Responsáveis pela perda de mais de R$ 27 bilhões, as fraudes aplicadas contra planos de saúde avançam à medida que os profissionais de saúde se adequam às novas formas de trabalho proporcionadas pela telemedicina. De acordo com Bruno Gangoni, promotor do Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) e coordenador do Grupo de Atuação Especial no Combate ao Crime Organizado (Gaeco), já existe uma organização criminosa adaptada à nova realidade após a pandemia.
Entre os principais problemas estão a acelerada adaptação dos criminosos às formas de burlar normas, ainda mais quando se trata do ambiente de telemedicina, no qual os médicos se ancoram mais em exames médicos para um diagnóstico do que em anamnese — a entrevista conduzida pelo médico em atendimento com o objetivo de identificar os sintomas do paciente.
"Você realmente tem uma estrutura de uma organização criminosa à vontade. Todo esse desvio de dinheiro, não é qualquer um que faz”, explicou o procurador durante a reunião de representantes do setor organizada pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), nesta terça-feira (22/11). "São grupos que possuem técnicas para lavar dinheiro, falsificar documentos, entre outras ações para se manterem”, destaca.
As fraudes mais comuns, de acordo com a FenaSaúde, são as falsificações de carteirinhas, falsos pedidos de reembolsos de consultas e outros procedimentos. Contudo, no Distrito Federal, seguem sendo investigadas fraudes sobre o uso de órteses e próteses, conforme o delegado Adriano Chaves Valente, diretor da Divisão de Repressão ao Crime Organizado da Polícia Civil do Distrito Federal (Draco/PCDF).
"É principalmente praticada por ortopedistas e cirurgiões, com apoio de hospitais que superfaturam procedimentos e até cirurgias para lesar planos de saúde. O segundo segmento onde mais ocorrem fraudes é na oncologia, por incrível que pareça, onde há muitos pagamentos por procedimentos desnecessários”, explica o delegado.
Para combater as fraudes, a FenaSaúde está realizando investigações próprias utilizando recursos de inteligência artificial, inclusive, para investigar métodos de lavagem de dinheiro com uso de criptomoedas. "A criptomoeda é sempre utilizada nesse momento posterior à fraude, permitindo que se utilize o dinheiro de forma lícita”.
Os desdobramentos, contudo, dependem de uma modernização da legislação. "A corrupção privada não é tipificada no Brasil. [Para facilitar punições] Seria necessário ter essa lei no Código Penal. Está começando uma nova legislatura, quem sabe surge um projeto de lei”, explica Glauce Carvalhal, diretora jurídica da Confederação Nacional das Seguradoras.
Entidade marca reunião com grupo de transição
A diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente, disse que as entidades de saúde têm reunião prevista com o grupo de transição governamental para a próxima semana, ainda sem data definida. Embora a pauta não esteja fechada, o debate deverá abordar questões sobre o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o piso nacional da enfermagem.
Os dois temas dominaram o debate no Judiciário e no Legislativo nacional ao longo de 2022. A Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7222 suspendeu, em setembro, os efeitos da lei 14.434/2022, apresentada pela pela Confederação Nacional de Saúde, Hospitais e Estabelecimentos e Serviços (CNSaúde).
A nova legislação definiu o piso salarial de R$ 4.750 para os enfermeiros; 70% desse valor aos técnicos de enfermagem; e 50% aos auxiliares de enfermagem e parteiras. Pelo texto, o piso nacional vale para contratados sob o regime da CLT e para servidores das três esferas - União, Estados e Municípios -, inclusive autarquias e fundações.
Rol taxativo
Também em setembro deste ano, foi aprovada e publicada a Lei n. 14.454, que derrubou o chamado "rol taxativo", ou a lista de procedimentos obrigatórios de procedimentos da ANS, para a cobertura de planos de saúde. Com a mudança de entendimento, as operadoras de assistência à saúde passaram a ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de planos de saúde. Caberá sempre à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.
Por: Michelle Portela - Correio Braziliense - Foto: Divulgação
às 17:54
Marcadores: Fraudes em planos de saúde ficaram mais fáceis com telemedicina
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