O atual sistema público de saúde foi estabelecido legalmente há cerca de uma década, quando da promulgação da Constituição Federal. A partir de então, deliberações normativas vêm conduzindo e regulando de forma progressiva a responsabilização de gestores estaduais e municipais pela atenção à saúde da população, ocasionando modificações de diversas ordens (financeira, gerencial, e assistencial). A NOB SUS 1/96 constitui-se em mais um desses instrumentos de regulação e foi elaborada em substituição à Norma anterior para dar continuidade às transformações setoriais necessárias à constituição do SUS.
Apesar do grande número de ações e modificações instituídas pelos textos das Normas Básicas que têm regulamentado o SUS, raros estudos propuseram avaliar a implementação de tais medidas. Embora algumas pesquisas tenham analisado o processo de descentralização na saúde (Almeida,1999; Arretche,1997; Arretche e Marques, 2000; Heimann et al., 2000; MS, 1999; entre outros), a implementação do SUS ainda tem sido pouco contemplada com a realização de estudos sistemáticos que permitam melhor apreciar atuações e resultados nos seus diversos estágios (Mendes, 1998:41).
Um dos raros esforços de avaliação do processo de municipalização do setor partiu do Ministério da Saúde (MS,1999). Trata-se de estudo exploratório realizado em 23 municípios brasileiros de grande e médio porte habilitados, segundo a NOB SUS 1/96, em gestão plena do sistema. (8)
As principais constatações desse estudo, cujo foco são questões relacionadas à gestão do sistema, foram: processo de habilitação extremamente rápido durante o ano de 1998, sem definição de parâmetros para a avaliação, dificultando o acompanhamento da municipalização das ações e serviços; desvirtuamento do papel de algumas CIBs, que têm funcionado mais como espaço para denúncias e queixas do que como instância de discussão e negociação entre gestores; e não cumprimento por parte de alguns desses municípios de requisitos gerenciais considerados básicos (MS, 1999).
Em seis das localidades estudadas, por exemplo, não havia registro de unidade ambulatorial sob gestão municipal. Logo, ou estes entes federativos não assumiram a gerência dessas unidades, ou não mantinham cadastro atualizado. Em relação à assistência hospitalar, também foram detectadas falhas, tendo em vista que, em alguns dos municípios, não havia qualquer controle sobre o fluxo de internações, ocorrendo migração de pacientes sem o devido estabelecimento de pactos.
Levando em conta os achados dessa pesquisa, pode-se concluir que as medidas preconizadas pela NOB SUS 1/96, para municípios habilitados em gestão plena do sistema, podem não estar sendo assumidas em sua totalidade. Lamentavelmente, o estudo do Ministério da Saúde não contemplou investigações sobre o porquê da não adoção de tais requisitos por parte da administração local.
Considerando as constatações da pesquisa acima citada e a necessidade de apreciação do processo de descentralização apontada pelo Ministério da Saúde por um lado e, por outro que a etapa de implementação pode até modificar o rumo da política, conforme já visto, o presente trabalho tem por objetivo analisar a consonância entre as competências recomendadas pela NOB SUS 1/96 para a condição plena do sistema e as responsabilidades assumidas pela gestão municipal de Duque de Caxias e também identificar as dificuldades enfrentadas para a implementação desta Norma.
Entendendo a NOB SUS 1/96 como instrumento que permite operacionalizar as modificações e ações instituídas pela atual política nacional de saúde, a questão que orienta este estudo é se as recomendações da NOB SUS 1/96 para municípios habilitados em gestão plena do sistema estão sendo devidamente assumidas pelos gestores do SUS em Duque de Caxias?
1. ÂMBITOS DE ANÁLISE
O presente estudo consiste na análise do processo de implementação, com a ressalva de que trata-se de exame pontual com recorte temporal limitado, que pretende verificar quais das atribuições municipais definidas pela NOB SUS 1/96 foram implementadas e apontar dificuldades enfrentadas pelos gestores.
Para examinar o modo como as responsabilidades foram assumidas pelo gestor municipal, foram considerados cinco âmbitos: organização da rede e oferta de serviços de saúde, ações de vigilância sanitária e epidemiológica, planejamento setorial, sistema de controle e avaliação e financiamento do setor. Os quatro primeiros foram definidos a partir das recomendações arroladas na NOB SUS 1/96, e o último foi acrescentado devido à importância da alocação de recursos para a implementação das medidas preconizadas por esta Norma.
Para o estudo da adoção das competências inscritas na NOB SUS 1/96 para a condição de habilitação mais avançada foi utilizado instrumento de coleta de dados composto de "itens de verificação" com base em objetivos específicos construídos a partir das responsabilidades prescritas, compreendendo os seguintes tópicos:
I - Analisar a organização do Sistema de Saúde Municipal valendo-se de: oferta de serviços em seu território; organização da rede; funcionamento do sistema de referência para média e alta complexidade; operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares:
Que especialidades médicas são oferecidas pelo próprio município ou por meio de pacto com outro município?
A gestão municipal é responsável pela administração de todas as unidades de natureza pública?
Como a rede básica se relaciona com os serviços ambulatoriais especializados e hospitalares?
O PACS e o PSF, se existentes, estão integrados ao sistema municipal de saúde? Como?
Existe sistema de referência ambulatorial e hospitalar reconhecido pelas instituições prestadoras de serviço?
Existe central de marcação de exames e consultas? Como funciona?
Existe identificação única dos usuários do serviço ou projeto para tal (cartão SUS), de forma a facilitar o atendimento por diversas instituições e profissionais?
II - Verificar a execução de ações de vigilância sanitária e epidemiológica:
Existem setores responsáveis pela execução destas ações?
Os profissionais responsáveis têm formação específica para a área em que atuam?
As informações seguem fluxo definido e são remetidas aos órgãos competentes nos prazos estabelecidos?
Existem rotinas e normas prescritas?
III - Discutir o planejamento municipal baseando-se na sua correspondência com os agravos à saúde da população local, com o modelo preconizado pelo Ministério da Saúde e com a programação estadual:
O Plano Municipal de Saúde identifica problemas prioritários? Contempla metas e estratégias de acordo com os agravos identificados?
Corresponde ao modelo sugerido pelo Ministério da Saúde?
Como é elaborado? O processo é participativo?
A elaboração das metas e estratégias contempla possíveis pactos para a oferta de serviços de média e alta complexidade?
Os conteúdos do plano estão incorporados às metas estaduais?
IV - Verificar o funcionamento e organização do sistema de controle e avaliação da atenção prestada e de acompanhamento do impacto das ações do sistema sobre as condições de saúde dos munícipes:
Há algum setor responsável pelo controle e avaliação da atenção prestada?
O cadastro de prestadores está atualizado?
Os bancos de dados são alimentados regularmente?
Existem rotinas e/ou normas para o controle e avaliação da atenção prestada?
Há acompanhamento do impacto das ações do sistema sobre as condições de saúde?
V - Examinar os gastos em saúde tomando-se por base os recursos provenientes dos governos federal, estadual e do próprio município:
Qual é a composição das fontes orçamentária?
Qual é a regularidade dos repasses federais e estaduais?
Como os recursos são distribuídos entre os itens de despesa?
2. ESCOLHA DO MUNICÍPIO
Por se tratar de tema complexo e abrangente, que por sua vez envolve vários aspectos de uma mesma realidade, adotou-se como campo de trabalho apenas um município. Logo, em termos metodológicos, esta pesquisa pode ser considerada um estudo de caso (Chizzotti,1998). A relevância da abordagem de um único caso consiste na possibilidade de alcançar maior grau de detalhamento e conhecimento sobre a situação em questão.
O município escolhido, além de ser habilitado segundo a NOB SUS 1/96 em gestão plena dos sistema, deveria pertencer à Baixada Fluminense. Os motivos da opção por tal região foram os seguintes: o fato de ser bem conhecida pela pesquisadora, a proximidade da capital e ainda pelo fato de este conjunto de municípios ter provisão inadequada de serviços de assistência à saúde.
A Baixada Fluminense é uma área geográfica pertencente à região metropolitana do Rio de Janeiro, localizada entre o litoral e os maciços litorâneos. Até as eleições de outubro de 2000 era composta por dez municípios, sendo que destes seis encontram-se habilitados, segundo a NOB SUS 1/96, em gestão plena do sistema. (9)
Localização dos municípios que compõem a Baixada Fluminense
A fim de melhor definir o campo de trabalho relativo ao objeto da pesquisa, foi realizado estudo exploratório, que constou de: análise de documentos da situação de habilitação dos municípios da Baixada Fluminense, entrevistas semi-estruturadas com profissionais vinculados à Secretaria Estadual de Saúde -SES/RJ, pesquisa de dados relacionados ao setor saúde na Internet e participação em reuniões da Comissão Intergestores Bipartite - CIB/RJ.
Quanto ao processo de habilitação, dos dez municípios da Baixada Fluminense, seis encontravam-se habilitados, segundo a NOB SUS 1/96 em gestão plena do sistema. Durante a vigência da NOB SUS 1/93, apenas três destes foram habilitados em alguma forma de gestão e somente Duque de Caxias encontrava-se na condição mais avançada (quadro nº 5).
Quadro 5: Municípios da Baixada Fluminense segundo habilitação pela NOB SUS 1/93 e pela NOB SUS 1/96
Habilitação pela NOB SUS 1/93
Habilitação segundo a NOB SUS 1/96
Plena do Sistema
Fonte: Manual do Gestor - COSEMS/RJ - Elaboração própria.
Os documentos analisados foram os exigidos para a aprovação na condição de plena do sistema pela Instrução Normativa nº 01/98 referente aos municípios da Baixada Fluminense habilitados nesta forma de gestão, com o intuito de averiguar o cumprimento dos critérios estabelecidos. Tal tarefa foi dificultada pela falta de padronização dos mesmos documentos.
Foram realizadas duas entrevistas com técnicos vinculados à SES/RJ. A primeira, com um representante da Câmara Técnica, buscou apreender peculiaridades do processo de habilitação dos municípios, bem como obter sugestões de municípios apropriados para o desenvolvimento do estudo. A segunda, com um profissional do setor Controle e Auditoria, teve por objetivo a coleta de informações sobre o possível acompanhamento dos municípios habilitados em relação às exigências recomendadas pela NOB SUS 1/96.
A pesquisa na Internet teve por finalidade permitir uma caracterização, ainda que limitada, do perfil do setor saúde dos municípios da Baixada Fluminense habilitados na condição de gestão plena do sistema. Constou, principalmente, de dados sobre a oferta de serviços de saúde, capacidade instalada hospitalar e ambulatorial, mortalidade por causa específica, além de dados da área materno/infantil. (10)
A participação na reunião da CIB/RJ procurou a familiarização com este órgão colegiado enquanto esfera decisória privilegiada no processo de implementação da NOB SUS 1/96.
Para a escolha do município, foi considerada ainda a opinião dos entrevistados acima referidos com relação à organização gerencial do sistema local, à existência de rede hospitalar própria e à proximidade com a capital do estado, prevendo a necessidade de várias visitas durante o trabalho de campo.
Outros critérios também foram considerados tais como manutenção de maior capacidade gestora e existência de rede de serviços mais ampliada, justificando assim a escolha de Duque de Caxias enquanto município que dispõe de condições mínimas para a implementação daquelas responsabilidades aconselhadas pela NOB SUS 1/96.
Ao fim da pesquisa exploratória, Duque de Caxias ficou confirmado enquanto campo escolhido pois, além de preencher os requisitos previamente definidos, revelava-se como o único da região que havia sido habilitado, segundo a NOB SUS 1/93, em gestão semiplena, pressupondo melhor capacidade administrativa e gerencial, face as exigências para aprovação naquela condição de gestão.
Considerando que a fase de coleta de dados deveria encerrar-se em novembro de 2000 e que as habilitações pela NOB SUS 1/96 tiveram início apenas depois de 1998, o curto período de vigência dessa Norma constituiu-se em dificuldade na delimitação do tempo de realização do estudo. A alternativa encontrada foi contemplar dados referentes a 1997, 1998 e 1999, tendo em vista que o município escolhido passou a receber repasses fundo a fundo após 1995, quando da habilitação em gestão semiplena, e que as informações necessárias para o desenvolvimento do estudo apresentaram sensível melhora em sua conformação a partir de 1997. (11)
3. FONTES DE INFORMAÇÃO E COLETA DE DADOS
Devido à dinâmica presente no atual estágio de implantação do SUS, onde metas, normatizações e estratégias definidas nos âmbitos federal e estadual promovem constantes alterações nas funções pertinentes à gestão municipal, vários caminhos foram utilizados para alcançar os objetivos propostos.
Os dados foram coletados por meio dos seguintes métodos e fontes:
Análise documental (cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde, Relatório de Gestão, Plano de Saúde, relatórios das coordenadorias e serviços do município, Plano Diretor do Consórcio Intermunicipal e Relatório de Gestão da SES);
Entrevistas com: técnicos da SES/RJ, diretores de unidades e profissionais responsáveis pelas coordenadorias da SMS/DC, Conselheiro de Saúde;
Análise de dados do Sistema de Informações em Saúde e de indicadores demográficos e sócio-econômicos do IBGE;
Observação em reuniões da CIB/RJ e do Conselho Municipal de Saúde;
Visita a unidades assistenciais.
A observação em reuniões mensais da CIB/RJ visou acompanhar as determinações provenientes das administrações federal e estadual que promovem modificações no SUS municipal, pois é nesta instância colegiada que tais deliberações são discutidas. Esse acompanhamento perdurou de dezembro de 1999 a outubro de 2000. Nesse período, quando não foi possível participar das reuniões, foi efetuada a leitura da ata das reuniões.
Em virtude da relevância da esfera estadual para a constituição do SUS municipal e considerando os itens de verificação, a Subsecretaria de Planejamento e a Coordenação de Controle, Avaliação e Auditoria da SES/RJ, foram inicialmente previstas como fonte de informações. Infelizmente, apenas na Subsecretaria de Planejamento houve disponibilidade por parte dos profissionais para marcação de entrevista e acesso aos documentos. Assim, foram consultados não só relatórios referentes ao planejamento estratégico para a Baixada Fluminense com ênfase nas metas e estratégias estabelecidas, mas também o Plano Diretor do Consórcio Intermunicipal, o Relatório de Gestão da SES e a programação orçamentária.
Estas duas estratégias iniciais auxiliaram na discussão dos conjuntos de itens referentes ao planejamento e ao financiamento do setor, juntamente com a análise do Plano Municipal de Saúde, do Relatório de Gestão do município, dos indicadores sociais, econômicos e demográficos e entrevistas com técnicos da SMS de Duque de Caxias responsáveis pela Coordenadoria de Planejamento.
Vale ressaltar que, embora a execução deste estudo tenha sido metodologicamente dividida em cinco conjuntos de itens construídos baseando-se nos objetivos a serem alcançados, na prática, esses tópicos mostram-se interligados. Assim, um mesmo dado, obtido através de relatório, entrevista ou outra fonte preestabelecida, por vezes foi utilizado na discussão de mais de um âmbito.
Para verificar o conjunto de itens referentes à organização do setor e à oferta de serviços, foram realizadas: consultas ao banco de dados de cadastro das unidades da SES/RJ e ao guia de unidades próprias e contratadas do município; visita a unidades assistenciais; entrevistas com diretores de unidades e com os responsáveis pela coordenadorias de Planejamento, Saúde Individual, Saúde Coletiva, Controle e Avaliação e Auditoria; levantamento de dados do SIA/SUS, SIH/SUS e SINASC; análise dos indicadores de produção de consultas médicas e fluxo das internações.
O exame do cadastro de unidades, bem como da capacidade instalada ambulatorial e hospitalar permitiram uma primeira aproximação para análise da adequação da oferta de serviços, ao passo que a visita às unidades e as entrevistas com os gerentes destas possibilitaram complementar os itens anteriores.
Os dados do SINASC referentes à cobertura de consulta de pré-natal e o fluxo de partos foram utilizados sob o aspecto de indicadores da assistência básica uma vez que a padronização e a informatização deste sistema permitem a construção de série histórica. Este fato não acontece com as informações relacionadas com a oferta de consultas médicas naquele município, por sua implantação recente.
A existência de fluxos definidos para determinados agravos e de sistema de referência e contra-referência foi considerada item chave na organização do sistema municipal de saúde, juntamente com a oferta de serviços em todos os graus de complexidade. As centrais de regulação representam estratégias que refletem esta organização.
A análise do fluxo das internações objetivou a verificação da oferta adequada deste serviço no próprio município ou através do estabelecimento de pactos, e foi averiguada através da consulta aos CD ROMs do Movimento de Autorização Hospitalar referentes aos anos de 1997, 1998 e 1999. Antes de 1997, a variável relativa ao local de residência do paciente não era contemplada no formulário da AIH e isto impossibilita a elaboração de uma série histórica mais abrangente.
As entrevistas com os responsáveis pelas coordenadorias citadas tiveram por finalidade maior compreensão da organização do setor saúde no município e o conhecimento das dificuldades de cunho gerencial e administrativo na implementação do SUS.
O conjunto de itens referente à execução das ações de vigilância sanitária e epidemiológica teve como estratégia de verificação entrevistas com os responsáveis pelas coordenadorias de Saúde Coletiva e Vigilância Sanitária, e também com a coordenadora do setor de Epidemiologia, além do estudo dos relatórios produzidos por esses setores. Este item não foi considerado prioritário pelo fato de as ações preconizadas não estarem bem definidas na NOB SUS 1/96, especialmente no que se refere à Vigilância Sanitária, e devido ao grande número de portarias das três esferas de governo que tratam do tema que ora são complementares de tarefas, ora são substitutivas, dificultando a análise.
O grupo de itens relativos às ações de controle e avaliação da atenção teve por principal fonte de informação entrevistas com responsáveis pelo serviço, e ainda consultas ao cadastro de unidades.
Ao todo foram realizadas 20 entrevistas com intuito de obter informações sobre o tema em questão: oito com profissionais vinculados diretamente à diretoria de unidades assistenciais, uma com conselheiro de saúde representante dos usuários, nove com técnicos vinculados às coordenadorias da SMS/DC e duas com técnicos da SES/RJ. Três dos entrevistados solicitaram a não utilização do gravador. Todas as entrevistas geraram relatórios sucintos.
A análise dos dados preservou os âmbitos estabelecidos no instrumento de coleta de dados, a saber: organização de rede e oferta dos serviços de saúde; ações de vigilância sanitária e epidemiológica; planejamento setorial; sistema de controle e de avaliação da atenção prestada; financiamento do setor.
Para os quatro primeiros âmbitos foi averiguada a adoção das responsabilidades preconizadas pela NOB SUS 1/96 por parte da gestão municipal e identificaram-se as dificuldades para a implementação das atribuições pertinentes. Quanto ao quinto âmbito, a análise contemplou tanto a arrecadação municipal total, quanto os gastos em saúde por item de despesa nos anos de 1997, 1998 e 1999.
8 - Neste estudo (MS 1999) optou-se por analisar a situação dos pactos nas capitais brasileiras, e nos estados em que estas não estavam habilitadas em gestão plena do sistema. O município escolhido foi o de maior contigente populacional, habilitado nessa forma de gestão.
9 - Geograficamente, Seropédica também faria parte da Baixada Fluminense. Este município, anteriormente um distrito de Itaguaí, foi emancipado nas eleições de 1996. Mesquita emancipou-se recentemente, nas eleições municipais de 2000, estando em termos administrativos e geográficos ainda vinculado a Nova Iguaçu.
10 - Os bancos de dados pesquisados foram: SIM, SINASC, SIH/SUS E SIA/SUS
11 Trata-se especificamente do SIH/SUS, SIA/SUS e SINASC, além dos dados relacionados ao financiamento.