Agosto / Setembro 2004
Contracepção: um problema ou uma solução? Parte I
Incontinência urinária: tratamento sem cirurgia
Osteoartrose e Osteoporose: duas doenças diferentes
Hemorróida, essa coisa feia e sem graça!
Profa. Dra. Maria Lúcia Bueno Garcia É muito comum a paciente comparecer ao consultório e referir que apresenta dores nas costas porque tem "reumatismo" causado pela "osteoporose". Será que isso é verdade ou é somente mito? Em realidade, osteoporose e osteoartrose (ou osteoartrite, como é atualmente denominada) são doenças totalmente distintas. O que é osteoporose (OP)? Osteoporose (OP) é a falta de cálcio nos ossos. O cálcio é o mineral necessário para tornar os ossos fortes o bastante para tolerarem nosso peso e movimentação de cada dia. Se, por qualquer razão, ocorre diminuição nesta quantidade de cálcio ideal dos ossos, passamos a ter risco aumentado de fraturas com movimentos leves e por vezes até em repouso. Acredita-se que uma pessoa portadora de osteoporose tenha risco sete vezes maior de fratura espontânea (sem traumas) que a população geral. Esse fato traz uma morbidade (limitação causada pela doença) e pode até trazer mortalidade, pois aumenta o risco de embolia pulmonar, quando se apresenta fratura não consolidada. A osteoporose é popularmente chamada de "osso fraco". O que é osteoartrose (AO)? Osteoartrose (OA) é uma doença degenerativa da cartilagem articular, das articulações ou "juntas", que ocorre sem muita inflamação e piora com o tempo, como se fosse parte do envelhecimento. Por afetar as articulações, é considerada popularmente como reumatismo, sendo dos reumatismos, o mais comum. As articulações são extremidades ósseas em contato entre si, que se movimentam para permitir mobilidade no espaço, tal qual a engrenagem de uma máquina. O problema é que esperamos que as engrenagens de nossa máquina (nossas articulações) "agüentem" movimentar-se sem problemas por anos, até "80 a 90 anos, mesmo sem revisão"... As superfícies destes ossos se "roçam" o tempo todo para este fim, e para que isso fosse possível sem dor ou gasto precoce, a natureza nos proporcionou algumas vantagens: a cartilagem da superfície articular e o líquido da cavidade articular. A cartilagem da superfície articular é formada por um tecido resistente para tolerar impacto, mas flexível para amortecê-lo. Essas características são fornecidas por moléculas de proteoglicanos e colágeno em sua estrutura, que contém tecido fibroso (forte) e elástico (flexível) em sua composição. Os proteoglicanos são moléculas com terminações de enxofre com capacidade de reter moléculas de água entre si, proporcionando um tipo de "colchão" de água para melhorar o amortecimento e a flexibilidade. O líquido articular é produzido pela cápsula que envolve a articulação (cápsula e membrana articular) e tem densidade viscosa graças a proteoglicanos e água em seu interior, como se fosse uma "graxa" diluída ou "óleo para fricção". A osteoartrose se instala quando a cartilagem da superfície articular perde a capacidade de reter moléculas de água, perdendo sua flexibilidade e capacidade de amortecimento, produzindo pequenas fraturas ("quebradeiras") a cada impacto da movimentação do corpo. Essas pequenas fraturas na superfície articular expõem o osso subjacente, fazendo-o gastar-se e formar-se de modo errôneo, tornando essa superfície irregular, rugosa e inadequada para o deslizamento das extremidades articulares (nossa, engrenagem...). É por isso que a osteoartrose é chamada de "articulação gasta" ou "osso gasto". Por que existe confusão entre essas entidades: osteoartrose e osteoporose? A confusão entre osteoporose e osteoartrose se estabelece porque ambas apresentam:
- Nome semelhante
- Acometem ossos
- Maior acometimento após a menopausa
- Maior incidência em mulher
- Incidência aumentada acima dos 45-50 anos
- Melhoram com hormonioterapia
- Podem ocasionar dor em região lombar e joelhos
Porém, relembramos que são doenças distintas. Apesar da população acometida ser semelhante: "Osso fraco" diferente de "osso gasto". Quais são os sintomas de OP? Geralmente a osteoporose é assintomática, pois não percebemos que o cálcio está sendo retirado do osso. Porém, a OP predispõe a microfraturas, e essas são dolorosas, podendo levar à diminuição da estatura, compressões de raízes nervosas e de outras estruturas próximas. Os sintomas mais comuns da OP são dor lombar (dor nas costas, perto dos rins e da bacia), com ou sem compressão dos nervos da coluna (como o nervo ciático, que inerva as pernas) e dores produzidas pelas grandes fraturas espontâneas. Relembramos que fraturas espontâneas são as que ocorrem em ossos sem esforço ou trauma, por vezes até em repouso e que a OP predispõe a paciente a um risco sete vezes maior de fratura espontânea que a população da mesma faixa etária e sexo. Os fatores de risco que predispõem à osteoporose são: mulher acima de 45 anos, menopausa, imobilidade compulsória e vida sedentária eletiva, baixa ingestão de cálcio, falta de tomar sol de manhã cedo ou no final da tarde, cigarro, álcool, desnutrição, doenças graves e drogas (corticóide). Quais são os sintomas de Osteoartrose? Acredita-se que 70% dos pacientes acima de 70 anos apresentem OA ao exame radiográfico, mas apenas 50% deles são sintomáticos. Aos 75 anos, 85% apresentam lesões visíveis ao raioX (RX). Acima dos 85 anos, 100% apresentam as lesões pela radiografia simples das articulações. Porém, os sintomas nem sempre acompanham a gravidade das lesões radiológicas (ao raio X). Isso ocorre dependente da articulação acometida e de suas alterações. A OA induz a rugosidade da superfície articular e reabsorção, com neoformação (formação de osso novo) óssea errônea. Essa neoformação óssea ocorre principalmente nas faces laterais da articulação, com formações calcificadas que posteriormente se tornam espículas ou "espinhos" ósseos, que são chamados de osteófitos. A osteofitose apresenta-se ao RX com a aparência de bico de ave e portanto, o leigo a denomina de "bico de papagaio" (vide fotos da coluna). Pode ocorrer na coluna, nos joelhos, articulação do quadril e até nos dedos das mãos. Nas mãos, os osteófitos apresentam-se como nódulos endurecidos na face lateral das articulações dos dedos (chamados de nódulos de Heberden, quando distais e Bouchard quando acometem a articulação dos dedos perto da mão, chamadas de articulações interfalangianas proximais) (vide foto das mãos). Geralmente esses nódulos são dolorosos no início de seu aparecimento, tornando-se indolores ao longo do tempo. Esses "bicos de papagaio" (osteófitos), quando presentes na coluna vertebral, podem deflagrar dor por compressão dos nervos que por aí passam, como por exemplo, os nervos das pernas, caracterizando a chamada dor "ciática" quando comprime o nervo ciático. Portanto, a OA produzirá sintomas de dor quando a superfície articular estiver muito rugosa ou quando um osteofito (bico de papagaio) pinçar (ou "cutucar") uma estrutura que provoque dor, como um nervo da coluna. A dor geralmente é deflagrada pelo movimento e melhora com o repouso. Outros sintomas que podem ocorrer na osteoartrose, além da dor articular, são o inchaço da articulação, a crepitação (ruído) e instabilidade à movimentação da mesma conhecida por marcha em falso, limitação de movimentação, rigidez para o início do movimento e a rigidez da articulação. Os fatores de risco para OA são aqueles que predispõem à lesão precoce da articulação como: obesidade, mulher acima de 45 anos, menopausa e traumas de esforço agudo intenso (esportes) ou repetitivos (profissionais como costureira, digitadora). Como se faz o diagnóstico de osteoporose? A suspeita clínica é feita pela história e exame físico do paciente: fraturas espontâneas, diminuição do tamanho por microfraturas de coluna vertebral e fatores predisponentes. A confirmação da suspeita diagnóstica é feita pelo exame de imagem, a densitometria óssea, que avalia a concentração de cálcio ósseo da região lombar e parte proximal do fêmur (osso da coxa), por serem os locais de maior freqüência de fratura. Como se faz o diagnóstico de osteoartrose? O diagnóstico se faz pela presença dos sintomas (o que se sente) e sinais (o que se vê no exame físico e exames) típicos de OA nas articulações mais comumente acometidas por esse processo: articulações que suportem peso (joelhos, coxo-femurais ou da bacia com as pernas, coluna lombar na altura da bacia e dos rins, tornozelos) e articulações de movimento intenso (mãos, punhos, cotovelos e ombros e da coluna cervical - do pescoço). Os sintomas mais freqüentes são dor nas articulações principalmente ao movimento, que melhora com o repouso, rigidez das juntas no início do movimento (geralmente menor que 15 minutos), marcha em falso (joelho "falhar" quando anda), inchaço das articulações, aparecimento de nódulos duros, pouco dolorosos, por vezes com desvios nas articulações dos dedos das mãos, em pacientes com risco de OA. O exame físico constata a crepitação e as limitações de movimentação, podendo encontrar os nódulos de Heberden e Bouchard (vide foto das mãos). O RX apesar de ser o padrão ouro (melhor exame para o diagnóstico), mostra a OA com o clássico desgaste da superfície articular e presença de osteófitos (vide foto). Mas a presença de sinais radiológicos típicos de OA não é capaz de definir se a dor que a paciente apresenta é secundária à OA. Esse fator, quem determina é a história associada ao exame físico. O que devo fazer para prevenir a OP e a OA? A prevenção de ambas patologias é manter os ossos e as articulações/juntas saudáveis. Para isso, preconiza-se: a) Evitar imobilidade: a imobilidade induz a OP e piora a OA por enrijecimento das estruturas articulares: tudo o que não se usa, a natureza "aposenta"... Para tanto, deve-se fazer exercícios de rotina, no mínimo 3 vezes por semana, por 30 a 40 minutos, sem exaustão, de baixo impacto, de acordo com a idade e sexo, focando alongamento e fortalecimento das estruturas de alinhamento articular (musculatura periarticular, cápsula articular, tendões). Aconselha-se: andar, dançar, nadar, ioga e hidroginástica. Os exercícios aquáticos são executados com diminuição da gravidade e estimulam o alinhamento articular com alongamento muscular. O alongamento permite melhor mobilidade, com relaxamento da musculatura e melhora da dor. A atividade física também melhora a capacidade cárdio-pulmonar, a circulação dos vasos periféricos e dos órgãos internos e libera endorfinas, melhorando a dor crônica e a auto-estima. Além disso, permite atingirmos peso e corpos ideais para o biotipo. b) Alimentar-se bem com ingestão de proteínas e cálcio (laticínios) e vitaminas (frutas e verduras cruas), além de boa hidratação (mínimo de 2 litros de líquido por dia), para boa formação óssea e articular. c) Afastar fatores de risco: não fumar, não ingerir álcool e não ter sobrepeso (obesidade). d) Tomar sol (antes das 10h da manhã e após as 16h) por 15 minutos diariamente, para facilitar a formação de vitamina D, para a calcificação dos ossos. e) Educar-se (ler a respeito) sobre OP e AO. f) Munir-se, se necessário, de "ajudantes físicos": materiais que diminuam o impacto e o risco de quedas, e que corrijam posturas: palmilhas, bengalas, alças de suporte em banheiro, etc. g) Evitar fatores que predisponham a quedas: pisos escorregadios, irregulares/esburacados ou com degraus mal assinalados, superfícies lisas (chão), tapetinhos, etc. h) Medidas físicas, como exercícios rotineiros, fisioterapia e acupuntura têm boa resposta na diminuição da dor, principalmente quando crônica. Orientações específicas: OP: Fazer densitometria óssea a partir dos 45 anos, com periodicidade conforme recomendação médica. OA: corrigir posturas inadequadas com orientação de médico(a) e fisioterapeuta e, se necessário, fazer exercícios com aplicações de aparelhos, sob supervisão. Medicamentos O medicamento deve ser prescrito e supervisionado por médico(a). As medicações mais utilizadas são os analgésicos, que podem ser utilizados localmente ou por boca. Para aplicação local, existem sob a forma de cremes, pomadas ou gel, substâncias analgésicas, anestésicas, antiinflamatórias e relaxantes musculares, além de outras que possuem drogas reparadoras de cartilagem, com bom resultado clínico. São aplicadas com massagens diárias, tendo efeito tópico que se associa ao alongamento e ao aquecimento proporcionados pela massagem. As medicações via oral (VO) devem ser sempre com prescrição médica. São elas:
- analgésicos comuns e, se necessário, mais raramente, os antiinflamatórios, que apesar de tirarem a dor , podem provocar úlceras e sangramentos de estômago, e falência renal, entre outras complicações. - Hormônios: estrógenos, progesterona, vitamina D, calcitonina, bifosfonados (alendronatos), raloxifeno, andrógenos e outros. Todos devem ser tomados quando necessário e somente por indicação e acompanhamento médico, devido a prováveis efeitos colaterais. As cirurgias de limpeza, corretivas ou de trocas de articulações (próteses articulares) são indicadas em casos extremos, quando a conduta conservadora (disciplinar e medicamentosa) não conseguir restabelecer mobilidade adequada ou diminuir a dor (dor refratária). Saber mais sobre OP e OA:
Consulte seu médico e utilize meios de comunicação de confiança. Pode-se também acessar pela internet os sites da Sociedade Brasileira de Reumatologia - SBR (www.reumatologia.com.br) para OA e o da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM (www.sbem.org.br) para OP. E boa sorte! Profa. Dra. Maria Lúcia Bueno Garcia
Médica assistente doutora da Divisão de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP, minha amiga desde os bancos da faculdade.