Teresa Dennett, 58, behövde opereras efter en stroke och rättsläkaren drog slutsatsen att "det är troligt att hon skulle ha överlevt" om operationen pågick.
Nottinghams universitetssjukhus sa att intensivvårdsavdelningen var full och föreslog att hon skulle åka till Sheffield.
Men NHS England sade en brist på sängar var inte en anledning till att vägra godkännande.
Live uppdateringar och mer från Nottinghamshire.
Döden belystes av Heidi Connor, biträdande rättsläkare för Nottinghamshire, som har skrivit en så kallad förordning 28-rapport som syftar till att förhindra framtida dödsfall.
Hon har skickat rapporten till cheferna för NHS England och två av de sjukhus truster som var inblandade, efter förhöret i Nottingham som avslutades den 6 januari.
Hon skrev: " Enligt min mening finns det en risk att framtida dödsfall inträffar om inte åtgärder vidtas.
"Det stod klart att det inte fanns något skriftligt protokoll på plats för att fastställa en tydlig väg för remittering för akut neurokirurgi."
Under tiden sade Royal College of Surgeons att det var "sadned" av döden och har uppmanat NHS England att granska sängkapaciteten inför nedskärningar.
Som svar på Regulation 28 rapport Prof Sir Bruce Keogh, NHS Englands National Medical Director, har skrivit till medicinska chefer påminner dem om nationella riktlinjer.
Han hänvisade till Society of British Neurological Surgeons vård kvalitet uttalande (2015), där det står: " Bristen på kritiska vårdsängar får inte vara en anledning till att vägra inresa för patienter som kräver brådskande kirurgi."
Men som bevis hördes förhöret om att anta samhällets uttalande var frivilligt, många av de neurokirurger som var inblandade i fallet hade inte hört talas om detta uttalande tidigare, och några beskrev det som "spirande".
NHS England måste svara rättsläkaren senast den 30 juni.
Rättsläkaren skickade sin rapport till cheferna för Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) och Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH), som måste svara senast den 31 mars.
NUH sade: "Vi framför våra kondoleanser till Dennetts familj och ber om ursäkt för att vi inte kunde överföra henne till vår specialistavdelning omedelbart för att överväga operation.
"Vi arbetar med partnersjukhus för att säkerställa effektivare akutvård och överföring till specialistenheter i denna diagnos."
STH sade: " Om Nottingham hade bekräftat med oss att de inte kunde genomföra operationen, enligt de kliniska riktlinjerna, skulle vi ha opererat på Mrs Dennett i Sheffield oavsett sängtillgänglighet.
"Vi kommer att diskutera med Nottingham och King's Mill Hospitals de lärdomar som behöver läras när det gäller användningen av de kliniska riktlinjerna, så att chanserna för detta händer igen är begränsade."
King's Mill Hospital drivs av Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust, vars medicinska chef Dr Andy Haynes sade: " Rättsläkaren berömde med rätta vår medicinska registrator för att han gjorde allt han kunde för att underlätta en mycket svår situation."
Utredningen fick höra om ett föreslaget nytt arbetssätt där en patient som behöver en livräddande operation omedelbart skulle transporteras till sin lokala enhet.
Detta kan innebära en kritisk vårdsäng skulle behöva hittas för patienten efter operationen, även om det kräver omfattande "säng-juggling", som rättsläkaren kallade det.
I extrema fall kan postoperativ behandling ges någon annanstans.
En kvinna som dog efter ett sjukhus tog inte emot henne för neurokirurgi med hänvisning till brist på intensivvårdssängar, hörde en undersökning.