1 - MEMBRE SUPERIEUR . Le membre supérieur droit est dominant chez les droitiers, et le membre supérieur gauche est dominant chez les gauchers. Dominance cérébrale. La notion de dominance hémisphérique cérébrale découle de la constatation de la prévalence d'un hémicorps dans l'action, avec une plus grande force ou une plus grande habileté des membres opposés à l'hémisphère dominant et commandés par lui. Elle est renforcée par le développement des structures du langage au sein de cet hémisphère dominant, ce qui aboutit à une prévalence de l'hémisphère dominant, le gauche, chez le droitier, pour l'ensemble des fonctions symboliques, de même que pour l'habileté manuelle. L'hémisphère dit dominant est habituellement l'hémisphère gauche, chez le droitier et il semble exister un lien assez étroit entre la dominance du langage et la préférence manuelle. L'hémisphère non dominant dit mineur (hémisphère droit chez les droitiers), n'est cependant pas dépourvu de fonctions, et il a des spécialisations particulières pour la manipulation de l'espace, la connaissance des rythmes, l'individualisation des physionomies. Il existe, par ailleurs, des cas de dominance hémisphérique gauche, mais elle est beaucoup plus rare. Si certains sujets vrais gauchers ont une préférence invincible pour l'usage de leur main gauche, comme les droitiers pour celui de leur main droite, la majorité des sujets dits gauchers sont en fait ambidextres et se servent seulement mieux de leur main gauche ; ils apprennent assez facilement à se servir de leur main droite, du fait de la pression de la société, où tous les outils sont conçus pour les droitiers ("gauchers contrariés"). Il en résulte que, bien souvent, les lésions de l'hémisphère droit chez le "gaucher" n'entraînent pas des désordres en miroir, par rapport à ceux observés pour les lésions unilatérales gauches chez le droitier. Les anomalies sont incomplètes, atypiques et de moindre importance avec une meilleure compensation. La détermination de l'hémisphère dominant n'est pas toujours facile. Elle se base sur la localisation habituelle du même côté du contrôle du langage et du contrôle gestuel, la dissociation de latéralisation entre ces deux fonctions restant rare. La recherche de la dominance se fera donc sur l'étude de la préférence gestuelle : manuelle, podale ou oculaire, qui permettra de déterminer le caractère droitier ou gaucher ou ambidextre du sujet examiné, et, par voie de conséquence, la dominance hémisphèrique gauche, droite ou incertaine. Cette recherche, de préférence gestuelle, fait appel à : - L'étude de la force musculaire, plus importante du côté du membre supérieur utilisé de préférence ; - La recherche du côté utilisé pour certains gestes précis de la vie courante : couper sa viande, se brosser les dents, gestes de toilette intime. Le véritable gaucher écrit, tient son couteau pour couper son pain ou un marteau pour planter un clou, une aiguille pour coudre avec la main gauche, boutonne son pantalon, lance une pierre, joue aux cartes, taille un crayon avec un canif tenu avec sa main gauche ; - La recherche de l'usage préférentiel d'un membre : main pour lancer un objet, pour donner les cartes, pied pour " shooter " dans un ballon, œil pour viser. Il faut cependant savoir que certaines préférences peuvent se modifier par l'apprentissage, notamment chez les ambidextres, et qu'une gêne fonctionnelle permanente d'un côté peut entraîner une compensation centro-latérale, aboutissant à une pseudo-dominance. Il est donc nécessaire, dans les cas incertains, de composer les différentes prévalences manuelle, podale ou oculaire, avant de conclure. L'ambidextrie professionnelle est la règle chez les travailleurs du bois : menuisiers, ébénistes, toupilleurs, dégauchisseurs, etc. Amputations. Les taux indiqués le sont sans tenir compte des possibilités d'appareillage ou de correction chirurgicale à visée fonctionnelle. Lorsque cet appareillage ou cette intervention aboutit à un résultat excellent, l'expert peut tenir compte du gain de capacité ainsi obtenu, mais ne pourra appliquer une réduction du taux supérieur à 5 %. 1.1 MEMBRE SUPERIEUR A L'EXCLUSION DE LA MAIN 1.1.1 AMPUTATION . DOMINANT NON DOMINANT Epaule : - Amputation interscapulothoracique avec résection totale ou partielle de la clavicule et de l'omoplate, ou de l'un de ces deux os 95 85 - Désarticulation de l'épaule 95 85 Bras : - Au tiers supérieur 95 80 - Au tiers moyen ou inférieur 90 80 - Désarticulation du coude, avant-bras au tiers supérieur 90 80 1.1.2 ATTEINTE DES FONCTIONS ARTICULAIRES . Blocage et limitation des mouvements des articulations du membre supérieur, quelle qu'en soit la cause. Epaule : La mobilité de l'ensemble scapulo-huméro thoracique s'estime, le malade étant debout ou assis, en empaumant le bras d'une main, l'autre main palpant l'omoplate pour en apprécier la mobilité : - Normalement, élévation latérale : 170° ; - Adduction : 20° ; - Antépulsion : 180° ; - Rétropulsion : 40° ; - Rotation interne : 80° ; - Rotation externe : 60°. La main doit se porter avec aisance au sommet de la tête et derrière les lombes, et la circumduction doit s'effectuer sans aucune gêne. Les mouvements du côté blessé seront toujours estimés par comparaison avec ceux du côté sain. On notera d'éventuels ressauts au cours du relâchement brusque de la position d'adduction du membre supérieur, pouvant indiquer une lésion du sus-épineux, l'amyotrophie deltoïdienne (par mensuration des périmètres auxilaires vertical et horizontal), les craquements articulaires. Enfin, il sera tenu compte des examens radiologiques. DOMINANT NON DOMINANT Blocage de l'épaule, omoplate bloquée 55 45 Blocage de l'épaule, avec omoplate mobile 40 30 Limitation moyenne de tous les mouvements 20 15 Limitation légère de tous les mouvements 10 à 15 8 à 10 Périarthrite douloureuse : Aux chiffres indiqués ci-dessus, selon la limitation des mouvements, on ajoutera 5 5 On rappelle que la périarthrite scapulo-humérale (P.S.H.) s'accompagne souvent d'une amélioration tardive au bout d'un an et demi ou deux ans. Luxation récidivante de l'épaule : La luxation récidivante de l'épaule, sauf contre-indication, est susceptible de réparation chirurgicale. Si celle-ci est effectuée, les séquelles seront évaluées en tenant compte du degré de limitation des mouvements de l'épaule. En l'absence d'intervention ou en cas d'échec opératoire : DOMINANT NON DOMINANT Formes graves avec récidives fréquentes 40 30 Formes moyennes avec récidives espacées 20 15 Formes légères 10 à 15 8 à 10 Luxation acromio-claviculaire : La déformation, dommage esthétique, ne peut être retenue comme séquelle indemnisable. L'I.P.P. sera donc appréciée en fonction des incidences fonctionnelles et douloureuses éventuelles. Coude et poignet : Le coude est animé de mouvements de flexion-extension, d'abduction et d'adduction. Par ailleurs, la main peut décrire un mouvement de 180° par le jeu de la prono-supination. Celle-ci pouvant être diminuée dans les atteintes du coude comme dans celles du poignet, il y a lieu de l'estimer à part. Le taux propre résultant de son atteinte s'ajoutera aux réductions de capacité provenant de la limitation des autres mouvements des deux articulations considérées. Coude : Conformément au barème internationnal, la mobilité normale de l'extension-flexion va de 0° (bras pendant) à 150° environ (selon l'importance des masses musculaires). On considère comme "angle favorable" les blocages et limitations compris entre 60° et 100°. Des études ont montré que cette position favorable variait suivant les métiers. DOMINANT NON DOMINANT Blocage de la flexion-extension : - Angle favorable 25 22 - Angle défavorable (de 100 o à 145 o ou de 0 o à 60 o ) 40 35 Limitation des mouvements de flexion-extension : - Mouvements conservés de 70 o à 145 o 10 8 - Mouvements conservés autour de l'angle favorable 20 15 - Mouvements conservés de 0 o à 70 o 25 22 Poignet : Mobilité normale : flexion 80° ; extension active : 45° ; passive : 70° à 80°. Abduction (inclinaison radiale) : 15° ; adduction (inclinaison cubitale) : 40°. Des altérations fonctionnelles peuvent exister sans lésion anatomique identifiable. DOMINANT NON DOMINANT Blocage du poignet : - En rectitude ou extension, sans atteinte de la prono-supination 15 10 - En flexion sans troubles importants de la prono-supination 35 30 Pour les troubles fonctionnels associés à la main (voir la partie "La main"). Atteinte de la prono-supination : Prono-supination normale : 180°. DOMINANT NON DOMINANT Limitation en fonction de la position et de l'importance 10 à 15 8 à 12 Ces deux taux s'ajoutent aux taux précédents. 1.1.3 PSEUDARTHROSES ET DEFORMATIONS . Les taux indiqués sont susceptibles, pour les pseudarthroses, d'être minorés selon les possibilités d'appareillage. Clavicule : DOMINANT NON DOMINANT Cal difforme, sans compression nerveuse, selon gêne fonctionnelle 2 à 5 1 à 3 Compressions nerveuses (voir séquelles portant sur le système nerveux périphérique) Pseudarthrose 5 3 Epaule : DOMINANT NON DOMINANT Epaule ballante consécutive à des pertes de substance osseuse étendues, sans séquelles nerveuses, autres que celles conditionnant le ballant de l'épaule 70 60 Bras : Les déformations proviennent essentiellement de cals volumineux, exubérants, en crosse, etc. Le raccourcissement du bras n'est pas gênant au-dessous de 4 centimètres. DOMINANT NON DOMINANT Déformation du bras avec atrophie musculaire (taux s'ajoutant aux séquelles articulaires, nerveuses, etc. éventuellement associées) 5 à 10 4 à 8 Pseudarthroses de la diaphyse humérale : - Serrée 20 15 - Lâche 50 40 (Au voisinage de l'épaule et du coude, voir Epaule ballante » ou Coude ballant»). - Raccourcissement important (supérieur à 4 centimètres) 5 à 10 4 à 8 Coude : DOMINANT NON DOMINANT Coude ballant, consécutif à des pertes de substance osseuse 55 45 Avant-bras : DOMINANT NON DOMINANT Les deux os : - Pseudarthrose serrée 20 15 - Pseudarthrose lâche (avant-bras ballant) 50 40 Un seul os : - Pseudarthrose serrée du radius 8 6 - Pseudarthrose lâche du radius 30 25 - Pseudarthrose serrée du cubitus 5 4 - Pseudarthrose lâche du cubitus 25 20 Poignet : DOMINANT NON DOMINANT Poignet ballant, à la suite de pertes de substance du carpe 40 25 A ces taux s'ajoutent éventuellement les taux pour limitation des mouvements des doigts, le taux global ne pouvant dépasser le taux fixé pour l'amputation. Main-bote radiale ou cubitale. L'évaluation se fera selon le retentissement sur la gêne fonctionnelle des poignets et des doigts. 1.1.4 SEQUELLES MUSCULAIRES ET TENDINEUSES . DOMINANT NON DOMINANT Rupture du deltoïde 10 à 25 6 à 20 Rupture du biceps : elle est susceptible de réparation chirurgicale, mais la restitution ad integrum est rarement réalisée. Il persiste souvent une déformation du muscle à la contraction, et une diminution de la force : Séquelles légères 4 3 Rupture de l'un des deux chefs non réparée 12 10 Rupture complète de l'insert inférieure non réparée 25 20 Syndrome de Volkmann : selon l'importance de la répercussion sur la fonction de la main et selon les troubles trophiques 30 à 70 25 à 60 1.2 LA MAIN . L'examen soigné et complet d'une main doit comporter d'abord un bilan des lésions anatomiques (amputation, atteinte motrice, atteinte sensitive, anesthésie, douleurs). L'addition des invalidités partielles ne suffit pas à établir l'invalidité globale de la main. Une correction doit être effectuée grâce à une étude dynamique fonctionnelle. En effet, la main n'est pas seulement un segment de membre, lui-même additionné de segments digitaux, mais un organe global unique, organe de la préhension et du tact. Cette étude dynamique se fait par un bilan de la valeur des diverses prises : pinces, empaumement, crochet. On se fondera, au départ, sur le bilan anatomique et on le modulera grâce à un bilan fonctionnel. Le matériel d'examen sera le suivant : Un goniomètre ; Un cylindre de 15 cm de long et de 7 cm de diamètre ; Un manche d'outil (ciseau à froid) de 20 cm de long et de 2,5 cm de diamètre ; Un pinceau ou crayon ; Une plaquette de plastique de 1/2 mm d'épaisseur et de 6 cm sur 3 cm ; Une balle de caoutchouc de 4 à 5 cm de diamètre, avec en plus, si possible : Un dynamomètre marqueur ; Un éventail de cinq plaquettes dont les extrémités porteront : un fragment de velours, un fragment de caoutchouc-mousse, un fragment de papier émeri, un gros bouton, une pièce de monnaie. Dans ce matériel, chaque objet doit être muni d'une anse de direction, pour mesurer la force de la prise exercée. Epreuve fonctionnelle. Pour chaque épreuve, proportionner la cote accordée à l'aisance, à la force et à la finesse de la prise. Pour évaluer la force, tirer sur l'anse de l'objet. Additionner les 7 cotes accordées (une seule par épreuve) ; une main normale sera équivalente à 70 (1). Le total donnera la valeur fonctionnelle de la main. NORMALE INTERMEDIAIRE NULLE Pince unguéale (ramassage d'une allumette ou d'une épingle) 3,5 1,5 0 Pince pulpo-pulpaire (plaquette de plastique) 10,5 7 à 3,5 0 Pince pulpo-latérale (plaquette de plastique) 10,5 7 à 3,5 0 Pince tripode (haut de la boîte cylindrique, manche d'outil, pinceau) 10,5 7 à 3,5 0 Empaumement (boîte de conserves, manche, pinceau) 21 14/7/3,5 Crochet (poignée) 7 3,5 0 Prise sphérique (haut de la boîte cylindrique) 7 3,5 0 Total 70 (1) Les chiffres figurant dans ce tableau ont été obtenus à partir d'une estimation sur 100 de la valeur d'une main normale, multipliée par le coefficient 0,7 puisque l'incapacité totale de de la main représente un total de 70 %. 1.2.1 AMPUTATIONS . Main : DOMINANT NON DOMINANT Amputation métacarpienne conservant une palette 70 60 Doigts : Il ne faut pas perdre de vue que la phalange la plus importante est la phalange unguéale, support essentiel du sens du tact. Son amputation entraîne la perte de la moitié de la fonction du doigt. Pour le pouce, et l'index, cette amputation revêt une importance accrue. La première et la deuxième phalanges, simples supports, ont une importance beaucoup moindre. On tiendra compte, pour l'évaluation de l'I.P.P., de l'état du moignon, de l'existence éventuelle de névromes, de la mobilité des articulations sus-jacentes. Rappelons qu'en cas d'amputations multiples des doigts, il sera également tenu compte de la synergie sans que la somme des pourcentages puisse dépasser le taux d'I.P.P. prévu pour la perte de la main entière. La perte de sensibilité de la pulpe digitale équivaut à la perte fonctionnelle de la phalange, et sera donc évaluée comme celle-ci. Perte totale ou partielle de segments de doigts : DOMINANT NON DOMINANT Pouce : - Avec le premier métacarpien 35 30 - Les deux phalanges 28 24 - Phalange unguéale 14 12 Index ou Médius : - Trois phalanges (avec ou sans la tête du métacarpien) 14 12 - Deux phalanges ou la phalange unguéale seule 7 6 Annulaire : - Trois phalanges (avec ou sans la tête du métacarpien) 6 5 - Deux phalanges ou la phalange unguéale 3 3 Auriculaire : - Trois phalanges (avec ou sans la tête du métacarpien) 8 7 - Deux phalanges ou la phalange unguéale seule 4 4 1.2.2 ATTEINTES DES FONCTIONS ARTICULAIRES . Articulation carpo-métacarpienne : L'atteinte de l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce est la plupart du temps consécutive à la fois à des lésions combinées des articulations, des muscles du premier espace inter-osseux et de la peau. Blocage de la colonne du pouce articulaire ou extra-articulaire (séquelles de fracture de Bennett ou de Rolando, par exemple) : DOMINANT NON DOMINANT En position de fonction (anté-pulsion et opposition) 14 12 En position défavorable (adduction, rétropulsion) 28 24 Luxation carpo-métacarpienne ancienne, non réduite, à l'exclusion du pouce 9 à 12 7 à 10 Doigts : L'extension des différentes articulations atteint en général 180°. La flexion des articulations métacarpo-phalangiennes est de 90°, sauf pour le pouce où elle n'atteint que 110°. Les articulations inter-phalangiennes proximales dépassent légèrement l'angle droit, sauf à l'auriculaire. Les articulations inter-phalangiennes distales n'atteignent pas l'angle droit, sauf à l'auriculaire. Il existe cependant de nombreuses variations individuelles. Les séquelles seront appréciées selon le degré de limitation de l'enroulement du doigt (dont la pulpe normalement atteint la paume) ou de l'extension de celui-ci. Les deux extrêmes sont réalisées par le doigt raide ou le doigt en crochet ; dans ces cas, l'incapacité est égale à celle de l'amputation du doigt. Pouce : DOMINANT NON DOMINANT Articulation métacarpo-phalangienne : - Blocage en semi-flexion ou en extension 6 4 - Blocage en flexion complète 10 8 - Laxité articulaire par rupture ou luxation ancienne du pouce non réduite 15 12 Articulation inter-phalangienne : - Blocage en flexion complète 10 8 - Blocage en semi-flexion ou en extension ou luxation ancienne non réduite 6 4 Autres doigts : Le taux d'incapacité sera déterminé selon l'importance de la raideur. DOMINANT NON DOMINANT Index 7 à 14 6 à 12 Annulaire et médius 4 à 6 Auriculaire 4 à 8 La destruction ou l'altération de l'appareil unguéal sera évaluée en raison de la gêne de la préhension. Lésions multiples : L'appréciation sera faite sur la fonction globale de la main plus que sur l'addition des différentes lésions. 1.2.3 PSEUDARTHROSES ET DEFORMATIONS . Métacarpien : - Cal saillant entraînant une gêne fonctionnelle : 2 à 4. Les pseudarthroses ou les cals vicieux des métacarpiens et des phalanges seront appréciés selon le retentissement sur le fonctionnement général de la main. 1.2.4 SEQUELLES MUSCULAIRES ET TENDINEUSES . Les séquelles de désinsertions musculaires, de section et de rupture tendineuse, des fléchisseurs ou des extenseurs, seront évaluées en fonction de la gêne globale de la main, en tenant compte des anesthésies localisées. 1.2.5 SEQUELLES NERVEUSES ET VASCULAIRES . (Voir séquelles portant sur le "système nerveux périphérique" et séquelles portant sur le "système cardio-vasculaire."). Il ne faudra pas oublier d'évaluer les séquelles nerveuses (anesthésie en particulier), liées aux lésions du nerf collatéral et les douleurs par névrome. 1.2.6 OSTEITE ET OSTEOMYELITE . Venant s'ajouter aux mêmes éléments séquellaires. - Fistule persistante unique : 10 - Fistule persistante avec déformation osseuse 10 à 25