I. - Description du logement : 1° surface habitable ; 2° dépendances ; 3° garage ou parking affecté au logement. II. - Origine de propriété (établie conformément à l'article 3 du décret modifié n° 55-22 du 4 janvier 1955). III. - Renseignements administratifs : 1° permis de construire ou déclaration de construction. 2° modalités de financement (Renseignements à compléter dès que les décisions définitives de financement sont intervenues). - financement principal : - date d'octroi du prêt : - n° du prêt : - durée : - financement complémentaire : Fait à ..., le ....