https://doi.org/10.1590/0102-311x00197316
Celia Almeida1 *
Palabras-chave: Parcerias Público-Privadas; Sistemas de Saúde; Serviços de Saúde; Política de Saúde
Keywords: Public-Private Sector Partnerships; Health Systems; Health Services; Health Policy
Palabras-clave: Asociaciones entre el Sector Público y el Privado; Servicios de Salud; Sistemas de Salud; Política de Salud
O núcleo central das mudanças consiste nos ajustes macroeconômicos, diminuição drástica do gasto público, especialmente na área social, fortalecimento do mercado e privatizações. Essa dinâmica retoma a perspectiva liberal clássica na estruturação econômica e social, questionando o papel do Estado e alterando suas relações com a sociedade civil, ameaçando seriamente os direitos sociais conquistados 1,2. Entretanto, as estratégias e políticas internacionais e nacionais que engendram e consolidam a restrição de direitos e a privatização na área social, incluída a saúde, ainda são pouco analisadas no Brasil.
No setor saúde, especificamente nos sistemas de serviços de saúde, a gênese da agenda reformista formulada e implementada a partir dos anos 1980-1990, é conhecida 3. Sinteticamente, preconiza a retirada do Estado da provisão direta de serviços, a introdução de mecanismos de mercado na gestão dos sistemas públicos e privatizações. Mesmo no Brasil, concomitantemente à implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), essas ideias foram incorporadas na reforma do Estado dos anos 1990 4.
Parte-se da premissa que a crescente participação de atores privados nos processos de decisão das organizações multilaterais e dos Estados nacionais é uma variável extremamente relevante, alterando as relações de poder na formulação e implementação de políticas. Esse fenômeno mundial aumentou muito nas últimas décadas e tem sido analisado com maior profundidade nas áreas econômica e de relações internacionais 5. Como isso se reflete no setor saúde? Quais as políticas e estratégias internacionais e nacionais que reforçam a difusão da agenda privatizadora e influenciam sua implementação?
Desde a década de 1990, observa-se uma mudança paulatina na arena internacional, com aumento e diversificação de atores que circulam nesse âmbito, além dos Estados nacionais. Corporações privadas, fundações e organizações filantrópicas, organizações não governamentais diversificadas, entre outras, atuam nos fóruns internacionais ou junto às próprias agências da ONU. Argumenta-se que diferentes tipos de interação entre atores públicos e privados não constituem novidade na ONU 6, mas se constata uma inflexão importante com novos arranjos colaborativos entre eles 7,8,9.
A influência dos atores privados no processo decisório setorial (internacional e nacional) e na governança global da saúde (ou governança da saúde global) cresceu exponencialmente a partir do final dos anos 1990, com aumento de seu poder político e, simultaneamente, do crescimento de recursos para a saúde - na cooperação internacional e na ajuda externa -, frequentemente articuladas 6,7,8,9.
As PPP são apresentadas geralmente como uma estratégia inovadora 6,7,8. Segundo Buse & Walt 6 a ideia de parcerias para o desenvolvimento não é nova, e o termo teria sido cunhado em 1969, no relatório da Comissão Pearson (Partners in Development: Report of the Commission on International Development), coordenada por Lester B. Pearson, ex-Primeiro Ministro do Canadá. Até os anos 1970, as colaborações público-privadas nas organizações multilaterais não existiam, mas algumas raras se estabeleciam diretamente entre doadores e governos nacionais.
Com a crise econômica dos meados dos 1970 e a ascensão mundial da perspectiva político-ideológica neoliberal, esse panorama começou a mudar. Capitaneados pelo Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (FMI), os ajustes macroeconômicos estruturais dos anos 1980 e as reformas setoriais a eles condicionadas abriram espaço para o setor privado nas políticas públicas, com a supervalorização do mercado e da perspectiva empresarial, concomitantemente à desqualificação do Estado, das políticas sociais e da provisão de bens públicos 1, questionando-se a natureza pública de alguns bens (como a assistência médica). As PPP integram essa dinâmica.
Esse processo aumentou as desigualdades e a pobreza no mundo e, no final dos anos 1980 e início dos 1990, três dinâmicas contribuíram para a emergência e fortalecimento das PPP, vinculadas a mudanças no contexto da Cooperação Internacional para o Desenvolvimento (CID) e da ajuda externa 6,10,11.
A primeira se refere à construção político-ideológica da pobreza como objeto das políticas internacionais. Previamente, acreditava-se que o crescimento econômico provocaria o "efeito derrame", alavancando a diminuição da pobreza, no entanto as evidências apontavam o contrário e o Banco Mundial formulou o "combate à pobreza" como foco central das políticas internacionais 10,12.
A segunda mudança contextual foi o descrédito nas agências da ONU, consideradas inefetivas e pesadas. A comunidade de doadores constatava os parcos resultados da CID e reivindicava uma agenda política de boa governança, formalizada em 1992 pelo Development Assistance Committee (DAC) da Organisation for Economic Co-operation Development (OECD), rediscutindo o papel do Estado e defendendo que o desenvolvimento seria alcançado com uma relação mais equilibrada entre o Estado, o mercado e o "terceiro setor" 1. Os princípios do novo "gerencialismo" público integram essa agenda que reforça o paradigma das parcerias na construção da governança global 13. No caso da OMS, o questionamento de sua capacidade de liderança setorial e o protagonismo de novos atores nessa arena internacional, como o Banco Mundial, impulsionaram o debate sobre a sua reforma 10,14.
No final da década de 1990, o World Report 1997 do Banco Mundial pregava a baixa efetividade dos Estados nacionais na promoção do desenvolvimento, pois a globalização econômica exigiria um Estado diferente daquele estruturado no pós-guerra. Identificando como principal problema a falta de efetividade da condução estatal, alegava que, diferente do período pós-Segunda Guerra, o papel central do Estado não seria mais de alavancar o desenvolvimento econômico e social, ou de prover serviços diretamente, mas sim de catalisador e facilitador desse desenvolvimento. Advogava pela necessidade urgente de sua reforma, a fim de se adaptar às exigências e demandas de uma economia mundial globalizada, com uma estratégia de duas etapas: primeiro, focalizar sua ação nas tarefas essenciais que tivesse capacidade de executar e, depois, promover capacidade adicional por intermédio de parcerias com a comunidade empresarial e a sociedade civil 15. As agências e organizações internacionais poderiam encorajar e sustentar essas reformas, tanto proporcionando assessoria técnica quanto assistência financeira 15.
As PPP promoveriam a necessária ação conjunta, considerada positiva a priori. Os avanços tecnológicos, particularmente na área farmacêutica e de vacinas, influíram nessa mudança de percepção na saúde em nível internacional 9,11. Constituem um determinado tipo de interação público-privada, materializada primeiramente em nível internacional nas Iniciativas Globais em Saúde (Global Health Initiatives - GHI), tais como a Global Alliances for Vaccines and Immunizations (GAVI); o Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFTM), conhecido como Fundo Global; a Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN); a Roll Back Malaria (RBM); a STOP TB, entre outras. Em nível local, as PPP têm sido valorizadas na provisão de serviços de saúde e as inovações introduzidas no National Health Service (NHS) inglês são a principal referência 16.
O termo PPP é utilizado de forma ampla, como um "guarda-chuva" 2 que abriga diferentes relações de colaboração entre atores públicos e privados para o alcance de objetivos (supostamente) comuns. Não é um conceito novo, mas não existe na literatura uma definição consensual 2.
Para o que nos interessa discutir aqui, é útil um breve repasse de algumas definições. Para Shäferhoff et al. 5, três critérios são recorrentes nas definições: a natureza dos atores, as metas, e a partilha de riscos e responsabilidades.
Muitos autores não fazem distinção entre os atores privados (lucrativos ou não) que integram essas parcerias 17, enquanto outros as restringem aos parceiros privados lucrativos, como um critério diferenciador das PPP 8; entretanto essa distinção não é claramente justificada. As metas a serem alcançadas - provisão de bens coletivos − seriam o segundo critério, que remete à importante debate: os bens coletivos têm pelo menos uma característica dos bens públicos − são benefícios não exclusivos e não rivais, o consumo de um não inviabiliza o de outros − diferem, porém, dos bens públicos porque podem estar destinados à determinada coletividade (exemplo, patentes). Portanto, a concepção de PPP como destinadas a resolver "problemas coletivos" é uma escolha política que não necessariamente se refere à provisão de bens públicos 5. O terceiro critério - igual distribuição de ônus e bônus entre os parceiros − também é controverso, pois "o compartilhamento de riscos, responsabilidades, recursos, competências e benefícios" 17 (p. 46) não é consensual. Por exemplo, a OECD 18 define que as parcerias seriam uma relação baseada em acordos que refletiriam responsabilidades mútuas para o alcance de interesses compartilhados; as definições da OMS 19 e da ONU (Enhanced Cooperation Between the United Nations and All Relevant Partners, in Particular the Private Sector) seguem a mesma linha. Já o Banco Mundial afirma que "todas as partes [que integram as PPP] destinam recursos (financeiros, técnicos ou pessoal) para atividades acordadas, com clara divisão de responsabilidades e distintas accountabilities para o alcance de metas" 5 (p. 454). Assim, a corresponsabilidade nos riscos "é uma premissa normativa" que deve ser comprovada empiricamente 5 (p. 455).
Existem outras definições mais operacionais: "uma forma de cooperação estruturada entre parceiros públicos e privados para o planejamento ou construção e/ou a exploração de instalações nas quais compartem ou realocam riscos, custos, benefícios, recursos e responsabilidades" 2 (p. 2).
Na área de saúde, a definição mais utilizada de PPP global foi elaborada por Buse & Walt 7 que, de forma genérica, as definem como arranjos particulares que não raro incluem uma terceira parte, tais como organizações não-governamentais (ONGs), grupos da sociedade civil, agências doadoras, além de "órgãos intermediários" para a gestão dos fundos ou a coordenação da articulação estabelecida.
Outros afirmam que as PPP na saúde constituem um "novo paradigma global e têm um arcabouço teórico subjacente" 20 (p. 8) cujo elemento-chave seria o "processo partilhado [especificamente com o setor privado lucrativo] de tomada de decisão", e, "nas parcerias mais estratégicas, os parceiros trabalham juntos em todos níveis e estágios da iniciativa, do desenho à governança, implementação e avaliação" 17 (p. 47).
Em sua revisão sistemática de várias definições, Torchia et al. 2 (p. 2) constatam que "as características mais significativas de uma PPP [na saúde] incluem: cooperação; relações duráveis; desenvolvimento de produtos/serviços mútuos; compartilhamento de riscos, custos e benefícios; e valor agregado mútuo". Comparadas com formas mais tradicionais de cooperação pública e privada, as PPP teriam três aspectos distintivos 2: (a) os parceiros não compartilham a propriedade dos meios de produção - de um lado está uma organização pública como o Estado e, do outro, uma empresa privada lucrativa; ambos os parceiros tenderiam, portanto, a perseguir diferentes metas e implementar distintas estratégias; (b) os produtos das PPP são sempre bens públicos ou quase públicos, como serviços, e estão voltados para o benefício de uma terceira parte, que pode ser o Estado, a sociedade ou os usuários de determinado serviço de saúde; e (c) em geral são formuladas para existir durante longos períodos de tempo, geralmente mais de uma década. Outras premissas também orientam esse "paradigma": as relações devem ser baseadas na "confiança" e buscar "benefícios mútuos" em que "todos ganham" 20. Esses arranjos seriam "inevitáveis" e "imperativos" 2. Não existem, porém, estudos que demonstrem claramente que as PPP são mais eficientes e custo-efetivas que a provisão pública direta de serviços e, como regra, as decisões sobre os contratos (concessões) não são precedidas dessa avaliação.
Outro elemento a ser considerado é a não distinção entre os diferentes atores sociais que atuam na arena internacional, uma vez que todos são chamados parceiros, indiscriminadamente, independentemente de seus papeis na sociedade. Essa pretensa uniformidade esconde o fato de que os atores públicos e os distintos atores privados não têm o mesmo status, nem os mesmos objetivos e interesses, o que relativiza o papel legal das organizações públicas intergovernamentais, assim como sua legitimidade 1,9. Por conseguinte, o termo parceiro tem conotação eminentemente política, assim como a advocacia das parcerias.
Em síntese, as PPP globais e nacionais em saúde tornaram-se um mecanismo-chave para a implementação das políticas sociais, como parte das estratégias de consolidação da "nova ordem econômica neoliberal global", que inclui uma profunda mudança na forma como atores públicos se articulam com o setor privado e na maneira como os atores privados atuam frente ao setor público 1. Constituem novas formas de privatização, com consequências na provisão de serviços como bens públicos, e precisam ser mais bem estudadas e monitoradas, dada sua proliferação mundial.
A OMS interagiu com o setor privado desde seus primórdios, da mesma forma que outras agências da ONU. Embora a referência à "parceria" na organização remonte ao início dos anos 1990, não tinha a conotação que lhe foi atribuída posteriormente, pois se referia a mecanismos utilizados para impulsionar as metas de "saúde para todos no ano 2000" e de desenvolvimento sustentável 4.
Richter 20 afirma que a Conferência sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (a Cúpula da Terra), realizada no Rio de Janeiro em 1992, marcou o início da inflexão da ONU na direção de uma relação mais próxima com o setor privado lucrativo, que participou ativamente na organização e teria influenciado a elaboração da Agenda 21. Os relatórios da United Nations Inspection Joint Unit apontavam, desde o início da década de 1990, a necessidade de incrementar a colaboração institucional entre os parceiros da CID, inclusive não governamentais, para que a ONU pudesse colaborar mais efetivamente com as instituições financeiras multilaterais 20.
A eleição de Kofi Annan como Secretário-Geral das ONU, em dezembro de 1996, institucionalizou as "parcerias com a indústria", como parte das reformas da Organização. Enfatizava-se também o papel da sociedade civil nesse processo, referida em sentido amplo, "não apenas como difusora de informações, ou provedora de serviços, mas também como participante da formulação de políticas" 21 (p. 71). Em janeiro de 1998, no Fórum Econômico Mundial, em Davos, Suíça, o secretário reconhecia que a paz e a prosperidade não poderiam ser alcançadas sem parcerias entre vários setores da sociedade, incluídas as empresas lucrativas 20,21. Esperava-se que tais parcerias fortalecessem os cofres da organização, com maior engajamento, inclusive financeiro, na sua missão institucional, na linha do que Kofi Annan chamaria pouco tempo depois uma globalização com face humana 21.
Na administração de Gro Brundtland (1998-2003) na OMS, esse discurso se concretiza 10,14, sendo a primeira organização da ONU a fazê-lo 22. Historicamente, a OMS e outras agências da ONU enfrentaram pressões de atores privados e de Estados-membros, como Estados Unidos, seu maior financiador, que cortava sua contribuição quando as políticas das agências não o agradavam. Por exemplo, em 1997 os Estados Unidos suspenderam suas contribuições regulares 22 e, no caso da OMS, houve momentos de quase congelamento orçamentário desde os anos 1980 10,14.
Antes de ser eleita diretora da OMS, Brundtland foi Primeira Ministra da Noruega nos anos 1980 e 1990 e coordenou a Comissão Mundial sobre Ambiente e Desenvolvimento, cujas recomendações pautaram a Cúpula da Terra em 1992. Endossava desde então a política da "terceira via" do novo trabalhismo de Tony Blair, Primeiro Ministro do Reino Unido no período 1997 a 2007. Uma vez eleita, começou a remodelar a OMS, segundo as linhas da agenda neoliberal 10,14,22. No seu primeiro discurso na Assembleia Mundial da Saúde (AMS), a nova diretora afirmou seu compromisso de "estabelecer relações com o setor privado lucrativo, como meta de seu secretariado" 20 (p. 13).
Como uma de suas primeiras medidas, Brundtland implantou uma reforma administrativa na qual desativou ou mesclou várias unidades, estruturando os chamados clusters temáticos 9,10,14. Como orientação geral, adotou o relatório do Banco Mundial de 1993 - Investing in Health. Muitos dos autores desse relatório foram para a OMS para estabelecer a nova Unidade de Evidências e Informação para a Política, quase um "ramo de Harvard e do Banco Mundial" 22, dirigida por Julio Frenk, médico sanitarista mexicano vinculado ao Banco Mundial e a outros poderosos atores privados norte-americanos.
Em janeiro de 2000, a diretora estabeleceu a Comissão de Macroeconomia e Saúde com a tarefa de analisar o papel da saúde no desenvolvimento econômico global. Esta Comissão foi financiada por vários países centrais e pela Fundação Bill e Melinda Gates e coordenada por Jeffrey Sachs. O relatório final, lançado em dezembro de 2001 (Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development), recomendava a reorientação do trabalho da OMS: exaltava os benefícios dos novos mecanismos de financiamento (o modelo das GHI); encorajava a participação de poderosos atores privados, como a indústria farmacêutica, no processo de decisão nas questões de saúde e explicitava preocupação com "potencial conflito de interesse", não como salvaguardas, mas como possíveis "constrangimentos" à implementação de uma forma inovadora de trabalho 8. Mesmo que muito criticado, o relatório da Comissão de Macroeconomia e Saúde se tornou a bússola de Brundtland.
Em novembro do mesmo ano (2000), a Diretora Geral decidiu aprovar o Guidelines for Interaction with Commercial Enterprises como um instrumento gerencial, sem passar pela discussão na AMS e, apesar dos protestos dos Estados-membros e de ONG que participavam das reuniões do Executive Board (EB), assim como de participantes de um seminário internacional promovido pela própria OMS nesse ano (International Seminar on Global Public-Private Partnerships for Health and Equity). Recusou ainda a sugestão do EB de colocar em consulta pública a proposta de um documento de orientação para as articulações público-privadas 20. E, no final de 2002, outro documento sobre o tema foi lançado (Policy for Relations between the World Health Organization and Nongovernmental Organizations), propondo uma política institucional específica.
Nenhuma dessas propostas definia o que se incluía como ONG. A última, de 2002, foi objeto de várias discussões e objeções no EB e na AMS de 2003, sendo defendida pelos Estados Unidos e pelas associações das indústrias, com o argumento de que todas as organizações que não fossem públicas, ou não pertencessem ao Estado, deveriam ter o mesmo status (não governamental), caso contrário seria uma "discriminação injusta" 20 (p. 54). Como não se conseguiu nenhum acordo na AMS, foi criado um grupo de trabalho constituído por Estados-membro, cujo relatório foi apresentado em 2004, na gestão de Jong-wook Lee. O termo foi mantido, assim como a não diferenciação entre as organizações abrangidas por essa denominação; foram incluídos alguns parágrafos sugerindo que a OMS deveria elaborar diretrizes claras para evitar conflitos de interesse e salvaguardar sua integridade e independência institucional 20. Porém, a AMS de 2004 não aprovou essa política.
A partir de 2000, a OMS havia saído da crise financeira, não pelo aumento das contribuições regulares, mas sim pelo grande crescimento dos recursos extraorçamentários 10,14. Esses financiamentos são doações voluntárias de Estados ou de atores privados para financiar programas e atividades especificas, cuja implementação é delegada a uma "terceira parte" (quase sempre ONG transnacionais) 23. Não estão submetidos à discussão e aprovação na AMS e, consequentemente, não integram os planos de trabalho da organização; têm objetivos e metas próprias, com "foco no problema", segundo as percepções dos financiadores sobre qual é o problema e o foco a ser atacado para resolvê-lo 8,14.
Os antecedentes das PPP nacionais nos sistemas de saúde remontam às reformas contemporâneas dos anos 1980-1990, que introduziram mecanismos de mercado (competição) na organização e gestão dos serviços públicos 16.
O rationale subjacente está nas propostas de reforma do Estado contemporâneo. Desde os anos 1980-1990, com a crise econômica e do welfare e a dominância neoliberal, recomendou-se primeiro a desestatização e o fim do Estado provedor. Com o aumento das desigualdades e da pobreza no mundo, fortaleceu-se a perspectiva do Estado regulador, na economia e na área social (regulação social), e de prestador de bens públicos mínimos e transitórios, privilegiando-se a condição individual. Nesse enfoque, a função primordial do Estado seria de promotor do desenvolvimento humano e comunitário, aguçando sua capacidade de "agente conciliador dos conflitos imanentes à sociedade policêntrica atual, não somente estabelecendo canais de participação e interlocução com seus representantes (...) mas criando vínculos, acordos, alianças e parcerias com entidades empresariais e sociais" 24 (p. 7). O "Estado contratual contemporâneo" substituiria o "Estado administrativo-burocrático, hierárquico (...) e gestor direto" 24 (p. 8) por um novo tipo de administração pública, com formas jurídicas diferentes dos contratos administrativos tradicionais. As PPP no setor saúde se inserem nessa dinâmica.
As organizações precursoras das PPP na Europa surgem no Reino Unido, e a referência está nas mudanças introduzidas no NHS inglês no governo neoconservador de Margareth Thatcher, no início dos anos 1990, cujo modelo de reforma se difundiu como paradigma para a Europa e outras regiões, ainda que operacionalizado de diferentes formas em cada país 16,25. Essas PPP ganharam impulso a partir de 1997, quando os trabalhistas voltaram ao poder 16,26, e continuam até hoje independentemente do partido no poder.
O processo se inicia com os NHS Trusts constituídos na reforma de Thatcher como organizações autônomas não lucrativas, operando como empresas independentes sob contratos, competindo pelo financiamento público. A autonomia dos trusts foi aumentada com a sua transformação em fundações privadas (Foundation Trusts); e as Private Finance Initiaves (PFI), em que o poder público contrata a compra de serviços em longo prazo, foram impulsionadas na saúde 25,27. As PFI financiam infraestrutura, serviços de manutenção e apoio nos hospitais ("bata cinza"), mediante contratos de arrendamento, além de reformas e construções, não apenas em hospitais. Esse elenco de atividades vem aumentando, incluindo outros serviços de apoio e cirurgias eletivas. Para André & Hermann 25, a partir de então se pode falar em PPP no Reino Unido e também na sua difusão para outros países europeus, sobretudo na área hospitalar.
A criação dos Independent Treatment Centres-Programme para procedimentos específicos, em 2000, incrementou o envolvimento privado no NHS. Conduzidos por empresas estrangeiras de assistência médica, atraiu profissionais do sistema público, provocando uma drenagem interna de recursos humanos do público ao privado, mesmo que no acordo estivesse explícito que a mão-de-obra deveria ser estrangeira 25. O modelo inglês de PPP não envolve serviços clínicos (bata branca), entretanto, em outros países, as PPP englobam ambos serviços (bata cinza e branca), como por ex. em Portugal e na Espanha (Figura 1).
Fonte: elaboração própria com base em Torchia et al. 2; André & Hermann 25;;Vicente-Fuentes 27; Llumpo et al. 33 e Giovanella & Stegmüller 41.
A literatura sobre a implementação das PPP ainda é escassa, mas a revisão sistemática de Torchia et al. 2 apresenta alguns achados. As PFI são a principal fonte de investimento de capital no NHS. O sistema de saúde italiano (Servizio Sanitario Nazionale - SSN), por sua vez, é o segundo maior mercado de PPP na Europa; sua implementação deslanchou a partir de 2002, utilizando o modelo inglês da PFI. Na Espanha, a maioria das PPP segue o modelo das concessões e dos contratos da administração pública; o processo é complexo e consiste em cinco etapas: pesquisa, estudos de viabilidade e esboço das condições contratuais, abertura do projeto aos interessados, processo de licitação e escolha. Na Índia, o setor privado é dominante e a principal avaliação encontrada considera que as PPP "mitigaram positivamente a predominância do setor privado no sistema de saúde" 2 (p. 19).
A proliferação dessas iniciativas levou à emergência de multinacionais europeias na assistência médica, com origem em diferentes países e subsidiárias em outros. A tendência é de concentração, por meio de aquisições e fusões. Constata-se ainda o aumento das privatizações com a venda de hospitais públicos para investidores privados, assim como a construção de novos hospitais privados para procedimentos que utilizam alta tecnologia. Embora na Europa a fatia desse mercado fosse inicialmente limitada, verifica-se seu crescimento 26,28.
Na América Latina, as PPP operam desde os anos 1980 nos setores de transporte, telecomunicações e energia e, a partir dos meados de 2000, passaram a atuar também na "infraestrutura social", inclusive na saúde, segundo os mesmos modelos europeus 29.
Os antecedentes das novas PPP também remontam às reformas dos anos 1980-1990, sendo o Chile a vanguarda regional. A implementação da competição administrada (managed competition) nas reformas dos sistemas públicos de saúde teve grande penetração na região, de diferentes maneiras nos distintos países, em razão tanto dos ajustes econômicos que diminuíram os recursos públicos na área social, quanto das conjunturas políticas críticas (autoritárias, num primeiro momento, e democráticas com especificidades, posteriormente) 3,16,30,31.
Em vários países, a terceirização com organizações privadas para serviços específicos (hotelaria hospitalar, gestão) foi intensificada, alterando o mix público-privado tradicional de serviços. Aumentaram também os seguros privados de saúde 28,32 e o gasto privado direto das pessoas 26,33. Contudo, esses arranjos não são denominados PPP.
As tecnocracias nacionais foram atores cruciais nesses processos de reforma, como no Chile e na Colômbia 26. No Chile, refere-se à influência dos chamados Chigago Boys, economistas chilenos formados na "escola de Chicago", que defendiam a agenda neoliberal, e a ditadura de Pinochet permitiu a mudança radical do sistema de saúde sem qualquer oposição, por causa da repressão. Na Colômbia, registra-se a decisão das elites políticas de aprovar no Congresso Nacional, em 1993, uma reforma cujo modelo foi elaborado por consultores latino-americanos do Banco Mundial 29,34, assim como de convocar o apoio de Harvard para a sua implementação 34.
No Chile, com a democratização no início dos anos de 1990, e após anos de debates e do trabalho de três comissões nacionais de reforma da reforma − sendo a última conformada desde 2010 (Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud) e convocada em 2014 pela Presidente Bachelet -, conseguiu-se ampliar os procedimentos nos pacotes contratados com as entidades privadas (ISAPRES) e aumentar a regulação, com altos custos de transação, no entanto o setor privado mantêm-se estável 30,31.
Llumpo et al. 33 apresentam um panorama sobre o "mercado das PPP" na assistência à saúde em 17 países na região. Na última década, muitos países aprovaram legislações sobre o tema, ou estão em processo de aprovação, e o México foi o pioneiro a implementar PPP propriamente ditas; o Chile começou a implementá-las em 2009, mas parou em 2014; o Peru é o país que aderiu mais recentemente; e a Colômbia teria legislação aprovada (Figura 2).
Fonte: elaboração própria com base em dados e informações de Llumpo et al. 32.
No Brasil, data de 1998 o estabelecimento no setor saúde de relações contratuais público-privadas diferentes dos contratos administrativos tradicionais (previstos nas Leis no 8.666 de 1993 e no 8.987 , de 1995). Os primeiros são denominados Contratos de Gestão: uma relação entre o Estado e organizações sem fins lucrativos, denominadas Organizações Sociais − OS (1998) ou Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público − OSCIP (1999), com requisitos de qualificação, pactuação de metas e controle da sociedade civil 35.
As OS têm forte oposição setorial, seja por questões ideológicas, seja por problemas de descumprimento das cláusulas contratuais. Mesmo assim, em 2015, após vinte anos de sua criação, essas organizações foram consolidadas legalmente por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), que considerou as parcerias com a iniciativa privada como "opções constitucionalmente admitidas para a prestação de serviços públicos" 36 (p. 4). A interpretação constitucional acolhida pelo STF em 2016 inverte a lógica vigente até então ao declarar "a supremacia do direito fundamental à saúde em detrimento de determinado modelo estatal de prestação de serviços" 36 (p. 7).
A lei que instituiu nacionalmente as PPP − utilizando esse nome pela primeira vez − é de 2004 e define normas gerais para a licitação e a contratação de PPP em todos os níveis de governo, ainda que alguns estados já houvessem aprovado leis sobre o tema (Minas Gerais, 12/2003; Santa Catarina, 02/2004; Goiás, 08/2004; Ceará, 12/2004), ou a aprovaram logo após (Rio Grande do Sul, 01/2005) 24 (p. 21).
"... o contrato administrativo de concessão, na modalidade patrocinada ou administrativa (Art. 2). A concessão patrocinada é a concessão de serviços públicos ou obras públicas de que trata a Lei 8.987, de 1995, quando envolver adicionalmente à tarifa cobrada dos usuários contraprestação pecuniária do parceiro público ao parceiro privado (§ 1o do art. 2o). ( ...) a concessão administrativa é o contrato de prestação de serviços em que a Administração Pública seja usuária direta ou indireta, ainda que envolva execução de obras ou fornecimento e instalação de bens (§ 2o do art. 2o) " 37 (grifos meus).
Estão voltadas para investimentos de grande porte e alto custo (como infraestrutura, hospitais) e a tônica está na ampliação das bases da negociação entre os parceiros "de forma menos rígida e verticalizada" 24 (p. 22). Ambos os tipos de PPP têm três características: (a) prazo de vigência de 5 a 35 anos; (b) valor total superior a R$ 20 milhões, diluído no período contratual; e (c) requisitos prévios à formalização do contrato − estudos de conveniência, oportunidade e viabilidade financeira; análise de necessidades; comparações com alternativas; e justificativa da opção. É admitida a participação dos agentes privados na fase de preparação dos projetos − denominada de Procedimento de Manifestação de Interesse (PMI) −, com apresentação de documentos técnicos, jurídicos e financeiros 24. A legislação brasileira inspirou-se nas PFI inglesas, e os procedimentos contratuais assemelham-se aos do modelo espanhol.
Segundo Oliveira 24, o princípio subjacente às PPP seria a ampliação da capacidade de investimento do setor público, em que a autoridade pública continua responsável pelo serviço prestado ao cidadão, mas não necessariamente por todo o investimento. O desembolso de recursos públicos é diluído no tempo e se inicia após a disponibilização da infraestrutura criada e cumpridas as exigências contratuais pelo parceiro privado. O processo de decisão é complexo em todas as fases: a lei institui um Comitê Gestor da Parceria Público-privada (CGP) e Fundos Garantidores das PPP (FGP), de natureza privada e patrimônio próprio, para garantia das contraprestações 35.
A primeira PPP criada no Brasil foi o Hospital de Subúrbio (HS) na Bahia, cuja chamada pública e PMI foi em 2009 e o início das atividades em 2010 38. É uma PPP integral em que a concessionária é responsável tanto pela gestão predial e administrativa (bata cinza) quanto pelo atendimento médico aos usuários (bata branca). O Hospital do Subúrbio opera sob o comando da empresa Prodal Saúde S.A., fruto de uma parceria entre a brasileira Promédica, especializada em serviços de saúde, e a francesa Dalkia, especializada em serviços de facilities e projetos de infraestrutura 36. Comprada em 2013 pelo fundo Axxon e por investidores minoritários, passou a se chamar Vivante. A empresa ganhou a licitação para operar por dez anos, renováveis por mais dez, e investiu R$ 36 milhões na implantação do Hospital, além dos R$54 milhões financiados pelo agente público 36. No final do contrato, todos os bens que integram a estrutura do local serão revertidos ao Governo do Estado da Bahia.
O projeto enfrenta grande oposição de médicos do setor público e servidores da área de saúde no estado e é alvo de críticas, mesmo sendo reconhecido o sucesso do empreendimento: melhor qualidade assistencial, custos mais baixos e primeira instituição "pública" do Norte e do Nordeste a receber o Certificado da Organização Nacional de Acreditação (ONA nível 2) 38.
Barbosa & Malik 35 analisaram processos de PPP na saúde no Brasil, no período 2010-2014, para vários tipos de serviços. Identificaram cerca de 47 PPP distribuídas em 12 municípios de diferentes estados, destacando-se São Paulo, Distrito Federal e Rio de Janeiro.
Existe também em execução no Brasil outro tipo de PPP que não se encaixa no modelo descrito acima. Trata-se do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS) 39, cuja criação está vinculada às isenções fiscais concedidas a entidades filantrópicas em 1993. Sinteticamente, em 1998, decreta-se que as entidades filantrópicas da saúde (sobretudo hospitais) têm a possibilidade de se beneficiarem de isenções de pagamento de todos os impostos e contribuições sociais ao aplicarem esses recursos em projetos de desenvolvimento do SUS por meio de contratos com o Ministério da Saúde, depois de habilitados como Hospitais de Excelência. Tal disposição legal foi regulamentada e implementada a partir de 2006, com subsequentes atualizações, sendo as mais importantes as de 2009, 2010 e 2011 (Figura 3).
Fonte: elaboração própria com base em dados do Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde 39 (p. 808-9) e consulta às legislações mencionadas nos sites da Presidência da República (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/) e do Ministério da Saúde (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/proadi-sus), ambos acessados em 20/Fev/2017.
Os projetos aprovados se articulam com redes de pesquisa clínica e instituições formadoras e focam em pesquisa clínica, uso e avaliação de tecnologias complexas, muitas delas não disponíveis no SUS, e na capacitação de gestores. Seis grandes hospitais foram habilitados − cinco de São Paulo/capital e um de Porto Alegre (Rio Grande do Sul). O primeiro ciclo de projetos foi executado no triênio 2009-2011: cerca de 40% foram aprovados para o Hospital do Coração, seguido do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (26%) e do Hospital Israelita Albert Einstein (16%) 39. Foi realizado um seminário de discussão dos projetos desse triênio em 2011, com relatório publicado em 2012 40.
Ainda é cedo para avaliações mais conclusivas, entretanto citam-se alguns alertas. No caso das PPP de concessão administrativa, mencionam-se: os questionamentos e dificuldades enfrentadas na implementação do SUS e a especificidade histórica de seu mix público-privado, que privilegiou o setor privado; e a complexidade do desenvolvimento de projetos de PPP, que exige capacidade de diálogo e negociação, para acomodar os múltiplos atores e díspares interesses envolvidos, e de regulação, ambas incomuns no setor público 35. Quanto ao PROADI-SUS, poderia ser considerado uma alternativa de PPP não neoliberal, ainda que sua origem coincida com a implementação dessas políticas. Todavia, preocupa o fato de todo processo de habilitação e seleção de projetos estar nas mãos do Ministério da Saúde, o que torna o programa vulnerável às conjunturas políticas, para o bem e para o mal. A isenção fiscal é significativa, extremamente vantajosa para os Hospitais de Excelência, desobrigados a atender os usuários do SUS, e permanecem dúvidas se esses projetos de fato beneficiam o SUS. Em ambos os casos os custos de transação são altos e há necessidade de aprimorar capacidades e mecanismos de monitoramento contínuo das PPP por parte do Estado.
Com base na reflexão teórica de Kamat 1 sobre a privatização do interesse público, pode-se afirmar que as PPP integram a agenda neoliberal privatizadora que vem sendo implementada globalmente. Elas materializam tanto a diminuição do poder de condução da ONU - com a incorporação de poderosas corporações empresariais no seu processo decisório, a dependência de recursos extraorçamentários e de agências financiadoras privadas - quanto a privatização da esfera pública e a deslegitimação do interesse público, por conta da pluralidade de atores admitidos como "representantes da sociedade civil" nos fóruns internacionais, com o mesmo status político e sem qualquer diferenciação. Impera "a noção liberal [clássica] de democracia com seu clamor moral de pluralismo e autonomia" 1 (p. 165) e "na qual o interesse comum é nada além da soma dos interesses privados", pari passu à perspectiva liberal original de sociedade civil "de relações econômicas e sociais que ocorrem por fora do Estado" 1 (p. 167).
Nessa linha de argumentação, o Estado minimalista e a desregulação das relações de produção se tornam necessárias "para estimular o investimento de capital privado e estabelecer relações transnacionais de mercado" 1 (p. 164), delegando a outros atores privados (ou stakeholders como preferem esses ideólogos) as atividades que eram função do Estado: as não lucrativas para ONG ou similares, financiadas com recursos públicos, e as que geram lucros para parceiros privados lucrativos e com financiamento compartilhado. Essa dinâmica exige também uma mudança cultural importante - a incorporação da identidade empresarial, seja na operacionalização/distribuição dos serviços públicos, seja na consciência cidadã, centrada agora nos valores de independência e autonomia (empresarial ou empreendedora) -, o que pressupõe renunciar à noção de direitos sociais 1.
A ideia de parcerias é um "recurso discursivo central" na implementação dessa agenda, em que os parceiros têm corresponsabilidades − compartilhadas ou consideradas complementares −, sem nenhuma consideração sobre as relações desiguais de poder entre eles ou suas distintas percepções sobre do que significa bens públicos 1.
Argumenta-se que denominar qualquer interação público-privada como PPP obscurece as distinções que caracterizam esse enfoque na formulação e implantação de políticas. Há que distinguir o tipo de relação e entender os processos de decisão e implementação nos diferentes casos 20. Arranjos globais (GAVI, RBM, STOP TB, GF, entre outros) operam segundo as políticas e procedimentos de seus financiadores; seus conselhos e grupos de trabalho atuam como órgãos consultivos da direção. Embora o representante da agência multilateral "hospedeira" tenha poder de veto sobre as ações das PPP, qualquer um dos parceiros tem o direito de ignorar as decisões do conselho quando não lhe agradam ou não lhe convêm. Portanto, as relações aí estabelecidas são assimétricas e vão depender do poder real de cada parceiro envolvido na PPP 20. Na esfera doméstica, as PPP podem ser implementadas de distintas maneiras, dependendo da especificidade de cada país e dos arranjos negociados. Contudo, sua efetividade depende de inúmeros fatores e a diferença de poder entre os parceiros também é evidente.
Essa agenda política em implementação há décadas vem articulando os níveis global e doméstico (ou local), "de forma a produzir efeitos comuns mutuamente potencializadores"; para tal, "as relações público/privado têm sido reconstituídas a partir de uma miríade de instituições econômicas, sociais e políticas" 1 (p. 170), e seus significados vêm sendo "rearticulados" nas práticas institucionais, globais e nacionais. "É necessário, portanto, problematizar a dissolução dos significados de público e de privado que está incorporada no discurso da governança global" 1 (p. 167), assim como nas "inovações" das políticas nacionais de saúde.
Sabe-se que a articulação público-privada é estrutural nos sistemas de saúde, mas as PPP contemporâneas são radicalmente diferentes. Os distintos tipos de interação e a complexidade de sua implementação exigem um Estado forte e capacitado para atuar ativa e energicamente em todas as etapas de sua implementação e avaliação, o que não é o caso na maioria dos países do Sul global, em que o subfinanciamento setorial configura essas práticas como genuínas delegações. Os longos períodos concessionados incluem riscos em si, relacionados a possíveis descontinuidades, seja pelas mudanças de governo e escassez conjunturais de recursos, seja por mudança dos próprios parceiros privados, ou desinteresse, ao longo do tempo. A ênfase nos hospitais como objeto das PPP evidencia o paradigma biomédico da agenda neoconservadora, focada na assistência médica, que desqualifica outras formas de cuidados em saúde e a proteção social 3,16.
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