Apesar da vacinação ser amplamente recomendada, a mediatização dos efeitos secundários leva alguns pais a ficarem reticentes quanto à sua realização nos bebés e crianças. Consultámos o médico Viriato Horta, especialista em Medicina Geral e Familiar na Clínica Europa, em Carcavelos, que nos ajudou a desmistificar as dúvidas mais prementes.
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Por que motivo os pais devem vacinar os filhos desde bebés?
As vacinas são preparados de um ou vários antigénios de determinados agentes infeciosos (vírus, bactérias, parasitas…). Os antigénios das vacinas podem ser microrganismos inteiros (mortos ou vivos, mas atenuados) ou fragmentos desses microrganismos (partes da parede celular, moléculas de superfície ou toxinas inativadas). Até hoje tem sido mais fácil produzir vacinas contra vírus (mas não contra todos, como o VIH) do que contra bactérias, mas as maiores dificuldades registam-se na produção de vacinas contra parasitas, como os plasmódios, responsáveis pela malária.
Os antigénios vacinais, quando inoculados no nosso organismo (por via oral, nasal, subcutânea, intradérmica, intramuscular ou outra), atuam sobre o sistema imunitário para estimular a produção de anticorpos contra esses agentes infecciosos, evitando que as pessoas vacinadas venham a ter essas doenças ou fazendo com que adoeçam com menor gravidade quando forem contagiadas por esses agentes.
As vacinas não conferem uma ação protetora imediata, demorando dias ou semanas a produzir os seus efeitos e necessitam, na maioria dos casos, de ser administradas em várias doses separadas, que vão induzindo uma resposta imunitária cada vez mais potente e duradoura, mesmo que os anticorpos deixem de estar presentes na circulação sanguínea e não sejam detetados em análises clínicas (o que pode suceder com as vacinas conjugadas contra a hepatite B e a doença pneumocócica invasiva, que constroem uma “memória imunológica” não mensurável).
De um modo geral deve sempre considerar-se a vacinação dos bebés e crianças como uma estratégia preventiva a longo prazo
Algumas vacinas têm um efeito protetor muito elevado (sarampo, poliomielite…) ou de longa duração (hepatite B, pneumocócica conjugada…), enquanto outras apenas conferem uma proteção parcial e/ou de curta duração (tuberculose, raiva, gripe…), mas não existem vacinas 100% eficazes.
Um efeito “indireto” das vacinas é o da prevenção do cancro, como é o caso da vacina contra o papilomavírus humano (HPV), que protege contra alguns tipos oncogénicos deste vírus, que provocam o aparecimento de lesões do colo do útero, da vagina, da vulva, do ânus e até da cavidade oral, que podem evoluir para o cancro (inclusivamente em homens). Pensa-se que outras doenças oncológicas, como os linfomas, também estejam relacionadas com vírus e por isso possam vir a ser prevenidas por vacinação.
Pode dizer-se que o objetivo primário da vacinação é a prevenção de uma doença em indivíduos ou grupos, o objetivo último é a erradicação de uma doença e o objetivo global é conseguir o máximo de eficácia, isto é, fornecer o máximo de proteção com o mínimo de efeitos secundários e de custos.
Dentro destes princípios, e consoante a realidade de cada país ou região, as vacinas podem integrar programas de vacinação “automáticos” (obrigatórios ou não), com esquemas e calendários que evoluem ao longo do tempo), podem ter indicação médica, numa base individual (rotavírus, hepatite A…), podem ser utilizadas para determinados grupos de risco (a vacina da varicela tem indicação para as crianças com maior risco de ter doença grave e não para a generalidade das crianças, nas quais a doença é benigna e confere imunidade natural), podem ser usadas em circunstâncias especiais (durante surtos ou epidemias, como os da gripe, cólera, febre tifoide…) e são cada vez mais usadas para viagens, dependendo do país de destino e do risco de contágio de cada viajante.
De um modo geral deve sempre considerar-se a vacinação dos bebés e crianças como uma estratégia preventiva a longo prazo e nunca como uma reação momentânea a um caso pontual de doença infeciosa na escola ou a um surto ou epidemia que estejam “na moda”, porque o tempo de resposta às vacinas não é imediato, como sucede com os tratamentos com antibióticos ou com imunoglobulinas.
Porque é que a vacinação se tornou numa questão tão controversa nos últimos anos, sobretudo no que toca a crianças e bebés?
O enorme aumento da esperança média de vida verificado em todo o mundo nos últimos 100 anos foi possível devido a uma série de circunstâncias muito importantes, de entre as quais se pode destacar a redução da pobreza, o aumento da escolaridade, a melhoria do estado nutricional, as medidas higieno-sanitárias, a segurança no trabalho, a vacinação em massa das populações, o tratamento de infeções e de doenças oncológicas, o controle de doenças degenerativas e a oferta alargada de cuidados de saúde (redes públicas e privadas de hospitais, centros de saúde e maternidades, programas de saúde materno-infantil, redes de cuidados continuados, rastreio de doenças…).
De entre todos estes determinantes da saúde, deve realçar-se o papel fundamental da vacinação, que talvez seja a medida preventiva que mais fez pela redução da morbilidade e da mortalidade em todo o mundo, especialmente na infância: redução drástica do número de casos e da gravidade de muitas doenças infeciosas graves, com a consequente redução de sequelas incapacitantes, como as resultantes de encefalites, meningites, pneumonias, poliomielite ou malformações congénitas. Calcula-se que a vacinação evite todos os anos cerca de 3 milhões de mortes em todo o mundo.
Esta história de sucesso das vacinas no combate às doenças transmissíveis fez com que, nas últimas décadas, uma delas tivesse sido erradicada (a varíola), uma outra esteja praticamente erradicada (a poliomielite, que apenas persiste no Afeganistão, Paquistão e Nigéria, devido a conflitos militares e a fundamentalismo religioso) e muitas outras sejam hoje tão pouco frequentes – pelo menos nos países mais desenvolvidos – que praticamente se tivesse deixado de falar delas (tétano, sarampo, papeira, tosse convulsa, difteria...), reduzindo aquilo que se chama a “percepção do risco”.
Por outro lado, as vacinas não são, e nunca poderão ser, 100% seguras. Como cada vez se administram mais vacinas, é natural que surjam alguns efeitos secundários graves que, embora raros, têm um enorme eco mediático e causam grande apreensão, especialmente aos pais das crianças em idade vacinal.
A partir de um certo ponto, passa a valorizar-se apenas para o que corre mal na vacinação (os casos de doença não prevenidos e os efeitos secundários) e esquece-se o que corre bem (o enorme bem-estar resultante da prevenção das doenças nas pessoas vacinadas) e há tendência para considerar que os riscos da vacinação suplantam os seus benefícios. Pode dizer-se que a vacinação está a ser vítima do seu próprio sucesso.
Cada criança saudável que não se vacine fica em risco de contrair as doenças contra as quais não se vacinou e transmite esse risco às crianças que dependem da imunidade de grupo para as evitar
As “teorias da conspiração”, tão em voga na actualidade, fazem o resto do cenário: o mercúrio (que já não está presente na maioria das vacinas) e o alumínio causam autismo, a indústria farmacêutica manipula dados para vender mais vacinas, as entidades reguladoras da saúde estão “vendidas” ao capitalismo, os médicos e enfermeiros são joguetes dos laboratórios, etc.
Deste modo, as pessoas mais “esclarecidas” têm tendência para aderir aos movimentos anti-vacinação, privilegiando o bem-estar imediato dos seus filhos (não vacinar evita os efeitos secundários das vacinas) e confiando que as doenças infecciosas vão estar sempre longe deles, mesmo que eles frequentem infantários e escolas, pratiquem desporto, vão a festivais de música e até viajem para locais onde essas doenças são mais frequentes e o risco de contágio é superior. Esquecem-se, no entanto, que a elevada mobilidade das populações que hoje se verifica facilita a importação de casos de doenças contagiosas, que poderão facilmente afectar os seus filhos desprotegidos, o que se verificou recentemente durante o surto de sarampo que assolou Portugal há poucos meses.
É certo que algumas vacinas têm um “efeito de grupo”, impedindo a circulação dos agentes infecciosos quando se atingem taxas elevadas de vacinação, normalmente acima de 95%. Mas, como há muitas crianças que não podem ser vacinadas transitoriamente (por não terem atingido ainda a idade recomendada para a vacinação ou por estarem doentes nas datas em que deveriam vacinar-se) ou definitivamente (por terem problemas de saúde que contraindicam a vacinação), é muito difícil manter essas taxas elevadas quando os que podem ser vacinados não o fazem. Cada criança saudável que não se vacine fica em risco de contrair as doenças contra as quais não se vacinou e transmite esse risco às crianças que dependem da imunidade de grupo para as evitar.
Por tudo isto, vacinar é um direito mas é também um dever, pelo menos para quem preze o bem-estar dos outros, sobretudo o dos mais frágeis.
Quais os riscos de não seguir as recomendações de vacinação do PNV?
A título individual, não vacinar significa não ter os anticorpos específicos contra as doenças que são alvo da vacinação e por isso poder contrair essas doenças em caso de contágio, o que é decisivo nas vacinas que apenas conferem imunidade individual, como a do tétano ou da febre amarela.
A título colectivo, não vacinar significa ter taxas de vacinação baixas, que podem pôr em risco a imunidade de grupo que caracteriza algumas vacinas, permitindo o aparecimento de surtos ou epidemias que seriam evitados se mais pessoas estivessem vacinas na comunidade. Ao não vacinar está-se ainda a impedir que mais doenças possam ser erradicadas, como já sucedeu com a varíola.
Dizia que as vacinas não são 100% seguras... Isso quer dizer o quê?
Não há nada 100% seguro, o que quer dizer que não existirá nunca uma vacina totalmente isenta de efeitos secundários, mesmo que muito ligeiros e raros. O certo é que se tem vindo a melhorar a qualidade e a eficácia das vacinas e a reduzir os seus efeitos indesejados (novos métodos de fabrico e de conservação, abandono de conservantes perigosos, produção de vacinas múltiplas, utilização extensiva de embalagens unidose com seringa incorporada), podendo afirmar-se que as vacinas actuais têm um elevado grau de segurança.
Os efeitos secundários das vacinas podem resultar de reacções ao próprio material antigénico, aos substratos utilizados para as fabricar (ovos, meios de cultura…) ou às substâncias adjuvantes usadas para a sua estabilização e conservação (gelatina, latex, alumínio, timerosal…), sendo impossível de prever com segurança quem vai ou não reagir mal à vacinação.
Porque é que há vacinas que fazem parte do Plano Nacional de Vacinação (PNV) e outras não?
As vacinas que integram o PNV são as vacinas consideradas de 1ª linha, isto é, comprovadamente eficazes e seguras e de cuja aplicação se obtêm os maiores ganhos em saúde. O PNV é regularmente revisto e atualizado pela DGS, após proposta de uma Comissão Técnica e de Vacinação em função das vacinas disponíveis, da frequência e distribuição dessas doenças no nosso país, e da evolução social e dos serviços de saúde.
Em 1965, ano da implementação do PNV, este conferia proteção contra 6 doenças, enquanto o PNV 2017 confere proteção contra 12 doenças. Algumas das vacinas não incluídas no PNV não demonstraram, até à data, proporcionar tantos ganhos na saúde da população como as do PNV, mas poderão estar indicadas em casos particulares e por indicação médica individualizada.
Quais são os principais efeitos secundários das vacinas?
Alguns destes efeitos secundários surgem nas primeiras horas ou dias após a administração das vacinas, mas alguns são tardios, podendo demorar meses ou anos a manifestar-se, o que dificulta o seu relacionamento com as vacinas. Mesmo no caso de reacções precoces, nem sempre elas são provocadas pelas vacinas, podendo existir outras causas não identificadas. Se uma determinada reacção se repete a cada dose da mesma vacina, é muito provável que seja um efeito secundário.
Os efeitos secundários mais frequentes da vacinação são ligeiros ou moderados, de curta duração e quase sempre auto-limitados e de resolução espontânea: vermelhidão, dor, inchaço e induração no local da administração (que se minimizam com massagem local e aplicação de gelo), inquietação, desconforto e dificuldade em dormir, choro (que pode ser persistente, de duração superior a 3 horas, mesmo sem dor associada), febre (que pode ser alta, superior a 40ºC, e obrigar à toma de anti-piréticos, vómitos, diarreia, reacções alérgicas ligeiras (urticária, edema angioneurótico dos lábios ou pálpebras), adenite axilar (inflamação de gânglios linfáticos da axila do lado vacinado, no caso do BCG), nevrite braquial (inflamação de um nervo que passe perto do local da vacinação), abcessos bacterianos ou assépticos no local da administração (que podem necessitar da toma de antibiótico e/ou anti-inflamatórios), confusão mental, etc.
Os efeitos secundários mais graves são raros: convulsões, encefalite, síndrome de Guillan-Barré (uma forma de paralisia), adinamia/prostração, trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas no sangue), colapso circulatório (com descida da tensão arterial, que pode levar ao estado de choque), artrite crónica (inflamação das articulações), reacções alérgicas graves (que podem ir do edema da glote, à urticária severa e ao choque anafilático, que ocorre em 0,65 casos por cada milhão de vacinas), etc. Em raríssimas circunstâncias pode mesmo ocorrer a morte como consequência destes efeitos secundários.
As vacinas vivas, atenuadas, podem ainda provocar formas ligeiras das próprias doenças que se pretende prevenir, em princípio fáceis de ultrapassar e que fazem parte do próprio processo de formação dos anticorpos. O desenvolvimento científico e tecnológico tem permitido que a maior parte destas vacinas (gripe, poliomielite, tosse convulsa, febre tifóide…) tenha passado a ser fabricada sem material antigénico capaz de provocar doença, o que tem aumentado a adesão à vacinação.
Os serviços de vacinação estão treinados para controlar os efeitos secundários das vacinas, recomendando-se a permanência no serviço de vacinação durante 30 minutos após à administração de qualquer vacina para se poder acudir às reacções mais graves e imediatas, que são as reacções alérgicas. Os bebés podem ser amamentados enquanto estão a ser vacinados ou logo depois.
Para reduzir o risco de reacções mais graves e evitar a confusão entre efeitos secundários e sintomas de doença, não se deve vacinar quem esteja com febre ou no decurso de doenças agudas.
Porque é que há pessoas que têm mais receio das vacinas do que das doenças que elas evitam?
A melhor resposta, que resume muito do que foi escrito atrás, é dada por um texto da própria DGS, que se transcreve: "Há algumas décadas atrás, milhares de crianças e adultos morriam ou ficavam incapacitados por doenças como a varíola, a difteria, a tosse convulsa, a poliomielite e o sarampo. Hoje em dia a situação é muito diferente, devido aos programas de vacinação, que permitiram erradicar a varíola e controlar as outras doenças. A maioria dos pais de hoje, e também alguns profissionais de saúde, nunca viram uma criança paralisada por poliomielite, a sufocar por causa da difteria, com lesões cerebrais por causa do sarampo, ou a morrer por causa de uma tosse convulsa, não tendo portanto a noção da gravidade dessas doenças e dos benefícios incalculáveis conferidos pela vacinação em larga escala".
Faz sentido um pai não vacinar o filho porque tem medo que o sistema imunitário deste fique mais débil e dependente de fármacos?
Esta ideia não tem fundamento científico. Se o sistema imunitário for competente, ele trabalha no sentido da criação de defesas de vária ordem, entre as quais se encontra a produção de anticorpos contra agentes infeciosos. Isso acontece de uma forma semelhante com as doenças naturais e com a vacinação, variando apenas a intensidade e duração da resposta (em geral os anticorpos produzidos em resposta às doenças naturais são mais numerosos e duradores, mas o risco de complicações e de morte provocados pela doença natural são muito elevados, o que não sucede com a vacinação).
Se o sistema imunitário está preparado para lidar, no dia a dia, com tantos e variados estímulos infeciosos, também tem capacidade para responder ao estímulo vacinal, mesmo que haja uma administração simultânea de várias vacinas.
De certo modo, a produção regular de anticorpos (imunoglobulinas M e G) contra doenças infecciosas ou vacinas constitui uma forma de “exercício” e de “modulação” do sistema imunitário, que dedica mais recursos a este tipo de produção, em detrimento da produção de imunoglobulinas E, que são a resposta imunitária às alergias.
A vacinação conduz, deste modo, a um sistema imunitário mais forte e equilibrado e não a um sistema mais débil.
Acha que as vacinas deveriam tornar-se obrigatórias?
As ciências médicas têm demonstrado que não é possível que uma pessoa seja capaz, por si só, de evitar ou combater todas as doenças infeciosas transmissíveis, mesmo sendo robusta e saudável, esteja bem nutrida e tenha um bom estado imunitário. Enquanto a grande maioria das “pequenas” doenças infeciosas (constipações, amigdalites, bronquites, conjuntivites, cistites, gastroenterites…) é em geral eficazmente combatida pelo nosso sistema imunitário, há poucas hipóteses de se resolver naturalmente um tétano, uma poliomielite, uma meningite meningocócica ou uma tuberculose sem sequelas graves, isto quando estas doenças não causam a morte, o que é frequente.
Neste contexto, mais vale prevenir do que remediar. E a melhor forma de prevenção para um grande número de doenças é a vacinação, que tem uma elevada eficácia em termos de redução do número e gravidade dos casos de doença, a par de uma excelente relação custo-benefício. É por isto que os países mais desenvolvidos possuem planos de vacinação universais e gratuitos para a maioria das vacinas (e a possibilidade de vacinação complementar para muitas outras, algumas delas com comparticipação nos custos).
Quando esses planos de vacinação não são obrigatórios, mas sim gratuitos, universais, vivamente aconselhados e veementemente recomendados, como sucede em Portugal, cabe a cada cidadão colaborar com as entidades oficiais de saúde, acatando as suas recomendações vacinais e cumprindo os calendários oficiais. Sem esquecer que existem vacinas recomendadas para a idade adulta e para os idosos, este dever aplica-se em especial às crianças, que são o principal alvo da maior parte das vacinas e dependem dos adultos para as fazer.
Não vacinar as crianças é uma forma de egoísmo dos pais, é um acto de negligência individual (privando cada uma delas da extraordinária protecção que as vacinas conferem) e colectiva (pondo em risco os que não se podem vacinar e poderiam beneficiar da imunidade de grupo, que só se atinge com taxas elevadas de vacinação) e, de certo modo, é uma forma de fundamentalismo.
Desde que as taxas de cobertura vacinal desejadas sejam atingidas e se controlem as doenças alvo da vacinação, nada obriga a que os planos de vacinação sejam obrigatórios. Quando isso não acontece de forma “voluntária” e se coloca em risco a saúde pública, então concordo que seja necessário obrigar a vacinar, do mesmo modo que se obriga ao uso dos cintos de segurança nos veículos automóveis, dos capacetes nos motociclos, do paraquedas de segurança no paraquedismo e de tantas outras medidas preventivas que já demonstraram que têm mais benefícios que prejuízos.
A principal aposta deve ser feita na educação para a saúde e no reforço da vontade que a grande maioria das pessoas tem mostrado em se proteger e em proteger os seus filhos, sendo aceitável que se “faça uma forcinha” a nível escolar, laboral e desportivo, solicitando os boletins individuais de vacinação quando da inscrição dos alunos nas escolas, de candidaturas a empregos ou da prática de desportos e se avaliem as taxas de cobertura vacinal ao longo do tempo, através dos programas de Saúde Escolar, de Medicina Laboral e de Medicina Desportiva.
O certo é que qualquer adulto pode recusar a vacinação para si ou para as pessoas sob a sua tutela, assumindo nestes casos a responsabilidade pelas consequências dessa decisão, podendo ser-lhe solicitada uma declaração escrita, que fique registada nos serviços de saúde, como salvaguarda da responsabilidade desses serviços pelo não cumprimento dos planos oficiais de vacinação.
Apesar do atual clima de tolerância que a maior parte dos países adota em relação à vacinação, a qualquer momento uma determinada vacina poderá vir a ser considerada obrigatória pelas autoridades sanitárias e imposta coercivamente (quando a gravidade de uma doença evitável por vacinação for muito elevada ou o seu risco para a saúde pública for excessivo e não se possa “confiar” na boa vontade e no livre arbítrio da população para a obtenção das taxas de vacinação pretendidas).
A vacinação é um bem universal, que deve ser preservado nos locais em que se faz e estendido a todas as populações que ainda não podem dela beneficiar, sempre com o lema "mais vale prevenir do que remediar".
As explicações são do médico Viriato Horta, especialista em Medicina Geral e Familiar na Clínica Europa, em Carcavelos.
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