Evicel - Almanaque Saude
Hemostasia geral: EVICEL - Selante de Fibrina Humana, é usado como tratamento de suporte em cirurgias, quando técnicas cirúrgicas- padrão não são suficientes para a melhora da hemostasia.
O produto biológico EVICEL é um selante de fibrina derivado de plasma humano que consiste em dois componentes separados, que são combinados no momento da aplicação. O primeiro componente é uma solução concentrada de proteínas plasmáticas coaguláveis enquanto que o segundo componente é uma solução de trombina contendo cloreto de cálcio. Quando combinadas, as duas preparações rapidamente formam um coágulo de fibrina, auxiliando a hemostasia no local da aplicação.
- O EVICEL não deve ser aplicado intravascularmente;
- O EVICEL é contra-indicado para uso por pacientes com alergia conhecida a produtos derivados de sangue humano, ou a qualquer um dos constituintes do produto;
- O EVICEL não deve ser utilizado em casos de sangramentos graves arteriais e venosos.
CBA2 e Solução de Trombina se apresentam como massas opacas de coloração entre branca e levemente amarelada quando congeladas e soluções entre transparente e ligeiramente opaca, incolor e ligeiramente amarelada quando descongeladas. Os componentes não apresentam conservantes.
O volume de EVICEL a ser aplicado e a freqüência de aplicação devem ser sempre determinados, considerando as necessidades clínicas básicas do paciente.
A dose a ser aplicada é determinada por variáveis incluindo, mas não se limitando, ao tipo de intervenção cirúrgica, tamanho da área e modo de aplicação indicado, bem como ao número de aplicações.
A aplicação do produto deve ser individualizada pelo médico que trata o paciente. Em estudos clínicos, as dosagens normalmente têm variado de 5 a 10 ml do produto combinado. Para alguns procedimentos (como por exemplo, traumatismo de fígado ou a hemostasia de grandes superfícies queimadas), um volume maior poderá ser necessário.
O volume inicial do produto a ser aplicado em um local anatômico escolhido ou área de superfície desejada deve ser suficiente para cobrir toda a área de aplicação indicada. A aplicação pode ser repetida, se necessário.
O produto biológico EVICEL deve ser aplicado na forma de gotejamento ou spray sobre o tecido em pequenas descargas (0,1 – 0,2 ml), para produzir uma camada fina e uniforme. EVICEL pode ser aplicado via spray utilizando CO2 pressurizado ou ar comprimido.
A quantidade de EVICEL necessária depende da área do tecido a ser tratada e do método de aplicação. Apenas para orientação, se uma camada de 1 mm de espessura for produzida via spray, a superfície que pode ser coberta por cada uma das apresentações estão dadas na tabela abaixo:
Volume de apresentação de EVICEL
Área coberta com uma camada de 1 mm de espessura
Técnicas cirúrgicas padrão para controle hemorrágico, incluindo sutura, ligadura e cautério, devem ser usadas antes da aplicação de EVICEL. Excesso de sangue deve ser removido do local de aplicação se possível, embora não seja essencial que a área esteja seca, e EVICEL deve então ser aplicado com o dispositivo de aplicação. Esse dispositivo permite a aplicação simultânea de igual quantidade dos dois componentes e assegura sua mistura, que é essencial para que o selante atinja eficácia ótima. EVICEL forma uma camada transparente no local aplicado através do qual pontos específicos de sangramento podem ser observados, e nesses casos pode ser suturado ou eletrocauterizado através da camada de EVICEL.
O modo de uso de EVICEL está descrito abaixo:
A. Descongelando CBA2 e Solução de Trombina
Descongele os frascos em um dos seguintes modos:
2 a 8oC (refrigerador): frascos descongelados dentro de 1 dia; ou
20 a 25oC (temperatura ambiente): frascos descongelados dentro de 1 hora; ou
a 37oC (por exemplo, em banho-maria, usando a técnica asséptica ou aquecendo os frascos nas mãos): o descongelamento do conteúdo dos frascos deve ocorrer em 10 minutos, não devendo ser deixados sob uma temperatura de 37 oC por mais de 10 minutos. A temperatura não deve exceder 37oC.
B. Preparação
1. Segurando os tubos da seringa com uma mão, solte os êmbolos da seringa, deslizando-os para frente e para trás.
2. Insira os dois frascos (CBA2 e Solução de Trombina) nos dois recipientes estéreis. Os recipientes devem ser manuseados usando técnicas estéreis.
3. Segurando o recipiente estéril, pressione a parte superior do frasco no conector, que está preso ao aplicador (conforme demonstrado). Repita essa operação com o segundo frasco.
4. Segurando os tubos das seringas com uma mão, aspire ambas as seringas lentamente (frascos virados para cima). Se necessário, injete a solução novamente no frasco e aspire mais uma vez, para expelir o ar. Ambas as seringas devem ser preenchidas com volumes iguais e não devem conter ar ou bolhas.
5. Enquanto segura os tubos das seringas com uma mão, vire o conector do frasco suavemente no sentido anti-horário com a outra mão. O conjunto conector do frasco/frasco/recipiente se desconecta automaticamente.
C. Método de aplicação
C.1 Aplicação por gotejamento
Mantenha a ponta do aplicador o mais próximo possível da superfície do tecido, mas sem tocar no mesmo durante a aplicação, administrando gotas individuais na área a ser tratada. Se o aplicador entupir-se, o cateter poderá ser cortado a cada 0,5 cm.
C.2 Aplicação via spray
EVICEL pode ser aplicado via spray utilizando CO2 pressurizado ou ar comprimido. Conecte o tubo de ar curto no dispositivo de aplicação na ponta luer lock "macho" do tubo de ar longo. Conecte o tubo de ar luer lock "fêmea" (com o filtro de 0,2 μm) a um regulador de pressão capaz de fornecer pressão entre 1,0 e 1,7 bar.
O regulador de pressão deve ser usado de acordo com as instruções do fabricante. Um pressurizador de pressão de 1,0 a 1,7 bar (medido pelo fluxo de ar) deve ser usado para aplicar via spray.
A distância ideal entre o aplicador e a superfície do tecido deve ser entre 10 e 15 cm durante a aplicação do spray na superfície do tecido, em pequenas descargas (0,1-0,2 ml), para formar uma camada fina e uniforme. O EVICEL forma uma película transparente sobre a área de aplicação.
Na aplicação de EVICEL por pulverização, a pressão utilizada deve estar dentro da faixa de pressão recomendada. EVICEL não deve ser pulverizado a uma distância menor do que a recomendada. Na pulverização de EVICEL, alterações na pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio e quando estiver no final do CO2, devem ser monitorados devido à possibilidade de ocorrência de ar ou embolia gasosa.
Os produtos não utilizados ou materiais residuais devem ser descartados em conformidade com os requisitos locais.
A solução deve ser transparente ou levemente opalescente. Não use soluções que estejam turvas ou tenham depósitos.
Não utilize o produto biológico EVICEL após expirar a data de validade presente na caixa do produto ou após 30 dias se armazenado de 2 a 8oC em refrigerador. A embalagem do dispositivo, que pode ser adquirido separadamente, deve ser armazenada à temperatura ambiente.
Advertências especiais e precauções de uso:
Somente para uso sobre a lesão. Não aplicar intravascularmente;
Não há dados adequados disponíveis para dar suporte ao uso deste produto em procedimentos para colar tecido, aplicação através de um endoscópio para o tratamento de sangramento ou na anastomose gastrintestinal;
Podem ocorrer complicações tromboembólicas com risco de vida, se o produto for aplicado involuntariamente de forma intravascular;
Antes da administração de EVICEL, deve-se tomar cuidado para que as partes do corpo fora da área de aplicação desejada estejam suficientemente protegidas (cobertas), para prevenir a aderência do tecido em locais indesejados;
Como acontece com qualquer produto contendo proteína, há o risco de reações alérgicas de hipersensibilidade. Os sinais de reações de hipersensibilidade incluem urticárias, urticárias generalizadas, enrijecimento de tórax, respiração ofegante, hipotensão e anafilaxia. Se esses sintomas ocorrerem, a administração deve ser imediatamente descontinuada;
Em caso de choque, tratamento médico-padrão para choque deve ser implementado;
Medidas-padrão para prevenir infecções, resultantes do uso de produtos medicinais preparados a partir de sangue ou plasma humano incluem a triagem de doadores, triagem de cada doação de cada pool de plasma, quanto a marcadores específicos de infecção e a inclusão de etapas de fabricação eficazes para a inativação/remoção viral. Independentemente disso, quando produtos medicinais preparados a partir de sangue ou plasma humano são administrados, a possibilidade de transmissão de agente infectantes não pode ser totalmente eliminada. Isso também se aplica a vírus desconhecidos ou que surgiram recentemente e outros patogênicos. As medidas tomadas são
consideradas eficazes para vírus envelopados, tais como HIV, HCV e HBV.
As medidas tomadas talvez não sejam muito úteis contra vírus não-envelopados, como o HAV e o parvovírus B19.
A infecção por parvovírus B19 pode ser crítica para mulheres grávidas (infecção fetal) e paraindivíduos com imunodeficiência ou eritropoiese elevada (como por exemplo, anemia hemolítica).
Não recongele CBA2 ou Solução de Trombina uma vez que tenham sido descongelados.
Aplique uma fina camada de EVICEL. Um excesso na espessura do coágulo pode interferir negativamente na eficácia do produto e no processo de cicatrização de feridas.
Na aplicação de EVICEL por pulverização, a pressão utilizada deve estar dentro da faixa de pressão recomendada. Na ausência de uma recomendação específica, evitar o uso de pressão acima de 1,4 – 1,7 bar. Não pulverizar a uma distância menor do que a recomendada. Na ausência de uma recomendação específica, evitar a pulverização a uma distância menor que 10-15 cm da superfície do tecido.Na pulverização de EVICEL, alterações na pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio e quando estiver no final do CO2, devem ser monitorados devido à possibilidade de ocorrência de ar ou embolia gasosa.
É extremamente recomendado que toda vez que EVICEL for administrado em um paciente, o nome e o número de lote do produto sejam registrados, para manter uma ligação entre o paciente e o lote do produto.
Este produto medicinal não pode ser misturado com outros produtos medicinais e precisa ser aplicado com o dispositivo de aplicação modular. O dispositivo de aplicação modular pode ser adquirido separadamente e deve ser armazenado e conservado à temperatura ambiente pois se encontra em embalagem separada do produto biológico.
Se a embalagem de qualquer um dos componentes de EVICEL estiver danificada, o produto deve ser descartado.
Controles rígidos são aplicados para seleção de doadores e de bolsas de sangue doadas, e dois procedimentos consecutivos de remoção e/ou inativação viral estão incluídos no processo de produção:
CBA2: Tratamento com Solvente/Detergente (SD) e pasteurização
Solução de Trombina: Tratamento com Solvente/Detergente (SD) e nanofiltração viral
Entretanto, visto que para os componentes do produto biológico EVICEL, tais procedimentos não são totalmente efetivos contra o vírus da hepatite A e o parvovírus humano B19, o risco de transmissão desse agente infeccioso permanece possível. Os sintomas de uma infecção por parvovírus humano B19 incluem febre, sonolência, calafrios e coriza, seguido por dores nas articulações e lesões na pele após um período de 2 semanas. A evidência de hepatite A pode apresentar sintomas como falta de apetite durante dias ou semanas, fadiga e febre leve seguida de náusea, vômito e dor abdominal. Sintomas comuns são também urina escura e aparência amarelada. Nestes casos, os pacientes devem procurar assistência médica assim que evidenciar algum sintoma.
Reações de hipersensibilidade ou alérgicas (que podem incluir angioedema, ardor e pruridos no local de aplicação, broncoespasmo, sensação de frio, vermelhidão, urticária generalizada, dor de cabeça, urticária, hipotensão, letargia, náusea, insônia, taquicardia, enrijecimento de tórax, formigamento, vômito, respiração ofegante) podem ocorrer em casos raros, em pacientes tratados com selantes de fibrina/hemostáticos.
Em casos isolados, essas reações progrediram para anafilaxia severa. Tais reações podem especialmente ser observadas, se a preparação for aplicada de modo repetitivo ou administrada em pacientes com hipersensibilidade desconhecida aos componentes do produto.
Raramente pode ocorrer a formação de anticorpos contra os componentes do selante de fibrina/produtos hemostáticos.
A injeção intravascular inadvertida pode causar um evento tromboembólico e coagulação intravascular disseminada e também há o risco de reação anafilática.
Medidas-padrão para prevenir infecções, resultantes do uso de produtos medicinais preparados a partir de sangue ou plasma humano incluem a triagem de doadores, triagem de cada doação de cada pool de plasma, quanto a marcadores específicos de infecção e a inclusão de etapas de fabricação eficazes para a inativação/remoção viral. Independentemente disso, quando produtos medicinais preparados a partir de sangue ou plasma humano são administrados, a possibilidade de transmissão de agentes infectantes não pode ser totalmente eliminada. Isso também se aplica a vírus desconhecidos ou que surgiram recentemente e outros patogênicos. As medidas tomadas são consideradas eficazes para vírus envelopados, tais como HIV, HCV e HBV.
A infecção por parvovírus B19 pode ser crítica para mulheres grávidas (infecção fetal) e para indivíduos com imunodeficiência ou eritropoiese elevada (como por exemplo, anemia hemolítica).
Como para qualquer derivado de plasma, raramente podem ocorrer reações anafiláticas. Não foram reportados eventos adversos desse tipo durante a realização dos ensaios clínicos.
Reações leves podem ser tratadas com anti-histamínicos. Reações hipotensivas graves exigem intervenção imediata, utilizando os princípios atuais da terapia de choque.
Embolia de ar ou gasosa ocorreu com o uso do dispositivo de aplicação utilizando o regulador de pressão para administrar EVICEL. Este evento parece estar relacionado ao uso do dispositivo na aplicação por spray com pressão superior a recomendada e em estreita proximidade com a superfície do tecido.
A segurança dos selantes de fibrina/hemostáticos para o uso em mulheres grávidas ou durante a fase de amamentação não foi estabelecida em ensaios clínicos controlados. Os estudos experimentais com animais são insuficientes para avaliar a segurança com relação à reprodução, desenvolvimento de embrião ou feto, curso gestacional e desenvolvimento peri e pós-natal. Por essa razão, o produto deve ser administrado em mulheres grávidas e amamentando apenas se for claramente necessário.
Não há dados disponíveis até o momento para o uso do produto em idades entre 0 a 6 meses (recém- nascidos). Dados limitados estão disponíveis para a segurança e eficácia do produto em crianças. Dos 135 pacientes submetidos a cirurgias intra-abdominais e retroperitoneais, incluídos e tratados em estudos adequados e bem controlados de EVICEL, 4 foram pacientes pediátricos (16 anos ou menores). Destes, 2 tinham entre 2 e 11 anos e 2 eram adolescentes de 12 a 16 anos. É rara a presença de pacientes pediátricos em cirurgias vasculares e, portanto, não foram incluídas crianças nos estudos clínicos do uso do produto em cirurgias vasculares. Dos 155 pacientes tratados em estudos adequados e bem controlados de EVICEL em cirurgia de fígado, oito foram pacientes pediátricos. Destes, cinco tinham menos de 2 anos e três entre 2 e 12 anos. O uso de EVICEL em pacientes pediátricos com idade acima de 6 meses é apoiado por esses dados e por extrapolação dos dados para segurança e eficácia em adultos. Os dados não podem ser extrapolados para recém-nascidos com idades entre 0 a 6 meses.
Estudos clínicos incluíram 101 pacientes com idade igual ou superior a 65 anos (30 submetidos à cirurgia intra-abdominal ou retroperitoneal, 24 submetidos à cirurgia de fígado e 47 submetidos à cirurgia vascular). Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia do produto entre o uso geriátrico e o uso em pacientes mais jovens.
ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA. INFORME IMEDIATAMENTE SEU MÉDICO EM CASO DE SUSPEITA DE GRAVIDEZ
NÃO HÁ CONTRA-INDICAÇÃO RELATIVA A FAIXAS ETÁRIAS
INFORME AO MÉDICO OU CIRURGIÃO-DENTISTA O APARECIMENTO DE REAÇÕES INDESEJÁVEIS
NÃO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE
Componente Biológico Ativo 2 (CBA2) Ingrediente ativo
fibrinogênio: 55 – 85 mg/ml
cloridrato de arginina, glicina, cloreto de sódio, citrato de sódio, cloreto de cálcio e água para
Solução de Trombina Ingredientes ativos
trombina: 800 - 1200 UI/ml cloreto de cálcio: 5,6 – 6,2 mg/ml
albumina humana, manitol, acetato de sódio e água para injeção
Cada lote do Componente Biológico Ativo 2 (CBA2) e da Solução de Trombina são fabricados a partir de plasma humano.
Nenhum caso de overdose foi reportado/encontrado com EVICEL até o momento.
Nenhum estudo formal de interação foi realizado. Como ocorre para produtos ou soluções de trombina comparáveis, o produto pode ser desnaturado após a exposição a soluções que contenham álcool, iodo ou metais pesados (por exemplo, soluções antissépticas). Tais substâncias devem ser removidas o máximo possível, antes da aplicação do produto.
Foram realizados estudos clínicos demonstrando a hemostasia de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa deste medicamento) Selante de Fibrina Humana em cirurgias vasculares e cirurgias retroperitoniais e intra-abdominais. Além disso, outros estudos foram realizados com selantes de fibrina formados a partir de plasma humano para cirurgias ortopédicas e de fígado.
Cirurgia Retroperitoneal e Intra-Abdominal
Em uma avaliação prospectiva, randomizada e controlada da eficácia hemostática do Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa deste medicamento), como adjunto da hemostasia em hemorragias no tecido mole durante a cirurgia retroperitoneal ou intra- abdominal, o Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa deste medicamento) mostrou-se superior ao produto de controle (Surgicel, celulose regenerada oxidada) na obtenção da hemostasia em menos de 10 minutos (veja tabela abaixo). A superioridade também foi estabelecida nos desfechos secundários de eficácia de 7 e 4 minutos.
Um estudo prospectivo e randomizado foi realizado, para comparar a eficácia hemostática do selante de fibrina, em comparação à compressão manual, durante procedimentos cirúrgicos vasculares, utilizando material de enxerto de politetrafluoretileno em uma anastomose arterial de acesso femoral da extremidade para a lateral ou do membro superior.
Uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) no tempo da hemostasia foi observada a favor do grupo de tratamento, sendo que 83,3% dos pacientes de teste versus 39,7% dos pacientes de controle obtiveram a hemostasia aos 4 minutos.
Número (%) de pacientes que obtiveram a hemostasia
Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa)
Compressão Manual
Aos 4 minutos
60 (83,3%)
27 (39,7%)
< 7 minutos
63 (87,5%)
42 (61,8%)
< 10 minutos
66 (91,7%)
48 (70,6%)
O sistema de aderência da fibrina inicia a última fase da coagulação sangüínea fisiológica. A conversão do fibrinogênio em fibrina ocorre por meio da divisão do fibrinogênio em monômeros de fibrina e fibrinopeptídios. Os monômeros de fibrina se aglutinam e formam um coágulo de fibrina. O fator XIIIa, que é ativado do Fator XIII pela trombina, faz uma polimerização cruzada com a fibrina. Os íons de cálcio são necessários para a conversão do fibrinogênio e polimerização cruzada da fibrina.
À medida que a cicatrização da lesão avança, a atividade fibrinolítica elevada é induzida pela plasmina, e a decomposição da fibrina em produtos de degradação de fibrina é iniciada.
Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa) é destinado somente para uso sobre a lesão.
A administração intravascular é contraindicada. Como conseqüência, estudos farmacocinéticos intravasculares não foram realizados em humanos.
Estudos foram realizados em coelhos para avaliar a absorção e eliminação da trombina, quando aplicada na superfície seccionada do fígado, resultante de hepatectomia parcial. Com o uso de 125I-trombina, demonstrou-se uma lenta absorção dos peptídios biologicamente inativos, resultantes da decomposição da trombina, alcançando uma Cmax no plasma após 6-8 horas. Na Cmax, a concentração de plasma representou apenas 1-2% da dose aplicada.
Selantes de fibrina/hemostáticos são metabolizados da mesma forma que a fibrina endógena, por fibrinólise e fagocitose.
Armazenamento em longo prazo (frascos congelados)
Armazene os frascos embalados no cartucho externo e congelados a – 18 oC ou a temperaturas mais baixas, protegidos da luz, por até 2 anos a partir da data de fabricação. Uma vez descongelado, o produto não pode ser congelado novamente.
Armazenamento em curto prazo (após o descongelamento)
Frascos ainda não abertos podem ser armazenados de 2 a 8oC protegidos da luz por até 30 dias.
Não utilize o produto biológico EVICEL após expirar a data de validade presente na caixa do produto ou após 30 dias se armazenado de 2 a 8oC em refrigerador.
A embalagem do dispositivo de aplicação modular, que pode ser adquirido separadamente, deve ser armazenada à temperatura ambiente.
Após aberto o frasco, quando as soluções de CBA2 e Solução de Trombina forem transferidas para o dispositivo de aplicação, o produto deve ser usado imediatamente.
ESTE MEDICAMENTO, DEPOIS DE ABERTO, DEVERÁ SER CONSUMIDO IMEDIATAMENTE
Reg. MS No 1.1325.0093
Responsável técnico: Nancy M. R. B. Lopes – CRF–SP n° 10965
Fabricado por: Omrix Biopharmaceuticals Ltd. MDA Blood Bank Sheba Hospital Tel Hashomer - Ramat Gan - Israel.
Importado por: Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Divisão: Johnson & Johnson Medical Brasil