I. ― La personne tirée au sort est tenue de porter les informations suivantes dans le recueil d'informations : ― état civil, adresse et situation de famille ; ― coordonnées téléphoniques et adresse de messagerie électronique, personnelles ou professionnelles ; ― situation professionnelle ; ― exercice de fonctions électives publiques ou de fonctions juridictionnelles ; ― exercice, au cours des cinq années précédant l'année en cours, des fonctions de juré ou de citoyen assesseur ; ― exercice d'activités, y compris associatives, en lien avec l'institution judiciaire ; ― date et nature des infractions dont l'intéressé, son conjoint, son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, son concubin ou l'un de ses parents ou alliés en ligne directe aurait été victime dans l'année en cours ou dans les deux années précédentes ; ― mesure de tutelle, de curatelle ou de sauvegarde de justice dont elle fait l'objet. II. ― La personne tirée au sort peut présenter dans le recueil d'informations une demande de dispense d'exercice des fonctions de juré ou de citoyen assesseur motivée conformément à l'article 258 . III. ― Elle peut compléter ce recueil par toute autre information qu'elle estimerait utile. Elle est informée qu'elle a, notamment, la faculté de préciser les périodes durant lesquelles, en cas de désignation comme citoyen assesseur, elle souhaiterait, dans la mesure du possible, ne pas être appelée à siéger ainsi que les motifs de son indisponibilité.