Implante imediato - Relato de caso clínico - Exodontia e implantação imediata
69RFO, v. 13, n. 1, p. 69-74, janeiro/abril 2008
A possibilidade de reabilitação oral com implantes dentários mostrou um avanço significativo nos últimos quarenta anos. Da recomendação inicial para o tratamento de mandíbulas totalmente edêntulas com próteses fixas suportadas em implantes, houve uma evolução rápida e ascendente no sentido de aprimorar os implantes dentários, bem como de agilizar a resolução dos casos clínicos. Uma proposta já documentada com sucesso na literatura científica é a possibilidade de posicionamento de implantes unitários imediatamente pós-exodontia, o que representa um grande avanço na implantodontia. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico no qual foi decidido seguir a abordagem de implante imediato com aplicação da filosofia de carga imediata, o que foi realizado no intuito de diminuir o número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre a instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a satisfação estética e funcional do paciente.
Palavras-chave: Implantes unitários. Carga imediata. Osseointegração. Implantes imediatos.
Implante imediato unitário em função imediata – relato de caso Immediate single tooth implant in immediate loading – case report
Adriana Claudia de Oliveira*
José Renato de Souza**
Geninho Thomé***
Ana Cláudia Moreira Melo**** Ivete Aparecida de Mattias Sartori*****
Atualmente, a estética, e em especial o sorriso, agrega um valor social considerável. Dessa forma, ao sofrerem a perda de um dente, os pacientes desejam sua restauração de forma rápida e segura. Ao ser introduzido o conceito de osseointegração na década de 1960, por Branemark et al.1 (1969), foi estabelecido um protocolo de dois estágios cirúrgicos, considerado essencial para o sucesso da terapia com implantes. Desde então, o uso de implantes osseointegrados com a finalidade de reabilitar pacientes edêntulos foi confirmado por inúmeros trabalhos científicos, comprovando a eficácia dos implantes nos procedimentos de reabilitação oral2,3.
No entanto, a necessidade de promover resultados mais rápidos levou a que a proposta de aplicação imediata de carga sobre implantes fosse considerada. Assim, inúmeros estudos demonstraram que um único estágio cirúrgico em Implantodontia poderia ser tão aceitável e previsível quanto dois, surgindo a possibilidade da colocação de uma prótese total sobre implantes que acabaram de ser fixados4-6.
Da mesma forma, a fim de promover rápidas soluções em perdas dentais unitárias, vários experimentos foram realizados, sempre levando em consideração que o sucesso das próteses dentárias suportadas por implantes depende de um contexto geral, como a seleção do paciente em relação à saúde geral e condição sistêmica, a estabilidade primária
* Aluna do curso de especialização em Implantodontia da Universidade Tuiuti do Paraná - Ilapeo, Curitiba - PR. **Mestre em Implantodontia pela Universidade Camilo Castelo Branco, professor do curso de especialização em Implantodontia da Universidade Tuiuti do
Paraná - Ilapeo, Curitiba - PR.
***Aluno do curso de doutorado em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic, coordenador do curso de especialização em Implantodontia da Universidade
Tuiuti do Paraná - Ilapeo, Curitiba - PR. ****Doutora em Ortodontia pela Unesp/Araraquara, professora dos cursos de especialização do Ilapeo, Curitiba - PR.
*****Doutora em Reabilitação Oral pela USP/Ribeirão Preto, professora dos cursos de especialização do Ilapeo, Curitiba - PR.
RFO, v. 13, n. 1, p. 69-74, janeiro/abril 200870 do implante e o manejo adequado dos tecidos moles. Está bem definido que, para ter sucesso com carga imediata em elementos unitários, devem-se respeitar alguns critérios já propostos na literatura, entre os quais o controle da quantidade de carga, a densidade óssea, a superfície do implante, bem como a própria técnica cirúrgica5,7-10.
A crescente solução de casos clínicos de edentulismo parcial múltiplo e unitário, associada às mudanças comportamentais da sociedade, tornou o grau de exigência estética um fator determinante na avaliação do sucesso da técnica. Assim, uma das modificações propostas foi o conceito de provisionalização imediata, caracterizado pela instalação de implantes imediatamente pós-exodontia.
Entretanto, a literatura mostra algumas divergências de opinião. Wohrle11 (1998), num estudo sobre instalação de implantes na região anterior da maxila, observou que houve osseointegração nos 14 casos nos quais foram posicionados implantes imediatamente após exodontia, seguida da instalação de provisórios. Por outro lado, Chaushu et al.9 (2001), ao comparar a aplicação de carga imediata em implantes unitários posicionados imediatamente após a exodontia ou após a cicatrização do alvéolo, observaram 82,4 e 100% de sucesso, respectivamente.
Recentemente, a literatura tem mostrado que o diagnóstico e o plano de tratamento são fatores determinantes de bons resultados no uso da técnica de implantes imediatos12. A instalação imediata de implantes pós-exodontia atrai profissionais e pacientes em virtude da redução da morbidade cirúrgica e do tempo de tratamento5,13,14. Contudo, a indicação para tal procedimento deve ser feita criteriosamente, devendo ser observado o motivo da extração dentária. Por exemplo, dentes perdidos por doença periodontal, desde que não haja supuração ou infecção periodontal avançada, e dentes com fraturas radiculares e cáries avançadas abaixo da margem gengival, são situações indicativas de exodontia e posterior fixação de implantes.
O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico no qual foi realizada fixação de um implante unitário imediatamente após a exodontia do respectivo elemento dentário. A confecção da prótese provisória foi também realizada imediatamente, propiciando a realização do tratamento em um tempo clínico reduzido.
Paciente do sexo feminino, 32 anos de idade, pro curou atendimento odontológico apresentando alto nível de ansiedade em razão de fratura coronária do incisivo lateral superior esquerdo, no qual já havia sido realizado tratamento endodôntico (Fig. 1). A paciente encontrava-se em condição emocional prejudicada, pois se constrangia em sorrir, o que ocasionava um mal-estar social e psicológico.
Figura 1 - Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquer do fraturado
Inicialmente, foram realizados anamnese e exame físico, nos quais foi verificada ausência dos elementos 14, 15, 25 e 26. Também foram realizados exames radiográficos periapical (Fig. 2) e panorâmico. A radiografia periapical do dente 2 comprovou haver fratura no terço cervical da raiz e reabsorção no ápice radicular, contra-indicando a preservação deste dente. Constatou-se também que, após a extração do referido elemento, haveria remanescente ósseo para a fixação de um implante. Dessa forma, a opção de tratamento constituiu-se na instalação de implante unitário imediatamente após a exodontia.
Figura 2 - Radiografia periapical da região do elemento dentário fraturado
71RFO, v. 13, n. 1, p. 69-74, janeiro/abril 2008
Durante o planejamento cirúrgico foram observados alguns fatores essenciais para o sucesso do tratamento, dentre os quais a manutenção da crista óssea proximal, fator indispensável na determinação da futura papila interproximal dos implantes15. O volume ósseo vestibular também foi considerado, já que é a tábua óssea vestibular a responsável pela retenção de coágulo e suporte para tecido mole (Fig. 1). Outra característica analisada foi a quantidade de mucosa ceratinizada, que foi considerada satisfatória. Durante a sondagem, observou-se que a profundidade de bolsa era inferior a 4 m. Por fim, também foi feita uma avaliação da linha de sorriso, da condição periodontal, papilas e mucosa adjacentes aos dentes vizinhos.
Após a confirmação da indicação da técnica e avaliação da necessidade de estética imediata da paciente, optou-se por exodontia do remanescente radicular, juntamente com instalação de implante imediato e confecção de provisório.
Inicialmente, foram realizadas anestesias infraorbitária, terminal infiltrativa e palatina. Em seguida, foi realizada a sindesmotomia, com o intuito de liberar as fibras gengivais e dar acesso ao ligamento periodontal, o qual foi descolado com lâmina de Bivers (Nordic Biotech®, Copenhagen, Dinamarca), com a finalidade de não romper o contorno gengival e manter a papila em posição, evitando perda óssea e deslocamento do arcabouço côncavo regular existente. Com isso, conseguiu-se realizar a extração atraumática do elemento dentário (Fig. 3). A partir daí, iniciou-se a osteotomia, avaliando-se sempre a posição ideal do implante associada à posição da futura prótese (Fig. 4).
Figura 3 - Extração atraumática da raiz fraturada
Figura 4 - Avaliação do espaço mésio-distal com bandeirinha de 7mm
A seqüência cirúrgica das perfurações seguiu o protocolo convencional de diâmetros progressivos, atentando-se para o posicionamento mesiodistal e vestibulolingual do implante, que deve ficar em torno de 1 a 2 m para palatina em relação à vestibular dos dentes vizinhos. A osteotomia foi iniciada com a broca lança na posição ideal, seguida da perfuração na parede palatina do alvéolo a fim de se obter uma prótese aparafusada. O parafuso protético foi colocado no local correspondente ao cíngulo, para ancoragem e estabilidade ideal do implante, por apresentar maior volume ósseo e a colocação do parafuso nessa direção permitir que se preserve a tábua óssea vestibular. Posteriormente, foi utilizada broca de 2,0 m com indicador de direção a fim de se verificar a necessidade de ajustes na orientação do implante. Seguiram-se as brocas de 3,5 m e countersink, pois o implante de escolha foi um Alvim® (Neodent, Curitiba, PR, Brasil), com 3,5 m de diâmetro e 16 m de comprimento.
A fixação (Fig. 5 e 6) foi realizada em 30 RPM, mantendo o implante em torno de 3 m abaixo da futura margem gengival, na direção da junção amelo-cementária. O travamento foi realizado com torque de 40 N/cm, o que revelou estabilidade primária suficiente para a utilização da filosofia de carga imediata.
RFO, v. 13, n. 1, p. 69-74, janeiro/abril 200872
Figura 5 - Instalação do implante Alvim 3,5 x 16 m
Figura 6 - Implante instalado
O provisório foi confeccionado com resina fotopolimerizável, tendo o perfil de emergência baseado na linha marginal gengival (Fig. 7 e 8).
O paciente autorizou a publicação deste caso por meio da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.
Figura 7 - Colocação do provisório imediatamente após a instalação do implante
Figura 8 - Radiografia periapical final
Implantes unitários instalados imediatamente após a extração de dentes provaram ser uma modalidade de tratamento com sucesso previsível5,6. No entanto, sempre se devem levar em consideração alguns fatores importantes no diagnóstico e plano de tratamento, como a ausência de infecção, a boa higiene bucal e, preferencialmente, a ausência do hábito de fumar. O bom posicionamento e estabilidade inicial do implante e a presença de alvéolo intacto com boa cortical vestibular, além de uma quantidade mínima de 3 m de osso residual apical, também serão essenciais ao restabelecimento da função e da estética no tratamento12.
73RFO, v. 13, n. 1, p. 69-74, janeiro/abril 2008
Uma crítica à instalação imediata de implantes unitários pós-exodontia diz respeito ao comportamento dos tecidos moles adjacentes durante o período de cicatrização. Schropp et al.16 (2003) estudaram as mudanças que ocorrem nos tecidos ósseos e gengivais durante 12 meses após a extração de um dente e concluíram que é favorável a instalação de implantes o mais cedo possível após a extração. Esses autores afirmam que assim, além de se aumentar as chances de preservação da anatomia óssea, implantes mais longos podem ser posicionados com menor chance de remodelação óssea e de tecidos moles, desde que seja seguido um protocolo adequado.
Assim, uma importante vantagem do uso de implantes imediatos em relação à técnica tradicional é a manutenção da forma essencial do tecido mole, em particular das papilas interproximais, maximizando o resultado estético.
Outras vantagens incluem a preservação do osso e do contorno gengival, otimizando o comprimento do implante, já que é usado o tecido ósseo residual além do ápice; a manutenção do suprimento vascular com o aproveitamento de células viáveis para cicatrização, evitando a ocorrência do preenchimento do alvéolo com tecidos moles; a manutenção do perfil de emergência do dente extraído com inserção do provisório, utilizando a técnica da reabilitação imediata, e o benefício psicológico do paciente, com a colocação da restauração definitiva após seis meses8,12,17.
Chen et al.18 (2004) realizaram uma revisão de lite ratura sobre os índices de sucesso e os resultados clínicos associados com a instalação imediata ou não de implantes. Observaram que o índice de sucesso das duas alternativas foi semelhante. Segundo os autores, a fixação de implantes após um período de espera possibilita a resolução da infecção, além de um aumento na área e volume dos tecidos moles. Contudo, a concomitante reabsorção do rebordo alveolar na dimensão vestibulolingual limita as vantagens da colocação tardia dos implantes.