Recomendações do V Consenso de Maastricht e IV Consenso Brasileiro em Infecção por Helicobacter pylori
O Helicobacter pylori (HP) é uma bactéria conhecida por colonizar a mucosa gastrointestinal. É o agente causador de uma das infecções crônicas mais comuns, com prevalência estimada em 50% da população mundial1, podendo gerar diversos problemas digestivos, incluindo gastrite crônica, úlcera péptica, linfoma MALT, gastrite atrófica e adenocarcinoma gástrico.1
PRINCIPAIS SINTOMAS DA INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI
Entre os principais sintomas para o HP está a dispepsia, representada por um desconforto epigástrico, ou seja, na parte superior do abdômen3. São características: queixas recorrentes nos últimos três meses (com início há pelo menos seis meses); indigestão pós-prandial; saciedade precoce; dor epigástrica; e azia.2
A prevalência dessa condição é alta em todo o mundo, com uma taxa estimada de 10% a 30%, sendo que a maioria dos pacientes não apresenta os sintomas.3
Como estes sinais são associados a diversas condições de saúde, é importante que sua origem seja compreendida. A investigação por endoscopia digestiva alta deve ser realizada em pacientes com idade > 40 anos2, em indivíduos que não responderam ao tratamento inicial com bloqueadores H2, Inibidores da Bomba de Próton (IBPs) ou procinéticos, ou em pacientes de qualquer idade apresentando sinais de alarme. Após endoscopia, a dispepsia é classificada como orgânica (por exemplo, por decorrência de úlcera péptica ou câncer); associada ao HP (endoscopia normal, mas com infecção por HP); ou funcional (endoscopia normal e ausência de infecção por HP).2,4
De acordo com o V Consenso de Maastricht, pacientes com dispepsia associada ao HP devem ser tratados com medicamento para erradicá-lo, interrompendo-se, assim, a transmissão e reduzindo os riscos de desenvolvimento tardio de sequelas clínicas, como úlcera péptica e câncer.5
Ainda em relação aos sintomas, um estudo de caso- -controle envolvendo 944 pacientes na Europa [sendo 472 pessoas com sintomas recorrentes de refluxo (casos) e 472 sem tais sintomas (controles)], revelou que não houve associação entre HP e diminuição dos sintomas de refluxo6. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo nos Estados Unidos, no qual os sintomas da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) não foram associados à infecção por HP.7
Portanto, não há evidência de uma associação entre infecção por HP e DRGE, e a erradicação da bactéria não leva ao início destes sintomas. As evidências epidemiológicas indicam uma correlação negativa entre infecção por HP, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago distal.8
O teste respiratório com ureia 13C-UBT é o método padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo da infecção por HP, pois apresenta excelente precisão, e fácil execução.9,10 A ocorrência de sangramento no estômago diminui a precisão dos testes endoscópicos e o efeito bactericida do plasma humano na HP pode diminuir a sensibilidade.10 Apesar de sua excelente precisão, o uso do 13C-UBT não foi incorporado à prática diária no Brasil até o momento devido a restrições das autoridades nacionais para adquirir o substrato.11
Nesse sentido, outros métodos ganham destaque. Os testes sorológicos, por exemplo, são aqueles não invasivos, que envolvem a coleta de sangue através da perfuração da ponta do dedo e detectam anticorpos IgG (de memória imunológica). Eles são indicados em situações de baixa carga bacteriana gástrica, gastrite atrófica, MALT e Câncer Gástrico (CG).12
Os imunoensaios enzimáticos (ELISAs) são mais precisos que os testes rápidos,13,14 no entanto, sua limitação se caracteriza pela incapacidade para distinguir entre infecções ativas e passadas, porque os níveis séricos de anticorpos IgG podem permanecer altos por longos períodos, mesmo após a erradicação do HP.12
Portanto, a sorologia não pode ser usada no controle da erradicação após o tratamento.13,15 O Teste Rápido da Urease (TRU) é utilizado quando há indicação de endoscopia. É barato, rápido, fácil de executar e de alta precisão para diagnóstico inicial, com especificidade de aproximadamente 95% e a sensibilidade, entre 87% a 95%. No entanto, o TRU sozinho não é recomendado para determinação da terapia de erradicação.16
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são um dos medicamentos mais usados no mundo. Apesar da eficácia, podem promover muitos efeitos adversos, como dispepsia, azia, desconforto abdominal, úlcera duodenal, entre outras.17
O uso de AINEs de baixa dose em pacientes infectados por HP tornou-se cada vez mais comum e os sintomas aparecem durante os primeiros dias de tratamento, embora alguns estudos sugiram que o risco de complicações é maior nos primeiros dois meses. Há evidências indicando que o risco de complicações é o mesmo durante o tratamento em pacientes tratados com AINEs por períodos curtos ou longos.18
Os Consensos recomendam a interrupção por duas semanas do uso de IBPs e por quatro semanas do uso de antimicrobianos e sais de bismuto para evitar testes falso negativos para diagnóstico ou confirmação de erradicação do HP.5,19
Podem ser empregados, nesse período, os antiácidos, sucralfato e bloqueadores dos receptores H2 da histamina, por apresentarem mínima interferências com os testes para diagnóstico ou confirmação de erradicação do HP.20
Para erradicação da infecção por HP via terapia medicamentosa, o IV Consenso sobre infecção por Helicobacter pylori faz algumas recomendações (veja tabela)18. Vale ressaltar que o IV Consenso apontou vantagem terapêutica no esquema tríplice convencional (IBP + amoxicilina + claritromicina) estendendo o tratamento de 7 para 14 dias, já que existe ganho de quase 10% na taxa de erradicação no tratamento por 14 dias (81,9 %) em relação ao esquema de sete dias (72,9 %).17
No entanto, após três falhas terapêuticas, o tratamento deve ser guiado por testes genéticos de susceptibilidade antimicrobiana. O uso de rifabutina, quando disponível, pode ser uma alternativa.19 Se após encerramento da terapia de erradicação do HP persistirem úlceras gástricas ou gastroduodenais, é recomendado o prolongamento do uso de IBPs por quatro a oito semanas.20
As estratégias de erradicação do HP afetam bactérias que já habitam normalmente a microbiota intestinal, como Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Enterobacteriaceae e Lactobacillus. O comprometimento da microbiota associada a antibióticos pode levar a manifestações clínicas, como: diarreia, náuseas, vômitos, inchaço e dor abdominal, o que pode estimular a interrupção do tratamento, com consequente risco de falha terapêutica e/ou desenvolvimento de resistência aos antibióticos.20
Nestas circunstâncias, os probióticos podem desempenhar um papel importante, minimizando efeitos adversos. Mais estudos são necessários para melhor definir a cepa, a quantidade, o tempo e o período de uso.18
É necessário investigar se houve, de fato, erradicação da infecção por HP após um mês do término da terapia medicamentosa. A investigação histológica por endoscopia é um método invasivo alternativo.21
Cuidados especiais devem ser tomados sobre a manutenção do uso de IBPs porque podem afetar a sensibilidade dos testes confirmatórios para erradicação, devendo ser descontinuados pelo menos duas semanas antes da realização dos mesmos.22
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