I Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Ciências Fonoaudiológicas. Belo Horizonte, MG, Brasil
II Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Fonoaudiologia. Belo Horizonte, MG, Brasil
III Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Fisioterapia. Diamantina, MG, Brasil
Pesquisas revelam o uso crescente da medicina complementar e alternativa (MCA) em todo o mundo como forma de melhorar a saúde e o bem-estar, assim como aliviar sintomas associados a doenças crônicas ou efeitos colaterais dos tratamentos convencionais1,2. O interesse pelo uso da MCA aumentou principalmente em países desenvolvidos como França, Canadá, Alemanha e Itália, nos quais 70% a 90% da população fazem uso de seus recursos e práticas terapêuticas1. Nos Estados Unidos, observou-se em 2012 que 33% dos adultos utilizaram alguma prática complementar de saúde2.
No Brasil, as terapias complementares são denominadas práticas integrativas e complementares (PIC). Foram instituídas pela portaria 971/2006 do Ministério da Saúde3 e correspondem a um conjunto de terapêuticas que incluem exercícios físicos orientais como lian gong (LG), tai chi chuan, além da acupuntura, auriculoterapia, homeopatia, termalismo, fitoterapia e massagem oriental. A utilização das terapias alternativas e complementares está em ascensão, assim como sua aceitação no controle e tratamento de várias condições crônicas de saúde como HIV/Aids, hipertensão, colesterol alto, insônia, bronquite, diabetes, câncer1, tonturas e vertigens4, entre outros.
Entre as razões mais comuns para buscar uma consulta médica na atenção primária à saúde (APS), está a tontura. Ela é considerada o sintoma mais frequente em todo o mundo, ocorrendo em todas as faixas etárias, principalmente em adultos e idosos5, sendo multifatorial na maioria dos casos, de origem vestibular e não vestibular6. Entre as causas de origem vestibular destacam-se a vertigem posicional paroxística benigna, presbivertigem, doença de Ménière, neurite vestibular, insuficiência vertebrobasilar, migrânea vestibular e vestibulopatias secundárias às infecções labirínticas6. Já as causas não vestibulares diversas são as doenças que alteram diretamente essas funções, predominando as cardiovasculares e ortopédicas e a diminuição da acuidade visual6,7.
Acredita-se que a tontura e a vertigem, como sintomas de afecções vestibulares, estejam presentes em 5% a 10% da população mundial, sendo o sintoma mais comum após os 65 anos6,7. Estima-se que um terço dos adultos mais velhos tenham sintomas de tontura no período de um ano6.
A literatura apresenta como formas de tratamento da tontura e da vertigem o uso de medicação, recursos cirúrgicos, a reabilitação vestibular (RV) tradicional e a RV com a utilização de inovações tecnológicas e de realidades virtuais, além das práticas alternativas complementares4. Há evidências de efeitos positivos da RV na APS, com melhoras no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida dos usuários, sendo essa opção terapêutica a mais abordada na reabilitação dos indivíduos8,9. Dentre as práticas alternativas, as terapias de acupuntura e tai chi têm apresentado resultados favoráveis, indicando melhora do equilíbrio e da qualidade do sono, assim como redução do risco de quedas em indivíduos com tontura4,10,11.
No Brasil, o LG tem sido realizado na APS como parte da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS3. O LG é uma ginástica terapêutica composta por exercícios baseados no conhecimento e vivência das artes corporais e marciais chinesas. Ele estimula a persistência de treinar e exercitar o corpo por intermédio de movimentos firmes e suaves que minimizam e eliminam as tensões musculares, alongam ligamentos e tendões, corrigem a postura física, estimulam a percepção e integração dos sentidos e otimizam a coordenação motora, o equilíbrio e a consciência corporal, além de promover a harmonização entre corpo e mente, reduzindo os sintomas de ansiedade e depressão12,13.
O sistema completo do LG é composto por três partes, totalizando 54 exercícios. A primeira parte (anterior) compreende 18 movimentos, a fim de prevenir e tratar dores no pescoço, ombros, costas, região lombar, glúteos e pernas. Já a segunda parte (posterior), também composta por 18 exercícios, destina-se à prevenção e tratamento de dores nas articulações, tenossinovites e disfunções dos órgãos internos. A terceira parte, denominada i qi gong, contempla um conjunto de 18 exercícios que tem como finalidade a prevenção e o tratamento da bronquite crônica e da debilidade funcional do coração e pulmões, assim como de outras doenças crônicas das vias respiratórias. A realização dos exercícios é acompanhada de música tocada por instrumentos chineses, cujo arranjo estabelece o ritmo apropriado para a execução dos movimentos. Assim, cada parte de 18 exercícios leva aproximadamente 12 minutos para ser realizada12,13.
Em todas as partes, há realização de movimentos de rotação cefálica associados aos movimentos oculares de perseguição e fixação visual, simultâneos ou não a movimentos corporais mais amplos, os quais estimulam os sistemas vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal, essenciais no processo de reabilitação vestibular4. Tanto na parte anterior quanto na parte posterior do LG, há movimentação cefálica lateral ou ântero-superior, e os movimentos de fixação e perseguição ocular podem ser observados em 100% dos exercícios. Já a prática do i qi gong, além de exigir movimentação cefálica e movimentos de perseguição e fixação ocular, exercita o equilíbrio estático e dinâmico dos indivíduos por meio de exercícios corporais alternando olhos abertos e fechados12,13. Assim como na RV, acredita-se que a repetição dos exercícios praticados no LG promova a estabilização visual e aumentem a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça, proporcionando melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial, o que potencializa a os mecanismos de adaptação vestibular4,6,14.
Não há estudos que investiguem os efeitos dessa prática integrativa complementar nos indivíduos com tontura. No entanto, acredita-se que o LG, por suas características peculiares, seja benéfico a essa população e reduza o impacto da tontura na qualidade de vida dos participantes. Há de se considerar ainda, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde, a necessidade emergente de pesquisas científicas para avaliar a qualidade, segurança e efetividade das práticas da MCA1 em todo o mundo.
Para a determinação do número de sujeitos, foi utilizado o programa estatístico G*Power 3.1. O tamanho da amostra foi baseado no estudo de Yardley et al.17, com os resultados da comparação dos escores médios e desvio-padrão (DP) do Dizziness Handicap Inventory (DHI) entre dois grupos de pacientes participantes de um ensaio clínico randomizado para verificar a efetividade da reabilitação vestibular na APS. Para o presente ensaio foram necessários nove usuários para cada grupo, considerando poder (erro tipo beta, tipo I) de 95%, alfa igual a 0,05 e tamanho do efeito de 1,95. Houve um acréscimo de perdas de 20% (n = 5), totalizando 32 sujeitos.
A intervenção proposta para o grupo LG foi pautada no protocolo preconizado pelo autor da técnica, Dr. Zuang Yuan Ming, conforme modelo de aula já estabelecido pela Prefeitura de Belo Horizonte: série anterior, série posterior e i qi gong. Foram executados 54 exercícios, coordenados com a respiração, de forma lenta e contínua, que atuam no indivíduo como um todo. Além de tratar e prevenir dores osteomusculares, esses exercícios otimizam a função cardiorrespiratória, estimulam o domínio do equilíbrio, a consciência corporal, a estabilização postural e a fixação ocular12,13,18. Já no grupo RV, a intervenção foi baseada nos protocolos para reabilitação vestibular de Norré14, Cawthorne e Cooksey15 e Herdman16, com a seleção de exercícios para a estabilização postural, fixação ocular e treinamento para manutenção do equilíbrio. Os indivíduos do grupo controle não receberam tratamento.
As avaliações pré e pós-intervenção foram realizadas por uma fonoaudióloga que desconhecia a qual dos grupos o paciente avaliado pertencia. Os desfechos primários foram os resultados do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida 36-Item Short Form Health Survey (SF36)19. Já a capacidade funcional dos participantes, avaliada pelo Short Physical Performance Battery (SPPB)20, foi considerada como desfecho secundário.
O SF36 foi criado para ser um questionário genérico de avaliação em duas partes: a primeira para avaliar o estado de saúde (com questões relacionadas à mobilidade física, dor, sono, energia, isolamento social e reações emocionais) e a segunda parte para avaliar o impacto da doença na qualidade de vida diária do paciente. Trata-se de um questionário multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em oito escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O SF36 foi analisado pelo escore final variando de zero a cem pontos (obtido por meio de cálculo de raw scale), na qual zero reflete o pior estado de saúde e cem, o melhor19.
O Short Physical Performance Battery (SPPB) foi adaptado para a língua portuguesa por Nakano20. É um teste amplamente utilizado na prática clínica para avaliação funcional de idosos. Ele compreende três etapas, cada uma delas com pontuação de até quatro pontos, totalizando o escore final de no máximo 12 pontos. Na primeira, o indivíduo permanece inicialmente em posição ortostática com os pés paralelos, em seguida, com os pés em semitandem e depois na postura tandem. Na segunda etapa, foi medida a velocidade de marcha em um percurso de quatro metros, dividindo-se a distância percorrida pelo tempo gasto. Na terceira, foi medido o tempo que o idoso leva para realizar o teste de assentar e levantar de uma cadeira sem braços por cinco vezes20. O escore total do SPPB foi a somatória dos resultados dos testes de equilíbrio, velocidade de marcha e força dos membros inferiores. Os indivíduos que obtiveram entre zero e seis pontos foram classificados como de baixa performance, entre sete e nove pontos, performance intermediária, e entre 10 e 12, alta performance.
c Post hoc pelo Tukey test (Anova unidirecional), p < 0,05 em relação ao grupo RV.
No presente ensaio clínico, investigaram-se os efeitos do LG após 12 semanas de intervenção, e os resultados elucidam implicações positivas do LG na qualidade da vida de indivíduos com tontura nos aspectos capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde. As intervenções LG e RV apresentaram resultados similares, exceto no domínio dor, no qual o LG obteve melhores resultados. Tais achados apontam para os efeitos positivos de uma prática integrativa complementar preconizada pelo Ministério da Saúde3 na melhoria da qualidade de vida de usuários com tontura, uma das principais queixas do usuário na APS5.
A literatura é incisiva ao propor os benefícios de atividades oculomotoras, de rotação corporal e cefálica, de equilíbrio estático e dinâmico como favorecedores da habituação e compensação vestibular em pacientes com tontura4,8,9,17,21. Nessa perspectiva, a hipótese do presente estudo é que o LG seja benéfico aos usuários com tonturas advindas de causas não centrais, impactando positivamente a capacidade funcional e qualidade de vida dos usuários com tontura na APS. O fato de as variações dos escores de qualidade de vida não diferirem entre o grupo LG e o RV, exceto para o domínio dor, com resultados mais expressivos no grupo LG, aponta para a real possibilidade do usuário com tontura, devidamente indicado pelo médico da APS, participar do LG como alternativa de tratamento efetivo para a melhoria da qualidade de vida. Tais achados alicerçam as funções de resolubilidade e responsabilização da APS, assim como os princípios de acessibilidade, integralidade, continuidade, vínculo e humanização22. A APS e especialmente a ESF, com sua longitudinalidade, imersão territorial e cultural, facilitam a exploração dos vínculos terapêuticos e o uso de recursos comunitários de vários tipos, constituindo uma afinidade forte e importante entre as práticas complementares integrativas e a atenção à saúde22. Nesse contexto o LG potencializa uma forte parceria no cuidado do indivíduo com tontura.
Os dados apesentados na Tabela 1 revelam que os participantes deste ensaio não diferiram quantos aos aspectos sociodemográficos, função e estrutura do corpo, limitações por atividades e outras condições de saúde. A amostra foi majoritariamente composta por mulheres, idosas, com alterações visuais e relato de ansiedade, sintomas comuns no indivíduo com tontura23. Além disso, limitações envolvendo a locomoção foram referidas por grande parte dos participantes, assim como a presença de hipertensão, morbidade também associada ao declínio funcional, maior risco de quedas e tontura24. A semelhança e homogeneidade dos grupos na avaliação inicial foram confirmadas pelas análises estatísticas dos desfechos qualidade de vida e capacidade funcional, os quais não diferiram entre os grupos.
A análise dos resultados no contexto da APS exige uma abordagem diferenciada dos domínios estado geral de saúde, capacidade funcional e limitação por aspectos físicos, os quais melhoraram de forma significativa nos indivíduos participantes do LG. Isso pode ser atribuído ao fato de essa técnica se propor a trabalhar o sujeito em sua integralidade, ou seja, além de estimular a fixação ocular, a estabilidade postural e a plasticidade neuronal como a RV convencional, tem benefícios comprovados na redução das dores osteomusculares, no ganho da amplitude de movimento, força muscular e flexibilidade, bem como na redução do estresse e de consequências psicossomáticas causadas pelas doenças12,18.
Em ensaios clínicos na APS com indivíduos com tontura, o método de intervenção reabilitação vestibular mostrou-se efetivo para reduzir o impacto da tontura na qualidade de vida dos participantes, os quais foram avaliados pelo Dizziness Handcap Inventory antes e após a intervenção8,9,17. No presente estudo, as intervenções LG e RV não diferiram quanto aos domínios estado geral de saúde, capacidade funcional, vitalidade, saúde mental, aspectos emocionais e sociais, ou seja, o LG produz efeitos semelhantes à reabilitação vestibular na qualidade de vida dos participantes. Tais achados apontam para o avanço no cuidado integral do sujeito, aprimorando a assistência do usuário com tontura, que tem na APS o seu primeiro contato.
Ao analisar os resultados do SPPB, não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos nos momentos inicial e final. No entanto, percebe-se uma mudança na performance dos indivíduos submetidos às intervenções (Figura 2). No grupo LG, 33% dos indivíduos adquiriram alta performance ao término do tratamento, assim como 20% no grupo RV. Esses achados podem ser justificados pela literatura, que descreve melhores resultados do SPPB em idosos ativos em relação aos sedentários25 e melhora na capacidade funcional de idosos submetidos à atividade física26. Sabe-se que a capacidade funcional dos idosos tem associação com sua qualidade de vida27 e pode ser melhorada por meio de intervenções realizadas na atenção primária à saúde. Assim, acredita-se que o LG, prática integrativa e complementar preconizada pelo Ministério da saúde3, seja uma estratégia relevante para otimizar tais aspectos e ainda reduzir o risco de quedas em idosos, minimizando desfechos de saúde negativos, incluindo a restrição de atividades e o declínio do desempenho funcional e físico.
Não foram encontrados na literatura ensaios clínicos para verificar a efetividade do LG como estratégia terapêutica na redução dos sintomas da tontura. Dentre as práticas integrativas e complementares, há registros dos efeitos do tai chi na melhora do equilíbrio10, do yoga no controle postural28 e da acupuntura na melhora da migrânea vestibular29, além de pesquisas em andamento para verificar o efeito da acupuntura nas tonturas crônicas30.
O presente estudo, de caráter inédito, fornece evidências científicas dos benefícios do LG no cuidado de indivíduos com tontura na APS. Pesquisas de avaliação das práticas complementares integrativas são essenciais no contexto nacional e internacional, já que elas contribuem significativamente para o cuidado da saúde da população mundial1 e para a construção de redes de cuidados centradas nos sujeitos em seus contextos sociais ou familiares. Ademais, valorizam saberes ou práticas não biomédicas, vivências e técnicas de cuidado, estímulo à autocura, participação ativa e empoderamento dos usuários22.