Como diagnosticar a alergia à proteína do leite de vaca
Por: Dra. Marcia Wehba Esteves Cavichio, Dra. Barbara G. Silva e Dra. Fernanda Aimée Nobre ?
As reações adversas aos alimentos caracterizam-se por qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares, podendo ser classificadas em tóxicas e não tóxicas. Enquanto as tóxicas dependem das propriedades farmacológicas de determinadas substâncias presentes em alimentos, como a cafeína, no café, as não tóxicas dependem de suscetibilidade individual, sendo classificadas em não imunomediadas (intolerância alimentar) ou imunomediadas (hipersensibilidade alimentar, ou alergia alimentar)1.
Por vezes, confundem-se as manifestações clínicas decorrentes de intolerância, como intolerância à lactose secundária à deficiência primária ou secundária da lactase, com alergia alimentar. Mas alergia alimentar é um termo utilizado para descrever reações adversas a alimentos dependentes de mecanismos imunológicos, IgE-mediados ou não1.
Os alimentos mais comumente envolvidos na alergia alimentar são leite de vaca, soja, trigo, ovo, amendoim, crustáceos e peixes. Em crianças de até 3 anos de idade, o alimento mais frequentemente associado a esses casos é o leite de vaca3,4, embora a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) possa ser diagnosticada em qualquer faixa etária5,6.
As principais proteínas do leite de vaca implicadas na resposta alérgica são as caseínas e as proteínas do soro, ?-lactoglobulina e ?-lactoalbumina. A caseína é constituída por quatro frações (?S1, ?S2, ? e ?), sendo as ? e ?-caseínas as mais abundantes.
Prevalência e incidênciaParece existir uma predisposição genética à alergia, visto que cerca de dois terços das crianças com APLV têm antecedentes de atopia em familiares do primeiro grau. Observa-se que fatores que interferem na defesa do organismo contra a absorção de proteínas heterólogas, como prematuridade, lesão da mucosa intestinal (infecções) nos primeiros meses de vida ou contato precoce e esporádico com a proteína do leite de vaca, seja através do leite materno, seja pela administração ocasional de fórmula para lactentes, predispõem a criança à APLV. O aleitamento materno exclusivo durante quatro a seis meses parece ser um fator protetor tanto desta como de outras alergias alimentares7.
Em um estudo realizado em 20 cidades brasileiras, com mais de 9.000 crianças, a prevalência de suspeita clínica de APLV foi de 5,4% e a incidência, de 2,2%8.
Manifestações clínicasA APLV tem manifestações de gravidade variável na infância, dependentes do tipo de resposta imunológica, e as reações podem ser imediatas, mediadas por IgE, que ocorrem de minutos até duas horas após a ingestão do alimento, ou tardias, não IgE-mediadas, que ocorrem 48 horas ou até uma semana após o contato. Ambos os tipos podem estar presentes no mesmo indivíduo.
Os sintomas mais comuns envolvem trato gastrointestinal, pele e sistema respiratório. Dentre os digestivos, os mais frequentes incluem vômito e regurgitação (53,5%), cólica (34%), diarreia (18,9%), constipação (15,7%), sangue nas fezes (14,5%) e diarreia com sangue (6,3%)8. Além disso, uma grande variedade de outros sintomas pode ocorrer, como disfagia, anorexia e impacto alimentar8.
Das manifestações extraintestinais, por sua vez, as que aparecem mais frequentemente são as sistêmicas, como perda de peso, anorexia e irritabilidade (24,5%), as cutâneas, como dermatite atópica e urticária (18,2%), e as respiratórias, especialmente broncoespasmo e tosse crônica (19,5%)8.
DiagnósticoO primeiro passo para o diagnóstico é obter uma história e proceder a um exame físico minuciosos. Se algum dos sintomas citados anteriormente ocorrer em um lactente ou criança e não puder ser explicado por outra causa, a APLV deve ser cogitada9.
Além da história clínica, a dieta de exclusão do alérgeno, com consequente melhora do quadro clínico, os testes cutâneos de leitura imediata, a mensuração da IgE específica e a provocação positiva (considerada padrão-ouro) podem ser utilizados no diagnóstico. Quando a suspeita clínica for muito forte ou nos casos em que a exposição ao antígeno para desencadeamento possa levar a risco de vida, como em crianças com anafilaxia, a provocação deve ser evitada9.
IgE específica e prick testA dosagem de IgE específica para as proteínas do leite de vaca e o teste cutâneo podem ser úteis na investigação. Contudo, uma vez que apresentam alta sensibilidade e baixa especificidade, permitem apenas detectar a sensibilização nas alergias IgE-mediadas, não devendo, portanto, ser utilizados como critério de diagnóstico isolado7. O valor preditivo negativo dos testes cutâneos é elevado, ao contrário do valor preditivo positivo, estabelecendo a sensibilidade do indivíduo ao alimento, mas sem comprovação da relação deste com a alergia.
Exames negativos não afastam o diagnóstico, já que a APLV nem sempre é IgE- mediada. Os resultados sempre devem ser interpretados conjuntamente com a história e as manifestações clínicas. Crianças com sintomas gastrointestinais geralmente apresentam testes negativos9.
ProvocaçãoAs provas de provocação podem ser abertas ou cegas. Nas primeiras, tanto os profissionais que realizam o teste quanto os pais sabem o que a criança está ingerindo (leite de vaca). Já no estudo duplo-cego, nenhuma das partes – médicos e pais – recebe tal informação. Esse tipo de prova utiliza placebo e tem a amostra escolhida aleatoriamente. As provas de provocação duplamente cegas e controladas por placebo são superiores às abertas e consideradas padrão-ouro. A desvantagem é que são dispendiosas e difíceis de realizar, além de requererem uma preparação extensiva.
Endoscopia digestivaEm pacientes com sintomas gastrointestinais persistentes, baixo ganho ponderal e anemia ferropriva, a endoscopia digestiva alta e baixa com múltiplas biópsias pode ser indicada, mais para afastar outras patologias do que para fazer o diagnóstico de APLV, já que as alterações na alergia não são específicas9.
TratamentoSe as manifestações clínicas forem relevantes, a dieta de exclusão da proteína do leite deve ser iniciada na criança ou na mãe, em caso de aleitamento materno exclusivo, mesmo em casos de IgE específica negativa. As mães devem ser orientadas a retirar todo o leite de vaca e derivados da sua alimentação.
O período de dieta de exclusão precisa ser curto, até quatro semanas, para observar a melhora dos sintomas. Não ocorrendo resposta, é improvável que se trate de APLV. Mas, uma vez confirmado o diagnóstico, a dieta de exclusão deve ser mantida por 12 a 18 meses, nos pacientes menores de 1 ano, e por 3 a 12 meses, nos maiores de 1 ano, na dependência das manifestações clínicas9. Após esse período, a criança tem de ser reavaliada.