INFOTEC v.01 Determinacao Do LDL | Colesterol | Distúrbios Metabólicos
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Vários métodos para a determinação direta da concentração de LDL (Low Density Lipoprotein) estão disponíveis atualmente como: imunoseparação,
colorimetria enzimática, ultracentrifugação, beta quantificação, determinação por detergente seletivo, eletroforese enzimática e cromatografia em gel de alta resolução (HPGC). No entanto, é corrente o uso da fórmula introduzida por Friedewald e colaboradores em 1972, que permite estimar o valor de LDL
a partir de valores plasmáticos do colesterol total, triglicérides e HDL (High Density Lipoprotein). Apesar de vários autores terem publicado diferentes graus de inexatidão
quanto à estimativa pela fórmula de Friedewald, e limitações em sua utilização, por não cumprir o atual requerimento nas determinações de LDL em não exceder
o erro total de 12 %, o baixo custo e a simplicidade do cálculo popularizaram o uso clínico dessa fórmula. Com diversas metodologias acessíveis, é uma ironia da medicina contemporânea, que tantos clínicos não tenham o conhecimento de que invariavelmente os valores de LDL recebidos não são oriundos de uma determinação direta e sim, originados de estimativas obtidas a partir da utilização da fórmula de Friedewald contendo os erros devido a sua aplicação.
A doença arterial coronariana (DAC) é responsável pelo maior número de mortes de indivíduos adultos no mundo. Vários estudos têm demonstrado a
relação de níveis aumentados do colesterol presente nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL) com o risco de desenvolvimento da doença. O colesterol total em humanos é distribuído em três principais classes
quantidades de colesterol estão contidas no interior de duas classes menores de lipoproteína, a lipoproteína de densidade intermediária (Intermediate Density Lipoprotein) e lipoproteína (a) – Lp(a). Condições com elevadas concentrações de partículas LDL oxidadas, estão associadas com a formação de ateromas, uma condição conhecida como
aterosclerose, que é a principal causa de doença coronariana e outras formas de doenças cardíacas. Em contraste, as partículas de HDL, têm sido identificadas como participantes de um mecanismo pelo qual o colesterol e mediadores inflamatórios podem ser removidos do ateroma. As taxas aumentadas de HDL estão relacionadas a taxas menores de progressão e até mesmo regressão dos ateromas. Como o colesterol LDL é um dado muito importante para a avaliação do risco de DAC em um indivíduo e é a base das decisões para introduzir um tratamento com dieta ou medicamentos, os laboratórios devem procurar aplicar todos os esforços para conseguir um desempenho igual ou melhor que
No relatório realizado pelo NCEP, no ATP III (Adult Treatment Panel III), foi divulgado valores alvos para o controle de colesterol LDL.
tabela 1 - classificação Atp III para adultos colesterol total, LdL e HdL (mg/dL)
Prevention (CDC) para a determinação do LDL, é um método que requer a ultracentrifugação com precipitação química, e foi denominado quantificação beta porque as LDL são também denominadas lipoproteínas de migração beta na terminologia eletroforética. Por se tratar de um método impraticável nos laboratórios clínicos, a beta quantificação está restrita a centros especializados e de pesquisa e, apesar de haver vários outros métodos disponíveis para determinação de LDL, muitos laboratórios de rotina utilizam a estimativa do colesterol LDL através da fórmula de Friedewald.
Figura 1 - Determinações envolvidas para a estimativa do colesterol LDL através da fórmula de Friedewald.
como, as determinações diretas do colesterol total (CT), colesterol HDL (HDL) e triglicérides (TG), consequentemente, cada quantificação contribui com uma potencial fonte de erro.
erros analíticos, tanto a imprecisão quanto a inexatidão, dos três parâmetros utilizados no cálculo, e normalmente não atende aos critérios de erro total do NCEP.
Como não existe método disponível para a determinação direta do colesterol VLDL, há também a estimativa potencialmente inexata dessa fração, que é calculada através da fórmula: triglicérides/ 5. Este cálculo se baseia no princípio em que a
amostras que contenham quilomícrons ou triglicérides maior que 400 mg/dL. Portanto, é necessário que o paciente esteja em jejum por pelo menos 12-14 horas antes do exame de sangue, pois os níveis de triglicerídios variam significativamente com a ingestão de alimentos. Por isso, há grupos onde não é possível utilizar a fórmula de Friedewald devido à dificuldade em realizar jejum prolongado como: pacientes geriátricos, diabéticos, pediátricos e pacientes que usam vários medicamentos. Num estudo das concentrações da lipoproteína em humanos alimentados
versus voluntários em jejum, observou-se que a fórmula de Friedewald, nas amostras colhidas após 3 horas da última ingestão, induz uma diminuição do colesterol LDL em 22% quando comparado com o método de referência. Desse modo, o risco de DAC será subestimado quando o colesterol LDL for determinado através da fórmula de Friedewald em amostras de pacientes que não estavam de jejum.
de pacientes portadores de disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III). Isso porque o ß - VLDL contém proporcionalmente mais colesterol do que o VLDL normal. O uso do fator TG/5 subestima a quantidade de colesterol no VLDL, e consequentemente
a Equação de Friedewald superestima o colesterol LDL. Na tabela 3, constam os resultados de LDL por determinação direta, LDL estimado, colesterol total e colesterol HDL utilizados na aplicação da fórmula de Friedewald, agrupados de acordo com os diferentes intervalos de triglicérides. Para gerar os resultados descritos abaixo 63 amostras distribuídas ao longo dos intervalos de triglicérides foram avaliadas.
tabela 3 - resultados de colesterol total, LdL (direto), LdL (friedewald) e HdL (média/menor valor encontrado – maior valor encontrado) de acordo com os intervalos de triglicérides 10
triglicé-
50- 224
Reagentes utilizados: Colesterol Liquiform Ref. 76, HDL LE Ref. 98, Triglicérides Liquiform Ref. 87 e LDL Liquiform Ref. 111 – Fabricante Labtest Diagnostica S.A
De acordo com os dados acima, considerando as médias, pacientes com triglicérides <150 mg/dL com resultados desejáveis de LDL pelo método direto, poderiam estar recebendo tratamento medicamentoso com base em resultados de LDL obtidos com a estimativa pela fórmula
de Friedewald. Por outro lado, pacientes com triglicérides acima de 400 mg/dL e valores de LDL em níveis limítrofes ou altos pelo método direto, não estariam recebendo o tratamento adequado considerando
induzir a equívocos na classificação quanto ao risco de desenvolver doença arterial coronariana.
desempenho em amostras com níveis de triglicérides entre 151-300 mg/dL em comparação com o método direto. Portanto, as desvantagens em usar a fórmula de Friedewald para determinar os níveis de colesterol LDL são:
2) Requer a análise de 3 parâmetros, analítico de cada um
e portanto, agrega o erro
5) O algoritmo triglicérides/5 é inexato à medida que se aumenta os níveis de triglicérides. Com triglicérides >400 mg/dL (4,5 mmol/L), LDL não pode ser estimado
e as desvantagens em se estimar o LDL através da fórmula de Friedewald, sugere-se utilizar um método que apresente requisitos de exatidão e precisão conforme estabelecido pelo NCEP.
de triglicérides, HDL e estimativa de VLDL, pois se trata de um método homogêneo, líquido, para medição direta do colesterol LDL. Possui equivalência com o método referência e apresenta características de precisão e exatidão que superam significativamente os requisitos de desempenho do NCEP. É certificado pelo Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN) que utiliza métodos de referência ou métodos designados de comparação que são rigorosamente padronizados pelos métodos de referência do CDC.
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