Aclasta pelo plano de saúde NotreDame: veja como! - Elton Fernandes - SP
Aclasta pelo plano de saúde NotreDame: veja como!
No âmbito jurídico da área da saúde, os tribunais de Justiça têm determinado o acesso dos pacientes ao medicamento Aclasta pelo plano de saúde NotreDame ou qualquer outro. Sempre que há prescrição médica, a Justiça costuma decidir favoravelmente ao paciente sobre o fornecimento de ácido zoledrônico 5 mg/100 ml.
Para exigir que o plano de saúde NotreDame custeie o medicamento ácido zoledrônico, a Justiça considera um critério fundamental: que o medicamento possui registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
"Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você", esclarece o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O que diz a Justiça sobre o custeio do ácido zoledrônico?
O que é considerado para decidir sobre o custeio?
Encontre, agora, as respostas para essas questões no decorrer deste artigo, com orientação de um advogado especialista em plano de saúde. Entenda como você pode ganhar o direito de acessar o medicamento ácido zoledrônico pela NotreDame por meio de ordem judicial.
Como a Justiça se posiciona sobre o custeio do Aclasta pela NotreDame?
Como dissemos no início deste artigo, é bastante comum que a Justiça julgue que o paciente que possui prescrição médica tenha acesso ao Aclasta pelo plano de saúde NotreDame. Isso porque os juízes consideram as justificativas de negativa irrelevantes, uma vez que o medicamento tem registro na Anvisa.
O ácido zoledrônico é indicado em bula para osteoporose em mulheres na pós-menopausa, para reduzir a incidência de fraturas do quadril, vertebrais e não vertebrais e para aumentar a densidade mineral óssea, prevenção de fraturas clínicas após fratura de quadril em homens e mulheres na pós-menopausa, aumentar a densidade óssea em homens com osteoporose, tratamento e prevenção de osteoporose induzida por glicocorticoides, prevenção de osteoporose em mulheres com osteopenia na pós-menopausa, tratamento da doença de Paget do osso.
Veja na decisão abaixo que não importa que o medicamento não esteja incluso no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial. Cobertura obrigatória,
Outra decisão que a Justiça pode tomar é condenar o plano de saúde por danos morais, considerando a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, como vemos na decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO - ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 5MG/100ML (ACLASTA). NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO - HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVEM OBSERVAR O § 2º DO ARTIGO 85 DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Negativa de fornecimento de medicação - ácido zoledrônico 5mg/100ml (aclasta). Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo STJ. Ademais, a falta de menção ao exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal.
No ano de 2020, a ANS acatou a recomendação e, durante as discussões promovidas, decidiu pela incorporação do ácido zoledronico para o tratamento da Doença de Paget no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2021, deixando outras indicações de uso fora da cobertura.
A incorporação de um medicamento e a atualização ou inclusão de Diretrizes de Utilização podem facilitar o acesso do paciente ao tratamento prescrito tornando a cobertura obrigatória, mas, muitas vezes, acaba limitando o direito do paciente.
Lembre-se: o Rol da ANS e suas Diretrizes são o MÍNIMO que um plano de saúde é obrigado a custear. Além disso, são normas inferiores à Lei que determina a cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa.
Sendo assim, o fato do Aclasta ou qualquer outro não preencher as Diretrizes de Utilização ou ser um medicamento fora do rol da ANS não pode limitar o acesso do paciente ao tratamento prescrito, ainda que o profissional não seja credenciado ao plano ou então que faça uma indicação de uso off label (ou seja, sem previsão na bula).
O que devo fazer para acionar a Justiça?
Você deve ter em mãos dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde em custear o ácido zoledrônico por escrito e a indicação de uso do medicamento por meio de um bom relatório médico.
O relatório pode ser essencial para que a Justiça, em pouco tempo, determine que o paciente tenha direito a acessar o medicamento Aclasta pelo plano de saúde NotreDame.
O que deve conter nesse relatório e por que ele é tão importante?
Esse relatório deve fazer a prescrição do tratamento com o ácido zoledrônico, além de descrever seu quadro clínico de forma detalhada e pontuar algumas questões sobre seu histórico de saúde e tratamentos anteriores, se for o caso.
A importância desse relatório está no fato de que é preciso comprovar que a necessidade da medicação é real e urgente, de modo a levar a Justiça a entender que precisa exigir que a NotreDame forneça o ácido zoledrônico o mais rápido possível ao seu tratamento.
É possível obter o Aclasta pela NotreDame de maneira rápida desde que seu advogado acione a Justiça com um pedido de liminar.
"Um advogado especialista em ação contra plano de saúde poderá manejar uma ação judicial com um pedido de liminar. Liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo o fornecimento desse remédio", explica Elton Fernandes.
A análise do pedido de liminar costuma ocorrer em até 72 horas, obrigando rapidamente o plano de saúde NotreDame a fornecer o ácido zoledrônico ao paciente. Há inúmeras decisões que obrigam os planos de saúde (como a NotreDame) a custearem o ácido zoledrônico. Lute pelo seu direito na Justiça. Fale conosco!
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.