O colesteatoma é definido como a presença de pele em qualquer área pneumatizada do osso temporal, e pode ser congênito ou adquirido.1 O colesteatoma adquirido da orelha média pode ser classificado, de acordo com sua origem, em primário ou secundário.2-6 O primário forma-se a partir de retrações da pars flácida, e o secundário, a partir do comprometimento da pars tensa da membrana timpânica.5,7,8
Estudos demonstram que a incidência e a prevalência do colesteatoma são muito maiores em países não desenvolvidos, o que evidencia sua associação com baixo nível socioeconômico, higiene precária e demora em procurar serviços de saúde ou precariedade dos mesmos.9,10
O colesteatoma determina compressão mecânica das estruturas adjacentes e possui células com características hiperproliferativas (citoqueratina 16, KI67 e citocinas inflamatórias), podendo ocasionar erosão do osso temporal e da cadeia ossicular, provocando perda de audição.4,11,12 Por esse motivo e pela otorreia fétida, gera prejuízos psicossociais. Por ter grande impacto nas atividades de vida diária, pode causar limitação de futuras oportunidades de trabalho e dificuldade de inclusão social.9
Não há consenso na literatura em relação à influência do tipo de colesteatoma na perda auditiva e nem em relação às frequências da audição mais acometidas.11,13-17
A maioria dos estudos demonstra que existe associação entre a erosão da cadeia ossicular e a intensidade da perda de audição, e que o ossículo mais acometido é a bigorna.12,15,17
O objetivo do presente estudo foi analisar a relação dos colesteatomas adquiridos primário e secundário, assim como da erosão da cadeia ossicular, com a perda auditiva.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número 03856512.4.0000.5479.
Trata-se de um estudo de coorte histórica com corte transversal, baseado em dados obtidos de prontuários médicos de pacientes atendidos no ambulatório de Otorrinolaringologia de uma instituição de ensino médico, entre janeiro de 2010 e outubro de 2013.
Critérios de inclusão: pacientes que receberam o diagnóstico de colesteatoma adquirido e que foram submetidos à cirurgia otológica.
Critérios de exclusão: pacientes com outras doenças otológicas concomitantes ou que haviam realizado cirurgia otológica prévia.
Todos os pacientes realizaram, previamente à cirurgia, audiometrias tonais com determinação dos limiares aéreos em 0,25; 0,5; 1-4; 6 e 8 kHz, e dos limiares ósseos em 0,5; 1-4 Hz. Foram avaliados, separadamente, os limiares aéreos, ósseos e a diferença aéreo-óssea (gap) nas frequências 0,5; 1; 2 e 4 kHz. Também foi avaliada a média nessas frequências para cada paciente.
As variáveis estudadas foram: a) idade e gênero; b) tipo de colesteatoma: definidos de acordo com dados da história clínica, do exame físico e dos achados intraoperatórios descritos no formulário padronizado da descrição cirúrgica, sendo classificados como primários quando originários de retração pars flácida, ou secundários, quando originários do comprometimento da pars tensa da membrana timpânica8; c) presença de erosão na cadeia ossicular definida por meio dos achados intraoperatórios, sendo categorizada em presente ou ausente.
A análise estatística dos dados foi realizada no programa Stata, versão 11. A associação da perda de audição com as variáveis pesquisadas foi realizada por meio do teste Qui-quadrado de Pearson para as variáveis categóricas e do teste não paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney para as variáveis contínuas, considerando intervalo de confiança para 95% e nível de significância de 5%.
No estudo, foram incluídos 80 pacientes, sendo 31 do gênero feminino e 49 do gênero masculino, com idade entre 5 e 57 anos (média de 26,5 ± 14,75). A orelha esquerda foi acometida em 52,5% das vezes, e a orelha direita em 47,5%. O colesteatoma primário foi encontrado em 51 (63,8%) pacientes, e o colesteatoma secundário em 29 (36,2%). Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, em relação ao gênero e à idade (tabela 1).
Tabela 1 Distribuição das características demográficas segundo o tipo de colesteatoma
Variável Primário Secundário p
Gênero 0,187a
Feminino 17 33,3 14 48,3 -
Masculino 34 66,7 15 51,7 -
Média de idade 27,1 22,6b 25,7 21,8b 0,706c
Total 51 63,8 29 36,2
a Teste do Qui-quadrado.
c Teste não paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney.
Quanto ao acometimento da audição nas diferentes frequências, verificamos que o limiar ósseo foi maior nas frequências de 2 e 4 kHz, tanto no colesteatoma primário como no secundário (tabela 2); o limiar aéreo foi maior nas frequências de 0,5 kHz e 1 kHz no colesteatoma primário e semelhante em todas as frequências no colesteatoma secundário (tabela 3); e o gap foi maior na frequência de 0,5 kHz em ambos os tipos de colesteatoma (tabela 4).
Tabela 2 Média do limiar ósseo (em dB) nas diferentes frequências (em kHz) segundo o tipo de colesteatoma
Frequência Primário Secundário p
Média IC Média IC
0,5 7,45 4,90-10,00 11,38 5,59-17,17 0,309
1 7,05 4,07-10,05 11,96 5,52-18,41 0,172
2 10,78 7,65-13,92 18,45 11,10-25,80 0,084
4 10,00 7,16-12,84 16,55 9,40-23,71 0,163
Tabela 3 Média do limiar aéreo (em dB) nas diferentes frequências (em kHz) segundo o tipo de colesteatoma
0,5 40,29 35,46-45,13 50,52 41,92-59,12 0,029
1 38,43 33,23-43,62 50,71 42,03-59,39 0,008
2 33,83 29,12-38,53 50,86 40,51-61,21 0,002
4 23,40 23,51-39,22 50,34 40,27-60,42 0,038
IC, intervalo de confiança; p, teste não paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney.
Tabela 4 Média do gap (em dB) nas diferentes frequências (em kHz) segundo o tipo de colesteatoma
0,5 32,84 28,50-37,18 39,14 32,81-45,47 0,066
1 31,37 27,04-35,70 38,75 33,54-43,96 0,017
2 23,03 18,11-26,63 32,41 27,11-37,71 0,007
4 28,04 24,21-31,86 33,79 28,28-39,31 0,055
Quanto ao grau de perda auditiva, verificamos que o colesteatoma secundário determinou maior perda do que o colesteatoma primário em todas as frequências analisadas e gap maior nas frequências de 1 e 2 kHz (tabelas 3 e 4). Não houve diferença estatisticamente significante na média do limiar ósseo entre os colesteatomas primário e secundário; porém, a média do limiar aéreo e a média do gap foram maiores no colesteatoma secundário (tabela 5).
Tabela 5 Média dos limiares auditivos (em dB) segundo o tipo de colesteatoma
Limiar Primário Secundário p
Ósseo 8,8 6,4-11,2 14,6 8,5-20,7 0,136
Aéreo 37,6 33,4-41,9 50,6 42,0-59,2 0,006
Gap 28,8 25,2-32,5 36,0 31,3-40,7 0,019
Apenas cinco (6,25%) pacientes apresentavam cadeia ossicular íntegra no momento da cirurgia, sendo dois deles com colesteatoma primário e três deles com colesteatoma secundário. Os pacientes com cadeia ossicular íntegra apresentaramgap médio de 26,25 dB (DP ± 7,55dB), e os pacientes com erosão da cadeia ossicular, de 31,77 dB (DP ± 13,54 dB).
O objetivo deste estudo foi, primariamente, verificar a relação dos tipos de colesteatoma com a perda auditiva e, secundariamente, a relação da cadeia ossicular com o acometimento auditivo.
Os dois tipos de colesteatoma determinaram maior gap nas frequências graves, sendo a de 0,5 kHz acometida em maior grau. Assim como relatado na literatura,18,19 neste estudo foram observados preservação do limiar ósseo e maior acometimento do limiar aéreo nessas frequências.
A diferença da perda auditiva entre os dois tipos de colesteatoma ainda é controversa na literatura, pois as diferentes metodologias utilizadas dificultam a comparação dos resultados.12,18,19 Teoricamente, pela sua localização, o colesteatoma secundário acometeria em maior grau a parte tensa da membrana timpânica, a bigorna e o estribo, acarretando maior perda auditiva. Essa premissa foi confirmada por este estudo, no qual o colesteatoma secundário mostrou-se associado a maior grau de perda auditiva. Foi encontrada perda auditiva de grau leve no colesteatoma primário e de grau moderado no colesteatoma secundário; achados maiores que os relatados em outros estudos.17-19
A literatura clássica relata que a intensidade da perda auditiva não é um bom preditor da condição da cadeia ossicular.15,16 Contudo, estudos recentes demonstram que a perda de audição está associada à erosão da cadeia ossicular, sendo a bigorna o ossículo com maior influência nos limiares auditivos.12,19 No presente estudo, a falta de informação sobre o ossículo acometido e o pequeno número de casos com cadeia ossicular íntegra no momento da cirurgia impediram a análise da associação entre a perda de audição e a condição da cadeia ossicular.
O estudo foi conduzido em um serviço de saúde público, onde as consultas com especialistas e a realização de exames complementares e de tratamento cirúrgico ainda levam um longo tempo.20 Com isso, o intervalo entre o início dos sintomas do paciente e seu diagnóstico e tratamento é grande. Isso poderia explicar a alta prevalência da erosão da cadeia ossicular e o maior grau de perda de audição encontrado.
O presente estudo apresenta algumas limitações. Trata-se de um estudo composto pelo universo de pacientes atendidos em um ambulatório, e não por uma amostra aleatória dos mesmos, o que diminui a sua generalidade. Além disso, a inexistência de informações sobre as características socioeconômicas dos pacientes e sobre o tempo de doença impossibilita a investigação de possíveis associações dessas variáveis com a perda auditiva e o aprofundamento de explicações para a alta prevalência de erosão da cadeia ossicular.
O tipo de colesteatoma adquirido determinou diferenças estatisticamente significantes na perda auditiva. O colesteatoma secundário determinou maior comprometimento do limiar aéreo e da diferença aéreo-óssea que o colesteatoma primário. Além disso, ambos os tipos de colesteatoma determinaram maior comprometimento da diferença aéreo-óssea nas frequências mais graves.
Financiamento Este estudo foi financiado pela Bolsa de Iniciação Científica PIBIC - CNPq.
☆ Como citar este artigo: Olsen JM, Ribeiro FAQ, Yasui MMM, dos Santos ITR. Hearing loss assessment in primary and secondary acquired cholesteatoma. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:653-7.
☆ ☆ Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.