Família Diagnóstico e Abordagens Terapêuticas.pdf | Psicoterapia | Psicanálise
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O Brincar No to Infantil
Resumo Massaro
LUIZ RONALDO FREITAS DE OLIVEIRA, MARINA BENTO GASTAUD, VERA REGINA RÖHNELT RAMIRES
Volume 18, número 2, agosto de 2016
Participação dos pais na psicoterapia psicanalítica de crianças
Luiz Ronaldo Freitas de Oliveira a Marina Bento Gastaud b Vera Regina Röhnelt Ramires c
a Mestre em Psicologia Clínica. Professor e coordenador do curso de Psicologia da Faculdade Meridional. Passo Fundo, RS, Brasil.
b Pós-Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Psicologia na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos).
c Doutorado em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Professora titular e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos.
Suporte Financeiro: O projeto de pesquisa do qual este artigo deriva foi financiado com recursos do CNPq, Chamada MCTI/CNPq/MEC/CAPES Nº. 22/2014, Processo 471358/2014-2.
A psicoterapia de crianças envolve, para além da díade terapeuta-paciente, de alguma forma, seus pais ou responsáveis. Não há consenso entre os clínicos sobre a melhor forma de incluir os pais na psicoterapia psicanalítica de crianças, sendo relevante verificar como a literatura científica posiciona-se sobre o tema.
REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 2016; 18(2):78-95
Realizou-se uma revisão sistemática nas bases de dados Medline, Lilacs, SciELO, PsycInfo, Pepsic e PubMed, utilizando os descritores: psychoanalytic psychotherapy, children e parents. Foram identificados 14 estudos que focalizam esse tema e todos defendem a participação dos pais no tratamento psicanalítico da criança. As
abordagens de trabalho com os pais, os benefícios da sua participação no tratamento, os aspectos transferenciais
e contratransferenciais, assim como o manejo técnico nas sessões, são discutidos. As propostas técnicas diferem dependendo da formação do terapeuta, do seu embasamento teórico e da sua experiência. Sugere-se que pesquisas empíricas sejam realizadas para orientar os clínicos na prática cotidiana, pois a maior parte dos artigos são reflexões teóricas.
Palavras-chave: Psicoterapia; Criança; Pais.
Psychotherapy of children involves, in addition to the therapist-patient dyad, somehow, their parents or guardians. There is no consensus among clinicians on the best way to include parents in psychoanalytic psychotherapy of children, so it is relevant to verify the position of the scientific literature regarding this subject. A systematic review was conducted in the Medline, Lilacs, SciELO, PsycInfo, Pepsic and PubMed databases using the keywords: psychoanalytic psychotherapy, children and parents. Fourteen studies that focus on this issue were identified and they all endorse the involvement of parents in the psychoanalytic treatment of children. Working approaches with the parents, the benefits of their participation in treatment, transference and countertransference aspects, as well as the technical management in the sessions are discussed. The studies showed that the proposed techniques differ depending on the training of the therapist, their theoretical background and experience, demonstrating the need for improvement, both through clinical case studies and empirical research. Empirical research must be conducted, since most of the articles are theoretical reflections.
Keywords: Psychotherapy; Child; Parents.
A participação dos pais na psicoterapia psicanalítica de crianças sempre foi controversa 1 . A primeira publicação acerca de uma criança auxiliada pela psicanálise foi feita por Freud 2 , intitulada "Análise de uma
fobia em um menino de cinco anos", conhecida como o caso do Pequeno Hans. Nesse caso, o menino era tratado por intermédio de seu pai, orientado por Freud 2 . Foi a psicanalista vienense Hug-Hellmuth que conduziu
primeira psicanálise com crianças, utilizando o jogo como ferramenta de acesso ao paciente e abandonando
uso do divã 3 .
Anna Freud 4 e Melanie Klein 5 deram continuidade ao pioneirismo da psicanálise infantil, porém com abordagens divergentes. Anna Freud 4 , representando a escola vienense, radicalizou a posição de que a análise da criança não deveria começar antes dos quatro anos de idade, nem ser conduzida diretamente com ela, mas sim por intermédio da autoridade dos pais ou responsáveis. Ao contrário, Melanie Klein 5 postulava que era preciso eliminar todas as barreiras que impediam o analista de ter acesso direto às fantasias inconscientes da criança, partindo da sua prática clínica com crianças a partir de dois anos, por meio dos brinquedos e jogos.
A psicoterapia psicanalítica (PP) de crianças teve seus pressupostos derivados da psicanálise e tem como objetivo possibilitar ao indivíduo a ampliação do entendimento sobre seu funcionamento, resultando no uso de defesas mais maduras, na melhora do padrão das relações objetais 6 e em mudanças sintomáticas significativas 7 . Embora haja uma crescente diversidade teórica dentro do referencial psicanalítico, o que o distingue dos demais são os seus conceitos fundamentais: vida mental instintual (consciente e inconsciente), fases, conflitos e defesas desenvolvimentistas, realidade (psíquica) interna, a tendência para repetir o passado no presente, o fenômeno da transferência e da contratransferência e a dinâmica elaboração dos conflitos no curso de um tratamento 8 .
Na PP de crianças, as brincadeiras e atividades lúdicas são o caminho pelo qual se tem acesso ao seu mundo interno. Seus objetivos são atender situações focais, resolver conflitos do desenvolvimento, propiciar a aquisição de insight sobre as motivações inconscientes dos comportamentos relacionados aos conflitos principais e ajudar o paciente a retomar o curso normal do desenvolvimento 9 . Espera-se que ao longo da psicoterapia as tendências regressivas da criança diminuam, haja superação das inibições e das paradas desenvolvimentais e que as energias liberadas e neutralizadas fiquem disponíveis para a atividade sublimada 10 .
Tendo as mesmas bases teóricas da psicanálise, a PP é herdeira das mesmas contradições. Sendo um instrumento psicoterapêutico relevante, pode funcionar como uma medida preventiva, propiciando a construção de bases sólidas para a integração mental no tratamento de perturbações psíquicas diversas 11 . Porém, cada escola teórica advoga a favor de um papel mais ou menos intervencionista em relação aos pais no tratamento dos seus filhos, e apresenta soluções divergentes para essa questão. Em geral, cabe ao responsável pela criança a decisão de buscar tratamento e fornecer as informações pregressas e atuais sobre a criança e sobre o pano de fundo familiar e social em que ela está inserida. Por isso, existe necessariamente um contato inicial entre o terapeuta e os responsáveis pela criança para que se inicie um tratamento.
De um lado, o contato terapeuta-genitor é visto como algo que pode contaminar a psicoterapia, quando os pais distorcem os fatos e obstruem o desenvolvimento da aliança terapêutica com a criança, levando-a a desconfiar do sigilo do terapeuta e a sentir que o tratamento é para os pais, e não para ela. Aberastury 12 , ao longo da sua prática, suprimiu as entrevistas posteriores à avaliação com os pais (exceto quando os pais solicitavam) e abandonou o trabalho de orientação a pais, ao perceber que essas práticas transformavam o
terapeuta em uma figura superegoica, fazendo com que a culpa que sentiam por estar errando com a criança se convertesse em agressão à psicoterapia. Como o vínculo transferencial dos pais não pode ser interpretado, seu contato com o terapeuta acaba sendo superficial e de apoio, gerando frustrações. Para essa autora, os pais deveriam ser encaminhados à psicoterapia pessoal ou a grupos de orientação de pais nos casos em que suas dificuldades estejam impedindo o avanço do tratamento de seus filhos.
Opostos a essas ideias, encontram-se os defensores dos encontros terapeuta-genitores, tornando possível trabalhar as questões familiares envolvidas nos sintomas da criança e conceder apoio aos pais quando os sintomas aumentam, persistem ou retornam 9,10,13 . A decisão dos pais de buscar psicoterapia para seu filho é geralmente marcada por uma série de sentimentos ambivalentes 10 . Quando não trabalhados ao longo da psicoterapia, esses sentimentos acabam por impedir a evolução do tratamento da criança. Para Zimerman 13 , é difícil imaginar uma criança atendida em psicoterapia psicanalítica sem o acompanhamento concomitante sistemático dos pais, não sendo rara a possibilidade de realizar sessões familiares.
Como se pode observar, não há consenso a respeito de como deve ser a participação dos pais no tratamento dos seus filhos. Além disso, a formação dos psicoterapeutas, tradicionalmente, é baseada em referências teóricas 14,15 , beneficiando-se pouco da pesquisa e das publicações em periódicos científicos. Partindo dessas constatações, o presente estudo teve como objetivo revisar sistematicamente os artigos científicos sobre o tema da participação dos pais na PP de crianças, contribuindo para o debate e a elucidação dos prós e contras dessa participação. Especificamente, buscou-se discutir as abordagens de trabalho utilizadas com os pais, os benefícios e riscos da participação dos pais na psicoterapia da criança, os aspectos transferenciais e contratransferenciais desse processo, o manejo técnico e enquadre na sessão.
Foram consultadas as bases de dados CAPES (campo Assunto), Medline, Lilacs, SciELO, PsycInfo (campo Abstract), Pepsic e PubMed (campo Title/Abstract). Os descritores utilizados em todas as bases foram:
psychoanalytic psychotherapy, children e parents. Além disso, a escolha dos descritores foi realizada a partir dos termos previstos pelo DECS, Mesh Terms e pela relevância nas publicações relacionadas à área de investigação.
Foram incluídos todos os artigos publicados nos últimos 30 anos, em inglês, espanhol ou português. Optou-se por investigar um período longo de tempo na tentativa de identificar o maior número de estudos, já
que as pesquisas sobre o tema são reduzidas. Foram excluídos os artigos: 1) que não abordassem o tema da participação dos pais na psicoterapia de crianças, 2) referentes ao atendimento de adolescentes, 3) relativos à psicoterapia em grupo, 3) destinados às abordagens de intervenção pais-bebê e/ou 4) baseados em referenciais teóricos não psicanalíticos ou psicodinâmicos.
Todos os estudos que contemplaram os critérios de inclusão foram analisados de forma descritiva e qualitativa, de acordo com as seguintes categorias: objetivo, método e resultados. Numa segunda etapa, foram analisadas as convergências e divergências entre as publicações, selecionando os temas mais recorrentes, destacados por categorias temáticas.
Até dezembro de 2015, foram localizados 177 registros nas bases de dados utilizando os descritores mencionados. Após a identificação dos registros duplicados e a aplicação dos filtros aos critérios de inclusão, 70 resumos de artigos foram selecionados e analisados. Destes, 14 artigos foram considerados pertinentes para a análise e compuseram a presente investigação, conforme descrito no fluxograma que segue:
Figura 1: Fluxograma da revisão sistemática
A Tabela 1 descreve os artigos selecionados para esta revisão sistemática. De acordo com os resultados, percebeu-se uma escassez de estudos que abordem a participação dos pais na psicoterapia psicanalítica de crianças, sendo o estudo mais antigo publicado em 1994 e os mais recentes em 2012. Há predominância de publicações voltadas a reflexões teóricas, argumentativas, ilustradas com relatos de casos clínicos. Foram encontrados dois estudos empíricos. Constatou-se que há uma predominância de discussões teóricas em comparação aos estudos empíricos relativos à participação dos pais no tratamento das crianças.
Tabela 1: Síntese dos artigos analisados
Reflexão teórica, relatos de casos
Discutir o conceito de contratransferência
Bemporad (1994)
Rustin (1998)
Oferecer um panorama das abordagens clínicas no trabalho com pais
Nevas &
Avaliar as atitudes de pais e cuidadores de crianças em psicoterapia, considerando os sentimentos e pensamentos sobre o tratamento
Farber (2001)
Explorar o processo e o valor do trabalho simultâneo com os pais quando o filho está sendo tratado em psicoterapia individual
Harel, Kaplan,
Apresentar um modelo de psicoterapia psicodinâmica com ativa participação de pais no tratamento de crianças
Avimeir-Patt &
Ben-Aaron (2006)
Sei, Souza & Arruda (2008)
Ampliar a compreensão acerca dos sintomas da criança, refletir sobre as relações entre sintomas da criança e a dinâmica familiar e discutir os limites e alcances da orientação de pais na psicoterapia psicodinâmica infantil
Dugmore (2009)
Discutir a psicoterapia pais-crianças com dificuldades de sono
Finkel (2009)
Relato de experiência e reflexão teórica
Refletir sobre o lugar dos pais, do psicoterapeuta e da instituição de saúde pública no tratamento dos distúrbios psicológicos de crianças
Reflexão teórica e relato de casos
Descrever a vivência contratransferencial em relação aos pais
Klinger, dos Reis
Discutir a inclusão parental na psicoterapia infantil e as mudanças no vinculo mãe-filha
de Souza (2011)
Emanuel (2012)
Reflexão teórica e relatos de casos
Discutir as ideias de Klein, Bion e Bick como base de intervenções psicanalíticas com pais, bebês e crianças
Kernberg, Ritvo,
Descrever os princípios da psicoterapia psicanalítica com crianças com base no consenso clínico e nas evidências empíricas disponíveis
Keable (2012)
De Melo, de Andrade & Lima (2012)
Compreender, no contexto de análise de uma criança psicótica, o sofrimento materno e suas implicações no destino do tratamento
Pozzi-Monzo Lee
Empírico, quantitativo,
Avaliar o impacto da psicoterapia psicanalítica de curto prazo em crianças menores de cinco anos de idade e suas famílias
Likierman (2012)
qualitativo e relato de casos
Considerando as publicações analisadas, verificou-se que, dos 14 artigos, cinco eram do Brasil, cinco dos Estados Unidos e quatro da Inglaterra. Quanto ao método, nos estudos brasileiros, constatou-se a preponderância dos delineamentos qualitativos, utilizando como estratégia de análise a reflexão teórica, relato e estudos de casos. Um dos estudos incluídos trata-se de uma revisão sistemática sobre a prática psicoterápica com crianças, com o objetivo de criar diretrizes gerais para a prática de psicoterapeutas psicanalíticos; uma das recomendações postuladas destina-se à importância da aliança terapêutica com os pais nesse processo. Os estudos nacionais tiveram em comum a discussão da inclusão parental na psicoterapia de crianças, considerando os limites e alcances da orientação de pais. Nos estudos norte-americanos, foi identificado um artigo utilizando delineamento quantitativo e os demais qualitativos, sendo que nos objetivos percebe-se a preocupação em descrever os princípios da PP de crianças e o lugar dos pais no processo. Dos quatro estudos publicados na Inglaterra, três são de reflexão teórica e análise de casos e um caracteriza-se como delineamento misto. Os objetivos dos estudos ingleses se voltam a avaliar e explorar o processo de PP de crianças e a participação dos seus pais.
Os temas abordados pelos artigos foram sintetizados em quatro categorias temáticas, de acordo com a análise do seu foco e conteúdo: "Abordagens do trabalho com os pais"; "Benefícios da participação dos pais na psicoterapia da criança"; "Aspectos transferenciais e contratransferenciais da participação dos pais na psicoterapia da criança"; e "Manejo técnico e enquadre na sessão". Essas categorias não são excludentes, ou seja, um mesmo artigo abordava diferentes questões relacionadas à participação dos pais na psicoterapia. A seguir, cada categoria é apresentada e discutida.
Abordagens do trabalho com os pais
Vários estudos identificados discutem abordagens possíveis de trabalho com os pais. Rustin 16 apresenta um espectro dessas diferentes abordagens com objetivos que variam desde intervenções mais superficiais até mais profundas. O psicoterapeuta pode contratar um trabalho adicional com os pais, promovendo mudanças nas relações intrafamiliares, ou indicar psicoterapia independente para um ou ambos os pais, permitindo que trabalhe questões pessoais independentes do papel de pais. A autora descreve que, segundo a sua experiência na clínica Tavistock, encaminhar o pai ou a mãe a um psicoterapeuta de adultos nem sempre é a melhor opção.
Conforme as diretrizes da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, delineadas na revisão sistemática de Kernberg, Ritvo e Keable 17 , no tópico destinado à inclusão dos pais na psicoterapia da criança, o terapeuta deve encaminhar para psicoterapia individual os pais que estiverem apresentando dificuldades psicológicas que interfiram no progresso do tratamento da criança; quando o pai ou a mãe não puder ser encaminhado, o terapeuta deve ter o cuidado de não assumir a postura de terapeuta individual tanto da criança quanto de um dos pais 17 . A mesma postura, de não atender em psicoterapia a criança e seus pais, é partilhada por Nevas e Farber 18 .
Outra possibilidade de trabalho com os pais seria a "psicoterapia da parentalidade" (psychotherapy of parenthood), descrita por Sutton e Hughes 19 e formulada a partir das suas experiências nos serviços de saúde mental da criança e do adolescente no National Health Service of the U.K. Os autores sugerem a realização de um trabalho simultâneo com os pais, ocorrendo com outro psicoterapeuta no mesmo horário e na mesma frequência do atendimento da criança. Ambos os terapeutas, embora atendam separadamente pais e criança,
fariam um trabalho em conjunto, tendo abertura para discutir as observações e trabalhar no sentido de abordar
e amenizar as dificuldades da criança. Ocasionalmente, os dois terapeutas se reuniriam em sessões com os
pais. Diferentemente de psicoterapia individual para os pais, a psicoterapia da parentalidade é centrada na
criança, e o psicoterapeuta que exerce esse trabalho deve manter o foco nessas três questões: O que é útil para a criança? O que é útil e possível aos pais? O que é possível ao psicoterapeuta?
Às vezes, é necessário encaminhar um ou ambos os pais para psicoterapia individual, mas Sutton e Hughes 19 alertam que os psicoterapeutas lembrem que esses adultos escolheram ou foram impelidos a consultar pela necessidade urgente da criança, não optando por serem eles os pacientes. O trabalho com pais é psicanaliticamente orientado e o nível de profundidade alcançado vai depender do acordo e do contrato feito com eles no início e ao longo do tratamento, com base no que eles estão dispostos a suportar e nas suas necessidades individuais. A transferência, tanto quanto ao terapeuta de pais como quanto ao terapeuta da criança, deve ser sempre entendida e, quando necessário, interpretada 19 . Os autores deixam claro que qualquer adulto que esteja no momento exercendo a função parental pode ser auxiliado por esse tipo de abordagem.
Um relato de caso clínico brasileiro elaborado por Sei, Souza e Arruda 20 apresenta uma proposta de intervenção semelhante. Por meio do encaminhamento da mãe da criança para orientação de pais, foi possível uma integração entre o trabalho desenvolvido pela psicoterapeuta da criança e pela psicoterapeuta responsável pela orientação de pais; o olhar cuidadoso para o funcionamento familiar colaborou para a compreensão e a melhora da criança. A orientação de pais pode mostrar-se como uma possibilidade de intervenção em conjunto com a psicoterapia individual da criança.
Dentre as abordagens encontradas nesta revisão, foram evidenciadas duas propostas para pais de crianças pequenas. A primeira abordagem é destinada a crianças menores de cinco anos, em que os pais são vistos
com alta frequência e em conjunto com a criança, o que permite se engajarem com o psicoterapeuta, articularem questões familiares e observarem seu próprio filho brincar e interagir 21 . Paralelamente, são realizadas sessões isoladas com os pais, objetivando: 1) falar sobre ansiedades e padrões de apego primitivos, conectando-os às experiências passadas, 2) apoiar os pais a pensar sobre as possíveis projeções de suas próprias preocupações
e conflitos no seu filho, permitindo a adoção de uma percepção mais benevolente com a criança e 3) ajudá-los
a pensar de forma diferente sobre si mesmos, para que possam pensar e compreender de forma diferente a criança.
Já a segunda abordagem direcionada para crianças pré-latentes, proposta por Harel, Kaplan, Avimeir- Patt e Ben-Aaron 22 , consiste em sessões semanais intermitentes com o mesmo terapeuta: em uma semana,
faz-se a sessão com a mãe e a criança; na semana seguinte, faz-se com o pai e a criança; na terceira, faz-se com o pai e a mãe. Nesse modelo, o pai e a mãe têm iguais participações no tratamento da criança. Ambas as propostas sugeridas para crianças pequenas, independentemente da patologia e dos sintomas que a levaram para tratamento, partem da premissa de que a criança faz parte de uma matriz relacional, sendo necessária a inclusão permanente dos demais integrantes da família. A abordagem 22 , entretanto, é mais específica e se propõe a tratar cada díade do triângulo pais-filho. Percebe-se, portanto, que os autores preconizam uma participação ainda mais ativa dos pais no tratamento de crianças pré-escolares.
Em síntese, as abordagens descritas de trabalho com os pais evidenciam que não há uma única forma de incluí-los no processo da PP da criança. Observa-se que a idade da criança, as características e dificuldades apresentadas pelos pais são fatores que conduzem os autores a considerar diferentes abordagens para o trabalho com os pais.
Benefícios da participação dos pais na psicoterapia da criança
Em que pesem as controvérsias sobre a inclusão dos pais no tratamento da criança, todos os artigos identificados se mostraram a favor da sua participação. Esse dado talvez demonstre que a postura mais intervencionista está ganhando espaço, e que não é mais concebível auxiliar uma criança em PP sem levar em conta seu contexto familiar.
Mesmo após a fase inicial da psicoterapia, as recomendações apontadas por Kernberg, Ritvo, Keable 17 direcionam para um trabalho continuado com os pais, pois eles seguem sendo uma importante fonte de informações sobre o contexto no qual o terapeuta compreende o material clínico da criança. Os terapeutas precisam dos pais para obter informações sobre a história cotidiana, relacional e educacional da criança, para monitorar suas mudanças enquanto o tratamento progride e para promover mudanças de padrões no ambiente que permitam que o tratamento obtenha o efeito pretendido 18 .
Outro benefício de incluir os pais no tratamento é a possibilidade de intervir quando a ansiedade provocadora do sintoma está localizada tanto na criança e nos pais quanto no vínculo entre eles. Esse é o argumento de Dugmore 23 para incluir os pais em todas as sessões do tratamento de crianças com problemas de sono. Segundo o autor, a pesquisa pediátrica demonstra que as medicações não têm sido efetivas no manejo em longo prazo da maioria dos problemas de sono, o que faz com que se considerem os pais como o agente de mudança.
De acordo com o estudo de caso de Klinger, Reis e Souza 24 , um importante favorecedor para a evolução do processo terapêutico da paciente foi a instalação de um dispositivo de escuta da mãe. Esses momentos com os pais são preciosos e revelam muito acerca da dinâmica familiar, da subjetividade e da demanda parental em relação à criança. Entretanto, as autoras alertam que o clínico deve estar atento ao escutar os pais para que não deixe de considerar a dimensão subjetiva da criança.
Para crianças menores de cinco anos, Pozzi-Monzo, Lee e Likierman 21 pesquisaram o impacto da PP breve em sete crianças pequenas e suas famílias e descobriram, dentre outros dados, que os pais tendem a adotar uma postura mais reflexiva do que reativa quando são incluídos no tratamento. Ao buscar psicoterapia para seu filho, os pais apresentam algum grau de sentimentos persecutórios quanto ao medo de serem julgados; pelo contato com o terapeuta, eles percebem que a tarefa deste é compreender o conflito, e não apontar defeitos nas atitudes paternas.
Muitos dos benefícios mencionados se repetem ao longo dos artigos, reforçando que é uma ideia em comum que os terapeutas devem manter encontros com os pais durante todo o curso do tratamento, mesmo que ele esteja progredindo de forma adequada. "A psicoterapia de crianças, diferentemente de adultos, é necessariamente triádica: a importância do pai e da mãe não pode ser negada ou ignorada" 18 .
Observa-se que há uma ênfase nos estudos acerca dos benefícios da inclusão dos pais no processo terapêutico da criança. A compreensão do contexto, a possibilidade de os pais atuarem também como agentes de mudanças, a atenuação de ansiedades e sentimentos persecutórios estão entre os benefícios elencados.
Aspectos transferenciais e contratransferenciais da participação dos pais na psicoterapia da criança
Um tópico menos explorado diz respeito aos sentimentos dos pais em relação ao terapeuta da criança (transferência), comparado à experiência emocional do terapeuta diante dos pais de seu paciente (contratransferência). No primeiro caso, a pesquisa realizada por Nevas e Farber 18 foi a única investigação empírica encontrada sobre o tema. Nessa pesquisa, solicitou-se que pais (ou cuidadores) de crianças em psicoterapia respondessem a questionários que exploravam seus sentimentos quanto à terapia e ao terapeuta de seus filhos. Os autores encontraram que: 1) as atitudes dos pais em relação ao terapeuta e ao tratamento tendem a ser consistentemente positivas, 2) os pais sentem que a terapia de seus filhos está funcionando, 3) os pensamentos dos pais sobre o terapeuta de seus filhos são geralmente acompanhados por sentimentos positivos, 4) pais de crianças com sintomatologia depressiva têm menor chance de apresentarem atitudes positivas quanto ao terapeuta e à terapia, enquanto a percepção de necessidade de tratamento para a criança tende a aumentar as atitudes positivas. Outro resultado potencialmente útil para a clínica consiste nos sentimentos das mães quanto à terapia e ao terapeuta, que tendem a ser mais positivos do que os sentimentos dos pais.
Embora os resultados sejam esclarecedores, o estudo de Nevas e Farber 18 apresenta vieses que dificultam a generalização dos achados: os autores reconhecem que a amostra pesquisada é pequena, composta exclusivamente por famílias de baixa renda e que permaneceram por algum tempo em tratamento (ao menos por seis sessões). O estudo não apresenta a taxa de recusa em responder aos instrumentos. É provável que pais que apresentem sentimentos negativos quanto ao terapeuta e à terapia de seus filhos sejam justamente aqueles que não concordaram em participar, por não estarem engajados com a instituição e com o terapeuta.
Mais estudos empíricos deveriam ser conduzidos sobre esse tema, com maior rigor metodológico, a fim de lançar luz sobre os reais sentimentos de pais que levam seus filhos para atendimento.
Quanto aos aspectos contratransferenciais, identificou-se o estudo de Gabel e Bemporad 25 , que seguiu uma abordagem teórica sobre o tema. No que se refere aos sentimentos do terapeuta em relação aos pais do paciente, os autores defendem que, no curso do tratamento, alguns estados emocionais da criança podem acionar as memórias do terapeuta sobre a sua própria infância, fazendo com que ele se relacione com os pais do paciente como se fossem seus próprios pais. Para esses autores, crianças agressivas ou que não estão respondendo satisfatoriamente à psicoterapia podem despertar um sentimento de impotência no terapeuta; ao invés de encarar as limitações do paciente e suas consequentes frustrações, o terapeuta pode negar a dificuldade de formar uma aliança com o paciente ao culpar os pais por terem criado uma criança intratável e indisciplinável. Assim, os pais acabam sendo vistos como o grande obstáculo para a terapia, e não as características da criança ou as limitações técnicas do terapeuta. Tal manobra defensiva do terapeuta o permite punir os pais, considerando-os "impraticáveis", provocando inconscientemente o término da psicoterapia e, assim, eliminando sua fonte de frustração.
Gabel e Bemporad 25 discutem, ainda, por meio de um exemplo clínico, a reação emocional do terapeuta que atende filhos de colegas. A dificuldade em manejar a participação dos pais no tratamento pode aparecer na investigação detalhada e desnecessária de conflitos do casal. Umas das dificuldades inerentes a sessões familiares é a ansiedade evocada no terapeuta como resultado de estar sendo observado pelos pais na interação com a criança. Sentimentos de crítica e rivalidade nos pais podem parecer persecutórios ao terapeuta e ansiedades sobre o seu desempenho podem se fazer presentes na transferência e contratransferência 23 .
Além das resistências dos pais e do paciente, é fundamental perceber as resistências conscientes e inconscientes do terapeuta geradas nesse campo com os pais, pois as dificuldades contratransferenciais são um dos motivos da desistência por parte de alguns terapeutas de seguir atendendo crianças 26 . Gabel e Bemporad 25 enfatizam que fortes sentimentos contratransferenciais quanto aos pais dos pacientes existem independentemente da sua participação durante o tratamento da criança, pois a família como um todo está sempre presente na situação terapêutica, ainda que apenas simbolicamente.
Contudo, contratransferência pode ser uma ferramenta importante do terapeuta para entender e intervir durante os encontros com os pais, segundo a experiência de Emanuel 27 . A autora relata dois casos (o atendimento a um casal que sofreu a morte de seu filho com seis semanas de vida e os pais de uma menina com sintomas encopréticos). Para ela, os conceitos de Klein, Bion e Bick sobre os estados primitivos da mente são especialmente relevantes para compreender a comunicação com os pais. O terapeuta deveria confiar na sua contratransferência para abordar questões tão regressivas.
Nessa linha de raciocínio, a utilidade da contratransferência para compreender os pais também foi abordada por Melo, Andrade e Lima 28 em um estudo de caso clínico de um menino de nove anos com diagnóstico
de psicose. Os autores descreveram um caso cuja dinâmica familiar consistia em queixas constantes da mãe, solicitando entrevistas com a terapeuta e queixando-se permanentemente por não se sentir entendida. Ao incluir o pai no tratamento, a terapeuta se deparou com a resistência da mãe e a sua tentativa de afastá-lo do processo. A terapeuta respondia com fortes sentimentos contratransferenciais, sentindo-se dividida entre a demanda por satisfação dos desejos infantis da mãe e a necessidade de cuidar do paciente. A partir da observação atenta dos sentimentos contratransferenciais e das intensas demandas transferenciais dos pais, foi possível compreender as mensagens não metabolizadas que se intrometem no funcionamento familiar e no processo terapêutico, conforme os autores.
Müller 26 descreveu sensações parecidas provocadas nos encontros com os pais de uma criança: sentia- se dispensável, inútil, incompetente, incapaz e exploradora financeiramente. Mesmo entendendo esses sentimentos no contexto do caso apresentado, a autora apontou que a inexperiência do terapeuta pode ser um fator complicador para a administração de sensações tão intensas. Segundo ela, é necessário equacionar estudo teórico, supervisão e tratamento pessoal a fim de adquirir maior estrutura para superar o período de incertezas, insegurança e riscos de desistência.
Observa-se um predomínio do enfoque na contratransferência do terapeuta em relação aos pais nos estudos encontrados na revisão. Vários estudos relataram as dificuldades experimentadas pelos terapeutas de criança nesse sentido, as quais talvez estejam relacionadas às controvérsias existentes sobre sua inclusão ou não.
Manejo técnico e enquadre na sessão
Os psicoterapeutas psicanalíticos foram cuidadosamente treinados a observar a transferência e a contratransferência, a interpretar o material inconsciente e a promover insights nos seus pacientes, mas, segundo Rustin 16 , essa técnica não é sempre apropriada ou aceitável com os pais de crianças em psicoterapia. Para a autora, o manejo técnico com os pais é diferente do atendimento de pacientes adultos, a começar pelo enquadre. Nos exemplos clínicos mencionados ao longo do seu estudo, Rustin 16 propõe que as sessões dos pais podem ser mais longas (75 minutos em um dos casos apresentados), para que o interesse ativo do terapeuta e a sua curiosidade acerca dos sentimentos e pensamentos de cada um dos pais sejam expressos. A frequência das sessões dependerá do tipo de abordagem que está sendo realizada, mas os exemplos mostram que podem ser semanais ou mensais, sendo os encontros mensais particularmente indicados para pais que sofreram muita privação ou possuam traços borderline. A postura do terapeuta durante os encontros também é peculiar:
enquanto no tratamento de adultos o terapeuta evita adotar uma postura autoritária, no trabalho com os pais há circunstâncias em que a afirmação da autoridade profissional, quando baseada em conhecimentos e na intenção de assumir responsabilidade, é apropriada. Essa postura é, sobretudo, indicada para pais instáveis, pois oferece a melhor forma de contenção disponível ao psicoterapeuta da criança.
Por outro lado, Finkel 29 acredita que a postura autoritária do terapeuta desautoriza os pais, gerando uma disputa de poder; e uma das formas de mostrar quem pode mais é tirar a criança do tratamento. O terapeuta deve trabalhar para que os pais saiam da posição culposa de quem cometeu um erro e assumam o papel de preciosos colaboradores. Como saída para a batalha de poder, a autora propõe o atendimento em grupo de mães como um recurso para a inclusão das famílias na terapia da criança.
Recomendações técnicas também foram feitas por Nevas e Farber 18 , ao discutirem as implicações clínicas do estudo dos sentimentos dos pais durante a psicoterapia dos filhos. Para os autores, é especialmente importante que o terapeuta envolva desde as etapas iniciais do tratamento aqueles pais que nunca tiveram experiência de tratamento próprio, podendo até mesmo realizar uma "indução ao papel" (role induction), em que recebem informações sobre os objetivos, métodos, limitações e resultados esperados (tanto positivos quanto negativos) do tratamento. Independentemente dos tratamentos prévios, os pais devem ser informados que os progressos na terapia são raramente lineares, que retrocessos são inevitáveis, que algumas crianças podem reagir contra os pais porque ficam envergonhadas de terem sido vistas como necessitando de terapia e que, como os adultos, algumas crianças pioram em terapia antes de melhorarem. A antecipação de sentimentos que os pais enfrentarão ao longo do processo terapêutico fortalece a aliança e facilita o relacionamento entre os pais e o terapeuta.
As recomendações apontadas por Kernberg, Ritvo e Keable 17 sugerem que se mantenha o fluxo de informações com os pais enquanto sejam protegidos a confidencialidade da comunicação da criança e o sentimento de sua primazia na relação com o terapeuta. O terapeuta deve manter-se neutro e não se aliar com os pais contra a criança nem com a criança contra os pais; sua atitude e seu comportamento devem ser confiáveis, profissionais e baseados em conhecimento. As tradições culturais dos pais e da família, seus estilos pessoais e seus valores devem ser respeitosamente levados em consideração. O terapeuta pode assumir a tarefa de ajudar os pais a adaptarem o seu estilo parental às novas necessidades da criança (alteradas pela transformação provocada pela psicoterapia), assim multiplicando os efeitos benéficos do tratamento. As autoras ainda argumentam que mudanças na criança podem provocar efeitos na família; se os integrantes da família se tornarem mais sintomáticos, o terapeuta deverá investigar a necessidade de intervenções adicionais.
Para a American Academy of Child and Adolescent Psychiatry a recomendação é que o terapeuta forneça aos pais as informações relativas ao progresso geral da terapia sem mencionar as comunicações específicas da criança. Além disso, o contato do terapeuta com os pais na sala de espera deve se restringir a trocas sociais, evitando que o tempo agendado para a criança seja usado com os pais. Por fim, as diretrizes apontam para o julgamento clínico para decidir se os pais, amigos ou animais de estimação serão permitidos a entrar na sessão, sempre considerando que a decisão dependerá do quanto a inclusão promoverá avanço ou retrocesso no tratamento 17 .
Para o tratamento de crianças com problemas de sono, Dugmore 23 descreve um setting equipado com brinquedos apropriados a cada idade e assentos de diversos tamanhos, em que tanto a criança como o seu
cuidador estão presentes. Os pais (ou responsável) são orientados a deixar que a criança inicie a brincadeira e que participem do jogo caso a criança os convide.
Apesar da unanimidade quanto à inclusão dos pais no tratamento das crianças, os autores apresentam manejos técnicos distintos para abordá-los no processo da psicoterapia. A diferença nas propostas técnicas depende da formação do terapeuta, do seu embasamento teórico e da sua experiência, parecendo improvável que um dia os clínicos estabelecerão critérios uniformes para a orientação do trabalho psicoterapêutico com crianças.
Esta revisão apresenta restrições de idioma e explora apenas algumas das categorias pertinentes ao tema. Os poucos estudos encontrados relatam situações e casos bastante heterogêneos, o que dificulta comparações mais profundas entre as abordagens descritas e inviabiliza que se chegue a uma conclusão definitiva a respeito da inclusão dos pais no tratamento das crianças. Mesmo assim, acredita-se que a presente revisão aborda temas clinicamente importantes para psicoterapeutas psicanalíticos que atendem crianças.
Constata-se que os artigos analisados não diferem significativamente nas abordagens propostas para inclusão dos pais na PP de crianças. Há uma tendência de considerar a necessidade dessa inclusão e de valorizar
a participação dos pais. Tal participação é mais enfatizada quanto mais jovem for a criança e/ou quanto mais
complexo for seu quadro clínico. As características e ansiedades apresentadas pelos pais também poderão constituir-se como fatores determinantes de uma maior ou menor inclusão. Considera-se que tais balizadores
são pertinentes e coerentes, fornecendo ao profissional indicadores úteis no planejamento e condução da PP da criança.
A ênfase nos estudos sobre as questões contratransferenciais do atendimento dos pais mostra que esse
um aspecto peculiar e desafiador da psicoterapia da criança, cujo terapeuta estará confrontado não apenas
seu paciente, mas também suas figuras parentais e toda a dinâmica aí implicada, suscitando questões e
impasses que extrapolam a díade terapeuta-paciente. É lícito levantar a hipótese de que esse seja um aspecto relacionado às controvérsias acerca da inclusão ou não dos pais no tratamento da criança, conforme debatidas
por Aberastury 12 e Klein 5 .
Os benefícios parecem superar os riscos da inclusão, e os artigos revisados corroboram considerações encontradas na literatura sobre o tema 9,10,13 . Os estudos deixam claro, ainda, que cada caso deve ser analisado cuidadosamente, sendo a participação dos pais pensada de acordo com as características e demandas de cada situação clínica, e acompanhando o andamento do caso e os desdobramentos da participação dos pais. Há diversas possibilidades de manejo técnico, que devem ser consideradas de acordo com as necessidades de cada criança e de cada tratamento.
Faltam pesquisas empíricas sobre o tema, pois é por meio do acúmulo de evidências científicas que os
clínicos podem orientar a sua prática cotidiana. Por enquanto, os estudos teórico-clínicos e empíricos disponíveis
apontam que está ultrapassada a ideia de deixar os pais à margem da psicoterapia da criança. Os encontros
com os cuidadores formam parte integrante da psicoterapia de crianças. Nos últimos 50 anos, fora dos muros
da psicanálise ortodoxa, a inclusão dos pais na psicoterapia da criança tem sido considerada tão normal que
não se discute mais esse tema com a mesma veemência de tempos anteriores, sendo essa uma possível
explicação para tão poucos estudos sobre o tema.
Os conflitos da vida familiar são os que fazem os pais buscarem a ajuda dos psicoterapeutas. Com
frequência, a dor que vem à tona pelos problemas entre pais e filhos proporciona uma abertura apropriada
para encarar questões fundamentais; os terapeutas de crianças contam com uma oportunidade excepcional
de ajudar e precisam ter a confiança de acompanhar os pais, exercendo a função de conter angústias, tanto as
da criança quanto a dos pais. Nesse sentido, parece coerente pensar que o atendimento dos pais acaba se
mostrando, muitas vezes, como uma oportunidade de prestar ajuda não apenas à criança atendida em
psicoterapia como também a toda uma família.
Finalmente, manejar a interferência dos pais no atendimento de crianças é mais uma das tantas
imposições éticas com as quais se depara o psicoterapeuta no exercício do seu trabalho. Portanto, é preciso
que as ferramentas técnicas para enfrentar essa situação sejam aperfeiçoadas, tanto por meio dos estudos de
casos clínicos como de pesquisas empíricas.
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