Daniel Faria de Campos Pinheiro
Fernando Correa Novato
Caio Marcelo Jorge
Danielle Trevisani Teixeira
Martinez JE, Macedo AC, Pinheiro DFC, Novato FC, Jorge CM, Teixeira DT. Perfil clínico e demográfico dos pacientes com dor músculo-esquelética crônica acompanhados nos três níveis de atendimento de saúde de Sorocaba.. Acta Fisiátr. 2004;11(2):67-71
Perfil clínico e demográfico dos pacientes com dor músculo-esquelética crônica acompanhados nos três níveis de atendimento de saúde de Sorocaba.
Clinical and demographical profile of chronic muscleskeletal pain patients assisted at Brazilian Health Public System.
José Eduardo Martinez1; Ana Carolina Macedo2; Daniel Faria de Campos Pinheiro2; Fernando Correa Novato2; Caio Marcelo Jorge2; Danielle Trevisani Teixeira2
Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, Centro de Ciências Médicas e Biológicas, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
telefone/FAX - 15 3224-5603.
Encaminhado em Julho de 2004, aceito em Agosto de 2004
AUXÍLIO - Bolsa de Iniciação Científica do CNPq.
O objetivo desse estudo é determinar o perfil demográfico e clínico dos pacientes dor crônica acompanhados nos três níveis de atendimento público à saúde. Avaliou-se 150 pessoas no Centro de Saúde Escola (CSE) (50), na Policlínica Municipal de Sorocaba (50) e no Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS) (50). Observou-se forte predominância do sexo feminino nas três unidades avaliadas (CSE - 74%; POLICLÍNICA - 66%; CHS - 80%). Em relação a idade houve um predomínio da faixa acima dos 60 anos no CSE (50%) e da faixa entre 41 e 60 anos na Policlínica (52%) e CHS (50%). Quanto à distribuição articular, houve um predomínio da dor oligoarticular no CSE (60%) e de distribuição poliarticular no CHS (60%). Na Policlínica a maioria das queixas se concentrou na coluna vertebral (52%), No CSE (40%) um maior número de pacientes referiu desconhecer um diagnóstico estabelecido em relação aos pacientes da Policlínica (20%) e do CHS (16%).Observa-se, maior continuidade no tratamento no CHS em relação ao CSE e Policlínica. No CSE 28% dos pacientes referiam manter tratamento contínuo em comparação com 74% na POLICLÍNICA e 92% no CHS. Nas agudizações, os pacientes do CSE tomam remédio por conta própria em sua maioria, enquanto que grande parte dos pacientes da Policlínica e do CHS tomam remédio conforme orientação médica. Concluí - se que as unidades secundárias e terciárias de atendimento público a saúde estão aptas a atender casos de maior complexidade e, portanto, em número insuficiente para atender a demanda.
Palavras-chave: Dor crônica, sistema de saúde/ normas, características clínicas
O sintoma dor é um dos principais desafios da medicina nos dias atuais. No âmbito das afeções do aparelho locomotor é o sintoma mais freqüente. Além da sua alta prevalência, sua importância decorre de estar presente nas doenças que mais causam impacto negativo na qualidade de vida1. Conceitua-se dor como experiência sensorial e emocional desagradável que está associada ou é descrita em termos de lesões teciduais.
Nosso interesse particular se focaliza na dor crônica. Em relação à dor aguda, ela é necessária à manutenção da homeostase e vem sendo considerada um sinal vital. Por outro lado, a dor crônica é uma das principais causas de comprometimento funcional e não tem o mesmo valor biológico da dor aguda2.
A dor crônica é um problema global envolvendo sofrimento muitas vezes desnecessário, incapacitação progressiva e custo sócio-econômico importante. Dor crônica não é meramente um sintoma, passando a ser considerada uma doença3.
As afecções do aparelho locomotor são as causas mais freqüentes de ocorrência de dor crônica. Estima-se que 40% dos indivíduos manifestarão dor músculo-esquelética crônica em algum momento da vida2.
Entre as principais causas de dor crônica no aparelho locomotor podemos citar: dores em coluna, dor miofascial, fibromialgia, osteoartrose, periartrites, entre outras4.
Dessa forma, o alívio da sintomatologia dolorosa deve ser uma preocupação constante do médico, associada ao tratamento da doença de base. Acredita-se que o atendimento médico nos três níveis de unidades de saúde pública deve contar com profissionais preparados para enfrentar tal desafio. A preocupação com a política de atendimento nessa área é mundial e particularmente em nosso meio é necessário estabelecer a forma com que o Sistema Único de Saúde (SUS) atuará de forma eficiente nesse importante assunto da saúde5.
No sentido de contribuir para o conhecimento nessa área, apresentamos esse estudo com objetivo de conhecer o perfil dos pacientes com dor crônica e de seus respectivos atendimentos em instituições dos três níveis de atendimento público de saúde na cidade de Sorocaba.
Foram avaliados 150 pacientes em tratamento de doenças cujo sintoma principal fosse a dor em estruturas do aparelho locomotor com duração superior há 6 meses. Foram consideradas como sede de dor, para inclusão nesse estudo, as articulações, músculos e estruturas periarticulares, como por exemplo tendões, ênteses e bursas.
Os pacientes avaliados estavam em atendimento em uma das unidades de cada nível de atendimento público de saúde da cidade de Sorocaba, a saber:
PRIMÁRIO - Centro de Saúde Escola de Sorocaba (CSE), sendo acompanhados pelo clínico dessa unidade básica de saúde;
SECUNDÁRIO - Policlínica Municipal de Sorocaba (POLICLÍNICA), com atendimento por especialistas em Reumatologia e Ortopedia.
TERCIÁRIO - Ambulatórios de Reumatologia do Ambulatório de Especialidades do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS), complexo hospitalar onde se realizam as atividades práticas do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (CCMB). Não foram avaliados pacientes nos ambulatórios de Ortopedia porque nesse hospital a ortopedia enfoca os casos de trauma, com indicação cirúrgica, tumores ou pós-operatórios, situações essas que não eram o enfoque desse estudo.
Os pacientes foram submetidos a questionário padronizado a respeito dos seguintes tópicos:
A - Características da dor - sede e intensidade;
B - Diagnósticos previamente estabelecidos;
C - Acompanhamento clínico;
D - Forma de tratamento realizada.
Os dados foram apurados e tabulados de acordo com o local de atendimento. A comparação estatística foi realizada sob orientação da Disciplina de Bioestatística do CCMB. Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparação das variáveis obtidas em dois níveis de atendimento e o teste de Kruskal-Walis para a comparação entre as variáveis obtidas nos três níveis de atendimento.
O projeto de pesquisa bem como o consentimento pósinformado foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa do CCMB.
Foram avaliados 150 pacientes distribuídos em três grupos de 50 pacientes de acordo com o local de atendimento: CSE,POLICLÍNIC e CHS. A tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes de acordo com sexo e idade dos grupos estudados:
Observa-se um predomínio do sexo feminino nos três grupos. A maior parte dos pacientes acompanhados no Centro de Saúde escola se situa na faixa etária acima dos 60 anos, enquanto que nas unidades secundária e terciária observa-se um predomínio de pacientes entre os 41 aos 60 anos (p < 0,05).
Na tabela 2 mostram-se as características da dor em relação a distribuição articular, intensidade e a presença de fatores moduladores. Designa-se o termo fatores moduladores para as condições que melhoram ou pioram a dor.
Em relação a distribuição da dor osteo-articular, observa-se um predomínio de dor oligoarticular, particularmente nas articulações de membros inferiores nos pacientes atendidos no CSE e na POLICLÍNICA. Já no CHS, observa-se um predomínio de dor poliarticular. O acometimento da coluna vertebral como causa de dor crônica foi observado em maior freqüência na POLICLÍNICA e a referência de dor difusa no CHS.
Quanto à intensidade não houve diferenças importantes nos três locais de atendimento, sendo que a maioria dos pacientes apontava dor moderada à severa.
A presença de fatores moduladores foi constatada na grande maioria dos pacientes sem diferença nos três grupos.
A tabela 3 apresenta a freqüência do conhecimento de diagnóstico de patologia definida pelos pacientes e quais métodos de investigação diagnóstica foram utilizados até então.
Observa-se uma freqüência maior de desconhecimento do próprio diagnóstico de patologia osteo-articular pelos pacientes atendidos no CSE em relação aos atendidos na POLICLÍNICA e CH (p < 0,05). Em relação à utilização de métodos diagnósticos complementares, essa foi predominante no CHS.
A tabela 4 relaciona os diagnósticos citados da forma como referidos pelos pacientes.
Nota-se maior freqüência de doenças auto-imunes no CHS e de patologias degenerativas e mecânicas que nos outros locais de atendimento.
A tabela 5 mostra alguns aspectos relacionados ao acompanhamento médico.
Observa-se que a maior presença de tratamento contínuo ocorre nos pacientes do CHS e POLICLÍNICA, enquanto que a menor freqüência de tratamento, seja contínuo ou esporádico foi observado no CSE (p < 0,05).
Em relação aos procedimentos adotados nas agudizações, a maioria dos pacientes afirma seguir orientações dadas pelos médicos anteriormente e uma minoria procura atendimento nos Pronto Atendimentos. Por outro lado na POLICLÍNICA há uma alta freqüência de pacientes que referiram não se medicar nas agudizações.
Observa-se que entre os pacientes no CSE, a maioria dos entrevistados refere não ter sido encaminhado para médico especialista pela dor. Poucos pacientes das unidades de referência referiram ter sido contra-referênciados para a unidades básicas de saúde, por outro lado cerca de um quarto dos pacientes do CSE contaram já ter atendido uma unidade de referência e que foram contra-referenciados para o CSE.
A modalidade de tratamento mais citada como utilizada no momento foi a medicamentosa isolada tanto no CSE quanto no CHS, sendo que na POLICLÍNICA a associação medicamento e fisioterapia foi mais apontada (p < 0,05). No CSE, uma alta porcentagem de pacientes referiram simplesmente não tratar a dor. Em relação ao uso de medicina alternativa, houve baixa freqüência de ocorrência.
A maior parte dos pacientes referiu encontrar apoio familiar em relação a suas queixas, porém uma parte significativa, nos três níveis de atendimento, contou observar indiferença por parte da família.
Os pacientes entrevistados na POLICLÍNICA E CHS referiram satisfação com o tratamento atual da dor em sua maioria, o que não foi observado no CSE (p < 0,05).
A constatação que a presença de dor crônica, independente da patologia de base, pode ser considerada uma síndrome, com implicações na saúde dos pacientes, faz com que esse sintoma mereça a atenção dos profissionais da saúde. Dessa forma é bastante interessante que se conheça o perfil clínico dos pacientes de nosso meio para que se torne possível elaborar estratégias de abordagem.
O perfil demográfico dos pacientes estudados mostra um predomínio do sexo feminino. Observa-se uma diferença de prevalência quanto a faixa de idade, sendo que no CSE atende-se pacientes mais idosos. Isto talvez ocorra pela freqüência maior de doenças autoimunes inflamatórias na POLICLÍNIC e CHS, que em geral, acometem a pacientes mais jovens em contraposição a doenças degenerativas, mais prevalentes no CSE.
Em um estudo finlandês, a maior freqüência de dor músculoesquelética, em pacientes atendidos por generalistas ocorreu em homens na faixa etária entre 45 a 54 anos de idade (25/1000) e em mulheres entre 55 e 64 anos (26/1000)6. Em função do predomínio feminino, na população por nós estudada, podemos dizer que os resultados dessa avaliação são semelhantes aos encontrados aqui.
Em relação às características da dor chama a atenção que quanto à distribuição dos acometimentos observa-se um predomínio do envolvimento poliarticular no CHS. Isso deve ser conseqüência de uma maior freqüência de pacientes com doenças auto-imune nessa unidade, que são em sua maioria causa de acometimento poliarticular. No caso da POLICLÍNICA, o envolvimento da coluna vertebral é mais predominante. Deve-se lembrar que nessa unidade foram entrevistados pacientes em ambulatórios de ortopedia e, em geral, tanto pacientes como médicos das unidades básicas de saúde, tendem a referenciar as patologias de coluna para ortopedistas. O predomínio do envolvimento oligoarticular no CSE não causa estranheza, porque essa é a distribuição mais prevalente nas doenças degenerativas ou de partes moles, que em geral são tratados nas Unidades Básicas de Saúde.
As principais causas de dor músculo-esqueléticas que levam o paciente ao clínico geral nos Estados Unidos foram documentadas por Fleisher e cols em 2001. Entre as consultas por razões músculoesqueléticas destacam-se: dor em coluna em geral (13,1%), dor em joelhos (12,4%) e dor localizada em coluna lombar (10,1%)7.
Em relação a intensidade não se observam diferenças entre as unidades, sendo que quase a totalidade dos pacientes refere dor moderada a intensa. Em relação aos fatores de melhora ou piora, chamados aqui de fatores moduladores, observou-se aqueles já referidos na literatura como mais freqüentes: emocional, clima, esforço físico e nível de atividade física4.
Quanto ao conhecimento de diagnósticos específicos, este é, como esperado, mais freqüente na POLICLÍNICA e CHS, já que sendo unidades de referência, os pacientes são atendidos por especialistas. Mesmo assim pode-se considerar alta a parcela de pacientes do CSE que refere desconhecer um diagnóstico específico de sua doença (CSE 40%; POLICLÍNICA - 20% e CHS - 16%), apesar da referência pelos pacientes de terem sido submetidos a exames subsidiários para investigação nessa unidade (laboratório - 12% ; radiologia - 34%). Isto pode sugerir a eventual não informação ao paciente de seu diagnóstico, e não que realmente ele não tenha sido alcançado.
Em relação aos diagnósticos referidos, observa-se que no CSE predominaram as doenças mecânico-degenerativas enquanto nas outras unidades predominaram as doenças inflamatórias.
Esses achados são semelhantes aos de Katz e cols, que, usando dados coletados no Medicare, examinou o perfil de pacientes referenciados para consulta com reumatologista entre pacientes com idade superior a 65 anos. Quarenta e cinco porcento tinham um diagnóstico de doença inflamatória. Entre esses diagnósticos individuais mais comuns foram: artrite reumatóide (30%), osteoartrite (24%) e doenças da coluna lombar (10%)8.
Quanto à adesão ao tratamento e, portanto, continuidade da assistência, essa é maior nas unidades secundária e terciária. Podese atribuir esse fato a maior gravidade das doenças tratadas nessas unidades. Já no CSE, apenas 28% dos pacientes referem continuidade do tratamento pela dor. Deve-se ressaltar que nas unidades básicas não há um programa específico de tratamento de dor crônica, o que poderia elevar esse percentual. Isso também se reflete na abordagem dos pacientes na agudizações, já que na POLICLÍNICA e no CHS os pacientes recebem e seguem orientações prévias de como agir nessas eventualidades. No CSE, a maior parte dos pacientes realiza automedicação (38%), procura um Pronto Atendimento (26%) ou simplesmente esperam melhorar (10%).
Em relação ao tratamento, é digna de comentário a maior ênfase dada à fisioterapia na POLICLÍNICA (52%). Talvez, a possível explicação para essa situação seja o atendimento mais freqüente de pacientes com dor na coluna vertebral, casos em que esse tratamento é enfatizado ou ainda uma preferência por essa modalidade entre os ortopedistas de nosso meio, já que nessa unidade foram avaliados pacientes também dos ambulatórios de ortopedia. Ainda é importante ressaltar a baixa utilização dos tratamentos ditos alternativos em nossa população.
O alto índice de pacientes que contaram ter sido encaminhados à POLICLÍNICA e CHS, mostra que a hierarquização proposta pelo Sistema Único de Saúde (SUS) está sendo executada em nosso meio. Resta saber mais sobre a relação entre as várias unidades quanto ao diagnóstico e abordagem dos pacientes.
Gamez-Nava e cols descrevem com precisão os diagnósticos feitos por médicos do setor primário e sua concordância com aqueles feitos por reumatologistas. De 711 pacientes referenciados ao reumatologista, apenas 347 (49%) já tinham algum diagnóstico. A concordância entre o diagnóstico do clínico que encaminhou e o especialista foi na gota, espondilite anquilosante, doenças da coluna e lesões localizadas de partes moles. Os clínicos gerais tiveram maior dificuldade para diagnosticar fibromialgia e diagnosticaram em excesso o lúpus eritematoso sistêmico. Em relação a exames subsidiários, houve solicitação de fator reumatóide, fator anti-nuclear e velocidade de hemossedimentação sem fortes evidências clínicas de processo inflamatório9.
Este estudo fornece uma visão global do atendimento de pacientes com dor músculo-esquelética crônica e permite análises que levarão a propor novos estudos e mesmo soluções para problemas observados.
Os pacientes com queixas dolorosas crônicas são em sua maioria do sexo feminino, acima de 40 anos; as unidades secundárias e terciárias de atendimento público a saúde estão aptas a atender casos de maior complexidade e portanto em número insuficiente para atender a demanda; as unidades básicas de saúde, uma vez que realizem programas de capacitação de pessoal, devem dar prioridade a esse atendimento, da mesma forma que o fazem em programas específicos tais como hipertensão, diabetes melitus, tuberculose, etc.
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