Choosing Wisely: 10 recomendações do que não fazer em Infectologia - PEBMED
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Assim como outras especialidades, a Sociedade Brasileira de Infectologia lançou suas recomendações em relação a exames laboratoriais, procedimentos e tratamentos que, baseado em evidências, são considerados clinicamente desnecessários e/ou com potencial para causar dano.
Seguem as 10 recomendações de quais procedimentos não realizar na área da Infectologia:
1) Não usar culturas de swab para o diagnóstico microbiológico de úlceras
A cultura de swabs de doenças de pele ulceradas frequentemente reflete contaminação da microbiota residente da região afetada. Além disso, os organismos isolados desse tipo de coleta, em geral, são superficiais e não representativos de tecidos profundos, o que significa que não são os mesmos envolvidos no processo de doença.
Como os resultados de swab podem gerar interpretações errôneas, a recomendação é usar biópsia de tecido para o diagnóstico microbiológico de úlceras infectadas.
2) Não solicitar urinoculturas para pacientes assintomáticos, exceto gestantes e pacientes que serão submetidos a cirurgias urológicas
Bacteriúria assintomática é uma condição frequente, podendo estar presente em 3 a 5% das mulheres jovens e pacientes diabéticos e em até 18% na população idosa. Por causa dessa alta frequência, realização de urinocultura de rotina como forma de rastreio não é recomendada, exceto nos casos em que complicações podem ser evitadas.
No caso de gestantes, o rastreio e tratamento de bacteriúria assintomática está associado à redução na incidência de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso aos nascer. No contexto de procedimentos urológicos, há redução nas taxas de febre pós-operatória e sepse.
3) Não usar testes treponêmicos no acompanhamento do tratamento de pacientes com sífilis
Para o diagnóstico de sífilis, testes treponêmicos, como FTA-Abs, são mais específicos já que detectam antígenos de Treponema pallidum. Por esse motivo, são usados para confirmação de diagnóstico de sífilis em pacientes com testes não treponêmicos positivos ou em situações em que os últimos são menos sensíveis, como na sífilis latente.
Entretanto, os títulos de anticorpos não se correlacionam com atividade de doença e podem permanecer positivos apesar de tratamento bem sucedido. Assim, testes treponêmicos não devem ser utilizados para monitorar atividade sorológica ou resposta terapêutica em pacientes previamente tratados.
4) Não usar sorologia contra Toxoplasma gondii IgG no acompanhamento de pacientes imunocompetentes e não repetir anti-T. gondii IgG em pacientes com teste previamente positivo
Pela alta prevalência de infecção por T. gondii na população geral, não é recomendado repetir sorologia IgG em pacientes imunocompetentes com um teste prévio positivo ou como forma de acompanhamento. Um teste positivo indica proteção duradoura contra a doença e os títulos tendem a permanecer positivos por toda a vida.
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5) Não usar sorologia para diagnosticar ou rastrear infecção por HSV-1 e HSV-2 na população geral
Estudos mostram que, aproximadamente, 67% da população mundial abaixo dos 50 anos de idade já tenha sido infectada por HSV-1. Outros estudos demonstraram que a população adulta brasileira também apresenta uma alta soroprevalência de infecção por herpes simplex. Pela alta prevalência de infecção por HSV na população geral, a sorologia tem pouca utilidade clínica.
6) Não pesquisar Clostridium difficile em pacientes sem diarreia
Pacientes hospitalizados e em uso de antibioticoterapia, especialmente idosos, frequentemente são carreadores assintomáticos de C. difficile. Em adultos saudáveis, colonização ocorre em 5 a 15%, enquanto, em moradores de instituições de longa permanência, essa frequência aumenta para 57%. Como a presença de colonização não indica tratamento, testar para C. difficile não é recomendado em pacientes assintomáticos e o diagnóstico de infecção deve ser feito baseado na combinação de sintomas clínicos e exames laboratoriais.
7) Não mensurar CD4 de rotina em pacientes HIV com supressão viral prolongada (>2 anos) e contagem de células T-CD4 elevada (≥500 células/mm³), exceto se houver falha virológica ou desenvolvimento de uma infecção oportunista
Quando mensuração de carga viral está disponível de rotina, pacientes com HIV que apresentam carga viral indetectável e em uso regular de terapia antirretroviral não necessitam de mensuração regular da contagem de células CD4.
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Nesse contexto, a contagem de CD4 geralmente se mantém estável e raramente sua dosagem leva à alteração da conduta clínica. Além disso, variações na contagem de CD4 menores do que 30% são comuns e sem expressão clínica. Não acompanhar rotineiramente o CD4 de indivíduos HIV positivos é uma estratégia recomendada em pacientes que estejam com carga viral indetectável há, no mínimo, 2 anos e que possuam contagem de CD4 de, pelo menos, 300 a 500 células/mm³.
8) Não dosar carga viral de HCV para monitorar pacientes que tenham alcançado resposta virológica sustentada pós-tratamento, exceto se houver risco de reinfecção ou desenvolvimento de disfunção hepática inexplicada
Pacientes com HCV que apresentam carga viral HCV-RNA indetectável no soro ou no plasma com 12 ou 24 semanas após o término do tratamento são consideradas com tendo alcançado resposta virológica sustentada. Desses, mais de 99% permaneceram livres da infecção após 5 anos de acompanhamento. Por esse motivo e com o desenvolvimento de novas terapias com alta potência independente da carga viral inicial, não há necessidade de acompanhar a carga viral de HCV, uma vez que resposta virológica sustentada tenha sido atingida. A dosagem anual de HCV-RNA só é recomendada se houver risco contínuo de exposição a HCV, como em usuários de drogas intravenosas.
9) Não usar testes sorológicos como única base para o diagnóstico de leishmaniose em áreas endêmicas
Em áreas endêmicas, a prevalência de anticorpos contra Leishmania spp. varia de < 10% a 30%, sendo de pouca utilidade no diagnóstico da doença. Indivíduos assintomáticos, sem história de leishmaniose visceral, podem apresentar sorologia positiva para Leishmania spp. sem relação com a presença de doença. Ao mesmo tempo, indivíduos imunossuprimidos com leishmaniose visceral podem não ter anticorpos detectáveis. Assim, não se recomenda o uso de sorologia como única ferramenta diagnóstica para leishmaniose.
10) Não dosar galactomanana sérica em pacientes não neutropênicos
Apesar de largamente usada, em conjunto com imagens de tomografia computadorizada, na investigação de aspergilose invasiva em pacientes neutropênicos, a dosagem de galactomanana sérica tem sua sensibilidade muito reduzida em populações de pacientes não neutropênicos. Essas populações incluem receptores de transplantes de órgãos sólidos, pacientes com doença o enxerto vs. hospedeiro e pacientes em uso de corticoides. Nesses casos, na suspeita de aspergilose invasiva, recomenda-se a dosagem de galactomanana em amostras de lavado broncoalveolar.
Pasqualotto, AC, et al. Top 10 evidence-based recommendations from the Brazilian Society of Infectious Diseases for the Choosing Wisely Project. Braz J Infect Dis. 2019. https://doi.org/10.1016/j.bjid.2019.08.004