http://dx.doi.org/10.1590/s0103-73312019290416
CLARICE MOREIRA PORTUGAL1
MONICA DE OLIVEIRA NUNES2
MARIA FERNANDA CRUZ COUTINHO3
1Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salvador-BA, Brasil (clariceportugal@gmail.com).
2Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salvador-BA, Brasil (monicatorrente11@gmail.com).
3Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (fernandacruzcoutinho@gmail.com).
Palavras-chave: cartoetnografia; crise; saúde mental; cuidado; desinstitucionalização
Keywords: cartoethnography; crisis; mental health; care; deinstitutionalization
O presente artigo é produto de uma tese de doutorado (PORTUGAL, 2018), cujo objetivo consistiu em elaborar uma cartoetnografia (PORTUGAL; NUNES, 2015) dos territórios existenciais e das práticas de cuidado de candomblecistas que padecem de transtornos mentais e que conjugam em seu itinerário terapêutico o acolhimento nos terreiros e nos serviços públicos de saúde mental. Discutiremos aqui a problemática da crise, em termos dos elementos que a definem enquanto experiência, bem como sua conexão ao processo de desinstitucionalização em saúde mental e seu acolhimento nos terreiros.
A crise, geralmente, é a porta de entrada no circuito da saúde mental, o que se utiliza como fundamento principal da loucura e dá argumento à rotulação de periculosidade, à estigmatização, ao isolamento e, muitas vezes, à causa e continuidade de internações compulsórias (NUNES; TORRENTÉ, 2009).
Dell'Acqua e Mezzina (1991) concebem a crise enquanto uma situação que envolva pelo menos três desses cinco elementos: gravidade da sintomatologia psiquiátrica; gravidade na ruptura familiar e/ou social; recusa ao tratamento; recusa ao contato; e situações de alarme no contexto de vida cotejada à incapacidade pessoal de afrontá-las. Tal definição, ainda assim, deixa pouco clara a dimensão subjetiva dessa experiência (FERIGATO; ONOCKO-CAMPOS; BALLARIN, 2007).
Nosso estudo pautou-se na abordagem cartoetnográfica (PORTUGAL; NUNES, 2015), que trata de acompanhar processos socioexistenciais, considerando a interpenetrabilidade de posições e agenciamentos na (des)construção de mundos e modos de existência. Dessa forma, permite adentrar os diferentes settings culturais, terapêuticos e existenciais, sem negligenciar a densidade do componente étnico-cultural em questão.
Deleuze e Guattari (2007) concebem a cartografia como um dos princípios do rizoma que reflete a compreensão de um sistema sempre aberto à diferença e à multiplicidade, sem que o processo como um todo perca sua organicidade. A cartografia, portanto, teria como norte a premissa da segmentação espacial e social do vivido, cujas linhas se entrelaçam e dão origem aos territórios.
Suas afinidades com o método etnográfico dizem respeito à abertura constante aos signos e referenciais. Além disso, conjugam-se aqui à perspectiva de Tim Ingold, que, por uma via distinta, critica a cartografia em seu sentido canônico, contrapondo-a a uma concepção da cartografia como um descobrir-caminho (INGOLD, 2005). Ao se imbricar nesse descobrir-caminho, apreende-se o mundo, em um processo de alinhamento entre os movimentos do sujeito no mundo e a resposta do mundo a eles.
O acompanhamento de casos teve como princípio norteador a análise dos itinerários terapêuticos e modos de fazer do cotidiano dessas pessoas. Todos os casos encontram-se há mais de dois anos em tratamento e viveram o fenômeno da porta giratória em emergências psiquiátricas. Ainda que dois deles não tenham passado por uma internação propriamente dita, todos foram submetidos ao engendramento de uma carreira na doença mental (GOFFMAN, 1961) em um dispositivo médico, cujas repercussões se permitem apreender em suas vidas até hoje.
A análise do material empírico se deu inicialmente a partir de categorias éticas elaboradas no âmbito da pesquisa maior. Predefinimos dimensões de análise que foram desmembradas em categorias analíticas dos processos de desinstitucionalização (NICÁCIO, 1990; LEAL; DELGADO, 2007). Essas dimensões constituíram uma primeira matriz analítica no programa de análise de dados qualitativos NVivo 8.0®, por meio do qual categorizamos as transcrições de entrevista e diários de campo. Ao cabo desse processo, o software emitiu relatórios específicos de cada uma das dimensões supracitadas, cotejando-as com o material empírico bruto.
O conceito de modos de existência contempla a ideia de uma incompletude inerente à existência (STENGERS; LATOUR, 2015). Se nada está dado de antemão, existir demanda um trabalho de instauração que permite estabelecer trocas entre diferentes domínios de saber e modos de existência (SOURIAU, 1938).
Dentre os diversos modos de existência catalogados por Latour (2013), o da metamorfose [MET] destaca-se por se referir ao modo de existir dos "seres invisíveis", frequentemente destituídos nas sociedades "modernas" e profundamente instituídos e ritualizados naquelas conhecidas como "tradicionais". A terapêutica pode intervir de tal maneira que esses seres invisíveis atuem no sentido de permitir àquele que está em crise emergir e se reformular a partir da manipulação dos idiomas e da negociação com essas entidades, instaurando-as.
Pelo conceito de enact (MOL, 2002), pode-se afirmar que, para compreender e investigar a doença, é imprescindível acessar as práticas que a constituem; o que exige acessar os modos de cuidar, sofrer e agir diante da infinidade de experiências de sofrimento que não se atêm à dimensão simbólica.
Kleinman, Das e Lock (1997) observam que o sofrimento social é derivado daquilo que os poderes político, econômico e institucional fazem sobre as pessoas e da sua influência nas respostas a esses problemas sociais. O cerne dessa experiência residiria justamente em uma relação problemática com uma ordem social que coloca normas e padrões e situa toda uma gama de pessoas à margem das organizações sociais, tirando-lhes as rédeas de sua própria existência (PUSSETI; BRAZZABENI, 2011).
Já Honneth (2003) atenta para a problemática redução das formas de sofrimento social e descontentamento moral àquelas que já se tornaram visíveis na esfera pública e macropolítica. Com isso, a experiência de reconhecimento social representa uma condição da qual depende o desenvolvimento da identidade humana, ao passo que à negação desse reconhecimento corresponde um senso de uma perda ameaçadora da personalidade. De Certeau (1998), por seu turno, se debruça sobre as microrresistências e microliberdades pensando a mobilização de recursos das mais variadas ordens no incremento de suas táticas e em suas subversões dos enquadramentos estratégicos. Paralelamente, o conceito de agência lateral (BERLANT, 2011) diz respeito a um modo de manter a consciência dentro do universo do ordinário que ajuda as pessoas a se manterem diante da dificuldade de perpetuar a vida contemporânea. Trata-se de uma experiência peculiar de sustentação de um agir no mundo que não deixa de existir e de se afirmar, ainda que se situe nas margens do social.
Esse conjunto de artefatos teóricos serviu para elucidar os modos de agir (MARQUES, 2016), ou seja, as formas de agência e de instituição da condição de doente mental em âmbito público e privado, embutidos no quadro maior do que se faz do e no vivenciar do sofrimento psíquico.
Nesses casos, a crise adquire uma faceta benéfica ao abrir espaço para uma reação diante de uma situação opressiva e para a tentativa de solucionar um conflito aparentemente irremediável. Assim, dá aval para a busca por acolhimento, pois permite ao sofrimento tornar-se manifesto exigindo uma resposta daqueles que estão ao redor. Trata-se assim de uma experiência de interrupção que exige uma tomada de posição e expõe a fragilidade da ordem e normalidade, visto que nela as forças instituintes impõem-se ao instituído, delineando rupturas (BAREMBLITT, 2002) e uma abertura para novas formas de vida e existência.
Nesse caso, o lugar de doente mental, embora estigmatizante, permite escapar da violência policial e de uma nova institucionalização, na prisão ou no Hospital de Custódia e Tratamento. O lugar de doente mental, nesse caso, permite a troca de um circuito de violência e exclusão por outro, na medida em que se trata de um intercâmbio entre instituições totais (GOFFMAN, 1961).
O sofrimento de Jorge ganha notoriedade ao mesmo tempo em que o protagonista é ferido em termos de reconhecimento em uma experiência de desrespeito que coloca em questão sua estima social, suas relações familiares e seu reconhecimento como cidadão detentor de direitos (HONNETH, 2003). A tripla institucionalização compulsória (midiática, policial e psiquiátrica) conduz a uma tripla experiência de desrespeito, cujas chagas se mantêm às custas do "otimismo cruel1" (BERLANT, 2011) a que Jorge e sua família estão submetidos.
Em todos os casos, contudo, vemos uma linha de raciocínio comum, a saber: a compreensão da busca por cuidado em espaços religiosos como forma de subverter e escapar ao enquadre do lugar ou da carreira de doente mental (GOFFMAN, 1961). Podemos observar aqui o traçar de uma agência, um desvio nessa carreira cuja largada é dada nos espaços psiquiátricos, de modo a deslocar-se da sujeição e estigmatização que por vezes ocorre no setor oficial de cuidado em saúde mental. Como nos aponta Estroff (1981), a inserção religiosa permite escapar do circuito da loucura, visto que oferece suporte interpessoal e a reconfiguração da rotina por meio da proposição de novas atividades fora do enquadramento clínico formal.
Pai Ernestino, pai pequeno2 do terreiro de Pai Gerônimo, conduz sessões de caboclo quinzenalmente em sua casa na periferia de Salvador. Nessas sessões, os filhos de santo iniciados no terreiro de Gerônimo entram em transe e recebem os caboclos, que ofertam consultas à comunidade:
Se tomarmos a definição de linha de cuidado enquanto não só uma estratégia de ação que atravessa diversos níveis de atenção, mas enquanto um processo dinâmico e sistêmico de produção da saúde a partir de redes macro e microinstitucionais em que a atenção e o cuidado pautam-se nas necessidades do usuário (MALTA; MEHRY, 2010); conseguimos perceber que a sua elaboração dentro dos espaços religiosos aparece como algo recorrente, na qual são avaliados o grau de complexidade e as intervenções que serão necessárias, e então o sujeito passa a enquadramentos específicos dentro da mesma instituição.
O acolhimento a pessoas em crise, portanto, ao mesmo tempo em que caracteriza, altera o cotidiano do terreiro, como se o ordinário de um ilê se estabelecesse no movimento entre o caos e ordenamento. Vemos, assim, as lideranças das comunidades de terreiro como estando para além de um guardião ou gatekeeper (THOMPSON; HUNT; ISSAKIDIS, 2004), enquanto um agente ativo na linha de frente na busca e acesso de cuidados em saúde e que não necessariamente é um profissional de saúde.
Dona Candelária, por exemplo, quando conta de seu primeiro atendimento na emergência geral de sua cidade, apenas consegue fazê-lo ao ler um documento emitido um ano depois pela Santa Casa, que narra esse primeiro episódio. Espoleta, seu erê3, em uma situação ritual, desponta como o porta-voz da carreira de doente mental de Candelária quando convoca a pesquisadora e exige que a "doutora psiquiatra conheça a história da loucura da menina" (Diário de Campo).
O termo "foraclusão" designa um mecanismo específico da psicose por meio do qual um significante fundamental é rejeitado ou excluído do universo simbólico do sujeito, de forma que "é a relação com o objeto que se entrevê no limite" (LACAN, 1988, p. 23). Butler (2014), contudo, põe em xeque o estatuto de a-historicidade e universalidade da foraclusão, visto que o não simbolizável seria sempre relativo a um domínio linguístico que legitima sua foraclusão, de onde se contempla seu caráter político que sedimentaria a constituição desse domínio de um "fora" não passível de ser vivido e ininteligível (BUTLER, 1993, p. 22). Sendo assim, a seleção do que é ou não simbolizável passa inextrincavelmente por um espectro de relações de poder que vão repercutir na constituição dos sujeitos e possuem importantes repercussões identitárias.
A inserção de Lázaro enquanto usuário militante na luta antimanicomial forneceu-lhe um contexto para abrir uma espécie de portal crítico e político para que os significantes manicomiais e da crise emudecida pudessem finalmente falar, no sentido daquilo que Butler (1993) coloca como a necessidade de trazer esses significantes de volta ao simbólico que subsidia nossas relações sociais, permitindo sua manipulação e ressignificação. A inserção ativista de Lázaro permitiu a ele dar nome à vacuidade subjetiva perpetrada pelo desrespeito (HONNETH, 2007, p. 105-106) engendrado na instituição psiquiátrica.
[...] necessidade perversa de uma organização social à qual é difícil renunciar: o ambulatório de higiene mental, suave e tecnificado, e a secção manicomial, fedida e violenta, representam duas faces da mesma moeda. [...] Basicamente, existe um preconceito de fundo: é aquele sobre a suposta não recuperação do doente mental. (VENTURINI, 2016, p. 31, grifos do autor).
Além disso, há de se reconhecer e combater uma "lógica manicomial" que se expressa e ratifica em práticas de cuidado capturadas por essa forma de pensamento, "reproduzindo-a e impedindo a construção de vida para além do hospital, dos muros institucionais e dos serviços de saúde em geral" (AMORIM; DIMENSTEIN, 2009, p. 196), atualizando-se contemporaneamente.
E é precisamente por meio dessa acepção que resgatamos a instituição religiosa representada pela interlocução dos modos de existência da metamorfose e da reprodução enquanto um processo social que não pode ser qualificado de antemão. O fato de atuarem com referências e signos distintos de modo algum impede sua aliança; pois é esse incessante intercâmbio de uma infinidade de signos, significados e práticas entre diferentes atores e instituições que permite levar adiante a bandeira psicossocial. Por esse prisma, talvez seja possível falar que ocorre nesses locais outro vínculo institucional. Não mais aquele totalizante e totalitário ligado à carreira de doente mental, mas outro, talvez mais ligado ao processo de formação dos hábitos e de inclusão em um determinado grupo social, o que pressupõe mecanismos de historicidade e controle inerentes a qualquer sociedade (BERGER; LUCKMANN, 2008).
Se, para Venturini (2016), é no entrecruzamento entre diversos tempos e espaços que é possível perpassar os três níveis estratificados da desinstitucionalização - habilitação psicossocial, inclusão social e promoção social -, Lázaro confirma o poder dessa institucionalização instituinte quando insere o serviço substitutivo em um potente continuum institucional que lhe permitiu obter apoio social e a outros atores:
Por fim, reforçamos a necessidade de construção de oficinas e espaços de construção compartilhada de conhecimento em saúde mental, como também de dar atenção ao circuito de terreiros não patrimoniados, sem reconhecimento e investimento público. Se o parco financiamento público da saúde e as difíceis condições de trabalho são, em termos práticos, inevitáveis, vemos que há todo um exercício tático e de reversão lateral das adversidades em prol do cuidado da população; de maneira que se faz mister vislumbrar a oferta de um espaço minimamente dialógico para que essas lideranças religiosas possam compartilhar as agruras de seu cotidiano de cuidado e trazer também suas perspectivas àqueles que projetam uma saúde integral, equitativa e participativa.4
AMORIM, A. K.de M. A.; DIMENSTEIN, M. Desinstitucionalização em saúde mental e práticas de cuidado no contexto do serviço residencial terapêutico. Ciênc. saúde coletiva, v. 14, n. 1, p. 195-204, 2009. [ Links ]
BAREMBLITT, G. F. Compêndio de Análise Institucional e outras correntes: teoria e prática. 5 ed. Belo Horizonte: Instituto Félix Guattari, 2002. [ Links ]
BERGER, P. L.; LUCKMANN, T. A construção social da realidade. 29 ed. Petrópolis: Vozes, 2008. [ Links ]
BERLANT, L. Cruel optimism. Durham & London: Duke University Press, 2011. [ Links ]
BUTLER, J. Bodies that matter. On the discursive limits of "sex". New York: Routledge, 1993. [ Links ]
______. Regulações de gênero. Cadernos Pagu, v. 42, p. 249-274, 2014. [ Links ]
DE CERTEAU, M. A invenção do cotidiano: artes de fazer. 3 ed. Petrópolis: Vozes, 1998. [ Links ]
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia, v. 1. São Paulo: Ed. 34, 2007. [ Links ]
DELL'ACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta à crise - estratégia e intencionalidade da intervenção no serviço psiquiátrico territorial. In: DELGADO, J. (Org.). A loucura na sala de jantar. São Paulo: Resenha, 1991, p. 53-79. [ Links ]
ESTROFF, S. Making it crazy. An ethnography of psychiatric clients in an American community. London, Berkeley, Los Angeles: University of California Press, 1981. [ Links ]
FERIGATO, S. H.; ONOCKO-CAMPOS, R. T.; BALLARIN, L. G. S. O atendimento à crise em saúde mental: ampliando conceitos. Revista de Psicologia da UNESP, v. 6, n. 1, p. 31-44, 2007. [ Links ]
______. Sofrimento de indeterminação. São Paulo: Singular, 2007. [ Links ]
INGOLD, T. Jornada ao longo de um caminho de vida: mapas, descobridor-caminho e navegação. Religião e Sociedade, v. 26, n. 1, p. 76-110, 2005. [ Links ]
KLEINMAN, A.; DAS, V.; LOCK, M. (Org.). Introduction. In: __________. Social suffering. Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press, 1997, p. ix-xxvii. [ Links ]
LACAN, J. Seminário 3: as psicoses. 2 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1988. [ Links ]
LATOUR, B. An inquiry into modes of existence: an Anthropology of the Moderns. Cambridge, London: Harvard University Press, 2013. [ Links ]
LEAL, E. M.; DELGADO, P. G. G. Clínica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalização. In: PINHEIRO, R. et al. (Orgs.). Desinstitucionalização na saúde mental: contribuições para estudos avaliativos. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/LAPPIS: ABRASCO, 2007, p. 137-154. [ Links ]
MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu), v. 14, n. 34, p. 593-606, 2010. [ Links ]
MARQUES, T. P. Modos de agir: a doença mental nas tramas históricas. In: NEVES, J. (Org.). Quem faz a História. Ensaios sobre o Portugal contemporâneo. Lisboa: Tinta da China, 2016, p. 71-82. [ Links ]
MOL, A. The body multiple: ontology in medical practice. Durham & London: Duke University Press, 2002. [ Links ]
NICÁCIO, M. F. (Org.). Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990. [ Links ]
NUNES, M. O.; TORRENTÉ, M. Estigma e violências no trato com a loucura: narrativas de centros de atenção psicossocial, Bahia e Sergipe. Revista de Saúde Pública, v. 43, p. 101-108, 2009. [ Links ]
PORTUGAL, C. M. Entre enredos de axé e redes de saúde mental: uma cartoetnografia de adeptos do Candomblé em processo de desinstitucionalização. 328 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2018. [ Links ]
PORTUGAL, C. M.; NUNES, M. de O. Entre o dito e o feito: uma análise preliminar da questão da aflição e do sofrimento nos estudos antropológicos sobre o Candomblé. Physis, v. 25, n.4, p.1313-1333, 2015. [ Links ]
PUSSETI, C.; BRAZZABENI, M. Sofrimento social: idiomas da exclusão e políticas do assistencialismo. Etnográfica, v. 15, n. 3, 2011, p. 467-478. [ Links ]
SOURIAU, É. Avoir une âme: essai sur les existences virtuelles. Paris: Les Belles Lettres, 1938. [ Links ]
STENGERS, I.; LATOUR, B. The sphinx of the work. In: SOURIAU, É. The different modes of existence. Minneapolis: Univocal Publishing, 2015, p. 11-94. [ Links ]
THOMPSON, A.; HUNT, C.; ISSAKIDIS, C. Why wait? Reasons for delay and prompts to seek help for mental health problems in an Australian clinical sample. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 39, n. 10, p. 810-817, 2004. [ Links ]
1O otimismo cruel de que fala Berlant concerne a uma experiência social que data do final do séc. XX, aprofundando-se nos dias de hoje, na qual desejar algo configura exatamente o obstáculo ao seu desenvolvimento pessoal. Subjaz a isso uma fantasia de "boa vida" que inclui elementos morais, econômicos e íntimos, mas que claramente se mostram frágeis na realidade e que se busca a todo custo manter e sustentar.
2Espécie de liderança secundária, responsável pelo terreiro no caso de ausência do pai ou mãe de santo.
3Pode designar os orixás Ibejis, como também uma espécie de espírito infantil que atua como porta-voz do orixá ou ainda desempenhar uma função de trânsito entre a experiência do transe e a consciência plena.