Cápsula endoscópica: planos de saúde devem custear? Entenda! - Elton Fernandes - SP
Cápsula endoscópica: planos de saúde devem custear? Entenda!
Os planos de saúde devem custear cápsula endoscópica, ou enteroscopia por cápsula endoscópica, como também é conhecido o procedimento. O exame é simples e não invasivo e tem o objetivo de identificar alterações e doenças do intestino delgado.
"Alguns médicos indicam esse procedimento quando outros exames não conseguiram diagnosticar o local do sangramento, quando a origem do sangramento, muitas vezes, ainda é obscura. Veja: mesmo fora do rol de procedimentos a ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, você tem direito a realização desse procedimento", afirma Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
A incorporação da enteroscopia por cápsula endoscópica, indicada para a investigação de sangramento gastrintestinal de origem obscura, no rol da ANS foi aprovada recentemente. No entanto, a ANS deve estabelecer diretrizes para que a cobertura seja obrigatória.
O que diz a lei sobre a cobertura de cápsula endoscópica pelo plano?
Como o consumidor pode garantir a cobertura do exame pelo plano?
Como funciona esse tipo de ação? O que é necessário para processar o plano?
Continue a leitura deste artigo para saber mais sobre a cobertura da cápsula endoscópica e veja como a Justiça tem se posicionado sobre os direitos dos pacientes e consumidores e sobre a obrigação dos planos de saúde.
O que diz a Lei sobre a cobertura da cápsula endoscópica?
A Justiça confirma que os planos de saúde devem custear cápsula endoscópica porque a Lei dos Planos de Saúde garante esse direito ao consumidor. Veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, sobre o tema:
"A lei garante esse direito para todos os pacientes com recomendação médica (...) e o rol da ANS não pode contrariar a lei. Logo, é possível conseguir na Justiça esse tratamento, como tantas outras pessoas já conseguiram", reforça Elton Fernandes.
Veja o caso abaixo como exemplo:
PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS DO TRIBUNAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Contrato de plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 9.656/98 ao caso dos autos. Plano-referência (arts. 10 e 12). Plano que deve cobrir o tratamento reclamado pelo autor e os exames relacionados à doença. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Típica relação de consumo. Questão sumulada pelo Eg. STJ. Incidência das regras protetivas ao caso dos autos. Recusa indevida de cobertura de contrato de plano de saúde. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização. Análise das circunstâncias em que o dano ocorreu. Arbitramento no valor de R$ 10.000,00. Razoabilidade no valor fixado. Manutenção. Sentença mantida. Recurso não provido.
A decisão judicial considerou a exclusão contratual como ilegal e abusiva e garantiu ao paciente o direito de que o plano de saúde custeasse o exame com cápsula endoscópica, além de impor indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
É importante ressaltar: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à lei e não podem impedir ou limitar o acesso do consumidor ao tratamento.
Como o consumidor pode garantir a cobertura da cápsula endoscópica pelo plano de saúde?
Mesmo com a aprovação da ANS para que a cápsula endoscópica seja incluída no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, na prática, as diretrizes impostas devem impedir que muitos pacientes consigam obter a cobertura do exame.
"Peça que seu médico faça um bom relatório clínico explicando os exames anteriores que fora feitos ou a razão pela qual outros exames não podem ser feitos no seu caso e justifique a necessidade do tratamento. Peça também que o seu plano de saúde forneça por escrito a razão pela qual ele negou o tratamento", orienta Elton Fernandes.
Em posse desses documentos, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, será possível mover uma ação judicial com pedido de liminar que poderá garantir que os planos de saúde devem custear cápsula endoscópica.
O que é liminar? A Justiça demora em dar uma decisão?
Uma ação judicial pode garantir que planos de saúde devem custear cápsula endoscópica. Em casos de urgência, a Justiça pode determinar que o plano de saúde cubra o exame logo no início do processo.
"Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde em menos de 24 horas, em 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de pedido", explica o especialista Elton Fernandes.
Não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde e lutar pelo seu direito na Justiça. Lembre-se que o rol da ANS e suas diretrizes não se sobrepõem à Lei, que determina a cobertura da cápsula endoscópica.
Preciso de ajuda profissional. Como faço para entrar em contato?
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica com ampla experiência em erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o exame.