Residência Pediátrica - Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos e radiológicos
Melo GVSB, Fonteles AS, Esmeraldo CUP, Martins MEP, Cruz JMN. Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos e radiológicos. Resid Pediatr. 2015;5(1):24-26 DOI: https://doi.org/10.25060/residpediatr-2015.v5n1-05
Glória Valéria de Sousa Bandeira de Melo
Jose Marcílio Nicodemos da Cruz
Relato de Caso - Ano 2015 - Volume 5 - Número 1
Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos e radiológicos
Foreign body aspiration in children: clinical and radiological aspects
Aspiración de cuerpo extraño en niño: aspectos clínicos y radiológicos
Glória Valéria de Sousa Bandeira de Melo1; Amanda Soeiro Fonteles2; Carmem Ulisses Peixoto Esmeraldo3; Maria Eliana Pierre Martins3; Jose Marcílio Nicodemos da Cruz4
OBJETIVO: Descrever as manifestações clínicas e os aspectos radiológicos frequentes nos casos de aspiração de corpo estranho em crianças.
DESCRIÇÃO: Criança, 7 anos, sexo masculino, encaminhada ao serviço de pediatria devido a quadro de tosse seca persistente, cansaço e febre, associado à aspiração de corpo estranho. O paciente foi submetido à investigação clínica e radiológica. O exame de imagem apresentou velamento do hemitórax esquerdo com desvio mediastinal, caracterizando atelectasia pulmonar; pulmão direito normal e hiperinsuflado. Foi indicada broncoscopia. Na intervenção, foi encontrado um apito de aproximadamente 2,5 cm com formato cilíndrico no brônquio fonte esquerdo. Após a intervenção médica, foi solicitada radiografia torácica de controle, que evidenciou acentuada melhora da atelectasia e infiltrado pneumônico para-cardíaco à esquerda; pulmão direito sem alterações. O paciente evoluiu com melhora da sintomatologia, permanecendo internado para tratamento da pneumonia ocasionada por complicações da presença do corpo estranho.
COMENTÁRIOS: As vias aéreas das crianças são frequentemente ocupadas por corpos estranhos. Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, assim como as possíveis complicações, dependem do tipo, da localização e do grau de obstrução causada pelo corpo estranho. Um corpo estranho grande pode ser capaz de ocluir completamente a via aérea superior, colocando a criança em situação de risco, enquanto objetos menores costumam produzir sintomas mais crônicos e menos graves.
Palavras-chave: criança, diagnóstico clínico, diagnóstico por imagem, migração de corpo estranho, pediatria.
OBJECTIVE: To describe the most frequent clinical manifestations and radiological aspects in cases of foreign body aspiration in children.
DESCRIPTION: A 7-year-old boy presents to the pediatrics service with brassy cough, dyspnea and fever associated with a foreign body aspiration. The patient was submitted to clinical and radiological investigation where it was evidenced a near-complete opacification of the left hemithorax characterizing a pulmonary atelectasis and a hyperinsuflated right lung. A bronchoscopy was indicated and it was found a 2.5 centimeter cylindrical whistle impacted in the left main bronchus. After the medical intervention, a posterior control chest x-ray showed an accentuated improving of the atelectasis, besides a left para-cardiac pneumonic infiltration. The patient demanded hospitalization to treat the pneumonia.
COMMENTS: Foreign bodies frequently lodge in the airways of children. Sintomalogy and complications depend of the location and intensity of the obstruction. An upper airway complete obstruction is a potentially life-threatening condition, while smaller objects produce more chronic and less severe symptoms.
Keywords: child, clinical diagnosis, diagnostic imaging, foreign-body migration, pediatrics.
OBJETIVO: Describir las manifestaciones clínicas y los aspectos radiológicos frecuentes en los casos de aspiración de cuerpo extraño en niños.
DESCRIPCIÓN: Niño, siete años, sexo masculino, enviado al servicio de pediatría debido a cuadro de tos seca persistente, cansancio y fiebre, asociado a la aspiración de cuerpo extraño. Se sometió el paciente a la investigación clínica y radiológica. El examen de imagen presentó opacificación del hemitórax izquierdo con desvío mediastinal, caracterizando atelectasia pulmonar; pulmón derecho normal y hiperinsuflado. Se indicó broncoscopia, en la intervención, se encontró un silbato de aproximadamente 2,5 cm con formato cilíndrico en el bronquio fuente izquierdo. Después de intervención media se solicitó radiografía torácica de control, que evidenció acentuada mejora de la atelectasia e infiltrado neumónico paracardíaco a la izquierda; pulmón derecho sin alteraciones. El paciente evolucionó con mejora de la sintomatología, permaneciendo internado para tratamiento de la neumonía ocasionada por complicaciones de la presencia del cuerpo extraño.
COMENTARIOS: Las vías aéreas de los niños son frecuentemente ocupadas por cuerpos extraños. Las señales y síntomas presentados por el paciente, bien como las posibles complicaciones dependen del tipo, de la ubicación y del grado de obstrucción causada por el cuerpo extraño. Un cuerpo extraño grande puede ser capaz de ocluir completamente la vía aérea superior poniendo el niño en una situación de riesgo, mientras objetos menores suelen producir síntomas más crónicos y menos graves.
Palabras-clave: diagnóstico clínico, diagnóstico por imagen, migración de cuerpo extraño, niño, pediatría.
Acidentes na infância são importante causa de morbimortalidade no mundo, correspondendo a aproximadamente 53% dos agravos à saúde de crianças e jovens1. No Brasil, dentre os acidentes que resultam em agravos à saúde da criança destaca-se a aspiração de corpo estranho (ACE) da via aérea, que está associada a elevadas taxas de morbidade2,3. É fundamental a identificação precoce da ACE, pois um diagnóstico tardio pode incorrer em sequelas brônquicas causadas por maior tempo de permanência do corpo estranho e/ou dano fatal.
A sintomatologia depende do tipo, do tamanho, da localização e do grau de obstrução causado pelo corpo estranho e inclui: tosse persistente, diminuição da entrada e/ou saída de ar, dificuldade respiratória, sibilos. Porém, alguns pacientes apresentam-se assintomáticos e sem alterações ao exame físico.
O procedimento de escolha para remoção do corpo estranho é a broncoscopia, sendo realizada endoscopia e retirada do corpo estranho com o broncoscópio de tubo aberto rígido sob visualização direta. A maioria dos pacientes diagnosticados em tempo hábil tem recuperação completa após a remoção do corpo estranho. As complicações mais comuns são pneumonia por aspiração e traumatismos das vias aéreas, sendo mais frequentes quando o diagnóstico não é realizado precocemente.
A.E.M.S., 7 anos, masculino, apresentando tosse seca persistente e cansaço há aproximadamente 25 dias, associado à aspiração de corpo estranho (segundo genitora). Durante esse período, evoluiu com febre diária intermitente, que cedia parcialmente ao uso de antitérmicos. Paciente em uso de oxacilina 200 mg/kg/dia, prescrita na admissão, foi submetido à investigação clínica e radiológica. A radiografia torácica evidenciou velamento do hemitórax esquerdo com desvio mediastinal, caracterizando atelectasia no pulmão esquerdo; pulmão direito hiperinsuflado (Figura 1). A sintomatologia do paciente e as imagens radiológicas confirmaram a hipótese clínica de ACE. Foi indicada broncoscopia. Na intervenção médica, foi encontrado um apito de aproximadamente 2,5 cm, de formato cilíndrico, no brônquio fonte esquerdo. A radiografia torácica de controle mostrou acentuada melhora da atelectasia e infiltrado pneumônico para-cardíaco à esquerda; pulmão direito sem alterações (Figura 2). O paciente evoluiu com melhora da sintomatologia, permanecendo internado para tratamento da pneumonia por aspiração do corpo estranho.
Figura 1. Radiografia de Tórax em PA. O exame mostra atelectasia pulmonar obstrutiva do pulmão esquerdo, causada por corpo estranho em brônquio fonte esquerdo. Observamos velamento do hemitórax esquerdo com aspiração mediastinal. Pulmão direito hiperinsuflado.
Figura 2. Radiografia de Tórax em PA. Pulmão esquerdo com infiltrado pneumônico para-cardíaco. Pulmão direito sem alterações.
A aspiração de corpo estranho é um acidente de alta incidência na faixa etária pediátrica e está associada a altas taxas de morbidade, principalmente, em menores de 3 anos4. Apesar de tratar-se de uma situação evitável, muitos casos ainda são evidenciados. Esse fato mostra a necessidade de orientação aos pais quanto aos hábitos que predispõem a esses acidentes em cada faixa etária pediátrica, assim como o ensino das técnicas básicas de desobstrução das vias aéreas altas.
As manifestações clínicas da aspiração de objetos pelas vias aéreas seguem, geralmente, três estágios de sintomas: o evento inicial agudo, o intervalo assintomático e as complicações. O evento inicial caracteriza-se pela aspiração acidental de um corpo estranho e a manifestação clínica clássica é a presença de tosse intensa, sibilância, vômito, palidez, cianose. Estudos recentes relatam a presença de cianose em 10 a 15% dos casos5,6. Dependendo da idade do paciente, do tipo de corpo estranho e da sua localização nas vias aéreas, pode ocorrer obstrução total ou parcial das vias aéreas. Após os sintomas iniciais, há um intervalo assintomático ou oligossintomático, que varia de poucas horas a dias ou mesmo semanas, até o reaparecimento dos sintomas. O paciente pode ser assintomático, com radiografia de tórax normal em 40% dos casos, portanto, uma história positiva nunca deve ser ignorada7.
Os corpos estranhos aspirados podem alojar-se na laringe, traqueia e brônquios. Um corpo estranho laríngeo pode levar a sintomas de hemoptise e dispneia com sibilância e cianose. A obstrução resultante da ACE laríngeo pode ser fatal caso não seja feito um diagnóstico precoce e instituído tratamento apropriado. O tratamento de escolha nesses casos é a laringoscopia direta com um endoscópio rígido de tubo aberto; quando há uma dispneia grave, pode ser necessária a realização de traqueostomia antes da laringoscopia.
Os sinais típicos da presença de corpo estranho traqueal são os sibilos e o golpe audível e palpável produzido pela impactação expiratória a nível subglótico. Esse quadro também é potencialmente fatal e seu diagnóstico é feito a partir dos sinais e sintomas clínicos e da radiografia de tórax, sendo muitas vezes confirmado pela broncoscopia.
As manifestações clínicas iniciais de um corpo estranho na árvore brônquica são semelhantes às apresentadas por corpos estranhos na laringe e traqueia. O paciente apresenta tosse e sibilos, que geralmente são unilaterais, diminuição dos ruídos respiratórios localizados e dispneia de intensidade variável a cianose também pode estar associada. Um corpo estranho não obstrutivo e não irritante pode produzir poucos sintomas, mesmo após um período de tempo prolongado; enquanto um corpo estranho obstrutivo produz sinais e sintomas rapidamente. Observa-se no quadro clínico de ACE em árvore brônquica desde sibilos, hiperinsuflação até atelectasias.
Na ACE, em geral, temos um episódio inicial de engasgo e tosse paroxística, que pode levar o paciente a procurar o serviço de saúde. Caso o episódio agudo passe despercebido, ocorrerá um período latente que dura de dias a meses, apresentando nesse período tosse eventual e sibilância leve. Posteriormente, o paciente abre um quadro de pneumonia lobar ou "asma" intratável associada a episódios de "estado de mal asmático".
O estudo radiológico é bastante empregado nos casos de ACE, confirmando, muitas vezes, a hipótese diagnóstica. Apesar disso, podemos ter casos de corpo estranho em via aérea com radiografia normal, portanto, uma investigação endoscópica está sempre justificada diante de uma história e de alterações no exame físico sugestivos de ACE.
Os achados radiológicos mais frequentes são: hiperinsuflação, atelectasias, infiltrados e consolidações2,3. Essas alterações geralmente são localizadas e estão diretamente relacionadas ao período de permanência do corpo estranho nas vias aéreas, assim como o grau de obstrução provocado pelo mesmo.
Uma vez confirmada a presença de um corpo estranho nas vias aéreas, deve-se proceder à retirada do mesmo. O procedimento de escolha para retirada do corpo estranho é a broncoscopia com broncoscópio de tubo aberto rígido sob visualização direta. Uma demora na realização da endoscopia aumenta a morbidade do quadro, devido à inflamação local ao redor do corpo estranho.
Após a retirada do corpo estranho, é importante o tratamento das complicações, a fim de se obter remissão completa do quadro clínico do paciente. O tratamento é individualizado e as infecções secundárias devem ser tratadas com antibióticos adequados.
A elevada incidência desse acidente em crianças mostra a necessidade de enfatizar o alto grau de suspeição de ACE e a importância do estudo radiológico em todo paciente com história clínica sugestiva. É importante também levar em consideração o risco de sequelas naqueles pacientes com maior tempo de aspiração e consequente retardo na retirada.
1. Paes CE, Gaspar VL. As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatr (Rio J). 2005;81(Supl 5):S146-S54. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572005000700004
3. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson. Tratado de Pediatria. Corpos estranhos nas vias aéreas. 18a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009:1775-6.
4. Freire LMS. Diagnóstico diferencial em pediatria. Tosse Crônica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2008. p.133-6.
5. Incidência de aspiração de corpo estranho por crianças atendidas na emergência do Hospital Infantil Ismélia da Silveira. Acta Sci Med. 2009;2(2):76-84.
6. Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21(3):161-4.
7. Tang FL, Chen MZ, Du ZL, Zou CC, Zhao YZ. Fibrobronchoscopic treatment of foreign body aspiration in children: an experience of 5 years in Hangzhou City, China. J Pediatr Surg. 2006;41(1):e1-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2005.10.064
1. Médica Residente em Pediatria - Universidade Federal do Ceará - Médica
2. Graduanda em Medicina - Universidade Federal do Ceará - Acadêmica de Medicina
3. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente - UECE - Professora Assistente da Faculdade de Medicina da UFC
4. Residência em Radiologia pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - Chefe do Departamento de Imaginologia do Hospital e Maternidade São Francisco de Assis