https://doi.org/10.1590/0102-311x00208815
Keila Cristina Rausch Pereira1 2 *
Sonia Natal1
2 Universidade do Sul de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil.
Palavras-chave: Atenção à Saúde; Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde; Idoso
Keywords: Health Care (Public Health); Health Care Quality Assurance; Aged
Palabras-clave: Atención a la Salud; Garantía de la Calidad de Atención de Salud; Anciano
O envelhecimento é um processo natural, de diminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos 1. O desafio na atenção à pessoa idosa é contribuir para que elas redescubram possibilidades de viver sua própria vida com a máxima qualidade possível, apesar das progressivas limitações inerentes ao processo.
Nesse contexto, as ações para atenção à saúde do idoso devem pautar-se na otimização das oportunidades de saúde, de participação e de segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida no processo de envelhecimento. Para tanto, necessitam de políticas públicas que promovam a independência ou a redução do risco de vulnerabilidade em todas as instâncias da sociedade. Tais ações contribuirão para o alcance de um envelhecimento que signifique também um ganho na qualidade de vida e saúde 2.
Na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) 3, saúde é traduzida como capacidade funcional. Para a política, capacidade funcional é composta por: autonomia, capacidade de gerir a própria vida e de tomar decisões; e independência, capacidade de realizar atividades cotidianas sem auxílio. A independência e a autonomia, pelo maior tempo possível, são metas a serem alcançadas nas ações direcionadas à pessoa idosa. A dependência é o maior temor nessa faixa etária e evitá-la ou postergá-la passa a ser uma função de toda a equipe de saúde, em todos os níveis 4. O Estatuto do Idoso5 em conjunto com a PNSPI asseguram à pessoa idosa uma atenção à saúde de forma integral e em todos os níveis. A atenção deve ser de tal maneira que garanta a autonomia e a independência por meio de serviços organizados e qualificados de responsabilidade do gestor municipal.
É responsabilidade do gestor municipal garantir acesso preferencial e contínuo à atenção em saúde em todos os níveis. Para tal, é preciso garantir profissionais e infraestrutura em quantidade e qualidade suficientes, bem como a articulação com os outros setores das políticas públicas e com a própria comunidade. A atenção à saúde do idoso deve ser oferecida de maneira que contemple todas as suas necessidades de saúde e a manutenção de sua autonomia no tempo certo e da maneira correta 3.
O Modelo Avaliativo foi elaborado para esta avaliação, orientado por marcos teóricos e legais da atenção ao idoso de responsabilidade do gestor municipal 3,5,6. O Modelo Avalitavo foi submetido para análise e validação em oficinas de consenso. A técnica utilizada foi o comitê tradicional, em carga horária de 20 horas com quatro doutores da área de avaliação (NEPAS/UFSC), dois doutores em geriatria/gerontologia, dois gestores da atenção primária à saúde e estudantes de pós-graduação (NEPAS/UFSC). Trata-se do produto de um estudo de avaliabilidade cujos elementos avaliativos foram validados e sua aplicabilidade testada em um estudo piloto realizado anteriormente. É composto por duas dimensões: Político-organizacional e Técnico-operacional desagregadas em seis subdimensões e 16 indicadores distribuídos nas subdimensões (Tabela 1).
Na análise da Matriz de Análise e Julgamento, a dimensão Técnico-operacional foi considerada a de maior peso. Essa dimensão expressa a organização dos serviços em busca de uma atenção adequada ao idoso. Sua valoração se deu pelo fato de a disponibilidade de serviços para o idoso ter um papel fundamental na manutenção da capacidade funcional e ser responsabilidade da atenção básica em saúde/atenção primária em saúde 6,7. Nenhum Caso obteve uma boa avaliação nessa dimensão, o que remete à reflexão de que a oferta dos serviços ainda não consegue ser suficiente para a manutenção da capacidade funcional, elemento balizador da qualidade de vida do idoso pelo forte impacto na saúde 8. Esse maior peso da dimensão contribuiu para que Casos como M4 e M5, que apesar de serem avaliados como "ruim" na dimensão Político-organizacional, tivessem uma avaliação "regular" no total geral. A dimensão Político-organizacional expressa as ações de responsabilidade do gestor municipal para garantir aos idosos acesso preferencial e contínuo à atenção em saúde em todos os níveis. Neste trabalho, cabe refletir que mesmo fazendo parte das ações estratégicas do Pacto pela Vida6, nenhum Caso alcançou a classificação "bom". Isso demonstra que ainda não estão assegurados elementos essenciais como profissionais e infraestrutura em quantidade e qualidade suficientes, bem como a articulação com os outros setores das políticas públicas e com a própria comunidade no que se refere à atenção ao idoso.
A avaliação deve ser um instrumento de gestão e não um mecanismo punitivo organizacional. A consolidação do processo avaliativo subsidia o planejamento, auxilia na tomada de decisões e na formação dos sujeitos envolvidos nesses processos 9. Nesta avaliação, foi possível verificar as ações da gestão municipal na atenção ao idoso nos aspectos gerais pela agregação das dimensões, e quando desagregados, as subdimensões e os indicadores identificaram pontos frágeis da gestão em relação à atenção ao idoso. Dessa maneira, é possível localizar as deficiências para modificá-las ou então subsidiar decisões para a melhoria da atenção. As considerações que seguem pontuam as fragilidades e/ou fortalecimento da gestão na atenção ao idoso.
É necessário que o gestor assegure um RH em quantidade e qualidade para as necessidades de saúde do idoso. A atenção básica em saúde/atenção primária em saúde precisa estruturar-se para ser ordenadora do cuidado, baseada nas reais necessidades da população 10. O processo de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condições crônicas por que essas condições de saúde afetam mais os segmentos de maior idade 11. A atenção básica em saúde/atenção primária em saúde deve preparar-se para as demandas crônicas que significarão uma atenção de longo prazo, de prognóstico incerto e de um cuidado que não vislumbra a cura 12,13. No entanto, observar somente a capacidade da oferta não reflete a real necessidade da população que utiliza os serviços. Qualificando a cobertura, a percepção da sua suficiência foi observada neste estudo, pois, mesmo que sejam mantidas as proporções de recursos humanos e assegurada a composição da equipe, sua resolubilidade extrapola esta relação 14. Parâmetros fixos precisam ser contextualizados como são os casos do M1, M2 e M3 que apresentam uma boa cobertura da atenção básica em saúde/atenção primária em saúde e com equipes com formação ampliada, mas a percepção da equipe é negativa quanto à suficiência para uma boa atenção frente às condições inerentes ao idoso. Ainda acerca do RH, a qualificação da atenção básica em saúde/atenção primária em saúde é processada por estratégias de aperfeiçoamento dos profissionais. Mecanismos que possibilitem a qualificação em geriatria/gerontologia e a liberação sem ônus ao profissional, são potencializadores do desenvolvimento dos cuidados ao idoso no enfrentamento das dificuldades do envelhecimento 15. Dos cinco Casos analisados, três não ofertavam cursos de aprimoramento profissional, mas estimulavam suas equipes com a liberação sem ônus ao profissional. Compondo a análise dessa subdimensão, o indicador atenção especializada traduz o acesso a serviços especializados ao idoso por intermédio da atenção básica em saúde/atenção primária em saúde 16. A atenção básica em saúde/atenção primária em saúde tem um limite no que refere à atenção especializada, e o serviço de saúde do município também pode ter deficiência quanto a esta atenção diferenciada, porém mecanismos como a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde (PPI) 17 podem suprir tal deficiência quando bem articulados. No caso do idoso, uma distância superior a 50km torna-se um obstáculo ao acesso. Os Casos M1 e M3 têm referências estabelecidas na PPI, mas a uma distância que para o idoso não contribui para a sua saúde, ficando o serviço muitas vezes subutilizado. Distâncias muito longas expõe o idoso a um desgaste que pode não ser compensatório para a sua saúde.
Para o desenvolvimento das ações da atenção ao idoso, os espaços devem apresentar infraestrutura adequada ao atendimento da população idosa. As UBS precisam de uma arquitetura que garanta acesso e seus entornos devem ser seguros, possibilitando a mobilidade, condições de acessibilidade necessárias às pessoas com reduzida locomobilidade 18. É necessário revisar a normativa arquitetônica com a inclusão do entorno, pois a unidade somente se torna segura e acessível quando a chegada e permanência dentro dela não provocar riscos à saúde 19. A gestão municipal deve assegurar ao idoso o acesso e continuidade à atenção à saúde, independentemente do seu nível de autonomia. Os medicamentos têm um papel decisivo no tratamento das condições de saúde múltiplas agudas e/ou crônicas. O acesso a medicamentos traduz o empenho do gestor em assegurar continuidade e resolubilidade do tratamento prescrito. A não interrupção de medicamentos expressa a preocupação da gestão em garantir condições para a continuidade da atenção ao idoso 20. Wannmacher 21 relata que assegurar o abastecimento e favorecer o acesso aos medicamentos depende de uma forte decisão política.
É atribuição da gestão municipal possibilitar ações conjuntas ou mesmo sensibilizar os setores considerados essenciais para os aspectos que incidam sobre a saúde do idoso, com destaque para mobilidade urbana e violência. A saúde do idoso não se limita a ações dentro da saúde, portanto, elas devem ser pensadas e discutidas com os setores de interesse. Ações desarticuladas, individuais e isoladas acabam com um resultado comprometido 22,23. O Conselho Municipal de Saúde é a instância deliberativa da política de saúde local e deve garantir a representação dos interesses dos vários segmentos da população 24. A presença de representantes de entidades locais dedicadas ao Idoso permite que seus complexos interesses sejam contemplados na definição das políticas públicas locais, mas neste trabalho observou-se que o idoso ainda não é representado nas instâncias de decisão, na maioria dos casos.
O gestor deve garantir a realização de ações que promovam o envelhecimento saudável, previnam a perda da capacidade funcional e reduzam as morbidades, síntese da SUBPP. As atividades educativas em saúde realizadas em reuniões de grupos e/ou cursos têm o objetivo de estimular a situação de autonomia e independência do idoso a cada novo episódio de saúde, confirmado pelo estudo de Wichmann et al. 25 em que as autoras mostraram o impacto positivo na saúde dos idosos que frequentam grupos/cursos. A vacinação contra influenza tem se mostrado uma importante ação de redução de morbidade, contribuindo para a manutenção da capacidade funcional 26. As estratégias locais adotadas, independentemente do estímulo federal dispensado nas campanhas de vacinação, estão impactando no sentido positivo o idoso que já entende a importância da vacinação.
A SUBDT faz referência à garantia, em tempo hábil, do diagnóstico e tratamento em todos os níveis de atenção, assim como a preferência do acesso ao idoso. Tais serviços devem atuar de maneira integrada para garantir a continuidade e acesso preferencial em todos os níveis de atenção. O processo de envelhecimento fragiliza o indivíduo, que passa a necessitar de uma atenção prioritária em todos os níveis 3. As cardiopatias acometem 87% 27 e os declínios cognitivos 36,5% 28 dos idosos. Considerando que as cardiopatias são mais prevalentes em idosos e podem comprometer a vida, e a demência é uma ameaça eminente à autonomia, o tempo entre diagnóstico precoce e a consulta ao especialista traduz a agilidade do serviço. Uma forma de reduzir o tempo de espera e que reflete a preocupação da gestão é contar com estratégias para agilizar o tempo para a consulta.
Protocolos são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de diversos problemas na assistência dos serviços e definem o modelo de atenção. A assistência clínica ao idoso deve ser permeada por um modelo de atenção que englobe a integralidade e a agilidade de decisão, baseado no impacto sobre a capacidade funcional em seus múltiplos aspectos 29. O uso de um instrumento simples, mas sensível ao diagnóstico precoce e que priorize os principais riscos que pairam sobre os idosos possibilita a identificação dos idosos classificando pelo grau de dependência. O resultado desse instrumento serve para adequar o tratamento à situação complexa do idoso, mas somente um município (M4) faz uso desta estratégia. Essa é uma situação preocupante pois a proposta da PNSPI é construir uma atenção voltada à manutenção da autonomia e independência, e o Ministério da Saúde sugere e disponibiliza protocolos para uso na atenção básica em saúde/atenção primária em saúde 29.
O processo de envelhecimento interfere no equilíbrio entre saúde e doença. Alguns idosos podem aumentar a fragilidade em algum momento, tornando-se inesperadamente vulneráveis física e funcionalmente. Os idosos frágeis apresentam-se susceptíveis a terem doenças crônicas que limitam suas atividades cotidianas, apresentam alterações biológicas e diminuição da capacidade imunológica, assim como limitações vasculares, neurológicas e sensoriais. A avaliação funcional periódica do idoso permite acompanhar o seu desempenho frente aos eventos de saúde e os resultados dos tratamentos, intervindo precocemente na perda de sua funcionalidade 30. Neste estudo, observou-se que o monitoramento ainda não faz parte da práxis dos Casos analisados. É necessário habilitar recursos humanos para cuidar do idoso, mas somente um município obteve boa avaliação. O cuidador do idoso passa a ser um aliado direto da equipe de saúde, e deve ser qualificado para desempenhar suas atividades. A falta de conhecimento adequado ao cuidado pode contribuir para agravamentos de saúde 31.
A manutenção da saúde do idoso está na dependência de acesso a serviços que o reabilite a cada evento que atinja a sua vida. A alta prevalência de edentulismo entre os idosos é herança de um modelo assistencial focado em práticas curativas e mutiladoras 32, e produz efeitos significativos na saúde e qualidade de vida, pois afetam a capacidade mastigatória, o consumo de diversos alimentos, a fonação e causam impactos estéticos importantes. Esses fatores atuam reduzindo o bem-estar, provocando alterações psicológicas e funcionais. A oferta de próteses dentárias está disponível no contexto da política da saúde bucal. Ainda, a dependência funcional vem se destacando como um importante problema de saúde pública. A fisioterapia geriátrica tem como objetivo principal a independência do idoso para as tarefas básicas de atividade da vida diária, no anseio de minimizar as consequências do processo de senescência e senilidade 33, mas ela deve ocorrer no tempo certo; a espera para o idoso pode significar o comprometimento da independência.
Na análise individual, nenhum Caso obteve boa avaliação em mais de 50% dos indicadores. É uma situação preocupante, mostrando que os municípios ainda não conseguiram se adequar à realidade do envelhecimento e suas complexidades. O despreparo parece ser de tal tamanho que um gestor afirma não querer envelhecer no município, sem estrutura e oportunidades. A sociedade e seus organismos precisam preparar-se para esta população que aumenta constantemente e demanda múltiplos serviços. É responsabilidade da gestão municipal dar condições de um envelhecimento bem-sucedido aos seus munícipes, garantindo ações que promovam a dignidade do idoso 34.
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