Terapia cognitivo-comportamental em grupo para o transtorno de estresse pós-traumático
Cognitive-behavioral group therapy to post-traumatic stress disorder
Evan Teodoro Pinheiro
Programa de Estresse Pós-Traumático e Fobia Social do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil.
Resumo: Os autores descrevem o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) dentro do modelo cognitivo-comportamental. São apresentados os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental em grupo do TEPT.
Palavras-chave: Transtorno de estresse pós-traumático, tratamento, terapia cognitivo-comportamental, trauma, TEPT.
Abstract: The authors describe the clinical presentation of post-traumatic stress disorder (PTSD) according to the cognitive-behavioral model. The foundations of the cognitive-behavioral group therapy to PTSD are presented.
Key-words: Post-traumatic stress disorder, treatment, cognitive-behavioral therapy, trauma, PTSD.
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um quadro psiquiátrico que se desenvolve como resposta a um estressor traumático, de significado emocional suficiente para desencadear uma série de eventos neurobiológicos e psicológicos relacionados. A pessoa envolvida em uma situação de estupro, seqüestro, assalto, etc., perde o controle psicológico e físico da situação, experimentando níveis altos de ansiedade, alterando os padrões da neuroquímica, das cognições, dos afetos e dos comportamentos (D'EL REY, 2005).
No cérebro humano, as alterações decorrentes do trauma nada mais são do que uma tentativa de resposta adaptativa à nova ordem imposta por eventos que desestruturam gerenciadores cognitivo-comportamentais, ou seja, os esquemas (conjunto de crenças, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a nós mesmos e ao mundo). A repercussão é sentida não apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, nas cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afetivas, nos comportamentos e nas reações fisiológicas (PERRY & POLLARD, 1999; VAN der KOLK et al., 1987).
As experiências traumáticas armazenadas nas memórias cognitiva, emocional e motora, geram um padrão característico de estimulação da memória e estruturas corticais e subcorticais associativas, facilitando ao cérebro associações (pareamentos) entre os diversos estímulos sensoriais presentes no evento. Desenvolve-se, também, uma certa vulnerabilidade para falsas associações e generalizações com outros acontecimentos não ameaçadores (JONES & BARLOW, 1990).
A base dos vários modelos explicativos, que levam em consideração os processos cognitivos envolvidos na formação do TEPT, sugerem que a capacidade de adaptação do sujeito ao evento traumático requer e depende do processamento e da integração do ocorrido nos esquemas cognitivos pré-existentes no repertório do sujeito e o subseqüente desenvolvimento de novos esquemas, conforme propõe CREAMER et al. (1992) e VAN der KOLK et al. (1987).
Neste artigo, primeiramente, descrevermos de forma resumida o protocolo de 18 sessões de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) utilizada no Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil. Em seguida, descreveremos brevemente as técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas neste modelo de tratamento.
MANUAL DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE GRUPO PARA TEPT
Psicólogo clínico ou psiquiatra com treinamento em terapia cognitivo-comportamental de grupo no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. Um terapeuta por grupo de tratamento.
Grupo de 06 a 07 pacientes com equivalência entre os sexos, sintomas semelhantes e situação traumática semelhante (ex.: estupro, seqüestro, etc.).
Dezoito sessões semanais de 120 minutos cada. Para alguns estudos o tempo de cada sessão pode ser diminuído para 90 minutos conforme critérios operacionais. Ao final da 18ª sessão os pacientes são reavaliados para a continuação do tratamento ou não, por mais doze ou seis semanas (também em consultas semanais).
Reestruturação cognitiva; exposição; treinamento de inoculação de estresse; técnicas de relaxamento muscular progressivo e controle da respiração.
- Uso de Medicamentos:
Conforme a necessidade de cada paciente o tratamento medicamentoso é indicado.
- Tratamento (resumo):
- Sessões 1 a 3
Verificar se o paciente não está mais diretamente exposto ao agente traumático. Fortalecer a aliança terapêutica. Explicar sobre o TEPT e o modelo cognitivo-comportamental do transtorno. Introdução da técnica de reestruturação cognitiva (com exemplos dos próprios pacientes).
- Sessões 4 a 9
Iniciar o treinamento de inoculação de estresse; técnicas de relaxamento e controle da respiração. O paciente é estimulado a continuar a utilização da reestruturação cognitiva.
- Sessões 10 a 16
Sessões de exposições às situações ansiogênicas ligadas ao trauma. Continua-se a estimular a utilização da reestruturação cognitiva.
- Sessões 17 e 18
Nestas sessões todo o processo de tratamento é reavaliado. O paciente é estimulado a continuar a usar as técnicas aprendidas na terapia.
- Sessões de Seguimento
Se o paciente necessitar, sessões de seguimento são planejadas. Estas sessões seguem a mesma composição das sessões 4 a 16. As duas últimas sessões de seguimento seguem o mesmo modelo das sessões 17 e 18 descritas anteriormente. Novamente, conforme a necessidade do paciente, outras sessões de seguimento são planejadas.
TÉCNICAS UTILIZADAS NESTE MODELO DE TRATAMENTO PARA O TEPT
A reestruturação cognitiva utilizada neste modelo de tratamento, tem como princípio básico a idéia de que as emoções não surgem apenas do trauma, mas das interpretações que os indivíduos fazem do fato ocorrido e do modo como se perceberam diante da ocorrência do trauma. Nesse processo, o paciente apresenta de forma gradual as situações traumáticas experimentadas e o terapeuta faz uma mediação, para que a memória possa ser re-interpretada, re-significada, buscando desativar o sistema de revivência anteriormente estabelecido. Possibilita que o paciente elabore uma releitura sobre o ocorrido, gerando uma explicação mais funcional e adequada para o evento traumático (ASTIN & RESICK, 2002).
Esta técnica comportamental requer que o paciente confronte os estímulos temidos. Após a exposição repetida e prolongada e quando a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item. O processo continua até o paciente poder enfrentar todos os itens temidos com significativa redução da ansiedade e do desconforto (WOLPE, 1973). FOA & KOZAC (1986), utilizam-se bastante da exposição sugerindo que por meio dela a memória poderia alterar sua estrutura semântica gerando um novo registro mnêmico mais preciso, integrando o trauma aos esquemas cognitivos pré-existentes e criando novos repertórios cognitivo-comportamentais ao paciente.
- Treinamento de Inoculação do Estresse:
O modelo proposto por DEFFENBACHER (1996) e VAUGHAM & TARRIER (1992), utiliza técnicas de inoculação de estresse, mas acentua a reconceitualização da memória traumática. A técnica da recordação através da imaginação, em que o paciente lembra da experiência relevante delineando os detalhes da cena de forma gradual, é um importante instrumento que viabiliza a reconceitualização. As intervenções podem incluir a reestruturação cognitiva para o diálogo disfuncional consigo mesmo, além do treinamento de relaxamento para ativação emocional e fisiológica, de comportamento para os déficits em habilidades, de resolução de problemas, de auto-eficácia e auto-reforço, entre outros.
- Controle da Respiração:
Utiliza-se a técnica de controle da respiração ou respiração diafragmática (ITO, 1998). Esta técnica visa a melhorar os sintomas de hiperventilação e tensão gerados pela situação traumática.
- Relaxamento Muscular Progressivo:
Utiliza-se do relaxamento muscular progressivo de Jacobson (JACOBSON, 1938). Este relaxamento visa melhorar os sintomas de tensão gerados pela situação traumática.
ASTIN, M.C.; RESICK, P.A. (2002) - Tratamento cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático. IN: CABALLO, V.E. (org.). Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos: Transtornos de Ansiedade, Sexuais, Afetivos e Psicóticos. São Paulo: Santos Livraria.
CREAMER, M; BURGESS, P; PATTISON, P. (1992) - Reactions to trauma: a cognitive processing model. Journal of Abnormal Psychology.101: 452-459.
DEFFENBACHER, A. (1996) - Inoculação do stress. IN: CABALLO, V.E. (org.). Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento. São Paulo: Santos Livraria.
D'EL REY, G.J.F. (2005) - Quando a ansiedade torna-se uma doença? Integração: Ensino, Pesquisa e Extensão.11: 379-382.
FOA, E.B.; KOZAC, M.J. (1986) - Emotional processing: exposure to corrective information. Psychological Bulletin.99: 20-35.
ITO, L.M. (1998) - Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Psiquiátricos. Porto Alegre: Artes Médicas.
JACOBSON, E. (1938) – Progressive Relaxation. Chigago: University of Chigado Press.
JONES, J.C.; BARLOW, D.H. (1990) - The etiology of posttraumatic stress didorder. Clinical Psycholy Review.10: 299-328.
PERRY, B.D.; POLLARD, R. (1999) - Homeostasis, stress, trauma and adaptation a neurodevelopment view of childhood trauma. Journal of Children and Adolescent Psychiatric Clinics of North America.7: 33-51.
VAN der KOLK, B.; GREENBERG, M.; BOYD, H.; KRYSTAL, J. (1987) - Inescapable shock, neurotransmitters, and addicition to trauma: toward a psychobiology os post-traumatic stress. Biological Psychiatry.20: 314-325.
VAUGHAM, K.; TARRIER, N. (1992) – The use of image habituation training with post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry.161: 658-664.