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Palavras-chave Atenção Básica à Saúde; Hipertensão Arterial; Protocolos; Reprodutibilidade dos resultados
A Hipertensão Arterial (HA) se destaca, no Brasil e no mundo, como um grave problema de saúde pública em virtude dos baixos níveis de controle, apesar de ser facilmente tratável e controlável a partir de ações da Atenção Primária à Saúde (APS), tais como: captação, diagnóstico e tratamento precoces, consulta de acompanhamento mensal estruturado, com práticas definidas, humanizadas e focadas no trabalho em equipe1.
As baixas taxas de controle, de adesão ao tratamento1-7 e a pouca satisfação com a consulta realizada na APS8, têm motivado pesquisadores a buscarem formas de reverter este quadro. Para alcançar este intento, iniciativas, como o uso de protocolos, vêm sendo adotadas como instrumento para transformação de atitude e da prática adotada no processo do cuidar. Os protocolos expressam a junção de documentos ou diretrizes, que formalizam a relação entre o profissional de saúde/instituição e o usuário; estabelecem critérios de diagnóstico; padronizam o atendimento; orientam a conduta e indicam mecanismos para o monitoramento clínico1.
A construção dos protocolos voltados para a HAS ocorre de acordo com a necessidade identificada: para diagnóstico, acompanhamento, padronização de tratamento, motivar a adesão ao tratamento medicamentoso, propor formas de enfrentamento, de controle e redução de suas complicações9-11, com a utilização e os mecanismos que favoreçam a consulta de acompanhamento ambulatorial e domiciliar dos portadores de hipertensão12-15.
A utilização de protocolos tem apresentado efeito positivo no acompanhamento do usuário e sua adesão ao tratamento, perceptível na redução dos valores da pressão quando há adesão ao protocolo e suas propostas: prescrição do tratamento, atendimento, visita de acompanhamento9,16.
Geralmente os protocolos estão voltados para uma categoria profissional específica, e percebendo-se a inexistência de protocolos voltados para equipe multiprofissional, foi construído e validado o protocolo para consulta e acompanhamento de hipertensos assistidos na APS (Figura 1) como forma de corroborar com a melhoria da assistência ao usuário com HA no tocante à consulta, acompanhamento e registro, avaliados por experts como muito importante, uma vez que foram contemplados os aspectos biopsicossociais, investigação de sinais de alterações das cifras pressóricas, presença de complicações e realização de exames1.
O processo de validação garante a fidedignidade de um instrumento, o que possibilita sua utilização por pesquisadores, acadêmicos, gestores e profissionais de forma confiável e válida. A reprodutibilidade representa a precisão com que o instrumento se aplica ao fenômeno, determinando o quanto se assemelha os resultados quando aplicados diversas vezes4.
Trata-se de um estudo metodológico para validação do “protocolo para consulta e acompanhamento do usuário com HA assistido na APS1, por meio da avaliação da reprodutibilidade deste instrumento”. A amostra foi constituída de 160 usuários de dois municípios (80 de cada), com HA, alocados por conveniência. Os municípios escolhidos foram Patos – PB e Santa Terezinha – PB, localizados no Sertão Paraibano, caracterizados como de médio e pequeno porte. Foram critérios de inclusão para a amostra: indivíduos de 20 anos ou mais, cadastrados no programa de hipertensão, acompanhados e atendidos nas Unidades de Saúde da Família (USF), que fazem parte da área de abrangência selecionada. Foram excluídos usuários que tinham apenas diabetes.
O banco de dados foi organizado e analisado utilizando o pacote estatístico SPSS versão 20.0. A análise dos dados foi realizada a partir do T1 e T2, o que possibilitou a comparação entre as respostas intra (E1 x E1; E2 x E2) e interexaminadores (E1 x E2) nos dois tempos. A análise dos dados se deu por estatística descritiva. Para a exploratória se utilizou proporção e média. Na análise da concordância dos itens, aplicou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) para as variáveis contínuas, adotando-se a classificação de Fleiss onde < 0,40 é pobre, ≥ 0,40 – 0,75 é satisfatório ou bom e ≥ 0,75 é excelente17, e o Coeficiente Kappa (κ) para as categóricas considerando-se a classificação de Landis & Koch, onde valores > 0,80 a concordância é excelente; de 0,60 a 0,80 é boa, de 0,40 a < 0,60 é regular e < 0,40 é ruim18. Adotou-se um nível de significância de 95% (p < 0,05).
O protocolo foi construído e validado pensando em contemplar as dimensões biopsicossociais dos usuários, como estratégia de promover um cuidar integral pela equipe interprofissional. A não disponibilização de alguns membros da equipe na participação da aplicação do protocolo tem respaldo na manutenção do modelo de assistência biomédico, centrado na doença/queixa. Para Cunha14, a responsabilização pela enfermidade, e não pelo sujeito doente, gera grandes entraves na efetivação da transformação da clínica no SUS.
A gestão do cuidar ao usuário com HA transcorre de forma distinta nos dois municípios. Em Patos-PB a consulta de acompanhamento do portador de hipertensão é realizada pelo profissional médico, ocorre a cada três meses, ou antes, se houver necessidade demandada pela condição clínica do usuário, e, rotineiramente, sem registro no prontuário. O acompanhamento realizado pelo enfermeiro acontece minimamente. Esta realidade faz com que o acompanhamento, na maioria das vezes, se restrinja à prescrição medicamentosa, cuja receita tem validade de três meses, conforme portaria ministerial19,20.
No município de Santa Terezinha a consulta de acompanhamento se dá mensalmente, pelo enfermeiro, e a cada três meses pelo médico, oportunidade para avaliar e ajustar a medicação. O enfermeiro, ao final de cada consulta, faz a transcrição da medicação. Todas as consultas são registradas no prontuário. A forma de condução da assistência ao usuário com HA no município de Santa Terezinha favorece o acompanhamento, a vinculação do usuário com o serviço e a equipe, e o controle da pressão arterial. Um acompanhamento estruturado, o estabelecimento de práticas definidas, humanizadas e focadas no trabalho em equipe, asseguram uma melhor assistência e consequentemente um restabelecimento da saúde mais efetivo21.
A amostra deste estudo foi caracterizada por usuários adultos, cadastrados e acompanhados pela equipe da ESF, com predominância da mulher, resultado semelhante a outros estudos22-24. Adultos maduros/idosos, com baixa escolaridade e baixa renda foram mais prevalentes. Estas características são comuns à maioria dos usuários dos serviços de APS22, pois apresentam uma alta dependência do Sistema Único de Saúde6.
O protocolo, no todo, apresentou-se de fácil entendimento tanto para ser aplicado pelos examinadores como para ser respondido pelos participantes do estudo. Isso lhe garante boa reprodutibilidade, testada estatisticamente com índice κ > 0,80 intra e interexaminador em todas as dimensões. Este valor caracteriza ótima concordância, conforme classificação adotada por Landis & Koch18. Reforçando este resultado, o CCI foi > 0,95 para todas as variáveis categóricas, representando excelente concordância segundo a classificação de Fleiss17. Este resultado vislumbra sua capacidade de servir como instrumento de gestão que, segundo Cunha14, possa romper a fragmentação das categorias profissionais.
As variáveis fumo e álcool apresentaram concordância intra e interexaminador perfeita (κ > 0,95). Fato justificado porque as mesmas se destacam como variáveis de condições bem definidas, que não sofrem variações em curto intervalo de tempo. Ferreira et al.13 chamam a atenção para a variabilidade da condição no tocante ao consumo e ao tempo que está sem consumir, haja vista que os efeitos no organismo se destacam como dose-dependente e com efeito cumulativo. Situação semelhante ocorreu com as variáveis altura, peso, cintura, quadril e circunferência abdominal, cujos valores só apresentam alterações significativas em espaço de tempo mais longo. A realização de exercícios moderados e a adoção de dieta com baixo teor de gorduras e açucares, por período de 12 semanas, apresentam impacto positivo na redução das medidas25.
A variável pressão arterial manteve concordância excelente (CCI > 0,75), apesar de apresentar diferença > 0,10 inter e intraexaminador do T1 para o T2. Esta diferença se justifica pela influência de diversos fatores, dentre eles emoção, cansaço, estresse e circunstâncias cotidianas20,21. O estresse emocional tem significativo potencial excitatório na reatividade cardiovascular em usuários com HA, principalmente o estresse interpessoal26.
Na dimensão indicadores de saúde, as variáveis interrupção do tratamento, realização de dieta hipossódica e hipolipídica apresentaram diferença de concordância entre o T1 e o T2 intra e interexaminadores. Esta diferença se deu de forma positiva, representada na mudança de comportamento de alguns participantes, em resposta às orientações recebidas durante a aplicação do instrumento. As orientações constituem, juntamente com as tecnologias de saúde, ferramentas úteis para identificar os fatores que necessitam de reforços e favorecem a adesão ao tratamento não medicamentoso, cujo objetivo é reduzir a incidência das complicações a partir de mudança comportamental27,28. É reconhecida a importância do papel da equipe multiprofissional no sucesso do tratamento do usuário, uma vez que, a partir de suas ações, a equipe influencia na quebra da resistência do paciente à mudança nos hábitos de vida, condição essencial na terapêutica da hipertensão26.
Nos indicadores psicossociais, as variáveis baixa autoestima e lazer mantiveram uma concordância ótima (K > 0,80), apesar de serem variáveis determinadas por situações e momentos vivenciados pelos usuários. Cabe ao profissional identificar quais os fatores que induzem a tal situação, para desenvolver intervenções que favoreçam uma atitude positiva do usuário27.
As variáveis das cifras pressóricas apresentaram diferenças superiores às demais, com a concordância variando de boa a ótima (K > 0,65). Percebe-se essa variação nas respostas decorrente da dificuldade de os usuários diferenciarem cefaleia, tosse e dor precordial de outras condições às quais estes sintomas estão associados, como viroses, cansaço, esforço físico extremo, dentre outras. Orientações e esclarecimentos são fundamentais para fazer essa diferenciação e preparar o usuário para identificar as crises hipertensivas, que, como destacam Pegoraro e Oliveira29, podem acontecer em qualquer lugar, ambiente e sujeito.
As ocorrências de complicações, definidas por diagnóstico médico, são facilmente identificadas pelo usuário e, por isso, apresentaram uma ótima concordância (K > 0,80) intra e interexaminador. O não controle dos níveis pressóricos aumentam as internações por HA e doenças cardiovasculares, das quais IAM, AVE e a insuficiência cardíaca apresentam alta prevalência20,21,30.
A concordância entre realização de exames variou de boa a ótima (K > 0,65). A maior variação incidiu sobre o potássio, por ser desconhecido pelos usuários e não fazer parte da rotina dos serviços, apesar de constar nas recomendações ministeriais20,21. A segurança nas respostas foi perceptível nos exames de colesterol, triglicerídeos e ECG, solicitados rotineiramente para acompanhamento das dislipidemias. Estudos31,32 encontraram percentual significativo de usuários com os valores de lipídeos elevados.