É o procedimento periodontal que tem como objetivos:
- Eliminar a placa bacteriana e o cálculo dental;
- Eliminar o cemento radicular contaminado;
- Tornar as superfícies radiculares duras, lisas e polidas;
- Tornar as superfícies radiculares biologicamente aceitas pelas estruturas periodontais circundantes;
- Diminuir o sangramento;
- Diminuir a mobilidade, e
- Reduzir a profundidade da bolsa periodontal.
Para a realização de uma instrumentação eficaz, alguns itens devem ser observados:
- posição do operador;
- posição do operador / paciente;
- posição do paciente;
- escolha correta do instrumental para a área a ser raspada;
- apoio, e
- empunhadura do instrumento.
O profissional deverá estar sentado com a coluna ereta e apoiada no encosto do mocho. O mocho deverá estar a uma altura em que os pés fiquem totalmente apoiados no chão, devendo as pernas estar numa angulação de 90° com o tronco.
Os braços devem ficar encostados, relaxados e pendidos ao longo do eixo do tronco. Os antebraços devem estar em um ângulo de 90° com os braços, e deverão, nesta posição, estar na altura da boca do paciente. As mãos se encontram na altura da arcada a ser raspada.
Nesta postura, a visualização do operador deverá distar aproximadamente 45 cm da arcada dentária do paciente. A visão, sempre que possível, deverá ser preferencialmente direta, ficando a mão auxiliar livre para afastar, enxugar e colaborar no apoio.
Comentário: lembre – se que o paciente ficará apenas por algum tempo em sessão de tratamento. Portanto trabalhe utilizando o pescoço do paciente, pedindo para que o mesmo mova a cabeça para frente, para trás e para os lados, descobrindo a posição que melhor irá se adequar ao procedimento executado no momento. Já, sua coluna estará em atividade durante todo o dia. Poupe - a.
Posição Operador / Paciente: O operador tem uma "área de atuação" que compreende a região ao redor da cabeça do paciente, lembrando um relógio. A área de atuação será na localização dos ponteiros das seguintes horas: 07h30min; 9 – 10 e 11-12 horas.
O paciente deverá estar sentado a uma altura em que sua boca coincida com as mãos do operador, que deverá estar apropriadamente sentado.
Para a raspagem dos dentes da arcada superior, o plano oclusal deverá estar oblíquo ou perpendicular ao solo.
Para atuar nos dentes inferiores, o paciente deverá estar posicionado de maneira que o plano oclusal de sua arcada inferior esteja paralelo ao solo, quando de boca aberta.
O profissional deverá sempre solicitar ao paciente que vire a cabeça para o lado que melhor facilitar a visualização e iluminação do campo operatório.
Posição para arcada inferior (acima) e Posição para arcada superior (abaixo)
Escolha do Instrumental, Apoio e Empunhadura
Cada instrumento periodontal apresenta um desenho que se adapta melhor à área a ser raspada.
Os modelos, formas e curvaturas dos instrumentos deverão permitir os movimentos que resultem numa raspagem eficiente. A angulação da parte ativa do instrumento deve variar entre 70° e 90°.
Angulações que fogem destas medidas determinarão uma raspagem ineficiente. Os movimentos de raspagem ao redor do dente são:
- oblíquo; e
Os movimentos devem ser curtos e contínuos, descrevendo um zigue – zague pela superfície raspada, iniciando – se de forma a colocar o instrumento no fundo da bolsa.
O movimento não deve ser feito por partes, retirando – o da superfície dentária, pois, assim ocorrendo, corremos o risco de não recolocar o instrumento no exato local onde o movimento foi interrompido, podendo ficar aquém ou além da área já raspada.
O movimento deve ser feito através de punho e braço, e não somente de dedos.
Para que a superfície seja efetivamente raspada, além do corte, angulação e movimento, o operador deverá estar com a mão apoiada o mais próximo possível ao dente a ser raspado. O apoio poderá ser feito no próprio dente.
Os dedos mais utilizados para o apoio são o médio e o anular, com o intuito de facilitar a penetração da parte ativa do instrumento no interior da bolsa, e evitar o escape do instrumento, causando danos aos tecidos, sangramento sem necessidade e dor desnecessária no pós – operatório.
A mão auxiliar, além de promover o afastamento de lábios, bochechas e língua, é utilizada para facilitar o apoio da mão operadora em dentes mais posteriores.
A empunhadura permite uma pega segura do instrumental pelos dedos polegar, indicador e médio, como normalmente se segura um lápis ou caneta. Basicamente existem três maneiras de empunhadura:
- caneta modificada e
- empunhadura digito palmar ou pica fumo.
A empunhadura de caneta modificada é uma variação da empunhadura de caneta. Quando estamos realizando a raspagem, automaticamente vamos mudando a posição de caneta para caneta modificada, conforme avançamos para os dentes mais posteriores.
A empunhadura digito palmar, também conhecida como pica fumo, por lembrar o hábito de cortar o fumo em corda com canivete, é muito pouco utilizada em dentes posteriores. É uma posição que permite imprimir bastante força, sendo indicada para casos de cálculos muito duros e aderidos. O apoio neste caso, deverá obrigatoriamente ser realizado no próprio dente.
Caneta (à esquerda) e Caneta Modificada (à direita)
Caneta (acima) e Caneta modificada (abaixo)
Digito-palmar ou "Pica Fumo"
Seqüência Operacional da Raspagem e Alisamento Corono Radicular
Divisão da boca em quadrantes: deve – se iniciar a raspagem pelo quadrante em pior situação para que possamos acompanhar a evolução do caso na seqüência do tratamento.
Dependendo da habilidade do operador e da gravidade do caso, podemos dividir a boca em sextantes, ou realizar as sessões incluindo um número menor de dentes. assepsia do operador e do paciente. anestesia: por bloqueio terminal ou infiltrativa com o objetivo de silenciar a área onde vamos intervir.
Não é utilizada anestesia muito próxima de papilas e margem gengival, para evitar necrose e retração de tecidos. utilização da sonda exploradora: para verificar a localização dos depósitos de cálculo e a morfologia dos dentes que serão raspados. raspagem propriamente dita: se possível iniciar a raspagem de posterior para anterior, evitando que o sangue escorra sobre as superfícies dos dentes anteriores, especialmente em raspagem de dentes superiores, onde o paciente encontra – se reclinado.
Para operadores em fase de aprendizado, recomenda – se a realização de raspagem iniciando pelos sextantes labiais. novamente o uso da sonda exploradora para verificar, desta feita, se realmente conseguimos deixar as superfícies radiculares lisas e duras. polimento: que deverá ser feito após a raspagem de todos os quadrantes.
Polimento Corono Radicular:
Tem por objetivo abrandar ranhuras provocadas durante a instrumentação, tornando as superfícies dentárias lisas e polidas. Com isto remove – se fatores de retenção de placa bacteriana. O polimento poderá ser realizado através de pastas com substâncias abrasivas (pedra pomes, branco de espanha, dióxido de silício, sílica, dióxido de titânio), empregadas diretamente sobre as superfícies dentárias através de taças e discos de borracha e escovas de Robson.
Recomendamos que o polimento fosse feito sete dias aproximadamente após a raspagem, para controle do tratamento executado e evitar excesso de sujeira provocada devido a presença do sangramento que ocorre durante a raspagem. Nos espaços interproximais utilizamos as tiras de lixa de polimento, impregnadas com pastas de polimento. As pastas de polimento devem conter flúor.
Instrumentos Manuais para Raspagem e Alisamento Corono Radicular:
O instrumento manual é composto de três partes: A. cabo B. haste ou pescoço C. parte ativa ou lâmina.
Cabo: Apresenta variações no tamanho, forma e textura. Seu diâmetro deverá permitir uma empunhadura com conforto, evitando o stress da musculatura dos dedos e mãos. Cabos muito finos impedem um total domínio sobre o instrumento.
Instrumentos com cabo oco transmitem maiores vibrações que os instrumentos de cabo maciço. Isto garante boa sensibilidade táctil durante a raspagem. Cabos estriados ou com ranhuras favorecem a retenção do instrumento na mão, especialmente na presença de umidade (sangue, saliva). Porém as normas de bio-segurança parecem sinalizar a preferência aos cabos mais lisos, visando menor retenção de resíduos nas ranhuras.
Haste ou pescoço: Sempre mais fina que o cabo, localizada entre este e a parte ativa. De acordo com o local de atuação do instrumento, a haste pode ser reta, mono ou bi-angulada. Estes ângulos estão dispostos em direções diferentes, justamente para facilitar o acesso em áreas posteriores, podendo ser utilizados nos lados esquerdo e direito, tanto em dentes superiores como inferiores. Esta bi-angulação também favorece a ação em profundidade dos instrumentos quando atuando em raízes de dentes posteriores. O comprimento da haste é determinado pela extensão da coroa, profundidade de sulco ou bolsa. Instrumentos de haste curta são empregados nos dentes anteriores, onde não existirem grande profundidade de bolsa ou retrações gengivais.
Resumindo: instrumentos retos ou mono-angulados são destinados aos dentes anteriores; os bi e tri - angulados para posteriores.
Parte ativa ou Lâmina: É a parte do instrumento que realmente promove a raspagem corono – radicular. Seu formato e desenho determinam o tipo de instrumento e seu emprego. Existem instrumentos com somente uma parte ativa, denominados instrumentos de pontas simples. Usualmente, os instrumentos possuem pontas duplas simétricas, em cada extremidade do cabo. Estas partes ativas podem ser fixas ou substituíveis.
O equilíbrio do instrumento ocorre quando os bordos cortantes da lâmina estiverem centralizados sobre o eixo longitudinal do cabo. O corte do instrumental se dá na intersecção da face externa com a face interna, ou seja, o instrumento possui uma borda ou quina cortante, representada por uma fina e delgada linha que estende por toda lâmina indo desde a parte inferior da haste, até a extremidade final do instrumento.
Os instrumentos periodontais são metálicos, podendo ser confeccionados em aço inoxidável ou aço carbono. Instrumentos periodontais destinados à implantodontia são confeccionados em nylon/poliéster, cerâmica, titânio ou ouro.
Os instrumentos confeccionados em aço carbono são quebradiços em virtude da dureza conferida ao metal pelo carbono. Além disto, estes instrumentos quando autoclavados apresentam grande facilidade de oxidação. Apresentam corte de excelente qualidade, sendo difíceis de serem afiados.
Os instrumentos de aço inox apresentam maior flexibilidade; portanto, resistência, sendo então aconselhados àqueles que ainda não desenvolveram grande destreza manual. Instrumentos periodontais importados são confeccionados em aço cirúrgico, material que permite obter um instrumento com boa qualidade de fio e menos friável que o aço carbono.
Os instrumentos aqui apresentados preenchem o requisito mínimo necessário para a realização da raspagem e aplainamento corono radicular, evitando desta forma o gasto com instrumentais pouco utilizados ou que possuem função limitada.
Apresentam uma lâmina curta e reta, que tem uma secção transversal triangular e dois bordos cortantes. Atuam em 90° com a superfície dental. Sua ação é restrita aos espaços interproximais e na remoção de cálculo supra gengival. Realizar raspagem e aplainamento radicular com as foices é virtualmente impossível. Por apresentar ângulo de corte reto, sua lâmina não se adapta às concavidades das raízes, resultando em sulcos na superfície radicular.
Existem três tipos de foices:
- foices retas: também conhecidas como pontas Morse ou unha de gato de Goldman n°. 0 / 00. Atuam nas faces vestibulares dos dentes anteriores, ou seja, de mesial de canino a mesial de canino, tanto superiores como inferiores.
- foices mono-anguladas n°. 0 / 10: mesma indicação da foice reta, sendo que a angulação existente na haste serve para livrar a borda incisal dos dentes anteriores quando se for atuar por palatino ou lingual. Esta foice é a modificação por nós feita no instrumento no. 1 / 10, removendo a parte ativa em forma de cinzel e colocando a foice reta ou unha de gato em seu lugar.
- foices bi-anguladas n°.11 / 12: utilizada em distal de canino até a distal do último dente presente no arco.
Comentário: Por apresentar as faces laterais retas, as curetas não se adaptam bem aos contornos curvos dos dentes e sua utilização costuma deixar superfícies anguladas nas faces dentárias. Por isto é aconselhável a complementação da raspagem com curetas.
Enxadas n°. 7 / 9: Apresentam apenas um bordo cortante. A lâmina forma um ângulo de 100° com a haste, e o bordo cortante apresenta um bisel num ângulo de 45°. São usadas na raspagem supra gengival das faces vestibulares, palatinas e linguais de todos os dentes, podendo ser úteis no alisamento radicular durante a cirurgia periodontal. São raspadores reservados para a remoção de grandes massas de cálculo. Devido ao tamanho da lâmina, seu emprego nos espaços interproximais é extremamente difícil, se não impossível.
Curetas:
São instrumentos usados na raspagem supra gengival, sub gengival, e no alisamento radicular. A parte ativa do instrumento é uma lâmina em forma de colher, com os bordos cortantes curvos, que se unem numa ponta arredondada. O comprimento e a angulação da haste, bem como as dimensões da lâmina e angulação variam de acordo com a necessidade de utilização do instrumento.
Basicamente existem 2 variações de curetas:
- Universais;
Cureta Universal: A cureta universal pode ser identificada especificamente por quatro características:
1 - a sua utilização universal, ou seja, em qualquer região das arcadas dentárias;
2 - sua angulação de 90°;
3 - ambos os ângulos de corte podem ser utilizados, e
4 - a lâmina é curva em um único plano.
Representam uma coleção bastante diversificada desenhada por Dr. Clayton H. Gracey, no final da década de 1930, com quatro características que as identificam:
1 - são específicas para determinadas áreas;
2 - a lâmina apresenta ângulo de 60 – 70° com a parte lateral da haste;
3 - somente um ângulo de corte em cada lâmina é utilizado;
4 - a lamina é curva em dois planos.
No jogo original existem sete instrumentos de pontas duplas, com numeração que vai de 1 / 2 até 13 / 14 e a seguinte indicação:
1 / 2 e 3 / 4: dentes anteriores
5 / 6: dentes anteriores e pré-molares
7 / 8 e 9 / 10: dentes posteriores – faces vestibular e lingual
11 / 12: dentes posteriores – faces mesiais
13 / 14: dentes posteriores – faces distais
Apesar das indicações descritas pelo idealizador destes instrumentos, é possível utilizar qualquer uma destas curetas em outras áreas, se os princípios para a utilização forem adequados.
Jogo de Curetas Gracey
Portanto, visando baratear a aquisição de instrumentais, utilizamos apenas as curetas Gracey nos. 5 / 6; 11 / 12 e 13 / 14, sem prejuízo algum ao tratamento periodontal.
Cureta Gracey 5 / 6: apresenta haste com um único ângulo e é usada na raspagem supra e sub gengival e no aplainamento radicular de todas as faces dos dentes anteriores, tanto superiores como inferiores. Atuam na superfície radicular num ângulo de 70° com a superfície radicular.
Cureta Gracey 11 / 12: apresenta a parte ativa idêntica a todas as demais curetas do jogo Gracey. É biangulada e utilizada para acesso às faces mesiais dos dentes posteriores.
Cureta Gracey 13 / 14: com angulação mais acentuada no pescoço,parte ativa idêntica aos outros instrumentos do jogo, é utilizada para raspagem das faces distais dos dentes posteriores.
Comentário: para identificar com clareza o lado de corte, dispomos de duas formas:
1. O lado de corte é plano, liso e não polido. O lado sem corte é abaulado, arredondado e com acabamento (polido);
2. ao olharmos a face ativa de frente, com a ponta voltada para frente, o lado de corte é o mais baixo.
Curetas McCall: Apresentam fio de corte em ambas as faces da lâmina. Para completar o jogo de instrumental por nós utilizado, indicamos as de número 13 / 14 e 17 / 18.
McCall 13 / 14: pelo seu desenho é uma cureta que pode ser utilizada em qualquer superfície dental, sendo de bastante valia nos espaços interproximais.
McCall 17 / 18: cureta que apresenta uma longa lâmina com corte bilateral, de grande utilização nas faces vestibulares e linguais / palatinas dos dentes posteriores, especialmente molares. Assim como a McCall 13 / 14, atua com um ângulo de corte que varia entre 70 a 90° com a superfície dentária.
Outras Curetas
Dentre a grande variedade de instrumental disponível no mercado, citaremos dois jogos que podem ser úteis no dia a dia do consultório.
Curetas P.L. (Pádua Lima) n° 1, 2 e 3: são instrumentos grandes e robustos com grande poder e raspagem e torque, com utilidade no tratamento de furcas.
Curetas Mini - Five: jogo de cinco curetas com parte ativa reduzida, que facilita a penetração em espaços pequenos. devemos lembrar que curetas normais, com o desgaste da afiação acabam por se tornar idênticas às mini - five.
É impossível realizar a raspagem e aplainamento corono radicular sem que o raspador periodontal esteja devidamente afiado. Um instrumento sem corte, leva o operador a:
- perder a sensibilidade táctil;
- um desgaste físico aumentado, devido a maior força a ser empregada; brunir ou alisar o cálculo;
- não remover o cemento contaminado;
- correr o risco de escape do instrumento, podendo causar lesões em si próprio como no paciente.
Quando afiado o instrumento apresenta uma borda ou quina cortante representada por um angulo vivo (agudo). Conforme o instrumento é utilizado, este ângulo sofre desgaste e torna – se arredondado. A afiação pode ser avaliada de forma táctil e visualmente, da seguinte maneira:
1. quando um instrumento sem corte é colocado sob uma luz, a superfície arredondada do ângulo de corte reflete a luz para o observador. O ângulo de corte mostra – se como uma linha branca estendendo – se em toda a extremidade ativa. Um instrumento afiado não refletirá luz.
2. Outra forma de se detectar o poder de corte do instrumento é posiciona – lo sobre a unha do dedo ou tubete de anestésico. O instrumento não afiado escorregará facilmente sobre a unha e o tubete, enquanto que o afiado se prenderá e poderá até remover lascas de ambos.
O objetivo da afiação é transformar um ângulo de corte arredondado e cego em um ângulo agudo e afiado. Para as curetas e foices isto é geralmente obtido pelo desgaste da face lateral do instrumento.
Durante a afiação, é importante que a forma original da lâmina do instrumento seja mantida, especialmente o ângulo entre a face interna e a face lateral ou externa. Se a forma da lâmina ou ângulo for alterada, o instrumento não atuará como preconizado, tendo sua eficiência limitada.
Princípios da Afiação:
- Selecione uma pedra com forma e abrasividade adequada ao instrumento que pretende afiar;
- Utilize uma pedra esterilizada se o instrumento a ser afiado estiver em uso;
- Com o conhecimento da forma da lâmina do instrumento, estabeleça um ângulo correto entre a pedra e a superfície do instrumento. Este ângulo é idêntico ao do instrumento raspando a superfície radicular;
- Mantenha uma empunhadura firme com a pedra e o instrumento. Isto assegura uma correta angulação no processo de afiação;
- Evite pressão excessiva, pois isto poderá acarretar desgaste excessivo do instrumento;
- Evite a formação de rebarbas, filamentos pequenos e finos do metal que se projetam a partir do ângulo de corte. As rebarbas são produzidas quando a direção do movimento de afiação se afasta em lugar de se aproximar bordo cortante;
- Lubrifique a pedra durante a afiação para evitar a aglutinação da pedra com os resíduos do instrumento, diminuindo também o atrito;
- Lubrifique com o óleo indicado ou azeite as pedras Arkansas e Índia e com água as de Carborúndum;
- Afie tão logo perceba que o instrumento esteja perdendo o corte, pois quanto menos afiado, maior será o desgaste necessário para avivar os ângulos e menor a vida útil do instrumento.
Foice (à esquerda) e Cureta (à direita)
Ponta de Vídea ou Wídea:
São instrumentos compostos por um cabo e uma ponta ativa feita de um tipo de aço extremamente duro, a ponto de ser utilizado na indústria para cortar outros metais. Estes instrumentos, podem ser utilizados na afiação do instrumento periodontal, com a principal finalidade de remover possíveis rebarbas remanescentes da afiação com pedras, e para dar acabamento no processo de afiação. Devem ser utilizados com parcimônia, pois devido o seu poder de corte, acaba rapidamente com instrumento se empregado de forma exagerada, contínua ou com força em demasia.