Capítulo IV. Discussão dos Resultados
Na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro ocorreram duas reformas curriculares: a primeira, na década de 1970 e, a segunda, na década de 1990. Estas reformas possibilitaram a criação do Departamento de Medicina Preventiva, a introdução e o crescimento – em termos de carga horária e do número de docentes – das disciplinas da área de Saúde Coletiva. Mas, não foram capazes de proporcionar a integração entre estas e as demais disciplinas do curso médico e de produzir alterações substanciais no perfil dos profissionais formados.
Houve um crescimento do Departamento de Medicina Preventiva que está relacionado à área de Saúde Coletiva. Em termos do número de docentes, em 1974, o DMP tinha 26 docentes, todos vinculados à DIP. Em 1997, eram 40 docentes, sendo 23 da área de Saúde Coletiva. Em 2001, dentre os 53 professores do departamento, 28 eram de Saúde Coletiva. Em termos de carga horária, as disciplinas relacionadas à Saúde Coletiva, em 1974, tinham 96 horas que correspondiam a 6 créditos. Em 1997, havia 250 horas que correspondiam a 11 créditos, sem contar a participação da área de Saúde Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva no Programa Curricular Interdepartamental de Atenção Integral à Saúde. Enquanto a disciplina de DIP, em 1974 apresentava carga horária de 96 horas e 4 créditos, em 1997, passou a ter carga horária de 195 horas e 7 créditos.
Por conseguinte, nesse período, houve um crescimento das disciplinas de Saúde Coletiva, tanto em termos de carga horária como em quantidade de docentes, o que inverteu a relação existente, no momento de criação do departamento, de predomínio da disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias em relação às disciplinas da Saúde Coletiva.
Entre as disciplinas da área de Saúde Coletiva, a Epidemiologia e Estatística apresentaram o maior crescimento. Entre 1971 e 1997 passaram de 48 para 135 horas, de 2 para 6 créditos. Em 1997, dos 23 docentes da área de Saúde Coletiva do DMP, 8 eram de epidemiologia e 1 de estatística. Em 2001, dos 28 professores de Saúde Coletiva, 9 eram de Epidemiologia e 5 de Estatística. Estes números indicam o peso e a importância que as disciplinas de Epidemiologia e Estatística adquiriram dentro da área de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFRJ.
O ensino de estatística durante todo o período está associado ao de epidemiologia. Enquanto, na década de 70, o ensino de estatística se resumia aos conceitos básicos para a construção dos indicadores de saúde, em 90 ele foi ampliado para servir de base à compreensão dos estudos epidemiológicos. Embora a estatística, atualmente, não seja uma disciplina, o seu ensino cresceu junto com o de epidemiologia. Desta forma, pode-se afirmar que tanto a epidemiologia, como a estatística, na Faculdade de Medicina da UFRJ, foram incorporadas à formação dos alunos. Embora esse processo tenha ocorrido nos últimos trinta anos, ele se intensificou na década de 90 com relação ao ensino de epidemiologia e estatística.
Pode-se identificar, no desenvolvimento do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da UFRJ, três fases distintas: a primeira, nos anos 70, marcada pela hegemonia da medicina tropical e das idéias do movimento preventivista; a segunda, nos anos 80, sob a influência do movimento da Reforma Sanitária Brasileira; e a terceira nos anos 90, caracterizada por um movimento de resistência à introdução da Epidemiologia Clínica no ensino médico.
Na primeira fase, nos anos 70, o ensino de epidemiologia era feito por professores de Doenças Infecciosas e Parasitárias. Os conteúdos estavam relacionados às doenças transmissíveis e se constituíam de conceitos básicos de epidemiologia, modelos explicativos das doenças, níveis de prevenção, saneamento, imunizações, vigilância epidemiológica e noções de estatística associadas à construção dos indicadores de saúde.
Nesse período, de acordo com o ideário preventivista de desenvolver uma nova atitude nos estudantes de medicina, a ênfase estava no aspecto formativo e o enfoque era predominantemente voltado para a Saúde Coletiva, com base nas doenças infecciosas. O ensino caracterizava-se por uma visão clínica do processo saúde e doença, mas também por um deslocamento das pesquisas médicas do ambiente hospitalar para os trabalhos de campo.
Esse fato contribuiu para estabelecer as bases para o desenvolvimento de projetos de pesquisa que proporcionaram a articulação com os serviços de saúde. Esta articulação foi fundamental para a transição da tradição da medicina tropical à incorporação das propostas da Reforma Sanitária pelo Departamento de Medicina Preventiva.
No final da década de 70, com a reforma curricular, ocorreu um crescimento da carga horária das disciplinas de Saúde Coletiva que passaram de 96 para 260 horas. A epidemiologia, que havia sido criada como disciplina, passou a ser um módulo de uma das disciplinas de Medicina Preventiva. Apesar do aumento da carga horária, os seus conteúdos se misturavam aos outros conteúdos da área, dificultando a identificação da disciplina pelos alunos.
Na segunda fase, durante a década de 80, as propostas das Ações Integradas de Saúde para a reorganização dos serviços e as de integração docente assistencial, como estratégias de reforma no ensino médico, contribuíram para a implantação de projetos de pesquisa que foram importantes para o crescimento da área de Saúde Coletiva na UFRJ. Este processo, que culminou na criação do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva como unidade universitária autônoma, se desenvolveu durante a década de 80 e desvinculou a Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina.
Nessa época, a discussão predominante na Saúde Coletiva estava voltada para a construção das bases legais da Reforma Sanitária. Isso, embora não se tenha refletido nos programas de ensino, chegou às salas de aula pela participação dos docentes no Movimento da Reforma e pôde ser percebido nos relatos dos entrevistados. O ensino de epidemiologia e estatística ainda fazia parte das disciplinas de medicina preventiva. A carga horária permaneceu a mesma e os conteúdos nos programas da disciplina, praticamente, não se alteram em relação à fase anterior. Como era um momento de crítica ao sistema de saúde vigente, a necessidade de ressaltar as desigualdades existentes proporcionou maior destaque às abordagens da epidemiologia social. Manteve-se o predomínio dos aspectos formativos e o enfoque voltado para a Saúde Coletiva.
Na realidade, os projetos de integração docente assistencial foram projetos de integração entre pesquisa e serviços. A parte docente se resumiu na construção de uma unidade básica de saúde em uma comunidade próxima, onde, por alguns anos, se desenvolveram atividades de ensino. Tais projetos, apesar de envolverem diversos setores da Faculdade de Medicina e da Universidade, não mudaram substancialmente as práticas pedagógicas existentes. Contudo, possibilitaram a aglutinação de diversos profissionais e instituições da área de Saúde Coletiva, favorecendo o desenvolvimento de uma massa crítica que exerceu papel decisivo na constituição do NESC. Estes não se constituíram em transformações dos currículos ou em alterações substanciais nos programas das disciplinas de Saúde Coletiva. Mas, em particular na epidemiologia, o crescimento e a autonomia obtida pela área de Saúde Coletiva foi importante para as transformações que ocorreram nos anos seguintes.
A terceira fase, no início da década de 90, foi marcada por uma expansão do ensino de epidemiologia no Departamento de Medicina Preventiva e também em outras disciplinas da Faculdade de Medicina. Além do crescimento, ocorreu uma mudança nos conteúdos, a qual pode ser identificada a partir de 1991, com a introdução de conteúdos de epidemiologia clínica, com o aumento do ensino do método epidemiológico e da estatística e com a diminuição progressiva dos conteúdos de medicina preventiva e de epidemiologia descritiva. Estas mudanças, que se iniciaram em 1991, se consolidaram após 1995, com a criação da disciplina de Epidemiologia em substituição à disciplina de Medicina Preventiva I.
Tal processo está relacionado a fatores externos e internos à Faculdade de Medicina. Entre os fatores externos, os mais importantes foram:
a consolidação das bases legais do Sistema Único de Saúde brasileiro na Constituição de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde em 1990, o que contribuiu para a mudança nos objetivos da Reforma Sanitária e das questões centrais em discussão na área da Saúde Coletiva. Enquanto o principal objeto, no momento anterior, tinha sido a construção do arcabouço legislativo e jurídico do sistema, a partir do início dos anos 90, as atenções se voltaram mais para os objetivos operacionais relacionados a sua implantação.
a valorização da área da Saúde Coletiva no Brasil e no exterior, vinculada à crescente hegemonia da epidemiologia de origem anglo-saxônia, contribuiu para a expansão e para as mudanças ocorridas nos cursos de pós-graduação em Saúde Coletiva. Este movimento se intensificou no final dos anos 80 com o retorno da primeira geração de doutores formados no exterior na Epidemiologia dos Fatores de Risco. A formação em epidemiologia, nos anos 90, passou a ter caráter mais técnico com a priorização dos aspectos voltados para a aplicação do método epidemiológico às pesquisas clínicas e populacionais.
o crescimento da Epidemiologia Clínica e, posteriormente, da Medicina Baseada em Evidências, que se acentuou no início da década de 90, ocorreu, segundo Naomar de Almeida Filho "em competição com os núcleos de investigação epidemiológica, antagonizando-os em praticamente todos os níveis, desde a formação de recursos humanos (disputando a primazia pelo ensino de epidemiologia nas escolas médicas) até a própria produção de conhecimento (competindo ferozmente por financiamento de pesquisas), desde o controle das sociedades científicas até o monopólio dos veículos de comunicação" (Almeida Filho, 2000, p. 82). O movimento, segundo o autor, fez com que os Departamentos de Medicina Preventiva e Social das Faculdades de Medicina e as Escolas de Saúde Pública se sentissem ameaçados (idem).
Entre os fatores internos da Faculdade de Medicina da UFRJ, podemos destacar o processo de reforma curricular que:
pretendia difundir o método epidemiológico como o método científico aplicado à produção de conhecimentos em medicina, através da criação de um Programa de Epidemiologia Clínica e dos Programas de Iniciação Científica.
implantou o Programa Curricular Interdepartamental de Atenção Integral à Saúde que tinha, entre os seus conteúdos, a epidemiologia descritiva e a vigilância epidemiológica, o que colaborou para a diminuição dos conteúdos de epidemiologia relacionados à Saúde Coletiva na recém criada disciplina de Epidemiologia.
possibilitou a fragmentação das disciplinas de Medicina Preventiva I e II em três novas disciplinas – entre elas, a Epidemiologia – em consonância com o processo de especialização que vinha ocorrendo na área da Saúde Coletiva no país. Esta individualização das disciplinas permitiu uma definição mais precisa das atribuições de cada uma, facilitou aos alunos a sua identificação e possibilitou a alocação dos docentes de acordo com suas formações específicas.
Ocorreu também um aumento do número de vagas para docentes em função do aumento linear de vagas discentes em toda a Universidade e da implantação dos cursos de fisioterapia e fonoaudiologia na Faculdade de Medicina. Este fato, aliado à maior importância adquirida pelo departamento, principalmente a partir da constituição do NESC, possibilitou o aumento no número de professores, em particular, os com formação em epidemiologia e estatística. Durante os anos 90 foram admitidos 7 docentes de epidemiologia e 5 docentes de estatística.
A epidemiologia, a estatística, a administração e planejamento de saúde e a saúde ocupacional sempre estiveram presentes sob a forma de disciplinas isoladas ou como unidades temáticas das disciplinas do departamento. Com a individualização destes conteúdos em disciplinas, os conteúdos de higiene e medicina preventiva desapareceram. Paradoxalmente, o desenvolvimento do Departamento de Medicina Preventiva, excluiu os conteúdos de medicina preventiva do ensino médico.
A partir de 1997, os conteúdos da disciplina de epidemiologia passaram a abranger os conceitos e métodos básicos, a vigilância epidemiológica, a estatística e a epidemiologia no âmbito clínico e populacional. Os conteúdos de medicina preventiva, como história natural e modelos explicativos das doenças, medidas de prevenção e discussão sobre causalidade saíram dos programas de ensino. Foram introduzidos conteúdos dirigidos à aplicação da epidemiologia na clínica.
O ensino voltado para o conhecimento e aplicação dos estudos epidemiológicos contribuiu para a aproximação com a clínica pela via dos cursos de pós-graduação. Inicialmente, essa aproximação ocorreu em função da estatística. Nos últimos anos, vem crescendo o interesse pelos aspectos relacionados aos desenhos dos estudos e à análise dos resultados. De acordo com os docentes, esta demanda se restringe aos grupos de pesquisa clínica do Hospital Universitário, que se encontram mais estruturados, e ainda não ocorre no ensino de graduação.
Além do aparecimento das aplicações clínicas na disciplina de epidemiologia, tais conteúdos também estão presentes nos Programas de Iniciação Científica, como a metodologia científica aplicada à medicina. Como esses programas são opcionais e podem ser ministrados por todas as disciplinas da área básica e profissional, eles contribuem para difusão de conteúdos de epidemiologia por todo o curso médico.
No Programa Curricular Interdepartamental de Atenção Integral à Saúde, de acordo com a ementa, constam o estudo dos aspectos culturais, sociais, econômicos e demográficos do processo saúde e doença. Também está previsto um módulo sobre vigilância epidemiológica.
Portanto, além do crescimento da disciplina de epidemiologia, houve uma expansão de seus conteúdos para outras disciplinas, como os Programas de Iniciação Científica e de Atenção Integral à Saúde. No Departamento de Medicina Preventiva, ocorreu um processo de substituição de conteúdos que tendeu a privilegiar os aspectos voltados para a pesquisa clínico epidemiológica em detrimento dos conteúdos relacionados à Saúde Coletiva, aos modelos explicativos e às medidas de prevenção das doenças.
Pela análise dos documentos, a impressão é que os conteúdos que saíram da disciplina de epidemiologia seriam oferecidos no Programa Curricular Interdepartamental de Atenção Integral à Saúde, no 3º período. Mas, de acordo com os depoimentos, não há atualmente participação da disciplina neste Programa Curricular Interdepartamental. Assim, os conteúdos relacionados às ciências sociais, antropologia e demografia, praticamente, desapareceram do curso médico.
Este fato acentua ainda mais a predominância dos conteúdos de epidemiologia voltados para a pesquisa clínica. Esta fase se caracteriza por mudança em relação às décadas anteriores, com o predomínio dos aspectos instrumentais e um enfoque mais dirigido às aplicações clínicas da disciplina.
De acordo com os depoimentos, a formação acadêmica dos docentes – a maioria concluiu o mestrado e doutorado na década de 90 – teve influência direta nas mudanças de conteúdo. Isto mostra a importância que os cursos de pós-graduação em epidemiologia têm nas transformações que estão ocorrendo no ensino da disciplina nos cursos de graduação em medicina.
A diminuição dos conteúdos de Saúde Coletiva nos programas de mestrado e doutorado em epidemiologia, bem como a aplicação, cada vez mais intensa, do instrumental epidemiológico na área clínica e de pesquisas médicas, a realização de congressos nacionais distintos de Epidemiologia e Saúde Coletiva e o aparecimento periódico de movimentos entre os profissionais da área no sentido de criar sua própria associação nacional indicam uma crescente autonomia deste campo do conhecimento em relação a suas origens.
Os docentes atuais, mesmo admitindo que este processo vem ocorrendo, afirmam que a epidemiologia é uma subárea da Saúde Coletiva. Todos concordam que o programa atual a disciplina é o conteúdo mínimo de epidemiologia que um médico precisa conhecer. A maioria reconhece o predomínio dos conteúdos voltados para o conhecimento e a aplicação do método epidemiológico às pesquisas clínicas e populacionais em relação aos conteúdos relacionados à Saúde Coletiva. Contudo, todos ressaltam a necessidade de recuperar os conteúdos de epidemiologia mais formativos e o enfoque da Saúde Coletiva no ensino da disciplina.
Vários docentes atribuem a diminuição destes aspectos às dificuldades de articulação no Programa Curricular Interdepartamental de Atenção Integral à Saúde, que representaria o momento de integração com os serviços da rede básica de saúde e com outras disciplinas do departamento e da Faculdade. No 3º período os estudantes veriam os aspectos sociais, econômicos, culturais e demográficos do processo saúde e doença e as principais estratégias de prevenção e controle. No 5º, no ciclo profissionalizante, no ambiente hospitalar, a epidemiologia procuraria valorizar a sua interface com a clínica. Como a disciplina não participa do Programa Curricular Interdepartamental de Atenção Integral à Saúde, o ensino de epidemiologia no Departamento de Medicina Preventiva tem se limitado à disciplina oferecida no 5º período.
Outro motivo citado pelos docentes para as mudanças de conteúdo seria a tentativa de aproximar os conteúdos de epidemiologia ao cotidiano dos estudantes de medicina e, com isso, diminuir suas resistências para o aprendizado. Mas, a receptividade dos alunos em relação à disciplina ainda é ruim. Só pequena parte da turma demonstra interesse pela epidemiologia.
Nas décadas de 70 e 80, situação semelhante também acontecia. O interesse estava presente nos estudantes que tinham algum envolvimento com as questões políticas. Atualmente, a curiosidade existe na parcela de estudantes que tem participação em pesquisas clínicas. A maioria dos alunos não percebe a importância e nem se motiva para o aprendizado da disciplina. Alguns entrevistados identificam idêntica resistência também nos docentes de outras disciplinas.
Essa impressão é reforçada quando se analisa a avaliação dos docentes atuais a respeito dos objetivos estarem sendo alcançados. Vários dizem não ter como avaliar, mas acham que não se tem conseguido atingi-los. Os que acham que alguns dos objetivos estão sendo alcançados, dizem que isso tem acontecido com os objetivos relacionados às pesquisas clínicas, ou seja, que se tem conseguido instrumentalizar os estudantes para a análise crítica dos artigos científicos. Mas, com relação à formação de uma consciência sanitária e ao desenvolvimento da responsabilidade social do médico, não.
Segundo os docentes, o aumento do número de professores é o principal fator para explicar as mudanças ocorridas no ensino de epidemiologia na Faculdade de Medicina da UFRJ. O incremento desse número possibilitou o desenvolvimento de novas formas de ensino e aprendizagem. A divisão das turmas em grupos menores facilitou a interlocução com os alunos e proporcionou melhoria tanto na qualidade do ensino quanto das avaliações.
Além das aulas teóricas, são realizados seminários, estudos dirigidos e mesas redondas com convidados. As atividades práticas externas de contato com as populações e serviços, que eram realizadas na década de 70 – inquéritos e palestras para as comunidades – e na década de 80 – o ambulatório da Vila do João e as visitas às estações de tratamento de água e esgoto – não existem mais. Foram substituídas por exercícios que simulam situações de saúde e são realizados em sala de aula. Alguns docentes consideram que os alunos inscritos nos Programas de Iniciação Científica com professores da disciplina conseguem efetivamente realizar uma atividade prática em epidemiologia.
Embora todos julguem importante a realização de atividades em serviços de saúde, citam o número de alunos e as dificuldades de integração com os serviços de saúde como principais obstáculos. A prática em epidemiologia, segundo um docente, exige a inserção sistemática no serviço, não sendo possível em visitas esporádicas e curtas. Isto, diante das estruturas da escola e dos serviços, tem inviabilizado a realização destas atividades. A alternativa mais citada para minimizar esta questão foi a utilização de computadores. Pretende-se, com o aumento da capacidade dos laboratórios de informática – insuficientes hoje para atender o número de alunos – ampliar os trabalhos com bancos de dados secundários.
Uma solução apontada pelos docentes seria o aumento da carga horária da disciplina, mas de forma integrada com as outras disciplinas de Saúde Coletiva e da Clínica. Hoje, esta integração não existe, e os professores não vêem possibilidade de, neste momento, ela vir a ocorrer. A experiência com os Programas Curriculares Interdepartamentais – em especial, o de Atenção Integral à Saúde – reforça essa impressão.
A monitoria virtual, implantada pela disciplina desde 1999, se insere dentro das propostas de utilização da informática para auxiliar no processo de ensino aprendizagem. Esta iniciativa tem o objetivo de proporcionar um suporte por 24 horas para os alunos do curso de graduação, enquanto estão cursando a disciplina. A receptividade dos alunos ao serviço ainda é pequena, mas os docentes a apontam como uma das mais promissoras estratégias de ensino na epidemiologia e na medicina.
O movimento preventivista ampliou o campo de atuação dos médicos ao incorporar à medicina, além do diagnóstico e tratamento das doenças, a promoção da saúde, a prevenção das doenças e a reabilitação. Nas escolas médicas, a institucionalização destes conteúdos ocorreu com a criação dos departamentos de Medicina Preventiva sob a forma de disciplinas, entre elas a epidemiologia.
A epidemiologia vem expandindo o seu campo de atuação desde então, e vem sendo reconhecida como um setor do conhecimento com aplicações nas diversas áreas da Saúde. A realização de cinco congressos nacionais e um internacional, a partir de 1990, com número crescente de participantes e de trabalhos apresentados, comprova a sua vitalidade atual. A variedade dos temas e os diversos métodos de estudo indicam a existência de uma pluralidade de concepções acerca dos objetos e ferramentas da disciplina.
Na área clínica, o surgimento da Medicina Baseada em Evidências contribuiu para o reconhecimento da epidemiologia como importante instrumento para a produção e aquisição de conhecimentos e proporcionou a sua difusão para outras áreas da Faculdade de Medicina. Na Saúde Coletiva a disciplina consolidou sua hegemonia como a base para as demais subáreas. O desenvolvimento de seus métodos e técnicas estatísticas passou a exigir formação especializada e a tornou uma disciplina distante tanto do sanitarista como do clínico.
A especialização na área da Saúde Coletiva se traduziu, no currículo da Faculdade de Medicina da UFRJ, na organização dos conteúdos em disciplinas de Saúde e Trabalho, Planejamento e Administração de Serviços de Saúde e Epidemiologia. Este processo vem contribuindo para o distanciamento entre as subáreas e, na epidemiologia, para afastar o ensino da disciplina das necessidades de saúde da população e de organização dos serviços, principalmente, na atenção básica do Sistema Único de Saúde.
A tendência da disciplina no curso de graduação em medicina da UFRJ mostra que o seu crescimento está mais relacionado a suas aplicações às pesquisas clínicas. Esta tendência tem colaborado para a diminuição de conteúdos da Saúde Coletiva e pode limitar o ensino da disciplina a um de seus aspectos. Esse processo está vinculado às mudanças gerais ocorridas na Medicina, na Saúde Coletiva, na Epidemiologia, na organização dos serviços e no ensino médico. Na Faculdade de Medicina da UFRJ, o aumento do número de docentes e as mudanças ocorridas na formação em epidemiologia nos cursos de pós graduação foram os principais fatores para as transformações que ocorreram nos conteúdos e métodos de ensino da disciplina.
Dentro do contexto das novas diretrizes curriculares, que incentiva a construção do conhecimento pelos alunos a partir das necessidades de saúde dos indivíduos e populações, a epidemiologia é uma disciplina fundamental para, articulada às demais disciplinas e aos serviços de saúde, permitir a abordagem do processo saúde e doença em todos as suas dimensões. A epidemiologia, por sua constituição interdisciplinar, pode contribuir para a articulação dos conhecimentos das ciências humanas e sociais com as ciências biológicas no estudo do processo de saúde doença e cuidados. No congresso nacional de epidemiologia de 2002, a apresentação de mais de duas dezenas de trabalhos concernentes ao ensino de epidemiologia nos cursos de graduação indica a importância que a disciplina vem adquirindo no ensino médico.
Este estudo procurou compreender de que maneira o ensino de epidemiologia foi introduzido e vem se desenvolvendo no curso de medicina nas últimas três décadas. Identificou a sua introdução com a criação do Departamento de Medicina Preventiva e o seu crescimento, a partir dos anos 90, relacionado, principalmente, ao crescimento da área de saúde Coletiva na UFRJ e ao surgimento da Medicina Baseada em Evidências. Apontou para importância do aumento do número e da qualificação dos docentes nas mudanças de conteúdo e de métodos de ensino que ocorreram. Mas, se limitou ao ensino e não fez nenhuma consideração sobre o aprendizado de epidemiologia pelos estudantes. Este aspecto se torna fundamental pelo fato de existir grande resistência à disciplina entre os alunos e só poderia ser avaliado através de um estudo com os egressos, o que não foi possível realizar neste momento.
Outra limitação importante diz respeito ao objetivo inicial do trabalho – estudar a constituição e o desenvolvimento do ensino de epidemiologia na escola médica. Embora o ensino de epidemiologia esteja vinculado historicamente ao ensino de Saúde Pública e, posteriormente, ao ensino de Saúde Coletiva, o estudo mostrou um distanciamento crescente entre a disciplina e suas origens no curso de graduação em medicina. Este processo fica evidente quando se percebe que, apesar do aumento do ensino de epidemiologia, o ensino de Saúde Coletiva não cresceu na mesma proporção; talvez, tenha até diminuído. Mas, como não foi analisado o ensino de Saúde Coletiva, não é possível fazer afirmações neste sentido.
Apesar de o movimento preventivista – que teve lugar há mais de cinqüenta anos – ampliar o campo de atuação médica, incorporando a promoção da saúde, a prevenção das doenças e a reabilitação ao diagnóstico e tratamento das doenças, estes aspectos permanecem marginalizados no ensino médico. O desenvolvimento da epidemiologia, que se valoriza na medida em que encontra aplicações no momento da atenção ao indivíduo doente – no processo de diagnóstico, terapêutica e prognóstico –, indica que a disciplina assume mais importância no ensino quando se aproxima dos objetivos originais da formação médica, qual seja, diagnosticar e tratar doenças.
A Medicina Preventiva, a Saúde Comunitária ou a Saúde Coletiva foram incapazes de mudar o foco da educação médica. A incorporação de uma abordagem coletiva do adoecer humano ainda não ocorreu na escola médica e também não aconteceu na organização dos serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados. A partir da década de 70, estas concepções começaram a surgir nos níveis de gerência e gestão dos serviços de saúde – inicialmente, no setor público e, mais recentemente, no sistema de saúde suplementar – sempre em uma perspectiva de contenção de custos. Mas, o atendimento à população continua se caracterizando pela abordagem individual, assistencialista e medicalizante. Este ainda é o mercado de trabalho médico. É para este mercado que os docentes das escolas – em sua maioria, profissionais neste mercado – estão formando os novos profissionais.
Em vista do exposto, impõem-se as seguintes questões: Porque as mudanças curriculares propostas nas últimas décadas têm alcançado poucos resultados na transformação do ensino médico? Quais são os principais fatores que mantêm – a despeito do consenso sobre a necessidade de reformas – o modelo tradicional de ensino?
Em princípio, essas questões parecem estar relacionadas à formação e aos planos de carreira para os docentes do ensino superior. De acordo com o Regimento Interno da Faculdade de Medicina da UFRJ de 1966 estavam previstas duas carreiras distintas, para docentes e pesquisadores. A Reforma Universitária de 1968 unificou as duas carreiras. Nos últimos anos, os critérios para a progressão funcional estão relacionados à especialização e à produção científica. As atividades docentes de pós-graduação e a realização de pesquisas se tornaram mais atraentes para os professores universitários do que o ensino de graduação.
A subordinação do ensino à organização da prática médica parece evidente. Certamente, não se trata de um processo mecânico e nem ocorre só neste sentido. Mas, quais são os fatores que condicionam a organização dos serviços médicos? Não parecem ser as necessidades de saúde da população. Nem os principais gerenciadores de serviços de saúde do país e também principais empregadores de médicos – o subsistema estatal e o subsistema suplementar de saúde – que tentam, sem muito sucesso, mudar o modelo assistencial. O que é o mercado em medicina? Que fatores contribuem para a manutenção da forma atual de organização dos serviços médicos e, em conseqüência, do ensino médico?
Semelhantes questionamentos foram surgindo durante a realização deste estudo e vão ficar sem resposta neste momento. A necessidade de cumprir os prazos obrigou a definição de objetivos e métodos que impossibilitaram a sua abordagem no presente trabalho. A importância que o discurso da promoção da saúde vem adquirindo principalmente na prevenção das doenças não transmissíveis aponta para a necessidade de se aprofundar as discussões em relação às dificuldades de incorporação de seus conceitos na formação médica atual.
Por um lado, a medicina, a epidemiologia e a organização dos serviços de saúde passaram por grandes transformações (científicas, tecnológicas e legislativas) que aumentaram o acesso da população à assistência médica. Por outro, mantiveram suas bases biológicas, contribuíram para a fragmentação da atenção e para o aumento dos custos. Os esforços racionalizadores e de contenção de custos desenvolvidos inicialmente pelo setor público e, mais recentemente, pelo sistema de saúde suplementar, aliados às propostas de reformas do ensino não foram, nos últimos trinta anos, capazes de mudar esta tendência.
Em suma, nas escolas médicas, apesar das reformas curriculares implementadas no período, não se alteraram significativamente as bases do ensino médico. A educação médica continua se distanciando das necessidades de saúde da população e, como não poderia deixar de ser, o ensino de epidemiologia também.