Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70051146520 RS
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70051146520 RS - Inteiro Teor
TJ-RS_AC_70051146520_5b2d6.doc
Nº 70051146520 (Nº CNJ: 0421245-75.2012.8.21.7000)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO ATRAVÉS DE VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA NEGADA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. COMPENSAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. AFASTAMENTO. É parte legítima para discutir em juízo cláusulas contratuais o beneficiário da apólice de seguro, uma vez que há relação de direito material entre ele e a seguradora.
Procedimento cirúrgico através de videolaparoscopia, recomendado por prescrição médica.
O conjunto probatório demonstra que a indicação do procedimento sem caráter estético no caso concreto.
Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula 469 do STJ.
Compensação dos honorários nos termos da Súmula 306 do STJ.
Nº 70051146520 (Nº CNJ: 0421245-75.2012.8.21.7000) Comarca de Santa Maria
UNIMED PORTO ALEGRE - SOC COOP TRABALHO MEDICO LTDA.,
LUCIANE LOPES SOLDATI, APELADO.
Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., contrário à respeitável sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por LUCIANE LOPES SOLDATI, perante a 3ª Vara Cível de Santa Maria.
Em suas razões, preliminarmente alegou a ilegitimidade ativa da autora para a pretensão descrita na inicial, pois é dependente do plano de saúde de seu pai, não estando legitimada para a demanda. No mérito, sustentou a ausência de previsão expressa para a cobertura do procedimento cirúrgico bariátrico através de videolaparoscopia, porque não consta no rol de procedimentos da ANS, conseqüentemente está excluída do plano de saúde. Salientou que o procedimento nunca foi negado, apenas não há previsão da técnica videolaparoscópica. Referiu que o contrato foi firmado nos termos da Lei 9.656/98, de acordo com regulamentação própria da ANS, e, portanto, não são cobertos procedimentos não pactuados, no caso, cirurgia estética. Aduziu a possibilidade de compensação dos honorários e requereu a reforma da sentença.
Contrarrazões as fls. 196/200, propugnando pelo desprovimento do apelo.
Os autos foram remetidos ao Tribunal de Justiça e redistribuídos a mim como Relator.
Registro, por fim, que foi observado o previsto nos artigos 549, 551 e 552 do CPC, tendo em vista a adoção do sistema informatizado.
Conheço do apelo, porquanto preenchidos os pressupostos processuais.
Não procede a alegação de ilegitimidade ativa argüida pelo recorrente.
A autora é beneficiária do plano de saúde firmado por seu pai e detém plena legitimidade para discutir em juízo a abusividade das cláusulas contratuais.
Ademais, a autora busca a realização de procedimento cirúrgico na condição de dependente do contratante, cobertura que lhe foi negada, possuindo legitimidade para tanto.
Neste sentido, os precedentes desta Câmara:
É parte legítima para discutir em juízo cláusulas contratuais o beneficiário da apólice de seguro, uma vez que há relação de direito material entre ele e a seguradora, consistente na possibilidade de, ocorrido o sinistro, a obrigação do segurador ser prestada em favor do segurado ou em favor de seu dependente. Precedentes. Carência de ação afastada. Sentença desconstituída. Apelo provido."
(TJRS, SEXTA CÂMARA CÍVEL - REGIME DE EXCEÇÃO, APELAÇÃO CÍVEL Nº 70001963149, JULG. EM 28/08/2002).
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. CARDIOPATIA ISQUÊMICA SEVERA. CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE STENT. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL. ALEGAÇÃO DE QUE O PLANO CONTRATADO não oferece cobertura para PRÓTESES.
1. Tem legitimidade para demandar contra a seguradora, visando a cobertura do seguro, o terceiro beneficiário, ainda que este não tenha feito parte do contrato. Precedente do STJ.
AFASTARAM A PRELIMINAR E NEGARAM PROVIMENTO AO APELO."
(TJRS, sexta Câmara cível, apelação cível nº 70011448347, rel. des. artur arnildo ludwig, julg. em 26/10/2005) (grifei)
"apelação cível. seguros. plano de saúde. cobertura de exames. tomografia computadorizada e ressonância magnética.
LEGITIMIDADE ATIVA. Na qualidade de beneficiário de estipulação em favor de terceiro, a autora é parte legítima para postular a cobertura de tratamento.
negativa de cobertura baseada em dispositivo contratual. conduta abusiva da ré, em face das disposições protetivas do cdc, incidente na espécie. hipótese em que os termos do contrato autorizam as coberturas pretendidas. condenação da ré ao pagamento dos exames. interpretação do pedido formulado na inicial, que não é meramente declaratório.
Preliminar rejeitada. Recurso provido."
(TJRS, sexta CÂmara cível, apelação cível nº 70008238834, rel. des. carlos alberto alvaro de oliveira, julg. em 22/09/2004) (grifei)
Assim, não há falar em ilegitimidade, razão pela qual vai afastada a preliminar.
Superada esta questão, passo a análise do mérito do recurso.
Conforme documentos carreados aos autos, a autora teve indicação para a realização de cirurgia bariátrica videolaparoscópica em face da obesidade mórbida. A ré, por sua vez, negou a cobertura do procedimento, alegando a ausência de previsão para a cobertura através do referido procedimento.
A controvérsia cinge-se existência de não de obrigação da ré em cobrir o procedimento a ser realizado pela autora.
O conjunto probatório dos autos evidencia que a cirurgia indicada à autora não possui fins ...
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