Levantamento de seio maxilar para posterior reabilitação com coroas unitárias confeccio-nadas pelo sistema CAD/CAM - FGM
Levantamento de seio maxilar para posterior reabilitação com coroas unitárias confeccio-nadas pelo sistema CAD/CAM
Prof. Rafael Cury Cecato, Prof. Thiago Roberto Gemeli e Profª Stefani Guimarães
TÍTULO: LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR PARA POSTERIOR REABILITAÇÃO COM COROAS UNITÁRIAS CONFECCIONADAS PELO SISTEMA CAD/CAM
Durante o planejamento para reabilitar a área posterior da maxila, não é incomum o cirurgião-dentista se deparar com insuficiente altura no rebordo residual para ancorar o implante dentário(1), inviabilizando a implantação sem que a área seja previamente reconstruída.
Diante desta necessidade, a técnica descrita para levantamento do seio maxilar(2,3,4) é considerada segura e com previsível prognóstico para reconstrução visando a reabilitação1. Também, é importante considerar que a natureza do enxerto ósseo (autógeno ou substituto) para preenchimento parece não influenciar na taxa de sucesso da reconstrução(5,6), possibilitando redução considerável da morbidade pós-operatória ao evitar a coleta de osso do próprio paciente.
Estas razões justificam tal técnica ter sido amplamente indicada nas últimas décadas como eleição para reconstruções nestas áreas, caso apresentem pouca altura do rebordo alveolar. Quando o planejamento prevê coroas dentárias unitárias, é ainda mais importante que o suporte ósseo seja mecanicamente compatível com a função mastigatória.
A confecção de coroas protéticas através de sistemas CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) apresenta uma opção precisa e rápida ao clínico(7), já que permite a conclusão do trabalho não apenas otimizada, mas com adequada precisão na linha de término(8) e ótima adaptação entre a superfície interna da coroa e o intermediário. Embora ainda necessitem de estudos de acompanhamento a longo prazo, tal tecnologia parece ser promissora na reabilitação oral.
Paciente do sexo feminino, 64 anos, leucoderma, fumante, procurou atendimento na clínica privada com queixa de ausência dentária na região posterior da maxila do lado esquerdo.
Durante a anamnese a paciente demostrou ter saúde compatível com os procedimentos propostos para reabilitação com implantes dentários e exames de imagens e sangue (hemograma, glicemia em jejum e coagulograma) foram solicitados. Ao exame clínico, foram identificadas ausências dos dentes 24, 25 e 26, porém com espaço protético para apenas um pré-molar e um molar (25 e 26) (Figs. Inicial e 01).
Os exames sanguíneos não apresentaram alterações, porém as imagens mostram que a altura do rebordo ósseo residual seria incompatível com instalação de implantes com comprimento regular, mais especificamente na área distal (Fig. 02). A opção de implante curto (Short) foi descartada pela diminuta espessura desta região.
O planejamento consistiu em reconstruir o rebordo em altura através da técnica de levantamento do seio maxilar por acesso lateral, com preenchimento do antro sinusal com substituto ósseo sintético, composto por Hidroxiapatita (60%) e ß fosfato tricálcio Nanosynt (FGM). Uma membrana de cortical óssea bovina foi utilizada previamente à inserção do granulado ósseo devido a uma perfuração na membrana de Schneiderian classificada como classe I(9), ocorrida durante sua elevação (Figs. 03 a 07). Tal manobra condiz com o sugerido na literatura neste cenário, onde a taxa de sucesso não é prejudicada por tal intercorrência(10,11), desde que dentro dos limites aceitativos de controle e remediação. Nenhuma membrana no acesso lateral ao antro foi utilizada(12).
O pós-operatório aconteceu sem intercorrências, e foi aguardado cerca de 06 meses para planejamento das implantações (Fig. 08), sendo 02 Implantes Arcsys (FGM), um na região do dente 25 (Ø3.8X11mm) e outro na região do dente 26 (Ø4.3X11). Ambos obtiveram travamento de 40N.cm e 30N.cm respectivamente, porém como a paciente fazia uso de prótese parcial removível, optou-se por sepultá-los ao invés de instalar cicatrizadores (Fig. 09).
A reabertura ocorreu em 06 meses (Figs. 10 e 11), onde duas coroas provisórias foram reembasadas sobre cicatrizadores multifuncionais (5mm – cinta alta), iniciando neste momento o condicionamento tecidual peri-implantar e permaneceram por 02 meses (Figs. 12 a 14). A qualidade do tecido mucoso conquistado com as provisórias sobre os cicatrizadores foi excelente e condiz com sua biocompatibilidade (PEEK) (Fig. 15).
Durante a ativação dos componentes finais (munhões 4,2x6x2,5mm el. 25 e 4,2x6x3,5mm el. 26), percebeu-se que o componente protético sobre o implante distal (dente 26) poderia ter seu posicionamento melhorado com tênue alteração de direção, possibilitada pela capacidade de customização da angulação dos intermediários do Sistema Arcsys (FGM) (Figs. 16 e 17). Esta foi aparentemente pequena, mas suficiente para potencializar a capacidade estética da futura coroa protética. Os intermediários foram então posicionados e ativados (Figs. 18 e 19).
Após a ativação, outras duas coroas provisórias foram reembasadas sob os respectivos transferentes multifuncionais, devolvendo estética e função e dando continuidade ao condicionamento tecidual (Figs. 20 e 21).
Para moldagem de transferência dos componentes, concomitante com a forma tecidual conquistada com o condicionamento, os transferentes foram posicionados e envoltos por material resinoso fotopolimerizável (originalmente utilizado para proteção gengival) Top Dam (FGM) (Figs. 22 e 23). A saúde peri-implantar foi confirmada com sondagem da área, confirmando estabilidade tecidual (Figs. 24 e 25).
As coroas foram confeccionadas com blocos de compósito polimerizado para CAD/CAM Brava Block (FGM) (Fig. 26) e as cimentações com cimento resinoso Allcem Core (FGM) foram realizadas com absoluto cuidado para não haver extravasamento deste nos tecidos peri-implantares (extravasamento extra-oral com análogo dos componentes). A oclusão foi então ajustada e o polimento final efetuado com discos de lixa Diamond Pro (FGM) e discos de feltro Diamond (FGM) com pasta de polimento Diamond Excel (FGM). Combinou-se portanto ótimo custo-benefício, resistência mecânica, estética (Figs. 27 e 28), excelente adaptação/assentamento das peças e ótima resposta dos tecidos peri-implantares (Fig. 29).
Conclui-se que o planejamento, a técnica e os materiais utilizados são condizentes com um excelente e previsível resultado para tal indicação.
1. Monteiro HCC, Cecato RC. Levantamento de seio maxilar com osso particulado de torus mandibular - relato de caso com análise histológica. Implantnews 2015; 12: 227–33. | 2. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613–6. | 3. Boyne PJ, Cole MD, Shafqat JONP, Stringer D. Deficient Eden tulous Maxillary Ridges. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43: 87–91. | 4. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30: 207–29. | 5. Al-Nawas B, Schiegnitz E. Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone - a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Implantol 2014; 7: 219–235. | 6. Nkenke E, Stelzle F. Clinical outcomes of sinus floor augmentation for implant placement using autogenous bone or bone substitutes: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 124–133. | 7. Miyazaki T, Hotta Y. CAD/CAM systems available for the fabrication of crown and bridge restorations. Aust Dent J 2011; 56: 97–106. | 8. Tsitrou EA, Northeast SE, van Noort R. Evaluation of the marginal fit of three margin designs of resin composite crowns using CAD/CAM. J Dent 2007; 35: 68–73. | 9. Vlassis JM, Fugazzotto PA. A Classification System for Sinus Membrane Perforations During Augmentation Procedures With Options for Repair. J Periodontol 1999; 70: 692–699. | 10. Ardekian L, Oved-Peleg E, Mactei EE, Peled M. The clinical significance of sinus membrane perforation during augmentation of the maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 277–282. | 11. Zinser MJ, Randelzhofer P, Kuiper L, Zöller JE, De Lange GL. The predictors of implant failure after maxillary sinus floor augmentation and reconstruction: A retrospective study of 1045 consecutive implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 115: 571–582. | 12. Mardinger O, Nissan J, Chaushu G. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla: technical problems and complications. J Periodontol 2007; 78: 1872–7.