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Anorexia Nervosa – Uma Imagem distorcida
Pessoas diagnosticadas com transtornos alimentares possuem inadequações profundas no padrão, consumo e comportamento alimentar, além de inúmeras crenças equivocadas acerca da alimentação, o que geralmente promove um agravamento do estado nutricional. A Anorexia Nervosa é caracterizada por uma grave restrição alimentar, perda de peso acentuada, palidez cutânea, imagem distorcida, inanição, deficiências nutricionais e sérias complicações clínicas e psicológicas podendo levar a um desfecho irreversível.
Palavras-chave: Nutrição, Transtornos alimentares, Anorexia Nervosa.
A etiologia dos transtornos alimentares (TA) ainda não se encontra totalmente estabelecida. Dentre os diversos fatores envolvidos, a hipótese de uma disfunção do sistema nervoso central tem sido explorada de diversas maneiras. Assim, a avaliação neuropsicológica de pacientes com TA tem por finalidade investigar a ocorrência de déficits cognitivos associados a estas patologias 1.
Dos principais transtornos do comportamento alimentar, a anorexia nervosa (AN) foi a primeira a ser descrita no século XIX e a primeira a ser classificada e ter critérios operacionais já na década de 1970. Etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego "an-", deficiência ou ausência de, e "orexis", apetite. Também significando aversão à comida, enjôo do estômago ou inapetência, as primeiras referências a essa condição surgem com o termo fastidium em fontes latinas da época de Cícero (106-43 a.C.) 5.
A ênfase da sociedade contemporânea no ideal de magreza (culto ao corpo), as intensas propagandas na mídia de uma infinidade de regimes e de produtos dietéticos, bem como o crescimento de academias e do número de revistas sobre o assunto, fornecem o ambiente sociocultural que justifica a perda de peso, trazendo consigo uma simbologia de que a beleza física proporcionaria autocontrole, poder e "modernidade" Entretanto, essa imagem corporal idealizada é um padrão impossível ou impróprio, incompatível para a grande maioria da população 2.
A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por uma rígida e insuficiente dieta alimentar, que acarreta peso corporal abaixo do normal. Tem seu início geralmente marcado por uma restrição alimentar, com a eliminação de alimentos calóricos, como os carboidratos. Essa restrição alimentar aumenta gradativamente, com diminuição do número de refeições, podendo evoluir até o jejum. A prática de exercícios físicos excessivos torna-se frequente, com o objetivo de queimar calorias e perder peso; A meta é emagrecer, cada vez mais 3.
O desenvolvimento do transtorno se inicia com a exposição a fatores de risco (hereditariedade) que aumentam a sua chance de aparecimento, mas ainda não o tornam inevitável. A segunda etapa se caracteriza pela ocorrência de fatores que precipitam a doença (dieta, eventos estressores), marcando o aparecimento dos sintomas alimentares; finalmente, na terceira etapa, entram os fatores mantenedores (alterações fisiológicas e psicológicas), que interagem com fatores protetores e determinam se o transtorno vai se perpetuar ou não. Cada fator se combina de forma única na história de cada paciente e tem uma função específica de acordo com a etapa em que se apresenta 5.
Geralmente, os indivíduos com TA têm como traços de sua personalidade uma baixa autoestima, traços obsessivos e perfeccionistas e transtornos psiquiátricos como depressão e ansiedade (anorexia nervosa), impulsividade, instabilidade afetiva e dependência de substâncias (bulimia nervosa) 4.
Várias complicações médicas podem surgir em decorrência da desnutrição e dos comportamentos purgativos, tais como anemia, alterações endócrinas, osteoporose e alterações hidroeletrolíticas (especialmente hipocalemia, que pode levar a arritmia cardíaca e morte súbita), dentre outras. A associação dos transtornos alimentares com outros quadros psiquiátricos é bastante frequente, especialmente com transtornos de humor, transtornos de ansiedade e/ou transtornos de personalidade, mesclando os seus sintomas com os da condição básica e complicando a evolução clínica 10.
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional às expensas de dietas extremamente rígidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distorção grosseira da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual. O termo anorexia sabidamente não é o mais adequado do ponto de vista psicopatológico na medida em que não ocorre uma perda real do apetite, ao menos nos estágios iniciais da doença. A negação do apetite e o controle obsessivo do corpo tornam o termo alemão pubertaetsmagersucht, isso é, "busca da magreza por adolescentes", bem mais adequado 6.
O início do quadro de anorexia geralmente ocorre após a presença de um fator estressante, como, por exemplo, algum comentário sobre o peso, o término de relacionamento, ou perda de ente querido (BORGES et al, 2006, p. 341). Com a evolução do quadro de anorexia nervosa, várias complicações clínicas podem surgir: anemia, alterações endócrinas, infertilidade, osteoporose, problemas cardíacos, hipotermia, pele seca, perda de cabelo, retardo do esvaziamento gástrico, pancreatite, entre outras (BORGES et al, 2006, p. 344) 3.
São vários os achados somáticos próprios do quadro anoréxico, sendo que alguns deles podem levar, em casos extremos, ao óbito. Manifestações gastrintestinais como constipação e sensação de plenitude pós-prandial, diminuição da motilidade intestinal poderão estar presentes, alternando com diarréia pelo uso de laxantes. Com frequência a paciente encontra-se em bradicardia inferior a 60 batimentos por minuto, enquanto que a redução do volume circulante faz com que a hipotensão arterial possa estar presente trazendo tonturas, hipotensão ortostática e síncopes. Falhas na termorregulação podem produzir um aumento da sensibilidade ao frio e episódios de hipotermia virtualmente fatais. Observa-se com o tempo uma diminuição dos caracteres sexuais secundários, assim como uma perda dos contornos do quadril e nádegas. A característica amenorreia deve-se a uma disfunção do hipotálamo, podendo persistir até após a recuperação ponderal. Surge o ressecamento da pele, que perde o brilho e encontra-se por vezes coberta por lanugo, os cabelos tornam-se ralos e muitas vezes quebradiços e avermelhados como é típico nos quadros de desnutrição. As unhas, por sua vez, podem mostrar-se quebradiças e com lentificação do crescimento, apresentando-se como um bom campo para o aparecimento e micoses. Em casos extremos, o quadro pode acompanhar-se de catarata, atrofia do nervo óptico e degeneração da retina 12.
a. O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado ou o índice de massa corporal (IMC) em 17,5 ou menos.
b. A perda de peso é auto-induzida por abstenção de "alimentos que engordam" e um ou mais do que se segue: vômitos auto-induzidos; purgação auto-induzida; exercício excessivo; uso de anorexígenos e/ou diuréticos.
c. Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica, por meio da qual um pavor de engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorizada, e o paciente impõe um baixo limiar de peso a si próprio.
d. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorreia e, em homens, como uma perda de interesse e impotência sexuais; pode também haver níveis elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico de hormônio tireoidiano e anormalidades de secreção de insulina.
e. Se o início é pré-puberal, a sequencia de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida; com a recuperação, a puberdade é com frequência completada normalmente, porém a menarca é tardia 7.
De acordo com o Manual diagnostico e estatístico de transtornos mentais, da American Psychiatric Association (DSM-IV) existem dois subtipos de AN com base na presença ou na ausência de sintomas bulímicos associados: purgativos e restritivos 9.
Pacientes com AN que apresentam episodio de compulsão alimentar ou utilizam métodos purgativos (tais como indução de vômitos, abuso de laxantes e diuréticos) são considerados do subtipo purgativo. Esses possuem maior comorbidade de quadros ligados a impulsividade, incluindo abuso de substancias, transtorno da personalidade do cluster B (borderline, histriônica, nascisista e antissocial), labilidade afetiva e maiores índices de suicídio. Alem disso, podem apresentar complicações medicas mais graves devido aos comportamentos purgativos associados ao baixo peso. Já o subtipo restritivo caracteriza-se pela acentuada restrição alimentar como forma de perder peso, sem o uso regular de métodos purgativos. Tal restrição pode estar acompanhada ou não de atividade física excessiva e uso de anorexígenos (inibidores do apetite, hormônios sintéticos, entre outros) 9.
A incidência de transtornos alimentares praticamente dobrou nestes últimos 20 anos. Especificamente em relação à anorexia, o número de casos novos por ano teve um aumento constante entre 1955 e 1984 em adolescentes de 10 a 19 anos. A prevalência de anorexia nervosa (AN) varia de 2% a 5% em mulheres adolescentes e adultas. Nos Estados Unidos é a terceira doença crônica mais comum entre adolescentes, só perdendo para a obesidade e a asma 5.
A morbidade e mortalidade associadas aos TAs são expressivas. A anorexia nervosa (AN) apresenta a maior taxa de mortalidade dentre todos os distúrbios psiquiátricos, cerca de 0,56% ao ano. Este valor é cerca de 12 vezes maior que a mortalidade das mulheres jovens na população em geral. As principais causas de morte são: complicações cardiovasculares, insuficiência renal e suicídio 11.
Trata-se de uma "epidemia de culto ao corpo", que se multiplica em uma população patologicamente preocupada com a estética corporal e, também, afetada por alterações psíquicas relacionadas à valorização da imagem do corpo. É assim que os TAs vêm aumentando, perigosamente, sua incidência, e isso começa a alarmar os especialistas, tornando-se um importante problema de saúde pública 4.
O tratamento nutricional dos TAs é dividido em duas etapas, educacional e experimental. Deve-se conduzir uma detalhada anamnese acerca dos hábitos alimentares do paciente e histórico da doença. É importante avaliar medidas de peso e altura, restrições alimentares, crenças nutricionais e a relação com os alimentos. A educação nutricional abrange conceitos de alimentação saudável, tipos, funções e fontes dos nutrientes, recomendações nutricionais, consequências da restrição alimentar e das purgações. Na fase experimental, trabalha-se mais intensamente a relação que o paciente tem para com os alimentos e o seu corpo, ajudando-o a identificar os significados que o corpo e a alimentação possuem (ADA, 1994; Alvarenga, 2001) 8.
A internação hospitalar deve ser considerada para as pacientes com peso corporal abaixo de 75% do mínimo ideal, quando estão perdendo peso rapidamente ou quando se faz necessária uma monitorização adequada das suas condições clínicas. O tratamento ambulatorial deve ser indicado quando a paciente tem um bom suporte social, não está perdendo peso rapidamente, encontra-se metabolicamente estável e não apresenta os critérios de gravidade descritos acima e que indicam a necessidade de uma internação hospitalar 10.
As metas do tratamento nutricional na anorexia nervosa (AN) envolvem o restabelecimento do peso, normalização do padrão alimentar, da percepção de fome e saciedade e correção das sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição (APA, 2000) 8.
Os nutricionistas, assim como outros profissionais da saúde, são treinados no olhar e no fazer a objetivar os sintomas e transcrever em sinais a subjetividade do paciente. O corpo deve ser tratado de acordo com as regras canonizadas pela medicina moderna, e, nessa perspectiva, usando uma expressão foucaultiana, o seu tratamento inclui a regulação pela dieta. Entretanto, essa tarefa aparentemente simples de promover ou recuperar a saúde pela dieta, torna-se problemática na prática, pois há uma dificuldade em tornar possível a mudança dos hábitos alimentares e de saúde, que não se resolve somente pela comunicação ou o aprendizado mental do paciente, mas atesta para uma "resistência imposta pelo corpo, enquanto assento do hábito" 13.
Em virtude da etiologia multidimensional do desenvolvimento e manifestação dos TA, torna-se imprescindível a atuação de uma equipe multidisciplinar devidamente capacitada que possa atuar junto a estes indivíduos promovendo uma recuperação da saúde física e mental, com inserção de novos hábitos de vida, um plano alimentar individualizado com acompanhamento nutricional, suporte psicológico, adesão da família ao tratamento e o resgate de uma auto imagem positiva.
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