Fórum das Unidades Coordenadoras Funcionais da Diabetes da região Centro – Unidades de Saúde Familiar – Associação Nacional
Conferência do Presidente da USF-AN (apresentação AQUI)
Recorde o Programa AQUI
VALE A PENA PREVENIR?
PODE‐SE PREVENIR?
Qual o Papel das USF para impulsionar o trabalho em REDE?
Não vou rever a epidemiologia da Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, como também não irei focar na especialidade os custos diretos e indiretos da própria DM tipo2 que todos vocês conhecem, visto estarem os números e fatos publicados nos diversos relatórios da Direção Geral de Saúde (DGS).
Vou só recordar três factos:
O início da DM tipo 2 em idades jovens é um forte fator preditivo para mortalidade precoce.
Em média 40% dos diabéticos tipo 2 já têm complicações tardias na altura do diagnóstico!
Os custos de saúde com os diabéticos tipo 2 são em média, 2,5 vezes superiores aos não diabéticos.
Primeira conclusão: vale a pena prevenir.
E, será que se PODE PREVENIR?
Ao simplesmente olharmos para a "história natural da DM tipo 2" e seus fatores de risco:
Dieta rica em calorias com gorduras (saturadas) e açúcares e pobre em fibras.
Estilos de vida onde predomina o sedentarismo (inatividade física).
Obesidade central e insulino-resistência.
Baixo nível económico.
Tudo condições ou fatores de risco em que se pode intervir.
Mais, vários estudos de intervenção na mudança no estilo de vida (MEV), Suíça, China, Finlândia, Japão, EUA, Espanha, têm demonstrado que é possível prevenir o desenvolvimento de diabetes nos indivíduos de alto risco. Além disso, a eficácia da mudança do estilo de vida foi comprovada em vários grupos étnicos, com diferentes contextos sociais e culturais.
Segunda conclusão: estamos cientes que sim que se pode prevenir a DM tipo2 entre 40 a 50%.
Primeiro salientar que o financiamento do SNS deriva essencialmente para a doença e para os Hospitais. Nesta área, não é diferente. O investimento na Prevenção Primária é irrisório, comparado com o orçamento para a prevenção secundária e depois com os custos do controlo da diabetes e os custos com as complicações da Diabetes.
Mais, na própria contratualização interna das USF e UCSP, o que se contratualiza é o controlo da doença. Não há nenhum indicador de monitorização do desempenho das Unidades na área da prevenção da DM tipo 2!
A nossa primeira proposta, já apresentada em 2016, é reforçar no Orçamento de Estado (OE) da Saúde, o financiamento da área da prevenção, qualificando a sua distribuição.
Propusemos mesmo que a receita da "Fat Tax" deveria ser alocada aos CSP, na área da prevenção da doença e promoção da saúde. Hoje sabemos que a alimentação inadequada e o sedentarismo são os principais determinantes das doenças crónicas que mais nos atingem e que 70% a 80% do OE na área da saúde são gastos no tratamento destas doenças e, mesmo assim, menos de 2% são gastos na sua prevenção.
Além disso, é necessário apostar em instrumentos de apoio à Governação Clínica e de Saúde para se qualificar a despesa, seja no hospital, seja nas UF dos Centros de Saúde.
Não vou abordar as despesas com medicamentos, onde do meu ponto de vista também há margem para a eficiência, vou limitar-me a focar um dos exemplos possíveis de qualificação da despesa com investimento na prevenção.
A despesa com tiras-teste para a determinação da glicémia. Em 2016, o valor total em PVP foi de 50 milhões de euros, correspondendo a 43 milhões de euros de encargos para o SNS.
Será que estamos a prescrever as tiras -teste para determinação de glicemia em diabéticos com fundamentação clínica?
Será que todos acreditamos nos vários estudos internacionais, que demonstraram que a automonitorização da glicemia pode prejudicar a qualidade de vida dos doentes diabéticos tipo 2 não tratados com insulina?
Tenho dúvidas, mas fica o desafio, para todos qualificarmos a prescrição de tiras-teste.
Depois, é necessário introduzir no processo de contratualização interna das USP, USF, UCSP e UCC indicadores na área da prevenção e ganhos em saúde da DM tipo 2 e na Contratualização Externa (ACeS) na redução da prevalência da DM tipo 2.
No geral, do que depende de nós, as USF sabem o que fazer. Devemos mapear a População em elevado risco:
Familiares dos diabéticos.
Crianças obesas e suas famílias.
Obesos e adultos com gordura abdominal acima 88cm (mulher) e 102 cm (homem).
Mulheres com AP de diabetes gestacional, dos quais 7,5% em 2016 (5mil casos).
Mulheres com filhos com excesso de peso à nascença.
Doentes com doença vascular ou fatores de risco cardiovascular.
Depois, devemos programar o seguimento desta população com uma verdadeira acessibilidade organizada, medindo o risco começando pela construção da história clínica completa, o perímetro abdominal e avaliação do risco cardiovascular completada com uma glicémia em jejum, podendo assim, aplicar-se em processo de auto-avaliação do próprio utente a FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE DIABETES TIPO 2.
Depois, na continuidade de cuidados que nos caracteriza programar com o utente e sua família a validação de qual é o risco de vir a ter diabetes tipo 2 dentro de 10 anos (Nível baixo < 7, ligeiro7-11, moderado12-14, alto15-20 e muito alto>20).
E, por fim, negociar e acordar com o utente e sua família a intervenção no ESTILO DE VIDA.
Entramos mais uma vez, na MUDANÇA DE COMPORTAMENTOS à semelhança da criação e desenvolvimento das USF!
E o que as USF ou UCSP, podem fazer mais, além da identificação da população e avaliação do risco?
Sozinhas, apesar de poderemos
Prescrever exercício físico cumprindo as boas práticas dos sete itens (tipo de exercício, a frequência, a duração, a intensidade, a regularidade, a progressão e a personalização).
Prescrever uma dieta hipocalórica, pobre em gorduras saturadas, açúcar e sal, mais peixe, menos carne, mais fibras e legumes.
Recomendar a redução de álcool e do tabaco.
Podendo mesmo, prescrever para os casos com indicação clínica a metformina.
Todavia, continuaremos a fazer muito pouco.
Porque o nosso estilo de vida, é multifatorial e interdependente de várias variáveis. Desde a educação, família, profissão e padrão do trabalho, salário e riqueza do país, religião e espiritualidade, hábitos e atitudes, padrões alimentares, tempo de lazer e ambiente saudáveis, começando pelo (não) planeamento urbano.
Apesar de sabermos que existe em curso o Desafio Gulbenkian "Não à Diabetes", projeto nacional de prevenção e diagnóstico precoce da DM2 que resultou de uma parceria entre o Ministério da Saúde/Direção-Geral de Saúde (que lidera), a Fundação Calouste Gulbenkian, Municípios, Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, entre outros, também sabemos que muito há a fazer nesta área.
As bases, tem que ser envolvidas. Não chega publicitar programas verticais. É necessário conquistas as equipas de saúde para se apoderarem desses programas.
O desafio é enorme e exige um trabalho em rede com colaboração ativa de todos os atores. As iniciativas governamentais, não se podem limitar ao Ministério da Saúde e à DGS. É necessário o suporte comunitário de proximidade.
Para isso, temos defendido que a construção do Plano Local de Saúde, ao nível concelhio ou freguesia consoante as dimensões, constitui uma excelente oportunidade para redescobrir o papel dos diferentes atores na construção da saúde da comunidade.
É necessário dar ênfase a três áreas prioritárias de ação:
Investir em ambientes promotores de apoio e cuidados que promovem a inclusão social e a literacia em saúde dos cidadãos, preocupando‐se em dar resposta às suas necessidades e expectativas.
Promover uma Vida Saudável, através do aumento das condições e oportunidades que apoiam estilos de vida saudáveis,
Promoção de Ambientes Saudáveis, integrando considerações sobre a saúde nos processos, programas e projetos de planeamento urbano.
Em resumo, para melhorar a saúde dos portugueses, é necessário mobilizar as comunidades locais para proteção e promoção da sua saúde, através de estratégias locais de saúde, amplamente participadas. Não chega um programa vertical. Por sua vez, recorda-se que falta financiamento para medidas de prevenção de doença que estimulem estilos de vida saudáveis, criando-se uma maior relação custo eficiência no SNS. Não podemos continuar com 2% do orçamento para prevenir e 80% para tratar.
Melhor literacia em saúde é um fator muito importante para uma boa gestão dos percursos das pessoas no SNS e nomeadamente para diminuir o número de novos diabéticos tipo 2.
Isso significa apostar na centralidade das pessoas na sua comunidade com envolvimento dos diversos atores locais com um único objetivo, responder à definição de "Saúde é qualidade de vida".