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LEITE HUMANO FORTIFICADO Por que é preciso fortificar o leite de mães de crianças de muito baixo peso ao nascer?
Postado em 23 de abril de 2003
Em neonatos, crescimento adequado é uma conseqüência e um sinal de nutrição saudável e leva a desenvolvimento cognitivo apropriado. Em recém-nascidos com muito baixo peso ao nascimento (menos de 1.500 g), a manutenção do ritmo de crescimento intra-uterino é importante, na avaliação nutricional, para evitar prejuízos ao desenvolvimento do bebê. Para estas crianças, a concentração de proteína, cálcio e fósforo do leite materno ― cuja composição não é muito diferente do leite de mães de crianças nascidas no termo ― pode ser insuficiente para atingir as necessidades desta fase inicial de crescimento rápido. Por estas razões, geralmente há necessidade de fortificação do leite humano, descrita há mais de 20 anos (1).
A fortificação do leite materno é um conceito complexo que demanda análise sob vários pontos de vista. A simples ampliação do volume de leite humano oferecido não resolve o déficit dos neonatos de muito baixo peso ao nascimento. Ao longo do tempo, as necessidades nutricionais também mudam rapidamente, impedindo generalizações de prescrição. Além disso, há uma grande variabilidade na composição do leite humano ao longo de um dia, de semanas ou mesmo durante uma mamada (2). Portanto, os vários esquemas de fortificação variam muito quanto aos nutrientes e suas concentrações.
Substituir o leite humano completamente por fórmulas prontas pode não ser a melhor solução. Existem fórmulas comerciais que provêem apenas proteína; outras também contêm eletrólitos, elementos traço e vitaminas e fontes de energia. O equilíbrio entre esses vários componentes torna-se impossível com o uso de fórmulas industrializadas prontas. Para repor energia, por exemplo, a fórmula comercial parece ser suficientemente eficaz. No entanto, há dúvidas quanto ao contingente de proteína e oligoelementos.
A necessidade de ingestão de proteína de neonatos com menos de um quilo de peso corpóreo é estimada em 4,0 g/kg/dia e decresce para 3,2 g/kg/dia quando o recém-nascido pesa entre 2 e 2,7 kg. A variação de concentração de gordura e proteína no leite materno, dois de seus mais importantes componentes, é muito grande. O conteúdo de proteína variou de 1,1 a 3,5 g/dl e o de gordura, de 1 a 14,6 g/dl no leite de 20 puérperas, mães de recém-nascidos com baixo peso ao nascimento, em estudo de Weber e colaboradores (2). No mesmo estudo, o teor de gordura não decaiu percentualmente quando monitorizada uma vez por semana por um mês entre as 20 puérperas, mas variou entre as diferentes amostras durante o dia, com menor conteúdo na primeira amostra da manhã (2).
Essas variações do conteúdo de gordura e proteína podem comprometer a oferta calórica do leite. Por causa delas, em bebês de baixo peso, pode-se não atingir as necessidades de energia destas crianças para o rápido crescimento com leite humano não-fortificado. Assim, a fortificação do leite materno em casos de crianças de baixo peso ao nascimento deve ser programada de forma a respeitar os valores individuais de energia e proteínas encontrados, para evitar superalimentação e garantir que cada criança receba a quantidade de nutrientes que ela necessita.
Outros elementos importantes para o desenvolvimento neuromotor, como vitaminas e oligoelementos, também sofrem alterações. O conteúdo de vitamina C, por exemplo, foi muito variável entre 11 voluntárias que tiveram amostras do seu leite analisadas por cromatografia líquida de alta sensibilidade (3) e é influenciado também pela rotina de preservação do leite ― necessária quando o recém-nascido prematuro permanece internado após o nascimento, embora a mãe tenha alta hospitalar.
A concentração de vitamina C decaiu enormemente após a manutenção de amostras por 24 horas em geladeira e 1 mês no freezer em trabalho de Buss e colaboradores (3). Os autores sugerem que as perdas podem ser explicadas, pelo menos em parte, por atividade de lactoperoxidases. Outros componentes e substâncias anti-oxidantes podem sofrer o mesmo tipo de atuação de enzimas e a suplementação destas substâncias deve ser considerada se o leite provier exclusivamente de amostras refrigeradas, como o de bancos de leite, por exemplo. Variações na concentração de gordura também foram relatadas entre diferentes esquemas de bombeamento do leite para estocagem (1). Desta forma, o conceito ideal é de analisar o leite materno por amostras e programar a fortificação de modo dinâmico, obedecendo às variações pessoais e interpessoais do leite materno e as existentes ao longo do desenvolvimento do neonato.
1) Ziegler EE. Breast-milk fortification. Acta Paediatr 2001;90:720-3.
O conceito de fortificação ― adicionar ao leite materno um ou mais nutrientes em diferentes concentrações objetivando atingir níveis médios de necessidades nutricionais de neonatos com muito baixo peso ao nascimento ― é revisado pelo autor. A fortificação realizada com base em valores médios de concentração dos nutrientes não tem sido eficaz. As variações pessoais de formação do leite entre mulheres e entre diferentes amostras de leite da mesma mulher provocam uma discussão: não seria melhor, ao invés de se usar fórmulas comerciais padrão em esquemas de fortificação de rotina geral, levar em conta essas grandes variações pessoais? Para uma fortificação ideal, o autor propõe a análise de amostras pessoais do leite e prescrição da fortificação de acordo com a concentração atual dos nutrientes e as necessidades pessoais do recém-nascido.
2) Weber A, Loui A, Jochum F, Büher C, Obladen M. Breast milk from mothers of very low birthweight infants: variability in fat and protein content. Acta Paediatr 2001;90:772-5.
Para estimar a variabilidade do leite materno de mães de bebês de muito baixo peso ao nascimento, a concentração de proteína e gordura foi avaliada em amostras retiradas quatro vezes ao dia, uma vez por semana, por um mês. Vinte puérperas participaram do estudo e a concentração de proteína foi estimada pelo método do ácido bicincrônico; a de gordura, por crematócrito. A variabilidade foi maior para a gordura do que a proteína do leite, com grande disparidade entre amostras da mesma mãe e entre diferentes pacientes. O conteúdo de proteína variou de 1,1 a 3,5 g/dl e o de gordura, de 1 a 14,6 g/dl. A concentração de proteína caiu durante as semanas do experimento e a concentração de gordura foi menor nas amostras da manhã em relação ao resto do dia. Os autores propõem fortificação do leite quando necessário, realizada de maneira individualizada devido às variações encontradas.
3) Buss IH, McGill F, Winterbourn CC. Vitamin C is reduced in human milk after storage. Acta Paediatr 2001;90: 813-5.
Para determinar como a manutenção de leite materno em geladeira e freezer pode afetar a sua concentração de vitamina C, 11 amostras retiradas de voluntárias que deram à luz em menos de três meses foram mantidas 24 horas na geladeira e por dois meses no freezer; depois, a concentração de vitamina C foi mensurada por cromatografia líquida de alta sensibilidade. A média de concentração de vitamina C das amostras na hora da retirada foi de 5,31 mg/ml. Decaiu, em média, 65% após a refrigeração com grande variação entre as pacientes. Desta forma, os autores sugerem que a manutençã
o do leite materno em geladeira por mais de 24 horas ou em freezer por mais de dois meses seja evitada e, caso necessária, suplementação de vitamina C seja considerada.
Falcão MC, Cardoso LEMB. Avaliação nutricional do recém-nascido pré-termo. Rev Bras Nutr Clin 2001;16:144-7.
Falcão MC, Mataloun MMGB. Aditivos do leite humano: indicações e benefícios. Revista Diagnóstico & Tratamento 2002;7(4):8-13.
Rea MF, Toma TS. A ética em pesquisa e o leite humano. Revista Diagnóstico & Tratamento 2002;7(4):5-6.
Falcão MC. Ainda sobre os aditivos. Revista Diagnóstico & Tratamento 2002;7(4):7.
Barros MD, Yamashiro E, Barreto O, Sampaio MMS. Características do leite de mães de recém-nascidos de baixo peso. Pediatria 1984;6:53-7.