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GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 1
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Antônio Clementino Fidalgo
1 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 1 I. APRESENTAÇÃO A presente pesquisa está inserida no âmbito do Projeto de Apoio à Implantação e Consolidação do Programa de Saúde da Família (PSF) no Brasil, sob a responsabilidade do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, que visa à implantação e/ou ampliação e consolidação do PSF em grandes centros urbanos, caracterizados como municípios com população acima de 100 mil habitantes (MS, 2001b). Para subsidiar o processo de negociação e desenvolvimento do Projeto, o Ministério da Saúde encomendou ao NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ o desenvolvimento de 10 estudos de caso em municípios selecionados pelo DAB/SPS. Foram selecionados inicialmente Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO) que serviram como municípios-piloto. O projeto de avaliação da implementação considerou as propostas do MS que definem o PSF como uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde que visa à reorientação do modelo de atenção e uma nova dinâmica da organização dos serviços e ações de saúde. Documentos do MS e pesquisas anteriores sobre o PSF orientaram a análise em torno de quatro eixos principais: A constituição da USF como porta de entrada de uma rede integrada e articulada de serviços de saúde com estabelecimento de mecanismos e instrumentos de referência e contra-referência; A conversão do modelo de atenção à saúde envolvendo a organização e práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família (ESF); Os vínculos estabelecidos com a comunidade e a avaliação dos usuários sobre a atenção recebida da ESF e o acesso à assistência integral e cuidados contínuos; e, O contexto político-institucional de implantação e desenvolvimento municipal do PSF. OBJETIVO GERAL Analisar experiências de implementação do Programa de Saúde da Família em grandes centros urbanos, Vitória da Conquista (BA), no concernente ao contexto políticoinstitucional em que se desenvolve, ao estabelecimento de vínculos entre a ESF e a
2 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 2 comunidade, à conversão do modelo de atenção à saúde nas Unidades Básicas, e à sua articulação com a rede de serviços de saúde. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conhecer e analisar os fatores facilitadores e dificultadores na implementação do PSF nos municípios. Analisar os vínculos estabelecidos entre as ESF, as comunidades adscritas e as famílias atendidas. Estudar a operacionalização da conversão do modelo de atenção básica à saúde verificando os métodos, avanços e limites na substituição das praticas convencionais de assistência. Avaliar a conformação de uma rede integrada de serviços de saúde com o estabelecimento de mecanismos de referência e contra-referência e a constituição da USF como porta de entrada. Apontar diretrizes e subsídios iniciais para aprofundar as investigações na forma de estudos de caso em outros municípios: desenho do Termo de Referência, metodologia e indicadores de avaliação da implementação do PSF em grandes municípios. EQUIPE O Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde NUPES foi constituído no final de 1988, no Departamento de Administração e Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), com o objetivo de consolidar um conjunto de investigações relacionadas à temática da Reforma Sanitária Brasileira. Suas atividades tiveram inicialmente como eixo a análise do curso histórico da institucionalização da política de saúde brasileira, seus movimentos e contradições a partir do projeto de reformulação do sistema de saúde. O aprofundamento e desdobramentos destas investigações fizeram com que as atividades do NUPES ultrapassassem a esfera temática da Reforma Sanitária,
3 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 3 consolidando-se então um projeto mais amplo de construção do saber, que no campo de Saúde Coletiva aborda as inúmeras interfaces das relações Estado/Sociedade/Indivíduo. Os estudos de caso sobre implantação do PSF em grandes municípios foram realizados por: Coordenadora geral Equipe de coordenação Profª. Sarah Escorel Prof as. Lígia Giovanella e Maria Helena Mendonça Pesquisadores associados Equipe do Prodeman/Uerj sob a coordenação do Profº. Renato Möeller: Ana Augusta de Medeiros, Sidiléia Daflon Castricini, Adriana Reis Xavier, Roberta Mara Sant anna Ribeiro, Fernando Cesar de Castro Bezerra, Adriano Alves Bezerra e Vanessa dos Reis de Souza Pesquisadores assistentes Patty Almeida Fidelis, Mônica Mendonça Delgado, Luiza Helena Victal e Marcello de Moura Coutinho Assistentes de pesquisa Eliana Vicente, Danielle Branco Estrela, Vania Meiry Trindade Santos, Maria das Neves Sousa da Luz, Jurema da Silva Flôres, André Luís Ribeiro, Cátia Cristina Martins de Oliveira, Silvia Barbosa de Carvalho, Carla Pacheco Teixeira e Juliano de Carvalho Lima Bolsista de Iniciação Científica Rafael Vidal O relatório final contou com o apoio das Profas. Rosana Magalhães e Mônica de Castro Maia Senna. METODOLOGIA O estudo foi iniciado por visita à Secretaria Municipal de Saúde quando se apresentaram os propósitos da pesquisa e suas fases de desenvolvimento, orientadas por um roteiro de visita preliminar e documentos a solicitar. A visita a Goiânia foi realizada em 15 de agosto e possibilitou conhecer e sensibilizar o secretário municipal de saúde, a Coordenação do PSF e outros integrantes da equipe gestora, obter documentos (Plano Municipal de Saúde, Relatórios de Gestão, composição e atas do Conselho Municipal de Saúde e outros) e visitar unidades locais.
4 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 4 A partir do início da pesquisa foram realizados levantamentos em diversos bancos de dados (IBGE, DATASUS, RIPSA, SIAB) visando a caracterização dos municípios em relação aos aspectos demográficos, sócio-econômicos, de mortalidade e causas de internação hospitalar, e do sistema municipal de saúde. O levantamento da bibliografia existente sobre o tema foi realizado nos acervos da FIOCRUZ, do MS e da BIREME. A segunda fase foi desenvolvida por meio da realização de entrevistas a um conjunto de gestores e dois Conselheiros Municipais de Saúde representantes dos usuários. Em cada município foram realizadas entrevistas com o Secretário Municipal de Saúde e dois integrantes da Coordenação Municipal do PSF (CSF) a partir de roteiros estruturados em torno de cinco tópicos: Implantação do PSF no município: motivações, contexto político-institucional, posicionamento de atores, estratégias utilizadas e etapas de implantação, situação atual; Organização e gestão do PSF: coordenação, supervisão, monitoramento e avaliação, desenvolvimento do SIAB; Integração à rede assistencial e conversão do modelo de atenção básica: criação de USF e transformação de Unidades Básicas, estratégias, processos, mecanismos de referência e contra-referência, resultados da experiência de integração e principais dificuldades, e ajustes necessários para a constituição de uma rede integrada de serviços de saúde; Recursos humanos: modalidades e processos de contratação, estratégias utilizadas para atrair recursos humanos, e capacitação para o PSF; Fatores limitantes e facilitadores, perspectivas e avaliação do entrevistado sobre os resultados da implementação do PSF. Roteiros mais objetivos foram elaborados para entrevistar o coordenador das ações de saúde coletiva (Coordenador de Vigilância Epidemiológica em Goiânia), Coordenadores dos Departamentos de Atenção Básica e de Controle, Avaliação e Auditoria e diretor ou equivalente da Fundação de Apoio responsável pela contratação de recursos humanos. Os roteiros seguiram alguns tópicos comuns a todos os gestores entrevistados acrescidos de tópicos específicos ao papel das coordenações no desenvolvimento e integração do PSF. A dois Conselheiros Municipais de Saúde representantes do segmento dos usuários foram feitas perguntas relativas ao exercício do controle social, funcionamento do
5 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 5 Conselho Municipal de Saúde em geral, composição e articulação de interesses, papel desempenhado na política municipal de saúde e na implementação do PSF, e sobre a entidade representada. As entrevistas foram realizadas na semana entre 2 e 6 de setembro em Goiânia. As entrevistas foram gravadas e editadas preenchendo o roteiro com as informações fornecidas. Essas informações foram analisadas a partir de um Plano de Análise dos estudos de caso. A terceira fase de campo foi a aplicação de três modalidades e tipos de questionários: Auto-aplicáveis para profissionais de nível superior das ESF Auto-aplicáveis para profissionais de nível médio e elementar das ESF Aplicado por auxiliares de pesquisa em famílias de usuários do PSF Essa fase foi realizada simultaneamente nos dois municípios por equipes integradas por 5 auxiliares de pesquisa durante a semana de 9 a 16 de setembro. A elaboração de cada questionário envolveu redação de perguntas, revisão, formatação em questionários, treinamento dos auxiliares de pesquisa, revisão dos questionários, impressão, reprodução, transporte e distribuição ou aplicação. Os questionários auto-aplicáveis para profissionais das ESF estão estruturados ao redor de cinco tópicos: inserção e capacitação no PSF, trabalho em equipe, integração na rede de serviços de saúde, vínculos com a comunidade e avaliação livre (pontos positivos e negativos do PSF). Foram pesquisadas informações de todos os integrantes de todas as ESF implantadas no município até 31 de julho de Município ESF Prof Niv Aux. ACS Total Perdas Implant. Super. Enferm N % Goiânia ,1 O questionário destinado às famílias usuárias do PSF está estruturado em cinco blocos: 1. Caracterização detalhada da unidade familiar e do domicílio, graus de participação em grupos comunitários, identificação de problemas prioritários da comunidade, e conhecimento e participação em conselhos de saúde. 2. Identificação da situação de saúde e atendimento usual aos problemas de saúde. 3. Conhecimento e utilização do PSF com ênfase na avaliação das atividades realizadas pelo ACS, e no acompanhamento de condições de gravidez, crescimento e desenvolvimento até 2 anos
6 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 6 de idade e portadores de doenças crônicas. 4. Avaliação em geral, comparado ao atendimento anterior, atividades realizadas nas USF e satisfação com o PSF. As famílias entrevistadas foram selecionadas entre a população cadastrada do PSF, a partir de amostra intencional que considerou os seguintes procedimentos: escolha realizada pelo secretário de saúde e coordenação municipal do PSF de quatro ESF a partir do cruzamento de alguns critérios valorados em relação ao modelo proposto acesso geográfico aos serviços de saúde, atuação intersetorial e parcerias com outras instituições, vínculos com a comunidade e adesão da população, e integração com a rede de serviços de saúde do SUS municipal. Foram selecionadas duas ESF com dificuldades em dois ou mais critérios e duas ESF com experiências bem sucedidas. para cada ESF selecionada foi realizado sorteio de 3 micro-áreas/acs em sua abrangência. Em cada micro-área foram sorteadas ou escolhidas de forma sistemática 8 ou 9 famílias, configurando cerca de 25 famílias por ESF e um total de 100 famílias por município. Em Goiânia o trabalho de coleta de dados consistiu na realização de 100 entrevistas estruturadas, efetuadas em 100 domicílios, as quais reuniram informações sobre 400 moradores. Considerou-se como sujeitos da pesquisa os chefes ou cônjuges dos chefes das famílias usuárias (cadastradas) do PSF, dando-se preferência por aquele que afirmasse reunir maior conhecimento sobre os assuntos focalizados pelo estudo. No caso da impossibilidade de acesso a ambos seja por ausência prolongada do local de moradia, seja por incapacidade ou falta de interesse dos mesmos em participar do inquérito foi também admitido como informante, em menor escala, o indivíduo pertencente à família designado pelo conjunto de familiares presentes no ato da entrevista como o mais apto a responder às questões propostas pelo estudo. As entrevistas foram realizadas por uma equipe fixa de assistentes de pesquisa, criteriosamente selecionada e submetida a um extenso e rigoroso programa de treinamento. A localização das unidades domiciliares onde residiam as famílias selecionadas foi facilitada pelo trabalho realizado por agentes comunitários de saúde atuantes nas micro-áreas pesquisadas, convertidos em guias de campo.
7 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 7 O procedimento geral aplicado para processamento de dados e crítica dos resultados consistiu de: inspeção visual da produção de cada entrevistador antes da digitação dos dados de modo a detectar e corrigir erros estruturais; codificação das perguntas abertas de acordo com dicionários de códigos preparados e atualizados durante o trabalho (também antes da digitação); entrada de dados em microcomputadores e crítica de validação dos campos durante a digitação; e crítica de consistência dos dados, incluindo a verificação da codificação e da digitação, além da verificação da consistência entre as variáveis, para correção pontual dos erros detectados. Para a entrada de dados e crítica, foi utilizado o Integrated Microcomputer Processing System (IMPS, versão 3.1), desenvolvido pelo Centro Internacional de Programas Estatísticos do United States Bureau of the Census. O IMPS permite validação dos códigos das variáveis categorizadas e validação de intervalos aceitáveis para variáveis quantitativas (ambas baseadas em dicionários de dados previamente definidos) durante a digitação dos dados. Além disso, o IMPS permite a verificação de um conjunto de regras de consistência entre as variáveis, tornando mais simples a crítica das relações entre as variáveis. Dotado de grande capacidade de migração para outras plataformas, o IMPS possibilita ainda que o material por ele processado possa ser, com facilidade, submetido a outros programas de tratamento de dados. As respostas às perguntas abertas admitidas pelo instrumento de coleta de dados foram submetidas à análise categorial e codificadas por especialistas em análise de conteúdo. A entrada de dados foi realizada de forma paralela ao trabalho de campo, começando imediatamente após a finalização da codificação dos roteiros correspondentes às primeiras entrevistas. Para orientar a tabulação dos dados, foi elaborado um plano tabular que cobre toda a informação coletada. Inicialmente, as tabelas foram elaboradas na ordem prevista pelo roteiro de entrevista e, posteriormente, reordenadas para dar uma forma mais adequada a este relatório.
8 GOIÂNIA APRESENTAÇÃO E METOODOLOGIA 8 Cada relatório está integrado por seis partes: I. Apresentação II. Caracterização do Município III. Processo de implementação do PSF IV. Equipes da Saúde da Família: organização do trabalho e práticas assistenciais V. Famílias usuárias do PSF VI. Conclusões
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