Artrite séptica | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET
Sergio Henrique Prezzi
Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição e do Programa de Residência Médica do HCPA. Especialista em Medicina Interna, Nefrologia, Cardiologia e Terapia Intensiva.
Ilóite M. Scheibel
Médica reumatologista pediátrica do Hospital da Criança Conceição e do Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre. Doutora em Medicina/Pediatria: Ciências Médicas pela UFRGS.
Cláudia Monfroni Rocha
Médica internista. Médica residente do Serviço de Reumatologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Um paciente do sexo masculino, 16 anos, branco, procurou o serviço de emergência devido à febre alta associada à dor lombar há quatro dias. O paciente informou que apresentou inicialmente quadro de disúria transitória. Após seu desaparecimento, manifestou vários episódios de febre (até 39°C diários) associados a mal-estar, cansaço, anorexia e intensa dor lombar à esquerda. Ao realizar exame, verificaram-se temperatura auxiliar de 37,8°C, frequência cardíaca de 100 bpm, ausculta cardíaca e respiratória sem particularidades. Foram observados abdome depressível e punho-percussão lombar positiva à esquerda.
Os exames laboratoriais evidenciaram leucocitose com desvio à esquerda e urocultura com Staphylococcus aureus sensível à cefalotina. Utilizou-se esse antibiótico por cinco dias, mas os episódios de febre continuaram a ocorrer. O paciente apresentou, no sexto dia, dor, calor e edema no joelho direito, com limitação ativa e passiva desse membro. A partir da análise do líquido sinovial, verificou-se um fluido purulento, com 80.000 leucócitos/mm3 (85% de polimorfonucleares).
O paciente continuou apresentando leucocitose com desvio à esquerda e níveis elevados de proteína C-reativa e hemossedimentação. Substituiu-se o antibiótico pela oxacilina e indicaram-se artrocenteses com lavagem da cavidade articular. Obteve-se diminuição gradual da contagem celular do líquido sinovial, queda dos marcadores inflamatórios e melhora da mobilidade ativa e passiva da articulação.
A artrite séptica, também conhecida por artrite bacteriana é classificada em gonocócica e não gonocócica e refere-se à infecção articular por germe viável. As artrites não gonocócicas também incluem fungos e micobactérias, e são consideradas as formas mais destrutivas de artrite aguda.
A presença de pacientes com edema articular em emergências é frequente, e o diagnóstico diferencial é amplo e sempre um desafio.
A demora para estabelecer o tratamento ou o tratamento inadequado podem causar destruição articular.
É possível realizar a recuperação total da articulação; os piores resultados, porém, ocorrem em pacientes com doença articular preexistente, como artrite reumatoide.1
A incidência de artrite séptica varia de 2 a 10/100.000 habitantes por ano na população geral, podendo atingir de 30 a 70 casos/100.000 habitantes por ano.2,3 Em pacientes com artrite reumatoide e que utilizam próteses articulares. Há dois picos de incidência: em crianças e adolescentes com menos de 15 anos e em adultos com mais de 55 anos. As condições que predispõem os indivíduos a essa condição incluem artrite reumatoide, outras doenças do tecido conectivo, condições de imunossupressão, como síndrome da imunodeficiência adquirida, diabetes melito e quimioterapia.2,4
A taxa de mortalidade em adultos ainda é alta, entre 10 e 50%. Mais de 30% dos pacientes apresentam sequelas. Na articulação do quadril, os danos irreversíveis são de até 50%.4
Em 91% dos casos de pacientes adultos,5 nos patógenos observados com mais frequência são o Staphylococcus aureus (incluindo Sthaphyloccus aereus meticilina-resistente [MRSA]) e o Streptococcus. Contudo, há grande variedade de agentes bacterianos conforme a faixa etária e determinadas circunstâncias (Tab. 118.1).6
A artrite séptica geralmente resulta da disseminação hematogênica de um foco à distância. As infecções que mais frequentemente causam bacteriemia são cutâneas, respiratórias, gastrintestinais e geniturinárias.3
A inoculação direta da bactéria ocorre em somente 15 a 20% dos casos, como em cirurgias articulares, a partir de infecções ósseas (osteomielite) ou de tecidos moles adjacentes (celulite, abscesso) e por mordeduras ou traumas cutâneos em mãos e pés.7
A membrana sinovial é uma fina camada que reveste internamente algumas articulações (com movimento livre). Está encarregada da produção de líquido sinovial, é amplamente vascularizada e não apresenta uma membrana basal limitante, o que a torna vulnerável à entrada de patógenos.8
A articulação normal é mais resistente às infecções se comparada às articulações patológicas, como em casos de artrite reumatoide. Os fatores de risco locais reduzem a capacidade do organismo de eliminar o germe, como lesões articulares produzidas por trauma, procedimentos como artroscopia, osteoartrite e a utilização de prótese. Entre os fatores sistêmicos estão as características que diminuem a ação do sistema imunológico, facilitando a disseminação hematogênica, como diabetes melito, insuficiência renal crônica, hipogamaglobulinemia, etc. (Tab. 118.2).
Ocorre infecção em articulações de pacientes que utilizam prótese em cerca de 1,5 a 2,5% dos casos. O organismo implanta-se durante a cirurgia ou por via hematogênica, formando um biofilme que os protege do sistema imunológico do hospedeiro e da ação dos antibióticos.6,7,9
Após a entrada da bactéria no espaço articular fechado, ela deposita-se na membrana sinovial, resultando em acúmulo de leucócitos polimorfonucleares e sobrevindo os efeitos da resposta inflamatória aguda. Ocorre uma acentuada hiperplasia das células de revestimento da membrana sinovial. As citoquinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral alfa, interleucina-1beta), presentes em grande quantidade no líquido sinovial, liberam células inflamatórias e proteases que desencadeiam degradação da cartilagem e inibição da síntese da cartilagem. Além disso, a cartilagem é avascular, dependente de oxigênio e nutrientes por difusão proveniente da sinóvia. Com a existência de exsudato purulento, há aumento da pressão intra-articular e obstrução do fluxo sanguíneo, causando anoxia da cartilagem e podendo resultar em perda de cartilagem e osso.7
A apresentação típica é o início abrupto de febre alta, dor, calor e edema de uma articulação maior, principalmente o joelho. Dependendo da articulação afetada, o derrame articular é facilmente identificado, há grande sensibilidade à palpação e restrição acentuada dos movimentos passivos e ativos. A artrite bacteriana não gonocócica é monoarticular em 80 a 90% dos casos. O envolvimento poliarticular, duas ou três articulações maiores, ocorre em pacientes com predisposição, como naqueles com artrite reumatoide, osteartrite, sepse e outras doenças autoimunes de imunossupressão.
Os locais mais afetados são joelho (40 a 50%), quadril (13 a 20%), ombro (10 a 15%), punho (5 a 8%), tornozelo (6 a 8%), cotovelo (3 a 7%) e pequenas articulações da mão ou do pé (5%).³
Os indivíduos usuários de drogas injetáveis apresentam tendência a desenvolver artrite séptica em articulações axiais, como esternoclavicular ou esternomanubrial.
Em 50% dos casos, identifica-se infecção prévia, como respiratória (p. ex., pneumonia, otite, faringite), cutânea, gastrintestinal, geniturinária.
O diagnóstico de pacientes com artrite reumatoide pode ser mais demorado, pois o uso de corticoide e imunossupressores pode alterar o quadro clínico. Em drogaditos, a artrite bacteriana pode ser um sinal de endocardite bacteriana.
O diagnóstico de artrite séptica é estabelecido por meio da apresentação de um conjunto de sinais e sintomas associados aos achados laboratoriais. O teste padrão-ouro continua sendo a cultura do líquido sinovial para isolamento do patógeno.
Havendo suspeita de artrite séptica, a punção do derrame articular deve ser obtida rotineiramente.
A realização de procedimento cirúrgico aberto pode ser necessária para a obtenção de líquido sinovial em casos de infecções como esternoclaviculares, do quadril, do ombro ou de próteses articulares. Esses procedimentos são contraindicados em áreas de celulite e em lesões cutâneas muito colonizadas (p. ex., lesões psoriáticas).
Geralmente, o exame radiológico apresenta normalidade. Os achados patológicos podem ser identificados como a existência de osteomielite ou outras doenças articulares, além de osteopenia periarticular, derrame articular, edema de partes moles e perda do espaço articular. Quando for evidenciado gás na articulação, antes que esteja puncionada, deve-se suspeitar de agente anaeróbico ou Escherichia coli.
A cintilografia óssea, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem identificar derrames e inflamações em articulações de difícil examinação, como as do quadril e as sacroilíacas. Podem também proporcionar imagens que evidenciam a extensão da infecção e servem de guia na punção.
A RM apresenta mais sensibilidade para identificar derrame articular precoce e é superior à TC para delimitar partes moles. Essas imagens podem mostrar erosão óssea precoce, extensão em partes moles e facilitam artrocentese em ombros, quadris, articulações acromioclavicular, esternoclavicular e sacroilíacas.7 A cintilografia com gálio realiza-se onde há extravasamento de proteínas séricas e leucócitos e é melhor do que a tomografia para diferenciar infecção de lesão mecânica.
Nos casos de infecção gonocócica, a reação em cadeia da polimerase (PCR) pode detectar o DNA da Neisseria gonorrhoeae no líquido sinovial em pacientes que apresentam cultura negativa para artrite gonocócica4.
Em pacientes com monoartrite, é realizado o diagnóstico diferencial com trauma, torções, lesões internas da estrutura articular (p. ex., laceração do menisco do joelho), artropatias induzidas por cristais (gota, pseudogota) e outras artrites sépticas, principalmente a gonocócica. Caso ocorra monoartrite em jovem sexualmente ativa, é necessário descartar a possibilidade de infecção gonocócica, principalmente se houver poliartralgia migratória, lesões dermatológicas, pápulas e máculas e tenossinovite (Tab. 118.3).7
A artrite séptica bacteriana é uma emergência clínica. A demora para estabelecer o diagnóstico e o tratamento pode resultar em destruição irreversível da articulação, havendo aumento na taxa de mortalidade.
O tratamento de pacientes com artrite séptica baseia-se na antibioticoterapia intravenosa e na drenagem articular. A mobilização passiva dever ser feita de forma gradual, seguida de alongamento ativo das estruturas periarticulares, evitando, desse modo, restrições na mobilidade articular.
Escolhe-se o antibiótico com base na coloração feita pelo gram, levando-se em conta a idade do paciente e seus fatores de risco. As modificações da antibioticoterapia inicial devem ser conduzidas de acordo com a cultura e o antibiograma do agente isolado no líquido sinovial ou no sangue (Fig. 118.1).
A maioria dos antibióticos evidencia boa penetração nas articulações doentes, e a duração da terapia antibiótica parenteral deve ser de, no mínimo, 15 a 21 dias.
Após, realiza-se troca para antibióticos via oral até completar quatro semanas. A complicação mais temida é a osteomielite, principalmente nos pacientes com envolvimento da articulação cartilaginosa (esternoclavicular ou sacroilíaca). Por isso, nesses casos, a terapia deve ser prolongada por até seis semanas.3
A drenagem articular pode ser via artrocentese ou por cirurgia aberta (artrotomia).
Indicações para artrotomia: falha da resposta conservadora por sete dias, quadro de osteomielite associado, acometimento de articulações de difícil acesso, como quadris, ombros ou sacroilíacas, ou de prótese articular, recusa do paciente ou dificuldades técnicas para a realização de artrocentese.
Em casos de infecções de quadris, principalmente em crianças, prefere-se a cirurgia aberta. A abordagem para o joelho e o ombro é mais bem realizada por meio de artroscopia, pois apresenta melhor visualização e acesso para irrigação.
Após o tratamento inicial, o líquido sinovial torna-se gradualmente estéril e apresenta contagem leucocitária decrescente. Caso essas modificações não ocorram, deve-se considerar drenagem articular definitiva ou troca de antibiótico.
Há grande diferença prognóstica entre as duas artrites sépticas, gonocócica e não gonocócica.7,8
Artrite gonocócica: O prognóstico dessa condição é bom. Após a administração inicial da antibioticoterapia, ocorre uma melhora rápida dos sintomas, em 24 a 48 horas, com recuperação completa em quase todos os pacientes que realizam o tratamento corretamente (Fig. 118.2).
Artrite não gonocócica: O prognóstico varia conforme o tempo transcorrido entre o início dos sintomas e o tratamento, o número de articulações afetadas, a idade, o estado imunológico, a existência de doença articular preexistente, a virulência do microrganismo e a suscetibilidade da articulação ao agente infectante. Uma grande parte dos pacientes (infectados por S. aureus e gram-negativos) apresenta lesão residual articular. Um melhor prognóstico é observado em casos de infecções estreptocócicas do grupo A.
Reunindo a análise de líquido sinovial, hemograma, marcadores inflamatórios e sintomas clínicos do paciente, estabeleceu-se o diagnóstico de artrite séptica no joelho direito.
Figura 118.1
Escolha do antibiótico para tratamento da artrite séptica com base no padrão do gram no líquido sinovial.
Figura 118.2
Tratamento da infecção gonocócica.
O paciente apresentou pielonefrite e bacteriemia, causando infecção no líquido sinovial do joelho com S. aureus.
Com o uso de antibiótico, a realização de drenagem fechada e a irrigação articular com soro fisiológico a 0,9 %, a cada dois dias, obteve-se queda gradual da contagem leucocitária.
Além disso, iniciou-se precocemente fisioterapia, que contribuiu para uma boa mobilidade da articulação e para a plena recuperação.
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