F.A.Q. ( FREQUENTLY ASKED QUESTIONS) - PDF
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Martín Graça Rico
1 F.A.Q. ( FREQUENTLY ASKED QUESTIONS) Cobertura dos planos e procedimentos. PLANO FIRST Rol ANS Consultas e Diagnóstio; Urgência/Emergência; Radiologia (Radiografias Intraorais e Rx Panorâmica); Odontopediatria; Prevenção em Saúde Bucal; Dentística (restaurações); Periodontia (tratamento de gengiva); Endodontia (tratamento de canal); Cirurgia (extrações e cirurgias ambulatoriais); Próteses Unitárias (coroa provisória, restauração/coroa metálica, coroa em cerômero para dentes anteriores, núcleo metálico fundido e pinos pré-fabricados**) ** para reabilitação unitária PLANO GOLD Todo o Plano FIRST, mais: Radiologia (exceto documentação ortodôntica e tomografias); Prótese parcial removível temporária; Consertos em prótese; Mantenedores de espaço em Odontopediatria; Periodontia (enxertos gengivais e ósseos) PLANO ONIX Todo o Plano FIRST, mais: Radiologia (exceto radiografias para ATM e tomografias); Documentação ortodôntica (básica e simplificada); Odontopediatria (incluindo mantenedores de espaço); Periodontia (enxertos gengivais e ósseos); Consertos em prótese e Prótese parcial removível temporária; Próteses Unitárias (coroa total acrílica prensada); Placa de acetato para clareamento caseiro; Placa de mordida miorrelaxante
2 PLANO PREMIUM (GOLD PL) Todo o Plano GOLD + cobertura para próteses removíveis (exceto prótese removível com encaixe), coroas unitárias e próteses fixas (exceto porcelana, cerômero em dentes posteriores e próteses sobre implantes) PLANO SPECIAL (GOLD DMO) Todo o Plano GOLD + cobertura total em ortodontia, inclusive manutenção mensal e documentação ortodôntica. PLANO PLATINUM Todo o Plano GOLD PL + cobertura para prótese removível com encaixe, próteses com cerâmica/porcelana (exceto próteses sobre implante). PLANO DIAMOND Todo o Plano PLATINUM + cobertura total em ortodontia, inclusive manutenção mensal e documentação ortodôntica. PLANO DIAMOND IMP Todo o Plano DIAMOND + cobertura em implantes e próteses sobre implantes. O que devo fazer quando o paciente não retornar para dar continuidade ao tratamento? E se ele retornar depois? Os procedimentos aprovados que não tiverem sido realizados devem ser cancelados através do Link "Serviços" - "Gerenciar tratamentos", clicando-se no símbolo de "lixeira" ao lado do procedimento e não devem conter assinatura e data de realização na guia impressa. A Guia impressa deve ser enviada para pagamento dos procedimentos realizados que devem constar com data de realização e assinatura do paciente ou responsável legal. Caso o associado retorne, deve ser aberta uma nova guia e solicitado somente os procedimentos que não foram realizados na primeira guia. Todo o processo de autorização de tratamento deve ser repetido. O que devo fazer em caso de atendimento de urgência? Se o associado já estiver em tratamento com você, deve ser aberta uma nova guia de tratamento diante da necessidade de se acrescentar algum procedimento não planejado inicialmente. Caso contrário, os atendimentos de urgência são considerados inclusos na rotina sem necessidade de abertura de nova Guia. Se o associado não estiver em tratamento com você, o atendimento deve ser feito com a prévia identificação do associado (apresentação do cartão de identificação MetLife e um documento de identidade), preenchida e enviada a Guia de Tratamento Odontológico juntamente com a assinatura do associado e radiografias quando indicadas, sem necessidade de prévia autorização.
3 O que deve ser feito quando o plano do associado possuir coparticipação? Dentro dos serviços cobertos pelo plano, o associado não vai acertar nenhum valor com o cirurgião dentista, pois o valor da coparticipação é descontado diretamente na folha de pagamento do funcionário. Desta forma, o processo de abertura e envio de guias é o mesmo considerando que é a MetLife responsável por realizar o pagamento dos serviços cobertos para o profissional no valor total do tratamento. Como é o procedimento quando houver rasura em uma Guia? Em caso de rasura, a Guia deve ser cancelada e aberta uma nova em substituição, repetindo-se o processo de aprovação e posterior preenchimento com data e assinatura. Até qual data devem ser enviadas as Guias de Tratamento Odontológico para pagamento? Não existe uma data específica para o envio das Guias de Tratamento Odontológico (GTO) para pagamento. Como devo enviar as Guias de Tratamento Odontológico para pagamento? Após o término do tratamento, as Guias de Tratamento Odontológico, com ou sem radiografias, devem ser enviadas pelo correio para análise e pagamento. Devem constar todos os procedimentos realizados, com data e assinatura do associado. A responsabilidade no envio destas Guias é do cirurgião dentista e a Metlife não se responsabiliza por eventuais extravios pelos Correios, sugerindo-se assim a postagem por Carta registrada. Como fazer alteração dos dados cadastrais (telefone, endereço, dados bancários, especialidades)? As alterações cadastrais, endereço, telefone, dados bancários e áreas de especialidade de atendimento deverão ser feitas mediante solicitação por escrito pelo ou utilizar a opção Enviar Mensagem na aba Utilitários. No caso de alteração de especialidades, o dentista deverá enviar ao departamento de Rede uma cópia do certificado de especialização para verificação e registro no cadastro. No caso de alteração de área de atendimento, o dentista deverá comunicar o departamento Rede Credenciada para que seja feita as devidas alterações cadastrais. Como os associados podem ter acesso aos contatos do meu consultório? Os associados podem obter seus dados de 4 formas: - Manual do Associado: no manual, os prestadores são divulgados de acordo com os locais de atendimento e especialidades atendidas.
4 - Portal MetLife: para visualizar a melhor opção de atendimento, o associado poderá escolher seu dentista realizando uma consulta segmentada da Rede Credenciada, escolhendo pelos critérios de CEP, Estado, Cidade, Bairro, Especialidade. - Concierge: o Concierge é o sistema de indicação de dentistas e marcação de consultas para associados através da central de atendimento telefônico. Quando o associado entra em contato com a MetLife, os atendentes informam opções de dentistas de acordo com as solicitações dos associados em relação aos locais de atendimento e especialidades. O Concierge também atua como uma ferramenta de relacionamento com os dentistas. - Via SMS: o associado poderá ainda acessar a rede credenciada através de SMS, com comodidade e facilidade na consulta dos dados, que são atualizados continuamente. Qual o prazo para autorização de Tratamento? Quando solicitada por meio do Portal do Prestador, os procedimentos autorizados imediatamente estarão identificados como SIM. Os demais procedimentos serão analisados e quando gerada senha de autorização da guia, a realização dos procedimentos com status SIM consta autorizada. Para conhecimento da análise da guia e geração da senha, cadastre-se no serviço de Manutenção de Notificação. Assim que a guia de tratamento for analisada, você receberá ou SMS, conforme sua opção. Como devo fazer se precisar alterar ou complementar um procedimento na guia que já tenha sido autorizada? No portal, selecione o procedimento que deseja cancelar na Guia já aprovada (deve estar no status Aprovado ) e abrir outra Guia com o novo procedimento. Para complementar algum procedimento, basta abrir nova Guia, observando-se o processo normal de autorização de tratamento. Qual a validade das guias? A maioria das guias possuem validade de 180 dias do dia da abertura para finalização de tratamento e envio para pagamento, porém o credenciado deve se atentar à data impressa no campo validade, pois a validade depende também da data limite de utilização do associado. Como faço para cancelar guia? Você deve acessar o link "serviços" e em seguida "gerenciar tratamento". Busque a guia que se deseja cancelar (através do número da guia) e após abrir a GTO, clique no símbolo da "lixeira" ao lado de cada procedimento. Clique sobre este ícone e o sistema
5 perguntará se você confirma o cancelamento do procedimento. Clique em OK e em seguida o procedimento aparecerá com o status "GE" (glosado execução). Assim, o procedimento foi cancelado. Qual endereço para envio de documentos? O endereço para envio de qualquer documenta para MetLife é: MetLife Planos Odontológicos LTDA. Rua Flórida, andar Brooklin Novo - São Paulo SP Cep: Contatos para o credenciado MetLife. Central de suporte ao credenciado (Outras Localidades) e (Capitais e Grandes Centros) Como devo fazer para alterar de PF para PJ e vice versa? O credenciado deve enviar um informando que deseja fazer alteração de PF para PJ ou vice e versa para o Ao recebermos o daremos o retorno informando quais passos devem ser seguidos. Para onde envio a Nota Fiscal? O endereço para envio das Notas Fiscais é: MetLife Planos Odontológicos LTDA. Rua Flórida, andar Brooklin Novo - São Paulo SP Cep: A/C: Sinistro Envio de Nota Fiscal eletrônica para o
6 Como proceder para isenção da retenção de INSS. A lei brasileira de 2003 prevê que qualquer prestador autônomo ou aposentado que presta serviço a uma pessoa jurídica deve ter a retenção de INSS na fonte, ou seja, a fonte pagadora(metlife) é obrigada a realizar a retenção de INSS cuja a alíquota é de 11% de qualquer prestador de serviço de modalidade autônoma ou aposentado. Caso o prestador de serviços já sofra retenção de outra pessoa jurídica, o mesmo esta isento da retenção, caso se encontre nessa condição favor encaminhar o nome e CNPJ da pessoa jurídica para que possamos isenta-lo da retenção na fonte pela MetLife. Como são realizados os pagamentos? Hoje possuímos apenas um grupo de repasse para todos os prestadores. Os pagamentos são gerados nos dias 8/17/23/30 de cada mês e com isso as guias recebidas na MetLife são pagas em até 10 dias úteis do seu recebimento. Não trabalhamos mais com datas de fechamento e por isso o "lote" de guias enviado à MetLife, pode ser pago separadamente. Se o repasse gerado for de um dentista PF, o pagamento será realizado no dia seguinte. Caso seja de um prestador PJ, no dia seguinte será enviado ao prestador um (automaticamente) informando o valor bruto para emissão e envio da NF. Ao recebermos a NF, esta será inserida no sistema em até 24 horas, e a partir daí o pagamento será realizado em até 02 dias.
7 Como obter autorização para tratamentos? Para solicitar autorização de tratamento, o credenciado deve acessar o portal e clicar na aba Serviços e no link Novo Tratamento.(vide Manual do Prestador Portal na aba Documentos ). Em Novo tratamento o credenciado irá incluir o numero da carteirinha do associado, o local de atendimento e data, depois clique em continuar. O credenciado será encaminhado para uma nova pagina onde irá fazer a inclusão dos procedimentos. Para que seja feita a inclusão, digite o Código do procedimento e use a tecla TAB do seu teclado para que a descrição do procedimento seja apresentada, você deve incluir a Região e/ou a Face, se necessário, para o procedimento desejado. Repita esse processo para os demais procedimentos até o limite de 14 itens por guia. Para alterar um procedimento digitado indevidamente, corrija o código do mesmo na linha desejada, clique na tecla TAB e inclua a Região e/ou a Face. Depois clique na opção Gravar Tratamento, o prestador será encaminhado para uma nova pagina onde pode ser impresso a guia gerada clicando em Guia de Tratamento Odontológico.