Guidelines for somatosensory evaluation of temporomandibular dysfunction and orofacial pain patients
Rev. dor vol.12 no.4 São Paulo oct./dic. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-00132011000400012
Diretrizes para avaliação somatossensorial em pacientes portadores de disfunção temporomandibular e dor orofacial*
Priscila Brenner Hilgenberg SydneyI; Paulo César Rodrigues ContiII
IDoutoranda e Mestre em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Bauru, SP, Brasil
IIProfessor Titular da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Bauru, SP, Brasil
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diferentes estímulos são necessários para avaliar a integridade das fibras aferentes e compreender melhor os mecanismos envolvidos nas diferentes condições dolorosas que podem afetar a região orofacial. O principal objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura, proporcionando diretrizes para a prática clínica.
CONTEÚDO: Foram realizadas buscas na literatura de 1990 a 2011, na base de dados PubMed utilizando-se termos MeSH. A estimulação mecânica pôde ser realizada mediante o uso de monofilamentos de Von-Frey, para testar as fibras A-beta e A-delta. O teste de picada é uma maneira simples de se avaliar as fibras A-delta e C. O limiar de dor à pressão (LDP) testa as fibras A-delta e C. Dentre as modalidades de ensaios térmicos, pode-se utilizar cubos de gelo ou um spray aerosol congelante para medir a nível de sensibilização central envolvido. Os estímulos elétricos, aplicados pelo aparelho Neurometer/Neurotron®, avaliam os três tipos principais de fibras (A-delta, A-beta e C), hiperestesia e hipoestesia. Além disso, as fibras do tipo C também podem ser avaliadas por estímulos químicos com capsaicina e/ou mentol.
CONCLUSÃO: Os testes quantitativos sensoriais consistem em uma forma confiável para avaliação da função sensorial das fibras nervosas. O déficit sensorial pode ser quantificado e os dados utilizados como auxílio diagnóstico ou para comparações de eficácia entre diferentes modalidades de tratamento.
Descritores: Cefaleia, Limiar da dor, Percepção da dor, Sensibilidade térmica, Síndromes da dor miofascial.
O clínico que deseja tratar pacientes com dor, deve inicialmente conhecer como os impulsos nociceptivos são produzidos e como são processados pelo sistema nervoso central (SNC). Os neurônios aferentes primários possuem axônios de diferentes espessuras, sendo as mais calibrosas, as fibras A e as mais delgadas, as fibras C. As fibras A são subdivididas em fibras alfa (13-20 µm), fibras beta (6-13 µm), fibras gama (3-8 µm) e fibras delta (1-5 µm). Destas fibras, as mais calibrosas conduzem os impulsos mais rápido do que as menos calibrosas. As fibras C possuem uma espessura de 0,5-1 µm e velocidade de condução de 0,5 a 2 m/s. O tipo da fibra também está relacionado com o tipo de impulso que ela transmite. Ou seja, fibras A alfa, beta e gama, que são rápidas, conduzem estímulos de propriocepção e tato. Já as fibras mais lentas, fibras A delta e C conduzem estímulos dolorosos. Além disso, existem dois tipos de estímulos dolorosos. Um em alfinetada, rápido, conduzido pelas fibras A delta e outro em queimação, transmitido pelas fibras C, mais lentas. As fibras A delta também conduzem estímulos táteis e térmicos intensos de calor e frio. As fibras C também conduzem estímulos químicos, coceira e térmicos de calor e frio1.
Apesar de muito já se ter estudado sobre as disfunções temporomandibulares (DTM), pouco se conseguiu esclarecer e definir sobre sua etiologia, mecanismo e tratamento2. Apresentam caráter multifatorial e o seu tratamento geralmente é multidisciplinar. Além disso, as DTM podem ser agudas ou crônicas, assumindo características e comportamento diferentes, influenciando no diagnóstico e tratamento. Como já descrito, as DTM crônicas geralmente envolvem processos de geração mais complexos e podem ser mantidas durante longos períodos se não tratadas adequadamente. A dor crônica relatada nesses casos está comumente associada a distúrbios emocionais e de humor, quadros de depressão e mecanismos centrais de manutenção dessa dor, como o processo de neuroplasticidade3. Além disso, muitos pacientes crônicos são refratários aos diferentes tipos de tratamentos propostos4, o que gera a suspeita de que, de alguma maneira, estes não estão sendo totalmente eficazes, e que provavelmente algum mecanismo de geração e/ou manutenção da dor crônica ainda é desconhecido.
A dor crônica não tem caráter biológico e persiste após remoção da causa, não responde a terapias convencionais, necessita tratamento multidisciplinar, ao contrário da dor aguda que possui um caráter fisiológico e protetor, cessa após a cura, é autolimitante e responde às terapias convencionais5,6. Inicia-se por um estímulo forte e/ou prolongado, acarretando na sensitização central, quando um disparo elétrico é gerado mesmo sem a presença de um estímulo. Este mecanismo ocorre por alteração nos receptores NMDA, é estimulado por aminoácidos, aspartato e glutamato, pode ser de caráter reversível ou permanente e apresentam efeitos excitatórios centrais aferentes (dor referida, trigger-points), eferentes e/ou autonômicos6-8. Este mecanismo é chamado de sensitização central e ocorre por neuroplasticidade dos neurônios centrais, que alteram sua função temporária ou definitivamente7,9. Essas alterações são responsáveis pela cronificação da dor, pela transformação de uma dor aguda em dor crônica e persistente8. As características principais deste processo são: sensitização crônica dos nociceptores periféricos; ciclos viciosos de estímulos em nível espinhal ou wind-up; sensitização dos neurônios centrais, aferentes secundários e, consequentemente, distúrbios no mecanismo descendente analgésico, responsável pelo sistema opioide endógeno, capaz de barrar estímulos de dor e graduá-los, usando a serotonina e a norepinefrina como neurotransmissores principais1,8. Para evitar que todas essas alterações e mecanismo de neuroplasticidade ocorram é importante que se trate muito bem a hiperalgesia primária ou dor aguda, para não deixá-la tornar-se crônica6.
Diferentes estímulos são necessários para avaliar a integridade das fibras aferentes e compreender melhor esses mecanismos envolvidos em diferentes condições dolorosas que podem afetar a região orofacial. O conjunto dos testes quantitativos sensoriais (TQS) consiste em um instrumento de avaliação de sinais sensoriais positivos e negativos que ajudam a identificar os mecanismos neurais e as alterações somatossensoriais por baixo das diferentes condições patológicas que envolvem o mecanismo de dor, facilitando o diagnóstico e guiando a opção de tratamento. Pode-se caracterizar uma dor inflamatória, ou neuropática, aguda ou crônica, com envolvimento mais periférico ou central1,8.
O principal objetivo deste estudo foi revisar a literatura sobre a avaliação somatossensorial da região orofacial, fornecendo orientações básicas para a prática clínica e pesquisas na área, sem a intenção de caracterizar-se como uma revisão sistemática.
Foi realizada uma busca na literatura de 1990 a 2011, através do Pubmed, com o uso das seguintes palavras-chave (DeCS/MeSH) cruzadas entre si: dor orofacial, trigeminal, limiar da dor, medição da dor, função somatossensorial, teste neurossensorial, teste quantitativo sensorial percepção da dor.
As modalidades de estímulos testam os diferentes tipos de fibras periféricas (Tabela 1).
Algumas dessas modalidades são de fácil aplicação e proporcionam melhor entendimento dos mecanismos de dor envolvidos em cada paciente, facilitando o diagnóstico e a escolha da melhor opção de tratamento, bem como o acompanhamento da sua efetividade10.
Teste de sensibilidade tátil com monofilamentos
Os monofilamentos adaptados por Semmes-Weinstein são utilizados para determinação do limiar tátil. O kit utilizado contém monofilamentos de nailon de diferentes diâmetros calibrados para exercer forças específicas que aumentam conforme também aumenta o calibre do monofilamento. Cada monofilamento é aplicado perpendicularmente à região a ser avaliada e uma leve pressão é aplicada até o filamento curvar-se. Inicialmente é aplicado o filamento de nº 1211. Se o paciente der resposta positiva ao estímulo o filamento menos calibroso seguinte é aplicado e assim sucessivamente até que o paciente não relate mais sentir o estímulo. Isso será considerado como um estímulo negativo ("-"). Em seguida, o filamento mais calibroso seguinte é aplicado e assim sucessivamente até o paciente relatar sentir o estímulo e isso será considerado como um estímulo positivo ("+"). Essa medição é feita até se obter 8 estímulos negativos e 8 positivos e a média é então calculada. Entre os 5º e 8º picos, um estímulo "cego" é aplicado, sem tocar a pele do paciente. Se ele não responder ao estímulo, dar-se-á continuidade ao teste. Se o paciente perceber algum estímulo, o teste é interrompido, explicado e reiniciado12. O tempo para isso será protocolado em 1,5 segundos. O estímulo será mantido por 1,5 segundos e depois removido por 1,5 segundos13. Todos os pacientes serão instruídos a dizer "sim" assim que sentirem o mínimo toque e o calibre do monofilamento será registrado.
Picada (Pin-prick)
Pode-se realizar este teste com o uso de uma sonda exploradora clínica ou um monofilamento de Von-Frey (p. ex.: 5.46). Este teste ajuda a detectar a presença ou não de hiperalgesia10.
Limiar de dor à pressão (LDP)
O exame de LDP é realizado através da utilização de um algômetro da marca Kratos®, contendo uma extremidade circular, chata, com 1 cm2 de área que é utilizada para aplicar pressão no músculo desejado14. Como controle da determinação do LDP, o tendão de Aquiles também pode ser alvo de determinação do LDP15. O algômetro deve ser posicionado perpendicularmente ao ponto a ser examinado, e uma pressão crescente e constante de aproximadamente 0,5 kg/cm2/segundo será exercida, até que o paciente pressione o dispositivo manual de registro da pressão em que esta sensação passa a ser dolorosa. Nesse momento, a pressão deixa de ser aplicada e o algômetro registra o valor correspondente ao LDP. Enquanto a algometria é realizada com uma mão, a outra servirá de anteparo para que o paciente não movimente a cabeça, prejudicando a obtenção dos dados14.
Testes térmicos
De uma maneira simples, pode-se realizar o teste frio, feito com a aplicação de um spray congelante na ponta de um cotonete, durante 3 segundos nas diferentes regiões desejadas. Após os 3 segundos, o paciente deverá responder a uma escala numérica de dor (zero a 10). Em seguida, anota-se o tempo em segundos em que o paciente para de sentir a sensação de frio na área de dor. Essa sensação pós-estímulo, quando muito prolongada, pode ser um sinal indireto indicativo de sensibilização central10,16.
Existem aparelhos eletrônicos, como, por exemplo, o TSA-II - NeuroSensory Analyzer (MEDOC®), que são capazes de produzir uma aplicação constante crescente ou decrescente de calor, permitindo a detecção automatizada do limiar de dor ao calor ou ao frio em diferentes áreas10,17.
A dor isquêmica pode ser avaliada através do teste pressor a frio, feito com imersão da mão não dominante em um recipiente contendo água e gelo a 0º-1º C e mantendo-a pelo maior tempo possível. Durante a imersão os pacientes devem relatar a sensação sentida de acordo com uma escala pré-determinada: úmido, ligeiramente fresco, fresco, dor fraca (limiar de dor), dor moderada, dor intensa de zero a 10. Os tempos serão anotados a cada sensação relatada, em segundos. Os registros para limiar e tolerância serão avaliados estatisticamente17. Imediatamente após a imersão em água gelada, pode ser feita uma imersão em água quente, a 32º C para maior conforto do paciente.
Esta modalidade pode ser realizada através da utilização do aparelho Neurometer CPT/C (Neurometer/Neurotron® Painless Electrodiagnostic Sensory Nerve Testing Equipment) que mede o limiar de condução neural, principalmente o mínimo de estímulo elétrico que um nervo precisa para induzir a uma resposta. Este aparelho possui alta especificidade e sensibilidade para avaliar a presença de hipoestesia/neuropatia, hiperstesia/neurite e verifica se existe uma percepção aumentada de dor em um indivíduo. O aparelho avalia bem as três principais fibras sensitivas, A beta (2000 Hz), A delta (250 Hz) e C (5Hz)25 utilizando eletrodos com superfície pequena que devem ser posicionados na área a ser examinada10,18-20.
Temporal Summation e condicionamento da modulação da dor
Para este teste é utilizado o filamento de 5.86 (26 g) em uma sequência de quatro aplicações. Cada aplicação é feita, de maneira contínua e repetida, durante 30 segundos e o paciente é solicitado a responder a uma escala visual numérica para a sensação dolorosa sentida em cada momento. A primeira medição é feita no primeiro segundo, a segunda em 10 segundos, a terceira em 20 segundos e a quarta em 30 segundos.
Em seguida, será feita a imersão da mão não dominante do paciente em uma recipiente com termostato, contendo água a 46o C, durante 31 segundos. Ainda com a mão dentro do recipiente, o paciente será submetido novamente ao teste anterior, com as quatro medições dentro do intervalo de 30 segundos.
O teste de Temporal Summation verifica aumento da intensidade da dor percebida conforme estímulos nocivos são aplicados repetidamente, com uma intensidade constante. Está relacionado com o mecanismo psicofísico de Wind-up, que é o aumento na magnitude e na frequência da resposta do sistema nervoso central quando neurônios nociceptivos recebem um estímulo nocivo de força constante. Estudos indicam que o temporal summation está aumentado em mulheres portadoras de DTM crônica, indicando uma hiperexcitabilidade central generalizada frente ao processamento de estímulos nocivos. Já o Condicionamento da Modulação da Dor (Conditioned Pain Modulation-CPM) verifica a capacidade modulatória, ou seja, o mecanismo descendente analgésico dos pacientes com dor crônica. Pacientes com dor crônica normalmente apresentam uma deficiência neste mecanismo o que muitas vezes explica a manutenção ou perpetuação da dor10,21-23.
Os testes quantitativos sensoriais consistem em uma maneira confiável de se avaliar as fibras nervosas. Os déficits sensoriais podem ser quantificados e utilizados como auxílio no diagnóstico, base de referência para verificar a eficácia de uma determinada modalidade de tratamento e meio de avaliação em pesquisas científicas.
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Dra. Priscila Brenner Hilgenberg Sydney
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Apresentado em 30 de agosto de 2011.
Fontes de fomento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP): processo nº 2009/15119-8.