Procedimentos – Márcio Schiefer Procedimentos – Márcio Schiefer
Luxação Recidivante ou Instabilidade – Artroscopia
Artroplastia Anatômica - Prótese Anatômica
Artroplastia (prótese) total do cotovelo
Artroplastia Reversa
Nesta seção, você encontrará a descrição dos principais procedimentos relativos ao ombro e ao cotovelo, sejam cirúrgicos ou não. Como poderão observar, as explicações sobre cada procedimento serão detalhadas, mas isto, de forma alguma, elimina a explicação do médico no consultório. Cada caso pode necessitar de uma solução específica não abordada nesta seção.
A artroscopia do ombro começou a ser desenvolvida no início da década de 1980, nos Estados Unidos, como um método revolucionário no tratamento de diversas doenças. Inicialmente, era aplicada apenas com objetivos diagnósticos, mas com o desenvolvimento de novas técnicas e instrumentos, foi gradualmente assumindo importância também no tratamento de cada vez mais numerosas condições patológicas do ombro.
A artroscopia do ombro é realizada com o paciente anestesiado e posicionado em "cadeira de praia", isto é, reclinado sobre a mesa de cirurgia. Realizam-se pequenas incisões na pele, chamadas de "portais artroscópicos", por onde introduzem-se a câmera e demais instrumentos necessários ao diagnóstico e ao tratamento de cada lesão. Alguns cirurgiões optam por realizar as artroscopias de ombro com o paciente posicionado em decúbito lateral, isto é, deitado de lado. Particularmente, acho esta posição especialmente adequada nos casos de instabilidade do ombro (luxação recidivante, quando o ombro sai do lugar).
A artroscopia tem diversas vantagens sobre a cirurgia aberta tradicional. Em primeiro lugar, é minimamente invasiva, dispensando incisões maiores em detrimento de incisões pequenas, com menos de 1 centímetro, em geral. Isto, por sua vez, reduz o trauma cirúrgico e a dor relacionada, bem como a taxa de infecção e outras complicações associadas. Além disso, a artroscopia permite o tratamento de múltiplas lesões durante um mesmo ato cirúrgico, pois a câmera (artroscópio) pode alcançar virtualmente todos os pontos da articulação e áreas adjacentes. Como a artroscopia permite uma ampla e detalhada visualização das estruturas anatômicas do ombro, também pode identificar lesões antes não conhecidas, mesmo com exame de ressonância. É considerada o "padrão-ouro" no diagnóstico de lesões no ombro. Considere-se, ainda, a vantagem estética relacionada às pequenas incisões, que produzem cicatrizes pequenas e, em geral, menos perceptíveis que as das cirurgias abertas.
Hoje em dia, muitas são a doenças passíveis de tratamento através da artroscopia, graças à crescente evolução técnica na área. Assim sendo, a artroscopia pode ser aplicada no tratamento das seguintes situações patológicas:
Rupturas do manguito rotador e outros tendões do ombro, como a porção longa do bíceps
Síndrome do impacto, incluindo tendinite do manguito rotador, bursite subacromial e esporão acromial.
Instabilidade, seja manifestada por dor ou episódios recidivantes de luxação
Artrose da articulação acromioclavicular
Artrose da articulação do ombro, em fases iniciais
Rompimento de ligamentos do ombro, especialmente do lábio (labrum) glenoidal, como as lesões SLAP e as de Bankart.
Fraturas da região proximal do úmero, especialmente aquelas comprometendo isoladamente o tubérculo maior.
Fraturas da cavidade glenóide, especialmente aquelas comprometendo sua borda anterior
Algumas sequelas de fratura, como na consolidação viciosa do tubérculo maior
Compressão do nervo supraescapular, inclusive aquela decorrente de cistos.
Quando e quem deve operar?
Em geral, a maior parte dos pacientes com capsulite adesiva do ombro alcançam a resolução completo do quadro sem a necessidade de cirurgia. Embora seja uma doença relativamente comum, raramente o tratamento cirúrgico da capsulite é necessário. Estima-se que menos de 10% dos pacientes necessitarão de cirurgia para a resolução do quadro. A cirurgia passa a ser considerada nos casos em que dor e/ou limitação dos movimentos persistem apesar de todo o tratamento conservador (link para o texto "Capsulite Adesiva" na seção "Entenda Sua Doença"), com duração mínima de 6 a 12 meses. Como já mencionado, a maior parte dos pacientes ficará curado durante esse período, sem que haja necessidade de cirugia.
Muitos métodos já foram usados no tratamento da capsulite adesiva. Procedimentos como distensão hidráulica (injeção de grande quantidade de líquido dentro da articulação para "distender" a cápsula) e a manipulação sob anestesia (alongamento forçado do ombro em um paciente anestesiado) foram praticamente abandonados devido ao risco de lesões indesejadas. Atualmente, o método mais utilizado é a artroscopia do ombro, por todas as vantagens que o método apresenta e que podem ser lidas aqui (inserir link para "Artroscopia"). O tratamento artroscópico consiste na secção seletiva das regiões da cápsula articular que estão limitando os movimentos. Desta forma, sob visão direta, o cirurgião define quais estruturas devem ser liberadas para que o paciente recupere o movimento completo do ombro. Ao fim do procedimento, toda a mobilidade é novamente testada para assegurar que houve recuperação completa da movimentação articular.
O aspecto mais importante do período pré-operatório é o estabelecimento precoce de fisioterapia intensiva, com a finalidade de manter a mobilidade obtida durante a cirurgia. Há risco de retorno da rigidez caso o paciente não comece logo a realizar exercícios de alongamento. Entretanto, a dor costuma ser um fator limitante para realização destes exercícios. Por isso, é útil a instalação de um cateter no plexo braquial para anestesia contínua nas 48 horas seguintes à cirurgia. O paciente permanece internado, portanto, com anestesia para o ombro e fisioterapia intensiva durante a internação. Após 48 horas da cirurgia, recebe alta, com medicamentos analgésicos potentes, de modo que consiga se empenhar nos exercícios de fisioterapia, que devem ser diários, pelo menos, no primeiro mês. Não há, portanto, necessidade de imobilização ou uso de tipóia após a cirurgia. Ao contrário, recomenda-se que o paciente movimente o ombro para evitar a recorrência da rigidez.
As roturas do manguito rotador, atualmente, são reparadas por artroscopia (cirurgia por vídeo), na grande maioria dos casos. Embora não haja evidência científicas de que o reparo feito por artroscopia leva a melhores resultados que aqueles feitos por via aberta, a artroscopia tem diversas vantagens sobre a técnica aberta. Entre estas vantagens, podemos citar:
Melhor resultado estético, pois apenas pequenas incisões são feitas na pele;
Menor agressão cirúrgica;
Menor risco de complicações, como a deiscência do deltoide (quando o deltoide se solta do osso onde se insere, levando a maus resultados). Enquanto isto pode ocorrer na cirurgia aberta, na cirurgia feita por artroscopia esta possibilidade não existe, posto que a inserção de deltoide não é violada);
Possibilidade de tratar múltiplas lesões ao mesmo tempo, tanto dentro como fora da articulação.
Antes do início da artroscopia, o paciente é devidamente monitorizado e um acesso venoso confiável é estabelecido pelo médico anestesista. Em seguida, iniciam-se os procedimentos anestésicos propriamente ditos. Dois métodos de anestesia são utilizados concomitantemente. Em primeiro lugar, o paciente é submetido ao bloqueio do plexo braquial – trata-se da anestesia do conjunto de nervos que vão para o ombro e todo o membro superior, deixando todo o membro "insensível" e, assim, impedindo a ocorrência de dor. Atualmente, são utilizados métodos que auxiliam o médico anestesista a reduzir a dose de anestésicos necessária, bem como seus efeitos adversos. Um destes métodos é o uso de ultrassom para guiar o bloqueio. Utilizando este recurso, o anestesista pode localizar com precisão o conjunto de nervos que suprem a região do ombro e, então, apenas aplicar anestésicos em torno deles. O bloqueio do plexo braquial pode durar entre 12 e 18 horas; neste período a sensibilidade e a motricidade do membro superior estará pelo menos parcialmente comprometida. Ao fim deste período, há recuperação completa da função neurológica.
Depois de realizado o bloqueio do plexo braquial, o médico anestesista procede à realização da anestesia geral, quando, então, todas as funções orgânicas do paciente passam a ser controladas pela equipe de anestesiologia, através de modernos equipamentos presentes no centro cirúrgico. Todos os parâmetros respiratórios e cardiovasculares do paciente, como frequência cardíaca e pressão arterial, são controlados de perto pelos médicos anestesistas. Assim que termina a cirurgia, a anestesia geral é interrompida e o paciente retoma seu nível de consciência.
Uma vez anestesiado, o paciente é posicionado para a cirurgia. A artroscopia é realizada com o paciente semissentado, uma posição corriqueiramente conhecida como "cadeira de praia" (beach chair position). Então, toda a região é limpa com substâncias antissépticas e campos cirúrgicos estéreis são colocados sobre paciente, deixando apenas o ombro de fora. Do outro lado dos campos cirúrgicos, os anestesiologistas têm acesso direto à cabeça do paciente. Uma pequena incisão (< 1cm), chamada de portal, é realizada na região posterior do ombro do paciente, por onde é introduzida a câmera. As imagens do interior da articulação captadas pela câmera são projetadas em um monitor (semelhante a um aparelho de televisão) e o cirurgião identifica e trata todas as lesões existentes. Em seguida a câmera é retirada da articulação e introduzida na bursa subacromial. É neste ponto da cirurgia que é feito o reparo da rotura dos tendões do manguito rotador, além da retirada da bursa inflamada (bursectomia) e da raspagem do esporão acromial (acromioplastia). Em casos de artrose acromioclavicular dolorosa, a extremidade lateral da clavícula também pode ser removida para resolução dos sintomas. O manguito rotador é fixado ao osso através de âncoras, que são pequenos parafusos que trazem um par de fios ultrarresistentes. Estes fios são passados através dos tendões rompidos e, quando amarrados, levam os tendões de encontro ao osso. Existem várias técnicas e tipos de âncoras disponíveis e cada caso deve ser avaliado individualmente para a escolha do que mais lhe será adequado. Após a cirurgia, o paciente poderá permanecer entre 4 e 8 semanas imobilizado em tipoia (FIGURA), a fim de permitir a cicatrização dos tendões. Durante este período, o paciente é instruído a retirar a imobilização para realizar exercícios, que são gradualmente introduzidos pelo cirurgião. Há de se esclarecer que, ao fim deste período de imobilização, a cicatrização não estará concluída, mas ao menos adiantada, permitindo que o paciente realize movimentos ativos, sem, no entanto, realizar esforços. A realização de esforços pelo paciente apenas será permitida 3 a 4 meses após a cirurgia. Em média, a recuperação é considerada completa cerca de 6 meses após a cirurgia.
Lesão SLAP é a ruptura da região superior do lábio glenoidal. Neste texto, serão abordados aspectos relativos ao tratamento cirúrgico desta lesão. Para ler mais sobre a lesão em si, suas causas, sintomas e tratamento, consulte a seção Entenda Sua Doença.
Quando está indicado o tratamento cirúrgico da lesão SLAP?
Como já mencionado, o tratamento inicial da lesão SLAP deve ser conservador, sem cirurgia. Este tipo de tratamento tem se mostrado eficaz em solucionar o quadro doloroso do paciente. Entretanto, alguns pacientes poderão persistir com dor mesmo após a adequada abordagem fisioterápica. Isto é, um tratamento fisioterápico regular, realizado em 2 a 3 sessões semanais, durante pelo menos 3 a 6 meses. Estes casos, poderão se beneficiar da cirurgia.
Quais são os métodos cirúrgicos disponíveis?
O tratamento cirúrgico da lesão SLAP é feito exclusivamente por artroscopia, isto é, auxiliada por vídeo, já que durante procedimentos abertos a lesão sequer é encontrada. O método escolhido depende de vários fatores, entre os quais o tipo de lesão
SLAP Tipo I
Raramente requer tratamento cirúrgico. Quando é o caso, muitas vezes, realiza-se apenas uma desbridamento do lábio superior, regularizando esta estrutura com o objetivo de equilibrar a transmissão de forças no local.
SLAP Tipo II
Tradicionalmente, o tratamento cirúrgico deste tipo de SLAP consiste em fixar o lábio rompido de volta ao osso glenoidal. Isto é obtido com uso de âncoras, geralmente bioabsorvíveis (vídeo 1). Entretanto, estudos têm mostrado que alguns pacientes podem persistir com dor residual mesmo após este tipo de procedimento. Sabe-se que o risco de que isto ocorra é maior caso o paciente tenha mais de 30 ou 40 anos de idade, dependendo do estudo científico consultado. Nestes pacientes, o lábio superior e o próprio bíceps já têm alterações degenerativas por desgaste, o que poderia explicar a dificuldade em solucionar todos os sintomas após a cirurgia.
Portanto, nestes pacientes, o procedimento mais realizado é a tenodese da porção longa do bíceps. Este procedimento consiste em soltar o bíceps de sua inserção no lábio superior e prendê-lo no úmero. Desta forma, o bíceps deixa de tracionar o lábio superior rompido, que, então, deixa de ser doloroso. Há várias formas de fixar o bíceps no úmero: amarrá-lo em tendões ou ligamentos próximos; fixá-lo com âncoras; fixa-lo com parafuso de interferência; entre outros. O método de minha preferência é a fixação do bíceps no úmero com parafuso de interferência (vídeo 2). Estudos biomecânicos mostraram que a fixação com parafuso de interferência é mais resistente que outras formas de fixação.
SLAP Tipo III
Geralmente, apenas se realiza a retirada do fragmento rompido do lábio, isto é, a "alça de balde". O restante do lábio permanece inserido em sua localização normal.
SLAP Tipo IV
Neste tipo de lesão, há comprometimento (rotura) também do tendão do bíceps braquial. Caso a rotura comprometa menos de 50% do tendão, o tratamento é o mesmo do indicado no tipo III. Caso a rotura do bíceps acometa mais de 50% do tendão, então, é mais indicado realizar a tenodese do bíceps, conforme já descrito para o tipo II.
Em geral, utiliza-se tipoia durante 4 a 6 semanas. Logo no primeiro dia após a cirurgia, exercícios para cotovelo, punho e mão devem ser realizados para evitar que estas articulações fiquem rígidas. Duas semanas após a cirurgia, exercícios passivos para o ombro são iniciados. Após a retirada da tipóia, o paciente é encaminhado à fisioterapia para recuperação da mobilidade articular indolor. Em geral, cerca de 3 meses após o procedimento, ainda na fisioterapia, são iniciados exercícios de reforço muscular do ombro, incluindo o bíceps. Caso não haja contratempos, entre 4 e 6 meses após a cirurgia o paciente estará apto à prática de musculação. Esportes de arremesso poderão ser retomados após período variável de musculação e treinamento funcional voltado à prática desportiva específica do paciente.
Vídeo 1: fixação do lábio glenoidal na lesão SLAP.
Vídeo 2: tenodese da cabeça longa do bíceps como tratamento da lesão SLAP.
Atualmente, a artroscopia é a principal forma de tratamento cirúrgico da luxação recidivante do ombro. Como se sabe, tem inúmeras vantagens sobre a cirurgia aberta (veja o texto sobre artroscopia).
Indicações Cirúrgicas – Quando e quem precisa operar?
Após um primeiro episódio traumático, a chance de novos episódios ocorrerem é tão maior quanto mais jovem e ativo for o paciente. Desta forma, de acordo com as características do paciente, suas aspirações e conforme a avaliação médica, o tratamento cirúrgico da lesão do lábio (labrum) glenoidal pode ser indicado mesmo após um único episódio de luxação. Especialmente, se o paciente continua com sinais clínicos de instabilidade durante o exame físico ou nas suas atividades do dia a dia.
Se após um único episódio de luxação traumática, a cirurgia pode ou não ser realizada, conforme visto acima, caso ocorra um segundo episódio, a cirurgia deve ser mais fortemente considerada, especialmente em jovens. Caso contrário, há grande chance de múltiplos episódios futuros ocorrerem, trazendo consigo o agravamento das lesões no ombro.
A cirurgia é feita com o paciente anestesiado e deitado em posição reclinada (cadeira de praia). Em geral, dois tipos de anestesia são usados nesta cirurgia: anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Leia mais sobre os procedimentos anestésicos em cirurgias do ombro neste link. Após adequadamente preparado, realizam-se três pequenas incisões na pele, medindo menos de um centímetro cada. Uma na parte de trás do ombro e duas na parte da frente. O artroscópio (instrumento longo o suficiente para alcançar a articulação e transmitir as imagens para a câmera) é introduzido pelo portal posterior. Os portais anteriores (na frente do ombro) servem para introdução de instrumentos e das âncoras de sutura, embora também possam ser usados como de ponto de visualização. Uma vez identificada a ruptura do lábio glenoidal, este deve ser mobilizado, isto é, o lábio deve ser "solto" de suas aderências e/ou ponto inadequado de cicatrização. O osso da glenoide, de onde o lábio foi arrancado durante o traumatismo, deve ser cuidadosamente preparado para receber o lábio de volta e favorecer sua cicatrização. Depois disto, âncoras bioabsorvíveis são aplicadas na face articular da glenoide, bem próximas da sua margem. Para uma lesão de Bankart padrão, normalmente, 3 âncoras são suficientes. As âncoras vêm carregadas com fios de sutura ultrarresistentes, os quais são passados através do lábio glenoidal rompido e, em seguida, amarrados. O resultado é que o lábio é levado de encontro ao osso glenoidal novamente, onde deverá cicatrizar.
Após a cirurgia, o paciente permanece imobilizado em tipoia durante 4 a 6 semanas, dependendo de cada caso. Entretanto, já no primeiro dia após a cirurgia, é necessária a realização de exercícios para mão, punho e cotovelo. Estes exercícios são ensinados pelo próprio médico e executados pelo paciente em casa. Em geral, duas semanas após a cirurgia, o paciente é instruído a realizar exercícios também para o ombro, levantando o braço e realizando rotação externa suave, geralmente auxiliados por um bastão ou pelo outro membro superior (não operado). Após a retirada da tipoia, o paciente é encaminhado para a fisioterapia, onde deverá recuperar os movimentos do ombro e, em seguida, a força muscular. A duração da fisioterapia é muito variável em cada caso, mas, geralmente, 4 meses após a cirurgia, o paciente já está apto a interromper o tratamento fisioterápico. Este período pode ser mais longo caso a recuperação do paciente ocorra mais lentamente. Logo em seguida, recomenda-se manter atividades físicas específicas para reforço da musculatura do ombro, como musculação, Pilates ou outra da preferência do paciente. Esportes de contato somente são permitidos 9 meses após a artroscopia.
Todos os pacientes podem ser tratados por Artroscopia?
Nem todos os pacientes podem ser tratados por artroscopia. A artroscopia não é recomendada para os pacientes que tenham desgaste ósseo significativo da glenoide., bem como em alguns pacientes jovens, envolvidos em esportes de contato. Nestes pacientes, há grande risco de falha do tratamento, isto é, de o paciente voltar a sofrer luxação do ombro mesmo após a cirurgia. Portanto, a avaliação médica individualizada dever ser realizada para decidir se a artroscopia é um método seguro em cada um dos pacientes. Nos casos em que houver risco aumentado de falha, a melhor opção é a CIRURGIA DE LATARJET. Veja no link como é feita esta cirurgia.
Existem complicações da Cirurgia Artroscópica?
Sim, complicações podem ocorrer em qualquer cirurgia, mesmo as mais simples. Felizmente, porém, as complicações são infrequentes com este tipo de cirurgia. Uma pequena parcela dos pacientes pode desenvolver rigidez do ombro após a cirurgia. Esta complicação, além de rara, é eficazmente tratada por meio de fisioterapia, apenas aumentando o tempo de recuperação. Muitíssimo raramente, pode ser necessária a realização de artroscopia para "soltar" as aderências articulares e permitir o retorno dos movimentos. Outra possível complicação é a recidiva da luxação, isto é, o ombro voltar a deslocar mesmo após a cirurgia. Estima-se que 5 a 10% dos pacientes possam sofrer esta complicação, mas hoje sabemos que a seleção adequada dos pacientes reduz em muito esta taxa. Isto é, os pacientes nos quais identificamos fatores de risco para a falha da artroscopia devem ser submetidos à cirurgia de Latarjet.
O que é a cirurgia de Latarjet?
O procedimento de Latarjet foi descrito por este cirurgião e anatomista francês em 1954 para tratamento da instabilidade (luxação recidivante) do ombro. Consiste na transferência do processo coracoide da escápula para a glenoide, através de uma incisão única na frente do ombro.
Quando é indicado o procedimento de latarjet?
Em geral, o procedimento de Latarjet é indicado quando há desgaste ósseo da borda da glenoide. Pacientes que sofreram múltiplos episódios de luxação do ombro podem desenvolver desgaste progressivo da glenoide, devido ao atrito repetido entre esta e a cabeça umeral luxada. Classicamente, quando a erosão da glenoide compromete mais que 25% de sua circunferência, o procedimento de Latarjet passa a ser a melhor opção no tratamento cirúrgico destes casos. Nestas circunstâncias, a realização de artroscopia para reparar apenas a lesão do lábio glenoidal é insuficiente para garantir a estabilidade do ombro, levando à recorrência das luxações mesmo após a artroscopia. Atualmente, valores até menores de erosão óssea da glenoide já têm sido motivo para indicação do procedimento de Latarjet, especialmente se o paciente também apresentar outros fatores de risco para falha do procedimento artroscópico, como hiperfrouxidão ligamentar, participação em esportes de contato, entre outros.
Como é feita a cirurgia de latarjet?
A cirurgia é feita com o paciente anestesiado e deitado em posição reclinada (cadeira de praia). Em geral, dois tipos de anestesia são usados nesta cirurgia: anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Leia mais sobre os procedimentos anestésicos em cirurgias do ombro neste link
Após a anestesia e o posicionamento do paciente, realiza-se cuidadosa limpeza de toda a região para evitar a ocorrência de infecção. Só então, são colocados os campos estéreis para isolar a área da cirurgia, também como medida preventiva contra infecção.
Então, é feita uma incisão de cerca de 8 a 10 cm na região anterior do ombro, entre os músculos deltóide e peitoral maior. Bem na parte superior da ferida, localiza-se o processo coracoide da escápula, que é destacado em sua base com auxílio de serra ou formão. Junto com o processo coracoide estão os tendões que nele se inserem (bíceps e coracobraquial). Importantes ligamentos na base do coracoide devem ser preservados. Em seguida, faz-se uma incisão longitudinal no músculo subescapular, tomando-se cuidado para não comprometer sua inserção. Junto do subescapular, logo abaixo dele, é identificada e aberta a cápsula articular, levando à exposição da articulação. Depois do preparo da borda óssea da glenoide, o processo coracoide é, então, levado até a glenoide, ocupando o local da erosão óssea, e é fixado com dois parafusos. Em seguida a cápsula articular pode ou não ser suturada ao enxerto ou à própria glenoide, com auxílio de âncoras. Então, termina-se a cirurgia com lavagem e fechamento da ferida operatória.
Como é a recuperação após a cirurgia de Latarjet?
Após a cirurgia, o paciente é orientado a usar tipoia americana durante cerca de 4 semanas. No dia seguinte à cirurgia, o paciente já é estimulado a realizar exercícios de movimentação para mão, cotovelo e punho. Após uma a duas semanas, são introduzidos exercícios de movimentação do ombro operado. Os pontos são retirados 7 a 14 dias após o procedimento. Após a retirada da tipoia, o paciente é encaminhado à fisioterapia para recuperação da mobilidade, seguida de reforço muscular. Em geral, cerca de 3 meses após a cirurgia, o paciente costuma estar apto a iniciar exercícios supervisionados de musculação, em academia.
Qual é a vantagem da cirurgia de Latarjet?
A cirurgia de Latarjet tem um mecanismo tríplice para estabilização do ombro. Primeiro, a colocação do osso no local onde havia antes uma erosão óssea restaura a estrutura óssea normal, dando novamente suporte para a cabeça do úmero. Em segundo lugar, os tendões que se inserem no processo coracoide agora também servem de estabilizadores para o ombro, pois agem como uma barreira à saída da cabeça umeral para a frente. Em terceiro lugar, o fechamento da cápsula articular também confere maior estabilidade ao ombro, sendo, portanto, recomendado, embora não tenha sido descrito inicialmente pelo próprio Latarjet.
Desta forma, a cirurgia de Latarjet oferece excelentes resultados no que tange à baixa ocorrência de falha. São raros os casos de recorrência de luxação após uma cirurgia de Latarjet. Além disso, o retorno ao esporte, especialmente os de contato, costuma ser mais rápido após a cirurgia de Latarjet quando comparado com a artroscopia. Isto porque o procedimento de Latarjet envolve consolidação de um volumoso fragmento de osso (coracoide), fixado com 2 parafusos, de forma a garantir grande estabilidade da fixação. Esta montagem é certamente mais robusta que apenas a sutura do ligamento rompido, como se faz na artroscopia.
Se a cirurgia de latarjet tem menor risco de recidiva, por que não é feita em todos os pacientes?
Em primeiro lugar, mesmo que tenha bons resultados, devemos lembrar que a cirurgia de Latarjet não é uma cirurgia anatômica. Isto é, não busca restaurar a anatomia normal do ombro. Ao contrário, usa um artifício para reduzir a chance de luxação mediante a modificação da anatomia normal do ombro. Além disso, a taxa de complicações com a cirurgia de Latarjet é maior comparada com a da artroscopia. Entre as possíveis complicações estão infecção, lesões nervosas, soltura dos parafusos, falha na consolidação do enxerto e desenvolvimento de artrose do ombro precoce. Ainda que estas complicações felizmente não sejam comuns, na artroscopia são ainda mais raras.
Que casos precisam de tratamento cirúrgico?
Como já foi esclarecido no texto sobre luxação acromioclavicular, na seção Entenda sua Doença, a maior parte destas lesões são tratadas sem cirurgia. Entretanto, as luxações acromioclaviculares dos tipos 4 e 5 são tratadas preferencialmente com cirurgia, pois as lesões anatômicas nestes tipos de luxação podem acarretar problemas da cintura escapular no futuro, além da deformidade acentuada. As luxações do tipo 3 podem ser tratadas com ou sem cirurgia, dependendo do perfil do paciente. Se a lesão ocorreu no lado dominante em um paciente jovem e fisicamente ativo, a cirurgia deve ser considerada.
A cirurgia para luxação acromioclavicular é feita com o paciente anestesiado e posicionado em "cadeira de praia". Isto é, a cirurgia é feita com o paciente semissentado. Geralmente, dois tipos de anestesia são necessários: anestesia geral e anestesia regional.
Existem muitas técnicas cirúrgicas disponíveis para o tratamento destas lesões. Em todas, o que se precisa fazer é reduzir a clavícula, isto é, coloca-la no seu lugar original, junto do acrômio. Além disso, utilizar métodos de fixação que permitam que a clavícula fique no lugar. A fixação pode ser acromioclavicular (isto é, fixação da própria articulação) ou coracoclavicular (isto é, fixação da clavícula à apófise coracoide, logo abaixo, simulando o trajeto dos ligamentos coracoclaviculares). Habitualmente, são combinados métodos de fixação acromioclaviculares e coracoclvaviculares, a fim de aumentar a força de fixação e garantir que a articulação permaneça reduzida.
Atualmente (e já há alguns anos), realizo fixação coracoclavicular com âncoras, em que duas âncoras são aplicadas à coracoide e seus fios passados através de túneis ósseos na clavícula. Além disso, utilizo um fio metálico para fixação acromioclavicular temporária – este fio é removido seis semanas após o procedimento. É, ainda, fundamental realizar a sutura da fáscia deltotrapezoidal, o que também aumenta a estabilidade da articulação.
Existe urgência para realizar a cirurgia?
Sim. A luxação acromioclavicular deve ser operada precocemente, a fim de favorecer a cicatrização dos ligamentos coracoclaviculares. O quanto antes se fizer o procedimento, melhor. A utilização da técnica descrita pode ser feita, em geral, até 3 semanas após a ocorrência da lesão. Depois deste período, a cirurgia ainda é possível, mas outras técnicas devem ser utilizadas, com a utilização de enxerto, o que torna o procedimento de maior porte.
Como é a recuperção pós-operatória?
Após a cirurgia, o paciente usa uma tipoia para evitar movimentos bruscos e esforços. No primeiro dia após a cirurgia, são iniciados exercícios de movimentação do cotovelo, punho e mão. Rotação externa do ombro, pode ser iniciada uma semana após o procedimento. Elevação passiva do ombro, geralmente com o paciente deitado, é liberada três semanas após a cirurgia. Seis semanas após o procedimento, o fio metálico é retirado, a tipoia é retirada e o paciente é encaminhado à fisioterapia. Inicialmente, a fisioterapia tem por objetivo a recuperação da mobilidade indolor, com exercícios de alongamento e utilização de métodos analgésicos. Dez a doze semanas após o procedimento, são introduzidos exercícios de fortalecimento muscular, a fase final da reabilitação. De modo geral, 4 a 5 meses após a cirurgia, o paciente recebe alta e retoma suas atividades desportivas.
O tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular consiste em fixar a clavícula novamente ao processo coracoide, a fim de permitir a cicatrização dos ligamentos coracoclaviculares. Isto pode ser feito através de diferentes maneiras. Esta figura mostra a fixação com botão cortical.
O tratamento cirúrgico é recomendado para pacientes jovens, ativos, que necessitam do membro para realizar esforços em atividades de lazer, trabalho ou esporte. A deformidade estética também pode constituir indicação cirúrgica, especialmente nestes pacientes.
A cirurgia é realizada com paciente deitado, sob sedação e bloqueio do plexo braquial. Para maiores detalhes sobre este tipo de anestesia, consultar o texto a respeito. A cirurgia pode ser realizada através de diferentes técnicas. A mais consagrada é a descrita por Morrey e que consiste em um procedimento com duas incisões. Primeiro, faz-se uma incisão na parte da frente do cotovelo, por onde se identifica a ponta do tendão rompido. A segunda incisão é realizada na parte externa do antebraço, próximo ao cotovelo, onde se identifica a tuberosidade bicipital, que é a região do rádio onde o tendão deveria estar inserido. O local é preparado e orifícios são feitos através do osso. O tendão rompido é, então, levado até este local, com seus fios de sutura, que são transportados através dos orifícios. A seguir, os fios são firmemente amarrados ao osso. A técnica com uma única incisão também é bastante utilizada, especialmente quando se utiliza botão cortical. Cada técnica tem suas vantagens e suas desvantagens, mas ambas produzem bons resultados.
Como ocorre para as demais rupturas traumáticas de tendão, o tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais brevemente possível. Após três a quatro semanas, a cirurgia torna-se mais difícil e a dissecção necessária é geralmente maior para liberar as aderências ao tendão. Além disso, o trajeto do tendão também costuma ser ocluído, dificultando a dissecção cirúrgica. Nos casos crônicos, em que o tendão perdeu elasticidade, pode ser necessária a utilização de enxerto de tendão, retirado do próprio paciente ou a partir de transplante de doador cadáver.
Após a cirurgia, utiliza-se imobilização rígida por 1 a 2 semanas, com o cotovelo dobrado a 90 graus. Depois deste período, imobilização em tipoia costuma ser suficiente e são iniciados exercícios para movimentação do cotovelo. Três a quatro semanas após a cirurgia, retira-se a imobilização e inicia-se a fisioterapia para recuperação da mobilidade e, mais tarde (após 8 a 10) da força muscular. Em geral, exercícios de musculação são retomados 3 meses após a cirurgia.
Há diversas formas de fixar o tendão rompido de volta ao osso. A: parafuso de interferência; B: botão cortical; C: âncoras de sutura; D: orifícios transósseos.
Como já descrito na seção Entenda sua Doença, a maior parte das rupturas do tendão peitoral maior deve ser tratada cirurgicamente, especialmente nos pacientes jovens, ativos e com participação em atividades desportivas.
A cirurgia é realizada com o paciente em posição semi-sentada (cadeira de praia), sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Para saber mais sobre a anestesia, clique aqui. Uma incisão de cerca de 7 centímetros é feita na região anterior do ombro, entre o deltoide e o local onde o musculo peitoral deveria estar (sulco deltopeitoral). O coto do tendão rompido é identificado e preparado com fios de sutura. Então, localiza-se no úmero o local de onde o tendão do peitoral se soltou. O úmero é então preparado para receber o tendão de volta. Há diferentes formas de fixação do tendão ao osso, incluindo orifícios transósseos, âncoras e botões corticais. A facilidade e superioridade dos botões corticais têm feito deles a primeira opção no tratamento cirúrgico das lesões do tendão peitoral maior.
Idealmente, a cirurgia deve ser realizada o mais breve possível depois da lesão. Em geral, após 3 semanas, o reparo torna-se mais difícil e requer maior dissecção cirúrgica para liberar as aderências ao tendão rompido. Além disso, nestes casos crônicos, pode ser necessário usar enxerto de tendão, seja do próprio paciente ou de doador cadáver (transplante de tendão).
O pós-operatório requer imobilização em tipoia durante 4 a 6 semanas. Entretanto, exercícios de movimentação do cotovelo, punho e mão são iniciados já no primeiro dia após a cirurgia. Após a retirada da tipoia, inicia-se fisioterapia para recuperação do arco de movimentos e, após 10 a 12 semanas, para fortalecimento muscular. Em geral, os treinos de musculação são retomados cerca de 4 meses após a cirurgia.
O tratamento cirúrgico é indicado para as rupturas completas do tríceps e para as lesões parciais maiores que 50% em pacientes ativos, com demanda alta. As lesões parciais menores que 50% que não tenham respondido ao tratamento conservador também podem necessitar de cirurgia.
O método mais consagrado de tratamento cirúrgico é a reinserção do tendão através de túneis ósseos cruzados (figura). A cirurgia é feita com o paciente sob bloqueio do plexo braquial e sedação. Anestesia geral raramente é necessária. Âncoras também podem ser utilizadas para reinserir o tendão ao osso, especialmente nas lesões parciais.
No pós-operatório, o paciente deve ser imobilizado por 6 semanas para proteger a sutura. Entretanto, a partir da segunda semana, a imobilização pode ser retirada algumas vezes ao dia para realização de exercícios leves de flexo-extensão do cotovelo (dobrar e esticar o cotovelo). Após seis semanas, a imobilização é definitivamente retirada e o paciente é encaminhado à fisioterapia para recuperação do arco de movimentos. Três meses após a cirurgia, inicia-se fortalecimento muscular. Não recomenda-se realizar exercícios de reforço muscular antes deste prazo, a fim de não prejudicar o processo de cicatrização do tendão. Depois do fortalecimento muscular, introduz-se treinamento específico do gestual desportivo para, enfim, liberar o paciente para retorno ao esporte.
Artroplastia é a reconstrução da articulação, geralmente realizada com uso de próteses. As artroplastias do ombro têm se tornado cada vez mais frequentes.
É um procedimento comumente realizado?
Não há dados confiáveis em relação ao Brasil, mas números obtidos nos EUA revelam que o número de artroplastias realizadas tem aumentado progressivamente ao longo dos anos. Assim, estima-se que em 1998, foram realizadas naquele país 19 mil artroplastias; 48 mil em 2008; e cerca de 67 mil em 2011. O aumento no número de artroplastias do ombro realizadas pode se justificar por alguns motivos. Em primeiro lugar, o aumento da expectativa de vida da população leva ao maior número de idosos e, conseqüentemente, maior prevalência das doenças articulares degenerativas (leia-se ARTROSE), que são o principal motivo para realização de uma artroplastia. Em segundo lugar, o desenvolvimento de técnicas e próteses mais modernas melhorou, ao longo dos últimos anos, os resultados das artroplastias. Isto, por sua vez, torna médicos e pacientes mais confiantes em realizar esta cirurgia.
Artroplastia Total vs. Parcial
As próteses anatômicas formas as primeiras desenvolvidas e são as mais usadas, pois se prestam ao tratamento da maioria das doenças degenerativas articulares do ombro. Quando se realiza uma artroplastia total, tanto a cabeça do úmero quanto a cavidade glenoide são substituídas. Quando se realiza uma artroplastia parcial (hemiartroplastia), apenas o úmero é substituído pela prótese. A escolha entre artroplastia total ou parcial dependerá de muitos fatores, como a idade do paciente, a existência de comprometimento da glenoide, a presença de subluxação do úmero, entre outros.
A cirurgia é realizada com o paciente semissentado (posição cadeira de praia), sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. A incisão é feita na região anterior do ombro e, em geral, tem cerca de 10 cm de extensão. O tendão subescapular é seccionado para se obter acesso à articulação. O úmero é, então, abordado e a cabeça umeral doente é removida. Uma prótese de teste é colocada no úmero e, após checar se o tamanho e a posição estão corretos, coloca-se a prótese definitiva. A prótese umeral definitiva pode ser fixada sob pressão (pressfit) ou com cimento acrílico (polimetilmetacrilato). A escolha entre os dois métodos de fixação depende do modelo de cada prótese e das características de cada paciente. Por exemplo, em pessoas com osteoporose avançada, a fixação com cimento acrílico é mais segura, pois depende menos da qualidade óssea.
Além da colocação da prótese no úmero, é fundamental a realização de uma extensa liberação da cápsula articular e do tendão subescapular, pois ambos tornam-se encurtados nos casos de artrose do ombro. Outras aderências, como aquelas ao manguito rotador, também devem ser liberadas. Caso a cirurgia escolhida seja uma hemiartroplastia (artroplastia parcial), o subescapular é reinserido ao úmero (amarrado com fios ultraressistentes) e a cirurgia chega ao fim. Caso se opte por uma artroplastia total, ainda deverá ser colocada a prótese na glenóide. Enquanto a prótese do úmero é feita de metal, o componente glenoidal geralmente é feito de polietileno, uma espécie de plástico muito resistente. Salvo algumas exceções, a prótese glenoidal será fixada com cimento acrílico.
Após a cirurgia, o paciente permanece internado por um ou dois dias. É necessário usar tipoia por 4 a 6 semanas, mas exercícios são iniciados no primeiro dia após a cirurgia. Nos primeiros 15 dias, apenas exercícios de movimentação do cotovelo, punho e mão são autorizados. A partir de 2 a 3 semanas, são iniciados exercícios passivos para recuperação da mobilidade do ombro. Após a retirada da tipoia, a movimentação ativa é recomendada ao paciente, que é também encaminhado à reabilitação com profissional fisioterapeuta.
Em geral, os resultados da artroplastia no tratamento da artrose do ombro são muito bons, eliminando a dor e restaurando grande parte da mobilidade articular. Há trabalhos que mostram resultados satisfatórios em 94% dos casos.
Sabemos, porém, que muitos fatores influenciam os resultados desta cirurgia. Em primeiro lugar, é necessária uma equipe bem treinada, coordenada por um cirurgião que tenha experiência neste tipo de cirurgia. Melhores resultados são obtidos se o cirurgião realiza pelo menos 10 artroplastias por ano. O material utilizado deve ser escolhido pelo cirurgião, de acordo com as características de cada paciente, com as características técnicas da prótese e com a preferência pessoal do próprio cirurgião. Alguns fatores dependem do paciente, que deve estar motivado e disposto a seguir as orientações pós-operatórias. De nada adianta uma cirurgia bem feita, caso o paciente não faça os exercícios e/ou não tome os cuidados indicados no pós-operatório; da mesma forma, o excesso de esforços logo após a cirurgia também pode ser prejudicial ao resultado.
Felizmente, as complicações são infrequentes e podem incluir rigidez articular, infecção, soltura da prótese, entre outras. O cirurgião toma medidas antes, durante e após a cirurgia, a fim de evitar a ocorrências de complicações. Por exemplo, para evitar a rigidez, é necessária liberação das estruturas de partes moles encurtadas, bem como das aderências dentro e em torno da articulação. Além disso, instituir exercícios para recuperação da mobilidade também contribui para reduzir a chance de rigidez. Desta forma, felizmente, com o desenvolvimento da técnica cirúrgica e dos materiais e com as medidas cautelosas do cirurgião, as complicações têm se tornado cada vez mais infrequentes.
Artroplastia Anatômica
A artroplastia total é composta por um componente metálico no úmero e um componente de polietileno na glenoide
Artroplastia é a reconstrução da articulação, geralmente realizada mediante a utilização de próteses. Portanto, por definição, prótese é um dispositivo usado para substituir parte do corpo – neste caso, a articulação do cotovelo.
No caso do cotovelo, podemos usar uma prótese que apenas substitua a cabeça do rádio ou uma prótese que substitua a articulação do úmero com a ulna. Neste texto, falaremos apenas da prótese total do cotovelo, isto é, aquela que substitui a articulação do úmero com a ulna.
Quais pacientes precisam de uma prótese total de cotovelo?
A prótese do cotovelo é indicada para pacientes que tenham avançado desgaste articular do cotovelo, isto é, artrose. A artrose do cotovelo pode ter inúmeras causas, desde múltiplos traumatismos de repetição, sequela de fratura ou episódio traumático único e vigoroso, doenças autoimunes, como artrite reumatoide, entre outras. Se os pacientes com um desses diagnósticos têm dor que atrapalhe significativamente o seu dia a dia e não tenha melhorado com tratamento conservador (fisioterapia, exercícios, infiltração, etc.), a prótese pode ser uma boa opção. Além disso, raramente a prótese total do cotovelo é colocada em pacientes jovens, pois neste grupo há grande risco de soltura. Assim sendo, é um procedimento realizado predominantemente em pacientes acima de 60 anos, com raras exceções, como nos pacientes com artrite reumatoide. Além disso, idosos com graves fraturas do cotovelo (da região mais distal do úmero) também são candidatos à artroplastia total do cotovelo.
A cirurgia é feita com o paciente deitado de lado (decúbito lateral) na mesa de cirurgia. Antes, porém, do posicionamento, o paciente é sedado para que possa dormir durante a cirurgia e é submetido a um bloqueio do plexo braquial, isto é, uma anestesia dos nervos que vão para o braço, feita através de uma injeção perto do pescoço. Veja mais sobre a anestesia no texto específico.
Após a lavagem do local com sabão antisséptico e colocação de campos estéreis, um corte na parte de trás do cotovelo é feito e a articulação danificada é removida. Peças separadas para o úmero e para a ulna são colocadas e, em seguida, ligadas, para que fiquem unidas as duas partes da articulação. Embora existam prótese que não sejam ligadas (unlinked), as mais comumente usadas e, até o momento, com melhores resultados, são as ligadas (linked). Depois disso, todas as estruturas de partes moles são suturadas sequencialmente, até chegar à pele.
Após a cirurgia, o paciente usa uma tala de gesso, com o cotovelo dobrado a 90 graus. Depois de uma semana, a tala de gesso é removida e um imobilizador removível é colocado. O imobilizador deve ser retirado para o banho e para suaves exercícios de rotação do antebraço. Duas semanas após a cirurgia, exercícios para esticar e dobrar o cotovelo também são cautelosamente realizados pelo paciente, conforme a orientação feita no consultório. Em geral, 4 a 6 semanas após a cirurgia, a imobilização é completamente removida e o paciente é encaminhado à fisioterapia para recuperação da função indolor do cotovelo.
Quais são os resultados da prótese total do cotovelo?
Em geral, os resultados da prótese total do cotovelo são muito satisfatórios no que diz respeito ao controle da dor. Os pacientes, antes muito incomodados com a dor decorrente da degeneração articular, após a cirurgia passam a não mais sofrer o atrito de "osso contra osso", o que leva ao alívio da dor. Além disso, os movimentos do cotovelo também costumam aumentar depois da cirurgia, especialmente naqueles pacientes que tinham rigidez acentuada antes da cirurgia. Entretanto, a recuperação da força do cotovelo nem sempre é satisfatória, o que limita a realização de esforços, como carregar sacolas pesadas e praticar atividades físicas com os membros superiores. Desta forma, tais atividades devem ser evitadas após o procedimento.
Com o passar dos anos, a prótese pode sofrer desgaste e precisar ser trocada. Trabalhos mostram que 90% das próteses duram mais de 5 anos e 80% das próteses, mais de 10 anos, sem necessidade de troca. Outras possíveis complicações depois da cirurgia são: infecção da prótese, hematomas, falha da sutura de pele, rompimento do tríceps. Todas têm tratamento, embora algumas vezes possam comprometer o resultado, mesmo após terem sido adequadamente tratadas.
Representação esquemática de uma prótese do cotovelo.
A prótese do cotovelo é composta por dois componentes: um que é encaixado no úmero (componente umeral) e outro que é encaixado na ulna (componente ulnar).
O QUE É ARTROPLASTIA REVERSA?
A artroplastia reversa ou inversa do ombro foi desenvolvida pelo Professor Paul Grammont em
1985, na Universidade de Dijon, na França. Constituiu-se em grande avanço para a cirurgia do
ombro, pois passou a permitir tratar doenças até então sem tratamento adequado.
O ombro normal é composto pela cabeça umeral esférica e pela cavidade glenoidal côncava.
As próteses anatômicas reproduzem esta anatomia e, assim como o ombro normal, dependem
fundamentalmente da integridade do manguito rotador para seu funcionamento. Ao
contrário, a prótese reversa inverte esta relação. Isto é, a superfície côncava passa a ser a do
úmero, enquanto a esférica passa a ser a glenoidal. Assim, temos uma glenosfera que se
articula com a concavidade umeral. Esta configuração promove, entre outras, as seguintes
modificações biomecânicas na articulação do ombro:
– Medialização do centro de rotação da articulação do ombro;
– Translação inferior do úmero, com aumento da tensão do músculo deltoide;
– Recrutamento de maior quantidade de fibras do deltoide bem como aumento do
braço de alavanca deste músculo.
Estas alterações, consequentemente, fazem com que o paciente consiga levantar o braço,
independentemente da integridade do manguito rotador. Por este motivo, a principal
indicação para utilização da prótese reversa é a ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR, que é
uma condição degenerativa articular causada por rotura grande e crônica dos tendões do
manguito rotador, em que o paciente perde a capacidade de levantar o braço e sente dor no
A técnica cirúrgica para a colocação da prótese reversa é semelhante àquela utilizada na
artroplastia total anatômica. Entretanto, há diferenças relativas aos instrumentais utilizados e
às referências anatômicas usadas durante a cirurgia. Após realização da incisão anterior (entre
os músculos deltoide e peitoral), o tendão subescapular é destacado do úmero para obtermos
acesso à articulação. A cabeça umeral é removida e o canal umeral preparado para a colcação
da haste. Após a preparação do canal, o úmero é afastado e aborda-se a cavidade glenoide,
que é preparada para a colocação de uma base metálica (a metaglena), onde será encaixada a
esfera articular (glenosfera), também metálica. A metaglena é fixada ao osso da glenoide
através de parafusos. A seguir, a esfera é encaixada e fixada com um parafuso à metaglena.
Então, coloca-se a haste umeral e a copa umeral de teste. Uma vez definido o tamanho dos
componentes umerais, são colocados os componentes definitivos, quais sejam: a haste umeral
metálica e a copa umeral feita de polietileno. A mobilidade articular é testada, o subescapular
é reinserido ao úmero (amarrado com fios ultrarresistentes) e os planos profundo são
fechados. Um dreno de sucção é geralmente utilizado para evitar a formação de hematomas e
é retirado em até 24 horas após a cirurgia.
COMO SE DÁ A RECUPERAÇÃO APÓS A CIRURGIA?
O paciente recebe alta hospitalar um ou dias após a cirurgia e permanecerá em uso de tipóia
por 6 semanas. A tipoia deverá ser retirada desde o primeiro dia pós-operatório para
realização de exercícios de mobilização do cotovelo, punho e mão. Cerca de 14 dias após a
cirurgia, são iniciados movimentos passivos do ombro, como elevação e rotação externa, não
ultrapassando o limite que a dor impõe. Após a retirada da tipoia, o paciente é encaminhado à
reabilitação com profissional fisioterapeuta. É fundamental que o cirurgião e o fisioterapeuta
estejam alinhados em prol da recuperação do paciente. A comunicação entre ambos deve ser
Inicialmente, a prótese reversa foi aplicada apenas a casos de artropatia do manguito rotador
e esta ainda permanece como sua principal indicação, em que há os melhores resultados. No
início da experiência com as próteses reversas, a taxa de complicações chegou a 30%. Com o
desenvolvimento de novos materiais, novas próteses e com o aumento da experiência dos
cirurgiões, a taxa de complicações foi reduzida. Hoje, a artroplastia reversa também é uma
importante arma no tratamento de casos em que há grande distorção da anatomia articular do
ombro, quando a artroplastia anatômica não é capaz de reconstituir a anatomia articular
normal. Desta forma, pode ser utilizadas nas sequelas de fraturas em outras causas para grave
distorção da anatomia normal do ombro. Além destas indicações, há ainda as fraturas agudas
do ombro, em 4 partes, em pacientes idosos. Os resultados da prótese reversa neste grupo de
pacientes é mais previsível que com a artroplastia anatômica do ombro.
Como já comentado na seção "Entenda sua doença", sobre Tendinite Calcária, o tratamento cirúrgico não é frequente nesta doença. Os poucos casos que necessitam de cirurgia são aqueles em que a dor persiste apesar do tratamento conservador regular e duradouro. Em geral, estes pacientes possuem grandes calcificações no espaço subacromial, causando impacto contra o acrômio. Ao contrário do que ocorre na maioria dos casos (em que a calcificação é espontaneamente reabsorvida pelo organismo), nos pacientes com dor persistente, a calcificação não demonstra sinais de reabsorção espontânea.
Existem duas formas de realizar o tratamento cirúrgico desta doença: aberta e artroscópica (por vídeo). As diferenças entre estes métodos já foram expostas no texto sobre Artroscopia do ombro, nesta seção.
A artroscopia é a maneira preferida atualmente, devido às vantagens já descritas. Após a realização da anestesia, o paciente é colocado em posição semissentada , tecnicamente chamada de "cadeira de praia". Em seguida, faz-se a limpeza do local com material antisséptico e procede-se a colocação dos campos estéreis, para isolamento do ombro a ser operado.
Uma pequena incisão, de cerca de 1cm, é feita na região posterior do ombro, por onde é introduzido o artroscópio – a ponta da câmera que transmite as imagens para o monitor. A articulação é inspecionada à procura de lesões adicionais e a superfície interna (articular) do tendão também é examinada à busca da calcificação. Muitas vezes, já é possível identificá-la neste primeiro momento. Então, o artroscópio é retirado da articulação e, através do mesmo orifício na pele, é colocado no espaço subacromial, onde ficam a bursa, os tendões e o esporão acromial (quando existe). Identifica-se a calcificação, após remoção ("limpeza") da bursa inflamada. Exatamente sobre a calcificação, o tendão é aberto longitudinalmente para que a calcificação seja removida. A retirada da calcificação é feita com auxílio de pequenos instrumentos artroscópicos, como cureta e shaver. Após a remoção da calcificação, avalia-se o defeito do tendão. Quando a abertura é muito pequena (nas calcificações pequenas), não há necessidade de reparo do tendão com âncoras. Entretanto, quando o defeito é maior, âncoras podem ser usadas para auxiliar no reparo da lesão.
A retirada completa da calcificação nem sempre é possível. Em alguns casos, a retirada completa da calcificação exigiria grandes aberturas no tendão, o que pode comprometer sua cicatrização ulterior. Além disso, estudos mostram que, embora a remoção completa da calcificação seja desejável, não é indispensável, pois a calcificação residual costuma ser reabsorvida no período pós-operatório.
Alguns autores defendem a realização de acromioplastia (raspagem do esporão acromial), enquanto outros a consideram desnecessária. De modo geral, caso o cirurgião identifique que o espaço subacromial está pequeno após a retirada da calcificação, a acromioplastia pode trazer benefícios para o paciente (ver texto sobre "Acromioplastia", na seção "Procedimentos")
Nos casos em que o reparo com âncoras não é necessário, isto é, nas calcificações pequenas, o paciente é imobilizado em tipoia com abdução por 10 a 15 dias e a fisioterapia é iniciada logo em seguida. Exercícios de reforço muscular são iniciados tão logo seja restaurada a mobilidade indolor do ombro, o que costuma ocorrer cerca de 6 semanas após a cirurgia.
Nos casos em que o defeito do tendão requer reparo com âncora, a imobilização é mantida por 4 a 6 semanas e, só então, o paciente é encaminhado à fisioterapia. Ressalte-se, porém, que exercícios para cotovelo, punho e mão já são iniciados no dia seguinte à cirurgia. Elevação do braço em decúbito e rotação externa do ombro com auxílio de bastão são, geralmente, iniciados 2 semanas após a cirurgia. Exercícios de reforço muscular são geralmente iniciados 3 meses após a cirurgia.