Instrumentos de avaliação da Atenção Primária à Saúde: revisão de literatura e metassíntese - Sanar Medicina
Lislaine Aparecida Fracolli,
Maria Fernanda Pereira Gomes,
Fabiana Rodrigues Zequini Nabão,
Mariana Souza Santos,
Verusca Kelly Cappellini,
Ana Cláudia Correa de Almeida
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141912.00572014
A discussão internacional e nacional sobre estratégias de Atenção Primária à Saúde (APS) foi intensificada nas últimas décadas, e medidas para fortalecê-la fazem parte da reorganização do cuidado em saúde nos diversos países europeus e latino-americanos1.
A Atenção Primária à Saúde vem sendo discutida desde a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde (Conferência de Alma-Ata), realizada em 1978, com a proposta de Saúde Para Todos no Ano 2000 na qual essa estratégia ampliava a visão do cuidado da saúde em sua dimensão setorial e de envolvimento da própria população2.
De acordo com as propostas de Alma-Ata, a Atenção Primária à Saúde é compreendida como função central do sistema nacional de saúde, integrando um processo permanente de assistência sanitária, que inclui prevenção, promoção, cura e reabilitação como parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econômico, envolvendo a cooperação com outros setores para promover o desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de saúde2.
No Brasil, a Atenção Primária à Saúde é denominada como Atenção Básica à Saúde, sendo caracterizada por um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no local em que vivem essas populações3.
A comparação internacional e nacional mostra que a implementação de diferentes concepções de Atenção Primária à Saúde está condicionada pelo modelo de proteção social à saúde em cada país. Assim, nos países europeus, os serviços ambulatoriais de primeiro contato estão integrados a um sistema de acesso universal, isto é, o direito à saúde é garantido por meio de sistema com financiamento público ou por meio de contribuições específicas a seguros sociais, nas práticas universais, e a seletividade da Atenção Primária à Saúde não se coloca como questão: a atenção individual é garantida em todos os níveis. Nos países europeus com serviços nacionais de saúde, a Atenção Primária à Saúde é porta de entrada de um sistema de atenção de acesso universal. Nos países com seguros sociais, a Atenção Primária à Saúde é pouco desenvolvida e não se constitui na porta de entrada, predominando o cuidado individual e a livre escolha1.
Em países periféricos, como os da América Latina, a Atenção Primária à Saúde é seletiva, correspondendo ao modelo focalizado. A extensão de cobertura em saúde vem ocorrendo em por meio de seguros específicos para certos grupos, como o materno infantil. Na maior parte dos países da América Latina, a cobertura é segmentada, convivendo esquemas diferenciados com importantes desigualdades no acesso, e a atenção primária é incorporada apenas no setor público com programas seletivos1.
No caso do Brasil, a situação é mais complexa no que se refere à implementação de diferentes concepções de Atenção Primária à Saúde, pois nosso sistema formalmente universal expandiu cobertura para amplas parcelas populacionais antes sem acesso, com oferta diversificada de serviços, ainda que insuficiente. Convive, contudo, com esquemas privados de seguros para camadas médias, produzindo segmentação, o que lhe confere, de certo modo, uma dualidade. De outra parte, a extensão da população brasileira coberta pelo SUS e que utiliza seus serviços não pode ser tipificada como residual. Todavia, a abrangência da cesta a ser garantida pelo sistema público está sempre colocada em questão1.
Atualmente percebe-se que as concepções da APS mostram que não há um padrão nacional e internacional, mas sim diversos modelos adaptados ao contexto social, econômico e político de cada país, uma tendência generalizada de incorporação de uma orientação gerencialista em diferentes contextos político-institucionais1.
De acordo com Ibañez et al.4, são escassas as pesquisas voltadas para a avaliação organizacional ou de desempenho da Atenção Básica, e uma visão crítica dos mecanismos institucionais de monitoramento e avaliação da Atenção Básica.
Refletindo sobre as particularidades nacionais e internacionais das concepções de APS, observa-se que são poucas as pesquisas relacionadas à avaliação da Atenção Primária à Saúde. Entende-se que a realização de um estudo que busca na literatura nacional e internacional os instrumentos que vêm sendo utilizados como ferramentas de avaliação da APS nos serviços de saúde são de suma importância, haja vista a literatura ser pouco abrangente.
Além disso, entende-se que ao se aproximar com instrumentos de avaliação, existe a possibilidade do acesso a percepções dos usuários do serviço, dos profissionais, dos gestores, aos modelos de atenção utilizados, às práticas de cuidado individual, coletivo e de gestão em saúde que vem sendo implementados na APS nacional e internacionalmente dentre outros.
Neste contexto, o presente trabalho traz como objetivo verificar nas bases de dados nacionais e internacionais quais são os instrumentos que estão sendo utilizados para avaliar a Atenção Primária à Saúde (APS).
A APS é conhecida nacional e internacionalmente, e vem sendo amplamente estudada na área da saúde, com suas bases de dados consultadas em diferentes formas de interação com o usuário. No entanto, podem dificultar ou retardar esse processo. A utilização de programas organizadores de citações pode ser uma alternativa facilitadora5.
Pensando em aperfeiçoar e qualificar os resultados do estudo, promovendo melhorias na Atenção Primária à Saúde no que se refere à prestação de serviços, qualidade da gestão e do cuidado, optou-se em desenvolver um estudo de revisão sistemática de literatura qualitativa seguida de metassíntese.
A revisão sistemática da literatura é um método de pesquisa que permite agrupar estudos primários, extraindo deles a melhor evidência científica6.
Por sintetizar estudos primários semelhantes e de boa qualidade, é considerada o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica6. Além disso, considera-se que a interpretação do pesquisador sobre os dados primários propõe a realização de uma metassíntese, com vistas a compreender o fenômeno e ampliar o conhecimento, favorecendo a sua aplicação na adoção de políticas e práticas e nas tomadas de decisões em saúde5.
Por este motivo, pode ser interessante desenvolver estudos sob este olhar, considerando como possibilidade de aprendizado e de construção crítica, respeitando a necessidade de preparo do pesquisador para desenvolver a análise5.
A pergunta desta pesquisa foi formulada através da estratégia PICO, utilizada para selecionar um determinado fenômeno de interesse ou intervenção: "Quais os principais instrumentos de coleta de dados validados utilizados para avaliar a Atenção Básica à Saúde?"
Para a realização deste estudo utilizamos as etapas para a identificação e seleção dos artigos/pesquisas conforme mostra a Figura 1, propostas por Sandelowski e Barroso7:
Figura 1 Etapas de identificação e seleção de artigos/pesquisas para a elaboração de metassíntese qualitativa dos principais instrumentos validados de coleta de dados para avaliar à Atenção Primária à Saúde, 1979 a 2013. Fonte: Elaborada pelos autores, 2014.
Identificação do tema e formulação da questão de pesquisa;
Definição das fontes de buscas de dados
Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos;
Seleção e tratamento dos dados;
Análise dos dados: avaliação da qualidade dos estudos incluídos e interpretação dos resultados.
O critério de inclusão desta pesquisa parte do pressuposto de que os artigos/estudos selecionados devem ter utilizado um instrumento de coleta de dados validado para avaliar a Atenção Primária à Saúde. Quanto aos critérios de exclusão, estão fora os artigos/estudos nos quais não foram utilizados instrumentos de coleta de dados validados; estudos/pesquisas que apesar do cenário ser a APS estão avaliando a qualidade de vida da população e não o atendimento prestado a essas populações; estudos/pesquisas duplicados; e, estudos/pesquisas que avaliam a implantação de treinamento/capacitação dos profissionais que atuam na APS.
Nesta conjuntura utilizou-se artigos/pesquisas em português, espanhol e inglês, publicados de 1979 a 2013 e indexadas nas seguintes bases de dados Lilacs, CidSaúde, BDENF, IBECS, MEDCARIB, PAHO, Medline e nas bibliotecas eletrônicas da Cochrane e SciELO como demonstra a Tabela 1.
Tabela 1 Características das fontes de dados utilizadas, 1979 a 2013.
Fonte de Nº total de Estudos com instrumentos Estudos selecionados Data da
dados estudos de avaliação para metassíntese pesquisa
Lilacs 67 8 2 20 set. 2013
CidSaúde 1 1 1 20 set. 2013
BDENF 2 0 0 20 set. 2013
IBECS 4 0 0 14 out. 2013
MEDCARIB 40 1 0 06 nov. 2013
PAHO 90 0 0 01 nov. 2013
Medline 2.761 22 4 01 nov. 2013
Cochrane 75 0 0 22 set. 2013
SciELO 8 2 2 20 set. 2013
Fonte: Elaborada pelos autores, 2014.
Para a pesquisa na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên cias da Saúde), foram utilizados os descritores "Avaliação em Saúde" e "Avaliação Primária em Saúde" e "Saúde Pública" e "Serviço de Saúde". Após a leitura minuciosa dos 8 estudos selecionados, foram excluídos 6 estudos/pesquisas que utilizaram de instrumentos de coleta de dados não validados.
Para a pesquisa na base de dados especializada CidSaúde (Literatura sobre Cidades/Municípios Saudáveis), foram utilizados os descritores "Avaliação em Saúde" e "Avaliação Primária em Saúde" e "Serviço de Saúde". O único artigo encontrado foi lido na integra e verificou-se que utilizou de instrumento validado para a coleta de dados na avaliação da Atenção Primária à Saúde.
Para a pesquisa na base de dados bibliográfica BDENF (Base de Dados de Enfermagem) foram utilizados os descritores "Avaliação em Saúde" e "Avaliação Primária em Saúde"; sendo encontrados 2 achados. Após a leitura dos resumos verificou-se que nenhum dos dois utilizou instrumentos para avaliar a Atenção Primária à Saúde.
Para a pesquisa na base de dados IBECS (Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde) utilizou-se os termos "Health Evaluation" e "Primary Health Care". Os 4 resultados obtidos não utilizaram instrumentos para avaliar a APS.
Na base de dados MEDCARIB utilizamos os termos "Health Evaluation" e "Primary Health Care". Dos 40 resultados encontrados apenas 1 utilizou instrumento para avaliar a Atenção Primária à Saúde, no entanto o estudo selecionado não foi incluído na elaboração da metassíntese, pois não tratava diretamente da APS, mas da avaliação da gravidade dos sintomas do diabetes num cenário da APS.
Na base de dados PAHO utilizamos os termos "Health Evaluation" e "Primary Health Care" Dos 90 resultados encontrados, após a leitura dos resumos, identificamos que nenhum estudo utilizou instrumentos para avaliar a APS.
Na base de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) utilizou-se os termos MeSH "health evaluation", "primary health care" e "health services", "public health" e "questionnaires". Dos 2761 resultados encontrados, após a leitura dos resumos, identificamos que 22 estudos utilizaram instrumentos para avaliar a APS. A leitura minuciosa dos 22 estudos/pesquisas na integra permitiu selecionar 4 que utilizaram instrumentos para avaliar a APS. Os 17 estudos/pesquisas excluídos não tratavam diretamente da APS, avaliavam na verdade a qualidade de vida de grupos de pessoas com diferentes morbidades como Neoplasia, Hipertensão Arterial e Doenças Mentais.
Na Biblioteca Cochrane, com o termo "avaliação", buscou-se estudos e pesquisas que tratam do assunto avaliação, com a finalidade de verificar a existência de revisão sistemática que abordasse instrumentos que avaliam a Atenção Primária à Saúde. A pesquisa na base de dados em questão resultou em 75 resultados que foram lidos e analisados, permitindo a identificação de que nenhum estudo tratava de instrumentos que avaliam a APS.
Para a pesquisa na biblioteca eletrônica SciELO (Scientific Electronic Library Online), foram utilizados os descritores "Avaliação em Saúde", "Avaliação Primária em Saúde", "Saúde Pública" e "Serviço de Saúde". Das 8 produções científicas, após a leitura minuciosa dos artigos na integra, verificou-se que 2 estudos utilizaram instrumentos de coleta de dados validados para avaliar a Atenção Primária à Saúde. Porém estes estudos são duplicados, pois, já foram encontrados na base de dados Lilacs.
Os 8 estudos selecionados para compor a síntese qualitativa foram publicados em periódicos nacionais e internacionais. Os participantes dos estudos foram profissionais que atuam na APS; usuários dos serviços de APS disponíveis; e dados secundários de unidades de saúde de APS.
Os métodos utilizados nos estudos foram predominantemente a entrevista com a utilização dos instrumentos validados, bem como a autoaplicação do questionário conforme demonstra o Quadro 1.
Quadro 1 Características dos estudos selecionados para a metassíntese qualitativa, 1979 a 2013. Fonte: Elaborada pelos autores, 2014.
A busca pelos principais instrumentos que avaliam a APS, resultou em 5 principais instrumentos, sendo eles: WHO Primary Care Evaluation Tool (PCET); ADHD Questionnaire for Primary Care Providers (AQ-PCP) e General Practice Assessment Questionnaire (GPAQ), PACOTAPS (Aplicativo para atenção primária em saúde); e PCATools (Primary Care Assessment Tool).
O instrumento WHO Primary Care Evaluation Tool (PCET) tem sido utilizado em muitos países que estão passando por reformas profundas e abrangentes na saúde, nas quais competem as funções sociais e os valores essenciais. A reforma nos cuidados primários em saúde nem sempre são baseadas em evidências, e o progresso pode ser impulsionado por argumentos políticos ou os interesses de grupos profissionais específicos. No entanto, as decisões políticas no que tange à saúde exigem cada vez mais evidências científicas de que as reformas estão realmente provocando resultados positivos. Pensando nisto, a OMS criou o WHO Primary Care Evaluation (PCET), cuja implementação visa proporcionar uma abordagem estruturada, com base nas funções dos sistemas de saúde, tais como governança, financiamento e geração de recursos, bem como as características de um bom atendimento primário como: a acessibilidade, a integralidade, a coordenação e a continuidade8.
O PCET é composto por três questionários: um nacional sobre a organização e o financiamento de cuidados de saúde primários, um para os médicos da família e um para os usuários dos serviços8.
O ADHD Questionnaire for Primary Care Providers (AQ-PCP) foi desenvolvido para avaliar as percepções dos prestadores de cuidados primários no que tange ao papel que desempenham; sobre os desafios na identificação da TDAH; e sobre as atividades clínicas que estão sendo desenvolvidas para cuidar das crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Os itens deste questionário foram desenvolvidos com base em uma revisão cuidadosa das orientações da "American Academy of Pediatrics Guidelines for treatment of ADHD" para avaliar TDAH; uma revisão sobre os papéis dos prestadores de cuidados primários no contexto da AP; e grupos focais com estes9.
O instrumento PACOTAPS é um aplicativo para Atenção Primária à Saúde, desenvolvido em linguagem Visual Basic 5.0, cujos módulos, dados secundários e demanda ambulatorial, foram testados em uma unidade básica de saúde de Pelotas (RS). Este instrumento propõe a articulação de dois campos do conhecimento: a Epidemiologia e a Informática. O PACOTAPS possibilita, com o uso de dados secundários, a obtenção da estrutura por idade e sexo da população de referência, a demanda ambulatorial e, pelo processamento das fichas de atendimento ambulatorial, como todos os atendimentos foram realizados durante um mês nas unidades básicas de saúde10.
O instrumento General Practice Assessment Questionnaire (GPAQ) é um questionário desenvolvido no Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Nacional de Atenção Básica da Universidade de Manchester, Reino Unido, para o contrato General Practice 2003. O GPAQ ajuda a descobrir o que os pacientes pensam sobre os cuidados primários prestados pelos médicos. Este questionário concentra-se especificamente sobre os aspectos da prática geral como acesso, aspectos interpessoais de cuidado e continuidade deste14.
Observamos que o PCATools e o European Task Force on Patient Evaluation of General Practice Care (EUROPEP) são instrumentos que vêm sendo utilizados no Brasil. Portanto, o PCATools prevalece como instrumento mais utilizado no Brasil para avaliar a APS, devido o seu reconhecimento, aceitação e sua validação em vários países como Estados Unidos, Espanha e outros.
O PCATool (Primary Care Assessment Tool) foi elaborado por Starfield et al.15 no The Johns Hopkins Populations Care Policy Center for the Underserved Populations em Baltimore, Maryland (EUA). Esse instrumento, embasado no marco teórico da Atenção Primária à Saúde, mede a presença e a extensão dos quatro atributos essenciais e dos três derivados da atenção primária e o grau de afiliação do usuário ao serviço de saúde15.
Starfield et al.15 definem quatro atributos essenciais para o funcionamento dos serviços de APS: Acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde; Longitudinalidade; Integralidade; e, Coordenação da atenção. Os mesmos autores citados acima propõem também três características, chamadas atributos derivados, que qualificam as ações dos serviços de APS: Atenção à saúde centrada na família (orientação familiar); orientação comunitária; e competência cultural.
O PCATool foi criado com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian17. Este modelo de avaliação baseia-se na mensuração de aspectos de estrutura, processo e resultados dos serviços de saúde17.
O PCATool, originalmente formado por 77 perguntas (itens) sobre os sete atributos da atenção primária à saúde, possibilita, por meio de respostas tipo Likert, construir escores de com intervalo de 1-4 para cada atributo. O escore final de cada um destes atributos é dado pela média das respostas de seus itens, que também variam de 1-4. Alguns atributos são formados por subdimensões, como acesso (primeiro contato e utilização), integralidade (serviços recebidos e serviços disponíveis) e coordenação (sistema de informação e fluxo de usuários). Originalmente, a soma das médias dos valores dos quatro atributos essenciais e de suas subdimensões com a média do escore do grau de afiliação do usuário ao serviço de saúde produz o Escore Essencial da Atenção Primária à Saúde. A soma da média destes escores essenciais com as médias dos 3 escores derivados produz o Escore Geral da Atenção Primária à Saúde16.
Este instrumento apresenta a versão criança (PCATool versão Criança - 55 itens), versão adulto (PCATool versão Adulto - 87 itens) e a versão profissionais de saúde (PCATool versão Profissionais - 77 itens)18. A versão adulto do instrumento deve ser aplicada a usuários maiores de 18 anos.
O instrumento EUROPEP foi desenvolvido para fornecer feedback para a melhoria da prática, do desempenho e da organização dos cuidados dos profissionais médicos de família da Atenção Primária à Saúde. O EUROPEP é constituído por 3 partes: 1) Indicadores chaves (relação e comunicação, cuidados médicos, informação e apoio, continuidade e cooperação, e organização dos serviços); 2) Indicadores de áreas específicas de satisfação (consulta, marcação e acessibilidade, características dos profissionais, condições do centro de saúde e os serviços prestados); 3) Informações sobre os usuários(dados socioeconômicos e de saúde e atitudes após a experiência)19.
Embora o PCATools e o EUROPEP sejam instrumentos utilizados no Brasil, existe outro que está sendo empregado para avaliar a APS, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que apesar de não ter sido encontrado nas bases de pesquisas selecionadas é importante descrever seu contexto de desenvolvimento ao abordamos o Brasil.
O PMAQ procura induzir a instituição de processos que ampliem a capacidade das gestões federal, estaduais e municipais, além das Equipes de Atenção Básica, em ofertarem serviços que assegurem maior acesso e qualidade, de acordo com as necessidades concretas da população. Este instrumento busca também ampliar o acesso e melhorar a qualidade da APS, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais, direcionadas à Atenção Básica em Saúde em todo o Brasil20.
O PMAQ está organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo continuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB (Adesão e Contratualização; Desenvolvimento; Avaliação Externa; e Recontratualização)20.
Nessa perspectiva, após analisar os instrumentos de coleta de dados dos estudos selecionados nesta pesquisa, percebemos que para analisar o trabalho das equipes de saúde da família o instrumento mais adequado é o PCATool, pois permite avaliar a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar); orientação comunitária; e a competência cultural, indo ao encontro da proposta da Política Nacional de Atenção Básica Brasileira PNAB, que tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da APS2.
Para que o instrumento de avaliação da Atenção Primária à Saúde possa atender aos objetivos definidos para a pesquisa, deve-se escolher o que melhor responde a pergunta do estudo, no presente caso, como se pretendeu avaliar o serviço desenvolvido pela APS, foi escolhido o PCATool. Pois este instrumento ao avaliar a presença e extensão dos atributos da APS concomitantemente aponta os indicadores de processo, como, por exemplo, as equipes de saúde da família têm desenvolvido sua prática.
No presente caso, ao procurar o instrumento "mais adequado" para avaliar a APS, ou seja, o que se adequa melhor aos objetivos propostos, resgatou-se que na pesquisa de avaliação o objetivo principal ou prioritário para o seu desenvolvimento é a produção de um conhecimento que seja reconhecido como tal pela comunidade cientifica à qual se está vinculado, e que servirá como fator orientador de decisão21.
Nesta perspectiva, busca-se ao eleger um instrumento de avaliação que possa identificar pontos que devem ser revistos e melhorados pelos gestores de saúde. Os resultados advindos da aplicação de um instrumento de pesquisa que visa avaliar a APS devem dar subsídios para a criação de novas propostas que possam contribuir para a qualificação da Saúde da Família.
Para tanto, após analisar os cinco instrumentos validados que foram encontrados na busca bibliográfica desta pesquisa, verificamos que para avaliar a Saúde da Família brasileira o instrumento que mais se aproxima da proposta da Estratégia Saúde da Família conforme propõe a Política Nacional de Atenção Básica é o PCATool.
Giovanella L. Atenção Primária à Saúde seletiva ou abrangente? Cad Saude Publica. 2008; 24(Supl. 1):21-23.
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Promoção da saúde: carta de Ottawa, declaração de Adelaide, Sundsvall e Santa Fé de Bogotá. Brasília: MS; 1996.
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: MS; 2012.
Lopes ANM, Fracolli LA. Revisão sistemática de literatura e metassíntese qualitativa: considerações sobre sua aplicação na pesquisa em enfermagem. Texto contexto - enferm. 2008; 17(4):771-778.
Atallah AN. Revisão sistemática da literatura e metanálise. Diagnóstico e Tratamento 1997; 2(2):12-15.
Kringos DS, Boerma WG, Spaan E, Pellny M. A snapshot of the organization and provision of primary care in Turkey. BMC Health Services Research 2011; 11:90.
Poder TJ, Mautone JÁ, Manz PH, Frye L, Blum NJ. Managing attention-deficit/hyperactivity disorder in primary care: a systematic analysis of roles and challenges. Pediatrics 2008; 121(1):65-72.
Tomasi E, Facchini LA, Osorio A, Fassa AG. Aplicativo para sistematizar informações no planejamento de ações de saúde pública. Rev Saude Publica 2003; 37(6):800-806.
Silva EM, Assis MMA, Villa TCS, Scatenae LM. Coordenação dos serviços de atenção primária em saúde no controle da tuberculose em um município da Bahia, Brasil. Rev. Baiana de Saúde Pública 2010; 34(2):227-239.
Jaturapatporn D, Hathirat S, Manataweewat B, Dellow AC, Leelaharattanarak S, Sirimothya S, Dellow J, Udomsubpayakul U. Reliability and validity of a Thai version of the General Practice Assessment Questionnaire (CPAQ). J Med Assoc Thai 2006; 89(9):1491-1496.
Starfield B, Xu J, Shi L. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. The Journal of Family Practice 2001; 50(2):161-175.
Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Alvarez-Dardet C, Stein AT. Internal consistency and reliability of Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) for child health services. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1649-1659.
Donabedian, A. The Quality of Care: How Can It Be Assessed? JAMA 1988; 260(12):1743-1748.
Brandao ALRBS, Giovanella L, Campos CEA. Avaliação da atenção básica pela perspectiva dos usuários: adaptação do instrumento EUROPEP para grandes centros urbanos brasileiros. Cien Saude Colet 2013; 18(1):103-114.
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. PMAQ: Manual instrutivo para as equipes de Atenção Básica. Brasília: MS; 2013.
Novaes HMD. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde. Rev Saude Publica 2000; 34(5):547-559.
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