» Avaliação da reserva ovariana
Reserva ovariana é um termo que descreve o potencial funcional dos ovários e reflete o número e a qualidade dos óvulos que eles contêm. Vários testes para avaliação da reserva ovariana podem ser realizados no diagnóstico de infertilidade para pacientes que poderão se submeter a técnicas de reprodução assistida, como a FIV (fertilização in vitro).
O objetivo é verificar como elas responderão ao procedimento de estimulação ovariana e quais as chances de engravidar. A ultrassonografia transvaginal destaca-se entre eles, por ser de fácil acesso, não invasiva e ser eficiente na avaliação da reserva ovariana (contagem de folículos antrais).
A aplicação clínica dos testes varia desde o aconselhamento dos casais a determinação das doses dos medicamentos hormonais, possibilitando a individualização do tratamento.
Este texto aborda os testes que avaliam a reserva ovariana, destacando a importância da ultrassonografia para o diagnóstico.
Quais são os exames para avaliação da reserva ovariana?
A avaliação da reserva ovariana é uma etapa de fundamental importância em tratamentos de reprodução assistida de pacientes inférteis. Além da idade avançada, outros fatores de risco para diminuição da função ovariana incluem históricos familiares de menopausa precoce ou pessoal de infecção pélvica, doença tubária e endometriose, além de pacientes submetidas a tratamentos de quimioterapia e radioterapia.
Os testes mais comuns para avaliar a reserva ovariana são os de dosagem sérica basal do hormônio folículo-estimulante (FSH), de estradiol no início do ciclo, de inibina-B (proteína produzida pelos folículos ovarianos) e de hormônio antimülleriano (HAM), produzido pelas células ovarianas, além da biópsia ovariana.
Dosagem sérica de FSH
O nível sérico de FSH medido no terceiro dia do ciclo é um indicador de resposta ovariana. Revela a quantidade de folículos no momento que o teste é realizado: é uma medida indireta da quantidade folicular. É regulado por vários fatores, incluindo inibina-B, activina, estradiol e folistatinas.
Limitações na medida do FSH basal incluem a falta de um ponto de corte claro, variações mensais e disparidades entre diferentes laboratórios.
Um nível sérico elevado de estradiol basal pode sugerir uma resposta ovariana pobre quando o nível de FSH basal é normal.
Inibina-B
A inibina-B é uma proteína produzida pelas células dos folículos em crescimento. A queda no terceiro dia do ciclo nos níveis dela pode predizer a reserva ovariana antes da elevação esperada do FSH. Níveis de inibina-B são influenciados pela quantidade de gordura em um indivíduo, sugerindo que os folículos de mulheres obesas não produzem a mesma quantidade, quando comparados aos de mulheres em peso normal.
Hormônio antimülleriano
O hormônio antimülleriano é produzido por células da granulosa (ao redor dos folículos), até a dominância folicular (maturação de um óvulo). Está provavelmente envolvido na regulação da esteroidogênese (sintetização dos hormônios) folicular. É principalmente produzido nos folículos pré-antrais e antrais e tem influência direta e indireta em várias fases do processo de crescimento e maturação folicular (foliculogênese).
A concentração sérica do hormônio antimülleriano no terceiro dia do ciclo diminui progressivamente com a idade e se torna indetectável após a menopausa, sugerindo que a concentração periférica pode ser um parâmetro valioso para monitorar a diminuição folicular pelo envelhecimento ovariano.
Biópsia ovariana
A biópsia ovariana permite calcular o número de folículos por unidade de volume de tecido ovariano cortical, definido como densidade folicular. No entanto, por ser mais invasivo, não é um teste rotineiramente indicado.
A reserva ovariana pode ser ainda avaliada por testes dinâmicos. Porém, eles são mais caros, invasivos e associados a efeitos colaterais dos medicamentos administrados. Eles propõem uma avaliação da resposta ovariana a partir de um curto processo de estimulação. Os mais usados são o teste do citrato de clomifeno, FSH exógeno e teste do agonista de GnRH. No entanto, por todas essas limitações e acurácia semelhante aos outros testes, eles raramente são realizados.
Por que a ultrassonografia transvaginal é importante para avaliar a reserva ovariana?
Na última década, a evolução tecnológica dos aparelhos de ultrassonografia proporcionou melhor resolução de imagens, permitindo a visualização de folículos muito pequenos. Além disso, a ultrassonografia por via transvaginal é um método pouco invasivo que fornece bons resultados para a avaliação da reserva ovariana.
As variações são pequenas na avaliação da contagem dos folículos antrais e do volume ovariano, por exemplo, demostrando ser um fundamental método diagnóstico. Por isso, é considerado o melhor preditor de reserva ovariana nos ciclos de FIV.
O número de folículos antrais na fase folicular precoce está diretamente relacionado à reserva ovariana. Um número pequeno de folículos antrais é um sinal de envelhecimento ovariano e pode ser observado mais precocemente do que o aumento nos níveis séricos de FSH.
Tem sido proposto por alguns estudos que a contagem dos folículos antrais é, possivelmente, melhor indicador prognóstico do que os marcadores endócrinos para avaliar as chances de gravidez ou a resposta insatisfatória.
Assim, ela pode ser utilizada, por exemplo, para definir as doses de hormônios necessárias para o tratamento ou mesmo para o aconselhamento dos casais.
Por outro lado, a ultrassonografia transvaginal também é importante para medir o volume ovariano. O avançar da idade, por exemplo, está associado com a diminuição dele, ao mesmo tempo que ovários pequenos estão relacionados a uma resposta pobre ao estímulo hormonal.
No entanto, a contagem de folículos antrais mostrou-se superior ao cálculo do volume ovariano, enquanto um menor volume ovariano tem sido relacionado com o número de folículos em crescimento, mas não com o número de óvulos recuperados.
Alguns estudos relacionam, ainda, a vascularização folicular e ovariana (com resposta ao estímulo hormonal) com a taxa de sucesso dos ciclos de FIV.
O fluxo sanguíneo folicular surge na fase antral e demonstrou ser fundamental para o desenvolvimento do folículo que contém o óvulo. A ultrassonografia transvaginal possibilita, ao mesmo tempo, medir o pico de velocidade sistólica dos folículos individualmente, permitindo predizer o número de óvulos captados, o potencial de desenvolvimento deles e a qualidade embrionária.
Por isso, é considerado o melhor método preditor de reserva ovariana, principalmente em mulheres com níveis normais do hormônio FSH, quando comparado com a idade, estradiol ou relação FSH/LH.
Em alguns casos de infertilidade, entretanto, a ultrassonografia deve ser realizada em associação com outros testes para obter um resultado mais preciso.