Politicas de saude - a organização e a operacionalização do Sistema Unico de Saude
próprio para se isolar em fazendas distantes e pagar mØdicos próprios, era enviada aos hospitais gerais conhecidos no período como matadouros ou simplesmente isolada do convívio social, sem qualquer tratamento específico, o que significava a sentença de morte para a grande maioria, uma prÆtica que causou revolta e pânico na populaçªo. O isolamento dos doentes e o tratamento oferecido nos hospitais eram o maior temor do período. AlØm disso, a ignorância da populaçªo sobre o mecanismo de atuaçªo da vacina no organismo humano associada ao medo de se tornar objeto de experimentaçªo pelos cientistas e atender interesses políticos dos governantes fez com que surgissem reaçıes de grupos organizados (Costa, 1985).3
Em contrapartida, com as açıes de Oswaldo Cruz conseguiu-se avançar bastante no controle e combate de algumas doenças, possibilitando tambØm o conhecimento acerca das mesmas. Em 1907, a febre amarela e outras doenças jÆ tinham sido erradicadas da cidade do Rio de Janeiro e BelØm. Outros cientistas, como Emílio Ribas, Carlos Chagas, Clementino Fraga, BelisÆrio Penna, estiveram, juntos com Oswaldo Cruz, engajados na definiçªo de açıes de saœde pœblica e na realizaçªo de pesquisas, atuando em outros estados e cidades do país.
Nas dØcadas de 1910 e 1920 tem início uma segunda fase do movimento sanitarista com Oswaldo Cruz, e a Œnfase passou a estar no saneamento rural e no combate a trŒs endemias rurais (ancilostomíase, malÆria e mal de Chagas). A partir de expediçıes pelo país, os mØdicos sanitaristas tiveram um conhecimento mais amplo da situaçªo de saœde no território nacional e do quanto era necessÆrio desenvolver uma política de Estado nesta Ærea (Hochman & Fonseca, 1999).
As expediçıes revelaram um Brasil doente e suscitaram o questionamento do discurso romântico sobre os sertıes como espaço saudÆvel. A repercussªo dos relatórios mØdicos sobre as condiçıes de saœde nos sertıes propiciou intenso debate sobre a questªo nacional, e a doença generalizada passou a ser apontada como razªo para o atraso nacional (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). As expediçıes foram acompanhadas por escritores como Euclides da Cunha que, mais tarde, atravØs da sua obra Os Sertıes, expressou as mazelas vividas pelo povo brasileiro nesta regiªo. É interessante como ainda existe no imaginÆrio social do povo brasileiro o temor em relaçªo às vacinas e a desconfiança acerca das intençıes dos governantes quando instituem uma nova vacina no calendÆrio oficial, como ocorreu nos anos 90 no caso da vacina contra a gripe para os idosos.
Durante a Primeira Repœblica, o movimento sanitarista trouxe a situaçªo de saœde como uma questªo social e política o grande obstÆculo à civilizaçªo. Um dos efeitos políticos do movimento, nesse período, foi a expansªo da autoridade estatal sobre o território, ao mesmo tempo em que se criavam as bases para a formaçªo da burocracia em saœde pœblica. Em 1920, Ø criada a Diretoria Nacional de Saœde Pœblica (DNSP), reforçando o papel do governo central e a verticalizaçªo das açıes (Hochman & Fonseca, 1999).
Mas o fato de as açıes de saœde pœblica estarem voltadas especialmente para açıes coletivas e preventivas deixava ainda desamparada grande parcela da populaçªo que nªo possuía recursos próprios para custear uma assistŒncia à saœde. O direito à saœde integral nªo era uma preocupaçªo dos governantes e nªo havia interesse na definiçªo de uma política ampla de proteçªo social.
Na dØcada de 1920, início do sØculo passado, o Estado brasileiro sofria mais agudamente a crise do padrªo exportador capitalista. Os países importadores tornavam-se cada vez mais exigentes com a qualidade dos produtos e muitas represÆlias surgiam com relaçªo aos produtos brasileiros, pois os navios e portos ainda mantinham níveis de higiene insalubres, exportando doenças. Novas açıes foram implementadas no controle das doenças, tanto na Ærea da saœde pœblica quanto na da assistŒncia mØdica individual (Costa, 1985).
As revoltas populares, os movimentos anarquistas e comunistas pressionavam por açıes mais efetivas do Estado na atençªo à saœde. Foi a partir desses movimentos que o chefe de polícia, Eloy Chaves, propôs, em 1923, uma lei que regulamentava a formaçªo de Caixas de Aposentadorias e Pensıes (Caps) para algumas organizaçıes trabalhistas mais atuantes política e financeiramente, como os ferroviÆrios e os marítimos, ligados à produçªo exportadora (Oliveira & Teixeira, 1985).
As Caps eram organizadas por empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, em uma espØcie de seguro social. Nem toda empresa oferecia ao trabalhador a possibilidade de formaçªo de uma Caixa esse era um benefício mais comum nas empresas de maior porte. O Estado em nada contribuía financeiramente e muito menos tinha responsabilidade na administraçªo dessas Caixas sua atuaçªo restringia-se à legalizaçªo de uma organizaçªo, que jÆ se vinha dando de maneira informal desde a dØcada de
1910, e ao controle a distância do funcionamento dessas caixas, mediando possíveis conflitos de interesses (Oliveira & Teixeira, 1985).
Os benefícios que os segurados recebiam eram: socorros mØdicos (para o trabalhador e toda a família, inclusive amigados), medicamentos, aposentadorias e pensıes para os herdeiros. Com as Caps, uma pequena parcela dos trabalhadores do país passava a contar com uma aposentadoria, pensªo e assistŒncia à saœde. Assim, o direito à assistŒncia à saœde estava restrito, nesse período, à condiçªo de segurado.
Note-se que apesar de o Estado nªo ter definido um sistema de proteçªo abrangente e de se ter mantido à parte dessa forma de organizaçªo privada, restringindo-se a legalizÆ-la e a controlÆ-la a distância, esse modelo serviu de base para a constituiçªo de um primeiro esboço de sistema de proteçªo social no Estado brasileiro, que se definiu a partir dos anos 30 no contexto do governo de Getœlio Vargas.4
O Estado assume ativamente, a partir de 30, o papel de regulador da economia (Fiori, 1995) e define um projeto econômico baseado na industrializaçªo. Investe na Ærea de energia, siderurgia e transportes, implantando uma infra-estrutura produtiva, absorvendo a mªo-de-obra advinda do campo e alavancando a economia nacional. Assistia-se a um gradativo fortalecimento do projeto político-ideológico de construçªo nacional, acompanhado de medidas que favoreceram sua implementaçªo (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Duas mudanças institucionais marcaram a trajetória da política de saœde e merecem ser aprofundadas: a criaçªo do MinistØrio da Educaçªo e Saœde Pœblica (Mesp) e do MinistØrio do Trabalho, Indœstria e ComØrcio (MTIC).
O Mesp trazia para o centro do debate duas políticas sociais importantes na configuraçªo de qualquer modelo de proteçªo. No entanto, os primeiros anos do Mesp foram marcados pela inconstância e indefiniçªo de projetos e propostas, enquanto o MTIC reunia proposiçıes claras e bastante específicas de proteçªo ao trabalhador, inclusive na Ærea da saœde. Desenvolveu-se de um lado um arcabouço jurídico e material de assistŒncia mØdica individual previdenciÆria, a ser garantida pelo MTIC, e, de outro, a definiçªo de açıes de saœde pœblica de carÆter preven- tivo atribuídas ao Mesp. Como resumem Lima, Fonseca & Hochman (2005: 41) O governo Vargas tem início no cerne de uma crise mundial, efeito da quebra da bolsa de Nova Iorque em 1929, e a partir de uma revoluçªo política interna, Revoluçªo de 1930, que encerra a Repœblica Velha (1889-1930).
muito alØm de uma simples divisªo e especificaçªo de funçıes em razªo da Ærea de atuaçªo de cada órgªo, em um contexto de reestruturaçªo e consolidaçªo de políticas sociais, a separaçªo correspondeu a um formato diferenciado de reconhecimento de direitos sociais .
A política de proteçªo ao trabalhador iniciada no governo Vargas marca uma trajetória de expansªo e consolidaçªo de direitos sociais. Algumas políticas foram importantes: a obrigatoriedade da carteira profissional para os trabalhadores urbanos, a definiçªo da jornada de trabalho de oito horas, o direito a fØrias e a lei do salÆrio-mínimo. Getœlio, o pai dos trabalhadores, como passou a ser conhecido, inicia no Estado brasileiro uma política de proteçªo ao trabalhador, garantindo, com isso, uma mªo-de-obra aliada ao projeto de Estado, mantendo sua base decisória na estrutura estatal centralizada e atendendo aos seus interesses econômicos. É nesta fase que sªo criados os Institutos de Aposentadorias e Pensıes (Iaps ), ampliando o papel das Caps, constituindo um primeiro esboço do sistema de proteçªo social brasileiro.
Os Iaps passam a incluir em um mesmo instituto toda uma categoria profissional, nªo mais apenas empresas instituto dos marítimos (IAPM), dos comerciÆrios (IAPC), dos industriais (Iapi) e outros , e a contar com a participaçªo do Estado na sua administraçªo, controle e financiamento. Com os Iaps, inicia-se a montagem de um sistema pœblico de previdŒncia social mantendo ainda o formato do vínculo contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefício. O trabalhador que nªo contribuísse com os institutos estava excluído do sistema de proteçªo. Portanto, estavam excluídos: o trabalhador rural, os profissionais liberais e todo trabalhador que exercesse uma funçªo nªo reconhecida pelo Estado. A proteçªo previdenciÆria era um privilØgio de alguns incluídos, o que fazia com que grande parcela da populaçªo, principalmente os mais carentes, fosse vítima de uma injustiça social. Para Santos (1979), essa forma de organizaçªo do sistema protetor brasileiro reforçou um padrªo de regulaçªo do Estado que valoriza o trabalhador que exerce funçıes de interesse do Estado, atribuindo apenas a estes um status de cidadªo, uma cidadania regulada e excludente, pois nªo garante a todos os mesmos direitos.
Outra característica desse modelo era a discriminaçªo dos benefícios de acordo com a categoria profissional. Cada IAP organizava e oferecia a seus contribuintes um rol de benefícios compatível com a capacidade de contribuiçªo e organizaçªo de cada categoria, o que fez com que algumas categorias pro- fissionais tivessem mais privilØgios que outras. As categorias com maior poder econômico, como os industriais, os bancÆrios, tinham maior disponibilidade de verbas, e por isso podiam oferecer a seus contribuintes um leque maior de benefícios. No que diz respeito à saœde, tal fato significava um padrªo melhor de assistŒncia mØdica e hospitalar, diferenciado por categoria e mantenedor da desigualdade social mesmo entre os trabalhadores.
Quem nªo se inseria na medicina previdenciÆria estava tambØm excluído do direito à assistŒncia à saœde prestada pelos institutos e contava com alguns serviços ofertados pelo Mesp em Æreas estratØgias (saœde mental, tuberculose, hanseníase e outros), alØm da caridade e do assistencialismo dos hospitais e de profissionais de saœde. O Mesp promovia tambØm as açıes de saœde pœblica, cuidando do controle e prevençªo das doenças transmissíveis.
Anos 50: desenvolvimento e saœde
A partir da dØcada de 1950, mudanças ocorreram no sistema de proteçªo à saœde. O processo de acelerada industrializaçªo do Brasil determinou um deslocamento do pólo dinâmico da economia. AtØ entªo, o Brasil tinha sua economia assentada na agricultura, mas, a partir dessa dØcada, com o processo de industrializaçªo, os grandes centros urbanos passaram a ser o pólo dinâmico da economia, o que gerou uma massa operÆria que deveria ser atendida pelo sistema de saœde (Mendes, 1993). Tal fato levou a uma expansªo progressiva e rÆpida dos serviços de saœde, instaurando a prÆtica de convŒnios-empresa para suprir as demandas cada vez mais crescentes. Surgem os grandes hospitais, com tecnologias de œltima geraçªo e com a incorporaçªo da lógica de especializaçªo dos recursos humanos. A assistŒncia torna-se mais cara, e o hospital, o principal ponto de referŒncia para a busca de um atendimento em saœde.
O modelo de saœde que passa a se definir baseado no hospital e na assistŒncia cada vez mais especializada tambØm seguia uma tendŒncia mundi- al, fruto do conhecimento obtido pela ciŒncia mØdica no pós-guerra.5 O conhe- A guerra possibilitou um grande quantitativo de experimentos com humanos utilizados como cobaias nos campos de concentraçªo e nos hospitais militares e, conseqüentemente, um maior conhecimento acerca das drogas, tØcnicas mØdicas e seus efeitos no homem.
cimento mais detalhado da fisiologia e da fisiopatologia permitiu o desenvolvi- mento de drogas modernas6 e possibilitou uma revoluçªo na prÆtica mØdica, bem como o início de um processo de mudança nos níveis de saœde das populaçıes, que passam progressivamente a viver mais (aumenta a expectativa de vida) e a sofrer de doenças mais complexas (crônicas) ou típicas da modernidade, como os acidentes de carro, violŒncias, entre outras.7
Nos principais países desenvolvidos da Europa, constituem-se, no pósguerra, os Estados de Bem-Estar Social (tambØm conhecidos como Welfare State) com o objetivo de reerguer as economias afetadas pela guerra e configurar Estados fortes e compromissados com a democracia e a justiça social uma forma de combater o comunismo e manter as economias europØias no padrªo competitivo mundial (Esping-Andersen, 1995).
Os Estados de Bem-Estar consistem em uma política sustentada e pactuada entre a Ærea econômica e a Ærea social com o objetivo de garantir o bemestar da populaçªo e manter a produçªo econômica. Os pilares dessa política eram: o pleno emprego, a provisªo pœblica de serviços sociais universais como saœde, educaçªo, saneamento, habitaçªo, lazer, transporte etc. e a assistŒncia social para aqueles nªo incluídos no sistema produtivo (Faria, 1997).
No Brasil, nªo se configurou nesse período (anos 50) uma política de bem-estar social, mas ganhou espaço a ideologia desenvolvimentista que apontou a relaçªo pobreza-doença-subdesenvolvimento, indicando a necessidade de políticas que resultassem em melhora do nível de saœde da populaçªo como condiçªo para se obter desenvolvimento este foi o primeiro passo para uma discussªo mais aprofundada sobre o direito à saœde e à proteçªo social como política pœblica. O sanitarismo desenvolvimentista , que tinha como representantes Samuel Pessoa, Carlos Gentile de Melo e MÆrio Magalhªes, reagia ao campanhismo da saœde pœblica, à centralizaçªo decisória, à fragilidade dos go- vernos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitÆrio do país e propunha a Como exemplos, podemos citar os betabloqueadores, para a prevençªo das dores cardíacas; os medicamentos contra œlcera e Parkinson; a quimioterapia do câncer, os antidepressivos. Fenômeno que se consolidarÆ especialmente nos países desenvolvidos, em trŒs dØcadas (de 1950 para 1980), e que serÆ denominado transiçªo demogrÆfica para explicar a mudança no perfil populacional, com pessoas mais idosas e maior controle da natalidade e transiçªo epidemiológica para explicar a mudança no perfil das doenças, com uma diminuiçªo das doenças infecciosas e parasitÆrias e o aumento das doenças degenerativas, crônicas e típicas da modernidade. Nos países em desenvolvimento (ou perifØricos), hÆ uma grande variedade de situaçıes com transiçıes mais ou menos avançadas, convivendo novas e antigas doenças.
compreensªo das relaçıes entre saœde e doença e sua importância para a transformaçªo social e política do país (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Foram acontecimentos importantes deste período e que marcaram a trajetória da política de saœde: a criaçªo do MinistØrio da Saœde em 1953, atribuindo um papel político específico para a saœde no contexto do Estado brasileiro; e a reorganizaçªo dos serviços nacionais de controle das endemias rurais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (Deneru) em 1956, possibilitando o incremento nas açıes e nos programas de saœde voltados para o combate às doenças endŒmicas na Ærea rural.
Na prÆtica, os anos do desenvolvimentismo mantiveram a lógica de organizaçªo do modelo político em vigor para a saœde, com as açıes e serviços de saœde pœblica de um lado e o sistema previdenciÆrio de outro, com políticas isoladas de saœde que atendiam a diferentes objetivos. Uma política de saœde pœblica universal e com Œnfase na prevençªo das doenças transmissíveis, e uma política de saœde previdenciÆria, restrita aos contribuintes da previdŒncia e seus dependentes, com Œnfase na assistŒncia curativa. O direito à saœde integral ainda nªo era um direito do cidadªo brasileiro.
Mas o desenvolvimentismo gerou riqueza e mobilizou recursos, o que levou a mudanças concretas nas cidades e novas demandas para o sistema previdenciÆrio e para a saœde pœblica. A partir de entªo, as políticas de saœde configuram-se em um importante instrumento do Estado, nªo mais apenas pelo controle a ser exercido no espaço de circulaçªo dos produtos e do trabalhador, mas principalmente pelo quantitativo de recursos que passou a mobilizar postos de trabalho, indœstrias (de medicamentos, de equipamentos), ensino profissional, hospitais, ambulatórios e tantos outros. Estava constituída a base para a expansªo do sistema de saœde e para a consolidaçªo de um complexo produtivo, como veremos no tópico a seguir.
Expansªo e Consolidaçªo do Complexo MØdico-Empresarial
O golpe militar, em 1964, e a nova forma de organizaçªo do Estado trouxeram mudanças para o sistema sanitÆrio brasileiro, dentre elas a Œnfase na assistŒncia mØdica, o crescimento progressivo do setor privado e a abrangŒncia de parcelas sociais no sistema previdenciÆrio.
A primeira açªo significativa no sistema previdenciÆrio brasileiro ocorreu em 1966 com a unificaçªo dos Iaps e a constituiçªo do Instituto Nacional da
PrevidŒncia Social (INPS). A criaçªo do INPS permitiu uma uniformizaçªo dos institutos, principalmente em termos dos benefícios prestados, causando certa insatisfaçªo naqueles contribuintes com mais benefícios; afinal, com a unificaçªo, a assistŒncia dos institutos mais ricos podia tambØm ser usufruída pelos contribuintes de outros institutos, que contribuíam com valores menores e nªo apresentavam uma assistŒncia de tªo boa qualidade. Tal fato ocasionou uma migraçªo de pacientes de alguns institutos e a superlotaçªo de alguns hospitais, gerando filas, demora no atendimento e outros problemas, o que culminou em uma insatisfaçªo geral.
AlØm disso, a unificaçªo levou à centralizaçªo do poder dos Iaps no Estado e ao afastamento dos trabalhadores das decisıes a serem tomadas. Com isso, fortaleceu-se a tecnocracia8 e reforçaram-se as relaçıes clientelistas do Estado, como a troca de favores, a barganha de interesses e o jogo de benefícios para os aliados do poder.
No início da dØcada de 1970, a política proposta pelo INPS levou à inclusªo de novas categorias profissionais no sistema trabalhadores rurais, empregadas domØsticas e autônomos , e, a cada nova categoria incluída, aumentava ainda mais a procura por serviços e os gastos no setor saœde. O Estado respondeu à demanda com a contrataçªo dos serviços privados, permitindo a formaçªo do que ficou conhecido como complexo mØdico-empresarial (Cordeiro, 1984).
Os gastos com a saœde dobraram de valor, com uma tendŒncia clara para o atendimento hospitalar. A política de saœde estava subordinada à organizaçªo do INPS, que manteve a estrutura de funcionamento anteriormente proposta pelos Iaps e oferecia serviços apenas para aqueles que comprovavam o vínculo com o INPS as pessoas levavam suas carteiras de trabalho ou carnŒ de contribuiçªo previdenciÆria quando procuravam os hospitais ou qualquer outro tipo de assistŒncia, a fim de comprovar sua inclusªo no sistema. Mesmo com a inclusªo de novas categorias no sistema de proteçªo, muitos ainda nªo tinham o direito à atençªo à saœde. Os índices de saœde mostravam A tecnocracia expressa uma forma de atuar do burocrata que se utiliza do argumento tØcnico no processo de construçªo de estratØgias de açªo do Estado. O tecnocrata, assim como o tØcnico, parte da competŒncia e tem em vista a eficiŒncia. Nªo Ø um especialista, mas um perito em idØias gerais, e com isso acumula um conhecimento global das variÆveis de açªo. É ele quem coordena e reelabora o processo decisório, com o argumento da legitimidade e neutralidade da ciŒncia. Outras interpretaçıes sobre esse conceito sªo apresentadas no DicionÆrio de Política organizado por Bobbio, Matteuci e Pasquino (1995).
a situaçªo alarmante vivida pelo país. Apenas para citar alguns dados: a esperança de vida ao nascer na dØcada de 1970 era de 52,7 anos, a taxa de mortalidade infantil era de 87,9 bebŒs para 1.0 nascidos-vivos, e as doenças infecciosas e parasitÆrias constituíam uma das principais causas de óbito. A transiçªo demogrÆfica e epidemiológica ocorrida nos países desenvolvidos ainda estava longe de ser alcançada na realidade brasileira, mesmo em face de todo desenvolvimento econômico obtido pelo país desde os anos 50 atØ o milagre econômico do período 1968-1974. A principal razªo para o quadro de estagnaçªo social foi o total descaso dos governantes com relaçªo às políticas pœblicas comprometidas com o desenvolvimento social. Durante todo o regime militar autoritÆrio, o investimento na Ærea de saœde pœblica foi precÆrio, doenças antes erradicadas voltaram, doenças controladas apareceram em surtos epidŒmicos, o saneamento e as políticas de habitaçªo populares foram desprezados, aumentou a pobreza e, principalmente, a desigualdade social.
A partir de meados da dØcada de 1970, finalizado o milagre econômico e em um cenÆrio de crise política, institucional e econômica iminente do governo militar começam a se definir novas estratØgias para a garantia de manutençªo do governo, dentre elas a definiçªo do I Plano Nacional de Desenvolvimento (I PND) e a política de abertura do governo.
O I PND significou a composiçªo de uma política de desenvolvimento que tinha como meta bÆsica a formulaçªo de estratØgias de desenvolvimento social, buscando a integraçªo e a interdependŒncia das políticas estatais um avanço na política de Estado, pois selava o compromisso de conjugaçªo da política econômica e social. O processo de abertura, em outra medida, possibilitou a expansªo e expressªo gradativa dos movimentos sociais, atØ entªo, sob forte repressªo e sem espaço para vocalizar as demandas.
Para a saœde, esse contexto significou a possibilidade de fortalecimento do movimento sanitÆrio , que estabelecia sua base de apoio em instituiçıes acadŒ- micas com forte respaldo teórico Universidade de Sªo Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), Escola Nacional de Saœde Pœblica Sergio Arouca da Fundaçªo Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), dentre outras. A intelectualidade pertencente ao setor saœde divulgava estudos sobre as condiçıes sociais e de saœde com críticas contundentes à conduçªo política do Estado brasileiro e reinvidicava mudanças efetivas na assistŒncia à saœde no Brasil.
O movimento sanitÆrio buscava reverter a lógica da assistŒncia à saœde no país apresentando quatro proposiçıes para debate:
A saœde Ø um direito de todo cidadªo, independente de contribuiçªo ou de qualquer outro critØrio de discriminaçªo; As açıes de saœde devem estar integradas em um œnico sistema, garantindo o acesso de toda populaçªo a todos os serviços de saœde, seja de cunho preventivo ou curativo; A gestªo administrativa e financeira das açıes de saœde deve ser descentralizada para estados e municípios; O Estado deve promover a participaçªo e o controle social das açıes de saœde.
O cenÆrio era de exclusªo de uma boa parcela da populaçªo do direito à saœde, haja vista o fato de que apenas poucos tinham garantido, nesse momento, o direito à assistŒncia mØdica prestada pelo INPS, e que os serviços de saœde, do MinistØrio da Saœde, das secretarias estaduais e municipais, nªo absorviam a demanda de atençªo gerada pelo restante da populaçªo. Nªo havia de fato se constituído, atØ entªo, no Brasil, uma política de Estado cidadª no sentido mais abrangente; uma cidadania substantiva que desobrigasse qualquer espØcie de vínculo com o processo produtivo e que reconhecesse o cidadªo simplesmente pelo valor que tem como membro daquela comunidade. Prevalecia a lógica da cidadania regulada , em que cidadªo era aquele que se encontrava localizado em qualquer uma das ocupaçıes reconhecidas e definidas por lei. Portanto, a proposta de reforma do setor saœde apresentada pelo movimento sanitÆrio tambØm se inseria em uma lógica maior de reestruturaçªo do próprio Estado e de afirmaçªo de uma cidadania substantiva para o povo brasileiro (Baptista, 2003).
As pressıes por reforma na política de saœde possibilitaram transformaçıes concretas ainda nos anos 70, mudanças que se efetivaram de forma incipiente e resguardando os interesses do Estado autoritÆrio.
Dentre as políticas implementadas, destacam-se: a criaçªo do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, que distribuiu recursos para o financiamento de programas sociais; a formaçªo do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), em 1974, que organizou as açıes a serem implementadas pelos diversos ministØrios da Ærea social;
a instituiçªo do Plano de Pronta Açªo (PPA), em 1974, que consistiu em uma medida para viabilizaçªo da expansªo da cobertura em saœde e desenhou uma clara tendŒncia para o projeto de universalizaçªo da saœde; a formaçªo do Sistema Nacional de Saœde (SNS), em 1975, primeiro modelo político de saœde de âmbito nacional, que desenvolveu ineditamente um conjunto integrado de açıes nos trŒs níveis de governo; a promoçªo do Programa de Interiorizaçªo das Açıes de Saœde e Saneamento (Piass), em 1976, que estendeu serviços de atençªo bÆsica à saœde no Nordeste do país e se configurou como a primeira medida de universalizaçªo do acesso à saœde; a constituiçªo do Sistema Nacional da PrevidŒncia e AssistŒncia Social (Sinpas), em 1977, com mecanismos de articulaçªo entre saœde, previdŒncia e assistŒncia no âmbito do MinistØrio da PrevidŒncia e AssistŒncia Social (MPAS) e a criaçªo do Instituto Nacional de AssistŒncia MØdica da PrevidŒncia Social (Inamps), que passou a ser o órgªo coordenador de todas as açıes de saœde no nível mØdico-assistencial da previdŒncia social.
Este conjunto de medidas favoreceu a construçªo de políticas mais universalistas na Ærea da saœde priorizando a extensªo da oferta de serviços bÆsicos e fortalecendo a perspectiva de reforma do setor. Foi tambØm neste período que o setor mØdico-empresarial começou a se fortalecer institucionalmente, beneficiando-se igualmente das políticas de investimento na Ærea social. O FAS, por exemplo, repassou grande parte dos recursos para investimento na expansªo do setor hospitalar, onde 79,5% dos recursos foram destinados para o setor privado e 20,5% para o setor pœblico. O aumento gradativo dos convŒnios com o setor privado significou o desinvestimento progressivo na criaçªo de serviços pœblicos, e as medicinas de grupo surgiram tambØm como mais uma opçªo de atençªo à populaçªo (Cordeiro, 1984).
A concessªo de privilØgios ao setor privado e a mercantilizaçªo da medicina sob o comando da previdŒncia social foram duramente criticados pelo movimento sanitÆrio. Os reformistas buscavam a universalizaçªo do direito à saœde, a unificaçªo dos serviços prestados pelo Inamps e MinistØrio da Saœde em um mesmo sistema e a integralidade das açıes (com a garantia do acesso a açıes de prevençªo e assistŒncia mØdica). A partir desse momento, ampliavase o debate sobre o direito à saœde no Brasil, a começar pela própria concepçªo de saœde.
A saœde passava a assumir um sentido mais abrangente, sendo resultante das condiçıes de alimentaçªo, habitaçªo, educaçªo, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a serviços de saœde, dentre outros fatores. Portanto, o direito à saœde significava a garantia, pelo Estado, de condiçıes dignas de vida e de acesso universal e igualitÆrio às açıes e serviços para promoçªo, proteçªo e recuperaçªo, em todos os níveis, de todos os habitantes do território nacional.