RAIVA | Prefeitura Municipal de Ponta Porã
A raiva é uma zoonose viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal. Todos os mamíferos são suscetíveis ao vírus da raiva e, portanto, podem transmiti-la. A doença apresenta dois principais ciclos de transmissão: urbano e silvestre, sendo o urbano passível de eliminação, por se dispor de medidas eficientes de prevenção, tanto em relação ao ser humano, quanto à fonte de infecção.
Instrumentos para registro e análise
IMPORTANTE: A raiva é de extrema importância para saúde pública, devido a sua letalidade de aproximadamente 100%, por ser uma doença passível de eliminação no seu ciclo urbano (transmitido por cão e gato) e pela existência de medidas eficientes de prevenção, como a vacinação humana e animal, a disponibilização de soro antirrábico humano, a realização de bloqueios de foco, entre outras.
A raiva é transmitida ao homem pela saliva de animais infectados, principalmente por meio da mordedura, podendo ser transmitida também pela arranhadura e/ou lambedura desses animais.
O período de incubação é variável entre as espécies, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no ser humano, podendo ser mais curto em crianças. O período de incubação está relacionado à localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou tipo de contato com a saliva do animal infectado; da proximidade da porta de entrada com o cérebro e troncos nervosos; concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos e persiste durante toda a evolução da doença (período de transmissibilidade). A morte do animal acontece, em média, entre 5 e 7 dias após a apresentação dos sintomas.
Não se sabe ao certo qual o período de transmissibilidade do vírus em animais silvestres. Entretanto, sabe-se que os quirópteros (morcegos) podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.
Quais são os sintomas da raiva?
Após o período de incubação, surgem os sinais e sintomas clínicos inespecíficos (pródromos) da raiva, que duram em média de 2 a 10 dias. Nesse período, o paciente apresenta:
entorpecimento;
Podem ocorrer linfoadenopatia, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento.
Quais são as complicações da raiva?
A infecção da raiva progride, surgindo manifestações mais graves e complicadas, como:
ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes;
espasmos musculares involuntários, generalizados, e/ou convulsões.
Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorreia intensa ("hidrofobia").
Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. Observa-se, ainda, a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia e fotofobia.
IMPORTANTE: O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro comatoso e a evolução para óbito. O período de evolução do quadro clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é, em geral, de 2 a 7 dias.
Como é feito o diagnóstico da raiva?
A confirmação laboratorial em vida, ou seja, o diagnóstico dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo método de imunofluorescência direta, em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual ou por biópsia de pele da região cervical (tecido bulbar de folículos pilosos).
A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização da autópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica.
Não existem dificuldades para estabelecer o diagnóstico quando o quadro clínico vier acompanhado de sinais e sintomas característicos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso ou suspeito. Esse quadro clínico típico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma é predominantemente paralítica, o diagnóstico é incerto e a suspeita recai em outros agravos que podem ser confundidos com raiva humana. Nesses casos, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com: tétano; síndrome de Guillain-Barré, pasteurelose, por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodóku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus; e tularemia.
Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por arbovírus e intoxicações por mercúrio, principalmente na região Amazônica, apresentando quadro de encefalite compatível com o da raiva. É importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e ser bem documentada, com destaque para sintomas inespecíficos, antecedentes epidemiológicos e vacinais. No exame físico, frente à suspeita clínica, observar atentamente o fácies, presença de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia, relatos de dores na garganta, dificuldade de deglutição, dores nos membros inferiores, e alterações do comportamento.
Como é feito o tratamento da raiva?
A raiva é uma doença quase sempre fatal, para a qual a melhor medida de prevenção é a vacinação pré ou pós exposição. Quando a profilaxia antirrábica não ocorre e a doença se instala, pode-se utilizar um protocolo de tratamento da raiva humana, baseado na indução de coma profundo, uso de antivirais e outros medicamentos específicos.
Entretanto, é importante salientar que nem todos os pacientes de raiva, mesmo submetido ao protocolo sobrevivem.
Profilaxia antirrábica humana
O Ministério da Saúde adquire e distribui às Secretarias Estaduais de Saúde os imunobiológicos necessários para a profilaxia da raiva humana no Brasil: vacina antirrábica humana de cultivo celular, soro antirrábico humano e imunoglobulina antirrábica humana. Atualmente se recomenda duas possíveis medidas de profilaxia antirrábica humana: a pré-exposição e a pós-exposição, após avaliação profissional e se necessário.
A profilaxia pré-exposição deve ser indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como:
Médicos Veterinários; biólogos; profissionais de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva; estudantes de Medicina Veterinária, zootecnia, biologia, agronomia, agrotécnica e áreas afins;
Pessoas que atuam na captura, contenção, manejo, coleta de amostras, vacinação, pesquisas, investigações ecopidemiológicas, identificação e classificação de mamíferos: os domésticos (cão e gato) e/ou de produção (bovídeos, equídeos, caprinos, ovinos e suínos), animais silvestres de vida livre ou de cativeiro, inclusive funcionário de zoológicos;
Espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em áreas de risco.
Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas de raiva não controlada, devem ser avaliados individualmente, podendo receber a profilaxia pré-exposição dependendo do risco a que estarão expostos durante a viagem.
A profilaxia pré-exposição apresenta as seguintes vantagens:
Simplifica a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva (soro ou imunoglobulina), e diminui o número de doses da vacina; e
Desencadeia resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada a pós-exposição.
Em caso de título insatisfatório, aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço.
Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infecção. É preciso que seja realizada o mais rápido possível após a agressão e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido.
A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento, e, em seguida, devem ser utilizados antissépticos como o polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou álcool-iodado.
Essas substâncias deverão ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados pelo profissional de saúde, de acordo com a avaliação da lesão.
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Antirrábico Humano (Sinan), visando à indicação correta da profilaxia da raiva humana.
As exposições (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos indiretos) devem ser avaliadas pela equipe médica de acordo com as características do ferimento e do animal envolvido para fins de indicação de conduta de esquema profilático, conforme esquema de profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular.
No caso de agressão por parte de algum animal, a assistência médica deve ser procurada o mais rápido possível. Quanto ao ferimento, deve-se lavar abundantemente com água e sabão e aplicar produto antisséptico.
O esquema de profilaxia da raiva humana deve ser prescrito pelo médico ou enfermeiro, que avaliará o caso indicando a aplicação de vacina e/ou soro. Nos casos de agressão por cães e gatos, quando possível, observar o animal por 10 dias para ver se ele manifesta doença ou morre.
IMPORTANTE: Caso o animal adoeça, desapareça ou morra nesse período, informar o serviço de saúde imediatamente.
A vacinação anual de cães e gatos é eficaz na prevenção da raiva nesses animais, o que consequentemente previne também a raiva humana.
Deve-se sempre evitar de se aproximar de cães e gatos sem donos, não mexer ou tocá-los quando estiverem se alimentando, com crias ou mesmo dormindo.
Nunca tocar em morcegos ou outros animais silvestres diretamente, principalmente quando estiverem caídos no chão ou encontrados em situações não habituais.
Situação epidemiológica da raiva
Com a intensificação das ações de vigilância e controle da raiva canina e felina nos últimos 30 anos, o Brasil alcançou significativa redução nas taxas de mortalidade por raiva humana, com o predomínio de casos em caráter esporádicos e acidentais (Figura 1).
Figura 1 – Taxa de mortalidade de raiva humana por tipo de animal agressor (1986 – 2020)
Fonte: SVS/MS. Atualizado em 13/05/2020
No período de 2010 a 2020, foram registrados 38 casos de raiva humana, sendo que em 2014, não houve caso.(Tabela 1).
Desses casos, nove tiveram o cão como animal agressor, vinte por morcegos, quatro por primatas não humanos, quatro por felinos e em um deles não foi possível identificar o animal agressor. (Tabela 2)
Em 2015, os dois casos de raiva humana no Brasil, ocorreram na Paraíba, transmitido por gato, identificação variante de morcego, e o outro no Mato Grosso do Sul, pela variante 1, típica de cães. Esse caso no Mato Grosso do Sul, ocorreu em razão da epizootia canina nos municípios de Corumbá e Ladário, a partir da introdução de animal positivo pela fronteira com a Bolívia. Em 2016 foram notificados dois casos de raiva humana, um em Boa Vista/RR, transmitido por felino infectado com a variante 3 (transmissão secundária) e um caso em Iracema/CE por morcego (Desmodus rotundus), também pela variante 3.
Em 2017, foram registrados seis casos de raiva humana, todos pela variante 3 de morcegos hematófagos (Desmodus rotundus), sendo que cinco deles em razão de agressões diretas por morcegos – três deles ocorreram em adolescentes de uma mesma família, residentes em uma reserva extrativista no município de Barcelos, estado do Amazonas, os outros dois casos ocorreram na Bahia e Tocantins. O sexto caso se ocorreu em Pernambuco, após agressão de um gato de rua infectado com a variante 3, demonstrado a importância dos animais doméstico como transmissores secundários da raiva ("spillover").
No ano de 2018, foram registrados 11 casos de raiva humana no Brasil. Destes, 10 relacionados a um surto em área ribeirinha do município de Melgaço, no estado do Pará, onde 9/10 eram menores de 18 anos e todos com histórico de espoliação por morcegos e sem realização de profilaxia antirrábica pós-exposição. E o decimo primeiro caso registrado, foi um homem morador do estado do Paraná, mas que foi espoliado por morcego em Ubatuba, no estado de São Paulo e buscou atendimento e realização de profilaxia antirrábica 12 dias após exposição.
No ano de 2019, foi registrado 1 caso de raiva humana no Brasil, no município de Gravatal /SC, transmitido por felino infectado com variante 3. Em 11 de março de 2020, foi notificado 1 caso suspeito de raiva humana no Brasil, em um adolescente de 14 anos, no município de Angra dos Reis/RJ, transmitido por morcego infectado com variante 3, confirmado por meio de exames laboratoriais em 20 de março. O paciente começou a apresentar os primeiros sintomas em aproximadamente, um mês após o acidente com o morcego, ocorrido no final do mês de janeiro. Segundo informações da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro – SES/RJ, após o acidente, o paciente foi em busca de atendimento, sendo prescrita a profilaxia completa (soro + vacina), no entanto, recebeu apenas a dose de soro. O paciente foi internado no início do mês março em estado grave, com sintomatologia compatível com a raiva, havendo piora dos sintomas. Apesar de ter sido submetido ao protocolo de tratamento de raiva humana no Brasil (Protocolo de Recife), evoluiu para óbito em 30 de março de 2020 (Tabela 3).
As campanhas anuais de vacinação de cães e gatos no Brasil associadas as demais medidas de controle, como a profilaxia antirrábica humana para pessoas expostas ao risco de contrair raiva, resultaram em significativa redução de casos de raiva humana. Em cães, consequentemente, também ocorreu redução de casos com interrupção na circulação das variantes 1 e 2 do vírus da raiva, consideradas de maior potencial de disseminação entres cães e gatos nas áreas urbanas. Nesta série histórica, no ano de 2008 não houve casos de raiva humana transmitida por cão.
O resultado das ações de vacinação antirrábica canina e felina resultaram num grande ganho para a saúde pública, permitindo que o país saísse de um cenário de mais de 1.200 cães positivos para raiva e uma taxa de mortalidade de raiva humana por cães de 0,014/100 mil habitantes em 1999, para um cenário de 09 casos de raiva canina e nenhum registro de raiva humana por cães em 2018. Salientamos que esse é o quinto ano consecutivo sem casos de raiva humana por variante canina.
Figura 2 – Taxa de mortalidade raiva humana transmitida por cão/ Nº de casos de raiva canina (1999 a 2020)
Fonte:SVS/MS. Atualizada em 20/05/2020
Deve-se salientar que desde 2016 os casos de raiva em cães e gatos têm sido identificados como variante 3 de morcegos hematófagos e da variante compatível com canídeos selvagens. Em 2015, na fronteira do Brasil com a Bolívia, ocorreu uma epizootia canina nos municípios de Corumbá e Ladário e um óbito humano, transmitido por cão pela variante 1, que circula na Bolívia. Em 2018 dos 11 casos de raiva canina e felina registrados, 09 tiveram a identificação de variantes, sendo que 33% por variantes de canídeos selvagens e 67% por variantes 3. Em 2019 foram registrados 23 casos de raiva canina e felina, sendo que 12 foram causados por variante 3, 6 por canídeos silvestres e 5 aguardam confirmação. Em 2020, até o momento, houve 1 registro de casos de raiva em cães, cuja variante está sendo investigada. Não houve registro de raiva em gatos.
Tabela 4 – Número de Casos de Raiva Humana por Região Administrativa e Unidades Federadas no período de 1990 a 2009. Brasil, 2019
Tabela 5 – Casos de Raiva Humana por espécie animal agressora no período de 1990 a 2009. Brasil, 2020
A garantia da profilaxia adequada e oportuna é um desafio para a vigilância da raiva no Brasil. Em 2016, em razão de atrasos nas entregas dos imunobiológicos, os estados priorizaram as atividades de profilaxia pós-exposição, resultando numa queda no número de notificações de pré-exposição.
No ano de 2017, a partir da regularização das entregas da vacina e frente as evidências apresentadas, a SVS reviu as orientações referentes ao esquema de vacinação antirrábica humana pós-exposição, com a alteração de 5 doses de vacina para 4 doses, conforme a Nota Informativa nº 26-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 17 de julho de 2017.
Nos anos de 2007 a 2019, 81,70% das mais de 7,5 milhões de notificações de atendimento profilático antirrábico humano pós-exposição, foram em decorrência de agressões envolvendo cães domésticos, e apenas 0,70% por morcegos. Considerando o cenário epidemiológico do Brasil, especialmente, em relação a raiva humana, é necessário uma valorização da observação de cães e gatos agressores como medida de vigilância, antes da indicação de vacina/ soro + vacina como medida profilática imediata.
BE Vol. 51 Nº 16 – Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas transmitidas pelo Aedes Aegypti (dengue, chikungunya e zika), Semanas Epidemiológicas 1 a 15, 2020
BE Vol. 50 Nº 35 – Sarampo (SE 34 a 45), vigilância laboratorial do sarampo, vacinação contra o sarampo, orientações para a 2ª etapa da vacinação contra o sarampo, raiva, recomendações para uso dos imunobiológicos, malária (2017 a 2019) e monitoramento das manchas de óleo
BE Número Especial – SVS 16 anos
A vigilância da raiva animal no Brasil, englobam ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, que compartilham informações referentes a casos de raiva em animais de interesse para a saúde pública como cães, gatos e animais silvestres, incluindo os casos de raiva em morcegos, hematófagos ou não e entre animais de produção como bovinos, equinos e outros.
Essas informações auxiliam na organização das ações de controle e mitigação frente aos casos de raiva em animais, buscando a prevenção de casos humanos e o bloqueio vacinal, se necessário, para impedir a disseminação do vírus entres as diferentes espécies.
Tabela 6 – Casos de Raiva Animal por Região Administrativa e Unidades Federadas no ano de 2020. Brasil, 2020.
Tabela 7 – Casos de Raiva Animal por Região Administrativa e Unidades Federadas no ano de 2019. Brasil, 2020
Tabela 8 – Casos de Raiva Animal por Região Administrativa e Unidades Federadas no ano de 2018. Brasil, 2020
Tabela 9 – Casos de Raiva Animal por Região Administrativa e Unidades Federadas no ano de 2017. Brasil, 2020
Tabela 10 – Casos de Raiva Animal por Região Administrativa e Unidades Federadas no ano de 2016. Brasil, 2020
Tabela 11– Casos de Raiva Animal por Região Administrativa e Unidades Federadas no ano de 2015. Brasil, 2019
Tabela 12 – Casos de Raiva Canina por Unidades Federadas e Município e Variante Viral no período de 2015 a 2020. Brasil, 2020
Tabela 13 – Casos de Raiva Felina por Unidades Federadas e Município e Variante Viral no período de 2015 a 2020. Brasil, 2020
Nota: Informações sobre caso de raiva canina por variante 3 de quiróptero
Vacinação antirrábica canina e felina
O Programa Nacional de Profilaxia da Raiva (PNPR), criado em 1973, implantou entre outras ações, a vacinação antirrábica canina e felina em todo o território nacional. Essa atividade resultou num decréscimo significativo nos casos de raiva naqueles animais, e com isso permitiu um controle da raiva urbana no país. Na série histórica de 1999 a 2017, o Brasil saiu de 1.200 cães positivos para raiva em 1999 (incluindo em sua maioria as variante 1 e 2, típicas desses animais), para 09 casos de raiva canina em 2018, todos identificados como variantes de animais silvestres.
Em 2010 o Ministério da Saúde alterou definitivamente as vacinas usadas na rotina e nas campanhas de vacina antirrábica canina e felina pela vacinas de cultivo celular, por apresentarem maior segurança e apresentar maior eficácia na conversão de títulos protetores nesses animais. Essa vacina é enviada aos estados e estão disponíveis de forma gratuita no SUS para a vacinação de cães e gatos em campanhas massivas e para demandas da rotina.
Cobertura vacinal de cães e gatos
No período de 2012 a 2018, as coberturas vacinais de cães sofreram variações na quase totalidade dos municípios do país, sendo que em alguns anos, menos de 70% dos municípios alcançaram a meta de vacinação de 80% da população canina estimada. Isso ocorreu ao longo do período em razão de atrasos nas entregas das vacinas pelo laboratório produtor e, às vezes, por eventuais atrasos nas programações das campanhas pelos estados.
Em 2019, a campanha de vacinação antirrábica ficou restrita às áreas de maior risco para a raiva, sendo realizada nos estados do Maranhão, Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte, Mato grosso do Sul, Mato Grosso, Rondônia e Acre.
Ainda assim, o Brasil se mantem sem registros do aumento nos casos de raiva canina ou felina, exceto em razão da epizootia de 2015 no Mato Grosso do Sul, explicada menos pela cobertura vacinal, que se manteve acima de 80% nos três anos anteriores, e sim, pela circulação da variante 1, a qual características de maior dispersão entre os animais.
Os estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul desde 1995 não realizam campanhas massivas de vacinação canina e felina anual. Até 2015, o Paraná realizou campanhas de vacinação de cães e gatos na em municípios de fronteira com o Paraguai.
Mais informações sobre a vacinação antirrábica canina e felina podem ser obtidas no site do Programa Nacional de Imunizações http://pni.datasus.gov.br/#, no campo consultas, "anti-rábica".
Mesmo com o cenário de estabilidade e redução no número de casos de raiva humana e de raiva em cães e gatos, são necessárias a reavaliação das ações e orientações, principalmente, em relação as condutas e indicações de profilaxia, para que correspondam ao cenário epidemiológico da raiva e, atendendo aos novos desafios, incluindo o ciclo silvestre da raiva, para a vigilância e controle da raiva humana no Brasil.
Monitoramento da raiva animal
Mesmo em um cenário de diminuição da raiva em cães e gatos, ainda assim, é importante que se monitore a circulação do vírus e principalmente, frente a um caso positivo de raiva nessas espécies, a identificação da variante viral envolvida, permitindo que se tome as medidas de controle e mitigação necessária em cada caso.
Entretanto, em situação de baixa incidência da doença, é importante qualificar as amostras a serem enviadas, evitando a sobrecarga nos laboratórios de amostras não compatíveis com casos suspeitos de raiva animal. Assim, preconiza-se o envio principalmente de amostras de animais:
Com sinais e sintomas neurológicos (suspeitos da raiva);
Que morreram no período de observação (animais agressores);
Que tenham morrido em decorrência de atropelamento e encontrados mortos sem causa aparente ou definida;
Que tenham sido encontrados mortos sem causa aparente ou definida.
As amostras devem ser colhidas e enviadas ao laboratório de diagnóstico de raiva conforme as orientações contidas nos Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva .
Orientações para profissionais de saúde
Frente a uma possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, o que contribui na diminuição do risco de infecção, devendo ser realizado o mais rapidamente possível após a agressão. Deve-se buscar imediatamente assistência médica, para avaliação da necessidade da aplicação de vacina e soro antirrábico (segundo o esquema de pós-exposição).
Na unidade de saúde, recomenda-se repetir a limpeza, independentemente, do tempo transcorrido, visando eliminar sujidades, cuidando para não agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (como livinilpirrolidona-iodo, povidine ou gluconato de clorexidine, por exemplo).
Não se recomenda a sutura dos ferimentos e, quando for absolutamente necessário, aproximar as bordas com pontos isolados e, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser infiltrado uma hora antes da sutura. A profilaxia do tétano segundo o esquema preconizado (caso não seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibióticos devem ser indicados após avaliação médica.
Em casos de contato indireto, ou seja, quando ocorre por meio de objetos ou utensílios contaminados com secreções de animais suspeitos, e lambedura na pele íntegra por animal suspeito, indica-se apenas lavar bem o local com água corrente e sabão.
Tanto os casos de profilaxia antirrábica humana quanto os casos suspeitos ou confirmados de raiva humana, precisam ser adequadamente investigados e notificados no SINAN. Também os casos de eventos adversos pós-vacinal precisam ser adequadamente investigados e informados.
Todo caso humano suspeito de raiva é de notificação individual, compulsória e imediata aos níveis municipal, estadual e federal. Portanto deve ser investigado pelos serviços de saúde por meio da ficha de investigação, padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Todo atendimento antirrábico deve ser notificado, independente do paciente ter indicação de receber vacina ou soro antirrábico. Existe uma ficha específica padronizada pelo Sinan, que se constitui em um instrumento fundamental para decisão da conduta de profilaxia a ser adotada pelo profissional de saúde, que deve ser devidamente preenchida e notificada.
Caso humano de raiva
Todo caso humano suspeito de raiva é de notificação compulsória e imediata nas esferas municipal, estadual e federal. A notificação deve ser registrada no Sinan, por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigação da Raiva.
Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva
Todo atendimento por acidente por animal potencialmente transmissor da raiva deve ser notificado pelos serviços de saúde, por meio da Ficha de Investigação de Atendimento Antirrábico do Sinan. A ficha deve ser devidamente preenchida e inserida no Sinan, independentemente de o paciente ter indicação de receber vacina ou soro.
Eventos adversos à vacina ou soro humano
Devem ser notificados todos os eventos ocorridos após a aplicação de um produto imunobiológico, respeitando-se a plausibilidade biológica da ocorrência, realizando-se um diagnóstico diferencial abrangente e descartadas condições ocorridas concomitantemente ao uso da vacina sem qualquer relação com ela. No Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação (2014), encontram-se definições de caso para os eventos adversos específicos ou não para cada vacina.
Há muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilância da raiva, os dados epidemiológicos são essenciais tanto para os profissionais de saúde, para que seja tomada a decisão de profilaxia de pós-exposição em tempo oportuno, como para os médicos veterinários, que devem adotar medidas de bloqueio de foco e controle animal. Assim, a integração entre assistência médica e a vigilância epidemiológica e ambiental são imprescindíveis para o controle dessa zoonose.
Definação do caso
Todo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou não de exposição à infecção pelo vírus rábico.
Caso suspeito com sintomatologia compatível, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi positiva para raiva.
Paciente com quadro neurológico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma, sem possibilidade de diagnóstico laboratorial, mas com antecedente de exposição a uma provável fonte de infecção.
O diagnóstico laboratorial – ante mortem (apenas para casos humanos) e post mortem – é essencial para a confirmação de casos de raiva humana e animal.
Diagnóstico post mortem: é realizado com fragmentos do sistema nervoso central, através das técnicas de imunofluorescência direta (IFD) e isolamento viral, podendo ser está última realizada por inoculação em camundongos (recém-nascidos ou de 21 dias) ou por cultivo celular.
Diagnóstico ante mortem: A confirmação laboratorial em vida, dos casos suspeitos de raiva humana, pode ser realizada pelo método de IFD, em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical – procedimento que deve ser feito por profissional habilitado, mediante o uso de equipamento de proteção individual (EPI). A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização da autópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica.
Na atualidade, técnicas de biologia molecular são importantes instrumentos para o diagnóstico ante mortem da raiva em humanos, inclusive para a identificação da fonte infecção, otimização das ações de investigação, vigilância e controle de foco.
Viajantes e a raiva
Em caso de possível exposição ao vírus rábico, seja por mordedura, lambedura ou arranhadura, lavar imediatamente a localidade com água corrente e sabão em abundância e procurar assistência médica para, se necessário, aplicação de vacina e soro antirrábico. Considerar o esquema de pré-exposição para viagens a locais com alta prevalência da doença e grupos que se expõem constantemente a animais.
Publicações sobre raiva
Vigilância da Raiva
Guia de Vigilância em Saúde (2019) – Volume 3 – 1ª edição atualizada (SVS/MS)
Guia de bolso 8ª Edição (2010)
Manual de vigilância, prevenção e controle de zoonoses: normas técnicas e operacionais
Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva
Protocolo de SNC de humanos para diagnóstico de raiva
Normas Técnicas da Profilaxia da Raiva Humana
Nota Informativa nº 26-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 17 de julho de 2017 – Alterações no esquema de vacinação da raiva humana pós-exposição
Nota Informativa nº 221-SEI/2018-CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 30 de outubro de 2018 – Informa sobre a situação atual da provisão mundial de vacina raiva (inativada) e dá outras orientações
Esquema de profilaxia da raiva humana – Cartaz
Esclarecimentos sobre uso do soro e/ou imunoglobina antirrábico humano
Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação (2014)
Tratamento da Raiva Humana
Protocolo de Tratamento da Raiva Humana no Brasil.
Vigilância da Raiva Animal
Controle da Raiva dos Herbívoros – MAPA
Gibi da Saúde – Guarda Responsável de animais.
WHO Expert Consultation on Rabies: Third Report (Inglês)
Instituto Pasteur/SES São Paulo – Laboratório de Referência Macrorregional
Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento (MAPA) – Programa Nacional de Controle da Raiva dos Herbívoros (PNCRH)