Temos recebido perguntas recorrentes de colegas e alunos a respeito da substituição da prova calórica (PC) pelo video head impulse test (vHIT). Dois argumentos são frequentemente usados para justificar a troca: 1) a PC data do início do século XX e 2) a prova é desconfortável; O vHIT, por sua vez, é um teste recente e causa desconforto mínimo. Como cientistas, devemos colocar nossa opinião sempre ponderada em fundamentos fisiológicos.
A PC foi descrita no início do século XX por Robert Bárány, que recebeu o prêmio Nobel pelo feito, tal sua importância clínica para o diagnóstico das doenças vestibulares.1 É, ainda hoje, a única prova funcional capaz de isolar o lado estimulado. O head impulse test (HIT), descrito já no fim do século, é uma demonstração formidável de como observar a atuação do reflexo vestíbulo ocular (RVO) de maneira fácil e confiável.2 A documentação por programas computacionais veio após a descrição clínica em ambos os casos. O fato de um teste ser descrito antes e outro depois em nada interfere na sua indicação clínica e aplicabilidade.
Com relação ao desconforto proporcionado pelo teste, o argumento não resiste a uma avaliação mais profunda. Como exemplo, podemos relatar casos de pacientes com enxaqueca em que tanto a PC como o vHIT causam grande desconforto, por vezes provocam a crise nos dias subsequentes. Alguns sequer toleram a máscara do vHIT, quanto mais os impulsos cefálicos. Entretanto, a maioria dos pacientes tolera bem ambos os exames. O que move a indicação do teste é o seu benefício na elaboração do diagnóstico final3 e não se ele é desconfortável ou não. Ou alguém duvida que uma mamografia é um exame fundamental de diagnóstico, embora altamente doloroso e desconfortável?
Há discussões em relação ao mecanismo de estímulo provocado pela PC nas células labirínticas. Desde sua descrição, há hipóteses sobre a forma como a temperatura atua na crista ampular e inferências a respeito do tipo de célula estimulada. Persiste, ainda, a dúvida a respeito de o resultado ser proveniente de lesão funcional, estrutural ou até da integridade das células ciliadas. É fato, e há muito ainda a estudar, mas a questão que importa realmente é o que a PC agrega ao diagnóstico final. Com o conhecimento prático cada vez mais apurado, hoje sabemos que em alguns casos, como a doença de Ménière, a alteração da PC ao lado do vHIT normal é dado altamente sugestivo do diagnóstico.4 É isso o que importa: o quanto esses dados o auxiliam a elaborar a melhor maneira de conduzir o seu paciente.
Embora sejam duas formas de documentação do RVO, os estímulos usados são diferentes. Na PC, o estímulo é a variação da temperatura e no vHIT o estímulo é mecânico (impulso cefálico). Os dois métodos apresentam limitações. Na PC o estímulo é unilateral e de baixa frequência e no vHIT a estimulação é bilateral e ocorre em resposta a velocidades mais elevadas. Os impulsos de alta velocidade no vHIT são necessários para isolar o reflexo vestibular, visto que em baixas frequências é influenciado pela informação visual. O exame permite documentar os movimentos verticais, embora esses registros sejam mais sujeitos a artefatos.