Frente a esse contexto, o estudo objetivou analisar os mecanismos de supervisão do trabalho dos agentes comunitários de saúde e examinar de que modo as práticas de supervisão repercutem na organização do trabalho do ACS no âmbito da Estratégia Saúde da Família.
Trata-se de estudo de caso de abordagem qualitativa, desenvolvido no município de Vitória da Conquista, na região Sudoeste da Bahia e com população de 346.069 habitantes (BRASIL, 2017). O município conta com 41 unidades de saúde de Atenção Primária, sendo 34 da Estratégia Saúde da Família e sete Unidades Básicas de Saúde tradicionais. Distribuídas nessas unidades, atuam 48 eSF, que garantem uma cobertura populacional de 48,87%, e 11 equipes do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (BRASIL, 2017). O campo foi constituído por seis Unidades de Saúde da Família (USF). As unidades participantes do estudo foram definidas aleatoriamente por meio de sorteio.
Para avaliar os mecanismos de supervisão e como eles influenciam o trabalho do ACS, foi desenvolvida uma matriz analítica fundamentada em três dimensões: controle do trabalho, apoio ao trabalho e prática educativa e de formação (quadro 1). O desenvolvimento da matriz considerou os principais elementos presentes na literatura nacional e internacional que abordavam o processo de supervisão e como esta influencia na organização, motivação e desempenho do trabalho. De acordo com Kok et al. (2015a), a supervisão adequada dos trabalhadores comunitários de saúde deve envolver abordagens de apoio, solução de problemas, desenvolvimento pedagógico e acompanhamento e monitoramento das atividades desenvolvidas.
A dimensão “controle do trabalho” refere-se à supervisão desempenhada com o intuito de monitorar o desempenho do trabalho do ACS (HILL et al., 2014). Nesta dimensão, os supervisores ajustam e direcionam a execução do trabalho aos padrões e metas previamente definidas. Essa forma de supervisão é considerada tradicional e burocrática (HILL et al., 2014), embora não seja possível operar a supervisão dos trabalhadores de saúde sem certo grau de controle institucional (CECÍLIO, 1999).
A dimensão “apoio ao trabalho” envolve o diálogo entre supervisores e ACS para estabelecer objetivos claros, identificar e solucionar problemas, enfatizando a natureza colaborativa da supervisão, o planejamento conjunto das ações e a busca de melhores resultados (ROBERTON et al., 2015). Essa concepção de supervisão contempla estratégias de comunicação, acolhimento às demandas, compartilhamento de responsabilidades e orientações. A supervisão de apoio busca fortalecer as relações entre ACS e supervisores, potencializando as relações de confiança, a motivação e o desempenho do trabalho (KOK et al., 2018).
A dimensão educativa e de formação compreende a supervisão como suporte à qualificação humana e técnica para a formação pessoal e melhor desenvolvimento do trabalho (COMETTO et al., 2018; SCOTT et al., 2018). Pressupõe reflexão crítica de supervisores e ACS sobre a prática do trabalho, a fim de identificar necessidades sociais e promover a articulação entre conhecimentos teóricos e experiências empíricas (BARALDI, 2005). A supervisão enquanto dispositivo pedagógico deve promover a educação permanente dos trabalhadores, que envolve as orientações cotidianas, cursos, capacitações e educação a partir da realidade vivenciada no território.
Realizou-se a triangulação de diferentes técnicas de coleta de dados: grupos focais, entrevistas semiestruturadas, observação participante e análise documental. A triangulação foi oportuna para potencializar a apreensão das diversas facetas da realidade (GIBBS, 2009). Os dados foram obtidos no período de fevereiro a maio de 2019.
Três grupos de participantes compuseram o estudo: agentes comunitários de saúde, enfermeiros/supervisores e gestores da atenção básica. Observaram-se os seguintes critérios de inclusão no estudo: possuir no mínimo um ano de experiência na profissão, ACS e supervisores com atuação em USF. Foram excluídos aqueles que, no momento da coleta de dados, encontravam-se afastados das atividades laborais.
Foram realizados três grupos focais (GF) com ACS e 33 entrevistas semiestruturadas (tabela 1). A mediação dos GF foi realizada pela primeira autora do artigo com auxílio de uma relatora. A duração média dos grupos foi de uma hora. Os GF foram compostos por agentes de saúde pertencentes a pelo menos duas USF diferentes, a fim de promover a interação de diferentes experiências de supervisão vivenciadas. Entre os gestores, foram entrevistadas a diretora da atenção básica e quatro apoiadores institucionais. Os GF e as entrevistas foram guiados por roteiro com questões que abordaram a identificação dos mecanismos adotados na supervisão e a influência dos mesmos na organização do trabalho do ACS. Os GF e entrevistas foram gravadas em aparelho de áudio digital e posteriormente transcritas.
As realidades observadas foram os encontros diários entre ACS e supervisores que acontecem no início do turno matutino, as reuniões semanais de equipe e as reuniões mensais de síntese e discussão do relatório de atividades (reunião de produtividade). Esses momentos foram considerados propícios para subsidiar a compreensão de aspectos relevantes da dinâmica de trabalho dos agentes. Nas reuniões e encontros, buscou-se identificar: a presença de pautas e debates nas reuniões de equipe relacionados ao trabalho dos ACS; a relação e a comunicação dos ACS com os supervisores e demais profissionais; a existência de práticas e mecanismos de avaliação e de controle do trabalho; e a presença de conflitos e busca de entendimentos. Utilizou-se diário de campo para registro das observações.