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Quem tem medo dos iMAOs?
A descoberta dos psicofármacos por muitas vezes se confunde com a própria história da psiquiatria. Os inibidores da monoamina oxidase, os iMAOs, são as primeiras substâncias a serem usadas como antidepressivos, já nos anos 50. Seus principais representantes eram a hidrazina, a fenelzina e a tranilcipromina. Eram prescritos usualmente, até que, nos anos 70, foram retirados do mercado americano por conta de relatos de crises hipertensivas e hepatoxicidade.
Descobriu-se, pois, que a hidrazina era hepatotóxica, e que as 3 eram inibidoras irreversíveis da monoamina oxidase, além de não seletivas entre a unidade A e B da enzima. Isto causava uma crise hipertensiva no paciente em contato com tiramina, uma amina vasotensora. Esta é degradada pela MAO-A em noradrenalina, convertida posteriormente em metanefrinas. São notórias também as interações medicamentosas com os serotoninérgicos (fluoxetina, triptofano, venlafaxina, etc.), causando síndrome serotoninérgica, e com os simpatomiméticos (efedrina, pseudoefedrina, anfetaminas, etc.), também causando crises hipertensivas.
Com o advento dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina, etc.), os iMAOs foram sendo cada vez mais deixados em segundo plano, sendo sua prescrição cada vez mais rara. Mas afinal, porque indicar iMAOs, drogas com tanto risco potencial?
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Os iMAOs são até hoje os antidepressivos indicados em casos de depressão refratária ao tratamento, são boas opções no tratamento de depressão atípica (com presença de hipersonia, hiperfagia e anergia), fobia social, dentre outras morbidades. Seus principais efeitos colaterais (hipotensão ortostática, insônia, ganho de peso) são mais toleráveis que a dos antidepressivos tricíclicos, além do menor potencial arritmogênico.
Respeitando o perfil de interação medicamentosa e alimentar, são drogas seguras e eficazes, por vezes mais que os antidepressivos de outras classes. É importante para o especialista não se privar de prescrevê-las, quando indicado, e para os clínicos reconhecerem e evitarem essas interações. No Brasil, hoje, dispomos da tranilcipromina (Parnate®), inibidor irreversível e não seletivo; da moclobemida (Aurorix®), inibidor irreversível e seletivo da MAO-A; e da selegina, inibidor irreversível da MAO-B (mais utilizada para tratamento da doença de Parkinson).
Os principais alimentos a serem evitados com o uso de iMAOs são os ricos em tiramina, principalmente alimentos envelhecidos, apodrecidos ou secos. Queijos muito fortes ou envelhecidos devem ser evitados, porém os queijos processados, brancos, além de iogurtes, sorvetes e leite fresco podem ser consumidos (avaliando sempre a quantidade de tiramina presente). Salames, pastrami, pepperoni, mortadela e outras carnes envelhecidas, maturadas ou fermentadas não podem ser consumidos, diferentemente de embutidos e carnes frescas. Cascas de vegetais, como a banana e abacate, vagens e soja tem altas concentrações de tiramina. Os derivados de soja também não são boas opções, incluindo os molhos de soja (shoyu, por exemplo) e queijo tofu. Por fim, as únicas bebidas alcoólicas que devem ser evitadas são os vinhos da região demarcada de Rioja, na Espanha, chope, e cervejas com fermentação ativa. Cervejas em latas e vinho podem ser consumidos em pequenas quantidades, porém devem ser desaconselhados pelo risco aumentado de hipotensão ortostática.
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As medicações que não podem ser prescritas por risco de síndrome serotoninérgica são: outros antidepressivos, a linezolida, opioides, dextrometorfano (presente em antigripais), carbamazepina e oxcarbamazepina. As contraindicadas pelo risco de crise hipertensiva são: as anfetaminas, outros antidepressivos, antigripais com efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina e outros vasoconstrictores, além de simpatomiméticos, como a noradrenalina, levodopa, além de medicações para asma brônquica.
Por fim, é importante lembrar que, quando a inibição da MAO é irreversível, o paciente deverá manter durante 15 dias as restrições descritas, pois esse é o tempo necessário para a renovação completa da enzima no corpo. Apesar das peculiaridades desta classe medicamentosa, não podemos deixá-la apenas como uma relíquia do passado, e sim mantê-la como importante aliado nos casos difíceis.
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