# Stany świadomości

## Używanie substancji psychoaktywnych

Podczas gdy wszyscy regularnie doświadczamy odmiennych stanów świadomości w postaci snu, niektóre osoby zażywają narkotyki i inne substancje, by wejść w nie celowo. W tym podrozdziale zaprezentujemy informacje dotyczące stosowania różnego rodzaju substancji psychoaktywnych oraz problemów z tym związanych. Na końcu krótko opiszemy działania niektórych z dobrze obecnie znanych i często zażywanych narkotyków.

### Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych

Piąte wydanie Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (ang. ) publikowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne jest wykorzystywane przez klinicystów do diagnozowania osób cierpiących z powodu różnych zaburzeń psychicznych. Zgodnie z klasyfikacją osoba o zaburzeniach wywołanych używaniem substancji psychoaktywnych stosuje większe ilości substancji niż zamierzała na początku i kontynuuje ich przyjmowanie pomimo doświadczania negatywnych tego konsekwencji. U osób, u których zdiagnozowano zaburzenia spowodowane zażywaniem substancji psychoaktywnych, obserwuje się kompulsywny schemat przyjmowania substancji połączony z uzależnieniem zarówno fizycznym, jak i psychicznym.
Uzależnienie fizyczne (ang. ) wywołuje zmiany w normalnych funkcjach organizmu – uzależniony doświadcza objawów abstynencyjnych po przerwaniu przyjmowania substancji. Z drugiej strony osoba uzależniona psychicznie (ang. ) wykazuje raczej emocjonalną niż fizyczną potrzebę używania narkotyku i może wykorzystywać go, aby złagodzić niepokój psychiczny. Tolerancja (ang. ) związana jest z uzależnieniem fizjologicznym, a jej wzrost oznacza, że osoba potrzebuje coraz większych ilości substancji, aby osiągnąć efekt, którego wcześniej doświadczała przy mniejszych dawkach. Zwiększenie tolerancji powoduje, że człowiek zwiększa dawki substancji do niebezpiecznego poziomu, który może prowadzić do przedawkowania i śmierci.
Odstawienie (ang. ) jest zaprzestaniem przyjmowania substancji. Powoduje objawy abstynencyjne, zwykle przeciwne do tych wywoływanych przez narkotyk. Na przykład odstawienie środków uspokajających skutkuje nieprzyjemnym pobudzeniem. Osoby, u których diagnozuje się zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, oprócz objawów abstynencyjnych rozwijają również tolerancję. Uzależnienie psychiczne, inaczej głód narkotykowy, zostało dodane jako kolejne kryterium diagnostyczne zaburzeń związanych z używaniem substancji w DSM-5. Jest to ważny czynnik diagnostyczny, ponieważ możemy rozwijać tolerancję oraz doświadczać objawów abstynencyjnych w przypadku różnych substancji, których nie nadużywamy. Innymi słowy samo fizyczne uzależnienie nie wystarczy, by określić, czy ktoś cierpi na zaburzenia związane z użyciem substancji psychoaktywnych, czy też nie.

### Kategorie substancji psychoaktywnych

Skutki przyjmowania wszystkich substancji psychoaktywnych są wynikiem ich interakcji z endogenicznymi układami neuroprzekaźników. Wiele z tych substancji i ich wzajemnych powiązań zostało przedstawionych na . Jak już wiesz, substancje psychoaktywne mogą działać jako agoniści lub antagoniści konkretnych układów neuroprzekaźników. Agonista (ang. ) generuje reakcję układu neuroprzekaźników, natomiast antagonista (ang. ) ją blokuje.


### Alkohol i inne trankwilizery

Etanol, czyli substancja obecna w napojach, które zwykliśmy nazywać napojami alkoholowymi, należy do kategorii substancji psychoaktywnych zwanych trankwilizerami (). Trankwilizer (ang. ) ma działanie uspokajające – spowalnia działanie ośrodkowego układu nerwowego. Inne tego typu substancje to m.in. barbiturany i benzodiazepiny. Cechą wspólną tych środków jest to, że są agonistami receptorów kwasu gammaaminomasłowego (GABA). Ponieważ neuroprzekaźniki GABA wpływają uspokajająco na mózg, agoniści receptorów GABA również dają taki efekt, stąd te rodzaje substancji psychoaktywnych często przepisuje się w przypadku lęków i bezsenności.


Nadmierne spożywanie alkoholu skutkuje różnorodnymi zmianami na poziomie świadomości. W małych ilościach alkohol przynosi ożywienie i euforię. Przy większych dawkach mówi się o uczuciu uspokojenia. Ogólnie rzecz biorąc, spożyciu alkoholu towarzyszy spowolnienie czasu reakcji, utrata ostrości widzenia, osłabienie poziomu koncentracji oraz zahamowań zachowania. Przy nadmiernym spożyciu osoba może doświadczyć całkowitej utraty świadomości, jak również trudności w przypomnieniu sobie tego, co działo się w czasie upojenia alkoholowego (McKim i Hancock, 2013). Alkohol spożywany przez kobiety w ciąży może prowadzić do wystąpienia u dziecka szeregu wad i symptomów rozwojowych określanych terminem spektrum alkoholowych uszkodzeń płodu (ang. ) lub alkoholowego zespołu płodowego (ang. ).
Systematyczne używanie substancji działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, takich jak alkohol, prowadzi do fizycznego uzależnienia. Powoduje ono, że nadużywająca ich osoba będzie doświadczać efektu tolerancji oraz objawów abstynencyjnych. W przypadku tych substancji możliwe jest również uzależnienie psychiczne. Można zatem stwierdzić, że mają one dość wysoki wskaźnik właściwości uzależniających.
Odstawienie opisanych wyżej środków wiąże się z bardzo nieprzyjemnymi doświadczeniami i w przypadku osób, które mają za sobą długą historię przyjmowania dużych dawek alkoholu czy barbituranów, może zagrażać życiu. Warto zatem, by osoby starające się wyjść z uzależnienia od tych substancji robiły to wyłącznie przy wsparciu specjalistów.

### Stymulanty

Stymulanty (ang. ) to substancje pobudzające ośrodkowy układ nerwowy, zwiększające ogólny poziom aktywności nerwowej. Wiele z nich pełni funkcję agonistów dopaminy. Dopamina odgrywa ważną rolę w układzie nagrody i odczuwania łaknienia, zatem narkotyki, które wpływają na układ dopaminowy, mają duże właściwości uzależniające. Do tej kategorii należą kokaina, amfetaminy (łącznie z metamfetaminą (ang. )), katynony (na przykład sole do kąpieli), MDMA (ecstasy), nikotyna i kofeina.
Kokainę można przyjmować na wiele różnych sposobów. Popularne metody to wciąganie przez nos, rozpuszczanie w wodzie i wstrzykiwanie oraz przyjmowanie doustne. Kokaina wolnozasadowa, zwana crackiem, jest silnie działającym narkotykiem, który przyjmuje się w postaci wziewnej. Podobnie jak wiele innych substancji stymulujących, kokaina działa jako agonista układu neuroprzekaźników dopaminy, blokując wychwyt zwrotny dopaminy w synapsach.
Amfetaminy działają na podobnej zasadzie co kokaina, ale oprócz blokowania zwrotnego wychwytu dopaminy w szczelinie synaptycznej stymulują również jej wydzielanie (). Z jednej strony amfetaminy są często nadużywane, a z drugiej – lekarstwa na ich bazie często przepisywane są dzieciom z diagnozą zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. ). Na pierwszy rzut oka może wydawać się, że leczenie zaburzeń nadpobudliwości poprzez podawanie substancji pobudzających przynosi efekty odwrotne do zamierzonych, lecz efekt terapeutyczny wynika ze zwiększenia aktywności neuroprzekaźnikowej w konkretnych obszarach mózgu odpowiadających za kontrolę impulsów.

W ostatnich latach coraz bardziej rozpowszechniona staje się metamfetamina. Metamfetamina to taki rodzaj amfetaminy, który można pozyskać z ogólnie dostępnych składników (np. z pseudoefedryny występującej w wielu środkach na przeziębienie i grypę sprzedawanych bez recepty). Pomimo ostatnich zmian w prawie amerykańskim, których celem było utrudnienie pozyskiwania pseudoefedryny, metamfetamina wciąż jest łatwo dostępną i względnie niedrogą substancją pobudzającą (Shukla et al., 2012).
Osoby zażywające kokainę, amfetaminę, katynony oraz MDMA poszukują stanu euforii (ang. ), uniesienia oraz przyjemności. Regularne przyjmowanie tych stymulantów ma niezwykle negatywne skutki dla ludzkiego organizmu. Może wywołać objawy fizyczne takie jak nudności, zwiększenie ciśnienia krwi i tętna. Ponadto uzależnieni doświadczają niepokoju, halucynacji oraz paranoi (Fiorentini et al., 2011). Długotrwałe przyjmowanie tych narkotyków prowadzi również do zmian w normalnym funkcjonowaniu mózgu. Powoduje np. ogólne zmniejszenie ilości neuroprzekaźników należących do grupy monamin, takich jak dopamina, noradrenalina i serotonina. Jednym z powodów kompulsywnego użycia tych substancji jest m.in. pragnienie odtworzenia przez organizm normalnych poziomów tych neuroprzekaźników (Jayanthi i Ramamoorthy, 2005; Rothman et al., 2007).
Kofeina to kolejna substancja pobudzająca, którą można nazwać najbardziej rozpowszechnionym narkotykiem na świecie, lecz jej moc w porównaniu z innymi stymulantami opisanymi w tym podrozdziale jest raczej nikła. Wykorzystuje się ją do utrzymania podwyższonego poziomu czujności i pobudzenia. Można ją znaleźć w wielu powszechnie używanych lekarstwach (np. wspierających utratę wagi), napojach, pożywieniu, a nawet kosmetykach (Herman i Herman, 2013). Kofeina ma pośredni wpływ na układ dopaminowy, ale jej główny mechanizm działania polega na antagonizowaniu działania adenozyny (Porkka-Heiskanen, 2011).
Mimo że kofeinę (ang. ) uważa się za względnie bezpieczną substancję psychoaktywną, podwyższane przez nią ciśnienie krwi może prowadzić do bezsenności, niepokoju, drgania mięśni, nudności, nieregularności tętna, a nawet śmierci (Reissig et al., 2009; Woltet al., 2012). W 2012 roku Kromann i Nielson opisali przypadek czterdziestoletniej kobiety, która doświadczała objawów chorobowych nadużywania kofeiny. W przeszłości spożywała kofeinę, aby poprawić sobie nastrój i zwiększyć poziom energii. W ciągu kilku lat zwiększyła konsumpcję kofeiny do tego stopnia, że spożywała trzy litry napojów gazowanych w ciągu dnia. Przyjmowała również przepisane przez lekarza środki przeciwdepresyjne, lecz jej stan psychiczny zamiast się poprawiać, pogarszał się. Zdrowie fizyczne również uległo pogorszeniu – miała oznaki choroby układu krążenia oraz cukrzycę. Gdy zgłosiła się do przychodni na leczenie zaburzeń nastroju, okazało się, że ma wszystkie symptomy diagnostyczne uzależnienia i poradzono jej, by radykalnie zmniejszyła dzienną dawkę kofeiny. Gdy udało się jej zejść poniżej 3 litrów napojów gazowanych dziennie, jej zdrowie psychiczne i fizyczne stopniowo zaczęło się poprawiać. Pomimo powszechnego spożycia kofeiny i ogromnej liczby osób, które przyznają się, że cierpią na uzależnienie od tej substancji, był to pierwszy opis uzależnienia od napojów gazowanych w literaturze naukowej.
Nikotyna jest substancją niezwykle uzależniającą, a użycie wyrobów tytoniowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia, udaru oraz różnych form raka. Efekt nikotynowy spowodowany jest interakcją z receptorami acetylocholinowymi. Acetylocholina pełni rolę neuroprzekaźnika w neuronach ruchowych. W ośrodkowym układzie nerwowym zaangażowana jest w mechanizmy pobudzenia i nagrody. Nikotyna jest powszechnie używana w wyrobach tytoniowych takich jak papierosy czy tytoń do żucia, stąd istnieje ogromne zainteresowanie rozwojem skutecznych programów rzucania palenia. Do tej pory stworzono wiele różnych terapii zastępowania nikotyny oraz narzędzi psychoterapeutycznych w celu wspierania osób uzależnionych w rozstaniu się z nałogiem. Programy rzucania palenia są skuteczne na krótką metę, nie jest jednak pewne, czy ich efekty utrzymują się w dłuższej perspektywie (Cropley et al., 2008; Levitt et al., 2007; Smedslund et al., 2004).

### Opioidy

Opioidy (in. opiaty) (ang. ) to kategoria substancji psychoaktywnych, do której należą heroina, morfina, metadon oraz kodeina. Mają one właściwości przeciwbólowe. Człowiek posiada endogenny opioidowy układ neuroprzekaźnikowy – ciało wytwarza niewielkie ilości opioidów, które łączą się z receptorami opioidowymi, powodując zmniejszenie bólu i uczucie euforii. Zatem opioidy, które naśladują ten wrodzony mechanizm analgezji, są substancjami o wysokim potencjale uzależnienia. Naturalne opioidy, nazywane opiatami, są pochodnymi opium, czyli substancji pozyskiwanej z maku lekarskiego. Obecnie na rynku istnieje kilka syntetycznych wersji opioidów, potocznie nazywanych opiatami, skutecznie uśmierzających ból i nadużywanych. Według badania wykonanego na zlecenie National Institues of Drug Abuse nieodpowiednie używanie i nadużywanie hydrokodonu oraz oksykodonu, czyli lekarstw przeciwbólowych, staje się powoli znaczącym problemem zdrowia społecznego w Stanach Zjednoczonych (Maxwell, 2006). W 2013 roku amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zaleciła zwiększenie kontroli nad ich wykorzystaniem medycznym.
W przeszłości najczęściej nadużywanym opioidem była heroina (). Przyjmuje się ją, wciągając przez nos, paląc lub wstrzykując dożylnie. Podobnie jak w przypadku innych opisanych powyżej stymulantów, przyjęcie heroiny początkowo skutkuje uczuciem euforii i ekscytacji, po którym następuje okres pobudzenia i zdenerwowania. Regularne dożylne podawanie heroiny pozostawia ślady po wkłuciach na przedramionach, a osoby przyjmujące ją (oraz inne narkotyki) w ten sposób narażone są na większe ryzyko zarażenia gruźlicą i wirusem HIV.
Substancje psychoaktywne zawierające opioidy mają nie tylko zastosowanie przeciwbólowe, lecz znaleźć je można również w lekarstwach na kaszel oraz tych zapobiegających nudnościom i biegunkom. Wziąwszy pod uwagę, że odstawienie każdego narkotyku wiąże się z doświadczaniem efektów przeciwnych do wywoływanych przez sam narkotyk, nie powinno dziwić, że odstawienie opioidów wywołuje objawy przypominające ciężką postać grypy. By ułatwić skuteczne odstawienie opioidów, osobom borykającym się z objawami abstynencyjnymi podaje się metadon. Metadon (ang. ) jest syntetycznym opioidem niewywołującym takiej euforii jak heroina i jej pochodne, stosowanym w metadonowych klinikach odwykowych (ang. ). W łagodzeniu objawów abstynencyjnych po odstawieniu opioidów wykorzystuje się z dużą skutecznością również inne substancje, m.in. półsyntetyczny opioidowy lek: buprenorfinę.
Kodeina (ang. ) jest opioidem o względnie słabym działaniu. Często przepisuje się ją na lekki ból, a w niektórych krajach można ją dostać bez recepty. Podobnie jak inne opioidy, może uzależniać. Nadużywanie leków na receptę zawierających opioidy staje się istotnie coraz większym światowym problemem (Aquina et al., 2009; Casati et al., 2012).

### Halucynogeny

Halucynogeny (ang. ) należą do grupy substancji psychoaktywnych, które powodują głębokie zmiany w doświadczeniach na poziomie zmysłów i postrzegania (). W niektórych przypadkach zażywający je doznają intensywnych i jaskrawych halucynacji wzrokowych. Narkotyki z tej grupy często powodują halucynacje na poziomie doznań cielesnych (np. można mieć wrażenie, że jest się olbrzymem) oraz skutkują wypaczoną percepcją upływu czasu.
W obrębie grupy halucynogeny różnią się od siebie niezwykle, jeśli chodzi o oddziaływanie na układy neuroprzekaźnikowe. Meskalina i LSD są agonistami serotoniny, natomiast Fencyklidyna (inaczej znana jako PCP - anielski pył) oraz ketamina (legalnie stosowana jako środek znieczulający) antagonistami receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginowego). Przyjmuje się, że te substancje nie mają tak dużego potencjału uzależnieniowego jak inne typy substancji psychoaktywnych opisanych w tym podrozdziale.

### Summary

W piątym wydaniu Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM-5) zaburzenia wywołane użyciem substancji psychoaktywnych zdefiniowane są jako kompulsywne przyjmowanie substancji pomimo związanych z tym negatywnych konsekwencji. Ważnym aspektem tych zaburzeń jest psychiczne i fizyczne uzależnienie. Alkohol, barbiturany i benzodiazepiny wpływają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), a konkretnie na układ neuroprzekaźnikowy GABA. Kokaina, amfetaminy, katynony oraz MDMA należą do stymulantów, czyli pobudzają OUN i są agonistami dopaminy, podczas gdy nikotyna i kofeina reagują odpowiednio z acetylocholiną i adenozyną. Opiaty są silnymi narkotycznymi środkami przeciwbólowymi, oddziałującymi na endogenny opioidowy układ przekaźnikowy. Substancje halucynogenne powodują wyraźne zmiany w doświadczeniach zmysłowych i percepcyjnych. Halucynogeny wpływają na różne układy neuroprzekaźnikowe.

### Review Questions


### Critical Thinking Questions


### Personal Application Question
