Ovário-histerectomia: estudo experimental comparativo entre as abordagens laparoscópica e aberta na espécie canina- III. estresse pela análise do cortisol plasmático
Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. vol.57 no.5 Belo Horizonte Oct. 2005
Ovariohysterectomy: experimental and comparative study between laparoscopic and conventional approaches- III. Stress by plasmatic cortisol analysis
C. MalmI; P.R. Savassi-RochaII; V.A. GhellerI; H.P. OliveiraI; A.R. LamounierIII; V. FoltynekIV
IDepartamento de Clínica e Cirurgia Veterinárias - Escola de Veterinária da UFMG Caixa Postal 567 30123-970 – Belo Horizonte, MG
IIInstituto Alfa de Gastroenterologia – Hospital das Clínicas da UFMG
IIIEscola de Veterinária – PUC Betim
IVEstudante de Mestrado – EVUFMG
Palavras-chave: cadela, laparoscopia, ovário-histerectomia, estresse, cortisol
Keywords: bitch, ovariohysterectomy, laparoscopy, stress, cortisol
A dor, o estresse e o sofrimento ameaçam o bem-estar do animal e, eventualmente, sua sobrevivência. Muitas vezes, ele apresenta mudanças de comportamento na tentativa de aliviar uma condição de dor e ameaça. Quando essas respostas são insuficientes para aliviar o estresse, o sistema nervoso autônomo e neuroendócrino são ativados, acarretando alterações em vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos (Moberg, 1987; Introduction..., 1992; Recognition..., 1992), comumente referidas como resposta ao estresse (Kehlet, 1989).
Respostas do sistema nervoso autônomo (SNA), como taquicardia, taquipnéia, aumento da pressão arterial, arritmias, salivação, midríase, sudorese e liberação de catecolaminas são indicativas de dor e estresse, principalmente quando estão associadas às alterações do comportamento. Devido à rápida e específica resposta do SNA a determinados agentes estressores, as mensurações das freqüências cardíaca e respiratória e a secreção de catecolaminas podem ser utilizadas na avaliação do estresse. No entanto, devido à fugaz e inconstante resposta desses parâmetros, essas mensurações mostram-se difíceis e pouco confiáveis (Moberg, 1987; Sackman, 1991; Recognition..., 1992).
Situações estressantes e dolorosas podem alterar a secreção dos hormônios hipofisários que regulam diretamente as funções relacionadas ao bem-estar do animal como reprodução, crescimento e resistência imunológica. Dentre os hormônios hipofisários, o adrenocorticotrópico (ACTH) estimula a secreção de corticosteróides em condições de estresse (Moberg, 1987; Sackman, 1991; Recognition..., 1992). O cortisol é um parâmetro preciso e consistente para avaliação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico, indicando a presença da dor (Day et al., 1995; Smith et al, 1996).
O trauma cirúrgico e a dor pós-operatória podem provocar a ativação neuroendócrina e metabólica com conseqüente hipermetabolismo, aceleração de reações bioquímicas e catabolismo orgânico. A duração e a intensidade das alterações estão relacionadas com o grau da lesão tissular e podem prolongar o período de convalescença e de recuperação pós-operatória. Os procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos podem evitar ou diminuir as alterações fisiológicas e endócrino-metabólicas (Bonica, 1992).
Na medicina humana, as cirurgias com mínimo trauma oferecem vantagens quando comparadas com as convencionais. Pequenas incisões e menor trauma tissular podem resultar em menos dor pós-operatória, melhor função respiratória, menor tempo de hospitalização e recuperação pós-operatória mais rápida (Frazee et al., 1991; Graves et al., 1991; Savassi-Rocha, 1994).
Na medicina veterinária, a cirurgia laparoscópica constitui uma abordagem inovadora que tem sido utilizada em diversos procedimentos cirúrgicos. No entanto, não existem estudos clínicos comparativos entre as abordagens laparoscópica e aberta que avaliem a dor pós-operatória e a recuperação do animal nesta fase.
Considerando a subjetividade e a dificuldade no reconhecimento da dor em animais, parâmetros comportamentais, fisiológicos e hormonais devem ser analisados em conjunto, resultando em avaliações mais precisas da dor e da recuperação pós-operatória do paciente (Agnati et al., 1991; Mathews, 2000).
No acompanhamento do pós-operatório e do reconhecimento da dor, avaliações clínicas, de comportamento e complicações na ferida cirúrgica foram estudadas e descritas por Malm et al. (2005).
Este trabalho teve como objetivo mensurar o cortisol plasmático nos períodos pré, trans e pós operatórios, bem como avaliar o estresse pós-operatório de cadelas submetidas à ovário-histerectomia pelas abordagens laparoscópica e aberta, através da mensuração do cortisol plasmático.
Foram utilizadas 30 cadelas, hígidas, sem raça definida, jovens (oito meses a dois anos de idade) pesando entre 6,5 e 19,0kg. Os animais permaneceram, durante 15 dias, em canis com solário para fins de observação e adaptação, sendo alimentados com ração comercial 1. Em seguida, foram alojados em canis individuais e distribuídos ao acaso, formando dois grupos de 15.
No pré-operatório imediato, procedeu-se à administração de cefalotina sódica2 (30mg/kg/IV), 30 minutos antes da intervenção cirúrgica. O preparo do equipamento laparoscópico para os procedimentos cirúrgicos, a esterilização do material e a montagem da equipe cirúrgica foram descritos por Malm et al. (2004). Os animais foram submetidos aos procedimentos pré-anestésico e anestésico e, em seguida, à OVH laparoscópica (grupo I) e OVH aberta (grupo II), segundo Malm et al. (2004). Logo após o término do procedimento cirúrgico, procedeu-se ao curativo das feridas cirúrgicas com gaze estéril e esparadrapo e à colocação do colar elisabetano. Não foram administradas drogas analgésicas no pós-operatório, para que não houvesse qualquer interferência nas avaliações hormonais propostas. Os animais permaneceram em canis individuais durante o retorno anestésico.
Foram colhidas amostras de 5,0ml de sangue por venopunção jugular, utilizando sistema de coleta de sangue a vácuo3 com agulhas hipodérmicas 25×8mm4 , para a dosagem do cortisol plasmático nos seguintes tempos: T1 - no pré-operatório imediato, com o animal ainda no canil; T2 – com o animal sob anestesia geral, imediatamente antes de iniciar o procedimento cirúrgico; T3 – durante a manipulação intra-operatória do pedículo ovariano direito ou esquerdo; T4 – uma hora após o retorno da anestesia; T5 a T11 – uma vez ao dia entre oito e 12 horas da manhã, durante os sete dias de pós-operatório, sendo o (T5) realizado 24 horas após a cirurgia.
As amostras de sangue foram centrifugadas5 a 2.000rpm durante 10 minutos, e o plasma obtido acondicionado em ependorfes, devidamente identificados em duplicatas e mantidos a -20 ºC, em congelador horizontal, para posterior processamento. A concentração plasmática do cortisol foi dosada, em duplicata, mediante técnica de radioimunoensaio de fase sólida, utilizando kit comercial6 .
As cadelas foram as mesmas utilizadas por Malm et al. (2005), que avaliaram a evolução clínica e a dor pós-operatória mediante parâmetros de comportamento, fisiológicos e complicações na ferida cirúrgica.
Os resultados foram submetidos à análise de variância, com médias comparadas pelo teste Duncan. As diferenças foram consideradas significativas quando P<0,05.
Não se observou aumento do cortisol plamático no pré-operatório imediato (T1) e quando o animal estava sob anestesia geral, imediatamente antes do procedimento cirúrgico (T2). A concentração do cortisol plasmático aumentou apenas no intra-operatório (T3) e uma hora após o retorno da anestesia (T4) nas duas abordagens cirúrgicas. Quando os dois grupos foram comparados entre si, observaram-se diferenças significativas em T3 (p= 0,0001) e T4 (p= 0,0023), com níveis mais elevados nos animais operados pela abordagem laparoscópica (Fig. 1).
Nos dois grupos experimentais, durante o pós-operatório (T5 a T11), a concentração de cortisol diminuiu para níveis normais e semelhantes aos do pré-operatório (Fig. 1). As médias dos valores de cortisol ultrapassaram aqueles admitidos para a espécie canina apenas em T3 e T4 no grupo I, e em T4 no grupo II (Tab. 1).
A OVH, procedimento cirúrgico rotineiramente realizado na clínica cirúrgica de pequenos animais, provoca dor pós-operatória de intensidade leve a moderada em razão de fatores como duração e extensão da cirurgia, grau de manipulação, idade e escore corporal do animal (Mathews, 2000). A dor é uma condição universal que, apesar de comumente experimentada, é de difícil avaliação (Hall, 2000), sendo também fortemente influenciada pela individualidade e por elementos emocionais, como medo, excitação, ansiedade e experiências dolorosas vividas anteriormente (Sackman, 1991; Wall, 1992; Hardie, 2002).
Apesar de se avaliar a dor e o estresse animal mediante critérios de comportamento (Hansen, 1997; Hardie et al., 1997; Hardie, 2002), esses parâmetros devem ser associados a índices fisiológicos e respostas endócrino-metabólicas que permitem interpretações clínicas mais precisas (Agnati et al., 1991; Johnson, 1991; Hansen et al., 1997; Mathews, 2000). A mensuração do cortisol é utilizada para avaliar a resposta do eixo hipotálamo-hipófise-adrenais em procedimentos anestésicos e cirúrgicos tanto no homem como nos animais (Hashimoto e Migita, 1979; Bonica, 1992; Fox et al., 1994,1998) e tem-se mostrado um método exeqüível e confiável para reconhecimento da dor nos animais (Smith et al, 1996; Fox et al., 1994, 1998).
No presente estudo, em ambos os grupos, houve elevação da concentração do cortisol apenas no período intra-operatório e após o retorno anestésico. Smith et al. (1996) e Fox et al. (1994, 1998) verificaram elevação desse hormônio em gatas e cadelas durante a OVH e durante a recuperação anestésica. A elevação desse hormônio durante a cirurgia deve-se, provavelmente, aos estímulos nociceptivos. Na recuperação anestésica, pode ser atribuída à combinação do efeito residual dos estímulos nociceptivos cirúrgicos com o retorno da consciência do animal (Fox et al., 1994, 1998). As maiores concentrações de cortisol ocorreram no tempo 3 (uma hora após o retorno anestésico). Deve-se considerar que o cloridrato de xilazina utilizado como droga pré-anestésica apresenta ações sedativa, miorrelaxante e analgésica por apenas 20 a 40 minutos (Muir et al., 1995). Assim, esse fármaco, pelo tempo de ação analgésica citada, não sugere interferência nos níveis de cortisol encontrados durante a fase de recuperação pós-anestésica. É importante salientar que não foram administradas outras drogas analgésicas no pós-operatório para que não houvesse qualquer interferência nas avaliações do cortisol.
Os valores de cortisol nos tempos 3 e 4 apresentaram-se mais elevados nas cadelas operadas por laparoscopia em relação àquelas submetidas às cirurgias abertas, o que pode ser atribuído ao maior tempo de manipulação dos tecidos e órgãos. Os tempos cirúrgicos no grupo I foram comparativamente mais longos (61,6 ± 14,1 minutos) do que aqueles do grupo II (21,1 ± 4,3 minutos), conforme descrito por Malm et al. (2004). Esse tempo cirúrgico mais longo nas cirurgias laparoscópicas deveu-se às manobras de tração, dissecção, clipagem e secção dos pedículos ovarianos, bem como à aplicação das endoloopes no corpo uterino. Segundo Fox et al. (1994, 1998) e Ko et al. (2000), as manobras cirúrgicas ovarianas provocam estímulo nociceptivo significativo, com elevação nos níveis de cortisol plasmático. Clarke et al. (1970), Madsen et al. (1976), Schmidt e Booker (1982) e Chernow et al. (1987) comentaram que a elevação no cortisol está associada à intensidade do trauma cirúrgico e que é mais elevada em cirurgias abdominais mais extensas, quando comparadas com procedimentos menores ou superficiais. Apesar de a cirurgia laparoscópica ser um procedimento menos invasivo, o tempo cirúrgico elevado, as alterações cardiocirculatórias, pulmonares e hemodinâmicas resultantes do pneumoperitônio e a maior manipulação do útero e ovários podem estar relacionadas com os valores mais elevados de cortisol no intra-operatório encontrados no grupo I deste estudo.
Neste trabalho, não foram observadas elevações do cortisol plasmático enquanto os animais estavam anestesiados e antes da intervenção cirúrgica. Clarke et al. (1970), Church et al. (1994), Fox et al. (1994) e Hansen et al. (1997) comentaram que os níveis de cortisol podem elevar durante os momentos de indução anestésica, excitação e intubação orotraqueal, podem diminuir durante a anestesia e elevar novamente no intra-operatório. O fármaco pré-anestésico utilizado contribuiu para a indução anestésica sem excitação, não comprometendo, em princípio, os níveis de cortisol nessa fase.
A concentração de cortisol em cadelas aumenta significativamente durante a manipulação dos ovários e permanece elevada após o término do procedimento cirúrgico (Fox et al., 1998; Ko et al., 2000), a exemplo do que se verificou nesta pesquisa. Em ambos os grupos, houve aumento do cortisol no intra-operatório (T3) e uma hora após o retorno anestésico (T4). Este último tempo correspondeu à coleta de sangue realizada em um período que variou entre uma hora e 15 minutos a quatro horas após o término do procedimento cirúrgico. Hansen (1997) comentou que a dor pós-operatória apresenta um curso previsto, com pico entre seis e 24 horas após a cirurgia e diminuição progressiva.
A partir do primeiro dia de pós-operatório (24 horas após a cirurgia), os níveis de cortisol retornaram aos valores considerados normais para a espécie canina e permaneceram inalterados durante os sete dias estudados. Pode-se considerar que as condições de dor e de estresse foram pouco significativas durante este período tanto nas cadelas operadas pela abordagem laparoscópica como pela aberta, já que os valores do cortisol permaneceram em níveis basais durante todo o período de avaliação pós-operatória nesses animais que não receberam analgesia. Neste estudo, não foi mensurado o cortisol em outros tempos (entre quatro e 24 horas após a cirurgia), mas deve-se considerar que, segundo Hansen et al. (1997) e Hardie et al. (1997), cadelas ovário-histerectomizadas, sem analgesia, apresentam concentrações elevadas de cortisol entre três e 12 horas após a cirurgia, bem como alterações de comportamento marcantes por, pelo menos, 24 horas, indicando ser a OVH uma experiência estressante. Em cães submetidos a diferentes intervenções cirúrgicas, com e sem analgesia, as concentrações de cortisol retornam ao normal em até 24 horas (Church et al., 1994; Fox et al., 1994), indicando que os estímulos nociceptivos cirúrgicos aliados aos fatores psicogênicos são significativos e desaparecem parcialmente entre cinco e 24 horas após a intervenção.
É altamente recomendado o uso de analgésicos em procedimentos que promovam a dor pós-operatória, mesmo que não haja um evidente reconhecimento das alterações de comportamento exibidas pelo animal (Cozemius et al., 1997; Ko et al., 2000). Deve-se considerar que a dor e o estresse podem interferir na convalescença e na recuperação pós-operatória do paciente (Bonica, 1992).
Os níveis do cortisol plasmático em cadelas submetidas à OVH pelas abordagens laparoscópica e aberta elevam-se significativamente no intra-operatório durante manobras dos pedículos ovarianos e no pós-operatório imediato (uma hora após o retorno da anestesia). Os níveis do cortisol plasmático evidenciam que, durante sete dias do pós-operatório, o estresse mostra-se semelhante para as duas abordagens cirúrgicas estudadas.
AGNATI, L.F.; TIENGO, M.; FERRAGUTI, F. et al. Pain, analgesia, and stress: an integrated view. Clin. J. Pain, v.7, suppl.1, p.23-37, 1991. [ Links ]
BONICA, J.J. Pain research and therapy: history, current status and future goals. In: SHORT, C.E.; POZNACK, A.V. (Eds.). Animal pain. New York: Churchill Livingstone, 1992. cap.1, p.1-29. [ Links ]
CHERNOW, B.; ALEXANDER, H.R.; SMALLRIDGE, R.C. et al. Hormonal responses to graded surgical stress. Arch. Intern. Med., v.147, p.1273-1278, 1987. [ Links ]
CHURCH, D.B.; NICHOLSON, A.I.; ILKIW, J.E. et al. Effect of non-adrenal illness, anaesthesia and surgery on plasma cortisol concentrations in dogs. Res. Vet. Sci., v.56, p.129-131, 1994. [ Links ]
CLARKE, R.S.J.; JOHNSTON, H.; SHERIDAN, B. The influence of anaesthesia and surgery on plasma cortisol, insulin and free fatty acids. Br. J. Anaesth., v.42, p.295-299, 1970. [ Links ]
CONZEMIUS, M.G.; HILL, C.M.; SQAMMARCO, J.L. et al. Correlation between subjective and objective measures used to determine severity of postoperative pain in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 210, p.1619-1622, 1997. [ Links ]
DAY, T.K.; PEPPER, W.T.; TOBIAS, T.A. et al. Comparison of intra-articular and epidural morphine for analgesia following stifle arthrotomy in dogs. Vet. Surg., v.24, p.522-530, 1995. [ Links ]
FOX, S.M.; D.J., MELLOR, D.J.; FIRTH, E.C. et al. Changes in plasma cortisol concentrations before, during and after analgesia, anesthesia plus ovariohysterectomy in bitches. Res. Vet. Sci., v.57, p.110-118, 1994. [ Links ]
FOX, S.M.; D.J., MELLOR, D.J.; LAWOKO, C.R.O. et al. Changes in plasma cortisol concentrations in bitches in response to different combinations of halotane and butorphanol with or without ovariohysterectomy. Res. Vet. Sci., v.65, p.125-133, 1998. [ Links ]
FRAZEE, M.D.; ROBERTS, J.W.; OKESON, G.C. et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy – A comparison of postoperative pulmonary function. Ann. Surg., v.213, p.651-653, 1991. [ Links ]
GRAVES, H.A.; BALLINGER, J.F.; ANDERSON, W.J. Appraisal of laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg., v.213, p.655-664, 1991. [ Links ]
HALL, J. The nature of pain. Nurs. Time, v. 96, p.37-40, 2000. [ Links ]
HANSEN, B. Through a glass darkly: using behaviour to assess pain. Semin. Vet. Med. Surg.: Small Anim., v.12, p.61-74, 1997. [ Links ]
HANSEN, B.D.; HARDIE, E.M.; CARROL, G.S. Physiological measurements after ovariohysterectomy in dogs: what's normal? Appl. Anim. Behav. Sci., v. 51, p.101-109, 1997. [ Links ]
HARDIE, E.M. Reconhecimento do comportamento doloroso em animais. In: HELLEBREKERS, L.J. Dor em animais: uma abordagem com orientação prática para um controle eficaz da dor em animais. São Paulo: Manole, 2002. cap.4, p.49-68. [ Links ]
HARDIE, E.M.; HANSEN, B.D.; CARROLL, G.S. Behavior after ovariohysterectomy in the dog: what's normal? Appl. Anim. Behav. Sci., v.51, p.111-128, 1997. [ Links ]
HASHIMOTO, S.; MIGITA, S. Changes of thirtynine serum protein components following surgical stress. Acta Haem. Jap., v.42, p.47-57, 1979. [ Links ]
INTRODUCTION. In: Recognition and alleviation of pain and distress in laboratory animals. Washington: National Academic, 1992. cap.1. Disponível em: <http://books.nap.edu/ books/0309042755/html/R1.html>. Acessado em 04/04/2003. [ Links ]
JOHNSON, J.M. The veterinarian's responsability assessing and managing acute pain in dogs and cats. Part I. Comp. Small Anim., v.13, p.804-807, 1991. [ Links ]
KEHLET, H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br. J. Anaesth., v.63, p.189-195, 1989. [ Links ]
KO, J.C.H.; MANDSAGER, R.E.; LANGE, D.N. et al. Cardiorespiratory responses and plasma cortisol concentrations in dogs treated with medetomidine before undergoing ovariohysterectomy. J. Am. Vet. Med. Assoc., v.217, p.509-514, 2000. [ Links ]
MADSEN, S.N.; ENGQUIST, A.; BADAWI, I. et al. Cyclic AMP, glucose and cortisol in plasma during surgery. Horm. Metab. Res., v.8, p.483-485, 1976. [ Links ]
MALM, C.; SAVASSI-ROCHA, P.R.; GHELLER, V.A. et al. Ovário-histerectomia: estudo experimental comparativo entre as abordagens laparoscópica e aberta na espécie canina. Intra-operatório-I. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.56, p.457-466, 2004. [ Links ]
MALM, C.; SAVASSI-ROCHA, P.R.; GHELLER, V.A. et al. Ovário-histerectomia: estudo experimento comparativo entre as abordagens laparoscópica e aberta na espécie canina. II- Evolução clínica pos-operatória. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.57, p.162-172, 2005. [ Links ]
MATHEWS, K.A. Pain assessment and general approach to management. Vet. Clin. North Am.: Small Anim. Pract., v.30, p.729-755, 2000. [ Links ]
MOBERG, G.P. Problems in defining stress and distress in animals. J. Am. Vet. Med. Assoc., v.191, p.1207-1211, 1987. [ Links ]
MUIR, W.W.; HUBBELL, J.AE.; SKARDA, R.T. et al. Handbook of veterinary anesthesia. 2.ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995. 510 p. [ Links ]
RECOGNITION and assessment of pain, stress and distress. In: Recognition and alleviation of pain and distress in laboratory animals. Washington: National Academic, 1992. cap.4. Disponível em: <http://books.nap.edu/books/ 0309042755/html/R1.html>. Acessado em 04/04/2003. [ Links ]
SACKMAN, J.E. Pain: its perception and alleviation in dogs and cats. Part I. The physiology of pain. Comp. Small Anim., v.13, p.71-75, 1991. [ Links ]
SAVASSI-ROCHA, P.R. Colecistectomia videolaparoscópica: um novo padrão ouro? In: CASTRO, L.P.; SAVASSI-ROCHA, P.R.; CUNHA-MELO, J.R. Tópicos em gastroenterologia. 5. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. cap. 26, p.465-489. [ Links ]
SCHMIDT, R.E.; BOOKER, J.L. Effects of different surgical stresses on hematological and blood chemistry values in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v.18, p.758-762, 1982. [ Links ]
SMITH, J.D.; ALLEN, S.W.; QUANDT, J.E. et al. Indicators of postoperative pain in cats and correlation with clinical criteria. Am. J .Vet. Res., v.57, p.1674-1678, 1996. [ Links ]
WALL, P.D. Defining pain in animals. In: SHORT, C.E.; POZNAK, A.V. (Eds.). Animal pain. New York: Churchill Livingstone, 1992. cap. 3, p.63-79. [ Links ]