1Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil; 2Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil; 3Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil
Abstract. This research, of quantitative nature, aimed to characterize the assistance offered to the binomial mother-baby in the childbirth and birth and to discuss if this assistance minimizes the risks to maternal and newborn health. The chosen scene was a public maternity, having as instruments of collection of data, the field observation and a structured interview with 50 women who had just given birth. The analysis revealed that the interviewed ones are in the age group between 15 and 38 years, 48% had incomplete basic education, 66% without employment bond and 60% with mate. In relation to the number of children, 94% of the women have between 1-3 children, 88% had prenatal attendance. In respect to the conducts implemented by the obstetric team, 68% of the women were submitted to the episiotomy, 60% of the childbirths had medicamentous intervention. The precocious contact mother/baby was stimulated. The speeches revealed that privacy was respected in 88% of the cases, besides the possibility of choosing an accompanying. However, others conducts as offering liquids taken by mouth, position option, and relaxation techniques were not offered to women. Though, in the lodging, breast feeding occurred in 96%, with correct suck in 88% of the cases, without abnormalities with mothers and babies. Concluding, although the assistance offered can’t be considered the ideal one, the research disclosed limits that have to be considered and modified by the health team, and showed the possibilities of safe human practices for the improvement of quality assistance to the binomial mother-baby.
Key-words: Humanizing delivery; maternal mortality; infant mortality
Resumo. Esta pesquisa de natureza quantitativa teve como objetivos caracterizar a assistência prestada ao binômio mãe-filho no trabalho de parto e nascimento e discutir se essa assistência minimiza os riscos a saúde materna e neonatal. O cenário utilizado foi uma maternidade pública, sendo os instrumentos de coleta de dados a observação e entrevista estruturada aplicada a 50 puérperas. A análise revelou que as entrevistadas estão na faixa etária entre 15 e 38 anos, 48% com ensino fundamental incompleto, 66% sem vínculo empregatício, e 60% com companheiro. Quanto à paridade, 94% das mulheres têm entre 1 – 3 filhos, 88% fizeram acompanhamento pré-natal. Em relação às condutas implementadas pela equipe obstétrica, 68% foram submetidas à episiotomia, 60% dos partos tiveram intervenção medicamentosa. O contato precoce mãe/filho foi incentivado. As falas mostraram que a privacidade foi respeitada em 88% dos atendimentos, além da possibilidade de escolha de acompanhante. Porém, outras condutas como oferta de líquidos por via oral, opção de posição, e técnicas de relaxamento não foram oferecidas ás mulheres. Apesar disso, no alojamento conjunto o exercício da amamentação ocorreu em 96%, com manejo de sucção e pega do bebê corretas em 88%, sem episódios de anormalidades com mães e bebês. Finalizando, embora a assistência prestada ainda não possa ser considerada a ideal, a pesquisa revelou limites que precisam ser discutidos e modificados pela equipe de saúde, mas mostrou as possibilidades de práticas humanas e seguras com vistas a melhoria da qualidade do atendimento ao binômio mãe-filho.
Palavras-chave: Parto humanizado, mortalidade materna, mortalidade infantil.
I - INTRODUÇÃO
No Brasil, até o início dos anos 60, a preocupação com a saúde materna, limitou-se à assistência ao parto. Com a introdução da medicina preventiva no país e a criação dos centros de saúde, iniciaram-se os programas de pré-natal, tendo por objetivo principal reduzir a mortalidade infantil 1.
Em 1984, foi instituído o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), considerado como proposta inovadora de assistência à mulher, uma vez que valoriza todo o ciclo reprodutivo, acompanhando os princípios de integralidade, eqüidade e universalidade do Sistema único de Saúde (SUS).
Embora estas e outras iniciativas tenham sido desenvolvidas nos últimos anos em âmbito municipal e estadual, problemas permanecem na sistematização da assistência à mulher.
Assim, a história das mulheres na busca pelos serviços de saúde, expressa, com freqüência, discriminação e frustrações que aparecem como fonte de tensão e mal-estar psicofísico. Hoje a população feminina brasileira acima de 10 anos de idade é estimada em 72.921.373, sendo cerca de 70% destas usuárias do SUS. Desta forma, a humanização e a qualidade da atenção que norteiam a atual proposta de saúde devem promover o reconhecimento e o respeito aos direitos humanos da mulher, dentro de um marco ético que garanta a saúde integral e o bem-estar 1.
A OMS e o Ministério da Saúde (MS) em busca de estabelecer uma Maternidade Segura às mulheres instituiram normas às instituições visando a garantia de informações sobre saúde reprodutiva e direitos da mulher e de assistência durante a gravidez, parto e puerpério, e ao planejamento familiar; o incentivo ao parto natural e humanizado. Além disso, devem treinar toda a equipe de saúde para implementar as rotinas; possuir estrutura adequada para o atendimento materno e perinatal; ter arquivo e sistema de informação e avaliar periodicamente os indicadores de saúde materna e perinatal 2.
Mas, a proposta de uma política de humanização no campo da saúde não pode ser considerada como composta de atitudes humanitárias, de caráter filantrópico, voluntárias, reveladoras de bondade, mas sim como um direito à saúde. Humanizar significa oferecer um atendimento de qualidade, utilizando-se das novas tecnologias, como o acolhimento, melhorando os ambientes de cuidado e as condições de trabalho dos profissionais 3.
Nessa linha de pensamento, a prática da humanização no parto e nascimento, deve ter o objetivo de promover o bem-estar fetal durante o nascimento, e também permitir a mulher uma assistência de qualidade, na qual a mesma tenha a oportunidade de escolha no que concerne ao acompanhamento de sua gravidez, parto e nascimento.
Considerando que atualmente ainda é no hospital que se desenvolve a assistência obstétrica, para que ela seja efetivamente humanizada no parto e nascimento como preconiza o MS, é necessário que as instituições sejam adequadas física e administrativamente, e os profissionais devem estar envolvidos e conscientes da importância de sua atuação. Para isso, torna-se relevante compreender o outro como sujeito ativo, pois na medida em que isso acontece, singulariza cada mulher e cada parto que ajuda a realizar. Além disso, é essencial que a mulher seja orientada sobre as novas tecnologias apropriadas para o parto e nascimento, a fim de decidir sobre o cuidado que deseja receber 4. Conseqüentemente, isso deve levar as instituições que prestam esse serviço à mulher, implantarem, implementarem e ampliarem a humanização no parto e nascimento.
Assim, a presente pesquisa teve como objetivos por caracterizar a assistência prestada ao binômio mãe-filho no trabalho de parto e nascimento e discutir se essa assistência minimiza os riscos a saúde materna e neonatal.
Os desafios do processo de humanização da assistência na enfermagem implicam em superação da importância dada à competência técnico-científica em detrimento da humanização; superação dos padrões rotineiros cristalizados de produzir atos em saúde, como da superação dos modelos convencionais de gestão, dos modelos corporativos das diferentes categorias profissionais e na construção da real humanização como um processo coletivo possível de ser alcançado e implementado 5. E a enfermagem tem papel fundamental nesse processo porque vem discutido mais profundamente a questão em sua prática profissional.
II - METODOLOGIA
A pesquisa é de natureza quantitativa, pois permeia a coleta sistemática de informações, além da análise utilizando procedimentos estatísticos 6.
O cenário de coleta de dados foi a maternidade de um hospital universitário, tendo como amostra um total de 50 depoentes numa população média de 80 atendimentos/mês.
Foram utilizados como critérios de inclusão mulheres com vivência de parto eutócico, ou seja, natural, e de cesárea que tenham vivenciado o trabalho de parto.
Como instrumentos de coleta de dados foram utilizados a observação sistemática e a entrevista estruturada com base nas recomendações da OMS sobre as práticas comprovadamente úteis e que devem ser encorajadas para um parto humanizado. A primeira, favoreceu a contextualização da assistência obstétrica prestada, e a entrevista possibilitou levantar situações de risco à saúde materna e neonatal.
O termo de consentimento livre e esclarecido e a entrevista foram elaborados e aplicados de acordo com os critérios de natureza ética preconizados pela resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - Faculdade de Medicina e Hospital Universitário Antônio Pedro / UFF, sendo os dados coletados prioritariamente no período da manhã, de julho a outubro de 2006..
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados sócio-demográficos abaixo apresentados revelam o perfil do grupo pesquisado.
As mulheres entrevistadas estão na faixa etária entre 15 e 38 anos. Ou seja, todas se encontram em idade reprodutiva, que é de 10 a 49 anos 7.
Quanto ao grau de instrução, nota-se que 48% das mulheres têm o nível fundamental incompleto, o que importa na assistência, uma vez que mulheres com pouco grau de instrução não se sentem confortáveis em ambientes convencionais de assistência, pela dificuldade que elas têm de se comunicar com a equipe e pela constante impossibilidade de seguir as recomendações feitas 8.
Em relação à ocupação, 66% das mulheres não têm nenhum vínculo empregatício, ou seja, são donas de casa, “do lar”. Das entrevistadas, 60% possuem um companheiro. O estado marital é um aspecto importante no que diz respeito à gravidez. Sua influência está no fato de haver um possível apoio econômico bem como apoio psicossocial 9.
No que diz respeito à paridade, 94% das mulheres entrevistadas tinham entre 1 – 3, e 88% fizeram o acompanhamento adequado. De acordo com o Programa Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), a assistência ao Pré-Natal constitui um conjunto de procedimentos clínicos e educativos com o objetivo de promover a saúde e identificar precocemente os problemas que possam resultar em risco para a saúde da gestante e do concepto 10.
A seguir estão dispostas questões referentes às condutas implementadas pela equipe obstétrica.
De acordo com os prontuários foi possível verificar que 68% foram submetidas à episiotomia. Portanto, ainda há um alto índice de realização da episiotomia, um procedimento que usado indiscriminadamente pode trazer riscos e agravos para a saúde da mulher.
Todos os anos, milhões de mulheres na América Latina têm sua vulva e vagina cortadas cirurgicamente (musculatura vaginal, tecidos eréteis da vulva e vagina, vasos e nervos) com necessidade não comprovada. Esse corte, chamado episiotomia, tem sido utilizado como rotina em centenas de milhões de mulheres, com base na idéia de que este procedimento seria um facilitador para o parto, e para a preservação do estado genital da parturiente 11. O abuso de episiotomias tem sido considerado uma questão exemplar de desrespeito aos direitos humanos na área de saúde 12.
Em relação à intervenção medicamentosa, 60% dos partos ocorreram com seu uso, ou seja, o parto induzido é aquele iniciado artificialmente, de modo que qualquer recurso que determine seu desencadear é denominado indutor do parto. Tal procedimento pode ser executado em colo maduro, centralizado, apagamento de no mínimo 50%, dilatação mínima de 2 cm, apresentação cefálica e existência de proporção feto-pélvica. Mas, na área obstétrica a indução de parto é freqüentemente indicada em pacientes com colo desfavorável ou imaturo, resultando em partos difíceis, prolongados e com elevado índice de cesarianas 13.
Das condutas implementadas pelos profissionais de saúde no nascimento, os dados revelaram algum tipo de procedimento para impedir a hipotermia do recém-nato em 100% dos partos, tais como berços térmicos na própria sala de parto. Este é um procedimento de rotina do hospital que garante um atendimento de qualidade a saúde do bebê.
Houve ainda a promoção do contato pele a pele da mãe - bebê em 90% dos partos. Nos 10% dos casos em que isso não foi possível, foram justificados por procedimentos de emergência necessários a manutenção do equilíbrio da saúde tanto da mãe como do bebê.
A promoção do contato pele a pele entre mãe e bebê, tem sido alvo de inúmeros trabalhos científicos. Existem diversas razões para justificar a importância deste contato precocemente como vantagens na área psicológica, tanto para a gestante quanto para o seu bebê e no campo fisiológico, vantajoso para o bebê entrar em contato com as bactérias de suas mães, evitando a colonização de bactérias de terceiros. Outras vantagens como a diminuição do índice de abandono e aumento do vínculo familiar cabem ser lembradas.
No que se refere às práticas de aleitamento materno, verifica-se que faz parte da rotina dos profissionais promoverem o aleitamento materno durante um período de até 1 hora depois do parto, visto que em 86% dos casos isso ocorreu. Assim, todo recém nascido deve ser colocado junto à mãe para sugar durante a primeira meia hora de vida, sempre que ambos estiverem em boas condições, propiciando o contato olho a olho e pele a pele entre mãe e recém-nascido 14.
Estudos apresentados comprovam que o contato imediato entre mãe e bebê resulta em vários benefícios: sucção eficiente e eficaz, aumento na prevalência e duração da lactação, influência positiva na relação mãe/filho, maior facilidade para expulsão da placenta e estímulo na involução uterina, sendo que quanto mais longo o intervalo para a primeira mamada, maior a chance do desmame precoce 15.
Apesar das inúmeras vantagens do aleitamento materno apontadas pelos estudiosos do tema, sua prevalência e duração, no Brasil e em muitos outros países está aquém das recomendações dos Organismos Internacionais ligados a saúde infantil 16. Com o intuito de contribuir com a mudança deste quadro, foi criada a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), movimento de caráter mundial cujo objetivo básico é mobilizar profissionais da saúde e funcionários de hospitais para mudanças em rotinas e condutas, visando apoiar, proteger e promover o aleitamento materno, prevenindo o desmame precoce 17.
Quanto à privacidade das entrevistadas, 88% afirmaram ter sido respeitada. O respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além da identificação e vestuário adequados dos profissionais de saúde devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto 18. A privacidade da mulher durante o parto é um dos itens fundamentais para o seu bem-estar, evitando assim, a presença de pessoas desnecessárias no quarto e salas de parto 19.
Embora a maioria das puérperas tenha afirmado privacidade respeitada o setor não possui infra-estrutura física que favoreça essa privacidade. Além disso, sendo um hospital universitário, a parturiente é “incomodada” diversas vezes por profissionais e acadêmicos durante o processo ensino-aprendizagem. Assim, em um ambiente não familiar como a instituição hospitalar, a mulher pode perder sua identidade, passando a ser tratada como a paciente X, não tendo assim, sua privacidade respeitada 20.
Essa visão pode ser modificada se for oferecido à parturiente um ambiente acolhedor, confortável e o mais silencioso possível, favorecendo o relaxamento psicofísico da mulher, de seu acompanhante e até mesmo da equipe de profissionais que está no atendimento, o que indica uma qualidade da assistência 18.
Ao serem questionadas quanto a presença de um acompanhante, 88% das mulheres relataram que tiveram o direito a um acompanhante durante o trabalho de parto, o que vem ao encontro do preconizado pela OMS. Uma mulher em trabalho de parto deveria ser acompanhada pelas pessoas que ela confia e se sente confortável como o companheiro, o melhor amigo, a doula ou a própria parteira 19.
O apoio emocional oferecido à parturiente colabora na construção do conhecimento da mulher sobre o processo do nascimento e sobre si mesma, assim como a fortalece no seu caminho até o parto, levando a uma experiência positiva e um nascimento tranqüilo e saudável 21.
Apesar dos benefícios do acompanhamento para as parturientes no momento em que necessitava de apoio, colaborando para uma experiência satisfatória, evitando prejuízos à elas e aos seus bebês, foi observado o despreparo de alguns profissionais em lidar com sua presença durante o trabalho de parto, até mesmo pela ausência de infra-estrutura para receber este acompanhante.
A oferta de líquidos via oral durante o trabalho de parto, uma das condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas não foi valorizada no atendimento à parturiente na instituição. Independente de sua vontade, o líquido deve ser oferecido. Isso faz com que a mulher se sinta valorizada como sujeito no processo de cuidar.
Em 82% dos casos, as mulheres não puderam escolher a posição durante o trabalho de parto, ficando em posição supina mesmo. As demais referiram a escolha de manter decúbito dorsal, decúbito lateral e posição de Fowler. Apesar dos diversos métodos de relaxamento que podem ser utilizados para o alívio da dor durante o trabalho de parto, a 80% das parturientes não foram oferecidas massagens ou qualquer outra técnica de relaxamento.
Mas, apesar da prevalência da posição supina, há muitas opções disponíveis para as mulheres em trabalho de parto, porém, vários são os motivos que limitam estas opções, e provocam assim, constrangimentos como: a arquitetura das salas de partos, camas de pré-partos, protocolos ou indicações rotineiras de infusões intravenosas e utilização de equipamentos de monitorização fetal eletrônica 19.
Mesmo que a instituição não disponha de métodos alternativos, como é o caso dessa Maternidade, existem métodos simples como a técnica de respiração e massagens que garantem conforto e relaxamento e que não são dispendiosos, necessitando apenas do olhar atento e diferenciado dos profissionais de saúde. Assim, deve ser permitido à mulher fazer escolhas tais como onde, como, com quem e de que forma parir e não ficar a mercê de normas institucionais e dos profissionais 22.
Considerando ainda as experiências das mulheres no alojamento conjunto buscou-se detectar possíveis riscos à saúde da mãe e bebê, como exercício da amamentação, sucção e pega do bebê e quaisquer intercorrências com o binômio mãe-filho, uma vez que no puerpério acontece boa parte das situações de morbidade/mortalidade materna e neonatal.
O exercício da amamentação ocorreu em 96% das puérperas, o que se mostra como uma das possibilidades da maternidade alcançar o título de Hospital Amigo da Criança, ou seja, deve ter como norma a prática de colocar o recém-nascido para sugar durante a primeira hora de vida, desde que mãe e criança se encontrem em boas condições, favorecendo o contato olho a olho, pele a pele de ambos, e consequentemente, incentivando a continuidade da amamentação 18. O alojamento conjunto é considerado um lugar fundamental para o incentivo ao aleitamento materno, uma vez que a mãe pode oferecer o leite ao filho e satisfazê-lo sempre que ele demonstrar fome. Além disso, a mãe pode observar como outras mães cuidam de seus filhos.
Os benefícios da prática do aleitamento materno são diversos, tanto para o crescimento e desenvolvimento de lactentes, como para a mãe, criança e família, tanto do ponto de vista biológico quanto do psicossocial. É importante frisar que o aleitamento exclusivo é recomendado por um período de seis meses e que, embora seja preciso respeitar o desejo da mulher de amamentar ou não, cabe ao profissional esclarecer dúvidas das mulheres em relação à amamentação, assim como todos os mitos que envolvem tal prática, deixando claro que é o alimento ideal para o bebê 18.
Quanto à sucção e pega feitas pelo bebê, 88% estavam de maneira correta, o que confirma todo o engajamento por parte dos profissionais de saúde em incentivar as mulheres ao aleitamento exclusivo. Dentre os casos onde a sucção e pega estavam sendo realizadas de maneira incorreta, 12% relataram ter dificuldades por sentirem dor ao amamentar. Assim, deve-se orientar essas mulheres quanto aos cuidados com as mamas, já que a dor pode ser uma indicação de que as mesmas estejam com excesso de leite, ou que apresentem alguma fissura 23. Para que a amamentação seja prazerosa, a mãe deve escolher a melhor posição para amamentar de modo que o bebê abocanhe o mamilo e toda a parte superior e inferior da aréola 24.
Um aspecto importante na avaliação do puerpério normal refere-se à cor, odor e quantidade dos lóquios eliminados pelas mulheres. Nessa pesquisa, a grande maioria (98%) das entrevistadas relatou que os lóquios estavam dentro dos padrões de normalidade. Somente 2% informaram que seus lóquios possuíam odor fétido, o pode significar quadro infeccioso 18.
Quanto à atividade do bebê foi constatado que 98% dos bebês estavam ativos. Os 2% restantes referem-se aos bebês na UTI ou as mães não saberem informar. Em relação às eliminações, 82% estavam nos padrões de normalidade, 8% dos bebês ainda não haviam eliminado mecônio, 8% das puérperas estavam com os bebês na UTI e apenas 2% apresentavam diarréia. Nesse sentido, o aleitamento facilita a eliminação de mecônio e diminui o risco de icterícia, protegendo o bebê contra infecções, principalmente, diarréias e pneumonias, pela ausência do risco de contaminação e pela presença de anticorpos e de fatores anti-infecciosos. Sendo assim, mais uma vez se mostra oportuno que os profissionais de saúde estimulem o aleitamento materno 18.
No diz respeito ao repouso e mamada do bebê, a maioria (62%) das puérperas relatou que seus bebês alternavam bem entre ambos. Os demais, 32% dos bebês dormiam muito, sendo necessário as mães acordá-los para mamar e apenas 2% mamavam muito e repousavam pouco. Os 4% restantes que se encontravam na UTI.
Nos primeiros dias de vida, o bebê não tem noção de dia ou noite, por isso, é muito comum dormir o dia inteiro e passar a noite acordado. Ainda afirma que cada bebê tem o seu jeito de mamar e de dormir. Quando sente fome, acorda para mamar sendo necessário oferecer logo o peito. Se ele estiver dormindo por muito tempo, precisa ser acordado para mamar 24.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados da pesquisa, concluímos ter alcançado os objetivos propostos. Embora essa assistência ainda não possa ser considerada a ideal, ou seja, a pesquisa revelou tentativas institucional e profissional em mudar esse quadro.
As práticas comprovadamente úteis e que deveriam ser encorajadas para um parto e nascimento humanizados, foram, em sua maioria, respeitadas. Porém, é de extrema importância, destacar aquelas que não estão de acordo com o preconizado pela OMS, bem como em divergência às intenções de uma instituição em se tornar Hospital Amigo da Criança e oferecer um atendimento humanizado ao binômio mãe-filho. São elas: o uso indiscriminado de episiotomias; à freqüente utilização de algum tipo de medicação para acelerar o trabalho de parto; a não oferta de líquidos via oral; à falta de possibilidades da parturiente de escolher a posição que gostaria de permanecer durante o trabalho de parto, apesar da inadequada infra-estrutura do hospital. Finalmente, a não utilização, na grande maioria dos relatos, de algum método não farmacológico para alívio da dor, como massagens e técnicas de relaxamento.
Convém ressaltar que nas observações no alojamento conjunto sobre os possíveis riscos para mãe e bebê, excelentes resultados emergiram no que diz respeito à amamentação e ao incentivo do aleitamento materno, o que mostra que a instituição vem adequando sua assistência obstétrica ao preconizado ao título de Hospital Amigo da Criança.
Sendo assim, o presente estudo se mostra como relevante para reflexões na assistência prestada ao parto e nascimento, pois apontou limites que precisam ser discutidos e modificados pela equipe de saúde, mas também mostrou as possibilidades de práticas humanas e seguras já implementadas no setor. As mudanças necessárias à melhoria da qualidade da assistência ao binômio mãe-filho perpassam por constantes re-formulações e re-avaliações devendo ter como voz as próprias mulheres, sujeitos do processo de assistência.
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