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Aborda os cuidados que devem ser feitos no paciente pós parada cardiorespiratória revertida. A abordagem é feita, de maneira didática, em PASSOS para melhor compreensão. Obviamente, na prática, muito dessas etapas são feitas simultaneamente. Baseado nas últimas diretrizes de 2010 do ACLS.
Aimée Szőnyi
Joyce Giorni , Enfermeira at multisa cooperativa
Gabi Yaryd , Enfermeira at PRONEP
1. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Edição 2010RITMOS DE PARADA EM ADULTOS – EVENTO HOSPITALARCuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória-Cerebral Revertida*Daniel Valente BatistaA parada cardiorrespiratória (PCR) é a via comum da grande maioria dos eventosque irão levar ao óbito de qualquer paciente. Seja por eventos isquêmicos ou não,a reversão de uma PCR é o objetivo maior de todo treinamento realizado pormeio dos cursos de suporte básico e avançado de vida. Na edição de 2010 doAdvanced Cardiac Life Support, um quinto elo à cadeia de sobrevivência foiacrescentado. Agora, além do: (1) Reconhecimento imediato da ParadaCardiorrespiratória e acionamento do serviço de urgência, SAMU 192, ouchamada pelo carrinho de parada, no caso de evento hospitalar, (2) RCP precocecom ÊNFASE nas compressões torácicas adequadas, (3) Desfibrilação Precoce,quando indicada, (4) Suporte Avançado de vida eficaz, surge o 5º elemento: (5)Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória-Cerebral, conforme ilustração abaixo.Figura 1 - Cadeia de Sobrevivência do ACLS segundo as diretrizes de 2010. Fonte: AmericanHeart AssociationO reconhecimento da importância dos cuidados após a volta do paciente à vida sedá pelo fato de, cada vez mais, tentar se preservar a qualidade, em detrimento daquantidade de vida. Isso ocorre principalmente em relação ao potencialneurológico do doente. O sucesso da reversão do ritmo de parada e o Retorno daCirculação Espontânea (RCE) determinam um novo quadro ao paciente, nãomenos grave que o que o antecedeu, e é denominado, na Literatura, comoSíndrome Pós-Parada Cardiorrespiratória, e merece cuidados tão importantesquanto a própria PCR, principalmente no sentido de que é neste momento que sepoderá definir quão graves serão as sequelas neurológicas que o doente irá sofrer.*Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – FaMedUFC. Oficial do Serviço de Saúde do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração -UFC
2. A Síndrome Pós PCR é dividida em fases, de acordo com a determinação doConselho Internacional de Reanimação -ILCOR 2008:1) Imediata: até 20 min depois do RCE2) Precoce: de 20 min até 12 h pós RCE. Nesse período, as intervenções precocesseriam mais efetivas. Sabe-se que, tanto na fase imediata como na fase precoce,há grande benefício das intervenções avançadas. O atraso ou a não instituição demedidas agressivas após retorno à circulação espontânea, nessas fases iniciais,resultam em grande probabilidade de nova PCR e maior morbidade e mortalidadepara o doente.3) Intermediária: 12h até 72h pós RCE. Nessa fase, algumas cascatas deinflamação neuronal ainda estão presentes e algumas intervenções precoces aindase fazem necessárias.4) Fase de Recuperação: período do 3º dia até a alta hospitalar. É nessa fase quese poderá ter uma noção inicial a respeito do prognóstico do paciente.5) Fase de Reabilitação: período da alta hospitalar até a recuperação da funçãoneurológica máximaO objetivo deste texto é auxiliar nas medidas intervencionistas agudas na faseprecoce e imediata pós PCR.Paciente de 58 anos deu entrada no PS com quadro de dor torácicatípica. Após admissão no serviço de emergência, enquanto era avaliadopelo médico plantonista, sofreu uma PCR em Fibrilação Ventricular.Foi submetido às manobras de Reanimação Cardiopulmonar, comnecessidade de 3 desfibrilações de 200J com aparelho bifásico, e tendosido feito de 2 ampolas de adrenalina e 300 mg de amiodarona. O quefazer?PASSO 1 – Após o Choque e a RCP imediata por 2 minutos, verifique o ritmo,se for um ritmo que seja compatível, como o sinusal, cheque o PULSOCAROTÍDEO DO PACIENTE.PASSO 2 – Se há pulso central, pesquise os sinais vitais seguindo aos comandosclássicos:'Quem tem PULSO tem PRESSÃO (Obtenha medida da Pressão Arterial), quemtem PRESSÃO tem PULMÃO (faça uma ausculta cardiopulmonar procurando,basicamente, por creptação, regularidade do ritmo e sopros), quem temPULMÃO tem SATURAÇÃO (procure no Monitor pela saturação de O2 dopaciente e obtenha uma GASOMETRIA ARTERIAL)'
3. Em resumo: (1) – AFERIR PRESSÃO ARTERIAL(2) AUSCULTA CARDIOPULMONAR(3) AFERIR SATURAÇÃO DE O2(4) REALIZAR GASOMETRIA (que dará noção sobre eletrólitos e pH)PASSO 3 – Monitorize o paciente, se isso já não tiver sido feito, por meio deoximetria de pulso, cardioscopia e aferir de Pressão Não-Invasiva. Considereobter uma PA invasiva se não for possível quantificar a Pressão por meio demanguito associado a oscilometria. Lembre-se que a monitorização é um passofundamental nos Cuidados Pós Parada (CPP).PASSO 4 – Avalie o neurológico do paciente. Está responsivo ou Não?PASSO 5 – Se o paciente NÃO estiver responsivo e você ainda não estiver comuma via aérea definitiva, esta é a hora de obter uma por meio da IntubaçãoOrotraqueal.PASSO 6- Proceda à Intubação Orotraqueal (IOT) pela técnica de SequênciaRápida (ver texto Intubação de Sequência Rápida). Caso o paciente já tenha viaaérea definitiva, reavalie a posição e o adequado funcionamento do dispositivo.Coloque a sensor de Capnografia. Sua meta é conseguir uma Saturação de 02 >94% com a menor FiO2 possível. Evite a alcalose respiratória e mantenha umaPaCO2 > 35 mmHg. Não se esqueça de repetir a Gasometria Arterial 1h após aIOT.PASSO 7 – Puncione um Acesso Venoso Central, caso o paciente ainda nãotenhaPASSO 8 – Otimize os sinais vitais de maneira a conseguir obter os seguintesparâmetros:Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65 mmHg e ou Pressão Arterial Sistólica(PAS)≥ 90 mmHg. Consiga isso por meio da infusão de cristalóides (SF 0,9% ouRL) na dose inicial de 20ml/kg e reavaliando a necessidade de reposiçãovolêmica. Em caso de hipotensão, a despeito do volume, considerevasopressores. Uso de drogas vasoativas na diluição, para um adulto de 70kg:Norepinefrina (1amp = 4mg/4ml). Fazer 234 ml SG 5% + 4 amp de adrenalina,EV, BIC, inicialmente 3,5 ml hora até algo em torno de 140 ml hora, de acordocom a dose de 0,05 – 2mcg/kg/min.
4. Dopamina ( 1amp = 50mg/ml). Fazer 200 ml SG % + 5 ampolas (10ml) dedopamina, EV, BIC, inicialmente 20 ml por hora até algo em torno de 80 mlhora, de acordo com dose de 5 a 20 mcg/kg/minDobutamina (1 amp = 250mg/20 ml). Fazer 230 ml SG % + 1 ampola (20ml) dedobutamina, EV, BIC, inicialmente 8,4 ml hora até algo em trono de 84 ml hora,de acordo com uma dose de 2 a 20 mcg/kg/min. A dobutamina é a droga deescolha para ser administrada no pós-PCR para tratar a disfunção ventricularexistente, tendo sido validada em modelos animais.Cuidado para evitar que os níveis de PAM passem de 100-120 mmHg. Evitar aHipertensão arterial é tão fundamental quanto a hipotensão. Afinal, nas primeiras24-48h pós PCR, a regulação da perfusão cerebral ainda não está normal, e umaumento exagerado da pressão arterial pode culminar com aumento da PressãoIntracraniana (PIC).Caso não haja melhora, mesmo com a administração de fluidos e drogasvasoativas, considere assistência mecânica com o uso do Balão Intra-Aórtico.PASSO 9 – Se foi usado algum antiarrítmico durante a PCR, faça a dose demanutenção, neste caso: Inicie a Amiodarona.PASSO 10 – Faça o Eletrocardiograma para avaliar a presença de algumaSíndrome Coronariana que demanda rápida intervenção e possa justificar oquadro do paciente. Discuta o caso com um Cardiologista. Se houver odiagnóstico de uma Síndrome Coronariana Aguda, não protele o tratamento eencaminhe o doente, o mais rápido possível, à Sala de Hemodinâmica.PASSO 11 – Solicite a Vaga na UTI, se isso já não tiver sido feito.PASSO 12 – Ainda no paciente neurológico grave pós- Reversão, inicie oProtocolo de Hipotermia induzida (obviamente, esta é uma medida que dependeda existência de protocolos institucionalizados, ou seja, não adianta nada você sero expert em hipotermia induzida, se essa prática não é rotina bem estabelecida, eos profissionais de todo corpo médico e de enfermagem não forem treinados emcomo colocar isso em prática). Essa medida é eficaz quando adequadamenteaplicada e mostrou reduzir os eventos adversos neurológicos após uma PCRrevertida, e em que o paciente permanece com Glasgow <9, ou seja, o protocolonão se encaixa naqueles que retornam conscientes. Inclusive, há umarecomendação de que, se a parada foi assistida de maneira precoce pelo time dereanimação, com rápida reversão do quadro, poderiam se esperar até 60 min paraavaliar se o paciente não recobra sua consciência, antes de se utilizar ahipotermia induzida.
5. A proteção neurológica do método decorre de vários fatores: há redução dometabolismo cerebral, analisado a partir da redução do consumo de 02, utilizaçãoda glicose e lacato, em torno de 7% a cada redução de 1º C, ocorre atraso nofuncionamento das enzimas destrutivas, parada nos processos bioquímicos queresultam na produção de radicais livres, diminui-se acidose celular, bem como aredução da necessidade de oxigênio em áreas mais frágeis do cérebro, sobretudoáreas que já sofreram algum dano (pós-AVC, por exemplo).As evidências mais fortes para realização da hipotermia existem para aquelesindivíduos com ritmos desfibriláveis (FV/TV instáveis), mas há relatos debenefícios também para AESP/Assistolia.Caso haja impossibilidade institucional ou contra-indicação formal à realizaçãoda hipotermia deve-se, ao menos, evitar a hipotermia (>37º C) nas primeiras 48hpós PCR. Por isso, deve-se controlar a temperatura central com um cateter emregião esofágia ou vesicalDurante a PCR, a ausência de circulação provoca hipoperfusão cerebral,especialmente das áreas sub-corticais e dos territórios de fronteira entre asdiferentes. As áreas que tem alguma isquemia prévia são particularmenteafetadas. Após o retorno à circulação espontânea, a reperfusão acaba porpropagar, por um período de 48-72h, lesões em território cerebral por meio daativação de cascatas bioquímicas que, em última análise, irão contribuir paraapoptose celular.Dois estudos independentes, um europeu e um australiano, demonstraram que arealização de Hipotermia induzida nas 24h imediatas pós-PCR diminuíram assequelas neurológicas dos pacientes a curto e médio prazo, apesar de algunscriticarem os efeitos da mesma, em razão dos inúmeros critérios de seleção dospacientes para entrarem nos estudos.A hipotermia induzida consiste em resfriar a temperatura central corporal (obtidapor cateteres de temperatura central em região orofaringea, vesical ou swanganz,e não por meio do termômetro em axila) para algo em torno de 32-33º C, por umperíodo mínimo de 12h, que pode ser estendido por até 24h, desde que não hajacontraindicações ao método (vide tabela). O resfriamento pode ser feito demaneira interna ou externa, com uso de infusão de soluções geladas, aplicação degelo, ventoinhas, cobertores ou placas térmicas, bem como cateteresintravasculares próprios. Também se pode lançar mão da Circulação Extra-corpórea. Inicialmente, faz-se uma queda mais rápida de temperatura, e depoislentifica-se para algo em torno de 1º C/h. O reaquecimento em geral é mais lento,em torno de 0,5º C/h. Pela grande variedade e possibilidade de se fazer a
6. hipotermia ,sugere-se que cada instituição adote protocolos próprios, baseados nasua estrutura e rotinas.CONTRA-INDICAÇÕES DA HIPOTERMIA INDUZIDATempo de hipotensão mantida (PA sistólica < 80 mmHg ou PAmédia < 45 mmHg) superior a 30 min após a reanimação.Tempo de PCR não assistida medicamente superior a 10 min.Reanimação durante mais de 45 min.Tempo desde a PCR maior que 12hPCR secundária a traumaCoagulopatia primária (mas não anticoagulação oral)PCR reconhecidamente secundária à dissecção aórtica, hemorragia intracraniana ouhemorragia maciçaDoença terminal ou indicação de não reanimaçãoPASSO 13 – Proceda à Sondagem Vesical de Demora no doente e institua umbalanço hídrico rigoroso. Consiga que a diurese seja de pelo menos 1ml/kg/hPASSO 14 – Solicite uma Radiografia de Tórax no Leito no intuito de:1) Observar alguma iatrogenia secundária aos esforços de reanimação (p.expneumotórax, fraturas de costela,..)2) Confirmar o posicionamento do Tubo Orotraqueal3) Flagrar causas ou consequências da PCR (p.ex pneumonia, edema agudo depulmão,..)PASSO 15 – Mantenha a Cabeceira do Doente elevada a 30º. Essa é uma dasmedidas mais importantes para evitar um aumento exagerado da PIC, que podepiorar o edema cerebral instaurado no Pós-PCR.PASSO 16 – Consiga uma boa sedação, pois ela irá diminuir a necessidade deO2, facilita o suporte ventilatório e adaptação paciente/ventilador, além defacilitar a instituição de manobras terapêuticas, tais como a hipotermia induzida.Podem-se utilizar escalas de sedação para facilitar a adequação dela, dentre elas aEscala de Ramsay e a de Richmond.PASSO 17 – Peça exames de bioquímica: Enzimas, Hemograma, Na, K, Mg, Cae Função Renal. Faça o controle de Eletrólitos de 6 em 6 h.PASSO 18 - Manter uma glicemia em torno de 140-180 é aconselhável, e umcontrole glicêmico com medidas de glicemia capilar em frequência aumentada,ou mesmo a instituição de Protocolo de controle glicêmico, é essencial para quese evitem hipo e hiperglicemia, que é muito comum no pós-PCR.
7. PASSO 19 – Inicie dieta enteral mínima contínua 20ml/h de maneira precoce. PASSO 20 – Busque, INCESSANTEMENTE, tratar o agravo que precipitou a PCR. Apenas reverter a PCR e esquecer-se do que a causou é um erro grave. Se o Infarto, o quadro séptico, o distúrbio hidroeletrolítico ou o trauma cardiotorácico, dentre outros, não forem prontamentos corrigidos, provavelmente ocorrerá recorrência do quadro. Por isso, tenha sempre em mente os 5H e 5Ts. H + /Acidose Trombose Coronariana Hipotermia Tromboembolismo Pulmonar Hiper/Hipocalemia Tamponamento Cardíaco Hipóxia Trauma Hipovolemia ToxinasMETAS A SEREM ATINGIDAS NO MANEJO DA PÓS-PCRPRESSÃO ARTERIAL PAM > 65mmHg, PAS > 90 mmHg, PVC 8-12 mmHg. Evitar, ao máximo períodos de hipotensão. Uso precoce de cristalóide e vasopressoresDIURESE Débito Urinário > 1ml/kg/hPRESSÃO INTRACRANIANA Cabeceira elevada a 30º e alinhada com o tronco. Não há benefícios comprovados em se monitorizar a PIC no pós PCRTEMPERATURA Combater agressivamente a Febre nas primeiras 72h. Considerar hipotermia induzida nas primeiras 24h em todos os pacientes aptos a entrar no ProtocoloVENTILAÇÃO Mantenha Sat 02> 94% com a menor FiO2 possível. Evite a Alcalose Respiratória. Evite uma PEEP leevada (> 8cmH20)SEDAÇÃO Conforme a necessidade. Tenha preferencia por propofol, fentanil ou midazolam.ELETRÓLITOS K > 4mEq/l e Mg > 2,5 mEq/lNUTRIÇÃO Começar nutrição enteral mínima 20mL/h. Evite nutrição ParenteralGLICEMIA Evitar hipoglicemia < 60mg/dl e a hiperglicemia >200 mg/gl. Manter em torno de 140-180 mg/dl FINALIZAÇÕES 1) Protocolo de Hipotermia PÓS-PCR reduz MORTALIDADE e INCAPACIDADE neurológica. 2) Essa atitude já faz parte das melhores unidades de terapia intensiva ao redor do Mundo 3) Esse processo já se encontra estimulado pelos Guidelines do ACLS-2010
8. 4) Já existem protocolos em diversas UTIs no Brasil e estudos mostrando como fazer. Acesse as referências na bibliografia. 5) Lute pela implementação dentro da sua UTIBIBLIOGRAFIA 1) Pereira JCRG. Abordagem do Paciente Reanimado, Pós-Parada Cardiorespiratória. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 20 Nº 2, Abril/Junho, 2008 2) Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico / Djalma Cerqueira Filho, Evandro Martins Filho, Guilherme Ribeiro Alves, Leandro Menezes Alves da Costa, Sérgio Nogueira Wú. – São Paulo, IDPC, 2010. 3) Part 9: Post_Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S768-S786 4) Martin-Hernandez H, Lopez-Messa JB, Perez-Vela JL et al. Manejo del sindrome posparada car diaca. Medicina Intensiva. 2010; 34(2):107-26. 5) Ravetti CG, Silva TO, Moura AD, Carvalho FB. Estudo de pacientes reanimados pós-parada cardiorrespiratória intra e extra-hospitalar submetidos à hipotermia terapêutica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):369-375. http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n4/v21n4a06.pdf
9. Figura 2 – Algortimo do Pós-PCR adaptado das diretrizes do ACLS -2010 e retirado deSíndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico / DjalmaCerqueira Filho, Evandro Martins Filho, Guilherme Ribeiro Alves, Leandro MenezesAlves da Costa, Sérgio Nogueira Wú. – São Paulo, IDPC, 2010.