Caso Clínico de Psiquiatria - Transtorno de Personalidade Borderline - Casos Clínicos
Caso Clínico de Psiquiatria - Transtorno de Personalidade Borderline
Data da internação: Janeiro/2017
Identificação: O.J.S., 35 anos, masculino, pardo, natural de Marajá do Sena (MA), residente de Foz do Iguaçu (PR) há 7 anos, solteiro, atualmente desempregado sendo previamente pedreiro e pintor, ensino fundamental incompleto, católico. Foi levado ao Hospital Municipal de Foz do Iguaçu pelo SAMU.
Motivo da internação: Paciente se automutilou., consulta com a presença do pai.
Queixa Principal: "Não me respeitam e duvidaram que eu me machucaria".
História da Doença atual: Paciente iniciou com acompanhamento psiquiátrico há cerca de 6 meses quando foi levado pelo pai à unidade de saúde para se consultar após "se tornar muito 8 ou 80" e "encrenqueiro" (sic).
Trabalhando de pedreiro para um amigo de seu pai, há 7 anos, desde que se mudou para Foz do Iguaçu, sempre foi considerado indisciplinado. Alternando períodos em que atingia todas as datas estipulados para a realização de suas atividades, havendo até vezes em que realizava as obras com muita antecedência, com períodos em que deixava de realizar as tarefas, atrasando as obras e demonstrando apatia quando confrontado pelo seu patrão. Manteve-se no emprego por esse tempo pela relação de amizade de seu pai com o empregador.
Há cerca de 1 ano seu pai começou a se relacionar com uma mulher, o que gerou ciúmes em O.J.S., demonstrando medo de ser abandonado "de novo" (sic) (vide história pessoal pregressa), raiva e agressões verbais direcionadas à namorada do pai e esse, ameaças suicida e de automutilação, mudanças repentinas de humor, ficando irritado ou ansioso com facilidade (sic).
Os sintomas descritos tanto com relação ao pai, quanto com relação ao emprego foram se tornando mais frequentes e mais intensos, sendo que há 6 meses o pai o levou seu filho ao posto de saúde para se consultar, sendo encaminhado pelo médico de família ao psiquiatra. Entretanto, devido a fila de espera do SUS, desde a consulta até a data da internação o paciente não foi atendido, tendo os sintomas descritos foram piorados e as agressões verbais crescendo até o ponto de ocorrer violência física entre o paciente e seu pai quando o primeiro tomou conhecimento que seu pai estava noivo.
O paciente ameaçou seu pai novamente a se automutilar, sendo que esse não deu importância e disse que não importava. Esse juntou o dinheiro que possuía e falou que iria se mudar para a cidade vizinha, Santa Terezinha de Itaipu. Ao sair de casa, comprou um alicate e cortou o quinto dedo da mão na região entre a falange média e a falange proximal, em seguida se dirigiu ao correio de Foz do Iguaçu e tentou enviar ao seu pai uma encomenda com seu dedo, sendo em seguida levado ao hospital municipal após os funcionários chamarem a polícia e o resgate. Encontra-se internado há 15 dias.
História Patológica Pregressa: Não faz uso de nenhum medicamento. Doenças comuns da infância, sem nenhuma complicação. Realizou colecistectômia há 6 anos.
História Fisiológica Pregressa: Nacisdo de parto transvaginal, a termo, realizado em domicílio por uma parteira.
História Familiar: Filho único, seus pais se separaram quanto esse era criança. Seu pai se mudou para Foz do Iguaçu para trabalhar na construção da usina de Itaipu. Continuou morando com a mãe até os 28 anos, quando essa se casou.
Não têm contato com a mãe desde que se mudou para Foz do Iguaçu.
Seu pai demonstra se preocupar com o filho, mas não ter mais paciência com os problemas que esse o causa para ele e sua noiva.
Não há bem definido histórico de doença psiquiátrica na família, o pai afirma que em seu lado tem um primo "doido que não sai de casa" (sic) e que no lado da mãe do paciente há um dos tios dele que foi diagnosticado com "psicopatia" (sic).
História Pessoal: A infância do paciente não é bem esclarecida, uma vez que seu pai não foi presente nela. Contudo, diz que as poucas vezes que voltou ao Maranhão para visitar ao filho esse parecia uma criança normal e muito alegre, sendo que essa era também a mensagem que a mãe passava quando fazia ligações por telefone.
O. começou a trabalhar aos 11 anos na roça para ajudar a sustentar o lar, sendo que nessa idade deixou de frequentar a escola.
O pai do paciente relata que a mãe começou a se queixar do comportamento do filho há cerca de 15 anos, no começo de sua vida adulta, sendo que os problemas descritos por ela foram semelhantes aos descritos pelo pai (vide história da doença atual).
Após a mãe começar um novo relacionamento, O. se recusou a morar com ela, dizendo que gostaria de morar com o pai, que foi até a sua cidade para buscar o filho para morarem juntos em Foz do Iguaçu.
História Familiar: Paciente mora na casa de seu pai, com esse e sua namorada, em boas condições higiênicas e sanitárias. Nega etilismo e fumo. Convive com seu pai, madrasta e colegas de trabalho. Possui amigos, mas não tem muito contato porque as pessoas "se cansam do jeito dele" (sic).
Exame Físico: Paciente corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril. Preenchimento capilar periférico normal.
FC: 85 bpm, FR: 15 irpm, PA: 120x80 mmHg.
Tórax: Elasticidade e expansibilidade preservadas, murmúrios vesiculares audíveis sem presença de ruídos adventícios; RCR em 2T e BNF.
Abdômen: Flácido, RHA normais, indolor à palpação superficial e profunda, ausência de qualquer visceromegalia, peristalse presente. Traube livre.
MMII: Sem edemas, pulsos periféricos presentes e cheios.
Exame Psíquico:
História Médica Pregressa: paciente diabético, hipertenso, com hepatite B, realizou cirurgia de hérnia umbilical há 2 anos.
História Familiar: Mãe com sequelas de AVC e histórico de depressão. Pai diabético.
Hábitos de Vida: Nega uso de álcool e tabagismo; sedentário.
Exame Físico: BEG, perda ponderal de 20 kg, porém IMC encontra-se normal (IMC = 28,6). Sem demais alterações.
Avaliação Geral da Pessoa: Aparente indiferença.
Nível de Consciência: Sonolência.
Estado Cognitivo: orientado autopsiquicamente e alopsiquicamente; hipovigil; memória imediata preservada;
Pensamento: lentificado; sem delírios aparentes.
Linguagem: disartria.
Sensopercepção: Aparentemente preservada.
Humor: hipotímico,
Psicomotricidade: Lentificado.
Hipóteses diagnóstica:
De acordo com os dados colhidos na anamnese, e por tratar-se de um primeiro contato com o paciente, três hipóteses diagnósticas foram feitas. Sendo elas transtorno bipolar tipo I e II e transtorno de personalidade borderline.
De acordo com o Quinto Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), Um episódio maníaco é caracterizado, com duração mínima de 1 semana, na qual a alteração para um humor expansivo ou irritável dura quase todos os dias na maior parte do dia. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representa uma mudança notável do comportamento habitual:
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
O episódio hipomaníaco tem duração de pelo menos 4 dias consecutivos de humor aumentado, expansivo e irritável. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem:
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
Por fim, o episódio depressivo maior tem duração mínima de duas semanas com alteração do funcionamento anterior, sendo um dos sintomas deste, pelo menos, humor deprimido ou perda de interesse ou prazer. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes:
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
O Transtorno Bipolar tipo I trata-se de um episódio maníaco podendo ser também precedido ou antecedido por um episódio hipomaníaco ou um episódio depressivo maior, enquanto o Transtorno Bipolar Tipo II é caracterizado por um episódio hipomaníaco atual ou anterior e um episódio depressivo maior atual ou anterior.
As duas hipóteses diagnósticas são levantadas uma vez que pela anamnese colhida tem-se indícios de que o paciente já teve episódios depressivos maiores, mas, como tratou-se da primeira consulta contato psiquiátrico não foi possível definir se o paciente tinha episódios maníacos ou hipomaníacos, sendo desse modo necessário um acompanhamento longitudinal para definir a duração destes e levantar o diagnóstico correto.
Enquanto há dificuldade de diagnosticar qual o tipo do transtorno bipolar, o transtorno de personalidade borderline fica mais claro com os dados colhidos na anamnse. O DSM-V caracteriza como o transtorno um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem, dos afetos e de impulsividade acentuada, surgindo no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por pelo menos cinco dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Não incluir comportamento suicida ou de automutilação já cobertos pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Não incluindo comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramentede mais de alguns dias).
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
Nesse contexto, ações como a automutilação, a sensação de abandono por parte do pai, entre os outros sintomas apresentados na anamnese corroboram para a hipótese diagnóstica de transtorno de personalidade borderline.