Planos e Convênios - Apresentação
Desde a criação da ANS, o mercado de planos de saúde vem mudando diariamente, isto por que o processo de regulação está em desenvolvimento permanente.
A Fehosp, preocupada com a sustentabilidade de suas associadas, criou a Gerência de Saúde Suplementar envolvendo planos de saúde e convênios atendidos pelos Hospitais. É fundamental o apoio aos associados orientando sobre as normas e exigências da agência reguladora, além de cursos e workshops nas áreas envolvidas. Está sendo desenvolvido um trabalho de reativação e atualização do Atendimento de Urgência e Emergência, visando facilitar o atendimento médico hospitalar do beneficiário em trânsito, bem como a criação e disponibilização de uma lista atualizada de prestadores para procedimentos de alta complexidade, sempre que a operadora da instituição filiada solicitar.
Coordenação: planosdesaude@fehosp.com.br
Resumo da apresentação da ANS
Manutenção do Cadastro da Rede Assistencial
Instruções Normativas DIPRO nº 23/2009, 43/2013 e 46/2014
Todos os prestadores da rede assistencial da operadora de planos de assistência à saúde (entidades hospitalares, consultórios, clínicas ambulatoriais e SADT) devem estar informados no Cadastro de Estabelecimentos de Saúde da ANS.
As entidades com assistência hospitalar e os serviços de urgência e emergência necessitam de vinculação à solicitação de registro do plano de saúde de segmentação hospitalar ou referência.
No plano de segmentação ambulatorial, apenas as entidades ou serviços de urgência e emergência deverão ser vinculados à solicitação de registro de produto.
A operadora de planos de assistência à saúde é responsável pelas informações prestadas nas solicitações, ficando sujeita à aplicação das penalidades cabíveis em caso de omissão ou falsidade.
RPS XML (IN/DIPRO nº 43/2013)
Módulo complementar do Sistema RPS, responsável pela análise e processamento das informações enviadas pelas operadoras através do programa de transferência de arquivo (PTA).
Não há acesso direto ao sistema, uma vez que este será executado automaticamente através de uma rotina interna, após o envio do arquivo pela operadora.
Os arquivos devem possuir uma extensão denotando a qual classe de solicitação pertencem:
.RPI – Inclusão de prestadores na rede da operadora
.RPA – Alteração de cadastro de prestadores na rede da operadora
.RPE – Exclusão de prestadores na rede da operadora
.RPV – Vinculação de prestadores na rede do plano
Cadastramento de prestadores de serviços, hospitalares e não-hospitalares, na rede assistencial da operadora (Arquivo RPI)
Vinculação de prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos produtos que contenham a segmentação assistencial Hospitalar ou Referência registrados na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998 (Arquivo RPV)
Vinculação de prestadores de serviços (hospitalares ou não hospitalares) que ofereçam o serviço de urgência e emergência na rede assistencial dos produtos que contenham a segmentação assistencial Ambulatorial, ou Hospitalar, ou Referência registrados na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998 (Arquivo RPV)
Exclusão da rede assistencial da operadora de prestadores de serviços que não estejam vinculados à rede assistencial de produto registrado na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998 (Arquivo RPE)
Alteração dos dados cadastrais dos prestadores de serviço (arquivo RPA)
Manutenções de Rede que devem ser solicitadas por correspondência
Desvinculação de prestadores de serviços não-hospitalares vinculados a produtos.
Desvinculação do serviço de urgência e emergência de prestadores de serviços.
As alterações cadastrais de prestador que envolvam, concomitantemente, CNES e CNPJ/CPF.
O sistema RPS XML está parametrizado para aceitar a informação de nº CNES de prestador apenas se este for do próprio estabelecimento de saúde, não devendo ser associado aos profissionais vinculados a ele.
A operadora poderá fazer a conferência da relação CNPJ/CPF x CNES de prestadores através da planilha do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde disponível no site da ANS.
Exclusão de cadastro de prestador hospitalar por duplicidade.
Todos os produtos vinculados ao cadastro mais antigo deverão estar vinculados ao cadastro mais atualizado;
Deverá ser possível comprovar, pela documentação encaminhada, ou por dados do CNES e da Receita Federal, que os cadastros duplicados são do mesmo estabelecimento de saúde.
Exclusão de cadastro de prestadores que possuam os campos CNPJ/CPF, CNES e Município idênticos.
Alteração de CNPJ/CPF ou Município de prestador sem CNES.
RPS Operadora
A rede cadastrada no aplicativo RPS Operadora deverá ser atualizada conforme alterações realizadas via arquivo XML ou correspondência.
O cadastro do prestador deve observar o contratualizado com a operadora.
RPS XML
Para ampliação da rede em planos sem beneficiários (inclusão/vinculação) é devido o pagamento da TAP.
A isenção de pagamento da Taxa por Alteração de Dados de Produto – TAP, disposta no art. 17 da RN nº 89/2005 c/c inciso III, §2º, do art. 22, da RN nº 85/2004, é devida apenas para ampliação do acesso à rede de serviços em planos com beneficiários.
IN DIPRO nº 46/2014
Alteração da classificação de prestador de "Hospitalar" para "Não-hospitalar" é considerada alteração de produto, devendo ser solicitada por Redimensionamento ou Substituição.
Resumo da apresentação Redução de Glosas
GRUPO DE TRABALHO DE REDUÇÃO DE GLOSAS
FOCO BASEADO NO RECURSO
GLOSA REPRESENTA DESPERDÍCIO
GLOSA COMPROMETE O FLUXO DE CAIXA
A GLOSA ALIMENTA UM SISTEMA LONGO E COMPLEXO
1º REDUZIR A QUANTIDADE DE GLOSAS
2º REDUZIR O TEMPO DE EXECUÇÃO DO RECURSO DE GLOSA (RN/ANS 363/14)
1 REDUZIR A QUANTIDADE DE GLOSAS
COMUNICADOS POR DEPARTAMENTO
REINCIDÊNCIA DE GLOSAS
2 REDUZIR O TEMPO DE EXECUÇÃO DO RECURSO DE GLOSA
ENTREGA DA GLOSA
ENTREGA DE PRONTUÁRIOS
Resumo da apresentação do dia 16/02/2017
Aplicável sobre IPCA, apenas para contratos cujo critério de reajuste seja exclusivamente livre negociação, caso não haja consenso nos primeiros 90 dias
Nota Técnica 45/DIDES + Nota Explicativa
HOSPITAL (mantidos mesmos critérios anteriores)
-105% IPCA: Acreditação nível máximo (Acreditadoras)
-100% IPCA:
1) . 90% guia TISS versão 3 (ANS)
. Núcleo de Segurança do paciente (ANVISA)
. Indicador – Proporção de readmissão precoce*
*Deve ser informado pelo Hospital até 08/03/2017
2) . 90% guia TISS versão 3 (ANS)
. Participação nos projetos da DIDES*:
- Parto Adequado
- Idoso Bem Cuidado
- OncoRede
*Inscrição voluntária pelo Hospital
- 85% IPCA: Demais Hospitais
-105% IPCA: Acreditação ou Certificação (Entidades)
. Indicador – Taxa de retorno não planejado para sala de cirurgia
- 85% IPCA: Demais
-100% IPCA: Questionário de Qualidade*
-85% IPCA: Demais
*A ser preenchido no Portal da Entidade Representativa
-105% IPCA: 50% dos Profissionais Titulados*
-100% IPCA: Questionário de Qualidade**
*Residência/Especialização/Pós Graduação
**A ser preenchido no Portal da Entidade Representativa
Resumo da apresentação do dia 19/01/2017
Diária de Apartamento e Enfermaria
1 Diária Hospitalar
1.1 Apartamento e Enfermaria
Aposentos com móveis padronizados (cama, berço);
Roupa de cama e banho para o para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante),conforme padrão interno;
Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente;
Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais;
Cuidados de enfermagem acima descritos;
Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe multidisciplinar e paciente;
Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70 %), hastes de algodão para a higiene ocular, ouvido e nariz;
Higiene pessoal do paciente, incluindo materiais como: espátula, gaze, dentifrício, sabonete e higienizante bucal.
Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos), cuidados pós- morte.
Luvas de procedimentos não estéreis;
Atendimento médico por plantonista de intercorrências clínicas à beira do leito (primeiro atendimento).
Resumo das apresentações do dia 24/11/2016
RPC - REAJUSTE DE PLANOS COLETIVOS
Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Competências da ANS
RN nº 171/2008
Reajuste em Planos Médico-Hospitalares, com ou sem cobertura odontológica.
RN nº 172/2008
Reajuste em Planos exclusivamente Odontológicos.
RN nº 195/2009
Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação. Periodicidade do Reajuste.
RN nº 309/2012
RN nº 389/2015
Transparência das Informações no Âmbito da Saúde Suplementar.
Procedimentos das Ações Fiscalizatórias.
RN nº 124/2006
IN nº 13/2006
Procedimentos para Comunicação de Reajuste
Legislação Instituidora e Principais Normas em vigor
Resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998 - Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde;
Parecer CFM nº 15 de 1995 – Junta Médica;
Resolução CFM nº 1614 de 2001 – Auditoria Médica;
Nota nº 203/2012/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS – Junta Médica de Arbitramento;
Enunciado nº 24 de 15/05/2014 – Aprovado na I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça;
Resolução Normativa nº 387 de 28/10/2015 – Atualiza o Rol de Procedimentos e dá outra providências;
Entendimento DIFIS nº 07 de 27/04/2016 – Dispõe sobre Mecanismos de Arbitramento: Junta Médica ou Odontológica. Requisitos e Procedimentos para formação da Junta.
PARECER CFM Nº 15 DE 1995
"Por junta médica "lato sensu", entende-se 2 ou mais médicos encarregados de avaliar condições de saúde, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, etc, que pode ser solicitada pelo paciente ou familiares, ou mesmo proposta pelo médico assistente. (...)
A Orientação Normativa nº 41 do Departamento de Recurso Humanos SAF (Secretaria da Administração Federal) estabelece: "Compete aos dirigentes de pessoal dos Órgãos da Administração direta, das autarquias e das fundações federais a designação de juntas médicas oficiais, compostas de 3 (três) membros.""
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 387, DE 28/10/2015
Fonte: Dainesi
Resumo das apresentações do dia 06/10/2016
Gestão de faturamento na saúde: problemas, avanços e ferramentas
Diretora Administrativa do Hospital da Puc-Campinas.
Para Refletir: das 10 horas de trabalho...
Atividades Improdutivas e Sem Significado
Necessidades em relação ao faturamento
Melhorar nossos processos de faturamento.
Agilizar a conferência de contas.
Qualificar nossa cobrança.
Ficarmos mais seguros em relação aos valores faturados, e aos estágios das contas dentro do processo de faturamento.
Uso das amostras para pacotes
Para pacotes, vemos a análise como pró-ativa, após o cadastro da amostra. Podemos ter uma relação de todos os itens que ultrapassaram as quantidades da amostra e também os que estão sendo menos utilizados, permitindo em futuras negociações, uma melhor definição dos itens que compõem o pacote.
Podemos acompanhar de forma efetiva a utilização de OPME, MAT/MED pelas diversas equipes de médicos ou equipes para procedimentos de pacotes negociados, criando um ambiente realístico do uso, e efetivo resultado.
Conseguimos tornar o processo de faturamento mais ágil;
Orientamos a gerência na busca de maior eficiência em relação aos seus objetivos principais, tornando mais evidente o foco de atenção, através das facilidades e visualização da ferramenta;
Atualmente, conseguimos identificar equívocos previamente, evitando retrabalho e glosas;
Mapeamos dos fluxos de contas e os gargalos existentes, impondo ações imediatas para gerar maior eficiência e eficácia em todos os processos de faturamento.
Identificamos necessidades de ajustes nas regras de negócios do ERP e também a necessidade de rever valores e procedimentos combinados em contrato, fruto da maior compreensão entre o que foi planejado e o que está sendo executado.
Ampliação da produtividade da unidade, dado a agilidade no Faturamento;
Ampliação de Receitas, em função de um faturamento mais atento;
Diminuição das perdas, em função da redução de glosas e defasagem de preços;
Controle mais efetivo entre o planejado e o que está sendo executado! (pacotes)
Aumentando a Receita do Faturamento de Convênios
Receita não era computada no mesmo mês que a despesa
Resultado da unidade não era fidedigno
Pagamento da produção médica feito no mês subseqüente
Pagamento de OPME sem prazos
Pagamento no mês subseqüente dos fornecedores de MAT/MED
Falta de alinhamento das equipes que fazem parte do processo
Levantamento dos gargalos em cada etapa do processo
Viés no Processo:
Falta de documentação no fechamento do prontuário
Fluxo de NPP
Fluxo OPME
Faturamento das contas
Auditoria de Enf.
Mudança na organização do prontuário, por tempo e evento
Paciente não é liberado da RPA sem descrição cirúrgica
Resumo de alta exigido pelo sistema para realização da prescrição de alta
Notas chegavam para lançamento após a alta do paciente, e era lançada como consumo para a unidade
Recebimento das notas somente pelo setor de farmácia
Lançamento na conta do paciente, e encaminhar no dia subsequente ao setor de compras para gerar O.C.
Valor Orçado X Valor Nota pós-operatório
Todas as cirurgias eletivas são impressas pelo setor de internação e anexadas na capa do prontuário à listagem do material orçado para o procedimento.
Essa relação será acompanhada pela circulante da sala, que deverá na conferência da utilização lançar material usado sem cotação prévia.
Prazo dos convênios externos, para procedimentos de urgência
Realizado reunião com convênios para revisão e adequação de contratos, no qual ficou estipulado em aditivo contratual o envio pela instituição da solicitação e retorno pelo convênio de até 72 horas
Realizada somente após alta do paciente
Auditoria diária para valorização das contas, taxas, descrição cirúrgica em todos os procedimentos Ex: Intracath
Vantagens da revisão do fluxo:
Cobrança no prazo correto - R$ 96.000,00
Receita computada no mesmo mês que a despesa
Resultado fidedigno
Custo real da diária
Ações de redução de custo
Importância da interdependência organizacional
PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA...
Contratualização entre Operadoras e Prestadores, conforme Lei 13.003 - Cláusulas contratuais obrigatórias.
Descrição do objeto, natureza do contrato e de todos os serviços contratados:
Previsão expressa sobre a possibilidade de exclusão ou inclusão de procedimentos durante a vigência do contrato;
Serviços contratados descritos de acordo com a TUSS;
Proibição expressa de cobrança do prestador ao beneficiário, salvo as exceções previstas na regulação;
Definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
Indicadores ou critérios de qualidade e desempenho para compor o reajuste;
Vedada forma de reajuste condicionada a sinistralidade da operadora;
Reajuste anual na data do aniversário do contrato;
Reajuste negociado em até 90 dias a partir de 1º de janeiro (livre negociação como forma de reajuste);
Faturamento e pagamento: prazos, rotina de auditoria administrativa e técnica;
Previsão das hipóteses de glosa e prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora (prazos iguais) e para pagamento dos serviços no caso de revogação da glosa;
A rotina de auditoria administrativa e técnica devem estar em conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor;
Vigência do contrato e critérios de procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
Rotina operacional, responsabilidades, prazos de resposta para concessão de autorização ou negativa, conforme o padrão TISS;
Penalidades das partes pelo não cumprimento das obrigações;
Práticas e condutas vedadas na contratualização:
Exigência de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;
Exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;
Regras que impeçam o acesso do Prestador, rotina de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;
Regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas;
Estabelecer formas de reajuste que reduzam o valor nominal do serviço contratado;
Requisitos para aplicação do índice de reajuste definido pela ANS:
Previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste (não há qualquer outra forma de reajuste estabelecida no contrato entre as partes); e se não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano);
Atenção: se for estabelecida outra forma de reajuste em contrato e não houver acordo aplica-se o disposto no contrato.
§ 2º Para os demais estabelecimentos de saúde a ANS utilizará na composição do fator de qualidade certificados de Acreditação e de Certificação de serviços estabelecidos no setor de saúde suplementar, em grupo a ser constituído para este fim
§ 3º Na composição do Fator de Qualidade também poderão ser utilizados indicadores selecionados, bem como a participação e o desempenho em projetos e programas de indução da qualidade, conforme a ser definido pela DIDES. RN nº 391 de 2015.
Fator de Qualidade para Hospitais
Dispõe sobre o Fator de Qualidade a ser aplicado ao índice de reajuste definido pela ANS para prestadores de serviços hospitalares, IN n.º 61/2015.
Hospital Acreditado - certificado de acreditação emitido por instituições que tenham obtido reconhecimento da competência para atuar como Instituições Acreditadoras no âmbito dos serviços de saúde pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia – INMETRO ou pela The International Society for Quality in Health Care - ISQUA.
Será aplicado de acordo com os seguintes percentuais:
III - 85% do IPCA para hospitais que não atenderem ao disposto nos incisos I e II, deste artigo.
Fotos: http://fehosp.com.br/admin/imprensa_imagens
A certificação ISO como vantagem competitiva nas Operadoras de Saúde
Modelos de Gestão na área da Saúde
Duas grandes classificações: os conceitos de certificação e acreditação (exclusivo hospital);
No Brasil, apenas duas entidades estão aptas a fornecer ou a conceder a terceiros os serviços de acreditação: o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA) (Hospitais, Clínicas, laboratórios e serviços de assistência domiciliar).
Qualidade na área da saúde – Acreditação
ONA: Organização Nacional de Acreditação.
Avaliação periódica internacionalmente legitimados;
Medição do desempenho em três níveis:
CBA: Consórcio Brasileiro de Acreditação
Único representante da JCI (Joint Commission International) no Brasil.
Incentivo as análises críticas (RACD);
Execução de auditorias periódicas.
Melhor desempenho comercial: alavancar a marca;
Aumento satisfação dos clientes;
Maior Controle do Negócio (Direção): a norma propõe que a organização se antecipe aos problemas.
Resultados obtidos após a Certificação
Mensuração dos resultados através dos indicadores;
Estabelecimento de ações corretivas mediante situações de não conformidade;
Auditorias periódicas (internas e externas);
Melhoria na análise gerencial.
Líder, Gestor ou Chefe - a importância de integrar os três papeis nos dias de hoje. No Brasil, a Liderança é vista e cantada em prosa e verso como se fosse um dom especial, de seres iluminados altamente eficazes.
Despertar sentimento de urgência;
Desenvolver visão / estratégias;
Conseguir vitórias;
"Um verdadeiro líder deixa que as suas ações falem mais do que as palavras" (fonte: a frase)
As Pessoas são o ativo mais importante nas organizações.
São várias as barreiras que inibem o alto desempenho:
Lideres que não encaram seu capital humano como ativo;
Despreparo dos executivos para gerir seu pessoal;
Posicionamento não estratégico e falta de valorização nas empresas;
Programa que não tem conformidade com a política de retenção de talentos;
Não tratamento deste tema como matéria relevante nos cursos de formação.
O Compromisso com o resultado deve está alinhado com a qualidade dos serviços:
Estabelecimento de compromissos alinhados com a estratégia da empresa - Ex: Balanced Score Card permite que a gestão de desempenho acompanhe os resultados;
Utilização de modelos que integram as diferentes funções de Gestão de Pessoas (seleção, desenvolvimento, carreira, promoções, remuneração) - Ex: Gestão por Competências;
Fortalecimento do papel gerencial como coaches;
Avaliação seguida de um processo de feedback (auto conhecimento) - Ex: Assessment Centers;
Sistematização de possíveis ações decorrentes da avaliação - EX: Planos de desenvolvimento;
Coaching executivo individual e de grupos;
Investimento no conceito de equipes auto gerenciáveis;
Meritocracia (carreira e promoções);
Carreiras em Y;
Utilização de avaliações com múltiplas fontes (180º/ 360º);
Universidades Corporativas, e-learning e parcerias com MBA's.
RN 395/16 da ANS – Atendimento presencial
As operadoras deverão prestar assistência aos beneficiários, de forma imediata, informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.
Para prestarem o atendimento as operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes canais:
- atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis para atendimento ao beneficiário;
- atendimento telefônico, contendo número da respectiva central de atendimento.
As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, no horário comercial nos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios:
- possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total de sua carteira;
- o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000 (vinte mil). Ou seja, O número de beneficiários concentrados (os 10% dez por cento) tem de ser superior a 20.000 vinte mil beneficiários.
RN 400/16 da ANS - Estabelece os parâmetros e procedimentos relativos ao acompanhamento econômico-financeiro das operadoras de planos privados de assistência à saúde e ao monitoramento estratégico do mercado de saúde suplementar.
A partir das informações contábeis mencionadas no art. 5º, será realizada a análise preliminar de validação dos dados, sendo rejeitada qualquer informação ou dado que esteja inconsistente ou em contradição, indicando-se, conforme o caso, a necessidade de republicação do balanço, de ajuste no DIOPS ou, em casos de anormalidades graves, a instauração de regime de direção fiscal.
Após a análise preliminar de consistência e validação dos dados, as informações contábeis mencionadas no art. 5º serão avaliadas para definição da relação inicial de operadoras que, em razão de critérios de risco e relevância definidos se submeterão à análise técnica individual de acompanhamento econômico-financeiro, que constará na NTAEF.
A NTAEF tem a finalidade de avaliar a conformidade da operadora em relação à regulação econômico-financeira, envolvendo aspectos contábeis, econômicos, financeiros, societários e administrativos, não se confundindo com a avaliação de conformidade de natureza tributária, previdenciária, trabalhista, civil ou de outra natureza.
A relação inicial de operadoras selecionadas para análise constitui a programação do ciclo anual de acompanhamento econômico-financeiro da Gerência de Acompanhamento das Operadoras – GEAOP/GGAME, servindo de base para planejamento e organização dos trabalhos de análise e elaboração de NTAEF, e deverá considerar critérios de risco da operadora.
RN 405/16 da ANS - QUALISS - Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar
Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS possui natureza indutora da melhoria da qualidade setorial, com a participação dos prestadores de serviços ocorrendo de forma voluntária. Com isso a ANS busca o aprimoramento da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores de serviços na saúde suplementar.
A avaliação da qualificação dos prestadores de serviços na Saúde Suplementar e na divulgação dos atributos de qualificação.
Fotos do Comitê de Saúde Suplementar: http://fehosp.com.br/admin/imprensa_imagens/index
Resumo da RN 388/2015
A Resolução Normativa estabelece os procedimentos adotados pela ANS para estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.
Ao todo, 71.968 notificações, sendo 49.001 assistenciais. Destas, 37.677 foram resolvidas por mediação de conflitos. De cada 5 notificações recebidas pela ANS, 4 foram resolvidas por mediação de conflitos. Representa 85% de resolutividade de conflitos sobre negativas de cobertura.
NIP assistencial e não assistencial:
A Operadora de Saúde tem até 5 dias úteis, para apresentar a defesa da NIP assistencial e 10 dias úteis, para a não assistencial.
Do pagamento antecipado e à vista das multas:
A Operadora de Saúde de substituição à apresentação de defesa pelo pagamento antecipado da multa.
A Operadora optando em fazer o pagamento antecipado da multa, deve requerer no prazo de 10 dias contados a parir da intimação. Nesse ponto, concede-se desconto para a Operadora que não apresente defesa em face do auto de infração e efetue o pagamento da sanção punitiva, no prazo de 30 dias.
O pagamento antecipado da multa, para pagamento à vista, será conferido um desconto no valor de 40% (quarenta por cento) sobre o valor da multa correspondente à infração apurada no auto de infração ou na representação lavrados.
Caso a Operadora não efetue o pagamento, dentro do prazo estabelecido, o débito será inscrito em Dívida Ativa em seu valor total, sem o desconto de 40%, e o devedor será inscrito no Cadin.
Da Reparação Posterior:
Para os casos em que ocorra a solução do conflito, ainda que posteriormente ao fluxo da NIP (somente se aplica às demandas decorrentes do procedimento da NIP).
Possibilita que a Operadora faça jus a um desconto no percentual de 80% sobre o valor da multa prevista para aquela infração, desde que:
Adote as providências necessárias para a solução da demanda, em até 10 (dez) dias úteis, contados da data do encerramento dos prazos de RVE (Reparação Voluntária e Eficaz).
Da Reparação Posterior será confirmada:
A Operadora apresentará requerimento com a comprovação de reparação posterior do dano (pedido de pagamento de desconto com de 80%), juntamente com a defesa, dentro do prazo estipulado (10 dias da RVE).
Uma vez confirmada à efetiva reparação, a ciência ao beneficiário e a observância do prazo, será proferida decisão de homologação de pedido de pagamento com desconto e a Operadora será notificada para efetuar o pagamento dentro do prazo de 30 dias
Constatada a ausência dos elementos necessários à comprovação da reparação posterior da conduta infrativa, será dada continuidade à instrução processual.
Da Reparação Posterior – Não cabimento:
Não será admitida a reparação posterior nos seguintes casos:
Negativa de cobertura para urgência e emergência;
Cobertura no âmbito do SUS;
Cobrança indevida (Não comprovação da devolução em dobro, juros + correção);
Infrações com natureza potencialmente coletiva.
Os órgãos técnicos da ANS, identificados indícios de infração, serão responsáveis pela instrução do devido processo administrativos.
À DIFIS caberá proferir a respectiva decisão de 1ª instância.
Em qualquer etapa do processo, desde a conclusão do procedimento da NIP até antes do trânsito em julgado dos processos administrativos, a ANS pode firmar TCAC - Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta, conforme dispõe a RN n° 372/2015.