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Larissa Campelo Borges
1 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso RECIFE 2011 FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA FACULDADE SÃO MIGUEL CURSO DE FISIOTERAPIA FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA EFEITO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COMO PREVENÇÃO E/OU TRATAMENTO NO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. EFEITO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COMO PREVENÇÃO E/OU TRATA- MENTO NO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. RECIFE 2011 ORIENTADOR Prof. Fábio Romero Gallote de Albuquerque Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em / /. Banca Examinadora 924
2 INTRODUÇÂO A hematopoiese é o processo de formação no qual são geradas as células sanguíneas e tem durante o período de vida embrionária o seu início, e é também através deste mesmo processo que o corpo humano mantém os níveis fisiológicos das células maduras circulantes no sangue periférico (OLIVEIRA, 2008). Entretanto o órgão que tem a função de produzir a hematopoiese é a medula óssea (MO) chamada de medula vermelha, que é um tecido esponjoso mole encontrado em alguns ossos do corpo como, por exemplo, as extremidades dos ossos longos dos membros inferiores e superiores (DIAS, 2009). Como forma de tratamento terapêutico para muitas doenças que afetam esse órgão de suma importância para vida humana, surge ao final do século XIX o transplante de medula óssea. Essa modalidade terapêutica tem como característica maior a simplicidade na sua realização, pois é um processo no qual o paciente que necessita do tratamento o recebe por meio de transfusão periférica contendo células progenitoras de um doador com total compatibilidade. O doador pode ser um parente ou qualquer individuo compatível que se encontra cadastrado no banco nacional de medula óssea. Essa doação não ocasiona nenhum dano à saúde do doador, bem diferente do que acontece com a maioria dos transplantes de órgãos sólidos (DIAS, 2009). Dependendo da patologia que criou a necessidade do transplante de medula óssea, o paciente é em muitas ocasiões encaminhado para vários ciclos de quimioterapia e em alguns casos também para a radioterapia ocasionando normalmente profunda depressão imunológica. A partir desse quadro o paciente pode tornar-se sucessível a várias complicações tais como: infecções; doença do enxerto contra hospedeiro (DECH); doença veno-oclusiva dentre outras (SOUZA, 2002). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. As complicações respiratórias se dá a partir do ponto de supressão total da medula óssea. Esses complicações afetam em torno de 40 a 60% dos receptores de TMO. Os indivíduos que fazem uso do transplante alogênico possui uma maior probabilidade de desenvolver uma complicação infecciosa do que os 925
3 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso que realizam o transplante autólogo. As complicações respiratórias não-infecciosas em pacientes submetidos ao TMO são também frequentes (NIEDERMAN et al, 2006). Sendo assim, o conhecimento e a experiência adquiridos mostraram a necessidade de uma equipe multidisciplinar com a capacidade de diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes. Por isso, faz-se necessário que esteja inserido nesta equipe multidisciplinar um profissional de fisioterapia para que com seus métodos e técnicas possam minimizar, aliviar e/ou restaurar as funções responsáveis pelo bem estar do paciente, e também prevenir, diminuir e tratar possíveis complicações pulmonares; manter a amplitude de movimento articular e a força muscular; evitar as complicações ocasionados pela mobilidade no leito; minimizar quadro álgico e proporcionar qualidade de vida (SIMÃO, 2004). Este trabalho teve como base artigos encontrados em bancos de dados científicos eletrônicos tais como: Bireme e Scielo; pesquisa realizada no âmbito da biblioteca da Faculdade São Miguel e de outras instituições de ensino superior da cidade do Recife, além do acervo da biblioteca do Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Rio de Janeiro no período de dezembro de 2000 a agosto de 2011, salvo algumas publicações no período de 1990 a 1999 por apresentarem relevância literária para este estudo. 1. A MEDULA ÓSSEA. Logo após o nascimento, o ser humano apresenta em sua conformação óssea um tecido esponjoso mole, denominado medula óssea (MO). Com a competência de gerar o sangue a MO também denominada de medula vermelha, órgão que possui a capacidade de realizar a hematopoese. À medida que os anos vão passando, grande parte dessa medula passa a ser trocada por um tecido gorduroso e a partir desse momento passa a ser chamada de medula amarela, que por sua vez não possui a habilidade de produzir sangue (DIAS,2009). É fundamental que haja na MO três circunstâncias como base para que ocorra a hematopoese, são elas: a existência de células parenquimatosas, responsáveis pela composição do tecido medular e pela competência de gerar 926
4 as células sanguíneas; a constituição de um microambiente medular favorável constituído por células estromais, células endoteliais, fibroblastos, linfócitos, macrófagos e pelo resumo de fatores de desenvolvimento, citocinas e a existência de uma matriz extracelular constituída por fibronectina, hemonectina, fibras de colágenos e proteoglicanos que favorecem a base de sustentação ao tecido estromal e parenquimatoso (OLIVEIRA, 2007). A MO, conhecida popularmente como tutano, no ser humano adulto ocupa a parte interna de alguns ossos, que são: as extremidades dos ossos longos dos membros superiores e inferiores; as costelas; corpo das vértebras; as partes esponjosas de alguns ossos curtos e o interior dos ossos do crânio. Entretanto as células hematopoiéticas continuam a ser as produtoras dos componentes figurados do sangue: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos), e as plaquetas (trombócitos) (FUNDAÇÃO PRÓ-SANGUE, 1996). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. FIGURA 1: Esquema da localização da medula óssea, plaquetas e glóbulos Vermelho e branco. FONTE: adamimages.com 927
5 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso No desenvolvimento do tecido sanguíneo são encontradas células indiferenciadas que são nominadas de células-tronco (totipotente) hematopiéticas, ficando com a obrigação de produzir sangue na MO, tornando-se em todas as células do sangue. A MO, além disso, é a origem produtora de células-tronco adultas, que são as células com poder de auto-replicação, ou seja, que tem o domínio de criar uma cópia idêntica a si mesma e com capacidade de modificar-se em inúmeros tecidos (ZATZ, 2006). Após o embrião formado, suas primeiras células sofrem sucessivas divisões, passando pelo processo de mitose, no qual uma célula mãe se divide em duas células filhas. As duas células derivadas têm igual composição genética e as mesmas particularidades onde não sofrerá interrupção na reprodução das células, tornando maior o número delas e o crescimento do embrião, que gradualmente acontece uma diferenciação, produzindo linhagens modificadas que constituirão tecidos diversos tais como: conjuntivo, epitelial, óssea, muscular, etc. (OTTO, 2002). Tal célula ao se dividir cria uma célula que distingui-se de outra que permanece com a mesma composição da original. Dessa forma, esta célula deverá se diferenciar em outra, simultaneamente em que pode manter suas características fundamentais. Tal forma de conservação das características possibilita, em organismo maduro, que exista um conjunto de células que ainda forneçam características primitivas, ou precursoras, ou tronco. Por esses motivos são nomeadas células-tronco ou totipotentes (OTTO,2002). Sendo assim, ao final deste processo as células diferenciadas alcançam a circulação sanguínea, com o intuito de desempenhar seu papel. A MO permanece em ação intensa e constante na fabricação de células sanguíneas, e necessita de um maior aporte sem interrupções do fornecimento de substâncias. Como exemplo, pode-se citar a produção de novos glóbulos vermelhos que a MO re-aproveita o ferro retido na hemoglobina abandonado por hemácias que completaram seu ciclo de vida e geram novas moléculas de hemoglobina (BU- ZAID E HOFF, 2006). Dessa forma, a célula-tronco detém a habilidade de auto-replicação e o poder de criar duplicata perfeitamente igual a si mesma, com potencial de transforma-se em inúmeros tecidos. Que por sua vez pode ser extraídas da 928
6 MO, sangue periférico ou cordão umbilical, e sua disfunção pode ocasionar doenças como a leucemia mielóide crônica, o mieloma múltiplo e a anemia aplástica severa, entre outras (ZATZ, 2006). 2. O TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA TMO O desenvolvimento da técnica do TMO foi criado tendo como suporte os trabalhos e experimentos ocorridos na metade do século XX, no qual aconteceu um aumento da utilização da técnica, que tem sido o causador da ampliação expressiva da sobrevida de muitos indivíduos com doenças que precisam desse procedimento como forma de tratamento (TABAK,1991). O Transplante de Medula Óssea (TMO), tem por objetivo inserir a célula progenitora hematopoiética (CPH) com o intuito de concertar um deficiência quantitativa e qualitativa da MO (PASQUINI, 2000). Figura 3 Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. FIGURA 2: Esquema do modo como se realiza o TMO. FONTE: adamimages.com As células tronco hematopoiéticas podem ser obtidas diretamente na cris- 929
7 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso ta ilíaca, por meio da aspiração da MO; sangue periférico, através de máquinas de aférese; ou também pode ser extraída do sangue de cordão umbilical. No entanto o termo TMO é conservado, mesmo sendo um termo genérico, uma vez que a MO não é a única a originar as células progenitoras hematopoiéticas (MENDES & LOPES, 2002). Assim sendo, o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), embora seja muito divulgado como TMO, é uma forma terapêutica, que se apresenta no processo destinado a curar ou a paliar as patologias onco-hematológicas, que lesam o trabalho realizado pela MO. Da mesma forma pode servir como tratamento coadjuvante nos tumores sólidos cuja função será restaurar a fabricação de células sanguíneas (AZEVEDO & RIBEIRO, 2000). A particularidade fundamental do TMO ou TCTH que se distingui da grande maioria dos outros transplantes de órgãos, é que a pessoa que necessita do TCTH ganha por via de transfusão células progenitoras de um doador com completa compatibilidade. Qualquer pessoa que seja compatível e que esteja registrado no banco de doadores de MO pode ser doador, independente de ser aparentado ou não do paciente que necessita de transplante. Ser um doador de MO não ocasiona nenhum dano ou prejuízo a saúde do individuo que fornece o material para doação (DIAS, 2009). 2.1 BREVE HISTÓRICO DO TMO Na segunda metade da década de 50 foi utilizado pela primeira vez o transplante de medula óssea humana como tratamento para pacientes vítimas de acidentes com radiação. Nos anos 60 com a descoberta da tipagem de histocompatibilidade tornou possível a combinação do tecido do recipiente (paciente) com o tecido da medula do doador, sendo a teoria do tratamento que o enxerto de medula saudável de um doador proporcionaria função medular normal para o paciente e erradicação do processo patológico. Atualmente o transplante é considerado quando a doença do paciente não responde à terapia convencional e o transplante é a única esperança para cura (IRWIN & TECKLIN, 2003). Sendo assim, o transplante de medula óssea (TMO) foi um dos avanços da medicina no século XX. Hoje se realiza mais de transplantes por ano em todo mundo, entretanto ainda é um procedimento 930
8 de alta morbidade e mortalidade, mas permite a cura atualmente, antes, sem nenhuma possibilidade. O TMO é uma transfusão de células nucleadas da medula óssea (MO) com o mesmo sentido de uma transfusão de sangue periférico (SP). A técnica habitual é a injeção intravenosa de MO total, embora a remoção de células não desejadas ou o enriquecimento de células-tronco sejam usualmente utilizados (FILHO, 2006). Em 1968 foi o ano em que aconteceram os primeiros transplantes alogênicos bem sucedidos, que foram realizados em dois pacientes com imunodeficiência, portadores, respectivamente, de deficiência imunológica combinada grave (SCID) e de síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) (VOLTARELLI & STRACIERI, 2000). No Brasil, o Dr. Ricardo Pasquini e sua equipe na Universidade Federal do Paraná (UFPR), em Curitiba, e a Dr a. Mary E. Flowers no Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea (CNTMO) do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, foram pioneiros dessa técnica, nos anos 80 (TABAK, 1991). 2.2 MODALIDADES DO TMO O TMO é um tratamento adequado para anomalias adquiridas ou congênitas da hematopoiese na qual a MO defeituosa do indivíduo afetado sofre uma ablação e é trocado por MO de um doador normal (transplante alogênico); ou em patologias malignas avançadas, nas quais se administram quimioterapia que destroem a MO doente e trata o câncer, e as próprias células da MO do paciente guardadas é, às vezes, lavadas, são infundidas para reconstituir a hematopoiese normal (transplante autólogo). A partir das inovações da qualidade de coleta e manipulação das células da MO, a utilização desse tratamento teve um aumento substancial (STADTMAUER, 1999). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. Hoje o transplante pode ser feito de três maneiras: autogênico, quando a medula ou as células são do próprio individuo transplantado; alogênico, quando se utiliza a MO de um doador para um paciente; e singênico, em que se tem como doador um irmão gêmeo (OTTO, 2002). 931
9 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso Entretanto, a probabilidade de uma pessoa que necessita do TMO encontrar um doador ideal entre irmãos (mesmo pai e mesma mãe) é de 25% e em relação ao pai ou mãe ser doador essa probabilidade cai para 5%. Por causa da grande diversificação de raças no Brasil, a chance de encontrar um doador em bancos de medula estima-se que seja 1/ em doadores brasileiros, e esse número é muito inferior nos bancos de MO internacionais (ABRALE, 2006) TRANSPLANTE AUTÓLOGO Na realização do transplante autólogo a origem de células progenitoras neste caso é o próprio paciente. Esta modalidade é uma conduta viável preferencialmente nos casos de doenças neoplásicas, tanto hematológicas quanto em alguns tipos de tumores sólidos. Estas doenças exibem períodos no qual são de grande importância altas doses de quimioterapia, na tentativa de erradicar completamente a doença de base. A agressividade do tratamento é na grande maioria das vezes um período de tempo prolongado, no qual leva a uma aplasia medular irreversível ou prolongada (DIAS, 2009). As células progenitoras são preferencialmente obtidas do sangue periférico e antecipadamente coletadas e criopreservadas ou ainda infundidas imediatamente. Com a infusão das células a aplasia medular é diminuída e a hematopoiese é restaurada. O momento ideal para coletar essas células é no período de remissão da doença (MASSUMOTO & MIZUKAMI, 2000). O propósito do transplante de células progenitoras hematopoiéticas autólogo, é viabilizar a administração de quimioterapia em altas doses, nas patologias que manifestam sensibilidade ao acréscimo das doses dos quimioterápicos. Como a toxicidade da dose limitante destas medicações é a mielossupressão, a infusão de células progenitoras hematopoiéticas possibilita a utilização de doses que nunca poderiam ser administradas se não existisse este recurso (CASTRO et al, 2001). Apesar de o transplante autogênico ser de menor complexidade e com menos complicação que o transplante alogênico, é de grande importância a presença de uma equipe treinada especializada e multidisciplinar. Assim como 932
10 ocorre com o transplante alogênico, as discussões a respeito das prescrições são frequentes. Esse tipo de transplante trás como vantagem o fato de não haver a reação imunológica entre doador e receptor. No entanto, a consequência antitumoral se torna menor e o perigo de recidiva maior (CASTRO et al, 2001). FIGURA 3: Sequência da realização do TMO autólogo. FONTE: comciencia.br Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea TRANSPLANTE SINGÊNICO Essa modalidade de transplante só pode ser realizado entre irmãos gêmeos idênticos. A identidade antigênica entre doador e receptor é absoluta e não se reproduz, por esse motivo não acontece nenhuma complicação imunológica. No entanto este transplante é destituído de efeito antitumoral, podendo ocorrer recidivas. O transplante singênico é uma modalidade terapêutica rara (MASSU- 933
11 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso MOTO & MIZUKAMI, 2000) TRANSPLANTE ALOGÊNICO O TCTH é uma das mais importantes estratégias para a cura de doenças neoplásicas malignas hematológicas, reunidas a um prognóstico desfavorável com a quimioterapia convencional ou que seguiram avançando depois de uma resposta inicial à quimioterapia. Existe a cada ano um acréscimo do número de transplantes alogênicos executados, e esse acréscimo é realizável por causa da melhor qualificação da compatibilidade do sistema HLA (Antígeno Leucocitário Humano) entre doadores e receptores e aos progressos nos métodos de imunossupressão (DIAS, 2009). Na ultima década, o modelo de terapêutica das leucemias por TCTH foi modificada. Inicialmente o objetivo era aplicar doses mieloablativas de radiação e quimioterapia de modo que pudesse suprimir a leucemia, e o transplante por sua vez ocorria como forma de prevenir ou restringir o óbito por lapso da MO. Nos dias atuais, a perspectiva do TCTH alogênico apoia-se em um sistema de condicionamento com pequenas doses de quimioterapia e radioterapia, bastante apenas para admitir o enxerto das células-tronco hematopoiéticas do voluntário que serviu de doador. No modelo atualizado do transplante alogênico, as células aloimunes, que são originárias do doador e que são as que possuem o papel de erradicar as células leucêmicas, denominado efeito enxerto contra leucemia (ECL), como uma maneira de imunoterapia adotiva (OLIVEIRA & DIAMOND, 2008). Foi mostrado, nos dias atuais, que as células natural killer (NK), atuam como mediadores do efeito enxerto contra leucemia, e o empenho nas possibilidades antileucêmico destas células tem aumentado nos últimos anos. A recuperação dessas células se dá muito rápido após o TCTH e assim se tornam aptas para mediar à resposta imune inicial, agora que a recuperação das células T é mais demorada. As células NK são elementos necessários do sistema imune natural e possui a habilidade de lisar células alvos, como também prover citocinas imunorregulatórias (DIAS, 2009). Qualquer pessoa cadastrada no banco nacional de medula óssea ou parente que seja compatível com o paciente que necessita do transplante alogênico pode ser doador de células progenitoras. Neste tipo de transplante podem 934
12 surgir complicações relacionadas a reações imunológicas entre as células do doador e do receptor. Podendo desenvolver doença do enxerto contra hospedeiro (DECH). Do mesmo modo as reações imunológicas podem agir sobre as células neoplásicas residuais, desencadeando um efeito antitumoral, que colabora para a redução nas chances de uma recidiva da patologia. Para a realização de um transplante alogênico se faz importante que exista compatibilidade total entre doador e receptor, que por sua vez é conferida por meio de exames de histocompatibilidade HLA (DIAS, 2009). 2.3 INDICAÇÕES DE TMO Inúmeras doenças hematológicas, genéticas, imunológicas e oncológicas possuem indicação para fazer uso do transplante de medula como modalidade terapêutica. Essa indicação se fundamenta com base no estado clínico do indivíduo que necessita do transplante e na evolução da doença. Nas leucemias agudas, o momento mais adequado para realizar o tratamento é depois que se consegue obter a remissão completa da doença; no entanto, o mesmo não ocorre em outras doenças, nas quais o transplante cumpre sua função como consolidação da quimioterapia. Sendo assim a indicação do transplante de medula óssea depende, em geral, da fase da doença em que os pacientes se encontram (SARMENTO, 2010). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. 935
13 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso Como descrito na tabela o TMO é utilizado como tratamento para doenças como as leucemias agudas, tanto as linfoblásticas, quanto as mioloblásticas (TABAK, D. G., 2000). Pode ser usada também como tratamento para doença de hodgikin, neoplasia maligna das estruturas linfáticas, ainda pode ser utilizado nas doenças hematológicas benignas, como a anemia aplástica, a anemia de fanconi entre outras doenças que não são originadas na MO, mas se utiliza do TMO como tratamento (ANDERS et al, 2000; PASQUINI, 2000; PORTH et al, 2004) CRITÉRIOS DE INDICAÇÕES A Portaria 931 de 02 de maio de 2006 aprova o regulamento técnico para o TCTH com seus critérios e indicações: TCTH autólogo de MO e sangue periférico: idade igual ou inferior a 70 anos. Indicações: a) leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão; b) linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva; c) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; d) mieloma múltiplo; e) tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual. TCTH alogênicos aparentados de MO, sangue periférico e de cordão umbilical. Com mieloablação: idade do receptor igual ou inferior a 60 anos. 936
14 Indicações: a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução; c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão; d) leucemia mielóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores; e) leucemia linfóide agida Ph+ entre a primeira e a segunda remissão; f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação); g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional; h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica na formas adulto e juvenil LMC juvenil; i) imunodeficiência celular primária; j) talassemia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequados com quelante de ferro; k) miolofibrose primária em fase evolutiva. Sem mioloablação: idade do receptor igual ou inferior 70 anos. Indicações: Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. a) as mesmas indicações do transplante alogênico aparentado com mieloablação, em pacientes com doença associada (co-morbidade); b) leucemia linfóide crônica; c) mieloma múltiplo; d) linfoma não Hodgkin indolente; 937
15 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram e um esquema quimioterápico atual. TCTH alogênicos não-aparentados de MO, sangue periférico e de cordão umbilical. Com mieloablação: idade do receptor igual ou inferior a 55 anos. Indicações: As mesmas citadas em TCTH alogênico aparentado. 2.4 O PROCESSO DO TMO A fundamentação do transplante de medula se dá com a infusão, mediante via intravenosa, de células totipotentes em um paciente antecipadamente condicionado. O propósito do método é eliminar as células anormais ou criar espaço (que é o que ocorre com a anemia aplástica) no receptor e admitir a reconstituição hematopoiética em seguida ao regime de condicionamento (SAR- MENTO, 2010). Para que o organismo do paciente aceite a MO do doador e permita seu enxerto, existe a necessidade da supressão total do sistema imune do paciente antes que seja realizado o transplante. De modo que essa supressão seja alcançada com dosagens tóxicas de quimioterapia e provável irradiação corporal total. Os efeitos colaterais comuns desse tratamento são náusea, vômito, diarréia e alopecia (IRWIN & TECKLIN, 2003). A coleta da medula óssea pode ser realizada a partir das cristas ilíacas usando como coletor as agulhas de Thomas. Comumente, o doador é posto em decúbito ventral por meio de anestesia peridural ou geral, e depois, são realizadas inúmeras punções das cristas ilíacas. Após esse procedimento a medula óssea é depositada em meio de cultura heparinizada e em seguida filtrada para poder retirar espículas ósseas e gordura. Ao final, a coleta esta pronta para ser infundida, por meio intravenoso, no receptor. Em consequência da diferença que acontece entre o tamanho das células da MO, existe a possibilidade de fazer 938
16 a centrifugação com o intuito de realizar a separação das células (SARMEN- TO,2010). Após a separação a medula é formada de três partes: no topo, o plasma abundante em plaquetas, a camada leuco-placentária (buffy coat) na parte abaixo, e as células vermelhas sedimentadas na outra porção (SARMENTO, 2010). FIGURA 4: Modo de coleta da MO. FONTE: adamimages O PRÉ-TRANSPLANTE No pré-transplante existe o condicionamento que é a fase que possui o propósito de diminuir e se possível erradicar uma doença maligna existente e dessa forma induzir a imunossupressão do receptor no intuito de aceitar o enxerto. Existem vários regimes de condicionamento, dentre elas pode-se citar: combinações de agentes quimioterápicos (ciclofosfamida, bussulfano, etoposide), irradiação parcial ou corpo total, e outros agentes imunossupressores, em doses que seriam habitualmente maciças e letais sem a infusão posterior das CPH (PASQUINI, 2000). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. A erradicação da doença, que não se manifesta claramente, e a produção de imunossupressão, é parte do esquema de tratamento administrado, que os pacientes deverão receber logo antes do TMO. No caso da imunossupressão, 939
17 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso por exemplo, será de grande importância, já que ela será utilizada para ajudar na aceitação da medula óssea recebida no transplante, nesse caso, o TMO alogênico. Mas claro, que tal esquema dependerá bastante, também, do tipo de doença e da origem da medula óssea. Exemplificando, se temos um paciente com imunodeficiência, e que precisa de TMO para tratamento desta doença e, o doador será seu irmão, no caso histocompatível com o paciente, não haverá essa necessidade de tratamento. Isso pelo simples fato de não ser preciso erradicar nenhuma célula do paciente. Fora que o paciente, também, estará imunodeprimido para que a medula transplantada seja rejeitada. Já no caso da anemia plástica, não existe qualquer população grande de células para ser erradicada, e a administração de doses altas de ciclofosfamida mais globulina antitimócito gera imunossupressão bastante para que o paciente possa admitir adequadamente o enxerto medular (APPELBAUM, 2010). Quando ocorre talassemia e anemia falciforme, repetidas vezes é acrescentado bussulfano em doses altas à ciclofosfamida, com o propósito de extirpar a hematopoiese hiperplásica do hospedeiro. Por esse motivo foi desenvolvido inúmeros esquemas diferentes que pudesse ser utilizados como tratamento de patologias malignas. Esses esquemas, em sua grande maioria, inserem agentes com aumento da ação contra o tumor (APPELBAUM, 2010) O PÓS-TRANSPLANTE No dia em que o paciente recebe o transplante de células progenitoras hematopoiéticas é chamado dia 0 (zero). Os dias (D) anteriores, que é quando acontece o condicionamento, são denominados como negativos (CASTRO et al, 2001). Posterior a etapa de condicionamento e infusão das células progenitoras hematopoiéticas, o paciente passa por um período de aplasia medular por aproximadamente duas a três semanas. Nessa etapa, a possibilidade de ocorrer infecções é maior, como pode também acontecer anemia e sangramentos. Repetidas vezes os pacientes necessitam de um suporte hemoterápico. Após a realização do transplante de células progenitoras hematopéticas, a reconstituição da medula óssea se baseia em dois processos diferentes: a recuperação numérica dos elementos celulares da medula e a recuperação funcional das intera- 940
18 ções celulares (REIS & VISENTAINER, 2004). De modo geral a numeração de leucócitos está abaixo de 100 células/ mm 3 por volta do D+4, dependendo do tipo de condicionamento utilizado e da doença de base. Considera-se que houve a pega da medula logo que a contagem de células mantenha-se acima de 500 células/mm 3 por três dias seguidos, o que pode acontecer por volta dos D+15 a D+19 após o transplante alogênico relacionado (CASTRO et al, 2001). Já no caso das plaquetas a contagem frequentemente fica abaixo de células/mm 3, manifestando o início da recuperação medular quando contagens acima de plaquetas/mm 3 são atingidas sem a necessidade de transfusões por mais de sete dias. Isso acontece por volta dos D+19 a D+25 (CASTRO et at, 2001). No momento em que o número de plaquetas é inferior a células/ mm 3 ou quando existe um sinal de sangramento, são indicadas transfusões de concentrados de plaquetas. A hemoglobina é sustentada acima de 9-10g/dl de sangue também com a ajuda de transfusões. Concentrados de plaquetas e de hemácias devem ser irradiados para inativação dos linfócitos, e filtrados para baixar o número de leucócitos. Dessa forma reduzem-se a incidência da doença do enxerto contra o hospedeiro transfunsional, infecções por citomegalovírus e reações anafiláticas (CASTRO et al, 2001). A recuperação dos linfócitos e das células imunes efetoras acontece paulatinamente, podendo ocorrer de forma demorada, de um ano ou mais, para o receptor poder produzir uma adequada imunidade celular e humoral. Tal recuperação depende de fatores que pode, em alguns casos, interferir como a idade do receptor, a patologia inicial, as diferenças no complexo de Histocompatibilidade Principal (MHC) e antíngenos secundários, a depleção das células T, a terapia de condicionamento, a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro e estados infecciosos prévios aos transplantes. Esta imperfeição imune que pode perseverar por anos em pacientes que foram submetidos ao transplante alogênico é uma dos principais motivos que levam a morbidade e mortalidade (REIS & VISENTAINER, 2004). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. Ainda que o reaparecimento de neutrófilos e plaquetas possa ser considerado o processo final da recuperação hematológica, mesmo depois de forte 941
19 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso quimioterapia e/ou radioterapia e o transplante de medula, a reconstituição imunológica é um elemento primordial neste período para o êxito do transplante, o qual possui grande relevância na proteção do paciente contra agentes patogênicos (REIS & VISENTAINER, 2004). Para se ter sucesso com o transplante se faz necessário que o sistema imunológico possa estar recuperado e competente, para dessa forma ser capaz de defender o organismo contra agentes patogênicos. Os receptores do transplante que estão no pós sem complicações é indicativo de que as suas funções imunológicas deverão ser alcançadas por volta de um ano (REIS & VISENTAI- NER, 2004). 2.5 COMPLICAÇÕES NO PÓS-TMO A rejeição do transplante e as complicações como infecções e doença do enxerto contra o hospedeiro são os principais problemas do TMO e podem resultar em óbito (IRWIN & TECKLIN, 2003). A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma síndrome sistêmica que se desenvolve depois do transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas, independente se são originadas da MO, sangue periférico ou cordão umbilical. Esta doença tem inicio a partir de células imunocompetentes do doador que acometem tecidos do receptor geneticamente, a DECH é a grande causadora de morbidade e mortalidade até então observada nos indivíduos transplantados (VIZONI et al, 2008; BALMAN et al, 2009). Podemos classificar a DECH em forma aguda e forma crônica. A forma aguda acontece nos primeiros dois a três meses (nos 100 primeiros dias) depois do paciente receber o transplante e é composta por três sinais que são: exantema, hepatite (com icterícia) e gastroenterite (dor abdominal, diarréia). O desenvolvimento da DECH aguda pode ser explicado em três estágios, nas quais fagócitos mononucleares e outras células acessórias seriam os causadores da iniciação de uma reação do enxerto contra o hospedeiro após completa interação com citocinas. Já a forma crônica da DECH mostra-se de maneira tardia por volta do terceiro ao sexto mês após o transplante, pode acontecer como continuação da DECH aguda (progressiva), depois de um intervalo livre da do- 942
20 ença. Ela pode ser descrita como limitada ou extensa, dependendo dos órgãos acometidos, é uma síndrome multiorgânica, com características parecidas com as doenças auto-imunes e do colágeno. Habitualmente atinge pele, fígado, olhos e mucosa oral, entretanto o trato gastrointestinal, o pulmão e o sistema neuromuscular pode da mesma forma estar envolvidos (VIZONI et al, 2008; SANTOS et al, 2005; MORTON et al, 2007). Além da DECH, as pessoas que utilizaram o TMO como modalidade de tratamento podem, também, ser acometidas por infecções que são um dos grandes problemas no pós transplante. Os pacientes, depois do transplante de medula óssea, têm graves deficiências no sistema imunológico, tornando-se assim muito vulnerável a uma série de infecções bacterianas, fúngicas, virais e parasitárias (NUCCI & MAIOLINO, 2000). Entre as infecções que acometem os indivíduos no pós-tmo a mucosite acontece em quase todos os indivíduos submetidos a essa modalidade de tratamento, atacando o trato gastrointestinal, variando desde hiperemia da mucosa até ulcerações. É tratada com analgésicos tópicos, higiene oral, e quando ocorre uma superinfecção, são administradas drogas antivirais e antifúngicas (CAS- TRO et al, 2001; RAMPINI et al, 2009). Os lugares que mais são atingidos pelas infecções bacterianas são: pulmões, seios da face e cateter. Causadores como os Staphylococcus coagulase negativos bem como o Staphylococcus aureus são habitualmente reconhecidos. O tratamento é realizado com antibióticos de vasto espectro, e os esquemas podem sofrer mudanças em conformidade com os patógenos e seus padrões de sensibilidade (CASTRO et al, 2001). As infecções podem também ter como agentes patógenos os fungos. A utilização do fluconazol como prevenção no espaço de período de neutropenia obteve um impacto positivo nestes pacientes, fazendo cair à quantidade de infecções por Candida albicans, se bem que a ocorrência de outras espécies de Candida, que são resistentes a esta prevenção tenha se elevado, algumas vezes é imprescindível a intervenção terapêutica com anfotericina (CASTRO et al, 2001). Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea. Depois dos primeiros 100 dias pós-tmo, o perigo dos pacientes que usa- 943