JUIZADOS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR EM CIRURGIA DE FACECTOMIA. PRÓTESE IMPORTADA. ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE RESTITUIR. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF - Apelação Cível do Juizado Especial : ACJ 20151310003385
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF - Apelação Cível do Juizado Especial : ACJ 20151310003385
ACJ 20151310003385
Publicado no DJE : 10/09/2015 . Pág.: 398
JUIZADOS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR EM CIRURGIA DE FACECTOMIA. PRÓTESE IMPORTADA. ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE RESTITUIR.
1. Se a um associado de plano de saúde se tornam necessários procedimentos cirúrgicos, consoante categórica afirmação de profissional médico especializado, e a administradora do plano nega peremptoriamente a adoção da medida indicada, sob o argumento de que cláusula contratual veda tal concessão, deve ser declarada nula tal estipulação, uma vez que coloca o consumidor em evidente e exagerada desvantagem, com lesão aos seus direitos e possibilidade de risco à higidez e à saúde do paciente.
2. A negativa de cobertura ou exigência mostra-se injustificada. Ao profissional da área médica incumbe a escolha do material mais adequado para tratamento específico do paciente, havendo expressa indicação do material no documento juntado às fls. 11. 3. Nos planos de saúde, por se tratar de contratos de adesão, não há falar em "ato jurídico perfeito", nem pode a administradora do plano ou do seguro-saúde escudar-se em cláusulas restritivas que, a seu talante, limitem a abrangência do plano ou do seguro, não alcançando situações que configurem verdadeira necessidade do paciente, causando-lhe, ou podendo lhe causar, risco à saúde e até à vida. 4. Deve a seguradora ressarcir ao segurado o valor da prótese não coberta pelo plano de saúde, tendo em vista a constatação de abusividade da cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura, posto resultante da preponderância de uma das partes em relação à outra". (Acórdão nº 213771, Publicado em 20/05/2005, Relator: Juiz JOÃO BATISTA). 5. Recurso da parte ré conhecido e improvido. Sentença mantida. 6. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.
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