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MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Stéphanie Camarinho Prada
1 0 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM SARAH NILKECE MESQUITA ARAÚJO MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM TERESINA-PI 2012
2 1 SARAH NILKECE MESQUITA ARAÚJO MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relatório de Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz Área de concentração: Enfermagem no contexto social brasileiro Linha de pesquisa: Processo de cuidar em saúde e Enfermagem TERESINA-PI 2012
3 2 SARAH NILKECE MESQUITA ARAÚJO MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relatório de Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Aprovada em 07 de dezembro de 2012 Banca Examinadora Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz Orientadora Profa. Dra. Helena Megumi Sonobe 1ª Examinadora Profa. Dra. Grazielle Roberta Freitas da Silva 2ª Examinadora Profa. Dra. Elaine Maria Leite Rangel Andrade Suplente
4 3 FICHA CATALOGRÁFICA Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco A663 Araújo, Sarah Nilkece Mesquita. Mucosite oral em pacientes oncológicos e suas implicações para a assistência de enfermagem [manuscrito] / Sarah Nilkece Mesquita Araújo f. Cópia de computador (printout). Dissertação (mestrado) Universidade Federal do Piauí, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Orientadora: Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz. 1. Enfermagem Oncológica. 2. Mucosite oral. 3. Oncologia. 4. Assistência de Enfermagem. I. Título.
5 4 Dedico este trabalho ao meu avô, Genelino Sampaio, que superou bravamente o câncer e que nos ensina todos os dias as maravilhas de aceitar os desígnios de Deus e receber todas as graças emanadas Dele. Obrigada, meu avô, por me fazer olhar mais humanizadamente para os meus pacientes oncológicos! Experiências desconfortantes são também renovadoras!
6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pelo sopro de estímulo diário; Aos meus pais, Ducival e Ana Célia, por serem meu maior exemplo de amor, união e respeitabilidade; À irmã Záira, por ser minha alma gêmea e minha fonte de positividade; Ao Fávio, pelo incentivo e companheirismo; Ao meu avô, Genelino, pela doçura das palavras sempre tão bem colocadas e a todos os meus familiares; À minha orientadora, Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz, pela ineroxável contribuição não só na construção do meu conhecimento, mas por ser fonte de maturidade, postura e equilíbrio; À Profa. Dra. Grazielle Roberta Freitas da Silva, por nos preencher com sua alegria, jovialidade e suas observações sempre tão pertinentes; À Profa. Dra. Helena Megumi Sonobe, pela imensa disponibilidade e ricas sugestões para o aprimoramento deste trabalho; À Profa. Dra. Elaine Maria Leite Rangel Andrade, por me fazer vislumbrar melhores persectivas futuras; Ao Prof. Dr. José Machado Moita Neto, pelo embasamento estatístico e por sua solicitude; Às docentes do Programa de Pós-graduação Mestrado em Enfermagem da UFPI, pelo apoio durante este processo de crescimento como mestranda e mestre; Às amigas de sala e de vida, Aline Silva e Illoma Rossany, pela parceria e amizade impagáveis e aos demais colegas queridos, o meu saudoso abraço; Às Instituições hospitalares, que se fizeram não só locais de estudo, mas parceiros na aquisição dos dados desta pesquisa; Aos pacientes, sempre tão gentis e disponíveis, a despeito de seus problemas internos; Aos discentes colaboradores do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC), pela contribuição na prospecção dos dados deste trabalho; A todas as pessoas que estiveram comigo nesta trajetória, meu reconhecimento.
7 6 RESUMO A mucosite é uma sequela citotóxica da terapêutica oncológica, que atinge a mucosa do tratro gastrointestinal, determinando sintomas que afetam a qualidade de vida do paciente, portanto de extrema importância para a assistência de enfermagem. Objetivou-se neste estudo caracterizar clinicamente a ocorrência de mucosite oral e sua correlação com a assistência de enfermagem. Para tanto, realizou-se estudo exploratório descritivo com abordagem quantitativa no período de agosto de 2011 a janeiro de 2012, em dois serviços especializados em oncologia no estado do Piauí, localizados em Teresina, um de natureza filantrópica e outro privada. A amostra do tipo aleatória simples constituiu-se por 213 pacientes com média de idade de 45,8 anos, majoritariamente do sexo feminino (65,3%), com até 11 anos de estudos (72,3%) e com renda básica de até um salário mínimo (37,1%). Quanto ao tratamento oncológico de escolha, a quimioterapia isolada apresentou a maior incidência (69,2%) e os cânceres mais observados foram da região da cabeça e pescoço (19%). As formas graves de mucosite relacionaram-se à quimiorradiação e à administração de quimioterápicos da classe dos alquilantes (46,7%). Percentual de 8,0% dos participantes tiveram seus tratamentos oncológicos interrompidos por conta da mucosite oral. Somente 25,3% dos pacientes relevaram ter recebido orientações de enfermeiros durante o tratamento e não se observou diferença significativa desta assistência no serviço público e privado. O bochecho com suspensão de nistatina (46,9%) foi o tratamento mais prescrito para mucosite e os distúrbios gastrointestinais (73,0%) foram as principais queixas relatadas. Concluiuse que a mucosite oral é uma afecção de natureza multifatorial e conhecer os seus fatores de risco é precípuo para a formulação de uma assistência de enfermagem que vislumbre a prevenção, a partir da instituição de um plano de cuidados orais. Sugere-se um estudo de natureza qualitativa que complemente esta análise invocando os aspectos subjetivos destes pacientes. DESCRITORES: Mucosite oral. Enfermagem. Oncologia..
8 7 ABSTRACT Mucositis is a cytotoxic sequel of oncologic therapy, which affects the lining of the gastrointestinal tract, causing symptoms that affect the quality of life of the patient, therefore of utmost importance to nursing care. The objective of this study was to clinically characterize the occurrence of oral mucositis and its correlation with nursing care. Therefore, it was carried out a descriptive exploratory study with a quantitative approach in two specialized oncology services in the state of Piauí, one philanthropic and the other private, located in Teresina, in a period from August 2011 to January A sample of the simple random type consisted of 213 patients with an average age of 45.8 years, mostly female (65, 3%), with up to 11 years of studies (72,3%) and basic income up to minimum wage (37,1%). Regarding the choice of cancer treatment, chemotherapy presented isolated the highest incidence (69.2%) and the most observed cancers were in the region of the head and neck (19,0%). Serious forms of mucositis were related to the chemoradiotherapy and administration of chemotherapeutics in the class of alkylating agents (46.7%). A percentage of 8.0% of the subjects had their cancer treatments interrupted because of oral mucositis. Only 25.3% of patients revealed being orientated by nurses during treatment and no significant difference was observed of this assistance in the public and private sectors. The mouthwash with nystatin suspension (46.9%) was the most prescribed treatment for mucositis and the gastrointestinal disorders (73.0%) were the main complaints. It was concluded that oral mucositis is a disease of multifactorial nature and knowing its risk factors is preciput to the formulation of a nursing care that glimpses prevention, from the institution of an oral care plan. It is suggested a qualitative study that complements this analysis invoking the subjective aspects of these subjects. DESCRIPTORS: Oral mucositis. Nursing. Oncology.
9 8 LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes com mucosite oral (n=213). Teresina-PI, Tabela 2. Modalidade de atendimento e tipo de assistência prestada aos pacientes com mucosite oral (n=213). Teresina-PI, Gráfico 1. Relação entre o tratamento oncológico implementado e os tipos de câncer mais incidentes. (n=211). Teresina-PI, Gráfico 2. Distribuição dos graus de mucosite oral conforme tratamento oncológico proposto (n=211). Teresina-PI, Tabela 3. Distribuição das classes de quimioterápicos conforme a gravidade da mucosite oral (n=205). Teresina-PI, Tabela 4. Gravidade da mucosite oral conforme a interferência no seguimento do tratamento oncológico (n=213). Teresina-PI, Tabela 5. Condutas enfermagem em oncologia presentes conforme a gravidade da mucosite oral (n=213). Teresina-PI, Tabela 6. Condutas enfermagem em oncologia presentes conforme na natureza de oferta dos serviços (n=213). Teresina-PI, Gráfico 3. Tratamentos específicos para mucosite oral nos pacientes oncológicos (n=144). Teresina-PI, Gráfico 4. Distribuição de manifestações secundárias ao tratamento oncológico (n=100). Teresina-PI,
10 9 LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS Al Alumínio Ar Argônio cm 2 Centímetros ao quadro DNA Ácido desoxirribonucléico EGF Fator de crescimento epitelial EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer Ga Gálio Gy Gray IC Intervalo de confiança J joule INCA Instituto Nacional do Câncer LLA Leucemia linfoblástica aguda LMA Leucemia mielóide aguda Md Mediana Mo Moda mw milivolts NF-Кβ Fator nuclear kappa beta Nm Newtons meter OMS Organização Mundial da Saúde PAF Fator de ativação plaquetária RTOG Radiation Therapy Oncology Group TNF Fator de necrose tumoral COFEN Conselho Federal de Enfermagem NANDA North American Nursing Diagnosis Association NIC Nursing Interventions Classification NOC Nursing Outcomes Classification SPSS Statistical Package for the Social Sciences TGI trato gastrointestinal 2 qui-quadrado Média SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
11 10 SUMÁRIO 1INTRODUÇÃO Objetivos Objetivo Geral Objetivos específicos 15 2 REVISÃO DE LITERATURA O cuidado de enfermagem ao paciente oncológico Mucosite oral: conceitos e considerações Epidemiologia, etiologia e fatores de risco Fisiopatologia Manifestações clinicas e complicações Diagnóstico, prevenção e tratamento Cuidado de enfermagem na mucosite oral 29 3 METODOLOGIA Tipo de estudo Local do estudo População e amostra Coleta de dados Análise de dados Aspectos éticos e legais 38 4 RESULTADOS Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes oncológicos com mucosite oral Perfil sociodemográfico paciente oncológico Perfil clínico do paciente oncológico Ocorrência de mucosite oral e fatores associados Mucosite oral e tratamento oncológico Mucosite oral e quimioterapia Mucosite oral e a interferência no tratamento oncológico Mucosite oral e a assistência de enfermagem Mucosite oral e seus tratamentos específicos Mucosite oral e outras manifestações associados 48 5 DISCUSSÃO Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes oncológicos com mucosite oral Perfil sociodemográfico paciente oncológico Perfil clínico do paciente oncológico Ocorrência de mucosite oral e fatores associados Mucosite oral e tratamento oncológico Mucosite oral e quimioterapia Mucosite oral e a interferência no tratamento oncológico Mucosite oral e a assistência de enfermagem 61
12 Mucosite oral e seus tratamentos específicos Mucosite oral e outras manifestações associadas 66 6 CONCLUSÕES 68 REFERÊNCIAS 71 APÊNDICE 83 ANEXOS 87
13 12 1 INTRODUÇÃO Conhecer a realidade de pacientes em tratamento oncológico é algo que instiga, por conta das inúmeras nuances que o câncer assume na vida do acometido. Mesmo com o avançar tecnológico em que se encontra o campo da oncologia e oncogenética, observa-se lacunas significativas no tocante à etiologia, tratamento e cura dessa doença que impacta cruelmente a população mundial. Além das dificuldades impostas pela própria doença, o paciente em tratamento oncológico é susceptível às complicações provenientes da terapêutica, como é o caso da mucosite oral. Os tratamentos oncológicos atuais têm como modalidades principais a radioterapia ou quimioterapia isoladas ou combinadas e/ou associadas à cirurgia. Essas terapêuticas são efetivas para muitas neoplasias malignas e apresentam taxas de sobrevida altas no tratamento do câncer em estádios I e II. O tratamento da neoplasia depende de sua localização, estadiamento, tipo histológico e condições do paciente (RUBIRA et al., 2012; PEREZ, 1999). Duncamm e Grant (2003) e Zuliani et al. (2010) sustentam que tanto a quimioterapia como a radioterapia possuem como alvo células neoplásicas, no entanto, tecidos sadios que têm uma alta taxa de proliferação celular são afetados, entre eles o epitélio do aparelho digestivo, que se inicia na mucosa oral. A mucosite é uma reação tóxica inflamatória que afeta todo o trato gastrointestinal, sequela do tratamento citorredutivo induzido por radioterapia e/ou quimioterapia e em pacientes submetidos à transplante de medula óssea (SANTOS et al., 2009). Esta afecção debilitante manifesta-se com ardência na mucosa oral que pode progredir para edema, eritema com formação de úlcera e pseudomembrana, resultando em dor intensa e prejuízo na alimentação e comunicação verbal. Esse processo coincide com o período de neutropenia grave, acarretando risco ao paciente por facilitar a presença de infecções fúngicas, bacterianas e virais, cujos efeitos podem levar à interrupção do tratamento, causando impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes (LOPES, 2008). Os pacientes oncológicos em tratamento com altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia de cabeça e pescoço, são mais suscetíveis aos efeitos colaterais e tem a mucosite como um dos principais motivos na descontinuidade do tratamento.
14 13 A incidência varia de 89% em pacientes em tratamento com quimioterapia antineoplásica, chegando a 100% naqueles submetidos à radioterapia fracionada e ao transplante de medula óssea (SILVERMAN, 2007). A mucosite é de origem multifatorial e pode ser geneticamente determinada (SONIS, 2004). A variabilidade com que os pacientes desenvolvem essa complicação, mesmo quando submetidos à semelhante terapia antineoplásica, sugere que haja muitos outros determinantes fisiológicos inerentes ao risco, tais como idade, gênero, estado nutricional, função renal, secreção salivar, tratamentos prévios para outras neoplasias, além do mencionado fator genético (KUHN, 2007). Geralmente o tratamento da mucosite oral é paliativo e consiste em orientação de medidas de higiene oral, crioterapia, uso de antissépticos, antiinflamatórios, antibióticos e fator de crescimento do queratinócito aos pacientes. Novas alternativas têm sido discutidas e avaliadas, concentrando-se no uso de agentes que estejam relacionados com a modificação do metabolismo epitelial e redução da susceptibilidade do paciente em relação à mucosite. Uma opção promissora é o laser de baixa intensidade, que tem demonstrado resultados eficazes em todos os parâmetros avaliados, já que possui ação analgésica, antiinflamatória e reparadora tecidual (GONDIM; GOMES; FIRMINO, 2010; EPSTEIN; SCHUBERT, 2003). A mensuração da intensidade da mucosite oral pode ser feita por escalas descritas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a saber: a classificação Radiation Therapy Oncology Group/ European Organization for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC) e Estern Consortium for Cancer Nursing Resarch. A maior parte dos estudos sobre mucosite oral utilizam principalmente a classificação proposta pela OMS (BONAN et al., 2005). A enfermagem, no ponto de vista de Albuquerque e Camargo (2007), deve se inserir nessa problemática, dando importância: ao reconhecimento precoce das modificações da mucosa oral nos pacientes submetidos aos tratamentos oncológicos; à utilização de instrumentos para a avaliação da mucosite oral; à instituição de protocolos de enfermagem para intervenções; à educação do paciente e da família; aos programas de cuidados e higiene oral; à compreensão e à avaliação multidimensional da dor e seu manejo; aos principais agentes para prevenção e tratamento recomendados na literatura para a mucosite oral e à avaliação quanto à sua utilização e/ou recomendação pelo enfermeiro. Envolver a
15 14 enfermagem neste ensejo foi uma tentativa de aproximar pacientes com uma profunda necessidade de cuidado com os profissionais mais habilitados para exercêlo. Isto se sustenta, quando se pensa como objeto da prática de enfermagem o cuidar do indivíduo na promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento para recuperação e reabilitação, na perspectiva holística, longe de juízos de valor e estereotipias. Esse cuidar proposto pelo Enfermeiro deve ir além do senso comum, ser sensível tanto às necessidades visíveis e fundamentais, quanto aos mais íntimos anseios do ser cuidado, o qual quando bem prestado legitima o enfermeiro como profissional e como ser humano (ARAÚJO; LUZ; SILVA, 2013). O estado do Piauí possui atualmente escasso número de serviços de saúde especializados em oncologia e todos eles se encontram na capital, Teresina. Dos três serviços existentes apenas um se destina ao atendimento público, enquanto os dois outros requerem acesso privado. Mesmo diante da reduzida oferta, ainda há uma demanda de clientela considerável dos demais estados da região Norte e Nordeste para o Piauí, em busca deste serviço. Portanto, estudar a caracterização da mucosite oral na realidade do Piauí significa extrapolar as fronteiras do estado e adentrar em um universo bem mais amplo e complexo de análise, que dá margem a uma maior gama de variáveis e reflexões. Além disso, pode-se traçar um paralelo entre duas realidades, uma de atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o serviço privado. Somado a este fato, faz-se importante observar que a mucosite oral, uma seqüela citotóxica das modalidades de terapia oncológica, parece estar presente na rotina de boa parte dos pacientes, influenciando diretamente em seus prognósticos. A qualidade de vida dos indivíduos acometidos pela mucosite altera-se sensivelmente, já que o quadro de manifestações da afecção pode progredir de dor local, disfagia, anorexia, desnutrição até interrupção do tratamento antineoplásico ou mesmo óbito do paciente. Por ser a mucosite um efeito colateral que compromete a qualidade de vida do paciente, além de representar fator limitador da terapêutica planejada, este trabalho é justificado pela possibilidade de se poder avaliar o real impacto da afecção para o paciente, os principais fatores associados à sua incidência e o que as conseqüências desta complicação podem representar para a evolução do tratamento planejado, dentro da perspectiva e implicação da enfermagem.
16 15 Além disso, a relevância do estudo se dá pela possibilidade de sensibilizar e desafiar os profissionais enfermeiros para o problema, a fim de instigar sua autonomia profissional na definição de condutas mais adequadas frente aos casos de mucosite, norteadas por evidências clínicas, já que é notável a escassez de trabalhos no campo da enfermagem que enfoquem esta problemática e que sirvam de parâmetros para subsidiar a prática. Portanto, espera-se com este trabalho engrandecer o acervo de produções sobre a temática de mucosite oral em enfermagem e trazer referências que atendam as necessidades do enfermeiro sobre condutas diante da afecção. Neste contexto, é importante salientar que esta pesquisa partiu de uma experiência prévia que tinha como objeto de estudo a mucosite oral. Naquele primeiro contato, embora em uma dimensão mais restrita, foi possível reconhecer a relevância da problemática e a incipiência de condutas preventivo-terapêuticas direcionadas a ela. Por conta disso, almejou-se avançar para um estudo de maior abrangência e impacto, a fim de fornecer subsídios para nortear ações, práticas e protocolos para o melhor manejo desta afecção, tendo como óptica de análise os paradigmas da enfermagem. Apropriar-se da realidade destes pacientes é fundamental para o desenvolvimento de tecnologias e o planejamento de ações de enfermagem que visem amenizar os agravos inerentes às terapêuticas e otimizar a qualidade de vida da clientela. Assim, definiu-se como objeto deste estudo a mucosite oral em pacientes em tratamento oncológico. Tendo por base as considerações feitas, surge o seguinte questionamento: Como se caracteriza a mucosite oral no paciente em tratamento oncológico no estado do Piauí? 1.1 OBJETIVOS Objetivo Geral Caracterizar clinicamente a ocorrência de mucosite oral em pacientes oncológicos e suas implicações para a assistência de enfermagem.
17 Objetivos Específicos Traçar o perfil sociodemográfico e clínico do paciente com mucosite oral; Delinear os tipos de cânceres mais diagnosticados e os tratamentos oncológicos implementados; Verificar o grau de comprometimento da mucosa oral apresentado pelos pacientes; Avaliar a influência das diferentes classes de quimioterápicos na determinação na mucosite oral; Averiguar a interferência da mucosite no andamento do tratamento oncológico; Identificar intervenções de enfermagem relacionadas à mucosite oral realizadas pelo enfermeiro junto ao paciente; Elencar as principais medidas terapêuticas prescritas para a mucosite oral; Verificar a existência de outras manifestações adversas ligadas ao tratamento oncológico, concomitantes com a mucosite oral. Correlacionar a ocorrência da mucosite oral com as variáveis mais significativas do estudo;
18 17 2 REVISÃO DE LITERATURA O conteúdo condensado neste capítulo encontra-se apresentado nas seguintes sessões: O cuidado de enfermagem ao paciente oncológico, Mucosite oral: conceitos e considerações relevantes e Cuidado de enfermagem na mucosite oral. As sessões se dispõem de forma ordenada, considerando que para entender a reação fisiopatológica de mucosite oral na perspectiva do enfermeiro, é necessária antes uma apropriação dos conceitos de cuidado científico em enfermagem para a busca de uma melhoria da qualidade da assistência prestada. 2.1 O cuidado de enfermagem ao paciente oncológico Existem pontos relativos ao paciente oncológico que devem ser considerados no planejamento do cuidar em enfermagem, como o enfrentamento da doença, o tratamento e as reações secundárias a este, o envolvimento familiar. Considerar estes fatores é mister para que se possa exercer um cuidadohumanizado e individualizado e que amenize os efeitos deletérios do câncer para o paciente e família. Teóricos, como Waldow (2004) e Boff (2002), sustentam um conceito de cuidado na dimensão da existência humana, a partir do encontro entre o ser cuidador e o ser cuidado, com o objetivo de gerar conforto, ajuda, promoção, restabelecimento e alívio do sofrimento humano. O cuidar é um dispositivo fundamental para lidar com o mundo, ou seja, o relacionar-se com o outro se manifesta na relação do ser-aí com o ser-no-mundo, guiado pela consciência e pela paciência (HEIDEGGER, 2006). Para Heidegger, o ser-aí é o modo de existir do homem, a sua existência e historicidade. Na sua visão, todo ser é sempre ser-com, pois o mundo é sempre mundo compartilhado e de convivência, e é nas relações com ser-no-mundo, que emerge o cuidado (MORENO; JORGE; GARCIA, 2004; MONTEIRO et al., 2009). O significado do cuidar na enfermagem atual se manifesta como uma ação acolhedora e se refere à qualidade e à humanização da atenção como um conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de saúde na sua relação com o paciente. A qualidade do cuidado em enfermagem consiste na compreensão plena
19 18 do individuo, na escuta com sensibilidade, na criatividade e solidariedade, independente do tipo de assistência, quer seja na prevenção, quer seja no tratamento nas doenças crônicas (TAKEMOTO; SILVA, 2007). Embora algo inerente à natureza humana, o cuidado na perspectiva da enfermagem necessita estar imbricado ao cientificismo e pautado em conceitos e metaparadigmas. Talvez, por uma parcela de profissionais da enfermagem desconhecer ou, simplesmente, não abstrair esse link entre cuidado e ciência, é que a profissão ainda não tenha galgado degraus maiores na esfera científica e nas tomadas de decisões clínicas. Nesse ensejo, o maior prejudicado é o paciente receptor do cuidado. Quando este é um paciente oncológico, que demanda uma maior sorte de cuidados, a situação se agrava (ARAÚJO; LUZ; SILVA, 2013). O Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2012) estimou para o Brasil em 2012 uma incidência de casos de câncer. Este dado alarmante demonstra a relevância epidemiológica do câncer e norteia sobre a importância de políticas voltadas para prevenção do agravo, bem como alerta os profissionais para uma realidade cada vez mais freqüente nos serviços de saúde. Estudos apontam como os principais fatores associados ao maior número de casos de câncer, a urbanização e a industrialização. O consumo de substâncias químicas, o tabagismo, a poluição ambiental e a disparidade socioeconômica não podem ser omitidos como agentes carcinogênicos, além de influenciarem a distribuição e a incidência do câncer nas diferentes regiões brasileiras (BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL, 2004). Tendo em vista o aumento da demanda de casos de câncer, prevista pelos órgãos competentes, em virtude dos fatores contribuintes para o surgimento da afecção na atualidade, faz-se necessário adentrar na problemática, tendo como foco de atenção o paciente oncológico e as afecções por este apresentadas no decorrer do tratamento, como a mucosite oral. Estudar essa pacientela de maneira particular não significa segregá-la de seu meio ou torná-la desigual aos demais pacientes. Na verdade, trabalha-se, nesse contexto, na perspectiva da equidade, na qual o paciente com câncer é analisado em sua completude, com todas as variáveis envolvidas no diagnóstico, tratamento, bem-estar, segurança, conforto, qualidade de vida, seguimento paliativo e processo de morte e morrer. Por conta deste universo de multiplicidades, é que se demanda uma maior atenção a estes pacientes e um estudo mais minucioso a seu respeito.
20 19 O paciente perpassa por intensas fases em sua vivência com o câncer, desencadeadoras de um significativo nível de sofrimento físico e psíquico. O momento do diagnóstico; os tratamentos quimioterápicos com drogas citotóxicas e inflamatórias; a exposição às radiações ionizantes; a convivência com os efeitos adversos das modalidades terapêuticas; o duvidoso encontro com a cura, a recidiva ou a perspectiva da morte são um demonstrativo do sinuoso caminho trilhado pelo paciente com câncer, bem como a família e toda rede de apoio envolvida nesse tipo de cuidar. Estudo de Martins, Silva Filho e Pires (2011) analisou o impacto sofrido por 40 familiares diante da descoberta de câncer de um dos seus, a partir das estratégias de coping ou enfrentamento utilizadas. Concluiram que familiares relataram o impacto negativo do diagnóstico com tristeza e medo da perda, no entanto, são otimistas quanto ao futuro, recuperação e cura. O diagnóstico de câncer produz um grande impacto, sendo considerado um agente transformador tanto para a família como para o paciente, pela mudança no âmbito pessoal e social destes. Nesta perspectiva social, o estar com câncer é recorrentemente considerado sinônimo de sentença de morte e desesperança. De acordo com os princípios da fenomenologia Heidggeriana, os significados internalizados por uma coletividade têm uma explicação histórica e sociológica; são representações adquiridas pelas vivências individuais (HEIDEGGER, 2006). Assim, conhecer os antecedentes históricos é o primeiro passo para entender a atmosfera que circunda o paciente oncológico e todos os estigmas sociais sofridos por ele, bem como suas estratégias de enfrentamento. Gomes, Skaba e Vieira (2002) afirmam que apropriar-se do contexto cultural de fundo do câncer no decorrer do tempo e da história de vida do paciente é uma forma de explicar como a experiência socialmente construída da doença repercute na forma como o doente irá vivenciá-la. Embora, o conhecimento científico e as pesquisas na área oncologia tenham evoluído perceptivalmente e as causas do câncer sejam qualificadas no âmbito genético, ambiental e hábitos de vida irregulares, conforme INCA (2012), ainda há uma seqüela do passado preconceituoso da doença, que dificulta o vivenciar do paciente e o lidar do profissional e da família. Estes antecedentes históricos repercutem nas representações que o homem e a sociedade atribuem ao câncer na atualidade.
21 20 Se por um lado a industrialização e a urbanização têm sido associadas a uma maior ocorrência de câncer, por outro, a globalização e o acesso às novas tecnologias possibilitam meios para diagnóstico precoce e tratamento menos invasivos, com melhores resultados, além de permitir acesso aos bancos de dados, melhorando o mapeamento e registro de novos casos das enfermidades, proporcionando um delineamento epidemiológico regional para cada doença e, a partir daí, o investimento na diagnose e terapias (BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL, 2004). No entanto, mesmo em meio a esse arsenal tecnológico, o que se pode observar na atualidade é a persistente ligação construída entre câncer e morte. Embora as chances de cura e o aumento da sobrevida dos pacientes com câncer venham apresentando um salto exponencial, ainda há um descrédito por parte da sociedade na curabilidade da doença. Ariès (1977), Borges et al. (2006) e Maranhão (1985) sustentam que o significado do fenômeno da morte não se esgota em sua dimensão natural ou biológica, mas ainda é acrescida de uma importante dimensão social. Moraes (2002) versa que o homem não encara naturalmente a possibilidade do fim de sua existência, tampouco aceita o final da vida do ente querido; só eventualmente e com certo temor é que lançará um olhar sobre a possibilidade da morte. Isto acontece no caso de manifestação de doenças consideradas incuráveis. O movimento de cuidados paliativos trouxe de volta, no século XX, a possibilidade de re-humanização do morrer, opondo-se à idéia da morte como o inimigo a ser combatido a todo o custo; ou seja, a morte volta a ser vista como parte do processo de vida, e no adoecimento, os tratamentos devem visar à qualidade de vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a cura não é possível (KOVÁCS, 2003; TORRES, 2003). O enfermeiro, guiado pelo reconhecimento de si e do outro e fundamentado em preceitos teóricos, é capaz de colaborar na formulação de estratégias de enfrentamento do processo morte-morrer, junto ao paciente, tornando a experiência envolta de humanização. Assim, nortear um cuidado humanizado de enfermagem ao paciente oncológico é relevante para atingir uma prática que valorize os significados das vivências dos atores do cuidado, paciente e enfermeiro. Esta troca e união de experiências e vivências estabelece um fortalecimento do vinculo entre o ser que cuida e o ser cuidado e proporciona uma maior humanização da assistência.