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KLARICID IV (PROFISSIONAL DE SAÚDE) - Bula completa
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES KLARICID IV
O uso prolongado deste medicamento, assim como com outros antibióticos, pode resultar na colonização por bactérias e fungos não sensíveis ao tratamento. Na ocorrência de superinfecção1, uma terapia adequada deve ser estabelecida.
Recomenda-se precaução a pacientes com insuficiência renal2 severa.
Disfunção hepática3, incluindo aumento de enzimas hepáticas4 e hepatite5 colestática e/ou hepatocelular, com ou sem icterícia6 foram relatadas com o uso de claritromicina. Esta disfunção hepática3 pode ser severa mas geralmente reversível. Em alguns casos, relatou-se falência hepática3 com desfecho fatal e, geralmente foi associado com doenças subjacentes graves e/ou uso de medicações concomitantes.
A claritromicina deve ser descontinuada imediatamente se sinais7 e sintomas8 de hepatite5 ocorrerem como anorexia9, icterícia6, urina10 escura, prurido11 ou sensibilidade abdominal.
Colite12 pseudomembranosa foi descrita para quase todos os agentes antibacterianos, incluindo macrolídeos, podendo sua gravidade variar de leve a risco de vida. Diarreia13 associada à Clostridium difficile (CDAD) foi relatada com o uso de quase todos os agentes antibacterianos, incluindo claritromicina, podendo sua gravidade variar de diarreia13 leve a colite12 fatal. O tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do cólon14, o que pode levar à proliferação de C. difficile. CDAD deve ser considerada em todos os pacientes que apresentarem quadro de diarreia13 após o uso de antibiótico. Um minucioso histórico médico é necessário para o diagnóstico15, já que a ocorrência de CDAD foi relatada ao longo de dois meses após a administração de agentes antibacterianos.
A claritromicina é excretada principalmente pelo fígado16, devendo ser administrada com cautela em pacientes com função hepática3 alterada. Deve ser também administrada com precaução em pacientes com comprometimento moderado a grave da função renal17.
Colchicina: há relatos pós-comercialização de toxicidade18 por colchicina quando administrada concomitantemente com claritromicina, especialmente em pacientes idosos e com insuficiência renal2. Óbitos foram reportados em alguns destes pacientes (ver Interações Medicamentosas). A administração de claritromicina e colchicina é contraindicada (ver Contraindicações)
Recomenda-se precaução com relação à administração concomitante de claritromicina e triazolobenzodiazepínicos, tais como, triazolam e midazolam intravenoso ou midazolam bucal (ver Interações Medicamentosas)
Devido ao risco de prolongamento do intervalo de QT, claritromicina deve ser utilizada com precaução em pacientes com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca19 grave, hipomagnesemia, bradicardia20 (< 50 bpm), ou quando é coadministrado com outro medicamento associado com tempo de prolongamento do intervalo de QT (ver Interações Medicamentosas). Claritromicina não deve ser utilizada em pacientes com prolongamento do intervalo de QT congênito21 ou documentado, ou história de arritimia ventricular (ver seção Contraindicações).
Pneumonia22: tendo em vista a resistência emergente de Streptococcus pneumoniae para macrolídeos, é importante que o teste de sensibilidade seja realizado quando a claritromicina for prescrita para pneumonia22 na comunidade. Em pneumonia22 adquirida em ambiente hospitalar, a claritromicina deve ser utilizada em combinação com antibióticos adicionais apropriados.
Infecções23 de pele24 e tecidos moles de severidade leve à moderada: estas infecções23 são frequentemente causadas por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, os quais, podem ser resistentes aos macrolídeos. Por este motivo, é importante que o teste de sensibilidade seja realizado. Em casos em que antibióticos betalactâmicos não podem ser utilizados (ex. alergia25), outros antibióticos, tais como a clindamicina, podem ser os fármacos de primeira escolha. Atualmente, considera-se que os macrolídeos somente desempenham ação em algumas infecções23 de pele24 e tecidos moles, como as causadas por Corynebacterium minutissimum, acne26 vulgaris e erisipelas e em algumas situações em que o tratamento com penicilinas não pode ser utilizado.
No caso de reações de hipersensibilidade aguda severa, tais como, anafilaxia27, Síndrome de Stevens-Johnson28, necrólise epidérmica tóxica29 e Síndrome30 DRESS (erupção31 cutânea32 associada ao fármaco33 com eosinofilia34 e sintomas8 sistêmicos35), o tratamento com claritromicina deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento apropriado deve ser urgentemente iniciado.
Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas): o uso concomitante de claritromicina com lovastatina ou sinvastatina é contraindicado (ver Contraindicações). Precaução deve ser tomada quando a claritromicina for prescrita com outras estatinas. Foram recebidos relatos de rabdomiólise36 em pacientes que administraram claritromicina concomitantemente a estatinas. Os pacientes devem ser monitorados para sinais7 e sintomas8 de miopatia37. Em situações onde o uso concomitante da claritromicina com estatinas não pode ser evitado, recomenda-se prescrever a menor dose registrada de estatina. O uso de estatinas que não são dependentes do metabolismo38 da CYP3A
(ex. fluvastatina) pode ser considerado.
Agentes hipoglicêmicos orais / insulina39: o uso concomitante da claritromicina com agentes hipoglicêmicos orais (como as sulfonilureias40) e/ou insulina39 pode resultar em hipoglicemia41 significativa. Recomenda-se um monitoramento cuidadoso da glicose42.
Anticoagulantes43 orais: existe um risco de hemorragia44 grave e elevações significativas na RNI (Razão Normalizada Internacional; ou INR, em inglês) e tempo de protrombina45 quando claritromicina é coadministrada com varfarina. A RNI e os tempos de protrombina45 devem ser frequentemente monitorados quando pacientes estiverem recebendo concomitantemente claritromicina e anticoagulantes43 orais.
Uso em crianças: até o momento, não há dados que suportem o uso de claritromicina por via intravenos em crianças.
Uso na gravidez46: a segurança do uso da claritromicina durante a gravidez46 não foi estabelecida. Dessa forma, os benefícios e os riscos da utilização de KLARICID I.V. na mulher grávida devem ser ponderados pelo médico prescritor.
Uso na amamentação47: a segurança do uso da claritromicina durante o aleitamento materno48 não está estabelecida. A claritromicina é excretada pelo leite materno.
Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas: não há informações sobre os efeitos da claritromicina na capacidade de dirigir ou operar máquinas. O potencial para tontura49, vertigem50, confusão e desorientação, os quais podem ocorrer com o uso do medicamento, devem ser levados em conta antes do paciente dirigir ou operar máquinas.
Cisaprida pimozida, astemizole e terfenadina: foram relatados aumentos dos níveis de cisaprida em pacientes tratados concomitantemente com claritromicina e cisaprida. Isto pode resultar em prolongamento do intervalo QT e arritmias51 cardíacas incluindo taquicardia52 ventricular, fibrilação ventricular e torsades de pointes. Efeitos semelhantes foram observados em pacientes tratados
concomitantemente com claritromicina e pimozida (ver Contraindicações).
Foi relatado que os macrolídeos alteram o metabolismo38 da terfenadina resultando no aumento do nível desta substância que, ocasionalmente, foi associado a arritmias51 cardíacas, tais como, prolongamento do intervalo QT, taquicardia52 ventricular, fibrilação ventricular e torsades de pointes (ver Contraindicações). Em um estudo com 14 voluntários sadios, o uso concomitante de claritromicina e terfenadina resultou em um aumento de duas a três vezes nos níveis séricos do metabólito53 ácido da terfenadina e em prolongamento do intervalo QT, que não levou a qualquer efeito clínico detectável. Efeitos similares tem sido observados com o uso concomitante de astemizol e outros macrolídeos.
Alcalóides de ergot: estudos de pós-comercialização indicaram que a coadministração de claritromicina com ergotamina ou diidroergotamina foi associada com toxicidade18 aguda de ergot, caracterizada por vasoespasmos e isquemia54 das extremidades e outros tecidos, inclusive sistema nervoso central55. A administração concomitante de claritromicina com alcalóides de ergot écontraindicada (ver Contraindicações).
Midazolam oral: quando midazolam foi coadministrado com comprimidos de claritromicina (500 mg duas vezes ao dia), a área sobrea curva (AUC) de midazolam sofreu um aumento de 7 vezes após a administração de midazolam. A administraçção concomitante de midazolam oral e claritromicina é contraindicada.
Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas): O uso concomitante de claritromicina com lovastatina ou sinvastatina é contraindicado (ver Contraindicações), uma vez que estas estatinas são metabolizadas extensivamente pela CYP3A4 e o tratamento concomitante com claritromicina aumenta sua concentração plasmática, o que aumenta o risco de miopatia37, incluindo rabdomiólise36. Foram recebidos relatos de rabdomiólise36 em pacientes que administraram claritromicina concomitantemente a estas estatinas. Se o tratamento com claritromicina não puder ser evitado, a terapia com lovastatina ou sinvastatina deve ser suspenso durante o tratamento.
Deve-se ter precaução quando houver prescrição de claritromicina com estatinas. Em situações onde o uso concomitante de claritromicina com estatinas não puder ser evitado, é recomendado que seja prescrito a menor dose registrada de estatina. O uso de estatina que não é dependente do metabolismo38 por CYP3A (ex: fluvastatina) pode ser considerado. Os pacientes devem ser monitorados por sinais7 e sintomas8 de miopatia37.
Fármacos indutores da CYP3A4 ,como por exemplo, rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e erva de São João, podem induzir o metabolismo38 da claritromicina. Isso pode resultar em níveis subterapêuticos de claritromicina levando à eficácia reduzida. Por isso, deve-se monitorar esses medicamentos na corrente sanguínea devido à um possível aumento dessas substâncias devido à inibição da CYP3A pela claritromicina.
A administração concomitante de claritromicina e rifabutina resultou em um aumento de rifabutina e diminuição dos níveis séricos de claritromicina juntamente com risco aumentado de uveíte56.
Os seguintes medicamentos sabidamente alteram ou são suspeitos de alterar a concentração de claritromicina na circulação57 sanguínea. Ajustes posológicos da dose de claritromicina ou a adoção de tratamento alternativo devem ser considerados:
Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina: fortes indutores do metabolismo38 do citocromo P450, tais como, efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina, podem acelerar o metabolismo38 da claritromicina e, portanto, diminuir os níveis plasmáticos desta substância, e aumentar os níveis de 14(R)-hidroxi-claritromicina (14-OH-claritromicina), um metabólito53 que também é microbiologicamente ativo. Uma vez que as atividades microbiológicas58 da claritromicina e da 14-OH-claritromicina são diferentes para diferentes bactérias, o efeito terapêutico pretendido pode ser prejudicado durante a administração concomitante de claritromicina e indutores enzimáticos.
Etravirina: este fármaco33 diminuiu a exposição à claritromicina; no entanto, as concentrações do metabólito53 ativo, 14-OH-claritromicina foram aumentadas. Devido este metabólito53 ter atividade reduzida contra o Mycobacterium avium complex (MAC), a atividade em geral contra este patógeno pode ser alterada; portanto, para o tratamento do MAC, alternativas à claritromicina devem ser consideradas.
Fluconazol: a administração concomitante de fluconazol 200 mg diariamente e claritromicina 500 mg duas vezes por dia a 21 voluntários sadios conduziu a um aumento na concentração mínima média no "steady-state" de claritromicina (Cmin) e da área sob a curva (ASC), de 33% e 18%, respectivamente. As concentrações no "steady-state" do metabólito53 ativo 14-OH-claritromicina não foram significativamente afetadas pela administração concomitante de claritromicina e fluconazol. Não é necessário ajuste posológico da dose de claritromicina.
Ritonavir: um estudo farmacocinético demonstrou que a administração concomitante de 200 mg de ritonavir a cada 8 horas e 500 mg de claritromicina a cada 12 horas resultou em acentuada inibição do metabolismo38 da claritromicina. O Cmax da claritromicina aumentou 31%, o Cmin aumentou 182% e ASC aumentou 77% com a administração concomitante de ritonavir. Foi observada uma completa inibição da formação do metabólito53 14-OH-claritromicina. Devido à grande janela terapêutica59 da claritromicina, não é necessária redução de dose em pacientes com função renal17 normal. Entretanto, em pacientes com disfunção renal17, os seguintes ajustes deverão ser considerados: para pacientes60 com CLCR entre 30 e 60 mL/min, a dose de claritromicina deve ser reduzida em 50%. Para pacientes60 com CLCR menor que 30 mL/min, a dose de claritromicina deve ser reduzida em 75%. Doses de claritromicina maiores que 1g/dia não devem ser administradas concomitantemente com ritonavir.
Ajustes similares de dose devem ser considerados em pacientes com redução da função renal17 quando ritonavir é utilizado como um potencializador farmacocinético com outros inibidores de protease, incluindo atazanavir e saquinavir (ver Interações medicamentosas bidirecionais).
Há relatos pós-comercialização de hipoglicemia41 com administração concomitante de claritromicina e disopiramida. Desta forma, os níveis de glicose42 no sangue61 devem ser monitorados durante a administração concomitante de claritromicina e disopiramida.
Agentes hipoglicêmicos orais/Insulina39: Com certos medicamentos hipoglicêmicos como nateglinida e repaglinida pode ocorrer a inibição da enzima62 CYP3A pela claritromicina, causando hipoglicemia41 quando usados concomitantemente. O monitoramento cuidadoso da glicemia63 é recomendado.
Interações relacionadas à CYP3A4: a coadministração de claritromicina, inibidora da enzima62 CYP3A, e de um fármaco33 metabolizado principalmente por CYP3A pode estar associada à elevação da concentração do fármaco33, podendo aumentar ou prolongar os efeitos terapêuticos e adversos do medicamento associado. A claritromicina deve ser usada com cuidado em pacientes recebendo tratamento com drogas conhecidas por serem substratos da enzima62 CYP3A, principalmente, se este substrato possuir uma margem de segurança estreita (ex. carbamazepina) e/ou se o substrato for totalmente metabolizado por esta enzima62. Ajustes de dose devem ser considerados, e quando possível, as concentrações séricas das drogas metabolizadas pela CYP3A devem ser cuidadosamente monitoradas em pacientes que estejam recebendo claritromicina concomitantemente.
As seguintes substâncias são sabidamente, ou supostamente metabolizadas pela mesma isoenzima CYP3A. São exemplos, mas não se resume a: alprazolam, astemizol, carbamazepina, cilostazol, cisaprida, ciclosporina, disopiramida, alcalóides do ergot, lovastatina, metilprednisolona, midazolam, omeprazol, anticoagulantes43 orais (ex: varfarina), antipsicóticos atípicos (ex: quetiapina), pimozida, quinidina, rifabutina, sildenafila, sinvastatina, tracolimus, terfenadina, triazolam e vimblastina. Substâncias que interagem por mecanismos semelhantes através de outras isoenzimas dentro do sistema citocromo P450 incluem a fenitoína, teofilina e valproato.
Omeprazol: claritromicina (500 mg a cada 8 horas) foi administrada concomitantemente com omeprazol (40 mg por dia) em indivíduos adultos sadios. No "steady state", as concentrações plasmáticas de omeprazol aumentaram (Cmax, ASC0-24 e t 1/2 tiveram aumento de 30%, 89% e 34%, respectivamente) com a administração concomitante de claritromicina. A média do pH gástrico em 24 horas foi de 5,2 quando o omeprazol foi administrado isoladamente, e 5,7 quando foi coadministrado com claritromicina.
Teofilina, carbamazepina: resultados de estudos clínicos revelaram que existe um aumento discreto, mas estatisticamente significativo (p ≤ 0,05), nos níveis circulantes de teofilina ou de carbamazepina, quando algum destes medicamentos é administrado concomitantemente com a claritromicina.
Tolterodina: a principal rota metabólica da tolterodina é via isoforma 2D6 do citocromo P450 (CYP2D6). No entanto, em uma amostra da população desprovida de CYP2D6, o metabolismo38 da tolterodina é através da CYP3A. Nesta população, a inibição da CYP3A resulta em um aumento significativo da concentração sérica de tolterodina. Uma redução na dose de tolterodina pode ser necessária na presença de inibidores de CYP3A, assim como a redução nas doses de claritromicina em populações com deficiência no metabolismo38 da CYP2D6.
Benzodiazepínicos: (ex. alprazolam, midazolam, triazolam) quando midazolam é coadministrado via oral ou intravenosa com claritromicina comprimidos (500 mg duas vezes por dia), a ASC do midazolam apresenta um aumento de 2,7 vezes após a administração de midazolam intravenoso. Se midazolam via intravenosa for administrado concomitantemente com claritromicina, o paciente deve ser cuidadosamente monitorado para permitir um ajuste de dose adequado. A administração de midazolam via mucosa64 oral, que ultrapasse a eliminação pré-sistêmica da droga provavelmente resultará em uma interação semelhante à observada após a administração de midazolam intravenoso, ao invés de midazolam oral. As mesmas precauções devem ser tomadas para outros benzodiazepínicos metabolizados pela CYP3A, incluindo triazolam e alprazolam. Para benzodiazepínicos, cuja eliminação não depende da CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), a ocorrência de interação medicamentosa é improvável. Há relatos pós-comercialização de interações medicamentosas e de efeitos no sistema nervoso central55 (ex: sonolência e confusão) devido ao uso concomitante de claritromicina e triazolam. Sugere-se monitorar pacientes que apresentarem aumento dos efeitos farmacológicos no sistema nervoso central55.
Colchicina: a colchicina é um substrato para CYP3A e para o transportador de efluxo, P-glicoproteína (Pgp). A claritromicina e outros macrolídeos são inibidores conhecidos da CYP3A e Pgp. Quando claritromicina e colchicina são administradas concomitantemente, a inibição da Pgp e/ou da CYP3A pela claritromicina pode levar a um aumento da exposição a colchicina. O uso concomitante de claritromicina e colchicina é contraindicado.
Digoxina: acredita-se que a digoxina seja um substrato da proteína transportadora de efluxo, P-glicoproteína (Pgp). A claritromicina é um inibidor conhecido de Pgp. Quando claritromicina e digoxina são administradas concomitantemente, a inibição de Pgp pela claritromicina pode elevar a exposição à digoxina. Em estudos pós-comercialização foram relatadas concentrações séricas elevadas de digoxina em pacientes recebendo claritromicina e digoxina concomitantemente. Alguns pacientes apresentaram fortes sinais7 de intoxicação por digoxina, incluindo arritmias51 potencialmente fatais. As concentrações séricas de digoxina devem ser atentamente monitoradas quando pacientes estão recebendo digoxina e claritromicina simultaneamente.
Zidovudina: a administração simultânea de comprimidos de claritromicina e zidovudina a pacientes adultos infectados pelo HIV65 pode resultar na diminuição das concentrações de zidovudina no "steady-state". Devido a aparente interferência da claritromicina com a absorção de zidovudina administrada via oral, esta interação pode ser amplamente evitada através do escalonamento das doses de claritromicina e zidovudina em um intervalo de 4 horas entre cada medicamento. Esta interação não parece ocorrer em pacientes pediátricos infectados pelo HIV65, tratados concomitantemente com claritromicina suspensão e zidovudina ou dideoxiinosina. Esta interação é improvável quando a claritromicina é administrada por via intravenosa.
Fenitoína e valproato: há relatos publicados ou espontâneos de interações entre inibidores da CYP3A4, incluindo a claritromicina, com medicamentos que não são sabidamente metabolizadas pela CYP3A4 (ex: fenitoína e valproato). Quando esses fármacos são administrados juntamente com a claritromicina, é recomendada a determinação dos níveis sanguíneos destes medicamentos. Foi relatado aumento nestes níveis.
Atazanavir: tanto a claritromicina quanto o atazanavir são substratos e inibidores da CYP3A, e há evidência de interação medicamentosa bidirecional entre tais medicamentos. A coadministração de claritromicina (500 mg - duas vezes ao dia) com atazanavir (400 mg uma vez por dia) resultou em aumento de duas vezes na exposição à claritromicina, decréscimo de 70% na exposição à 14-OHclaritromicina e aumento de 28% na ASC do atazanavir. Devido à ampla janela terapêutica59 da claritromicina, pacientes com função renal17 normal não necessitam reduzir a dose desta medicação. Para pacientes60 com função renal17 moderada (clearance de creatinina66 entre 30 e 60 mL/min), a dose de claritromicina deverá ser reduzida em 50%. Para pacientes60 com clearance da creatinina66 <30 mL/min, a dose de claritromicina deve ser reduzida em 75%, formulação adequada deve ser utilizada. Doses de claritromicina superiores a 1000 mg por dia não devem ser administradas concomitantemente com inibidores de protease.
Bloqueadores de canais de cálcio: deve-se ter precaução ao administrar concomitantemente claritromicina e bloqueadores de canais de cálcio metabolizados por CYP3A4 (ex. verapamil, amlodipino, diltiazem) devido ao risco de hipotensão67. As concentrações plasmáticas de claritromicina e dos bloqueadores de canais de cálcio podem aumentar devido a interação. Hipotensão67, bradiarritmia e acidose68 lática69 tem sido observadas em pacientes tomando claritromicina e verapamil concomitantemente.
Itraconazol: tanto a claritromicina quanto o itraconazol são substratos e inibidores da CYP3A, levando a uma interação medicamentosa bidirecional. A claritromicina pode levar ao aumento nos níveis plasmáticos de itraconazol, enquanto o itraconazol pode aumentar os níveis plasmáticos da claritromicina. Pacientes utilizando concomitantemente itraconazol e claritromicina devem ser monitorados cuidadosamente quanto a sinais7 ou sintomas8 de aumento ou prolongamento dos efeitos farmacológicos.
Saquinavir: tanto a claritromicina quanto o saquinavir são substratos e inibidores da CYP3A, e há evidência de interação medicamentosa bidirecional entre tais medicamentos. A administração concomitante de claritromicina (500 mg 2x/dia) e saquinavir (cápsulas gelatinosas moles, 1200 mg três vezes ao dia) a 12 voluntários sadios resultou em valores de ASC e Cmax de saquinavir, no
"steady-state", de 177% e 187%, respectivamente, superiores aos valores observados com a administração de saquinavir isoladamente.
Os valores de ASC e Cmax de claritromicina foram aproximadamente 40% maiores do que os valores observados quando claritromicina é administrada isoladamente. Não é necessário ajuste de dose quando os dois medicamentos, nas doses e nas formulações estudadas, são coadministrados por um período limitado de tempo. Os dados obtidos nos estudos de interações medicamentosas utilizando-se cápsula gelatinosa mole podem não representar os efeitos decorrentes da utilização de cápsula gelatinosa dura. Os dados obtidos nos estudos de interações medicamentosas utilizando-se saquinavir isoladamente podem não representar os efeitos decorrentes da terapia conjunta de saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir é coadministrado com ritonavir, recomenda-se atenção para os potenciais efeitos do ritonavir na terapia com claritromicina (ver Interações medicamentosas – ritonavir).
58 Microbiológicas: Referente à microbiologia, ou seja, à especialidade biomédica que estuda os microrganismos patogênicos, responsáveis pelas doenças infecciosas, englobando a bacteriologia (bactérias), virologia (vírus) e micologia (fungos).