Pneumocócicas - orientações de vacinação - Maturidade
Pneumocócicas – orientações de vacinação
DOENÇAS E EPIDEMIOLOGIA
As síndromes clínicas mais importantes causadas pelos pneumococos são a pneumonia, a bacteremia e a meningite. A doença pneumocócica invasiva (DPI) é definida pelo isolamento do pneumococo em locais normalmente estéreis, como sangue, líquido pleural ou líquor.
A pneumonia é a apresentação clínica mais comum da doença pneumocócica em adultos, embora isoladamente não seja considerada doença "invasiva". Na verdade, a bacteremia ocorre em cerca de 20%-30% dos pacientes com pneumonia pneumocócica. A letalidade, quando há bacteremia, é de cerca de 20% (em comparação com 5%-7% nos casos de pneumonia sem bacteremia), mas é muito mais elevada em pacientes idosos (o mesmo ocorre com pneumonia sem bacteremia).
Quanto à meningite pneumocócica, a letalidade chega a 80% em idosos e são comuns as sequelas neurológicas.
As infecções pneumocócicas são mais comuns nos extremos da vida (em menores de 2 anos e maiores de 65). É importante salientar que doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, hepáticas ou renais, bem como as neurológicas e a imunodepressão, são fatores de risco bem estabelecidos. Assim, em comparação com adultos saudáveis, pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares crônicas ou diabetes mellitus têm risco três a seis vezes maior de doença pneumocócica invasiva. Pacientes com imunodeficiência possuem risco 23 a 48 vezes maior de desenvolver a doença invasiva. É, portanto, evidente a importância de vacinar idosos.
VACINAS DISPONÍVEIS PARA ADULTOS
Polissacarídica 23-valente (VPP23) e conjugada 13-valente (VPC13).
IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO NA POPULAÇÃO IDOSA
As doenças causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae (Pneu – mococo) são as principais causas de morbimortalidade no mundo, em todas as faixas etárias, principalmente nos extremos de idade. Os idosos são um conhecido grupo de risco para complicações e mortalidade por doença pneumocócica. A distribuição dos sorotipos varia com a idade e área geográfica. Dados epidemiológicos revelam que ocorrem mundialmente 1,6 milhão de mortes relacionadas à doença pneumocócica todos os anos.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS VACINAS
Vacina polissacarídica 23 valente (VPP23) Composição – Contém polissacarídeos da cápsula de 23 sorotipos do Streptococcus pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F.
Esses sorotipos são responsáveis por cerca de 90% dos casos de infecções pneumocócicas invasivas, tanto em países da Europa e nos Estados Unidos, como no Brasil, sendo 20 deles responsáveis por mais de 70% dos casos de doença pneumocócica invasiva (sepse, meningite, pneumonia). Contudo, cabe salientar que a vacina inclui os sorotipos que, com mais frequência, são resistentes aos antimicrobianos mais utilizados. Nos Estados Unidos, 15%-30% das cepas isoladas apresentam resistência a mais ou menos três classes de antibióticos.
EFICÁCIA – Embora utilizada há décadas, existem ainda controvérsias quanto à eficácia da VPP23 na prevenção da doença não invasiva, quando o diagnóstico etiológico é mais complicado.
Quanto à doença invasiva, uma recente revisão, avaliou estudos randomizados e observacionais envolvendo várias vacinas polissacarídicas (dois a 23 sorotipos). A efetividade estimada foi de 82% (odds-ratio 0,18, com intervalo de confiança 95%: 0,10 a 0,31). Dos cinco estudos randomizados incluídos na análise, três envolviam populações com idades médias ou medianas ≥ 60 anos.
Por outro lado, estudos observacionais que avaliaram o efeito da vacina polissacarídica sobre pneumonia adquirida na comunidade (sem confirmação etiológica) apresentaram resultados divergentes. Em sete estudos que incluíram coortes de idosos, não institucionalizados, apenas dois referiram risco menor de pneumonia entre os vacinados.
Ainda na citada revisão, os estudos que avaliaram pneumonia pneumocócica confirmada bacteriologicamente (e por sorotipos vacinais) mostraram eficácia de 87%. Um recente estudo japonês controlado com placebo, em idosos institucionalizados, mostrou eficácia de 64% (IC 95%: 32%-81%) para a prevenção de pneumonia pneumocócica.
Duas vacinas conjugadas estão licenciadas no Brasil para uso em crianças, contendo dez ou 13 sorotipos de pneumococo. A vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13), que contém os sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F, também está licenciada para adultos com mais de 50 anos de idade desde 2011 nos EUA e desde 2013 no Brasil.
A conjugação dos polissacarídios do pneumococo a uma proteína transportadora (vacina conjugada) resulta em um antígeno capaz de induzir uma resposta imunológica T-dependente, estimulando a produção de anticorpos e a indução de memória imunológica, portanto, capaz de gerar resposta secundária.
O Comitê Assessor de Práticas de Imunizações (Acip) considera que o uso da VPC13 pode desempenhar um importante papel na redução da incidência e da carga da doença pneumocócica invasiva e pneumonia adquirida na comunidade (PAC), causadas pelos 13 sorotipos incluídos na vacina entre os idosos.
Assim, o Acip recentemente passou a recomendar o esquema sequencial de vacinação pneumocócica, com o uso rotineiro de VPC13 para indivíduos com 65 anos ou mais, seguida de uma dose da vacina polissacarídica, a fim de protegê-los da doença pneumocócica, inclusive pneumonia. Além disso, o Comitê mantém a recomendação da VPC13 para adultos menores de 65 anos imunodeprimidos.
RECOMENDAÇÃO SBIM/SBGG PARA A VACINAÇÃO DE MAIORES DE 60 ANOS
Para todas as pessoas a partir dos 60 anos ou que tenham patologias crônicas específicas.
Existem duas vacinas seguras e eficazes para proteger adultos da doença pneumocócica: a VPP23 e a VPC13. A vacinação é eficaz na prevenção das formas invasivas da infecção pneumocócica e há evidências de proteção também para a pneumonia adquirida na comunidade.
Embora persistam algumas controvérsias, a VPP23 fornece proteção para a infecção pneumocócica invasiva de 50% a 80% em adultos, e sua indicação se mantém para imunocomprometidos. Essa vacina induz anticorpos que aumentam a opsonização (processo imunológico), a fagocitose e a destruição dos pneumococos. A resposta aos vários sorotipos é heterogênea e, em idosos, pacientes com cirrose, com doença pulmonar obstrutiva crônica, com diabetes mellitus e com imunodepressão, a resposta é mais baixa.
Com base em evidências de que a VPC13 proporciona níveis de anticorpos melhores e possível mais longa persistência destes em adultos, e considerando a sugestão de que o uso de vacina conjuga – da permite uma resposta de reforço quando seguida da aplicação de vacina polissacarídica, o Centers for Disease Control and Preven – tion (CDC) recomenda que indivíduos com mais de 19 anos perten – centes aos grupos de risco recebam VPC13 seguida por VPP23 oito semanas mais tarde. Dados preliminares de um estudo holandês com a vacina VPC13 demonstrou eficácia de 45% para PAC causada por sorotipos vacinais e 75% de eficácia para DPI.
Para pacientes adultos (com mais de 19 anos) portadores de comorbidades, o Acip recomenda esquemas com VPC13 e VPP23.
A SBIm e a SBGG recomendam a vacinação rotineira de maio – res de 60 anos com VPC13, seguida, após seis a doze meses, de VPP23. Para aqueles que anteriormente receberam uma dose de VPP23, respeitar o intervalo de um ano para aplicar a VPC13 e agendar uma segunda dose de VPP23 para cinco anos após a primeira VPP23. Para aqueles anteriormente vacinados com duas doses de VPP23: respeitar o intervalo de um ano entre a última dose de VPP23 e a dose de VPC13. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira com intervalo mínimo de cinco anos.
Para menores de 17 anos e maiores de 50 anos. É recomendada de rotina para menores de 5 anos e maiores de 60 anos. A partir dos 50, deve ser considerada, e, para indivíduos de qualquer idade, portadores de comorbidades, inclusive imunodeprimidos, é alta – mente recomendada. Importante lembrar que entre 17 e 50 anos seu uso é off label e deve avaliado pelo médico.
Para grupos de risco, a SBIm, independentemente da idade, recomenda o uso de VPC13 e VPP23 no mesmo esquema recomenda – do para maiores de 60 anos.
A vacina VPC10 está disponível na rede pública, na rotina dos postos, para menores de 5 anos. A VPP23, VCP10 e a VPC13 es – tão disponíveis em serviços privados, para crianças, adolescentes, adultos e idosos com recomendação das vacinas.
A VPP23 está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries) para maiores de 2 anos e a VPC10, para menores de 5 anos nas situações previstas no Manual dos Cries.
Iniciar com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 seis a doze meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco anos após.
Para aqueles que já receberam a VPP23, recomenda-se um intervalo de um ano para a aplicação de VPC13 e de cinco anos para a aplicação da segunda dose de VPP23, com intervalo mínimo de dois meses entre as duas.
Para os que já receberam duas doses de VPP23 recomenda-se uma dose de VPC13, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.
Intramuscular, de preferência no deltoide. A VCP13 não deve ser aplicada no glúteo.
APLICAÇÃO CONCOMITANTE COM OUTRAS VACINAS DO CALENDÁRIO DO IDOSO
Não há limitação para o uso concomitante de VPP23 e VPC13 com outras indicadas para os idosos (influenza, dTpa, por exemplo).
As duas vacinas são geralmente muito bem toleradas. Os eventos adversos mais comuns são os locais (dor, eritema), que regridem com rapidez. A febre é incomum.
Reações mais graves são muito raras (anafilaxia, por exemplo).
Há referência a aumento da frequência e intensidade das reações locais quando da revacinação. Embora isso possa ocorrer, a intensidade é habitualmente pouco expressiva, quando a revacinação é realizada com intervalo de cinco anos ou mais em relação à dose anterior.
ADIE A VACINAÇÃO
Em caso de doença febril aguda.
Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação: risco de sangramento pela via de administração da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutânea deve ser considerada.
CONTRAINDIQUE A VACINAÇÃO
A única contraindicação formal é história de reação anafilática à dose anterior da vacina ou algum de seus componentes.
A VPP23 e a VPC13 não fazem parte, ainda, do rol de vacinas disponibilizadas na rotina para idosos pelo PNI. A VPP23 está disponível nos Cries, para idosos que fazem parte de grupos considerados de risco. Ambas as vacinas estão disponíveis em serviços privados de vacinação.
ALÉM DAS ORIENTAÇÕES DOS CRIES, A VPP23 TAMBÉM É INDICADA:
Pessoas a partir dos 60 anos de idade, quando hospitalizados ou residentes em instituições fechadas, como asilos, casas geriátricas e casas de repouso.
Em casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 15 dias antes da cirurgia, preferencialmente.
Em casos de quimioterapia ou tratamento com drogas imunossupressoras, a vacina deve ser aplicada, preferencialmente, pelo menos 15 dias antes do início de tais terapêuticas.
INDICAÇÕES DOS Cries PARA GRUPOS DE RISCO PARA VACINAS PNEUMOCÓCICAS:
Asplênio anatômica ou funcional e doenças relacionadas.
Pneumopatias crônicas, exceto asma intermitente ou persis – tente leve.
Asma persistente moderada ou grave.
Cardiopatias crônicas.
Nefropatias crônicas / hemodiálise / síndrome nefrótica.
Transplantados de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).
Imunodeficiência devido ao câncer ou à imunodepressão terapêutica.
Fistula liquórica.
Implante de cóclea.
Imunodeficiências congênitas.
Doenças de depósito.
Fonte: GERIATRIA – GUIA DE VACINAÇÃO
SBIm (Sociedade Brasileira de Imunologia)
SBGG (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia).
Indicada, principalmente durante o inverno é a vacina contra pneumonia. Essa vacina pode ser aplicada o ano todo, mas, durante o inverno ela se torna muito importante.