Fatores de risco cardiovascular e mortalidade: seguimento em longo prazo (até 20 anos) em programa preventivo realizado pela medicina ocupacional
Fatores de risco cardiovascular e mortalidade. Seguimento em longo prazo (até 20 anos) em programa preventivo realizado pela medicina ocupacional
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto, SP
OBJETIVO: A queda da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) está sendo conseguida nos Estados Unidos e o mesmo declínio está ocorrendo em países em desenvolvimento, graças a mudanças favoráveis alcançadas no estilo de vida e nos fatores de risco. Apesar dessa consideração, o volume de informações de que se dispõe sobre a distribuição e comportamento desse tipo de doença e seus fatores de risco no Brasil ainda é pequeno.
MÉTODOS: Foi realizada avaliação das alterações do colesterol total (CT), níveis de pressão arterial (PA), índice de massa corporal (IMC) e tabagismo, além da ocorrência de eventos cardiovasculares fatais (F) e não fatais (NF), sob intervenção dietética e comportamental e seguimento em longo prazo (até 20 anos) em um grupo fechado, composto por 621 eletricitários de ambos os sexos, com idade média de 29,1±7,1 anos, variando de 15 a 59 anos. Foram construídas curvas atuariais para analisar os eventos cardiovasculares F e NF.
RESULTADOS: A média do CT apresentou redução significativa por efeito da orientação dietética. O hábito de fumar diminuiu significativamente com mudanças comportamentais. A média das PAs diminuiu significativamente com uma melhor detecção e medidas higiênicas, e a adesão dos hipertensos definitivos ao tratamento mostrou um índice de 56,6%. Por outro lado, o IMC apresentou um aumento expressivo e gradativo. A probabilidade de os indivíduos continuarem livres de qualquer evento cardiovascular foi de 98,1%, enquanto que para os eventos fatais foi de 99,2%.
CONCLUSÃO: Esses resultados comprovam que iniciativas voltadas para a prevenção devem ser prioritárias, com a intenção de se modificar as taxas de morbimortalidade das DCV.
Palavras-chave: risco cardiovascular, medicina preventiva, medicina ocupacional
A queda da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) está sendo conseguida nos Estados Unidos e o mesmo declínio está ocorrendo em países em desenvolvimento1-3. No Brasil também têm sido identificadas tendências ao declínio, mormente para DAC e doenças cerebrovasculares (DCbV), de modo bem documentado para as regiões metropolitanas, notadamente Belém, Salvador e São Paulo, e, menos importante, para as capitais da Região Sul, onde as últimas taxas mostram tendência à estabilidade4.
Apesar dessa importância, o volume de informações de que se dispõe sobre a distribuição e comportamento deste tipo de doenças e seus fatores de risco no Brasil ainda é pequeno: Costa5 e Achutti & Medeiros6, no Rio Grande do Sul, e os de Laurenti & Fonseca7, Ribeiro8 e Rego e cols.9, em São Paulo, sobre a hipertensão arterial e DCV.
Assim sendo, torna-se imperativo para as projeções de políticas de saúde, que visem a diminuição da mortalidade cardiovascular, ter em mãos avaliações epidemiológicas acerca desse parâmetro. Devido à importância do tema, dada à crescente participação deste indicador de mortalidade na estatística vital e a escassez de estudos pertinentes realizados no Brasil, foi proposto um estudo clínico sobre os fatores de risco de doenças cardiovasculares arteroscleróticas, no seguimento em longo prazo (até 20 anos), em uma amostra populacional fechada da região de São José do Rio Preto (SP), com ênfase no efeito de medidas preventivas como orientação dietética e comportamental.
O estudo foi desenvolvido na região de São José do Rio Preto (noroeste do Estado de São Paulo), com 621 empregados, de ambos os sexos, da Companhia Paulista de Força e Luz, que trabalhavam nas cidades de São José do Rio Preto, Mirassol, Barretos e Araçatuba, sendo a amostra socioeconomicamente semelhante.
Esses empregados apresentavam estabilidade no emprego, obrigatoriedade na realização de exames médicos periódicos, anuais ou semestrais, e foram avaliados em um ambulatório na cidade de São José do Rio Preto, contando com uma auxiliar de enfermagem e um médico do trabalho, que os acompanharam durante o período de janeiro de 1977 a dezembro de 1996. Ali foram realizados os exames clínicos, as medidas de peso e altura, as medidas de pressão arterial e a punção venosa para determinar o colesterol total e outros exames laboratoriais.
A idade, no início do estudo, variava entre 15 e 59, com média de 29,1±7,1 anos, sendo que 580 eram do sexo masculino com idade média de 29,4±7,2 anos, e 41 do sexo feminino com idade média de 25,0±5,2 anos.
Todos os empregados participantes apresentam um prontuário médico, onde foram anotadas todas as intercorrências de saúde ocorridas durante o período.
As medidas de pressão arterial foram realizadas segundo as técnicas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde10 (OMS - Comitê de Expertos en Hypertension Arterial, Ginebra, 1978), tendo sido utilizados esfigmanômetros aneróides devidamente calibrados com aparelhos de coluna de mercúrio e aferidos periodicamente.
As medidas de peso e altura foram efetuadas em balança Filizola (com capacidade para 150 kg e sensibilidade para 100 g), no início da consulta clínica anual, com os empregados livres de sapatos e roupas pesadas, segundo técnicas padronizadas11.
Foram realizados, em amostras de sangue colhidas após jejum de 12 horas, os seguintes exames bioquímicos: hemograma completo, glicose, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, triglicérides e creatinina. O colesterol total foi dosado utilizando-se o método colorimétrico de Liebermaw-Burchard, no período de 1977 a 1988, o método colorimétrico de Huang modificado, no período de 1989 a 1993, e pelo sistema enzimático em espectrofotômetro CHOD-PAP, no período de 1994 a 1996.
Para o diagnóstico de hipertensão arterial utilizou-se o critério do Joint National Committee (1997)12.
Foi utilizado o índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet, representado pela divisão do peso (expresso em quilogramas) pelo quadrado da altura (expressa em metros)13. Em relação ao colesterol total (CT), os participantes foram divididos de acordo com os critérios do III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (Departamento de Aterosclerose)14.
Considerou-se como fumantes os empregados que relataram fumar diariamente, qualquer quantidade de cigarros.
Foram considerados fatores de risco para as doenças cardiovasculares o colesterol sérico total, o tabagismo, a hipertensão arterial e a obesidade avaliada pelo IMC.
Foram considerados eventos cardiovasculares as complicações definitivas da DAC, angina, morte súbita, claudicação intermitente, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e isquemia transitória. Estas doenças foram diagnosticadas em base clínica, em exames complementares convencionais e, nos casos fatais, no atestado de óbito.
As informações sobre a distribuição de idade e sexo do grupo estudado estão apresentadas na tabela I, mostrando que a maioria dos indivíduos encontrava-se na faixa etária entre >20 e <40 anos no ano de 1977 (88%). O fato do grande predomínio do sexo masculino se deve ao tipo de atividade profissional dos indivíduos (eletricitários da CPFL).
A finalidade da intervenção foi a de modificar os "fatores de risco" que vêm ganhando, já há algum tempo, importância crescente no campo das doenças crônicas não-transmissíveis.
Desta maneira, orientou-se os empregados para a eliminação do hábito de fumar, a diminuição e o controle do peso e o controle da pressão arterial em hipertensos. Este processo foi realizado individualmente na consulta periódica anual e em grupo, com auxílio de palestras e vídeos.
Em relação ao CT de nível "limítrofe-alto e alto", foi instituída uma dieta padrão com a intenção de reduzir a ingestão de ácidos graxos de cadeia longa15,16. Anualmente ou semestralmente, durante todo o estudo, todos os indivíduos foram orientados pelo médico do Ambulatório de Medicina Ocupacional a substituir gorduras saturadas por ácidos graxos poliinsaturados, além do aumento na ingestão de hortaliças e alimentos ricos em fibras.
O feedback era sempre avaliado nos exames periódicos anuais ou semestrais ou quando era necessário, facilitado pelo comprometimento da CPFL com a Medicina Preventiva e por tratar-se de um grupo restrito de empregados. Nos casos em que o CT >300 mg/dL foi prescrito medicamento estatina.
O banco de dados dos empregados foi feito em excel (Microsoft) e as análises pelo Software Solo Statistical System (Version 2.0), com o qual foram calculadas médias e desvios padrão e teste "t" pareado para cada uma das variáveis de estudo. As comparações de duas proporções foram realizadas com Software Primer.
Foram construídas curvas atuariais para analisar o aparecimento dos eventos cardiovasculares e dos óbitos no período do estudo. O método atuarial, entre os métodos de análise tardia de resultados, é o mais adequado, pois reúne pacientes com diferentes tempos de seguimento, utiliza informações de todos os pacientes, independente da distribuição do tempo, e pode ser usado para estimar "probabilidade de estarem livres" de vários eventos, bem como permite a comparação de resultados com outras populações.
Foram considerados significativos valores de p<0,05, sendo calculados os intervalos de confiança (IC) 95%.
As variações trienais dos níveis médios ± desvio padrão do colesterol total (CT) estão apresentadas na figura 1, onde aparece uma elevação no ano de 1983 e depois uma queda gradativa até o ano de 1995. Quando comparamos os valores encontrados em 1977 com 1995, houve uma queda de 1,5 mg/dL não significativa (p=0,334). Se a comparação for de 1983 com 1995, houve uma redução significativa (p<0,01 IC 95% 9,67 a 16,48) de 13,2 mg/dL (6,2%). Na comparação por sexo, encontramos resultados semelhantes.
Quando avaliamos as variações trienais do colesterol sérico de acordo com o III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, encontramos o número de indivíduos com nível desejável, aumentando significativamente de 295 (47,5%) para 348 (57,1%) (p<0,01), os com nível alto diminuindo também significativamente de 127 (20,5%) para 83 (13,6%) (p<0,01) e o grupo limítrofe-alto não apresentando alteração significativa quando comparados os anos de 1977 e 1995 (p=0,335) (fig. 2).
A modificação na prevalência do hábito de fumar, após 20 anos de acompanhamento, é mostrada na tabela II, onde o número de fumantes diminuiu significativamente de 338 (54%) para 181 (30%) (p<0,01).
A distribuição da média ± DP do índice de massa corporal (IMC) encontra-se na figura 3, verificando-se um aumento gradativo e significativo quando se compara 1977 a 1995 (p<0,01), com a passagem de 23,3 ± 3,2 kg/m2 para 27,3 ± 3,9 kg/m2.
A média e o desvio padrão das pressões arteriais sistólica e diastólica são encontradas na tabela III, onde são comparados os anos de 1977 e 1996. Verifica-se diminuição de 125,8±11,7 mmHg para 124,0±12,0 mmHg na pressão sistólica, significativa (p<0,01) e aumento significativo de 76,9±6,8 mmHg para 80,7±7,0 mmHg (p<0,01) na pressão diastólica (tab. III).
A média e desvio padrão da pressão arterial sistólica e diastólica dos hipertensos definitivos, com e sem tratamento, no final do estudo em 1996 estão na tabela IV. Os níveis pressóricos sistólico e diastólico foram significantemente menores naqueles indivíduos tratados (p<0,01 IC 95% 14,1 a 22,8 e p<0,01 IC 95% 9,6 a 14,4, respectivamente).
A ocorrência dos eventos cardiovasculares fatais e não fatais e de óbitos não relacionados às DCVs, para o período de 1977 a 1996, é mostrada na tabela V. Ocorreram 12 eventos, o que corresponde a uma incidência de 0,97 eventos por 1.000 indivíduos por ano. Para os 5 eventos fatais e os 7 eventos não fatais, temos uma incidência de 0,40 e 0,56 eventos por 1.000 indivíduos por ano, respectivamente.
A probabilidade de estar livre de qualquer evento cardiovascular não fatais e fatais, no período de 20 anos (1977 a 1996), segundo curva atuarial (fig. 4) foi de 98,1% e de 99,2%, respectivamente.
Dados anatomopatológicos e de investigações experimentais, clínicas e epidemiológicas, demonstraram a relação entre as dislipidemias, em particular a hipercolesterolemia, e a doença arterial coronária.
Resultados dessas investigações permitiram verificar que a redução da colesterolemia é capaz de diminuir significativamente os eventos clínicos e as mortes decorrentes de DAC, assim como a mortalidade cardiovascular17-27.
Até 20 anos de acompanhamento (1977-1996), foi possível demonstrar uma queda, não significativa, de 1,5 mg/dL para o CT plasmático de todo o grupo. As variações trienais dos níveis de CT demonstraram elevação dos valores médios no ano de 1983. A conduta para reduzir a hipercolesterolemia ocorrida nesse ano foi a modificação dietética para todos os indivíduos que apresentassem CT >200 mg/dL e uso de estatina naqueles casos em que o CT >300 mg/dL. Os resultados mostraram diminuição significativa dos valores de CT (13,2 mg/dL) quando comparados os anos de 1983 e 1995.
Quando avaliadas as variações trienais do CT sérico, de acordo com o III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, encontrou-se um aumento significativo do número de indivíduos com níveis desejáveis e uma diminuição também significativa do número de indivíduos com níveis altos, quando comparados os anos de 1977 e 1995.
Estes resultados são semelhantes aos de numerosos estudos de intervenção primária que empregaram diferentes modificações alimentares, mas basicamente utilizaram a redução da ingesta de alimentos ricos em colesterol e ácidos graxos saturados e incremento daqueles com ácidos graxos insaturados e hidratos de carbono complexo.
O tabagismo é um dos mais importantes fatores de risco para a doença cardiovascular e também neoplasias, bronquite crônica e enfisema. Sua alta prevalência faz inúmeras vítimas, principalmente por doença cardiovascular aterosclerótica. É considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Departamento de Saúde dos Estados Unidos como o mais importante fator de risco evitável de morbidade e de mortalidade. Apesar das inúmeras evidências científicas que apontam para os malefícios do tabagismo, aproximadamente um quinto da população mundial é composta de fumantes. No Brasil, estima-se que seja responsável por cerca de 100 mil mortes/ano.
A intervenção sobre o tabagismo como objetivo de prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares permite importante redução de morbimortalidade, determinando melhor e maior sobrevida nos indivíduos que param de fumar, em ambos os sexos e qualquer faixa etária28-35.
No presente estudo, com auxílio de diferentes métodos de interrupção do tabagismo, tais como mudanças comportamentais (palestras, vídeos, exames periódicos), preparações farmacológicas de nicotina, acupuntura etc, foi possível obter resultados satisfatórios, onde o número de fumantes diminuiu de 338 para 181 (24%) em todo o grupo.
Os resultados conseguidos foram comparáveis aos dos grandes estudos clínicos internacionais de atuação sobre os principais fatores de risco36-40.
Estudo longitudinal, realizado na cidade de Framingham41, mostrava a associação da obesidade com a morbimortalidade por doença cardiovascular em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias. A coexistência de distúrbios como dislipidemia, diabete melito e hipertensão arterial, impossibilitou a identificação da obesidade como fator de risco isolado para a doença cardiovascular. Somente após 26 anos de avaliação e uma nova análise é que a obesidade foi definida como fator de risco independente para a doença cardiovascular42, apesar desta relação nem sempre ser confirmada43.
No presente estudo, o índice de massa corporal aumentou gradativa e significativamente quando comparados os anos de 1977 com 1995, com valores de 23,3±3,2 e 27,3±3,4 kg/m2, respectivamente. Esse aumento também foi constatado por Lotufo44.
A constatação de que a obesidade estava aumentando indicou medidas preventivas para sua redução durante o acompanhamento do grupo, com orientação nutricional e estímulo à prática de exercícios físicos regulares por um curto período (aproximadamente 1 ano), mas que não surtiram o efeito desejado, apesar do empenho despendido.
A hipertensão arterial é dos mais importantes fatores de risco para as DCV, conforme apontam diversos estudos epidemiológicos, mas é também, potencialmente, aquele de mais fácil abordagem, porque sua prevalência na população adulta é de cerca de 20%, dispõe-se de terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas eficientes no seu controle, sua identificação e tratamento inicial requerem poucos recursos tecnológicos e propedêuticos e, finalmente, os atuais esquemas de tratamento têm poucos efeitos colaterais, com boa tolerabilidade.
A prevalência de hipertensão arterial para o período de 1977 a 1996 foi de aproximadamente 16%. Estima-se que nos Estados Unidos aproximadamente 1 em 5 adultos tenham hipertensão, ou seja, 20%45. No Brasil, vários estudos demonstram que a hipertensão arterial tem prevalência variável.
A média e o desvio padrão da pressão sistólica neste estudo apresentaram diminuição significativa de 125,8±11,7 para 124,0±12,0 mmHg, enquanto a pressão diastólica apresentou um aumento também significativo de 76,9±6,8 para 80,7±7,0 mmHg. A melhor detecção e o melhor controle da hipertensão arterial, com auxílio de exames periódicos (anuais, semestrais), diminuíram o nível médio da pressão sistólica desses indivíduos e reduziram a sua prevalência.
Lolio e Laurenti46, em 1986, mostram resultados relativos ao declínio de tendências da mortalidade por DAC a partir de 1976, no município de São Paulo. O mesmo foi observado para a doença cerebrovascular, onde o declínio já se percebia desde o início dos anos 70. Lolio e Laurenti46, Lotufo47, Lotufo e Lolio48, Lolio e cols.49,50 mostraram que a mortalidade por DAC e doença cerebrovascular está declinando no Estado de São Paulo dos anos 1980-1989. Outras capitais brasileiras também apresentam declínio na mortalidade por DCV4. Os níveis pressóricos sistólico e diastólico foram significantemente menores naqueles indivíduos tratados. A aderência ao uso de medicamentos foi considerável, pois a empresa contribuía com 30% sobre o custo dos mesmos.
Em nosso estudo, durante o período de observação, foram a óbito 12 indivíduos, sendo 5 concernentes às DCV e 7 não relacionados, não havendo diferença significativa entre eles. Entre os provocados pelas DCV, 2 foram por eventos coronarianos e 3 por doenças cerebrovasculares.
A probabilidade de ficarem livres de todos os eventos cardiovasculares, segundo a curva atuarial, foi de 98,1% e dos eventos fatais por DCV de 99,2%.
Este trabalho pôde ser realizado porque utilizamos os conhecimentos epidemiológicos, que evoluíram após o postulado de Keys (1970)51 e as lições que o estudo de Framingham nos tem fornecido nos diferentes estágios de suas publicações. No Brasil, existem dificuldades para comparações com outros estudos devido às características desta pesquisa, amostra com mesmo padrão sócio-econômico, por tratar-se de um grupo fechado de empregados e, principalmente, pelo envolvimento da CPFL em relação à importância da Medicina Preventiva.
Destaca-se assim a importância dos serviços de saúde no local de trabalho, não só para identificar grupos de risco, mas especialmente para execução de atividades de educação em saúde, que visem modificar hábitos ou estilos de vida que acarretam riscos a toda coletividade.
Com a intervenção (sobre os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares) a longo prazo (20 anos) de um grupo fechado, composto por 621 eletricitários, verificou-se:
a) A média do colesterol sérico total apresentou uma redução significativa por efeito da orientação dietética, principalmente a partir do ano de sexto ano de acompanhamento, aumentando o número de indivíduos com nível desejável e diminuindo os com nível alto. O hábito de fumar também diminuiu significativamente, com mudanças comportamentais. A média da pressão arterial sistólica diminuiu significativamente com uma melhor detecção e medidas higiênicas orientadas durante os exames periódicos. O uso de medicamentos reduziu significantemente os níveis pressóricos sistólico e diastólico. O índice de massa corporal apresentou um aumento significativo e gradativo.
b) Em relação aos eventos cardiovasculares, a probabilidade de estar livre de qualquer evento foi de 98,1% e a de estar livre de eventos fatais de 99,2%.