A paciente é idosa, hipertensa de longa data, sem história de eventos cardiovasculares e sem outras comorbidades. Em uso de Losartana, Atenol, Anlodipino e Hidroclorotiazida. Vem apresentando descontrole pressórico, assintomática, má aderência medicamentosa. Em visita domiciliar, no exame físico, PA de 220×100 mmHg, FC 44bpm, bulhas rítmicas e hipofoneticas com sopro sistólico em foco pulmonar. Sem edema em membros, AR sem alterações, sem turgência jugular e sem alteração urinaria. Realizou ECG no mês passado com conclusão de HVE, fração de ejeção preservada. Encaminhada ao cardiologista com HD de insuficiência cardíaca. Reforcei aderência medicamentosa. Solicitei exames Laboratoriais, EAS e ECG. A dúvida é em relação ao descontrole pressórico, se a melhor conduta farmacológica nesse momento é otimizar alguma das drogas. Poderia aumentar a Hidroclorotiazida para tomar 02 comprimidos pela manhã? Ou introduzir Espironolactona ou tratar como Insuf. Cardíaca e introduzir furosemida? Fiquei preocupada com essa bradicardia, mas ela está assintomática. Além disso, seria indicado rastrear hipertensão secundária considerando hipertensão resistente ou esse descontrole é associado à insuficiência cardíaca, má aderência medicamentosa? – Telessaúde Redes do Município de São Paulo
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15 de agosto de 2020 publicado por Telessaúde SP 533
Profissional Solicitante: Médico Generalista
A situação clínica apresentada é de uma paciente idosa que possui hipertensão arterial sistêmica, mas sem eventos cardiovasculares. Para responder a suas dúvidas farei alguns apontamentos:
Esta paciente está com 4 classes medicamentosas para o tratamento da hipertensão. Num primeiro momento pode-se pensar que se trata de um paciente com hipertensão resistente; entretanto é importante destacar a má adesão ao tratamento medicamentoso. De acordo com a 7° Diretriz Brasileira de Hipertensão, a baixa adesão ao tratamento (uso de medicamento, dieta inadequada, dificuldade em mudanças do estilo de vida) é uma das causas de pseudo-resistência da hipertensão. Neste caso não adianta aumentar as classes medicamentosas, otimizar as drogas, pois de fato o profissional não possui parâmetros seguros para efetivamente avaliar se as medicações não estão fazendo efeito.
Diante de situações de baixa adesão é importante que o médico realize junto ao paciente uma abordagem que explore os contextos de vida com o objetivo de entender os motivos que a fazem não aderir ao tratamento. O Método Clínico Centrado na Pessoa é um instrumento que pode ajudá-la no entendimento das dificuldades que esta paciente apresenta, com exploração da "experiência da doença" (sentimentos, ideias, perda na função e expectativas). Se na sua UBS existir NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) eles poderão lhe apoiar para a melhor adesão da paciente ao tratamento proposto.
Importante destacar também a meta pressórica para pessoas acima de 60 anos é de 150/90 mmHg, de acordo com algumas diretrizes como por exemplo a "Eighth Joint National Committee of High Blood Pressure". Isto pode lhe ajudar a não prescrever um tratamento mais intenso, uma vez que nesta fase de vida o metabolismo é reduzido.
A hipertrofia ventricular esquerda é uma das repercussões em órgãos alvo mais comum em pacientes com hipertensão arterial sistêmica. Entretanto é importante destacar que esta alteração não produz insuficiência cardíaca em todas as situações. Isto é reforçado pelo exame que você descreve (Eco cardiograma) na qual a fraca de ejeção está preservada. Desta forma, diante do exame que você descreve e pela ausência de sintomatologia congestiva, a hipótese de ICC deve ser descartada.
A bradicardia apresentada pela paciente deve ser melhor elucidada, pois é um dos efeitos colaterais de beta bloqueadores. Por mais que ela tenha má adesão, pode ser que este medicamento especificamente ela o tome regularmente. Deixarei as referências bibliográficas do tratamento da hipertensão (7° diretriz brasileira e VIII JNC) e do método clínico centrado na pessoa para você consultar. caso ache pertinente. Se precisar de outros esclarecimentos, volte a nos escrever.
James PA, Oparil S, Carter BL, Pharm et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014; 311(5): 507-520
Disponível em https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS et al. 7º Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83