Síndrome cardiopulmonar por hantavírus no Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, Minas Gerais, 1998-2005: aspectos clínico-epidemiológicos de 23 casos
https://doi.org/10.1590/S0037-86822007000300009
Hantavirus cardiopulmonary syndrome in the Triângulo Mineiro and Alto Paranaíba regions, State of Minas Gerais, 1998-2005: clinical-epidemiological aspects of 23 cases
Jean Ezequiel LimongiI, II; Fabíola Corrêa da CostaII; Márcia Beatriz Cardoso de PaulaI; Rogério de Melo Costa PintoIII; Maria de Lourdes Aguiar OliveiraV; Adalberto de Albuquerque Pajuaba NetoI; Aércio Sebastião BorgesIV; Marcelo Simão FerreiraIV
ICentro de Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia, Uberlândia, MG
IIInstituto de Ciências Biomédicas, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG
IIIFaculdade de Matemática, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG
IVServiço de Moléstias Infecciosas, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG
VInstituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ
Foram analisados os achados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e terapêuticos de 23 casos de síndrome cardiopulmonar por hantavírus, identificados sorologicamente ou por imunohistoquímica em hospitais do município de Uberlândia, Minas Gerais. Febre (100%), dispnéia (100%) e mialgias (78%) foram os sintomas mais frequentemente observados nesta casuística. Os sinais físicos mais prevalentes foram hipotensão (65%) e taquicardia (65%). Achados laboratoriais mais comuns incluíram trombocitopenia (96%), hemoconcentração (83%) e leucocitose (74%). Valores anormais de enzimas hepáticas foram encontrados em todos os pacientes testados e alterações em radiografias de tórax foram muito (95,6%) freqüentes. Em 55,5% dos pacientes, foi necessário intubação orotraqueal e suporte hemodinâmico. O presente estudo confirmou o padrão sazonal da síndrome cardiopulmonar por hantavírus na região de Uberlândia e o envolvimento, no ciclo de transmissão da doença, de grupos profissionais considerados de baixo risco de infecção. A alta (39%) taxa de letalidade e a gravidade da doença observadas neste estudo podem estar associadas ao atendimento tardio dos pacientes.
Palavras-chaves: Síndrome cardiopulmonar por hantavírus. Hantavírus. Minas Gerais.
The epidemiological, clinical, laboratory and treatment findings from 23 cases of hantavirus cardiopulmonary syndrome were analyzed. These cases were identified either serologically or immunohistochemically in hospitals in the municipality of Uberlândia, State of Minas Gerais. Fever (100%), dyspnea (100%) and myalgia (78%) were the symptoms most frequently observed in this sample. The most prevalent physical signs were hypotension (65%) and tachycardia (65%). The most common laboratory findings included thrombocytopenia (96%), hemoconcentration (83%) and leukocytosis (74%). Abnormal values for liver enzymes were found in all the patients tested and abnormalities in chest radiography were very frequent (95.6%). In 55.5% of the patients, orotracheal intubation and hemodynamic support were required. The present study confirmed the seasonal pattern of hantavirus cardiopulmonary syndrome in the Uberlândia region and the involvement of professional groups who are considered to be at low risk of infection, in the transmission cycle of the disease. The high lethality rate (39%) and the severity of the disease observed in this study may be related to attending to these patients at a late stage.
Key-words: Hantavirus cardiopulmonary syndrome. Hantavirus. Minas Gerais.
A síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH) foi identificada no sudoeste dos Estados Unidos em 19937 19. Desde o relato da primeira epidemia de SCPH no Brasil, neste mesmo ano, mais de 700 casos têm sido notificados no país, com uma taxa de letalidade de 40% (MR Elkhoury: comunicação pessoal, 2006).
Os hantavírus que causam a SCPH possuem como reservatórios espécies de roedores silvestres da subfamília Sigmodontinae23. Ao contrário da infecção nestes roedores reservatórios, que é assintomática, a infecção humana pode resultar em doença. A transmissão ocorre principalmente por inalação de excretas aerossolizadas de animais infectados4 20.
Vários agentes do gênero Hantavirus têm sido descritos em praticamente todos os países das Américas20. Estudos moleculares identificaram um genótipo de hantavírus, denominado Araraquara, associado a casos de SCPH no sudeste do Brasil9 23. O roedor silvestre Necromys lasiurus (= Bolomys lasiurus) (Lund, 1841), encontrado em áreas de cerrado e caatinga, foi incriminado como reservatório desse vírus22 23.
Supõe-se que em algumas regiões do país, exista um padrão de sazonalidade da hantavirose coincidente com o aumento populacional ou modificação comportamental de roedores portadores do vírus14.
No Brasil, o conhecimento sobre a infecção por hantavírus e a familiaridade com a apresentação clínica da SCPH têm aumentado entre médicos que trabalham em áreas endêmicas desta virose17. Porém, essa síndrome ainda é desconhecida em grande parte do país e isto está intimamente relacionado com a alta letalidade da doença18.
Este trabalho descreve aspectos clínicos, laboratoriais, terapêuticos e epidemiológicos de uma série de 23 casos de SCPH diagnosticados no município de Uberlândia-MG, no período entre agosto de 1998 e dezembro de 2005.
Fonte de dados. Foram estudados 23 casos de SCPH notificados no município de Uberlândia-MG e com diagnóstico laboratorial confirmado, todos hospitalizados neste município no período de 1998 a 2005. Todos os parâmetros analisados foram obtidos por meio dos prontuários médicos de cada paciente, arquivados nos hospitais pesquisados. Foram investigadas características demográficas, clínicas, laboratoriais, radiográficas e terapêuticas de todos os casos. Dados adicionais como ocupação, local de hospitalização, origem, local de residência, histórico de contato com roedores, atividades de risco e local provável de infecção foram obtidos no banco de dados da Vigilância Epidemiológica e Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia, MG.
Para padronizar a obtenção de dados dos prontuários, foi criado, especialmente para este estudo, um instrumento de coleta de dados pré-codificado. Foram utilizados os programas computacionais EPIDATA 3.1 e EPI INFO 3.3.2 para a criação do banco de dados e posterior análise, respectivamente. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia-MG (parecer número 233/05, agosto de 2005).
Para a análise estatística, foi utilizado o teste exato de Fisher, com nível de significância de 5%.
Caracterização da população. Os prontuários médicos de todos os 23 pacientes foram disponibilizados para este estudo. Houve maior concentração de casos no grupo etário de 20-49 anos (18; 78%), com predominância do sexo masculino (15; 65%). As atividades ocupacionais dos pacientes foram diversificadas, sem predominância de qualquer delas. Mais da metade (13; 56,5%) dos casos analisados residia na zona rural e os dois (8,7%) casos de moradores na zona urbana possuíam histórico de contato com área rural. Todos residentes em área periurbana (8; 34,8%) viviam no município de Uberlândia-MG. Grande parte (13; 56,5%) dos casos era oriunda do município de Uberlândia e o restante, dos municípios circunvizinhos de Patrocínio, Tupaciguara, Iraí de Minas, Monte Carmelo, Serra do Salitre e Romaria (Tabela 1). A maioria (91%) dos casos de SCPH ocorreu nas estações de outono e inverno (Figura 1) e particularmente, entre os meses de maio e julho.
Dados clínicos. Nesta casuística, 100% dos casos foram hospitalizados. Cinco (22%) casos já apresentavam quadro de choque e insuficiência respiratória antes da chegada ao hospital e todos evoluíram para o óbito. O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas até a hospitalização foi de 5 ± 3,07 dias. A duração média de permanência no hospital foi de 4 ± 3,61 dias e o tempo médio decorrido entre a admissão hospitalar e a suspeita clínica da doença foi menor que 24 horas (intervalo, 0-10 dias). Em dois casos fatais, a suspeita clínica ocorreu somente após o óbito. Todos os pacientes mostraram sinais e sintomas muito semelhantes e típicos da doença (Tabela 2).
Valores laboratoriais. Os resultados laboratoriais e radiográficos no momento da admissão podem ser vistos na Tabela 3. Trombocitopenia com contagem de plaquetas abaixo de 150.000 cel/mm3 foi observada em 22 (96%) pacientes. Hematócrito superior a 45% foi comprovado em 19 (83%) pacientes e leucócitos acima de 12.000 cel/mm3 em 17 (74%) pacientes. A presença de linfócitos atípicos foi observada em nove (39%) dos 23 casos analisados. Foi possível descrever a evolução do quadro hematológico durante o período de internação em nove pacientes e nota-se que em três dias de cuidados intensivos houve melhora significativa dos parâmetros analisados (Figura 2). O tempo parcial de tromboplastina (TTPA) estava aumentado em três (50%) de seis pacientes e houve também a redução da atividade protrombínica (TAP) em quatro (50%) de oito pacientes, cujos dados estiveram disponíveis. Alterações da função renal foram detectadas através de níveis de creatinina sérica acima de 1,5mg/dl em três de 16 (19%) pacientes e por níveis séricos de uréia acima de 40mg/dl em oito (50%) deles. Outras anormalidades laboratoriais incluíram elevação dos níveis séricos das enzimas hepáticas: aspartato aminotransferase (AST) em oito (73%) de 11 casos; alanina aminotransferase (ALT) em sete (70%) de 10 casos; desidrogenase lática (DHL) em oito (89%) de nove casos e gama-glutamil transpeptidase (GGT) em cinco (71%) de sete casos. Hipoalbuminemia foi detectada em todos os seis casos que possuíam este dado disponível. O padrão radiográfico do tórax está detalhado na Tabela 3, onde se pode observar que a maioria dos pacientes apresentou infiltrado pulmonar intersticial difuso bilateral (21; 91,2%). A hipoxemia no momento da admissão hospitalar foi um achado importante, sendo que em 16 (73%) de 22 pacientes, a saturação de oxigênio foi menor que 90% (Tabela 3).
Terapêutica. A conduta terapêutica instituída aos pacientes internados pode ser observada na Tabela 4. Houve associação negativa e estatisticamente significante entre o tipo de assistência respiratória utilizada e a sobrevida (p<0,01). O volume médio de líquidos administrados nas primeiras 24 horas de internação em 18 pacientes foi de 2,2 ± 1,84 litros. Não foi observada associação estatisticamente significante entre hidratação parenteral (³ 2,5 litros) nas primeiras 24 horas de internação e a evolução para o óbito (p=0,2682) (dados não mostrados). A infusão de líquidos endovenosos, assim como o uso de aminas vasoativas e de corticoesteróides, não teve associação com a sobrevida dos pacientes analisados (Tabela 4). A taxa de letalidade específica por sexo foi mais elevada entre as mulheres (50%), sendo que a taxa global foi de 39% (Tabela 5). No entanto, não houve diferença estatística quando analisamos a letalidade em relação ao sexo (p=0,6570) (dados não publicados).
Diagnóstico laboratorial. A síndrome cardiopulmonar por hantavírus foi confirmada por imunohistoquímica de rim e de pulmão em um paciente que foi a óbito e por ELISA IgM nos outros 22 casos que tiveram a primeira amostra sorológica coletada em média 5 ± 3,46 dias após o inicio dos sintomas. Todas as amostras sorológicas do presente estudo foram testadas no Serviço de Virologia do Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, utilizando antígenos dos vírus Sin Nombre, Laguna Negra ou Andes, conforme metodologia descrita previamente11. O diagnóstico imunohistoquímico foi realizado nessa mesma instituição, utilizando a técnica de imunoperoxidase, método streptavidina-biotina.
O presente estudo confirmou a existência de um padrão sazonal da hantavirose na região de Uberlândia, MG. A colheita de grãos, o clima seco e a falta de alimento e água para os roedores no ambiente silvestre em determinados meses do ano, seriam fatores associados à sazonalidade da doença nesta região, estreitando o contato homem-roedor7. O ramo de atividade ocupacional observado na população atingida pela SCPH abrangeu atividades tradicionalmente consideradas de baixo risco. Essa particularidade pode estar associada à possibilidade de transmissão periurbana da doença, que parece ocorrer em Uberlândia-MG. Esta situação levaria ao envolvimento com roedores infectados de pessoas de diferentes ramos ocupacionais e residentes em áreas periféricas do município de Uberlândia, MG6.
Após a admissão hospitalar, a suspeita clínica da SCPH ocorreu, em média, em período inferior a 24 horas. A rapidez no diagnóstico clínico foi importante para o prognóstico favorável ao paciente. O tempo de internação, em média de quatro dias, revelou a característica básica da SCPH de ser uma doença aguda e de rápida evolução. Os sinais e sintomas clínicos observados neste estudo foram similares aos relatados em estudos anteriores e consistiram principalmente de febre, mialgias, cefaléia, dispnéia e hipotensão6 21 24. Em contraste com o estudo de Moolenaar e cols13, muitos pacientes nesta série de casos apresentaram tosse como um dos principais sintomas, sugerindo que a ausência desta não é um parâmetro para diferenciar SCPH de outras causas de pneumonia13. As alterações laboratoriais observadas neste estudo são semelhantes às de casos de SCPH ocorridos em outras áreas das Américas, onde se observa uma tríade de alterações nos exames laboratoriais composta por trombocitopenia, leucocitose com desvio à esquerda e hemoconcentração3 6 8 24. A hemoconcentração resulta do grande afluxo de fluídos intravasculares ao parênquima pulmonar, e alguns pacientes podem apresentar hematócritos superiores a 60%6. Em recente estudo, hematopatologistas demonstraram que o aumento de linfócitos atípicos, visualizados em lâminas de sangue periférico, também é útil para o diagnóstico da SCPH12. Essa alteração foi observada em 39% dos casos analisados nesta série de casos. As elevações dos níveis de aminotransferases e de DHL são achados comuns em casos de SCPH, principalmente na fase cardiopulmonar da doença5 6 7 16. No presente estudo, apesar de somente metade dos pacientes terem realizado provas de função hepática, os resultados foram concordantes com os citados na literatura e refletem o envolvimento hepático causado por esse vírus. No entanto, os níveis de gama-glutamil transpeptidase (GGT), que normalmente se apresentam normais na maioria dos casos relatados, nesta série estavam elevados em 71% dos casos6. A ocorrência de hipoalbuminemia em 100% dos casos sugere que um resultado normal desta proteína acarreta menor possibilidade do diagnóstico de SCPH7. Um estudo dos 100 primeiros casos de SCPH ocorridos nos Estados Unidos, nos anos 90, mostrou que 65 (84%) de 77 pacientes necessitaram de intubação, uma proporção mais alta que os 10 (55,5%) dos 18 pacientes que necessitaram deste suporte em nosso estudo10. A associação significante entre o tipo de suporte respiratório utilizado e a sobrevida dos pacientes revelou que dentre aqueles que foram submetidos à ventilação invasiva, grande parte evoluiu para o óbito, demonstrando que a instituição desta medida, tardiamente, não influi significativamente no prognóstico de pacientes gravemente comprometidos. Em recente trabalho, Campos2 demonstrou que a infusão de líquidos endovenosos em quantidade igual ou superior a 2,5 litros, nas primeiras 24h de internação, esteve associada à maior evolução para óbito em pacientes de SCPH2. Em nossa casuística, ao contrário do relato do estudo supracitado, não encontramos associação estatisticamente significante quando comparamos o volume de líquidos infundidos e a taxa de letalidade. Nesta série de casos, a SCPH, assim como demonstrado em outros estudos, foi mais freqüente entre homens em idade produtiva6 18 25.
A letalidade, no entanto, foi mais elevada entre as mulheres. Em recente estudo, onde se avaliou a série histórica de casos de hantavirose no Brasil no período de 1993 a 2002, a taxa de letalidade específica por sexo também foi mais elevada entre as mulheres, chegando a 62%18. A ocorrência menos freqüente da hantavirose em mulheres, pode diminuir a probabilidade de suspeita clínica da doença, favorecendo o agravamento do quadro clínico das pacientes durante o diagnóstico diferencial. Fatores genéticos predisponentes também poderiam estar associados, entretanto, são necessários estudos que possam comprovar esta hipótese. O presente estudo confirmou que a resposta sorológica aparece precocemente durante o curso clínico da doença, sendo o teste imunoenzimático ELISA IgM uma ferramenta útil para o diagnóstico da SCPH1. A alta letalidade desta doença neste estudo pode ser associada à demora na admissão hospitalar. A presença de sintomas comuns a outras viroses respiratórias, no início da fase prodrômica da SCPH, freqüentemente leva os pacientes a não procurarem assistência médica e muitos, em conseqüência, mostram graves sinais de envolvimento cardiopulmonar no momento da hospitalização15. Deve ser ressaltado também que grande (39%) parte dos casos desta casuística ocorreu entre os anos de 1998 e 2000, inclusive o primeiro caso notificado no Estado de Minas Gerais; neste período o conhecimento sobre a doença era limitado, o que pode ter contribuído para a maior gravidade e letalidade dos casos.
A adoção de uma postura pró-ativa do sistema de vigilância em hantavírus no Brasil, associada à pesquisa clínica da SCPH, é fundamental para consolidar o conhecimento referente à história natural da doença no país.
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