Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo? - Farmale
O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/1998, sendo posteriormente atualizado até chegarmos na Resolução Normativa – RN nº 428/2017 em vigor desde 02.01.2018. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, regulamentada pela Resolução normativa 439/2018.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) possui uma lista de procedimentos médicos (exames e cirurgias, por exemplo) que devem ser cobertos pelos planos de saúde. De acordo com o IDEC, trata-se de rol/listagem de procedimentos "que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. É aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98)."
Para a ANS, "o rol de procedimentos e eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei n. 9.656/1998. Em 02 de janeiro de 2018 entrou em vigor a nova cobertura obrigatória para beneficiários de planos, que estabelece o direito à cobertura para 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, que atendem diferentes especialidades, e a ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer."
De acordo com este órgão colegiado, "o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo." (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)
Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)
Todavia, a Quarta Turma, no julgamento do (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) mudou (?) seu entendimento para assentar que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas."
Esse julgamento ocorreu no dia 10 de dezembro de 2019.
Todavia, a própria Quarta Turma, no dia 16 de dezembro de 2019, decidiu que o rol de procedimentos da ANS era exemplificativo – ver AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019) – ver página 8 do acórdão; entendimento também adotado em 21.11.2019 ao julgar o AgInt no REsp 1682692/RO.
Assim, ao que parece: a Terceira Turma do STJ continua firme na jurisprudência tradicional da Corte (a de que o rol é exemplificativo) e na Quarta Turma (há decisão de 16.12.2019 também na linha tradicional; mas há decisão de 10.12.2019 a defender que o rol é taxativo: REsp 1.733.013/PR).
Certamente, diante dessa divergência, o tema irá desaguar na Segunda Seção do STJ. Devemos ficar atentos a essa divergência.
Fonte: O rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo? Há divergência no STJ sobre o tema? – Justiça Potiguar