Os implantes são dispositivos médicos implantáveis em zona onde já não dispomos do “nosso” dente natural. Podemos comparar um implante à raiz artificial do dente ausente. A partir de importantes estudos clínicos realizados na década de 70 e 80, período que definiu o início da Implantologia contemporânea, passámos a compreender que um implante de titânio quando colocado cumprindo corretos procedimentos cirúrgicos gera “afinidade” com o tecido ósseo, sendo integrado ao fim de algumas semanas. Ao dispormos de um implante corretamente colocado, este servirá de suporte a uma coroa. Hoje sabemos que, em alguns casos, esta pode ser colocada no próprio dia da colocação do implante (imediata) ou após 8 semanas. A coroa é o elemento protético observado pelo paciente que o identifica ao dente. As técnicas e os materiais atualmente disponíveis para a sua elaboração permitem-nos efetivamente considerar este biomimetismo.
Atualmente, que tipos de implantes se usam mais? Porquê?
Consoante a natureza do material que compõe o implante podemos identificar 2 tipos principais de implantes: em titânio ou liga de titânio e em zircónia ou liga de zircónia. Por apresentar elevada biocompatibilidade com os tecidos do nosso organismo, favoráveis características mecânicas e acima de tudo resultados previsíveis no médio e longo prazo, o titânio tem sido o material “gold standard” até aos dias de hoje na produção de implantes. Contudo, a emergência de um conceito “metal-free” procurado cada vez mais pelos pacientes, as melhores características estéticas pela sua aparência branca ao invés do aspeto cinza metálico dos implantes em titânio e a menor tendência a colonização bacteriana têm sido importantes vantagens reconhecidas aos implantes cerâmicos. Os excelentes resultados obtidos no Instituto de Implantologia com os implantes cerâmicos de última geração parecem sugerir a sua utilização crescente num futuro próximo.
Implantes ou próteses removíveis? Porquê?
Em zona desdentada (também designada por edêntula), o implante reflete a solução protética que melhor se aproxima do dente natural. É possível recuperar até aproximadamente 95% da função mastigatória perdida através da reabilitação implanto-suportada. Além do conforto funcional, aliamos o conforto estético e psicológico pela presença de uma solução fixa que promove uma adequada higiene oral ao paciente. As próteses removíveis são importantes para o paciente que não consiga suportar os custos de uma reabilitação definitiva implanto-suportada. Porventura, em casos de desdentação total em que não é possível uma reabilitação fixa com implantes, poderá considerar-se uma solução removível implanto-retida. Neste esquema, os implantes são colocados em menor número e apenas auxiliam a retenção da prótese removível. Está indicado sobretudo em pacientes mais idosos com limitada condição de higienização ou dependentes de cuidadores. Salvo estas exceções, as próteses removíveis devem ser tomadas como uma segunda linha de tratamento na reabilitação parcial ou total. Infelizmente, o uso continuado de prótese removíveis “apoiadas” sobre os tecidos moles (de que é exemplo a gengiva) da cavidade oral é responsável por alterações dimensionais significativas da zona, conduzindo a situações de atrofia óssea severa e aparecimento de lesões como úlceras traumáticas, hiperplasia dos tecidos moles ou estomatite protética.
Em que situações os implantes são recomendados? Porquê?
Os implantes assumiram-se como a solução mais próxima da ideal para a reabilitação de zonas com um ou mais dentes ausentes. Pelas vantagens observadas sob o ponto de vista funcional, melhorando a função mastigatória e também a fonética, e pela vantagem estética atribuindo um maior conforto social e psicológico ao paciente. Será importante frisar que o paradigma atual da Medicina Dentária prevê uma abordagem conservadora. Neste contexto, os implantes servem o tratamento de zonas com dentes ausentes e não a substituição de dentes. Procuramos instituir uma cultura de prevenção para a saúde oral junto do paciente e dispôr de um leque cada vez mais alargado de tratamentos que salvaguardem a saúde do dente e dos tecidos periodontais que o rodeiam.
Quais os riscos/desvantagens da reabilitação com implantes?
Ao contrário do dente, o implante não é provido dos mesmos mecanismos de defesa ou imunidade. Se por um lado, o implante é integrado no tecido ósseo, por outro, é desprovido do ligamento periodontal que se encontra entre a raiz do dente e o osso. O ligamento periodontal constitui um conjunto de pequenas fibras que assume um efeito protetor (com ação amortecedora) face às forças exercidas sobre o dente e confere suprimento sanguíneo aos restantes tecidos envolventes que o protegem. Este último, ao não estar presente ao redor do implante permite que, quando se instala uma inflamação dos tecidos peri-implantares, esta tenha maior extensão e progressão mais rápida. Por isso, é fundamental que o desenho da coroa ou coroas a colocar facilite a higiene da zona peri-implantar diária pelo paciente, reduzindo a formação de placa bacteriana e o risco de inflamação. Cabe ao médico dentista motivar e consciencializar o paciente para esta importância, acompanhando o paciente em manutenções periódicas de seis em seis meses.
Quais as técnicas mais utilizadas para a colocação de implantes? O que devem/precisam os pacientes de saber acerca delas?
O exercício da Implantologia deve centrar-se em fatores relacionados com o paciente. Devemos ajustar a nossa técnica ao paciente e não o paciente à técnica. Na análise do planeamento e na sua execução, merecem primazia as expectativas (desde que ajustadas à realidade) do paciente, os seus interesses, a sua condição de saúde geral, os seus hábitos funcionais e parafuncionais (se existirem). Planear o caso clínico corretamente considerando todos estes fatores e executá-lo considerando uma abordagem pouco invasiva é o nosso objetivo em todos os casos clínicos. Atualmente, o advento dos meios de diagnóstico digitais veio tornar possível planificar com elevada precisão a cirurgia de um ou mais implantes recorrendo a meios cirúrgicos minimamente invasivos. O maior exemplo é a produção de uma guia cirúrgica de elevada precisão que possibilita realizar a cirurgia de implantes, num período muito mais curto de tempo, sem descolamento dos tecidos, sujeitando o paciente a menor inflamação e desconforto. A aplicação de guias cirúrgicas não é possível em todos os casos clínicos, contudo, a aplicação de um workflow digital é cada vez mais frequente. No Instituto de Implantologia todos os casos clínicos candidatos à reabilitação com implantes são sujeitos a uma análise digital. Este tipo de planeamento possibilita comunicar melhor ao paciente a sua situação inicial e perspetivar o seu resultado final.
O que acontece durante a fase cirúrgica do tratamento?
Recebemos o paciente no Instituto de Implantologia, para que, em cada momento cirúrgico no tratamento com implantes este seja descrito pela tranquilidade e bem-estar proporcionado. Contamos com uma equipa dedicada ao paciente desde que entra até que sai da clínica para cumprir este objetivo. No momento cirúrgico controlamos eficazmente a anestesia dada ao paciente e através da experiência e meios do corpo clínico procuramos uma intervenção com uma duração concisa e previsível. Através de uma medicação pré-cirúrgica reduzimos o risco de infeção, controlamos os níveis de inflamação e a analgesia pós-cirúrgica. O paciente regressa a casa sabendo quais os cuidados a ter e o período pós-operatório (muitas vezes receado pelo paciente) decorre quase sempre, dentro da normalidade.
O que acontece durante a fase protética do tratamento?
A fase protética deverá ser o corolário de uma abordagem “tailor-made”. Se todo o caso tiver sido corretamente planeado, a fase protética é talvez a mais simples na perspetiva do paciente. Após replicarmos num modelo de trabalho a posição do (ou dos) implante(s) a reabilitar através de uma impressão, realizamos aproximadamente duas a três consultas para ensaiar esteticamente e funcionalmente as coroas a colocar. Nestas consultas envolvemos o paciente por forma a que o resultado final da reabilitação cumpra uma integração perfeita com os restantes dentes, face e sorriso do paciente. Com o surgimento dos scanners intra-orais de alta resolução, câmara que capta em alta definição e num espaço de segundos a posição e a forma das estruturas da cavidade oral, as convencionais impressões com silicone que muitas vezes são geradoras de desconforto começam a ser preteridas. O futuro da Implantologia passará cada vez mais por esta abordagem digital com vantagens inequívocas para o paciente.
As coroas podem ser colocadas no próprio dia da cirurgia (carga imediata)? Porquê?
A expressão “dentes num dia” significa que após a colocação do implante é possível reabilitá-lo no imediato com uma ou várias coroas provisórias consoante a natureza do caso. São coroas em resina acrílica que satisfazem esteticamente o paciente, preservam a função mastigatória e ajudam a moldar a gengiva envolvente até ao momento da reabilitação definitiva. Em zona estética e sempre que o risco associado ao implante seja baixo optamos quase sempre por esta estratégia. Da mesma forma, e considerando dados estatísticos do Instituto de Implantologia referentes a reabilitações totais do maxilar e da mandíbula, mais de 95% dos casos clínicos são realizados com recurso a este protocolo, que designamos de “carga imediata”. Por norma a cirurgia de colocação de implantes é realizada de manhã, e os “dentes” são colocados durante o período da tarde.
O que sucede quando o paciente tem pouco osso na zona desdentada?
Nestas situações devemos ponderar várias possibilidades. A primeira, se entendermos que o nível de invasividade da intervenção tem de ser muito baixo ou requer um protocolo de carga e função imediata, será recorrer a zonas do maxilar ou a áreas ósseas envolventes com maior densidade e disponibilidade óssea para ancorar os implantes. Esta situação é mais frequente nos pacientes desdentados totais em que se procura realizar a colocação dos “dentes” num só dia. A sua aplicação pode requerer que o aproveitamento do espaço ósseo existente implique a angulação do implante. Quando a área desejável para colocação dos implantes apresenta uma atrofia muito severa, a regeneração óssea da zona, prévia à colocação dos implantes poderá ser uma imposição clínica. A regeneração óssea deve ser entendida como fazendo parte do processo de reabilitação. A perda dentária está sempre associada a alterações volumétricas do osso maxilar e da mandíbula. Na zona anterior (estética), a maioria dos casos de perda dentária tem associado um colapso dos tecidos labiais característicos do envelhecimento do sorriso. Recuperar a parte anatómica perdida deve ser entendida como a normalidade neste tipo de intervenção e um dever do médico dentista reabilitador. Apenas desta forma é possível assegurar uma reabilitação estética plena envolvendo a parte dentária e os tecidos que participam na expressão facial e sorriso do paciente.
O que são os enxertos ósseos autólogos e como funciona este procedimento?
Os enxertos ósseos autólogos, referem-se à colheita de osso do próprio para colocação em zonas ósseas atróficas. Podem ser uma fonte de células promotoras de novo osso, contudo, a sua colheita tem associada morbilidade significativa. A extensão da intervenção cirúrgica e alguns riscos associados na zona dadora são outras desvantagens. O futuro da regeneração óssea em Medicina Dentária não passará por colher enxertos ósseos autólogos. Antes por associar fatores de crescimento pré-preparados (e que se encontram em enxertos de osso autólogo) ou colhidos do sangue do paciente e associá-los a biomateriais sintéticos de regeneração com características favoráveis de osteocondução. Estes materiais introduzem maior segurança de procedimentos, cirurgias com menor duração, e ajustam o equilíbrio desejado entre a reabsorção do biomaterial colocado e a formação de novo osso.
Qual a taxa de insucesso dos implantes e como evitá-la?
A atual taxa de insucesso dos implantes é muito baixa. Ao invés de insucesso devemos enfatizar o sucesso de uma reabilitação, que geralmente se situa nos noventa e muito porcento. O sucesso a longo prazo de uma reabilitação oral com implantes assenta em quatro fatores basilares: planeamento, grau de formação e atualização científica e clínica da equipa reabilitadora, meios técnicos e manutenção realizada tanto pelo clínico com pelo paciente. Se todos forem cumpridos com sentido de rigor e qualidade prevê-se longevidade na reabilitação implanto-suportada. A primeira etapa de planeamento convoca todas as outras. Só planeamos corretamente se estivermos devidamente qualificados, se dispusermos dos meios necessários e se previamente à realização do caso clínico delinearmos e visualizarmos o desenho da reabilitação com vista à sua correta manutenção pelo paciente. Planear decorre de bem observar o caso clínico. De reconhecer e aplicar a melhor evidência disponível na seleção da intervenção reabilitadora. Acresce ainda, a necessidade de “ouvir com outros olhos” as expectativas e a perceção de conforto do paciente. Ao longo de mais de 20 anos conseguimos imbuir esta forma de trabalhar a toda equipa clínica que compõe o Instituto de Implantologia.
É possível colocar implantes em idosos e crianças? Porquê?
Até ao crescimento crânio-facial estar concluído é contraindicado a colocação de implantes. Logo, até aos 18 anos de idade aproximadamente a sua colocação não está indicada. A população idosa, infelizmente é uma população mais carente de função mastigatória (com os vários problemas que a mesma tem associada) e atualmente, com recurso a abordagens pouco invasivas e centradas no paciente são uma das populações candidatas a colocação de implantes.
Os fumadores e os doentes diabéticos podem colocar implantes?
Podem realizar cirurgia para colocação de implante(s) mas devem ser alertados dos riscos que a sua condição habitualmente sugere neste tipo de casos. De acordo com a melhor evidência disponível, ser fumador de mais de 10 cigarros por dia ou diabético tipo II não controlado ou tipo I poderá diminuir de 6 a 10 % a taxa de sobrevivência de implantes. Defendo que estes pacientes tenham acesso a este tipo de tratamento mas sejam sujeitos a controlos periódicos com intervalos mais curtos, geralmente de 3 em 3 meses.
É possível colocar implantes em doentes com osteoporose? Porquê?
Sim, na maioria dos pacientes é possível considerar a sua colocação. Pacientes com osteoporose ou em risco de osteoporose realizam habitualmente uma medicação por via oral incluída no grupo dos bisfosfonatos. Esta família de fármacos reduz a atividade das células do tecido ósseo que participam na sua remodelação. Toda a dinâmica de funcionamento do osso é reduzida ou quase estagnada afim de preservar a sua densidade mineral. Para os pacientes, sobretudo do sexo feminino, que realizam esta medicação por via oral, reconhecemos a existência de risco. Contudo, é muito reduzido para a não integração óssea do implante. Apenas quando pela gravidade da condição clínica existe necessidade de realizar esta terapia por via endovenosa, é que a cirurgia de implante se considera uma contraindicação absoluta. Nestes casos a concentração do fármaco na circulação sanguínea é significativamente maior e o risco de perda do implante ou a ocorrência de osteonecrose (infeção óssea que leva à destruição do osso) é elevado.
Em quem é contraindicado colocar implantes? Porquê?
Hoje podemos afirmar que são poucas as situações de contraindicação absoluta para a colocação de implantes. A nível de doença cardíaca e vascular, a ocorrência de acidente isquémico transitório (AIT), acidente vascular cerebral (AVC) e enfarte agudo do miocárdio num período inferior a 6 meses contraindicam qualquer intervenção. Igualmente doença oncológica não controlada ou em fase de tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia ou o tratamento endovenoso com bisfosfonatos ou medicamentos potenciadores de osteonecrose (doença óssea que leva à destruição do osso e à formação de sequestros ósseos) assumem um cariz de contraindicação absoluta. Nestes casos clínicos, a reabilitação removível deverá ser a primeira indicação para, pelo menos numa fase transitória melhorar a função mastigatória destes pacientes.
Quais os conselhos e critérios a ter em conta para a pessoa escolher o local/profissional a quem recorrer para colocar implantes?
Sendo a Implantologia uma das áreas da Medicina Dentária que maior desenvolvimento observou nos últimos anos, creio ser fundamental que os pacientes procurem clínicos atualizados, com adequada formação e experiência cirúrgica. Esta tríade é fundamental para um bom planeamento e execução do caso clínico por parte do médico dentista. A aposta em ‘competence based education’ deverá ser o pilar para o exercício clínico responsável da Implantologia. A resolução de casos avançados e complexos deve ser realizada por Especialista em Cirurgia Oral ou Periodontologia ou colegas pós graduados com formação de especialidade em Implantologia. No Instituto de Implantologia, somos uma equipa clínica multidisciplinar com merecido reconhecimento clínico e académico nacional e internacional. São também eles os responsáveis por tornarem o Instituto de Implantologia um dos principais centros de referenciação para a resolução de casos clínicos e reabilitações orais complexas. Desta forma, foi possível gerar uma equipa clínica de excelência não apenas na área da Implantologia, mas também nas restantes áreas da Medicina Dentária. A todos eles juntam-se mais de uma centena de colaboradores que diariamente procuram garantir a exclusividade ao paciente que nos procura. Infelizmente vivemos uma época em que cada vez mais se observa a desumanização do ato médico. O fator qualidade é muitas vezes preterido em face da quantidade. O Instituto de Implantologia tem procurado aperfeiçoar ao longo dos últimos anos as condições de acolhimento e tratamento que conferem a merecida singularidade ao paciente e ao seu caso clínico.
O que fazer no caso de se perder um implante?
Felizmente é uma ocorrência rara. Caso aconteça procuramos reanalisar o caso e perceber o que poderá não ter corrido tão bem. Por norma, o implante é recolocado sem prejuízo do plano de tratamento inicial proposto ao paciente.
Quais as estratégias para prevenir o edentulismo em Portugal?
O edentulismo previne-se através de uma abordagem preventiva. A realização de consultas de Higiene Oral e ou visita ao Médico dentista, com uma periodicidade variável consoante o perfil e os fatores de risco do paciente devem permitir um diagnóstico precoce de lesões de cárie dentária e ou da doença periodontal (ou seja, dos tecidos que suportam o dente). No máximo estas consultas deverão ocorrer de 6 em 6 meses. A população em geral deve reconhecer que a visita ao médico dentista tem de ser feita mesmo na ausência de queixas de origem dentária. Face a este aspeto, é fundamental que a classe de médicos dentistas promova cada vez mais adequada literacia juntos dos seus pacientes. Na vertente do tratamento e, tanto quanto possível, deve optar-se por abordagens minimamente invasivas que salvaguardam a saúde dos tecidos do dente. Dentes com doença periodontal devem ser controlados através do estadiamento da doença e pelo seu acompanhamento periódico por parte de um Higienista Oral e/ou Periodontologista. Apenas desta forma é possível evitar a perda dentária ou retardar ao máximo a sua ocorrência.
Qual o tempo de vida de um implante? Porquê?
Não podemos pedir a um implante que dure a vida inteira do paciente, quando o seu dente natural não teve esse comportamento. Ainda assim, os dados que obtemos dos estudos longitudinais ou ensaios clínicos com maior seguimento (refira-se que vão até a um máximo de 5 a 10 anos) são animadores e perspetivam sobrevivência e sucesso no longo prazo muito significativo. Mediante o cumprimento de hábitos de higiene oral e consultas de manutenção periódicas, a nossa equipa clínica tudo fará para garantir o sucesso da reabilitação com implantes durante muitos e longos anos.
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