Idisa - Domingueiras - 2012 - 27 - 624 - DOMINGUEIRA- FINANCIAMENTO DA SAÚDE-207
2012 - 27 - 624 - DOMINGUEIRA- FINANCIAMENTO DA SAÚDE-207
EQUIDADE NA ALOCAÇÃO DE RECURSOS PÚBLICOS FEDERAIS PARA A SAÚDE ANALISADA ANTES DA LEI 141
Uma primeira abordagem deve ser sobre o sentido do termo: equidade. Muitas vezes se confunde este termo com o da igualdade ou como conceito diametralmente oposto a ele. Quando o melhor conceito de equidade seja de uma qualificação positiva para igualdade. Seria a equidade a igualdade justa.
A igualdade diz respeito à mesma forma de ver, analisar, atribuir direitos e deveres, abordar e trabalhar com as pessoas, etc. Assim se diz que o sistema de saúde brasileiro tem como um de seus princípios a igualdade, ou melhor, uma combinação de universalidade com igualdade. Deveria a abordagem de saúde ser sempre igual: todos com o mesmo direito e o mesmo dever? Abordagem e tratamento iguais? Aí se faz necessário explicar. Igualdade quando as necessidades são iguais e desigualdade quando as necessidades são diferentes. A este conceito denominamos de equidade que passa a ser uma qualificação da igualdade. Equidade é a igualdade qualificada. Igualdade justa dando-se a cada um conforme sua necessidade.
Pode ter dois enfoques da equidade. Um enfoque visto na horizontal que seria o de que equidade é cuidar de problemas de necessidades iguais de igual maneira. Já a equidade vertical seria a abordagem em que se cuidam de problemas e necessidades peculiarmente conforme a necessidade. Para necessidades desiguais, abordagem desigual – segundo características da necessidade. Igualdade: tratar igualmente os iguais. Equidade, tratar desigualmente os desiguais ainda com uma característica de que se dê mais a quem mais necessita e menos a quem menos necessita. Falamos de iniquidade exatamente quando se assume a posição diferente onde se dá mais para quem tem menos necessidade e menos para os mais necessitados.
Interessante que ao se definir diretrizes e princípios do SUS, hora alguma se fala em equidade. Dar-se-ia como já embutida na igualdade?
O conceito de equidade, a não ser o de custeio, não está presente na legislação de saúde do bloco de constitucionalidade: constituição e leis nacionais de saúde. Em alguma legislação estadual, como a de São Paulo, está presente o termo equidade. O modo de praticar a igualdade com justiça social é dar a ela um banho de equidade.
É dentro deste conceito que vamos tentar responder este interrogador: na saúde pública brasileira haveria alocação equitativa de recursos financeiros federais?
CRITÉRIOS LEGAIS E OS REAIS DE TRANSFERÊNCIAS FEDERAIS A ESTADOS E MUNICÍPIOS
No Brasil os recursos das três esferas de governo para desenvolver ações e serviços públicos de saúde são arrecadados pela esfera federal para dar cobertura a estados e municípios. Estados e Municípios devem apartar parte de sua arrecadação própria e destiná-la à saúde, mas nada pode arrecadar de específico. Nem impostos, nem contribuições mas apenas as taxas próprias por lei de cada esfera de governo.
Se a União é a única arrecadadora e as três esferas tenham competência executora, obrigatoriamente a União tem que fazer transferências para as duas outras esferas. Assim está definido na CF e na legislação infraconstitucional.
CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS FEDERAIS A MUNICÍPIOS
SUS LEGAL= VIRTUAL
SUS ILEGAL= REAL
LEI 8080. ART. 35 – EM VIGOR
50% COEFICIENTE POPULACIONAL
50% PELOS CRITÉRIOS:
PERFIL DEMOGRÁFICO - REGIÃO
CARACTERÍSTICAS QUALI-QUANTITATIVAS DA REDE
DESEMPENHO ANO ANTERIOR: TECNO-ECONOMO–FINANCEIRO
% SAÚDE NOS ORÇAMENTOS
PREVISÃO PLANO INVESTIMENTO
RESSARCIMENTO SERVIÇOS PRESTADOS A OUTRA ESFERA + EMENDAS PARLAMENTARES
ADCT-77 – 15% DOS RECURSOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE DEVERÃO SER TRANSFERIDOS PER CAPITA AOS MUNICÍPIOS PARA A ATENÇÃO BÁSICA
1989-1993 – NOBs-1991-1992 PRODUÇÃO
1994-1997 – NOB-1993
COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES E HABILITAÇÃO
CAIXINHAS – CHEGARAM A 135
2006 EM DIANTE POR BLOCOS (TODAS AS CAIXINHAS ESCONDIDAS LÁ DENTRO)
CONVÊNIOS: VONTADE POLÍTICA + RAPIDEZ DE ENTREGA DE PROJETOS
FONTE: CF+LEI 8080 – ESTUDOS GC
Entre 1990 e 2012 as regras de transferência estavam na 8080 e na 8142. 50% dos recursos federais deveriam ser transferidos aos municípios e aos estados sob critério exclusivamente populacional, mediante simples divisão do valor disponível e a população. Os outros 50% deveriam ser alocados pela combinação dos seguintes critérios: perfil demográfico e epidemiológico, tamanho da rede, serviços prestados, gasto com saúde , ressarcimento a serviços prestados a outras esferas de governo. Na Lei 8142 dizia que enquanto não fossem combinados estes critérios o total dos recursos deveria ser transferido exclusivamente pelo coeficiente populacional.
Regra é regra e nunca foi cumprida nestes últimos 22 anos de sua vigência. Dez anos depois surgiu na EC-29 que determinou que no mínimo 15% do orçamento do Ministério da Saúde devesse ser transferido aos municípios, per capita, para atenção básica a saúde.
Infelizmente, neste país as regras são cumpridas conforme a conveniência de quem tem poder de assim fazê-lo e desobedeceram-se leis e CF pela União e absolutamente nada aconteceu.
Assim, de regras ilegais a outras, igualmente ilegais, a partir de 2006 surgiu uma novidade na alocação de recursos da União para Estados e Municípios. A nova sistemática em funcionamento até agora em 2012 é a do Pacto pela Saúde. Nele se pretendeu sair das cerca de 130 maneiras de transferir recursos para Estados e Municípios, para apenas cinco blocos de financiamento.
Os cinco blocos são: Atenção Básica, Média e Alta Complexidade, Vigilância à Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão e depois de alguns anos entrou o bloco de investimentos.
vemos a distribuição dos recursos de cada bloco no ano de 2001 e 2011, em números absolutos, a proporção entre eles e o crescimento nestes anos.
Podemos comemorar que o perfil destas despesas está mudando. Normalmente o maior crescimento se dá nas despesas com ações de média e alta complexidade que neste particular cresceram mais que o MAC. Enquanto a Atenção Básica cresceu, em valores absolutos, 292% a média e alta complexidade cresceu 193%. Também a superaram a vigilância à saúde e assistência farmacêutica que são valores relativamente pequenos e de menor dificuldade de dobrarem.
BRASIL - GASTO POR BLOCO - 2001-2011 R$BI
>11/01 %
A.BÁSICA
VIG.SAÚDE.
A.FARMAC.
FONTE: FNS – ESTUDOS GC
DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DE RECURSOS FEDERAIS PARA A SAÚDE
O financiamento da Saúde, como manda CF é responsabilidade das três esferas de governo, sendo que, como vimos acima, em 2010 a União foi responsável por 45% do financiamento, os Estados por 27% e os Municípios por 28%. A iniquidade entre regiões e estados brasileiros em relação ao PIB por exemplo, repercute na arrecadação dos recursos e consequentemente na alocação de recursos para a saúde. Os recursos próprios de estados e municípios.
Vamos às transferências federais para a saúde. Sempre a alocação de maior valor está concentrada em estados mais ricos.
Os recursos federais são transferidos em dois grandes grupos: ambulatorial e hospitalar. O MS transfere recursos segundo um teto pré-estabelecido baseado em capacidade de produção de serviços. Lógico que as regiões mais ricas produzem mais e produzem em maior quantidade os procedimentos de mais complexidade e valor.
Vamos olhar o quadro abaixo que trata do valor médio de procedimentos ambulatoriais. As regiões mais pobres em 1995 a média do custo de seus procedimentos ambulatoriais se situavam entre R$2 e R$2,5. Estes valores em 2009 subiram para R$3 e 3,8. Valores abaixo da inflação e se considerarmos melhor, ao que parece, sem introdução de procedimentos e equipamentos mais complexos.
Já na região sul e sudeste tiveram em 1995, respectivamente valores 59% maiores que os da Região Norte. No sudeste, em 2009, R$4,6 e no sul R$4,8.
A mesma iniquidade se patenteia no valor médio das internações em uma série histórica entre 1995 e 2009. As regiões mais pobres em 1995 a média do custo de seus procedimentos ambulatoriais se situava entre R$153 e R$201. Estes valores em 2009 subiram para R$612 e R$724. Valores abaixo da inflação e se considerarmos melhor, ao que parece, sem introdução de procedimentos e equipamentos mais complexos. Ainda que tenha se elevado proporcionalmente mais que os procedimentos ambulatoriais ainda é abaixo da média Brasil de R$880.
Já na região sul e sudeste tiveram em 1995, respectivamente valores 68% maiores que os da Região Norte, os de mais baixo valor. Na região sudeste e sul estes valores em 2009 são respectivamente muito maiores R$1.004 e no sul R$1026. Dos recursos alocados pela União aos Estados e Regiões, as regiões mais ricas do Brasil (sul e sudeste) consomem mais serviços de saúde e de maior custo que as regiões mais pobres (norte e nordeste).
Se entrarmos nos detalhes das transferências estaduais de 2010, estado a estado vamos ter mais surpresas. Aqui são tomados dois valores federais: a transferência direta de recursos financeiros e os valores correspondentes à cessão de pessoal do antigo INAMPS para estados e municípios cujos salários representam os valores do quadro acima.
A média Brasil foi de R$238 PC de transferências federais. O menor valor PC é o do Acre com R$120, seguido de Sergipe com R$175 e Pará com R$181. De outro lado, na mesma região Norte o estado com maior PC, Rondônia com R$461 e o Tocantins com R$317, A transferência federal por região, no ano de 2010, faz uma sequência um pouco estranha, na seguinte sequência: NE R$256; SUL R$239;CO R$226; NO R$210; SE R$175 de valor PC dos recursos alocados pela União, Governo Federal.
A série da dados abaixo consegue mostrar uma evidência de melhora da iniquidade da alocação de recursos federais. Nela se compara o PC de 1997, de transferências federais a cada estado deflacionado e o PC de 2008. Em seguida se mostra qual foi o crescimento percentual entre 1997 e 2008. O crescimento médio do Brasil foi de 38% neste período. O crescimento regional, exceto da região sudeste (19%) e sul (30%) foi maior que a média Brasil: centro oeste (43%); nordeste (68%) e norte (111%). Entre os estados aqueles que menos cresceram foram o menor DF (13%) e MG (16%). Todos os estados das regiões mais pobres NO e NE tiveram ganho acima da média de ganho Brasil (38%) já na região SUL, SE, CO dos 12 estados, oito tiveram a média de crescimento abaixo da média Brasil. A prova mais evidente da iniquidade da alocação de recursos federais é que mesmo a região NO seja a primeira em crescimento PC com 111% (1997-2008) é o menor PC em 2008 –R$169 e a região sul com maior PC, R$197.
Mesmo havendo ganho para a região NO bem superior às demais, ainda é ela que tem o menor PC. Imagina-se como era a distorção antes em 1997 quando a região NO tinha um PC de R$80 e a maior, região SE R$154.