Pour l'application de l'article L. 1111-3-1, les établissements de santé mentionnés à l' article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale remettent à leurs patients, à la suite d'un séjour ou de la réalisation d'une prestation, un document destiné à les informer du montant des prestations qui leur ont été délivrées. Ce document, remis au patient au plus tard à sa sortie de l'établissement, mentionne de manière distincte : 1° Le cas échéant, le montant des frais pris en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie auquel est affilié le patient ; 2° Le cas échéant, le montant pris en charge par son organisme d'assurance maladie complémentaire, en distinguant : a) La participation du patient due au titre des prestations réalisées ; b) La somme due au titre des prestations pour exigences particulières mentionnées à l' article R. 162-27 du code de la sécurité sociale ; 3° Le cas échéant, la somme restant à la charge du patient, en distinguant : a) La participation du patient due au titre des prestations réalisées ; b) La somme due au titre des prestations pour exigences particulières mentionnées à l' article R. 162-27 du code de la sécurité sociale . Ce document d'information ne préjuge pas de la fixation définitive des montants pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, des montants définitivement facturés à l'organisme d'assurance maladie complémentaire et des montants définitivement facturés aux patients.