Paciente do sexo feminino, 67 anos, tabagista há 40 anos, apresenta história de dispneia e dor pleurítica há três semanas, que progrediu com febre diária e tosse com expectoração purulenta há duas semanas. Durante este período chegou a usar amoxicilina 1,5g/dia conforme prescrição em outro serviço, porém sem melhora do quadro.
O achado não usual de consolidação no ápice esquerdo levou à realização de uma tomografia de tórax, que podemos observar no destaque do achado na imagem 2.
Esta paciente apresentava uma consolidação em lobo superior do pulmão esquerdo, com áreas de capitação em seu interior, o que acabou sendo caracterizado como uma pneumonia necrotizante. A pneumonia necrotizante (NP) é uma complicação grave de pneumonia adquirida na comunidade caracterizada por liquefação e cavitação do tecido pulmonar. A fisiopatologia básica envolve oclusão trombótica de capilares alveolares associada a alguma inflamação adjacente, o que resulta em isquemia local e eventualmente necrose do parênquima pulmonar.
Na maior parte dos casos há envolvimento de bactérias anaeróbias, mas há frequentes casos causados por Staphilococcus aureus e Klebsiella pneumoniae. O quadro clínico tende a ser mais arrastado do que o de uma pneumonia de comunidade tradicional, sendo mais comuns a presença de tosse, febre e sudorese por mais de duas semanas. A refratariedade a tratamento com antibióticos é uma pista para se pensar no diagnóstico.
O tratamento padrão com antibióticos deve ser feito com clindamicina 600mg EV 8/8h, sendo posteriormente passada para 150 a 300mg VO 6/6h quando houver melhora clínica, o que em geral ocorre após 3 a 4 dias do início do tratamento, com desaparecimento da febre. A melhora clínica mais substancial ocorre com 7 a 10 dias. Deve-se evitar o uso de metronidazol para cobertura de anaeróbios em pulmão dada a grande taxa de 50% de falha terapêutica. Isso ocorre porque há uma tendência grande de flora polimicrobiana na etiologia. Apenas 10% dos casos são causados exclusivamente por bactérias aeróbias. Em 46% ocorre infecção exclusiva por anaeróbios e em outros 43% há flora mista. Entre os anaeróbios, os mais isolados são os Peptostreptococcus que ocorrem em 12% dos casos, seguidos do Fusobacterium nucleatum que ocorrem em 5%. Entre as bactérias aeróbias, o S. aureus lidera sendo isolado em 4% dos casos, e a Klebsiella pneumoniae isolada em 3%. Como a identificação de agentes é muito difícil, o restante dos casos normalmente fica sem identificação do(s) agente(s).
O tempo de tratamento é bastante controverso. Um padrão de tratamento seria por pelo menos três semanas. Outra forma de conduzir é acompanhar radiologicamente e manter com antibióticos até que fique apenas uma imagem pequena e residual, o que pode levar meses para ocorrer.
Casos refratários ao tratamento devem ser reinvestidos pensando em microbactérias (principalmente M. tuberculosis) e fungos (principalmente Aspergillus). Em casos como desta paciente apresentada, dada a idade avançada e a grande carga de tabagismo, é importante também considerar a investigação complementar para possível câncer de pulmão no local acometido. A paciente em questão foi tratada com clindamicina respondendo bem ao tratamento e enviada para ambulatório onde realizaria broncoscopia para avaliar a possibilidade de neoplasia associada.