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Segundo o DSM-IV, o transtorno obsessivo compulsivo tem, como características essenciais, obsessões e compulsões recorrentes suficientemente severas para causarem grande sofrimento para a pessoa. As obsessões e compulsões consomem tempo (mais do que 1 hora por dia), e interferem significativamente na rotina normal da pessoa, com seu funcionamento ocupacional, atividades sociais ou relacionamentos habituais.
Freqüentemente existe evitamento das situações que envolvem o conteúdo das obsessões, comportamentos hipocondríacos são comuns, culpa, um senso patológico de responsabilidade, e distúrbios do sono podem estar presentes. Pode haver também uso excessivo de álcool ou sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) pode estar associado ao transtorno depressivo ou de ansiedade, transtornos alimentares, e transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva. Existe uma alta incidência de transtorno obsessivo compulsivo na síndrome de Tourette.
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo apresenta uma prevalência para toda a vida de 2,5% e uma prevalência de 1 ano de 1,5%- 2,1%. Embora usualmente comece na adolescência e início da idade adulta (18-24 anos), pode ter início na infância, apresentando sintomatologia semelhante nas diferentes faixas etárias (RETTEW et. al., 1992; SWEDO et. al.,1989). Em estudos realizados com adultos com TOC observou-se uma preponderância discreta do sexo feminino, com aparecimento no início da idade adulta nas mulheres e mais precoce nos homens. (BURKE et. al., 1990; MINICHIELLO et. al., 1990; NOSHIRVANI et. al., 1991; RASMUSSEN & TSUANG, 1986).
Estudos realizados com crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo demonstram uma discreta preponderância do sexo masculino (ADAMS, 1973; APTER et. al.,1984; BOLTON et. al.,1983; DESPERT, 1955; DEVEAGH-GEISS et. al., 1992; HOLLINGSWORTH et. al., 1980; LAST & STRAUSS, 1989; SWEDO et. al., 1989; THOMSEN, 1991).
HANNA (1995) em estudo prospectivo das características demográficas, sintomatologia e comorbidade de 31 crianças e adolescentes com transtorno obsessivo compulsivo, encontrou uma razão entre sexo masculino e feminino de 3:2. O autor observou uma relação entre a severidade dos sintomas, sexo e idade de aparecimento do transtorno, com a doença tendendo a ser mais severa em homens com início antes dos 10 anos e meninas com aparecimento após essa idade.
Muitos pacientes apresentaram múltiplas obsessões e compulsões que mudaram em conteúdo e severidade com o tempo, não havendo diferenças entre os sexos na freqüência das diferentes categorias dos sintomas. Uma alta prevalência de outros transtornos psiquiátricos associados também foi observada.
Estudos demonstram que as crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo pertencem a famílias normalmente estruturadas de classe média e classe média alta (HANNA, 1995; ADAMS et. al., 1973; LAST et. al., 1992; RIDDLE et. al., 1990).
Observa-se , em estudos de família, incidência maior de TOC, TOC subclínico e transtornos de tique em parentes de pessoas com o transtorno (PAULS et. al., 1995). Em estudos com gêmeos o índice de concordância variou de 53 a 87% em gêmeos monozigóticos e 22 a 47% nos dizigóticos. Causas ambientais também podem representar um papel na etiologia do TOC ou afetar a gravidade dos sintomas durante o curso da doença.
Recentes achados de altos índices de TOC em pacientes com febre reumática com e sem coréia de Sydenham, e sua associação com anticorpos antineuronais, sugerem que fatores biológicos, como reatividade cruzada antineuronal pós-infecciosa em pacientes que recuperam-se de um processo de infecção do estreptococo B- hemolítico do grupo A, podem exercer um papel na etiologia do TOC.
Tem sido demonstrada uma alteração nos receptores de serotonina do tipo 1 (5-HT1) no TOC, sugerindo similaridades com transtorno depressivo. Outros dados sugerem envolvimento do córtex pré-frontal, gânglios da base e determinadas regiões do sistema límbico na fisiopatologia do transtorno..........
Apesar da terapia comportamental ser considerada por alguns como tratamento de escolha do TOC ( há relatos de ser mais efetiva que as intervenções farmacológicas, com melhora por longos períodos de tempo e baixas taxas de recaída ), na verdade, poucas crianças e adolescentes se beneficiam dessa técnica, devido a uma recusa em participar desse tipo de tratamento, ao alto custo e a falta de profissionais qualificados (LEONARD, 1993).
Além disso, quadros depressivos podem interferir no processo psicoterápico (FOA & EMMELKAMP, 1983), e cerca de dois terços dos pacientes com TOC apresentam, durante a vida, história de depressão maior, e um terço preenchem critério de depressão maior no período de sua primeira avaliação (RANSMUSEN & EISEN, 1992). Portanto, o tratamento farmacológico freqüentemente representa o principal tratamento da maioria dos pacientes sofrendo de TOC.
Clomipramina, um tricíclico que inibe a recaptação neuronal da serotonina, é a única medicação que, em estudos rigorosamente realizados, tem se demonstrado eficaz no decréscimo dos sintomas obsessivo-compulsivos em crianças e adolescentes com TOC (DEVEAUGH-GEISS et. al., 1992; FLAMENT et. al., 1985; LEONARD et. al., 1989,1991; PICCINELLI et. al. , 1995).
Apesar de resultados altamente significativos, as taxas de melhora clínica com clomipramina não passaram de 60%. Esses resultados indicam que muitas crianças e adolescentes com TOC não apresentam melhora com o uso de clomipramina e aqueles que apresentam melhora podem manter uma sintomatologia residual importante. Além disso, o tratamento com clomipramina foi associado com uma série de efeitos colaterais anticolinérgicos: boca seca (63%), tremor (33%), tontura (41%) e sedação (46%), tornando muitas vezes difícil a continuidade do tratamento ou aumento das doses necessárias (DEVAUGH-GESS et. al., 1992).
Esses resultados reforçam a necessidade de se continuar na pesquisa de tratamentos mais seguros e eficazes do TOC em crianças e adolescentes. Uma alternativa de tratamento tem sido o uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Dentre as drogas mais estudadas em crianças e adolescentes com TOC (fluoxetina, sertralina e fluvoxamina ), a fluoxetina tem sido a mais estudada.
G.A.S., 12 anos, branco, estudante da 4 série do 1o grau, trazido pelos pais ao serviço de psiquiatria infantil do HMCP/ PUCC. A família queixava-se que a criança há mais ou menos três semanas apresentava-se muito chorosa, pois dizia que quando ia ler sentia que "sua cabeça" pedia para que ele lesse ao contrário, pois senão ele poderia ser atropelado e que estava com "mania de sentar e levantar", devido as "idéias ruins que tenho sentido". Seguia o mesmo caminho até a escola, pois senão, "quebraria a cabeça".
A mãe relata que a partir do início dos sintomas, a criança mostrava-se triste, desanimada, apresentou queda do rendimento escolar, isolou-se da família e parou de falar, pois tinha que repetir as frases ditas inúmeras vezes. Antes do início dos sintomas a criança era alegre, comunicativa, gostava de brincar e tinha muitos amigos.
Não há história familiar de transtorno psiquiátrico. Aos seis anos, a criança havia sido submetida a um acompanhamento psicológico de durante um ano, pois apresentava dificuldade de concentrar-se na escola.
Há quatro anos, a criança faz acompanhamento no serviço de pneumologia do HMCP/PUCC com diagnóstico de asma brônquica, rinite alérgica e sinusopatia crônica. Havia sido submetido a apendicectomia há cinco meses. Os pais apresentavam um bom relacionamento e mantinham uma postura afetiva adequada frente a criança. Apresentava EEG, ECG, T3, T4, TSH, HMG e glicemia normais.
O exame psíquico demonstrava uma criança ansiosa, inquieta, de fala baixo e monossilábica, sem alterações da senso-percepção e das funções cognitivas. Ao exame neurológico apresentava um tremor fino de extremidades.
Através das diretrizes da CID 10, foi feito diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo associado a um episódio depressivo moderado.
Foram tomadas as seguintes condutas: recebeu tratamento psicoterápico ( psicoterapia comportamental) semanal no setor de psicologia do referido hospital, a mãe participou de um trabalho semanal de orientação familiar e a criança recebeu uma dose inicial de 25mg de clomipramina com aumento semanal de 25mg/ semana até atingir uma dose de 100mg/ dia em duas tomadas.
A criança com o aumento da dosagem, passou a queixar-se de boca seca, sonolência, diminuição do apetite. Devido a falta de resposta à medicação e aos efeitos colaterais apresentados, foi suspenso o uso de clomipramina e introduzido fluoxetina (10mg/dia). A dose de fluoxetina foi titulada até uma dose de 30mg/dia (dose alcançada após dois meses de tratamento), quando criança apresentou remissão dos sintomas.
O único efeito colateral observado nas consultas médicas foi uma inquietação psicomotora relatada pela família como "ele não consegue parar quieto". Após a medicação ter sido suspensa (cinco meses após a remissão dos sintomas) a inquietação psicomotora cessou e a criança não voltou a apresentar sintomatologia obsessiva-compulsiva.
Fluoxetina: eficácia no TOC juvenil e principais efeitos colaterais
A fluoxetina parece ser tão eficaz quanto os antidepressivos tricíclicos no tratamento da depressão e revela vantagens sobre estes com relação a tolerabilidade (LEONARD, 1992). Devido à sua especificidade a fluoxetina não apresenta muitos dos efeitos associados com os receptores muscarínicos, histaminérgicos e a - adrenérgicos. Cardiotoxidade, sedação, ganho de peso e efeitos anticolinérgicos, próprios dos antidepressivos tricíclicos, não costumam ocorrer com a fluoxetina.
Alguns relatos mais recentes sugerem que seu uso também possa ser eficaz no tratamento, por curto período de tempo, de crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (COMO & KURLAN, 1991; LIEBOWITZ et. al., 1990; RIDDLE et. al., 1990,1992).
Em 1990, RIDDLE et. al., publicaram um estudo aberto e preliminar do uso de fluoxetina em 10 crianças e adolescentes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo ou Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Tourette (entre 8 e 15 anos de idade). A fluoxetina foi dada durante 4 a 20 semanas em doses que variaram de 10 a 40mg por dia, sendo bem tolerada.
Metades das crianças apresentaram melhora com o uso de fluoxetina (três crianças apresentaram redução de 30% a 57% nos escores da CY-BOCS, uma criança apenas 15% de decréscimo no escore da CY-BOCS). No mesmo ano, LIEBOWITZ et. al., também com um estudo aberto realizado com 8 crianças (idades entre 12 e 17 anos), demonstraram que 50% das crianças responderam ao uso de fluoxetina com dose média de 70mg/dia.
COMO & KURLAN (1991) relataram um estudo aberto com uso de fluoxetina (doses de 20 a 40mg) em 26 pacientes (13 crianças e 13 adultos ). A grande maioria dos pacientes ( 81%) reportaram uma melhora subjetiva nas obsessões e compulsões.
RIDDLE et. al. (1992) publicou o primeiro estudo controlado usando fluoxetina em crianças e adolescentes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Foi um estudo randomizado, duplo cego, com placebo e doses fixas de 20mg/dia de fluoxetina. Catorze crianças participaram do estudo, idades de 8 a 15 anos, durante 20 semanas ("crossover" na oitava semana). A severidade dos sintomas foram medidas pela CY-BOCS e CGI-OCD. Os escores totais da CY-BOCS reduziram em 44% (n=7 e p=.13) após as primeiras 8 semanas do tratamento com fluoxetina, comparado com uma redução de 27% com o uso de placebo.
GELLER et. al. (1995) estudaram 38 pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo diagnosticadas pelo DSMIII-R e submetidas ao tratamento com fluoxetina numa dose maior (50mg/dia) ou, ajustada para o peso dos pacientes, 1mg/Kg/dia. Com isso, observou a eficácia do tratamento em 74% dos casos, concluindo que os resultados obtidos por RIDDLE et. al. (1990, 1992) eram devidos ao uso de doses baixas de fluoxetina.
Uma série de efeitos colaterais tem sido descritos em crianças e adolescentes tratados com fluoxetina. Observa-se com grande freqüência casos de agitação psicomotora, insônia e mania (RIDDLE et. al., 1990, 1992; GELLER et. al., 1995; ACHAMALLAH & DECKER, 1991; VENKATARAMAN et. al., 1992; JEROME, 1991).
Outras reações adversas apresentadas foram letargia, mudança de peso, boca seca, cefaléia, mioclonias, ansiedade, tiques e queixas gastrointestinais (RIDDLE et. al., 1992). GELLER et. al. (1995) descreveu a ocorrência de vertigens, diminuição do apetite, instabilidade emocional, ideação suicida e visão embaçada nas crianças tratadas com fluoxetina. Esse autor ainda observou uma taxa de 39% de pacientes que não apresentaram qualquer tipo de reação adversa a fluoxetina. Todos esses dados são compatíveis com estudos anteriores (KING et. al., 1991; LIEBOWITZ et. al.; 1990).
IANCU et. al. (1992) descreveram uma paciente adolescente que apresentou hiperprolactemia e galactorréia no decorrer do tratamento com fluoxetina (a regulação de liberação de prolactina tem sido estudada recentemente em mulheres menopausadas, sugerindo uma provável relação entre a droga e esse tipo de sintoma).
Em 1989, RIDDLE et. al., relataram um caso de overdose pela fluoxetina (94 cápsulas ou 1.88 gramas de fluoxetina) em uma criança de 12 anos após tentativa de suicídio. Foram observados sintomas como convulsão tônico-clônica generalizada, segmentos ST no ECG infradesnivelados, náuseas, vertigens e cefaléia. Todos esses sintomas já haviam sido descritos em intoxicações com fluoxetina em adultos (WERNICKE, 1985). O tratamento da overdose por fluoxetina inclui a rápida indução de vômitos, tratamento agudo e crônico das crises convulsivas, hidratação e observação. Hemodiálise ou outros procedimentos visando à remoção plasmática da fluoxetina são contra indicados.
VII- Sertralina: eficácia no TOC juvenil e principais efeitos colaterais.
Os primeiros estudos que avaliaram a eficácia e segurança da fluoxetina em crianças e adolescentes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo estimularam a realização de pesquisas com outros ISSR, sempre em busca de nova opções de tratamento.
WOLKOW et. al. (1997) estudaram a eficácia da sertralina no Transtorno Obsessivo-Compulsivo pediátrico em um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, com duração de 12 semanas. Os autores avaliaram 187 crianças (107 crianças entre 6 e 12 anos e 80 adolescentes entre 13 e 17 anos) que foram tratadas de forma aleatória ou com sertralina (n= 92) ou com placebo (n=95). A dose terapêutica de sertralina foi, inicialmente, de 50mg/dia, titulada até uma dose máxima de 200mg/dia (valor atingido em no máximo quatro semanas).
As medidas de eficácia utilizadas foram as seguintes: Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Disorder (CY-BOCS), National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH GOCS), Clinical Global Impressions (CGI). Todas as mediadas de eficácia demonstraram uma melhora, maior e estatisticamente significativa, com o uso de sertralina do que com o uso de placebo.
Vários estudos tem documentado a eficácia dos antidepressivos serotoninérgicos no TOC (DEVAUGH-GEISS et. al., 1992; FLAMENT et. al., 1985; LEONARD et. al., 1991; RIDDLE et. al., 1990, 1992). A fluoxetina nos diversos estudos revisados demonstrou-se eficaz em 50% a 74% dos pacientes pesquisados, reduzindo significantemente a sintomatologia obsessiva-compulsiva. (LIEBOWITZ et. al., 1990; COMO & KURLAN, 1991; RIDDLE et. al., 1990,1992). Apesar de se ter demonstrada uma droga segura e bem tolerada pelos pacientes, uma série de efeitos colaterais foram relatados em crianças e adolescentes.
Os principais efeitos colaterais, a exemplo dos adultos, foram relacionados com o sistema nervoso central (agitação psicomotora, mania, insônia, ideação suicida). Outros sintomas variam de náuseas, vômitos, perda do apetite até a descrição de galactorréia. Não foram descritos alterações na pressão arterial, pulso, peso ou medidas laboratoriais. O efeito adverso mais comum, a agitação psicomotora que ocorre nas crianças, muito nos faz lembrar os estados de ansiedade descritos em adultos usando inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Não foi possível chegar a um consenso sobre que dosagem deve ser empregada para crianças e adolescentes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo, mas parece-nos prudente, iniciar o tratamento com doses baixas (10mg/dia, através de apresentações líquidas ou solúveis, ou mesmo, dando em dias alternados) e ir titulando a dose, de acordo com a resposta clínica do paciente, até uma dose máxima de 80mg/dia.
Considerando que crianças e adolescentes geralmente tem um perfil farmacocinético mais ativo e costumam metabolizar mais rapidamente os psicotrópicos que os adultos, elas podem precisar doses relativamente maiores que os adultos. GELLER et. al. (1995) propõem doses de 1mg/kg/dia e sugere que doses mais altas de fluoxetina trazem uma eficácia similar aos da clomipramina em Transtorno Obsessivo-Compulsivo juvenil.
Em casos resistentes ao tratamento com fluoxetina ou clomipramina, tem-se tentado a associação das drogas (clomipramina+ fluoxetina), associação de uma delas com buspirona ou o uso de outros inibidores seletivos. A sertralina e a fluvoxamina tem sido as mais estudadas em crianças e adolescentes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Ainda se faz necessário a realização de novos estudos controlados para confirmar a eficácia da fluoxetina em crianças e adolescentes com TOC, visto as limitações dos métodos empregados e o tamanho reduzido das amostras. A maioria dos estudos são relatos de casos ou foram abertos (estudos preliminares) e apenas uma minoria foram estudos controlados.
César de Moraes é médico psiquiatra da infância e adolescência, prof. da Fac. Mec. PUC-Campinas.
Consultório: Rua Tiradentes, 375 - Guanabara - Campinas- SP
tel.: (019) 32362487
Moraes C - Tratamento do TOC Infantil, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2004.
Transtornos Emocionais na Infância e AdolescênciaExistem diversos transtornos emocionais que qualquer ser humano está sujeito a ter, inclusive as crianças e adolescentes.
O tratamento adequado desses transtornos de forma e em época adequadas, proporciona não só às crianças e adolescentes um melhor desenvolvimento, senão também à família e, em última instância, à sociedade.
Incluem-se também os quadros associados aos traços depressivos da personalidade, como é o caso da Depressão na adolescência, Depressão Infantil, e outros mais sérios, associados à propensão aos quadros psicóticos, como a Psicose Infantil, Psicose na Adolescência e associados aos transtornos de personalidade, a exemplo dos Transtornos de Conduta, entre outros.
- "Mais de 50% dos pacientes com TOC experimentam um início súbito dos sintomas e 50 a 70% dos pacientes têm início dos sintomas após um acontecimente estressante.