Autores: José Rodrigues Laureano Filho. Paul Maurette O'brien. Marvis Allais. Patricio José De Oliveira Neto
Resumo: Introdução: o presente estudo comparou a eficácia analgésica do cetorolaco de trometamina 10mg com o paracetamol 750 mg no controle da dor pós-operatória de cirurgia para remoção de terceiros molares inferiores inclusos. Métodos: foram incluídos, nesta pesquisa, 15 pacientes apresentando seus terceiros molares inferiores, que foram submetidos à remoção cirúrgica desses dentes sob anestesia local. Cada paciente atuou como seu próprio controle, e, após a cirurgia, fariam uso de comprimidos de cetorolaco ou de paracetamol para o controle da dor. Em um questionário, o paciente registrou os níveis de dor em uma escala visual analógica (EVA), assim como o número total de comprimidos de cada medicamento necessários para o controle da dor. Resultados: nos períodos de 24 e 48h, as avaliações do número de comprimidos tomados e a intensidade da dor pela escala analógica visual não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). Conclusão: o cetorolaco e o paracetamol mostraram-se eficazes no controle da dor após esse tipo de cirurgia, sem diferença estatística significativa entre os grupos. Palavras-chave: Cetorolaco de trometamina. Dente não irrompido. Dor pós-operatória. Analgesia.
Abstract: Introduction: The surgical removal of impacted third molars has been widely used as a dental model in several studies comparing analgesic drugs, as well as the occurrence of adverse effects with the use of such medicines. Methods: This study was conducted in order to compare the analgesic efficacy of ketorolac tromethamine 10 mg with paracetamol 750 mg in the control of postoperative pain after impacted lower third molars surgery, as well as observe the occurrence of adverse effects with the use of ketorolac in patients of spontaneous demand of the School of Dentistry of Pernambuco (FOP). A total of 15 patients presenting lower third molars with the same type of inclusion, and which were submitted to surgical removal of these teeth under local anesthesia on two occasions, were included in this study. Each patient acted as their own control, and after surgery would make use of tablets of ketorolac or paracetamol for pain control. In a questionnaire, patients would register the level of pain on a visual analogue scale (VAS), as well as the total amount of tablets necessary for the control of pain and the side effects that they occasionally presented. Results: In the two moments of evaluation, 24 and 48 h, the number of tablets taken and the pain intensity assessed by VAS did not show any statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion: Both ketorolac and paracetamol proved to be effective in pain control after surgery in which the first presented a greater number of adverse effects in comparison to the second. Keywords: Ketorolac tromethamine. Unerupted tooth. Postoperative pain. Analgesia.
A remoção cirúrgica de terceiros molares inclusos tem sido amplamente usada para avaliar uma variedade de medidas terapêuticas. O fato de ser um procedimento cirúrgico relativamente uniforme e confinado a uma área restrita do corpo, bilateral, realizado em pacientes jovens saudáveis, de pós-operatório de consequências previsíveis e a possibilidade da realização de estudos pareados quando realizados no mesmo indivíduo têm permitido sua aplicação como modelo cirúrgico em diversas pesquisas de farmacologia clínica1,2,4,5 envolvendo drogas analgésicas, anti-inflamatórias, agentes anestésicos locais, técnicas de sedação, agentes antimicrobianos, etc.
Entre as várias aplicações desse modelo experimental, o manejo da dor pós-operatória nesse tipo de cirurgia tem sido extensivamente estudado com os mais diversos tipos de analgésicos e anti-inflamatórios, bem como a ocorrência ou não de efeitos adversos com o uso de tais medicamentos. Várias drogas analgésicas estão disponíveis para o uso no controle da dor após a remoção cirúrgica de terceiros molares inclusos. O cetorolaco de trometamina é um medicamento relativamente novo no Brasil e há relatos de que essa droga é efetiva no tratamento de dor moderada a severa, observada após uma variedade de outros procedimentos cirúrgicos (ortopédicos, ginecológicos e abdominais), exibindo atividade analgésica superior ou equivalente àquela observada com os analgésicos opioides5,7,8,9. Além disso, o cetorolaco possui como vantagem específica sobre os analgésicos narcóticos o fato de não deprimir os sistemas respiratório e nervoso central; desse modo, possui um perfil de segurança mais favorável7,8. Torna-se interessante a realização de estudos que mostrem resultados que embasam cientificamente o uso do cetorolaco e que qualifiquem seus efeitos e de outros medicamentos para esse fim.
O presente estudo foi desenvolvido de modo a comparar a eficácia analgésica do cetorolaco de trometamina com o paracetamol no pós-operatório de cirurgia para remoção de terceiros molares inferiores impactados, bem como observar a ocorrência de efeitos adversos com o uso do cetorolaco em pacientes adultos.
A população estudada foi obtida da demanda espontânea dos pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, desde que os dentes apresentassem o mesmo tipo de inclusão, segundo evidência radiográfica.
A amostra foi obtida dos pacientes que apresentaram os terceiros molares inferiores inclusos em posições semelhantes. Todos os pacientes foram submetidos a dois procedimentos cirúrgicos para a remoção dos terceiros molares inferiores inclusos em momentos diferentes, conforme a randomização dos dois medicamentos (cetorolaco de trometamina e paracetamol respectivamente). Dessa maneira determinou-se dois grupos: A e B. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com sensibilidade conhecida a pelo menos um dos constituintes das medicações estudadas e aqueles com distúrbios gastrointestinais, asmáticos, nefropatas, ou com qualquer outra contraindicação ao uso de AINES. Pacientes em que o tempo para exodontia do terceiro molar inferior de um lado excedesse em 100% o tempo para exodontia do outro e aqueles que apresentassem qualquer complicação pós-operatória, como alveolite ou infecção no sítio cirúrgico, também foram excluídos.
A terapêutica medicamentosa pós-cirúrgica consistiu de:
Protocolo A = cetorolaco de trometamina 10mg: um comprimido via oral no pós-operatório quando o paciente começar a sentir dor, sendo a dose subsequente administrada somente quando o indivíduo queixar-se novamente de dor, até um máximo de quatro doses diárias.
Protocolo B = paracetamol 750mg: um comprimido via oral no pós-operatório quando o paciente começar a sentir dor, sendo a dose subsequente administrada somente quando o indivíduo novamente queixar-se de dor, até um máximo de quatro doses diárias.
Após a primeira cirurgia, o paciente levou para casa o medicamento "A" ou o medicamento "B", conforme a sequência de randomização dos medicamentos. Quinze dias depois, quando da realização da segunda cirurgia, o paciente levou para casa o outro medicamento. A técnica cirúrgica foi padronizada, procedendo-se a uma incisão linear, sobre o rebordo, a partir da face distal do segundo molar inferior, com uma lâmina de bisturi número 15, associada à outra incisão, realizada na face vestibular do segundo molar inferior, descendo obliquamente até o fundo de vestíbulo. Quando necessário, foi realizada em seguida ostectomia utilizando instrumentos rotatórios de baixa rotação e broca troncocônica #702, com irrigação de soro fisiológico a 0,9%. A extração foi realizada, o alvéolo irrigado e bordas ósseas irregulares limadas quando necessário, sendo, então, realizada a sutura com fio seda 3-0.
Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador, a fim de se evitar variação na habilidade, utilizando-se o mesmo tipo de incisão em cada um dos lados operados, conforme descrito anteriormente, sob anestesia local e sem nenhuma técnica de sedação.
O tempo de cada procedimento cirúrgico foi cronometrado desde o momento da incisão até o momento da sutura final.
Foram utilizadas fichas clínicas, onde foi registrado o tipo de inclusão dentária dos terceiros molares inferiores de cada paciente, conforme evidenciado em radiografias panorâmicas, as quais foram utilizadas como padrão para estudo, planejamento cirúrgico e classificação quanto à posição desses dentes. Além disso, informações pertinentes ao ato cirúrgico propriamente dito, bem como ao controle pós-operatório desses pacientes, também foram registrados pelo profissional na mesma ficha clínica. Os pacientes levaram para casa outra ficha, a ser preenchido com um "X", na escala visual analógica, o grau de intensidade da dor, o número de comprimidos utilizados para o alívio do desconforto, além da ocorrência de qualquer reação adversa ao medicamento utilizado. Após a coleta dos dados, os resultados obtidos foram distribuídos em tabelas e/ou gráficos e submetidos a uma análise estatística.
Dos 25 participantes da pesquisa, quatro pacientes abandonaram o estudo após se submeterem à primeira cirurgia. Foram excluídos mais três pacientes por não seguiram adequadamente as recomendações pós-operatórias, um paciente com infecção, um paciente por ter perdido o questionário e um paciente com discrepância entre o tempo necessário para a remoção de um dente em comparação com o tempo do outro. Dos 15 pacientes restantes, quatro (26,7%) eram do sexo masculino e onze (73,3%) eram do sexo feminino.
Na Tabela 1 são apresentados os resultados da intensidade de dor, obtidos segundo o registro na escala visual analógica, nas avaliações às 24 e às 48 horas pós-operação. Nessa tabela, destaca-se que, em cada um dos períodos das avaliações, a média da dor foi mais elevada quando foi utilizado o cetorolaco do que o paracetamol, entretanto, sem diferença significativa entre os dois protocolos (p > 0,05). Em cada protocolo, a média da dor foi mais elevada na avaliação com 24 horas do que na avaliação com 48 horas, porém, não se comprova diferença significativa entre as duas avaliações para nenhum dos protocolos (p > 0,05).
Na Tabela 2 são analisados os resultados da dor em cada tipo de protocolo nos períodos de 24 e 48 horas, segundo o número de comprimidos utilizados. Nela podemos observar que, na avaliação com 24 horas, a média de intensidade de dor foi mais elevada entre os pacientes que utilizaram seis ou mais comprimidos do que entre os que utilizaram de um a cinco comprimidos, entretanto, a única diferença significativa foi registrada no protocolo A (Gráf. 1). Na avaliação com 48 horas, em cada protocolo, a média da intensidade de dor foi mais elevada entre os pacientes que utilizaram seis ou mais comprimidos do que entre os que utilizaram de um a cinco comprimidos; todavia, ao nível de 5% não se comprova diferença significativa (Gráf. 2).
Na Tabela 3 apresenta-se a correlação de Spearman entre o número de comprimidos analgésicos utilizados e a intensidade da dor para cada uma das avaliações (24 e 48 horas), segundo o protocolo utilizado. Nessa tabela, destaca-se que a correlação em cada protocolo foi positiva e estatisticamente diferente de zero (p < 0,05), o que indica a relação entre número de comprimidos utilizados e a intensidade da dor. A correlação mais elevada ocorreu no protocolo B, na avaliação com 48 horas (r = 0,666).
A Tabela 4 mostra a relação das reações adversas, segundo o protocolo utilizado. Nessa tabela, verifica-se que a maioria, em cada protocolo, não sofreu reação (66,7%, no protocolo A; e 73,3%, no protocolo B); a sonolência ocorreu em três casos do protocolo A e em um caso do protocolo B; e as reações combinadas ocorreram, no máximo, para dois pacientes. Desconsiderando dois casos que ocorreram em um protocolo e que não ocorreram no outro, com o objetivo de viabilizar o teste estatístico adequado, não se comprovou diferença significativa entre os dois protocolos (p > 0,05).
Os dados da Tabela 1 mostram que o tempo de cirurgia necessário para a remoção dos dentes em que foi utilizado o cetorolaco foi semelhante ao tempo necessário para a exodontia dos dentes em que foi utilizado o paracetamol. A partir desses dados, podemos inferir que o critério de inclusão de dentes similarmente impactados serviu de forma efetiva para uma ainda maior padronização do procedimento, e que o trauma cirúrgico necessário para a remoção dos dentes foi semelhante nos dois protocolos (cetorolaco e paracetamol), permitindo uma comparação mais confiável de ambas as drogas.
Muitos estudos utilizaram a quantidade de medicação analgésica de resgate consumida por pacientes no pós-operatório de cirurgia de terceiro molar como medida da eficácia de uma determinada droga2,10, no entanto, esse tipo de método pode mascarar a eficácia analgésica das drogas em estudo2. Se, no pós-operatório, o paciente tomar medicação de resgate para alívio de sua dor, além da droga que está sendo analisada, a intensidade de dor registrada por ele em uma EVA será consequência do efeito da droga em estudo, mais o efeito da medicação de resgate, com isso, diferenças nos níveis de intensidade de dor entre diferentes drogas avaliadas podem não se mostrar estatisticamente significativas2. No presente estudo, evitou-se o uso desse tipo de método, e os pacientes, portanto, só fizeram uso de uma das duas drogas que estavam sendo comparadas, em cada momento cirúrgico. Dessa forma, por meio do registro do total de comprimidos de cada medicamento necessários para o controle da dor no pós-operatório, pretendia-se determinar qual das duas drogas (cetorolaco de trometamina ou paracetamol) teve melhor eficácia analgésica.
Comparando a eficácia analgésica dessas duas drogas, a Tabela 2 evidencia os valores médios de intensidade de dor nos períodos de avaliação de 24 e 48 horas, para cada protocolo utilizado. A partir desses dados, observa-se que, quando os indivíduos utilizaram o cetorolaco de trometamina no pós-operatório, apresentaram, em média, níveis de dor maiores que quando utilizaram o paracetamol, nos dois períodos de avaliação, entretanto, sem diferença significativa entre os dois protocolos. Garibaldi e Elder9 também não encontraram diferença significativa no alívio da dor com a administração via oral de cetorolaco de trometamina com paracetamol 600mg.
Em uma pesquisa, comparando a eficácia analgésica do paracetamol com uma combinação de paracetamol-Codeína no tratamento da dor após procedimentos cirúrgicos de remoção de terceiros molares inclusos, McLeod et al.12 fizeram uma correlação da escala visual analógica com a escala verbal de dor (EVA 0 = sem dor; EVA 1, 2 ou 3 = dor média; EVA 4, 5, 6 ou 7 = dor moderada ; EVA 8, 9 e 10 = dor severa). Esse tipo de correlação também é observado em outros estudos2,11. Com base nesses trabalhos, observamos que a média inicial de dor apresentada pelos pacientes no período de 24 horas estava dentro de valores classificados como dor moderada para o protocolo A (4,66) e dor média para o protocolo B (2,58). No período de avaliação de 48 horas, observou-se uma diminuição desses valores com o uso de ambos os medicamentos. Os níveis de dor do protocolo A caíram para um valor de 3,71 (dor média), e do protocolo B para 1,96, sem apresentar diferença significativa entre os valores de cada protocolo, nos dois períodos de avaliação. Olmedo et al.2 afirmam que alguns autores comentam que níveis de dor até valores de 5,33 ± 2,02 tornam difícil uma distinção entre diferentes tratamentos. Dessa forma, por meio das informações contidas na Tabela 2 pôde-se observar a eficácia analgésica de ambos os medicamentos para esse tipo de cirurgia, já que os valores médios de intensidade de dor não apresentaram níveis de dor severa. Além disso, houve uma diminuição dos índices de dor de um período de avaliação para o outro, embora não fosse possível determinar com significância estatística qual droga se comportou de maneira superior à outra em relação ao alívio da dor.
No presente estudo, avaliou-se a correlação existente entre a intensidade de dor e o número de comprimidos necessários para seu controle, em cada protocolo, nas 24 e 48 horas (Tab. 3). Foi observado que os indivíduos que fizeram uso de uma maior quantidade de comprimidos (seis ou mais) também apresentaram maiores índices de níveis de dor, tanto com o uso do cetorolaco quanto com o uso do paracetamol, em cada um dos períodos de avaliação. Isso mostrou que, em ambos os protocolos, houve correlação positiva e estatisticamente diferente de zero (p < 0,05) entre o número de comprimidos utilizados e a intensidade da dor (Tab. 4, correlação de Spearman), significando que, à medida que a dor do paciente aumentava, um maior número de comprimidos era necessário para minimizar sua sintomatologia. Os Gráficos 1 e 2 apresentam, de forma bem clara, o que foi discutido, para cada droga estudada e nos períodos de 24 e 48 horas.
A analgesia após cirurgia de terceiros molares inclusos é, necessariamente, um equilíbrio entre conseguir adequado alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos possível6.
Embora muitas pesquisas de farmacologia clínica tenham obtido informações sobre eficácia e segurança de drogas anti-inflamatórias em estudos de dose única, os pacientes, na grande maioria das vezes, fazem uso de medicações analgésicas durante vários dias, após o procedimento cirúrgico2. Dessa forma, tem sido proposto que estudos analgésicos de multidose possam ser mais sensíveis e confiáveis na observância de reações adversas a drogas do que os ensaios de dose única2. O presente estudo, multidose, foi elaborado de forma a observar a ocorrência de efeitos adversos com o uso do cetorolaco de trometamina. Na presente pesquisa, de acordo com os dados da Tabela 5, encontrou-se maior frequência de sonolência com o cetorolaco, com alguns pacientes também se queixando de tontura e de problemas gastrointestinais. Esse resultado está de acordo com outros trabalhos, em que a ocorrência de sonolência também aparece como o efeito adverso de maior frequência2, com sintomas como tontura e desordens gastrointestinais também sendo encontrados.
Alguns contratempos e limitações foram encontrados durante a realização da presente pesquisa, motivo pelo qual um número maior de pacientes não pôde ser incluído nos resultados do estudo. Como os pacientes levavam o questionário para responder em casa, alguns não o devolveram na consulta seguinte. Outro fato percebido em algumas situações foi a falta de compreensão por parte dos pacientes em responder os questionários ou em seguir as recomendações da pesquisa em relação à ingestão dos medicamentos. No registro da intensidade da dor, por exemplo, alguns marcaram fora da escala visual analógica. Outros pacientes fizeram uso de outras medicações além das drogas A ou B, por isso foram excluídos do estudo.
Com base nos resultados e discussão da presente pesquisa, concluímos que:
Tanto o cetorolaco de trometamina 10mg, via oral, quanto o paracetamol 750mg, também via oral, podem ser indicados nos procedimentos de exodontias de terceiros molares inclusos, pois ambos são eficazes, já que os pacientes não apresentaram níveis elevados de dor no pós-operatório e houve um decréscimo na intensidade de dor de um período de avaliação para o outro.
Não houve diferença significativa entre as duas medicações no controle da dor após exodontias de terceiros molares inclusos, comparando níveis de intensidade da dor e número de comprimidos ingeridos.