JR – Como expliquei, mais que a aplicação do método, o que cresce é a necessidade de relacionar população e hospital. Tanto nos orçamentos como na medição dos desempenhos e resultados.O “commissioning” britânico ou a gestão contratual nórdica têm claramente esse significado. Mas é preciso compreender que se trata de serviços de saúde integrados, onde há apenas um sistema para toda a população. E a rede hospitalar está incorporada ao sistema ainda que com diferentes modelos de organização.
A pergunta é se a segmentação e a fragmentação do Brasil permitirão incorporar um planejamento populacional. Creio que no médio prazo só será possível se a rede sanitária tiver uma expansão clara e com um modelo coerente e tecnicamente consistente. Um estudo de necessidade comparada e o ajuste de alguns parâmetros de planejamento populacional permitiriam identificar as principais lacunas de cobertura. A partir daí é possível orientar tanto o planejamento de investimento financeiro como a gestão contratual com os atuais hospitais e provedores de serviços para estabelecer objetivos de atividade, qualidade e desempenho.
RR – Quais os desafios de se conduzir o planejamento pelo método das necessidades de saúde em situações de escassez de recursos e crescente influência dos interesses privados nas políticas e nos sistemas universais de saúde?
JR – Nenhum método de planejamento ou gestão consegue resolver problemas de escassez de recursos, ainda que a falta de método possa agravar esse problema. Devemos diferenciar a sustentabilidade externa (políticos que desejam um bom sistema de saúde e autoridades econômicas que obtêm e asseguram mais recursos) da sustentabilidade interna (gestores que organizam bem o trabalho e médicos que fazem uma prática assistencial efetiva, coordenada e austera).
Ao falarmos de sustentabilidade interna tenho que dizer que a busca pelo lucro distorce a conduta de hospitais e médicos, embora os modelos administrativos e burocráticos bloqueiem o funcionamento de organizações profissionais. Creio que se precisa de um modelo mais técnico de governo e de gestão dos sistemas e serviços de saúde, com menos interferência política, burocrática e comercial.
Ao falarmos de transformar hospital em modelo de organização profissional para que seja eficiente, é preciso fidelizar os profissionais e facilitar os meios para que só pensem em seus pacientes e em sua população. Creio que boa parte da revolução necessária na saúde tem a ver com organização, governo e gestão dos centros e serviços, mais do que com o componente do crescimento dos recursos que, sendo condição necessária, não é suficiente.
RR – De acordo com a sua experiência, como o processo de regionalização dos serviços de saúde no Brasil deve ocorrer: em partes devido aos seus diferentes níveis de atenção, ou todos juntos?
JR – Todos juntos. Falamos de um sistema complexo que se cresce desproporcionalmente em uma dimensão acaba alterando o conjunto. Por exemplo, se fortalecemos a atenção básica, esta encontra morbidades inibidas (cânceres, insuficiências renais, cardiopatias…) que exigirão dos hospitais aumento de capacidade. Assim tem ocorrido em vários países latino-americanos. Daí vem o grande interesse por se renovar as redes hospitalares.
Outro problema é o da tendência da sanidade moderna que leva a uma crescente integração e interdependência dos serviços e dos níveis assistenciais, desde a alta especialização até a atenção básica e os serviços sociossanitários. Isso nos leva a questionar a dependência aos vários níveis de governos. Por exemplo, a atenção primária ou básica é municipal e os hospitais são estaduais. Supõe-se a existência de barreiras políticas, institucionais e de gestão difíceis de superar se a interdependência for muito alta. Talvez uma boa ideia fosse refletir sobre esta múltipla dependênciade níveis políticos e institucionais, que, com o passar dos anos, será cada vez mais distorcida.
RR – Considerando a complexidade das sociedades pós-modernas, como conciliar no processo de planejamento a diversidade de valores e desejos dos distintos grupos sociais, de modo que tal processo tenha legitimidade?
JR – Excelente questão! Creio que se trata de diferenciar entre o que e o como. Existem dois polos em tensão: os cidadãos enquanto contribuintes (e seus representantes políticos) que consideram que há muitos impostos e buscam pagar o menos possível; os pacientes e as autoridades sanitárias ou locais que são essencialmente receptores de serviços e consideram que recebem muito pouco. No meio estão os planejadores, os gestores e também os profissionais mais conscientes da insuficiência dos meios para as enormes necessidades sociais.
Creio que a ação social deve centrar-se em enunciar suas expectativas e reivindicações e orientar os objetivos do sistema em nível nacional e local. Mas o como fazer excede habitualmente sua capacidade, e com frequência expressa a manipulação a que é submetida por grupos de interesse (comercial ou clínico) que exercem pressão a favor de uma tecnologia, serviço ou recurso.
A legitimidade é essencial, mas deve ser assegurada com a participação comprometida e estável nos órgãos de governoe nas instituições. Também é preciso garantir que a comunidade esteja sendo representada por pessoas de integridade e competências necessárias para assumir a função essencial de controle social.