São várias as aplicações da harmonização orofacial, um tratamento constituído por múltiplas técnicas que pretende encontrar o equilíbrio entre o sorriso e a face. A medicina dentária e a medicina estética andam assim de braço dado com o objetivo de superar algumas necessidades identificadas pelos pacientes. No final, a autoestima e a confiança melhoram.
Funciona como complemento dos tratamentos de medicina dentária e surge, muitas vezes, por insatisfações descritas pelos pacientes. As aplicações da harmonização orofacial são variadas e existem várias especialidades que se complementam entre si. Na opinião de Rogério Velasco, fundador do Instituto Velasco e diretor do Hospital da Face, localizados em São Paulo, no Brasil, existem quatro áreas que se destacam e têm maior aplicabilidade: preenchedores faciais, toxina botulínica, derivados plaquetários/ bioestimuladores e fios de sustentação. "Ao desenvolverem estas técnicas, os pacientes podem ser tratados com qualidade e resultados incríveis. Associados às técnicas de odontologia adesiva/reabilitação oral, as mesmas oferecem algo ainda de maior destaque aos pacientes que procuram resultados estéticos", explica.
O médico dentista iniciou a sua atuação em harmonização no ano de 2011. Com formação em cirurgia / implantologia e prótese dentária, procurou aperfeiçoar os seus conhecimentos em técnicas estéticas por considerar que faltava algo a oferecer às pessoas que tratava. "A grande parte dos meus pacientes são casos extensos e mais complexos, de grandes perdas dentárias/ósseas e sequelas mastigatórias graves e achei que esta aposta seria uma continuidade do que já praticava." Assim, passou a complementar os tratamentos intraorais com a harmonização orofacial, desde "um simples preenchimento labial até um complemento em face completa, ao que se intitula de full-face para melhorar vários pontos de falha estética, levando em consideração as características dos pacientes", revela Rogério Velasco.
No fundo, a harmonização orofacial deve ser aplicada para que o paciente se sinta bem com a sua imagem e possa apresentar-se "de uma forma mais compatível com o seu estado de espírito. Por exemplo, para quê ter um rosto com características de cansaço e envelhecimento se a pessoa não se sente assim?", questiona. A toxina botulínica pode ser "muito versátil" e atuar na redução de marcas faciais, melhorar quadros de dores e bruxismo, explica o médico dentista. "O uso de preenchedores faciais estimulam formação de papilas e fechamentos de 'black-spaces' em tratamentos estéticos dentários". São várias as possibilidades.
Para Alexandra Marques, diretora clínica da MD Clínica, em Lisboa, cada vez mais o paciente segue uma abordagem holística e global. "Quando, realizamos um plano de tratamento, por exemplo, com Invisalign, gengivectomia guiada por Digital Smile Design (DSD) e facetas, há um novo valor acrescentado que se ganha se reposicionarmos o volume labial perdido com a idade e se tratarmos a região perioral." Na MD Clínica, o plano de tratamento completo inclui a harmonização orofacial e esta é uma área "muito bem desenvolvida desde há algum tempo". A diretora clínica dá formação nesta técnica há mais de uma década e destaca algumas das aplicações possíveis: "O aumento labial de forma a repor o volume perdido, quer pelo próprio envelhecimento, quer por perda de dentes; o tratamento de sorriso gengival aliado a gengivectomia ou facetas, o preenchimento dos sulcos nasogenianos, o tratamento do código de barras, e muitos mais [ver caixa com aplicações possíveis a partir desta técnica]".
A MD Clínica dispõe de todos os tipos de tratamento, com injetáveis laser, bioestimulação entre outros. Apesar de Alexandra Marques considerar que esta foi "uma aposta muito arrojada para a época", denota ainda que o investimento fez sentido e que é hoje completamente justificado.
Principais aplicações da harmonização orofacial
– Redução e eliminação de rugas e sulcos faciais
– Correção de sorrisos gengivais
– Remodelação de estruturais faciais
– Diminuição da presença de cefaleias
– Bioestimulação e hidratação facial
– Correção de perdas de volumes periorais causados por perdas ósseas
Esta é uma técnica cada vez mais procurada pelos pacientes porque "veem o médico dentista como alguém muito capacitado e em quem podem confiar para realizar esses tratamentos de uma forma científica e harmoniosa", defende Alexandra Marques. De nada adianta tratar apenas "as rugas em torno dos lábios (código de barras) se o lábio está invertido ou se o próprio mento está retraído", sublinha. Se assim for, corre-se o risco de os tratamentos isolados não obterem o resultado esperado pelo paciente nem pelo médico.
A harmonização orofacial é cada vez mais procurada pelos pacientes porque "veem o médico dentista como alguém muito capacitado e em quem podem confiar para realizar esses tratamentos de uma forma científica e harmoniosa", defende Alexandra Marques, diretora clínica da MD Clinic
Na MD Clínica, os tratamentos que têm mais procura são o sorriso gengival, o aumento dos lábios, o tratamento de sulcos, o aumento dos malares e, mais recentemente, o preenchimento do ângulo e contorno mandibular. "A face tem de ser vista como um todo e não faz sentido tratarmos uma só zona. Para conseguirmos ter excelentes resultados devemos recorrer a vários tratamentos", reforça a médica dentista.
Foi precisamente esta necessidade identificada pelos pacientes que conduziu à aposta neste novo serviço por parte da Clínica Arriaga, no Funchal. "Estamos há muitos anos a tentar implementar a harmonização orofacial, mas não tínhamos material e decidimos apostar também em formação", explica Roberto Henriques, diretor clínico. Em função das várias especialidades que a clínica dispõe, a harmonização orofacial tem sido disponibilizada desde junho e é adicionada a alguns tratamentos que já eram realizados.
No que respeita à ortodontia, área a que mais se dedica Roberto Henriques, existem alguns aspetos em que este serviço tem mais relevo. Desde logo, o sorriso gengival. "Essa era uma queixa que os nossos pacientes tinham quando vinham colocar aparelho pois tinham a expetativa de que a correção ortodôntica resolvesse essa questão, mas tal não acontece porque a origem do problema é completamente diferente da causa do problema dentário e tem que ver com o terço médio da face, músculos do elevador do lado superior muito ativos ou ainda os lábios muito curtos."
Com o recurso a toxina botulínica, é possível "adormecer" os músculos do lábio superior e fazer com que permaneçam numa posição mais baixa. Por outro lado, "através do ácido hialurónico é possível anular o 'bigode do chinês' e dar mais volume interno para esticar a pele da face, mas de uma forma bastante ténue. E, também, tratar as rugas da marioneta", explica o diretor clínico. Quando os pacientes recorrem a tratamentos de ortodontia, o grau de insatisfação aumenta pois começam a reparar em problemas que sempre tiveram, mas que não eram tão visíveis.
Os médicos dentistas Teresa Vieira e Nuno Gonzalez Correia, também da Clínica Arriaga, contam como tem sido a nova experiência relacionada com a harmonização orofacial em complemento dos tratamentos que habitualmente realizam. "Nunca tive muita curiosidade para abordar esta área, mas como realizo muita cirurgia periodontal, correção de sorrisos gengivais e alongamentos coronários, chegava a um ponto em que tinha alguma limitação nos tecidos do interior da boca e verificava que muitos pacientes ficavam tristes por não conseguirem melhorar", explica Teresa Vieira, médica dentista dedicada à periodontologia e à cirurgia.
Além das técnicas mais procuradas – toxina botulínica e ácido hialurónico [com elevada previsibilidade] – existem outras não tão abordados, como por exemplo, a bichectomia, a aplicação de bioestimuladores, fios de PDO, entre outros.
Depois de uma formação realizada na Clínica Arriaga e, apesar de ter algumas reservas porque tinha medo de que a harmonização facial distorcesse a face do paciente, comprovou os resultados na prática. "A mudança é muito subtil, mas é quase como se fosse um quadro em que tudo o que está à volta tem de estar em consonância com os tratamentos dentários que fazemos", explica. Teresa Vieira sentia que a equipa chegava a um ponto em que por mais bonitos que os dentes estivessem, a face não acompanhava. Tudo passa por procurar o equilíbrio. "Quando conseguimos melhorar o sorriso de maneira muito suave, o resultado fica espetacular."
A equipa que se dedica a este novo tratamento é composta por seis pessoas e já se prepara para uma nova formação, nomeadamente, na aplicação de fibrina através de centrifugação do sangue do paciente colhido pelos médicos dentistas. "Existem pacientes que querem fazer estes tratamentos, têm muita curiosidade e sentem-se mais à vontade porque têm confiança no nosso trabalho e sabem que este é um local seguro", explica Teresa Vieira. Para o colega Nuno Gonzalez Correia, esta demanda de tratamento é cada vez maior sobretudo por pacientes que procuram aliar o bem-estar físico e mental. "Dado que a harmonização orofacial nos permite melhorar o equilíbrio entre o sorriso e a face, diminuir a presença de cefaleias, corrigir assimetrias e proporções faciais, atenuar e eliminar rugas e cicatrizes (entre outros), fez todo o sentido apostar nesta área", explica.
Apesar de o balanço ainda ser prematuro, uma vez que este tratamento está disponível na Clínica Arriaga, apenas desde junho deste ano, os pacientes que já foram submetidos às novas técnicas "têm-se mostrado satisfeitos", explica o diretor clínico Roberto Henriques
Apesar de o balanço ainda ser prematuro, uma vez que este tratamento está disponível na Clínica Arriaga, apenas há três meses, os pacientes que já foram submetidos às novas técnicas "têm-se mostrado satisfeitos", explica Roberto Henriques.
Este não é um caminho sem volta. Ou seja, na harmonização orofacial, não se corre o risco de os resultados não serem revertidos. "Este é um verdadeiro mito pois os produtos são reabsorvidos pelo organismo e a harmonização facial exige alguma manutenção e periodicidade", afirma Teresa Vieira.
Os tratamentos não invasivos ajudam em todo o processo. Nada é absolutamente definitivo. "Atualmente, com a introdução do ácido hilaurónico, está resolvido o problema ainda que estejamos a falar de volumes transitórios porque a sua aplicação é temporária", acrescenta Roberto Henriques. A ideia passa por realizar tratamentos minor, de pequena intervenção, tentando ir ao encontro ao que as pessoas esperam, "mas a melhorar de sobremaneira o resultado final". Se o paciente não gostar do resultado "é possível remover o tratamento através da aplicação de uma enzima – a hialuronidase -, que corrói o ácido hialurónico, o que acaba por dar outro conforto aos pacientes", reforça o diretor clínico.
A palavra do paciente é sempre tida em consideração. "Atualmente, a exigência e o rigor em termos estéticos é cada vez maior", refere Nuno Gonzalez Correia. Na medicina dentária não poderia ser diferente. "Além de um sorriso saudável e aprazível, torna-se essencial enquadrá-lo na face, de forma a proporcionar um equilíbrio funcional e estético, contemplando a face como um todo e não apenas o sorriso", defende.
"Para além de um sorriso saudável e aprazível, torna-se essencial enquadrá-lo na face, de forma a proporcionar um equilíbrio funcional e estético, contemplando a face como um todo e não apenas o sorriso" – Nuno Gonzalez Correia, Clínica Arriaga
A formação contínua é uma das exigências da medicina dentária. É imperativo estar atualizado pois surgem regularmente novos materiais e técnicas. "As pessoas também são cada vez mais exigentes a nível estético, pelo que temos de procurar a melhor solução para os pacientes", partilha Teresa Vieira que assume como motivador, o facto de conseguir ir mais além da possibilidade de atenuar a dor. "É satisfatório ver o resultado final deste trabalho. É um tratamento onde conseguimos ver o 'antes' e 'depois', acabando por ser muito compensador." A postura com que os pacientes saem é outra, há melhorias na autoestima e uma maior confiança, assinala.
"As pessoas também são cada vez mais exigentes a nível estético, pelo que temos de procurar a melhor solução para os pacientes", afirma Teresa Vieira, médica dentista na Clínica Arriaga
Para Rogério Velasco, um profissional de medicina dentária "deveria ter o conhecimento mínimo para o uso de toxina botulínica e preenchedores, tal como tem de endodontia, implantologia, entre outras áreas. Mesmo não realizando tratamentos complexos, é possível oferecer resultados e tratar melhor muitos dos doentes".
No Instituto Velasco, a oferta de formações semi-presenciais nesta área acontece desde 2011. "Hoje, temos um foco muito grande em harmonização orofacial que veio juntar-se aos nossos cursos de Implantologia, que são ministrados desde 1991. Diria que hoje 90% dos profissionais que nos procuram atuam ou desejam atuar em harmonização, já que é uma área que está a ter grande destaque, tanto nos media como na procura", acrescenta. A formação com mais interessados neste instituto é um curso de introdução à técnica, intitulado de Harmonização full-face, em que se aborda a associação entre a toxina botulínica e os preenchedores faciais em sessões únicas.
O que diferencia então um médico dentista de outro profissional de medicina estética? Rogério Velasco considera que é o facto de o tratamento facial iniciar-se intraoralmente. "Como podemos realizar um tratamento estético na face se o doente apresenta perda de dimensão vertical ou ausências dentárias?", questiona. E responde: "Iniciamos sempre pela boca e depois, sim, fazemos um complemento facial. Não há outra área médica que possa atuar deste modo, e, por isso, acredito que a medicina dentária já domina as técnicas de harmonização com mais propriedade, do que qualquer outro profissional da medicina estética".
"Não há outra área médica que possa atuar deste modo, e, por isso, acredito que a medicina dentária já domina as técnicas de harmonização com mais propriedade, do que qualquer outro profissional da medicina estética" – Rogério Velasco, Instituto Velasco e Hospital da Face
Tanto pela atualização que esta área tem vindo a sofrer, como pela segurança do paciente, a formação ocupa um papel de enorme relevância, na opinião de Alexandra Marques. A MD Clínica tem vários tipos de formação em harmonização facial e a próxima edição, sobre injetáveis estéticos e terapêuticos em medicina dentária, acontece no dia 19 de novembro. "Neste curso, contamos, como sempre, com a presença de um cirurgião plástico e de uma médica dentista, de modo a termos as duas visões na abordagem do paciente numa clínica dentária", ressalva. Nestas formações, a componente do marketing não é descurada e tem o intuito de abordar o paciente que procura a clínica para tratamentos dentários e a quem pode fazer sentido introduzir a harmonização orofacial.
Aplicação na saúde oral pediátrica
A má-oclusão e as desarmonias orofaciais apresentam uma elevada prevalência e um impacto significativo em termos da qualidade de vida dos pacientes e dos custos associados ao seu tratamento, podendo ser considerados como problemas de saúde pública. "A harmonização facial aplica-se a crianças portadoras de má-oclusão e/ou disfunções orais, pois, geralmente, apresentam desarmonias oro faciais, que se traduzem em alterações do crescimento craniofacial. A harmonização orofacial na idade pediátrica consiste em recuperar e corrigir as estruturas musculares, ósseas e dentárias, bem como, orientar a correta realização das funções orais como a respiração, mastigação, deglutição e fala, que proporcionem um harmonioso crescimento craniofacial", explica a médica dentista Carina Esperancinha, presidente do Wilma Simões European Institute (WSEI), em Lisboa e diretora clínica da Lisbon Clinic of Functional Jaw Orthopedics.
Carina Esperancinha – médica dentista
Em 1954, a Organização Mundial de Saúde classificou a má-oclusão como a terceira doença oral mais importante, superada apenas pela cárie dentária e pelas doenças periodontais. "A má-oclusão pode ter consequências estéticas ao nível dos dentes e da face, afetando a autoestima e consequências funcionais na mastigação, na deglutição, na dicção, na postura corporal, na articulação temporomandibular e na saúde em geral", refere a também coordenadora pedagógica dos cursos da Lisbon School of Functional Jaw Orthopedics.
Na idade pediátrica, Carina Esperancinha recorre a aparelhos ortopédicos funcionais – são aparelhos removíveis para corrigir a musculatura orofacial, as estruturas ósseas e as posições dentárias – no sentido de "dar condições ao paciente para executar corretamente as funções orais". Em alguns casos, recorre ainda à terapia mio-funcional, realizada por terapeutas da fala com formação em motricidade orofacial, e que consiste "em trabalhar a musculatura orofacial responsável pela realização das quatro funções do nosso sistema estomatognático. Existe, por isso, um treino muscular e funcional ao nível da respiração, mastigação, deglutição e dicção", explica.
O tratamento precoce é, na opinião da médica dentista, mais rápido, fisiológico e estável ao longo do tempo. "A criança que cresça com as suas funções orais executadas adequadamente, com as suas estruturas musculares, ósseas e dentárias corretas, terá menor necessidade na idade adulta de intervenções mais invasivas, podendo recorrer apenas a tratamentos de harmonização orofaciais estéticos mais simples, leves e fisiológicos", defende.
Além disso, as crianças devem ser devidamente acompanhadas durante o período de crescimento craniofacial, de modo a ser possível ir controlando as suas funções orais, isto é, "se continuam a respirar bem pelo nariz e não pela boca, se mantêm uma mastigação bilateral alternada de modo a equilibrar a musculatura, se mantêm uma boa postura de língua e lábios e se as forças de crescimento e erupção mantêm a harmonia orofacial obtida durante o tratamento", explica Carina Esperancinha. Geralmente, são acompanhadas de seis em seis meses após o tratamento para adequada monotorização. "Em alguns casos mais complexos, de crescimento desfavorável, muitas vezes é necessário, usar aparelhos ortopédicos funcionais e/ou terapia mio-funcional mais tempo, atuando durante os períodos de picos de crescimento."
Depois de realizar várias formações para poder intervir em aparelhos ortopédicos funcionais, a médica dentista sentiu a necessidade, desde que iniciou a sua atividade clínica em ortodontia, "de atuar mais cedo e recuperar a harmonia orofacial, de ter uma visão mais funcional do sistema estomatognático e de aprofundar conhecimento na área do crescimento craniofacial para poder estimular, inibir e/ ou redirecioná-lo, de forma a permitir que o paciente pediátrico atinja a sua plenitude". Foi na especialidade de ortopedia funcional dos maxilares que encontrou esta forma de atuação clínica "tão gratificante", conclui.
Harmonização orofacial multidisciplinar
Rogério Velasco assiste a uma grande integração interdisciplinar entre a harmonização facial e várias especialidades e dá alguns exemplos práticos. "Um paciente ortodôntico que prefere não realizar um procedimento de cirurgia ortognática acaba por fazer uma compensação dentária, sem correções em bases ósseas e pode ainda recorrer a uma finalização estética facial com preenchedores acabando por ter um resultado mais natural [ver o caso clínico da autoria da Dr.ª Roberta Zaideman Azar, do Instituto Velasco]."
As associações interdisciplinares são muitas e variadas, sublinha. "Também no caso de pacientes que estão em tratamentos de reabilitação oral / Implantologia e que apresentam discrepâncias maxilo-mandibulares podem oferecer resultados excelentes com procedimentos estéticos complementares. O objetivo é compensar perdas de dimensão vertical, projeção de terço médio e perdas de volumes periorais causados por perdas ósseas", refere.
Na Clínica Arriaga, no Funchal, existe um grupo de WhatsApp da equipa que se dedica à harmonização orofacial e em que são partilhados casos clínicos entre todos. "Trocamos ideias sobre os pontos que queremos abordar e as aplicações a fazer", explica o diretor clínico Roberto Henriques. É ainda realizada uma consulta de avaliação em que se percebe que aspetos é que o paciente gostaria de melhorar. Depois de um brainstorming entre todos os profissionais e depois de ser partilhada a abordagem aos pacientes, é chegado o momento de começar a planear os passos seguintes.
*Artigo publicado originalmente na edição n.º 140 da revista SAÚDE ORAL, de setembro-outubro de 2021.