Crioablação versus antiarrítmicos para o tratamento primário da fibrilação atrial paroxística - PEBMED
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A ablação por cateter de focos ectópicos atriais é um método estabelecido, comumente indicado, para o tratamento da fibrilação atrial refratária ao controle de ritmo com drogas orais. No entanto, poucos estudos até o momento haviam avaliado a crioablação como terapia inicial, por se tratar de procedimento invasivo, com risco inerente de complicações.
Recentemente, foi publicado um estudo no New England Journal of Medicine para avaliar essa intervenção como terapia inicial de pacientes portadores de fibrilação atrial sintomática.
Design do estudo sobre crioablação
Trata-se de um ensaio clínico multicêntrico randomizado envolvendo 18 centros canadenses, randomizado. Foram selecionados 303 pacientes, maiores de 18 anos, com fibrilação atrial sintomática, e ao menos um episódio da arritmia documentada nos últimos 24 meses antes da randomização. Praticamente todos os casos se tratavam de fibrilação atrial paroxística. Foram excluídos pacientes com uso prévio de antiarrítmicos (classes I ou III) em doses terapêuticas.
Características que poderiam gerar vieses de confundimento, como obesidade, insuficiência cardíaca ou hipertensão foram homogêneamente distribuídas durante o alocamento nos grupos. A escolha do antiarrítmico para cada paciente foi determinada com base na experiência das diferentes equipes, sendo a flecainida a droga mais utilizada. A crioablação foi realizada com isolamento da veia pulmonar. Foi realizada a inserção de um monitor cardíaco implantável em todos os pacientes, de ambos os grupos, para monitorização da incidência e duração dos episódios de arritmias atriais, ao longo do tempo ("burden" da doença).
O desfecho primário do estudo foi a primeira recorrência de fibrilação atrial, com duração de pelo menos 30 segundos, entre 91 dias a um ano após o início da intervenção. A recorrência nos primeiros 90 dias da intervenção não foi contabilizada, pois recorrências precoces de fibrilação atrial (FA) não são necessariamente preditores de falha terapêutica tardia. Esse período permitiu tempo para titulação de dose das drogas antiarrítmicas no grupo controle.
Os desfechos secundários incluíram: primeira recorrência de fibrilação atrial sintomática entre 91 e 365 dias após o início do tratamento, quantidade de tempo total em fibrilação atrial, taxa de sucesso das ablações, qualidade de vida, e eventos adversos graves (determinados como eventos que resultem em morte, incapacidade funcional, que exijam intervenção, ou hospitalização por mais de 24 horas).
Após um ano, a recorrência de FA ocorreu em 66 dos 154 (42,9%) participantes do grupo ablação e em 101 de 149 (67,8%) pacientes do grupo antiarrítmicos (razão de risco 0,48; IC 95% 0,35-0,66; p<0,001). O resultado também foi similar nos diversos subgrupos, como tabagistas, obesos e coronariopatas. A recorrência de fibrilação atrial sintomática (desfecho secundário) ocorreu em 11% dos participantes do grupo ablação e 26,2% do grupo antiarrítmico (razão de risco 0,39; IC 95% 0,22-0,68; p<0,001). Pacientes alocados no grupo antiarrítmicos apresentaram tempo maior em ritmo de fibrilação atrial ("burden" de doença: 0% X 0,13%), assim como pior qualidade de vida.
Eventos adversos graves foram semelhantes entre os grupos (3,2 x 4,0%). A pequena incidência de eventos adversos relacionados à crioablação foi um importante desfecho de segurança relacionado à terapia.
Devemos considerar algumas limitações presentes no estudo, como a ausência de avaliação de outros desfechos cardiovasculares (além da recorrência de FA), o uso de apenas uma tecnologia para ablação (não podendo generalizar os resultados para as demais técnicas), e a limitação do acompanhamento por um período relativamente curto de tempo (um ano).
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A crioablação para o tratamento inicial da fibrilação atrial sintomática demonstrou menor taxa de recorrência da arritmia, em relação ao uso de antiarrítmicos, com um NNT de apenas 4, sem aumento na incidência de eventos adversos graves. Mais estudos serão necessários para avaliar se sua eficácia se mantém a longo prazo. Porém, a crioablação apresenta potencial para se tornar terapia de primeira linha para essa doença nos próximos anos.
Thiago Branco é médico formado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), atualmente residente de Clínica Médica na mesma instituição e Médico Rotina da emergência do Hospital Caxias D'or ⦁ Contato profissional: profissionalThiagoBranco@gmail.com ⦁ Instagram: @Branco_T
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