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Choosing Wisely: confira as novas recomendações para pneumologia pediátrica
Em agosto, a American Academy of Pediatrics – Section on Pediatric Pulmonology and Sleep Medicine emitiu cinco coisas que os médicos e pacientes devem questionar sobre pneumologia pediátrica e medicina do sono. A lista faz parte da campanha internacional Choosing Wisely.
O projeto é uma iniciativa da American Board of Internal Medicine, e questiona práticas comumente adotadas na saúde que podem trazer algum risco ou excesso de exames e tratamentos desnecessários.
Choosing Wisely em pneumologia pediátrica
1. Antes de adicionar medicamentos e outras terapias para o tratamento da asma, confira a adesão do paciente ao tratamento atual
O National Asthma Education & Prevention Program fala sobre a importância do monitoramento da asma em pacientes pediátricos para que sejam feitas alterações sempre que necessário. Porém, antes de adicionar novas terapias ou aumentar a dose, é importante que os profissionais de saúde acompanhem com os familiares como está sendo realizada a administração dos medicamentos para asma, para determinar se o controle da doença está sendo feito de forma correta e eficaz para a idade dos pacientes.
É necessário também entender a adesão do paciente ao tratamento, tanto por meio da família, como avaliando o histórico de disponibilidade do medicamento nas farmácias. Não há motivo para aumentar a dose ou fazer uma terapia combinada se o paciente não estiver fazendo o controle com os medicamentos atuais da forma correta.
2. Não use drogas combinadas de LABA/esteroide como terapia inicial em pacientes com asma intermitente ou persistente leve.
Os medicamentos beta-agonistas de longa duração (LABA) são broncodilatadores e, em conjunto com esteroide, foram a terapia inalatória para o tratamento da asma. Eles são inalados por meio de um inalador dosimetrado (MDI) ou de pó seco (DPI). Porém, crianças com asma intermitente precisam de broncodilatadores apenas ocasionalmente, e não existe benefício no uso diário de LABAs.
Já aquelas com asma persistente leve, o tratamento ideal é um modificador de leucotrieno ou um corticosteroide inalatório de baixa dosagem, o que é suficiente para o controle. A adição de um LABA deve ser reservada para casos persistentes moderados ou graves.
3. Durante a nebulização, prenda a máscara de forma correta no rosto ou uma peça T com bocal, no lugar de ficar tentando colocar o tubo ou máscara perto do nariz e boca da criança.
A administração correta dos medicamentos pode fazer toda a diferença no tratamento da asma infantil. Estudos apontaram uma redução de 40% a 85% na entrega do aerossol quando a máscara do aparelho nebulizador é mantida a dois centímetros do rosto da criança.
Por isso, para medicamentos administrador via nebulização, crianças mais novas podem se beneficiar do uso da máscara bem ajustada e posicionada no rosto. Para pacientes um pouco mais velhos, pode ser usada uma peça em formato de T com um bocal. Se o medicamento puder ser administrado via inalador, essa alteração pode ser considerada.
Choosing Wisely: práticas que devem ser evitadas em reumatologia pediátrica
4. Polissonografias devem ser realizadas e interpretadas de acordo com padrões pediátricos, mesmo se feitas em laboratórios com mais experiências em adultos.
Os pediatras devem se basear nas diretrizes de apneia obstrutiva do sono da AAP (Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome) para decidir quem pode se beneficiar de polissonografia. Além disso, é importante o próprio médico determinar em qual laboratório o estudo do sono deve ser conduzido, já que o ideal é que a clínica tenha experiência com crianças.
Os testes devem avaliar os parâmetros fisiológicos que incluem funções cardíacas, respiratórias e do sistema nervoso central. Durante o teste, é importante ter a presença de um de seus cuidadores, para criar um ambiente amigável.
Existem diferenças entre os valores considerados normais para adultos e crianças, por isso os distúrbios respiratórios do sono devem ter seus diagnósticos feitos com muita cautela. Por exemplo, eventos obstrutivos são incomuns em crianças, enquanto adultos tem mais apneias obstrutivas e uma menor saturação de oxigênio durante o sono.
5. Não use terapia de desobstrução das vias aéreas com frequência em pacientes com asma, bronquiolite ou pneumonia.
Há poucas evidências que indiquem que técnicas de desobstrução possam desempenhar um papel significativo na abordagem de crianças com doenças respiratórias agudas ou crônicas em ambientes ambulatoriais que não sejam bronquiectasia.
Essas técnicas apresentam eficácia e segurança em pacientes com bronquiectasia estável e bronquite crônica supurativa (como fibrose cística) e podem ser responsáveis ​​por melhorias na expectoração do escarro, medidas selecionadas da função pulmonar, sintomas e qualidades de vida relacionadas à saúde.
Estratégias comuns para manter as vias aéreas desobstruídas em crianças com eliminação crônica de secreções incluem:
Percussão torácica isolada;
Percussão torácica combinada com posicionamento adequado e drenagem postural;
Aumento da própria tosse do paciente;
Tosse manualmente assistida, técnica de ciclo ativo de respiração, técnica de expiração forçada e drenagem autogênica;
Terapia de pressão positiva com o uso de Flutter valves®, terapia de pressão expiratória positiva (PEP), respiração com pressão positiva intermitente (IPPB), ventilação percussiva intrapulmonar (IPV), compressão de parede torácica de alta frequência (HFCWC) e até mesmo contínua pressão positiva nas vias aéreas (CPAP).
No caso de bronquiectasia, técnicas de fisioterapia respiratória não parecem reduzir a gravidade geral da doença, mas pode reduzir a taxa de progressão da doença e melhorar a qualidade de vida.
Podem haver algumas vantagens em técnicas específicas e dispositivos de desobstrução em doenças neuromusculares que possuem dificuldade expectorar as secreções das vias aéreas, tanto de forma aguda quanto crônica. Mas os médicos não devem prescrever essas terapias em crianças previamente saudáveis com bronquiolite aguda, pneumonia ou exacerbação da asma.
American Academy of Pediatrics – Section on Pediatric Pulmonology and Sleep Medicine. Five Things Physicians and Patients Should Question. Choosing Wisely. https://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-pediatric-pulmonology-and-sleep-medicine/