Blog do Dr. Rodrigo Luz: O reembolso do plano de saúde deve ser somente em casos de urgência e emergência?
O reembolso do plano de saúde deve ser somente em casos de urgência e emergência?
Para quem acha que as agências reguladoras jogam sempre contra os interesses do consumidor, ao caminharem de braços dados com as empresas, posso demonstrar que há umas poucas exceções à regra.
Esta semana, ao pesquisar sobre o direito de reembolso dos usuários dos planos de saúde, encontrei a Resolução Normativa n.º 259, de 17 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). alterada pela Resolução n.º 268, de 02 de setembro de 2011, também da ANS, verifiquei que, além dos casos de urgência e emergência, existe a previsão de reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados das operadoras. Tal norma infra-legal prevê a hipótese do plano de saúde não possuir profissional especializado credenciado no município em que resida o usuário.
Diante de uma situação dessas, a operadora não poderá deixar de pagar pelo serviço prestado podendo rolar um acordo entre as partes. Assim, quando se convencionar que o beneficiário pagará pelos custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, incluindo as despesas com o transporte. Mesmo se o plano não tiver a opção de livre escolha!
A meu ver, o usuário do plano de saúde jamais pode ser responsabilizado por qualquer tratativa ou pagamento entre profissional não credenciado e a sua operadora de plano de saúde, em virtude da mesma não oferecer os profissionais especializados! Com isso, adoto o entendimento de que as resoluções normativas da ANS apenas orientam o exercício de um direito que é usufruir de todos os serviços cobertos, garantindo que os clientes tenham acesso aos serviços que contratou.
Portanto, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados dos planos de saúde, o consumidor tem a faculdade de solicitar a aplicação das normas da ANS e conseguir até o reembolso das despesas por ele adiantadas. Porém, fica aqui o conselho para que o usuário primeiro faça um contato com o SAC da operadora antes de se consultar com o profissional não credenciado a fim de que tudo fique bem encaminhado e não ocorram surpresas desagradáveis depois que acabem sendo resolvidas apenas em sede de Procon e Juizado Especial Cível.
OBS: Ilustração acima extraída de http://www.reembolso.med.br/content/senado-discute-formas-de-coibir-abusos-dos-planos-de-sa%C3%BAde