https://doi.org/10.1590/S1413-78522010000500001
Carlos Eduardo Gonçales Barsotti; Tiago Fruges Ferreira; Marco Kawamura Demange; Tales Mollica Guimarães; Mauricio Zenaide Rodrigues; José Ricardo Pécora; Gilberto Luis Camanho
Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo Esquelético - LIM41 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
OBJETIVO: Confirmar por análise fluoroscópica a movimentação rotacional do insert de polietileno em artroplastias totais de joelho (ATJ) de plataforma rotatória, após um tempo pós operatório mínimo de seis meses, foram estudados 15 joelhos, submetidos a ATJ de plataforma rotatória, com a prótese NEW WAVE, da LEPINE.
MÉTODOS: Foi utilizado para a avaliação da rotação do insert de polietileno através de um aparelho de fluoroscopia numa visão anteroposterior do joelho com 90º de flexão. Caso a imagem do marcador radiopaco do polietileno permanecesse inalterada, ou seja, acompanhasse o fêmur, era considerado então que a rotação estaria ocorrendo entre o insert e o componente tibial.
RESULTADOS: Dos 15 joelhos analisados, 14 apresentaram movimentação demonstrável do insert de polietileno, totalizando 93,3%. Para que a ATJ de plataforma rotatória mantenha seu potencial é necessário que a movimentação rotacional do insert de polietileno se mantenha com o tempo.
CONCLUSÃO: Com estudo dessa amostra concluiu-se que a rotação se mantém de forma consistente (93%). Sugerindo que a ATJ de plataforma rotatória tem efetivamente o potencial de apresentar menor desgaste do polietileno pela maior congruência articular, em relação à ATJ de apoio fixo, além da vantagem de auto-alinhamento do mecanismo extensor.
Descritores: Artroplastia do joelho. Osteoartrite. Prótese do Joelho.
A artroplastia total do joelho (ATJ) é procedimento consagrado, tendo melhorado consideravelmente a qualidade de vida de uma grande quantidade de pacientes, com as mais diversas patologias.1
No entanto, apesar de sua comprovada eficácia, ainda apresenta problemas no seu seguimento a longo prazo, com problemas como soltura asséptica, desgaste do polietileno e osteólise.1-3
Na evolução da ATJ, surgiram diversos estudos de implantes com a plataforma tibial rotatória.3 A justificativa biomecânica para a utilização de implantes com plataforma rotatória baseia-se na teoria de que este movimento diminui o desgaste do polietileno1,2 e permite maior mobilidade ao joelho.3 Alguns estudos demonstraram haver redução do desgaste do polietileno com o uso deste tipo de implante em relação aos implantes de plataforma fixa1,2, assim como existem diversos estudos na literatura demonstrando não haver diferença no desgaste do polietileno.1,2
A manutenção da propriedade rotacional do polietileno sobre a tíbia com o passar dos anos é relevante para a manutenção das propriedades mecânicas, sendo premissa necessária quando se discute o funcionamento da ATJ com plataforma móvel.1,2 Assim, discute se o movimento entre o polietileno e a base tibial se mantém ou desaparece ao longo dos anos.1-3 É possível que ocorra perda da mobilidade entre os componentes com a plataforma móvel na ATJ2,3, podendo apresentar como conseqüência perda das vantagens biomecânicas desta e até mesmo prejuízo da plataforma móvel em relação à fixa.1-3
Nesse sentido, como as próteses de plataforma móvel são desenvolvidas e desenhadas obedecendo o princípio da rotação entre o polietileno e a base tibial1-3, estudos analisando preservação desta propriedade in vivo são muito pertinentes.
Observar a movimentação rotacional do insert de polietileno, com auxílio de fluoroscopia, em pacientes submetidos à ATJ com período superior a 6 meses de pós operatório.
Das artroplastias totais de joelho realizadas entre janeiro de 2006 e março de 2007, utilizou-se o modelo NEW WAVE - Groupe Lépine em 65 casos, tendo o pino metálico em 22 casos.
Tal modelo é utilizado de forma cimentada, com sacrifício do LCP de rotina, e com uma plataforma rotatória. Como conduta em nosso serviço, em todos os casos foi realizada a substituição da patela.
Este modelo de prótese tem como peculiaridade apresentar um marcador radiopaco no insert de polietileno, o que permitiu o presente estudo.
Os pacientes em seguimento da prótese foram todos convidados a participar do estudo. De todos os casos operados, 13 concordaram em participar, sendo 5 mulheres e 8 homens, totalizando 15 joelhos (dois pacientes sofreram artroplastia bilateral, em tempos cirúrgicos diferentes). (Figura 1)
Por meio de fluoroscopia, a posição do marcador era observada numa incidência anteroposterior. Considerando que o joelho permite movimentos rotacionais principalmente em flexão, foi escolhida a angulação em 90 graus, por ser mais facilmente reprodutível. Enquanto um examinador mantinha a coxa estável, o outro aplicava movimentos de rotação externa e interna sobre a tíbia. Se o marcador radiopaco do insert permanecesse com a mesma imagem em posição neutra ou às rotações, significaria que este estaria estável com o fêmur, ou seja, que a rotação estaria ocorrendo entre o componente tibial e o insert; caso contrário, se houvesse alteração na posição do insert, seria considerado que este estaria acompanhando a tíbia, ou seja, que não estaria havendo a rotação desejada. (Figura 2)
Portanto, trata-se de um estudo qualitativo, buscando-se saber se a rotação ocorre ou não, sem a ambição de mensurar sua quantidade.
Dos 15 joelhos examinados, foi observada mobilidade do polietileno em 14 deles. O único joelho em que avaliamos não haver mobilidade entre o polietileno e o componente tibial da artroplastia, foi de um paciente que tinha apenas um dos joelhos operados. (Quadro 1)
Dos joelhos examinados obtivemos 93,3% de preservação de rotação do polietileno em relação ao componente tibial. (Figura 3)
A avaliação da mobilidade do insert de polietileno em relação ao componente tibial na ATJ com 06 meses de tempo pós-operatório mínimo visa comprovar a manutenção da característica da prótese (de mobilidade entre o insert de polietileno em relação ao componente tibial) e possível relação entre a manutenção da mobilidade do polietileno e resultado funcional no paciente.4-8
Algumas questões com importância na análise da rotação do insert de polietileno visam avaliar se esse insert perderia seu movimento (travaria) na posição em que foi colocado na cirurgia7,8 ou ficaria bloqueado em posição biomecanicamente mais satisfatória6-10, ou individualizada para cada paciente com suas características biomecânicas.11-13
Bourne et al.1 já mostraram os possíveis benefícios da plataforma rotatória na ATJ mas, assim como um antigo questionamento presente nas artroplastias parciais bipolares do quadril14,15, seria importante avaliar a mobilidade/impacto biomecânico da plataforma rotatória (móvel ou não) com relação ao resultado funcional/marcha, conforme já demonstrado nas próteses bipolares de quadril.9,14,15
Dennis estudou quantitativamente a mobilidade do insert tibial em pacientes com até 02 anos de pós-operatório e verificou diferenças de rotação entre os modelos de prótese e o tempo de pós-operatório7,16 o que nos sugere que estudos com maior tempo de seguimento sejam importantes para avaliar a real manutenção da rotação do insert a longo prazo e seu impacto funcional. O método empregado no estudo também interfere nas possibilidades de mensuração quantitativa da rotação dos componentes.17
Tecnicamente alguns fatores dificultam esse tipo de estudo de longo prazo como a perda de seguimento dos pacientes (por mudança de domicilio ou óbito) e a escassez de modelos de prótese que contenham o pino metálico no insert de polietileno móvel assim como a New Wave - Groupe Lépine. Outro obstáculo que pode interferir no resultado do estudo é que apenas os pacientes que concordam em participar sejam incluídos no estudo, não sendo o resultado representativo da real manutenção da rotação do insert nas cirurgias realizadas.
De modo geral, a avaliação da característica biomecânica gera interesse do cirurgião ortopédico geral e principalmente do especialista em cirurgia em joelho. Estudos com maior número de pacientes, maior tempo de seguimento e com possibilidade de mensuração quantitativa da mobilidade ou não do insert de polietileno do componente tibial em diferentes modelos de prótese seriam importantes para comprovação do método. Essa avaliação pode trazer importante impacto na indicação de tipos de prótese e sugerir vantagem biomecânica na sua aplicação.
As artroplastias totais de joelho com plataforma rotatória (NEW WAVE - Groupe Lépine) mantém a rotação do polietileno no pós-operatório de médio prazo.
Como críticas, podemos salientar que foram analisados apenas os pacientes que se voluntariaram ao estudo, o que pode representar um viés. Além disso, o fato do estudo ser qualitativo não revela a magnitude da rotação encontrada. Sendo necessários estudos adicionais, com outro tipo de metodologia, para quantificar tal movimento. Já que ocorre a rotação de forma consistente, espera-se realmente que a artroplastia total de joelho de plataforma rotatória se comporte de forma diversa da artroplastia de apoio fixo a longo prazo, com potencial repercussão na sua evolução clínica.
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