COVID-19: Considerações gerais sobre a doença e principais alterações no hemograma. - Diagno
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Esse vírus é transmitido principalmente entre pessoas que estão em contato muito próximo, por meio de gotículas respiratórias produzidas quando uma pessoa infectada tosse ou espirra. A transmissão também pode ocorrer quando um indivíduo tem contato com um objeto que contenha o vírus em sua superfície e, posteriormente, toque sua própria boca, nariz ou olhos. Contudo, essa última não é a principal forma de transmissão 1.
Surtos anteriores de coronaviroses (CoVs) incluem a Síndrome Respiratória Aguda Severa SARS-CoV e a Síndrome Respiratória do Oriente Médio MERS-CoV, que foram caracterizadas como agentes de grande ameaça à saúde pública2.
Após a identificação e isolamento do vírus, o mesmo foi chamado de 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). O nome foi posteriormente alterado para Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Na primeira quinzena do mês de março, a doença foi classificada como uma pandemia (Figura 1)3.
Figura 1: Nomenclatura e situação epidemiológica da COVID-19 nos primeiros meses de 2020. Em 12 de Janeiro de 2020, a World Health Organization (WHO) nomeou o novo vírus como 2019-nCoV. Em fevereiro, o mesmo órgão anunciou que a epidemia de 2019-nCoV era uma emergência de saúde pública de interesse internacional. Ainda em fevereiro, no dia 11, a WHO alterou o nome da doença desencadeada pelo 2019-nCoV como coronavirus disease 2019 (COVID-19). No mesmo dia, o grupo de estudo de coronavírus da International Committee on Taxonomy of Viruses nomeou o 2019-nCoV como Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2)4. Com base nos níveis alarmantes de espalhamento e severidade da doença, a WHO caracterizou a situação da COVID-19 como uma pandemia5.
Um mercado local onde são vendidos frutos do mar e animais selvagens em Wuhan, na China, foi visitado por muitos indivíduos do grupo inicial de infectados pelo vírus. Acredita-se que a exposição zoonótica tenha sido a fonte inicial de transmissão. Mesmo após o fechamento de mercados desse tipo, o número de casos continuou aumentando pela China e vários casos de transmissão familiar foram relatados6.
Segundo a World Health Organization (WHO), em seu documento sobre a situação da COVID-19 de número 657, publicado em 25 de março de 2020, o número de casos confirmados da doença continua a aumentar. Na data em questão, foram relatados 414.179 casos confirmados em todo mundo, com 18.440 mortes. A Figura 2 mostra a incidência da doença em todos os países com casos confirmados.
Figura 2: Incidência de COVID-19 no mundo em 25 de Março de 2020. Fonte: World Health Organization (WHO,2020).
Atualmente, tem-se registrado um aumento de casos confirmados e de mortes por COVID-19 no Brasil, como mostrado na Figura 3. Embora todas as regiões do Brasil tenham registro de casos de COVID-19, algumas apresentam porcentagem mais elevada que outras, como é o caso da Região Sudeste, que relatou 57,9% dos casos confirmados (Figura 4).
Figura 3:Número de Mortes e de Casos Confirmados de COVID-19 no Brasil no período de 19/03/2020 a 25/03/2020, segundo dados publicados pelo Ministério da Saúde.9–15.
Figura 4: Distribuição de casos confirmados e número de mortes entre as regiões do Brasil no dia 25/03/20208
É importante ressaltar que, com a chegada do outono e do inverno, os indivíduos tendem a se concentrar em locais fechados e com pouca circulação de ar. Isso favorece a transmissão de vírus respiratórios de importância clínica. Desse modo, recomenda-se adotar medidas de prevenção, com o intuito de diminuir os casos de coinfecção e, consequentemente, reduzir o número de casos graves e óbitos15.
Morfologia do vírus e interação com as células do hospedeiro
O Coronavírus SARS-CoV-2 é um vírus envelopado, com RNA de fita simples positiva e pertence à família Coronaviridae. Os vírus dessa família possuem uma morfologia esférica, além de espículas em sua superfície. Tais características dão ao vírus uma aparência de coroa real quando visto em microscopia eletrônica. Dessa forma, a partir da palavra latina corona, que significa coroa em português, o vírus recebeu a denominação de Coronavírus16,17. A Figura 5 é uma representação da morfologia do SARS-CoV-2.
Figura 5: Morfologia do Coronavírus SARS/CoV-2. Fonte: Livescience.com
A estrutura viral é formada principalmente de proteínas estruturais, como as espículas, as quais são denominadas proteínas S (Spike). Essa é a proteína viral que permite a entrada do vírus na célula do hospedeiro. O tropismo tecidual do SARS-CoV-2 é determinado pela interação da proteína S com o receptor ACE2 (Angiotensin-converting enzyme 2), o qual está presente em algumas células do sistema respiratório de humanos, e é também o receptor para o coronavírus SARS (SARS-Cov)18,19. A Figura 6 é uma representação esquemática da ligação e fusão das membranas e liberação do genoma viral no citoplasma da célula do hospedeiro.
Figura 6: Ligação da proteína S aos receptores ACE2 de células respiratórias humanas e entrada do vírus nessas células. Uma vez dentro do sistema respiratório do indivíduo, as proteínas S dos vírus se ligam aos receptores ACE2 das células do hospedeiro. A partir disso, proteases de superfície dessas células fazem a clivagem da subunidade da proteína S, responsável pela mediação da fusão do vírus na célula. Isso leva a uma série de mudanças conformacionais, que resultarão na fusão do envelope viral na membrana da célula do hospedeiro e consequente entrada do material genético do vírus na mesma. Fonte da Imagem: Adaptado de Qing et al. (2020).
Após a entrada do material genético do vírus na célula do hospedeiro, são feitas cópias do RNA viral, que são posteriormente liberados da célula infectada para entrarem em outras células 20. Uma forma resumida do processo de replicação do vírus está representada na Figura 7.
Figura 7: Representação simplificada do processo de replicação do vírus dentro da célula do hospedeiro. Fonte: BBC News brasil.
Os sintomas da COVID-19 aparecem após o período de incubação de aproximadamente 5,2 dias, sendo os mais comuns: febre, fadiga, sintomas respiratórios, incluindo tosse, dor de garganta e falta de ar. Sintomas intestinais, por sua vez, são raramente relatados. Alguns pacientes desenvolvem linfopenia e pneumonia2,21.
Prompetchara e colaboradores sugeriram um modelo de resposta imunológica ao SARS-CoV-19. A captação do vírus pelo organismo leva à infecção de células que expressam o receptor ACE2, como os alvéolos tipo 2 ou outras células alvo ainda não identificadas. Existe a hipótese de que os vírus diminuam as respostas antivirais de IFN-I em uma replicação viral descontrolada. O influxo de neutrófilos e monócitos/macrófagos tem como resultado a produção elevada de citocinas pró-inflamatórias. Linfócitos Th1/Th17 podem ser ativados e contribuir para respostas inflamatórias exacerbadas. Linfócitos B e plasmócitos, por sua vez, produzem anticorpos específicos para o vírus, os quais podem neutralizá-lo (Figura 8).
Figura 8: Sugestão de Resposta Imunológica ao SARS-CoV-19. Fonte: Adaptado de Prompetchara et al.(2020).
Características Clínicas e Hemograma
Características clínicas de indivíduos com COVID-19 sugerem o envolvimento de uma condição pró-inflamatória na progressão e severidade da doença 21. Essa hipótese se baseia em alterações de alguns parâmetros laboratoriais, incluindo elevação do nível de citocinas séricas, quimiocinas e aumento do índice NLR, que mede a relação da quantidade de neutrófilos (células que produzem as citocinas pró-inflamatórias) para linfócitos (células produtoras de anticorpos que protegem o organismo contra o vírus) em pacientes infectados, e esses resultados foram correlacionados com a severidade da doença, sugerindo uma contribuição das respostas hiperinflamatórias na patogênese da doença22.
Além dos valores aumentados de neutrófilos e diminuídos de linfócitos, alguns estudos relataram também presença de leucopenia e leucocitose em alguns indivíduos 2,22–25.
A Figura 9 é uma comparação entre quatro estudos 26–29 dos valores de WBC (x109/L) e do índice NLR. Embora seja conhecido que o contexto clínico influencie a interpretação desse índice, foi utilizado, a título de comparação, o valor de 1,9 como referência, usando como base a relação dos valores médios normais de neutrófilos (1,8 a 6,3 x 109/L – valor médio = 4,05 x 109/L) e linfócitos (1,1 a 3,2 x 109/L – valor médio = 2,15 x 109/L). Vale ressaltar que esse valor é equivalente ao publicado por Farkas, 201930. A partir do gráfico percebe-se que existem algumas diferenças entre os valores tanto de WBC quanto de NLR entre os 4 estudos e os valores normais. Em todos os artigos, o valor de NRL foi maior que o valor normal. Para WBC, em contrapartida, dois estudos apresentaram valores muito próximos ao do valor normal, um apresentou valor mais baixo e um apresentou valor mais alto. Contudo, considerando o valor de referência para WBC uma faixa de 3,5 a 9,5 x 109/L, percebe-se que, mesmo os valores mais extremos ainda estavam entre valores normais.
É importante ressaltar que, para a produção dos gráficos, foram utilizados os valores médios de todos os indivíduos estudados em cada artigo. Deve-se destacar, entretanto, que em cada um destes houve indivíduos com valores mais altos ou mais baixos que a referência para WBC, neutrófilos e linfócitos.
Figura 9: Gráfico de comparação dos valores de WBC e do índice NLR entre indivíduos avaliados em 4 estudos diferentes.
Casos de Doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19)
Foram definidos alguns parâmetros para a classificação de casos confirmados, suspeitos e descartados de COVID-19, os quais estão exemplificados na Figura 10 15.
Figura 10: Definição dos casos de COVID-19. Fonte: Ministério da Saúde.
Vanessa Milagres
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