La necrosis cutánea inducida por Warfarina es un efecto adverso grave y poco común en la terapia con anticoagulantes orales, solo se da en un 0,01 a 0,1% de pacientes y está especialmente relacionado con la deficiencia de proteína C y S de la coagulación.

Mujer de 46 años con antecedentes de valvulopatía reumática, que precisa sustitución valvular mitral por una prótesis mecánica. La evolución postoperatoria inicial es favorable. Sin embargo, tras comenzar tratamiento con acenocumarol desarrolla un cuadro de necrosis cutánea afectando región abdominal y extremidades. ¿Cuál de las siguientes alteraciones justificaría este cuadro?

[Anatomy variant of the papillary muscles as a cause of mitral regurgitation. Case report of a parachute-like asymmetric mitral valve]

Introducción: La válvula mitral en paracaídas-like es una anomalía congénita caracterizada por una disposición asimétrica de los músculos papilares, siendo las pruebas de imagen cardiaca son el procedimiento de elección tanto para el diagnóstico anatómico como para realizar la valoración funcional de este tipo de anomalía estructural. Caso Clínico: Paciente con cuadro de descompensación hemodinámica en el cual se diagnóstica de manera incidental de una valvulopatía mitral en forma de paracaídas-like. Los hallazgos de imagen por ecocardiografía transtorácica y resonancia magnética ponen de manifiesto la presencia de 2 músculos papilares, ambos con inserción en segmento lateral apical confirmando una válvula mitral asimétrica con similitud a su morfología en paracaídas. Discusión: La válvula mitral en paracaídas es una anomalía congénita poco común constituyente en la presencia de dos músculos papilares siendo uno de ellos más elongado y adherido al velo mitral de forma contigua, mostrándose en algunos casos pequeñas cuerdas tendinosas asociadas. Puede presentar una evolución benigna siendo un hallazgo casual o asociarse a repercusión hemodinámica valvular como el caso presentado. Conclusión: La válvula mitral en paracaídas-like es una anomalía congénita caracterizada por una disposición asimétrica de los músculos papilares, siendo su evolución muy variable, pudiendo pasar desapercibida o afectando de forma significativa a la mecánica valvular.

[Aortitis sifilítica: a propósito de un caso del sur colombiano].

Se expone el caso de una paciente de 73 años procedente y residente de Florencia, Caquetá (Colombia), con antecedentes de hipertensión arterial, que ingresa a un hospital de alta complejidad por un cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en dolor torácico tipo opresivo en la región anterior izquierda del tórax, no irradiado, de intensidad 8/10. En el ecocardiograma se evidencia enfermedad calcificada de la válvula aórtica con estenosis aortica grave, insuficiencia aórtica, hipertrofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia mitral leve. Dentro de los estudios prequirúrgicos presentó VDRL con 1:4 diluciones, se confirmó el diagnóstico con el resultado de la prueba treponémica y se descartaron otras enfermedades infecciosas. Se realizó remplazo valvular con bioprótesis y tubo valvular supracoronario. En la biopsia se confirmó la valvulitis crónica cicatricial con extensas calcificaciones. Posterior a la intervención quirúrgica se dio egreso por adecuada evolución clínica.

[Disyunción del anillo mitral como marcador de riesgo en prolapso de válvula mitral].

La disyunción del anillo valvular mitral es una anormalidad estructural que consiste en un desplazamiento auricular del punto de articulación de la válvula mitral, lo que lleva a una relación espacial alterada entre la válvula y la pared ventricular posterior adyacente. Los estudios han demostrado una relación entre la disyunción del anillo mitral, las arritmias ventriculares y la degeneración fibrosa miocárdica, lo que incrementa el riesgo de muerte súbita, en especial en mujeres jóvenes. Se presenta el caso de una mujer de 30 años, sin antecedentes relevantes, con palpitaciones frecuentes, en quien se documentó un aumento del automatismo ventricular con incremento progresivo de la carga arrítmica hasta el 20% a pesar del manejo farmacológico. En la resonancia cardiaca se apreció un desplazamiento de 15 mm hacia la aurícula de las valvas de la mitral compatible con disyunción del anillo mitral, además de focos de realce tardío de distribución mesocárdica, no coronariana. Ante los hallazgos y la persistencia de los síntomas, se llevó a estudio electrofisiológico, mapeo 3D y ablación. En la ecografía intracardiaca se apreciaron dos regiones hiperecoicas, en la longitud del músculo papilar anterior y en el mesocardio de la base del músculo papilar posterior; ambos focos relacionados con los sitios morfológicos de interés, en los cuales se aplicó energía de radiofrecuencia. Durante el procedimiento presentó un episodio de fibrilación ventricular que se consideró una extrasistolia ventricular maligna, por lo que se implantó un cardiodesfibrilador para prevención de muerte súbita. Se revisa la literatura y se analizan las relaciones fisiopatológicas existentes entre la disyunción del anillo mitral, los complejos ventriculares prematuros y el riesgo de muerte súbita.

[Análisis de la evolución de los operados mediante cirugía de mínimo acceso en nuestro hospital. ¿Presenta mejores resultados que la convencional?]

La estenosis aórtica severa sintomática es la patología quirúrgica más prevalente en cirugía cardiaca y su sustitución aislada se ha realizado históricamente mediante esternotomía media completa. Sin embargo, se ha producido recientemente una gran revolución, especialmente tras la llegada de las prótesis aórticas sin suturas que, unido a un nuevo impulso por la cirugía cardiaca hacia un rumbo menos invasivo, ha provocado que el reemplazo de dicha válvula se lleve a cabo cada vez más frecuentemente por dichas prótesis y por incisiones de mínimo acceso. Por ello, realizamos una revisión de los casos intervenidos en nuestro servicio desde el inicio del programa de cirugía de mínimo acceso comparándolos con los resultados de los casos intervenidos en la misma época mediante cirugía convencional.

[The risk of hemorrhage versus the thromboembolic risk in patients with prosthetic valve].

376 adults were followed up for between 2 and 153 months after surgery (mean: 3.8 years); all of them, with the exception of 8, received anticoagulant treatment. The results were subjected to statistical analysis using several tests. Thromboembolic complications occurred in 16 per 100 after 5 years, and 8.5. per 100 of them were fatal. Among the factors favoring this complication are the type of valvular disorder (the rate of throembolism being 4 times greater with mitral valve defects), the type of prosthesis, and the efficiency of the anticoagulant therapy (the risk of thromboembolism being four times greater in those patients whose treatment has been inneffective). Against the vitamin antagonists must be set the haemorrhages: the incidence of lethal haemorrhage in this series was 6.4 per 100 patients per treatment year. There was a proven hypoprothrombinaemia to below the desirable level in two thirds of these cases, and in one case out of four an additional predisposing factor could be demonstrated. Haemorrhage and thromboembolism are together responsible for one in four of the late deaths. In order to reduce the mortality, several solutions are considered, one of which is to utilise anti-aggregation treatment. However, the vitamin K antagonists remain an essential part of treatment in the majority of cases; it can only be justifiable to withhold them in those patients in whom the risks of haemorrhage are for various reasons considered to be too high. The introduction of biological valves or of valves with a lessened risk of embolism is highly desirable in such cases.

[Spontaneous coronary dissection associated with systemic lupus erythematosus].

Se presenta el caso de una paciente de 29 años con antecedente de lupus eritematoso sistémico diagnosticado 15 años antes, que desarrolló nefropatía lúpica actualmente en diálisis peritoneal, cuadro de miopericarditis en 2012 y bajo tratamiento inmunosupresor. Inició con deterioro de su clase funcional por disnea y angina 2 semanas previas al ingreso. Se le realizó ecocardiograma, el cual reportó insuficiencias mitral y tricuspídea graves. Posteriormente presentó angina en reposo asociada a descarga adrenérgica y vagal. A su ingreso se descarta actividad lúpica por reumatología. Por presentación clínica, cambios en electrocardiograma y biomarcadores, se realizó cateterismo cardiaco, que reportó enfermedad coronaria trivascular con ectasia coronaria Markis I y disección coronaria de ramo intermedio y circunfleja posterior a la primera marginal obtusa. Se consideró por el servicio de cirugía cardiotorácica realizar intervención con puente coronario posterior a disección del ramo intermedio, marginal obtusa y posterolateral, así como cambio valvular mitral y plastia tricuspídea. La disección coronaria espontánea es más frecuente en las mujeres (70%); puede presentarse como angina inestable y hasta como muerte súbita. La asociación con lupus eritematoso sistémico es poco frecuente, con una incidencia del 0.42%. En la nefropatía lúpica es una manifestación poco frecuente de vasculitis extrarrenal. El tratamiento de elección depende del número de vasos afectados y del estado hemodinámico, por lo que es necesario individualizarlo para cada paciente.

Primary Mitral Valve Regurgitation Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis 1 Year After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Echocardiographic Evaluation.

Mitral valve regurgitation (MR), present in up to 74% of the patients with severe aortic stenosis (AS), can be a negative prognostic factor when moderate or severe. The outcome of MR after percutaneous transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and predictors associated with that outcome have not been well established in the literature. To assess the outcome of primary MR in patients submitted to TAVI and to identify associated factors. Observational study of patients with symptomatic severe AS submitted to TAVI from January 2009 to April 2015 at two specialized centers. Echocardiographic outcome was assessed with data collected before and 1 year after TAVI. Of the 91 patients with MR submitted to TAVI and followed up for at least 12 months, 67 (73.6%) had minimum/mild MR before the procedure and 24 (26.4%) had moderate/severe MR. Of those with minimum/mild MR, 62 (92.5%) had no change in the MR grade (p < 0.001), while 5 (7.5%) showed worsening. Of those with moderate/severe MR, 8 (33.3%) maintained the same grade and 16 (66.7%) improved it (p = 0.076). Patients with moderate/severe MR who improved MR grade had lower EuroSCORE II (p = 0.023) and STS morbidity (p = 0.027) scores, as compared to those who maintained the MR grade. MR grades change after TAVI. This study suggests a trend towards improvement in moderate/severe MR after TAVI, which was associated with lower preoperative risk scores. A insuficiência valvar mitral (IM), presente em até 74% dos pacientes com estenose aórtica (EA) grave, pode representar um fator prognóstico negativo quando moderada ou importante. A evolução da IM após implante percutâneo de valva aórtica transcateter (TAVI) e preditores associados a essa evolução não estão bem estabelecidos na literatura. Avaliar a evolução da IM primária em pacientes submetidos ao TAVI e identificar fatores associados a essa evolução. Realizou-se um estudo observacional em pacientes com EA grave sintomática, submetidos ao TAVI no período de janeiro de 2009 a abril de 2015 em dois centros especializados. Foram avaliados desfechos ecocardiográficos com dados antes e 1 ano após a intervenção. Dos 91 pacientes com IM que realizaram TAVI e tinham acompanhamento de pelo menos 12 meses, 67 (73,6%) apresentavam IM mínima ou discreta antes da realização do procedimento e 24 (26,4%), IM moderada ou grave. Entre os com IM mínima ou discreta, 62 (92,5%) não apresentaram mudança no grau de refluxo (p < 0,001) e 5 (7,5%) tiveram piora. Entre os com IM moderada ou grave, 8 (33,3%) permaneceram na mesma classe e 16 (66,7%) tiveram melhora (p = 0,076). Pacientes com IM moderada ou grave que melhoraram o grau de insuficiência apresentavam menores valores de EuroSCORE II (p = 0,023) e STS morbidade (p = 0,027), quando comparados aos que continuaram na mesma classe. Observou-se mudança significativa no grau de IM após realização de TAVI. Este estudo sugere uma tendência de melhora da IM moderada ou grave após TAVI, o que se associou a escores de risco pré-operatórios menos elevados.

[Neumatosis quística intestinal: reporte de un caso].

La neumatosis quística intestinal es una condición infrecuente, caracterizada por la formación de quistes de contenido gaseoso debajo de la mucosa y la serosa intestinales. Mujer de 84 años, con antecedente de artritis reumatoide en tratamiento inmunosupresor, intervenida hace 2 años por neumoperitoneo, con diagnóstico de diverticulosis yeyunal y enfisema mesentérico, acude con cuadro de dolor abdominal difuso de 2 días de evolución, sin otra sintomatología. En la radiografía de abdomen se observa neumoperitoneo con elevación del hemidiafragma derecho y distensión de asas del intestino delgado. Ante la sospecha de perforación de víscera hueca se decide intervención quirúrgica, en la cual se diagnostica a la paciente de neumatosis quística intestinal. La neumatosis quística intestinal es de causa desconocida, aunque en un elevado porcentaje de pacientes se ha visto asociada a enfermedades pulmonares obstructivas, enfermedades del tejido conectivo, inmunosupresión o enfermedades gastrointestinales. Se localiza más frecuentemente en el colon y el intestino delgado. Se diagnostica principalmente mediante pruebas de imagen (radiografía o tomografía computarizada). El tratamiento es conservador, realizándose intervención quirúrgica si existe sospecha de necrosis intestinal. Es difícil el diagnóstico diferencial con un neumoperitoneo por perforación de víscera hueca. Pneumatosis cystoides intestinalis is an infrequent condition, characterized by the formation of gaseous content cysts under the mucosa and intestinal serous. 84-year-old woman, with a history of rheumatoid arthritis under immunosuppressive treatment, operated 2 years ago by pneumoperitoneum, where she was diagnosed of jejunal diverticulosis and mesenteric emphysema, with diffuse abdominal pain of 2 days of evolution, without other symptoms. In abdominal radiography: pneumoperitoneum with elevation of right hemidiaphragm and distention of small intestine. Given the suspicion of perforation of the intestinal wall, surgical intervention was decided, in which the patient was diagnosed with pneumatosis cystoides intestinalis. Pneumatosis cystoides intestinalis has an unknown etiology, although in a high percentage of patients it has been associated with obstructive pulmonary pathologies, connective tissue diseases, immunosuppression or gastrointestinal diseases. It is located more frequently in the colon and small intestine. It is diagnosed mainly through imaging tests (radiography or computed tomography). The treatment is conservative, performing surgical intervention if there is suspicion of intestinal necrosis; being difficult the differential diagnosis with a pneumoperitoneum by perforation of hollow viscera..

[Experiencia en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal en adolescentes con enfermedad renal crónica].

La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia con alteraciones menstruales, y el manejo del sangrado uterino suele ser complejo por las condiciones de este grupo de pacientes. El objetivo de este trabajo fue describir la respuesta clínica al tratamiento hormonal de las alteraciones menstruales de adolescentes con ERC. Se presentan los datos de una serie de casos de pacientes adolescentes con ERC que cursaron con alteraciones menstruales y que recibieron tratamiento desde el año 2008 al 2012. Se identificaron las características del trastorno menstrual, del tratamiento hormonal recibido y de la respuesta al mismo. El análisis estadístico fue descriptivo. Se estudiaron 11 pacientes de sexo femenino con edad promedio de 14.5 años, que se encontraban en prediálisis (n = 1), diálisis peritoneal (n = 7) y hemodiálisis (n = 3). Las pacientes presentaron hiperpolimenorrea asociada a la opsomenorrea (n = 3), en su mayoría clasificadas como hemorragia uterina anormal secundaria. El tratamiento, en general, fue con progestágenos de manera inicial (clormadinona con o sin medroxiprogesterona) o bien con anticonceptivos combinados. En la mayoría de las pacientes se obtuvo una respuesta favorable; sin embargo, hubo casos en los que fue necesario modificar la dosis y el tiempo de tratamiento. La mayor parte de las adolescentes con ERC que han sido tratadas por hemorragia uterina anormal en nuestro estudio tuvieron una respuesta favorable al tratamiento hormonal. Chronic kidney disease (CKD) is associated with menstrual abnormalities and management of uterine bleeding is often complex because of the conditions in this group of patients. The aim of this study was to describe the clinical response to hormonal treatment of menstrual alterations in adolescents with CKD. We present data of cases of adolescent patients with CKD who had undergone menstrual changes and received treatment during the period 2008 to 2012. The characteristics of the menstrual disorder, hormone treatment received, and response to treatment were evaluated. The statistical analysis aplicated to analyze the results was descriptive. We studied 11 patients with a mean age of 14.5 years, who were in predialysis (n = 1), peritoneal dialysis (n = 7), hemodialysis (n = 3). Patients had hyperpolymenorrhea associated with opsomenorrhea (n = 3), mostly classified as secondary abnormal uterine bleeding. Treatment, in general, was with progestins initially (chlormadinone with or without medroxyprogesterone) or combined contraceptives. In the majority of the patients, a favorable response was obtained; however, there were cases where it was necessary to modify the dose and time of treatment. The majority of adolescents with CKD who have been treated for abnormal uterine bleeding in our study had a favorable response to hormonal treatment.

[Comportamiento y decisión cardiovascular en el síndrome de MASS. Reporte de un caso y revisión de la literatura].

MASS syndrome (disorder of connective tissue characterized by involvement of the mitral valve, aorta, skeleton, and skin) is a rare genetic disease with a phenotype similar to that of Marfan syndrome, but with important cardiovascular differences like the absence of aortic root aneurysm and marked mitral affection. We present a case of a patient with MASS syndrome and review the limited literature addressing these differences, and we discuss the impact this information may have in decisions regarding cardiovascular surgery.

[Colestasis por deficiencia de 3b-Δ5-C27-hidroxiesteroide deshidrogenasa en un paciente con alteración en la síntesis de ácidos biliares].

Los errores innatos en la síntesis de ácidos biliares son un grupo de defectos genéticos que representan del 1 al 2% de las enfermedades colestásicas crónicas en lactantes, niños y adolescentes. La deficiencia de 3b-Δ5-C27-hidroxiesteroide oxidoreductasa (3b-HSDH) es el defecto más comúnmente reportado. El cuadro clínico característico consiste en hepatitis neonatal, hepatomegalia, esplenomegalia, malabsorción, desnutrición y enfermedad hepática de aparición tardía. Lactante masculino con antecedente de ictericia en escleras a los 4 meses que se resolvió espontáneamente; posteriormente, a los 18 meses, presentó enfermedad colestásica. Durante su abordaje se documentó gamma-glutamil transpeptidasa normal, hallazgo que es altamente sugestivo de alteración en la síntesis de ácidos biliares. El diagnóstico se realizó con espectrometría de masas en orina. Se inició tratamiento con ácido cólico oral, y presentó mejoría inmediata. El resultado en los ácidos biliares urinarios es definitivo para el defecto genético y consistente con mutaciones homocigotas en el gen HSD3B7. Este padecimiento constituye un diagnóstico de exclusión en las enfermedades colestásicas de la infancia, particularmente el hallazgo de gamma-glutamil transpeptidasa normal o levemente aumentada, y responde adecuadamente al tratamiento oral, por lo que debe identificarse de forma temprana. Inborn errors in bile acid synthesis are a group of genetic defects accounting for 1 to 2% of chronic cholestatic diseases in infants, children and adolescents. Deficiency of 3b-Δ5-C27-hydroxysteroid dehydrogenase (3β-HSDH) is the most common defect in this disease. Clinical features consist of neonatal hepatitis, hepatomegaly, splenomegaly, malabsorption, malnutrition, and late-onset liver disease. A male infant who presented jaundice in sclera at 4 months that resolved spontaneously, later presented cholestatic disease at 18 months. During his approach, normal gamma-glutamyl transpeptidase was documented, a finding that is highly suggestive of alteration in the synthesis of bile acids. The diagnosis was made using urine mass spectrometry. Oral colic acid treatment was started, presenting immediate improvement. The result in urinary bile acids is definitive for the genetic defect and consistent with homozygous mutations in the HSD3B7 gene. This condition is a diagnosis of exclusion in childhood cholestatic diseases, particularly in the presence of normal or mildly enlarged gamma-glutamyl transpeptidase, and responds adequately to oral treatment; it should be identified early.

[Relationship of mitral valve area to hemostatic condition in rheumatic mitral stenosis].

The influence of mitral valve area (MVA) on hemostatic conditions was assessed in patients with rheumatic mitral stenosis (MS) without atrial thrombus who underwent percutaneous mitral valvuloplasty (PMV). The Doppler-derived MVA and hemostatic variables were obtained before and 2-3 months after PMV. Hemostatic tests included measurements of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 levels as indexes of platelet activation, fibrinopeptide A and thrombin-antithrombin complex as markers of fibrin generation, and D-dimer and plasmin-alpha 2-plasmin inhibitor complex as indexes of active fibrinolysis. Thirty-three measurements in 17 MS patients were subdivided into three groups: group A, 16 samples when MVA was < 1.5 cm2, group B, 12 samples obtained when MVA was 1.5 - < 2.0 cm2, and group C, 5 samples obtained when MVA was > or = 2.0 cm2. The mean level of beta-thromboglobulin was significantly lower in group C (43.6 +/- 32.4 ng/ml) than in group A (142.5 +/- 132.5 ng/ml) or B (163.8 +/- 179.8 ng/ml) (p < 0.05). The incidence of abnormal beta-thromboglobulin was also significantly lower in group C (20%) than in group A (67%) or B (73%) (p < 0.05). Other mean values or incidence of abnormal values of other hemostatic parameters did not differ between the groups. The hemostatic change induced by PMV was examined in 15 MS patients with no change in cardiac rhythm after PMV therapy. The patients were divided into suboptimal (MVA widening < 0.5 cm2, n = 7) and optimal (> or = 0.5 cm2, n = 8) groups. No favorable hemostatic changes were achieved by PMV in the suboptimal group.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Thrombosis of mechanical heart valve prosthesis. Predisposing factors and results of surgical treatment].

Heart valve thrombosis is a serious complication. From February, 1995 to January, 1996, 19 patients were studied to identify predisposing factors and results of surgical management. Mean age was 47.3 years. Thirteen patients (73.6%) had an irregular surveillance of anticoagulation therapy. Fifteen patients showed low anticoagulation effect during their evolution. Sixteen patients were in functional class III and 80% (15 patients) showed imaging of thrombus in the echocardiographic study. All patients presented thrombus on both sides of the prothesis. There were no deaths, and 15 patients returned to functional class I. It was concluded that the main predisposing factor in this series of patients was deficient anticoagulation therapy, and surgical results are comparable to those other authors.

[Perforación de colon sigmoides secundaria a endometriosis. Reporte de un caso].

La endometriosis es la presencia de glándulas endometriales o estroma viable fuera de la cavidad uterina, que afecta aproximadamente al 2-10% de las mujeres en edad reproductiva<sup1</sup. Es común la afección de estructuras pélvicas, incluyendo el intestino. La perforación del colon por endometriosis es muy rara y representa una urgencia quirúrgica. Mujer de 28 años con cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca derecha y hueco pélvico, fiebre y náuseas. Se realiza laparotomía exploradora con hallazgo de perforación de colon sigmoides, que requiere resección de la lesión y colostomía terminal, encontrando como diagnóstico definitivo endometriosis. La perforación de intestino o de colon es una complicación poco frecuente, pero de gravedad, que debemos tener siempre presente como sospecha ante un cuadro de abdomen agudo en una paciente en edad fértil y con antecedentes de haber presentado sintomatología gastrointestinal intermitente. Endometriosis is the presence of endometrial glands or viable stroma outside the uterine cavity, which affects approximately 2-10% of women of reproductive age 1. Pelvic structures, including the bowel, are commonly affected. Perforation of the colon by endometriosis is very rare and represents a surgical emergency. A 28-year-old female patient with abdominal pain in the right iliac fossa and pelvic cavity, fever and nausea, exploratory laparotomy is performed with the discovery of sigmoid perforation of the colon, requiring resection of the lesion and terminal colostomy, finding as definitive diagnosis endometriosis. Bowel or colon perforation is a rare but serious complication, which should always be kept in mind as a suspicion of acute abdomen in a female patient of reproductive age and with a history of intermittent gastrointestinal symptoms.

[Repeated operations on the heart in patients with a history of mitral commissurotomy].

The article analyzes the results of surgical treatment of 262 patients, with 160 of them having undergone closed mitral recommissurotomy. One hundred and two patients were operated on under conditions of assisted circulation. The conduction of repeated closed operations is justified in uncomplicated forms of mitral restenosis. In cases of marked calcinosis and regurgitation on the mitral valve, left atrial thrombosis and attended defects, surgery must be performed with extracorporeal circulation.

[Evaluation of the antithrombotic strategy in low thrombotic risk patients who underwent aortic valve replacement with a bioprosthesis].

According to current guidelines, in patients without additional risk factors who have undergone aortic valve replacement with a bioprosthesis, anticoagulation in the first 3 months after surgery is still a matter of debate. According to current evidence, aspirin in low doses is a reasonable alternative to vitamin K antagonists (VKA). A comparison is made between the incidence of thrombotic and haemorrhagic complications in patients with low thrombotic risk who underwent aortic valve replacement with a bioprosthesis in the National Institute of Cardiology of Ignacio Chávez of Mexico. The hypothesis: aspirin as monotherapy has a beneficial effect compared to VKA. The studied patients were the low thrombotic risk patients who underwent aortic valve replacement with a bioprosthesis in the National Institute of Cardiology of Ignacio Chávez of Mexico from 2011 to 2015. The groups studied were: aspirin only, VKA only, and the combination of VKA plus aspirin. The patients were retrospectively followed-up for 12 months, and the thrombotic and haemorrhagic complications were documented. Of the 231 patients included in the study, only one patient in the VKA only group presented with a haemorrhagic complication. No thrombotic complications were observed. In the present study no thrombotic complications were observed in patients who did not receive anticoagulation in the first 3 months after an aortic valve replacement with a bioprosthesis after a follow up period of 12 months. This suggests that the use of aspirin only is safe during this period.

Criptococosis cutánea primaria en paciente inmunocompetente.

La criptococosis cutánea es una micosis propia de pacientes inmunodeprimidos, sobre todo aquellos con infección por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, existen casos infrecuentes de criptococosis cutánea en pacientes inmunocompetentes, que suelen simular otras dermatosis, lo que retrasa su diagnóstico y tratamiento. Presentamos el caso de un varón pluripatológico de 79 años, con úlceras dolorosas en dorso de mano derecha que no respondían a tratamientos tópicos. A través del estudio histopatológico y micológico se alcanzó el diagnóstico de criptococosis cutánea primaria, lográndose la remisión de las lesiones tras 6 meses de tratamiento con fluconazol.

[Valvular prosthesis and anticoagulant treatment].

67 patients with prosthetic valvular replacement have been followed up for a period ranging from 6 months to 9 1/2 years; the overall number of valves was: 53 mitral, 24 aortic, 10 tricuspid valves. The average age of our patients was young (23.6 years). Many patients, because of their age or by lack of discipline or because of their social condition, had an inefficient anticoagulant treatment; they were subdivided into three groups. Those who stopped their anticoagulant treatment 6, those treatment was inefficient 25; in these two groups, no thrombo-embolic accident was noted, those whose treatment was efficient with a prothrombin time permanently lower than or equal to 40%: 36. It is in this very series that three cases of thrombosis occurred, two of which were lethal. Thus, although the indication for an anticoagulant treatment in patients with prosthetic valvar replacement remains indisputable, one may wonder, in front of such results, if there are not other factors, besides anticoagulant treatment, that result in thrombo-embolic accidents.

Aplasia cutis congénita con defecto óseo subyacente: evolución favorable tras manejo conservador.

La aplasia cutis congénita es una rara alteración caracterizada por la ausencia de áreas localizadas de piel en el momento del nacimiento. Suele manifestarse como una lesión solitaria localizada principalmente en el cuero cabelludo, que puede estar asociada con otras malformaciones congénitas. Las complicaciones pueden ser fatales, por lo que es necesario un tratamiento individualizado que vendrá determinado por el tamaño, localización y grado de afectación de estructuras subyacentes. Presentamos un caso de aplasia cutis congénita del cuero cabelludo con múltiples lesiones y defecto óseo subyacente de 3 × 1.5 cm de tamaño, pero sin otras anomalías asociadas. El manejo conservador permitió una adecuada y completa epitelización cutánea con cierre del defecto óseo subyacente sin necesidad de procedimientos invasivos.

[Primary thrombophilia. Report of 93 cases and 12 asymptomatic relatives].

Thrombophilia is defined as an altered hemostasis that predisposes to thrombosis. It can be primary when there is a family clustering of the disease or secondary, when it is associated to an acquired risk factor. To report clinical features in a series of patients with primary thrombophilia. Review of clinical records of patients with thrombotic episodes that lead to the suspicions of primary thrombophilia. Analysis of asymptomatic adult close relatives of these patients. We report 93 subjects (56 females, age range 14-77 years) with repeated episodes of thrombosis and a family history of thrombosis and 12 asymptomatic close relatives. Seventy one percent had the first thrombotic episode before the age of 40 years, 62% had more than one thrombotic episode and 37% had a family history of thrombosis. Twenty four percent had protein C deficiency, 24% had antithrombin III deficiency, 18% had resistance to activated C protein by factor V Leiden, 10% had protein S deficiency, and 10% had the G20210 mutation of prothrombin gene. Among acquired defects studied simultaneously, 30% had lupus anticoagulant and 11% had hyperhomocysteinemia. Twenty four percent of cases had more than one thrombophilic risk factor. Among asymptomatic relatives, five had factor V Leiden, four had protein C deficiency and three had the G20210 mutation of prothrombin gene. Thrombophilia must be suspected in young subjects with thrombotic episodes and a family history. The type of coagulation defect will determine prognosis, and the type of treatment.

[Cerebral abscess due to Eikenella corrodens in an immunocompetent pediatric patient].

Introducción: Los abscesos cerebrales son una urgencia neurológica grave con alto riesgo de déficit neurológico permanente. Son patologías raras en la edad pediátrica, con una incidencia anual de 0.5 por 100,000 niños. Se han realizado pocos estudios de abscesos cerebrales de origen odontogénico y la mayoría de los pacientes son adultos con patología dental de base. Eikenella corrodens es un cocobacilo gramnegativo anaerobio facultativo de crecimiento fastidioso, que forma parte de la biota de la cavidad oral, pero es un patógeno frecuente en infecciones de cabeza y cuello, así como en infecciones dentales. Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 16 años, previamente sano, que presentó cefalea de 2 meses de evolución acompañada de náuseas y vómitos. Antecedente de extracción del cuarto molar superior derecho 4 meses antes, sin uso de profilaxis antibiótica. La resonancia magnética de cráneo mostró una lesión compatible con absceso cerebral. Se realizó drenaje por punción guiada por estereotaxia, del que se aisló E. corrodens. El paciente completó un tratamiento con ceftriaxona y metronidazol por vía intravenosa durante 4 semanas y ampicilina-sulbactam por vía oral por 2 semanas más. Conclusiones: Los abscesos cerebrales de origen odontogénico causados por E. corrodens en la edad pediátrica son muy raros. Actualmente, el uso de antibióticos profilácticos en procedimientos dentales es controversial, ya que se ha documentado el aumento de la resistencia microbiana por su uso indiscriminado. La optimización de los estudios diagnósticos y el tratamiento multidisciplinario han mejorado el pronóstico de los pacientes con absceso cerebral.

[The evolution of severe postvalvuloplasty mitral insufficiency].

Percutaneous mitral valvuloplasty has become the technique of choice for mitral stenosis with favorable anatomic features. However, mitral regurgitation is an important complication of this technique that has not reduced with Inoue technique. This study reports the clinical and echocardiographic follow-up (28 +/- 20 months) of 20 patients who developed severe mitral regurgitation after percutaneous mitral valvuloplasty with Inoue technique. The patients were divided into two groups on the basis of the need for mitral valve replacement during follow-up. We analyzed variables before and after percutaneous mitral valvuloplasty using univariate analysis. Multivariate analysis was performed to identify variables as independent predictors of the need for mitral valve replacement. Ten patients needed mitral valve replacement during follow-up. Multivariate analysis showed that suboptimal result of percutaneous mitral valvuloplasty (MVA < 1.5 cm2) was the only independent predictor of the need of mitral valve replacement. We concluded that the need for MVR in patients who develop severe mitral regurgitation after percutaneous mitral valvuloplasty was related to suboptimal result of procedure.

[Not Available].

Introducción: las lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) son un estado de transición hacia el cáncer cervicouterino (CaCu) y un déficit de micronutrientes puede acelerar este proceso. Por ello, determinar la existencia de este déficit y conocer qué factores se asocian permitiría una posible prevención en esta población de riesgo.Objetivo: determinar la presencia de alguna deficiencia de micronutrientes involucrados en el proceso anticancerígeno y asociar este déficit con hábitos y factores demográficos en pacientes con LIE de Ciudad Juárez, Chihuahua, México.Métodos:en un estudio transversal analítico fueron seleccionadas 102 pacientes con LIE. Se realizó una encuesta dietaría (recordatorio de 24 horas) para estimar la ingesta de micronutrientes. La deficiencia fue determinada con un consumo < 75% de la ingesta diaria recomendada o sugerida (IDR o IDS) en México. Algunos hábitos y factores demográficos fueron obtenidos mediante la entrevista con la paciente. Se realizó un modelo de regresión logística para asociar la presencia de deficiencia con factores que afectan a la ingesta o incrementan el requerimiento de micronutrientes.Resultados:el retinol, ácido fólico, zinc, vitaminas C y E, considerados como micronutrientes en el proceso anticancerígeno del CaCu, se encontraron por debajo del 75% de la IDR. Aquellas mujeres con sobrepeso, obesidad y amas de casa se asociaron significativamente con la deficiencia de micronutrientes.Conclusión: el sobrepeso, la obesidad y la ocupación han sido asociados para presentar deficiencias de micronutrientes en este estudio. Estas variables convergen en una posible inseguridad alimentaria, la cual podría asociarse al incremento de incidencia de CaCu en México.

[Thrombolysis in mechanical prosthetic valve thrombosis. Its management with streptokinase].

We present the first experience in Mexico in 10 patients, 9 female and 1 male with an average age of 42.5 years. All patients had clinical, echocardiographic and fluoroscopic criteria of dysfunctioning mechanical valvular prosthesis due to thrombosis (9 Sorin type and 1 Starr-Edwards). None of the patients had contraindications for thrombolytic therapy. All cases were treated with intravenous streptokinase: 250,000 U in 30 minutes followed by an infusion of 100,000 U per hour, always under clinical, echocardiographic and fluoroscopic control every 2 and 24 hours respectively until the normalization of the clinical and hemodynamic parameters with a top limit of 72 hour. The average duration of the thrombolysis was 54 +/- 6.1 hours with an average total doses of 5' 200,000 U of streptokinase. In 90% of the cases there was an increase in the valvular area: mitral (n = 7), from 1.02 +/- 0.21 to 1.75 +/- 0.36 cm2 (p < 0.001), while the mean transvalvular gradient decreased from 10.42 +/- 3.77 to 3.42 +/- 0.975 mmHg (p < 0.001); the systolic pulmonary artery pressure also decreased from 53.7 +/- 15.29 to 35 +/- 2 mmHg (p < 0.001). In the tricuspid prosthesis (n = 2) the average valvular area was increased from 0.8 +/- 0.44 to 1.55 +/- 0.77 cm2, decreasing proportionally the mean transvalvular gradient from 12.5 +/- 2 to 4.5 +/- 3.5 mmHg with no changes in the systolic pressure of the pulmonary artery. In the Starr-Edwards prosthesis in aortic position (n = 1), no hemodynamic changes were observed.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Gastritis enfisematosa como manifestación de isquemia mesentérica no oclusiva tras coartectomía

Las intervenciones mayores en cirugía cardiovascular de pacientes con patología aórtica pueden traer como consecuencia el compromiso de la perfusión de órganos distantes al sitio de la cirugía, siendo el tracto gastrointestinal uno de los más sensibles a los cambios hemodinámicos, en especial en grupos extremos de edad con un alto riesgo de morbimortalidad. Se reporta el caso de una lactante con antecedente de síndrome de Turner, quien es llevada a corrección de coartación de aorta más hipoplasia del arco, presentando como complicación posoperatoria un cuadro de gastritis enfisematosa con compromiso sistémico, proceso que fue favorecido por bajo gasto cardiaco posterior a bomba y presencia de urosepsis temprana, todo lo cual fue interpretado como parte del espectro del síndrome de isquemia mesentérica no oclusiva. Su diagnóstico precoz hizo posible una pronta intervención, consistente en soporte nutricional parenteral, freno ácido, antibioticoterapia de amplio espectro y seguimiento radiológico estricto, logrando la resolución completa de su sintomatología, sin complicaciones a corto plazo. Este caso demuestra que la identificación de factores de riesgo de isquemia esplácnica, una alta sospecha clínica y un cuidadoso manejo médico permiten un desenlace favorable para una patología con una alta tasa de mortalidad y muy pocos casos reportados en población pediátrica.

[Transesophageal echocardiography in the selection of patients prior to percutaneous mitral valvuloplasty. Study of 71 consecutive patients].

We studied 71 consecutive patients with mitral stenosis candidates for mitral valvuloplasty by means of transthoracic (TTE) and transesophageal echocardiography (TEE). We compared the information obtained by the two methods with respect to: mitral valve morphology (echocardiographic score), severity of mitral regurgitation, prevalence of atrial thrombus and incidence of spontaneous contrast in the left atrium. The assessment of valvular thickening, mobility and calcification was similar by the two methods. The assessment of the subvalvular disease was significantly lower by TEE than the assessed by TTE (1.66 +/- 0.6 vs 2.12 +/- 0.5; p less than 0.001). The total "score" obtained by TEE was significantly lower than the "score" obtained by TTE (7.32 +/- 1.9 vs 7.88 +/- 1.8; p +/- 0.001), but when we classified the patients in groups according to the "score", there were no significant differences between the groups obtained by the two methods. We detected mitral regurgitation in 27 patients (38%) by TTE and in 36 (50%) by TEE. The difference in the quantification of the mitral regurgitation was no more than one grade in any case. Atrial thrombus were detected in 16 patients (22%) by TEE and in 2 patients by TTE. Spontaneous contrast was seen in 53 patients (75%) by TEE and in only 1 by TTE. We conclude that TEE is essential in detecting atrial thrombus, but does not provide any new information about mitral valve morphology and mitral regurgitation in the selection of patients for percutaneous mitral valvuloplasty.

Still's disease: a rare condition, in a patient of unusual age.

Cuando inicia en el adulto, la enfermedad de Still es de mayor prevalencia en caucásicos y entre los 16 y 35 años. De etiología desconocida, se asocia a HLA-II, DR2, 4 y 7, y Bw35. El comienzo de los síntomas es agudo, con fiebre en agujas, asociada a exantema en las extremidades y el tronco, maculopapular, eritematoso y evanescente, pruriginoso, con fenómeno de Koebner. Presenta artralgias y artritis con un patrón poliarticular, simétrico y migratorio, mialgias y adenopatías. El 90% de los pacientes presentan anemia, leucocitosis con neutrofilia y trombocitosis asociada a la actividad, así como elevación de transaminasas y ferritina > 2000. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son negativos. El objetivo del presente trabajo es presentar un caso de enfermedad de Still que se sale del patrón habitual de manifestación. Mujer de 56 años, inicia con exantema -maculopapular, eritematoso, pruriginoso, en zona periorbitaria -bilateral, tórax anterior, región glútea bilateral y zonas de extensión de codos y rodillas, que respetan el abdomen. Fiebre vespertina de 39 °C, con artralgias de codos, muñecas y rodillas, y mialgias, con faringe hiperémica. Después de descartar procesos infecciosos, neoplásicos y autoinmunitarios, y de acuerdo con los criterios de Yamaguchi y Fautrel, se diagnosticó enfermedad de Still. Este caso se presenta por la baja prevalencia de la enfermedad de Still y porque en el grupo etario de nuestra paciente no es habitual su presentación. Los -antecedentes familiares y el cuadro clínico sugestivo obligaron a descartar la presencia de otros procesos mórbidos, toda vez que el diagnóstico de enfermedad de Still es de exclusión. Adult-onset on Still’s disease is common in Caucasians, between 16 and 35 years. Its cause is unknown, but it is associated with HLA-II, DR2, 4, 7 and Bw35. First symptoms are acute; fever in needles associated with exanthema in extremities and maculopapular trunk, erythematous and evanescent, pruritic with Koebner phenomenon. Patients present arthralgias and arthritis with a polyarticular, symmetrical and migratory pattern; myalgias and adenopathies. 90% of patients have anemia, leukocytosis with neutrophilia and thrombocytosis associated with the activity. Elevation of transaminases and ferritin greater than 2000. The rheumatoid factor and antinuclear antibodies are negative. The aim of this article is to present a case report of Still’s Disease whose pattern of appearance is uncommon. A 56-year-old woman presented papular macular, erythematous, pruritic exanthema, in the bilateral peri-orbital area, anterior thorax, bilateral gluteal region, and elbow and knee extensions, while respecting abdomen. In addition, evening fever of 39 °C with arthralgias in elbows, wrists, and knees, myalgias, and hyperemic pharynx were manifested. According to the criteria of Yamaguchi and Fautrel, and after ruling out infectious, neoplastic, autoimmune processes, Still’s disease was concluded. This case is presented due to the low prevalence of Still’s disease and its presentation is not usual in the age group of our patient. The family history and very indicative clinical pictures forced us to rule out the presence of other morbid processes, while reinforcing the diagnosis of Still’s disease, since it is by exclusion.

[Mitral valvuloplasty for asymptomatic or pauci-symptomatic mitral insufficiency].

The aim of this study was to assess the results of mitral valvuloplasty for chronic asymptomatic or paucisymptomatic mitral regurgitation. Of 584 patients operated for chronic mitral regurgitation between January 1989 and December 1994, 175 were in NYHA Classes I and II and made up the study population. All had chronic grade 3 or 4/4 mitral regurgitation suitable for mitral valvuloplasty. The average follow-up was 34.3 months. Mitral valvuloplasty was performed in 174 patients, the other patient requiring mitral valve replacement. Three patients died (1.7%) and the actuarial 5 year survival was 98.2 +/- 1.0%. The probability of absence of reoperation and absence of thrombo-embolic complications at 5 years were 97 +/- 0.8% and 96.3 +/- 1.7% respectively. The residual regurgitation at Doppler echocardiography was minimal or absent in 94% of patients at the last follow-up control. The mean end-systolic and end-diastolic left ventricular dimensions decreased from 40.0 +/- 6.8 mm and 64.8 +/- 7.0 mm before surgery to 34.6 +/- 6.7 mm (p < 0.001) and 52.7 +/- 7.4 mm (p < 0.001) at the last control. The authors conclude that conservative mitral valve surgery for NYHA Classes I and II patients with chronic mitral regurgitation is feasible with a low risk and is associated with a significant reduction in ventricular volumes and stability of valvular continence at medium-term. When performed by teams trained in techniques of mitral valvuloplasty, these results suggest that surgery should be performed early.

Sacroilitis paraneoplásica: presentación inusual de leucemia linfoblástica aguda.

La sacroilitis es una manifestación poco común de neoplasias hematológicas. Reportamos el caso de una mujer de 40 años que presentó un cuadro de 1 mes de evolución con fiebre y sacroilitis simulando espondiloartritis, acompañado de anemia, hepatomegalia y elevación de marcadores inflamatorios. El abordaje descartó infecciones y causas inflamatorias de dolor sacroilíaco. Los hallazgos en la médula ósea llevaron al diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B. Hasta donde sabemos, el presente es uno de los pocos casos publicados de LLA que se manifiesta con sacroilitis. La sacroilitis como manifestación inicial de LLA puede resultar en un diagnóstico erróneo, por lo que el diagnóstico diferencial es esencial cuando se encuentran presentes características atípicas. Sacroiliitis is an uncommon manifestation of hematological malignancies. We herein report the case of a 40-year-old female that presented with a one-month-old history of fever and sacroiliitis mimicking spondylarthritis, accompanied by anemia, hepatomegaly, and elevated inflammatory markers. Work-up ruled out infectious and inflammatory causes of sacroiliac pain. Bone marrow findings led to the diagnosis B-cell acute lymphoblastic leukemia (ALL). To the best of our knowledge, the current study represents one of the few published cases of ALL presenting with sacroiliitis. Sacroiliitis as an onset manifestation of ALL may result in misdiagnosis, therefore, a differential diagnosis is essential when atypical features are present.

[Prevalence of genetic prothrombotic factors (factor V Leiden and II20210 prothrombin mutation) in glomerular nephropathies with or without thrombosis].

The presence of genetic prothrombotic factors (factor V Leiden and the prothrombin II20210 mutation) was investigated in 38 patients with glomerulonephritis with or without a history of thrombotic events and/or nephrotic syndrome. We found an increased prevalence (36%) of heterozygous factor V Leiden in those patients with a history of thrombotic events. This is ten times the prevalence in the normal Spanish population. Carrier status for this mutation may be a determining factor in the development of thrombotic events along with the acquired disorders of coagulation to which these patients are prone. We found only one patient who was a carrier of the G-A II20210 mutation of the prothrombin gene; this patient had no history of venous thrombosis or embolism. Our findings suggest the need to measure activated protein C resistance and to look for the most frequent genotype causing it, Factor V Leiden, in patients with glomerulonephritis to identify those at risk who may benefit from prophylaxis against thrombosis.

Inyección Intraarticular Única de Ácido Hialurónico en la Artrosis de Rodilla: Estudio Multicéntrico Prospectivo Abierto (ART-ONE 75) mediante Comparación Post-Hoc con Placebo.

La viscosuplementación del líquido sinovial mediante la inyección intraarticular (IA) de ácido hialurónico (AH) es un tratamiento sintomático ampliamente utilizado en la artrosis de rodilla (AR). Además de los productos diseñados para realizar inyecciones múltiples (normalmente de 3 a 5 inyecciones, en intervalos de 1 semana), se presta especial atención a los productos de una única inyección, ya que ofrecen ventajas específicas, como son un menor número de visitas al médico y de intervenciones invasivas con sus riesgos asociados. Sin embargo, aún existen dudas sobre la eficacia de estas inyecciones únicas, en comparación con los regímenes de inyecciones múltiples. Se realizó un estudio multicéntrico, abierto, prospectivo, post-mercado (ART-ONE 75) con el producto de inyección única ARTHRUM 2,5% (3 ml, 75 mg AH), en 214 pacientes que sufrían de AR. Los pacientes fueron seguidos en D30, D60, D120 y D180 (días). El perfil promedio de los pacientes en el momento de la inclusión fue de 62,9 años, 56% mujeres, grados I-III de Kellgren-Lawrence (46% KL III), IMC de 27,2 kg/m<sup2</sup y 4 años desde el diagnóstico de AR. Se realizó una comparación post-hoc con una inyección IA única de placebo (326 pacientes, agrupados de 3 estudios ECA), que proporcionaron un perfil de paciente similar. el criterio principal fue la variación desde el inicio de la puntuación de la escala WOMAC A (dolor, escala 0-100) en D60, que se redujo en 28,9 (17,4) para la población por intención de tratar (ITT, por sus siglas en inglés) (199 pacientes), 28,0 (17,8) para la población por protocolo (PP) en la inclusión (175 pacientes), y en 27,7 (16,8) para la población PP al finalizar (143 pacientes).Los criterios secundarios y accesorios incluyeron WOMAC A en otras ocasiones, WOMAC B (rigidez), WOMAC C (función), calidad de vida y discapacidad en cada momento de seguimiento. Todos los índices mejoraron significativamente y continuaron mejorando al final del estudio. La evaluación terapéutica en D180 mostró que más del 75% de los pacientes se encontraban satisfechos con la reducción del dolor, la mejora de la movilidad, y la reducción de analgésicos y AINE. El porcentaje de pacientes definidos como respondedores de OMERACT-OARSI fue superior al 86%, a partir de D60 y en adelante. La tolerancia general fue buena, sin que ocurriera ningún evento adverso grave. El resultado de la comparación post-hoc para la escala WOMAC A mostró un tamaño del efecto [IC 95%] desde TE = 0,33 [0,15; 0,51] en D60 a TE = 0,65 [0,45; 0,85] en D180 (p <0,001), frente a la inyección de placebo (solución salina), lo cual es un resultado clínicamente relevante a favor de ARTHRUM 2,5%. El presente estudio confirma la eficacia clínica de una única inyección IA de 3 ml de solución de AH conteniendo 75 mg de AH nativo de alto PM (> 2 MDa).

[Thromboembolism risks in atrial fibrillation].

The atrial fibrillation is linked to an overmortality (x2), except in patients with lone atrial fibrillation. The severity of atrial fibrillation is due to the risk of thromboembolism event, especially stroke. This risk is very high in presence of rhumatismal mitral valve pathology or prosthetic valve. The annual risk of thromboembolism has been evaluated and the CHADS2 score defined from 0 to 6 In function of the CHADS2 score the risk of thromboembolism event is 1.9 to 18.2%/year. Other factors of thromboembolism accident are actually evaluated such as renal insufficiency, proteinuria. The main objective of atrial fibrillation treatment is the prevention of thromboembolism event. The antivitamin K agents proved their efficiency in term of mortality and morbidity justifying to identify the patients at risk of thromboembolism event.