386- O p da questão | * Bioamigo * Bioética da Beira do leito
386- O p da questão
28 de agosto de 2017 Prof. Dr. Max Grinberg
Após 50 anos de profissão já vi o significado do termo última de a última palavra no tratamento mudar de mais recente utilidade para o que viria após todos os demais, até mesmo, passando a proibitivo. De fato, a relação beneficência/não maleficência é muito dinâmica e cada época tem suas ordens de evidências.
Alguém já disse que não se deve aceitar a metade daquilo que muitos dizem. Mas qual das duas metades? A que não tem tratamento estatístico e é fruto de "assim fazemos e funciona" ou a que tem e deste modo reduz a influência de dogmatismos e caprichos adquiridos na prática do dia-a-dia? Creio que a maioria penderá para a aceitação da sustentação estatística, mas nada é 100% neste aspecto.
Estatística é qual Bioética, análises judiciosas sobre probabilidades do que seria mais correto tornam-se dispensáveis perante um fato que satisfez. Já no descontentamento, quando a exceção prevista em 1% acontece e se torna 100% para o caso, os otimistas 99% supostos não necessariamente consolam o paciente ou a família.
O poder da estatística médica traz deveres que não toleram nem amadorismos nem certas simplificações; seus princípios precisam fazer parte do protocolo de investigação científica, aplicados segundo perfeito reconhecimento dos objetivos. Neste aspecto, espera-se que o planejamento, execução e recomendação dos estudos formadores de opinião considere corretamente entre outros, perfil da casuística, adequação dos métodos, padrão para comparação, evitação de vieses antes e durante a execução da pesquisa, grau de aceitabilidade dos resultados de acordo com o já conhecido e relevância clínica.
A estatística como forma de expressão para a descrição e análise de fenômenos biológicos é útil em muitos processos de decisão sobre diagnóstico, terapêutica e prognóstico. Extrapolou os limites da pesquisa e se tornou um instrumento da prática clínica. Neste sentido, a transposição da precisão e acurácia dos achados para a efetividade da tomada de decisão é uma das questões que mais instiga o senso clínico: o quanto a verdade do laboratório é a verdade da beira do leito? Quando um fármaco 80% eficaz é superior a outro apenas 60% eficaz, um determinado paciente pode estar entre os 20% de ineficiência do primeiro e assim, com mais chance de se dar bem com o menos eficaz. Valor para a Medicina personalizada.
Cumpre ao clínico enxergar o significado da significância, pois o que pode ser cego- ou duplo cego- é o método de estudo, nunca quem irá aplicar os resultados. A significância estatística compreende uma escala de expectativas. Num extrema fica a informação que parece ser de fato "impossível" de não ser a verdade, evidência tão forte, o acaso tão distante, que a estatística seria mera formalidade. No outro, fica a situação onde a proximidade dos resultados numéricos ou a necessidade de análise complexa faz com que o raciocínio clínico aceite a probabilidade sob judice.
Considerando que a ciência subentende permanente refutabilidade, "novas verdades" deste extremo não óbvio têm mais chance de sofrerem abandono. Parafraseando Mario Quintana (1906-1994), diríamos que muitas delas são "significâncias estatísticas" que esqueceram de acontecer. Quantas condutas não passaram de manchetes fugazes e sensacionalistas? Foram pretensas soluções que acarretaram problemas quando se presumia o inverso.
São cuidados nas idas e vindas do progresso feito por pessoas ao mesmo tempo cientistas- que descobrem- e artistas- que criam. A cultura médica é misto de descobertas e criatividade e a dualidade ciência e arte não pode ser evitada.
O teste do tempo é fundamental para mostrar o quanto de realidade havia de fato na probabilidade estatística e realmente ele é o grande moderador.: que o digam os digitálicos e as sanguessugas! Foi o seu efeito discriminador que validou a base da Medicina clássica, construída em boa parte com a "intuição estatística", mas sem a rotina dos números a que nos obrigamos atualmente. A partir de 1861, o duplo sopro identificado pelo francês Paul Louis Duroziez (1826-1897) tem auxiliado como sinal diagnóstico da insuficiência aórtica; exatos 120 anos depois, Sapira certificou-o com uma sensibilidade de 90% e especificidade de 100%! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7013091.
A Medicina baseada em evidências procura abreviar este período de tempo, porém jamais tornará dispensável o valioso juízo tempo-dependente da experiência pessoal. Ele funciona como salva-guarda para o respeito à aplicação segundo a equivalência da situação estudada, assim evitando generalizações que desrespeitem a existência de subgrupos.
Quem tema responsabilidade técnica e ética da aplicação a um paciente das conclusões de um estudo isolado ou da opinião da literatura precisa certificar-se se o mesmo se assemlha aos estudados para supor mesmos benefícios. Nem sempre as informações acham-se disponíveis, o que requer cautela, busca dos originais e senso crítico.
Uma vez garantida a similitude é essencial haver a certeza sobre certos atributos da superposição do método em questão, como a habilidade em manipular determinada técnica, dinâmica de uso de um fármaco, qualidade do material, etc… A não reprodutibilidade de um resultado não é infrequente, muitas vezes apenas efetor-dependente.
Mergulhar o caso no oceano das probabilidades e trazê-lo de volta à superfície umedecido pela adesão das gotas melhor opção de conduta é o p da questão nobre à beira do leito.