Transição da dor lombar aguda para crônica - Uma perspectiva biopsicossocial - Dor Crônica - O Blog
Autores: Frank Donnoli e Michael Azari.1Frank Donnoli, BAppSc (Chiro), GradDipArts, GradDipPsych, MEd Disciplina de Quiropraxia, Escola de Ciências da Saúde. Michael F. Azari, BAppSc (Chiro), Licenciatura (Hons), PhD Disciplina de Quiropraxia, Escola de Ciências da Saúde Inovação de Saúde Instituto de Pesquisa, RMIT University. Declaração de Conflito de Interesses: Os autores não têm nenhum conflito de interesse com relação a este manuscrito. Artigo recebido: 10 de abril de 2013, aceito com revisões: 17 de junho de 2013. Chiropractic Journal of Austral, Volume 43, Number 3, September 20
A dor lombar (lombalgia) é a condição musculoesquelética mais cara e mais comum em países industrializados, e é a causa mais comum de incapacidade, principalmente para pessoas com menos de 45 anos. A maior parte da incapacidade e os custos associados ocorrem quando a condição se torna crônica. Portanto, é necessário estudar os fatores que levam à cronicidade e os preditores clínicos que podem ser usados ​​para alertar os médicos contra tal desfecho. Esta revisão explora esses preditores, bem como as crenças e percepções dos profissionais sobre esses preditores que influenciam sua tomada de decisão clínica que poderia ter impacto na transição dos pacientes para a cronicidade. Vários desses fatores preditores de cronicidade na lombalgia estão começando a ser estabelecidos, eles incluem:
Preditores de dor: a literatura anterior categoriza esses preditores em três níveis, preditores primários ou de pré-lesão, secundários ou de pré-cronicidade e terciários ou crônicos. A literatura nos últimos tempos apontou fatores psicológicos como claramente associados ao desenvolvimento da cronicidade.
Fatores relacionados à doença: Poucas associações têm sido identificadas entre fatores relacionados à doença e cronicidade.
Fatores ocupacionais: têm sido encontrados para contribuir significativamente para o risco de cronicidade. Os trabalhadores com dor lombar subaguda recebendo compensação salarial relataram que o estresse, o medo e as crenças sobre o trabalho se correlacionavam fortemente com a progressão para a cronicidade.
Fatores psicológicos: com um efeito adverso sobre o prognóstico têm sido identificados na maioria dos estudos. O perfil psicológico na apresentação tem uma influência muito mais forte sobre o resultado do que a informação clínica convencional.
Fatores psicossociais: a forma como as pessoas "lidam com as demandas e desafios da vida cotidiana" aparecem em vários estudos como associados ao desenvolvimento de cronicidade e foram definidos como "bandeiras amarelas".
Crenças e percepções dos profissionais da saúde: cada profissão que lida com a dor crônica tem sua própria base de conhecimento e crenças sobre as causas e o tratamento da lombalgia crônica baseadas em treinamento, percepções de grupo, experiência clínica e memória. Esses fatores podem ter um impacto na progressão para a cronicidade.
Tomada de decisão: a literatura sobre os processos de tomada de decisão demonstrou que existem muitos fatores que podem influenciar uma decisão; estes incluem viés de acomodação, experiência passada e vieses cognitivos; as decisões sobre quais estratégias usar no tratamento da lombalgia podem ser similarmente elaboradas com base nesses fatores.
Conclusão: De acordo com grande parte da literatura, a cronicidade na lombalgia está mais relacionada aos fatores demográficos, psicológicos e ocupacionais. É importante ter uma compreensão desses fatores para gerenciar mais efetivamente os pacientes com dor lombar. Além disso, pode ser instrutivo examinar as fontes e o conteúdo da educação continuada que estão disponíveis para os profissionais.
A dor lombar (lombalgia) é a condição musculoesquelética mais custosa e mais comum nos países industrializados, e é a causa mais comum de incapacidade, particularmente para aqueles com idade inferior a 452Gatchel RJ, Polatin PB, Kinney RK. Predicting outcome of chronic back pain using clinical predictors of psychopathology: a prospec-tive analysis. Health psychology: official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association. 1995 Sep;14(5):415-20. PubMed PMID: 7498112. Epub 1995/09/01. eng.3Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999 Aug 14;354(9178):581-5. PubMed PMID: 10470716. Epub 1999/09/02. eng.4Heneweer H, Aufdemkampe G, van Tulder MW, Kiers H, Stappaerts KH, Vanhees L. Psychosocial Variables in Patients With (Sub)Acute Low Back Pain: An Inception Cohort in Primary Care Physical Therapy in the Netherlands. Spine. 2007;32(5):586-92 10.1097/01.brs.0000256447.72623.56.. Nos Estados Unidos, estima-se que a dor lombar é responsável por 11 bilhões de dólares em salários perdidos anualmente, enquanto modelos de simulação sugerem que o custo total pode ser superior a 20 bilhões de dólares por ano.5Cats-Baril WL, Frymoyer JW. Identifying patients at risk of becom-ing disabled because of low-back pain. The Vermont Rehabilitation Engineering Center predictive model. Spine. 1991 Jun;16(6):605-7. PubMed PMID: 1830688. Epub 1991/06/01. eng. Na Austrália, o custo combinado (direto e indireto) estimado da dor lombar é superior a 9 bilhões de dólares por ano.6Walker B, Muller R, Grant W. Low back pain in Australian adults. Health provider utilisation and care seeking. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2004;27(4):327 – 5. PubMed PMID: doi:10.1016/j.jmpt.2004.04.006. Nos EUA, o comprometimento musculoesquelético é o comprometimento mais prevalente em pessoas com até 65 anos de idade, e os comprometimentos da coluna vertebral são a subcategoria mais freqüentemente relatada de comprometimento musculoesquelético.7Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. The Lancet. 1999;354(9178):581-5. Uma pesquisa feita por Walker e colaboradores em 2004, de 3.000 australianos adultos estimaram a prevalência pontual de lombalgia em 25,5%, a prevalência no período de seis meses em 64,6% e a prevalência ao longo da vida em 79,2%.8Walker BF, Muller R, Grant WD. Low Back Pain in Australian Adults. Prevalence and Associated Disability. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2004;27(4):238-44. Foi estimado que em um ano qualquer cerca de 3-4% da população em todos os países industrializados experimentam um episódio temporariamente incapacitante de lombalgia e mais de 1% da população em idade ativa está permanentemente incapacitada por este problema.9Gatchel RJ, Polatin PB, Kinney RK. Predicting outcome of chronic back pain using clinical predictors of psychopathology: a prospec-tive analysis. Health psychology: official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association. 1995 Sep;14(5):415-20. PubMed PMID: 7498112. Epub 1995/09/01. eng. Apenas cerca de 5% dos pacientes procura aconselhamento médico e a maioria deles responde a um tratamento passivo, conservador. Entretanto, aproximadamente 10% daqueles que experimentam um ataque agudo de lombalgia na população em geral tornam-se portadores de dor crônica.10Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly JP, Atchison LE, et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine. 1995;20(4):478-84. Esta revisão explora as evidências que há sobre os fatores associados ou que podem influenciar a transição da lombalgia aguda à crônica. Ela também examina a forma como os profissionais envolvidos na avaliação e tratamento de pessoas com lombalgia crônica, desenvolvem crenças e percepções da literatura atual sobre a transição da lombalgia aguda para crônica. Além disso, nós exploramos que informações os profissionais usam para desenvolver essas crenças e percepções, a fim de tomar uma decisão sobre o tratamento de pacientes com lombalgia crônica. Esta revisão é baseada em uma estratégia de busca usando os bancos de dados Medline e PsychINFO com as seguintes palavras-chave: psicossocial, preditores, transição, cronicidade e lombalgia. As informações sobre a tomada de decisão foram incluídas com base no fato de serem: diretamente relevantes para o material em questão; e fazerem referência específica às palavras-chave.
PREDITORES DE DOR
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), fundada em 1973 e a maior organização multidisciplinar do mundo focada especificamente em pesquisa e tratamento da dor, definiu dor crônica como dor que persiste além do tempo normal de cura. Na prática, isso pode se traduzir em menos de um mês a mais de seis meses.11Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd Edition ed: IASP Press; 1994. Essa definição permaneceu como referência para muitos estudos, foi revisada em 2011 e permaneceu inalterada a partir da publicação de 1994. É importante notar que essa definição implica que a dor deve cessar quando a área danificada tiver cicatrizado. Infelizmente para muitos, no entanto, isso não ocorre. Identificar as razões pelas quais alguém desenvolve a dor crônica é o dilema que os médicos enfrentam, lidando com a avaliação e o tratamento de um número cada vez maior de portadores crônicos de dor lombar. Prever qual subpopulação de pacientes poderia desenvolver lombalgia crônica após experimentar um episódio agudo de lombalgia é uma área que tem recebido alguma atenção de pesquisa nos últimos anos. Literatura anterior categorizou esses preditores em três grupos: preditores primários ou pré-lesão, que identificam a porcentagem de uma população não lesada que provavelmente desenvolverá um incidente de dor lombar; preditores secundários, ou de pré-cronicidade, que identificam aqueles com um incidente de dor lombar aguda com probabilidade de desenvolver dificuldades crônicas; e terciária, ou preditores de desfecho crônico, que identificam sucesso ou fracasso do tratamento em pacientes crônicos.12Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The Dominant Role of Psycho-social Risk Factors in the Development of Chronic Low Back Pain Disability. Spine. 1995;20(24):2702-9.13Polatin PB, Gatchel RJ, Barnes D, Mayer H, Arens C, Mayer TG. A psychosociomedical prediction model of response to treatment by chronically disabled workers with low-back pain. Spine. 1989 Sep;14(9):956-61. PubMed PMID: 2528825. Epub 1989/09/01. eng. A literatura nos últimos tempos tem apontado variáveis ​​psicológicas como claramente associadas ao desenvolvimento da cronicidade. Fransen e colaboradores, por exemplo, descobriram que, em contraste com a dor nas costas aguda, fatores individuais e psicológicos são mais altamente associados à dor lombar crônica do que medidas objetivas físicas ou biomecânicas.14Fransen M, Woodward M, Norton R, Coggan C, Dawe M, Sheridan N. Risk Factors Associated With the Transition From Acute to Chronic Occupational Back Pain. Spine. 2002;27(1):92-8 Várias revisões da literatura concluíram que determinados fatores psicossociais, como o comportamento da evitação do medo, são fatores de risco potentes, especialmente na transição de lombalgia aguda para lombalgia crônica. Linton sugeriu que esses fatores poderiam ser usados ​​para a identificação precoce de pacientes com risco de desenvolver dor persistente. Cats-Baril e Frymoyer15Cats-Baril WL, Frymoyer JW. Identifying patients at risk of becom-ing disabled because of low-back pain. The Vermont Rehabilitation Engineering Center predictive model. Spine. 1991 Jun;16(6):605-7. PubMed PMID: 1830688. Epub 1991/06/01. eng. estabeleceram, por meio de um processo de consenso, um grupo de 28 fatores organizados em 8 categorias que previam a incapacidade de lombalgia. Essas categorias foram: lesão; diagnóstico; demografia; características antropométricas; histórico médico; fatores relacionados ao trabalho; comportamento de saúde; e fatores psicossociais. Este trabalho seminal forneceu uma base para estudos subsequentes, uma vez que os fatores conhecidos por estarem associados à cronicidade foram entendidos como relacionados principalmente ao paciente, ocupacionais ou psicossociais. Atualmente, é amplamente aceito que um modelo biopsicossocial, e não o modelo biomédico tradicional, é necessário para explicar a transição para a cronicidade na lombalgia.16Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ, Group tDotFW. Early Identification and Management of Psychological Risk Factors ("Yel-low Flags") in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Physical therapy. 2011 May 1, 2011;91(5):737-53.
FATOR RELACIONADO A DOENÇA
Foram identificadas novas associações entre fatores relacionados à doença e um curso crônico de lombalgia. Os sintomas funcionais, os achados físicos e os métodos de tratamento não conseguiram prever a cronicidade na maioria dos estudos. De fato, o Quarto Fórum Internacional para Pesquisa em Atenção Básica sobre Lombalgia documentou a mudança de paradigma neste campo de ver a dor lombar como uma 'lesão biomédica' para uma síndrome de dor biopsicossocial multifatorial.17Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ, Group tDotFW. Early Identification and Management of Psychological Risk Factors ("Yel-low Flags") in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Physical therapy. 2011 May 1, 2011;91(5):737-53. A gravidade inicial da dor, por exemplo, é menos relacionada à cronicidade do que fatores sociais demográficos e ocupacionais, e a extensão do dano anatômico não influencia o risco de cronicidade.18Valat JP, Goupille P, Vedere V. Low back pain: risk factors for chro-nicity. Revue du rhumatisme (English ed). 1997 Mar;64(3):189-94. PubMed PMID: 9090769. Epub 1997/03/01. eng. Além disso, há evidências de que os pacientes nos quais a natureza exata das lesões é determinada são mais propensos a ter uma condição favorável. Como resultado, os pacientes com diagnóstico duvidoso têm maior probabilidade de apresentar recorrência e incapacidade.19Frymoyer JW. Predicting disability from low back pain. Clinical orthopaedics and related research. 1992 Jun(279):101-9. PubMed PMID: 1534720. Epub 1992/06/01. eng. Isso sustenta a noção de que pacientes com maior grau de controle pessoal têm menor probabilidade de desenvolver cronicidade na lombalgia.20Foster NE, Thomas E, Bishop A, Dunn KM, Main CJ. Distinctive-ness of psychological obstacles to recovery in low back pain patients in primary care. Pain. 2010 Mar;148(3):398-406. PubMed PMID: 20022697. Pubmed Central PMCID: PMC2831173. Epub 2009/12/22. eng. Em outro estudo, o número de dias perdidos foi maior naqueles pacientes que não conseguiram desenvolver uma compreensão clara de sua condição médica.21Lacroix JM, Powell J, Lloyd GJ, Doxey NC, Mitson GL, Aldam CF. Low-back pain. Factors of value in predicting outcome. Spine. 1990 Jun;15(6):495-9. PubMed PMID: 2144913. Epub 1990/06/01. eng. Em particular, enfatiza-se a necessidade de métodos uniformes de avaliação, diagnóstico e tomada de decisão para as condições de lombalgia que tenham potencial para cronicidade. Daí a importância de uma conscientização geral das crenças e percepções dos profissionais envolvidos na avaliação inicial dessas condições, pois é nos estágios iniciais de avaliação que a transição da dor aguda para a crônica pode ser evitada. Uma advertência interessante é que recentemente foi demonstrado em um estudo de coorte prospectivo que na subpopulação de pacientes com lombalgia que se apresentam a quiropraxistas, a saúde geral e duração de episódios de lombalgia antes de consultar um quiroprático são preditores de cronicidade ao invés de fatores psicossociais.22Langworthy JM, Breen AC. Psychosocial factors and their predic-tive value in chiropractic patients with low back pain: a prospective inception cohort study. Chiropr Osteopat. 2007;15:5. PubMed PMID: 17394652. Pubmed Central PMCID: 1852566. Epub 2007/03/31. eng.
Fatores ocupacionais contribuem significativamente para o risco de cronicidade. Embora tenha sido relatado que aproximadamente 10% dos pacientes com dor lombar em um ambiente de prática geral progridem para a cronicidade23Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly JP, Atchison LE, et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine. 1995;20(4):478-84., esse número foi recentemente relatado como sendo de 23% por enfermeiros que trabalham em pequenos hospitais gregos.24Alexopoulos EC, Tanagra D, Detorakis I, Gatsi P, Goroyia A, Michalo-poulou M, et al. Knee and low back complaints in professional hospital nurses: occurrence, chronicity, care seeking and absenteeism. Work (Reading, Mass). 2011;38(4):329-35. PubMed PMID: 21508522. Epub 2011/04/22. eng. Isso pode ser devido a trabalho físico que coloca estresse significativo na coluna, aumentando assim a probabilidade de um curso crônico. Entretanto, o risco de cronicidade não é proporcional à freqüência de lombalgia em trabalhos específicos.25Valat JP, Goupille P, Vedere V. Low back pain: risk factors for chro-nicity. Revue du rhumatisme (English ed). 1997 Mar;64(3):189-94. PubMed PMID: 9090769. Epub 1997/03/01. eng. Um baixo nível de educação formal parece predizer um curso crônico, particularmente em homens, e isso é independente de: idade; gravidade da dor; ocupação; e a presença de ciática.26Dionne C, Koepsell TD, Von Korff M, Deyo RA, Barlow WI, Checko-way H. Formal education and back-related disability. In search of an explanation. Spine. 1995 Dec 15;20(24):2721-30. PubMed PMID: 8747251. Epub 1995/12/15. eng. O nível de escolaridade foi um dos quatro melhores preditores de cronicidade em um estudo prospectivo realizado nos Estados Unidos. Neste estudo, os preditores de função futura, emprego e utilização médica foram retirados de 21 variáveis ​​clínicas, demográficas e psicossociais usando técnicas multivariadas. Educação, episódios anteriores e se o paciente "sempre se sente doente" foram independentemente associados com a maioria das medidas de desfecho, mas a terapia prescrita e os achados físicos não foram. Esses três itens criaram subgrupos de definição de escala com diferenças de três vezes nos resultados (por exemplo, 35% funcionalmente melhorou no pior grupo versus 93% no melhor, p menor que 0,001). Os dados de uma pesquisa nacional apoiaram a importância da educação e da autoavaliação da saúde como correlatos da incapacidade relacionada às costas.27Deyo RA, Diehl AK. Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain. The Journal of rheumatology. 1988 Oct;15(10):1557-64. PubMed PMID: 2974489. Epub 1988/10/01. eng. O insucesso educacional também tem sido estreitamente correlacionado com as dificuldades de linguagem e associado a desfechos mais desfavoráveis ​​em várias outras doenças, incluindo artrite.28Valat JP, Goupille P, Vedere V. Low back pain: risk factors for chro-nicity. Revue du rhumatisme (English ed). 1997 Mar;64(3):189-94. PubMed PMID: 9090769. Epub 1997/03/01. eng. Além disso, Soucy e colegas, estudando 248 trabalhadores com lombalgia subaguda que estavam recebendo compensação salarial, relataram que o estresse percebido, medos e crenças sobre o trabalho se correlacionaram fortemente com a progressão para a cronicidade.29Soucy I, Truchon M, Cote D. Work-related factors contributing to chronic disability in low back pain. Work (Reading, Mass). 2006;26(3):313-26. PubMed PMID: 16720972. Epub 2006/05/25. eng. Em conjunto, esses estudos destacam a importância das demandas físicas e psicológicas associadas ao trabalho sobre a cronicidade da lombalgia.
Fatores psicológicos com um impacto adverso no prognóstico foram identificados na maioria dos estudos. Burton e colegas demonstraram que o perfil psicológico do paciente na sua apresentação ao terapeuta tem uma influência muito mais forte no resultado do que a informação clínica convencional reunida no momento.30Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predic-tors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine. 1995;20(6):722-8. Da mesma forma, Shaw e colaboradores demonstraram, usando 140 homens em um estudo de coorte, que um história de transtorno depressivo maior aumenta a probabilidade de cronicidade em lombalgia em cinco vezes. Eles também demonstraram correlações significativas com a cronicidade da dor lombar de uma série de outras condições psiquiátricas / psicológicas pré-existentes, incluindo: ansiedade generalizada; distúrbio de estresse pós-traumático e vício por nicotina.31Shaw WS, Means-Christensen AJ, Slater MA, Webster JS, Patterson TL, Grant I, et al. Psychiatric disorders and risk of transition to chro-nicity in men with first onset low back pain. Pain medicine (Malden, Mass). 2010 Sep;11(9):1391-400. PubMed PMID: 20735749. Epub 2010/08/26. eng. Klenerman e seus colegas encontraram evidências de morbidade psicológica, particularmente o comportamento de evitar o medo, no início do ataque que se apresentava em sujeitos suscetíveis32Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly JP, Atchison LE, et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine. 1995;20(4):478-84.. Em um amplo estudo prospectivo, Van der Windt e seus colegas também identificaram medo do movimento.33Van der Windt DA, Kuijpers T, Jellema P, van der Heijden GJ, Bouter LM. Do psychological factors predict outcome in both low-back pain and shoulder pain? Annals of the rheumatic diseases. 2007 Mar;66(3):313-9. PubMed PMID: 16916857. Pubmed Central PMCID: 1856009. Epub 2006/08/19. eng. Um estudo prospectivo em 2007 na Austrália relatou que o manejo da dor lombar aguda, em que a reafirmação e a comunicação do paciente foram enfatizadas, foi mais eficaz do que o tratamento usual por um médico generalista e reduziu a taxa de recorrência de 27% para 6%.34McGuirk B, Bogduk N. Evidence-based care for low back pain in workers eligible for compensation. Occupational medicine (Oxford, England). 2007 Jan;57(1):36-42. PubMed PMID: 17046988. Epub 2006/10/19. eng. Acredita-se geralmente que, no primeiro estágio da lombalgia, o medo deva ser identificado e, quando for grave, deva ser tratado como parte do tratamento, para evitar a progressão para a cronicidade.35Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain. 1999;80(1–2):329-39.36Swi nkels-M eew isse IEJ, Roelofs J, Schouten EGW, Verbe ek ALM, Oostendorp RAB, Vlaeyen JWS. Fear of Movement/(Re)Injury Predicting Chronic Disabling Low Back Pain: A Prospec-tive Inception Cohort Study. Spine. 2006;31(6):658-64 10.1097/01.brs.0000203709.65384.9d37Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain. 1993;52(2):157-68. No entanto, a controvérsia continua a cercar essa questão, já que é difícil diferenciar entre distúrbios psicológicos primários de secundários. Isto é, se os problemas psicológicos eram uma causa da cronicidade ou uma consequência.
Em vários estudos, relatou-se que os fatores de risco psicossociais estão associados ao desenvolvimento da lombalgia crônica e foram definidos como "sinais amarelos". A Organização Mundial da Saúde define fatores psicossociais como qualquer fator que determina a maneira como as pessoas "lidam com as demandas e desafios da vida cotidiana, mantêm um estado de bem-estar enquanto interagem com os outros, suas culturas e o meio ambiente".38Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, et.al. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in pri-mary care—a systematic review. Family Practice. 2011 February 1, 2011;28(1):12-21. Gatchel e colaboradores39Gatchel RJ, Polatin PB, Kinney RK. Predicting outcome of chronic back pain using clinical predictors of psychopathology: a prospec-tive analysis. Health psychology: official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association. 1995 Sep;14(5):415-20. PubMed PMID: 7498112. Epub 1995/09/01. eng., identificaram a presença de um "fator de incapacidade psicossocial robusto" associado aos trabalhadores acidentados com probabilidade de desenvolver dor lombar crônica. Em outra publicação, os mesmos autores avaliaram o poder preditivo de uma avaliação abrangente de fatores psicossociais e de personalidade na identificação de pacientes com lombalgia aguda que posteriormente desenvolveram lombalgia crônica.40Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The Dominant Role of Psycho-social Risk Factors in the Development of Chronic Low Back Pain Disability. Spine. 1995;20(24):2702-9. Os dados desse estudo revelaram a importância de três medidas psicossociais: dor autorreferida e incapacidade; pontuações na escala três do Minnesota Multifhasic Personality Inventory (MMPI); e a compensação dos trabalhadores e o status do seguro de danos pessoais. Barnes e colaboradores41Barnes D, Smith D, Gatchel RJ, Mayer TG. Psychosocioeconomic predictors of treatment success/failure in chronic low-back pain patients. Spine. 1989 Apr;14(4):427-30. PubMed PMID: 2524113. Epub 1989/04/01. eng. examinaram uma variedade de fatores psicológicos, socioeconômicos e demográficos e identificaram vários instrumentos que tinham poder preditivo quanto a progressão para cronicidade. Estes incluem: pontuações da escala MMPI e Million Behavioral Health Inventory (MBHI); história cirúrgica prévia; o nível de compensação dos trabalhadores; e avaliações da intensidade da dor. Esses dados são consistentes com a importância de fatores psico-socioeconômicos na cronicidade da lombalgia. No entanto, um interessante estudo intercultural de enfermeiros holandeses e gregos constatou que, embora os enfermeiros gregos tenham maior probabilidade de procurar atendimento especializado para sua lombalgia, eles não têm maior probabilidade de progredir para a cronicidade.42Alexopoulos EC, Burdorf A, Kalokerinou A. A comparative analy-sis on musculoskeletal disorders between Greek and Dutch nursing personnel. International archives of occupational and environmental health. 2006 Jan;79(1):82-8. PubMed PMID: 16133523. Epub 2005/09/01. eng. Há evidências de que a identificação precoce de problemas psicossociais é importante para compreender e possivelmente evitar a progressão para a cronicidade.43Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predic-tors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine. 1995;20(6):722-8. Um estudo recente de Melloh e colaboradores descobriu que a depressão e as cognições desadaptativas (depressão, somatização, atitude resignada em relação ao trabalho, medo-evitação, ruminação, desamparo, catastrofismo da dor e expectativas negativas no retorno ao trabalho) foram fatores de risco para o desenvolvimento de lombalgia persistente, seis meses após o início da lombalgia aguda no cenário de cuidados primários.44Melloh M, Elfering A, Egli Presland C, Röder C, Hendrick P, Darlow B, et al. Predicting the transition from acute to persistent low back pain. Occupational Medicine. 2011 March 1, 2011;61(2):127-31. Uma revisão sistemática recente de fatores de risco psicossociais associados à lombalgia crônica na atenção primária descobriu que os julgamentos de pacientes e profissionais de saúde sobre a provável evolução de um episódio de lombalgia tem poder preditivo poderoso e independente.
CRENÇAS E PERCEPÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Os grandes custos e os resultados ruins em pacientes com lombalgia crônica impulsionaram os esforços clínicos e de pesquisa para entender melhor a transição da dor aguda para a dor crônica e para desenvolver estratégias de tratamento mais eficazes para lombalgia crônica. Quiropráticos, médicos, psicólogos clínicos e de saúde fazem parte do grupo de profissionais envolvidos na avaliação e gestão da dor lombar. Cada uma dessas profissões tem sua própria base de conhecimento e crenças sobre as causas e o tratamento da lombalgia crônica baseadas em treinamento, percepções de grupo, experiência clínica e memória. No entanto, a memória pode ser seletiva e imprecisa e ser influenciada por outros fatores além da experiência factual tanto dos pacientes quanto dos profissionais. Por exemplo, um grande estudo prospectivo mostrou que, com o tempo, a precisão da recuperação do alívio da dor por pacientes com lombalgia é cada vez mais dependente de seus níveis atuais de dor do que o alívio real da dor relatado inicialmente.45Haas M, Nyiendo J, Aickin M. One-year trend in pain and disability relief recall in acute and chronic ambulatory low back pain patients. Pain. 2002 Jan;95(1-2):83-91. PubMed PMID: 11790470. Epub 2002/01/16. eng. Além disso, a percepção de cada profissão sobre a literatura atual está parcialmente relacionada aos caminhos usados ​​para coletar as informações. Por exemplo, a maneira pela qual um quiroprático e um psicólogo abordam a avaliação e o diagnóstico de um caso de lombalgia crônica seria, com toda a probabilidade, diferente. O quiroprático provavelmente administraria um problema de apresentação de dor lombar de uma perspectiva neuromusculoesquelética, enquanto o psicólogo teria a mesma probabilidade de ver fatores comportamentais / de personalidade como sendo mais importantes na transição de dor lombar aguda para crônica. Essas diferenças também seriam refletidas na maneira em que cada profissão escolheria tratar a queixa apresentada. O quiroprático usaria uma técnica física ou manipulativa; enquanto o psicólogo usaria uma técnica cognitiva ou comportamental para resolver o mesmo problema. Cada intervenção, no entanto, seria considerada totalmente aceitável no contexto da formação e prática de cada profissão. Seria plausível, portanto, inferir que as crenças e percepções poderiam ter um impacto direto no resultado final da eficácia do tratamento e também pode influenciar a transição do estágio agudo para o estágio crônico da doença.
A transição da lombalgia aguda para a lombalgia crônica é complexa e pode ser abordada sob várias perspectivas, incluindo aspectos físicos, psicossociais e relacionados ao trabalho.46Cats-Baril WL, Frymoyer JW. Identifying patients at risk of becom-ing disabled because of low-back pain. The Vermont Rehabilitation Engineering Center predictive model. Spine. 1991 Jun;16(6):605-7. PubMed PMID: 1830688. Epub 1991/06/01. eng.47Valat JP, Goupille P, Vedere V. Low back pain: risk factors for chro-nicity. Revue du rhumatisme (English ed). 1997 Mar;64(3):189-94. PubMed PMID: 9090769. Epub 1997/03/01. eng. Da mesma forma, a maneira pela qual os profissionais abordam seu trabalho clínico baseia-se em um complexo de crenças, percepções e influências que podem levar anos para se desenvolver. O comportamento clínico dos profissionais de qualquer disciplina envolvida no manejo das síndromes de dor crônica depende de: suas crenças nos fatores associados à transição da dor aguda para a crônica; e suas percepções dos dados atuais da pesquisa sobre esses fatores. Essas crenças e percepções são baseadas em: formação profissional; experiência clínica; opiniões de figuras de autoridade em seu campo; perspectivas pessoais; e dados atuais de pesquisa. No entanto, tais crenças e as práticas nas quais elas resultam podem variar consideravelmente das pesquisas atuais.48Matlin M. Cognition. 4th Edition ed. Sydney: Harcourt & Brace Col-lege Publishers; 1998. Por exemplo, foi relatado, em 2004, que os fisioterapeutas do Reino Unido foram capazes de identificar fatores de risco psicossociais em cenários clínicos de lombalgia. No entanto, as percepções dos mesmos fisioterapeutas em relação à lombalgia ainda eram baseadas no modelo biomédico, o que provocava uma inclinação para aconselhar seus pacientes a não trabalharem.49Bishop A, Foster NE. Do physical therapists in the United kingdom recognize psychosocial factors in patients with acute low back pain? Spine. 2005 Jun 1;30(11):1316-22. PubMed PMID: 15928559. Epub 2005/06/02. eng. Um estudo qualitativo relativamente recente de clínicos gerais na Nova Zelândia relatou que a "visão de mundo" desses profissionais e a "orientação para o modelo biopsicossocial de dor" determinou a detecção e o manejo das bandeiras amarelas psicossociais em casos de lombalgia aguda.50Crawford C, Ryan K, Shipton E. Exploring general practitioner iden-tification and management of psychosocial Yellow Flags in acute low back pain. The New Zealand medical journal. 2007;120(1254):U2536. PubMed PMID: 17515940. Epub 2007/05/23. eng. Um clínico geral com muitos anos de experiência clínica pode acreditar que a única forma eficaz de tratar a dor crônica é por meio de analgésicos, mesmo que a literatura o informe que medicamentos analgésicos freqüentemente produzem dependência de drogas ou perdem sua eficácia ao longo do tempo. Nesse caso, as crenças são subjetivas, baseadas na experiência; enquanto as descobertas da pesquisa são objetivas, no sentido de que estão disponíveis para todos os profissionais envolvidos no controle da dor, independentemente de suas crenças.
Teoricamente, se todos os profissionais de tratamento tiverem as mesmas informações objetivas disponíveis para eles, pode-se esperar que todos eles cheguem às mesmas conclusões lógicas. No entanto, isso não parece ser o caso. Uma razão para isso é que os profissionais podem não ler as informações disponíveis na literatura científica fora de sua própria disciplina. Portanto, as decisões que afetam o bem-estar dos pacientes podem simplesmente ser baseadas em informações prontamente disponíveis para a profissão de cada indivíduo, por meio de um punhado de periódicos profissionais ou de consultas com colegas. Tais informações, no entanto, podem não representar com precisão o corpo da evidência atual disponível. Para superar esse desafio, várias diretrizes e protocolos clínicos foram e estão sendo desenvolvidos por profissionais ou órgãos governamentais para o gerenciamento da lombalgia baseado em evidências. No entanto, o nível de uso dessas diretrizes pelos profissionais permanece desconhecido na melhor das hipóteses. Descobriu-se, por exemplo, que médicos generalistas da Nova Zelândia não usavam a diretriz de bandeiras amarelas da Corporação de Compensação de Acidentes em casos de lombalgia.51Crawford C, Ryan K, Shipton E. Exploring general practitioner iden-tification and management of psychosocial Yellow Flags in acute low back pain. The New Zealand medical journal. 2007;120(1254):U2536. PubMed PMID: 17515940. Epub 2007/05/23. eng. Da mesma forma, aproximadamente metade dos quiropraxistas australianos pesquisados ​​recentemente relataram não cumprir as diretrizes clínicas Grupo de Orientação para Dor Musculoesquelética Aguda Australiana (AAMPGG), que recomenda que os pacientes com lombalgia permaneçam ativos.52Walker BF, French SD, Page MJ, O'Connor DA, McKenzie JE, Beringer K, et al. Management of people with acute low-back pain: a survey of Australian chiropractors. Chiropractic & manual therapies. 2011;19(1):29. PubMed PMID: 22171632. Pubmed Central PMCID: 3265419. Epub 2011/12/17. eng.
A literatura sobre os processos de tomada de decisão nas últimas 4 décadas demonstrou que existem muitos fatores que podem influenciar uma decisão. Por exemplo, um viés de acomodação em que as informações que apóiam as crenças são utilizadas, enquanto outras informações são descartadas. Vieses adicionais incluem experiências passadas e vieses cognitivos que envolvem observações e generalizações que podem levar a erros de memória e julgamentos imprecisos.53Matlin M. Cognition. 4th Edition ed. Sydney: Harcourt & Brace Col-lege Publishers; 1998. A decisão sobre qual estratégia usar no tratamento da lombalgia pode ser similarmente trabalhada com muitos vieses e, portanto, estar sujeita a muitas influências. No entanto, a influência principal deve ser o estado atual do conhecimento no campo. Tomando médicos como um exemplo, a pesquisa mostrou que há uma série de caminhos disponíveis para esses profissionais para coletar informações relevantes para a tomada de decisões. Um estudo de Slawson54Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ. 1997 Mar 29;314(7085):947-9. PubMed PMID: 9099121. Pubmed Central PMCID: 2126390. Epub 1997/03/29. eng. afirmou que os médicos clínicos dependem fortemente de sistemas baseados em especialistas: consulta com colegas; revisões de revistas e livros didáticos; e educação continuada. A utilidade de cada fonte depende da relevância e da validade das informações e do esforço necessário para sua aquisição.
A relevância depende do tipo de informação a ser apresentada e da prevalência da condição dentro de uma determinada prática. A informação mais relevante é aquela que conta como ajudar a vida funcional satisfatória de um paciente a viver livre de dor e sintomas. A validade da informação é a probabilidade de que a informação seja verdadeira. Conclusões baseadas em resultados de ensaios clínicos bem planejados têm maior probabilidade de serem válidas do que aquelas extraídas de observações na prática clínica.55Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ. 1997 Mar 29;314(7085):947-9. PubMed PMID: 9099121. Pubmed Central PMCID: 2126390. Epub 1997/03/29. eng. A quantidade de trabalho requerido inclui fatores como quanto tempo leva para obter a informação, quanto custa, e a quantidade de energia mental necessária para analisar as informações e tirar conclusões adequadas. De acordo com Slawson, ter que trabalhar muito para estabelecer validade ou relevância das informações reduz sua utilidade.56Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ. 1997 Mar 29;314(7085):947-9. PubMed PMID: 9099121. Pubmed Central PMCID: 2126390. Epub 1997/03/29. eng. Há vantagens e desvantagens no uso desse tipo de coleta de informações. Certamente, um especialista especializado em uma determinada área pode ser a melhor pessoa para confirmar um diagnóstico, mas essa mesma pessoa pode ser influenciada por muitos anos de prática individual em relação a um determinado diagnóstico em circunstâncias clínicas específicas. Existem outras razões pelas quais as informações baseadas em especialistas podem não ser precisas. O aconselhamento especializado pode não ser baseado em pesquisas atuais. Muitos especialistas são conhecidos por seguir um procedimento específico, porque sempre foi feito dessa forma, independentemente das informações dos ensaios clínicos.57Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ. 1997 Mar 29;314(7085):947-9. PubMed PMID: 9099121. Pubmed Central PMCID: 2126390. Epub 1997/03/29. eng. Um segundo problema com a informação especializada é que há uma tendência para os autores de artigos de revisão começarem com uma conclusão e depois buscar evidências de apoio para essa conclusão, um exemplo de viés de acomodação. Um terceiro problema com a opinião de especialistas é que o conhecimento é frequentemente desenvolvido por meio da experiência com uma população selecionada de pacientes e, embora essa informação possa ser aplicável a um grupo semelhante ao grupo selecionado, ela pode não ser aplicável à população em geral.
De acordo com grande parte da literatura, a cronicidade na lombalgia está mais relacionada aos fatores demográficos, psicossociais e ocupacionais do que às características médicas da própria doença lombar. É importante, portanto, avaliar essas dimensões do transtorno com o objetivo de identificar os pacientes com risco para cronicidade. Valat e seus colegas sugeriram que o ambiente social e ocupacional deve ser cuidadosamente avaliado com o objetivo de identificar os pacientes em risco.58Valat JP, Goupille P, Vedere V. Low back pain: risk factors for chro-nicity. Revue du rhumatisme (English ed). 1997 Mar;64(3):189-94. PubMed PMID: 9090769. Epub 1997/03/01. eng. A crescente carga de incapacidades relacionadas à lombalgia, juntamente com seus principais custos sociais e econômicos, indica a necessidade de grandes estudos epidemiológicos prospectivos que visem identificar fatores preditivos passíveis de manejo. A literatura indica o potencial para identificar os pacientes com risco de desenvolvimento de lombalgia crônica. Há, no entanto, ainda muito a ser feito, especialmente na compreensão das crenças e percepções dos envolvidos na avaliação e tratamento dessa condição. É importante ter uma compreensão desses fatores, a fim de gerenciar os pacientes com lombalgia de forma mais eficaz e evitar sua transição para a cronicidade. Também pode ser instrutivo examinar as fontes e o conteúdo da educação continuada que estão disponíveis para quiropráticos, clínicos gerais e psicólogos, a fim de determinar sua contribuição potencial para a prevenção da cronicidade na lombalgia.
Tradução livre de Transition from Acute to Chronic Low Back Pain: A Biopsychosocial Perspective
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