Quantas medidas de pressões respiratórias são necessárias para se obterem medidas máximas em pacientes com tetraplegia?
versão impressa ISSN 1808-1851
Coluna/Columna vol.8 no.4 São Paulo out/dez. 2009
https://doi.org/10.1590/S1808-18512009000400013
How many maneuvers of respiratory pressures are required to obtain maximal values in patients with quadriplegia?
¿Cuántas medidas de presiones respiratorias son necesarias para obtener mediciones máximas en pacientes con tetraplejia?
Ada Clarice GastaldiI; Getúlio Antonio de Freitas FilhoII; Ana Paula Manfio PereiraIII; Janne Marques SilveiraIV
IDoutora, Professora do Curso de Fisioterapia do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIMestre, Coordenador do Curso de Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - IESRIVER - Rio Verde (GO), Brasil
IIIMestre, Especialista de Laboratório do Curso de Fisioterapia do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVMestre, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi - UNIRG - Gurupi (TO), Brasil
INTRODUÇÃO: pressões inspiratórias (PImax) ou expiratórias (PEmax) máximas constituem um método simples e não-invasivo para avaliação da força de músculos respiratórios e auxiliam a identificação de fraqueza dos músculos respiratórios, presente em diversas doenças e situações clínicas, como a tetraplegia.
OBJETIVO: avaliar o número de manobras necessárias para atingir as pressões máximas em pacientes com tetraplegia.
MÉTODOS: oito pacientes com tetraplegia (sete homens), média de idade de 37,8±11,96 anos, com diagnóstico de lesão raquimedular cervical completa realizaram 10 medidas de PImax e PEmax nas posições sentada e deitada, totalizando 320 medidas. Os dados foram comparados pelo teste de Wilcoxon (p<0,05).
RESULTADOS: as medidas obtidas na primeira e décima medidas de PImax na posição sentada variaram de 74,1±15,1 a 74,8±19,8 cmH2O e de PEmax de 32,4±6,8 a 32,4±9,0 cmH2O; na posição deitada, de 76,5±18,6 a 91,1±13,3 cmH2O (p<0,05) e de 32,5±5,8 a 32,9±5,1 cmH2O, respectivamente. Os resultados das 3 e 5 primeiras medidas com 10 medidas de PImax na posição sentada foram 81,1±19,5 cmH2O; 81,5±18,8 cmH2O e 83,0±18,9 cmH2O e de PEmax 35,0±8,2 cmH2O; 35,3±7,9 cmH2O e 36,8±8,0 cmH2O. A PImax na posição deitada foi 90,3±17,8 cmH2O; 94,6±16,0 cmH2O e 97,4±17,8 cmH2O (p<0,05) e a PEmax 33,3±5,8 cmH2O; 35,6±5,4 cmH2O e 36,9±4,9 cmH2O). O maior valor foi observado a partir da sexta medida em 40% dos testes.
CONCLUSÃO: Para obtenção de valores máximos de pressões respiratórias em pacientes com tetraplegia, é necessária a repetição de ao menos dez medidas em cada avaliação.
Descritores: Quadriplegia; Músculos respiratórios; Força muscular; Avaliação; Manometria
INTRODUCTION: maximum inspiratory (PImax) and expiratory (PEmax) pressures are a simple non-invasive method for evaluation of respiratory muscle strength that helps in the identification of muscle weakness, usually present in several diseases and clinical situations, such as quadriplegia. Objective: to assess the number of maneuvers needed to achieve maximum pressures in patients with quadriplegia.
METHODS: eight quadriplegic patients (seven men) with mean age range of 37.8±11.96 years old and diagnosed with complete spinal cord lesion were submitted to ten measurements of PImax and PEmax in both seated and supine positions, totalizing 320 measurements. Data were compared by using the Wilcoxon's test (p<0.05).
RESULTS: the 1st and 10th measurements of PImax and PEmax for seated position ranged from 74.1±15.1 to 74.8±19.8 cmH2O and 32.4±6.8 to 32.4±9.0 cmH2O, respectively; whereas for supine position these measurements ranged from 76.5±18.6 to 91.1±13.3 cmH2O (p<0.05) and 32.5±5.8 to 32.9±5.1 cmH2O, respectively. The results regarding the 3rd and 5th measurements of PImax for seated position were 81.1±19.5 cmH2O, 81.5±18.8 cmH2O, and 83.0±18.9 cmH2O; whereas PEmax had 35.0±8.2 cmH2O; 35.3±7.9 cmH2O, and 36.8±8.0 cmH2O. PImax values for seated position were 90.3±17.8 cmH2O, 94.6±16.0 cmH2O, and 97.4±17.8 cmH2O (p<0.05), whereas PEmax resulted in 33.3±5.8 cmH2O, 35.6±5.4 cmH2O, and 36.9±4.9 cmH2O). The highest value occurred from the sixth measurement in 40% of the tests.
CONCLUSION: as to obtain maximum values for respiratory pressures in quadriplegic patients, it is necessary to repeat each measurement at least ten times.
Keywords: Quadriplegia; Respiratory muscles; Muscle strength; Evaluation; Manometry
INTRODUCCIÓN: las presiones inspiratorias (PImáx) y espiratorias (PEmáx) máximas constituyen un método simple y no invasivo para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios, y ayudan a identificar la debilidad de los músculos respiratorios presente en diferentes enfermedades y situaciones clínicas, como la tetraplejía. Objetivo: evaluar el número de maniobras necesarias para llegar a las presiones máximas en pacientes con tetraplejía.
MÉTODOS: fueron incluidos ocho pacientes con tetraplejía (siete hombres), con edad media de 37,8±11,96 años y diagnóstico de lesión cervical raquis medular completa, a lo que se le realizo diez mediciones de PImáx y PEmáx en posición sentado y acostado, totalizando 320 mediciones. Los datos fueron comparados por el test de Wilcoxon (p<0,05).
RESULTADOS: las medidas obtenidas en la primera y decima medición en posición sentada variaron de 74,1±15,1 a 74,8±19,8 cmH2O para PImáx y de 32,4±6,8 a 32,4±9,0 cmH2O para PEmáx; y en posición acostada de 76,5±18,6 a 91,1±13,3 cmH2O (p<0,05) y de 32,5±5,8 a 32,9±5,1 cmH2O, respectivamente. Los resultados en posición sentada de PImáx de las tres y cinco primeras mediciones de las diez mediciones fueron 81,1±19,5 cmH2O; 81,5±18,8 cmH2O y 83,0±18,9 cmH2O; y de PEmáx 35,0±8,2 cmH2O; 35,3±7,9 cmH2O e 36,8±8,0 cmH2O. La PImáx en posición acostada fue de 90,3±17,8 cmH2O; 94,6±16,0 cmH2O y 97,4±17,8 cmH2O (p<0,05) y la PEmáx fue de 33,3±5,8 cmH2O; 35,6±5,4 cmH2O y 36,9±4,9 cmH2O. El mayor valor ocurrió a partir de la sexta medida en el 40% de los testes.
CONCLUSIÓN: para obtener valores máximos de presiones respiratorias en pacientes con tetraplejía, es necesario repetir por lo menos diez veces las mediciones en cada evaluación.
Descriptores: Cuadriplejía; Músculos respiratorios; Fuerza muscular; Evaluación; Manometría
Pressões respiratórias máximas inspiratórias (PImax) ou expiratórias (PEmax), constituem um método simples e não-invasivo para a avaliação da força de músculos respiratórios1. Para a realização dos testes, o paciente deve gerar a máxima pressão possível contra uma peça bucal bloqueada. As medidas de PImax ou PEmax são frequentemente utilizadas na prática diária de avaliação respiratória e auxiliam a identificação de fraqueza dos músculos respiratórios, presente em diversas doenças e situações clínicas, como a tetraplegia2.
O equipamento mais utilizado, denominado manovacuômetro, é capaz de medir a PImax em pressão negativa e a PEmax em pressão positiva. Os modelos de manovacuômetro disponíveis comercialmente limitam-se a valores máximos de 120, 150 ou 300 cmH2O, diferindo o nível de precisão (1, 4, 5 ou 10 cmH2O).
As diferenças na técnica de medida são apontadas como possíveis causas de resultados divergentes na literatura, dentre outras. Uma das variações relaciona-se ao número de manobras necessárias para se obterem valores máximos. Por tratar-se de manobra forçada e dependente de colaboração do avaliado, o aumento do número de medidas tem por objetivo abolir ou minimizar o efeito aprendizado durante os testes.
A American Thoracic Society3 recomenda a realização de dez manobras na posição sentada, escolhendo-se o maior valor obtido entre elas, desde que não corresponda à última medida realizada. Apesar da recomendação, alguns estudos utilizam as dez manobras sugeridas ou mais, enquanto outros utilizam três manobras, entre três e cinco manobras aceitáveis, ou ainda cinco manobras4-9.
O objetivo deste estudo foi avaliar o número de manobras necessárias para atingir as pressões máximas em pacientes com tetraplegia.
O estudo foi iniciado após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Os voluntários foram orientados com relação ao estudo por meio de explicações quanto ao sistema e seus direitos, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram avaliados 8 pacientes com tetraplegia (7 homens e 1 mulher), com média de idade de 37,8±11,96 anos, com variação de 19 a 52 anos. Todos tinham diagnóstico de lesão raquimedular completa, variando entre os segmentos de C4 a C7, com tempo médio de lesão de 101,3 meses, variando de 35 a 318 meses. As lesões foram causadas por acidente automobilístico (4), mergulho (3) e arma de fogo (1).
Como critério de inclusão, o paciente deveria ser portador de lesão medular cervical completa há mais de um ano e estar em período clinicamente estável.
Foram excluídos aqueles que realizaram fisioterapia respiratória durante o período de coleta de dados, tabagistas ou portadores de doença pulmonar crônica, em estado febril ou com infecções ou viroses no período da coleta ou há menos de 30 dias.
Realizou-se uma avaliação prévia para a coleta de dados e observação dos critérios de inclusão.
No momento do teste, os voluntários incluídos foram instruídos sobre o procedimento e a maneira correta de realizá-lo. A motivação era dada durante todo o processo por meio de comandos verbais.
As mensurações da PImáx e PEmáx nas posições sentada e deitada foram feitas através do manovacuômetro analógico em ordem aleatória.
Medidas das pressões respiratórias
Os indivíduos realizaram os testes na posição sentada e na posição deitada com o nariz ocluído por um clipe. Foram orientados também a não realizarem refeições por pelo menos duas horas antes dos procedimentos.
Para as medidas de pressão inspiratória máxima, os voluntários foram orientados a realizar uma expiração máxima, até o volume residual (VR) e, em seguida, realizar um esforço inspiratório máximo no bucal, contra um sistema fechado.
Para as medidas de pressão expiratória máxima, os voluntários foram orientados a realizar uma inspiração máxima, até a capacidade pulmonar total (CPT) e, em seguida, um esforço expiratório máximo no bucal, contra um sistema fechado.
As pressões foram determinadas durante a realização de esforços com a manutenção da pressão por, no mínimo, um segundo. O intervalo entre as manobras foi de 1 a 2 minutos e entre um equipamento e outro, 15 minutos aproximadamente1,5,8.
Foram realizadas dez medidas para cada variável e em cada posição, totalizando 40 medidas, desde que o maior valor não correspondesse à última medida feita. Nesse caso, a medida era repetida até a sua estabilização.
O equipamento utilizado foi o manovacuômetro analógico (Marshall Town - MV - 120, USA). O aparelho foi calibrado previamente ao início do estudo, em laboratório credenciado e segundo recomendações do INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial).
As medidas foram realizadas com um bucal rígido com orifício de 1 mm a fim de evitar influência dos músculos orofaciais e o fechamento da glote, conectado ao manovacuômetro.
O maior valor obtido numa série de medidas de pressões respiratórias é considerado a medida de PImax ou PEmax por todos os autores da literatura, pois o teste deve refletir o melhor desempenho possível. Para comparações, utilizou-se o maior valor obtido nas três e cinco primeiras medidas e com o maior valor obtido entre as dez medidas realizadas.
A análise estatística foi realizada através do programa a SPSS 16.0 (SPSS, Inc., USA).
Os valores de PImax e PEmax obtidos na posição sentada e deitada foram comparados pelo teste de Friedman nas dez medidas obtidas para cada avaliação.
Os valores obtidos com três medidas e cinco medidas foram comparados com os valores obtidos com dez medidas, pelo teste de Wilcoxon, com nível de significância estabelecido em p<0,05.
Foram realizadas 10 medidas para PImax e 10 medidas de PEmax de 8 pacientes, nas posições sentada e deitada, totalizando 320 medidas.
Os valores de PImax e PEmax obtidos na posição sentada estão expressos nas Tabelas 1 e 2. Os valores de PImax variaram de 74,1±15,1 cmH2O na primeira medida para 74,8±19,8 cmH2O na décima medida, enquanto os valores de PEmax variaram de 32,4±6,8 cmH2O na primeira medida para 32,4±9,0 cmH2O na décima medida. Essas diferenças não foram estatisticamente significativas.
Os valores de PImax e PEmax obtidos na posição deitada estão expressos nas Tabelas 3 e 4. Os valores de PImax variaram de 76,5±18,6 cmH2O na primeira medida para 91,1±13,3 cmH2O na décima medida (p<0,05), enquanto os valores de PEmax variaram de 32,5±5,8 cmH2O na primeira medida para 32,9±5,1 cmH2O na décima medida. Essa diferença também não foi estatisticamente significativa.
Quando foram comparados os valores médios de PImax na posição sentada, obtidos com as três (81,1±19,5 cmH2O) ou com as cinco primeiras medidas (81,5±18,8 cmH2O), aos valores médios obtidos com dez medidas (83,0±18,9 cmH2O), essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Da mesma forma, quando comparados os valores médios de PEmax na posição sentada, obtidos com as três (35,0±8,2 cmH2O) ou cinco primeiras medidas (35,3±7,9 cmH2O), aos valores médios obtidos com dez medidas (36,8±8,0 cmH2O), tais diferenças não foram estatisticamente significativas (Figura 1).
Quando foram comparados os valores médios de PImax na posição deitada, obtidos com as três primeiras medidas (90,3±17,8 cmH2O), aos valores médios obtidos com dez medidas (97,4±17,8 cmH2O), a diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05). Apesar do maior valor obtido com dez medidas quando comparado ao valor obtido com as cinco primeiras medidas (94,6±16,0 cmH2O), essa diferença não foi estatisticamente significativa. Para a PEmax na posição deitada, os valores obtidos com as três (33,3±5,8 cmH2O) ou cinco primeiras medidas (35,6±5,4 cmH2O) aos valores médios obtidos com dez medidas (36,9±4,9 cmH2O), as diferenças não foram estatisticamente significativas (Figura 1).
Entre as dez medidas realizadas, o maior valor foi obtido a partir da sexta medida em 40% dos testes.
Este estudo demonstrou que, para a avaliação das pressões respiratórias máximas em pacientes com tetraplegia, é necessária a realização de, no mínimo, dez testes para cada medida. Nossos resultados mostram que a utilização de um menor número de medidas (três ou cinco) subestima os valores obtidos de PImax e PEmax, pois em 40% dos testes os maiores valores são obtidos a partir da sexta medida.
A reprodutibilidade do teste foi testada em pacientes normais e com doença pulmonar obstrutiva crônica10,11, mas restam questionamentos sobre sua reprodutibilidade em outros grupos de pacientes12. Apesar de muitos estudos para a determinação das pressões respiratórias máximas e das diferenças metodológicas entre os autores, confirmamos a necessidade de realização das dez manobras, de acordo com a American Thoracic Society3 e como estudado por Fiz et al.13 e Wen et al.14.
Fiz et al.13 realizaram 20 manobras em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e concluíram que os maiores valores foram obtidos entre a 9ª e 10ª manobra e que não houve diferença estatística entre a 9ª e 12ª, enquanto Wen et al.14 realizaram 20 manobras em pacientes adultos e crianças, com diversas doenças, e concluíram que em 65% dos testes os maiores valores eram atingidos depois da 10ª medida.
Os resultados reforçam o possível efeito aprendizado, pois é improvável que os músculos respiratórios aumentem a sua força em alguns minutos,apenas durante o período necessário para a realização dos testes. Ainda que os valores obtidos após dez medidas possam ser questionados, certamente eles representam ou se encontram mais próximos aos valores máximos. No presente estudo, utilizou-se como critério a repetição de um ou mais testes quando o maior valor ocorresse na décima medida.
Os primeiros estudos que avaliaram a função dos músculos respiratórios e estabeleceram padrões para as medidas de pressões respiratórias foram os estudos realizados por Ringqvist15 e por Black e Hyatt4, que propuseram valores de normalidade. Ringqvist15 utilizou uma média de dez manobras por teste enquanto Black e Hyatt4 utilizaram o maior valor entre duas manobras tecnicamente aceitáveis, obtendo resultados 10 a 20 cmH2O menores que os de Ringqvist15. Neste estudo, as medidas de PImax obtidas na posição deitada mostram uma diferença de 15 cmH2O em média, quando se comparam os resultados obtidos na primeira medida aos obtidos na décima medida.
Enrigh et al.7 estudaram pacientes jovens e realizaram apenas cinco manobras. Observaram que o maior valor foi obtido da quinta manobra. No entanto, Wagener16 observou que a pressão inspiratória máxima determinada pela melhor das cinco manobras aplicadas foi 5% menor que a PImáx determinada por 20 manobras.
Apesar da recomendação, diversos estudos que utilizaram PImax e PEmax para avaliação em diferentes grupos de pacientes utilizaram cinco ou menos medidas. Existem outros estudos4-9,17-20 que utilizam de duas a cinco manobras reprodutíveis que não diferem mais de 10% entre si.
Vale ressaltar que os valores de referência mais utilizados mundialmente foram propostos por Black e Hyatt que, como já dissemos, utilizaram o maior valor obtido entre duas manobras tecnicamente aceitáveis, e, para a população brasileira, utiliza-se a equação proposta por Nedder et al.8, cujos resultados foram obtidos com apenas cinco medidas.
Embora as recomendações sejam válidas para PImax e PEmax, a discussão da literatura concentra-se nas medidas de PImax, e não se tem conhecimento de comparações para os dados de PEmax .
No presente estudo, a diferença foi mais acentuada nas medidas realizadas na posição deitada, que apresenta valores maiores de PImax. No estudo de Wen et al.14, utilizando 20 medidas e comparando os maiores valores iniciais, que denominaram "short MIP", aos maiores valores, que denominaram "long MIP", o maior valor ocorreu, em 65% dos casos, após a décima medida; observa-se que a diferença entre "short MIP" e "long MIP" foi maior para o grupo com valores de PImax superior a 90 cmH2O. Os autores não discutem esse achado, mas é possível que a diferença esperada seja mais bem expressa em uma medida relativa, como o percentual, do que em valores absolutos.
Outro aspecto interessante discutido por Wen et al.14 refere-se a um efeito aprendizado que é importante durante a realização das manobras mas não é retido pelo paciente de uma semana para outra. Os autores recomendam que mesmo pacientes que já tenham realizado a medida de PImax previamente devem ser tratados como inexperientes.
Recente revisão sistemática da literatura discute as divergências metodológicas entre os diversos autores e como elas afetam os valores previstos de PImax. Curiosamente, o número de repetições da medida não é um tópico discutido pelos autores21.
Não se tem conhecimento de outros estudos que tenham realizado medidas com pacientes tetraplégicos. Nesse grupo, em que é esperado que as medidas na posição sentada resultem em menores medidas de PImax6,22-24, o desempenho durante a medida não se modificou significativamente. Mais interessante ainda é a não-modificação das medidas de PEmax, cujos valores estão bem abaixo da normalidade nesses pacientes.
Assim, concluímos que, para a obtenção de valores máximos de pressões respiratórias em pacientes com tetraplegia, é necessária a repetição de ao menos dez medidas.
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