4 - CRÂNE ET SYSTEME NERVEUX 4.1 SEQUELLES OSSEUSES ET TEGUMENTAIRES. Perte des cheveux, cicatrices du cuir chevelu (voir chapitre "Téguments"). Atteintes osseuses : Ces atteintes sont chiffrées en dehors des séquelles commotionnelles, paralytiques ou autres, qui seront évaluées à part, les 2 taux s'additionnant sans que le total puisse excéder 100 %. Embarrure crânienne persistante, selon le degré d'enfoncement : - 1/2 centimètre 2 - 1 centimètre 5 - Plus de 1 centimètre 10 Perte de substance osseuse (avec battements duremériens et impulsion à la toux) : - Diamètre : 3 centimètres 10 - De 4 à 9 centimètres 20 à 40 - 10 centimètres 40 à 60 - Perte de substance réparée par plastie, mal tolérée : le taux sera apprécié selon l'importance des troubles fonctionnels. Les séquelles de trépanation ne donnent plus lieu en elles-mêmes à une indemnisation, même s'il y a quatre ou cinq trous de trépan, sauf cicatrices douloureuses. - Volet cicatrisé en mauvaise position 5 à 10 Pour les séquelles fronto-orbitaires, voir le chapitre "Ophtalmologie". Corps étranger intracrânien : Certains corps étrangers intracrâniens sont remarquablement bien tolérés et n'entraînent souvent aucune incapacité. Au cas où un corps étranger intracrânien entraînerait des troubles fonctionnels, il conviendrait de fixer le taux d'incapacité en fonction de ces troubles (hémiplégie, aphasie, troubles endocriniens ou neurologiques divers, etc.). Cranio-hydrorrhée (voir oto-rhino-laryngologie). 4.2 SEQUELLES PORTANT SUR LE NEVRAXE. Les incapacités résultant d'une atteinte du névraxe seront évaluées non pas à partir de la lésion initiale en elle-même, mais en fonction des séquelles réduisant l'activité de l'intéressé. L'examen neurologique clinique s'attachera à mettre en évidence : 1° Les troubles moteurs. - Limitation totale ou partielle des mouvements volontaires ; - Troubles du tonus ; - Troubles des mouvements associés et de la coordination ; - Mouvements involontaires (tremblements, mouvements athétosiques ou choréiques, etc.) ; - Akinésie ou dyskinésie ; - Ataxie etc. 2° Les troubles sensitifs. - Anesthésie ; - Douleurs, dysesthésies ; - Astéréognosie ; - Perte du sens de position et atteinte de la sensibilité discriminative ; - Paresthésies, etc. L'examen clinique gagnera, le cas échéant, à s'appuyer sur des examens complémentaires : électroencéphalogramme, examen ophtalmologique, examen oto-vestibulaire, examen neuro-radiologique. 4.2.1 SYNDROMES PROPRES AU CRÂNE ET A L'ENCEPHALE 4.2.1.1 Syndrome post-commotionnel des traumatisés du crâne Les traumatisés du crâne se plaignent souvent de troubles divers constituant le syndrome subjectif. On ne doit conclure à la réalité d'un tel syndrome qu'avec prudence. Il ne sera admis que s'il y a eu à l'origine un traumatisme crânien ou une commotion cérébrale par l'intermédiaire de l'axe cérébral plus particulièrement du rachis cervical. Ce syndrome se manifeste par des céphalées, des étourdissements ou une sensation d'instabilité, une difficulté de la concentration intellectuelle et de l'association des idées. La victime peut accuser également une fatigabilité intellectuelle à la lecture (par hétérophorie), des troubles amnésiques portant sur les faits récents, une modification de l'humeur et du caractère, ainsi que des troubles du sommeil. Lors de l'interrogatoire, il y aura lieu de faire préciser au blessé les signes accusés, de les lui faire décrire. Cependant, le médecin évitera de diriger l'interrogatoire par des questions pouvant orienter les réponses. - Syndrome subjectif, post-commotionnel 5 à 20 On ne doit pas additionner au taux du syndrome post-commotionnel les taux inhérents à des séquelles neurologiques, sans que celles-ci soient individualisées et objectivées par des examens paracliniques éventuels : bilans ophtalmo et O.R.L., E.C.G., tomodensitométrie, etc. 4.2.1.2 Syndrome cervico-céphalique Il s'accompagne éventuellement de vertiges de position avec obnubilation visuelle, "arnoldalgie", point d'Erb, contracture du trapèze, redressement de la lordose cervicale physiologique, limitation plus ou moins douloureuse de la mobilité du cou. - Syndrome isolé 5 à 15 - Syndrome associé à un syndrome post-commotionnel, le taux global n'excèdera pas 25. 4.2.1.3 Epilepsie Les séquelles épileptiques seront chiffrées d'après la fréquence des crises, un traitement étant régulièrement suivi. La plupart des épilepsies peuvent en effet être équilibrées par une médication appropriée. Si les crises surviennent après la fin de la première année, la relation avec le traumatisme sera établie ou non, après un examen approfondi du blessé. Le médecin chargé de l'évaluation prendra connaissance du traitement suivi et demandera dans tous les cas un électro-encéphalogramme, s'il n'a pas déjà été pratiqué. Il demandera au besoin une hospitalisation pour contrôle. 4.2.1.3.1 Epilepsie généralisée. Le médecin chargé de l'évaluation s'assurera de la réalité des accès et les fera décrire de façon très détaillée (brièveté et caractère impressionnant, stertor, chutes). Epilepsie légère : contrôlée par le traitement et compatible avec l'activité professionnelle habituelle : 10 à 15. Epilepsie mal contrôlée par le traitement avec crises fréquentes et éventuellement, troubles du comportement associés, nécessitant des précautions spéciales au travail (dans ce cas, la nécessité d'un changement de profession doit être particulièrement mis en relief) : 30 à 70. Epilepsie incontrôlée avec crises fréquentes nécessitant la surveillance du sujet et rendant impossible toute activité : 100. 4.2.1.3.2 Epilepsie focalisée (équivalents épileptiques). Epilepsie Bravais-Jacksonnienne. - Crises limitées à quelques groupes musculaires : 10 à 30 - Crises affectant des groupes assez étendus : 10 à 40 Epilepsie psycho-motrice (automatisme inconscient d'origine temporale) : 10 à 60 Autres épilepsies focalisées (frontale, occipitale, pariétale) : Epilepsie frontale. - Crises motrices, avec élévation du bras et éventuellement arrêt du langage : 10 à 40 Epilepsie occipitale. - Sensations visuelles lumineuses figurées macro ou micropsiques : 10 à 40. Epilepsie pariétale. - Vertiges rotatoires et adversion 10 à 40. 4.2.1.4 Syndromes parkinsonniens C'est une éventualité rare, mais indiscutable. Trois modalités peuvent exister : - Exceptionnellement, une lésion cérébrale par corps étranger ou par projectile peut créer une lésion des noyaux gris et entraîner l'apparition de syndromes extrapyramidaux unilatéraux du côté opposé au traumatisme. Dans ce cas, la maladie n'est pas évolutive et les signes restent fixés ; en général, d'autres syndromes coexistent et, en particulier, des signes pyramidaux. A vrai dire, il ne s'agit pas d'un syndrome parkinsonnien proprement dit, mais de symptomes extra-pyramidaux au cours d'une lésion cérébrale. L'indemnisation dépend de l'importance des symptômes et est subordonnée à l'importance des autres manifestations neurologiques. - Un syndrome parkinsonnien évoluant après un traumatisme crânio-cérébral ou un syndrome de "choc" qu'elle qu'en soit la pathogénie. Le délai d'apparition après le traumatisme doit être de quelques mois, et d'un an au maximum. - Parkinson d'origine toxique (oxyde de carbone, bioxyde de manganèse, etc.). Pour les trois formes, le taux tiendra compte de la gravité et du caractère unilatéral ou bilatéral : - Syndrome parkinsonnien léger, réagissant bien au traitement : 10 à 20 - Syndrome plus accentué, avec gêne appréciable : 20 à 40 - Syndrome important : 40 à 90 - Syndrome excluant toute possibilité d'activité : 100 4.2.1.5. Torticolis spasmodiques, post-traumatique : 10 à 20 4.2.1.6. Tremblement volitionnel d'attitude post-traumatique, habituellement unilatéral Dominant : 30 à 60 Non dominant : 20 à 40 4.2.1.7 Syndrome cérébelleux. Les séquelles cérébelleuses des traumatismes crâniens sont relativement rares à l'état pur. Elles sont généralement associées à d'autres séquelles et surtout à des séquelles pyramidales. - Atteinte cérébelleuse globale, comportant des troubles statiques avec impossibilité de la marche, ainsi que des troubles kinétiques, avec dysmétrie et hypermétrie et incoordination bilatérale, adiadococinésie, tremblements, rendant toute activité impossible, et dysarthrie : 100 - Atteinte bilatérale mais incomplète, permettant une marche imparfaite et des mouvements maladroits : 60 à 80 - Atteinte bilatérale légère avec marche peu perturbée, avec quelque maladresse des mouvements : 30 à 50 Une atteinte unilatérale comportera, suivant l'importance de la maladresse des mouvements : DOMINANT NON DOMINANT Complète 80 75 Moyenne 30 à 70 25 à 65 Légère 10 à 25 10 à 20 Dysarthrie : le sujet comprend, écrit, mais parle mal, parole laborieuse, difficilement intelligible. L'élément professionnel est essentiel : - Légère : 5 à 15 - Importante : 15 à 60 4.2.1.8 Atteinte de la fonction du langage. Aphasie : Les taux seront attribués compte tenu de l'atteinte plus ou moins complète de l'expression verbale. Le taux sera plus élevé lorsqu'il y a des troubles de la compréhension du langage, aussi bien parlé qu'écrit. Le taux de 100 % sera réservé au blessé qui ne peut communiquer avec ses semblables ni en exprimant sa pensée, ni en comprenant ce qui a été dit. 4.2.1.9 Syndrome thalamique (voir Atteinte médullaire douloureuse spinothalamique). 4.2.1.10 Nerfs crâniens Les atteintes d'un certain nombre de nerfs crâniens sont étudiées au chapitre traitant de la fonction à laquelle ils participent (organes des sens en particulier). Il est donc indiqué, ci-après, les chapitres auxquels il convient éventuellement de se reporter. On aura soin, avant de conclure à l'origine traumatique du déficit fonctionnel constaté, de s'entourer de précautions pour éviter de rapporter à l'accident en cause un état pathologique sans rapport avec lui. Des avis spécialisés seront souvent indispensables. I. Nerf olfactif (se reporter à "Séquelles portant sur l'odorat") ; II. Nerf optique (se reporter à "Séquelles portant sur le système oculaire") ; III. Nerf moteur oculaire commun (se reporter à "Nerf optique") ; IV. Nerf pathétique (idem) ; V. Nerf trijumeau. Les séquelles résultant d'une atteinte du trijumeau peuvent être d'ordre sensitif ou d'ordre moteur. - Séquelles sensitives. Elles sont souvent trop minimes pour être chiffrables. - Anesthésie simple, sans douleur, par section d'une branche périphérique (nerf sus-orbitaire, sous-orbitaire, maxillaire inférieur) 5 à 10 - Névralgie intense et persistante, en particulier de type continu sympathalgique, selon les répercussions sur l'activité du blessé 10 à 60 - Séquelles motrices. Une atteinte unilatérale n'entraîne qu'une gêne minime. Cependant, la mastication peut se trouver perturbée, de même que l'élocution et la déglutition. Ces troubles sont beaucoup plus importants si l'atteinte est bilatérale. - Atteinte unilatérale 5 - Atteinte bilatérale 20 à 30 VI. Nerf moteur oculaire externe : syndrome neuro-paralytique (voir "Ophtalmologie", annexe de l'œil) ; VII. Nerf facial : les troubles sensitifs dus à l'atteinte d'un ou des nerfs faciaux n'entraînent aucune incapacité fonctionnelle. Le sens du goût dépend à la fois du facial et du glosso-pharyngien (se reporter à "Séquelles portant sur le sens du goût"). - Troubles moteurs. Il s'agit essentiellement de troubles de la mimique, de la fermeture des yeux, de la mastication, du contrôle de la salivation et des larmes. Une paralysie unilatérale a des conséquences bien moindres qu'une atteinte bilatérale. Un bilan électrodiagnostique et électro-myographique pourra être pratiqué en vue de mettre en évidence une réaction de dégénérescence éventuelle. Le médecin chargé de l'évaluation justifiera son estimation d'après les difficultés de l'alimentation et de l'élocution. Eventuellement, il insistera sur les répercussions que peuvent avoir les séquelles sur la profession du blessé. - Paralysie de type périphérique, totale et définitive : 20 à 30 - Paralysie de type périphérique, partielle et définitive (une paralysie datant de plus de deux ans peut être considérée comme définitive) : 10 à 30 - Paralysie bilatérale suivant l'intensité et l'état des réactions électriques : 20 à 30 - Contracture post-paralytique ou hémispasme facial, suivant déformation du visage : 10 à 20 VIII. Nerf auditif (se reporter à "Séquelles portant sur le système auditif"). IX. Nerf glosso-pharyngien : Nerf mixte, sensitivo-moteur ; ses troubles sont difficiles à évaluer, car il participe à plusieurs fonctions. L'incapacité fonctionnelle dépend de la gêne à la déglutition, à l'élocution, voire à la respiration. - Paralysie unilatérale (fausse route) : 10 - Paralysie bilatérale (exceptionnelle) : 20 X. Nerf pneumogastrique. Le nerf pneumogastrique possède des fonctions végétatives (parasympathiques), des fonctions motrices et des fonctions sensitives. De sa blessure résultent donc : - Des troubles de la fonction végétative ; - Des troubles de la fonction motrice ; - Des troubles de la fonction sensitive. Ces troubles seront estimés selon les différents déficits fonctionnels constatés (voir Appareil digestif, respiratoire, cardio-vasculaire, O.R.L.). XI. Nerf spinal. L'atteinte du nerf spinal peut déterminer une atrophie du trapèze et du sternocléido-mastoïdien (chute de l'épaule, déviation en dehors du bord spinal du scapulum, faiblesse de la main unilatérale). La réadaptation est parfois possible. - Selon la gêne apportée dans l'activité du blessé, et le côté atteint 15 à 30 (Une périarthrite scapulo-humérale (P.S.H.) peut faire partie du tableau). XII. Nerf grand-hypoglosse. Nerf moteur de la langue. Son atteinte unilatérale entraîne une atrophie de l'hémilangue, mais sans incapacité fonctionnelle importante. Si l'atteinte est bilatérale (cas tout à fait exceptionnel), l'incapacité sera évaluée en fonction de la dysarthrie et des troubles de l'alimentation (voir " Paralysie de la langue "). Atteintes multiples des nerfs crâniens. En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs crâniens, les taux seront évalués selon le degré des troubles fonctionnels globaux sans que la somme des taux puisse dépasser 100 %. 4.2.1.11 Séquelles psychonévrotiques Il est nécessaire de recourir à un bilan neuropsychologique détaillé et à l'avis d'un neuro-psychiatre. Dans la majorité des cas, ces troubles sont les conséquences de lésions cérébrales diffuses, sans possibilité de focalisation, associées ou non à des troubles neurologiques précis. En règle générale, les accidentés atteints de ces troubles intellectuels post-traumatiques ont présenté un coma plus ou moins prolongé et ont présenté en général d'emblée des troubles de la conscience : 30 à 100 Syndromes psychiatriques. L'étiologie traumatique des syndromes psychiatriques est très exceptionnelle. Il ne faut qu'une enquête approfondie atteste l'intégrité mentale antérieure, et que le syndrome succède immédiatement à un traumatisme particulièrement important. Seul, un psychiatre peut estimer valablement le déficit psychique de la victime. - Syndrome psychiatrique post-traumatique : 20 à 100. Névroses post-traumatiques. - Syndrome névrotique anxieux, hypochondriaque, cénesthopatique, obsessionnel, caractérisé, s'accompagnant d'un retentissement plus ou moins important sur l'activité professionnelle de l'intéressé : 20 à 40 (Ces cas névrotiques caractérisés ne doivent pas être confondus avec un syndrome post-commotionnel des traumatisés du crâne ni avec les séquelles définies au chapitre suivant). 4.2.2 SEQUELLES PROVENANT DE L'ATTEINTE DIFFUSE DES HEMISPHÈRES OU DU TRONC CEREBRAL : Elles peuvent être caractérisées par : a. grande indifférence, passivité, absence de réactivité. Elles sont secondaires à un coma prolongé et avec réanimation respiratoire (le blessé ne fait pas sa toilette, ne peut pas prendre ses aliments lui-même, et ne peut pas toujours aller seul aux w.-c.) : 100 b. Le sujet a un aspect normal. Il peut faire illusion, il a des troubles sévères de l'attention et du jugement, une activité diminuée, souvent réduite aux automatismes sociaux antérieurement acquis ; il ne peut prendre de décision ou les prend sans réflexion et manque d'initiative (justification éventuelle d'une tutelle judiciaire) : 40 à 80 c. Certains cas, troubles amnésiques, parfois Korsakoff post-traumatique, avec baisse considérable de l'affectivité ; parfois une euphorie paradoxale ou, au contraire, un état de dépression est constaté : 30 à 80 4.2.3 SEQUELLES PROPRES A L'ATTEINTE MEDULLAIRE Syndrome de Brown-Séquard : le déficit sera évalué en faisant la somme de l'atteinte motrice d'un côté et de l'atteinte sensitive de l'autre. Syndromes autres que le syndrome de Brown-Séquard : les atteintes constatées peuvent être : - Soit résiduelles et fixes ; - Soit évolutives et progressives ; - Soit exceptionnellement régressives. Le pourcentage d'estimation doit être fixé en raison du degré d'impotence et de l'importance des éventuels troubles trophiques associés. Syndromes atrophiques : Au membre supérieur. DOMINANT NON DOMINANT Atteinte à prédominance proximale de la ceinture scapulaire et du bras, sans retentissement sur la fonction de la main 20 à 40 20 à 35 Atteinte à prédominance distale intéressant la fonction de la main ou de l'avant-bras 30 à 70 30 à 60 Atteinte complète avec impotence totale d'un membre supérieur 90 80 Au membre inférieur. - Atteinte à prédominance proximale de la ceinture pelvienne, sans retentissement sur la fonction du pied : Non dominant : 40 à 60 Atteinte à prédominance des muscles de la cuisses : Non dominant : 20 à 40 - Atteinte à prédominance distale intéressant la fonction du pied et de la jambe : Non dominant : 25 à 50 - Atteinte complète avec impotence absolue d'un membre inférieur : Non dominant : 75 En cas de bilatéralité des lésions, il y a lieu d'évaluer chaque membre séparément, puis d'additionner les taux (le taux de 100 % ne pouvant être en aucun cas dépassé). Les taux attribués le sont en dehors de toute possibilité d'appareillage ou de correction chirurgicale : lorsque l'adaptation d'un appareil s'avère possible, le médecin tiendra compte de cette possibilité et le taux diminué en fonction des résultats que l'on sera en droit d'attendre de cet appareillage. Dans la meilleure hypothèse, la réduction ne pourra pas dépasser 15 % du taux prévu. Troubles sensitifs : Ils ne sont pratiquement jamais isolés et accompagnent les séquelles motrices qu'ils peuvent aggraver. La perte de sensibilité entraîne la perte de précision et le contrôle de la force du geste. L'incapacité sera donc évaluée globalement. En cas de troubles sensitifs isolés, on tiendra compte de leur répercussion sur l'utilisation du membre considéré (voir " Syndrome spino-thalamique " au chapitre suivant). Troubles sphinctériens et génitaux : Rétention et incontinence d'urine (se reporter au système génito-urinaire). Troubles de la défécation : si les troubles peuvent être corrigés par les thérapeutiques habituelles d'évacuation rectale, il n'y a pas lieu d'estimer d'incapacité partielle de travail. - Rétention rebelle, entraînant des symptômes de coprostase : 10 - Incontinence incomplète : 10 à 25 - Complète : 70 - Troubles génitaux, abolition des érections ou diminution considérable, ne permettant pas les rapports sexuels : 10 à 20 Syndrome de la queue de cheval. L'examen neurologique doit être spécialement attentif et minutieux. Le médecin non spécialiste aura avantage à prendre l'avis d'un neurologue. 1° Il existe une anesthésie en selle plus ou moins développée ; 2° L'atrophie musculaire est précoce et accentuée, les troubles sphinctériens et génitaux importants ; 3° Les réflexes achilléens sont abolis, les rotuliens parfois également ; 4° Les troubles moteurs manquent souvent : lorsqu'il existe une paraplégie, elle est de type radiculo-névritique, c'est-à-dire flasque et en général dissociée. - Syndrome plus ou moins accentué, selon les troubles sphinctériens et génitaux : 30 à 50 (A ce taux s'ajoute l'incapacité résultant des troubles parétiques éventuellement associés, sans que la somme puisse dépasser 100 %). Séquelles d'hématomyélie : La récupération motrice, après hématomyélie, est habituelle, mais elle n'est jamais complète. Subsistent en particulier des atrophies musculaires et des anesthésies suspendues de type syringomyélique. Le taux d'incapacité sera évalué en raison des atteintes motrices, sensitives et musculaires pouvant subsister, après éventuellement avis d'un spécialiste. 4.2.4 SEQUELLES PROVENANT INDIFFEREMMENT D'ATTEINTE CEREBRALE DU MEDULLAIRE. Troubles moteurs : Hémiplégie. - Impotence complète, avec troubles sphinctériens, avec ou sans aphasie, etc. : 100 Conservation d'une activité réduite, avec marche possible, absence de troubles sphinctériens, langage peu ou pas perturbé, persistance d'une certaine autonomie : - Côté dominant : 60 à 80 - Côté non dominant : 50 à 70 Monoplégie. Atteinte isolée d'un membre inférieur. - Marche possible, mais difficile en terrain accidenté, pour monter des marches, longs trajets pénibles : 30 - Marche difficile, même en terrain plat : 40 Le sujet peut se lever, maintenir certaines positions, mais la démarche est impossible sans l'aide de cannes-béquilles ou de béquilles. Atteinte isolée d'un membre supérieur. DOMINANT NON DOMINANT Préhension possible, mais avec gêne de la dextérité digitale 10 à 25 8 à 20 Préhension possible, mais sans aucune dextérité digitale 25 à 50 20 à 45 Mouvements du membre supérieur très difficiles 50 à 75 45 à 65 Mouvements du membre supérieur impossibles 85 75 Atteinte de plusieurs membres (diplégie, triplégie, tétraplégie). (Les deux membres supérieurs ou les deux membres inférieurs, ou un membre supérieur et les deux membres inférieurs, etc). Il y a lieu d'estimer séparément chaque incapacité, et d'en faire la somme. S'il s'agit des deux membres exerçant la même fonction, il y a lieu de majorer cette somme de 10 %, en raison de la synergie. De toute façon, le taux global ne peut en aucun cas dépasser 100 %. Troubles sensitifs : a. Ils ne sont pratiquement jamais isolés, et accompagnent les séquelles motrices, qu'ils peuvent aggraver. L'anesthésie d'une main équivaut à une paralysie partielle. La perte de la sensibilité entraîne en effet la perte de la précision et le contrôle de la force du geste. L'incapacité sera donc évaluée globalement. En cas de troubles sensitifs isolés : on tiendra compte de leur répercussion sur l'utilisation du membre considéré. b. Douleurs de type spino-thalamique : - Douleur à type de brûlure permanente unilatérale plus ou moins étendue, exagérée par le frottement et les émotions : 20 à 60 - Avec impotence totale d'un membre : 80 4.2.5 SEQUELLES PORTANT SUR LE SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE Huit paires de racines cervicales, douze dorsales, cinq lombaires, cinq sacrées et une coccygienne, soit trente et une en tout composent le système nerveux périphérique. Son atteinte se manifeste par des troubles sensitifs, moteurs, réflexes et sympathiques, dont la distribution tomographique permet de localiser la lésion. INNERVATION DES PRINCIPAUX MUSCLES (tête exclue) MUSCLES RACINES NERFS Muscles de la nuque C1 à C4 Plexus cervical Trapèze C1 à C4 Spinal médullaire et plexus cervical Diaphragme C3 - C4 Phrénique Rhomboïdes C4 - C5 Grand dentelé C5 - C7 Pectoraux C5 à D1 Sus-épineux C5 Plexus brachial Sous-épineux C5 - C6 Grand dorsal C6 à C8 Deltoïde C5 - C6 Circonflexe Triceps brachial antérieur C5 - C6 Musculo-cutané Triceps brachial C7 - C8 Radial Long supinateur C6 Radial Radiaux C6 - C7 Radial Court supinateur (C5) C6 (C7) Radial Extenseur commun des doigts (C6) C7 (C8) Radial Cubital postérieur (C6) C7 (C8) Radial Cubital antérieur (C7) C8 Cubital Palmaires C6 - C7 Médian Rond pronateur C6 - C7 Médian Fléchisseur commun superficiel (C7) C8 (D1) Médian Fléchisseur commun profond C7 - C8 - D1 Médian (chefs externes, cubital chefs internes) Long abducteur du pouce (C6) C7 (C8) Radial Long extenseur du pouce (C6) C7 (C8) Radial Court extenseur du pouce (C6) C7 (C8) Radial Long fléchisseur du pouce C7 - C8 Médian Court abducteur du pouce C7 - C8 Médian Opposant du pouce C7 - C8 Médian Abducteur du pouce C8 - D1 Cubital Interosseux C8 - D1 Cubital Muscles hypothénariens C8 - D1 Cubital Muscles abdominaux D5 à D12 Psoasiliaque D12 à L3 Plexus lombaire Grand fessier L4 à S1 Plexus sacré Moyen et petit fessiers L4 à S1 Quadriceps (L2) L3 - L4 Crural Adducteurs L2 - L3 (L4) Obturateur Muscles ischio-jambiers (L5) S1 - S2 Sciatique Triceps sural S1 (S2) Sciatique poplité interne Jambier postérieur L5 (S1) Sciatique poplité interne Jambier antérieur L4 (L5) Sciatique poplité externe Péroniers latéraux L5 (S1) Sciatique poplité externe Fléchisseurs des orteils S1 - S2 Sciatique poplité interne Extenseur commun des orteils L5 Sciatique poplité externe Sphincters striés et muscles du périnée S2 à S4 Honteux TABLEAU DES RÉFLEXES Les localisations plus spécifiques sont portées en caractères gras RÉFLEXE dénominateur EXCITATION (TECHNIQUE) RÉACTION normale LOCALISATION d'après l'émergence rachidienne Massétérien Percussion d'une spatule posée sur les dents inférieures, la bouche étant entr'ouverte. Elévation du maxillaire inférieur Protubérance annulaire Bicipital Percussion d'un tendon bicipital au-dessus du coude, l'avant-bras légèrement fléchi et en supination. Flexion de l'avant-bras C5 - C6 Supinateur ou styloradial Percussion de l'apophyse styloïde du radius, le coude fléchi à angle droit, le bras en légère supination. Contraction du long supinateur C5 - C6 Cubito-pronateur - Percussion du pli du coude en dehors de l'épitrochlée.- Percussion du rond pronateur à l'avant-bras. Pronateur de la main et de l'avant-bras C6 - C7 Tricipital Percussion du tendon tricipital, le coude légèrement fléchi. Extension du bras C7 Carpo-métacarpien Percussion de la région dorsale carpo-métacarpienne. Flexion des doigts C8 - D1 Cutané-abdominal (supérieur et inférieur) Excitation de la peau et de l'abdomen. Rétraction de la région ombilicale (vers le haut ou le bas, ou même latéralement) D7 - D8D9 - D10D11 - D12 Médio-pubien Percussion de la symphyse pubienne. Contraction des muscles abdominaux et des adducteurs D8 - D12 Crémastérien Frotter la face interne de la cuisse. Ascension du testicule ipsi-latéral L1 - L2 R. des adducteurs Percussion de la face interne du genou. Adduction de la cuisse L1 - L3 Rotulien Percussion du quadriceps (sous ou sus-rotulien). Extension de la jambe L2 - L4 R. du biceps crural péronéo-fémoral postérieur Percussion du tendon bicipital sur le sunet en décubitus latéral. Flexion de la jambe S1 Achilléen et médio plantaire Percussion du tendon d'Achille sur le sujet agenouillé, le pied pendant. Extension du pied S1 - S2 Cutanéo-plantaire Frotter la plante du pied. Flexion des orteils S1 - S2 Anal Gratter la marge anale. Contraction du sphincter anal externe S5 Lésions traumatiques Les taux d'incapacité indiqués s'appliquent à des paralysies totales et complètes. En cas de paralysie incomplète, parésie ou simple affaiblissement musculaire, le taux d'incapacité subit naturellement une diminution proportionnelle. On estime généralement six degrés de force musculaire : 0 : aucune contraction n'est possible ; 1 : ébauche de contraction visible, mais n'entraînant aucun déplacement ; 2 : mouvement actif possible, après élimination de la pesanteur ; 3 : mouvement actif possible, contre la pesanteur ; 4 : mouvement actif possible contre la pesanteur et résistance ; 5 : force normale. Les atteintes correspondant aux degrés 0, 1, 2 et 3 entraîneront l'application du taux entier. Pour le degré 4, le taux sera diminué de 25 à 50 % de sa valeur. Les troubles névritiques, douleurs, troubles trophiques, accompagnant éventuellement les troubles moteurs, aggravent plus ou moins l'impotence et légitiment une majoration du taux proposé. En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs d'un même membre, il y a lieu d'additionner les taux, le taux global ne pouvant en aucun cas dépasser le taux fixé pour la paralysie de ce membre. DROIT GAUCHE Paralysie totale du membre supérieur (degré 0, 1, 2 et 3) 90 80 Plexus brachial : - Paralysie radiculaire supérieure, type Duchenne-Erb (deltoïde, sus-épineux, biceps, brachial antérieur, coraco-brachial, long supinateur, et parfois sous-épineux, sous scapulaire, court supinateur et hémidiaphragme) (degré 0, 1, 2 et 3) 55 45 Paralysie radiculaire inférieure, type Déjerine-Klumpke (fléchisseurs des doigts et muscles de la main) (degré 0, 1, 2 et 3) 65 55 Paralysie isolée du nerf sous-scapulaire (grand dentelé, degré 0, 1, 2 et 3) 10 5 Paralysie du nerf circonflexe (deltoïde petit rond) (degré 0, 1, 2 et 3) 35 30 Paralysie du nerf musculo-cutané (biceps, brachial antérieur). La flexion de l'avant-bras sur le bras reste possible par l'action du long supinateur (degré 0, 1, 2 et 3) 25 20 Paralysie du nerf médian : a. Au bras : (rond-pronateur, fléchisseur commun superficiel, grand et petit palmaires, chefs externes du fléchisseur commun profond, long fléchisseur du pouce, carré pronateur, court abducteur et opposant du pouce, 2 premiers lombricaux) (degré 0, 1, 2 et 3) 55 45 b. Au poignet (n'atteint que les muscles de la main énumérés ci-dessus) (degré 0, 1, 2 et 3) 45 35 Paralysie du nerf cubital : a. Au bras (cubital antérieur, chefs internes du fléchisseurs commun profond, muscles hypothéraniens et interosseux, deux lombricaux internes, adducteurs du pouce et chef interne de son court fléchisseur) (degré 0, 1, 2 et 3) 45 35 b. Au poignet (ou muscles de la main ci-dessus, griffe cubitale) (degré 0, 1, 2 et 3) 35 25 Paralysie du nerf radial : a. Au-dessus du coude (triceps brachial, anconé, long supinateur, premier et deuxième radial, court supinateur, extenseur commun et extenseur propre du pouce, index, auriculaire, cubital postérieur) (degré 0, 1, 2 et 3) 55 45 b. Au-dessous du coude, les mêmes muscles, sauf triceps et long supinateur (degré 0, 1, 2 et 3) 45 35 Membre inférieur. - Paralysie totale d'un membre inférieur (degré 0, 1, 2 et 3), flasque 75 - Paralysie complète du nerf sciatique (demi-tendineux, demi membraneux, biceps fémoral, une partie du grand adducteur, auxquels se joignent les muscles innervés par le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne). Voir aussi " Membre inférieur ", séquelles vasculaires et nerveuses (degré 0, 1, 2 et 3) 60 - Paralysie du nerf sciatique poplité externe (jambier antérieur, extenseur propre du gos orteil, extenseur commun, long et court péroniers latéraux, pédieux) (degré 0, 1, 2 et 3) 30 - Paralysie du nerf sciatique poplité interne (poplité, jumeaux, soléaire, plantaire grêle, jambier postérieur, fléchisseur commun, long fléchisseur du premier orteil, tous les muscles plantaires) (degré 0, 1, 2 et 3) 30 - Paralysie du nerf crural (quadriceps) (degré 0, 1, 2 et 3) 40 - Paralysie du nerf obturateur (pectiné, obturateur externe, adducteur) (degré 0, 1, 2 et 3) 15 Névrites périphériques. - Névrites avec algies (voir en tête du sous-chapitre) Lorsqu'elles sont persistantes, suivant leur siège et leur gravité 10 à 20 Pour les névralgies sciatiques (voir "Membre inférieur"). 4.2.6 SEQUELLES PORTANT SUR LE SYSTÈME NERVEUX VEGETATIF ET SYNDROMES ALGODYSTROPHIQUES. Ces séquelles traumatiques prennent la forme d'algodystrophies dont la pathologie demeure encore actuellement mal élucidée. Elles peuvent siéger au membre inférieur comme au membre supérieur, où elles sont plus connues sous le nom de "syndrome épaule main". Les algodystrophies se manifestent : 1° Par des douleurs diffuses, plus ou moins prononcées, à prédominance distale ; 2° Par des troubles trophiques : cyanose, hypersudation de la main ou du pied, peau fine avec sclérose du tissu cellulaire sous-cutané. Doigts ou orteils prennent un aspect effilé. Des rétractions tendineuses et aponévrotiques tendent à les fléchir ; on peut parfois percevoir des indurations de la paume ou de la plante. Les muscles de la main, du pied s'atrophient progressivement. Les radiographies montrent une transparence anormale des os, avec de multiples petites géodes. Il peut exister des oedèmes de la main, des indurations ou des ulcérations surtout au pied ; 3° Par des troubles articulaires, avec blocage plus ou moins prononcé des articulations, principalement de l'épaule au membre supérieur et de la cheville au membre inférieur. Algodystrophie du membre supérieur. - Selon l'intensité des douleurs, des troubles trophiques et de l'atteinte articulaire : forme mineure sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques et sans impotence 10 à 20 - Forme sévère, avec impotence et troubles trophiques, sans troubles neurologiques objectifs, selon l'importance 30 à 50 - Forme avec troubles neurologiques (voir le chapitre correspondant). Algodystrophie du membre inférieur. - Selon l'intensité des douleurs, des troubles trophiques, et de la gêne à la marche 10 à 30 - Forme mineure sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques et sans impotence 10 à 20 - Forme sévère, avec impotence et troubles trophiques, sans trouble neurologiques objectifs, selon l'importance 30 à 50 - Forme avec troubles neurologiques (voir chapitre correspondant).