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5 questões de Cirurgia Geral comentadas
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Aqui no blog, sempre buscamos trazer dicas para te ajudar a aprimorar seus estudos e alcançar melhores resultados. Nesse sentido, uma de nossas mais frequentes é a do estudo por questões para a residência médica — isso porque, para memorizar conteúdos, essa prática se destaca bastante, pois você exercita seus conhecimentos sob a perspectiva do exame que você quer fazer. Pensando nisso, hoje trouxemos 5 questões de Cirurgia Geral comentadas pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela assistência pra qualquer dúvida que surgir.
Mas antes de continuar, tenho um convite pra você, que quer conhecer outras formas de estudo tão eficientes quanto a realização de questões. A partir do dia 4 de outubro, vamos promover a Jornada da Aprovação na Residência Médica, um evento gratuito com aulas ao vivo sobre os seguintes temas:
Veja 5 questões de Cirurgia Geral comentadas
Agora sim! Já que você precisa treinar pra se tornar um R1, bora conferir logo as 5 questões de Cirurgia Geral comentadas que separamos pra você!
USP-SP 2021 — Homem, 54 anos de idade, refere dor anal intensa durante as evacuações. As dores começaram há 6 semanas, após episódio de dificuldade para evacuar devido a fezes muito endurecidas. Desde então, durante toda evacuação apresenta dor intensa, que vai melhorando lentamente. Refere ainda ter notado a presença de laivos de sangue no papel higiênico.
Identifique a imagem correspondente à principal hipótese diagnóstica:
Muita gente pegou essa questão e pensou: "eu conheço o texto mas não sei as imagens da lesão! Pois é, moçadinha. A gente insiste que a USP gosta de imagens na prova e não é de graça. Vocês precisam estar preparados para situações como essa (na prova e na vida). Antes de a gente ir pras deliciosas imagens, vamos fazer um diagnóstico clínico com base na história.
Temos dor anal intensa durante as evacuações. O início é bem marcado, há 6 semanas, depois de uma evacuação com esforço. Desde de então, tem dor ao evacuar e tem presença de sangue no papel higiênico. Podemos concordar que esse paciente tem um quadro de fissura, certo? Faz sentido? Nosso trabalho é procurar um exemplo de fissura nas alternativas. Vamos de baixo para cima:
D. Incorreta. Prestem atenção na figura. Em vermelho, percebam os orifícios! Diante de um achado desse, temos que pensar, imediatamente, num quadro de fístula anal! Na clínica, esperaríamos a queixa de prurido e, até mesmo, abscessos anais de repetição ou "que não curam". Além disso, em azul, temos um plicoma. Um paciente desse deverá ser investigado para doença de Crohn e submetido a RNM e colonoscopia. Casos com fístulas complexas não costumam ser tratados com fistulectomia, mas sim com colocação de sedenho e manejo com imunossupressores.
C. Incorreta. Vamos olhar a imagem com mais cuidado. Vermelho, abaulado e a gente tem certeza que tá quente. Galera, estamos diante de um abscesso! Um importante diagnóstico diferencial seria com trombose hemorroidária, mas precisaríamos dar aquela "encostada" pra diferenciar o abscesso da trombose.
B. Incorreta. Antes de tudo, temos um quadro de prolapso anal, concordam? Não temos nenhum aparelho sustentando essa apresentação. Já sabemos que não é a nossa resposta, mas vamos entender o que estamos vendo aqui. Além do prolapso, temos, também, doença hemorroidária.
A. Correta. Agora sim, essa é a nossa resposta. Galera, reparem na figura, a diferença de cores (do rosa pro vermelho). Percebam a descontinuidade de mucosa, um rasgo… vamos deixar com um nome bonito: fissura!
Visão do aprovado: Questão de proctologia que conseguiu cobrar as 4 principais doenças orificiais por meio de imagens! Linda a questão, que vale a pena pra revisar estudo. O pulo do gato nessa questão era dar de cara o diagnóstico do nosso paciente e ir procurando "defeitos" nas alternativas, igual fizemos nos comentários.
Unicamp 2021 — Homem 41a procura atendimento médico referindo dor abdominal em andar superior persistente, náusea, plenitude pós prandial há 13 dias. Nega febre. Refere perda de 7Kg em 1 mês. Antecedente pessoal: tabagista 1 maço/dia há 23 anos, etilista 8 doses/dia há 21 anos, pancreatite aguda há 6 semanas. Exame físico: PA= 113×76 mmHg, FC= 91bpm, FR= 16 irpm, T= 36,2°C, anictérico; abdome: piano, massa palpável em região epigástrica, fixa e em torno de 8 cm, descompressão brusca indolor. Amilase= 321 U/L, antígeno carcinoembrionário 3,9 ng/mL. Tomografia abdome:
O DIAGNÓSTICO É: (questão dissertativa)
Quadro clássico de pseudocisto de pâncreas. Galera, o paciente tem uma história de pancreatite e a banca coloca pra gente que tem exatas 6 semanas do quadro agudo… ela praticamente deu a resposta pra gente! A amilase alta (a banca nem colocou a referência, mas está aumentada) e o antígeno carcinoembrionário – o CEA (que tem importância nos quadros de neoplasia colorretal).
Percebam que estamos diante de uma coleção homogênea, o que nos fala contra Walled-Off Necrosis (WON).
Visão do Aprovado: Questão sem grandes dificuldades sobre um tema clássico de provas de residência: pseudocisto pancreático! As bancas dificilmente são criativas quando cobram esse tema: reconhecimento tomográfico e dar conduta são as principais! Aproveitem para lembrar o aspecto radiológico homogêneo e a relação anatômica com o estômago (já que uma das condutas é a drenagem transgástrica).
Gabarito: Pseudocisto / Pseudocisto de pâncreas.
IAMSPE 2021 — Assinale a alternativa que apresenta a situação em que a indicação de angiotomografia é inapropriada.
A. Suspeita de fístula aortoduodenal.
B. Sangramento digestivo alto após a endoscopia normal.
C. Sangramento digestivo baixo contínuo de pequena quantidade antes da colonoscopia
D. Sangramento digestivo (com sinais de sangramento ativo) e hipotensão controlada com cristalóide antes da colonoscopia.
E. Sangramento de origem indeterminada.
Pessoal, questão bem difícil e que aborda esse tema de uma forma diferente. Para conseguirmos avaliar os itens precisamos de alguns conceitos:
1 – Qualquer exame que avalie sangramento digestivo tem um limiar de detecção. Por exemplo, a Cintilografia consegue detectar sangramentos a partir de 0,1ml/h. Já a arteriografia/angio TC consegue detectar sangramentos a partir de 0,5 ml/h.
2 – Todos os métodos não endoscópicos (AngioTC, arteriografia e cintilografia) em geral só conseguem detectar sangramentos em atividade.
3 – Vamos ver o fluxograma do UpToDate sobre sangramento digestivo (alto e baixo):
Com esses dados em mente, vamos comentar cada um dos itens:
A. Incorreta. Aqui temos uma indicação óbvia do uso da angioTC. Imagine tratar um sangramento digestivo suspeito para fístula aortoduodenal sem uma confirmação. Nesse caso teremos um sangramento que sem dúvidas ultrapassa os 0,5ml/h (é a aorta, né?).
B. Incorreta. Aqui vamos ver o fluxograma de hemorragia digestiva alta. O primeiro passo é realizar a endoscopia. Caso essa seja normal, o próximo passo (em especial no caso de melena) é a realização de colonoscopia. Caso a colonoscopia seja normal, o próximo passo é descartar causas no intestino delgado (e aqui existe sim papel para a angio-TC). Portanto a angio-TC faz parte do fluxograma de HDA após 1 EDA normal.
C. Correta. Este item é errado por dois motivos. O primeiro é que o próprio fluxograma mostra que, mesmo nos casos de sangramento ativo não de pequena monta, o primeiro passo é a colonoscopia. Já o sangramento de pequena monta em geral é secundário a alguma causa orificial (hemorróidas principalmente). Mesmo assim, caso tenhamos um paciente com idade mais avançada (em geral a partir de 45 -50 anos), teremos indicação de colonoscopia. A angio-TC aqui não faz sentido. O segundo motivo pelo qual a angio-TC não faz sentido é que sangramentos de pequena monta têm baixa chance de serem detectados (aqueles 0,5 ml/h).
D. Incorreta. Aqui temos que tomar cuidado com uma coisa. Ele fala que o paciente tem um sangramento baixo de grande monta (suficiente para instabilizar o paciente). De acordo com o fluxograma o primeiro passo é tentarmos estabilizar nosso doente. Com isso feito, partimos para uma endoscopia (para descartar causas altas de exteriorização baixa). Descartada causa alta e mantendo-se um sangramento importante ANTES da colonoscopia devemos fazer uma arteriografia/angio-TC.
E. Incorreta. Uma das principais armas no diagnóstico de sangramento oculto (aquele em que a EDA e a colonoscopia são normais) é a angio-TC (assim como a angiografia, enteroscopia e cápsula endoscópica). Lembrando que aqui a principal causa são as malformações arteriovenosas.
Visão do aprovado: Questão bem difícil, galera, que aborda o raciocínio sobre hemorragia digestiva e métodos diagnósticos. Aqui, a manha é entender as limitações de cada método e ter em mente ao menos uma parte inicial dos fluxogramas de atendimento de HDA e HDB.
FAMEMA 2021 — Tem havido aumento da prevalência da obesidade, que chega a atingir 20% da população brasileira — entre 2006 e 2016 houve um incremento de 60%. A respeito desse assunto e de aspectos a ele relacionados, assinale a opção correta.
A. Entre as permitidas atualmente pelo Conselho Federal de Medicina, a cirurgia que apresenta melhores resultados no controle glicêmico no pós-operatório é a derivação biliopancreática (switch duodenal).
B. Observa-se diminuição dos níveis circulantes de sais biliares na derivação gástrica em Y de Roux e na gastrectomia vertical.
C. A única cirurgia metabólica elegível, conforme o Conselho Federal de Medicina, para o tratamento diabetes melito tipo 2 com IMC entre 30 kg/m2 e 35 kg/m2, com idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos, é a derivação biliopancreática (switch duodenal).
D. A gastrectomia vertical apresenta resultados iniciais semelhantes aos da derivação gástrica em Y de Roux na diminuição do uso de medicamentos antidiabéticos, embora a longo prazo esta última seja mais vantajosa.
Questão maldosa, hein? Conhecer diferenças entre as técnicas cirúrgicas disponíveis para a cirurgia bariátrica e os resultados associados a cada uma delas não é algo que se esperaria de um médico generalista. Vamos analisar as questões:
A. Incorreta. A derivação biliopancreática e o bypass gástrico em Y de Roux apresentam resultados semelhantes quanto ao controle glicêmico e à resolução do diabetes mellitus tipo 2.
Fonte: Sociedade brasileira de cirurgia metabólica
B – Incorreta. Todas as técnicas cirúrgicas de bariátrica estão associadas a aumento da incidência de formação de cálculos biliares devido à rápida perda de peso.
C – Incorreta. Tais pacientes se enquadram na indicação de cirurgia metabólica e a mesma pode ser realizada com quaisquer das técnicas atualmente permitidas pelo Conselho Federal de Medicina.
D – Correta. A melhora do controle glicêmico pós cirurgia bariátrica aparece poucos dias após o procedimento e tem causa multifatorial. O bypass gástrico, em comparação com a gastrectomia vertical, apresenta, a longo prazo, melhores resultados quanto à perda de peso, ao controle glicêmico e ao controle dos sintomas de refluxo. Por esses motivos, o bypass gástrico tem sido considerado padrão-ouro para cirurgia bariátrica atualmente.
Visão do aprovado: Essa é uma daquelas questões que não gostamos muito de ver nos concursos. O que vale a pena saber é que o bypass gástrico com Y de Roux é hoje considerada a melhor opção cirúrgica, pois entrega melhores resultados em termos de perda de peso, resolução do DM2 e controle do refluxo (a USP-SP cobrou essa diferenciação em 2021!).
SMS 2021 — Uma paciente de 76 anos de idade compareceu ao atendimento médico queixando-se de dor de forte intensidade no abdome, com início há cerca de duas horas. Relata ser tabagista, hipertensa e utilizar remédios para dores nas costas de forma contínua. Ao exame físico, apresentou abdome em tábua à palpação. Quanto aos sinais vitais, observam-se PA = 90 mmHg x 40 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 20 irpm e SatO2 = 96%. A respeito desse caso clínico, assinale a alternativa correta.
A. É imprescindível a realização de uma tomografia com contraste para definição de conduta e diagnóstico.
B. O tratamento é com antibioticoterapia e monitorização da paciente.
C. Deve-se orientá-la quanto à necessidade de interromper o tabagismo, manter a doença hipertensiva controlada e investigar o motivo da dor nas costas, sem nenhum tratamento adicional.
D. A dor relatada pela paciente é compatível com o exame físico, tratando-se de um abdome agudo vascular.
E. O provável diagnóstico é de úlcera péptica perfurada, e o tratamento é cirúrgico.
Pessoal vamos nos atentar a este caso clínico: paciente com quadro de dor abdominal aguda, com histórico de uso contínuo de "remédio para dor nas costas" (que podem ser analgésicos simples, mas que precisamos sempre pensar na possibilidade de antiinflamatórios não esteroidais – AINEs!).
Ao exame físico, a questão nos apresenta um achado típico de peritonite: "abdome em tábua", um achado que deve encaminhar nossa hipótese diagnóstica para um Abdome Agudo, de etiologia perfurativa, muito provavelmente devido a uma úlcera péptica perfurada, secundário ao uso contínuo de AINEs. Então bora para as alternativas:
A. Incorreta. O paciente em questão está instável (hipotenso, taquicárdico) o que de cara já contraindica a realização de TC! Um exame complementar que poderíamos solicitar nesse caso, que poderia ser realizado ainda na emergência, sem atrasar o tratamento, seria um RX de abdome agudo para avaliação de pneumoperitônio. Veríamos um sinal parecido com esse aqui:
B. Incorreta. Sendo abdome agudo perfurativo nossa principal hipótese diagnóstica, o tratamento é cirúrgico imediato!
C. Incorreta. Todas essas medidas de controle de comorbidades poderão ser realizadas num segundo momento, sendo que o tratamento no momento é cirúrgico!
D. Incorreta. Abdome agudo vascular, em geral, apresenta-se em pacientes com fatores de risco para tromboembolismo, como por exemplo uma Fibrilação Atrial, e em geral se manifesta com dor abdominal difusa, de início insidioso.
E. Correta. E completa, conforme nosso raciocínio inicial!
Visão do aprovado: Pessoal, essa questão apresenta um caso clínico muito comum em várias questões de concursos, cheia de dicas no enunciado e que tende a levar o candidato a um diagnóstico claro! Porém pode ter pego de surpresa aqueles que nunca leram um caso clínico parecido. A dica é: para pacientes em uso prolongado de AINEs e com queixa de dor abdominal aguda e de forte intensidade, devemos sempre pensar na hipótese de úlcera péptica perfurada! O diagnóstico é clínico e radiológico através de um RX de abdome agudo (= decúbito dorsal + ortostase + cúpulas diafragmáticas) que deverá revelar o achado de pneumoperitônio, o que indica imediata abordagem cirúrgica!
E aí, o que achou das questões de Cirurgia Geral comentadas?
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