Gagueira e eletroestimulação transcutânea « Sandra Merlo – Fonoaudiologia da Fluência
maio 01, 2020 | por Sandra Merlo | Alergias, Comorbidades, Eletroterapia, Gagueira
Acabo de publicar, em nome do Instituto Brasileiro de Fluência, um estudo experimental reportando melhora imediata da gagueira em adolescentes e adultos após uma única sessão de eletroestimulação transcutânea. O estudo foi publicado na revista científica "Perceptual and Motor Skills". O objetivo do estudo é demonstrar que a eletroestimulação pode auxiliar na fonoterapia da gagueira.
Participaram do estudo 14 sujeitos com gagueira persistente, entre 13 e 38 anos, sendo onze do sexo masculino e três do sexo feminino. Todos os sujeitos apresentavam gagueira desde a infância, com graus variados de severidade (desde leve até grave). Os sujeitos estava em fonoterapia há pelo menos seis meses. Dentre os objetivos da fonoterapia, estava o treino de técnicas de fala, sendo que todos os sujeitos haviam praticado duas técnicas principais de promoção da fluência:
Redução da taxa de elocução, treinada através de exercícios como: leitura em voz alta com sobrearticulação, lentificação voluntária durante leitura ou fala semiespontânea, e maior uso de pausas silenciosas durante leitura e fala semiespontânea.
Fala suavizada, treinada através de exercícios como: início suave em palavras iniciadas por sons difíceis, com progressão desde o nível da palavra até o nível textual. Para favorecer a fala suavizada, também foram utilizados exercícios facilitadores para grupos musculares específicos, dependendo da necessidade do paciente, como (1) exercícios de alongamento para a musculatura do pescoço e da cintura escapular, (2) exercícios isotônicos para a musculatura de face e língua e (3) exercícios para condicionamento da musculatura laríngea.
Além da gagueira, os sujeitos também apresentavam comorbidades orofaciais. Metade apresentava bruxismo cêntrico ("apertamento dentário") e a outra metade apresentava respiração oronasal intermitente ou persistente devido à rinite alérgica. O diagnóstico das comorbidades foi realizado em trabalho conjunto da fonoaudiologia, odontologia e otorrinolaringologia. No caso do bruxismo, os sujeitos foram previamente triados e avaliados em relação à musculatura durante a fonoterapia. Na sequência, um profissional da odontologia confirmava o diagnóstico e, em diversos casos, confeccionava placa miorrelaxante. No caso da respiração oronasal, os sujeitos também foram previamente triados e avaliados em relação à musculatura durante a fonoterapia, bem como ensinados a fazer uso de soro fisiológico diariamente. Na sequência, um profissional da otorrinolaringologia avaliava os sinais clínicos da rinite alérgica e realizava nasofibrolaringoscopia para confirmação da rinite e, em alguns casos, solicitava exames sorológicos para a confirmação da reação alérgica; além disso, era prescrita medicação apropriada.
O uso da eletroestimulação foi pensado justamente para atuar na musculatura em que as comorbidades tendem a tensionar. No caso do bruxismo cêntrico, a tendência é haver tensionamento da musculatura mandibular. No caso da respiração oronasal, a tendência é haver tensionamento da musculatura lateral e posterior do pescoço devido ao ajuste anteriorizado de posicionamento da cabeça induzido pela respiração oronasal. Por isso, os eletrodos foram posicionados nos masseteres (área A), na região submandibual (área B), na região posterior do pescoço (área C) e na cintura escapular (área D) [acesse as Figuras 1 e 2 do artigo para visualizar a colocação dos eletrodos]. A eletroestimulação foi configurada no módulo TENS ("transcutaneous electrical nerve stimulation"), que utiliza corrente alternada interrompida, com frequência de 10 Hz, duração de onda de 300 μs, com a intensidade atingindo o nível motor leve, durante 20 minutos. Em relação aos parâmetros de configuração da corrente elétrica, a frequência de 10 Hz merece destaque. Foi escolhida esta frequência, tendo em vista que estudos experimentais demonstraram que a frequência de 10 Hz é capaz de estimular presencialmente fibras musculares do tipo I, que são fibras de contração mais lenta, que geram menor tensão isométrica e são mais resistentes à fadiga.
Imediatamente antes e depois da sessão de TENS, foi gravada a fala dos sujeitos. Foram utilizadas histórias em quadrinhos sem texto como estímulo. A avaliação da fluência foi feita através de três parâmetros: (1) percentual de sílabas com gagueira, (2) três maiores durações dos eventos de gagueira e (3) taxa de elocução, medida através de sílabas fluentes por minuto.
No caso dos sujeitos com bruxismo, houve melhora imediata em dois dos três parâmetros avaliados com a estimulação das áreas AB (masseteres + região submandibular). A mediana do percentual de sílabas com gagueira apresentou redução de 27%, passando de 8,4% pré-TENS para 6,1% pós-TENS. A mediana das três maiores durações dos eventos de gagueira apresentou redução de 29%, passando de 2,24 segundos pré-TENS para 1,60 segundos pós-TENS. Como previsto, os sujeitos com bruxismo não apresentaram melhora da gagueira com a estimulação das áreas CD (região posterior do pescoço + cintura escapular). A figura abaixo ilustra a melhora imediata da fala dos sujeitos com gagueira e bruxismo.
Figuras 1 e 2: Box-plot comparativo pré- e pós-TENS nos sujeitos com gagueira associada a bruxismo cêntrico em relação ao percentual de sílabas com gagueira (Figura 1, à esquerda) e aos três momentos mais longos de gagueira (Figura 2, à direita).
No caso dos sujeitos com respiração oronasal, houve melhora imediata em dois dos três parâmetros avaliados com a estimulação das áreas CD (região posterior do pescoço + cintura escapular). A mediana das três maiores durações de eventos de gagueira apresentou redução de 28%, passando de 1,47 segundos pré-TENS para 1,06 segundos pós-TENS. A mediana da taxa de elocução apresentou aumento de 113%, passando de 207 sílabas fluentes por minuto pré-TENS para 234 sílabas fluentes por minuto pós-TENS. Como previsto, os sujeitos com respiração oronasal não apresentaram melhora da gagueira com a estimulação das áreas AB (masseteres + região submandibular). A figura abaixo ilustra a melhora imediata da fala dos sujeitos com gagueira e respiração oronasal.
Figuras 3 e 4: Box-plot comparativo pré- e pós-TENS nos sujeitos com gagueira associada a respiração oronasal em relação aos três momentos mais longos de gagueira (Figura 3, à esquerda) e à taxa de elocução (Figura 4, à direita).
Imediatamente após a eletroestimulação, os sujeitos relataram melhora na sensibilidade somatossensorial da musculatura estimulada, além de maior facilidade na abertura da boca e na rotação da cabeça. Em relação à fluência da fala especificamente, alguns sujeitos reportaram que a gagueira estava simplesmente melhor, sem que eles precisassem utilizar as técnicas de fala. Outros relataram ter sido mais fácil utilizar as técnicas de fala após a sessão de eletroestimulação. Outros sujeitos relataram menor uso de técnicas de evitação (como substituição de palavras) após a eletroestimulação. De maneira geral, os sujeitos referiram que os efeitos da sessão de eletroestimulação duraram de dois a cinco dias.
Quatro sujeitos também apresentaram piora imediata da gagueira após uma das sessões de eletroestimulação. O efeito de piora foi atribuído a um possível efeito de fadiga na musculatura estimulada, tendo em vista que a fadiga muscular dificulta o controle neuromotor. Acesse o artigo publicado para ter mais detalhes sobre este aspecto.
A implicação mais imediata do estudo é que a eletroestimulação do tipo TENS pode ser utilizada em sujeitos com gagueira persistente quando está associada ao bruxismo cêntrico e/ou à respiração oronasal para se obter melhoras mais pronunciadas na fluência. No caso do bruxismo cêntrico, foi cogitado que a TENS na frequência de 10 Hz tenha ajudado os sujeitos a recrutar preferencialmente as fibras do tipo I para a produção da fala, ocasionando melhora imediata da gagueira. No caso da respiração oronasal, foi cogitado que a TENS tenha auxiliado no ajuste de cabeça, reduzindo o alongamento excessivo da musculatura mandibular, também ocasionando melhora imediata da gagueira.
Outra implicação do estudo se refere justamente à presença de comorbidades orofaciais e ao impacto dessas comorbidades na fonoterapia da gagueira. Embora a fonoterapia da gagueira (tanto via promoção da fluência, quanto via modificação da gagueira) dependa do controle neuromuscular ativo do paciente para ter sucesso, praticamente não há discussão na literatura em relação a fatores musculares que possam interferir negativamente no uso das técnicas de fala. Condições que aumentam a proporção de fibras musculares do tipo II na face (como bruxismo cêntrico, disfunção temporomandibular ou tipo braquifacial, por exemplo), justamente por aumentarem a tensão isométrica da musculatura orofacial, podem dificultar a aprendizagem de técnicas de fala que requerem o menor uso de tensão muscular. O paciente pode ter compreendido o que é necessário fazer e pode estar engajado em aplicar a técnica, mas pode não conseguir efetivamente controlar a musculatura devido ao excesso de fibras do tipo II. Da mesma forma, condições que tendem a anteriorizar a postura da cabeça (como respiração oronasal, uso intenso de celular ou uso de bolsas/mochilas que excedam em 10% do peso corporal, por exemplo) tendem a aumentar a tensão isométrica das regiões lateral e posterior do pescoço. Nesses casos, a musculatura mandibular (principalmente a submandibular) tende a permanecer excessivamente alongada, o que também pode dificultar o controle neuromotor necessário ao uso das técnicas de fala.
São necessários outros estudos para avaliar melhor o impacto de comorbidades orofaciais na gravidade da gagueira e no progresso em fonoterapia, bem como estudos que demonstrem a viabilidade do uso da TENS em gagueira persistente na ausência de comorbidades orofaciais.
Para saber mais sobre estudos anteriores a respeito de gagueira e estimulação elétrica, acesse aqui e aqui.
Merlo, S. (2020). Surface electrical stimulation for persistent stuttering and concomitant orofacial disorders: A multiple case study. Perceptual and Motor Skills, doi.org/10.1177/0031512520915027.