As ACS entrevistadas não se incluíam no estrato mais pobre da população da Maré, pelo fato de terem carteira assinada e seus direitos laborais garantidos;
O salário do agente comunitário de saúde era o mais baixo da área técnica da equipe, quase a metade do salário do auxiliar de enfermagem;
As ACS faziam parte também do sistema local de saúde, que é um dos pólos mediados e cujo poder se impõe sobre seu trabalho.
As formas de mediação praticadas pelos ACS resultaram, em grande parte, desta ambigüidade, pois faziam parte dos dois principais segmentos mediados. O ACS, cujo principal procedimento de trabalho é a visita domiciliar, nutre o pólo correspondente ao sistema local de saúde com as informações sobre condições de vida, formas de comunicação, comportamentos e até sobre a situação de violência. É considerado pelos outros profissionais como um elemento fundamental na equipe. No entanto, apesar de ser reconhecido como mediador pelos dois segmentos, este fato não determina a forma de mediação, que depende em grande parte da "capilaridade entre os dois pólos da grande divisão" (Duarte, 2001).
O risco de que o agente comunitário de saúde assuma uma mediação convencedora é grande, quando o pólo da população não possui instâncias organizativas que possibilitem a cobrança da permeabilidade do serviço às suas necessidades e demandas e que a equipe de saúde assuma uma tendência normatizadora e tecnicista. O conhecimento que o agente comunitário de saúde tem sobre a experiência e a linguagem da população pode ser utilizado de forma vertical para passar informações, viabilizar a continuidade de tratamentos e atingir as metas do serviço. Um exemplo de mediação convencedora foi o caso de Rosa e Roberta, mães adolescentes de 13 e 15 anos, acompanhadas por uma agente comunitária de saúde que, durante algum tempo, tentou convencê-las sobre a importância de se inscreverem no planejamento familiar do posto de saúde. Na quarta visita, a ACS descobriu que as meninas não haviam feito a inscrição por não saberem o que significava planejamento familiar.
As cobranças institucionais feitas ao agente comunitário de saúde encontram seu suporte no Siab, que é o principal instrumento de monitoramento e avaliação das ações do Pacs e do PSF. Estas cobranças privilegiam a forma de mediação convencedora, na medida em que pretendem convencer a população a seguir comportamentos e atitudes considerados corretos. O ACS, depois de 'ganhar a confiança' do morador, se sente autorizado a 'cobrar' ou mesmo 'chamar a atenção' daqueles que não seguem este padrão, seja com relação ao planejamento familiar, ao uso da camisinha, ou prescrição de um tratamento. A vulnerabilidade do usuário pode justificar a necessidade de convencimento, em que a obrigação de seguir determinados comportamentos é justificada pelo medo, como por exemplo, o medo da morte.
A função mediadora dos ACS pode ser de grande importância na mudança do modelo assistencial, mas cabe perguntar se a Estratégia de Saúde da Família contém os elementos que permitem o desenvolvimento do potencial transformador dos agentes.
Ao abordar a reorientação de modelo assistencial almejada por meio da implantação da Estratégia de Saúde da Família, as principais características mencionadas são: o enfoque sobre a família, a adscrição de clientela, a estruturação da equipe multiprofissional, a ação preventiva em saúde, a detecção de necessidades da população ao invés da ênfase na demanda espontânea. Estas são características organizativas, que não influem necessariamente numa mudança de modelo que contemple a eqüidade, a integralidade, a humanização e a participação popular. A tendência ao controle sanitário, burocratização das atividades e focalização da atenção básica nos segmentos mais pauperizados da população dificulta ou até mesmo impede o fortalecimento do vínculo com a população. Pela proximidade do ACS com os demais moradores, a relação acaba se tornando, em parte, uma relação pessoal, visto que o compromisso com as necessidades e demandas locais nem sempre é assumido institucionalmente. Por outro lado, dado o papel e as atribuições dos agentes de saúde, existe uma pressão no sentido da institucionalização da mediação.
Nesse contexto, a coexistência das formas de mediação convencedora e transformadora favorece a adoção da educação popular (Freire, 1995; Valla, 1996; Stotz, 1993; Vasconcelos, 2001) enquanto metodologia cujos princípios (fortalecimento da autonomia, participação popular, trabalho coletivo, reflexão crítica sobre a realidade) fortalecem a mediação transformadora na mudança do modelo assistencial.
Este estudo possibilitou o conhecimento das práticas dos ACS que nem sempre são visíveis institucionalmente. Neste sentido, permitiu apontar sugestões, tanto no que se refere ao reforço da mediação transformadora como na permeação dos serviços às necessidades e demandas da população.