Classicamente, o cariótipo vinha sendo utilizado como principal fator prognóstico nas leucemias de novo. A Tabela 3 separa os casos em prognóstico favorável, desfavorável e intermediário de acordo com o cariótipo.8-10 Tendo em vista que mais que mais de 40% das LMAs apresentam cariótipo normal e sabendo-se sobre a variabilidade de evolução desses pacientes, a descrição de fatores e mutações genético-moleculares, como NPM1 em 55% dos casos, FLT3-ITD (40%), MLL-PTD (6%), NRAS (8-10%), CEBPA (10%), FLT3-TKD (6%), podem contribuir no aprimoramento das medidas prognósticas.12-15 Destas, FLT3-ITD, NPM1 e CBPA são as que mais têm sido utilizadas na prática clínica.12-15 A presença da mutacão c kit também tem sido utilizada no sentido de demonstrar casos de t (8:21) ou inv(16) com prognóstico ruim.16 15
Assim sendo, é considerado um fator de bom prognóstico quando pacientes têm cariótipo normal, com FLT3 negativo e NPM1 positivo, e aqueles com CBPA e com com inv16, t(8:21) sem mutação do c kit. Os demais são de prognóstico intermediário ou desfavorável.16 O European Leukemia Net17 passou a classificar então as LMAs como de prognóstico favorável, intermediário I, intermediário II e desavorável, conforme a Tabela 4.
Em nosso serviço, temos adotado o algoritimo da Figura 1 para indicação de quimioterapia de consolidação com transplantes de medula óssea autólogo ou alogeneico. Levamos em consideração o c kit para casos de t(8;21), inv(16) ou t(16;16).
Novas alterações são identificadas e seu valor no manuseio clínico da LMA vem sendo estudado: mutações do TET2, ASXL1, IDH1 e IDH2. PHF6 e DNMT3A.18-22 Parece que a mutação do IDH2 R140, mas não IDH2 R172 ou IDH1, foi associada com melhora da sobrevida global. Mutações do ASXL1 PHF6, por outro lado, foram associadas a piora de sobrevida geral.18-22 Recentemente, uma metanálise de estudos incluindo mais de 4.500 pacientes com LMA mostrou que DNMT3A está associado aos subtipos M4 e M5 e que constitui um marcador adverso independente. Os autores desse estudo recomendam a incorporação dessa mutação nos algoritimos de decisão de pacientes com LMA.23
O tratamento clássico da LMA divide-se em indução e consolidação. O tratamento clássico de indução com antracíclico e citarabina é utilizado há mais de 40 anos. Estudos com adição de outras drogas ou mesmo com aumento da dose de citarabina não demonstraram superioridade nas taxas de remissão, que variam de 60 a 80%.24,25 Os antracíclicos classicamente utilizados são a idarrubicina e a daunorrubicina.24,25 Na terapia de consolidação, o uso de dois a quatro ciclos citarabina em altas doses, o transplante autólogo e o transplante alogênico têm sido utilizados de acordo com o prognóstico do paciente.26,27
O futuro do tratamento da LMA, principalmente em casos de prognóstico mais reservado, deverá contar com o auxílio da genômica, com painéis de alterações genéticas ou sequenciamento, novas drogas e terapia-alvo. Hoje algumas destas estratégias já estão sendo utilizadas em estudos clínicos, como o uso de inibidores do FLT3, o ATRA (ácido all-trans retinoico) em conjunto com quimioterapia na presença do NPM1, o uso de hipometilantes nas leucemias secundárias e em idosos, inibidores de histona-deacetilase, inibidores do AKT/m Tor, clofarabina, agentes apoptóticos, como genasense, e moduladores MDR, como zosuquidar.27,28