http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000600009
Anestesia subaracnóidea em crianças*
Anestesia subaracnóidea en niños
Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSAI; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAII
IProfessora Assistente Doutora do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP; Presidente do Comitê de Sub-Especialidade em Pediatria da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
IIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem aumentado muito o emprego da anestesia subaracnóidea em crianças, principalmente neonatos com risco de desenvolver apnéia neonatal. O objetivo deste trabalho foi rever as diferenças anatômicas, fisiológicas e farmacológicas desta técnica em crianças.
CONTEÚDO: A anestesia subaracnóidea em crianças, apesar de ter sido técnica empregada desde o início do século XX, teve sua popularidade diminuída com o advento dos anestésicos inalatórios e bloqueadores neuromusculares, para ser novamente resgatada em 1979. As características favoráveis desta técnica em pediatria são relativas à estabilidade cardiovascular, em crianças de até 8 anos de idade, à analgesia satisfatória e ao relaxamento muscular. Os anestésicos mais utilizados em crianças são a tetracaína e a bupivacaína, cujas doses são ajustadas tomando-se por base o peso corporal. Esta técnica é limitada pela duração relativamente curta, devendo ser utilizada para procedimentos cirúrgicos que não ultrapassem 90 minutos e também pela analgesia não abranger o pós-operatório. As complicações são as mesmas encontradas no paciente adulto, incluindo cefaléia por punção dural e irritação radicular transitória. As indicações são várias: cirurgias de abdômen inferior, genitália, membros inferiores, região perineal e, em alguns casos, até em cirurgias torácicas. Seu emprego tem particular interesse nos recém-nascidos prematuros, pelo risco de apresentarem a apnéia da prematuridade.
CONCLUSÕES: A anestesia subaracnóidea em crianças é técnica relativamente segura, com poucas complicações e pode ser considerada como opção para anestesia geral, principalmente nos recém-nascidos prematuros com risco de apresentarem complicações respiratórias no pós-operatório.
Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Ha aumentado mucho el empleo de la anestesia subaracnóidea en niños, principalmente neonatos con riesgo de desarrollar apnea neonatal. El objetivo de este trabajo fue rever las diferencias anatómicas, fisiológicas y farmacológicas de esta técnica en niños.
CONTENIDO: La anestesia subaracnóidea en niños, a pesar de haber sido técnica empleada desde el inicio del siglo XX, tuvo su popularidad diminuida con el adviento de los anestésicos inhalatorios y bloqueadores neuromusculares, para ser nuevamente rescatada en 1979. Las características favorables de esta técnica en pediatría son relativas a la estabilidad cardiovascular, en niños de hasta 8 anos de edad, a la analgesia satisfactoria y al relajamiento muscular. Los anestésicos mas utilizados en niños son la tetracaína y la bupivacaína, cuyas dosis son ajustadas tomándose por base el peso corporal. Esta técnica es limitada por la duración relativamente corta, debiendo ser utilizada para procedimientos quirúrgicos que no ultrapasen 90 minutos, también por su analgesia al llegar y al pós-operatorio. Las complicaciones son as mismas encontradas en el paciente adulto, incluyendo cefalea por punción dural e irritación radicular transitoria. Las indicaciones son varias: en cirugías de abdomen inferior, genitales, miembros inferiores, región perineal y, en algunos casos, incluso en cirugías torácicas. Su empleo tiene particular interés en los recién-nacidos prematuros, por causa del riesgo de presentar la apnea de la prematuridad.
CONCLUSIONES: La anestesia subaracnóidea en niños es técnica relativamente segura, con pocas complicaciones y puede ser considerada como opción para anestesia general, principalmente en los recién-nacidos prematuros con riesgo de presentar complicaciones respiratorias en el pós-operatorio.
O primeiro relato a respeito de anestesia subaracnóidea em crianças foi de August Bier, datado de 18991, quando realizou a técnica em um menino de 11 anos que foi submetido à drenagem de abscesso no ísquio. O anestésico local empregado foi a cocaína1.
Em 1900, Bainbridge2 noticiou a realização de 40 cirurgias com anestesia subaracnóidea, incluindo uma cirurgia em criança com menos de três meses de idade. A respeito deste caso, cujo diagnóstico era hérnia inguinal estrangulada, o autor fez o comentário de que a criança não sobreviveria se fosse submetida a anestesia geral. Realmente, este comentário foi pertinente, considerando-se que, naquela época, as anestesias gerais eram realizadas com clorofórmio gota a gota3.
O cirurgião britânico Tyrell Gray, em 19094, publicou o resultado de uma série de 300 anestesias espinhais em crianças para procedimentos abaixo do diafragma. O autor observou, impressionado, a baixa incidência de náusea e vômito no pós-operatório.
Vários outros relatos sobre o uso de anestesia espinhal foram feitos por Junkin (1933)5, Robson (1936)6, Berkowithz e col. (1951)7.
Leigh e col.8 observaram, em 1948, que 10% de todas as anestesias realizadas em crianças no Hospital de Vancouver eram espinhais. Há, inclusive, relato de raquianestesia para procedimentos cirúrgicos mais complexos, como lobectomias e pneumectomias.
Com a melhora técnica da anestesia geral, a introdução dos curares (1944) e o aparecimento dos anestésicos inalatórios modernos, começando com o halotano (1956), diminuiu o uso da anestesia subaracnóidea3.
Gouveia9, em 1970, publicou sua experiência pessoal com esta técnica, realizada em 50 crianças, com idade variando de 3 meses a 12 anos. O autor não obteve complicações.
A anestesia subaracnóidea na faixa etária pediátrica também foi considerada segura por Cunto10 que, em 1975, utilizou-a em 84 crianças com idade entre 19 dias e 13 anos.
Em 1984, Abajian e col.11 reportaram o uso de anestesia subaracnóidea em 78 crianças com menos de um ano de idade, sendo que 36 delas eram consideradas de alto risco. Estes fatos explicam o porquê de esta técnica ter novamente ganhado popularidade.
O avanço da tecnologia e o melhor treinamento do pessoal envolvido nas unidades de terapia intensiva neonatal fizeram com que aumentasse a sobrevivência dos bebês prematuros e os anestesiologistas, não raramente, deparam-se com estes bebês que vêm, principalmente, para correção de hérnias inguinais. A anestesia subaracnóidea tem sido proposta como técnica anestésica única com o objetivo de diminuir a incidência de apnéia no pós-operatório imediato, que é alta neste grupo de pacientes, dependendo da idade pós-conceptual.
Existem diferenças anatômicas importantes entre a criança e o adulto, que estão relacionadas ao estágio do desenvolvimento da criança, e que deverão ser consideradas no momento da realização do bloqueio subaracnóideo.
A medula espinhal do neonato situa-se no nível da terceira vértebra lombar (L3) e no final do primeiro ano de vida atinge a localização observada no adulto, na altura da primeira vértebra lombar (L1)9,10,12-14.
A punção lombar, nesta faixa etária, deverá ser realizada abaixo da quarta ou quinta vértebras lombares (espaços L4-L5 ou L5-S1), para maior segurança, devido ao risco de atingir a medula espinhal com a agulha3,9,15. Ao se traçar uma linha imaginária entre as cristas ilíacas do neonato, ela cruzará sua coluna vertebral na altura do espaço L4-L5, enquanto que no adulto, na altura do espaço L3-L4 16.
A extensão da medula espinhal de um bebê pesando entre 3 e 4 kg é de aproximadamente 20 cm, enquanto que a de um adulto é de 60 a 75 cm. Portanto, a medula espinhal do recém-nascido é proporcionalmente 5 vezes maior em relação ao seu peso que a do adulto11,16,17.
Outro fator importante a se considerar é a quantidade de líquor, que no adulto é de 140 ml, sendo que 75 ml estão no espaço subaracnóideo. Na criança, a quantidade total está entre 40 e 60 ml e a metade deste total encontra-se no espaço subaracnóideo. Logo, apesar de o volume absoluto ser reduzido na criança, o volume relativo é maior (2 ml.kg-1 no adulto e 4 ml.kg-1 na criança)3,9,10,12-18.
A medula espinhal da criança é muito vascularizada e promove rápida depuração do anestésico local11,14.
Os anestésicos locais do tipo éster (procaína, tetracaína) são metabolizados no plasma pela pseudocolinesterase. Neonatos e crianças até 6 meses têm metade da quantidade desta enzima encontrada nos adultos. A depuração pode estar reduzida e os efeitos do anestésico local, prolongados, embora clinicamente este fato seja irrelevante12,19.
Os anestésicos locais do tipo amida (prilocaína, lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) são metabolizados no fígado e têm alta ligação protéica. O fluxo sangüíneo hepático é menor no neonato e na criança abaixo de 3 meses e os mecanismos metabólicos, imaturos. Aliado a essas características está o fato de que nestas crianças as concentrações da albumina e µ1 glicoproteína ácida são baixas, contribuindo para o aumento da concentração do anestésico local em sua forma livre e aumentando a possibilidade de efeitos tóxicos12,19-21.
O grande volume de distribuição no estado de equilíbrio pode conferir proteção clínica por diminuir a concentração plasmática dos anestésicos locais e de outras drogas19,21,22.
Uma ressalva deve ser feita quanto ao uso da prilocaína em neonatos. Seu metabolismo produz oxidantes que podem levar ao aparecimento de metahemoglobinemia. O prematuro e o recém-nascido são mais susceptíveis ao desenvolvimento desta complicação por possuírem, em graus variáveis, a hemoglobina fetal (HbF), que só aos 6 meses de idade é totalmente substituída pela hemoglobina do adulto (HbA), mais facilmente oxidada, e baixos níveis de metahemoglobina redutase19,23. O uso da mistura eutética de anestésicos locais (EMLA) em neonatos para punção venosa ou mesmo punção raquídea deve ser feito com muita cautela.
Em relação à dose do anestésico local, aquela empregada em crianças, principalmente quando utilizada no neonato, é maior do que a correspondente do adulto14,17.
Vários aspectos da anatomia já foram comentados e explicariam as doses mais altas preconizadas. Como exemplos:
1. a quantidade de líquor (4 ml.kg-1) poderia diluir o anestésico local injetado14-16;
2. a medula e a coluna vertebral são mais longas que as do adulto, levando-se em consideração o peso corporal, sendo que a proporção do comprimento da coluna vertebral para o peso corpóreo é cinco vezes a do adulto14,17.
Na literatura, vários anestésicos locais são utilizados para a realização da raquianestesia em crianças, sendo a tetracaína (0,2 a 0,6 mg.kg-1) o mais observado.
Em nosso meio, dispomos comercialmente de dois anestésicos locais para esta finalidade: a lidocaína e a bupivacaína9,10,12.
Os anestésicos locais empregados para a realização de anestesia subaracnóidea em crianças e suas doses estão demonstrados na tabela I.
REALIZAÇÃO DA PUNÇÃO
Para execução desta técnica serão necessários dois anestesiologistas: aquele que realizará a punção e um outro que posicionará a criança e manterá livres as vias aéreas. Em grande parte das vezes, haverá necessidade de sedação ou mesmo de anestesia para que se consiga realizar a punção. Esta poderá ser efetuada com a criança em decúbito lateral ou sentada. A extensão da cabeça, principalmente na criança anestesiada ou sedada, é obrigatória, devido ao risco de hipoxemia14,15,18,30.
Na posição sentada, os pontos de referência são mais facilmente identificados, sendo que, devido à pressão hidrostática maior, o líquor fluirá mais facilmente18,19.
A punção deverá ser realizada entre L4-L5 ou L-5-S1, evitando-se lesão da medula. As estruturas que a agulha ultrapassará serão mais difíceis de identificação12,16. A agulha mais utilizada é a de Quincke, calibres 24, 25 e 26G. O uso do mandril evita que se levem células da epiderme para dentro do neuroeixo, que propiciam o aparecimento de tumor epidermóide11-13,15,16.
A punção subaracnóidea na criança é mais difícil de ser levada a termo do que no adulto. Para maior destreza em relação a esta técnica, deve-se realizar treinamento primeiramente com o adulto, depois com a criança maior e só então com o neonato. Desta forma, diminui-se o risco de complicações.
Vários autores avaliaram a realização da punção subaracnóidea em crianças quanto à dificuldade de execução e classificaram como:
· punção com sucesso, cuja taxa variou de 51%31 até 100%32;
· dificuldade na punção lombar, cuja taxa variou de 21,3%31 a 9,5%33;
· falha na punção lombar, cuja taxa variou de 10,2%11 a 4,8%33.
Após a confirmação do sucesso da punção, com o fluxo do líquor através da agulha, injeta-se o anestésico local. Este deverá estar preparado em seringa utilizada para insulina com a dose exata a ser injetada11-13.
A distância da pele até a duramáter deve ser observada para que se evite introduzir desnecessariamente a agulha e assim aumente a possibilidade de ocorrerem complicações. Vários relatos na literatura tentam definir esta distância. Na prática, no neonato, ela fica em torno de 0,5 a 1 cm da pele e aumenta com o desenvolvimento da criança10-12.
Várias recomendações têm sido feitas, relativas à injeção do anestésico local. A aspiração do líquor antes e após a injeção do fármaco, para se certificar da posição correta da agulha, é recomendada por alguns16 e desaconselhada por outros11. Quando se opta pela aspiração do líquor, deve-se ter em mente que a quantidade de anestésico local a ser injetada é pequena e este procedimento dilui o agente no líquor.
A administração de 0,04 ml a mais de anestésico local para compensar o espaço morto da agulha é preconizada por alguns autores11,14.
Abajian e col.11 recomendam que a agulha não seja removida imediatamente após a injeção do anestésico local, devendo-se esperar de 5 a 10 segundos para retirá-la, evitando que haja retorno do anestésico local através do trajeto da punção.
Após a remoção da agulha, o paciente é colocado em posição supina. Dentro de 1 a 2 minutos instala-se o bloqueio motor e, após 20 minutos, o nível de analgesia é o mais alto nível sensitivo alcançado32. Deve-se evitar a manipulação da criança imediatamente após esta ser colocada em posição supina, pois alguns autores observaram níveis muito altos de bloqueio devido à elevação das pernas para colocação da placa do eletrocautério3,9-11.
O tempo que a anestesia subaracnóidea alcança em crianças depende do anestésico local utilizado e da associação do mesmo com vasoconstritor. Entretanto, a literatura e a prática clínica têm demonstrado que este tempo, geralmente, é em torno de 90 minutos, o que limita o seu uso em cirurgias de maior duração16,18. Tobias16 fez um alerta a respeito dos diferentes critérios empregados em trabalhos que avaliam o tempo de duração da anestesia espinhal. Alguns consideram como término da anestesia a duração da anestesia cirúrgica (duração do bloqueio sensorial do dermátomo do procedimento cirúrgico), enquanto outros consideram este término no retorno da função motora.
Alguns trabalhos avaliaram a adição de adrenalina na solução espinhal no que diz respeito ao aumento do tempo de duração do bloqueio anestésico.
Gouveia9, em 1970, utilizou lidocaína pesada a 5% em crianças de 3 meses a 12 anos, com recomendação de doses maiores (2 mg.kg-1) para crianças de até 3 anos de idade e doses menores (1 mg.kg-1) para crianças maiores. A duração média do bloqueio foi de 45 minutos e o uso do vasoconstritor não aumentou o tempo da anestesia. Entretanto, Cunto10, em 1975, fez uso do mesmo anestésico (lidocaína pesada a 5%) nas doses de 2, 3 e 4 mg.kg-1, com dose máxima de 100 mg. O aumento da dose e o uso do vasoconstritor tiveram relação direta com o aumento do tempo do bloqueio.
Abajian e col.11 demonstraram que houve prolongamento da anestesia espinhal, em neonatos nos quais empregou-se tetracaína na dose de 0,22 a 0,32 mg.kg-1, de 84 ± 7,2 min para 109 ± 5,3 min, quando se adicionou adrenalina.
Rice e col. 32, após a adição de adrenalina na solução espinhal, notaram o prolongamento da ação da tetracaína de 86 ± 4 min para 128 ± 3,3 min. Também Fosel e col.31 reportaram aumento da duração da anestesia cirúrgica, com bupivacaína associada à adrenalina, de 50 para 90 minutos. Esta menor duração do efeito do anestésico local é explicada pelo aumento da absorção devido à vascularização da medula espinhal ser maior nesta faixa etária11.
EFEITOS DA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA NA CRIANÇA
A maior vantagem da anestesia subaracnóidea em crianças é a relativa estabilidade cardiovascular após o bloqueio. Diferentemente do adulto, a criança apresenta pequena ou nenhuma variação da freqüência cardíaca e da pressão arterial4,10-12,15,35-37. Alguns autores predizem esta estabilidade até os 5 anos de idade e outros, até 8 anos11,12,23.
Dohi e col.36 demonstraram estabilidade hemodinâmica em crianças com até 5 anos submetidas à raquianestesia com bloqueio sensitivo alto (T2, T3), sem que se fizesse uso de hidratação prévia ou drogas vasoativas. Acima de 6 anos houve pequena diminuição da pressão arterial e entre 8 e 15 anos a alteração da pressão arterial foi mais acentuada.
Bloqueio subaracnóideo que atinge o segmento cervical tem sido realizado para cirurgia de correção da persistência do canal arterial, em neonatos, sem hidratação prévia e a alteração na pressão arterial é pequena35. Vários outros autores encontraram resultados semelhantes de estabilidade hemodinâmica em pacientes neonatos ou com até um ano de idade9-11,18,35-37.
Os fatores envolvidos com esta extraordinária estabilidade hemodinâmica ainda não estão totalmente definidos. Postula-se que a relativa imaturidade do sistema nervoso simpático torna o tônus vasomotor na criança menos dependente deste sistema e que as veias de capacitância na extremidade inferior do corpo são pequenas e represam pouco volume de sangue nesta região3,9-15,18,35-37.
Oberlander e col.37 observaram, de maneira prospectiva, as mudanças autonômicas em um grupo de neonatos submetidos à anestesia subaracnóidea com alto nível torácico de bloqueio sensitivo. Houve estabilidade hemodinâmica e os autores concluíram que a anestesia subaracnóidea diminuía o tônus vagal cardíaco e, desta forma, compensava qualquer efeito induzido pelo bloqueio simpático, mantendo a estabilidade cardiovascular.
Pascuci e col.38 investigaram o efeito da anestesia espinhal, com bloqueio sensitivo torácico alto, na movimentação da parede torácica de sete neonatos prematuros submetidos à herniorrafia inguinal. O movimento inspiratório do gradeado costal estava diminuído em 6 crianças, sendo que em 4 delas ocorreu movimento paradoxal das costelas. Entretanto, não houve alteração da freqüência respiratória ou da saturação periférica de hemoglobina pelo oxigênio.
Por outro lado, outros autores relatam falência respiratória ou apnéia quando os níveis sensitivo e motor situam-se acima do primeiro dermátomo torácico (T1), com necessidade de assistência ventilatória até a regressão do bloqueio12,39-41.
O'Higashi e col.42 realizaram bloqueio subaracnóideo em 8 crianças com distrofia muscular progressiva e 2 pacientes apresentaram insuficiência respiratória e espasmo brônquico, devido ao alto nível do bloqueio. Em adultos, o espasmo brônquico devido ao bloqueio raquídeo alto permanece especulativo. Tem sido sugerido que a reatividade das vias aéreas pode aumentar devido à diminuição das catecolaminas circulantes decorrente da realização desta técnica anestésica19,43,44.
Rice e col.45 investigaram o CO2 transcutâneo e a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio e não constataram alterações nestes parâmetros e em 15 neonatos de alto risco, submetidos à anestesia subaracnóidea com bloqueio sensitivo em T4.
As complicações decorrentes desta técnica anestésica são em número menor que as encontradas nos adultos46.
É referida por vários autores a relativa estabilidade cardiovascular, mesmo com bloqueios situados na altura de T4. Em crianças maiores de 8 anos, há diminuição de pressão arterial e bradicardia, como no adulto.
Foram descritos alguns casos de falência respiratória e necessidade de se instituir assistência ventilatória, principalmente em bloqueios subaracnóideos cujo nível situou-se em torno de T141,42.
Giaufré e col.46 publicaram, em 1996, estudo sobre a epidemiologia e morbidade da anestesia regional em crianças e a anestesia subaracnóidea apresentou taxa de morbidade muito baixa. Dos 502 pacientes estudados, houve complicação somente em um, que foi injeção intravascular sem efeitos clínicos.
A cefaléia após punção da duramáter pode aparecer na criança. Kokki e col.47 demonstraram que este efeito adverso seria detectado em crianças mais jovens, embora se considere que esta complicação seja rara em crianças com menos de 10 anos. Estes autores relataram o aparecimento de cefaléia após punção dural e sintomas, como náusea, vertigem, fotofobia, em 12% das crianças com idade menor que 10 anos e em 13% nas maiores de 10 anos. Em nenhuma criança houve necessidade de tampão sangüíneo peridural. A incidência de cefaléia pós-punção da duramáter não se modificou com o uso de agulhas tipo Quincke e Whitacre, que foi de 15% e 9% respectivamente48.
Neste mesmo trabalho, os autores demonstraram que o risco de desenvolver esta complicação não dependeu da idade. Oito dos onze pacientes com cefaléia pós-punção dural tinham menos de 10 anos, e o mais jovem paciente que apresentou esta complicação tinha 23 meses de idade48.
Outras queixas, como dor lombar e irritação radicular transitória, foram também encontradas nesta faixa etária47,48.
Na literatura, há ampla indicação da anestesia subaracnóidea para cirurgia, desde aquelas para membros inferiores até aquelas para ligadura do canal arterial e pneumectomia.
As outras aplicações desta técnica anestésica ficam limitadas ao seu tempo de duração, que em média não ultrapassa noventa minutos. Entretanto, esta técnica parece ser particularmente atraente no recém-nascido com história de apnéia da prematuridade e história de broncodisplasia pulmonar, por causa do risco de desenvolverem complicações respiratórias e/ou apnéia no pós-operatório.
A apnéia neonatal é mais freqüente nos recém-nascidos prematuros com idade pós-conceptual menor que 44 semanas, embora a ausência desta afecção não elimine o risco do seu aparecimento no pós-operatório deste grupo de pacientes49. A realização de cirurgia neste grupo de risco para apnéia neonatal é bastante freqüente, principalmente as herniorrafias inguinais. A constatação de que a anestesia geral ou sedação aumentam a incidência da apnéia no pós-operatório suscitou a procura de outras técnicas anestésicas.
Alguns autores demonstraram ausência de apnéia no pós-operatório de recém-nascidos prematuros submetidos à anestesia subaracnóidea sem sedação concomitante11. Entretanto, Tobias e col.26 descreveram episódio de bradicardia e apnéia em dois bebês prematuros nos quais realizaram somente anestesia subaracnóidea, sem sedação ou complementação da anestesia. O exato mecanismo para essas ocorrências não foi detectado, embora esses efeitos colaterais tenham se dissipado no final do bloqueio raquídeo.
Portanto, esse grupo de crianças não deve ser submetido à anestesia ambulatorial, porque deverá ser observado por 24 horas após qualquer procedimento anestésico, a despeito da técnica empregada.
As contra-indicações absolutas são as mesmas observadas para os adultos e incluem recusa do paciente ou dos familiares, hipovolemia importante e não corrigida, anormalidades na coagulação sangüínea, infecção no sítio de inserção da agulha, sepse, alteração na complacência intracraniana com aumento da pressão intracraniana13.
A anestesia subaracnóidea em crianças tem ganhado novos adeptos. Em alguns casos, pode ser alternativa para a anestesia geral. É técnica menos dispendiosa quando comparada à anestesia geral, promove bom relaxamento muscular e, também, analgesia pós-operatória, se associada a outras drogas, e a incidência de efeitos adversos parece ser de pequena monta.
Entretanto, deve-se ressaltar que em todo ato anestésico a avaliação dos fatores de risco e de benefício para o paciente deve ser o guia principal para o atendimento.
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