Demência vascular - Zaganelli Oliveira
A demência vascular é caracterizada por um comprometimento cognitivo decorrente de lesões ocasionadas por acidente vascular cerebral (AVC). Trata-se de um dos tipos de demência com maior incidência. As causas desse quadro são múltiplas, assim como os sintomas são diversos.
Na condição de demência vascular, o termo demência refere-se à deterioração cognitiva e vascular, o que envolve o acometimento dos vasos sanguíneos do cérebro, além de fatores como hipertensão e hipotensão.
No início da doença, o quadro não corresponde exatamente à instalação da demência, mas representa o início do comprometimento das funções mentais. Sendo assim, condutas de avaliação e tratamento ou prevenção são úteis para evitar o completo estabelecimento dos danos cognitivos.
Tendo em vista o contínuo declínio cognitivo, alguns autores classificam diferentes níveis até que o quadro se configure como demência vascular, são eles: cérebro em risco, estágio pré-demência e estágio de demência. Por essa razão, tem sido recomendado o uso do termo "comprometimento cognitivo vascular". Assim, a definição de demência vascular seria utilizada somente para fazer menção às condições definitivas.
A demência vascular é provocada por lesões cerebrais de múltiplas causas, dentre as quais identificam-se principalmente os acidentes vasculares cerebrais. Estes, se dividem em AVCs hemorrágicos (quando uma artéria se rompe) e isquêmicos (quando ocorre a obstrução de uma artéria).
O AVC é um infarto que ocorre dentro da cabeça, se não houver um socorro ágil, a parte do cérebro afetada pode morrer por falta de irrigação sanguínea (nos casos de AVC isquêmico). Essa perda parcial de células cerebrais pode prejudicar as funções mentais em diferentes níveis, ocasionando desde quadros reversíveis até demência vascular.
As lesões cerebrais que dão origem à demência vascular podem partir de:
infartos em vasos múltiplos de grande calibre (corticais e subcorticais);
infartos lacunares (subcorticais, envolvendo pequenos vasos);
infarto único em localização estratégica, os quais acometem áreas funcionalmente importantes;
hemorragias cerebrais hipertensivas;
vasculites (inflamação dos vasos sanguíneos) inflamatórias, infecciosas ou tóxicas;
angiopatias (doenças dos vasos sanguíneos) hereditárias.
Quanto aos fatores de risco para a demência vascular, os principais são semelhantes aos que predispõem o AVC, incluindo:
altos níveis de gordura na corrente sanguínea (hiperlipidemia ou dislipidemia).
Outro fator de risco, modificável, apontado por estudos longitudinais é o nível de escolaridade — quanto mais baixo, maior a propensão para demências. Por outro lado, pessoas com nível educacional elevado demonstram ter mais estratégias para prevenir a demência clínica na velhice, como estabilidade socioeconômica, estilo de vida mais saudável, menor exposição a toxinas ambientais e eventos estressores e melhor desenvolvimento de mecanismos de resiliência.
O principal sintoma observado nos quadros de demência é o comprometimento da memória, de forma ainda mais evidente na doença de Alzheimer. Contudo, na demência vascular nota-se um maior prejuízo nos sistemas frontobasais, os quais estão relacionados às capacidades de julgamento e planejamento, bem como às emoções.
Quando os infartos ocorrem nos grandes vasos corticais, podem surgir sintomas de afasia (distúrbio da linguagem), apraxia (incapacidade de executar determinados movimentos) e amnésia. Já os infartos dos pequenos vasos subcorticais ocasionam déficits mais leves — mas que seguem um agravo progressivo se não houver intervenção —, com frequência associados às funções executivas, como velocidade e processamento estratégico, o que inclui atenção, planejamento e monitoramento.
Em resumo, os sintomas que podem aparecer em um quadro de demência vascular são:
déficit cognitivo flutuante (dias melhores, outros piores);
desequilíbrio e quedas;
prejuízos no funcionamento executivo.
Há também importantes sintomas de ordem psicológica e afetiva que o portador de demência vascular pode manifestar, como labilidade emocional (instabilidade), depressão, ansiedade, apatia, irritabilidade, agitação e psicose.
Nas últimas décadas, foram propostos vários conjuntos de critérios diagnósticos para a demência vascular, o que dificulta a conclusão da avaliação. O quadro é evidenciado quando os pacientes têm impactos adversos em sua qualidade de vida devido à dificuldade para desempenhar tarefas diárias, contanto que esses déficits tenham origem cerebrovascular.
Nota-se a importância de chegar ao diagnóstico correto e intervir de forma precoce, antes que o dano cognitivo se agrave e resulte em um quadro definitivo de demência.
Atualmente, não existe uma bateria de testes específica para os casos de comprometimento cognitivo vascular. No entanto, no acompanhamento com um profissional de geriatria, o paciente passa por uma anamnese aprofundada que inclui diferentes ferramentas de investigação, como o mini exame do estado mental (Mini-Mental) e a avaliação das funcionalidades básicas e das atividades instrumentais do idoso.
Ademais, como a maior parte dos pacientes com suspeita de demência vascular apresenta lesões nos pequenos vasos subcorticais, os testes que avaliam as funções executivas são úteis. Essa área pode ser avaliada, por exemplo, com o desenho do relógio, o qual requer a inserção dos números e a marcação de um horário ditado — trata-se de um instrumento eficaz para revelar uma disfunção executiva.
Além da avaliação clínica, o diagnóstico de demência vascular requer a realização de exames de imagem. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são as principais técnicas indicadas para fazer o rastreio de lesões cerebrovasculares.
Os objetivos do tratamento da demência vascular incluem a melhora dos sintomas cognitivos e comportamentais e o retardo na progressão da doença. Até o momento, as opções terapêuticas disponíveis, farmacológicas e não farmacológicas, têm demonstrado eficácia limitada.
Como se trata de uma síndrome dinâmica, é pouco provável que uma única estratégia seja capaz de curar todas as manifestações da demência vascular. Sendo assim, o mais apropriado seria intervir logo no início do comprometimento cognitivo vascular, ainda no nível de "cérebro em risco". Para isso, a prevenção primária é necessária por meio da correção dos fatores de risco, como tratamento dos quadros de hipertensão, hiperglicemia e dislipidemia.
Nesse contexto, o acompanhamento com um especialista em geriatria é essencial para que seja feita a prevenção da demência vascular e de outros quadros graves, juntamente à manutenção da saúde e à promoção da qualidade de vida do idoso.