http://dx.doi.org/10.1590/0103-1104201912205
Natália Barros Lopes1
1Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip), Grupo de Estudos de Gestão e Avaliação em Saúde (Geas) - Recife (PE), Brasil. natchallya@hotmail.com
PALAVRAS-CHAVE Regionalização; Vigilância em saúde pública; Avaliação em saúde
KEYWORDS Regional health planning; Public health surveillance; Health evaluation
A descentralização das ações e serviços de saúde foi definida como um dos princípios organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como base, inicialmente, a municipalização e, posteriormente, a ênfase na regionalização1. Essa organização surgiu como resposta à estrutura anterior2, de caráter centralizador e inadequado para um país do tamanho e da complexidade do Brasil3. No entanto, destaca-se que a fragilidade no planejamento das estratégias de descentralização do SUS comprometeu sua adequação às múltiplas realidades brasileiras. Com isso, não houve diversificação de políticas e investimentos que se adequassem às diversas condições políticas, administrativas, técnicas, financeiras e de necessidades de saúde identificadas nos municípios, visando à redução das desigualdades4.
Esses fatores foram determinantes para a inflexão da condução política do SUS no sentido da regionalização. Porém, segundo o estudo realizado por Vargas et al.5, a regionalização apresenta baixa implantação e desenvolvimento no Brasil, pois depende de responsabilidades complexas da entidade regional e da fragilizada corresponsabilização dos níveis estadual e federal. Assim, com o objetivo de reestruturar e fortalecer o SUS de forma a promover com maior eficiência as ações de saúde de maneira regionalizada e para que o cidadão possa conhecer os serviços ofertados pelas regiões de saúde, foi publicado o Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011, que regulamentou a Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/906.
Vale ressaltar que características socioeconômicas, culturais e ambientais, entre outras, interferem no risco de ocorrência de determinados agravos à saúde, muitas vezes, ultrapassando os limites dos municípios e, dessa maneira, as ações de Vigilância em Saúde (VS) devem ser desenvolvidas de forma a que sejam planejadas regionalmente e executadas de maneira articulada7. Assim, a operacionalização da VS requer a valorização dos princípios de regionalização e hierarquização dos serviços a partir da delimitação das áreas de abrangência e de influência dos serviços conforme sua capacidade operacional, além do mapeamento da região em microáreas de risco, definidas com base no perfil epidemiológico da população8.
Portanto, para a execução das ações de VS de maneira regionalizada são necessários estrutura adequada e processos de trabalho bem definidos, condições primordiais para o alcance dos indicadores pactuados, o que viabiliza a qualidade da gestão no SUS. A importância da VS como política de saúde capaz de intervir nos problemas sanitários da população e o seu papel na conformação da regionalização no Brasil8 justificam a realização desta pesquisa. A implementação do SUS exige cada vez mais o uso de ferramentas que possibilitem a identificação dos principais problemas de saúde9, não sendo diferente na área da VS.
Trata-se de estudo avaliativo realizado nas etapas normativa e uma exploratória. A avaliação normativa utilizou abordagem quantitativa para as dimensões estrutura e processo, com a medição do grau de implantação da VS em quatro regiões de saúde de Pernambuco, as quais figuram como sedes das quatro macrorregionais de saúde do estado. Para tanto, foi utilizada a abordagem de estrutura e processo proposta por Donabedian para se analisar em que medida a intervenção está implantada de modo a alcançar efetivamente os objetivos propostos10.
Este estudo foi realizado nas quatro macrorregionais de saúde de Pernambuco - Recife, Caruaru, Serra Talhada e Petrolina -, arranjos territoriais que agregam mais de uma região de saúde, com o objetivo de organizar, entre si, ações e serviços de média complexidade, i.e., procedimentos e ações que requerem maior tecnologia, que apresentam oferta escassa no estado e cuja demanda requer agregação, ou formação de escala, e de alta complexidade, complementando, desse modo, a atenção à saúde das populações desses territórios11.
Portaria nº 1.399 de 15 de dezembro de 199912 Regulamenta a NOB SUS 01/96 - Competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças, define a sistemática de financiamento e dá outras providências.
Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 201313 Regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, estados, Distrito Federal e municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 20116 Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.
Diretrizes Nacionais da Vigilância em Saúde (2010)14 Trata das diretrizes gerais e estratégicas da Vigilância em Saúde e aborda questões relativas ao enfrentamento das Emergências em Saúde Pública.
Portaria nº 20, de 03 de outubro de 200315 Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre óbitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informações em Saúde - SIM e Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - Sinasc.
Instrução Normativa nº 02 de 22 de novembro de 200516 Regulamenta as atividades da vigilância epidemiológica com relação à coleta, fluxo e a periodicidade de envio de dados da notificação compulsória de doenças por meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan.
EIC - Entrevista com Informante Chave.SIS - Sistemas de Informação em Saúde.
A análise dos dados oriundos das entrevistas foi baseada na técnica de análise de conteúdo que se apoia na codificação da informação em categorias, de forma a dar sentido ao material estudado. Essa análise de conteúdo foi composta pelas fases de (i) pré-análise, que abrangeu a escolha do material, a formulação de hipóteses e objetivos e a elaboração de indicadores para a interpretação dos resultados; (ii) análise do material, que consistiu na codificação, categorização e quantificação da informação; e (iii) tratamento dos resultados, que envolveu procedimentos diversos17.
Após a leitura exaustiva do material utilizado como fonte documental, identificaram-se fatos ou informações que se relacionaram com fragilidades ou potencialidades do processo de regionalização da VS em Pernambuco. Realizou-se análise do tipo temática que, segundo Minayo18, consiste em destacar os núcleos de sentido de uma comunicação, cuja presença ou repetição signifiquem algo para o objetivo analítico estudado. Os dados considerados relevantes foram inseridos em uma matriz de análise de forma ordenada e cronológica.
A VS regionalizada em Pernambuco mostrou-se parcialmente implantada. As variações entre as regiões e entre as dimensões 'estrutura' e 'processo' estão, no geral, coerentes com as falas dos gestores entrevistados. Apesar do reduzido número de estudos relacionados à avaliação no nível regional, a estratégia metodológica utilizada nesta pesquisa permitiu abordar as principais questões para avaliação da VS nesse nível, uma vez que se baseou em subcomponentes e indicadores previamente validados por especialistas da área de VS. Mensurar a eficiência de sistemas regionais é de complexa realização devido a suas características particulares, especialmente aos recursos socioeconômicos disponíveis19.
A implantação da VS regionalizada foi definida a partir da análise da estrutura dos serviços e do processo de trabalho, o que permitiu revelar diferenças entre as regiões de saúde. Os achados deste estudo contêm dificuldades na dimensão 'estrutura', com destaque para o número insuficiente de profissionais de nível superior. Outros estudos também constataram a inexistência de categorias profissionais fundamentais para o desenvolvimento de todas as ações técnicas e de gestão da VS, assim como a prevalência de trabalhadores de nível médio em detrimento do número de profissionais de nível superior. Identificaram, ainda, elevado número de trabalhadores sem formação específica para o trabalho7 , 20. Neste estudo, três gestores afirmaram haver carência de profissionais com perfil e conhecimento adequados à atuação na VS. Para Donateli21, a existência de recursos humanos com formação inadequada favorece a atuação incipiente da VS.
No que diz respeito ao subcomponente 'capacidade instalada', em apenas uma das regiões se constatou a presença de veículos em quantidade e qualidade suficientes para atender à demanda. Outros estudos também abordam a disponibilidade de veículos como ponto crítico22 , 23. A insuficiência de veículos é um aspecto que dificulta o processo de trabalho e impede a realização de várias atividades inerentes à vigilância22.
Ressalta-se como um ponto positivo revelado neste estudo a percepção dos gestores quanto à existência de uma legislação atualizada para VS, sendo esse item indicado como uma das potencialidades para o processo de regionalização. No entanto, é importante destacar que, embora a VS possua um amplo leque normativo, a legislação específica definindo atribuições aos diversos níveis do sistema e estratégias para o desenvolvimento da regionalização ainda é precária5,7,24.
Contudo, é possível observar um movimento no sentido da reorganização das ações de VS após a aprovação da primeira Política Nacional de Vigilância à Saúde (PNVS) durante a I Conferência Nacional de Vigilância em Saúde (CNVS). A PNVS foi instituída por meio da Resolução nº 588, de 18 de julho de 2018, e compõe um conjunto de diretrizes que orientam as práticas de promoção e proteção de doenças e agravos nas diversas áreas da VS. Ela reforça a necessidade de articulação entre as vigilâncias e a atenção em saúde por meio de serviços articulados no âmbito da região de saúde como uma estratégia para a organização da VS25.
Este estudo também revelou dificuldades na dimensão 'processo', visto que apenas uma região atingiu a pontuação máxima no indicador 'análise mensal dos dados/indicadores dos municípios'. Entretanto, é importante destacar que o conhecimento e a análise da situação de saúde são fundamentais para o planejamento das ações de vigilância, que deve estabelecer prioridades e indicadores para acompanhamento e avaliação dessas ações26-28.
Quanto à incipiência do número de reuniões entre a VS e a atenção à saúde no nível regional, a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013, que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de VS pelos diferentes entes da federação, destaca a importância da integração dessas áreas por meio do desenvolvimento de processo de trabalho que reflita a realidade local15. Nesse sentido, estudo realizado sobre a VS no espaço das práticas da atenção básica relatou a importância de a equipe de saúde local se reconhecer como agente de vigilância. A finalidade é distinguir os riscos aos quais a população está exposta e, assim, promover a integração de práticas de saúde por meio da percepção ampliada das necessidades do território29.
Por oportuno, cabe destacar que a Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017, reduziu de seis para dois os blocos de financiamento do SUS, sendo um de custeio e outro de investimentos, excluindo o bloco da VS e flexibilizando do uso das verbas. Essa mudança poderá significar menos investimento em VS, à medida que os estados e municípios passarão a definir onde investir os repasses feitos pelo Ministério da Saúde (MS) 30.
Por fim, espera-se que os achados deste estudo possam contribuir para a discussão sobre a regionalização da VS no Brasil, pois suas fragilidades são claras e indicam a necessidade do princípio da solidariedade, que vai além do atendimento aos preceitos legais e normativos; de políticas públicas mais efetivas; e de lideranças institucionais, a serem exercidas pelos estados. Os gestores estaduais precisam assumir o protagonismo na indução da regionalização como projeto de governo, pois a capacidade de articulação do gestor estadual em promover o envolvimento dos atores e favorecer o pertencimento regional é uma tarefa complexa, mas é, sem dúvida, crucial para o desenvolvimento de uma regionalização cooperativa31.
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