Contracepção hormonal oral em regime estendido/contínuo
Professor adjunto do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
Numeração de páginas na revista impressa: 3 à 5
Atualmente se tem questionado os benefícios da pausa contraceptiva mensal, uma vez que, do ponto de vista biológico, o sangramento artificial decorrente da privação dos hormônios não parece ser necessário, podendo estar associado à ocorrência de sintomas ligados à menstruação(1-3). Para algumas mulheres, o sangramento mensal é indesejável, não só pelos sintomas apresentados nesse período, mas também por questões pessoais, como conveniência e praticidade(4). Nesse sentido, regimes alternativos de uso das pílulas vêm sendo utilizados, como a contracepção contínua ou mesmo regimes com extensão do uso de pílulas ativas, visando contornar eventuais problemas relacionados à pausa e propiciar maior aderência ao método contraceptivo, promovendo satisfação e melhora na qualidade de vida das usuárias(5-8).
Estudos em diferentes países confirmam a preferência das mulheres em eliminar ou reduzir a frequência das menstruações(9). Os médicos, por sua vez, mostram que se têm adaptado à questão: 87,4% dos profissionais de saúde nos EUA consideraram que a terapia contraceptiva em regime estendido deveria ser oferecida para todas as mulheres que utilizam COC, sendo que 81% afirmaram que prescrevem rotineiramente o contraceptivo em regime estendido(10). Cerca de 97% dos ginecologistas alemães já prescreveram COC em regime contínuo por tempo limitado, tanto por motivos médicos como por desejo das pacientes(11).
As principais indicações do uso estendido ou contínuo dos COCs se referem a preferência da mulher e a problemas associados à menstruação ou a pausa contraceptiva.
Mais de 80% das mulheres que utilizam pílulas em regime estendido o fazem devido à opção pessoal(12). Recentes estudos publicados confirmam a preferência das mulheres em eliminar ou reduzir a frequência das menstruações. Uma pesquisa representativa com 1.195 mulheres na Alemanha mostrou que somente 26% a 35% das mulheres em idade entre 15 e 49 anos desejam uma menstruação regular com intervalo de quatro semanas, enquanto que 16% a 27% das mulheres gostariam de ter uma frequência de três menstruações em 12 meses e a maioria das mulheres (37% a 46%) preferiria a amenorreia(11). Os motivos relatados pelas mulheres foram: diminuição dos incômodos da menstruação, maior higiene, melhor qualidade de vida e diminuição da perda de sangue. Resultados semelhantes foram obtidos em pesquisas na Escócia, na China, na África do Sul e no Brasil(4,9,12).
Entre as condições clínicas apontadas como indicações da contracepção em regime estendido se destacam a doenças como endometriose, mioma e distúrbios menstruais.
A supressão ovariana determinada pelo COC no regime contínuo melhora os sintomas da endometriose, como também regride as alterações na área dos focos da endometriose(13). A terapia contínua com uma combinação de etinilestradiol 20 mg e desogestrel 150 mg por seis meses em pacientes que foram operadas devido à endometriose sintomática reduziu significativamente a dismenorreia, as dores abdominais crônicas e a dispareunia, melhorando a qualidade de vida e a satisfação sexual(13).
Algumas mulheres portadoras de miomas uterinos podem apresentar sintomatologia, principalmente menorragias, dores abdominais e dismenorreia. Sabe-se que a ingestão de COC reduz a incidência de miomas(14). Além disso, reduz a intensidade do sangramento da menstruação e aumenta o hematócrito(15). Estes achados sugerem que a contracepção oral contínua seja mais favorável, mesmo que ainda não existam dados disponíveis na literatura.
Nas usuárias de COC no regime convencional os sintomas como dismenorreia, mastalgia, cefaleia e menorragia são mais comuns e intensos no período de pausa de sete dias(6). O uso contínuo de COC, além de representar alternativa no contorno de tais eventos adversos cíclicos, foi bem tolerado e eficaz(5).
A Figura 1 apresenta as principais indicações para o uso estendido dos COCs.
Escolha do contraceptivo
A princípio qualquer contraceptivo oral pode ser utilizado em regime estendido. Questões quanto à dose estrogênica, bem como quanto ao progestagênio utilizado são pertinentes, uma vez que estão diretamente relacionados ao padrão de sangramento apresentado com o uso do método. Obviamente a mulher que opta por essa modalidade contraceptiva tem por objetivo a extensão ou mesmo a abolição dos ciclos menstruais. As doses de 30 mcg ou 20 mcg de etinilestradiol são as mais utilizadas em regimes estendidos. Entre os progestagênios, o levonorgestrel, o desogestrel, o gestodeno e a drospirenona são os mais estudados. As características dos contraceptivos modernos, contendo baixas doses estrogênicas em associação a progestagênios seletivos têm sido avaliadas também em regime estendido. Nesse sentido, as propriedades antiandrogênica e antimineralocorticoide da drospirenona foram avaliadas, com taxa de amenorreia em torno de 60% a 80% em uso contínuo, associando-se a redução de sintomas como mastalgia, edema, inchaço, aumento da oleosidade da pele e dismenorreia(16,17). Outros estudos recentes com a associação contraceptiva contendo 3 mg de drospirenona e 30 mcg de etinilestradiol também demonstraram que o uso estendido até um ano desta associação era eficaz para controlar os sintomas ligados à menstruação(18,19).
Além da escolha do contraceptivo, a orientação quanto à utilização do regime de uso estendido é fundamental, como exemplificado na Figura 2.
Diante da preferência ou indicação para o regime alternativo pode optar-se por uso contínuo ou estendido com pausas individualizadas. A presença de amenorreia no regime contínuo permite seu uso por tempo indeterminado, podendo haver individualização da pausa. Em mulheres que apresentam sangramento irregular com as pílulas contínuas se pode programar pausas a cada dois ou três meses. Os regimes estendidos trimestrais propiciam sangramento regular na pausa, com tendência a amenorreia com o tempo de uso.
Figura 2 - Orientação prévia dos regimes estendidos em contracepção oral.
A supressão do sangramento de privação através do uso contínuo de COC diminui os problemas relacionados aos sintomas menstruais como menorragia, cefaleiae dismenorreia, além dos efeitos favoráveis na endometriose e mioma uterino.
A diminuição do intervalo sem ingestão de pílulas leva a maior supressão ovariana. Quanto menor o intervalo sem hormônios maior a supressão ovariana e, com isso, maior a segurança contraceptiva(20). Portanto, pode ser constatado que a ingestão contínua de COC, principalmente em mulheres com má adesão ao tratamento, aumenta a segurança contraceptiva em comparação à utilização convencional.
Em comparação ao regime convencional, na terapia de uso contínuo são ingeridos 25% a 34% mais comprimidos, o que teoricamente poderia estar relacionado a um maior risco para a saúde das pacientes. Contudo, os efeitos colaterais desejados e indesejados dos COC dependem principalmente da dose diária de hormônios. A preocupação relacionada ao uso contínuo de contraceptivo oral se refere ao padrão de sangramento e aos efeitos em longo prazo, decorrentes de alterações metabólicas associadas ao uso de esteroides com finalidade contraceptiva.
Em todos os estudos realizados até o presente com diferentes combinações de etinilestradiol e progestagênios foi constatada maior taxa de sangramentos, principalmente nas primeiras semanas. Ressalte-se que a amenorreia é atingida com o tempo, sendo que a maioria dos estudos determina o percentual de amenorreia após três ou seis meses de uso contínuo do COC. A associação de etinilestradiol e gestodeno apresenta taxa de amenorreia ao sexto mês de tratamento de 81%(21). Com a associação de etinilestradiol 30 mcg e drospirenona 3 mg observamos percentual de amenorreia próximo a 61%(22).
Os dados existentes até o presente momento não indicam aumento na incidência de complicações ou riscos, além dos conhecidos efeitos colaterais da utilização convencional de COC(7,17).
1.	Nelson AL. Extended-cycle oral contraception: a new option for routine use. Treat Endocrinol. 2005; 4(3):139-45.
2.	Edelman A, Gallo MF, Nichols MD, Jensen JT, Schulz KF, Grimes DA. Continuous versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of randomized controlled trials. Hum Reprod. 2006; 21(3):573-8.
3.	Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, Willis S. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(4):935-41.
4.	den Tonkelaar I, Oddens BJ. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use. Contraception 1999; 59(6):357-62.
5.	Sulak PJ, Cressman BE, Waldrop E, Holleman S, Kuehl TJ. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997; 89(2):179-83.
6.	Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone with drawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95(2):261-6.
7.	Anderson FD, Hait H. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive. Contraception 2003; 68(2):89-96.
8.	Edelman A. Menstrual nirvana: amenorrhea through the use of continuous oral contraceptives. Curr Womens Health Rep 2002; 2(6):434-8.
9.	Glasier AF, Smith KB, van der Spuy ZM, Ho PC, Cheng L, Dada K, Wellings K, Baird DT. Amenorrhea associated with contraception-an international study on acceptability. Contraception. 2003; 67(1):1-8.
10.	Sulak PJ, Buckley T, Kuehl TJ. Attitudes and prescribing preferences of health care professionals in the United States regarding use of extended-cycle oral contraceptives. Contraception. 2006; 73(1):41-5.
11.	Wiegratz I, Hommel HH, Zimmermann T, Kuhl H. Attitude of German women and gynecologists towards long-cycle treatment with oral contraceptives. Contraception. 2004; 69(1):37-42.
12.	Machado RB, Fernandes CE, Maia EMC, Innocente C, Bastos AC. Percepção do sangramento mensal entre usuárias de contraceptivos hormonais orais combinados. Reprod. Clim. 2001; 16(3): 199-205.
13.	Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003; 80(3): 560-3.
14.	Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Marsico S, Surace M, Ricci E. Use of oral contraceptives and uterine fibroids: results from a case-control study. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106(8): 857-60.
15.	Friedman AJ, Thomas PP. Does low-dose combination oral contraceptive use affect uterine size or menstrual flow in premenopausal women with leiomyomas? Obstet Gynecol. 1995; 85(4): 631-5.
16.	Apter D, Borsos A, Baumgärtner W, Melis GB, Vexiau-Robert D, Colligs-Hakert A, Palmer M, Kelly S.Effect of an oral contraceptive containing drospirenone and ethinylestradiol on general well-being and fluid-related symptoms. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2003; 8(1):37-51.
17.	Sillem M, Schneidereit R, Heithecker R, Mueck AO.Use of an oral contraceptive containing drospirenone in an extended regimen.Eur J Contracept Reprod Health Care. 2003; 8(3):162-9.
18.	Sulak P, Willis S, Kuehl T, Coffee A, Clark J. Headaches and oral contraceptives: impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 2007; 47:27-37.
19.	Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007; 75:444-49.
20.	Back DJ, Orme ML. Pharmacokinetic drug interactions with oral contraceptives. Clin Pharmacokinet. 1990; 18,(6):472-84.
21.	Machado RB, Fabrini P, Cruz AM, Maia E, da Cunha Bastos A.Clinical and metabolic aspects of the continuous use of a contraceptive association of ethinyl estradiol (30 microg) and gestodene (75 microg). Contraception. 2004; 70(5):365-70.
22.	Machado RB, Melo NR, Maia Jr H. Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception. 2010; 81(3):215-22.