Reajuste de Plano de Saúde: Quando é abusivo?
Caian Marques Pires Dos Santos
Com a pandemia do COVID-19, a demanda por plano de saúde se elevou tal como os seus preços. Certamente o reajuste na operação de plano de saúde é essencial, com fim de garantir sua prestação de serviços com sustentabilidade. Ocorre que as Operadoras por vezes não param por aí! Empresas que exploram o mercado de saúde suplementar inúmeras vezes transpassam as raias do lucro e avançam para a espoliação, a qual recai sobretudo nos mais idosos e em quem tem menos condições de prosseguir no Plano.
Fora as elevações anuais, o reajuste da faixa etária de 59 anos acaba sempre por elevar no mínimo em 50% o valor atual do plano. Tal fato ocorre porque o Estatuto do Idoso proíbe que planos contratados após 2004 sejam reajustados por faixa etária após o 60 anos, logo, o jeito foi cobrar dos que completam seus 59 anos, vez que legalmente ainda não são idosos e não são protegidos pelo Estatuto citado. Dito isto, formula-se duas perguntas: tal reajuste é permitido? Se sim, quais os critérios que embasa tamanha elevação aos 59 anos? Bem, se o seu plano é um plano coletivo, seja empresarial ou por adesão, os valores não estão sujeitos à regulação da Agência Nacional de Saúde; ou seja, o que for contratado é o que deverá ser pago (apesar que planos para Pequenas e Médias Empresas - ou PME - estão sendo compreendidos nos tribunais como mera manobra das operadoras para que fujam da regulação dos preços nos planos individuais e familiares). Agora, as métricas para tais reajustes é que são o problema! Primeiro porque as operadoras não apresentam os aumentos que tiveram em virtude da operação daquele plano, alegando meramente que houve elevação no Valor do Custo Médico-Hospitalar (VCMH), assim, a operadora falta com o seu dever de informação ao consumidor, fato que dá ensejo às revisões no âmbito do judiciário. E segundo, deve-se calcular a média ponderada das faixas para se chegar ao valor que deveria ser aplicado na última faixa etária, cálculo um pouco complexo para os consumidores médios.
Para exemplificar como o plano pode onerar o consumidor em um único ano, suponhamos que você pague mensalmente o valor de R$ 1.000,00 aos 58 anos, mas no ano seguinte você terá um reajuste anual (que, como já dito, não é regulado pela ANS) e um etário, este girando em torno de 50% considerando a média das operadoras, podendo chegar até 90%. Somando os dois reajustes, muito provavelmente pode-se ter, NO MÍNIMO, num único ano, um aumento de R$ 1.000,00 para R$ 1.700,00, mais ou menos. Sim, o presente será 70% de aumento só porque se chegou vivo aos 59 anos de idade.
Caso você não esteja na faixa dos 59 anos, mas possua um plano de saúde já de há algum tempo, muito provavelmente você também já se indignou com os índices anuais que a Operadora de Saúde aplicou ao seu plano. Conforme já explicado, se você possui um plano coletivo, sendo que a regra hoje é a comercialização de planos empresariais, você "concordou" com os reajustes com base na elevação dos custos médicos e hospitalares. Entretanto, a operadora jamais lhe mostrará quais foram estas elevações, o que lhe impedirá de saber se o índice aplicado anualmente de fato traduz a realidade. Fere-se, aqui, o direito à informação adequada ao consumidor.
Ou seja, se você é um jovem de 28 anos, com oito anos em um plano, certamente estranhou os aumentos de um ano para outro, por mais que não tenha atingido uma faixa etária onerosa.
"Certo, mas qual o caminho para que eu reduza minha mensalidade?". Bem, por mais que a tônica hoje seja a "desprocessualização", ou seja, evitar que se entre com processos como via primária de resolução do conflitos, não há outra opção para resolver o caso que aqui tratamos. Por ser a única fonte de receita das Operadoras de Planos de Saúde, muito provavelmente você não teria êxito em ligar na empresa e "tentar negociar". Ou seja, será necessário o processo!
"Sempre necessitarei de um advogado?". Não, mas aconselha-se sempre a valer-se de um. Quando o seu caso versar sobre reajustes anuais, haverá a necessidade de advogado, porque aqui será necessária uma perícia contábil, que só pode ser feita na justiça comum, a qual não permite ingresso sem um patrono. Já se o reajuste que você questiona for o do 59 anos, não há perícia, apesar de ser necessário calcular a média ponderada entre as faixas etárias para saber o valor a se diminuir e/ou restituir.
"Ganho dinheiro ou só evito a perda?". Depende do momento de ingresso da ação. Se é um reajuste novo, e você de pronto ingressa no judiciário para fazer a revisão, certamente não haverão valores a se restituir; e se houverem, serão mínimos. Já quando o reajuste vigorou por algum tempo, certamente você terá valores a restituir, isto porque o juiz, ao considerar um aumento abusivo, anulando-o, determinará a devolução de todos os valores pagos a maior nos últimos três anos (e não cinco!), evitando o enriquecimento ilícito da Operadora em detrimento do consumidor.
"Não tenho o meu contrato, o que faço?", Primeiro peça o seu contrato à sua operadora pelos canais tradicionais de atendimento, registrando todos os protocolos quanto puder. Após, utilize-se do consumidor.gov, um site que funciona como um "PROCON Online" para se relacionar com as empresas lá cadastradas. Não havendo êxito, no próprio processo é possível requerer a via do seu contrato, apesar que o documento que mais importará para esse caso será o seu histórico de pagamento, que contém os índices dos reajustes anuais e por faixa etária aplicados.
Caso reste mais dúvidas sobre o assunto, poderá enviar uma mensagem por aqui ou pode se consultar com um advogado da área do Direito do Consumidor e da Saúde para lhe auxiliar.