Gastrostomia: Tipos e Cuidados de Enfermagem - Enfermagem Ilustrada
Gastrostomia (GTT) e jejunostomia (JJT) são procedimentos cirúrgicos para a fixação de uma sonda alimentar. Um orifício criado artificialmente na altura do estômago (gastrostomia) ou na altura do jejuno (jejunostomia), objetivando uma comunicação entre a cavidade do estômago e a parede do abdômen.
Este orifício cria uma ligação direta do meio interno com o meio externo do paciente.
A cirurgia é realizada em pacientes que perderam, temporária ou definitivamente, a capacidade de deglutir os alimentos, tanto em conseqüência de lesões cerebrais graves quanto em transtornos do trato gastrointestinal superior.
Na literatura são descritas, atualmente, três técnicas de gastrostomia: gastrostomia percutânea por fluoroscopia, gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e gastrostomia cirúrgica.
Gastrostomia Cirúrgica
O procedimento cirúrgico é feito por meio de uma laparotomia no estômago, sendo que, o cateter é colocado na área avascular entre a pequena e a grande curvatura, sendo a bolsa e o cateter fixados por sutura. Externamente, o cateter irá se localizar na altura do hipocôndrio esquerdo.
É realizada por meio de uma incisão no abdômen e inserção da cânula com a introdução de um fio não absorvível por intermédio da cânula, enquanto o outro médico observa pelo endoscópio que foi passado no trato gastrointestinal superior, usa o laço desse aparelho para segurar o final da sutura e guiá-lo através da boca do paciente.
Os Tipos de Gastrostomia
Gastrostomias Operatórias Temporárias
Tipo Stamm
Dentre as gastrostomias operatórias a de Stamm é a mais utilizada, bem-sucedida, simples rápida e fácil.
Apresenta fechamento espontâneo dois a três dias após a retirada do cateter. De modo geral não causa grandes deformidades no estômago, mantendo, portanto, preservados os contornos anatômicos e o volume gástrico, não interferindo nas operações gástricas ou abdominais subsequentes. O procedimento é realizado com o paciente em decúbito dorsal, através de pequena incisão mediana supra umbilical.
Outras como transversa e subcostal esquerda também podem ser utilizadas. O local da gastrostomia corresponde a superfície anterior do estômago, próximo a grande curvatura, entre o corpo e o antro gástrico.
Introduz-se, então, o cateter através de uma pequena abertura previamente realizada no corpo do estômago, dentro de uma sutura em bolsa (fio inabsorvível 2-0 ou 3-0). Após a confirmação da posição adequada do cateter, através da aspiração de conteúdo gástrico, amarra-se a sutura e faz-se mais outras duas ou três, de forma que, a sutura posterior promova a invaginação da anterior, formando, assim, o trajeto seroso.
A partir daí, faz-se uma contra-abertura, situada cerca de 3 a 5 cm da laparotomia, para exteriorização do cateter. Após a exteriorização do cateter, realiza-se a fixação (gastropexia) apropriada da parede gástrica anterior ao peritônio parietal adjacente ao orifício da contra-abertura.
Essa fixação é feita por quatro pontos simples (norte, sul, leste, oeste), tentando assim, evitar extravasamento de secreção gástrica na cavidade peritoneal. Finalmente, fixa-se o cateter à pele e fecha-se a laparotomia por planos.
Tipo Witzel
É uma modificação da técnica de Stamm, constituindo na construção de um trajeto seroso mais longo. A posição do paciente e a via de acesso à cavidade abdominal é a mesma da técnica anterior. O cateter é introduzido no lume gástrico e fixado por somente uma sutura em bolsa.
A partir daí, deita-se o cateter sobre a parede gástrica seguindo o eixo longitudinal do estômago e, a parede anterior é pregueada sobre o cateter através de uma sutura seromuscular com 4 a 8 cm de extensão. Exterioriza-se o cateter por contra-abertura, fixa-se a parede gástrica anterior ao peritôneo parietal como na técnica de Stamm e fecha-se a laparotomia por planos.
Embora idealizada para reduzir o extravasamento que ocorria na técnica de Stamm, a técnica de Witzel não trouxe vantagem satisfatória, ao contrário, sendo referido até maior propensão ao extravasamento em torno do cateter. Alem disso, apresenta o tempo operatório mais longo e maior deformação gástrica.
Gastrostomias Operatórias Permanentes
As gastrostomias permanentes apresentam grandes desvantagens, tais como, a operação ser mais delicada e trabalhosa, além disso, o tubo gástrico é construído por procedimentos que causam maior deformidade gástrica, redução do volume e maior riscos de complicações pós-operatórias.
Em virtude dessas complicações e do aprimoramento de novas técnicas, as gastrostomias permanentes são raramente indicadas.
Sendo assim, as técnicas serão apenas citadas:
Gastrostomia tipo Depage Janeway;
Gastrostomia tipo Beck-Carrel-Jianu;
Gastrostomia tipo Patton;
Gastrostomia tipo Spivack-Watsuji.
A GEP quando comparada com a gastrostomia operatória apresenta algumas vantagens:
menor tempo de hospitalização,
evita a laparotomia
dispensa anestesia geral na maioria dos pacientes.
As Indicações e contra-indicações
As indicações da GEP são as mesmas de qualquer técnica de gastrostomia, porém, ela se destaca por ser o método de eleição para alimentação enteral prolongada.
Além das contra-indicações comuns a qualquer técnica de gastrostomia a GEP possui algumas contra-indicações especificas absolutas (impossibilidade de realizar a endoscopia, incapacidade de realizar a aposição do estômago na parede abdominal devido a interposição de vísceras intra-abdominais (fígado, baço) e relativas (pacientes soropositivos e oncológicos, obstrução da faringe e esôfago, presença de fístula gástrica ou duodenal, CA de estômago, hipertensão portal com varizes de esôfago, refluxo gastro-esofágico severo e úlcera gastro-entérica).
As complicações da GEP estão relacionadas ao procedimento endoscópico (pneumonia de aspiração, perfuração e laceração do esôfago) e à técnica percutânea (infecção no local da saída do cateter, hemorragia no local da gastrostomia, lesão da parede posterior do estômago, peritonite, fístula cólica e gastrocólica e lesão de órgãos adjacentes).
Paciente em decúbito dorsal e sedado, faz-se a anti-sepsia da parede anterior do abdome com PVPI degermante.
Inicia-se então o procedimento endoscópico, fazendo primeiramente os exames do lume esofágico, gástrico e duodenal em busca de anormalidades que contra-indiquem a técnica. Uma vez o endoscópio situado no lume gástrico faz-se a distensão do estômago através da insuflação de ar.
Direciona-se, então, a luz do endoscópio para a parede anterior do estômago. Com a redução da iluminação do centro cirúrgico a luz do aparelho pode ser vista através das paredes gástrica e abdominal. O melhor local de gastrostomia é o ponto de transiluminação máxima, definido pela observação de uma imagem luminosa circular nítida.
Essa imagem já fornece indícios da inexistência de vísceras abdominais interpostas entre o estômago e a parede anterior do abdome. Porém, para aumentar a segurança na escolha do local da gastrostomia realiza-se também a palpação do abdome com apenas um dedo, sendo que, a observação endoscópica da denteação na parede anterior do estômago é também indicativa de adequada aposição da parede gástrica na abdominal.
Com o local escolhido, realiza-se a infiltração da pele com anestésico local e, faz-se uma incisão de cerca de 0,5 a 1,0 cm de comprimento. A seguir, introduz-se uma agulha com cânula de plástico até o interior do estômago.
Retira-se a agulha e introduz um fio de náilon pela cânula que vai ser preso pelo endoscópio e puxado através do esôfago e da boca juntamente com o aparelho de endoscopia. A extremidade do fio que sai pela boca é amarrada firmemente ao tubo de gastrostomia, o qual é deslocado até o interior do estômago, por tração da extremidade oposta do fio, que sai pelo local da punção na parede abdominal. Quando o tubo atinge a cânula de plástico, observa-se uma leve resistência.
A partir daí o endoscópio é reintroduzido e, sob orientação do endoscopista, o tubo de gastrostomia é colocado na posição adequada. Após a confirmação da posição correta do tubo e ausência de hemorragia o endoscópio é retirado.
O tubo de gastrostomia apresenta um anel de silicone a poucos centímetros da sua extremidade distal, o qual serve para orientação e fixação do tubo na parede gástrica.
Para evitar a reintrodução do endoscópio, indica-se a colocação de quatro marcas de tinta de um centímetro de intervalo na extremidade distal do tubo, acima do anel de silicone. Essas marcas serviriam para orientação do posicionamento adequado do anel na parede gástrica.
A seguir, através de um fixador externo, o tubo gástrico é mantido sob leve tração, assegurando a aposição da parede gástrica à parede abdominal até que ocorra a formação de aderências firmes.
O procedimento é idêntico ao método de tração quanto ao preparo do paciente, o procedimento endoscópico, a escolha do local da gastrostomia, a técnica de punção percutânea do estômago e a introdução do fio guia no lume gástrico. A partir daí, retira-se à cânula de plástico e mantém-se o fio guia no local.
Após a dilatação do trajeto da pele até o lume gástrico com um dilatador cônico, o tubo de gastrostomia é introduzido, com o auxilio do fio guia e o seu posicionamento é confirmado pelo endoscópio. Insufla-se o balão do tubo gástrico e traciona-o contra a parede abdominal para que ocorra a aposição das paredes. O endoscópio é retirado e o tubo de gastrostomia é mantido sob leve tensão, mediante fixador externo.
A grande vantagem do método de introdução em relação ao de tração é a ausência de contaminação oral do cateter gástrico, evitando a contaminação do trajeto cutâneo durante a inserção. Porém, como desvantagem, tem sido referido o deslocamento do estômago durante o processo de dilatação do trajeto ou de inserção do tubo gástrico, com potencial para o extravasamento intraperitonial do conteúdo gástrico.
Além disso, tem-se observado maior incidência de fístulas no local da punção com desenvolvimento de peritonite generalizada ou de abscessos intra-abdominais. Enfim, recomenda-se o uso da técnica de tração por ser mais segura.
Gastrostomia Radiológica Percutânea (GRP)
Inicialmente, faz-se o cateterismo nasogástrico para dilatação gástrica com cerca de 500 a 1000 mL de ar. Pode ser necessário ultra-sonografia para excluir a interposição de vísceras entre o estômago e a parede abdominal.
Com o paciente em decúbito dorsal, procede-se a assepsia e anti-sepsia da parede abdominal e o local da punção é infiltrado com anestésico local. Após pequena incisão no local da anestesia, introduz-se um trocarte através da parede abdominal até o lume gástrico.
Com o auxílio do trocarte o tubo de gastrostomia é introduzido e a sua posição correta é confirmada por instilação de meio de contraste no interior do estômago. A seguir o balão é insuflado e o trocarte é retirado. Esse tipo de gastrostomia torna-se necessária à presença do aparelho de fluoroscopia na sala de operação.
Na prática essa técnica de gastrostomia é pouco utilizada, sendo considerada como alternativa para pacientes com obstrução do esôfago ou com outras contra-indicações de gastroscopia ou de GEP.
Gastrostomia Laparoscópica
Esse tipo de gastrostomia segue os mesmos princípios da gastrostomia operatória sendo que o único fator que mudou foi a via de acesso a cavidade abdominal. É a técnica de escolha para pacientes com contra-indicações da GEP.
As vantagens do procedimento laparoscópico incluem a visualização intra-abdominal direta, a redução do tempo operatório, recuperação mais rápida, melhor resultado estético e menor incidência de complicações consequentes à incisão abdominal.
Além disso outra grande vantagem é o fato de em pacientes com refluxo gastroesofágico grave, o procedimento anti-refluxo pode ser realizado concomitante à gastrostomia.
Quem realiza a troca dos Dispositivos da Gastrostomia?
São realizadas através de uma cirurgia, porém as trocas dos dispositivos de GASTROSTOMIAS podem ser realizados no ambiente domiciliar, pelo profissional Enfermeiro capacitado e treinado. As JEJUNOSTOMIAS apenas no Hospital pelo médico. São trocadas em média a cada seis meses ou quando apresentam problema, seja com o dispositivo ou com o orifício no paciente.
Tipos de Dispositivos (Sondas) para Gastrostomia/Jejunostomia
Um botão gástrico é uma sonda de silicone transparente que se coloca através da pele do abdómen até ao estômago. Serve para alimentar a criança, dar a medicação e descomprimir o estômago.
É um dispositivo desenhado para maior conforto e mobilidade do doente. Existem diferentes tamanhos que se adaptam ao doente à medida que este vai crescendo. Antes de colocar o botão gástrico, deve-se colocar uma gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), que será mais tarde substituída pelo botão.
Embora o sistema não seja exatamente o mesmo, tem a mesma função. A PEG não é uma técnica definitiva, mas sim transitória.
O botão gástrico é composto por três partes:
A porção extragástrica, na qual se encontra a válvula para encher o balão e o orifício no qual se conectam as sondas de alimentação e a medicação com uma tampa para encerrar;
A porção intraparietal, que é o canal que conecta a parte externa do botão com o balão interno;
A porção intragástrica, na qual se encontra o balão e a saída da alimentação.
A Sonda Tipo Balão é constituída por um tubo de silicone que apresenta em sua ponta distal um balão de silicone para fixação interna e um dispositivo em forma de disco para fixação externa.
Indicada para administração de alimentação e/ou medicação através de uma fístula gástrica estabelecida.
Sonda com Linha Radiopaca (permite a visualização radiográfica);
Ponta aberta;
Dois orifícios laterais;
Anel de fixação a 01 cm da pele;
Graduada a cada cm em toda extensão;
Vias com tampa que asseguram o fechamento da sonda;
Acompanha extensão em PVC de 20 cm;
100% Silicone (Grau Medico).
Sonda Tipo Gastro-Jejunal
A Sonda tipo Gastro-Jejunal é indicada para nutrição jejunal e descompressão gástrica concomitante (duplo lúmen), fabricada em silicone grau médico, em seu comprimento apresenta listra radiopaca. Marcas de centímetros estão descritas ao longo do tubo. Internamente fixada por balão de silicone inflável e externamente por anel de segurança em silicone. Entradas individuais para alimentação e descompressão. Alça para endoscópio na extremidade distal.
Fabricada em silicone médico hospitalar;
Possui anel de fixação externa SECUR-LOK;
Conector universal para passagem de alimentação jejunal;
Porta para descompressão gástrica;
Portas de saída gástricas e jejunais múltiplas;
Contrapeso em tungstênio na porção jejunal;
Ponta distal afunilada;
Sonda Tipo PEG
A Sonda tipo PEG é um método simples e seguro para administração de nutrição enteral prolongada em pacientes com trato gastrointestinal funcionante, incapazes de receber aporte nutricional suficiente por via oral.
Suporte interno desenvolvido para reduzir acidentes com retiradas não intencionais;
Conexão universal para alimentação;
Adaptador 90° para completo conforto do paciente;
Linha radiopaca ao longo do tubo;
Suporte interno radiopaco.
Cuidados com o Botton: Cuidados do estoma
Limpar diariamente a zona ao redor do botão com água tépida, sabão, esponja ou gaze, com movimentos circulares de dentro para fora;
Secar cuidadosamente a zona. Pode ser útil usar um bastão de algodão;
Comprovar que a zona ao redor do botão não está vermelha ou inflamada. Se detectar alguma complicação, comunicar ao médico;
Cuidados com o botão
Utilização diária do botão:
Dar a volta inteira ao botão cuidadosamente uma vez ao dia;
Comprovar que o tampão de segurança está bem cerrado sempre que não se utilize;
Recomenda-se verificar o volume de água que há dentro do balão uma vez por mês. Para isso, conectar uma seringa à válvula do balão, aspirando a água que está dentro. Se a quantidade for inferior à que se colocou no dia de mudança, encher a seringa com a quantidade de água destilada que falta e introduzir de novo no balão;
A válvula do balão deve manter-se bem limpa par que funcione corretamente;
Utilização esporádica do botão, porque o doente alimenta-se habitualmente pela boca.
Comprovar semanalmente que o botão não está obstruído:
Aspirar por uma extensão o conteúdo gástrico, confirmando assim a sua correta colocação. o Introduzir depois um pequeno volume de água para que permaneça limpo.
O botão leva dois tipos de extensões para alimentar e dar a medicação ao doente:
Uma mais grossa para os triturados;
Outra mais fina para os líquidos e para a medicação;
Limpeza externa: é necessário limpar todos os dias com água tépida e sabão neutro;
Limpeza interna: depois de cada alimentação, passar água pelas extensões lentamente, até que não fiquem restos de alimento na extensão.
Administrando a Dieta
Recomenda-se que o doente esteja sentado durante a alimentação (mínimo com inclinação de 45º), é conveniente manter esta posição uma hora após a alimentação.
Em caso de não ser possível sentar o doente, dar a alimentação mais devagar.
A administração dos alimentos com seringa não deve ser rápida, o médico ou enfermeira devem informar sobre o volume e o ritmo a dar.
Conectar a extensão do balão fazendo coincidir a faixa preta do balão e girar uma volta da extensão.
A alimentação deve ser administrada à temperatura ambiente. Se estava no frigorífico, deve ser retirada uma hora antes, mas não aquecer os alimentos.
Limpar bem todo o material externo utilizando água e sabão.
Limpar a sonda com água antes e depois de dar a medicação:
Os comprimidos podem ser administrados se forem triturados até serem transformados em pó fino e dissolvidos em 5 a 10 ml de água.
Administrar primeiro as fórmulas líquidas e deixar as densas para o final.
Nunca misturar na seringa vários medicamentos.
Os comprimidos de libertação lenta não se podem triturar. Em caso de serem receitados, pedir ao médico que receite um medicamento alternativo.
Cuidados Gerais com a Gastrostomia e Jejunostomia
Higienizar as mãos com água e sabão antes e depois da manipulação;
Higienizar de 02 a 03 vezes ao dia ou quando houver necessidade, sempre ao redor do orifício com água e sabão, secando posteriormente cuidadosamente;
Trocar a gaze que protege a pele ao redor orifício (orifício é onde o dispositivo entra na pele);
Não utilizar óleos ao redor do orifício, pois pode facilitar a saída do dispositivo;
Manter cabeceira elevada sempre no momento que estiver administrando alimentação, água ou medicação, para não provocar enjoos e vômitos;
Após o término da administração, deixar o paciente nesta posição por aproximadamente 40 minutos;
Em caso de enjoos e vômitos suspender a administração e relatar à equipe;
Após a administração de alimentação e medicação realizar uma lavagem com 20 ml de água em jato utilizando a seringa;
Em caso de dificuldade na passagem da alimentação ou medicação, utilizar água em jato com o auxílio de uma seringa, antes de administração da alimentação ou medicação;
Observar o orifício, em caso de vermelhidão, escoriações (pele ralada) e sangramentos avisar a equipe;
Observar presença de Granuloma no orifício (Granuloma é uma inflamação do tecido no nosso organismo);
Em caso de escape do dispositivo de Gastrostomia do orifício, realizar higiene com água fria, manter o paciente deitado de barriga para cima e solicitar o serviço de urgência.
Saiu acidentalmente o Botão Gástrico, em casa! O que fazer?
Se saiu com o balão cheio: esvazia-lo e introduzi-lo pelo estoma e volta a enche-lo com a mesma quantidade do início e ir ao Hospital.
Se saiu por ruptura do balão, voltar a introduzi-lo e ir ao Hospital;
Se não se consegue introduzir o balão, ir rapidamente ao Hospital, para evitar que o estoma se feche;