Tratamento da leucemia mieloide aguda em idosos: diretriz norte-americana - PEBMED
Home / Oncologia / Tratamento da leucemia mieloide aguda em idosos: diretriz norte-americana
A American Society of Hematology (ASH) publicou recentemente um guideline que aborda o tratamento da leucemia mieloide aguda (LMA) em pacientes idosos. Sabe-se que a mediana de idade ao diagnóstico da LMA é de 65-70 anos e, por conta de possíveis comorbidades associadas, algumas opções terapêuticas não toleradas em certos casos representam a melhor escolha em outros. A divulgação de um consenso multidisciplinar para o manejo da doença nesse cenário é muito útil por conta dessa heterogeneidade.
Leia também: Medicamento prolonga sobrevida de pacientes com leucemia mieloide aguda
Tratamento específico X tratamento de suporte
O guideline recomenda que pacientes idosos recém-diagnosticados com leucemia mieloide aguda sejam avaliados quanto à possibilidade de quimioterapia e que, quando os possíveis benefícios superarem os possíveis riscos, o tratamento quimioterápico deve ser instituído.
Após revisão na literatura, foram observadas menores taxas de mortalidade entre os indivíduos que receberam qualquer tratamento específico (incluindo protocolos sem intenção curativa), em comparação com os demais, apesar da maior incidência de complicações relacionadas à terapia (como neutropenia febril).
É importante que a decisão terapêutica seja tomada em conjunto com o idoso e seus familiares, que devem ser informados sobre os riscos e benefícios de cada opção. Obviamente medidas de suporte também estão indicadas para os pacientes em tratamento quimioterápico.
Protocolo intenso X protocolo menos agressivo
Após avaliação de riscos e benefícios, o guideline sugere tratamento intenso em pacientes que supostamente sejam capazes de tolerá-lo.
Apesar do baixo nível de evidência, dados na literatura apontam menor mortalidade quando se utiliza protocolo de quimioterapia intensa, além da maior probabilidade de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas em candidatos ao procedimento que tenham doador compatível. Por outro lado, há maior risco de complicações relacionadas à terapia (principalmente durante indução de remissão) com necessidade de hospitalização mais prolongada.
Para escolha terapêutica, deve-se levar em consideração não apenas o performance status do idoso (fit x unfit) e consequentemente a possibilidade de transplante alogênico, mas também as características da doença (como a presença de mutações de alto risco).
Remissão após quimioterapia de indução: consolidação X conduta expectante
Em pacientes submetidos a tratamento específico que atingem remissão de doença após, pelo menos, um ciclo de quimioterapia, porém não são candidatos a transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, o guideline sugere terapia de consolidação.
Estudos mostram que a realização de ciclos de consolidação associa-se à maior sobrevida livre de progressão e sobrevida global, principalmente quando tais ciclos são intensos. Para avaliação de conduta na primeira remissão, aspectos clínicos (ex.: impacto na qualidade de vida), psicológicos (ex.: expectativa do idoso em relação ao tratamento) e sociais (ex.: apoio familiar) devem ser considerados.
Saiba mais: Leucemia mieloide aguda: FDA aprova duas novas terapias para a doença
Escolha de protocolo menos agressivo
Quando optado por tratamento menos intenso, o guideline sugere citarabina em baixas doses ou hipometilante (azacitidina ou decitabina) em monoterapia.
Algumas publicações na literatura comparando azacitidina e baixas doses de citarabina evidenciam menor mortalidade com o uso do hipometilante, porém a escolha do protocolo a ser utilizado em cada caso depende de diversos aspectos. Por exemplo, na presença de fatores de mau prognóstico (como cariótipo complexo ou diagnóstico de leucemia secundária), os hipometilantes são considerados a melhor opção; por outro lado, se houver relato de exposição recente a hipometilante para tratamento de doença hematológica preexistente (ex.: síndrome mielodisplásica), a mudança de protocolo parece ser uma boa medida.
Resultados recentes de estudos que avaliam a combinação de venetoclax à citarabina ou à azacitidina revelam potencial benefício da associação com o hipometilante.
Controle de doença com protocolo menos agressivo
Tratamento até progressão ou toxicidade X tratamento finito
O guideline sugere manter tratamento até progressão de doença ou toxicidade em pacientes que apresentam resposta ao protocolo menos agressivo.
Apesar de não haver benefício comprovado na sobrevida global e na qualidade de vida dos indivíduos, seguir a terapia até progressão de doença ou toxicidade associa-se à maior sobrevida livre de progressão. Dados na literatura mostram que, quando a terapia é interrompida, além do maior risco de recaída, as taxas de resposta ao tratamento de resgate são baixas.
Manter a terapia representa maior toxicidade e custo, porém o potencial benefício justifica a conduta.
Cuidados paliativos: fazer ou não transfusão de hemácias:
Mesmo em pacientes que não estejam sendo submetidos a tratamento específico, o guideline sugere que transfusões de hemácias sejam avaliadas, a fim de proporcionar alívio sintomático. Transfusão de plaquetas pode ser considerada em situações de eventos hemorrágicos, porém há dados limitados quanto aos seus benefícios no contexto de paliação.
O conforto dos idosos com leucemia deve ser priorizado. Portanto, qualquer medida capaz de aumentar o seu bem-estar e melhorar a sua qualidade de vida deve ser ponderada.
Sekeres MA, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood advances. 2020;4(15): 3528-3549.