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Requisitos ergonómicos para equipamentos dentários.
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Edson Borges Osório
1 Requisitos ergonómicos para equipamentos dentários. Directrizes e recomendações para projectar, produzir e escolher equipamentos dentários. Prof O. (Oene) Hokwerda, Dentista e Ergonomista Dentário J. A. J. (Joseph) Wouters, Terapeuta Ocupacional registado e Ergonomista R. A. G. (Rolf) de Ruijter, Dentista e em formação como Ergonomista Dentário S (Sandra) Zijlstra-Shaw B.D.S., Publicação Maio 2006 Dentista Primeira actualização Abril
2 Nesta primeira versão actualizada dos Requisitos, os seguintes parágrafos e/ou figuras foram revistos, no sentido de melhorar a fraseologia ou ajustar a informação, para além de corrigir erros ortográficos. Página Parágrafo , , c , 13, , ,
3 Conteúdo: 1. Introdução 5 2. Importância dos requisitos para os equipamentos dentários 6 3. Legislação 7 4. Utilização das normalizações 8 5. Utilização de dados antropométricos 9 6. Corrente cinemática para a coordenação olho-mão do dentista Aspectos visuais da corrente cinemática Manter o equilíbrio na postura necessário para suportar a corrente cinemática Estudo dos requisitos ergonómicos para equipamento dentário Banco de trabalho do dentista Cadeira do doente para um dentista sentado Dimensões da cadeira do doente para um dentista sentado Suporte da cabeça e do pescoço por apoio da cabeça e suporte do pescoço Relação entre o campo de trabalho na boca do doente e o tronco do dentista Base da cadeira do doente Cadeira do doente para trabalhar de pé Equipa dentária de controlo por pedal Candeeiro cirúrgico dentário Uso de superfícies mate Posicionamento dos instrumentos com tubos (instrumentos dinâmicos) Posicionamento de instrumentos de maõ para o dentista Posicionamento de instrumentos para o assistente dentário Posicionamento da cuspideira Princípios para instrumentos dinâmicos usados separadamente ou na equipa Uso do equipamento por dentistas dextros ou esquerdinos Monitor (Visual Display Terminal, VDT) relativamente ao equipamento dentário Prevenção da infecção Equipamento que não preenche os requisitos ergonómicos na totalidade 58 Apêndice 60 3
5 Requisitos ergonómicos para equipamentos dentários. Directrizes e recomendações para projectar, contruir e seleccionar equipamento dentário. 1. Introdução. Neste documento são especificados os requisitos ergonómicos para equipamentos dentários, com o objectivo de tornar possível a dentistas, desde mulheres P5 (P(F)5) até homens P95 (P(M)95), o exercício das suas funções sem prejuízo para a sua saúde. Para isso foram usadas as seguintes fontes: Directiva relativa a Dispositivos Médicos: Directiva Europeia de Dispositivos Médicos (DDM), 12 de Julho de 1003, 93/42/EEC. Directiva relativa à saúde e segurança no trabalho, 89/391/EEC. ISO Standard 6385 Princípios ergonómicos na projecção de sistemas de trabalho. ISSO Standard Ergonomia Avaliação de posturas de trabalho estáticas. ISSO Standard Requisitos ergonómicos para trabalho de escritório com Visual Display Monitors (VDT) Parte 9: Requisitos para dispositivos sem teclado. Tabelas DINED 2003 com dados antropométricos, para homens e mulheres, que se aplicam na Europa. TNO/Human Factors/Technical University, Delft, Faculty Industrial Design. Os livros abaixo indicados estão entre os muitos que foram usados como referência: Working Postures and Movements. Tools for Evaluation and Engineering. Editores Delleman NJ, Haslegrave CM e Chaffin DB. London, New York, Washington: CRC Press LLC, O livre contém uma análise à pesquisa recente. Design-relevant characteristics of ageing users. Editor Steenbekkers LPA, Beijsterveldt CEM van. University of Technology, Subfaculty of Industrial Design Engineering. Delft:University Press, The Measure of the Man and Woman. Human Factors in Design. Designer Dreyfuss H,Drawings Tilly AR. New York: Wiley Roodveldt, Zahnärztliche Praxis- und Arbeitsgestaltung. Ergonomie als Grundlage der Leistungs- und Lebensqualität. Kimmel K. Köln, München: Deutscher Zahnärzte Verlag Däv-Hanser, Der Zahnarzt im Blickfeld der Ergonomie. Eine Analyse zahnärztlicher Arbeitshaltungen.Rohmert W, Mainzer J, Zipp P. Köln: Deutscher Ärzte- Verlag, Occupational Health Risks in Dentistry Musculoskeletal Disorders and Neuropathy in Relation to Exposure to Physical Workload, Vibrations and Mercury. Thesis. Åkesson I.Lund: Department of Physical Therapy and Department of Occupational and Environmental Medicine, Lund Sweden, Perception. Rock I. New York, Oxford: Scientific American Books Inc, Distribuído por Freeman and Company. 5
6 O objectivo é definir um sistema homem-máquina funcional para o dentista, com base na análise do produto do sistema, começando pelas funções humanas em relação aos actuais dados antropométricos e regras existentes. Um projecto deste documento foi apresentado durante a Reunião Anual da Sociedade Europeia de Ergonomia Dentária, em Bensheim, Alemanha, em 10 e 11 de Junho de 2005, solicitando comentários. 2. Importância dos requisitos para os equipamentos dentários. A literatura dentária internacional indica que cerca de 65% dos dentistas, ou seja 2 em cada 3, sofrem de problemas músculo-esqueléticos que variam na sua gravidade, mas que envolvem um ou mais dos seguintes sintomas: desconforto, dor, dificuldade no funcionamento e perda de tempo de trabalho. O risco de incapacidade, parcial ou total, como consequência de apenas factores físicos ou de uma combinação de factores mentais e físicos é considerável. A tensão muscular aumenta em proporção com o stress e o mesmo acontece com a carga muscular, mais ainda, a carga física é já frequentemente elevada. Foram recentemente publicados dados assustadores relativamente à ocorrência de dores músculo-esqueléticas em estudantes de medicina dentária em S. Francisco. A percentagem de estudantes que apresentavam estes sintomas, avaliados do primeiro ao terceiro ano, subiu cerca de 70% e a persistência, duração e frequência da dor também aumentou. Uma das conclusões é que este facto pode mais tarde levar a incapacidades físicas graves. Mais ainda, o número de mulheres na medicina dentária está a aumentar na maior parte dos países e as mulheres são mais propensas, ao desenvolvimento de vários tipos de dores músculo-esqueléticas crónicas, que os homens. Por fim, pesquisas recentes relativas ao uso de óculos com prismas indicam que os dentistas que conseguem sentar-se direitos com o auxílio deste acessório óptico referem uma redução considerável, quer nos sintomas objectivos quer nos subjectivos, nos problemas músculo-esqueléticas num período de 4 semanas. As razões que levaram os autores a definir os Requisitos foram: 1. A frequente confrontação com problemas musculo-esqueleticos, sentidos pelos dentistas, nos quais as limitações ergonómicas do equipamente dentário tinham um papel preponderante; 2. A experiência supra referida numa faculdade de medicina dentária dos EUA, que demonstra um aumento da incidência de dores musculo-esqueleticas. 3. Há legislação e normas que obrigam à existência de equipamento disponível com o qual seja possível trabalhar sem prejudicar a saúde do operador. No entanto, ainda não foram definidos critérios ergonómicos para este equipamento. Mais ainda, a marcação CE é usada sem uma relação satisfatória com os critérios ergonómicos relevantes; 4. A normalização é efectuada sem informação suficiente sobre aspectos ergonómicos; 5. Um número cada vez maior de dentistas, higienistas etc, trabalham por conta de outrem e, consequentemente, trabalham com frequência com equipamentos que não se adequam à forma correcta de trabalhar e/ou às características individuais; 6
7 6. Cada vez mais, os equipamentos dentários são adquiridos para serem usados por terceiros. (Os responsáveis pela decisão de compra dos equipamentos dentários não são quem irá, eventualmente, trabalhar com os mesmos) Pode então dizer-se que os autores tomaram a iniciativa de definir os Requisitos ergonómicos para equipamentos dentários como uma proposta para a correcta aplicação da legislação, normas e marcação CE em vigor; como uma base para o desenvolvimento de uma marca registada que muitos dentistas já exigem; e também para prevenir futuros problemas de responsabilidade, que irão de certo ocorrer, caso não sejam usados critérios ergonómicos claros na produção e selecção de equipamentos dentários. O Prof. Oene Hokwerda realizou um trabalho pioneiro no desenvolvimento dos Requisitos em colaboração com os outros 3 autores, trabalho este motivado apenas pela sua própria vontade. Contudo, a razão inicial para a realização deste estudo prende-se com o pedido da empresa Sirona, anfitriã da Reunião Anual da Sociedade Europeia de Ergonomia Dentária (SEED) em 10 e 11 de Junho de 2005, em Bensheim na Alemanha, com o intuito de discutir os princípios para o desenvolvimento de equipamentos ergonómicos no futuro. Esta informação é, portanto, destinada a todos os que estão associados ao uso de equipamentos dentários. Os requisitos para equipamentos dentários são importantes para: 1. Desenhadores projectistas e fabricantes de equipamentos, para que possam cumprir as normas de funcionamento sem prejudicar a saúde dos utilizadores, de acordo com a legislação da EU e em relação com a marcação CE; 2. Dentistas, para que possam avaliar e selecionar equipamentos dentários; 3. ISO e CEN, na estrutura do desenvolvimento de novas normalizações; 4. A Sociedade Europeia de Ergonomia Dentária, para promover a utilização dos requisitos e discutir os muitos tópicos que ainda necessitam de ser completados; 5. Clínicas privadas, instituições, faculdades de medicina dentária, políticos, etc, como directiz para seleccionar equipamentos dentários de forma ponderada; 6. Associações dentárias e seguradoras, para que possam apoiar os dentistas no sentido de prevenir doenças ocupacionais; 7. Criar uma base, para que se seja possível formar os estudantes de medicina dentária sem prejudcar a sua saúde; 8. Armazéns de material dentário, quando tenham que fornecer informação a dentistas. 3.Legislação Na UE cada vez mais se coloca ênfase na legislação sobre saúde e segurança no trabalho. Na Directiva Europeia de Dispositivos Médicos, são apresentados requisitos gerais dirigidos à protecção da saúde e da segurança dos doentes e dos utilizadores, no que diz respeito ao uso de dispositivos médicos. Os seguintes exemplos mostram alguns destes requisitos gerais. Art 8.1 Os dispositivos e os processos de produção devem ser projectados de forma a eliminar ou reduzir, tanto quanto possível, o risco de infecção para o 7
8 doente, utilizador ou para terceiros. A concepção do dispositivo deve ter em consideração uma utilização fácil e, quando necessário, a minimização da contaminação do dispositivo pelo doente, ou vice-versa, durante o seu uso. Art 9.2 Os dispositivos devem ser concebidos e produzidos de forma a remover ou minimizar, tanto quanto possível, o risco de ferimentos relacionados com as características físicas, incluindo o rácio volume/pressão, dimensões e características ergonómicas adequadas, etc. Art Os dispositivos devem ser concebidos e produzidos de forma a reduzir, tanto quanto possível, os riscos decorrentes do ruído emitido, tendo em conta o progresso técnico e os meios disponíveis para reduzir o ruído, especialmente na fonte, etc. A Directiva Europeia relativa à saúde é à segurança no trabalho indica que: 1. deve ser assegurada a protecção da saúde e da segurança dos empregados de forma a prevenir riscos ocupacionais; 2. a escolha dos equipamentos de trabalho deve basear-se nas condições de trabalho específicas e nos perigos existentes; 3. deve fornecer-se ao trabalhador informação adequada sobre como manusear os equipamentos. Esta Directiva Europeia serve como uma base a ser desenvolvida pelas leis nacionais. Um crescente número de dentistas trabalham por conta de outrem e esta lei também se lhes aplica. 4.Uso das normalizações O standard ISO 6385 Princípios ergonómicos no design de sistemas de trabalho contém, entre outros, os Princípios gerais de orientação. Esta é uma selecção de aspectos relevantes. 4.1 Projecção do local de trabalho e do equipamento de trabalho Projecção relacionada com dimensões corporais. A concepção do espaço de trabalho e do equipamento de trabalho deve ter em consideração restrições impostas por dimensões corporais, com a devida atenção ao processo de trabalho. O espaço de trabalho deve ser adaptado ao operador. Em particular: a) A altura de trabalho deve ser adaptada às dimensões corporais do operador e ao tipo de trabalho realizado. Assento, superfície de trabalho e/ou mesa (balcão) devem ser concebidos como uma unidade para permitir determinada postura corporal, nomeadamente tronco erecto, peso corporal devidamente suportado, cotovelos ao lado do corpo e braços aproximadamente na horizontal. b) O assento deve ser ajustado às características anatómicas e fisiológicas individuais. c) Deve ser concebido espaço suficiente para os movimentos corporais, nomeadamente da cabeça, braços, mãos, pernas, pés, etc Concepção em relação com a postura corporal, força muscular e movimento corporal. A concepção do trabalho deve evitar esforço excessivo ou desnecessário nos músculos, articulações, ligamentos, no aparelho respiratório e na circulação. A exigência de força deve situar-se dentro de limites fisiológicos desejáveis. Os movimentos corporais devem seguir ritmos naturais. A portura corporal, o uso de força e os movimentos corporais devem estar em harmonia entre si. 8
9 Postura coporal Em primeiro lugar deve prestar-se atenção ao seguinte: a) O operador deve poder alternar entre estar sentado e estar de pé. Se houver necessidade de escolher uma destas posturas, estar sentado é preferível a estar de pé; estar de pé pode ser necessário ao processo de trabalho. b) As posturas corporais não devem causar fadiga devido à prolongada tensão muscular estática. Deve ser possível alternar entre posturas corporais Movimento corporal. a) deve ser estabelecido um bom equilíbrio entre movimentos corporais: o movimento deve ser preferido em detrimento da imobilidade prolongada. c) movimentos com grandes exigências de precisão não devem envolver o uso de força muscular considerável. 4.2 Concepção do ambiente de trabalho. d) A iluminação deve possibilitar uma percepção visual óptima para as actividades exigidas. Deve prestar-se especial atenção aos seguintes factores: luminância, cor, distribuição da luz, ausência de brilho e de reflexos indesejáveis, contraste na luminância e na cor, e idade dos operadores. e) na selecção das cores para a sala e para o equipamento de trabalho deve ter-se em consideração o seu efeito na distribuição da luminância, na estrutura e qualidade do campo de visão, e na percepção de cores de segurança. Aqui se termina a selecção dos Princípios Gerais de Orientação retirados do standard ISO. As exigências normalizadas referidas no ISO Ergonomia Avaliação de posturas de trabalho estáticas pode ser resumida da seguinte forma: 1. Estar sentado numa postura activa, simétrica e vertical. O tronco pode inclinar-se para a frente num máximo de 10-20º desde as articulações da anca, mas inclinar-se lateralmente e as rotações devem ser evitadas. A cabeça pode inclinar-se para a frente num máximo de 25º. Posições mais extremas e movimentos das mãos e braços, incluindo levantar os ombros, devem ser evitados. Observação: inclinar-se para a frente com o tronco num ângulo superior a 10º é irresponsável para os dentistas e pode resultar numa indesejável carga estática. 2. Para conseguir uma forma de trabalho dinâmica, os dentistas devem moverse tanto quanto possível durante a realização dos tratamentos aos doentes, de forma a alternar a carga e a relaxar os músculos e a coluna vertebral. 3. Assegurar uma forte estrutura de apoio muscular através da prática de desporto e/ou movimento fora das horas de trabalho: este aspecto é especialmente importante para a recuperação dos músculos fatigados e para aumentar a força muscular e, assim, ser capaz de manter uma postura correcta. Este assunto não será abordado neste documento. O conteúdo destas normas é aplicado aos dentistas nos capítulos que seguem. Para tal contámos com a ajuda do livro Working Postures and Movements. Tools for Evaluation and Engineering. 5. Utilização de dados antropométricos. Os dados antropométricos DINED de 2003 e Design-relevant characteristics of ageing users foram usados para realizar o estudo sobre os requisitos para a concepção de equipamentos dentários. Os dados referentes a dentistas do sexo feimnino P5 (P(F)5, ver 5.1) e dentistas do sexo masculino P95 (P(M)95, ver 9
10 5.2) foram usados como valores de limite, para que os equipamentos baseados nestes dados sejam indicados para dentistas com dados antropométricos entre P5 e P95. Estes dados também foram usados para doentes do sexo feminino P(F)5 e doentes do sexo masculino P(M)95. Quando não havia informação disponível nos livros acima referidos, foi obtida em The measure of Man and Woman. Human Factors in Design onde se encontram dados sobre pessoas P1 e P99. Por vezes, foi necessário calcular alguns dados com base na informação disponível e proceder a observações clínicas adicionais para verificar dados. Quando necessário e possível, dados sobre dentistas e doentes P(F)1 e P(M)99 foram também usados, para que, na medida do possível, todas as situações pudessem ser englobadas. Um problema concreto é que um dentista Px não tem dimensões Px em todas as partes do corpo. É possível uma certa variação nas dimensões, relativamente, por exemplo, ao braço e antebraço, o estômago e a altura acima do banco de trabalho resultante do diâmetro da coxa. Compreendemos que não utilizámos critérios de design for all que, actualmente, são utilizados como directrizes que asseguram que os resultados sejam universalmente englobantes. Tendo usado estes dados, 5% das dentistas mais baixas e 5% dos dentistas mais altos juntamente com os doentes que estão fora deste alcance ainda não são considerados nos requisitos para o fabrico de equipamentos dentários. Sabemos que está a decorrer um debate na UE sobre um Design for All (nos EUA chamado de Universal Design), para incluir todas as pessoas, baseado em princípios não discriminatórios e de igualdade entre todos os cidadãos. Isto pode tornar-se uma regra no futuro. Mas, para usar dados antropométricos para dentistas P(F)5 e P(M)95, devemos tentar alcançar uma acessibilidade alargada para o crescente número de dentistas mais altos e mais baixos. 5.1 Uma dentista (P(F)5) tem um comprimento de cm. Este comprimento é o limite superior de 5% das mulheres mais baixas e, assim, o limite inferior do nosso estudo. Sexo Feminino Comprimento Total: 155,7 cm Fig Um dentista (P(M)95) tem um comprimento de cm. Este comprimento é o limite inferior de 5% dos homens mais altos e, assim, o limite superior do nosso estudo. 10
11 Sexo Masculino Comprimento Total: cm Fig Corrente cinemática para a coordenação olho-mão do dentista. Quando os dentistas actuam, dentro ou fora da boca do doente, manipulam instrumentos com os dedos e a mão. Isto exige uma coordenação olho-mão usando uma corrente cinemática, que consiste num determinado número de segmentos corporais que se movem em coerência óptima, no espaço anterior ao tronco dos dentistas, para realizar as diferentes tarefas dentárias. Esta corrente cinemática inclui dedos, mãos, braços e antebraços, tronco, ombros, pesocço e cabeça que incorpora a direcção visual dos olhos. Para ser capaz de realizar as diferentes tarefas é necessária percepção visual, táctil e proprioceptiva. A informação reunida é processada e o resultado é gerado, dirigido à condução da locomoção da corrente cinemática, com a mão e os dedos no final da corrente para realizar tarefas. A forma como isto se organiza, e o campo de trabalho é posicionado, deve facilitar um funcionamento óptimo da corrente cinemática. Ou seja, para que as diferentes partes possam funcionar o máximo possível (amplitude) dentro dos limites de uma postura correcta. O modo em que isto é possível depende das dimensões anatómicas. O sistema homem-máquina dos dentistas baseia-se nos requisitos e limites relativos a uma postura saudável, ao posicionamento do campo de trabalho na boca directamente em frente ao tronco e da colocação de instrumentos a uma altura apropriada, distância e posição de alcance. Tal como referido anteriormente (capítulo 4, princípios gerais em relação ao ISO 11226), o princípio para uma postura sentada é uma postura estável, activa e com o tronco simetricamente vertical. Para conseguir adoptar esta postura há que preencher três princípios básicos, relacionados com o campo de trabalho na boca do doente. 1. Posicionar o equipamento num plano simétrico de forma a poder adoptar uma postura de trabalho simétrica. (O plano simétrico é o plano mediosagital que divide o tronco verticalmente em duas partes). 2. Movimentar a cabeça do doente nos três eixos, em três direcções: (para a frente/para trás, flexão lateral para a direita ou para a esquerda e rotação ao longo do comprimento do eixo da cabeça) para que o campo de trabalho na boca fique dirigido para a direcção visual do dentista. Desta forma, a superfície do dente a ser tratado fica posicionada, o mais perto possível, paralelamente com a frente da cabeça do dentista. O objectivo aqui é ser capaz de olhar, o mais de perto possível, perpendicularmente para o dente, caso contrário o globo ocular desloca a postura para tentar alcançar esta 11
12 posição, o que resulta numa postura corporal desfavorável e maioritariamente assimétrica. 3. Estabelecer a altura correcta do campo de trabalho na boca, para a qual o antebraço se ergue o mínimo de 10º (dentistas baixos) e o máximo de 25º (dentistas altos). Erguer os braços está relacionado com a distância entre o campo de trabalho e os olhos ou óculos. Esta distância deve ser de cm, mas pode ser ligeiramente maior no caso de dentistas muito altos. Os mesmos princípios aplicam-se a trabalhar em posição ortostática. A corrente cinemática do dentista é a seguinte, tendo em consideração os princípios da postura de trabalho e da colocação do campo de trabalho. (Este estudo é baseado nos dados disponíveis. É necessária mais investigação). 1. Adoptar uma postura erecta simétrica (através do posicionamento do campo de trabalho no plano simétrico (=mediosagital) ao dentista). 2. Outras características ou limitações relativamente a sentar-se com uma posição saudável, numa postura estática são as seguintes: - A cabeça (que pesa em média 4.5 kg) inclina-se para a frente, pela parte mais alta do pescoço, 15-20º ou, no máximo, 25º. - O esterno move-se para a frente e para cima e os músculos abdominais são contraídos levemente. - Os braços permanecem junto ao tronco, cerca de 10º, num máximo de 15º, para a frente (para que os ombros não se inclinem para a frente (protracção) numa posição de tensão; e os braços mantenham um bom contacto com o tronco, caso contrário podem perdem o apoio). - Não efectuar rotações, nem inclinar lateralmente, a cabeça e o tronco. - O tronco inclina-se o máximo de 10º a partir da articulação da anca, mas esta inclinação deve ser limitada devido à carga estática e a alguma redução na agilidade do corpo. Mais ainda, quanto menor for a carga nas costas, menor será o encurtamento da coluna vertebral, o qual aumenta a tensão muscular. - Quando se trabalha numa posição estática inclinada, e particularmente se os ombros estão levantados ou em protracção, dá-se um estreitamento do espaço costoclavicular. Consequentemente, coloca-se pressão nos nervos e nos vasos sanguíneos que ali passam, resultando numa diminuição da circulação. - O ângulo entre a coxa e a perna é de 110º, ou um pouco mais, para obter uma inclinação da pélvis para a frente, tal como sucede na postura ortostática do ser humano. - As coxas têm uma amplitude máxima de 45º. (Para uma postura ortostática aplicacam-se considerações semelhantes.) 3. Os movimentos laterais, até 15-20º, e frontais, até 25º, são minimizados, tanto quanto possível, para evitar levantar os ombros; e decorrem dentro do campo de visão (ver 7.1). Os instrumentos devem ser pegados e devolvidos com uma forma de agarrar simples e natural. 4. Os antebraços erguem-se num ângulo mínimo de 10º (menos de 10º resulta numa inclinação do tronco para a frente) e num ângulo máximo de 25º (e não maior, porque, nesse caso, o campo de trabalho ficaria demasiado perto do tronco. Logo, haveria uma inclinação forçada para a frente da cabeça e da parte superior do tronco, enquanto as costas, como um todo, estariam 12
13 inclinadas para trás. Mais ainda, os braços perderiam contacto com o tronco e, consequentemente, o seu apoio; e os ombros seriam levantados pelo erguer tão elevado dos braços, resultando num aumento considerável da carga muscular estática na corrente cinemática). Um ângulo de cerca de 90º entre braço e antebraço parece melhor servir a corrente cinemática. Assim, os dedos têm um alcance maior na parte anterior do tronco do que se fosse usado um ângulo menor, isto devido à menor inclinação da cabeça. A distância entre o campo de trabalho e os olhos ou óculos é de cm. Esta distância determina a altura de trabalho (e baseia-se numa coerência óptima das partes da corrente cinemática. Quando se adopta uma postura de trabalho correcta, a distância de trabalho é de cm, com excepção de dentistas altos. Quando a distância se torna demasiado elevada, aconselha-se uma correcção com óculos). 5. O antebraço deve repousar no quarto ou quinto dedos, dentro e/ou fora da boca, preferencialmente a alguma distância do outro antebraço (para maior estabilidade), de forma a suportar o seu peso. Quando possível a palma da mão deve repousar no osso malar. (Assim, alivia-se por completo os músculos e consegue-se estabilidade para manipular os instrumentos). 6. Devem evitar-se movimentos mais excessivos e outras posições das mãos e braços. Sumário. Os músculos para a fixação da postura de trabalho devem sofrer apenas cargas mínimas, de forma a levar a cabo as acções mecânicas delicadas que o dentista realiza; e os movimentos devem ser reduzidos relativamente ao alcance. Uma postura estável e activa é o princípio chave, e devem evitar-se posturas e movimentos fora dos limites de uma postura saudável. São possíveis variações entre a postura ideal e os limites de uma postura saudável. Contudo, quando mais nos aproximamos dos limites, mais carga se coloca nos músculos, coluna vertebral, etc, aumentando, consequentemente, o risco de fadiga; produzindo, também, a longo prazo, um maior risco de problemas músculo-esqueléticos, dependendo das condições individuais. Este facto aplica-se especialmente na combinação de inclinação para a frente com a cabeça a 25º e o tronco a 10º. Tal como referido anteriormente, deve incluir-se no método de trabalho tanto movimento quanto possível, para produzir um alívio regular da carga estática nos músculos, articulações, ligamentos e coluna vertebral, e para criar um procedimento dinâmico, para uma postura dinâmica e simétrica. 7. Aspectos visuais da corrente cinemática. São importantes os seguintes princípios visuais. 1. Os instrumentos devem estar organizados no campo de visão, isto é num ângulo de 30º, tanto à esquerda como à direita, do plano simétrico = mediosagital do dentista. Isto permite ao dentista pegar nos instrumentos e devolvê-los com pequenos movimentos e sem girar a cabeça. O que, por sua vez, leva a uma cansativa adaptação dos olhos, resultante do movimento dos olhos fora do nível de iluminação (=luminância) na boca, para um nível de iluminação menor no local dos instrumentos, e novamente para a melhor iluminação na boca. Esta situação conduz, também, a diferenças entre a acomodação dos olhos em ambas as situações. 13
14 2. O dentista deve ser capaz de olhar, tanto quanto possível, perpendicularmente para o campo de trabalho na boca do doente no seu plano simétrico. Isto porque, os olhos movem-se automaticamente e forçam o corpo a adaptar a postura de forma a que o globo ocular obtenha a melhor posição para a percepção (para uma projecção do estímulo na fóvea para ver melhor). Quando o campo de trabalho não é colocado na posição correcta para uma postura adequada, as rotações do globo ocular levam a uma adaptação da postura através da inclinação para a frente e para os lados e rotações do corpo para que se possa conseguir a melhor posição possível do globo ocular. 3. Se o campo de trabalho não for colocado no plano simétrico ao dentista, podem surgir as seguintes consequências; - uma diferença no ângulo de convergência entre o olho esquerdo e direito, resultando numa diferença de actividade muscular entre os dois olhos e levando a uma maior fadiga dos músculos do olho. - devido a este facto, e como uma consequência da diferença de distância entre ambos os olhos e o campo de trabalho, produz-se uma diferença na tensão muscular à direita e à esquerda do globo ocular devido à acomodação. O resultado é que um lado do globo ocular fica um pouco mais convexo e o outro lado um pouco mais elíptico. Isto afecta a curvatura das lentes. A criação de uma imagem no cérebro é consequentemente diferente em ambos os olhos. - a quantidade de luz (luminâncias) que chega aos dois olhos pode variar, já que olho direito e esquerdo não observam a mesma imagem. Estas diferenças resultam numa diferente adaptação que ocorre em cada olho (por exemplo, uma cânula de sucção que se aproxime da esquerda é mais fortemente observada pelo olho esquerdo), resultando em diferenças de acuidade visual entre o olho esquerdo e direito. Quanto maiores forem as diferenças de luminancia, mais forte será o efeito. 4. O feixe de luz do candeeiro cirúrgico dentário deve ser posicionado aproximadamente paralelo (com um desvio máximo de 15º) à direcção visual de modo a obter uma iluminação na boca sem sombras, isto é um bom equilíbrio entre a luz no campo de trabalho e na boca como um todo. O efeito deste posicionamento é a eliminação das cansativas sombras atrás dos dentes, nos lábios e face, debaixo da mão e no campo de trabalho ou à volta dele. 8. Manter o equilíbrio na postura necessário para suportar a corrente cinemática. A descrição acima indica como uma postura estável e activa do dentista deve interagir com o ambiente para manter um equilíbrio dinâmico. Este equilíbrio consegue-se através de um funcionamento coerente dos seguintes sistemas fisiológicos. 1. A consciência horizontal inerente ao corpo é dirigida pela direcção visual dos olhos, a qual é direccionada a manter o corpo vertical, através da colocação horizontal da linha bi-pupilar dos olhos. Isto sucede através da orientação nos planos horizontal e vertical tais como chão/horizonte e paredes. 2. Os órgãos de equilíbrio. 3. A propriocepsis, isto é a percepção da posição do corpo no espaço através da observação do peso da postura nos músculos, tendões e ligamentos. 14
15 4. A condução dos movimentos do corpo através de estímulos da cervical superior na medula oblongata. Quando um dentista mantém uma postura assimétrica desfavorável durante longos períodos, não só perturba a programação da postura através da propriocepsis, etc, mas também mudanças patológicas induzidas nos tecidos (estas apenas se observam quando, consequentemente, se sente dor). Mais ainda, a percepção visual, tal como descrito no capítulo anterior, leva a forte fadiga visual e contribui para o aparecimento de dores de cabeça juntamente com uma ampla inclinação da cabeça para a frente. Sumário. Um dentista deve trabalhar com uma postura estável e activa, simetricamente vertical, fazendo apenas pequenos movimentos com os braços e evitando levantar os ombros. Para o conseguir, o campo de trabalho deve ser colocado no plano simétrico do dentista, com a altura correcta e dirigido ao campo de visão, para que o dentista seja capaz de o visualizar perpendicularmente, tanto quanto possível. Os instrumentos devem, então, ser posicionados à altura de trabalho dentro do campo de visão e num ângulo de 30º para a direita e para a esquerda. Assim, o dentista consegue agarrar os instrumentos de forma natural, evitando movimentos mais excessivos das mãos e braços. Adicionalmente, o feixe de luz do candeeiro cirúrgico deve estar aproximadamente paralelo à direcção visual do dentista. Por último, deve aplicar-se um método de trabalho dinâmico. 15
16 9. Estudo dos requisitos ergonómicos para equipamento dentário. Nos capítulos que se seguem, são organizados os requisitos ergonómicos das diferentes partes do equipamento dentário, com base na estrutura ergonómica explicada nos capítulos anteriores. Este é um estudo extenso e uma abordagem única, já que é a primeira vez que os requisitos para equipamento dentário se baseiam numa análise meticulosa das funções fisiológicas do usuário, o dentista. Quando necessário, dar-se-ão pequenas explicações (em itálico), as quais se relacionam com a informação fornecida nos primeiros 8 capítulos deste documento. Os dados antropométricos e os requisitos ergonómicos são baseados em dados de investigação. Estes são usados juntamente com experiências práticas, de modo a obter uma abordagem baseada na comprovação, dentro dos limites do conhecimento disponível. Contudo, a tradução em dimensões das partes do equipamento pode exigir uma consulta aprofundada, por exemplo relativamente às possibilidades técnicas, de modo a perceber satisfatoriamente os requisitos. Indicamos quando não havia dados exactos disponíveis. No apêndice Assuntos para os quais se requer mais dados empíricos, muitos temas estão indicados para os quais se deve reunir mais informação. Convidamos todos os que possam fornecer mais informação documentada a enviá-la aos autores. Comentários e sugestões também são bem-vindos. Considerando os diferentes dados que não podem ser calculados de forma exacta, torna-se claro que é necessário haver mais investigação sobre a situação de trabalho dos dentistas juntamente com dados antropométricos, que seriam de grande importância para melhor aprofundar os conhecimentos. Para este fim é necessário apoio financeiro da indústria e/ou da UE. O Prf. N.J. Delleman (Paris, Soesterberg, NL), um perito nesta área de investigação, seria absolutamente capaz de desenvolver este projecto. Sumário. Os requisitos para as diferentes partes do equipamento dentário são reproduzidos ou indicados abaixo. Todas estas partes devem funcionar como uma entidade em conexão com as restantes. Isto representa o sistema funcional homem-máqina para o dentista. Começa com as funções humanas, em relação com os actuais dados antropométricos e as normas existentes. O doente é incluído relativamente ao campo de trabalho na sua boca, à forma confortável de ser tratado na cadeira e à forma de usar o candeeiro cirúrgico dentário. Por último, para sublinhar a importância da projecção de equipamento na base dos requisitos indicados, citamos Åkesson, que, na sua obra Occupational Health Risks in Dentistry- Musculoskeletal Disorders and neuropathy in Relation to Exposure to Physical Workload, Vibrations and Mercury, elabora as seguintes propostas: Portanto, considerações antropométricas, equipamento com flexibilidade óptima e individual são requisitos que devem ser adequadamente reconhecidos na concepção e organização das operações dentárias. Uma organização ergonómica adequada no local de trabalho e equipamentos com flexibilidade óptima e individual são de uma importância crucial para a profissão de dentista. O trabalho é exigente ao nível da visão, logo, a iluminação da cavidade oral tem uma importância especial, já que determina a capacidade do cirurgião para 16
17 ver a área de trabalho. Mais ainda, o conforto visual influencia fortemente a postura da cabeça e tronco durante o tratamento de um doente. Exigências de alcance e manipulação também influenciam largamente a postura que se adopta e as posições das extremidades superiores. Formação e instrução em princípios ergonómicos são essenciais desde o início dos estudos em medicina dentária e devem ainda ser continuamente actualizados. 10. Banco de trabalho do dentista 10.1 O ângulo mínimo entre a coxa e a perna deve ser 105º. Contudo, consideramos 110º como base para ter a certeza que a pélvis está inclinada para a frente.o ângulo de 110º pode ainda ser ligeiramente maior. Estar sentado com um ângulo de 110º ou ligeiramente maior, entre a coxa e a perna, é necessário para a correcta posição da pélvis e da coluna espinal, estimulando uma posição corporal activa e vertical. Assim, obtém-se uma correcta postura anatómica comparável com a posição ortostática esta é a postura com menor sobrecarga. Ao assumir esta postura, mover-se e modificar a posição sentada com a cadeira é também mais fácil (necessário para um estilo de trabalho dinâmico); e mais espaço fica disponível acima das coxas, para posicionar o doente e as costas da cadeira do doente. Finalmente, tornase mais cómodo sentar-se ou levantar-se Qualquer ângulo entre coxas e pernas requer uma prjecção do assento, que se diferencia do assento normalmente quase horizontal. As dimensões do assento devem permitir sentar-se sem pressão nas nádegas ou nas coxas, por isso, o dentista deve sentar-se um declive de coxas. O assento é dividido em 2 partes para obter uma postura sentada equilibrada: uma parte horizontal atrás, para apoiar as nádegas, com um comprimento mínimo de 15 cm (= a distância máxima entre tuberosities ischii e a parte traseira do corpo); e uma parte dianteira oblíqua com um declive de 20 (relativamente a um plano horizontal) para um suporte igual das coxas. É possível um ângulo de mais de 110 entre coxa e perna, usando uma parte dianteira móvel. assento banco de trabalho Parte horizontal: Profundidade máxima: Parte oblíqua da frente: 15 cm 40 cm 20º Fig
18 10.3 Uma inclinação leve, no máximo de 6-8, numa posição oblíqua, pode ser usada para estimular uma postura sentada activa com o grau necessário de lordose. Uma inclinação maior resultará numa tendência de deslizar para a frente. Uma inclinação do assento de 6-8 não conduz, por si só, a um ângulo de 110 necessário entre coxas e pernas Os lados do assento não devem subir porque, ao fazê-lo, os lados das nádegas, com os seus músculos, são levantados, reduzindo a fixação da pélvis, em particular quando a pélvis não é bem apoiada A profundidade máxima do assento deve ser de 40 cm e a largura de 40 cm, com um máximo de 43 cm. Dimensão superfície do assento Largura: Comprimento: Parte horizontal atrás: cm 40 cm 15 cm Fig A altura mínima para uma dentista P(F)5 se sentar será 46.9 = 47 cm (altura do sapato 2 cm, comprimento da perna 37.7 cm e, finalmente, o efeito de um ângulo de 110 entre a coxa e a perna no aumento da altura sentada = 7.2 cm). Altura do assento Altura do assento: Ângulo coxaperna: Descida da coxa: Comprimento perna: Altra do sapato: 46.9 cm 110º 7.2 cm 37.7 cm 2.0 cm Fig
19 10.7 A altura máxima para um dentista P(M)95 se sentar será de 62.8 = 63 cm (altura do sapato 3.5 cm, comprimento da perna 49,1 cm e, finalmente, o efeito de um ângulo de 110º entre coxa e perna no aumento da altura sentada = 10.2 cm). Altura do assento Altura do assento: Ângulo coxaperna: Descida da coxa: Comprimento perna: Altra do sapato: 62.8 cm 110º 10.2 cm 49.1 cm 3.5 cm Fig Conclusão: a variação do ajuste da altura do assento deve estar compreendida entre 47 e 63 cm. Altura do assento Altura de sentar P(f)5: Altura de sentar P(m)95: Variação do ajuste do assento: 46.9 cm 62.8 cm 15.9 cm Fig Para apoiar a coluna vertebral, é necessário um suporte lombar ou pélvico de 10 a 12 cm de altura, no topo da parte de trás da pélvis, que seja ajustável verticalmente cm e para dentistas muito altos 24 cm. N.B. Isto é o único lugar onde o suporte é necessário. Dimensões do suporte pélvico Altura de contacto: Largura máxima: 12.0 cm 30.0 cm Fig 10.9 e fig
20 10.10 O suporte pélvico também deve ser horizontalmente ajustável para manter a posição de lordose (a inclinação natural para a frente da espinha lombar) das costas do dentista, e para que o dentista possa sentar-se simetricamente direito numa postura sentada estável. Não estão disponíveis dados relativos à variação necessitada para um ajuste horizontal O suporte pélvico não deve exceder 30 cm de largura, caso contrário inibe a liberdade de movimentos dos braços e do banco de trabalho O suporte pélvico é elástico por uma distância muito curta de 1-2 cm (não estão disponíveis dados exactos) e pode girar em volta de um eixo horizontal com um ângulo de 25 para cima e para baixo (não estão disponíveis dados exactos), enquanto o estofo deve ser bastante flexível para conseguir abater. Isto é necessário para a adaptação à curvatura das costas horizontal e verticalmente; e para dar mais flexibilidade para mover tronco. Ajuste do suporte pélvico Eixo Rotação comprimento: Variação ajuste altura: 25.0º 17-22(24)cm Ajuste adaptação horizontal: Flexibilidade: 1-2 cm Fig As costas não devem poder adoptar uma forma de C, inclinação arredondada, usando o ajuste do suporte pélvico. O suporte deve ser fornecido já que se trata de uma postura desfavorável com uma alta carga nas estruturas da coluna espinal (discos intervertebrais e ligamentos). É possível sentar-se direito numa posição sentada activa sem o suporte da pélvis, mas logo que os músculos das costas estejam cansados, arredonda-se as costas, de forma que o suporte da pélvis seja necessário para permanecer sentado direito Enquanto sentado numa postura de trabalho, não deve existir nenhum contacto entre o suporte pélvico e a musculatura traseira de ambos os lados deste suporte pélvico, porque isto perturba uma boa postura sentada. Mas, para estiramento, descontração ou inclinação para trás o suporte pélvico pode continuar para cima, e também um pouco para trás, para que o contacto possa acontecer com as costas quando inclinandas para trás. 20
Melhoria da estação de trabalho ergonómica: Um sistema de ultra-som inovador
Melhoria da estação de trabalho ergonómica: Um sistema de ultra-som inovador Autor: Carolyn T. Coffin, MPH, RDMS, RVT, RDCS Sound Ergonomics, LLC As instalações de ultra-som dos dias de hoje enfrentam