Reconstrução do LCA com o uso dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho e fixação femoral com o sistema de Rigidifix®: relato preliminar
https://doi.org/10.1590/S1413-78522004000400003
Reconstrução do LCA com o uso dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho e fixação femoral com o sistema de Rigidifix® - Relato preliminar
O autor descreve a técnica de reconstrução do LCA no tratamento das instabilidades anterior do joelho, utilizando os tendões dos músculos flexores mediais do joelho (semitendíneo e grácil), fixados no fêmur pelo sistema de Rigidfix®; e na tíbia, com parafuso de interferência absorvível, através de um estudo preliminar de 54 joelhos operados.
Na avaliação final pela escala de Lysholm os pacientes evoluíram de 46 pontos no pré-operatório para 92 pontos no pós-operatório.
Descritores: Ligamento cruzado anterior; Joelho; Reconstrução.
As técnicas de reconstrução do LCA têm sido constantemente aperfeiçoadas nos últimos anos, mas ainda não temos certeza absoluta de qual deverá ser o enxerto e o método de fixação ideal.
Vários substitutos intraarticulares do LCA vêm sendo descritos, utilizando os mais variados enxertos autólogos, heterólogos e sintéticos. Entre os enxertos autólogos ultimamente tem ganhado preferência dos autores o terço central do ligamento patelar(1,4,12), o semitendíneo triplo e semitendíneo e grácil(3,7,11,16,17); vantagens e desvantagens de cada um têm sido descritas e avaliadas.
Outro ponto importante(10,15) e bastante discutido tem sido os métodos de fixação dos enxertos.
O objetivo deste trabalho não é avaliar a técnica cirúrgica em longo prazo, mas fazer um estudo preliminar.
No período de outubro de 2001 a outubro de 2002, foram operados 54 joelhos de 54 pacientes, submetidos à reconstrução do LCA com o uso dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho (semitendíneo e grácil), fixados no fêmur através do sistema de Rigidfix®; e na tíbia, com o parafuso de interferência absorvível no Orthoservice em São José dos Campos, SP.
Dos 54 joelhos, 50 foram do sexo masculino e quatro do sexo feminino.A idade variou de 16 a 50 anos (média de 27 anos): 30 tiveram o joelho direito operado e 24 foram submetidos à operação no esquerdo.
A operação foi realizada por via artroscópica e foram encontradas as seguintes lesões associadas: 34 do menisco medial; sete do menisco lateral; cinco de ambos os meniscos; quatro lesões condrais femorais. Observamos apenas quatro lesões isoladas do LCA.
Após os procedimentos convencionais da cirurgia do joelho, realizamos incisão de pele e tecido celular subcutâneo de quatro cm na face anteromedial do terço proximal da perna do lado acometido, na região mais posterior possível, da inserção dos tendões dos músculos flexores mediais. Dissecção cuidadosa e identificação dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil; reparação e desinserção através de um extrator de tendão. Os tendões são preparados na mesa auxiliar, sendo colocados um sobre o outro e dobrando-os sobre um fio de Ethibond® 5. Em seguida, as extremidades dos tendões são suturadas, unindo-os através de um chuleio com Ethibond® 5. Na extremidade proximal dos enxertos são realizados dois pontos com Vicril® 0, sendo realizados intervalo de um cm entre cada um deles e a extremidade proximal do enxerto, para permitir futuramente a passagem dos pinos de Rigidfix® através do enxerto (Figura 1).
Através da via de acesso pela técnica de triangulação convencional dos procedimentos artroscópicos do joelho, são realizadas o tratamento das lesões intrínsecas associadas e ressecção dos restos do LCA.
Nos pontos anatômicos de origem e inserção do LCA original, são feitos os túneis tibial e femoral com diâmetro igual ao do enxerto.
Com guia femoral apropriado fazemos a passagem dos pinos guia do sistema de Rigidfix®, através de duas perfurações de fora para dentro do túnel (Figura 2).
Realizamos a passagem do enxerto da tíbia para o fêmur. Fixamos com os dois pinos de Rigidfix® no fêmur, realizamos o pré tensionamento "in situ". A fixação tibial ocorre com parafuso de interferência absorvível do diâmetro do túnel ou um número maior, se necessário, estando o joelho em extensão (figura 3).
Realizamos os testes de avaliação de estabilidade articular convencionais, colocamos dreno de aspiração por 24 horas, fechamento da ferida operatória e imobilização tipo brace.
Liberamos para carga parcial a partir da alta hospitalar após 24 horas e exercícios isométricos e flexo-extensão são realizados a partir do 4º dia de pós-operatório.
Os pontos são retirados com 15 dias e os pacientes são encaminhados para um programa de reabilitação em clínicas apropriadas.
Todos os 54 pacientes foram operados e acompanhados pelo autor. O tempo de seguimento variou de seis a 18 meses, com média de 12 meses.
Através da escala de Lysholm a avaliação pré-operatória foi de 46 pontos, evoluindo para 92 pontos no pós-operatório, sendo considerados excelentes em 28 joelhos (52%), bom em 20 joelhos (37%), regular em quatro joelhos (7%) e ruim em dois joelhos (4%).
Como complicações tivemos um caso de infecção superficial que regrediu com uso de antibioterapia específica e um caso de ruptura do enxerto no 5º mês de pós-operatório, após queda acidental do paciente. Tivemos também, redução nos últimos 15º de flexão, em dois pacientes e outros dois casos com dor nas atividades esportivas.
Obtivemos dois casos de mau resultado com recidiva da instabilidade, sendo um caso por queda acidental do paciente e outro por afrouxamento progressivo do enxerto e sintomatologia correspondente.
Os casos que necessitaram de avaliação radiológica, através de ressonância magnética, mostraram-se com excelente padrão de imagens e com poucos artefatos, permitindo analise detalhada de todas as estruturas articulares, ao contrário, dos métodos de fixação metálicas (figura 4 e 5).
O enxerto quádruplo dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho (semitendíneo e grácil), tem sido, uma opção cada vez mais comum, devido às complicações do uso do terço central do ligamento patelar. Estudos biomecânicos demonstraram não haver grandes diferenças entre os dois enxertos.
Inicialmente Puddu(13) em 1980, usou os tendões dos músculos flexores mediais e, em nosso meio, Gomes e Marczyk(5), também o fizeram em 1981. Camanho e Olivi(2) utilizaram a técnica semelhante fixados com Endobutton® no fêmur, em 1996.
Krause et al.(9), em 1998, sugeriram o pré tensionamento do sistema Endobutton®.
Severino et al.(14), em 2001, também publicaram técnica semelhante com relação à utilização dos enxertos, porém utilizou o parafuso de "BoneMulch® " para fixação femoral e "WasherLoc®, na tíbia com bons resultados.
Zekcer et al.(18), ainda em 2001, também apresentaram técnica semelhante, entretanto fixou o enxerto no fêmur pelo método de Transfix®, em estudo preliminar, com bons resultados.
Gali et al.(6), em 2002, apresentaram o uso dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho, de forma quádruplo fixado com parafusos de interferência metálicos, com excelentes resultados.
A técnica que preconiza o sistema de fixação femoral através do Rigidfix® utiliza dois pinos transversos aos enxertos e ao túnel femoral, enquanto o sistema de Transfix® utiliza apenas um pino, além de ter uma curva de aprendizado maior.
Esta técnica ainda previne o risco de fratura da cortical posterior do fêmur, que poderá ocorrer com a utilização do terço central do ligamento patelar fixados com parafusos de interferência.
Ainda devemos considerar a redução do efeito "limpador de pára-brisa"(6), que ocorre com o sistema Endobutton®, uma vez que, o sistema Rigidfix®,fixa o enxerto femoral de forma transversa e "in situ", não permitindo mobilidade entre a extremidade do enxerto e o sistema de fixação.
Acreditamos que o parafuso de interferência absorvível na tíbia possa promover algum grau de afrouxamento do conjunto, portanto, sempre que possível, utilizamos parafuso de um número maior ao diâmetro do túnel tibial.
O percentual de sucesso da operação foi coincidente com a literatura(2,6,14,18).
A reabilitação permite ser mais agressiva, conforme descrita por Howell e Gottilieb(8), devido a um quadro menos doloroso, no pós-operatório e menor morbidade na área doadora quando comparado à reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizando como enxerto o terço central do ligamento patelar (15).
A nossa casuística apresentou, utilizando a fixação tendínea com o sistema de Rigidfix®, sem interface entre os elementos no fêmur, 92% de excelentes e bons resultados, baixos índices de complicações, baixa curva de aprendizado, boa visualização das estruturas articulares através de ressonância magnética, quando necessárias.
1. Aglietti P, Buzzi R, D'Andria S, Zaccherotti G. Long-term study of anterior cruciate ligament reconstruction for chronic instability using the central onethird patellar tendon and lateral extraarticular tenodesis. Am J Sports Med 20: 38-45, 1992. [ Links ]
2. Camanho GL, Olivi R. O uso do tendão do músculo semitendíneo fixo com "Endobutton®" no tratamento das instabilidades anteriores do joelho. Rev Bras Ortop 31:369-372, 1996. [ Links ]
3. Cho KO. Reconstruction of anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. J Bone Joint Surg Am 57:608-612, 1975. [ Links ]
4. Clancy WG, Nelson DA, Reider B et al. Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extraarticular tendon transfer. J Bone Joint Surg Am 64:352-359, 1982. [ Links ]
5. Ellera Gomes JL, Marczyk LR. Reconstrução dos ligamentos cruzados do joelho com o tendão duplo do semitendinoso. Rev Bras Ortop 16:128-132, 1981. [ Links ]
6. Gali JC, Adad, MAH, Mod MSB. Reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões flexores quádruplos e parafusos de interferência metálicos. Rev Bras Ortop 37:240-246, 2002. [ Links ]
7. Gomes JL, Marczyk LR. Anterior cruciate ligament reconstruction with a loop or double thickness of semitendinosus tendon. Am J Sports Med 12:199-203, 1984. [ Links ]
8. Howel S, Gottilieb J. Endoscopic fixation of a doublé-looped semitendinous and gracilis ACL graft using Boné Mulch screw. Oper Tech Orthop 6:152-160, 1996. [ Links ]
9. Krause R, Camanho G, Krause M. Reconstrução do LCA: pré-tensionamento "in situ" do semitendíneo triplo. Rev Bras Ortop 33:363-367, 1998. [ Links ]
10. Kurosaka M, Shinichi Y, Jack TA. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 3:225-229, 1987. [ Links ]
11. Lipscomb AB, Johnston RK, Snyder RB et al. Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruct the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 10:340-342, 1982. [ Links ]
12. O'Brien SJ, Warren RF, Pavtov H et al. Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg Am 73:278-286, 1991. [ Links ]
13. Puddu G. Method for reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinous tendon. Am J Sports Med 8:402-404, 1980. [ Links ]
14. Severino NR, Camargo OPA, Aihara T, Cury RPL, Oliveira VM, Nishihara C. Utilização do parafuso "Bone Mulch" na reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões dos músculos semitendinoso e grácil. Rev Bras Ortop 36:79-83, 2001. [ Links ]
15. Steiner ME, Aaron TH, Charles HB et al. Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med 2:240-247, 1994. [ Links ]
16. Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop 220:162-175, 1987. [ Links ]
17. Zarins B, Rowe CR. Combined anterior cruciate-ligament reconstruction using semitendinous tendon and iliotibial tract. J Bone Joint Surg Am 68: 160-177, 1986. [ Links ]
18. Zekcer A, Carneiro ACI, Minervini S, Carneiro Filho M. "TransFix®": um método de fixação femoral dos tendões flexores na reconstrução do LCA. Relato preliminar. Rev Bras Ortop 36: 340-343, 2001. [ Links ]