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O que nos leva a desenvolver esse tema é acreditar que não sentir dor é um direito do paciente e que essa manifestação necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos profissionais de saúde, de tal forma que o doente possa se sentir o mais confortável possível mesmo em situações adversas.
Podemos dizer, apesar de causar certo constrangimento, que ignorar a dor e não tratá-la se configura em um ato iatrogênico.
Para o adequado cuidado de enfermagem ao paciente com dor é fundamental o conhecimento de sua fisiopatologia, sua classificação e as diversas possibilidades de tratamento. Antes disso, porém, você precisa saber como os conceitos de dor foram se formando histórica, social e culturalmente e fazer uma reflexão sobre seus próprios conceitos de dor.
Nas sociedades antigas, a dor era vista como invasão do corpo por maus espíritos, sendo uma punição dos deuses. Na Grécia antiga, os filósofos diziam ser a dor uma paixão do espírito, uma emoção sentida no coração.
Para o catolicismo e protestantismo, a dor também era vontade divina, considerada como evento do destino, associada à ideia de vingança. A dor foi considerada como sendo uma questão do espírito ou da alma durante mais de dois mil anos e talvez isto tenha retardado os estudos científicos sobre o assunto. Foi no século XVII que os fisiologistas começaram a estudar a dor e passaram a conceituá-la como uma sensação. Devemos lembrar que sensação é o processo pelo qual um estímulo externo ou interno provoca uma reação específica, produzindo uma percepção.
O conceito de dor como sensação perdurou até o século XX, quando muitas dúvidas relacionadas à neurologia, fisiologia e fisiopatologia da dor foram elucidadas e os aspectos psicológicos ou reativos da dor voltaram a ser considerados. Em 1965, Melzack e Wall propuseram ser a dor uma sensação e uma emoção composta por fatores físicos, emocionais e cognitivos.
Dessa forma, o modelo de dor proposto atualmente é o biopsicossocial, que considera a dor como um fenômeno multidimensional que inclui aspectos biológicos, cognitivos e socioculturais. Baseado neste modelo, a Associação Internacional para os Estudos da Dor (Iasp), em 1986, propôs que a dor seja definida com sendo uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesões teciduais reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências anteriores”.
Muitos de nós, ainda hoje, cuidamos de nossos pacientes baseados no modelo biomédico tradicional, que reconhece a presença de dor somente quando identifica uma lesão visível. A ausência ou limitação do tema dor nos currículos das escolas de formação em saúde leva os profissionais a manejá-la utilizando conceitos incompletos, ultrapassados, às vezes errôneos, adquiridos durante a educação familiar e educação básica, mantendo crenças inadequadas sobre dor e os métodos de controle e colaborando para a incompleta responsabilização dos profissionais na condução do tratamento.
No período pós-operatório, por exemplo, a dor pode ser tratada pelos profissionais como evento de menor importância. Muitos acham normal sentir dor após uma cirurgia, medicando o paciente somente em situação de dor intensa. Em oncologia, algumas barreiras parecem manter a dor e o sofrimento desses doentes, entre elas, o desconhecimento dos princípios do manejo da dor no câncer e da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS), a aceitação da dor como fato que acompanha essa doença, a dificuldade em acreditar na queixa de dor do doente e o sentimento de impotência diante da dor.
A dor é uma das razões mais comuns de busca por cuidados médicos e se constitui em um problema socioeconômico de relevância. Há necessidade de ações de prevenção e intervenções terapêuticas nas questões de dor. Para poder atuar adequadamente perante a dor é necessário conhecer sua fisiopatologia. Vamos discutir conceitos que podem inicialmente parecer de difícil compreensão, mas que são fundamentais para o entendimento desse processo.
Entre o estímulo causado pela lesão tecidual e a experiência de dor, ocorrem fenômenos elétricos e químicos bastante complexos que compreendem os processos de transdução ou geração, transmissão, percepção e modulação que descreveremos a seguir.
Transdução é a conversão da informação química do ambiente celular em impulsos elétricos que se movem em direção à medula espinhal. Essa fase é iniciada quando o dano tecidual provocado por estímulos mecânicos, térmicos ou químicos e a resposta inflamatória que o acompanha, resultam na liberação de vários mediadores químicos, por exemplo: prostaglandinas, bradicininas, serotonina, histamina e substância P. Estes mediadores, denominados substâncias algiogênicas, estimulam receptores especializados da dor (nociceptores) localizados em camadas superficiais da pele, músculos, periósteo, superfícies articulares, paredes arteriais, vísceras e polpa dentária, e geram potencial de ação e despolarizam a membrana neuronal. O impulso elétrico é conduzido pelas fibras nervosas à medula espinhal.
Transmissão é a condução do estímulo doloroso da periferia às diversas estruturas do sistema nervoso central. A informação gerada nos tecidos alcança o cérebro após passar pela medula espinhal e tronco cerebral. Diversos neurotransmissores estão envolvidos nessa transmissão. O estímulo doloroso evoca respostas neurovegetativas e comportamentais, que visam à adaptação a dor, pois a dor representa ameaça à integridade do indivíduo. Percepção é quando a sensação dolorosa, transmitida pela medula espinhal e tálamo ao atingir o córtex cerebral, se torna consciente e então percebemos onde dói, como dói, de onde ela vem, quanto dói, o que fazer. A interpretação desse estímulo nos faz ter respostas físicas, emocionais e sociais denominadas comportamento doloroso. Comportamento doloroso pode ser chorar, solicitar analgésico, gemer, ficar imóvel, contrair a musculatura, massagear a área dolorosa, entre outros. Esse comportamento tem a intenção de comunicar a dor e o sofrimento, buscar ajuda e diminuir a sensação de desconforto.
A modulação da dor é o processo pelo qual a transmissão do estimulo de dor é facilitada ou inibida. Este processo envolve substâncias bioquímicas endógenas como serotonina e noradrenalina, assim como as endorfinas e encefalinas.
Outro mecanismo de modulação que ocorre na medula espinhal é a estimulação de fibras que transmitem sensações não dolorosas, bloqueando ou diminuindo a transmissão dos impulsos dolorosos. Veja o exemplo: após um golpe de martelo no dedo, naturalmente o colocamos na boca ou na água fria. Esta ação estimulou as fibras não dolorosas no mesmo campo receptor que a fibra sensível a dor foi recentemente ativada. Essa é a teoria da comporta, ou do portão, em que ao se estimular fibras que transmitem sensações não dolorosas (fibras grossas), há o bloqueio ou diminuição da transmissão dos impulsos dolorosos (fibras finas) através de um portão inibitório na medula espinhal.
A dor pode ser classificada em aguda e crônica se considerarmos o tempo de duração. Esta diferenciação é muito importante para a definição do tratamento. Também vamos abordar a dor relacionada ao câncer, que é tanto aguda quanto crônica.
A dor aguda relacionada ao pós-operatório é de intensidade e complexidade variáveis dependendo do procedimento que a originou. É leve e de tratamento mais fácil nas cirurgias ambulatoriais e apresenta maior intensidade nas cirurgias do abdome superior, tórax, lombotomias, cirurgias ortopédicas e pélvicas, necessitando de tratamento e intervenções mais complexas. Outro aspecto importante da dor aguda pós-operatória é a diminuição da expansibilidade pulmonar pelo aumento do tônus muscular e menor expansibilidade da caixa torácica, maior dificuldade para a ventilação profunda e eliminação de secreções do trato respiratório, podendo levar à atelectasias e infecções respiratórias, o que pode aumentar a morbidade e mortalidade neste período.
No sistema digestório, pode causar lentificação da atividade intestinal e do esvaziamento gástrico, que predispõe à ocorrência de íleo paralítico, náuseas e vômitos. No sistema músculo-esquelético, pode levar à redução da movimentação e da deambulação precoce, o que favorece o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias extensas. Além disso, a dor interrompe o sono, resultando em maior desgaste físico, fadiga e menor motivação para cooperar. muito perturbadoras para quem a sente, associando-se a baixa auto-estima, distorções cognitivas, apreciação desesperançada da vida, reações familiares conflituosas, prejuízo no trabalho e no lazer.