Lors de la délivrance de produits de santé remboursables destinés à un assuré porteur de la carte électronique individuelle inter-régimes ou à l'un de ses ayants droit, le pharmacien est tenu de reporter sur l'original de l'ordonnance les éléments suivants : 1° Le montant total des frais d'acquisition des produits délivrés incluant, le cas échéant, l'honoraire de dispensation, le montant total pris en charge par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré et le montant total de la participation de l'assuré ainsi que, le cas échéant et lorsque le pharmacien en a connaissance, le montant total pris en charge par son assurance complémentaire de santé. Ces montants s'entendent avant application, le cas échéant, de la franchise prévue à l'article L. 160-13 ; 2° Pour chaque spécialité pharmaceutique inscrite sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 présentée au remboursement : a) La quantité délivrée ; b) La dénomination sous laquelle la spécialité figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 ; c) Le numéro sous lequel la spécialité est inscrite sur cette liste ; d) Le prix de vente unitaire au public fixé en application de l'article L. 162-16-4 ; e) Le cas échéant, le tarif forfaitaire de responsabilité prévu à l'article L. 162-16 ; f) Le tarif unitaire de l'honoraire de dispensation y afférent ; g) La part de la base de remboursement garantie par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré. 3° Le cas échéant, le montant, ainsi que la part de la base de remboursement garantie par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré, des autres catégories d'honoraires dont le tarif est fixé par la convention nationale prévue à l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale. Les mentions prévues au présent article sont présentées conformément aux spécifications techniques et selon un modèle définis par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture.