Seleção de casos para varicocelectomia - Urologia On Line - UNIFESP/EPM
CORREÇÃO DE FÍSTULAS VÉSICO-VAGINAIS PELA TÉCNICA DE BIPARTIÇÃO VESICAL
Luciano J. Nesrallah
As fístulas vésico-vaginais resultam de traumatismo e necrose local, como consequência de trabalho de parto prolongado ou surgem por iatrogenia em cirurgias ginecológicas, principalmente quando a capacidade de cicatrização dos tecidos está alterada por fibrose, infecção, tumor ou radioterapia prévia.
As primeiras tentativas de correção cirúrgica das fístulas vésico-vaginais datam do século passado e, desde então, inúmeras técnicas foram descritas para reparar as fístulas, utilizando a via vaginal ou a via supra-púbica. Os diversos métodos acompanham-se de sucesso em 75% a 95% dos casos, com recorrência da fístula nos demais casos. A utilização da técnica supravesical transperitoneal, segundo os princípios recomendados por O�Connor e Sokol, em vinte e nove pacientes com fístula vésico-vaginal supratrigonal, nos deu a impresssão de que esta técnica é superior às demais descritas. Das vinte e nove pacientes tratadas, 28 delas apresentaram fístula depois de histerectomia abdominal, sendo 25 por doença uterina benigna e três por câncer de útero. Destas três pacientes, duas tinham sido submetidas a radioterapia pélvica. Uma paciente apresentou fístula vésico-vaginal secundária a lesão acidental da bexiga durante a realização de cesárea. O número de tentativas prévias para a correção da fístula variou entre zero e seis, incluindo cateterismo ureteral, cistostomia e fechamento do trajeto fistuloso por via vaginal ou transvesical.
Todas as pacientes apresentavam perda vaginal de urina e o diagnóstico da fístula foi confirmado através de urografia excretora, cistoscopia e teste de azul de metileno. Nos casos de neoplasia uterina, as pacientes foram estudadas antes da intervenção no sentido de excluir recidiva da doença. Em quase todos os casos aguardou-se cerca de dois meses entre a identificação e a correção da fístula. TÉCNICA OPERATÓRIA: As pacientes foram operadas de acordo com a descrição de O�Connor e Sokol. A paciente é colocada em posição de Rose, sob anestesia geral. Através de laparotomia mediana infraumbilical e com auxílio de afastador de Smith, as alças intestinais são mobilizadas cranialmente e as estruturas pélvicas são expostas.
O acesso à fístula é feito através de cistotomia anterior, que permite identificar o orifício fistuloso e estudar sua relação com os meatos ureterais. A bexiga é aberta no plano sagital, incisando-se sucessivamente a parede superior e posterior, até se atingir a fístula. A bexiga é separada da vagina e o trajeto fistuloso com o anel fibroso é ressecado, certificando-se de que os planos vesical e vaginal apresentam boa vitalidade. Para facilitar a identificação da parede vaginal, gaze montada em pinça longa é introduzida na vagina de modo que sua palpação na região retrovesical auxilia a dissecção e separação das duas estruturas. A vagina é fechada através de sutura contínua transversa com Poliglactina 2-0. A bexiga é fechada longitudinalmente em dois planos, muscular com pontos separados de catgut 2-0 cromado e mucosa com sutura contínua de catgut 2-0 simples.
Em três pacientes houve necessidade de realizar reimplante ureterovesical unilateral e em uma, reimplante bilateral, devido à grande dimensão da fístula e sua proximidade com os meatos ureterais. Ao final, sonda de Foley calibrosa é aplicada na bexiga e mantida até o 14o dia de pós-operatório. RESULTADOS: Todas as pacientes evoluiram com cura da fístula vésico-vaginal, sem recidiva da mesma após um período de seguimento de 11 a 190 meses. Uma paciente permaneceu com perdas urinárias discretas no pós-operatório, como resultado de incontinência esfincteriana uretral e bexiga contraída por radioterapia. Nos demais casos, a intervenção não se acompanhou de qualquer disfunção vesical ou redução da capacidade de contenção da bexiga.
DISCUSSÃO: As fístulas vésico-vaginais representam para as suas portadoras uma condição médica e social de difícil aceitação e, por este motivo, grande atenção deve ser dada para a resolução deste problema. Várias técnicas têm sido utilizadas nestes casos, com índices de sucesso que variam entre 75 e 95%.
Os índices de sucesso na correção de fístulas vésico-vaginais são mais elevados quando alguns preceitos são observados: avaliação pré-operatória cuidadosa, explorando-se a possibilidade de múltiplas comunicações fistulosas; separação cuidadosa entre bexiga e vagina, de modo a se obter margens com estrutura viável após a exérese de todos os tecidos desvitalizados;
fechamento cuidadoso, em planos distintos e sem tensão da vagina e da bexiga;
antibioticoterapia eficaz. O intervalo de tempo entre o aparecimento da fístula e sua correção cirúrgica é controvertido. Alguns autores preferem o fechamento tardio da fístula enquanto outros preferem realizá-lo precocemente. De maneira geral, nossa orientação tem sido aguardar oito semanas, mesmo considerando que nos casos de cirurgia limpa, as fístulas podem ser corrigidas precocemente com sucesso. A espera por mais tempo só deve ser adotada nos casos de fístulas que surgem após radioterapia e relacionadas com necrose tecidual extensa ou infecção local.
A técnica de bipartição vesical para correção de fístula vésico-vaginal permite uma ampla mobilização da bexiga e vagina, o que torna possível uma aproximação, sem tensão dos tecidos sadios, após a remoção dos tecidos desvitalizados. Permite também realizar reimplante uretero-vesical sempre que necessário. Isto explica o sucesso cirúrgico em todos os casos por nós tratados, já que todos os princípios técnicos recomendados neste tipo de reconstrução podem ser utilizados com este tipo de intervenção.
| consulta aos editores | edições passadas | disciplina Uro-EPM | Volume 2 - 4ª Edição, Julho-Setembro, 1998