Um olhar clínico sobre algumas especificidades da prematuridade: um texto para profissionais de saúde. – Prematuridade, Desenvolvimento e Aprendizagem na Infância
Olá a todos! Como novidade desse espaço teremos posts voltados para os profissionais de saúde, com uma linguagem mais técnica e com referências bibliográficas para consultas e estudo. Espero que gostem!
Abaixo, segue o post sobre 3 aspectos importantes na prematuridade: sobrevivência, parâmetros de crescimento e desenvolvimento.
Os avanços científicos e tecnológicos das últimas duas décadas associados com a melhora da assistência obstétrica e neonatal, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, têm promovido um aumento significativo e progressivo dos índices e das possibilidades de sobrevivência de prematuros, em especial os que nascem com idade gestacional inferior a 27 semanas e com o peso inferior a 1000 g (Motta 2016; Ruas 2006; Canotilho 2005; Rugollo 2005). Verifica-se que, o incremento do uso de corticóide antenatal e a terapia de reposição do surfactante no recém nascido foram descobertas científicas inquestionáveis que garantiram todo esse quadro de melhora na assistência ao prematuro (Zhang et. al., 2019; Motta 2016; Rugollo, 2005).
No entanto, por mais que a expectativa de sobrevivência tenha melhorado significativamente, ainda existem muitos desafios e particularidades a serem suplantados e melhor compreendidos nos cuidados demandados para o desenvolvimento imediato e futuro dessas crianças, assim como a promoção do acolhimento sócio- emocional e geração de suporte informacional para as famílias que enfrentam a prematuridade, em especial a extrema (Silveira et al., 2018; Motta 2016; Ramos, 2009; Ruas 2006; Ruas et al., 2006; Gagliardo, Nobre e Carvalho, 1996).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2006), parto prematuro é o nascimento antes de 37 semanas completas de gestação ou menos de 259 dias desde o início da última menstruação (DUM). Sabe-se que a definição de 37 semanas é arbitrária, pois se reconhece que mesmo recém- nascidos com 37 ou 38 semanas apresentam maior risco de complicações que os nascidos com 40 semanas (Motta, 2016; Blencowe, et. al., 2012).
Quanto mais longe das 37 semanas gestacionais acontecer o nascimento, mais prematuro a criança será, podendo ser enquadrada nas diferentes subdivisões: prematura extrema (abaixo de 28 semanas); prematura grave (entre 28 e abaixo de 32 semanas); prematura moderada (entre 32 semanas e abaixo de 34) e prematura quase termo ( entre 34 semanas e abaixo de 37)- Motta, 2016-. Essas subdivisões são de extrema importância para o prognóstico clínico imediato e futuro, pois apesar de todos esses lactentes serem classificados como prematuros, eles apresentam muitas necessidades e diferenças entre si, tais como o peso ao nascimento, a maturidade neurológica e fisiológica, especialmente relacionada à visual, pulmonar, cardíaca, renal e intestinal (Motta 2016; Rossi, 2016).
Considerando o peso ao nascimento, isoladamente, os lactentes com baixo peso são todos aqueles que pesam menos de 2500g (inclusive, até 2499g). Nessa categoria se incluem os com ´ muito baixo peso " (menos de 1500g ou até 1499 g) e os com " extremo baixo peso " -menos de 1000g ou até 999g- (OMS, 1991; CID-10, 1999).
Apesar de o peso ser apontado como um importante fator de risco para a morbimortalidade de lactentes normalmente formados (Ravanini, 1998; Linhares 2003, 2004; Ruas et al., 2006; 2OO6; Correia et al., 2014), assume uma maior relevância como indicador de risco para o crescimento e desenvolvimento infantil, quando relacionado com a idade gestacional do lactente (Bataglia e Lubchenco, 1967; Bittar e Zugaib, 1993; Margotto, 1995; Gagliardo, 1997, 2003; Ravanini, 1998; Boguszewski, et. al., 2011; Correia et al., 2014).
Após a década de 60, o entendimento dos efeitos da prematuridade e baixo peso sobre o crescimento e desenvolvimento dos lactentes ganhou-se novas dimensões, sendo recomendado pela Academia Americana de Pediatria, a classificação do lactente relacionando-se o peso e/ou o comprimento ao nascimento à idade gestacional (Bataglia e Lubchenco, 1967; Silverman et al., 1967; Goto, 2004; Boguszewski, et. al., 2011; Correia et al., 2014 Demartini, 2016). Passou-se a utilizar a classificação de acordo com a curva de crescimento fetal (CCF), surgindo três classificações: lactente com peso adequado para a idade gestacional (AIG- peso entre o percentil 10 e 90), pequeno para a idade gestacional (PIG- peso abaixo do percentil 10 ) ou grande para a idade gestacional (GIG- peso acima do percentil 90). Assim, os prematuros extremos e com extremo baixo peso também serão PIG, AIG ou GIG (OMS 1991; Correia et al., 2014; Demartini, 2016).
Atualmente, mesmo que a ciência constate a importância em caracterizar e obter as medidas antropométricas mais utilizadas na avaliação do crescimento de todo lactente – perímetro cefálico, peso e comprimento-, a literatura recente tem mostrado que não há consenso em relação aos valores de referência para avaliar o crescimento dos prematuros desde a internação até o período a longo prazo (Margoto, 1995; OMS, 2006; Fenton e Kim, 2013). As curvas de Fenton 2013 tem sido bastante referenciadas no período de internação em Uti Neonatal e as da OMS (2006) a longo prazo.
Porém, a literatura demonstra um consenso sobre uma maior expressão dos efeitos de risco para o crescimento, desenvolvimento e aprendizagem do prematuro quando ele nasce pequeno para a idade gestacional (PIG)- Correia et al., 2014; Demartini, 2016; Hernandez, et al., 2018; Silveira et. al., 2018; Sobaih, 2018; Zozaya, Dias e Saenz de Pipaón, 2018; Gould et. al., 2019;-. Já para os lactentes que não necessariamente nasceram prematuros, o raciocínio de prognóstico clínico imediato e futuro também perpassa pela condição do peso e/ ou comprimento ao nascimento e da sua relação com a idade gestacional, obtendo prognósticos de maior lentidão no crescimento, dificuldades no desenvolvimento neuropsicomotor, emocional e de linguagem os que também nasceram PIG , em comparação com os AIG.( Demartini et al., 2011; Correia 2014; Demartini 2016; Hernandez, et al., 2018; Zozaya, Diaz e Saenz de Pipaón, 2018).
Todos esses aspectos relatados são de extrema importância para a área da saúde, especialmente quanto ao prognóstico e seguimento a longo prazo do prematuro extremo. O comprometimento do desenvolvimento neurológico, sensorial, além de dificuldades emocionais, sociais e educacionais é uma das principais preocupações dos pediatras e terapeutas infantis e infelizmente pode ser elevado, especialmente para os prematuros nascidos antes de 27 semanas, quando cerca de 25% a 30% deles podem apresentar sequelas mais graves, tais como a ocorrência da paralisia cerebral, cegueira e surdez (Canotilho, 2004; Rugolo, 2005; Ruas, 2006; Correia, 2014; Demartini 2016; Motta, 2016; Sobaih, 2018; Zozaya, Diaz e Saenz de Pipaón, 2018).
Para os pais, várias preocupações e questionamentos podem aparecer não somente no momento em que seus filhos estão em Unidades de Terapia Intensiva, mas também em outros momentos como a primeira infância, a fase escolar e o período da adolescência. Questões como: ¨meu filho será sempre pequeno?¨, ¨meu filho sempre terá dificuldade em adquirir peso?¨, ¨tenho que corrigir a idade do meu filho até quando?¨, ¨ele terá sequelas neurológicas? ¨, ¨quando e como ele irá adquirir alguns marcos importantes do desenvolvimento infantil, como andar e falar?", ¨ele conseguirá aprender?¨, ¨ele conseguirá se alfabetizar?¨, "entre outras dúvidas e angústias que aparecem muito no diálogo entre pais e a equipe médica e terapêutica.
Pessoalmente, diante do nascimento de minha primeira filha nascida com 23 semanas e 1 dia, com peso de 620 g, caracterizada como prematura extrema, com extremo baixo peso e de acordo com a curva de crescimento fetal, sendo caracterizada como pré termo adequada para a idade gestacional (PTAIG), minha preocupação inicial estava centrada em 2 aspectos: sobrevivência e o seu crescimento.
Prematuros extremos, com peso menor do que 1000 g são privados de um período critico de crescimento intra uterino acelerado, característico do terceiro trimestre de gestação. Acrescido a isso, a luta travada pela sobrevivência implica em um aumento dos gastos energéticos em um bebê que enfrenta sérias restrições na oferta e/ ou no aproveitamento dos nutrientes (Zang, 2019; Rugolo, 2005). Essas particularidades explicam o motivo da natural e esperada perda de peso para a equipe médica. Porém, mesmo que a equipe explique o quão normal é essa perda de peso, especialmente nas 3 primeiras semanas de vida, os pais de prematuros extremos, assim como eu, se angustiam e muito com cada grama perdida nesse início da vida. Nenhuma mãe e nenhum pai está preparado para ter um filho tão pequeno e muito menos para acompanhar a perda de peso, tão normal para a ciência, mas que transforma os nossos bebês em seres menores ainda.
Muitos pais de prematuros extremos, mesmo após a alta hospitalar, são traumatizados com a dificuldades que essas crianças enfrentam para crescer, enfocando o ganho do perímetro cefálico, do comprimento e do ganho de peso, além da harmonia entre esses três aspectos. Um dos aspectos que acalmam os pais é saber sobre a correção da idade gestacional e que, frequentemente, a maioria dos prematuros extremos atinge seu canal de crescimento entre os percentis de normalidade nas curvas de referência até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o catch-up (recuperação do crescimento) ocorre primeiro no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso (Rugolo, 2005; Harel- Gadassi et al., 2018; Villar et al., 2018; Zhang et al., 2019).
Cientificamente, a idade corrigida traduz o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar da idade cronológica do prematuro as semanas que faltaram para sua idade gestacional atingir 40 semanas: idade corrigida = idade cronológica – (40 semanas – idade gestacional em semanas)- Rugolo, 2005; Harel- Gadassi et al., 2018; Villar et al., 2018; Zhang et al., 2019-.
Os autores supracitados, acrescidos às recomendações da OMS (2006), demonstram a importância em corrigir a idade gestacional na avaliação do crescimento e do desenvolvimento até os 2 anos de idade, a fim de obter a expectativa real para cada criança, sem subestimar o prematuro ao confrontá-lo com os padrões de referência. Sendo que, embora ainda existam controvérsias na literatura, vários autores, tais como Rugolo 2005; Harel- Gadassi et al., 2018 e Zhang et al., 2019, recomendam corrigir a idade dos prematuros extremos e com extremo baixo peso até os 3 anos.
Quanto à avaliação do crescimento, segundo Guo et al., 1997 e Rugolo 2005, este ajuste é necessário para reduzir a variabilidade que existe devido ao rápido crescimento no último trimestre de gestação e desaceleração do crescimento após o termo, possibilitando, então, avaliação mais acurada das taxas de crescimento pós-natal e comparação entre os diferentes grupos de crianças.
Já para um correto diagnóstico do desenvolvimento a longo prazo, especialmente o neurológico, cognitivo, emocional social, é fundamental a correção da idade em função da prematuridade nos primeiros anos de vida e um acompanhamento atencioso ao longo da vida escolar e adolescência (Rugolo, 2005; Motta, 2016; Harel- Gadassi et al., 2018; Sobaih, 2018;Villar et al., 2018; Gould, 2019; Zhang et al., 2019).
Segundo Correia et al., 2014; Ruas et al., 2006; Gagliardo, Gabbard e Gonçalves, 2002; Gagliardo, 1997, 2003 o acompanhamento a longo prazo de prematuros extremos tem sido alvo de muito interesse não somente pela classe médica, mas também pelos psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. Toda a equipe da saúde deve compreender as especificidades da prematuridade, especialmente da extrema, a fim de contextualizar o ritmo e a qualidade do desenvolvimento neuropsicomotor, emocional e social ao ambiente e experiências vividas pela criança. Pessoalmente, acredito que é justamente diante dessa compreensão é que iremos impedir os diagnósticos errados ao longo da trajetória do desenvolvimento, desde os muito precoces até os muito tardios, especialmente nos primeiros anos de vida dos prematuros.
BATAGLIA, F. C.; LUBCHENCO, L. O. A pratical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr., v. 71, p. 159-163, 1967.
CID- 10. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. 10 revisão. São Paulo, EDUSP, 1999.
Duncan AF1, Bann CM2, Dempsey A3, Peralta-Carcelen M4, Hintz S5; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Development Neonatal Research Network.Behavioral Deficits at 18-22 Months of Age Are Associated with Early Cerebellar Injury and Cognitive and Language Performance in Children Born Extremely Preterm. J Pediatr. 2019 Jan;204:148-156.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.059
Fenton, T. R., Kim J. H. A Systematic Review and Meta- Analysis to revise the Fenton Groth Chart for Preterm Infants. BMC, Pediatrics, 2013: 13: 59.
Gould JF1,2, Hunt E2, Roberts RM2, Louise J3, Collins CT1, Makrides M1,4.Can the Bayley Scales of Infant Development at 18 months predict child behaviour at 7 years? J Paediatr Child Health. 2019 Jan;55(1):74-81. doi: 10.1111/jpc.14163.
GAGLIARDO, H. G. R. G.; GABBARD, C.; GONÇALVES, V. M. G. Coordenação visuomotora em lactentes de baixo peso ao nascimento: revisão da literatura. Temas sobre Desenvolvimento, v.11, n. 62, p. 51-55, 2002.
Harel-Gadassi A1, Friedlander E2, Yaari M2, Bar-Oz B3, Eventov-Friedman S3, Mankuta D4, Yirmiya N5.Developmental assessment of preterm infants: Chronological or corrected age? Res Dev Disabil. 2018 Sep;80:35-43. doi: 10.1016/j.ridd.2018.06.002
Hernandez MI1, Rossel K2, Peña V1,2, Garcia M2, Cavada G3, Avila A1, Iñiguez G1, Mericq V1.Patterns of Infancy Growth and Metabolic Hormonal Profile Are Different in Very-Low-Birth-Weight Preterm Infants Born Small for Gestational Age Compared to Those Born Appropriate for Gestational Age. Horm Res Paediatr. 2018;89(4):233-245. doi: 10.1159/000487994.
RAVANINI, S. G. Avaliação neuromotora de lactentes e indicadores de risco para lesão neurológica: análise qualitativa. Dissertação de Mestrado, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1998.
Silveira RC1,2, Mendes EW3, Fuentefria RN4, Valentini NC3, Procianoy RS3,4.Early intervention program for very low birth weight preterm infants and their parents: a study protocol. BMC Pediatr. 2018 Aug 9;18(1):268. doi: 10.1186/s12887-018-1240-6
Sobaih BH1.Long-term cognitive outcome of very low birth-weight Saudi preterm infants at the corrected age of 24-36 months. Saudi Med J. 2018 Apr;39(4):368-372. doi: 10.15537/smj.2018.4.21989.
Villar J1, Giuliani F2, Barros F3,4, Roggero P5, Coronado Zarco IA6, Rego MAS7, Ochieng R8, Gianni ML5, Rao S9, Lambert A10, Ryumina I11, Britto C12, Chawla D13, Cheikh Ismail L10, Ali SR14, Hirst J10, Teji JS15,16, Asibey J17, Agyeman-Duah J16, McCormick K18, Bertino E19, Papageorghiou AT10, Figueras-Aloy J20, Bhutta Z21, Kennedy S10.Monitoring the Postnatal Growth of Preterm Infants: A Paradigm Change. Pediatrics. 2018 Feb;141(2). pii: e20172467. doi: 10.1542/peds.2017-2467
Zhang L1,2, Li Y2, Liang S3, Liu XJ4, Kang FL4, Li GM5.Postnatal length and weight growth velocities according to Fenton reference and their associated perinatal factors in healthy late preterm infants during birth to term-corrected age: an observational study. Ital J Pediatr. 2019 Jan 3;45(1):1. doi: 10.1186/s13052-018-0596-4
Zozaya C1, Díaz C1, Saenz de Pipaón M1,2.How Should We Define Postnatal Growth Restriction in Preterm Infants? Neonatology. 2018;114(2):177-180. doi: 10.1159/000489388.