Modelo de consulta de Hebiatria (para AGHU – MV) – ADOLESC
Modelo de consulta de Hebiatria (para AGHU – MV)
→ ao copiar o modelo para o sistema, apagar os campos em vermelho – são apenas orientações acadêmicas
### AMBULATÓRIO de HEBIATRIA – MEDICINA DO ADOLESCENTE ###
– data deste atendimento: / /
– data do último atendimento: / /
– data de nascimento: / /
– idade: anos e meses
– acompanhante:
===== ETAPA 1 (adolescente + acompanhante) ====
→ explicar a todos o formato da consulta em tempos e o provável tempo prolongado da mesma; havendo qualquer objeção, comunicar o preceptor
# QPD/HPMA:
– Data e Dados principais da última consulta:
– / / :
– Últimos exames:
– / / : todos dentro da normalidade, exceto:
– Oftalmologia:
– Antecedentes pessoais:
– Antecedentes familiares:
– Hábitos e Condições de Vida:
– Situação vacinal:
– Medicamentos em uso:
===== ETAPA 2 (adolescente a sós) ====
→ explicar ao adolescente sigilo RELATIVO e confidencialidade deste tempo; havendo qualquer objeção, comunicar o preceptor
– Interrogatório complementar:
# Entrevista psicossocial:
– H:
# EX. FÍSICO:
→ durante o exame físico, ao menos dois membros da equipe na sala (preferível), ou um membro da equipe + acompanhante
P (kg):
E (cm):
(Z: >> )
VC (cm/ano):
IMC (kg/m²):
PA (mmHg):
(p < 90)
BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico
BRNF a 2T, não ausculto sopro cardíaco, normocárdico
MV preservado bilateralmente, SRA, eupneico
abdome inocente, SVM
boa perfusão periférica, pulsos cheios, sem edemas
genitais: Tanner M1P1 OU Tanner G1P1, testículos tópicos e simétricos, sem fimose, sem varicocele – explicar ao adolescente a importância do estadiamento de Tanner e sua correlação com análise do desenvolvimento e crescimento puberal – realizar em toda consulta inicial e em todas as consultas durante a progressão da puberdade (não é necessário se a última consulta tem menos de três meses e o adolescente está sem queixas no momento, OU se o adolescente é mais velho, está sem queixas no momento e já foi constatado na consulta anterior que o desenvolvimento puberal está completo)
===== ETAPA 3 (acompanhante a sós – considerar vantagens x desvantagens da realização deste tempo) ====
→ havendo necessidade, comunicar o preceptor
– não realizado
→ durante discussão do caso, caso o acompanhante esteja presente na sala, NÃO DISCUTIR QUESTÕES DA ETAPA 2 na presença do mesmo – se necessário, discutir em equipe antes, ou apenas com o adolescente
# DIAGNÓSTICOS:
– cronológico: adolescência inicial
– crescimento: eutrófico
– situação vacinal: desconhecida
– alimentação: adequada
– erro de hábito (excesso de telas)
# CONDUTAS (discutido com Dr. Marcelo Meirelles, que orienta):
– orientações gerais quanto a hábitos, alimentação, sono, prática de atividades físicas
– exames de rotina do adolescente (hemograma, ferritina, perfil lipídico, glicemia de jejum, TSH, 25-OH-vit. D) (se sobrepeso ou obesidade, solicitar também: uréia, creatinina, ALT, AST, insulina de jejum, T4 livre, US abdome total)