RECOVERY Collaborative Group. Azithromycin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet, v. 397, p. 605-612, Fev. 2021. Doi: 10.1016/S0140-6736(21)00149-5. Disponível em https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2900149-5
Os efeitos benéficos dos corticosteroides em pacientes com síndrome respiratória aguda grave e COVID-19 sugerem que drogas que suprimem ou modulam o sistema imunológico podem fornecer melhorias adicionais na evolução clínica desses pacientes. Nesse contexto, os macrolídeos também são conhecidos por apresentarem essa atividade imunomoduladora, por reduzirem a produção de citocinas pró-inflamatórias.
O ensaio clínico está incluído no estudo RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy), que investiga se o tratamento com diversos medicamentos ou procedimentos clínicos evitam a morte em pacientes com COVID-19. Esse trabalho, em particular, teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do uso de azitromicina ou outro macrolídeo, em pacientes internados no hospital com COVID-19.
Trata-se de um ensaio randomizado controlado, aberto e de plataforma adaptativa, realizado em 176 hospitais no Reino Unido. Os pacientes elegíveis foram alocados aleatoriamente em dois braços de estudo – para o padrão usual de cuidado isolado ou padrão usual de cuidado mais azitromicina (500 mg por via oral, sonda nasogástrica ou injeção intravenosa uma vez ao dia por 10 dias ou até a alta). O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 28 dias. Desfechos secundários foram também analisados.
Dos 16.442 pacientes inscritos no estudo RECOVERY, 7.763 foram incluídos na avaliação da azitromicina. A idade média dos participantes foi de 65,3 anos e 38% eram mulheres. Foram incluídos no braço da azitromicina 2.582 pacientes e 5.181 para tratamento usual isolado.
Os resultados mostraram que 561 pacientes (22%) que receberam azitromicina e 1.162 (22%) pacientes alocados para tratamento usual isolado morreram dentro de 28 dias. Nenhuma diferença significativa foi observada na duração da internação hospitalar ou na proporção de pacientes que receberam alta hospitalar com vida, em 28 dias. Entre aqueles que não estavam em ventilação mecânica invasiva no início do estudo, nenhuma diferença significativa foi observada na proporção que atendeu ao desfecho composto de ventilação mecânica invasiva ou morte.
A conclusão é que em pacientes internados em hospital com COVID-19, a azitromicina não melhorou a sobrevida ou outros desfechos clínicos pré-especificados e que o seu uso em pacientes internados no hospital com COVID-19 deve ser restrito a pacientes nos quais há uma indicação antimicrobiana clara.
Embora essa pesquisa não tenha detectado nenhum dano a pacientes individuais que receberam azitromicina, os autores alertam para o risco do uso disseminado de agentes antimicrobianos, em especial a azitromicina, que é classificada pela Organização Mundial da Saúde como um dos antibióticos que têm maior potencial de resistência e devem ser priorizados como alvos principais dos programas de controle de antimicrobianos.
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Como conduzir a abordagem e o manejo clínico de crianças com COVID-19 ?
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COVID-19 em Crianças: Abordagem Clínica e Manejo
FAULHABER, Maria Cristina Brito
SANKAR, J.; et al. COVID-19 in Children: Clinical Approach and Management. Indian J Pediatr., v. 87, n. 6, p. 433-442, Jun. 2020. Doi:10.1007/s12098-020-03292-1. Epub 2020 Apr 27. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338347
O artigo revê os casos de COVID-19 até abril de 2020 na Índia, quando se procurava estabelecer a melhor forma de abordagem e manejo clínico da doença em crianças. Nelas as manifestações parecem ser mais brandas e os sintomas clínicos são semelhantes a qualquer infecção viral respiratória aguda. Os modos de transmissão são a inalação direta de gotículas infectadas (produzidas durante a tosse ou espirro por pessoa infectada) e contato direto com superfícies e fômites contaminados por secreções respiratórias infectadas. O vírus foi também isolado em amostras de fezes.
A COVID-19 deve ser suspeitada em crianças sintomáticas que viajaram nos últimos 14 dias, ou em crianças hospitalizadas com doença respiratória aguda grave, ou naquelas assintomáticas, e que tiveram contato direto com um caso que foi confirmado. Um caso confirmado é aquele em que o exame laboratorial para SARS-CoV-2 é positivo, independentemente dos sinais e sintomas.
As três series dos casos pediátricos iniciais no estudo relataram tosse (48,5%), eritema faríngeo (46,2%), febre (41,5%), respiração rápida (28,7%), diarreia (8,8%), rinorréia (7,6%), fadiga (7,6%) e vômitos (6,4%). A frequência de infecção assintomática, de infecção do trato respiratório superior e de pneumonia foi de 15,5%, 19,3% e 64,9%, respectivamente. Uma criança morreu. Pacientes com manifestações graves geralmente desenvolvem hipoxemia e hipoperfusão no final da primeira semana. As complicações da síndrome de dificuldade respiratória aguda incluem miocardite, choque séptico, coagulação intravascular disseminada, lesão renal e disfunção hepática. A mortalidade de crianças entre 0-9 anos e 10-19 foi 0% e 0,18% respectivamente.
O padrão ouro de diagnóstico é pelo teste RT-PCR para SARS-CoV-2 RNA, idealmente colhido por swab nasofaríngeo. Em crianças submetidas a ventilação mecânica, a coleta por lavagem bronco alveolar (BAL) mostrou sensibilidade de 93% quando comparada a coleta por expectoração (72%), esfregaço nasal (63%), escovado brônquico (46%), esfregaço faríngeo (32%), fezes (29%), sangue (1%) e urina (0%).
Indicações para internação: 1) dificuldade respiratória; 2) saturação O2 (Sat O2) < 92% em ar ambiente; 3) choque/má perfusão periférica; 4) pouca aceitação oral; 5) letargia e 6) convulsões/encefalopatia. A investigação em pacientes internados inclui exames de imagem como tomografia computadorizada de tórax, que em 32,7% dos casos mostrou opacidades de vidro fosco, hipotransparências irregulares localizadas (18,7%), hipotransparências irregulares bilaterais (12,3%) e anormalidades intersticiais (1,2%). O hemograma demonstra leucopenia e linfopenia, menos acentuados que em adultos.
O tratamento nos casos leves (as crianças não têm dificuldade respiratória, se alimentam bem e a SO2 é > 92%) consiste no isolamento domiciliar, uso de paracetamol SOS (10 – 15 mg/kg/dose) a cada 4-6 horas em caso de febre, evitar antinflamatórios não hormonais como ibuprofeno, hidratação oral, explicar aos pais os sinais de gravidade e usarem máscara quando tiverem contato.
O manejo dos casos hospitalizados consiste em: a) Suplementação de oxigênio para manter Sat O2> 92%; b) Hidratação venosa adequada; c) Paracetamol para febre; d) Hemocultura; e) Antimicrobianos empíricos (por exemplo, Ceftriaxona) / oseltamivir na suspeita de influenza; f) Monitorização clínica rigorosa. Era preconizado o uso de hidroxicloroquina por 5 dias e lopinavir / ritonavir por 14 dias, além de transfusão de plasma, azitromicina, interferon e ribavirina.
Os critérios para UTI são: a) necessidade de ventilação mecânica; b) choque exigindo suporte vasopressor; c) piora do estado mental e d) síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.
São colocadas ainda no estudo as indicações de intubação, como realizar o procedimento e o tratamento de suporte em crianças gravemente enfermas.
É reforçada a orientação de manter a amamentação usando máscara, além de orientações sobre convivência doméstica com alguém com COVID-19 e medidas de saneamento ambiental.
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