Insuficiência mitral desproporcional - [thevalveclub]
Um novo conceito que pode mudar a classificação
Pacientes que desenvolvem insuficiência mitral (IM), atualmente são classificados como portadores de IM primária ou secundária a depender das estruturas que estão acometidas. Em caso de lesão direta no folheto ou estrutura valvar, a etiologia é primária, mas no caso de acometimento do arcabouço e/ou ventrículo esquerdo, a etiologia passa a ser secundária.
Desde a publicação dos trabalhos COAPT e MITRA-FR, foi retomado o debate sobre determinadas características da insuficiência mitral funcional. Muito se discutiu e você pode acompanhar na publicação presente nesse site sobre o motivo dos resultados desses dois trabalhos serem diferentes. Uma explicação razoável tratava do fato de que pacientes do COAPT apresentavam um ventrículo não tão dilatado e uma regurgitação maior, o que atualmente pode ser denominado de IM desproporcional.
Ventrículos com dilatações mais avançadas parecem ter o grau de regurgitação não tão ligados a desfechos, já àqueles com cavidades menores, uma regurgitação com ERO de 0,4 cm2 parece ser muito mais intensa comparativamente e, nesses casos, o tratamento direcionado para a regurgitação traz melhores resultados a longo prazo do que naqueles com ventrículos maiores.
Em nossa postagem anterior, isso traduziria a expressão "os pacientes do COAPT pareciam ter mais insuficiência a ser tratada do que os pacientes do MITRA-FR".
De outro ângulo essa proposta pode ser vista da seguinte maneira: Se uma determinada lesão no músculo não for muito avançada, mas por características anatômicas específicas, como assimetria, ou acometimento específico de determinado componente do complexo valvar, a intervenção direta na valva pode trazer melhores resultados e a busca por diferenciar esses pacientes dentro do "complexo funcional" é a atual demanda mundial.
Ainda para dificultar o manejo atual da IM funcional, é sabido que o método ecocardiográfico de PISA, que é o de escolha, passa por situações desafiadoras visto que a calota formada a montante do orifício de refluxo é muitas vezes elíptica e não circular como se supõem o método, levando a cálculos muitas vezes inadequados. Em uma situação de dilatação mais pronunciada do VE, valores de 50% no volume regurgitante estão associados a ERO em torno de 0,3cm2, mas em pacientes com VE menor, mesmo com disfunção sistólica importante, 50% de volume regurgitante se associa a um ERO de 0,2cm2.
Qual a conclusão diante desses cálculos?
Simples, um valor de ERO de 0,4cm2 traz uma repercussão muito maior em ventrículos com dimensões relativamente preservadas do que naqueles com dilatações importantes, assinalando que os pacientes menos dilatados poderiam se beneficiar melhor do tratamento direcionado a valva mitral quando apresentam o mesmo valor de ERO do que os mais dilatados.
De certa forma, reconhecer aqueles casos de IM desproporcional pode ajudar na indicação do tratamento com devices percutâneos Edge-to-Edge (Mitraclip) como sugere o gráfico abaixo, que inclusive demonstra a diferença média nos pacientes das publicações COAPT e MITRA-FR.
Muito provavelmente estejamos prestes a criar uma nova subclassificação dos pacientes atualmente considerados como portadores de IM funcional e isso parece ter impacto direto na indicação do tratamento intervencionista e seus potenciais resultados.
https://thevalveclub.com.br/wp-content/uploads/2019/09/Podcast34-IM-desproporcional-na-IC.mp3
1 – Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Feb;12(2):353-362.