http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201500040005
IInstituto Nacional do Seguro Social, Ministério da Previdência Social - São Paulo (SP), Brasil.
IIDepartamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Os transtornos mentais e comportamentais estão entre as principais causas de perdas de dias no trabalho. Tais quadros são frequentes e comumente incapacitantes, evoluindo com absenteísmo pela doença e redução de produtividade1. Nos últimos anos o adoecimento mental se manteve como a terceira principal causa de concessão de benefício auxílio-doença por incapacidade laborativa no Brasil. Mais de 203 mil novos benefícios foram concedidos por ano, sendo que 6,25% foram considerados pela perícia previdenciária como relacionados ao trabalho2.
Uma publicação conjunta da Organização Internacional do Trabalho (OIT) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) chamou a atenção para a relevância da relação entre fatores psicossociais no trabalho e repercussão sobre a saúde dos trabalhadores. Condições de exposição crônica a estressores psicossociais desfavoráveis no trabalho estão associadas a queixas psicossomáticas, sintomas psiquiátricos e mudanças no bem-estar3.
Modelos teóricos foram desenvolvidos para definir e explicar os efeitos do estresse ocupacional na saúde dos trabalhadores. O modelo demanda-controle-apoio social (DCA)4 5 estuda a relação entre demandas psicológicas do trabalho e latitude de decisão do trabalhador, mediadas pelo apoio social dos colegas de trabalho. O outro modelo é o desequilíbrio esforço-recompensa (DER)6, que avalia a percepção do trabalhador acerca dos esforços empreendidos no trabalho e as recompensas advindas desses esforços, mediados por um excessivo comprometimento pessoal com o trabalho. Estudos recentes sobre absenteísmo-doença utilizaram ambos os modelos para investigar a associação com fatores psicossociais no trabalho7 8 9 10 11 12.
Dificuldades em esclarecer o nexo causal entre doença mental e estressores ocupacionais ocorrem pela falta de padronização de protocolos para abordagem dos diversos fatores de risco13. Para fins previdenciários no Brasil, o critério legal para a caracterização da espécie acidentária do benefício - a relação entre o adoecimento incapacitante e as condições de trabalho - é determinado pela aplicação do nexo técnico previdenciário. Cabe ao perito médico do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) analisar a plausibilidade das relações entre ambiente/condições de trabalho como causa, ou concausa, de adoecimento incapacitante. A caracterização do benefício auxílio-doença como sendo da espécie acidentária (B91) ocorre por três possibilidades14:
Nexo técnico profissional ou do trabalho: fundamentado nas associações entre patologias e exposições ocupacionais de acordo com a profissiografia do segurado, descrito nas listas A e B do anexo II do Decreto nº 3.048/9914;
Nexo técnico por doença equiparada a acidente de trabalho ou nexo técnico individual: decorrente de acidentes de trabalho típicos ou de trajeto, bem como de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele relacionado diretamente, nos termos do § 2º do art. 20 da lei nº 8.213/9115;
Nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP): aplicável quando houver significância estatística da associação entre o adoecimento incapacitante (conforme Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10a versão - CID-10) e a atividade econômica da empresa (conforme Classificação Nacional de Atividade Econômica - CNAE) na qual o segurado é vinculado. Essas relações constam na lista C do anexo II do Decreto nº 3.048/9914, alterado pelo Decreto nº 6.042/200716.
Para o cálculo do tamanho da amostra para uma estimativa confiável da proporção em população ilimitada, considerou-se grau de confiança de 95% (α < 0,05), erro máximo de estimativa de 5% e proporção do desfecho na população 6,25%2. A amostragem mínima seria de 90 participantes, mas aceitaram fazer parte da pesquisa 131 trabalhadores.
Os fatores psicossociais no trabalho relativos ao modelo DCA foram analisados utilizando a validação para o português brasileiro do Swedish Demand-Control-Support Questionnaire (DCSQ), anteriormente conhecido como Job Stress Scale17. Sua análise permite as condições de trabalho sejam classificadas de acordo com os quadrantes construídos a partir da relação entre demanda e controle: trabalho ativo, trabalho passivo, baixa exigência e alta exigência. O questionário também é utilizado para categorizar o apoio social em alto ou baixo.
Os fatores psicossociais no trabalho relativos ao modelo DER foram avaliados a partir da validação para o português falado no Brasil do Effort-Reward Imbalance Questionnaire (ERI-Q)18. Quando o resultado do cálculo do índice da relação entre esforço e recompensa é superior a 1,0 (um) há caracterização do desequilíbrio esforço-recompensa. As questões sobre excesso de comprometimento pessoal com o trabalho permitem categorizar essa condição em alta ou baixa.
Após a cessação do recebimento do auxílio-doença de espécie acidentária, todos os trabalhadores com relação de trabalho regida pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) têm direito à estabilidade, com manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, pelo prazo mínimo de 12 meses15. Além disso, durante a vigência de tais afastamentos deverão ser mantidas as contribuições do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS)19. Portanto, é fundamental que haja a caracterização do nexo técnico previdenciário na concessão do benefício por incapacidade laborativa para garantir ao trabalhador tais direitos trabalhistas.
Os participantes desse estudo relataram frequente percepção de trabalho de alta exigência, conforme modelo DCA. Tais situações de alta demanda e baixo controle são descritas como fator de risco para a incapacidade laborativa de uma forma geral8 e para o afastamento do trabalho por longa duração em decorrência de adoecimento mental20. Além disso, quando há situação de alta exigência com baixo apoio social, ou isostrain, há um aumento da probabilidade de longo absenteísmo-doença por transtornos mentais quando comparado a outros agravos12.
O desequilíbrio esforço-recompensa é descrito como associado ao absenteísmo de longa duração7 e o elevado excesso de comprometimento é fator de risco tanto para depressão21, quanto para a incapacidade laborativa8. A interação entre as três dimensões do modelo DER aumenta a chance do longo afastamento do trabalho por transtornos mentais12. Todavia, apesar da grande maioria dos participantes da nossa pesquisa descrever essa realidade nas suas condições de trabalho, os fatores psicossociais não se apresentaram associados ao benefício previdenciário com reconhecimento de doença relacionada ao trabalho.
Protocolos de avaliação dos riscos psicossociais podem vir a contribuir para melhorar as avaliações na rotina da Perícia Médica Previdenciária. Como exemplo, citamos o NTEP, que na sua matriz estabeleceu relações entre adoecimento mental e variados ramos econômicos14. Visto que diversas situações de nexo técnico observadas pelos peritos não encontram respaldo na literatura científica referente à área de saúde do trabalhador22, a aplicação dos questionários dos modelos DCA e/ou DER poderia auxiliar na validação individual dos casos.
De forma rotineira, os requerimentos de auxílio-doença na qual o sistema previdenciário indicou NTEP são descaracterizados pelos peritos23. A falta de critérios objetivos para negar a relação entre adoecimento e condições de trabalho pode prejudicar os trabalhadores que fazem jus ao benefício acidentário. A subnotificação das doenças relacionadas ao trabalho também limita que se conheça a amplitude do problema e pode vir a dificultar a formulação de políticas de promoção e proteção da saúde. Portanto, é importante a vistoria dos ambientes de trabalho pelos peritos médicos previdenciários para negar ou configurar o nexo técnico entre adoecimento incapacitante e aspectos ocupacionais22.
vieses de lembrança foram reduzidos ao estabelecer um prazo máximo de afastamento do trabalho, mas entrevistas com indivíduos em má condição de saúde mental podem sofrer interferência na percepção dos fatores de exposição20.