Alcoolização percutânea de cistos renais: revisão da literatura e apresentação de resultados
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000400007
Alcoolização percutânea de cistos renais: revisão da literatura e apresentação de resultados*
Giuseppe D'IppolitoI; Lucas Rios TorresII; Alessandra Caivano Rodrigues RibeiroIII; Arcílio de Jesus RoqueIV; Valdemar OrtizV; Sergio AjzenVI
IProfessor Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), Coordenador do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brasil
IIPós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), Médico Radiologista do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brasil
IIIMédica Radiologista do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brasil
IVDocente da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
VProfessor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
VIProfessor Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
OBJETIVO: Demonstrar a eficácia e os resultados práticos da alcoolização percutânea de pacientes com cistos renais simples sintomáticos.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foram revistos os resultados obtidos em dez pacientes com cistos renais simples sintomáticos (oito homens e duas mulheres), com idade entre 28 e 72 anos (média de 55 anos), submetidos a pelo menos duas alcoolizações percutâneas. A indicação do procedimento foi dor no flanco refratária nos dez pacientes, sete deles com algum grau de hidronefrose pela localização parapiélica do cisto. O volume aspirado variou entre 20 e 1.300 ml (média de 200 ml). O tempo médio de seguimento após o procedimento foi de sete meses. O procedimento foi dirigido por ultrassonografia em dois casos e por tomografia computadorizada em oito. O tempo de internação variou entre 24 e 72 horas. Foi considerado sucesso completo do tratamento o desaparecimento do cisto, e parcial a redução maior que 50%.
RESULTADOS: Durante o seguimento houve redução completa do cisto em sete pacientes e redução parcial em três. Em nenhum caso foram registradas complicações e os pacientes toleraram bem o procedimento.
CONCLUSÃO: A alcoolização percutânea de cistos renais sintomáticos é um procedimento seguro, efetivo e pouco invasivo e com resultados semelhantes aos obtidos por outros autores.
Unitermos: Doenças renais - terapia; Escleroterapia - métodos; Etanol - administração e dosagem.
Os cistos renais são as lesões benignas mais comuns no rim adulto(1). São geralmente assintomáticos e encontrados de forma incidental em pacientes idosos. O tratamento passa a ser considerado quando estas lesões associam-se a dor no flanco, hipertensão, hematúria, infecção e obstrução do sistema coletor(1,2).
A alcoolização percutânea é procedimento minimamente invasivo, sendo atualmente considerado como uma das principais alternativas para o tratamento de cistos renais sintomáticos(1,2).
Nas duas últimas décadas, grande número de autores tem-se dedicado a publicar suas experiências com o tratamento percutâneo de cistos renais sintomáticos, com estratégias variadas e resultados nem sempre coincidentes(1-21).
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados práticos da alcoolização percutânea de cistos renais em um grupo de dez pacientes sintomáticos submetidos ao tratamento no nosso serviço.
No período de 2005 a 2007, dez pacientes (oito homens e duas mulheres), com o total de dez cistos renais, foram submetidos a alcoolização percutânea com álcool etílico a 95%. A idade dos pacientes variou entre 22 e 78 anos (média de 55 anos). A indicação do procedimento, em todos os pacientes, foi por dor lombar ipsilateral ao cisto e refratária a outros tratamentos. Pelo menos um exame ultrassonográfico foi realizado em cada paciente, sendo avaliados o número, o conteúdo interno e a parede dos cistos. Os pacientes foram, também, submetidos a tomografia computadorizada (TC) com contraste para se avaliar a relação do cisto com o sistema coletor (Figura 1). Todos os cistos foram classificados como simples (categoria I de Bosniak)(22). O volume dos cistos variou entre 20 e 1.300 ml (média de 200 ml). Em sete pacientes os cistos eram parapiélicos e nos outros três eram corticais. Todos os cistos parapiélicos causavam algum grau de dilatação do sistema pielocalicial, por compressão extrínseca (Figura 1).
A alcoolização foi guiada ou por ultrassonografia (US) (dois casos) ou por TC (oito casos). O procedimento percutâneo foi composto de seis passos:
1. Verificar se existe comunicação entre o cisto e o sistema coletor, mediante injeção intravenosa de contraste (por meio de TC), e calcular o volume do cisto pela US ou pela TC (Figura 1).
2. Puncionar o cisto e enviar o material para cultura e citologia oncótica (Figura 2).
3. Injetar contraste no interior do cisto e confirmar que não há comunicação com o sistema coletor (Figura 3).
4. Colocar dreno percutâneo e esvaziar completamente o cisto, medindo-se o volume total aspirado (Figura 4).
5. Injetar álcool etílico estéril a 95% no interior do cisto, entre 25% e 40% do volume aspirado, até um volume máximo de 250 ml (Figura 5).
6. Deixar definitivamente o álcool introduzido ou aspirá-lo e repetir o procedimento após 24 e 48 horas, utilizando dreno percutâneo com 6F ou 8,5F de calibre (Figuras 5 e 6).
Os passos 2, 3, 4 e 5 foram realizados com os pacientes sob anestesia geral. As realcoolizações foram realizadas sob visão radioscópica e sem a necessidade de nenhuma analgesia ou sedação. Neste momento, procedia-se a mudanças de decúbito (posição supina, decúbito lateral esquerdo, direito e ventral a cada cinco minutos). Decorridos 20 minutos, o álcool era então aspirado. Em todos os pacientes realizou-se mais de uma alcoolização (média de duas alcoolizações), utilizando-se dreno percutâneo de calibre 6F ou 8,5F mantido em posição após a primeira aspiração.
Foi considerado sucesso completo do tratamento o desaparecimento do cisto nos exames de controle (mínimo de seis meses) e sucesso parcial quando o volume do cisto reduziu em mais que 50%(1-3).
O tratamento estatístico dos dados não foi elaborado, em função do pequeno número de casos, não permitindo cálculo de significância estatística.
Todos os procedimentos foram realizados sem dificuldades técnicas. O tempo de internação dos pacientes variou entre 24 e 72 horas, na dependência do número de realcoolizações (uma realcoolização realizada a cada 24 horas).
As realcoolizações foram orientadas por fluoroscopia e a sua frequência foi estabelecida em função do tamanho do cisto e do seu aspecto radiográfico; cistos que se mantiveram com o mesmo tamanho após a primeira escleroterapia foram imediatamente realcoolizados até que houvesse clara redução do seu volume remanescente observado na radioscopia.
Em um paciente com um cisto de 1.300 ml foram injetados, inicialmente, 250 ml de álcool a 95% (cerca de 20% do seu volume) e realizadas três realcoolizações ao longo de três dias.
Em nenhum dos casos foram registradas complicações. Todos os pacientes toleraram bem o procedimento.
Em relação à redução das dimensões do cisto, houve sucesso completo em sete pacientes e parcial em três. Houve melhora dos sintomas clínicos nos dez pacientes submetidos à escleroterapia percutânea.
As indicações de tratamento de cistos renais consistem, basicamente, em: a) cistos volumosos causando hidronefrose; b) dor refratária a outros tratamentos; c) hematúria; d) hipertensão(1).
Tem sido demonstrado que a simples drenagem do cisto leva a uma recidiva de sintomas em até 80% dos casos, não sendo, portanto, considerada uma alternativa terapêutica eficaz(3). Por outro lado, a escleroterapia percutânea dirigida por fluoroscopia, US ou TC tem sido aplicada com sucesso, utilizando-se uma variedade de substâncias, como álcool etílico puro(1) ou diluído com iopamidol(4), acrilato com lipiodol(5), polvidine(6), ácido acético(7), hidrocloreto de minociclina(8) e tetraciclina(9).
A ação esclerosante do álcool etílico consiste no fato de as células epiteliais do cisto fixarem o álcool após 1-3 minutos de contato, tornando-se não viáveis. A cápsula do cisto é completamente penetrada após 4-12 horas(3).
Variadas estratégias de tratamento têm sido apresentadas, basicamente variando quanto ao número de sessões (única × múltiplas)(2,3,10-12) e retenção prolongada(13) ou persistente(14) do agente esclerosante, com resultados algo conflitantes.
A técnica proposta por diversos autores foi a dos seis passos, adotada no presente trabalho e atrás descrita(1,12-15). A sua escolha foi motivada pelos bons resultados inicialmente obtidos.
O procedimento pode ser realizado dirigido por US ou por TC. As vantagens da US estão relacionadas ao seu custo, disponibilidade e possibilidade de se guiar a agulha em tempo real. As vantagens da TC estão associadas à sua superior resolução anatômica e à possibilidade de se verificar a possível comunicação entre o cisto e o sistema coletor no mesmo momento da escleroterapia.
Há autores que realizam o procedimento com anestesia local(14) e outros que o fazem sob anestesia geral, alegando que esta medida é mais bem tolerada pelo paciente, uma vez que a introdução do álcool no cisto pode ser bastante dolorosa(11).
Vários autores se dedicaram em estudar diferentes abordagens técnicas. Hanna e Dahniya demonstraram que a frequência de reincidência de sintomas é menor quando se realizam duas escleroses seguidas do que um único procedimento(3), e resultados semelhantes foram relatados por Chung et al.(16). Seo et al. compararam os resultados obtidos com a utilização de ácido acético a 50% e álcool etílico a 99% em 58 pacientes, demonstrando melhores resultados com a utilização de ácido acético após uma única sessão de escleroterapia percutânea(7). Outros trabalhos têm sugerido manter um dreno percutâneo em sucção no interior do cisto por 24-48 horas, o que supostamente reduziria a recorrência(11); na nossa experiência, esta estratégia pode dificultar a realização de reinjeções de álcool pelo dreno percutâneo, que pode ficar obstruído por débris aspirados. Mais recentemente, foi proposto o tratamento esclerosante sem aspiração do etanol, ou seja, deixando-se o agente esclerosante por tempo indeterminado e com resultados semelhantes aos obtidos com outras técnicas mais complexas, sugerindo ser esta uma alternativa bastante prática e eficiente(14). Em estudo mais recente, compararam-se os resultados de múltiplas sessões de alcoolização com os resultados da escleroterapia em sessão única empregando-se o OK-432. Esta substância consiste em uma mistura de cepas de baixa virulência de estreptococos do grupo A (Streptococcus pyogenes). De acordo com o estudo, após um ano de tratamento houve maior eficácia com a utilização do OK-432(21). Vale ressaltar, entretanto, que o OK-432 ainda não está disponível para uso no Brasil.
O controle pós-tratamento é geralmente feito por meio de US seriada realizada 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o procedimento, ou em intervalos menores quando o paciente apresenta sintomas(12,14,17).
Em relação ao resultado do procedimento, os diversos autores consideram: a) sucesso completo do tratamento quando ocorre a regressão dos sintomas e o desaparecimento do cisto; b) sucesso parcial quando ocorre regressão dos sintomas e persistência do cisto com volume inferior a 50% do volume observado antes do tratamento; c) falha do tratamento quando ocorre persistência dos sintomas ou cisto com volume superior a 50% (Figura 7). A taxa de sucesso completo da escleroterapia varia, na literatura, entre 70% e 90%(1,3,10- 14,16,17), independentemente da técnica utilizada, porém, com melhores resultados para cistos menores(18,19).
As complicações decorrentes do procedimento são raras e geralmente autolimitadas. As mais frequentes são febre, dor, hematúria e pequenos hematomas perinefréticos(1,12,13,17,18).
As contraindicações à escleroterapia de cistos renais são aquelas relacionadas a procedimentos percutâneos, como distúrbios severos de coagulação, comunicação do cisto com o sistema coletor, cistos que não preenchem os critérios de cistos simples, com suspeita de infecção ou com sangue no aspirado(4,17,20).
A escleroterapia de cistos renais por meio de alcoolização percutânea é um procedimento seguro, efetivo, pouco invasivo e bem tolerado pelo paciente, com resultados satisfatórios em médio e longo prazos, devendo ser considerada alternativa terapêutica factível no tratamento dos cistos renais simples em pacientes sintomáticos.
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Recebido para publicação em 26/2/2009.
Aceito, após revisão, em 8/5/2009.
* Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Luiz, e no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.