Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto - Na primavera de 1896,...
É importante lembrar que o uso do ultra-som no diagnóstico de cálculo renal pode ser confundido quando houver obstrução sem hidronefrose. Por exemplo, hidronefrose pode estar ausente se a obstrução é parcial ou houver ruptura do fórnice, resultando em descompressão urinária. Assim, achados por ultra-som negativos, na presença de sintomas clínicos que sugerem obstrução calculosa, não deveriam afastar avaliação posterior com urografia excretória. O ultra-som pode ser útil na detecção concomitante de pionefrose.
bora muitas das suas indicações tenham sido substituídas pelo ultra-som, ela fornece, junto com o RX simples, a maioria das informações necessárias para o planejamento da conduta a ser adotada. É lógico que sua utilização fica prejudicada quando existe história de alergia grave ao contraste, insuficiência renal ou nas grávidas.
Contra-indicações da urografia •Alergia ao contraste
Através da urografia podemos localizar um cálculo no sistema pielocalicial ou no ureter, bem como seu tamanho.
Quando o ureter está obstruído haverá um nefrograma persistente, também chamado de nefrograma ou efeito nefrográfico obstrutivo, bem como uma contrastação tardia do aparelho excretor (Fig. 17.I.12). Com um exame bem conduzido, esperando o tempo necessário, podemos, na maioria dos casos, apontar o local exato da obstrução. Ao lado destes sinais sempre se encontra alguma dilatação pielocalicial e do ureter, proporcionais ao grau da obstrução, bem como a presença de reabsorção no sistema coletor, pelo refluxo pielovenoso, pielossinusal ou pielolinfático.
É importante lembrar que estes sinais são mais sutis quando o grau de obstrução é mais leve, ou menos agudo.
Os locais mais comuns de obstrução ureteral são a junção pielocalicial, o cruzamento dos vasos ilíacos e a junção uretero-vesical. Por vezes é muito difícil diferenciar um
Fig. 17.I.12 Obstrução aguda do ureter terminal esquerdo por cálculo. Aumento de volume renal com efeito nefrográfico prolongado. Rim, bacinete e ureter direitos normais.
304Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto urinário. Isso pode ser feito com e sem a administração de meio de contraste paramagnético, tendo o último método resultados mais satisfatórios até o presente momento.
Quando comparada à urografia convencional, a urografia por RM demonstrou uma sensibilidade superior a 96% e especificidade de 100% na detecção de cálculos ureterais, em um estudo.
A possibilidade de substituir-se a urografia convencional por aquela por RM pode ser cogitada, especialmente em pacientes alérgicos, tendo em vista o potencial atópico muito menor do contraste paramagnético em relação ao radiopaco. Tem-se ainda como maiores dificuldades a pouca disponibilidade e o custo deste método.
A infecção urinária pode determinar processos inflamatórios renais agudos, subagudos e crônicos. A extensão do processo inflamatório, sua virulência e cronicidade dependem do germe infectante e da imunidade do paciente. Os processos podem começar de uma maneira aguda e difusa, constituindo a chamada pielonefrite aguda, e podem evoluir para a forma focal ou perinefrética com formação de abscessos. Também o processo pode evoluir de uma forma focal para a difusa com abscesso renal e perirrenal.
A pielonefrite crônica geralmente é uma doença inflamatória que se inicia na infância e se caracteriza por cistites de repetição, refluxo vésico-ureteral e alterações renais caracterizadas por cicatrizes nos contornos do rim com formação de áreas atróficas e hipertróficas, diminuição de tamanho do rim comprometido e deformidades caliciais.
Pielonefrite aguda é um processo inflamatório que compromete o interstício renal e geralmente as cavidades pielocaliciais e pode decorrer de infecções usualmente bacterianas. Os germes mais freqüentes são o Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas e Proteus mirabilis. A infecção costuma ocorrer por via ascendente ureteral ou através da via linfática vesical e ureteral. Também pode ocorrer a infecção por via hemática na estafilococcemia.
No adulto a infecção caracteriza-se clinicamente por episódios de dor lombar, febre e bacteriúria, sendo mais freqüente em pacientes do sexo feminino na faixa etária de 15 a 40 anos.
Em pacientes imunossuprimidos, em terapia com córtico-esteróides ou no diabete mellitus, a infecção pode progredir por um quadro mais intenso chamado de nefrite bacteriana focal ou difusa com formação de abscessos, inclusive com envolvimento perirrenal.
•TC sem contraste é o melhor método de investigação na cólica renal
A tomografia computadorizada sem contraste é atualmente o melhor método para o diagnóstico da litíase nas vias urinárias. Foi proposta em 1995 como método para investigar pacientes com dor lombar aguda sugestiva de cólica ureteral (Smith).
A TC consegue detectar a grande maioria dos cálculos urinários, já que sua densidade é maior do que a dos tecidos adjacentes, incluindo os radiotransparentes difíceis de demonstrar na radiologia convencional. Sua sensibilidade para cálculos tanto renais quanto ureterais é superior a 95%, e a especificidade, em torno de 9%. Quando comparada a acurácia da TC com a da combinação de ultra-som e radiografia simples, a TC teve maior sensibilidade (92% 7%), segundo Catalano. Outra vantagem é a não-utilização do meio de contraste e a rapidez de sua obtenção, compatível com as situações de emergência. Além disso, tem a vantagem de poder diagnosticar outras causas de manifestações semelhantes às da litíase.
É também possível ter uma boa imagem espacial da localização dos cálculos e de seu tamanho, bem como da anatomia tridimensional do trato urinário, o que ajuda na escolha do método terapêutico. Por vezes, o conhecimento preciso das anomalias congênitas e das dimensões dos cálculos é decisivo para evitar complicações na conduta escolhida ou até para determinar o prognóstico e a evolução do tratamento.
No controle pós-operatório, especialmente nas complicações como sangramento, infecções ou urinomas, é mais simples o uso da TC para o diagnóstico.
Em situações em que é necessário esclarecer diagnósticos concomitantes, ou um maior detalhamento da pelve renal e ureteres, é recomendável a administração de contraste.
A combinação de ultra-som com radiografia simples pode ser usada quando os dados clínicos não são tão importantes ou quando os recursos diagnósticos são limitados.
•Nos pacientes com poucos sintomas, ecografia e radiografia simples são suficientes
Com o desenvolvimento de novos programas é possível obter imagens de urografia por RM, o que torna este método um adjuvante no diagnóstico de litíase do trato capítulo 17305 nor que o parênquima renal nos filmes pré-contraste. Após a injeção de contraste identificam-se áreas de baixa atenuação em relação ao parênquima (Fig. 17.I.13), estendendo-se da papila envolvida até a cápsula renal. Pode haver infiltração e perfusão da cápsula com formação de abscessos perirrenais. A presença de gás no abscesso indica infecção bacteriana com necrose tecidual ou eventualmente decorre de punções percutâneas diagnósticas ou terapêuticas.
A intervenção percutânea, terapêutica ou diagnóstica, só está indicada em casos de acentuada gravidade do estado geral do paciente ou na dúvida do diagnóstico.
A TC constitui-se num grande auxílio semiológico para a rapidez da conclusão diagnóstica.
A ultra-sonografia tem menor sensibilidade do que a TC, a RM e a cintilografia no diagnóstico de infecções agudas renais. A maioria dos casos é normal ao exame de ultrasom, mesmo em pacientes que já apresentam alterações na TC. Aumento de volume do rim e parênquima hipossônico podem ser encontrados na pielonefrite aguda. Na forma focal o ultra-som pode evidenciar áreas de ecogenicidade heterogênea ou diminuída, sendo os aspectos semelhantes a tumor. Os abscessos renais podem ser representados por áreas anecóicas ou hipossônicas com debris. Ao estudo doppler colorido pode-se observar aumento difuso da vascularização, quando comparado ao rim contralateral, na infecção aguda.
A RM na avaliação da infecção renal aguda é indicada em pacientes que não possam ser submetidos a um estudo de TC contrastado ou que tenham uma TC questioná-
Na infecção aguda nenhum estudo por imagem será necessário, se houver resposta clínica imediata aos antibióticos apropriados.
Se houver dúvida diagnóstica ou resposta insatisfatória ao tratamento, deve ser realizado estudo por imagem para detectar possíveis complicações.
As possibilidades do diagnóstico por imagem são listadas a seguir.
Em 25% dos pacientes ocorrem alterações na urografia excretora caracterizadas por:
1)aumento de volume do rim uni- ou bilateral. Os contornos permanecem regulares, a não ser que ocorram complicações; 2)a eliminação do contraste é deficiente e as cavidades pielocaliciais estão dilatadas.
•Aumento de volume renal uni ou bilateral, permanecendo contornos regulares
•Eliminação deficiente da substância de contraste e dilatação das cavidades pielocaliciais
Os rins podem voltar ao aspecto normal quando ocorrer remissão do quadro clínico.
A TC não é rotineiramente indicada na infecção renal não complicada. Seu valor é estabelecer o diagnóstico em casos duvidosos e determinar a extensão da doença.
Na primavera de 1896, John Macintyre realizou a primeira imagem de um cálculo renal com um exame novo na medicina chamado de radiografia. Entretanto, foi de aproximadamente 12 minutos para a exposição do paciente aos raios X naquele dia em Glasgow, e o resultado, com subseqüente cirurgia de remoção do cálculo, foi somente o começo de um século que trouxe avanços enormes no campo da nefrourologia e da radiologia.