Home > Plano de Saúde com Internação Psiquiátrica: Como funciona?
É comum ter dúvidas sobre o plano de saúde e internação psiquiátrica no Brasil. Segundo a OMS, o país possui o maior número de pessoas com o transtorno de ansiedade em todo o mundo, com índices de 9,3% da população.
Problemas psiquiátricos como depressão também são extremamente comuns no país e, caso ocorram a necessidade, é fundamental entender se o plano de saúde cobre a internação.
Entenda melhor o funcionamento desse processo e garanta que terá seus direitos cumpridos nesse cenário!
Afinal, o plano de saúde cobre a internação psiquiátrica?
Conforme indica a súmula 92, o plano de saúde não pode limitar o período de internação dos beneficiários em tempo.
Assim, o plano de saúde é obrigado a arcar com a internação psiquiátrica por pelo menos 30 dias, anualmente.
Além disso, os planos possuem a obrigação legislativa de cobrir as doenças que estão listadas na CID 10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.
Como o CID 10 inclui todos os transtornos psiquiátricos no capítulo V, o plano de saúde precisa cobrir o tratamento dessas patologias. Caso precise de sessões de terapia, medicamentos ou até mesmo internação, é direito do paciente requerer esses serviços.
O que diz a Resolução Normativa sobre plano de saúde com internação psiquiátrica?
O tratamento é fornecido pelos planos de saúde, com internação integralmente, no período de 30 dias. O Supremo Tribunal de Justiça também define que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja maior.
Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços.
Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.
É garantido, portanto, o tratamento necessário incluindo a internação, de forma que o processo não acarreta prejuízos diretos à organização operadora, a partir do valor estabelecido.
A coparticipação do paciente no plano de saúde com internação psiquiátrica
Nesses casos, quando a internação ultrapassa o período de 30 dias, o plano pode adotar um regime de coparticipação. Assim, a operadora passa a cobrir a internação não mais integralmente, mas a partir de uma coparticipação crescente.
Com o passar do tempo, é permitida a exigência de, no máximo, 50%, conforme mencionado na RN 465. Desta maneira, o plano de saúde com internação psiquiátrica possui sempre participação no tratamento do paciente.
Em quais situações o plano de saúde não cobre a internação psiquiátrica do paciente?
O art. 10 da Resolução normativa nº465 prevê que o plano de saúde somente cobrirá a internação caso o atendimento ambulatorial não seja suficiente. Desta maneira, existe a necessidade de que o médico indique essa internação.
Como consta no §1 do art.10, o tratamento de condições psiquiátricas é obrigatório caso o indivíduo apresente as situações abaixo:
Lesões auto-inflingidas — com ou sem intenção de suicídio;
Automutilações — com ou sem intenção de suicídio;
Necessidade de internação — como último recurso terapêutico — indicada pelo médico assistente.
Sendo as lesões e automutilações consideradas cobertas se houver a necessidade de cirurgia.
Caso não possua indicação médica, o plano de saúde não tem obrigação na cobertura da internação, portanto.
Quais são os limites do custeio no plano de saúde com internação psiquiátrica?
Vale ressaltar que o plano de saúde na internação psiquiátrica não pode limitar o período de internação do paciente.
Sendo assim, há a obrigatoriedade de cobrir o período de 30 dias e, posteriormente, realizar cobranças conforme o que foi informado no contrato.
Essa coparticipação, por sua vez, possui o limite máximo de 50% do custo entre a operadora e o prestador. Sendo assim, o paciente possui o direito de lidar apenas com metade do valor, sendo a outra parte de responsabilidade do plano.
Caso o contrato com o plano de saúde apresente cláusulas com valores superiores informados, essas são consideradas abusivas. Assim, o paciente possui direito de arcar somente com a taxa estabelecida por lei, de 50%.
O que fazer caso o plano de saúde infrinja os direitos do paciente?
Caso o plano de saúde com internação psiquiátrica não ofereça cobertura ou exija uma coparticipação abusiva após o período de 30 dias, ocorre um desacordo com as normas jurídicas.
O paciente, caso receba uma negativa para a internação, pode solicitar amparo legislativo. Assim, torna-se necessário reunir comprovação da recusa e da necessidade do paciente de uma internação psiquiátrica, com documentos como:
Cópia do contrato feito com o plano;
Comprovantes de pagamento, no mínimo, dos últimos 3 meses com mensalidades.
Assim, se houver urgência para a internação, é possível solicitar uma liminar, o que depende muito do nível de especialização do profissional. Por fim, é preparada a ação judicial que definirá a responsabilidade do plano de saúde com o paciente.
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Garanta uma internação psiquiátrica adequada caso seu plano de saúde não esteja cumprindo com as obrigações. Se acredita que possui direitos que estão sendo violados, não deixe que isso ocorra!
Embora seja obrigação do plano de saúde com internação psiquiátrica cobrir os tratamentos pelo período de 30 dias, algumas instituições podem dar a negativa para o tratamento do paciente.
Além de ser um direito, a internação psiquiátrica é um meio terapêutico extremamente importante para a recuperação do paciente.
Por isso, é fundamental recorrer de decisões que não se alinham à necessidade do beneficiário e às obrigações jurídicas do plano.
Para isso, é possível buscar amparo legislativo e garantir a recuperação do problema com o auxílio de especialistas. Não deixe de reivindicar um serviço em que você possui direitos legais de usufruir, e conte conosco para garanti-los.