AGENTES DE PEELING USUAIS
ÁCIDO SALICÍLICO, ÁCIDO GLICÓLICO, ÁCIDO PIRÚVICO, ÁCIDO LÁTICO, ÁCIDO MANDÉLICO, JESSNER,
ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, FENOL e TRETINOÍNA.
Os procedimentos de peeling são utilizados para o tratamento de diversas desordens epidérmicas como: acne vulgaris, acne comedogênica e inflamatória, melasma, hiperpigmentação pós- inflamatória, lentigos, rosácea e fotoenvelhecimento. O princípio do tratamento com os agentes de peeling é a atuação na descamação da epiderme, ação sebostática, antimicrobiana, inibição da melanogênese, aumento da renovação celular, entre outros mecanismos. Os procedimentos devem ser cuidadosamente escolhidos e monitorados de acordo com o fototipo da pele, conforme escala de Fitzpatrick. 1
Ácido salicílico (AS): beta-hidroxi-ácido.
Forte ação comedolítica e sebostática. Reduz a adesão intercelular dos corneócitos..
O AS é um ótimo agente de peeling por ser superficial e não ocasionar pigmentação pós-inflamatória, sendo recomendado para peles asiáticas e peles negras. 1
Ácido glicólico (AG): alfa-hidroxi-ácido.
Reduz a adesão dos corneócitos, promovendo descamação e epidermólise. A epidermólise é importante para a renovação da epiderme. AG aumenta a produção de ácido hialurônico e aumenta a expressão de genes de colágeno, promovendo maior elasticidade e firmeza da pele. Utilizado como agente de peeling superficial. Possui efeito anti-inflamatório e efeito bactericida.1
O ácido glicólico em concentrações acima de 20% deve ser neutralizado após as sessões com bicarbonato de sódio 10%..
Ácido pirúvico (AP): alfa-ceto-ácido
Com efeito queratolítico, antimicrobiano e propriedade sebostática. estímula a derme na biossíntese de glicosaminoglicanos, colágeno e fibras elásticas. Além disso, promove a renovação dos queratinócitos por ativar receptores específicos na epiderme que estimulam a diferenciação dos mesmos, mantendo a homeostasia da barreira cutânea e impulsionando a proliferação dérmica. Possui permeação média e é bioconvertido em ácido lático pela lactato desidrogenase, com alto poder umectante. Devendo ser utilizado com cautela e em concentrações mais baixas em peles asiáticas e negras. 1
Este ácido deve ser neutralizado após a aplicação com bicarbonato de sódio 10%..
Ácido lático (AL)
Alfa hidroxi-ácido fraco que reduz a camada do estrato córneo, reduzindo a coesão entre os corneócitos. Proporciona efeito clareador e umectante. ¹
Ácido mandélico (AM): alfa-hidróxi-ácido.
É uma molécula grande com penetração lenta e superficial. Utilizado para rejuvenescimento da pele e agente clareador. ¹
Solução de Jessner:
14% AS, 14% Resorcinol ou ácido cítrico, 14% ácido lático em etanol. É um agente de peeling superficial utilizado para melasmas e acne. ¹
Ácido tricloroacético (ATA):
É um agente de peeling potente, que pode ser utilizado em peelings superficiais, médios e profundos, dependendo da concentração utilizada. Ocasiona desnaturação de proteínas, ocasionando descamação e o efeito "frosting" com destruição parcial da epiderme, epiderme papilar e da derme reticular superior. O ATA aumenta o colágeno na derme, bem como glicosaminoglicanas e elastina. Não é recomendado para peles asiáticas e negras pelo risco de causar manchas e queimaduras. ¹
É um agente de peeling que age de forma profunda, causando epidermólise e elastose dérmica, resultando em neocolagênese. É necessário cuidado para que não haja absorção sistêmica, pois o fenol é cardiotóxico, nefrotóxico e pode ocasionar depressão respiratória. ¹
Agente que atua nos receptores nucleares de ácido retinóico, que controlam as glândulas sebáceas, reduzindo a oleosidade da pele e além disso, atua como agente descamante.
Estudo realizado por SALEH, et al., 2017 demonstrou que o uso concomitante de laser YAG + Jessner modificado (AL 17%, AS 17%, AC 8%) se mostrou bastante eficaz no tratamento de melasma em 6 sessões 2.
A combinação de Jessner modificado com 20% ATA é efetivo frente a acne e cicatrizes, com permeação média. O uso da Solução Jessner modificado (17% AL, 17% AS e 8% ácido cítrico em etanol 95%) reduz o aparecimento de hiperpigmentação que ocorre frequentemente após o procedimento de peeling com ATA, podendo ser utilizado em peles com fototipo de IV a VI conforme escala de Fitzpatrick 3.
O uso concomitante de ATA 20% com fenol demonstrou maior eficácia em cicatrizes pós-acne do que as terapias isoladas. Além disso, o uso de ATA 20% com tratamento de laser fracional também demonstrou ser um método bastante efetivo no tratamento da acne e cicatrizes pós-acne 1.
O método de reconstrução da epiderme (ATA CROSS – Chemical reconstrution of skin scars) vêm sido explorada com 50% a 100% de ATA diretamente na cicatriz por alguns segundos até aparecer o efeito "frosting" na cicatriz. Essa terapia reduz o aparecimento de hiperpigmentação nos tecidos normais da pele. Pode-se aplicar 3 sessões com 1 mês de intervalo cada. Esse método é mais seguro em peles asiáticas e negras do que o peeling de ATA por toda a pele 1.
Um estudo com o uso de ATA 20% em6 sessões utilizando concomitantemente um creme com 5% de ácido ascórbico diariamente a noite, demonstrou ser mais efetivo na redução de melasmas comparando-se com o uso dos ativos isoladamente. Além disso, os pacientes relataram menos efeitos adversos com o uso da terapia combinada e menor recidiva dos melasmas. Essas características da terapia combinada tornam possível o uso deste procedimento em peles negras. O ácido ascórbico age como um agente clareador, fotoprotetor e antioxidante que, em conjunto com o ATA, atuou em diferentes mecanismos da melanogênese 4.
Outro estudo foi realizado combinando ATA 20% com Ascorbil fosfato de magnésio 5%, um derivado estável da vitamina C, que é metabolizado bem mais lentamente após absorção. O estudo demonstrou que o uso combinado dos ativos reduziu significativamente o melasma e a recidiva do mesmo comparando-se com os ativos isolados, por inibição sinérgica dos ativos em diferentes mecanismos de ação da melanogênese 5.
Estudos demonstraram que o uso de ácidos combinados (20% acido azelaico + 10% resorcinol + 6% de acido fitico) se mostraram tão efetivos na redução do melasma quanto o peeling de 50% de ácido glicólico, porém a combinação proporcionou uma diminuição significativa dos efeitos adversos. Os ativos combinados inibem diferentes mecanismos da melanogênese. O ácido azelaico é um inibidor da tirosinase e inibidor de radicais de oxigênio, reduzindo o estresse oxidativo nos tecidos inflamados e assim, reduz a produção de melanina pelos melanócitos que ficam mais ativados em condições inflamatórias e de estresse oxidativo. O resorcinol inibe a síntese de melanina pela inibição da tirosinase e age como antisséptico, sendo atuante contra a acne. O ácido fítico é um agente quelante que inibe a entrada de cobre e ferro nos melanócitos e desta forma inibe a produção da melanina. Os diferentes mecanismos promovem a diminuição da recidiva do melasma, trazendo maior benefício em seu uso comparando-se com o uso de apenas um ácido6.
A solução de Jessner comparando-se com o AG, proporcionou a mesma melhora em relação a acne, porém promoveu menor esfoliação. Um efeito otimizado no tratamento de cicatrizes de acne foi encontrado utilizando peeling de AG e micro-dermoabrasão 1.
O uso de AG 70% combinado com ATA 35% diretamente nas manchas, lentigos e cicatrizes proporciona maior penetração dos ácidos e então melhores resultados comparando-se com os ativos isolados7.
Um estudo realizado com o peeling ultra-sônico por 30 min e peeling químico de AHA (AG e AL a 4%) conjuntamente demonstrou ser mais eficaz na descamação do estrato córneo, em que resultou no aumento do colágeno e maior penetração do agente químico na derme 8.
Estudos demonstram que o tratamento combinado de ácido salicílico 20- 30% e tretinoína 0,1% é efetivo no tratamento de diversos tipos de melasma, como pós- inflamatório, pós-traumático, pós- queimadura, pós-infecção e pós-dermatite.
A aplicação do AS foi realizada apenas na mancha, lavando o rosto após a sensação de queimação. No dia seguinte após cada sessão de ácido salicílico, aplicou-se a noite o ácido retinóico 0,1% 9.
Outro estudo realizado com terapia combinada demonstrou que peelings com Ácido salicílico 20% + Ácido mandélico 10% é tão efetivo frente a melasma quanto o Ácido Glicólico 35%, porém observou-se redução dos efeitos adversos como queimação, eritema e descamação. Essa combinação é mais adequada para peles de fototipo IV a VI (conforme escala de Fitzpatrick). Este estudo demonstrou que tanto o AG 35% e a terapia combinada de AS 20%+ AM 10% são mais efetivos frente a melasma do que o Ácido fítico10.
Um estudo realizado com peeling combinado de AS 20% + AM 10% versus Ac. Salicilico 30% demonstrou que o peeling combinado trouxe melhora mais rápida e com menor efeitos adversos comparando- se com a terapia isolada. O peeling AS 20% + AM 10% promove uma atividade combinada em que, o AS é um composto com propriedade lipofílica que promove a descamação das camadas mais lipofílicas do estrato córneo e solubiliza as estruturas lipofílicas intercelulares dos corneócitos. Além disso, o AS age como anti-inflamatório. O AM é um alfa-hidroxi-ácido (AHA) com atividade antimicrobiana, atividade queratolítica e age de forma significativa na redução de lesões inflamatórias 13.
Outro estudo demonstrou o efeito sinérgico da vitamina C como mesoterapia com sessões de peeling de Ácido salicílico 30% na redução significativa do melasma e na redução dos efeitos adversos comparando-se com a terapia isolada de AS 30%.
Procedimentos gerais de aplicação
Aplicar o agente de peeling até o aparecimento de eritema ou efeito "frosting", retirando o agente antes de prosseguir para próxima área.
No caso de acne comedogênica e inflamatória, lentigos e fotoenvelhecimento, o agente deve ser aplicado em todo rosto, uma área por vez (primeiro a testa, depois bochechas, então o nariz e o queixo). No caso de cicatrizes e melasmas, aplicar o agente apenas no local. Lavar o rosto ou neutralizar com bicarbonato de sódio 10% (no caso de AG, AP e Jessner). Em concentrações mais baixas do agente de peeling, os intervalos entre as sessões é de 1 - 3 semanas. Para concentrações mais altas do agente de peeling, o intervalo é de 3-4 semanas. Os resultados podem aparecer entre 3 a 6 sessões.
No caso de eritema ou inflamação
intensa, deve-se aplicar creme de betametasona 1% duas vezes ao dia.
Precauções de aplicação nos diferentes tipos de pele
A escolha dos ácidos para peeling, bem como o procedimento de aplicação devem ser bem avaliados de acordo com o tipo de pele1.
Peles asiáticas possuem o estrato córneo mais fino e menor grau de maturação das células epiteliais, o que leva essa população a ter uma pele mais sensível.
Além disso, peles asiáticas são mais oleosas e possuem mais ceramidas nos espaços intercelulares do estrato córneo. Essas características promovem o aumento da permeação do agente de peeling nas camadas mais profundas da epiderme, podendo ocasionar queimaduras químicas. Neste sentido, deve haver maior cautela na aplicação do peeling, com menor tempo de aplicação e menos camadas de produto.12
Peles negras costumam ser mais hidratadas, com estrato córneo mais forte e maior grau de maturação das células epiteliais. Essa característica torna a permeação do ácido mais dificil, com menor descamação do estrato córneo e produção de queratina pelos queratinócitos. Por essas características, a obtenção do efeito desejado pelo processo de peeling pode ser mais lento e requerer mais sessões. Porém, devido a facilidade de manchas pós- inflamatórias nesse tipo de pele, o peeling deve ser aplicado em menor concentração e de forma mais superficial.
A pele caucasiana possui o estrato córneo mais forte e maior maturação das células epiteliais compando-se com a pele asiática, podendo adotar um processo de peeling moderado e de maior permeação.
Deve-se evitar a exposição diária ao sol antes do procedimento sem fotoprotetor, pois essa exposição aos raios UVA/UVB sensibiliza a pele e torna o processo de peeling mais agressivo. Além disso, a pele deve estar limpa e desengordurada antes da aplicação, para que não haja reações indesejadas com o ácido.
É importante ressaltar que para todos os tipos de pele deve-se aplicar o produto neutralizante ou lavar o rosto imediatamente após o tempo de espera estimado em cada área; deve-se utilizar cremes hidratantes e fotoprotetores diariamente após as sessões para evitar manchas e ressecamento excessivo1.
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