Controvérsias na interpretação dos escores do exame mini-mental na demência leve
O Sr. A. M. S., de 80 anos de idade, viúvo há alguns meses está sofrendo de esquecimento, é trazido por sua filha para avaliação geriátrica (psicogeriatria). O paciente perde os seus pertences, esquece onde colocou as chaves da casa, não pega suas correspondências, atividade que fazia diariamente, não lê o jornal, quando o faz e quando é argüido o conteúdo do que lê, dá respostas evasivas. Esquece de seus compromissos e datas de suas consultas com o odontólogo e com o médico. O paciente vive sozinho, é independente em suas atividades da vida diária, guia seu automóvel e até recentemente mantinha trabalho voluntário de assistência aos pobres em um asilo. Atualmente tem deixado o fogão de seu apartamento aceso, o que, por diversas vezes, tem queimado a comida. Sua escolaridade é de pelo menos 8 anos, terminou o ensino fundamental e cursou o início do colegial. Tem morado sozinho, após a morte da esposa, há 5 anos. Nos últimos 2 anos sua filha é quem administra suas finanças. O paciente tem tido diversos episódios de quedas porém nunca perdeu a consciência ou apresentou delírio. Tem antecedentes de hipertensão leve há pelo menos 20 anos, e leve tremor acinético em membro superior esquerdo. Sua história médica é pobre, não apresentando nos últimos anos quaisquer sinais ou sintomas dignos de nota. Seu médico geriatra afastou causas reversíveis de demência ou de perda cognitiva. Foi submetido a Ressonância Magnética e Tomografia do Crânio (CT) que revelou atrofia cerebral leve compatível com a idade do paciente. Foi assim referido para avaliação do status mental.
Sua avaliação psicogeriátria (exame do aparelho psíquico) era negativa para os sinais de depressão e psicose, embora ele repita, várias vezes, as mesmas idéias, durante a entrevista. O escore do exame Mini-mental teve um escore de 22/30, e ele apresentava um alto índice de atividade na escala de Crichton.
A família é esclarecida e tinha muitas perguntas a respeito dos testes aplicados: Por exemplo: O que os resultados significam? O diagnóstico de demência progressiva pode ser estabelecido com os testes?
O que significa ter o escore de 22 em 30 pontos possíveis: Este escore já caracteriza a demência? Este escore prediz o risco futuro da doença?
Há mais de 27 anos o teste Mini-mental idealizado por Folstein e Cols., 1975, tem sido o instrumento eletivo de avaliação prático, simples e objetivo, e sem dúvida, o mais utilizado em todo mundo(1). O Teste Mini-mental tem sido utilizado em diversas culturas e diversas línguas, tais como espanhol, português, francês, alemão, hebráico, árabe, japonês, etc. ele apresenta alta sensibilidade (capacidade de detectar alteração cognitiva) e especificidade (capacidade de detectar a normalidade cognitiva) para identificar o declínio cognitivo (1, 2, 3, 4, 5). O teste Mini-mental (Mini-Mental – Status – Examination MMSE) é recomendado por diversas associações e sociedades geriátricas em todo o mundo, particularmente pela Associação de Neuropsiquiatria Americana, também pelo Instituto de Doenças Neurológicas, doenças transmissíveis e derrame, e também a Associação para a doença de Alzheimer, como um procedimento de rotina para a identificação do comprometimento cognitivo na prática clínica e na pesquisa.
O Exame Mini-Mental avalia as 7 funções cognitivas totalizando 30 pontos:
· Orientação espacial (5 pontos)
· Orientação temporal (5 pontos)
· Memória Imediata (Registro) (3 pontos)
· Atenção e concentração (5 pontos)
· Evocação (3 pontos)
· Habilidades Lingüísticas (3 pontos)
· Construção visuo-espacial (1 ponto)
Os pontos são dados para respostas corretas a quesitos específicos dentro de cada área. Um escore de 24 pontos ou mais em 30 possíveis ( ³ 24 / 30) é considerado normal para aquelas pessoas com pelo menos 8 anos de escolaridade. Para aqueles com menos anos de escolaridade um escore de 19 ou mais ( ³ 19 / 30) está dentro da faixa normal (vide tabela) (2, 4 , 5).
A interpretação do exame Mini-Mental tem que levar em consideração a educação, classe econômica e comprometimento somático. É claro em pacientes com menor poder aquisitivo e menor nível de educação apresentam menores escores no MMSE que pessoas com melhores condições sócio-econômicas e nível de educação.
E também, um comprometimento da audição, visão ou fala pode comprometer a avaliação do status mental e, consequentemente, o desempenho no Teste Mini-Mental na ausência do comprometimento cognitivo (2, 3, 4, 5, 6). Limitação locomotora e debilidade física são também fatores que comprometem a avaliação cognitiva e seus resultados.
Escore em itens específicos no MMSE discriminam ou indicam maior risco de desenvolver demência. Um estudo recente determinou que deficits na habilidade de evocação do dia da semana, ou soletrar a palavra mundo de trás para frente, e a lembrança ou evocação de uma lista de 3 palavras são preditores independentes de demência a desenvolver-se em 3 anos. Os itens de perda de memória e atenção, são sinais comum e precoces de demência incipiente .
O teste Mini-Mental é um instrumento útil para detectar disfunção ou comprometimento cognitivo mas não é um instrumento para o diagnóstico de demência (1, 2, 3). Um diagnóstico acurado de demência requer história psiquiátrica, avaliação clínica completa, tanto física quanto mental, exames laboratoriais e avaliação imageológica.
Uma limitação do Teste Mini-Mental refere-se a alguns aspectos tais como capacidade de resolver problemas, julgamento e funções executivas, áreas cognitivas que precocemente são afetadas no curso da demência. Uma avaliação integral da demência deve incluir uma avaliação minudente destas áreas cognitivas.
A avaliação através do teste: "desenho do relógio" e questões que avaliam o julgamento frente a situações de perigo proporcionam uma avaliação clínica extensiva e precisa. O resultado final do Teste Mini-Mental e a avaliação do juízo ou julgamento podem ajudar no diagnóstico de demência. Questões, tais como: "o que você faria se houvesse fogo (incêndio) na sua cozinha?" e "como você pagaria a conta telefônica?", perguntas que são apropriadas para avaliar o julgamento e o funcionamento executivo. Uma pessoa com demência seria incapaz de responder corretamente e proporcionaria respostas que indicariam pobre julgamento ou capacidade instrumental prejudicada.
Ao se desenhar os números e os braços do relógio, o examinador está avaliando a compreensão, planejamento, conceitualização temporal e habilidades visuo-espaciais e complementa a informação obtida no Teste Mini-Mental. Se o paciente demonstra no Teste Mini-Mental (MMSE) e no desenho do relógio comprometimento das diversas funções cognitivas, a probabilidade do diagnóstico de demência aumenta.
Mini-Mental Escore
Nenhum comprometimento cognitivo
Paciente com escolaridade maior de 8 anos (25 a 28 pontos pode indicar comprometimento.)
Paciente com escolaridade menor ou igual a 8 anos – escore menor que 19 é indicativo de perda cognitiva. Declínio nas AVD e AIVD pode ser um problema. Correlação entre o escore do Mini-Mental e o estatus funcional é extremamente importante.
Comprometimento cognitivo moderado
Demência clínica é tipicamente aparente. Perda das habilidades nas AVD é comum.
Comprometimento cognitivo é severo
Demência é avançada, efeito do nadir ou zero, torna o teste incapaz de monitorar pacientes com escore "zero" e mantém alguma cognição. Avaliação clínica deve enfocar as habilidades funcionais.
AVD - à Atividade da Vida Diária
AIVD - à Atividades Instrumentais da Vida Diária
MMSE - à Mini-Mental State Examination
Tabela modificada do Trabalho de Likourezos e Lantz – Geriatrics, vol 56 (6): 55-56, junho, 2001
· Conduta e Manejo do Caso Clínico
Considerando a idade, o nível educacional e o estatus funcional e o seu escore de 22 pontos no Teste Mini-Mental indicando comprometimento cognitivo coloca o paciente em uma condição classificada como de alto risco para desenvolvimento de demência nos próximos 3 a 6 anos(3, 5 e 6). Ele não preenche os critérios diagnósticos do DSM – IV para o diagnóstico de demência pois ele não tem comprometimento em áreas outras que não da memória. Sua avaliação de autonomia funcional (Escala de Crichton) indica que ele é independente quanto a AVD, incluindo atividade instrumental da vida diária AIVD tais como o uso do telefone e de dirigir automóvel.
Para determinar a taxa de declínio do estatus cognitivo, o paciente deve ser avaliado pelo menos semestralmente pelo Teste Mini-Mental, pelo menos uma vez mas não mais do que isto. O declínio no MMSE de 1.8 a 3.2 pontos por ano é típico da Demência tipo Alzheimer(3, 4, 6).
Este déficit cognitivo leve neste paciente pode tornar este paciente como um novo candidato ao uso do inibidor da acetil colinesterose, tipo donepezil, 5 a 10 mg / dia; ou Rivastígmine, 6 a 12 mg / dia; ou galantamine, 8 a 16 mg / dia, para ajudar o alentecimento da progressão do declínio cognitivo(4).
O Teste Mini-Mental é de valor como instrumento para uma rápida avaliação do estatus cognitivo no contexto ambulatorial, ou de consultório, e em pacientes no domicílio (home-care). Quando usado como fonte da Avaliação Geriátrica Extensiva (AGE), o MMSE pode avaliar a função cognitiva e predizer o potencial declínio. O paciente e a família devem ser aconselhados quanto à perspectiva futura, e considerar as diretrizes de cuidados e a monitorização quanto aos cuidados domiciliários e a limitação das habilidades para dirigir.
1. Folstein MG, Folstein SE, Mchugh PR.
Mini-Mental State: A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinicam. J. Psychiatr Res 1975; 12: 189-98
2. Tombangh TN, McIntyre MJ. The Mini-Mental State Examnation: A comprehensive review. J. AM Geriatr Soc. 1992; 40:922-35
3. Patten SB, Fick GH. Clinical Interpretation of the Mini-Mental State. Gen. Hosp Psychiatry 11936; 15: 254-9
4. Braekhus A, Laake K. Engedal K. A. few. "normal" socre on the mimi-mental State Examination predicts development of dementia after three years. J. Am Geriatr Soc. 1995; 43: 656-61
5. Reischies FM, Geiselmann B. Age-related cognitive decline and vision impairment affecting the detection of dementia syndrome in old age. Brit J. Psychiatry 1997; 171: 449-51
6. Likoupezos, A e Lantz, MS. MMSE - Interpreting mental status examination scores in cases of mild dementia. Geriatrics 2001; 56(6) : 55-56