Natalizumabe: planos de saúde e SUS devem custear? Confira! - Elton Fernandes - SP
Natalizumabe: planos de saúde e SUS devem custear? Confira!
Sim, planos de saúde e SUS devem custear natalizumabe (Tysabri), medicamento utilizado para prevenir surtos e retardar a progressão da esclerose múltipla. A Justiça, em muitos casos, pode ser acionada caso o fornecimento da medicação seja negado.
"A critério do médico de sua confiança, ele pode indicar este medicamento a qualquer outra doença. Em qualquer um desses casos, o plano de saúde (e o SUS) será obrigado a fazer o custeio desse tipo de tratamento a você", explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
O paciente que necessita de tratamento com natalizumabe 300 mg, ainda que seja considerado um medicamento de alto custo, deve ter garantido seu acesso ao fármaco, seja pelo plano de saúde ou então pelo Sistema Único de Saúde.
o que diz a Lei sobre a cobertura do natalizumabe;
se o rol da ANS pode limitar a cobertura da medicação;
como agir caso o plano de saúde negue o fornecimento;
quais os critérios para ter acesso ao medicamento pelo SUS.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo para esclarecer essas e outras dúvidas sobre o tema. Clique no botão abaixo para continuar a leitura e entenda melhor quais os seus direitos como paciente!
O que prevê a ANS sobre o fornecimento do natalizumabe?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do natalizumabe quando preenchidos os critérios estabelecidos abaixo:
A cobertura do natalizumabe deve ser obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
O que diz a Lei sobre a cobertura de natalizumabe pelo plano de saúde?
Os planos de saúde devem custear natalizumabe (Tysabri) porque a Lei determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser cobertos pelos planos de saúde.
O fornecimento do natalizumabe pelo plano de saúde acaba sendo negado por exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS. No entanto, nenhuma dessas alegações é suficiente para que a cobertura do medicamento seja negada.
Veja: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deve ser entendido como o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. Além disso, nenhuma norma pode se sobrepor à Lei.
Então, o que pode ser feito caso a cobertura seja negada? Devo recorrer ao SUS?
Não, não há necessidade de recorrer ao SUS caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento. Os planos de saúde devem custear natalizumabe (Tysabri) e, caso a cobertura seja negada, é possível mover uma ação liminar contra o plano de saúde.
Corroborando com esse entendimento, acompanhe as recentes decisões proferidas pela Justiça de São Paulo que têm determinado o custeio do medicamento:
As decisões acima confirmam a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento e, além disso, destacam que se o contrato não restringe a cobertura da doença deve garantir ao consumidor acesso ao tratamento correspondente.
A Justiça pode confirmar o entendimento de que os planos de saúde e SUS devem custear natalizumabe (Tysabri) de forma bastante rápida, via uma liminar, mas, para isso, alguns critérios e documentos devem ser apresentados.
O paciente que necessita de natalizumabe pelo SUS ou pelo plano de saúde deve apresentar um relatório médico indicando que esse medicamento é a melhor alternativa de tratamento para seu quadro de saúde.
No caso do SUS, o paciente também pode ter de comprovar que não possui condições financeiras de arcar com o tratamento. Em ambos os casos, é fundamental ter o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde.
Em caso de dúvidas sobre o fornecimento de natalizumabe pelo plano de saúde ou pelo SUS, consulte um especialista em Direito à Saúde, conheça seus direitos como paciente e consumidor e saiba como obter o tratamento indicado.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica com ampla experiência em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outros.