ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A UM RECEN-NASCIDO PORTADOR DE SEPSE :Principais Diagnósticos e Intervenções.
FRANCISCA SUÉLIDA MOREIRA BEZERRA
Busca-se estabelecer a atuação do profissional de enfermagem mediante a sistematização da assistência, pois esta se constitui de grande relevância para a melhoria da qualidade de atendimento, e consequentemente nos remete a uma maior abrangência de conhecimentos teóricos e práticos enquanto estudantes, e também, como futuros profissionais da área da saúde, a qual deve tratar o paciente de forma humanizada e holística.
?	Analisar a sistematização da assistência de enfermagem a um paciente portador de sepse neonatal.
Partindo da introdução estabelecida, a sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por várias manifestações sistêmicas e inespecíficas, decorrentes da invasão e multiplicação de microorganismos na corrente sanguínea.
A sepse neonatal é mais comumente causada por bactérias, porém outros microorganismos podem desencadear o quadro clínico infeccioso no período neonatal como vírus, rickéttsias e fungos.
? Instabilidade térmica - hipotermia (menor que 36o graus), ou hipertermia (maior que 37,5o) por duas vezes em 24 horas.
? Quadro respiratório - apnéias repetidas, bradipnéia, taquipnéia, retrações esternais e subcostais, batimento de aletas nasais, cianose, aumento da necessidade de oxigênio e dos parâmetros do respirador.
? Quadro neurológico - hipotonia, convulsões.
? Quadro comportamental - irritabilidade, letargia.
? Quadro gastrointestinal - distensão abdominal, vômitos, resíduo gástrico, recusa de sucção, icterícia sem causa definida e com predomínio da fração conjugada.
? Quadro cardiovascular - palidez cutânea, pele fria e sudoreica, hipotensão, tempo de enchimento capilar maior do que 2 segundos.
? Sinais de sangramento - quadro semelhante ao da coagulação intravascular disseminada.
? Avaliação subjetiva ? "RN parece que não está bem", apesar de ser uma avaliação subjetiva, diversos autores classificam este item como um dos mais relevantes para o diagnóstico clínico da sepse.
Esses sinais podem também variar de leves a intensos, dependendo da duração da infecção, da virulência e do agente casual e do garu de maturidade do mecanismo de defesa do hospedeiro.
No período neonatal, essas manifestações podem ser inconvenientes, pois os sinais se revestem de grande inespecificidade e podem ser induzidas por insultos não infecciosos, o que dificulta a descoberta e tratamento precoce da infecção no RN, pois várias doenças podem manisfestar-se com esses sintomas.
A incidência de sepse em RN de mães com ruptura de membranas maior que 24hs é de 1%.
Quando sinais e sintomas de corioamnionite (febre materna, hipotonia uterina, fisometria, taquicardia fetal) estão presentes, o risco de sepse neonatal aumenta para 3 a 8%.
O risco de sepse neonatal na presença de colonização materna por Streptococcus do grupo B sem outras manifestações clínicas é de 0,5 a 1%
Outros fatores que associados à colonização materna por Streptococcus do grupo B aumentam o risco de sepse neonatal são ruptura prolongada de membranas maior que 18 horas, febre materna e prematuridade. A incidência de sepse neonatal associada à ruptura prolongada de membranas e colonização materna por Streptococcus do grupo B é de 4 a 6%
A incidência de sepse neonatal associada à colonização materna por Streptococcus do grupo B e febre materna é de 3 a 5%.
Hemocultura: embora considerada padrão áureo, a sensibilidade ainda é baixa, e a eficácia desse teste diagnóstico depende do meio de cultura utilizado e do microorganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer por contaminação do local de punção; a forma de evitá-los é uma coleta adequada e asséptica. Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de um por contaminação puncionando-se dois sítios diferentes ao mesmo tempo, realizando cultura da pele no local de punção ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas. Resultados falso-negativos ocorrem quando a mãe usa antibioticoterapia no periparto, aumentando em 12 vezes o risco de hemoculturas no RN resultarem negativas20.
Hemograma: presença de leucopenia ( 20.000 leucócitos/mm3). O número total de neutrófilos 0,2 se correlaciona com um alto risco de infecção bacteriana. É importante lembrar que várias situações não infecciosas, como febre materna, trabalho de parto prolongado, administração de ocitocina intraparto, asfixia, aspiração de mecônio, pneumotórax, convulsões, hemorragia intraventricular e doença hemolítica, estão associadas à presença de neutrofilia e aumento do índice de neutrófilos;
Proteína C reativa (PCR): a PCR é uma beta-globulina, sintetizada pelo fígado após cerca de oito horas do início de um estímulo inflamatório. No primeiro e segundo dias de vida seus valores séricos normais são inferiores a 10 mg/L e inferiores a 5 mg/L após esta idade. Esta proteína possui várias atividades biológicas e apresenta praticamente as mesmas propriedades de uma imunoglobulina entre os mecanismos de defesa do hospedeiro. Foi demonstrada a presença de receptores específicos para a PCR na membrana dos polimorfonucleares, destacando-se que esses locais seriam diferentes dos receptores da fração Fc das imunoglobulinas. Este fato mostra a importância desta proteína na resposta inflamatória, aumentando a quimiotaxia e fagocitose das bactérias pelos polimorfonucleares. Além disso, da mesma forma que as imunoglobulinas, a PCR é capaz de ativar a via clássica do complemento. Estudos que utilizaram esta proteína como marcador de infecção neonatal demonstraram que a negatividade da PCR tem valor preditivo negativo para infecção próximo a 100%. No entanto, seu valor preditivo positivo pode ser baixo na presença de algumas condições clínicas, como asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, hiperbilirrubinemia, desconforto respiratório, trauma de parto, necrose do tecido umbilical, intubação traqueal, aspiração de mecônio e a própria ruptura prematura de membranas podem aumentar significativamente seus níveis séricos. Pesquisas de Schouten e col. com 151 recém-nascidos com idade gestacional entre 25 e 42 semanas, separados em grupos que apresentavam as condições clínicas acima citadas, não mostraram diferenças entre os grupos estudados, cujos níveis de PCR não ultrapassaram, na maior parte das vezes, 10 mg/L. Assim, esses autores consideram a PCR um teste discriminativo de infecção neonatal. Pesquisas realizadas por Ceccon (1995) e Vaz e col. (1998) em recém-nascidos com fatores de risco para infecção classificados em três grupos de idade gestacional ( 10 mg/L e presença de infecção nos três grupos estudados. Estes autores sugerem sua dosagem seriada tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento da evolução da infecção;
O tratamento deve ser efetuado em condições que permitam o controle da temperatura, das perdas renais e extra-renais (diarréia, vômitos, secreções), da ingestão calórico-protéica adequada e da monitorização da função cardiorrespiratória.
Deve ser iniciada o mais precocemente possível, logo após a colheita de material para culturas.
Na sepse precoce, o tratamento inicial deve incluir:
?	ampicilina ou penicilina associada a cefalosporina de terceira geração (ceftaxima ou ceftriaxona).
O tratamento deve ser revisto após a obtenção do resultado das culturas. Nas infecções intra-hospitalares é importante conhecer os agentes mais frequentes responsáveis pelas infecções nosocomiais em cada hospital.
Higienização das mãos - ponto crucial na profilaxia das infecções neonatais. É considerada uma das práticas mais importantes de prevenção. Deve-se oferecer, facilitar e estimular esta prática hospitalar por todos os componentes da equipe neonatal.
? Medidas de bloqueio contra a disseminação de microrganismos multirresistentes ? através do uso individualizado de equipamentos e artigos e instituição de precauções de contato.
? Cuidados com cateteres - estimular formação de equipes de implantação e manutenção destes dispositivos além de utilização de protocolos de manuseio e cuidado por todos os membros da equipe da unidade.
? Alimentação enteral precoce - estimular o início preferencialmente com leite da própria mãe. Esta prática proporciona a possibilidade de desenvolvimento do intestino do recém-nascido, em especial do prematuro, estimula a produção das enzimas digestivas, promove a colonização intestinal com a microbiota bacteriana materna (menos patogênica), aumenta a tolerância alimentar e conseqüentemente permite a redução do tempo de uso de cateteres vasculares e de nutrição parenteral.
4. PROCESSO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Características Definidoras: Contato físico diminuído.
4.3 - Intervenções de Enfermagem
?	Posicionar para otimizar as torças gasosas;
-Colocar deitado quando possível, pois esta posição resulta numa melhor oxigenação, alimentações mais bem toleradas e padrões de sono-vigília mais organizados;
5.2. Cenário de Pesquisa
Esse estudo ocorreu na cidade do Icó, localizada no estado do Ceará, na Região Centro-Sul. A pesquisa foi realizada no Hospital e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes.
5.3. Aspectos Éticos e Legais da Pesquisa
Pelo exposto observa-se que a infecção precoce no período neonatal continua sendo uma patologia de difícil diagnóstico clínico e laboratorial, apesar dos inúmeros trabalhos realizados com esta finalidade. O manuseio destes recém-nascidos é dificultoso e tende a ser superdimensionado frente à gravidade e evolução da doença. O uso indiscriminado de antibióticos pode gerar situações desastrosas pela resistência bacteriana. Frente a esta situação, torna-se imperativo o reconhecimento dos recém-nascidos que apresentam maior risco de desenvolver infecção.
Sendo assim, cabe à enfermagem identificar precocemente os sinais que possam indicar um episódio de sepse neonatal, com a finalidade de exercer de forma adequada o seu papel como profissional de saúde destinado aos cuidados integrais com os pacientes.
FERRAZ, S. Sepse Neonatal. Capítulo 18.
MURAHOVSCHI, J. Pediatria: Diagnóstico + tratamento. 6ª Ed. São Paulo: SARVIER, 2006.
PHILIP, A.G.S.; HEWITT, J.R. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 65: 1036 - 41,1980. Acesso no dia 13/12/2010
RICHTMANN, R. Diagnóstico e prevenção das infecções hospitalares em Neonatologia. 1.ed.; São Paulo: APECIH,2002.
SCHMITT, M. C. Neonatologia: da história aos dias atuais. 2010.
Disponível em: http://www.mariocelso.med.br/?neonatologia-conceito-e-hist%C3%B3ria&content=22&show. Acesso no dia 13/12/2010.