Avaliação de Tecnologias em Saúde. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências - PDF
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Ilda Azambuja Maranhão
1 Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências Avaliação de Tecnologias em Saúde Assunto: CARDIOBLATE : Sistema de Ablação Cardíaca para o Tratamento de Arritmias Canoas, Outubro de 2008
2 AVALIAÇÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS IDENTIFICAÇÃO Material: CARDIOBLATE - Sistema Cardioblate de Ablação Cardíaca Fabricante: Medtronic - EUA Solicitante da avaliação: UNIMED- Mercosul Registro na ANVISA [ ] Não [ x ] Sim Número do Registro: Data da solicitação: setembro/2008 Composição da Câmara Técnica responsável pela Avaliação Revisores Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky, Dr. Jonathas Stifft e Dra. Mariana V. Furtado. Consultores metodológicos Dr. Luis Eduardo Rohde e Dra. Carisi A. Polanckzyk Consultor especialista em cardiologia intervencionista: Dr. Maurício Pimentel Coordenador da Câmara Técnica: Dr. Alexandre M. Pagnoncelli DESCRIÇÃO DO PRODUTO e INDICAÇÃO DE USO 1. Descrição do Produto O sistema Cardioblate é composto de gerador de radiofreqüência, caneta para ablação, pedal de controle e cabo de dispersão utilizados para o tratamento ablativo da fibrilação atrial. 2. Indicação de Uso e Riscos Associados ao Procedimento O tratamento da fibrilação atrial é clínico na maioria dos pacientes. Em determinadas situações clinicas, entretanto, o tratamento intervencionista pode evitar o uso contínuo de medicação e/ou controlar essa arritmia em pacientes sem resposta adequada à terapia farmacológica. Inúmeras opções para tratamento intervencionista existem disponíveis, baseados em estratégias percutâneas (utilizando-se na maioria das vezes a radiofreqüência) e cirúrgicas. Entre as opções cirúrgicas destacam-se os procedimentos de Maze tradicional, o uso de técnicas por radiofreqüência em cirurgias abertas e, mais recentemente, a ablação epicárdica da fibrilação atrial pelo isolamento de veias pulmonares por técnicas com radiofreqüência (isolamento off-pump). Estas técnicas envolvem a realização de lesões ablativas por dano térmico que impedem a passagem dos estímulos elétricos causadores da fibrilação. Ao contrário de outras arritmias, o procedimento, no caso da fibrilação exige a realização de uma ablação mais extensa, a fim de interromper as diversas vias associadas a esta arritmia. Estudos observacionais sugerem eficácia das terapias baseadas em radiofreqüência no tratamento da fibrilação atrial no que diz respeito ao desfecho de retorno ao ritmo sinusal. Entretanto, a possibilidade de complicações graves, incluindo mortalidade, deve ser considerada, além da necessidade de realização do procedimento em centros de referência e por profissionais qualificados. A experiência do profissional que realiza o procedimento mostrou-se um determinante importante da taxa de complicações, e, portanto, do potencial de benefício geral do procedimento. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 2
3 A maioria dos consensos considera a terapia ablativa em duas situações clínicas: - Como terapia inicial em pacientes jovens, sintomáticos, nos quais paciente e/ou médico preferem não usar medicação anti-arrítmica por longo prazo; - Em pacientes sem controle adequado do ritmo ou freqüência cardíaca a despeito da tentativa de uso de um ou mais anti-arrítmicos. Riscos: os procedimentos de ablação realizados para tratamento da fibrilação atrial estão associados a uma maior incidência de complicações comparativamente as ablações focais realizadas em outras arritmias. Entre as complicações estão: flutter atrial, derrame pericárdico, alterações da motilidade gástrica por lesão do plexo nervoso vagal pela radiofreqüência e fístula atrioesofágica, está última com alta mortalidade. SÍNTESE DA REVISÃO DA LITERATURA. [ ] Apenas estudos em animais [x] Estudos clínicos em humanos: [ ] estudos não randomizados: séries de casos [ ] estudos clínicos de bioequivalência [ ] ensaios clínicos randomizados com desfechos substitutos [ ] ensaios clínicos randomizados com desfechos primordiais [ ] revisões sistemáticas Descrição dos estudos: Diversas séries de casos e ensaios clínicos utilizaram o equipamento Cardioblate para geração de radiofreqüência em procedimentos cirúrgicos de ablação de fibrilação atrial, associados ou não a diferentes tipos de cirurgias cardíacas, com e sem circulação extra-corpórea (ver Tabela abaixo com resumo dos estudos). Nestes estudos o equipamento Cardioblate apresentou eficácia intrínseca adequada e o procedimento foi seguro. Nenhum estudo, entretanto, teve o objetivo específico de comparar o Cardioblate com outros equipamentos semelhantes utilizados com o mesmo objetivo. CONSIDERAÇÕES ECONÔMICAS [ ] Estudos custo-efetividade [ ] Impacto orçamentário A proposta de custo do produto apresentada pelo fornecedor é de R$ 4400,00. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 3
4 SUMÀRIO DAS EVIDÊNCIAS CLÌNICAS BENEFÍCIOS - Não há estudos comparados entre os diferentes geradores e canetas de radiofreqüência para realização de procedimentos de ablação cardíaca da fibrilação atrial. - Vários estudos nos quais o equipamento Cardioblate foi utilizado os resultados sugerem haver segurança para o seu uso. DESVANTAGENS, RISCOS e CONTRA-INDICAÇÕES - Não aplicável. CONSIDERAÇÕES FINAIS [x] Parecer favorável [ ] Parecer favorável com período probatório de 3 meses [ ] Parecer não favorável [ ] Parecer inconclusivo pendência de dados para análise Este parecer está embasado exclusivamente na determinação da eficácia e segurança do equipamento em gerar e aplicar radiofreqüência para procedimentos cirúrgicos de isolamento de veia pulmonar para a ablação de fibrilação atrial. A ausência de estudos comparados para este ou qualquer uma das outras marcas de geradores/canetas de radiofreqüência impede a comparação direta entre as diferentes marcas. OBSERVAÇÃO DOS REVISORES Neste parecer não estão discutidas as indicações cirúrgicas ou percutâneas de ablação de fibrilação atrial, para as quais recomendamos a realização formal de Avaliação de Tecnologia específica sobre o tópico. Desta forma, este parecer NÃO deve ser utilizado para embasar a indicação de ablação por radiofreqüência, percutânea ou cirúrgica, para o tratamento de casos de fibrilação atrial, permanente ou paroxística. Quando e se houver indicação deste tipo específico de terapêutica, este modelo de equipamento de radiofreqüência (Cardioblate ) para ser opção segura e eficaz. Esta Câmara Técnica propõe-se a revisar este parecer caso surjam novas evidências. Conclusão do parecer: outubro/2008 Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 4
5 Autor n Delineamento Procedimento Cirurugia Associada Wisser W, et al. Ann Thorac Surg, 2007 Nakayama Y, et al. Kyobu Geka Sagbas E, et al. Ann Thorac Surg Suwalski P, et al Ann Thorac Surg Mesana TG, et al J Heart Valve Dis Abreu F CAC, et al. Circulation, 2005 Wisser W, et al Eur J Cardiothorac Surg Akpinar B, ET AL Eur J Cardiothorac Surg Estudo Clínico Retrospectivo Controlado Não IVP por radiofreqüência: Endocárdica VS Epicárdica 26 Série de Casos IVP com Atricure (n=19) e Cardioblate (n=7) 26 Série de Casos IVP epicárdica por toracoscopia 24 Série de Casos IVP endo e epicáridca CRM e cirurgia valvular aórtica 61 Série de Casos IVP endocárdica Plastia e troca valvular mitral 70 Ensaio Clínico 42 Estudo Clínico Controlado Não 67 Ensaio Clínico IVP isolamento de veias pulmonares IVP endocárdica Maze III modificado VS Sem ablação Maze modificado Radiofrequencia VS Micro-ondas IVP endocárdica Maze modificado VS Sem ablação Extracorpórea Tipo de FA Resultados Valvular e/ou CRM Sim Permanente Sem mortalidade trans-operatória. Seguimento > 17 meses. RS em 85,7% na IVP endo VS RS em 58,5% na IVP epicárdica Múltiplas Sim Paroxística RS em 92,3% no PO imediato. Sem recorrências até 2 semanas de PO. Não Não Permanente (69%) RS em 80% após 6 meses. Sem complicações maiores. CRM não Paroxística 1 morte e um MP peri-operatório. RS em 71% 3 meses de PO. Sim Permanente (79%) RS em 75.4% após 14 meses. Sem mortalidade trans-operatória. Mitral Reumática Sim Permanente Seguimento > 11 meses. Sem efeito em mortalidade. RS em 79,4% na MazeIII VS RS em 26.9% no controle (p=0,001). Bi-valvular Sim Permanente RS 80% após 1a ambos grupos Cirurgia Mitral Sim Permanente Duas mortes pos-operatórias. Seguimento de 10 meses. RS em 93,6% na Maze mod. VS RS 9,4% no controle (p=0,001).