http://dx.doi.org/10.5935/0034-7280.20200066
Daniel Oliveira Dantas2
Bruno César Ferreira de Medeiros1
Ana Beatriz Florêncio Cabral1
Breno Gustavo Rocha Dantas1
Vanessa Favero Demeda1
Carlos Matos Neto1
Luciana Arrais de Azevedo1
Alessandra Cavalcante de Souza1
Leonardo Ferreira Camilo1
Rodolfo Lima e Silva1
Lara Gonçalves Fernandes1
Francisco Isaías da Silva1
Luizy Millene Silva do Carmo1
1Departamento de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
2Departamento de Computação da Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brasil.
3Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Descritores: Acuidade visual/diagnóstico; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Refração ocular; Transtornos da visão; Saúde escolar
Keywords: Visual acuity/diagnosis; Ophthalmologic diagnostic techniques; Ocular refraction; Vision disorders; School health
A saúde ocular está situada no contexto da saúde pública com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) do Censo de 2000 que indicam que a primeira causa de deficiência, entre 24,5 milhões de deficientes brasileiros, é a visual, representando 48,1% do total. (1) A principal causa de baixa visão em escolares matriculados no ensino fundamental é o erro de refração não corrigido (ERN) . (2))
Várias experiências e informações valiosas obtidas a partir da Campanha "Olho no Olho" do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) trouxeram subsídios importantes para a organização de programas para o atendimento visual de larga escala de escolares, descritas a seguir. (3) Condições socioeconômicas e culturais dificultam o acesso do escolar identificado em triagem visual na escola para a realização do exame oftalmológico em Serviços de Oftalmologia credenciados. A taxa do não comparecimento dos escolares à convocação de exame oftalmológico completo é alta (53,7%), e mesmo para uma segunda convocação (54,3%), apontando a necessidade de a realização do exame oftalmológico ocorrer na própria escola. (4) As razões alegadas para o absenteísmo são a falta de transporte (41,6%) e limitações financeiras para pagamento de passagens, na locomoção de pais e de outros filhos, além do escolar a ser examinado. Com exceção da "falta de orientação" mencionada por 31% dos entrevistados, as demais alegações levam a supor obstáculos de ordem socioeconômica para a efetivação da consulta oftalmológica. (4) O professor foi a pessoa que mais percebeu a dificuldade visual do escolar em 70,6% dos casos, a seguir os pais, em 18,9%, e o próprio escolar em 7,9%. (4)A compreensão dos pais sobre os propósitos de um programa de saúde na escola é importante, uma vez que a responsabilidade pela saúde das crianças pertence a eles. Para atingir o objetivo comum da saúde da criança em idade escolar, é necessária a ação integral lar-escola-comunidade. Isto é, projetos de correção óptica em alunos de escolas públicas devem ser precedidos por orientação e convencimento. (4)
A provisão dos óculos é considerada uma das intervenções de maior custo-benefício e é a maneira mais fácil de correção dos erros refrativos. Os óculos devem ser de boa qualidade, economicamente acessíveis e confortáveis para que haja boa adesão ao tratamento. (3) A Organização Mundial de Saúde (OMS) atenta para a barreira que representa a aquisição de óculos e estimula os estados membros a priorizarem projetos de distribuição de óculos gratuitamente ou a baixo custo. (5) O governo brasileiro deveria realizar a distribuição gratuita de óculos com lentes corretoras, a exemplo do que já ocorre em outros países. (6)
Percebe-se, atualmente, uma contradição na assistência à saúde ocular: grande avanço tecnológico que beneficia o controle e o diagnóstico de doenças da retina, mas com pouca atenção à garantia do acesso do escolar ao diagnóstico e correção dos ERN causadores de baixa visual, prejuizo na aquisição do conhecimento, evasão e repetência escolar, habilidades motoras pobres, dificuldade na interação social e baixa autoestima. (3,4) O CBO aponta para a necessidade da realização de novas ações que controlem o fluxo crescente da demanda e ampliem o acesso dos escolares aos serviços de Oftalmologia. (3) Uma das formas de ampliar o atendimento oftalmológico aos escolares inclui a incorporação neste processo de novas tecnologias, como o rastreamento refrativo com photoscreeners. (7-9)
Para efeitos da análise de erro refrativo foram coletados dados do olho direito para evitar o viés da interdependência de observações de olhos do mesmo indivíduo. Para tornar possível a análise estatística foi feita a conversão dos componentes esféricos e cilíndricos em formatos de vetores de força empregando-se a equação de Naeser et al. (10): MV 900 = m (sen2α-cos2α), onde MV 900 refere-se à magnitude do vetor no eixo de 900, m ao valor do componente cilíndrico em dioptrias e α ao meridiano do componente cilíndrico em graus. A equação refere-se aos componentes vertical e horizontal da refração. A equação MV 1350 = m (sen2 (α-450) -cos2 (α -450) permite o cálculo da diferença dióptrica entre os componentes da refração projetados no eixo 900 e no eixo 1350. Para a análise estatística utilizou-se o software R-Project. (11) A análise univariada utilizada para a comparação das diferenças entre colunas de pares de exames foi feita pelo teste t de Student bicaudal pareado. As análises bivariada e trivariada foram feitas com o teste de Hotellings. A diferença do equivalente esférico (EE) foi calculada subtraindo do EE medido pelo SVS o valor do EE obtido com o ART. O mesmo procedimento foi aplicado ao MV 900 e MV 1350, respectivamente. Uma diferença positiva indicou que o SVS superestimou o valor correspondente. Na análise trivariada, utilizou-se um gráfico 3D para avaliar a relação entre os parâmetros EE, MV 900 e MV 1350 e suas influências nas diferenças calculadas de refração do olho direito sob cicloplegia com o SVS e o ART. O nível de significância estatística foi fixado em 5% (p<0,05).
*SVS: SpotTM Vision Screener - Welch Allyn
No Brasil existe uma alta demanda por atendimentos em Oftalmologia, porém a oferta é inadequada. Segundo dados do CBO (12) e do Censo IBGE 2000,(1) 11,8 milhões de brasileiros apresentam deficiência visual, o que explica a alta procura por serviços de saúde ocular. No país existem mais de 17 mil oftalmologistas dos quais, menos de um terço estão credenciados ao SUS. (13) Tendo em vista a dificuldade do acesso universal às consultas oftalmológicas, uma das estratégias que ameniza esse cenário é a realização dos rastreamentos visuais por meio de mutirões. (14) O rastreamento visual até agora tem sido a primeira oportunidade de avaliação oftalmológica e identificação de fatores de risco que possam comprometer a saúde ocular dos escolares matriculados no sistema público de ensino. (3) No Brasil, em que mais de 80% da população depende da saúde pública, os mutirões oftalmológicos desempenham papel importante, principalmente em áreas remotas do país. (3)
Para ser eficaz, um programa de rastreamento deve identificar uma alta proporção de escolares com problemas oculares (alta sensibilidade). (15) Os valores de sensibilidade do rastreamento visual (67,2%) ficaram abaixo dos valores de sensibilidade do rastreamento refrativo dinâmico (76,1%) (Tabelas 3 e 4). Testes altamente sensíveis devem ser selecionados para as situações em que se quer identificar os escolares que necessitam ser encaminhados ao exame oftalmológico completo. Testes muito sensíveis têm a sua maior importância no início do processo diagnóstico (por exemplo, em rastreamentos visuais, mutirões e em avaliações fora de ambiente médico) quando há um número grande de possibilidades diagnósticas e se quer reduzir a chance de não identificar todos os casos positivos. (15)
A média de idade dos alunos do estudo foi de 9,4 anos. O melhor momento para se diagnosticar e promover o tratamento da ambliopia corresponde aos anos da pré-escola, uma vez que o ônus do seu não diagnóstico pode ser alto. (16) No entanto, o rastreamento visual em alunos da pré-escola mostrou ter baixo custo-benefício, em virtude de fatores como dificuldade de captação das crianças, carência de profissionais capacitados para examiná-las, baixa prevalência de erros de refração que necessitam correção óptica, além de dificuldades na detecção e na adesão ao tratamento da ambliopia. (17) Uma alternativa viável para identificar as crianças com fatores de risco de ambliopia seria o rastreamento refrativo por photoscreener. (18-20)
O SVS é um equipamento portátil, leve, de uso rápido e simples. (8,9) Os dados do presente estudo corroboram que o uso do rastreamento refrativo dinâmico com o SVS em relação ao rastreamento visual (TAV) diminui o número de escolares referenciados para o exame oftalmológico completo.
A análise bivariada (Figura 1) mostrou que a influência do astigmatismo nos resultados refrativos do SVS e do ART foi maior no MV 900. Para Naeser et al. (10) o MV 900 é mais sensível ao tônus palpebral e ao piscar.
A conversão da refração em valores vetoriais para a forma convencional revelou que em média a diferença de refração sob cicloplegia entre o SVS e o ART foi de =+0,154 DE com -0,170 DC no eixo de 6 graus para o olho direito de cada paciente. Estes achados validam o SVS como autorrefrator com acurácia adequada para a mensuração de erros refrativos em escolares. Resultados semelhantes foram obtidos por Jesus et al. (8)
O SVS usa um sistema de rastreamento binocular com LED infravermelho que produz resposta imediata, altamente acurada e eficaz. Os exames são feitos com o aparelho a 1 metro do escolar e mensura erros de refração esféricos de ±7,50D, com passos de 0,25D; erros cilíndricos de ±3,00D, com passos de 0,25D e, eixos do poder cilíndrico de 10 a 1800, com passos de 10. Mensura, ainda, diâmetros pupilares de 4mm a 9mm, com passos de 0,1mm, simetria dos reflexos corneais de 0,5∆, com passos de 0,1∆ e distância pupilar de 35 mm a 80 mm. O equipamento dispõe de conectividade WiFi permitindo a transferência e impressão dos resultados. (21)
Quarenta e nove (73,1%) escolares receberam os óculos no momento da prescrição (óculos prontos para montagem com a tecnologia ready to Clip™). As armações dos óculos com esta tecnologia permitem o encaixe de lentes oftálmicas pré-cortadas favorecendo a sua dispensação em comunidades de difícil acesso. (22) Os outros 18 (26,9%) escolares tiveram suas receitas com astigmatismo >±1,00D encaminhadas para serem aviadas em laboratório ótico credenciado. Uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) da Campanha Olho no Olho, CBO 2000, verificou que 16% dos óculos prescritos deixaram de ser entregues aos alunos. (23)
1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2000. Deficiência [Internet]. Brasília (DF): IBGE; 2000. [citado 2019 Jan 18]. Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/20122002censo.shtm [ Links ]
2 Kara José N, Alves MR. Problemas oftalmológicos mais frequentes em escolares. In: Conceição JA, coordenador. Saúde escolar: a criança, a vida, e a escola. São Paulo: Elsevier; 1994. p.195-2003. [ Links ]
3 Nishi M, Alves MR. Projeto "Olhar Brasil". In: Alves MR, Nishi M, Carvalho KM, Ventura LMV, Schellini SA, Kara José N, editores. Refração ocular: uma necessidade social. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2014. p.105-26. [ Links ]
4 Alves MR, Temporini ER, Kara José N. Atendimento oftalmológico de escolares do sistema público de ensino no município de São Paulo - aspectos médicos sociais. Arq Bras Oftalmol. 2000; 63(3):359-63. [ Links ]
5 Tylefors B, Negrel AD, Pararajasegaran R, Dadzie KY. Global data in blindness. Bull World Health Organ. 1995; 73(1):115-21. [ Links ]
6 Kara-José N, Machado MC. Acesso à correção óptica: experiência de ótica em hospital público de Divinolândia - São Paulo. In: Kara-José N, Rodrigues ML, editores. Saúde ocular e prevenção da cegueira. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p.304-5. [ Links ]
7 Alves MR, Jesus DL, Villela FF, Victor G. Métodos de rastreamento refrativo baseado em equipamentos. In: Alves MR, Nishi M, Carvalho KM, Ventura LMV, Schellini SA, Kara José N, editores. Refração ocular: uma necessidade social. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2014. p. 84-1015. [ Links ]
8 Jesus DL, Villela FF, Orlandin LF, Eiji FN, Dantas DO, Alves MR. Comparison between refraction measured by Spot Vision ScreeningTM and subjective clinical refractometry. Clinics (Sao Paulo). 2016;712:69-72. [ Links ]
9 Villela FV, Jesus DL, Naves FES, Medeiros FW, Souza MB, Victor G, Alves MR. Efficacy of the SpotTM Vision Screener in detecting risk of amblyopia in pre-school-aged children (4-6 years). e-Oftalmo. 2017;3(1):1-7. [ Links ]
10 Naeser K, Hjortdal J. Multivariate analysis of refractive data: mathematics and statistics of spheroclylinders. J Cataract Refract Surg. 2001;27(1):129-42. [ Links ]
11 The R-Project for Statistical Computing [ Internet]. [cited 2018 Sep 4]. Availalble from: http://www.r-project.org. [ Links ]
12 Carvalho KM, Minguini N, Alves MR. Detecção e tratamento dos erros de refração no grupo etário de 0 a 6 anos. In: Alves MR, Nishi M, Carvalho KM, Ventura LM, Kara-José N, editores. Refração ocular: uma necessidade social. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2014. p.55-66. [ Links ]
13 Alves MR. Atenção Básica em Oftalmologia. In: Abib FC, Alves MR, Kara-Jose N, editores. Aspectos da história da Oftalmologia do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Política Nacional de Atenção à Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2018. p.285-7. [ Links ]
14 Alves MR. Programas de combate às causas prevalentes de baixa visão e cegueira. In: Abib FC, Alves MR, Kara-Jose N, editores. Aspectos da história da Oftalmologia do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Política Nacional de Atenção à Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2018. p.297-305. [ Links ]
15 Sackett DZ, Hayne RB, Guyatt GH, Turgwell P, editors. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Brown and Co; 1991. p. 69-152. [ Links ]
16 Eye Screening for Children [Internet]. American Academy of Ophthalmology; 2014. [cited 2019 Jan 19]. Available from: https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/children-eye-screening. [ Links ]
17 Carricondo PC, Le SH, Carvalho RS, Kara-José N. Público-alvo - por que crianças da primeira série? Olho no Olho. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. p.25-8. [ Links ]
18 Longmuir SQ, Boese EA, Pfeifer W, Zimmerman B, Short L, Scott WE. Practical community phtoscreening in very young children. Pediatrics. 2013; 131(3):e764-9. [ Links ]
19 Ransbarger KM, Dunbar JA, Choi SE, Khazaeni LM. Results of a Community vision-screening program using the Spot photoscreener. J AAPOS. 2013; 17(5):516-20. [ Links ]
20 Schumucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W, Kleijnem J. Effectiveness of screening preschool children for amblyopia: a systematic review. BMC Opthalmol 2009;9:3. [ Links ]
21 Welch Allyn(r) Spot(r) Vision Screener Model VS100 [Internet]. [cited 2019 Jan 12]. Available from: https://www.welchallyn.com/content/dam/welchallyn/documents/sap-documen RB, ts/LIT/80021/80021889LITPDF.pdf [ Links ]
22 Ready-to-clip eyewear: doing more with less [cited 2019 Jan 18]. Available from: https://www.essilorseechange.com/ready-to-clip-eyewear-doing-more-with-less/ [ Links ]
23 Relatório do Tribunal de Contas da União [Internet]. [citado 2019 Já 18]. Disponível em: https://portal.tcu.gov.br/lumis/portal/file/fileDownload.jsp?inline=1&fileId=8A8182A14D6E85DD014D732781E73676 [ Links ]