http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382009000500005
José de Lima Oliveira JúniorI; Alfredo Inácio FiorelliII; Ronaldo Honorato Barros SantosIII; Pablo Alberto Maria PomerantzeffIV; Luís Alberto de Oliveira DallanV; Noedir Antonio Groppo StolfVI
IDoutor em Medicina; Título de Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Médico da Divisão Cirúrgica INCOR-HC-FMUSP - Grupo de Transplante Cardíaco
IIDoutor em Medicina; Diretor Grupo Transplante Cardíaco do INCOR-HC-FMUSP
IIIMédico do Grupo de Transplante Cardíaco - INCOR-HC-FMUSP
IVProfessor Livre Docente; Diretor do Grupo de Cardiopatias Valvares do INCOR-HC-FMUSP
VProfessor Livre Docente; Diretor do Grupo de Coronariopatias do INCOR-HC-FMUSP
VIProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do INCOR-HC-FMUSP
OBJETIVOS: Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, tem-se um aumento concomitante da prevalência da estenose aórtica degenerativa e da doença aterosclerótica arterial coronária. O presente estudo visa avaliar a influência da doença aterosclerótica arterial coronária crítica em pacientes portadores de estenose aórtica submetidos ao implante isolado de prótese valvar ou combinado à revascularização do miocárdio.
MÉTODOS: No período de janeiro de 2001 a março de 2006, foram analisados 448 pacientes submetidos ao implante isolado de prótese valvar aórtica (Grupo I) e 167 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio (Grupo II). As variáveis pré e intra-operatórias eleitas para análise foram: sexo, idade, índice de massa corpórea, acidente vascular cerebral, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, febre reumática, hipertensão arterial sistêmica, endocardite, infarto agudo do miocárdio e tabagismo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença aterosclerótica arterial coronária crítica, fibrilação atrial crônica, operação valvar aórtica prévia (conservadora), classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva, valor sérico de creatinina, colesterol total, tamanho da prótese utilizada, extensão e número de anastomoses distais da revascularização do miocárdio realizada, tempos de circulação extracorpórea de pinçamento aórtico. No estudo estatístico empregou-se análise univariada multivariada.
RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi 14,3% (64 óbitos) no Grupo I, sendo 14,5% (58 óbitos) nos pacientes sem doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada (Grupo IB) e 12,8% (6 óbitos) nos que apresentavam essa associação (Grupo IA). A mortalidade hospitalar no Grupo II foi 17,6% (29 óbitos), sendo 16,1% (20 óbitos) nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização completa do miocárdio (Grupo IIA) e 20,9% (nove óbitos) nos com revascularização incompleta do miocárdio (Grupo IIB).
CONCLUSÕES: Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada, a presença de doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada, em pelo menos duas artérias, influenciou a mortalidade hospitalar. Nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico combinado, o número de artérias coronárias com doença aterosclerótica crítica e a extensão da revascularização do miocárdio (RM completa ou incompleta), não influenciaram a mortalidade hospitalar, mas a realização de mais de três anastomoses distais interferiu.
Descritores: Mortalidade hospitalar. Estenose da valva aórtica. Implante de prótese de valva.
Nos portadores de estenose aórtica (EAo), o surgimento de sintomas caracteriza um ponto crítico, pela redução da expectativa de vida. Na década de 1950, Kirklin et al. obtiveram resultados insatisfatórios com o tratamento cirúrgico da valva aórtica [1]. Nas décadas seguintes, a substituição valvar aórtica (SVA) tornou-se uma alternativa terapêutica eficaz [2], com resultados melhores do que os obtidos com os tratamentos medicamentoso e percutâneo [3]. O perfil dos pacientes submetidos à SVA tem mudado nos últimos anos, com aumento da proporção de doentes de alto risco [4,5]. O tratamento cirúrgico combinado da doença arterial coronária (DAC) + EAo representa cerca de 15% das operações cardíacas realizadas atualmente nos Estados Unidos [6]. No início da década de 1990, Lytle et al. [7], revisando os resultados operatórios da Cleveland Clinic Foundation, observaram que a abordagem cirúrgica isolada da valva aórtica teve impacto negativo na mortalidade operatória de pacientes portadores de lesão valvar combinada à DAC. Mais recentemente, Florath et al. [8] relataram redução significativa da mortalidade operatória de pacientes submetidos ao procedimento combinado.
Este estudo tem o objetivo de avaliar a influência da DAC, na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de EAo, submetidos à SVA isolada ou combinada à revascularização do miocárdio (RM).
Estudo observacional prospectivo (Coorte), envolvendo dois grupos de pacientes consecutivos, portadores de EAo, associada ou não à DAC crítica, submetidos à SVA, combinada ou não à RM, operados no InCor-HC-FMUSP, entre 2001 e 2006. Foram excluídos: pacientes submetidos a qualquer outro procedimento cirúrgico combinado; operados em vigência de endocardite aguda; portadores de EAo associada à insuficiência aórtica; submetidos a qualquer operação cardíaca prévia, que não o tratamento cirúrgico conservador da EAo; com mais de uma operação valvar aórtica prévia; à SVA prévia, urgência ou emergência. Os pacientes foram divididos em dois grupos:
• Grupo G1: portadores de EAo submetidos à SVA isolada, com DAC associada (G1A), sem DAC associada (G1B);
• Grupo G2 portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM completa (G2A) ou incompleta (G2B).
No G1, a idade média foi 53,9 ±16,2 anos, 47 (10,5%) pacientes apresentavam DAC crítica associada, 163 (36,4%) eram do sexo feminino. No GII, a idade média foi 67,3 ± 9,5 anos, 42 (25,1%) eram do sexo feminino. A frequência dos dados pré e intra-operatórios está descrita nas Tabelas 1 e 2.
Na análise estatística utilizou-se na avaliação da composição dos grupos os teste de qui-quadrado, t de Student e exato de Fisher, seguindo-se por análise multivariada (modelo de regressão logística). Admitiu-se nível de significância estatística P < 0,05. Para estimar a contribuição dos dados para explicabilidade do modelo foi utilizado o teste da razão de verossimilhança e, para testar o ajuste do modelo, o teste de Hosmer-Lemeshow. Como desfecho óbito hospitalar, consideramos os ocorridos em qualquer dia durante a hospitalização.
Nos pacientes submetidos à SVA isolada (G1), a mortalidade hospitalar foi 14,3%, sendo 57,8% por causas cardíacas e 42,2% por causas não cardíacas. A distribuição da mortalidade hospitalar do G1, em função dos dados peri-operatórios, está descrita nas Tabelas 3 e 4. No G1B, a mortalidade hospitalar foi 14,5%, no G1A, 12,8%, sendo 6,3% nos pacientes com doença uniarterial, 33,3% nos biarteriais, sem óbitos nos triarteriais. No G1, creatinina sérica e"1,5 mg/dL (P = 0,001), tempos de circulação extracorpórea maior que 90 minutos (P = 0,022) e de pinçamento aórtico maior que 60 (P = 0,010), presença de DAC associada, em pelo menos duas artérias (P = 0,016) influenciaram a mortalidade hospitalar (Tabela 5).
Nos pacientes submetidos à SVA combinada a RM (G2), a mortalidade hospitalar foi 17,4%, sendo 10,4% nos uniarteriais, 13,6% nos biarteriais e 24,0% nos triarteriais. A distribuição da mortalidade hospitalar do GII, em função dos dados peri-operatórios, está descrita nas Tabelas 6 e 7.
No G2A, a mortalidade hospitalar foi 16,1% e 20,9% no G2B. No G2, sexo feminino (P = 0,037), tempo de circulação extracorpórea maior que 180 minutos (P = 0,030), creatinina sérica > 1,5 mg/dL, antecedente de acidente vascular cerebral (P = 0,041) e realização de mais de duas anastomoses distais (P = 0,031) influenciaram a mortalidade hospitalar (Tabela 8).
Substituição valvar aórtica é atualmente a operação valvar mais realizada nos Estados Unidos [9]. No G1, 10,5% apresentavam DAC crítica associada (G1A), que não foi abordada, neste subgrupo, a proporção de pacientes uniarteriais é alta, 68,1%, mas a de bi ou triarteriais é pequena, 25,5% e 6,4% respectivamente, o que sugere maior tendência de se tratar de forma combinada, pacientes com acometimento coronário mais extenso. No G2, observou-se uma distribuição mais homogênea nas proporções de acometimento coronário, 45% de pacientes triarteriais, 26,3% de biarteriais e 28,7% de uniarteriais. Neste estudo observamos também que a proporção de pacientes bi e triarteriais no G2 (71,3%) foi maior que no G1A (31,9%), confirmando maior propensão à realização da cirurgia combinada nos pacientes com doença coronária mais extensa.
No G1, observamos que a presença de mais de uma artéria coronária com lesão crítica, determinou risco de óbito hospitalar 4,99 vezes maior que nos pacientes sem esta associação. Lytle et al. [10,11], revendo dados da Cleveland Clinics, entre 1972 e 1986, observaram que dos 1689 pacientes submetidos à SVA isolada, 181 apresentavam DAC crítica associada e que neste subgrupo, a mortalidade operatória foi 2 vezes maior que nos pacientes sem DAC associada. Neste estudo, a DAC além de ser analisada como variável binária também foi estratificada em função do número de artérias coronárias com lesão crítica, com isso, observamos que o "comportamento estatístico" dos pacientes uniarteriais foi parecido com o dos pacientes sem DAC associada, o que contribui para explicar o observado quando estratificamos o G1, em função da presença de DAC crítica associada (forma binária), a mortalidade hospitalar do G1A foi semelhante a do G1B, devendo-se ressaltar que a distribuição dos dados pré e intra-operatórios analisados foi bastante similar nestes dois grupos. A ausência de óbitos entre pacientes triarteriais, a proximidade de "comportamento estatístico" dos pacientes uniarteriais (parte do grupo GIA) em relação aos pacientes sem lesão aterosclerótica arterial coronária crítica associada (grupo GIB) e a elevada proporção de uniarteriais no GIA aproximaram a mortalidade hospitalar dos pacientes sem DAC associada e dos uniarteriais.
No GII, a mortalidade hospitalar aumentou em função do número de artérias comprometidas, sendo 10,4% nos uniarteriais, 13,6% nos bi e 24,0% nos triarteriais, sem significância estatística. A mortalidade hospitalar foi de 24,0% nos triarteriais e 12,0% nos uni / biarteriais, com significância estatística apenas na análise univariada. A influência da extensão da RM combinada à SVA também é controversa na literatura. A RM anatomicamente completa poderia determinar recuperação funcional mais precoce do ventrículo e redução da ocorrência de eventos cardiovasculares a médio e longo prazos, embora com maiores tempos de CEC e pinçamento aórtico, maior manipulação da aorta, o que poderia aumentar a morbidade [12]. Neste estudo, como analisamos portadores de EAo com DAC associada ou não, tendo na lesão valvar o principal critério diagnóstico e de indicação cirúrgica, utilizamos o critério anatômico para definição da extensão da RM realizada, a qual não influenciou a mortalidade hospitalar, resultados semelhantes aos descritos por Cosgrove et al. [13] e Lavee et al. [14]. Já nos pacientes submetidos à RM com mais de três anastomoses distais, o risco de óbito hospitalar foi 6,54 vezes maior, diferentemente do descrito por Cosgrove et al. [13], para o qual a realização de maior número de enxertos funcionaria como "protetor", reduzindo a mortalidade. Vale ressaltar que correlacionando a estratificação do GII, em função da extensão da RM, com a estratificação, em função do número de artérias coronárias com lesão crítica, observamos que a mortalidade hospitalar, nos uni ou biarteriais, submetidos à RM completa foi 12,1%, nos triarteriais submetidos à RM completa 23,8%, nos biarteriais submetidos à RM incompleta 11,1% e nos triarteriais submetidos à RM incompleta 23,5%.
1. Em portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar isolada, a presença de DAC crítica associada, em pelo menos duas artérias, aumentou a mortalidade hospitalar;
2. Em portadores de estenose aórtica, com DAC crítica associada, submetidos à SVA combinada à RM, o número de artérias coronárias com lesão aterosclerótica crítica não influenciou, bem como a realização de RM completa ou incompleta, mas a realização de mais de três anastomoses distais combinada à SVA aumentou a mortalidade hospitalar.
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Artigo recebido em 3 de junho de 2009
Artigo aprovado em 9 de setembro de 2009
Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-HCFMUSP) - São Paulo, SP, Brasil.