Transfusão De Sangue: Do Doador Ao Paciente / Caso Cuiabá - Mt
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Transfusão de Sangue: Do Doador ao Paciente / Caso Cuiabá – MT
RC: 4374 - 13/10/2016
BARRETO, Genesson dos Santos. Transfusão de Sangue: Do doador ao paciente / Caso Cuiabá- MT. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 1. Vol. 8. pp. 276-314. Setembro de 2016. ISSN.2448-0959
3. ETAPAS DA DOAÇÃO
4. CUIDADOS NO PÓS-DOAÇÃO
5. ESTRATÉGIAS PARA A REDUÇÃO DAS TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS
5.1 USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS E ANFIBRINOLÍTICOS
5.2 USO DE ERITROPOIETINA, FERRO E VITAMINA B12
6. SOLICITAÇÃO DO SANGUE DOADO
7. A DOAÇÃO DE SANGUE E O ZIKA VÍRUS
8. A QUESTÃO DOS TESTEMUNHAS DE JEOVÁ
7. SISTEMA SANGUÍNEO ABO
9.1 AGLUTINOGÊNIOS
9.2 AGLUTININAS
9.3. TIPOS SANGUÍNEOS
9.4 EFEITO BOMBAIM – FALSO 0
10. SISTEMA RH
10. PROCESSAMENTO DO SANGUE DOADO
11. TESTES SOROLÓGICOS
11.1 SEPARAÇÃO DOS HEMOCOMPONENTES
11.1.1 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
11.1.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
11.1.3 PLASMA
11.1.4 CRIOPRECIPITADO (CRIO)
12. INDICAÇÕES CLINICAS DOS PRINCIPAIS HEMOCOMPENENTES
12.1 SANGUE TOTAL (ST)
12.2 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
12.3 CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
13. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
14. CRIOCEPTADO (CRIO)
15. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
15.1 PRINCIPAIS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS
15.2 PRINCIPAIS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS
16. O PROBLEMA DA SUBNOTIFICAÇÃO
17. SITUAÇÃO DO MATO GROSSO
Este trabalho tem como intuito analisar todas a transfusão sanguínea em todas suas etapas. Abordando desde os procedimentos anteriores a doação, passando pela análise do material, separação e seleção, escolha dos receptores até a transfusão. Dessa forma, busca mostrar, conscientizar e sensibilizar a respeito da grande importância do tema.
Palavras Chave: Transfusão sanguínea, Sangue, Hemocomponentes, Reações Transfusionais.
A primeira transfusão sanguínea foi realizada em animais no século XVII por Richard Lowoer, em Oxford. Dois anos mais tarde, Jean Baptiste Denis, médico e professor de matemática, realizou uma infusão de sangue de carneiro em um doente mental. Naquela época, as transfusões eram heterólogas e defendidas com o argumento de que o sangue animal era menos contaminado de vícios e paixões. (GINGERICH, 1986).
Em 1788, Pontick e Landois, após várias tentativas fracassadas, obtiveram resultados positivos realizando transfusões homólogas (entre animais da mesma espécie), concluindo que poderiam ser benéficas. Em 1818, James Blundell realizou a primeira transfusão em mulheres com hemorragias pós-parto. (SCHMOTZER et al., 1985)
No final do século XIX, os cientistas continuam a pesquisar sobre reações transfusionais e problemas com a coagulação sanguínea. A primeira transfusão precedida da realização de provas de compatibilidade foi realizada em 1907, por Reuben Ottenber. (GINGERICH, 1986)
Em 1914, Hustin empregou citrato de sódio e glicose como solução anticoagulante e diluente para transfusões e, no ano seguinte, Lewisohn determinou a quantidade mínima para a anticoagulação. Em 1936, o primeiro banco de sangue surgiu em Barcelona durante a Guerra Civil Espanhola. (SCHOMOTZER et al., 1985)
No século XX, o progresso das transfusões foi firmado através do descobrimento do sistema ABO e da identificação do fator Rh, do emprego científico dos anticoagulantes, do aperfeiçoamento da coleta e infusão e das contraindicações do sangue. (HOSGOOD, 1990)
Já no Brasil, na década de 40, surge o STS (Serviço de Transfusão de Sangue) para desenvolver atividades científicas e assistenciais. No final desta década, é promovido o I Congresso Paulista de Hemoterapia, que forneceu as bases para a fundação da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Em 1965, o Ministério da Saúde cria a Comissão Nacional de Hemoterapia para estabelecer normas para a doação e recepção do sangue. (JUNQUEIRA, 2005)
Nos anos 80, a criação da Política Nacional do Sangue, a campanha da doação altruísta de sangue da SBHH e a Constituição de 1988 deram outra dimensão à hemoterapia brasileira estabelecendo normas para organizar a doação de sangue, agora controlada e financiada pelo Estado. (JUNQUEIRA, 2005)
Atualmente, a transfusão sanguínea é um dos cinco procedimentos mais realizados no mundo e sua prescrição é feita para 10% de todos os pacientes internados. (Proceedings from the National Summit on Overuse, 2013)
Segundo o Ministério da Saúde, em torno de 3,5 milhões de bolsas de sangue são coletadas anualmente no Brasil. Logo, o maior desafio é aumentar a doação, pois os doadores representam apenas 1,7% da população brasileira. (LUDWIG, 2005).
Hodiernamente, as transfusões sanguíneas estão modernizadas e suas metodologias mais criteriosas. Os problemas comuns no passado na questão de falta de conhecimento nos sistemas ABO, contaminações tranfusionais e a própria conservação do sangue traziam problemas que atualmente são contornados pela modernização do processo. A triagem e a separação dos hemocomponentes, hoje, se apresentam no Brasil com um nível tecnológico bem avançado e isso se contrabalanceia com o problema de demanda: falta de doadores de sangue. Além dessa dificuldade, questão epidemiológica de doenças como a zika e conflitos sociais religiosos interferem desde a coleta de sangue à transfusão de devidos hemocomponentes.
Portanto, esse trabalho visa abordar desde os pré-requisitos para a doação, o processamento do sangue doado até a infusão no paciente. Ademais, o conhecimento sobre a utilização dos hemocomponentes na transfusão sanguínea.
Ainda que os requisitos básicos para a doação de sangue variem de hemocentro para hemocentro devido suas necessidades e normatizações, existe uma série de condições para que uma doação de sangue seja eficiente e não cause malefícios tanto para o doador quanto para o receptor. A Fundação Pró-Sangue – Hemocentro de São Paulo é referência na América Latina e possui grande credibilidade em suas ações. Em decorrência disso, neste presente trabalho, foram utilizados os "Requisitos Básicos para a doação" no site da fundação. Tais requisitos classificam-se em: Básicos, Temporários e Definitivos. Os Básicos são: estar em boas condições de saúde; ter entre 16 e 69 anos, desde que a primeira doação tenha sido feita até os 60 anos; pesar no mínimo 50kg; estar descansado; estar alimentado (evitar comida gordurosa nas 4 horas antecedentes a doação); apresentar documentos originais emitidos por órgão oficial. Quanto aos Temporários: resfriado; temperatura corporal; medicamentos cuja suspensão é maior que 48h; gravidez; 90 dias após parto normal e 180 dias após cesariana; amamentação; ingestão de bebidas alcoólicas nas 12 horas antecedentes a doação; tatuagem e maquiagem definitiva; situações nas quais há maior risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis; ter estado em Estados onde há maior prevalência de Malária nos últimos 12 meses (AC, AM, RO, MT e TO) e qualquer exame endoscópico (ex: colonoscopia). E por fim os Impedimentos Definitivos se baseiam em: teste positivo para HIV; teste de hepatite após os 10 anos de idade; já ter apresentado malária; ter doença de chagas; ter apresentado algum tipo de câncer; problemas de coagulação no sangue; uso de insulina; ter elefantíase; for submetido à transplante de órgãos e ter hanseníase. (PRÓ-SANGUE, 2016).
Após atender os pré-requisitos, o doador é transferido para as "Etapas de Doação" que determinam se o indivíduo está em boas condições de saúde, livre de doenças que possam ser transmitidas pelo sangue doado e se ele é capaz de tolerar o procedimento sem complicações importantes (TÉCNICO EM HEMOTERAPIA, 2013). Tais etapas consistem em: Cadastro, Teste de Anemia, Sinais Vitais e Peso, Triagem, Voto de Auto exclusão, Coleta, Lanche. O Cadastro é onde o paciente informa seus dados tanto para registro do hemocentro quanto para possíveis doações futuras. Além disso o doador geralmente recebe um número de identificação. O Teste de Anemia avalia nível de hemoglobinas do candidato geralmente por punção digital, coletando assim o hematócrito (Ht) ou a concentração de hemoglobina (Hb) cujos valores são Hb: 12,5g/dl ou Ht: 38%. Numa sequência serão avaliados os sinais vitais, batimento cardíaco, pressão arterial, e por fim o peso. É durante a Triagem Clínica que o candidato responde à uma entrevista confidencial e sigilosa com a finalidade de avaliar riscos para ele ou para o receptor. O Voto de Exclusão no qual o paciente permite-se fazer uma opção para que seu sangue não seja doado. Segundo Eugênia Maria (TÉCNICO EM HEMOTERAPIA, 2013) trata-se de um mecanismo de eficácia questionável, usualmente utilizado por doadores que avaliam terem omitido fatos importantes na entrevista que poderiam comprometer a segurança do sangue doado. O passo seguinte é a Coleta propriamente dita, na qual com o uso de uma agulha estéril e descartável é coletado 450ml de sangue para exames obrigatórios. E, por fim, é oferecido um lanche que deve ser consumido na cantina do posto de coleta.
É preconizado pela ANVISA e pelo Ministério da Saúde que os "Cuidados pós-doação" sejam levados à risca visando a saúde do doador afim de garantir sua integridade ainda que não exista uma transfusão isenta de riscos. Tais cuidados se baseiam em relaxar e permanecer sentado afim de evitar tonturas e sensação de desmaio; conjuntamente é fornecido um lanche para que o doador eleve seu nível glicêmico e para a reposição da perda líquida. (PORTARIA MS n°1.353).
Está contemplado que a responsabilidade técnica pelos serviços de hemoterapia, de preferência Hematologista/Hemoterapeuta, que terá entre suas responsabilidades a determinação da adequação das indicações das transfusões de sangue e componentes no âmbito de sua Instituição (MANUAL DE USO RACIONAL DO SANGUE, 2011). Além disso, é recomendado pela OMS o questionamento à necessidade de transfusões eletivas e considerar o uso de estratégias e medicamentos que podem reduzir ou eliminar o uso de componentes químicos. Estas "Estratégias para a redução de Transfusões" consistem desde a racionalização de equipamentos de uso médico-hospitalar como as "linhas artérias" até o uso de medicamentos com fins diferenciados para anemia e atuantes nos fatores de coagulação. Azambuja (apud MÉTODOS ALTERNATIVOS À TRANFUSÃO SANGUÍNEA, 2013) as transformações éticas, morais e legais estão em progresso técnico-científico dos últimos anos o que trouxe situações novas às práticas em saúde, modificando o relacionamento dos profissionais com o cliente de modo a orientar aos deveres e obrigações morais e mais voltado ao respeito à autonomia. Dentre essas estratégias tem-se:
Reduzir coletas de sangue para exames laboratoriais
Analisar a necessidade da solicitação do sangue, priorizando o uso de medicamentos que demandem menos quantidade de amostras de sangue no curso do tratamento (ex: Heparina – um anticoagulante).
Racionalizar o uso de linhas arteriais
Analisar criteriosamente a necessidade do uso de toda e qualquer linhas arteriais (catetes finos inseridos em artérias para a gasometria).
Otimizar o atendimento ao paciente com hemorragia aguda
Abreviar ao máximo o tempo de entre a admissão do paciente e seu tratamento cirúrgico, além de utilizar preferencialmente cristaloides como soro fisiológico para expansão volêmica (evita a colabação dos vasos devido à hemorragia).
O uso de Desmopressina: análogo sintético à vasopressina. Seu mecanismo de ação aumenta os níveis do fator Von Willebrand e do fator VII, estimulando a homeostasia primária. Ela encurta o tempo de sangramento em pacientes com disfunção plaquetária relacionada com o uso de anti-inflamatórios não-estereoidais.
Suas indicações são em casos de cirurgias cardíacas complexas e hemofilia do tipo A (a hemofilia B não tem indicação, pois não tem efeito sobre o fator IX).
O hormônio eritropoietina é produzido pelo rim e é o principal regulador da produção de hemácias. Pode ser útil em alguns tipos de anemia. O uso de Ferro é indicado também no tratamento da anemia e, por fim, a vitamina B12 pode acarretar um tipo de anemia, uma vez que participa nas divisões celulares das fases nucleadas dos eritrócitos.
Ainda que em fase de estudos, segundo o site GLOBO, um sangue "sintético" poderá ser testado em 2017. Um sangue feito de células-tronco obtidas do cordão umbilical. "A proposta é que esse sangue forneça tratamento especializado para grupos específicos de pacientes" (NICK WATIKINS –NHS, 2016). Haverá testes para a questão de reações transfusionais adversas. (O GLOBO, 2016)
Toda transfusão de sangue ou componentes deverá ser prescrita por um médico, e deve ser registrada no prontuário médico do paciente (PORTARIA N°1353 DE 13/06/11). O Hospital Universitário Júlio Muller de Cuiabá segue estes padrões os quais também determinam que no formulário deve constar o Hemocomponente solicitado, bem como os resultados laboratoriais que justifiquem a indicação do tal. De acordo com a lei vigente Art. 106, as modalidades de transfusão são: programada (determinado dia e hora); de rotina (se realizar dentro de 24h); de urgência (se realizar dentre 3h) e de emergência quando o retardo da transfusão puder acarretar risco à vida do paciente. (CARTILHA TRANFUSIONAL – HUMG, 2016). O médico solicitante preenche um formulário APAC – Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade – do paciente para encaminhar ao Hemocentro. Em casos de emergência, esse formulário não é preenchido, contudo certas exigências ainda são presentes como um termo de responsabilidade tanto do médico quanto do paciente e provas pré- transfusionais (compatibilidade ABO) devem ser apresentadas (AGÊNCIA TRANFUSIONAL – HUJM, 2003).
Atualmente, têm-se falado demasiadamente no Zika vírus e suas complicações. Ainda que estudos a seu respeito estejam sendo desenvolvidos, um paciente foi infectado pelo referido vírus através de transfusão sanguínea em dezembro do ano passado (O Globo, 2015). A circulação do vírus foi confirmada por meio de um teste denominado PCR de alta biotecnologia celular. Neste presente ano de 2016, a França restringiu a doação de sangue por causa do vírus. O paciente proveniente de uma região infectada não poderá doar sangue em um período de 28 dias. Contudo, mais estudos são necessários para avaliar a soroprevalência real, definir a eficácia de sua transmissão por meio de transfusão de hemocomponentes e determinar a capacidade de gerar uma reação no receptor de sangue (NOTA TÉCNICA – ANVISA, 2015). Ainda pela mesma nota é informado que candidatos à doação de sangue que foram infectados pelo vírus Zika no Brasil, após diagnóstico clínico e laboratorial, deverão ser considerados inaptos por um período de 30 dias após a recuperação completa.
Outro impasse na questão da transfusão sanguínea relaciona-se com os Testemunhas de Jeová. Ainda que se rotule que a religião não use sangue e ainda haja um forte etnocentrismo religioso no país, existe uma certa relação de flexibilidade entre perspectivas bem divergentes. O Conselho Federal de Medicina estabelece uma certa conduta para o médico diante de recusas na transfusão sanguínea, porém ela consiste em respeito à vontade do paciente desde que não haja risco iminente de vida. Ainda que de forma tímida, muitas comunidades médicas reconhecem o direito do paciente em rejeitar determinados tratamentos médicos (LEIRIA, 2004). Já o paciente Testemunha de Jeová, em pequena parte, se utiliza de métodos "sem sangue" presentes atualmente. A interpretação vem mudado ao longo do tempo com o surgimento de novas técnicas na medicina. O fato é que muitos médicos desconhecem que os Testemunhas de Jeová toleram diversos tratamentos que envolvem sangue; os hemocomponentes (leucócitos, eritrócitos, plasma e plaquetas) armazenados de outros indivíduos não são aceitos; quanto aos hemoderivados (diminutas frações) são considerados pois não são considerados sangue (alma) na doutrina (AZAMBUJA, 2010). A questão embora complexa, é flexibilizada em acordo mútuo. Além disso, diante da modernidade as interpretações bíblicas são variadas, e muitas das vezes o paciente carrega suas próprias convicções e estabelece a si próprio restrições religiosas diferenciadas.
Na primeira metade do século XX, o pesquisador austríaco Karl Landsteiner (ganhador do Nobel de fisiologia em 1930) constatou diferenças no sangue dos seres humanos – esclarecendo as mortes que ocorriam após transfusões sanguíneas. A incompatibilidade, antes recorrente, entre doador e receptor se dá pela reação imunológica entre as substâncias presentes no plasma sanguíneo e nas hemácias. Essa reação, por sua vez, se caracteriza como a aglutinação (aglomeração) das hemácias – que obstruirá, por conseguinte, os capilares. As porções do sangue que sofreram aglutinações a partir de determinados antígenos, nas hemácias, ficaram conhecidas como aglutinogênios (A e B) enquanto as substâncias aglutinadoras do plasma foram denominadas de aglutininas (anti-A e anti-B). (INSTITUTO HOC DE HEMOTERAPIA, 2015)
Os antígenos determinantes (glicoesfingolipídeos), nesse caso, são resíduos terminais encontrados nos hidratos de carbono que existem nas células e nas secreções. Essas são sintetizadas por enzimas específicas, que catalisam as reações de transglicolização, e estão no locus ABO (braço longo do cromossomo 9). (BATISSOCO & NOVARETTI, 2003)
Alelos múltiplos (três genes localizados no braço longo do cromossomo 9, como foi dito acima) determinam o tipo sanguíneo em humanos. São eles: IA, IB e i. O genótipo sanguíneo se dá por uma dupla desses alelos. Sendo IA e IB dominantes em relação a i, porém não apresentando dominância entre si. O indivíduo recebe um gene paterno e outro materno. Dessa forma, um casal hipotético em que o pai possui o fenótipo de sangue do tipo O e em que a mãe possui o fenótipo sanguíneo do tipo B não poderá ter filhos com o fenótipo do tipo A, pois em nenhum há o gene IA – que precisa estar presente ao par ou acompanhado de i em um indivíduo com esse caráter sanguíneo. (BATISSOCO & NOVARETTI, 2003)
Tabela 9.1: Relação entre os genótipos e fenótipos sanguíneos do Sistema ABO.
Os aglutinogênios (A e B) correspondem a antígenos (substâncias capazes de iniciar uma resposta imune) encontrados na superfície das hemácias, que resultarão no fenótipo sanguíneo do indivíduo. (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008)
As aglutininas (anti-A e anti-B) correspondem a anticorpos da classe IgM (proteínas usadas pelo sistema imunológico para identificar os antígenos presentes nos corpos estranhos e, assim, neutralizá-los) encontrados no plasma sanguíneo. (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008)
O conhecimento do tipo sanguíneo do paciente é, em muitos casos, uma informação de suma importância para o profissional da área da saúde – pois é inerente para o sucesso de uma transfusão sanguínea. (COLSAN – ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE COLETA DE SANGUE, 2013)
Sangue tipo A: pode doar componentes eritrócitos para indivíduos com a mesma tipagem e para seres humanos com a tipagem AB; e receber, além de doadores do tipo A, pode receber hemocomponentes dos indivíduos do tipo O. (HOFFBRAND & MOSS, 2013) O indivíduo é portador do genótipo IAIA ou do genótipo IAi. (COLSAN – ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE COLETA DE SANGUE, 2013)
Sangue tipo B: pode doar componentes eritrócitos para indivíduos com a mesma tipagem ou tipagem AB; e receber de doadores do tipo B ou O. (HOFFBRAND & MOSS, 2013) já nesse caso, é portador do genótipo IBIB ou do genótipo IBi. (COLSAN – ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE COLETA DE SANGUE, 2013)
Sangue tipo AB (receptor universal): pode doar componentes eritrócitos para indivíduos com a mesma tipagem; e receber, além de doadores do tipo AB, dos indivíduos do tipo A, B e O. (HOFFBRAND & MOSS, 2013). Possui o genótipo IaIb. (COLSAN – ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE COLETA DE SANGUE, 2013)
Sangue tipo O (doador universal): pode doar componentes eritrócitos para indivíduos de todas as tipagens sanguíneas; e receber, apenas, de doadores também do tipo O. (HOFFBRAND & MOSS, 2013) Vale ressaltar que possui o genótipo sanguíneo ii. (COLSAN – ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE COLETA DE SANGUE, 2013)
Tipo sanguíneo Genótipo Aglutinogênios nas hemácias Aglutininas no plasma
A IAIA ou IAi A Anti-B
B IBIB ou IBi B Anti-A
AB IAIB A e B –
O ii – Anti-A e Anti-B
Tabela 9.2: Relação entre os caracteres fenotípicos e genotípicos com os aglutinogênios e aglutininas presentes no sangue.
Devido a presença de aglutininas (anticorpos) no plasma sanguíneo a configuração das doações de plasma e componentes contendo plasma não se dá como quando se trata de componentes eritrócitos (elucidados acima). O plasma AB (sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO. O plasma A (com anti-B) pode ser administrado a pacientes A ou O. Já o plasma B (com anti-A) pode ser administrado a pacientes B ou O. Por último, o plasma O (com anti-A e anti-B) somente pode ser administrado a pacientes O. (OMS, 2013)
Já no caso dos crioprecepitados, o sangue recebido deve ser obrigatoriamente do mesmo tipo sanguíneo do paciente na tipificação ABO. (OMS,2013)
Na cidade de Bombaim (Mumbai), localizada na Índia, há alta incidência de uma alteração genética conhecida como Efeito Bombaim ou Falso O. Essa parcela de menos de 1% da população é identificada como se fossem de sangue O, mesmo sendo homozigotos ou heterozigotos do tipo A e B, ou AB – isso quando são usadas técnicas tradicionais de determinação dos grupos sanguíneos. (VIEIRA, 2013)
Esse fenômeno ocorre, pois, um alelo dominante H determina a produção de um fator responsável pela criação do fenótipo do sistema ABO. Por conseguinte, indivíduos HH ou Hh sintetizam uma enzima que é responsável pela formação do antígeno H, que é transformado em antígeno A ou B – inerente para determinação dos grupos sanguíneos A, B e AB, em testes tradicionais. Quando esse alelo não está presente, ou seja, em casos de indivíduos homozigotos recessivos (hh), é manifestado um fenótipo de sangue do tipo O independentemente do seu genótipo verdadeiro, já que é sintetizada uma enzima inativa. Diante destes fatos, para se detectar se uma pessoa é realmente O ou um falso O, é necessário um teste em que se é aplicado o anticorpo anti-H em uma gota de sangue. Quando há a aglutinação desta amostra, o indivíduo possui genótipo referente ao sangue O; quando não, é um falso O, não sendo possível se fazer a detecção de seu real grupo sanguíneo. (VIEIRA, 2013)
Landsteiner (descortinador do sistema ABO), juntamente com Wiener, descobriu um segundo sistema de grupos sanguíneos importante para a transfusão de sangue. Esses pesquisadores descobriram um antígeno de membrana, o Rh ou Rhesus (nome da espécie de macacos usada inicialmente no experimento), que estimula a produção de anticorpos, chamados anti-Rh. (HOFFBRAND & MOSS, 2013)
Ao misturar sangue de diversos seres humanos com o soro contendo anti-Rh, cerca de 85% das amostras pesquisadas sofreram aglutinação por possuírem o antígeno Rh e foram chamados de Rh+. Os outros 15% que não sofreram essa aglomeração das hemácias foram chamados de Rh–. (HOFFBRAND & MOSS, 2013)
Trata-se de uma herança de alelos múltiplos, em que dois pares de genes estão envolvidos. Todavia, considera-se a participação de apenas um desses pares, o RhD, na produção do fator Rh – por isso, pode ser considerado um caso de herança mendeliana simples. O gene D, dominante, determina a presença do fator Rh, enquanto o gene d, recessivo, condiciona a ausência do referido fator. Emendas alternativas do RNA do gene RhCE geram duas proteínas que codificam C, c, E ou e. Mas é comum o uso de uma nomenclatura simplificada para o fenótipo Rh. (HOFFBRAND & MOSS, 2013)
Por conseguinte, um paciente Rh– que receber sangue Rh+ não sofrerá aglutinação sanguínea, pois o portador do sangue Rh– não tem o anticorpo anti-Rh. Mas após esse primeiro contato, o paciente iniciará a produção de anticorpos anti-Rh e seu organismo poderá desencadear um processo de aglutinação das hemácias muito perigoso e até fatal. (HOFFBRAND & MOSS, 2013)
Tido em mente esses conceitos, concluímos que o sangue O– configura-se como doador universal. Conquanto, o sangue AB+ configura-se como o receptor universal. Lembrando de que isso é válido quando não se trata de transfusões de plasma ou de componentes com presença do plasma. (HOFFBRAND & MOSS, 2013).
Após a coleta do sangue doado será realizado testes imunoematológicos e sorológicos, assim como o seu processamento em hemocomponentes (partes fracionadas do sangue total). Essas técnicas são realizadas com o intuito de garantir a segurança do receptor, aumentar a longevidade dos componentes sanguíneos e aprimorar a utilização dos diversos hemocomponentes. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008)
Após a coleta de sangue, é separado cerca de 10ml para que seja realizado alguns testes com intuito de detectar doenças que podem ser transmitidas por meio da transfusão.
No Brasil as análises obrigatórias hoje são HIV, Hepatites B e C, HTLV I e II, Sífilis e Doença de Chagas. Em regiões endêmicas do Brasil ainda pode ser feito o exame para diagnóstico de malária.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV): realiza-se testes com o intuito de detectar anticorpos anti-hiv, os quais tornam-se detectáveis aproximadamente 21 dias após a exposição à infecção. No período de janela imunológica no qual há viremia, mas não se identifica anticorpos o teste apresenta resultado negativo, o que pode ocasionar que o sangue a ser doado esteja contaminado. Por isso é importante que seja feita uma seleção criteriosa de candidatos para doação. (Uso Clínico do Sangue – OMS)
HTLV -I e II: são feitos exames sorológicos específicos para pesquisa de anticorpos anti-HTLV-I/II no sangue. Como grande parte dos portadores são assintomáticos, deve-se atentar-se as formas de transmissão, que são semelhantes ao HIV, para selecionar os candidatos para doação.
HEPATITE B e C: todo sangue doado deve ser testado par HBsAg, que é o antígeno de superfície do vírus da hepatite B. Indivíduos que recebem regularmente produtos sanguíneos devem ser vacinados para hepatite B. Já pessoas infectadas com hepatite C identifica-se os anticorpos anti-HCV.
Sífilis: para prevenir transmissão pela transfusão sanguínea realiza-se testes para evidências sorológicas de infecção por Treponema pallidum, bactéria responsável pela infecção.
Doença de Chagas: há vários testes que podem diagnosticar a doença, entretanto a RDC 343 recomenda a realização de um teste imunoenzimatico de alta sensibilidade e especificidade. (Manual Técnico para Investigação da Transmissão de Doenças pelo Sangue – ANVISA, 2004)
O fracionamento do sangue doado é um processo que requer cuidados específicos na sua ação. No Brasil segue-se a Resolução da Diretoria Colegiada da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária RDC n°24, de 24/1/2002, sendo utilizado o método de centrifugação refrigerada que reduz possíveis contaminações e proliferações microbianas. Devido a diferença de densidade e tamanho das moléculas, esse processo divide o sangue em três fases, o concentrado de hemácias no fundo, a camada leucoplaquetária (buffy-coat) e o plasma. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008). A cada fração são adicionados soluções anticoagulantes-preservadoras e soluções aditivas para aumentar a durabilidade dos componentes e evitar a coagulação. A armazenagem ocorre em refrigeradores com temperatura média de 4ºC. (Uso clinico do sangue – OMS)
Obtido através do sangue total por meio de centrifugação refrigerada. É constituído basicamente de eritrócitos, com pequena quantidade de plasma. Em uma bolsa de sangue total com 450 ml, retira-se cerca de 220 a 340 ml de CH. Após ser processada pode durar na bolsa de armazenamento de 21 dias a 42 dias dependendo das substancias adicionadas para prolongar sua validade. Caso seja adicionado apenas substancias anticoagulantes-preservadoras (ACD, CPD ou CPDA-1) a validade do CH é menor, mas se for adicionado soluções aditivas, como SAG-M (composto por soro fisiológico, adenina, glicose e manitol) seu período de armazenamento aumenta. (Manual de Hemoterapia, 2011).
Pode ser obtido através da doação de sangue total ou por aférese. Na obtenção por sangue total há duas maneiras de obtenção. A primeira é por meio de centrifugação do sangue em duas etapas subsequentes, obtendo o plasma rico em plaquetas, e posteriormente o CP. Já a segunda se dá através da extração da camada leucoplaquetária (buffy-coat) com uso de uma bolsa estéril específica do tipo top and botton, na qual o plasma sobrenadante é retirado pela saída superior (top) e o CH pela saída inferior (botton). A camada leucoplaquetária permanece na bolsa original e pode ser agrupada a outras bolsas de mesmo conteúdo sendo feito posterior sedimentação e centrifugação para separar e transferir plaquetas para uma bolsa satélite. Este último método permite que haja uma redução no teor de leucócitos de até 90% que pode reduzir a incidência de reações febris no receptor. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008).
Já na obtenção por aférese o doador é conectado a um sistema especializado no qual o sangue é retirado e por um processo mecânico, na mesma máquina, o CP é separado e armazenado em bolsa estéril. O restante do sangue que não é utilizado é reinfundido no doador, o que evita quadros de anemia, uma vez que as hemácias voltam para o organismo. Outra vantagem desse processo é a quantidade de plaquetas obtidas que pode ser até sete vezes maior quando comparada à obtenção via sangue total. (Uso clinico do sangue – OMS).
Pode-se obter do plasma diversas derivações dependendo da maneira como foi separado.
O plasma fresco congelado (PFC) é obtido pela centrifugação do sangue total e direcionado para uma bolsa satélite, ou ainda pode ser obtido por aférese. É a porção acelular do sangue constituído de água, proteínas (albumina, globulinas e fatores de coagulação), carboidratos e lipídeos. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008). Possui nível considerado de fator VII de coagulação, cerca de 70% quando comparado ao plasma fresco. (Uso clinico do sangue – OMS). Para fins de preservação é congelado oito horas após sua coleta e mantido congelado a temperaturas inferiores a 18ºC negativos. Se congelado entre temperaturas de -25ºC a -18ºC possui validade de 12 meses, já em temperaturas inferiores a -25ºC sua validade aumenta para 24 meses. O congelamento é feito para preservar fatores de coagulação, fibrinólise, albuminas, imunoglobulinas e outras proteínas e sais minerais. Para seu uso nos pacientes é descongelado podendo ser armazenado por 24 horas na temperatura de 1 a 6ªC. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008).
O plasma isento de crioprecipitado (PIC) é obtido com a retirada do crioprecipitado em sistema fechado. Se o volume aproximado coletado é de 150 a 200ml. O armazenamento e validades são semelhante ao PFC. O PIC é empobrecido de fator de coagulação VIII, fibrinogênio e multímeros de alto peso molecular de Fator de Von Willebrand, embora tenha metaloproteínas responsáveis pela sua metabolização.
Há ainda o plasma 24 horas (P24) adquirido por centrifugação do sangue total entre oito e vinte quatro horas após sangue coletado e congelado em no máximo uma hora a 30ºC negativos. Depois desse processo de congelamento imediato é armazenado de forma similar ao PFC com mesma validade. Apresenta reduções variáveis de alguns fatores de coagulação, como o fator V e VIII. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008).
É um concentrado de algumas proteínas insolúveis a baixas temperaturas (1ºC a 6ºC) derivadas do plasma. Obtido a partir do descongelamento de uma unidade de PFC, capturando o plasma sobrenadante e deixando na bolsa original a proteína precipitada e pequena quantidade de plasma, cerca de 10ml. O material da bolsa volta a ser congelado dentro de uma hora e tem validade de um ano. É constituído de glicoproteínas de alto peso molecular, como fator VIII (80 a 150 unidades), fator von Willebrand (100 a 150 unidades), fibrinogênio (150 a 250mg), fator XIII (50 a 75 unidades) e fibronectina. (Guia para uso de hemocomponentes – Ministério da Saúde, 2008).
A terapia transfusional moderna orienta fundamentalmente o uso de componentes sanguíneos específicos que são indicados para tratar determinada condição clínica do paciente (RAZOUK et al., 2004). As vantagens desta orientação serão obtidas de fato quando há a real necessidade da terapia transfusional e prescrição adequada com a indicação clínica, levando em conta os riscos, benefícios e alternativas deste método (MARTINS et al., 2013). Para tanto, são necessárias requisições, indicações, rotina após o início da transfusão e material específico. Além, é claro, de testes pré-transfusionais. Define-se estes processos como:
Requisições: deve ser feita uma requisição adequada, descrevendo a urgência ou não da transfusão, a data da solicitação, se é uma reserva, o tipo de componente e a quantidade solicitada. A identificação do paciente deve ser legível e completa, incluindo com precisão a clínica e o leito, além de dados clínicos relevantes do paciente. O diagnóstico e os medicamentos em uso podem ajudar no raciocínio para elucidação de possíveis reações positivas nas provas imunohematológicas pré́-transfusionais. Os dados para identificação do médico solicitante também precisam ser legíveis e conter o número de inscrição no CRM.
Indicação: precisa ser criteriosa, baseada em dados clínicos e laboratoriais, se preciso for. O médico deve conhecer os benefícios e riscos de cada hemocomponente a ser solicitado, consultando um hemoterapeuta no caso de dúvidas.
Rotina após o início da transfusão: o paciente deve ser monitorado nos 15 minutos iniciais. Podem ocorrer tremores, cianose, reações urticariformes, dor no trajeto da infusão, dor lombar, hipotensão, choque, urina escura, taquicardia, febre.
Material específico: equipamento de transfusão com filtro para retenção de partículas entre 170 e 22 mícras ou maiores.
Testes pré-transfusionais: são testes imunohematológicos feitos para selecionar o hemocomponente compatível, afim de garantir uma transfusão segura. São eles: tipagem ABO direta e reversa e Rh(D) do receptor; presença de anticorpos irregulares do receptor; e a prova de compatibilidade maior (GIRÃO et al., 2011). Este processo pode levar no mínimo 40 min. Com isso, documenta-se a urgência e a aceitação de um risco à transfusão antes que os testes de compatibilidade sejam finalizados (MARTINS et al., 2013).
Outros cuidados a serem tomados são: utilizar hemácias do tipo O quando a tipagem sanguínea for desconhecida; quando possível, hemácias Rh negativo devem ser utilizadas em mulheres em idade fértil para se evitar a possibilidade de sensibilidade ao antígeno D (MARTINS et al., 2013).
Feitas as considerações iniciais, e já descritos os processos de coleta e separação dos hemocomponentes, ressaltaremos nesta parte do trabalho as indicações para o uso terapêutico dos mesmos.
O ST tem a capacidade de carrear oxigênio, é expansor plasmático e contém fatores de coagulação estáveis (MARTINS et al., 2013). A indicação prioritária para tratamento envolvendo ST é para pacientes com sangramento ativo que tenham perdido mais que 25% de seu volume sanguíneo total e que possam evoluir para choque hemorrágico (RAZOUK et al., 2004). Além desta, as indicações atuais são raras, pois não traz vantagens na correção de anemias em relação ao concentrado de hemácias, devido à sobrecarga de volume a ser infundido (GIRÃO et al., 2011). O desenvolvimento de hemocomponentes tem restringido o uso de ST a poucas condições clínicas. O uso de ST fresco não é mais considerado aceito na hemoterapia atual e revela apenas a falta de disponibilidade de produtos mais adequados quando usado. Portanto, seu uso deverá ser apenas matéria prima para o preparo de hemocomponentes (RAZOUK et al., 2004). Para a maioria dos casos de sangramento ativo em traumas e cirurgias, concentrado de hemácias e soluções cristaloides associados a elementos hemostáticos, se necessário, constituem o tratamento de escolha (MARTINS et al., 2013). Uma contraindicação definitiva para o uso do ST é a anemia crônica severa (RAZOUK et al., 2004).
Em um adulto, uma unidade de sangue total aumenta a hemoglobina em aproximadamente 1 g/dL ou o hematócrito em 3-4%. Em crianças recomenda-se a transfusão de 8mL/kg de ST. Deve ser administrado através de filtro de transfusão no período de quatro horas (HOFFBRAND et al., 2006).
Quando estocado por mais de 24 horas, contém poucas plaquetas, leucócitos e fatores de coagulação viáveis, e raramente está disponível antes das 24 horas, devido ao tempo necessário para realização de exames sorológicos e imunohematológicos. A validade é de 35 dias se utilizar bolsas com solução preservadora anticoagulante CPDA-1. O tempo de difusão depende da condição clínica do paciente, não podendo ultrapassar 4 horas (GIRÃO et al., 2011). Quando utilizado, deve ser sempre ABO idêntico (MARTINS et al., 2013).
A transfusão de CH tem por finalidade restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio e a massa eritrocitária. Portanto, sua indicação está relacionada com o comprometimento da oferta de oxigênio aos tecidos, desencadeada pelos níveis reduzidos de hemoglobina (Ministério da Saúde, 2013).
Nas anemias normovolêmicas, principalmente nas de instalação lenta, a capacidade de transporte de oxigênio reduzida é compensada por:
Aumento no débito cardíaco (elevação da frequência cardíaca principalmente);
Aumento na quantidade de 2,3 – DPG (2,3 – difosfoglicerato) das hemácias que leva a um desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina. Em consequência desse aumento, observamos uma maior oferta de oxigênio em nível tecidual (Ministério da Saúde, 2013)
Apesar dessas alterações compensatórias, há casos que elas são insuficientes. Nesses casos, está indicada a reposição da massa eritrocitária por meio da transfusão de CH (Ministério da Saúde, 2013).
Nas anemias por hemorragias agudas, a reposição inicial deve ser com cristaloide e/ou substitutos sintéticos do plasma. O uso de CH fica reservado para as situações em que a perda sanguínea estimada foi superior a 30% da volemia (aproximadamente 1.500ml, em indivíduos adultos). Essa avaliação deve ser feita pela equipe médica que está assistindo ao paciente (Ministério da Saúde, 2013). Uma unidade de eritrócitos aumenta a hemoglobina do adulto de 1g/dL, e, o hematócrito, de 3% (RAZOUK et al., 2004).
Alguns critérios para transfusão de CH podem ser definidos e utilizados como parâmetro para a indicação de transfusão:
Ht 15% ou Hb ≤ 5,0g/dl com anemia crônica e sem sinais de hipóxia tecidual (pacientes estáveis podendo ser submetidos a situações que reduzam o consumo de oxigênio);
Ht ≤ 21% ou Hb ≤ 7,0g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipóxia tecidual e sem fatores agravantes;
Ht ≤ 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes portadores de arteriosclerose cardiovascular sem angina (frequentemente pacientes idosos ou com doença coronariana isquêmica crônica) e clinicamente estáveis;
Ht ≤ 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes portadores de doença pulmonar crônica ou aguda, com comprometimento da oxigenação (pO2 inferior a 80mmHg);
Ht ≤ 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda ou aumento do consumo de oxigênio pela condição clínica (como infecções graves, pós-operatório de procedimentos cirúrgicos de grande porte etc.);
Ht ≤ 30% ou Hb 10,0g/dl em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica no período pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização;
hemorragias agudas (perda sanguínea superior a 10ml/kg de peso em uma hora) (Ministério da Saúde, 2013).
As plaquetas possuem a função de controlar o sangramento ao atuar como tampão hemostático no endotélio vascular. A utilização de plaquetas ABO compatíveis com o receptor é aconselhável, porém não é obrigatória, não sendo necessária a realização dos testes de compatibilidade pré-transfusionais (RAZOUK et al., 2004).
As indicações clínicas para transfusão de plaquetas são para prevenir ou controlar a hemorragia em pacientes com baixas contagens de plaquetas (trombocitopenia), ou, menos frequentemente, em pacientes com disfunção plaquetária (trombocitopatias) (RAZOUK et al., 2004). As indicações de transfusão de CP estão associadas a plaquetopenias desencadeadas por falência medular. Raramente, indicamos a reposição em plaquetopenias por destruição periférica ou alterações congênitas ou adquiridas da função plaquetária (Ministério da Saúde, 2013). A indicação de transfusão de plaquetas deve basear-se na causa do sangramento, condições clínicas do paciente, além do número e função das plaquetas circulantes. As indicações podem ser profiláticas e/ou terapêuticas conforme a lista a seguir:
Pacientes trombogênicos (contagem abaixo de 50000/mm³) que serão submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos, como por exemplo: anestesia peridural, biópsia transbrônquica, biópsia hepática, laparotomia, punção de veias profundas, paracentese e toracocentese, extração dentária, biópsia gástrica.
Cirurgias neurológicas e oftalmológicas: recomenda-se que a contagem de plaquetas esteja em torno de 100000/mm³
Cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea: não há consenso na literatura sobre a contagem mínima de 50000 ou 100000/mm³.
Biópsia de medula óssea, punção lombar e broncoscopia (sem biópsia): recomenda-se que a contagem de plaquetas seja acima de 20000/mm³.
Aplasia de medula pós-quimioterapia e/ou radioterapia: indicada quando a contagem de plaquetas for inferior a 10000/mm³ ou inferior a 50000/mm³ antes de procedimentos invasivos. Em pacientes que apresentem fatores de risco para hemorragias, como grandes esplenomegalias, febre, uso de antibióticos ou antifúngicos, esse gatilho pode ser mais alto (15 ou até 20000 plaquetas /mm³).
Anemia aplásica e mielodisplasia: não há consenso de que a transfusão profilática de plaquetas em pacientes estáveis, com plaquetopenia crônica por deficiência de produção, reduza a ocorrência de sangramentos graves.
Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI): não há indicação de transfusão profilática de plaquetas. Na preparação para esplenectomia, transfundir se houver sangramento importante.
Trombocitopenias secundárias a hiperplenismo: recomenda-se previamente a procedimentos invasivos.
Trombocitopatias: recomenda-se previamente a procedimentos invasivos (MARTINS et al., 2013).
Está indicada para pacientes que manifestam disfunção plaquetária e hemorragia com risco de morte, independente da contagem de plaquetas, e pacientes que apresentem hemorragia em curso e contagem de plaquetas inferior a 50000/mm³ (MARTINS et al., 2013).
Em trombocitopenia de consumo (púrpura trombocitopênica imunológica – PTI, dengue hemorrágica e hiperesplenismo) e nas trombocitopatias: a transfusão está indicada na presença de hemorragia ativa com risco de morte e em suspeita de hemorragia intracraniana.
Cirurgia cardíaca: nas cirurgias com circulação extracorpórea a transfusão está indicada em pacientes que apresentarem sangramento difuso, independente da contagem de plaquetas. No pós-operatório imediato, a transfusão está indicada quando houver sangramento e a contagem de plaquetas for inferior a 50000/mm³ ou sangramento difuso independente da contagem de plaquetas.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD): a transfusão está indica somente na presença de hemorragia ativa (MARTINS et al., 2013).
As contraindicações à transfusão de plaquetas são:
Síndrome HELPP.
Púrpura pós-transfusional.
Púrpura trombocitopênica imunológica estável.
Trombocitopenia induzida por heparina (MARTINS et al., 2013).
No caso de deficiência de um único fator de coagulação, só́ deve ser utilizado se não tivermos à disposição produto purificado (hemoderivado), pois este possui maior segurança. Essas situações são pouco frequentes e a indicação de reposição deve estar sempre associada à presença de sangramento ou risco deste na durante algum procedimento invasivo. Também existe indicação de uso de PFC em situações de risco trombótico como no caso da deficiência de Fator XI (FXI) (Ministério da Saúde, 2013).
No caso de deficiência múltipla de fatores da coagulação, deve sempre estar associada à presença de sangramento ou de risco aumentado para este. Como exemplos, podemos citar: insuficiência hepatocítica grave, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça etc. (Ministério da Saúde, 2013).
O comprometimento da hemostasia acontece quando a deficiência do fator ou fatores da coagulação for severa, resultando em uma atividade inferior a 30% – 40% (Ministério da Saúde, 2013).
Situações mais frequentes de indicação:
Coagulopatia intravascular disseminada (CID) com sangramento;
Reversão imediata dos efeitos dos dicumarínicos (anticoagulação oral por antagonizar a vitamina K e diminuir a síntese dos fatores II, VII, IX e X), por sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico urêmica (SHU) como produto para reposição nas plasmaféreses terapêuticas;
Doença hepática grave com deficiência severa de fatores de coagulação em presença de sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;
Reposição de fatores de coagulação em situações de transfusão maciça;
Deficiência de antitrombina – III (AT-III) (Ministério da Saúde, 2013).
O PFC nunca deve ser utilizado somente para expansão volêmica, nem como suporte nutricional (reposição proteica) em pacientes hipoalbuminêmicos (Ministério da Saúde, 2013). Esta orientação porque produtos mais seguros, que não oferecem risco de transmissão de doenças ou reações alérgicas aos receptores, estão disponíveis com este fim, como a albumina sérica, soluções colóides sintéticas e soluções balanceadas de salina (RAZOUK et al., 2004).
As doses frequentemente indicadas para reverter o déficit de fator(es) da coagulação é de 10ml a 20ml/kg de peso, em infusão rápida. Doses menores parecem ser ineficazes e não devem ser utilizadas (HOFFBRAND et al., 2006). A administração de doses em intervalos regulares de PFC como manutenção tem sido utilizada, porém sem evidencia relevante na literatura. Só́ deve ser considerada em situações em que exista a perpetuação das causas de consumo (por exemplo, coagulopatia intravascular disseminada) ou do sangramento, após a utilização da dose inicial (Ministério da Saúde, 2013).
Cabe lembrar ainda que o comprometimento significativo da hemostasia, com risco aumentado de sangramento em procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos, só́ ocorre se houver uma alteração relevante dos exames de coagulação rotineiros (valores superiores 1,5 vez o valor normal/padrão). O uso de PFC não é necessário, independente da avaliação laboratorial, se o paciente não estiver apresentando manifestação hemorrágica ou não houver a necessidade de procedimento cirúrgico e/ou invasivo (Ministério da Saúde, 2013).
A compatibilidade ABO deve ser respeitada na administração de plasma fresco, com o objetivo de evitar hemólise no receptor, embora não sejam necessários testes de compatibilidade (RAZOUK et al., 2004).
As principais indicações da transfusão de CRIO são no tratamento da hemofilia A doença de von Willebrand, deficiência de fibrinogênio congênita ou adquirida, deficiência de Fator XIII e complicações obstétricas ou outras situações associadas com o consumo de fibrinogênio, como CIVD (HOFFBRAND et al., 2006). Seu uso também é benéfico no tratamento da tendência hemorrágica associada à uremia. No caso da hemofilia A, no Brasil existe uma normatização do Ministério da Saúde, onde os hemofílicos deveriam ser tratados apenas com Fator VIII industrializado. Quantidades pequenas de CRIO são utilizadas no preparo de "cola de fibrina" para o auxílio de hemostasia cirúrgica ou para remoção de cálculos renais (RAZOUK et al., 2004).
Em cirurgias cardíacas, portadores de disfunção plaquetária decorrente de insuficiência renal poderão se beneficiar com a transfusão pré-cirúrgica de CRIO, devido ao aumento do fator de von Willebrand. No período pós-operatório, a infusão de CRIO está indicada no sangramento devido a hipofibrinogenemia. Deve ser administrado na dose de uma bolsa/10 kg de peso do paciente (RAZOUK et al., 2004).
O CRIO não deve ser utilizado no tratamento de pacientes com deficiências de outros fatores que não os já citados. O risco de transmissão de doenças infecciosas, para cada unidade de CRIO, é o mesmo do PFC. Quando altas quantidades de CRIO são transfundidas, o nível de fibrinogênio do indivíduo deve ser monitorizado, pois este pode atingir níveis bastante elevados (hiperfibrinogenemia), levando a um risco aumentado de tromboembolismo (RAZOUK et al., 2004).
Se o título de isoaglutininas for superior a 1:32, deve-se respeitar a compatibilidade ABO, especialmente em crianças, pois pode-se observar um teste de Coombs direto positivo no receptor que receba unidades ABO incompatíveis (HOFFBRAND et al., 2006).
De acordo com o art. 6º, Portaria nº 2.712, de 12 de novembro de 2013 do Ministério da Saúde "a transfusão de sangue e seus componentes deve ser utilizada criteriosamente na medicina, uma vez que toda transfusão traz em si um risco ao receptor, seja imediato ou tardio, devendo ser indicada de forma criteriosa." Isso pois, mesmo sob as melhores condições a transfusão de sangue é associada com alguma complicação. A frequência e a gravidade dos vários tipos de reações são difíceis de se determinar com exatidão e provavelmente variam de uma instituição de saúde para outra. (SMELTZER et al., 2005)
Sabe-se que as transfusões de hemocomponentes nunca foram tão seguras como na atualidade, entretanto, como em qualquer procedimento médico, em algumas situações podem ocorrer reações transfusionais adversas, cujo reconhecimento é importante para que medidas terapêuticas sejam estabelecidas, bem como estratégias de prevenção em futuras transfusões. (HAMERCHLAK et al., 2010)
Dá-se o nome de reação transfusional a qualquer sinal ou sintoma que ocorra no início, durante ou após a transfusão de hemocomponentes. No Brasil, ela é definida como imediata quando ocorre menos de 24 horas após a transfusão, e tardia quando ocorre após esse período, podendo ser diagnosticada vários anos após a transfusão (Figueiredo et al., 2011); (HAMERCHLAK et al., 2010)
Os principais sinais e sintomas associados que levam à suspeita de uma possível reação transfusional aguda são: febre com ou sem tremores, definida como o aumento de 1ºC da temperatura corporal; tremores e calafrios, com ou sem febre; dor no sítio de infusão, tórax, abdômen e flancos; alteração na pressão sanguínea: hipertensão ou hipotensão, aparecimento de rubor, eritema, urticária ou edema generalizado ou localizado, náuseas com ou sem vômitos e mudança na coloração da urina sendo que esse pode ser o sinal mais precoce de uma reação hemolítica aguda em pacientes anestesiados (BARRETO et al., 2011).
As reações transfusionais hemolíticas ocorrem quando as hemácias transfundidas são destruídas, e podem ser imediatas ou tardias. Reações imediatas, com risco de morte, associadas à hemólise intravascular maciça, resultam da ação de anticorpos ativadores do complemento das classes IgM e IgG, geralmente com especificidade ABO. (HOFFBRAND et al., 2013) De acordo com sua natureza, podem se dividir em dois grupos: reação hemolítica intravascular cuja principal causa é a incompatibilidade ABO, que resulta quase sempre de erros humanos, tais como, amostras pré transfusionais mal identificadas, erros de identificação da bolsa de sangue após a prova cruzada ou troca no momento da instalação, em que o receptor normalmente apresenta dor lombar intensa nos primeiros minutos após iniciada a transfusão de sangue, podendo apresentar também febre (com ou sem calafrios), hipotensão, náuseas, dispinéia e sensação de morte iminente; E reação hemolítica extravascular que se manifesta por febre e dor lombar ou abdominal de intensidade leve a moderada, que surgem geralmente de 30 a 120 minutos depois de iniciada a transfusão. (HEMORIO, 2012). No caso de suspeita de reação hemolítica, serão coletadas novas amostras de sangue do receptor que serão rotuladas apropriadamente e, juntamente com a bolsa do componente sanguíneo em questão, mesmo vazia, será imediatamente remetida ao serviço de hemoterapia. Os testes pré-transfusionais serão repetidos com as amostras pré e pós reação tranfusional (Portaria nº 2.712, página 49).
A reação febril não-hemolítica (RFNH), é definida como o aumento de temperatura de 1ºC associada com a transfusão sem qualquer outra explicação. A definição de 1ºC é arbitrária, já que os mesmos eventos podem causar incrementos maiores de temperatura. Esse aumento pode ser imediato ou tardio (com início após várias horas do término da transfusão). Situações que podem levar a aloimunização, especialmente gravidez e múltiplas transfusões, aumentam a frequência de RFNH. (BARRETO et al., 2011) Os procedimentos específicos para febre; acima de 37ºC em pacientes previamente afebris, ou com elevação superior a 1ºC em paciente previamente com febre; ou calafrios são: suspender a transfusão e solicitar os exames para a investigação da reação transfusional, prescrever antitérmico parenteral, por via intravenosa, pedir à enfermagem que recolha a bolsa de sangue, tendo o cuidado de isolar a extremidade do equipo (tampa, clampe ou nó) que estava conectada à veia do paciente. Este procedimento visa à realização de cultura microbiológica na bolsa de hemocomponente, e solicitar a coleta de amostra(s) de sangue do paciente, para realização de hemocultura, sempre que necessário. (HEMORIO, 2012)
As reações alérgicas geralmente são causadas por hipersensibilidade a proteínas do plasma do doador ou pela exposição a substâncias presentes no plasma de doadores, para as quais o receptor já estava sensibilizado. (HOFFBRAND et al., 2013). Podem ser divididas em três estágios conforme a gravidade das manifestações clínicas: leve, moderada e aguda. A reação alérgica leve se caracteriza por prurido, urticária e placas eritematosas; e ocorre em um a três por cento das transfusões sanguíneas. Se ocorre apenas urticária, a transfusão pode ser interrompida temporariamente, enquanto o anti-histamínico é administrado oralmente ou via parenteral. Sintomas leves são rapidamente revertidos e podem ser prevenidos pela administração de anti-histamínicos antes das transfusões. (BARRETO et al., 2011). Já a reação alérgica moderada é caracterizada pela ocorrência de edema de glote, edema de Quincke e broncoespasmo; enquanto a aguda se caracteriza pelo choque anafilático. (HEMORIO, 2012). A reação anafilática ocorre geralmente no início da transfusão, com sintomas sistêmicos que frequentemente são graves como perda da consciência, choque e, em raros casos, morte. Os sintomas podem envolver um ou vários sistemas, notadamente o trato respiratório (tosse, bronco espasmo, dispneia), trato gastrointestinal (náuseas, vômitos e diarreia), sistema circulatório (arritmias, hipotensão, síncope) e pele (rash generaliza do, urticária). Essas manifestações parecem reflexo generalizado da atividade de anticorpos IgE, embora não possa ser demonstrada no soro de muitos pacientes. Receptores que apresentam com frequência reações urticariformes associadas a transfusões, podem responder bem à administração de anti-histamínicos antes das transfusões. Se as reações forem recorrentes, especialmente severas, devem ser transfundidos hemocomponentes lavados. (BARRETO et al., 2011). Em caso de reações moderadas e graves deve-se suspender a transfusão e prescrever corticoides intravenosos. Se houver broncoespasmo deve-se prescrever nebulização com bronquiodilatadores, e se a reação se agravar ou não melhorar com o tratamento, prescreve-se adrenalina. Em reações graves, com choque anafilático, deve-se suspender a transfusão imediatamente e adotar como terapêutica a aplicação de adrenalina em intervalos de cinco minutos até ocorrer resposta satisfatória. (HEMORIO, 2012)
A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão ou edema pulmonar agudo não-cardiogênico (TRALI), é como o nome diz, uma lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão. Pode ser de moderada a grave e geralmente desenvolve-se de 2 a 6 h após a transfusão devido a transfusão de anticorpos anti-HLA classe I e II presentes no plasma do doador e/ou antígenos específicos granulocíticos. Estes anticorpos ligam-se à antígenos dos leucócitos do receptor, desencadeando eventos imunológicos que aumentam a permeabilidade da microcirculação pulmonar e permitem a passagem de líquido para o alvéolo. (HEMORIO) Anticorpos específicos podem estar ausentes e alguns casos de TRALI aparentemente resultam de outros mecanismos. A ativação de complemento pode gerar anafilotoxinas C3a e C5a, levando à agregação de granulócitos, os quais se alojam na microvasculatura pulmonar. Recentemente, produtos lipídicos reativos provenientes das membranas celulares nos hemocomponentes de doadores têm sido associados à etiologia da TRALI. O tratamento se baseia na reversão da hipoxemia com oxigenoterapia e assistência ventilatória, se necessário (BARRETO et al., 2011). Caso a transfusão não tenha terminado ela deve ser suspendida. A mortalidade fica em torno de 6 a 14 %. Contudo, com cuidados de terapia intensiva, a maioria dos pacientes recupera a função pulmonar de 72 a 96h após o início do tratamento (HEMORIO, 2012).
A sobrecarga volêmica ou deve hipervolemia ser considerada quando o paciente apresentar: dispneia, cianose, ortopedia, cefaleia severa, hipertensão ou insuficiência cardíaca congestiva, durante ou logo após a transfusão, devido à sobrecarga do volume circulatório. Crianças e idosos são considerados a população de maior risco. O rápido aumento de volume é pouco tolerado por pacientes com comprometimento das funções cardíacas e/ou pulmonar e/ou com anemia crônica. Os sintomas melhoram quando a transfusão é suspensa e o paciente é colocado na posição sentada. Diuréticos e oxigênio são frequentemente aplicados. Se os sintomas não diminuem, a flebotomia pode ser indicada. Os pacientes com risco de sobrecarga volêmica pós-transfusional devem receber concentrado de hemácias lentamente na dose de 1ml/Kg/hora. Se a quantidade desejada ultrapassar o prazo máximo de 4 horas, é prudente transfundir em alíquotas de acordo com a necessidade do paciente. A administração de diuréticos antes e durante a transfusão pode ser útil. (BARRETO et al., 2011)
As contaminações bacterianas são a maior causa de morbimortalidade relacionada à transfusão, principalmente quando se considera as transfusões de concentrados de plaquetas (por aférese ou randômicos). As bactérias contaminantes, em sua maior parte, se originam do doador, seja do sítio de venopunção ou como consequência de bacteremia. A multiplicação bacteriana é mais acentuada em componentes armazenados em temperatura ambiente (plaquetas), sendo bactérias gram-positivas mais isoladas nestes componentes; já as bactérias gram-negativas são isoladas em componentes armazenados sob refrigeração (Concentrados de Hemácias). (BARRETO et al., 2011)
A hemólise não-imune pode ocorrer quando as hemácias são congeladas ou superaquecidas; quando há administração concomitante de medicações e/ou hidratação (soro glicosado), quando o sangue é administrado sob pressão (circulação extracorpórea) ou quando há manipulação violenta da bolsa de sangue (HEMORIO, 2012).
As reações bacterianas são raras, mas possuem um alto índice de mortalidade caracterizadas por febre, calafrios, dispneia, hipotensão arterial e coagulação intravascular disseminada. (HAMERCHLAK et al., 2010) A multiplicação bacteriana na bolsa leva ao consumo de oxigênio, resultando em dessaturação da hemoglobina e lise eritrocitária, ocasionando mudança de coloração da bolsa, formação de coágulos ou hemólise e sugerindo assim a contaminação (BARRETO et al., 2011). As principais contaminações são Staphylococcus spp e Serratia spp, bactérias exógenas de espécies ambientais; Enterobacteriasceae, família de bactérias encontradas no intestino humano, no solo e na água; Treponema pallidum, causadora da sífilis e Borrelia burdorferi, causadora da doença de Lyme (HOFFBRAND et al., 2013).
A conduta mediante a contaminação consiste em interromper imediatamente a transfusão, coletar material da bolsa para hemocultura, se possível, realizar coloração de Gram do material da bolsa, coletar material do receptor da transfusão, para hemocultura, administrar ao receptor sintomáticos e antibióticos conforme avaliação médica. Para prevenir tal reação o primeiro passo importante é a seleção criteriosa de doadores de sangue, realizada através da entrevista, seleção adequada e limpeza meticulosa do sítio de punção do doador- a preparação da pele deste não elimina o risco de contaminação, mas o reduz de maneira importante -, descarte da primeira alíquota de sangue da coleta, utilizando este material para realização dos exames complementares de triagem, cuidados relacionados ao manuseio dos hemocomponentes nas agências transfusionais e realização do controle de qualidade microbiológico de rotina nos hemocomponentes (BARRETO et al., 2011).
As reações hemolíticas tardias podem ocorrer quando a transfusão do concentrado de hemácias induz uma resposta imunológica ante eritrocitários dias ou semanas após a transfusão. Cursa com quadro clínico indolente, geralmente mal-estar, fraqueza, anemia e icterícia, mas não causa risco para o paciente. Tipicamente, não é necessária a terapêutica aguda, mas cuidados na seleção de concentrado de hemácias compatíveis para futuras transfusões são essenciais para se prevenirem novas reações. Geralmente estão envolvidos anticorpos de outros sistemas sanguíneos que não o ABO, como os sistemas Rh e Kell (HAMERCHLAK et al., 2010).
Apesar dos avanços tecnológicos na testagem para agentes infecciosos, o risco de transmissão de vírus, bactérias ou protozoários ainda persiste. Esses agentes têm como característica: persistência na corrente sanguínea, geram doenças com estágio de latência; população susceptível bem conhecida; habilidade de causar infecções assintomáticas; estabilidade em sangue estocado e, em alguns casos, durante o fracionamento do plasma. O sangue coletado deve ser testado para patógenos prevalentes na população que possam causar doenças graves. Para tanto, são utilizados testes para triagem de massa, caracterizados por sua alta sensibilidade.
Entretanto, mesmo usando testes de alta sensibilidade, nem todos os agentes são detectados, dada as limitações técnicas dos testes, a existência da janela imunológica e das formas mutantes dos patógenos. A diminuição do risco transfusional residual passa, além da triagem sorológica, também por uma seleção rigorosa de doadores através da triagem clínica. (BARRETO et al., 2011) No Brasil, a Portaria 1376/93, reforçada pela resolução nº 343 MS/2001, determina a realização de testes de triagem sorológica nos serviços de hemoterapia para sífilis, doença de Chagas, hepatite B e C, Aids, HTLV e malária. Quanto aos receptores de sangue, a referida portaria determina a realização de testes imuno-hematológicos, quais sejam, ABO/Rh, pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) e testes de compatibilidade (Prova Cruzada).
Quando os testes de triagem sorológica se tornam positivos em um doador com doação prévia e sorologia não reagente, ou em um paciente que recebeu transfusão de sangue, caracteriza-se o que chamamos de soroconversão (de doador e receptor, respectivamente). Nestes casos, deve ser iniciado o processo de retro vigilância, caracterizado pela identificação de todos os hemocomponentes, doadores e receptores envolvidos no caso, utilizando ferramentas de rastreamento e retestagem para concluir a respeito da associação entre transfusão e agravo (BARRETO et al., 2011).
Algumas infecções virais como hepatites (B, C, D), vírus da imunodeficiência humana (HIV), citomegalovírus (CMV), herpesvírus 6 e 8 e parvovírus B19, podem ser transmitidas pela transfusão de hemocomponentes. (HAMERCHLAK et al., 2010)
Doadores com histórico de hepatite são rejeitados por 12 meses. Se houver histórico de icterícia podem ser aceitos se os marcadores para hepatite B e hepatite C forem negativos. Já o HIV pode ser transmitido por células do plasma. Homens homossexuais, bissexuais, usuários de drogas ilícitas intravenosas e prostitutas são excluídos, como também seus parceiros sexuais e parceiros de hemofílicos; como forma de prevenção. Um raro evento dessa transmissão ocorre quando o doador já está infectado, na incubação, e ainda não é positivo para o teste de pesquisa de anticorpos anti-HIV usado na triagem: doação feita na janela imunológica (HOFFBRAND et al., 2013).
A infecção por citomegalovírus (CMV) geralmente é subclínica, mas pode se apresentar como uma síndrome de mononucleose. Em indivíduos imunossuprimidos, a infecção pode causar pneumonite potencialmente fatal. Sob esse risco estão bebês prematuros, recipientes de transplante de células-tronco e de outros órgãos e gestantes (risco para o feto). Por outro lado, a sífilis é transmitida mais facilmente por concentrado de plaquetas do que por sangue (HOFFBRAND et al., 2013).
Há também relatos de protozoários transmitidos por transfusão. São eles: Plasmodium spp (malária), Trypanosoma cruzi (doença de Chagas), Toxoplasma gondii (toxoplasmose) e Leishmania spp (leishmaniose) (HOFFBRAND et al., 2013). De acordo com o art. 210, Portaria nº 2.712, de 12 de novembro de 2013 do Ministério da Saúde todos os casos em que haja suspeita de transmissão de infecção por transfusão serão avaliados a partir de um novo estudo dos doadores dos componentes sanguíneos suspeitos, incluindo a convocação e a repetição dos testes para infecções transmissíveis de todos os doadores envolvidos. Após identificar o doador, ele é encaminhado para tratamento especializado e excluído do arquivo de doadores do serviço de hemoterapia.
Os vírus da leucemia humana em células T podem ser detectados durante a triagem. O vírus tipo I (HTLV-I) está associado a leucemia das células T do adulto ou paraparesia espática tropical. Do vírus tipo II (HTLV-II) não se conhece associação com qualquer condição clínica (HOFFBRAND et al., 2013).
A doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão sanguínea é uma complicação transfusional imunológica fatal associada à expansão clonal dos linfócitos do doador em um hospedeiro susceptível. Os linfócitos transfundidos multiplicam-se em um tecido receptor susceptível, levando a pancitopenia refratária, com sangramento e complicações infecciosas, que são responsáveis primariamente por 90%-100% da taxa de mortalidade dos pacientes afetados. Até o momento, não há nenhum tratamento efetivo para a doença; assim, enfatiza-se a necessidade da prevenção que consiste em Irradiação gama dos componentes celulares. A dose mínima padrão é de 2500cGy. Essa dose torna os linfócitos incapazes de replicação, sem afetar substancialmente outros componentes celulares. (BARRETO et al., 2011)
O controle da hemoterapia no Brasil enfrenta um grande problema devido a baixa notificação dos casos de reações transfusionais. Alguns estados como o Mato Grosso até poucos anos atrás não haviam notificado se quer um caso segundo dados divulgados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2014, p 10), mas o problema persiste, pois mesmo no ano em que notificou o maior número de casos isso não chegou nem a 20% da real quantidade de reações estimadas pela ANVISA (2014, p.18).
O Mato Grosso conta com 17 Unidades de Coleta e Transfusão (UCTs), 30 Agências Transfusionais (AT) e apenas um hemocentro coordenador que está localizado na capital. Essas unidades atendem a 13 microrregiões, cada unidade cumprindo uma função específica, as ATs apenas transfundem sangue, enquanto as UCTs além de transfundirem são habilitadas a receber também doação de sangue o hemocentro coordenador, por sua vez, é o responsável por todas as análises de qualificação do tecido sanguíneo (HEMOCENTRO-MT, 20110, p 1-2). Essa centralização acaba gerando diversos transtornos a medida que o hemocentro não é capaz de realizar com alta velocidade os testes para determinação das condições do material coletado ocasionando situações como a de Sinop em que bolsas de sangue precisam ser descartadas por vencimento segundo informações do jornal FOLHAMAX. Considerando o número de doações no estado que, em 2012, foram de 77.802. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012, p. 26)
Em relação às porcentagens de consumo, a maioria vai para a clínica médica (mais de 45%) seguida pela clínica cirúrgica, pediatria, obstetrícia, cuidados prolongados que corresponde a menos de 5% e, por fim, a tisiologia. Quanto aos hemocomponentes o concentrado de hemácias lidera no ranking das transfusões sanguíneas correspondendo a aproximadamente 50% da quantidade transfundida, seguida do concentrado de plaquetas (23.01%) e do plasma fresco com 18,86%, sendo as plaquetas por aférese aquelas de menor utilização (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012, p.58).
A transfusão sanguínea é um complexo processo já que para garantir segurança não basta retirar do doador e transfundir no receptor. As medidas de segurança iniciam-se na coleta por meio de uma triagem dos doadores, passando por exames laboratoriais do tecido doado, separação dos hemocomponentes, seleção dos receptores e do material específico a ser transfundido até, enfim, o processo. Apesar disso muitas reações ainda podem ser observadas não fazendo, no entanto, desse ato uma incrível demonstração de caridade e um procedimento que salva milhões de pessoas todos os anos.
ANVISA NOTA TÉCNICA CONJUNTA n°001/2015 CGSH/GGPBS/GGMON
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[1] Mestre em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo, USP (1993); Doutor em Saude E Ambiente, área de concentração Farmacologia de Produtos Naturais, no Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da UFMT (2001). Bacharel em Direito pela UFMT (2001). Advogado. Tem experiência na área de Direito Sanitário, Biodireito, Direito médico e hospitalar, Atenção Primária em Saúde, Políticas de Saúde Pública, Epidemiologia, Farmacologia (com ênfase em farmacologia do processo inflamatório e farmacologia do músculo liso), Farmacoeconomia, Farmacoepidemiologia. Contato: [email protected]