Genética. As amiotrofias espinais são um grupo de doenças autossômicas recessivas associadas a um gene no cromossomo 5, chamado gene da sobrevivência do motoneurônio (survival motor neuron gene ou SMN). Há deleção deste gene em 98% dos pacientes com AE. A deleção do gene vizinho neuronal apoptosis inhibitory protein ou NAIP está associado com a forma clínica mais grave (doença de Werdnig-Hoffman).
Clínica. A intensidade varia conforme os tipos da doença. De modo geral, há fraqueza muscular simétrica, afetando mais os membros inferiores que os superiores, e músculos proximais mais que os distais. Nervos cranianos tendem a ser poupados, exceto nos casos mais severos. Ausência de alterações sensitivas ou relacionadas ao trato piramidal.
A forma mais comum e mais grave é a doença de Werdnig-Hoffman ou amiotrofia espinal tipo 1. Manifesta-se já ao nascimento ou nos primeiros meses de vida e geralmente é fatal aos 3 anos. A paralisia no tronco, inclusive musculatura intercostal, e nos membros é muito acentuada. A criança não consegue levantar a cabeça nem manter-se sentada. A dificuldade respiratória pode obrigar à instalação de ventilação assistida. Movimentos ativos dos membros limitam-se às pernas e pés, e antebraços e mãos. A paralisia é maior nos membros inferiores. Ausência de reflexos ósteo-tendíneos. A face é relativamente poupada e pode parecer normal, mas há dificuldade na deglutição e o choro é fraco. Essas crianças geralmente morrem nos primeiros anos de vida por insuficiência respiratória ou infecções.
Os tipos 2 e 3 são formas menos intensas. No tipo 3, também conhecido como doença de Kugelberg-Welander, o início é mais tardio e chega a haver aquisição da marcha. A fraqueza é mais intensa nos músculos proximais dos membros inferiores.
Fisiopatologia. A perda do gene SMN, isoladamente ou em associação com NAIP, leva a apoptose dos motoneurônios em número maior que o habitual, já na vida intrauterina nos casos mais graves. A deficiência destas células nos cornos anteriores da medula ou nos núcleos bulbares causa as amiotrofias. Lembrar que a apoptose dos motoneurônios é em si um fenômeno normal do desenvolvimento, pois são formados inicialmente em número maior que o necessário. Só os motoneurônios que estabelecem conexões funcionantes com fibras musculares sobrevivem, os demais sofrem apoptose. Na amiotrofia espinal este 'desbaste' é excessivo.
MÚSCULO COM AMIOTROFIA ESPINAL - HE
Há nitidamente duas populações de fibras musculares, uma de fibras maiores, e outra de fibras muito atróficas ou diminutas. O diâmetro destas pode ser cerca de 5 vezes menor. É característico que as fibras menores formem grandes grupos (atrofia em grandes grupos) e fascículos inteiros podem ser compostos por fibras atróficas. As fibras maiores provavelmente não são normais e sim hipertróficas, uma hipertrofia vicariante, para compensar o déficit funcional das atróficas.
É curioso que as fibras atróficas têm arquitetura semelhante à das normais, sendo os núcleos periféricos e o contorno circular. Não se observam fibras atróficas anguladas porque o caráter angulado é dado pela compressão pelas fibras vizinhas. Aqui, como há grandes grupos de fibras atróficas, este fenômeno não ocorre.
AMIOTROFIA ESPINAL -
ATPase, NADH-TR
As reações enzimáticas geralmente mostram grupamento de tipos (ver página sobre desnervação), que pode ser muito acentuado, a ponto de fascículos inteiros ou às vezes vários fascículos próximos, serem uniformes quanto ao tipo de fibra. Como o quadro é crônico, os axônios dos neurônios motores remanescentes reinervam as fibras desnervadas, mudando seu tipo histoquímico.