NEGATIVA DO PLANO QUANTO A PRÓTESES E ÓRTESES | Jurisprudência | Busca Jusbrasil
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TJ-PR - Apelação Cível AC 2481914 PR Apelação Cível 0248191-4 (TJ-PR)
Data de publicação: 13/02/2004
Ementa: ANULAÇÃO DE TÍTULO C/C REPARAÇÃO DE DANOS - PLANO DE SAÚDE - CORREÇÃO CIRÚRGICA - FIXAÇÃO INTERSSOMÁTICA COM PARAFUSOS PEDICULARES E "PROSPACES" - NEGATIVA DO PLANO QUANTO A PRÓTESES E ÓRTESES - ASSINATURA DE TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA SEGURADA, ASSUMINDO A OBRIGAÇÃO DE PAGAR AS DESPESAS NÃO COBERTAS - REFORMA DA SENTENÇA - IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO - PROVIMENTO DO RECURSO. Se a paciente, antes de fazer a cirurgia, sabia que seu plano de saúde não cobriria gastos com "prospaces", e se assinou, ainda antes do internamento, um termo de responsabilidade obrigando-se por "eventuais despesas não cobertas pela seguradora", não pode, sob argumento de que tal valor é de responsabilidade da UNIMED, eximir-se de sua obrigação.
TJ-RS - Apelação Cível AC 70050013028 RS (TJ-RS)
Ementa: APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PROTESES. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei dos Planos de Saúde. Abusiva a cláusula que exclui a cobertura do marcapasso dupla câmara e do cardiodesfribilador, indispensáveis para a eficácia do procedimento cirúrgico. Sentença mantida na integralidade. Apelo desprovido. (Apelação Cível Nº 70050013028, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)
TJ-MS - Apelação APL 00021306720118120001 MS 0002130-67.2011.8.12.0001 (TJ-MS)
Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANOS DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. COBERTURA CONTRATUAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A UMA MERA RELAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. Mantém-se a sentença que entendeu ser a Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico responsável solidária por prestar o tratamento cirúrgico pleiteado, forte na teoria da aparência. O contrato de plano de saúde não pode, consoante dispõe o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem perante o prestador de serviço.
TJ-RS - Apelação Cível AC 70046780458 RS (TJ-RS)
Ementa: APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE/ÓRTESE. NEGATIVA DE COBERTURA AO MATERIAL. SENTENÇA MANTIDA. Em havendo previsão contratual para o procedimento cirúrgico, abusiva é a recusa da operadora em cobrir a prótese, cujo material é indispensável ao sucesso da cirurgia. De outro lado, o direito à saúde é garantido constitucionalmente, devendo prevalecer sobre a cláusula contratual restritiva, quando estiver evidenciado o prejuízo a ser suportado pelo paciente diante da não realização do procedimento solicitado pelo médico, após a análise minuciosa do seu quadro. Sentença mantida....
TJ-SP - Apelação APL 00232378020118260001 SP 0023237-80.2011.8.26.0001 (TJ-SP)
Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA CUSTEIO DE PRÓTESE/ÓRTESE (STENT). RECUSA INJUSTIFICADA. SERVIÇOS MÉDICO- HOSPITALARES E MATERIAL UTILIZADO NO PROCEDIMENTO. RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO. 1.A r. sentença recorrida julgou a ação indenizatória parcialmente procedente, a fim de condenar a ré Unimed ao pagamento das despesas médicas e hospitalares, contraídas junto à Associação do Sanatório Sírio HCOR. 2.Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98. O contrato é de execução continuada, tendo os fatos ocorridos no período da vigência dos referidos diplomas legais. Súmula n. 100 TJSP e precedentes. 3. A recusa quanto à autorização para material solicitado pelo médico não restou satisfatoriamente justificada pela operadora. Negar referido tratamento (implantação de stent) é recusar o objeto do próprio contrato celebrado entre as partes, ou seja, a proteção à saúde do beneficiário (art. 51, IV). 4. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 5. A cobrança pelo material utilizado no procedimento é legítima. Todavia, deve ser feita em face da operadora, e não do autor. 6. Apelação da corré Unimed não provida.
TJ-MG - Apelação Cível AC 10024120907605001 MG (TJ-MG)
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DENUNCIAÇÃO DA LIDE - POSSIBILIDADE - CLÁUSULA QUE EXCLUI O FORNECIMENTO DE PRÓTESE E ÓRTESE - LIMITAÇÃO CONTRATUAL INVÁLIDA - PLANO CONTRATADO ANTES DA LEI 9.656 /98 - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR AO CONTRATANTE ALTERAÇÃO DO PLANO. É devida a denunciação da lide quando a operadora de plano de saúde se nega a dar cobertura ao tratamento do segurado, pois, caso, constatado que a recusa foi indevida, a denunciada deverá, por meio da lide secundária, ser condenada ao pagamento das despesas não pagas. Conforme entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça, as cláusulas excludentes do fornecimento de próteses e órteses não podem ser invocadas quando a entrega de tais materiais for essencial e necessária à realização e ao sucesso do procedimento cirúrgico ou tratamento de saúde cobertos pelo plano contratado pelo consumidor. - Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656 /98, as previsões nele contidas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor . Ademais, cabia à seguradora notificar a contratante para, querendo, alterar seu contrato de prestação de serviços para outro que enquadrasse aos preceitos legais trazidos pela Lei 9.656 /98.
TJ-MS - Apelação APL 08011718020138120005 MS 0801171-80.2013.8.12.0005 (TJ-MS)
Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO REGIDO PELA LEI 9.656 /98 – CLÁUSULA EXPRESSA SOBRE A NÃO-COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES DE QUALQUER NATUREZA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS ESSENCIAIS AO ATO CIRÚRGICO – VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. Ainda que o contrato de seguro-saúde não seja regido pela Lei n. 9.656 /98, fere a boa-fé objetiva contratual a cláusula que prevê o não-custeio de materiais estritamente ligados ao ato cirúrgico quando o plano de saúde cobre o procedimento cirúrgico, porque a limitação de cobertura restringe o tratamento. Recurso conhecido e não provido.
TJ-RS - Recurso Cível 71004121158 RS (TJ-RS)
Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM COBRIR A INTEGRALIDADE DOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, IMPONDO AO SEGURADO CO-PARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DE PRÓTESE UTILIZADA. NEGATIVA QUE NÃO SUBSISTE, ANTE A IMPOSIÇÃO LEGAL DE COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS, QUANDO NECESSÁRIAS AO ATO CIRÚRGICO. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE ARCAR COM O CUSTO TOTAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAL UTILIZADO. Em que pese as condições gerais do seguro façam alusão à co-participação do segurado, no percentual de 45% sobre procedimentos ambulatoriais especiais, o caso dos autos não se enquadra no caso da tal exigência de co-participação (fl. 72), já que diz respeito a ato cirúrgico emergencial de substituição de prótese mamária rompida, decorrente de anterior mastectomia com colocação de prótese. Além disso, o contrato celebrado entre as partes é posterior à edição da Lei n. 9.656 /98, que alterou as diretrizes gerais dos planos de saúde, impondo a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, quando ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, VII, com a redação alterada pela Medida Provisória 2177-44/2001, art. 10-A c/c art. 35-C). Em face da imposição legal, é dever da ré de arcar com a cobertura do procedimento e da integralidade do material utilizado, não se admitindo que a seguradora pretenda impor ao segurado o pagamento de parte do material que, constituindo-se imprescindível para o ato cirúrgico, deve ser objeto de cobertura contratual. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS (Recurso Cível Nº 71004121158, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Lucas Maltez Kachny, Julgado em 24/09/2013)
TJ-RS - Apelação Cível AC 70058919291 RS (TJ-RS)
Ementa: APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL IMPORTADA AMS 700 CX. NEGATIVA COBERTURA INDEVIDA. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS INDISPENSÁVEIS AO ATO CIRÚRGICO. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10 , INCISO VII DA LEI 9656 /98 E ARTIGO ART. 51 , INCISOS I E IV , DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70058919291, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 28/08/2014)
TJ-RS - Apelação Cível AC 70046841938 RS (TJ-RS)
Ementa: RECURSO DE APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE QUADRIL. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS INDISPENSÁVEIS AO ATO CIRÚRGICO. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10 , INCISO VII , DA LEI 9656 /98, APLICÁVEL AO CASO CONCRETO, E ARTIGO ART. 51 , INCISOS I E IV , DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70046841938, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 24/10/2013)