GUIDES-BARÈMES DES INVALIDITÉS I. – Commentaire sur le guide-barème des invalidités du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre Le guide-barème des invalidités reproduit, à droit constant, l'ensemble des données des trois barèmes existant en matière de pension militaire d'invalidité, à savoir l'échelle de gravité de 1887, le barème de 1915 et le barème de 1919 modifié. Les pourcentages attribués par le barème de 1919 modifié figurent dans la colonne "pourcentage d'invalidité" et sont comparés, quand il y a lieu, avec les barèmes antérieurs dans la colonne "pourcentage prévu par les barèmes antérieurs". Les trois barèmes évoqués ci-dessus sont entièrement différents dans leur inspiration. C'est ce qui explique d'ailleurs les divergences d'appréciations qu'on peut y trouver à propos d'une même infirmité. L'échelle de gravité de 1887 (issue d'une décision ministérielle du 23 juillet 1887) fut élaborée pour l'application des lois du 11 avril 1831 et du 18 avril 1831. Elle visait exclusivement des infirmités incurables mettant le militaire, de carrière à l'époque, soit hors d'état de rester en activité et lui ôtant toute possibilité d'y rentrer ultérieurement (officiers), soit hors d'état de servir et de pourvoir à sa subsistance (sous-officiers, et soldats). Elles entraînaient, alors, le départ définitif de ces derniers de l'armée. Les pourcentages qui étaient attribués aux infirmités tendaient ainsi à indemniser non seulement l'invalidité, mais également le préjudice subi par le militaire en cause du fait de l'interruption de sa carrière pour une infirmité due au service. Il est à noter d'ailleurs qu'initialement cette échelle ne comportait pas à proprement parler de pourcentages d'invalidité, mais procédait simplement au classement de certaines infirmités en six catégories. L'introduction des pourcentages a été faite par décrets, dont la parution s'est échelonnée de 1906 à 1918. Le barème de 1915 a été élaboré par les médecins de l'administration centrale du ministère de la guerre (commission consultative médicale) pour servir de guide aux experts. Il constitue plutôt une codification des pourcentages d'invalidité généralement admis à l'époque en matière d'accident du travail ( loi du 9 avril 1898 ). Contrairement à l'échelle de gravité de 1887, il ne tient pas compte d'un préjudice quelconque de carrière. Le barème de 1919 (issu d'un décret du 29 mai 1919 modifié), établi par application des dispositions de l'article 9, § 4, de la loi du 31 mars 1919 ( article L. 125-3 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ), fut dressé par une commission de médecins légistes en tenant compte de la science médico-légale de l'époque. Il constitue une étude médico-légale de l'évaluation applicable aux invalidités. Les pourcentages retenus, comme ceux du barème de 1915, n'indemnisent que le dommage objectif. Ce dernier barème a fait l'objet de mises à jour inégalement fréquentes suivant les titres. On peut ainsi trouver, dans les titres les plus anciens du barème, dont certains sont désormais peu utilisés, des formulations ou des classements qui exigeraient une transposition par un expert au vu de l'évolution des connaissances médicales et/ou des modifications ou des suppressions excédant la logique de la refonte à droit constant. II. – Guides-barèmes des invalidités applicables à certaines catégories de pensionnés Figurent aussi en annexe du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation et le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées par les militaires et assimilés dans certains camps ou lieux de détention. Ces textes, qui prévoient un nombre limité d'infirmités, s'appliquent à certaines catégories de pensionnés. Ces pensionnés relèvent également, pour les infirmités ne figurant pas à ces barèmes particuliers, des dispositions générales du guide-barème des invalidités. Guide-barème des invalidités applicable au titre du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE D'INVALIDITÉ POURCENTAGE PRÉVU PAR LES BARÈMES ANTÉRIEURS Côté droit Côté gauche Côté droit Côté gauche 1887 1915 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 TITRE PREMIER MEMBRES (1) (1) La commission chargée d'élaborer le guide-barème des amputations a émis l'avis que, par amputés, il faut entendre les mutilés qui ont subi l'amputation au niveau du poignet ou au-dessus, au niveau de la tibio-tarsienne ou au-dessus. Toutefois, elle a assimilé à l'amputation au niveau du poignet la perte des cinq doigts. Aux amputés non appareillables ou dont l'appareillage est mal toléré, il est attribué une majoration de 5 %. A. MEMBRE SUPÉRIEUR Les taux d'invalidité correspondant au membre supérieur droit doivent être appliqués chez les gauchers au membre supérieur gauche et réciproquement. DOIGTS ET MÉTACARPE Raideurs articulaires et ankyloses partielles Pouce. Suivant que la mobilité est conservée entre la demi-flexion et la flexion forcée (angle favorable) ou entre la demi-flexion et l'extension (angle défavorable). Articulation inter-phalangienne 1 à 4 0 à 3 Articulation métacarpo-phalangienne 1 à 3 0 à 1 Articulation inter-phalangienne et métacarpo-phalangienne 4 à 8 3 à 6 5 à 10 2 à 10 La mesure de la limitation des mouvements des doigts est basée sur la connaissance du fait suivant : on sait que la pulpe digitale s'applique sur le pli médian transversal de la paume quand la main est bien fermée. Il suffit donc de mesurer avec un double décimètre la distance du pli à la pointe de l'ongle dans les deux positions de flexion et d'extension maxima. Index. Articulation métacarpo-phalangienne 1 à 2 0 5 5 1re ou 2e articulation inter-phalangienne 1 à 5 0 à 4 5 à 10 0 à 10 Toutes les articulations (index-raide) 5 à 10 4 à 8 Médius. Une seule articulation 0 à 2 0 3 à 10 2 à 5 Toutes les articulations 5 à 8 4 à 6 Annulaire. Une seule articulation 0 à 2 0 3 à 10 3 à 5 Toutes les articulations 5 à 8 4 à 6 3 à 10 3 à 5 Auriculaire. Une seule articulation 0 à 1 0 2 à 5 2 à 5 Toutes les articulations 2 à 5 0 à 4 Les quatre doigts avec le pouce libre. – Suivant que la gêne fonctionnelle intéresse : a. L'extension 10 à 15 8 à 12 b. La flexion 20 à 30 15 à 20 Les quatre doigts et le pouce. – Suivant que la gêne fonctionnelle intéresse : a. L'extension 10 à 20 8 à 15 40 30 b. La flexion 30 à 40 20 à 30 Ankyloses complètes DEUX CLASSES 1° Ankyloses OSSEUSES, vérifiées par la radiographie ; 2° Ankyloses FIBREUSES, très serrées, ne permettant aucun mouvement utile, après tentatives suffisantes de mobilisation. Pouce. Articulation carpo-métacarpienne 20 15 20 15 Articulation métacarpo-phalangienne 10 8 10 8 Articulation inter-phalangienne 5 4 7 5 Articulation métacarpo-phalangienne et inter-phalangienne 15 12 20 15 Toutes les articulations : a. Pouce en extension 30 25 b. Pouce en flexion modérée 25 20 Index. Articulation métacarpo-phalangienne 5 4 8 6 Articulation de la 1re et de la 2e phalanges 10 8 10 7 Articulation de la 2e et de la 3e phalanges 3 1 5 2 Les deux dernières articulations 10 8 15 10 Les trois articulations 15 12 20 15 Médius. Articulation métacarpo-phalangienne 3 1 7 5 Articulation de la 1re et de la 2e phalanges 7 5 4 3 Articulation de la 2e et de la 3e phalanges 2 0 3 2 Les deux dernières articulations 10 8 10 5 Les trois articulations 15 12 15 10 Annulaire. Articulation métacarpo-phalangienne 2 0 6 4 Articulation de la 1re et de la 2e phalanges 5 4 4 3 Articulation de la 2e et de la 3e phalanges 1 0 2 1 Les deux dernières articulations 10 8 10 5 Les trois articulations 12 9 12 8 Auriculaire. Articulation métacarpo-phalangienne 1 0 4 3 Articulation de la 1re et de la 2e phalanges 3 1 2 2 Articulation de la 2e et de la 3e phalanges 1 0 2 1 Les deux dernières articulations 5 3 6 5 Les trois articulations 12 9 8 6 Gêne fonctionnelle des doigts résultant de lésions autres que les lésions articulaires. Section ou perte de substance des tendons extenseurs ou fléchisseurs. Adhérences ; cicatrices. Flexion permanente d'un doigt Pouce 10 à 25 8 à 20 8 5 Index 5 à 15 4 à 12 5 4 Médius 5 à 15 4 à 12 3 2 Annulaire 5 à 12 4 à 9 1 à 2 1 Auriculaire 5 à 12 4 à 9 1 à 2 1 Extension permanente d'un doigt Pouce 15 à 25 12 à 20 10 8 Index 10 à 15 8 à 12 8 6 Médius 5 à 15 4 à 12 5 4 Annulaire 5 à 12 4 à 9 4 3 Auriculaire 5 à 12 4 à 9 4 3 Impotence totale définitive de préhension de la main 1° Par flexion ou extension permanente de tous les doigts, y compris le pouce (avec ou sans ankylose proprement dite) 60 45 65 60 65 50 2° Par flexion ou extension permanente de trois doigts, avec raideur des autres, atrophie de la main et de l'avant-bras, raideur du poignet 60 45 60 60 Rétraction ischémique de Wolkmann (La plupart du temps le pouce n'est pas atteint) a. Cas où le pouce est atteint, la main est alors fonctionnellement inutile 65 60 65 50 b. Cas où le pouce est libre 40 30 Maladie de Dupuytren Rétraction des deux derniers doigts 20 10 Pseudarthrose des doigts Pseudarthrose ballante, avec perte de substance osseuse Phalange unguéale. Pouce 5 4 5 3 Index 1 à 2 0 4 2 Autres doigts 1 à 2 0 2 1 Autres phalanges Pouce 15 12 15 10 Index 10 8 10 8 Autres doigts 5 4 5 3 Luxations irréduites et irréductibles Pouce Phalangette 5 4 Métacarpo-phalangienne (suivant la mobilité restaurée) 10 à 25 8 à 20 Lors de cicatrices adhérentes de la paume et de raideur des autres doigts 30 à 40 20 à 30 60 60 Doigts Phalangette 2 à 3 0 à 1 Phalangine et phalange (suivant la mobilité restaurée) 5 à 15 4 à 12 Amputations ou désarticulations Ablation isolée du pouce ou d'un doigt, partielle ou totale Pouce. Phalange unguéale 10 8 10 5 à 10 Les deux phalanges 30 20 60 20 60 15 Les deux phalanges et le 1er métacarpien 35 25 30 25 Index Phalange unguéale 5 4 5 5 Deux phalanges 10 8 12 10 Les trois phalanges 15 12 15 12 Médius – Annulaire – Auriculaire Phalange unguéale 1 0 2 1 Deux phalanges 5 4 5 3 Trois phalanges 10 8 10 5 Ablation de plusieurs doigts Ablation de deux doigts, avec les métacarpiens correspondants : Index et un autre doigt 35 25 60 60 Deux doigts autres que l'index 20 15 60 60 (Lors de mobilité conservée du pouce et des autres doigts.) Pouce, index 65 50 65 40 Index, médius 35 25 60 40 60 30 Médius, annulaire 20 15 60 30 60 20 Annulaire, auriculaire 20 15 60 20 60 10 Ablation de deux doigts, avec ou sans les métacarpiens correspondants, lors de raideur très prononcée du pouce et des autres doigts et d'atrophie de la main 50 40 65 65 Ablation totale du pouce et de l'index : Si les autres doigts sont assez mobiles pour faire préhension avec la paume 45 35 65 65 Si les autres doigts sont déviés ou de mobilité plus ou moins incomplète 50 à 60 40 à 45 65 65 Ablation de trois doigts, avec les métacarpiens correspondants : Index et deux autres doigts 50 40 65 65 Médius, annulaire, auriculaire (suivant l'état de mobilité du pouce et de l'index) 40 à 50 30 à 40 65 30 65 20 Lors d'immobilisation du pouce et du doigt restant 60 45 65 65 Pouce, index, médius 65 60 65 50 Index, médius, annulaire 50 40 65 50 65 40 Ablation de trois doigts, sans les métacarpiens correspondants : Index et deux autres doigts (lors de mobilité conservée du pouce et du doigt restant) 40 30 60 60 Médius, annulaire, auriculaire (lors de mobilité conservée du pouce et du doigt restant) 30 20 60 60 Lors d'immobilisation du pouce et du doigt restant 60 45 65 65 Index, médius, auriculaire 60 35 60 30 Pouce, index, annulaire 65 50 65 40 Pouce, index, auriculaire 65 50 65 40 Pouce, médius, annulaire 65 40 65 30 Pouce, médius, auriculaire 65 40 65 30 Pouce, annulaire, auriculaire 65 40 65 30 Ablation totale du pouce et de trois ou de deux doigts autres que l'index 50 à 60 40 à 45 65 65 Ablation des quatre derniers doigts 65 Le pouce restant mobile 45 35 65 55 65 45 Lors d'immobilisation du pouce 60 45 65 65 Ablation des quatre premiers doigts 65 60 65 50 Ablation partielle de deux doigts : De la phalangette du pouce et des deux dernières phalanges de l'index : avec mobilité complète des moignons 20 15 20 10 sans mobilité des moignons 30 20 30 20 Deux phalangettes : Index et médius 10 5 Médius et annulaire 5 5 Ablation simultanée aux deux mains des pouces et de tous les doigts 90 100 100 Ablation de divers doigts aux deux mains (1) : 1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Des pouces et de tous les doigts à l'exception d'un seul 85 100 100 De tous les doigts à l'exception d'un seul 100 Des pouces et de trois ou quatre doigts 85 Des pouces et de trois ou quatre doigts autres que les index 70 Des pouces et de trois autres doigts 80 Des pouces et des deux index 80 80 Des pouces, un index et un médius 70 Des pouces et un index 60 Des deux pouces 60 50 (Pour les ablations partielles et simultanées de deux doigts, à la même main, additionner les évaluations indiquées plus haut.) MÉTACARPE Fractures Cal difforme, saillant, gêne motrice des doigts correspondants 5 à 15 4 à 12 Fractures avec perte de substance osseuse sur l'un ou l'autre bord de la main, déviation secondaire de la main ; écartement ou gêne motrice importante des doigts 10 à 20 8 à 15 5 à 15 0 à 5 Luxations Des deux derniers métacarpiens 15 à 20 12 à 15 De tous les métacarpiens 30 à 40 20 à 30 40 30 (Suivant la gêne fonctionnelle des doigts et du poignet.) 60 50 PERTE TOTALE DE LA MAIN Par désarticulation du poignet ou amputation très basse de l'avant-bras 85 (1) Par amputation atypique intra-carpienne Par désarticulation des cinq métacarpiens Par amputation intra-métacarpienne Par ablation du pouce et des quatre doigts Perte des deux mains 100 (2) 100 (2) (1) et (2) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. POIGNET a. Les mouvements de flexion et d'extension varient entre 95° et 130° ; b. Les mouvements de pronation et de supination embrassent un angle total de 180° Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires et ankyloses partielles Raideurs de l'extension et de la flexion 5 à 8 4 à 6 Si les mouvements conservés se produisent également de chaque côté de la verticale, l'angle de mobilité est dit favorable 8 5 Si l'angle de mobilité s'effectue dans la flexion exagérée, c'est-à-dire lorsque l'extension ne peut pas se faire, l'angle de mobilité est dit défavorable 15 à 20 10 à 20 Raideurs de la pronation et de la supination 5 à 10 4 à 8 Si la partie du mouvement conservé évolue dans la position favorable de la pronation 10 8 Si la partie du mouvement conservé évolue dans la position défavorable de la supination 20 à 30 10 à 20 Raideurs combinées 10 à 20 8 à 15 Ankyloses complètes a. En extension et demi-pronation, pouce en dessus, pouce et doigts mobiles 20 15 20 10 b. En extension et pronation complète, doigts mobiles 25 20 c. En extension et pronation complète, doigts raidis 40 30 60 40 60 30 d. En extension et supination, suivant le degré de mobilité des doigts 40 à 50 30 à 40 e. En flexion et pronation, suivant le degré de mobilité des doigts 45 à 60 35 à 45 40 30 f. En flexion et supination, doigts mobiles 50 40 à 50 50 40 g. En flexion et supination, doigts ankylosés (perte de l'usage de la main) 60 45 65 50 65 40 Luxation Luxation non réduite du poignet lorsqu'elle détermine une gêne fonctionnelle importante 60 60 Pseudarthrose (poignet ballant) A la suite de larges résections ou de grandes pertes de substance traumatiques du carpe 40 30 65 20 65 10 Main botte, radiale ou cubitale Consécutive à une large perte de substance d'un des os de l'avant-bras, suivant le degré de la déviation latérale et de la gêne apportée à la mobilité des doigts 20 à 40 15 à 30 AVANT-BRAS Fractures (Voir ci-après) a. Inflexion latérale ou antéro-postérieure des deux os avec gêne consécutive des mouvements de la main 5 à 15 4 à 12 b. Limitation des mouvements de torsion (pronation et supination) : Pronation conservée, supination abolie 5 à 10 4 à 8 10 5 Pronation abolie, supination conservée 10 à 15 8 à 12 20 à 30 10 à 20 c. Suppression des mouvements de torsion avec immobilisation : En demi-pronation, pouce en dessus 15 12 En pronation complète 25 20 40 30 En supination 35 25 50 40 Cals vicieux : Extrémité inférieure du radius (pénétration des fragments impossible à corriger, avec lésions articulaires et tendineuses) 10 à 20 10 Pseudarthrose (curabilité opératoire, sinon) a. Des deux os : Serrée 10 8 30 20 Lâche (avant-bras ballant) 40 30 65 40 65 30 b. D'un seul os : Serrée 0 à 5 4 10 10 Lâche 5 à 10 8 20 15 Amputation Amputation de l'avant-bras 85 85 COUDE L'amplitude en degrés des mouvements de flexion et d'extension du coude s'effectue : a. Pour la flexion, depuis 180° (extension complète) jusqu'à 30° (flexion complète) ; b. Pour l'extension, depuis 30° (flexion complète) jusqu'à 180° (extension complète) Amplitude des mouvements de torsion (Voir Poignet) Cicatrice du coude entravant l'extension complète Extension limitée : a. A 135° 10 8 b. A 90° 20 15 20 20 c. A 45° 40 30 d. En deçà de 45°, l'avant-bras étant maintenu en flexion à angle très aigu 50 40 60 60 Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires a. Lorsque la partie du mouvement conservé évolue dans la position favorable : Flexion active entre 110° et 75° 10 8 10 10 Flexion active entre 75° et la flexion complète 20 15 20 15 b. Lorsque la partie du mouvement conservé évolue dans la position défavorable : Extension active de 110° à 180° 30 25 50 40 c. Mouvements de torsion (Voir Avant-bras) Ankyloses complètes Ce terme vise l'abolition des mouvements de flexion, d'extension, de pronation et de supination. La position d'ankylose du coude est dite en "flexion", de 110° à 30° ; elle est dite "en extension", de 110° à 180°. Position favorable : En flexion entre 110° et 75° 35 25 60 30 60 20 En flexion à angle aigu à 45° 40 à 45 30 à 40 60 40 60 30 Cas extrême de flexion forcée où la main est appliquée contre l'épaule 65 60 65 50 Position défavorable : En extension entre 110° et 180° 50 45 65 60 65 50 Ankyloses incomplètes (Huméro-cubitale complète avec conservation des mouvements de torsion.) a. Position favorable : En flexion entre 110° et 75° 25 20 En flexion à angle aigu à 45° 30 25 b. Position défavorable : En extension entre 110° et 180° 45 35 Fracture de l'olécrane a. Cal osseux ou fibreux court, bonne extension, flexion peu limitée 5 4 10 5 b. Cal fibreux long, extension active complète, mais faible, flexion peu limitée 10 8 c. Cal fibreux long, extension active presque nulle, atrophie notable du triceps 20 15 20 10 Luxation Luxation non réduite du coude 65 65 Pseudarthrose Consécutive à de larges pertes de substance osseuse ou à des résections étendues du coude : a. Coude mobile en tous sens, extension active nulle 30 à 40 25 à 30 b. Coude ballant 50 40 65 50 65 40 Désarticulation Désarticulation du coude 90 90 BRAS Fractures (Voir ci-après) Consolidation avec déformation et atrophie musculaire Le cal vicieux rentre dans ce cas 10 à 30 8 à 25 10 à 20 (1) 5 à 10 1) Le raccourcissement présente ici rarement par lui-même un inconvénient fonctionnel. Il n'en entraîne que s'il s'est prononcé au point de gêner le fonctionnement des muscles par rapprochement de leurs insertions. Dans les cas extrêmes, le taux d'invalidité peut atteindre 30 et 40 % Pseudarthroses Curabilité opératoire, sinon : a. Au niveau de la partie moyenne du bras 40 30 65 40 65 30 b. Au voisinage de l'épaule ou du coude 50 40 65 50 65 40 Amputation Amputation du bras 90 90 ÉPAULE Cicatrices de l'aisselle limitant plus ou moins l'abduction du bras a. Bras collé au corps 30 à 40 25 à 30 20 à 50 20 à 50 b. Abduction de 10 ° à 45 ° 20 à 30 15 à 25 c. Abduction de 45 ° à 90 ° 20 15 d. Abduction jusqu'à 90 °, mais sans élévation possible 10 8 Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires Portant principalement sur la propulsion et l'abduction 10 à 30 8 à 25 10 à 20 10 Cas graves avec angle de mobilité conservé défavorable 30 à 35 20 Ankyloses complètes Avec mobilité de l'omoplate 35 25 65 40 65 30 Avec fixation de l'omoplate Sans complication 45 35 65 50 65 40 Avec complication de périarthrite douloureuse 65 60 65 60 Périarthrite chronique douloureuse a. Suivant le degré de limitation des mouvements 5 à 25 4 à 20 b. Avec abolition des mouvements et atrophie marquée 35 25 Pseudarthrose Consécutives à des résections larges ou à des pertes de substance osseuse étendues (épaule ballante) 60 45 65 50 65 40 Luxation Luxation récidivante de l'épaule 10 à 30 8 à 25 40 30 Luxation non réduite de l'épaule 65 65 Amputations et désarticulations Désarticulation de l'épaule ou amputation sous-tubérositaire 95 95 Amputation interscapulo-thoracique 95 95 Amputation de deux membres Perte des deux membres supérieurs quel que soit le niveau 100 (1) 100 (1) 100 (1) Amputation d'un membre supérieur et d'un membre inférieur quelle que soit leur combinaison 90 (1) 100 (1) 100 (1) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une amputation d'un membre supérieur et d'un membre inférieur le décompte en infirmités multiples donne pour le barème de 1919 un taux supérieur à 90 %. CLAVICULE Fractures et luxations a. Fracture : – bien consolidée, cal plus ou moins saillant, raideurs de l'épaule 5 à 15 4 à 12 – consolidée dans des conditions normales, avec atrophie musculaire légère et sans périarthrite scapulo-humérale 1 à 5 1 à 2 – bien consolidée et compliquée de périarthrite 10 à 20 5 à 10 – consolidée par cal difforme avec compressions nerveuses (curabilité opératoire) sinon voir titre Neuro-psychiatrie, Nerfs, cependant : – avec simple fourmillement 30 20 – avec phénomènes douloureux, parésie localisée 40 30 – avec paralysie étendue 60 50 b. Fracture double : – avec consolidation normale 10 à 30 8 à 25 10 à 20 – avec cals saillants, raideurs des épaules – avec complication de périarthrite 30 à 50 c. Pseudarthrose 10 à 20 5 à 10 d. Luxation non réduite : – externe 0 à 5 0 à 4 – interne 0 à 10 0 à 8 Muscles a. Perte de substance musculaire, suivant qu'elle intéresse un ou plusieurs muscles, avec adhérences étendues à la peau ou aux plans profonds b. Rupture complète ou partielle d'un muscle c. Rupture complète ou partielle d'un tendon (Pour a, b, c, voir raideurs articulaires, ankyloses) d. Amyotrophie – voir Neuro-psychiatrie, Atrophies musculaires médullaires Nerfs Voir ci-dessous, titre Neuro-psychiatrie, Membre supérieur Arthrites Arthrites chroniques consécutives soit à des plaies articulaires avec ou sans lésions osseuses, soit à des accidents rhumatismaux infectieux ou tuberculeux (voir régions intéressées, raideurs articulaires, ankyloses, amputations) Luxations Raideurs articulaires consécutives par arthrite, périarthrite, ostéome, atrophie musculaire, irréduction ou irréductibilité (voir régions intéressés, raideurs articulaires, ankyloses, amyotrophie) Luxation non réduite d'une grande articulation 65 65 DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 B. – MEMBRE INFÉRIEUR Les deux membres inférieurs sont considérés comme ayant une utilité fonctionnelle équivalente. ORTEILS Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires 0 à 5 Ankyloses complètes Gros orteil a. En mauvaise position d'hyperextension ou de flexion 10 à 15 15 à 20 b. En bonne position, c'est-à-dire en rectitude, dans le prolongement du pied 5 8 à 10 Autres orteils a. En position défavorable (hyperextension, flexion, chevauchement sur les voisins) 0 à 15 7 à 15 b. En position rectiligne et favorable 0 à 5 3 En ce qui concerne les ankyloses en mauvaise position (hyperextension), lors d'orteils gênants et douloureux, l'ablation est tout indiquée et bénigne. Amputations et désarticulations Gros orteil Une phalange 2 5 Deux phalanges 5 10 Deux phalanges et métatarsien 20 60 15 à 20 Ablation isolée Autres orteils : Une phalange 0 0 Un orteil dans sa totalité 0 3 à 5 Ablation simultanée Gros orteil et deuxième 7 13 à 15 Gros orteil, deuxième et troisième 8 16 à 20 Deuxième, troisième et quatrième 4 9 à 15 Trois derniers 5 9 à 15 Tous les orteils, suivant l'état des cicatrices 20 à 30 60 30 Luxations Luxation non réduite du gros orteil accompagnée de cicatrices adhérentes et de raideur des autres orteils 60 MÉTATARSE Amputations et désarticulations Un métatarsien 5 5 à 10 Les deux premiers 20 65 20 Deux métatarsiens 60 Les trois derniers métatarsiens 25 65 25 Tous les métatarsiens (Lisfranc) 30 65 30 TARSE Fracture ou luxation des métatarsiens et du tarse, ou fracture et luxations combinées : a. Plante du pied affaissée et douloureuse 10 à 20 10 b. Déviation du pied, en dedans ou en dehors, rotation (pied bot traumatique) 20 à 30 c. Pied bot traumatique, avec déformation considérable et fixe ; immobilité des orteils, atrophie de la jambe (impotence du pied) 30 à 50 Déformation par : a. Fracture ou luxation de l'astragale 15 à 20 b. Fracture du calcanéum 5 à 30 c. Fracture ou luxation du scaphoïde 20 à 30 d. Fracture ou luxation des cunéiformes 15 à 25 e. Fracture ou luxation du cuboïde et des métatarsiens 20 à 30 Luxation non réduite des os du tarse lorsqu'elle détermine une gêne fonctionnelle importante 60 Cicatrices Cicatrices de la plante du pied, incurvant la pointe ou l'un des bords 10 à 40 Exostoses Talalgie chronique consécutive à des exostoses sous-calcanéennes 10 à 30 15 à 20 Si cette douleur permanente du talon était provoquée par une inflammation chronique des bourses séreuses sous et péri-calcanéennes, ou par une ostéite chronique localisée du calcanéum, même évaluation. Désarticulations ou amputations Médio-tarsienne (Chopart) : a. Bonne attitude et mobilité suffisante du moignon 35 b. Mauvaise attitude par bascule du moignon avec marche sur l'extrémité du moignon : 40 65 30 c. Marche impossible sur le moignon 80 Sous-astragalienne (Pirogoff, Ricard) : Amputation atypique intra-tarsienne 45 65 40 PIED Articulation tibio-tarsienne Les mouvements de flexion et d'extension de l'articulation tibio-tarsienne ont une égale amplitude équivalente à 40° environ dans chaque sens autour de l'angle droit. Raideurs articulaires a. Avec angle de mobilité favorable, le pied conservant des mouvements qui oscillent de 15° autour de l'angle droit 0 à 10 0 à 10 b. Avec angle de mobilité défavorable (pied talus ou équin) 10 à 30 10 à 30 Rupture tendineuse La rupture du tendon d'Achille, dont la réparation se fait bien, dans un délai variable 10 Ankyloses complètes a. A angle droit, sans déformation du pied et avec mobilité suffisante des orteils 10 15 à 20 b. A angle droit, avec déformation ou atrophie du pied, et gêne des mouvements des orteils 20 à 30 60 15 à 20 c. En altitude vicieuse du pied 30 à 45 65 30 à 50 Amputation et désarticulation Désarticulation tibio-tarsienne (Syme, Guyon) 85 Amputation des deux pieds 85 (1) 100 (1) 100 (1) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. JAMBE Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires (Voir Genou, Pied) Cals vicieux A. – Consécutifs à des fractures malléolaires a. Déplacement du pied en dedans : Plante du pied tendant à regarder le pied sain, la marche et la station debout se faisant sur le bord du pied 20 à 40 30 b. Déplacement du pied en dehors : Plante du pied basculant et regardant en dehors, la marche et la station debout s'effectuant sur la partie interne de la plante du pied, voire sur le bord interne 20 à 45 40 à 50 B. – Consécutifs à des fractures de la diaphyse a. Consolidation rectiligne, avec raccourcissement de 3 à 4 centimètres, gros cal saillant atrophie plus ou moins accusée 15 à 25 25 à 30 b. Consolidation angulaire, avec déviation de la jambe en dehors ou en dedans, déviation secondaire du pied, raccourcissement de plus de 4 centimètres ; marche possible 30 à 40 40 c. Consolidation angulaire, ou raccourcissement considérable, marche impossible 60 65 50 C. – Consécutifs à des fractures de l'extrémité supérieure Forts déviation angulaire, en avant ou latérale 30 à 50 Pseudarthrose Pseudarthrose des deux os. Curabilité opératoire, sinon 60 65 60 Amputation Amputation de la jambe 85 ROTULE Fractures a. Cal osseux ou fibreux court, bonne extension, flexion peu limitée 10 10 b. Cal fibreux long, extension active complète, mais faible, flexion peu limitée 20 30 à 40 c. Cal fibreux long, extension active presque nulle, atrophie notable de la cuisse 40 40 à 50 d. Pseudarthrose avec amyotrophie et conservation des mouvements 20 Ablation de la rotule (Patellectomie) a. Avec genou libre, atrophie notable du triceps et extension insuffisante 30 à 40 b. Combinée à des raideurs du genou (voir ci-dessous) Rupture tendineuse La rupture du tendon rotulien, ou du ligament rotulien, étant presque toujours incomplète ne détermine qu'une gêne relative, mais certaine, qui peut être évaluée à 10 GENOU L'amplitude en degrés des mouvements de flexion et d'extension du genou s'effectue : a. Pour la flexion : Depuis 180° (extension complète) jusqu'à 30° environ (flexion complète) b. Pour l'extension : Depuis 30° environ (flexion complète) jusqu'à 180° (extension complète) Cicatrices du creux poplité Entravant l'extension complète ; extension limitée a. Entre 135° et 170° 10 à 30 b. Entre 90° et 135° 30 à 50 c. Jusqu'à 90° au moins 50 à 60 60 Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires 5 à 30 a. Avec angle favorable de la verticale à 25° ou 45° 10 à 20 b. Avec angle défavorable 20 à 30 Ankyloses complètes La position d'ankylose du genou est dite en extension de 180° à 135°. Elle est dite en flexion de 135° jusqu'à 30°. a. Position favorable : En extension complète à 180° ou presque complète jusqu'à 135° 35 60 30 à 40 b. Position défavorable : En flexion, c'est-à-dire à partir de 135° jusqu'à 30° 60 65 60 Hydarthrose Hydarthrose chronique à poussées récidivantes, avec amyotrophie marquée 10 à 30 10 à 20 Hydarthrose chronique double volumineuse avec amyotrophie bilatérale 30 à 40 Fractures a. De l'extrémité inférieure du fémur. b. De l'extrémité supérieure du tibia. c. Combinées. Voir Raideurs articulaires, Ankyloses. Cals vicieux a. Déterminant après ankylose en extension le genu valgum, où la jambe s'incline en dehors 50 65 50 b. Déterminant après ankylose en extension le genu varum, où la jambe s'incline en dedans 50 65 50 Luxation Luxation non réduite du genou 65 Pseudarthrose Consécutive à une résection du genou : a. Si le raccourcissement ne dépasse pas 6 centimètres et si le genou n'est pas ballant 50 b. Genou ballant 60 65 50 Désarticulation Désarticulation 90 CUISSE Fractures a. Extrémité inférieure du fémur (voir Genou). b. Diaphyse : Raccourcissement de 1 à 4 centimètres, sans lésions articulaires ni atrophie musculaire 5 à 10 10 à 20 Raccourcissement de 3 à 6 centimètres, avec atrophie musculaire moyenne, sans raideurs articulaires 20 20 à 40 Raccourcissement de 3 à 6 centimètres, avec raideurs articulaires accusées 30 20 à 40 Raccourcissement de 6 à 12 centimètres, avec atrophie musculaire moyenne, raideurs articulaires 30 à 50 Raccourcissement de 6 à 12 centimètres, avec déviation angulaire externe, atrophie musculaire très accusée et la flexion du genou ne dépassant pas 135° 60 50 c. Tiers supérieur, région trochantérienne et col : – raccourcissement constant et prononcé, limitation des mouvements de l'articulation coxo-fémorale, surtout dans l'abduction 60 – raccourcissement de plus de 10 centimètres, déviation angulaire externe, raideur de la hanche 60 à 65 70 Cal vicieux Consolidant en crosse une fracture sous-trochantérienne et accompagné de grand raccourcissement et de douleurs 70 70 Luxation Luxation non réduite de la hanche 65 Pseudarthrose Curabilité opératoire, sinon 60 65 60 Amputations a. Sous-trochantérienne 95 b. A un niveau inférieur 90 HANCHE Fractures (Voir ci-après) Raideurs articulaires 15 à 30 – lorsque la partie du mouvement conservé s'exécute suivant un angle favorable, soit un angle de flexion de 45 ° partant de la verticale 15 à 20 – cas opposés 30 à 35 Ankyloses complètes a. En rectitude 75 60 40 à 50 b. En mauvais attitude (flexion, adduction, abduction, rotation) 85 65 60 à 70 c. Des deux hanches 100 (1) 100 (1) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une amputation d'un membre supérieur et d'un membre inférieur le décompte en infirmités multiples donne pour le barème 1919 un taux supérieur à 90 %. Pseudarthroses Consécutive à de grandes pertes de substance osseuse 70 65 70 Désarticulation Désarticulation 95 80 80 Amputations des deux membres D'un membre supérieur et d'un membre inférieur quelle que soit leur combinaison 90 (1) 100 (1) 100 (1) Amputation des deux membres inférieurs 100 (1) 100 (1) 100 (1) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une amputation d'un membre supérieur et d'un membre inférieur le décompte en Infirmités multiples donne pour le barème 1919 un taux supérieur à 90 %. Muscles a. Perte de substance musculaire, suivant qu'elle intéresse un ou plusieurs muscles, avec adhérences étendues à la peau ou aux plans profonds b. Rupture complète ou partielle d'un muscle. c. Rupture complète ou partielle d'un tendon : – du tendon d'Achille, dont la réparation se fait bien dans un délai variable 10 – du tendon rotulien ou du ligament rotulien, rupture presque toujours incomplète ne déterminant qu'une gêne relative mais certaine 10 (Pour a, b, c, voir raideurs articulaires, ankyloses.) 10 d. Amyotrophie (voir Neuro-psychiatrie, Atrophies musculaires médullaires) Nerfs Voir titre Neuro-psychiatrie, Névrites périphériques Arthrites Arthrites chroniques consécutives soit à des plaies articulaires avec ou sans lésions osseuses, soit à des accidents rhumatismaux, infectieux ou tuberculeux (voir régions intéressées, raideurs articulaires, ankyloses, amputations). Luxations Raideurs articulaires consécutives par arthrite, périarthrite, atrophie musculaire, irréduction ou irréductibilité (voir régions intéressées, raideurs articulaires, ankyloses, amyotrophie). Luxation non réduite d'une grande articulation 65 TITRE II VAISSEAUX se reporter au titre Affections cardio-vasculaires, Vaisseaux VARICES se reporter au titre Affections cardio-vasculaires, Vaisseaux TITRE III NEURO-PSYCHIATRIE – 1 – NERFS PÉRIPHÉRIQUES 1° Lésions traumatiques Les paralysies par lésion traumatique d'un nerf périphérique ne peuvent être considérées comme définitives qu'au bout de plusieurs années. On doit se rappeler que, dans la plupart de ces paralysies, aussi bien dans les cas de traumatisme sans section nerveuse complète que dans les cas de section nerveuse ayant subi une restauration chirurgicale correcte, on est en droit d'attendre le plus souvent une amélioration progressive, voire même, une guérison à peu près complète. L'atrophie musculaire, la réaction de dégénérescence, l'anesthénie cutanée, les troubles trophiques, etc., ne sont pas des signes d'incurabilité ; ces symptômes traduisent simplement un état d'interruption nerveuse susceptible souvent d'une régression spontanée ou d'une restauration chirurgicale. Les taux d'invalidité indiqués par le barème s'appliquent à des paralysies totales et complètes, c'est-à-dire atteignant d'une façon complète la totalité des muscles animés par le nerf intéressé. En cas de paralysie incomplète, parésie ou simple affaiblissement, comme en cas de paralysie partielle respectant une partie des muscles innervés, le taux d'invalidité subit naturellement une diminution proportionnelle. Au contraire, l'association de troubles névritiques, douleurs, raideurs, rétractions fibreuses, troubles trophiques, aggrave plus ou moins l'impotence et légitime une majoration du taux d'invalidité. La réaction causalgique, en particulier, plus souvent observée dans les blessures des nerfs médian et sciatique poplité externe, mais qui peut s'associer aux lésions de tous les autres nerfs, comporte à elle seule une invalidité très élevée, en raison des douleurs intolérables provoquées par la moindre excitation. Mais il faut savoir que les causalgies, ainsi du reste que la plupart des troubles névritiques, ont une tendance habituelle à la guérison spontanée en quelques mois ou en quelques années. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs Côté droit Côté gauche Côté droit Côté gauche 1887 1915 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 A. MEMBRE SUPÉRIEUR (1) (1) Il est rappelé qu'en cas de paralysie incomplète ou partielle, les taux fixés à ce paragraphe doivent être abaissés et rationnellement calculés d'après le degré de la gêne fonctionnelle. Paralysie totale d'un membre supérieur 90 65 70 65 60 Paralysie radiculaire supérieure Duchenne-Erb comprenant deltoïde, biceps, brachial antérieur, coraco-brachial, long supinateur 55 45 20 10 Paralysie radiculaire inférieure (type Klumpke) comprenant les muscles fléchisseurs des doigts ainsi que les petits muscles de la main 60 50 30 20 Paralysie isolée du nerf sous-scapulaire (muscle grand dentelé) 15 10 15 10 Paralysie du nerf circonflexe 25 20 20 10 Paralysie du nerf musculo-cutané (biceps), cette paralysie permet cependant la flexion de l'avant-bras sur le bras par le long supinateur 20 15 50 40 Paralysie du nerf médian : a. Au bras (paralysie des muscles antibrachiaux) 50 40 50 40 b. Au poignet (paralysie de l'éminence thénar, anesthésie) 20 10 20 10 Paralysie du nerf cubital : a. Au bras (muscles antibrachiaux et muscles de la main) 30 30 50 40 b. Au poignet (muscles de la main, interosseux), l'impotence est sensiblement la même quel que soit le siège de la blessure 20 20 10 à 15 10 Paralysie du nerf radial : a. Lésion au-dessus de la branche du triceps 50 40 60 50 b. Lésion au-dessous de la branche du triceps (paralysie classique des extenseurs) 40 30 Paralysie associée du médian et du cubital 50 50 Syndrome de paralysie du sympathique cervical (Claude Bernard-Horner), myosis enophtalmie, rétrécissement de la fente palpébrale, majoration de 5 à 10 Syndrome d'excitation du sympathique cervical (Pourfour-Du Petit), mydriase exophtalmie, majoration de 5 à 10 Ulcérations persistantes, troubles trophiques cutanés, majoration de 5 à 20 Réaction névritique (douleurs, raideurs, rétractions fibreuses, troubles trophiques, etc.), majoration de 10 à 40 Réaction causalgique, majoration de 20 à 60 B. MEMBRE INFÉRIEUR (1) (1) Il est rappelé qu'en cas de paralysie incomplète ou partielle, les taux fixés à ce paragraphe doivent être abaissés et rationnellement calculés d'après le degré de la gêne fonctionnelle. Barème 1887 Barème 1915 Paralysie totale d'un membre inférieur 90 65 60 Paralysie complète du nerf sciatique 40 Paralysie du nerf sciatique poplité externe 30 20 Paralysie du nerf sciatique poplité interne 20 Paralysie du nerf crural 50 40 à 50 Paralysie du nerf obturateur 10 à 20 Ulcérations persistantes, troubles trophiques cutanés, majoration de 5 à 20 Réactions névritiques, majoration de 10 à 40 Réactions causalgiques, majoration de 20 à 60 DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 2e Névrites périphériques Névralgies Les mononévrites, névrites spontanées d'un tronc nerveux, d'origine toxique ou infectieuse, sont assimilables aux paralysies traumatiques des mêmes nerfs, complètes ou incomplètes, totales ou partielles. Elles comportent les mêmes aggravations et majorations d'invalidité en rapport avec l'association des symptômes névritiques, douleurs, troubles trophiques, rétractions fibrotendineuses, raideurs articulaires ou même réaction causalgique. Elles ne peuvent également être considérées comme définitives qu'au bout de plusieurs années, car elles ont, comme les lésions traumatiques, une tendance à peu près constante à l'amélioration ou à la guérison progressive. Elles déterminent cependant avec une certaine fréquence, des séquelles durables ou définitives, par les troubles trophiques : rétractions, raideurs ou déformations plus ou moins irréductibles. Les polynévrites, toxiques, dyscrasiques ou infectieuses, sont également des syndromes essentiellement curables. Les troubles fonctionnels qu'elles déterminent ne peuvent donc être considérés comme définitifs qu'au bout d'un temps quelquefois très prolongé. Ces troubles fonctionnels durables peuvent consister dans la persistance des paralysies, des atrophies musculaires, ou de douleurs, mais plus souvent, il s'agit uniquement de séquelles névritiques : raideurs articulaires, troubles trophiques ou rétractions fibrotendineuses, telles que l'équinisme ou la griffe des orteils. Les polynévrites peuvent s'accompagner de troubles mentaux passagers ou durables parfois même chroniques, à type de confusion mentale, pour l'évaluation desquels on se reportera au chapitre relatif à la confusion mentale. Un grand nombre de polynévrites sont d'origine alcoolique et ne sont, par conséquent, pas imputables au service. A. Polynévrites à prédominance motrice nettement caractérisée Paralysie double antibrachiale des extenseurs 40 à 70 (1) Paralysie bilatérale des muscles de la main fléchisseurs des doigts 50 à 80 (1) Paralysie bilatérale des extenseurs du pied et des orteils avec steppage 30 à 50 (1) Paralysie bilatérale du triceps crural 40 à 50 (1) Paraplégie polynévritique complète 60 à 80 (2) Paralysie des quatre membres 60 à 100 (3) B. Polynévrites sensitivo-motrices douloureuses Forme habituelle paraplégique 40 à 80 (2) Forme quadriplégique 60 à 100 (3) Séquelles névritiques, pieds varus équin avec griffe fibreuse des orteils 30 à 50 (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. (2) Voir ci-dessous pour l'indemnisation de la paraplégie. (3) Voir ci-dessous pour l'indemnisation de la quadriplégie. C. Polynévrites à prédominance sensitive Pseudo-tabès névritique 30 à 70 D. Névrites chroniques progressives Les névrites chroniques progressives (névrites du type Charcot-Marie, névrite hypertrophique du type Déjerine-Sottas, etc.) sont en général des maladies familiales, apparaissant dans l'enfance ou l'adolescence et subissant une aggravation lentement progressive. Par définition, elles ne sont, dans la plupart des cas, pas imputables au service. Cependant, on a décrit de ces affections quelques cas sans hérédité ni caractère familial et d'apparition tardive (névrite hypertrophique de l'adulte), qui pourraient à la rigueur être susceptibles d'une indemnisation. L'invalidité dans ces affections ne doit pas être évaluée d'après l'étendue et l'intensité de l'atrophie musculaire, mais uniquement d'après l'impotence fonctionnelle qui ne lui est pas toujours parallèle. En effet, dans certains cas, sans troubles sensitifs graves l'impotence est souvent beaucoup moins accusée que ne laisserait supposer l'aspect de l'atrophie musculaire. Dans d'autres cas, au contraire (type Déjerine-Sottas), l'impotence se trouve sensiblement aggravée par la coexistence de troubles de la sensibilité et particulièrement de la sensibilité profonde avec incoordination motrice. Pour l'évaluation de l'invalidité il y aura lieu de se rapporter par comparaison au barème ci-dessus établi pour les polynévrites. 3° Algies L'appréciation de l'invalidité provoquée par les névralgies est un problème des plus délicats. Les névralgies sont en effet des troubles essentiellement subjectifs, qui mettent en cause le degré de sincérité du malade, sa suggestibilité, son coefficient de tolérance, d'émotivité ou de pusillanimité. Il importe par conséquent de rappeler les principes directeurs suivants : a) Un grand nombre de névralgies sont symptomatiques, en rapport avec une lésion organique quelconque (névrites spontanées ou traumatismes des nerfs, compressions ou inflammations des troncs nerveux par lésion articulaire ou osseuse de voisinage, radiculites, myélites ou méningo-myélites, etc.). L'invalidité dans ces cas est essentiellement fonction de la lésion organique causale (mal de Pott, rhumatisme vertébral, arthrite de la hanche, compression nerveuse, blessure des nerfs, etc.). Les douleurs névralgiques n'interviennent alors que comme un facteur surajouté, légitimant une majoration de l'invalidité proportionnelle à leur intensité. b) La plupart des névralgies essentielles, c'est-à-dire traduisant une irritation primitive des troncs nerveux par quelques processus irritatif, toxique ou infectieux, sont des syndromes habituellement curables. On ne peut les considérer comme définitives qu'après plusieurs années. c) Il existe dans presque tous les cas des signes objectifs tantôt évidents, tantôt très discrets, qu'il importe de rechercher minutieusement, comme signes d'authenticité de la névralgie : modifications des réflexes, troubles objectifs de la sensibilité, attitudes révélatrices, atrophies musculaires, discordances motrices, réactions électriques anormales, etc. d) L'invalidité, momentanée ou persistante, doit être appréciée en fonction à la fois de l'intensité et de l'extension des névralgies, de la gêne fonctionnelle apportée au travail et du retentissement possible sur l'état général. Elle est donc infiniment variable selon les cas, selon les réactions du malade et selon même les périodes de la maladie. Voici, à titre d'exemple, l'étude des différents degrés d'invalidité dans la névralgie sciatique. Névralgie sciatique Il s'agit uniquement des sciatiques persistantes ; les crises aiguës de sciatique ne peuvent être considérées autrement que comme des affections épisodiques, non indemnisables : a. Névralgie sciatique légère, confirmée (en dehors du signe de Lasègue et des points douloureux) par l'existence de signes objectifs, modifications du réflexe achilléen, atrophie musculaire, scolioses, etc. mais sans trouble grave de la marche 10 à 20 b. Névralgie sciatique, d'intensité moyenne, avec signes objectifs manifestes, gêne considérable de la marche et du travail 25 à 40 c. Névralgie sciatique grave, rendant le travail et la marche impossibles nécessitant souvent le séjour au lit 45 à 60 d. Névralgie sciatique compliquée de réaction causalgique plus ou moins intense ou de retentissement sur l'état général 40 à 80 – 2 – RACINES ET GANGLIONS RACHIDIENS A. Radiculites On réserve le nom de radiculites aux syndromes névralgiques en rapport avec l'inflammation des racines rachidiennes dans leur traversée méningée. Cette définition les distingue des syndromes radiculaires qui accompagnent les myélites et méningo-myélites, les compressions de la moelle ou de la queue de cheval, les lésions vertébrales comme le mal de Pott ou le cancer vertébral, ou qui traduisent les lésions traumatiques, les compressions ou irritations des plexus nerveux en dehors de la colonne vertébrale. Les radiculites d'origine toujours infectieuse (syphilis, tuberculose, infections diverses) sont caractérisées par la distribution radicalaire des symptômes, par la prédominance habituelle des douleurs et des troubles objectifs de la sensibilité sur les symptômes moteurs et trophiques plus discrets, par le retentissement douloureux de l'effort, de la toux et de l'éternuement, par l'existence habituelle d'une certaine réaction méningée. L'invalidité qu'elles comportent est, dans la plupart des cas, assimilable à celles des névralgies. Plus rarement l'existence de troubles moteurs permet de les assimiler aux paralysies du plexus brachial ou des racines de la queue de cheval. (Voir Névralgies ou Paralysies.) B. Zona L'association rare de troubles trophiques légitimerait la majoration habituelle des "réactions névritiques". (Voir Nerfs périphériques.) Le zona ne comporte d'indemnisation que dans les cas de névralgie persistante ou de troubles trophiques consécutifs du zona. Ces névralgies persistantes sont très rares chez les jeunes sujets, mais relativement fréquentes chez les sujets âgés. L'invalidité qui en résulte est essentiellement variable suivant le siège de la névralgie, son extension, son intensité et son retentissement sur l'état général. Pour les reliquats divers, voir chapitres spéciaux. – 3 – COLONNE VERTÉBRALE (Voir Cou ainsi que le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation). 1° Lésions traumatiques Le rachis peut être atteint de lésions traumatiques patentes ou latentes. Les fractures et luxations latentes ne sont pas exceptionnelles bien que souvent la radiographie les révèle seule ; il y a lieu d'en tenir compte, car elles sont susceptibles d'entraîner soit une fragilité anormale qui doit empêcher d'exercer toute profession de force, soit une ankylose progressive qui peut être relativement tardive. Les lésions évidentes peuvent déterminer de simples déviations peu importantes. Elles ne prennent de l'importance que quand elles déterminent des douleurs névralgiques (d'origine généralement radiculaire) ou des immobilisations. Elles deviennent très importantes quand elles provoquent une compression de la moelle ou de la queue de cheval. Fractures et luxations latentes (voir note ci-dessus) [sans trouble aucun ou avec douleurs ou paralysie initiales et passagères] 10 à 30 10 à 20 Déviation scoliotique ou cyphotique : Non douloureuse 0 à 9 Douloureuse : il existe dans presque tous les cas des signes objectifs, tantôt évidents, tantôt très discrets, qu'il importe de rechercher minutieusement comme signes d'authenticité de la douleur : modification des réflexes, troubles objectifs de la sensibilité, attitudes révélatrices, atrophies musculaires, discordances motrices, réactions électriques anormales, etc. : a. Douleurs ostéo-articulaires : pesanteurs, tiraillements plus ou moins continus localisés au rachis, calmés par le repos 10 à 20 b. Douleurs à forme de névralgies radiculaires, douleurs violentes, intermittentes ou paroxystiques, lancinantes, irradiant le long des nerfs intercostaux ou des nerfs des membres (suivant fréquence des crises) 15 à 40 Immobilisation partielle de la tête et du tronc (avec ou sans déviation) : Sans douleurs 1 à 15 Avec douleurs : Douleurs ostéo-articulaires 15 à 25 Douleurs névralgiques 20 à 40 Immobilisation avec déviation très prononcée et en position très gênante 45 65 20 à 50 Ankylose étendue après traumatisme vertébral : Souvent tardive après période de méditation : "spondylites traumatiques", maladies de Kummel. "cyphoses traumatiques" (selon douleurs et gêne fonctionnelle) 20 à 50 20 à 50 Paraplégie par traumatisme médullaire (évaluée avec les blessures de la moelle). Notons que la paralysie par lésion de la queue de cheval est plus souvent curable. Hémiplégie spinale (souvent légère) : Hémiplégie vraie (membre supérieur souvent plus atteint que l'inférieur) "évaluée avec les blessures de la moelle", (suivant côté et intensité). Monoplégie d'un membre inférieur (Voir Encéphale) 2° Lésions non traumatiques Des lésions non traumatiques peuvent être justiciables d'une indemnisation à la suite soit des fatigues du service, soit des traumatismes reçus qui auront pu jouer le simple rôle d'épine irritative ou créer un locus minoris resistentiae : il en est ainsi pour les maladies ankylosantes (rhumatisme, spondyloses), les localisations ostéo-myélitiques ou tuberculeuses au rachis, etc. Attitude vicieuse après affections longuement douloureuses (sciatique, etc.). [suivant persistance ou non des douleurs] 5 à 15 Rhumatisme vertébral : Immobilisation douloureuse de la région lombaire (lombarthrose) selon le degré d'immobilisation et de douleurs 5 à 25 Immobilisation douloureuse de la région cervicale 5 à 25 Avec douleurs à forme névralgique irradiées le long des membres supérieurs ou inférieurs à forme de névrite brachiale ou crurale 20 à 40 Spondylose rhizomélique (immobilisation du rachis, des hanches et des épaules) : l'immobilisation est limitée à la région lombaire, elle est modérément douloureuse, la mobilité des hanches n'est pas très réduite 20 à 30 L'immobilisation porte sur toute la hauteur du rachis et sur les hanches (avec ou sans limitation de la mobilité des épaules) 30 à 80 Dans le premier cas, il peut y avoir lieu de retarder l'indemnisation définitive, car il ne s'agit souvent que d'un premier degré. Séquelles d'ostéo-arthrite vertébrale infectieuse (suivant déviation, immobilisation ou douleurs) 15 à 35 Mal de Pott Voir l'évaluation des tuberculoses osseuses et articulaires, suivant que les lésions sont ou non consolidées. Bien entendu, s'il y a paraplégie, l'indemnisation doit être celle des paraplégies médullaires complètes ou incomplètes. Si la paraplégie tient à une lésion située au-dessous de la première lombaire, il s'agit d'une paraplégie par lésion de la queue de cheval, généralement plus curable. 3° Anomalies vertébrales Les anomalies vertébrales (anomalies d'occlusion du rachis : spina bifida, vices de différenciation régionale, sacralisation, lombalisation, côtes cervicales, etc. ; syndromes de réduction numérique) ne donnent pas lieu à indemnisation, sauf s'il est survenu au cours du service une complication cliniquement incontestable et évidemment imputable au service. Anomalies vertébrales sans complications 0 Avec complications imputables au service : douleurs, paralysies, troubles vaso-moteurs ou trophiques (à évaluer suivant les cas). a. Comme les douleurs par traumatisme vertébral (à évaluer suivant les cas) ; b. Comme les paralysies des nerfs périphériques généralement incomplètes, parfois multiples (à évaluer suivant les cas) ; c. Comme les oblitérations veineuses partielles (à évaluer suivant les cas). – 4 – MOELLE Les affections de la moelle peuvent se montrer : Soit sous des formes aiguës ou complètement curables ; Soit sous des formes aiguës ou subaiguës, curables, mais avec persistance de séquelles plus ou moins graves ; Soit sous des formes chroniques, à évolution plus ou moins prolongée. Les affections du premier groupe ne donnent pas lieu à indemnisation. Les autres doivent uniquement être appréciées dans leurs séquelles persistantes ou définitives, se traduisant par des incapacités ou des gênes fonctionnelles évidentes. Ces impotences se réduisent en pratique : Soit à des paralysies des membres symétriques (paraplégies) ; Soit à des paralysies des membres d'un même côté (hémiplégies spinales) ; Soit à des atrophies musculaires avec troubles proportionnels de la motilité ; Soit à des troubles objectifs ou subjectifs de la sensibilité ; Soit à des troubles des sphincters et à des troubles de la fonction génitale. Paraplégies médullaires Paralysie des deux membres symétriques, soit supérieurs (paraplégie brachiale ou supérieure), soit inférieurs (paraplégie crurale ou inférieure). La paraplégie crurale étant de beaucoup la plus fréquente, le terme paraplégie sans adjonction s'entend alors pour désigner la paralysie des membres inférieurs. Ces diverses paraplégies peuvent être flasques ou spasmodiques, plus ou moins complètes, plus ou moins totales, accompagnées ou non de troubles sensitifs, trophiques, sphinctériens, génitaux. Elles peuvent, au point de vue de leur appréciation pour indemnisation, être distinguées en quatre groupes ; a. Paraplégie incomplète, légère, permettant la marche sans appuis, sans troubles gênants des sphincters et de la sensibilité, avec symptômes peu marqués de spasmodicité ou d'atrophie musculaire 20 à 40 65 b. Paraplégie incomplète plus accentuée, permettant la marche mais nécessitant l'emploi habituel d'appuis (cannes ou béquilles) sans troubles permanents des sphincters 45 à 85 (1) 65 70 (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. c. Paraplégie incomplète, mais rendant la marche et la station debout très difficiles, avec atrophie musculaire ou état spasmodique très marqués, avec troubles des sphincters constants, abolition de la fonction génitale 90 à 95 65 d. Paraplégie motrice complète des membres inférieurs 100 (1) 80 (1) Paraplégie complète avec troubles des réservoirs 100 Dans l'appréciation des paraplégies des membres supérieurs, beaucoup plus rares que celles des membres inférieurs, les évaluations devront être faites suivant l'échelle précédente, mais en tenant compte ici de l'impotence motrice plus ou moins grande, concernant les mouvements nécessaires aux soins corporels et à l'alimentation en particulier. Le bénéfice des dispositions de l'article L. 133-1 doit être attribué dans les cas de paraplégie grave ; dans le cas de troubles graves des sphincters ou de quadriplégie, les dispositions du 2e alinéa de cet article sont appréciables ("double article L. 133-1"). (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (atteinte de chaque membre) donne un pourcentage plus élevé par suite soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une paraplégie complète le décompte en infirmités multiples donne pour l'échelle de gravité de 1887 un taux supérieur à 80 %. Quadriplégie Dans les cas exceptionnels de quadriplégie, on peut établir la distinction suivante : a. Quadriplégie incomplète permettant la marche avec ou sans appuis laissant une utilisation relative des membres supérieurs pour l'entretien corporel 60 à 90 (1) b. Quadriplégie complète (troubles moteurs seuls). Si l'intéressé n'est pas bénéficiaire des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. 100 (2) Dans le cas contraire, il convient d'évaluer séparément le déficit moteur de chacun des membres et les troubles accessoires Dans les cas de quadriplégie, l'attribution du bénéfice de l'article L. 133-1 et du "double article L. 133-1" doit être également envisagée. (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une paraplégie complète le décompte en infirmités multiples donne pour l'échelle de gravité de 1887 un taux supérieur à 80 %. (2) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une hémiplégie complète le décompte en infirmités multiples donne pour l'échelle de gravité de 1887 un taux supérieur à 80 %. Hémiplégie médullaire a. Hémiplégie complète 80 (1) 100 (1) Considérer successivement chacun des membres intéressés pour lui appliquer le pourcentage d'invalidité prévu au présent barème en ce qui concerne les troubles moteurs [voir au présent titre Paralysie totale d'un membre supérieur, paralysie totale d'un membre inférieur] (2). b. Hémiplégie incomplète Evaluer séparément le déficit moteur de chacun des membres. Les troubles accessoires (aphasie, douleurs vives et persistantes, paralysie des nerfs crâniens, etc.), qui peuvent se surajouter aux troubles moteurs, doivent être évalués séparément. L'application des dispositions de l'article L. 133-1 doit être discutée dans les cas d'hémiplégie complète 65 40 à 70 (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que pour une hémiplégie complète le décompte en infirmités multiples donne pour l'échelle de gravité de 1887 un taux supérieur à 80 %. (2) A moins que l'intéressé ne soit pas bénéficiaire des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3, auquel cas il convient de faire une évaluation globale à 100 %. Atrophies musculaires médullaires Atrophies musculaires d'origine myélopathique (amyotrophies myélopathiques, atrophies névritiques du type Charcot-Marie). Les atrophies musculaires de cet ordre à indemniser peuvent être : Soit résiduelles et fixes ; Soit évolutives et progressives ; Soit exceptionnellement régressives. a. Les atrophies musculaires résiduelles et fixes constituent ordinairement les séquelles définitives d'affections médullaires guéries. Elles doivent être appréciées en tenant compte du segment corporel atteint, de l'étendue de l'atrophie, de sa profondeur, de l'impotence motrice consécutive de la suppléance possible par les muscles sains voisins. Des examens d'électro-diagnostic seront toujours pratiqués par des électrothérapeutes qualifiés avant toute appréciation initiale, comme avant toute nouvelle estimation ultérieure. Bien que ces atrophies musculaires ne se limitent pas toujours à un segment déterminé de membre, il est plus commode de les évaluer segment par segment, étant entendu que l'on appréciera exclusivement l'impotence motrice qui résulte de l'atrophie et non pas l'atrophie elle-même. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE D'INVALIDITÉ POURCENTAGE PRÉVU PAR LES BARÈMES ANTÉRIEURS Barème 1915 Côté actif Côté passif Côté actif Côté passif p. 100 p. 100 p. 100 p. 100 Membre supérieur Atrophie des muscles de l'éminence thénar 5 à 10 0 à 5 Atrophie des muscles de la main 5 à 30 5 à 20 Atrophie des muscles de l'avant-bras 10 à 40 10 à 30 5 à 30 5 à 20 Atrophie des muscles de la main et de l'avant-bras 20 à 60 20 à 50 Atrophie des muscles du bras 10 à 40 10 à 30 5 à 30 5 à 20 Atrophie des muscles de l'épaule et de la ceinture scapulaire 10 à 40 10 à 30 5 à 20 5 à 10 Atrophie des muscles du bras, de l'épaule et de la ceinture scapulaire 20 à 60 20 à 50 Atrophie complète avec impotence absolue d'un membre (1) 90 90 70 60 Atrophie complète avec impotence absolue des deux membres (2) 100 (3) 100 (3) (1) Echelle de gravité de 1887 = 65 %. (2) Echelle de gravité de 1887 = 80 % (la dissociation en infirmités multiples donne un taux supérieur). (3) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (atteinte de chaque membre) donne un pourcentage plus élevé, par suite soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 Membre inférieur Atrophie des muscles du pied 5 à 15 Atrophie des muscles de la jambe (région antéro-externe) 10 à 20 10 Atrophie des muscles de la jambe (en totalité) 10 à 30 30 Atrophie des muscles du pied et de la jambe 20 à 40 Atrophie des muscles de la cuisse (région antérieure) 20 à 40 20 Atrophie des muscles de la cuisse (en totalité) 20 à 50 30 Atrophie des muscles de la ceinture pelvienne et de la masse sacro-lombaire 30 à 50 Atrophie des muscles de la cuisse, de la ceinture pelvienne et de la masse sacro-lombaire 30 à 60 Atrophie complète avec impotence absolue : D'un membre 90 65 60 Des deux membres 100 (1) 80 (1) 100 (1) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments, par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que le décompte en infirmités multiples donne pour l'échelle de gravité de 1887 un taux supérieur à 80 %. En cas de bilatéralité des lésions, appliquer le barème des infirmités multiples. D'une manière générale, dans l'appréciation des taux des atrophies musculaires précédentes et spécialement dans les cas d'atrophies multiples d'un ou de plusieurs membres, on ne devra pas procéder d'une façon purement arithmétique en additionnant les chiffres correspondants, mais on devra se servir de ces chiffres uniquement comme des bases proportionnelles d'évaluation. Le total ne devra jamais être supérieur aux chiffres extrêmes indiqués pour les atrophies totales, complètes, avec impotence absolue d'un ou de deux membres. b. Les atrophies musculaires évolutives et progressives se rencontrent : Soit à titre de complication d'affections de la moelle épinière caractérisées individuellement. Dans ce cas, les atrophies musculaires ne donnent pas lieu à indemnisations spéciales, les indemnisations à adopter sont exclusivement celles des maladies causales. (Voir Syringomyélie, Tabès, Myélites, etc.) Soit à titre de symptômes primordiaux au début et dans le cours d'affections médullaires, où l'atrophie musculaire progressive reste le symptôme prédominant et constitue l'incapacité fonctionnelle unique ou presque unique. (Voir Myélite syphilitique, Poliomyélite antérieure chronique, Sclérose latérale amyotrophique, etc.) Des atrophies musculaires précédentes, il faut rapprocher les atrophies musculaires pouvant survenir, soit à la suite de névrites et polynévrites infectieuses, toxiques ou dyscrasiques, soit rachidiennes à la suite de lésions des racines, soit à la suite d'affections plus rares, telles que névrites chroniques progressives. (Voir Névrites, Polynévrites, Paralysies radiculaires, Radiculites, etc.) Les atrophies musculaires précédentes, d'origine myélopathiques, doivent être soigneusement distinguées des atrophies musculaires d'origine primitivement musculaire. c. Amyotrophies à tendance régressive. Certaines amyotrophies (entre autres post-commotionnelles) peuvent avoir une évolution régressive. Leur degré d'invalidité sera celui des amyotrophies résiduelles et fixes. Il y a intérêt à ne pas fixer prématurément un taux définitif. Troubles de la sensibilité d'origine médullaire Les troubles sensitifs, tant objectifs que subjectifs, se rencontrent très exceptionnellement comme seule manifestation clinique dans les affections de la moelle épinière. Ils accompagnent ordinairement les troubles moteurs. Les troubles objectifs de la sensibilité ne donnent pas lieu, d'une façon générale, à indemnisations particulières, sauf dans les cas où ils s'accompagnent de troubles fonctionnels ou de lésions trophiques. Dans ces cas, les évaluations se feront en fonction exclusivement des incapacités ainsi provoquées. Dans les autres cas, ils seront compris dans l'évaluation globale des affections déterminantes. (Voir Affections médullaires diverses.) Les troubles subjectifs de la sensibilité (douleurs, paresthésies, etc.) peuvent exceptionnellement se montrer sans autres symptômes, surtout dans les lésions des racines rachidiennes. Ils doivent donner lieu, dans ces cas, à indemnisation (Voir Radiculites, Acroparesthésies, etc.). Quand les troubles sensitifs subjectifs font partie de syndromes cliniques définis, ils ne doivent pas donner lieu à une indemnisation particulière, sauf dans les cas exceptionnels de douleurs intenses et rebelles, qui peuvent alors comporter une majoration de 10 à 20 Troubles sphinctériens et génitaux Les troubles des sphincters et les troubles de la fonction génitale se rencontrent très exceptionnellement comme manifestation isolée des maladies de la moelle épinière. On peut cependant observer de pareils troubles indépendamment de tous autres symptômes, moteurs ou sensitifs, dans certaines lésions limitées du cône médullaire terminal et de la queue-de-cheval. On peut les rencontrer de même comme séquelles plus ou moins durables ou même définitives d'affections médullaires. Les troubles sphinctériens et de la fonction génitale, aussi bien que les complications qui ne font pas partie du syndrome moteur de la paraplégie doivent donner lieu à évaluation séparée et à indemnisation supplémentaire ; l'évaluation de l'invalidité doit être faite en fonction des indications figurant ci-dessous. Troubles sphinctériens Pour les troubles concernant le sphincter vésical, voir au titre VIII : Appareil génito-urinaire. – Vessie et uretère. Rétention fécale : a. Pouvant se corriger par les moyens habituels d'évacuation rectale 5 b. Rétention rebelle entraînant des symptômes de coprostase 10 à 30 Incontinence fécale : a. Incomplète ou intermittente et rare 10 à 25 b. Complète et fréquente 30 à 70 Troubles génitaux Abolition des érections ou diminution considérable ne permettant pas les rapports sexuels (considérée comme manifestation isolée de lésions organiques médullaires ou radiculaires) 20 Priapisme incoercible et douloureux suivant l'intensité et la fréquence (considéré comme manifestation isolée de lésions organiques médullaires ou radiculaires) 10 à 20 Traumatisme de la moelle Les plaies de la moelle constituent le plus souvent toute la gravité des traumatismes de la colonne vertébrale (Voir Fractures et luxations du rachis). Elles se traduisent cliniquement par des paralysies plus ou moins complètes en aval du point traumatisé, par des troubles des réflexes de la sensibilité des sphincters, par des troubles trophiques. Les symptômes se présentent différemment suivant la région atteinte (région cervicale, dorsale, lombaire, cône terminal, queue-de-cheval). La guérison survient ordinairement dans les sections incomplètes et dans les atteintes inférieures. Cependant des séquelles peuvent persister (Voir Paraplégies, Atrophies musculaires, Troubles sphinctériens et génitaux). Les compressions de la moelle peuvent s'exercer sur la moelle elle-même de l'atlas à la deuxième vertèbre lombaire. Au-dessous de celle-ci, il faut ajouter les compressions de la queue-de-cheval. Sur toute la hauteur du rachis, il faut aussi comprendre les compressions des racines rachidiennes. Les compressions peuvent apparaître, soit brusquement sous l'influence d'un traumatisme direct, soit lentement à la suite de tumeurs (bénignes ou malignes) de la moelle ou des méninges, de tuberculose ou de syphilis osseuses vertébrales, etc. Les symptômes provoqués par les compressions sont différents suivant la hauteur des régions comprimées (région cervicale, cervico-dorsale, dorsale, dorso-lombaire, sacrée, radiculaire, queue-de-cheval). [Voir Paraplégies, Atrophies musculaires, Troubles sensitifs, sphinctériens, génitaux, etc.] Hématorachis – Hématomyélie L'hématorachis ou hémorragie des méninges rachidiennes réalise le plus souvent une compression de la moelle. L'hémorragie est collectée et extradurale, ou diffuse, avec présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien. Les symptômes sont ordinairement passagers et complètement curables. Rarement on observe des séquelles paralytiques, sensitives ou sphinctériennes durables. L'hématomyélie, ou hémorragie de la moelle, peut survenir soit après un traumatisme, soit dans le cours de myélites diverses soit après commotions par explosions, soit encore dans la décompression atmosphérique brusque (caissons à air comprimé, caisses à plongeurs, etc.). Elle se traduit ordinairement par des phénomènes paraplégiques d'abord flasques, puis spasmodiques, par des troubles sensitifs, trophiques, sphinctériens, etc., qui peuvent en totalité ou en partie persister définitivement. (Voir Paraplépies, Atrophies musculaires, Troubles sphinctériens, Commotions, etc.). Myélites Les myélites aiguës peuvent succéder à toutes les infections et intoxications. Elles peuvent compliquer toutes les lésions traumatiques ou inflammatoires du voisinage de la moelle. Elles peuvent déterminer des lésions localisées multiples ou diffuses. Elles se manifestent dans une période aiguë par des symptômes divers de paraplégie flasque, de troubles sensitifs, trophiques, sphinctériens, etc. Elles peuvent guérir complètement ou en laissant des séquelles qui sont ordinairement des troubles paraplégiques ou amyotrophiques. (Voir Paraplégies, Atrophies musculaires, etc.) Les myélites peuvent aussi être chroniques d'emblée et provoquer immédiatement les troubles précédents. (Voir mêmes chapitres.) Parmi les myélites chroniques, les plus fréquentes sont les myélites dues à la syphilis. En principe ces myélites syphilitiques ne donnent pas lieu à indemnisation. Par exception, dans les cas d'indemnisation, les causes d'imputabilité doivent être nettement évidentes et démonstratives. Poliomyélites antérieures La poliomyélite antérieure aiguë est une myélite infectieuse localisée aux cornes antérieures de la moelle. Elle se montre chez les hommes surtout de 20 à 40 ans. Elle se manifeste par des signes pareils à ceux de la paralysie infantile. Elle laisse habituellement comme celle-ci des séquelles, telles que atrophies musculaires, troubles moteurs, déformations ostéo-articulaires, etc. (Voir surtout Atrophies musculaires.) La poliomyélite antérieure chronique est une affection caractérisée par l'atrophie progressive des cornes antérieures de la moelle, et par les traits cliniques suivants : affection de l'adulte, de l'homme surtout. Evolution extrêmement lente. Atrophie musculaire, bilatérale et symétrique à progression ascendante, des membres supérieurs surtout du type dit Aran-Duchenne. Troubles des réactions électriques, diminution ou abolition des réflexes tendineux, pas de troubles des sphincters, pas de troubles de la sensibilité, pas de signes de spasmodicité. Evolution progressive mais quelquefois avec rémissions et même arrêts. En pareils cas le taux d'indemnisation devra être fixé suivant l'intensité et l'étendue de l'atrophie musculaire au moment de la décision (Voir Atrophies musculaires). Syphilis de la moelle La syphilis médullaire est extrêmement fréquente. Elle est toujours à rechercher dans tous les syndromes médullaires. Elle se manifeste sous les formes les plus variées (méningite spinale, myélites aiguës et subaiguës, myélites chroniques d'emblée, méningo-myélites aiguës et subaiguës, poliomyélites, etc.) Son aspect clinique le plus fréquent est la paraplégie spasmodique à évolution chronique. La syphilis de la moelle, en principe, ne comporte pas d'indemnisation. Dans les cas où l'indemnisation peut être accordée, les raisons d'imputabilité doivent être toujours évidentes et démonstratives. Tabès dorsalis – Ataxie locomotrice progressive Le tabès étant une maladie reconnaissant pour cause déterminante la syphilis, il ne peut être, en principe, imputé au service militaire. Il peut cependant donner lieu à indemnisation dans les cas relativement rares de contagion syphilitique imputable, ou de causes aggravantes manifestes, telles que traumatismes, infections ou intoxications à l'occasion du service. Le tabès se traduit en clinique par des stigmates de syphilis chronique du système nerveux (troubles pupillaires en particulier), par des signes de réactions méningées syphilitiques mises en évidence par la ponction lombaire et l'examen du liquide céphalo-rachidien et par des symptômes traduisant l'inflammation subaiguë et progressive du système postérieur de la moelle (douleurs à type fulgurant ou similaires, perte des réflexes tendineux, troubles des sphincters, incoordination motrice, etc.). On peut rencontrer dans le tabès les complications les plus variées et les plus graves (crise viscéralgiques, troubles trophiques, arthropathies, atrophies musculaires, cécité, etc.). Si le tabès donne lieu à indemnisation, le taux de celle-ci ne sera jamais calculé en additionnant les incapacités multiples résultant des symptômes différents, mais il sera établi suivant l'échelle suivante : Tabès léger, à symptomatologie fruste, douleurs et troubles sphinctériens modérés, sans perte très manifeste de la coordination motrice, ou tabès enrayé par le traitement et ne comportant pas de troubles fonctionnels très gênants 15 à 25 Tabès moyen avec douleurs tabétiques fréquentes, troubles évidents de la sensibilité profonde, incoordination motrice gênant la marche et la station 25 à 45 63 Tabès constitué 60 à 80 Tabès grave ou avec arthropathies compromettant l'usage des membres ou ataxie gênant très fortement la marche 50 à 70 (1) 65 Tabès très grave avec complications articulaires oculaires, etc. 70 à 100 (1) En cas d'association tabo-paralytique, l'évaluation sera celle de la paralysie générale. (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Scléroses combinées Les scléroses combinées sont des affections médullaires subaiguës ou chroniques, se caractérisant par l'évolution progressive de lésions scléreuses des cordons postérieurs et latéraux de la moelle, réalisant des syndromes rappelant soit le tabès, soit la paraplégie spasmodique, soit les troubles cérébelleux. Elles peuvent succéder aux anémies pernicieuses, à des intoxications telles que ergotisme, lathyrisme, pellagre, etc. (Pour l'évaluation, voir Tabès, Paraplégies, Syndromes cérébelleux, etc.). Sclérose latérale amyotrophique Affection associant l'atrophie des cellules antérieures de la moelle à la sclérose des faisceaux pyramidaux. Affection de l'âge adulte. Evolution bilatérale d'amyotrophie progressive, à début dans les extrémités supérieures. Signes de spasmodicité aux quatre membres. Sensibilité et sphincters normaux. Fréquence d'envahissement bulbaire terminal avec syndrome labio-glosso-laryngé. Peut être ainsi évaluée suivant les formes cliniques et l'intensité des troubles fonctionnels, tous symptômes compris : Formes frustes ou très lentement progressives 30 à 50 Formes médullaires spasmodiques 40 à 60 (1) Formes à amyotrophie rapidement progressive ou avec troubles bulbaires 80 à 100 (1) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (atteinte des membres et des nerfs crâniens) donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Syringomyélie Affection caractérisée par la formation de cavités dans la moelle. Frappe surtout les adultes de 25 à 30 ans. Peut parfois apparaître après traumatisme et avoir pour point de départ une hématomyélie. Se traduit par une association de syndromes des cornes postérieures, des cornes antérieures et des faisceaux pyramidaux. Evolution lente et progressive d'amyotrophie des membres supérieurs, avec signes de spasmodicité généralisée, troubles très marqués de la sensibilité avec dissociation spéciale sensitive, troubles trophiques et vasomoteurs. Extension possible des lésions vers le bulbe. Longue durée de l'évolution. La syringomyélie pouvant se présenter sous des formes d'intensité et de gravité différentes pourra être évaluée suivant l'échelle suivante : Formes frustes ou très lentes avec troubles fonctionnels modérés 20 à 40 70 Formes plus progressives à amyotrophie limitée avec phénomènes spasmodiques gênants 40 à 60 (1) 70 Formes amyotrophiques graves avec troubles trophiques accentués ou troubles bulbaires 60 à 100 (1) 70 Ces chiffres s'entendent tous symptômes et complications compris. (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Paralysies radiculaires des plexus lombaire et sacré – Syndrome de la queue-de-cheval. Les racines du plexus lombaire et du plexus sacré peuvent être atteintes en totalité par des lésions siégeant au niveau de la deuxième vertèbre lombaire ou bien en partie dans leur trajet au niveau de la queue-de-cheval, c'est-à-dire au niveau des faisceaux radiculaires qui se trouvent au-dessous de la terminaison de la moelle (bord supérieur ou milieu du corps de la deuxième vertèbre lombaire) et qui sont représentés par les trois dernières racines lombaires, les racines sacrées et coccygiennes. Les lésions de la queue-de-cheval peuvent être observées à l'état isolé, soit après un traumatisme vertébral (fracture ou luxation de la colonne lombaire ou du sacrum), soit après une lésion osseuse inflammatoire ou néoplasique des vertèbres lombaires ou du sacrum, soit à la suite de compressions (tumeurs intra-rachidiennes) ou encore à la suite d'inflammation des racines elles-mêmes (radiculites et méningo-radiculites). Quelle que soit la cause, l'atteinte radiculaire peut être limitée à quelques racines seulement, les deux côtés ou d'un seul. On peut rencontrer en clinique, parmi les syndromes de la queue-de-cheval, un type lombo-sacré complet, un type lombo-sacré moyen, un type sacré pur, des types unilatéraux et des types partiels. Dans tous les cas, le repérage des racines atteintes se fera d'après la topographie radiculaire des troubles de la motilité et de la sensibilité, en se reportant au mode de distribution des racines. Les syndromes de la queue-de-cheval se traduisent par des paralysies des membres inférieurs, plus ou moins complètes et limitées, du type périphérique, avec atrophie musculaire plus ou moins intense et troubles des réactions électriques, par de l'abolition des réflexes tendineux et cutanés dans les territoires atteints, par des troubles subjectifs et objectifs de la sensibilité, par des troubles sphinctériens et des troubles génitaux. Certaines lésions de la queue-de-cheval, traumatiques surtout, ont une tendance régressive très marquée. En pareil cas, il sera nécessaire pour fixer le taux définitif d'indemnisation d'attendre la fin de cette régression et la constitution des séquelles permanentes. Pour les degrés d'invalidité à admettre dans les syndromes de la queue-de-cheval, voir Lésions des nerfs périphériques, Radiculites, Paraplégies médullaires, Atrophies musculaires médullaires, Troubles sensitifs médullaires, Troubles sphinctériens et génitaux médullaires. – 5 – BULBE Les lésions du bulbe peuvent entraîner des incapacités durables, caractérisées soit par des symptômes d'hémiplégie alterne, soit par des paralysies isolées ou associées de certains nerfs crâniens, soit par des syndromes cliniques spéciaux. Hémiplégie bulbaire alterne inférieure (Voir Hémiplégie alterne) Syndrome bulbaire Paralysies ordinairement associées et unilatérales du voile du palais, de la corde vocale du même côté du sterno-cléido-mastoïdien, du trapèze, de la langue, etc., désignées suivant les différents complexes cliniques sous les noms de syndromes de Avellis, de Schmidt, de Jackson, de Tapis, etc. (Voir Paralysies des nerfs crâniens). Paralysie labio-glosso-laryngée Syndrome de paralysie progressive plus ou moins lente, des muscles de la langue, des lèvres, de la mâchoire, du pharynx et du larynx avec troubles cardiaques et respiratoires terminaux. Evolution plus ou moins lente et plus ou moins complète en quelques mois ou quelques années. Se rencontre, le plus souvent, dans le cours de la sclérose latérale amyotrophique, de la syringomyélie, du tabès, etc. (Voir Sclérose latérale amyotrophique, Syringomyélie, Tabès, etc.). Se montre exceptionnellement à l'état de syndrome primitif et pur. Dans ce cas, doit être évalué suivant l'intensité des phénomènes paralytiques, les gênes fonctionnelles qui en résultent et la tendance plus ou moins progressive 60 à 100 Paralysie bulbaire asthénique Syndrome de Erb Goldflam Myasthénie bulbaire Affection relativement rare, évoluant avec céphalées, asthénie musculaire accentuée, ptosis, optalmoplégies, paralysies faciales, troubles de la phonation, de la mastication et de la déglutition, paralysie des muscles du cou, etc. Paralysies mobiles et fugaces ordinairement. Rémissions habituelles plus ou moins prolongées, avec reprises sans causes apparentes. Evolution en plusieurs années. Doit être évaluée tous symptômes compris, suivant l'intensité des incapacités fonctionnelles, de l'impotence musculaire et de la rapidité de l'évolution. Myasthénies légères, sans paralysies durables, ou sans gêne fonctionnelle considérable ou avec rémissions longues 30 à 60 Myasthénies plus graves 60 à 80 – 6 – NERFS CRÂNIENS Les réactions des nerfs crâniens peuvent dépendre de lésions traumatiques ou reconnaître une étiologie non traumatique. Le contrôle radiographique et l'examen électrique seront souvent nécessaires. I. S'il y a eu traumatisme, il faudra distinguer la blessure endo-crânienne de la blessure exo-crânienne. a. La blessure endo-crânienne qui frappe les nerfs crâniens s'accompagnera le plus souvent de paralysie multiple de ces nerfs et d'atteinte plus ou moins grave du parenchyme nerveux de voisinage (hémiplégie alterne, paralysie bulbaire, quadriplégie, etc.) ; b. Par contre, la lésion traumatique exo-crânienne du massif osseux facial peut n'intéresser qu'un seul nerf crânien : nerf facial, nerf trijumeau, nerf spinal externe, nerf hypoglosse, etc. II. Les lésions des nerfs crâniens, d'ordre non traumatique, reconnaîtront soit une origine toxi-infectieuse, sinusites, otites, syphilis, encéphalite épidémique, diabète, rhumatisme, soit une compression par néoformation de voisinage (ganglions tuberculeux par exemple) : a. Il est évident que le degré d'invalidité d'une lésion traumatique de la base crânienne avec syndrome associé des nerfs crâniens et du parenchyme cérébral ressortit au barème des traumatismes crânio-cérébraux ; b. Le degré d'invalidité des paralysies du nerf optique, des amauroses partielles ou totales, unies ou bilatérales, ainsi que des paralysies des nerfs moteurs oculaires, sera également évalué au barème spécial des lésions de l'œil et de ses annexes ; c. Le degré d'invalidité des réactions isolées ou associées traumatiques exo-crâniennes, ou non traumatiques des nerfs crâniens, doit tenir compte, non seulement de la gêne directe motrice ou sensitive consécutive à la lésion nerveuse, mais du préjudice causé par la défiguration et par l'atteinte au système dentaire, etc. Nerf olfactif. Anosmie simple (unilatérale ou bilatérale). Se référer au barème d'oto-rhino-laryngologie. Nerf optique (Voir barème d'acuité visuelle). Nerfs moteurs oculaires : Ptosis unilatéral (état définitif). Ptosis bilatéral. Diplopie permanente et définitive. Diplopie épisodique variable (se référer au barème des affections oculaires). Nerf trijumeau : Anesthésie simple, sans douleur, par section d'une bande périphérique (nerf sus-orbitaire, maxillaire supérieur, maxillaire inférieur). Algie avec ou sans anesthésie : Algie du type intermittent "tic douloureux" 25 à 70 Algie du type continu sympathologique 20 à 80 Nerf facial. Syndrome de paralysie, paralysie du type périphérique : Paralysie totale et définitive avec réaction de dégénérescence complète 40 20 Paralysie partielle et définitive 10 à 30 10 (La paralysie faciale totale ou partielle du type périphérique peut être considérée comme définitive après un délai évolutif de deux ans.) Paralysie bilatérale totale suivant l'intensité et l'état des réactions électriques 20 à 50 Syndrome d'excitation. Contracture post-paralytique suivant la défiguration (1) Voir indemnisation de la défiguration au titre Oto-laryngologie et stomatologie, Face. 0 à 10 (1) Spasmes (hémispasme facial dit essentiel) ou post-paralytique : Crises rares Moins de 10 Etat spasmodique avec crises répétées 10 à 20 Nerf auditif. Surdité unilatérale ou bilatérale, bourdonnements, bruits divers, association de vertiges (Voir barème spécial oreilles). Nerf glosso-pharyngien : Paralysie unilatérale même avec "mouvement de rideau" constricteur moyen 0 Paralysie bilatérale exceptionnelle (évaluation suivant le degré des troubles fonctionnels observés) 5 à 10 Paralysie du voile du palais (avec gêne sensible de la déglutition) 20 à 40 En général rééducation, réadaptation rapides de la fonction. Nerf pneumogastrique : Paralysie unilatérale isolée. N'est décelable par aucun trouble (qu'il s'agisse de pneumogastrique droit ou gauche) 0 La paralysie bilatérale isolée n'existe pas. Nerf spinal externe : atrophie du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien, chute de l'épaule, déviation en dehors du bord spinal du scapulum, faiblesse de la main homologue (en général, réadaptation suffisante dans le délai de un à deux ans, à cause de l'innervation double des muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien par le plexus cervical profond) 5 à 25 Nerf hypoglosse : Hémiatrophie de la langue et réaction de dégénérescence unilatérale 10 Bilatérale (exceptionnelle) 50 à 60 65 70 Les réactions isolées des nerfs crâniens concernent surtout le nerf facial, le nerf trijumeau et les nerfs moteurs oculaires, avec le nerf optique, moins fréquemment le nerf spinal externe. Les quatre derniers nerfs crâniens et principalement le glosso-pharyngien, l'hypoglosse, le pneumogastrique avec association ou non du spinal externe sont le plus souvent, à cause de leur proximité de cheminement, de leur voisinage tronculaire, intéressés globalement (syndrome paralytique des quatre derniers nerfs crâniens, syndrome du trou déchiré postérieur, syndrome du carrefour condylo-déchiré postérieur) suivant le degré des troubles fonctionnels et suivant défiguration (1) Voir indemnisation de la défiguration au titre IV Oto-laryngologie et stomatologie, Face. 10 à 60 (1) – 7 – CRANE 1° Lésions des enveloppes cutanées et osseuses (2) (2) Les brèches doivent être décrites d'une façon précise par indication de leur configuration géométrique, à l'exclusion de toute comparaison avec une pièce de monnaie, et de leurs mensurations. Une radiographie peut, dans certains cas, apporter des renseignements intéressants. Lésions du cuir chevelu avec phénomènes douloureux dus à des cicatrices vicieuses, ou à des névralgies par inclusions nerveuses cicatricielles sans lésions osseuses 0 à 15 Scalp ou brûlures du cuir chevelu avec cicatrices douloureuses 0 à 15 Scalp avec troubles douloureux ou hystériques 15 à 30 Enfoncement de la table externe des os du crâne 0 à 10 En aucun cas, s'il existe une perte de substance osseuse d'au moins 1 cm² jusqu'à 4 cm² inclus, si minimes que soient les phénomènes subjectifs, l'invalidité ne pourra être inférieure à 30 Perte de substance du crâne de 11 cm² sans saillie de la dure-mère 20 Perte de substance du crâne, quelle que soit sa dimension avec saillie de la dure-mère 30 Perte de substance osseuse supérieure à 4 cm² jusqu'à 12 cm² inclus, avec battements dure-mériens et impulsions à la toux 40 Brèche osseuse supérieure à 12 cm², battements et impulsions à la toux sans signes subjectifs 50 En cas de plusieurs pertes de substance osseuse, chaque perte de substance, à l'exclusion des trous de trépan, sera appréciée suivant ses dimensions et constituera une infirmité distincte. Cicatrice étendue et profonde du crâne avec perte de substance du péricrâne et des os dans toute leur épaisseur provenant d'un traumatisme ou d'une opération (1) Ce taux s'applique aux brèches crâniennes dont la surface atteint ou dépasse 10 centimètres carrés. 65 (1) Persistance de corps étrangers intra-crâniens (à l'exclusion du matériel neurochirurgical mis en place dans un but théra peutique) : a. S'il n'y a aucun phénomène surajouté, suivant le nombre, volume, localisation des corps étrangers 20 à 60 b. S'il y a en outre des troubles fonctionnels, les apprécier suivant la valeur de chacun (voir hémiplégie, aphasie, etc.). 2° Troubles neuropsychiques post-traumatiques Le problème des troubles neuropsychiques après traumatismes crâniens s'est en partie transformé depuis 1920. A cette date, régnait une conception étiopathogénique qui distinguait "commotion" et "émotions" consécutives aux traumatismes. Si la conception de Pierre Marie du "syndrome subjectif des traumatisés du crâne" avait le mérite de tenter de réhabiliter le " subjectif" aux yeux du corps médical l'évolution de la psychiatrie et de la neurologie du triple point de vue théorique, méthodologique et thérapeutique, rendait cependant nécessaire une réévaluation des catégories pathologiques rencontrées après les traumatismes. De la précision et des modalités de l'expertise dépendront non seulement une juste réparation, mais aussi l'évolution des troubles dont on sait combien ils sont intrigués avec les représentations sociales et parfois aggravés par les erreurs psychologiques commises par l'environnement social, familial, ou médical. C'est dans cette optique qu'une méthodologie rigoureuse comportant un protocole précis est indispensable. Cette démarche devrait s'étaler sur un laps de temps suffisant pour que les examens soient effectués sur un sujet détendu, dans des conditions psycho-biologiques optima. L'examen du sujet comprendra : Des investigations sur les circonstances précises de l'accident ou de la blessure, sur la perte de connaissance, sur l'existence d'une amnésie rétrograde. Un entretien peu directif de durée suffisante. Un examen clinique neurologique poussé. Eventuellement, des explorations paracliniques complémentaires : électroencéphalogrammes, radiologiques, examens cochléo-vestibulaires, examen ophtalmologiques. Un examen psychologique approfondi systématique avec, dans la mesure du possible, mise en œuvre de tests (tests d'efficience, tests projectifs, questionnaires de personnalité). Dans la démarche séméiologique et la réflexion clinique, il importe de ne pas s'enfermer dans une distinction du "subjectif" et de "l'objectif" qui peut être génératrice de malentendus et d'approximation, "subjectif" n'entraînant pas forcément l'hypothèse d'une étiopathogénie psychogène. Les états pathologiques rencontrés dans la pratique courante constituent le plus souvent des groupements complexes où s'intriguent sur le plan pathogénique le pôle psychonévrotique, l'aspect réactionnel à la situation actuelle et enfin l'aspect fonctionnel ou lésionnel organique. Ce qu'on appelle couramment " syndrome subjectif" s'avère souvent un tableau permettant un certain démembrement clinique et pathogénique. Un symptôme simple en apparence peut ressortir de déterminations multiples, parfois chez le même patient : il peut en être ainsi de la "céphalée" qui peut répondre, non seulement aux mécanismes somatiques habituels, mais aussi à des processus psychofonctionnels, ou encore à une fixation hypocondriaque. Les pseudo-vertiges peuvent, de même, être rapportés à des réalités psychiques complexes. Les aspects essentiels des troubles neuropsychiques post-traumatiques comprennent : Le syndrome subjectif post traumatique proprement dit avec : céphalées ou sensations céphaliques très variées – étourdissements et impression d'instabilité, parfois de caractère vertigineux – troubles visuels et auditifs. Il s'y rattache souvent des symptômes évoquant plus précisément un pôle psychologique tels que : asthénie physique et psychique, troubles sexuels, insomnie, troubles de la concentration intellectuelle, aspects dépressifs souvent marqués, plaintes hypocondriaques, modifications du caractère (irritabilité, agressivité), labilité émotionnelle, éléments de dépersonnalisation avec angoisse. La durée habituelle moyenne de ces troubles va de trois mois (après le traumatisme ou la fin du coma initial éventuel) à deux ans, mais il existe des exceptions à cette règle. On ne prendra en considération que le syndrome subjectif dont les premières manifestations sont apparues dans les suites proches du traumatisme et les plus grandes réserves seront faites lorsque ce syndrome apparaîtra après un délai de dix-huit mois. A côté de ce tableau de syndrome post-traumatique classique, des évolutions névrotiques ou psychotiques peuvent se rencontrer : Névroses traumatiques proprement dites. Symptomatologie hystérique ou phobique. Réorganisation pathologique de la personnalité (états de dépendance affective, régressions massives, états limites, évolution psychopatique). Organisations psychotiques : délire hypocondriaque ; délire paranoïaque (type délire de revendication). Le terme de "sinistrose" devra être abandonné parce que trop imprécis et souvent dénaturé par l'usage. Les attitudes de revendications pathologiques, de même que l'hystérisation, sont des symptômes qui doivent être considérés comme faisant partie des tableaux cliniques. Les troubles déficitaires touchant les fonctions neuropsychologiques supérieures doivent être diagnostiqués et évalués au moyen de la clinique et des examens psychométriques susceptibles de les objectiver : ces troubles peuvent être des syndromes focaux (syndrome frontal même fruste, aphasie même latente) ou toucher la mémoire ou l'efficience intellectuelle du sujet (détérioration, états démentiels). Indemnisation Syndrome dit "subjectif post-traumatique" : a. Caractérisé par une symptomatologie modérée essentiellement céphalique et psycho-sensorielle. 10 b. Caractérisé par une symptomatologie dans laquelle sont surajoutés en plus des éléments isolés décrits dans les catégories ci-dessous : Troubles névrotiques et psychotiques post-traumatiques, états déficitaires neurologiques et psychiatriques 20 Troubles névrotiques et psychotiques post-traumatiques : 1° Etats névrotiques post-traumatiques : Névroses traumatiques, manifestations phobiques, hystériques 10 à 40 2° Troubles de la personnalité : Régressions affectives 10 à 60 Etat "frontière" Psychopathies 3° Organisations psychotiques : Hypochondrie délirante, délire paranoïaque 40 à 100 Etats déficitaires neurologiques et psychiatriques : 1° Troubles neurologiques : Hémiplégies, hémianopsie Voir barème Troubles cérébelleux, troubles sensitifs 2° Troubles des fonctions supérieures : a. Troubles phasiques (suivant la gravité) 10 à 80 Troubles praxognosiques 10 à 70 Troubles mnésiques 10 à 70 b. Syndrome frontal 30 à 100 c. Etats démentiels Voir barème Dans l'évaluation de l'invalidité on devra tenir compte des retentissements névrotiques secondaires au déficit. Epilepsies post-traumatiques Voir barème Troubles cochlée-vestibulaires post-traumatiques Voir barème Troubles ophtalmologiques post-traumatiques Voir barème – 8 – MÉNINGES Méningites – Etats méningés Pour l'indemnisation des reliquats de ces affections, se reporter aux divers chapitres du barème. – 9 – ENCÉPHALE Hémiplégie organique Voir au chapitre 4, Moelle, Hémiplégie médullaire ou organique d'origine centrale. Monoplégie organique a. Totale et complète est exceptionnelle ; le plus souvent est associée à des signes d'hémiplégie : Membre supérieur : Côté actif 85 65 60 Côté passif 85 65 60 Membre inférieur 85 65 60 b. Partielle et incomplète : Membre supérieur : Côté actif 30 à 80 10 à 40 Côté passif 30 à 80 10 à 40 Membre inférieur 30 à 80 Paraplégie organique d'origine cérébrale Dans la très grande majorité des cas est incomplète. Pour l'évaluation, voir plus haut les paraplégies médullaires. Aphasie (Complète est exceptionnelle) a. Avec difficulté de l'élocution, sans altération considérable du langage intérieur et sans déficit mental appréciable 10 à 30 b. Avec impossibilité de correspondre avec ses semblables (altération du langage intérieur) 60 à 80 80 Eventuellement, ajouter le déficit mental. Diplégie cérébrale Marche impossible 100 (1) 80 (1) 100 (1) Marche possible suivant le degré d'atteinte des membres inférieurs 30 à 90(1) 65 70 1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (atteinte de chaque membre) donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. Il est à noter que le décompte en infirmités multiples pour une "diplégie avec marche impossible" donne pour l'échelle de gravité de 1887 un taux supérieur à 80 %. Syndrome pseudo-bulbaire Apprécier : a. Les troubles paralytiques suivant leur intensité : Hémiplégie complète (Voir ce mot). Hémiplégie incomplète (Voir ce mot). Paraplégie incomplète (Voir ce mot). Paraplégie complète (Voir ce mot) b. Les troubles bulbaires (Voir Syndromes des nerfs crâniens). c. Les troubles mentaux. Eventuellement, application de l'article L 133-1 dans les conditions indiquées ci-dessus pour l'hémiplégie organique complète. Paralysie labio-glosso-laryngée (Voir aussi Sclérose latérale amyotrophique.) Doit être appréciée d'après l'importance et l'étendue des troubles bulbaires (prononciation, déglutition, mastication, etc.) en se reportant au taux de la paralysie des nerfs crâniens correspondants. (Voir Syndrome des nerfs crâniens.) Syndrome cérébelleux Caractérisé par les troubles de l'équilibre statique (vertiges, catatonie, etc.) et de l'équilibre cinétique (démarche titubante, asynergie, hypermétrie, adiadococinésie, etc.). Unilatéral (comparer au degré d'hémiplégie correspondant) : Côté actif 10 à 80 Côté opposé 10 à 75 Bilatéral (comparer au degré de diplégie correspondant) 30 à 100 Paralysies alternes Apprécier d'abord l'hémiplégie comme ci-dessus. En outre, pour les paralysies pédonculaires, se reporter en plus au taux des paralysies oculaires. Pour les paralysies protubérantielles, se reporter en plus au taux des paralysies des nerfs crâniens. Le taux des paralysies des nerfs crâniens surajoutées à l'hémiplégie sera un appoint, mais sera évalué à un chiffre inférieur à celui des paralysies isolées des nerfs crâniens. Syndromes parkinsoniens Il faut entendre par ce mot, non seulement la maladie de Parkinson ou paralysie agitante telle qu'on le concevait autrefois, mais aussi le syndrome parkinsonien d'origine encéphalitique dont les exemples sont si nombreux. C'est, à vrai dire, le syndrome post-encéphalitique en face duquel le médecin expert se trouvera le plus souvent, en raison de l'âge des militaires qui se présenteront devant lui. L'étude de ce syndrome postencéphalitique a amené un certain nombre d'auteurs à les différencier, au point de vue clinique, de la maladie de Parkinson véritable. Toutefois, au point de vue de l'expertise, il ne semble pas qu'il y ait intérêt à les différencier, car les grands symptômes entraînant des troubles fonctionnels importants sont communs aux deux syndromes. L'expert devra tenir compte, pour l'appréciation de ces troubles : 1° De la rigidité plus ou moins généralisée qui porte sur la face, sur les membres et entraîne des troubles des mouvements et de la démarche ; 2° Du tremblement surtout marqué aux extrémités des membres qui gêne l'écriture et tous les actes délicats de la main. Dans l'appréciation de la rigidité et du tremblement, il y aura lieu de tenir compte de ce fait que le début est souvent unilatéral et peut, pendant un certain temps, être limité à la moitié du corps et, par conséquent, donner une importance d'apparence hémiplégique ; 3° Des troubles intellectuels. Les malades sont le plus souvent asthéniques, déprimés, irritables, mais pouvant, dans certains cas, présenter même des troubles mentaux importants ; 4° Des troubles de la parole, des troubles de la déglutition et de la salivation exagérée ; 5° Des troubles sympathiques et des troubles généraux pouvant mener à l'amaigrissement et à la cachexie. Le syndrome parkinsonien peut se présenter sous des formes diverses et à des stades successifs de son évolution avec des taux d'invalidité différents. L'expert pourra apprécier ces invalidités suivant des modalités dont nous ne pouvons donner ici que quelques exemples : 1° Syndrome parkinsonien unilatéral avec ou sans tremblements (*) Côté actif 10 à 50 10 à 45 Côté opposé 30 à 60 (1) 2° Syndrome parkinsonien incomplet 30 à 80 (1) 3° Syndrome parkinsonien avec troubles de la parole et de la déglutition et salivation exagérée 4° Troubles mentaux surajoutés. (Voir Troubles mentaux.) 5° Syndrome parkinsonien confirmé à une période avancée avec possibilité de complément de pension (article L. 125-10) et application de l'article L. 133-1. 80 à 100 (1) (2) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (impotence de chaque membre et les différents troubles accessoires) donne un pourcentage plus élevé par suite soit du moule de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. (2) Le syndrome parkinsonien à un état avancé peut être assimilé à une paraplégie complète et de ce fait être indemnisé comme telle. Mouvements involontaires. Tremblements, myoclonies, chorée, athétose Post-émotionnels (Voir Névroses). Post-traumatiques. (Voir Hémiplégie et traumatisme crânien) Post-encéphalitiques et autres, à apprécier suivant la localisation et l'intensité (comparer aux paralysies organiques incomplètes d'origine cérébrale) (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (impotence de chaque membre et les différents troubles accessoires) donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. 10 à 60 (1) Torticolis dit mental 20 à 40 Spasmes type crampe des écrivains, à apprécier suivant la localisation, en comparant à une paralysie partielle d'un nerf périphérique 0 à 30 Chorée chronique Non progressive (d'après la gêne résultant des mouvements) 10 à 90 Progressive (chorée d'Huntington) d'après la gêne résultant des mouvements et d'après l'état mental 10 à 100 Tumeurs cérébrales Les blessures, traumatismes ou accidents infectieux n'agissent guère que comme causes occasionnelles qui révèlent une tumeur latente et accélèrent la production des symptômes. Il est donc nécessaire pour justifier l'imputabilité au service que l'apparition des troubles avant-coureurs et des premiers symptômes survienne peu de temps après le traumatisme. Les innombrables syndromes auxquels elles donnent lieu suivant leur localisation pourront parfois être évalués par l'expert par analogie avec une autre affection de même localisation. (Voir syndromes corticaux, hémiplégie, monoplégie, aphasie, thalamiques et extrapyramidaux hypophysaires, pédonculaires, protubérantiels, bulbaires, cérébelleux, des nerfs crâniens etc.). Mais le plus souvent le syndrome soumis à l'expertise se sera simplement manifesté, au moins dans les premières phases de l'évolution, par un certain nombre de signes cliniques diffus, dus principalement à l'hypertension crânienne : céphalée pénible, vertiges, radiculalgies des nerfs crâniens, etc., dont quelques-uns d'ailleurs peuvent retenir très notablement sur le taux de l'invalidité. Tels : – le trouble visuel, allant de la simple diminution de l'acuité visuelle à la cécité complète (voir le barème des affections oculaires) ; – les crises épileptiformes (voir Epilepsie) ; – les troubles psychiques (voir Psychoses). Dans ce cas, l'on devra ajouter au taux du syndrome de localisation un taux correspondant à l'invalidité supplémentaire amenée par l'ensemble des symptômes diffus. Dans le cas où l'absence d'un de ces derniers symptômes graves rend plus incertaine l'évaluation, celle-ci s'inspirera de l'échelle suivante d'appréciation : Syndromes frustes ou lentement progressifs (révélant un processus néoformatif au début ou faiblement évolutif) et caractérisé par des signes d'hypertension crânienne légère sans trouble visuel (L'existence de troubles visuels peut augmenter le taux de 10 à 100.) 20 à 55 Syndromes d'hypertension crânienne plus pénibles réduisant notablement l'activité sociale et retentissant sur l'état général (amaigrissement, etc.) 60 à 75 Syndromes (d'évolution rapide ou avancée) caractérisés par l'adjonction aux signes d'hypertension crânienne, soit de symptômes graves de localisation, soit de réactions neurologiques ou psychiatriques enchevêtrées, permanentes ou épisodiques : tous syndromes rendant peu à peu le malade incapable de tout travail et aboutissant (au bout d'un temps très variable) à l'alitement permanent (Avec ou sans adjonction de l'article L. 133-1) 80 à 100 Sclérose en plaques La sclérose en plaques est une maladie infectieuse du névraxe, se montrant surtout entre 10 et 40 ans, se traduisant cliniquement par une évolution lentement progressive, des poussées avec rémission, des symptômes tels que vertiges, nystagmus, trouble de la parole, tremblement intentionnel, état spasmodique généralisé, troubles de la station et de la marche, etc. Elle peut être évaluée suivant l'intensité des troubles fonctionnels de la façon suivante : 1° Formes lentes frustes, peu évolutives, peu accentuées 20 à 40 60 à 70 2° Formes progressives avec gêne plus ou moins accentuée des mouvements de la station ou de la marche 40 à 60 (1) 3° Formes graves avec troubles moteurs considérables ou phénomènes bulbaires 60 à 100 (1) (2) Ces évaluations s'entendent tous symptômes et complications compris. (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (impotence de chaque membre et les différents troubles accessoires) donne un pourcentage plus élevé par suite soit du monde de décompte du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. (2) La sclérose en plaques à un état avancé peut être assimilée à une paraplégie complète et de ce fait être indemnisée comme telle. Encéphalite épidémique et encéphalo-myélite (Voir les chapitres spéciaux, notamment) : Troubles des nerfs crâniens. Troubles médullaires. Troubles névritiques. Troubles mentaux. Troubles myocloniques. Troubles sensoriels. Troubles parkinsoniens. – 10 – EPILEPSIES Epilepsies traumatiques et non traumatiques Le diagnostic d'épilepsie traumatique et non traumatique doit être fait sur la base d'éléments cliniques et d'investigations complémentaires parmi lesquelles l'électroencéphalographie prend une place importante. Compte tenu du type de crises, l'expert doit classer l'épilepsie dans l'une des trois catégories suivantes : Crises généralisées ; Crises unilatérales ou à prédominance unilatérale ; Crises partielles ou à début localisé. La fréquence des crises doit être soigneusement interprétée compte tenu de la posologie et de l'efficacité du traitement. Un sujet qui présente une crise épileptique isolée ne doit pas être considéré comme atteint d'épilepsie. La perte de connaissance brève est un cas particulier qui mérite une confrontation des données cliniques tant générales que neurologiques et complémentaires pour pouvoir être rapportée à un état épileptique. Crises rares 65 25 à 30 Crises se produisant toutes les deux ou trois semaines 50 Crises se renouvelant plusieurs fois par jour (accès subintrants) 65 100 Crises généralisées : a. Crises généralisées communes suivant l'intensité, la fréquence et les caractères des crises 65 à 80 b. Crises généralisées graves avec retentissement notable et continu sur l'activité générale, avec troubles caractériels, troubles mentaux en relation avec l'épilepsie 80 à 100 Crises unilatérales ou à prédominance unilatérale et crises partielles ou à début localisé (équivalents épileptiques, absences en particulier, épilepsies jacksoniennes) : a. Crises sans altération de la conscience, suivant l'intensité, la fréquence et les caractères des crises 10 à 40 b. Crises avec altération de la conscience, suivant l'intensité, la fréquence, les caractères des crises et surtout suivant le type d'altération de la conscience 65 à 80 – 11 – SYSTÈME SYMPATHIQUE On tend à réunir sous ce vocable le système nerveux régulateur des fonctions de nutrition et de reproduction. Il comprend essentiellement le grand sympathique ou orthosympathique et le système vagal ou parasympathique, dont les fibres végétatives du pneumogastrique forment la partie principale. Actuellement, il n'y a pas lieu de faire un chapitre spécial pour la pathologie du sympathique. Il suffit de situer les troubles du sympathique dans les chapitres topographiques adéquats : a. Nerfs périphériques. – L'incapacité est augmentée par l'adjonction de troubles sympathiques : causalgie, sympathalgie, troubles vaso-moteurs, sécrétoires, trophiques, réflexes, troubles physiopathiques sympathogénétiques. b. Causalgie. – La douleur brûlante décrite par Weir-Mitchell dans certaines blessures des nerfs contenant des éléments sympathiques (médian, sciatique) est curable et souvent sous la dépendance d'un facteur constitutionnel (caractère inquiet) ; elle persévère quelquefois. Son évaluation doit s'ajouter à celle de la blessure des nerfs, mais ne doit pas faire s'élever l'incapacité totale au-dessus de 80. c. Paralysie radiculaire du plexus brachial du type inférieur Klumpke : Côté actif 60 30 Côté opposé 50 20 avec syndrome de Claude-Bernard-Horner, en plus 5 d. Nerf pneumogastrique. – Se distribuant au poumon, au cœur et au tube digestif, le pneumogastrique a dans ses troubles une physionomie viscérale. On doit donc se reporter aux affections assimilables. L'asthme mérite cependant d'être étudié avec le pneumogastrique, car il est l'expression respiratoire de son excitabilité anormale. Son incapacité peut être ramenée à deux paliers : Asthme sans signes permanents d'affection pulmonaire (Voir Barème des affections pulmonaires). Asthmes avec signes permanents d'affection pulmonaire selon la gravité.(Voir Barème des affections pulmonaires). e. Sympathique cervical : Syndrome d'excitation (mydriase, exophtalmie, élargissement de la fente palpébrale, pâleur, hypéridrie) 5 Avec hypéridrose, anhidrose marquée unilatérale 10 Syndrome de paralysie (myosis, enophtalmie, rétrécissement de la fente palpébrale, rougeurs, anhidrie) 5 à 10 f. Sympathiques thoraco-abdominal. – Les blessures et les affections de la chaîne sympathique dorsolombaire, outre les troubles cutanés vaso-moteurs, pilomoteurs, secrétoires et trophiques, se manifestent par des troubles du rythme cardiaque, du débit sanguin pulmonaire, du transit digestif, de la sécrétion urinaire ou surrénale. Les lésions sans manifestations viscérales ont une incapacité de 5 à 10 Avec manifestations viscérales, leur incapacité doit être établie en se reportant aux affections thoraco-abdominales correspondantes. g. Sympathose diffuse. – L'analyse des troubles nerveux consécutifs aux accidents n'est pas épuisée quand on a ramené les unes à une lésion organique du système nerveux et les autres à une origine psychique, émotion, pithiatisme, exagération, simulation, revendication. Rentrent dans la sympathose diffuse les troubles nerveux d'origine physiopathique à physionomie vasomotrice, pilomotrice, sécrétoire, viscérale, qu'on peut ramener à deux types principaux : 1° Sympathose diffuse à prédominance vagotonique ou d'hyperexcitabilité du pneumogastrique (asthénie et anxiété surtout matinales, pouls lent, réflexe oculo-cardiaque exagéré, tendance aux sueurs, aux syncopes, à l'asthme, à l'hyperchlorhydrie, à la constipation), syndrome physiopathique, dont la constatation au cours d'une neurasthénie postraumatique, par exemple, doit la faire considérer comme sérieuse et entraîner une incapacité de 10 à 50 2° Sympathose diffuse à prédominance orthosympathique répondant à la psychonévrose émotive de Dupré (ataxie vaso-motrice avec hyperémotivité et tachycardie, réflexe pilomoteur exagéré, tendance à l'hypertension artérielle, l'insomnie, la mydriase, l'élévation de la température, la glycosurie) : Syndrome physiopathique, dont la constatation au cours d'une hystéro-neurasthénie post-traumatique par exemple, doit la faire considérer comme sérieuse et entraîner une incapacité de 10 à 50 Glandes endocrines (1) (1) Voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation. La pathologie des glandes à sécrétion interne est encore obscure en certains points. Aussi ne seront envisagées que les affections endocrines, dont la symptomatologie est aujourd'hui assez précise pour permettre une application pratique. a. Corps thyroïde. – Les perturbations thyroïdiennes comprennent, d'une part, les tumeurs dont font partie les goitres simples (voir Goitres, Tumeurs) et, d'autre part, les syndromes liés à des perturbations des sécrétions glandulaires (syndrome de Basedow, insuffisance thyroïdienne). 1° Le syndrome de Basedow ou goitre exophtalmique est caractérisé par l'exophtalmie, l'augmentation du corps thyroïde, la tachycardie, le tremblement, l'augmentation du métabolisme de base, l'hyperémotivité, etc. Depuis les formes légères jusqu'aux formes mortelles tout à fait exceptionnelles, le goitre exophtalmique présente une série de variétés entraînant des différences d'incapacité. On peut à ce point de vue admettre trois paliers : Goitre exophtalmique sans troubles viscéraux et avec bon état général 5 à 20 Goitre exophtalmique avec troubles viscéraux et amaigrissement 25 à 50 Goitre exophtalmique avec troubles viscéraux graves et cachexie très prononcée et persistante 55 à 100 2° Myxœdème. – Le myxœdème ou cachexie strumiprive est l'expression syndromique de l'insuffisance thyroïdienne. Au point de vue de l'invalidité on doit distinguer deux paliers : Le myxœdème sans troubles mentaux graves 25 Myxœdème avec troubles mentaux graves (voir Troubles mentaux) 55 à 100 3° Syndrome léger d'insuffisance thyroïdienne. – Dans un certain nombre de cas, l'insuffisance thyroïdienne, tout en existant, ne se caractérise pas par un myxœdème franc, mais seulement par du retard du développement, une petite taille, de la tendance à l'obésité, de la frilosité, de l'apathie, de la torpeur intellectuelle ou de la somnolence, des tendances aux douleurs articulaires et à la constipation. 5 à 20 b. Parathyroïdes. – Des syndromes parathyroïdiens ne sera retenue que la tétanie liée à une insuffisance parathyroïdienne telle qu'on l'a observée après des thyroïdectomies. L'insuffisance calcique parathyroïdienne n'est d'ailleurs que le facteur le mieux connu ; la tétanie peut dépendre d'autre cas : Forme légère et intermittente avec bon état général 5 à 15 Forme grave avec atteinte de l'état général 20 à 50 c. Hypophyse. – Sans entrer dans la discussion des relations réciproques de la région du tuber cirénéum et de l'hypophyse dans le mécanisme des syndromes dits hypophysaires, ne seront retenus parmi eux que l'acromégalie et le gigantisme et, d'autre part, le syndrome adiposogénital. Diabète sucré ou insipide 5 à 30 30 à 70 Acromégalie L'acromégalie ou maladie de Pierre Marie est caractérisée par l'hypertrophie de l'extrémité céphalique, des pieds et des mains et par l'élargissement de la selle turcique liée à une hypertrophie hypophysaire. Déformation simple, avec troubles fonctionnels 5 à 15 En cas d'hémianopsie, cécité, etc., voir les chapitres correspondants. Gigantisme Le gigantisme hypophysaire est, peut-on dire, l'acromégalie du jeune homme dont les cartilages juxta-épiphysaires ne sont pas ossifiés. Gigantisme simple 0 Gigantisme hypophysaire ou infundibulotubérien avec troubles fonctionnels (infantilisme, débilité mentale) 5 à 20 d. Macrogénitosomie. – Quoique très mal connue, la physiopathologie de la glande pinéale permet cependant de considérer la macrogénitosomie comme pouvant être l'expression d'un trouble évolutif d'origine pinéale. La macrogénitosomie est un syndrome caractérisé par le développement très précoce des organes génitaux avec l'apparition des caractères sexuels secondaires e. Capsules surrénales. – La physiopathologie des surrénales permet d'envisager trois groupes distincts, le syndrome d'Addison, l'insuffisance surrénale sans addisonisme et l'hyperépinéphrie. Syndrome d'Addison : Il est caractérisé par la mélanodermie cutanéo-muqueuse avec asthénie, fatigabilité musculaire rapide, hypotension artérielle et douleurs lombaires. Ce syndrome est, en général, lié à la tuberculose surrénale. L'incapacité qu'il entraîne doit être évaluée par palier 20 à 100 L'insuffisance surrénale sans mélanodermie : Elle se caractérise par l'asthénie, la fatigabilité musculaire, l'hypotension artérielle susceptible d'augmentation par la moindre toxi-infection. Elle diminue considérablement la résistance du malade et doit entraîner une invalidité par palier. 20 à 100 Hyper-épinéphrie : Elle est caractérisée par l'hypertension artérielle, l'hypercholestérinémie et quelquefois la glycosurie. L'hyper-épinéphrie est souvent liée à la sclérose rénale. (Voir Néphrite chronique.) 10 à 30 f. Testicules. – Dans la pathologie des testicules sont à envisager séparément l'insuffisance de spermatozoïdes et les troubles de la sécrétion entraînant des syndromes tels que l'infantilisme, l'eunuchisme et le féminisme. Infantilisme : L'infantilisme est un syndrome caractérisé par la persistance de la morphologie et de la physiologie de l'enfance avec l'absence de puberté et de caractères sexuels secondaires. Syndrome adiposo-génital : Il est caractérisé par une adiposité générale d'aspect féminin et une insuffisance des organes génitaux avec absence des caractères sexuels secondaires. Léger 10 à 20 Grave 20 à 40 Féminisme : Le féminisme est un syndrome caractérisé par un aspect morphologique féminin développé chez le jeune homme par suite d'une insuffisance endocrine des testicules empêchant le développement des caractères sexuels secondaires. 5 à 15 Eunuchisme : L'eunuchisme est un syndrome génito-dystrophique tel que les malades prennent souvent l'aspect de vieilles femmes et ont une sénilité précoce liée à leur insuffisance testiculaire. Dans sa forme accentuée, l'eunuchisme répond à la gérodermie génito-dystrophique de Romme 5 à 30 g. Ovaires. – Il y a également lieu d'envisager les syndromes résultant de perturbations ovariennes, d'autant plus que lors d'une expertise médicale le médecin est tenu d'établir le taux de l'invalidité même dans le cas où l'origine est congénitale ou constitutionnelle et n'a rien à voir avec un accident à indemniser. Il est bien entendu qu'il ne faut pas considérer parmi les syndromes de l'insuffisance ovarienne les manifestations habituelles vaso-motrices, sudorales trophiques et psychiques qui accompagnent souvent la ménopause physiologique même précoce. Ne seront donc envisagés que trois aspects des troubles ovariens : l'hyperovarie, l'hypoovarie et l'anovarie. Hyperovarie : L'hyperovarie est caractérisée par l'intensité et la fréquence des règles, la fréquence de l'hyperthyroïdie concomitante, l'accentuation des caractères sexuels féminins. L'hyperovarie est plus un mode constitutionnel qu'un véritable syndrome et n'entraîne par suite aucune invalidité. Hypoovarie : Elle est caractérisée par la diminution ou la suppression des règles, des bouffées de chaleur, l'exagération de l'excitabilité du pneumogastrique avec ralentissement du pouls, des tendances à l'obésité. L'insuffisance ovarienne peut entraîner une invalidité qu'on peut ramener à deux paliers selon qu'elle s'accompagne ou non de troubles mentaux et viscéraux. Dans le premier cas invalidité Dans le second cas (Voir Troubles mentaux et viscéraux). 5 à 15 Anovarie : La suppression totale des fonctions ovariennes, qu'elle soit chirurgicale, thérapeutique ou consécutive à un accident, doit être prise en considération d'autant plus qu'elle survient à un âge plus éloigné de l'âge habituel de la ménopause physiologique. L'invalidité variera donc de 20 à 30 – 12 – MUSCLES a. Atrophies musculaires myopathiques. Ces myopathies primitives sont des affections à caractère ordinairement héréditaire et familial survenant chez les enfants et les adolescents mais peuvent apparaître plus tardivement chez les jeunes gens et même chez les adultes. Ces myopathies se montrent sous différents types cliniques, où l'atrophie musculaire progressive apparaît soit d'une façon évidente, soit sous une forme dissimulée et avec une pseudo-hypertrophie des muscles (myopathie pseudo-hypertrophique, paralysie pseudo-hypertrophique de Duchesne). Ces types cliniques se distinguent aussi les uns des autres par la localisation plus intense dans certains groupes musculaires de la face, du bras, de l'épaule et de la ceinture scapulaire, des membres inférieurs, etc. (myopathie facio-scapulo-humérale, myopathie scapulo-humérale, type Landouzy-Déjerine, type Erb, type Leyden-Moebius, type Zimmerlin, Lichorst, etc.). Quand il sera nécessaire d'évaluer les incapacités résultant des myopathies primitives progressives, on devra fixer les taux, non pas tant sur la constatation de la forme clinique observée, que sur la localisation de l'atrophie musculaire, son extension, la rapidité de l'évolution progressive et surtout les impotences fonctionnelles déjà acquises et celles à prévoir par la marche envahissante de l'affection. Dans ces conditions, on pourra admettre pour taux d'incapacité les chiffres suivants : Myopathies primitives, progressives avec atteinte localisée ou presque localisée aux membres inférieurs 30 à 60 (1) Myopathies avec atteinte localisée ou presque localisée aux membres supérieurs et à la ceinture scapulaire 40 à 70 (1) Myopathies avec atteinte de la face 50 à 90 (1) Myopathies avec atteinte de la face et gêne considérable de la mastication, de la déglutition, de la phonation, etc. (1) A moins que la dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (impotence de chaque membre et les différents troubles accessoires) donne un pourcentage plus élevé par suite, soit du mode de décennie du taux de la pension, soit du droit au bénéfice des dispositions des articles L. 125-11 et L. 132-1 à L. 132-3. 100 (1) Atrophie musculaire progressive ayant envahi tout un membre, ou incomplètement deux membres ou s'étendant aux muscles du tronc 65 Atrophie musculaire progressive constituée 60 à 70 En dehors des atrophies musculaires précédentes, myélopathiques ou myopathiques, fixes ou progressives, il faut rappeler ici l'existence relativement rare d'atrophies musculaires, d'aspect clinique variable, de localisations et d'intensité différentes, de pathogénie encore incertaine, pouvant se rencontrer à la suite de maladies infectieuses graves et même de commotions nerveuses. Ces atrophies musculaires peuvent être définitives, comme elles peuvent être régressives et même disparaître après un temps plus ou moins long. b. Atrophies musculaires myélopathiques (voir plus haut). – 13 – OS ET ARTICULATIONS En cas de complication ostéo-articulaire, voir les chapitres spéciaux du guide-barème.