Princípios básicos da angioplastia coronariana: um pouco de história e conceitos - PEBMED
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Princípios básicos da angioplastia coronariana: um pouco de história e conceitos
O tratamento da doença arterial coronariana em sua essência ganhou muitas atualizações nas últimas décadas, e uma das mais notáveis certamente foi a angioplastia percutânea de vasos coronarianos.
Inicialmente, a angioplastia era realizada apenas com balão, porém as taxas de reestenose eram bem altas e uma opção mais eficaz se fazia necessária. Foi em 1986 que o primeiro stent foi implantando em uma coronária, uma haste de metal expandida por um balão tinha como objetivo prolongar o sucesso da angioplastia, evitando a reorganização da placa de ateroma.
O bare metal stent (BMS), como era conhecido, ou stent convencional, realmente revolucionou a técnica da angioplastia coronariana, porém uma complicação até então desconhecida tornou-se clara aos olhos dos médicos após o uso disseminado desses dispositivos: a temida reestenose intra-stent.
Uma proliferação inadequada e desordenada da camada intimal do vaso que, além de cobrir o stent, não respeita os limites da luz do vaso e cresce de forma exagerada a ponto de causar uma estenose, agora não mais por uma placa de ateroma, intra-stent. Outra complicação que surgiu com o advento dos stents convencionais foram as tromboses intra-stent, uma complicação precoce desencadeada pela ativação plaquetária ao entrar em contato com o material do stent.
Estas duas principais complicações foram minimizadas à medida que novas tecnologias foram surgindo. A reestenose de stent teve suas taxas reduzidas de maneira significativa após a criação dos stents farmacológicos em 2002. Estes são stents embebidos em drogas quimioterápicas com a intenção de evitar uma proliferação exacerbada da camada intimal do vaso tratado.
Já a trombose teve sua solução advinda da administração de drogas orais. Inicialmente, a antiagregação plaquetária simples com ácido acetil salicílico não foi suficiente para levar a trombose de stent a níveis aceitáveis, portanto a dupla antiagregação, inicialmente com AAS e clopidogrel se fez necessária, eficaz e segura a despeito de um maior risco de sangramento.
Com o tempo, outras drogas anti-plaquetárias como o ticagrelor e o prasugrel ganharam o mercado com resultados discretamente melhores que o clopidogrel. O stents farmacológicos, por permanecerem mais tempos expostos devido às drogas em que são embebidos, demandam um tempo maior de dupla antiagregação plaquetária, inicialmente 1 ano com os stents de primeira geração, caindo para 3 até 6 meses com os stents de terceira geração. Esse tempo prolongado de dupla antiagregação pode ser um problema, principalmente para pacientes com alto risco de sangramento ou que demandam necessidade de alguma cirurgia.
Os stents foram aprovados como tratamento da doença arterial coronariana em diversos estudos. Alguns merecem destaque, como por exemplo o estudo Syntax, que comparou o tratamento cirúrgico com a angioplastia cornaria e, mesmo com um certo favorecimento em detrimento à cirurgia em casos específicos, o Syntax trial provou que o a angioplastia é terapia segura e eficaz em muitos casos de doença arterial coronariana.
Outro exemplo de grande estudo foi o Courage, que comparou a angioplastia coronariana com o tratamento clínico para doença arterial coronariana estável. Os resultados geraram criticas ao estudo por parte dos hemodinamicistas, já que os resultados não evidenciaram diferença nos desfechos entre os dois tratamentos.
A angioplastia com stent é tratamento intervencionista consolidado para doença arterial coronariana com menos complicações pós-procedimentos e um menor tempo de hospitalização. Outra grande vantagem é a possibilidade de tratar lesões de único vaso e as principais indicações são para o tratamento de lesões importantes (maior que 70% nos vasos coronarianos e 50% no tronco de coronária esquerda), isquêmicas e, principalmente, no infarto agudo transmural como terapia primaria de revascularização.
O texto aqui publicado esta cheio de generalizações e simplificações, mas as informações são verdadeiras, caso queiram um aprofundar-sem no assunto veja abaixo a bibliografia recomendada.