Ao olharmos para um objeto os olhos devem posicionar-se paralelamente de forma a que a imagem do objeto foque-se em áreas retinianas correspondentes em ambos os olhos e o cérebro realize a fusão das duas imagens.
O Estrabismo é a perda de paralelismo dos olhos, onde os dois olhos não focalizam um único ponto, sendo que um deles direciona-se para o objeto pretendido e o outro se desvia numa outra direção. Dessa forma, as imagens enviadas ao cérebro são diferentes, sendo impossível sua fusão. Para evitar diplopia (visão dupla), o cérebro suprime a imagem de um dos olhos. Se a supressão ocorre sempre no mesmo olho, este terá seu desenvolvimento comprometido, mantendo-se uma acuidade visual pior (olho amblíope ou "olho preguiçoso").
Tal desvio pode resultar num grande defeito estético ou, muito pelo contrário, pode passar facilmente despercebido. Não obstante, qualquer das duas circunstâncias causará os mesmos problemas de visão ao seu portador.
Para que seja mantida uma visão única é necessária uma coordenação fina dos movimentos oculares de ambos os olhos. Nessa linha, a qualquer situação patológica onde haja um desvio do normal e perfeito alinhamento ocular atribui-se o nome de estrabismo.
Conforme o desvio, os estrabismos podem ser divididos em:
Esotropia ou Estrabismo convergente, quando o olho desvia "para dentro", ou seja, em direção ao seu canto interno;
Exotropia ou Estrabismo divergente, quando o olho desvia "para fora", ou seja, em direção ao seu canto externo;
Hipertropia ou estrabismo vertical, quando o olho desvia "para cima" ou "para baixo".
Em qualquer dos tipos de Estrabismo o tratamento deve ser iniciado tão logo seja definido o diagnóstico, o que assegurará o desenvolvimento da melhor acuidade visual possível, evitando-se a ambliopia, bem como garantindo-se um bom resultado estético, além de aumentar a possibilidade de uma função visual binocular normal.
Eventualmente recebemos Pacientes com suspeita de Estrabismo, onde na verdade não existem alterações no paralelismo dos olhos, mas sim, o que se denomina prega de epicanto. Tal situação caracteriza-se por uma circunstância onde o Paciente apresenta a base do nariz esteticamente mais larga ou, onde o Paciente apresenta uma pequena distância entre as pupilas dos dois olhos, o que causa a nítida mas, falsa impressão, de que os olhos estão desviados para dentro, quando de fato não estão.
Testes para o diagnóstico de Estrabismo
Um teste simples para o diagnóstico do Estrabismo é realizado com o auxílio de um foco de luz incidente sobre as córneas dos dois olhos. Se ambos posicionarem-se fixos na mesma direção, o reflexo luminoso deverá incidir no centro das pupilas, bilateralmente. Quando todavia um dos olhos estiver desviado, o reflexo cairá no centro da pupila do olho fixador e fora desta área no olho desviado.
Já o denominado "cover test " é um teste um pouco mais complexo através do qual se oclui alternadamente os dois olhos, sendo solicitado que o Paciente fixe o olhar num determinado ponto (objeto parado). Se ambos os olhos mantiverem-se ortofóricos, quer seja, sem desvio quando se troca a oclusão, isso significa que não há estrabismo. Contrariamente, ou seja, quando a troca da oclusão provoca movimentação do olho desviado para fixação no objeto, isso significa que há Estrabismo.
Sempre iniciamos com uma avaliação da refração e uma correção óptica quando isso fizer-se pertinente. Combatemos a Ambliopia ocluindo-se durante algumas horas do dia o olho de melhor visão. Se for esse o caso, realizamos exercícios ortópticos. Se aplicável, o procedimento cirúrgico pode ser funcional, quando os olhos detém capacidade de fusão ou, meramente estético, quando eles não detém tal capacidade. Para cada forma de Estrabismo existe um tipo de tratamento específico conforme descreveremos a seguir:
É uma forma de Estrabismo que costuma manifestar-se precocemente, até mesmo já aos seis meses de idade. Caso a criança apresente algum grau de refração, este deverá ser corrigido com óculos, sendo que a cirurgia nesses casos é também precocemente realizada, logo que a acuidade visual já estiver igual nos dois olhos. Anteriormente à realização da cirurgia deve-se fazer oclusão alternada dos olhos, com a finalidade de combater a ambliopia, bem como de forçar a movimentação dos olhos em todo o campo de visão, o que evitará a hipertrofia dos músculos contraídos.
Ocorre em crianças com hipermetropia, geralmente de alto grau. A correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo e corrige total ou parcialmente o estrabismo. Nesses casos, a cirurgia quando realizada, corrige apenas o desvio que a acomodação não consegue compensar, devendo a criança continuar a usar os óculos após a cirurgia, com a finalidade de que seja corrigido o restante do desvio.
Estrabismo convergente por deprivação sensorial
Ocorre quando existe uma baixa acuidade visual em um ou em ambos os olhos em decorrência de catarata congênita, de opacidade corneana, de cicatriz retiniana, de anisometropia etc, o que faz com que a visão não se desenvolva normalmente e o olho desvie. Nesses casos, deve-se tratar o mais rapidamente possível a causa da baixa acuidade visual, realizando-se a seguir o combate à Ambliopia. Nessas circunstâncias o tratamento também é cirúrgico, sendo que muitas vezes a cirurgia acaba sendo estética por não existir a real possibilidade de fusão das imagens.
Estrabismo Convergente devido à paralisia do "VI par de nervo craniano"
O VI par é o nervo que inerva o músculo reto lateral e, quando ocorre paralisia desse nervo, ocorre também paralisia do músculo reto lateral, predominando a ação do reto medial, desviando o olho "para dentro". A cirurgia nesses casos pode apresentar-se como uma solução pertinente, sendo que com possibilidades de rescidiva.
O Estrabismo divergente geralmente aparece em crianças ao redor dos sete aos oito anos de idade. Algumas crianças apresentam desvio sempre no mesmo olho e, este apresentará baixa acuidade visual por Ambliopia. Outras alternam o olho desviado e, nesse caso nenhum dos olhos apresentará Ambliopia. Este tipo de estrabismo pode também ser constante ou intermitente. O intermitente costuma aparecer quando a criança está cansada, distraída ou doente. O tratamento é cirúrgico, dependendo do grau de divergência.
Hipertropia ou Estrabismo vertical
Esse tipo de estrabismo ocorre por comprometimento dos músculos verticais (reto superior e inferior e oblíquos superior e inferior). Um dos olhos fica mais elevado do que o outro e, muitas vezes a amplitude do desvio se modifica com a posição do olhar. Nesses casos a criança vira a cabeça na posição em que o desvio é anulado, determinando um falso torcicolo. Por esse motivo faz-se recomendável que toda a criança que apresente um torcicolo congênito, realize um exame oftalmológico antes de ser encaminhada ao Ortopedista. O tratamento é cirúrgico nesses casos.
Após a melhor correção óptica e/ou resolução das patologias que levam à baixa acuidade visual (catarata, opacidade de córnea etc), a oclusão por algumas horas do olho de melhor visão, força a criança a usar o olho mais "fraco" e melhorar a acuidade visual do mesmo. Assim, quanto mais cedo se inicia o tratamento da Ambliopia, melhor resultado se obtém. Após os dez ou onze anos de idade (ideal até os oito) pouco se consegue, mesmo com oclusões prolongadas. Essa é uma das razões principais de se indicar exames preventivos, pelo menos aos quatro e sete anos de idade, mesmo em circunstâncias onde a criança aparentemente enxergue bem pois, nessas situações ela poderá estar utilizando apenas um olho, o que por si só representa um grande problema. As crianças portadoras de qualquer alteração visual devem ser avaliadas de imediato, independentemente da idade que elas tenham.