A parte 1 tem como tema Identidade e Unidade. Começa com a discussão da saúde como um bem muito especial: “por ser a saúde um bem especial não pode ser entendido, tratado ou transacionado como qualquer outro bem”, passando depois a dizer-se que “a completa banalização e mercadização do bem-saúde não convém à maior parte das pessoas”.
Há aqui um conjunto de conceitos que é necessário arrumar melhor. Primeiro, a diferença entre saúde e cuidados de saúde (ou intervenções destinadas a alterar a saúde). Esta distinção é feita há muito tempo: a “produção” de saúde é feita conjugando a pessoa com os cuidados de saúde que lhe são proporcionados. Não há forma de transacionar saúde, esta tem que ser construída por cada um, com maior ou menor ajuda. O que tem eventual mercado são os cuidados de saúde. E aqui o aspecto central é que esta característica não depende de qualquer consideração ética à partida. Qualquer que seja o julgamento que se queira fazer sobre o valor da saúde, nunca será possível transacionar saúde de uma pessoa para outra. Podem-se fazer intervenções que alteram a saúde, mas não há a transação da saúde propriamente dita. Não há por isso “mercadização” do bem saúde. O que intuo que se pretende dizer é que os diferentes mercados de prestação de cuidados de saúde, produtos e serviços, têm que ser olhados de forma diferente por contribuírem para a produção de saúde. Não é claro o que se entende por “mercadização” – se é pretender-se a total ausência de mercado para alguns desses bens ou serviços, ou se pretender-se um funcionamento diferente do mercado para esses bens e serviços. As considerações genéricas não ajudam a retirar qualquer implicação prática, e na verdade até podem levar a posições contraditórias com a ideia do cidadão no centro do sistema, sobretudo se se quiser que o cidadão tome decisões e faça escolhas (sendo o mercado um dos instrumentos possíveis, não o único, para expressar essas escolhas).
O restante deste capítulo é relativamente neutro nas ideias, apesar de nalguns aspectos dever ser mais claro, como na apresentação do duplo papel do SNS como sistema de protecção (“seguro público de saúde”) e como sistema de prestação de cuidados de saúde – o primeiro aspecto pode existir sem o segundo. Vários países optaram por não ter prestação pública de cuidados de saúde como factor predominante dos seus sistemas de saúde, embora tenham financiamento público do sistema de protecção, e há países que optaram por fazer com que a intervenção pública em termos de protecção financeira das necessidades futuras com cuidados de saúde ser feita por via de regulação de mercados de seguro de saúde privados.
Interessante a explicitação do “SNS como projecto multigeracional”, que pode ter muitas faces. Aparentemente o pensamento limitou-se a pensar no SNS como entidade prestadora de cuidados de saúde, que deverá passar conhecimento e treino de geração para geração. Centra o elemento “multigeracional” apenas numa das características do SNS, a prestação directa de cuidados de saúde, sobretudo nos testemunhos recolhidos. Há uma frase inicial sobre solidariedade entre gerações, embora não seja totalmente claro o sentido da frase. Provavelmente pretende-se ver o SNS como um contrato geracional, e não apenas como um seguro público de saúde, cuja validade é o da duração do “prémio de seguro” (os impostos pagos num ano). Esta visão de contrato geracional deverá ser mais explorada nos seus detalhes. A forma de distribuir protecção financeira contra necessidades de despesa com cuidados de saúde ou recurso a serviços de saúde tem várias possibilidades. Uma é ao compromisso de pagamento de impostos de forma regular corresponder, do outro lado do contrato social, o compromisso de durante o tempo de vida de uma pessoa, receber essa protecção. Mas também se pode pensar em contas individuais conjugadas com elementos de solidariedade para organizar esse aspecto intertemporal. E sendo um contrato social desse tipo, como lidar com os que emigram novos e regressam idosos? Ou os que imigram novos, e numa idade mais avançada poderão regressar aos seus países de origem? Ou idosos que imigrem com necessidades em média mais elevadas de recorrer a serviços de saúde? Ao não explicitar nada, estamos a admitir que haverá uns que contribuirão mais do que outros para os mesmos benefícios retirados? Claro que num contrato anual este problema não se coloca. Ou seja, a passagem para um enquadramento de contrato social de ciclo de vida implica explicitação de mais aspectos do que dizer que no futuro os mais jovens contribuirão para os mais idosos, tal como esses idosos sendo jovens hoje contribuem para as necessidades dos idosos do momento actual.
Surge também nesta parte a frase mais cansativa nestas discussões “desempenho custo-efectivo” do que quer que seja. É cansativa por na verdade implicar um conjunto de conceitos subjacentes que não sei se estão realmente assimilados de forma geral, e por se ter tornado quase numa esperança de regra mágica automática que abre todas as portas – se for custo-efectivo é bom. Esses automatismos não são sempre possíveis nem são sempre bons. Basta começar a questionar para quem é custo-efectivo, para a sociedade? E tem-se a certeza que as decisões individuais estão sempre alinhados e reflectem sempre os interesses sociais? Sabemos que custos e que efectividade se está a falar? Como lidar com efectividade como conceito multidimensional? A tentação de passar à fase de dizer “eu quero fazer A, logo só tenho que demonstrar que é custo-efectivo” tem surgido com demasiada frequências.
Uma nota final sobre o “discurso do SNS”, que traduz uma exigência do SNS ser exigente e mobilizador, e um exemplo também em termos internacionais. Completamente de acordo, e numa perspectiva de desenvolvimento do próprio SNS. Os resultados alcançados com o SIGIC colocam-nos como uma boa prática para países com serviços nacionais de saúde e listas de espera para cirurgia, como reconhecido pela OCDE recentemente numa avaliação que fez das estratégias dos vários países sobre como solucionar problemas de listas de espera. Na visão apresentada há poucas semanas pela Fundação Calouste Gulbenkian coloca-se também o desafio de tornar Portugal líder na saúde das crianças (que será determinante para a saúde futura dos adultos que essas crianças de hoje serão). Há aqui claramente uma ideia que pode ser partilhada de forma mais ampla, e sobretudo ser levada à concretização.
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Categories: Estante de livros, Serviço Nacional de Saúde | Permalink.	
Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE
Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.
2 thoughts on ““Para uma conversação construtiva” (3)”	
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Constantino Sakellarides
22 \22\+00:00 Outubro \22\+00:00 2014 às 23:39	
O treino, a capacidade e gosto argumentativo é como bem se nota a marca de um bom espírito académico.
Mas é sempre importante não perder de vista o contexto: para quem se escreve, qual a natureza do que veículo utilizado, com que propósito. “Context-free analysis” é um pecado recorrente!
Há pouco tempo uma personalidade eminente do nosso meio acadêmico e cultural dizia-me quanto escandalizado tinha ficado ao ouvir uma pessoa notória do nosso “mercado da saúde” dizer bem publicamente qualquer coisa como “o negócio da saúde vem logo atrás do das armas em matéria de proveitos”. Talvez nos pudéssemos entreter sobre se ela (a personagem) deveria ter dito “saúde” ou mais restritamente “cuidados de saúde”, mas talvez fosse perder de vista o essencial – toda a gente percebeu exatamente o que se quis dizer! É claro que não precisamos deixar de fora do “mercado da saúde” tudo aquilo que vai da vicejante “economia do bem estar” até ao problemático “mercado dos nocivos à saúde”. Quanto ao comentário ” nunca será possível transacionar saúde de uma pessoa para a outra”, não me parece que possa ser objeto de qualquer comentário.
Mas voltando ao essencial: numa altura que se esta a deixar degradar fortemente o capital humano do SNS ( o seu principal ativo), em que as políticas europeias e nacionais prevalentes tendem a limitar seriamente o seu financiamento, em que é visível o interesse manifestado por investidores internacionais na expansão do setor privado da saúde em Portugal (não terá subjacente fundadas expetativas na retração do SNS?) parece-me particularmente importante chamar a atenção às pessoas para o papel de políticas públicas efetivas para a saúde, e para o seu principal veículo, o SNS. Em linguagem simples, para que se perceba. Simplificar para comunicar não significa necessariamente ignorância sobra a complexidade das matérias em apreço.
O facto de se tratar em meia dúzia de linhas, cada componente de um vasto conjunto de conceitos importantes, com propósito de fazer chegar ao leitor, “em poucas palavras”, uma ideia de conjunto sobre o SNS português, não permite presumir que o que lá falta seja necessariamente o resultado de distração, falta de rigor ou ideias mal arrumadas.
Santas noites,
Constantino
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Responder	
Pedro Pita Barros
23 \23\+00:00 Outubro \23\+00:00 2014 às 08:52	
Caro Constantino,
É bom não ficar só na conversa, obrigado pelo seu comentário. Sobre o negócio das armas e da saúde, sem dúvida que nesse caso, surgido numa entrevista, creio, era claro como diz o que se pretendia transmitir, mas tivesse sido escrito e estaria sujeito à mesma crítica. Compreendo o argumento de contexto e de para quem se dirige, embora defenda que não devemos abdicar (demasiado) do rigor dos conceitos apenas para transmitir a mensagem. Até porque se não existe ignorância em quem escreve, não se poderá assumir que quem lê tenha a plena percepção das “complexidades”, e deixar ao subentendido de cada um é perigoso.
Entendo que foi escolhido um estilo para obter o máximo de efeito de comunicação, que é opção lícita de quem escreve, embora me pareça que é importante, se o objetivo do livro é fomentar a discussão, levar as pessoas a pensar nos vários aspectos e no quadro conceptual subjacente e não apenas dirigi-las para uma opção (mesmo que venha a ser essa a melhor opção, há o direito a saber que há outras opções).
A escolha de ter um livro a muitas mãos, no sentido de basear-se em contributos e depoimentos, dificulta assegurar uma escrita mais fluida em termos de pensamento (não haverá um, mas muitos, e possivelmente nem sempre iguais).
Vamos conversando,
abraço
Pedro
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