http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000200013
Graciana Maria de MoraesI; Frederico Molina CohrsII; Ruth Ester Assayag BatistaII; Renato Satovschi GrinbaumI
IInstituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
OBJETIVO: Identificar os fatores preditores de infecção ou colonização por micro-organismos resistentes.
MÉTODOS: Foi realizado estudo quantitativo de coorte prospectivo. Foram realizadas a análise descritiva, para conhecimento da população do estudo, e a análise discriminante, para identificação dos fatores preditores.
RESULTADOS: Foram incluídos 85 pacientes com infecções por micro-organismos resistentes: Pseudomonas aeruginosas resistente aos carbapenêmicos (24,7%), Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos (21,2%), Staphylococcus aureus resistente à meticilina (25,9%), Enterococcus spp. resistente à vancomicina (17,6%) e Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (10,6%). A análise discriminante identificou transferências de outros hospitais e internação na Unidade de Terapia Intensiva como fatores preditores para ocorrência de infecção pelos grupos S. aureus resistente à meticilina, Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos e K. pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Nenhuma das variáveis estudadas foi discriminante para Enterococcus spp. resistente à vancomicina e P. aeruginosas resistente aos carbapenêmico.
CONCLUSÃO: Os fatores preditores encontrados foram: internação na UTI e a transferências de outros hospitais.
Descritores: Avaliação em enfermagem; Pesquisa em enfermagem; Infecção/enfermagem; Fatores de risco; Previsões
As infecções relacionadas à assistência a saúde causadas por micro-organismos resistentes a múltiplos antimicrobianos (MDRO, sigla do inglês multidrug-resistant organisms) são cada vez mais prevalentes nos hospitais. A gravidade e a extensão das doenças causadas por esses patógenos variam de acordo com a população afetada e a instituição em que são encontrados.(1) De acordo com a estimativa do European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), as infecções por MDRO atingem 1 em cada 20 pacientes hospitalizados.(2) O aumento da morbidade e da mortalidade decorrente dessas infecções está diretamente relacionado ao difícil tratamento, em razão da pouca disponibilidade de drogas eficazes.(3)
A colonização ou infecção por micro-organismos resistentes de pacientes hospitalizados tem merecido crescente atenção dos serviços de controle de infecção hospitalar.(4,5) O impacto dessa complicação infecciosa no ambiente hospitalar se traduz por prolongamento da hospitalização, reinternações, sequelas, incapacidade para o trabalho, aumento de custo e óbito. Não há estimativas exatas do impacto mundial dessas infecções.(6)
As infecções relacionadas à assistência a saúde constituem importante problema em todo o mundo, representando uma grande ameaça para a segurança do paciente.(7)
O Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) recomenda a implantação de precaução de contato para essa população. Porém, vários estudos demostram a baixa adesão a tal estratégia.(8-10) Além disso, há o risco de que o diagnóstico de colonização ou infecção do paciente seja feito tardiamente, o que aumenta a possibilidade de transmissão entre os pacientes.
A virulência e a transmissibilidade de alguns micro-organismos têm tornado evidente a inabilidade de erradicar esses agentes, assim com a necessidade de procurar novos métodos de controle.(11) Estudos mostram que é útil a realização de culturas de vigilância epidemiológica para conhecer a real dimensão do problema da resistência nas unidades de saúde.(12)
As culturas de vigilância devem ser realizadas para diagnosticar pacientes colonizados ou infectados, que são reservatórios para disseminação desses micro-organismos. O objetivo dessa coleta é identificar precocemente os pacientes colonizados ou infectados por MDRO e implantar imediatamente estratégias para o controle da infecção, diminuindo a transmissão cruzada e o risco de desenvolvimento de infecções subsequentes.(11) No entanto, essa prática apenas é mais enfaticamente recomendada em situação de surto, em endemias sem controle com medidas protocolares ou em populações de risco, pois essas culturas de vigilância consomem recursos materiais e humanos e têm alto custo.(2) Além disso, o influxo dos pacientes colonizados por MDRO não sofre alteração e existe uma demora na obtenção do resultado da cultura, favorecendo a disseminação desses agentes.
Especialistas recomendam a implantação da precaução de contato com o critério de fatores preditores(2,13) como estratégia para a contenção da disseminação dos MDRO. O objetivo deste estudo foi identificar os fatores preditores de infecção ou colonização por micro-organismos resistentes.
O desenho selecionado para o estudo foi coorte, realizado em um hospital público terciário e de ensino, que conta com 979 leitos para tratamento clínico e cirúrgico, situado no município de São Paulo (SP). O Grupo Executivo de Controle de Infecção Hospitalar (GECIH) desenvolve o programa de controle de infecção hospitalar com base na metodologia National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS).(14)
A coleta de dados foi realizada entre de agosto de 2007 e janeiro de 2008, por meio de busca ativa, após a identificação do micro-organismo resistente pelo laboratório de microbiologia do próprio hospital, segundo os métodos convencionais de isolamento e identificação bacteriana. O pesquisador era notificado do resultado positivo da cultura e, então, realizava o seguimento do paciente em ficha própria, até a alta ou o óbito do mesmo. Quando o paciente apresentava mais de um micro-organismo resistente, era considerado somente o primeiro identificado.
Os dados demográficos coletados foram os citados na literatura como fatores de risco para aquisição de MDRO: idade, gênero, procedência, doença de base, data da admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar, uso de antimicrobianos, procedimentos invasivos, procedimentos cirúrgicos nos últimos 30 dias, data da infecção relacionada à assistência à saúde e seu local, doenças associadas, internação prévia, internação na unidade de terapia intensiva, contato com portadores de micro-organismos multirresistentes e evolução clínica.(2,5)
Foram definidos como MDROs: Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA); Enterococcus spp. resistente à vancomicina (VRE); Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenêmicos (PCR); Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos (ARC); Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (KRC).
Após a coleta, os dados foram processados utilizando o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0. Inicialmente, foi realizada a análise descritiva para conhecimento da população do estudo. Posteriormente, foi realizada a análise discriminante, para identificação dos fatores preditores.
No período estudado, todos pacientes com MDRO foram incluídos (n=85). A média de idade dos pacientes com micro-organismos foi de 68,7 anos, com desvio padrão de 16,4 (Tabela 1).
Os grupos MRSA, ARC e KRC apresentaram variáveis igualmente preditoras, a saber: internação na unidade de terapia intensiva e transferência de outro hospital (Tabela 2). Os dados mostram que, na relação entre as variáveis preditoras e o grupo ARC, ocorreu uma classificação em 94,4% dos casos, enquanto que, para o grupo MRSA, foi de 54,5% e para o grupo KRC de 44,4%. Ressalta-se, também, que nenhum dos elementos de estudo para predição esteve relacionado com PRC e VRE.
A tabela 2 mostra a existência de duas funções discriminantes, sendo que a função 2 é a que melhor discrimina a "transferência de outro hospital" como fator preditivo, enquanto a função 1 melhor discrimina a "internação na UTI".
Dados da tabela 3 mostram que a melhor classificação ocorre para o grupo ARC, com 94,4% de acerto, seguido pelo grupo MRSA, com 54,5%, e pelo grupo KRC, com 44,4%, para as variáveis "transferência de outro hospital" e "internação na UTI", identificadas como preditivas.
Este estudo teve como limitação o número de pacientes incluídos e sua realização em centro único de assistência à saúde, o que compromete a generalização dos dados. Os resultados deste estudo em relação aos micro-organismos resistentes identificados são semelhantes aos da literatura quando comparados à população de pacientes internados em UTI em outras instituições. Os micro-organismos resistentes prevalentes encontrados foram: P. aeruginosa, Acinetobacter baumanni, S. aureus, K. pneumoniae e Enterobacter cloace.(15)
Os micro-organismos resistentes, frequentemente causadores de infecção nosocomial, têm a prevalência modificada de acordo com o local do estudo com taxas entre 58 e 71% de PRC e de 43 e 59% de MRSA.(11,15) Neste estudo, contudo, a prevalência destes agentes foi inferior: 24,7% para PRC e 25,9% para MRSA.
Uso prévio de antimicrobiano, internação prévia e lesão renal aguda são identificados por vários estudos como fatores de risco para colonização por VRE.(16,17) Em relação à PRC, alguns estudos mostraram, como fatores preditores de colonização, a presença de câncer, o uso prévio de antimicrobiano e cirurgia há quatro semanas.(18,19) Neste estudo, nenhuma dessas variáveis foi discriminante para VRE e PRC, provavelmente pelo tamanho da amostra ou por interferência de fatores extrínsecos. Essa última hipótese não foi estudada, mas pode ter ocorrido transmissão de agentes microbianos entre pacientes.
Estudos mostram o uso prévio de antimicrobiano e a internação prévia como fatores de risco para a colonização por MRSA; para KRC, indicam a presença de câncer, a internação em UTI e o uso de antimicrobiano; para ARC, presença de câncer, índice APACHE II elevado, internação na UTI e exposição a antimicrobianos.(17,20-22) Neste estudo, por meio dos coeficientes de função discriminante canônica dos micro-organismos resistentes, foram identificados a transferência de outro hospital e a internação na UTI como fatores preditivos para cultura positiva para MRSA, ARC e KRC. Mesmo o uso de antimicrobianos, independentemente da classe estudada, não levou à ocorrência de um micro-organismo particular, sugerindo que a seleção promovida pelo uso de antimicrobianos de amplo espectro é homogênea, independente do mecanismo de resistência.
Múltiplos fatores predisponentes têm sido associados à emergência e à disseminação de micro-organismos resistentes, como idade avançada, tempo de permanência hospitalar, gravidade da doença de base, alimentação enteral, transferências entre hospitais e unidades, cirurgias, exposição a procedimentos invasivos e utilização de antibióticos.(23)
Os resultados da internação na UTI como preditor de cultura positiva para MDRO é compatível em outros estudos. As UTIs são locais onde ocorrem muitos procedimentos invasivos e que concentram os pacientes clínicos e cirúrgicos mais graves internados nos hospitais, com taxas de infecção mais elevadas, o que leva a um amplo uso de antimicrobianos, fatores contribuintes para o aumento das infecções nosocomiais e da resistência bacteriana. Por isso, essas unidades são a principal fonte de surtos de micro-organismos resistentes. Esses pacientes apresentam risco aumentado para infecções de corrente sanguínea, pneumonia e infecção do trato urinário, tendo como agentes etiológicos diferentes micro-organismos.(24,25) Dessa maneira, as UTIs constituem o epicentro das infecções por MDRO, podendo haver disseminação para todo o hospital. Porém, outro desafio é a contenção da disseminação no ambiente extra-hospitalar, ou seja, na comunidade, nas instituições de longa permanência ou em outros locais para os quais os pacientes são transferidos após a alta.(5)
Neste estudo, foi encontrada a transferência de outro hospital como preditor para colonização ou infecção por MDROs, fator este previamente apontado em outros estudos. Pacientes transferidos de outros hospitais ou que tenham permanecido mais de 24 horas em outro hospital para realização de exames ou procedimentos podem estar colonizados ou infectados por micro-organismos resistentes e, ao serem introduzidos na instituição, podem apresentar infecção clínica pelo agente ou transmiti-lo horizontalmente.
As práticas de controle de infecções surgiram ao longo dos anos, para evitar a disseminação das infecções por micro-organismos epidemilogicamente importantes. Grande parte das pesquisas da Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA) tem sido destaque nas diretrizes de infecção. Orientações práticas incluem precauções de contato para pacientes portadores de MDRO, precauções de barreiras estéreis durante a implantação de cateter venoso central, higienização das mãos com soluções alcoólicas, vigilância e de rotina para MRSA e VRE em áreas em que pacientes de alto risco são internados.(26)
Dessa forma, pacientes transferidos de outros hospitais devem ser mantidos em precauções de contato, para que sejam realizadas culturas dos dispositivos invasivos, lesões e swab retal. Os pacientes colonizados e infectados devem permanecer em precaução até a alta. Para pacientes que tiveram contato com pacientes colonizados ou infectados, também se recomenda a realização de culturas de dispositivos invasivos, lesões e swab retal. Os pacientes da UTI colonizados ou infectados devem permanecer em precauções de contato até a alta e, quando transferidos para unidade de internação, devem permanecer isolados até o final do tratamento, nos casos de infecção ou colonização.(1)
A implantação precoce da precaução de contato é de extrema importância para a contenção da disseminação dos micro-organismos resistentes nos ambientes de assistência à saúde. O alto custo das culturas, aliado à demora na obtenção dos resultados, faz com que a identificação de variáveis preditoras, como a deste estudo, seja considerada uma valiosa ferramenta.(1)
As variáveis preditoras para a colonização ou infecção por MRSA, ARC e KRC encontradas neste estudo foram a transferência de outro hospital e a internação na UTI. Nenhuma das variáveis estudadas foi discriminante para a colonização ou infecção por VRE e PCR.
Moraes GM participou da concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Cohrs FM colaborou com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados. Batista REA colaborou na redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Grinbaum RS participou da concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
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Submetido 10 de Junho de 2012
Conflitos de interesse: Batista REA é editora associada da Acta Paulista de Enfermagem e não participou do processo de avaliação do manuscrito