Quiz: paciente com odinofagia e esofagectomia: qual é o diagnóstico? - PEBMED
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Homem de 64 anos, tabagista, submetido a esofagectomia subtotal em 2016, devido a carcinoma de células escamosas (CCE) no esôfago torácico médio.
Teste seus conhecimentos e responda nosso quiz:
Confira a discussão completa no caso 388 no site do Imagem da Semana e veja também sobre os diagnósticos diferenciais: acalásia esofágica (caso 42), recidiva de CCE esofágico (caso 280) e divertículo de Zenker (caso 163) e outros casos do Imagem da Semana aqui.
Homem de 64 anos, tabagista, submetido a esofagectomia subtotal em 2016, devido a carcinoma de células escamosas (CCE) no esôfago torácico médio. Foi realizada abordagem toracoscópica, com reconstrução esofágica com tubo gástrico por meio de laparotomia e cervicotomia. Não houve complicações per ou pós-operatórias. Três anos depois, retorna ao serviço queixando-se de odinofagia e sensação de "entalo" no esôfago, há cerca de 24 horas. Realizada endoscopia digestiva alta (EDA) para avaliação.
Imagem 1:​ Visão endoscópica do esôfago, a 25 cm de distância da arcada dentária superior.
Imagem 2: ​Visão endoscópica do esôfago, a 25 cm de distância da arcada dentária superior.
Pergunta: Considerando-se o relato e as imagens apresentadas, qual é o diagnóstico mais provável para este paciente?
Recidiva do CCE de esôfago
Resposta: Corpo estranho no esôfago
Imagem 1: Visão endoscópica do esôfago, a 25 cm de distância da arcada dentária. Presença de corpo estranho penetrando a parede do tubo gástrico, com formato sugestivo de clipe cirúrgico (seta azul).
No caso em questão, observou-se a migração de clipe "Hem-o-lok" (​Imagem 3​) para a luz do tubo gástrico. Esse clipe é utilizado na ligadura da veia ázigos, durante cirurgias de esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia com tubo gástrico para tratamento de CCE de esôfago. Clipes de polímero, como o "Hem-o-lok", têm vasta aplicabilidade em operações laparoscópicas durante a ligadura de vasos e ductos.
A migração do clipe no pós-operatório é raramente observada, mas pode ocorrer, sendo mais comum após cirurgias urológicas e colecistectomias. As principais complicações observadas após migração dos clipes incluem: pancreatite aguda, úlcera duodenal e fístulas biliares (após colecistectomias); erosão uretral e litíase vesical (em cirurgias urológicas), e disfagia/odinofagia (em cirurgias do ​trato digestivo superior, como no caso supracitado).
Imagem 3: Clipe "Hem-o-lok" retirado do paciente em questão. [Fonte: ​Imagem cedida pelo serviço de Endoscopia do Hospital das Clínicas da UFMG].
Imagem 2: Visão endoscópica do esôfago, a 25 cm de distância da arcada dentária. Nota-se corpo estranho penetrando a parede do tubo gástrico, com formato sugestivo de clipe cirúrgico (seta azul), sendo tracionado por pinça endoscópica (seta verde).
O esôfago é o órgão do trato gastrointestinal mais acometido pela ​obstrução por corpo estranho (30-70% dos casos). Sua ocorrência é mais comum em crianças, idosos e em pacientes com transtornos psiquiátricos ou com rebaixamento do nível de consciência. Os objetos mais comuns são moedas e brinquedos de plástico em crianças e ossos e carnes em adultos. Os mecanismos de migração de clipes, ainda não totalmente elucidados, podem estar relacionados com o número excessivo de clipes aplicados, movimentos peristálticos de órgãos abdominais, formação de úlceras de pressão, rejeição do clipe ou resposta inflamatória exacerbada no sítio cirúrgico. O diagnóstico pode ser feito por meio de exame de imagem ou EDA.
Na maioria dos casos, não há suspeita prévia dessa etiologia como causa da queixa, dada a raridade do quadro. Ainda assim, é importante considerar a migração como uma possível complicação durante a avaliação clínica de pacientes sintomáticos previamente submetidos a procedimentos em que foram utilizados clipes. O tratamento consiste na sua retirada, por via endoscópica, principalmente em casos sintomáticos agudos. A evolução dos pacientes geralmente é favorável.
O diagnóstico da ​acalásia esofágica​, alteração neuromuscular que impede relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, é sugerido pelo quadro de disfagia progressiva (no caso em questão, a evolução foi aguda), regurgitação e dor torácica. O diagnóstico pode ser confirmado por estudo radiológico contrastado do esôfago (​Figura 1​) e manometria.
Figura 1: Estudo contrastado na acalasia: esôfago dilatado e afunilamento distal, caracterizando o sinal de "bico de pássaro" (seta). [Fonte: ​Evaluation of esophageal achalasia: From symptoms to the Chicago classification. ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo). 2018;31(2)].
A ​recidiva de CCE esofágico é rara após esofagectomia subtotal, com controle locorregional satisfatório, como no caso em questão. Nas recidivas tumorais, os sintomas são progressivos e insidiosos, e a EDA revela alterações da mucosa esofágica (​Figura 2​).
Figura 2: Imagem endoscópica do esôfago após cromoscopia com lugol. A mucosa normal apresenta-se marrom e destaca-se uma lesão plana que não se cora com o lugol e apresenta coloração amarelada. [Fonte: ​Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago. ​Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2012;39 (6): 534-543].
O ​divertículo de Zenker é formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através de uma área frágil entre as fibras oblíquas dos músculos faríngeo inferior e cricofaríngeo. O quadro clínico inclui disfagia progressiva associada a halitose e regurgitação, o que predispõe a infecções respiratórias recorrentes). Tais achados clínicos não foram encontrados no caso citado.
Kordzadeh A, Charalabopoulos A, Lorenzi B. Transmural migration of azygous vein Hem-O-lok clip causing food bolus 3 months following uneventful minimally invasive oesophagectomy. Acta Chirurgica Belgica. 2018;118(4):270-271.
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Arantes V, Forero Piñeros E, Yoshimura K, Toyonaga T. Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2012;39(6):534-543.
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Senaga C, Corralo G, Lopes A, Chojniak R. Divertículo de Zenker. Revista da Associação Médica Brasileira. 2007;53(2):108-108.
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André Luís Vieira Drumond
Revisores: Leandra Diniz, Mateus Nardelli, Lara Hemerly De Mori, Flávio Augusto Paes, Mariana Alcantara Nascimento, Prof. Júlio Guerra Domingues.
Orientador: Prof. Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, Cirurgião geral, Professor Associado e Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.