Importância da avaliação bioquímica mensal na triagem de pacientes com desnutrição em hemodiálise
J. Bras. Nefrol. vol.32 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2010
https://doi.org/10.1590/S0101-28002010000400004
Manuel Carlos Martins de Castro; Flávia Chiaradia Andrade de Oliveira; Ana Castello Branco da Silveira; Kátia de Barros Correia Gonzaga; Magdaleni Xagoraris Jerônimo Ruiz Centeno; José Adilson Camargo de Souza
Instituto de Nefrologia de Taubaté - São Paulo
INTRODUÇÃO: A desnutrição é uma complicação frequente nos pacientes em hemodiálise, sendo o diagnóstico precoce importante para reduzir as taxas de morbidade e mortalidade do tratamento.
OBJETIVO: Investigar a utilidade dos exames bioquímicos mensais realizados na hemodiálise para triagem de pacientes com desnutrição.
MÉTODOS: O diagnóstico nutricional de 252 pacientes foi feito através da avaliação objetiva e subjetiva global, classificando-os em desnutridos e não desnutridos. Paralelamente, durante 4 meses consecutivos, as concentrates de creatinina, fósforo, ureia pré-e pósdiálise e o Kt/V foram registradas para cálculo das médias. Após análise dessas variáveis através da curva ROC, calculouse a sensibilidade e a especificidade na identificação dos pacientes com desnutrição.
RESULTADOS: Na curva ROC, a área sob a curva para a ureia foi de 0,683, para o fósforo 0,71, para o Kt/V 0,724 e para a creatinina 0,765. Para valores de ureia < 90 mg/dL; fósforo < 4,2 mg/dL; Kt/V > 1,6 e creatinina < 6,5 mg/dL, a especificidade variou entre 80% e 88% e a sensibilidade entre 26 % e 51% . O valor preditivo negativo variou entre 90% e 92% e o valor preditivo positivo entre 23% e 32%. A associação de dois ou mais desses índices não modificou de forma significante esses valores.
CONCLUSÕES: Nossos resultados sugerem que valores de ureia < 90 mg/dL, creatinina < 6,5 mg/dL, fósforo < 4,2 mg/dL e Kt/V > 1,6 podem ser utilizados para triagem de pacientes com desnutrição.
Palavras-chave: desnutrição, diálise renal, diagnóstico.
A desnutrição é uma complicação clínica frequente nos pacientes em programa de diálise.1-4 Sua prevalência, entretanto, varia muito entre os diversos centros de diálise. Em parte, isso é explicado por diferengas nas caracteristicas dos pacientes atendidos. Todavia, o principal responsável por essas diferengas parece estar relacionado com os critérios utilizados para estabelecer o diagnóstico de desnutrição.5-7
Ainda não existe consenso sobre a melhor maneira para diagnosticar desnutrição nos pacientes em diálise. Alguns métodos utilizam critérios subjetivos, tornando o diagnóstico extremamente dependente da experiência do observador. Consequentemente, pacientes que preenchem os critérios de desnutrição através de uma escala de avaliação, podem ser considerados apenas em risco nutricional ou até mesmo eutróficos, quando outros parámetros de avaliação são utilizados.
Na pratica clínica, alguns testes simples e rápidos são utilizados para identificar pacientes suspeitos de apresentarem desnutrição.8-10 A utilidade desses testes está associada á sua facilidade de aplicação, o que agiliza a triagem e o encaminhamento do paciente para avaliação com um nutricionista, treinado no atendimento de pacientes com doença renal crônica. Entretanto, alguns desses instrumentos sofrem forte influência do observador.10
Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a utilidade dos exames laboratoriais mensais a que são submetidos os pacientes em programa de hemodiálise, no sentido de identificar aqueles com diagnóstico de desnutrição.
Este é um estudo de corte transversal, prospectivo, observacional do ponto de vista médico e intervencionista do ponto de vista nutricional, envolvendo 252 pacientes em programa cronico de hemodiálise (HD). Para inclusão no estudo os critérios foram: estar vivo no momento do corte; estar em programa de HD há pelo menos quatro meses e ter uma avaliação nutricional realizada por nutricionista de acordo com o protocolo de nossa clínica de diálise. A função renal residual não foi avaliada individualmente, mas os pacientes apresentavam volume de diurese inferior a 300 mL em 24 horas. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e informado, sendo o protocolo aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.
Durante quatro meses consecutivos, os valores séricos de ureia pré- e pós-diálise, fósforo, creatinina, potássio, cálcio e hemoglobina foram registrados para cálculo das médias. Paralelamente, os pacientes foram submetidos a um estudo nutricional completo, envolvendo diversos índices de avaliação.
Em nossa unidade, para a classificação do estado nutricional, os pacientes são avaliados, periodicamente, através de métodos objetivos e subjetivos como descritos por Martins & Riella.11 Neste estudo, para a avaliação subjetiva, foram utilizados o recordatório alimentar de um dia, o exame fisico geral e a avaliação subjetiva global, com base em questoes sobre perda de peso, aparência fisica, apetite, nivel de energia e onus da doença. De acordo com as respostas, o paciente podia ser classificado como: nutrição normal, leve a moderadamente desnutrido ou severamente desnutrido.12
Na avaliação objetiva, foram utilizados exames bioquimicos e medidas antropométricas. Os exames bioquimicos foram: concentração de albumina e transferrina sérica, contagem total de linfócitos e ritmo de catabolismo proteico normalizado pelo peso corpóreo (PCRn). As medidas antropométricas foram: indice de massa corpórea (IMC), calculado com o peso seco pós-diálise, prega cutánea do triceps (PCT), circunferência muscular do brago (CMB), área muscular do brago (AMB), área de gordura do brago (AGB), relação cintura quadril e altura de joelho para estimar a altura corporal nos pacientes com amputagoes, ou que não conseguiam ficar em pé. Na classificação do estado nutricional através do IMC foram utilizados os critérios da Organização Mundial da Saúde.13 Após avaliação envolvendo todos esses índices, o paciente foi classificado em: desnutrição grau 1, 2 ou 3, risco nutricional, eutrofia, sobrepeso ou obesidade grau 1, 2 ou 3.
Quando, através de diferentes índices, o paciente foi classificado em diferentes categorias de padrão nutricional, optou-se por aquela na qual o paciente apresentava o maior número de índices, respeitando-se a seguinte escala de importáncia: IMC, avaliação bioquimica, CMB e PCT, recordatório do registro alimentar e, por último, a avaliação subjetiva global.
A avaliação nutricional foi realizada por uma única nutricionista, devidamente treinada no atendimento de pacientes em terapia renal substitutiva. Neste estudo, para fins de apresentação dos resultados, os pacientes com desnutrição grau 1, 2 e 3 foram classificados como desnutridos e os demais como não desnutridos.
CARACTERÍSTICAS DA HEMQDIÁLISE
Todos os pacientes eram submetidos a três sessões de HD por semana com duração de 3,5 a 4,0 horas. O tempo de tratamento foi individualizado de acordo com o modelo de cinética de ureia. Durante as sessões de diálises, o fluxo de sangue foi de 350 mL/min e o fluxo de dialisato de 500 mL/min. As concentragoes de sódio, potássio e cálcio no dialisato foram de 137, 2,0 e 3,0 mEq/L, respectivamente. O tampão utilizado foi bicarbonato na concentração de 36 mEq/L. A concentração de glicose no dialisato foi de 100 mg/dL. Os filtros de diálise utilizados foram Fresenius Polissulfona série Hemoflow F 8 ou 10 (Fresenius Medical Care - Germany), selecionados de acordo com o peso do paciente e os resultados do modelo de cinética de ureia. As máquinas de hemodiálise eram do tipo proporção com módulo de ultrafiltração controlada e o tratamento da água foi feito por osmose reversa.
MODELO DE CINÉTICA DE UREIA
O modelo de cinética de ureia aplicado neste estudo foi o recomendado pela National Kidney Fondation.14 O Kt/V de compartimento único foi calculado pela equação de Daugirdas de 2ª geração15 e o PCRn foi estimado a partir do Kt/V pela equação proposta por Depner e Daugirdas.16
Os dados são apresentados com média ± desvio-padrão para as variáveis continuas e como percentuais para as variáveis categóricas. As médias foram comparadas por análise de variáncia. As correlagoes foram feitas com o r de Pearson. Nivel de 5% foi aceito para significância. O programa utilizado para análise estatistica foi GraphPad Prism version 3.00 for Windows (GraphPad Software, San Diego California USA) e SPSS version 13.0 for Windows.
Dos 252 pacientes avaliados neste estudo, 148 (58,7%) eram do sexo masculino e 104 (41,3%) do sexo feminino. A idade média dos pacientes foi de 55,9 ± 14,6 anos e o tempo de diálise de 39,7 ± 21,1 meses. A avaliação nutricional mostrou 31 (12,3%) pacientes classificados como desnutridos, 68 (27%) como risco nutricional, 72 (28,6%) como eutróficos, 53 (21%) como sobrepeso e 28 (11,1%) como obesos.
A Tabela 1 mostra a idade, o tempo de diálise, os resultados dos exames laboratoriais e os parámetros de cinética de ureia para cada um dos grupos da avaliação nutricional. A idade, o tempo de diálise, o cálcio sérico, a hemoglobina e o PCRn não foram diferentes entre os grupos. Entretanto, a concentração sérica pré-diálise de ureia, fósforo e creatinina foram significativamente menores nos individuos desnutridos. Por outro lado, o Kt/V foi significantemente maior nos desnutridos em comparação com as demais categorias nutricionais. Para o potássio, a concentração sérica foi significativamente maior nos eutróficos e obesos em relação aos desnutridos, mas a magnitude da diferenga foi pequena (Tabela 1). A curva RO C para as variáveis estatisticamente diferentes entre desnutridos e não desnutridos é mostrada na Figura 1. A área sob a curva para a ureia foi de 0,683, para o fósforo de 0,71, para o Kt/V de 0,724 e para a creatinina de 0,765. Com base na curva ROC e nos valores da média e desvio-padrão dessas variáveis escolheram-se, arbitrariamente, valores para análise da sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de desnutrição. Após essa análise, os valores selecionados foram: ureia < 90 mg/dL; fósforo < 4,2 mg/dL; Kt/V > 1,6 e creatinina < 6,5mg/dL.
A Tabela 2 mostra os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para cada uma das variáveis quanto a sua capacidade para triar pacientes com desnutrição. Embora a especificidade tenha variado entre 80% e 88%, a sensibilidade foi baixa, entre 26% e 51%. Contrastando com um valor preditivo negativo alto, entre 90 % e 92% , o valor preditivo positivo foi baixo, entre 23% e 32%.
A Tabela 3 mostra esse mesmo tipo de análise ao avaliar associagoes entre as diversas variáveis estudadas. Mais uma vez, embora a especificidade tenha se elevado para a faixa de 94% a 99%, a sensibilidade permaneceu baixa, entre 6,5% e 26%.
Neste estudo, não foi realizada uma avaliação da ingestão calórica dos pacientes, mas a estimativa de ingestão proteica, calculada pelo modelo de cinética de ureia, não foi diferente entre os cinco padroes de classificação nutricional (Tabela 1). Aspecto relevante em nossos resultados foi a baixa ingestão proteica (0,73 ± 0,17 g/kg/dia), apesar dos pacientes serem submetidos a uma dose de diálise adequada (Kt/V = 1,35 ± 0,24). Finalmente, nossos resultados mostram uma correlação positiva entre a ingestão proteica, estimada pelo PCRn, e a concentração sérica de fósforo (Figura 2).
Talvez um dos diagnósticos mais dificeis na nefrologia clínica seja o de desnutrição nos pacientes em diálise. Nos casos mais avangados, o diagnóstico é fácil, mas, nos casos menos exuberantes, podem surgir controvérsias relacionadas com os parámetros utilizados para o diagnóstico.
Apesar da validação de alguns métodos complexos para o diagnóstico de desnutrição, tais como DXA (dual-energy X-ray absorptiometry)17,18 e bioimpedância elétrica,19-21 eles não são disponiveis na maioria dos centros de diálise. Consequentemente, na prática, são utilizados alguns testes subjetivos, além de umas poucas determinagoes laboratoriais. Isso torna o diagnóstico de desnutrição particularmente dependente da experiência do observador.
Nos pacientes em diálise, o diagnóstico precoce de desnutrição é importante, pois está associado com maior morbidade e mortalidade.22,23 Por outro lado, o resgate de um paciente desnutrido é complexo, dificil e muitas vezes prolongado. Portanto, todo esforço deve ser feito para detectar rapidamente a desnutrição, a fim de se estabelecer um planejamento terapêutico individualizado para cada paciente.
Neste estudo, procuramos avaliar a utilidade da avaliação bioquimica mensal dos pacientes em diálise para triagem do diagnóstico de desnutrição. Nossos resultados sugerem que a concentração sérica pré-diálise de ureia, creatinina e fósforo, bem como o Kt/V podem ser utilizados para essa finalidade. Entretanto, apesar da especificidade ser elevada, a sensibilidade é baixa. E, embora, o valor preditivo negativo seja alto, o valor preditivo positivo é baixo.
Em conjunto, nossos resultados sugerem que esses índices tendem a superestimar o número de pacientes com desnutrição. Todavia, é importante ressaltar que os índices não devem ser utilizados para estabelecer o diagnóstico de desnutrição. Eles devem ser utilizados apenas na seleção dos pacientes a serem encaminhados para uma avaliação nutricional com profissional adequadamente treinado no acompanhamento de pacientes em diálise.
Além disso, nossos resultados mostram que a associação de dois ou mais desses índices, embora tenha elevado a especificidade e o valor preditivo positivo, não apresentou nenhum efeito sobre a sensibilidade e o valor preditivo negativo. Isto significa que avaliar os pacientes através de múltiplas associagoes entre esses índices complica o raciocinio clinico e não melhora os resultados.
Sem dúvida, os valores de corte para cada um dos índices avaliados neste estudo influenciam na sensibilidade e especificidade do teste. Em nosso estudo, a definição dos valores foi arbitraria, pois a curva RO C não mostrou nenhum ponto bem definido de inflexão. Desse modo, optamos por levar em consideração além da curva ROC, os valores da média e do desvio padrão de cada variável no grupo de pacientes desnutridos em contraste com os individuos não desnutridos. Utilizando esta técnica, nossos resultados sugerem que concentração de ureia < 90 mg/dL, creatinina < 6,5 mg/dL, fósforo < 4,2 mg/dL e Kt/V > 1,6 podem indicar a possibilidade de estarmos diante de um paciente desnutrido.
A concentração de creatinina no soro é proporcional á massa muscular. Nos individuos desnutridos, a massa muscular é reduzida, consequentemente, a concentração de creatinina é menor.5 Por outro lado, a concentração de ureia e fósforo está diretamente relacionada com a taxa de ingestão proteica. Portanto, é de se supor que nos pacientes desnutridos uma reduzida ingestão proteica seja a responsável pela menor concentração de ureia e fósforo.
Surpreendentemente, em nosso estudo, a taxa de ingestão proteica, estimada pelo ritmo de catabolismo proteico, foi muito reduzida em todos os padroes de avaliação nutricional. E muito abaixo dos niveis recomendados para pacientes em programa de hemodiálise.5 Embora a explicação para esta observação merega estudos adicionais, é possivel que o nivel socioeconomico da nossa população tenha influenciado nesses resultados.24 De qualquer maneira, esta observação exige atenção, pois ingestão proteica reduzida está associada ao aumento da morbidade e da mortalidade em diálise.
Apesar da baixa ingestão proteica nossos resultados mostram uma correlação positiva entre PCRn e concentração sérica de fósforo. Então, embora a concentração sérica de fósforo seja influenciada por variáveis, como tempo de diálise e uso de quelantes de fósforo, nossos resultados mostram que ela pode ser utilizada como estimativa da ingestão proteica.
O Kt/V é uma razão inversa do volume de distribuição de ureia (V), o qual é uma razão direta do peso do paciente. Pacientes desnutridos apresentam um IMC baixo. Como este indice foi um dos critérios utilizados para classificar os pacientes nos diversos padroes nutricionais, é de se supor que individuos desnutridos apresentem um reduzido volume V, o que implica na elevação do Kt/V. Então, mesmo em condigoes de diálise de alta eficiência, valores muitos elevados de Kt/V podem indicar a presenga de desnutrição.
Nosso estudo apresenta algumas limitagoes. O inquérito nutricional não foi realizado; portanto, a verdadeira ingestão proteico-calórica não foi avaliada. Por outro lado, apesar de nossos pacientes estarem a longo tempo em diálise, não avaliamos a função renal residual, que, sabidamente, influência a concentração sérica de ureia, creatinina e fósforo. Talvez isso seja uma das principais razoes da baixa sensibilidade dos índices avaliados neste estudo. De qualquer maneira, apesar dessas limitagoes, embora os índices superestimem o número de individuos desnutridos, sobrecarregando o trabalho da equipe de nutrição, eles reduzem o número de pacientes desnutridos não encaminhados para avaliação nutricional.
Em conclusão, nossos resultados mostram que a avaliação bioquimica mensal da concentração sérica de ureia, creatinina e fósforo e o Kt/V podem ser utilizados para triagem de desnutrição nos pacientes em programa cronico de hemodiálise.
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