SciELO - Brazil - Sonolência excessiva diurna e depressão: causas, implicações clínicas e manejo terapêutico Sonolência excessiva diurna e depressão: causas, implicações clínicas e manejo terapêutico
Artigo de Revisão • Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul 31 (3 suppl) • 2009 • https://doi.org/10.1590/S0101-81082009000400001 copiar
Sonolência excessiva diurna e depressão: causas, implicações clínicas e manejo terapêutico
Excessive daytime sleepiness and depression: causes, clinical implications, and therapeutic management
A sonolência excessiva diurna (SED) é frequentemente associada à depressão, e as possíveis relações entre as duas afecções são numerosas. A SED pode ocorrer devido a insônia ou hiperssonia. A sintomatologia da depressão inclui, notadamente, a insônia e a consequente SED, que podem ser, em alguns casos, sintomas residuais após a resposta ao tratamento antidepressivo. Paralelamente, a insônia e a sonolência diurna podem, inclusive, ser efeitos colaterais de curta ou longa duração do manejo terapêutico antidepressivo. Independente de a SED ser um sintoma de um quadro depressivo atual, sintoma residual de depressão prévia ou efeito colateral de medicação antidepressiva, faz-se necessária uma adequada avaliação clínica da SED na depressão. A fim de discorrer sobre as atuais evidências das investigações da SED na depressão, foi feito um levantamento da literatura médica nos bancos de dados ISI, MEDLINE e SciELO, compreendendo-se o período de 1990 a 2007. Apesar de os mecanismos responsáveis pela relação entre a sonolência diurna e a depressão serem complexos e entrelaçados, a avaliação compreensiva desse transtorno do sono desempenha um papel fundamental na predição de respostas ao manejo terapêutico, recaídas e modelos etiológicos da depressão.
Sono; distúrbios do sono por sonolência excessiva; transtornos do início e da manutenção do sono; transtorno depressivo
Excessive daytime sleepiness (EDS) is often related to depression, and there are several possible relationships between them. EDS can usually occur due to either insomnia or hypersomnia. The symptomatology of depression prominently includes insomnia and the resultant EDS, which may, in such cases, be residual symptoms as a response to antidepressant treatment. Furthermore, insomnia and daytime sleepiness may be short- or long-term side effects of antidepressant treatment as well. The clinical assessment of depression should adequately address whether EDS is a symptom of current depression, a prior depression residual symptom, or a side effect of antidepressant medication. With the purpose of showing current evidence about the investigations of EDS related to depression, we conducted a review of the literature using the following databases: ISI, MEDLINE and SciELO from 1990 to 2007. Although the underlying mechanisms of EDS in depression are complex and intertwined, the comprehensive assessment of this sleep disorder plays a key role in areas related to the prediction of responses to treatment, relapses, and etiological models in depression.
Sleep; disorders of excessive somnolence; sleep initiation and maintenance disorders; depressive disorder
Sarah Laxhmi Chellappa*
*Médica. Centre for Chronobiology, Psychiatric Hospital of the University of Basel, Basel, Switzerland.
Descritores: Sono, distúrbios do sono por sonolência excessiva, transtornos do início e da manutenção do sono, transtorno depressivo.
Keywords: Sleep, disorders of excessive somnolence, sleep initiation and maintenance disorders, depressive disorder.
Aproximadamente 80% dos pacientes com transtorno depressivo apresentam alterações nos padrões do sono, tanto de uma perspectiva qualitativa como quantitativa. Deles, a maioria apresenta insônia, incluindo suas queixas específicas despertares noturnos frequentes, sono não restaurador, redução do sono total e sonhos perturbadores provocando hiperssonolência diurna1-7. Em aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com depressão unipolar grave, o sono é anormalmente mais longo - casos de hiperssonia - e concomitante à sonolência excessiva diurna (SED), principalmente em adultos jovens8. Por sua vez, na depressão bipolar, a insônia e a SED podem estar presentes9. Os pacientes com doença afetiva sazonal e com depressão atípica também apresentam quadros de hiperssonia associados à depressão10. Recentemente preconizadas pelo American Academy of Sleep Medicine6, as alterações do sono, como a insônia e a sonolência excessiva (SE), podem ser comórbidas à depressão, principalmente quando essas queixas persistem por mais de 6 meses11. Como referido previamente, um número expressivo de casos de SED é decorrente da insônia e podem tanto ser sintomas ou indicadores da depressão, quanto, inclusive, efeitos colaterais do tratamento antidepressivo12.
A SED e o aumento da vigília noturna estão associados à depressão de diversas formas, e essas relações devem ser identificadas e compreendidas, contribuindo assim para o diagnóstico daquele transtorno, a elaboração de estratégias de tratamento e a identificação de indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento da depressão13.
O presente estudo consiste em uma revisão sistemática da relação da SED com o transtorno depressivo. O levantamento bibliográfico foi realizado nos bancos de dados indexados no ISI, MEDLINE e SciELO mediante uma busca de artigos publicados de 1990 a 2007 em inglês, espanhol e português. Para refinar essa busca, foram utilizados apenas os seguintes descritores cadastrados nos bancos de dados de descritores em Ciências da Saúde: sono; transtornos do sono; transtornos do início e da manutenção do sono; transtornos do sono por SE; transtorno depressivo; ideação suicida; Neurobiologia; ritmos circadianos; saúde mental; Epidemiologia. Desta forma, foram incluídos artigos originais (29) e de revisão sistemática e não sistemática (22) e excluídos relatos de caso e cartas ao editor.
Bases fisiológicas da SED
Do ponto de vista conceitual, a SED pode ser considerada o resultado de três fatores: sonolência fisiológica, manifesta e introspectiva. A sonolência fisiológica é o resultado da necessidade biológica de sono, sendo desencadeada pela complexa interação da necessidade homeostática do sono, do componente circadiano e da inércia do sono14,15.
A necessidade de sono é a quantidade de sono requerida para manter a alerta durante a vigília. Para tanto, o processo S (definido sucintamente como a pressão do sono) aumenta ao longo do dia e atinge o máximo à noite, levando ao sono. Na depressão, esse aumento do processo S é deficiente durante a vigília devido à diminuição do sono de ondas lentas. Como consequência, há um maior débito do sono e mais SED16,17. O componente circadiano é responsável pela sincronização do ciclo sono-vigília ao ciclo claro-escuro, mediado pelo núcleo supraquiasmático (denominado "relógio biológico"). Na depressão, o controle dos ritmos circadianos, como sono REM (rapid eye movement), temperatura corporal e secreção de cortisol, é desregulado em relação ao ciclo de sono-vigília18. Consequentemente, os pacientes dormem comparativamente mais tarde em relação ao próprio relógio biológico, resultando na insônia e na SED. A inércia do sono dura entre 5 e 30 minutos em indivíduos sem alterações do sono, mas ela é maior em pacientes com privação do sono ou com alterações do sono14,15, como em pacientes depressivos, evidenciando-se na dificuldade de despertar.
A sonolência manifesta corresponde ao efeito comportamental da necessidade fisiológica modulada pela motivação individual e por fatores ambientais. Em relação a esse componente, são observados na depressão redução do desempenho e da alerta do indivíduo sonolento, episódios de sono involuntário apesar das tentativas volitivas de manter-se acordado e menor desempenho em testes cognitivos e comportamentais8,19.
A sonolência introspectiva é a habilidade individual de caracterizar o estado interno pessoal. Em indivíduos normais, há uma adequada percepção da sonolência após privação do sono aguda. Todavia, em casos de privação crônica decorrentes de alterações clínicas como a depressão, a percepção da sonolência é menor e os pacientes tendem a desvalorizar as queixas de sonolência9,20. Esta incapacidade de identificar a sonolência na depressão pode acarretar a demora do paciente em procurar tratamento médico e/ou uma inadequada investigação na anamnese clínica21. Desta forma, a compreensão e o manejo adequado dessa alteração do sono são fundamentais na avaliação clínica do paciente depressivo.
Insônia, hiperssonia e depressão
O transtorno do sono mais comumente encontrado no transtorno depressivo é a insônia, caracterizada, principalmente, pelo sono inadequado e/ou não restaurador, com consequências diurnas como irritabilidade, deficit de concentração e de memória e SED1,2. A insônia pode atuar como importante indicador na avaliação do subsequente desenvolvimento da depressão12,22 e pode, inclusive, indicar tanto um novo episódio depressivo como corroborar o seu surgimento.
A idade dos pacientes constitui um importante fator de avaliação, pois, com o avançar da idade, há outras alterações de sono que incluem maior fragmentação do sono noturno e despertar mais precoce23. Em relação ao sexo, são observadas nas mulheres mais queixas de insônia e de hiperssonia (proporção 2:1), apesar de haver equivalência entre os sexos após os 65 anos24. Fatores psicossociais como menor nível educacional, presença de comorbidades - hipertensão, artrite reumatoide e diabetes -, entre outros1,2,9, podem estar relacionados a alterações do sono. Apesar de a insônia ser mais prevalente, a SE é um transtorno do sono que faz o paciente buscar tratamento médico8. Em 10 a 20% dos casos, há excesso de sono (hiperssonia) sob a forma de episódios de sono noturno prolongado e aumento do sono diurno10, principalmente na depressão grave ou na depressão atípica, com predominância de queixas como aumento de peso, irritabilidade e SE. Contudo, é fundamental a investigação da apneia ou hipopneia obstrutiva do sono nos pacientes, levando em consideração que a relação entre estas e o transtorno depressivo está bem estabelecida, principalmente em mulheres de meia-idade. Em decorrência dessa associação, as síndromes referidas acarretam um sono entrecortado cuja principal consequência é a SED9.
SED e depressão
A SED é considerada um dos principais sintomas do quadro depressivo, podendo decorrer da insônia ou da hiperssonia. Diversos estudos epidemiológicos têm observado uma marcante relação entre esse sintoma e a depressão moderada a grave23,25,26. Em um estudo prévio, foi observada uma associação significativa entre a SED e a ideação suicida9. Uma possível explicação é a de que pacientes depressivos graves tendem a classificar (ranking) a sonolência como sendo um dos sintomas mais graves do próprio quadro clínico em conjunção com outros sintomas mais clássicos da depressão, como humor melancólico e apatia25. No mesmo estudo9, pacientes com altos níveis de SE apresentavam uma maior duração do transtorno depressivo em comparação com pacientes com pouca sonolência. Essa causalidade pode ser atribuída à relação da SED com quadros depressivos graves27. Contudo, a sonolência pode ser decorrente dos seguintes fatores: sintoma residual de depressão prévia; transtorno depressivo bipolar; concomitância de apneia ou hipopneia obstrutiva do sono, principalmente em pacientes na faixa etária de 40 a 55 anos1,8,9.
Diagnóstico de SED na depressão
As queixas de sonolência são definidas como semelhantes às sensações de cansaço, fadiga, baixa motivação, atenção/concentração reduzidas ou pouca energia para execução de tarefas28. A identificação da SED pode ser consideravelmente difícil, tendo em vista os múltiplos termos utilizados para descrevê-la e/ou pela desvalorização da gravidade desse sintoma pelo paciente. Para muitos pacientes, a identificação da própria sonolência é um desafio devido à dificuldade em definir seu estado fisiológico interno. Além disso, estratégias compensatórias como estender o tempo total de sono para prevenir a sonolência durante a vigília8,10,21 podem mascarar a sonolência. Contudo, a alta prevalência de transtornos do sono e sua relação com quadros depressivos graves tornam fundamental uma melhor caracterização dessas queixas na avaliação clínica. Após a identificação das queixas do sono alterado na entrevista inicial, é recomendada a estimativa de horários de início e despertar do sono a fim de determinar a duração total de sono. Para tanto, diários do sono e escalas de sonolência podem auxiliar sobremaneiramente27,29.
As medidas subjetivas como a Escala de Sonolência de Stanford, a Escala de Sonolência de Karolinska e a Escala de Sonolência de Epworth30-32 podem ser utilizadas para avaliar a sensação de SE em um dado momento ou em situações diárias e consistem em questionários padronizados respondidos pelo próprio paciente.
Alguns problemas podem estar relacionados às escalas, como, por exemplo, a ambiguidade de algumas situações apresentadas e/ou variações diurnas do grau de SE. Considerando estes aspectos, medidas objetivas de investigação da SE, como a polissonografia (PSG) e o Teste das Latências Múltiplas do Sono (TLMS), podem ser utilizados na avaliação objetiva da SE1,33. Simultaneamente, os testes de desempenho e de vigilância detectam a habilidade de sustentar a atenção e a eficiência cognitiva, que tendem a diminuir na privação do sono34.
A PSG permite o registro de múltiplas variáveis fisiológicas durante uma noite de sono e constitui uma ferramenta essencial para a avaliação do padrão do sono noturno e o diagnóstico dos transtornos do sono. Deve ser indicada aos pacientes com queixa de SE, exceto àqueles com SE claramente associada à privação de sono ou ao uso de medicamentos10,35. Por sua vez, o TLMS é considerado o método de escolha para a avaliação objetiva e o acompanhamento da SED, quantificando esse sintoma e possibilitando a identificação do sono REM36.
Dentre os principais diagnósticos diferenciais, alguns se destacam de forma mais acentuada:
- Apneia e/ou hipopneia obstrutiva do sono: atinge de 2 a 4% da população, principalmente homens acima de 40 anos e acima do peso, definindo-se como episódios recorrentes de obstrução parcial (hipopneias) ou total (apneias) da via aérea superior durante o sono. O diagnóstico é definido com base em critérios clínicos e polissonográficos: 1) SED inexplicável por outras causas; 2) dois ou mais dos seguintes sintomas e sinais, não explicados por outras condições: asfixia ou respiração difícil durante o sono, despertar noturno recorrente, sensação de sono não restaurador, fadiga diurna e dificuldade de concentração; 3) monitorização durante a noite inteira, com cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos (apneias e/ou hipopneias) por hora de sono6,37;
- Narcolepsia: doença rara (1/1.000 indivíduos) com maior pico de incidência entre os 18 e 25 anos5. Classicamente, pode apresentar-se com os seguintes sinais e sintomas: SE, cataplexia (perda de tônus muscular), paralisia do sono e sono fragmentado. Pode ser monossintomática, apresentando-se somente com SE, ou oligossintomática, com SE e cataplexia. O grau de SE é variável, e os ataques de cataplexia podem envolver diversos grupos musculares, sendo desencadeados por emoções, principalmente o riso. Na polissonografia, há latências para o início do sono e para o sono REM diminuídas, aumento da quantidade de sono REM e despertares frequentes10;
- Síndrome das pernas inquietas (SPI)/Movimentos periódicos de membros (MPM): os MPM incidem frequentemente após os 30 anos, com prevalência de 5%. Dos pacientes com SPI, 80% apresentam MPM, mas a maioria das pessoas que têm MPM não necessariamente tem SPI11. Os critérios diagnósticos para a MPM incluem queixa de insônia ou SE; movimentos de membros estereotipados com extensão do hálux, flexão de perna sobre coxa e desta sobre o quadril; polissonografia com cinco ou mais episódios de MPM por hora de sono. Os critérios para diagnóstico da SPI são clínicos, sendo referida uma sensação desagradável nas pernas, levando à necessidade de movimentá-las, que piora com o repouso ou sono e melhora com a movimentação38;
- Drogas e medicações: a SED pode se dever ao uso de inúmeras medicações como hipnóticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, anti-histamínicos, lítio, antipsicóticos, antiparkinsonianos, drogas cardiovasculares, entre outras39.
Tratamento da SED na depressão
Existem diversos tratamentos de opção em potencial específicos para o tipo de sonolência associada à depressão. O esquema terapêutico mais adotado em pacientes com depressão grave e com queixas de insônia e SED é a monoterapia com um tipo de antidepressivo. A escolha desse esquema de tratamento parte do pressuposto de que a melhora do quadro depressivo é acompanhada de subsequentes queixas de alterações do sono. Dentre o leque de medicações antidepressivas utilizadas nestes casos, destacam-se a amitriptilina ou a nortriptilina, que melhoram a continuidade do sono pelo seu forte antagonismo com os receptores histamínicos H140,41. Uma parcela expressiva de pacientes com sono alterado foi avaliada com escalas de sonolência e de qualidade do sono, com melhora substancial das queixas após monoterapia antidepressiva42. Contudo, alguns pacientes podem não ter melhora de suas queixas de sono com a monoterapia. Nesses casos, o uso concomitante de hipnóticos indutores do sono (como benzodiazepínicos e anti-histamínicos) e antidepressivos (como amitriptilina ou nortriptilina) pode ser uma opção bem-sucedida21,43. Esta abordagem pode, inclusive, acelerar o tratamento da insônia e da SED na depressão, bem como garantir uma maior eficácia na manutenção do sono adequado.
Alguns hipnóticos indutores do sono têm demonstrado uma boa eficácia no tratamento em conjunto com o tratamento antidepressivo. Em um estudo, o uso de zolpidem associado ao manejo antidepressivo melhorou a duração e a qualidade do sono, a habilidade de atenção e de concentração e diminuiu a sonolência diurna44,45. Recentemente, o modafinil foi utilizado eficazmente em associação com outros antidepressivos no tratamento da sonolência diurna e depressão, com eliminação da SED e da fadiga. Considerando isso, o modafinil pode atuar com sucesso como medicação coadjuvante a outros tipos de antidepressivos padrões na melhora da condição de sonolência diurna46,47.
Como terapia adjuvante, cochilos breves (10 a 15 minutos) em horários específicos (por exemplo, às 13h ou 15h) têm sido propostos por alguns grupos de pesquisa48.
A SED é uma queixa associada ao transtorno depressivo que requer uma adequada avaliação clínica independente de ter sido iniciada antes, durante ou após o quadro depressivo propriamente dito ou como efeito residual da depressão prévia ou esquema terapêutico adotado. As relações do sono, dos transtornos do sono e da depressão são numerosas e intrínsecas. Contudo, apesar de a natureza exata dessas relações ainda não estar nitidamente compreendida, a necessidade de tratá-las é fundamental. A escolha do manejo terapêutico mais adequado ao tratamento da sonolência diurna na depressão pode resultar na remissão das queixas de sono alterado, prevenir as recaídas e melhorar a qualidade do sono e o desempenho cognitivo dos pacientes que sofrem desses transtornos.
Wilhelm Kleinstrasse 27, CH-4025, Basel, Switzerland
E-mail: sarahlc_3@hotmail.com
Aceito em 11/09/2007
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