Relato de Caso • Arq. Bras. Cardiol. 87 (5) • Nov 2006 • https://doi.org/10.1590/S0066-782X2006001800028 copiar
Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP
Palavras-chave: Insuficiência valvar aórtica, trauma torácico fechado, ecocardiograma transesofágico.
Insuficiência valvar aórtica por ruptura de válvula é uma complicação rara de trauma torácico fechado, sendo um dos primeiros registros da literatura médica o de Penderleath, em 18301.
Apresentamos um caso de laceração da válvula coronariana direita da valva aórtica causada por queda da altura de 12 metros, durante prática de alpinismo. O uso do ecocardiograma transesofágico permitiu a identificação precisa da cúspide comprometida, contribuindo para o êxito no tratamento do paciente.
Em março de 2005, homem de 25 anos, foi internado com história de queda (ocorrida em dezembro de 2004) da altura de 12 metros, quando escalava montanha. Na época, ficou internado em outro hospital por fratura do úmero direito e traumatismo raquimedular discreto. Durante essa internação, detectou-se sopro cardíaco, quando então foi realizado ecocardiograma torácico, o qual demonstrou a presença do refluxo aórtico, motivo do encaminhamento para nosso hospital.
Na internação, o paciente apresentou-se eupnéico, lúcido, orientado, afebril, com pressão arterial de 150 x 60 mmHg, pulso radial de 62 batimentos por minuto, com pulsos amplos, íctus palpável no quinto espaço intercostal esquerdo e aumentado de amplitude, com sopro diastólico audível na borda esternal esquerda, murmúrio vesicular preservado bilateralmente e sem ruídos adventícios, abdome flácido e indolor à palpação e membros inferiores sem edemas , com panturrilhas livres.
O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, com freqüência cardíaca de 60 bpm, eixo do QRS a + 90°, dentro dos limites da normalidade. A radiografia simples do tórax mostrou área cardíaca no limite máximo da normalidade, com vascularidade pulmonar normal.
O ecocardiograma bidimensional com Doppler mostrou diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo de 58 mm e diâmetro sistólico de 38 mm, com fração de ejeção pelo cubo de 71%, e porcentual de encurtamento de 34%. Os átrios e o ventrículo direito estavam normais. Ao Doppler, havia refluxo valvar aórtico moderado a importante e refluxo valvar mitral mínimo. O pericárdio estava normal. O ecocardiograma transesofágico também mostrou movimento anormal da válvula coronariana direita, com desabamento do folheto, levando a má coaptação e insuficiência valvar moderada a importante (figs. 1 e 2).
O paciente foi encaminhado à cirurgia no dia seguinte, sendo submetido a plastia da válvula coronariana direita, sob hipotermia profunda e parada circulatória total de 14 minutos, restando refluxo aórtico discreto demonstrado pelo ecocardiograma transesofágico intra-operatório (fig. 3).
O ecocardiograma bidimensional de controle, realizado no dia seguinte, confirmou o refluxo valvar aórtico discreto (fig. 4).
A evolução pós-operatória foi sem complicações, com diminuição do sopro paraesternal e normalização dos pulsos periféricos e da pressão arterial, e o paciente obteve alta no sexto dia após a intervenção cirúrgica.
As lesões de valvas cardíacas causadas por trauma torácico fechado são raras; porém, quando ocorrem, são de alto risco para o paciente2. Estudos de necropsia mostram que, em casos de trauma torácico fechado que foram a óbito, menos de 5% dos pacientes apresentavam esse achado2. Dentre as valvas acometidas, a mais comum é a aórtica, isoladamente ou em associação com contusão miocárdica, ruptura do septo atrial, ruptura aórtica, ou ruptura da artéria carótida comum2. A lesão mais comum encontrada no trauma torácico fechado é a contusão miocárdica3. O ventrículo direito é a câmara cardíaca que sofre ruptura com mais freqüência, e a ruptura das artérias coronárias é incomum.
As rupturas da aorta são mais comumente encontradas, e se localizam mais freqüentemente no istmo, onde a aorta torácica móvel encontra a porção mais fixa do restante do arco aórtico. De 15% a 20% das vítimas de acidentes automobilísticos têm ruptura da aorta por esse mecanismo.
A insuficiência valvar aórtica causada por trauma torácico apresenta duas causas principais: por aumento súbito da pressão intratorácica durante a diástole, quando o gradiente de pressão na valva aórtica é máximo e a valva está fechada3, ou quando a ruptura da subadventícia da aorta ascendente causa prolapso da cúspide valvar correspondente4. O quadro clínico na regurgitação aórtica aguda costuma se deteriorar rapidamente e o diagnóstico de ruptura valvar aórtica deve ser precoce4. Dor torácica e dispnéia associadas a novo sopro diastólico são os sintomas mais comuns e fazem suspeitar fortemente da lesão5. Essas lesões costumam estar associadas a múltiplas lesões torácicas (fraturas de costela, fratura do esterno, contusão pulmonar), o que torna o diagnóstico e o tratamento da lesão valvar um desafio.
Vários relatos têm ressaltado a importância do ecocardiograma na detecção da lesão valvar causada pelo trauma torácico6-11. Todo paciente sem história prévia de doença cardíaca que apresentar sopro cardíaco após trauma torácico é fortemente suspeito de lesão valvar aórtica12, e deve ser submetido a ecocardiograma. Quando o diagnóstico é comprovado, a exploração cirúrgica da valva é necessária.
No presente caso, houve fratura do úmero direito, mas não se encontrou lesão da caixa torácica, observando-se a ocorrência de ruptura valvar aórtica isolada, o que é raro na literatura.
Outro detalhe que merece ser registrado é a evolução subaguda do paciente, permitindo a correção cirúrgica cerca de três meses após o acidente.
Finalmente, ressaltamos a importância do ecocardiograma, especialmente o transesofágico, como meio diagnóstico para nortear a conduta cirúrgica, a ser realizada durante o ato cirúrgico e no pós-operatório para o devido controle do paciente.