A Saúde em 10 anos - Academia Médica
Quando encontramos um objeto do passado, tentamos analisar seu conceito, pensando em como ele se inseria no estilo de vida daquela época e suas manifestações como: a classe social ela fazia parte, em que situações era utilizada, o que representava para a comunidade, etc.
Neste exercício, também é comum analisarmos outros objetos do mesmo período para melhorar nossa tese sobre como o objeto antigo funciona perante a sociedade e as tendências da época a partir de fatores como: moda, tipo de comida, conceito de riqueza e saúde, por exemplo.
Da mesma forma, analisamos o futuro. Quando observamos alguns "objetos" criados atualmente com um "ar inovador", em diferentes locais do mundo, sob diferentes perspectivas de necessidades, tentamos clusterizar e observar tendências de conceitos, o que pode nos mostrar os múltiplos futuros para o qual estamos caminhando.
Neste texto, pontuarei algumas transformações necessárias, observando eventos realizados nos últimos 5 anos para hoje que me permitem compartilhar uma reflexão (simplista, mas forte) das novas tendências da saúde para os próximos anos, no que diz respeito ao sistema geral de saúde.
Vamos comigo? Continue lendo!
O cenário atual da saúde
Atualmente, os problemas do sistema de saúde são compostos por mix bem variável: baixa qualidade, frágil segurança do paciente, foco equivocado em tratamento de doenças em curso,em vez de prevenção e promoção à saúde pública, centramento inadequado no doente e no processo. Ou seja, um custo insustentável.
Já sofremos uma transformação (talvez uma pré-revolução) na saúde. Na próxima década, a revolução ganhará forma e tamanho considerável em como os sistemas de saúde são projetados (atualmente, muito impulsionados por oportunidades como saúde digital), além de crescente consumismo (a saúde on demand) e crescentes restrições financeiras.
Embora as mudanças geralmente ocorram lentamente, ficou claro, nos 2 últimos anos, que a pandemia de COVID-19 exigiu e acelerou transformações significativas, demonstrando ser possível reequipar rapidamente nossos sistemas se houver um estímulo forte o suficiente.
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No entanto, é preciso considerar as diversas lacunas e barreiras que são enfrentadas no atual projeto de saúde e vão fazer parte dessa transformação, bem como a transição de sistemas hospitalares para cuidados primários, comunitários e sistemas baseados em assistência social.
Além disso, o sistema de pagamento que vai dar sustentabilidade à saúde se modificará, bem como as funções e skills dos profissionais de saúde e a entrada de novos players não tradicionais, hospitalares ou não.
A segurança e a qualidade do atendimento prestado ao paciente são um desafio desde os primórdios das medidas estruturadas.
Os danos evitáveis ​​aos pacientes são muito comuns dentro e fora do hospital, e a prática clínica muitas vezes não é baseada em evidências. Por mais que essas lacunas tenham sido estudadas extensivamente e muitas intervenções tenham se mostrado eficazes na implementação em pequena escala, o progresso em grande escala é raro.
Muitas vezes, os sistemas de saúde modernos falham na missão de fornecer cuidados que se concentrem nas necessidades e expectativas dos pacientes e familiares.
A maioria dos sistemas não mede de forma consistente os resultados que importam para os pacientes, nem melhora sua qualidade de vida relacionada à saúde e funcionamento geral. Além disso, os atuais sistemas de saúde não conseguem envolver efetivamente os pacientes e suas famílias no processo de atendimento ou fornecer cuidados empáticos.
Outro problema é o acesso equitativo aos serviços de saúde. Raramente isso é alcançado, mesmo em países com cobertura universal de saúde, como o Brasil. A pandemia de COVID-19 destacou ainda mais as lacunas em acessibilidade e equidade.
Dessa forma, a sustentabilidade econômica é uma ilusão. Espera-se que os gastos futuros com saúde aumentemà medida que novas técnicas e terapias se tornam disponíveis, o que fica mais evidente nos países desenvolvidos.
No Brasil, a mesma lógica pode ser aplicada para os hospitais de ponta, com as "melhores" carteiras de planos de saúde. Essas lacunas estão presentes há décadas, mas o sistema de saúde não conseguiu eliminá-las.
A mudança exigirá uma grande reformulação, ou melhor (r)evolução!
Combustível da transformação
A transformação requer motivos fortes. Um deles será a revolução da saúde digital, que mal começou e já se encontra diante de uma grande transformação.
Ainda temos a esperança (espero que o termo correto não seja otimismo exagerado) que essa transformação digital mude os cuidados de saúde, assim como mudou o setor bancário e o varejo.
O consumismo está crescendo à medida que as pessoas se tornam mais conhecedoras e ativas em seus cuidados. O setor de saúde precisará se tornar mais centrado no ser humano, tanto como um ser multicomplexo integrado dentro de si, quanto um ser complexo multiintegrado a um ecossistema abrangente com diversos outros seres humanos, personalizado e, muito importante, mais transparente.
Outro fator importante são as estruturas de custos insustentáveis, criando uma plataforma "inflamável e explosiva" para os profissionais, instituições de saúde, seguradoras, consumidores (pacientes e familiares) e formuladores de políticas.
A força de trabalho de saúde está enfrentando mudanças fundamentais. Novas especialidades exigirão novas profissões de saúde, mas isso é assunto para outro artigo.
A crise sanitária trouxe uma incrível expansão da saúde digital e, especificamente, da telemedicina. Também significou uma queda nas receitas e uma desaceleração econômica global mais geral. Ambos os fatores podem torná-lo um divisor de águas para a transformação da assistência à saúde.
O ritmo da transformação digital nas organizações provavelmente será limitado pelo número de pessoas com formação em informática nessas instituições. No Brasil, apesar da carência desses profissionais, temos um fator criativo importante, o que torna nossos profissionais da área de saúde com tecnologia competitivos no mercado internacional. Em contraponto, permite uma maior saída desses profissionais para outros países.
A extensão em que as organizações enfatizam o cuidado centrado no ser humano pode ser governada pelo fato de a liderança valorizar a melhoria nessa área e pela disponibilidade regional de troca de informações de saúde, permitindo que os sistemas assumam total responsabilidade.
Futuros Sistemas de Saúde
Atualmente, os sistemas de saúde são fragmentados e os cuidados são descoordenados. Consequentemente, muitos pacientes desenvolvem graves condições crônicas de saúde antes que alguém perceba ou tente intervir.
Saiba mais: Para investir na saúde digital, tecnologia não é o bastante
Os sistemas emergentes devem ser projetados em torno de cuidados primários e comunitários robustos e acessíveis, onde equipes multidisciplinares coordenam todas as questões relacionadas à saúde. Os sistemas devem assumir algum risco financeiro para a saúde dos pacientes que atendem, para motivá-los a fornecer cuidados mais abrangentes e sustentáveis.
Geralmente, os hospitais são responsáveis ​​pela maior parte dos gastos com saúde, mas espera-se que dentro de 10 anos, os cuidados passem do hospital para a comunidade e para o lar.
Três tendências estão acelerando essa mudança. São elas:
• Crescimento de programas de internação domiciliar, porque melhoram os resultados com menor custo e maior satisfação do paciente;
• Medicina personalizada: melhorará cada vez mais nossa capacidade de prever e prevenir complicações agudas de doenças crônicas, evitando assim muitas hospitalizações;
• Avanços na saúde digital. Hoje, eles permitem que os médicos façam atendimento domiciliar ao nível hospitalar por meio da telemedicina.
Entregar as rédeas será difícil, especialmente para centros médicos acadêmicos, que se concentram em cuidados terciários e quaternários e atualmente ancoram muitos de nossos maiores e mais influentes sistemas de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS).
Para que o sistema de saúde evolua, é preciso deslocar as operações e a liderança para fora do hospital. Novas tecnologias, como: realidade aumentada, navegação cirúrgica, teleorientação e telementoria, permitirão que os procedimentos sejam transferidos para centros cirúrgicos comunitários.
Particularmente, acredito que essa mudança demorará 20 anos. Da mesma forma, os serviços de telemedicina permitirão que os médicos forneçam programas de gerenciamento de doenças crônicas não ancorados em um hospital ou clínica.
Se quisermos manter a saúde e prevenir doenças, devemos nos concentrar no saudável, prevendo e prevenindo doenças crônicas. Médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde serão fundamentais para essa mudança.
Sob acordos de cuidados responsáveis, os provedores também devem abordar os determinantes sociais da saúde, incluindo status socioeconômico, educação, meio ambiente, emprego e redes de apoio social. Os stakeholders envolvidos devem estender seu alcance à comunidade e vincular os cuidados de saúde com os cuidados sociais.
Relembrando um certo texto da Academia Nacional de Medicina sobre Medicina Baseada em Evidências: "ciência, informática, incentivos e cultura estão alinhados para melhoria e inovação contínuas, com as melhores práticas perfeitamente incorporadas no processo de entrega e novos conhecimentos capturados como um subproduto integral da experiência de entrega.", imagino o quão longe estamos de atingir o ideal desse texto. Quem o construiu teve uma visão futurista, mas talvez não tenha imaginado uma demora tão grande.
Concordo que os futuros sistemas de saúde precisem ser sistemas de aprendizado. Os atuais implementam a inovação e educação de forma linear — do laboratório aos ensaios clínicos e à prática clínica. No entanto, muitas vezes eles falham em fornecer melhores resultados, mesmo para inovações que foram bem-sucedidas em laboratório ou ensaios.
. Os sistemas de saúde representam sistemas dinâmicos complexos, e as estratégias de implementação precisam se adaptar com base na mudança em questão, bem como nas características do sistema. Como deve ser!
Mudanças no sistema de pagamento
Os sistemas de pagamento precisarão mudar para que o verdadeiro produto seja saúde total, em vez de transações de cuidados. Os sistemas de pagamento baseados em valor, comum já em alguns países, incentivam os stakeholders de saúde a reduzir o desperdício e prevenir complicações.
As primeiras evidências sugerem que os modelos de pagamento baseados em valor podem, de fato, reduzir os gastos por beneficiário. À medida que os sistemas fazem a transição para modelos de pagamento baseados em valor, o provedor não se beneficiará mais financeiramente com o aumento dos serviços e, em vez disso, aprenderá a se concentrar na melhoria do atendimento (prevenindo complicações e reinternações) e, finalmente, em fornecer o melhor resultado para o paciente. Incentivos evoluirão durante o período de transição.
Por exemplo, um provedor que realiza uma cirurgia pode receber inicialmente um pagamento maior com base na prevenção de infecções relacionadas à cirurgia, mas com o tempo os pagamentos também estarão vinculados ao sucesso final do procedimento, conforme medido pelo status funcional e qualidade de vida do paciente.
Para focar nos resultados que mais importam para os pacientes e familiares, devemos ser capazes de medir esses resultados. Dispositivos de monitoramento de pacientes (como tecnologia vestível/wearables e sensores ambientais) nos permitirão medir o estado funcional e mental com mais precisão do que podemos agora.
O pagamento baseado em valor expandirá a responsabilidade das organizações de saúde fora do hospital e da clínica, na comunidade e em casa. Hoje, tentamos prevenir quedas e úlceras de pressão no hospital. Amanhã, vamos tentar prevenir quedas e úlceras de pressão na casa do paciente. Essa expansão redefinirá as organizações de saúde.
Com a transição para novos modelos de pagamento que incentivam o valor em vez do volume, o mercado exigirá soluções mais econômicas, oferecendo a mesma qualidade, mas a um custo menor. Exemplos técnicos incluem monitores fitness vestíveis e sensores remotos. Essas inovações disruptivas têm sido muito escassas até o momento na área da saúde. À medida que as regras do mercado mudam, a natureza da inovação também muda.
Nosso sistema de saúde deve ser sustentável. O custo dos cuidados cresceu muito mais rápido do que o produto nacional bruto, em parte porque novas tecnologias e tratamentos aumentaram os custos. Mas se concentrarmos nossos esforços nessa direção, não há razão inerente para que a inovação não possa reduzir custos.
Primeiro, devemos investir na prevenção, que muitas vezes é altamente econômica em comparação com o tratamento, mas recebe pouca atenção na maioria dos sistemas de saúde hoje.
A prevenção deve começar com a atenção primária e com os próprios pacientes. O portal do paciente - a janela para o prontuário eletrônico - pode fornecer orientações sobre controle de peso, atividade física, alimentação saudável, não fumar e não beber em excesso, embora tudo isso deva ser gerenciado pelo paciente, com estimulação seletiva e ajuda multiprofissional para gerenciar dificuldades.
A Inteligência Artificial (IA) e o aprendizado de máquina (Machine Learning - ML) podem introduzir melhores ferramentas de tomada de decisão. Nos sistemas clínicos, eles podem nos ajudar a determinar o nível de atendimento de que um paciente precisa e quais pacientes se beneficiariam mais de quais novas terapias medicamentosas caras.
No lado administrativo, eles podem nos ajudar a escolher o melhor nível de pessoal para uma unidade específica.A mistura do paciente ou escolha qual dispositivo ou implante selecionar para um procedimento específico.
Transformação dos papéis dos profissionais de saúde
Vimos uma proliferação dramática de número e variabilidade de especialistas e subespecialistas nos últimos 50 anos entre médicos. Vimos hospitalistas assumirem o cuidado horizontal de pacientes internados. Décadas atrás, uma enfermeira era uma enfermeira.
Hoje, os enfermeiros são tão especializados que esperar que um enfermeiro da saúde mental preste assistência na enfermaria, clínica médica ou cirúrgica estaria fora de questão sem educação e supervisão adicionais. Os papéis dos farmacêuticos estão se expandindo. Eles gerenciam clínicas de quimioterapia e ajustam medicamentos para pacientes com doenças crônicas. O trabalho em equipe se tornará ainda mais essencial para garantir os melhores resultados de um plano de cuidados. Os médicos precisarão trabalhar juntos, em vez de se concentrar no que tem sido seu "território tradicional".
A tecnologia tomaráconta de algumas seções do campo tradicional. A IA, por exemplo, ajudará os radiologistas a serem mais eficientes e precisos, com um possível resultado de menos radiologistas necessários. Uma transformação semelhante provavelmente acontecerá na patologia. Com o tempo, com a ajuda da IA, essas especialidades podem evoluir para se tornar uma nova especialidade médica – o médico diagnosticador.
Há também uma grande redundância no tratamento do câncer – a maioria dos pacientes provavelmente não precisará consultar um oncologista, um cirurgião oncológico e um oncologista de radiação, como costuma acontecer hoje. Alterar o reembolso, a IA e os avanços na medicina de precisão impulsionarão a eficiência por meio da consolidação e da mudança de funções profissionais, porém deixarei esse assunto para um outro momento.
Parceiros não tradicionais (ou seriam concorrentes?)
Os cuidados de saúde têm sido baseados em locais de cuidados específicos, com profissionais experientes, de acordo com padrões fortemente regulamentados.
O recente crescimento de padrões baseados no paciente-ser-humano, digital-first, focados em saúde/bem-estar impulsionou participantes não tradicionais para o jogo.
Grandes empresas de tecnologia como Apple, Google e Microsoft estão desenvolvendo ativamente produtos e tecnologias para atender sistemas e serviços de saúde. Lojas como Walmart estão desenvolvendo oportunidades convenientes e de baixo custo para consumo e entrega de cuidados de saúde. Serviços auxiliares de saúde, como transporte médico, cadeia de suprimentos e aquisição de pacientes, representam oportunidades de negócios lucrativas para empresas como Uber e Amazon.
Os sistemas de saúde tradicionais estão sendo deixados de lado. Menos pacientes têm um médico de cuidados primários e procuram atendimento em clínicas de varejo conforme e quando necessário. Alguns players estão melhorando suas próprias ofertas com um foco renovado na experiência do paciente, atendimento virtual e aplicativos de transparência de preços, enquanto outros buscam parcerias com as entidades que os estão interrompendo, para manter referências para serviços especializados.
Resta ver como os novos entrantes vão atrapalhar o modelo de prestação de cuidados hospitalar e, mais importante, como eles apoiarão ou impedirão o esforço para alcançar o triplo objetivo de qualidade, acesso e acessibilidade para os consumidores de cuidados de saúde. Devemos observar que há novas oportunidades para a força de trabalho de saúde neste modelo: provedores de nível médio, treinadores de saúde e navegadores de cuidados podem fornecer cuidados equivalentes ou até superiores em comparação com seus locais anteriores.
Resumo prático para 2032
Ao contrário do que ocorre hoje, quando somente em um exame de rotina ou após ocorrer um primeiro sintoma de uma doença crônica, como o diabetes, há a procura pelo atendimento, os wearables existentes conseguem dizer se algo está errado contigo em uma certa gama de situações, como o nível glicêmico ou alterações iniciais no ritmo cardíaco, por exemplo. Esse mesmo wearable envia seus dados, mediante a autorização do paciente, para um médico, que após confirmar a necessidade, agenda uma consulta.
Em um exemplo de diabetes, após analisar toda a série histórica, com determinadas atividades, hábitos de vida e alimentares e horários do dia, o médico receita algumas alterações nos hábitos de vida e alimentar e acompanhamento multiprofissional, antes de receitar algum medicamento, mantendo o controle glicêmico pelo mesmo wearable e com retorno agendado para conferir se a estratégia terapêutica utilizada até o momento surtiu o efeito esperado.
Considerando como é feito até os dias de hoje, após o primeiro sintoma de diabetes, sabemos que múltiplas microlesões irreversíveis já ocorreram, aumentando a chance de todas as complicações do diabetes, como eventos tromboembólicos, amaurose, amputação, infecções, insuficiência renal e descompensações.
Entrar neste novo mundo não é fácil e será feito mais rápido em alguns lugares e áreas do que em outros.
No entanto, se os sistemas de pagamento recompensarem organizações e profissionais por fazerem melhor, acreditamos que eles encontrarão maneiras de inovar e as inovações bem-sucedidas se espalharão rapidamente. Algumas inovações contarão com tecnologias digitais e inteligência artificial, mas a maioria delas estará relacionada ao aproveitamento da ciência e tecnologia da implementação – pesquisa científica que coloca a pesquisa em prática, afastando a saúde dos hospitais e combinando saúde e assistência social.
Podemos permitir que o mercado impulsione a mudança no sistema de saúde de maneira fragmentada, descoordenada e reativa, ou gerencie a mudança de maneira coordenada e ponderada para otimizar o impacto nos resultados dos pacientes e no desempenho organizacional. Se quisermos ver essas mudanças tomarem forma mais rapidamente, precisaremos adotar uma abordagem proativa.
1.BARNETT, Michael L. et al. Two-year evaluation of mandatory bundled payments for joint replacement. New England Journal of Medicine, v. 380, n. 3, p. 252-262, 2019.
2. BATES, David W.; SINGH, Hardeep. Two decades since to err is human: an assessment of progress and emerging priorities in patient safety. Health Affairs, v. 37, n. 11, p. 1736-1743, 2018.
3. BERWICK, Donald M. Choices for the "new normal". Jama, v. 323, n. 21, p. 2125-2126, 2020.
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5. KANTER, Rosabeth Moss. Ten reasons people resist change. Harvard business review, v. 74, 2012.
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7. SCHNEIDER EC, SARNAK DO, SQUIRES S, SHAH A, DOTY MM. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. The Commonwealth Fund. 2017. Disponível em: https://interactives.commonwealthfund.org/2017/july/mirror-mirror/. Acesso em abril de 2022.
8. ZIMLICHMAN, Eyal et al. Health Care 2030: The Coming Transformation. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery, v. 2, n. 2, 2021.