DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2446-5682.20170007
Visita domiciliar no processo de instituição da integralidade da atenção à saúde: limites e possibilidades
Av. Gov. Agamenon Magalhães, S/N - Santo Amaro
Recife - PE, CEP: 50100-010
E-mail: itamar.lages@upe.br
Recebido em 25/07/2016
Palavras-chave: visita domiciliar, trabalho em saúde, integralidade da atenção à saúde.
Com a criação jurídica do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição Federal de 19881, foi possível dar início às grandes tarefas de unificação política e administrativa das estruturas organizacionais sob o comando único do Ministério da Saúde.
A Lei Orgânica do SUS2 sintetizou uma das grandes tarefas de materialização do SUS: a organização das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, ou melhor, do Modelo da Integralidade. Promoção, proteção e recuperação de saúde não podem ser realizadas de forma fracionada. Portanto, os serviços de saúde precisam observar e praticar que um indivíduo é um todo integrado consigo mesmo e com a sociedade, a partir da comunidade onde vive.
Uma das mais importantes medidas favoráveis à operacionalização da integralidade foi a reorganização da atenção primária à saúde com a criação do modelo de atenção à saúde da família a partir da criação do Programa de Agentes Comunitários (PACS) em 1991 e do Programa Saúde da Família (PSF) em 19943. Um dos muitos motivos dessa afirmação decorre da atribuição dos componentes das Equipes de PACS4 e de PSF5 realizar visitas domiciliares6.
Com isto, a partir de estudos sobre a integralidade e a visita domiciliar, como também de vivências nas Equipes de PSF, ocorreu interesse pela elaboração do estudo orientado pela seguinte pergunta-condutora: que efeitos a visita domiciliar produz sobre a operacionalização da integralidade no processo de trabalho da Equipe de Saúde da Família e na relação entre esta e o sistema municipal de saúde? Fica explicito, então, no interior da pergunta problematizadora, o objeto do estudo agora apresentado: os efeitos da visita domiciliar que potencializam e limitam a integralidade.
O estudo parte do pressuposto de que a visita domiciliar produz efeitos positivos sobre a integralidade no âmbito do processo de trabalho da Equipe de Saúde da Família, a partir dessa, no sistema municipal de saúde. Devido ao fato de a visita domiciliar ser um dos constituintes do arsenal da instrumentalidade do modo de trabalho em saúde da família que pode oferecer condições inequívocas de apreensão e compreensão da realidade7.A Unidade de Saúde é um aspecto da realidade. O domicílio é outro. O estabelecimento sanitário é o lugar da Equipe; o domicílio é o da pessoa e da família vinculadas à Equipe. Ambos os lugares podem estar rigorosamente separados ou próximos entre si. Quanto mais separados, mais fragmentada a atenção prestada. E a visita domiciliar é a responsável por integrá-los.
O objeto de estudo - os efeitos potencializadores da visita domiciliar sobre a integralidade - é tomado como um raciocínio dedutivo com o qual se problematiza realidades particulares: que efeitos a visita domiciliar produz em Equipes de PSF? Quais os limites desses efeitos? Sendo assim, o objetivo deste artigo é analisar os limites e possibilidades dos efeitos da visita domiciliar sobre a integralidade.
Para resolver o problema sobre o efeito da visita domiciliar sobre a integralidade no trabalho em saúde da família, foi preciso articular várias reflexões que terminaram por constituir o referencial teórico agora apresentado. Neste tópico far-se-á uma breve narrativa dessa construção.
Três reflexões intensificaram a inquietação com o problema de estudo. A primeira é aquela que entende a integralidade como uma polissemia que se desdobra em três sentidos: a boa prática em saúde; o modo de organização das práticas; e as políticas especificas8. A segunda reflexão incrementa qualidade operacional ao segundo sentido da integralidade, que é a que identifica a Equipe de PSF como capaz de operar quatro práticas: gerência, clínica, prevenção de doenças e promoção da saúde. Essas práticas orientam e se materializam em quatro atividades permanentes: levantamento de problemas e possibilidades, caracterização de famílias e comunidades, programação e avaliação da atenção à saúde9.
A terceira reflexão é a que defende a possibilidade de os sistemas municipais estruturarem a integralidade considerando quatro eixos: primazia da promoção da saúde; articulação das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde; integração dos serviços clínicos dos três níveis de complexidade; abordagem integral à pessoa10.
Essas reflexões produziram inicialmente o entendimento de que a estruturação das dimensões da integralidade nos sistemas municipais de saúde condiciona e ao mesmo tempo está condicionada pela execução da integralidade no processo de trabalho em saúde da família. Mas, a partir desse ponto, surgiu a pergunta: como garantir a integralidade no trabalho em saúde da família? Ou melhor, como garantir que a Equipe realize cotidianamente as atividades de levantamento de problemas e possibilidades, caracterização de famílias e comunidades, programação e avaliação da atenção à saúde mediante as práticas de promoção, prevenção de doenças, clínica e gerência para produzir efeitos positivos sobre a integralidade no sistema municipal de saúde? Nesse ponto, as considerações de Coelho e Savassi11 contribuíram decisivamente, porque os autores referidos propuseram o estabelecimento de critérios classificatórios de risco da situação de famílias para que médicos, enfermeiros e cirurgiões dentistas pudessem realizar visitas domiciliares, mesmo à grande demanda por atendimento clínico nas Unidades de PSF.
Então foi possível definir o pressuposto norteador deste estudo. Defende-se que a visita domiciliar, uma técnica qualitativa pode produzir efeitos positivos sobre a integralidade no processo de trabalho em saúde da família.
Por conseguinte, começou-se a lidar com a questão conceitual de visita domiciliar e da integralidade.
Para este artigo a visita domiciliar é uma
(...) técnica social, de natureza qualitativa, por meio da qual o profissional se debruça sobre a realidade social com a intenção de conhecê-la, descrevê-la, compreendê-la ou explicá-la. O seu diferencial em relação a outras técnicas é que tem por lócus o meio social, especialmente o lugar social mais privativo e que diz respeito ao território social do sujeito: a sua casa ou local de domicílio (que pode ser uma instituição social)7.
Por essa perspectiva conceitual a visita domiciliar tem, no meio social, o seu lugar apropriado. É um meio no qual é possível decifrar a realidade e clarear a condução do trabalho a ser realizado. Por tanto, esta técnica é fundamental para construção de práticas integrais de saúde, onde o profissional busca o usuário em sua residência, o acolhe e o insere na rede de cuidados e proteção necessária para seu bem-estar e promove a melhorias dos hábitos de vida, prevendo situações de risco e interferindo naquela realidade antes que qualquer processo patológico se instale, quando já instalados prevenindo agravos com objetivo de alcançar a cura.
A técnica da visita domiciliar é resultante da consciência que se realiza no trabalho. Trabalho e técnica, conhecimento e execução, devidamente integrados para o cumprimento da finalidade social realiza o indivíduo, o grupo envolvido e a sociedade. Quanto mais fragmentado for o trabalho, menor a realização do indivíduo, dos grupos e da sociedade.
Quanto a integralidade, tomou-se como fundamental a seguinte reflexão:
Finalmente, voltando a discussão conceitual do termo integralidade, o que aprece mais adequado é toma-lo não como um conceito, mas como um ideal regulador, um devir. Algo como um ideal de objetividade para a investigação científica, impossível de ser plenamente atingido, mas do qual constantemente buscamos nos aproximar. Vê-se, portanto, que num paradoxo ao gosto de Wilde, a integralidade é a um tempo inalcançável e indispensável12.
CONDUÇÃO METODOLÓGICA
O método apropriado para apreender a verdade sobre as possibilidades e os limites dos efeitos da visita domiciliar sobre a integralidade, é o que combina elementos do idealismo (filosofia, conceitos e técnicas), do realismo (as falas das pessoas participantes do estudo), e interpretativos. O entendimento sobre essa maneira de conduzir a pesquisa permitiu o uso de alguns princípios e procedimentos da Análise de Discurso13.
A definição dessa condução metodológica permitiu definir este como um estudo exploratório, analítico e de abordagem qualitativa. Esta última busca superar a neutralidade e objetivismo, e se deixar influenciar pelas características de permeabilidade à argumentação consensual crítica. A abordagem qualitativa é também o resultado da comunicação discutida, portanto, dialética não-linear, criativa, objetiva e subjetiva, complexa, política e processual14.
O cenário do estudo foi a Equipe de PSF Bonsucesso I, localizado no município de Olinda - PE. O critério de escolha foi pela USF ser campo de prática dos autores do estudo. A USF (Unidade de Saúde da Família) possui sete microáreas, com um quantitativo mais ou menos de 1850 famílias cadastradas. Os sujeitos participantes do estudo foi constituído pelos usuários, ACS'S, médica e enfermeira. Participaram do estudo 1 enfermeira, 1 médica, 5 agentes comunitárias de saúde e 8 usuários.
A coleta de dados foi iniciada após o esclarecimento quanto aos propósitos do estudo e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de fevereiro a março de 2016.
Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados roteiros de entrevista semiestruturados onde continham entre 15 (o de usuários) e 20 (o dos profissionais) perguntas direcionadas para cada grupo. Esses instrumentos foram mediados pelas técnicas de entrevista e de grupo focal. Enquanto a entrevista é uma técnica de conversação entre duas pessoas15, qualquer discussão de grupo pode ser chamada de um grupo focal, contanto que o pesquisador esteja ativamente atento e encorajando às interações do grupo. O grupo focal se baseia em gerar e analisar a interação entre participantes, em vez de perguntar a mesma questão para cada indivíduo do grupo por vez16. Foram realizados dois grupos focais: um com usuários e outro com ACS. Todas as entrevistas foram gravadas, com o consentimento dos entrevistados, para posterior transcrição.
A técnica de narrativa17 foi incorporada ao arsenal metodológico desta pesquisa, visto que o propósito de quem a profere é de reconstituir sentidos que sofreram rupturas, e essa atitude possibilita nexos com os procedimentos da Análise de Discurso.
Os procedimentos de organização do material de análise se pautou pelos procedimentos orientados pela Análise de Discurso: transcrição para obtenção de um texto oral e leituras sucessivas tendo como parâmetro o pressuposto e os objetivos de estudo. O produto obtido foram corpus de unidades discursivas, ou seja, falas totalmente identificadas com os objetivos de estudo que foram tratadas pelo esquema interpretativo do pressuposto formulado a partir do referencial teórico.
O projeto foi aprovado conforme o parecer nº 1.419.867 de 23/02/2016.
Como anteriormente mencionado, esta é uma pesquisa teórico-empírica que problematiza o próprio pressuposto sobre os efeitos positivos da visita domiciliar sobre a operacionalização da integralidade. Agora, os resultados são aqui apresentados e discutidos com o aporte teórico.
Quando a visita domiciliar possibilita a integralidade no sentido da boa prática
Entre os ACSs há narrativas interessantes de acontecimentos propiciados pela visita domiciliar, possibilitando assim uma atenção integral ao usuário. Uma dessas narrativas é aqui apresentada.
ACS: Uma das visitas que me fez gastar muito tempo foi a que eu fiz a uma Mulher que não queria tomar a medicação para saúde mental. Essa mulher não dormia durante a noite e ficava muito agitada. Esse comportamento aperreava muito o seu marido. Além dos afazeres domésticos essa Mulher ainda cuidava de uma irmã que era deficiente mental.
Durante a conversa a Mulher revelou uma intensa resistência à minha sugestão de volta à medica. Por outro lado, terminei compreendendo que a sua recusa em tomar a medicação, era devido a situação de apatia da sua irmã que também usava medicações, embora fossem diferentes daquela que a médica lhe prescreveu. Com calma, fui aos poucos explicando a ela que os remédios eram diferentes; expliquei que aquela medicação não iria provocar internamento, mas acalmaria a sua ansiedade.
Ela pareceu entender. Fui embora. Dias depois eu soube por seu marido que ela havia começado a tomar a medicação e estava dormindo bem. Fiquei feliz. Aquela Mulher confiou em mim. Para mim isso foi gratificante.
Fica evidente nessa narrativa que a ACS realizou uma visita-meio11. Ficou evidente também que a prática clínica realizada na Unidade de PSF ficaria incompleta se não tivesse havido a ação dialógica no âmbito domiciliar. As práticas da consulta médica e da visita domiciliar integraram o modo de organização do processo de trabalho e a interação entre profissional e usuário8 de serviço de atenção primária.
O que essas evidências significam? Significam que a visita domiciliar produziu um efeito interventivo sobre a fragmentação em curso de maneira em que o efeito sobre a integralidade foi positivo. Mas, o que possibilita essa interpretação? O aporte teórico usado como referencial. Por este foi possível entender que a visita domiciliar foi o meio pelo qual uma ação educativa, resolveu a estagnação do sentido da prática clínica, entre outros problemas. A ação educativa dialógica, por sua vez, fez com que o modo trabalho aparecesse como modo cuidado18.
Vale salientar o reconhecimento da importância da visita domiciliar por todos os profissionais, principalmente quanto à possibilidade de ampliação da realidade. Ora, destaca-se que o discurso dos profissionais está em consonância com o conceito de visita domiciliar adotado neste estudo. Ou seja, se no domicílio a realidade é ampliada, em outro lugar a realidade é restrita. Que lugar é esse? Essa pergunta não foi feita aos participantes da pesquisa, todavia, a técnica de leituras sucessivas de acordo com a Análise de Discurso faz pensar que os profissionais consideram que a atenção prestada na USF é restrita quando comparada aquela que se faz no domicilio. É importante atentar para as falas dos profissionais:
MÉDICO: A visita domiciliar é muito importante porque a gente vê a realidade; a gente chega lá e vê o que o paciente está precisando. Semanalmente eu faço visita domiciliar. Visito os pacientes acamados, os idosos e os debilitados. Faço visita com a enfermeira, com a técnica, e principalmente com as ACS.
A visita domiciliar é importante porque a gente vai no lugar que é próprio da pessoa. Para mim a visita domiciliar é importante para avaliar o trabalho dos ACS, para avaliar a situação socioeconômica e de saúde daquele indivíduo e atendê-lo.
ACS: A visita domiciliar é importante porque a gente vai lá, na casa da pessoa e consegue captar o problema; é porque a gente tem o contato mais próximo. De segunda a sexta a gente realiza visita. A gente tem o horário certo de fazer visita, mas as pessoas também chamam a gente a qualquer hora. A gente mora na Comunidade, aí fica difícil deixar de ir.
Foi possível observar também, que a visita domiciliar favorece a integração clínica com a rede de atenção à saúde. Quando um paciente necessita de um encaminhamento, o Agente Comunitário de Saúde possui informações que favorecem o andamento do processo de solicitação do encaminhamento. É através da visita, que se precede meio e fim, pois, o usuário relata a necessidade do procedimento, e ao concluir a solicitação, os ACS retornam ao domicílio com todas as informações necessárias para que o usuário se encaminhe à especialidade necessária.
USUÁRIO: Eles já têm os dados, eles (os profissionais de saúde) mesmo marcam, vai em casa e diz a data. A gente já vai sabendo a hora marcada.
O encaminhamento já vai com tudo, até com o número do SUS.
MÉDICO: Já aconteceu casos do paciente ser acamado, não ter condições de ir e eu ver que ele tá precisando, e ligar pra pedir senha, pra ele ir pro hospital já se internar.
Na perspectiva dos Sistemas Integrados de Serviços de Saúde, a oferta e utilização dos serviços de saúde devem ser feitas por um conjunto de pontos de atenção à saúde que se articulam, numa rede que seja capaz de prestar atenção contínua a população. A atenção primária à saúde é aquela de maior importância relativa, porque é a partir dela e em função dela que se organizam os demais pontos do contínuo de atenção19.
No decorrer da análise das possibilidades do exercício de práticas integrais no PSF através da visita domiciliar, esbarramos em limites que prejudicam esse exercício. Limites esses que serão agora apresentados:
Quando o quantitativo populacional limita a visita domiciliar e a integralidade
A visita domiciliar é uma atividade técnica do processo de trabalho em saúde da família11 . A integralidade é um parâmetro que embora não se possa alcançar, é necessário. Essa técnica e esse devir12 estão, no entanto, condicionados pelo quantitativo de pessoas que devem receber tais serviços.
No caso da Equipe participante deste estudo, a população de sua responsabilidade sanitária é constituída por cinco mil e cinquenta e uma pessoas e mil duzentas e onze famílias.
A Política Nacional da Atenção Básica (PNAB)20, no entanto, define que a média da população coberta seja de três mil e nunca ultrapasse quatro mil pessoas para uma Equipe, cuja composição deve ser a seguinte: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar ou técnico de enfermagem e, no máximo, 12 ACS.
Com isso é possível afirmar que a Equipe participante deste estudo trabalha com um elevado quantitativo população sob a sua responsabilidade sanitária. E esse fator traz dificuldades para realizar as visitas domiciliares, como se pode verificar nas falas obtidas de um grupo focal com usuários:
USUÁRIO: Eu sempre recebia visita, mas quando eu me operei, há três meses, só recebi visita uma vez, porque minha filha veio aqui no Posto, falou sobre a minha situação. Depois dessa vez ninguém do Posto foi na minha casa. Quem fez meus curativos foi a minha filha.
Eu tive um vermelhão (erisipela) na perna, e o doutor ia lá de 3 em 3 dias, e a enfermeira ia todos os dias fazer curativo.
Eu fiz uma operação de intestino, e foram me visitar: a chefe e a técnica. Da segunda vez que eu me operei ninguém foi me visitar.
A minha ACS vai na minha residência quando tem algum encaminhamento ou exame. Se não tiver, não vai na minha casa. Se eu tiver precisando, eu preciso vir aqui.
Através dos relatos, foi possível observar que as visitas domiciliares possivelmente estão mais voltadas ao tratamento de patologias que a promoção à saúde e prevenção de doenças, e cabe a nós indagar porque isso ocorre. Será que é uma consequência relacionada ao grande quantitativos de famílias adscritas no território da USF Bonsucesso, restringindo assim as visitas para quem já se encontra em processo patológico?
Quando a meta imposta pela secretaria de saúde limita a qualidade da visita domiciliar e, consequentemente, a integralidade
Quando foi indagado para a equipe se ACSs trabalham com metas eles relataram que agora a secretaria impôs uma nova meta de produtividade que está afetando a qualidade da visita domiciliar, tornando inviável a assistência integral, visto que eles não têm tempo suficiente para um diálogo prolongado com o individuo e sua família, para analisa-lo como um todo, identificar suas carências e atende-las.
ACS: A gente agora tem que dar todo dia 40 cartões SUS. Estamos achando um absurdo. Exemplo: fazemos 10 visitas, e precisamos anotar 40 cartões SUS. Como se a gente tivesse que ver 40 pessoas no dia.
ACS: Antes era 10 visitas por dia. Agora eles (Secretaria de Saúde) trabalham com quantidade, com números e a qualidade ficou pra lá. Isso tá trazendo uma carência enorme, porque a gente não tá focando em levar saúde, tá focando em pegar SUS.
As narrativas evidenciam o controle gerencial exercido pela Secretaria Municipal de Saúde. É provável que esse controle esteja em busca de resultados quantitativos do trabalho do ACS, particularmente quanto a realização da visita domiciliar. Todavia, esse controle provoca uma estagnação no sentido de "levar saúde". Esse tipo de cobrança, bem como a que é feita quanto às consultas médicas ou no caso das visitas domiciliares de um agente comunitário, pode impedir ou dificultar consideravelmente a produção de sentidos8 e as dimensões da integralidade10.
Quando a fragmentação da rede de atenção a saúde limitam a integralidade
Através das entrevistas, concluiu-se a existência de uma prática de armazenamento das informações colhidas na Visita Domiciliar. Prática essa realizada por todos os profissionais.
ENFERMEIRA: É armazenado no prontuário do paciente. Com relação a nível municipal de planejamento, a gente bota no computador através do E-SUS.
ACS: Ela (as informações armazenadas no sistema) não volta não, eles (município) só querem os SUS."
Infere-se que essa prática está acontecendo apenas a nível de produção, pois as informações que são recolhidas na Visita Domiciliar e armazenadas no sistema não estão tendo um retorno a nível municipal, a nível epidemiológico, para que possa ocorrer um planejamento de melhoria de saúde daquela região. Caracterizando assim a fragmentação da rede entre a Secretaria de Saúde do município e o PSF.
O fato de os profissionais fornecerem dados e não terem devolutiva das informações sistematizadas gera um sentimento de incapacidade e incompetência que é traduzido numa expressão exemplar muito forte:
MÉDICA: Não sei o que é feito com essas informações. Antes eu preenchia no papel, via todas as informações. Eu achava até melhor. Agora, não. Agora a gente tá cego, não sabe nada, só preenche e manda, não tem esse retorno.
Sem retorno, sem comunicação e sem estabelecimento da integração gerencial por meio de processos de organização e coordenação coletivos.
No que se diz respeito ao encaminhamento do PSF para serviços de especialidade e exames, segundo o material colhido, funciona da seguinte forma: o médico solicita o encaminhamento através de uma ficha específica, o PSF registra os encaminhamentos em um sistema próprio para isso onde é oferecido um quantitativo de vagas mensalmente, lá todas as informações de saúde do paciente são registradas para que o local que vai atender o paciente tenha conhecimento. Quando o encaminhamento é marcado o ACS leva até à casa do paciente a ficha de encaminhamento preenchida com local, hora, data, e o profissional que lhe atenderá. Ao final da consulta, o profissional deve anotar na mesma ficha de encaminhamento a conduta tomada, para que haja uma devolutiva ao PSF.
Esse planejamento serve para promover a atividade de encaminhamento de forma integrada, porém existem limites que impedem que ocorra de tal maneira. O primeiro limite está no quantitativo de vagas oferecidas pelo sistema que não supre a demanda, ocasionando longas filas de espera.
ACS: Aí dá o encaminhamento para especialista, e fica na espera, na famosa espera, as vezes fica na prioridade, mas não tem muita prioridade não.
USUARIO: O médico pediu pra fazer a ultrassonografia. Faz mais de anos e eu não consegui fazer o exame. O encaminhamento tá ai, mas a marcação demora.
Outro limite está no uso fragmentado da ficha de encaminhamento, instrumento que tem potencial integrador. No entanto, não é usado de forma correta. Ou seja, a Equipe de PSF possui profissionais e ferramentas para que a integralidade do serviço aconteça, porém, há falhas na devolutiva dos outros serviços, de diferentes níveis de complexidade, quanto a conduta utilizada. Retratando assim a fragmentação na rede entre os serviços de saúde.
MEDICO: Nunca recebi (retorno da ficha de encaminhamento), só se o paciente chegar depois pra mim e falar. No caso de especialista são duas vias, a segunda via que é pra eles preencherem o que fizeram com o paciente e trazer, e aqui nunca chegou isso não.
Interpreta-se com base nos ensinamentos de Giovanella e colaboradores10 que a estruturação organizacional do sistema municipal de saúde e a coordenação se fragmenta, e termina por se constituir num fator determinante dos processos de integração clínica entre os serviços dos três níveis de complexidade, o que, nos termos de Mendes, corresponde a fragmentação dos pontos de uma rede de atenção à saúde19.
Na área da saúde, alguns países investem recursos consideráveis em atividades que visem a garantir a qualidade dos dados, incluindo capacitação periódica dos profissionais envolvidos com a produção e análise dos dados, além de um monitoramento regular dos dados disponibilizados pelos sistemas.
Os resultados encontrados parecem mostrar que se o processo de trabalho da Equipe de ESF for organizado para operacionalização das práticas de gerência, promoção da saúde, prevenção de doenças e da clínica, conseguirá trazer para si elementos de políticas específicas e a efetividade de boas práticas8, e abordagem integral à pessoa10. Com isso será possível contribuir para efetivação das demais dimensões: primazia da promoção da saúde; articulação das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde; e integração dos serviços clínicos nos níveis da atenção básica, da média e da alta complexidade.
Os resultados, apontaram para um elevado quantitativo de pessoas adscritas no território, sendo importante mencionar como recomendação a proposta de Coelho e Savassi de classificar as famílias de acordo com a situação de risco, e programar as visitas dos profissionais de enfermagem, medicina e odontologia prioritariamente para as famílias de risco máximo. Dessa forma, pode ajudar o serviço de saúde no processo de planejamento, facilitando a organização e prática da visita domiciliar.
É explícita a fragmentação das redes de atenção à saúde tanto entre os serviços de diferentes complexidades e o USF, relacionada aos encaminhamentos e contra referência, quanto entre a Secretaria de Saúde de Olinda e o USF a nível de planejamento estratégico e incorporação de metas. A oferta e utilização dos serviços de saúde devem ser feitas por um conjunto de pontos de atenção à saúde que se articulam, numa rede que seja capaz de prestar atenção contínua a população19. É recomendada a implantação de ferramentas do Sistemas de Informação em Saúde, como o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e Registro Eletrônico de Saúde (RES) no intuito de viabilizar a rede de atenção continua ao paciente, onde em qualquer ponto de atenção o profissional terá acesso ao prontuário completo do paciente possibilitando uma atenção integral.
Através deste estudo, foi possível compreender que a visita domiciliar vem cumprindo seu papel integrativo, porém, além de todos os limites citados, ainda é observado a persistência cultural de práticas voltadas para o curativismo e pouco voltadas para promoção à saúde, cultura essa que vai contra ao princípio de Atenção Integral. O alcance aos princípios de Integralidade proposto pelo SUS ainda é um processo de longa caminhada, onde os profissionais devem trabalhar continuamente em prol de alcança-lo cotidianamente.
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