RBCP - Um novo conceito em envelhecimento de pescoço: "cintura cervicofacial"
Cló TCT, Flavio Junior WF, Cló FX, Ribeiro GVC. Um novo conceito em envelhecimento de pescoço: "cintura cervicofacial". Rev. Bras. Cir. Plást.2020;35(3):294-303
Nos primórdios da cirurgia plástica, as diversas tentativas de tratamento das rugas eram baseadas em ideias de que descolamentos teciduais amplos, associados a ressecções de faixas de pele com trações da mesma, gerariam faces com aspecto rejuvenescido. Entretanto, o que tais técnicas conseguiam alcançar eram resultados efêmeros e cicatrizes de má qualidade1-7. A partir dos conceitos de tratamento do SMAS ocorreu uma ampla evolução nas técnicas de facelift, com a obtenção de resultados mais duradouros e de maior naturalidade1-4,6-9.
Os tecidos faciais superficiais e profundos estão sujeitos continuamente a fatores ambientais como sol e poluição, ao processo de relaxamento muscular e a ação da gravidade que, em conjunto, agravam o processo de envelhecimento da face10. Por ação da gravidade, o envelhecimento do terço inferior da face promove o apagamento da definição da borda mandibular, além do apagamento do ângulo cervicofacial e o surgimento das bandas platismais na região anterior do pescoço, graças à queda do SMAS-platisma1,7,10) (Figura 1).
Figura 1 - Envelhecimento do terço inferior da face com apagamento do ângulo cervicofacial.
Ellenbogen e Karlin criaram, em 19808, critérios para definir o sucesso em um processo de rejuvenescimento cervical: uma linha mandibular bem evidente, presença de depressão subhioidea, protuberância tireoidea, borda definida do músculo esternocleidomastoideo e um ângulo cervicomentual de 105 a 120 graus8. Apesar de ainda atuais e bem precisos, o mais importante é buscar aproximar os contornos do terço inferior da face àqueles que a paciente tinha quando mais jovem.
Aqueles que se submetem ao facelift possuem grande expectativa em alcançar uma linha cervical e mandibular bem marcada e jovial, muitas vezes considerando estes os aspectos mais importantes no sucesso estético da cirurgia1,4,7,8. Para alcançar estes resultados de maneira mais previsível e eficiente, desenvolvemos uma abordagem cuja finalidade é a definição marcante do que chamamos de "cintura cervicofacial".
O objetivo do presente trabalho e descrever e demonstrar o ganho de eficiência na definição do ângulo cervicofacial durante o facelift através de uma técnica de cinturamento cervical baseada na plicatura lateral das bandas platismais.
A técnica de plicatura lateral das bandas platismais com definição da cintura cervicofacial foi realizada pelo autor em todos os casos subsequentes a partir de sua idealização em janeiro de 2015. Até fevereiro de 2019 tal técnica foi executada em 444 facelifts consecutivos (não houveram critérios para não inclusão ou exclusão). A idade dos pacientes variou de 37 a 79 anos, com média de idade de 58,6. Foram submetidos ao procedimento 433 mulheres e 11 homens.
Todas as cirurgias foram realizadas em ambiente hospitalar com anestesia geral e os pacientes receberam alta na manhã do dia seguinte à cirurgia. Todos seguiram os mesmos protocolos de avaliação pré-operatória, prevenção de tromboembolismo e de hematomas.
Todos os casos analisados foram conduzidos na clínica de cirurgia plástica Cló & Ribeiro, em Belo Horizonte, Brasil, no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2019. A análise dos prontuários ocorreu entre os meses de agosto a novembro de 2019. A elaboração do artigo seguiu os princípios de Helsinque.
Descrição da técnica cirúrgica - cintura cervicofacial
Durante o facelift prolongamos o descolamento do retalho cutâneo na região inframandibular em forma de túnel estreito até a banda medial platismal ipsilateral, previamente marcada com a paciente sentada (Figuras 2 e 3).
Figura 2 - Figura esquemática de marcação pré-operatória.
Figura 3 - Foto de marcação pré-operatória.
Uma lipectomia é feita sobre a superfície do platisma para deixá-lo aparente na área da banda platismal a ser tratada, utilizando tesoura ou aspirando com cânula de Pontes1.
A seguir realizamos a plicatura lateral de cada banda através de uma sutura única em "U" ou em "X" com passada dupla e com fio de nylon 2-0. A primeira passada da sutura margeia a borda da banda platismal na região do ângulo cervicofacial e a segunda passa lateralmente há cerca de 3 centímetros da primeira. Quando o nó é atado, a banda platismal é lateralizada de maneira significativa e o ângulo cervicofacial começa a ser bem definido. Da mesma forma, a flacidez central na região anterior do pescoço é atenuada (Figura 4).
Figura 4 - Desenho esquemático da plicatura lateral da banda platismal demonstrando o início da definição da cintura cervicofacial.
Em seguida iniciamos a plicatura do SMAS-platisma com duas suturas de nylon 2-0. Uma pré-auricular, logo acima do ângulo da mandíbula, e outra infra- auricular logo abaixo, ambas próximas ao lóbulo da orelha. A tração é feita em sentido cefálico com nítido efeito de suspensão. É nesta região que fazemos a maior tração da plicatura do SMAS, atingindo de 3 a 4 centímetros de largura. Esta grande tração superior sobre o ângulo da mandíbula potencializa o efeito da plicatura lateral prévia da banda medial do platisma. Assim, define a borda da mandíbula, já que aprofunda a região inframandibular dando o efeito desejado de definição da cintura de todo o ângulo cervicofacial (Figura 5).
Figura 5 - Cintura cervicofacial após plicatura do SMAS-platisma e das bandas laterais
Depois destas duas suturas principais na região do ângulo da mandíbula finalizamos a plicatura do SMAS na face e pescoço (Figuras 6 e 7 - fotos perioperatórias da definição da cintura - aspecto interno e externo).
Figura 6 - Foto cirúrgica do aspecto interno da cintura.
Figura 7 - Foto cirúrgica do aspecto externo da cintura.
É muito difícil comparar de maneira objetiva resultados obtidos com as diversas técnicas de facelift4,11. As características de cada face e a quantidade de alterações de envelhecimento em cada uma são muito variadas. Aquelas com maiores graus de flacidez e queda poderão apresentar um ótimo resultado quando se leva em consideração a dificuldade do caso, mas podem apresentar um grau de definição final da borda mandibular ou do ângulo cervicofacial piores do que outras que apresentavam flacidez e queda menos intensas. Além disso, apesar do resultado final de um caso poder ser avaliado pelo cirurgião como excelente levando-se em consideração critérios objetivos, o grau de exigência e de expectativa da paciente podem levá-la a considerar o mesmo resultado final apenas razoável. É bom lembrar que a paciente frequentemente compara seu resultado final com o de outras pacientes em vez de compará-lo com seu próprio aspecto pré-operatório. Sendo assim, optamos pela metodologia que explicamos a seguir para comparar vários resultados obtidos pelo autor antes e depois do início do uso desta técnica.
Um dos cirurgiões plásticos da equipe, que não participa nem realiza facelifts, avaliou fotografias de pré e pós-operatório de 100 pacientes submetidas a cirurgias de face pelo autor, sendo 50 casos operados antes da utilização da técnica (antes de 2015) e 50 já com a utilização da mesma (a partir de 2015). Todas as fotos de pós-operatório do autor são feitas de 5 a 7 meses após a cirurgia e é importante lembrar que algumas pacientes não as fazem. Por isso, em cada um dos grupos todos os casos incluídos foram consecutivos, desde que possuíssem fotos do pós-operatório.
O examinador foi cegado quanto à técnica utilizada em cada paciente e avaliou o grau de melhora de cada caso em relação a três parâmetros: definição mandibular, ângulo cervicofacial e bandas platismais.
O resultado final foi classificado como fraco, bom, muito bom ou excelente (Figuras 8 a 15). Através dessa análise, obtivemos os resultados demonstrados nas Tabelas 1 e 2.
Figura 8 - Exemplo de caso de resultado considerado fraco pelo avaliador.
Figura 9 - Exemplo de caso de resultado considerado fraco pelo avaliador.
Figura 10 - Exemplo de caso de resultado considerado bom pelo avaliador.
Figura 11 - Exemplo de caso de resultado considerado bom pelo avaliador.
Figura 12 - Exemplo de caso de resultado considerado muito bom pelo avaliador.
Figura 13 - Exemplo de caso de resultado considerado muito bom pelo avaliador.
Figura 14 - Exemplo de caso de resultado considerado excelente pelo avaliador.
Figura 15 - Exemplo de caso de resultado considerado excelente pelo avaliador.
Tabela 1 - Análise de resultados de técnica antiga.
(com plicatura do SMAS-platisma sem plicatura lateral das bandas platismais)
Excelentes 11
Muito bons 21
Tabela 2 - Análise de resultados de nova técnica.
(com plicatura do SMAS-platisma e com plicatura lateral das bandas platismais)
Excelentes 21
Muito bons 22
Assim, vemos um aumento significativo de resultados considerados excelentes e queda importante dos resultados considerados apenas bons ou mesmo fracos (Figura 16).
Figura 16 - Análise dos resultados antes e após da técnica de plicatura lateral do autor.
Não houve aumento das principais complicações do facelift no período avaliado. O início do uso desta técnica coincide com o período no qual o autor passou a dedicar-se exclusivamente a cirurgias plásticas faciais, tendo adotado concomitantemente um protocolo rigoroso de prevenção de hematomas, a principal complicação dos facelifts12-16. Pode-se observar a queda expressiva da incidência dos hematomas apesar do aumento progressivo do número de casos operados no mesmo período, que passaram de 52 em 2012, para 112 casos em 2018 (Figura 17).
Figura 17 - Incidência de hematomas em facelifts do autor.
O nosso descontentamento com o tratamento e definição destas áreas sempre foi significativo. Os tratamentos clássicos que envolvem a aproximação medial das bandas platismais por abordagem submentoniana nos pareciam falhos e baseados em conceitos mal fundamentados.
Ao envelhecerem sofrendo a ação da gravidade, os platismas e suas bandas mediais se afastam do ângulo cervicofacial em sentido caudal. Assim, o envelhecimento da face promove o apagamento da definição da borda mandibular, do ângulo cervicofacial e o surgimento das bandas platismais na região anterior do pescoço, graças à queda do SMAS-Platisma1-7,10,17.
Apesar destas bandas não se afastarem uma da outra em sentido lateral, muitos autores continuam propondo a sua aproximação medial agressiva através de plicatura por acesso submentoniano7,9,10,18,19,20.
McKinney et al., em 199617, propuseram uma classificação para definir o grau de envelhecimento do terço inferior da face (Tabela 3) (17,1 e Feldman, em 199020, desenvolveu uma técnica de plicatura medial que influenciou diversos cirurgiões plásticos pelo mundo intitulada por ele de "Corset". Em tal técnica, ele propõe uma sutura dupla de aproximação rigorosa das bordas mediais com apertos progressivos e imbricamento da borda medial muscular, de maneira similar a um espartilho, sem ressecar ou seccionar o músculo platisma18-20.
Tabela 3 - Classificação de McKinney et al., em 199617, das bandas platismais.
I Bandas platismais pouco visíveis.
II Bandas platismais moderadamente visíveis.
III Bandas platismais muito visíveis.
IV Bandas platismais muito visíveis com flacidez cutânea excessiva.
Rohrich et al., em 20115 e 20164, assim como outros autores utilizam conceitos similares aos de Feldman, porém associam a este tratamento diversos tipos de secção das bordas mediais do platisma7,9,10,18-22.
Apesar dos bons resultados alcançados por cirurgiões que usam tais conceitos e técnicas, entendemos que tal aproximação das bandas mediais irá atuar de maneira contraproducente na elevação do SMAS-platisma em sentido cranial. Em nossa opinião, apesar desta manobra provocar a definição do ângulo cervicofacial, ela impede a elevação adequada dos SMAS-platismas pré-auriculares (Figura 18).
Figura 18 - Plicatura medial agressiva tracionando inferiormente o SMAS.
Há muitos anos realizamos nos facelifts plicaturas que promovem suspensões agressivas dos SMAS-platismas pré e infra-auriculares, especialmente na região dos ângulos mandibulares, onde, frequentemente, a largura das plicaturas atinge 4cm de cada lado. Quando realizávamos plicaturas mediais submentonianas das bandas platismais jamais conseguíamos elevações laterais dos SMAS tão significativas.
Apesar de nos últimos anos termos conseguido com frequência realizar estas grandes elevações, em um número significativo de casos nos deparávamos com resultados ainda insatisfatórios no que dizia respeito à definição do ângulo cervicofacial no pescoço anterior.
Notamos que, em muitos casos, além das elevações dos SMAS pré e infra-auriculares seria necessário algum tipo de tração lateral que atuasse mais diretamente sobre o pescoço anterior10,23. Ficava claro que as trações realizadas à distância da linha média cervical anterior muitas vezes não tinham a eficiência que uma manobra realizada diretamente sobre as bandas teria. Assim como Pelle-Ceravolo et al. (2016) 10, também acreditamos que a tração convencional da borda lateral dos platismas, distante de suas bandas mediais, tem efeito limitado sobre as mesmas.
Para otimizar os resultados, devemos realizar uma tração lateral o mais próximo possível da área onde desejamos a maior definição, ou seja, diretamente sobre as bandas mediais. Além disso, a soma destas trações promove a diminuição significativa do diâmetro do pescoço na região do ângulo cervicofacial (cintura cervicofacial).
Assim, a partir de janeiro de 2015, começamos a utilizar uma nova técnica de tratamento das bandas platismais e de definição acentuada do pescoço anterior. Passamos a realizar plicaturas laterais diretamente sobre as bandas através do acesso lateral do descolamento da face.
O submento é abordado sempre que necessário, seja para lipoaspiração ou para tratamento da gordura subplatismal. Quando necessário, as bandas mediais podem receber apenas uma sutura de aproximação na sua região de maior abaulamento no submento. Quando utilizada, esta única sutura é feita próxima à incisão submentoniana e distante do ângulo cervicofacial.
O que propomos, além de promover um tratamento efetivo das bandas platismais, nos surpreendeu ao potencializar muito o efeito da nossa suspensão com plicatura agressiva do SMAS-platisma. Uma grande definição das bordas mandibulares e do ângulo cervicofacial é criado no pescoço anterior e a este efeito demos o nome de cintura cervicofacial (Figura 19).
Figura 19 - Confecção da cintura cervicofacial.
De maneira diversa do que fizeram Pelle-Ceravolo et al., em 201610, nossa sustentação do ângulo cervicofacial no pescoço anterior é feita pela soma dos efeitos da sutura em "X" diretamente sobra a banda platismal e da plicatura em sentido cefálico do SMAS da região dos ângulos mandibulares.
Pelle-Ceravolo et al. (2016)10, fixam a tração da borda das bandas platismais à distância na região mastoidea, deixando fios longos que atravessam a região abaixo do ângulo da mandíbula. Como a cirurgia é feita com a face tombada para o lado oposto, estes fios longos que unem as bandas tracionadas à região mastoidea certamente perdem tensão quando a paciente retifica a face, diminuindo seu efeito de tração.
Da maneira como fazemos, o efeito da plicatura realizada sobre a banda platismal medial potencializa o efeito da plicatura cefálica do SMAS sobre toda a flacidez do pescoço anterior.
A soma dos efeitos da plicatura do SMAS com a plicatura lateral da banda medial do platisma torna a definição cervicofacial mais nítida e cria o efeito de definição da cintura do pescoço logo abaixo dos ângulos e dos ramos da mandíbula. Além disso, torna imperceptíveis, na grande maioria dos casos, as bandas platismais e as glândulas submandibulares através da tração e aumento da tensão do platisma. O benefício da técnica torna-se claro quando observamos, além dos resultados do estudo comparativo, sua utilização pelo autor em mais de 400 casos consecutivos desde a sua primeira utilização em 2015.
1. Cló & Ribeiro Cirurgia Plástica, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Autor correspondente: Ticiano Cesar Teixeira Cló Rua República Argentina, 507, Sion, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30315-490, E-mail: ticianoclo@gmail.com