Malácia da laringe e traquéia - Estenose Malácia e Outros
Malácias: Laringe / Laringomalácia / traquéia / traqueomalácia / colapso traqueal
Malácia da LARINGE / laringomalácia
O que é / localização / como ocorre
Tratamentos cirúrgicos com laser, ultracision, microdebridador e drill
Malácia da TRAQUÉIA / traqueomalácia / colapso traqueal
Tratamentos com stents, prótese, moldes
Cirurgia traqueoplastia na traqueomalácia
Cirurgia na traqueomalácia com enxerto
Cirurgia traqueomalácia por compressão de vasos
1 – O que é a malácia da Laringe / traquéia / Laringomalácia / traqueomalácia / colapso traqueal
A palavra malácia é utilizada para definir uma situação onde ocorre a "flacidez / amolecimento" da(s) cartilagem da laringe (laringomalácia) ou da traquéia (traqueomalácia) ou dos brônquios. Devido a isso durante a inspiração e expiração ocorrerá o "colapso / colabamento" das estruturas causando redução de seu calibre (da luz) e consequente dificuldade respiratória (falta de ar).
Malácia da laringe / Laringomalácia: geralmente ocorre em recém-nascidos e já ao nascimento causando uma dificuldade respiratória, bebe chiador, estridor chiado laríngeo onde muitas vezes haverá necessidade de colocar o recém-nascido em uma máquina de respiração artificial.
Malácia da Traquéia / Traqueomalácia: ocorre tanto em recém-nascidos quanto em crianças e adultos.
As malácias decorrem de uma anormalidade na estrutura da cartilagem da laringe ou da traquéia e podem ser devido a malformação congênita (geralmente a laringomalácia) ou podem ser adquiridas (geralmente traqueomalácia) essas podem ocorrer por intubação prolongada, queimadura por inalação de gases tóxicos, compressão por estruturas vasculares ou tumores, traqueobronquites crônicas, infecções respiratórias de repetição, traumas na região cervical, etc.
Os sintomas mais comuns em crianças com laringomalácia são: a presença de algum grau de dificuldade respiratória (falta de ar) com estridor laríngeo (barulho ao respirar), barulho na garganta.
Os sintomas mais comuns em adultos com traqueomalácia são: falta de ar aos esforços e tosse seca irritativa com ruído expiratório característico "tosse de cachorro", é comum o paciente falar "quanto mais tusso mais sinto vontade de tossir". Quando a tosse é muito intensa pode ocorrer perda de consciência (desmaios).
1- Em recém-nascidos: quando eles estão apresentando dificuldades respiratórias geralmente associadas a presença estridor laríngeo (barulho na garganta) devemos suspeitar da doença.
2 – em crianças ou outros pacientes que estão ou que estiveram em respiração mecânica (em UTI) devemos suspeitar que está ocorrendo uma malácia ou um colapso ou uma estenose na laringe (ou em qualquer outra área das vias aéreas) quando o médico da UTI tentar extubar (retirar o tubo e retirar da respiração mecânica) o paciente e isso não é possível. Ou seja: o médico extuba o paciente, mas ocorre estridor (barulho na garganta) e a presença de falta de ar o que faz com que o paciente precise ser reintubado e recolocado em respiração mecânica.
Tipos / Classificação
Malácia da laringe / Laringomalácia: são classificadas em Tipo I, II e III veja figuras (Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier):
Malácia da Traqueia / Traqueomalácia: podem ser classificadas de acordo com:
Classificada: como primária difusa (rara) e ocorre em recém-nascidos e em nascidos prematuros e ocorre porque as cartilagens não chegam a sua "maturidade" adequada (imagem abaixo). E pode ser secundária localizada que se caracteriza por ocorrer "fraqueza localizada" das cartilagens associada a anomalias mediastinais como: compressão por vasos cardiovasculares, presença de massas tumores e cistos, alterações do esôfago.
Pelo formato da traquéia: em crescente, lateral e circunferencial.
Grau de colapso/colabamento:
em ADULTOS: normal até 70%, durante a expiração; entre 70 e 80% é leve; entre 81 -90% moderada e acima de 90% (paredes se tocam) é severa.
em CRIANÇAS: anormal quando ocorrer 50% de colabamento durante a expiração.
As imagens: duas acima são de uma traquéia normal durante a inspiração e a expiração. As duas abaixo com traqueomalácia primária difusa (rara) que ocorre em recém-nascidos e em nascidos prematuros. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier
As imagens: compressão secundária localizada por vasos cardiovasculares. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier.
O exame que diagnostica as alterações das vias aéreas é a endoscopia /laringoscopia / laringobroncoscopia respiratória. Esse exame deve ser realizado observando alguns cuidados técnicos como: realizar o exame com a pessoa em respiração espontânea, solicitar (se for possível) durante o exame que a pessoa emita sons agudos e graves e que faça respiração forçada inspiratória e expiratória. O exame deve ser realizado em toda a via aérea (laringe, traquéia e brônquios) e não somente na laringe, pois o examinador deve ter uma visão total das vias aéreas.
O exame de tomografia e ressonância ou antirressonância pode ser utilizado como complementar ao exame de endoscopia, mas muitas vezes não demonstrará as malácias / colapsos.
É comum que as pessoas portadoras dessas doenças apresentem infecções respiratórias de repetição como: laringites, traqueites, pneumonias. Devido a isso poderá (em longo prazo) haver sequelas pulmonares. Além de haver o risco de ocorrer insuficiência respiratória grave e morte súbita.
Tratamento das malácias da LARINGE / Laringomalácia
Em recém-nascido, criança e adultos
Se a sintomatologia não for muito exuberante poderá não haver necessidade de tratamento algum. Em recém-nascidos, o tratamento poderá ser somente aguardar o crescimento da via aérea e com isso poderá haver resolução espontânea. Também pode haver necessidade de tratar infecções respiratórias e proteção contra o refluxo.
Tratamento Cirúrgico das malácias da laringe / Laringomalácia
Quase sempre haverá necessidade de algum tipo de tratamento cirúrgico para essa doença. Abaixo Descrevemos de forma simplista alguns deles. Todos os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar (ou clínicas), com o paciente sob anestesia geral.
1 – Cirurgias Laringoscópicas nas malácias da laringe / Laringomalácia:
Essas são realizadas com equipamentos especiais e que são colocados através da boca. Dessa maneira será possível atuar na região da laringe sem a necessidade de realizar incisões (cortes) na região do pescoço. Geralmente o tratamento será a ressecção parcial da área atingida. E para isso poderemos utilizar laser, cautério elétrico, microdebridador ou ultracision podem ser realizados em recém-nascidos, crianças e adultos.
Imagens: equipamentos usados para o tratamento laringoscópico / cirúrgico das malácias da laringe
Imagens abaixo: tratamento laringoscópico / cirúrgico das malácias da laringe / Laringomalácia Tipo I e abaixo tratamento para a Laringomalácia Tipo II. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier
Imagens: tratamento laringoscópico / cirúrgico da malácias da laringe / Laringomalácia Tipo III. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier.
2 – Cirurgias Abertas nas malácias da laringe / Laringomalácia:
São realizadas através de uma incisão (corte) na região cervical (pescoço) e dificilmente são necessárias para essa patologia.
3 – Uso de Prótese Internas "stents" nas malácias da laringe / Laringomalácia:
As malácias da laringe / Laringomalácia não devem ser tratadas com o uso de próteses internas / stents.
Tratamento das Malácias da TRAQUÉIA / Traqueomalácia
O tratamento dependerá de que região da traquéia está ocorrendo a malácia se primária (congênita) ou secundária (compressão por estruturas do mediastino) se está ocorrendo em recém-nascidos, crianças ou adultos e dependerá da quantidade de sintomas que a pessoa está apresentando.
1 – Tratamento Clínicos das Malácias da Traquéia / Traqueomalácia
Em recém-nascidos, nascidos prematuros e crianças: se a sintomatologia não for muito exuberante poderá não haver necessidade de tratamento algum poderá ser somente aguardar o crescimento da via aérea e com isso poderá haver resolução espontânea. Tem que ser tratadas infecções se estiverem presentes, pode haver necessidade de respiração artificial não invasiva e nos piores casos invasiva. Alguns casos necessitarão a colocação de um stent / prótese / molde ou de uma cirurgia.
Em adultos: é mais comum haver necessidade de algum tipo de intervenção desde a colocação de um stent / prótese / molde ou de uma cirurgia.
Tratamentos cirúrgicos das Malácias da Traquéia / Traqueomalácia
2 – Uso de stents / próteses / moldes nas Malácias da Traquéia / Traqueomalácia:
A colocação desses materiais é realizada com equipamentos especiais e que são colocados através da boca.
Figuras: demonstramos alguns equipamentos de laringoscopia / traqueoscopia intervencionista utilizados para colocação de: stents / próteses / moldes
Em recém-nascidos, nascidos prematuros e crianças: nos casos de malácias congênitas onde há malformação dos anéis cartilaginosos PODE haver indicação do uso de próteses / stents e que devem ser mantidos no local por tempo que varia de 3 a 24 meses. Muito raramente essas próteses deverão ficar no local por tempo maior ou para sempre.
A colocação de um stent é um procedimento cirúrgico que deve ser preferencialmente realizado em uma sala de radiologia intervencionista ou em sala cirúrgica com traqueoscopia/broncoscopia rígida.
Figuras: mostram os diversos tipos de stents / próteses / moldes que podem ser utilizados na traquéia.
Figuras: imagem endoscópica da aplicação de um stent / molde / prótese em uma malácia traqueal / traqueomalácia.
Esses stents / próteses / moldes, quando utilizados por tempo muito longo, geralmente causam reações de corpo estranho e geram granulomas cicatriciais. Esses granulomas poderão causae sangramentos e cicatrizes no local com consequente estenose (fechamento) da luz da traquéia. Ou seja: esse tratamento pode gerar sequelas graves e de difícil tratamento.
Os stents também podem ser incorporados aos tecidos da traquéia o que causará dificuldades para retirá-los no futuro. Portanto devem ser utilizados por cirurgião experiente e que conheça muito bem suas indicações e as limitações desses tratamentos.
3 – Cirurgias na traqueomalácia Localizada / traqueoplastia:
São realizadas através de uma incisão (corte) na região cervical (pescoço) ou na regiao torácica.
Grande parte das malácias da região traqueal necessitarão um tratamento cirúrgico que poderá ser: a ressecções da área com malácia e substituição por tecido traqueal sadio. Existe grande dificuldade na execução dessas cirurgias, pois é por essa região onde passa o ar em direção aos pulmões. Mas elas podem ser realizadas em recém-nascidos, crianças e adultos.
Figuras: sequência ressecção da área com malácia e substituição por traquéia normal do próprio paciente. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier.
Figuras: sequência de enxerto de cartilagem para tratar a malácia traqueal. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier.
Figuras: sequência de enxerto de cartilagem da costela para tratar a malácia traqueal. Na primeira mantendo o orifício da traqueostomia e na segunda recobrindo também o orifício da traqueostomia. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier
4 – Cirurgias na traqueomalácia causada por compressão de vasos:
Quando a malácia é causada por malformação vascular o tratamento deve ser a correção dos vasos e eventualmente a ressecção da malácia traqueal. Isso preferencialmente deve ser realizada na mesma cirurgia.
As imagens: mostram a compressão traqueal devido a: artéria subclávia aberrante, artéria pulmonar anômala, anel vascular completo e duplo arco aórtico causando malácia traqueal / traqueomalácia. Imagens Prof. Dr. Philippe Monnier
As imagens: mostram a aortopexia e traqueopexia anterior e posterior usada no tratamento da compressão da aorta causando traqueomalácia. Podem ser realizadas em recém-nascidos, crianças e adultos.
5 – Cirurgias na traqueomalácia / broncomalácia / traqueobroncomalácia:
As imagens: mostram outra técnica usando placas de goretex para "remodelar" a via aérea eliminando a malácia traqueal / brônquica / traqueobrônquica, na segunda imagem detalhes da colocação dos pontos cirúrgicos. Imagens Prof. Dr. J. J. Camargo.
As imagens: mostram outra técnica usando somente pontos com fios cirúrgicos fazendo a plicatura da camada muscular da traquéia e dos brônquios eliminando a malácia traqueal / brônquica / traqueobrônquica, pois ocorrer recuperação do formato adequado dessas estruturas. Imagens Prof. Dr. J. J. Camargo.