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Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Universidade de Coimbra Intervenção em Situações Traumáticas
Luto: tópicos temáticos
1. Características e processo do "luto normal"
2. Questões diagnósticas: As propostas de DSM IV (APA), 1994), Bowlby (1980), Horowitz et al. (1997), Jacobs et al. (2000)
3. Modelos teóricos: o conceito de "trabalho de luto"; 3.1. modelos de acordo com estádios (ref a Elizabeth Kubler-Ross; 1969; John Bowlby; 1980) 3.2. modelos de stress e coping (Modelo do processo dual (Stroebe e Shut, 1999) 3.3. (luto traumático e) modelos de processamento de informação (Horowitz, 1986)
4. Tópicos polémicos
Quando pensamos em perda pensamos na perda, por morte, das pessoas de quem gostamos. Mas a perda é um tema bem mais presente na nossa vida. Não perdemos apenas através da morte, mas também partindo e vendo outros partir, quando mudamos e quando nos deixamos ficar. As nossas perdas incluem não apenas as nossas separações e partidas para longe daqueles de quem gostamos, mas as nossas... perdas de sonhos, expectativas impossíveis, ilusões de liberdade e poder, ilusões de segurança - e a perda do nosso próprio self da infância.
(Viorst, 1986, p.2)
Perda … ocorrência indesejada, implicando privação de alguém ou algo, exigindo adaptação…
As diversas designações associadas à perda e ao luto: . .Bereavement // Perda de alguém+ Processo de Luto: Inclui a situação e o processo de adaptação à perda de alguém significativo.
. estado de dor e sofrimento): Respostas emocionais que caracterizam as fazes de processo de luto .Grief//Componente emocional do processo de luto.Mourning//luto: Padrões de comportamento e expressão emocional culturalmente aceitáveis durante o processo de luto.
Processo psicológico pelo qual a tristeza experimentada por perdas significativas é elaborada."
"O trabalho do luto inclui uma série de reacções tendentes à aceitação da perda e posterior readaptação do Eu à nova realidade.
O redemoinho do processo de luto (R. complicados). apatia. dificuldade em manter rotinas e cumprir tarefas. promover a adaptação … Este processo pode permitir a reorganização (o rio que segue o seu curso)…
. aceitando a realidade da ausência. São necessárias estratégias para fazer o luto. 1993)
A perda (queda de água) como interrupção do curso esperado ou desejado da vida (o rio). raiva. comportamental. a que se segue habitualmente desorganização emocional. traduzidos em choque. social. isolamento… (o redemoinho). ou ficar retido nas margens (esgotamento. Wilson. É possível ser-se atirado contra as rochas (dor. processos de luto atípicos. sintomas físicos e emocionais). culpa ou ansiedade.
Questões diagnosticas
Luto "normal"
Luto "patológico"
"Processo de luto"
PROCESSO cognitivo de confrontação com a perda. de lidar com os acontecimentos anteriores e na altura da morte e de focar-se nas memórias do falecido. de forma a reorganizar o vínculo relacional
" O tempo cura as feridas"
Perigo pela passividade do sujeito implícita no processo
.Alerta para a necessidade de tempo para que o processo de luto decorra (é o que acontece durante esse tempo que deve ser alvo de atenção…)
Luto normal e luto patológico Formas atípicas do Luto (Bowlby. 1980)
"ausência prolongada de luto consciente"
"luto crónico"
IV (APA. Sintomas que justificam o diagnóstico de "luto patológico" (Bereavement). Pensamentos acerca da morte para além de pensar que era melhor ter sido ele(a) a morrer ou que devia ter morrido juntamente com o(a) falecido(a).
. 5. Sentimentos de culpa relacionados com outras coisas para além do que fez ou não fez na altura da morte do ente querido.Luto patológico: questões diagnósticas
De acordo com o DSM. 1994): LUTO
Considerar o diagnóstico de Distúrbio Depressivo Major se persistirem sintomas depressivos 2 meses após a perda. não presentes numa reacção "normal" de luto (grief): 1. Acentuada lentificação psicomotora. Preocupação mórbida acerca da sua inutilidade e menos-valia. Experiências alucinatórias. 4. para além do pensar que vê a voz ou uma breve imagem da pessoa falecida. 6. Dano funcional acentuado e duradoiro. 3. 2.
Anseios ou desejos fortes e perturbadores de que o(a) falecido(a) esteja presente
. Critérios relacionados com sinais e sintomas Sintomas intrusivos 1. outro familiar ou amigo íntimo) há pelo menos 14 meses (evita-se os 12 meses devido a possível reacção turbulenta no primeiro aniversário da morte).Luto patológico: questões diagnósticas
Critérios para Distúrbio de Luto Complicado (Horowitz. B. Fortes períodos de intensa emoção relacionada com a relação perdida 3. Memórias espontâneas ou fantasias intrusivas relacionadas com a relação perdida 2. Holen. Critério relacionado com o acontecimento/resposta prolongada Luto (por perda de cônjuge. Siegel. 1997)
Sentimentos de intensa solidão ou de vazio 5. sociais. 1997)
B.Luto patológico: questões diagnósticas
Critérios para Distúrbio de Luto Complicado (Horowitz.
. Perda de interesse pelas actividades profissionais. Critérios relacionados com sinais e sintomas (Continuação)
Sinais de evitamento e dificuldades de adaptação 4. Holen. Níveis pouco habituais de interferência no sono 7. Afastamento excessivo das pessoas. locais ou actividades que recordam o tema do falecimento 6. Siegel. recreativas ou por tomar conta de terceiros. num grau que é desadaptativo.
lugares) 2. 2. desligamento ou ausência de reverberação emocional 4. Mazure & Prigerson. um ou mais dos seguintes sintomas são evidentes e persistentes: 1. A resposta envolve uma preocupação intrusiva e geradora de mal-estar com a pessoa falecida (e.g. desejo ou procura). Dificuldade em aceitar a morte (e.. evita pensamentos. O indivíduo sente-se atordoado.. actividades. saudades. pessoas. O indivíduo experienciou a morte de um outro significativo. 2000)
Critério A 1. sentimentos. confuso ou chocado 5.Luto patológico: questões diagnósticas
Critérios para Distúrbio de Luto Traumático (Jacobs.g. Sensação subjectiva de turpor. não acredita no sucedido)
..g. Sentimentos de inutilidade ou de futilidade acerca do futuro 3. Critério B Em resposta à morte. Esforços frequentes para evitar lembrar-se do falecido (e.
confiança ou controlo) 10. Visão do mundo alterada (e. Mazure & Prigerson. Sentimento de que morreu uma parte de si 9. Dificuldade em imaginar uma vida preenchida sem o falecido 8. amargura ou raiva relacionadas com a morte Critério C A duração do distúrbio (sintomas listados) é de pelo menos dois meses Critério D Distúrbio causa dano clinicamente significativo no funcionamento social.
. Excesso de irritabilidade.Luto patológico: questões diagnósticas
Critérios para Distúrbio de Luto Traumático (Jacobs. ocupacional ou noutras áreas importantes.. perde sentido de segurança. 2000)
Critério B (continuação) 6. Sentimento de que a vida é vazia ou sem sentido 7.g. Assume sintomas ou comportamentos prejudiciais da (ou relacionados com a) pessoa falecida 11.
Interacção entre luto e resposta a situações traumáticas
Reexperiência
Desrealização Reexperiência
• pesadelos • "flash-backs"
(pode intensificar os sintomas intersectados)
• sonhos • "flash-backs" Reacções somáticas
Reacções somáticas
Os aspectos traumáticos podem esconder ou complicar o processo de luto)
Diminuição do interesse Perturbações do sono Dificuldades de concentração Irritabilidade/Raiva Adaptado de R. O. Nader (1997)
Evitamento Activação Hipervigilância
Tipo de relação com o falecido 3. Factores de personalidade
. Forma como decorrem os rituais associados à morte 4. Impacto do acontecimento (traumático ou inesperado vs traumático ou esperado) 2.Luto patológico: diferenças individuais
Elizabeth Kubler-Ross (1969) .Stroebe & Shut (1999)
.Características e processo do "luto normal"
Modelos principais • Baseados em estádios e tarefas: . (luto traumático e ) Modelos baseados no processamento de informação – Horowitz (1986)
.John Bowlby (1980)
Baseados nas teorias de stress e coping .
Características e processo do "luto normal" Modelos baseados em estádios e tarefas Elizabeth Kubler-Ross (1969) Processo de luto Fase 1: Negação Fase 2: Revolta Fase 3: (Se se trata da sua própria morte) "Negociação" (existencial. religiosa) Fase 4: Depressão e sensação de perda Fase 5: Aceitação
Emoções características: ansiedade. Fase que marca uma aparente recuperação e gradual interesse em actividades sociais e outras. revolta e medo.
2º) Fase de Desespero e Desorganização
3º) Fase de Desvinculação
. tristeza e solidão.Características e processo do "luto normal" Modelos baseados em estádios e tarefas
Caracterização dos estádios do Luto (Bowlby. Emoções características: desespero. Fase resultante da constatação da ineficácia do protesto para trazer de volta a figura de vinculação. 1980)
1º) Fase de Protesto
Fase dominada pela preocupação permanente com a pessoa perdida e com a tentativa de conseguir o seu regresso.
1º) Fase de Choque e Negação 2º) Fase de Protesto
Fase caracterizada pela falha no registo da perda da figura de vinculação. tristeza e solidão.Características e processo do "luto normal" Modelos baseados em estádios e tarefas
Caracterização dos estádios do Luto (Bowlby. Fase que marca uma aparente recuperação e gradual interesse em actividades sociais e outras.
3º) Fase de Desespero e Desorganização
Fase resultante da constatação da ineficácia do protesto para trazer de volta a figura de vinculação.
4º) Fase de Reorganização
. Fase dominada pela preocupação permanente com a pessoa perdida e com a tentativa de conseguir o seu regresso. Emoções características: ansiedade. revolta e medo. Emoções características: desespero.
1996): 1 O processo de luto ocorre habitualmente de uma forma mais desordenada. Lund.Características e processo do "luto normal" Modelos baseados em estádios e tarefas Crí concepç Críticas à concepção do luto como uma progressão de fases (de acordo com Lund. sem a uniformidade aparente nos modelos
Fraca evidência empírica sobre a necessidade da sua ocorrência para a adaptação
Dificuldade de aplicação nalguns contextos culturais
Sublinham a importância do papel activo da pessoa no processo de luto
.Características e processo do "luto normal" Modelos baseados em estádios e tarefas Pontosconcepç Pontos-fortes da concepção do luto como uma progressão de fases (de acordo Lund. com Lund. 1996): 1 Suporte empírico sobre as emoções identificadas nos modelos
Contributo à identificação de "partes" de um processo complexo.
. em que se verifica uma discrepância entre as exigências percebidas e as competências que julga possuir para as enfrentar.
O stress define-se na interacção entre a pessoa e os seus contextos de vida.
. profissional.Luto : Modelos compreensivos Modelos baseados nas teorias de stress e coping STRESS…
Processo dinâmico de transacções mútuas entre os diferentes ambientes de vida (familiar.) da pessoa.. social.
Luto : Modelos compreensivos Modelos baseados nas teorias de stress e coping
Acontecimentos traumáticos •Acontecimentos significativos da vida •Situações crónicas •Micro indutores •Macro indutores •Acontecimentos desejados que não ocorreram •Traumatismos decorridos no estádio de desenvolvimento
Se no processo de avaliação uma ocorrência é considerada importante para o indivíduo e lhe cria um grau de exigência superior aos seus recursos e aptidões então entra em stress
Respostas evocadas pelo stress
Biológica Comportamental
Cognitiva Emocional
Inadequadas Adequadas Resolução do Stress
UM MODELO COMPREENSIVO DE STRESS (A. 1999)
Focadas no Problema Estratégias de coping Focadas na Interacção Social Focadas na Emoção
. Vaz Serra.
Modelo do processo dual de coping com o luto (Stroebe & Shut. instrumental)
Acontecimentos indutores de stress ligados ao luto Acontecimentos/perdas associados à perda nuclear
confronto/evitamento
Estratégias cognitivas de coping
Coping focado na perda (emocional)
Coping focado na restauração (emocional.Luto : Modelos compreensivos Modelos baseados nas teorias de stress e coping (Stroebe Shut.
(Luto traumático e ) Modelos com base no Processamento de Informação Modelo com base no Processamento de Informação (Horowitz. emoção e acção Baixa activação e emoção. à medida que algumas memórias ou implicações ideacionais da perda são evitadas Ocorrência de imagens e ideias intrusivas acompanhadas de súbitos sentimentos intensos A oscilação ocorre entre estados como os das fases de negação e intrusão. 1979) Fases (adaptado de Joseph.74):
Fases Acontecimento Estados comuns durante cada fase de resposta Protesto Negação
Estado com elevada activação. p. com uma gradual redução no grau de evitamento e sentimento de recordação involuntária A pessoa retorna a estados semelhantes aos que eram experienciados antes da perda
"Trabalhar através de"
(Luto traumático e) Modelos com base no Processamento de Informação (A) Modelo com base no Processamento de Informação (Horowitz. 1986)
Perda Traumática
Resposta de perturbação: (até o processo de adaptação se completar) "Memória Activa" EVITAMENTOS para manter a informação fora da consciência (processo de controlo)
Resposta adaptativa: Incorporação da perda nos esquemas pré-existentes ou Desenvolvimento de novos esquemas
oscila Representações INTRUSIVAS do acontecimento (processo de integração)
polé Tópicos polémicos: 1 Alguma vez se pode RESOLVER uma perda major ? A desvinculação à figura perdida é necessária para que as pessoas recuperem o seu anterior funcionamento ?
A resposta à perda toma sempre a forma de uma progressão de estádios ? O trabalho de luto consciente é necessário para que as pessoas recuperem o seu anterior funcionamento ?
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