Validação do questionário Parent's Evaluation of Aural/Oral Performance of Children – PEACH em língua portuguesa brasileira - Sanar Medicina
Validação do questionário Parent's Evaluation of Aural/Oral Performance of Children – PEACH em língua portuguesa brasileira
Cilmara Cristina Alves da Costa Levy,
Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues-Sato
CoDAS vol.28 no.3 São Paulo mai./un. 2016 Epub 31-Maio-2016
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162013038
A integridade auditiva é fundamental para o desenvolvimento normal da criança, pois sabe-se que em casos de perda auditiva detectada tardiamente(1-3) pode haver dificuldades nos aspectos social, cognitivo, educacional, linguístico, cultural e econômico.
Atualmente, devido aos avanços científicos e tecnológicos do diagnóstico precoce, a deficiência auditiva vem sendo identificada em crianças cada vez mais novas, e essas têm chegado aos centros de atendimento quase sempre a tempo(4-6).
Muitas crianças com perda de audição bilateral ou unilateral se beneficiam do uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI). O objetivo da amplificação sonora no bebê ou na criança com deficiência auditiva é favorecer, de maneira segura e confortável, o máximo acesso possível aos estímulos que constituem a informação da fala – isto é, a fala amplificada precisa estar confortavelmente acima dos limiares auditivos da criança, mas abaixo do nível de desconforto, em ambas as orelhas(7).
A amplificação efetiva é um componente vital na habilitação da audição de crianças com deficiência auditiva, e deve-se garantir que ela seja efetiva, visto que a criança depende de estímulos auditivos adequados para desenvolver as habilidades de fala e linguagem(8).
Como as crianças pequenas não são capazes de responder sozinhas sobre os efeitos dos AASI e os pais têm muitas oportunidades de observar as respostas das crianças à amplificação, eles podem dar informações importantes ao audiologista responsável pela adaptação(8).
Para alguns autores(9), é fundamental para o trabalho fonoaudiológico compartilhar o conhecimento dos pais a respeito da deficiência auditiva dos filhos, de modo que um dos meios de se avaliar o desempenho do uso do AASI ou do IC é a aplicação de questionários.
Existem diversos questionários por meio dos quais se pode avaliar subjetivamente o benefício dos AASI e dos IC, as habilidades auditivas e de linguagem e a percepção da fala. Na grande maioria desses questionários, o principal objetivo é envolver os pais no processo da reabilitação. Questionários como MUSS(10), MAIS(11), APHAB(12), IT-MAIS(13), CHILD(14), ABEL(15) e LIFE(16) concorrem para a validação do uso de dispositivos eletrônicos.
O Parent's Evaluation of Aural/Oral Performance of Children – PEACH(6) (Avaliação Aural/Oral do Desempenho da Criança pelos Pais) foi desenvolvido para avaliar a efetividade da amplificação em crianças pequenas com deficiência auditiva pela observação sistemática dos pais e por suas informações sobre a escuta em ambiente silencioso ou ruidoso e a percepção de fala, bem como sobre a compreensão da linguagem falada, também em ambiente silencioso ou ruidoso, uma medida subjetiva pela qual se pode quantificar a eficácia da amplificação sonora na vida cotidiana(6) de crianças com diferentes idades e graus de perda auditiva.
Em alguns estudos, autores(6) relatam ser necessário um monitoramento longitudinal frequente para se documentar os resultados obtidos com crianças, pois sua maturação e seu desenvolvimento global podem influir no tipo de resposta que será exigida. Além disso, as respostas frente à amplificação podem demorar mais em crianças do que em adultos.
Frente ao exposto, os objetivos do trabalho foram traduzir, adaptar e validar o questionário PEACH – Parent's Evaluation of Aural/Oral Performance of Children para a língua portuguesa brasileira, aplicar o questionário PEACH em um grupo de pais de crianças usuárias de AASI ou IC e analisar o modo como os pais observam seus filhos, bem como seu compromisso com o acompanhamento desse processo.
Trabalho aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo em 16 de dezembro de 2009 – protocolo n. 436/2009.
O trabalho foi executado em duas partes, que são explicadas a seguir: tradução e adaptação do questionário PEACH e aplicação para obtenção de dados para validação do protocolo PEACH.
Inicialmente, o questionário PEACH(6) foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa brasileira. Tanto a tradução quanto a adaptação cultural foram autorizadas por uma de suas autoras, Dra. Teresa Y. C. Ching, pesquisadora da National Acoustic Laboratories (NAL), Austrália.
A tradução e adaptação do questionário seguiram as seguintes etapas:
1. Dois pesquisadores brasileiros que já conheciam o trabalho traduziram o questionário do inglês para a língua portuguesa brasileira; depois de discutidas, essas duas versões geraram uma única;
2. A versão do questionário traduzida para a língua portuguesa brasileira foi enviada a uma nativa de língua inglesa com conhecimento da língua portuguesa brasileira, para uma retrotradução e posterior análise e adaptação de termos e expressões, garantindo uma tradução fiel aos propósitos das autoras da versão original (em inglês).
Após essas etapas, o questionário foi aplicado para obtermos dados para a validação.
Como critério de inclusão, selecionaram-se crianças com deficiência auditiva sensório-neural condutiva ou mista, de grau moderado a profundo (segundo critérios já estabelecidos(17)), com idade entre 13 e 84 meses e atendidas no setor de Audiologia Educacional do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, usuárias de AASI ou de IC. Como critério de exclusão, retiraram-se da amostra crianças com múltiplas deficiências. A amostra foi constituída por pais e/ou responsáveis por 13 crianças que contemplavam os critérios de inclusão descritos.
Todos os pais ou responsáveis estavam cientes dos procedimentos do estudo, autorizando-os por escrito por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as orientações do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição.
Na rotina do processo de seleção e adaptação de AASI, realizaram-se anamnese, pré-moldagem, testes por meio de observação comportamental, mensuraçãoin situ e Real-Ear to Coupler Difference – RECD com os AASI e também experiências domiciliares.
Após a realização desses testes e sendo o AASI indicado para a criança, ele foi solicitado via Sistema Único de Saúde (SUS) – Política Nacional de Saúde Auditiva – Portaria GM n. 2.073/2004.
Durante esse processo, as crianças permaneceram em acompanhamento fonoaudiológico para estimulação das habilidades auditivas e de linguagem e os pais receberam orientações semanalmente. Nesse trabalho, o protocolo PEACH foi entregue aos pais e/ou responsáveis pelas crianças.
O questionário PEACH foi desenvolvido como uma medida do desempenho funcional em situações de vida diária, em forma de um diário dirigido, baseado na observação sistemática dos comportamentos auditivos da criança, nos diferentes ambientes que ela frequenta, pelos pais. Os pais devem anotar no diário exemplos de quando e onde os comportamentos auditivos ocorreram.
Os itens incluem questões sobre uso do AASI/IC, conforto auditivo, situações no silêncio, situações no ruído e atenção/reconhecimento de sons ambientais e de fala (Anexo A).
As autoras do trabalho e as terapeutas das crianças participantes do estudo entregaram aos pais ou cuidadores uma cópia do questionário e do diário de observação que continha as perguntas e os exemplos de comportamentos observáveis que deveriam ser anotados em cada situação e explicaram algumas questões pré-selecionadas para melhor esclarecer o que se pedia. Os pais foram orientados a observar e anotar os comportamentos das crianças em situações cotidianas que fossem relevantes para cada item do questionário durante uma semana, como sugerem as autoras do questionário original(6).
Depois de uma semana de observação, pais e crianças deveriam comparecer à sessão de terapia fonoaudiológica levando o diário preenchido e também o questionário. Então aplicou-se o questionário por meio de uma entrevista da terapeuta e/ou autora com os pais/cuidadores, para pontuar melhor o comportamento das crianças em cada situação observada e comparar as respostas que os pais forneciam com a que se obteria com base nas anotações do diário.
Nessa entrevista, as terapeutas/autora anotaram todos os exemplos de cada item fornecido pelos pais, atentando para detalhes e considerando situações específicas em que comportamentos puderam ou não ser observados. Sempre se pediu aos pais que fornecessem o maior número possível de informações sobre a rotina da criança que usava o AASI/IC e se perguntou se ela apresentava atenção/modificação de comportamento quando o AASI/IC não funcionava adequadamente. Em seguida, as terapeutas/autora complementavam o que os pais haviam observado e anotado no diário durante aquela semana, para se fazer nova pontuação do questionário, dessa vez com base nas respostas dos pais associadas às observações descritas no diário e ao preenchimento prévio do questionário, que os pais haviam feito durante a semana.
Quanto mais exemplos os pais forneciam para cada questão, maior foi a pontuação.
De acordo com a sugestão das autoras para a pontuação, cada questão tem escala de 5 pontos (de 0 a 4), distribuídos da seguinte forma: 0 = nunca (a criança nunca apresenta determinado comportamento, não se dá nenhum exemplo), 1 = raramente (a criança apresenta o comportamento aproximadamente 25% das vezes, dão-se 1 ou 2 exemplos), 2 = algumas vezes (a criança apresenta o comportamento aproximadamente 50% das vezes, dão-se 3 ou 4 exemplos), 3 = frequentemente (a criança apresenta o comportamento aproximadamente 75% das vezes, dão-se 5 ou 6 exemplos) e 4 = sempre (a criança apresenta o comportamento mais do que 75% das vezes, dão-se mais de 6 exemplos) (Tabela 1).
Tabela 1 Pontuação para o questionário PEACH
0 Nunca A criança nunca apresenta determinado comportamento. Nenhum
1 Raramente A criança apresenta o comportamento aproximadamente 25% das vezes. 1 ou 2
2 Algumas vezes A criança apresenta o comportamento aproximadamente 50% das vezes. 3 ou 4
3 Frequentemente A criança apresenta o comportamento aproximadamente 75% das vezes. 5 ou 6
4 Sempre A criança apresenta o comportamento mais do que 75% das vezes. mais de 6
A pontuação considerada foi a calculada pelas terapeutas/autoras após entrevista com os responsáveis e associação entre resposta dos pais no preenchimento prévio do questionário, observações contidas no diário e complemento de observações que os pais ocasionalmente não escreveram no diário e que foi acrescentado pelas terapeutas/autoras durante a entrevista em cada questão.
Os dados são apresentados em frequência e porcentagem, em figuras e tabelas. Para avaliar a correlação entre as variáveis quantitativas do grupo estudado, usou-se o teste de qui-quadrado, tendo-se adotado 5% como nível de significância (p). Os softwares utilizados para a análise foram SPSS e Epi-info e os gráficos foram feitos no programa Excel.
A tradução e a adaptação do questionário PEACH(6) para sua aplicação nos serviços de saúde facilita a visualização das condições de uso do dispositivo pela criança, posto que consegue condensar diferentes características de outros questionários já traduzidos e adaptados para a língua portuguesa brasileira, abrangendo itens de observação tais como uso do AASI/IC, conforto auditivo, situações no silêncio, situações no ruído e atenção/reconhecimento de sons ambientais. Todos esses itens são citados na literatura pesquisada, entretanto observa-se que, nos questionários mais aplicados nem sempre se observam todas essas características e preocupações conjuntas em apenas um deles, sendo portanto necessário complementar-se com a aplicação de mais de um questionário. Quanto ao conforto auditivo, pode-se observar a mesma preocupação no questionário APHAB(12); quanto à observação do desempenho auditivo da criança em situações no silêncio e no ruído, como o PEACH(6) também demonstraram essa preocupação a escala MAIS(10), o questionário APHAB(12), o questionário LIFE(16) e um questionário utilizado por outros autores(18).
Uma característica em comum entre o PEACH(6) e os questionários MUSS(10), MAIS(11), APHAB(12), IT-MAIS(13), CHILD(14), ABEL(15) e o proposto no estudo de alguns autores(19) é a atenção ao analisarem-se medidas do desempenho funcional da criança em situações de vida diária, o que demonstra a importância da observação dos pais e/ou responsáveis.
Dentre as 13 perguntas do questionário, apenas duas sofreram adaptação para a língua portuguesa brasileira após tradução e retrotradução, sendo uma pergunta sobre comportamento em ambientes ruidosos e uma relativa a ambientes silenciosos (perguntas 10 e 11, respectivamente), a fim de melhor transmitir seu conteúdo à população (Quadro 1).
Quadro 1 Adaptação de duas perguntas do questionário para a língua portuguesa brasileira
10 - Participate in conversation in transport. 10 - Participa de conversas em meios de transporte. 10 - Participate in conversation in public transports. 10 - Participa de conversas em transportes públicos.
11 - Recognize voice of familiar persons. 11 - Reconhece voz de pessoas familiares. 11 - Recognize families voices. 11 - Reconhece voz de familiares.
O questionário PEACH(6) foi aplicado a um grupo de 13 crianças atendidas no Setor de Audiologia Educacional da instituição cujos pais/responsáveis concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As crianças participantes do estudo tinham entre 13 e 84 meses de idade e a maioria tinha sido diagnosticada precocemente(7,20) (Figura 1).
Figura 1 Distribuição das crianças de acordo com a idade no diagnóstico e a idade atual
Quanto aos familiares que responderam ao questionário (Figura 2), pode-se dizer que a mãe (69,2%) foi a pessoa da família que mais se envolveu no processo de reabilitação do filho, o que corrobora achados de pesquisas já realizadas(21,22). Em outras pesquisas, os autores(23,24) acrescentaram que, além da intervenção precoce(7,20), a participação da família é determinante no êxito da reabilitação da criança com deficiência auditiva. A aplicação de questionários aos pais para análise do desempenho de crianças com deficiência auditiva é fundamental para o trabalho fonoaudiológico, que pode ser influenciado pela representação que os pais têm de seus filhos em situações da vida diária(25,26). A observação da dinâmica familiar também é muito importante para auxiliá-los efetivamente na estimulação de seus filhos, fornecendo modelo a respeito de como agir com eles(27).
Figura 2 Distribuição de quem respondeu ao questionário
As mães, apesar de participarem mais do processo de acompanhamento/reabilitação auditiva dos filhos do que os pais, e mesmo permanecendo mais tempo com eles, ainda apresentaram dificuldades para observá-los de modo efetivo, sendo de grande importância a intervenção do profissional fonoaudiólogo na orientação e no acolhimento. Muitas vezes, essa dificuldade estava relacionada à aceitação da surdez do filho, relatada por grande parte das mães, e pela falta de tempo, uma vez que a grande maioria precisava trabalhar fora e as crianças ficavam aos cuidados dos educadores de creches e berçários.
Como se vê na Tabela 2, quanto às respostas à pergunta de número 1 do PEACH, as quatro crianças que não tinham usado "sempre" seu AASI/IC tinham em comum o fato de que tinham recebido a intervenção logo após o diagnóstico, mas apresentavam questões comportamentais importantes.
Tabela 2 Distribuição das respostas à pergunta 1 do questionário PEACH
1. A criança está usando o aparelho de amplificação sonora individual/implante coclear?
Algumas vezes 2 15,4%
Frequentemente 2 15,4%
Sempre 9 69,2%
Quanto às respostas à pergunta de número 2 (Tabela 3), observamos que, para quatro crianças, houve referência a desconforto com sons fortes quando usavam AASI/IC, todas com perda auditiva de grau profundo. Essas crianças foram reavaliadas quanto a esse aspecto, o que reitera a importância do questionário, posto que, muitas vezes, em terapia não ocorrem situações em que se possa verificar o desconforto.
Tabela 3 Distribuição das respostas à pergunta 2 do questionário PEACH
2. Seu filho se incomoda com som alto?
Nunca 9 69,2%
Raramente 4 30,8%
As demais questões especificamente relacionadas a situações cotidianas em ambiente silencioso ou ruidoso possibilitaram ao audiologista sugestões para possíveis alterações na programação do dispositivo eletrônico, além de terem oferecido aos pais momentos importantes na relação afetiva.
O Quadro 2 mostra um recorte dos resultados da aplicação do questionário, bem como a descrição mais detalhada da amostra. Quando necessárias novas alterações na regulagem, sugeriu-se reaplicar o questionário, para fins comparativos.
Quadro 2 Descrição da amostra e pontuação PEACH
Grau da deficiência auditiva
Pontuação PEACH
1 5 anos e 1 mês Profunda IC 43,2%
2 3 anos e 6 meses Profunda AASI 22,8%
3 2 anos e 6 meses Profunda AASI 41%
4 2 anos Moderada AASI 50%
5 7 anos Profunda IC 32%
6 4 anos Profunda AASI 54,5%
7 4 anos Profunda IC 45,5%
8 5 anos Profunda AASI 0%
9 4 anos e 6 meses Profunda AASI 7%
10 2 anos e 6 meses Moderada AASI 78,6%
11 5 anos e 6 meses Profunda IC 34%
12 6 anos Profunda AASI 20,5%
13 6 anos e 6 meses Profunda AASI 7%
O PEACH – Parent's Evaluation of Aural/Oral Performance of Children foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa brasileira considerando-se todos os aspectos culturais envolvidos para facilitar a compreensão de todas as questões pela população estudada.
O PEACH foi aplicado a um grupo de pais e observou-se que as mães acompanharam os filhos com mais frequência, mostrando maior compromisso com o processo de reabilitação.
O questionário PEACH é de suma importância no acompanhamento fonoaudiológico da criança com perda auditiva, pois além de pontuar a frequência de suas respostas a estímulos sonoros em ambiente silencioso ou ruidoso do cotidiano, implica a participação efetiva da mãe e/ou de familiares nas observações diárias, auxiliando os profissionais na validação dos benefícios dos AASI/IC.
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