Idisa - Domingueiras - 2010 - 27 - 539 - DOMINGUEIRA - DESAFIOS NOVO PRESIDENTE
2010 - 27 - 539 - DOMINGUEIRA - DESAFIOS NOVO PRESIDENTE
CINCO GRANDES DESAFIOS NA SAÚDE A SEREM ENFRENTADOS PELO FUTURO PRESIDENTE DO BRASIL
Tentando fazer uma síntese e contribuir para o debate, apresento abaixo os 5 grandes desafios na área de saúde. O novo Presidente do Brasil, a ser eleito em 31/10/2010, terá que enfrentá-los, principalmente, superá-los.
1. SUBMISSÃO À CONSTITUIÇÃO FEDERAL E ÀS LEIS DA SAÚDE.
Parece óbvio, mas, não é real que os administradores transitórios da coisa pública, do Presidente ao aprendiz-estagiário, todos só podem fazer aquilo que está explícito na lei. De tão pressupostamente óbvio, ninguém vigia se isto está acontecendo. Nem os órgãos de controle interno, nem externo, nem o Ministério Público e nem o Judiciário. A lei do SUS é reconhecida, no mundo inteiro, pela excelência da conteúdo e pelo avanço de uma visão futurística de processo de conquista. O que menos fazem governantes, seus agregados (como tem!) e auxiliares é cumprir a legislação. Podem até alardear seu cumprimento, mas descumprem-na à sorrelfa! (Lembrem-se dos processos licitatórios!) Falam alguns que o SUS não deu certo e temos que fazer a reforma da reforma sanitária! Não tenho medo de nenhuma mudança de rota, discutida e sacramentada com a sociedade e no parlamento, já lutei por várias delas, na linha de frente. Tenho, entretanto que alertar que não mudamos o que ainda não aconteceu, nem foi tentado, mesmo que legalmente obrigatório que assim fosse. Temos que tirar o SUS da CF e das Leis e colocá-los em portarias legais, até para saber se ele dá conta do recado de garantir saúde-bemestar-felicidade a todos os cidadãos brasileiros.
BUSCA DE MAIS RECURSOS FEDERIAS E ESTADUAIS PARA A SAÚDE.
Lamentavelmente, na época da constituinte o parlamentar que chefiava a equipe que tratava da ordem econômica, em vários contatos de que participei entre muitos, impediu que se definisse o quantitativo de recursos para a saúde. Mais tarde em 2000, feito Ministro da Saúde, ressuscitou o projeto ( de 1993) do Eduardo Jorge, médico sanitarista, deputado federal por São Paulo, que obrigava a União a aplicar em saúde, no mínimo 30% do Orçamento da Seguridade Social e 10% dos recursos fiscais. Para Estados e Municípios os mesmos 10% de suas receitas próprias. Infelizmente foi apenas a fachada da PEC do Eduardo Jorge, uma utilização para legitimação. Por pressão do governo FHC-MALAN em 2000, o que se aprovou, foi menos da metade destes recursos e não mais baseado na receita, mas na variação do PIB. Isto equivaleu a que, tomados os recursos federais, per capita, entre os anos de 1995 e 2008 o maior valor tenha sido o de 1999, um ano antes da aprovação da EC-29! Governo pressionou o Parlamento a aprovar uma nova redação do projeto que adulterou a idéia inicial. Desresponsabilizou-se a União em mais da metade dos recursos previstos e onerou-se Estados em 20% (de 10% para 12%) e Municípios em 50% (de 10% para 15%).
Existe um subfinanciamento grave principalmente praticado pelos Estados e pela União. Entre 2000-2008 a União ficou devendo (ainda deve) , cerca de R$20 bi (corrigidos) por descumprimento da EC-29 inclusive contando recursos de restos a pagar cancelados, condenado pelo TCU e MPF. O conjunto dos Estados, deve, entre 2000 e 2008 cerca de R$27 bi corrigidos. E os municípios, a cada ano, gastam mais com saúde que o mínimo prescrito de 15%. A média a mais chega a 20% o que equivale a 30% acima dos mínimos. Em 2009 colocou cerca de R$11 bi a mais que o mínimo!
Só isto seria suficiente? Não. Mesmo que a União cumpra com os mínimos é necessário repactuar os valores federais. Estas propostas de repactuação estão no parlamento desde 2003, o que demonstra que executivo e legislativo se completam neste pacto de desfinanciar a saúde. A situação acompanhando o governo que não quer gastar mais com saúde e oposição se opondo ao melhor financiamento da saúde para complicar a vida do governo. Dentre os projetos de regulamentação da EC-29 que pode dar mais recursos federais para a saúde, existe o já aprovado no Senado e objeto de desejo da Conferência Nacional de Saúde, do CNS, do CONASS e do CONASEMS. O projeto aprovado no Senado é melhor para a saúde (10% da Receita Corrente Bruta) e o da Câmara, bancado pelo Governo e defendido pela maioria dos parlamentares da situação, pode acrescentar apenas mais 4 bi (ainda que vá buscar na sociedade cerca de 13,5 bi de uma possível nova Contribuição Social para a Saúde - CSS) ou perder mais de 6 bi.
Os Estados têm que colocar mais recursos na saúde. Tem Estado cumprindo apenas menos da metade dos recursos mínimos constitucionais e outros cerca de 1/3. A luta é para que eles cumpram a lei existente deixando de gastar dinheiro de saúde para pagar atividade de previdência (aposentadorias); saneamento (condicionante da saúde, mas não ação de saúde); serviços de saúde próprios de seus funcionários (quebra da universalidade) e outras questões menores.
O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE: FOCO NOS PRIMEIROS CUIDADOS DE SAÚDE
"Toda vez que não prestamos, de maneira eficaz e efetiva, os primeiros cuidados com saúde, impingimos às pessoas mais sofrimento físico e moral e ao sistema maiores custos."
Os primeiros cuidados com saúde sempre começam pelas primeiras queixas das pessoas, de forma emergencial ou de rotina. Mais tarde se juntou a isto a idéia de fazer puericultura com acompanhamento de crianças aparentemente sadias, pré-natal, vacinação, aleitamento materno, prevenção e diagnóstico precoce de hipertensão e diabetes, saúde do trabalhador etc. Estes são os principais primeiros cuidados com saúde ao qual se somam as urgências-emergências traumáticas ou não. Esta parte da saúde precisa ter precedência, destaque entre os demais cuidados, sem a visão maniqueísta de cancelar uma para garantir a outra com investimento financeiro e humano.
O novo modelo de fazer saúde é investir mais recursos na Atenção Básica. Isto não pode ficar no discurso, nos programas. Tem que sair para a prática abundantemente. Investir nas atividades de promoção da saúde (mexer com as causas dos problemas de saúde), de proteção da saúde (trabalhar os riscos do adoecer com medidas específicas como vacinas, exames preventivos, uso do flúor, uso de equipamentos de proteção individual e outras muitas ações) e cuidar dos que necessitam quando adoecem e não se conseguiu fazer com que não adoecessem. Gasta-se pouco nesta área (cerca de apenas 20%) dos gastos com saúde e ainda gasta-se, reconhecidamente mal, como em todas as áreas de saúde inclusive no público e no privado.
Tem-se que investir na força de trabalho de saúde. Trabalhar com a equipe multiprofissional de saúde, em equipe, a favor do cidadão. Isto implica num trabalho de formar melhor os profissionais nas universidades e escolas técnicas e aprimorar o conhecimento daqueles que já estão na rede de serviços de saúde.
Existem distúrbios na formação e conhecimento técnico dos profissionais, na formação humana e no compromisso dos profissionais com a sociedade. De outro lado os empregadores públicos e privados devem garantir condições de trabalho e salário e educação permanente para os trabalhadores de saúde. A área básica, dos primeiros cuidados com saúde exige mais e melhor conhecimento de saúde, ainda que as pessoas imaginem que sejam as áreas especializadas, que trabalham com alto custo e aparelhos, exijam mais conhecimentos. As especialidades ao se louvarem nos aparelhos e na limitação do campo do saber, geralmente são mais valorizadas pela sociedade.
Os profissionais de saúde, em sua quase totalidade, não têm, nem usufruem de um plano de cargos, carreira e salário, ainda que a Lei 8142 desse o prazo de dezembro de 1992 para que todos estados e municípios fizessem seu plano. Confirma-se assim, mais uma vez, o virtual do cumprimento da lei. Não fizeram, não fazem e nada acontece.
Quem assumir a Presidência da República tem que investir mais nos profissionais de saúde, com PCCS, melhores condições de trabalho e salário e educação permanente. Esta é a primeira condição para fazer os cuidados de saúde melhorarem em quantidade e qualidade.
"Resolver os problemas de saúde do cidadão é a razão de ser do sistema. Tem-se que centrar o sistema no cidadão e incentivar que dele participe como dono e proprietário do Sistema."
Neste tema estamos nos perdendo. Podemos enxergá-lo sob duas óticas. A primeira é dar espaço ao cidadão para que ele seja mais ativo em relação a seus cuidados com saúde, que receba informação devida e que possa ter autonomia em suas decisões. Deixar da visão que o conhecimento de saúde de profissionais e serviços seja único e soberano. As pessoas precisam participar mais nos seus cuidados, na sua promoção, proteção e recuperação da saúde. Uma das obrigações, também dos governos, é estimular esta responsabilidade individual e coletiva com saúde.
A segunda ótica da participação da comunidade na saúde são os Conselhos e Conferências de Saúde. Uma rede de espaços para que as pessoas possam participar através de proposições e do controle idéia mestra que iniciamos na saúde já no período pré-constitucional em 1983 com as Ações Integradas de Saúde. Os Conselhos precisam assumir seu papel constitucional e legal tanto de participar na proposição dos planos de saúde que devem ser ascendentes, como no controle das ações e serviços de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. O Conselho é obrigado a acompanhar e fiscalizar o Fundo de Saúde onde devem ser aplicados todos os recursos financeiros da saúde.
Considero estes os cinco, os maiores desafios para o novo Presidente do Brasil.
DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE PÓS CONSTITUIÇÃO DE 1988: ENTRE (BOAS) INTENÇÕES E GESTOS DESENCONTRADOS - Flavio Goulart – Médico Sanitarista – Professor Aposentado da UNB – Ex-Secretário de Saúde de Uberlândia – MG – Ex-servidor do MS
A ênfase na descentralização do texto constitucional de 1988 é bastante expressiva, traduzindo-se não só por ação legislativa concorrente entre os níveis de governo, como por delegações de competências e atribuições aos estados e municípios. Inúmeras ações desses níveis de governo são ampliadas em relação aos textos constitucionais anteriores, com maiores responsabilidades e prerrogativas atribuídas aos mesmos. Assim, aumenta o poder legiferante dos estados e dos municípios em aspectos tão variados como saúde, educação, preservação da natureza, patrimônio artístico e cultural. Novas competências são estabelecidas em assuntos de interesse local também na tributação, na aplicação de receitas, na organização do território. Na área social as mudanças são altamente expressivas, estabelecendo novas responsabilidades e também prerrogativas diversas em relação à saúde, à educação, ao meio ambiente, à assistência social.
De outra parte, entretanto, não são poucas as contradições e pendências ainda por equacionar. Resta saber se a resolução de tais dilemas seria possível dentro do panorama político-normativo e mesmo cultural vigente no País, caso em que os tópicos levantados representariam, quem sabe, decorrências exemplares de certa fúria legiferante, com criação de fatos jurídicos não absorvíveis pela realidade, mesmo com as boas intenções dos legisladores de 1986-1988. Uma lista desses aspectos é mostrada a seguir:
a) A opção normativa forte federal e o protagonismo do Ministério da Saúde constituem objetos de críticas generalizadas, mesmo por parte daqueles autores e atores que simultaneamente reconhecem os progressos auferidos ao longo do processo de descentralização pós CF 88. O gestor federal é acusado de ocupar, muitas vezes, o lugar dos estados e dos municípios em muitas decisões que poderiam e deveriam estar descentralizadas. Tudo isso mediante um cipoal normativo complexo e por vezes até mesmo contraditório, referido como portarização. A questão tem fortes conotações políticas, dada a tradição centralizadora vigente no País, mas pesam sobre ela também, sem dúvida, fatores culturais, de forte dependência dos níveis sub-nacionais de governo em relação não só aos recursos, mas às normas das políticas que vêm de cima.
b) Apesar de estar em experimentação há 15 anos, o processo de descentralização vigente não tem tido sucesso em criar ou pelo menos induzir o desenvolvimento de verdadeiras e duradouras relações cooperativas, solidárias e não-predatórias entre os níveis de governo, compatíveis efetivamente como um sistema federativo. A capacidade demonstrada em equilibrar as desigualdades e promover a equidade continua sendo muito baixa dentro de tal sistema.
c) Oscilações ou mesmo indefinições relativas ao papel dos estados, dos municípios e da própria União no regime descentralizado vigente ainda são muito freqüentes. As primeiras NOB foram acusadas ora de favorecer os estados, ora os municípios ou até mesmo de "descentralizar centralizando" em favor do nível federal de governo, como foi o caso da NOB 92. A NOAS supostamente teria resgatado o papel dos estados o que significaria, para alguns, na verdade, ter-lhes conferido privilégios em relação aos municípios. As pendências em torno do comando único permanecem pulsantes no cenário, registrando-se também a tendência de os estados com mais tradição de prestação de serviços oferecerem mais resistências à descentralização com real transferência de poder. O cenário vigente aponta para conflitos que por certo perdurarão a perder de vista, relativos ao compartilhamento equilibrado e consensual da gestão da saúde, principalmente entre estados e municípios.
d) As necessárias mudanças no modelo médico, privativista, tecnológico e baseado na oferta, sem foco na promoção da saúde, vigente historicamente no país, ocorreram de forma que alguns consideram ainda tímidas e pouco profundas, mesmo apesar dos fortes mecanismos de indução colocados no cenário pelas NOB. Neste aspecto, a evolução altamente substantiva, do ponto de vista quantitativo pelo menos, da implantação da Estratégia de Saúde da Família, permitiria a atenuação de tal crítica.
e) A desejável articulação intersetorial na formulação e implementação de políticas sociais também é um fator considerado como de fraco desempenho no país. Um exemplo seria a integração apenas incipiente vigente entre dois dos principais programas sociais do governo, quais sejam o de Saúde da Família e o Bolsa Família, em termos operacionais, pelo menos, já que a exigência de condicionalidades neste último está relativamente bem sintonizada com as diretrizes de ação do primeiro.
f) O processo normativo das NOB – NOAS foi desenvolvido sob o signo da transitoriedade, às vezes da improvisação, com a emissão de nova norma ás vezes antes mesmo de se completar o ciclo da anterior. O caso da NOB 96, que veio a substituir uma norma que parecia caduca em alguns aspectos, a de 1993, é característico, pois teve sua aplicação integral protelada sucessivamente, até que foram acrescentadas, ao longo dos dois anos seguintes, modificações que alteraram seu conteúdo original. O caso da NOAS representa uma transitoriedade precariamente administrada, sendo a mesma relançada com modificações com menos de um ano de vigência, tendo depois sua implantação protelada pela entrada em cena dos novos gestores do Ministério da Saúde no governo Lula, até que foi simplesmente substituída pelo Pacto pela Saúde, embora sem ter nenhum de seus itens revogados de direito. Criou-se assim um vazio normativo e operativo no sistema de saúde, com fortes repercussões sobre o processo decisório nos estados e municípios, que passaram a dispor no cenário de uma norma supostamente esgotada, embora não revogada, acrescida de um novo conjunto de normas intempestivas, dadas pelo Pacto, não devidamente detalhadas e regulamentadas. O fato é que os anos mais recentes, se não mais pertencem ao ciclo de transitoriedade e improvisação anterior, certamente retratam agora um novo ciclo, este de duplicidade e confusão conceitual, no qual as declarações de intenções são mais significativas do que as mudanças reais. Para agravar, o Ministério da Saúde, tendo como pano de fundo a repetida troca de ministros entre 2003 e 2007, também se notabilizou em emitir políticas sucessivas posteriores ao Pacto, como são os casos do chamado Programa Mais Saúde (PAC-Saúde), programas Redes em Saúde, TEIAS, Planeja-SUS, componente saúde do programa Territórios de Cidadania, entre outros, nem sempre congruentes com os dispositivos do próprio Pacto ou da NOAS, afinal não revogada.
g) Outra questão pendente é a da integração dos componentes de assistência à saúde individual e as vigilâncias e demais processos de saúde coletiva. Essa integração foi ignorada nas primeiras NOB, retomada com algum vigor na NOB de 1996 e novamente abandonada na NOAS. A tentativa de resgatá-la no Pacto pela Saúde ainda depende de regulamentação e implantação de novos instrumentos que ainda não aconteceram de fato. Essas idas e vindas impediram que fórmulas mais criativas de financiamento das ações coletivas se viabilizassem, predominando ainda a concepção lançada pela NOB 96 (avançada para aquele momento, sem dúvida), racionalizada em parte no Pacto pela Saúde, qual seja a de financiamento dessas ações por recursos "em fatias", processo operacionalmente complexo, além de trazer pouca ou nenhuma integração com as ações de atenção individual.
h) Sistemas de controle relativos aos recursos descentralizados ainda são falhos, embora os mecanismos de transferência dos mesmos estejam bem estruturados do ponto de vista legal-normativo, como é o caso do repasse fundo a fundo – uma real conquista do sistema de saúde pós-constitucional. O controle social, denominado na Constituição de 1988 de forma menos ambiciosa como participação social, ainda é um processo em construção no país, sendo muitos os seus problemas e omissões, persistindo dilemas entre o componente de controle e o de participação, apontando os fatos reais em direção ao segundo elemento. A Lei de Responsabilidade Sanitária não passou de mais uma boa intenção, atropelada, entretanto, pelas sucessivas mudanças na condução da política de saúde. O resultado é que avanços ocorreram, mas de modo geral são considerados apenas discretos, em termos de accountability e responsabilização de gestores.
Em síntese, tais situações negativas ou "desencontros" no processo brasileiro de descentralização da saúde podem ser, de forma tentativa, sistematizadas em algumas categorias-chave explicativas, não se devendo tomá-las, entretanto, de forma absoluta, pois é bastante provável que existam acontecimentos que pertençam a pelo menos duas de tais categorias. São elas (a) questões estruturais, derivadas de cenários que os legisladores constituintes ou os gestores, particularmente do Ministério da Saúde, que emitiram respectivamente a Carta, as leis bem como as normas não puderam prever ou, se previram, não enfrentaram devidamente, podendo ser incluídas aqui as diversas situações que derivam do caráter da própria federação brasileira e de seu entorno político e cultural, por exemplo, a extrema dependência do governo "de cima", as limitações no enfrentamento das desigualdades sociais, as diferentes motivações dos níveis estaduais e municipais na implementação das políticas etc.; (b) decisão política equivocada ou incompleta por parte dos gestores, tendo como exemplos: a opção pela regulação federal radicalmente dura e portarizada, além do mais, transitória, intempestiva e fragmentada; a indefinição dos conteúdos de gestão e assistência em cada nível de governo, em função de conflitos político-partidários entre os estados e municípios, além de outros fatores; (c) não-decisão ou não-enfrentamento de questões, de que são exemplos a manutenção ou a mudança apenas superficial do modelo assistencial, ainda muito focalizado na oferta de serviços, nas tecnologias e na assistência hospitalar; a não integração inter-setorial das políticas sociais; a debilidade dos mecanismos de controle; a integração incompleta entre assistência individual e coletiva, entre outros aspectos.
Enfim, a descentralização das ações de saúde no Brasil, preconizada pela Constituição Federal de 1988, embora tenha se processado com relativo sucesso, particularmente em anos recentes, padece de um dilema essencial, ainda não resolvido: entre as boas intenções dos constituintes, dos gestores ou dos militantes da Reforma Sanitária e as ações concretas de governo que se sucederam ocorre um enorme desencontro, de fundo político, mas também cultural, conceitual e operacional. Nisso certa postura comum na militância da saúde de não se abrir para a discussão de mudanças no SUS, atribuindo a qualquer moção neste sentido pecha de reformismo (reforma da reforma) não só dificulta os avanços que ainda são necessários, como também polariza e carrega de ideologia, de forma equivocada, o que deveria na verdade se constituir como debate necessário entre sociedade política e sociedade civil do país. A verdade é que, na saúde, muitas das promessas da celebrada Constituição Cidadã ainda faltam cumprir-se...
3.1 EXISTE UMA HIPOCRISIA COLETIVA DE NÃO DIZERMOS, NEM ENFRENTARMOS O QUE SE ENCONTRA POR VEZES ATRÁS DESTAS INDICAÇÕES NOMINAIS DE MARCAS E LOCAIS DE EXAMES, MEDICAMENTOS, PROCEDIMENTOS, ÓRTESES E PRÓTESES, ETC.
A NOTÍCIA DA MÍDIA: MÉDICOS ESTÃO PROIBIDOS DE INDICAR MARCAS DE PRÓTESES – FOLHA SÃO PAULO 26/10/2010 – ÂNGELA PINHO
Nova resolução vale também para qualquer tipo de aparelho ortopédico Com a nova regra, o Conselho de Medicina busca evitar que interesses econômicos influenciem as escolhas
As penalidades possíveis são as previstas no código de ética da categoria, que podem ir desde advertência enviada ao médico até cassação do seu registro profissional. Segundo Pinheiro, a decisão de editar a regra foi tomada após consultas nesse sentido chegarem ao conselho. A SBRTO (Sociedade Brasileira de Reabilitação Traumatológica e Ortopédica) aprova a medida e afirma que ela não vai mudar o que já é praticado hoje pela maioria dos profissionais.
Outro objetivo da resolução do CFM é disciplinar os conflitos entre médicos e planos de saúde ou instituições públicas quando há divergências em relação à órtese ou prótese que é fornecida para o paciente. Nesse caso, diz o texto, o médico pode recusar o produto e indicar pelo menos três outras marcas que tenham registro na Anvisa(Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A exceção é quando não houver três marcas para o produto considerado mais adequado -nesse caso, poderá ser indicado um número menor. A recusa do médico em relação ao material oferecido deve ser formalizada em um parecer em que devem estar elencados os motivos clínicos para isso. Se o plano de saúde ou a instituição pública não aceitar as sugestões, a regra prevê que deverá ser escolhido, em comum acordo entre as partes, um especialista para dar a palavra final. Ele terá cinco dias para anunciar a decisão e a sua remuneração deverá ser bancada pelo plano ou pelo SUS.
3.2 POLÍTICA E POLITICALHA – RUI BARBOSA
A política afina o espírito humano, educa os povos, desenvolve nos indivíduos a atividade, a coragem, a nobreza, a previsão, a energia, cria, apura, eleva o merecimento. Não é esse jogo da intriga, da inveja e da incapacidade, entre nós se deu a alcunha de politicagem. Esta palavra não traduz ainda todo o desprezo do objeto significado. Não há dúvida de que rima bem com criadagem e parolagem, afilhadagem e ladroagem. Mas não tem o mesmo vigor de expressão que os seus consoantes. Quem lhe dará o batismo adequado? Politiquice? Politiquismo? Politicaria? Politicalha? Neste último, sim, o sufixo pejorativo queima como ferrete, e desperta ao ouvido uma consonância elucidativa. Política e politicalha não se confundem, não se parecem, não se relacionam uma com a outra. Antes se negam, se excluem, se repulsam mutuamente.A política é a arte de gerir o Estado, segundo princípios definidos, regras morais, leis escritas, ou tradições respeitáveis. A politicalha é a indústria de explorar o benefício de interesses pessoais. Constitui a política uma função, ou um conjunto de funções do organismo nacional: é o exercício normal das forças de uma nação consciente e senhora de si. A politicalha, pelo contrário, é o envenenamento crônico dos povos negligentes e viciosos pela contaminação de parasitas inexoráveis. A política é a higiene dos países moralmente sadios. A politicalha, a malária dos povos de moralidade estragada. Rui Barbosa.
3.3 MAIS UM TEXTO DO ANDRÉ MEDICI
A presente edição deste blog, em continuidade a anterior, analisa a elaboração de avaliações independentes sobre a qualidade dos hospitais. Alguns aspectos são importantes de serem avaliados antes de abordarmos o ranking de melhores hospitais: (a) Quem organiza e porquê; (b) Quais os critérios para a escolha; (c) Qual é a metodologia utilizada para o ranking ; (e) Quem se beneficia com os rankings. Vale a pena conferir. É só clicar http://www.monitordesaude.blogspot.com Andre Medici