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Diogo Scalon 02/07/2010
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Alexandre Teixeira Graça
1 Diogo Scalon 02/07/2010
2 Turma 2009 e 2010
3 Relembrar a biomecânica Apresentar as lesões ou patologias Mostrar os tipos de cirurgias Discutir sobre fisioterapia pré, pós e conservador
10 Funções da Coluna Lombar: Apoio Proteção Alta Pressão Pressão em L3: Sentado 140Kg Ortostase 100Kg
14 Dor lombar e cervical são as maiores causas de afastamento do trabalho. 60% a 85% chances de desenvolver dor lombar ao longo da vida. Grande impacto socioeconômico e pessoal. Moffet e McLean, 2005; Awad et al.,2006 Dor auto-limitada? Recorrência e curso variáveis Moffet e McLean, 2006
15 As lesões e dor na coluna poderiam ser causadas pela degeneração das articulações e tecidos moles. Com o tempo, desenvolveu-se a idéia de que a estabilidade é um processo dinâmico e inclui: posições estáticas movimento controlado Barr KP, Grigs M, Cadby T, 2005
16 Quando um padrão de movimento é alterado pela falta de força e flexibilidade, fadiga devido pouca resistência, ou controle neural anormal, eventualmente pode ocorrer dano tecidual. Barr KP, Grigs M, Cadby T, 2005
17 Segundo Panjabi, a estabilidade da coluna consiste de três componentes: Ossos e Ligamentos (estabilidade passiva) Músculos (estabilidade ativa) Coluna sem patologia: 10%CM = estabilidade Sistema de controle neural Barr KP, Grigs M, Cadby T, 2005
21 Dor lombar epidemiologia: Incidência igual em ambos sexos Sedentarismo Trabalhos físicos pesados (movimentos repetitivos de flexão, rotação e levantamento de peso); motoristas, operadores de máquinas vibratórias, longos períodos sentado;
23 Hérnia de disco Degeneração discal Fraturas Falha no tratamento conservador Espodilolistese Tumores Escoliose
24 Degeneração progressiva do disco ou trauma; Falha do ânulo fibroso em conter o núcleo pulposo;
26 (a) disco saudável, contido pelo anel (b) abaulamento/protusão, LLP intacto, mas disco comprime o anel (c) expulsão do núcleo escapando do anel, contido pelo LLP (d) seqüestro, escapamento de uma porção do disco ocupando o espaço epidural
27 Diagnóstico: Exame Físico RNM
28 Ocorre em todos os níveis; Assintomática maioria da população; Degenerada Normal
29 As estruturas mais afetadas são: Discos Intervertebrais Facetas Articulares
30 Com o tempo, as camadas sofrem perda água e proteoglicanos o que muda as propriedades mecânicas, diminui a elasticidade e torna o disco menos resistente, ao estresse, compressão
31 Idade do disco Critérios Thompson Perda células Perda de H 2 0/ proteoglicanos Tipo II/ Tipo I colágeno Fissuras ânulo Incompetência mecânica Alterações ósseas I
32 Mudanças estruturais e funcionais do disco; Mudanças nas facetas articulares Hipertrofia Redirecionamento cargas compressivas de ANT e MED p/ POST.
33 Hipertrofia do corpo vertebral Osteófito
36 Sintomas: Dor lombar; Parestesias, anestesia em glúteos, coxa e pernas; Unilateral ou bilateral; Caminhada ou ortostase e cede qdo sentado; Claudicação neurogênica
39 Anterolistese Laterolistese
41 Espondilólise sem espondilolístese
42 Falavigna, 2007
49 Krismer e Tulder, 2007
50 Superioridade não conclusiva; Discectomia: alívio mais rápido ciática; Impacto sobre o curso natural da doença do disco não está clara; Estudos não estabeleceram ainda momento cirurgia; Padrão x Micro = resultados similares
52 Discectomia: Remoção de todo ou parte do disco intervertebral Hérnia discal c/radiculopatia Retirar fragmentos disco e descomprimir raíz nervosa Aberta vs. microdiscectomia Laminectomia: Remoção lâmina para descompressão raiz nervosa Bilateral ou unilateral Arts et al.., 2006; Benz e Garfin, 2001
55 Vertebroplastia Percutânea: Utilizada fraturas vertebrais osteoporóticas por compressão e tumores vertebrais 27% mulheres >65 anos têm fratura vertebral (Figueiredo et al., 2003) Alívio da dor em 90% casos (Olmos et al., 2006) Injeção de cimento ósseo diretamente no corpo das vértebras
58 Nucleoplastia: Coagulação do ânulo fibroso do disco doloroso através de eletrodo flexível inserido de forma percutânea. Bogduck and karasek, 2002
59 Artrodese (fusão): Fixa vértebras vizinhas com uma ponte óssea Fixação: parafusos de titânio ou espaçadores Remoção disco e substituição com colocação enxerto ósseo, espaçador preenchido enxerto ósseo ou substituto; Benz e Garfin, 2001; Deyo et al., 2004
60 Artrodese dispositivos inter-somáticos ou espaçadores (cages) Autólogos Crista Ilíaca Tíbia (proximal, distal) Rádio distal Fíbula Costelas Substitutos Bio-cerâmicos Concentrado de plaquetas
61 Artrodese (fusão): Abordagens: anterior, posterior ou combinadas; Recomendada nos casos de espondilolistese, escoliose severa, fraturas e tumor; Previne movimentos dolorosos e corrige deformidades; Benz e Garfin, 2001; Deyo et al., 2004; Krismer, 2002
63 Artrodese (fusão): Limita a mobilidade da coluna Incertezas qto indicação Discopatias com radiculopatias e hérnia discal recidivante = pouca evidência (D, Cochrane) Dor discogênica??? Benz e Garfin, 2001; Deyo et al., 2004; Krismer, 2002
64 Indicação para Artrodese Lombar: Não bem definidas; Dependem de muitos fatores: Paciente Relação médico-paciente Médico Objetivos Pouca evidência; indicação com cautela! Krismer M, 2002
65 Síndrome Cauda Eqüina: Herniação central disco; Dor irradiada bilateral MsIs, Perda sensação perianal, paralisia da bexiga e fraqueza esficter anal, paralisia flácida MsIs; Intervenção urgente! cirúrgica
66 Artrodese (fusão) - complicações: Pseudoartrose (15%) Fístulas liquóricas (1,8% a 17%) Complicações local enxerto (11%) Falha material (7%) Lesão neural (aprox. 3%) Infecção (aprox. 3%) Benz e Garfin, 2001; Bosacco et al., 2001; Deyo et al., 2004
68 Artrodese (fusão) - reoperação: Em 11 anos, a incidência de 20,1% para artrodese lombar - Washinton (EUA). Após a fusão, 62,5% das reoperações foram devido complicações ou pseudoartrose. Martin et al., 2007 Reoperação = resultado ruim Deyo et al., 2004
71 Taxa de ARTRODESE LOMBAR aumentou 220% de 1990 a 2001 nos EUA. Martin et al., Spine
72 Bertangnolly SpineLine Nov/Dec, 2004
73 Artroplastia disco vertebral
74 Substituição Total do Disco (TDR) Conta-indicada para espondilolistese e espondilólise The CHARITÉ Artificial Disc is indicated for spinal arthroplasty in skeletally mature patients with DDD at one level from L4-S1.
75 Dispositivos dinâmicos
76 Previne doença do nível adjacente; Preserva movimento; Alternativa à artrodese; Sem indicações claramente definidas; Wallis DSS-II
77 As alternativas prévias à fusão devem ser esgotadas pelo cirurgião que indica o procedimento. (...) Devese ainda considerar a possibilidade de que não se consiga alcançar a fusão óssea mesmo quando se utilize a técnica padrão por razões genéricas e específicas a cada caso (...). Marcos Massini Presidente da Academia Brasileira de Neurocirurgia
80 Pré-operação: Avaliação Funcional Quetionários Orientações Pré-operatória Ensinar exercícios; Ensinar trocas de decúbito e postura;
82 1 PO (Dreno Portovac) Elevar cabeceira do leito até 30 Exercícios ventilatórios Exercícios ativos de tornozelos e artelhos Exercícios isométricos e ativo-assistidos de MsIs Trocas de decúbito em bloco 2 PO (Sem dreno) Exercícios isométricos e ativo-assistido de MsIs Saída do leito em bloco para cadeira Orientações: posicionamento sentado e AVDs em ortostase
83 3 PO Exerc. anteriores (DD ou sentado) + Isométricos m. abdominais e paravertebrais (fotos) Deambulação c/auxílio e colete (se necessário) 4 PO Exercícios sentado e/ou em pé Deambulação c/aumento progressivo distância 5 PO Treino de subida e descida de escadas Treino de deambulação em rampa 6 PO Orientações para alta hospitalar/alta
84 Alguns pós-operatório de Laminectomia, o paciente não pode sentar por 15 dias. A saída e entrada do leito deve ser feita em Decúbito Ventral.
85 Orientações: Movimentar-se em bloco Posição no leito: DD c/travesseiro sob joelhos ou DL com travesseiro entre os joelhos Não carregar peso Não varrer, estender roupa e etc. Aguardar liberação médica p/dirigir Sentar em cadeiras mais altas e sobre os ísquios Utilizar sapatos adequados Não realizar báscula com quadril Sexo: manter relações sexuais passivamente
90 Básicos e Avançados
91 O foco de muitos programas de estabilização lombar é o sistema da musculatura profunda. Os músculos profundos mais mencionado nas pesquisas são os multífidos e transverso do abdômen.
92 Multífidos
93 Transverso abdominal
108 Amplitude de movimento Força muscular Exame neurológico Habilidade do paciente em realizar a prensa da coluna lombar isometricamente Mecânica corporal
Boas Práticas na Indicação de Cirurgia de Coluna no Hospital Israelita Albert Einstein
Boas Práticas na Indicação de Cirurgia de Coluna no Hospital Israelita Albert Einstein O contexto com Cirurgias de Coluna que levou à criação do Programa de Segunda Opinião pelo Einstein 2 Aumento significativo