Verfahren.

Es gibt zahlreiche Operationsverfahren, von denen in Deutschland vier als Standardverfahren anerkannt sind und individuell in Betracht kommen: Magenband, Schlauchmagen, Magenbypass (Roux-Y-Magen-Bypass) und biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS). Diese Empfehlungen stammen aus der Medizinischen Leitlinie für die Chirurgie der Adipositas (sogenannte S3-Leitlinie), welche von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV) herausgegeben wird und regelmäßig an den Stand der medizinischen Erkenntnisse angepasst wird.  Magenband, Schlauchmagen und Magenbypass entfalten ihre Wirkung ganz maßgeblich, indem die Nahrungszufuhr begrenzt wird (Restriktion). Eine Einschränkung der Aufnahme der Nahrungsinhaltsstoffe durch den Körper (Malabsorption oder Malresorption) wird in erster Linie bei der biliopankreatischen Diversion mit oder ohne Duodenalswitch (DS) erreicht, zu einem geringen Teil auch beim Magenbypass. Die malabsorptiven Techniken verkürzen (zusätzlich zur Begrenzung der Nahrungsaufnahme) die Verdauungspassage, sodass die Nahrung schlechter verwertet wird. Sie sind technisch aufwändiger und komplikationsbehafteter als die rein restriktiven Methoden. Bei sehr stark übergewichtigen Patienten (BMI >60) wird daher eher ein restriktiver Eingriff wie der Schlauchmagen empfohlen.  Andere chirurgische Verfahren und Techniken gelten im Moment (Dezember 2011) als Außenseiterverfahren oder als experimentell und werden nur in Ausnahmefällen durchgeführt.  Ein Magenballon gehört im engeren Sinne nicht zur Adipositaschirurgie, sondern ist nur als vorbereitendes Verfahren für einen chirurgischen Eingriff in besonderen Fällen akzeptabel.  Die Entscheidung zu einem adipositaschirurgischen Eingriff und die Wahl des Operationsverfahrens hängt von vielen Faktoren sowie von den persönlichen Wünschen des Patienten ab. Die Beratung sollte individuell und gegebenenfalls wiederholt in einem versierten Zentrum erfolgen. Seit Anfang 2010 werden in Deutschland Zentren für Adipositas- und metabolische Chirurgie von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) als Referenz-, Kompetenz- und Exzellenzzentren (Frankfurt, Recklinghausen) zertifiziert. Referenzzentren müssen dabei eine besondere Expertise auf dem Gebiet der Adipositaschirurgie nachweisen, Exzellenzzentren darüber hinaus 350 Operationen/Jahr vornehmen und u. a. wissenschaftliche Studien betreiben. Heute werden alle Primäreingriffe laparoskopisch durchgeführt (sog. Schlüsselloch-OPs, operiert wird unter Kamerasicht über Instrumente, die durch kleine Schnitte in die Bauchhöhle eingebracht werden), was für den Patienten schonender und weniger komplikationsbehaftet ist (geringere Gefahr von Wundheilungsstörungen durch kleinere Narben). Mittlerweile wurden erste Operationen (Schlauchmagen, Magenband) auch in der sogenannten NOTES- bzw. SILS-Technik durchgeführt.

Restriktive Techniken.

"Restriktive" Operationen beschränken die Kapazität des Magens bei erhaltener Verdauungsleistung. Die Ergebnisse solcher Magenverkleinerungseingriffe sind sehr unterschiedlich. Auch Patienten mit starker Fettleibigkeit (BMI 50 und größer) haben damit schon in Ausnahmen normale BMI-Werte erreicht. Grob geht man im ersten Anlauf von etwa 60 % Erfolgsquote aus. Das heißt nicht, dass die anderen 40 % nicht auch eine Abnahme verzeichnen, allerdings bleibt diese dann oft hinter den Erwartungen zurück. Mit Ansteigen des BMI sinkt auch die Erfolgsquote deutlich. Die rein restriktiven Techniken lassen sich bewusst oder unbewusst überlisten, indem die Patienten flüssige oder weiche energiereiche Lebensmittel konsumieren oder Mahlzeiten zeitlich sehr stark ausdehnen. Es gibt derzeit keine zuverlässige Möglichkeit, die Eignung eines Patienten für eine restriktive Technik vor der OP zuverlässig zu überprüfen.

Magenballon.

Der Magenballon ist ein Ballon, der über die Speiseröhre ohne Operation in den Magen eingeführt werden kann. Wenn sich der Ballon im Magen befindet, wird er mit Wasser oder Luft gefüllt, sodass der Magenballon den Magen weder durch die Speiseröhre noch durch den Dünndarm verlassen kann. Durch den im Magen befindlichen Fremdkörper wird schon nach einer geringen Nahrungsaufnahme der Magen als gefüllt empfunden.  Die Kosten des Magenballons liegen zwischen 2500 und 4000 € (je nach Klinik und Leistungsumfang). Ein Magenballon sollte maximal sechs Monate im Magen verbleiben, weil das Material mit der Zeit spröde wird und mit einem Defekt des Ballons gerechnet werden muss. Ein unbemerkter Abgang von Resten des Magenballons kann zu Komplikationen wie einem Darmverschluss (Ileus) führen. Gute Ergebnisse lassen sich erreichen, wenn der Magenballon als unterstützende Maßnahme im Rahmen einer Ernährungsumstellung genutzt wird. Aus diesen Gründen wird diese Methode hauptsächlich bei Patienten eingesetzt, deren gesundheitliche Verfassung so schlecht ist, dass eine Vollnarkose zu risikoreich wäre. Diese Patientengruppe kann mit Hilfe des Magenballons abnehmen, um sechs Monate danach einen adipositaschirurgischen Eingriff zu bekommen. In solchen Fällen kann auf Antrag auch die Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen.

Magenband.

Als hinreichend erfahren in Bezug auf das Magenband (englisch "gastric banding") gilt ein Chirurg, der 50 Operationen durchgeführt hat. Der Hauptvorteil des Magenbandes ist seine praktisch vollständige Reversibilität, das heißt, es kann auch wieder entfernt werden. Andererseits kann ein solches körperfremdes Implantat prinzipbedingt zu technischen Problemen führen (Leckagen des Schlauchsystems, Probleme durch Infektionen oder Verwachsungen außen am Magen), Verrutschen ("Slippage"), Vormagenerweiterung (Pouchdilatation), Probleme im Bereich des Ports (Infektionen, Verrutschen/Drehen der Portkammer, Abreißen des Schlauches etc.). Die genannten Komplikationen führen im Langzeitverlauf (10 Jahre) in etwa 30–50 % der Fälle zu einer erneuten Operation, die in der Regel zur Magenbandentfernung und Umwandlung in einen Schlauchmagen (sleeve-Resektion) führt. Für den operativen Eingriff selbst besteht ein sehr geringes Komplikationsrisiko (< 1 %), und die Operation kann grundsätzlich als ambulanter Eingriff vorgenommen werden, sofern keine besonderen Kontraindikationen bestehen.

Gastroplastiken.

Die Gastroplastiken nach Mason oder Eckhout gelten als veraltet. Ähnlich wie beim Magenband wurde auch bei einer Gastroplastik ein kleiner Vormagen (Pouch) durch Klammernähte gebildet, der nur eine begrenzte Nahrungsmenge aufnehmen konnte und so schneller ein Sättigungsgefühl entstehen lässt. Die Klammernähte haben sich aber häufig gelöst, sodass der Effekt der Operation in vielen Fällen wieder aufgehoben wurde. Diese Operation sollte daher nicht mehr durchgeführt werden und findet sich daher auch nicht mehr in der S3-Leitlinie.  Derzeit erlebt die Bildung eines Schlauchmagens "(Sleeve-Resektion)" international einen enormen Aufschwung. Von der Häufigkeit des Eingriffs liegt die Schlauchmagenoperation mittlerweile deutlich vor dem Magenbypass (Statistisches Bundesamt 2012: Schlauchmagen 3351 gegenüber 3157 Magenbypass-OPs). Dabei wird der Magen entlang der großen Kurvatur reseziert, sodass ein schlauchförmiger Magenrest (kleine Kurvatur) verbleibt. Das resultierende Magenvolumen beträgt 100–150 ml. Der abgetrennte Magenteil wird im Unterschied zum Magenbypass entfernt. Die Nähte dieses Schlauches sind sehr anspruchsvoll und werden mit Klammer-Schneidegeräten laparoskopisch vorgenommen. In erfahrenen Zentren liegt die Komplikationsrate unter 1 %.  Der Schlauchmagen ("Sleeve") wurde zunächst als erster Schritt der Zwei-Schritt-Methode bei Patienten mit einem BMI von größer als 60 kg/m2 gemacht. Als zweiter Schritt erfolgt etwa 1–2 Jahre später und nach entsprechender Gewichtsreduktion die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (BPD), die dann das Zielgewicht erreichen soll. Vorteil bei dieser Zwei-Schritt-Methode ist die Verringerung des Operationsrisikos, Nachteil aber ist, dass hier zweimal operiert werden muss. Die Sleeve-Gastrektomie ist aber inzwischen als alleiniges adipositaschirurgisches Verfahren anerkannt. Die Gewichtsreduktion beträgt im Durchschnitt 70 % (Verlust des Übergewichts) innerhalb der ersten 1 bis 2 Jahre nach der Operation. Im Gegensatz zum Roux-en-Y-Magenbypass wird der physiologische Weg in der Nahrungspassage nicht verändert und eine Endoskopie des Schlauchmagens einschließlich Duodenum ist möglich. Der dauerhafte Bedarf an Vitaminen und Mineralien ist nur mit einer Substitution von Vitamin B12 sicherzustellen.

Restriktiv-malabsorptive Verfahren.

Roux-en-Y-Magenbypass.

Der Roux-en-Y-Magenbypass ist eine Technik, bei der durch eine Verkleinerung des Magens eine Restriktion der Nahrungsaufnahme erzeugt werden soll. Zusätzlich wird auch hier die Darmpassage verkürzt, sodass es auch eine malabsorptive Komponente gibt. Relativ gefürchtet beim R/Y ist das so genannte Dumping-Syndrom, die Übelkeit nach dem Konsum von Süßwaren. Die Gewichtsreduktion ist wohl bei vielen Patienten schneller und größer als beim Magenband, allerdings gibt es auch Berichte über Patienten, die wie beim Magenband nach mehreren Jahren wieder leicht an Gewicht zunehmen – in der Regel 5–10 % des verlorenen Gewichtes, dies gilt für alle OP-Verfahren mit Ausnahme des BPD.  Wie bei allen adipositaschirurgischen Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS).

Die biliopankreatische Teilung (englisch "biliopancreatic diversion") mit Duodenalswitch ergänzt die durch chirurgische Bildung eines Schlauchmagens bewirkte Magenverkleinerung mit einer Dünndarmausschaltung. Hierzu wird der Zwölffingerdarm (das Duodenum) hinter dem Magenpförtner verschlossen und ein kurzer Dünndarmanteil hinter dem Magenpförtner mit dem Magenrest verbunden. Der die Verdauungssäfte transportierende Dünndarmteil wird an weiter entfernter Stelle mit dem den Nahrungsbrei transportierenden verbunden, so dass die Resorption der Nahrungsbestandteile auf einer nur kurzen Strecke erfolgt. Nach dem Eingriff kommt es zu einem übelriechenden Stuhlgang.  Der duodenale Switch (= duodenale Umstellung) basiert auf dem Prinzip der biliopankreatischen Diversion und ist eine Fortentwicklung dieser effektiven Technik. Beim Duodenalswitch ist jedoch der Magenpförtner vorhanden, der ein „Dumping“ (Sturzentleerung von Zucker aus dem Restmagen mit nachfolgender Blutzuckerregulation und Nebeneffekten, wie Übelkeit und Schweißausbruch) verhindert. Der Duodenalswitch ist die Weiterentwicklung des BPD. Diese Technik ist dem BPD in ihrer Funktion nicht ganz gleichwertig, besitzt jedoch den Vorteil, dass der Magenpförtner (Pylorus) erhalten werden kann. Der Schlauchmagen hat ein Volumen von etwa 80–120 ml. Die Technik wurde ursprünglich von Tom R. DeMeester zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. Der Duodenalstumpf wird verschlossen und das postpylorische Duodenum (Zwölffingerdarm) wird mit dem Ileum (Teil des Dünndarms) verbunden. Der sogenannte Common Channel beträgt dabei im Gegensatz zur Bilopankreatischen Diversion n. Scopinaro 100 cm. Im Jahr 1988 hat Douglas Hess (Bowling Green, Ohio) als erster Chirurg die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in offener Technik vorgenommen. Die Ergebnisse bei Gewichtsverlust und Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Michael Gagner (New York, USA) hat diesen Eingriff 1999 als erster Chirurg laparoskopisch durchgeführt.

Malabsorptive Verfahren.

Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro.

Diese so genannte biliopankreatische Teilung stellt eine Weiterentwicklung des intestinalen Bypasses dar und wurde seit 1976 von Nicola Scopinaro in Genua (Italien) entwickelt, der eine beachtliche Patientenzahl (ca. 2000) im Langzeitverlauf überblickt. Sie hat eine gewisse Ähnlichkeit mit dem Roux-en-Y-Magenbypass. Dabei handelt es sich um eine anspruchsvolle und wegen der möglichen Komplikationen nach der Operation und im Langzeitverlauf potentiell gefährlichere, in Bezug auf den Gewichtsverlust aber äußerst effektive Therapie. Das Prinzip beruht weniger auf einer Nahrungsrestriktion – Magenverkleinerung durch eine distale Gastrektomie – ähnlich dem Magenbypass –, das heißt, die untere Magenteilentfernung mit Belassen eines Restmagens, das ein definiertes Volumen von 200 bis 250 ml aufweist – und einer Mangelverdauung. Neuerdings wird auch das verbleibende Antrum belassen. Die Rekonstruktion der Darmkontinuität erfolgt durch Verbindung des Restmagens mit ca. 200 cm distalem (unterem) Dünndarm, was einen raschen Shunt in den unteren Dünndarm (Ileum) ermöglicht.  Das Halten des Gewichtes erfolgt durch die biliopankreatische Diversion (Umleitung der Verdauungssäfte) über eine permanente, selektive Malabsorption (verringerte Aufnahme) für Fett und Stärke. Dabei wird der proximale (obere), ausgeschaltete Dünndarmanteil, der sämtliche Verdauungsfermente aus der Bauchspeicheldrüse und die Galle aus der Leber enthält, wiederum mit dem unteren Dünndarm verbunden, rund 50 cm vor dem Übergang in den Dickdarm. Der sogenannte Common Channel beträgt dabei dann 50 cm. Damit ist die resorptive Dünndarmfläche für Fette und Stärke, die den Verdauungssaft aus dem Pankreas und die Gallensäuren aus der Leber benötigen, so stark verkleinert, dass nur eine kleine Menge verdaut und so in den Körper aufgenommen werden kann. Die Eiweißaufnahme aus dem Darm hingegen erfährt geringfügigere Reduktion und einfache Zuckerverbindungen werden ungehindert aufgenommen.

Sonstige Verfahren.

Magenschrittmacher.

Ein Magenschrittmacher ist ein durch eine Batterie angetriebener Impulsgeber, der Stromimpulse über eine mittels einer laparoskopisch an der vorderen Magenwand angebrachten elektrische Sonde an die Magenmuskulatur abgibt, um damit eine langsamere oder schnellere Entleerung des Magens zu erreichen. Die in die Magenmuskulatur eingebrachte Sonde ist hierbei über einen Katheter mit der Batterie verbunden.  Ein modernes Magenschrittmachersystem besteht aus einem implantierbaren Gastrostimulator (IGS) und einem Leitungsdraht sowie einem für den Arzt bestimmten Programmiergerät, Lesestift und Softwarepaket. Der IGS ist ungefähr so groß wie eine Taschenuhr (60 × 54 × 10,3 mm) und wiegt 55 g. Der Leitungsdraht hat einen Durchmesser von 3 mm und eine Länge von 38,5 cm.  Die Indikationen sind dieselben wie jene zum Magenband. Ein zu erwartender Gewichtsverlust von maximal 30 Prozent lässt den Einsatz allerdings bei einem BMI > 45 fragwürdig erscheinen. Das System ist sehr teuer, da keine Kasse es bezahlt und zum Tausch der Batterien erneute Operationen notwendig sind.  Das Stadtkrankenhaus Schwabach meldete im März 2011, man habe den deutschlandweit ersten zertifizierten Magenschrittmacher eingepflanzt.

Dünndarm-Bypass.

Der reine Dünndarmbypass, bei dem lediglich der Dünndarm funktionell verkürzt wird und so die Verdauung der zugeführten Nahrung zum Teil verhindert werden soll (Malabsorption), gilt heute als überholt. Die Nebenwirkungen und Komplikationen mit teilweise tödlichen Folgen waren erheblich. Hierbei gibt es den Jejuno-Ilealen Bypass und den Jejuno-Colischen Bypass.

Kostenübernahme.

Situation in Deutschland.

Adipositaschirurgische Eingriffe sind (Stand 2007) nicht im Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten, können aber als Einzelfall beantragt und von der Kasse finanziert werden.  Voraussetzungen hierfür ist der Nachweis über das Ausschöpfen der sogenannten konservativen Methoden zur Gewichtsreduktion. Zur aktuellen Kostenübernahme gehört der Nachweis zur Teilnahme an einem Multimodalen Konzept, welches aus den Fachgebieten Psychologie, Innere Medizin, Adipositaschirurgie, Ernährungsberatung und Bewegungstherapie über den Zeitraum von 6 bis 12 Monaten gehört. Dieses Konzept gibt es allerdings nicht fertig. Jeder Patient muss sich selbst seine Therapeuten suchen und eine Verknüpfung derer herstellen. Zertifizierte Adipositaszentren müssen hier beratend und vermittelnd tätig werden, dazu gehört auch die Unterstützung von Selbsthilfegruppen.

Situation in der Schweiz.

In der Schweiz besteht für die Krankenkassen Leistungspflicht für die Operative Adipositasbehandlung, jedoch nicht für den Magenballon.  Voraussetzungen:  Richtlinien des SMOB zur Adipositaschirurgie  In den Richtlinien des SMOBS wird als zusätzliche Voraussetzung angesehen:  Es werden hier auch verschiedene Kontraindikationen für die Anwendung der Adipositaschirurgie genannt. Hierzu zählen neben körperlichen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf Erkrankungen und andere innere Leiden auch psychische Erkrankungen sowie Persönlichkeitsmerkmale (mangelnde Compliance, mangelnde Urteilsfähigkeit etc.)

Situation in Südafrika.

In Südafrika gelten rund 50 Prozent der Menschen als übergewichtig. Private Kassen übernehmen die Operation nicht vollständig, andere Krankenkassen denken über eine Kostenübernahme in Zukunft nach.

Nachsorge.

Die Nachsorge von Patienten, die sich einem bariatrischen Eingriff in anderen europäischen Ländern wie in Großbritannien und den Benelux-Ländern unterzogen haben, ist durch unterschiedliche organisatorische und administrative Strukturen und Einrichtungen gut etabliert. Dagegen findet dieser Prozess und das Verständnis zu deren Notwendigkeit in Deutschland erst seit kurzem statt. Dies ist jedoch umso bedeutsamer, als durch verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen seit mehreren Jahren bekannt ist, dass eine zufriedenstellende Gewichtsabnahme durch operative oder nicht-operative Maßnahmen unter plötzlich veränderten Rahmenbedingungen wie psychischer Belastung, Partnerverlust, Arbeitslosigkeit auch nach mehreren Jahren durch die Wiederzunahme von Körpergewicht zunichtegemacht werden kann. Die Wiederzunahme von Gewicht kann zu einem ernsthaften Problem für den Betroffenen werden. Die therapeutische Konsequenz ist nicht selten mit einer Erweiterung des operativen Verfahrens und verringerter Wahrscheinlichkeit verbunden, die Folgen des operativen Eingriffes (wie z. B. beim Magenband) weitestgehend rückgängig zu machen. Verlässliche Angaben zu den Auswirkungen der einzelnen therapeutischen Verfahren sind nötig.  Daher ist eine unbedingte Voraussetzung bei der Diagnostik und Therapie der Adipositas eine lückenlose, verlaufsbegleitende Dokumentation der Patientendaten unter modernsten Prämissen: (1) Datenübernahme aus Praxis- oder Krankenhaus-Informations-Systemen (PIS bzw. KIS); (2) effizientes Patienten-Management durch moderne Software; (3) standardisierte strukturierte Dateneingabe insbesondere von immer wieder erhobenen Verlaufsdaten; (4) individuelle tabellarische und graphische Datenauswertungen von Patientengruppen; (5) direkte Dateneingabe in oder verschlüsselter Datenexport an die Qualitätssicherungsstudie in Magdeburg; (6) automatisiertes Berichtswesen und Schreibvorlagen für die Krankenkassen-Anträge.  Zur Nachsorge und Langzeittherapie gehört mittlerweile auch die Beratung und Planung der in vielen Fällen erforderlichen Operationen zur Wiederherstellung der Körperkontur nach einer massiven Gewichtsreduktion. Die Patienten sollen z. B. bereits vor einem adipositaschirurgischen Eingriff auf die oft erforderlichen Folgeoperationen (postbariatrische Chirurgie) hingewiesen werden (siehe Leitlinie).

Adipositaschirurgie – Kritik.

Die Adipositaschirurgie ist nach aktuellen Studien eine erfolgreiche Therapieform des krankhaften Übergewichtes, die allerdings nicht ohne Kritik geblieben ist. Letztlich müssen Patient und Arzt die Risiken und Folgen des bariatrischen Eingriffs oder des Verbleibs in der risikoreichen Adipositaserkrankung abwägen.

Dimension Chirurgie.

Die meisten Maßnahmen der Adipositaschirurgie sind in aller Regel nicht rückgängig zu machen. Operiert werden gesunde Organe: der gesunde Magen-Darm-Trakt ist nicht Ursache des Übergewichtes. Operiert wird im gesunden Abdomen, damit entstehen alle Risiken einer Bauchoperation (intraoperativ z. B. Verletzung von Nachbarorganen, postoperativ z. B. Nahtinsuffizienzen oder Lungenentzündung, Langfristkomplikationen wie z. B. Verwachsungen). Nach den meisten Operationsverfahren müssen ein Leben lang Elektrolyte, Vitamine, Eisen und Spurenelemente zusätzlich zugeführt werden. Zu bedenken ist auch, dass sich die Resorption von Medikamenten verändert.

Dimension Psychologie.

Bei aller durchgeführten psychologischen Abklärung vor der Operation auf schwere psychische Erkrankungen, die die leitliniengerechte Durchführung einer Operation verbieten, bleibt immer noch der Mensch übrig, der eine Adipositas entwickelt hat. Diese Entwicklung des Übergewichtes hat meist über Jahre bis Jahrzehnte stattgefunden und oft ist die inadäquate Nahrungsaufnahme eine Kompensation für gefühlte oder tatsächliche psychisch-seelische Beeinträchtigungen oder Verletzungen. Diese Kompensation des Essens wird dem operierten Patienten genommen.  Ein Leben lang muss auf eine besondere Ernährung geachtet werden, die operationsbedingt nicht mehr frei wählbar ist.  Auch langdauernde, qualifizierte psychologische Nachsorge ist nicht gesichert, da die Krankenkassen eine derartige langfristige Therapie ablehnen.

Dimension hormonelle Regelmechanismen.

Letztendlich noch nicht verstanden sind einerseits die hormonellen Regelkreisläufe, die zur Entwicklung einer Adipositas führen, und andererseits die langfristigen Folgen der Operation mit teilweiser Entfernung neuronaler Organe und Unterbindung hormoneller Regulationsmechanismen (z. B. Hormone der pankreatischen Inselzellen, Peptidhormone des Magen- und Darmtraktes).

Dimension Diabetologie.

Viele operierte Patienten sind Diabetiker, deren Blutzuckerwerte sich nach der Operation erheblich verbessern bis hin zu einem scheinbar normalen Blutzuckerstoffwechsel. Zumindest vorübergehend schaffen die Chirurgen damit wesentlich bessere Behandlungsergebnisse des Diabetes mellitus als Diabetologen. Eine Heilung des Diabetes mellitus aber konnte in Studien nicht gezeigt werden. Nach Jahren kommt es häufig zu einem Rezidiv der diabetischen Stoffwechsellage. Langfristige Studien fehlen bisher. Es sind auch noch keine Studien veröffentlicht worden, die Kontrollgruppen mit einbezogen haben.

Dimension Gehirnstoffwechsel.

Laut der Selfish-Brain-Theorie nach Achim Peters destabilisiert der Eingriff durch die Absenkung der Blutzuckerwerte den Gehirnstoffwechsel. Dem Gehirn würde unmittelbar nach dem Eingriff weniger Energie als zuvor zugeführt. Entweder es komme danach mit zu geringer Energie aus, woraus eine allgemeine Erschöpfung folge, oder aber es überlaste dauerhaft das Stresssystem, wodurch sich ein plötzlich einsetzender anhaltender massiver Dauerstress ergebe.

Unter Adipositaschirurgie oder bariatrischer Chirurgie versteht man chirurgische Maßnahmen (metabolisch-bariatrische Operationen) zur Behandlung des "krankhaften" Übergewichtes. Sie ist ein Spezialgebiet der Viszeralchirurgie und beschäftigt sich mit der chirurgischen Veränderung des Magen-Darm-Traktes. Ziel ist es, Menschen mit krankhaftem Übergewicht, bei denen herkömmliche Maßnahmen zur Gewichtsreduktion nicht erfolgreich waren, bei der Gewichtsabnahme zu unterstützen. Sie stellt medizinisch das invasivste Mittel dar, um gegen krankhaftes Übergewicht und dessen Folgeerkrankungen vorzugehen. Nach einer adipositaschirurgischen Operation muss der Betroffene sich auf eine spezielle, ausgewogene Ernährung umstellen. Durch die Gewichtsreduktion kann eine deutliche Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes eintreten, da viele Folgeerkrankungen ebenfalls günstig beeinflusst werden.

减肥手术(Bariatric surgery)是一种通过手术达到减肥并治疗肥胖症的办法。美国国立卫生研究院认为减肥手术的适应人群为:男性超过标准体重100磅,女性超过标准体重80磅。常见的减肥手术包括可调节胃绑带术, Roux-en-y式胃转流术, 胆胰转流术/十二指肠转位术和垂直袖胃切除术。


Funktionsweise.

Rsync überträgt eine Datei (die Quelldatei) von einem Server auf eine Zieldatei auf einem Client. Existiert diese Zieldatei bereits, so überprüft rsync, ob diese gegenüber der Quelldatei verändert vorliegt und gleicht daraufhin die Zieldatei an die Quelle an.  Dazu wird als erstes vom Client die Zieldatei in Blöcke einer bestimmten Länge unterteilt, für die jeweils zwei Prüfsummen gebildet und an den Server übertragen werden. Die erste dieser Prüfsummen ist rollierend und daher für den Server dazu geeignet, schnell eine gegebenenfalls verschobene Bytesequenz mit der gleichen Prüfsumme in der Quelldatei aufzuspüren. Da sie allerdings anfällig für Kollisionen ist, wird bei ihrer Übereinstimmung zunächst noch die zweite Prüfsumme getestet. Bei der zweiten Prüfsumme ist im Gegensatz zur rollierenden Prüfsumme eine Kollision praktisch ausgeschlossen, allerdings ist ihre Berechnung sehr viel aufwendiger. Diese zweite Prüfsumme wurde im ursprünglichen Entwurf mit dem MD4-Verfahren berechnet; seit dem Release 3.0.0 von rsync wird stattdessen MD5 benutzt.  Mit den Prüfsummen generiert der Server Anweisungen, wie eine Kopie der Quelldatei aus den Datenblöcken der Zieldatei generiert werden kann. Für bereits auf dem Zielsystem vorhandene Blöcke werden Verschiebe-Vorschriften übertragen. Nur Daten, die sich nicht aus Blöcken der Zieldatei zusammensetzen lassen, werden direkt gesendet. Damit erhält der Client nun durch Befolgen dieser Vorschriften eine exakte Kopie der Quelldatei.  Zur Kommunikation wird der TCP-Port 873 verwendet. Aber auch ein Zugriff über eine Remoteshell – etwa SSH (verschlüsselt) oder rsh (unverschlüsselt) – ist problemlos möglich.

Anwendungen.

Hauptanwendungsgebiete von rsync sind Datensicherung und Spiegelserver ("mirror"), wie z. B. bei rsnapshot. Auch für einen Datenabgleich zu Firmenaußenstellen mit geringer Datenrate der Netzwerkanbindung, z. B. ISDN/ADSL, eignet es sich. rsync ist kompatibel zu rcp und kann deshalb auch für cvs verwendet werden – vorausgesetzt, ein rsyncd-Server ist vorhanden. rsync selbst kennt zwar keine Verschlüsselung, dies kann jedoch von ssh übernommen werden.  rsync ist für alle gängigen Unix-Betriebssysteme und OS/2 verfügbar; auf der Basis von Cygwin ist es auch auf Windows-Systemen lauffähig.  Daneben gibt es andere Programme – auch grafische – wie Unison (GTK+/Win), "DeltaCopy" (Win) oder RsyncX (macOS), die das rsync-Protokoll unterstützen. Die derzeit aktuelle RsyncX-Version unterstützt allerdings nur eine veraltete Version von rsync.

rdiff-backup.

Der rsync-Algorithmus wird in der Backup-Lösung "rdiff-backup" eingesetzt. Diese Software wird für Linux, macOS und Windows angeboten.  Damit können auf lokalen oder entfernten Rechnern liegende Dateien oder Verzeichnisse in einem Backup-Mirror gesichert werden. Zusätzlich lässt sich jede ältere Version einer Datei oder eines Verzeichnisses wiederherstellen, da rdiff-backup "reverse deltas" in platzsparender Weise speichert – nur die Teile der Quelldateien, die sich verändert haben, werden übertragen. Dies macht rdiff-backup zur bevorzugten Backup-Software für große Dateien, die sich nur wenig verändern (z. B. E-Mail-Postfächer auf dem lokalen Rechner, virtuelle Maschinen).  Mit dem Werkzeug "archfs" kann ein mit rdiff-backup erstelltes Backup-Verzeichnis als virtuelle Festplatte eingebunden (engl. "mount") werden. Alle gesicherten Daten sind nun als "snapshots" zugänglich, ähnlich wie bei Rsnapshot und Back In Time.

Grafische Oberflächen.

Linux.

Als Teil der Sammlung GAdmintools gibt es mit "GADMIN RSYNC" eine grafische Benutzeroberfläche zur Administration des rsync-Servers und dessen Clients.  Rsync wird außerdem als Grundlage für "BackInTime" – eine einfache grafische Backup-Software, ähnlich Apples Time Machine – verwendet.  Weitere grafische Oberflächen sind bei den Linux-Versionen von "QtdSync" und "Unison" zu finden.

macOS.

Unter macOS steht neben "Unison" als grafische Oberfläche die Open-Source-Anwendungen "arRsync" und "grsyncx" zur Verfügung.

Windows.

Grafische Oberflächen für Windows – die sowohl Client- als auch Server- oder "Daemon"-Funktionen unterstützen – sind beispielsweise "DeltaCopy", "QtdSync" oder "Unison".  "HardlinkBackup" (früher "RsyncBackup") bietet eine ähnliche Funktionalität wie Rsync (beispielsweise Hardlinks) und kann zur lokalen Sicherung verwendet werden. Es ist aber nicht mit rsync kompatibel und kann deshalb nicht als Client für einen Rsync-Server eingesetzt werden.  Mit "Acrosync" gibt es seit kurzem eine eigenständige Win32-Rsync-Implementierung, die nicht auf dem rsync-Sourcecode aufbaut.  Rsync läuft auch mit Cygwin, einer Posix-API und Toolsammlung für Windows, sowie mit Hilfe des Windows Subsystem for Linux.

rsync ist sowohl ein Netzwerkprotokoll als auch ein unter der GPL stehendes Programm zur Synchronisation von Daten, meistens über ein Rechnernetz. Die Synchronisation läuft bei rsync nur unidirektional, also von einem Quellverzeichnis zu einem Zielverzeichnis, ab.

rsync是Unix下的一款应用软件,它能同步更新两处计算机的档案与目录,并适当利用差分编码以减少数据传输量。rsync中的一项同类软件不常见的重要特性是每个目标的镜像只需传送一次。rsync可以拷贝/显示目录内容,以及拷贝档案,并可选压缩以及递归拷贝。


德国联邦铁路V162型柴油机车

Geschichte.

Vorgeschichte.

In den frühen 60er-Jahren entwickelten die damalige Deutsche Bundesbahn (DB) und die deutsche Schienenfahrzeug-Industrie mit der Baureihe V 160, später als Baureihe 216 bezeichnet, einen Diesellokomotivtyp mit dieselhydraulischer Kraftübertragung für den Einsatz vor mittelschweren Personen- und Güterzügen auf Haupt- und Nebenstrecken. Die Lokomotiven des Typs V 160 verfügten über einen Dampfkessel zum Beheizen von Reisezugwagen.  Es zeichnete sich ab, dass künftig vor allem Wagen mit elektrischer Zugheizung eingesetzt werden würden.

Prototypen.

Die DB gab daher 1963 bei der Krupp AG die Entwicklung einer V 160-Variante mit elektrischer Zugheizung in Auftrag, die die Typenbezeichnung V 162 tragen sollte. Krupp lieferte daraufhin 1965 die beiden Prototypen V 162 001 und V 162 002, die 1966 um den dritten Prototyp V 162 003 verstärkt wurden.  Die drei Lokomotiven verfügten über einen von MTU gebauten 16-Zylinder-Motor des Typs 16V652 TB10 mit 1.427 Kilowatt (1.940 PS). Die Leistung des Hauptmotors sollte komplett für die Traktion zur Verfügung stehen. Da Krupp Mitte der 1960er Jahre kein stärkerer Motor für die V 162 zur Verfügung stand, musste für den Betrieb des Heizgenerators der elektrischen Zugheizung ein Hilfsmotor eingeplant werden. Dies bedingte wiederum einen im Vergleich zur V 160 längeren Lokomotivkasten mit einer Gesamtlänge über Puffer von 16,4 Metern.  Als Hilfsmotor verwendete Krupp den 12-Zylinder-Motor D3650 HM3U des Herstellers MAN, der eine Leistung von 386 Kilowatt (500 PS) hat und als Traktionsdieselmotor bei der Baureihe 614 Verwendung findet. Gemäß Forderung der DB sollte der Hilfsmotor im Güterverkehr, wo er nicht für den Betrieb des Heizgenerators benötigt wurde, zusätzlich Traktionsleistung liefern. Die Traktionsleistung kann so bei Bedarf auf 1.813 Kilowatt gesteigert werden. Die Heizgeneratoren der drei Prototypen stammten von unterschiedlichen Herstellern: In V 162 001 von BBC, in V 162 002 von AEG und in V 162 003 von Siemens. Der Siemens-Generator in der V 162 003 bewährte sich dabei am besten.  Die drei Prototypen wurden von 1965 bis 1968 umfassend erprobt. Sie kamen dabei von den Standorten Hamm und Mühldorf zum Einsatz.

Vorserienlokomotiven.

Aufbauend auf den guten Erfahrungen mit den Prototypen gab die DB 1967 den Bau von zwölf Vorserienlokomotiven bei Krupp in Auftrag. Gemäß dem neuen, ab 1968 gültigen Nummernschema wurde die Typ- oder Baureihenbezeichnung von V 162 in (Baureihe) 217 geändert. Die Vorserienlokomotiven tragen die Nummern 217 011 bis 217 022, die Prototypen wurden zu 217 001 bis 217 003.  Die zwölf Vorserienexemplare der Baureihe 217 wurden alle im Laufe des Jahres 1968 abgeliefert. Je sechs Fahrzeuge wurden den DB-Standorten Hagen-Eckesey und Regensburg zugeteilt. Nachdem sie zunächst mit Klotzbremsen ausgestattet waren, erhielten sie 1971 Scheibenbremsen, wodurch die zulässige Höchstgeschwindigkeit um 20 km/h auf 140 km/h gesteigert werden konnte.  Schon bei der Bestellung der Vorserien war absehbar, dass anschließend keine weiteren Fahrzeuge dieses Typs mehr gebaut werden: Zeitgleich entstanden ab 1968 die ersten Vertreter der Baureihe 218, bei der Traktions- und Heizleistung von einem einzigen, 2500 PS (später 2800 PS) starken Motor erzeugt werden. Von diesem Nachfolgertyp wurden in den darauffolgenden Jahren etwa 400 Exemplare gebaut.

Einsatzgeschichte.

Ende 1970, Anfang 1971 wurden die drei von Mühldorf aus eingesetzten Prototyplokomotiven zum DB-Bahnbetriebswerk Regensburg umgesetzt, wo bereits sechs der Vorserienlokomotiven stationiert waren. Nachdem die Lokomotiven von Mühldorf aus in Oberbayern zum Einsatz gekommen waren, erstreckte sich ihr Einsatzradius überwiegend in der Oberpfalz und in Oberfranken. 1972 wurden die sechs zunächst vom Standort Hagen-Eckesey eingesetzten Vorserienlokomotiven nach Regensburg umstationiert, womit alle 15 Lokomotiven in Regensburg konzentriert wurden. Sie wurden dort unter anderem zur Bespannung schwerer Güterzüge auf den Verbindungen Regensburg – Schwandorf – Hof sowie Nürnberg – Sulzbach-Rosenberg – Schwandorf – Furth im Wald herangezogen.  Am 28. April 1989 wurden die Prototyplokomotiven 217 001 und 217 002 offiziell zu "Bahndienstfahrzeugen für den innerdienstlichen Zweck" erklärt, womit eine Änderung der Nummern in 753 001 und 753 002 einherging. Beide Lokomotiven waren bereits seit 1974 häufig für Test- und Messfahrten im Zusammenhang mit der Erprobung von Fahrzeugen herangezogen worden, um zum Beispiel als Bremslokomotive zu fungieren. Die Umbenennung hatte daher rein formellen Charakter.  1993 kamen die Vorserienlokomotiven der Baureihe 217 probeweise vor aus Doppelstockwagen gebildeten Zügen auf der Verbindung Mühldorf – München zum Einsatz, da die Baureihe 218 Probleme bereitete. Den Fahrzeugen mit den Nummern 217 011 bis 217 021 wurde hierfür ein Abgas-Leitsystem (so genannte "Hutzen") an beiden Dieselmotoren installiert. Dieser Einsatz dauerte nur eineinhalb Tage, da sich die Baureihe 217 von den Leistungen her nicht bewährte, sodass wieder die Baureihe 218 die Doppelstock-Züge übernahm und die eingesetzten Fahrzeuge der Baureihe 217 nach Regensburg zurückkehrten.  1998 erfolgte die Aufteilung des erst 1994 eingerichteten Geschäftsbereichs Traktion der Deutschen Bahn in die Geschäftsbereiche Fernverkehr/DB Fernverkehr, Nahverkehr/DB Regio und Güterverkehr/DB Cargo. Die 217er wurden dem Güterverkehr und damit der DB-Tochtergesellschaft DB Cargo (später Railion, 2008–2016 DB Schenker Rail Deutschland, heute wieder DB Cargo Deutschland) zugeteilt. Im Jahr 2000 wechselten alle Lokomotiven der Baureihe von Regensburg nach Mühldorf.  Wegen Ablauf der Revisionsfristen wurden 217 003 und 217 022 als erste Maschinen z-gestellt. Andererseits haben 217 017, 012 und 019 im Jahr 2008 noch mal eine vereinfachte Hauptuntersuchung im Werk Bremen erhalten, bei denen ihnen der für diese Baureihe charakteristische Heizdieselmotor entfernt und durch ein Ballastgewicht ersetzt wurde. Zunächst plante DB Railion, die Exemplare 217 003 und 217 022 zu reaktivieren. Dies wurde aufgrund mangelnden Bedarfs im Zuge der weltweiten Wirtschaftskrise, die durch die Finanzkrise ab 2007 ausgelöst wurde, sowie wegen ihres schlechten Allgemeinzustands nicht mehr weiter verfolgt. Im Gegenteil wurden 2008 und 2009 mehrere 217 abgestellt. Nach der Planung von DB Schenker Rail Deutschland sollte die komplette Baureihe 217 ursprünglich zum Jahresende 2009 außer Betrieb genommen werden, so dass lediglich die 217 001 von DB Systemtechnik übrig geblieben wäre. Wegen chronischen Mangels an Lokomotiven in Mühldorf wurde die Einsatzzeit bis 2011 verlängert.

Letzter Einsatz bei der DB.

Im November 2011 waren mit 217 012, 017, 019 und 021 nur noch vier Lokomotiven betriebsfähig, welche ohne eigenen Umlaufplan vom Bh Mühldorf aus zum Einsatz kamen. Nachdem 217 002 am 6. September 2011 z-gestellt wurde, folgten die restlichen vier Maschinen bis zum Jahresende 2011. Letzte einsatzfähige Maschine war 217 017, welche zum 17. Dezember 2011 z-gestellt wurde.  Das Prototypexemplar 217 001 wurde im Herbst 2010 mit einem Motorschaden z-gestellt und wegen ihrer geringen Restfristen nicht mehr repariert. Zuvor stand sie von München aus bundesweit bei Test- und Messfahrten im Einsatz.

Einsatz bei Privatbahnen.

Die Vorserienlokomotive 217 002 wurde im Herbst 2012 vom letzten Eigentümer DB Schenker Rail Deutschland (heute DB Cargo Deutschland) an die Firma BahnTouristikExpress in Nürnberg verkauft und wird dort nach einer erneuten Hauptuntersuchung seit dem 22. Februar 2013 wieder betriebsfähig vorgehalten.  Anfang 2014 wurden die Lokomotiven 217 012, 015, 017, 020 und 021 an die Pfalzbahn Eisenbahnbetriebsgesellschaft in Frankenthal verkauft, welche diese im Personen- und Güterverkehr einsetzt. Die 217 012 kommt seit dem Frühjahr 2014 mit Restfristen unter Regie der Pfalzbahn GmbH zum Einsatz. Die 217 017 wird zeitweise von Raphael Hofmann Güterverkehr seit Oktober 2014 eingesetzt und hat nach ihrer Revision 2015 eine Neulackierung in altrot erhalten. Die restlichen drei Maschinen sind mit Fristablauf oder Schäden abgestellt.  Die Lokomotive 217 019 wurde an die Eisenbahn-Service Gesellschaft ESG in Vaihingen (Enz) verkauft. Die ESG setzt diese Maschine seit August 2014 nach erfolgter Anpassung und Ergänzung vonseiten DB Schenker Rail (heute DB Cargo) entnommener Ersatzteile in blauer Lackierung überwiegend in Süddeutschland in der Baustellenlogistik ein.

Museumslokomotiven.

Der Prototyp 217 001 befindet sich seit Mai 2011 als nicht betriebsfähiges Ausstellungsstück in der SVG Eisenbahn-Erlebniswelt Horb am Neckar.  Die Vorserienmaschine 217 014 wird im DB Museum Koblenz aufbewahrt.

Als Baureihe V 162, beziehungsweise ab 1968 Baureihe 217, werden 15 von 1965 bis 1968 gebaute Diesellokomotiven der Deutschen Bundesbahn bezeichnet, die bis Ende 2011 von der Deutschen Bahn AG eingesetzt wurden. Seit 2013 kommen einige Maschinen bei nichtbundeseigenen Eisenbahnverkehrsunternehmen zum Einsatz.

德国联邦铁路V162型柴油机车(,自1968年起改称217型)是德国联邦铁路的一款柴油机车型号。它是在V160型机车的基础上发展而来,并在德国铁路成立后被一直运用至2011年底。与其原型V160型机车相比,该机车的主要区别是多出一台提供辅助动力的柴油发动机以及电力供暖装置(V160型使用的是蒸汽供暖)。


Geschichte.

Nachdem es im 17. Jahrhundert in der osmanischen Regentschaft Tunis immer wieder zu Auseinandersetzungen zwischen Korsaren und Janitscharen um den Einfluss an der Regierung gekommen war, setzte sich 1705 Husain I. ibn Ali als Bey in Tunis durch und begründete die Dynastie der Husainiden. Durch den Bestand der Dynastie und die politische Stabilität kam es in Tunesien vor allem durch die Fähigkeiten der aus Andalusien eingewanderten Morisken wieder zu einem Wirtschaftsaufschwung. So wurden die Landwirtschaft und der Handel mit den europäischen Staaten gefördert, nachdem das Korsarentum an Bedeutung verloren hatte.  1756 wurde Ali I. al-Husain (1735–1756) von den Söhnen seines Vorgängers gestürzt, als diese mit algerischer Hilfe Tunis eroberten. Erst 1807 konnte die Vormacht von Algerien durch einen Sieg der Tunesier unter Hammuda al-Husain (1782–1814) beendet werden. Nach der Ausschaltung der osmanischen Janitscharen sank der Einfluss der Osmanen in Tunesien weiter, so dass die Husainiden faktisch selbständig regieren konnten. Allerdings wurde die tunesische Wirtschaft durch mehrere Pest- und Choleraepidemien sowie die Zerstörung der Korsarenflotte durch Frankreich (1827) erheblich geschwächt.  Unter Muhammad II. al-Husain (1855–1859) und Muhammad III. al-Husain as-Sadaq (1859–1882) begannen Reformen zur Modernisierung des Landes, doch führten diese zu einer starken Verschuldung und zum Staatsbankrott. 1869 übernahmen Großbritannien, Frankreich und Italien die „Finanzkontrolle“ über Tunesien. Zwar wurden mit dem „Fundamentalen Akt“ alle Privilegien aufgehoben und allen Tunesiern die bürgerlichen Rechte zugestanden, doch auch wenn dies 1861 in der ersten arabischen Verfassung bestätigt wurde, trat diese nach Aufständen der Beduinen nie in Kraft.  Nachdem Frankreich die Besetzung von Zypern durch Großbritannien akzeptiert hatte, bekam es in Tunesien freie Hand, besetzte das Land und erzwang im Bardo-Vertrag am 12. Mai 1881 die Anerkennung des Protektoratsstatus durch Bey Muhammad III. Nach der Unabhängigkeit Tunesiens 1956 blieb mit Muhammad VIII. al-Amin der bisherige Bey zunächst Staatsoberhaupt, wurde aber auf Druck des Premiers Habib Bourguiba im Juli 1957 abgesetzt.

Die Dynastie der Husainiden (), auch Husseiniden, regierte von 1705 bis 1957 als Beys über Tunesien. Sie wurde 1705 von Hussein Ben Ali gegründet, ihre Herrschaft endete mit der Ausrufung der Republik am 25. Juli 1957.

侯赛因王朝,是一个克里特土耳其人起源的突尼斯王朝。


Gesetzliche Definition.

In Deutschland regelt das "Gesetz über Medizinprodukte" (Medizinproduktegesetz – MPG) vom 2. August 1994 den Verkehr mit Medizinprodukten. Es dient der nationalen Umsetzung von drei europäischen (Stamm-)Richtlinien (Richtlinie 90/385/EWG [aktive implantierbare medizinische Geräte], Richtlinie 93/42/EWG [sonstige Medizinprodukte] und Richtlinie 98/79/EG [In-vitro-Diagnostika]), die durch spätere Änderungsrichtlinien ergänzt bzw. geändert wurden, zuletzt mit zum 21. März 2010. Das MPG und seine acht ausführenden Rechtsverordnungen enthalten darüber hinaus weitere nationale Regelungen, die hauptsächlich der Überwachung im Markt befindlicher Medizinprodukte (Marktüberwachung) dienen.

EU-Definition.

Medizinprodukte im Sinne der Richtlinie 93/42/EWG (aufgehoben durch Verordnung (EU) 2017/745) sind alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe oder anderen Gegenstände, einschließlich der vom Hersteller speziell zur Anwendung für diagnostische und/oder therapeutische Zwecke bestimmten und für ein einwandfreies Funktionieren des Medizinprodukts eingesetzten Software, die vom Hersteller für Menschen für folgende Zwecke bestimmt sind:  und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch "pharmakologische" oder "immunologische" Mittel noch "metabolisch" erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.  Ebenso gelten „Produkte, die speziell für die Reinigung, Desinfektion oder Sterilisation“ von Medizinprodukten bestimmt sind, als Medizinprodukte, also z. B. Autoklaven, Reinigungs- und Desinfektionsgeräte oder Reinigungstücher (s. Begriffsbestimmungen im Artikel 2 der ).  Zubehör zu einem Medizinprodukt ist ein Gegenstand, der selbst kein Medizinprodukt ist, sondern nach seiner vom Hersteller speziell festgelegten Zweckbestimmung „zusammen mit einem Medizinprodukt“ zu verwenden ist, damit dieses entsprechend der vom Hersteller des Medizinprodukts festgelegten Zweckbestimmung des Medizinprodukts angewendet werden kann. Zubehör wird jedoch regularisch wie ein Medizinprodukt behandelt.  Auch "In-vitro-Diagnostika" sind Medizinprodukte ( Nr. 4 MPG).  Ein „Aktives Medizinprodukt“ ist ein Medizinprodukt, dessen Betrieb von einer Stromquelle oder einer anderen Energiequelle (mit Ausnahme der direkt vom menschlichen Körper oder durch die Schwerkraft erzeugten Energie) abhängig ist. Ein Produkt zur, im Wesentlichen unveränderten, Übertragung von Energie, Stoffen oder Parametern zwischen einem aktiven Medizinprodukt und dem Patienten wird nicht als aktives Medizinprodukt angesehen.  Eine „Sonderanfertigung“ ist jedes Produkt, das nach schriftlicher Verordnung eines Arztes nach spezifischen Auslegungsmerkmalen eigens angefertigt wird und zur ausschließlichen Anwendung bei einem namentlich genannten Patienten bestimmt ist. Serienmäßig hergestellte Produkte, die angepasst werden müssen, um den spezifischen Anforderungen des Arztes oder eines anderen berufsmäßigen Anwenders zu entsprechen, gelten nicht als Sonderanfertigungen.  „Medizinprodukte aus Eigenherstellung“ sind Medizinprodukte einschließlich Zubehör, die in einer Gesundheitseinrichtung hergestellt werden, um in der Betriebsstätte oder in Räumen in unmittelbarer Nähe der Betriebsstätte angewendet zu werden, ohne dass sie in Verkehr gebracht werden (Übertragung auf einen anderen Rechtskörper gilt als Inverkehrbringen) oder die Voraussetzungen einer Sonderanfertigung erfüllen. Medizinprodukte aus Eigenherstellung müssen den Grundlegenden Anforderungen nach Anhang I der Richtlinie 93/42/EWG entsprechen und der Hersteller muss vor Inbetriebnahme bzw. Anwendung an Patienten ein Konformitätsbewertungsverfahren nach der Richtlinie 93/42/EWG bzw. dem MPG durchführen (lediglich die CE-Kennzeichnung ist nicht erforderlich). Die Eigenherstellung ist im deutschen Medizinproduktegesetz spezifiziert.  Medizinprodukte unterscheiden sich von Arzneimitteln () dadurch, dass ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung überwiegend auf physikalischem Weg erreicht wird (siehe auch Produktabgrenzung).  Aktive implantierbare medizinische Geräte (zum Beispiel Herzschrittmacher) werden durch die EU-Richtlinie 90/385/EWG, In-vitro-Diagnostika durch die IVD-Richtlinie 98/79/EG geregelt. Sie sind ebenfalls Medizinprodukte, aber nicht im Sinne der Richtlinie (93/42/EWG); sie werden in Deutschland und Österreich ebenfalls durch das jeweilige nationale Medizinproduktegesetz geregelt.  Keine Medizinprodukte sind

Nationale Ausnahmen.

Jede nationale Gesetzgebung hat das Recht, zum Beispiel aus Sicherheitsgründen, bestimmte Medizinprodukte zu Arzneimitteln zu erklären (siehe auch Produktabgrenzung). Nicht möglich ist es dagegen, nur ein bestimmtes Medizinprodukt national anders als nach den EU-Richtlinien zu behandeln.  In den meisten Ländern gelten Mundpflegemittel (Zahnpaste, Zahnbürste & Co) als Kosmetika, obgleich sie der Definition der Medizinprodukte entsprechen.

Deutsche Ausnahmen.

In-vivo-Diagnostika wie beispielsweise Kontrastmittel gelten nach dem deutschen Arzneimittelgesetz (AMG) als Arzneimittel.  Zahnbürsten gelten nach deutschem Recht abweichend als Gegenstände des täglichen Bedarfs und nicht als Medizinprodukt.

Österreichische Ausnahmen.

Natürliche Heilvorkommen sowie auch daraus hergestellte Produkte gelten in Österreich nicht als Medizinprodukte.

Ausnahmen in Schweden.

Mundpflegemittel gelten in Schweden als Arzneimittel.

Einteilung.

Unterschieden werden aktive, nicht-aktive und implantierbare Medizinprodukte sowie In-vitro-Diagnostika. Zudem gibt es eine Einteilung in vier Klassen (I, IIa, IIb und III), je nach Risiko der Anwendung.  Eine Hilfe zum Umgang mit dem komplexen Regelwerk bieten die (nicht verbindlichen) Guidelines der EU, welche in Form der MEDDEV-Guidelines auf Englisch vorliegen (zum Beispiel 2.4 Klassifizierung von Medizinprodukten.)

Aktive, nicht-aktive und implantierbare Medizinprodukte.

Nach Anhang IX der Richtlinie 93/42/EWG werden Medizinprodukte in aktive, nicht-aktive und Medizinprodukte mit Messfunktion eingeteilt:  Ein implantierbares Medizinprodukt kann aktiv sein; beispielsweise ein implantierbarer Defibrillator, da er eine Batterie enthält und durch einen medizinischen Eingriff in den menschlichen Körper eingebracht wird, um nach dem Eingriff dort zu verbleiben. Für aktive implantierbare Medizinprodukte gelten besondere Richtlinien. Beispiele für nicht-aktive implantierbare Medizinprodukte sind Endoprothesen oder Portkatheter. Ein Blutzuckermessgerät ist ein aktives Medizinprodukt mit Messfunktion und gleichzeitig ein In-vitro-Diagnostikum.

Medizinprodukte der Anlagen 1, 2 und 3.

Nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) gelten in Deutschland für bestimmte nichtimplantierbare aktive Medizinprodukte, Säuglingsinkubatoren sowie externe aktive Komponenten aktiver Implantate laut besondere Auflagen, zum Beispiel bezüglich regelmäßiger sicherheitstechnischer Kontrollen und dokumentierter Einweisung in die Gerätebedienung. Entscheidend ist die vom Hersteller festgelegte Zweckbestimmung, ob das Medizinprodukt unter eine der Gruppen der Anlage 1 zur MPBetreibV fällt. Ähnliches gilt für Medizinprodukte der Anlage 2, die messtechnischen Kontrollen unterliegen. Für Anlage-1- und Anlage-2-Produkte ist ein Medizinproduktebuch zu führen.  Zur Anlage 3 zählen alle aktiven implantierbaren sowie ausgewählte nicht-aktive implantierbare Medizinprodukte (Herzklappen, nicht resorbierbare Gefäßprothesen und -stützen, Gelenkersatz für Hüfte oder Knie, Wirbelkörperersatzsysteme und Bandscheibenprothesen und Brustimplantate).  Ausnahmen gelten für automatische externe Defibrillatoren, die sich an öffentlich zugänglichen Orten befinden und für die Anwendung durch Laien vorgesehen sind ( der Medizinprodukte-Betreiberverordnung).

Risikoklassifizierung.

Die Klassifizierung eines Medizinprodukts orientiert sich rechtlich an der „Verletzbarkeit des menschlichen Körpers“ durch das jeweilige Produkt. Diese wiederum definiert sich über die Zweckbestimmung des Herstellers hinsichtlich des Anwendungsorts und der Anwendungsdauer seines Produkts. Die Risikoklasse bedingt den mit zunehmender Klassenhöhe ebenfalls zunehmenden Anteil an Fremdkontrolle bzw. an (externer) Zertifizierung des Konformitätsbewertungsverfahrens (Verfahren zum Nachweis der Erfüllung aller gesetzlichen Produktanforderungen) durch eine benannte Stelle.  Kriterien für die Einteilung in vier Risikoklassen sind:  Die Klassen sind EU-weit durch den Anhang IX der Richtlinie 93/42/EWG festgelegt. Davon ausgenommen sind In-vitro-Diagnostika und aktive implantierbare Medizinprodukte.  Für die Bewertung der Einhaltung aller medizinprodukterechtlicher Bestimmungen gilt bei Einhalten der Vorgaben aller harmonisierten Normen die Konformitätsvermutung ( des Medizinproduktegesetzes). Werden die anwendbaren harmonisierten Normen nicht eingehalten, ist die Gleichwertigkeit der gewählten Lösung mit der harmonisierten Norm nachzuweisen.  Die Regeln zur Klassifizierung sind detailliert im Anhang IX der EU-Richtlinie 93/42/EWG festgelegt. Die Anwendung der Klassifizierungsregeln richtet sich nach der Zweckbestimmung der Produkte (und liegt daher in der Verantwortung des Herstellers).

Beispiele.

Einige konkrete Beispiele für die Klassifizierung von Medizinprodukten sind:  Es ist jedoch zu beachten, dass weder durch die EU-Richtlinien noch durch die nationale Gesetzgebung eine derartige Klassifizierung von Medizinprodukten vorgenommen wird, da jeweils im Einzelfall, bezugnehmend auf den bestimmungsgemäßen Gebrauch (), die Einstufung durchzuführen ist.

Einteilung zur Aufbereitung.

Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung verlangt eine ordnungsgemäße Aufbereitung. Dafür wurde von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), dem Robert Koch-Institut (RKI) und dem Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine gemeinsame Empfehlung herausgegeben. Danach werden wiederverwendbare Geräte und Instrumente in unkritische, semikritische und kritische Medizinprodukte eingeteilt. Entscheidend für die Einteilung ist die bestimmungsgemäße Anwendung des jeweiligen Produkts.  Kommt das Produkt nur mit intakter Haut in Berührung, gilt es als unkritisch, oft ist nur eine Reinigung oder Desinfektion nötig. Semikritische Produkte berühren Schleimhaut oder krankhaft veränderte Haut, bei der Aufbereitung muss deshalb immer gereinigt und desinfiziert (Semikritisch A), in einigen Fällen zusätzlich unmittelbar nach der Anwendung nicht fixierend vorgereinigt, dann möglichst maschinell gereinigt und desinfiziert beziehungsweise sterilisiert werden (Semikritisch B). Dagegen müssen kritische Medizinprodukte, die die Haut beziehungsweise Schleimhaut durchdringen, immer sterilisiert werden. Je nachdem ob Hohlräume oder schwer zugängliche Teile vorhanden sind, die Aufbereitung die Funktion und Sicherheit des Medizinproduktes beeinflusst oder die Anzahl der Aufbereitungszyklen begrenzt ist, wird das kritische Medizinprodukt den Aufbereitungsstufen A, B oder C mit den entsprechenden Verfahren zugeordnet.

Gesetzliche Regelungen.

Umsetzung in nationale Gesetze.

In jedem Land der Europäischen Union und in den assoziierten Ländern wurden die EU-Richtlinien über nationale Gesetze umgesetzt:  Qualitative Regelungen zu Medizinprodukten trifft das Medizinprodukterecht. In Deutschland und Österreich sind die EU-Richtlinien durch das nationale Medizinproduktegesetz (MPG) umgesetzt.  Mit der Novellierung des EU-Medizinprodukterechtes in Form einer EU-Verordnung statt wie bisher in Form einer EU-Richtlinie werden nationale gesetzliche Umsetzungen innerhalb der Länder der EU entfallen.  In der Schweiz sind Medizinprodukte durch das Heilmittelgesetz (welches sich stark an die EU-Richtlinien anlehnt) geregelt.

Konformitätsbewertungsverfahren.

Für den Erhalt einer Marktzugangsberechtigung eines neuen Medizinproduktes für das erstmalige Inverkehrbringen (Import, Vertrieb etc.) sind umfangreiche Prüfungen durchzuführen:  Gemäß Abs. 1 MPG dürfen Medizinprodukte, mit Ausnahme von Sonderanfertigungen, Medizinprodukte aus Eigenherstellung, Medizinprodukte gemäß Abs. 1 (Sondervorschriften im Interesse des Gesundheitsschutzes) sowie Medizinprodukte, die zur klinischen Prüfung oder In-vitro-Diagnostika, die für Leistungsbewertungszwecke bestimmt sind, in Deutschland nur in den Verkehr gebracht oder in Betrieb genommen werden, wenn diese mit einer CE-Kennzeichnung versehen sind. (Die Paragraphen beziehen sich auf das deutsche MPG.)  Mit einer "CE-Kennzeichnung" dürfen Medizinprodukte nur versehen werden, wenn die Grundlegenden Anforderungen nach MPG, die unter Berücksichtigung ihrer Zweckbestimmung anwendbar sind, erfüllt sind und ein für das jeweilige Medizinprodukt vorgeschriebenes Konformitätsbewertungsverfahren (nach Maßgabe der Rechtsverordnung nach Abs. 1 MPG) durchgeführt worden ist ( Abs. 2 MPG).  "Die Grundlegenden Anforderungen" sind für aktive implantierbare Medizinprodukte die Anforderungen des Anhangs I der Richtlinie 90/385/EWG, für In-vitro-Diagnostika die Anforderungen des Anhangs I der Richtlinie 98/79/EG und für sonstige Medizinprodukte die Anforderungen des Anhangs I der Richtlinie 93/42/EWG.  Bei Produkten der Klasse I muss der Hersteller in eigener Verantwortung das Konformitätsbewertungsverfahren durchführen und für jedes Produkt eine technische Dokumentation mitsamt Risikomanagement Akte erstellen und für die Überprüfung durch Behörden bereithalten. Nach dem Bericht der EU Kommission vom 2. Juli 2003 werden durch die nationalen Behörden verstärkt Hersteller inspiziert, die nicht durch eine Benannte Stelle überwacht werden.  Die "Zertifizierung" durch eine staatlich benannte Stelle muss bei Produkten der Klassen IIa, IIb und III sowie Is und Im (Produkte der Klasse I, die im sterilen Zustand in den Verkehr gebracht werden oder eine Messfunktion haben) zusätzlich zur Bewertung durch den Hersteller durchgeführt werden. Die CE-Kennzeichnung wird dann durch eine vierstellige Nummer ergänzt. Die Verantwortung für das Produkt verbleibt beim Hersteller.  "Hersteller" im Sinne des Medizinproduktegesetzes ist, wer das Produkt innerhalb des EWR erstmals unter eigenem Namen in Verkehr bringt, unabhängig davon, wer das Produkt produziert.

Medizinprodukte-Verwaltungsvorschrift.

Die Bundesregierung hat am 24. Mai 2012 die Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Durchführung des Medizinproduktegesetzes (Medizinprodukte-Durchführungsvorschrift – MPGVwV) erlassen, die am 1. Januar 2013 in Kraft trat.  Die Verwaltungsvorschrift ist an die Bundesländer gerichtet und dient behördenintern der Vereinheitlichung der Marktüberwachung von Medizinprodukten in Deutschland. Neue "Koordinierungsstelle" der Länder ist die "Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten" (ZLG) mit Sitz in Bonn.  Die Behörden führen nunmehr vermehrt unangemeldete Audits bei Herstellern und Betreibern durch und prüfen, ob die Voraussetzungen für das Inverkehrbringen und die Inbetriebnahme der Medizinprodukte (weiter) gegeben sind. § 1 Absatz 1 Satz 2 MPGVwV verpflichtet die Länder auch zur Überwachung der Einhaltung der Vorgaben des "Heilmittelwerbegesetzes" (HWG).

Herstellverfahren.

Die Herstellung von Medizinprodukten unterliegt der Pflicht zur Validierung. Das bedeutet, dass alle hergestellten Teile einer Charge auf die dem Kunden zugesicherten Eigenschaften überprüft worden sind (Produktprüfung; z. B. Baumusterprüfung). Alternativ wird der Produktionsprozess validiert. In der Regel (bei Produkten der Klassen IIa, IIb und III) erfolgt dies in einem zertifizierten Qualitätsmanagementsystem nach der Norm DIN EN ISO 13485 (Systemprüfung; z. B. vollständiges QM-System). Auch Kombinationen von Produkt- und Systemprüfungen sind möglich.

Technische Dokumentation für Medizinprodukte.

An die Dokumentation eines Medizinprodukts bestehen durch Gesetze und im Rahmen des Qualitätsmanagements besondere Anforderungen.

Marktzahlen in der EU einschließlich Schweiz und Norwegen.

Das Marktvolumen der Medizinprodukte in der EU einschließlich Schweiz und Norwegen wird für 2009 mit 95 Milliarden Euro abgeschätzt. Davon fließen ca. 4 Milliarden Euro in die Entwicklung neuer Medizinprodukte. Etwa 575.000 Arbeitsplätze sind in der Medizinprodukteindustrie befasst. Ungefähr 25.000 Unternehmen zählen zur Medizinprodukteindustrie, davon fast 95 % klein- und mittelständische Unternehmen. Die Gesamtbilanz für den Handel mit Medizinprodukten ist positiv, 2012 lag sie bei 15,5 Milliarden Euro, was einen Zuwachs um mehr als das Doppelte seit 2006 bedeutet. Die Zahl der erfolgreichen Patentierungen im Bereich der Medizinprodukte übertrifft mit 10.412 im Jahr 2012 nach Angaben des europäischen Patentamtes (EPA) alle anderen technischen Bereiche. Weltweit liegt Deutschland hinter den USA bei Medizinprodukteinnovationen an zweiter Stelle.

Zulassung der Medizinprodukte in EU und USA.

Marktzugangsverfahren in Europa.

Damit ein Medizinprodukt in der EU In Verkehr gebracht werden kann, müssen die Richtlinien 93/42/EWG über Medizinprodukte, 90/385/EWG über aktive implantierbare medizinische Geräte und 98/79/EG über In-vitro-Diagnostika (IVD) eingehalten werden. Dafür ist der Hersteller verantwortlich. Er muss seine Produkte mit einer CE-Kennzeichnung versehen, damit sie vermarktet werden können. Dadurch erklärt er die Konformität des Produkts mit den entsprechenden gesetzlichen Anforderungen. Der Hersteller muss zunächst anhand der Zweckbestimmung und Wirkungsweise die anzuwendende Richtlinie bestimmen, danach die Risikoklasse, wonach sich u. a. das Konformitätsbewertungsverfahren richtet. Die „Grundlegenden Anforderungen“ dienen der Bewertung eines Medizinprodukts und berücksichtigen dabei besonders gemäß der Zweckbestimmung und der Risikoklasse die Sicherheit sowie die technische und die medizinische Leistung eines Medizinprodukts. Im Rahmen des Risikomanagementsystems muss für alle Medizinprodukte eine Risikoanalyse durchgeführt werden und abhängig vom Risikopotential der Produkte das Konformitätsbewertungsverfahren. Die vom Hersteller durchgeführte Konformitätsbewertung wird von einer unabhängige Prüf- und Zertifizierungsstelle (=benannte Stelle) überprüft und deren Korrektheit nach einheitlichen Bewertungsmaßstäben bestätigt. Je höher das Risikopotenzial des jeweiligen Medizinprodukts, desto höher ist der Umfang der externen Fremdkontrolle. Die benannte Stelle prüft die Medizinprodukte, den Herstellungsprozess der Produkte und/oder die Produktdokumentation auf Übereinstimmung mit den Anforderungen der entsprechenden EG-Richtlinien. Stellt sie fest, dass der Hersteller die entsprechenden EG-Richtlinien erfüllt hat, stellt sie eine Richtliniengenehmigung aus und der Hersteller kann auf dem Produkt die CE-Kennzeichnung anbringen.

Marktzugangsverfahren in den USA.

Für die Marktzulassung von medizintechnischen Produkten ist in den USA das Center for Devices and Radiological Health (CDRH) innerhalb der FDA zuständig. Grundlage für die Arbeit ist der Medical Devices Regulation Act (1976). In diesem Gesetz werden drei Risikokategorien für Medizinprodukte definiert: Klasse I – geringes Risiko; Klasse II – moderates Risiko; Klasse III: hohes Risiko.  Für die Zulassung gibt es zwei unterschiedliche Verfahren:

„Premarket Notification“ (510k-Verfahren).

Bei einigen medizintechnischen Produkten mit einem geringen bis mittleren Risiko für den Patienten (Klassen I und II) muss die Äquivalenz mit einem bereits auf dem amerikanischen Markt befindlichen Gerät oder Produkt nachgewiesen werden. Dieses Verfahren ist keine Produktzulassung, sondern eine Produktfreigabe. Bei vielen Produkten der Klasse I und einigen der Klasse II reicht eine Registrierung bei der FDA. In dieses Verfahren sind zum Teil auch unabhängige Dritte eingebunden, die eine entsprechende Bewertung durchführen. Die letztliche Entscheidung liegt bei der FDA.

„Premarket Approval“ (PMA).

Geräte, die ein potenziell hohes Risiko für den Patienten mit sich bringen (Klasse III), unterliegen einer behördlichen Zulassung, nämlich dem „Premarket Approval“ (PMA). In diesem Verfahren müssen die (grundsätzlich für alle Produktklassen nachzuweisende) Sicherheit als auch die Wirksamkeit durch klinische Studien nachgewiesen werden. Dieses Verfahren erfolgt jedoch nur bei rund 1 Prozent aller Produkte.

Gewährleistung der Verpackungs-, Transport- und Lagerstabilität von Medizinprodukten.

Aspekte wie das richtige Verpacken, Transportieren und Lagern beeinflussen die Qualität von Medizinprodukten.

Verpackungsstabilität.

Ein Medizinprodukt sollte so verpackt werden, dass eine Kontamination durch Mikroorganismen ausgeschlossen werden kann. Bei der Entscheidung für die richtige Verpackung wird Beschaffenheit der zu verpackenden Medizinprodukte, die Anforderungen der Anwender, strukturelle Gegebenheiten und die Transportlogistik berücksichtigt. Nach Verpackungsprozess sollte die Verpackung auf Sauberkeit und Unversehrtheit geprüft werden. Anwenderfreundlichkeit und Sicherheitsaspekte sind ebenfalls zu berücksichtigen. Dabei sind Aspekte wie z. B. einfaches Befüllen, keimdichtes Verschließen, Eignung für das vorgesehene Sterilisationsverfahren, sicherstellen von Funktion und Sterilität des Medizinproduktes bis zur Anwendung, Möglichkeit zur aseptischen Entnahme des Inhalts, Durchstichfestigkeit, Transport an den Ort der Anwendung, Kennzeichnung der Verpackung bzw. des Inhalts und einfaches Handling der Verpackung für die Auswahl der Verpackung entscheidend. Die Angaben der Hersteller sind auf der Verpackung zu berücksichtigen.

Transportstabilität.

Während des Transports darf das Medizinprodukt nicht beschädigt werden. Wenn eine Gefahr für Kontamination besteht, sollen die Medizinprodukte in einer Schutzverpackung transportiert werden. Die Schutzverpackung dient dem Schutz während dem Transport und der Lagerung. Wenn die Schutzverpackung geöffnet wird, muss diese nach der Entnahme sofort wieder verschlossen werden. Bevor die Schutzverpackung geöffnet wird, sollte darauf geachtet werden, dass die Verpackung staubfrei ist.

Lagerstabilität.

Die Lagerstabilität von Medizinprodukten ist von Kriterien wie z. B. äußere Einflüsse, Art der Lagerung, Art des Transports und Inhalt der Verpackung abhängig. Diese Bedingungen müssen in Bezug auf die zu lagernden Produkte geprüft werden. Die zulässige Lagerdauer ergibt sich in der Regel aus den Herstellerangaben oder wird von Hygieneverantwortlichen schriftlich festgelegt. Zu bedenken ist, dass die angegebene Lagerdauer nur bei sach- und fachgerechter Lagerung gültig ist.  Medizinprodukte müssen trocken und staubarm gelagert und vor geschützt werden. Durch die vorgeschriebene Lagerdauer soll das Risiko einer Kontamination beim Transport und Öffnen minimiert werden.

Weblinks.

Europäische Union: Deutschland: Österreich: Schweiz:

Als Medizinprodukt werden unter anderem Apparate, Gegenstände, Stoffe und auch Software bezeichnet, die zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken für Menschen verwendet werden, wobei die bestimmungsgemäße Hauptwirkung im Unterschied zu Arzneimitteln primär nicht pharmakologisch, metabolisch oder immunologisch, sondern meist physikalisch oder physikochemisch erfolgt. Es gibt über 500.000 verschiedene Arten von Medizinprodukten und In-vitro-Diagnostika auf dem Europäischen Binnenmarkt (Stand 2017).


Geographie.

Die Kyrenaika liegt im Osten Libyens an der Mittelmeerküste zwischen der Syrte und der ägyptischen Grenze. Die Region ist 857.000 km2 groß, nach anderen Angaben 818.619 km2, mit einer Bevölkerung von 1.622.480 (Stand 2003).  Hauptstadt und politisches Zentrum ist Bengasi, die zweitgrößte Stadt Libyens. Die Landschaft besteht im Norden aus einer schmalen Küstenebene, hinter der sich der Höhenzug Dschabal al-Achdar () erhebt. Im Süden dehnt sich die Libysche Wüste aus, deren bedeutendste Oasen al-Dschaghbub und die Kufra-Oasen sind.  Auf dem Gebiet der früheren Großprovinz Kyrenaika lagen bis 2007 zehn der 32 Munizipien Libyens:

Geschichte.

Antike und Spätantike.

Im Altertum war die Kyrenaika von Berberstämmen, den Libyern, besiedelt, die mehrmals Ägypten angriffen und im 10. Jahrhundert v. Chr. sogar die Herrschaft über Ägypten errangen. Seit dem 7. Jahrhundert v. Chr. gründeten die Griechen mehrere Kolonien an der Küste, aus denen sich bedeutende Städte ("póleis") entwickelten.  Die bedeutendste Gründung war 631 v. Chr. "Kyrene" durch griechische Kolonisten von der Insel Thera, die sie wegen Übervölkerung und einer Hungersnot verlassen hatten. Ihr Anführer Aristoteles nahm den libyschen Namen Battos an. Seine Dynastie, die Battiaden, konnte sich bis 440 v. Chr. gegen den heftigen Widerstand benachbarter Völker behaupten.  In Kyrene wirkte bis etwa 355 v. Chr. der griechische Philosoph Aristippos von Kyrene und später die von ihm begründete Philosophenschule der Kyrenaiker (vgl. auch Aristippos der Jüngere).  Nachdem die Gegend ab 322 v. Chr. zunächst vom Diadochen Ophellas und ab 118 v. Chr. von einem jüngeren Zweig der Ptolemäer beherrscht wurde, kam sie 96 v. Chr. als "Cyrenaica" unter die Herrschaft Roms. In der Spätantike wurde im Rahmen der diokletianischen Reichsreform die Provinz Creta et Cyrene aufgeteilt, wodurch die "Cyrenaica" unter dem Namen "Libya superior" eine eigene Provinz wurde.

Die muslimische Herrschaft.

643 eroberten im Rahmen der islamischen Expansion arabische Muslime das Land. Seitdem wurde die Kyrenaika meist von Ägypten aus kontrolliert. Die Fremdherrschaft und der Einfall der Banu Hilal im 11. Jahrhundert führte zum endgültigen Niedergang der urbanen Kultur. So wurde Kyrene aufgegeben und Barka neues Zentrum der Provinz.

Die osmanische Herrschaft.

Diese Provinz kam mit Ägypten 1517 unter die Herrschaft der Osmanen.  1843 begründete Muhammad as-Sanussi in der Kyrenaika den Ordensstaat der sufistischen Sanusiya-Bruderschaft. Die erste Ordensniederlassung entstand in al-Bayda im Dschabal Achdar. Der straff organisierte Orden expandierte in den folgenden Jahren stark, vom Mutterkonvent in al-Bayda aus entstanden 80 weitere Ordenshäuser, vor allem in der Kyrenaika, aber auch in anderen Regionen Libyens. Nachdem der osmanische Statthalter in Libyen gegen die Bruderschaft vorging, musste 1856 deren Zentrum in die 500 km südöstlich gelegene Oase al-Dschaghbub verlegt werden. 1895 wurde der Orden von dort noch weiter nach Süden, in die Kufra-Oasen vertrieben.

Die italienische Herrschaft.

1912 mussten die Osmanen neben Tripolitanien auch die Kyrenaika an Italien abtreten. Italien fasste seine nordafrikanischen Eroberungen zur Kolonie Libia zusammen. Im Zweiten Weltkrieg war die Kyrenaika ab Dezember 1940 Schauplatz wechselvoller Kämpfe. Es fanden besonders um Tobruk schwere Gefechte zwischen den britischen und den deutsch-italienischen Truppen des Afrikakorps unter Generalfeldmarschall Erwin Rommel statt. Im Dezember 1942 besetzten britische Truppen die Kyrenaika endgültig.

Die Kyrenaika im unabhängigen Libyen.

1951 ging die Kyrenaika im unabhängig gewordenen Libyen auf.  Am 6. März 2012 erklärte sich die Kyrenaika auf einer Versammlung von mehreren tausend Stammesführern, Milizenkommandeuren und Politikern in Bengasi gegen den Willen der libyschen Zentralregierung für halbautonom. Dabei erhoben sie über die Grenzen der historischen Provinz hinaus Ansprüche auf Teile der Ölregion Fezzan und einen erweiterten Küstenanteil. Nur überregionale Angelegenheiten sollen weiterhin vom Nationalen Übergangsrat geregelt werden. Zur Regelung regionaler Angelegenheiten wurde ein neues Ratsgremium eingesetzt und mit dessen Leitung Ahmed al-Zubair betraut. Dieser war in der Regierungszeit Gaddafis einer der am längsten inhaftierten politischen Gefangenen und wurde nach dem Sturz des Regimes Mitglied im Nationalen Übergangsrat.

Literatur.

Gegenwart Übersichtsdarstellungen zur Antike Untersuchungen zur Antike

Die Kyrenaika (auch Cyrenaika; ; ; ) ist eine Landschaft im östlichen Libyen und eine der drei historischen Großprovinzen des Landes, neben Tripolitanien im Nordwesten und dem Fessan im Südwesten. Ihr Name rührt von der antiken Stadt Kyrene her, der alte arabisch-türkische Name der Region ist "Barqa" nach der antiken Stadt Barke.

昔兰尼加(古希腊语:),在阿拉伯语中称为拜尔盖(),是利比亚东部的一个地区,得名于古希腊城市昔兰尼,古称“五城地区”(),在罗马帝国统治时期是克里特和昔兰尼加行省的一部分。


Leben.

Ahmed Ben Bella wurde 1918 in einem kleinen Dorf in Westalgerien in eine Sufi-Familie neben sechs weiteren Geschwistern geboren, deren familiäre Wurzeln in Marokko lagen. Sein Vater betätigte sich als Landwirt und Kleinhändler. Er ging in Tlemcen zur Schule und litt unter der Diskriminierung von Muslimen durch seinen christlichen Lehrer. Unter diesen Umständen brach er die Schule ab. 1936 trat er in die französische Armee ein. Dieser Schritt war während des Code de l’indigénat für muslimische Algerier eine der wenigen Chancen, gesellschaftlichen Aufstieg zu erreichen, und daher üblich. Nachdem man ihn nach Marseille versetzt hatte, spielte er dort zwischen 1939 und 1940 für den Verein Olympique Marseille Fußball. Obwohl es sein Wunsch war, Profifußballer zu werden, lehnte er den ihm angebotenen Profivertrag ab. Er kehrte in sein Heimatdorf zurück und half seiner Familie auf dem dortigen Bauernhof.  Ben Bella kehrte 1943 nach Frankreich zurück und diente während des Zweiten Weltkriegs in der französischen Armee, zunächst in einem Infanterieregiment der Turkos. Mit diesem nahm er 1944 unter General Juin an der Schlacht um Monte Cassino teil, anschließend an der Befreiung Frankreichs und in der 1. französischen Armee unter General de Lattre de Tassigny an der alliierten Eroberung Deutschlands. Er wurde 1944 zum Sergeant Major befördert und wegen Tapferkeit mit der „Médaille Militaire“ und dem „Croix de Guerre“ ausgezeichnet. Eine weitere Beförderung lehnte er jedoch aus Protest gegen das Massaker von Sétif, die brutale Niederschlagung eines algerischen Aufstandes im Mai 1945 durch die französische Armee, ab.  Nach Ende des Krieges kehrte er in seinen Geburtsort Marnia zurück und übernahm eine Stelle in der Kommunalverwaltung. Hier wurde er zum Stadtrat seiner Heimatstadt gewählt. In dieser Zeit trat er dem Mouvement pour le Triomphe des Libertés Démocratiques des Messali Hadj bei, einer Organisation aus dem Umfeld der Parti du peuple algérien (PPA). Als die französischen Behörden sein Anwesen in Marnia konfiszierten, ging Ben Bella in den Untergrund und floh nach Algier. Bella ließ sich durch die politische Verfolgung der Franzosen nicht einschüchtern. In Algier kam er in Kontakt mit Messali Hadj und wurde einer seiner „Jungtürken“. Als Marcel-Edmond Naegelen 1948 französischer Generalgouverneur in Algerien wurde, entschloss sich Ben Bella in konsequente Opposition zum Besatzungsregime zu gehen. In Algier war er daraufhin an der Gründung der Organisation Spéciale – OS - beteiligt. Nach einem Banküberfall im Jahre 1950 auf die Hauptpostfiliale in Oran wurde er inhaftiert und musste eine Haftstrafe antreten, zwei Jahre später gelang ihm die Flucht und er ging nach Kairo.  In Ägypten unternahm Ben Bella Anstrengungen, um die "Organisation Spéciale" zu reorganisieren. Im Jahr 1954 traf er sich mit neun weiteren algerischen Widerstandsaktivisten in der Schweiz. Der Kreis verständigte sich auf die Gründung der Front de Libération Nationale (FLN) (zu deutsch "Nationale Befreiungsfront"). Nach Ägypten zurückgekehrt war er mit der Waffenbeschaffung in Ländern des Nahen Ostens befasst. Beim Aufbau der FLN wurde darauf geachtet, dass Mitglieder des Mouvement national Algérien (MNA) von Messeli Hadj keine Aufnahme fanden. Im Jahr 1956 entging Ben Bella zwei Anschlagsversuchen.  Im August 1956 nahm er am Kongress von Soummam teil, der das Programm der nationalen Revolution beschloss. Die FLN nahm daraufhin den militärischen Kampf gegen die französische Besatzungsmacht auf, der sich zum Algerienkrieg ausweitete. Im gleichen Jahr fand ein Treffen mit dem Präsidenten von Tunesien Habib Bourguiba und dem König Mohammed V. von Marokko in Tunis statt, um miteinander nach Lösungen zur Beendigung des Krieges in Algerien zu suchen. Kurz darauf flog er nach Rom, um sich dort mit dem französischen Ministerpräsidenten Guy Mollet zwecks Friedensverhandlungen zu treffen. Er wurde an Bord eines marokkanischen Flugzeugs von französischen Agenten festgenommen und später von 1956 bis 1962 in Frankreich inhaftiert.  Während seiner Haftzeit vermied er Auseinandersetzungen, die die algerischen Kräfte noch weiter gespalten hätten. Er las sehr viel, setzte sich mit zahlreichen aktuellen Sachverhalten auseinander und erarbeitete sich so eine politische Haltung für die nächsten Jahre. Ein Ergebnis war dabei die Ausarbeitung eines Programms für eine zukünftige Regierung von Algerien. Darin war eine konsequente Opposition gegen den Kapitalismus in allen seinen Spielarten, eine Agrarreform, die Verstaatlichung der Produktionsmittel, die Aufhebung von Privilegien sowie die Rückkehr zu den arabischen sowie islamischen Traditionen verankert. Ein Umsturz am 19. September 1958 in Algerien führte zur Bildung der provisorischen Regierung unter Ferhat Abbas. Ehrenhalber erfolgte, in Abwesenheit durch seine Haftzeit, die Wahl Ben Bellas zum Vizevorsitzenden der "Gouvernement provisoire de la République algérienne" (GPRA).  Es begannen intensive Friedensverhandlungen mit der französischen Regierung, um eine friedliche innere Entwicklung für Algerien einzuleiten. Die hierzu 1960 in Melun geführten Gespräche, an denen Ben Bella trotzt seiner Haft indirekt mit beteiligt war, scheiterten an der unnachgiebigen Haltung Frankreichs. Erst die dann zwei Jahre später erneut aufgenommenen Gespräche in Evian brachten den Erfolg und den ersehnten Waffenstillstand. Letztendlich führten sie auch dazu, dass die politischen Gefangenen frei gelassen wurden. Ben Bella kehrte daraufhin nach Algerien zurück. Bei einem Referendum im Juli stimmten 99,6 % der Bevölkerung für die Unabhängigkeit Algeriens. Bei der anschließenden Wahl konnte sich Ben Bella gegen seinen Konkurrenten Benyoucef Ben Khedda durchsetzen. Er wurde Algeriens erster Präsident. Während des Algerisch-Marokkanischen Grenzkrieges war er Oberbefehlshaber der algerischen Armee und konnte eine Invasion durch marokkanische Truppen vermeiden. In den folgenden Machtkämpfen gelang es Ben Bella, die FLN als sozialistisch ausgerichtete Einheitspartei durchzusetzen. Die Nationalversammlung proklamierte die demokratische Volksrepublik Algerien und im Oktober erfolgte der Beitritt des Landes zur UNO. Anfang des Jahres 1963 verkündete Ben Bella das Programm des „Arabischen Sozialismus“ und ließ eine sozialistische Verfassung ausarbeiten. Darin wurde die FNL als Einheitspartei verankert. Im März begann er mit der Verstaatlichung des Kolonialbesitzes und der industriellen Großunternehmen. Am 8. September wurde Ben Bella erneut als Staats- und Regierungschef gewählt. Als 97,5 % der Bevölkerung für die Annahme der neuen Verfassung stimmten, wurde damit begonnen, auch die notwendigen Staatsstrukturen aufzubauen. Gewerkschaften wurden gebildet und die Nationale Befreiungsfront verfolgte das Ziel, diese Institutionen zu stärken. Im darauffolgenden Jahr wurde Ben Bella auf dem 1. Parteitag der FLN im April erneut zum Generalsekretär gewählt. Die letzten Einheiten der französischen Besatzer verließen das Land.  Doch diese Aufbauphase war nicht von langer Dauer. Ein „nationaler Revolutionsrat“ unter der Leitung von Houari Boumedienne stürzte durch einen Militärputsch am 19. Juni 1965 die gewählte Regierung. Ben Bella wurde verhaftet, in ein geheimes Gefängnis gebracht und es kam zu einer Neubildung der Regierung. Bis 1982 lebte er dann unter Hausarrest und konnte erst nach dessen Aufhebung ins Exil in die Schweiz gehen. Im Jahre 1990 durfte er nach Algerien zurückkehren. Hier bemühte er sich darum, die demokratische Bewegung Algeriens wieder ins Leben zu rufen. Doch nach dem Abhalten demokratischer Wahlen wurde das Land erneut durch Militärführer in einen Bürgerkrieg gestürzt. Die Wahlen wurden annulliert und die Partei Islam Salvation Front (FIS), Gewinner der Wahlen, wurde verboten. Mitte der 1990er Jahre nahm er dann vom Ausland aus in Rom wieder Gespräche mit anderen algerischen Oppositionsführern auf, um den Bürgerkrieg im Land zu beenden. Insgesamt blieb Ben Bella in diesen Jahren ein Kritiker des bestehenden Systems in Algerien.  Ben Bella war viele Jahre gewählter Präsident der "International Campaign Against Aggression on Iraq". Im Widerspruch zu seinem im Land praktizierten Ein-Parteien-System setzte er sich in seinen letzten Jahren für Demokratie in Algerien ein. Bis zuletzt war er Vorsitzender eines Weisenrates der Afrikanischen Union (AU), der den Zweck verfolgt, bewaffnete Konflikte zu vermeiden oder aber, wenn sie ausgebrochen waren, zu lösen.  Am 11. April 2012 starb Ben Bella in Algier nach einem Krankenhausaufenthalt im Alter von 93 Jahren. Er war zwischen dem 12. und 13. April aufgebahrt und wurde am 13. April bestattet auf dem "Carré des Martyrs" auf dem Al-Alia-Friedhof in Algier. Eine achttägige Staatstrauer wurde angeordnet. Zu seinem Begräbnis waren die Premierminister von Mauretanien und Marokko sowie die Präsidenten von Saharaui und Tunesien anwesend.

Familie.

Ben Bella war seit 1971 mit der Journalistin Zohra Sellami verheiratet. Das Paar adoptierte zwei Töchter, Mehdia und Nouria.

Ahmed Ben Bella (* 25. Dezember 1918 in Marnia in Algerien nahe der marokkanisch-algerischen Grenze; † 11. April 2012 in Algier; ) war ein algerischer Politiker, Kämpfer für die Unabhängigkeit und von 1962 bis 1965 erster Staatspräsident seines Landes.

艾哈迈德·本·贝拉( ;1916年-12月25日-2012年-4月11日,阿尔及利亚军人、革命家及政治家,民族解放阵线(FLN)领袖,1962年至1965年任阿尔及利亚总统,被誉为阿尔及利亚的国父。


Herkunft und theologische Bedeutung.

Der Ruf stammt aus der griechischen Liturgie der Ostkirche – dort Einwurf der Gemeinde in den großen Litaneien (Fürbitten) – und wurde um 500 ohne Übersetzung in die römische und danach in andere westliche Liturgien übernommen.  „Kyrie eleison“ war in vorchristlicher Zeit ein gebräuchlicher Huldigungsruf für Götter und Herrscher. Im spätantiken Hofzeremoniell wurde der Kaiser mit diesem Ruf begrüßt, wenn er den Raum betrat. Die Juden der griechischsprachigen Diaspora hatten den Kyrios-Titel auf den Gott Israels bezogen (als Übersetzung für "Adonai" „Herr“, vergleiche JHWH). "Kyrios" wurde im frühen Christentum zur zentralen Hoheitsbezeichnung Jesu Christi (vgl., ). In der öffentlichen Akklamation und dem Bekenntnis des Kyrie zu Beginn der Eucharistiefeier setzten die Christen sich betont vom Kaiserkult und vom Kult anderer Götter ab. Die Alternativform Christe eleison ( "Christus, erbarme dich!") entstand in Rom. Es entwickelte sich eine bis zu neunfache Kyrie-Litanei, die jahrhundertelang auch trinitarisch gedeutet wurde als Anrufung des Vaters, des Sohnes und des Heiligen Geistes (vgl. Kyrielieder der Reformation).

Kyrie eleison im Gottesdienst.

Heilige Messe und evangelischer Gottesdienst.

Das "Kyrie eleison" wird zu den gleichbleibenden Teilen der Heiligen Messe ("Ordinarium Missae") gerechnet. Im Eröffnungsteil der Heiligen Messe oder des evangelischen Gottesdienstes kann das "Kyrie" dem allgemeinen Schuldbekenntnis folgen oder auch mit diesem verbunden sein. Aus dem Huldigungsruf wird in diesem Fall ein Erbarmensruf. Es kann griechisch oder deutsch gesprochen werden.  Vielfach wird es auch gesungen, gegebenenfalls im Wechsel zwischen Chor bzw. Kantor und Gemeinde. Je nach Gottesdienstanlass und Zeit im Kirchenjahr können kurze Texteinschübe (Tropen) verwendet werden. Bei diesen Anrufungen handelt es sich nicht um Fürbitten, sondern um Lobpreis. Jesus Christus wird für seine Heilstaten gepriesen. Gleichzeitig stellt das Kyrie einen Bittruf um Gottes Erbarmen dar.  Nach dem Kyrie folgt an Sonntagen außerhalb von Advents- und Fastenzeit sowie an Festen das "Gloria" (lat. für „Ehre sei Gott“).

Beispiele für Texteinschübe.

Es gibt zahlreiche Variationen des Kyrie, die je nach Anlass und Kirchenjahr Verwendung finden, so zum Beispiel:  oder  Der Ursprung für solche Kyrie-Litaneien findet sich in der "deprecatio Gelasii".

Orthodoxie.

In der Liturgie der orthodoxen Kirchen gibt es an mehreren Stellen zum Teil vielteilige Kyrie-Litaneien. Mit einem zwölffachen "Kyrie eleison" wird jede Hore der byzantinischen Tagzeitenliturgie eröffnet, die kleinen Horen schließen mit einem vierzigfachen "Kyrie eleison". In der Göttlichen Liturgie erscheint das dreifache "Kyrie eleison" als Antwort auf die einzelnen Anrufungen der Ektenieen. Das "Christe eleison" ist jedoch eine westliche Erweiterung und in der byzantinischen Liturgie nicht gebräuchlich.

"Kyrie eleison" und "Pater noster" als Gebetseinleitung oder -schluss.

In der mittelalterlichen Liturgie trat das drei- oder neunfache "Kyrie/Christe eleison" mehrfach auf, und zwar als Gebetsschluss nach einem Psalm in folgendem Aufbau: Solche Gebetssequenzen gab es beispielsweise im Rahmen der Vorbereitung des Priesters auf die Messfeier und beim Anlegen der Paramente, beim Stufengebet zwischen dem Psalm 42 "Iudica me", ("Schaffe Recht mir, Gott") und dem Confiteor, und beim Auszug des Priesters aus der Kirche. Dies war jedoch nicht durchgehend so, sondern phasenweise und regional sehr unterschiedlich. Spätestens mit der Liturgiereform des Zweiten Vatikanischen Konzils sind solche Formen entfallen.  Im Stundengebet ist dieselbe Abfolge von Gebeten ebenfalls seit dem 8. Jahrhundert (Amalarius) bezeugt: (IV, 2), und Amalarius bezeugt (III, 6), ("dass nach jedem Vollzug des Stundengebets das Kyrie eleison vor dem Gebet des Herrn folgt, wie es in der Matutin und der Vesper geschieht"). Später wurde dies auf Wochentage beschränkt ("preces feriales"), dann auf die Werktage der Advents- und Fastenzeit, seit 1955 nur noch für Mittwoch und Freitag im Advent und in der Fastenzeit. Mit der Neuordnung des Stundengebets nach dem Zweiten Vatikanischen Konzil ist die Gebetssequenz wieder für Laudes und Vesper an allen Tagen vorgesehen: nach dem Benedictus bzw. Magnificat folgen die Fürbitten, dann das "Kyrie eleison" (oder eine andere Überleitung), das "Vater unser" und die Oration.  Auch manche lutherischen Gebetsordnungen für das Morgen- und Abendgebet haben eine ähnliche Form: dreimaliges Kyrie eleison, Pater noster, Bitten, Oration.

Kyrie eleison ( oder später "kírië eléison" „Herr, erbarme dich!“) ist der Anfang einer kurzen, in der Regel dreigliedrigen Litanei, die zu verschiedenen Anlässen in der christlichen Liturgie gesungen wird. Am bekanntesten ist das "Kyrie eleison" als Bestandteil der Eröffnung des Gottesdienstes. Auch Litaneien wie die Allerheiligenlitanei oder die Lauretanische Litanei beginnen mit dem Kyrie-Ruf.

《垂怜经》(又译怜悯颂,,,意即求主怜悯),是基督教用于礼拜仪式的一首诗歌,亦是一般弥撒曲中的第1个乐章。


Leben.

Elternhaus, Kindheit und Jugend.

Camilles Vater, "Abraham (Frederic) Gabriel Pissarro" stammte aus einer marranischen Familie aus Bragança in Portugal und war als Kind mit seinen Eltern vor der Inquisition nach Bordeaux geflüchtet. In Bordeaux existierte eine große Gemeinde sefardischer Juden. Camilles Mutter, Rachel Manzano-Pomié, hatte spanische Vorfahren und stammte aus der Dominikanischen Republik. 1824 wanderte die Familie des Vaters nach den Antilleninseln aus. In Charlotte Amalie, der Hauptstadt von Dänisch-Westindien auf St. Thomas, gab es eine der ersten jüdischen Gemeinden der Neuen Welt. Dort betrieb der Vater eine Eisenwarenhandlung.  Die Familie unterhielt weiterhin feste Verbindungen nach Bordeaux. Im Alter von zwölf Jahren schickte man Camille Pissarro in ein Internat in einen Vorort von Paris. Er zeigte bereits in diesem Alter großes Interesse am Zeichnen und sein Zeichenlehrer Auguste Savary, gleichzeitig Rektor und Gründer seiner Schule und ein angesehener Salonmaler, bestärkte Pissarro in dieser Neigung. Pissarro füllte seine Hefte mit Zeichnungen von Palmen und Plantagen seiner Heimat.  1847 holte sein Vater ihn zurück nach Westindien, um ihn in das Geschäft der Familie einzuführen. Pissarro zog es jedoch vor, jede freie Minute am Hafen zu verbringen und zu zeichnen. Dort begegnete er dem dänischen Maler Fritz Melbye, der trotz des Altersvorsprungs von nur vier Jahren schon ein arrivierter Maler war, der mehrmals in Kopenhagen ausgestellt hatte. Melbye erkannte Pissarros Talent und ermutigte ihn. Trotz des Widerstands seines Vaters schloss sich Pissarro Melbye an, als dieser 1852 nach Venezuela weiterreiste.

Der junge Künstler.

In Caracas mieteten sich Melbye und Pissarro gemeinsam ein Haus und Pissarro zeichnete das Stadtleben, den Markt und die Gebäude, die Tavernen, aber auch das ländliche Leben und die Vegetation in der Umgebung. 1854 kehrte er nach St. Thomas zurück. Schließlich gelang es ihm, seinen Vater zu überzeugen, ihn bei der Entscheidung, das Leben der Malerei zu widmen, zu unterstützen. Im September 1855 verließ er endgültig St. Thomas und reiste nach Paris. Bei der dortigen Weltausstellung konnte er nahezu 5.000 Werke der Malerei bewundern, unter anderem Bilder von Eugène Delacroix, Jean-Auguste-Dominique Ingres und Camille Corot.  Pissarro wurde Schüler von Corot. Er suchte auch den Maler Anton Melbye, den Bruder von Fritz Melbye, auf. Vom Vater gedrängt, nahm er auch Unterricht bei Meistern der École des Beaux-Arts, doch deren dogmatischer Ansatz sagte ihm nicht zu. Stattdessen arbeitete er lieber im Kreise junger Kollegen, die sich in den Cafés trafen und dort über den Realismus und die Malerei im Freien debattieren. 1858 begann er, sich diese Themen anzueignen, und malte in den Wäldern nördlich von Paris. Eines dieser Bilder, "Landschaft bei Montmorency", wurde zum Salon von 1859 angenommen, fand dort jedoch keine große Beachtung.  1857 zogen seine Eltern zurück nach Frankreich. Pissarro wohnte wieder bei ihnen in deren Haus in Montmorency. 1859 kam Julie Valley als Bedienstete in den elterlichen Haushalt. Camille und sie begannen ein Verhältnis, aus dem zwei uneheliche Kinder hervorgingen. 1859 begegnete Pissarro an der Académie Suisse, einer freien Malschule, Claude Monet und Paul Cézanne.

Die mittleren Jahre.

Mitte der 1860er Jahre begann Pissarro, sich von seinem Lehrer Corot zu lösen und seinen eigenen Stil zu finden. 1863 zeigte Pissarro auf dem ersten Salon des Refusés Gemälde und fand bei den Kritikern lobenswerte Erwähnung. 1866 und 1868 wurden jeweils zwei seiner Bilder zum Salon zugelassen. Der junge Kritiker Émile Zola fand Gefallen an ihnen und lobte sie überschwänglich. Besonders hob er die Gewissenhaftigkeit des Künstlers Pissarro hervor, der sich nur der Wahrheit verpflichtet sehe. Diese Erfolge bei der Kritik bedeuteten jedoch mitnichten Erfolge bei Käufern und Händlern. Pissarro geriet in finanzielle Not und musste sich den Lebensunterhalt mit dem Bemalen von Markisen und Rollos verdienen.  Weniger bekannt ist die soziale und politische Seite Pissarros: In seinen Zeichnungen stellt er in realistischen, bisweilen an Daumier erinnernden Ausdrucksformen die Lebensumstände armer Menschen dar. Er bekannte sich zum Anarchismus und beschäftigte sich mit Pierre-Joseph Proudhon.  1869 und 1870 arbeitete er eng und regelmäßig mit seinen Freunden Claude Monet und Pierre-Auguste Renoir. Oft stellten sie ihre Staffeleien nebeneinander auf und malten gemeinsam die gleichen Motive, wobei jedoch jeder seinen eigenen Stil bewahrte. Im Gegensatz zu Monet bezog Pissarro Menschen und Passanten viel stärker in seine Gemälde ein: Orte, Landschaften und Straßen sind bei ihm fast immer wesentlich mitbestimmt von arbeitenden, miteinander sprechenden oder flanierenden Menschen.  Im November 1870 floh er vor dem Deutsch-Französischen Krieg nach London, nachdem er zuvor seine Familie in der Bretagne untergebracht hatte. Fast seine gesamte Bildproduktion musste er in Louveciennes bei Paris zurücklassen. In London traf er Monet wieder, der ebenfalls vor dem Krieg dorthin geflohen war. Der Kunsthändler Paul Durand-Ruel wurde auf ihn aufmerksam und kaufte ihm vier seiner Bilder ab, hatte jedoch seinerseits keinen Erfolg mit dem Weiterverkauf.  Am 14. Juni 1871 heiratete Pissarro in Croydon südlich von London seine Geliebte Julie Vellay, die inzwischen mit dem dritten Kind von ihm schwanger war. Ende dieses Monats kehrte er nach Frankreich zurück und musste erfahren, dass ein Teil seiner Bilder von deutschen und französischen Soldaten zertrampelt worden war. Sie hatten sie im Garten als Teppich ausgelegt, damit ihre Stiefel nicht schlammig werden. Pissarro ließ sich davon nicht entmutigen, sondern arbeitete in den Folgejahren produktiver denn je. Besonders intensiv arbeitete er mit Paul Cézanne zusammen; beide beeinflussten sich sehr stark gegenseitig in ihrer künstlerischen Entwicklung. In finanzieller Hinsicht schöpfte er Zuversicht, als im Januar 1873 seine Gemälde auf einer Auktion hohe Preise erzielten, trotzdem hatte er danach kaum Einnahmen und war Ende desselben Jahres wieder mittellos.  1874 gehörte er zu den treibenden Kräften, die die erste Impressionisten-Ausstellung organisierten. Das Ergebnis der Kritik war enttäuschend und Pissarros Einnahmen aus der Ausstellung betrugen nur 130 Franc. In den 1870er Jahren kämpfte Pissarro verzweifelt um Verkäufe und um den schieren Lebensunterhalt für sich selbst und seine Familie.  Pissarro war ein überzeugter Verfechter des Austauschs und der Zusammenarbeit zwischen Künstlern und beteiligte sich an sämtlichen weiteren Impressionisten-Ausstellungen bis 1882.

Die späten Jahre.

Mitte der 1880er Jahre lernte er die jungen Künstler Paul Signac und Georges Seurat kennen. Er interessierte sich für die Farbenlehre und adaptierte deren pointillistische Malweise. Er arbeitete mit reinen, unvermischten Komplementärfarben, die er in immer kürzeren Pinselstrichen einsetzte, um eine Vermischung der reinen Farben zu einer Gesamtharmonie zu erreichen. 1886 stellte er gemeinsam mit Signac, Seurat und seinem Sohn Lucien in einem separaten Raum auf der Ausstellung der Unabhängigen aus. Trotz wohlwollender Kritiken blieb ihm abermals der Durchbruch beim Käuferpublikum versagt.  Mit der Zeit fühlte er sich auch eingeengt durch die Verfahrensregeln des Pointillismus. Hatte er sich noch im April 1887 in einem Brief an Signac als Adepten der neuen Kunst bezeichnet, so klagte er bereits Juli desselben Jahres, dass sie ihm zu zeitraubend sei. Um 1890 herum wendete sich Pissarro wieder „seinem“ ursprünglichen, freieren Impressionismus zu.  1892 gelang ihm endlich der Durchbruch: mit einer großen Retrospektive bei seinem Förderer, dem Kunsthändler Durand-Ruel. In den letzten zehn Jahren seines Lebens malte er eine Serie von Stadtbildern aus Rouen, Dieppe und Paris. Als er 1903 starb, hinterließ er eine riesige Zahl an Bildern. Seit 1980 befindet sich in Pontoise ein Musée Camille Pissarro.

Pissarros Interesse am Anarchismus.

In den 1880er Jahren lernte Pissarro Paul Signac und Georges Seurat kennen. Er beschäftigte sich zudem, wie viele Neo-Impressionisten, mit den Ideen des Anarchismus. Er entwickelte persönliche Bekanntschaften mit Émile Pouget, Louise Michel und Jean Grave. Nach dem Attentat durch Caserio wurde Pissarro von der Polizei gesucht.  Er floh nach Belgien, wo er auf Élisée Reclus und Henry van de Velde traf. Pissarro hatte van de Velde 1894 in Belgien kennen gelernt. Im März 1897 schrieb er van de Velde einen Brief, in dem er über seine Bekehrung zum Neo-Impressionismus und über seine Abkehr von dieser malerischen Methode darlegte.  Nach seiner Rückkehr nach Frankreich veröffentlichte er in "Les Temps nouveaux" und engagierte sich während der Dreyfus-Affäre gegen Antisemitismus.  1889 trat er dem Debattierclub "Club de l’Art Social" bei und abonnierte anarchistische Zeitungen wie Le Père Peinard, Le Révolté, "Le Prolétaire", Les Temps nouveaux, in denen auch Illustrationen von ihm veröffentlicht wurden. Er unterstützte die Zeitungen teils auch finanziell und half den Familien verfolgter oder inhaftierter Anarchisten. In seinem Federzeichnungszyklus Turpitudes sociales (Soziale Schandtaten) drückte Pissarro seine Verachtung für die Ausbeutung der Arbeiter und für die Pariser Gesellschaft aus.

Pissarro und die Dreyfus-Affäre.

Pissarros Interesse an den politischen und gesellschaftlichen Folgen der Dreyfus-Affäre war das zentrale Thema zahlreicher Briefe an seinen Sohn Lucien. Am 19. November 1898 schrieb er: „"Gestern, als ich zu Durand-Ruel ging, um fünf Uhr, geriet ich auf den Boulevards mitten in eine Horde von Gymnasiasten, hinter denen Strassenjungen hinterherliefen, und die schrien: „Tod den Juden! Nieder mit Zola!“ Ich bin mitten durch die Gruppe hindurchgegangen bis zur Rue Laffitte. Sie haben mich nicht einmal für einen Juden gehalten. Von allen Seiten hagelt es Proteste gegen das Dreyfus-Urteil. Die ganze Intelligenz protestiert; und die Sozialisten veranstalten Versammlungen."“ Die Spaltung seines Kreises von Kollegen und zum Teil engen Freunden in der Folge der Dreyfus-Affäre traf ihn zutiefst. Vor allem quälte ihn das Zerwürfnis mit Edgar Degas, mit dem er eng befreundet gewesen war. Pissarro, Monet, Signac und Vallotton und besonders vehement der Dichter und Kritiker Émile Zola („J’Accuse...!“), unterstützten Dreyfus. Auf der gegnerischen Seite standen Degas, Cézanne, Renoir und Armand Guillaumin. Im ganzen Land brachen anti-jüdische Proteste aus und Zola wurde wegen Verleumdung angeklagt und verurteilt. Er konnte sich seiner Inhaftierung nur durch die Flucht nach England entziehen.  Im Zuge der Dreyfus-Affäre verließ Pissarro 1894 erneut Frankreich und ging nach Belgien, kehrte aber später wieder nach Paris zurück.

Werke (Auswahl).

1939 erschien in Paris das Werkverzeichnis (Catalogue raisonné) mit der Auflistung von 1316 Ölgemälden und mehreren Hundert weiteren Werken. 2005 gab das Wildenstein Institute ein neues, umfassenderes Werkverzeichnis mit jetzt 1528 Ölgemälden heraus, das alle von 1939 enthielt und neue Entdeckungen und neue Erkenntnisse in der Genese des Künstlers hinzufügte.  Für die Werke des Künstlers werden heute bis zu 19 Millionen Pfund Sterling bezahlt.

Jacob Abraham Camille Pissarro (* 10. Juli 1830 in Charlotte Amalie, Dänisch-Westindien heute: Amerikanische Jungferninseln; † 12. November 1903 in Paris) war einer der bedeutendsten und produktivsten Maler des Impressionismus. Er ist der Stammvater der Künstlerfamilie Pissarro.

卡米耶·毕沙罗(Camille Pissarro,1830年-7月10日-1903年-11月13日),是一位丹麦裔法国的印象派、新印象派画家。毕沙罗喜好写生,画了相当多的风景画,他的后期作品是印象派中点彩画派的佳作,此外,毕沙罗的人像画也有他特殊的风格。