Paciente do sexo feminino, 21 anos. História pregressa de dor abdominal, tendo sido submetida a ultrassonografia que evidenciou nefrolitíase à esquerda e nódulos hepáticos de origem a esclarecer.
Analisando as imagens de ressonância magnética, onde a) sequência FSE ponderada em T2 com supressão de gordura e b-d) seqüências volumétricas pós-contraste T1 com supressão de gordura, fases arterial a equilíbrio, pode-se concluir que as duas lesões hepáticas:
a)	Representam nódulos de etiologia distinta.
b) Apresentam intensidade de sinal e realce pelo gadolínio típicas de hiperplasia nodular focal.
c) Têm ambas aspecto típico de hemangiomas.
d)	Correspondem a lesões metastáticas.
O exame está composto de imagens de Ressonância Magnética com sequências axiais ponderadas em T2 com supressão de gordura e T1 pós-contraste (gadolínio). As lesões se localizam nos segmentos VIII e IV do fígado e se apresentam com contornos regulares, bem definidos, hiperintensas nas seqüências ponderadas em T2, com realce pelo gadolínio. O realce é inicialmente periférico, centrípeto, de aspecto globuliforme, com tendência a homogeneização com o restante do parênquima na fase de equilíbrio.
LETRA C: Os achados à Ressonância Magnética são compatíveis com hemangiomas hepáticos. O achado de hiperintensidade nas seqüências ponderadas em T2 confere sensibilidade de 100%, acurácia de 97% e especificidade de 92% no diagnóstico dos hemangiomas e o achado de realce globuliforme tem sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hemangiomas de, respectivamente, 88% e 84% a 100%.
LETRA A: As lesões tem aspecto bastante semelhante, tanto nas seqüências ponderadas em T2, quando nas imagens pós-contraste, representando a mesma doença.
LETRA B: A hiperplasia nodular focal tipicamente se apresenta como nódulo hipervascular, isto é, com intensa impregnação pelo meio de contraste na fase arterial, contendo, em cerca de 50% dos casos a cicatriz central.
LETRA D: As lesões metastáticas são em geral hipovasculares.
O hemangioma é a neoplasia hepática mais comum, com incidência à autópsia variando de 0,4 a 20,0%. Estas lesões são mais freqüentemente encontradas no sexo feminino, comumente assintomáticas e descobertas de maneira incidental na investigação de outras doenças. São múltiplas em pelo menos 50% dos casos. A grande maioria das lesões é hemangioma cavernoso, mas, em raras circunstâncias podem ser hemangiomas capilares.
Microscopicamente são compostos de grandes lagos e canais vasculares. Alguns destes lagos e canais vasculares evoluem para trombose e organização fibrosa. Têm contornos bem definidos, arredondados ou lobulados.
Como citado anteriormente, geralmente os hemangiomas são descobertos incidentalmente à ultrassonografia. Dentre os métodos capazes de definir o diagnóstico com alta especificidade e sensibilidade citam-se: tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e cintilografia com hemácias marcadas por Tc99.
A cintilografia com hemácias marcadas com Tc99 é um método específico para o diagnóstico de hemangiomas, porém, lesões pequenas não são identificadas e, não permite avaliação de outras possíveis origens da lesão hepática.
A TC tem como vantagem ser um exame amplamente disponível e de custo menor que a RM, contudo, tem a desvantagem de utilizar meio de contraste iodado, que pode estar contraindicado para alguns pacientes. A RM é um método que não utiliza meio de contraste iodado, portanto, é um método mais seguro. Tem maior acurácia, sensibilidade e especificidade no estudo dos hemangiomas hepáticos.
Nos estudos por RM, os hemangiomas se apresentam hipointensos nas seqüências ponderadas em T1 e hiperintensos nas seqüências ponderadas em T2. O achado de hiperintensidade nestas seqüências ponderadas em T2 confere sensibilidade de 100%, acurácia de 97% e especificidade de 92% no diagnóstico dos hemangiomas1. Na fase contrastada, devem ser realizadas várias séries com imagens em fase arterial, portal e de equilíbrio, além de imagens tardias. Após a administração do meio de contraste, estas lesões apresentam realce periférico, centrípeto, progressivo, globuliforme, com tendência a homogeneização nas fases tardias do estudo.
Os grandes vasos nutridores dos hemangiomas podem ser demonstrados em imagens precoces na fase contrastada. Nas imagens tardias, o contraste se difunde para grandes lagos venosos e o resultado é o realce centrípeto supracitado.
Realce periférico globuliforme tem sido identificado como específico de hemangiomas, permitindo distingui-los de metástases. Em um estudo, o achado de realce globuliforme, isodenso em relação à aorta, foi visto em 67% dos hemangiomas e em nenhum dos casos de metástase da casuística2. 8% das metástases mostraram um realce parecido com o globuliforme, porém, este realce foi hipodenso em relação ao realce da aorta na mesma série de imagens em todos os casos. O achado de realce globuliforme tem sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hemangiomas de, respectivamente, 88% e 84% a 100%.
Resumindo, existem características específicas dos hemangiomas nos vários exames de imagem, incluindo cintilografia com hemácias marcadas com Tc99, TC helicoidal e RM. Quando uma lesão apresenta realce globuliforme à TC, com padrão centrípeto e homogeneização tardia, nenhum outro estudo é necessário para um diagnóstico confiável de hemangioma.
Resumidamente, a Técnica de Ressonância Magnética (RM) consiste em submeter o paciente a um campo magnético muito intenso, o que faz com que os átomos de hidrogênio no seu corpo se alinhem paralelamente ou antiparalelamente a esse campo.
Em seguida são aplicadas ondas de rádio (RF) da ordem de 10Mhz, a mesma freqüência de oscilação dos átomos de hidrogênio. Pelo princípio da ressonância, esses átomos absorvem a energia das ondas de rádio e oscilam mais intensamente. Cessando o pulso de RF, os átomos tendem a voltar ao seu estado inicial (relaxamento), liberando a energia absorvida novamente na forma de RF. Vários sensores presentes no interior de um aparelho de RM detectam essas ondas e através de cálculos complexos conseguem localizar em um espaço tridimensional a origem dessas ondas.
Além disso, fatores como densidade de prótons, tempo de relaxamento T1 e T2, presença de água livre ou tecido adiposo, influenciam as características das ondas emitidas, permitindo ao aparelho detectar o tipo de tecido de onde a RF se originou.
Ainda, ao variar a freqüência e duração dos pulsos de RF emitidos pelo aparelho de RM, consegue se acentuar algumas características dos tecidos, facilitando a detecção de lesões. São as chamadas "sequências". As mais comuns são as sequências ponderadas em T1 (excelente definição anatômica, mas menos útil para detectar doenças) e ponderadas em T2 (alta sensibilidade para detecção de tecidos lesados). Existe ainda a sequência com supressão de gordura, útil para demonstrar patologias em órgãos com muito tecido adiposo e várias outras sequências.
Pode ser usado também um contraste, o Gadolínio (Gd), uma substância paramagnética que aumenta o sinal em sequências ponderadas em T1.
- Hemangioma: lesão hepática comum, ocorrendo em até 14% da população.
- Hemangioma: geralmente assintomático e encontrado acidentalmente.
- Ressonância Magnética: alta acurácia no diagnóstico de hemangioma.
- Ressonância Magnética: não utilização de radiação ionizante.
1 - McFarland EG, ayo-Smith WW, Saini S et al. Hepatic hemangiomas and malignant tumors: Improved diferentiation with heavily T2-weighted conventional spin-echo MR imaging. Radiology 1994;193:43-7.
2 - Leslie DF, Jonhson CD, Jonhson CM et al. Distinction between cavernous hemangioma of the liver and hepatic metastases on CT: Value of contrast enhancement patterns. AJR Am J Roentgenol 1995;164:625-9.
3 - Semelka RC, Brown ED, Ascher SM, Patt RH, Bagley AS, Li W, Edelman RR, Shoenut JP, Brown JJ: Hepatic hemangiomas: a multiinstitution study of appearance of T2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology 1994; 192:401-6.
Profa. Luciana Costa Silva, Professor-Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar, Faculdade de Medicina da UFMG.