Cerca de 230.000 novos casos de câncer de próstata são diagnosticados por ano nos Estados Unidos, enquanto no Brasil as estimativas oficiais confirmam 52.000 casos novos. O dramático aumento é fruto do uso corrente do marcador bioquímico PSA .
A larga aplicação deste exame diagnóstico teve importante impacto na detecção precoce do câncer de próstata, constatando-se que no período de 1993 a 1997, houve diminuição no número de mortes por câncer de próstata, havendo a seguir estabilização desta observação.
Antes da descoberta e da aplicação clínica do PSA, 30% dos casos de câncer de próstata; quando diagnosticados, já apresentavam doença metastática. Este índice caiu para virtualmente 0% na década de 90.
Ainda que o câncer de próstata seja muito prevalente nas populações ocidentais, eles somam somente 10% das causas de mortes, o que pode refletir a estabilização do índice de óbitos, já que a doença, mesmo quando não curada, progride lentamente.
ntretanto, observa-se em estudos mais recentes, que mesmo casos onde a cura não foi obtida com a cirurgia, o tratamento cirúrgico radical com extirpação do tumor, prolonga a sobrevida por retirar a massa tumoral primária (tumor-mãe).
Adicionalmente, o uso de PSA como termômetro da eficácia do tratamento do tumor, permite intervenções adjuvantes (complementares) tais como, radioterapia e/ou hormônio-terapia precoce, estendendo ainda mais os índices de cura ou sobrevida do tumor.
Embora se reconheça que a idade seja o fator de maior risco para o câncer de próstata; alguns genes já foram identificados e podem contribuir decisivamente.
Estudos de autópsia já revelam células cancerosas na próstata em 10% dos homens com a idade de 20 anos. Aos 50 anos, cerca de 30% dos homens já mostram sinais de câncer e 50% aos 80 anos. A raça negra, assim como dietas ricas em gordura, também são fatores francamente relacionados ao tumor.
Variação da Incidência do Câncer de Próstata
Nos diversos Países – Estudo Contemporâneo
O câncer de próstata, sendo o 2° tipo de câncer mais comum no homem ( perde para os cânceres de pele), ainda apresenta elevados índices de mortalidade, com notório excesso nos países em desenvolvimento (América do Sul, Caribe e África), quando comparados com os países desenvolvidos.
Com 899.000 novos casos/ano 258.000 mortes associadas à doença/ano estima-se um salto na ocorrência desta doença, com o envelhecimento da população num futuro estimado para 2030.
Com 899.000 novos casos/ano 258.000 mortes associadas à doença/ano estima-se um salto na ocorrência desta doença, com o envelhecimento da população num futuro estimado para 2030.
Num estudo que compilou a incidência do câncer de próstata em 40 países em diferentes regiões do Globo, observou-se aumento na incidência da moléstia em 32 deles, e estabilização em 8 deles, ainda que com incidência elevada. Interessante, a mortalidade diminuiu em 27 países e aumentou em 16, restando estável em 10 países.
Esses dados estatísticos chamaram muito a atenção dos pesquisadores, ao observarem que a mortalidade era diferente para cada país.
Logo se reconheceu que o diagnóstico estave intimamente relacionado à prática da utilização do exame de PSA, reconhecido instrumento para identificação precoce do câncer de próstata, ainda em estágio não-avançado, sobretudo nas populações de maior risco para desenvolverem o câncer, tais como a idade, raça negra e parentes que tenha apresentado câncer de próstata ou de mama.
História Natural do Câncer de Próstata
A freqüência do tipo histológico do câncer de próstata não varia ao redor do Globo, mas a incidência e o significado clínico variam de país para país, sendo 15X mais freqüente nos USA do que no Japão.
A constatação de que o câncer de próstata é mais comum na glândula do que sua manifestação clínica reforça a percepção de que alguns cânceres de próstata possam ser somente acompanhados, sem tratamento específico, evitando assim a percepção de eventuais tratamentos que possam alterar a qualidade de vida do paciente, e possíveis e indesejáveis seqüelas decorrentes da radioterapia ou da cirurgia.
No entanto, não se deve esquecer que os cânceres de próstata detectados em autópsia ou em análises de espécimes obtidas na ocasião de cisto-prostatectomia radicais (próstatas retiradas por causa do câncer de bexiga e não da próstata), e que revelam surpreendente alta freqüência, mostram comportamento menos agressivo, do que aqueles diagnosticados e tratados com prostatectomia radical.
Casos de câncer de próstata selecionados para terem tratamento conservador devem ter em consideração a expectativa de vida do paciente em questão,assim como da população estudada, que é o parâmetro usado para balizar a decisão de tratar ou não o caso radicalmente.
Obviamente, também o tipo histológico e o momento do diagnóstico (quão avançado está a doença) interferem na mortalidade do paciente diagnosticado com câncer.
Pacientes com tumores diferenciados (isto é, com baixa agressividade biológica) apresentam chance de morrer do câncer de 4 a 6% em 15 anos, enquanto cânceres indiferenciados impactam fortemente na mortalidade, mesmo em pacientes idosos, cuja expectativa de vida não é tão elástica.
Como se poderia antecipar, pacientes idosos, estágios mais avançados da doença e tumores mais agressivos diminuem significativamente a sobrevida do paciente.
Num estudo dinamarquês que acompanhou por mais de 10 anos, mais de 2.500 homens com câncer de próstata curável, mas que não receberam nenhum tipo de tratamento (por vontade pessoal ou por políticas públicas de seus governos), a causa de morte nos homens mais jovens (< 65 anos) esteve diretamente relacionada ao câncer de próstata em 43%; e em 20% naqueles com > 65 anos, significando que o câncer de próstata precoce; portanto curável (isto é, restrito à próstata e obviamente de pequeno tamanho), invariavelmente evolui, e caminha para óbito, se não tratado; a despeito da idade, não sendo assim uma doença inócua, como sugere algumas pesquisas.
Mais surpreendente ainda, foi a observação dos casos que chegaram a mais de 74 anos, constatando-se que suas causas de morte estiveram relacionadas ao câncer de próstata em mais de 64% das vezes. Ainda mais, nos casos em que o câncer foi diagnosticado num estágio precoce (portanto curável) e o paciente viveu além dos 74 anos, isto é, mais que 15 anos; a causa de morte foi o câncer de próstata em 61% das vezes.
Este estudo tem especial importância, pois na Dinamarca, até 1995; a política de saúde pública do país, não previa o tratamento do câncer de próstata com cirurgia e raramente se utilizava radioterapia, fazendo deste estudo rara oportunidade para se estudar o que acontece com o câncer de próstata quando a doença fica sem tratamento.
Causa de Morte em Pacientes Operados para Câncer de Próstata
Por ser um câncer de lenta progressão, guardando particularidades inerentes quando comparado a outros tipos de câncer, o óbito por câncer de próstata compete com causas naturais de óbito na população masculina, cabendo sempre a pergunta se a cirurgia de fato altera o curso de vida de um homem. Assim determinar qual homem se beneficiará da cirurgia tem importância capital na decisão de se realizar a cirurgia ou qualquer outro tratamento.
Neste pormenor, a Johns Hopkins – USA centro de excelência e concentração para tratamento do câncer de próstata demonstrou que em 18.209 casos operados entre 1975 e 2009, 7,8% dos casos operados morreram de câncer de próstata, representado um índice de óbito menor do que o da população americana em geral.
Surpreendentemente, na análise deste grupo, as causas de óbitos por outros tipos de câncer nesta população foi menor que na população americana em geral, podendo significar que estes pacientes foram melhor examinados e acompanhados, com visitas médicas regulares, em virtude de terem sido operados, do que aqueles não-operados de câncer de próstata, e portanto com menor número de visitas médicas regulares.
Estudos Populacionais – Rastreamento
Ao lado dos cânceres de mama, cólon (intestino grosso) e colo de útero, também o câncer de próstata é uma doença bastante freqüente, existindo grande interesse no seu diagnóstico precoce, para se aumentar o índice de cura, o que pode ser feito por “screening” (rastreamento), que incentiva a realização de exames em grandes populações assintomática para diagnósticos precoces.
Há 3 tipos de screening:
Rastreamento de massa – todos devem fazer
Rastreamento seletivo: indivíduos de alto risco devem fazer
Rastreamento oportunístico: faz parte de uma consulta médica regular sem objetivo específico.
A diferença entre screening e testes diagnósticos, é que no primeiro os pacientes não têm sintomas; enquanto no segundo os indivíduos apresentam algum sintoma que justifica a procura da doença.
No que diz respeito ao câncer de próstata, a larga utilização do PSA, desde o início dos anos 90, permitiu que o diagnóstico de câncer fosse suspeitado num estágio em que o tumor freqüentemente é assintomático e não palpável. Se por um lado, há o conflito de que na ausência de sintomas não se sabe se a doença progredirá, por outro lado, reconhece-se que tumores pequenos têm índice de cura mais altos, pois são menores, e têm maior probabilidade de estarem circunscritos exclusvamente à glândula.
Ainda que haja um conflito sobre o real benefício em se tratar em doença assintomática, num estágio em que sua progressão não é dada como certa, reconhece-se que o envelhecimento da população permitirá que doenças antes irreconhecidas, possam se manifestar.
Anualmente cerca de 225.000 novos casos são diagnosticados e aproximadamente 26.000 homens têm suas vidas ceifadas por esta doença.
Como o câncer de próstata ocorrerá em 17.1% dos homens durante suas vidas, isto é, 1 em cada 6 homens desenvolverá câncer de próstata, medidas para sua identificação, controle ou cura, são desejosas.
O conflito da decisão para se tratar ou não, um câncer incidentalmente detectado ou num estágio assintomático, fica francamente aparente, quando se reconhece que a análise de próstatas obtidas por mortes naturais ou por acidentes, revela que 55% dos homens aos 50 anos e 64% destes mesmos aos 70 anos demonstram câncer, mas a incidência de tumor em programas de screening é de apenas 5-10%.
Esta observação obtida nos estudos de autópsias levantou a hipótese se os tumores detectados em programas de rastreamento seriam menos agressivos do que os tumores examinados em espécimes oriundas das prostatectomias radicais de pacientes operados. Verificou-se no entanto, que este fenômeno não acontece!
As populações submetidas à screening, cuja detecção ocorreu porquê o paciente se voluntariou para o exame, apresenta a mesma proporcionalidade de tipos histológicos mais agressivos – Escore de Gleason 8, 9 ou 10) com grande potencial maligno em 10% dos casos – quando comparados aos casos diagnosticados incidentalmente; mostrando que as populações, quando examinadas periodicamente beneficiam-se por terem os tumores diagnosticados mais precocemente; isto é, com volume tumoral menor, e portanto mais afeito à cura definitiva.
Desta maneira, ao longo destes 30 anos de largo uso do PSA como ferramenta de diagnóstico do câncer de próstata, possibilitando diagnósticos precoces, observou-se clara migração da apresentação dos tumores para estágios mais precoces, permitindo obviamente mais curas.
Correlação do Câncer de Próstata no indivíduo e Casos semelhantes na Família
Screening de câncer de próstata frequentemente é recomendado a partir do 45 anos de idade por diversas sociedades médicas.
Enquanto há um debate sobre a utilidade desta estratégia, em diversos grupos médicos, reconhece-se que algumas populações estão mais sujeitas ao aparecimento do câncer de próstata, e portanto se beneficiariam mais em realizarem os exames de maneira mais frequente, já que têm um risco aumentado para o câncer de próstata.
Raca negra e parentes de homens com câncer de próstata, parecem ser populacões com especial e aumentada tendência de apresentarem câncer de próstata, e portanto constituem grupos de homens cujos exames devam ser incentivados e realizados mais frequentemente se comparados a homens sem estes antecedentes.
No estudo de Sueco de Malmo, em que se fez acompanhamento da saúde dos homens por longo tempo, verificou-se que 44% das mortes por câncer de próstata na idade de 75 anos ocorreram entre aqueles homens que na idade entre 45 a 50 anos apresentavam PSA igual ou maior que 1,6 ng/ml.
Quanto a antecedentes de câncer de próstata na família observou-se que homens com casos de câncer na família tinha maior chance de óbito por câncer de próstata, se houvesse casos registrados na família.
Estima-se que o risco relativo de morte por câncer de próstata era 1,5 maior para aquele indivíduo, se havia caso na família, 2 x maior se o câncer tivesse sido diagnosticado no seu parente antes dos 65 anos, e 2,75X maior se um irmão já tivesse o diagnóstico de câncer.
Enquanto o debate sobre diagnóstico demasiado ainda possa existir, reconhece-se que o uso do PSA, utilizado sobretudo em homens jovens (a partir dos 40 anos) promove uma melhor estratificação e análise do risco deste homem em desenvolver câncer de próstata, permitindo um diagnóstico precoce e tratamento curativo definitivo.
De maneira resumida, hoje em dia, homens com 45 anos de idade têm uma expectativa de vida da ordem de mais 30 anos ou mais.
PSA – Marcador Tumoral Sérico
Características Bioquímicas
Descoberto em 1970, somente na década de 80 começou a ser usado de maneira clínica como um medidor da gravidade da doença.
Primariamente descrito como exclusivamente produzido pelas células prostáticas, pode ser detectado em muito baixa concentração no endométrio, tecido mamário, tumores adrenais e renais.
No entanto, para fins práticos, o PSA é especificamente produzido pelas células da glândula prostática, e embora tecido-específico, apresenta enorme sobreposição de valores entre o crescimento prostático de natureza benigna e os cânceres da glândula.
Formas Moleculares do PSA
Desde seu descobrimento, o PSA tem sido medido na forma integral – PSA total; mas o PSA é uma molécula grande, circulando na forma aderida e livre no sangue (PSA livre). A forma circulante mais comum é aquela aderida à proteínas α-1-anti-quimotripsina (70 a 85%), havendo outra porção ligada à α-2- microglobulina e uma porção livre, que é enzimaticamente inativa.
Fatores que Influenciam sua Mensuração
Medicações que reduzem o trofismo do epitélio da glândula prostática, tal como a finasterida, podem alterar a medida do PSA sérico.
Da mesma maneira, 87% dos homens acima de 50 anos, apresentam elevação do PSA quando ejaculam, se tiverem PSA > 4,0, mas aprece não produzir elevação apreciável naqueles com PSA < 4,0 ou em homens jovens (menos de 30 anos). Freqüentemente, esta elevação; não ultrapassa 0,8 ng/ml, não sendo responsável por alterações no raciocínio diagnóstico ou terapêutico da doença prostática.
Similarmente, o toque retal pode elevar o valor do PSA, mas somente se a massagem prostática foi muito intensa e vigorosa. Assim, já não se recomenda rotineiramente que homens se abstenham das ejaculações relações antes de se colher o exame.
Outras situações em que o PSA pode estar elevado de maneira transitória se resumem a prostatite infecciosa aguda, infarto prostático ou retenções urinárias.
Tendo meia-vida (duração detectável no sangue) de 2,2 a 3,2 dias, deve-se em casos selecionados, evitar-se eventos incitantes da próstata, a fim de adicionar elementos confundidores do raciocínio médico, pois o PSA pode levar de 17 a 30 dias para retornar para os valores de base.
Correlação do Exame de Toque Retal com Nível do PSA e a Chance de Detecção do Câncer de Próstata
Desde a introdução do PSA na prática clínica, dosar regularmente o PSA ajudou a aumentar a frequência do diagnóstico do câncer de próstata, e a diminuir a frequência de doença avançada no momento do dignóstico, tornando a doença mais curável.
Quando o PSA é combinado ao exame de toque retal o índice de detecção de câncer localizado (curável) aumenta expressivamente.
Ainda que o toque retal seja imperfeito, pois se baseia num princípio subjetivo de se palpar nódulos ou áreas endurecidas da glândula; cujo poder discriminatório relaciona-se com a experiência do médico examinador, sua associação ao PSA, não pode ser desprezada como elemento de aperfeiçoamento da capacidade de detecção do câncer de próstata.
Correlação do PSA com o Momento de se Indicar a Biópsia de Próstata para a Detecção do Câncer
Produzido pelas células prostáticas, elevações do PSA sugerem fortemente que as células cancerosas já deixaram os limites clínicos da glândula prostática, resultando numa menor probabilidade de cura.
Por ser estritamente relacionado às células prostáticas, rapidamente também se entendeu que a medida do PSA correlaciona-se diretamente com os resultados clínicos de sobrevida, cura ou chance de recidiva, em casos tratados com cirurgia ou radioterapia.
Após um momento inicial de euforia, ao se descobrir uma substância facilmente medida no sangue, que indicaria a presença do câncer, contrastou-se com a realidade dos estudos populacionais, que verificaram casos de câncer de próstata e casos com crescimento benigno da próstata com os mesmos baixos níveis de PSA, confundindo a capacidade discriminatória dos 2 diagnósticos com o exame de sangue.
Restava saber quando fazer a biópsia?!
Grandes estudos populacionais, demonstraram que a chance de se descobrir um câncer de próstata quando o PSA fosse < 4,0 ng/ml era de apenas 4,3%; mas aumentava expressivamente quando o PSA ultrapassava 4,0 ng/ml, e que ainda neste, haveria alta probabilidade do tumor estar confinado ao órgão; o que aumentaria a chance de cura, se tratado, pois o câncer teria sido diagnosticado em estágio precoce!.
Entretanto, deve-se ter em mente que esta baixa incidência de detecção, pode não representar a verdade, visto que à época (década de 80 e 90), as biópsias eram feitas com 2, 4 ou 6 fragmentos apenas, o que está longe do padrão dos dias de hoje, em que se recomenda retirar amostras de mais de 12 pontos da glândula prostática.
A prevalência de câncer de próstata no cenário com maior número de fragmentos de biópsias muda dramaticamente, observando-se que mesmo níveis muito baixos e insuspeitos de PSA podem ser indicativos de câncer de próstata.
Esta observação levou alguns autores a proporem níveis mais baixos de PSA como fiadores da necessidade de se realizar biópsia de próstata para se detectarem cânceres de próstata menores, aumentando assim a chance de cura.
Labrie propôs o nível de 3,0 ng/ml como já justificativo para se indicar a biópsia e Catalona propôs 2,5 ng/ml.
O exame de PSA é frequentemente interpretado de maneira errada, partindo-se para um raciocínio dicotômico, isto é, normal ou anormal, quando na verdade deve ser mais precisamente relacionado a risco progressivo de se ter o câncer de próstata; e não simplesmente como indicador de ter ou não ter o câncer, pois mesmo quando o PSA é baixo existe chance – ainda que muito menor; de haver câncer de próstata.
Pode-se desta maneira afirmar que não há nível absolutamente seguro que permita afirmar que o câncer de próstata não existe, mas apenas que o risco é muito pequeno, e que a chance de progressão da doença, é tão pequena que não justificaria descobri-lo.
Neste pormenor, observou-se que havia uma relação direta e crescente entre o nível do PSA dos homens que se submeteram à screening para a detecção do câncer de próstata, e que apresentaram uma primeira biópsia de próstata negativa, e chance de desenvolver o câncer de próstata em exames subseqüentes. Isto é; homens cujo PSA inicial no primeiro exame era de 1,5 ng/ml tem 4,3x mais chance de desenvolverem câncer de próstata do que aqueles cujo PSA no primeiro exame foi de 1,0 ng/ml.
Verificou-se também que o PSA inicial guarda relação com o tempo de demora para se chegar ao diagnóstico do tumor, assim como com a chance do tumor estar confinado à glândula, o que aumentaria a chance de cura, se operado. Isto é, pacientes que se apresentam voluntariamente para o exame de próstata, e que têm o diagnóstico de câncer de próstata firmado a partir de um PSA baixo, apresentam maior chance de cura, pois a doença será diagnosticada menor e mais precocemente.
Semelhantemente, os casos cujos PSA no primeiro exame da próstata são muito baixo apresentam menor chance de aumentarem nos 5 anos seguintes de acompanhamento.
PSA como Instrumento de Detecção de Câncer de Próstata Curável
(Câncer Localizado ou Confinado ao Órgão)
A Sociedade Americana de Urologia (AUA) e a Sociedade Americana de Câncer (ASCO) recomendam exames anuais de PSA e Toque retal para todos os homens com > 50 anos.
Para homens negros, recomenda-se que os exames sejam feitos a partir dos 40 anos, pois a raça negra apresenta maior freqüência de câncer de próstata, que os homens caucasianos ou asiáticos
Estas recomendações seguem o prefácio de que 95% dos homens com PSA < 4.0 ng/ml, quando têm o diagnóstico de câncer firmado por biópsia, apresentam o câncer restrito (confinado) à glândula, portanto passível de cura.
Desta maneira, Carter concluiu que homens com PSA < 2,0 ng/ml checados anualmente, não desenvolverão tumores não curáveis.
Incorporar o PSA como instrumento de medição de chance de aparecimento do câncer da próstata permitiu o diagnóstico mais precoce da doença.
Estudo da Universidade de Stanford demonstrou claramente que o uso continuado por 20 anos desta ferramenta, fez com que os casos de câncer de próstata sejam diagnosticados mais precocemente.
Dos pacientes com câncer de próstata, que se apresentavam para tratamento, a incidência da presença de nódulos no exame de toque retal diminuiu de 91% para 17% nestes 20 anos de aplicação do PSA, demonstrando que a doença passou a ser diagnosticada antes que se o tumor se atingisse um volume capaz de ser perceptível como “nódulo” no exame de toque retal.
Estes casos diagnosticados com câncer de próstata, o nível médio de PSA caiu espetacularmente de 25 ng/ml para 8 ng/ml ao longo destes 20 anos, observando-se também que o volume médio dos tumores operados (antes 5,3 cc – recentemente 2,4 cc) também se reduziu, demonstrando que no momento do diagnóstico, os tumores estavam menos volumosos.
Similarmente, a proporção de casos com células tumorais mais agressivas também diminuiu, sendo encontradas em 35% no início da utilização do PSA, e em 27% nos casos mais contemporâneos.
Densidade do PSA como Instrumento de Detecção de Câncer de Próstata
Formulado por Benson, o conceito de densidade do PSA preconiza a utilização do nível de PSA dividido pelo volume da próstata, já que a produção de PSA pelas células do câncer de próstata é maior que a produção pelas células da Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP).
Com um limite de 0,15; Seaman descobriu que a indicação da biópsia de próstata baseada na densidade poderia melhorar os índices de detecção do tumor.
Mas Catalona descobriu que este índice, se usado desta maneira; deixaria de diagnosticar cerca de 50% dos tumores ( casos “perdidos”), demonstrando ao contrário da afirmação anterior, que a densidade do PSA não é um bom instrumento para se determinar a presença ou não de um tumor de próstata.
Velocidade do PSA como Instrumento de Detecção de Câncer de Próstata
Outro conceito matemático para se tentar minimizar o número de biópsias necessárias para se diagnosticar cânceres de próstata é a velocidade do PSA medido para cada indivíduo.
A velocidade do PSA monitora a mudança do PSA ao longo do tempo.
Observou-se que casos de cânceres de próstata apresentam velocidade longitudinal de PSA maior do que os casos de hiperplasia benigna da próstata.
Para se calcular a velocidade de PSA, deve-se ter pelo menos 3 medidas, que servirão para o cálculo comparativo longitudinal.
A maneira de se calcular a velocidade de PSA utiliza a fórmula:
½ ([PSA2-PSA1/tempo em anos] + [PSA3-PSA2/tempo em anos])
Se a velocidade de PSA é > 0,75/ano o caso é fortemente sugestivo de câncer (95% de especificidade).
PSA como instrumento para Controlar e Medir o Sucesso do Tratamento do Câncer de Próstata
Desde a sua aplicação clínica, métodos mais sensíveis de medição do PSA foram desenvolvidos, permitindo a medição do PSA na casa milesimal – Medida ultra-sensível do PSA tão sensível como 1 a 10 pg/ml (ou 0,01 to 0,001 ng/ml).
Neste nível de detecção, pode-se medir com antecedência de 12 a 22 meses a reativação celular do câncer de próstata, sem no entanto, se determinar o local das células remanescentes do câncer.
A dosagem seriada do PSA sérico é bastante eficaz em se monitorar a perspectiva de cura após a prostatectomia radical.
Como corolário; após a prostatectomia radical o PSA torna-se zero, ou mais precisamente, abaixo da linha de detecção. Em casos em que o PSA não zera, há sinais altamente sugestivos de persistência da doença; e à medida que o PSA aumenta, fica evidente que há progressão da doença.
O PSA pré-operatório, assim como o tempo passado entre o tratamento cirúrgico e a elevação do PSA predizem o padrão de recidiva do câncer, assim como a chance de cura.
Num estudo com 1.623 casos com cânceres restritos à próstata – confinado ao órgão; o índice de cura (PSA zero) após 5 anos foi de 54% nos casos operados cujos PSA > 20 ng/ml, comparativamente a 72% para aqueles cujos PSA era entre 10.0 e 20.0 ng/ml e de 82% nos casos cujos PSA era entre 4.0 e 10 ng/ml.
PSA como Instrumento para Determinar o Estágio do Câncer de Próstata
O uso do PSA como instrumento para estadiamento do câncer de próstata tem sido utilizado de maneira consistente desde o início de sua aplicação clínica.
Ainda que não específico, o nível de PSA correlaciona-se positivamente com o estágio e a agressividade do câncer de próstata (quanto maior o PSA, maior e mais agressivo o tumor), servindo de balizamento para o prognóstico e estadiamento; mas sem apresentar acurácia para um paciente individualmente. Em outras palavras, embora o PSA seja um ótimo instrumento para se estudar e entender a dinâmica do câncer de próstata, cada caso apresenta variações próprias, e deve ser analisado individualmente.
Velocidade do PSA como Instrumento para Determinar o Prognóstico do Câncer de Próstata
De forma semelhante, o PSA permite ainda comparações individuais ao longo do tempo, após se realizar o tratamento do câncer, seja por radioterapia ou cirurgia; demonstrando poder prognóstico deste teste.
Medidas consecutivas do PSA mostrando tempo de duplicação superior a 3 meses, apresentam maior sobrevida ao longo do tempo (D´Amico AV et cols. Surrogate end-point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst 95:1376, 2003).
Uso da Finasteride e sua Influência na Dosagem do PSA
O amplo uso da finasteride, iniciada no final da década de 80, para se tratar o crescimento prostático benigno, trouxe a percepção de que o uso deste medicamento alteraria tremendamente o nível de PSA.
Sendo um bloqueador da enzima 5–redutase, há uma alteração no metabolismo da testosterona e da dehidrotestosterona (DHEA), com conseqüente diminuição da espessura dos ácinos prostáticos, sendo este o efeito desejado, que promove a diminuição global do tamanho da glândula prostática.
Num homem que utiliza finasteride por mais de 6 meses, espera-se que seu PSA diminua 50%. Após este período vivencia-se uma fase de estabilidade do PSA, que se mantém constante até 2 anos.
Não se deve desconsiderar que embora haja redução do PSA ao redor de 50%, há variações individuais marcantes no período de 6 meses, pois é neste período que as susceptibilidade individuais são mais proeminentes.
Uso de Finasteride como Medicamento de Prevenção do Câncer de Próstata
Como o crescimento prostático é dependente de hormônio (embora não exclusivamente – há casos sem crescimento da glândula com hormônio em níveis normais) a supressão hormonal promove diminuição marcante do volume prostático.
Havendo uma grande expectativa de que descobrisse uma droga que diminuísse a incidência de câncer de próstata na população, utilizou-se este raciocínio para se empregar a finasteride como droga que diminuísse a proliferação celular, numa tentativa de conter o eventual aparecimento de células neoplásicas (cancerosas) ao longo dos anos.
Este estudo de prevenção do câncer de próstata chamou-se PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) e reuniu 18.882 homens com mais de 55 anos, sem nenhuma doença ou sintomas prostáticos, divididos para receberem ou não a finasteride, em dose diária por 7 anos.
Após 7 anos, observou-se que os pacientes que receberam finasteride diariamente, tiveram 24,8% menos câncer de próstata, quando comparados aos homens que não receberam a medicação. Entretanto, os homens que tomaram a medicação e foram diagnosticados com câncer, ao longo do período estudado (7 anos), revelaram cânceres mais agressivos. Isto é, dos casos diagnosticados com tumores no grupo que recebeu a medicação, 37% dos casos eram de cânceres agressivos (Gleason > 7), enquanto que no grupo que não recebeu a medicação, somente 22% apresentaram tumores altamente agressivos.
Posteriormente, 222 homens que receberam a medicação e 306 que não receberam, mas que tiveram o diagnóstico de câncer confirmado através de exame de biópsia de próstata e que posteriormente foram tratados com cirurgia (prostatectomia radical), a próstata pôde ser integralmente analisada. Olhada sobre esta perspectiva (análise da próstata inteira) e não somente pelo prisma da biópsia; verificou-se que a incidência de câncer de próstata agressivo foi igual em ambos os grupos (8,2% no grupo sem medicação e 6,0% no grupo que recebeu finasteride).
Recentemente, descobriu-se que assim como existe uma relação entre os níveis de di-hidrotestosterona (DHT), padrões de crescimento de cabelo e calvície, a ocorrência de calvície (careca- perda de cabelos) está associada à maior ou menor chance de se desenvolver câncer de próstata.
Enquanto homens mais cabeludos também podem desenvolver câncer de próstata, o desenvolvimento da calvície está ligado à maior possibilidade de se diagnosticar Câncer de Próstata, pois há uma relação íntima entre os níveis de DHT, ocorrência de câncer de próstata e o padrão de perda de cabelo com o avançar da idade.
Impacto da Incorporação do PSA (Prostate Specific Antigen) como Ferramenta no Diagnóstico do Câncer de Próstata
O tumor de próstata é talvez, o único tumor humano que apresenta um detector e medidor de atividade do câncer.
Após um tratamento curativo radical, invariavelmente o PSA torna-se indetectável e sua detecção certamente representa uma reativação ou progressão da doença.
O PSA medido antes do tratamento também apresenta qualidade prognóstica indiscutíveis.
Quanto mais alto o PSA no momento do diagnóstico, maior a chance de recorrência. Quanto menor o PSA, mais certamente o tumor poderá ser curado.
Uma questão ainda em aberto diz respeito ao ponto em que um homem deve ser recomendado a realizar a biópsia de próstata.
Há alguns anos, tomou-se o nível de PSA > 4.0, como sendo justificável para se realizar o procedimento invasivo da biópsia. Mais recentemente, baseado em fortes evidências práticas, observou-se argumentos plausíveis para se recomendar a realização de biópsias em PSA > 2,5 sob a argumentação de que tal prática aumentaria significativamente a sensibilidade de detecção do câncer de próstata, com evidente ganho na capacidade de cura dos pacientes, detectados mais precocemente.
Esta argumentação estende-se ao fato de que, mesmo com PSA abaixo de 4,0, há tumores clinicamente significativos e temerários, o que significa dizer; infelizmente, que a nenhum homem se pode dar a garantia de que não possua tumor, e muito menos se afirmar que o eventual tumor não representa dano à saúde, implicando uma constante e prolongada verificação da presença do tumor de próstata ao longo da vida.
Biópsia de Próstata
Diante da possibilidade da presença de câncer de próstata, verificada através da elevação assintomática do PSA ou pelo exame clínico obtido pelo toque retal, a biópsia de próstata, se torna o ùnico meio capaz de firmar ou afastar a presença do câncer.
Há algum tempo, a biópsia de próstata era feita através do template sextante, que compreendia 6 fragmentos.
Posteriormente, verificou-se que o aumento do numero de amostras obtidas da próstata no momento da biópsia, correlacionava-se com uma maior chance de detecção do câncer precoce, pois a adoção de 6 fragmentos deixava de diagnosticar entre 10 a 30% dos casos de câncer.
Desta maneira, o número consensual, em que uma boa amostragem glandular se mostrou adequada, passou a ser de 12 fragmentos, mas já há estudos sugerindo que 18 ou mais fragmentos (biópsia saturada), poderia melhorar ainda mais a performace do método para a detecção precoce do câncer de próstata.
Não se deve esquecer que a positividade do método (chance de detecção do câncer) se relaciona também com o nível de PSA e do volume da glândula prostática; pois o PSA se correlaciona positivamente com o volume do tumor; enquanto que o volume prostático se correlaciona inversamente com a chance de detecção do câncer. Isto é, se a glândula prostática for muito volumosa, a chance de se detectar um tumor será menor, pois seria como achar uma agulha no palheiro.
Nem todos os nódulos da glândula prostática são cânceres, e admite-se que embora os nódulos hipoecóicos sejam mais associados ao câncer quando examinados à ultrassonografia, apenas 59% dos nódulos hipoecóicos biopsiados revelam-se cânceres.
Efeito do Volume da Próstata no Resultado da Biópsia
Em virtude da utilização do PSA, os tumores prostáticos têm sido diagnosticados cada vez mais precocemente. Desta maneira, como exposto acima, o volume da glândula prostática afeta a chance de detecção do câncer, pois se o volume (tamanho) da glândula é grande, a chance de se encontrar um tumor microscópico é menor.
Vários estudos que demonstram que o aumento do número de fragmentos retirados para análise durante a biópsia, melhora o índice de detecção do câncer, principalmente em casos em que a glândula é mais volumosa, quando se impõe a retirada de maior número de fragmentos. Interessantemente, a retirada de maior número de amostras não se relacionou com um maior aumento de complicações significativamente em 20698 casos de biópsias estudados.
Morbidade da Biópsia de Próstata
Uma preocupação freqüente por parte dos pacientes diz respeito à dor do procedimento. Embora, de fato seja um exame invasivo, numa escala de 0 a 10, a maioria dos pacientes referem dor grau 3 quando avaliados, observando-se maior sensibilidade em pacientes mais jovens, que são menos tolerantes ao procedimento, sugerindo-se nestes pacientes a realização com sedação anestésica, segura e rápida.
As biópsias de próstata apresentam 2 complicações potenciais:infecções e sangramento, seja na urina (hematúria) ou nas fezes.
Em virtude desta ocorrência, a utilização antibiótica profilática é regra, embora complicações septicêmicas, mais sérias, tenham ocorrido em apenas 0.1% em 4.438 casos avaliados.
Da mesma forma infecções urinárias febris após biópsias prostática foram registradas em apenas 2,1% dos casos.
Outra complicação pós-biópsia, a saber, sangramento leve na urina é observado em 62%, mas de características graves em 0,7%; enquanto se observa sangramento retal (nas fezes) em 2,1%.
Tumores Indolentes
A questão sobre a evolução clínica dos tumores prostáticos ainda não está totalmente entendida, mas reconhece-se que alguns poucos tumores possam ser indolentes, não colocando em risco a vida dos pacientes.
Entende-se por tumores indolentes, aqueles que não crescerão (portanto, diminuindo a chance de se metastatizarem) e que apresentem baixo grau de malignidade (sem potencial maligno para evoluírem ou metastatizarem).
Estes tumores compreendem tumores com volume < 0.5 cc e escala histológica de Gleason menor que 6.
Entretanto, a determinação precisa destes parâmetros não pode ser concebida precisamente a partir da biópsia, que é a forma corrente de se determinar a presença de câncer na glândula prostática. Desta maneira, admitir a existência de câncer de próstata pelos métodos e parâmetros atuais, só é possível se também se admitir que se possa estar errado e que a chance de cura, promovida pela descoberta precoce, estiver diminuída.
Vigilância Ativa
Tumores prostáticos, como já colocado (ver Estudos Populacionais); são muito mais freqüentes do que clinicamente perceptíveis.
Este ponto central coloca em cheque se alguns dos tumores de próstata são decorrentes do processo natural de envelhecimento e não comprometeriam a saúde.
O estudo de alguns pacientes que espontaneamente se negaram a ser tratados, após terem sido diagnosticados com câncer de próstata, permitiu a observação da história natural da doença não tratada, de maneira ímpar.
Numa série médica prospectiva, Klotz acompanhou 299 pacientes observados por em média 8 anos, verificando que 35% dos casos decidiram ao longo do período de acompanhamento fazer o tratamento definitivo após verificarem evolução da doença; isto é, a doença avançou durante o período de observação mencionado.
Deve-se ressaltar que os casos selecionados para o estudo preenchiam critérios específicos de tumores de baixo risco de progressão, tais como:
Idade > 70 anos
Tumores de grau Histológico Gleason < ou igual a 6
Tempo de duplicação do PSA > 2 anos
PSA no diagnóstico < 10
Velocidade do PSA < 2 ng/ml/ano
Exame clínico revelando tumores T1c ou T2a
A proposta do autor sugeria a realização periódica de biópsias da próstata para se verificar eventual mudança no grau de agressividade do tumor, assim como a estimativa da progressão do câncer. Deve-se ter em mente que a correlação entre os achados de biópsia consecutivas de próstata não são plenamente estudadas e conhecidas; e que a avaliação de eventual progressão ou mudança do grau de Gleason, também não é consensual, sendo objeto de estudos futuros. Afinal 27% dos pacientes cuja 1° biópsia de próstata já confirmava a presença de câncer, mas que optaram pela observação – sem tratamento; e que se submeteram a uma 2° biópsia; a biópsia foi surpreendentemente negativa – revelando o índice intrínseco de falso negativo das biópsias.
Outro aspecto relevante na decisão de tratamento diz respeito à impressão intuitiva de que o câncer de próstata não promoveria óbito, por ser uma doença de progressão muito lenta, mas estudos populacionais apontam para outra direção.
A análise das causas de óbito em vários pacientes (44.694 homens) de 1992 a 2005 com câncer de próstata, que optaram por tratar cirurgicamente a doença ou apenas observá-la sem tratamento; revelou que embora outras morbidades (doenças) possam influenciar na chance do pacientes falecer de outra causa, o câncer de próstata ainda é um a doença mortal e mata; se não tratado, quando comparado aos casos tratados.
Esta verificação foi reproduzida em outros estudos que analisaram pacientes de 1991 a 1999, encontrando números mais favoráveis para aqueles que se trataram, em comparação àqueles que somente observaram a doença sem tratamento, apesar do diagnóstico confirmado de câncer de próstata.
Surpreendentemente; mesmo quando se analisou as curvas de chance de óbitos por faixas etárias (65 a 69 anos, 70 a 74 anos, 75 a 80 anos), ainda assim se manteve a observação de que o tratamento com cirurgia mostrou melhor sobrevida, em comparação àqueles que optaram por não operar.
Recentemente, um estudo escandinavo de acompanhamento de resultados de longo prazo (10 anos) (PIVOT) comparou a eficácia da prostatectomia radical (tratamento cirúrgico) com a observação simples em 731 homens após o diagnóstico de câncer localizado de próstata (idade média de 67 anos e PSA de 7,8 ng/ml). O estudo demonstrou que dos 364 homens operados 171 morreram no período de avaliado (12 anos), enquanto 183 dos 367 casos apenas observados morreram.
5.8% dos casos operados morreram de câncer, enquanto 8,4% dos observados morreram de câncer de próstata.
O estudo causou forte impacto nas percepções sobre os benefícios do tratamento do câncer de próstata, ao ser comentado na imprensa leiga (Times Magazine), mas conforme editorial reproduzidoo abaixo íntegra; o estudo apresenta fortes vieses, que prejudicam conclusões simplistas e imediatas, contra o tratamento cirúrgico do câncer de próstata.
No editorial, argumenta-se que o estudo pretendia inicialmente recrutar 2000 homens para serem avaliados por período de 10 anos, mas que somente 731 casos foram selecionados, causando forte desnível nas análises estatísticas.
O período de 10 anos foi escolhido, para se avaliar o benefício de sobrevida em 10 anos, da população operada, em comparação com o grupo de homens apenas observado. Mas, observou-se que decorridos 10 anos, 50% em cada grupo já tinha morrido por outras causas, e que com 15 anos de avaliação somente 30% estavam vivos!
Esta observação demonstra que não se selecionou homens saudáveis para cirurgia ou observação, mas que muitos dos homens estudados eram doentes, justificando a morte precoce no período observado de 10 anos.
O estudo assim, falha em colocar que homens com sobrevida esperada de 10 anos, poderiam não se beneficiar da cirurgia.
Ao ser noticiado na imprensa leiga, que a cirurgia não traz benefícios, trouxe a impressão errônea, de que homens operados no passado recente, poderiam se arrepender amargamente, sobretudo pela possibilidade de efeitos-colaterais advindos da cirurgia, esquecendo-se da cura de uma doença fatal e progressiva.
Ao lado deste importante contra-ponto, deve-se observar que o câncer de próstata é realmente progressivo, e a cada quinquênio, a chance de óbito por câncer de próstata aumenta expressivamente, como demonstra outro estudo, onde se verificou que o índice de óbito por câncer de próstata era de 15 por 100.000 homens nos primeiros 15 anos após o diagnóstico, mas que o índice aumentava para 44 por 100.000 homens após 15 anos com a doença, o que não foi explicitado no estudo em questão, pois não se avaliou a mortalidade além de 12 anos.
Adicionalmente, mês assim, verificou-se ainda que a cirurgia traria benefício extra, com redução de metástases de 60%, mesmo quando havia recidiva do câncer após a cirurgia, demonstrando que a retirada do câncer, mesmo que não seja curativa, causa benefício, diminuindo a chance de metástases, a sobrevida global e as complicações locais pélvicas decorrentes da progressão do câncer quando a glândula prostática não é retirada.
Editorial Comment by Patrick Walsh
(Íntegra em inglês)
This study began in the early PSA era and was originally designed to study 2,000 men who were randomly assigned to either radical prostatectomy or observation. The study itself was severely flawed. For one thing, it was statistically underpowered; the scientists recruited only 731 men, instead of the 2,000. (An editorial that accompanied this article stated that it would require 1,200 patients to fulfill the statistical goal that the study authors reportedThompson IM , Tangen CM. Prostate cancer—uncertainty and a way forward . N Engl J Med. 2012;367:27) Also, although “a life expectancy of at least 10 years” was an entry criterion, by 10 years almost half of the participants had died, leaving only 176 men in the surgery group and 187 observation men, and by 15 years only 30% were alive. This explains their strategy in randomization, which is a major violation of their investigational protocol. They did not recruit healthy men who would be candidates for surgery and randomize them to observation; rather, they recruited men with a limited life expectancy who were candidates for observation and randomized them to surgery.
The study authors concluded that “among men with localized prostate cancer detected during the early era of PSA testing, radical prostatectomy did not significantly reduce all-cause or prostate cancer mortality, as compared with observation.” This study is a straw man; its authors wanted to mislead readers by suggesting that their findings apply to all men with prostate cancer when, in fact, their results only apply to men who are older or in poor health, and this finding is far from newsworthy. For 3 decades we have said that men who have a life expectancy of 10 years or less should not undergo surgery.
And yet, much of the news media took this story at face value. For example, The New York Times reported, “A new study shows that prostate cancer surgery, which often leaves men impotent or incontinent, does not appear to save the lives of men with early stage disease, who account for most of the cases, and many of these men would do just as well to choose no treatment at all.” This study, the newspaper added, was “game-changing.” Men who have already undergone surgery might well have wondered, “What have I done?” Unfortunately, many young men with aggressive, curable disease will only remember this sound bite.
The study authors never conceded that their observations at 10 years of followup should not be applied to younger men. But an ever growing volume of evidence shows that in men with low volume cancer progression continues for many years. For example, in a study from Sweden of men with very small cancers who were treated with observation alone, death rates from prostate cancer remained very low (15 per 100,000 persons) for the first 15 years—but beyond that point they skyrocketed (to 44 per 100,000 persons), and nearly all of these men eventually died of prostate cancer. Johansson JE et al. Natural history of early, localized prostate cancer . JAMA. 2004;291:2713 The PIVOT authors did not admit this likelihood in their study. Because only 30% of the cohort was alive at 15 years, this study will never have followup long enough to answer this question. With all of these shortcomings, it is surprising that they were able to demonstrate some significant benefits of surgery: there was an overall 60% decrease in the risk of metastases and a reduction in prostate cancer mortality in patients who had a PSA greater than 10 ng/ml or were in the high risk category.
All that the PIVOT results tell us is that in a man who has a life expectancy of 10 years or less and who has low volume disease surgery is not an ideal option. This is old news, and is far from being a “game-changer.” The information in this article is simply not good enough to be of help to an otherwise healthy man in his forties, fifties or early sixties trying to figure out what he should do.
Re-Biópsia de Próstata
(Repetição da Biópsia de Próstata)
Um número significativo de homens precisam repetir a biópsia em virtude da primeira falhar em demonstrar a presença de câncer, mas ainda haver fortes indícios da presença do tumor, tais como aumento subseqüente do nódulo ou do exame de PSA.
Sabe-se que, o número de fragmentos retirados da glândula, o PSA no momento da indicação da biópsia prostática, o tamanho da glândula e a forma como se a faz as punções, influem diretamente na chance de detecção do tumor, podendo haver falha de detecção em até 50% dos casos.
Estes casos, chamados de falso-negativos (o tumor existe, mas a biópsia falhou em detectá-lo) podem ter o tumor diagnosticado numa 2◦ ou 3◦ biópsias.
Diagnóstico de Câncer
Diagnóstico de Alterações Celulares (PIN e ASAP) sem Haver Caracterização de Câncer de Próstata
A neoplasia intra-prostática epitelial é uma achado freqüentemente associado ao diagnóstico de câncer de próstata. Chamado de PIN (Prostatic Intra-epitelial Neoplasia) reconhece-se que a lesão de alto grau é lesão pré-neoplásica.
Cerca de 4 a 14% das biópsias de próstata apresentam PIN isoladamente mas 50% destes casos com achado isolado de PIN na biópsia terão o diagnóstico de câncer na 2° biópsia da próstata, revelando a natureza associativa desta lesão com o câncer ou a incapacidade da biópsia em detectar um câncer incipiente na 1° tentativa.
Há relação direta e proporcional entre o nível do PSA e a chance de se encontrar tumor prostático numa segunda biópsia, observando-se que 33% dos casos apresentarão câncer prostático, se o PSA inicial for < 4, enquanto que a chance de câncer prostático na 2° biópsia será de 62%, se o PSA > 10.
Padrão Histológico
Criado por Gleason in 1966, seu sistema de graduação histológica baseado no grau de anarquia da organização histológica e morfológica dos ácinos prostáticos, mostrou-se útil como fator prognóstico da gravidade oncológica do câncer de próstata, correlacionando-se positivamente com a agressividade da doença, assim como às chances de cura e sobrevida no longo prazo.
Desde a década de 60, muitas mudanças no tratamento do câncer de próstata ocorreram, pois naquela época, não havia o exame de PSA, nem tampouco o uso de imuno-histoquímica (refinamento da leitura dos tecidos com corantes designados para uma determinada característica celular).
Assim, a graduação de Gleason, que expressava a soma de 2 amostras preponderantes analisadas do tecido variava de 1 a 5, enquanto o escore (somatória de 2 áreas) variava de 2 a 10. Hoje, com o uso da imuno-histoquímica para células basais da glândula prostática, reconhece-se que o escore 2 de Gleason representa na maioria das vezes apenas adenomiose; e não uma alteração verdadeiramente maligna das células prostáticas. O resultado imediato desta nova verificação foi a recomendação consensual de que o padrão 2 a 4 de Gleason não deveria mais ser reportado em amostras obtidas por agulha.
Esta mudança, embora mais justa, torna mais difícil a comparação de curvas de sobrevida em grandes séries, muitas delas baseadas nos critérios antes do consenso, o que atrapalha as comparações de tratamentos do câncer de próstata de longo prazo.
Por outro lado, a inclusão nos relatórios da presença de um terceiro padrão do escore de Gleason, antes desprezado, hoje é determinante para se estabelecer o prognóstico de sobrevida e recidiva da doença, sobretudo se houver a presença de áreas de padrões 4 ou 5; estas últimas associadas a maior agressividade biológica do tumor.
Casos onde o padrão terciário mais agressivo compreende < 5% do volume tumoral, têm sua existência mencionada como sendo padrão terciário, mas se ultrapassam o volume de 5%, passam a preponderar sobre os demais padrões, uma vez que a agressividade do tumor piora, e a preponderância de padrões menos agressivos, não se reflete nas chances de cura do paciente, mas pela presença do padrão mais agressivo. Em outras palavras, se a análise global do tumor mostrar pequenas ilhas de tumores mais agressivos, ainda que em pequeno volume, o paciente deve ser tratado com tendo um tumor agressivo!
Ao contrário do senso comum, os cânceres de próstata freqüentemente são multifocais e heterogêneos, significando dizer que há diferentes tipos histológicos de tumores na mesma glândula.
Cerca de 70% dos casos de câncer de próstata, apresentam mais de um tipo histológico do câncer (escore de Gleason) revelando a multi-focalidade desta doença.
Em média, cada glândula diagnosticada com câncer de próstata mostra 2,2 núcleos cancerosos diferentes com máximo de até 5 núcleos diferentes, sendo que estes núcleos tumorais mostram também diferentes volumes tumorais – variam de 0,001 a 13,8 cm3. Ademais, no mesmo foco tumoral, mais de um padrão histológico pode ocorrer simultaneamente.
Nestes tumores multi-cêntricos e heterogêneos, cerca de 40% dos focos cancerosos revelam presença de tumores de alto grau (Gleason 7, 8,9 ou 10), que se associam a maior agressividade e pior prognóstico da doença.
Prostatectomia Radical X Radioterapia no Tratamento do Câncer de Próstata Localizado
Um paciente com diagnóstico de Câncer de Próstata localizado tem à sua frente; a difícil tarefa de escolher com o seu médico, a melhor alternativa terapêutica.
Escolhida um tratamento ativo, ainda não está claro, qual a forma que combina melhor qualidade de vida, manutenção das funções fisiológicas e índices de cura.
Poucos estudos na literatura médica tentaram comparar radioterapia X cirurgia radical em casos de câncer de Próstata localizado – onde as chances de cura são máximas; e seus respectivos resultados de longo prazo.
Sabe-se, no entanto, que a cirurgia diminui a chance de metástases no longo prazo, quando se compara radioterapia X cirurgia, embora neste citado estudo muitos pacientes foram tratados na era pré-PSA.
Em estudos mais recentes, onde os pacientes tratados já dispunham das técnicas de radioterapia mais modernas e avaliações pelo método do PSA, esta tendência firmou-se ainda mais. Mergen relatou que a chance de morte por câncer de próstata era 2,3 X maior nos pacientes irradiados, se comparados aos que fizeram cirurgia.
Surpreendetemente, Albertsen também mostrou em outro estudo com 1.618 casos de câncer agressivos – Gleason 8, 9 ou 10; que homens operados apresentaram 2,2 X menos chances de morrer de câncer de próstata do que aqueles irradiados.
Da mesma maneira, Kibel estudou 10.429 casos acompanhados por 7 anos em média (11% foram acompanhados por mais de 10 anos); e que se submeteram à prostatectomia radical, radioterapia conformacional de alta dose associada à hormônio-terapia ou braquiterapia. Os autores verificaram e confirmaram que pacientes operados evoluíram melhor, e com maior nível de sobrevida.
Similarmente; Cooperberg estudou 7.538 pacientes com cancer de prostate (CaPSURE™) e também observou que pacientes operados (prostatectomia radical) tiveram uma sobrevida 2,2 a 3,2 maior se comparados àqueles tratados com radioterapia e hormonioterapia, deixando claro que mesmo pacientes com tumores localmente avançados, deveriam ser considerados para tratamento cirúrgico radical, pela chance não desprezível de se beneficiarem da chance de cura ou de melhor controle da doença, pela retirada integral da glândula.
Prováveis causas para este posicionamento em favor da cirurgia seriam decorrentes do:
1-Tratamento sub-ótimo da radioterapia, em razão da avaliação imprecisa da gravidade da doença. Só adequadamente avaliada com a retirada da próstata por inteiro, que permite, de fato; avaliar o tipo do tumor e sua exata extensão;
2-Imprecisão da avaliação clínica do tumor de próstata nos casos tratados com radioterapia, já que em 16% dos casos, reconhece-se que os tumor era mais grave do que imaginado, quando se retira a próstata e se tem a possibilidade de analisá-la;
3-Casos operados são melhor avaliados e selecionados, para possíveis tratamentos combinados, tal como cirurgia + radioterapia posteriormente; em decorrência da cirurgia permitir melhor análise do tipo e extensão do tumor, o que permitiria melhor seleção dos pacientes para um tratamento complementar mais personalizado, aumentando assim os índices de cura; e
4-A retirada do tumor de origem (glândula originária do tumor) parece desordenar a cascata bioquímica de dependência celular entre o tumor-mãe e as metástases do câncer, diminuindo ou inviabilizando a sobrevida das células tumorais metastáticas, ou seu potencial de progressão em outros tecidos (órgãos).
Incontinência Urinária Após Tratamento do Câncer de Próstata
Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical
Uma das mais devastadoras conseqüências do tratamento cirúrgico radical do câncer de próstata resume-se à alteração neuro-muscular que envolve o esfíncter uretral externo e a musculatura detrusora, resultando em perdas urinárias involuntárias, freqüentemente desabilitante, pois exige a utilização de protetores higiênicos (fraldas ou modess), o que é constrangedor aos pacientes sequelados.
Frequência da Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical
Observa-se enorme variação na notificação da incontinência urinária após prostatectomia radical nos homens, o que é resultado da falta de definição e quantificação da incontinência urinária nos homens.
Enquanto para os homens afetados basta lhe perguntar se há perdas urinárias, e se isto interfere nas suas atividades diárias (qualidade de vida), sob o ponto de vista médico e acadêmico, a quantificação de quanto de urina é perdido, é bem mais complexo e difícil de quantificar.
Enquanto algumas séries relatam perdas urinárias involuntárias após prostatectomia radical da ordem de 2 a 48% dos homens operados, deve-se observar que esta variação ocorre porque alguns estudos científicos consideram perdas urinárias qualquer grau perda de urina involuntária após a cirurgia, enquanto outros estudos definem “continência” urinária de maneira mais ampla; considerando incontinentes apenas aqueles homens que usam mais de 1 modess/dia, o que há de se convir, não expressa estritamente a definição de ausência de perdas urinárias !
Invariavelmente, a maior parte dos pacientes experimentam uma fase transitória de descontrole urinário após a retirada da próstata e da sonda uretral, mas à medida que a bexiga volta a se refuncionalizar, a continência passa a ser retomada, com controle urinário voluntário adequado.
Desta maneira, também o momento do estudo na qual a continência urinária após prostatectomia radical é avaliada, tem relevância na freqüência com que as perdas urinárias são notificadas.
Reconhece-se que a recuperação funcional da bexiga e do esfíncter urinário pode ocorrer marcantemente e espontaneamente até 6 meses após a cirurgia, fruto da recuperação da elasticidade vesical, do tônus esfincteriano e do processo natural de re-inervação do assoalho pélvico, quando há lesão neurológica dos plexos pélvicos.
Impacto da Preservação Neuronal Pélvica na Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical
Se a dissecção meticulosa dos plexos nervosos pélvicos preserva a potência sexual, é certo que os homens que recuperaram a potência sexual após a cirurgia, também apresentam maior e mais rápida recuperação da continência urinária, haja visto a potência sexual estar intimamente relacionada ao funcionamento adequado da inervação autonômica.
Nervos que emanam do plexo pélvico correm muito próximo às vesículas seminais. Assim, sem perder de vista a necessidade de controle oncológico; a preservação das vesículas seminais ou sua mais meticulosa dissecção, parecem melhorar o índice e a velocidade de recuperação da continência. John and Hauri relataram sua experiência em pacientes em que estes princípios puderam ser praticados e observaram que a continência após 6 meses, retornou em 95% dos casos onde as manobras foram praticadas, em contraste com o índice de recuperação de 82%, onde estas práticas não foram feitas.
Outros fatores que se associaram ao risco de incontinência urinária após prostatectomia radical se correlacionam com a transfusão sanguínea e o volume prostático, não talvez pelos fatores em si, mas sim pela inter-dependência entre eles, ao demonstrarem que quando a próstata é volumosa ou houve necessidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia, há indícios indiretos de que a cirurgia foi tecnicamente mais difícil e desafiadora.
Ao lado da preservação neuronal, a própria preservação do esfíncter contribui marcantemente para a preservação da continência urinária.
O esfíncter uretral masculino é composto de 2 faixas de músculo que se entrelaçam. A mais externa, na forma da letra ômega (Ω) é composta de músculo estriado, enquanto a mais interna circunda completamente o tubo uretral, sendo composto de músculo liso, além de uma terceira camada, também de músculo liso, que se dispõe longitudinalmente à uretra.
Assim o conhecimento detalhado de sua estrutura e a compreensão para sua preservação são misteres para que estas estruturas funcionem adequadamente após a cirurgia.
Também o comprimento do coto uretral e a forma distal da glândula prostática são fatores anatômicos independentes na provisão da continência urinária.
Impacto da Preservação do Colo Vesical na Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical
A retirada da próstata por câncer pode resultar em alterações funcionais do esfíncter uretral diminuindo sua capacidade de contração, limitando assim, a força contrátil deste músculo, na situação crítica de aumento da pressão intra-abdominal que ocorre, por exemplo; quando se tosse, grita, levanta-se de uma cadeira ou até mesmo simplesmente, fica-se de pé.
Estas ações diárias corriqueiras promovem a contração da musculatura abdominal, aumentando a pressão dentro da barriga, que se transmite para os órgãos pélvicos; incluído aí a bexiga. Dependendo da incapacidade de contração do esfíncter, os mínimos aumentos da pressão intra-abdominal (como por exemplo, o simples fato de se ficar de pé), já será capaz de impelir mínimas quantidades de urina pela uretra, causando perda urinária involuntária.
O aprimoramento constante de técnicas para se minimizar as perdas urinárias após o tratamento cirúrgico é uma constante!
Os primeiros estudos tentaram em vão, correlacionar a preservação do coto uretral à melhora dos índices de incontinência, mas diversas manobras táticas cirúrgicas, tais como preservação do colo vesical, formação de “raquete” do colo vesical, dissecção com microscópio do ápice cirúrgico, falharam em melhorar expressivamente o índice de incontinência.
Entretanto, 2 modificações morfológicas trouxeram melhora apreciável: preservação (técnica “non-touch” – não tocar ou dissecar) do ligamento pubo-uretral-prostático e dissecção da base prostática com preservação neurológica.
Na preservação do ligamento pubo-uretral-prostático mantém-se a integridade da estrutura músculo-ligamentar do ápice prostático permitindo que as forças passivas sobre a uretra proximal se mantenham ainda atuantes. Adicionalmente, esta manobra preserva os nervos erigentes conjuntamente, melhorando a inervação do assoalho pélvico, que hoje se reconhece ser essencial para o funcionamento integrado da continência.
Na segunda manobra cirúrgica, reconheceu-se que a preservação das fibras nervosas responsáveis pela inervação pélvica são de fundamental importância para a manutenção do tônus muscular pélvico; e daí, a continência urinária.
Anteriormente, acreditava-se que a inervação mais importante estaria junto ao ápice prostátco; mas recentemente demonstrações virtuais por computador e por dissecção em cadáveres, revelaram que os troncos nervosos mais importantes estão próximos da base da glândula. E é aí que a dissecção precisa ser mais cuidadosa e seletivamente preservada.
Incontinência após Prostatectomia Radical Pode Estar Relacionado a Problemas na Bexiga e não a problemas no Esfíncter
Pacientes que perdem urina após o tratamento cirúrgico do câncer de próstata e que procuram tratamento devem realizar estudo urodinâmico, antes de submeterem a qualquer tipo de tratamento, pois em cerca de 40% dos casos, as perdas urinárias relacionam-se às disfunções da bexiga e não aos problemas do esfíncter como supostamente aceito.
Cerca de 17% dos casos operados apresentam bexiga hiperativa (ver no tópico – Bexiga Hiperativa) antes da cirurgia, mas após a operação, esta freqüência pode atingir 41%, contribuindo de maneira decisiva para as perdas urinárias.
Impotência Sexual Após Tratamento do Câncer de Próstata
A retirada cirúrgica ou a irradiação da próstata por câncer são procedimentos bem tolerados e com baixa morbidade para o tratamento definitivo do câncer de próstata.
No que concerne à cirurgia, estudos dos últimos anos mostrou espetacular diminuição da necessidade de transfusões sanguíneas (menos que 2% dos casos necessitam de transfusões), assim como do tempo de hospitalização, que era de cerca de 6 dias no ínício da década de 90, para 3,1 dias no final da década de 2000.
Entretanto, a disfunção sexual pós-radioterapia ou pós-cirurgia continua sendo o mais importante obstáculo para o reestabelecimento pleno da vida nos pacientes acometidos pelo câncer de próstata, impactando profundamente na percepção de qualidade de vida após qualquer um dos referidos tratamentos.
A impotência sexual é multifatorial e além do trauma cirúrgico, advém de um elenco de fatores já presentes antes da cirurgia, tais como:
Idade do paciente
Função sexual antes da cirurgia
Morbidades associadas (hipertensão, colesterol elevado, diabetes mellitus, etc)
Estágio do tumor
Preservação dos feixes vásculo-nervosos no momento da cirurgia
Um estudo com 1.213 pacientes avaliados antes do tratamento cirúrgico mostrou que somente 81% dos homens estavam sexualmente ativos, demonstrando que alguns pacientes já apresentam importante disfunção sexual antes mesmo da cirurgia.
A preservação cirúrgica dos nervos responsáveis pela ereção deve ser balanceada com a capacidade de manter as margens cirúrgicas livres, priorizando a cura do tumor, que afinal, é o motivo principal da cirurgia.
Normalmente, nos pacientes cujos feixes nervosos foram preservados bilateralmente, 68% dos casos ainda apresentam capacidade eretiva após 24 meses da cirurgia, enquanto somente 13 a 45% dos pacientes serão potentes, se somente um dos feixes neurais (unilateral) for preservado.
Freqüentemente, após a cirurgia, há dificuldade de ereção imediata, pois por mais que se tenha preservado os feixes vásculo-nervosos, a manipulação cirúrgica pélvica se associa a uma dificuldade de condução neuronal imediata, secundária à cicatrização local, impedindo ou dificultando a ereção.
Mas há uma recuperação natural e espontânea da ereção no decorrer do tempo, resultado da cicatrização e do crescimento dos brotos neurais lesados ou intencionalmente cortados.
Esta recuperação funcional é lenta, mas progressiva ao longo do tempo e atinge seu máximo após 4 anos, não havendo então, melhora posterior.
Recuperação Funcional Medicamentosa
Nos casos onde a qualidade da ereção não está satisfatória, o tratamento com drogas inibidoras da fosfodiesterases-5 (Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®) ou Vardenafil (Levitra®)) pode produzir ereção de boa qualidade em até 72% dos casos, quando ambos os feixes foram preservados.
A utilização desta classe de medicamentos deve ser iniciada tão breve a vida sexual possa ser reestabelecida, pois a lesão nervosa – neuropraxia; decorrente da operação; promove atrofia e perda da elasticidade das células dos corpos cavernosos, dificultando ainda mais a recuperação natural do pênis.
Sem nenhum tratamento, somente 9% dos pacientes apresentam recuperação das ereções após 6 meses da cirurgia, aumentando para 22% no 2° ano pós-operatório e para 28% após 5 anos da cirurgia, revelando uma recuperação funcional espontânea, possivelmente decorrente do processo de re-inervação natural.
Entretanto, a adição de Viagra ao armamentário terapêutico para se corrigir o problema da disfunção sexual, elevou expressivamente os índices de sucesso, fazendo com que até 62% dos homens atingissem ótima ereção após a prostatectomia radical.
Recuperação Funcional Medicamentosa com Auto-injeção
Em casos não-responsivos às medicações orais, a aplicação de prostaglandina diretamente nos corpos cavernosos, representa uma alternativa válida, reproduzindo fielmente a dilatação do tecido cavernoso, habilitando o paciente a penetrações e ereções mais sustentadas em 94% dos casos.
Adicionalmente, a utilização precoce de auto-injeção, em pacientes inicialmente não responsivos ao Viagra, pode reverter esta tendência, ao converter alguns pacientes não-responsivos em pacientes responsivos à medicação oral após 18 meses da cirurgia.
Da mesma maneira que os inibidores de fosfodiesterase-5 (ex: Viagra®), a aplicação de prostaglandina intra-cavernosa tem sido recomendada como forma de se evitar a desfuncionalização decorrente da lesão neuronal, impedindo a recuperação espontânea.
Recuperação Funcional com Prótese Peniana
Casos onde a reposta medicamentosa é pobre ou inadequada devem ser tratados com a colocação cirúrgica de prótese peniana, que apresenta excelente efeito cosmético e funcional.
Embora seja uma alternativa cirúrgica, constituindo-se portanto; num recurso invasivo, a satisfação pessoal e funcional com esta opção revela que 92% dos pacientes a recomendariam para colegas ou repetiriam a decisão de colocar a prótese.
Utilização de Enxertos para Recuperação da potência Sexual após Cirurgias Pélvicas
(Prostatectomia Radical)
Embora exista uma relação fantasiosa entre a função da próstata e a capacidade erétil do pênis, reconhece-se hoje que a inervação responsável pela ereção correm ao lado da próstata, numa relação muito íntima.
Ademais, o processo envolvido com a ereção, capaz de dar o sinal bioquímico, responsável pela dilatação dos corpos cavernosos, que permita a entrada de sangue no pênis, é bastante complexo, e transita nos nervos de amneira desconhecida e variada, explicando a dificuldade em se manter a função erétil, de maneira íntegra, após qualquer cirurgia pélvica.
A rede neuronal pélvica distribui-se de maneira integrada em rede, não sendo possível prever quais feixes nervosos estão mais envolvidos com a capacidade erétil, mas se reconhece através de estudos anatômicos, que alguns feixes podem ser identificados e preservados durante a prostatectomia radical – ainda que não haja certeza de que a ereção será preservada.
A identificação anatômica da existência de alguns feixes nervosos mais volumosos, fez com que alguns grupos cirúrgicos adotassem a possibilidade de reconstrução dos nervos, após uma prostatectomia radical, numa tentativa de reconduzir ou restaurar as vias neuronais capazes de transportarem os impulsos nervosos responsáveis pela ereção.
Embora a cirurgia de reconstrução dos feixes nervosos seja muito complexa e tecnicamente desafiadora, tentou-se por um bom tempo, fazer-se enxerto neural, utilizando-se nervos trazidos de outros locais para reconstituírem as vias de condução neuronal.
Ainda que aparentemente faça sentido restituir-se a anatomia neuronal pélvica, os estudos mais recentes de inervação e funções neuronais pélvicas forma decisivos em demonstrar que a inervação pélvica, funciona muito mais como uma rede funcional imprevisível, do que uma via única e facilmente reconstituível, como querem crer algusn cirurgiões. Infelizmente, os resultados de curto e longo prazo, não demonstraram benefício adicional na recuperação da qualidade da ereção nos pacientes submetidos à enxertia neuronal.
Impotência Sexual Decorrentes de Tratamentos com Radioterapia
A disfunção sexual pós-operatória é uma realidade a ser enfrentada em pacientes tratados com câncer de próstata.
Embora a idéia de tratar o câncer de próstata com radioterapia possa ser sedutora por aparentemente não envolver uma cirurgia, as complicações na esfera sexual não são menores!
O estudo CAPSURE demonstrou que, após o tratamento cirúrgico ou radioterápico, há invariável perda da qualidade erétil após o 1° ano de tratamento, mas que passa a melhorar progressivamente somente para os casos operados, enquanto para aqueles submetidos ao tratamento radioterápico (radioterapia conformacional ou braquiterapia) continuam a piorar.
Utilizando-se de questionários validados para se medir a qualidade de vida em pacientes tratados com radioterapia ou prostatectomia cirúrgica, não se verificou diferenças de sintomas pós-tratamento (radioterapia ou cirurgia), ainda que se observasse queda na qualidade de vida como um todo em ambos os grupos. Isto é, há perda da capacidade eretiva em ambas as formas de tratamento.
Nem mesmo a aplicação de sementes radioativas (braquiterapia) – tida com procedimento minimamente invasivo; foi capaz de minimizar os efeitos da impotência sexual ou da perda da qualidade de vida.
Impotência Sexual no Longo Prazo
O estudo PCOS que avaliou 1.288 casos tratados de câncer de próstata com cirurgia durante um período de 5 anos, revelou que 9% dos casos apresentavam ereções plenas após 6 meses da cirurgia sem nenhum auxílio medicamentoso, havendo melhora desta porcentagem para 26% após 24 meses do tratamento e de 30% após 5 anos da cirurgia sem auxílio.
Surpreendentemente, quando perguntados sobre a sua vida sexual e não sobre sua capacidade de manter ereções plenas sem medicamentos, 19% dos casos relatavam que já não tinham nenhuma atividade sexual antes da cirurgia.
Apesar de haver uma recuperação na capacidade de ereção, 44% dos pacientes relataram que não tinham nenhuma vida sexual após 2 anos do tratamento, mas que isto não se constituía num problema. Mais ainda, após 5 anos do tratamento, somente 46% dos pacientes tratados relataram que as dificuldades de ereção representavam um grande problema.
De maneira similar ao estudo anterior, pacientes cujos feixes vásculo-nervosos puderam ser preservados bilateralmente apresentaram maior índice de recuperação das ereções (40%) após 2 anos, quando comparados àqueles em que a preservação não foi possível (23%). O elemento mais determinante no sucesso da recuperação da função erétil foi a idade.
Capacidade de Recuperação da Ereção por Faixa Etária
Idade Recuperação da Potência Sexual após 5 Anos
39 a 54 anos 61%
55 a 59 anos 49%
60 a 64 anos 44%
Mais que 65 anos 18%
Tendo em vista que a cirurgia está indicada para curar o câncer de próstata; é de se esperar que casos que demonstrem estágios mais avançados da doença exijam cirurgias mais radicais e ressecções mais profundas, não sendo possível algumas vezes se preservar integralmente as estruturas responsáveis pela preservação da ereção. Assim, também o estádio patológico correlaciona-se com a chance de recuperação da função erétil após 2 anos do tratamento cirúrgio.
Como a função sexual está diretamente relacionada à capacidade elástica dos corpos cavernosos e com a quantidade de sangue que os irriga durante o processo erótico, a capacidade de ereção antes da cirurgia também determina o grau de recuperação após a cirurgia. Desta maneira, casos com grau moderado de disfunção erétil antes da cirurgia, terão menor probabilidade de recuperação, se comparados àqueles cuja função erétil era ótima – plena.
Capacidade de Recuperação da Ereção de Acordo com a Capacidade Erétil Antes da Cirurgia 24 meses Após o Tratamento
Pacientes com Ereção Plena 24 meses após a Cirurgia
Capacidade Erétil antes da Cirurgia < 60 anos 61 a 65 anos >65 anos
Ereção Plena 69% 49% 42%
Ereção Plena, mas com piora recente 54% 35% 30%
Ereção parcial 40% 25% 21%
Doença localizada – Órgão Confinada
Prostatectomia Radical – Tratamento Cirúrgico Radical do Câncer de Próstata
Uma vez diagnosticado o câncer de próstata, se a doença tiver características de doença localizada, isto é confinada somente à glândula prostática; impõe-se um tratamento com finalidade curativa.
A prostatectomia radical é modalidade já bem estudada e com a mais alta taxa de cura clínica e bioquímica.
A modalidade com preservação dos feixes nervosos ganhou larga aceitação ao se verificar melhora nos índices de recuperação de continência urinária e potência sexual, assim como uma diminuição do tamanho dos tumores diagnosticados, permitindo a ressecção da glândula prostática com preservação dos feixes nervosos sem comprometimento das margens cirúrgicas.
A popularização e o uso rotineiro do PSA marcam uma franca tendência de se diagnosticar cânceres de próstata em estágios mais precoces (menores), o que permite emprego de técnicas mais conservadoras na tentativa de se minimizar efeitos colaterais como a incontinência e a impotência sexual nos casos operados.
A preservação dos feixes neurais exige profundo conhecimento anatômico de sua posição e trajeto, a fim de preservá-lo, pois frequentemente eles não são vistos, dada a sua natureza muito fina e microscópica; e a complexidade e emaranhado do trajeto, muitas vezes com cruzamento entre fibras, chamado por isso de plexo hipogástrico inferior.
Esta complexa rede neural corre em íntima proximidade com a bexiga, músculos do assoalho pélvico e da próstata, muitas vezes atravessando, ou se aprofundando para inervar os órgãos de interesse.
A porção mais caudal deste plexo perfura a musculatura próxima do esfíncter uretral para dar origem aos nervos erigentes ou cavernosos, diretamente responsáveis pela ereção.
Não obstante, a dissecção cuidadosa dos nervos não garanta a preservação de suas funções; devido ao emaranhado das anastomoses (conexões) funcionais, a dissecção criteriosa, é a única maneira de otimizar a preservação funcional da ereção.
Impacto de Margens (+) após Tratamento Cirúrgico do Câncer de Próstata
Após a retirada da glândula prostática, a peça é integralmente analisada ao microscópio. Os limites da glândula podem revelar achados de margens positivas (+), que nada mais significa do que evidência microscópica de que a doença pode não ter sido totalmente ressecada pela cirurgia, aumentando a chance de recorrência do tumor nos anos por vir. Ao lado de invasão de órgãos vizinhos, tais como o colo vesical ou as vesículas seminais, o achado de margem (+), revela que a doença inesperadamente estava mais avançada do que se supunha, ou que houve má administração das técnicas cirúrgicas incumbidas da ressecção radical do tumor.
A observância de margem (+) impacta negativamente na chance de recorrência observando-se que 81% dos casos com câncer de próstata em estágios T1 – T3 estavam bioquimicamente curados após 10 anos, enquanto 58% estavam livres da doença naqueles que apresentaram margens (+) no exame amátomo-patológico, exigindo que estes pacientes sejam melhor monitorados, e possivelmente demandando tratamento complementar para se alcançar a desejada cura do câncer de próstata.
Ainda que se observe uma diminuição na ocorrência de margens cirúrgicas (+) nos exames anátomo-patológicos ao longo dos anos, não se sabe ao certo se a diminuição está associada à melhora da técnica cirúrgica (muito provável) ou à migração em direção a menores tumores pelo uso mais popular do PSA com conseqüente maior precocidade no diagnóstico.
Ocorrência de margem (+) em 1.000 casos operados de Prostatectomia Radical Retro-púbica
Ano Incidência de Margem cirúrgica (+)
1987 24%
1989 20%
1990 15%
1991 17%
1992 14%
1993 8%
Não se deve no entanto confundir margens cirúrgicas (+) com evidência de extensão extra-capsular, que somente quer dizer que o tumor chegou aos limites de ressecção cirúrgica da glândula prostática retirada. Ainda que estes pacientes precisem ser monitorados oncologicamente, o impacto da presença de extensão extra-capsular no prognóstico oncológico parece não estar comprometido.
Novos Meios Técnicos para a Realização de Protatectomia Radical para o Câncer de Próstata
Um dos novos recursos para a realização da prostatectomia radical por câncer de próstata incorporou a laparoscopia (técnica que permite o acesso à cavidade abdominal por punções para a retirada da próstata).
Atrativa por representar método minimamente invasivo vem revelando resultados que desafiam 3 pontos básicos quando se compara o approach por via endoscópica (laparoscópica) com o método tradicional aberto:
Índice de Cura Oncológica
A cura oncológica pelos métodos laparoscópicos apresenta os mesmo índices que os métodos convencionais, mas esta afirmação não pode ser estendida, para cirurgiões que realizaram menos que 250 casos, pois em estudos comparativos, verificou-se que alguns mostraram mais chance de margem comprometida oncologicamente, significando que a destreza e experiência cirúrgica influenciam marcantemente na chance de cura do paciente. Em métodos ainda não populares, e em que a curva de aprendizado não está consolidada, esta influência torna-se mais marcante ainda.
Complicações Cirúrgicas
Pacientes que se submetem a métodos endoscópicos, seja ele laparoscopia ou por Robot, precisam estar cientes que cerca de até 12% dos casos sofrem conversão para o método tradicional cirúrgico em decorrência de complicações intra-operatórias, que impedem que a cirurgia possa ser finalizada de maneira segura e adequada pelo método laparoscópico.
Em estudos comparativos, quando pacientes seqüenciais foram operados por laparoscopia, Robot ou de maneira convencional aberta, verificou-se que o índice de complicações cirúrgicas era o mesmo nos métodos trans-peritoneal ou extra-peritoneal, quando comparados ao método retro-púbico tradicional extra-peritoneal.
A via trans-peritoneal, mais freqüentemente utilizada, traz para a cavidade abdominal toda a sorte de complicações, que os métodos extra-peritoneais restringem à cavidade pélvica. A inclusão de qualquer complicação cirúrgica para a cavidade pélvica é um elemento indesejável, pois algumas das complicações cirúrgicas relacionadas à prostatectomia radical, feita de maneira extra-peritoneal, podem ser tratadas conversadoramente, sem necessidade de nova cirurgia, o que raramente ocorre, quando a complicação se estende para o interior do abdômen.
Custos Médico-Hospitalares
Nas cirurgias por métodos endoscópicos (laparoscopia ou por Robot) o tempo de internação hospitalar é mais curto. Tipicamente, a prostatectomia radical exige internação média de 2 a 5 dias no Brasil (nos USA: 2 a 3 dias; na Europa; 5 a 7 dias). Quando realizada por laparoscopia o tempo de internação médio é de 2 dias, ainda que o tempo de permanência da sonda uretral, não se modifique.
Impotência e Incontinência após Prostatectomia Radical por Métodos Minimamente Invasivos
Uma das vantagens propaladas dos métodos laparoscópicos seria a melhor visualização e identificação dos plexos vasculares e nervosos ao se realizar a dissecção prostática, portanto minimizando os problemas de incontinência e impotência.
Índice de Incontinência Urinária Pós-Operatória
Estudos comparativos entre o método aberto e laparoscópico (seja por laparoscopia ou Robot) divergem.
Alguns estudos revelaram índices melhores para os métodos laparoscópicos, enquanto outros demonstraram melhores resultados na continência nas cirurgias abertas.
Índice Impotência Sexual Pós-Operatória
Da mesma forma como mencionado acima, alguns estudos comparativos demonstraram melhor resultado nas cirurgias abertas quando comparadas aos métodos laparoscópicos, quando se estudou e comparou o índice de impotência sexual após a cirurgia.
Estudos Comparativo da Prostatectomia Radical Retro-púbica e Laparoscópica
Laparoscópica Cirurgia Aberta
Margem (+) no exame anátomo-patológico 7,4 a 21,9% 2,1 a 16,4%
Chance de positivação do PSA após 3 meses da cirurgia 4,1 a 11% 3,7 a 6,9%
Índice de Continência com 1 ano de Cirurgia 79 a 94% 80 a 95%
Impotência sexual após 1 ano da Cirurgia 59 a 67% 56 a 86%
Tamanho da Incisão Cirúrgica 7,9 cm 8,6 cm
Curva de Aprendizado para o Cirurgião 250 casos 50 casos
Tempo de Cirurgia 290 a 500 minutos 120 a 185 minutos
Prostatectomia Radical por Robot
Visão Crítica de Resultados e Comparações
Decidido o caminho do tratamento ativo do Câncer de Próstata e escolhida a alternativa cirúrgica, novamente o paciente vê-se impelido a tomar a decisão de qual a melhor via cirúrgica para se retirar a próstata.
Embora seu médico, seja a pessoa tecnicamente mais qualificada para prestar esclarecimentos, algumas considerações devem ser pesadas, já que o paciente se vê impelido a acreditar que cirurgias minimamente invasivas são mais eficazes, exigem menos remédios e implicam em menos riscos cirúrgicos; afirmações intuitivas, mas que nem sempre podem refletir a verdade consolidada.
6 vertentes apresentam importância na decisão para se operar por técnicas mais modernas (Minimamente Invasivas – Robot) ou tradicional (Prostatectomia Radical Aberta):
Chance de Cura
Impotência sexual
Incontinência urinária como sequela da cirurgia
Retorno às atividades da vida normal
Morbidade operatória
Expectativa com relação ao tratamento escolhido
Como a cirurgia Robótica representa o apelo da máquina e da precisão eletrônica sobre a habilidade da mão humana, tem-se que a priori que talvez, os resultados pelo mecanismo eletrônico seja melhor!
Nos últimos anos, observou-se expressivo aumento no número de cirurgias para tratamento do câncer de próstata – em 2005, 56.000 prosatectomias radicais forma realizadas nos USA; acompanhando-se crescente uso de Robot para a realização da prostatectomia ainda que não houvesse consolidada evidência da superioridade de uma técnica sobre a outra.
A decisão pela utilização de Robot fica assim pressionada pela demanda do paciente, opção do cirurgião e disponibilidade para o uso do Robot no hospital em questão.
Senão vejamos, nas comparações mais recentes da literatura médica.
Expectativa com relação ao tratamento escolhido
Pacientes submetidos à tratamento cirúrgico do Câncer de Próstata pela via tradicional (aberta) ou robótica foram prospectivamente estudados, demonstrando-se que os pacientes operados por Robot têm maior expectativa quanto à sua recuperação, em relação àqueles operados pela via tradicional, esperando que o retorno às atividades físicas e à normalidade das atividades diárias, sejam mais rapidamente reestabelecidas quando comparados aos demais.
Surpreendentemente, a escolha pelo uso do Robot afeta importantemente o nível de satisfação, havendo mais pacientes “arrependidos”, com o uso de Robot, do que naqueles operados de maneira tradicional, em virtude do reposicionamento mais realista das expectativas em alinhamento com os resultados observados pelo próprio paciente.
Talvez a cirurgia tradicional esteja entre as condições, em que o paciente consiga se posicionar mais claramente, quando em comparação com o uso de técnicas embedidas de apelo de marketing e outros vieses.
Neste particular, o recente estudo de Schroeck perguntou aos pacientes:
Quantas noites você espera ficar no hospital?
Quantos dias você acha que vai tomar remédio para dor?
Você acha que precisará de transfusão sanguínea?
Quantos dias você espera que esteja apto para fazer esportes ou sair de casa normalmente?
Qual a probabilidade de você ter complicações da cirurgia?
Quantos dias você espera que vá ficar usando fraldas após retirar da sonda vesical?
Quanto tempo você espera antes que esteja apto para voltar a ter relações sexuais?
Quanto tempo você espera que seu intestino funcione diferente após a cirurgia?
Qual a probabilidade que você julga ter em curar o câncer de próstata com a cirurgia?
Qual a probabilidade que você acha que tem em precisar de quimioterapia ou radioterapia para curar o câncer de próstata?
O estudo, comparou 2 grupos semelhantes de pacientes quanto a idade e tipo de câncer, e demonstrou que os operados por Robot, tinham expectativas de sucesso mais elevadas, com relação ao tempo de internação hospitalar e retorno da função sexual.
O estudo demonstrou ainda que, 89% dos pacientes operados com Robot esperavam passar somente 1 noite no hospital, enquanto que somente 37% daqueles que se operariam tradicionalmente, esperavam que o período pós-operatório ocorresse desta maneira.
Igualmente, um terço dos pacientes (32%) operados por Robot acharam que estariam prontos para esportes após 4 semanas da cirurgia, e que retornariam às ereções mais rapidamente.
Mas o resultado de médio prazo – 3 a 6 meses; mostra que a chance de se decepcionar com a técnica cirúrgica, foi 4,4X maior no grupo operado por Robot, do que no grupo operado tradicionalmente.
Adicionalmente, a argumentação de que haveria uma retomada mais rápida às atividades físicas ordinárias não foram confirmadas pela literatura médica.
Chance de Cura
Um dos aspectos mais relevantes e importantes na decisão terapêutica de pacientes com câncer de próstata concentra-se na chance de cura, que uma ou outra técnica tem a oferecer.
Diversos estudos apontam que variáveis já conhecidas, tais como grau de Gleason, PSA, número de fragmentos da biópsia, extensão de comprometimento da biópsia, presença de margem cirúrgica (+) – resto de tumor não ressecado; e extensão extra-capsular da doença, entre outros; correlacionam-se com a chance de cura do tumor, muitas vezes medida através de sobrevida global (tempo de sobrevivência do paciente) e/o tempo de sobrevida livre de recorrência do Câncer de Próstata (medido pela elevação do PSA).
Aproximadamente 90.000 casos novos de câncer de próstata escolhem ser tratado com cirurgia.
Não obstante existirem poucos estudos pareados de comparação, alguns conseguiram comprovar que a recidiva bioquímica do câncer de próstata em 3 anos era equivalentes com as técnicas de prostatectomia por Robot ou por cirurgia tradicional, mesmo quando se comparou o grau de Gleason.
Mas estudos recentes, analisando 2702 casos que se submeteram à prostatectomia radical por Robot entre 2003-2005, embora retrospectivos, verificaram que, ainda que o tempo de internação hospitalar tenha sido menor, estes pacientes tiveram 3X mais chance de se submeterem à tratamento oncológico complementar (radioterapia ou hormônio-terapia auxiliares), quando comparados as tratado pela técnica cirúrgica aberta – 27.8% X 9.1%, sugerindo fortemente que as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (laparoscopia e Robot) têm mais chance de deixar margens oncológicas comprometidas (+) – ressecção incompleta do tumor.
Infelizmente, no entanto; o câncer de próstata exige longo tempo de maturação de resultados (> 10 anos) antes que se possa afirmar que uma alternativa seja superior à outra.
Neste pormenor, os resultados maduros da longa história do tratamento do câncer de próstata pela via aberta já se consolidaram no tempo, com “cura” global – todos os tipos de câncer; da ordem de 75% até 10 anos, e sobrevida de 97% naqueles tratados cirurgicamente; enquanto resultados tão promissores com Robot, ainda aguardam o tempo para se mostrarem.
Impotência sexual e 4.Incontinência urinária como sequela da cirurgia por Robot
Em estudo comparativo entre pacientes operados com Robot X Cirurgia aberta tradicional, apresentaram o mesmo índice de incontinência urinária (Aberta 93% X Robot 92%) e impotência sexual (Aberta 63% X Robot 70%) com 1 ano.
Em recente estudo com pacientes do Medcare-system (sistema americano de saúde socializado equivalente ao SUS brasileiro) 685 pacientes operados com Robot ou prostatectomia aberta não demonstraram diferenças significativas quanto à incidência de problemas sexuais ou de incontinência urinária, quando se analisou a forma como foram operados.
Surpreendentemente, quando os pacientes foram questionados quanto ao nível de problemas, os pacientes operados por Robot relataram maior índice incontinência do tipo moderado/grande com incontinência, quando comparados com àqueles operados pela via tradicional aberta, permitindo aos autores concluírem que os pacientes não devem criar falsas expectativas com relação aos problemas decorrentes com a prostatectomia radical, somente por fazerem-na com a utilização de Robot.
Similarmente, Sandademonstrou que a expectativa pré-operatória de pacientes operados por Robot, sempre são infladas, podendo representar maiores índices de arrependimento pela decisão.
Retorno às atividades da vida normal
Pouquíssimos estudos compararam de maneira adequada a capacidade de retorno à vida normal após prostatectomia por via aberta ou por Robot, embora houvesse forte apelo a via do Robot, decorrente da técnica ser minimamente invasiva.
Em estudo comparando 120 homens operados por via aberta e 42 por Robot comparados após preencherem questionários de avaliação psicológica e física por 6 semanas consecutivas após a cirurgia, observou-se diferenças significativas no ritmo de recuperação na comparação entre ambas as técnicas. A utilização de Robot mostrou melhor recuperação física a partir da 1 semana, atingindo seu ápice entre a 5 e 6 semanas, enquanto a cirurgia aberta retornou ao nível de antes da cirurgia entre a 6 e 7 semanas.
Em outro estudo comparativo pareado (Universidade de Michigan), a avaliação do grau de dor pós-operatória e retorno 100% às atividades físicas não demonstraram resultados diferentes, mas novamente os índices de margens positivas forma maiores no grupo operado por Robot, do que naquele cuja intervenção foi aberta – Robot: 18% X – Aberta: 9%.
Prostatectomia radical por Robot Prostatectomia convencional aberta p
Tempo de hospitalização 1,2 ± 0.84 1,3 ± 0.9 Não significante
Quantidade de dias usando analgésicos 10 ± 8,7 9 ± 4,9 Não significante
Tempo para retorno 100% às atividades normais 21 dias (6- 52) 28 dias (7 – 45) Não significante
Tempo para voltar a dirigir 13 dias (4-44) 14 dias (1-31) Não significante
Dor abdominal com 2 semanas da cirurgia (escala de 0 a 10) 2,8 2,7 Não significante
Dor abdominal com 6 semanas da cirurgia (escala de 0 a 10) 1,8 1,4 Não significante
Morbidade operatória
Em estudo comparando com 8.837 casos de câncer de próstata localizado tratados com Robot ou prostatectomia aberta, observou-se que as complicações, tempo de internação e tratamento secundário exigido para tratamento do câncer, não foram diferentes nas 2 populações estudadas.
No estudo, ao contrário do intuitivamente esperado, apesar da verificação ser feita por utilização de códigos administrativos; os índices de impotência e incontinência, não sugerem resultados melhores, ou mais promissores para aqueles que se submetem ao tratamento do câncer de próstata com utilização do Robot, quando comparados àqueles operados tradicionalmente.
Adicionalmente, foi desapontador se verificar que os índices de estenose anastomótica, foram maiores nos casos operados por Robot (15%) em comparação àqueles operados tradicionalmente (13%), onde nas palavras dos autores “O braço mecânico do Robot e a visão ampliada, não produziram melhores resultados”.
Em estudo da Mayo Clinic comparando Robot X prostatectomia aberta – 538 casos; não houve diferença quanto às eventuais complicações precoces ou tardias relacionadas ao tratamento cirúrgico.
No período até 30 dias da cirurgia, 5% dos pacientes tiveram re-internações hospitalares em ambas as técnicas cirúrgicas.
Papel da Prostatectomia Radical em Casos de Doença Avançada, sem chances de cura – Há Benefícios?
Algumas vezes o câncer de próstata já se apresenta em estágios avançados no momento do diagnóstico.
Nestes casos, as evidências clínicas (através do exame do toque retal) ou dos exames complementares, revelam que o tumor deixou os limites da glândula prostática, e portanto, a simples retirada da glândula já não é mais curativa.
Até há pouco tempo, estes casos eram tratados exclusivamente com radioterapia e/ou hormônio-terapia, como forma de controlar a progressão da doença localmente.
Entretanto, novas descobertas de interações bioquímicas e celulares, revelam que existe uma dependência entre o tumor primário (chamado de tumor “mãe”) e as metástases em outros órgãos (chamados de tumores “filhos”; já que são derivados de um tumor primário).
Esta interação bioquímica e hormonal entre as células do tumor primário e as metástases parece desfavorecer o tumor primário (“mãe”), quando o tumor primário é retirado, estabelecendo um novo caminho para o controle parcial destes tumores, que infelizmente progrediram muito rápido, ou foram diagnosticados em estágios avançados.
Como mencionado, o papel da retirada da glândula nestes casos foi muito questionada, mas agora aparecem evidências de que a retirada da glândula, mesmo quando a cura total, não é mais o objetivo tem seu papel reservado, permitindo:
Melhor controle da doença localmente
Melhor controle das complicações decorrentes da progressão do tumor na pelve
Interferência negativa, com interrupção da dependência bioquímica entre o tumor mãe e a metástase
Ausência de obstrução urinária decorrente do crescimento do câncer de próstata
Ademais, a retirada da próstata nos casos de estágios avançados localmente, têm uma sobrevida de 5 anos e de 10 anos maiores do que nos casos onde há comprometimento linfonodal ou de metástases.
Esta verificação é ainda mais marcante nos pacientes mais jovens, cujas sobrevidas serão estendidas, se a prostatectomia radical for realizada, mesmo sem intento curativo.
Obviamente, tratando-se de uma doença avançada, muitas vezes o tratamento multi-modal (associação de outras formas de tratamento do Câncer de Próstata, tais como hormônio-terapia e radio-terapia) faz-se necessário, para se otimizar a sobrevida do paciente, mas novamente aqui, a retirada da glândula (Prostatectomia Radical) apresenta resultados de sobrevida melhor do que quando somente a radioterapia é utilizada isoladamente.
Patologias
Diabetes Melitus – Bexiga Hiperativa
Síndrome da Bexiga Dolorosa
Próteses Penianas
Impotência Sexual em Homens Jovens
Tratamento Cirúrgico da Urgência Miccional – CESA/VASA
Dor Pélvica Crônica
Impotência Sexual e Problemas Cardíacos
Divertículo Uretral
Vaginismo, Dor nas Relacões Sexuais, Dor na Penetracão Vaginal
Varicocele
Síndrome da Bexiga Dolorosa ou Cistite Intersticial
Plástica Vaginal
Auto-Injecão Peniana
Fisiologia do Funcionamento da Bexiga
Incontinência Urinária com Risadas
Câncer de Próstata Familiar
Calculose Renal
Bexiga Neurogênica- Reabilitação da Bexiga após Traumatismo Medular
Doenca de Peyronie ou Curvatura Peniana
Doença de Parkinson e Disfunções Vesicais
Rejuvenescimento Vaginal
Câncer de Próstata
Incidência do Câncer de Próstata
Variação da Incidência do Câncer de Próstata
História Natural do Câncer de Próstata
Causa de Morte em Pacientes Operados para Câncer de Próstata
Estudos Populacionais ? Rastreamento
PSA ? Marcador Tumoral Sérico
Fatores que Influenciam sua Mensuração
Correlação do Exame de Toque Retal com Nível do PSA e a Chance de Detecção do Câncer de Próstata
PSA como Instrumento de Detecção de Câncer de Próstata Curável
Velocidade do PSA como Instrumento de Detecção de Câncer de Próstata
PSA como instrumento para Controlar e Medir o Sucesso do Tratamento do Câncer de Próstata
PSA como Instrumento para Determinar o Estágio do Câncer de Próstata
Uso da Finasteride e sua Influência na Dosagem do PSA
Uso de Finasteride como Medicamento de Prevenção do Câncer de Próstata
Impacto da Incorporação do PSA (Prostate Specific Antigen) como Ferramenta no Diagnóstico do Câncer de Próstata
Biópsia de Próstata
Efeito do Volume da Próstata no Resultado da Biópsia
Tumores Indolentes
Vigilância Ativa
Editorial Comment by Patrick Walsh
Re-Biópsia de Próstata
Diagnóstico de Câncer
Padrão Histológico
Prostatectomia Radical X Radioterapia no Tratamento do Câncer de Próstata Localizado
Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical
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