SciELO - Brasil - Análise de fatores extrínsecos e intrínsecos que predispõem a quedas em idosos Análise de fatores extrínsecos e intrínsecos que predispõem a quedas em idosos
Artigos Originais • Rev. Assoc. Med. Bras. 58 (4) • Ago 2012 • https://doi.org/10.1590/S0104-42302012000400012 copiar
IMestrado em Educação, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Fisioterapeuta, Professora de Educação Física, Secretaria Municipal de Educação (SMED/POA) , Porto Alegre, RS, Brasil
IIMestrado em Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); Professora-assistente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil
IIIPós-doutorado, Centre Hospitalier Regional et Universitaire de Rouen, França; Professor Titular de Parasitologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil
IVPós-doutorado, Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre, França; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Gerontologia Biomédica, PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil
VDoutorado em Ciências da Saúde, PUCRS; Professora Titular da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia, PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil
OBJETIVO: Analisar, em uma amostra de idosos de Porto Alegre, RS, os fatores intrínsecos e extrínsecos que predispõem ao risco de queda e fraturas.
MÉTODOS: O estudo contou com uma amostra aleatória de 267 idosos, aos quais foram aplicados dois testes de equilíbrio: o Teste do Alcance Funcional (TAF) e o Timed Up and Go Test (TUG). Os idosos também responderam a um questionário (13 questões divididas em quatro categorias) sobre fatores sociodemográficos e sobre a saúde.
RESULTADOS: Participaram idosos de ambos os sexos (76,8% mulheres) com idades entre 60 e 90 anos (média = 70,22 anos; DP = ± 7,30 anos). Foram encontradas relações estatisticamente significativas (p < 0,05) entre faixa etária, autopercepção de visão, tipo de moradia, última renda mensal e o TAF e entre faixa etária, autopercepção de saúde (p < 0,001) e o TUG.
CONCLUSÃO: Foi identificado que, na amostra de idosos residentes em Porto Alegre/RS, os fatores intrínsecos que predispõem ao risco de quedas e fraturas são: faixa etária mais elevada; autopercepção ruim da visão e autopercepção ruim da saúde; já os fatores extrínsecos são o tipo de moradia (residir em casa) e a renda mensal igual ou inferior a um salário-mínimo.
Unitermos: Idoso; acidentes por quedas; fatores de risco; equilíbrio postural.
O equilíbrio é resultado da interação harmônica de diversos sistemas do corpo humano: vestibular, visual, somatossensorial e musculoesquelético1. Cada sistema possui componentes que, com o processo de envelhecimento, podem sofrer perdas funcionais que dificultam o funcionamento e a execução da resposta motora responsável pela manutenção do controle da postura e do equilíbrio corporal, o que, por sua vez, pode gerar prejuízos funcionais para o idoso em decorrência de quedas e aumentar os níveis de morbidade e mortalidade nessa população, como consequência de uma fratura1,2.
O evento queda pode ser definido como episódios de desequilíbrio que levam o idoso ao chão. Ela pode ser determinada por qualquer contato acidental com superfícies próximas, como uma cadeira ou um balcão3.
Muitos fatores de risco para quedas em residentes idosos de diferentes comunidades têm sido relatados4-6. A etiologia da queda é normalmente multifatorial3,7, resultante da interação entre fatores predisponentes e precipitantes, que podem ser intrínsecos e extrínsecos8. Os fatores intrínsecos podem ser definidos como aqueles relacionados ao próprio sujeito, o qual pode apresentar redução da função dos sistemas que compõem o controle postural, doenças, transtornos cognitivos e comportamentais, apresentando incapacidade em manter ou para recuperar o equilíbrio, quando necessário. Como fatores extrínsecos têm-se aqueles relacionados ao ambiente, tais como iluminação, superfície para deambulação, tapetes soltos, degraus altos ou estreitos4,8. Há, no entanto, divergência com relação aos fatores de risco extrínsecos para quedas, pois se considera que eles não podem ser cogitados somente em termos de fatores do local onde o idoso vive, por haver interferência também de fatores culturais, religiosos, etários e étnicos9.
Estatísticas revelam que, entre os anos de 1997 a 2007, houve um aumento da população idosa e a ele se associa o aumento dos índices de mortalidade por queda10. O evento queda pode resultar em consequências físicas11-13, funcionais14 e psicossociais11,15. Lesões teciduais graves e fraturas (principalmente a de fêmur) trazem custos em internações e reabilitação desses idosos3,7 que, na grande maioria das vezes, não conseguem retornar ao estado funcional anterior à queda6, pois desenvolvem limitações de mobilidade com mudança no estilo de vida, tornando-se parcial ou totalmente dependentes para atividades básicas e instrumentais de vida diária. Observa-se também que o medo de voltar a cair, a depressão, a baixa da autoestima e a vergonha da situação de dependência diminuem o otimismo em relação ao futuro reduzindo, assim, a qualidade de vida16.
A importância de identificar os fatores de risco para quedas em idosos está na possibilidade de planejar estratégias de prevenção, reorganização ambiental e de reabilitação funcional3,7,17. Nesse sentido, faz-se necessária a abordagem multiprofissional e interdisciplinar para maior eficiência das estratégias propostas, a fim de minimizar o risco de quedas e, consequentemente, evitar a dependência e diminuir a morbidade e a mortalidade dos idosos6. Embora pesquisas estejam sendo realizadas e publicadas, permanece a importância de novos estudos sobre o tema que auxiliem a esclarecer os fatores de risco para quedas, em função de sua complexidade e inter-relação com diversos aspectos da vida humana18-21.
O objetivo deste estudo é analisar, em casuística de idosos de Porto Alegre (Rio Grande do Sul, Brasil), os fatores intrínsecos e extrínsecos que predispõem ao risco de quedas e fraturas.
O presente estudo foi desenvolvido a partir de dados coletados para o Estudo Multidimensional dos Idosos de Porto Alegre (EMIPOA), constituído por equipe multiprofissional de professores e acadêmicos de nove diferentes cursos de graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Os resultados do EMIPOA já foram publicados em revistas nacionais e internacionais22-27.
Participaram do EMIPOA idosos de ambos os sexos que faziam parte de uma amostra populacional de 1164 idosos residentes na comunidade. A amostra populacional original foi composta por 0,69% da população da cidade de Porto Alegre. O percentual de 0,69% reflete a razão da distribuição da população idosa na cidade de Porto Alegre relativa à distribuição total da população, cálculo realizado a partir da correção preditiva do incremento populacional para o ano de 2005, baseado no Censo Demográfico de 2000 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A amostra foi aleatória, estratificada por região censitária do município. Todos os idosos foram contatados em seu domicílio, quando foram obtidos os dados socioeconômicos e relativos à sua moradia. Aqueles que concordaram em participar da segunda etapa da pesquisa, na qual ocorreram as avaliações multiprofissionais, foram levados até a PUCRS por transporte financiado pelo fundo da pesquisa.
O EMIPOA foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da PUCRS sob o número 0502935. Todos os profissionais envolvidos com a coleta de dados assinaram um termo de responsabilidade de utilização de dados, conforme modelo de Goldim (2000), garantindo o anonimato e o caráter sigiloso das informações28.
O presente estudo foi composto de uma amostra de 267 dos idosos avaliados no EMIPOA, de ambos os sexos (masculino = 23,2%), com idade igual ou superior a 60 anos (média = 70,22; DP = ± 7,30 anos), sendo a faixa etária mais frequente a de 60 a 69 anos (51,3%).
Os critérios de inclusão adotados foram: idade igual ou superior a 60 anos, residência no domicílio escolhido, consentimento em participar do estudo. Foram excluídos os idosos acamados e com impossibilidade de locomoção e aqueles com déficit cognitivo ou transtornos psiquiátricos graves que impossibilitariam o entendimento e a execução dos testes.
Para o EMIPOA, os idosos responderam a um questionário de 121 questões, divididas em 11 categorias, das quais o presente estudo utilizou 13 questões de quatro categorias diferentes. Dessa forma foram coletados dados sobre: sexo, idade, estado civil, tipo de moradia (casa, apartamento, quarto/cômodo/barraco/maloca), material de construção da moradia (alvenaria, madeira, mista/outros) e se a mesma era servida pela rede elétrica (sim/não), última renda mensal (sem renda, até 1 salário-mínimo, entre 1 e 3 salários-mínimos, entre 3 e 6 salários-mínimos, mais que 6 salários-mínimos) e percepção de saúde. Para essa última categoria, foram feitas quatro perguntas dicotômicas: (1) Em geral, diria que sua saúde é ruim ou boa; (2) Como diria que está sua visão no momento - regular/ruim ou boa; (3) Como diria que está sua audição no momento - ouve com dificuldade ou ouve sem dificuldade; (4) Apresentou fraturas após os 50 anos sem ter sido por acidente de trânsito - sim ou não.
Após a aplicação do questionário, para o EMIPOA também foram realizados: (1) anamnese, (2) exame físico, (3) exames laboratoriais (medidas de triglicerídeos, colesterol e glicose), (4) avaliações psicocognitivas (Questionário de Medida de Queixas Subjetivas de Memória (MAC-Q)29, Miniexame do Estado Mental (MEEM)30 e fluência verbal31 e (5) testes funcionais, entre eles o Teste do Alcance Funcional (TAF)32 e o Timed Up and Go Test (TUG)33. Dentre as avaliações citadas, deve-se enfatizar que, para o presente estudo, foram utilizados apenas os dados do TAF e TUG, além de parte do questionário e dos dados sociodemográficos.
TAF E TUG
O TAF32 e o TUG33 são dois dos instrumentos utilizados para avaliar em idosos o risco de quedas e o equilíbrio corporal estático e dinâmico, podendo auxiliar, entre outros, no estabelecimento de um programa efetivo de reabilitação. Ambos os testes são utilizados em pesquisa18,34 e na clínica35 por serem de fácil realização, compondo a avaliação multidimensional do idoso preconizada por Moraes, tendo sido validados no Brasil18,34,36.
No TAF32, o idoso descalço, com os pés no chão, coloca-se lateralmente a uma parede na qual se encontra uma fita métrica, fixada na posição horizontal. Para iniciar o teste, o idoso deve posicionar seu membro superior em flexão de ombro a 90º e o centro da articulação do ombro deve coincidir com o zero centímetro da fita. É medido o tamanho do braço do idoso com a mão aberta e os dedos esticados até a ponta do dedo médio. Partindo dessa posição, ele deve fazer uma inclinação máxima do tronco à frente com o membro superior alcançando a maior distância possível, sem apoiar na parede e/ou na fita métrica, sem usar o outro membro superior como apoio e sem retirar o calcanhar do chão. O braço acompanha a fita horizontal e a distância percorrida, em centímetros, entre a medida inicial do tamanho do braço e a final do deslocamento do tronco até a ponta do dedo médio é o alcance funcional do idoso testado. O teste deve ser feito três vezes e a maior distância alcançada é registrada. Como resultado do teste, idosos frágeis com alcance menor do que 15 cm apresentam probabilidade quatro vezes maior de quedas do que aqueles com alcance de 25 cm.
No TUG33 cronometra-se o tempo gasto para que o idoso levante de uma cadeira sem braço, calçando seu próprio sapato e utilizando seu aparelho de assistência usual (nenhum, bengala ou andador). O idoso é instruído a percorrer uma distância de três metros, fazer um giro de 180º, retornar e sentar na mesma cadeira. A cronometragem inicia quando o idoso desencosta a coluna da cadeira e finaliza quando a encosta novamente. Os resultados indicam: (1) TUG até dez segundos - idoso sem alteração de equilíbrio e com baixo risco de quedas; (2) TUG entre 11 e 20 segundos - idoso sem alteração importante de equilíbrio, mas apresentando alguma fragilidade e médio risco de quedas; (3) TUG maior que 20 segundos e menor que 30 segundos - idoso com necessidade de intervenção; (4) TUG maior que 30 segundos - idoso com alto risco de quedas e indivíduos dependentes em atividades de vida diária (AVDs) e com mobilidade alterada14.
Foi criado um banco de dados específico para o EMIPOA, o qual foi utilizado para a digitação da coleta de dados realizada em todas as fases da pesquisa. Para tanto, foi utilizado o programa Access® para Windows®, versão 2003. A conferência dos dados coletados, bem como a correção de possíveis erros de digitação, foi realizada ao se transferirem os dados para planilha eletrônica em formato Excel® para Windows®, versão 2003.
Na análise dos dados, foi utilizado o programa estatístico SPSS® para Windows®, versão 11,5. As descrições foram realizadas por medidas de frequência, médias e desvios padrão com intervalos de confiança (CI) de 95%.
Para comparação das médias do TAF e do TUG entre grupos definidos pelos fatores intrínsecos e extrínsecos foram realizadas análises bivariadas, através do teste t de Student para amostras independentes, levando em consideração a igualdade das variâncias, previamente testada pelo teste de Levene. Quando os fatores em estudo eram categóricos, politômicos ou ordinais, foi adotada a análise de variância de uma via (One-Way ANOVA), com pósteste (Post Hoc test) de Bonferroni. Foi também utilizado o teste estatístico Correlação de Pearson, para associar as variáveis TUG e TAF e a idade; o teste do Qui-quadrado de Pearson foi utilizado para comparar as variáveis categóricas de última renda mensal e tipo de moradia.
Os resultados são apresentados na Tabela 1. Ao todo, dados de 267 idosos foram utilizados para este estudo, no entanto, para o TAF, foram aproveitados os valores de 227 sujeitos, em virtude de perda de dados.
O grupo obteve como valor médio no TAF 17,6 ± 6,1cm (valor mínimo = 4,0 cm; valor máximo = 33,5 cm).
A correlação entre o valor do TAF e a idade foi -0,103 (p > 0,05). A correlação entre os testes de equilíbrio foi -0,159 (p < 0,05).
Dentre os fatores que foram relacionados com o teste do alcance funcional, as variáveis que obtiveram significância estatística (p < 0,05) foram faixa etária, autopercepção de visão, tipo de moradia, última renda mensal, demonstrando que essas variáveis influenciaram o valor médio das medidas do alcance funcional dos sujeitos pesquisados (Tabela 1).
O teste t de Student para amostras independentes demonstrou que os idosos com idade entre 60-69 anos apresentaram média de alcance funcional (18,6 ± 6,6 cm) significativamente maior que os idosos em faixa etária acima de 70 anos (16,5 ± 5,4 cm). Os sujeitos com autopercepção de visão boa (19,0 ± 5,4 cm) apresentaram média do TAF significativamente maior que os sujeitos com autopercepção regular ou ruim de visão (17,0 ± 6,3 cm).
O pós-teste de Bonferroni demonstrou, na variável tipo de moradia, diferença (2,2 cm; 95% CI: 0,12-4,37) entre as médias dos sujeitos que moravam em casa (16,9 ± 5,9 cm) e apartamento (19,1 ± 6,3 cm), portanto quem mora em casa apresenta média de TAF significativamente menor do que os indivíduos que residem em apartamento. O mesmo teste demonstrou que sujeitos com renda mensal entre 3 e 6 salários-mínimos (SM) apresentam valor médio de TAF significativamente maior (20,3 ± 6,8 cm) que os sujeitos que tiveram como última renda mensal até 1 SM (16,5 ± 5,8 cm).
Entre as variáveis tipo de moradia e última renda mensal, associou-se a essas últimas análises o teste do Qui-quadrado, para verificar se morar em casa ou apartamento estava associado à baixa renda. A análise mostrou que, entre os que moram em casa, a maioria (n = 74; 40,4%) recebe até 1 SM; entre os que moram em apartamento, a maioria (n = 30; 38%) recebe de 1 a 3 SM. Se somados os sem renda e os que recebem até 1 SM, também são, em maior número, os moradores de casa (n = 79; 43,1%). A maioria dos moradores de apartamento apresentou, portanto, maior renda mensal que os moradores de casas.
Outros fatores como sexo, autopercepção de audição, autopercepção de saúde, tipos de materiais de construção da moradia, presença de energia elétrica, acometimento de fraturas não influenciaram as medidas de alcance funcional (p > 0,05).
A amostra de idosos alcançou como média no TUG 12,7 ± 5,5 segundos. A correlação entre os valores do TUG e a idade foi de 0,264 (p < 0,001).
Os fatores relacionados com o TUG foram a faixa etária e a autopercepção de saúde (p < 0,001). O restante das variáveis testadas não apresentou relação com o teste de equilíbrio dinâmico (p > 0,05) (Tabela 1).
O envelhecimento dá origem a várias modificações estruturais e funcionais, responsáveis pela alteração da função psicomotora do equilíbrio1,16. O presente estudo observou declínio funcional pela correlação entre TUG e idade, que, apesar de fraca e com alta dispersão, foi encontrada. Esse dado é compatível com a literatura consultada que refere que o envelhecimento apresenta a característica da heterogeneidade37,38. Para este estudo, não foram levadas em consideração outras particularidades dos indivíduos, tais como prática de atividades físicas, nem um índice verificador do desempenho para a realização de atividades de vida diária, o que sugere que os indivíduos poderiam ter distintos desempenhos físicos39-41.
No presente estudo foram comparados os índices dos testes de equilíbrio TUG e TAF com diferentes variáveis, com a finalidade de descobrir quais seriam os fatores intrínsecos e extrínsecos que predispõem ao risco de quedas em idosos.
Como fator intrínseco para o risco de quedas, obtevese, nesta investigação, a variável faixa etária. O avanço da idade mostrou-se associado a valores decrescentes do TAF e com valores crescentes do TUG, ambos estatisticamente significativos. O resultado é correlato a dois estudos distintos42,43, nos quais foi encontrado declínio no TAF relacionado ao aumento da idade em pessoas saudáveis. Duncan et al. em outros dois estudos afirmaram que o TAF é um forte indicador do risco de quedas e que o incremento da idade influencia o teste negativamente32,44. Os resultados demonstram uma diferença significativa na idade, ou seja, idosos com média de idade mais alta apresentaram pelo menos um evento de queda frente ao grupo com média de idade inferior, que não apresentou nenhum44. Outros estudos que referem maior prevalência de quedas19,45-47 concluíram que, quanto maior a idade do idoso, maior é o risco de queda, devido à redução na qualidade e na quantidade das informações necessárias para o controle postural eficiente. Lin e Liao discutem a aplicação plena e os resultados que o TAF demonstra, afirmando que não é clara a associação do TAF às alterações provenientes do processo de envelhecimento48.
A autopercepção de visão, relatada pelos sujeitos da pesquisa, influencia o TAF. Idosos com boa autopercepção apresentaram melhor média no teste do que os sujeitos com visão regular e ruim. Perracini e Ramos corroboram esse resultado ao referirem que há relação entre a autopercepção da visão ruim ou péssima e a ocorrência e recorrência de quedas, causando impacto sobre o desempenho cotidiano dos idosos20. Lord afirma que, apesar dos estudos encontrados não demonstrarem consistência sobre a relação entre a acuidade visual e o aumento no número de quedas, a visão é um componente importante para o equilíbrio49. Ter reduzida capacidade visual para detectar os perigos do ambiente parece ser o comprometimento mais associado às quedas, especialmente sob condições desafiadoras, onde a informação proprioceptiva dos pés e tornozelos é reduzida50.
Outro fator intrínseco que se mostrou influente no teste de equilíbrio TUG foi a autopercepção de saúde, a qual também apresentou associação com as questões ligadas ao equilíbrio em outros estudos19,45,46. A percepção de saúde é também um preditor de morbidade e mortalidade: pessoas com restrições e limitações desenvolvem insatisfações que se refletem nesse quesito19. No presente estudo, em que o valor do TUG foi melhor para aqueles que relataram autopercepção de saúde boa, essa característica também se mostra influente nas questões ligadas ao controle postural, com o consequente risco para quedas.
Como fatores extrínsecos que influenciaram o TAF, tem-se a última renda mensal e o tipo de moradia. A variável última renda mensal influencia o TAF, de tal forma que indivíduos com maior renda (3 a 6 SM) apresentam melhor escore que aqueles de menor renda (1 SM). O fator extrínseco renda é um aspecto muito pouco explorado na literatura. Deve-se ressaltar, no entanto, que é muito provável que o melhor TAF dos indivíduos com renda maior esteja relacionado ao fato de, provavelmente, terem mais acesso a recursos médicos e mais conhecimento sobre a prevenção de alterações corporais, o que, direta ou indiretamente, pode levar à melhora de sua capacidade física.
Com relação à variável tipo de moradia, o alcance funcional dos idosos que moravam em apartamento foi significativamente melhor do que os que residiam em casas. A princípio, a ideia de que viver em uma casa oferece mais espaço e maior facilidade para deslocamento e atividade física, consequentemente com melhor controle postural e TAF, não se configurou no presente estudo. Buscando elucidar essa questão, fez-se outra análise, dessa vez comparando a última renda mensal dos idosos de acordo com o tipo de moradia. Verificou-se que a maioria dos que residem em apartamentos possui renda mais elevada do que os residentes em casas. Assim, nesse grupo específico, viver em apartamento está associado à melhor renda e, portanto, a maiores valores do TAF. Na literatura, não foi encontrado nenhum estudo que analisasse a relação entre o tipo de moradia e o teste de equilíbrio TAF ou outra forma de avaliar o controle postural, para que se pudesse discutir o dado encontrado. Novos estudos são, portanto, necessários para corroborar ou refutar o achado, direcionando a análise para o tipo de moradia.
O estudo de Muir et al. concluiu que o comprometimento do equilíbrio está associado ao aumento do risco de quedas em idosos51. No presente estudo o TAF realizado apresentou valores médios que, de acordo com a literatura, não predispõem os indivíduos a quedas32. Com relação ao TUG, conforme as considerações de Podsiadlo e Richardson, o escore médio obtido demonstrou a normalidade do teste nos idosos, mas com alguma fragilidade em termos de equilíbrio33. Como a amostra estudada não apresentou escores compatíveis com importantes dificuldades de equilíbrio, o resultado desses testes pode explicar a ausência de significância estatística de algumas variáveis analisadas. Não se observou no presente estudo, assim como em Gai et al., a influência de certos fatores socioeconômicos, assim como de determinados aspectos de saúde física18.
Uma possível limitação do estudo a ser levantada é que não foram coletadas informações sobre o número de quedas dos idosos, item importante e que se faz necessário para a efetiva avaliação do evento queda. Sugere-se que, em futuros estudos, os idosos sejam divididos em pelo menos dois grupos, para comparar aqueles com perda do equilíbrio e os que não apresentam déficit dessa função, para então se estabelecerem relações entre os fatores sociodemográficos e os pertinentes à saúde física. Além disso, podem-se associar ao TAF e TUG outras maneiras de avaliar o equilíbrio como a posturografia quantitativa sugerida por Swanenburg et al.52.
Pelos dados analisados, concluiu-se que, nessa amostra de idosos de Porto Alegre, os fatores intrínsecos que predispõem ao risco de queda e fraturas são: faixa etária mais elevada; autopercepção ruim da visão e autopercepção ruim da saúde; os fatores extrínsecos são o tipo de moradia (residir em casa) e a renda mensal igual ou inferior a um salário-mínimo.
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Artigo recebido: 15/08/2011
Aceito para publicação: 17/04/2012
Conflito de interesse:Não há
Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-graduação em Gerontologia Biomédica, Porto Alegre, RS, Brasil
Correspondência para: Thais de Lima Resende Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia Prédio 12A, 8º andar Avenida Ipiranga, 6681 Porto Alegre - RS, Brasil CEP: 90.619-900 Tel.: +55 (51) 3320-3646 thaislr@pucrs.br