SOPATI - Sociedade Paulista de Terapia Intensiva - Artigo Comentado - Agosto/2015
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Artigo Comentado - Agosto/2015
Paciente obeso na UTI - Alterações respiratórias
O termo Obesidade Mórbida está em desuso, correspondendo a classificação de Obesidade Grau III.
O grau de obesidade corresponde aos valores de IMC, conforme a tabela abaixo.
Obesidade Grau III 40 e acima
Índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado dividindo-se o peso em Kg pelo quadrado da altura em metros.
Obesidade está relacionada a maior tempo de internação em UTI e maior tempo de ventilação mecânica.
As alterações respiratórias são influenciadas principalmente pelo grau de obesidade e pela distribuição da gordura corporal (central ou periférica).
A Capacidade Pulmonar Total pode estar reduzida (em obesos Grau III, pode ser reduzida em até 30%). Alterações são relacionadas principalmente ao posicionamento anômalo do diafragma, aumento da pressão intra-abdominal e maior resistência da parede torácica. Ocorre aumento do trabalho respiratório e maior produção de CO2. Obesos Grau III tendem a ser hipoxêmicos (alteração da ventilação-perfusão pulmonar). A resistência nas vias aéreas superiores é elevada e há maior incidência de apneia obstrutiva do sono.
Maior importância das profilaxias
Obesos possuem maior risco de pneumonia aspirativa, especialmente em pós operatório, devido a maior volume gástrico, maior pressão intra-abdominal e maior incidência de refluxo gastroesofágico. O posicionamento da cabeceira da cama elevado é uma importante medida para diminuir o risco de broncoaspiração.
Há maior risco de TEP e a profilaxia para trombo deve ser iniciada assim que possível.
Considerar todo paciente obeso como potencial de via aérea difícil. São comuns a menor mobilização do pescoço e abertura limitada da boca. O posicionamento adequado do pescoço para intubação é importante para facilitar o processo de intubação. Recomenda-se o uso do Trapézio de Simoni (Figura 1) ou de coxins múltiplos (Figura 2) e o uso de bloqueador neuromuscular.
Figura 1: Trapézio de Simoni (Francisco SR, 2005)
Figura 2: Uso de coxins múltiplos para o posicionamento adequado do pescoço para intubação.
Para o cálculo do Volume Corrente recomenda-se utilizar 6ml/kg do peso predito (nunca o peso real!) e a menor FiO2 para Saturação > 92%.
Não há superioridade entre os modos ventilatórios. Recomenda-se inicialmente o uso de modo assisto controlado, ventilação a pressão controlada ou a volume controlado. Quando houver aumento do PaCO2 (hipercapnia) recomenda-se monitorizar a PIA (pressão intra-abdominal) pois, se elevada, pode ser um fator restritivo.
É recomendado PEEP > 10. Entretanto, o PEEP adequado para o grau de obesidade do paciente é idealmente determinado com o uso de balão esofágico (medida da pressão intratorácica).
Manobras de recrutamento alveolar podem ser realizadas nos casos de hipoxemia, diminuição do volume corrente ou hipercapnia, objetivando prevenir atelectasia e o risco de VILI (ventilator-indusced lung injury).
Diferentemente dos pacientes em geral recomenda-se pressão de platô até 35 cmH2O. Em casos de SARA moderada e grave pode-se subir o platô até 40 cmH2O, respeitando uma pressão de distensão < 15cmH2O (driving pressure)
(PEEP 25 cmH2O, Pplatô 40 cmH2O por exemplo)
O desmame ventilatório é uma tarefa frequentemente difícil nesses pacientes. Burns e col demonstraram que o posicionamento Trendelemburg reverso em 45 resultou em um volume corrente maior e menor frequência respiratória que nas posições 0 e 90, o que pode ser importante no processo de desmame.
Obesos são considerados paciente de risco para falhas de extubação e podem se beneficiar do uso de VNI (ventilação não invasiva) imediatamente após a extubação ( VNI profilática).
1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação mecânica 2013 – AMIB e SBPT
Tema 18 -Ventilação mecânica nos pacientes Obesos
Disponível no link: http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf
2. Evidence-Based Critical Care. Autor: Marik, Paul Ellis 2015 Springler http://www.springer.com/us/book/9783319110196
3. Francisco SR. Dispositivo útil para intubação traqueal no paciente obeso mórbido. Rev. Bras. Anestesiol. [Internet]. 2005 Apr [cited 2015 July 31] ; 55( 2 ): 256-260. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942005000200013&lng=en