Não há detalhamentos de estimativas de incidência de mieloma múltiplo na última publicação do INCA sobre a incidência de câncer no Brasil.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é um tratamento potencialmente curativo e que pode promover aumento de sobrevida para muitos pacientes com diagnóstico de neoplasias hematológicas. No entanto, devido à sua alta morbidade relacionada, ele foi, durante muito tempo, uma estratégia de tratamento restrita a pacientes jovens, uma vez que o envelhecimento estaria relacionado ao aumento da prevalência de comorbidades e ao prejuízo funcional, com consequente aumento do risco de toxicidades e eventos adversos.(10,11)
Contudo, sabe-se hoje que o processo de envelhe­cimento não ocorre da mesma forma para todos os indivíduos. Trata-se de um processo heterogêneo, influenciado por fatores genéticos e ambientais, o que faz com que a idade cronológica isoladamente não seja a melhor variável a ser considerada na tomada de decisões quanto às escolhas terapêuticas.(10-13)
O número de pacientes candidatos ao TCTH tem aumentado sobremaneira, provavelmente devido à melhora da expectativa de vida associada ao diagnóstico mais precoce e ao maior acesso aos serviços de saúde. Com o surgimento de esquemas de condicionamento menos tóxicos, os não mieloablativos, e o reconhecimento da importância das terapias de suporte, cada vez mais indivíduos idosos passaram a ser candidatos ao TCTH. Segundo dados do Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR), nos últimos anos houve significativo aumento do número de idosos submetidos tanto ao TCTH autólogo quanto ao alogênico. Enquanto de 1994 a 1995 menos de 1% dos pacientes submetidos ao TCTH autólogo tinham idade maior ou igual a 70 anos, entre 2004 e 2005 estes já representavam 5% do total.(10,11) Neste mesmo período, para pacientes com idades de 60 a 69 anos, a per­centagem de TCTH autólogo aumentou de 6% para 25% do total. Em relação ao TCTH alogênico, entre 1994 e 2005, o número de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos submetidos ao procedimento aumentou 13 vezes.(10,11)
Neoplasias hematológicas são mais comuns em pessoas mais velhas, e grande parte delas tem maior incidência em idosos (principalmente entre os 60 e 70 anos), como leucemias mieloides agudas (LMA), síndromes mielodisplásicas (SMD), mieloma múltiplo e LNH; por diversas razões, os idosos apresentam pior prognóstico que os mais jovens, seja pela maior incidência de presença de comorbidades, ou seja por aspectos biológicos da doença nesta fase da vida, que levam a uma pior evolução.(14) Nesta população, por exemplo, há maior incidência na célula maligna de expressão de genes, como MDR-1 e instabilidades microssatélites, conferindo, respectivamente, maior resistência aos quimioterápicos(15) e pior prognóstico em leucemias agudas.(16,17) A sobrevida global em 1 ano de pacientes idosos com LMA/SMD de alto risco é inferior a 30%, e o prognós­tico dos LNH agressivos recidivados pós-TCTH autó­logo é muito desfavorável.(18,19)
O TCTH pode levar à cura ou à remissão prolongada em várias doenças malignas ou não malignas. Até duas décadas atrás, o limite de idade restringia sua aplicação, sendo, geralmente, de 65 anos para transplante autólogo e 55 anos para transplante alogênico. Felizmente, os avanços no TCTH têm possibilitado a redução da toxicidade nos regimes de condicionamento, menor período de neutropenia, menores taxas de mortalidade relacionada à terapêutica e maior enfoque na imunomodulação e terapias-alvo como manutenção de remissão nas neoplasias hematológicas.(14)
Na última década, vêm sendo descritos cada vez mais dados sobre segurança e eficácia deste procedimento em idosos.(20) A idade dos pacientes não é mais considerada fator impeditivo para o TCTH, tornando-se mais relevantes as análises do índice de comorbidades e de funcionalidade, que refletem a idade fisiológica, em vez da idade cronológica.(14,21) Sorror et al.,(22) mostraram melhores expectativas por meio de estudo prospectivo com 372 pacientes com idade de 60 e 75 anos com neoplasias hematológicas de alto risco submetidos ao TCTH alogênico não mieloablativo, mostrando mortalidade relacionada à terapia em 1 ano de 20% (intervalo de confiança de 95% - IC95%: 22%-32%), doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) de 65% e recidiva de 33%.(22)
Relatos do CIBMTR demostram que o número de transplantes autólogos em pacientes idosos continua crescendo. Cerca de 50% dos transplantes autólogos para mieloma mútiplo e linfoma realizados em 2015 foram em pacientes com mais de 60 anos, e 12% do total destes transplantes autólogos foi em pacientes com mais de 70 anos. O número de transplantes alogênicos também continua a crescer, posto que 30% dos transplantes alogênicos realizados em 2015 foram em pacientes com mais de 60 anos, e pacientes com mais de 70 anos constituíram 4,4% do total de transplantes alogênicos em 2015. Este aumento se deve à melhoria das medidas de suporte, como melhor monitorização e tratamento de infecções; no caso dos transplantes alogênicos, é devido também à introdução de regimes de condicionamento de intensidade reduzida ou não mieloablativos, e aos novos esquemas de imunossupressão.
O TCTH com condicionamento de intensidade reduzida e/ou não mieloablativo diminui a toxicidade aguda do transplante, permitindo que se alcance sobrevida longa sem doença em pacientes idosos, mesmo aqueles com idade superior a 70 anos. Estudo de Brunner et al.,(20) com 54 pacientes com mais de 70 anos, submetidos a TCTH para doenças hematológicas malignas, mostrou que a mortalidade não relacionada ao TCTH foi de cerca de 3,7% até o dia +100 e de cerca de 5,6% até 2 anos após o transplante, obtendo-se sobrevida livre de doença de 39% em 2 anos.
Outro aspecto importante a ser analisado no TCTH alogênico em idosos está relacionado ao doador. A maioria dos doadores aparentados é da mesma faixa etária e com perfil similar de comorbidades dos pacientes idosos candidatos ao TCTH alogênico, limitando a possibilidade de doação.(21) Algumas estratégias podem ser usadas para se obter um produto adequado, e várias equipes transplantadoras têm proposto e viabilizado TCTH alogênicos não aparentados ou com fontes alter­nativas, como haploidênticos. Infelizmente exis­tem poucos estudos randomizados ou prospectivos entre pa­cientes idosos submetidos ao TCTH.
Finalmente, um aspecto importante é o uso crescente de índices de comorbidades na avaliação pré-transplante, os quais permitem predizer a sobrevida global dos pacientes e a mortalidade relacionada ao transplante. Estes índices, juntamente da avaliação funcional, por exemplo, a Escala de Desempenho de Karnofsky (KPS - Karnofsky Performance Status), são instrumentos importantes na avaliação inicial, podendo, inclusive, contraindicar o TCTH.(23) No entanto, a maioria dos trabalhos mostram que estes dois índices são insuficientes, e que ferramentas que permitam um prognóstico mais acurado se fazem necessárias. Uma delas é a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), que se mostrou fator prognóstico independente na sobrevida global de pacientes idosos.(24)
A tendência é que o número de idosos candidatos ao TCTH continue aumentando, considerando-se o envelhecimento populacional e a elevação do número de idosos diagnosticados com doenças onco-hematológicas. Posto isto, é importante definir quais idosos realmente teriam condições de tolerar o procedimento e quais se beneficiariam de um tratamento menos intensivo e, ainda, quais as principais variáveis que poderiam predizer melhor ou pior prognóstico e auxiliar nessa decisão.