Tratamento da Hérnia Discal Lombar Baseado na Estabilização Segmentar Lombar - PDF
Tratamento da Hérnia Discal Lombar Baseado na Estabilização Segmentar Lombar
Download "Tratamento da Hérnia Discal Lombar Baseado na Estabilização Segmentar Lombar"
Isabela Caires Fernandes
1 Maria Artimiza Gomes Furtado Tratamento da Hérnia Discal Lombar Baseado na Estabilização Segmentar Lombar Universidade Jean Piaget de Cabo Verde Campus Universitário da Cidade da Praia Caixa Postal 775, Palmarejo Grande Cidade da Praia, Santiago Cabo Verde
2 Maria Artimiza Gomes Furtado Tratamento da Hérnia Discal Lombar Baseado na Estabilização Segmentar Lombar Universidade Jean Piaget de Cabo Verde Campus Universitário da Cidade da Praia Caixa Postal 775, Palmarejo Grande Cidade da Praia, Santiago Cabo Verde
3 Maria Artimiza Gomes Furtado, autora da monografia intitulada Tratamento da hérnia discal lombar baseado na estabilização segmentar lombar, declaro que, salvo fontes devidamente citadas e referidas, o presente documento é fruto do meu trabalho pessoal, individual e original. Cidade da Praia aos 16 de Março de 2012 Maria Artimiza Gomes Furtado Memória Monográfica apresentada à Universidade Jean Piaget de Cabo Verde como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Licenciatura em Fisioterapia.
4 Sumário A hérnia discal é uma patologia que atinge frequentemente a coluna lombar, esta, por ser uma região de grande mobilidade, torna o núcleo pulposo vulnerável ao deslocamento. Como essa patologia é uma condição frequente dentro da fisioterapia, as condutas propostas devem estar adequadas às situações particulares de cada indivíduo para que os resultados estejam de acordo com as expectativas tanto do terapeuta quanto do paciente. Dentre as várias propostas de tratamento demonstradas na literatura, a estabilização segmentar tem ocupado um lugar de relevo. Estudos recentes comprovam a eficácia da estabilização segmentar como tratamento alternativo, sendo menos lesiva por ser realizada em posição neutra. Pesquisas sugerem que, sem a activação correcta dos músculos estabilizadores do tronco, as recidivas do quadro álgico são notadas com muita frequência. Este estudo procedeu à revisão da literatura sobre o tratamento da hérnia discal mediante estabilização da coluna e propõe exercícios para seu tratamento baseados na estabilização segmentar lombar. Palavras-chave: Multífido lombar; Transverso do abdómen; Hérnia discal; Estabilização Segmentar lombar. Key Word: Lumbar multifidu; Transversus abdominis; Lumbar disc herniation; Lumbar Stabilization.
5 Agradecimentos Seria impossível agradecer adequadamente a todos os que me ajudaram na elaboração deste trabalho. Entretanto, tenho uma dívida especial para com as seguintes pessoas, todas elas de uma disponibilidade e generosidade ímpar, demonstrando uma capacidade excepcional de paciência quando solicitadas. Ao Dr. Adilson Ribeiro e ao Dr. Milton Cabral, respectivamente, orientador e co-orientador deste estudo, pelos apoios disponibilizados, pelas suas palavras de orientação, pelas suas sugestões e verdadeiro incentivo na realização deste trabalho. Ao Mestre Alberto Lopes, pela leitura e correcção do texto. Ao Dr. Roberto Carlos Pina, pela disponibilidade e pelo apoio prestado na parte informática. Aos meus familiares e amigos, pela compreensão, incentivo ao longo deste trabalho e ao longo de toda vida. Acima de tudo, o mais sincero agradecimento ao meu querido filho, João de Brito. A todos o meu Obrigada!
6 Dedicatória Este trabalho é dedicado ao meu querido filho João de Brito Pereira.
7 Conteúdo Figuras...8 Lista de Siglas...9 Introdução Capítulo 1: Coluna Lombar Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral Estabilidade da Coluna Lombar Disco intervertebral Músculo Multífido: Anatomia e Biomecânica Músculo Transverso do Abdómen: Anatomia e Biomecânica Capítulo 2: Hérnia Discal Lombar Conceito e Etiologia Fisiopatologia Tipos Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento Capítulo 3: Estabilização Segmentar Conceito Programa Princípios Protocolo Aplicação da Técnica Capítulo 4: Metodologia Capítulo 5: Resultados e Discussão Resultados Discussão Considerações Finais Conclusão Bibliografia /77
8 Tratamento da härnia discal lombar baseado na estabilizaåço segmentar lombar Figuras Figura I Disco intervertebral Figura II - MÑsculo multöfido Figura III - MÑsculo transverso do abdümen Figura IV - HÄrnia discal Figura V - Tipos de härnia discal Figura VI - Equipamento de stabilizer Figura VII - ReeducaÅÇo do transverso do abdümen em quatro apoios Figura VIII - Co-contracÅÇo do multöfido e do transverso do abdümen /77
9 Tratamento da härnia discal lombar baseado na estabilizaåço segmentar lombar Lista de Siglas L3 Terceira värtebra lombar. L4 Quarta värtebra lombar. L5 Quinta värtebra lombar. S1 Primeira värtebra sacral. TrA Transverso do abdümen. ML MultÖfido lombar. LDH Dor lombar. ES EstabilizaÅÇo Segmentar. MEDLINE Literatura Internacional em Ciáncias da SaÑde. LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciáncias da SaÑde. BIREME Biblioteca Regional de Medicina. SCIELO Biblioteca CientÖfica ElectrÜnica em Linha 9/77
10 Tratamento da härnia discal lombar baseado na estabilizaåço segmentar lombar Introdução As desordens da coluna lombar tám afectado uma parte significativa da populaåço economicamente activa. Entre estas desordens, a härnia discal Ä extremamente comum. Estima-se que 2 a 3% da populaåço sejam acometidas por esse processo, cuja prevaláncia Ä de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos (NEGRELLI, 2001). A härnia discal Ä apontada como uma das causas mais frequentes de atendimento mädico no Brasil, sendo a primeira causa de pagamento auxölio-doenåa, segunda causa de afastamento do trabalho e terceira causa de aposentadoria por invalidez (NEGRELLI, 2001; FRANàA et al., 2008; LEMOS, 2003). As alteraåâes da coluna alcanåam o terceiro lugar em hospitalizaåço, terceiro em procedimento cirñrgico, e terceiro na categoria de doenåas agudas (COSTA & PALMA, 2005). Entretanto, nos Estados Unidos a dor na regiço lombar constitui 60% a 80% de queixa, considerado a segunda causa mais comum de visita ao mädico (AWARD & MOSKOVICH, 2006). A adopåço de uma postura erecta pelo ser humano faz com que diversas alteraåâes no arranjo da coluna vertebral ocorram como forma de lutar contra a gravidade, o que pode explicar a ocorráncia das afecåâes da coluna lombar (SIQUEIRA, SIVAL & VIEIRA, 2009). UtilizaÅÇo inadequada da biomecånica da coluna, adoptando posiåâes sentadas e usando o corpo como 10/77
11 uma alavanca, leva a uma sobrecarga músculo-esquelética, podendo assim desencadear as lesões (LEMOS et al., 2003). Um grande número de intervenções fisioterapêuticas tem sido utilizado no tratamento da hérnia discal lombar. Entre as técnicas utilizadas, encontra-se a estabilização segmentar lombar, caracterizada por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco, com o objectivo de estabilizar a coluna lombar, protegendo sua estrutura do desgaste excessivo (BARR, 2005). Objectivo Este trabalho tem como objectivo verificar a eficiência da estabilização segmentar lombar no tratamento da hérnia discal lombar nos últimos onze anos, através de uma revisão bibliográfica. Justificação do tema As desordens da coluna lombar são cada vez mais frequentes no seio da nossa sociedade, uma vez que se verifica um aumento significativo de indivíduos que relatam lombalgias. Com a adopção de algumas posturas incorrectas do corpo, as estruturas vertebrais estão sujeitas a mudanças frequentes e, muitas vezes, patológicas, surgindo, assim, alterações vertebrais. Dentre as desordens da coluna lombar, a hérnia discal lombar é uma das mais importantes sobretudo pelo seu carácter associado a alterações posturais. O objectivo da escolha da estabilização segmentar lombar como tratamento em pacientes com hérnia discal lombar deve-se ao fato da mesma ser considerada uma técnica eficaz em normalizar e equilibrar as funções músculo-esqueléticas, diminuir a compressão no complexo disco e vértebras, contribuindo desta forma para a eliminação do quadro álgico e minimizar o máximo as recidivas. Esta técnica pode também fornecer uma maior consciencialização e controlo sobre a musculatura atenuante no local, de maneira segura ao paciente, pois segundo Negrelli (2001) 11/77
12 os exercícios são realizados com o segmento em posição neutra, cada músculo é trabalhado de forma isolado, com o intuito de melhorar a estabilidade lombar do ponto de vista funcional. Apesar dos resultados positivos encontrados na literatura referente a esta técnica, não existe uma revisão em relação ao tratamento da hérnia discal lombar baseado na estabilização segmentar lombar. Além disso, fruto de um interesse particular, mas igualmente, pelo desafio de realizar um estudo relacionado com esta enfermidade, o tema proposto surgiu com grande pertinência, quer em termos pessoais, quer académicos. Hipóteses do Estudo Conforme o objectivo delineado, a realização deste estudo assenta sobretudo nas seguintes hipóteses: Actualmente, o tratamento da hérnia discal lombar baseado na estabilização segmentar lombar é uma das técnicas mais utilizada; O tratamento por estabilização segmentar lombar diminui o quadro álgico em pacientes com dor lombar; A estabilização segmentar lombar auxilia na prevenção de futuras lesões; Limitação do Estudo A principal limitação do presente estudo ocorre no campo bibliográfico. A pesquisa circunscreve-se a uma revisão bibliográfica do tratamento clínico da hérnia discal lombar baseado em estabilização segmentar lombar nos últimos onze anos, centrado sobretudo em artigos científicos. Complementando esta parte investigativa, debruçar-se-á sobre a anatomia da coluna vertebral, a hérnia discal lombar e a técnica de estabilização segmentar lombar. As bibliografias mais antigas foram citadas por se tratar de clássicos da anatomia e biomecânica. Naturalmente, as pesquisas baseadas principalmente em artigos científicos registam alguma limitação ao trabalho. Entretanto, o tema exposto exige literaturas recentes e os livros, pela demora que levam até à sua publicação, obrigam que seja privilegiada outras fontes não 12/77
13 Tratamento da härnia discal lombar baseado na estabilizaåço segmentar lombar menos importantes como revistas cientöficas e sites especializados, evitando, assim, a desactualizaåço de um certo tema. Estrutura do trabalho O trabalho segue uma apresentaåço lügica com a IntroduÅÇo a apresentar o objectivo, as hipüteses levantadas, a justificaåço da escolha do tema, as limitaåâes do presente trabalho bem como a estrutura do trabalho. O primeiro capötulo abarca a coluna lombar fazendo uma abordagem da anatomia e biomecånica da coluna lombar. O segundo capötulo retrata a patologia härnia discal lombar e o terceiro trata da täcnica fisioterapáutica estabilizaåço segmentar lombar. O quarto capötulo apresenta a metodologia adoptada na revisço da literatura e o quinto aborda os resultados obtidos na busca dos dados relacionados ao tema e tambäm a discussço dos resultados. E por fim, as conclusâes extraödas do capötulo anterior. 13/77
14 Capítulo 1: Coluna Lombar A região lombar desempenha um papel fundamental na acomodação de cargas decorrentes do peso corporal, da acção muscular e das forças aplicadas externamente (KISNER & COLBY 2005). De acordo com Magee (2005) a funcionalidade dessa região é mantida através do sinergismo entre os mecanismos activo, passivo e neural da estabilização lombar. O desequilíbrio proporcionará a instabilidade que terá como principal consequência à dor. 1.1 Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral A coluna vertebral é uma área anatómica solicitada de diversas formas. Por isso, a incidência de lesões na coluna é relativamente alta, quer como resultado de situações aguda de natureza macrotraumático, quer como consequência de uma sobrecarga (SIQUEIRA et al., 2009). Uma das entidades mais marcantes é a hérnia discal lombar. A coluna vertebral constitui o eixo ósseo do corpo composto por vinte e seis ossos e está constituída de modo a oferecer a resistência de um pilar de sustentação, mas também a flexibilidade necessária à movimentação do tronco (DÂNGELO & FATTINI, 2002). Segundo Kisner e Colby (2005), a coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas, sendo duas anteriores, na região cervical e lombar, denominadas lordoses, e duas posteriores, 14/77
15 nas regiões torácica e sacral, denominadas cifoses. A coluna vertebral estabelece e mantém o eixo longitudinal do corpo. Como é uma haste multiarticulada, os movimentos da coluna vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vértebras individuais (LIPPERT, 2003). No nascimento, toda a coluna vertebral é côncava anteriormente. Esta curva côncava (cifótica) é chamada curvatura primária. As curvaturas torácica e sacral são consideradas primárias por esta razão. À medida que a criança cresce, as curvaturas secundárias se desenvolvem. Segundo Lippert (2003), estas são curvaturas convexas (lordóticas), anteriormente, das regiões cervical e lombar. Dessa forma, a linha da gravidade passa através das curvaturas, equilibrada anteriormente e posteriormente, fazendo com que a coluna vertebral tenha sua resistência à compressão axial aumentada em até 10 vezes mais do que teria com a coluna recta. É necessário haver flexibilidade e equilíbrio na coluna vertebral para suportar os efeitos da gravidade e de outras forças externas (KISNER & COLBY, 2005). Os componentes funcionais da coluna vertebral encontram-se divididos em pilar anterior e posterior: O pilar anterior é formado pelos corpos vertebrais e discos intervertebrais, estruturas responsáveis pela absorção de choques e sustentação de peso. Os discos intervertebrais são constituidos por um anel fibroso exterior e um núcleo pulposo, interior e gelatinoso; Os pilares posteriores, feitos de processos e facetas articulares, são o mecanismo de deslizamento para o movimento. Os músculos inserem-se no processo, a partir do qual produzem e controlam o movimento (KISNER & COLBY, 2005). 1.2 Estabilidade da Coluna Lombar A estabilidade da cintura pélvica e da coluna lombar tem uma grande importância no equilíbrio corporal. A pelve transmite as forças do peso da cabeça, do tronco e das extremidades superiores e as forças ascendentes dos membros inferiores. Enquanto a coluna lombar é a principal região do corpo responsável pela sustentação das cargas. Além disso, a 15/77
16 Tratamento da härnia discal lombar baseado na estabilizaåço segmentar lombar fçscia türaco-lombar e suas potentes inseråâes musculares tambäm possuem uma funåço relevante na estabilizaåço da regiço lombopälvica (GOUVEIA & GOUVEIA, 2008). Para a estabilizaåço da coluna lombar, sço fundamentais estabilizadores estçticos e dinåmicos durante o repouso e o movimento. Os estabilizadores estçticos sço os ligamentos relacionados aos corpos vertebrais ou aos arcos vertebrais, tám funåço de manter as värtebras em alinhamento (KISNER & COLBY, 2005). Os estabilizadores dinåmicos sço sistema musculotendöneo em especial os mñsculos multöfido e transverso do abdümen. Kisner e Colby (2005) definem a estabilidade como a habilidade de controlar o movimento e de prevenir movimentos indesejçveis ao redor de um ponto fixo. AtravÄs da estabilizaåço pode-se fortalecer os mñsculos profundos da coluna vertebral e melhorar o grau de estabilidade vertebral. Por outro lado, O Sullivan (2000) sustenta que a instabilidade da coluna ocorre sempre que se verificar uma inconståncia do segmento müvel, secundçrio a uma lesço e que acomete os elementos dinåmicos deixando vulnerçvel a zona neutra. A coluna lombar prová suporte para a poråço superior do corpo e transmite o peso dessa çrea para a pelve e os membros inferiores (MAGEE, 2005). A värtebra lombar apresenta algumas especificidades, sendo essa a maior de toda a coluna vertebral. O formato do corpo vertebral Ä oval, grande e com processo espinhoso grande que aponta posteriormente (LIPPERT, 2003 e MAGEE, 2005). Quanto ao controle muscular da coluna lombar, os mñsculos da parede abdominal, assim como os superficiais e os profundos da regiço vertebral, estabilizam a coluna em condiåâes variadas. Os mñsculos mais superficiais, o erector da espinha, o recto do abdümen e o oblöquo externo do abdümen, actuam como movimentadores primçrios, tendo a funåço secundçria de estabilizaåço. Os mñsculos mais profundos (centrais), os multöfidos, os rotadores, o transverso do abdümen, o oblöquo interno do abdümen e o quadrado lombar, estço mais perto do eixo e agem primariamente na estabilizaåço (KISNER & COLBY, 2005). Os mñsculos mais profundos tambäm conhecidos como estabilizadores segmentares, fornecem protecåço e suporte ès articulaåâes, impedindo movimentos excessivos na coluna lombar (COMERFORD & MOTTRAM, 2001). Os estabilizadores segmentares estço 16/77
17 divididos em músculos globais, que se encurtam ou se alongam, gerando torque e movimento às articulações, e músculos locais, que se ligam de vértebra a vértebra mantendo a posição dos segmentos lombares nos movimentos funcionais (RICHARDSON & JULL, 1995). Em indivíduos sãos, o transverso do abdómen, para proteger a coluna, contrai-se antes dos movimentos das extremidades. Nos lombálgicos, esta contracção falha antes dos movimentos, demonstrando uma alteração na coordenação desse músculo (O SULLIVAN, 2000). O atraso no início da contracção do transverso abdominal indica um déficit do controle motor e resulta numa estabilização muscular ineficiente da coluna (RICHARDSON & JULL, 1995). Existem evidências que comprovam que a musculatura profunda do abdómen, especialmente o transverso do abdómen e o multífido, é afectada na presença de dor lombar e instabilidade segmentar (RICHARDSON & JULL, 1995). Hebert et al., (2010) reforçam a importância da restauração da função muscular do multífido lombar em pacientes com dor lombar, sendo este também um alvo para a estabilização lombar. Segundo Costa e Palma (2005), a literatura não parece conclusiva em relação à predominância do tipo de fibras no multífido, mas a hipotrofia selectiva das mesmas está sempre presente nos casos de dor lombar crónica. Uma possível explicação para a importante relação entre força e resistência isométrica dos músculos erectores da espinha lombares com a manutenção da integridade física e funcional da coluna vertebral é que, com a fadiga muscular, definida como redução na capacidade do sistema neuromuscular em gerar força ou realizar trabalho, ocorre sobrecarga sobre os elementos passivos (cápsulas, ligamentos e discos intervertebrais) responsáveis pela estabilidade da coluna vertebral durante a execução de padrões de movimento específicos de determinados desportos, resultando em danos as estruturas sensíveis à distensão e produzindo dor (BARBOSA & GONÇALVES, 2005). O treinamento da musculatura segmentar local, que consiste em sua activação de forma isolada é importante, uma vez que estudos trazem a hipótese de que o controlo motor é independente da acção muscular relacionada ao movimento. 17/77
18 Como referido por alguns autores, a instabilidade lombar (como por exemplo a hérnia discal lombar) indicam alterações nos músculos multífido e transverso do abdómen. Por isso, importa compreender a anatomia e biomecânica destes músculos responsáveis pela estabilização da coluna lombar. 1.3 Disco intervertebral A coluna vertebral é formada por um conjunto de vértebras separadas entre si por um disco intervertebral (MAGEE, 2005). As vértebras sobrepõem-se os discos intervertebrais que são bastante deformáveis, permitindo mudanças quanto à forma da coluna vertebral. Segundo Kisner e Colby (2005) a raça, o sexo, o desenvolvimento genético e os factores ambientais, causam as variações nas vértebras. Os discos intervertebrais são formados por duas partes, o anel fibroso e o núcleo pulposo (MAGEE, 2005).. O anel fibroso, porção externa do disco, é constituído de fibrocartilagem que se fixa na face externa do corpo vertebral e contém um número crescente de células cartilaginosas nos filamentos fibrosos com o aumento da profundidade. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras que no indivíduo jovem impede qualquer exteriorização da substância do núcleo. Contém cerca de 20 anéis concêntricos de fibras colagenosas que se entrecruzam para aumentar a sua resistência e permitir movimentos de torção (MAGEE, 2005). A porção interna do disco intervertebral é o núcleo pulposo, uma substância gelatinosa composta por 88% de água, portanto muito hidrófila, e quimicamente formada por uma substância fundamental à base de mucopolissacarídeos que fazem com que o disco actue como um líquido não compressível. Entretanto, tanto a quantidade de água quanto a de mucopolissacarídeos diminui com a idade sendo então substituídos por colagénio (MAGEE, 2005). A forma do disco corresponde à do corpo vertebral ao qual ele se fixa. O núcleo repousa sobre a parte central do plateau vertebral, uma parte cartilaginosa que contém numerosos poros microscópios que comunicam o compartimento do núcleo com o tecido esponjoso localizado abaixo do plateau vertebral (MAGEE, 2005). Quando uma pressão importante é exercida sobre o eixo da coluna vertebral a água contida na substância cartilaginosa do núcleo passa 18/77
19 através dos forames do plateau vertebral ao centro dos corpos vertebrais. Geralmente um adulto é 1 a 2 cm mais alto pela manhã do que à noite. Esse desvio de líquido actua como uma válvula de pressão de segurança para proteger o disco (MAGEE, 2005; KAPANDJI, 2000). Normalmente o disco não possui enervação, embora a face posterior periférica do anel fibroso possa ser enervada por algumas poucas fibras nervosas do nervo sinovertebral. As estruturas sensíveis à dor em torno do disco intervertebral são o ligamento longitudinal anterior e posterior, o corpo vertebral, a raiz nervosa e a cartilagem da articulação facetaria (MAGEE, 2005). Quando uma força é aplicada sobre o disco intervertebral, seja ela uma força de compressão simétrica ou assimétrica, essa força se traduz sempre por um aumento da pressão interna do núcleo e da tensão das fibras do anel, no entanto, graças ao deslocamento relativo do núcleo, e entrada em tensão das fibras do anel é diferente, o que faz com que o sistema volte a sua posição inicial (KAPANDJI, 2000). Figura I Disco Intervertebral 1 1 Disponível em: 19/77
20 1.4 Músculo Multífido: Anatomia e Biomecânica O multífido é um músculo espesso da região lombar que possui seu término na região cervical, sendo os mais importantes músculos transversos espinhais. Tem origem no sacro e em todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente até a sua inserção nos lados dos processos espinhais desde L5 até o áxis (SEELEY et al., 1997). Os multífidos são responsáveis pelo movimento de estabilização das articulações intervertebrais, pois são os únicos que apresentam fibras musculares inseridas em todas as vértebras da coluna vertebral (MCGILL, 2002). Devido à sua enervação segmentar, o multífido também recobre as articulações intervertebrais e são capazes de movê-las individualmente na região lombar. Essa enervação segmentar individualizada realizada pelos nervos espinhais faz com que o atraso na activação de um dos multífidos durante o movimento da coluna vertebral diminua a estabilização segmentar, podendo causar uma lesão localizada (MCGILL, 2002). A contracção simultânea do multífido nos lados direito e esquerdo da articulação intervertebral favorece a sua extensão, e a contracção apenas de um lado causaria a rotação do corpo vertebral (BOJADSEN, 2001). Esta musculatura tem acção de realizar a estabilização das vértebras adjacentes e controlo de movimentação de toda coluna vertebral, auxiliando na efectividade dos músculos longos, sendo capaz de fornecer estabilização intra-segmentar para coluna lombar em todas as posições (Crisco, 1997 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003). De acordo com McGill (1997 apud BOJADSEN, 2001) um atraso na activação de apenas um multífido durante o movimento da coluna lombar levaria a uma diminuição da estabilidade segmentar e provocaria uma lesão localizada. O multífido na coluna vertebral realiza movimentos de flexão lateral, extensão e rotação. Assim, a contracção simultânea do multífido nos lados direito e esquerdo da articulação intervertebral favorece a extensão e a contracção de apenas um lado da coluna provocaria a rotação do corpo vertebral, que ocorre devido à posição lateral e oblíqua que eles possuem nas vértebras (McGill, 1997 apud BOJADSEN, 2001). 20/77
21 Segundo Clark (1995 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003), a activação do multífido causaria um aumento de rigidez segmentar ao nível de L4 e L5. Por outro lado, o seu fortalecimento consiste em facilitar uma pequena contracção para prevenir o domínio da simetria pelo erector da espinha. A Vista Posterior Figura II MÉsculo MultÑfido 2 B- Vista Lateral 2 Disponível em: 21/77
22 1.5 Músculo Transverso do Abdómen: Anatomia e Biomecânica O transverso do abdómen é o mais profundo músculo abdominal e também o mais importante actuando com o aumento da pressão intra-abdominal fornecendo, assim, a dinâmica contra forças de rotação e translação na coluna lombar (SEELEY et al., 1997). Possui sua origem na face interna das seis últimas costelas, onde se interdigitaliza com as fibras costais do diafragma, fáscia lombar, crista ilíaca, ligamento inguinal, inserindo-se na aponeurose ventral. A sua inserção posterior é dentro da fáscia tóraco-lombar e a anterior é na bainha do recto abdominal, sendo considerada junto com o oblíquo interno os únicos músculos a terem ligação com o tronco anterior e com a coluna, realizando através da horizontalização de suas fibras a tensão de fáscia tóraco-lombar que resulta na rigidez da coluna lombar e também aumento da pressão intra-abdominal que comprime as vísceras na face anterior da coluna sendo estas, contrários à lordose lombar (LEMOS & FEIJÓ, 2005). O transverso do abdómen, actuando junto com os abdominais oblíquos, possui uma função importante na estabilização da coluna lombar, limitando a rotação e translação desta. Este músculo realiza uma cinta abdominal verdadeira que sustenta as vértebras lombares e vísceras, auxiliando na realização de defecação, tosse e parto (idem). Na coluna, o transverso do abdómen entra em acção quando ocorrem movimentos rápidos do tronco de pequenas amplitudes e quando há movimento dos membros. Segundo Lemos e Feijó (2005) uma característica marcante deste músculo é participar em extensão isométrica do tronco e estar relacionada com a mudança da pressão abdominal. Esta característica origina um aumento da estabilidade vertebral e o seu enfraquecimento leva a uma protusão abdominal e um aumento da lordose lombar. Estudos realizados por Cresswell et al., (1999 apud LEMOS & FEIJÓ, 2005) mostram que o transverso abdominal associado aos outros músculos abdominais é o primeiro a ser activado em relação ao sinergista principal do movimento. Devido à sua antecipação ao movimento e pelos distúrbios da acção dos agonistas, o transverso do abdómen actua produzindo uma rigidez lombar que previne a instabilidade que produziria dor lombar. 22/77
23 O transverso do abdómen é activado durante todos os movimentos do tronco e isso aponta um papel importante na estabilização dinâmica (Cresswell, 1992 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003). A presença da dor lombar faz com que a activação do transverso do abdómen fique comprometida, por isso, pacientes com dor lombar não possuem uma boa estabilidade da coluna lombar, ocasionando um ciclo vicioso de dor. Com a disfunção local, ocorre uma substituição compensatória de músculos globais, que pode ser explicada pela tentativa do sistema neural em manter a estabilidade por meio da solicitação dos músculos globais (O SULLIVAN, 2000). A Vista Anterior B- Vista Lateral Figura III MÉsculo Transverso do AbdÖmen 3 3 Disponível em: 23/77
24 Capítulo 2: Hérnia Discal Lombar A hérnia discal lombar é um problema que atinge grande parte da população. Além de causar desconforto, ela também gera uma série de inconveniências na vida profissional e psicossocial do indivíduo, podendo acometer indivíduos de diferentes faixas etárias e sociais (FRITZ et al., 2010). Esta afecção da coluna lombar ataca uma importante parcela da população economicamente activa, na qual cerca de 70% a 80% sofreu ou ainda sofrerá de lombalgia em algum momento da vida (ORTIZ, 2000). O problema é mais frequente na região lombar, por ser a área mais exposta ao movimento e que suporta mais carga (SEELEY et al., 1997). 2.1 Conceito e Etiologia Entre as várias definições de hérnia discal aparecem como válidas as seguintes: A hérnia discal lombar é um procedimento em que ocorre a ruptura do anel fibroso na região lombar, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco (Barros et al., 1995 apud NEGRELLI, 2000). Hérnia discal é uma protusão do núcleo pulposo, ou seja, a saída de uma parte do disco intervertebral do seu local natural, podendo comprimir uma ou várias raízes nervosas, levando a uma alteração no funcionamento nervoso e dando lugar a sintomatologia radicular sensitivo-motora (GABRIEL et al., 2001). 24/77
25 Figura IV HÜrnia discal 4 A causa da hérnia discal não está ainda completamente elucidada, embora a maioria dos autores defenda os factores mecânicos e biológicos como as principais causas da doença (AWARD & MOSKOVICH, 2006). Numa visão tradicional quanto aos factores etiológicos da hérnia discal lombar, estão descritos: idade, género, ocupação, tabagismo, exposição a vibração veicular. Existem outros factores que parecem contribuir como o peso e a altura. Em estudos mais recentes, levantou-se a hipótese da influência genética como factor de risco para a degeneração, bem como para a herniação dos discos intervertebrais (ZHANG et al., 2008). Esta afecção pode ocorrer devido a um processo degenerativo lento, ou produzir-se de forma brusca após um esforço ou traumatismo. Geralmente os homens são os mais afetados devido aos esforços repetitivos e trabalhos que exijam muito esforço físico, sendo as regiões lombossacrais, principalmente L4-L5 e L5-S1, e cervicais os locais mais afetados (AILLIET, 2001; BORBA et al., 2003). Das lesões de discos lombares, aproximadamente 90% ocorrem no nível de L4-L5 e L5-S1; sendo que o disco L4-L5 geralmente comprime a quinta raiz nervosa lombar, e o disco L5-S1 afecta a primeira raiz nervosa do sacro (COX, 2002). 2.2 Fisiopatologia A hérnia discal é uma patologia em que parte do núcleo pulposo faz protusão numa área enfraquecida ou fissurada do anel fibroso. Segundo Arkie e Guerra (2007), a protusão do disco exerce pressão sobre o ligamento longitudinal, podendo ocasionar dor intensa na região 4 Disponível em: 25/77