüência Clínica - 41 7- Orientações de uso e higiene ao paciente - 44 8- Reparos e Reembasamentos - 44 GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 2
3. 9- PPR com encaixe - 45 10- Referências Bibliográficas - 48 1) INTRODUÇÃO - A PPR NOS DIAS DE HOJE - QUANDO INDICAR? A despeito da evolução da Odontologia nos últimos anos com o advento dos implantes e também de técnicas e materiais para confecção de próteses fixas, a Prótese Parcial Removível ainda merece atenção. Em virtude de sua indicação bastante ampla, pode-se solucionar com a PPR , mesmo que com algumas limitações, o problema de ausência de elementos dentários nas mais variadas situações. Em ocasiões nas quais implantes ou próteses fixas não possam ser executados ou, por qualquer motivo, não sejam a melhor opção, ( ver tabela 1 ) a PPR pode ser a melhor alternativa. Entretanto, apesar de ser largamente utilizada, a PPR tem alguns estigmas entre os pacientes e também entre os profissionais menos informados, como o fato de que ela , com o tempo, " estraga" os dentes. De fato, problemas como cáries, inflamação gengival, e mobilidade dos dentes pilares comumente podem ser observados em pacientes portadores de PPRs. Contudo esses problemas ocorrem freqüentemente em virtude de falta de planejamento e também falta de preparo prévio da boca, bem como de uma orientação adequada ao paciente para higienização da prótese e dos dentes. Muitas vezes uma impressão inadequada ou mesmo o vazamento do gesso não imediato, podem determinar o insucesso da PPR. A falta de conhecimento necessário para o planejamento leva o profissional a realizar a PPR da seguinte maneira: tomada a impressão em alginato, envia ao laboratório para que o técnico faça todo o planejamento da estrutura e também já a confeccione, impedindo a realização de qualquer preparo prévio. O técnico, por sua vez, ignorando os princípios mecânicos e biológicos através dos quais se baseia o planejamento, faz a distribuição dos elementos da PPR da maneira mais conveniente, e assim se inicia uma PPR com grandes chances de insucesso. Apesar de ter como principal indicação o seu baixo custo, alguns profissionais, por relegarem a questão planejamento/preparo prévio, acabam por cobrar honorários excessivamente reduzidos, criando um círculo vicioso, ou seja, não se esforçam em executar uma PPR satisfatória porque têm pouco lucro, e cobram pouco porque não se esforçam com esse tipo de prótese. Provavelmente serão os mesmos profissionais que, futuramente, vão concordar com o paciente quando este levantar a hipótese que a PPR "estraga" os dentes. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 3
4. Tabela 1 - Comparação entre PPR, PPF e Prótese sobre implante. PPR PRÓTESE FIXA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE Custo Baixo Alto Alto Conforto Necessita adaptação do paciente , às vezes difícil. Comportamento semelhante ao dente natural Comportamento semelhante ao dente natural Estética nos pilares Desfavorável, em função dos retentores (só pode ser solucionada com encaixes) Muito mais favorável Mais favorável, dependendo do rebordo/tecido mole Estética no espaço edêntulo Pode ser conseguida Depende do rebordo, às vezes necessita correção cirúrgica pré-protética Depende do rebordo, às vezes necessita correção cirúrgica pré-implante. Higienização Facilitada Dificultada Dificultada ( sempre que os implantes forem unidos) Distribuição de forças Sempre bilateral, mais favorável, melhor distribuída, porém com elementos apenas apoiados sobre os pilares. Concentrada nos pilares, pode também ser bilateral, proporciona uma esplintagem mais confiável. Concentrada nos pilares, pode também ser bilateral, proporciona uma esplintagem mais confiável. Vida útil / Manutenção Dentes de acrílico sofrem desgaste oclusal, e bases necessitam reembasamento periódico em classes I e II. Controle periódico para higiene e intervenção em problemas localizados, bem como perda óssea. Semelhante à prótese fixa convencional, porém com maior enfoque sobre perda óssea e saúde gengival. Estabilidade oclusal / guias de desoclusão Mais difícil de ser mantida, principalmente em extremos livres. Mais facilmente mantida. Mais facilmente mantida. Áreas edêntulas com pouco osso Permite execução Permite execução desde que pilares tenham bom suporte ósseo. Praticamente inviabiliza execução , a menos que com enxerto ósseo prévio. Suporte de tecido mole ( lábios e bochecha) / Fonética Pode ser conseguido através da sela ( gengiva artificial) Difícil de ser conseguido quando a perda de rebordo for considerável. Difícil de ser conseguido quando a perda de rebordo for considerável. Dificuldade de execução Relativamente simples Relativamente complexa Relativamente complexa, considerando planejamento e execução correta dos implantes. Tempo de execução Relativamente curto Médio/Longo Longo, considerando a fase de osteointegração. Fator "psicológico" Por ser removível, o paciente normalmente tem insegurança e considera Proporciona maior segurança e sensação de naturalidade aos dentes. Proporciona maior segurança e sensação de naturalidade aos dentes. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 4
5. como elemento mais artificial. A finalidade desta apostila , não é de forma alguma esgotar o assunto e solucionar todos os problemas relativos à PPR, mesmo porque muitos desses problemas são inerentes à técnica, mas, ao menos, orientar de maneira bastante sucinta o profissional para o conhecimento dos componentes das PPRs e suas funções, planejamento, seqüência clínica e acompanhamento. Desta forma esperamos que, além de contribuir para aumentar o interesse no assunto , também possamos estar contribuindo para aumentar a realização profissional e pessoal daqueles que procuram manter-se sempre atualizados e informados. Ao final da apostila podem encontrar-se as principais referências onde pode-se aprofundar mais sobre o assunto, lembrando que a Odontologia, como toda ciência, é dinâmica, e com o passar dos anos , muitos dos princípios que hoje são referência, podem se tornar ultrapassados. A atualização constante se faz necessária através de periódicos ( via bibliotecas ou assinatura), ou, atualmente até mesmo via Internet. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 5
6. 2) CLASSIFICAÇÃO DAS PPRs SEGUNDO KENNEDY A finalidade dessa classificação consiste em agrupar situações semelhantes para facilitar uma sistematização do planejamento. Vamos apenas relembrar a classificação de Kennedy, de acordo com os espaços protéticos: CLASSE I - extremo livre bilateral ( dento-muco-suportada) CLASSE II - extremo livre unilateral ( dento-muco- suportada) CLASSE III- ausência de elementos intercalados, sem extremos livres ( dento- suportada) CLASSE IV- ausência de elementos anteriores ( normalmente dento-suportada, a menos que o espaço protético anterior seja muito grande) GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 6
7. Existe também um complemento dessa classificação, elaborado por Apllegate. Além do espaço protético principal, que determina a Classe, denomina-se divisão ou modificação ao número de espaços protéticos adicionais. Ex. Classe I, divisão 2 . Uma PPR classe I com mais dois espaços protéticos. Classe II, modificação 1. Uma PPR classe II com mais um espaço protético. 3) COMPONENTES DAS PPRs Para podermos planejar corretamente , devemos conhecer os componentes das PPRs, suas características e funções. Sempre que agregamos algum componente na PPR, este deve ter um propósito específico, e nunca deve ser agregado arbitrariamente, ou convencionalmente. Veremos os componentes já na seqüência em que fazemos o planejamento: 3.1) APOIOS Os apoios são os elementos da PPR que se apoiam sobre uma superfície dentária para proporcionar principalmente suporte vertical a essa PPR. Eles impedem que a prótese desloque-se no sentido ocluso-gengival. Devem proporcionar também uma transmissão das forças oclusais aos dentes pilares de uma forma paralela ao longo eixo dos dentes. Podemos ter apoios diretos (quando adjacentes ao espaço protético) ou indiretos (distantes do espaço protético, normalmente para proporcionar retenção indireta ou estabilidade ) . Os apoios podem ser determinados sobre esmalte sadio, restaurações fundidas, restaurações de amálgama ou mesmo sobre restaurações de resina composta, desde que as superfícies tenham sido preparadas para tal fim .A topografia de qualquer tipo de apoio GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 7
8. deve ser tal que restaure a anatomia do dente preparado. Não devemos planejar apoios sobre superfícies dentárias não preparadas, por razões bastante simples: - sem o preparo do dente, a espessura do apoio provavelmente trará interferência oclusal. - sem o preparo do dente, a PPR irá se apoiar sobre um plano inclinado, transmitindo forças não axiais ao dente, levando a trauma e mobilidade desse pilar. - o simples fato de enviar ao técnico um modelo com nichos preparados praticamente impõe a este o planejamento determinado pelo cirurgião dentista, não ficando a encargo do técnico a função de planejamento. Funções dos apoios: - suporte vertical ( sentido ocluso-gengival ) - transmissão axial de forças aos pilares - restabelecer o plano oclusal ( em dentes inclinados ou em infra oclusão ) - participar na retenção indireta e estabilidade ( ver em Planejamento) - estabilização horizontal ( encaixes ) - impedir a extrusão de dentes sem antagonista Tipos de apoios 3.1.a ) Apoio Oclusal - localização: em pré-molares e molares, na superfície próximo-oclusal. - forma : triangular arredondada ( forma de colher) , com o vértice voltado para o centro do dente. - - espessura - o apoio deve ter espessura suficiente para não se deformar sob as cargas mastigatórias, o que significa , para Cr-Co, 1,5 mm como ideal e 1 mm no mínimo. - extensão - em geral, 1/3 da distância mesio-distal e 1/3 da distância vestíbulo-lingual do dente. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 8 Apoio oclusal
9. Alguns autores recomendam que o apoio se estenda até o centro do dente para uma maior incidência de forças axiais. Em dentes inclinados, recomenda-se uma extensão maior para melhor distribuição das cargas no sentido axial. Podemos também em dentes inclinados ou em infra-oclusão, reconstituir a anatomia oclusal do dente pilar, para que este venha a contatar com o antagonista. Em um dente inclinado para mesial ( comum em molares) é possível também deslocar o apoio para distal, para direcionar melhor a força. Esse tipo de apoio , no entanto, pode trazer desconforto devido à passagem muito distal do conector menor. Fica claro que quanto maior a extensão do apoio, melhor a distribuição de forças, porém devemos pensar sempre em preservação da estrutura dentária, e procuramos utilizar, sempre que indicado , a extensão de 1/3 da distância M-D e V-L. A maioria dos autores recomenda essa extensão quando o dente esteja hígido e em posição normal. Se temos um pilar inclinado, ou com restaurações, ou mesmo uma coroa a ser realizada sobre o dente, vamos procurar aumentar a extensão desse apoio. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 9 Divisão do dente em terços para determinar área do apoio Reconstituição da oclusal com o próprio apoio
10. - preparo do nicho: utilizamos brocas cilíndricas ou tronco-cônicas ( já proporcionam a expulsividade necessária), com extremidade reta, para criar uma parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente . Quando o dente estiver inclinado, a parede pulpar ficará perpendicular ao seu longo eixo, e não ao eixo de inserção da PPR. Após feita a parede pulpar e delimitada a forma e extensão do preparo, devemos verificar que as paredes axiais do preparo estejam expulsivas, e também procedemos a um arredondamento dos ângulos internos (áxio-pulpares) com brocas esféricas de acabamento, de diâmetro grande. Esse arredondamento proporciona melhor adaptação do metal. Eventuais áreas de exposição de dentina devem ser polidas da melhor maneira possível e receber tratamento com flúor( na forma de gel ou verniz) . obs. Quando preparamos apoios para grampos geminados, devemos preparar também as áreas das cristas marginais por lingual e vestibular proporcionando espaço para a passagem dos conectores menores e dos grampos de retenção e oposição, sem interferir na oclusão. ( ver em RETENTORES - grampo circunferencial geminado) GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 10 1 a 1,5 mm de altura Parede pulpar plana, perpendicular ao longo eixo do dente 1/3 da dist. V-L 1/3 da dist. M-D Brocas cilíndricas ou tronco-cônicas
11. 3.1.b) Apoio Incisal - localização: nos ângulos próximo-incisais dos dentes anteriores. - forma: de letra "v"( em uma vista proximal), estendendo-se de vestibular a lingual. - espessura: 1mm de largura e 1mm de profundidade ( mínimos ) - preparo do nicho: primeiro faz-se a remoção do ângulo inciso proximal, com uma broca cilíndrica , e posteriormente um biselamento dos ângulos vestíbulo-incisal e línguo- incisal, com uma broca em forma de chama de vela ou cônica. Os apoios incisais são anti-estéticos, e localizam-se mais afastados do fulcro do dente, aumentando o braço de alavanca. Além disso, têm um conector menor mais alongado, o que diminui a rigidez e aumenta o índice de fratura. Utilizando-se de resinas compostas de ultima geração podemos aumentar o cíngulo dos dentes anteriores( quando necessário) para determinar uma área apropriada para um apoio lingual, o que faz com que os apoios incisais sejam pouco utilizados . No entanto, em PPRs chamadas "periodontais", que objetivam esplintar todos os dentes, o único apoio que consegue realmente "abraçar" os dentes anteriores é o incisal, já que o apoio lingual não impede a movimentação do dente para vestibular. 3.1.c) Apoio Lingual ou de Cíngulo localização: superfícies linguais ou palatinas de incisivos e caninos forma: se for feito no meio do cíngulo, terá forma de meia lua. Se feito em um canino pré-molarizado na região proximal, terá aspecto semelhante a um apoio oclusal. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 11
12. espessura: 1 mm extensão: 1mm em direção ao centro do dente e toda a largura M-D do dente( 2,5 - 3mm) Se feito em um canino pré-molarizado, na proximal, estende-se até a metade da superfície lingual. Preparo do nicho: usa-se uma broca cilíndrica ou tronco-cônica, com extremidade reta, criando uma parede cervical (ou pulpar) plana, perpendicular ao longo eixo do dente. Tomar o cuidado de manter a parede lingual expulsiva no sentido de inserção e remoção da PPR. Após o preparo realizado pode-se arredondar ligeiramente os ângulos, e dar acabamento com brocas multilaminadas de baixa rotação, tomando o cuidado de não perder o apoio proporcionado pela parede cervical( ou pulpar).No caso de preparo sobre um canino pré-molarizado, o preparo é semelhante ao apoio oclusal. O apoio lingual é mais estético e proporciona transmissão de forças mais próximas do fulcro do dente, em relação ao apoio incisal. O preparo da parede cervical é importante para que não se crie componentes horizontais de força que tenderiam a empurrar o dente para vestibular, no caso de um apoio sobre superfície inclinada. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 12 Apoio lingual em incisivo Canino premolarizado Preparo do apoio lingual próximo ao cíngulo
13. Em dentes que não têm cíngulo pronunciado, este pode ser criado, utilizando-se resinas compostas de última geração ou até mesmo através de uma estrutura metálica semelhante a um braço de adesiva, já com o apoio desenhado. A isto chamamos "pré- molarização". Também quando os dentes que vão receber apoio serão coroas, estas devem ter frezadas sobre a parte metálica o apoio lingual. Em caninos superiores, no caso de ausência de dentes posteriores, a pré-molarização pode ajudar na contenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 13 Transmissão de forças de um apoio não preparado em incisivo ( componente horizontal de força ) Premolarização com resina composta ou estrutura metálica adesiva.
14. 3.1.d) Apoio sobre raiz residual Qualquer tentativa de viabilizar a utilização de um elemento dental posterior, evitando uma extremidade livre, deve ser considerada. Portanto, molares ou mesmo pré- molares com envolvimento periodontal, lesões de furca, perfuração em uma das raízes, ou outra condição que a princípio indicasse sua extração, devem ser criteriosamente avaliados e se possível aproveitados , mesmo que sob um período reduzido. A raiz que puder ser viabilizada ( mesmo que com a amputação de outras, no caso de um molar), deve ter o conduto obturado, e ser preparada para receber um núcleo estojado. Este núcleo deve ser fundido em metal nobre ou semi-nobre( Au, ou Ag-Pd ). Tem uma porção radicular , como um núcleo fundido comum, e a porção coronária com altura mínima, também proporcionando selamento cervical. Para esse propósito, lembramos que a moldagem dessa raiz deve copiar perfeitamente a área de término, sendo necessário muitas vezes um afastamento gengival. Esse núcleo estojado é então cimentado e sobre ele procede-se a moldagem para a PPR. A estrutura metálica da PPR terá então um casquete metálico que se adapta sobre o núcleo estojado , propiciando suporte vertical. A parte coronária deste núcleo estojado deve ser o mais baixa possível, e com formato arredondado ( semelhante a uma calota ), para não transmitir forças laterais para essa raiz residual. Importante lembrar que o planejamento dessa PPR deve ser feito como se fosse extremo livre, para que, no caso de perda da raiz residual, não se perca a estrutura da PPR, sendo necessário apenas um reembasamento da sela após a cicatrização. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 14 Braço de alavanca Resistência aumentada em relação à alavanca Braço de alavanca reduzido Resistência APOIO CONVENCIONAL APOIO EM RAIZ RESIDUAL
15. Vantagens do apoio sobre raiz residual: - Para a raiz de prognóstico duvidoso, proporciona-se uma situação mecanicamente muito mais favorável ( comparando-se a um apoio sobre uma coroa), o que aumenta a expectativa de "sobrevida" desta raiz. A coroa rebaixada até o nível gengival diminui o braço de alavanca , e reduz consideravelmente a incidência de forças horizontais. - Manutenção do rebordo alveolar, que é preservado da carga vertical. - PPR mantida com suporte dentário, o que diminui os esforços sobre os demais dentes pilares( a resiliência do suporte mucoso pode chegar a 1mm, o que causa uma alavanca muito grande), principalmente sobre aqueles que seriam os elementos mais distais, com um extremo livre para sustentar. - Propriocepção mantida, pois a propriocepção do ligamento periodontal proporcionada pela raiz residual é muito maior que a propiciada simplesmente pela mucosa. Um controle melhor das forças mastigatórias é imprescindível quando pensamos em longevidade dos trabalhos protéticos e das estruturas correlatas ( biomecânica). Por esses motivos, mesmo que a raiz permaneça na boca apenas mais 1, 2 ou 3 anos, durante esse período todos esses benefícios foram alcançados, sendo portanto um artifício bastante válido. É necessário, no entanto , que o paciente esteja ciente do prognóstico dessa raiz, para que não se surpreenda no caso de futura perda, e conseqüente remodelação da PPR, tendo em vista que este procedimento vai gerar novo investimento financeiro. Para isso deve ser explicado também ao paciente quais os objetivos e benefícios da manutenção desse elemento, mesmo que por período curto ( você pode inclusive usar as ilustrações dessa apostila para auxiliar o entendimento do paciente). . 3.2) RETENTORES Retentores são os elementos da PPR que impedem o deslocamento da prótese no sentido gengivo-oclusal. As principais forças que atuam no sentido desse deslocamento GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 15
16. são a gravidade ( para arcada superior ), ação muscular, mastigação de alimentos duros e pegajosos, deglutição e fonação. Assim como os apoios, os retentores também podem ser diretos ou indiretos, se contíguos ou distantes do espaço protético. Podemos obter retenção com retentor extracoronário( grampos ) ou com retentor intracoronário (atachments/encaixes).Os retentores intracoronários estão melhor descritos no tópico "PPR COM ENCAIXE". Retentores extracoronários ( grampos) O princípio fundamental de um retentor orienta-nos que, estando o grampo assentado sobre o pilar, deve ter comportamento passivo, e só exercer esforço quando for solicitado frente às forças de deslocamento do sistema estomatognático ou nos atos de colocação e remoção da prótese. Um retentor é composto de um apoio, um braço de retenção e um braço de oposição. O apoio, além de sua função de suporte da PPR como um todo, evita que o grampo sofra ação de forças mastigatórias no sentido ocluso-gengival, o que provocaria deformação excessiva e conseqüente fadiga prematura ou fratura dos braços do grampo. O braço de retenção deve ser flexível, sua ponta ultrapassa a linha do equador dentário ( onde vai buscar a retenção ), e está situado mais freqüentemente por vestibular (normalmente a superfície mais convexa). Pode, porém , estar situado na lingual, quando esta apresentar melhor retenção segundo o eixo de inserção da PPR. O braço de oposição é mais largo e rígido, situa-se aquém ou sobre o equador protético, e localiza-se mais freqüentemente por lingual ( normalmente uma superfície mais plana ). Como o nome diz, sua principal função é fazer oposição às forças laterais produzidas pelo braço de retenção quando este é solicitado. Desta forma, o dente é mantido em posição pelo braço de oposição , o que força o braço de retenção a se deformar, poupando o dente dessa força lateral, tão danosa ao periodonto. Esse princípio seria melhor reproduzido na boca, se durante todo o trajeto de inserção da PPR o braço de oposição estivesse em contato com o dente. Quanto mais plana for a superfície do dente junto ao grampo de oposição, melhor a eficiência deste. A essa superfície, que orienta a inserção da PPR e melhora o contato do grampo de oposição, chamamos plano-guia. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 16 Funcionamento do braço de oposição durante a inserção da PPR
17. Os planos-guia podem existir naturalmente, ou ser melhorados, através de pequenos desgastes a nível de esmalte. Quando os pilares são coroas totais os planos-guia são planejados e executados já frezados nas coroas.( veja mais sobre plano-guia nos tópicos " Preparo da boca" e "PLANEJAMENTO".) Podemos também utilizar de planos guia nas superfícies proximais dos dentes pilares, principalmente quando estes estiverem inclinados, para minimizar a "área morta" resultante da inserção da PPR., na região cervical. Tipos de grampos Os grampos possuem duas maneiras completamente distintas de alcançar as áreas retentivas dos dentes: 1- partindo do apoio oclusal, na direção ocluso-gengival ( circunferenciais) 2- partindo diretamente da sela , na direção gengivo-oclusal ( ação de ponta) A ação retentiva do grampo é modificada pela maneira com que alcançam as áreas retentivas. Dessa forma, os grampos circunferenciais deslizam mais facilmente pela superfície ( quando submetidos a uma força de remoção) comparados aos grampos de ação de ponta. STONE, descrevendo esse efeito dos grampos de ação de ponta, fez uma analogia pertinente, alegando ser mais fácil arrastar uma tábua sobre um plano inclinado que empurrá-la sobre o mesmo plano. Apesar de alguma controvérsia , é quase que unanimidade a idéia de que os grampos de ação de ponta apresentam maior retenção que os circunferenciais. Outras características diferenciam um tipo de grampo do outro: GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 17 Plano-guia determinado em superfície lingual Plano-guia em superfície proximal, para reduzir a 'área morta" determinada na ameia.
18. Circunferenciais ( Ackers) Ação de ponta ( Roach) - aumentam mais a plataforma oclusal - aumentam menos a plataforma oclusal - cobrem maior superfície dentária - cobrem menor superfície dentária - inserção mais difícil - inserção facilitada - < retenção - > retenção 3.2.a) Grampos de ação de ponta ( Roach) Dentre os vários grampos idealizados por Roach, em 1930, os mais utilizados são os seguintes: Grampo T : - pontas retentivas nas proximais da face vestibular. - associado sempre a um grampo de oposição por lingual ( ou Y ou semi- circunferencial) Indicações: Caninos, pré-molares e incisivos, em extremos livres, cl. I e II de Kennedy Somente não usamos os grampos T e I em extremos livres, quando o paciente apresenta coroa clínica muito longa, ou o rebordo do dente suporte muito retentivo. Nestes casos os grampos ficariam muito afastados da mucosa causando muito acúmulo de alimento, desconfortável para o paciente. Podemos usar então grampos geminados em pré-molares, ou um grampo em Y longo( para caninos e incisivos) Grampo I : - ponta retentiva na face vestíbulo-proximal contígua ao espaço protético - associado a um grampo de oposição por lingual ( Y / semi-circunferencial ) - é mais curto, rígido, e menos retentivo que o T. Indicações: mesmas do T, porém usa-se quando se requer mais estética. Grampo 7 ou ½ T ou S: é uma variação do T - associado a um grampo de oposição ( semi-circunferencial) GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 18
19. Indicação: pré-molares com extremo livre, por conveniência estética, para diminuir o volume, ou em função do equador protético. Grampo Y: - é um grampo combinado. Posiciona-se sempre por lingual. Indicação: caninos e incisivos, como oposição a um grampo T ou I, ou mesmo para retenção( pequena) e oposição simultânea. Foi idealizado com dois braços que partem de um conector menor na região central da face lingual e dois apoios incisais. Pode conseguir retenção friccional através de plano-guia na proximal. . Atualmente, como o conector menor na lingual dos anteriores é desconfortável , deslocou-se este para interproximal, e também modificou-se o apoio para lingual e não mais incisal. 3.2.b) Grampos circunferenciais ( Ackers) Os grampos circunferenciais tem como forma básica um braço vestibular e outro lingual, que se originam de um corpo comum. O braço de retenção vai se afilando na ponta, à medida que ultrapassa o equador protético. O braço de oposição é mais largo, mantém sua largura uniforme( para proporcionar rigidez.), e não ultrapassa o equador protético, portanto não confere retenção. Sempre estão associados a um apoio. São os mais indicados em próteses dento-suportadas. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 19 Y com apoio lingual e conector menor proximal Y em canino premolarizado c/ apoio lingual Semi-circunferencial em canino premolarizado
20. Grampo circunferencial simples ( Ackers ): composto de um apoio oclusal contíguo ao espaço protético e dois braços partindo do apoio em direção à outra proximal, onde um braço vai buscar a retenção. Indicação: em dentes posteriores, próteses dento-suportadas ou áreas dento-suportadas ( uma modificação de uma classe II, por exemplo, no lado dento-suportado ) Grampo circunferencial invertido : o apoio oclusal encontra-se oposto ao espaço protético, e os braços partem em direção ao espaço. Indicação: a mesma do circunferencial simples, usado quando a retenção favorável estiver na proximal contígua ao espaço protético. Grampo semi-circunferencial: só tem um braço por lingual, partindo do apoio. Indicação: em pré-molares ou caninos pré-molarizados, como oposição a um grampo tipo Roach.. ( em extremos livres) . Pode ser usado também como retentor, quando a prótese for dento-suportada, a retenção exigida não seja grande( pequeno espaço protético), e deseja-se melhor estética. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 20 Braço de retenção Braço de oposição Vista oclusal Vista proximal
21. Grampo geminado ou duplo: são grampos circunferenciais unidos pelo apoio( retenção nas proximais opostas), ou unidos pelo braço de oposição ( retenção nas proximais adjacentes). Indicação: em molares e pré-molares, no lado dentado das classes II e IV. É um grampo de eleição para se obter retenção indireta. Grampo de Ottolengui : é uma modificação do grampo circunferencial. Tem dois apoios( mesial e distal) ligados pelo braço de oposição, e um braço de retenção que parte do conector menor e vai pela face vestibular até a área retentiva. Indicação: pré-molares e molares isolados entre dois espaços protéticos, intercalados por dentes ( PPR dento-suportada). Grampo de Queirelhac: possui duplo apoio oclusal, com conectores duplos. O grampo de retenção fica no lado lingual e dispensa o grampo de oposição, sendo mais estético. Imagina-se que a estabilização da posição do dente seja conseguida através dos dois apoios, o que pode ser questionável. Indicação: mesma do Ottolengui, porém mais estético. Grampo de Gillet: é um grampo circunferencial que possui o braço de retenção longo e elástico. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 21 Geminados unidos pelo braço de oposição Geminados unidos pelo apoio
22. Indicação: molares em que a zona retentiva fica próxima da borda gengival, junto ao apoio, e que por algum motivo não seja conveniente mudar a localização deste apoio. 3.2.c) Grampos compostos Grampo contínuo de Kennedy: é formado por 2 grampos Y, um em cada canino, unidos por uma barra dentária por lingual nos incisivos. Pode ter seus princípios melhorados se forem confeccionados nichos linguais em todos os anteriores, e se os caninos forem pré- molarizados. Indicação: para estabilizar ( retenção indireta) próteses de extremidade livre, evitando deslocamento da sela no sentido gengivo-oclusal. Auxilia também na estabilização lateral. Grampo RPI: é composto de um apoio oclusal na mesial do dente suporte ( R do inglês "rest"), uma placa proximal distal ( P, de proximal ), e um retentor tipo I. O apoio por mesial elimina a pressão de distalização que o dente recebe quando o apoio é colocado na distal. O retentor tipo I tende a mover-se mesio-gengivalmente, afastando-se do dente, quando a extensão distal da PPR sofre carga, bem como a placa distal. A placa distal deve ser situada sobre um plano guia, determinado apenas na metade mais oclusal da face distal, para permitir que seja liberada quando a extensão distal da PPR receber carga. O apoio mesial com seu conector menor associados à placa distal, oferecem a necessária reciprocidade, dispensando o braço de oposição por lingual. Indicação: em extremidades livres. . GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 22 Grampo contínuo de Kennedy
23. obs. Existe também o grampo RPT, uma variação usando como retentor o grampo T. 3.3) CONECTORES MAIORES Conector Maior Liga os elementos de um lado do arco dental ao outro, e ao qual se unem direta ou indiretamente todas as partes. Participa também do suporte e da estabilização da PPR. Características: a) Rigidez - para distribuir bilateralmente as cargas, resistir à torção e à fratura, mantendo a eficácia dos outros componentes da PPR. b) Não traumatizar a mucosa durante a instalação e remoção. c) Localização correta em relação aos tecidos moles Tipos de conectores maiores superiores 3.3.a) Barra Palatina Única Indicação: Classe III, áreas desdentadas posteriores curtas e bilaterais. Tem indicação bastante restrita, porque , sendo apenas uma barra, necessita de uma maior espessura ( para proporcionar rigidez ) e também uma localização central. Estes fatores combinados causam desconforto ao paciente, principalmente fonético. Somente em casos dento-suportados com espaços protéticos pequenos é que se pode confeccionar uma barra palatina única suficientemente rígida sem um volume exagerado, e que não interfira com a língua. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 23 Grampo RPI
24. 3.3.b) Conector em "U" Indicação: Classes III e IV com espaços protéticos pequenos. Quanto maiores os espaços protéticos, mais largo e espesso deve ser o conector maior para proporcionar rigidez. Sendo assim um conector em forma de "U" necessitaria de bastante volume justamente na área de rugosidades palatinas ( onde a língua necessita de maior liberdade ). 3.3.c) Conector Combinado ( anterior e posterior) Indicação: praticamente universal, classes I, II, III e IV. É o mais rígido dos conectores palatinos maiores, estruturalmente falando. Combina um conector anterior e um posterior. É especialmente indicado em casos dento-muco- suportados, pela rigidez que proporciona e também pelo apoio do conector posterior sobre osso basal ( maxila) . O osso basal da maxila (diferente do osso alveolar) não reabsorve e proporciona um suporte adicional para a estrutura da PPR ao longo dos anos. 3.3.d) Placa palatina Indicação: casos severos de PPRs classes I e II GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 24 Barra palatina única Barra palatina em "U" Conector combinado
25. Em casos onde temos poucos remanescentes dentários, necessitamos do conector maior para auxiliar no suporte, retenção direta e indireta da PPR. Nesses casos a placa palatina é indicada, sendo um recobrimento total do palato que proporciona também suporte sobre osso basal. Deve ser delgada e reproduzir as rugosidades palatinas. Nas áreas dentadas mantém o afastamento de 6 mm da margem gengival. Obs . Podem ser feitos também recobrimentos parciais ( anterior, médio ou posterior), também delgados, porém indicados para espaços protéticos menores, onde não seja necessário o recobrimento total do palato. Uma situação bastante utilizada para recobrimento parcial anterior é em classes IV que apresentam considerável perda do rebordo anterior. O conector maior pode então ser rígido( já que apresenta maior largura), e podemos dispensar o conector posterior. Outra situação conveniente para o uso do recobrimento parcial anterior é em classes I e II em pacientes operados periodontalmente que apresentam passagem de ar/saliva entre as raízes dos dentes anteriores, dificultando a fala. Uma placa palatina anterior pode bloquear a passagem de ar/saliva, proporcionando maior conforto para o paciente. Nesses casos, no entanto, seria conveniente também o conector posterior para proporcionar melhor apoio sobre osso basal . GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 25 Placa palatina Recobrimento parcial anterior
26. Tipos de conectores maiores inferiores 3.3.e) Barra Lingual Indicação: praticamente universal, classes I, II, III, e IV A barra lingual é a forma clássica de conector maior inferior. Tem forma de meia-pêra, sendo o bordo mais volumoso no lado inferior ou lingual. Deve manter-se afastada da margem gengival 3 a 4 mm, para não comprometer a irrigação sangüínea, mas ao mesmo tempo não deve interferir com os tecidos móveis do assoalho bucal. Possui largura média de 4 mm, e deve ser tanto mais espessa quanto mais longa for, para propiciar rigidez. 3.3.f ) Placa lingual Indicação: - quando não houver espaço suficiente para barra lingual ( assoalho raso ) - quando desejamos aumentar a retenção indireta ( extremos livres ) - quando existe expectativa de perda de algum dente anterior ( pode-se então facilmente fixar um dente artificial à placa lingual) - para contenção periodontal; - na presença de tórus mandibular. A placa lingual recobre o cíngulo dos dentes anteriores e no limite inferior posiciona-se um pouco além da gengiva marginal, porém com um alívio interno sobre esta e sobre as ameias. Devido à placa lingual encobrir a margem gengival e as papilas, atenção especial deve ser dada em relação aos cuidados de manutenção. O paciente deve ser orientado a permanecer algumas horas por dia sem a PPR para permitir a esfoliação natural de células mortas e conseqüente renovação celular ( "turn-over"). GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 26 Barra Lingual Placa Lingual
27. 3.3.g ) Splint Lingual Indicação: a mesma da Placa Lingual O Splint Lingual localiza-se no terço médio e cervical dos dentes anteriores, mas não chega até a gengiva marginal. Em dentes anteriores reabilitados com próteses fixas é mais facilmente programado, já que pode-se fazer o preparo prévio das superfícies linguais em forma de degrau, acomodando melhor esse conector. obs. Lembramos que o grampo contínuo de Kennedy possui uma estrutura semelhante ao Splint lingual, porém vem associado a uma barra lingual clássica. Já o Splint Lingual é programado para que ele próprio proporcione rigidez . 3.4.CONECTORES MENORES São os elementos da PPR que unem o conector maior e a base com as demais partes. Transferem as forças funcionais aos dentes pilares e ao mesmo tempo transferem o efeito dos retentores e apoios ao restante da PPR. 3.4.a) Rígidos São os conectores menores mais comumente utilizados. Para que sejam rígidos devem ter um volume suficiente sem que sejam incômodos. Para isso devem ter as margens delgadas ( a língua encontra uma superfície suave). Normalmente o conector menor é posicionado interproximalmente, onde é mais confortável. Também porque muitas vezes temos dois apoios em dentes contíguos, e a saída natural para o conector menor é a região interproximal . GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 27 Splint Lingual Conector menor interproximal Margens delgadas
28. Em casos de diastemas em dentes anteriores, onde é necessário estética, o conector menor pode sair da região central do dente, porém é mais incômodo. 3.4.b) Semi-rígidos ( rompe-forças ) Em alguns casos, onde precisamos preservar os poucos remanescentes dentários e estes encontram-se em condição precária de suporte ósseo, podemos utilizar os conectores semi-rígidos. Os rompe-forças podem ser elásticos ou articulados, e posicionados de maneira tal que quando as áreas de dentes artificiais recebem carga eles se defletem ou articulam, para que a carga recaia sobre a mucosa, poupando os dentes suportes. É necessário, no entanto, que o suporte ósseo esteja clinicamente estável à reabsorção e radiograficamente denso. Extrações recentes e áreas chapeáveis que nunca receberam apoio de próteses sofrem reabsorção mais rapidamente. Atualmente devemos ponderar também que a excessiva carga sobre o rebordo e sua conseqüente reabsorção acelerada podem inviabilizar um futuro tratamento com implantes. Em casos de maxila, onde podemos conseguir apoio também de osso basal, consideramos uma situação um pouco mais favorável, em relação à reabsorção do osso alveolar. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 28 Conector menor com saída pela região central do dente - diastema Conexão semi-rígida Conexão semi-rígida (Rompe-forças) em PPR superior
29. Conectores Rígidos Rompe-forças Confecção mais fácil Confecção difícil Menor custo Maior custo Não sobrecarrega o rebordo alveolar Sobrecarrega o rebordo alveolar Menor possibilidade de distorção na confecção e na manipulação do paciente. Maior possibilidade de distorção na confecção e na manipulação do paciente. Em casos de extremidade livre, sobrecarrega os pilares. Em extremidades livres, menor sobrecarga aos dentes pilares. Na falta de reembasamento da base os pilares são mais prejudicados. Na falta de reembasamento da base os pilares são menos prejudicados. Higiene mais fácil Higiene mais difícil. Preservando mais o rebordo, pode propiciar um futuro tratamento com implantes. Pode inviabilizar um futuro tratamento com implantes. 3.5) BASES PROTÉTICAS Através dos anos sempre buscou-se um material que melhor preenchesse os requisitos para uma base protética. Dentre os materiais utilizados ao longo deste século, como Vulcanite( uma borracha endurecida), e metal, o que se destacou e é utilizado até hoje é a resina acrílica, praticamente em 100% das PPRs . Apesar de algumas deficiências, como a baixa condutibilidade térmica e certa porosidade, que facilita acúmulo de microorganismos e cálculo, as bases em resina acrílica apresentam como principais vantagens:  Leveza;  Estética ,inclusive com caracterizações de matiz e forma da gengiva.  Permitem ajustes e reembasamentos  Fácil confecção  Bom contato funcional com os tecidos ( adaptação) 3.6. DENTES ARTIFICIAIS Também os dentes artificiais caminham para uma quase que unanimidade dos dentes de resina. Os dentes em porcelana, apesar de mais resistentes ao desgaste e à pigmentação, possuem as seguintes desvantagens: são mais pesados; provocam ruídos GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 29
30. quando entram em contato com antagonistas; são difíceis de se fixar à resina acrílica da base ; possuem técnica de confecção e ajuste mais complicado. Existem praticamente duas qualidades diferentes de dentes artificiais em resina:  Dentes de resina acrílica tradicional ou comum ( Ex. Biotone, da Dentron)  Dentes em resina tipo isosite ( Ex. Vivodent, da Ivoclar ) São mais resistentes e mais estéticos, porém com custo mais alto. Oclusais metálicas Para manter a anatomia oclusal e conseqüentemente a função mastigatória por um período maior podemos executar oclusais metálicas sobre os dentes de acrílico. A oclusal metálica pode ter também a função de manutenção da dimensão vertical de oclusão, nos casos em que os dentes naturais do paciente não proporcionam essa condição. As oclusais metálicas, no entanto, tendem a transmitir mais força mastigatória ao rebordo, o que deve ser considerado em casos de extremos livres. O momento ideal de execução das oclusais metálicas deveria ser após a instalação, e após todos os ajustes oclusais e funcionais terem sido executados ( significa que o paciente já esteve utilizando a PPR por uma ou duas semanas). A partir desse momento podemos enviar a PPR ao técnico para que faça uma fundição metálica das oclusais já determinada sobre os dentes em resina, e em seguida sua prensagem. Podemos usar como alternativa mais barata a execução de caixas oclusais nos dentes de resina e subseqüente restauração com amálgama, que deve ser ajustado novamente em função. Todo planejamento é executado após exame clínico, radiográfico e de posse dos modelos de estudo delineados ( ver em Seqüência Clínica ) .Mas o que é e como funciona um delineador ? 4. DELINEADOR GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 30 Haste vertical Platina móvel
31. Trata-se de uma aparelho bastante simples composto uma haste vertical , uma platina, e pontas acessórias( o modelo mais utilizado ) . Sobre a platina é fixado o modelo. A platina tem uma conexão universal (esférica) com a base e isso permite movimentação livre em todos os ângulos, até que se determine qual o melhor eixo de inserção da PPR. A haste vertical é fixa no plano horizontal, porém permite movimentos de elevação e abaixamento das pontas acessórias. As pontas acessórias são as seguintes: Pontas analisadoras - Determinam a trajetória de inserção mais aceitável. Ponta protetora do grafite - Utilizada para prender e proteger o grafite, quando este estará contornando a superfície dos dentes. Dessa maneira determina-se o equador protético de cada dente segundo o eixo de inserção que foi determinado. Pontas calibradoras de retenção - medem ou determinam a quantidade de retenção obtida pelo grampo em determinada área do dente. Podem ser de 0,25 , 0,50 e 0, 75 mm. Idealmente utilizamos retenção de 0,25 mm (ou 0,1 polegadas). Servem para determinar em todos os dentes pilares a mesma quantidade de retenção. Pontas recortadoras de cera ( facas ) - são utilizadas principalmente para preparar os planos-guia de coroas na fase do enceramento. Principais funções do delineador: - Determinar o eixo de inserção mais favorável para a PPR ( funcional e estético) - Demarcar os equadores protéticos dos dentes pilares - Localizar e medir as zonas retentivas dos dentes GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 31 Ponta calibradora de retenção
32. - Determinar no modelo de estudo os desgastes prévios necessários de contornos dentais excessivos ( melhorando a relação entre braço de retenção e de oposição ) - Determinar planos-guia em múltiplas restaurações fundidas para que haja paralelismo entre elas. - Localizar e preparar encaixes de semi-precisão, bem como de precisão. De posse do modelo delineado , podemos planejar o preparo necessário para a boca, e tendo executado esse preparo, partimos para o planejamento da PPR propriamente dita. 5. PLANEJAMENTO Conhecendo-se os componentes da PPR e suas funções, poderíamos já pensar em planejar o desenho de uma estrutura. No entanto precisamos saber como distribuir estes componentes da maneira mais favorável, do ponto de vista biomecânico. Os princípios básicos para determinar o sucesso da PPR, que devem sempre ser lembrados, são os seguintes: 1- Suporte 2- Retenção 3- Estabilidade 4- Estética Fundamentando-se nos princípios básicos, o planejamento( desenho) da PPR deve seguir sempre a seguinte seqüência: 1o . - Apoios 2o .- Grampos 3o .- Conectores maiores e menores 4o .- Sela ( base) Regras para localizar os apoios:  Todo dente adjacente ao espaço protético deve receber um apoio( apoio direto).  Todo dente que receber grampos, deve receber apoio.  O número mínimo de apoios para qualquer caso deve ser 3. Assim determinamos um plano de estabilização. Quanto maior a área do plano determinado, maior a estabilidade da PPR. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 32 Determinação de uma área ampla de apoio
33.  A partir da determinação dos apoios diretos( adjacentes ao espaço protético), devemos estabelecer qual o eixo de rotação possível da PPR, e buscar apoio(s) na área perpendicular ao eixo determinado ( apoio indireto ) Localizados os apoios, vamos determinar então os grampos. Seguimos as seguintes regras:  Todo dente adjacente ao espaço protético deve receber retenção.  Salvo algumas exceções, todo dente que recebe apoio, deve receber grampos.  O tipo do retentor usado será determinado pela forma do dente, quantidade de retenção necessária e estética, bem como pelo fato da prótese ser dento-suportada ou não ( ver em RETENTORES ). Feito isso vamos determinar qual será o conector maior utilizado, lembrando dos seguintes fatores: GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 33 1 2 3 Apoio direto ( contíguo ao espaço protético) Segundo apoio determinado o mais distante possível, e linha de fulcro determinada. Terceiro apoio determinado perpendicularmente ao fulcro de rotação da prótese
34.  PPRs com extremo livre devem ter um conector maior o mais rígido possível ( na maxila usar o conector conjugado, por exemplo, e na mandíbula observar a espessura necessária).  Em pacientes com assoalho bucal raso, substituir a barra lingual pela placa lingual.  PPRs com extremo livre superior devem sempre utilizar como suporte adicional o conector palatino, para obter apoio sobre osso basal. Na seqüência, basta ligar os componentes entre si através dos conectores menores, observando que:  Para proporcionar conforto ao paciente, os conectores menores devem partir do apoio em direção à estrutura da PPR , seguindo a seguinte ordem preferencial: 1o ) em direção à sela ; 2o ) em direção ao conector maior passando pela proximal; 3o ) em direção ao conector maior passando pelo centro do dente.  A passagem de conector menor pelo centro do dente é necessária na presença de diastemas de dentes anteriores, devido à possível visualização do conector menor caso esse passasse por proximal. Devemos também ter em mente que, de acordo com sua classificação , cada classe tem um planejamento semelhante, portanto vamos abordar os planejamentos básicos de cada classe, e comentando-se as modificações possíveis. Com o conhecimento desse planejamento básico, pode-se apenas fazer pequenas alterações de acordo com os espaços protéticos e vamos ter quase sempre um planejamento semelhante. Senão vejamos: . 5.1. PLANEJAMENTO PARA CLASSE I a- Apoio na mesial do dente mais posterior de cada lado, podendo-se distribuir, se necessário/conveniente, com o dente contíguo. b- Apoios em nichos distribuídos na lingual/palatina dos dentes anteriores para alojar a barra dentária ( grampo contínuo de Kennedy) , que vai proporcionar retenção indireta. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 34 Desenho convencional para Classe I
35. c- Grampos de ação de ponta ( maior retenção ) sobre os pilares mais posteriores de cada lado. d- PPR superior, usar barra palatina posterior combinada com a anterior, para maior rigidez e apoio em osso basal. PPR inferior, usamos barra lingual tradicional, ou na falta de altura do assoalho bucal, placa lingual( associada aos apoios dos dentes anteriores). e- Para espaços protéticos adicionais, planejar apoios e grampos sobre os dentes contíguos ao espaço protético. Como alternativa a essa composição, pode-se também usar os retentores RPI/RPT, sobre os últimos dentes de cada arcada. Importante: Para PPR classe I que dispomos apenas de canino a canino, um recurso interessante é a premolarização dos caninos, com as seguintes finalidades: • Em PPRs inferiores, proporciona uma área mais adequada por lingual para posicionar o apoio. • Em PPRs superiores, além de aumentar a área para o apoio, promove uma parada ( "stop" ) para contenção da DVO ( dimensão vertical de oclusão) , visto que vai dar alojamento e parada para as cúspides dos caninos inferiores. 5.2.PLANEJAMENTO PARA CLASSE II a) No lado desdentado posterior, o mesmo planejamento que em Classe I, para apoio e grampo sobre o elemento mais posterior. b) Do lado dentado buscar um apoio ( geralmente duplo) o mais posterior possível para aumentar a estabilidade. No caso de apoio duplo, desenhar grampos de retenção geminados sobre os pilares. c) Determinar o fulcro de rotação da PPR sobre esses dois apoios , traçar uma perpendicular a esse eixo e determinar um terceiro apoio, que servirá como retenção adicional (elemento de estabilização). Normalmente não indicamos a colocação de grampo de retenção sobre esse dente, devido à tendência de tracionamento sobre o pilar que esse grampo causaria ( no momento da mastigação sobre os dentes da PPR que estivessem situados sobre o rebordo desdentado). Deve-se tomar cuidado também para que esse terceiro apoio não interfira na oclusão( principalmente quando a PPR é GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 35 Desenho convencional para Classe II
36. superior), já que esse elemento tende a deslocar-se em direção oclusal, quando da aplicação de forças mastigatórias sobre o rebordo desdentado. d) Planejamento do conector maior igual à Classe I, devido ao fato de ser uma PPR dento-muco-suportada. 5.3. PLANEJAMENTO PARA CLASSE III Provavelmente a mais simples de ser planejada. Por ser sempre dento-suportada, permite mais variações em relação a posicionamento de grampos, apoios e conectores, conforme a conveniência funcional e estética. Para planejar o seu desenho, seguimos a seqüência normal, ou seja, apoios diretos, determinação do provável fulcro, apoios indiretos ( quando necessário) , grampos diretos e indiretos, conectores e sela 5.4. PLANEJAMENTO PARA CLASSE IV Geralmente é dento-suportada, mas, dependendo da extensão, deve ser considerada como dento-muco-suportada ( por exemplo, paciente apenas com molares, bilateralmente, devemos considerar como extremo livre anterior ). Seguindo-se a seqüência usual: a) apoios e grampos diretos: geralmente apoio por distal do dente pilar, quando este for um pré-molar. Este planejamento vai proporcionar mais estética, pois o grampo a ser GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 36 Desenho convencional para classe III Desenho convencional para Classe IV
37. planejado poderá ter a saída do seu braço de retenção mais escondida por distal. Podemos também dividir este apoio com o dente adjacente, conforme a extensão do espaço protético anterior( extremo livre anterior) No caso do dente pilar ser um canino, sempre que possível utilizar-se de premolarização e a partir de então seguir o mesmo raciocínio, como se fosse um pré-molar . Quando não for possível a premolarização do canino, devemos usar um apoio no cíngulo. Se o espaço protético for pequeno, por anterior ( por exemplo, substituição dos quatro incisivos apenas), a necessidade de retenção não é tão grande, e podemos buscar retenção e reciprocidade apenas com um grampo Y no canino. Se , pelo contrário, o espaço protético for mais extenso, ou o paciente exija retenção nessa área ( necessária apenas no momento da incisão de alimentos pegajosos), devemos associar um grampo de ação de ponta ( por ex. , T ) na vestibular do canino, com um Y por lingual para oposição. Essa condição é vantajosa em retenção mas pobre em estética. Obs. Todas as PPRs classe IV consideradas como extremo livre anterior, devem ter apoios na distal do pilar direto, e grampos de ação de ponta, para melhorar a retenção. b) apoios e grampos indiretos - Sendo um espaço protético anterior, o fulcro dessa prótese sempre será no sentido ântero-posterior . Para isso, devemos estabilizar essa tendência com apoios e grampos indiretos o mais posterior possível, proporcionalmente ao braço de alavanca gerado na região anterior. Normalmente são utilizados grampos circunferenciais geminados entre pré-molares e molares ou entre molares. c) conectores maiores e menores: sempre que se considerar como uma PPR dento- suportada, podemos utilizar o conector maior em "U" ,que é mais confortável. Se, no entanto, a PPR for considerada extremo livre anterior, devemos considerar a barra dupla, ou seja, conector em U com barra posterior, para conferir maior rigidez. Outra alternativa para conferir rigidez seria também um recobrimento parcial das regiões anterior e média do palato ( placa palatina) , com a finalidade de liberar a porção mais posterior ( paciente com náuseas, por exemplo). Os conectores menores não recebem nenhuma consideração especial nestes casos, sendo desenhados por último, apenas para ligar as partes da prótese planejada. d) sela - Além de considerações estéticas normais, em relação à escultura da gengiva artificial, existe uma situação bastante freqüente que deve ser levada em consideração já no início do planejamento de uma PPR Classe IV, e que diz respeito à sela, ou à gengiva artificial. Muitas vezes a conformação do rebordo anterior não permite a inserção da PPR no seu eixo mais usual. A presença de uma área retentiva no fundo de vestíbulo faz com que a gengiva artificial force a passagem sobre a mucosa, caso esteja perfeitamente adaptada sobre a mucosa. Em caso de alívio dessa área, muitas vezes perde-se a condição estética, além da perda do vedamento marginal. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 37
38. Uma solução seria o remodelamento cirúrgico do rebordo, porém acreditamos ser muito invasiva e desnecessária, visto que podemos, na maioria das vezes, apenas modificar o eixo de inserção da PPR para que este problema não ocorra. Basta que o eixo seja modificado para uma condição mais ântero-posterior. Para isso, devemos desde o início orientar os planos-guia necessários, paredes laterais dos nichos e todo o conjunto da PPR planejado para o novo eixo de inserção. Seguindo-se estes planejamentos básicos, temos apenas de observar, para cada caso, quais as melhores opções ( quando temos opções) em relação à longevidade da PPR, dos dentes de suporte, dos tecidos de suporte, adequando sempre que possível às necessidades do paciente. Para que se tenha em mente algumas dessas opções ou melhoramentos possíveis sobre os planejamentos básicos, temos as seguintes regras , no que tange aos princípios básicos das PPRs( muitas dessas regras já foram citadas em outras partes desta apostila, e apenas foram reunidas para que se tenha uma idéia geral, quando se pensa em planejar uma PPR ): GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 38 Área retentiva em fundo de vestíbulo impedindo adaptação total da sela, em um eixo de inserção convencional Eixo de inserção modificado ( ântero-posterior) , para permitir o assentamento da sela e adaptação até o fundo do vestíbulo.
39. 5.5 ) REGRAS DE SUPORTE 1. Em extremos livres, colocar sempre o apoio por mesial, ou seja, distante do espaço protético 2. Classe IV ampla, tratar como extremo livre anterior; 3. Próteses dento-suportadas ( Classe III e IV) colocar os apoios de acordo com a conveniência oclusal e estética; 4. Dentes posteriores excessivamente inclinados e oclusão deficiente, fazer apoio oclusal amplo com restabelecimento da anatomia oclusal; 5. Em coroas e RMFs, fazer nichos o mais amplo possível para o centro do dente; 6. Utilizar conectores maiores amplos no maxilar, para obter suporte adicional ( osso basal), em caso de próteses dento-muco-suportadas; 7. Próteses dento-muco-suportadas devem receber sempre moldagem funcional dos rebordos; 8. Utilizar raízes residuais para suporte de PPR, principalmente classes I e II; 9. Lembrar que a mandíbula sofre processo de reabsorção óssea em média 4 vezes mais rápido que a maxila. Reabsorção média em 25 anos: mandíbula - 10 mm maxila - 3 mm 10. Avaliar a necessidade de reajuste periódico da base, no período de 6 a 12 meses, principalmente em extremos livres. 11. Nichos oclusais com parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente; 5.6) REGRAS PARA RETENÇÃO 1. Quanto mais próximo do osso ( mais cervical ) for o grampo de retenção melhor para a diminuição do braço de alavanca sobre o dente. 2. A retenção de 0,25 mm deve estar presente em todos os dentes suporte.( pontas calibradoras do delineador) 3. Eliminar áreas de retenção excessiva, através de desgaste dentário; 4. Criar áreas, sulcos ou depressões para retenção, se ela for insuficiente ou inexistente: 5. Grampos de ação de ponta normalmente apresentam maior retenção que grampos cincunferenciais; 6. Todo dente contíguo ao espaço protético deve receber retenção; GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 39
40. 5.7) REGRAS PARA ESTABILIDADE 1. Criar áreas de estabilidade máxima nas classes I, II e IV ampla; 2. Extremo livre superior, usar conector palatino posterior; 3. Em extremos livres, combinar grampo de ação de ponta com braço de oposição semi- circunferencial ou Y 4. Dentes posteriores excessivamente inclinados, ou comprometidos ( endo-perio), planejar como extremo livre; 5. Dente com inclinação excessiva. Fazer plano guia para reduzir ângulo dento- gengival; 6. Conter dentes posteriores com possibilidade de extrusão, através de apoios oclusais da própria estrutura da PPR. Obs. No lado de maior estabilidade, colocar só apoio; no lado instável( desdentado), colocar apoio e retenção; 7. Coroas totais metálicas, fazer planos guia com braço L e V intracoronários, com retenção adicional( semi-esfera) na ponta do grampo. 8. Montagem de dentes artificiais somente até primeiro molar nas classes I e II. 9. Fazer premolarização do canino superior quando a contenção cêntrica e da DVO em dentes naturais for deficiente ou ausente; 10. Utilizar-se sempre que indicado, de oclusais metálicas, ou em amálgama , ou até mesmo em resina composta, para manutenção da DV e dos parâmetros oclusais; 11. Colocar conectores menores rígidos, preferencialmente na seguinte ordem: . contíguo ao espaço protético . no espaço proximal . no centro do dente 5.8. REGRAS PARA ESTÉTICA 1. Na presença de diastemas entre dentes anteriores, combinar a barra dentária com conectores menores para evitar visualização do metal; 2. Fazer opção pelo apoio oclusal ou lingual, em vez dos incisais; 3. Fazer premolarização do canino inferior, para evitar apoio incisal ; 4. Usar grampo I, em lugar do T, nas áreas visíveis durante a função; 5. Em classe IV, buscar, se necessário, mudança do plano de inserção para determinar uma gengiva artificial até o fundo do vestíbulo, sem interferência com o rebordo; GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 40
41. 6) SEQÜÊNCIA CLÍNICA Após o preparo da boca , podemos então iniciar a PPR propriamente dita. Vamos descrever de forma sucinta uma seqüência clínica para obtenção de PPRs clinicamente aceitáveis. Observar sempre a diferença da técnica para se confeccionar uma PPR dento- suportada contra uma dento-muco-suportada, onde a última necessita de uma moldagem funcional do rebordo desdentado muito mais precisa, e por isso uma técnica específica. 6.1) Exame clínico e radiográfico inicial e impressão em alginato para modelos de estudo e planejamento O modelo de estudo pode ser encaminhado ao protético para que seja delineado. Retornando ao dentista, este irá observar então as áreas retentivas, planos-guia a serem determinados e o desenho da PPR, principalmente a localização dos nichos. Além disso vamos determinar o preparo da boca necessário para o caso em questão. 6.2) Preparo da boca Além do preparo básico( profilaxia, substituição de restaurações, endodontias) previamente ao planejamento, muitas vezes faz-se necessário um preparo da boca especificamente para a PPR planejada. Este preparo é planejado de acordo com cada caso, podendo ser necessárias as seguintes medidas: a) Nivelamento Oclusal - Dentes extruídos da arcada onde se realiza a PPR ou da arcada antagonista, devem ser ajustados, para permitir harmonia oclusal; b) Desgaste de áreas muito retentivas, conforme o eixo de inserção escolhido; c) Preparo de áreas para aumentar a retenção do pilar, conforme o eixo de inserção escolhido; d) Pré-molarização de caninos com restauração em resina composta; 6.3) Preparo dos nichos e moldagem funcional Preparo dos nichos planejados, e quando necessário, preparo de planos-guia. Deve ser tomada então uma impressão em alginato de qualidade, tomando-se os seguintes cuidados: - levar o alginato com o dedo ou com seringa sobre áreas críticas ( principalmente nichos) - carregar a moldeira de estoque e posicionar na arcada, procurando não fazer excessiva compressão sobre os tecidos moles. - executar tracionamento de lábios e bochechas, e pedir para o paciente fazer movimentos com a língua, para cima e para os lados ( moldagem funcional). Indispensável em PPRs de extremo livre. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 41
42. - aguardar tempo de presa do alginato ( 2 min após geleificação inicial ou 1 min para os alginatos de presa rápida). - remover a moldeira em um movimento único, lavar em água corrente e secar. - proceder vazamento imediato de gesso, preferencialmente gesso tipo IV( extra-duro) Após a presa do gesso, remover o modelo e enviar ao protético o modelo de trabalho juntamente com o modelo de estudo, onde encontra-se desenhada a estrutura da PPR. 6.4) Prova da estrutura metálica, ajuste , registro oclusal e cor. Observar o assentamento total dos apoios sobre os nichos. Em caso de desadaptação, proceder ao ajuste da estrutura utilizando-se de líquidos marcadores . As áreas em que ocorrem interferências mais freqüentemente são sobre os apoios e no conector menor, próximo ao apoio. Não devemos ajustar as pontas dos grampos, pois estas vão apresentar-se sempre marcadas, já que devem ter contato íntimo com os dentes. Após assentada a estrutura devemos fazer um registro oclusal verificando que não haja interferência da estrutura na oclusão, tanto em MIH ou RC, como nos movimentos de protrusão e lateralidade. Uma das formas práticas e mais precisas de se fazer o registro oclusal é utilizando-se de pasta zinco-enólica sobre o rodete de cera. Devemos aliviar o rodete de cera que vem montado sobre a estrutura da PPR até que fique com aproximadamente 1 ou 2 mm de espaço dos dentes antagonistas. Sobre o rodete aplicamos pequena quantidade de zinco-enólica preparada, e fazemos o paciente ocluir. Após a presa da zinco-enólica, enviamos ao laboratório para montagem dos dentes artificiais em cera. O objetivo deste registro é marcar se possível apenas as pontas de cúspides dos antagonistas. Quanto mais superfície dentária for impressa na zinco-enólica, maior a dificuldade de adaptação do modelo sobre o registro, e maior a possibilidade de distorção. Escolhemos então a cor dos dentes a serem montados, seguindo-se os critérios usuais. Obs. PPRs com muitos dentes a serem substituídos, onde perde-se o referencial de altura e posição dos dentes, devem ter um tratamento semelhante a uma Prótese Total, nesta fase de rodete de cera. Devemos portanto determinar a dimensão vertical( se for o caso), e marcar sobre o rodete linha média, linha do sorriso, curvatura ântero-posterior, etc. ( Consulte a apostila de Prótese Total para maiores detalhes) 6.5.) Prova da montagem dos dentes Nessa sessão vamos observar cor, forma e tamanho dos dentes, ponderando esses fatores com o paciente. Verificamos também a condição oclusal dos dentes montados, que devem apresentar idealmente um ligeiro supra-contato. Apenas contatos exageradamente altos são corrigidos nessa sessão. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 42
43. Em caso de infra-oclusão, os dentes devem ser remontados, tomando-se novo registro sobre a própria PPR e procedendo-se nova prova. Em PPRs de extremos livres, podemos executar sob a sela ( ainda em cera) uma nova impressão funcional, com tracionamento de lábios, bochecha e língua. Para isso preparamos pasta zinco-enólica, carregamos a porção inferior da sela e levamos à boca. Assentamos a PPR pressionando apenas sobre os apoios ( sem forçar a extremidade livre) e pedimos ao paciente para ocluir. Mantendo-se o paciente de boca fechada, executamos os tracionamentos de lábios e orientamo-lhe que faça movimentos com a língua. Tomada a presa da zinco-enólica, enviamos ao laboratório para que proceda a termopolimerização. Utilizando-se desta técnica, importante lembrar que o laboratório não deve retornar a PPR ao modelo de trabalho para prensagem . Deve-se proceder a prensagem diretamente sobre a sela "reembasada". 6.6) Instalação, ajustes oclusais e , se necessário, da sela. A oclusão deve ser ajustada, porém buscando apenas eliminar supra-contatos excessivos e equilíbrio bilateral de contatos. Interferências grosseiras em lateralidade e protrusão também devem ser ajustadas. Observar o conforto e adaptação da sela, e se necessário proceder o ajuste. 6.7) Ajuste fino da oclusão e , se necessário, da sela. Após 2 ou 3 dias de uso da PPR, ocorre um assentamento total da estrutura sobre os dentes, e podemos proceder um ajuste oclusal mais refinado, buscando agora o equilíbrio dos contatos dos dentes artificiais e naturais do paciente. Apesar da moldagem funcional, podem ocorrer também áreas de compressão da mucosa , principalmente após os primeiros dias de uso. Estas áreas da sela devem ser ajustadas. 6.8) Revisões Devido ao desgaste dos dentes de acrílico e também a reabsorção do rebordo ( principalmente em extremos livres), devemos programar revisões para o paciente, onde vamos avaliar a necessidade de reembasamento oclusal ou da base. O paciente deve ser alertado sobre essa necessidade já na fase de planejamento inicial, para que não seja surpreendido ao final do tratamento. PPRs de extremo livre devem ter um acompanhamento mais intensivo, principalmente quando o rebordo estiver recebendo carga pela primeira vez ( paciente que nunca usou PPR ). No entanto um esquema que pode ser seguido para todos os casos, sejam extremos livres ou não, seria o seguinte: - instalação - revisão inicial para ajustes da sela e oclusão ( em 2 a 3 dias) - revisão após 1 mês da instalação GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 43
44. - revisão após 3 meses da instalação - após 6 meses da instalação - após 1 ano ( com série radiográfica dos pilares ) - em seguida revisões anuais, podendo realizar séries radiográficas de 2 em 2 anos) 7) ORIENTAÇÕES DE USO E DE HIGIENE AO PACIENTE Ao instalar a PPR devemos orientar o paciente ao seu uso, e podemos até entregar-lhe um folheto com as principais orientações, quais sejam: - o paciente deve instalar a PPR sempre com pressão dos dedos sobre os nichos, até o máximo do seu assentamento. Só então poderá fechar a boca para conferir o assentamento. O péssimo hábito de muitos pacientes, de posicionar a PPR na boca e "instalar" com pressão da mordida pode levar a deformação irreversível de grampos, apoios, etc. - a PPR deve ser escovada e limpa assim como se escovam os dentes. Muitas cáries nos pilares originam-se da falta de escovação da parte interna dos grampos, onde a placa fica retida. Também a sela deve ser escovada para evitar desenvolvimento de microorganismos, principalmente a Candida albicans. O paciente pode ter uma escova mais dura, específica para escovar a PPR, ou mesmo adquirir escovas próprias para essa finalidade ( escovas para limpeza de dentaduras ). Além da PPR, orientar também a higiene copiosa dos nichos, que também têm uma tendência a acúmulo de placa. - PPRs com placa lingual devem permanecer pelo menos 2 horas por dia fora da boca, para que o epitélio da margem gengival receba estímulo e tenha sua descamação natural, com conseqüente renovação celular. - Orientar ao paciente para que nunca tente "apertar" os grampos da PPR, pois isso poderia promover forças danosas ao periodonto, além do risco de fratura do próprio grampo. - O paciente também não deve tentar "lixar" a sela acrílica da PPR com o objetivo de aliviar traumatismos. Isso poderia levar a uma perda de suporte da sela e necessidade de reembasamento. Todos os ajustes necessários devem ser executados pelo dentista que executou a PPR, pois ele tem conhecimento dos princípios e requisitos da prótese que planejou. - Também ao paciente deve ser orientado para que não fique por dias tentando se acostumar com algum problema ( altura dos dentes, trauma na mucosa, pressão nos dentes, etc.) e sim que comunique ao seu dentista. Este saberá se deve intervir ou não. 8) REPAROS E REEMBASAMENTOS As PPRs com extremos livres devem ser reembasadas periodicamente, sendo que este período pode variar, caso a caso. Para verificar a necessidade ou não de reembasamento, podemos utilizar sob a sela da PPR uma silicona fluida. Assentamos a PPR fazendo pressão sobre os nichos, e deixamos que a sela se assente. Após a presa da silicona sob a sela, podemos cortar uma parte desta silicona (com uma lâmina de bisturi, GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 44
45. por exemplo) e observar pela espessura da silicona, a quantidade de desadaptação da sela. Se a desadaptação for maior do que 1 mm já está indicado o reembasamento. Para fazer o reembasamento com resina termopolimerizável, via laboratório, o procedimento é bastante simples: a) alívio interno da sela com fresa de acrílico, deixando a superfície rugosa; b) preenchimento da sela com pasta zinco-enólica, retornando à boca e fazendo a instalação da PPR com pressão sobre os nichos; o paciente deverá ocluir levemente, sem pressão exagerada; c) enquanto mantém-se a leve oclusão, o profissional executa os movimentos funcionais de lábios e bochecha, enquanto o paciente o faz com a língua ( em caso de PPR inferior) d) Após a presa da Zinco-enólica, remove-se a PPR e envia-se ao laboratório para que se faça a prensagem da nova sela diretamente a partir da PPR reembasada. Quando também o desgaste oclusal dos dentes for evidente, recomenda-se também a remontagem destes, desde que a estrutura da PPR esteja ainda adequada. Para isso, utiliza-se a seqüência clínica usual, a partir da prova da estrutura metálica. 9) PPR COM ENCAIXE Existem muitos sistemas de encaixes para PPRs mas basicamente podemos separá-los em : Frezados ou de semi-precisão - Confeccionados no próprio laboratório, a partir de matrizes adaptadas ao enceramento das coroas( fêmea) e posteriormente fundidos. A porção macho também é fundida , porém na estrutura da PPR. Por serem fundidos e adaptados, não são tão precisos, porém são bastante utilizados. Pré-fabricados ou de precisão - São frezados pela fábrica, que fornece os componentes macho e fêmea, devendo estes apenas ser adaptados no enceramento, antes da fundição metálica. São sistemas mais precisos, mais caros e também requerem maior exatidão nos procedimentos clínicos, para que se tenha sucesso. A maioria desses sistemas tem também possibilidade de ativação na porção macho, para recuperar a retentividade. Vamos abordar mais os encaixes de semi-precisão, por serem mais utilizados, porém, a maioria das regras apresentadas aplica-se também aos sistemas pré-fabricados. 9.1.) REGRAS BÁSICAS PARA UTILIZAÇÃO DE ENCAIXES: 1- Para qualquer caso, o número de encaixes deve ser dois. Caso ocorram mais dentes a receber retenção e apoio, estes devem receber grampos convencionais, sem encaixe; 2- Para casos de extremos livres, para cada encaixe devemos ter no mínimo dois pilares unidos por coroas. Um dente isolado, com uma coroa e um encaixe, tende a receber um esforço excessivo, que irá certamente sobrecarregar o seu suporte periodontal. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 45
46. 3- A altura mínima de um encaixe frezado, para que se obtenha retenção friccional suficiente para a PPR é de 5 mm. Encaixes com altura insuficiente são freqüentemente observados, sendo que estes não proporcionam retenção adequada à PPR. 4- A localização ideal de um encaixe seria o mais próximo possível dos pilares, ou mesmo entre estes. A localização na interproximal dos dois pilares, no entanto, na maioria dos casos é contra-indicada, pois nessa área não existe altura suficiente ( além do encaixe ficar curto, acaba ocasionando falta de espaço para a papila interproximal e também para a higienização com fio dental). Por esse motivo, freqüentemente indicamos o acréscimo de mais um elemento em cantilever, sobre o qual será confeccionado o encaixe. 5- Todas as coroas com encaixe frezado, devem ter também frezado sobre elas os planos-guia de inserção da PPR, responsáveis pela acomodação dos braços de oposicão e também apoio. A frezagem da porção do braço de oposição proporciona um braço sem sobrecontornos ao dente, restituindo a anatomia coronária corretamente. 6- A base da frezagem do braço de oposição deve estar no mesmo nível ou idealmente até mais cervical que a base do encaixe. Deste modo a PPR tem estabilidade durante a inserção ( plano-guia) evitando que haja um esforço lateral sobre os encaixes, o que poderia provocar deformação. 7- Coroas posteriores em PPRs classe III, podem receber ao invés de encaixe, apenas fresagem do braço lingual, apoio e retenção em forma de semi-esfera na ponta do grampo de retenção ( também frezado e "embutido", fazendo parte da reconstituição anatômica da coroa). 9.2.) SEQÜÊNCIA CLÍNICA PARA PPR COM ENCAIXE Inicialmente devemos prever, nos preparos dos dentes a receber coroas, a quantidade suficiente de desgaste nas áreas que vão acomodar os nichos, os braços frezados e os encaixes. A Estrutura metálica da PPR será confeccionada apenas após a prova e ajuste dos copings ( estes já com as devidas frezagens no metal). Estando os copings ajustados, executamos uma moldagem de transferência, preferencialmente com silicona. Cuidar para que se faça um bom alívio da 1a . impressão em silicona pesada, evitando que a moldagem faça compressão de áreas da mucosa, o que poderia ocasionar futura compressão também da estrutura metálica da PPR . Para evitar que os copings se desloquem de posição durante a impressão com a silicona fluida, podemos "cimentá-los" com vaselina, previamente à moldagem. Os copings devem sair todos com a moldagem e deve-se observar que não tenha entrado silicona fluida sob os mesmos ( sinal de que saiu de posição). Na sessão seguinte, prova-se a estrutura metálica com o rodete de cera, adaptada sobre os copings e toma-se os registros necessários, escolhendo também a cor da porcelana a ser aplicada sobre os dentes e os dentes artificiais em acrílico a serem montados. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 46
47. Fazemos então a prova e ajuste da aplicação da porcelana e da montagem dos dentes. Na última sessão vamos cimentar as coroas e instalar a PPR. Caso haja muita pressão da PPR sobre as coroas com encaixe, não podemos executar a cimentação definitiva e instalar a PPR porque isto certamente prejudicaria a cimentação. Não consideramos correto também instalar a PPR enquanto o cimento está tomando presa, para que as coroas se "adaptem" à PPR. Isto provocaria desadaptação das coroas contra os preparos. No caso da tensão normal de adaptação , fazemos a cimentação apenas das coroas e pedimos ao paciente para que instale a PPR apenas no dia seguinte. Se houver necessidade de cimentação e instalação simultânea da PPR, podemos então cimentar as coroas definitivas com cimento provisório, para que após alguns dias, quando já houver uma acomodação dos pilares ( via ligamento periodontal ), possamos cimentar definitivamente. GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 47
48. 10) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- JOHNSON, D.L., STRATON, R.J. - Fundamentos da Prótese Removível. Quintessence Publishing Co. , 1988 , Rio de Janeiro 2- DE FIORI, S.R. - Atlas de Prótese Parcial Removível - Panamed Editorial, 1983, São Paulo 3- ASCKAR, E.M., BONFANTE, G., VIEIRA, L.F., FREITAS, R., BONACHELA, W.C. - Manual sobre Noções Básicas de Prótese Parcial Removível - FOB/USP - 1995, Bauru-SP 4- ASCKAR, E.M., BONFANTE, G., VIEIRA, L.F., FREITAS, R., BONACHELA, W.C. - Considerações Clínicas e Laboratoriais de Prótese Parcial Removível - FOB/USP - 1995, Bauru-SP GEP – Grupo de Estudos em Prótese Curitiba/PR 48