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Analgesia epidural no trabalho de parto e desconforto respiratório
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Apresentação em tema: "Analgesia epidural no trabalho de parto e desconforto respiratório"— Transcrição da apresentação:
1 Analgesia epidural no trabalho de parto e desconforto respiratório
estudo caso-controle Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2014;99:F116–F119 Correspondence to Dr Manoj Kumar, Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Edmonton Clinical Health Academy, Room 3-528, Avenue NW, Edmonton, Alberta, Canada T6G 1C9; Apresentação:Ana Angélica de S. Tavares, Manoela Fassino Barros, Alessandra C. Bertolino, Amanda V. de Melo Quadrado, Marina Fernandes de Oliveira INTERNATO-NEONATOLOGIA-Universidade Católica de Brasília Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 22 de março de 2014
2 Ddas Amanda, Alessandra, Marina, Ana e Manoela
3 O que se sabe sobre este assunto
-Analgesia epidural no parto é associada com prolongamento do trabalho de parto, diminuição das taxas de nascimento espontâneo vaginal, febre Intraparto e aumento das taxas de avaliação de sepse nos recém-nascidos -Os opióides usados para analgesia epidural no trabalho de parto difundem livremente através da placenta
4 A analgesia epidural consiste no meio mais comumente empregado no alivio da dor durante o trabalho de parto. Sendo a combinação: Bupivacaina + Fentanil a mais usada Objetivo Testar se os neonatos pré-termo tardio e a termo expostos a opióides da analgesia epidural, durante o trabalho de parto, são mais susceptíveis a desenvolver desconforto respiratório no período neonatal imediato, a partir de um estudo com poder de casos-controle.
5 Histórico Analgesia epidural se tornou o método mais comum de promoção da analgesia durante o trabalho de parto na America do Norte. Comparado com opióides parenterais, a epidural demonstrou promover analgesia de melhor qualidade, sendo recomendada como a opção de escolha1. A prática se iniciou com o uso local de um agente anestésico sozinho. A adição do opióide foi depois reconhecida por melhorar a analgesia e promover alívio melhor da dor com decréscimo do bloqueio motor4. Atualmente, a combinação da bupivacaína (anestésico local) e fentanil (opióide) é o mais usado1. Aproximadamente 50-70% das mulheres admitidas para o parto tem analgesia epidural como principal meio de alivio da dor.
6 Histórico É de conhecimento geral que o uso de analgesia epidural no parto é improvável de causar depressão respiratória em recém-nascido (RN), pois a droga é contida no local da administração. Entretanto, ao contrário do que se pensava, estudos farmacocinéticos mostraram que o fentanil se difunde livremente do local da epidural, no sangue materno e através da placenta, devido a sua alta lipossolubilidade5,6. Neonatos são também mais inclinados a efeitos respiratórios dos opióides devido a maturidade do seu centro respiratório7.
7 Histórico Adicionalmente, os efeitos colaterais dos agentes opióides podem durar horas após exposição devido a longa meia-vida do fentanil nos neonatos e devido ao 2º pico de concentração da droga no plasma7-9. Casos de depressão respiratória em neonatos após analgesia epidural com fentanil foram relatadas em estudos observacionais e em pequenos ensaios clínicos Entretanto, outros estudos falharam em mostrar tais efeitos em RN14-16. Os presente autores publicaram estudo frisando a falta de poder estatístico para detectar diferenças nos resultados respiratórios destes RN11. Além do mais, muitos estudos focaram os resultados imediatos na Sala de Parto, ignorando resultados mais tardios17,18. We have previously published the limitations of existing literature in this area, that is, the studies lacked statistical power to detect a significant difference in the outcome of respiratory distress.11 Additionally, most studies have primarily focussed on the neonatal outcomes in the delivery room, ignoring the possibility of late effects.17 18
8 Métodos Caso Controle Foi conduzido com bebês únicos, nascidos desde 1º janeiro 2006 a 30 dezembro 2010. Casos: eram os neonatos maiores ou iguais a 34 semanas que desenvolveram desconforto respiratório dentro de 24h de vida, necessitando de oxigênio suplementar maior ou igual a 2h e/ou ventilação com pressão positiva (CPAP ou entubação endotraqueal) na UTI neonatal Controles: neonatos pareados com a idade gestacional que não desenvolveram qualquer desconforto respiratório dentro do mesmo período ou que não necessitaram de antagonista de opióide para estabelecer respiração efetiva. Exclusões: malformações congênitas maiores, sabidamente associadas com desconforto respiratório em RN ou aneuploidias. cultura comprovando sepse diagnosticada dentro 72h de vida ou decorrente de cesariana eletiva.
9 Métodos Análise estatística:
Variáveis continuas simétricas foram analisadas através de t-test Variáveis continuas assimétricas foram analisadas através do teste Mann-Whitney Variáveis categóricas foram analisadas usando teste de Fisher Foi realizada uma analise de regressão logística como ajuste de possíveis impactos das variáveis de confundimento. Todas as analises estatísticas foram conduzidas utilizando-se o software STATA, V.12 na Carolina do Norte, EUA.
10 Resultados Participaram 412 indivíduos (206 de cada grupo).
Os grupos foram comparados em termos de gestação, entretanto, os casos tinham um peso ao nascimento um pouco maior, embora não significativo (diferença de 122,5g, p=0,06) e tinham maior proporção de mulheres, embora não significativo (52,4% vs 47,6%, p=0,06). Os casos eram mais associados com história materna de diabetes, oligohidrâmnio, mecônio no liquido amniótico, parto via cesárea ou via vaginal. Além de Apgar menores no 1º e 5º min e maior necessidade de ressuscitação apos nascimento. Veja a Tabela 1
12 Resultados Na Tabela 2, as estratégias do manuseio da dor em ambos os grupos No geral, mais associados ao uso de alguma analgesia durante parto (87% vs 80,1%). Entretanto, a exposição intravenosa ou oral de opióides durante o parto (mais comumente IV morfina ou demerol) ou analgesia inalatória foram mais comuns no grupo controle. 70,9% dos casos foram expostos a analgesia epidural, comparado com 63,6% dos controles
13 Resultados A tabela 3 mostra a relação entre Desconforto Respiratório e Exposição a Analgesia Epidural, resultados da análise de regressão logística múltipla (com ajustes para os confundidores): Para todos os RN:OR ajustada:1,75 (1,03 a 2,99)p=0.04 Com o ajuste para variáveis de importância clínica: OR=1,85 (1,11-3,08)-p=0.02 Os resultados foram consistentes quando analisados separadamente para termos e pré-termos tardios, não apontando efeito de interação
14 Discussão Esse estudo demonstra a associação entre o uso materno da analgesia epidural no parto e o resultado de desconforto respiratório em pré-termos tardios e a termo ocorrendo no dia do nascimento. Uma analise revelou que essa associação foi notada independente da maturidade dos bebes envolvidos. Os autores incluíram somente RN ≥34 semanas, pois abaixo desta idade gestacional, a deficiência do surfactante é considerada a causa primária de desconforto respiratório imediato no período neonatal. Esse foi o maior estudo, até o momento, que sistematizou os efeitos da analgesia epidural em resultados respiratórios do RN. We chose babies born at ≥34 weeks of gestation at birth for our investigation, as below this gestation, surfactant deficiency is considered to be the primary cause of respiratory distress in immediate neonatal period.
15 Discussão Analgesia epidural se mostrou associada18:
Baixo índice de parto vaginal espontâneo Elevado índice de instrumentos durante parto vaginal Prolongamento do parto Febre intra-parto Bebês expostos são mais susceptíveis a serem avaliados e tratados por suspeita de sepse Os bebês nascidos de mãe com febre associada a epidural se mostraram hipotônicos ao nascimento, com Apgar do 1º e 5º min menores21.
16 Discussão Os efeitos da epidural materna na respiração do neonato, alem dos achados na Sala de Parto, não são bem descritos. Provavelmente esses achados tardios do fentanil, notados da respiração do neonato, se devem ao seu maior volume de distribuição em neonatos, resultando em uma meia vida de eliminação muito mais prolongada7.
17 Discussão Os resultados desse trabalho diferem de resultados negativos de alguns trabalhos publicados14-16, provavelmente devido ao fato de que nenhum desses testes focou no resultado de desconforto respiratório nos neonatos (a maioria dos RN envolvida apresentava idade gestacional ≥36 semanas-risco baixo de desconforto respiratório). Outros estudos tem demonstrado a associada de desconforto respiratório e analgesia epidural10-13. Os resultados do presente estudo tem importante implicações. Desconforto respiratório que requer oxigênio ou suporte ventilatório ocorre em 5-15% dos recém-nascidos próximo ao termo e 2-5% dos RN a termo, resultando em sua admissão ao UTIN, com considerável necessidade de recursos24.
18 Discussão Os atuais guidelines de reanimação não levam em consideração a significante possibilidade de desconforto respiratório neonatal em virtude da exposição materna a epidural, ocorrendo alem do período do nascimento25. A associação positiva demonstrada nesse estudo, se validada futuramente em outros estudos, geraria grande impacto na prática clinica em termos de consideração do uso de antagonistas de opióides em alguns RN expostos, no inicio da sua estabilização, afim de evitar suporte ventilatório. Com relacao ao uso de opioides
19 Discussão Entretanto, os autores acreditam que seja improvável que os resultados desse estudo causem impacto na prática da obstetrícia clinica, já que a epidural promove melhor analgesia comparado a outros opióides parenterais1. Por isso, é mais provável que permaneça sendo empregada. O estudo apresentou várias potenciais limitações. Primeiro, eles não puderam achar a idade gestacional exata dentre os controles, para 5 casos. Por isso, escolheram a idade aproximada.
20 Discussão Segundo, não foi feito ajuste dos fatores pós-natais, como escore de Apgar ou necessidade de ressuscitação, pois foram consideradas como variáveis intermediárias, que poderiam ter sido afetadas pela exposição de interesse. Terceiro, pode ter havido variáveis decorrente das mudanças temporais na prática clinica em relação ao uso da epidural ao longo dos anos. Eles reduziram a possibilidade do 3º vies no estudo ao escolher controles correspondentes aos casos com menor intervalo de nascimento.
21 Discussão Quarto, pode ter havido risco de viés em termos de determinar o status de exposição e as variáveis dentre os objetos em estudo. Por último, apesar do ajuste das variáveis, os resultados ainda podem ser tendenciosos, pois podem existir variáveis desconhecidas, um risco inerente a todos os estudos observacionais. Foi tentado se evitar esse vies ao se obter a MAIOR parte das informacoes acerca dessa variaveis a partir de dados padronizados que foram rotineiramente completados em tempo real. Mas nao foi possivel obter as doses exatas dos narcoticos em cada objeto em estudo, que pode ter resultado em vies.
22 Conclusão Os achados desse estudo caso controle mostram uma associação positiva entre a exposição materna a analgesia epidural e o desconforto respiratório no período neonatal imediato, em recém-nascidos pré-termo tardio e a termo. Os profissionais devem estar atentos a esse potencial efeito colateral. Mais estudos devem ser conduzidos para validar os achados desse estudo.
24 O que este estudo adiciona
Os autores relataram uma associação entre a exposição a analgesia epidural usada no trabalho de parto e a ocorrência de desconforto respiratório imediato no período neonatal em recém-nascidos pré-termo tardio e a termo Os clínicos precisam estar atentos a estes efeitos colaterais na analgesia epidural
27 REVISÃO DE LITERATURA
28 Práticas baseadas em evidências para a transição de feto a recém‐nascido
Evidence-Based Practices for the Fetal to Newborn Transition Mercer SJ, Erickson‐Owens DA, Graves B, Haley MM. J Midwifery Womens Health 2007;52:262–272 Traduzido por Raquel Capucci, revisto por Daphne Rattner Rev Tempus Actas Sa.de Col. 2010; 173‐189.
29 Uso de opióides em analgesia de parto
A relação da anestesia obstétrica com os episodes ao longo dos tempos não tem sido fácil. Os relatos de sedação, náuseas, vômitos, retardo no tempo de esvaziamento gástrico e depressão respiratória (da mãe e do recém-nascido), combinados com uma eficácia analgésica duvidosa, têm limitado seu uso durante o trabalho de parto. Um opioide intravenoso ideal deveria produzir analgesia adequada sem interferência no padrão das contrações uterinas, na cardiografia fetal, e seu efeito no padrão respiratório da mãe e do recém-nascido deveria ser mínimo, a fim de que a administração pudesse ser continuada até o final do período expulsivo .
30 Uso de opióides em analgesia de parto
A maioria dos agentes analgésicos comumente usados para aliviar a dor do parto é prontamente transferida para o feto via placenta. Normalmente, os efeitos dos agentes analgésicos são sutis, já que a maioria dos bebês nascidos a termo transita facilmente de fetos para recém - nascidos. Entretanto, alguns medicamentos específicos tem o potencial de perturbar a transição neonatal normal.
31 Uso de episodes em analgesia de parto
Embora haja uma vasta literatura sobre os diversos efeitos dos agentes analgésicos, os relatos dos resultados neonatais são frequentemente incompletos e inconclusivos. As implicações éticas e práticas de submeter mulheres a diversas modalidades de gerenciamento da dor fazem com que os ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre o gerenciamento farmacológico da dor do parto e seus efeitos sobre a transição neonatal sejam difíceis de conduzir.
32 Uso de opióides em analgesia de parto
Uma revisão abrangente da literatura usando uma combinação de termos de pesquisa (analgesia materna, efeitos no recém-nascido, transição do recém-nascido, drogas do parto, recém-nascido, peridural, primeiras quatro horas, e resultados neonatais) resultou em três revisões Cochrane, nove revisões sistemáticas (incluindo ECRs e outros tipos de estudos), seis ECRs, um estudo de caso controle, um estudo de coorte retrospectiva, e três estudos observacionais. Esses estudos comparavam tipos de opióides de uso parenteral (dosagens, via de administração, e drogas sinérgicas), opióides por via parenteral vs peridural, peridural vs analgesia espinal-peridural combinada, dosagem peridural (tradicional vs menor), e opióides via parenteral vs analgesia peridural vs nenhuma analgesia. Os resultados neonatais nesses estudos incluem os escores do Apgar, o pH do cordão umbilical, depressão respiratória, avaliação da sepse neonatal, o sucesso da amamentação, os efeitos neurocomportamentais, e a admissão em uma UTI ou UCI neonatal.
33 Escores Apgar e o pH do Cordão Umbilical
A maioria dos estudos relatam não haver nenhum efeito dos agentes analgésicos sobre os escores Apgar ou sobre os valores do pH do cordão Umbilical. Uma revisão sistemática dos ECRs e estudos de coorte prospectiva bem elaborados revelaram que RN expostos a opióides parenterais (5 ensaios, N = 2015 bebês) tiveram maior incidência do Apgar de 1 minuto abaixo de 7, comparados aos RN expostos à analgesia peridural. Entretanto, aos 5 minutos, os escores Apgar não diferiram significativamente entre eles (6 ensaios, N = 2545). Agentes analgésicos (opióides parenterais ou epidurais com anestesia local, com ou sem opióides
34 Escores Apgar e o pH do Cordão Umbilical
Numa revisão Cochrane feita por Anim-Somuah et al., RN expostos à analgesia peridural tiveram uma diminuição no risco de apresentar um pH do cordão umbilical menor do que 7,2, comparados aos RN cujas mães foram submetidas a analgesia não peridural. contudo, não houve diferença significativa entre os grupos nos escores Apgar de 5 minutos. Descobertas advindas do estudo PEOPLE, um ECR multicêntrico (N = 1862), que examinou o retardamento do puxo e o prolongamento do segundo estágio do parto em primíparas com analgesia peridural contínua, revelaram pH menor do cordão umbilical (venoso abaixo de 7,15 ou arterial abaixo de 7,10; RR, 2,45; IC95% 1,35- 4,43) nos RN cujas mães retardaram o início do puxo, comparado ao grupo controle que começaram o puxo no início do segundo estágio. Agentes analgésicos (opióides parenterais ou epidurais com anestesia local, com ou sem opióides
35 Escores Apgar e o pH do Cordão Umbilical
Todavia, nenhum dos RN no grupo do puxo tardio teve qualquer sinal de asfixia perinatal, conforme medido pelo Índice de Morbidade Neonatal. Esses dados sugerem que o escore Apgar e o pH do cordão umbilical são medidas comuns grosseiras do bem-estar do RN, que podem não avaliar adequadamente os efeitos sutis dos agentes de analgesia materna no RN. Agentes analgésicos (opióides parenterais ou epidurais com anestesia local, com ou sem opióides
36 Depressão Respiratória
Morfina, meperidina e o fentanil são os opióides mais estudados na pesquisa de analgesia do parto. Estes opióides, assim como alternativas recentes como a nalbufina e o butorfanol, foram associadas com a depressão respiratória no RN . Entretanto, as evidências são insuficientes para clarificar a relação entre a dosagem do medicamento e a depressão respiratória ao nascimento. Os opióides são conhecidos por sua alta solubilidade lipídica, o que permite uma transferência rápida da droga através da placenta para o feto. O risco de depressão respiratória é maior se o parto ocorre durante o pico de absorção fetal – entre 1 e 4 horas após a administração da droga à mãe.
37 Depressão Respiratória
A naloxona (Narcam) é usada atualmente na prática clínica para reverter a depressão respiratória decorrente da administração de opióides. Uma revisão sistemática relatou que a administração da naloxona ao RN é mais comum quando opióides parenterais e a analgesia controlada da paciente por meio de opióides são usados, comparados à analgesia peridural. Outra revisão descobriu que não há diferença no uso da naloxona entre tipos de analgesia. Muitos dos estudos incluídos eram com pequeno número de casos, insuficientes para prover conclusões para recomendações à prática clínica. A naloxona não deve ser usada rotineiramente no momento do nascimento.
38 Avaliação de Sepse Neonatal
Lieberman e O'Donoghue descobriram que o uso da analgesia peridural estava associada com uma maior incidência da febre materna e subsequente avaliação da sepse neonatal. Contudo, Capogna sugeriu que, enquanto o número de neonatos que recebem a avaliação da sepse varia entre Instituições, não há evidências que a exposição à analgesia peridural aumente a incidência da sepse neonatal.
39 Amamentação Há uma preocupação antiga a respeito do impacto negativo dos agentes analgésicos do parto no sucesso da amamentação. Os efeitos dos analgésicos são conhecidos por causar a inibição da sucção, demora no estabelecimento da amamentação, diminuição no estado de alerta neonatal, e reduzir as funções neurocomportamentais. Entretanto, a maioria destes efeitos é notada em estudos observacionais publicados há mais de 30 anos atrás. Em uma revisão de dois estudos de coorte prospectivos mais recentes (N = 2364), não houve correlação entre o sucesso na amamentação e o uso tanto dos opióides parenterais quanto da analgesia peridural durante o parto.
40 Amamentação Capogna relata que, "teoricamente", os tipos e a quantidade da analgesia peridural podem afetar o sucesso da amamentação, mas sugere que o vínculo precoce entre mãe e bebê pode ter mais efeito sobre a amamentação do que o tipo de agente analgésico usado durante o parto. Os resultados de um pequeno estudo observacional (N= 28) revelaram que os neonatos que não foram submetidos a analgésicos exibiram um importante comportamento pré-amamentação (movimento espontâneo em direção ao peito e de massagear o mamilo da mãe), o qual se acredita contribuir para o aleitamento. RN (n = 12) nos primeiros 120 minutos após o nascimento, expostos tanto à meperidina IV, analgesia peridural com anestesia local, quanto a uma combinação de ambos, choraram mais e tiveram um retardo no desenvolvimento do comportamento de mamar. agentes analgésicos do parto (opióides IV ou analgesia peridural ou opióides IV mais analgesia peridural
41 Amamentação Num estudo com 129 bebês, Riordan encontrou que a exposição fetal aos agentes analgésicos do parto reduziu o aleitamento precoce, mas não afetou a duração da amamentação durante 6 semanas. Radzyminski não observou diferença nos comportamentos de amamentação ao comparar RN expostos a dosagens baixíssimas de anestésicos por meio de peridurais (n = 28) a RN que não foram expostos a nenhuma medicação analgésica (n = 28). Beilin relatou que mulheres (n = 58) que receberam analgesia peridural com fentanil de alta dosagem (>150 mcg) tiveram maior dificuldade em amamentar nas primeiras 24 horas, comparadas a mulheres (n = 59) com uma dose intermediária ( mcg) ou que não receberam fentanil (n = 60), embora a diferença não tenha atingido significância estatística. Todavia, na sexta semana após o parto, um grande número de mulheres do grupo que recebeu uma alta dose de fentanil não estava mais amamentando. agentes analgésicos do parto (opióides IV ou analgesia peridural ou opióides IV mais analgesia peridural
42 Amamentação Num estudo de coorte retrospectiva (N = 99), Volmanen encontrou que mais mulheres que receberam analgesia peridural no parto descreveram que não tinham leite suficiente, quando comparadas a mulheres que não receberam analgesia peridural (15 vs. 6, P = 0,006) nas primeiras 12 semanas pós-parto. Lieberman e O'Donoghue alertaram em sua revisão sistemática para a necessidade de estudos posteriores para avaliar as taxas de sucesso na amamentação com o uso da analgesia peridural. agentes analgésicos do parto (opióides IV ou analgesia peridural ou opióides IV mais analgesia peridural
43 Efeitos neurocomportamentais precoces
Estudos sobre o efeito dos agentes de analgesia materna no comportamento neural precoce do RN mostrou diferenças mínimas nos escores neurocomportamentais dos RN expostos a opióides peridurais vs RN expostos a opióides parenterais. Mesmo os resultados comparando RN expostos à analgesia peridural a RN com pouca ou nenhuma exposição a medicamentos não mostraram uma diferença clara entre os grupos. Beilin encontrou menores escores neurocomportamentais entre os RN expostos a uma alta vs uma baixa (ou nenhuma) dose de fentanil (>150 mcg) peridural. O fentanil intravenoso logo antes de anestesia vertebral para um parto cesariano não teve impacto sobre os escores neurocomportamentais
44 Admissão à UTI Neonatal
Não foram encontradas diferenças na admissão em UTIs neonatais entre bebês expostos à peridural versus outro tipo de analgesia, ou a nenhuma analgesia no parto , ou ainda em uma comparação entre a peridural e a combinação de uma analgesia periduralvertebral. A exposição à analgesia materna não parece aumentar o risco de um bebê para admissão a uma UTI neonatal.
45 Resumindo As evidências recentes a respeito da segurança da analgesia materna (opióides por via parenteral ou peridurais ou uma combinação de peridural/vertebral) e os efeitos no neonato são limitadas, e algumas vezes confusas, tornando difícil extrair conclusões para a prática clínica. Os RN que não foram expostos a qualquer tipo de agentes analgésicos do parto parecem exibir importantes comportamentos pré-amamentação, necessários ao sucesso do aleitamento, mais precocemente que os RN expostos à analgesia, mas os efeitos dos analgésicos sobre o aleitamento e duração da amamentação são obscuros.
46 Resumindo O impacto em longo prazo da analgesia materna sobre o comportamento neural é incerto. Sugestão: os estudos futuros devem olhar além das medidas grosseiras, tais como os escores Apgar e o pH do cordão umbilical, e focar nos resultados neonatais em longo prazo, tais como o vínculo, a duração da amamentação, e os efeitos neurocomportamentais.
47 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também!
Analgesia epidural para o trabalho de parto e nascimento Autor(es): Joy L. Hawkins. Apresentação:Frederico Arruda, Larissa Michetti, Mônica Arruda, Vanessa Amaral, Paulo R. Margotto
48 A dor durante o parto ocorre devido a contração e dilatação uterina.
Os nervos aferentes entrem na coluna espinhal de T10 a L1. Após o parto o estimulo doloroso devido ao alargamento perineal é transmitido via nervo pudendo e sacral. A resposta ao estresse materno aumenta a liberação de corticotropina, cortisol, noraepinefrina, epinefrina e B-endorfinas. A epinefrina tem efeito relaxante uterino. Figura 1 48
49 A analgesia epidural aumenta o tempo de duração na segunda fase do parto (15 30 mim), a assistência instrumental durante o parto vaginal e a administração de ocitocina. Retenção urinária Hipotensão (80%) [5 a 10 mg de efedrina ou 50 a 100 µg de fenilefrina] Cefaléia (70%)
50 Analgesia Epidural Febre Materna; Redução do sucesso na amamentação;
51 OBRIGADO! Doutorandos da Universidade Católica de Brasília e
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Ddos Carlay, Ana, Amanda, Alessandra, Marina, Ludmilla, Ana Manoela e Dr. Paulo R. Margotto
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