O consumidor e os seguros ou planos de saúde. - Página 3/3 - Jus.com.br | Jus Navigandi
OUTRAS CONDIÇÕES RESTRITIVAS
Vale mencionar outras cláusulas restritivas ou limitativas de direitos que costumam ser impostas nos contratos de seguros e planos de saúde, tais como as limitações de prazos de internamento, as exclusões de doenças, exames, tratamentos, aparelhos ortopédicos e medicações, as excessivas penalidades para quem atrase o pagamento até por um esquecimento compreensível, mesmo que seja por apenas um dia, a imprecisão conceptual de expressões como "lesões causadas por ato ilícito", "doenças infecto-contagiosas", "acidentes coletivos", "acidentes sofridos em tumultos ou fatos da natureza, guerras e revoluções", além de proibições de procedimentos descritos em linguagem hermética, quase cabalística, só inteligível aos iniciados, tais como "ACTH", "T 3 REVERSO", "17 ALFA DH", "PTH", "ESTÍMULO PELA CLOPROMAZINA", TESTE DE VASOPRESSINA". Essas restrições desvirtuam o objetivo central do contrato, mesmo quando visualizadas à luz do direito comum tradicional, e frustram a expectativa legítima do consumidor, mormente em face de ampla publicidade que alardeia as mais vantajosas condições na prestação dos serviços, incluindo U.T.Is. móveis até por via aérea, como se fossem procedimentos corriqueiros e comuns a todas as modalidades de planos ou seguros.
A tramitação de projetos de lei no Congresso Nacional visando à regulamentação dos planos e seguros de saúde, e a inexistência de garantias mínimas quanto à perenidade das seguradoras e administradoras que operam no mercado, motivaram o encaminhamento, por parte da Coordenadoria do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça de Defesa do Consumidor, do Ministério Público de Pernambuco, de expediente à Presidência e à Vice-Presidência da República, Senadores e Deputados Federais, contendo as seguintes propostas, da minha responsabilidade:
1) Cobertura de todas as enfermidades catalogadas no C.I.D. (Código Internacional de Doenças), excetuando-se apenas os distúrbios psicológicos de personalidade, as doenças profissionais quando cobertas pela Previdência Social e as epidemias quando declaradas ou reconhecidas oficialmente pela Autoridade Sanitária Federal, Estadual ou Municipal;
2) Cobertura para o tratamento de todas as lesões decorrentes de acidentes, inclusive coletivos, ou no exercício da legítima defesa em qualquer situação, e nos causados por fatos da natureza, excetuando-se apenas os acidentes de trabalho confirmados, as lesões sofridas pelo autor de atentado à própria vida ou à própria integridade física, e nos casos de autoria, co-autoria e incitação a crimes, contravenções, tumultos ou atos de rebeldia à Autoridade Policial, quando forem, os responsáveis, condenados definitivamente pela Justiça;
3) Prazos de internamento hospitalar ou ambulatorial, inclusive em UTI, sempre conforme as necessidades do paciente, a critério do(s) médico(s) que o assiste(m);
4) Cobertura para os exames ou testes que sejam necessários a critério do(s) médico(s) que atende(m) e/ou assiste(m) o paciente, inclusive os previstos para recém-nascidos conforme o Art. 10, Inc. III da Lei 8069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente - E.C.A. (Ex.: "Teste do pezinho", etc);
5) Cobertura para todos os medicamentos, drogas, anestesias e/ou equipamentos, nacionais ou importados (Ex.: aparelhos de órtese, remédios estrangeiros sem similar no país ou na falta dos nacionais), que, a critério do(s) médico(s) ou especialista(s) que cuida(m) do paciente, forem necessários ao procedimento cirúrgico ou ambulatorial de urgência e de recuperação do usuário, inclusive nos partos, nas cirurgias buco-faciais e nas cirurgias programadas, excluindo-se apenas os aparelhos ortopédicos e de fonoaudiologia destinados ao uso permanente;
6) Garantia de atendimento, sem carência, dos casos de acidentes ou doenças súbitas (Ex.: infartos, acidente vascular cerebral ou periférico, aneurisma, apendicite, etc); carências máximas de seis meses para as demais doenças e de dez meses, simultaneamente, para obstetrícia e partos;
7) Permissão de oferecimento de serviços extras, como ambulância, acompanhantes, atendimento fora do país, U.T.I. móvel (inclusive por via aérea desde que em aeronaves aptas para vôos noturnos), seguros de vida e de acidentes pessoais, etc, admitindo-se a cobrança de acréscimos no preço das mensalidades por cada item escolhido, mas assegurando-se sempre, ao usuário, a opção apenas pelo contrato básico;
8) Distinção clara e objetiva entre "seguros" e "planos", ficando as Seguradoras responsáveis pelos "seguros-saúde" e as Administradoras, pelos "planos-saúde", com as seguintes diferenças, ao nível do consumidor/usuário:
8.1. - nos "seguros-saúde", a livre escolha de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios, sendo as listas de credenciamentos apenas referenciais
8.2. - nos "planos-saúde", ficará o serviço vinculado às listas de credenciamento e convênios firmados pelas Administradoras, que será obrigada a enviar mensalmente a cada usuário a lista sempre atualizada, além de eventuais modificações ocorridas no transcurso dos períodos mensais que serão comunicadas no prazo de quarenta e oito horas, assegurando-se, em qualquer caso, a cobertura dos atendimentos em curso;
8.3. - em razão dessas distinções, permitir-se-á diferenciação de preços entre ambas as modalidades de contratação;
9) Garantia ao usuário para a mudança de plano ou seguro em qualquer idade, nos casos descumprimento de cláusulas contratuais ou encerramento de atividades da Administradora ou Seguradora, ou a sua incorporação ou absorção por outra, sempre pelo mesmo preço cobrado pela anterior;
10) Criação de fundo financeiro de compensação composto por contribuições das Administradoras e das Seguradoras, para cobertura de eventuais prejuízos ou diferenças advindas de encerramento de atividades, mudanças de plano ou seguro pelo usuário, etc;
11) Fiscalização e auditagem permanente das finanças e da gestão administrativa das Administradoras e Seguradoras por parte de órgão específico (Ex.: SUSEP);
12) Obrigação legal de pagamento por parte das Administradoras/Seguradoras pelos atendimentos aos seus usuários quando feitos na rede pública hospitalar/ambulatorial vinculada ao SUS e cobertos pelo respectivo plano/seguro. (Ex.: estima-se que 30% dos pacientes atendidos nos hospitais públicos são vinculados a planos ou seguros cujas Administradoras/ Seguradoras não ressarcem o erário das despesas respectivas, o que implica em verdadeiro subsídio indireto, custeado pelo conjunto da Sociedade).