Lições de doenças cardíacas, aprendidas e ignoradas - 08/04/2007 - The New York Times
Lições de doenças cardíacas, aprendidas e ignoradas
Keith Orr achou que surpreenderia seu médico quando aparecesse para o check-up.
Seu médico o orientou a fazer uma operação para redução do estômago, para perder peso devido à menor quantidade de alimentos capazes de ser ingeridos, preocupado com o fato de que Orr, com 1,85 metro, pesava 126 quilos. Ele também tinha um nível de açúcar tão alto no sangue que estava à beira do diabetes e contava com um forte histórico familiar de morte precoce por ataques cardíacos. E Orr, que tem 44 anos, já tinha sofrido um ataque cardíaco em 1998, quando tinha 35 anos.
Mas Orr tinha um plano secreto. Ele vinha fazendo discretamente dieta e exercícios nos últimos quatro meses e tinha perdido 20 quilos. Ele se via dizendo orgulhosamente ao seu médico o que tinha feito, certo de que seus exames mostrariam uma enorme queda dos níveis de açúcar e colesterol em seu sangue. Ele planejava confessar que também tinha parado de tomar os medicamentos prescritos para seu problema cardíaco.
Afinal, ele raciocinou, com sua dieta melhorada e exercícios, ele não mais precisava de medicamentos. E, de qualquer forma, ele nunca tomava seus medicamentos regularmente, de forma que, segundo ele, parar totalmente não faria muita diferença.
Mas a surpresa não foi a que Orr esperava.
Em 6 de fevereiro, uma semana antes da consulta com seu médico, Orr estava se exercitando em uma academia perto de sua casa, em Boston, quando sentiu uma rigidez no peito. Foi o início de um enorme ataque cardíaco, com um tipo de bloqueio de artéria que costuma ser fatal.
Ele sobreviveu, para surpresa de muitos, com pouco ou nenhum dano ao coração. Mas sua história ilustra os motivos para as doenças cardíacas ainda matarem mais americanos do que qualquer outra doença, como tem sido por quase um século.
A pesquisa médica revelou o suficiente sobre as causas e a prevenção dos ataques cardíacos a ponto de poderem quase ser eliminados. Mas aproximadamente 16 milhões de americanos convivem com doença cardíaca coronária, e quase meio milhão morre disso a cada ano.
Não é que a prevenção não funcione, e não é que depois que alguém teve um ataque cardíaco há pouco que possa ser feito. Na verdade, diz Elizabeth Nabel, diretora do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Institutos Nacionais de Saúde, as taxas de mortalidade por doença cardíaca corrigidas por idade caíram enormemente nas últimas duas décadas, e a prevenção e o melhor tratamento são os principais motivos.
Mas a preocupação, disseram Nabel e outros, é que muito mais poderia ser feito. De muitas formas, o entendimento cada vez mais detalhado e arduamente obtido pelos cientistas sobre o que causa as doenças cardíacas e o que fazer a respeito freqüentemente permanece desconhecido ou ignorado.
Os estudos revelam, por exemplo, que as pessoas têm apenas cerca de uma hora para terem suas
artérias desbloqueadas durante um ataque cardíaco caso queiram evitar algum dano permanente no coração. Mas, revelaram estudos recentes, menos de 10% chegam ao hospital tão rápido, às vezes por relutarem em reconhecer o que está acontecendo. E a maioria que chega ao hospital rapidamente não recebe o tratamento ideal -muitos hospitais americanos não estão plenamente equipados para atender a essas pessoas, mas relutam em abrir mão dos pacientes cardíacos porque são muito lucrativos.
E novos estudos revelam que, apesar de as drogas poderem proteger as pessoas que já tiveram um ataque cardíaco de sofrer outro, muitos pacientes tomam doses erradas e a maioria, incluindo Orr, deixa de tomar os medicamentos após alguns meses. Eles deveriam tomar os medicamentos pelo resto de suas vidas.
"Nós temos feito um bom trabalho", disse Nabel. "Mas poderíamos fazer muito melhor. Eu já ouvi algumas pessoas se referirem a isso como regra das metades. Metade das pessoas que precisam ser tratadas recebe o tratamento, e metade das que são tratadas o são adequadamente."
O resultado, disseram pesquisadores do coração, é uma desconexão imensa entre o que é possível e o que está de fato acontecendo.
Erros de cálculo cruciais
A história de Keith Orr apresenta temas vivenciados por todo cardiologista. Ele fez muitas coisas certas, mas também cometeu alguns erros de cálculo cruciais que são muito comuns, a ponto de quase todo paciente os cometer, disseram os cardiologistas. Mas nem todos terminam tão bem.
Orr previa um dia agradável em 6 de fevereiro, começando pela sessão de ginástica em sua academia, depois um almoço com um amigo antes de ir para o trabalho na Smith & Wollensky, um restaurante do qual é gerente.
Ele chegou à academia por volta do meio-dia e levantou pesos, concentrando-se nos músculos peitorais. Então passou para o aparelho elíptico para exercício cardiovascular.
Após meia hora no elíptico, Orr sentiu uma rigidez em seu peito. "Eu achei que fosse por causa do exercício com pesos", ele disse, mas parou de se exercitar, tomou uma ducha, se vestiu e caminhou até o carro.
"Eu me sentia realmente mal", ele disse. A pressão em seu peito diminuía e então aumentava, e então passou a suar em profusão e a sentir náuseas. Quando ele chegou ao restaurante, ele disse ao seu amigo Darrin Friedman que não almoçaria. "Eu me sinto péssimo", ele lhe disse.
Ele foi para casa e se deitou na cama.
"Eu sabia àquela altura que não se tratava de um problema muscular", disse Orr. "É uma sensação completamente diferente de pressão e desconforto. Você sente como se algo estivesse realmente errado."
Eram 15h15. E a dor não era mais intermitente. Era constante.
Orr telefonou para Friedman e pediu que o levasse a um pronto-socorro. Poucos minutos depois, os dois partiram para o Brigham and Women's Hospital, a cerca de 10 minutos de distância.
"Keith estava inclinado e não colocou seu cinto de segurança", disse Friedman. "Eu não parava de perguntar, 'está melhorando, está piorando ou está igual?' Pelos primeiros 10 minutos ele disse, 'está igual'. Então, quando faltava mais ou menos um quarteirão, ele disse: 'Eu não estou bem. Eu acho que está piorando'."
Quando chegaram ao pronto-socorro do hospital, Friedman explicou que seu amigo estava sentindo dores no peito. Orr foi levado imediatamente para o eletrocardiograma, que mostrou os sinais elétricos de seu coração. O resultado foi preocupante, pois incluía um padrão chamado onda T invertida. Os pacientes que a apresentavam morriam quando não existiam tratamentos agressivos para desbloquear artérias.
Antes que percebesse, Orr foi levado às pressas para um laboratório de cateterização cardíaca para um procedimento para desbloquear sua artéria.
"Eles disseram: 'Estamos indo, estamos indo'", lembrou Orr. "Aquilo realmente me assustou. Alguém ficava gritando: 'Você tem os exames dele? Você tem os exames dele? Outra pessoa disse: 'Nós os passaremos depois'."
O eletrocardiograma foi feito às 15h45, cerca de 30 minutos após seus sintomas terem mudado de intermitentes para constantes e cinco minutos depois dele chegar ao hospital.
Às 15h52, o dr. Ashvin Pande, um cardiologista, estava conversando no corredor quando foi chamado ao laboratório de cateterização.
"Grande I.M. dando entrada", uma enfermeira disse a ande, usando a abreviação para infarto do miocárdio, ou ataque cardíaco. Naquele momento a sala estava ocupada -um paciente aguardava na maca por um procedimento facultativo. Ele foi rapidamente removido e Orr trazido. Eram 15h56.
Em questão de minutos, James M. Kirshenbaum, diretor de cardiologia de intervenção, assistido por Pande, inseriu um fino tubo, como um canudinho longo e estreito, por uma artéria na virilha de Orr até seu coração. Eles injetaram um contraste para tornar as artérias de Orr visíveis para o raio X e então viram o problema -um imenso coágulo em sua artéria descendente anterior esquerda em seu coração, bloqueando o fluxo sangüíneo para grande parte de seu coração.
A opção mais rápida era desbloquear tal artéria com um balão e mantê-la aberta com um stent, um minúscula estrutura tubular, se possível.
Funcionou -o balão despedaçou o coágulo e empurrou suas sobras contra a parede da artéria, e o stent a manteve aberta. Então surgiu um problema diferente. Quando um grande coágulo foi deslocado, seus fragmentos foram empurrados contra a abertura de uma pequena artéria que se ramificava da maior, assim como um removedor de neve limpando uma rua pode bloquear a entrada de uma garagem.
"Nós tomamos a decisão calculada de que seria melhor sacrificar o ramo para garantir o vaso principal", disse Pande. Mas, felizmente, eles puderam inserir outro balão pelo stent e pela artéria menor, a abrindo também.
Às 16h43, o procedimento tinha sido concluído e Orr foi levado para a unidade de terapia intensiva coronariana. Ele estava desperto, mas sedado, de forma que experimentou o que disse ter sido a sensação surpreendente de ter sua artéria desbloqueada. "Assim que o balão entra, toda a dor desaparece", ele disse. "Você sabe imediatamente."
Os cardiologistas que salvaram sua vida deixaram a sala sorrindo e empolgados.
"Essa descarga de adrenalina é o motivo para pessoas como eu optarem por cardiologia", disse Pande.
A primeira chamada: uma ambulância
Orr teve uma sorte incrível, disse o dr. Elliott Antman, diretor da unidade de atendimento coronariano do Brigham and Women's Hospital. Ele terminou com pouco ou nenhum dano ao seu coração, apesar de ter oscilado entre decisões capazes de salvar a vida e erros de cálculo críticos em seus momentos de crise.
A primeira decisão salvadora foi a de ir a um hospital assim que sua dor no peito começou. Mas o erro de cálculo foi telefonar para seu amigo para levá-lo. Ele deveria ter chamado uma ambulância.
Se seu amigo tivesse enfrentado trânsito, Orr poderia ter morrido ou sofrido uma lesão séria em seu coração. Ele poderia ter ido parar em um centro de reabilitação e aprendido táticas especiais para conservar energia, como deslizar um pote de café no balcão em vez de erguê-lo.
O que poucos pacientes entendem, disse Antman, é que um ataque cardíaco sério é uma emergência tão grande quanto levar um tiro.
"Nós lidamos com ele como se fosse um ferimento a bala no coração", disse Antman.
Os cardiologistas a chamam de hora de ouro, a janela de tempo em eles têm a chance de salvar grande parte do músculo cardíaco quando uma artéria é bloqueada.
Mas tal urgência, disseram os cardiologistas, é uma das mensagens mais difíceis de se transmitir, em parte porque as pessoas freqüentemente negam ou não avaliam devidamente os sintomas de um ataque cardíaco. A imagem popular de um ataque cardíaco está toda errada.
É o ataque cardíaco de Hollywood, disse o dr. Eric Peterson, um cardiologista e pesquisador de doenças cardíacas da Universidade Duke.
"É o homem agarrando seu peito, com expressão de dor e caindo", disse Peterson. "É assim que as pessoas imaginam que é um ataque cardíaco. O que elas não imaginam é que é mais pressão do que dor, um sentimento de peso, falta de ar."
A maioria dos pacientes descreve algo como os sintomas de Orr -desconforto no peito que pode, ou não, passar para os braços ou pescoço, costas, mandíbula ou estômago. Muitos também sentem náuseas ou falta de ar. Ou passam a suar frio, ou têm uma sensação de ansiedade ou fim iminente, ou ficam com os lábios, mãos ou pés azuis, ou sentem uma exaustão repentina.
Mas os sintomas freqüentemente são menos distintos em pacientes idosos, especialmente nas mulheres. O único sinal nelas pode ser uma repentina sensação de exaustão após apenas atravessar um quarto. Algumas dizem que começam a transpirar. Depois, elas podem lembrar de uma sensação de pressão no peito ou dor irradiando do peito, mas para a qual deram pouca atenção.
Os pacientes com diabetes podem não ter nenhum sintoma óbvio exceto uma fadiga extrema repentina. Não está claro por que os diabéticos freqüentemente têm esses chamados ataques cardíacos silenciosos -uma hipótese atribui aos danos que a diabete pode causar aos nervos transmissores de dor.
"Eu digo aos pacientes: 'Fiquem alertas à possibilidade de estar sem fôlego'", disse Antman. "Todo dia você atravessa o jardim da frente para ir até a caixa do correio. Se algum dia perceber que só consegue fazer a metade do caminho, que está tão esgotado que não consegue dar outro passo, eu quero saber a respeito. É possível que esteja sofrendo um ataque cardíaco."
Em outras ocasiões, disse o dr. George Sopko, um cardiologista do Instituto Nacional de Coração, Pulmão e Sangue, sintomas como pressão no peito vêm e vão. Isso se deve ao coágulo sangüíneo que está bloqueando a artéria estar se desfazendo um pouco, se refazendo, desfazendo e se refazendo. Isto foi o que aconteceu com Orr.
"É um pré-ataque cardíaco", disse Sopko. Um vaso sangüíneo está prestes se ser completamente bloqueado. "É preciso ligar para o 911." [192 no Brasil]
Mas a maioria das pessoas -freqüentemente na esperança de não ser um ataque cardíaco, pergunta-se se seus sintomas passarão, não querendo ser alarmista- hesita demais antes de pedir ajuda.
"O principal e maior atraso durante a ocorrência dos sintomas é ligar para o 911", diz Bernard Gersh, um cardiologista da Clínica Mayo. "O tempo médio é de 111 minutos e não mudou em 10 anos."
Tempo é músculo'
Pelo menos metade de todos os pacientes nunca chama uma ambulância. Em vez disso, em meio a um ataque cardíaco, eles mesmos vão dirigindo a um pronto-socorro ou são levados por um amigo ou parente. Ou pegam um táxi. Ou vão caminhando.
Os pacientes freqüentemente dizem que ficam embaraçados com a idéia da chegada de uma ambulância à sua porta.
"Ligar para o 911 parece um projeto", disse Orr. "Eu o reservo para acidentes de carro e explosão de algum aparelho. Eu sinto que se posso caminhar, falar e respirar eu devo simplesmente vir para cá."
É uma resposta compreensível, mas uma que pode ser fatal, disseram os cardiologistas.
"Se você chega ao hospital sem aviso ou se vai dirigindo até lá, você está perdendo tempo", disse Antman. "E tempo é músculo", ele acrescentou, o que significa que o músculo cardíaco está morrendo à medida que os minutos passam.
Também pode haver alarmes falsos, disse Sopko.
"Mas é melhor ser examinado e diagnosticado como não sendo um problema do que ter um problema e não ser tratado", ele disse.
Telefonar imediatamente para uma ambulância é apenas parte do problema, disseram pesquisadores do coração. Há também a questão de como, ou mesmo se, o paciente recebe um dos dois tipos de tratamento para desbloquear as artérias, conhecida como terapia de reperfusão.
Uma abre as artérias com um medicamento que dissolve o coágulo, como o TPA, de ativador do plasminogênio tecidual.
"Essas são terapias inovadoras", diz Joseph P. Ornato, um cardiologista e especialista em medicina de emergência que é diretor médico da Cidade de Richmond, Virgínia. "Mas o problema é que mesmo o melhor medicamento contra coágulos geralmente abre entre 60% e 70% das artérias bloqueadas -longe de 100%."
Os medicamentos também tornam os pacientes vulneráveis a sangramentos, disse Ornato.
Um entre 200 pacientes apresenta sangramentos no cérebro, tendo um derrame devido ao tratamento que visa salvar o coração.
O outro modo é a angioplastia, o procedimento que Orr recebeu. Os cardiologistas dizem que é o método preferido sob circunstâncias ideais.
Os stents recentemente foram questionados por aqueles que apresentam apenas sintomas de falta de ar. Nestes casos, as drogas freqüentemente funcionam tão bem quanto os stents. Mas durante um ataque cardíaco ou nas primeiras horas após um, os stents são a melhor forma de abrir as artérias e impedir danos. Mas isto exige um laboratório de cateterização cardíaca, médicos experientes e uma equipe de prontidão 24 horas por dia. O resultado é que poucos recebem tal tratamento.
"Nós atualmente estamos vendo resultados realmente fenomenais em mãos experientes", disse Ornato. "Nós podemos desbloquear 95% a 96% das artérias e praticamente não há sangramento no cérebro. É uma rota mais segura se realizada prontamente e por pessoas bastante experientes. São dois grandes 'ses'."
Os 'ses' não foram um problema para Orr. Sua decisão de ir ao Brigham and Women's Hospital provou ser acertada. Mas ele não sabia disso quando escolheu o hospital -ele o escolheu porque seu médico era afiliado ao Brigham.
A necessidade de mais angioplastia
Atualmente, 30% dos pacientes que são candidatos a reperfusão não a recebem, e entre aqueles que recebem, apenas 18% são tratados com angioplastia, afirma Alice Jacobs, diretora do Laboratório de Cateterização Cardíaca da Escola de Medicina da Universidade de Boston e ex-presidente da Associação Americana do Coração. Entre os 5.000 hospitais de atendimento agudo do país, disse Jacobs, apenas 1.200 oferecem angioplastia.
A maioria dos hospitais, ela disse, não pode oferecer angioplastia porque não possui pacientes suficientes para uma equipe de médicos manter sua perícia. Uma solução óbvia seria tornar o atendimento de ataques cardíacos mais semelhante ao atendimento de traumas -enviando os pacientes para o hospital mais próximo que possa fornecer angioplastia o mais rapidamente possível. Mas isso nem sempre é fácil, disse Jacobs, porque os hospitais não querem perder pacientes cardíacos.
Um grande motivo, ela declara, é financeiro. Os hospitais são reembolsados pelo Medicare, o seguro saúde público para idosos, segundo um índice que mede a gravidade das condições médicas que tratam.
"Se os seus pacientes cardíacos são transferidos, seu índice de gravidade cai, o que reduz o reembolso geral do Medicare para outros problemas como pneumonia e doenças renais", disse Jacobs.
Também é difícil para os pacientes que vivem em áreas rurais, onde os hospitais comunitários são pequenos demais para oferecer angioplastia e os hospitais maiores que oferecem estão a horas de distância. Minnesota está experimentando um programa que usa helicópteros para transportar os pacientes rapidamente. Mas para a maioria dos pacientes rurais em outras partes, a angioplastia é quase uma impossibilidade.
Antman sugere que os pacientes com doenças cardíacas perguntem aos seus médicos se há um hospital próximo que ofereça angioplastia a qualquer hora. Em caso afirmativo, eles poderiam discutir com o médico a possibilidade de uma ambulância os levar até lá caso tenham um ataque cardíaco.
É o tipo de conselho que deixa os cardiologistas nervosos -eles não gostam de encorajar os pacientes a ditarem o tratamento. Mas, disse Antman, se é viável chegar em menos de uma hora a um hospital que forneça angioplastia, "na maioria dos casos isso é preferível".
Recebendo o tratamento adequado
O desbloqueio de uma artéria é apenas o começo do tratamento. A próxima etapa é igualmente problemática: os pacientes precisam receber os medicamentos certos, nas doses certas, e tomá-los pelo resto de suas vidas.
"O tratamento melhorou muito", disse Peterson. "Mas a única advertência é que apenas perguntam: você está recebendo tratamento? Ninguém vai mais fundo: você o está seguindo direito?"
Por exemplo, segundo ele, um recente estudo revelou que pacientes de ataque cardíaco estavam recebendo medicamentos prescritos para afinar o sangue para impedir coágulos, como deveriam, mas até 40% estavam tomando a dose errada, geralmente alta demais.
E mesmo quando a prescrição está certa, quase metade de todos os pacientes faz exatamente o que Orr fez após seu primeiro ataque cardíaco. Eles deixam de tomar muitos ou todos os medicamentos.
Às vezes é um problema de comunicação.
"A informação não chega ao médico principal, e o médico principal não sabe que precisa renovar a prescrição", disse Peterson. "Quando conversamos com os pacientes, eles dizem: 'Ninguém me falou sobre a importância de ser medicado a longo prazo. Eu achei que só precisaria deles por três meses, eu achei que era como um antibiótico. Eu achei que como colocaram um stent, por que há necessidade de um medicamento?'"
Mas pode haver mais por trás do que apenas ignorância. Há também a idéia de que tais pílulas passam a imagem de uma pessoa doente.
Orr disse que não gostava de pensar em si mesmo como alguém que tinha que tomar um punhado de pílulas diariamente. Mesmo a aspirina diária recomendada parecia supérflua, ele achou.
"Eu acho que menosprezei a idéia de que um comprimido de aspirina por dia faria algo", disse Orr.
O que ela faz é reduzir a probabilidade de o sangue coagular.
No caso de Orr, disse Antman, é provável que quando Orr estava se exercitando no elíptico, uma área da placa se rompeu. Então um coágulo começou a se formar na área, no final bloqueando a artéria.
O problema não foi exercício, que é bom para pessoas com doenças cardíacas, mas a decisão de Orr de não tomar seus medicamentos, disse Antman. Se ele estivesse tomando aspirina, teria sido muito mais difícil a formação e o crescimento daquele coágulo.
Antman tem uma mensagem para os pacientes: com uma doença tão séria quanto a cardíaca, aqueles que assumem a responsabilidade geralmente são aqueles que sobrevivem.
Sofrer um ataque cardíaco, mesmo que no final termine tudo bem, como aconteceu com ele, é uma experiência que muda a vida, diz Orr.
Seu primeiro ataque cardíaco, afirma Orr, "veio do nada". Quando recebeu alta do hospital, ele ficou assustado com a possibilidade de que poderia acontecer de novo quando estivesse sozinho e incapaz de pedir ajuda. "Eu realmente tive dificuldades com aquilo. Eu fiquei na minha casa apenas por uma noite e então me mudei para a casa de um amigo por duas semanas."
Agora Orr disse que planeja levar a sério sua medicação e voltar para seu programa de dieta e exercício. Ele chamará uma ambulância se sentir novamente os sintomas. Mas ele anda odeia pensar em si mesmo como um doente. "Eu fico um pouco incomodado com o fato de ter que tomar medicação por toda a eternidade", disse Orr.
Mas no dia seguinte após voltar para casa, ele pensou no que aconteceu. "Caiu a ficha da gravidade da situação", disse Orr. "Eu comecei a chorar." George El Khouri Andolfato