CONDITIONS D'APTITUDE PHYSIQUE ET MENTALE I.-Modèle du certificat médical Certificat médical relatif au contrôle de l'aptitude médicale en navigation intérieure Nom de naissance (nom d'usage s'il y a lieu) et prénom de la personne examinée Date et lieu de naissance Numéro de la pièce d'identité Nom et prénom du médecin examinateur Adresse Numéro (s) de téléphone (s) La personne examinée a fait l'objet d'un contrôle de son aptitude physique et psychique conformément aux standards pour l'aptitude médicale de l'ES-QIN (aptitude générale, vision et ouïe). Résultats du contrôle : □ Durablement inapte □ Temporairement inapte, probablement jusqu'au □ Apte sans restrictions □ Aptitude limitée jusqu'au (1) □ Apte avec une ou plusieurs des restrictions suivantes (code de diagnostic conforme à l'ES-QIN) □ 01 Correction de la vue (lunettes et/ ou lentilles de contact) requise □ 02 Aide auditive requise □ 03 Prothèse de membre requise □ 04 Aucune tâche à accomplir seul dans la timonerie □ 05 Uniquement lorsqu'il fait jour □ 06 Aucune tâche navigationnelle autorisée □ 07 Limitation au bâtiment suivant : □ 08 Limitation au secteur suivant : □ 09 Limitation à la tâche suivante : Tampon Date : Lieu : Signature du médecin : (1) A n'utiliser que si cela est expressément prévu par les standards ES-QIN pour l'aptitude médicale relatifs à la maladie concernée. Arbre Contenu