Neurólise Seletiva, Neurectomias e Miectomias – Rachel Baptista
Toxina Botulínica e a Paralisia Facial
Sincinesia é conhecida pelos movimentos involuntários aberrantes que aparecem quando um outro movimento é realizado.
Entre as teorias que explicam esse fenômeno pós-paralisa, o cruzamento dos ramos do nervo facial é uma das mais aceitas.
Cada paciente apresenta um padrão individual com graus diferentes de gravidade. Entre os diversos padrões, as sincinesias oro-ocular e a óculo-oral são as mais comuns.
Para quem está indicada a cirurgia para Sincinesia?
A maioria dos pacientes apresenta um grau de Sincinesia que responde bem ao tratamento padrão de toxina botulínica associado à reabilitação neuromuscular.
Em casos que a Sincinesia é grave, com movimentos grosseiros em massa e com o sorriso congelado, o tratamento com toxina botulínica é limitado, pois não é possível realizar o bloqueio de todos os músculos envolvidos sem tirar a expressão.
Nestes casos, a cirurgia é uma boa opção.
Como é a cirurgia para Sincinesia?
A cirurgia é altamente especializada e deve ser realizada por quem tem experiência com Sincinesia.
É feito um mapeamento detalhado dos movimentos cruzados no paciente cuja indicação é cirúrgica.
O acesso é parecido com uma cirurgia de lifting facial, com uma cicatriz bem discreta que fica escondida. Na cirurgia é usada uma monitorização especial para cada área selecionada e os ramos do nervo facial são identificados.
O acesso da cirurgia é semelhante ao acesso do lifting facial.
Alguns ramos que geram movimentos em massa são sacrificados, outros ramos são liberados de ligações que geram interferência nos movimentos. Podem ser realizados reforços de transmissão com transferências nervosas, como a do nervo massetérico e o cross-face.
Esquema da técnica cirúrgica. Fonte: Aurora G. Vincent, Scott E. Bevans, Jon M. Robitschek, Gary G. Wind, and Marc H. Hohman. JAMA Facial Plastic Surgery. Nov 2019. 504-510
O Platisma é um músculo que geralmente é seccionado para permitir a liberação da contratura do lábio inferior que acontece na maior parte dos casos de Sincinesia.
Quanto tempo demora para ver os resultados da cirurgia?
Depende do tipo de Sincinesia.
Nas Sincinesias que são tratadas com a retirada do estímulo para uma certa área, o resultado já pode ser visto no dia seguinte.
Nos casos que necessitam um reforço no estímulo nervoso, a transferência nervosa começa a funcionar depois de alguns meses.
É importante o acompanhamento com reabilitação neuromuscular nos pacientes que são candidatos à cirurgia para um melhor controle e resultado.
Além de uma melhora do sorriso, da contratura, da simetria e do controle da Sincinesia, a cirurgia permite que pequenos detalhes e assimetrias sejam facilmente tratados com toxina botulínica e reabilitação. Algo que seria praticamente impossível na condição de gravidade antes da cirurgia.
Quanto tempo depois da paralisia é indicada a cirurgia para Sincinesia?
Esse é um detalhe importante que pouquíssimas pessoas e profissionais estão atentos.
A Sincinesia pode aparecer precocemente após a paralisia de face, mas na maioria dos casos ela se manifesta depois do terceiro mês. Aí ela evolui, geralmente com piora se não tratada, depois de alguns meses quando se define depois de cerca de 9 meses.
Nesta fase seria importante já iniciar o acompanhamento e controle, com a toxina botulínica e a reabilitação neuromuscular para minimizar a chance de evoluir com uma Sincinesia grave.
Após esse período há uma fase de estabilização até 1 ano e meio após a paralisia. Aí depois disso, a sequela já está definida.
Numa situação ideal, eu acompanharia o paciente que não apresentou reinervação depois do primeiro mês da paralisia. O manejo seria a aplicação com toxina botulínica seriada a cada 4/5 meses associada com reabilitação neuromuscular.
Nos retornos, o efeito da toxina estaria praticamente ausente, permitindo uma avaliação da progressão da Sincinesia. Se com 9 meses pós paralisia houvesse uma manifestação grave da Sincinesia, já estaria indicada a cirurgia. Se fosse um caso moderado ou com dúvida, esperaria até 1 ano e meio de evolução para definir a conduta.
Na realidade o que acontece é que os pacientes acabam fazendo tratamentos que não são direcionados para Sincinesia, sendo que alguns até pioram a evolução a longo prazo. Eles depositam a esperança de que vão melhorar, mas acabam atrasando muito o tratamento específico.
Aí chegam no consultório com uma Sincinesia muito grave e de difícil controle. Muitos também chegam com uma informação incorreta sobre o tratamento dada por profissionais que deveriam na verdade encorajar o paciente. Outra coisa muito comum é o preconceito com o uso da toxina botulínica e com uma visão errada do tratamento cirúrgico.
Ou seja, precisamos melhorar muito o nosso protocolo de tratamento das sequelas da paralisia facial no Brasil.
Quanto custa uma cirurgia para Sincinesia?
Esta é uma cirurgia que é considerada reparadora e tem cobertura pelos planos de saúde. Para definir qual o planejamento da cirurgia, é fundamental um mapeamento detalhado da Sincinesia e os procedimentos necessários para otimizar os resultados.