Interface (Botucatu) vol.25 Botucatu 2021 Epub 27-Jul-2020
Luis Eduardo Ponciano Aragon(a)
Maria Suely Bezerra Diógenes(b)
(a, b)Departamento de Medicina, Disciplina de Cardiologia, Setor de Eletrofisiologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo. Rua Sena Madureira, 1500, Vila Clementino. São Paulo, SP, Brasil. 04021-001. <aragon6luis@gmail.com> <msbdiogenes@gmail.com>
Palavras-Chave: Cartografia; Cardiologia; Arritmia cardíaca; Palpitações
Key words: Cartography; Cardiology; Cardiac arrhythmia; Palpitations
Palabras-clave: Cartografía; Cardiología; Arritmia cardíaca; Palpitaciones
As arritmias são distúrbios do ritmo cardíaco e causas frequentes de palpitações em indivíduos com coração estruturalmente normal. Na presença de sintomatologia, podem resultar em impedimentos para atividades habituais e laborais e comprometer seriamente a qualidade de vida, particularmente quando as arritmias evoluem em complexidade, como as taquicardias ventriculares não sustentadas (TVNS). Na ausência de cardiopatia estrutural ou qualquer outra doença orgânica ou sistêmica que possa comprometer o coração secundariamente, essas arritmias são chamadas de idiopáticas e costumam responder ao tratamento com medicação antiarrítmica, sendo consideradas de bom prognóstico. Mais raramente, não respondem ao tratamento medicamentoso e são tratadas com métodos invasivos, como ablação por radiofrequência, realizadas por meio do cateterismo cardíaco1-3. Entretanto, existe evidência na literatura de casos de arritmias complexas, como TVNS, em indivíduos sem cardiopatia estrutural, não responsivas ao tratamento convencional com antiarrítmicos e ao procedimento de ablação, resultando em questionamento sobre a etiologia e prognóstico dessas arritmias, tornando-se relevante considerar outras hipóteses para a arritmogênese, relacionadas não com o coração físico, mas sim ao campo psíquico do indivíduo. Sabe-se que estados emocionais como medo, ansiedade, tristeza e raiva podem desencadear arritmias em indivíduos sem cardiopatia, mas não se conhece ao certo por qual mecanismo essas arritmias são desencadeadas4-7. Partindo-se da possibilidade de existir uma correlação entre eventos arrítmicos e estados emocionais, o presente relato tem por objetivo narrar o caso de uma jovem de 25 anos, sem cardiopatia, com TVNS refratária ao tratamento convencional com medicamentos e ablação por radiofrequência, em estados psíquico, físico e social seriamente comprometidos e acreditando estar em uma condição incurável. Foi aplicada abordagem médica terapêutica ampliada e não convencional em que os aspectos emocionais, as condições gerais de vida e o olhar dirigido à condição humana foram incluídos na avaliação cardiológica e condução do caso.
O Ambulatório de Arritmia/Palpitações existe há dez anos, no Setor de Arritmias e Eletrofisiologia, da disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)c, e é um dispositivo para acolhimento e via alternativa de tratamento de pacientes sem cardiopatia, mas com arritmia. Esse ambulatório é conduzido por médicos cardiologistas que, em face das demandas dos pacientes recebidos e sem desconsiderar os avanços tecnológicos, promovem uma escuta atenta dos múltiplos aspectos de sua existência. Com isso, há uma valorização dos modos singulares com que cada um vive seu quotidiano, seus hábitos, afetos, sua maneira de buscar e cultivar a saúde e de padecer. O exercício de certa delicadeza e sutileza8 cria condições de ação baseadas naquilo que a presença mútua produz em termos afetivos. Como se é atravessado pela presença do outro diz de um entre que não se resume às individualidades estabelecidas, mas também a uma multidão de elementos que moldam a fala e as expressões de ambos. Poderíamos chamar estes elementos de virtuais9,10, de dinamismos espaçotemporais11, de melodias iniciais e supraindividuais12, de afetos de vitalidade13, de pré-individuais14 ou de protopensamentos15, segundo o diagrama teórico com o qual se queria dialogar, sem desconsiderar as diferenças conceituais entre eles e o alcance próprio de cada um. Essa maneira de encarar o encontro implica em um entre produtivo que escapa à fixidez relativa dos diagnósticos, dos exames e do que se poderia considerar a figura do médico e do paciente, do cuidador e do cuidado. "Entre" produtivo, pois aberto às falas inesperadas, aos roteiros imprevistos, às idiossincrasias do momento, ao que se poderia denominar acaso.
Assim, o que motivou a criação deste ambulatório foi a necessidade de contemplar o sofrimento de pacientes que se dirigiam ao setor e a insuficiência dos meios existentes para lidar com eles. Podemos dividir os pacientes recebidos em quatro grupos: aqueles com diversas queixas precordiais, mal-estares e temores, mas que apresentam exames normais; aqueles para os quais os tratamentos das arritmias cardíacas foram exitosos no que tange aquilo que os exames (como eletrocardiogramad, Holtere, looperf e estudo eletrofisiológicog) exprimem, mas que persistem com sintomas referidos por eles ao coração; aqueles que, além das arritmias cardíacas, apresentam também sintomas psiquiátricos – diagnosticados ou não como tal –, o que habitualmente marca o curso do tratamento propriamente cardiológico; e ainda pacientes com arritmias graves, para os quais todo o tratamento especializado disponível foi utilizado e, entretanto, a patologia não cedeu, expondo o paciente e o médico à necessidade de lidar com os limites terapêuticos e suas consequências.
Essa estratégia narrativa busca delinear uma carta, no sentido de uma cartografia16,17, ao tentar dar relevo e dimensionalidade a acontecimentos que são ao mesmo tempo reais e ficcionais, factuais e afetivos, pois, a densidade do que ocorre nas relações que valem o nome de acontecimento, que são intensas, transformadoras e não hierárquicas, furtam-se a respeitar estes limites. As singularidades são tímidas e fugidias, difíceis de se darem a ver, o que obrigará o leitor, para ter esse vislumbre, deixar-se tomar por singularidades do entre, no percorrer cartográfico da leitura.
Leocádiah, na época daquele primeiro encontro, era muito jovem, apenas 25 anos. Apesar disso, trazia consigo mais experiências de vida que muitos octogenários. Não teve tempo de perceber seu pai abandonando a família, pois isso ocorreu logo após seu nascimento. O padrasto, amável, apesar da severidade, insistia em dizer que não era o seu pai. Mas, vejam, nem tudo foram dores: Leocádia, ainda com 15 anos, conheceu um homem por quem se apaixonou vivamente e com quem noivou. Paixão primeira, paixão intensa, mas nem por isso com menos valor - quem já teve uma primeira paixão pode dizer. Essa paixão, ou amor, foi uma alegria para Leocádia. Nunca comentou, mas imagino que se sentia respeitada, cuidada e que nutria muito afeto e, certamente, a se julgar pela idade, tesão.
Dois anos de consultas mensais ou bimensais, histórias contadas, betabloqueadoresi, respiração diafragmática, antidepressivo tomado irregularmente (pois "não gosto de tomar remédio"), conversas sobre a benignidade de sua cardiopatia… quer dizer, certamente a médica continha suas apreensões quanto a um agravamento da situação, mas sabia que a vida ali encarcerada, oprimida, fustigada, precisava respirar, circular, pulsar. Com tudo isso, sua melhora era imperceptível aos exames cardiológicos, mas, sabemos hoje, muita coisa estava ocorrendo naquela hora bimensal. Isso se dava a olhos vistos, já que era a única consulta que Leocádia reiterava apesar da distância e do medo de sair de casa. Uma confiança improvável foi surgindo, mínima plantinha feita de sonho e desejo de vida. A cadência das palavras, a ternura do olhar, o temor compartilhado, o toque, o sorriso da acolhida, inseguro, pois sem saber se haveria cordão onde se equilibrar. Toda esta medicina, grave, delicada e forte se desdobrou naqueles encontros… sabemos que esses encontros são raros. Dão-se no presente dos encontros sinceros, nos quais os partícipes entregam-se inteiros, sem garantias, dispostos a se transformar ali, apostando que as mudanças serão para melhor, trazendo consigo tudo aquilo que recolheram por caminhos os mais diversos, mas que, por serem importantes e fugazes, esqueceram-se deles. Ainda assim, ou pelo fato mesmo de terem sido esquecidos, numa artimanha vital, aparecem quando convocados pelos encontros… paciência, escuta atenta, disposição para se colocar no lugar do outro, fala que não chega de supetão… chega sem sustos e, que por ser macia, consegue ser recebida e encontra abrigo no coração do ser. Um vínculo invisível e inquebrável ia se formando bem ali, no cerne daquele existir-em-par.
Antes de finalizarmos, porém, é preciso narrar outro acontecimento ocorrido nesse ínterim, desses sem preço que acabamos de contar. Leocádia vivia muito melhor, desimpedida dos medos que a atavam aos limites de sua casa e da atenção angustiante à grita em sua caixa torácica. Ela seguia firmemente em direção à realização de seus sonhos e sentia-se feliz. Entretanto, as arritmias continuavam muito frequentes em seus exames. Isso já não preocupava tanto a mulher que havia atravessado infernos. Ainda assim, a médica, apesar de feliz com a melhora, guardava em seu íntimo a preocupação de que aquela arritmia pudesse acabar por produzir algum enfraquecimento ou dano ao músculo cardíaco de sua paciente, pois existe evidência na literatura dessa remota possibilidade 18. Certo dia, compartilhou a apreensão, quase se desculpando por pensar e propor o uso de um medicamento ou mesmo da possibilidade de uma nova tentativa de ablação. Ambas sabiam que os remédios – e mesmo as ablações – não tinham surtido efeito no passado e que a varinha de condão tinha sido a poderosa relação que as unia, o que permitiu que montanhas se movessem. Esse foi outro ponto de inflexão no percurso daquela relação clínica. A partir dele, os exames de Leocádia efetivamente seguiram para a normalidade nos meses que se seguiram e continuam assim desde então. E isso se deu sem qualquer medicamento ou intervenção técnico-cardiológica. Difícil dizer o que se passou ali. Havia sim a irritação frente à ideia de voltar ao calvário dos antigos tratamentos. Havia tristeza em ouvir essa proposta da boca daquela em quem mais confiava. No entanto, o que prevaleceu, a se julgar pela expressão do rosto de Leocádia, foi que algo nela ficou profundamente sensibilizado com o temor daquela que havia por tantas vezes sofrido e se alegrado com ela. Recebeu aquela preocupação com ternura e sentiu uma força crescer em seu íntimo, uma força de cura e cuidado. Ela iria ficar curada e, dessa forma, iria cuidar dos sentimentos e da saúde da médica que, sabia, interessava-se verdadeiramente por ela.
1. Marine JE. Nonsustained ventricular tachycardia in the normal heart. Cardiac Electrophysiology Clinics. 2016; 8(3):525-43. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.ccep.2016.04.003. [ Links ]
2. Lin CY, Chang SL, Chung FP, Chen YY, Lin YJ, Lo LW, et al. Long-term outcome of non-sustained ventricular tachycardia in structurally normal hearts. PLoS One. 2016; 11(8):e0160181. doi: https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0160181. [ Links ]
3. Gazzoni GF, Soliz PC, Da Silva RCP, Kalil CAA. Ablação por cateter de taquicardias ventriculares em pacientes sem cardiopatia estrutural. Relampa Rev Lat-Am Marcapasso Arritm. 2011; 24(2):61-9. [ Links ]
4. Buckley U, Shivkumar K. Stress-induced cardiac arrhythmias: the heart–brain interaction. Trends Cardiovasc Med. 2016; 26(1):78-80. [ Links ]
5. Lampert R. Behavioural influences on cardiac arrhythmias. Trends Cardiovasc Med. 2015; 26(1):68-77. [ Links ]
6. Verrier RL, Hagestad EL, Lown B. Delayed myocardial ischemia induced by anger. Circulation. 1987; 75(1):249-54. [ Links ]
7. Lown B. Mental stress, arrhythmias, and sudden death. Am J Med. 1982; 72(2):177-80. [ Links ]
8. Aragon LEP. A espessura do encontro. Interface (Botucatu). 2003; 7(12):11-22. [ Links ]
9. Lévy P. O que é o virtual? Neves P, tradutor. São Paulo: Editora 34; 1996. [ Links ]
10. Deleuze G. Diferença e repetição. Orlandi L, Machado R, tradutores. Rio de Janeiro: Graal; 1988. [ Links ]
11. Deleuze G. La méthode de dramatization. In: Deleuze G. L'île déserte et autres textes: textes et entretiens 1953-1974. Paris: Les Éditions de Minuit; 2002. [ Links ]
12. Uexküll J. Dos animais e dos homens: digressões pelos seus mundos próprios: doutrina dos significados. Lisboa: Livros do Brasil; [s/d]. [ Links ]
13. Stern DN. O mundo interpessoal do bebê: uma visão a partir da psicanálise e da psicologia do desenvolvimento. Veronese MAV, tradutor. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. [ Links ]
14. Simodon G. A individuação à luz das noções de forma e de informação. Aragon LEP, Ivo G, tradutores. São Paulo: Editora 34; 2020. [ Links ]
15. Bion WR. A atenção e interpretação: o acesso científico à intuição em psicanálise e grupos. Corrêa PD, tradutor. Rio de Janeiro: Imago; 1991. [ Links ]
16. Aragon LEP. O impensável na clínica: virtualidades nos encontros clínicos. Porto Alegre: Sulina, UFRGS; 2007. [ Links ]
17. Passos E, Kastrup V, Escóssia L. Pistas do método da cartografia: pesquisa- intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Sulina; 2015. [ Links ]
18. Bogun F, Crawford T, Reich S, Koelling TM, Armstrong W, Good E, et al. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: comparison with a control group without intervention. Heart Rhythm. 2007; 4(7):863-7. [ Links ]
cCoordenado pelo doutor Angelo Amato Vincenzo de Paola, a quem agradecemos pelo suporte dado a todos nestes anos de nossa atividade.
dRegistro da atividade elétrica cardíaca.
eMonitor para registro da atividade elétrica cardíaca no período de 24 horas.
fComo o Holter, mas com registros por uma semana.
gProcedimento invasivo que, por meio de cateteres, registra a atividade elétrica intracardíaca, podendo induzir artificialmente arritmias e tratá-las por ablação.