Petição - Ação Planos de Saúde de Unimed Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico
Processo XXXXXXX-XX.2014.8.24.0000
Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2014.8.24.0000
Recurso Especial n. 0000000-00.0000.0.00.0000/50000, São João Batista
Recorrente : Unimed Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
Advogado : Nome (00.000 OAB/UF)
Recorrida : Nome
Interessada : Unimed do Estado de Santa Catarina Federação Estadual das Cooperativas Médicas
Advogados : Nome (00.000 OAB/UF) e outros
Unimed Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, com base no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, interpôs o presente recurso especial alegando violação aos arts. 10, inciso IX, da Lei n. 9.656/98; 4°, inciso III, da Lei n. 9.961/00; e divergência jurisprudencial no que diz respeito à validade das cláusulas limitativas de cobertura nos contratos de plano de saúde.
Ademais, nas razões deste recurso especial, requer, com base nos arts. 995, parágrafo único, e 1.029, § 5°, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015, a concessão de tutela de urgência para fins de atribuição de efeito suspensivo.
Cumprida a fase do art. 1.030, caput , do Código de Processo Civil. A admissão do recurso especial, no que tange ao suscitado
desrespeito aos arts. 10, inciso IX, da Lei n. 9.656/98; 4°, inciso III, da Lei n. 9.961/00, e ao apontado dissídio pretoriano, encontra óbice nas Súmulas ns. 283 e 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicáveis por analogia.
Observa-se que a parte recorrente limitou-se a tecer alegações acerca da legalidade da cláusula contratual restritiva de cobertura, olvidando-se,
2 Recurso Especial n. 0000000-00.0000.0.00.0000/50000
porém, de atacar as premissas centrais do acórdão guerreado, que foram postas nos seguintes termos:
"[...] o plano de saúde ao qual aderiu a autora prevê o fornecimento de próteses ligadas ao ato cirúrgico, cuja leitura seria complementada pelo disposto na cláusula nona do instrumento:
CLÁUSULA NONA - DAS EXCEÇÕES DE COBERTURA
Não gozam de cobertura as despesas decorrentes de:
e) fornecimento de medicamentos e materiais (inclusive próteses e órteses) importados não nacionalizados, entendidos como aqueles não importados legalmente, segundo as exigências de normas técnicas e sanitárias vigentes, carentes de registro na ANVISA; [...]
G) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; [...] (fl. 115, negrito no original, sublinhei).
Assim, a exclusão contratual refere-se aos medicamentos e materiais (aqui incluídas as próteses) importados não nacionalizadas , cuja definição é expressamente disposta como 'aqueles não importados legalmente, segundo as exigências de normas técnicas e sanitárias vigentes, carentes de registro na ANVISA'.
Logo, conquanto seja incontroverso que a prótese pleiteada é importada, não há comprovação nos autos de que careça de registro na ANVISA ou seja ilegalmente importada, pelo que não há de se considerar tratar-se de material 'não nacionalizado'- ônus que certamente competia à requerida, nos termos do então vigente art. 330 do CPC/73 .
Assim, impõe-se a interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor . E, se é certo que a relação consumerista não pode autorizar que seja concedida coberturas para além do contratado entre as partes, penso que não é este o caso dos autos, onde inexiste expressa exclusão contratual a afastar, de plano, o fornecimento do material .
[...] o médico assistente da autora- e, portanto, familiarizado com as peculiaridades de seu caso clínico- atestou a necessidade de realização da cirurgia para implante de prótese total no joelho esquerdo mediante a utilização de material estrangeiro , apondo as justificativas para esta 'indicação absoluta
Desta forma, havendo declaração atestando e justificando a necessidade pelo material importado consignada pelo profissional médico que assiste a autora , denota-se a inviabilidade na negativa outorgada pela requerida, mormente frente à inexistência de exclusão contratual que atinja a prótese pretendida - eis que, como dito, há diferenciação estabelecida entre os insumos importados e aqueles não nacionalizados.
Saliente-se, ademais, que, uma vez evidenciada a escorreita cobertura
3 Recurso Especial n. 0000000-00.0000.0.00.0000/50000
contratual, não há de se falar em limitações provenientes de normativas da ANS ou do CFM, eis que justificada está a eleição dos insumos especificamente lançados em função de sua adequação e potencialidade frente ao quadro clínico da autora ." (fls. 299/305, grifou-se).
Confira-se, a propósito, o entendimento da Corte Superior:
"[...] 6. A ausência de impugnação a fundamento central do acórdão recorrido enseja a aplicação dos enunciados das Súmulas 283 e 284 do STF .
7. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - Quarta Turma, AgInt no AgInt no AREsp 00.000 OAB/UF, Rela. Ministra Maria Isabel Gallotti, j. 16/10/2018, DJe 24/10/2018 grifou-se).
"A falta de impugnação objetiva e direta a todos os fundamentos do acórdão recorrido acarreta o reconhecimento de deficiência da fundamentação recursal, o que atrai a incidência das Súmulas 283 e 284 do STF" (STJ - Quarta Turma, AgInt no AREsp (00)00000-0000/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão,
j. 09/03/2017, DJe 16/03/2017 grifou-se).
"O recurso especial que não traz insurgência específica capaz de combater fundamento do acórdão recorrido, suficiente para mantê-lo, não deve ser admitido. Incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF" (STJ - Quarta Turma, AgInt no AREsp 00.000 OAB/UF, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, j. 01/12/2016, DJe 09/12/2016 grifou-se).
"Diante de ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido, o recurso não merece ser conhecido. Inteligência da Súmula n° 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial" (STJ - Terceira Turma, EDcl no AREsp 00.000 OAB/UF, Rel. Ministro Moura Ribeiro, j. 24/05/2016 grifou- se).
Não fora isso, para reverter o julgado recorrido que, além de estar em harmonia com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, se fundou na análise minuciosa de fatos e disposições contratuais, seria necessária nova incursão em referidos elementos, o que se mostra vedado pelas Súmulas ns. 5, 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça.
Sobre a questão, orienta o Superior Tribunal de Justiça:
" AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE PRÓTESES TIPO STENTS. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ . RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO." (STJ - Terceira Turma, AgInt no REsp (00)00000-0000/CE, Rel. Ministro Nome de Tarso Sanseverino, j. 03/12/2018, DJe 07/12/2018 - grifou-se).
4 Recurso Especial n. 0000000-00.0000.0.00.0000/50000
"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL IMPORTADO. COBERTURA. SÚMULAS N°S 5 E 7/STJ.
1. A reforma do julgado que entendeu ser abusiva a cláusula contratual que excluiu o custeio de prótese importada necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, demandaria o reexame das circunstâncias fático-probatórias e a interpretação do contrato firmado entre as partes, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor das Súmulas n°s 5 e 7/STJ . 2. Agravo regimental não provido." (STJ - Terceira Turma, AgRg no AREsp n. 00.000 OAB/UF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26/04/2016, grifou-se).
"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE PRÓTESE IMPORTADA (INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE) PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE REUMATISMO DEGENERATIVO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4° do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ . [...] 3. Agravo regimental desprovido." (STJ - Quarta Turma, AgRg no REsp n. 1.00.000 OAB/UF, Rel. Ministro Marco Buzzi, j. 09/06/2015, grifou-se).
"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERPOSIÇÃO DE TRÊS AGRAVOS REGIMENTAIS. UNIRRECORRIBILIDADE. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE. DEVER DE INDENIZAR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE MATÉRIA DE FATO . FUNDAMENTO NÃO ATACADO. DANOS MORAIS COMPROVADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL.
2. A tese defendida no recurso especial demanda a análise de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático e probatório dos autos, vedados pelos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ .
(STJ - Quarta Turma, AgRg no AREsp 00.000 OAB/UF, Rela. Ministra Maria
5 Recurso Especial n. 0000000-00.0000.0.00.0000/50000
Isabel Gallotti, j. 15/12/2015, DJe 01/02/2016 - grifou-se).
Em razão do juízo negativo de admissibilidade do recurso especial, considero prejudicado o pedido de efeito suspensivo.