ALMOFADAS, PRA QUÊ?
A Importância das almofadas de assento para usuários de cadeiras de rodas.
As almofadas para cadeira de rodas são concebidas para reduzir e distribuir as forças mecânicas aplicadas na pele e para diminuir a possibilidade de ruptura da mesma. Os modelos comuns usam, de forma isolada ou combinados vários tipos de materiais, e são projetadas em vários designs (espuma elástica, espuma viscoelástica, elastômeros, ar, fluido viscoso; planas, em formato anatômico, para correção postural; entre outras possibilidades). Uma almofada adequada deve distribuir a pressão, minimizar a pressão de pico em proeminências ósseas,estimular a postura correta, favorecer as atividades funcionais, bem como atender às
preferências dos usuários em manutenção, conforto e estética. (Sprigle et col, 2003; Pipkin e Sprigle, 2008).
É muito importante saber que o uso de uma almofada adequada pode ser o fator decisivo na vida de um usuário de cadeiras de rodas principalmente pela prevenção de úlceras por pressão.
Fatores Causais de úlceras por pressão (UP) em usuários de cadeiras de rodas:
A formação e causas de úlceras de pressão (UP) são bastante complexas, com vários fatores de
risco. No entanto, as UPs, não podem formar-se sem carga, ou a pressão, sobre o tecido.
Intervenções clínicas tipicamente visam alterar a amplitude e / ou a duração da carga. A magnitude da pressão é gerida pela seleção de superfícies de apoio e suporte postural, bem como a postura corporal no apoio nas superfícies. A duração da descarga de peso é controlada por meio de mudanças de decúbito e deslocamento frequente da distribuição do peso, bem como a utilização de superfícies de alteração de pressão dinâmica que ativamente a redistribui sobre as superfícies do corpo.
As úlceras de pressão (UP) ocorrem com frequência em pacientes hospitalizados, residentes na comunidade, e em Instituições de Longa Permanência para Idosos. As UPs representam problemas graves que podem conduzir a septicemia ou a morte. As taxas de prevalência de UP são 11,9% em cuidados agudos, 29,3% em cuidados agudos de longo prazo, 11,8% em cuidados de longo prazo, e 19,0% na reabilitação (Ayello, 2012). A chave para prevenção é a detecção precoce de fatores de risco do paciente, que inclui o uso de um instrumento válido e confiável de avaliação de risco de UP e a implementação oportuna de intervenções de prevenção.
A Escala de Braden é utilizada mundialmente para predizer o risco de UP, é disponível em várias línguas, inclusive em Português. Essa escala avalia o risco em seis áreas (percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, nutrição e fricção / cisalhamento). A Escala de Braden atribui uma pontuação que varia de um ponto (altamente prejudicada) a três / quatro (sem deficiência). Outra técnica utilizada para a identificação de um dos fatores de risco de UP, que é a pressão, é a avaliação da distribuição da pressão na superfície da almofada quando o usuário está sentado por meio do uso de sensor eletrônico de mapeamento de pressão. Essa técnica deve ser usada de forma complementar ao uso da Escala de Braden e a avaliação dos outros fatores de risco associados.
Fatores de risco de UP:
Fatores extrínsecos : distribuição da pressão, cisalhamento , fricção, trauma, microclima. Todos esses fatores são influenciados pela superfície de apoio do paciente, técnica de transferência, qualidade do cuidado, e nível de atividade funcional do indivíduo.
Na nova visão das UP, suas causas são:
Fase 1 - Epiderme e Fase 2 – Derme: Umidade, calor (aumento de 1% temp = 13% mais
demanda metabólica), fricção, cisalhamento.
Fase 3 e 4 - vêm de dentro para fora: Pressão e cisalhamento em torno de proeminências
ósseas; oclusão prolongada ou deformação de capilares, levando a limitação do fluxo sanguíneo: diminuição de oxigênio e nutrientes, levando a isquémia celular, levando a necrose do tecido. As forças de cisalhamento distorcem as paredes celulares que interrompe assim o transporte de nutrientes em toda a parede celular provocando o vazamento do conteúdo das células que levam à morte celular nas primeiras 24 horas (a morte celular por isquemia leva de 4 a 6 dias).
As associações dos fatores causais de UP e as almofadas de uso em cadeiras de rodas:
As superfícies de apoio visam tirar as forças de pressão das proeminências ósseas,reduzindo assim a magnitude da descarga de peso nestes locais de risco. Genericamente falando, a criação de superfícies de suporte efetivas na prevenção de UP é um desafio devido às diferenças nos fatores de risco individuais, bem como a natureza complicada pela qual a força é distribuída por todo o tecido (Sprigle e Sonenblum, 2011).
Por exemplo, quando uma pessoa se senta sobre uma almofada, a descarga normal de peso, funciona em combinação com as forças de cisalhamento e atrito para induzir a distorção do tecido de forma complexa.
Consequentemente, um determinado desenho de almofada pode apresentar benefícios para algumas pessoas, mas não para todas. Nenhuma superfície única é ideal para todas as pessoas (Sprigle e Sonenblum, 2011). A prevenção de todos os fatores de risco, extrínsecos e intrínsecos, de aparecimento de uma UP deve ser considerada quando uma almofada for desenvolvida. A seleção dos materiais pelos quais uma almofada é confeccionada quando da indicação da mesma a um usuário específico deve considerar todos esses aspectos, e não somente sua segurança relativa à prevenção de úlceras por pressão.
Por exemplo, usuários com comprometimento de equilíbrio de tronco requerem almofadas que ofereçam maior estabilidade, nesses casos então evitar o uso de almofadas feitas somente com materiais
fluidos pouco ou nada viscosos (água e ar) que não oferecem estabilidade, pois têm o deslocamento de suas moléculas muito rápido; e capas de almofadas muito escorregadias.
Nenhuma almofada é a melhor para todos os indivíduos, mesmo que tenham o mesmo diagnóstico médico (CID), pois podem ter diagnósticos funcionais diferentes (CIF). Assim sendo, uma almofada de assento com células de ar interconectadas, pode não ser a única solução para usuários de cadeira de rodas incapazes de modificar a postura de forma autônoma, com alto risco de desenvolver úlceras de pressão ou que já as apresentam.
Esse tipo de almofada pode proporcionar conforto; mas não auxilia no alinhamento da pelve, pois cria uma superfície para melhor distribuição de peso se não tiver uma base rígida e plana, e somente promove esse alinhamento nos casos em que não houver obliquidade pélvica, prevenindo lesões à pele. Existem vários outros modelos disponíveis no mercado que podem atender as necessidades de usuários que esse modelo de almofada não atende.
Diante dessas evidências, o que pode ser feito para a obtenção de sucesso na seleção de almofadas para a prevenção de UP em usuários de cadeiras de rodas?
O passo fundamental é realizar uma combinação o mais exata possível da necessidade do cliente com o
que os produtos disponíveis no mercado ou feito sob medida podem oferecer. Para realizar essa tarefa é necessário:
a) considerar um plano individualizado de avaliação e intervenção para o usuário de cadeira de rodas.
b) conhecer com profundidade as características intrínsecas, vantagens e desvantagens em variadas situações, dos materiais e formatos que são utilizados na confecção das almofadas, seus efeitos funcionais e custo efetividade.
1) avaliação postural, funcional, nutricional, a utilização do método de mapeamento e mensuração da distribuição da pressão com sensores eletrônicos, avaliação das atividades as quais está envolvido e o local onde estas são realizadas.
Estudos sobre a efetividade das almofadas de cadeira de rodas não são tão comuns como aqueles em colchões, mas há algumas evidências disponíveis. Medidas indiretas, pressões específicas de interface
compreendem a maior parte dos estudos sobre almofadas.
Pesquisadores demonstraram que altas pressões de foram associados com a ocorrência de UP. Portanto,
apesar das limitações no método de mapeamento e mensuração da distribuição com sensores eletrônicos, é possível considerá-lo como uma representação mais precisa da descarga de peso localizada podendo assim ser útil na escolha de almofadas. Essa avaliação deve ser realizada por profissionais treinados e com experiência na área, preferencialmente por equipe interdisciplinar.
2) A garantia do fornecimento dos produtos assistivos necessários para sua correta posição sentada de acordo com seu nível funcional e possíveis comprometimentos posturais.
A prevenção da UP será decorrente da combinação adequada das características de todas as
superfícies de apoio da cadeira de rodas em uso (encosto, suportes laterais de tronco e de cabeça – se necessários, assento, apoio de pés e apoio de braços) influenciadas pela inclinação do sistema em relação ao plano horizontal (tilt) e os ângulos entre essas superfícies. Em todas essas superfícies deverá ocorrer a descarga de peso da forma o mais otimizada possível de forma a minimizar a descarga de peso nas zonas de maior risco de aparecimento de UP. Ou seja, se o conjunto total do "sistema de mobilidade assentado", não for indicado de forma adequada à necessidade do usuário, uma almofada que pode ser excelente na prevenção de UP, considerada isoladamente, não vai funcionar.
3) Oferta de programas de educação do usuário quanto ao seu auto-cuidado na prevenção de UP.
Educar quanto a prevenção do sentar em superfícies que não deformam sob pressão (almofadas de ar podem ser difíceis de calibrar e assim permitirem que o usuário assente sob superfície dura, elas requerem manutenção constante; almofadas de espuma que estejam com sua vida útil vencida; ou sentar temporário em outras superfícies que não a indicada terapeuticamente, entre outros exemplos).
4) Oferta de serviços de seguimento sistemático do caso, e de manutenção dos produtos dispensados/concedidos. Um pneu da cadeira de rodas não inflado de forma suficiente altera o ângulo de inclinação da mesma, alterando assim a distribuição de peso nas superfícies de apoio. Mas como garantir a reposição de almofadas que demonstraram comprometimento do desempenho ainda na garantia?
Recomenda-se que esses itens sejam incluídos nos procedimentos necessários na indicação e utilização das almofadas prescritas e dispensadas pelo SUS para usuários de cadeiras de rodas.
Características intrínsecas dos materiais e formatos que são utilizados na confecção das almofadas para uso em cadeiras de rodas:
A discussão acerca dos materiais utilizados para almofadas para cadeiras de rodas têm percorrido um longo caminho. As almofadas devem proteger a pele dos danos que podem levar a úlceras de pressão, porém é preciso também considerar que a estabilidade e posicionamento que oferecem afetam o desempenho de atividades funcionais de seu usuário, tais como alcançar objetos, realizar transferências e propelir a cadeira de rodas.
Superfícies de suporte podem ter uma ou mais destas três características para distribuir a carga (o peso do corpo): compressão, de tensão e de deslocamento.
Muitas vezes, as almofadas são criadas utilizando diferentes materiais e, por conseguinte, o uso de uma
combinação de tais características para distribuir a carga.
Materiais como o ar e a espuma são compressíveis. Gel sólido, água, e fluido viscoso deslocam-se quando sob pressão visto que suas moléculas são incompressíveis. Os materiais de confecção das capas das almofadas, tais como vinil, algodão e Lycra devem dar apoio tensão do corpo sobre o material e deformar-se na mesma quantidade que o material que está recobrindo. Independentemente dos materiais utilizados, a eficácia de uma superfície de suporte depende da sua capacidade para distribuir a pressão sem perturbar a função ou
aumentar o potencial de danos pele.
Espumas são tipicamente leves e variam amplamente em rigidez e densidade. A rigidez refere-se à firmeza ou dureza de um material, enquanto que a densidade refere-se a relação de peso por volume do material. As espumas utilizadas em almofadas para cadeiras de rodas têm rigidez média no intervalo de 40 a 60 IFD (Indentação de deflexão da força é uma medida padrão da rigidez da espuma, com um número mais elevado indica uma espuma rígida. As espumas que são apropriadas para um colchão serão demasiado moles para uso no assento.
Colchões caixa de ovo e outros colchões de espuma nunca deve ser cortado em pedaços para serem utilizados como almofadas de cadeira de rodas devido a essa razão. As espumas utilizadas como superfícies de suporte em cadeiras de rodas devem ter uma dureza e densidade mais elevada (mais espessa e mais difícil de comprimir) do que as espumas sem suporte e com elevada resiliência. Rigidez, densidade e resiliência adequadas ajudam a garantir um apoio adequado e uma vida útil maior e eficaz. A espuma envolve as nádegas bem, mas pode ser quente e é danificada pela umidade, calor e luz, dessa forma deve-se usar
uma cobertura de proteção.
Capas de almofada confeccionadas de tecido que não estica e apertada em torno de uma almofada comprometem benefícios da compressão de espuma (deformação necessária para o envolvimento das nádegas e pernas). As espumas tem bom amortecimento, de forma a contribuir na absorção de choques durante o deslocamento da cadeira de roda em pisos não lisos, ou em colisões.
Os géis e fluidos viscosos são mais pesadas do que as espumas e, consequentemente, são muitas vezes utilizados em combinação com as espumas. Estes materiais são bons para minimizar o calor e são tipicamente encerrados em bolsas impermeáveis que podem ser facilmente limpas. Devido à sua natureza incompressível, as almofadas confeccionadas com fluido viscoso e com gel muitas vezes utilizam uma base de espuma compressível para permitir que a almofada se conforme em torno do corpo do usuário. Géis e líquidos absorvem a vibração, mas não consegue absorver bem o impacto. Assim, estes materiais podem absorver as vibrações que se pode experimentar em um carro, mas não o impacto de quando se esbarra
em um meio fio.
O ar é altamente compressível e faria uma superfície de apoio excelente, exceto devido a necessidade de uma membrana impermeável. Portanto, a eficácia de almofadas de ar está diretamente relacionada com o projeto de seu recipiente e inflação adequada. Alguns formatos de recipientes de ar usados nas almofadas envolvem bem o corpo, enquanto outros não. Alguns dissipam o calor, todos não são afetados com a umidade, e a maioria vai absorver cargas de impacto. Devido ao fato de que as almofadas de ar são infladas permitindo
ajustes, para atender as necessidades do usuário, isso significa que a quantidade de ar inflada deve ser verificada (calibrada) frequentemente. Uma almofada de ar indevidamente inflada pode ficar muito dura ou macia, e ambas situações são potencialmente prejudiciais ao usuário. Isso deve ser informado ao usuário e de alguma forma estabelecer um método de acompanhamento disso.
As almofadas são projetadas para distribuir o peso do corpo sobre sua superfície ou para re-distribuir a pressão longe de áreas consideradas "de risco" para a formação de úlceras de pressão posicionando o corpo do usuário de forma adequada às suas condições posturais (corrigindo ou acomodando deformidades de forma melhor distribuir a descarga de peso, melhorar o desempenho funcional e prevenir complicações).
Muitos materiais isolados, e a combinação de materiais diferentes, são utilizados em almofadas, os quais têm características positivas e negativas em diversas situações que devem ser compreendidas e consideradas quando da seleção das almofadas para usuários específicos.
Familiarizar-se com a terminologia e definições usadas para descrever os materiais de construção das almofadas é essencial na seleção do produto certo. As almofadas podem ser classificadas segundo os materiais com os quais são confeccionadas, pelo seu formato e por suas propriedades clínicas. É comum que uma almofada tenha múltiplos propósitos buscando atender às diversas necessidades que o usuário apresente concomitantemente.
Espero ter esclarecido suas dúvidas, mas caso tenha alguma dúvida ou sugestão basta enviar um e-mail que esclareceremos.
Maria de Mello é Pós Doutorada em Ciências da Reabilitação/Tecnologia Assistiva/Saúde da Pessoa Idosa, Coordenadora Geral da Technocare e Coordenadora de Educação e Pesquisa do CIAPE.