– 14 – TROUBLES PSYCHIQUES DE GUERRE (Voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation). Chapitre Ier : Principes généraux de l'expertise psychiatrique Section A Terminologie Un certain nombre de notions seront proscrites en raison de leur absence de signification précise, de leur coloration moralisatrice, voire péjorative : par exemple, la dystonie neurovégétative, le pithiatisme, la sinistrose. Le recours à des entités nosologiques archaïques ou ayant un sens quasi injurieux dans le langage courant, telles que neurasthénie, psychasthénie, spasmophilie, hystérie, paranoïa, débilité ou folie intermittente, sera soigneusement évité. A cet égard, l'expert tiendra compte du fait que le sujet est détenteur du libellé de son diagnostic et que, notamment, il pourra être amené à montrer son carnet de soins à des tiers. Aucune expertise ne se réduira à de simples données d'examen ni à des conclusions diagnostiques. Celles-ci devront s'appuyer sur une démarche logique, rigoureuse, claire, aisément compréhensible par tous. Le dossier antérieur, les allégations de toutes origines feront l'objet d'une étude approfondie et critique. Ainsi, l'existence d'erreurs antérieures manifestes devra être signalée et rectifiée. La classification internationale des maladies de l'Organisation Mondiale de la Santé, ci-après désignée par les initiales CIM, utilisée dans la partie analytique du barème doit être considérée par l'expert comme un outil de base ; il s'y reportera pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Le glossaire de cette CIM permet de définir sans ambiguïté l'ensemble de la terminologie sémiologique et syndromique. Une des erreurs logiques le plus fréquemment rencontrée et qui est absolument inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des désordres psychiques qui ne sont pas entièrement expliqués par le service (fait survenu par le fait du service ou à l'occasion du service). Il convient, quand cette situation se présente : – de décrire cet état, préciser en quoi il est pathologique et comment il a évolué ; – de démontrer le mode exact de relation avec le trouble présenté (aggravé ou nouveau) par un raisonnement pathogénique. Il est des cas (comme la névrose traumatique par exemple) où : – il n'existe aucun état pathologique antérieur ; – une vulnérabilité préexistante n'a aucun rapport avec la survenue d'un syndrome psycho-traumatique ; – une vulnérabilité psychique a pu simplement assombrir le pronostic du syndrome, sans l'expliquer d'aucune manière. La notion d'une causalité directe et déterminante avec le ou les faits de service suffit à établir l'imputabilité au service. La discussion doit s'appuyer sur une véritable argumentation. Ainsi, la négation de l'existence d'un trouble ne saurait uniquement reposer sur le caractère subjectif de l'expression des plaintes : de même, la négation d'un lien avec le service ne saurait se fonder seulement sur le délai écoulé jusqu'à l'apparition des troubles ou sur l'absence de documents médicaux contemporains des faits évoqués. Section B Classification des infirmités Il est précisé qu'en pratique, sous le terme de désordres psychiques, la CIM décrit des syndromes. Par syndrome, il faut entendre l'ensemble des symptômes existant conjointement et constituant un état pathologique reconnaissable. Dans toute la mesure du possible, les symptômes seront groupés en syndromes car ils ne constituent pas chacun une infirmité distincte. Un sujet peut présenter plusieurs syndromes, car ceux-ci ne sont pas exclusifs : par exemple, un syndrome dépressif récurrent et un état de stress post-traumatique (névrose traumatique). Seront évités les amalgames hétéroclites tels que colopathie et dystonie neurovégétative, qui obscurcissent l'expertise et sont préjudiciables à une juste réparation. Section C Conditions d'examens du sujet en expertise Elles sont extrêmement importantes pour assurer la validité de l'évaluation clinique des conclusions et l'optimisation de la réparation : elles déterminent les attitudes des intéressés à l'égard de l'administration. L'accueil du postulant, les conditions matérielles de l'examen doivent faire l'objet d'une grande attention, permettant au sujet d'être considéré avec le respect dû à tout citoyen et non comme un être anonyme, objet d'une procédure de routine. L'attitude de l'expert doit être bienveillante, empreinte d'une certaine neutralité, et dépourvue de suspicion a priori. Il n'est pas de domaine médico-légal où l'expertise doive être plus strictement individualisée que dans celui de la discipline psychiatrique. Lors des examens médicaux, l'expert accomplit une tâche qui comporte indirectement une dimension thérapeutique. Un examen psychiatrique est nécessairement long (d'une durée qui ne saurait être inférieure à trois quarts d'heure). Il existe parfois plusieurs entretiens (deux à trois), sans compter les examens psychologiques souvent nécessaires et les examens paracliniques éventuels. Les témoignages des proches (famille, entourage) et/ou du médecin traitant seront éventuellement demandés par les moyens autorisés par la législation (y compris les enquêtes de notoriété). Il peut être utile d'indiquer à l'intéressé, sans pour autant lui lire les documents, le sens des conclusions, même si elles lui sont défavorables. Ceci permet d'éviter très souvent des griefs ultérieurs. Section D Conclusions En matière d'établissement de la preuve d'imputabilité par expertise psychiatrique, il n'est pas toujours possible en pratique de réunir les preuves classiques qui permettent d'affirmer sans ambages l'imputabilité (documents d'origine, fait unique de service immédiatement constaté, etc.). Dans les cas des névroses traumatiques de guerre, les difficultés pour l'établissement de la preuve peuvent résulter, d'une part, du fait que les sujets se confient parfois très difficilement à autrui, fût-il médecin, et, d'autre part, parce que le constat se fait avec des délais d'apparition assez souvent retardés. Il s'ensuit que l'expertise médicale peut accéder au rang d'élément parfois décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l'argumentation. Par son métier, l'expert connaît les différents types d'enchaînement causal affirmables pour tel ou tel trouble. Il lui appartient de les expliciter clairement afin d'être compris de tous et de faire en sorte que ses conclusions soient étayées par une argumentation médicale qui en justifie les termes. Ainsi, les autorités seront à même d'apprécier si, de l'ensemble des éléments du dossier, se dégage une force probante suffisante pour former leur conviction et de décider, en motivant leur décision sur ce point, que la preuve d'imputabilité est établie. Chapitre II : Aspects cliniques Section A Psychosyndrome traumatique (névrose traumatique) La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou collectif) doit être considérée comme une blessure et ne peut être assimilée, d'un point de vue structural, aux états névrotiques au sens classique attribué à ce terme en psychopathologie, qui constituent des maladies. Cependant, dans le cadre du travail d'expertise, elle constitue, comme les séquelles psychiques d'accidents ou de catastrophes du temps de paix, un état pathologique consécutif à des situations particulières (non exclusif de la possible association avec une agression physique contemporaine) ou lié à l'exposition à des situations de danger, soit exceptionnelles, soit apparemment banales, mais comportant toujours des répercussions psychologiques pour le sujet. Le mode évolutif de la névrose traumatique (principalement de guerre) et le rapport très particulier que le malade y entretient avec ses symptômes ont deux conséquences qui méritent d'être soulignées : le point de départ des troubles est rarement mentionné dans les documents médico-administratifs contemporains de l'événement traumatisant ; le moment où il fait l'objet de plaintes de la part du patient peut être très tardif, après des années d'évolution. L'événement traumatisant a, quand il s'est produit, souvent été minimisé par l'intéressé ou est passé inaperçu. C'est seulement dans les cas, peu nombreux, où il a été immédiatement suivi d'un épisode de bouleversement psychologique que l'on en trouve parfois une mention explicite dans les divers documents établis à cette occasion. Du reste, le délai qui sépare l'événement traumatisant de l'apparition du syndrome de répétition peut être de plusieurs années : c'est la classique période de latence. De surcroît, les sujets ne viennent se confier au médecin que lorsque les troubles entraînent pour eux une gêne ou une souffrance majeure, c'est-à-dire, dans de nombreux cas, longtemps après leur installation. La gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l'importance relative des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d'autres manifestations éventuelles (cf. " troubles névrotiques " et " troubles de la personnalité " ). Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes : cf. CHAPITRE III. Section B Troubles névrotiques Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation peut être contemporaine ou succéder à des faits de service ayant ou non entraîné, à l'époque où ils sont survenus, des manifestations psychiques aiguës (du type des troubles psychiques de guerre, par exemple). D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement dans certains cas. Ils représentent un handicap (conversion) ou une réduction des capacités adaptatives (phobies) pour le sujet, dont l'existence se réorganise d'une façon plus ou moins intense, proportionnellement à la gène fonctionnelle. 1. Troubles phobiques : – agoraphobie avec ou sans crises d'angoisse paroxystique ; – phobies sociales ; – phobies spécifiques (isolées). Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 2. Troubles anxieux : – crises d'angoisse paroxystique ; – troubles anxieux généralisés ; – troubles anxio-dépressifs (sans prédominance marquée, ni troubles anxieux ou dépressif associés). Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 3. Troubles obsessionnels : Ces troubles peuvent être caractérisés par la prévalence de manifestations soit obsessionnelles, soit compulsives, soit associées, dans un tableau correspondant à la classique névrose obsessionnelle. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 4. Manifestations de conversion : La non-existence d'une lésion anatomique ou fonctionnelle susceptible d'être entièrement à la source des symptômes est indispensable à l'affirmation du diagnostic de conversion. Toutefois, il convient de rappeler que si certains antécédents (traumatismes physiques ou blessures) ou affections médicales (arthrose) ne rendent pas compte des symptômes dans une corrélation anatomo-clinique, ils peuvent par contre constituer des points d'appel à partir desquels se développent les manifestations de conversion suivantes : – troubles mnésiques ( " amnésie " , état stuporeux) ; – troubles sensitifs et sensoriels (anesthésies, cécité, surdité) ; – troubles majeurs (paralysies, contractures) ; – autres symptômes de conversion. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 5. Hypocondrie névrotique : Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité et de la fixité de la plainte : cf. CHAPITRE III. Section C Troubles de la personnalité Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle (maladies, séquelles diverses de blessures, amputations, parfois présence de corps étrangers métalliques – balles, éclats d'obus) sont susceptibles d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d'existence antérieure, quelle que soit la forme qu'il ait pu présenter. De telles manifestations se font le plus souvent dans le sens d'une restriction, d'une réduction des capacités du sujet qui, au sein d'un vécu presque toujours douloureux, concourent à l'accentuation progressive de son inadaptation sociale. L'examen de la personnalité retiendra alors principalement : – des attitudes régressives et de dépendance affective ; – une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente ; – une répétition des situations d'échec, avec succession d'événements pénibles constituant les étapes d'un processus de désocialisation ; L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section D Etats schizophréniques et délires non schizophréniques au long cours Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou hallucinatoires). Toutefois, on ne peut plus actuellement retenir l'évolution continue d'un seul tenant comme un critère absolu de diagnostic pour ces états. Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui peuvent s'observer : – sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques de phases processuelles ou moments féconds (dont l'expression clinique est celle d'un état psychotique aigu), entre lesquels la production délirante ou hallucinatoire est très réduite, voire absente ; – sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps chez un malade de différents tableaux symptomatiques d'une affection (épisodes catatoniques chez un schizophrène paranoïde, par exemple) ou passage par des formes différentes d'états psychotiques chroniques (par exemple, évolution d'un état paranoïde vers un tableau cicatriciel plus structuré à prédominance interprétative et à thème de persécution prévalent ou inversement, désagrégation d'un délire systématisé dont la formulation devient floue et décousue) ; – sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées sous l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme dysthymique. On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle : – a) psychoses avec conversation de l'activité sociale ; – b) psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et l'activité, soit par l'évidence des troubles, soit par leur retentissement sur la sociabilité du malade. La continuité du traitement, tant chimiothérapique que psychothérapique (individuelle, institutionnelle ou sociale), est évidemment l'un des facteurs qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. Elle est toutefois d'appréciation délicate et l'expert devra tenir compte : – du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont inscrites dans sa symptomatologie même (par exemple, non reconnaissance du caractère morbide des troubles, réticence pathologique, réinterprétation délirante de la thérapeutique dans des thèmes de persécution ou d'empoisonnement) ; – de l'évolution générale des psychoses chroniques, qui demeure fréquemment péjorative, même sous l'effet d'une thérapeutique correctement conduite et suivie ; – des effets secondaires marqués de certains traitements (syndrome d'asthénie et de passivité des neuroleptiques d'action prolongée, notamment). c) psychoses nécessitant un séjour en milieu hospitalier de longue durée, quelles qu'en soient les modalités (hospitalisation libre ou par placement). L'élément fondamental d'appréciation demeure donc la gêne fonctionnelle et sociale plus que le simple constat d'une symptomatologie productive. Un syndrome hallucinatoire enkysté, une idée délirante tenace mais isolée peuvent être moins handicapants qu'un état d'apragmatisme chez un patient psychotique n'exprimant plus de propos délirants manifestes. 1. Schizophrénies : – paranoïde ; – hébéphrénique ; – catatonique ; – simple. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 2. troubles schizo-affectifs : – maniaque ; – dépressif ; – mixte. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 3. Délires non schizophréniques : – délire systématisé chronique (paranoïaque ou sensitif) ; – psychose hallucinatoire chronique ; – paraplégies. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section E Etats psychotiques aigus Ces états sont ou transitoires et résolutifs, ou inaugureront une évolution au long cours. Seule cette dernière peut faire l'objet d'une indemnisation. 1° Confusion mentale (quelle qu'en soit l'étiopathogénie). Evolution vers : – un état délirant à partir de la persistance d'idées postoniriques (cf. états schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours) ; – affaiblissement intellectuel (cf. états démentiels ci-après). 2° Psychoses délirantes aiguës (quelle qu'en soit l'étiopathogénie). Dans les cas de rechutes fréquentes ou d'évolution défavorable, se reporter à " Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours " . Section F Troubles de l'humeur Un épisode isolé résolutif n'est pas indemnisable. Si l'évolution devient périodique, on rentre alors dans le cadre des troubles bipolaires périodiques : se reporter à " Dépression ou manie récurrentes " ci-dessous. Si elle s'effectue vers des manifestations thymiques ou délirantes au long cours, se reporter à " Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours " ci-dessus. Enfin, certaines manifestations pathologiques de l'humeur, notamment dépressives, sont intégrées dans des troubles de la personnalité et seront donc mieux évaluées à partir de cette rubrique (cf. troubles de la personnalité). Les troubles de l'humeur comprennent différents aspects : – 1. Episode (ou état) maniaque ; – 2. Episode (ou état) dépressif ; – 3. Etat mixte ; – 4. Troubles bipolaires périodiques : dépression ou manie récurrentes. Bien qu'en principe ils ne s'accompagnent pas d'altération durable de la personnalité pendant les phases intercritiques, les troubles périodiques de l'humeur peuvent engendrer une gêne fonctionnelle en raison de l'intensité et/ou de la fréquence des accès, de la résistance éventuelle aux thérapeutiques (dont certaines peuvent être contre-indiquées), enfin de l'évolution à long terme qui parfois peut se faire vers des manifestations thymiques et/ou délirantes au long cours, Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section G Etats démentiels Les troubles observés résultent d'une agression physique directe ou indirecte du cerveau. La symptomatologie comprend une atteinte globale des fonctions cognitives, principalement de la mémoire, du langage et du jugement. Les altérations du contrôle émotionnel et le retentissement social sont manifestes. Le diagnostic différentiel avec d'autres tableaux, comme une confusion mentale traînante ou une dépression du sujet âgé, doit être effectué soigneusement. Des investigations complémentaires, notamment psychométriques, sont très souvent indispensables, surtout au début de l'affection, où le diagnostic peut être particulièrement difficile. L'appréciation de l'imputabilité s'effectue en fonction des circonstances étiologiques (traumatismes crâniens, intoxications, infections, misères physiologiques, états de dénutrition prolongés) survenus du fait ou à l'occasion du service. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section H Arriérations mentales Le quotient intellectuel sera évalué à la fois par des épreuves verbales et non verbales. L'expert mentionnera explicitement la ou les techniques utilisées (qu'il aura choisies et/ou pondérées éventuellement en fonction du contexte culturel). Les différents niveaux d'arriération sont définis comme suit : – 1. Arriération légère (Q.I. – 50 à 69) ; – 2. Arriération modérée (Q.I. – 35 à 49) ; – 3. Arriération sévère (Q.I. – 20 à 34) ; – 4. Arriération profonde (Q.I. inférieur à 20). Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Chapitre III : Indemnisation L'attribution des pourcentages d'invalidité en matière de troubles psychiques présente d'importantes difficultés de mesure. En général, il est possible de quantifier (par des échelles à intervalles ou ordinales relativement rigoureuses) à un degré d'invalidité dans le domaine somatobiologique proprement dit où l'expert s'appuie sur la notion d'intégrité physique (anatomique, physiologique et fonctionnelle). A la différence de la législation des accidents du travail, où le pourcentage d'invalidité mesure une diminution ou une perte de capacité de travail, celle des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre traduit, de manière chiffrée, une diminution de l'intégrité physique et générale de l'individu reposant sur une description de la symptomatologie. Une quantification dans le domaine psychopathologique présente des difficultés très spécifiques par rapport aux disciplines chirurgicales ou médicales. En matière de troubles psychiques, ces pourcentages seront utilisés comme un code. Les éléments de celui-ci constituent une échelle nominale, dont les différents termes reçoivent à la fois une définition précise et explicite, s'appuyant sur des critères simples et généraux définissant le niveau d'altération du fonctionnement existentiel. Dans cette échelle, en pratique expertale, on peut distinguer six niveaux de troubles de fonctionnement décelables, qui seront évalués comme suit : – absence de troubles décelables : 0 p. 100 ; – troubles légers : 20 p. 100 ; – troubles modérés : 40 p. 100 ; – troubles intenses : 60 p. 100 ; – troubles très intenses : 80 p. 100 ; – destruction psychique totale avec perte de toute capacité existentielle propre, nécessitant une assistance de la société : 100 p. 100. Une telle définition par critères permet d'indiquer aux experts et à l'administration les conditions minimales requises pour étayer les propositions concernant le taux d'invalidité, ceci permet d'éviter les estimations superficielles et constitue une référence commune à tous les experts ainsi qu'une base d'argumentation suffisamment transparente en cas de désaccord. Les critères développés ci-dessous correspondent à des situations assez typiques et moyennes reflétant la démarche clinique qui est surtout globalisante et ne procède jamais par des estimations à 5 p. 100 près, mais par niveau de 20 p. 100 sur l'échelle nominale. Ils offrent toute liberté à l'expert pour proposer des pourcentages intermédiaires, dans la mesure où tel cas particulier se situerait entre deux niveaux. L'expert pourra ainsi étayer son avis de manière rigoureuse. Il est précisé que ces pourcentages ne sont pas des repères sur une échelle analogique, étant donné : – l'hétérogénéité des éléments qui sont compris dans le terme d'intégrité psychique ; – le fait qu'une évaluation clinique relève d'un jugement et non d'une mesure physique. En fait, il s'agit de nombres indicatifs du degré de souffrance existentielle. Dans ce sens, un taux de 30 p. 100 ne signifie pas la moitié de 60 p. 100. Ce code particulier correspond à la nécessité d'un instrument d'évaluation utilisable à la fois par l'expert et l'administrateur. En pratique expertale, les critères constitutifs de l'évaluation de l'invalidité comprendront : – 1. La souffrance psychique : l'expert l'appréciera à partir de l'importance des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette souffrance est éprouvée consciemment ou non par le sujet et/ou perçue par l'entourage ; – 2. La répétition : elle s'exprime, au sens psychopathologique, par des troubles au long cours ou rémittents ; – 3. La perte relative de la capacité relationnelle et le rétrécissement de la liberté existentielle : ce troisième critère, consécutif dans une certaine mesure aux précédents, concerne le mode de relation à autrui et le degré d'inadéquation des conduites aux situations. Doivent être pris en compte également des critères positifs tels que : – la capacité de contrôle des affects et des actes ; – le degré de tolérance à l'angoisse et à la peur ; – l'aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l'expérience acquise ; – les possibilités de créativité, d'orientation personnelle et de projet. Ces critères sont indépendants de toute spécificité nosographique (nosographie : classification méthodique des maladies). Chacun peut faire l'objet d'une évaluation assez précise, voire d'une vérifiabilité ou d'une prédictivité. C'est la raison pour laquelle les pourcentages d'invalidité sont mentionnés indépendamment des descriptions cliniques. En cas de pluralité de troubles psychiques imputables, il sera procédé à une évaluation globale du taux d'invalidité du sujet. Le libellé correspondant regroupera la description des différents syndromes et/ou symptômes constitutifs de l'affection ainsi définie. DESIGNATION DES INFIRMITES POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 TITRE IV OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET STOMATOLOGIE FACE – 1 – Vastes mutilations Les pourcentages indiqués sont indépendants des pourcentages de défiguration (1) les uns et les autres doivent s'additionner. (1) Pour la défiguration, voir la rubrique Face au titre Oto-laryngologie et stomatologie. Perte de l'œil, l'orbite et le maxillaire supérieur d'un côté 80 80 Perte des deux maxillaires supérieurs, avec perte de l'arcade dentaire, de la voûte palatine et du squelette nasal 90 à 100 80 80 Perte du maxillaire inférieur dans la totalité de sa portion dentaire 90 à 100 65 Perte d'un maxillaire supérieur avec communication bucco-nasale et perte de la totalité de l'arc mandibulaire 100 80 80 Perte d'un seul maxillaire supérieur avec conservation de l'autre et conservation de l'arc mandibulaire 70 Perte d'un maxillaire supérieur avec communication bucco-nasale et perte de substance plus ou moins étendue de l'arc mandibulaire 70 à 90 65 (Pour apprécier ce dernier pourcentage, il convient de tenir compte du rapport des portions restantes des deux maxillaires : si elles se correspondent et portent encore des dents, l'invalidité est moindre que s'il n'y a plus concordance des fragments restant des arcades dentaires.) Dans tous les cas envisagés à ce chapitre, si les lésions cicatricielles ou des pertes de substance de la langue accompagnent les pertes osseuses, le pourcentage doit être porté à 100. Perte de la mâchoire inférieure en totalité et de la langue 80 80 – 2 – Mutilations limitées A. Maxillaire supérieur a. Pseudarthrose La pseudarthrose du maxillaire supérieur est rare : l'intervention chirurgicale, greffe ostéopériostique, qui donne d'excellents résultats, doit toujours être conseillée. Grande mobilité de la totalité du maxillaire supérieur (disjonction crâne-faciale), mastication impossible 60 à 80 65 Mobilité d'un fragment plus ou moins étendu du maxillaire supérieur, l'autre portion restant fixe, suivant l'étendue de la portion mobile et la possibilité de mastication 20 à 50 b. Perte de substance Voûte palatine seule, les arcades dentaires étant conservées, suivant l'étendue et le siège 10 à 30 Voûte palatine et voile du palais 40 à 60 65 Voûte palatine et une portion plus ou moins étendue de l'arcade dentaire, suivant l'étendue de la perte de substance de l'arcade, et l'importance de la communication avec le nez et le sinus maxillaire 30 à 60 65 (A son degré maximum, cette mutilation rejoint la perte totale du maxillaire supérieur.) Consolidation vicieuse : suivant le degré de l'engrènement des dents restantes et leur valeur de mastication 15 à 30 B. Maxillaire inférieur a. Pseudarthrose Vaste perte de substance osseuse, avec pseudarthrose très lâche et perte des dents ; il ne reste qu'une ou deux molaires sans engrènement avec leurs antagonistes 60 à 85 65 Pseudarthrose du corps du maxillaire moins étendue et moins lâche et il reste encore quelques dents sur les moignons permettant une certaine fonction de mastication 40 à 50 Dans ces cas, l'appareillage prothétique n'apporte qu'une amélioration esthétique : la greffe ostéopériostique, seule, apporte une amélioration fonctionnelle en permettant un appareillage utile. Pseudarthrose du corps du maxillaire peu étendue et serrée suivant le degré de conservation de la force masticatrice et suivant le coefficient dentaire 20 à 40 Pseudarthrose de la branche montante. Grosse perte de substance, pseudarthrose très lâche et déviation du maxillaire. Apprécier le degré de la force masticatrice et du trouble de l'articulé dentaire 20 à 40 65 Pseudarthrose serrée, perte de substance peu importante, faible déviation, mouvements conservés 10 à 20 5 à 10 b. Consolidations vicieuses Suivant le degré de l'engrènement des dents restantes et leur valeur de mastication 15 à 20 c. Articulation temporo-maxillaire Ankylose osseuse, immobilisant complètement le maxillaire inférieur, permettant à peine le passage des liquides 100 65 Luxation irréductible : apprécier le degré de gêne fonctionnelle en étudiant les mouvements possibles et l'engrènement dentaire dans l'occlusion maxima 10 à 50 33 Luxation récidivant suivant la fréquence et la gravité des récidives et suivant la gêne fonctionnelle 5 à 20 d. Constriction des mâchoires Rechercher la cause, lésions musculaires, brides cicatricielles ou constrictions psychiques. Constriction légère des mâchoires 0 Ouverture permettant le passage des aliments liquides et demi-liquides, ouvertures de 10 millimètres et au-dessous 20 à 60 Ouverture de 10 à 30 millimètres avec possibilité de mastication 5 à 20 20 à 30 Troubles surajoutés par brides cicatricielles labiales entravant l'hygiène buccale, la prononciation et cause d'autres désordres : perte de la salive etc. 20 à 50 e. Langue Amputation partielle de la langue avec très léger degré de gêne de la parole, de la mastication, de la déglutition 10 à 30 Amputation étendue avec gêne fonctionnelle 35 à 75 Amputation totale 80 Paralysie de la langue, sensibilité et mobilité. (Voir Neuro-psychiatrie, Bulbe et Nerfs crâniens) f. Voile du palais Paralysie du voile du palais, (Voir Neuro-psychiatrie, Bulbe et Nerf crâniens) g. Dents Rechercher l'origine de la perte des dents. La polycarie et la pyorrhée sont des affections constitutionnelles, leur aggravation est rarement imputable au service. Etudier aussi les conditions de la prothèse et le coefficient de mastication. La prothèse sera fournie au mutilé toutes les fois qu'elle sera possible et utile. a. Il reste un coefficient de mastication supérieur à 40 % et la prothèse est possible dans de bonnes conditions (1) 10 b. Coefficient de mastication inférieur à 40 %. Prothèse possible et fonctionnelle bonne (1) 10 à 20 c. Coefficient de mastication supérieur à 40 % mais prothèse difficile et fonctionnellement défectueuse (1) 10 à 20 d. Coefficient de mastication inférieur à 40 % et prothèse fonctionnelle insuffisante 20 à 40 (1) Le coefficient exact de mastication doit être produit, avec production du schéma odontologique. h. Fistule salivaire Persistante avec écoulement constant de la salive 10 à 30 Défiguration selon le degré d'importance 10 à 100 NEZ – 1 – Mutilations extérieures du nez Les mutilations du nez sont consécutives à des pertes de substances des parties constituantes du nez. Les mutilations de la pyramide nasale sont un des facteurs les plus graves de défiguration et un des plus difficiles à corriger. Indépendamment des souffrances d'ordre moral et des inconvénients professionnels qui peuvent en résulter, ces mutilations entraînent en règle générale des troubles respiratoires plus ou moins graves, soit en créant par atrésie un obstacle au courant d'air respiratoire, soit, au contraire, en déterminant une largeur anormale des fosses nasales, ce qui rend difficile l'expulsion des sécrétions et des croûtes par mouchage. On ne saurait envisager ici que les mutilations traumatiques, les mutilations par syphilis tertiaire ou par lupus ne pouvant être imputées au service militaire, en dehors de circonstances étiologiques très spéciales. Taux d'invalidité Les chiffres ci-dessous se réfèrent exclusivement aux troubles fonctionnels, la défiguration devant être indemnisée en sus (1). (1) Exemple : Destruction complète de la pyramide nasale : 1° Défiguration = 60 % 2° Troubles fonctionnels = 40 + 5 % = 78 %. Mutilation de l'aile du nez 10 Mutilation de la sous-cloison 10 Mutilation du lobule du nez 10 Destruction de la superstructure du nez (affaissement de la racine du nez) avec intégrité de la peau : possibilité d'opération esthétique suivant l'importance des troubles fonctionnels 15 à 20 Destruction de la superstructure du nez (affaissement de la racine du nez) avec altération du revêtement cutané : difficulté d'opération esthétique 30 Destruction de l'infrastructure du nez (disparition de l'auvent cartilagineux) : grosse difficulté d'opération esthétique 35 Destruction complète de la pyramide nasale 40 65 20 à 30 – 2 – Lésions sténosantes du nez 1° Associées à une mutilation extérieure du nez. Ajouter aux chiffres précédents : Sténose unilatérale 5 Sténose bilatérale 10 2° Sans mutilation extérieure du nez : La plupart de ces sténoses relevant de fractures de la cloison ou de synéchies peuvent être guéries au moyen d'une opération sans danger. Sténose unilatérale 0 à 10 Sténose bilatérale 0 à 20 – 3 – Anosmie La perte du sens olfactif peut être due : 1° Soit à un obstacle mécanique qui empêche le passage du courant aérien vers la fente olfactive : anosmie curable par un traitement chirurgical : 0 à 5 2° Soit à une paralysie traumatique du nerf olfactif : Il s'agit alors d'anosmie incurable 5 à 10 Il est très difficile d'établir la réalité d'une anosmie et encore davantage de fixer ses causes étiologiques, l'infirmité pouvant être antérieure au traumatisme. L'examen, sous l'influence de diverses odeurs, des modifications des mouvements du cœur et de la respiration, enregistrées sur un appareil de Marey, est le seul moyen objectif que nous ayons pour arriver à dépister la simulation. – 4 – Sinusites D'une façon générale, les sinusites par projectiles de guerre sont relativement plus graves et plus difficiles à guérir que les sinusites médicales (d'origine nasale ou d'origine dentaire). Elles s'accompagnent en règle générale de lésions d'ostéomyélite et la séquestration de l'os n'est pas rare ; elles se fistulisent souvent à l'extérieur. Le diagnostic se base sur l'existence d'une suppuration nasale généralement unilatérale, parfois bilatérale tachant les mouchoirs en jaune vert. Le diagnostic du sinus atteint se base sur les données de la rhinoscopie, qui décèle la présence de pus dans le méat moyen ou dans le méat supérieur ; sur les données de la transillumination de la face et sur celles de la radiographie. 1° Sinusites maxillaires. – Ces sinusites guérissent presque à coup sûr par une intervention chirurgicale sans danger. Taux d'invalidité Sinusite maxillaire unilatérale 0 à 5 Sinusite maxillaire bilatérale 0 à 10 Ces chiffres doivent être majorés de 5 à 10 % en cas d'ostéite ou de projectile inclus. 2° Sinusites frontales et fronto-ethmoïdales. – Les résultats thérapeutiques sont ici beaucoup plus infidèles et certaines de ces sinusites récidivent après les opérations chirurgicales les mieux conduites. Elles provoquent des céphalées violentes, des troubles de l'état général, peuvent déclencher des complications endocrâniennes graves (abcès du cerveau, méningite). En principe, la sinusite frontale isolée n'existe pas, elle s'accompagne toujours, à quelque degré, d'une infection de l'ethmoïde antérieur. Taux d'invalidité Sinusite fronto-ethmoïdale unilatérale 15 à 30 Sinusite fronto-ethmoïdale bilatérale 20 à 40 3° Sinusites sphénoïdales et sphéno-ethmoïdales postérieures. – La sinusite sphénoïdale s'accompagne généralement d'une infection des cellules ethmoïdales postérieures. Cette sinusite sphéno-ethmoïdale est relativement rare, elle peut être l'origine de céphalée rebelle, de troubles oculaires et de complications endo-crâniennes. Sa cure chirurgicale est relativement moins difficile que celle de la sinusite fronto-ethmoïdale. Taux d'invalidité Sinusite sphénoïdale unilatérale 10 à 20 Sinusite sphénoïdale bilatérale 20 à 30 – 5 – Crânio-hydrorrhée L'écoulement par la fosse nasale de liquide céphalo-rachidien peut être la conséquence d'un traumatisme grave ayant fracturé la lame criblée de l'ethmoïde. Le liquide rejeté examiné chimiquement est pauvre en chlorure et ne contient pas de sérum-albumine (à moins d'une réaction méningée surajoutée). Cette affection peut durer plusieurs mois ou même, exceptionnellement, plusieurs années, mais son pronostic est fatal à plus ou moins longue échéance. – Taux d'invalidité 100 – 6 – Rhinites croûteuses post-traumatiques ou par gaz On n'admettra l'origine traumatique qu'en cas de commémoratifs certains, après avoir exclu l'existence d'un ozène préexistant ou d'une syphilis nasale. Taux d'invalidité suivant l'uni ou la bi-latéralité des lésions 10 à 20 OREILLES Perte du pavillon sans lésion du conduit auditif 10 à 15 – 1 – Mesure de l'audition au cours de l'expertise La perte auditive résulte de deux éléments distincts, qui peuvent coexister ou non : la perte de sensibilité, facteur quantitatif, et la perte de sélectivité, facteur qualitatif. Dans le premier cas, le sujet entend et comprend sans suppléance mentale dès que le locuteur élève la voix au-dessus de son seuil d'intelligibilité globale, dans le second, le sujet ne comprend jamais sans effort, quel que soit le niveau d'intensité de la voix du locuteur. L'évaluation de la perte auditive s'effectue généralement par des procédés dits acoumétriques, ou au cours d'examens dits audiométriques. Les premiers consistent à déterminer la distance à laquelle est perçue la voix de l'examinateur, ou à mesurer le temps pendant lequel est perçu le son émis par les diapasons. C'est là un mode d'évaluation simple, rapide, ne nécessitant qu'une installation rudimentaire, mais donnant lieu à de nombreuses critiques en raison de ses imperfections susceptibles d'entraîner des erreurs d'appréciation : importance de l'ambiance sonore, difficulté pour l'expert d'éviter le réflexe d'élévation de la voix quand il s'éloigne du patient, articulation des mots variables avec chaque examinateur… L'audiométrie radio-électrique permet une précision bien supérieure et une appréciation uniforme d'une même hypoacousie quel que soit le médecin. L'audiométrie tonale recherche les seuils minimaux d'audition par voie aérienne et par voie osseuse de sons purs émis dans toute l'étendue du spectre fréquentiel. Ces seuils relevés sont transcrits sur un graphique. L'audiométrie vocale apprécie l'audition de mots ou de phrases ; elle étudie l'intelligibilité du langage et évalue donc plus précisément la valeur sociale de la surdité ; une courbe visualise les résultats obtenus. Il existe en principe une correspondance parfaite entre les données de l'acoumétrie et celles de l'audiométrie. En pratique cependant, en raison des imperfections ou des difficultés de l'acoumétrie, certaines discordances peuvent apparaître. Compte tenu des indications générales ci-dessus exposées, la question se pose de savoir quelle méthode utiliser, acoumétrique ou audiométrique. Lorsqu'il s'agit d'un premier examen de l'appareil auditif pour un malade jamais encore expertisé dans ce domaine (1), ou lorsqu'il s'agit d'un invalide atteint de surdité absolue des deux oreilles devant entraîner un pourcentage d'indemnisation de 100 % ou encore dans les cas d'hypoacousie importante un audiogramme sera obligatoirement pratiqué – et joint au dossier – concurremment à la mesure de la voix haute et de la voix chuchotée. Dans les autres cas, par exemple lors du renouvellement d'une pension pour hypoacousie faible déjà appréciée une première fois par audiométrie, l'acoumétrie pourra être utilisée seule. En cas de discordance entre les mesures acoumétriques et audiométriques, seules seront retenues les dernières, contrôlées éventuellement par des épreuves complémentaires telles que les épreuves de Carhart, de Stenger, d'Azzi (ou de la voix retardée). (1) Et en particulier, lorsqu'il s'agit de se prononcer sur la relation entre des troubles auditifs et une thérapeutique. – 2 – Pourcentage de l'invalidité L'évaluation de l'invalidité entraînée par la diminution de l'acuité auditive sera faite à l'aide du tableau à double entrée ci-après qui se lit comme une table de Pythagore. Il faut entendre par VH et VC la distance en mètres à laquelle sont compris 50 % des mots dissyllabiques émis en voix haute normale, ou en voix chuchotée (après expiration normale). Le rapport VC/VH qui est retenu est celui de l'entendant normal, soit 1/10. Toutefois, ce rapport variant selon le type de la lésion de 1 à 1/100, en cas de discordance entre ces deux mesures, seule l'audition de la voix haute sera retenue pour l'évaluation de la gêne fonctionnelle. La PA (perte auditive moyenne en dB) sera obtenue en établissant pour chaque oreille la moyenne pondérée des seuils aéro-tympaniques, exprimés en décibels au-dessus des seuils normaux, sur les trois fréquences 500, 1 000 et 2 000 Hz, le seuil sur la fréquence 1 000 Hz étant assorti d'un poids double. Elle est donc calculée de la manière suivante : PA – (500) + 2 (1 000) + (2 000) / 4 Quand pour une même hypoacousie, deux taux sont mentionnés, le plus faible correspond à celui de la surdité améliorable par l'audioprothèse. Pour tenir compte des pertes de sélectivité importantes qui peuvent être la conséquence d'une atteinte post-traumatique ou toxique, ces taux seront majorés de 10 lorsque, pour la meilleure oreille (celle dont la PA est la moins accentuée), la différence des seuils d'audition sur les fréquences 4 000 et 1 000 Hz (4 000 – 1 000) est égale ou supérieure à 50 dB, à la condition toutefois que la perte auditive moyenne en dB (PA) de la meilleure oreille soit inférieure à 60 dB, car la gêne fonctionnelle qui résulte d'une perte de sensibilité supérieure n'est que fort peu aggravée par la perte de sélectivité. Tous ces taux d'indemnisation de l'invalidité entraînée par la diminution de l'acuité auditive sont indépendants de ceux que peut déterminer l'existence de vertiges, de bourdonnements ou de suppuration qui, dûment constatés, doivent faire l'objet d'évaluations séparées. AUDITION NORMALE 1er DEGRÉ 2e DEGRÉ 3e DEGRÉ 4e DEGRÉ Faible Fort Faible Fort TABLEAU D'ÉVALUATION DES DIMINUTIONS D'ACUITÉ AUDITIVE VH > 9 m VH de 9 m à > 3 m VH de 3 m à > 1 m VH de 1 m à > 0,30 m VH de 0,30 m à > 0,10 m VH de 0,10 m à contact VH non perçue VC > 0,90 m VC de 0,90 m à > 0,30 m VC de 0,30 m à > 0,10 m VC de 0,10 m au voisinage du pavillon VC voisinage du pavillon ou non perçue PA en dB. 0 à 29 PA en dB. 30 à 39 PA en dB. 40 à 49 PA en dB. 50 à 59 PA en dB. 60 à 69 PA en dB. 70 à 79 PA en dB. 80 et au-dessus Audition normale VH > 9 m VC > 0,90 m PA en dB. 0 à 29 0 2 4 7 10 12 15 1er degré Faible VH de 9 m à > 3 m VC de 0,90 m à > 0,30 m PA en dB. 30 à 39 2 5 10 15 20 25 30 Fort VH de 3 m à > 1 m VC de 0,30 m à > 0,10 m PA en dB. 40 à 49 4 10 15 25 30 35 40 2e degré Faible VH de 1 m à > 0,30 m VC de 0,10 m au voisinage du pavillon PA en dB. 50 à 59 7 15 25 35 30 40 35 45 40 55 50 Fort VH de 0,30 m à > 0,10 m VC voisinage du pavillon ou non perçue PA en dB. 60 à 69 10 20 30 40 35 50 45 60 55 70 65 3e degré VH de 0,10 m à contact PA en dB. 70 à 79 12 25 35 45 40 60 55 75 70 85 80 4e degré VH non perçue PA en dB. 80 et au-dessus 15 30 40 55 50 70 65 85 80 100 DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 A) Lésions unilatérales Oreille dure d'un côté 10 Surdité d'une seule oreille, sans bourdonnements ou vertiges 10 à 15 Surdité d'une seule oreille, avec bourdonnements ou vertiges 30 Ecoulement suppuré d'oreille. Il s'agit ici d'une maladie (carie osseuse), et non d'une infirmité. Sujette à des complications graves, elle demande à être soignée ; l'audition est presque toujours atteinte, parfois d'une façon irrémédiable ; l'incapacité qui en résulte est variable et peut osciller de 20 à 50 B) Lésions bilatérales Dureté des deux oreilles 10 à 15 Dureté d'une oreille et surdité de l'autre 25 à 30 Surdité bilatérale 65 50 – 3 – Vertiges d'origine auriculaire L'appréciation de l'invalidité provoquée par les vertiges est un problème des plus délicats. Les vertiges sont, en effet, des troubles souvent subjectifs, qui mettent en cause le degré de sincérité du malade, son coefficient d'émotivité et de pusillanimité. Etant donné la difficulté qu'il y a souvent à rattacher les vertiges à une cause vestibulaire, la complexité des facteurs qui peuvent déterminer l'altération labyrinthique, il importe de procéder à l'examen méthodique et approfondi comportant : a. Interrogatoire sur le caractère du vertige, sa date d'apparition, son évolution, ses symptômes associés ; b. L'examen des grandes fonctions de l'organisme : étude des troubles cardiovasculaires, rénaux, gastrohépatiques, etc., la recherche des stigmates, des infections chroniques ou maladies diathésiques ; c. L'examen otoscopique et l'examen de la fonction auditive ; d. L'examen vestibulaire à l'aide des épreuves labyrinthiques. Ce n'est que par l'étude serrée des anamnestiques, des symptômes associés et des réponses aux épreuves labyrinthiques que l'on pourra souvent préciser le diagnostic de vertige. Le vertige auriculaire est " systématisé " , c'est-à-dire s'accompagne de sensations de rotation dans un plan défini, soit des objets extérieurs, soit du sujet lui-même. Il existe quelquefois, des troubles objectifs de déséquilibre (chute, démarche oscillante, Romberg positif), et dans presque tous les cas des signes objectifs, tantôt évidents, tantôt discrets, altérations du tympan, lésions de la trompe, foyers d'ostéite de la caisse, troubles spontanés ou provoqués par l'excitation artificielle du labyrinthe, susceptibles d'authentifier la réalité du vertige. La négativité des épreuves vestibulaires permet de conclure à l'absence d'altérations graves du labyrinthe et, en tout cas, à la légèreté de l'atteinte labyrinthique. En matière de traumatisme, il faut noter que les vertiges ont une tendance normale à diminuer d'intensité et de fréquence au fur et à mesure qu'ils s'éloignent de l'accident. Ils ne doivent donc pas être l'objet d'une évaluation définitive d'emblée. Les vertiges, dus à un processus irritatif, toxique ou infectieux, sont également susceptibles d'amélioration ou de guérison. Ils ne doivent être considérés comme définitifs qu'après une observation prolongée. Pour apprécier le degré d'invalidité, on tiendra compte de : La fréquence des vertiges ; L'intensité des vertiges ; Les résultats de l'examen objectif et fonctionnel de l'oreille. Leur taux sera estimé suivant l'intensité et la fréquence des accès, de 10 à 50 – 4 – Bourdonnements Les mêmes considérations s'appliquent aux bourdonnements dont les variétés sont nombreuses et reconnaissent en général pour cause une irritation de l'oreille interne. Celle-ci peut dépendre : a. D'une lésion de l'oreille externe (cérumen, corps étrangers comprimant le tympan, les osselets et le liquide endolymphatique) ; b. D'une lésion de l'oreille moyenne (épanchement, otite cicatricielle, otite sèche) ou lésions de la trompe, agissant suivant le même mécanisme. c. Lésion de l'oreille interne (troubles circulatoires, anémie, congestions, maladies générales, artériosclérose, etc.). Dans les lésions du conduit auditif, dans les lésions inflammatoires et les traumatismes de l'oreille moyenne, les acouphènes ne sont jamais durables ; leur intensité est modérée. La guérison rapide est la règle. Au contraire, dans l'otite chronique moyenne sèche, dans l'otospongiose et, surtout dans les labyrinthites ou neurolabyrinthites, les bourdonnements peuvent durer plusieurs années avec une intensité plus ou moins constante. Ceux-là seuls méritent d'être l'objet d'une indemnisation qui, suivant leur gravité (durée, intensité, retentissement sur l'état général, moral et psychique), variera de 10 à 30 Il est rappelé à propos de ces troubles que si leur appréciation objective demeure fort difficile, la constatation de lésions cochléaires et la mise en évidence de " recrutement " par les épreuves d'audiométrie tonale appropriées sont en faveur de leur existence réelle ; les bourdonnements étant admis, la fixation du pourcentage d'invalidité s'appuiera sur le bilan anatomoclinique ; ce pourcentage ne peut être inférieur à 10. – 5 – Otorrhées chroniques Il y a lieu de prévoir l'indemnisation de l'écoulement d'oreille passé à l'état chronique. Actuellement, l'otorrhée n'ouvre droit à pension que si elle est symptomatique d'ostéite du temporal. Il convient d'être plus explicite et d'affecter aux otorrhées un pourcentage différent suivant qu'elles appartiennent à l'une ou l'autre des catégories suivantes : a. Otorrhée muqueuse caractérisée par un écoulement intermittent, plus ou moins abondant, mucopurulent, sortant par une perforation tympanique de siège généralement antéro-inférieur. Cette suppuration est fonction d'une infection légère de la muqueuse tubotympanique, sans atteinte de l'os. Les malades se " mouchent par l'oreille " . L'indemnisation pourra osciller entre 5 à 10 s'il est reconnu que l'otite s'est déclarée ou a été aggravée au cours ou à l'occasion du service. Elle sera toujours temporaire, cette variété d'otite ayant tendance à guérir spontanément ou sous l'influence du traitement. b. Otorrhée d'origine ostéitique : (ostéite des osselets ou des parois de la caisse), caractérisée par des sécrétions plus ou moins abondantes, souvent fétides, émises à travers des perforations occupant en général la région postérieure du tympan. Deux types extrêmes : 1° Destruction plus ou moins large du tympan, avec conservation relative ou destruction du marteau et de l'enclume, fond de caisse bourgeonnant, polypoïde et parfois présence de cholestéatome ; 2° Perforations hautes de la membrane de Schrapnell en rapport avec une suppuration de l'attique ; souvent peu suppurantes et masquées par une croûtelle. Dans l'un et l'autre cas, quel que soit l'état de l'audition. Il y a lieu à indemnisation variant de 10 à 30 suivant les caractères de l'écoulement (abondance, fétidité) et la gravité apparente des lésions et leur uni ou bilatéralité. Cette indemnisation n'est justifiée que si l'otite a été incontestablement causée ou aggravée au cours ou à l'occasion du service. En ce qui concerne l'évidement pétro-mastoïdien ayant nécessité une large dénudation méningée, il est indiqué que les spécialistes sont d'accord pour dire que la perte de substance osseuse consécutive à l'évidement pétro-mastoïdien curatif, ne saurait être interprétée comme une trépanation que dans les cas exceptionnels d'ouverture large de la boite crânienne pour traiter certaines complications encéphaliques. Aucune indemnisation propre n'est prévue dans l'immense majorité des cas. Seule la brèche crânienne créée dans les cas précités de dénudation méningée sera évaluée comme prévu au chapitre VII, Crâne, du titre III Neuro-psychiatrie. – 6 – Centres de rééducation Il y a lieu de prévoir pour les grands sourds bilatéraux, dont la déficience auditive ne peut être relevée par les appareils acoustiques, la possibilité d'être instruits de la lecture sur lèvres dans les centres pourvus de médecins spécialisés. LARYNX-TRACHÉE Les affections contractées ou aggravées en service qui intéressent le larynx et peuvent gêner son fonctionnement, tant respiratoire que phonatoire, proviennent de trois ordres de cause : 1° Le larynx peut être atteint d'une affection médicale des voies aériennes : laryngite chronique, due soit à une infection acquise au service, soit à une affection antérieure, mais aggravée manifestement par les conditions du service. Au point de vue nosologique, ce sera soit une laryngite chronique banale, soit une affection spécifique : tuberculose du larynx ; 2° Les gaz toxiques, et principalement l'ypérite, ont, par leur causticité, attaqué les voies respiratoires, et particulièrement le larynx, siège d'élection des brûlures par gaz, à cause du rétrécissement normal de la glotte et de ses contractions spasmodiques de défense. L'intoxication par gaz massive et diffuse a souvent amené la mort par asphyxie (œdème de la glotte). Localement grave, elle a pu amener des brûlures avec suffusions sanguines, œdème et secondairement des ulcérations et escarres profondes, dont la cicatrisation défectueuse se traduit par des déformations, des sténoses troublant la fonction laryngée. On peut admettre, en outre, qu'un larynx brûlé par les gaz offre une moindre résistance à l'infection tuberculeuse et que, dans certains cas, la tuberculose laryngée peut reconnaître comme cause prédisposante une intoxication par gaz ; 3° Enfin, les lésions traumatiques du larynx sont dues, ou bien à l'atteinte directe de l'organe par un projectile transfixiant (balle, éclat d'obus), rarement par une arme blanche ou un corps contondant, ou bien à l'atteinte indirecte par des compressions (ébranlements, explosions), ou bien encore à des causes traumatiques externes (paralysies par section ou compression des nerfs moteurs laryngés). Les séquelles laryngées portent atteinte à la double fonction de l'organe : respiratoire, dont l'importance vitale devra faire accorder aux sténosés et trachéotomisés le taux de pension des grands mutilés ; phonatoire, dont le trouble plus ou moins grand amènera une infirmité pénible à des degrés divers. L'examen laryngoscopique montrera des lésions qui s'étendent depuis les altérations de la muqueuse seule dans les laryngites catarrhales ou tuberculeuses au début, jusqu'aux grandes déformations et cicatrices sténosantes dues aux brûlures profondes et aux destructions cartilagineuses, localisées ou subtotales, et ayant alors nécessité des laryngotomies ou trachéotomies permanentes. Des déformations extérieures, brides cicatricielles du cou, peuvent s'y ajouter. – 1 – Laryngites chroniques simples Elles sont caractérisées par la toux et des troubles vocaux intermittents ou permanents, allant depuis la voix éraillée mais sonore jusqu'au chuchotement. Pas de dyspnée. Ces cas nécessitent une attention particulière, car une laryngite aiguë ne passe généralement pas à la chronicité si des causes étrangères (excès de tabac, alcool, syphilis) ne viennent pas se surajouter. Rien ne caractérise au miroir ces laryngites : congestion de la muqueuse laryngée et trachéale, épaississement des cordes sans ulcération. Les pachydermites, nodules vocaux, polypes, ne semblent pas pouvoir être rapportés à une laryngite acquise en campagne ou au service. Dans les cas où l'origine en service est indiscutable, selon le degré de dysphonie 5 à 10 – 2 – Laryngites chez les gazés Le diagnostic de laryngite par gaz est difficile à justifier tardivement à moins de commémoratifs certains. Il est utile de chercher des lésions broncho-pulmonaires concomitantes. On trouvera la plus souvent des lésions de laryngite diffuse congestive prédominant à la glotte ou des cordes amincies, détendues, s'accolant mal et masquées par des bandes ventriculaires épaisses qui jouent un rôle de suppléance. Selon la dysphonie 10 à 30 Il peut exister des paralysies musculaires (voir Paralysie) et, dans les cas graves, des cicatrices avec palmature et sténose glottique avec dyspnée (voir Traumatismes). – 3 – Tuberculose du larynx Comme il a été dit précédemment, elle a pu apparaître au cours du service ou exister antérieurement sous une forme torpide et être réveillée et aggravée par les fatigues et infections banales intercurrentes, ou encore apparaître tardivement sur un larynx déjà atteint par les gaz ou un traumatisme. Il est souvent difficile de pouvoir rapporter sûrement cette tuberculose à une origine en service et on devra chercher les commémoratifs, l'état des poumons et des crachats. Cliniquement, on doit distinguer une phase de début où l'organe ne présente pas encore de lésions caractéristiques, mais où son aspect doit faire suspecter une tuberculose latente : pâleur des muqueuses, cordes dépolies, inégales, rosées irrégulièrement, se contractant faiblement : c'est la laryngite catarrhale suspecte. La tuberculose caractérisée montre surtout des lésions des cordes et de la commissure postérieure : cordite uni ou bilatérale (infiltration diffuse, aspect boudiné, ulcérations en coup d'ongle ou dent de scie. infiltration interaryténoidienne, velvétique, puis végétante masquant une ulcération). Parfois, le type végétant domine même sur les cordes. Les troubles fonctionnels ne sont encore que phonatoires. Si les lésions s'étendent au pourtour du vestibule laryngé : aryténoïde, épiglotte, repli aryépiglottique sous forme d'infiltration d'abord puis d'ulcération, la dysphagie apparaît amenant vite une atteinte grave de l'état général. Plus rarement, infiltration et végétations peuvent obstruer la glotte, la dyspnée apparaît dans l'effort, puis devient permanente et peut nécessiter la trachéotomie. En pratique, la tuberculose du larynx accompagne une atteinte du poumon, mais elle doit être évaluée à part. Dans le cas de tuberculose pulmonaire donnant un taux de 100 %, c'est en suspension que s'ajoutera le pourcentage des troubles laryngés. On évaluera : Laryngite catarrhale suspecte 15 à 20 Tuberculose laryngée avec dysphonie seule (cordite) 20 à 40 65 Tuberculose laryngée avec dysphagie (aryténoïde-épiglotte) 40 à 60 Tuberculose laryngée avec dyspnée continue 50 à 80 Tuberculose laryngée avec dyspnée avec trachéotomie 100 – 4 – Paralysies laryngées Relèvent de deux causes : 1. Pas de traumatisme, mais paralysie musculaire atteignant surtout les thyroaryténoïdiens internes, interaryténoïdiens, etc., et laissant un orifice anormal en phonation (glotte triangulaire, ovale, en sablier) par mauvais accolement des cordes. Cette myopathie est due à une brûlure ancienne par gaz (commémoratifs) ou au début d'une tuberculose (pâleur des muqueuses). La dysphonie consécutive entrera en compte pour le pourcentage de la laryngite par gaz ou tuberculeuse. 2. Traumatique : section ou compression du pneumogastrique ou du récurrent, isolément ou avec les nerfs voisins (voir plus loin). – 5 – Lésions traumatiques du larynx Ce sont surtout des fractures de la coque cartilagineuse du larynx (cricoïde, lames thyroïdiennes) par projectile perforant, par choc direct ou compression. Elles laissent des cicatrices vicieuses, déformantes et souvent sténosantes : siégeant surtout à la glotte, souvent à la région sous-glottique et même trachéale, provoquant dysphonie et dyspnée. Il est difficile de grouper tous les types qui peuvent se rencontrer. On pourra voir des : a. Lésions limitées à l'endolarynx (relevant aussi parfois d'ulcération par ypérite) Synéchie de la région antérieure des cordes (palmature). Destruction partielle ou totale d'une ou deux cordes remplacées par bride fibreuse. Immobilisation d'un aryténoïde et de la corde par ankylose cicatricielle. La dysphonie est marquée avec un peu de dyspnée d'effort. b. Lésions plus graves secondaires à une fracture cartilagineuse On voit rarement des fistules de périchondrite, mais : Palmature étendue aux deux tiers des cordes. Sténose sous-glottlique (cricoïdienne) bivalvulaire ou annulaire, épaisse et laissant un minime pertuis respiratoire. Diaphragme médian sous-glottique. c. Infiltration diffuse cicatricielle occupant une grande hauteur Les grands traumatismes ont été traités souvent par laryngostomie et dilatation caoutchoutée. Dans les cas favorables, une opération plastique a pu refermer la stomie. Il persiste une dysphonie marquée avec dyspnée variable. Si la charpente cartilagineuse a été trop mutilée, il s'est produit un affaissement du larynx ; si la dilatation a été insuffisante, le blessé devra garder une laryngostomie, plus souvent une canule de trachéotomie : il doit être considéré comme grand mutilé. On devra attirer l'attention sur le retentissement de la mauvaise respiration, sur l'état pulmonaire. On évaluera : Dysphonie seule 5 à 20 Aphonie sans dyspnée 20 à 40 Dyspnée d'effort 30 à 50 30 à 40 Dyspnée interdisant toute fatigue 60 à 80 Laryngostomie ou trachéotomie 100 65 50 Les cicatrices déformantes extérieures de la région laryngée devront être pourcentées à part, de même que le trouble de l'esthétique 10 à 40 – 6 – Paralysies traumatiques Atteignant le récurrent ou le pneumo-gastrique dans la région cervicale moyenne ou basse donnent la paralysie d'une corde vocale. Atteignant le pneumogastrique dans la région cervicale haute, s'associent à une paralysie du voile, pharynx, épaule, langue (syndromes des paralysies associées des nerfs crâniens). On évalue chaque paralysie isolément : Pour le larynx : Dysphonie 5 à 20 Dyspnée (bilatérale) 20 à 70 Paralysie du larynx 65 10 à 60 Les lésions de la trachée ne sont pas envisagées isolément. En général, elles sont associées à des lésions du larynx : Soit dans les brûlures par les gaz ; Soit dans les traumatismes. Dans quelques cas rares, on a observé des lésions cantonnées à la trachée : Sténoses sous-glottiques par plaie trachéale dans la région du cou. Destruction d'un ou plusieurs anneaux de la trachée amenant la formation d'une hernie de la muqueuse visible à chaque inspiration (trachéocèle). Présence d'un corps étranger dans l'arbre trachéobronchique, fragment de projectile. Ces lésions nécessiteront un examen par trachéobronchoscopie. Elles entraîneront une dyspnée variable que l'on évaluera conformément aux indications fournies plus haut pour la dyspnée d'origine laryngée. PHARYNX, ŒSOPHAGE Les affections du pharynx et de l'œsophage ne peuvent pas être mises sur le compte d'une affection médicale soit acquise, soit aggravée par les conditions de la vie militaire. Les différentes variétés de pharyngites, amygdalites à répétition, rhino-pharyngites, etc., ne peuvent généralement pas donner matière à pension. La tuberculose du pharynx (à l'exception du lupus) peut apparaître au cours du service chez un sujet déjà fortement entaché de tuberculose et ne peut être envisagée isolément. Elle est d'un pronostic très grave, le plus souvent mortel à courte échéance, et peut être, à la rigueur, comptée parmi les tuberculoses aiguës réveillées par les fatigues du service et être évaluée à 100 65 Certaines pharyngites chroniques hypertrophiques (rougeur, épaississement de la muqueuse) peuvent être dues à des brûlures par gaz ypérite. Lésions traumatiques du pharynx et de l'œsophage. Ces organes peuvent être atteints par un projectile transfixiant (balle, éclat d'obus), plus rarement par une arme blanche, ou être gênés dans leur fonctionnement par une lésion nerveuse (paralysie du glosso-pharyngien) [voir Paralysies laryngées associées]. Si la lésion est bas située (pharynx inférieur, œsophage), il existe presque toujours une lésion laryngée associée. La cicatrisation de ces lésions peut entraîner une sténose du carrefour aérodigestif, gênant la déglutition et même la respiration. Si l'œsophage a été atteint (et il peut l'avoir été sans que le larynx ait été touché), on peut observer, soit un rétrécissement que de nombreuses séances de dilatation arriveront difficilement à dilater (dans ces cas rentrent les brûlures par ypérite, le sujet retenant sa respiration en présence de gaz irrespirables, fait des mouvements de déglutition et avale les vapeurs toxiques avec sa salive), soit une astuce qui nécessitera pendant un temps assez long une alimentation à la sonde, soit même du spasme par irritation du pneumogastrique dû au passage d'un projectile au voisinage de l'œsophage. Le rétrécissement de l'oropharynx ne peut entraîner qu'une légère gêne de la déglutition 10 à 30 Fistule persistante ou rétrécissement du pharynx et de l'œsophage 65 Rétrécissement du pharynx et de l'œsophage 20 à 50 A moins qu'une sténose cicatricielle ne réunisse en un seul bloc pharynx inférieur et larynx, pharyngo-laryngostomie 100 65 Le rétrécissement de l'œsophage ne sera rapporté au service qu'en cas de commémoratifs certains ou de lésion caractéristique. Cette lésion nécessitera interminablement des séances de dilatation. L'alimentation est très difficile, la possibilité de spasmes surajoutés ou même de dégénérescence cancéreuse en fera une affection grave 30 à 60 65 En cas de gastrostomie 100 s'il persiste une fistule (très rare) 100 65 Les lésions du pharynx supérieur rentrent dans les cas de blessures de la langue, des mâchoires, du voile du palais. Cependant, il peut exister isolément des pertes de substance de la voûte palatine nécessitant le port d'un appareil, ou des synéchies faisant adhérer le bord libre du voile à la partie postérieure du pharynx (cicatrices semblables à la syphilis tertiaire), affections incurables, entraînant une respiration exclusivement buccale avec toutes ses conséquences, aux premiers rangs desquelles il faut compter la surdité par occlusion de la trompe d'Eustache (Sans tenir compte de la surdité). 30 à 40 Les lésions paralytiques du pharynx (déplacement en rideau de la musculature du pharynx par lésion du glosso-pharyngien) sont toujours concomitantes d'une paralysie laryngée ou spinale (voir Lésions). TITRE V OPHTALMOLOGIE Observations préliminaires I. Aucune pension pour désordre visuel ne sera attribuée sans l'examen préalable d'un médecin à compétence technique dûment qualifiée. II. Le spécialiste pourra recourir, s'il y a lieu, aux procédés complémentaires d'investigation (mydriase artificielle, etc.). Certains cas peuvent nécessiter le renvoi à une date ultérieure et même, s'il est indispensable, la mise en observation plus ou moins prolongée. Dans les cas plus difficiles, le spécialiste pourra demander l'adjonction d'un autre spécialiste. III. Seules donnent droit à pension définitive d'emblée les lésions manifestement consolidées. Les taies de cornées, les lésions du cristallin, du vitré ou de la chorio-rétine, les paralysies oculaires, les conjonctivites granuleuses ou autres, les affections des voies lacrymales, etc., sont justiciables d'abord de pensions temporaires. IV. Etant donné que les conditions d'aptitude au service armé (et à plus forte raison au service auxiliaire) n'exigent pas la vision normale de chaque œil, tout militaire dont la vision, lors de l'incorporation, ne sera pas normale, sera examiné par un spécialiste compétent et mention détaillée en devra être portée sur la fiche d'incorporation. Cette fiche sera obligatoirement jointe au dossier de pension. Altération de la fonction visuelle (1) Il y a lieu de tenir compte : 1° Des troubles de la vision centrale ; 2° Des troubles de la vision périphérique ; 3° Des troubles de la vision binoculaire ; 4° Des troubles du sens chromatique et du sens lumineux. (1) L'indemnisation de l'atteinte de la fonction visuelle repose sur les deux principes suivants : a. La vision doit être considérée comme constituant une fonction unique bien que résultant de deux organes : les lésions affectant le sens de la vue et se traduisant par une diminution de l'acuité visuelle constituent une seule et même infirmité. b. Le degré d'invalidité doit toujours être déterminé d'après un seul et même barème même après dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (troubles de la vision centrale, de la vision périphérique, de la vision binoculaire, du sens chromatique). – 1 – Cécité complète et quasi-cécité ou cécité pratique Sont atteints de cécité complète ceux dont la vision est abolie (V = 0, au sens absolu du mot, avec abolition complète du réflexe lumineux). Sont considérés comme atteints de quasi-cécité ou cécité pratique : 1° Ceux dont la vision centrale est égale ou inférieure à un vingtième d'un œil, celle de l'autre étant inférieure à un vingtième, qu'il y ait ou non déficience des champs visuels. 2° Ceux qui, gardant pour l'œil le meilleur une acuité au plus égale à 2/10, présentent en même temps une altération du champ visuel des deux côtés telle que celui-ci n'excède pas 10 degrés dans le secteur le plus étendu. Cécité complète 100 100 100 Quasi-cécité ou cécité pratique 100 – 2 – Perte complète de la vision d'un œil, l'autre n'étant pas atteint Est perdu l'œil dont la vision est complètement abolie. Est considéré comme perdu celui dont la vision est inférieure à un vingtième (perte de la vision pratique d'un œil). Il faut distinguer les cas de perte de la vision sans lésion apparente, des cas de mutilation (énucléation, etc.), ou de difformité apparentes (staphylomes étendus, etc.), et faire une place à part aux cas où, pour une raison quelconque, la prothèse est impossible. Perte de la vision d'un œil sans difformité apparente 65 65 30 Ablation ou altération du globe avec prothèse possible 65 65 30 Sans prothèse possible 65 La perte ou l'atrophie du globe oculaire constitue par elle-même une infirmité défigurante, quels que soient les résultats de la prothèse ; le pourcentage d'invalidité qui est attribué en raison de cette infirmité se combine (1) avec celui ou ceux qui sont fixés à l'égard des troubles de la vision. (1) Conformément aux dispositions prévues par l'article L. 125-8. Voir titre IV, Face, Défiguration. – 3 – Diminution de la vision des deux yeux 1° Le degré de vision sera estimé en tenant compte de la correction optique par les verres. 2° On utilisera l'échelle optométrique décimale bien éclairée et imprimée sur une page bien blanche ; 3° Il y a lieu de répéter que, dans les examens fonctionnels, le spécialiste devra toujours recourir aux procédés habituels de contrôle. – Dans certains cas, mention sera portée qu'il a été nécessaire de recourir aux épreuves de contrôle. (Voir le tableau ci-après) Tableau d'évaluation de l'acuité visuelle 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 MOINS DE 1/20 ÉNUCLÉATION 10/10 0 6,5 13 19,5 26 32,5 39 45,5 52 58,5 58,5 65 65 9/10 6,5 6,5 13 19,5 26 32,5 39 45,5 52 58,5 58,5 68,5 68,5 8/10 13 13 13 19,5 26 32,5 39 45,5 52 58,5 58,5 72 72 7/10 19,5 19,5 19,5 19,5 26 32,5 39 45,5 52 58,5 58,5 75,5 75,5 6/10 26 26 26 26 26 32,5 39 45,5 52 58,5 58,5 79 79 5/10 32,5 32,5 32,5 32,5 32,5 32,5 39 45,5 52 58,5 58,5 82,5 82,5 4/10 39 39 39 39 39 39 39 (60) 45,5 (67) 52 (72) 58,5 (72) 58,5 (72) 86 86 3/10 45,5 45,5 45,5 45,5 45,5 45,5 45,5 (67) 45,5 (70) 52 (77) 58,5 (79) 58,5 (79) 89,5 89,5 2/10 52 52 52 52 52 52 52 (72) 52 (77) 52 (80) 60 (86) 70 (86) 93 93 1/10 58,5 58,5 58,5 58,5 58,5 58,5 58,5 (72) 58,5 (79) 60 (86) 80 (90) 90 (95) 100 100 1/20 58,5 58,5 58,5 58,5 58,5 58,5 58,5 (72) 58,5 (79) 70 (86) 90 (95) 100 100 100 Moins de 1/20 65 68,5 72 75,5 79 82,5 86 89,5 93 100 100 100 100 Enucléation 65 68,5 72 75,5 79 82,5 86 89,5 93 100 100 100 100 NB : Les chiffres entre parenthèses correspondent aux taux alloués par le barème 1915 et sont donc susceptibles d'être retenus dans certains cas. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 -4 – Vision périphérique – Champ visuel (1) (1) C'est particulièrement l'examen fonctionnel des champs visuels qui doivent donner lieu à un contrôle alternatif. 1° Rétrécissement sensiblement concentrique du champ visuel (taux à ajouter à celui de l'acuité visuelle centrale). A 30° : Un seul œil 5 Les deux yeux 20 Moins de 10° : Un seul œil 15 Les deux yeux 70 à 80 2° Scotomes centraux suivant étendue (le taux doit se confondre avec celui attribué à la baisse de la vision) : Un seul œil 20 à 30 Les deux yeux 80 à 100 3° Hémianopsie : a. Hémianopsie avec conservation de la vision centrale : Hémianopsie homonyme droite ou gauche 35 Avec participation de la fonction maculaire mais intégrité de l'acuité visuelle : ajouter 5 Hémianopsie hétéronyme : Nasale 10 Bitemporale 70 à 80 Hémianopsie horizontale : Supérieure 15 Inférieure 50 Hémianopsie dite en quadrant : Supérieure 10 Inférieure 25 Ce taux s'ajoutera à celui de l'hémianopsie horizontale ou verticale dans les cas où trois quadrants du champ visuel ont disparu. Hémianopsie chez un borgne, avec conservation de la vision centrale : Nasale 70 Inférieure 80 Temporale 90 b. Hémianopsie avec perte de la vision centrale uni ou bilatérale : Ajouter à ces taux celui indiqué par le tableau ci-dessus sans que le total puisse dépasser 100 %. – 5 – Vision binoculaire ou simultanée Le déséquilibre de la fonction, qui permet aux deux yeux de fixer le même objet, entraîne une diplopie, lorsque le degré de vision est suffisant des deux côtés : Diplopie 20 Diplopie dans la partie inférieure du champ 25 Il importe de rappeler que la diplopie disparaît fréquemment au bout d'un certain temps, soit par guérison, soit par neutralisation (voir paralysies des nerfs oculo-moteurs). Paralysies des nerfs moteurs de l'œil : a. Intéressant un seul muscle 5 à 20 b. Intéressant plusieurs muscles 20 à 30 c. Intéressant tous les muscles de l'œil 65 – 6 – Troubles du sens chromatique et du sens lumineux Ces troubles, d'ailleurs très rares, sont des symptômes de lésion de l'appareil nerveux sensoriel : ils entrent en ligne de compte dans l'appréciation de l'invalidité due à ces lésions. Quelques cas particuliers 1° Paralysie de l'accommodation et du sphincter irien : Ophtalmoplégie interne : Unilatérale 10 à 15 5 à 20 Bilatérale 20 à 25 Mydriase déterminant des troubles fonctionnels : Unilatérale 5 Bilatérale 10 2° Cataractes : Ne donnent droit à indemnisation que les cataractes traumatiques et, parmi les cataractes dites pathologiques, celles qui sont consécutives à des affections locales ou générales imputables au service et d'origine dûment caractérisée : a. Non opérables. – D'après le tableau d'évaluation ci-dessus ; b. Non opérées. – Pension temporaire établie d'après le tableau ci-dessus ; c. Opérées ou résorbées. – Si la vision, après correction, est égale ou inférieure à celle de l'œil non cataracté, ajouter, en raison de l'impossibilité de fusionner les images et de la nécessité de porter un verre 15 sans que l'invalidité dépasse le taux de la perte de vision d'un œil, soit 65 Exemple : VOD sain = 10/10. VOG opéré = 5/10 (+10 d) = 32,5 + 15 = 47,5 %. ou encore : VOD sain = 10/10. VOG opéré = 1/10 = 58,5 + 15 = 73,5 % ramenés à 65 %. Si la vision de l'œil non cataracté est plus mauvaise ou nulle, se reporter au tableau d'évaluation ci-dessus en donnant la meilleure correction optique à l'œil aphaque et en ajoutant 20 % pour l'obligation de porter des verres et perte d'accommodation. Exemple : Œil non opéré : 1/10 ; Œil opéré : 10/10 (+ 10 d) = 58,5 + 20 = 78,5 % ramenés à 65 % 3° Les luxations du cristallin, les hémorragies Intraoculaires, troubles du vitré, etc., seront estimés d'après le degré de vision : on se souviendra que la plupart de ces lésions sont souvent susceptibles de modifications à échéance plus ou moins lointaine ; 4° Myopie : En principe, si l'on excepte les myopies acquises (myopies consécutives à des taies de cornée, myopies cristalliniennes par sublimation du cristallin, par déchirures zonulaires), la myopie banale, même très élevée, même ayant progressé, même avec des lésions chorlo-rétiniennes étendues, ne saurait en aucun cas donner lieu à pension : la myopie progressive est, en effet, une maladie dont l'apparition et l'évolution spontanées sont déterminées par une prédisposition congénitale et même parfois héréditaire. Bien entendu, doivent être indemnisés comme dans tout autre cas : 1° Les myopes atteints d'hémorragie rétinienne ou de décollement de la rétine à la condition que le traumatisme soit manifestement démontré (mention sur le billet d'hôpital, reliquats cicatriciels, etc.), ou qu'il y ait eu fatigue extrême de la vision chez des hommes jeunes (vingtaine d'années), par suite de travaux spéciaux (travail assidu et prolongé à la lumière artificielle par exemple) ; 2° Les myopes qui ont présenté une poussée de chorio-rétinite, à la suite d'une infection générale manifestement démontrée et manifestement contractée en service (fièvre typhoïde, paludisme, etc.). Le taux d'invalidité sera évalué d'après le degré de vision ou les altérations du champ visuel. Au kératocone non cicatriciel, résultant d'une évolution spontanée, s'appliquent les observations faites pour la myopie. ANNEXES DE L'ŒIL – 1 – Orbite osseuse 1° Destruction d'une partie de l'orbite et de son contenu, y compris l'œil, lésions étendues des sinus : mutilation empêchant toute restauration ou prothèse (voir barèmes de défiguration et d'oto-rhino-laryngologie et de stomatologie) ; 2° Nerfs moteurs : Paralysie d'un ou plusieurs nerfs oculo-moteurs (voir Diplople). En cas de paralysie consécutive à une affection du système nerveux central, se reporter à l'affection causale (voir barème spécial) ; 3° Nerfs sensitifs : Névrites, névralgies, très douloureuses 15 à 25 Lésions de la Vème paire (syndrome neuro-paralytique) suivant le degré de vision à ajouter au trouble visuel ; 15 4° Altérations vasculaires (anévrisme, etc.) : Indemniser les troubles fonctionnels (voir barème spécial). – 2 – Paupières La curabilité opératoire est de règle pour la plupart des lésions palpébrales : Déviation des bords palpébraux (entropion, trichiasis, ectropion, cicatrices vicieuses, symblépharon, ankyloblépharon), suivant étendue, ajouter à la diminution de la vision et à la défiguration éventuelle (1) (1) Pour l'indemnisation de la défiguration, voir Oto-rhino-laryngologie et stomatologie, Défigurations. 5 à 20 Entropion, trichiasis : a. A un œil 10 à 20 b. Aux deux yeux 20 à 50 Symblépharon : a. A un œil 0 à 10 b. Aux deux yeux 10 à 20 Ptosis (curabilité opératoire) suivant le degré où la pupille ne pourra être découverte : a. A un œil 5 à 25 5 à 10 b. Aux deux yeux 20 à 70 20 à 100 Lagophtalmie cicatricielle ou paralytique. Ajouter aux troubles visuels : a. Pour un œil 10 15 à 20 b. Pour les deux yeux 30 à 60 Voies lacrymales (curabilité opératoire) : Larmoiement 0 à 10 Epiphora : a. A un œil 1 à 10 b. Aux deux yeux 10 à 20 Fistules (résultant, par exemple, de dacryocystite ou de lésions osseuses) : Pour chaque œil 5 à 10 DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS TITRE VI – A APPAREIL RESPIRATOIRE CHAPITRE Ier Préambule Les affections de l'appareil respiratoire ne se traduisent pas toujours par un déficit de la fonction respiratoire. Les signes cliniques, entachés de subjectivité, comme les examens radiologiques, qui donnent des images statiques, ne permettent pas à eux seuls d'apprécier le handicap respiratoire. L'évaluation du déficit respiratoire reposera essentiellement sur l'exploration fonctionnelle respiratoire et la détermination, dans le sang artériel, de l'équilibre acide/base et des pressions partielles d'oxygène et de gaz carbonique. Les normes utilisées seront celles publiées sous l'égide de la société européenne de pneumologie en 1993. En cas de pathologies multiples touchant l'appareil respiratoire, dont aucune n'entraîne l'invalidité absolue, l'invalidité globale sera calculée en fonction de la validité respiratoire restante. Si une des infirmités atteint l'invalidité totale, les autres s'inscriront en complément de pension (article L. 125-10). CHAPITRE II Aspects cliniques et évaluation des taux d'invalidité Section A Les insuffisances respiratoires chroniques L'exploration fonctionnelle des insuffisances respiratoires chroniques comportera obligatoirement une spirométrie avec une courbe des débits et des volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant le calcul du volume résiduel. Le bilan pourra éventuellement être complété par la mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone (CO), une étude de la gazométrie sanguine de repos, voire d'effort, ou la mesure de la saturation en oxygène de l'hémoglobine (SaO2) transcutanée. Par ailleurs, la détermination de la consommation maximale d'oxygène à l'effort peut être utile pour évaluer le déficit respiratoire. La diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT) définit le syndrome restrictif. La diminution du rapport VEMS/CV définit le syndrome obstructif (VEMS = volume expiratoire maximum seconde – CV = capacité vitale). Les débits pulmonaires supérieurs à 80 % de la norme sont considérés comme normaux, il en est de même des volumes pulmonaires compris entre 80 et 120 % de la norme. Dans ces cas, le taux d'invalidité ne peut être de plus de 10 %, sauf pour les lésions pleurales dues à l'amiante. On définira quatre stades d'insuffisance respiratoire : 1° L'insuffisance respiratoire modérée : – syndrome restrictif avec CPT comprise entre 71 et 80 % de la valeur théorique ; – syndrome obstructif (diminution du rapport VEMS/CV) avec VEMS compris entre 61 et 80 % de la valeur attendue ; – diminution des volumes pulmonaires et débits expiratoires de moins de 20 %, mais s'accompagnant d'une hypoxémie d'effort et/ou d'une diminution de la capacité de transfert du CO normée par rapport au volume alvéolaire de plus de 30 %. Taux d'invalidité : 30 à 40 %. 2° L'insuffisance respiratoire moyenne : – syndrome restrictif avec CPT comprise entre 61 et 70 % de la valeur théorique ; – syndrome obstructif avec VEMS entre 51 et 60 % de la valeur attendue ; Taux d'invalidité : 40 à 60 %. 3° L'insuffisance respiratoire grave : – syndrome restrictif avec CPT comprise entre 40 et 60 % de la valeur théorique ; – syndrome obstructif avec VEMS compris entre 40 et 50 % de la valeur attendue ; – la constatation d'une hypoxémie de repos avec PaO2 entre 60 et 70 mmHg, contrôlée à l'état stable, à distance de tout épisode de surinfection, avec ou sans signe de retentissement cardiaque droit objectivé par l'électrocardiogramme et l'échographie cardiaque, fera entrer le malade dans la catégorie des insuffisances respiratoires graves. Il en sera de même lors de l'existence du syndrome d'apnée du sommeil nécessitant un appareillage (pression positive continue par voie nasale). Taux d'invalidité : 60 à 90 %. 4° L'insuffisance respiratoire sévère : – syndrome restrictif avec CPT inférieure à 40 % de la valeur théorique ; – syndrome obstructif avec VEMS inférieur à 40 % de la valeur attendue ; – toute insuffisance respiratoire mixte : obstructive et restrictive, avec diminution des volumes et des débits supérieure ou égale à 40 %, entre dans le cadre des insuffisances respiratoires sévères ; – la constatation d'une hypoxémie de repos avec PaO2 inférieure à 60 mmHg, contrôlée dans les mêmes conditions que ci-dessus, ou justifiant une oxygénothérapie de longue durée, fera entrer le malade dans la catégorie des insuffisances respiratoires sévères, il en sera de même lorsqu'une hypercapnie nécessitera la mise en œuvre d'une ventilation assistée à domicile. Taux d'invalidité : 100 %. Section B Les traumatismes thoraco-pulmonaires et chirurgie thoracique 1° Les traumatismes thoraco-pulmonaires : Fracture du sternum : 10 à 20 % : Fracture de côtes : – non compliquée ; taux nul ; – avec des séquelles douloureuses : 10 à 30 % ; – avec une gêne des mouvements par consolidation vicieuse : 30 % ; – avec des séquelles fonctionnelles respiratoires : invalidité à évaluer selon les critères définis au chapitre concerné. Hémothorax : – avec des séquelles douloureuses : 10 à 20 % ; – avec des séquelles fonctionnelles respiratoires : invalidité à évaluer selon les critères définis au chapitre précédent. Plaie pulmonaire ; Conclusion pulmonaire ; Rupture trachéo-bronchique ; Paralysie diaphragmatique, Les invalidités consécutives aux quatre atteintes précédentes seront à évaluer selon les critères d'insuffisance fonctionnelle respiratoire définis au chapitre concerné. 2° La chirurgie thoracique : Séquelles opératoires : – thoracoplastie : l'invalidité sera évaluée en fonction du nombre de côtes réséquées et des déformations séquellaires : 20 à 40 %. Les séquelles fonctionnelles respiratoires seront appréciées en considération des critères développés au chapitre concerné ; – thoracotomie : on tiendra compte des séquelles fonctionnelles appréciées selon les critères développés au chapitre concerné et d'éventuelles douleurs telles que celles évaluées au chapitre des fractures. Exérèses pulmonaires : – pneumonectomie : 60 à 70 % ; – lobectomie ou bilobectomie droite : 30 à 50 %. Ces infirmités entraînant obligatoirement des perturbations de l'exploration fonctionnelle, celle-ci ne sera pas étudiée : la fonction respiratoire sera en l'occurrence appréciée par d'autres moyens (cliniques, radiologiques, etc.). Section C Pathologie tumorale de l'appareil respiratoire Tumeur bénigne : le taux d'invalidité sera fixé compte tenu des séquelles fonctionnelles respiratoires. Tumeur maligne évolutive : 100 %. Les séquelles de tumeur maligne seront appréciées après un recul d'un an suivant l'arrêt du traitement. Section D Atteintes de la trachée et des bronches Trachéotomie définitive : 100 %. Sténose trachéale : en fonction de la gêne respiratoire : 20 à 80 %. Dilatation des bronches : – avec bronchorrhée ou hémoptysie sans insuffisance respiratoire : 20 à 40 % ; – avec insuffisance respiratoire : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères définis au chapitre concerné. Bronchite chronique : – simple, sans anomalie de la fonction respiratoire, toux et expectoration survenant plus de trois mois par an au moins pendant deux années consécutives : 5 à 20 % ; – obstructive, avec ou sans emphysème ; le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Emphysème primitif : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Asthme : – crises rares, sans gêne intercritique : 10 à 30 % ; – crises fréquentes ou graves : 40 à 60 % ; – asthme avec gêne intercritique et asthme à dyspnée continue : 70 à 100 %. Section E Atteintes des poumons Séquelles de pneumopathie aiguë bactérienne, virale, mycosique, parasitaire, abcédée ou non : évaluation en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Sarcoïdose sans atteinte fonctionnelle respiratoire, sans trouble de diffusion et sans atteinte extra-pulmonaire : 10 à 20 %. Sarcoïdose avec retentissement sur la fonction respiratoire : l'invalidité sera évaluée selon les critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné : 20 à 100 %. Sarcoïdose avec localisation extra-pulmonaire : à évaluer selon le ou les organes atteints en fonction de la gêne fonctionnelle engendrée. Autres atteintes pulmonaires : – fibrose interstitielle diffuse ; – histiocytose X ; – alvéolites allergiques extrinsèques ; – pathologie pulmonaire iatrogène et toxique ; – pneumoconioses. Les taux d'invalidité seront évalués en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Section F Atteintes de la plèvre Pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse en phase aiguë : 30 à 100 %. Le taux d'invalidité sera évalué en fonction de l'importance des signes cliniques et radiologiques, du degré de retentissement sur l'état général et sur la fonction respiratoire ; il sera revu au moins six mois après l'arrêt du traitement et apprécié selon les critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Pleurésie néoplasique ou tumeur pleurale maligne : 100 %. Le taux d'invalidité sera révisé au bout de trois ans en fonction des séquelles, si les thérapeutiques spécifiques ont été arrêtées depuis un an au moins. Pleurésie séro-fibrineuse d'autre nature : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Lésions pleurales bénignes consécutives à l'inhalation des poussières d'amiante : taux d'invalidité de 30 à 40 % Pleurésie purulente : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des séquelles douloureuses et des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Pneumothorax idiopathique traité médicalement ou chirurgicalement : indemnisé en fonction des séquelles douloureuses et des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Section G Médiastin Pathologie maligne tumorale ou ganglionnaire : 100 %. Le taux d'invalidité sera révisé au bout de trois ans et apprécié en fonction des séquelles, si les thérapeutiques spécifiques ont été arrêtées depuis un an au moins. Tumeur bénigne : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des séquelles douloureuses et des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Section H Tuberculoses A. Tuberculose pulmonaire Pour cette affection, bien que les progrès thérapeutiques permettent d'obtenir une guérison dans des délais largement inférieurs à trois ans, l'indemnisation de la phase aiguë ne pourra pas être reconsidérée avant cette date. En phase aiguë, le taux d'invalidité sera attribué impérativement pour trois ans (cf. article L. 121-8) : 100 %. Séquelles de tuberculose pulmonaire, ganglionnaire (ganglions médiastinaux uniquement) ou pleurale : le taux d'invalidité sera apprécié en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Cependant, l'évaluation des séquelles doit tenir compte des critères modernes d'appréciation de la guérison, que sont l'absence depuis plus de six mois de BK aux examens directs (crachats ou tubages) et l'absence de manifestations radiologiques et cliniques d'évolutivité après six mois de traitement régulièrement conduits. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE D'INVALIDITÉ p. 100 POURCENTAGE PRÉVU PAR LES BARÈMES ANTÉRIEURS 1987 1915 p. 100 p. 100 B. Tuberculose osseuse et articulaire L'évaluation de la tuberculose osseuse ou articulaire est ainsi fixée : 1e Lorsque les lésions de tuberculose osseuse ou articulaire ne sont pas consolidées, quelle qu'en soit la localisation et quel qu'en soit le degré de gravité, il doit être attribué un pourcentage d'invalidité de 100 % ; 2e Lorsque les lésions de tuberculose osseuse ou articulaire sont consolidées, il convient de faire déterminer le pourcentage correspondant à l'invalidité réelle ; et, pour tenir compte de la nature particulière de l'affection, ce pourcentage est majoré de 10 %, 15 % ou 20 % suivant que l'intéressé paraîtra tenu à plus ou moins de ménagements. C. Tuberculoses viscérales Les dispositions relatives aux tuberculoses pulmonaires sont applicables à toutes les tuberculoses viscérales. D. Autres localisations de la tuberculose En ce qui concerne les autres localisations de la tuberculose, les évaluations prévues dans les divers guides-barèmes pourront être majorées selon l'importance des lésions, mais seulement après examen supplémentaire approfondi d'un spécialiste qualifié (médecin ou chirurgien, selon les cas) démontrant la nature tuberculeuse de ces lésions, la gravité de leur évolution et la nécessité du repos. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS TITRE VI – B AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES Considérations générales. Les conditions de l'expertise cardio-vasculaire sont radicalement transformées par les progrès des méthodes d'évaluation et de la thérapeutique. La précision des premières remet en question la notion classique de trouble fonctionnel, expression particulière, inconstante et non spécifique de la souffrance des organes, et pourtant fondement de l'expertise. Ainsi les douleurs précordiales, les palpitations, la dyspnée peuvent traduire aussi bien une souffrance cardiaque qu'un état anxieux, éventuellement constitutionnel. Cependant, l'origine ischémique des douleurs peut être affirmée par l'épreuve d'effort, l'arythmie cardiaque par l'enregistrement électrocardiographique de longue durée, l'atteinte myocardique par l'échocardiographie. A l'inverse, chez certains, l'ischémie myocardique est indolore et ne s'exprime que par des modifications transitoires de l'électrocardiogramme, seulement révélées par les enregistrements continus ou d'effort, mais dont la signification identique conduit à limiter de la même façon l'activité des patients. Le souci de justice présidant à l'expertise impose donc de confronter les plaintes fonctionnelles à des explorations non agressives et plus performantes que les examens électrocardiographiques, radiologiques ou biologiques courants : échographie et vélocimétrie, doppler, électrocardiogramme de longue durée, éventuellement techniques isotopiques. Jusqu'à présent exclue de l'expertise, l'épreuve ergométrique, convenablement indiquée et réalisée avec toutes les précautions d'usage, peut et doit y être introduite car elle est particulièrement apte à objectiver et quantifier le retentissement fonctionnel des cardiopathies. Enfin, l'expert devra tenir compte de la clarification des cadres nosologiques, de l'identification d'entités nouvelles et de la transformation profonde des modalités évolutives des affections cardio-vasculaires par l'introduction de médicaments puissants et de techniques instrumentales ou chirurgicales efficaces mais non exemptes de séquelles. A. – Cœur 1. Insuffisance cardiaque : L'insuffisance cardiaque, aboutissement de toutes les cardiopathies, doit être définie avec précision par la confrontation des signes cliniques aux données objectives fournies par les explorations morphologiques et fonctionnelles : radiologie, échocardiographie et épreuves ergométriques : les différentes modalités électrocardiographiques permettent de reconnaître l'existence ou non de troubles du rythme et de la conduction. Ainsi peut-on définir trois stades d'insuffisance cardiaque : a. L'insuffisance cardiaque légère : avec troubles fonctionnels aux efforts prolongés, absence de signes de décompensation sous traitement, absence de dilatation cardiaque : – sans trouble du rythme : 10 à 30 % ; – avec trouble du rythme : 30 à 40 % ; b. L'insuffisance cardiaque moyenne : avec troubles fonctionnels pour des efforts modérés, corroborés par l'existence d'épisodes d'insuffisance cardiaque congestive ou l'existence d'un seuil ergométrique franchement diminué ou d'une dilatation cardiaque (radiologiquement ou échographiquement confirmée) : 40 à 70 % ; c. L'insuffisance cardiaque grave : avec troubles fonctionnels au moindre effort ou au repos, accompagnés de signes de décompensation cardiaque permanents, avec retentissement radiologique et échographique important : 70 à 100 %. 2. Affections valvulaires : a. Atteintes valvulaires parfaitement compensées, sans signe fonctionnel, sans trouble du rythme : 0 % ; b. Atteintes valvulaires avec signes fonctionnels (angor, palpitations, syncopes, etc.) sans signe de décompensation, sans trouble du rythme, selon le retentissement fonctionnel : 10 à 30 % ; c. Atteintes valvulaires avec troubles du rythme permanents ou intermittents : 30 à 40 % ; d. Atteintes valvulaires avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque) ; e. Après chirurgie valvulaire (voir D. – Séquelles de thérapeutiques chirurgicales). 3. Affections péricardiques : a. Séquelles de péricardite aiguë : – séquelles fonctionnelles (algies, dyspnées, sans signe électrocardiographique, radiologique ou échographique, sans signe biologique d'inflammation) : 0 à 10 %; – forme récidivante, authentifiée par des examens cliniques et électrocardiographiques, avec ou sans manifestation biologique ou échographique, selon la durée, le retentissement et la thérapeutique : 10 à 40 % ; b. Atteintes péricardiques chroniques ou séquelles d'hémopéricarde, avec ou sans calcification péricardique : – sans signe objectif de constriction, selon le retentissement fonctionnel : 10 à 30 % ; – avec des signes de constriction péricardique : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque) ; c. Péricardite tuberculeuse : – en évolution : 100 % ; – ensuite, évaluer les séquelles selon les modalités précédentes ; d. Chirurgie péricardique (voir D. – Séquelles de thérapeutiques chirurgicales). 4 . Myocardites, myocardiopathies et fibroses myocardiques : Après la phrase aiguë ou en cas d'atteinte d'emblée chronique : – en l'absence de trouble du rythme et d'insuffisance cardiaque, selon le retentissement fonctionnel (précardialgies, syncopes, lipothymies…) : 10 à 30 % ; – avec des troubles du rythme, selon la gravité, le caractère permanent ou paroxystique : 30 à 40 % ; – myocardites, myocardiopathies et fibroses myocardiques avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque). 5. Insuffisance coronarienne : a. Il convient de préciser la part qui revient : – à l'athérosclérose sous-jacente et aux facteurs de risque, pratiquement constants ; – aux faits de service, à l'origine d'un angor ou d'un infarctus du myocarde ; b. L'insuffisance coronarienne sera affirmée soit par l'ECG de repos ou par les tests ergométriques ou par l'ECG ambulatoire, soit, de façon exceptionnelle, par des examens plus spécialisés (examens isotopiques et/ou coronarographiques) ; c. On distinguera : – l'ischémie d'effort (avec ou sans angor), sans complication myocardique ou rythmique : – forme contrôlée par le traitement médical : 30 à 40 % ; – angor invalidant : 40 à 80 % ; – l'ischémie (avec ou sans angor), avec dysfonctionnement ventriculaire gauche échographique ou isotopique, sans trouble du rythme ni signe de décompensation (ces taux peuvent être majorés en cas d'angor invalidant) : 30 à 40 % ; – l'ischémie avec troubles du rythme ventriculaire (ces taux peuvent être majorés en cas d'angor invalidant) : 30 à 50 % ; – l'ischémie avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque). En cas d'infarctus du myocarde, les séquelles seront évaluées selon les modalités précédentes. 6. Troubles du rythme et de la conduction : Lorsqu'ils sont isolés, sans cardiopathie sous-jacente caractérisée, après confirmation par explorations rythmologiques : a. Troubles chroniques du rythme cardiaque selon le retentissement (signes fonctionnels et examens complémentaires) : – léger : 0 à 10 % ; – moyen : 10 à 30 % ; – sévère malgré la thérapeutique : 30 à 70 % ; b. Crises de tachycardie paroxystique : – sporadiques, sans retentissement majeur : 10 à 30 % ; – fréquentes et/ou prolongées, avec retentissement important sur l'activité : 30 à 70 % ; c. Arythmie complète par fibrillation auriculaire : – bien tolérée : 10 à 30 % ; – mal tolérée malgré le traitement : 30 à 70 % ; d. Troubles conductifs selon le retentissement : – léger : 0 à 10 % ; – moyen : 10 à 30 % ; – sévère malgré la thérapeutique : 30 à 70 %. 7. Cardiopathies congénitales : Elles ne donnent lieu à évaluation du taux qu'en cas d'aggravation imputable au service. B. – Vaisseaux 1. Lésions artérielles : a. Anévrisme aortique (traumatique, exceptionnellement infectieux), dissection aortique, à évaluer en fonction du retentissement fonctionnel et de la localisation : 40 à 100 % ; b. Artères périphériques : – oblitération et sténose artérielle. Les troubles fonctionnels seront évalués par la confrontation des éléments cliniques et paracliniques : – avec troubles fonctionnels, sans ischémie permanente : 15 à 40 % ; – avec troubles trophiques surajoutés, en rapport avec une ischémie permanente : 40 à 70 %. L'infirmité sera évaluée distinctement sur chaque membre : – anévrismes artériels, anévrismes artério-veineux. L'invalidité est à évaluer selon les conséquences fonctionnelles énoncées ci-dessus, y compris l'insuffisance cardiaque. 2. Lésions veineuses : a. Séquelles de thromboses veineuses : Elles seront appréciées selon le retentissement fonctionnel, leur caractère uni ou bilatéral, l'existence d'œdèmes permanents ou intermittents et de troubles trophiques (ulcères variqueux, etc.) : – troubles fonctionnels modérés à la marche et à la station debout et œdèmes intermittents : 5 à 30 % ; – troubles fonctionnels plus importants, œdèmes et troubles trophiques permanents : 30 à 70 %. Nota. – En cas de cœur pulmonaire chronique thrombo-embolique, se reporter aux taux d'évaluation de l'insuffisance cardiaque. b. Les varices : Elles ne donnent lieu à évaluation qu'en présence de troubles fonctionnels et trophiques, selon les données ci-dessus. C. – Hypertension artérielle 1. Hypertension artérielle essentielle : Rechercher tous les indices d'un terrain hypertensif constitutionnel (prédisposition familiale). La réalité de l'hypertension artérielle ne sera affirmée qu'avec une méthodologie rigoureuse : a. Elévation isolée des chiffres tensionnels sans retentissement viscéral : 15 % ; b. Elévation des chiffres tensionnels : – avec cardiopathie hypertensive compensée : 30 à 40 % ; – avec cardiopathie hypertensive décompensée : 40 à 100 % ; c. Autres retentissements viscéraux : Voir les chapitres correspondants. 2. Hypertension artérielle secondaire : Voir les rubriques glandes endocrines et appareil génito-urinaire du guide-barème des invalidités. D. – Séquelles de thérapeutiques chirurgicales (à l'exclusion de la transplantation cardiaque) et instrumentales (1) Dans la majorité des cas, ces thérapeutiques entraînent une amélioration des troubles. Seules sont prises en compte, pour justifier une modification du taux global d'invalidité : – les séquelles pariétales, appréciées selon l'état des cicatrices et des douleurs résiduelles : 5 à 30 % ; – les complications de la thérapeutique chirurgicale ou instrumentale (1) : se reporter, selon le type de complication, aux chapitres correspondants. (1) On regroupe sous ce terme les diverses modalités des angioplasties, la mise en place de stimulateurs cardiaques. E. – Transplantation cardiaque ou technique équivalente Le taux d'invalidité sera évalué en fonction de la gêne fonctionnelle et de l'atteinte de l'état général : 30 à 100 p. 100. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 TITRE VII ABDOMEN Estomac Ulcère chronique 65 50 a. Séquelles cicatrisées 30 à 50 b. Rétrécissement du pylore, dilatation d'estomac, amaigrissement 50 à 80 c. Adhérences douloureuses 10 à 40 Fistule stomacale. Curabilité opératoire, sinon en raison de la dénutrition rapide, des soins constants, des douleurs, des complications 50 à 90 80 100 Intestin grêle Fistules intestinales. Curabilité opératoire, sinon : a. Fistules étroites 20 à 30 b. Fistules larges, bas situées 40 à 70 65 c. Fistules larges, haut situées 70 à 90 Anus contre nature très incontinent 80 100 Gros intestin Hémorroïdes volumineuses et permanentes : a. Sans retentissement sur l'état général 20 b. Ayant amené l'affaiblissement de la constitution 60 50 Fistules stercorales. Curabilité opératoire, sinon : a. Fistule stercorale étroite, ne livrant passage qu'à des gaz et à quelques matières liquides 20 à 30 65 b. Fistule stercorale, livrant passage à une certaine quantité de matières, la défécation s'effectuant à peu près normalement 30 à 40 65 50 Anus artificiel ou colostomie en fonction du siège, du degré d'incontinence, de l'efficacité de l'appareillage et du retentissement sur l'état général 80 à 100 80 100 Prolapsus du rectum : voir incontinence ou rétention fécale 65 40 à 50 Fistules anales : suivant leur siège (extra-sphinctérienne ou intra-sphinctérienne), leur nombre et leur étendue, curabilité opératoire, sinon 10 à 40 65 20 à 40 Incontinence ou rétention fécale par lésions du sphincter ou de l'orifice anal avec ou sans prolapsus du rectum 30 à 70 Entérites chroniques : – suivant le retentissement sur l'état général 20 à 70 – sans détérioration de la constitution 20 – avec détérioration de la constitution 50 Dysenteries chroniques 20 à 50 – avec détérioration modérée de la constitution 20 – avec détérioration de la constitution : un degré accentué 65 50 à 70 Péritonite tuberculeuse 100 Péritonite chronique d'origine traumatique 70 Hernies : exclusivement celles qui ont été produites ou aggravées brusquement par un effort ou par un accident ; curabilité opératoire, sinon : a. Inguinale 10 à 20 10 à 30 b. Crurale 10 à 30 10 à 20 c. Inguinale ou crurale unique ou double lorsqu'elle est irréductible ou présente des difficultés exceptionnelles de contention 60 d. Bilatérale 20 à 30 5 à 10 e. Epigastrique 10 à 20 30 Parois de l'abdomen Cicatrices ou éventrations. Curabilité opératoire, sinon : a. Cicatrices sans hernie ni éventration très larges et adhérentes, limitant les mouvements du tronc 10 à 30 5 à 10 b. Cicatrice avec hernie localisée 10 à 20 c. Cicatrice avec éventration 30 à 60 65 10 à 20 Hernie ou éventration, sans cicatrices, consécutive à des ruptures musculaires étendues 10 à 40 65 20 à 60 Eventration hypogastrique 10 à 20 65 20 à 60 Paralysie partielle des muscles de l'abdomen par lésions des nerfs de la paroi En cas d'éventration lombaire concomitante (voir plus bas). 5 à 10 Foie (Voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation). Fistules biliaires ou purulentes-traumatiques ou post-opératoires (curabilité opératoire), sinon 20 à 60 Hépatite chronique. (Voir le titre Paludisme et Maladies exotiques.) Rate Splénectomie 20 à 50 40 à 50 Leucémie 80 à 100 Pancréas Diabète sucré 5 à 30 30 à 70 TITRE VIII APPAREIL GÉNITO-URINAIRE (voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation) CHAPITRE Ier Principes généraux de l'expertise Le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ne permet l'indemnisation que des seules infirmités. Devant la constatation d'une albuminurie, c'est l'atteinte de la fonction rénale qui doit être prise en compte. Les invalidités qui ne portent pas atteinte à la fonction rénale devront être estimées à part. Le taux d'invalidité des infirmités génito-urinaires multiples sera calculé conformément à l'article L. 125-8, sauf en cas d'invalidité atteignant 100 % de l'une d'entre elles : tuberculose évolutive, insuffisance rénale terminale, tumeur maligne évolutive, qui permettra l'inscription en suspension des infirmités supplémentaires, cela en application de l'article L. 125-10. Les pathologies spécifiques comme les affections cancéreuses ou la tuberculose, qui font déjà l'objet d'une réglementation particulière, doivent de ce fait être traitées de la manière suivante : – pour les affections cancéreuses : indemnisation à 100 % pendant la phase évolutive, puis indemnisation des séquelles selon le présent guide-barème lors des révisions triennales, à condition qu'elles puissent être appréciées après le recul d'un an suivant l'arrêt du traitement ; – pour la tuberculose : indemnisation à 100 % pendant la phase évolutive, en sachant que les critères modernes d'activité qui peuvent être retenus sont actuellement les suivants : persistance de bk sous traitement, aux examens répétés tous les six mois, ou aggravation des manifestations cliniques et/ou radiologiques après six mois de traitement régulièrement conduit : si, au bout de trois ans, aucun critère d'activité ne peut être retenu, il sera alors fait estimation des séquelles conformément au présent guide-barème. CHAPITRE II Indemnisation Section A Les insuffisances rénales chroniques La clairance de la créatinine endogène est utilisée pour l'appréciation de l'importance de l'insuffisance rénale, aboutissement des néphropathies. On distinguera trois niveaux d'insuffisance rénale : a. Insuffisance rénale modérée : Clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/mn et supérieure à 30 ml/mn ; Taux d'invalidité : 30 à 50 %. b. Insuffisance rénale sévère : Clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn : Taux d'invalidité : 50 à 70 %. c. Insuffisance rénale totale : Elle nécessite une épuration extra-rénale. Le taux d'invalidité est fonction de la technique et de la tolérance de l'épuration rénale : Taux d'invalidité : 100 %. Section B Les transplantations rénales et complications éventuelles Taux 100 % pendant trois ans. Après trois ans : 30 % si les résultats fonctionnels sont bons. S'il persiste une insuffisance rénale résiduelle : tenir compte des niveaux d'insuffisance rénale. (Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .) DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité Section C Pathologie concernant le rein Pyélonéphrite : Accident aigu sans séquelle : non indemnisable. Récidivante : fonction de l'insuffisance rénale. (Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .) Lithiase : Sans insuffisance rénale : – bien tolérée : 10 % ; – compliquée : 20 à 40 % si unilatérale ; 30 à 50 % si bilatérale ou rein unique ; Avec insuffisance rénale : (Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .) POURCENTAGE d'invalidité Atrophie rénale 30 Fistule urinaire 50 Néphrectomie partielle (sans complication) 10 Néphrectomie unilatérale 50 Néphrectomie totale non compensée par une greffe (la réussite de cette dernière ne saurait être appréciée qu'après un recul d'une année) 100 Hydronéphrose acquise ou congénitale aggravée : Bien tolérée 10 à 20 Compliquée 20 à 40 Bilatérale (à estimer selon les niveaux d'insuffisance rénale) (Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .) Urétérostomie cutanée : Unilatérale 40 Bilatérale 60 Dérivation urétéro-colique : Unilatérale 40 Bilatérale 60 Urétérostomie cutanée transiléale 50 Section D Pathologie concernant la vessie Entéro-cystoplastie non compliquée 40 Fistule vésicale et cystostomie définitive 40 à 50 Fistule vésico-intestinale définitive 60 Infection urinaire basse persistante 30 Sonde vésicale à demeure 40 à 50 Incontinence d'urine permanente appareillée ou non 40 à 50 Incontinence d'urine orthostatique ou à l'effort 10 à 20 Section E Pathologie de l'urètre Rétrécissement traité : Avec débimétrie normale < 10 Avec débimétrie réduite 10 à 40 Section F Pathologie intéressant l'appareil génital masculin Courbure de verge post-traumatique 30 à 40 Amputation de verge : Partielle 40 Totale 60 Castration ou atrophie : Unilatérale 10 Bilatérale 50 Emasculation (amputation de verge plus castration bilatérale) 100 Infection génitale chronique 10 à 40 Hypo ou anérection objectivée par examens complémentaires 20 à 50 Anéjaculation, éjaculation rétrograde 20 à 30 Azoospermie ou oligo-asthénospermie avec stérilité 20 à 50 NOTA : Les troubles endocriniens et psychiatriques donnent lieu à indemnisation séparée Section G Pathologie intéressant l'appareil génital féminin Syndromes cliniques douloureux : Dyspareunie, vaginisme 10 à 20 Dysménorrhée essentielle par rétroversion, par synéchies, par métrite ou salpingo-ovarite 10 Autres : séquelles de pyosalpinx, péritonite pelvienne, rupture de GEU, torsion d'annexes 10 Seins : séquelles de lymphangite et abcès 10 Syndromes cliniques d'origine hormonale : Spanioménorrhée, aménorrhée, ménorragies, métrorragies, syndrome de Stein-Leventhal, mastodynies 10 Stérilité : Vaginale (pH), utérine (synéchies, malformations), tubaire (infection : tuberculose, chlamydiae, maladies sexuellement transmissibles), ovarienne, hypophysaire 20 à 30 Prolapsus : Urétro-cystocède simple, rectocèle, avec incontinence anale, hystéroptose 10 Complet (cystocèle, hystéroptose, rectocèle) 10 à 20 Fistules : Vésico-vaginales 20 à 40 Recto-vaginales 40 à 60 Tumeurs bénignes : Génitales : bartholinite chronique, polypes, fibro-myome, kyste ovarien 10 Seins : fibrome, adénome, kyste galactophorique, maladie fibro-kystique de Recklinghausen, maladie de Paget 10 Cancers : En phase évolutive 100 Après thérapeutique (vulve, col utérin, corps utérin, trompes, ovaires) : les séquelles de ces cancers génitaux seront appréciées en fonction des séquelles fonctionnelles opératoires ou radiques qui seront objectivées par des examens cliniques et complémentaires 20 à 60 Seins : Selon les séquelles chirurgicales et radiques localisées sur le sein traité 20 à 40 Lymphœdème et autres troubles fonctionnels siégeant sur le membre supérieur 10 à 60 Traumatismes : Génitaux (violences sexuelles), mammaires 20 à 40 Ovarioctomie : Unilatérale 10 Bilatérale : Invalidité à apprécier selon l'âge (ménopause ou pas), le ralentissement fonctionnel, la curabilité, l'incidence sur la stérilité ou sur une possibilité de procréation médicalement assistée 20 à 40 Hystérectomie : selon l'âge (ménopause ou pas) et le degré de l'amputation (subtotale ou totale) 10 à 30 DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 TITRE IX BASSIN Luxation irréduite du pubis, ou relâchement étendu de la symphyse pubienne 20 à 40 Fractures a. Douleur persistante et gêne dans la marche et les efforts 10 à 20 b. S'il existe en outre un raccourcissement et une déviation du membre intérieur 30 à 50 30 c. Lésions urétro-vésicales. (Voir titre VIII, Appareil génito-urinaire). TITRE X COU Déviation d'origine vertébrale. (Voir titre III, Colonne vertébrale). Déviation (torticolis, inflexion antérieure) par rétraction musculaire ou cicatrices étendue 10 à 30 20 à 30 Inflexion antérieure où le menton est en contact ou presque avec le sternum 40 à 60 Déviation persistante de la tête et du tronc, produisant une gêne considérable des mouvements et résultant d'un traumatisme ou d'une affection (lésion du rachis ou des muscles) 65 20 à 50 TITRE XI CICATRICES Cicatrices étendues, douloureuses, rétractées, ulcérées, adhérentes aux organes profonds ou accompagnées de hernie musculaire occasionnant une gêne fonctionnelle importante, quelle que soit la région 60 Cicatrices douloureuses ou ulcérées, suivant le siège, l'étendue et l'intensité des accidents 5 à 25 Curabilité opératoire, sinon (voir Raideurs et Ankyloses des diverses articulations). Voir également pour : Cicatrices du coude, titre premier, Coude Cicatrice de l'aisselle, titre premier, Bras Cicatrice de la plante du pied, titre premier, Pied Cicatrice du creux poplité, titre premier, Genou TITRE XII OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE a. Fistule persistante unique ou multiple, rebelle à des interventions répétées, avec os volumineux et irrégulier 20 à 30 60 10 à 20 b. Cicatrisation, mais persistance d'un os volumineux, irrégulier, douloureux par places 5 à 10 Si combinée à d'autres éléments : raccourcissement, déformation, atrophie musculaire, lésions nerveuses ou vasculaires, le pourcentage serait augmenté du taux afférent à ces divers éléments. TITRE XIII TUMEURS DE NATURES DIVERSES ET AFFECTIONS CANCÉREUSES Tumeurs de natures diverses occasionnant un trouble fonctionnel grave 60 Ostéomes : a. Musculaires proprement dits. Curabilité opératoire 0 b. Diffus péri-articulaires. Curabilité opératoire limitée ou nulle à apprécier suivant le degré de gêne articulaire. Voir : Articulations. Adénopathies tuberculeuses cervicales, axillaires, inguinales, curabilité opératoire, sinon : (1) Adénopathies non suppurées créant une gêne médiocre 0 à 20 Adénopathies non suppurées et fistuleuses (lésions de la peau) (*) (1) l'invalidité absolue est admise dans les cas extrêmes. 20 à 40 Affections cancéreuses Affections malignes en évolution dont la caractéristique commune est de faire peser une menace certaine sur l'existence de l'individu. 100 Sont considérées comme évolutives les maladies de nature polymitotiques certaine, depuis le diagnostic initial jusqu'à la fin d'un délai d'un an suivant la cessation des thérapeutiques spécifiques quelles qu'elles soient, entraînant une incapacité fonctionnelle réelle. Les affections malignes qui ne menacent pas de façon certaine l'existence humaine, telles que les tumeurs cutanées baso ou spinocellulaires, les tumeurs histologiquement malignes à évolution strictement locales, certaines dégénérescences malignes paucicellulaires sans traduction cliniques découvertes lors d'un examen systématique ou à l'occasion de l'étude microscopique d'une pièce opératoire et n'ayant nécessité qu'une simple thérapeutique locale a minima, seront évaluées suivant les indications du guide-barème, compte tenu des seules séquelles fonctionnelles résultant de leur ablation ou de tout autre thérapeutique. Lorsqu'un cancer évalué à 100 p. 100 se compliquera ou sera en voie de généralisation, il y aura lieu de n'indemniser en sus que les manifestations entraînant par elles-mêmes une gêne fonctionnelle et une thérapeutique particulière, à l'exclusion des manifestations symptomatiques de la maladie. TITRE XIV SYPHILIS A. Syphilis professionnelle 50 B. Syphilis antérieure au service : Tabès (Voir Moelle.) Paralysie générale (Voir Maladies mentales.) Anévrisme de l'aorte (Voir Aorte.) TITRE XV MALADIES CUTANÉES TUBERCULOSE CUTANÉE PRIMITIVE [Evaluation de l'invalidité suivant les troubles fonctionnels.] RADIODERMITES a. Professionnelles. b. Accidentelles. Infirmités consécutives. (Voir chapitres respectifs des infirmités similaires.) SCLÉRODERMITES a. Plaques sclérodermiques succédant à des traumatismes des nerfs et autres (évaluation de l'invalidité suivant les troubles fonctionnels). b. Sclérodermite généralisée (action prolongée du froid humide, traumatisme), suivant la gêne fonctionnelle persistante qu'elle entraîne dans les fonctions des membres. (Voir Membres). DERMITES ARTIFICIELLES Cicatrices. (Voir Cicatrices). CANCERS CUTANÉS (Voir Tumeurs de natures diverses). TITRE XVI PALUDISME ET MALADIES EXOTIQUES CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES L'intention est appelée sur les considérations suivantes : 1° Etant donné le caractère très particulier des maladies exotiques, il convient que les médecins experts chargés d'examiner les intéressés soient choisis parmi les praticiens ayant une connaissance suffisante de ces maladies. Bien entendu, ces médecins experts seront pris, chaque fois qu'il sera possible, parmi les praticiens de la localité où doivent avoir lieu les opérations d'expertise. Mais, s'il n'y a pas sur place d'expert compétent, l'intéressé devra être envoyé à l'examen du praticien qualifié le plus proche ; 2° Si l'expertise soulève le désaccord soit de l'intéressé, soit de la commission de réforme, il y aura lieu de recourir à un nouvel examen, qui sera confié à un médecin spécialisé ; 3° Les examens de laboratoire devront n'être confiés qu'à des laboratoires d'une compétence reconnue et d'une autorité incontestée ; 4° Quant à l'imputabilité d'une maladie exotique au service militaire, le fait d'avoir servi dans un pays où cette maladie sévit à l'état endémique constitue, en faveur de l'imputabilité, un élément d'appréciation dont il doit être tenu le plus grand compte. Inversement, le fait d'avoir, en dehors du temps de service, vécu dans un tel pays constitue, à l'encontre de l'imputabilité, une donnée qui doit retenir l'attention, afin que des pensions ne risquent pas d'être indûment mises à la charge de l'Etat pour des affections sans rapport d'origine avec le service militaire. Egalement le fait d'avoir servi dans son pays d'origine où une maladie exotique sévit à l'état endémique oblige à n'imputer la maladie au service que si celui-ci a eu sur l'évolution de l'affection une influence déterminante ; 5° Il y a lieu de tenir le plus grand compte des certificats et des observations émanant des médecins traitants, ainsi que des analyses ayant moins de six mois de date émanant d'hôpitaux ou de laboratoires qualifiés. Paludisme Qui dit paludisme dit infection sanguine et, plus exactement encore, parasitisme du globule rouge par l'hématozoaire de Laveran ou Plasmodium. Trois variétés, sinon trois espèces, en sont bien connues : a. P. prœcox ou falciparum, agent de la fièvre tropicale, ou tierce maligne, ou fièvre estivo-automnale des Italiens ; b. P. vivax, agent de la fièvre tierce bénigne, ou double tierce ; c. P. quartanum, agent de la fièvre quarte ou double quarte, ou triple quarte. Chacun de ces agents pathogènes peut intervenir dans l'organisme impaludé, soit seul, soit associé à un autre ; l'association la plus fréquente est celle de P. prœcox avec P. vivax, ces deux variétés étant elles-mêmes les plus répandues dans les foyers paludéens de la terre. La présence du Plasmodium est constante dans le sang périphérique, quand on a affaire au paludisme en activité ; la quinine le fait disparaître plus ou moins rapidement. Trois phases de l'évolution de l'infection malarique méritent d'être mises en lumière. 1° Paludisme d'invasion (ou primaire). On désigne ainsi la première manifestation de l'infection malarique dans un organisme " neuf " infecté par Plasmodium, dans une région et au cours d'une saison malarique. Dès cette infection première, le Plasmodium est présent dans le sang périphérique sous l'une des trois variétés énumérées ; c'est, du reste, le moyen vraiment scientifique d'en établir le diagnostic. Cliniquement, après une période d'incubation d'environ quatorze jours, l'invasion apparaît brusque avec des frissons, des sueurs, de la tachycardie, des phénomènes gastro-intestinaux (vomissements et diarrhée bilieux), douleur et gonflement spléniques, réactions rénales d'intensité variable, généralement légères, avec présence d'albumine ; enfin, une fièvre sans type déterminée, intermittente, quotidienne ou irrégulière, rémittente, subcontinue, exceptionnellement continue. Cet état infectieux s'amende, en général, la quinine intervenant, du reste, dans la majorité des cas. 2° Paludisme de rechute (ou secondaire). Une infection palustre primaire peut être " stérilisée " par un traitement quinine et arsenical intensif ; ce résultat est en fait rarement obtenu. Dans la presque totalité des cas, l'infection palustre continue par les manifestations " de rechute " ou " secondaires " . Les mêmes agents pathogènes P. prœcox, P. vivax, P. quartanum sont, naturellement, toujours en cause. Il y a seulement lieu d'ajouter que les " gamètes " ou formes sexuées se superposent, d'une manière constante, aux schizontes, qui demeurent cependant les agents des phénomènes aigus. Cliniquement, le paludisme de rechute montre les mêmes caractéristiques que le paludisme d'invasion. Toutefois, un certain nombre de modalités cliniques du paludisme de rechute sont, depuis longtemps, bien différenciées : a. Ce sont d'abord les accès fébriles dits " disciplinés " : tierce bénigne (avec sa variété double tierce) dont le cycle de quarante-huit heures est subordonné au cycle évolutif de P. vivax, quarte (avec sa variété double ou triple quarte) dont le cycle de soixante-douze heures est également subordonné au cycle de P. quartanum. Les stades de frisson, chaleur et sueurs, qui caractérisent l' " accès fébrile " suivis de la période d'apyrexie de quarante-huit heures ou de soixante-douze heures, en sont très nets ; b. Ce sont ensuite les accès de fièvre irrégulière, subcontinue ou subintrante, qui dépendent de P. prœcox, seul ou associé à l'une des deux autres formes, plus souvent P. vivax. Il s'agit de fièvre tierces maligne (ou fièvre estivo-automnale, ou paludisme tropical) ; c. En troisième lieu, les " accès pernicieux " dus avant tout au P. prœcox, ici encore seul ou associé au P. vivax, caractérisé par la gravité de l'infection, la menace de mort, la mort fréquente, et différenciés selon la prédominance d'un symptôme ou accès comateux, délirant, algide, cholériforme, etc. ; d. Enfin, la " cachexie palustre " , c'est-à-dire le degré le plus avancé du paludisme de rechute, due elle aussi au P. prœcox, seul ou associé aux autres formes de plasmodium et caractérisés par l'anémie, l'hypoglobulie, la leucopénie, la splénomégalie, les œdèmes, l'hypotension artérielle, enfin l'apparition d'accès fébriles qui ne diffèrent en rien de ceux précédemment exposés. 3° Avenir de l'infection malarique. Avenir immédiat et Avenir lointain. a. L'avenir immédiat de l'infection malarique peut se définir comme celui qui suit l'infection initiale, qui répond à l'activité de l'hématozoaire et a pour manifestations cliniques possibles toutes les modalités qui viennent d'être exposées. L'infection primaire, une fois terminée, le paludisme de rechute à P. prœcox survient rapidement ; le paludisme de rechute à P. vivax ou à P. quartanum se montre plus tardivement. b. Quel est l'avenir lointain ? La réponse diffère pour les paludéens habitant une contrée d'endémie palustre (bassin méditerranéen, Maroc, etc.), d'une part, et l'autre, pour ceux qui reviennent définitivement dans un pays non palustre (la presque totalité du territoire français). c. Pour les premiers, la réponse est simple ; le paludisme " actif " dont ils sont atteints n'est pas terminé que la saison malarique reparaît et avec elle les possibilités d'une réinfection nouvelle. Le chaînon : réservoir du virus anophèle est constitué. En conséquence, le retour périodique de la saison malarique peut entretenir aussi périodiquement l'infection paludéenne chronique par la réinoculation du plasmodium. d. Quel est l'avenir lointain de l'infection malarique chez les paludéens revenus habiter définitivement un pays non palustre ? La disparition du plasmodium du sang périphérique est habituelle ; on admet généralement que le parasite, réfugié dans les organes profonds, y vit d'une vie latente et peut manifester son action pathogène par des accès fébriles, parfois très lointains, et par des réactions organiques de degré variable. En conséquence, on peut observer, chez d'anciens paludéens, des troubles fonctionnels et des lésions viscérales diverses, en relation d'origine avec la malaria initiale, et désignés sous le nom de " paludisme chronique " . On peut signaler parmi eux : Une anémie, plus ou moins marquée, soit globulaire, soit oxyhémoglobinurique ; Une hypertrophie persistante de la rate, simplement percutable, très rarement palpable ; Plus rarement, de l'hypertrophie du foie, avec ou sans signes d'insuffisance hépatique ; Plus rarement encore, des troubles fonctionnels ou des lésions des autres organes ou appareils. Ces infirmités comportent une invalidité, dont l'appréciation est exprimée, selon leur intensité, dans le barème terminal. Recherche clinique. En raison de l'intermittence des manifestations paludéennes, il importe que l'administration donne aux intéressés la possibilité d'être examinés par les médecins experts dès qu'ils le requièrent. Les médecins experts seront choisis parmi les praticiens ayant une connaissance suffisante du paludisme, et autant que possible parmi les praticiens proches du domicile de l'intéressé. S'il n'y a pas, parmi les praticiens proches du domicile de l'intéressé, de praticien suffisamment averti ou si l'expertise soulève un désaccord, soit de l'intéressé, soit de l'administration, il y a lieu de recourir à l'examen d'un expert particulièrement qualifié, soit civil, soit militaire. Les examens de laboratoire doivent être confiés à des laboratoires d'une compétence reconnue et d'une autorité médicale incontestée. L'examen des médecins experts doit comporter : La recherche du parasite. L'examen clinique général. L'examen particulier de certains organes. 1. Recherche du parasite. On recommande à l'intéressé de se présenter le plus tôt possible dans les deux ou trois jours qui suivent l'accès et sans avoir pris de quinine. Les experts sauront qu'il ne suffit pas de ne pas avoir trouvé le parasite pour conclure à la non-existence du paludisme. 2. Examen clinique général. Tous les organes et tous les appareils doivent être consciencieusement examinés. 3. Examen particulier de certains organes. Doivent être soumis à un examen particulièrement attentif : Le foie et la rate : si la clinique ne donne pas de résultats suffisants, recourir à la phonendoscopie et à la radiologie. Il doit être tenu compte de ce que la rate est souvent très en arrière. Urines : recherche du fonctionnement hépatique et rénal ; fonctionnement surrénal ; recherche des éléments du syndrome d'insuffisance surrénale. Sang : examen hématologique comprenant : a. Numération des hématies. b. Pourcentage de l'hémoglobine. c. Mesure de la valeur globulaire, c'est-à-dire du rapport entre le pourcentage d'hémoglobine et le nombre des globules rouges. d. Numération des globules blancs ; e. Etablissement de la formule leucocytaire. Origine : Il est, à cet égard, rappelé les indications portées après la guerre de 1914-1918 par les instructions prises à l'époque : " Lorsque d'anciens militaires ayant servi plus ou moins longtemps à l'armée d'Orient et atteints de paludisme font une demande de pension, si cette demande est faite après l'expiration des délais légaux de présomption et que les intéressés ne possèdent aucune pièce établissant que leur maladie a été constatée pendant leur incorporation, certaines commissions de réforme refusent de reconnaître le droit à pension. " Il est rappelé qu'en pareille circonstance, le rejet de la pension pour défaut d'origine ne peut intervenir qu'après que les formalités ont été remplies et que les résultats de l'enquête sont demeurés négatifs. Le séjour en Orient pendant un certain temps doit constituer par lui-même un élément sérieux d'appréciation dont les corps doivent tenir le plus grand compte au cours de leur enquête et dans l'établissement de leur procès-verbal. Les commissions de réforme doivent examiner ensuite les résultats de ces enquêtes avec le plus large esprit de bienveillance " . Evaluation de l'invalidité Paludisme sans lésions viscérales ni troubles fonctionnels 1 à 9 Paludisme chronique sans lésions viscérales, troubles fonctionnels légers 10 à 15 Paludisme chronique avec lésions viscérales légères : Troubles fonctionnels de moyenne intensité 20 à 45 Troubles fonctionnels sérieux 50 à 60 Paludisme chronique avec lésions viscérales graves ou multiples 65 à 95 65 Cachexie palustre 100 65 50 à 60 Filarioses Il n'y a pas une filariose mais des filarioses. Les unes n'entraînent aucune impotence définitive et guérissent spontanément par un séjour prolongé dans la métropole ; les autres, au contraire, sont cause de lésions plus ou moins graves qui réduisent dans des proportions variables la capacité de travail. Certaines de ces filaires vivent dans le tissu conjonctif, comme le dragoneau, et émettent leurs embryons à l'extérieur. L'impotence qu'elles déterminent est passagère et peut être comparée à celle d'une affection aiguë. D'autres se logent dans le tissu conjonctif sous-cutané en y formant les tumeurs durables mais guérissant par extirpation. Ce sont les Filaria volvulus ou oncho-cerca. Ces filaires seraient susceptibles de causer des lésions éléphantiasiques durables : quand celles-ci sont constituées, elles doivent donner droit à pension. Une autre filaire qui, pour certains auteurs, serait la même, se loge dans la zone superficielle du derme et détermine une affection prurigineuse analogue à la gale et à laquelle on conserve le nom indigène de crocro. Cette infestation dure d'autant plus qu'on ne connaît encore aucun remède. Elle entraîne évidemment une impotence fonctionnelle. D'autres filaires se logent dans le tissu-conjonctif ou dans les vaisseaux lymphatiques et rejettent leurs embryons dans la circulation, où ils se rencontrent en tout temps : ce sont ceux de Filaria perstans. Ce ver ne cause aucune impotence et n'est pas pathogène. La Filaria loa qui vit dans le tissu conjonctif en provoquant des œdèmes locaux ou œdèmes de Calabar émet aussi ses embryons dans la circulation. Ceux-ci ne sont pas plus pathogènes que les embryons de Filaria perstans. Quant aux œdèmes causés par l'adulte, ils sont plus gênants que douloureux et s'atténuent spontanément à la longue. Ils peuvent être cependant assez répétés pour causer un degré d'invalidité. La dernière des filaires qui se loge dans les vaisseaux lymphatiques et lance aussi des embryons dans la circulation est la plus néfaste de toutes. C'est la Filaria nocturna ou de Bancroft. Les embryons ne jouent aucun rôle pathogène. Il n'en est pas de même de l'adulte qui peut occasionner des varices lymphatiques profondes ou superficielles. Ces dernières peuvent être l'origine d'adénite avec lymphocèle, de lymphangites et d'abcès, d'autres de chylurie, d'hémalochylurie et de diarrhée chyleuse, d'ascite, d'hydrocèle et de pleurésie chyleuse. Un certain nombre de cas d'éléphantiasis peuvent sans doute reconnaître cette origine. Evaluation de l'invalidité Draconculose 1 à 9 Si des abcès ou des phlegmons entraînaient des impotences définitives, celles-ci se trouveraient cotées par le degré de cette impotence. Filaria perstans 1 à 9 Filaria loa 10 Filaria volvulus 10 Si elle reste localisée et suivant le degré d'impotence pour les lésions éléphantiasiques qu'elle cause. Filaire cutanée 10 à 30 Suivant le degré de l'infestation et l'importance du prurit qu'elle entretient. Filaria bancrofti ou nocturna avec chylurie 10 à 35 Avec accidents des grandes séreuses 40 à 100 Avec accidents éléphantiasiques suivant le degré (voir Eléphantiasis). Protozooses, mycoses et spirochétoses Les protozooses, les mycoses et les spirochétoses forment un groupe d'affections ou de maladies dont les caractéristiques sont : 1° Contamination directe humaine ou le plus souvent indirecte d'origine animale ou végétale par inoculation ou infestation par les parasites des habitations et de l'homme, moustiques, poux, punaises, etc. ; 2° Constatation des agents pathogènes inoculés soit du groupe des protistes (leishmanies, trypanosomes, spirochètes), soit du groupe des champignons ou levures (actinomycose, sporotrichum, oospora, blastomycès) ; 3° Guérison fréquente à la période initiale par des agents thérapeutiques définis tels que l'antimoine, les sels arsenicaux organiques, pour les protozoaires, l'iode et ses composés iodurés pour les mycoses. 1. – Protozooses A. Leishmanioses Les parasites de ces affections peuvent être intra-cellulaires constitués par un noyau avec centrosome et flagelle. Les leishmanioses peuvent revêtir trois formes cliniques : 1° Localisation cutanée ; 2° Localisation muqueuse, avec forme mixte cutanéo-muqueuse ; 3° Affection généralisée : anémie, splénique, Kala-Azar. Les localisations cutanées représentent le bouton d'Orient, bouton des pays chauds, bouton de Biskra. Elles sont déterminées par la leishmania tropicale. Les affections internes ou générales sont déterminées par la leishmania Donovani pour le Kala-Azar Indien et méditerranéen et la leishmania infantilis (la spléno-mégalie infantum) pour le bassin méditerranéen. Les leishmanioses américaines sont déterminées par la leishmania américana et la leishmania brasiliensis. La durée des leishmanioses cutanées est d'environ un an, celle des leishmanioses internes est beaucoup plus longue ; elle est souvent mortelle et le taux de cette mortalité est de 95 %. Les symptômes de ces leishmanioses internes sont : fièvres rémittentes irrégulières, hypertrophie de la rate, anémie, troubles abdominaux, œdèmes des membres inférieurs, cachexie. A ce tableau clinique peuvent se surajouter des infections secondaires : dysenterie, pneumonie, noma. Quand on fait l'examen du sang, on constate de la leucopénie, de la mononucléose, le nombre des hématies tombe au-dessous de 4 millions, il y a 50 % de polynucléaires et 20 % de grands mononucléaires. La culture en laboratoire s'obtient par ponction de la rate ou de la moelle osseuse et ensemencement sur des tubes de gelose enrichie de sang. Les agents transmetteurs sont les punaises, les puces, les mouches, les moustiques, les phlébotomes. Pour le traitement, on utilise l'émétique, le stybénil ou le stybil (acétyl paramonophénylantimoniate de soude), les oxydes d'antimoine. Evaluation de l'invalidité Leishmanioses cutanées 10 Leishmanioses cutanéo-muqueuses ou muqueuses 20 à 80 Leishmanioses internes 100 Tous ces chiffres s'entendent toutes complications et localisations comprises. B. Trypanosomiases Deux espèces : la maladie du sommeil proprement dite et la maladie humaine de Rhodésie : a. La maladie humaine de Rhodésie est déterminée par la Trypanosomia Rhodesiense ; b. La maladie du sommeil est déterminée par la Trypanosomia gambiense. L'agent de propagation est la mouche tsé-tsé (glossine). La maladie du sommeil est grave, les guérisons ne s'obtiennent qu'à la première période sanguine et ganglionnaire lorsque l'affection ne se manifeste que par la constatation du parasite dans le sang. La deuxième période, ou période nerveuse, est généralement très grave. Les symptômes de la maladie du sommeil sont la fièvre, l'œdème, l'amaigrissement, l'altération des téguments et des muqueuses, l'anémie, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate, les paralysies, les crises épileptiformes, des troubles encéphaliques et surtout les crises caractéristiques du sommeil. Evaluation de l'invalidité 1° Période sanguine et ganglionnaire 30 à 50 2° Période nerveuse 55 à 100 3° Période d'état (fièvre, polyadénite, éruptions cutanées, œdème) 60 4° Période de sommeil 80 5° Période terminale (manie, confusion mentale, épilepsie) 100 2. – Mycoses Actinomycose, sporotrichose, blastomycose, oosporose, mycétomes (stréptothrix), pied de Madura, nocardia (abcès du cerveau). En dehors du pied de Madura qui impose la plupart du temps l'amputation, dont le taux d'invalidité domine alors la question d'indemnisation, les autres maladies mycosiques seront, au point de vue invalidité, réglées ainsi : Evaluation de l'invalidité Localisations uniquement cutanées suivant leur importance 10 à 25 Localisations cutanéo-muqueuses ou muqueuses nécessitant des interventions et suivant leur importance 30 à 45 Infection générale toutes localisations et complications comprises 50 à 100 3. – Spirochétoses Maladies à évolution aiguë, subaiguë ou chronique, l'inoculation est pratiquée chez l'homme par morsures d'animaux, piqûres d'insectes. L'agent causal est un spirochète ou un tréponème. Le spirochète a une existence et un cycle évolutif en dehors de l'organisme humain et il est transporté chez l'homme par des morsures d'animaux ou par piqûres d'insectes parasites. Le tréponème a un cycle évolutif uniquement chez l'homme et est transmis par contagion humaine directe ou indirecte. A. Les spirochétoses sanguicoles sont des septicémies aiguës qui reconnaissent plusieurs agents et plusieurs variétés : 1° La fièvre récurrente ; 2° La spirochétose ictéro-hémorragique ; 3° La fièvre jaune ; 4° Le sodoku ; 5° La fièvre des tranchées ; 6° La dengue. Toutes ces spirochétoses sont aiguës, guérissent en général par les sels arsenicaux, ne déterminant pas d'invalidité, mais pouvant laisser derrière elles des séquelles (lésions rénales et autres) qui seront évaluées. Evaluation de l'invalidité Il y a lieu d'évaluer conformément aux indications du guide-barème en ses différents chapitres B. Les tréponémiases sont au nombre de deux : 1° La syphilis ; 2° Le pian. L'une et l'autre de ces maladies n'entraînent pas par elles-mêmes ou leurs séquelles d'invalidité autre que celles prévues au guide-barème. Le goundou consiste dans l'apparition à la racine du nez de tumeurs osseuses (goundou) qui, par leur volume, peuvent interdire l'usage des yeux. On ne constate le goundou que chez les autochtones. Evaluation de l'invalidité Il y a lieu d'évaluer conformément aux indications du guide-barème. Béribéri Le béribéri est une polynévrite qui règne à l'état endémoépidémique dans plusieurs régions chaudes et même tempérées du globe. Ce qui donne à cette polynévrite son cachet, ce qui la rend grave et même trop souvent mortelle, c'est qu'elle ne se cantonne pas aux membres et qu'elle intéresse les nerfs du cœur et de la respiration. Elle se présente sous deux formes cliniques très différentes d'aspect : la forme sèche, caractérisée par des paralysies et par des amyotrophies qui décharnent le patient et le réduisent à l'état squelettique ; la forme humide, dont le principal symptôme est l'anasarque et l'épanchement dans les diverses séreuses. La mortalité au cours de certaines épidémies est effroyable : elle reconnaît pour cause la névrite du phrénique (paralysie du diaphragme), la névrite du pneumogastrique et de ses branches cardiaques pulmonaires ou laryngées, d'où la syncope, l'asystolie, l'orthopnée, l'asphyxie. Parmi ceux qui échappent à ces nombreuses causes de mort, beaucoup ne sont pas définitivement guéris. Les rechutes sont, en effet, très fréquentes. Elles peuvent être multiples et s'échelonner sur une dizaine d'années. Certains indices peuvent faire présumer un retour offensif ; ils doivent être soigneusement recherchés par le médecin qui a la charge d'examiner un individu atteint autrefois de béribéri. Des placards d'hypoesthésie subsistant après guérison apparente, une parésie partielle persistante, l'absence d'un réflexe rotulien, de l'œdème prétibial réapparaissant après une station debout quelque peu prolongée permettent d'affirmer que la maladie n'est qu'assoupie et non pas éteinte. Bien plus grave est l'état des malades qui présentent des signes d'insuffisance cardiaque. Beaucoup, au repos, ont un pouls régulier et de fréquence normale. Mais, pour peu qu'ils fassent un effort, le nombre des pulsations peut doubler. Ils ne sont pas rares les anciens béribériques qui gardent, pendant toute leur vie, une accélération insolite du pouls dont la fréquence s'exagère au moindre mouvement. Ces malades sont de véritables infirmes : certains ne peuvent exercer aucune profession manuelle. Le béribéri, après guérison, peut laisser des séquelles. Aux membres supérieurs, les paralysies et amyotrophies consécutives déterminent divers types de griffes. Au début, les attitudes vicieuses sont réductibles ; plus tard, la réfraction des tendons et des ligaments les rend définitives. Chez les malades qui ont été longtemps confinés au lit par la paralysie et l'amyotrophie, la rétraction des muscles du mollet persiste après guérison et fixe le pied en varus-équin, ce qui oblige d'anciens béribériques à marcher uniquement sur les orteils, le talon élevé. Evaluation de l'invalidité 1° Béribéri à la phase initiale relève uniquement du traitement, de 1 à 9 2° Béribéri après la phase initiale et son traitement : a. Avec troubles cardiaques, tachycardie, instabilité cardiaque, cas légers de 20 à 60 b. Mêmes troubles cardiaques, mais très accusés, cas moyens, de 60 à 80 c. Cas graves, dilatation du cœur, asystolie confirmée, de 80 à 100 65 60 à 100 3° Séquelles de Béribéri attitudes vicieuses définitives, pied-bot varus-équin, mains en griffes, etc. L'invalidité sera établie, pour chacune de ces séquelles, en conformité des indications du guide-barème à ces différents chapitres. Diarrhée chronique La diarrhée chronique des pays chauds ou diarrhée de Cochinchine est une entérite qu'on observe habituellement sous la forme chronique. Elle est caractérisée par un état dyspeptique, une inflammation de la muqueuse intestinale avec des sécrétions et des fermentations anormales, d'où une altération plus ou moins profonde de la digestion et de l'absorption intestinale et une diarrhée dont les manifestations sont très variables. Les selles ne contiennent jamais les mucosités sanguinolentes de la dysenterie. D'une couleur variant entre le jaune paille et le jaune brun, elles sont souvent spumeuses et boursoufflées par les gaz de la fermentation intestinale, leur réaction est acide. Le foie est atrophié. La digestion et l'assimilation des aliments sont très défectueuses et si la maladie se prolonge, la dénutrition augmente peu à peu, l'amaigrissement devient progressif jusqu'à la cachexie. Mais dans les cas légers, avec deux ou trois selles par jour, l'état général peut rester satisfaisant sans que le malade interrompe ses occupations. Le nombre des selles n'est pas toujours en corrélation avec l'altération de la santé générale. C'est donc l'état de dépérissement du malade qui doit fixer le degré de l'invalidité. L'expertise de la diarrhée chronique sera toujours basée sur une hospitalisation préalable de quatre jours au moins. Evaluation de l'invalidité Les cas légers, de 1 à 25 Cas moyens, de 30 à 45 Cas graves, de 50 à 100 Ulcère chronique des pays chauds L'ulcère chronique des pays chauds est produit par l'infestation fuso-spirillaire. Dans ses formes graves et chroniques, elle peut s'étendre en surface et décortiquer tout un segment de membre, laisser des cicatrices vicieuses et rétractiles ou bien gagner en profondeur, ouvrir des vaisseaux déterminant ainsi la mort subite ou bien pénétrer dans les articulations avec productions d'arthrites purulentes. Ces différentes lésions d'ordre chirurgical sont susceptibles de laisser derrière elles des séquelles d'ordre divers. Evaluation de l'invalidité L'invalidité sera évaluée conformément aux indications du guide-barème (cicatrices, raideur articulaire, ankylose, etc.). Ulcères profonds, étendus ou multiples des pays chauds 65 60 à 80 Lèpre La lèpre est au même titre et plus encore que la tuberculose une maladie essentiellement chronique. Malgré les rémissions qui ont été observées sous l'influence de divers traitements, on en est encore à attendre le premier cas de guérison réelle d'une lèpre confirmée. Comme pour la tuberculose, il y a des lèpres ouvertes et des lèpres fermées, mais une lèpre fermée peut devenir ouverte inopinément. Il est de règle de proscrire pour les lépreux l'exercice de certains métiers qui peuvent les exposer à transmettre les germes de leur affection. Il en résulte que, pour un lépreux, le degré d'invalidité n'est pas en concordance avec la gravité des lésions. D'ailleurs, malgré les traitements les plus actifs, celles-ci souvent progressent et l'invalidité réelle ne fait qu'augmenter. Evaluation de l'invalidité On doit considérer qu'un homme atteint de lèpre a perdu, du fait même que le diagnostic a été porté, plus de la moitié de ses moyens d'existence, donc : Lèpre constatée 65 à 100 65 Forme de gravité moyenne 30 à 50 Mutilation très étendue 100 (toutes localisations et complications comprises). Eléphantiasis Il reconnaît plusieurs causes, dont la plupart ne sont pas déterminées. Les varices lymphatiques de la filaria nocturne et les lésions causées par la filaria volvulus y entrent pour une part. Bien plus souvent, l'éléphantiasis procède par poussées érysipélateuses successives. Quelle qu'en soit l'origine, il est la cause d'une impotence définitive que les opérations ne peuvent qu'atténuer. Evaluation de l'invalidité Eléphantiasis suivant le degré d'invalidité fonctionnelle, de 10 à 100 a. Forme de gravité moyenne 30 à 50 b. Très développé 100 Déchéance organique tropicale Le climat tropical se caractérise par une chaleur excessive (car les rayons du soleil qui sont verticaux deux fois par an ne sont jamais éloignés de la verticale), une grande humidité par suite du voisinage du pot au noir ou cleud ring, une forte intensité solaire, de brusques dépressions barométriques (typhons, cyclones), une augmentation de la tension électrique. Tous ces facteurs météorologiques exercent des agressions permanentes contre l'organisme européen et le soumettent à de dures épreuves pour maintenir son équilibre fonctionnel. Le métabolisme cellulaire est profondément troublé sous les tropiques : respiration plus rapide, abaissement de la tension vasculaire, ce qui prédispose aux congestions ; fonctions digestives lentes et paresseuses (hyperchlorhydrie tropicale). Insuffisance hépatique et rénale par encombrement de déchets toxiques, etc. L'Européen qui vit en climat tropical est un véritable accidenté climatique dont la résistance devant les infections est considérablement diminuée. Cet ensemble morbide, auquel s'ajoutent les traces invisibles et silencieuses des atteintes de maladies endémiques, cliniquement guéries en apparence, frappe l'Européen d'une usure organique générale qui est proportionnelle à l'insalubrité des milieux exotiques où il a vécu et à la durée des séjours qu'il y a accomplis. Elle pourrait être évaluée comme il suit : Evaluation de l'invalidité Déchéance organique due à des séjours prolongés en milieu tropical sans manifestations morbides caractérisées 1 à 40 Parasitisme intestinal Le tube digestif de l'homme peut être envahi par des parasites qui, non seulement vivent à ses dépens, mais qui peuvent encore par leurs dimensions ou leur nombre, leurs sécrétions toxiques ou leur migration à travers les tissus, troubler profondément la santé de leur hôte. Ces parasites peuvent être divisés en deux groupes : Les métazoaires, organismes pluricellulaires, dont nous retiendrons seulement l'embranchement des vers, et les protozoaires, formés d'une cellule unique. Cette division nous conduit à adopter la classification suivante : 1° Entérites d'origine vermineuses. 2° Entérites à protozoaires. 1° Les entérites vermineuses, qui ont été décrites, sont très nombreuses : Le téniasis, la botriocéphalose, l'ascaridiose, l'oxyurose, la tricocéphalose, l'anguillulose, l'ankylostomiase, la bilharziose. La symptomatologie de ces entérites présente des points de ressemblance communs : troubles gastro-intestinaux, diarrhée quelquefois dysentériforme, anémie, troubles nerveux (méningisme vermineux, paralysies motrices partielles, altérations psychiques), etc. Mais ce sont des manifestations aiguës qui cèdent dans la plupart des cas à une médication appropriée. Elles ne sauraient donc être comprises parmi les affections donnant droit à invalidité. Quatre d'entre elles nous paraissent cependant devoir être distraites de ce cadre nosologique. Ce sont : L'anguillulose ; La bilharziose ; La distomatose ; L'ankylostomiase. Anguillulose L'anguillulose est une affection parfois tenace. La distomatose présente des localisations qui demeurent rebelles au traitement, évoluent vers la chronicité et peuvent occasionner des désordres organiques très graves. L'ankylostomiase est plus facilement curable, mais lorsqu'elle est méconnue à ses débuts, elle peut évoluer également vers une forme chronique connue sous le nom " d'anémie des mineurs " et qui est une véritable cachexie. Le diagnostic de certitude des diverses infestations parasitaires ne peut être établi que par la constatation du parasite ou par la recherche microscopique de ses œufs dans les selles. Anguillulose. – Aire géographique : les deux continents. Espèce pathogène : un nématode, strongyloïdes intestinales. La larve pénètre dans l'organisme par la voie cutanée (la plus fréquente) ou la voie digestive. L'anguillule se loge dans la muqueuse de l'intestin grêle, le duodénum et le jéjunum, d'où elle est difficile à expulser. Symptomatologie. – Diarrhée intermittente, un peu douloureuse, parfois sanguinolents, anémie presque comparable à celle de l'ankylostomiase – accès fébriles vespéraux – amaigrissement prononcé. Traitement par le Thymol. Evaluation de l'invalidité Anguillulose 20 Bilharzioses Causées par trois schistosomes et se manifestant par des lésions diverses suivant l'espèce en cause, les bilharzioses se distinguent en bilharzioses vésicale, intestinale, artérioso-veineuse. Elles guérissent en général par le traitement antimonié. 1° Bilharziose vésicale a. Pendant la période active 30 à 45 b. Si elle est compliquée, mais toutes localisations et complications comprises (calculs, fistules, etc.) 50 à 100 2° Bilharziose intestinale a. Pendant la période active 30 à 45 b. Si elle est compliquée, mais toutes localisations et complications comprises (prolapsus, fistules, fibromes) 50 à 100 3° Bilharziose artérioso-veineuse La bilharziose artérioso-veineuse ou japonaise est rare. a. Forme aiguë 30 à 45 b. Si elle est compliquée, mais toutes localisations et complications comprises (sclérose du foie, de la rate, de l'intestin, etc.) 50 à 100 Distomatose Cette affection est provoquée par la présence dans l'organisme d'un trématode connu sous le nom de douve ou distome (2 bouches – un orifice ventral – un orifice buccal). Suivant la variété de la douve ou sa localisation organique, on distingue : Distomatose hépatique. – Aire géographique : Extrême-Orient. Espèces pathogènes. -Clonorchis sinensis, clonorchis endemicus, ospistorchis felineus. Exceptionnellement : Fasciola hepatica et dicrolarium dentriticum. Les douves obstruent les canaux biliaires et causent de la rétention de la bile. En comprimant les veines, elles déterminent une véritable cirrhose avec ascite et hypertrophie de la rate. Le parenchyme hépatique, sous la double influence de la compression et de l'action toxique des parasites, subit la dégénérescence graisseuse. Lorsque les douves sont très abondantes, elles peuvent envahir les canaux pancréatiques et créer une véritable pancréatite distomateuse. On a également signalé la formation d'angiomes et d'adénomes hépatiques. Symptomatologie. – Foie hypertrophié et sensible – diarrhée avec selles sanguinolentes, epistaxis, cholémie et ictère, ascite, œdème des membres intérieurs, hypertrophie de la rate -troubles réflexes : vomissements, convulsions, paralysie, héméralopie, etc. Anémie prononcée (due à la spoliation sanguine provoquée par le parasite) – cachexie. On a même décrit des formes avec coliques hépatiques malignes et bilieuse hémoglobinurique à issue fatale. En résumé, au point de vue pronostic : Lorsque les parasites sont peu nombreux : pas d'altération de l'état généraL. Le diagnostic n'est fait que par la constatation dans les selles des œufs des distomes. En général, la distomatose hépatique est une affection grave, à allure chronique, pouvant durer plusieurs années et se termine par la déchéance progressive de l'organisme et la cachexie. D'où deux paliers : Distomatose hépatique, avec troubles organiques légers 30 à 45 Distomatose hépatique, avec troubles organiques graves 50 à 100 Distomatose intestinale. – Aire géographique : Extrême-Orient. Espèces pathogènes : Fasciolopsis Bus et autres trématodes dont gastrodicus Homini (Indes-Cochinchine). Symptomatologie. – Parasites peu nombreux : action pathogène nulle. Parasites abondants : d'abord anémie, puis asthénie, diarrhée tenace avec douleurs abdominales ; enfin, à la 3e période, anémie extrême avec ascite et œdème généralisés. Si la maladie est à localisation uniquement intestinale, elle peut bénéficier d'un traitement approprié (thymol). Dans ces conditions, il semble qu'il y ait lieu d'établir 2 paliers pour l'établissement du taux d'invalidité. Distomatose intestinale avec troubles organiques légers et constatation dans les selles d'œufs de distomes 10 à 15 Distomatose intestinale avec troubles organiques caractérisés 20 à 60 Distomatose bucco-pharyngée Aire géographique : Liban. Espèce pathogène : fasciola hepatica. Infestation par ingestion de foie de chevreau cru. – La douve se fixe dans le pharynx, affection aiguë dont on débarrasse le malade par quelques gargarismes ou vomitifs. Pas d'indemnisation. Distomatose pulmonaire. – (Hémoptysie parasitaire). Aire géographique : Extrême-Orient, Amérique. Espèce pathogène : Paragominus ringeri. Symptomatologie. – Rappelle l'évolution de la tuberculose pulmonaire : toux, expectoration de crachats rouillés, hémoptysies intermittentes, parfois très abondantes. La gravité de la maladie dépend du nombre de parasites hébergés. Le malade peut guérir, s'il est à l'abri d'infestations nouvelles. L'évolution de l'affection est lente. Elle peut se compliquer de distomatose cérébrale, avec phénomènes convulsifs, d'un pronostic toujours fatal. Deux paliers : Distomatose pulmonaire avec troubles organiques légers 30 à 45 Distomatose pulmonaire avec troubles organiques graves 50 à 100 Ankylostomiase et nécatorose Aire géographique : tous les pays du monde. Parasite : deux nématodes : ankylostomia duodénale et nécator américanus. La larve pénètre par le tube digestif ou bien traverse successivement la peau et le poumon avant d'arriver à l'intestin, sa destination finale. Symptomatologie. – Troubles gastro-intestinaux. Au début, douleurs épigastriques, s'irradiant vers l'épaule ou la fesse iliaque gauche, inappétence ou boulimie, coliques, diarrhée quelquefois sanguinolente, état fébrile (38 °). Puis anémie profonde : décoloration des muqueuses et de la peau, bouffissure de la face, œdème des pieds et des malléoles, palpitations, vertiges, diminution de l'acuité visuelle. Inaptitude au travail, altérations sanguines (le nombre des hématies peut descendre jusqu'à 1 million par millimètre cube). C'est ce qui a fait donner à cette maladie le nom : d'anémie des mineurs, des tunnels, cachexie muqueuse, etc. Il existe quelquefois des localisations cutanées (urticaire, gourme des mineurs) ou pulmonaires (bronchite emphysémateuse, catarrhe des gourmes). L'ankylostomiase est justiciable d'un traitement approprié. Ce n'est que dans le cas où son évolution n'a pu être enrayée qu'elle peut être soumise à l'expertise. Donc un seul palier : Détériorations organique, chronique, occasionnées par l'ankylostomiase ou la nécatorose américaine selon la gravité 20 à 60 2° Entérites à protozoaires. – Le groupe de ces entérites s'augmente tous les jours au fur et à mesure que progressent les recherches des laboratoires. Citons : L'amibiase intestinale. Les colites à Trichomonas intestinalis et à Tétramitus (chilomastix) mesnili. Les entérites à Lamblia intestinalis ou Giardia intestinalis. Les entérites à coccidies. Les entérites à Balantidium coli. Les dysenteries à spirochètes. Amibiase Les affections intestinales chroniques qui viennent à expertise par application du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre sont nombreuses et souvent complexes. La plupart sont dénommées " entérites " . Parmi elles, il faut donner le premier rang à l'amibiase, qui peut avoir des conséquences très lointaines, soit comme dysenterie chronique vraie, soit comme séquelles intestinales persistantes de la maladie, soit comme complications en dehors du tube digestif. A. – La dysenterie amibienne est caractérisée, comme symptômes fondamentaux, par des selles mucoso-sanglantes plus ou moins nombreuses de réaction alcaline, d'odeur fade, montrant au microscope, au milieu des leucocytes et des hématies, l'amœba hystolytica dysenteriae avec ses caractéristiques histologiques. En dehors de la forme aiguë qui réclame avant tout un traitement, il existe une forme chronique nullement rare (environ 12 % des cas) datant parfois de plusieurs années et légitimant une invalidité. On peut diviser cette forme chronique en cas moyens ou bénins dans lesquels la muqueuse recto-colique est simplement enflammée, dans lesquels le nombre des selles est assez réduit et dans lesquels l'état général est conservé ; et des cas graves ou sévères où il existe des ulcérations étendues ou profondes de la muqueuse recto-colique, des selles nombreuses et un état général altéré. B. – Plus fréquemment, l'amibiase intestinale insuffisamment traitée au moment de sa phase aiguë perd ses caractères de dysenterie vraie, mais persiste sous forme de troubles intestinaux chroniques qui répondent à des lésions de la muqueuse et de la sous-muqueuse de tout ou partie du gros intestin, et consécutivement, à une imperfection plus ou moins grande de l'élaboration du bol fécal. On observe les types cliniques suivants : 1° Diarrhée chronique vraie, soit acide, mousseuse, putride, quand elle provient de la région iléo-cœcale, soit alcaline, fétide, chargée de mucus, contenant même des flacons purulents, quand elle provient de la région recto-colique (environ 15 % des cas) ; 2° Selles pâteuses, en " bouse de vache " , brunes, alcalines (environ 20 % des cas) ; 3° Crises paroxystiques de diarrhée muqueuse (25 % des cas) ; 4° Alternatives de diarrhée et de constipation (20 % des cas) ; 5° Constipation simple (8 % des cas). Le caractère amibien de ces selles anormales – en particulier des deux premiers types – peut être affirmé par la constatation des kystes d'amibe dysentérique qu'on trouve parfois d'une façon indéfinie. Mais leur présence peut être très intermittente et peut même manquer totalement. Les altérations de la muqueuse colique et rectale n'en sont pas moins d'origine amibienne. Toutes ces modalités de typhlo-colite ou de recto-colite sont sujettes à recrudescences sous des influences banales (écarts de régimes, chaleur, froid, etc.). Elles entraînent une invalidité dont on peut établir la proportionnalité sur le nombre des selles et l'atteinte plus ou moins grande de l'état général. C. – Parmi les complications de l'amibiase, il faut signaler au premier chef les complications hépatiques : 1° D'abord aiguë, sous forme d'hépatite suppurée, qui vient à expertise après guérison post-opératoire. Il est remarquable que cette guérison est généralement complète, que la glande hépatique n'accuse qu'exceptionnellement des signes d'insuffisance fonctionnelle et ne présente guère que de la périhépatite adhésive plus ou moins étendue ; 2° Puis chronique, sous forme d'hypertrophie plus ou moins marquée du foie, classiquement désignée sous le nom de " congestion chronique " du foie et qui représente, en réalité, de la cirrhose hypertrophique simple, habituellement peu accentuée et lentement progressive. Les autres complications sont plus rares : pleurésie sèche, séreuse, purulente, amibiase pulmonaire, abcès de la rate, du cerveau, etc. L'expertise de l'amibiase comprend nécessairement : Les commémoratifs ; L'examen clinique, complété si nécessaire par la rectoscopie ; L'étude complète des caractères physiques, chimiques et microscopiques des selles fraîchement recueillies. Evaluation de l'invalidité Dysenterie chronique vraie (amibes ou kystes persistants dans les selles mucoso-sanglantes) : a. Selles peu nombreuses, état général conservé 10 à 30 b. Selles nombreuses, état général atteint 40 à 60 c. Etat général fortement atteint, cachexie, dénutrition, complications hépatiques et toutes localisations ou complications comprises 60 à 100 Séquelles de l'amibiase : a. Diarrhée chronique, intermittente, sans retentissement sur l'état général 10 à 25 b. Diarrhée chronique intermittente, avec ou sans complications hépatiques et retentissement sur l'état général. Toutes complications et localisations comprises 30 à 100 Hépatite suppurée ancienne guérie après opération 10 à 40 Les colites à trichomonas intestinales et à tétramitus Mesnili. – Ces deux flagellés semblent capables de produire des diarrhées ou des rectides dysentériformes à selles brunâtres, fétides, quelquefois sanguinolentes. Entérites à Lamblia intestinalis ou Giardia intestinalis. – En général, l'affection est chronique d'emblée : diarrhée avec émission de flacons, de mucus blanchâtres (quatre à six selles par jour) disséminés au milieu d'évacuations liquides jaunâtres ou brunâtres, par suite de la présence de bile ou de pigments biliaires. Il n'existe pas d'altérations de l'état général, mais la maladie est déprimante à cause de sa ténacité et de ses rechutes. Les lésions du gros intestin sont exceptionnelles et dues à une association, parfois méconnue, de l'amibe dysentérique. Entérites à coccidies (Isopores et Limézia). Provoquant de l'inflammation de l'intestin grêle avec ulcérations recouvertes d'un exsudat renfermant des cocystes de coccidies et des débris épithéliaux. Entérites à Balantidium coli. – Affection dysentériforme aux allures chroniques qui peut durer plus de vingt ans. Les dysenteries à spirochètes sur lesquelles la discussion est encore ouverte. En ce qui concerne ces infections parasitaires, dont l'étude clinique est loin d'être faite, l'amibiase intestinale exceptée, le seul signe dont il puisse être tenu compte dans l'appréciation du taux d'invalidité est leur caractère de chronicité. Entérites à protozoaires, amibiase intestinale exceptée, ayant amené des troubles organiques permanents et chroniques 1 à 30 TITRE XVII INTOXICATIONS D'une manière générale, l'évaluation de l'invalidité consécutive aux intoxications est basée sur les lésions anatomiques et les phénomènes pathologiques qui en sont la conséquence. Saturnisme : Goutte saturnine, troubles digestifs nettement accusés, anémie accentuée : suivant que ces manifestations toxiques sont isolées ou réunies, et plus ou moins accusées 10 à 30 30 à 60 Encéphalopathie saturnine (délire, convulsions, coma) 80 à 100 Néphrites : L'évaluation de l'invalidité doit être faite en fonction des indications figurant au titre VIII (Appareil génito-urinaire), chapitre 1er (Reins), par référence aux pourcentages fixés pour la néphrite infectieuse ou toxique. S'il existe d'autres manifestations, elles doivent donner lieu à évaluation supplémentaire, compte tenu des pourcentages d'invalidité indiqués aux divers titres et chapitres du barème pour les fonctions, appareils ou systèmes intéressés par ces manifestations. TITRE XVIII INFIRMITÉS CONSÉCUTIVES AUX ACCIDENTS PAR AGENTS PHYSIQUES ET CHIMIQUES (Froid, chaleur, gaz asphyxiants et lacrymogènes, électricité.) (Voir chapitres respectifs des infirmités similaires.) GUIDE-BARÈME APPLICABLE AUX INFIRMITÉS ET MALADIES CONTRACTÉES PENDANT L'INTERNEMENT OU LA DÉPORTATION L'évaluation de l'invalidité résultant d'infirmités ou de maladies contractées pendant l'internement ou la déportation, pratiquée en vue de l'attribution des pensions prévues au présent code, est faite en fonction des indications ci-dessous énoncées. Titre Ier : CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Les méthodes de la guerre totale mises en œuvre en 1939-1945 ont créé des circonstances pathologiques qui n'avaient pu être prévues lorsque fut élaboré le guide barème applicable à l'étude du droit à pension pour les victimes de la guerre. A l'action propre des armes de guerre se sont ajoutés la sous-alimentation scientifiquement organisée, les transferts de populations, la terreur policière avec les sévices, les incarcérations, les exécutions et les massacres, enfin cette monstrueuse réalisation des camps de déportation. Ceux-ci avaient pour objet l'anéantissement en masse et systématique de millions d'êtres humains par la déchéance progressive accélérée de l'individu. L'épuisement qui amenait cette déchéance était obtenu par l'association de multiples facteurs : surmenage physique intensif, sans repos compensateur, manque de sommeil, état d'affamement continu, action des intempéries et conditions de l'habitat joints à l'avilissement de la personne méthodiquement recherchée, à l'absurdité et la férocité du mode d'existence, la dégradation et la souffrance morale, la multiplicité et la diversité des chocs affectifs débilitants. Les exécutions sommaires, les meurtres, les coups et sévices de tous ordres, les " expériences scientifiques " , les accidents, les maladies et infections non soignées et ne dispensant pas du travail forcé, ou soignées dans des conditions dérisoires, complétaient un appareil de destruction de l'homme dont il ne semble pas qu'il y ait l'analogue dans l'histoire. Son application prolongée, massive et indiscriminée (enfants, femmes et hommes de tous âges, de toutes conditions et de toutes origines) a créé une morbidité particulière et nécessite, au regard du code, des dispositions nouvelles sur lesquelles il convient d'attirer l'attention des médecins experts et des commissions de réforme. Directive à l'usage des médecins experts et des membres des commissions de réforme. Deux faits dominent la détermination du droit à pension des internés et déportés : Le premier est l'impossibilité où ils se trouvent de faire la preuve légale de l'origine exacte des infirmités dont ils sont atteints. Si, dans certains cas, il existe des constatations établies à la Libération, qui suffiraient à ouvrir droit au bénéfice de la présomption d'origine normale, par contre, il est permis de remarquer que, la plupart du temps, les examens ont été sommaires et incomplets et n'ont pu, naturellement, enregistrer les séquelles et complications ultérieurement apparues. Le second fait est l'existence du syndrome de la misère physiologique chronique progressive des camps, accompagné d'un vieillissement hâtif de l'organisme plus ou moins réversible, dont ont souffert tous les déportés sans exception. Comportant des facteurs étiopathogéniques divers et diversement associés, les uns bien déterminés (traumatismes, maladies infectieuses), les autres généraux et imprécisément définis. Il constitue la base du droit à réparation pour toutes les infirmités qui en découlent directement ou médicalement. Ce droit est attaché à la détention des cartes de déporté ou d'interné. L'assouplissement nécessaire de la présomption légale d'origine a été réalisé par la suppression des délais en ce qui concerne la constatation médicale des infirmités. Il faut, en effet, avoir présentes à l'esprit non seulement la multiplicité et l'intrication des facteurs pathogènes que comprend la misère physiologique des camps, mais également la complexité et la gravité du syndrome, les lenteurs et les incertitudes de sa régression chez les survivants, enfin l'importance de ses séquelles d'apparition tardive. Les complications cardiaques, vasculaires et nerveuses du typhus exanthématique sont un exemple caractéristique de ces dernières. On peut voir, aussi, des ostéomyélites, des arthroses, des artérites, des hémopathies, des arachnoïdites crâniennes et rachidiennes, le parkinsonisme, des myopathies, certains syndromes endocriniens définis, des cholécystites, des néphrites, des affections digestives, etc. La tuberculose dûment confirmée, quelles qu'en soient la localisation, la date de début, l'évolution, sera toujours rapportée à la pathologie spéciale des déportés. Chez la femme, les accidents d'une ménopause à l'âge habituel seront dissociés des séquelles possibles du syndrome des camps. Les affections génitales seront imputables, dans la mesure où il est possible de les relier aux sévices des camps (manque d'hygiène, contamination de tous ordres, expérimentations, etc.) Les séquelles éloignées ne doivent pas être méconnues ; c'est à leur détermination que l'expert apportera toute sa bienveillance en tenant compte des indications précédentes sur le syndrome des camps, de la difficulté qu'il y a parfois à mettre en évidence certains facteurs définis au milieu de cet agrégat de causes pathogènes, enfin de l'obscurité qui règne encore en bien des points de la médecine. Le doute résultant d'une incertitude des connaissances positives doit toujours bénéficier au malade. En revanche, on ne confondra pas ces séquelles avec des affections ultérieurement apparues, autonomes et sans lien de filiation avec les éléments du syndrome de misère physiologique des camps. Le jeu de la présomption illimitée dans le temps complique la tâche et doit faire pénétrer de plus en plus dans la pratique des expertises les notions de diagnostic différentiel et étiologique que la précision limitative des données d'origine rendait autrefois moins impérieuses. En aucun cas, la relation médicale d'un processus pathologique avec un trauma ou une maladie vieux de dix, vingt ou trente ans et plus, ne peut être établie sur un examen sommaire, mais bien sur une anamnèse et des explorations cliniques, paracliniques et biologiques complètes. Titre II : ÉVALUATION DES TAUX D'INVALIDITÉ Dans l'ensemble, les infirmités présentées par les déportés et internés peuvent se classer en deux catégories : – d'une part, celles qui se rattachent à une action pathogène définie (traumatisme ou maladie) subie pendant la déportation ou la détention ; – d'autre part, celles qui résultent d'une manière générale du syndrome psycho-organique réalisé par la misère physiologique des camps. Un chapitre particulier est enfin consacré aux affections gynécologiques que peuvent présenter les anciennes internées ou déportées. A. Les infirmités du premier groupe entrent dans les cadres déjà prévus au guide barème. Toutefois, en présence d'affections susceptibles d'une progression lente et de complications plus ou moins éloignées, le pourcentage d'invalidité doit être fixé à un taux indemnisable dès qu'un diagnostic sûr peut être établi. Entre autres : Les artérites : – dès la diminution de l'indice oscillométrique : 15 p. 100 ; – avec refroidissement des extrémités, douleurs, claudication intermittente, etc. : 40 p. 100. La néphrite albuminurique avec cylindrurie, azotémie inférieure à 0,50 p. 100, épreuves rénales peu modifiées, compatible avec une activité normale : 10 p. 100. La cholécystite, les dystonies biliaires, avec accidents épisodiques, selon les troubles fonctionnels et le retentissement sur l'état général : 10 à 25 p. 100. Dans les arthroses, notamment les spondyloses, comme dans les arthrites, confirmées par les constatations radiologiques, même discrètes, avec phénomènes douloureux et gêne fonctionnelle minimes, l'invalidité ne sera pas inférieure à 15 p. 100. On s'inspirera des taux déjà prévus au guide-barème pour les formes plus graves mais les grandes immobilisations pourront atteindre le taux de 100 p. 100. B. Outre ces symptomatologies particulières (traumatiques, carentielles, infectieuses, dégénératives) variables selon les individus, le syndrome de misère physiologique des camps s'est traduit fonctionnellement, au retour, par un état d'épuisement global portant à la fois sur les fonctions végétatives (nerveuses et viscérales) et sur les fonctions de relation tant motrices que psychiques ; c'est l'asthénie des déportés en rapport avec l'énorme amaigrissement, la dénutrition massive de tous les sujets. Observée lors du rapatriement, elle s'est généralement amendée. Relevant des soins immédiats, elle ne comporte pas d'indemnisation. Dans certains cas, elle a persisté ou reparu, malgré la récupération du poids ; souvent, elle s'est manifestée lors de la reprise des activités normales. On peut distinguer : 1. Une forme atténuée caractérisée par la fatigabilité physique et psychique ; fatigue rapide, dyspnée d'effort, palpitations ou algies précordiales, troubles dyspeptiques, céphalalgies occipitales, difficultés de l'effort intellectuel, dysmnésie d'évocation et de fixation, déficience de l'attention soutenue, déséquilibre de l'émotivité et de l'humeur. Son retentissement sur l'activité est relativement restreint : 10 à 30 p. 100. Accompagnée d'impuissance génésique ou de signes de vieillissement précoce avec altérations sensorielles et vasculaires, invalidité globale : 20 à 40 p. 100. 2. Une forme grave. Epuisement rapide à l'effort musculaire avec déficiences passagères, céphalées d'effort, troubles cardiaques et dyspeptiques fonctionnels plus marqués entraînant des préoccupations hypocondriaques. Diminution notable de l'activité intellectuelle avec déficience rapide à l'effort, distraction et obnubilation transitoire de la conscience ; ruminations mentales pénibles, sentiment de déchéance, tendance à l'isolement, hyperémotivité et irritabilité, angoisses, insomnies, cauchemars. Retentissement notable sur l'activité générale. Invalidité : 30 à 50 p. 100. Accompagnés d'impuissance ou de signe de sénilité prématurée. Invalidité globale : 40 à 60 p. 100 3. Le syndrome d'hypermnésie émotionnelle est un syndrome asthénique grave compliqué d'accidents paroxystiques, inconscients et amnésiques, au cours duquel est revécu un trauma ou une suite de traumas psychiques intenses. Ces accès ne doivent pas être confondus avec les accès névropathiques banaux. Ils sont plus ou moins fréquents. Le début est tardif après une phase de latence. Dûment vérifié (et la narcose barbiturique peut être, à ce point de vue, un utile appoint) selon la gravité du syndrome dépressif, la fréquence des crises, la réduction de l'activité : 60 à 85 p. 100. Associé à l'épilepsie, il sera indemnisé globalement aux taux de celle-ci. Les formes frustes, les plus fréquentes, présentent des accès dégradés ou atténués (états d'obtusion de la conscience avec rumination hypermnésique incoercible ; absences, crises nocturnes amnésiques au réveil). Selon l'importance des phénomènes asthéniques et le retentissement pragmatique, l'invalidité variera de 10 à 50 p. 100. On notera que les diverses formes de l'asthénie des déportés ne se confondent ni avec la " névrose émotive " , ni avec la " neurasthénie émotive " , ni avec les états neuropsychasthéniques ou les psychoses déjà mentionnées au guide barème (qui peuvent aussi s'observer chez les déportés et internés). Ils s'en distinguent par les facteurs étiologiques et pathologiques, l'absence d'antécédents psycho ou névropathiques, l'expression clinique (tendance à la dissimulation des troubles et au repliement sur soi, absence de plaintes diffuses, de théâtralisme, d'idées obsédantes ou hypocondriaques primaires, d'égocentrisme, importance de l'asthénie physique). C. Evaluation de l'invalidité résultant des affections gynécologiques chez les femmes déportées ou internées. Les femmes internées ou déportées ont presque toutes présenté, dès leur arrestation, une aménorrhée complète. Ce trouble a, dans beaucoup de cas, disparu, cependant il a parfois résisté à la thérapeutique et s'est accompagné d'une perturbation du système glandulaire. En outre, les femmes ont été, pendant l'internement et la déportation, privées des soins d'hygiène les plus élémentaires. Elles furent, en outre, à l'occasion des examens répétés au spéculum qui leur furent généralement imposés, examens pratiqués sans stérilisation de l'instrument qui servait pour des centaines d'opérations, exposées à des traumatismes et à des contaminations infectantes qui furent abandonnées à elles-mêmes sans aucun traitement. Les affections gynécologiques et troubles divers en cause peuvent être rangés en six catégories : I. – Séquelles de lésions traumatiques et troubles mécaniques au niveau de l'appareil génital féminin. Vulve et vagin : cicatrices, brides cicatricielles, etc., non accompagnées d'autres troubles ou lésion : 0 à 10. Utérus : vices de position : – simples (flexions ou versions) : 0 à 10 ; – avec prolapsus : 20 à 40 ; – compliqués avec dyspareunie : 30 à 40 ; – avec rectocèle ou cystocèle : 40 à 60. II. – Lésions infectieuses chroniques. Vulvo-vaginite chronique : 10 à 25. Cervicite ou métrite chronique : 10 à 40. Péri-métrite ou cellulite pelvienne avec névralgies pelviennes : 10 à 50. Salpingite ou salpingo-ovarite : 10 à 30. Salpingite ou salpingo-ovarite bilatérale : 20 à 50. Tuberculose génitale, isolée confirmée : 50 à 70. Tuberculose utéro-annexielle associée à des manifestations viscérales tuberculeuses : 100. III. – Troubles fonctionnels. a) Locaux : Vaginisme ou dyspareunie mécanique : 10 à 25. Prurit vulvaire simple : 5 à 15. Prurit vulvaire compliqué de lésions dermatologiques : 10 à 30. b) Généraux : Dysménorrhée chronique : 5 à 10. Méno et métrorrhagies habituelles sans lésions anatomiques : 10 à 20. Troubles endocriniens (ovariens, hypophysaires ou pleuri-glandulaires) : suivant l'âge et l'importance des troubles : 10 à 40. Mammites et mastose : 5 à 15. IV. – Néoformations (bénignes ou malignes) a) Utérus : Polype : 5 à 20. Fibro-myome : 15 à 40. b) Ovaire : Kyste : 10 à 20. Ovarite scléro-kystique bilatérale : 20 à 50. Néoformations malignes : Affections malignes de l'utérus, de l'ovaire ou du sein en évolution dont la caractéristique commune est de faire peser une menace certaine sur l'existence de l'individu : 100. Sont considérées comme évolutives les maladies de nature polymitotique certaine, depuis le diagnostic initial jusqu'à la fin d'un délai d'un an suivant la cessation des thérapeutiques spécifiques quelles qu'elles soient, entraînant une incapacité fonctionnelle réelle. Les affections malignes qui ne menacent pas de façon certaine l'existence humaine et n'ayant nécessité qu'une simple thérapeutique locale a minima seront évaluées suivant les indications du guide barème, compte tenu des seules séquelles fonctionnelles résultant de leur ablation ou de toute autre thérapeutique. Lorsqu'un cancer évalué à 100 p. 100 se compliquera ou sera en voie de généralisation, il y aura lieu de n'indemniser en sus que les manifestations entraînant par elles-mêmes une gêne fonctionnelle et une thérapeutique particulière, à l'exclusion des manifestations symptomatiques de la maladie. V. – Séquelles d'exérèse chirurgicale. Ovariectomie unilatérale : 10. Ovariectomie bilatérale : – sans troubles endocriniens : 10 à 15 ; – avec troubles endocriniens : évaluer ceux-ci séparément (voir supra III) ; – évaluer éventuellement la stérilité (voir infra). Hystérectomie subtotale (avec conservation des ovaires) : 10 à 15. Hystérectomie totale ou subtotale avec castration (évaluer séparément, en sus, les troubles endocriniens et la stérilité) : 20 à 30. Amputation du sein unilatérale : 10 à 30. Amputation du sein bilatérale : 20 à 40. VI. – Troubles obstétricaux. Stérilité gynécologiquement ou biologiquement démontrée (impossibilité de concevoir ou de mener à terme les grossesses, maladie des avortements habituels). Dyspareunie éventuellement comprise, suivant l'âge : 0 à 40. Titre III : DISPOSITIONS SPÉCIALES APPLICABLES A L'ÉTUDE DES DROITS À PENSION DES PERSONNES TITULAIRES DE LA CARTE D'INTERNÉ RÉSISTANT, D'INTERNÉ POLITIQUE OU DE PATRIOTE RÉSISTANT À L'OCCUPATION DES DÉPARTEMENTS DU RHIN ET DE LA MOSELLE INCARCÉRÉ EN CAMPS SPÉCIAUX L'évaluation de l'invalidité résultant d'infirmités ou de maladies contractées par les personnes titulaires, à la date de leur demande de pension, de la carte d'interné résistant, d'interné politique ou de patriote résistant à l'occupation des départements du Rhin et de la Moselle incarcéré en camps spéciaux, est faite en fonction des indications ci-dessous énoncées. Les constats susceptibles de fonder l'imputabilité doivent avoir été établis par un médecin militaire en activité ou faisant fonctions, une commission de réforme, un établissement hospitalier, un dispensaire ou résulter d'un document de la sécurité sociale ou de tous autres documents offrant des garanties au moins équivalentes. A. CONDITIONS DE RECONNAISSANCE DE L'IMPUTABILITÉ ET ÉVALUATION DE CERTAINES INFIRMITÉS Asthénie L'imputabilité de l'asthénie à l'internement est reconnue dans les conditions fixées au titre premier. Affections carentielles Est imputable par preuve l'édenture partielle ou totale à condition qu'elle soit reconnue comme d'origine carentielle et constatée dans les dix ans suivant la libération ou le rapatriement. Tuberculose pulmonaire Est imputable par preuve toute tuberculose pulmonaire constatée dans les dix ans suivant la libération ou le rapatriement : Taux d'invalidité de la tuberculose pulmonaire évolutive : 100 p. 100 ; Taux d'invalidité de la tuberculose pulmonaire non évolutive : 5 à 90 p. 100. Affections gastro-intestinales Est imputable par preuve toute colite vraie présentant des signes bactériologiques ou coprologiques ou radiologiques ou endoscopiques : Taux d'invalidité : 20 à 70 p. 100. Est imputable par preuve tout ulcère gastrique ou duodénal y compris les séquelles : Taux d'invalidité : 30 à 65 p. 100. Affections rhumatismales Sont imputables par preuve les rhumatismes vertébraux (spondylarthrite, arthrose et hyperostose) confirmés radiologiquement : Taux d'invalidité : 15 à 40 p. 100. Est imputable par preuve, même en l'absence de filiation, tout rhumatisme inflammatoire constaté au cours des quatre premières années qui ont suivi le rapatriement si un facteur déclenchant, en particulier infectieux, peut être retrouvé au cours de l'internement : Taux d'invalidité : 20 à 100 p. 100. L'imputabilité des spondylarthrites ankylosantes et polyarthrites chroniques évolutives constatées dans ce même délai de quatre ans sera admise par preuve : Taux d'invalidité : 30 à 100 p. 100 Affections cardio-artérielles Est imputable par preuve l'hypertension artérielle primitive permanente constatée moins de dix ans après leur libération ou leur rapatriement chez les internés âgés de moins de cinquante-cinq ans au moment de la première constatation de cette affection : Taux d'invalidité : 15 à 100 p. 100. En l'absence de facteur étiologique hors internement, est imputable par preuve toute coronarite constatée moins de dix ans après leur libération ou leur rapatriement chez les internés âgés de moins de cinquante-cinq ans au moment de la première constatation de cette affection : Taux minimum : 30 p. 100. Est imputable par preuve : Toute artérite constatée moins de dix ans après leur libération ou leur rapatriement chez les internés âgés de moins de cinquante-cinq ans au moment de la première constatation de cette affectation. Toute artérite survenant chez un ancien typhique (l'affection ayant été effectivement constatée au cours de l'internement ou pouvant être prouvée par des examens biologiques) : Taux minimum : 15 p. 100. Affections gynécologiques. Sont imputables par preuve les affections figurant sous la rubrique Néoformations (bénignes ou malignes), au titre II-C-IV du présent guide-barème. Est imputable par preuve toute affection gynécologique d'origine infectieuse chronique ou endocrinienne ou traumatique constatée sur une internée dans les dix ans suivant la libération ou le rapatriement. Pathologie exotique des internés Est imputable par preuve toute amibiase chronique présentant des signes cliniques ou parasitologiques ou endoscopiques indiscutables constatée chez un interné dans les dix ans qui ont suivi la libération d'un camp d'Indochine, d'Afrique du Nord ou d'Espagne : Taux d'invalidité : 10 à 60 p. 100. Est imputable par preuve tout paludisme chronique présentant des signes ou parasitologiques ou sérologiques indiscutables constatée chez un interné dans les dix ans qui ont suivi la libération d'un camp d'Indochine, d'Afrique du Nord ou d'Espagne : Taux d'invalidité : 10 à 60 p. 100. B. PREUVE CONTRAIRE Dans tous les cas évoqués ci-dessus, l'administration peut établir que l'infirmité n'est pas imputable à l'internement en apportant la preuve contraire. GUIDE-BARÈME APPLICABLE AUX INFIRMITÉS ET MALADIES CONTRACTÉES PAR LES MILITAIRES ET ASSIMILÉS DANS CERTAINS CAMPS OU LIEUX DE DÉTENTION L'évaluation de l'invalidité résultant d'infirmités ou de maladies contractées par les militaires et assimilés dans certains camps ou lieux de détention pratiquée en vue de l'attribution des pensions prévues au présent code, est faite en fonction des indications ci-dessous énoncées. Titre Ier : CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Si la captivité n'est pas un fait exceptionnel en soi puisqu'elle peut accompagner toutes les guerres, il est indéniable que celle qu'ont connue nos soldats entre 1940 et 1995 dans certains camps a été marquée par une sévérité particulière résultant du régime répressif, de la rudesse et de l'insalubrité du climat, de la sous-alimentation et des conditions d'hygiène déplorables. Il s'agit des camps de Rawa Ruska, Kobierzyn, Lübeck, Colditz et leurs commandos, de la forteresse de Graudenz, des camps sous contrôle de l'armée soviétique, des camps d'Indochine et des lieux de détention des militaires de l'armée française prisonniers de l'Armée de libération nationale pendant la guerre d'Algérie. Tous ces facteurs ont retenti d'une manière plus ou moins importante et durable sur l'état de santé des prisonniers qui ont été détenus dans ces camps et ont créé chez eux une pathologie spéciale. Certes, les anciens prisonniers de guerre bénéficient du régime général des pensions militaires d'invalidité et le législateur a marqué sa compréhension à leur égard en portant les délais de présomption pour leurs maladies de un mois à environ un an. Mais certaines affections, en relation pourtant avec ces conditions sévères de captivité, se sont manifestées plus tardivement et, leur fréquence augmentant, dès 1948 ces délais légaux ont paru insuffisants. Après des études qui ont mis en évidence les caractères particuliers de cette morbidité, il est apparu nécessaire d'adopter les dispositions qui suivent. Titre II : DISPOSITIONS PARTICULIÈRES Ces directives s'appliquent à tous les prisonniers de guerre transférés dans les camps de représailles de Rawa Ruska, Kobierzyn, Lübeck, Colditz et leurs commandos, la forteresse de Graudenz, aux internés des camps sous contrôle de l'armée soviétique, ainsi qu'aux militaires détenus en Indochine et aux militaires prisonniers de l'Armée de libération nationale et du Front de libération nationale (ALN et FLN) pendant la guerre d'Algérie. Les constats susceptibles de fonder l'imputabilité doivent avoir été établis dans les conditions et délais fixés ci-dessous par un médecin militaire en activité ou faisant fonctions, une commission de réforme, un établissement hospitalier public, un dispensaire ou résulter d'un document de la sécurité sociale ou de tous autres documents offrant des garanties équivalentes. A. CONDITIONS DE RECONNAISSANCE DE L'IMPUTABILITÉ ET ÉVALUATION DES INFIRMITÉS Tuberculose pulmonaire Est imputable par preuve toute tuberculose pulmonaire constatée dans les dix ans suivant le rapatriement : Taux d'invalidité de la tuberculose pulmonaire évolutive : 100 p. 100 ; Taux d'invalidité de la tuberculose pulmonaire non évolutive : 5 à 90 p. 100. Affections gastro-intestinales Est imputable par preuve toute colite vraie présentant des signes bactériologiques ou coprologiques ou radiologiques ou endoscopiques : Taux d'invalidité : 20 à 70 p. 100. Est imputable par preuve tout ulcère gastrique ou duodénal y compris les séquelles : Taux d'invalidité : 30 à 65 p. 100. Affections rhumatismales Sont imputables par preuve les rhumatismes vertébraux (spondylarthrite, arthrose et hyperostose) confirmés radiologiquement : Taux d'invalidité : 15 à 40 p. 100. Est imputable par preuve, même en l'absence de filiation, tout rhumatisme inflammatoire constaté au cours des quatre premières années qui ont suivi le rapatriement si un facteur déclenchant, en particulier infectieux, peut être retrouvé au cours de la captivité : Taux d'invalidité : 20 à 100 p. 100. Sont imputables par preuve les spondylarthrites ankylosantes et polyarthrites chroniques évolutives constatées dans le délai de quatre ans qui ont suivi le rapatriement. Taux d'invalidité : 30 à 100 p. 100. Asthénie Est imputable par preuve l'asthénie, dans les conditions fixées au titre premier du guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation. Affections carentielles Est imputable par preuve l'édenture partielle ou totale à condition qu'elle soit reconnue d'origine carentielle et constatée dans les dix ans suivant la libération ou le rapatriement. Affections cardio-artérielles Est imputable par preuve l'hypertension artérielle primitive permanente constatée moins de dix ans après leur libération ou leur rapatriement chez les prisonniers de guerre âgés de moins de cinquante-cinq ans au moment de la première constatation de cette affection : Taux d'invalidité : 15 à 100 p. 100. En l'absence de facteur étiologique hors captivité, est imputable par preuve toute coronarite constatée moins de dix ans après leur libération ou leur rapatriement chez les prisonniers de guerre âgés de moins de cinquante-cinq ans au moment de la première constatation de cette affection : Taux minimum : 30 p. 100. Est imputable par preuve : Toute artérite constatée moins de dix ans après leur libération ou leur rapatriement chez les prisonniers de guerre âgés de moins de cinquante-cinq ans au moment de la première constatation de cette affection ; Toute artérite survenant chez un ancien typhique (l'affection ayant été effectivement constatée au cours de la captivité ou pouvant être prouvée par des examens biologiques) ; Taux minimum : 15 p. 100. Affections gynécologiques Sont imputables par preuve les affections figurant, sous la rubrique Néoformations (bénignes ou malignes), au titre II-C-IV du Guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation. Est imputable par preuve toute affection gynécologique d'origine infectieuse chronique ou endocrinienne ou traumatique constatée chez une captive dans les dix ans suivant la libération ou le rapatriement. Affections d'origine endocrinienne Est imputable par preuve tout goitre exophtalmique constaté chez un ancien prisonnier de guerre dans le délai de cinq ans suivant la libération ou le rapatriement : Taux d'invalidité : 10 à 50 p. 100. Est imputable par preuve toute maladie d'Addison ou toute insuffisance surrénale constatée chez un ancien prisonnier de guerre dans le délai de cinq ans suivant la libération ou le rapatriement : Taux d'invalidité : 20 à 100 p. 100. Pathologie exotique des prisonniers de guerre Est imputable par preuve toute amibiase chronique présentant des signes cliniques ou parasitologiques ou endoscopiques indiscutables constatée chez un prisonnier de guerre dans les dix ans qui ont suivi sa libération : Taux d'invalidité : 10 à 60 p. 100. Est imputable par preuve tout paludisme chronique présentant des signes parasitologiques ou sérologiques indiscutables constaté chez un prisonnier de guerre dans les dix ans qui ont suivi sa libération : Taux d'invalidité : 10 à 60 p. 100. B. PREUVE CONTRAIRE Dans tous les cas évoqués ci-dessus, l'administration peut établir que l'infirmité n'est pas imputable à l'internement en apportant la preuve contraire.