http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042009000600009
Renata Trajano JorgeI; Marcelo Cardoso de SouzaII; Anamaria JonesIII; Império Lombardi JúniorIV; Fábio JenningsV; Jamil NatourVI
IFisioterapeuta, Doutoranda da disciplina de Reumatologia, UNIFESP
IIFisioterapeuta, Mestrando da disciplina de Reumatologia da UNIFESP, Especialista em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na Saúde, na Doença e no Envelhecimento - IBEP- USP
IIIFisioterapeuta, Doutora em Reabilitação, UNIFESP
IVFisioterapeuta, Professor Adjunto do departamento de Ciências da Saúde, UNIFESP
VMédico, Doutorando da disciplina de Reumatologia, UNIFESP
VIProfessor da disciplina de Reumatologia, UNIFESP
INTRODUÇÃO: O treinamento resistido progressivo tem sido sugerido como uma modalidade terapêutica que tenta promover uma padronização da prescrição de exercícios em fisioterapia, além de otimizar os resultados da terapia.
OBJETIVO: Revisar os estudos que utilizaram o treinamento resistido progressivo em doenças musculoesqueléticas crônicas e demonstrar a importância da inclusão deste tipo de treinamento na reabilitação destas doenças.
FONTE DE DADOS: A pesquisa foi realizada através dos bancos de dados Pubmed, Medline e Lilacs sem restrições a datas e/ou idiomas.
REVISÃO: Já se encontra bem fundamentada a importância da aplicação de exercícios terapêuticos em fisioterapia devido aos inúmeros benefícios atribuídos a esta modalidade terapêutica. Apesar de comprovadamente eficazes, os exercícios de alta intensidade ainda não são prescritos rotineiramente e esta prescrição geralmente não é feita de maneira padronizada, não nos permitindo chegar a um consenso quanto ao tipo de fortalecimento utilizado, o cálculo da carga e a sua progressão. O treinamento resistido progressivo é realizado através do aumento gradual de carga durante o período de treinamento. O número de repetições que cada indivíduo pode completar depende do cálculo da repetição máxima.
CONCLUSÃO: Baseando-se nos achados desta revisão, recomenda-se o uso de exercícios resistidos progressivos como complemento dos exercícios tradicionais utilizados na reabilitação de doenças musculoesqueléticas crônicas para que seja possível padronizar os protocolos de atendimento, controlando e adequando individualmente a carga, e otimizar os resultados do treinamento. No entanto, vale ressaltar que novos estudos são necessários para que se chegue a conclusões mais fidedignas.
Palavras-chave: fisioterapia, exercícios, doenças musculoesqueléticas.
Já se encontra bem fundamentada a importância da aplicação de exercícios terapêuticos em fisioterapia, em especial em doentes crônicos, devido aos inúmeros benefícios atribuídos a esta modalidade terapêutica, principalmente no que diz respeito à promoção da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional. Os exercícios tornam-se ainda mais importantes, já que muitas dúvidas permanecem quanto à utilização e à eficácia dos meios físicos, tanto pelo número insuficiente de estudos quanto pela sua baixa qualidade metodológica.1-5
Apesar de comprovadamente eficazes, muito ainda se discute com relação ao esquema ideal a ser adotado. Diversos estudos podem ser encontrados descrevendo a importância dos mais variados tipos de exercícios utilizados em doenças crônicas. Entre os exercícios citados nestes estudos estão os exercícios terapêuticos convencionais e até mesmo, exercícios de alta intensidade, como os aeróbicos e os resistidos.1,6-7
Quando se trata de exercício de alta intensidade, especialmente em pacientes reumáticos, as opiniões dos pacientes e dos próprios especialistas ainda se mostram bastante divergentes. Um estudo recente avaliou a opinião de pacientes, reumatologistas e fisioterapeutas com relação à expectativa destes grupos sobre a aplicação de exercícios terapêuticos convencionais versus exercícios de alta intensidade em pacientes com artrite reumatoide. Os três grupos se mostraram mais favoráveis à aplicação de exercícios convencionais, especialmente e em maior grau, o grupo composto por fisioterapeutas.8
Dado este que denota, ainda, certa dificuldade dos próprios profissionais em prescrever e utilizar os exercícios de alta intensidade em pacientes portadores de doenças crônicas.
Por outro lado, alguns trabalhos já vêm se preocupando em demonstrar os benefícios e a importância do exercício resistido no tratamento de doentes crônicos com apresentação de bons resultados, principalmente, no que se refere à dor, função e qualidade de vida.9,10
A pesquisa foi realizada através dos bancos de dados Pubmed, Medline e Lilacs, sem restrições a datas ou idiomas, através das seguintes palavra-chave: fisioterapia, exercício, exercício resistido, exercício resistido progressivo, treinamento resistido, treinamento resistido progressivo, doenças músculo esqueléticas e suas respectivas traduções para o Inglês. Foram encontrados 186 estudos e incluídos apenas 31. Os estudos incluídos precisavam ter em sua descrição alguma forma de exercício com resistência externa , fosse ela manual, com o uso de aparelhos, caneleiras, halteres, entre outras.
O treinamento com exercícios resistidos é definido como uma atividade que desenvolve e mantém a força, a resistência e a massa muscular e tem sido praticado por uma grande variedade de indivíduos com e sem doenças crônicas, porque está associado a mudanças favoráveis na função cardiovascular, metabolismo, fatores de risco coronários e bem-estar psicossocial. Além disso, estes exercícios estimulam a hipertrofia e a coordenação, trazendo assim melhora funcional das atividades de vida diária.11-13
A inclusão deste tipo de exercício na reabilitação musculoesquelética teve grande impulso e reconhecimento científico a partir da segunda guerra mundial quando se demonstrou a importância dos exercícios resistidos para melhora da força muscular dos militares.12
Nos dias atuais, estudos têm enfatizado os benefícios potenciais da aplicação dos exercícios resistidos em fisioterapia e, especialmente, no tratamento de diversas doenças reumatológicas, já que o déficit de força é um achado comum na maioria destas doenças e que contribui fortemente para inabilidade em realizar atividades corriqueiras.9,14
Suetta et al. (2004) atestaram que o treinamento resistido, ao contrário da fisioterapia convencional, aumenta a massa muscular, a força muscular máxima e os estímulos neurais em indivíduos idosos com desuso do membro pós artroplastia de quadril.15
Andersen et al. (2006) estudaram a ativação neuromuscular em exercícios terapêuticos convencionais versus exercícios resistidos e chegaram à conclusão de que os exercícios convencionais produzem ativação neuromuscular abaixo dos 40-60% necessários para estimular o ganho de força muscular.16
Taylor et al. (2005) fizeram um levantamento das revisões sistemáticas que abordavam o exercício resistido em diferentes especialidades, com ênfase em doenças cardiopulmonares, neuromusculares, gerontológicas e musculoesqueléticas. No que diz respeito a estas últimas, foram encontrados os seguintes trabalhos:14
• Duas revisões de lombalgia crônica, com 18 estudos, onde se verificou melhora da força extensora e flexora de tronco com redução da dor e melhora da função;
• Uma revisão de cervicalgia, com quatro trabalhos, que verificou melhora de força, amplitude de movimento, função e dor;
• Uma revisão de osteoartrite de quadril e joelho com dois estudos que redução da dor;
• Uma revisão de fratura de fêmur e tornozelo, com três estudos, que verificou melhora da força e da função.
Nos estudos pertencentes às revisões de lombalgia e cervicalgia, os pacientes eram orientados a realizar de um a quatro exercícios, utilizando resistências variadas que incluíam pesos de máquinas, peso corporal e também, exercícios sem carga. Os participantes completavam de uma a três séries de 8 a 12 repetições baseadas em 8 a 12 repetições máximas (RM), 2 a 3 vezes por semana, durante 12 semanas. Os autores desta revisão julgaram os estudos como de difícil avaliação, pois alguns parâmetros utilizados não condiziam com os princípios do treinamento resistido progressivo.14
Na análise dos estudos referentes à osteoartrite de quadril e joelhos, os autores da revisão julgaram os estudos como condizentes com o que dita os princípios do treinamento resistido progressivo, aplicando exercícios com duas séries de 12 repetições baseados em 12 RM, três vezes por semana, durante 18 meses e resistência progressiva a partir de três dias consecutivos de treino, caso o participante conseguisse completar com facilidade seu treino. Os estudos não deixaram claro como esta resistência foi calculada e reavaliada.14
Com relação à revisão de fraturas, somente três estudos puderam ser avaliados e com um pequeno número de participantes. Estes realizaram exercícios com duas a três séries de oito a 12 repetições com uma intensidade de 50 a 90% de uma RM por duas a três vezes por semana durante 12 semanas. Os autores não descreveram se houve e como foi feita a progressão da carga.14
Uma revisão sistemática da Cochrane avaliou o efeito dos exercícios resistidos progressivos em medidas de incapacidade física e função em idosos. A revisão julgou a qualidade metodológica dos estudos ruim, mas atestou que o treinamento utilizado promoveu um efeito positivo em algumas limitações funcionais. Os efeitos colaterais desta intervenção não foram relatados e não houve descrição da existência de progressão periódica da carga e como esta foi realizada.17
Apesar da maioria dos estudos ter encontrado resultados positivos em algumas medidas de avaliação, sua metodologia heterogênea ainda não nos permite chegar a um consenso com relação às intervenções utilizadas, o cálculo da carga, se houve progressão e como foi realizada esta progressão.18-24
Treinamento Resistido Progressivo
Diante do exposto acima, percebe-se a importância da padronização e individualização dos protocolos de atendimento para que os resultados do tratamento sejam otimizados e, mais que isso, para que esses protocolos possam ser reproduzidos em estudos futuros.
O termo treinamento resistido progressivo ainda é pouco utilizado e a palavra fortalecimento é a mais referida nos trabalhos, porém recebe muitas críticas por ser um termo vago que não define o tipo de fortalecimento que está sendo utilizado.14,17
O tema mais discutido e que é consenso entre os trabalhos é que o programa de treinamento resistido necessita ser progressivo para que alcance os resultados almejados, principalmente no que diz respeito à ativação neuromuscular, ao ganho de força e hipertrofia muscular.14,17, 25,26
O treinamento resistido progressivo é realizado através do aumento gradual de carga durante o período de treinamento e deve ser sempre monitorado por um profissional capacitado.6,17,25 O número de repetições que cada indivíduo pode tolerar depende da resistência externa, ou seja, da carga imposta durante a execução daquele exercício, que é referida nos trabalhos como RM, por exemplo, uma RM indica o máximo de carga que é tolerada com uma repetição.7,22
O Colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda que indivíduos iniciantes ou com treinamento intermediário utilizem carga correspondente a 60 ou 70% de 1 RM para duas ou três séries de oito a 12 repetições e que a RM seja recalculada periodicamente. Qualquer valor superior aos supracitados já pode ser considerado uma carga alta.22,25
O período de repouso recomendado para indivíduos iniciantes e intermediários é de respectivamente de um e dois minutos. Para indivíduos não treinados ou iniciantes são recomendados que os exercícios sejam realizados com velocidades baixas ou intermediárias, inicialmente e com uma frequência de 2 ou 3 vezes por semana.22,25
Também é preconizado que o exercício excêntrico e o concêntrico devem ser incluídos nos programas de treinamento e que tanto exercícios monoarticulares quanto exercícios poliarticulares tem se mostrado efetivos no ganho de força muscular.22,25
Jan et al. (2008) investigaram e compararam os efeitos clínicos de exercícios com alta resistência (60% de 1 RM) e de exercícios com baixa resistência (10% de 1 RM) em pacientes com osteoartrite de joelhos. A carga era reavaliada a cada duas semanas. Os autores não encontraram resultados diferentes estatisticamente em relação a ganhos de força e função.3
Beneka et al. (2005) investigaram o ganho de força muscular em idosos através do treinamento com exercícios de alta (90%), média (70%) e baixa (50%) resistência. A carga era reavaliada a cada duas semanas. Os autores concluíram que o maior ganho de força ocorreu no grupo que recebeu treinamento com exercícios de alta resistência.21
Alexanderson et al. (2007) avaliaram os benefícios e a segurança do treinamento muscular de alta intensidade em pacientes com miopatias crônicas. Os pacientes foram submetidos a três dias de treinamento por semana durante sete semanas com exercícios tanto para membros superiores quanto inferiores. Os pacientes iniciavam os exercícios com 50% de 10 RM e essa carga era progressivamente aumentada a cada duas semanas. Ao fim do treinamento, os autores constataram ganhos na função, sem alteração dos níveis de inflamação muscular.27
Rall et al. (1996) estudaram os benefícios do treinamento resistido progressivo em pacientes com artrite reumatoide fora de atividade. Os pacientes foram instruídos a realizar exercícios em máquinas para membros superiores e membros inferiores com três séries de oito repetições, duas vezes por semana, durante 12 semanas, com carga de 80% de uma RM. A cada duas semanas a RM era reavaliada. Os autores concluíram que esse tipo de treino é viável e seguro para pacientes com doença controlada e mostrou ganhos na força, dor e fadiga, sem exacerbação da atividade da doença.28
Nenhum estudo que segue os princípios do treinamento resistido progressivo, no que diz respeito ao cálculo inicial da carga e sua progressão, foi encontrado em pacientes com espondilite anquilosante e outras doenças reumatológicas não citadas nesta revisão.
No Brasil, até o momento, poucos estudos foram encontrados a respeito do treinamento resistido progressivo em reabilitação musculoesquelética. Entre eles, podemos citar o estudo desenvolvido por Lombardi Júnior et al. (2008) que utilizou o treinamento resistido progressivo em trabalho randomizado e controlado avaliando dor, função, força muscular e qualidade de vida em pacientes com síndrome do impacto. Os pacientes foram submetidos a duas séries de oito repetições, sendo a 1ª série com 50% de seis RM e a 2ª série com 70% de seis RM, duas vezes por semana, por um período de oito semanas. As RM eram reavaliadas a cada duas semanas. Ao final do estudo, houve melhora da dor, função e qualidade de vida destes pacientes quando comparados ao grupo controle.29
Segurança no treinamento resistido progressivo
No que diz respeito à segurança desse tipo de treinamento, até o momento, os estudos encontrados não relataram qualquer intercorrência que pudesse comprometer a inclusão desse tipo de treino entre pessoas doentes, mas deve-se ressaltar que indivíduos com comorbidades graves não foram incluídos nos trabalhos, o que não nos permite estender os resultados para a população em geral. As principais contraindicações do treinamento resistido progressivo são as mesmas contraindicações de qualquer outra atividade física. Dentre as principais podemos citar: insuficiência coronariana instável, insuficiência cardíaca instável, arritmia não controlada, infarto agudo do miocárdio recente, pressão arterial acima de 180/110 mmHg, miocardiopatia hipertrófica grave, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, tromboflebite aguda, alterações metabólicas graves, infecções agudas, artrite aguda e gravidez complicada. 10,13-14,26,30-31
Baseados nesses achados, devemos reconhecer a importância do treinamento resistido progressivo e recomendar seu uso como complemento dos exercícios terapêuticos tradicionais utilizados em reabilitação musculoesquelética para que se possa padronizar e individualizar os protocolos de atendimento, controlando e adequando a carga e, além disso, tentar induzir níveis suficientes de ativação neuromuscular a fim de estimular a hipertrofia e o ganho de força muscular.
Apesar de ainda haver muita controvérsia entre os estudos sobre o que considerar carga baixa, média e alta, acreditamos que podem ser consideradas cargas baixas as cargas com até 30% da RM, de 30% a 60% cargas médias e a partir desse valor, cargas altas.
No entanto, novas pesquisas devem ser incentivadas para que se consiga chegar a conclusões mais contundentes.
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Disciplina de Reumatologia. Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Fone/Fax: (11) 5576-4239
E-mail: jnatour@unifesp.br
Recebido em 11/11/2008.
Aprovado, após revisão, em 04/08/2009.
Setor de Coluna Vertebral, Procedimentos e Reabilitação em Reumatologia - Disciplina de Reumatologia - Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, SP, Brasil.