Está enfrentando problema com plano de saúde? Você sabe muito bem o quanto os planos de saúde pesam no bolso das famílias. Além do custo elevado o consumidor também se depara com os seguintes desafios: 1) problemas com a qualidade no atendimento; 2) negativa de cobertura em momentos de urgência, quando mais precisa! Não é sem motivo que os planos de saúde são líderes em reclamação dos consumidores. Se você está tendo problema com plano de saúde quais os canais disponíveis para reclamação e para ser efetivamente ouvido? Acompanhe nossas dicas de direitos do consumidor!
Problema com Plano de Saúde – Quais os Direitos do Consumidor?
Conteúdo:
PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE – ONDE RECLAMAR PARA EFETIVAMENTE SER OUVIDO?
RECLAMAÇÕES NA ANS – QUAIS OS PROCEDIMENTOS PARA RESOLVER UM PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE?
EMERGÊNCIAS MÉDICAS – QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR?
COMO FAZER VALER SEUS DIREITOS CONTRA A NEGATIVA DE ATENDIMENTO E OUTRAS PRÁTICAS ABUSIVAS DOS PLANOS DE SAÚDE?
PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE – ONDE RECLAMAR PARA EFETIVAMENTE SER OUVIDO?
As reclamações não se resumem à cobertura médica. O consumidor também se depara com problemas de reajuste elevado nas mensalidades, cobranças indevidas, problemas contratuais, entre outros. Inicialmente o usuário poderá fazer contato direto com a operadora, através do SAC. Poderá dar uma chance para que resolva o problema. Recomendamos que faça a reclamação e anote o número de protocolo ou atendimento. A operadora terá o prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis para dar uma resposta. Se o problema não for resolvido ou não houver resposta no prazo de 5 (cinco) dias úteis o consumidor poderá dar o passo seguinte. Poderá reclamar para a ANS – Agência Nacional de Saúde.
RECLAMAÇÕES NA ANS – QUAIS OS PROCEDIMENTOS PARA RESOLVER UM PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE?
Administrativamente, os planos de saúde são fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS. O consumidor poderá reclamar para a ANS através dos canais de atendimento disponíveis. Em alguns casos a ANS poderá exigir que o consumidor apresente o número de protocolo do contato com o SAC. Em seguida providenciará a abertura do procedimento de notificação do plano de saúde:
notificação assistencial quando o problema se refere à negativa de cobertura médica;
notificação não assistencial quando abrange outros problemas administrativos que estão prejudicando o usuário.
Se a reclamação do usuário tiver cabimento a tendência é que o conflito se resolva através de um acordo com a operadora. É que a Agência Nacional de Saúde – ANS como órgão fiscalizador possui autonomia para aplicar penalidades elevadas. E a operadora do plano de saúde, ciente do que poderá ocorrer, com frequência busca o acordo. Também, sendo notificados, os planos de saúde possuem o prazo máximo de 10 (dez) dias úteis para dar uma resposta ou solucionar o problema. O procedimento torna bem célere a resolução dos conflitos.
EMERGÊNCIAS MÉDICAS – QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR?
O que fazer em emergências médicas, quando o prazo de 10 (dez) dias úteis é longo demais? A Resolução Normativa 319/2013 da – ANS estabelece um direito importante. Obriga as operadoras a justificarem as negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem. Assim, tendo a cobertura negada o usuário tem o direito de solicitar que o plano de saúde forneça por escrito a explicação da recusa. O plano de saúde deverá indicar em linguagem clara a cláusula contratual que justifica o motivo da negativa. Esta explicação por escrito deverá ser fornecida ao cliente no prazo máximo de 48hs (quarenta e oito horas) após o pedido. Com ela o consumidor poderá, através de um advogado, buscar uma ordem judicial para obrigar o plano de saúde a efetuar a cobertura do procedimento negado. Ou tento recursos e decidindo arcar com o tratamento, poderá buscar judicialmente o ressarcimento de danos. Valendo-se desses canais, a reclamação para a ANS ou o procedimento judicial mediante advogado, há grandes chances de o consumidor ter o seu problema com a operadora do plano de saúde resolvido, mesmo em situações difíceis e extremas.
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COMO FAZER VALER SEUS DIREITOS CONTRA A NEGATIVA DE ATENDIMENTO E OUTRAS PRÁTICAS ABUSIVAS DOS PLANOS DE SAÚDE?
Para defender seus direitos de consumidor recomendamos o livro “Plano de Saúde vs. Direitos do consumidor”! Este livro tem como perfil principal orientar e auxiliar os consumidores, os quais preocupados com a sua qualidade de vida e saúde e cientes da conhecida deficiência do SUS, pretendem adquirir ou já adquiriram um plano de saúde!
Entretanto, geralmente, no momento que o consumidor mais precisa, lhe é negado pelo plano de saúde o atendimento ou são impostas barreiras para autorizar o serviço, deixando-o desamparado e sem saber a quem recorrer para solucionar essa situação. Pensando nisso, foi idealizado esse livro, com característica de “guia prático”, para empoderar o consumidor e orientá-lo como deve agir diante das práticas abusivas tendentes a impedi-lo de usufruir do seu direito à saúde.
Os temas foram abordados com clareza e de forma direta, alertando sobre as possíveis cláusulas contratuais abusivas e às limitativas de direitos, bem como apresentando casos concretos nos quais o direito do consumidor prevaleceu e os órgãos públicos que podem atuar em seu favor.
No livro é feita, ainda, análise das normas da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, das atribuições dessa Agência Reguladora, da relação de consumo à luz do Código de Defesa do Consumidor, dos direitos fundamentais previstos na Carta Magna de 1988 e de decisões dos Tribunais brasileiros sobre ações dos consumidores em face dos planos de saúde, por isso, pode, também, ser utilizado com fonte de pesquisa por estudantes, profissionais da área da saúde, da área jurídica. Recomendamos a leitura!
José Maria Ribas
Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor desde 2002, com ênfase no Direito Privado.
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