Fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica - CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Número: 45.2 - 14 Artigos; e1779
http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20181779
<p>Giselle de Queiroz Menezes Batista Belo
Djalma A. Agripino Melo Filho
TCBC-PE
TCBC-PE</p>
Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Cirurgia, Recife, PE, Brasil
Giselle de Queiroz Menezes Batista Belo
E-mail: leli_belo@yahoo.com.br / marciavirginiodearaujo@gmail.com
Considerado um grave problema mundial de saúde, a obesidade atinge cerca de 13% da população mundial adulta (11% dos homens e 15% das mulheres), podendo atingir até 20% em 20251. Diante da falha do tratamento conservador, após um período superior a dois anos, indica-se a cirurgia bariátrica como alternativa estratégica para uma rápida perda ponderal, para remissão ou melhora das comorbidades e melhora da qualidade e da expectativa de vida2,3. Entre as técnicas cirúrgicas, a derivação gástrica em "Y de Roux" ou bypass gástrico (DGYR) vem sendo preconizada, por proporcionar excelente perda percentual do excesso de peso, entre 65% e 70%, e perda ponderal sustentável, em particular para aqueles com síndrome metabólica ou diabetes mellitus tipo 24,5. A gastrectomia vertical (GV) obteve destaque nos últimos anos por apresentar relativa simplicidade técnica, vantagens na rápida perda ponderal e menor índice de complicações quando comparada à derivação gástrica em Y de Roux6,7.
Entretanto, essas técnicas não estão isentas de complicações em curto, médio e longo prazos. Frente à complexidade do procedimento cirúrgico, a DGYR atinge índices de complicações pós-operatórias de 15 a 20%, com destaque para deficiências de proteínas, vitaminas e micronutrientes, úlceras, estenose, hérnias internas, colelitíase, perda de peso inadequada e/ou o reganho de peso8. Nesse contexto, a gastrectomia vertical (GV) laparoscópica apresenta menor morbidade, mas com complicações que podem requerer reoperações em longo prazo.
Portanto, um acompanhamento médicocirúrgico e multiprofissional regular são de suma importância para prevenir e tratá-las com brevidade9,10. As recomendações brasileiras para o acompanhamento pós-operatório enfatizam a regularidade e a importância de mantê-lo, para detectar precocemente alterações metabólicas e nutricionais, como também, para monitoramento do peso11-15. Este acompanhamento pósoperatório constitui grandes desafios. Um deles consiste em manter os pacientes no protocolo de consultas adotado com o cirurgião ou equipe multiprofissional11. Estudos referem taxa elevada, acima de 49%, de abandono do acompanhamento a partir do primeiro ano pós-operatório9,12,16, mas não existe um consenso com relação às razões para a não aderência dos pacientes ao protocolo de acompanhamento recomendado após a cirurgia bariátrica16,17.
Assim, objetiva-se identificar os fatores preditivos da perda de seguimento de uma coorte de pacientes submetidos à derivação gástrica em Y de Roux e à gastrectomia vertical, num período de 48 meses, como forma de alertar os profissionais de saúde sobre a importância de investir em estratégias que potencializem o adequado seguimento dos pacientes, o que permitirá tornar sustentável, os benefícios da cirurgia bariátrica, o aprimoramento da saúde da sociedade e a redução dos custos, sobretudo para o Sistema Único de Saúde.
Estudo de coorte, retrospectiva, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2012 de pacientes portadores de obesidade graus II e III, submetidos ao tratamento cirúrgico por derivação gástrica em Y de Roux com anel de retenção, por via laparotômica, ou gastrectomia vertical vídeo-laparoscópica. O desfecho referente à perda de seguimento foi avaliado no primeiro, terceiro, 12º, 24º, 36º e 48º meses, com os pacientes tendo sido operacionalizados de forma dicotômica em sim e não. Foram excluídos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica revisional, as gestantes e os que faleceram no período estudado. Os dados foram coletados entre 2016 e 2017. As variáveis biológicas, socioeconômicas, antropométricas e clínico-cirúrgicas foram acessadas do prontuário eletrônico dos pacientes.
Avaliação pré-operatória: os pacientes eram consultados pelo cirurgião em duas ocasiões no período pré-operatório. Na primeira, eram solicitados exames pré-operatórios, incluindo avaliações cardiológica, endocrinológica, pneumológica, nutricional e psicológica, além dos exames laboratoriais, endoscopia digestiva alta com pesquisa para Helicobacter pylori, ultrassonografia do abdome total, além de outros definidos de acordo com a necessidade individual do paciente. Na segunda, era esclarecido aos pacientes a importância da adesão ao tratamento proposto, além de assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido para o procedimento cirúrgico. No final da consulta, definia-se a técnica cirúrgica em comum acordo entre o cirurgião e os pacientes. Após a explicação das vantagens e desvantagens de cada procedimento, era definida a cirurgia para cada caso e marcava-se a data do procedimento cirúrgico.
Seguimento pós-operatório: a primeira consulta ambulatorial no pós-operatório era marcada para 15 dias depois da alta. As demais consultas seguiam um protocolo específico do cirurgião: primeiro mês, terceiro mês e 12º mês. Após esse período, o controle passou a ser anual, com avaliações aos 24º, 36º e 48º meses. O cirurgião solicitava o retorno ao consultório nos tempos determinados pelas normas do seguimento. Deste modo, ficava sob a responsabilidade do paciente agendar a consulta subsequente. Durante a consulta, o cirurgião registrava no prontuário as queixas do paciente, a evolução do peso e das comorbidades pré-existentes, os resultados dos exames laboratoriais, o tratamento das complicações clínicas e/ou cirúrgicas, a regularidade da administração dos polivitamínicos, a tolerância à dieta prescrita, a frequência às consultas nutricionais e a prática da atividade física. Todas as avaliações de peso, nos períodos pré e pós-operatório, eram realizadas pelo cirurgião utilizando balança portátil, eletrônica, calibrada, com capacidade de 350kg.
Os dados foram digitados e armazenados em planilha do programa Microsoft Office Access e depois transferidos para o Microsoft Office Excel onde foram avaliados e corrigidos erros ou inconsistências. Posteriormente, foram transferidos para o SPSS onde se procedeu à análise. Considerando que nem todas variáveis contínuas apresentavam distribuição normal, avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, optou-se pela mediana para resumir seus valores e determinar intervalos na construção das variáveis dicotômicas. A comparação das proporções foi realizada pelo X2 de Mantel-Haenszel e a das medianas pelo teste de Mann-Whitney U. Procedeu-se à análise de regressão logística para examinar a contribuição de cada variável independente na perda de seguimento. Neste sentido, o modelo foi ajustado para um resultado binário (perda de seguimento definida como sendo >3 perdas; seguimento= 3 perdas), e incluiu variáveis com p<0,20 encontradas na análise univariada. Os ajustes foram feitos pelo procedimento stepwise de eliminação gradual de variáveis. Foram calculados odds ratios (OR) ajustados e seus respectivos intervalos de confiança (95%). Os testes estatísticos com probabilidade <0,05 foram considerados significativos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco - CAAE: 40558315.8.0000.5208, criada pela resolução do Conselho Nacional de Saúde de nº 466/2012.
Foram avaliados 559 pacientes (398 mulheres e 161 homens) cuja idade mediana foi de 35 anos, predominando a faixa etária entre os 30 e 39 anos (34,1%). Mais da metade dos pacientes eram casados (62%). Um total de 488 indivíduos (87,2%) era procedente da Mesorregião Metropolitana do Recife e 52% residiam na cidade do Recife. Em relação aos residentes no Recife, 61,1% possuíam elevada condição socioeconômica.
O IMC inicial apresentou uma mediana geral de 40,76kg/m2 com maior valor para o grupo do sexo masculino (42,27%, p<0,0001). A mediana geral do excesso de peso foi de 49,95kg e maior no sexo masculino (61kg, p<0,0001). A maioria dos pacientes negava etilismo (64,4%), tabagismo (83,2%) e comorbidades (67,6%). Entre os que apresentaram ao menos uma comorbidade, a hipertensão arterial sistêmica foi a mais frequente (51,2%). A maioria dos sujeitos da pesquisa era do grupo da Derivação Gástrica em Y de Roux (Bypass) (66,5%).
Verificou-se nas frequências absoluta e relativa das perdas de seguimento, um aumento da ausência às consultas durante o período de 48 meses. Observou-se grande redução na frequência às consultas a partir do segundo ano do pós-operatório com uma perda significativa no quarto ano (70,8%). Quanto às perdas acumuladas, houve uma maior perda para aqueles pacientes que faltaram entre duas e três consultas (64,9%) (Tabela 1).
Na análise univariada, apenas a variável excesso de peso esteve associada à perda de seguimento. A proporção de excesso de peso (>49,95kg) era maior no grupo de seguimento com maior perda (>3) (p=0,025) (Tabelas 2 e 3).
Após ajuste de fatores de confusão, verificou-se no modelo de regressão logística que os pacientes expostos a um maior excesso de peso (>49,95kg) tinham uma chance aproximadamente duas vezes maior para perda de seguimento (>3 perdas) (OR=2,04; 1,15-3,62; p=0,015). O etilismo, que também entrou no modelo, não mostrou associação (p>0,05) (Tabela 4).
Na análise univariada, realizada no 48º mês de seguimento pós-operatório, entre as variáveis biológicas, socioeconômicas, antropométricas e clínico-cirúrgicas, apenas a variável mesorregião de procedência (p=0,012) esteve associada à perda de seguimento, embora a cidade de residência tenha apresentado maior frequência para os residentes da região metropolitana do Recife (51%, p=0,052).
A maioria dos centros de cirurgia bariátrica possui protocolos pós-operatórios padronizados, mas a perda de seguimento é um problema persistente após o primeiro ano. A adesão pós-operatória traz benefícios ao paciente independente da técnica cirúrgica utilizada, não só para a prevenção de complicações em longo prazo, como na perda de peso sustentável. Pesquisas internacionais apontam taxas progressivamente baixas de adesão no comparecimento às consultas programadas no período do pós-operatório: 50% no primeiro ano, 30% aos dois anos e <10% aos dez anos9,18,19.
No Brasil, a despeito de extensa pesquisa, não foram encontrados trabalhos específicos sobre as taxas de seguimento médico-cirúrgico, apenas nutricional. As taxas apresentadas quanto à adesão ao seguimento nutricional variaram, decaindo significativamente entre um ano (51% e 56%), dois anos (25,37%) e acima de dois anos (14,93%) do pós-operatório12,20,21. Esses resultados chamam atenção à possibilidade dos pacientes estarem retomando os antigos hábitos de vida, principalmente com problemas associados ao peso.
Nota-se que, mesmo obtendo taxas de seguimento pós-operatório dentro do que a literatura preconiza, os pacientes permanecem progressivamente faltando às consultas pré-estabelecidas pelo cirurgião. Então, revelou-se necessário identificar as variáveis que predispõem à perda de seguimento. Dos fatores preditivos analisados, apenas a variável antropométrica "excesso de peso inicial" maior do que 49,95kg esteve associada à perda de seguimento, com expressão estatística, divergindo dos resultados apresentados por outros pesquisadores17,22. Em 2011, numa análise para avaliar a relação do sucesso da perda de peso com a adesão às consultas no pós-operatório de cirurgia bariátrica entre 60 obesos, Compher et al.22 apresentaram em seus resultados uma média de 70kg (±27,3) do excesso de peso inicial para o grupo de pacientes com perda de seguimento (p-valor >0,05). Jennings et al.17, em 2013, apresentaram um valor de excesso de peso inicial para o grupo com perda de seguimento de 76,4kg (p=0,39). Observa-se em ambos os estudos a concordância com a variável excesso de peso inicial maior do que 49,95kg, mas sem significância estatística. Ainda não se firmou um consenso na literatura, mas um maior excesso de peso no pré-operatório está mais comumente associado à perda de seguimento19.
Quanto à variável idade não se encontrou associação à perda de seguimento, assim como em outros estudos22,23. Um artigo de revisão da literatura, publicado em 2016, analisou estudos que objetivavam identificar fatores preditivos da adesão e perda de seguimento pós-cirurgia bariátrica. Dos 44 artigos analisados, oito apresentaram resultados conflitantes quanto à variável idade. Uns apresentam resultados sem significância estatística, outros apresentam associação entre a perda de seguimento e idade inferior a 43 e 45 anos11. Khorgami et al.9, em 2015, justificam a significância estatística para a adesão nas consultas dos adultos de meia idade (40 a 59 anos) devido a uma melhor compreensão da importância dada à saúde, por possuir maior estabilidade no trabalho e planos de saúde privado.
A ausência de associação entre o sexo e a perda de seguimento encontrada no nosso estudo corrobora os resultados obtidos por Vidal et al.16, Jennings et al.17, Magalhães et al.20 e McVay et al.24 mas discordantes dos resultados de Khorgami et al.9, que identificou uma prevalência de perda de seguimento significativamente maior nos homens (25,5%).
McVay et al.24, em 2013, investigaram os fatores predisponentes da adesão após derivação gástrica em Y de Roux. Entre os fatores analisados, o estado civil casado quando associado à perda de seguimento não apresentou significância estatística, embora tenha apresentado maior frequência (54,6%, p=0,23). Nosso estudo, também não encontrou associação entre estado civil e perda de seguimento, mas os casados apresentaram maior aderência (66,7%), corroborando com a casuística anteriormente citada. Possivelmente, o apoio da família seja um motivador para permanecer nos cuidados com a saúde.
Pesquisas científicas têm demonstrado uma associação entre a perda de seguimento e a distância de moradia do paciente em relação ao consultório13,23,25. Um estudo americano demonstrou que os indivíduos que moravam mais distantes do consultório (>80km) eram significativamente mais ausentes nas consultas programadas a partir no nono mês de seguimento pós-operatório, justificado pela mudança de endereço, inabilidade de dirigir longas distâncias e fatores climáticos como causas da perda de seguimento25. Na Inglaterra, Jennings et al.17, em 2013, avaliaram a relação da distância entre a residência do paciente e o consultório e a evolução da perda de peso, estabelecendo uma associação: os moradores mais distantes do consultório (>33km, p=0,03) perderam menos peso por falha no seguimento. No presente estudo, todavia, não se identificou associação entre as variáveis da mesorregião de procedência e cidade de residência com a perda de seguimento em 48 meses, corroborando com o trabalho apresentado por Sockalingam et al.23 (p=0,05), embora a análise univariada do 48º mês do pós-operatório tenha apresentado significância estatística na associação entre a perda de seguimento e os residentes da mesorregião metropolitana do Recife, incluindo a cidade do Recife (p=0,011), com maior frequência para os residentes fora do perímetro desse Município (entre 10-74km, 51%, p=0,052).
O índice de massa corpórea no período préoperatório não apresentou associação com a perda de seguimento, como relatado nos resultados de Vidal et al.16 (p=0,182). Pesquisadores divergiram dos resultados apresentados. Na análise multivariada o IMC pré-operatório mais elevado foi associado à adesão ao seguimento pós-operatório9.
Alguns trabalhos já publicaram a respeito da efetividade da cirurgia bariátrica na melhora ou cura das diversas morbidades associadas à obesidade. Contudo, poucos trabalhos são publicados a respeito da associação entre a presença de comorbidades no período pré-operatório e a perda de seguimento. Magalhães et al.20, em 2012, publicaram em seus resultados não haver uma associação entre a presença de comorbidades no período pré-operatório e a adesão ao seguimento durante o período de 12 meses. O presente estudo corrobora tal nuance, porquanto não identificou associação entre comorbidades e a perda de seguimento em 48 meses, embora pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica apresentassem maior frequência no grupo de perda de seguimento (50,9%), possivelmente justificado pela procura de outras especialidades clínicas, prejudicando indiretamente o acompanhamento médicocirúrgico. Esses resultados diferem da publicação de Khorgami et al.9, que mostraram na análise multivariada que o diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e apneia obstrutiva do sono são preditores independentes da perda de seguimento.
As técnicas cirúrgicas DGYR e GV não apresentaram associação à perda de seguimento quando comparadas na análise univariada, corroborando com os resultados encontrados por Vidal et al.16 (p=0,158). Spaniolas et al.26, na tentativa de identificar a relação entre a adesão às consultas pós-cirúrgicas e a perda do excesso de peso entre obesos mórbidos em pósoperatório de DGYR e GV, citam uma relação pequena, porém independente entre às técnicas estudadas com a adesão pós-operatória e a perda de peso.
Embora o estudo retrospectivo tenha limitações, algumas dificuldades foram observadas no tocante à revisão das fontes de informações e minimizadas pela padronização da coleta de dados e da definição objetiva do desfecho. Além disso, as inconsistências sobre o acompanhamento após cirurgia bariátrica, principalmente pela heterogeneidade de metodologias, incluindo diferentes projetos de estudo, tamanhos de amostra, definições e tempo de acompanhamento e os tipos de cirurgia bariátrica dificultaram a análise dos resultados12,20.
Partindo do princípio de que a cirurgia bariátrica não é a cura da obesidade, futuros estudos nesta linha de pesquisa sobre a perda de seguimento pós-operatório tornam-se de suma importância para alertar profissionais de saúde da necessidade de incluir nos protocolos de rotina aspectos concernentes à adoção de estratégias, tais como: detectar precocemente os fatores predisponentes da perda de seguimento, incluir programas de atividades educativas no pré e no pós-operatório focados na necessidade individual dos pacientes e buscar ativamente os faltosos no pós-operatório, como medidas para aumentar a frequência nas consultas e obter melhores resultados.
A análise dos dados nos permitiu concluir que houve uma perda de seguimento progressiva dos pacientes nas consultas médico-cirúrgicas a partir do segundo ano pós-operatório. Entre os fatores analisados, apenas a variável excesso de peso maior do que 49,95kg no pré-operatório, esteve associada à perda de seguimento médico-cirúrgico. No 48º mês do período pós-operatório houve uma maior prevalência de perda de seguimento médico-cirúrgico para os pacientes residentes fora do perímetro da cidade do Recife.
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