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Newsletter Nutritotal Nutrição Parenteral XXII
NUTRIÇÃO PARENTERAL DOMICILIAR X INFECÇÃO DE CATETER
Há como evitar a sepse relacionada à infecção do cateter de infusão da nutrição parenteral domiciliar?
Central venous catheter-related infections in children on long-term home parenteral nutrition: incidence and risk factors. Colomb V, Fabeiro M, Dabbas M, Goulet O, Merckx J, Ricour C. Clin Nutr 2000; 19(5): 355-9
CONTEXTO E OBJETIVOS: este estudo objetivou analisar a incidência e etiologia de infecções do cateter venoso central em crianças em nutrição parenteral domiciliar. MÉTODOS: 207 anos de cateterização foram estudados retrospectivamente em 47 crianças em nutrição parenteral domiciliar, com idade de 8,1 +- 5 anos. RESULTADOS: 125 cateteres foram usados (média de 2,6 cateteres por paciente e 21 meses de utilização por cateter). Metade das internações (162) foram devidas a infecções comprovadamente relacionadas ao cateter. A incidência média de infecção foi de 2,1/1.000 dias de nutrição parenteral domiciliar. A população foi dividida em dois grupos, abaixo e acima deste valor: grupo 1 incluiu 24 crianças, com incidência menor ou igual a 2,1 por 1.000 dias (média de 0,83) e grupo 2, incluindo 23 crianças, com incidência maior ou igual a 2,1 por 1.000 dias (média de 4,3). Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em termos de doença de base, presença de ostomias, idade no momento de início da terapia nutricional, ou agentes microbianos responsáveis pela infecção. As únicas diferenças (p < 0,05) foram a média de duração da terapia nutricional (mais longa no grupo 1) e o tempo transcorrido entre o início da terapia nutricional e a instalação da infecção (mais longa também no grupo 1). CONCLUSÕES: este estudo não mostra fatores de risco para infecção relacionada ao cateter. Entretanto, infecções precoces após o início da terapia nutricional parenteral domiciliar parecem predizer um mau prognóstico.
Prevention and treatment of implanted central venous catheter (CVC) – related sepsis: a report after six years of home parenteral nutrition (HPN). Santarpia L, Pasanisi F, Alfonsi L, Violante G, Tiseo D, De Simone G, Contaldo F. Clin Nutr 2002; 21(3): 207-11.
Sepse relacionada ao cateter é uma complicação grave e comum em pacientes recebendo nutrição parenteral em domicílio. Medidas de prevenção, prevalência, tipos e agentes de infecções e cateteres venosos de inserção central (CVC), além da eficácia da antibioticoterapia, foram analisados em 221 pacientes consecutivos acompanhados entre janeiro de 1995 e dezembro de 2000 no Departamento de Medicina Clínica e Experimental da Universidade Federico II, em Nápoles. O diagnóstico da infecção relacionada ao cateter foi feito usando-se diferentes critérios. Os pacientes foram divididos em dois grupos de orientação: padrão, A, e detalhado, B. Em 32 pacientes (14%), ocorreram 60 sepses relacionadas ao CVC. Análise multivariada mostrou que a duração da nutrição parenteral domiciliar (p < 0,001, odds ratio = 0,9), o tipo do cateter (p = 0,009; odds ratio = 0,12) e tipo da doença (p = 0,033; odds ratio = 4,92) influenciaram significativamente a infecção. O tipo do cateter implantado (159 port-a-cath em 153 pacientes e 71 tunelizados em 68) parece afetar a taxa de infecções, sendo esta mais baixa nos tunelizados (p = 0,03). A taxa de infecção foi mais baixa no grupo B comparada com o grupo A (p < 0,001) em todos os tipos de cateter, o que sugere um papel preventivo do treinamento cuidadoso. Em particular, a incidência de infecção relacionada ao cateter foi de 6/1.000 dias na terapia nutricional domiciliar (dias de cateterização) no grupo A e 3/1.000 no grupo B. Antibioticoterapia sistêmica e de bloqueio foi realizada com taxa de 83% de sucesso. Bactérias Gram-positivas foram os agentes infectantes mais freqüentes e geralmente erradicados com antibioticoterapia durando sete dias.
Catheter-related infection in patients on home parenteral nutrition: results of a prospective survey. Reimund JM, Arondel Y, Finck G, Zimmermann F, Duclos B, Baumann R. Clin Nutr 2002; 21(1): 33-8
CONTEXTO E OBJETIVOS: infecção do cateter venoso central (CVC) é a complicação mais freqüente da nutrição parenteral domiciliar. Analisamos prospectivamente a incidência de sepse relacionada ao cateter e fatores de associação em 42 adultos admitidos no Centro Agree de Nutrição Parenteral Domiciliar de Strasbourg Cedex desde sua inauguração. MÉTODOS: idade, freqüência de infusões, tipo do CVC autonomia ou ajuda da família ou de enfermeira, doença de base, agentes da infecção, estada hospitalar, eficácia da antibioticoterapia de bloqueio e outras complicações foram estudadas. RESULTADOS: sepse relacionada ao cateter ocorreu 39 vezes (3/1.000 dias de nutrição parenteral domiciliar). Em 37 de 39 casos, provou-se por culturas de sangue de vasos centrais e periféricos. Em 56% dos pacientes, os sinais clínicos foram discretos, o que atrasou o diagnóstico. Fatores individuais, como poder de aprendizado, doença de base (especialmente obstrução intestinal crônica com crescimento bacteriano), extensão do cólon remanescente e intestino delgado foram discretamente associadas com incidência mais alta de sepse. Em geral, apenas um organismo (S. epidermidis, 51%) foi detectado. Um total de 14 cateteres foi imediatamente removido. Nos outros, bloqueio antibiótico foi mais eficaz nos pacientes com cateter tunelizado (50%) do que nos implantados (25%; p < 0,05). Estada média no hospital foi de 22 +- 15 dias, taxa que foi influenciada por três pacientes apresentando osteomielite. CONCLUSÕES: a incidência de sepse relacionada ao cateter foi de 3/1.000 dias de nutrição parenteral domiciliar. Sintomas foram discretos, o que sugere a necessidade de vigilância cuidadosa. Aprendizado individual e risco de alta translocação bacteriana parecem associados a incidência mais alta de sepse. Esterilização do cateter foi mais freqüente nos pacientes com cateter tunelizado.
A incidência da infecção do cateter venoso central instalado para infusão de nutrição parenteral no domicílio já foi estabelecida em torno de 2 a 3/1.000 dias. Trata-se da complicação mais freqüente deste tipo de terapia nutricional. Quando se considera que esta contaminação do cateter pode resultar numa sepse, este número, aparentemente baixo, passa a merecer especial atenção do clínico no momento de indicar que a terapia nutricional parenteral seja instituída no domicílio do paciente.
Alguns possíveis fatores de risco (como, por exemplo, a higienização incorreta) são comumente considerados pelos membros da equipe multiprofissional de terapia nutricional. Mas será que esses fatores estão realmente relacionados com a infecção?
O primeiro trabalho apresentado nesta Newsletter Nutritotal não conseguiu identificar fatores de risco relacionados com maior incidência de infecção do cateter. No entanto, como bem ressaltado pelos autores, a instalação precoce de uma infecção pode resultar num mau prognóstico para o paciente. O grupo de pesquisadores napolitanos liderados por Santarpia reexaminou a questão dois anos depois e concluiu que uma orientação detalhada dos cuidadores pode reduzir pela metade a incidência da infecção relacionada ao cateter, bem como a tunelização (versus o tipo port-a-cath) do cateter também reduz essa taxa. O último trabalho, da equipe de Reimund, também favorece os cuidados com a orientação dos pacientes/cuidadores e a tunelização na redução, mesmo que discreta, da taxa de infecções.
Essas observações nos fazem concluir que a atuação da equipe multidisciplinar de terapia nutri
cional no sentido de bem orientar as famílias e de bem cuidar dos equipamentos utilizados no domicílio pode ter como resultado afastar as tão temidas infecções. Esta atenção tão próxima também serve, como assinalaram Reimund e colaboradores, para verificar precocemente sintomas discretos da instalação da infecção, o que permite a instalação de antibioticoterapia mais eficiente.