Lesões múltiplas cavitárias (?): metástases, granulomatose de Wegener, embolia séptica. - PDF
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Aline Manuela Alvarenga Arantes
1 26 de Outubro de Professor Ewerton. Cavidade Espaço contendo ar dentro do pulmão, circundado por uma parede com mais de 1 milímetro de espessura. Na maioria das vezes, é formada por necrose na porção central de uma lesão com drenagem do material para o brônquio. Parede mais fina que 1 mm cisto. Se a secreção necrótica do interior do nódulo não for drenada, continuará a caracterização como nódulo (não há formação de cavidade). Imagens Câncer escavado: cavidade com nível hidroaéreo. Carcinoma espinocelular: principal tumor primário do pulmão que cursa com cavitação. Diagnósticos diferenciais: TB: geralmente é acompanhado por outras lesões. Abscesso pulmonar: difícil diagnóstico diferencial com ca de pulmão. Causas de cavitação pulmonar Infecções (abscesso, TB, pneumonia). Tumores (primários e secundários). Infarto pulmonar. Hematoma pulmonar. Pneumoconiose (ex. granulomatose de Wegener). Embolia séptica. Metástase de ca de pulmão: lesões múltiplas. Lesões múltiplas cavitárias (?): metástases, granulomatose de Wegener, embolia séptica. Embolia séptica: várias pequenas cavitações pulmonares com nível hidroaéreo. Quadro clínico inclui febre; caso não, excluir embolia séptica. Metástases CEC laringe: múltiplos nódulos e cavitações (nódulos com necrose central). Fator técnico: superexposição ao RX. Fator intrínseco ao paciente: redução da vascularização com oligoemia; aumento do conteúdo de ar (DPOC). Por oligoemia ou hiperinsuflação pulmonar (por DPOC) Pode avaliar o aumento do espaço retroesternal (entre o esterno e a aorta), mas o mais comum é considerar que o diafragma está abaixo da sexta costela e em perfil está retificado. Redução de marcas vasculares em ambos os lobos superiores. O enfisema centrolobular predomina nos lobos superiores. Doenças da Pleura A pleura normal geralmente é imperceptível. Imagem mostra aspecto normal da pleura. Os obesos podem ter uma linha pleural visível. Trata-se de um espessamento por aumento do tecido adiposo. Pleura Algumas vezes as pleuras podem ser identificadas nas fissuras. 1
2 Espessamento pleural Asbestose Apagamento do seio costofrênica. Cortical óssea da costela está sem o preto do pulmão. Trata-se de espessamento pleural. Observar densidade anômala entre a costela e o pulmão. Eventualmente pode haver pequeno derrame pleural junto. O espessamento pleural pode ser confundido com derrame pleural. Espessamento pleural Paquipleuriz Seio costofrênico normal à esqueda do paciente. Seio costofrênico direito está obliterado. Derrame pleural Fazer radiografia lateral que pode detectar pequenas quantidades de líquido. Decúbito lateral com raios horizontais incidência de Laurel. O lado suspeito deve ficar voltado para baixo. Se houver líquido, ele corre. Espessamento pleural Paquipleuriz calcificado Seio direito livre e esquerdo obliterado. Espessamento pleural a esquerda. Não é derrame pleural livre por causa da morfologia. O derrame pleural livre possui configuração em forma de parábola (menisco) com a borda superior côncava. Habitualmente pede-se uma TC que caracteriza mais facilmente: HT direito menor do que o esquerdo. Entre o preto do pulmão e as costelas vê-se uma densidade a mais. Essa densidade representa uma calcificação. A causa mais comum é uma lesão infecciosa crônica inespecífica, como a TB. Derrame pleural com hemorragia pode curar co messa calcificação. Espessamento pleural Mesotelioma maligno Campos superiores pulmonares normais do lado direito. Esquerdo ocorre redução da transparência. Opacidade no pulmão esquerdo (não dá para definiir derrame pleural? consolidação? espessamento pleural?. Perfiferia mostra algumas imagens nodulares todas elas estão localizadas acompanhando a periferia. Lesões nodulares da pleura são sugestivas de lesões malignas. As duas doenças malignas mais comuns da pleura são: mesotelioma maglina e metástase. Espessamento pleural Mesotelioma maligno TC Tecido com densidade de partes moles envolvendo pulmão esquerdo. Critérios que sugerem espessamento maligno: espessamento com áreas nodulares; espessamento extenso/circunferencial; espessamento que acomete a pleura mediastinal. No caso da imagem há infiltração além da parede torácica indicando malignidade acentuada. Espessamento pleural Adenoca MT Espessamento pleural nodular. Hipóteses: mesotelioma maligno e adenoca MT. Lesão nodular pleural mesotelioma benigno Opacidade periférica com o maior eixo acompanhando a parede torácica. Definir se a opacidade é pulmonar ou pleural. Alguns sinais, apesar de não absolutos, auxiliam: a opacidade pleural (pleural/extra-pleural parede torácica) apresenta o maior diâmetro acompanhando a superfície pleural ou parede torácica, o ângulo entre a parede torácica e lesão entrando é maior que 90 graus. Derrame pleural O DP livre apresenta o sinal da parábola (menisco) com borda lateral mais alta e medial mais baixa. Não pode afirmar que não há outras lesões associadas: pode haver um ca associado. Derrame pleural US US apresenta uma sensibilidade muito boa: pequenas quantidades são detectadas. Pode auxiliar na toracocentese/punção de líquido pleural. Vê-se pulmão colabado circundado por líquido. Entender a imagem como sagital. 2
3 Empiema pleural US O médico vê as partículas se mexendo e percebe que é fluído. É um derrame pleural tipo exsudato: geralmente ou é infecção ou é hemorragia. Derrame pleural TC Sonda esofagiana (produzindo artefatos pela presença de marcações metálicas), lobos pulmonares (asterisco branco porque o pulmão está junto) atelectasiados pela presença do derrame pleural. Preto é onde o pulmão estaria. Derrame pleural loculado Aumento da área cardíaca. Opacidade na região da base do hemitórax direito. Pode ser consolidação; DP. DP nem sempre apresenta a morfologia de parábola. Existe o DP infra-pulmonar: é como um diafragma normal elevado. Opacidade nodular com contorno inferior bem definido e contorno superior mal-definido. Essa radiografia indicaria: opacidade a esclarecer. Perfil mostra a localização e morfologia peculiar (fusiforme alongada). Essa morfologia pode estar na pleura dessa região (localização da fissura). Dica: no plano frontal apresenta uma borda bem definida e uma mal definida (o nódulo pulmonar apresenta a definição como um todo); a projeção em perfil aponta que a lesão está em localização de fissura (sugestão de que a lesão está na pleura). Pode fazer decúbito lateral pro lado comprometido e pro lado sadio (nesse caso o líquido correria para o mediastino e liberaria o hemitórax inferior direito indicando que trata-se de um DP sem morfologia típica). Vê-se uma sonda anterior à costela na foto da direita. Há sinais de IC (coração aumentado). DP loculado já foi chamado de tumor fantasma (achavam que era tumor, mas após tratamento com digitálicos melhorava). Calcificações pleurais Asbestose Muito difícil de ver. Fica difícil definir inclusive a topografia (pulmonar? Pele? SC? Pleura). A seta próxima ao coração do lado esquerdo do paciente aponta para uma bem visível. Asbestose costuma dar calcificações nas regiões próximas ao diafragma (pleura diafragmática). Calcificações pleurais Asbestose TC. Pneumotórax Marquinhas pulmonares não existem acima da linhazinha da pleura visceral. A principal técnica para ver pneumotórax é ver em expiração máxima: pulmão esvazia, fica mais denso e facilita identificação do ar no espaço pleural. Paciente deitado põe-o em decúbito lateral com o lado suspeito para cima: o ar sobe. Pneumotórax TC Estruturas que ficam entre os pulmões. A silhueta do mediastino é formada por determinadas estruturas. Os compartimentos mediastinais são: anterior (anteriormente ao coração); médio (do coração a maioria inclui a traquéia); posterior (posterior à traquéia e borda posterior do coração). Essa divisão é importante para DD pois existem doenças mais frequentes em determinadas regiões. Massas mediastinais Anterior: bócio (massas tireoidianas), massas tímicas, tumores de células germinativas (teratoma), linfoma. Método dos 4 T: massas tireóide e tímicas, teratoma e terrível linfoma. Médio: cisto broncogênico, linfadenomegalias, dilatação da VCS, aneurisma do arco aórtico, aumento da artéria pulmonar. 3
4 Posterior: tumores neurogênicos, hérnia hiatala, aneurisma de aorta descendente, dilatação do esôfago. As massas em mediastino anterior e médio são mais frequentes. Alargamento do mediastino dos lados direito e esquerdo: perda do contorno normal. O perfil mostra que trata-se de uma dilatação difusão da aorta. anterior Criança até 5 anos pode ser considerada normal: imagem em vela de barco à direita do paciente. Alargamento mediastinal normal em crianças pela presença do timo. Mas a imgem não é de criança. O perfil mostra que a alteração está no espaço retro-esternal (mediastino anterior). A traquéia está deslocada posteriormente. DX: opacidade de mediastino anterior. anterior Frontal: desvio da traquéia. superior: da fúrcula esternal para cima. Perfil: também não mostrou com clareza a causa de lesão. A principal causa é patologia tireoidiana. Deve-se pedir TC. anterior do caso anterior Bócio TC mostra que o último corte (logo acima do arco da aorta): vê uma massa sólida entre os vasos. A massa vem lá da tireóide: bócio tireoidiano mergulante. anterior massa do lobo esquerdo da tireóide Atentar para a traquéia. anterior Opacidade do seio cardiofrênico direito. Perfil mostra localização anterior. Borda definida numa incidência e mal definida na outra não ocorre em lesões pulmonares: indicando que a lesão ou é pleural ou mediastinal. Mediastno anterior TC da imagem anterior Mostra massa em mediastino anterior. Apresenta densidade de gordura. Pode ser um lipoma de mediastino ou uma herniação do diafragma na qual o conteúdo mesentérico. Massa de mediastino anterior Com densidades heterogêneas: densidade de gordura; calcificação; partes sólidas. Deve-se estar diante de um teratoma. Mediastno médio/posterior Opacidade em região inferior direita (DP). Ver alargamento do mediastino em frontal. Perfil mostra que está atrás da traquéia. A principal causa seria um tumor neurogênico. médio/posterior da imagem anterior Artéria subclávia direita aberrante (não incomum). Ela possui um aneurisma trombosado (por isso não está contrastado). médio Cisto broncogênico Abaulamento de mediastino. Pode ser anterior, médio ou posterior (sem perfil). Suspeita de mediastino médio porque o brônquio está elevado. A massa parece estar elevando a carina (massa de mediastino médio). TC mostra grande lesão expansiva hipodensiva (-20). Com contraste a densidade manteve-se, ou seja, é cisto. O cisto dessa região é o broncogênico. 4
5 Frontal: a queixa do paciente era disfagia. RX frontal mostra cardiomegalia. Perfil: grande opacidade no trajeto do mediastino posterior. É alongado e vem lá de cima: ou é aorta ou esôfago. Trata-se de um mega esôfago: possui até um nível hidro-aéreo. Visto com frequência. Frontal: lesão atrás do coração, bem discreta. Perfil: atrás do coração devia ser transparente, mas há uma opacidade. Nessa região costuma ser hérnia hiatal. Hérnia de hiato. Frontal: cardiomegalia? Perfil: coração normal; opacidade no mediastino posterior. É importante pensar sempre em hérnia de hiato fazer contraste para tirar dúvida. com contraste Mostra hérnia. 5