Atlas Citológico - Citologia no ciclo gravídico-puerperal normal e patológico
CITOLOGIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL NORMAL E PATOLÓGICO
Após a nidação, e sob estimulação hormonal do trofoblasto (HCG), o corpo lúteo aumenta a síntese de estrogênios e progesterona transformando-se em corpo lúteo gravídico. É, o corpo lúteo, o principal mantenedor hormonal da gestação no seu primeiro trimestre. O padrão citológico nesta fase traduz a ação moderada e prolongada do binômio estrogênio-progesterona. As células se tornam acentuadamente pregueadas e aglutinadas, incrementa-se a citólise. Aparece moderada quantidade de células do tipo navicular. O índice picnótico é inferior a 30%.
Quando a regência hormonal da gravidez vicaria para a placenta, no início do 2º trimestre, o padrão citológico adquire finalmente o típico padrão gravídico, que se perpetuará até próximo ao têrmo. Há um aumento visível na quantidade de células naviculares, incrementado-se ainda mais o fenômeno de citólise. As células superficiais nunca ultrapassam 10%.
Próximo do têrmo, inicia-se uma insuficiência placentária fisiológica motivada pelas áreas cada vez menos funcionantes devido a pequenos enfartes. A diminuição da síntese de progesterona associada ao aumento da produção de estrogênios, principalmente de origem fetal, causam modificações sensíveis e detectáveis ao nível da colpocitologia. Os primeiros sinais de têrmo são do tipo qualitativos: diminuição do pregueamento, da aglutinação, da citólise e do número de células naviculares do esfregaço. Posteriormente estes sinais são quantitativos indicando leve predomínio do efeito estrogênico: ascensão do índice picnótico.
Um detalhe que em tempo deve ser frisado, é que em nenhuma fase da gestação, podem ser encontradas células do tipo profundo. A sua observação nos esfregaços vaginais de mulheres grávidas está associada a graves insuficiências placentárias. Se sua percentagem for superior a 30% pode ser indicativa de descesso fetal.
Após o fenômeno parturitivo e principalmente após a dequitadura, deixa de existir o órgão mantenedor do padrão hormonal da gravidez: a placenta. Com o delivramento, a puérpera entrará em um estado de insuficiência ovariana fisiológica e temporária, às custas da produção de prolactina.
Por definição, o pós-parto imediato é aquele que vai da parturição até 10 dias após, enquanto que o pós-parto tardio se prolonga até 6 semanas após o pós-parto imediato. Caracteristicamente os esfregaços do pós-parto imediato, devido ao hipoestrogenismo imposto, são do tipo atrófico, e são chamados esfregaços do pós-parto. Caso a mulher não amamente, haverá um novo despertar hipotalâmico às custas da queda dos níveis de prolactina. Paulatinamente, com a volta ao normoestrogenismo, os esfregaços vão se tornando maturos, pela troca de células profundas por células da camada intermediária.
Em puérpera não lactante, a falta de menstruação associada aos esfregaços atróficos 3 meses após o parto, indicam propedêutica para a Síndrome de Sheehan.
No pós-parto tardio com lactação, os esfregaços adquirem aspectos peculiares. Há uma certa melhora do trofismo, porém os esfregaços mantêm-se levemente atróficos. Alguns autores descrevem um tipo de célula parabasal, de bordos espessados e citoplasma espumoso. A estes elementos da camada profunda foi-lhe dado o nome de célula da lactação. Quando os níveis de prolactina caem a menos de 75 nanogramas/ml, estas células desaparecem e são trocadas por células do tipo intermediário.
Citologia na ameaça de abortamento e de parto prematuro
É bem verdade que a maioria dos abortamentos são de causa ovular e não hormonal.
A colpocitologia faz diagnóstico de ameaça de abortamento por insuficiência hormonal placentária. Evidentemente se a placenta vai mal, provavelmente o feto também vai. Nem sempre a recíproca deste argumento é verdade. Existem casos de morte fetal com placenta normalmente funcionante por um período relativamente grande.
É claro que, com o advento dos estudos eletrônicos dados pela cárdio-tocografia e ultrassonografia, o emprego da colpocitologia no rastreamento de morte fetal ficou relegado a plano terciário. Com justa razão. Porém em centros com poucos recursos, pode ainda a citologia fornecer auxílio de inestimável valor na resolução de um problema obstétrico. Principalmente no acompanhamento das diversas patologias que possam enquadrar uma gravidez de alto risco.
Os sinais citológicos de insuficiência endócrina placentária são de dois tipos:
1 . Qualitativos - São os primeiros a serem evidenciados. A diminuição do pregueamento, da aglutinação, da citólise e da quantidade de células naviculares, são sinais de alarme do início da insuficiência placentária (insuficiência de progesterona).
2 . Qualitativos - caso persista ou evolua a insuficiência de progesterona, os esfregaços podem apresentar dois tipos de alterações:
a . Maturativa - neste tipo há elevação dos índices picnóticos e eosinofílicos traduzindo predomínio estrogênico. Podem ascender até cifras maiores que 30%.
b . Regressiva - indica um nível mais grave de insuficiência placentária, diagnosticado pelo encontro de células profundas. No óbito fetal ou embrionário é freqüente a observação de mais de 30% desta células. Alguns autores chamam a célula profunda de célula da insuficiência placentária.
Mário Kamnitzer em 1952 foi o primeiro pesquisador a observar o efeito paradoxal dos estrogênios em mulheres com gravidezes normais. Se administramos estrogênios a uma mulher não grávida, seus índice de maturação se elevam (efeito ortodoxo estrogênico), enquanto que, nas grávidas o padrão gravídico não se altera (efeito paradoxal). Posteriormente este teste foi aplicado para avaliação do grau de insuficiência placentária. Em casos onde havia sério dano placentário ou morte ovular, a resposta aos estrogênios é do tipo ortodoxa. Porém nas placentas passíveis de recuperação, a resposta é do tipo paradoxal.
esquema posológico inicialmente proposto, com algumas modificações, era com o benzoato de estradiol 5 mg, 1 ampola intramuscular diariamente durante 3 dias. Vinte e quatro horas após a última aplicação, colhe-se novo material citológico para comparação.
Tendo em vista a vida de administração ser parenteral, preconizamos o emprego do etinil-estradiol, 1 mg, 3 comprimidos ao dia durante 3 dias consecutivos. Vinte e quatro horas após, nova colheita citológica para comparação.
Assim, se em uma ameaça de abortamento a reação for ortodoxa, indica mau prognóstico e com grandes possibilidades de haver abortamento. Porém se a resposta for paradoxal, o prognóstico é bem melhor, podendo em um bom número de casos haver evolução para a normalidade.
Citologia do climatério e menopausa.
A medida que os anos vão se passando, os folículos ovarianos vão desaparecendo da córtex ovariana. Todo mês, vários folículos entram em atresia e deixam de existir. Por um processo de seleção, são amadurecidos primeiramente os folículos mais sensíveis a ação do FSH e LH, até que próximo da última menstruação restam apenas folículos resistentes, e que precisam do dobro da dose de FSH para poderem evoluir. Chegará um ponto em que haverá franca resistência a estimulação hipofisária. Estes folículos não chegam a amadurecer suficientemente e por este motivo são fracos na produção de estrogênios. Então sobrevêm a sintomatologia do climatério e acontece a menopausa.
Nesta passagem de seleção folicular, os ciclos se tornam irregulares e anovulatórios. No período pré-menopáusico, os achados citológicos refletindo baixa produtividade estrogênica demonstram esfregaços com baixa picnose, predomínio de células intermediárias que descamam pregueadas e aglutinadas. A flora lactobacilar freqüentemente se exacerba advindo a citólise e possível leucorréia. Estes fenômenos traduzem estímulo estrogênico fraco sob leve ação androgênica, androgênios estes produzidos pelo próprio folículo.
A menopausa é traduzida pela incapacidade ovariana de produzir estrogênios suficientemente para proliferar e descamar o endométrio.
Uma vez estabelecida a menopausa, os esfregaços vaginais apresentarão alterações progressivas com o decorrer dos anos. Inicialmente pode apresentar esfregaços indicando atividade estrogênica débil, traduzida por esfregaços constituídos exclusivamente por células intermediárias, pregueadas e aglutinadas. Às vezes se evidenciam esfregaços do tipo gravídico ou citolítico. Estes raspados podem permanecer até o 3º anos de pós-menopausa.
De um modo geral, a partir do 2º ou 3º anos, os esfregaços começam a apresentar sinais de atrofia. Inicialmente leve e posteriormente acentuada, passando ou não por uma fase intermediária. No hipoestrogenismo moderado, devido a maior produção de deidroepiandrostenediona, os esfregaços podem apresentar-se do tipo androgênico.
Após o 10º ano de pós-menopausa, os esfregaços devem ser sempre do tipo atrófico. A não observância deste fato, implicam em uma propedêutica no intuito de se averiguar a causa da atividade estrogênica no pós-menopausa. Tomamos a liberdade de lembrar os tipos mais freqüentes:
Uso inadvertido de mediações contendo estrogênio.
Insuficiência cardíaca com ou sem uso de digitálicos.
Tumores funcionantes do ovário (tecoma, tumor de células da granulosa).
Hiperplasia da córtex ovariana.
Indicações da Colpocitologia Hormonal.
Estudo diferencial das precocidades sexuais.
Avaliação na puberdade tardia.
Estudo da função ovariana em plena menacme.
Propedêutica da ovulação e anovulação.
Distúrbio funcionais ovarianos.
Gravidez endocrinamente perturbada no curso do 1º trimestre.
Estudo diferencial das amenorreias.
Estudo da atividade estrogênica no pós-menopausa.
Vigilância nos tratamentos com hormônios.
Terapêutica substitutiva no pós-menopausa.
Terapêutica e testes hormonais de prova nas amenorréias.
Terapêutica do câncer mamário.
Uso prolongado e ininterrupto de anovulatório.
Estudo da gravidez perturbada ou patológica.
Causas de falhas da colpocitologia hormonal
Infecção vaginal - é a causa mais freqüente de resultados mal interpretados e falsos. A Gardnerella vaginalis como determina infecção de superfície, é a principal responsável por pseudo atividades estrogênicas devidas a falsa picnose. Leucorréia com clínica e/ou citologia de gardnerose, invalida a avaliação hormonal pela citologia.
Tricomoníase e candidíase - determinam alterações celulares inflamatórias, que impossibilitam a avaliação dos índices de maturação.
Relações sexuais - devem ser evitadas pelo menos 72 horas antes da coleta de material.
Exame ginecológico - só pode ser feito após a realização do esfregaço. O espéculo não deve estar lubrificado. Não realizar teste de Schiller, nem tão pouco tocar a paciente antes da execução do raspado.
Duchas vaginais - devem ser proscritas em pacientes candidatas a estudo hormonal seriado.
Uso de cremes, geleias ou óvulos vaginais - as pacientes devem terminar o tratamento. Realizar o exame pelo menos uma semana após.
Medicações hormonais - a citologia traduzirá apenas a ação exógena do medicamento.
Cistocele e prolapso - dão quadros citológicos de falsa maturação epitelial.
Má fixação - o material deve ser imediatamente fixado em álcool a 92% (álcool comercial) para que se evite ressecamento celular.
Colheita cervical - não se presta para estudo hormonal. Dão quadros de falsa maturação. Raspar nas paredes laterais do terço posterior vaginal.