Embora os critérios diferenciais com o diagnóstico de bulimia nervosa sejam bem definidos, a prática nos apresenta, com alguma freqüência, sintomas mistos dessas duas categorias (FREITAS, 2004).
Em sua forma mais esperada, a anorexia nervosa atinge o sexo feminino em cerca de 95% das ocorrências, especialmente na faixa etária entre 14 e 17 anos, podendo surgir, tanto precocemente (aos 10 ou 11 anos), quanto tardiamente (após os 23). Trata-se de uma patologia grave, em que a taxa de mortalidade ronda os 5%, quando associada a diagnóstico e tratamento tardios.
Estima-se uma freqüência de 2 a 4 casos entre mil adolescentes nas sociedades ocidentais, sendo interessante assinalar que este número representa cerca de um quarto dos casos de bulimia nervosa nas mesmas sociedades. Diferente dessa, cuja incidência vem aumentando, os números da anorexia nervosa têm-se mantido constantes, embora os quadros sejam, hoje em dia, melhor diagnosticados (BRUSSET, 2001).
Suspeita-se de uma anorexia nervosa a partir da confluência de quatro fatores: adolescência, conduta alimentar restritiva, emagrecimento e amenorréia. Mesmo após a síndrome já estar em curso, durante algum tempo ela consegue ser dissimulada por trás de justificativas que não despertam tanta atenção, sendo, hoje em dia, a mais característica o início de um regime alimentar banal, com a conseqüente limitação quantitativa e qualitativa dos alimentos ingeridos.
Da mesma forma, as perturbações psicológicas que surgem são inicialmente associadas a elementos próprios da adolescência, seja alguma mudança de caráter, irritabilidade, humor depressivo, tendência ao isolamento, ou ainda um uma hiperatividade. De fato, o mais comum é que passem despercebidas as primeiras manifestações próprias do quadro, tanto alimentares quanto psicológicas.
No entanto, mais cedo ou mais tarde, tendo ou não ouvido falar em anorexia nervosa, os pais começam a se incomodar com o regime da filha, tão severo quanto bizarro, tendo sua preocupação agravada pela "bela indiferença" da jovem ante seu progressivo emagrecimento. Para piorar, ao tentarem dissuadi-la de seu propósito, esbarram com uma atitude desafiadora que freqüentemente os surpreende por ser contrastante com um comportamento anterior marcado pela submissão. Ao mesmo tempo em que se tornam alvos de um desprezo indulgente por não partilharem do projeto de redução de peso, os pais vêem o padrão alimentar adquirir um lugar central no cotidiano da jovem, de maneira que os conflitos pré-existentes, tanto individuais quanto familiares, dão lugar a preocupações ou discussões em torno de uma só questão: comer ou não comer.
Como já descrevia Charles Lasègue (1874/2001), cria-se um novo modelo de funcionamento familiar, absolutamente centrado na sintomatologia anoréxica, estabelecendo o vínculo entre a paciente e seu público, dado que ele já considerava central na manutenção de qualquer sintoma histérico. Da mesma maneira, a implicação da família na manutenção dos sintomas era destacada por Charcot, para quem a separação entre a paciente e os familiares era condição para qualquer tratamento de sucesso. Na verdade, fica claro para qualquer observador externo que a insistência dos pais aguça a resistência da anoréxica.
É comum que a família tente associar o quadro a algum fator causal, do tipo má influência, decepções diversas, crises familiares, entre outros; ou ainda, se esforçarem por banalizar aquela atitude, criticando-a como uma mera rebeldia adolescente. Porém, ante qualquer alegação, a paciente sempre explicará sua atitude pelo desejo de emagrecer, ligado a um inconformismo por estar demasiadamente gorda, mesmo quando sua magreza impressiona (BRUSSET, 2007).
Até que se instale uma carência protéica importante, o emagrecimento é relativamente bem suportado e permite, durante um longo tempo, o prosseguimento de uma atividade freqüentemente excessiva. Enquanto isso, as relações sociais tendem a se reduzir, as fantasias empobrecem ou se mostram estereotipadamente centradas no ideal ascético que a anoréxica se impõe; tudo o que se relaciona, ainda que remotamente com a genitalidade ou gravidez é ignorado ou repelido. Compreensivelmente, seus vínculos mais íntimos se restringem a outras anoréxicas de quem ela aceita a assessoria através de sites dedicados às orientações "técnicas" acerca da meta comum.
Se em um primeiro momento a sensação de controle, não só das exigências, mas também da própria forma do corpo, faz surgir uma euforia, logo se instala a angústia por saber que esta ilusão de onipotência encontra-se sob constante risco. De fato, ao longo de toda a evolução do quadro os episódios bulímicos não são raros, embora culposamente escondidos e compensados por alguma atividade purgativa.
São vários os achados somáticos próprios do quadro anoréxico, sendo que alguns deles podem levar, em casos extremos, ao óbito. Manifestações gastrintestinais como constipação e sensação de plenitude pós-prandial, diminuição da motilidade intestinal poderão estar presentes, alternando com diarréia pelo uso de laxantes. Com freqüência a paciente encontra-se em bradicardia inferior a 60 batimentos por minuto, enquanto que a redução do volume circulante faz com que a hipotensão arterial possa estar presente trazendo tonturas, hipotensão ortostática e síncopes. Falhas na termorregulação podem produzir um aumento da sensibilidade ao frio e episódios de hipotermia virtualmente fatais. Observa-se com o tempo uma diminuição dos caracteres sexuais secundários, assim como uma perda dos contornos do quadril e nádegas. A característica amenorréia deve-se a uma disfunção do hipotálamo, podendo persistir até após a recuperação ponderal. Surge o ressecamento da pele, que perde o brilho e encontra-se por vezes coberta por lanugo, os cabelos tornam-se ralos e muitas vezes quebradiços e avermelhados como é típico nos quadros de desnutrição. As unhas, por sua vez, podem mostrar-se quebradiças e com lentificação do crescimento, apresentando-se como um bom campo para o aparecimento e micoses. Em casos extremos, o quadro pode acompanhar-se de catarata, atrofia do nervo óptico e degeneração da retina. O relato de dores ósseas deve ser pesquisado, uma vez que a osteopenia e a osteoporose podem estar presentes causando fraturas (SAITO; FAGUNDES-NETO, 2004).
Historicamente, a sintomatologia anoréxica já há muito tempo é vista como manifestação de alguma desestabilização psicológica primária, e desde o século XIX vem sendo associada à histeria. Textos latinos do século I a.C são as primeiras referências a esse estado, sob o termo fastidium, que significava aversão à comida, enjôo do estômago ou inapetência, existindo, também sob este termo, referências em vários textos do século XVI (CORDAS; CLAUDINO, 2002).
Já a denominação mais específica "anorexia nervosa" surgiu com William Gull a partir de 1873, referindo-se à forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo, cuja "falta de apetite é decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica" (PARRY-JONES, 1991, p. 23).
É interessante registrarmos que durante a idade média as práticas de jejum eram freqüentes, sendo associadas tanto a pactos com o demônio, quanto a milagres divinos. Entre os séculos XIII e XVII, há o relato de comportamento anoréxico em mais de 250 santas italianas, no que se conhece como "anorexia sagrada" (BELL, 1985). Triunfando sobre a fome, a dor e a sexualidade, aquelas jovens pretendiam libertar-se das imposições do corpo em favor de metas beatíficas, o que incluía a abolição de quaisquer traços da feminilidade.
Entre todas, a mais famosa é Santa Catarina de Sena, que aos 15 anos, diante de compromissos matrimoniais, iniciou regime de restrição alimentar, preces, autoflagelação e indução de vômito quando obrigada a alimentar-se, vindo a falecer aos 32 anos. Também famosa, a padroeira das Américas e das Filipinas, Santa Rosa de Lima, foi igualmente vítima das complicações de um quadro anoréxico empreendido com intenções de beatitude.
No primeiro relato médico do que viria a ser nomeado anorexia nervosa, Richard Morton, em 1689, descreve o tratamento de uma jovem mulher que, rejeitando qualquer terapêutica, acabou por morrer de inanição. Morton ressaltava que os quadros não eram acompanhados de febre, tosse ou dispnéia, caracterizando-os pela diminuição do apetite, amenorréia, aversão à comida, obstipação, emagrecimento extremo e hiperatividade (CORDAS; CLAUDINO, 2002). Apontava como causas para a doença as violentas paixões, o uso imoderado de destilados e o ar insalubre. Nos textos ele revela sua estranheza e perplexidade ante o desinteresse característico que essas pacientes dispensavam a seu estado de desnutrição, mantendo-se excessivamente animadas apesar do extremo enfraquecimento (COHEN, 2004), referindo-se ao que Freud chamaria mais tarde de "a bela indiferença das histéricas".
Apesar de existirem, desde então, inúmeros relatos na literatura, é na segunda metade do século XIX que a anorexia nervosa surge como uma entidade clínica independente, com sintomatologia bem definida. Em 1873, Charles Lasègue, na França, e William Gull, na Inglaterra, publicaram textos sobre o tema, o primeiro abordando-o como "anorexia histérica", e o segundo como "anorexia nervosa", ambos descrevendo o quadro em sua peculiaridade.
Para Lasègue, entender a patologia era um passo para o esclarecimento da histeria como um todo. Em seu texto De l'Anorexie Hystérique, de 1874, ele se refere à possibilidade de um quadro de plenitude gástrica de origem conversiva ser decorrente, por exemplo, de fantasias secretas em torno de um casamento, sendo o mal-estar, por sua vez, o ponto de partida para uma conduta evitativa frente à alimentação, fazendo surgir, pouco a pouco, o quadro anoréxico em si.
Para William Gull, a "anorexia nervosa", ou apepsia hysterica, evidenciava um quadro semelhante a uma patologia gástrica, possuindo, porém, um fundamento histérico. Propunha como tratamento a alimentação forçada, em espaços regulares de tempo, assinalando que o desejo da paciente não deveria, em nenhuma circunstância, ser levado em consideração, uma vez que a persistência do jejum muitas vezes levava ao óbito (COHEN , 2004).
Décadas depois de Gull e Lasègue, Jean Martin Charcot apontava como motivação central do quadro a idéia fixa de obesidade, enquanto que para Pierre Janet, o desejo de emagrecer derivava de uma tentativa de retardar a maturidade sexual.
Percebe-se que, desde suas primeiras abordagens médicas, o termo foi associado a uma causa psicogênica, mesmo após sua associação à histeria, cujas hipóteses etiológicas tanto variaram ao longo dos séculos. No entanto, em 1914, a partir da descrição de um caso cuja autópsia revelou a destruição de um dos lobos da hipófise (no que veio a ser conhecido como "Doença de Simmonds" em homenagem a seu relator), a anorexia nervosa passou a ser considerada uma doença com causas puramente orgânicas, associada a aquela condição (COHEN , 2004). Dando seqüência a um ciclo "endócrino" da compreensão das condições de anorexia, Harold Sheehan, em 1930, associou-a à necrose da pituitária no pós-parto, no que veio a ser conhecido como "síndrome de Sheehan". Naturalmente, uma vez que se remetiam as causas dos quadros anoréxicos a algum desequilíbrio hormonal, esse passou a ser o foco dos tratamentos (COHEN , 2004).