Distúrbios metabólicos e adiposidade em uma população rural
https://doi.org/10.1590/S0004-27302008000300009
Metabolic disorders and adiposity in a rural population
Daniele A. SilvaI; Mariana S. Felisbino-MendesI; Adriano M. PimentaI; Andrea GazzinelliI; Gilberto KacII; Gustavo Velásquez-MeléndezI
IDepartamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública (EMI) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
IIInstituto de Nutrição Josué de Castro do Departamento de Nutrição Social e Aplicada (DNSA) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), RJ, Brasil
Descritores: Adiposidade; Sobrepeso; Dislipidemia; Hipertensão; Hiperglicemia; População rural
Keywords: Adiposity; Overweight; Dyslipidemia; Hypertension; Hyperglycemia; Rural population
A OBESIDADE ATUALMENTE É um grave problema de saúde pública em nível mundial e tem sido freqüentemente associada à melhora do acesso a alimentos de alta densidade energética e ao estilo de vida sedentário, hábitos de vida mais modernos, que surgiram a partir do desenvolvimento tecnológico e social das populações, principalmente as ocidentais (1,2).
A obesidade se caracteriza como um problema na medida em que o excesso de peso e a gordura abdominal se associam fortemente a anormalidades metabólicas (1). Tal associação promove um crescente risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), as quais representaram no Brasil, em 2002, 28% das mortes por causas básicas conhecidas, além de serem consideradas o principal motivo de hospitalização no serviço público de saúde (3).
Nesse contexto, a relevância da obesidade é evidenciada em diversos estudos que atualmente entendem as células adiposas como componentes de um órgão com atividade endócrina e metabólica e não apenas como integrantes de um tecido de armazenamento de energia e sustentação (4). Assim, alguns autores demonstraram que a gordura localizada em nível abdominal (ou obesidade visceral) associa-se mais fortemente a distúrbios metabólicos do que a gordura acumulada em outras partes do corpo (4-9).
Indivíduos com obesidade visceral apresentam uma série de distúrbios que produzem alterações no metabolismo de lipídeos, glicose e insulina. Esses indivíduos apresentam um estado de hiperlipidemia pós-prandial em virtude de superprodução hepática de lipoproteínas ricas em triglicérides, aumentando a concentração delas na circulação porta hepática, e promovendo uma espécie de competição com os quilomícrons advindos da dieta (7). Em relação à glicose sanguínea, elevados níveis de glicemia não só caracterizam o diabetes como também aumentam os riscos de retino, nefro e neuropatias, além de representarem fator de risco para o desenvolvimento de arteriosclerose (7).
Alterações no perfil metabólico de lipoproteínas podem também ser esperadas como resultado de dietas inadequadas e sedentarismo (10).
O processo de transição nutricional tem sido observado em populações de regiões metropolitanas desde os anos de 1970 (11), entretanto, temos poucas evidências que essas mudanças tenham ocorrido também em populações de áreas rurais do Brasil. O padrão de composição e distribuição corporal, assim como o perfil de lipídeos, podem ser importantes indicadores dessas mudanças. O presente estudo tem como objetivo estimar as prevalências de sobrepeso e adiposidade central (AC), bem como as relações desses indicadores com o perfil lipídico, glicêmico e hipertensão arterial (HA) em população da área rural de Minas Gerais.
Um estudo epidemiológico de base populacional e delineamento transversal foi desenvolvido na comunidade de Virgem das Graças, área rural do município de Ponto dos Volantes, Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Essa comunidade foi escolhida porque nela era desenvolvido um projeto interinstitucional, e essa população estava previamente cadastrada por meio de censo (12).
O número de pessoas adultas cadastradas pelo projeto anteriormente mencionado (> 18 anos de idade) era de 351 indivíduos. Desse total foram excluídos 64; sete por estarem grávidas, três por motivos médico-cirúrgicos, 20 por estarem viajando, 11 por terem migrado para outras áreas e 23 por não-adesão à participação no estudo. Portanto, a população de estudo foi composta por 287 pessoas, 139 mulheres e 148 homens. O trabalho de campo foi desenvolvido por seis entrevistadores treinados. Um questionário estruturado com perguntas sobre sexo, idade, cor de pele, estado marital, escolaridade e história obstétrica, para as mulheres foi aplicado por meio de entrevista face a face. Também foi realizado um exame clínico, no qual foram aferidas algumas medidas antropométricas, segundo recomendações (13). Todas as medidas foram realizadas três vezes, sendo o valor final determinado pela média entre elas.
As medidas antropométricas realizadas foram peso, estatura e circunferências da cintura e do quadril. Para a medida do peso corporal foi utilizada uma balança digital (Modelo PL 150, Filizzola Ltda.) com aproximação de 0,1 kg. A estatura foi aferida com o indivíduo em pé, ereto com a cabeça no plano de Frankfurt, com aproximação de 0,1 cm e usando uma fita inextensível. As circunferências corporais (cintura e quadril) foram medidas até o milímetro mais próximo usando uma fita inelástica com o sujeito em pé, ereto, com o abdome relaxado e desnudo, braços soltos e os pés juntos. Para a medida da circunferência da cintura, a fita foi posicionada no ponto médio entre a parte inferior da costela e a parte superior da crista ilíaca. A circunferência do quadril foi medida na área de maior protuberância das nádegas.
A partir do peso e da estatura, foi calculado o índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/estatura (m)2]. A razão circunferência da cintura/circunferência do quadril (RCQ) foi calculada usando as circunferências da cintura e do quadril.
Foram colhidas amostras de aproximadamente 5 ml de sangue, obtidas por meio de punção venosa, com o paciente em jejum de 12 horas. A coleta e a centrifugação das amostras sanguíneas ocorreram no local da pesquisa. O soro e o plasma de cada indivíduo foram separados em tubos de ensaios devidamente identificados e enviados ao laboratório no mesmo dia da coleta, seguindo especificações técnicas recomendadas.
No laboratório, as amostras de soro e plasma foram armazenadas em um refrigerador a 4 ºC e analisadas usando o analisador Cobas Mira Plus (Roche), que era regularmente calibrado. As concentrações do CT, triglicérides e glicose foram determinadas usando um teste enzimático colorimétrico. A concentração da lipoproteína de alta densidade (HDL) também foi medida por um teste enzimático colorimétrico, após precipitação das frações LDL (lipoproteína de baixa densidade) e lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) pelo ácido fosfotúngstico e cloreto de magnésio. Os níveis de LDL foram calculados por aplicação da equação de Friedwald: LDL = CT – (HDL + TG/5), em que CT é o colesterol total e TG, triglicérides.
As variáveis neste estudo foram categorizadas da seguinte forma: idade (18-29, 30-39, 40-49, 50-59 e > 60 anos); escolaridade (analfabeto, 1-4 > 5 anos); estado marital (casada, em união, separada, viúva); cor de pele (branca, parda ou preta); IMC > 25 kg/m2 (sim, não) (14). A AC foi definida usando a RCQ (RCQ > 0,85 para mulheres e RCQ > 1,00 para homens). As dislipidemias foram definidas usando as III Diretrizes sobre Dislipidemias e Prevenção da Arteriosclerose (15): CT > 200 mg/dL, LDL-C > 130 mg/dL, HDL-C < 40 mg/dL, TG > 200 mg/dL e a hiperglicemia, segundo a American Diabetes Association (16): glicemia de jejum > 100 mg/dL.
Consideraram-se indivíduos com HA aqueles que apresentaram valores de pressão arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg ou àquelas que faziam uso de medicação anti-hipertensiva (17). Para tanto, a pressão arterial foi aferida por três vezes e dos resultados foi obtida uma média simples. Para as análises dos níveis pressóricos foi usada a média ponderada das duas pressões usando a fórmula (PAM = PAS + 2 PSD)/2.
A síndrome metabólica (SM) foi definida segundo o critério diagnóstico proposto pela National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III (NCEP) (18).
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa STATA versão 9.1. Inicialmente foram realizadas comparações de médias dos indicadores metabólicos: lipoproteínas, glicose e níveis pressóricos, segundo categorias de sobrepeso e AC (sobrepeso = não e AC = não, sobrepeso = não e AC = sim, sobrepeso = sim e AC = não, sobrepeso = sim e AC = sim) usando análise de variância (Anova) e teste de Tukey. As variáveis que não apresentaram distribuição normal foram normalizadas utilizando-se a função logarítmica e a análise foi refeita. Como não houve diferenças entre os resultados das análises, optou-se por trabalhar com as variáveis não transformadas.
Foram testadas ainda as associações entre o sobrepeso, a AC e as variáveis indicadoras de distúrbios metabólicos: hipertensão, dislipidemias e hiperglicemia, usando como medida de associação a razão de prevalência com a utilização da regressão de Poisson. As razões de prevalência foram ajustadas por idade, escolaridade, tabagismo e consumo de álcool. Em todas as análises adotou-se nível de significância de 5% (p < 0,05).
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), e autorizações por escrito foram obtidas de todas as participantes do estudo.
A distribuição da população de Virgem das Graças é relativamente homogênea no que diz respeito ao sexo: 51,6% (n = 148) eram mulheres e 48,4% (n = 139) eram homens. Observou-se que as mulheres eram viúvas com maior freqüência e fumavam e bebiam em menor proporção do que os homens (p < 0,001). No que diz respeito à escolaridade, 37,7% da população não tiveram educação formal (Tabela 1).
O sobrepeso e a obesidade estiveram presentes em 18,6% e 6,2% das pessoas, respectivamente. Entretanto, ao se comparar essas prevalências em relação ao sexo, observou-se uma diferença significativa (p < 0,05), visto que tais condições eram mais freqüentes nas mulheres, 26,5% e 10,1%, respectivamente. A prevalência de hipertrigliceridemia foi de 8,3% e também se diferenciou significativamente em relação ao sexo, acometendo 11,9% das mulheres e 4,2% dos homens (Tabela 2). A freqüência de AC foi de 28,1%, sendo muito elevada entre as mulheres (50,3%) (Tabela 2).
Quase metade das pessoas apresentava níveis altos de CT e de LDL, acima de 130 mg/dL. A freqüência de indivíduos com hiperglicemia foi de 15,4%, e nesse contingente estavam incluídos os pacientes sabidamente diabéticos (Tabela 2). A prevalência de diabetes nesta população foi de 3,4% (dados não apresentados).
Em relação níveis de HDL e TG, observa-se que, respectivamente, 20,5% e 8,3% da população possuíam esses componentes bioquímicos alterados. As prevalências de HA e dislipidemia foram altas na população estudada, respectivamente, 47,0% e 58,4% (Tabela 2).
A prevalência da SM foi de 21,5%, sendo estatisticamente (p < 0,001) maior nas mulheres (32,4%) do que nos homens (9,4%) (Tabela 2).
Na Figura 1 são apresentadas comparações das médias de algumas variáveis, mostrando que os indivíduos com AC apresentaram valores médios maiores de pressão arterial (PA), CT, LDL, TG e glicemia de jejum e valores menores de HDL. Na Tabela 3 observou-se que o sobrepeso esteve associado à hipertensão (RP = 1,69; IC 95%: 1,34-2,13), dislipidemia (RP = 1,46; IC 95%: 1,20-1,78) e hiperglicemia (RP = 2,79; IC 95%: 1,59-4,89). Simultaneamente foi mostrada associação entre AC e hipertensão (RP = 1,68; IC 95%: 1,33-2,11), dislipidemia (RP = 1,62; IC 95%: 1,34-1,95) e hiperglicemia (RP = 2,52; IC 95%: 1,43-4,44).
O presente estudo mostra que as prevalências de sobrepeso e AC em mulheres residentes em área rural foram similares às encontradas em populações de áreas metropolitanas do sudeste do Brasil (19). Adicionalmente verificaram-se altas freqüências de dislipidemia e HA, sem diferenças entre os sexos. Nota-se apenas menores prevalências de valores inadequados de TG nos homens quando comparadas às mulheres. Os níveis glicêmicos foram similares em ambos os sexos.
Apesar de o presente estudo não ter avaliado o nível de atividade física, a maior prevalência de hipertrigliceridemia nas mulheres pode ser um indicativo de baixa atividade física nesse grupo. Como mostrado em outros estudos, o sedentarismo pode contribuir para o aumento dos níveis de TG (20). Estudo similar realizado em comunidade rural do Estado da Bahia mostrou inadequado perfil lipídico, baixos níveis de atividade física e alta freqüência de obesidade abdominal em pessoas do sexo feminino (21).
Em estudo recente realizado na população de Virgem das Graças foram observadas altas taxas de infestação parasitária por esquistossomose (22), que juntamente com as altas prevalências de obesidade nas mulheres, altas taxas de hipertensão e dislipidemia em ambos os sexos, caracterizariam esta população em processo inicial de transição epidemiológica e nutricional. Estudos em comunidades amazônicas do Brasil mostraram também um perfil de risco cardiovascular similar à população de área metropolitana dessa mesma região (23). Em um trabalho desenvolvido em uma comunidade rural do semi-árido baiano, também foram observadas altas prevalências de HA, dislipidemia, hiperglicemia e AC, porquanto essa última condição foi mais freqüente entre as mulheres (24).
Esses resultados podem ser em parte confirmatórios da tendência do aumento da obesidade associado à baixa renda, como observado também em populações pobres dos Estados Unidos (25) e populações rurais do México e da África do Sul (26,27). Estudos em mulheres de áreas urbanas já mostraram que elas são mais propensas à obesidade, provavelmente, decorrentes de sua vulnerabilidade às mudanças em seus hábitos alimentares e estilo de vida, sendo os homens protegidos talvez por causa de atividades diárias que demandam mais esforço físico (28). O presente estudo também mostrou associação entre sobrepeso, AC e distúrbios metabólicos. Entretanto, é clara a importância da AC nesse contexto já que a sua relação com as alterações metabólicas é significante, inclusive na ausência de sobrepeso.
A relevância da obesidade como fator preditor de alterações metabólicas foi mostrada por Cercato e cols. (29) em estudo realizado em uma amostra de 1.213 brasileiros. Nesse estudo observou-se que o risco de desenvolver DCV cresceu com o aumento do IMC. Gus e cols. (30) demonstraram a importância da relação entre obesidade e alterações na PA em ambos os sexos, porém indicadores de AC associaram-se significantemente apenas entre as mulheres.
Bosello e Zamboni (31) também observaram associação entre a prevalência da AC com a presença de componentes da SM (resistência à insulina, alterações no metabolismo de insulina e lipídeos e aumento da PA), fato que reafirma a importância da relação entre gordura acumulada no abdome e distúrbios no metabolismo de lipídeos e carboidratos, além de alteração nos níveis pressóricos.
Krotkiewski e cols. (32) ressaltaram que, mesmo havendo diferenças na distribuição do tecido adiposo em homens e mulheres, a gordura acumulada na região abdominal torna os indivíduos de ambos os sexos mais suscetíveis a distúrbios no metabolismo de lipídeos e carboidratos.
Estudos observacionais realizados em diversas populações, inclusive do Brasil, têm mostrado estreita relação entre aumento da AC e da HA (8,33). Diversos métodos de estimação para avaliação da AC foram usados, como a circunferência da cintura, a relação cintura-quadril e até tomografia computadorizada (34).
Embora vários estudos mostrem uma consolidada relação entre a adiposidade regional, resistência à insulina, DCV, diabetes, dislipidemias e SM, os mecanismos biológicos dessas associações ainda são pouco claros. Alguns autores (35,36) têm sugerido que a gordura visceral é um tecido altamente lipolítico, liberando, assim, grande fluxo de ácidos graxos para o fígado, via sistema porta hepática, causando resistência hepática à insulina e aumento da liberação de VLDL e glicose pelo fígado. Essa hipótese ainda é contestada em relação à seqüência dos eventos relativos temporalidade da associação entre a resistência à insulina e o acúmulo de gordura visceral. Alternativamente considera-se possível que as duas condições possam ser resultados de um terceiro fator não identificado (37). Entretanto, trata-se de questão evidentemente não pode ser resolvida em um estudo com desenho transversal.
Uma limitação importante deste estudo está relacionada ao uso de medidas de adiposidade simples. Entretanto, é consenso a extrema dificuldade da aferição mais acurada da gordura visceral, já que requer métodos como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, procedimentos que não são factíveis em estudos epidemiológicos.
A idade pode ser considerada uma variável que superestima as prevalências dos fatores de risco encontrados. Isso porque o processo natural de envelhecimento associado aos hábitos de vida, como má alimentação e sedentarismo, colaboram para alterações na composição corporal e no metabolismo de lipídeos e carboidratos. Neste estudo 24% da população era maior de 60 anos, situação esperada em populações rurais, uma vez que a migração dos indivíduos mais jovens é comum nessas populações. Tal fato sugere que a idade possa influenciar a relação entre composição corporal e distúrbios metabólicos quando se compara com populações urbanas.
Em síntese, foram mostradas prevalências significativamente maiores de obesidade global, AC e hipertrigliceridemia em mulheres quando comparados com os homens. Entretanto, os níveis de hiperglicemia e freqüências altas de hipertensão e dislipidemias não foram diferentes entre os sexos. As adiposidades global e central mostraram-se associadas a hipertensão, hiperglicemia e dislipidemias. Assim, os resultados deste trabalho confirmam o efeito potencial das alterações na composição corporal, principalmente o acúmulo de gordura no abdome, sobre os distúrbios do metabolismo lipídico e de glicose, além do aumento dos níveis pressóricos em populações pobres da área rural. Considerando que esses desfechos são importantes fatores de risco para morbimortalidade por DCV, eles poderão se constituir problemas de saúde significativos para as comunidades rurais no futuro. Portanto, a melhoria na qualidade e nos hábitos de vida nessas populações deveria constituir um dos objetos de trabalho das equipes multiprofissionais de toda a rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS). É fundamental que esses serviços realizem atividades de promoção e educação em saúde, principalmente em áreas rurais, onde a atenção à saúde é muitas vezes ineficaz pela falta de recursos.
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), National Institute of Health (NIH-USA), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), National Information Centre on Retirement Investments (Nicri), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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