Após revisão de hemostasia, realizou-se síntese de pele dos orifícios com ponto simples, de nyilon monofilamentar 5-0, e síntese contínua, com nylon monofilamentar 6-0, da incisão palpebral. O paciente evoluiu sem recidiva até o presente momento (Figura 4).
O músculo elevador da pálpebra superior, inervado pelo terceiro par craniano, o nervo oculomotor, é responsável pela abertura das pálpebras, sendo os músculo frontal e o músculo de Müller, coadjuvantes nessa função. O músculo orbicular, inervado pelo nervo facial, realiza o fechamento ocular2.
A ptose palpebral é denominada quando a pálpebra superior cobre mais do que 2mm do limbo corneano quando o paciente está em ortostase e posição primária do olhar. As ptoses palpebrais podem ser classificada em leve, quando a margem palpebral superior recobre de 2 a 4mm do libo corneano, moderada, quando recobre 4 a 6mm, e grave, quando recobre mais de 6mm. É através desta classificação, de como se encontra a função do musculo elevador e origem congênita ou adquirida das ptoses, que se norteia o tipo de tratamento a ser realizado.
As ptoses palpebrais de origem mecânicas envolvem aquelas resultantes de mecanismos que aumentem o peso da pálpebra superior, como exemplo tumores, neurofibromatose órbito-palpebral e cicatrizes. As ptoses miogênicas ocorrem devido à falha estrutural distrófica ou disfunção da placa mioneural nas fibras estriadas do musculo elevador da pálpebra; são exemplos: a miastenia gravis, oftalmoplegia crônica progressiva familiar (síndrome oculofaríngea). As aponeuróticas incluem a ptose senil, a ptose associada à cirurgia ocular, blefarocalasia, doença de Graves e gravidez. São ocasionadas por deiscência, alongamento ou desinserção do músculo elevador da pálpebra. Finalmente, as neurogênicas de origem por lesão no terceiro par craniano alterando o seu funcionamento. As neurogênicas mais comuns são a síndrome de Horner, a paralisia do terceiro par craniano (oftalmoplegia) e as ptoses sincinéticas3,4.
No fenômeno de Marcus Gunn, a elevação ou mesmo retração da pálpebra ptótica é desencadeada por mastigação, sucção, movimentação lateral da mandíbula, sorriso, contração do esternocleidomastóideo, protrusão da língua, manobra de Valsava e até mesmo por uma simples inspiração. O caso acima ainda estava associado o fechamento espontâneo da pálpebra contralateral.
A etiopatogenia do fenômeno não está bem definida, sendo atribuída a uma conexão anômala entre os nervos dos músculos pterigóide externo e elevador da pálpebra. Desta forma, o músculo elevador da pálpebra é inervado pelas ramificações motoras do nervo trigêmeo e pelo nervo oculomotor4. Recentemente, descreveu-se um caso de uma criança com o fenômeno de Marcus Gunn associado à sincinesia dos músculos extraoculares trigêmeo e abducente6,7. Alguns autores descreveram casos em que houve lesão do nervo oculomotor e inervação subsequente da pálpebra por uma ramificação do quinto nervo craniano; estes seriam os raros casos da forma adquirida do fenômeno8. A detecção da síndrome em crianças, mesmo em lactentes, observada frequentemente pelos familiares ou pelo pediatra, deve ser motivo de consulta oftalmológica imediata. Nesse primeiro momento, o objetivo principal é a prevenção da ambliopia, anisometria, estrabismo, paralisia dos músculos elevadores da pálpebra, paralisia do reto superior, nistagmo congênito e síndrome de fibrose congênita.
Alguns autores afirmam que o fenômeno de Marcus Gunn melhora com a idade, porém alguns defendem que na verdade o paciente aprende o funcionamento da sincinesia e aplica métodos para evita-lo ou controla-lo8. Outras alterações sincinéticas descritas são o fenômeno de Marcus Gunn inverso e a síndrome de Marin-Amat. Ambas cursam com ptose que se torna mais evidente com a movimentação da mandíbula9,10. A diferença entre elas é que a primeira é uma condição congênita, na qual há inibição do músculo elevador da pálpebra. Já a síndrome de Marin-Amat é adquirida, ocorrendo após uma paralisia facial. Nesta, a contração dos músculos orbiculares e elevadores da pálpebra não está comprometida9,10.
A decisão cirúrgica para a correção da ptose palpebral no fenômeno de Marcus Gunn se dá quando o paciente apresenta ptose moderada, associada a estrabismo vertical ou ambliopia, ou em pacientes com ptose grave. Neste último, quando há disfunção do musculo elevador, o paciente se beneficia com a miectomia do elevador, e a fixação da placa tarsal a mercê da mobilidade do musculo frontal1. Porém, se o paciente, mesmo com ptose acentuada, apresentar boa função do elevador, pode-se realizar apenas o encurtamento da aponeurose2. Khwarg et al.11 apresentaram uma série de 24 pacientes (21 pacientes com apresentação unilateral e 3 pacientes com comprometimento bilateral), tratados cirurgicamente no período de 1978 a 1997, com secção do elevador da pálpebra superior, uni ou bilateral, seguida de suspensão no frontal. Em 37% das pálpebras houve resolução completa, em 48,2% (13 pálpebras) elevação de 1mm ou menos quando aos movimentos mandibulares, sem comprometimento funcional ou estético perceptível. Tentando-se eliminar a elevação da pálpebra relacionada com a mastigação, outra técnica cirúrgica é secção do nervo mandibular, remoção do local do músculo pterigoideo externo associado à secção da raiz molar do nervo trigêmeo12. Segundo Torres et al, a avaliação oftalmológica convencional pode subestimar o grau da ptose, e induzir a hipocorreção cirúrgica, sendo o melhor resultado quando se utiliza, na avaliação pré-operatória do grau da ptose, a técnica de imobilização da mandíbula e oclusão temporária do olho ipsilateral1.
No presente caso, o paciente apresentava uma ptose acentuada e uma função débil do musculo elevador, optamos, pela desconexão do elevador para evitar a sincinesia, e, a fixação estática ao musculo frontal, e enxerto de tecido autólogo, fitas de fáscia lata, para evitar nova recidiva.

Análise do percentual de desperdício do leite humano e de fórmulas infantis em serviço de neonatologia | Saúde Coletiva (Barueri)
Análise do percentual de desperdício do leite humano e de fórmulas infantis em serviço de neonatologia
Objetivo: avaliar o desperdício de leite materno e fórmula infantil em serviço de neonatologia. Método: estudo transversal, realizado no período de junho a dezembro de 2019 em uma maternidade escola de Natal-RN. A análise descritiva das variáveis contínuas foi realizada pela mediana e percentis. Para as variáveis categóricas a análise foi realizada por meio de frequências absolutas e relativas. Foi aplicado o teste de Mann-Whitney e o teste Qui-quadrado. Resultado: houve maior desperdício de fórmula infantil na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (p < 0,01) e a justificativa mais comum para o não aproveitamento da fórmula foi a necessidade de procedimento nos neonatos. Conclusão: considerando a importância do leite materno e fórmula infantil para os recém-nascidos hospitalizados nas unidades estudadas, alertamos que se faz necessário um maior controle das distribuições dessas dietas em função do impacto na saúde infantil e nos custos hospitalares.