A disfunção erétil (DE), popularmente conhecida como impotência sexual, é definida como a incapacidade persistente de se obter ou manter uma ereção peniana adequada para permitir uma relação sexual satisfatória. Falha ocasional de ereção, que pode acontecer com qualquer homem não se enquadra nessa categoria. Além da DE, outras disfunções sexuais como ejaculação precoce ou inibição do desejo sexual podem ocorrrer de forma isolada ou associada. A incidência da DE aumenta com a idade do homem. Estima-se que existam de 10% a 52% de homens com algum grau de dificuldade para obter ou manter uma ereção peniana adequada.
A disfunção erétil pode ter origem em diversos fatores, sejam eles físicos ou psicológicos. Muitas vezes é uma combinação de ambos fatores que originam o problema de impotência sexual. Entre as principais causas clínicas estão as que alteram o fluxo sanguíneo para o pênis ou sua inervação como a diabetes, hipertensão (pressão arterial elevada); hiperlipidemia (excesso de gordura ou de lipídios no sangue); doença renal, alcoolismo crônico, hipogonadismo (redução da atividade das glândulas reprodutivas); tabagismo (fumo); anemia; trauma ou lesão na pélvis ou na medula espinhal; doença coronariana; doença de Peyronie (uma curvatura dolorosa do pênis que impossibilita a penetração); doença do tecido erétil do pênis; cirurgia vascular, cirurgia do cólon ou da próstata. Alguns medicamentos como antihipertensivos, antidepressivos, antipsicóticos, anfetaminas entre outros podem causar disfuncao eretil porém só um medico pode avaliar se os mesmos são a causa da disfunção, não devendo os mesmos serem suspensos por conta própria. O alcool e o cigarro são causas frequêntes de DE. Consumo de maconha e/ou cocaina tambem podem causar DE. Fatores psicológicos são a causa principal em parte dos casos porém praticamente todos os pacientes tem algum componente psicológico associado.
A DE de origem psicológica pode se manifestar de várias maneiras, como ejaculação precoce ou retardada, dor ao ejacular e a própria impotência. Pode haver ainda perda da libido (desejo sexual), falta de orgasmo e fobias (medos) sexuais; tudo isso por ansiedade, depressão ou culpa. Um indivíduo que tem uma experiência desagradável, como a perda da ereção ao fazer sexo ou uma ejaculação muito precoce, tende a, na próxima relação, relembrar tais "fracassos", tornando-se ansioso. Isso propicia a uma nova falha, criando um círculo vicioso.
Na Disfunção Erétil a anamnese é a arma propedêutica mais importante na avaliação do paciente. Através da história o médico consegue caracterizar o tipo de disfunção sexual. Se o paciente apresenta ereções rígidas em algumas situações (ereções matinais, ereções à masturbação ou ereções com parceiras diferentes), caracteriza-se bem a etiologia psicológica do quadro. É possível saber se o homem tem dificuldade para obter ou manter a ereção peniana ou mesmo se o pênis apresenta alguma curvatura que impede ou dificulta a penetração vaginal (doença de Peyronie ou pênis curvo congênito). Na anamnese identifica-se os possíveis fatores de risco (diabetes mellitus, tabagismo, alcoolismo, medicações etc.) e os fatores causais ou desencadeantes (operações pélvicas, por exemplo a prostatectomia radical, traumatismos pélvicos ou perineais, desarranjos conjugais, situações de ansiedade, como o desemprego, perdas de parentes próximos etc). Na conversa com o paciente o médico pode compreender as expectativas do paciente e esclarecer suas dúvidas e angústias.
O exame físico geral é pouco revelador no paciente com DE, a não ser nos raros casos de hipogonadismo em que os caracteres sexuais secundários podem estar alterados. O exame físico específico pode mostrar alterações dos pulsos vasculares, alterações do tamanho e consistência dos testículos e presença de placas nos corpos cavernosos. Não se pode esquecer que boa parte dos homens com DE se encontra nas faixas etárias com risco para câncer de próstata e esta pode ser a oportunidade para fazer o toque retal.
O Consenso Brasileiro sobre Disfunção Erétil recomendou, em 1998, que sejam realizadas dosagens dos níveis plasmáticos de testosterona total ou livre quando a DE é acompanhada de inibição do desejo sexual, alem de glicose, colesterol, triglicérides e antígeno prostático específico quando indicado. Deve ser realizada avaliação psicológica e teste de ereção fármaco-induzida. Outros testes como a avaliação da tumescência peniana noturna, ecodoplerometria das artérias cavernosas e avaliação neurológica ficariam para casos isolados. O teste de ereção farmaco-induzida é realizado com a injeção intracavernosa de drogas vasoativas (prostaglandina E1, com ou sem fentolamina e/ou papaverina). Após a injeção o paciente assiste a um filme erótico ou é instruído a se estimular. Quando ocorre ereção rígida pode-se afirmar que o sistema cavernovenoclusivo se encontra normal e que não existem doenças arteriais graves. Este exame pode ser substituído pela avaliação da tumescência peniana noturna. Todo homem normal passa 20% do sono em ereção. Estas ereções ocorrem na fase de movimentos rápidos dos olhos no sono e se assemelham às ereções durante atividade sexual. Existem aparelhos que o paciente pode levar para casa, que registram e avaliam estas ereções. A ocorrência de ereções rígidas durante o sono praticamente atesta a integridade orgânica do mecanismo erétil. Alguns médicos defendem ainda uma abordagem simplificada em que as varias opções de tratamento são oferecidas e o paciente opta pela mais adequada, sem a realização de exames invasivos. Essa abordagem ganhou forca após o lançamento dos inibidores da fosfodiesterase, porem não é adequada para os pacientes que desejam conhecer a causa de sua DE.
Nos casos de DE psicogênica, a psicoterapia é indicada. Vários fatores devem ser avaliados pelo urologista e se possível, por especialista na área de psicologia ou psiquiatria. Fatores como problemas físicos, psiquiátricos, psicológicos, relacionamento conflituoso com a parceira e inadequação sexual devem ser abordados com o casal.
Injeções penianas foram o primeiro método eficiente e objetivo, com pouco ou nenhum efeito colateral, com melhora significante da ereção, mesmo nas DE graves e orgânicas. Tinham como principal complicação, as ereções dolorosas. Apresentavam também a desvantagem de limitação do tempo das ereções e limitação de freqüência das aplicações (3 vezes por semana). Este método tende a ser abandonado com o avanço da tecnologia.
Com o avanço do tratamento, alguns medicamentos orais encontram-se disponíveis no mercado. São eles:
- Sildenafil: age no pênis, relaxando a musculatura e aumentando o aporte de sangue para a região. Eficiente em casos de impotência parcial, propiciando ereção de 40 a 60 minutos depois da ingestão do medicamento, com estimulação do pênis. Seu efeito pode durar até seis horas.Tem como reações colaterais dores de cabeça, congestão nasal, dispepsia e rubor facial. Pacientes cardíacos, principalmente em tratamento com drogas à base de nitratos (Sustrate, Monocordil, Isordil, Nitradisc, Nitroderm TTS, Isocord, Isossorbida, Tridil) não podem tomar este medicamento.
- Tadalafila: age diretamente no pênis, inibindo a enzima fosfodiesterase. Leva à ereção em 30 minutos, e a mantém por até 36 horas. Pode provocar dor de cabeça, intolerância gástrica, congestão nasal, dor nas costas, dor muscular, tonteira e rubor facial. Assim como o Viagra, não pode ser utilizado por cardíacos em uso de nitratos.
- Vardenafil: também atua direta e seletivamente no pênis, inibindo a enzima fosfodiesterase. Os efeitos colaterais são dor de cabeça, rubor facial e coriza. Leva à ereção em 15 minutos, e a mantém por até 8 horas. Assim como o Viagra e o Cialis, não pode ser utilizado por cardíacos em uso de nitratos.
Apesar dos tratamentos medicamentosos citados, alguns pacientes podem não se adaptar e necessitar de tratamento com dispositivos mecânicos, como dispositivos de ereção a vácuo ou próteses penianas infláveis ou maleáveis.
Como a disfunção erétil pode ter várias causas, tem vários tratamentos que agem por diferentes mecanismos, com contra-indicações específicas, um urologista deve ser sempre consultado.