Da mesma maneira que avaliamos um paciente de modo sistematizado ao longo de uma anamnese, existe uma avaliação sistematizada dos componentes do volume sistólico.
O primeiro componente que devemos avaliar é o da pré-carga. Quando nos questionamos sobre a pré-carga do paciente, estamos nos questionando sobre seu status volêmico (ou seu grau de hidratação). Essa é a pergunta mais básica e, ao mesmo tempo, a mais difícil de ser respondida.
Podemos até nos valer do exame físico, mas sua acurácia a fim de predizer a pré-carga é muito baixa. Alguns elementos como a diurese e o grau de hidratação de mucosas são influenciados por diversos fatores que podem atuar mais no sentido de confundir o examinador do que de norteá-lo. Da mesma forma, a presença de edema de membros inferiores, não necessariamente se traduz em um estado de plenitude intravascular.
Alguns sinais ecográficos também podem ser utilizados, mas todos eles com baixo valor preditivo positivo. Por exemplo, uma veia cava túrgida e com pouca variabilidade respiratória talvez pudesse representar uma elevada pressão venosa central e, portanto, um status volêmico satisfatório. Mas, mais uma vez, esse método também encontra limitações (disfunção de câmaras cardíacas direitas, hipertensão de artéria pulmonar, técnica do examinador, etc.). O mesmo vale para o sinal de Kissing-walls ou kissing-heart, no qual as paredes do ventrículo esquerdo, em situação de hipovolemia, de aproximam a ponto de se tocarem. Também um achado ecográfico pouco específico.
Isso não significa que o exame físico e a avaliação ecográfica não possam ser utilizados. Apenas devemos utilizar de modo criterioso e cientes de suas limitações.
Então, perante tantos vieses de avaliação, o que pode ser listado como adequado para a análise da pré-carga? Primeiramente, elencamos a contextualização clínica do paciente. Um paciente em situação de sepse, por exemplo, em que se reconheça a fisiopatologia e, portanto, a necessidade de restauração do volume circulante efetivo. Ou, em outro caso, um paciente com sangramento ativo e que esteja continuamente com o volume intra-vascular sendo depletado.
Em segundo lugar, podemos comparar o paciente evolutivamente com ele mesmo. Ou seja, se em um cenário de instabilidade hemodinâmica, onde for procedida uma prova volêmica, houver redução de frequência cardíaca, desmame de droga vasoativa e melhora de débito urinário, são indícios de que o paciente foi responsivo. Nesse sentido, outra prova volêmica pode ser realizada. O volume a ser infundido e o tempo despendido para cada uma das expansões volêmica é tema de debate. A cultura de cada instituição ou a preferência individual guiam a terapêutica.
O segundo elemento do volume sistólico a ser avaliado é a pós-carga. Excluindo-se componentes de viscosidade sanguínea e de características elásticas dos vasos, o principal componente da pós-carga é a resistência vascular sistêmica. Via de regra, objetivamos uma pressão arterial média (PAM) de 65mmHg. Com esse valor, temos relativa segurança de que manteremos os diversos órgãos perfundidos ao mesmo tempo em que não causaremos uma vasocontrição intensa demais para impedir o fluxo sanguíneo.
Noradrenalina: agonista alfa1, com capacidade de promover contrição da musculatura lisa de arteríolas. A princípio, não há dose máxima, mas a elevação da velocidade de infusão acima de 1.5mcg/Kg/min não tem efeitos incrementais significativos sobre o valor da pressão arterial.
Vasopressina: análogo do hormônio anti-diurético, tem atuação principal sobre os receptores V1, da circulação esplâncnica. Diferente da noradrenalina, a vasopressina apresenta dose máxima, considerando o risco de isquemia mesentérica. Recomenda-se que a velocidade de infusão não ultrapasse 0.04U/min.