# Zaburzenia psychiczne

## Zespół stresu pourazowego

Udział w walkach, bycie dotkniętym katastrofą naturalną jak powódź lub huragan czy bycie świadkiem ataku terrorystycznego są dla doświadczających ich osób tak niezwykle stresujące lub traumatyczne, że zwiększają ryzyko rozwoju takich zaburzeń psychicznych, jak zespół stresu pourazowego (ang. ). Przez większą część ubiegłego wieku zaburzenie to nazywano  (nerwicą wojenną), ponieważ objawy obserwowano u żołnierzy walczących na froncie. Pod koniec lat 70. XX wieku stało się jasne, że ten sam zespół objawów występuje u kobiet, które doświadczały przemocy (gwałtu, bicia, aktów kazirodczych) (Herman, 1997). Wtedy ukuto termin post-traumatic stress disorder (PTSD) – zespół stresu pourazowego, uznając, że takie objawy mogą się pojawić u każdego, kto doświadczył urazu psychicznego.

### Szersza definicja PTSD

We wcześniejszych wersjach DSM PTSD zaliczano do zaburzeń lękowych. W obecnej – DSM-5 – figuruje ono w grupie zaburzeń określanych jako zaburzenia związane z traumą i stresem (ang. ). PTSD diagnozuje się, gdy jednostka podlegała ekspozycji na zagrożenie życia, czyjąś śmierć, poważne zranienie lub przemoc seksualną, przejawiające się w jeden lub więcej poniżej wymienionych sposobów (APA, 2013):
1. bezpośrednie doświadczenie zdarzenia traumatycznego,
2. bycie świadkiem zdarzenia traumatycznego, które przytrafiło się innym,
3. uzyskanie informacji o tym, że ktoś z bliskich uczestniczył w zdarzeniu traumatycznym.
Te doświadczenia mogą obejmować udział w walkach, rzeczywistą lub realnie zagrażającą przemoc fizyczną lub seksualną, katastrofy naturalne, ataki terrorystyczne oraz wypadki drogowe. To kryterium czyni z PTSD jedyną chorobę opisaną w DSM, dla której wyraźnie określona jest przyczyna (ciężki wstrząs lub uraz).
Do objawów PTSD zalicza się: natrętne, nieprzyjemne wspomnienia traumatycznego zdarzenia, tzw.  (trwające od kilku sekund do nawet kilku dni stany przeżywania zdarzenia na nowo, gdy osoba zachowuje się tak, jakby ono właśnie miało miejsce [APA, 2013]), unikanie bodźców powiązanych w jakiś sposób z przeżytą traumą, trwale negatywne stany emocjonalne (poczucie winy, strach, gniew, wstyd) i uczucie wyobcowania, rozdrażnienie, skłonność do wybuchów gniewu, nadmierną czujność i reakcje lękowe. Te objawy muszą utrzymywać się co najmniej przez miesiąc, żeby można było ustalić rozpoznanie PTSD.
W Polsce rozpowszechnienie PTSD w populacji ogólnej wynosi około 1,1% (EZOP, 2012). U osób z grupy ryzyka (z doświadczeniem traumy) to zaburzenie występuje oczywiście częściej. PTSD stwierdzono u 71% byłych więźniów politycznych okresu stalinowskiego. U 83–85% byłych więźniów obozów zagłady występowały objawy syndromu obozowego (KZ-syndrom) (Lis-Turlejska et al., 2006). PTSD występuje u około 30% osób, które przeżyły II wojnę światową w Polsce (Lis-Turlejska wsp., 2006; Rybakowski, 2010). Ryzyko jest wyższe wśród ofiar wypadków masowych oraz osób, które z racji wykonywanego zawodu często stykają się z traumą (np. policjantów, strażaków i ratowników medycznych) (APA, 2013). Po roku od zdarzenia na PTSD cierpiało blisko 21% mieszkańców rejonów dotkniętych huraganem Katrina (Kessler et al., 2008), a po 2–3 latach od ataków terrorystycznych z 11 września – 12,6% Nowojorczyków z Manhattanu (DiGrande et al., 2008).

### Czynniki ryzyka PTSD

Rzecz jasna, nie każdy, kto doświadcza traumatycznego wydarzenia, będzie cierpieć z powodu PTSD; są jednak czynniki z dużym prawdopodobieństwem pozwalające przewidywać, kto go doświadczy. Należą do nich:
1. doświadczenie zdarzenia o charakterze traumy,
2. doświadczenie silnych, intensywnych emocji w odpowiedzi na traumę,
3. brak natychmiastowego wsparcia ze strony społeczności,
4. przeżywanie kolejnych ciężkich doświadczeń po przebytym urazie (Brewin et al., 2000), np. wtórna wiktymizacja u ofiar gwałtu, spowodowana stygmatyzacją w otoczeniu.
Zdarzenia związane z fizyczną krzywdą doznaną od innych (urazy w walce, pobicie, gwałt lub molestowanie seksualne) niosą ze sobą wyższe ryzyko PTSD niż np. katastrofy naturalne (Kessler et al., 1995).
Kobiety są bardziej narażone na traumę z powodu nadużyć i przemocy na tle seksualnym oraz zaniedbań i przemocy fizycznej doświadczanych w dzieciństwie. Mężczyźni są bardziej narażeni na traumę w wyniku klęsk żywiołowych, wypadków zagrażających życiu i przemocy fizycznej, jako ich świadkowie albo jako ofiary. Dorastający chłopcy są bardziej narażeni na wypadki, napaść fizyczną i bycie świadkiem czyjejś śmierci lub odniesienia obrażeń; nastoletnie dziewczęta są z kolei bardziej narażone na gwałt lub napaść na tle seksualnym, przemoc ze strony partnera lub niespodziewaną śmierć albo odniesienie obrażeń przez ukochaną osobę.
Doświadczenie przemocy i bycie świadkiem traumy u innych ludzi są bardziej rozpowszechnione wśród osób innej rasy niż kaukaska. Afroamerykanie są bardziej narażeni na przemoc niż mężczyźni innych ras (Kilpatrick et al., 2017).
Badanie z 2012 roku wykazało, że 27% funkcjonariuszy więziennych zgłosiło wystąpienie objawów PTSD w ciągu ostatnich 30 dni. Wskaźniki były wyższe w przypadku mężczyzn (31%) niż kobiet (22%) (Spinaris et al., 2012). Badanie przeprowadzone przez Jaegers i wsp. (2019) wykazało, że 53,4% funkcjonariuszy więziennych uzyskało w testach przesiewowych wyniki wskazujące na obecność objawów PTSD. Zespół stresu pourazowego występuje częściej u więźniów niż w innych populacjach, szacuje się, że odsetek ten wynosi 6% wśród więźniów płci męskiej i 21% wśród osadzonych kobiet (Facer-Irwin et al., 2019).
Innymi czynnikami podwyższającymi ryzyko są: niski status socjoekonomiczny, niski iloraz inteligencji, przebyte zaburzenia psychiczne, traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa (bicie, wykorzystywanie i inne), jak również występowanie zaburzeń psychicznych w rodzinie (Brewin et al., 2000).
Wśród indywidualnych cech ryzyka PTSD wymienia się: neurotyzm i skłonność do somatyzacji (przeżywanie stresu jako fizycznych objawów chorobowych) (Bramsen et al., 2000).
Nieszczęśliwe dzieciństwo lub traumatyczne doświadczenia w dorosłym życiu znacząco podnoszą ryzyko PTSD u osób, które mają jedną lub dwie krótkie wersje genu regulującego wytwarzanie serotoniny – neuroprzekaźnika zwanego też hormonem szczęścia (Xie et al., 2009). Sugeruje to, że zaburzenie rozwija się z większym prawdopodobieństwem u osób podatnych (model podatność–stres) w wyniku interakcji czynników biologicznych (genów) i psychospołecznych (stresu).

### Wsparcie dla osób z PTSD

Z badań wynika, że społeczne wsparcie po traumatycznym zdarzeniu, definiowane jako pocieszenie, dodanie otuchy i pomoc od najbliższych, przyjaciół i sąsiadów, może zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju PTSD (Ozer et al., 2003). Takie społeczne wsparcie pomaga jednostkom radzić sobie w trudnych chwilach, ponieważ mogą się wyżalić, powiedzieć, co czują, z kolei otoczenie zapewnia im poczucie miłości i akceptacji. Prowadzone przez 14 lat badanie w grupie 1377 amerykańskich weteranów wojny wietnamskiej wykazało, że ci, którzy po powrocie do domu w mniejszym stopniu odczuwali wsparcie otoczenia, byli bardziej narażeni na rozwój PTSD (). Niższe ryzyko mieli ci, którzy angażowali się w życie lokalnej społeczności. W ich przypadku łatwiej dochodziło też do remisji PTSD w porównaniu z weteranami o większym stopniu izolacji społecznej (Koenen et al., 2003).

### Uczenie się a rozwój PTSD

Modele wyuczania PTSD sugerują, że część objawów pojawia się i jest podtrzymywana w mechanizmie klasycznego warunkowania. Traumatyczne wydarzenie może działać jak bodziec bezwarunkowy wywołujący bezgraniczny strach i niepokój (reakcja bezwarunkowa). Bodźcami warunkowymi stają się czynniki poznawcze, emocjonalne, fizjologiczne i środowiskowe towarzyszące traumatyzującemu wydarzeniu lub w jakiś sposób z nim powiązane.
Coś, co przypomina przebytą traumę, wywołuje odruch warunkowy (nasilony strach i niepokój), zbliżony do reakcji na pierwotne zdarzenie (Nader, 2001). Ktoś, kto był w pobliżu dwóch wież podczas ataku terrorystycznego z 11 września i u kogo rozwinął się później PTSD, może zachowywać się niezwykle nerwowo i niespokojnie za każdym razem, kiedy nad jego głową przelatuje samolot. Taka reakcja to odruch warunkowy na doświadczenie traumy (bodziec warunkowy w postaci dźwięku i widoku przelatującego samolotu). To, u kogo rozwinie się PTSD i jak długo się utrzyma, można wyjaśnić różnicami w podatności na warunkowanie (Pittman, 1988). Badania nad warunkowaniem pokazują, że u osób z tym zaburzeniem utrwalanie odruchów warunkowych jest ułatwione, zaś ich wygaszanie – utrudnione (Orr et al., 2000).
W rozwoju i podtrzymywaniu PTSD ważne są też czynniki poznawcze. W jednym z modeli sugeruje się kluczową rolę dwóch procesów: zaburzeń wspomnień o traumatycznym wydarzeniu oraz negatywnego postrzegania zarówno siebie w kontekście danego zdarzenia, jak i skutków zdarzenia (Ehlers i Clark, 2000). Według tej teorii niektóre osoby doświadczające traumy nie tworzą spójnych wspomnień o niej; wspomnienia te są słabo zakodowane, można powiedzieć „pokawałkowane”, niezorganizowane i pozbawione szczegółów. Takie osoby nie potrafią więc wspominać zdarzenia w sposób zintegrowany, tj. nadający mu znaczenie i kontekst. Ofiara gwałtu, która nie potrafi przywołać spójnych wspomnień traumy, może pamiętać jedynie oderwane od siebie fragmenty (np. to, że napastnik ciągle powtarzał jej, że jest głupia), które wybijają się we wspomnieniach. Mogą one mieć charakter intruzji, wyzwalanych dodatkowo w obecności bodźców przypominających pierwotne wydarzenie (np. spotkanie osoby podobnej do napastnika może przywołać wspomnienie tego, co do niej mówił).
Taka interpretacja pasuje do wcześniej omawianego materiału na temat warunkowania PTSD. Sugeruje też, że negatywne postrzeganie siebie w kontekście wydarzenia („Sama jestem sobie winna, że mnie zgwałcono”) może prowadzić do dysfunkcyjnych strategii behawioralnych (np. unikania sytuacji, w których można spotkać mężczyzn) utrwalających objawy PTSD oraz przywoływanie zniekształconych wspomnień. W konsekwencji utrwalona zostaje też negatywna ocena samego siebie w kontekście całego zdarzenia.

### Podsumowanie

Zespół stresu pourazowego opisywano początkowo jako nerwicę wojenną, uważano bowiem, że objawy pojawiają się w wyniku stresu wywołanego walką. Dziś jako PTSD określa się zaburzenie będące efektem traumatycznych lub niezwykle stresujących zdarzeń (walka, napaść seksualna, katastrofa naturalna) wywołujących zespół objawów takich jak: natrętne, nieprzyjemne wspomnienia zdarzenia, flashbacki, unikanie bodźców lub sytuacji powiązanych z oryginalnym zdarzeniem, trwale negatywne emocje, poczucie wyobcowania, rozdrażnienie, skłonność do wybuchów agresji oraz nasilone reakcje lękowe. Objawy muszą występować przez co najmniej miesiąc. Nie każda ofiara traumy doświadczy PTSD; rozpoznano szereg czynników predysponujących do rozwoju tego zaburzenia.

### Review Questions


### Critical Thinking Question
