ConJur - Plano de saúde não pode recusar pagamento de redução de mamas
Problemas lombares
Plano de saúde não pode recusar pagamento de redução de mamas, diz STJ
27 de março de 2021, 12h51 Imprimir Enviar
A circunstância de a cirurgia de redução de mamas não constar do rol de procedimentos fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não justifica a recusa de seu custeio pela operadora de plano de saúde, quando há indicação médica para tratamento de problemas lombares.
Paciente teve que arcar com gastos da cirurgia, e agora será indenizada pelo plano
Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça manteve a condenação imposta pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a um plano de saúde, de indenizar os custos da cirurgia, que foi realizada por beneficiária.
Por conta do tamanho das mamas, a paciente sofria com fortes dores na região dorsal e nos ombros, o que estava gerando processo degenerativo multidiscal da coluna cervical e degeneração discal. Por isso, o TJ-SP concluiu que a cirurgia não seria meramente estética, não havendo motivos para a recusa por parte do plano de saúde.
"Diante desse cenário, conclui-se que, tendo sido a cirurgia de cobertura obrigatória realizada às expensas da recorrida em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, sobressai o dever desta de indenizar aquela", apontou a relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi.
A conclusão é decorrente do posicionamento da 3ª Turma, para a qual o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Assim, não cabe ao plano de saúde recusar procedimentos não previstos no rol, mas expressamente indicados pelo médico.
Esse entendimento é o que embasa súmulas de tribunais estaduais que apontam de pronto que, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura. A 4ª turma do STJ, por outro lado, tem afastado essas premissas: entende que o rol é taxativo, e que sua superação não pode ser automática, dependendo de análise técnica embasada.
No caso da recusa por redução de mamas, a 3ª Turma deu parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde para afastar a condenação a indenizar por danos morais, pois no acórdão do TJ-SP não há elementos indicando que a recusa, ainda que indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela paciente.