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Rosângela Molinari Aires
1 P r o p e d ê u t i c a I I Exame Físico Geral Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnagélica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Agosto/2007 O Exame Físico Geral Neste módulo estudaremos o exame físico geral, enfatizando que o mesmo deve ser realizado de forma metódica, sempre tendo em vista os dados de história clinica obtidos na anamnese. Aqui serão discutidos os dados vitais e a Inspeção do paciente clínico. Dados Vitais: Pulso = Para avaliar o pulso utilize 2 polpas digitais, que devem suavemente repousar sobre a artéria radial do paciente. Se o ritmo for regular, conte 15s x 4. Se for irregular, conte o pulso em 60s. Os valores de pulso considerados sao os seguintes: Normal (60 a 100 bpm), taquiesfigmia (> 100 bpm) e bradiesfigmia( < 60 bpm). Outros tipos de pulso, como o parvus tardus, célere, bisferiens, alternante, bigeminado e paradoxal foram abordados na apostila sobre sistema cardiovascular. Freqüência Respiratória = Podemos caracterizar 3 principais padrões de freqüência respiratória: Eupnéia (14 a 20mrpm), taquipnéia ( > 20 mrpm) e bradipnéia ( < 14 mrpm). Lembre-se de que o ritmo respiratório pode estar r e l a c i o n a d o a c e r t a doenças, tal como ocorre c o m a r e s p i r a ç à o d e Cheyne-Stokes, Kussmaul, h i p e r v e n t i l a ç a o neurogênica central, respiração apnêustica e de Biot. Pressão arterial = Considere que a circunferência da bolsa inflável do esfigmomanômetro deve ser de cm, sendo que o comprimento da bolsa inflável do esfigmomanômetro corresponde a aproximadamente 80% da circunferência do membro superior. Lembre que deve-se Calibrar aparelho aneróide a cada 6 meses, sob risco de falsas mesurações. Durante a aferiçao o ambiente dever estar calmo e a temperatura adequada. O braço escolhido deve estar sem vestimenta, sem fístulas, cicatrizes de dissecção de artéria braquial ou sinais de linfedema, devendo o mesmo ficar na altura do coração. Alerte ao paciente para que 1h antes não use café, cigarro e estimulantes adrenérgicos ( d e s c o n g e s t i o n a n t e s, colírios). Ao iniciar a aferição insufle o manguito 2 0 m m a c i m a d o desaparecimento do pulso radial e desinsulfle com v e l o c i d a d e < 3 m m / segundo. No caso dos sons estarem baixos, peça ao paciente para levantar a m ã o, a b r i n d o - a e fechando-a de 5 a 10 vezes. Lembre-se de que a pressão arterial diastólica (PAD) corresponde a fase V de Korotkoff, na qual ocorre o desaparecimento do som. Nas crianças, corresponde a fase IV, quando ocorre o abafamento do som. Procure sempre fazer 2 aferições em cada consulta, optando por utilizar sempre o braço com maior pressao. Caso a PA esteja aumentada em paciente jovem, faça a aferição da mesma no membro inferior, pois isto auxilia a identificar coarctação de aorta. Para o diagnóstico de hipertensão considere no mínimo 3-6 leituras, separadas por no mínimo 1 semana.
2 Febre - Conceitos Febre: Caracteriza-se por aumento da temperatura, calor e rubor. As principais causas de febre são neoplasias, doenças do colágeno e outras doenças multisistêmicas, drogas, febre factícia, e febre de origem desconhecida. H i p e r t e r m i a : O c o r r e r i g i d e z muscular, alucinações, delírio, midríase, arritmias, rabdomiólise (mioglobinúria), IRA, hipercapnia, acidose, lesão cerebral irreversível, óbito. Síndrome Febril: Astenia, anorexia, hiporexia, taquisfigmia, taquipnéia, sudorese, calafrios, mialgias, artralgias, náuseas, vômitos, sonolência, oligúria, cefaléia, delírio, convulsões, etc. Febre + síndrome febril: infecções. Hipertermia: Hipertermia maligna, s d. n e u r o l é p t i c a m a l i g n a, intermação. Febre de Origem Indeterminada (FOI): febre de no mínimo 38,3C, com 3 semanas de evolução e 1 semana de investigação hospitalar. Febre prolongada: >5 d e < 3 s de evolução. Febre nosocomial: >38,3C após 48h da admissão, observada 2 vezes em um período de 2dias. F e b r e e m U T I : q u a n d o a temperatura for > 38,3C. Febre do Respirador: 48h após a ventilação mecânica. Temperatura = Pode ser avaliada na cavidade oral, no reto e na axila. Lembre-se da seguinte relação: temperatura retal (0,4 C) > oral (0,4 C) > axilar. Por uma questao de comodidade mede-se habitualmente a temperatura axilar (36,4 C, com variação de 0,4 C). Os principais conceitos realcionados às variações de temperatra são os seguintes: Os principais padrões de febre são os seguintes: 1) Contínua: Variação de até 1 C, sem apirexia. Ex: Pneumonia, Febre tifóide, Endocardite. 2) Recorrente (ondulante): surtos febris e apirexia, com períodos longos. Ex: Linfoma de Hodgkin (Pel-Ebstein), Brucelose, Borrelia, arranhadura do gato. 3) Recorrente (Intermitente): surtos febris e apirexia, em períodos curtos. Ex: Terçã (nova crise no 3 dia - P. vivax), Quartã (nova crise no 4 dia - P. malariae), Quintana (nova crise no 5 dia - Ricketsia), Linfomas, ITU e sepse. 4) Irregular (Héctica ou Séptica): sem qualquer padrão, sendo Imprevisível. Ex: Sepse, Abscessos, Empiemas, Tb miliar, Medicamentos, Fictícia. 5) Dromedária (em sela): Poliomielite, Dengue. 6) Cíclica: de 21 em 21 dias. Ex: Neutropenia cíclica. Nível de consciência = É o grau de alerta apresentado pelo sujeito. Depende da atividade da substância reticular ativadora ascendente (SRAA), localizada no mesencéfalo e porção rostral da ponte, que por sua vez atua sobre o tálamo cujas aferências corticais torna o córtex cerebral funcionante bilateralmente. O conteúdo de consciência, por sua vez, é a totalidade das funções cognitivas e afetivas do ser humano, tais como humor, linguagem, inteligência, critica, juízo, memória, sendo que o mesmo dependende fundamentalmente da atividade cortical. Em relação ao nível de consciência, é importante reconhecer os seguintes termos: Estado de Alerta (Vigil): Paciente com resposta plena. Letargia: Paciente sonolento que olha para o examinador, responde às perguntas e volta a ficar sonolento. Obnubilação: Semelhante ao anterior porém lento e confuso Estupor: Semelhante ao anterior porém só acorda com estímulos dolorosos. Coma: O paciente não acorda, estando sempre de olhos fechados e apresentando um Glasgow 8. É importante reconhecer que a principal forma de avaliarmos o nível de consciência é por meio da Escala de Coma de Glasgow, abaixo demonstrada. Neutropênico febril: febre em pacientes com neutropenia (<1.000 neutrófilos).
3 Galeria de Fácies Estado geral do paciente = O paciente pode se apresentar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) e mal estado geral (MEG). Esta classificação é dada pela somatória dos seguintes elementos: anamnese e exame físico + dados vitais + nível de consciência + comorbidades + exames complementares + impressão subjetiva do examinador. Paralisia Facial Periférica Facies Renal Facies hipocrático Facies Luético Ectoscopia A inspeção do paciente permite avaliar o seu biotipo, postura, atitude, marcha, estado nutricional, hidratação e fácies, objetivando obter dados que facilitem o diagnóstico clínico. Facies Tetanico Facies Adenoidiano Facies Pseudobulbar Facies Mongolóide Fácies Parkinsoniana ou face bovina = Cabeça inclinada um pouco para frente, imóvel, fixa nessa posição pela rigidez dos músculos do pescoço. Fisionomia impassível, dura, como se fosse uma figura de máscara. Sem a mobilidade natural das pálpebras e supercílios elevados. Hipocrática = Grande palidez da face, boca entreaberta, lábio finos, olhos parados e fundos, olhar vago e fixo. Sem nenhuma expressão. Comum em estados agônicos e quadros graves. Adenoideana = Nariz em geral pequeno, lábio inferior grosso e pendente, boca constantemente entreaberta. Hipertireoideana ou basedoviana = Caracterizado pela evidente exoftalmia, típica do hipertireodismo. As palpebras não chegam até a íris. Ocorre bócio. Hipotireoideana ou mixedematosa = Rosto largo, lábios grossos, supercílios escassos, cabelo seco e quebradiço. Parece que o paciente acabou de acordar, tendo uma expressão de apatia. A pele é ressecada. Acromegálica = Devido a hipertrofia das partes moels e ósseas a cabeça fica alongada, tendo proeminência da testa, nariz e mandíbula (prognatismo). Os tecidos moles do nariz, lábios, língua (macroglossia) e ouvidos também aumentam. É decorente do aumento na produçao do GH, ocorrendo também acromegalia. Cushingóide, em lua cheia ou moon face = Rosto redondo. Acompanhado por obesidade em pescoço, tronco e abdômen. Ocorre por aumento dos mineralocorticóides produzidos na supra-renal, tal como na Síndrome de Cushing. Renal = Ocorre nos casos de insuficiência renal, apresentando o paciente edema de face pela manhã (periorbitário) e pele pálida de coloração amarelo palha. Pseudobulbar = Fisionomia abobada. Mastigação e deglutição feitas com dificuldade. Freqüentemente crises de choro ou de riso irreprimíveis. Pelos lábios entreabertos flui constantemente saliva. A maioria dos indivíduos têm mais de 60 anos. Paralisia facial = A paralisia de metade do rosto determina a imobilidade dessa metade, enquanto os músculos do lado oposto, sem a ação dos antagonistas do lado paralítico, desviam o rosto para esse lado.
4 Hipertireoidismo Gigantismo Lúpus Hipotireoidismo Cushing Hansen Wirchoviana Leonina = Ocorre na hanseníase Wirchoviana, com o desaparecimento dos supercílios (madarose), nariz em cela e lábios proeminentes, grossos e endurecidos. Tetânica = Contratura dos músculos da face eu faz com que os lábios fiquem repuxados em sentido horizontal, as fendas palpebrais estreitam-se e os sulcos nasolabiais tornam-se mais fundos. Tem-se a impressão de que o paciente está com riso sardônico. Lúpica = Devido a fotossensibilidade, ocorre rash malar em forma de asa de borboleta. Luética = Ocorre proeminência do osso frontal (fronte olímpica). Tetânico = Presença de riso sardônico, pela contração do masseter. Marchas Ceifante ou hemiplégica = O braço do lado plégico é mantido fletido junto ao corpo, enquanto a perna deste mesmo lado permanece extendida, com flexao plantar do pé. Ao caminhar, o paciente forma semicírculos com a sua perna plégica. Ocorre nos infartos cerebrais. Parkinsoniana ou petit pass = O paciente assume uma postura simiesca, com a cabeça e o pescoço inclinados para a frente e os joelhos e quadris se apresentam levemente flexionados. Os braços são flexionados em cotovelos e punhos. Ao iniciar o movimento, o paciente o faz lentamente. Os passos sao curtos e, ao virar-se, o faz em monobloco. É tipica da doença de Parkinson. Ebriosa, cerebelar ou atáxica = A marcha é oscilante, instável e a base de sustentação se apresenta alargada, semelhante a de um indivíduo etilizado. Ocorre em lesoes cerebelares. Escarvante = O paciente anda com os pés caídos em decorrência de lesão do neurônio motor inferior. Ocorre nas neuropatias periféricas. Marcha em tesoura = Ocorre nas paresias espáticas bilaterais dos membros inferiores. A marcha é rígida, com o lento avançar de cada perna. As coxas tendem a se cruzar a cada passo, que são sempre curtos. É como se o paciente estivesse andando na água. Ataxia sensorial = A marcha é instável e com base alargada, tendo o paciente a necessidade de observar o chao para se orientar ao andar. Caso fechem os olhos, não conseguem ficar em pe com os és juntos (Sinal de Romberg). Esta marcha ocorre nas lesões do cordão posterior, tal como na sífilis ou deficiência de vitamina B12. Marcha do idoso = Os passos sao curtos e incertos, sendo que as pernas podem se apresentar flexionadas nos quadris e joelhos. Atitudes Fácies Parkinsoniano Ortopnéia = O paciente apresenta alívio da dispnéia somente quando está sentado, pois esta posição facilita o funcionamento dos músculos auxiliares da respiração (escalenos, trapézio e peitorais) e favorecer a expansão torácica e a circulação venosa. Pode ser achado na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Prece maometana = O paciente encontra alívio da dor ao ficar ajoelhado no leito com os cotovelos sustentando a parte anterior do corpo. Pode ser encontrado na Pancreatite Aguda, na Pericardite e no Derrame Pericárdico. Atitude de peritonismo = Paciente em decúbito dorsal com flexão em ângulo obtuso ou reto de uma coxa sobre o abdômen, indicando isto irritaçao peritonial. pode ser achado na peritonite ou na apendicite. Posição de Cócoras = Por melhorar o retorno venoso, pode ser encontrado em pacientes com Tetralogia de Fallot. Atitude miopática = Corresponde ao sinal de Gowers, no qual o paciente escala o próprio corpo para poder ficar em pé. Anquilose = Ocorre na espondilite anquilosante, onde o paciente não consegue encostar a cabeça na parede quando nela está encostado. É denominada de postura de esquiador. Atitude hemiplégica = quando um dos dimídios se apresenta sem força muscular e flácido, ocorrendo na fase aguda do infarto ou de hemorragia cerebral. Decorticação = O membro superior se apresenta aduzido e flexionado, com a flexào dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotaçào interno, havendo flexão plantar. Indica disfunção supratentorial em regiões profundas na cápsula interna. Descerebração = O membro superior se apresenta aduzido, extendido e pronado, com a flexão dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotação interna, havendo flexão plantar. indica lesão alta em tronco cerebral, entre núcleo rubro e diencéfalo.
5 Cálculo para Reposição de Líquidos: A á g u a t o t a l ( A T ) corresponde a 60% do peso corporal. Para o cálculo da perda utilize a fórmula: AT x Na (encontrado) = AT ( n o r m a l ) x N a (normal=140meq) Ex. pcte de 70kg tem 42 L de água total (60% do peso). Se o Na no exame evidenciar 155mEq, então: AT x 155 = 42 x 140 AT = 37,93 arredondamos para 38 L. Agora para saber o déficit vejamos a diferença: = 4 L. Biotipos Longilíneo = Tendência para estatura alta. A massa corporal desenvolve-se mais em sentido vertical que em sentido horizontal. Normolíneo = Não se observam aqui tendências mórbidas especiais. Tipo médio normal. Brevilíneo = Estatura pouco elevada. A massa corporal desenvolve-se mais em sentido horizontal que em sentido vertical. Estado Nutricional Avaliar a altura, estando o paciente descalço, ereto e com a cabeça erguida. Avaliar o peso, estando o paciente idealmente despido e em jejum. A variação normal do peso é de até 5% do peso corporal. Uma perda significativa é aquela em que se perdeu > 5% do peso corporal. Avaliar a circunferência braquial e a prega tricipital. Procurar por sinais clínicos que indiquem desnutrição, tais como: diminuição da bola de Bichat, aumento das proeminências ósseas, perda de massa muscular, língua lisa e sem a presença de papilas, estomatite angular, cabelo quebradiço e em vários tons, marasmo (paciente magro e sem a presença de edema) ou Kowashiokor (magro mas com presença de edema devido a perda protéica). Determinar o IMC (Índice de Massa Corporal), segundo a fórmula: IMC = peso / (altura)2, sendo que o IMC é classificado em: -Baixo: 20 -Normal: entre 20 e 25 -Sobrepeso: entre 25 e 30 -Obesidade: entre 30 e 40 -Obesidade mórbida: > 40 Hidratação Avalia-se a hidratação do paciente através dos seguintes sinais e sintomas: Perdas rápidas de grande quantidade de peso, turgor cutaneo diminuído (Sinal da Massa de Pastel: ao puxar a pele e ela demora a voltar ao normal quando desidratado), elasticidade cutânea (quanto mais elástica, menos hidratado), umidade cutanea (quanto mais áspera a pele, menos hidratado), mucosas secas, fontanelas deprimidas (em crianças), olhos com enoftalmia (fundos), sede excessiva, diurese diminuída, pulso acelerado e filiforme, pulso jugular diminuído, pressão arterial diminuída e com hipotensão ortostática (variação da pressão sistólica > que 20 mmhg e diastólica > que 10 mmhg entre as posições), alteração da consciência (com 40% de desidratação o paciente fica em estado de torpor). Evolução Clínica da Desidratação: <10% = apenas história de perda % = história de perda + algum sintoma ou sinal clínico % = história de perda + sintomas ou sinais clínicos evidentes % = história de perda + hipotensão postural. >40% = história de perda e hipoperfusão tecidual O líquido extra-celular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal (calcule a percentagem de perda de acordo com os parâmetros acima): Ex. Paciente de 70 Kg tem 14L de LEC (20% do peso), se perdeu estimadamente 30% então a perda de LEC será de 4,2L!
6 Professores Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Bibliografia Básica: BATES, B. Propedêutica Médica. 8 a ed. Guanabara Koogan, EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, TALLEY, N.J., O CONNOR, S. Exame Clínico Um guia do diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Sites de Interesse: site tipo portal sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, etc. vídeos de propedêutica separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc. Contato com o grupo de professores: Home Page da Disciplina: GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) Faculdade Evangélica do Paraná Padre Anchieta, Campina do Siqueira Curitiba - PR
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