Aged victim of burns: identification of diagnosis and proposal of nursing interventions
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672006000300021
Idoso vítima de queimaduras: identificação do diagnóstico e proposta de intervenção de enfermagem
Anciano con quemadura: identificación del diagnóstico y propuesta de intervención de enfermería
IDoutora em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-Universidade de São Paulo. Professora da Universidade Estadual do Ceará. maria.celia30@terra.com.br
IIProfessora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-Universidade de São Paulo
Descritores: Queimaduras; Diagnóstico de Enfermagem; Cuidados de enfermagem.
Descriptors: Burns; Nursing Diagnosis; Nursing care.
Descriptores: Quemadura; Diagnóstico de enfermagem; Atención de enfermería.
Pessoas vítimas de queimadura irão exigir assistência intensiva de enfermagem qualificada, pelas lesões e seqüelas decorrentes do evento. Em se tratando de pessoa idosa, cuja pele é atrófica, mais fina, desidratada e pouco vascularizada, sujeita às lesões mais profundas e de cicatrização mais lenta, com maior risco de infecção, constitui-se num desafio para o enfermeiro traçar planos de cuidados que atendam às inúmeras ameaças físicas que podem sobrevir, além dos aspectos social e psicológico.
Na velhice, ocorrem mudanças estruturais no sistema tegumentar caracterizadas pelo achatamento da articulação dermoepidérmica, variação no tamanho das células epiteliais, forma e corante das células basais, menores números de células e melanócitos, o que necessitará de vigilância contínua na tentativa de prevenir complicações decorrentes da queimadura(1).
Queimadura, portanto, entendida como lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica, elétrica, radioativo ou químico, sendo classificada em três graus: 1.º grau: a lesão atinge apenas a epiderme, tendo como características, eritema e ardor na pele, sem formação de flictenas; 2.º grau: atinge a epiderme e parte da derme, caracterizada por ardor, eritema e presença de vesículas; 3.º grau: atinge a epiderme, derme e, às vezes, também o tecido subcutâneo, tendo como características, pele com aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com redução da elasticidade tecidual, tornando-se rígida(2).
A fisiopatologia de uma queimadura pode ser expressa em quatro fases, que se sobrepõem, mas em geral indicam o choque neurogênico, o choque por perda de líquido, a infecção e degeneração do tecido queimado e a reparação.
A avaliação inicial do estado da queimadura se faz necessária para seleção do melhor método de tratamento, adotando roteiro para o manejo dos líquidos e definindo os recursos (equipe e materiais), disponíveis para o cuidado do idoso e providências cabíveis.
Ao avaliar o idoso vítima de queimaduras procura-se identificar a causa que determinou a lesão, descrever a condição geral, a extensão da área de superfície envolvida e a profundidade da queimadura. É importante certificar-se quanto ao local da ocorrência, se em área aberta ou fechada no momento do acidente, pois auxiliam a definir se existe comprometimento endotraqueal ou pulmonar real ou potencial.
Tal detalhamento objetiva identificar rapidamente a gravidade do caso, para planejar cuidados que possibilitem prevenir complicações e obter sucesso no tratamento.
E para orientar as intervenções, a partir das necessidades identificadas na avaliação, o enfermeiro utilizará os Diagnósticos de Enfermagem (DE), etapa do processo de enfermagem, para direcionar o planejamento das ações, acreditando ser a oportunidade de expressar os cuidados na abordagem integral, humana e individualizada, possibilitando excelência na prática profissional.
Ao trabalhar com o Processo de Enfermagem (PE) o enfermeiro compreenderá que este exige pensar a respeito de sua utilização no contexto do mundo atual em mudanças. Os enfermeiros são cada vez mais responsáveis por mostrar como seus cuidados conduzem resultados efetivos, planejados, com baixo custo. Esse benefício é obtido quando se utiliza o Processo de Enfermagem com identificação dos diagnósticos e com ele traçar propostas interventivas favorecedoras de avaliação contínua pela equipe.
Entende-se, por conseguinte, Diagnóstico de Enfermagem como o julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade, aos problemas e processos da vida vigentes ou potenciais. Estes Diagnósticos de Enfermagem proporcionam a base para indicar as metas e intervenções de enfermagem visando obter resultados esperados como responsabilidade do enfermeiro(3,4).
Dessa forma, compreende-se que utilizar o PE permite implementar uma prática cotidiana qualificada, em especial aos idosos, com resultados planejados e possibilidade de avaliação contínua do cuidado.
- Identificar os DE em um idoso vítima de queimaduras de 2º e 3º graus, internado em uma instituição de referência no tratamento a pessoas queimadas
- Elaborar intervenções de enfermagem, relatando a implementação e avaliações realizadas no período de realização do estudo.
Caracteriza-se o estudo como uma pesquisa do tipo estudo de caso. Optou-se por esta modalidade em virtude de proporcionar a compreensão ampla do sujeito pesquisado, ao mesmo tempo em que permite estabelecer posições mais gerais sobre a singularidade da dinâmica social(5).
Descrevem-se como características fundamentais de um caso, a saber(5):
- Visa à descoberta de novos elementos ou dimensões do problema com a progressão do estudo, por isso, não há exigências de pressupostos teóricos pré-fixados.
- Visa retratar a realidade de forma complexa e profunda, revelando a multiplicidade de dimensões de uma determinada situação.
- Utiliza várias fontes de informações: observações, reuniões, entrevistas, documentos, fotografias, obtidas em diferentes momentos que origina grande variedade de informações, que podem ser cruzadas para confirmar ou rejeitar hipóteses, descobrir novos dados e alternativas.
- Permite generalizações naturalísticas, que ocorrem em função da experiência do leitor, e associação com os dados encontrados no estudo.
- Mostra vários pontos de vista presentes numa situação social, pois não existe uma única perspectiva de ver a realidade que seja a mais verdadeira.
- O pesquisador pode deixar clara sua opinião quanto aos aspectos divergentes do estudo.
- Os dados escritos apresentam um estilo narrativo e informal, ilustrado com exemplos de citações pessoais e descrições.
Dessa forma, a opção pelo estudo de caso, ocorreu por possibilitar estar junto da situação a ser pesquisada e refletir com profundidade a realidade e as múltiplas dimensões existentes. Permite ainda, identificar os Diagnósticos de Enfermagem, planejar as intervenções contemplando os aspectos biopsicossociais, espirituais, da situação ou as necessidades humanas básicas.
Os dados foram coletados num hospital do município de Fortaleza-CE, que atende pessoas vítimas de queimaduras. Os meses de junho e julho de 2005, período de internação do idoso, foram utilizados para coletar dados. A escolha do idoso foi por conveniência, considerando as suas condições para responder ao inquérito sobre saúde e doença e estar cônscio para opinar sobre a aceitação de participar da pesquisa.
Para coleta de dados adotou-se, inicialmente, um roteiro sistematizado sobre a situação de saúde do idoso, que torna possível a identificação de seus problemas, necessidades psicobiológica, psicossocial e psicoespiritual. Dessa forma, tornava-se possível a identificação de suas respostas aos problemas e alterações da saúde, baseado nas necessidades(6).
No primeiro contato com o idoso foram explicados os objetivos da proposta de estudo e como seria realizada. Após confirmação de aceite, foi iniciada a entrevista clínica e preenchimento do histórico, contendo informações subjetivas (anamnese) e objetivas (exame físico), além das observações.
O preenchimento do instrumento e avaliação física da condição do idoso levou em média 2 horas e 30 minutos. Após esse momento, realizou-se consulta ao prontuário para reafirmar os dados coletados, por meio das evoluções e registros de enfermagem e médico, bem como os exames laboratoriais e imagens contidos no prontuário.
Concluída a coleta dos dados no histórico, fez-se o julgamento clínico dos dados, considerando os padrões de resposta humana (PRH), base para indicar os Diagnósticos de Enfermagem. Julgamento clínico entendido como a análise e decisões complexas do estado da pessoa, família e sua situação contextual, que afetam as respostas dessa pessoa ou família, baseada nos dados e conhecimentos para interpretação(7,8).
Nessa análise (julgamento clínico e raciocínio diagnóstico), os dados foram agrupados em categorias, e necessidades que permitiram identificar a existência de lacunas e dados divergentes.
No caso do idoso, as respostas foram à situação de queimadura, considerando as condições próprias do processo de envelhecer com as alterações da pele, seguida das fisiológicas, que podiam comprometer sensivelmente a evolução, e resposta ao tratamento proposto para cada momento.
O estudo obedeceu aos preceitos estabelecidos na Resolução 196/96 que trata de Pesquisa com Seres Humanos. A proposta foi encaminhada e aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual do Ceará, bem como se obteve a aquiescência da diretoria da instituição e dos gerentes médico e enfermeira, da unidade. Após esclarecimento da proposta do estudo tanto ao idoso quanto a filha que o acompanhava, diariamente, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido para ambos.
Os dados coletados na entrevista clínica, exame físico, assim como os obtidos pelas observações foram organizados e, posteriormente, realizada uma leitura criteriosa para verificar a necessidade de retorno ao idoso para preenchimento das lacunas, se existissem.
A seguir será apresentada a fase de elaboração com a categorização dos dados, segundo a proposta de Risner(9), no quadro 1.
A síntese dos dados encontrados está disposta no quadro 2. A partir da síntese do julgamento clínico e pensamento crítico, componente essencial da responsabilidade profissional e da qualidade da assistência de Enfermagem(3), foram identificados os Diagnósticos de Enfermagem que se seguem, fundamentados na North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)I(10):
1) Risco para déficit de volume de líquido, relacionado às queimaduras de 2.º e 3.º graus em 12,5% da superfície corpórea.
2) Integridade da pele prejudicada, relacionada com fator físico (asfalto em alta temperatura), manifestada pela solução de continuidade da pele queimada e pelo ferimento com sutura na mandíbula.
3) Risco para alteração da temperatura corporal, relacionado às queimaduras em 12,5% da superfície corporal.
4) Risco para infecção, relacionado às lesões térmicas em 12,5% da superfície corporal.
5) Mobilidade física prejudicada, relacionada a obesidade, lesões térmicas, queimaduras, manifestada pela dificuldade para se movimentar e dor.
6) Estratégia ineficaz de resolução individual, relacionada à hospitalização, manifestada por episódios freqüentes de choro, preocupação com a família e trabalho.
7) Distúrbio do padrão do sono, relacionado às dores e dificuldades em assumir posição habitual devido às queimaduras, manifestado pelo incômodo ao decúbito dorsal.
8) Dor, relacionada a queimadura em 12,5% do corpo, manifestada por queixas verbais e expressão facial.
Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem, foram planejadas as intervenções de maneira hierarquizada em subgrupos, bem como as metas e objetivos que atendessem as necessidades do idoso vítima de queimaduras do 2° e 3° graus. Tais intervenções estão ilustradas no quadro 3.
Planejamento - Metas e Objetivos
Os enfermeiros usam um processo de tomada de decisão para identificar inferências e determinar um diagnóstico de enfermagem. Selecionam as intervenções para atingir resultados almejados (Quadro 4).
Seguido esse momento, foram elaboradas as intervenções de enfermagem para os DE. Estas foram registrados em folhas apropriadas da unidade e solicitadas para que a equipe efetivasse as prescrições, segundo os horários estabelecidos, projetando resultados desejados.
As intervenções mais complexas do tipo; remoção das áreas com queimaduras, curativos, avaliação do processo de cicatrização, dentre outras, foram atividades realizadas em conjunto, equipe de enfermagem e médica. Tais atividades refletiam o compromisso do cuidado pelos profissionais, naquela unidade.
Implementação e Avaliação das Intervenções Realizadas
As prescrições foram implementadas obedecendo aos horários, previamente acordados e discutidos com a enfermeira responsável por cada plantão. Respeitava-se, ainda, a dinâmica do serviço. Aos demais componentes da equipe explicou-se a importância da colaboração e participação no processo de cuidar. Explicitava-se que os resultados possibilitariam cuidado com qualidade e recuperação do idoso atendendo aos anseios do trabalho interdisciplinar, enfatizando o compromisso da equipe de enfermagem.
Na implementação, colocação do plano em ação, incluiu: preparar para comunicar e receber comunicações; estabelecer as prioridades diárias; investigar e reinvestigar; realizar as intervenções e fazer as mudanças necessárias; registrar e fazer a comunicação(3).
A avaliação das intervenções foi realizada a cada 24 ou horas juntamente com a equipe. No entanto, os diagnósticos eram confirmados ou não, diariamente, pela enfermeira da unidade, bem como outros poderiam ser identificados. O acompanhamento das atividades delegadas era contínuo, com fins de esclarecer ou sanar dúvidas.
Uma avaliação proporciona o feedback necessário à investigação da satisfação do consumidor e à maximização da valorização dos cuidados de saúde prestados.
Na conclusão do estudo verifica-se por meio da reação do idoso que as metas e objetivos foram alcançados. Ao implementar estratégias para melhorar a qualidade do cuidado, o enfermeiro também realiza novas investigações, amplia conhecimento com leituras, pesquisas, bem como elaboração de trabalhos que possam facilitar a excelência da assistência, em especial ao idoso sob sua responsabilidade.
Pode-se observar que o uso do diagnóstico de enfermagem na prática cotidiana tem sido atividade inovadora, embora, ainda, seja realizada experimentalmente em algumas instituições, por um grupo de profissionais. Poucos são aqueles que utilizam em suas instituições com participações e colaborações efetivas dos colegas. Esses, mesmo assim, relatam dificuldades, mas reconhecem a possibilidade de um cuidado colaborativo e inovador, revelados, essencialmente, pelos registros, evoluções de enfermagem, transformação do fazer diário e, principalmente, os resultados revelados por meio dos cuidados ao cliente.
No entanto, mediante as muitas dificuldades encontradas na implementação do processo de enfermagem no cotidiano da prática de enfermagem, faz-se necessário acreditar que tentativas deverão continuar acontecendo, mesmo que de maneira isolada. Estas possibilitarão, por meio de publicações, disseminar e estimular outros profissionais em diferentes instituições, pois a mesma permite avaliações criteriosas do fazer cotidiano, bem como proporciona aos enfermeiros fundamentos para as habilidades de pensamento crítico necessários ao exercício de uma maneria segura e eficiente.
Reconhece-se, portanto, que a utilização do processo de enfermagem é uma tentativa relevante de universalizar a linguagem entre a categoria, pois, provavelmente, irá possibilitar a excelência no cuidado cotidiano, em especial aos idosos que nos dias atuais se apresentam como parcela populacional que demanda atenção e estimula uma formação de profissionais para efetivar atenção.
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