Utredningen av universitetssjukhusen i Morecambe Bay NHS Trust fann 20 stora misslyckanden från 2004 till 2013 på Furness General Hospital.
Den kallade de påverkbara händelserna "allvarliga och chockerande".
Och den kritiserade det bredare NHS för det sätt på vilket den hade övervakat och reglerat händelser på sjukhuset.
Hälsominister Jeremy Hunt sade i underhuset att tragedin var "en andra Mid Staffs", om än i mindre skala.
Som ett eko av undersökningarna i Stafford Hospital-skandalen sade den oberoende rapporten att de problem som upptäcktes utgjorde ett "samtidigt misslyckande för ett stort antal system på nästan alla nivåer, från arbetsavdelningen till de nationella organens högkvarter".
Hunt gjorde många rekommendationer och sade att tragedin "måste stärka vår beslutsamhet att åstadkomma verkliga och varaktiga kulturförändringar så att dessa misstag aldrig upprepas".
Han har utsett Dr Mike Durkin, nationell chef för patientsäkerhet vid NHS England, att utarbeta nya riktlinjer om rapportering av allvarliga incidenter samt att inrätta ett oberoende nationellt team som kan fortsätta med snabba faktasökningsuppdrag på "ingen skuldgrund" så snart som problem uppstår.
Och han har bett professor sir Bruce Keogh, medicinsk chef för NHS England, att se över de professionella uppförandekoder för läkare och sjuksköterskor för att se till att misstag rapporteras, inte döljas.
Den undersökning som leddes av dr Bill Kirkup, en före detta högre hälsovårdstjänsteman, fann:
Trots de misslyckanden som inleddes 2004 och fortsatte under hela perioden, inklusive fem större incidenter 2008, var det först 2011 som frågorna vid Furness General uppmärksammades i större utsträckning.
Detta var efter stark kritik från en rättsläkare som undersökte döden av nyfödda Joshua Titcombe. Rättsläkaren styrde Joshua hade dött av naturliga orsaker i 2008 men barnmorskor hade upprepade gånger missat tillfällen att upptäcka och behandla en allvarlig infektion.
Vid den här tiden kom det fram en rapport som tilliten själv hade beställt. Det producerades i början av 2010 men "suppressed" av förtroende.
Men innan dess hade förtroendet misslyckats med att agera vid tidigare incidenter och till och med förvrängt det sätt på vilket information lades fram för förhör.
Vem misslyckades på Furness?
CQC, den regionala hälsovårdsmyndigheten och ombudsmannen hade inte heller agerat korrekt i enlighet med vad de visste.  Det fanns kunskap om fem större incidenter under 2009 som förtroende hade avslöjat dem som en del av sin ansökan om stiftelse förtroende status, som är reserverad för elit truster.
Men tillsynsmyndigheterna vidtog inte de åtgärder som krävdes för att till fullo undersöka vad som hade hänt, och förtroendet fick grundstatus i september 2010.
Dr Kirkup sa: "Detta var en oroande katalog över missade möjligheter."
Hans undersökning ger 44 rekommendationer, bland annat:
Sex barnmorskor är redan på väg före NMC senare i år - och en sjunde håller på att undersökas.
Samtidigt fortsätter en polisutredning om Joshua Titcombes död, och arbetsmiljöverket undersöker fallet.
Pearse Butler, ordförande för Morecambe Bay Trust, sade: " Tilliten har gjort några mycket allvarliga misstag.
"Mer än att samma misstag upprepades. Av dessa skäl ber jag utan förbehåll de berörda familjerna om ursäkt för förtroendet. Jag är djupt ledsen att så många människor har lidit."
Hon sa att förtroendet skulle se ut att lära sig läxan av vad som gick fel. Hon sa att det fanns ett nytt ledarskapsteam på plats och att extra personal redan hade tillträtt.
Föräldrar makt föranledde barnmorska översyn
James Titcombes son Joshua var nio dagar gammal när han dog av sepsis. Han föddes på Furness sjukhus och flyttades till två andra sjukhus innan han dog i Newcastle.
"Vi frågade upprepade gånger om Joshua skulle ha antibiotika och vi fick höra "Nej, han inte [behövde några]", sade Titcombe.
"Han var väsande, och han matade inte ordentligt, och min fru ringde nödklockan eftersom han grymtade.
"Och varje gång fick vi veta att Joshua mådde bra och att det inte fanns något att oroa sig för. På inget stadium var en läkare någonsin kallas."
Därefter försvann Joshuas framstegsplan, aldrig för att återuppstå, och rättsläkaren sade senare att det fanns en misstanke om att det kan ha blivit avsiktligt förstört.
När det gäller rapportens publikation sade Titcombe: " Jag tror att jag också känner mig djupt ledsen, arg och rättfärdigad, allt på samma gång.
"För mig beskriver denna rapport verkligen hur förebyggande Joshuas död var. Jag inser verkligen nu när vi talar om missade möjligheter i detta betänkande, att för mig innebär det att inte ha en sexåring."
En "dödlig blandning" av misslyckanden på ett Cumbrian sjukhus ledde till onödiga dödsfall av 11 spädbarn och en mor, en undersökning har styrt.