564

Su expediente ha sido enviado al tribunal provincial administrativo [förvaltningsrätten] en que se encargará de tramitarlo. Ditt ärende har sänts till förvaltningsrätten i som kommer att handlägga det. Si tiene preguntas sobre su expediente, diríjase al tribunal provincial administrativo. Om du har frågor om ditt ärende ska du vända dig till förvaltningsrätten. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Vamos a realizar una nueva investigación de su capacidad de trabajo, a más tardar, en y en esa ocasión entraremos de nuevo en contacto con usted. Vi kommer att göra en ny utredning av arbetsförmågan senast i och då kontaktar vi dig igen. Atentamente Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander ¿Desea más informaciones sobre el subsidio por enfermedad? Vill du veta mer om sjukersättning? En la página Web: www.forsakringskassan.se encontrará más informaciones. Det finns mer information på www.forsakringskassan.se. Si desea recibir folletos al respecto, llame a nuestro teléfono de autoservicio: +4620-524 524. Du kan också beställa broschyrer på vår telefon för självbetjäning 020-524 524. ¿Tiene preguntas? Har du frågor? 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postadress Telefax number Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund +46771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 1. 1. el examen médico efectuado el …………………… mi estado de salud: Mitt hälsotillstånd sedan läkarundersökningen den …………………… ☐ no ha cambiado ☐ Ja ☐ ha empeorado ☐ Försämrat ☐ ha mejorado ☐ Förbättrat 2. 2. Desde el día …………………… sigo estando incapacitado para el trabajo.. fortfarande arbetsoförmögen. Mi capacidad laboral está reducida con un: Min arbetsförmåga är nedsatt med ☐ 100 % ☐ 100 % ☐ 75 % ☐ 75 % ☐ 50 % ☐ 50 % ☐ 25 % ☐ 25 % 3. 3. ¿Tiene usted ingresos obtenidos por trabajo, encargo o actividades secundarias ? Uppbär du inkomster av arbete, uppdrag eller bisyssla? ☐ Sí ☐ Ja ☐ No ☐ Nej 4. 4. ¿Ha recibido prestación por desempleo? Har du uppburit arbetslöshetsersättning? ☐ Sí ☐ Ja ☐ No ☐ Nej 5. 5. 6. 6. ¿Cuál es su propia opinión acerca de su estado de salud/capacidad laboral? Din egen uppfattning om hälsotillståndet/arbetsförmågan. Atención: Es importante que se especifique esto. Viktigt att detta anges. 7. 7. ¿Qué medidas de rehabilitación ha efectuado ? Vilka rehabiliteringsåtgärder har genomförts? 8. 8. 9. 9. ¿Acude a controles o tratamientos médicos? Går du på läkarkontroller och/eller behandlingar? En caso afirmativo indique el nombre y la dirección del médico. Namn och adress: 10. 10. ¿A qué actividades de ocio se dedica? Fritidsaktiviteter 11. 11. ¿Qué estudios o formación profesional tiene? Utbildning 12. 12. Otra información. Övriga upplysningar Firmat Underskrift Fecha Datum Nombre Namnteckning Teléfono Telefon Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-23 2016-12-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Fecha de nacimiento: Födelsetid: Por la presente, se certifica que nacido/a el recibe subsidio de incapacidad laboral sueco. Härmed intygas att X född har svensk sjukersättning. El importe anual para es de coronas suecas. Årsbeloppet för år är svenska kronor. La deducción fiscal es de coronas suecas. Avdrag för skatt är svenska kronor. La parte libre de impuestos, denominada el “importe libre” es de coronas suecas. Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är svenska kronor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postal address Customer service Customer service Telefax number Telefax number Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund +46771-524 524 +46771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Customer service for partners www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 +46771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Försäkringskassan [la Agencia Sueca de Seguro Social] ha decidido dejar de pagar su pensión u otra compensación a partir del . Försäkringskassan har beslutat att inte betala ut din X från och med . Descripción del caso Beskrivning av ärendet Usted percibe una pensión u otra compensación de Försäkringskassan. Du får X från Försäkringskassan. Dado que usted reside fuera de Suecia, debe acreditar que todavía tiene derecho a esta compensación. Eftersom du inte bor i Sverige måste du bevisa att du fortfarande har rätt till ersättningen. Para ello, debe enviar una fe de vida. Det gör du genom att skicka in ett levnadsintyg. Razonamiento Motivering till beslutet El pago se interrumpe debido a que usted no ha enviado una fe de vida completa. Utbetalningen upphör därför att du inte har skickat in ett fullständigt levnadsintyg. La fe de vida debe enviarse en el formulario indicado y debe ser compulsada por una de las autoridades detalladas a continuación: Ett levnadsintyg ska lämnas på den fastställda blanketten och det ska intygas av någon av nedanstående myndigheter: • Försäkringskassan • Försäkringskassan • Embajada sueca • En svensk ambassad • Consulado sueco • Ett svenskt konsulat • Institución extranjera de seguro social • Notarius publicus • Notario público • En utländsk socialförsäkringsinstitution • Autoridad policial extranjera • En utländsk polismyndighet • Autoridad extranjera responsable del empadronamiento • En utländsk registerförande befolkningsmyndighet. Reglamentos en los que se basa la decisión Bestämmelser som beslutet grundas på Esta decisión está basada en los siguientes reglamentos: Det här beslutet är grundat på följande bestämmelser: • el capítulo 110, artículo 15, del Código de Seguro Social sueca • 110 kap. 15 § socialförsäkringsbalken • las disposiciones de Försäkringskassan (2006:2) sobre la fe de vida. • Försäkringskassans föreskrifter (2006:2) om levnadsintyg. ¿No está conforme con la resolución? Är du inte nöjd med beslutet? Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander ¿No está conforme con la resolución? Är du inte nöjd med beslutet? Försäkringskassan deberá recibir la carta en un plazo de dos meses, contados a partir de la fecha en que usted haya recibido la resolución. Brevet måste komma in inom två månader från den dag du tagit del av beslutet. La carta debe contener la siguiente información: Det ska innehålla följande uppgifter: • Qué resolución se debe considerar. • Vilket beslut som du vill ska omprövas. • Cómo y por qué desea que se modifique la resolución. • Hur och varför du vill att beslutet ska ändras. • Su nombre, número personal, dirección y número de teléfono. • Ditt namn, personnummer, adress och telefonnummer. Si actúa a través de un representante, deberá adjuntar un poder. Om du anlitar ett ombud måste det finnas en fullmakt. Una solicitud de reconsideración debe enviarse a Försäkringskassan, OMP – SA, , Suecia. Begäran om omprövning skickas till Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden. ¿Tiene preguntas? Har du frågor? Por lo tanto, la Agencia Sueca de Seguro Social desea saber si Ud. percibe o ha percibido una de las siguientes prestaciones: Med anledning av detta undrar Försäkringskassan, om du har eller har haft någon av följande förmåner: Subsidio de enfermedad Sjukpenning período______________________ tidsperiod______________________ Subsidio de desempleo Arbetslöshetsersättning período______________________ tidsperiod______________________ Ayuda social Socialbidrag período______________________ tidsperiod______________________ Otro subsidio, indique cuál Annan ersättning, ange vilken período______________________ tidsperiod______________________ Si ha vuelto a trabajar, la Agencia Sueca de Seguro Social le pide que indique desde cuándo trabaja y cuántas horas trabaja por semana. Om du har återgått i arbete, ber Försäkringskassan att du uppger från och med när du arbetar och hur många timmar/vecka. Su respuesta, fechada y firmada, deberá ser recibida por la Agencia Sueca de Seguro Social a más tardar el . Sänd ditt svar till Försäkringskassan senast den med datum och underskrift. De lo contrario, su expediente será evaluado en base a los documentos existentes. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. Atentamente Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Fecha Datum Firma Underskrift Para poder considerar correctamente su derecho a subsidio de incapacidad laboral, se requiere un nuevo dictamen médico, más detallado, que describa su estado de salud actual y que determine su capacidad laboral en todo tipo de trabajo. För att kunna bedöma din rätt till sjukersättning behövs ett nytt utförligare läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsostillstånd och som tar hänsyn till din arbetsförmåga i alla slags arbeten. Si tiene la intención de presentar nuevos datos médicos actualizados, la Agencia Sueca de Seguro Social debe recibirlos a más tardar el . Om du har för avsikt att inkomma med nya aktuella medicinska uppgifter, ska du göra det senast den . De lo contrario, su expediente será evaluado en base a los documentos existentes. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. 1. 1. Indique su última situación laboral en su país de residencia Ange senaste arbetsförhållande i ditt bosättningsland a. a. Profesión/ocupación: Yrke/sysselsättning: b. b. Horario de trabajo por semana: Arbetstid per vecka: c. c. Sueldo mensual: Lön per månad: d. d. Último día de trabajo: Sista arbetsdag: 2. 2. ¿Recibe o ha recibido alguna de las siguientes compensaciones? Har du eller har du haft någon av följande ersättningar? Subsidio de incapacidad laboral Sjukpenning período: tidsperiod: Subsidio de desempleo Arbetslöshetsersättning período: tidsperiod: Ayuda social Socialbidrag período: tidsperiod: período: tidsperiod: Fecha Datum Firma Underskrift Envíe su respuesta a Försäkringskassan con fecha y firma, a más tardar el . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast den . De lo contrario, Försäkringskassan tomará una decisión partiendo de la documentación que tiene a la fecha. I annat fall kommer Försäkringskassan att besluta utifrån det underlag vi har idag. ¿Tiene preguntas? Har du frågor? Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1. 1. Describa su estado de salud actual lo más detalladamente posible. Beskriv ditt nuvarande hälsotillstånd så utförligt som möjligt. 2. 2. Describa su impedimento laboral actual y de qué padece. Beskriv dina nuvarande arbetshinder och besvär. 3. 3. ¿Con qué frecuencia tiene contacto con el médico? Hur ofta har du kontakt med läkare? 4. 4. ¿Cuál es el nombre de su médico? Vilken läkare går du hos? 5. 5. Indique los medicamentos y el tratamiento que ha recibido este año/los años . Redogör för den medicinering och den behandling som du genomgått under året/åren . 6. 6. ¿Qué tipo de trabajo realiza? Vilket slags arbete utför du? 7. 7. ¿Cuándo empezó a trabajar otra vez? När återgick du i arbete? 8. 8. ¿En qué medida trabaja? I vilken grad arbetar du? (cantidad de horas/mes) (antal timmar/månad) 9. 9. ¿Qué remuneración recibe por su trabajo? Hur stor är din inkomst av arbetet? 10. 10. Durante los años – , recibió algunas de las compensaciones siguientes de otro país además de Suecia: Har du under åren – haft någon av följande ersättningar från något annat land utöver Sverige: ☐ Subsidio de enfermedad ☐ Sjukpenning período______________________ tidsperiod______________________ ☐ Subsidio de desempleo ☐ Arbetslöshetsersättning período______________________ tidsperiod______________________ ☐ Ayuda social ☐ Socialbidrag período______________________ tidsperiod______________________ ☐ Otro subsidio, indique cuál ☐ Annan ersättning, ange vilken período______________________ tidsperiod______________________ 11. 11. Otros datos importantes que desea indicar: Övriga upplysningar av relevans som du vill lämna: Fecha Datum Firma Underskrift La Agencia Sueca de Seguro Social requiere también que envíe copias de sus datos de declaración de la Renta para el año/los años . Försäkringskassan vill också att du inkommer med kopior av dina deklarationsuppgifter för året/åren . La Agencia Sueca de Seguro Social también requiere un dictamen médico actualizado, que proporcione una idea clara de su estado de salud actual y que determine su capacidad laboral en todo tipo de trabajo. Försäkringskassan vill också ha ett aktuellt läkarutlåtande, som ger en klar bild av ditt nuvarande hälsotillstånd och som tar ställning till din arbetsförmåga i alla slags arbeten7 La Agencia Sueca de Seguro Social quiere notificarle que ha solicitado información a las autoridades de jubilación y las autoridades fiscales de su domicilio. Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt uppgifter från pensionsmyndigheten och skattemyndigheten där du bor. La Agencia Sueca de Seguro Social quiere notificarle que ha solicitado a las autoridades de jubilación del país donde Ud. reside que le permitan someterse a un examen médico. Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt att pensionsmyndigheten i det land där du är bosatt ska låta dig genomgå en läkarundersökning. Envíe su respuesta a la Agencia Sueca de Seguro Social con fecha y firma. Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift. Si los datos solicitados no son recibidos por la Agencia Sueca de Seguro Social a más tardar el , se le puede retirar el subsidio de incapacidad laboral. Om de begärda uppgifterna inte inkommit till Försäkringskassan senast , kan din sjukersättning dras in. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Para poder hacer un seguimiento de su subsidio de actividad de Suecia, le pedimos que responda a las siguientes preguntas: För uppföljning av din sjukersättning från Sverige ska du besvara nedanstående frågor: Descríbalo lo más detalladamente posible. Beskriv det så utförligt som möjligt. ¿Con qué frecuencia tiene contacto con un médico? Hur ofta har du kontakt med läkare? ¿Cuál es el nombre de su médico? Vilken läkare går du hos? ¿Ha trabajado desde que se le concedió el subsidio de actividad de Suecia? Har du arbetat sedan du beviljades sjukersättning från Sverige? • Si ha trabajado - ¿de qué trabajó y durante qué período? • Om du har arbetat - vad arbetade du med och under vilken period arbetade du? • Si ha trabajado - ¿cuántas horas por semana lo hizo y cuánto ganó por su trabajo? • Om du har arbetat, hur många timmar/vecka och hur stor var din inkomst av arbetet? ¿Percibe una pensión u otra prestación de otro país además de Suecia? Har du pension eller någon annan ersättning från något annat land än Sverige? ¿De qué país y qué tipo de prestación? Från vilket land och vilken typ av ersättning? Otros datos que desea notificar: Övriga upplysningar som du vill lämna: Fecha Datum Firma Underskrift Försäkringskassan [la Agencia Sueca de Seguro Social] también necesita un dictamen médico actualizado que describa su estado de salud actual y su capacidad laboral en todo tipo de trabajo. Försäkringskassan behöver också ha ett aktuellt läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsotillstånd och din arbetsförmåga i alla slags arbeten. Su respuesta, con fecha y firma, deberá ser recibida a más tardar el . Ditt svar med datum och underskrift ska ha inkommit senast den . ¿Tiene preguntas? Har du frågor? Atentamente Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Solicitud de Ansökan pensión de invalidez (permanente o temporal) para personas residentes fuera Sjukersättning för dig som är bosatt utanför Sverige 1 (4) 1 (4) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Nº personal Personnummer Enviar el formulario a Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Datos personales Du som ansöker Nombres y apellidos Förnamn och efternamn Dirección postal Utdelningsadress Código postal y Localidad Postnummer och ort ¿Está afiliado/a a la caja subsidio diario de la caja de paro desesempleo? Tillhör du en a-kassa? No Sí Nej Ja ¿Durante los últimos meses ha recibido Usted Har du under de senaste fyra månaderna fått dagpenning från en a-kassa? Nombre y dirección de la caja de paro A-kassans namn och adress Trabajo remunerado fuera de Suecia Förvärvsarbete i annat land än Sverige ¿Ha trabajado en otro país? Har du arbetat i något annat land? ¿Cobra subsidio por enfermedad de otro país? Får du sjukpenning från något annat land? ¿Cobra Usted renta vitalicia o pensión de otro país a causa de accidente laboral? Får du livränta eller pension på grund av yrkesskada från något annat land? No Nej Ja, i Sí, de país país importe anual importe anual Nej Ja från land land land land årsbelopp årsbelopp Condiciones laborales anteriores Tidigare arbetsförhållanden ¿Qué tipo de trabajo realizó en los años previos a la reducción de la capacidad laboral? Vilken typ av arbete hade du åren innan arbetsförmågan blev nedsatt?. Indique la extensión de su trabajo. Skriv i vilken omfattning du har arbetat. Si fue empleado, indique el nombre y la dirección del empleador. Om du varit anställd ska du också skriva arbetsgivarens namn och adress. Si Usted es independiente, indique el nombre y la dirección de su empresa. Vid egen verksamhet anger du företagets namn och adress. FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Trabajo e ingresos (Si tiene varios empleadores, también puede utilizar el cuadro "Información adicional") Arbete- och inkomst (Om du har flera arbetsgivare kan du också använda "Övriga upplysningar") Nombre y dirección del empleador, del arrendatario de servicios o de la propia empresa. Namn och adress till arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller det egna företaget. ¿Su trabajo o servicio es fijo/continuo? Är arbetet eller uppdraget stadigvarande? Sí No Ja Nej Ingresos de coronas por Jornada de días por semana como promedio días al año trabajo (rellene sólo una de las alternativas) día semana mes trabajo (rellene sólo una de las alternativas) horas por semana como promedio horas al año dagar per vecka i genomsnitt timmar per vecka i genomsnitt dagar per år timmar per år ¿Qué tareas realiza? Vilka arbetsuppgifter har du? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Nº personal Personnummer 2 (4) 2 (4) Motivo de la reducción de la capacidad laboral Anledning till att din arbetsförmåga är nedsatt ¿Por qué motivo no puede trabajar a jornada completa? Av vilken anledning kan du inte arbeta heltid? Capacidad laboral restante Återstående arbetsförmåga ¿Qué tareas puede realizar todavía? Vilka arbetsuppgifter klarar du fortfarande av? ¿Existen otras tareas que podría realizar? Finns det andra arbetsuppgifter som du skulle kunna klara av? Médico/cuidador que le atiende Behandlande läkare eller vårdgivare ¿Qué médico o médicos le han atendido o qué cuidadores le han prestado asistencia para la enfermedad o lesión que reduce su capacidad laboral? Vilken eller vilka behandlande läkare eller vårdgivare har du anlitat för den sjukdom eller skada som påverkar din arbetsförmåga? Adjunto dictamen médico He solicitado dictamen médico nombre del médico Jag bifogar läkarutlåtande Jag har begärt läkarutlåtande läkarens namn Ocupaciones secundarias Bisysslor och uppdrag ¿Tiene ocupaciones o encargos secundarios? Har du bisysslor eller uppdrag? No Sí desde ingresos anuales Nej Ja från och med årsinkomst Describa lo más exhaustivamente posible qué tareas incluyen sus ocupaciones/encargos secundarios. Beskriv så utförligt som möjligt vilken typ av uppgifter som ingår i dina bisysslor eller uppdrag. ¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo realiza la tarea en cuestión? Hur ofta och hur länge utför du dessa uppgifter? Intereses del tiempo libre Fritidsintressen Describa sus intereses del tiempo libre Beskriv dina fritidsintressen. FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Rehabilitación Rehabilitering Describa lo más exhaustivamente posible la rehabilitación que Usted ha recibido, tanto médica como la orientada al mercado laboral Beskriv så utförligt som möjligt den rehabilitering, både medicinsk och arbetslivsinriktad, som du genomgått Spara Spara Skriv ut Skriv ut Nº personal Personnummer 3 (4) 3 (4) Situación familiar Utbildning utöver grundskola eller motsvarande Si está casado/a o vive en pareja, deberá indicar también la ocupación de su cónyuge o pareja. Om du är gift eller sambo ska du också ange vad din make eller sambo arbetar med. Trabajos domésticos Arbete i hemmet Indique qué tareas domésticas realizaba antes en su hogar, por ejemplo quehaceres domésticos, jardinería, cuidado de pariente. Beskriv ditt tidigare arbete hemma, till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete och vård av anhörig. Indique qué tareas domésticas realiza actualmente. Beskriv ditt nuvarande arbete hemma. Condiciones de la vivienda Bostadsförhållanden Describa dónde está situada su vivienda, por ejemplo chalé, apartamento, la cantidad de habitaciones y las comunicaciones con la vivienda. Beskriv ditt boende, till exempel villa, lägenhet, antalet rum och kommunikationer till bostaden. Ayuda en el hogar Hjälp i hemmet ¿Recurre usted a ayuda doméstica? Anlitar du hjälp hemma? Cuenta bancaria en el extranjero Konto i utländsk bank Nº de cuenta. Kontonummer. Si el depósito va a efectuarse en un banco de Europa, indique el número IBAN. Om insättningen gäller bank i Europa ska du fylla i IBAN-numret. Nombre del banco en el extranjero Utländska bankens namn Código BIC del banco en el extranjero (dirección SWIFT) Utländska bankens BIC-kod (swiftadress) Dirección del banco en el extranjero Utländska bankens utdelningsadress Código postal del banco en el extranjero Utländska bankens postkod Localidad Utländska bankens postort País Land FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Personnummer Accidente de trabajo Arbetsskada ¿A qué accidente o enfermedad se refirió la notificación? Vilken skada eller sjukdom gällde anmälan? ¿en qué año? vilket år? Nº personal Personnummer (frivillig uppgift) 4 (4) Utdelningsadress Información adicional Övriga upplysningar Adjunto información adicional como anexo Jag lämnar upplysningar i en bilaga Firma Underskrift Declaro bajo juramento que todos los datos indicados en este folleto son completos y verdaderos. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Cuando los datos se modifiquen deberé notificar a Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Soy consciente de que es un acto punible suministrar datos incorrectos, omitir datos o no notificar a Försäkringskassan cuando los datos que he suministrado se modifiquen. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan La información suministrada es procesada en el sistema de datos de Försäkringskassan. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Para más información, lea el folleto "Försäkringskassans personregister" [Registro de las personas de Försäkringskassan] Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Solicitud Ansökan Subsidio de actividad por reducción de la capacidad laboral para las personas que Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsfömåga 1 (4) 1 (4) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se residen fuera de Suecia för dig som är bosatt utanför Sverige Número personal Personnummer Enviar el formulario a Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Número personal (12 dígitos) Personnummer (12 siffror) Calle y número Utdelningsadress Código postal y localidad Postnummer och ort Datos sobre prestaciones por desempleo Uppgifter om ersättning vid arbetslöshet ¿Pertenece a un fondo de desempleo? Tillhör du en a-kassa? No Sí Nej Ja ¿Ha cobrado un subsidio diario de un fondo de desempleo durante los últimos cuatro meses? Har du under de senaste fyra månaderna fått dagpenning från en a-kassa? No Sí Nej Ja Nombre y dirección del fondo de desempleo A-kassans namn och adress Trabajo remunerado en un país que no es Suecia Förvärvsarbete i annat land än Sverige ¿Ha trabajado en otro país? Har du arbetat i något annat land? ¿Cobra subsidio por enfermedad de otro país? Får du sjukpenning från något annat land? ¿Cobra o ha solicitado la pensión de otro país? Får du eller har du sökt pension från något annat land? No Sí, en Nej Ja, i No Sí, de país país país importe anual importe anual Nej Ja, från land land land årsbelopp Escriba el nombre y la dirección del organismo que realiza el pago Nej Ja från land årsbelopp Situación laboral anterior Tidigare arbetsförhållanden ¿Qué tipo de trabajo tuvo los años anteriores al año en que se redujo su capacidad laboral? Vilken typ av arbete hade du åren innan arbetsförmågan blev nedsatt? Indique con qué alcance ha trabajado. Skriv i vilken omfattning du har arbetat. Si trabajó por cuenta ajena, también debe indicar el nombre y la dirección del empleador. Om du varit anställd ska du också skriva arbetsgivarens namn och adress. Si trabajó por cuenta propia, indique el nombre y la dirección de la empresa Vid egen verksamhet anger du företagets namn och adress. FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Trabajo- e ingresos (Si tiene varios empleadores, puede indicarlos en "Información adicional") Arbete- och inkomst (Om du har flera arbetsgivare kan du också använda "Övriga upplysningar") Nombre y dirección del empleador, el cliente o la propia empresa. Namn och adress till arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller det egna företaget. ¿El trabajo la misión es de carácter permanente? Är arbetet eller uppdraget stadigvarande? Sí No Ja Nej Ingresos de trabajo Arbetsinkomst (fyll bara i ett alternativ) (indique sólo una opción) coronas por día semana mes kronor per dag vecka månad Horario de trabajo indique sólo una opción) Arbetstid (fyll bara i ett alternativ) días por semana en promedio horas por semana en promedio días por año horas por año dagar per vecka i genomsnitt timmar per vecka i genomsnitt dagar per år timmar per år ¿Qué tareas realiza? Vilka arbetsuppgifter har du? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Número personal Personnummer 2 (4) 2 (4) Motivo por el que su capacidad laboral está reducida Anledning till att din arbetsförmåga är nedsatt ¿Por qué motivo no puede trabajar a tiempo completo? Av vilken anledning kan du inte arbeta heltid? ¿Cuándo se redujo su capacidad laboral en un grado más significativo? När blev din arbetsförmåga nedsatt i mer betydande grad? año, mes år, månad Capacidad laboral disponible Återstående arbetsförmåga ¿Qué tareas puede seguir realizando? Vilka arbetsuppgifter klarar du fortfarande av? ¿Hay otras tareas que podría realizar? Finns det andra arbetsuppgifter som du skulle kunna klara av? Médico o proveedor de asistencia sanitaria responsable del tratamiento Behandlande läkare eller vårdgivare ¿A qué médico(s) o proveedor(es) de asistencia sanitaria ha recurrido para la enfermedad o lesión que afecta su capacidad laboral? Vilken eller vilka behandlande läkare eller vårdgivare har du anlitat för den sjukdom eller skada som påverkar din arbetsförmåga? Adjunto dictamen médico He solicitado dictamen médico nombre del médico Jag bifogar läkarutlåtande Jag har begärt läkarutlåtande läkarens namn Actividades secundarias y misiones Bisysslor och uppdrag ¿Tiene actividades secundarias o misiones? Har du bisysslor eller uppdrag? desde från och med No Sí ingresos anual Nej Ja Describa lo más detalladamente posible qué tipo de tareas se incluyen en sus actividades secundarias o misiones. Beskriv så utförligt som möjligt vilken typ av uppgifter som ingår i dina bisysslor eller uppdrag. ¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo realiza estas tareas? Hur ofta och hur länge utför du dessa uppgifter? Describa sus actividades de recreación. Beskriv dina fritidsintressen. FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan ¿Tiene ingresos de alguna ocupación de tiempo libre? Har du inkomster av någon fritidssysselsättning? No Sí importe anual Nej Ja årsbelopp Rehabilitación Rehabilitering Describa lo más detalladamente posible la rehabilitación que ha realizado, tanto de carácter médico como a los fines de readaptación laboral. Beskriv så utförligt som möjligt den rehabilitering, både medicinsk och arbetslivsinriktad, som du genomgått Spara Spara Skriv ut Skriv ut Número personal Personnummer 3 (4) 3 (4) Educación además de la escuela primaria o equivalente Utbildning utöver grundskola eller motsvarande ¿Ha recibido algún otro tipo de educación además de la escuela primaria o equivalente? Har du någon utbildning utöver grundskola eller motsvarande? Situación familiar Familjeförhållanden Describa su familia, por ejemplo el tamaño, el número de hijos y el cuidado de los hijos. Beskriv din familj, till exempel storlek, antal barn, barntillsyn. Si está casado(a) o convive de hecho, deberá indicar también la ocupación de su cónyuge o pareja de hecho. Om du är gift eller sambo ska du också ange vad din make eller sambo arbetar med. Trabajo en el hogar Arbete i hemmet Describa su trabajo anterior en el hogar, por ejemplo las faenas domésticas, jardinería y cuidado de pariente. Beskriv ditt tidigare arbete hemma, till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete och vård av anhörig. Describa su trabajo actual en el hogar. Beskriv ditt nuvarande arbete hemma. Condiciones de vivienda Bostadsförhållanden Describa su alojamiento, por ejemplo si es chalé, apartamento, el número de habitaciones y el transporte público hasta la vivienda. Beskriv ditt boende, till exempel villa, lägenhet, antalet rum och kommunikationer till bostaden. Ayuda en el hogar Hjälp i hemmet ¿Recurre a servicios de ayuda en el hogar? Anlitar du hjälp hemma? ¿Para qué tareas? för vilka sysslor? No Sí coste por mes Nej Ja kostnad per månad FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Actividades Aktiviteter Indique qué actividad(es) desea Ange önskemål om aktivitet Spara Spara Skriv ut Skriv ut Número personal Personnummer 4 (4) 4 (4) Cuenta en banco extranjero Konto i utländsk bank Número de cuenta. Kontonummer. Sírvase indicar el número internacional de la cuenta bancaria Om insättningen gäller bank i Europa ska du fylla i IBAN-numret. Nombre del banco Utländska bankens namn Código BIC del banco (dirección SWIFT) Utländska bankens BIC-kod (swiftadress) Calle y número del banco extranjero Utländska bankens utdelningsadress Código postal del banco Utländska bankens postkod Localidad del banco Utländska bankens postort País Land Accidente de trabajo o enfermedad profesional Arbetsskada ¿Ha notificado un accidente de trabajo o enfermedad profesional a Försäkringskassan? Har du anmält någon arbetsskada till Försäkringskassan? ¿A qué lesión o enfermedad se refirió la notificación? Vilken skada eller sjukdom gällde anmälan? ¿Alguna otra persona se encargará del contacto con Försäkringskassan? Ska någon annan sköta kontakten med Försäkringskassan? Rellene esta sección únicamente si desea autorizar a otra persona para que lo/la represente. Den här punkten ska du fylla i bara om du vill ge någon annan fullmakt att företräda dig. De lo contrario, pase a la sección siguiente del formulario. Annars går du vidare till nästa punkt i blanketten. Autorizo a la persona indicada a continuación a que me represente en el contacto con Försäkringskassan acerca de mi solicitud del subsidio de actividad. Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om aktivitetsersättning. La autorización es válida hasta que yo la revoque Fullmakten gäller tills jag återkallar den. Nombre de la persona a la que autorizo Namn på den som jag ger fullmakt Número personal (opcional) Personnummer (frivillig uppgift) Calle y número Utdelningsadress Código postal y localidad Postnummer och ort Número de teléfono durante el día, con código de área Telefon dagtid, även riktnummer Número de teléfono durante la noche, con código de área Telefon kvällstid, även riktnummer Información adicional Övriga upplysningar Suministro información adicional en un anexo Jag lämnar upplysningar i en bilaga FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Firma Underskrift Declaro bajo juramento que los datos indicados en el formulario son correctos y completos. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Si los datos se modifican, debo notificar a Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Sé que es un acto punible notificar datos incorrectos, omitir datos o no avisar a Försäkringskassan si los datos que he indicado se modifican. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Fecha Datum Firma Namnteckning Teléfono (con código de Telefon, även riktnummer Indique a continuación si es tutor o administrador del solicitante Fyll i här om du som undertecknar är god man eller förvaltare för den som ansöker Soy tutor administrador Jag är god man förvaltare Aclaración Namnförtydligande Los datos son procesados por el sistema computarizado de Försäkringskassan. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Más información en el folleto “Försäkringskassans personregister” (Registros de datos personales de Försäkringskassan). Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Convenio de pensión alimenticia para hijo Avtal om underhållsbidrag till barn 1 (1) 1 (1) Hijo/a que recibirá la pensión alimenticia Barnet som ska få underhållsbidrag Nombres y apellidos Nº personal del hijo Förnamn och efternamn Progenitor con el que reside el hijo Förälder som barnet bor hos Nombres y apellidos Förnamn och efternamn Progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Förälder som ska betala underhållsbidrag Nombres y apellidos Förnamn och efternamn Nº personal del progenitor Förälderns personnummer Pensión alimenticia que deberá pagarse al hijo Underhållsbidrag som ska betalas till barnet La pensión alimenticia se paga a partir del Underhållsbidraget betalas från och med La pensión alimenticia se paga hasta que el hijo cumple 18 años, fecha Underhållsbidraget betalas tills barnet fyller 18 år, datum Otra fecha Annat datum Importe que deberá pagarse, coronas suecas por mes en letras Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Importe en cifras, coronas suecas Belopp i siffror, svenska kronor Reglamentos sobre el pago Bestämmelser om betalning El pago de la pensión alimenticia vence el último día del mes y se refiere al mes siguiente de conformidad con el Código de los Niños y Padres de Suecia, capítulo 7, artículo 7. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. Según la Ley (1966:680) sobre la modificación de algunas pensiones alimenticias, el importe se adapta una vez por año a los cambios de valor de la moneda. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. El aumento, cuando corresponda, se realiza a partir del 1 de febrero. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Firma del progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Fecha en que se firmó el convenio Firma del progenitor Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning La firma del progenitor es verificada por dos personas Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Firma Namnteckning Firma Namnteckning Aclaración de la firma Namnförtydligande Aclaración de la firma Namnförtydligande Dirección Adress Dirección Adress El progenitor con el que reside el hijo acepta el convenio por cuenta del hijo Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning FK 5251es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan FK 5251es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan Fecha Firma del progenitor Datum Förälderns namnteckning Convenio de pensión alimenticia para hijo Avtal om underhållsbidrag till barn - para hijos mayores de 18 años que estudian – till studerande barn som fyllt 18 år 1 (1) 1 (1) El/La estudiante Den studerande Nombres y apellidos Förnamn och efternamn Nº personal Personnummer Progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Förälder som ska betala underhållsbidrag Nombres y apellidos Förnamn och efternamn Nombres y apellidos del progenitor Förälderns personnummer Pensión alimenticia que deberá pagarse Underhållsbidrag som ska betalas La pensión alimenticia se paga a partir del Underhållsbidraget betalas från och med La pensión alimenticia se paga durante el período de estudio, que se calcula se extenderá hasta el Underhållsbidraget betalas under studietiden, som beräknas pågå till och med Importe que deberá pagarse, coronas suecas por mes en letras Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Importe en cifras, coronas suecas Beloppet i siffror, svenska kronor Reglamentos sobre el pago Bestämmelser om betalning El pago de la pensión alimenticia vence el último día del mes y se refiere al mes siguiente de conformidad con el Código de los Niños y Padres de Suecia, capítulo 7, artículo 7. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. Según la Ley (1966:680) sobre la modificación de algunas pensiones alimenticias, el importe se adapta una vez por año a los cambios de valor de la moneda. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. El aumento, cuando corresponda, se realiza a partir del 1 de febrero. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Firma del progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Fecha en que se firmó el convenio Firma del progenitor Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning La firma del progenitor es verificada por dos personas Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Firma Namnteckning Firma Namnteckning Aclaración de la firma Namnförtydligande Aclaración de la firma Namnförtydligande Dirección Adress Dirección Adress El estudiante acepta el convenio por cuenta propia Den studerande godtar avtalet för egen del FK 5252es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Fecha Firma del estudiante Datum Den studerandes underskrift Residentes en el extranjero (reducción Bosatt utomlands (steglös avräkning) 1 (2) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Fecha Datum Número personal Personnummer Enviar a Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Datos personales Du som ansöker Nombres y apellidos Förnamn och efternamn Dirección postal Utdelningsadress Código postal y Localidad Postnummer och ort Mi solicitud es para el año 2 0 För vilket år gäller ansökan? Mi solicitud es para el año 2 0 Min ansökan gäller år 2 0 Datos sobre los ingresos totales estimados de su país de residencia Uppgifter om beräknad inkomst från ditt bosättningsland Yo estimo que mis ingresos totales serán de Indique el total antes de impuestos (importe bruto) Fyll i den sammanlagda inkomsten som du beräknar för kalenderåret. FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Yo estimo que mis ingresos totales serán de Indique el total antes de impuestos (importe bruto) Sammanlagd beräknad inkomst före skatt (brutto) för hela året (ange belopp och valuta) Dirección, C. Adress Spara Spara Skriv ut Skriv ut Número personal Personnummer 2 (2) 2 (2) Otras informaciones Övriga upplysningar Adjunto información addicional como anexo Jag lämnar upplysningar i en bilaga Firma Underskrift Declaro bajo juramento que todos los datos indicados en este folleto son completos y verdaderos. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Cuando los datos se modifiquen deberé notificar a Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Soy consciente de que es un acto punible suministrar datos incorrectos, omitir datos o no notificar a Försäkringskassan cuando los datos que he suministrado se modifiquen. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Todos los importes deben ser antes de impuestos. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan