Dra. Soraia Ramos Cabette Fábio - Neurologista Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP – SP
Dr. Francisco Antônio Coletto - Neurologista Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP – SP
Dr. Octávio Marques Pontes Neto - Neurologista Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP – SP
Dra. Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo - Fonoaudióloga Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP - SP
Dra. Carla Heloisa Cabral Moro - Neurologista Hospital Municipal São José, Joinville, SC
Dra. Sheila Cristina Ouriques Martins – Neurologista Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS – RS
Rotinas no AVC 1
ROTINAS NO AVC ROTINAS NO AVC ROTINAS NO AVC ROTINAS NO AVC
PréPréPréPré----hospitalar e Hospitalarhospitalar e Hospitalarhospitalar e Hospitalarhospitalar e Hospitalar
Protocolo de Atendimento AVC hiperagudo SAMU 02
Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral 04 Trombólise
• Critérios de Inclusão e Exclusão 05
• Regime de Tratamento do AVCI com rtPA 06
• Controle Pressórico 07
• Tabela de Dose do rtPA/peso 08
• Cuidados Pós Trombólise 09
• NIHSS 10
• Escala de Coma de Glasgow 18
• Escala de Hunt – Hess 18
• Escala de Fisher 18
• Escala de Rankin Modificada 19
• Índice de Barthel Modificado 20
• Classificação Clínica de Bamford 21
• Classificação Etiológica (TOAST) 2
Investigação Etiológica no AVCI 24
AVCI Extenso – Craniotomia Descompressiva 26
Anticoagulação – Recomendações 27
Escore ASPECTS 31
Territórios Vasculares na Tomografia de Crânio 3
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico – Preditores Prognósticos 29 Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico – Diretrizes de Tratamento 30 Algoritmo em Suspeita de Disfagia – Avaliação Fonoaudiológica 32 Referências Bibliográficas 34
Rotinas no AVC 2
Rotinas no AVC 4
Sinais de AVC: início súbito de -Perda de força, sensibilidade
-Dificuldade visual
-Dificuldade de falar
-Cefaléia intensa súbita
-Desequilíbrio, tontura
- Confirmar tempo dos sintomas - Acionar equipe AVC
- Solicitar TC crânio sem contraste, hemograma, plaquetas, TP, KTTP, glicemia, Na, K, creatinina -Aplicar escala de AVC do NIH
-Acionar coleta de exames -Cabeceira reta, sinais vitais (PA, MCC), HGT, ECG, 2 Abocaths, SF IV
-Tratar Tax ≥ 37,5, hipoxemia, hipoglicemia ou hiperglicemia (≥ 160)
TC com sangue?
Critérios de exclusão para trombólise? Protocolo de Hemorragia
Início dos sintomas < 4 horas?
Neurologista - Confirmar hipótese
- Revisar início dos sintomas
- Escala NIH Sangramento
Sala Urgência Protocolo AVC agudo
Neurologista, radiologista rtPA IV 0,9 mg/Kg, 10% bolus e o restante em 1 hora
Rotinas no AVC 5
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rtPA a) AVC isquêmico em qualquer território encefálico; b) Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas (para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal); c) Tomografia computadorizada do crânio ou ressonância magnética sem evidência de hemorragia; d) Idade superior a 18 anos.
a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s (RNI>1,5); b) Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado; c) AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos 3 meses; d) História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral; e) TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM; f) PA sistólica ≥185 mmHg ou PA diastólica ≥110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento antihipertensivo; g) Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; h) Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa); i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; j) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história de varizes esofagianas; k) Punção arterial em local não compressível na última semana; l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3 ;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
n) Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; o) Infarto do miocárdio recente (3 meses). p) Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta.
Rotinas no AVC 6
1. Transferir o paciente para a Unidade de Urgência, Unidade de Tratamento Intensivo ou Unidade de AVC Agudo.
2. Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90 mg.
5. Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas.
6. Monitorizar a pressão arterial com freqüência antes, durante e até 36 horas após o tratamento trombolítico (ver a seguir).
7. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar uma TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio.
8. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação.
9. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise
Rotinas no AVC 7
No pré-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos. Após o início da infusão monitore PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e, após, a cada hora até completar 36 horas do início do tratamento.
Utilizar anti hipertensivo endovenoso para PA ≥ 180/105 mmHg.
Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotensão.
Nitroprussiato de sódio (NIPRIDE ) 1 amp = 50mg. Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 – 8 µg/Kg/min.
Metoprolol (SELOKEN ) 1 amp = 5mg = 5 ml. Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. até o máximo de 20mg.
Enalapril (RENITEC ) 1 amp = 5mg = 5ml.
Aplicar 1 amp EV lento, se necessário repetir a dose após 1 hora. Nova dose só poderá ser repetida após intervalo mínimo de 6hrs.
PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg Nitroprussiato
PAS entre 180 – 220mmHg ou PAD entre 110 – 140mmHg Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV
Rotinas no AVC 8
PESO VOLUME BOLUS (mL) VOLUME EM 1 HORA (mL) 40 3,6 32,4
Administrar rtPA EV (0.9mg/Kg, no máximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infusão do restante em 60 minutos. A diluição do rtPA é de 1mg/mL. Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e não correr em Y com nenhuma outra medicação.
Rotinas no AVC 9
1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico. 2. Controle neurológico rigoroso. 3. Monitorização cardíaca e pressórica.(monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona até 24 horas do início do tratamento, atentando para valores ≥ 180/105 mmHg. 4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas. 5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA. 6. Não passar SNE nas primeiras 24 horas.
1. Piora do déficit neurológico ou nível de consciência, cefaléia súbita, náuseas ou vômitos 2. Descontinuar rt-PA 3. TC de crânio urgente 4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinogênio 5. Se sangramento na TC de crânio avaliação neurocirúrgica 6. Outros locais de sangramento (ex.:local de punção venosa) tentar compressão mecânica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA.
1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinogênio sérico > 100 mg%) 2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U 3. Se nível baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetários: 6 a 8U de plaquetas 4. Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg% ESCALA DE AVC DO NIH (National Institute of Health Stroke Scale)
Rotinas no AVC 10
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Rotinas no AVC 13
Rotinas no AVC 14
ESCALA DE AVC DO NIH – ITEM 9 – LINGUAGEM
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Rotinas no AVC 17
ESCALA DE AVC DO NIH – ITEM 10 - DISARTRIA
Rotinas no AVC 18
Abertura Ocular 1. Ausente 2. Com estímulo doloroso 3. Com estimulo verbal 4. Espontânea
Melhor resposta verbal 1. Ausente 2. Sons incompreensíveis 3. Palavras inapropriadas 4. Desorientado 5. Orientado
Melhor Resposta Motora 1. Ausente 2. Decerebração 3. Decorticação 4. Retirada 5. Localiza estímulo 6. Segue comandos
Grau 1: Assintomático, cefaléia leve, leve rigidez de nuca. Grau 2: Cefaléia moderada a severa, rigidez nucal, sem déficit neurológico, exceto paresia de NC. Grau 3: Sonolência, confusão, déficit neurológico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa. Grau 5: Coma, postura de decerebração.
ESCALA DE FISHER (para Hemorragia subaracnóide)
GRAU DESCRIÇÃO I Não detectado.
I Difuso ou espessura < 1mm I Coágulo localizado ou espessura > 1mm
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espaço subaracnóideo.
Rotinas no AVC 19
GRAU DESCRIÇÃO 0 Sem sintomas
1 Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e atividades habituais
2 Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prévias, porém é independente para os cuidados pessoais
3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda mas é capaz de caminhar sem assistência (pode usar bengala ou andador)
4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender às próprias necessidades fisiológicas sem assistência
5 Deficiência grave; confinado à cama, incontinente, requerendo cuidados e atenção constante de enfermagem
Rotinas no AVC 20
ÍNDICE DE BARTHEL MODIFICADO Score total máximo 100
Alimentação Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda (para cortar) 5 Independente 10
Banho Não pode executar sem assistência 0 Executa sem assistência 5
Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0 Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Vestuário Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa dentro de um período de tempo razoável 5
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptações (órtese, et.) 10
Controle de Intestinos Acidentes freqüentes 0
Acidentes ocasionais ou necessita auxílio com enema ou supositório 5
Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositórios, se necessário 10
Controle da Bexiga Incontinência ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda, etc.) 0
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta 5
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10
Locomoção até o banheiro Não usa banheiro, restrito ao leito 0
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higiênico 5
Independente no banheiro 10
Transferência da cama para a cadeira Restrito ao leito não é possível o uso da cadeira 0
Capaz de sentar, mas necessita assistência máxima na transferência 5
Mínima assistência ou supervisão 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e levantar o suporte do pé 15
Mobilidade e deambulação Senta na cadeira de rodas mas não se impulsiona 0
Independente na cadeira de rodas por 50 m, não consegue caminhar 5
Caminha com ajuda por uma distância de 50 m 10
Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxílio, sem ser o andador com rodas 15
Subir escadas Não sobe escadas 0
Necessita de ajuda ou supervisão 5 Independente, pode usar dispositivo de auxílio 10
Rotinas no AVC 21
1. Síndromes lacunares (LACS) • Síndrome Motora Pura
• Disartria - " Clumsy Hand "
• Hemiparesia atáxica * s/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio campo visual
2. Síndromes da circulação anterior total (TACS) • Hemiplegia
• Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência) *25% secundária a hematoma intraparenquimatoso
3. Síndromes da circulação anterior parcial (PACS) • Déficit sensitivo-motor + hemianopsia
4. Síndromes da circulação posterior (POCS) • Paralisia de nervo craniano (única ou múltipla) ipsilateral + déficit S/M contralateral
1. Aterosclerose de Grandes Artérias
Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias os exames dos vasos (através de Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais. A tomografia do crânio (TC) ou Ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstra lesões cerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.
Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem ser classificadas em Alto e Médio risco de embolização (Tabela 1).
3. Oclusão de Pequenas Artérias (lacunas)
Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos lacunares, em geral a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas), no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associado ou não ao Diabetes
Mellitus. 4.
Rotinas no AVC 23
5. Infartos por Outras Etiologias
6. Infartos de Origem Indeterminada
Tabela 1. Fontes potenciais de grande e médio risco para cardioembolia, segundo a classificação do TOAST
Fontes de Alto Risco Fontes de Médio Risco
Prótese valvar sintética Prolapso de valva mitral Estenose mitral com fibrilação atrial Calcificação do anel mitral
Fibrilação atrial (que não seja isolada) Estenose mitral sem fibrilação atrial
Trombo atrial esquerdo séssil Turbulência atrial esquerda Doença do nó sinusal Aneurisma de septo atrial
Infarto agudo do miocárdio recente (<4 semanas)
Trombo ventricular esquerdo Fibrilação atrial isolada Cardiomiopatia dilatada Prótese valvar biológica