Direito a Cirurgia | Vilhena Silva Advogados
O beneficiário do plano de saúde tem direito à cobertura do procedimento cirúrgico nos exatos termos da prescrição médica. No entanto, os convênios recusam o custeio das técnicas mais modernas, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios, emitido periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou de que o procedimento é experimental.
Certo é que uma lista de caráter administrativo não contempla todos os avanços da ciência, portanto, é pacifico o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo.
Importante ressaltar que cabe ao plano de saúde estabelecer quais as doenças cobertas, mas não definir o tratamento adequado para o paciente. Diante disso, desde que haja cobertura da doença no contrato firmado entre as partes e expressa indicação médica, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva pelo Judiciário e o consumidor deve buscar os seus direitos.
A cirurgia bariátrica, popularmente conhecida como redução de estomago, é um tratamento indicado contra a obesidade e das doenças associadas ao excesso de peso ou comorbidades relacionadas, tais como, diabetes e a hipertensão.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) alterou o Anexo da Resolução CFM nº 1.942/2010, por intermédio da Resolução nº 2.131/15, especificando as comorbidades que poderão ter indicação para a realização da cirurgia bariátrica:
- pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetados por comorbidades que ameacem a vida como: diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.
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Assim, os beneficiários que atenderem aos requisitos exigidos pelo Conselho Federal de Medicina e com indicação da equipe médica poderão exigir a cobertura do procedimento junto ao plano de saúde.
Negativa de Cirurgia Plástica Reparadora
A cirurgia plástica reparadora ou pós-bariátrica tem como objetivo retirar o excesso de pele decorrente da cirurgia de redução de estômago.
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Muitos planos de saúde alegam que referida cirurgia tem caráter meramente estético e, portanto, sem cobertura contratual. No entanto, o Judiciário reconhece a obrigação dos convênios em custear integralmente o procedimento, desde que haja indicação médica e que o excesso de pele decorra da realização da cirurgia bariátrica.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com o objetivo de uniformizar o entendimento, editou a Súmula 97: "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica".
Assim, os consumidores que receberem essas negativas de cobertura devem buscar seus direitos, através de medidas judiciais.