Parecer CRM-PR 1243/2000
PARECER N.º 1243/00-CRMPR
PROTOCOLO N.o 2516/00
ASSUNTO: MORTE CEREBRAL / ENCEFÁLICA - COMA
PARECERISTA: COMISSÃO TÉCNICA EM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
A Dra. M. R. M. Z., Promotora de Justiça da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública, solicita deste Conselho informação sobre de que forma o profissional médico deve agir em caso de coma tido como não reversível e qual a diferença entre este e a morte cerebral, bem como de que forma deverá o médico agir para constatar e atestar a morte cerebral.
Aos questionamentos da Senhora Promotora tem a Comissão de Transplante a aduzir:
O estado de Coma é uma síndrome caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que pode ter várias etiologias, e representado por manifestações clínicas importantes, que indicam uma falência dos mecanismos normais de manutenção do estado de consciência.
"É um estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos, com os olhos fechados, e que decorre de lesão ou disfunção do sistema reticular ascendente, de lesão difusa do córtex cerebral ou de ambas".
O exame do paciente em coma, em geral segue a orientação da metodologia de Plum e Posner e da escala de Jennett e Teasdale (Glasgow), que classificam a intensidade, gravidade e prognóstico da situação comatosa.
Quanto maior for o déficit motor, sensitivo, do tônus, dos reflexos, do nível de consciência e outras manifestações neurológicas, maior a gravidade prognostica.
Estado grave de coma profundo, prolongado, onde existem ainda algumas poucas atividades ou respostas neurológicas reflexas, tem sido denominada de estado vegetativo persistente (Jennett). Deste estado de coma profundo, onde em geral só as funções vegetativas estão presentes, poucas vezes o paciente pode ter, depois de algumas semanas ou meses, algum grau de recuperação do estado vegetativo, mas mesmo assim, quase sempre com graves seqüelas. Neste estado de coma profundo ou vegetativo persistente, mantém-se algumas atividades reflexas, vegetativas, de atividade elétrica encefálica e alguma atividade respiratória, podendo o paciente assim permanecer não reversível por meses ou anos, terminando com a morte.
Do estado de coma profundo, o paciente pode passar mais ou menos rapidamente para o de vegetativo, do qual é na maioria das vezes difícil sua recuperação integral.
Dentre as causas de coma estão os traumatismos, tumores, processos vasculares, infecciosos, desmelinizantes, intoxicações e outros.
A terapêutica do coma pode ser inespecífica ou específica, dependente da causa ou etiologia do processo que está determinado o sofrimento das células neurológicas encefálicas.
Se o estado de coma será ou não reversível, é apenas um prognóstico estatístico, estabelecido pela adequada ou inadequada resposta neurológica do encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco cerebral) e as alterações clínicas gerais, como oxigenação, pressão arterial, função renal, pulmonar, etc.
Quanto mais dias se passe em coma profundo, pior o prognóstico estatístico. Após 3 ou 4 semanas, a chance de permanecer vegetativo é bastante considerável estatisticamente.
O quadro do estado de morte encefálica é de curta duração pela falência completa dos órgãos, de poucos dias, ao contrário da maioria no estado vegetativo, que pode ter uma condição evolutiva prolongada.
Com o advento nos últimos 30 anos, especialmente das UTIs e do uso dos recursos terapêuticos e de mecanismos de controle artificial respiratórios, pacientes em coma profundo (coma depassé) puderam ser mantidos vivos por um período mais prolongado, quando anteriormente morriam. Uma melhor avaliação destas situações, permitiu o surgimento e conhecimento do estado denominado morte encefálica, no qual, embora persista o batimento cardíaco, mas, sem atividade respiratória (só mecânica), o paciente irreversivelmente termina em horas ou dias em parada cardíaca. Todos os pacientes em morte encefálica estão em parada respiratória e só o auxílio da respiração mecânica permite mantê-los até por alguns dias nesta condição, pois, sem a oxigenação respiratória haveria parada cardíaca em horas ou minutos.
Neste estado, o paciente não tem mais nenhuma atividade cerebral (encefálica) e o seu diagnóstico traduz uma condição irreversível, ou seja, o paciente está cientificamente e irreversivelmente morto, porque mesmo que se utilize todas as terapêuticas e procedimentos possíveis, ele terminará em parada cardíaca. Por este fato, o estado de morte encefálica, um critério científico de irreversibilidade da morte, permite desligar os suportes de vida utilizados até aquele momento e retirar ou não órgãos para transplante, porque o paciente embora com batimento cardíaco está morto.
O conceito de morte encefálica inclui o diagnóstico de certeza da cessação irreversível de todas as funções do encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco cerebral).
Os critérios para o diagnóstico do estado de morte encefálica foram estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina e devem síntese incluir para pacientes maiores de dois anos de idade:
1- Causa conhecida da síndrome comatosa;
2- Ausência de causa reversível (intoxicação, hipotermia, etc.)
3- Ausência de resposta a estímulos;
4- Ausência de funções do tronco encefálico;
5- Apnéia e teste de apnéia não responsivo;
6- Exame complementar encefálico alterado;
7- Período de observação variável, com 2 exames clínicos, sendo o segundo após 6 horas do primeiro e a realização de um exame complementar a escolha e, com 12 horas de intervalo se não for realizado exame complementar.
A diferenciação entre Morte Encefálica (ME) e Coma Irreversível ou Estado Vegetativo Persistente (EPV) não apresenta nenhuma dificuldade do ponto de vista médico.
Na aprovação do estado de ME constata-se a morte da pessoa, caracterizada pela ausência definitiva de função no encéfalo, persistindo porém o funcionamento de alguns órgãos espontaneamente ou com auxílio de aparelhos e drogas.
Os critérios de determinação da Morte Encefálica estão definidos na resolução n. 1480/97 do Conselho Federal de medicina e são reafirmados na Resolução n. 082/99 do Conselho Regional de Medicina do Paraná (anexos).
A partir da constatação da ME na UTI, deixa de existir a pessoa e passa a existir apenas um cadáver, mantido com vários aparelhos e drogas para sustentar funcionante alguns órgãos, até o desligamento destes suportes para transplante ou não, ou a inexorável parada cardíaca. Neste momento o médico deverá preencher a Declaração de Óbito com a data e a hora da conclusão da determinação da ME.
O parecer do processo-consulta n. 7311/97 do CFM, o parecer n. 1232/00 e as Resoluções n. 82/99 e n. 85/2000 do CRMPR, claramente aceitam que o médico tem o direito de retirar dos pacientes com ME comprovada, todos os suportes das funções vitais independentemente da vontade da família. Porém, poderá manter a seu critério os suportes vitais já instituídos, aguardando a inexorável parada cardíaca, mostrando evitar um confronto inútil e traumático com os desejos contrários dos familiares.
Nas situações de coma irreversível ou EVP existe ainda algum grau de funcionamento do tronco cerebral, com uma lesão severa e difusa dos hemisférios cerebrais. Nesta situação o paciente deixa de ter vida voluntária, mantendo-se as funções básicas do organismo, tais como, ciclo de sono e vigília e reatividade a estímulos. Esta situação difere da ME, pois no EVP existe ainda vida na pessoa acometida, sendo a grande discussão nestes casos, se a manutenção do paciente com esta qualidade de vida é melhor ou pior do que a morte.
Face a Legislação Brasileira e o Código de Ética Médica, o médico não está autorizado a atuar ativamente facilitando a morte dos pacientes em EVP, nem está também obrigado a utilizar recursos extraordinários para manutenção deste tipo de vida nestes pacientes. A conduta a ser seguida e a real situação destes pacientes, deve ser discutida amplamente com os familiares.