
PHIẾU THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE \- Khảo sát
Toggle navigation
[![](/images/logo.png)
![](/images/icons/logo.ico)](/)
 Khảo sát

* + #### Chọn ngôn ngữ Vietnamese
	English
* ![](/images/admin.ico)
* [GVVC đăng nhập](/GiangVien)
* [Sinh viên/Học viên/NCS đăng nhập](/SinhVien)
* [Khách ngoài](/KhaoSatNgoai)
* [Thông tin phần mềm](/ChucNang/AboutWebsite)
 PHIẾU THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE Khảo sát đã làm
 Vì sức khỏe bản thân và cộng đồng, xin vui lòng điền thông tin về sức khỏe như sau: Họ tên \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
 Số CMND \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
 Ngày sinh \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
 Số điện thoại \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
 Chỗ ở hiện tại \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
 1\. Từ 31/7/2020, có di chuyển qua hoặc đi từ các tỉnh, thành cần được giám
 sát về dịch COVID \-19 trước khi đến Tp.HCM không? \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
Có
Không
 Địa điểm cụ thể: \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
Hải Dương
Hà Nội
Đà Nẵng
Quảng Nam
Quảng Trị
 2\. Từ ngày 15/8/2020 đến nay, có từng tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi
 nhiễm bệnh COVID\-19 không? \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
Có
Không
 3\. Trong vòng 21 ngày qua, có các biểu hiện nào sau đây? \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
Sốt
Ho
Khó Thở
Đau họng
Mất vị giác
Mất mùi
Đau cơ
 Hoàn toàn không có các biểu hiện trên 4\. Cam kết cá nhân \*
Vui lòng trả lời câu hỏi này
 Tôi xin cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin
 có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng Gửi \| Submit
Đóng
![](/images/logo.png)
#### Kết quả khảo sát
Ngày khảo sát: 
Họ tên: 
Số CMND: 
Ngày sinh: 
Số điện thoại: 
Nơi ở hiện tại: 
1\. Từ 31/7/2020, có di chuyển qua hoặc đi từ các tỉnh, thành cần được giám sát về dịch COVID \-19 trước khi đến Tp.HCM không?

2\. Từ ngày 15/8/2020 đến nay, có từng tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi nhiễm bệnh COVID\-19 không?

3\. Trong vòng 21 ngày qua, có các biểu hiện
Đóng
 Trình duyệt hỗ trợ tốt nhất: ![](/images/compatible_chrome.gif)
![](/images/compatible_firefox.png)

PHIẾU THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE - Khảo sát Toggle navigation Khảo sát Chọn ngôn ngữ Vietnamese  English GVVC đăng nhập Sinh viên/Học viên/NCS đăng nhập Khách ngoài Thông tin phần mềm PHIẾU THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE Khảo sát đã làm Vì sức khỏe bản thân và cộng đồng, xin vui lòng điền thông tin về sức khỏe như sau: Họ tên *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Số CMND *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Ngày sinh *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Số điện thoại *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Chỗ ở hiện tại *  Vui lòng trả lời câu hỏi này 1. Từ 31/7/2020, có di chuyển qua hoặc đi từ các tỉnh, thành cần được giám sát về dịch COVID -19 trước khi đến Tp.HCM không? *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Có Không Địa điểm cụ thể: *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Hải Dương Hà Nội Đà Nẵng Quảng Nam Quảng Trị 2. Từ ngày 15/8/2020 đến nay, có từng tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi nhiễm bệnh COVID-19 không? *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Có Không 3. Trong vòng 21 ngày qua, có các biểu hiện nào sau đây? *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Sốt Ho Khó Thở Đau họng Mất vị giác Mất mùi Đau cơ Hoàn toàn không có các biểu hiện trên 4. Cam kết cá nhân *  Vui lòng trả lời câu hỏi này Tôi xin cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng Gửi | Submit Đóng Kết quả khảo sát Ngày khảo sát:  Họ tên:  Số CMND:  Ngày sinh:  Số điện thoại:  Nơi ở hiện tại:  1. Từ 31/7/2020, có di chuyển qua hoặc đi từ các tỉnh, thành cần được giám sát về dịch COVID -19 trước khi đến Tp.HCM không? 2. Từ ngày 15/8/2020 đến nay, có từng tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi nhiễm bệnh COVID-19 không? 3. Trong vòng 21 ngày qua, có các biểu hiện Đóng Trình duyệt hỗ trợ tốt nhất: