Pacientes em uso de baixas doses metotrexato devem fazer rastreio para tuberculose latente? - PEBMED
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O uso de medicamentos imunobiológicos ou imunossupressores se expandiu grandemente nos últimos anos, principalmente no contexto de doenças autoimunes e neoplásicas. Se por um lado, são capazes de melhorar prognóstico e qualidade de vida dos indivíduos que as utilizam, essas drogas podem levar a aumento no risco de determinadas infecções.
A tuberculose é uma das infecções com forte associação a tratamentos imunossupressores, principalmente em regiões de alta prevalência da doença, como o Brasil. Pela possibilidade de reativação após o início da terapia antirreumatológica ou antineoplásica, está indicado o rastreio e tratamento de TB latente nos indivíduos em que há previsão de uso de imunobiológicos. Contudo, essa recomendação muitas vezes não é tão clara para outros imunossupressores.
O metotrexato interfere com a síntese de ácidos nucleicos, sendo considerado uma droga modificadora de doença e um dos agentes de primeira linha em muitas doenças reumatológicas, incluindo artrite reumatoide. Um estudo apresentado no American College of Rheumatology Meeting 2020 mostra a necessidade de rastreio de TB latente também nos pacientes que fazem uso de metotrexato, mesmo em baixas doses.
Metotrexato e tuberculose
O trabalho, apresentado na forma de pôster, realizou uma revisão bibliográfica em diversas plataformas de banco de dados, compreendendo relatos de casos, séries de casos, estudos de coorte e caso-controle e ensaios clínicos publicados de 1990 a 2018 e que avaliassem a relação de uso de metotrexato e tuberculose, focando nos em que a dose de metotrexato era < 30mg/semana.
Analisaram-se os dados de incidência de tuberculose (diagnóstico de infecção nova vs. reativação de infecção latente), desfechos (tuberculose pulmonar, disseminada ou morte) e segurança de isoniazida.
Foram incluídos 31 artigos, sendo 8 de coorte, 7 de caso-controle, 1 ensaio clínico e 15 relatos ou séries de casos. Somente 27% dos estudos mostraram dados de países em desenvolvimento. Os sete estudos caso-controle, incluindo um conduzido no Brasil, eram heterogêneos, mas mostraram um aumento moderado de risco de diagnóstico de tuberculose com o uso de metotrexato, com OR variando de 0,56 a 112.
Cinco dos oito estudos de coorte relataram as taxas de incidência de tuberculose em pacientes com doentes reumatológicos tratados com metotrexato com ou sem imunobiológicos. Os valores variaram de 102 a 367,9 casos/100.000 pessoas-ano, incidências mais altas do que as da população geral.
Quando esses dados foram relatados, as taxas de incidência de tuberculose extrapulmonar também foram maiores no grupo dos indivíduos em uso de metotrexato quando comparados com a população geral. Um estudo de coorte sul-africano mostrou maiores taxas de incidência de tuberculose ativa em pacientes tratados, as quais foram ainda maiores nos com coadministração de corticoides ou outros imunossupressores.
Cinco estudos avaliaram a segurança de isoniazida para tratamento de tuberculose latente nesse contexto. A incidência de neutropenia e hepatotoxicidade induzida pela isoniazida foi mais frequente nos indivíduos em uso de metotrexato, mas esses eventos foram geralmente reversíveis.
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Mesmo com doses baixas (<30mg/semana) o risco de tuberculose foi maior em usuários de metotrexato quando comparados com a população geral.
Assim como com o uso de imunobiológicos, deve-se considerar o rastreio de tuberculose latente em pacientes que iniciarão tratamento com metotrexato com solicitação de PPD ou IGRA e radiografia de tórax.
Nos com PPD reator (≥ 5mm) ou IGRA reagente e/ou com imagem sugestiva na radiografia de tórax, é importante excluir a presença de TB ativa antes do início de quimioprofilaxia.
A quimioprofilaxia está indicada nos casos de PPD reator ou IGRA reagente ou alterações radiográficas compatíveis com tuberculose sem história prévia de tratamento. O esquema recomendado na maioria das situações é isoniazida 300mg/dia, por 6 meses.
Os pacientes em uso de isoniazida deverão ser monitorados regularmente em relação à adesão e ao desenvolvimento de eventos adversos. Em indivíduos com maior risco de desenvolvimento de hepatotoxicidade, como os com > 50 anos, crianças com < 10 anos e hepatopatas, pode-se considerar o uso de rifampicina por 4 meses.
Davidson A, Gunay A, Colmegna I, Lacaille D, Loewen H, Meltzer M, Tadese Y, Yirsaw Z, Bernatsky S, Hitchon C. Safety of Low Dose Methotrexate (MTX) and Tuberculosis (TB) [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2020; 72 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/safety-of-low-dose-methotrexate-mtx-and-tuberculosis-tb/
Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2019. 2ª edição atualizada.