Anestesia para tratamento de aspergilose cardíaca em paciente com trombocitopenia: o uso criterioso da aprotinina
https://doi.org/10.1590/S0034-70942007000600010
Anestesia para tratamento de aspergilose cardíaca em paciente com trombocitopenia: o uso criterioso da aprotinina*
Anestesia para tratamiento de aspergilosis cardiaca en paciente con trombocitopenia: el uso con criterio de la aprotinina
Raquel Reis Soares, TSAI; Viviane Ferreira Albergaria, TSAII; Michelle Nacur Lorentz, TSAI; Friederike W.ValadaresI
IIAnestesiologista do Biocor Instituto; Anestesiologista e Co-Responsável pelo CET do Hospital das Clínicas da UFMG
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A aprotinina tem sido muito utilizada em intervenções cirúrgicas cardíacas como recurso terapêutico para redução dos efeitos da circulação extracorpórea (CEC) sobre a coagulação e fibrinólise. A recuperação da hemostasia adequada ao final do procedimento é um dos objetivos do anestesiologista. Porém, o uso da aprotinina tem indicação específica. O objetivo deste trabalho foi apresentar o caso de um paciente com plaquetopenia intensa submetido à intervenção cirúrgica cardíaca no qual a interconsulta com a Hematologia e o planejamento adequado permitiram o sucesso do procedimento.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 18 anos, 64 kg, estado físico ASA IV, portador de aplasia de medula, em investigação para ser submetido a transplante de medula. Apresentava febre persistente, de um mês de evolução, sem melhora com antibioticoterapia. Na investigação com métodos de imagem, diagnosticou-se massa intra-atrial esquerda. Ao exame laboratorial apresentava hemoglobina de 9 g.dL-1 e trombocitopenia – 6.000 plaquetas.mm-3. Foi submetido à esternotomia com CEC para retirada de trombo intracavitário. Com objetivo de controlar o sangramento intra-operatório foram administrados: plaquetaférese, hidrocortisona e aprotinina. Durante a intervenção cirúrgica não houve aumento do sangramento nem instabilidade hemodinâmica e o paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sem intercorrências. O exame anatomopatológico revelou trombo repleto de Aspergillus (massa fúngica). No sétimo dia de pós-operatório o paciente evoluiu com insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória sem resposta às manobras de reanimação.
CONCLUSÕES: Apesar do grande risco de sangramento no paciente descrito, conseguiu-se realizar intervenção cirúrgica cardíaca com CEC sem intercorrências graças ao uso de aprotinina e plaquetoaférese.
Unitermos: ANESTESIA, Cardíaca, geral; CIRURGIA Cardíaca: circulação extracorpórea, massa em átrio esquerdo; DOENÇAS: aspergilose, aplasia de medula, trombocitopenia; DROGAS: aprotinina.
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La aprotinina ha sido muy utilizada en intervenciones quirúrgicas cardiacas como recurso terapéutico para la reducción de los efectos de la circulación extracorpórea (CEC) sobre la coagulación y la fibrinólisis. La recuperación de la hemostasia adecuada al final del procedimiento es uno de los objetivos del anestesiólogo. Sin embargo, el uso de la aprotinina tiene una indicación específica. El objetivo de este trabajo fue presentar el caso de un paciente con plaquetopenia intensa sometido a la intervención quirúrgica cardiaca en el cual la interconsulta con hematología y la planificación adecuada permitieron el éxito del procedimiento.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 18 años, 64 kg, estado físico ASA IV, portador de aplasia de medula, en investigación para ser sometido al transplante de médula. Presentaba fiebre persistente, de un mes de evolución, sin mejoría con antibioticoterapia. En la investigación con métodos de imagen, se diagnosticó masa intra atrial izquierda. En el examen de laboratorio presentaba hemoglobina de 9 g.dL-1 y trombocitopenia – 6.000 plaquetas mm-3. Se sometió a la esternotomía con CEC para retirada de trombo intracavitario. Con el objetivo de controlar el sangramiento intraoperatorio fueron administrados: plaqueto-aferesis, hidrocortisona y aprotinina. Durante la intervención quirúrgica no hubo aumento del sangramiento ni inestabilidad hemodinámica y el paciente fue llevado a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) sin intercurrencias. El examen anátomo patológico reveló trombo repleto de Aspergilus (masa fúngica). Al sétimo día del postoperatorio el paciente evolucionó con insuficiencia respiratoria y parada cardiorrespiratoria sin respuesta a las maniobras de reanimación.
CONCLUSIONES: A pesar del gran riesgo de sangramiento en el paciente descrito, se logró realizar la intervención quirúrgica cardiaca con CEC sin intercurrencias gracias al uso de aprotinina y plaquetoaféresis.
A CEC leva ao consumo de fatores de coagulação e alteração da função plaquetária pelo contato do sangue com a superfície não-endotelizada dos circuitos, estresse mecânico e hemodiluição. Contudo, o tratamento das coagulopatias associadas à intervenção cirúrgica cardíaca deve ser orientado pela avaliação laboratorial. A administração profilática de fatores de coagulação deve ser desencorajada. O presente trabalho apresenta o caso de um paciente com trombocitopenia pré-operatória por aplasia de medula que necessitou de intervenção cirúrgica para retirada de massa em átrio esquerdo. A orientação da Hematologia, que fazia o acompanhamento clínico do paciente, foi de extrema importância para a redução do sangramento intra-operatório. O uso da aprotinina oferece benefício clínico por inibir a excessiva ativação da coagulação e fibrinólise, sendo indicado em casos de distúrbios de hemostasia, previsão de sangramento aumentado, necessidade de proteção das plaquetas, tendo, ainda, atividade antiinflamatória. Tem sido preconizado nos casos onde se espera trombocitopenia: cirurgias de transplante hepático ¹ e cirurgias cardíacas com distúrbio hematológicos ².
Paciente do sexo masculino, 18 anos, estado físico ASA IV, índice de massa corporal de 25,8 kg.m-2; com diagnóstico de aplasia de medula há dez anos. O mesmo foi admitido nesse hospital com febre persistente de um mês de evolução sem melhora com antibioticoterapia.
Na revisão laboratorial apresentava anemia, com hemoglobina de 9 g.dL-1, trombocitopenia, com plaquetas de 6.000.mm-3 e leucopenia, com leucócitos totais de 1.000.mm-3. Foi submetido à propedêutica para pesquisa do foco de provável infecção que revelou à radiografia de tórax imagem sugestiva de pneumonia em lobo superior direito e à tomografia computadorizada de tórax imagem intra-atrial esquerda. Ao ecocardiograma diagnosticou-se massa volumosa no interior do átrio esquerdo compatível com tumor, o que levantou a hipótese de mixoma de átrio esquerdo ou vegetação. A função sistólica biventricular estava preservada e foi encontrado gradiente de pressão de 21 mmHg no átrio esquerdo.
O paciente estava em uso de antibioticoterapia em esquema tríplice (vancomicina, cefepime e anfotericina B) há três semanas. Durante o tratamento houve elevação da uréia para 57 mg.dL-1 e creatinina para 1,9 mg.dL-1, o que motivou a suspensão da vancomicina. Também era tratado com pulsoterapia com hidrocortisona prescrita pela Hematologia. Os resultados de hemocultura foram negativos.
Foi indicada intervenção cirúrgica para exérese do tumor em átrio esquerdo com programação de plaquetaférese de 12 em 12 horas, hidrocortisona e aprotinina para controle de sangramento.
O paciente recebeu, como medicação pré-anestésica, 10 mg de diazepam por via oral na noite anterior ao procedimento cirúrgico. O mesmo foi admitido no bloco cirúrgico tranqüilo e em estabilidade hemodinâmica. Após instalação da monitorização com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva, foi realizada venóclise com cateter 20G, prosseguindo-se a sedação com mais 3 mg de midazolam e então puncionada a artéria radial esquerda com cateter 20G. Apresentava pressão arterial média de 70 mmHg, freqüência cardíaca de 100 bpm e SpO2 de 96%. Foi realizada indução anestésica, com doses fracionadas de fentanil (até um total de 15 µg.kg-1), midazolam (até um total de 7 mg) e atracúrio (0,5 mg.kg-1) para bloqueio neuromuscular e intubação traqueal. Não houve repercussão hemodinâmica durante a indução anestésica. A monitorização foi então ampliada com analisador de gases, temperatura esofágica e revisão laboratorial seriada. Puncionou-se a veia subclávia direita com cateter de longa permanência 16G sem intercorrências e monitorizada a pressão venosa central que inicialmente apresentava-se em 16 mmHg. Foi mantida anestesia inalatória com isoflurano variando de 0,5 a 1 CAM, conforme a necessidade do paciente.
Segundo a recomendação do fabricante, realizou-se administração por via venosa de dose teste de 1 mL (10.000 UIK – unidade inibidora de calicreína) de aprotinina. Após dose-teste, que não evidenciou reação à aprotinina, deu-se seqüência à sua administração no seguinte esquema terapêutico: 2.000.000 UIK em 40 minutos após a indução anestésica, seguidos de 2.000.000 UIK no prime da circulação extracorpórea e 500.000 UIK por hora durante o restante do procedimento cirúrgico. Toda a dose foi administrada pelo acesso venoso central e não houve repercussão hemodinâmica. O acesso cirúrgico foi realizado por incisão torácica e esternotomia.
A heparinização plena foi feita com 4 mg.kg-1, a fim de manter tempo de coagulação ativada (TCA) acima de 600 segundos durante a circulação extracorpórea. O paciente foi submetido à CEC e ao incisar o átrio esquerdo encontrou-se grande trombo que se estendia para a veia pulmonar direita. Incrementos de fentanil (10 µg.kg-1), midazolam (5 mg) e atracúrio (0,4 mg.kg-1) foram administrados durante o período de CEC. O paciente tolerou bem a saída de CEC, que teve duração de 60 minutos. Após a administração de protamina para antagonismo da heparina, iniciou-se a plaquetaférese. Durante a revisão da hemostasia não houve evidências de sangramento aumentado. O valor do TCA ao final do procedimento cirúrgico foi de 120 segundos.
O paciente foi encaminhado à UTI estável hemodinamicamente, sem suporte inotrópico ou sangramento significativo. Foi extubado com quatro horas de pós-operatório e recebeu alta para o leito após 48 horas.
O exame anatomopatológico revelou trombo repleto de fungos Aspergillus, os quais também provocavam oclusão das veias pulmonares superiores.
Após o procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu em acompanhamento pela Hematologia, sendo necessárias diversas transfusões de concentrado de hemácias e plaquetaférese por causa da aplasia de medula.
Uma semana após a intervenção cirúrgica, o paciente apresentou insuficiência respiratória sem resposta às medidas terapêuticas. Foi encaminhado à UTI e submetido a novo ecocardiograma, que revelou formação de nova imagem em átrio esquerdo expandindo-se para as veias pulmonares. O paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória sem resposta às manobras de reanimação.
A aspergilose cardíaca, em suas diversas formas como endocardite, miocardite ou massa fúngica, é uma infecção oportunista encontrada habitualmente em pacientes imunodeprimidos 3. O prognóstico das massas fúngicas está relacionado com o risco de embolização, o qual determina intervenção cirúrgica imediata 4.
Estando diante de um caso de paciente portador de aplasia de medula com plaquetopenia importante foi necessária a discussão com o serviço de Hematologia do hospital para programação de procedimento cirúrgico com circulação extracorpórea.
A plaquetopenia e os distúrbios da coagulação devem ser sempre pesquisados pela equipe médica antes de intervenção cirúrgica de grande porte. Somente 30.000 a 50.000 plaquetas.mm-3 com função normal são necessárias para a formação do coágulo sangüíneo. A meia-vida da plaqueta é de oito horas e a medula óssea produz normalmente 70.000 plaquetas.mm-3 de sangue por dia. Uma unidade de plaquetas aumenta a contagem plaquetária em 4.000 a 20.000 mL-1 de sangue 5,6. Em casos como esse, a programação especial do procedimento anestésico-cirúrgico torna-se necessária. Optou-se pela utilização de corticoterapia pré-operatória para elevação das plaquetas, plaquetáferese de 12 em 12 horas pré-, intra- e pós-operatória e uso de aprotinina em dose plena. A plaquetaférese é uma coleta específica de plaquetas na qual se extrai o volume correspondente a oito a dez unidades de plaquetas de um único doador. É a melhor opção em pacientes submetidos cronicamente a transfusões de derivados do sangue.
A aprotinina é um polipeptídeo derivado do pulmão bovino e que age no homem como inibidor da plasmina, tripsina e calicreína, formando complexos enzima-inibidor reversíveis. Essas enzimas estão envolvidas na coagulação, na fibrinólise e na cascata de resposta inflamatória, o que demonstra a capacidade da aprotinina em modular diversos processos sistêmicos 7. O fármaco tem sido muito usado nos últimos dez anos em intervenções cardíacas pelos seus efeitos de redução do sangramento intra-operatório, redução na necessidade de hemoderivados e redução da resposta inflamatória sistêmica à circulação extracorpórea. Apesar de seus conhecidos riscos sobre a função renal, tendência a fenômenos tromboembólicos e anafilaxia, a aprotinina está liberada pelo Food and Drug Administration. Em recente estudo, Mangano e col. descreveram que complicações cardíacas, encefálicas e renais seriam encontradas duas vezes mais em pacientes tratados com aprotinina quando comparados com pacientes sem uso de antifibrinolítico 8. Até então, os estudos apresentados por diversos grupos não haviam demonstrado tal resultado 7,9,11. O trabalho de Mangano foi criticado por usar dois grupos de pacientes muito diferentes entre si. O grupo da aprotinina apresentava maior incidência de doença pulmonar, hepática, renal, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, angina e também maior freqüência de reoperações e de procedimentos cirúrgicos vasculares 12. Acredita-se que a aprotinina seja um fármaco com adequada relação entre risco e benefício, devendo ser reservada para casos com grande necessidade de redução das perdas sangüíneas 13.
O uso judicioso da aprotinina respeitando-se suas indicações e limitações produz uma redução do sangramento intra-operatório que é de extrema importância em algumas situações, dentre as quais se inclui o caso clínico aqui citado. O uso de tratamento antifibrinolítico é prática em intervenções cirúrgicas cardíacas pediátricas com longa extensão de suturas, reoperações e operações com parada circulatória e hipotermia profunda. Pacientes que já se apresentam com distúrbios de coagulação também são submetidos a tratamento antifibrinolítico. Registra-se na literatura a utilização bem-sucedida da aprotinina em procedimento cardíaco realizado em portador da síndrome da Jacobsen, rara doença genética autossômica dominante que se manifesta com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, anormalidades cardíacas e trombocitopenia.² Intervenções cirúrgicas em pacientes com desordens hematológicas são um grande desafio devido ao risco de sangramento aumentado, infecção e dificuldades de cicatrização 14. Casos especiais são discutidos com a Hematologia para programar medidas de redução do sangramento intra-operatório. Apesar do óbito do paciente que decorreu da sua doença de base, o procedimento cirúrgico evoluiu sem intercorrências e o maior risco do caso, que seria o sangramento intra-operatório, foi adequadamente controlado.
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