Neste artigo, responderemos às principais dúvidas dos pacientes com Mucopolissacaridose e de seus familiares acerca da terapia de reposição enzimática, método, critérios de inclusão e exclusão, aspectos bioéticos, resultados e uma breve discussão sobre o tema.
Os erros inatos do metabolismo (EIMs) são distúrbios de ordem genética que correspondem a defeitos enzimáticos.1 Com isso, pode ocorrer a ineficácia de diversas vias metabólicas, responsáveis pela síntese, pelo transporte ou pela degradação de substâncias.1 Isso ocasiona o acúmulo de determinados substratos específicos, e esse acúmulo pode culminar em várias falhas de órgãos e morte prematura.2,3 Os EIMs de moléculas complexas são considerados doenças lisossômicas de depósito (DLDs) e se manifestam, na quase totalidade, de forma crônica e progressiva, atingindo tecidos e órgãos (fígado, baço, medula óssea e encéfalo) onde existe acúmulo de substratos (glicogênio, lipídios complexos, mucopolissacarídeos).4
As DLDs constituem importante grupo de doenças genéticas raras individualmente, mas que, quando somadas, respondem pela prevalência de 1:7.700 nascimentos.5 Elas representam um grupo de pelo menos 50 entidades genéticas distintas.5 As principais anormalidades das DLDs apresentam-se como organomegalias, disostoses múltiplas e distúrbios do sistema nervoso central e periférico.6 As alterações dos EIMs apresentam-se de diversas formas e classificam-se em duas categorias:7
Categoria 1: reúne alterações que acometem um único sistema orgânico ou apenas um órgão.7
Categoria 2: engloba um grupo de doenças que comprometem diversas etapas metabólicas e são comuns a diversos órgãos, como as DLDs.7
Como exemplos de doenças de depósito enquadradas na categoria 2, existem as Mucopolissacaridoses (MPSs), consideradas doenças metabólicas hereditárias.6 São causadas pela deficiência de enzimas lisossômicas específicas, o que determina o tipo de MPS.8
As MPSs são herdadas de maneira autossômica recessiva, com exceção da MPS do tipo II, na qual a herança é ligada ao cromossomo X.9
As MPSs caracterizam-se pela degradação deficiente dos glicosaminoglicanos (GAGs), componentes da matriz extracelular que existem em vários tecidos do organismo, principalmente no tecido conjuntivo.3,9 Os GAGs estão presentes de forma difusa em um ou mais tecidos, como articulações, ossos, tendões e cartilagens, dentre outros.9 Essa degradação deficiente dos GAGs acarreta disfunções multissistêmicas.9
Embora existam diferentes fenótipos clínicos do mesmo defeito enzimático, há também fenótipos semelhantes de deficiências enzimáticas diferentes.10 As MPSs classificam-se em:10 (Tabela 1)
Dentro do grupo das Mucopolissacaridoses destacam-se os tipos I, II, IVA e VI, considerados EIMs tratáveis.10 O tratamento medicamentoso comercialmente disponível são as terapias de reposição enzimática,8 realizadas através de infusões venosas semanais e quinzenais. De acordo com a indicação, o tratamento é feito de forma contínua.8 Ainda se recomenda o pré-tratamento com medicamentos sintomáticos antipiréticos e/ou anti-histamínicos cerca de 60 minutos antes da infusão.11
A realização do primeiro tratamento eficaz com TRE em pacientes com doença de Gaucher12 levou à busca de tratamento semelhante para outras doenças de depósito lisossômico. A primeira TRE para tratamento de uma Mucopolissacaridose foi para MPS I,11,13 tendo sido subsequentemente aprovadas as TREs para MPS VI14 e MPS II15.
A equipe multidisciplinar responsável pelo diagnóstico e pelos cuidados com essa população é composta por pediatras, geneticistas, pneumologistas, ortopedistas, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, otorrinolaringologistas, oftalmologistas e cardiologistas, dentre outros.16,17 Os pacientes e seus familiares percorrem um longo caminho para diagnóstico e tratamento e trazem muitas dúvidas e dificuldades, já que a maioria deles é oriunda de municípios distantes dos grandes hospitais e dos centros de referência e necessita de apoio financeiro, psicológico e muitas vezes jurídico para que seus direitos sejam garantidos.16
Com base nessas considerações, o presente estudo analisa essas dúvidas e inquietações, que se referem a questões que fazem parte dos processos de produção de saúde.
Considerando-se a relevância da temática acerca de tamanhas dificuldades enfrentadas por pacientes e familiares, é inegável a contribuição de estudos que busquem alternativas e resolutividade em tempo hábil, minimizando as complicações e alterações sofridas por esses indivíduos acometidos pelas MPSs.
O objetivo da realização deste artigo foi investigar as principais dúvidas de pacientes e familiares sobre a Mucopolissacaridose e a terapia de reposição enzimática.
Trata-se de uma pesquisa em que utilizamos a modalidade pesquisa integrativa, que pode ser "incorporada às pesquisas realizadas em outras áreas da saúde e da educação"18 pelo fato de viabilizar a capacidade de sistematização do conhecimento científico de forma que o pesquisador se aproxime da problemática que deseja apreciar, traçando um panorama da produção científica para conhecer a evolução do tema ao longo do tempo e, com isso, visualizar possíveis oportunidades de pesquisa.18
Esse procedimento deve ser escolhido quando se quer realizar "a síntese e a análise do conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado"18 e/ou quando se pretende obter "informações que possibilitem aos leitores avaliar a pertinência dos procedimentos empregados na elaboração da revisão".18
Elaborou-se a seguinte questão condutora do estudo: "quais são as principais dúvidas dos pacientes com Mucopolissacaridose e de seus familiares acerca da terapia de reposição enzimática?".
Essa pesquisa foi desenvolvida através de revisão integrativa de artigos científicos obtidos na Base de Dados da Biblioteca Virtual de Saúde/Biblioteca Regional de Medicina (BVS/BIREME, http://www.bireme.br), especificamente nos cadernos de Ciência em Saúde (LILACS), e na Scientific Electronic Library Online (SCIELO), no período de 2010 a 2020. Buscaram-se informações acerca das dúvidas mais frequentes dos pacientes de MPS e de seus familiares.
Com base nas características das variáveis apresentadas nos artigos, seguiu-se a avaliação das publicações a partir da metodologia, dos resultados e das conclusões.
Artigos publicados antes do período proposto e estudos que não abordaram conteúdos do referido estudo, bem como dados relevantes para a pesquisa.
O presente estudo trata de uma pesquisa e não denotou a necessidade de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, uma vez que se utilizaram acessos via sites científicos. Sendo assim, não foi necessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.
O presente estudo observou baixo número de informações na literatura referentes às dúvidas mais frequentes dos pacientes com MPS e de seus familiares. Isso indica que a difusão de conhecimento e informações entre os profissionais de saúde que compõem a equipe multidisciplinar é importante, ou seja, contribui para a resolutividade no que se refere aos critérios essenciais de definição do caminho a percorrer, viabilizando uma melhor orientação aos familiares diante de dificuldades, além de apoio financeiro, psicológico e jurídico,17 visto que, entre o diagnóstico e o início da TRE, transita-se por diversas especialidades médicas sem desfecho esclarecedor. (Tabela 2)
Após a leitura e a correlação dos descritores, oito artigos foram pré-selecionados. Tendo-se em vista a necessidade de uma revisão mais acurada, deu-se importância aos que continham os principais sinais e sintomas, o tempo até o diagnóstico, os resultados, as discussões e a conclusão.
O presente estudo verificou que não existem artigos que tragam à luz da literatura o tema proposto, porém identificou-se que, no tempo transcorrido entre a demora da identificação de sinais e sintomas alterados e o surgimento das complicações, o paciente e seus familiares percorrem uma longa jornada.16 Com isso, surgem as angústias e as dificuldades vivenciadas por essa população.16
Verificou-se também que, mesmo sem conhecimento, as mães identificaram os primeiros sinais físicos de alterações.16 Tendo-se em vista essa dinâmica, entende-se que o profissional de saúde envolvido no atendimento deve não só conhecer a doença no contexto geral como também os principais sinais e sintomas e as possíveis exacerbações para que consiga prestar as orientações e os esclarecimentos necessários e resolutivos às famílias e aos pacientes.9,16
Constatou-se que os principais sinais e sintomas se manifestam de acordo com o tipo de Mucopolissacaridose e apresentam-se com alterações sistêmicas.3,10 (Tabela 3)
A realização desse tipo de revisão se fortalece na perspectiva de dar visão a outras questões, visto que não foram encontrados estudos que descrevessem as principais dúvidas dos pacientes com Mucopolissacaridose e de seus familiares.
Quando se leva em consideração a escassez, entre os profissionais de saúde, de informações que permitam reconhecer os principais sinais e sintomas nos pacientes com Mucopolissacaridose, entende-se quão desafiador é esse processo. Isso corrobora a longa jornada percorrida pelo indivíduo e por seus familiares.
Recomenda-se mais ênfase nos estudos relacionados ao tema proposto pela pesquisa. Assim, se contribuirá para a capacitação e a qualificação dos profissionais envolvidos na assistência de saúde aos pacientes acometidos pelas Mucopolissacaridoses.
Ainda por haver poucos estudos sobre as principais dúvidas dos pacientes e familiares acerca da terapia de reposição enzimática, com essa revisão, viu-se a necessidade da realização de estudos que busquem analisar essas vozes que muitas vezes são negligenciadas. Isso poderá contribuir para o direcionamento mais efetivo e para a prestação de cuidados mais adequados e de qualidade a esses pacientes e familiares.
A convivência da equipe de enfermagem com os pacientes e os familiares torna esses profissionais hábeis na prática da arte da escuta. Elaboramos algumas perguntas norteadoras e que nos dão subsídios para uma assistência mais eficaz:
1. Quais são os sinais e sintomas iniciais?
E. M. F. L., mãe de Y. M. F. S.: minha filha apresentava uma secreção que não tinha fim. Percebi algumas alterações nos ossos dela, as mãozinhas não abriam, e isso começou a me incomodar. Teve diagnóstico com 1 ano e 3 meses. (MPS I)
M. A. S. F., mãe de M. J. F. S.: meu filho nasceu com três hérnias, tinha muitas infecções de garganta e dificuldade de respirar. A doença foi diagnosticada aos 3 anos. (MPS II)
G. S. V., mãe de J. F. T. S.: ao nascer, ela apresentava o colo do peito alto e um desvio na coluna, fui atrás de pessoas que pudessem me ajudar. Teve diagnóstico aos 2 anos. (MPS VI)
A. L. S., mãe de K. R. S. S.: meu filho nasceu normal, parto normal, sem nenhuma complicação. Aos 4 meses de vida, começaram as lutas. Quando começou a engatinhar, a cabeça dele era de um tamanho desproporcional, tentava engatinhar, mas não conseguia equilibrar a cabeça. Tinha uma saliência na testa, adoecia muito de gripes e apresentava secreções contínuas, muito cansaço, como se tivesse asma. Tinha um desvio nos olhos (zarolho), os pés meio virados, como se não fosse andar nunca. Teve uma reação a lactose com sintomas de diarreia. Tinha 1 ano e 3 meses quando foi dado o diagnóstico. (MPS VI)
L. M. S., mãe de L. R. S.: ao saber da presença de três hérnias ao nascer, eu já me perguntava como seria a vida do meu filho. Tinha algo estranho. Diagnóstico aos 2 anos e 6 meses. (MPS VI)
S. S. M., mãe de A. S. G.: minha filha apresentava muitas dores nos membros inferiores direito e esquerdo, ausência de crescimento e peito de pombo. Diagnóstico aos 9 anos. (MPS IV)
E. C. S., mãe de T. T. P. S.: no terceiro dia de vida, apresentou febre. As mãos, o pescoço e as costas eram diferentes. Diagnóstico com 1 ano e 5 meses. (MPS VI)
R. M. A. B., mãe de M. A. B.: apresentava, no início, comportamento lento e problemas ósseos nas mãos. Diagnóstico aos 9 anos, e quem encaminhou ao centro de referência foi o otorrino.
2. Quem identifica as primeiras alterações?
As mães geralmente conseguem perceber as alterações de forma mais imediata.
3. Quanto tempo leva desde as primeiras manifestações até o diagnóstico?
Em média, de 1 a 9 anos.
4. Após o diagnóstico, surgem dúvidas?
E. M. F. L.: nunca tinha ouvido falar de MPS I, e quando descobri, sinceramente, para mim foi um choque. Mas a médica me explicou com clareza, de modo que tudo foi se encaixando. Será que minha filha vai viver sem ter sequelas?
M. A. S. F.: não tive dúvidas. Após iniciar a terapia com a enzima, meu filho começou a melhorar.
G. S. V.: após o diagnóstico, meu mundo desabou, minha filha tinha uma doença rara de que eu nunca tinha ouvido falar, Mucopolissacaridose tipo VI. Será que minha filha vai sobreviver com tantas dificuldades, como muita secreção, cansaço e alterações ósseas? Com a segunda filha não tive essas dúvidas. E. G. T. S. também tem diagnóstico de MPS VI.
A. L. S.: não tive dúvidas porque a equipe sempre deu muito suporte sobre a síndrome por meio de palestras e explicações.
L. M. S.: minha maior dúvida era "como seria a vida dele?".
S. S. M.: uma das minhas principais dúvidas era se minha filha teria qualidade de vida e em relação ao seu crescimento. A dificuldade respiratória, a dor nos membros direito e esquerdo e as alterações intestinais podem melhorar com a reposição?
E. C. S.: ela poderia ser submetida a cirurgias? Quem tem MPS não pode tomar anestesias.
R. M. A. B.: quando saiu o resultado e foi confirmado que meu filho tinha Mucopolissacaridose tipo II, meu mundo caiu. Foi o momento mais difícil da minha vida. Aí surgiram as dúvidas: quanto tempo de vida?, ele vai continuar andando?, existe possibilidade de piora?
5. Sobre o tratamento, quais são suas principais expectativas?
E. M. F. L.: a maior expectativa é se ela vai continuar falando e andando, se vão aparecer outros problemas.
M. A. S. F.: que meu filho melhore das inflamações de garganta e da dificuldade respiratória.
G. S. V.: após muita luta, veio o tratamento com a enzima que iria melhorar o quadro da minha filha. Ela foi submetida a um transplante de córnea sem sucesso.
L. M. S.: aos 7 anos, a associação de pacientes entrou em contato comigo para falar sobre a terapia de reposição enzimática. E foi aí que começou nossa batalha.
S. S. M.: hoje, mesmo com a terapia, vejo que não acontece como eu esperava.
E. C. S.: que apareça um tratamento de reposição oral.
R. M. A. B.: a inteligência do meu filho me surpreende muito, mesmo sabendo que ele tem limitações. Ele tem uma boa dicção, apesar da língua grossa. Ele sempre me pergunta se vai crescer. A grande expectativa era se iria melhorar mesmo.
6. Observou-se melhora após a terapia de reposição enzimática?
E. M. F. L.: dois meses após o diagnóstico, minha filha começou a terapia de reposição enzimática, o que melhorou muito os sintomas que ela apresentava, e ficamos muito felizes.
M. A. S. F.: meu filho melhorou muito após iniciar o tratamento, e quando ele não fazia, pela falta de medicamento, aparecia diarreia, dor na barriga e falta de ar.
G. S. V.: após o início da terapia, melhoraram muito a respiração e os movimentos físicos. Ela ainda tem dificuldade de abrir as mãos e levantar os braços.
L. M. S.: o tratamento foi a melhor coisa que poderia acontecer. Hoje, meu filho dorme a noite toda, anda bem e o problema respiratório dele melhorou muito.
E. C. S.: todas as reposições são as principais fontes de sobrevivência da minha filha.
R. M. A. B.: apesar do pouco tempo desde o início do tratamento, observei diminuição dos roncos, da rigidez dos membros e das infecções respiratórias.
Ao longo das diversas admissões e durante a trajetória dessa população, conseguimos filtrar algumas fragilidades, dúvidas e esperanças mais frequentes. Com isso, podemos reunir algumas palavras e montar um quadro bastante representativo:
Tais eventos são impactantes na vida desses pacientes, pois trata-se de doenças crônicas que não têm cura. Com o diagnóstico precoce, é possível proporcionar qualidade de vida e um curso de doença mais favorável para essa população.