Início Saúde Rinosseptoplastia: Medidas Básicas para Minimizar Complicações
RC: 11138 - 24/10/2017
FARIA, Mariana Bastos [1]
LOSS, Thais Baratela [2]
PIN, Laís Cristina de [4]
FARIA, Mariana Bastos; et.al. Rinosseptoplastia: Medidas Básicas para Minimizar Complicações. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 07. Ano 02, Vol. 01. pp 259-268, Outubro de 2017. ISSN:2448-0959
A obstrução nasal pode ser provocada por doenças virais ou por distúrbios estruturais, por exemplo, o desvio do septo. A rinosseptoplastia – uma das mais desafiadoras cirurgias, seja pela diversidade de técnicas que podem ser utilizadas, seja por seus resultados pouco previsíveis em longo prazo – é um procedimento estético-funcional que visa mudanças na estética nasal associada ao incremento da função respiratória. O presente trabalho teve como objetivo abordar os aspectos que envolvem a rinosseptoplastia estética e os fatores que podem propiciar a obstrução nasal após tal procedimento, abordando suas causas, prevenção e tratamento.
Palavras-Chave: Obstrução Nasal, Rinosseptoplastia, Funcional, Estética, Técnicas Cirúrgicas, Prevenção, Tratamento.
A maioria da população apresenta alguma assimetria nasal que pode ser relevante do ponto de vista estético ou funcional e a rinosseptoplastia é uma cirurgia que permite a correção de deformidades do nariz, seja por necessidade estética ou funcional.
Inicialmente, desenvolvida pela Sushruta, na antiga Índia, cerca de 500 aC; a primeira rinoplastia intranasal, no Ocidente, foi atribuída à Roe, em 1887, que foi, posteriormente, utilizada para fins estéticos por Joseph em 1898 1.
Hoje, existem técnicas que permitem a remodelação estética e correção de praticamente todas as deformidades nasais e as técnicas utilizadas têm procurado oferecer o máximo de melhora funcional e respiratória, preservando outros aspectos fisiológicos do nariz 2.
2. RINOSSEPTOPLASTIA & OBSTRUÇÃO NASAL
Inicialmente, o procedimento de rinosseptoplastia incluía a redução do dorso ósseo e o reestabelecimento e aperfeiçoamento da cartilagem nasal da ponta. Nos anos de 1950, Peck priorizou a projeção da ponta nasal utilizando enxertos de cartilagem auricular. Sheen, nos anos de 1980, propôs a utilização de dois tipos de enxerto de cartilagens para corrigir as principais sequelas das rinoplastias, o enxerto expansor e o enxerto de ponta. Nos anos de 1990, Tebbetts preconizou a utilização sistemática da técnica aberta, com manobras conservadoras e reversíveis nas cartilagens alares e com o uso de enxertos oculto 1.
Em 1997, Gunter propôs uma excelente técnica para tratamento do colapso ou da insuficiência da válvula nasal externa e, mesmo, da válvula nasal interna, que foi o enxerto de suporte do ramo lateral, complementando o tratamento funcional do enxerto expansor proposto por Sheen 3.
A rinosseptoplastia é uma das mais desafiadoras cirurgias, seja pela diversidade de técnicas que podem ser utilizadas, seja por seus resultados pouco previsíveis em longo prazo. Cada paciente apresenta uma anatomia nasal diferente, influenciada pela hereditariedade e, portanto, pela raça, requerendo uma cirurgia específica para cada caso. A técnica é tão variável quanto o número de variações anatômicas possíveis 4.
Obstrução nasal é uma queixa frequente; quando causada por um desvio de septo nasal, a septoplastia é cirurgia de escolha para tratamento destes pacientes 5.
O septo nasal pode obstruir de duas formas 6:
Mecânica – em que o desvio é pronunciado e se impõe na corrente aérea;
De forma secundária, a mais frequente, prejudicando a fisiologia nasal adequada e levando a quadro de rinite vasomotora secundária, causadora de grandes obstruções.
Cottle classificou os desvios septais em três graus, de acordo com o tamanho ou a repercussão na função nasal 7:
Grau 1 – desvios pequenos ou desvios de qualquer tamanho que não tenham repercussão na função nasal;
Grau 2 – desvios medianos ou com grande repercussão na função nasal; e
Grau 3 – desvios com impactação na parede lateral mesmo após retração dos cornetos.
Os graus 2 e 3 serão, quase sempre, cirúrgicos ao passo que, o grau 1 é compatível com um bom funcionamento nasal, requerendo abordagem cirúrgica apenas de ordem estética 6.
Inicialmente descrita com táticas exclusivamente redutoras, a rinosseptoplastia é, atualmente, aceita como uma operação para remodelamento nasal dedicando, cada vez mais atenção, à preservação das funções das válvulas nasais visto que o comprometimento destas é uma causa distinta de obstrução nasal sintomática 8.
A rinosseptoplastia é considerada um dos procedimentos mais desafiadores da cirurgia plástica. Diante disso, diversas técnicas foram desenvolvidas com o objetivo de alcançar resultados mais naturais e previsíveis. Essas técnicas foram criadas a partir do princípio básico de que a manutenção das estruturas de suporte do nariz é fundamental para o tratamento estético e funcional durante a cirurgia 9.
Almeida 8, 2013, apontou que a ponta globosa e a giba nasal estão entre as queixas mais frequentemente apresentadas pelos pacientes candidatos a rinoplastias e, para obtenção de bons resultados, o cirurgião precisa adequar o procedimento a cada paciente, levando em consideração sua anatomia, raça e sexo. A remoção de cartilagem da ponta nasal, assim como a redução da giba nasal, em pacientes predispostos e realizada de forma inadequada, podem levar a alterações estéticas e funcionais do nariz, como:
Obstrução nasal associada a ressecção de quantidade variável de cartilagens de suporte e agravada pela realização de osteotomias com consequente estreitamento da abertura piriforme; e
Para prevenir ou minimizar essas possíveis complicações, o cirurgião deve individualizar o tratamento de cada nariz, reestruturando o esqueleto cartilaginoso manipulado durante o procedimento, levando em consideração os cânones estéticos, a anatomia prévia e o desejo do paciente 10.
Toda rinosseptoplastia exige incisões para acesso; a exposição adequada é tão importante no procedimento quanto em outras operações, de modo que as incisões devem ser selecionadas de acordo com indicações específicas. Na "rinoplastia básica" realizam-se as incisões transfixante, intercartilaginosa e a paramediana na cartilagem lateral superior 4. Segundo Tebbetts 14, deve-se usar tantas incisões quantas forem necessárias para assegurar exposição e controle ideais – exatidão ao fazer uma incisão pode influenciar, substancialmente, a qualidade de seu fechamento e a cicatriz subsequente. Uma incisão exata demanda estabilização de tecido, exposição, planejamento e técnica precisa.
A rinosseptoplastia aberta teve início na década de 1930 e a abordagem permite a exposição necessária para diagnosticar as deformidades existentes, como também, para executar as manobras exigidas; suas indicações são: nariz sem projeção da cartilagem da ponta ou que requer avanço funcional da cartilagem nasal; laterorinia; nariz traumático; casos de rinoplastia secundária; deformidades congênitas incluindo fenda labial; valvuloplastia nasal e aprendizado da rinoplastias. As técnicas de rinosseptoplastia fechadas tornaram-se mais populares, porém, em casos de deformidades nasais onde é necessário uma exposição tridimensional da relação entre a pele e a subestrutura nasal, a via externa permite uma melhor visualização pelo cirurgião 15.
Por meio da rinosseptoplastia aberta ou fechada, foram desenvolvidas técnicas de tratamento de dorso e ponta nasal. Especificamente, a ponta nasal, de acordo com sua alteração estética, pode ser tratada através da secção do ligamento dermocartilaginoso, que faz com que ela desça, com suturas, com enxertos, ou, ainda, a associação de todas as técnicas anteriores. O conhecimento anatômico é fundamental no diagnóstico pré e pós-operatório para a obtenção de resultados satisfatórios 16.
As medidas objetivas para quantificar e determinar o sucesso das cirurgias para a obstrução nasal têm sido um desafio; vários métodos têm sido descritos, sendo os dois mais comumente usados rinomanometria e rinometria acústica. A rinomanometria mede a resistência do fluxo nasal durante a respiração enquanto a rinometria acústica mede a permeabilidade nasal e quantifica as áreas de secção transversal da narina até a nasofaringe e o volume das cavidades nasais entre as duas áreas de secção transversal escolhidas 17.
A maioria dos estudos mostra que estes métodos não têm correlação com a melhora subjetiva relatada pelo paciente, entretanto, estudos demonstram que a rinosseptoplastia, geralmente, é eficiente no tratamento da obstrução nasal e a maioria dos pacientes apresenta melhora dos sintomas nasais 17,18.
Deve-se considerar, entretanto, que a rinosseptoplastia estética apresenta dificuldades inerentes da cirurgia; as variações anatômicas, a diversidade de queixas e manobras, contribuem para essa realidade. Os enxertos de cartilagem em monobloco para estruturação são bem difundidos, contudo a utilização destes, na raiz, no dorso e na ponta nasal – para o aumento da altura e do volume dessas regiões – pode determinar estruturas palpáveis, desvios e deformidades perceptíveis e inadequados como acabamento da cirurgia o que, muitas vezes, representam queixa dos pacientes e necessidade de revisão cirúrgica19.
No que se refere à prevenção das alterações funcionais durante a rinoplastia primária, dois pontos são importantes: a modelagem da ponta nasal por meio de pontos de sutura associados a menores ressecções e desestruturações das cartilagens da ponta nasal; e redução gradual do dorso, com adequada preservação das cartilagens laterais superiores 8.
O aumento das complicações relacionadas à rinoplastia redutora clássica fez com que cirurgiões procurassem um método capaz de corrigir as deformidades causadas pela violação do terço médio nasal. Deformidades em "V" invertido, pinçamentos e assimetrias do terço médio e queixas funcionais passaram a ser corrigidos pela colocação dos spreader grafts entre o septo e as cartilagens laterais superiores. Retalhos das cartilagens laterais superiores, chamados de spreader flaps, e outros enxertos foram descritos como alternativa para reconstrução do terço médio 9.
As deformidades encontradas tardiamente ou mesmo precocemente nas cirurgias nasais redutoras modificaram a filosofia e a abordagem cirúrgica da rinosseptoplastia moderna; o cirurgião passou a se preocupar também com a função nasal e o suporte necessário para que o esqueleto osteocartilaginoso resista ao processo cicatricial ao longo dos anos 11,13. A necessidade de enxertos cartilaginosos durante uma cirurgia de nariz se tornou praticamente obrigatória em casos primários e secundários, visando resultados mais previsíveis a longo prazo 11.
A utilização de enxertos autógenos de cartilagem mostra-se efetiva no tratamento das deformidades estéticas e funcionais, proporcionando adequado suporte ao esqueleto osteocartilaginoso e às válvulas internas e externas nasais, com índice de complicações aceitáveis e pequena morbidade das áreas doadoras 9,11,12.
O desenvolvimento de aderências intranasais – sinéquia – entre o septo nasal e a concha nasal inferior pode levar a obstrução nasal e tem sido, há muito tempo, uma complicação importante no pós-operatório da cirurgia nasal com uma incidência variando entre 10% e 36%. Para evitar esse tipo de complicação foram criados os splints nasais na tentativa de manter a posição septal no pós-operatório 20.
A rinosseptoplastia é, atualmente, aceita como uma operação para remodelamento nasal, e não simplesmente um procedimento de redução do nariz.
Cada vez mais atenção tem sido dispensada à preservação e à reparação da função das válvulas nasais.
As técnicas exigem detalhado planejamento pré-operatório para obtenção de resultados satisfatórios.
A cirurgia pode ser feita de forma aberta ou fechada. Na técnica aberta, é feita uma incisão na pele e descolado o nariz – esta via é preferida quando são necessárias correções mais complexas, porque o cirurgião tem melhor visualização das estruturas nasais. Na técnica fechada, a incisão é feita dentro do nariz, sem pontos externos – esta incisão é preferida quando os problemas são mais fáceis de corrigir ou quando a pessoa tem histórico de problemas de cicatrização da pele.
A rinosseptoplastia é uma cirurgia complexa, com bons resultados, que variam e dependem também da subjetividade do paciente.
Para prevenir ou minimizar essas possíveis complicações, o cirurgião deve individualizar o tratamento de cada nariz, reestruturando o esqueleto cartilaginoso manipulado durante a rinoplastia, levando em consideração os cânones estéticos, a anatomia prévia e o desejo do paciente.
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[1] . Médica pela Faculdade Atenas de Paracatu/MG e R3 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá
[2] Médica pela Faculdades Integradas Aparício Carvalho e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá
[3] Orientador. Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT
[4] Médica pela Universidade José do Rosário Vellano/MG e R1 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.