Sobre o colapso do sistema de saúde brasileiro - Adunifesp
O Ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta declarou, em 20/03/20, que o sistema de saúde brasileiro vai entrar em colapso no final do mês de abril. Tal afirmação, partindo, justamente da maior autoridade sanitária do país, nos dá a certeza de que realmente estamos à deriva.
Para quem atua no setor saúde, no entanto, a ideia de colapso não é nova. Esse é um caminho construído desde a concepção e primeiros anos de vida do Sistema Único de Saúde (SUS), muito antes da pandemia da Covid-19. A retirada progressiva de recursos para o financiamento e os ataques sistemáticos ao SUS a cada dia precarizam as condições de assistência à saúde da população brasileira, o que tende a se aprofundar com o novo financiamento da atenção básica proposto pelo atual governo, com diminuição dramática dos já poucos recursos disponíveis.
Vamos relembrar alguns pontos mais significativos da penosa trajetória do subfinanciamento crônico do SUS: o artigo 55 das disposições transitórias da Constituição Federal de 1988 dispunha que 30% do orçamento da Seguridade social deveria ser revertido ao SUS. Nunca foi cumprido. Diferente da Educação, o SUS não conquistou no texto constitucional a vinculação de recursos. Além disso, desde 1994, o governo Fernando Henrique estabeleceu o Fundo Social de Emergência, posteriormente redenominado como Desvinculação de Receita da União (DRU), que retirava 20% do orçamento da Seguridade Social. A DRU foi mantida em sucessivas emendas constitucionais, tendo atravessado os dois governos de FHC, de Luís Inácio Lula da Silva e de Dilma Rousseff. Em agosto de 2016, o percentual foi ampliado para 30% de todos os impostos e contribuições sociais federais e foi criado mecanismo semelhante para estados, Distrito Federal e municípios – a Desvinculação de Receitas dos Estados, Distrito Federal e dos Municípios (DREM) – ficando desvinculadas 30% das receitas relativas a impostos, taxas e multas até 2023.
Ao mesmo tempo, desde a década de 1990, travava-se uma longa batalha para que se chegasse a um acordo sobre uma emenda constitucional que fixasse o montante a ser gasto no SUS pela União, estados e municípios. Essa disputa concretizou-se na Emenda Constitucional (EC) nº 29/2000, que estipulava percentuais mínimos de gastos em saúde para os estados (12% do orçamento global) e municípios (15%), enquanto a União mais uma vez escapava à fixação de um percentual, sendo sua participação baseada no cálculo do montante aplicado no ano anterior corrigido pela variação nominal do produto interno bruto (PIB). Além disso, a União e a maior parte dos governos estaduais atropelavam a lei, incluindo despesas estranhas à saúde para cumprimento do mínimo fixado. Foi necessária a edição da Lei Complementar nº 141/2012 (Brasil, 2012) para regulamentar a EC 29 definindo o que pode ser considerado despesa com saúde.
Em 2015, a EC 86/2015 veio agravar o subfinanciamento do SUS (Brasil, 2015). A base de cálculo dos recursos aplicados pelo governo federal foi alterada para 13,2% da receita corrente líquida (RCL) em 2016, e deveria ser ampliada de forma escalonada até alcançar 15% da RCL, em 2020. Segundo Mendes e Funcia isto causou perda de R$ 9,2 bilhões para o orçamento do MS já em 2016 (Mendes; Funcia, 2016).
Em seguida, em agosto de 2016, ocorreu o golpe parlamentar. Seguiu-se a aprovação, em dezembro do mesmo ano, da Emenda Constitucional 95, do teto dos gastos, no governo Temer, congelando os recursos para as políticas sociais por 20 anos, ao mesmo tempo em que ficava intocado o pagamento dos juros da dívida pública.
Cabe assinalar que, entre 1995 a 2016, o gasto do Ministério da Saúde (MS) não foi alterado, mantendo-se de 1,7% do PIB, enquanto o gasto com juros da dívida representou, em média, 6,6% do PIB (Mendes; Funcia, 2016). Estudo feito por pesquisadores do IPEA evidenciou a perda dos recursos para o SUS, demonstrando, em uma simulação, a redução do gasto federal com o SUS a 1,01% do PIB caso a EC 95 tivesse sido aplicada em 2003 a 2015 (Vieira; Benevides, 2016).
Também é preciso mencionar a restrição de recursos imposta pela Lei de Responsabilidade Fiscal- LRF 101/2000, e que serviu de pretexto para desviar recursos públicos para entidades privadas de fins alegadamente não lucrativos- Organizações Sociais- OS e Organizações não governamentais- ONG, notadamente. Não é computado, para efeito da LRF, o montante de recursos destinado a essas entidades, que progressivamente passaram a fazer a gestão privada dos serviços públicos, desde a edição da lei federal instituindo as OS em 1998, secundada por leis estaduais e municipais que se seguiram.
Esse breve histórico explica a situação de penúria e de privatização em que se encontra o SUS no momento atual, quando a população necessita mais que nunca dos serviços públicos e os governantes se lembram repentinamente que o sistema público de saúde existe. A Seguridade Social, composta constitucionalmente pela Previdência Social, Assistência Social e Saúde, continua sendo continuamente espoliada e fragilizada pelo crescente desemprego e pela elevação do emprego informal- os motoristas, que se tornam prestadores de serviços de transporte, os ambulantes, os entregadores de comida- todos "empreendedores de si mesmos", abandonados à própria sorte e sem qualquer direito trabalhista.
Neste quadro sócio-econômico, que faz o Brasil permanecer entre os dez países mais desiguais do mundo, e cuja gravidade é mais que conhecida, quando a população em situação de rua se amplia particularmente nos municípios de maior porte, o vírus de uma pandemia abate-se sobre os brasileiros despojados dos direitos sociais assegurados formalmente pela CF de 1988.
Estamos apenas no início da curva da epidemia e já não são suficientes os testes diagnósticos, os equipamentos de proteção individual para os profissionais de saúde, os leitos hospitalares, nem a estrutura de acolhimento e assistência aos casos suspeitos e confirmados.
Os trabalhadores da saúde estão exaustos. Tanto os profissionais da assistência como os da vigilância em saúde trabalham em ritmo acelerado e em condições de pressão elevada, já manifestando que estão limite. São justamente os trabalhadores concursados, servidores públicos, que têm sido dura e estrategicamente atacados pelo governo, os que estão na linha de frente garantindo a assistência aos doentes e a produção de dados sobre o avanço da pandemia no país.
Os dados, arduamente produzidos pelos trabalhadores estatutários, apenas alcançam os casos mais graves que chegam aos serviços de saúde. Não sabemos de fato a extensão dos infectados, já que não há capacidade do sistema de saúde para testagem. Além do problema de falta de testes, as notificações de casos pelos hospitais privados também não parecem estar ocorrendo sob o controle das autoridades, como já ficou evidenciado em um caso de óbito ocorrido em São Paulo, do qual as autoridades tomaram conhecimento pela imprensa. Isso apenas no início da pandemia!!!!!
É de responsabilidade do Ministério da Saúde, ao ter a previsão de colapso, empreender todos os esforços para que o sistema de saúde receba todas as condições necessárias ao enfrentamento da pandemia.
O Ministério da Saúde tem a responsabilidade nesse momento de:
– manter as medidas que diminuem o contágio pelo Coronavírus, com medidas firmes de isolamento social;
– garantir acolhimento aos sintomáticos e a provisão suficiente de testes;
– criar estratégias concretas para ampliar a produção de máscaras, luvas, álcool 70% e outros produtos e insumos de proteção e higiene para os profissionais de saúde e para a população;
– garantir que todos tenham acesso a tratamento, não apenas as que pagam planos de saúde caros;
– fortalecer a atenção básica e o sistema de vigilância no país, com trabalhadores em número suficiente, com jornadas de trabalho que preservem sua própria saúde e com vínculos estáveis;
– articular políticas intersetoriais para preservar a dignidade humana dos brasileiros, especialmente as relativas à segurança alimentar, acesso à água, à energia elétrica e produtos de higiene.
Para além desse momento é necessário restituir base de financiamento do SUS, especialmente da atenção básica e especialidades, ampliar e fortalecer a força de trabalho em saúde, o que exige a revogação da emenda constitucional 95/2016.
No entanto não é isso o que se vê. Na contramão de vários países europeus capitalistas que assumem, em meio a essa crise mundial, iniciativas para proteger sua população e tentam recuperar os chamados Estados sociais (Boschetti, 2016) da devastação neoliberal ocorrida nos últimos quarenta anos (Harvey, 2020), o governo brasileiro segue com propostas de medidas que deterioram ainda mais as condições de vida e saúde dos brasileiros. Torna-se evidente que o atual Estado capitalista "normal" não consegue responder às necessidades das populações. Em um muro de Hong Kong essa frase marcou história: não se quer voltar ao "normal", posto que o "normal" é o problema.
Isto posto, abrem-se questões, entre as quais destacamos: assumindo que a saúde e a doença integram, na totalidade social, um processo dinâmico regido por uma complexa determinação, um sistema público de saúde está apto a fazer face a condições de vida e trabalho tão deterioradas? É possível separar os determinantes da saúde uns dos outros? Lembremos que a assistência à saúde está incluída no acesso a serviços essenciais como parte do último determinante que é listado no artigo 3º na lei 8080/1990, o qual enumera, pela ordem: a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, como condicionantes e determinantes da saúde, além de afirmar que os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país (Brasil, 1990).
Ao discutir a tática e a estratégia do Movimento da Reforma Sanitária brasileira, Dantas nos chama a atenção para a trajetória desse movimento cuja estratégia de transformação social foi sacrificada progressivamente em nome da adoção de tática centrada e cada vez mais limitada a uma reforma setorial (Dantas, 2017). Segundo o autor: "o balanço da Reforma Sanitária, a crítica de seus rumos, de suas conquistas e fracassos, precisa ser o balanço mais geral da luta mais geral da classe trabalhadora; não pode insular-se em terreno setorial, tampouco seus objetivos de luta (Dantas, 2017, p.289).
Portanto, não vamos esperar do SUS aquilo que não é possível acontecer depois de tantos anos de espoliação e desmonte.
Vieira FS; Rodrigo Benevides RPS (Organizadores) Os impactos do Novo Regime Fiscal para o financiamento do Sistema Único de Saúde e para a efetivação do direito à saúde no Brasil. IPEA- Nota Técnica – 2016 – setembro – Número 28.
Mendes A, Funcia FR. O SUS e seu financiamento. In: Marques R, Piola SF; Roa AC (org). Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento. Rio de Janeiro: ABrES, 2016, p. 139 – 168
Brasil é o 7º país mais desigual do mundo, melhor apenas do que africanos. UOL, São Paulo e em Brasília, e colaboração para o UOL, em Maceió 09/12/2019
BRASIL. Emenda Constitucional nº 86, de 17 de março de 2015. Altera os arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para tornar obrigatória a execução da programação orçamentária que especifica. Diário Oficial da União, de 18 de março de 2015. Brasília, 2015a Brasília, 2015.
BRASIL. Presidência da República. Constituição (1988). Emenda constitucional nº 95, de 15 de Dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências, 2016.
BRASIL. Presidência da República. Lei Complementar Nº 141, de 13 de janeiro de 2012: regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. Brasília, 2012.
Harvey D. Política anticapitalista em tempos de coronavírus. Jacobin Brasil. 21/03/2020. Tradução Cauê Seigner Ameni. Disponivel em: https://jacobin.com.br/2020/03/politica-anticapitalista-em-tempos-de-coronavirus/
Boschetti I. Assistência Social e Trabalho no capitalismo. São Paulo: Cortez Editora. 2016. 192 p.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, set. 1990. Com redação dada pela lei federal 12864, de 2013.
Dantas AV. Do socialismo à democracia: tática e estratégia na Reforma Sanitária Brasileira. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 2017. 319 p.
Claudia Fegadolli – Docente do Instituto de Ciências Ambientais, Químicas e Farmacêuticas da Unifesp – campus Diadema; Diretora Regional do campus Diadema
Virgínia Junqueira – Docente do Instituto Saúde e Sociedade da Unifesp – campus Baixada Santista; Primeira Tesoureira