Cistectomia com neobexiga. O que é? - Dr. Francisco Fonseca
Neobexiga é o reservatório urinário feito após a retirada da bexiga, chamada cistectomia radical. A sua realização exige grande conhecimento cirúrgico do cirurgião. Assim, esta cirurgia tem que ser feita com precisão, sem erros técnicos para evitar complicações, que pode ser graves, no pós-operatório. Além disso, quando menor for o tempo operatório, menos trauma cirúrgico-anestésico e portanto, menores serão as complicações.
A neobexiga é feita após a cistectomia, que por si só é considerada cirurgia de grande porte. Além disso, é absolutamente importante realizar a linfadenectomia iliaco-obturadora estendida (pélvica). Isto porque pode ocorrer metástase nos linfonodos (gânglios) na região pélvica.
O célula neoplásica (com câncer) procura sair do órgão sede para crescer em outros sítios do organismo. O que é chamado de metástase. Assim, as células neoplásicas param nos gânglios por via linfática ou se disseminam por via hematogênica (sanguínea) para outros órgãos a distância. Por isso, faz parte da cistectomia radical realizar a remoção estendida dos gânglios pélvicos. Quando mais linfonodos removidos, mais bem executada é a cirurgia e consequentemente, mais curativa. No mínimo devem ser removidos 15 linfonodos, mas quanto mais, melhor.
Estudos mostram que se ocorrer doença microscópica em até 3-4 linfonodos é possível curar a doença apenas pela cirurgia. Normalmente, estes linfonodos não são vistos como alterados em exames de ressonância ou tomografia no pré-operatório. Nestes exames de imagem, apenas linfonodos maiores que 8mm são considerados suspeitos da presença do câncer. Portanto, a cistectomia tem que ser realizada com linfadenectomia pélvica estendida obrigatoriamente. Leia mais sobre cistectomia e derivação urinária.
Cistectomia radical no homem e na mulher
A cistectomia radical pode ser uma cirurgia desafiadora. Alguns tumores são volumosos e infiltrativos e a ressecção pode ser marginal ao tumor. Além disso, tumores volumosos podem ocupar toda pequena pelve e tornar as manobras cirúrgicas difíceis pela falta de espaço e visual do campo operatório. Isto é mais frequente nos homens pois eles costumam ter pelves mais estreitas. A pelve feminina é larga e foi feita para passar o recém-nascido. Casos mais complexos e volumosos são candidatos a realizar quimioterapia neo-adjuvante (antes da cistectomia). Assim, esta medida visa reduzir a lesão e tornar a cirurgia mais completa para a remoção da neoplasia.
Estes esquemas de quimioterapia duram em média 100 dias. A resposta pode causar uma redução de 40% do volume tumoral nos pacientes respondedores. Entretanto, na metades destes casos, a destruição tumoral pode ser completa. Quanto maior a resposta, melhor é a sobrevida. Assim sendo, muita pesquisa ainda deve vir a tona para que estes esquemas de quimo e/ou imunoterapia sejam melhorados, com índices mais eficientes. Por isso, todo esforço deve ser empreendido na pesquisa para melhor entendimento da neoplasia. Somente assim, os resultados do tratamento devem se tornar mais eficientes, consistentes e duradouros.
No homem deve-se remover a próstata e as vesículas seminais na cistectomia radical. Na mulher, pode-se preservar útero e ovários, todavia, se estiverem suspeitos de invasão, devem ser removidos. A vantagem em se deixar estes órgãos é que há maior suporte pélvico para acomodação da neobexiga. Como a bexiga, a neobexiga fica posicionada abaixo da parede abdominal. Além disso, pode melhorar o esvaziamento da bexiga. Desta maneira, se evita o resíduo pós-miccional que pode favorecer as infecções do trato urinário recorrentes. A urina parada no reservatório favorece a infecção.
Um pouco da história da neobexiga
As primeiras neobexigas usavam uma alça intestinal sobre a uretra em forma de U. Foi descrita pelo Prof. Dr. Camey, na França em meados de 1970. Estes pacientes não conseguiam reter a urina por muito tempo e viviam incontinentes. A qualidade de vida era um desastre. Nesta fase, ainda não se entendia os princípios técnicos para confecção do reservatório.
Ao se compreender um princípio da hidráulica, proposto pelo físico Laplace no século XIX, tudo mudou. Foi o maior ovo de Colombo. Por ela se sabia: quando se aumenta o raio de uma esfera, se reduz a pressão interna dentro do reservatório.
Este conceito foi propagado pelo Prof. Dr. Urs Studder que se tornou um dos maiores conhecedores desta técnica operatória no mundo. Muito do que se sabe sobre esta cirurgia foi ensinado por este alemão, chefe da urologia na universidade em Berne, na Suíça. A ele agradeço muito do que pude aprender com esta cirurgia ao longo dos anos. Como ele mesmo mostrava em suas aulas nos congressos nos EUA e na Europa, era como encher uma bexiga de ar. Ele sempre tinha uma bexiga em seu paletó para encher durante suas apresentações. No começo se faz muita força para distender a bexiga e depois tudo fica mais fácil. Assim sendo, é exatamente o que se faz na neobexiga. Incrível e fácil assim!!! A aplicação de coisas simples que se reconhece no nosso dia-a-dia quando aplicadas podem tornar as coisas muito mais fáceis.
Princípio básico da neobexiga ileal
Mais ainda, o intestino tem contrações para uma única direção para propulsionar o conteúdo intestinal. Quando você detubuliza o intestino e o torna esférico, estas contrações se anulam. Neste sentido, passa a funcionar como um verdadeiro reservatório de urina. Entretanto, suas paredes não se contraem para promover o esvaziamento vesical. Nestes pacientes, deve-se orientar para que urinem sentados para melhorar o relaxamento do esfíncter externo. A saída da urina deve ser completa para se evitar infecção. A neobexiga não tem as mesmas propriedades de uma bexiga normal.
Para sua confecção são usados 50-60cm do íleo que deve ser detubilidado para construção da neobexiga em formato esférico. Desta maneira, se imita uma bexiga normal, com suas propriedades para funcionar como órgão que armazena e esvazia a urina conforme seu enchimento. Com o tempo o paciente entende quando ela está cheia, por vezes sentindo um incomodo no epigástrio. Ou seja, no andar superior do abdômen.
Este foi o maior avanço na técnica para sua realização. Realmente, o professor Studer é incrível, generoso e simples nos seus conceitos. Um exemplo de homem bom que prestou a sociedade urológica um enorme papel educador. Muito respeito e boas lembranças. Com ele entendi que temos que dividir os nossos conhecimentos. Por isso, esta conduta torna a vida mais prazeirosa e melhor pela disseminação dos conhecimentos científicos.
A cistectomia e a neobexiga robô assistida
A cirurgia pode ser realizada como o uso do robô com vantagens inequívocas sobre a cirurgia convencional. Não apenas por ocorrer menos dor no pós-operatório, mas sobretudo por inúmeras complicações potenciais decorrentes de uma cirurgia de grande porte. Além disso, se evita as complicações da abertura da parede abdominal e a manipulação das alças intestinais em ambiente aberto. Por isso, ocorre mais distensão abdominal e íleo paralítico no pós-operatório.
Os dois entraves principais para sua utilização são o preço caro para compra e manutenção do robô e a formação de cirurgiões habilitados para sua realização. Uma questão é resolvida pela compra do robô pelo hospital e a outra pelo investimento na educação do cirurgião e da equipe multidisciplinar. Todavia, quando isso for equacionado, o benefício será do paciente. Menor sofrimento pós-operatório e menos gastos para o sistema de saúde pelo menor tempo de internação. Assim, todo investimento ao final traz maior qualidade de vida ao paciente, com seu retorno abreviado a sua vida normal.
Como a cirurgia robô assistida é realizada?
O acesso a cavidade abdominal é feito por 4 a 6 incisões por onde são colocados trocateres. Portanto, eles são os caminhos por onde passam os instrumentos usados para a realização da cirurgia. Estes trocateres são dirigidos para o local a ser operado dentro do corpo. Pinças especiais são movidas por mecanismos integrados pelo robô. São acionadas pelos movimentos das mãos no console onde o cirurgião opera sentado. O abdômen é insuflado com gás carbônico criando uma cavidade que distancia os órgãos da parede.
A região é vista em 3D e com amplificação de 10 vezes. Pode-se operar a 3 cm do alvo. São usados pinças de apreensão, tesoura, porta-agulha e etc. O auxiliar e instrumentador trocam os instrumentos conforme a necessidade exigida em cada momento da cirurgia. A equipe deve estar integrada em seus conhecimentos para eficiência do procedimento. Esta cirurgia pode ser realizada com eficiência com ajuda do robô, mas exige enorme obstinação para seu emprego disseminado. Centros de excelência devem ser construídos em diferentes partes do nosso país.
O cirurgião realiza a cirurgia com os mesmos princípios da cirurgia aberta, mas com maior facilidade para sua execução. A cirurgia robô assistida ainda é muito pouco usada em nosso meio. Desta maneira, ela deve ser vista como progresso da cirurgia, que já está consagrado por diversos centros médicos do mundo.
Deve-se usar sonda de silicone 20Fr pois ela ter 40% maior sua luz que a sonda de Foley de látex. Além disto, é mais resistente a infecção pela sua menor adesividade às bactérias.
Deve-se realizar lavagem vesical com soro fisiológico em seringa de 60 ml para remover os grumos do intestino. Esta medida deve ser realizada por 3 a 4 vezes por dia conforme o que se observa pela saída do muco da neobexiga. Como se trata de uma alça intestinal, há produção dos grumos de muco que podem obstruir a sonda. Desta maneira, se evita dor pela distensão do reservatório urinário e também a fístula urinária.
Além disso, a hiperpressão dentro da neobexiga pode numa fase inicial, quando ainda não ocorreu completa cicatrização, causar saída de urina para a cavidade abdominal (fístula urinária).
Além disto, a urina na cavidade abdominal causa íleo paralítico, o que causa distensão das alças intestinais e parada da propulsão natural do conteúdo dos intestinos. Pode evoluir com abscesso abdominal.
Isto leva a distensão abdominal e parada da eliminação de gases. Por consequência, há ausência de eliminação das fezes.
Por este motivo, devem ser evitados os medicamentos opiáceos para combater a dor, que pioram o íleo paralítico. Eles causam paralisia da mobilidade intestinal. Receptores da parede intestinal entendem sua distensão e se contraem involuntariamente para propulsão do conteúdo intestinal para frente. Ou seja, em direção ao reto.
Deve-se usar anticoagulante subcutâneo para evitar o risco de trombose venosa profunda. Quando um trombo se desprende dos vasos causa embolia pulmonar e possível morte súbita no pós-operatório. Isto está indicado por se tratar de cirurgia de grande porte, geralmente em pacientes mais idosos, cirurgia pélvica e pelo próprio câncer, etc.
Cuidados no pós-operatório para o retorno no trânsito intestinal
Deve-se evitar sonda nasogástrica, ou quando usado, usá-lo o mais breve possível no pós-operatório imediato. Habitualmente, pode-se usá-la no intra-operatório.
Uma vez o paciente bem acordado, deve-se oferecer água e chá após 4 horas do final da cirurgia. Esta medida estimula a propulsão natural dos intestinos, além de ser importante para a hidratação do paciente.
Deve-se oferecer dieta líquida e uso de goma de mascar porque estimulam a hidratação e trânsito intestinal após 4 horas do final da cirurgia.
Alimentos de absorção alta devem ser oferecidos inicialmente para depois passar para dietas laxativas. Isto melhora o íleo e o desconforto abdominal. Leia mais no artigo Protocolo ERAS sobre rotinas pós-operatória em cirurgias de grande porte.
Mais ainda, estimular a deambulação precoce para ajudar o retorno do trânsito intestinal. Deve-se iniciar a deambulação no dia seguinte da cirurgia. Ficar deitado na cama piora o trânsito intestinal e o que é pior causa dor pela distensão das alças intestinais.
Drogas pró-cinéticas devem ser usadas para favorecer o trânsito intestinal natural.
Deve-se realizar gasometria para se corrigir o bicarbonato, que inclusive deve ser usado em pós-operatório tardio até a acomodação da neobexiga. Nesta fase, deve ser usado por via oral por até 2-3 meses.
Cuidados no pós-operatório após a retirada da sonda vesical
Após a retirada da sonda, o paciente começa a ser adaptar a nova condição da micção espontânea. Assim, o paciente passa a sentir a bexiga cheia ao perceber desconforto no epigástrio. Uma vez esvaziada a bexiga, a sensação desaparece.
O paciente inicialmente deve urinar a cada 2 horas para evitar a perda urinária involuntária. O paciente leva algum tempo para entender como vai funcionar sua nova bexiga. Obviamente, ela não tem a mesma funcionalidade da sua bexiga de outrora.
Estes pacientes são mais vulneráveis a perda de urina, e ainda pode ser mais intensa a noite. Quando dormimos quem assume o controle miccional é o sistema neurológico involuntário presente na bexiga e uretra. Ou seja, controle não consciente. A cistectomia causa lesão parcial, mas definitiva do sistema neuro-muscular da bexiga. Por essa razão, estes pacientes podem ser mais incontinentes durante o sono.
Após a retirada da sonda no décimo dia, deve-se em um mês retirar os cateteres duplo jota dos ureteres. Caso não se consiga com um cistoscópio ou ureteroscópio, deve-se usar um endoscópio usado para o aparelho intestinal. Esta medida pode tornar o procedimento muito mais fácil. A visibilidade é muito maior e mais fácil para se atingir a chaminé da neobexiga (conduta para os médicos).
Cuidados no pós-operatório para melhorar a continência urinária (esfíncter externo)
Não existe remédios que possam ajudar esta situação. Geralmente, estes pacientes devem ser estimulados a acordarem com uso do despertador. Apenas 50-70% dos pacientes ficam continentes no pós-operatório, mas sempre podem ocorrer perda de urina involuntariamente ou aos esforços.
Os pacientes mais velhos, por terem menos número, volume e força nas fibras musculares estriadas do esfincter são mais vulneráveis a incontinência urinária. Quanto mais velho for o paciente, maior é a incontinência urinária. Portanto, esta cirurgia deve ser recomendada para pessoas dispostas a vencer as barreiras impostas naturalmente no pós-operatório.
A força de vontade pode ser a diferença para o melhor resultado funcional da neobexiga. Por isso, digo a meus pacientes: " nenhum cirurgião até o momento é capaz de fazer a bexiga que Deus nos deu". Por isso, pedir para que o paciente contraia o esfíncter voluntário várias vezes durante o dia pode melhorar a força contrátil do esfíncter. Esta medida pode ser útil após a retirada da sonda. Ela faz com que se reconheça melhor o esfíncter e pode inclusive fortalecê-lo por ser um músculo estriado.
A neobexiga melhora sua capacidade ao longo do primeiro ano e por esta razão, a neobexiga se torna maior e mais continente. Assim, é preciso que o paciente entenda este fenômeno e saiba que a continência melhora progressivamente.
Deve-se urinar sentado para liberar o esfíncter urinário e esvaziar toda urina. Esta bexiga não funciona como uma normal e a urina sai pela ação da gravidade, sem contração sob comando da alça intestinal do reservatório urinário. O jato urinário é mais fraco e sem comando central para aumentá-lo
Muita pesquisa tem sido feita para se construir uma bexiga em laboratório para ser implantada no paciente. Nos EUA há um grupo de 300 cientistas empenhados para atingir esta meta. Um centro de pesquisa para construção de órgãos a partir de células do próprio paciente. Imaginem vocês criar uma bexiga com vasos, nervos e estrutura muscular contrátil que responda ao nosso comando. Parece coisa impossível, não imaginável e inatingível. A ciência é baseada em pesquisa e em grandes ideias, por vezes geniais. Não há espaço para falsos cientistas. A cooperação dos conhecimentos é a base para o sucesso da equipe.
Realmente, deve-se investir em ciência para que possamos progredir. Há enorme necessidade de empenho e seriedade para tornarmos este país respeitado. A única saída possível para progresso e igualdade entre os cidadãos: educação de qualidade ao nosso povo. Portanto, só desta maneira o futuro poderá ser promissor.
Concluindo, a cistectomia radical com neobexiga é uma cirurgia desafiadora que vai exigir experiência de toda equipe médica para seu sucesso, desde enfermagem, fisioterapeutas, médicos intensivistas (da UTI). O cirurgião habilitado pode realizar em pacientes não complicados esta cirurgia em 4h. Portanto, isto faz toda diferença na recuperação pós-operatória.