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ECMO precoce reduz mortalidade na SARA grave?
Em novo artigo do New England Journal of Medicine (NEJM), publicado em maio, pesquisadores analisaram a eficácia da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) precoce na redução da mortalidade em pacientes com SARA grave.
Para isso, foi realizado um ensaio clínico internacional com pacientes com SARA grave, que foram randomizados para receber ECMO precocemente (n = 124) ou tratamento convencional continuado com ventilação mecânica (grupo controle; n = 125), de acordo com um de três critérios:
Uma relação de pressão parcial de oxigênio (PaO2) para a fração inspirada de oxigênio (FiO2) inferior a 50 mmHg por mais de 3 horas;
PaO2:FiO2 inferior a 80 mm Hg por mais de 6 horas;
Ou pH do sangue arterial inferior a 7,25 com uma pressão parcial de dióxido de carbono arterial de, pelo menos, 60 mm Hg por mais de 6 horas.
Pacientes do grupo controle que apresentaram hipoxemia refratária foram realocados para o grupo de ECMO. O desfecho primário foi a mortalidade em 60 dias.
ECMO precoce na SARA grave
No 60º dia, 44 dos 124 pacientes (35%) no grupo de ECMO e 57 de 125 (46%) no grupo de controle morreram (risco relativo: 0,76; IC 95%: 0,55 a 1,04; p = 0,09). O crossover para ECMO ocorreu uma média de 6,5 ± 9,7 dias após a randomização em 35 pacientes (28%) no grupo controle; 20 desses pacientes (57%) vieram a óbito.
A frequência de complicações não diferiu significativamente entre os grupos. As exceções foram nos eventos hemorrágicos que levaram à transfusão no grupo ECMO vs. grupo controle (em 46% vs. 28% dos pacientes), nos casos de trombocitopenia grave (27% vs. 16%) e de acidente vascular cerebral isquêmico (0 vs. 5%).
Pelos achados, os pesquisadores concluíram que entre os pacientes com SARA grave, a mortalidade em 60 dias não foi significativamente menor com ECMO precoce do que com uma estratégia de ventilação mecânica convencional que incluiu ECMO como terapia de resgate.
SARA: tudo que você precisa saber
Combes et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. May 24, 2018 N Engl J Med 2018; 378:1965-1975. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385
ecmo	2018-05-24
Alta taxa de crossover resultou no final precoce do julgamento
Por razões éticas, o desenho do estudo levou em consideração a necessidade de que os pacientes randomizados para o manejo convencional passassem para a ECMO se tivessem esgotado todas as opções de tratamento convencionais e ainda estivessem precisando de cuidados. Em outras palavras: O desenho do estudo permitiu a mudança para o uso de ECMO em pacientes do grupo controle, se a morte desses pacientes fosse considerada provável.
O resultado do estudo mostrou que o grupo que recebeu o tratamento precoce com ECMO teve uma taxa de mortalidade 11% menor em comparação com o padrão de atendimento, embora partes do grupo padrão também recebessem ECMO para resgatar o paciente. Foi determinado retenção de ECMO para aqueles que não estavam respondendo ao tratamento convencional foi antiético. Dada a evidência existente da relevância da terapia com ECMO em pacientes que falharam em todas as outras terapias, considerações éticas resultaram em que 35 dos 125 pacientes que falharam em todos os tratamentos convencionais passaram para a ECMO durante o estudo.
Apesar do atraso no início da ECMO, a taxa de sobrevivência no grupo de cruzamento foi de 43%. Esta é uma alta porcentagem dada a gravidade da doença e a quase morte desses pacientes quando a ECMO foi iniciada. A alta taxa de crossover confundiu os resultados, tornando o estudo mais sobre o TEMPO de início da terapia versus se a ECMO é melhor que o padrão de tratamento.