El resto de pruebas pueden esperar...

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El cuadro clínico y biológico de esta paciente hace sospechar una anemia hemolítica en el contexto de un lupus eritematoso sistémico. Si hay que escoger una sola prueba diagnóstica, y que ésta sea la primera, nos interesa confirmar la presencia de una anemia hemolítica autoinmune con el test de Coombs directo para iniciar tratamiento. El resto de pruebas pueden esperar...

Una paciente de 25 años con antecedentes de rash cutáneo tras exposición solar y poliartritis ocasionales en articulaciones de las manos que controla con antiiflamatorios no esteroideos presenta desde hace 15 días malestar general, sensación progresiva de debilidad generalizada y palidez. En la analítica destaca una Hemoglobina de 7 g/dL, VCM de 108 mm/h, 150000 plaquetas/mm3, 3000 leucocitos/mm3, LDH elevada, haptoglobina indectectable. En el caso de elegir una sola prueba diagnóstica indique cuál de las siguientes determinaciones debe realizarse en primer lugar:

[Not Available].

Introducción: la esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inmunoalérgica crónica emergente en adultos. Surge como respuesta disfuncional frente a los antígenos de los alimentos y se caracteriza por síntomas recurrentes de disfunción esofágica e inflamación. El tratamiento farmacológico y dietético se basa en su patogénesis y debe ser individualizado. Uno de los posibles abordajes dietéticos se basa en la eliminación empírica de alimentos que con mayor frecuencia causan EEo.Objetivo: evaluar la ingesta dietética de los pacientes con EEo que siguen la dieta de exclusión de los seis grupos de alimentos (DESGA) y conocer sus posibles carencias nutricionales.Métodos: estudio transversal descriptivo en un grupo de pacientes con EEo que inició tratamiento con DESGA durante el periodo de marzo de 2013 hasta marzo de 2015. Se evaluó la ingesta mediante registro de 72 horas. Se compararon los resultados con las referencias para población adulta sana española (23). Para el análisis estadístico se usaron los test de Mann-Whitney, Krhuskall-Wallis y Chi-cuadrado. Significación p < 0,05.Resultados: se incluyeron en el estudio 14 pacientes. En algunos de ellos, la ingesta dietética siguiendo DESGA fue deficitaria en energía, proteínas y fibra. Tampoco consiguieron cubrir las ingestas de micronutrientes de calcio, zinc, magnesio, ácido fólico, niacina y vitaminas B2 y D, teniendo en cuenta edad y sexo, el 60% de la muestra.Conclusiones: el abordaje terapéutico mediante DESGA, teniendo en cuenta las características de la dieta, debe acompañarse de una evaluación periódica del estado nutricional, que incluya micronutrientes y una pauta de suplementación específica.

Úlcera marginal perforada tras bypass gástrico. ¿Cuál es el manejo ideal? A propósito de un caso.

En la última década, las úlceras marginales en pacientes tras un bypass gástrico se han convertido en un problema mucho más frecuente, y hoy en día aún no está clara su etiología. Se han descrito numerosos factores de riesgo, tales como un alto consumo de tabaco o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre otros. Presentamos el caso de una paciente con úlcera gástrica perforada en el remanente gástrico, con antecedente de bypass gástrico hace 4 años, tabaquismo y uso de AINE, por lo que se lleva a manejo laparoscópico con parche de Graham, adecuada evolución clínica y resolución de la sintomatología. In the last decade, marginal ulcers in post-gastric bypass patients have become a much more frequent problem. Multiple risk factors have been described, such as high consumption of tobacco or high consumption of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), among others. We present a case report of a patient with perforated gastric ulcer in the gastric pouch, with a history of gastric bypass 4 years ago associated with smoking and NSAIDs, so it is taken to laparoscopic management with Graham’s patch management, adequate clinical evolution and resolution of symptoms.

[The first pillar of patient blood management. Types of anemia and diagnostic parameters].

Patient Blood Management (PBM) is the design of a personalized, multimodal multidisciplinary plan for minimizing transfusion and simultaneously achieving a positive impact on patient outcomes. The first pillar of PBM consists of optimizing the erythrocyte mass. The best chance for this step is offered by preoperative preparation. In most cases, a detailed medical history, physical examination and laboratory tests will identify the cause of anemia. A correct evaluation of parameters that assess the state and function of iron, such as ferritin levels, and the parameters that measure functional iron, such as transferrin saturation and soluble transferrin receptor levels, provide us with essential information for guiding the treatment with iron. The new blood count analyzers that measure hypochromia (% of hypochromic red blood cells and reticulocyte hemoglobin concentrations) provide us useful information for the diagnosis and follow-up of the response to iron treatment. Measuring serum folic acid and vitamin B12 levels is essential for treating deficiencies and thereby achieving better hemoglobin optimization.

[Rett syndrome: report of a new pathogenic variant and review of the literature regarding two clinical cases.]

El síndrome de Rett es un trastorno del neurodesarrollo con una frecuencia estimada de 1/10,000 recién nacidos vivos, el cual se presenta con un modelo de herencia ligado al cromosoma X. Las variantes patogénicas en el gen MECP2, el cual codifica para una proteína que participa en el desarrollo y la diferenciación del sistema nervioso central, causan este síndrome. El objetivo de este trabajo fue describir dos casos de síndrome de Rett, uno de ellos con una nueva variante del gen MECP2. El primer caso se trata de una paciente de 5 años con microcefalia y regresión del neurodesarrollo desde los 3 años. Clínicamente se diagnosticó de síndrome de Rett en estadio III. Se realizó la secuenciación del gen MECP2 y se identificó una variante probablemente patogénica en estado heterocigoto, c.606delC (p.Thr203Argfs*7), que no ha sido reportada previamente. El segundo caso es una paciente de 17 años, referida por discapacidad intelectual grave, que se encontró clínicamente en estadio IV. Se realizó la secuenciación de MECP2 y se identificó una variante patogénica [c.880C>T(p.Arg294*)] ya descrita previamente. El diagnóstico clínico de síndrome de Rett se llevó a cabo con criterios establecidos. La confirmación diagnóstica fue mediante la secuenciación de MECP2. Para el correcto abordaje de los trastornos del neurodesarrollo es primordial conocer el fenotipo de síndrome de Rett, así como optar por el análisis molecular para la confirmación del diagnóstico. Los pacientes con síndrome de Rett requieren un seguimiento interdisciplinario para disminuir el impacto de las complicaciones. Rett syndrome is an X-linked neurodevelopmental disorder with an estimated frequency of 1/10,000 live births caused by hetereozygous pathogenic variants in the MECP2 gene, whose protein participates in the development and differentiation of the central nervous system. This study aimed to describe two cases with Rett syndrome diagnosis, one of them with a new variant of the MECP2 gene. We first describe the case of a 5-year-old female with microcephaly and neurodevelopmental regression starting at 3 years old, clinically corresponding to stage III Rett syndrome. Sequencing of the MECP2 gene identified a heterozygous likely pathogenic variant [c.606delC (p.Thr203Argfs*7)] not reported previously. The second case is a 17-year-old female, referred due to severe intellectual disability, clinically found on stage IV. MECP2 sequencing was performed identifying a pathogenic variant previously described [c.880C> T (p.Arg294 *)]. Rett syndrome clinical diagnosis was carried out based on established criteria. MECP2 sequencing confirmed the diagnosis. For neurodevelopmental disorders approach, it is essential to know the phenotype of Rett syndrome and select the molecular tool for the diagnosis. Patients with Rett syndrome require interdisciplinary follow-up for reducing the impact of complications.

[Megaloblastic anemia: rapid and economical study].

The diagnosis of megaloblastic anaemias caused by cobalamine or folate deficiency are still difficult. The dosage of these two substances help to differenciate between both carencies, but it is not determinant of any of them and is an expensive method. Homocisteinuria (HC), methylmalonuria (MMA) and formiminoglutamic acid (FIGLU) are cheap tests which could help in the differential diagnosis, if they are used properly. We report 62 patients to whom we made these test simultaneously. All of the patients received 10 micrograms of vit B12 and after 72 hours, 1 mg/day of folic acid (for 3 days). In both cases waiting for the increase of reticulocytyes up to 150 x 10(9)/L as a form of therapeutic test of diagnosis. By this simple way we have detected 97.9% of specificity for cobalamin deficiency of the MMA test, and only 4.2% for HC. This last test had increased its specificity up to 91.6% in association with the negative FIGLU test. We have also found a high specificity (92.3%) for FIGLU due to the detection of folate deficiency, in opposition with other authors who had described it as low as 50%. We have also compared the costs of the 3 tests with the dosage of cobalamine and folate, and we have found that the formers are 11 times less expensive than the last ones.

[Not Available].

Introducción: la desnutrición intrahospitalaria se ha descrito hace más de 70 años como un problema frecuente. En México se reportan cifras de entre el 20% al 50%; sin embargo no se ha estudiado su prevalencia ni su asociación con la morbilidad y mortalidad hospitalaria.Objetivos: evaluar el estado nutricional y su relación con la morbimortalidad hospitalaria en pacientes mexicanos.Métodos: cohorte prospectiva de pacientes que ingresaron en un hospital de referencia para una estancia hospitalaria mayor de 5 días. Se capturó peso, talla, índice de masa corporal (IMC), estado nutricional de acuerdo con la valoración global subjetiva (VGS) a su ingreso y egreso hospitalario, así como diagnóstico médico, complicaciones y mortalidad. Los datos fueron analizados mediante la prueba T de Student, prueba Chi-cuadrado y prueba Exacta de Fisher.Resultados: se incluyeron 610 pacientes en total, con un promedio de edad de 50,8 ± 17,32 años, 267 mujeres (43,8%) y 343 hombres (56,2%). Del total, 154 fueron catalogados con sospecha de desnutrición o desnutrición (pacientes expuestos, 25,2%) y 456 bien nutridos (pacientes no expuestos, 74,8%), con una relación de 1 a 3. La morbilidad total de la cohorte tuvo un RR = 2,70, IC 95 % (2,06-3,55) y la mortalidad con un RR = 2,64, IC 95% (1,74-4,0), siendo ambas estadísticamente significativas (p = 0,001).Conclusiones: el diagnóstico de desnutrición al ingreso hospitalario constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones y mortalidad. Este padecimiento al ingreso en comparación con el paciente que no presenta desnutrición incrementó el riesgo de mortalidad hasta en 2.64 veces.

[Pernicious anemia and other megaloblastic anemias].

To describe the clinical and biological characteristics of a series of patients with megaloblastic anemia (MA) and to identify potential differences between patients with pernicious anemia (PA(+)) and patients with other MA (PA(-)). Retrospective study of 50 patients with MA diagnosed in our service between 1993 and 1998. MA was diagnosed in 50 patients. The median age in the moment of diagnosis was 70.7 years. The causes of MA were: cobalamin deficiency (CD) in 40 cases (80%), folate deficiency (FD) in 7 cases (14%) and both deficiencies in 3 cases (6%). PA was diagnosed in 19 patients (38%). All cases showed hyper-segmented neutrophils and 41 cases (81%) macroovalocytosis. Hemoglobin level < 8 g/dl was present in 22 patients (44%). The median serum LDH level was 2.059 +/- 1.739 U/l. There was a lower frequency of female sex and a higher RDW in the group PA(+). There were no significant differences between both groups in the rest of studied features, except for the presence of antiparietal cell antibodies and anti-intrinsic factor antibodies in the group PA(+). CD was the most frequent cause of MA in our series. PA was the most frequent cause of CD. Most cases of MA corresponded to a severe macrocytic anemia with hyper-segmented neutrophils, macroovalocytosis and very high serum LDH level. We did not identify any clinical or biological characteristic, except for the presence of antiparietal cell antibodies and anti-intrinsic factor antibodies and a higher RDW in the group PA(+), to permit distinguish the groups PA(+) and PA(-).

Inyección Intraarticular Única de Ácido Hialurónico en la Artrosis de Rodilla: Estudio Multicéntrico Prospectivo Abierto (ART-ONE 75) mediante Comparación Post-Hoc con Placebo.

La viscosuplementación del líquido sinovial mediante la inyección intraarticular (IA) de ácido hialurónico (AH) es un tratamiento sintomático ampliamente utilizado en la artrosis de rodilla (AR). Además de los productos diseñados para realizar inyecciones múltiples (normalmente de 3 a 5 inyecciones, en intervalos de 1 semana), se presta especial atención a los productos de una única inyección, ya que ofrecen ventajas específicas, como son un menor número de visitas al médico y de intervenciones invasivas con sus riesgos asociados. Sin embargo, aún existen dudas sobre la eficacia de estas inyecciones únicas, en comparación con los regímenes de inyecciones múltiples. Se realizó un estudio multicéntrico, abierto, prospectivo, post-mercado (ART-ONE 75) con el producto de inyección única ARTHRUM 2,5% (3 ml, 75 mg AH), en 214 pacientes que sufrían de AR. Los pacientes fueron seguidos en D30, D60, D120 y D180 (días). El perfil promedio de los pacientes en el momento de la inclusión fue de 62,9 años, 56% mujeres, grados I-III de Kellgren-Lawrence (46% KL III), IMC de 27,2 kg/m<sup2</sup y 4 años desde el diagnóstico de AR. Se realizó una comparación post-hoc con una inyección IA única de placebo (326 pacientes, agrupados de 3 estudios ECA), que proporcionaron un perfil de paciente similar. el criterio principal fue la variación desde el inicio de la puntuación de la escala WOMAC A (dolor, escala 0-100) en D60, que se redujo en 28,9 (17,4) para la población por intención de tratar (ITT, por sus siglas en inglés) (199 pacientes), 28,0 (17,8) para la población por protocolo (PP) en la inclusión (175 pacientes), y en 27,7 (16,8) para la población PP al finalizar (143 pacientes).Los criterios secundarios y accesorios incluyeron WOMAC A en otras ocasiones, WOMAC B (rigidez), WOMAC C (función), calidad de vida y discapacidad en cada momento de seguimiento. Todos los índices mejoraron significativamente y continuaron mejorando al final del estudio. La evaluación terapéutica en D180 mostró que más del 75% de los pacientes se encontraban satisfechos con la reducción del dolor, la mejora de la movilidad, y la reducción de analgésicos y AINE. El porcentaje de pacientes definidos como respondedores de OMERACT-OARSI fue superior al 86%, a partir de D60 y en adelante. La tolerancia general fue buena, sin que ocurriera ningún evento adverso grave. El resultado de la comparación post-hoc para la escala WOMAC A mostró un tamaño del efecto [IC 95%] desde TE = 0,33 [0,15; 0,51] en D60 a TE = 0,65 [0,45; 0,85] en D180 (p <0,001), frente a la inyección de placebo (solución salina), lo cual es un resultado clínicamente relevante a favor de ARTHRUM 2,5%. El presente estudio confirma la eficacia clínica de una única inyección IA de 3 ml de solución de AH conteniendo 75 mg de AH nativo de alto PM (> 2 MDa).

[Prevalence and causes of anemia in a city general practice].

In 6% of 854 patients in a city general practice anemia was found. Anemia was defined by WHO criteria. An algorithm for the evaluation of the cause includes patient's history and laboratory investigations inclusive of reticulocyte count, serum ferritin with CRP, serum vitamin B12, serum or erythrocyte folate and serum creatinine, depending on clinical situation and mean corpuscular volume (MCV). Median age of the patients was 77 years. The most frequent underlying cause of anemia was chronic renal failure (in 21%). According to the high patient's age, iron deficiency, chronic disease and malignancy were frequent for anemia, too. 35% of patients had more than one cause of anemia. The results are compared with other sparse reports from general practices and are discussed regarding the particular situation in the elderly.

[Vitamin B12 (cobalamin)-deficiency in the elderly].

In order to determine the relevance of low vitamin B12 concentration in elderly persons (greater than 65 years), serum vitamin B12 levels were measured in 292 consecutive patients upon their admission to a geriatric ward. Eighty (27%) of them were anaemic (haemoglobin less than or equal to 7.14 mmol/l). The vitamin B12 concentration was not statistically different between males and females, nor between the anaemic and non-anaemic groups. Twenty-two patients (7.5%) had a low vitamin B12 level; of these, 10 had a haemoglobin concentration higher than 7.14 mmol/l and a mean corpuscular volume lower than 98 fl. In addition, serum vitamin B12 levels were also measured in 178 consecutive anaemic patients hospitalized in the same ward. Seventeen (9.5%) of them had a vitamin B12 deficiency although in 11 the MCV was lower than 98 fl. Hypersegmented polymorphonuclear leukocytes were rarely observed in the peripheral blood smear. Pernicious anaemia could only be diagnosed in 1 patient. Serum vitamin B12 estimation may be necessary to detect vitamin B12 deficiency but a low level requires additional diagnostic investigation.

[Histiocitosis de células de Langerhans con compromiso vertebral].

La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es un trastorno histiocítico raro y su incidencia exacta se mantiene desconocida; se ha diagnosticado en todos los grupos de edad, pero es más común en los primeros 3 años de vida. Se caracteriza por lesiones únicas o múltiples de tipo osteolítico causadas por proliferación clonal de células histológicamente similares a las células de Langerhans; su presentación clínica es heterogénea. Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 7 años, con dificultad para la marcha y debilidad progresiva en los miembros inferiores de 5 días de evolución. A la exploración física presenta hallazgos concordantes con síndrome piramidal e hipoestesias de miembros inferiores. Se realizó resonancia magnética (RM) de columna y tomografía computarizada de cráneo simple, que descartó patología intracraneal. En la RM de columna se detectó vertebra plana con extensión epidural y paravertebral, por lo que se inició manejo con esteroides y se indicó descompresión quirúrgica. Se realizó resección parcial y biopsia de la lesión. Debido a los hallazgos histológicos y la presencia de marcadores positivos para CD1a y CD207, se confirmó el diagnóstico de HCL. La HCL es una enfermedad poco frecuente y de difícil diagnóstico por su presentación heterogénea. El granuloma eosinofílico y la vértebra plana como hallazgos imagenológicos pueden orientar el diagnóstico, aunque siempre se debe confirmar histológicamente. Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a rare disease, more common in the first three years of life. It is characterized by single or multiple osteolytic lesions due to clonal proliferation of cells histologically similar to Langerhans cells; its clinical presentation is heterogeneous. 7-year-old female patient with 5 days of progressive lower extremity weakness and difficulty to walk. Physical exam findings were consistent with pyramidal syndrome and lower extremities hypoesthesia. Magnetic resonance imaging (MRI) of spine and cranial computed tomography (CT) were performed. Intracranial pathology was ruled out. The MRI findings showed vertebra plana with epidural and paravertebral involvement, so treatment with steroids and surgical decompression initiated. Partial resection and biopsy of the lesion was performed. Due to histological findings and positive CD1a and CD207 markers, diagnosis of LCH was confirmed. LCH is an uncommon disease with a challenging diagnosis due to its heterogeneous clinical presentation. Eosinophilic granuloma and vertebra plana as imaging findings may guide the diagnosis. However, it should always be confirmed with histological evidence.

[Folate and vitamin B12 deficiency. Characterization of parameters for early diagnosis].

True vitamin B12/folate deficiency is more common than is currently appreciated; it appears in many guises and the classic hematological features of megaloblastic anaemia are often absent. The single most reliable predictor of megaloblastic anaemia is serum vitamin B12/folate concentration, but this determination in a screening program for all patients is difficult in terms of laboratory overload and cost. Early recognition of nutritional anaemias is, however, mandatory and we undertook this study to explore the possibility of identifying, on a demographic basis or because of routine laboratory results, a group of subjects at risk for vitamin B12/folate deficiency. Results obtained in simultaneous radioassay of serum B12 and folate levels and erythrocyte folate concentration in 1.200 hospitalized patients are presented. Coexisting iron deficiency was excluded by ferritin assay. We found no significant difference between males and females and no correlation between serum folate and B12 concentrations and aging. Low serum folic and cobalamin levels were found in 53% of patients with macrocytosis and elevated MCH, even in the absence of anaemia. These observations suggest that increased MCV and MCH may be present before a related anaemia and that serum folate and cobalamin levels must be monitored early in these patients to prevent a deficiency.

[Dolor óseo generalizado e hipercalcemia en un lactante mayor como síntoma inicial de linfoma linfoblástico de células B].

Introducción: Los linfomas no Hodgkin son neoplasias heterogéneas derivadas de las células linfohematopoyéticas. Es raro que se presenten antes de los 2 años de edad y la prevalencia es mayor en el sexo masculino. Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 1 año y 11 meses que debutó con dolor en miembros inferiores y superiores, claudicación intermitente, deformidad ósea e hipotonía generalizada, por lo que se sospechaba artritis juvenil. Se trató con antiinflamatorios no esteroideos. Al no haber mejoría, ingresó a otro hospital con adenopatías y nodulaciones en la región escrotal y braquial, y hepatomegalia, por lo que se presumió la activación precoz de la pubertad con evidencia de hipercalcemia. Los estudios radiológicos indicaron una posible displasia ósea. Sin embargo, la tomografía por emisión de positrones detectó zonas compatibles con un proceso maligno. Se diagnosticó linfoma de precursores B. La hipercalcemia es una alteración metabólica que, en presencia de cáncer, se considera un síndrome paraneoplásico. Es un dato clínico excepcional que se puede observar en niños con leucemia linfoblástica aguda. Conclusiones: El dolor óseo en la edad pediátrica amerita una exploración física minuciosa para realizar un diagnóstico oportuno del cáncer infantil y mejorar el pronóstico del paciente.

[Autoimmune thyroid disease: autoimmune gastritis association's possibility].

A high prevalence of parietal cell antibodies (PCA) has been reported in children with autoimmune thyroid disease (AITD). The aim of this study was to determine the prevalence of autoimmune gastritis markers among children diagnosed as AITD. We studied 26 patients with AITD. Basal samples were taken to determine: hemogram, vitamin B12 and folic acid plasmatic levels, gastrin plasmatic levels, and PCA's determination. Other autoimmune disease comorbidity were also studied. Free T4 and TSH values were normal, with hormonal substitutive treatment. Hb, MCV, HCM, vitamin B12, folic acid and gastrin were in normal range for all 26 patients. We reported 6 cases diabetes mellitus type 1 and 2 of celiac disease. A single patient was PCA positive. It was a 14-year-old hyperthyroid girl without any other autoimmune disease. AITD in childhood and adolescence is associated with other autoimmune diseases, specially DM1 and CD. PCA becomes an early and sensitive marker to detect autoimmune gastritis.

[Disyunción del anillo mitral como marcador de riesgo en prolapso de válvula mitral].

La disyunción del anillo valvular mitral es una anormalidad estructural que consiste en un desplazamiento auricular del punto de articulación de la válvula mitral, lo que lleva a una relación espacial alterada entre la válvula y la pared ventricular posterior adyacente. Los estudios han demostrado una relación entre la disyunción del anillo mitral, las arritmias ventriculares y la degeneración fibrosa miocárdica, lo que incrementa el riesgo de muerte súbita, en especial en mujeres jóvenes. Se presenta el caso de una mujer de 30 años, sin antecedentes relevantes, con palpitaciones frecuentes, en quien se documentó un aumento del automatismo ventricular con incremento progresivo de la carga arrítmica hasta el 20% a pesar del manejo farmacológico. En la resonancia cardiaca se apreció un desplazamiento de 15 mm hacia la aurícula de las valvas de la mitral compatible con disyunción del anillo mitral, además de focos de realce tardío de distribución mesocárdica, no coronariana. Ante los hallazgos y la persistencia de los síntomas, se llevó a estudio electrofisiológico, mapeo 3D y ablación. En la ecografía intracardiaca se apreciaron dos regiones hiperecoicas, en la longitud del músculo papilar anterior y en el mesocardio de la base del músculo papilar posterior; ambos focos relacionados con los sitios morfológicos de interés, en los cuales se aplicó energía de radiofrecuencia. Durante el procedimiento presentó un episodio de fibrilación ventricular que se consideró una extrasistolia ventricular maligna, por lo que se implantó un cardiodesfibrilador para prevención de muerte súbita. Se revisa la literatura y se analizan las relaciones fisiopatológicas existentes entre la disyunción del anillo mitral, los complejos ventriculares prematuros y el riesgo de muerte súbita.

[The general practitioner and anemia].

In case of anaemia, the author insists on the three key tests, hemoglobin measurement, mean corpuscular volume evaluation and reticulocyte count determination. In the general practice setting, the more frequent causes of anaemia are iron, B12 and folate deficiencies.

Hemorrhoidectomy and Excision of Skin Tags in IBD: Harbinger of Doom or Simply a Disease Running Its Course?

Controversy in performing hemorrhoidectomy and anal skin tag excision in patients with IBD stems from dated reports of nonhealing wounds resulting in proctectomy. This study aimed to determine the safety of interventional management of hemorrhoids or anal skin tags in patients with Crohn's disease or ulcerative colitis. This study is a retrospective review of patient records from 2000 to 2017. The patient records were retrieved from a multistate health system. Adult patients with IBD undergoing interventional management of hemorrhoids or skin tags were included. The primary outcome measured was the long-term requirement of proctectomy. Ninety-seven patients (n = 49 Crohn's disease, 48 ulcerative colitis) underwent interventional management of hemorrhoids or anal skin tags (n =35 rubber band ligation, 27 anal skin tag excision, 21 hemorrhoidectomy, 14 excision/incision of thrombosed hemorrhoid). Thirty-day complications were observed in 5 patients (n = 4 urinary retention, 1 perianal abscess). Five patients with Crohn's disease eventually required proctectomy at a median of 7 years after skin tag excision (range, 6 months to 10 years), but none were secondary to impaired wound healing. Two patients with ulcerative colitis who had previously undergone IPAA were subsequently diagnosed with Crohn's disease of the pouch after skin tag excision. No other long-term complications were seen in patients with ulcerative colitis. The study's retrospective design does not allow identification of patients with IBD who underwent only medical management of their hemorrhoids. There is also selection bias in which patients were selected for interventional management of their disease. The requirement for proctectomy after hemorrhoidectomy/skin tag excision appears to be secondary to the natural disease course of perianal Crohn's disease rather than perianal intervention. Selective hemorrhoidectomy and skin tag excision in patients with well-controlled luminal disease should be considered. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B55. HEMORROIDECTOMÍA ASOCIADA A LA EXCISIÓN DE PLICOMAS EN CASOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: ¿ANUNCIO DE FATALIDAD O SIMPLEMENTE EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD?: Está controvertida la realización de una hemorroidectomía asociada a la excisión de plicomas ano-cutáneos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, así lo han demostrado informes detallados sobre la no cicatrisación de las heridas conllevando a una proctectomía.Determinar los margenes de seguridad en casos de tratamiento instrumental de hemorroides asociadas a la excisión de plicomas ano-cutáneos en pacientes portadores de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.Revisión retrospectiva de historias clinicas de pacientes entre 2000 y 2017.Servicio Multiestatal de Salud.Adultos con enfermedad inflamatoria intestinal sometidos a tratamiento instrumental de hemorroides asociado a la excisión de plicomas ano-cutáneos.Requisitos a largo plazo para una proctectomía.Noventa y siete pacientes (49 con enfermedad de Crohn, 48 con colitis ulcerosa) se sometieron a un tratamiento instrumental de hemorroides asociada a la excisión de plicomas ano-cutáneos (35 ligadura con bandas elásticas, 27 excisión de plicomas ano-cutáneos, 21 hemorroidectomías, 14 excisiones / incisiones de hemorroides trombosadas) Se observaron complicaciones a los 30 días en cinco pacientes (4 con retención urinaria, 1 absceso perianal). Cinco pacientes con enfermedad de Crohn requirieron proctectomía en una media de 7 años después de la excisión de los plicomas ano-cutáneos (rango, 6 meses a 10 años), pero ninguno fue secundario a la mala cicatrización de la herida. Dos pacientes con colitis ulcerosa que previamente se habían sometido a una anastomosis colo-anal protegia por ilestomía fueron diagnosticados posteriormente con enfermedad de Crohn localizada en la ostomía después de la excisión de plicomas ano-cutáneos. No se observaron complicaciones a largo plazo en pacientes con colitis ulcerosa.El diseño retrospectivo del estudio no permite la identificación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que se sometieron únicamente al tratamiento médico de las hemorroides. También existe un sesgo de selección de pacientes escogidos para tratamiento instrumental de la enfermedad hemorroidaria.El requisito de proctectomía después de la hemorroidectomía / excisión de plicomas anocutáneos parece ser secundario al curso de la enfermedad natural de la enfermedad de Crohn perianal en el sitio de la intervención perianal. Se debe considerar la hemorroidectomía selectiva y la excisión de plicomas ano-cutáneos solo en pacientes con enfermedad endoluminal controlada. Vea el video del resumen en http://links.lww.com/DCR/B55.

[Management, prevention and control of pernicious anemia].

Pernicious anemia is the most frequent cause of megaloblastic anemia in our area, and it is the result of a vitamin B12 deficiency due, itself, to the decrease or absence of intrinsic factor (IF) because of gastric mucosa atrophy or autoimmune destruction of IF-producing parietal cells. With the existence of a severe gastric atrophy, there is a decrease in acid and IF production and a further change in vitamin B12 absorption. Fifty percent of the cases are associated to anti-IF antibodies, which presence in other autoimmune diseases is exceptional. In patients with pernicious anemia, measurement of anti-IF antibodies has high specificity (95%); however, measurement of anti-parietal cells antibodies has low specificity. The first-choice treatment is administration of vitamin B12 intramuscularly. The regimen is the administration of 1 mg of vitamin B12 daily for one week, weekly thereafter for one month and, then, every 2-3 months for life.

[Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis en un paciente varón anciano. Caso y revisión de la literatura].

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHCS) es la inflamación de la cápsula hepática sin afectación del parénquima asociada a una enfermedad pélvica inflamatoria. Hay muy pocos casos descritos en varones. El síntoma característico es el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, que hace que se confunda el cuadro con una enfermedad de la vía biliar. Son características las adherencias fuertes entre el diafragma y el hígado en forma de «cuerda de violín». Presentamos el caso de un varón de 81 años que se somete a una colecistectomía laparoscópica por pancreatitis de repetición. Durante la cirugía se encuentran las características adherencias en «cuerda de violín», que se seccionan. El paciente da positivo para anticuerpos contra Chlamydia trachomatis. Hay nueve casos descritos en la literatura de FHCS en varones. Este síndrome se confunde muchas veces con patología infecciosa biliar, lo que nos obliga a someter al paciente a una cirugía para realizar el diagnóstico cuando se encuentran las características adherencias. Si sospechamos la enfermedad mediante las pruebas complementarias, podemos intentar tratarla con antibióticos. Fitz-Hugh-Curtis syndrome (FHCS) is the inflammation of the hepatic capsule without affecting the parenchyma, which is associated with a pelvic inflammatory disease. There have been very few cases in men. The main symptom is abdominal pain in the right upper quadrant, which can be confused with a bile duct disorder. Strong violin string-like adhesions between the diaphragm and the liver are characteristic. In the study concerned, it is reported the case of an 81 year-old man who undergoes a laparoscopic cholecystectomy for recurrent pancreatitis. During surgery, the typical violin string-like adhesions are found and sectioned. The patient tests positive for Chlamydia trachomatis antibodies. Only nine cases in men have been reported in FHCS literature. This syndrome is frequently confused with infectious biliary tract disease, so the patient should undergo a surgery to diagnose when the characteristic adhesions are found. If the disease is suspected by the additional tests, it can be treated with antibiotics.

[Effectiveness of an intervention to improve demand management of laboratory tests related to anaemia in primary care].

To evaluate the appropriateness oflaboratory test requests for the diagnosis and monitoring of anaemia in Primary Care. As a secondary objective, a decrease in variability was sought byunifying the test profile performed. A decision algorithm based on scientific evidence for test requests related to anaemia in Primary Care was implemented, so that the profile of tests performed is conditioned by haemoglobin results and mean corpuscular volume. A multidisciplinary laboratory-Primary Care team was created for the design, execution and evaluation of the results obtained. In addition, there was computer support for the development and inclusion of the rules in the laboratory and Primary Care computer systems. Through the directed algorithm, the necessary tests for the diagnosis and follow-up of anaemia were performed sequentially, even so this meant an average monthly decrease in the number of tests of 70% for folic acid, 66% for vitamin B<sub12</sub, 92% for transferrin, 43% foriron and 42% for ferritin. It was also possible to unify the profile of tests performed, regardless of the centre of origin. Better use of the biochemical tests related to anaemia was achieved, since only the necessary tests for the patient were performed. Variability is reduced by unifying the request profile in all centres.

Vitamin D (25(OH)D) in patients with chronic kidney disease stages 2-5.

To establish the impact the chronic kidney disease stage has in the native vitamin D levels in patients not undergoing dialysis treatment. A study performed in Manizales, Colombia, a city located 2,200 meters above sea level, without important stational variations. Patients with 18 years of age or more, with chronic kidney disease stages 2 to 5 and not undergoing dialysis treatment were recruited for this study. Demographic and anthropometric variations were evaluated as well as solar exposure, CKD etiology and laboratory variables related to bone and mineral diseases. For each CKD clinical stage, correlations were evaluated for vitamin D levels, laboratory results for bone and mineral diseases, solar exposure and ethnicity. Three hundred thirty-three patients were evaluated with a median age of 71 years, most of them mestizo (71%), 173 were women. The main CKD etiology was hypertensive nephropathy (32.2%). 21.1% of patients had normal vitamin D levels, 70.1% were within insufficient range and 8.8% were in deficit. A negative correlation was found between the levels of vitamin 25 (OH) D and the values for: creatinine, phosphorous, calcium x phosphorous product, PTH, 24 hours urine protein and BMI. A positive relationship was found for calcium and albumin. Positive significant statistical correlation was found for vitamin 25(OH) D levels and solar exposure for stages 3b and 4 of CKD. It is common to find low levels of vitamin 25(OH) D in patients with CKD; these can contribute to the appearance of secondary hyperparathyroidism. Establecer el impacto del estadio clínico en los niveles de vitamina D nativa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sin diálisis. Estudio realizado en Manizales, Colombia, una ciudad tropical ubicada a 2,200 metros de altura sobre el nivel del mar, sin variaciones estacionales importantes a lo largo del año. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con enfermedad renal crónica estadio 2 a 5 sin tratamiento dialítico. En ellos se evaluaron variables demográficas, antropométricas, grado de exposición solar, etiología de la enfermedad, y variables de laboratorio relacionadas con desórdenes óseos y minerales. Para cada estadío clínico se evaluó la correlación entre los niveles de vitamina D y los resultados de las pruebas de laboratorio relacionadas con desordenes óseos y minerales, exposición solar y etnia. Se evaluaron 331 pacientes, con una edad media de 71 años, la mayoría mestizos (71%), 173 mujeres. La principal etiología de ERC fue nefropatía hipertensiva (33.2%). El 21.1% de los pacientes tenían niveles normales de vitamina D, fueron insuficientes en 70.1% y 8.8% en déficit. Se detectó correlación negativa, entre los niveles de vitamina 25(OH)D y los valores de creatinina, fósforo, producto calcio x fósforo, PTH, proteínas en orina de 24 horas e IMC. Correlación positiva para el calcio y la albumina. Se encontró significancia estadística positiva entre los niveles de vitamina 25(OH)D y la exposición solar para los estadios 3b y 4. En pacientes con ERC es comun detectar bajos niveles de 25(OH)D, los cuales pueden contribuir a la generación de hiperparatiroidismo secundario.

[Normal values of the hemogram and other hematological variables in subjects over 60 years old].

We studied 36 men and 94 women aged 60 to 85 years, without nutritional deficiencies or illness that could interfere with hematopoiesis, to characterize the normal limits of red and white blood cell counts. Lower limit of hemoglobin normal values were 132 g/l for men and 125 g/l for women. The corresponding figures for MCV were 85 fl and 83 fl for men and women respectively. Lower and upper normal limits for leukocyte count in both sexes were 3.66 and 9.36 x 10(9)/l. Hypersegmented neutrophils existed in 7% of men and 14% of women in spite that folate and vitamin B12 deficiencies were excluded. We concluded that blood cell counts of elderly people have mild deviations of normal values for young adults. Aged humans have a low white cell and bands counts, and elderly women have a higher hemoglobin concentration.

Introducción. El citomegalovirus es la causa más frecuente de infección en pacientes con trasplante renal. Existen dos estrategias de similar efectividad para prevenirlo: la profilaxis universal con valganciclovir durante 90 días o el tratamiento anticipado verificando la carga viral semanal y aplicándolo solo si esta es positiva.Objetivo. Determinar cuál de estas dos estrategias sería más costo-efectiva en pacientes de riesgo intermedio en Colombia.Materiales y métodos. Se diseñó un árbol de decisiones bajo la perspectiva del tercer pagador considerando únicamente los costos médicos directos en pesos colombianos (COP) del 2014 durante un periodo de un año en una población de pacientes con riesgo intermedio para citomegalovirus (donante positivo y receptor positivo, o donante negativo y receptor positivo). Las probabilidades de transición se extrajeron de los estudios clínicos y se validaron con expertos mediante el método Delphi.Los costos de los procedimientos se basaron en el manual tarifario ISS 2001, con un incremento del 33 % a partir del índice de precios al consumidor (IPC) en salud de 2014, en tanto que los de los medicamentos se extrajeron de las circulares del Ministerio de Salud y del Sistema de Información de Medicamentos (Sismed).Resultados. La profilaxis universal con valganciclovir resultó ser menos costosa y se asoció con una menor probabilidad de infección. El costo promedio del primer año de tratamiento anticipado sería de COP$ 30'961.290, mientras que el universal sería de COP$ 29'967.834, es decir, un costo 'incremental' de COP$ 993.456.Conclusiones. Para los pacientes de riesgo intermedio con trasplante renal en Colombia, la profilaxis universal es la mejor estrategia por ser menos costosa y reducir el riesgo de infección.

[Pancytopenia, Hemolytic Anemia and Schizocytes: a Pragmatic Approach].

A 58 year old woman presents with a progressive fatigue and dyspnea associated with paresthesia. Laboratory tests show pancytopenia with hypersegmented neutrophiles, macrocytic hyporegenerative anemia and arguments for hemolysis, in particular highly increased LDH. This constellation strongly suggests vitamin B12 deficiency, which was confirmed with an undetectable cobalamine concentration in the blood of our patient. The etiologic work up shows the presence of anti-parietal cells antibodies at a titer of 1/640, diagnostic of Biermer anemia.

Sessile Serrated Polyposis: Not an Inherited Syndrome?

Researchers are searching in vain for a coherent genetic explanation for serrated polyposis. We hypothesize that there is no consistent monogenetic inheritance. The purpose of this study was to describe the serrated polyposis phenotype, assessing features of mendelian inheritance, and to compare these features with patients with a solitary sessile serrated lesion. This was a retrospective review of a prospectively maintained database comparing patients with serrated polyposis versus solitary sessile serrated lesions. The study was conducted at a single-institution tertiary referral center. Patients with serrated polyposis meeting World Health Organization criteria type I (≥5 serrated polyps proximal to the sigmoid, ≥2 of which are ≥10 mm in diameter) and isolated sessile serrated lesions were included MAIN OUTCOME MEASURES:: Disease phenotype was the main outcome measured. A total of 46 serrated polyposis patients were identified. Median age of first sessile serrated lesion was 66 years (interquartile range, 42-70 y). A total of 60.3% were current or past smokers (mean = 38.6 packs per year). Serrated polyposis patients had a higher number of all types of polyps (26.3 vs 4.4) and a higher rate of high-grade dysplasia (19.6% vs 3.7%) compared with patients with a solitary sessile serrated lesion. A total of 36.2% of patients had personal history of noncolorectal cancers, including skin, prostate, breast, thyroid, and renal cell cancers and leukemia. In addition, 32.6% had a family history of colorectal cancer in first- or second-degree relatives; these cancers were not young age of onset. Breast and prostate cancers were also common (family history of any cancer, 83.0%). Ten patients underwent genetic testing: 4 had negative panels, 1 had a pathogenic variant in MSH2, 1 an IVS7 deletion in PTEN, 2 negative APC sequencing (1 negative MYH), and 1 a pathogenic variant in Chek2. RNF4 was not sequenced. Genetic analysis was performed on a subset of patients. The rate of associated cancers suggests an underlying genetic predisposition to disordered growth, but serrated polyposis does not have typical features of dominant inheritance. The association with smoking suggests that familial/environmental factors play a role. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B84. POLIPOSIS SERRADA SÉSIL: ¿NO ES UN SÍNDROME HEREDITARIO?: Los investigadores están buscando en vano una explicación genética coherente para la póliposis serrados. Suponemos que no existe una herencia monogenética consistente.1) Describir el fenotipo de póliposis serrada, evaluando las características de la herencia mendeliana, 2) comparar estas características con pacientes con una lesión serrada sésil solitaria.Revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente que compara pacientes con póliposis serrada versus lesiones serradas sésiles solitarias.Institución única, centro de referencia terciario.Pacientes con póliposis serrada que cumplen con los Criterios de la Organización Mundial de la Salud Tipo I (≥ 5 pólipos serrados proximales al sigmoideo, ≥2 de los cuales tienen ≥10 mm de diámetro) y lesiones serradas sésiles aisladas.Fenotipo de la enfermedad.Se identificaron un total de 46 pacientes con póliposis serrada. La edad mediana de la primera lesión serrada sésil fue de 66 años (RIC: 42-70 años). El 60.3% eran fumadores actuales o pasados (medio 38.6 paquetes / año). Los pacientes con póliposis serrada tuvieron un mayor número de todos los tipos de pólipos (26.3 versus 4.4) y una mayor tasa de displasia de alto grado (19.6% versus 3.7%) en comparación con los pacientes con una lesión serrada sésil solitaria. El 36.2% de los pacientes tenían antecedentes personales de cánceres no colorectales, incluyendo los cánceres de piel, próstata, mama, tiroides, células renales y leucemia. El 32.6% tenía antecedentes familiares de cáncer colorectal en familiares de primer o segundo grado; estos cánceres no eran de inicio de edad temprana. El cáncer de mama y próstata también fue frecuente (antecedentes familiares de cualquier tipo de cáncer: 83.0%). 10 pacientes se sometieron a pruebas genéticas: 4 tenían paneles negativos, 1 tenía una variante patogénica en MSH2, 1 una eliminación IVS7 en PTEN, 2 secuenciación APC negativa (1 MYH negativa) y 1 variante patogénica en Chek2.RNF4 no fue secuenciado. El análisis genético se realizó en un subconjunto de pacientes.La tasa de cánceres asociados sugiere una predisposición genética subyacente al crecimiento desordenado, pero la póliposis serrada no tiene características típicas de herencia dominante. La asociación con el tabaquismo sugiere que los factores familiares / ambientales juegan un papel. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B84. (Traducción-Dr. Yesenia Rojas-Khalil).

[Oral diagnosis of vitamin B12 deficiency due to long-term metformin treatment: a case report].

Metformin is the first line treatment for type 2 diabetes. It is also indicated in patients with insulin-resistant type 1 diabetes. It has several benefic effects on carbohydrate metabolism, weight loss and vascular protection. However, it can also cause serious adverse reactions such as the risk of anemia associated with long term use. It has been reported that long-term metformin use might reduce serum vitamin B12 levels. Oral signs combining Hunter glossitis and stomatodynia may be revelatory and lead to early diagnosis of vitamin B12 deficiency. We here report the case of a female patient who had had these oral signs for 2 years and whose laboratory tests revealed normocytic anemia with iron and vitamin B12 deficiency. The diagnosis of vitamin B12 deficiency due to long-term metformin was suspected while excluding other potential causes. Intramuscular hydroxocobalamin injection associated with oral iron led to the normalization of serum levels and to the disappearance of clinical signs. The patient was referred to a specialized center for further etiological assessment. This clinical case highlights the essential role of dentists in early diagnosis of vitamin B12 deficiency and the prevention of its progression, which can be dramatic in the case of late discovery.

Single-dose systemic methotrexate vs expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: a placebo-controlled randomized trial.

Methotrexate is used routinely worldwide for the medical treatment of clinically stable women with a tubal ectopic pregnancy. This is despite the lack of robust evidence to show its superior effectiveness over expectant management. The aim of our multicenter randomized controlled trial was to compare success rates of methotrexate against placebo for the conservative treatment of tubal ectopic pregnancy. This study took place in two early-pregnancy units in the UK between August 2005 and June 2014. Inclusion criteria were clinically stable women with a conclusive ultrasound diagnosis of a tubal ectopic pregnancy, presenting with a low serum beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) level of < 1500 IU/L. Women were assigned randomly to a single systemic injection of either 50 mg/m<sup2</sup methotrexate or placebo. The primary outcome was a binary indicator for success of conservative management, defined as resolution of clinical symptoms and decline of serum β-hCG to < 20 IU/L or a negative urine pregnancy test without the need for any additional medical intervention. An intention-to-treat analysis was followed. We recruited a total of 80 women, 42 of whom were assigned to methotrexate and 38 to placebo. The arms of the study were matched in terms of age, ethnicity, obstetric history, pregnancy characteristics and serum levels of β-hCG and progesterone. The rates of success were similar for the two study arms: 83% with methotrexate and 76% with placebo. On univariate analysis, this difference was not statistically significant (χ<sup2</sup (1 degree of freedom) = 0.53; P = 0.47). On multivariate logistic regression, the serum level of β-hCG was the only covariate found to be significantly associated with outcome. The odds of failure increased by 0.15% for each unit increase in β-hCG (odds ratio, 1.0015 (95% CI, 1.0002-1.003); P = 0.02). In 14 women presenting with serum β-hCG of 1000-1500 IU/L, the success rate was 33% in those managed expectantly compared with 62% in those receiving methotrexate. This difference was not statistically significant and a larger sample size would be needed to give sufficient power to detect a difference in the subgroup of women with higher β-hCG. In women with successful conservative treatment, there was no significant difference in median β-hCG resolution times between study arms (17.5 (interquartile range (IQR), 14-28.0) days (n = 30) in the methotrexate group vs 14 (IQR, 7-29.5) days (n = 25) in the placebo group; P = 0.73). The results of our study do not support the routine use of methotrexate for the treatment of clinically stable women diagnosed with tubal ectopic pregnancy presenting with low serum β-hCG (< 1500 IU/L). Further work is required to identify a subgroup of women with tubal ectopic pregnancy and β-hCG ≥ 1500 IU/L in whom methotrexate may offer a safe and cost-effective alternative to surgery. Copyright © 2016 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd. Comparación entre una sola dosis de metotrexate sistémico y la conducta expectante en el tratamiento de casos de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio controlado con placebo RESUMEN OBJETIVO: El metotrexate se utiliza de modo rutinario en todo el mundo para el tratamiento de las mujeres clínicamente estables con un embarazo ectópico tubárico. Esto sucede a pesar de la falta de evidencia rigurosa que demuestre que su eficacia es superior a la conducta expectante. El objetivo de este ensayo controlado aleatorio multicéntrico fue comparar las tasas de éxito del metotrexate con las de un placebo para el tratamiento cauteloso del embarazo ectópico tubárico. MÉTODOS: Este estudio se llevó a cabo en dos clínicas de control de gestación temprana en el Reino Unido entre agosto de 2005 y junio de 2014. Los criterios de inclusión fueron mujeres clínicamente estables con un diagnóstico ecográfico concluyente de embarazo ectópico tubárico, las cuáles presentaban una concentración sérica baja de la β hormona coriónica gonadotrópica (β-hCG) inferior a 1500 UI/L. Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente a una sola inyección sistémica de 50 mg/m2 de metotrexate o a placebo. El resultado primario fue un indicador binario del éxito del tratamiento conservador, definido como la resolución de los síntomas clínicos y la disminución en el suero de la β-hCG a <20 UI/L o una prueba de embarazo negativa en orina sin la necesidad de ninguna intervención médica adicional. Se hizo un análisis por intención de tratar. Se reclutó un total de 80 mujeres; a 42 de ellas se les asignó el metotrexate y a 38 el placebo. Los grupos del estudio se realizaron en función de la edad, el origen étnico, los antecedentes obstétricos, las características del embarazo y los niveles séricos de la β-hCG y la progesterona. Las tasas de éxito fueron similares para los dos grupos de estudio: 83% con metotrexate y 76% con placebo. En el análisis univariante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (χ2 (1 grado de libertad) = 0,53; P = 0,47). En la regresión logística multivariante, el nivel sérico de la β-hCG fue la única covariable que se encontró significativamente asociada con el resultado. Las probabilidades de fracaso aumentaron en un 0,15% por cada unidad de aumento de la β-hCG (cociente de probabilidad 1,0015 (IC 95%, 1,0002-1,003); P = 0,02). La tasa de éxito en las 14 mujeres con un nivel sérico de la β-hCG de 1000-1500 UI/L fue del 33% en las tratadas con conducta expectante frente al 62% en las que recibieron metotrexate. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa, por lo que se necesitaría un tamaño de muestra mayor, lo suficiente como para poder detectar diferencias en el subgrupo de mujeres con una β-hCG más elevada. En las mujeres en las que el tratamiento conservador tuvo éxito, no hubo una diferencia significativa en la mediana de los tiempos de resolución de la ß-hCG entre los grupos del estudio (17,5 (amplitud intercuartílica (IQR), 14-28,0) días (n = 30) en el grupo de metotrexate frente a 14 (IQR, 7-29.5) días (n = 25) en el grupo de placebo; P = 0,73). Los resultados de este estudio no apoyan el uso rutinario de metotrexate para el tratamiento de las mujeres clínicamente estables diagnosticadas con un embarazo ectópico tubárico que presenta un nivel sérico bajo la β-hCG (<1500 UI/L). Serán necesarios estudios adicionales para identificar un subgrupo de mujeres con embarazo ectópico tubárico y β-hCG ≥1500 UI/L para quienes el metotrexate puede ofrecer una alternativa segura y rentable en comparación con la cirugía. : : ,,。。 : 2005820146,2。,,β(beta human chorionic gonadotropin,β-hCG)<1500 IU/L。,(50 mg/m<sup2</sup )。,β-hCG<20 IU/L,。。 : 80,42,38。2、、、β-hCG。2:83%,76%。,[χ<sup2</sup (1)=0.53;P=0.47]。logistic,β-hCG。β-hCG,0.15%[,1.0015(95% CI,1.0002~1.003);P=0.02]。14β-hCG1000~1500 IU/L,33%,62%。,β-hCG。,2β-hCG(P=0.73),17.5[(interquartile range,IQR),14~28.0](n=30),14 (IQR,7~29.5)(n=25)。 : 、、β-hCG(<1500 IU/L)。,β-hCG>1500 IU/L、。.

[Megaloblastic anemia: 30 cases in a district hospital].

The high incidence of megaloblastic anemia observed at our institution (2.1% of hospital admissions) prompted us to analyze the causes of cobalamin and/or folate deficiency in 30 patients admitted during the period 1983-1991 to the Medical Department of Locarno District Hospital. The study population includes 19 women and 11 men with a mean age of 69 years (range 28-91 years). All patients had severe macrocytic anemia (mean hemoglobin 74 +/- 23 g/l, MCV 121 +/- 12 fl), striking megaloblastic changes in aspirated marrow, and an elevated serum level of LDH (2170 +/- 2150 U/l). 19 patients had associated thrombocytopenia, 12 leukopenia and 11 both thrombocytopenia and leukopenia. Treatment led to prompt reticulocytosis and correction of megaloblastic changes in all patients, as well as to nearly complete resolution of the neurologic disorder in a patient with severe spastic ataxia. In 15 patients, megaloblastic anemia was caused by folate deficiency related to alcoholism (n = 6, mean age 55 years) and old age or poverty (n = 9, mean age 73 years). Cobalamin deficiency was present in 9 patients (mean age 69 years); it was due to pernicious anemia in 6 patients and to malabsorption in 2, while the cause remained unexplained in 1. The last patients (mean age 76 years) had deficiency of both cobalamin and folate, related to alcoholism (n = 3) or poverty (n = 3).

Linfografía como opción diagnóstica y terapéutica en la fuga quilosa posoperatoria de cáncer colorrectal.

La fuga quilosa es una complicación muy poco frecuente tras la cirugía colorrectal. Se presenta el caso de un paciente de 70 años con neoplasia de recto medio intervenido de forma electiva tras un ciclo largo de neoadyuvancia mediante una resección anterior de recto por laparoscopia. El cuarto día de posoperatorio presentó un drenaje pélvico de aspecto quiloso y el día 13 se confirmó la fuga quilosa en la linfografía. Posteriormente el débito se redujo de forma rápida. La linfografía no solo es un método diagnóstico, sino que en el 35-70% de los casos puede también ser terapéutica. Chylous leakage is an extremely rare complication after colorectal surgery. We report the case of a 70 year-old male with a mid-rectal cancer who underwent a laparoscopic anterior resection of the rectum after long course neoadjuvant therapy. On postoperative day 4 the patient presented with chylous pelvic drainage, and a chylous leakage was proved by lymphography on postoperative day 13. Hereinafter, the drainage was drastically reduced. The lymphography is not only a diagnostic technique, but it can be also a therapeutic method in up to 35-70% of the cases.

[Study of various factors that could have an impact on the treatment with erythropoietin of hemodialysis anemia].

Several factors influence the efficacy of the action of human recombinant erythropoietin during treatment of anaemia in haemodialysis patients. We carried out a six-month prospective study of 23 stable patients who had been on haemodialysis for at least one year to attempt to evaluate those factors modifying the dose of the hormone to attain a similar haematocrit, such as use or not of angiotensin converting enzyme inhibitors, hepatitis C virus positive or negative, age older or younger than 60 years, acquired cystic kidney disease or not, and sex. The patients were treated with subcutaneaous erythropoietin for over a year to attain a haematocrit of 35%, intravenous iron to reach plasma ferritin levels > 250 ng/ml and a transferrin saturation index > 20%, folic acid and group B vitamins. Parameters studied included age, time and duration of haemodialysis, Kt/V, albumin, haematocrit, erythropoietin in U/kg/week, intact PTH, hepatitis C virus, PCR of the hepatitis C virus, transaminases, ferritin, transferrin saturation index, folic acid, vitamin B12, and aluminium. No statistically significant differences were seen between the patients with and without hepatitis or in age or acquired cystic kidney disease and sex in the hormone dose given to achieve similar levels of haematocrit. Higher doses of erythropoietin were necessary in those patients treated with antihypertensive agents (71 +/- 25 vs 44 +/- 25 U/kg/week; p < 0.05). There were no differences between groups in factors known to cause resistance to the action of the hormone. The most important conclusions from this study concern the cost-benefit relation of treating hypertensive patients on haemodialysis with angiotensin converting enzyme inhibitors and erythropoietin.

Surgical Repair of Postoperative Perineal Hernia: A Case for the Perineal Approach.

Perineal hernia is a well-known, rare complication following abdominoperineal resection for rectal cancer. Due to its rarity, the literature on its surgical repair is comprised of case reports and small case series, and not one surgical approach has been established as superior. This study aimed to identify the repair methods used at our institution and their outcomes. We hypothesized that a perineal approach would have a similar recurrence rate to a transabdominal repair with shorter hospital length of stay. This study was a retrospective case series. This study was conducted in a large, single institution setting. Patients who underwent surgical repair for perineal hernia from January 2009 to December 2019 were included. The primary outcomes were perineal hernia recurrence, surgical approach to repair, and length of stay. We identified 36 patients who underwent surgical repair of perineal hernia at our institution. Twenty patients received neoadjuvant chemoradiation therapy. Most patients (29) had previously undergone abdominoperineal resection; 5 were robotic, 15 were laparoscopic, 1 was robotic converted to open, and 8 were open. Patients were repaired through a perineal approach (22) or transabdominally (14). The median length of stay was 4 days (1-12) after a perineal approach and 8 days (3-18) after a transabdominal approach. At a median follow-up of 12.7 months (1-72), there were 4 recurrences after perineal repair and 3 recurrences after transabdominal repair. This study was limited by its small sample size (36), the retrospective and nonrandomized nature of the case series, and a lack of routine postoperative imaging. A median follow-up length of 12.7 months may not be adequate to detect all recurrences. This case series supports the perineal approach for surgical repair; it should be the first approach considered, as it is less invasive and may be associated with shorter length of stay compared to an open transabdominal approach. Male gender and neoadjuvant chemotherapy may be possible risk factors for the development of perineal hernia after abdominoperineal resection. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B856. ANTECEDENTES:La hernia perineal es una complicación rara y bien conocida después de la resección abdominoperineal por cáncer de recto. Debido a su rareza, la literatura sobre su reparación quirúrgica se compone de informes de casos y pequeñas series de casos, y ningún abordaje quirúrgico se ha establecido como superior.OBJETIVO:El presente estudio tuvo como objetivo identificar los métodos de reparación utilizados en nuestra institución y sus resultados. Presumimos que un abordaje perineal tendría una tasa de recurrencia similar a una reparación transabdominal, con una estancia hospitalaria más corta.DISEÑO:Ésta es una serie de casos retrospectiva.AJUSTES:El escenario fue una gran institución única.PACIENTES:Los pacientes que se sometieron a reparación quirúrgica por hernia perineal desde enero del 2009 hasta diciembre del 2019 se incluyeron en la revisión.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:Los resultados primarios fueron la recurrencia de la hernia perineal, el abordaje quirúrgico para la reparación y la duración de la estadía.RESULTADOS:Identificamos 36 pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica de hernia perineal en nuestra institución. La mayoría de los pacientes recibieron quimiorradioterapia neoadyuvante (n = 20). La mayoría de los pacientes (n = 29) se habrían sometido previamente a una resección abdominoperineal (n = 5 robótica, n = 15 laparoscópica, n = 1 robótica convertida a abierta, n = 8 abierta). Los pacientes fueron reparados mediante un abordaje perineal (n = 22) o transabdominal (n = 14). La mediana de la estancia hospitalaria fue de 4 días (rango, 1-12) después de un abordaje perineal y de 8 días (rango 3-18) después de un abordaje transabdominal. En una mediana de seguimiento de 12,7 meses (rango, 1-72) hubo 4 recurrencias después de la reparación perineal y 3 recurrencias después de la transabdominal.LIMITACIONES:El tamaño de la muestra pequeño (n = 36), la naturaleza retrospectiva y no aleatorizada de la serie de casos, la falta de imágenes posoperatorias de rutina, la mediana de seguimiento de 12,7 meses puede no ser adecuada para detectar todas las recurrencias.CONCLUSIONES:Esta serie de casos apoya el abordaje perineal para la reparación quirúrgica; debe ser el primer abordaje considerado, ya que es menos invasivo y puede estar asociado con una estadía más corta en comparación con el abordaje transabdominal abierto. El sexo masculino y la quimioterapia neoadyuvante podrían ser posibles factores de riesgo para el desarrollo de hernia perineal después de la resección abdominoperineal. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B856. (Traducción- Dr. Francisco M. Abarca-Rendon).

[Critical analysis of 1000 systematic assays of serum levels of vitamin B12 and folates].

Between January 15 and April 30, 1988, one thousand assays of serum vitamin B12 and folates were performed, and the reasons why they were requested as well as their clinical usefulness are discussed. In 50 cases these assays were requested for a suspected myeloproliferative syndrome; in some of the patients with polycythaemia vera an excess of B12 was observed without hyperleukocytosis, an argument for keeping the B12 assay as an element of initial evaluation. In numerous cases the assays were performed for aetiological evaluation of a macrocytosis of suspected alcoholic origin in most patients; more than 50 per cent of the patient had folate deficiency and only a few had low B12 values. Folate levels were frequently low and B12 levels generally normal in patients with gastrointestinal disease, but many of them had been supplemented with folate and/or B12 prior to the assay. More than 20 per cent of the 1,000 assays were performed in patients aged 80 years or more, and more than 50 per cent of them had a low folate level; this has no consequences for individual subjects, but it may be of epidemiological or sociological interest. It must be mentioned that too many blood samples (more than 40 per cent) were sent to the laboratory without adequate information and after supplementation in 20 per cent of the cases. Very few patients with very low B12 levels were subjected to Schilling's test, so that the clinical usefulness of this assay, as currently utilized, is questionable in a large number of cases.