Quarta da Mulher
Entendendo a Incontinência Urinaria na mulher idosa
O envelhecimento humano é uma parte importante das sociedades humanas refletindo as mudanças biológicas, mas também as convenções socias e culturais, ou seja envelhecer diz respeito as perdas da funções normais com passar do ano e traz inúmeros desafios para o cuidado decorrentes das patologias crônicas existentes. Dentre tais desafios incluir a Incontinência Urinária (IU), que pode implicar em problemas para um envelhecer saudável com qualidade de vida.
A incontinência urinária (IU) é definida como queixa de qualquer perda involuntária de urina. A condição ocorre em ambos os sexos, mas é mais comum em mulheres. Já nas mulheres, a IU está relacionada à disfunção vesical ou dos músculos do assoalho pélvico, em decorrência de gestações, partos e alterações funcionais e hormonais da menopausa. A incontinência urina tem uma prevalência maior nas mulheres idosas que pode variar de 26,2% a 37,9%, essa alta prevalência em mulheres pode ser devido às transformações físico funcionais que ocorrem no processo do envelhecimento traz alterações que interferem na força da contração da musculatura detrusora e a capacidade vesical e a habilidade de adiar a micção são reduzidas, e também o climatério e a menopausa também traz alterações hormonais importante que altera a fisiologia feminina. Infelizmente no Brasil, ainda não dispomos de dados estatísticos mais claros a esse respeito. Podemos classificar a IU em dois subtipos principais: incontinência urinária de esforço (IUE) e incontinência urinária de urgência (IUU). Segundo as definições da International Urogynecological Association (IUGA) e da International Continence Society (ICS), a IUE é a queixa de perda de urina associada à tosse, espirro ou esforço físico, enquanto a IUU é a perda urinária associada a um desejo repentino, urgente e inadiável de urinar. No caso de a pessoa ter os dois sintomas, classifica-se como incontinência urinária mista (IUM).Na IUE há dificuldade no mecanismo de continência por uma falha na pressão de fechamento uretral, tanto no repouso como nas situações em que ocorre um aumento da pressão intra-abdominal. Esse mecanismo de manutenção de pressão ocorre quando há integridade dos músculos do assoalho pélvico, da fáscia endopélvica e dos ligamentos relacionados aos órgãos pélvicos. Na falha de algum desses componentes pode haver escapes de urina. Na IUU a fisiopatologia está relacionada à bexiga, por uma hiperatividade ou baixa complacência do músculo detrusor ou por uma hipersensibilidade vesical. As causas dessas alterações podem ser neurológicas ou idiopáticas. Há ainda outros subtipos de IU, menos comuns do que os citados acima: incontinência postural (perda de urina com mudança de posição do corpo, como ao levantar-se ou inclinar-se); enurese noturna (perda de urina durante o sono); e incontinência coital (perda de urina durante a relação sexual).Para mulher idosa, utiliza-se muito a classificação incontinência funcional, que se refere à IU que ocorre não devido a disfunções do trato urinário inferior, mas sim devido a alguma deficiência física ou cognitiva, como comprometimentos na marcha ou demência, que limitam a mobilidade, dificultando o trajeto até o banheiro, ou interferem na capacidade de processar informações sobre o enchimento vesical.A IU tem alta prevalência em idosas, é uma condição que afeta de forma negativa a qualidade de vida, além de gerar custos altos, e seu impacto se faz sentir em diversas situações. Muitos idosas passam a se isolar, diminuindo sua participação em atividades culturais, sociais e viagens pelo medo de perder urina e molhar a roupa, pela preocupação em ter banheiros suficientes nos locais que elas frequentam ou mesmo pela ansiedade em relação às distâncias percorridas durante seus deslocamentos. Muitos criam o hábito de usar apenas roupas escuras, para disfarçar possíveis perdas. Outra situação constrangedora é a perda urinária durante as relações sexuais, que faz com que essas pessoas deixem de ter prazer ou evitem se relacionar. Um fator que interfere negativamente no tratamento da IU feminina é o fato de as mulheres frequentemente não falarem – ou demorarem muito para falar – sobre a condição com profissionais de saúde que as acompanham. A vergonha de expor uma situação considerada constrangedora também pode fazer com que as mulheres sofram caladas com a condição. Além disso, entre as mulheres que recebem o diagnóstico, apenas uma minoria faz o tratamento de forma adequada. O tratamento muitas vezes envolve mudança de hábitos, pois, além dos medicamentos e cirurgias, a opção por exercícios ou mudanças no estilo de vida são encorajadas, o que para muitas não gera adesão.
Há ainda falta de consciência sobre IU pelos profissionais de saúde, e uma das principais razões para isso é a percepção errônea e generalizada de que perder urina involuntariamente faz parte do processo de envelhecimento. Quanto antes a mulher é tratada, melhores os resultados. Gestações, partos e aumento de peso estão entre os fatores que aumentam a incidência da IU, principalmente quando essas mulheres entram na fase da menopausa. Dessa forma, é de extrema importância que os profissionais de saúde que trabalham com mulheres questionem suas pacientes sobre perdas urinárias de forma rotineira, mesmo quando elas ainda estão na fase reprodutiva, em que já possa ter ocorrido um prejuízo nas estruturas responsáveis pela continência.
Como diagnosticar e tratar a incontinência urinária
Em se tratando de mulheres idosas, tanto as orientações quanto o manejo da IU devem ser de forma sensível e respeitosa, para auxiliá-las a expressar seus sentimentos e duvidas, o que irá favorecer sua adesão ao tratamento proposto.
O primeiro passo para o diagnóstico da incontinência urinária é uma boa anamnese, com coleta de dados referente a sintomas, história médica e obstétrica, dados antropométricos, medicamentos em uso e presença de comorbidades. O Fisioterapeutas especializados na Saúde da Mulher também podem ser os profissionais que farão essa anamnese inicial, a fim de planejar um tratamento conservador adequado. Alguns dos aspectos específicos das queixas urinárias analisados durante a anamnese são: início e tempo de queixa, classificação e quantificação da perda urinária, frequência urinária noturna e diurna, dificuldade de esvaziamento vesical, presença de dor, infecções urinárias e constipação intestinal. A partir da anamnese, na maior parte das vezes é possível classificar a incontinência (esforço, urgência ou mista). Na avaliação fisioterapêutica após a anamnese é feito um exame físico, com a palpação vaginal bidigital, para avaliar a funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico, que pode ser incrementada com equipamentos como biofeedback eletromiográfico ou de pressão, para a tomada de medidas iniciais relacionadas à musculatura.Alguns casos precisarão de exames complementares, solicitados pelos médicos para melhor entendimento das possíveis causas da disfunção, como exame de urina, estudo urodinâmico e ultrassom de vias urinárias. O estudo urodinâmico é o estudo funcional do trato urinário inferior, que analisa fluxo urinário, volume residual após micção, cistometria, pressão de fluxo, pressão abdominal e uretral. Ele pode detectar alterações decorrentes de obstruções, baixa complacência ou hipersensibilidade, por exemplo.
O tratamento da incontinência será recomendado com base na avaliação inicial. Para as queixas de incontinência de esforço, em que a fisiopatologia envolve fraqueza ou disfunção dos músculos do assoalho pélvico, o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da gravidade da IU e da alteração anatômica. O tratamento conservador deve ser indicado como primeira linha de tratamento e envolve a fisioterapia baseada no treinamento dos músculos do assoalho pélvico. Esse treinamento é feito com exercícios específicos, com ou sem auxílio de equipamentos como biofeedback e eletroestimulação.
Para a incontinência de urgência, ou bexiga hiperativa, cuja fisiopatologia envolve o controle vesical autonômico, as opções de tratamento podem incluir medicamentos, mudanças do estilo de vida (regulação de ingesta hídrica e treinamento vesical, por exemplo) e também a neuromodulação por eletroestimulação.
No caso da incontinência funcional, o profissional deve entender as disfunções que ocorrem simultaneamente e tratá-las. Quando houver alterações de equilíbrio e mobilidade, além do treinamento dos músculos do assoalho pélvico, o fisioterapeuta deverá trabalhar a reabilitação funcional, com treino de marcha e reajuste postural, por exemplo, além de utilizar estratégias de segurança em relação ao ambiente.
Ainda sobre o tratamento conservador baseado em exercícios, é importante que o fisioterapeuta compreenda profundamente a biomecânica da pelve, as funções do assoalho pélvico e suas relações com os músculos e estruturas adjacentes. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico deve ser feito de forma isolada, mas também de forma sincronizada com a respiração e com os músculos que estabilizam o tronco, de preferência em situações que simulem as atividades de vida diária.
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