[Grandes Nomes do Raciocínio Clínico] 2: Wilson Luiz Sanvito | Raciocínio Clínico
Quando se fala em propedêutica neurológica e diagnóstico em Neurologia, é difícil não lembrar do nome do Prof. Dr. Wilson Luiz Sanvito. Autor do livro "Propedêutica Neurológica Básica" (atualmente na sua segunda edição), ele é conhecido pela sua longa carreira ensinando os segredos do exame neurológico e do raciocínio clínico diagnóstico em Neurologia.
O livro do Dr. Sanvito
O Professor Sanvito é formado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), em 1958. Desde 1970, ele é professor titular de Neurologia na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (onde também é livre-docente).
Além do seu já clássico livro sobre Propedêutica Neurológica, o Dr. Sanvito também é autor de outros livros de grande importância na Neurologia brasileira, tais como: Os Comas na Prática Médica, Síndromes Neurológicas, Breviário de Condutas Terapêuticas em Neurologia, e ainda publicou livros de literatura, inúmeros artigos científicos sobre diversas áreas da Neurologia, e colunas em grandes jornais.
O Dr. Wilson Sanvito gentilmente concordou em nos dar uma entrevista, onde contou histórias sobre a sua longa carreira médica, falou (como não podia deixar de ser) sobre o exame neurológico, e também comentou sobre o papel da tecnologia no raciocínio clínico e na avaliação dos pacientes.
A entrevista foi agendada, conduzida e gravada pelo nosso colaborador, Dr. Renan Lovato. Confira abaixo os principais trechos da entrevista (em vídeo). A entrevista completa está no texto, mais abaixo:
RACIOCÍNIO CLÍNICO: Dr. Sanvito: o senhor começou a carreira trabalhando em uma cidade do interior do Paraná (Mandaguaçu). Como foi a experiência de trabalhar como médico em uma cidade do interior, e o que motivou sua saída para uma cidade maior?
DR. SANVITO: Eu, quando me formei, em 1958, em Curitiba, pela UFPR, tinha um amigo muito querido que tinha se formado dois anos antes de mim, e ele tinha pretensão de trabalhar no norte do PR. Então, ele me convidou e nós fomos para Mandaguaçu. Eu, recém-formado, sem fazer residência, nada… Aliás, eu, antes de ir para Mandaguaçu, eu fiz 3 meses de Obstetrícia, na Casa Maternal em São Paulo, porque eu já tinha ideia que Obstetrícia era uma área em que eu iria ter muitos problemas. Isso se confirmou depois.
Então eu trabalhei em Mandaguaçu – era uma dupla, eu e meu colega – e nós tínhamos um hospital, um hospital de madeira, que era o único hospital de Mandaguaçu, e era na época um hospital grande; e nós compramos depois outro hospital, bem pequeno, com 6 leitos, em Ourizona, uma cidade a 20km de Mandaguaçu. Eu ficava em Ourizona e meu colega ficava em Mandaguaçu.
Quando eu tinha um caso mais complicado, eu geralmente trazia para Mandaguaçu; às vezes, uma cirurgia, um abdome agudo, uma coisa mais complicada, eu levava para Mandaguaçu.
A experiência foi boa. Foi importante no sentido de que eu tinha que tomar decisões sobre Medicina em Geral: pediatria, obstetrícia, clínica médica e todas as patologias que apareciam, nós tínhamos que tomar decisões, o que me deu uma certa segurança.
Mas depois de 2 anos, eu comecei a ficar um pouco frustrado: "eu não fiz uma formação, eu não fiz uma residência, e aqui no interior os recursos são poucos". Então, eu resolvi fazer Neurologia, que é uma área que eu já tinha gostado muito durante meu curso de graduação. Aí eu vim para São Paulo, fiz minha residência no Hospital das Clínicas, e decidi fazer carreira acadêmica.
Trabalhei um curto período com Professor Roberto Melaragno Filho no Hospital do Servidor, quando fui chefe da clínica dele lá, e ele me fez uma proposta: se eu queria fazer um doutorado na França. Fui para o serviço do professor Raymond Garcin em Paris, onde fiquei um ano e meio, fiz meu doutorado e depois voltei.
Dr. Raymond Garcin
E assim que eu voltei, fui convidado para assumir aqui na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo a chefia da disciplina de Neurologia, e pelo meu currículo, eu vim como professor adjunto. Depois, fiz o concurso para Livre Docência, para professor titular, e aqui estou. Eu vim para a Santa Casa de São Paulo em julho de 1970, então são 47 anos de trabalho acadêmico e assistencial na Santa Casa.
RACIOCÍNIO CLÍNICO: O que novas tecnologias diagnósticas, como, por exemplo, a ressonância magnética, mudaram no raciocínio clínico? O que o senhor acha que elas adicionaram, e o que elas atrapalharam na formação do médico hoje em dia?
DR. SANVITO: Acho uma pergunta muito interessante, porque estamos vivendo num mundo tecnocêntrico. Eu até me permito fazer um flashback e analisar um pouco como é que isso evoluiu.
Na Alta Antiguidade, o mundo era cosmocêntrico. O homem era impotente diante da natureza. Já na Idade Média, o mundo era teocêntrico: era um saber de igreja. O saber estava enclausurado nos mosteiros, e os monges copistas é que transmitiam conhecimento daquele saber para gerações subsequentes. Quando houve o Renascimento, houve um florescimento em todas as áreas do conhecimento, principalmente o conhecimento humanístico – nas artes, ciências, filosofia -, com o Iluminismo, houve uma guinada importante, porque, com a invenção da imprensa, por Gutenberg, isso humanizou o saber. O saber, que era enclausurado nos mosteiros, saiu dos mosteiros, e houve uma capilarização do conhecimento. Ele assumiu um caráter humano – não mais teocêntrico, de igreja. Isso permitiu uma abrangência muito grande do conhecimento, e o homem se pôs no lugar de Deus. Então, o mundo se tornou antropocêntrico.
E hoje, o que nós vemos? A partir do século XIX, o mundo se tornou tecnocêntrico. Com a incorporação de novas tecnologias, o mundo foi ficando cada vez mais dependente da técnica. Você tinha a ciência, antes, que era a busca do conhecimento. A ciência agregou a técnica, que é a busca da eficiência – quer dizer, a aplicação do conhecimento científico para efeitos práticos. Então, o mundo é cada vez mais tecnocêntrico.
Hoje, nós temos a quarta revolução industrial, que é caracterizada pela impressora 3D, pela robótica e pela inteligência artificial. E, como não podia deixar de ser, a Medicina incorpora muita tecnologia. Isso é bom ou é ruim?
Eu diria que é muito bom.
A tecnologia é uma ferramenta extraordinária que ajuda muito o médico, e ajuda muito o tratamento do paciente. Entretanto, é preciso um pouco de cuidado, porque a tecnologia é uma ferramenta auxiliar – por enquanto. Ela não substitui o ato médico tradicional.
O que é o ato médico tradicional? Ele tem como pilar a medicina chamada artesanal, que é anamnese e exame físico. Eu até me atrevo a dizer que a anamnese é o exame mais sofisticado da medicina, porque o objeto investigado fala. Ele conta para o médico o que ele tem. O médico precisa ter a perspicácia de saber retirar da anamnese elementos relevantes para formular suas hipóteses diagnósticas. Então, anamnese – que, em grego, quer dizer "recordar de novo" – é o histórico da doença. O doente relata para o médico as suas queixas.
Por que essa medicina artesanal é fundamental? Porque tudo parte daí. É preciso que o médico tenha na cabeça as hipóteses para ele solicitar ou não exames complementares. Aí que a tecnologia é muito importante, nos ajuda muito. Mas o médico tem que saber fazer corretamente a solicitação do exame e justificar por que ele está pedindo esse exame.
"A anamnese é o exame mais sofisticado da Medicina."
O que se vê muito na medicina contemporânea, nessa nova geração de médicos, é uma negligência da medicina artesanal, e um superdimensionamento em relevância dos exames complementares. Então, às vezes, o médico mal conversa com o doente, e frequentemente não põe a mão no doente, não faz um exame físico. O exame físico sumário deve ser feito por qualquer especialista – depois, ele vai focar o seu exame na sua área específica.
Por exemplo: o neurologista, primeiro ele faz o exame físico, depois ele faz o exame neurológico. O exame neurológico pode ser um exame sumário, focado, às vezes, na queixa do paciente, ou pode ser um exame mais abrangente, principalmente quando a queixa é mais difusa, que não permite formular uma hipótese, ou algumas hipóteses diagnósticas. O exame começa com a entrada do paciente no consultório. Quando o paciente entra no consultório, você já pode até formular uma ou mais hipóteses diagnósticas.
O professor Garcin, ele tinha umas sessões muito interessantes lá na Salpêtrière. Duas vezes por semana, ele tinha o que se chamava "consulta de porta de hospital". Isso é uma metáfora, claro que não era na porta. Eram pacientes que eram examinados no ambulatório pelos internos, que faziam a anamnese, faziam o exame físico, o exame neurológico, e eles selecionavam os casos mais difíceis e traziam para o professor Garcin ver. Era um show! Ele ficava numa plataforma de madeira, mais alta que a audiência. Era um anfiteatro, onde os médicos assistiam. Vinham médicos até do interior da França, de outros países da Europa, para assistir essa reunião. E lá, o interno contava o histórico do doente, o exame físico, o exame neurológico, e ele fazia algumas perguntas, reexaminava algum aspecto, e fazia as hipóteses neurológicas dele.
O professor Garcin tinha uma expressão muito interessante: "o diagnóstico expresso". Quando o doente entrava, às vezes ele já fazia o diagnóstico: "isso é uma ataxia", "esse tem uma bradicinesia", "isso é um tremor parkinsoniano", "esse tem uma distonia"… Às vezes, isso é possível em Neurologia. Mas isso não significa que o neurologista não deva fazer um exame minucioso no paciente. A propedêutica neurológica é difícil.
Quando eu escrevi a primeira edição do meu livro Propedêutica Neurológica Básica, que agora está na segunda edição (a primeira edição teve 7 reimpressões), na apresentação eu digo o seguinte: que a propedêutica neurológica é a "bette noir" da Medicina. O que é "bette noir", em francês? É a besta negra. É o fantasma que assusta o estudante de Medicina e o médico.
O Claude Bernard, um gigante da Medicina, que criou a Medicina experimental e foi um dos primeiros fisiologistas do mundo, tinha uma expressão muito interessante: "quem não sabe o que procura, não sabe interpretar o que acha". Por exemplo: se o médico clínico, que não tem uma formação razoável em Neurologia, examina um doente e encontra um reflexo patelar abolido de um lado, ele não sabe interpretar. Ele achou o reflexo patelar abolido. E daí? E agora? O que significa isso, para o médico formular uma hipótese, ou hipóteses diagnósticas?
"Quem não sabe o que procura, não sabe interpretar o que acha."
(Claude Bernard, 1813-1878)
Então, é preciso que o médico tenha um conhecimento razoável da Neurologia, que a imensa maioria dos médicos não tem. Eu já conheci grandes clínicos na minha vida, mas na hora da Neurologia, eles tinham um conhecimento muito abaixo do desejado. Então, eles sabiam muita Cardiologia, muita Pneumologia, muita Gastroenterologia, mas na hora da Neurologia, eles tinham dificuldade, tinham que chamar o neurologista.
RACIOCÍNIO CLÍNICO: Há algumas semanas, surgiu uma notícia de um programa de inteligência artificial que consegue fazer com boa precisão o diagnóstico de câncer. O senhor acha que a inteligência artificial vai mudar alguma coisa no raciocínio clínico, ou isso é muito difícil de acontecer?
(*OBSERVAÇÃO DOS EDITORES: O Dr. Sanvito já é um interessado em inteligência artificial há muito tempo! Em 1995, por exemplo, ele publicou um artigo comparando as características da inteligência biológica com a inteligência artificial. CLIQUE AQUI para ler.)
DR. SANVITO: É preciso que se faça aqui um preâmbulo. A inteligência artificial (IA) pode ser dividida em 2 grupos: a IA fraca e a IA forte.
A IA forte é a tentativa de replicar no cérebro de silício a inteligência humana. Essa inteligência ainda está muito longe de ser atingida. Existem hoje alguns projetos, na área de Neurociência, tanto na União Europeia como nos estados Unidos, tentando atingir esse marco da IA forte. Isso se chama "a era da singularidade": é quando a tecnologia transcender a inteligência humana. Mas isso está muito longe de ser alcançado.
Veja bem, um robô com IA fraca é construído com um software para desempenhar determinadas tarefas. Você tem um robô enxadrista: ele é capaz de ganhar do mestre de xadrez (já ganhou), mas ele tem inteligência só para jogar xadrez. Você tem um robô cirurgião – por enquanto é a quirobótica, é a mão do cirurgião controlando o robô que está no interior do organismo – e ele opera melhor que o cirurgião. Então, essa IA fraca tem uma função específica nessa área.
A IBM tem um robô chamado Watson. Esse nome tem uma conotação com o médico Dr. Watson que acompanhava o Sherlock Holmes, uma criação do Conan Doyle. O robô Watson é um robô programado para diagnóstico diferencial. Por que ele é muito eficiente? Por que você programa esse robô para receber elementos da anamnese e sinais e sintomas da doença. E ele formula milhares e milhares de hipóteses, e coloca as principais para o médico. Então, ele é um robô auxiliar. Ele não substitui o médico. O médico ainda não está obsoleto.
Mas a IA caminha a largos passos para substituir o médico em muitos procedimentos, e é uma ferramenta extraordinária nos exames complementares.
"O médico ainda não está obsoleto"
Existe um cientista americano chamado Ray Kurzweil, que estudou IA no MIT em Boston. O MIT em Boston é uma espécie de santuário da IA no mundo. Daí que saem as grandes descobertas e invenções da IA. O Ray Kurzweil fala da era da singularidade, que vai ser atingida logo, quando a IA transcender a inteligência humana, quer dizer, quando aparecer o robô superinteligente. Ele fala na revolução GNR: é a evolução da Genética, da Nanotecnologia e da Robótica. O que isso tem de importante? É que a nanotecnologia vai ser a tecnologia mais importante de todas. Vai ser a rainha das tecnologias. A nanotecnologia consegue, por dizer assim, tratar a matéria em nível atômico e molecular. O nanorrobô consegue, com braços e cortadeiras, pegar uma molécula e transformar em outra molécula. Ele corta e reconstroi. O Kurzweil diz que a nanotecnologia – e a Medicina, que é um ramo da nanotecnologia – vai conseguir, talvez, construir um cérebro idêntico ao humano, através desse método de cortar e reconstruir, e até um corpo humano inteiro. Bom, se isso acontecer, vai levar muito tempo. Não vai ser agora.
Existe um projeto chamado Blue Brain (cérebro azul). Eles estão tentando replicar no cérebro de silício a inteligência humana, que seria a IA forte. É uma espécie de engenharia reversa. Eles vão colocando peça por peça. Mas, até agora, a coisa está emperrada. É muito complexo, muito difícil, e não sei se esse projeto vai chegar ao fim. As dificuldades são imensas. O cérebro é a última fronteira. É o órgão mais complexo do universo.
Esses projetos ainda não tem uma aplicação direta na prática. São pesquisas científicas básicas. Mas todo ganho na aplicação da ciência vem através da pesquisa básica. Se não houver pesquisa básica, dificilmente há avanço da ciência, e dificilmente a tecnologia vai poder aplicar esse avanço. A tecnologia é a ferramenta que busca eficiência, busca a aplicação do conhecimento.
"O cérebro é a última fronteira. É o órgão mais complexo do universo."
RACIOCÍNIO CLÍNICO: Qual mensagem o senhor deixaria para um jovem médico que está começando? Que atributos o senhor considera importantes para ser um bom médico, hoje em dia?
DR. SANVITO: A mensagem que eu quero deixar é que aquele médico que é militante, que vai lidar com pacientes, que é a maioria que se forma, esses jovens médicos priorizem na sua prática um ato médico completo, com aqueles pré-requisitos, que eu já mencionei, e que não superdimensionem exames complementares, por várias razões. Exames complementares às vezes demoram, no sistema público, às vezes são invasivos, e são caros para o país. Quando você pede ressonância magnética, tomografia, ultrassonografia, você está usando equipamento importado, contraste importado, filme importado, e isso tem um custo para o país. Nós temos que aprender a ter bom senso. Claro que alguns pacientes têm necessidade de uma pesquisa mais abrangente do seu problema. Mas a maioria não tem.
Sobre o autor desta entrevista:
O Dr. Renan Maximilian Lovato é médico formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), em 2009.
Atualmente, é residente (R5) de Neurocirurgia na Irmandade Santa Casa de São Paulo (SP).
Agradecemos ao Dr. Renan pela iniciativa e pelo contato com o Dr. Wilson Sanvito!
Agradecemos imensamente ao Prof. Dr. Wilson Luiz Sanvito pela gentileza em responder às nossas perguntas!
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