En esta pregunta se conjugan varios datos importantes. Para empezar, se trata de un paciente con un IAM anterior y lateral extenso, con shock cardiogénico. Por otro lado dentro de los antecedentes, nos dicen que el paciente tuvo un ictus hace 4 meses. Es evidente por el cuadro clínico del paciente que está indicada una estrategia de reperfusión urgente, esto invalida las opciones 4 y 5. La cuestión basica es si elegir fibrinolisis (la cual puede hacerse en un hospital comarcal) o ICP (para lo cual debe ser derivado a un centro terciario) . La opción 2 no tiene mucho sentido, puesto que en el caso de que estuviera indicada la fibrinolisis no sería mas que una pérdida de tiempo realizar el traslado. El antecedente de ictus (se supone que isquémico) hace 4 meses es una contraindicación relativa de fibrinoisis (si el tiempo es menor de 3 meses es contraindicación absoluta), pero lo definitivo que inclina la balanca hacia la ICP es la extensión del IAM y la presencia de shock, que son indicaciones de ICP urgente. Por tanto la respuesta correcta es la 3.

En esta pregunta se conjugan varios datos importantes. Para empezar, se trata de un paciente con un IAM anterior y lateral extenso, con shock cardiogénico. Por otro lado dentro de los antecedentes, nos dicen que el paciente tuvo un ictus hace 4 meses. Es evidente por el cuadro clínico del paciente que está indicada una estrategia de reperfusión urgente, esto invalida las opciones 4 y 5. La cuestión basica es si elegir fibrinolisis (la cual puede hacerse en un hospital comarcal) o ICP (para lo cual debe ser derivado a un centro terciario). La opción 2 no tiene mucho sentido, puesto que en el caso de que estuviera indicada la fibrinolisis no sería mas que una pérdida de tiempo realizar el traslado. El antecedente de ictus (se supone que isquémico) hace 4 meses es una contraindicación relativa de fibrinoisis (si el tiempo es menor de 3 meses es contraindicación absoluta), pero lo definitivo que inclina la balanca hacia la ICP es la extensión del IAM y la presencia de shock, que son indicaciones de ICP urgente. Por tanto la respuesta [HIDDEN].

Hombre de 72 años, exfumador, hipertenso y diabético. Antecedentes de ictus con paresia residual en brazo izquierdo hace 4 messes. Acude al servicio de Urgencias de un hospital comarcal con dolor precordial intenso de 2 horas de evolución; en la exploración física presenta piel fría y sudorosa, tensión arterial de 80 mm Hg; electrocardiograma con elevación marcada del segmento ST en las derivaciones V1-V6, I y aVL. ¿Cuál de los siguientes tratamientos de repercusión coronaria es el mas adecuado?

Fibrinolisis sistémica de forma inmediata en el hospital comarcal.

Traslado inmediato a un centro terciario para tratamiento con fibrinolisis.

Traslado inmediato a un centro terciario para procedimiento de revascularización coronaria percutánea.

Estabilización hemodinámica y procedimiento de revascularización diferido.

Tratamiento inmediato con fondaparinux y abciximab.

ANESTESIOLOGÍA, CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS

[Spontaneous coronary dissection associated with systemic lupus erythematosus].

Se presenta el caso de una paciente de 29 años con antecedente de lupus eritematoso sistémico diagnosticado 15 años antes, que desarrolló nefropatía lúpica actualmente en diálisis peritoneal, cuadro de miopericarditis en 2012 y bajo tratamiento inmunosupresor. Inició con deterioro de su clase funcional por disnea y angina 2 semanas previas al ingreso. Se le realizó ecocardiograma, el cual reportó insuficiencias mitral y tricuspídea graves. Posteriormente presentó angina en reposo asociada a descarga adrenérgica y vagal. A su ingreso se descarta actividad lúpica por reumatología. Por presentación clínica, cambios en electrocardiograma y biomarcadores, se realizó cateterismo cardiaco, que reportó enfermedad coronaria trivascular con ectasia coronaria Markis I y disección coronaria de ramo intermedio y circunfleja posterior a la primera marginal obtusa. Se consideró por el servicio de cirugía cardiotorácica realizar intervención con puente coronario posterior a disección del ramo intermedio, marginal obtusa y posterolateral, así como cambio valvular mitral y plastia tricuspídea. La disección coronaria espontánea es más frecuente en las mujeres (70%); puede presentarse como angina inestable y hasta como muerte súbita. La asociación con lupus eritematoso sistémico es poco frecuente, con una incidencia del 0.42%. En la nefropatía lúpica es una manifestación poco frecuente de vasculitis extrarrenal. El tratamiento de elección depende del número de vasos afectados y del estado hemodinámico, por lo que es necesario individualizarlo para cada paciente.

[Importance of the early intravenous administration of streptokinase in acute myocardial infarct].

To evaluate the importance of early initiation of fibrinolytic therapy with intravenous streptokinase (IVSK), we studied 34 consecutive patients, within less than six hours of the onset of acute myocardial infarction, who were treated with 1.5 million units of intravenous streptokinase. All the patients had coronary angiograms in the first seventy two hours. We correlated the angiograms with the time of onset of the IVSK. The patients were divided into 3 groups: Group num. 1: From zero to two hours (twelve patients); Group num. 2: From two to four hours (13 patients); and Group num. 3: From four to six hours (nine patients). We had angiographic reperfusion in twenty-four patients (70.2%) P less than 0.05. We observed reopening in the patients of group num. 1 (83.3%); in group 2, nine patients (69%) and in group num. 3, five patients, (55.5%), with statistical significance only in group num. 1 (p less than 0.05). We also demonstrated the utility of the electrocardiographic and enzymatic criteria to predict reperfusion. No mortality was related to the procedure. We concluded that a higher percentage of reperfusion is obtained the sooner intravenous streptokinase therapy is initiated.

Evaluation of a Minimally Invasive Bipolar Coagulation System for the Treatment of Grade I and II Internal Hemorrhoids.

Hemorrhoids are common and affect mainly the young and middle-aged populations. Current guidelines recommend treating grade I and II hemorrhoids with office-based procedures. These therapies usually require multiple applications. Hemorrhoid energy therapy treats the hemorrhoids at 1 treatment session. The purpose of this study was to evaluate the safety and efficacy of hemorrhoid energy therapy. This was a prospective pilot study evaluating patients with symptomatic grade I and II internal hemorrhoids. The study was conducted at a tertiary academic center. Patients over the age of 18 years with chronic, symptomatic grade I and II internal hemorrhoids who failed 2 weeks of conservative therapy were enrolled between July 2015 and January 2019. Exclusion criteria included patients with grade III or IV internal hemorrhoids, external hemorrhoids, nonhemorrhoidal GI bleeding, active proctitis, and IBD. Hemorrhoid energy therapy was administered in clinic, and 2 postprocedure visits were completed. A pretreatment hemorrhoid symptom score was obtained from each patient. A visual analog score was assessed posttreatment. The primary end point was to evaluate the effect of hemorrhoid energy therapy on hemorrhoid symptoms and its safety. The secondary end point was evaluation of postprocedural pain. A total of 35 patients were enrolled. The mean duration of hemorrhoid symptoms was 3.3 ± 6.4 years, and rectal bleeding and hemorrhoidal prolapse were the most common symptoms. After the procedure, patient hemorrhoid symptom scores decreased from mean 5.5 to 1.4. The mean immediate postprocedural visual analog score was 2.4 ± 2.1 and decreased to <1.0 after 14 days. The limitations include lack of comparative groups, single-center design, and small cohort of patients. The application of hemorrhoid energy therapy in the treatment of grade I and II internal hemorrhoids is safe and results in reduction of symptoms, low rate of short-term complications, and minimal pain. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B491. EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE COAGULACIÓN BIPOLAR MÍNI-INVASIVA PARA EL TRATAMIENTO DE HEMORROIDES INTERNAS GRADOS I Y II: La enfermedad hemorroidal es muy común y afecta principalmente poblaciones jóvenes y de mediana edad. Las guías actuales recomiendan tratar las hemorroides de grado I y II con procedimientos en el consultorio. Estos tratamientos suelen requerir múltiples aplicaciones. La aplicación de energía para tratar las hemorroides requiere de una sola sesión.Evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento hemorroidal con una fuente de energía.Estudio piloto prospectivo que evalúa los pacientes con hemorroides internas de grado I y II sintomáticas.El estudio se realizó en un centro académico terciario.Entre julio de 2015 y enero de 2019 se inscribieron pacientes mayores de 18 años con hemorroides intomáticas internas crónicas grado I y II que fracasaron luego de 2 semanas de tratameinto conservador. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con hemorroides internas de grado III o IV, hemorroides externas, sangrado de orígen gastrointestinal no hemorroidal, proctitis activa y enfermedad inflamatoria intestinal.Se realizó la aplicación de energía sobre las hemorroides en el consultorio y se completó el procedimiento con dos visitas posteriores. Se obtuvo una puntuación analógica de síntomas hemorroidarios en cada paciente antes del tratamiento. Se evaluó la puntuación analógica visual luego del procedimiento.El principal criterio final fué evaluar el efecto de la terapia energética hemorroidaria con relación a los síntomas y la seguridad del dispositivo. El segundo criterio final fué el evaluar el dolor posoperatorio.Se registraron un total de 35 pacientes. La duración media de los síntomas hemorroidarios fué de 3,3 ± 6,4 años, el sangrado rectal y el prolapso hemorroidal fueron los síntomas más frecuentes. Después del procedimiento, las puntuaciones de los síntomas hemorroidarios disminuyeron en una media de 5,5 a 1,4. La puntuación analógica visual media inmediatamente posterior al procedimiento fue de 2,4 ± 2,1 y disminuyó a <1 después de 14 días.Las limitaciones incluyen la falta de grupos comparativos, el diseño de un solo centro y una pequeña cohorte de pacientes.La aplicación de energía como tratamiento de la enfermedad hemorroidal interna grado I y II es segura y da como resultados la reducción de los síntomas, una baja tasa de complicaciones a corto plazo y mínimo dolor. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B491. (Traducción-Dr Xavier Delgadillo).

[Does abciximab improve the prognosis of diabetics after percutaneous coronary intervention?].

It is known that the outcome of percutaneous coronary intervention is worse in diabetics than in non-diabetics. The aim of our study was to determine whether abciximab therapy could improve clinical outcome in an unselected diabetic population that underwent percutaneous coronary interventions. We analyzed retrospectively 198 diabetic patients who underwent PTCA from January 1997 to January 2000. Seventy-three patients (36.7%) were treated with abciximab and the remaining 125 patients (63.3%) did not receive abciximab. The mean follow-up was 12.6 months. The events considered were death, non-fatal myocardial infarction, any revascularization procedure (including the target vessel), and hospital admission for unstable angina. Patients who received abciximab had more frequent previous myocardial infarction (67.1 vs. 52.8%; p = 0.04), worse left ventricular function (0.53 vs. 0.59%; p = 0.02), more frequent angiographic thrombus (67.1 vs. 36.8%; p < 0.001), more complex lesions (B2/C) (76.4 vs. 55.8%; p = 0.004), and less frequent location in left anterior descending artery (34.2 vs. 60.8%; p = 0.002). The indication for PTCA in patients who received abciximab was most often related to myocardial infarction. There were no differences between the groups in sex, age and distribution of diabetes treatment. Events were more frequent in diabetics not treated with abciximab than in those who were treated with abciximab (38 vs. 22%; p < 0.037). The patients not treated with abciximab suffered more frequently target vessel revascularization (22.7 vs. 7.2%; p < 0.007). There were no significant differences in the frequency of death or non-fatal myocardial infarction, but hospital readmissions for unstable angina were significantly more frequent in diabetics not treated with abciximab (29.1 vs. 15.9%; p = 0.045). Multivariate analysis identified abciximab as a predictor of the absence of complications during follow-up (OR: 0.45; p = 0.03). Abciximab treatment seems to reduce events in unselected diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention, particularly target vessel revascularization.

[Experiencia latinoamericana en crioablación de fibrilación auricular paroxística y persistente con criobalón de segunda generación. Resultados en agudo y a 12 meses].

Introducción: La ablación por catéteres es una técnica habitual para tratar la fibrilación auricular (FA). Son escasos los datos prospectivos y multicéntricos con resultados a mediano plazo de la crioablación de venas pulmonares en América Latina. Objetivo: Evaluar la seguridad y la eficacia de la ablación por criobalón de segunda generación en pacientes con FA paroxística o persistente en América Latina. Método: Se evaluaron las características del procedimiento y los resultados en agudo y a 12 meses Se incluyeron pacientes con FA mayores de 18 años a quienes se realizara desconexión de venas pulmonares con criobalón de segunda generación. Se definió como fallo al tratamiento cualquier episodio de FA, aleteo auricular o taquicardia auricular de más de 30 segundos fuera del periodo de cegamiento de 90 días. Resultados: Se incluyeron 218 pacientes (57 ± 11 años, 66.5% hombres, CHA2DS2-VASc 1.2 ± 1.1). Presentaron FA paroxística el 83.9%, FA persistente el 12.8% y FA persistente de larga duración el 2.3%. Quince pacientes presentaban antecedentes de aleteo auricular. Habían fracasado a una droga antiarrítmica el 89.4%. El éxito en agudo se obtuvo en 211 pacientes (96.8%). El tiempo promedio del procedimiento fue de 73.2 ± 26.7 minutos, el tiempo de fluoroscopia fue de 21.4 ± 23.9 minutos y el tiempo total de ocupación del laboratorio fue de 114.6 ± 41.3 minutos. Durante los 12 meses de seguimiento, el tiempo libre de recurrencia de FA fue del 88.6% en FA paroxística y del 73.1% en FA persistente. Veintiún pacientes (9.6%) presentaron eventos adversos relacionados con el procedimiento. Conclusiones: Estos resultados indican que la desconexión de venas pulmonares con criobalón es un tratamiento seguro y efectivo para la FA en América Latina.

[Comparative analysis of reperfusion time in primary angioplasty vs thrombolysis. Success vs time].

We studied 398 patients with diagnosis of acute myocardial infarction who arrived within the first six hours of symptom onset that were treated with thrombolysis or primary angioplasty, they were divided in two groups: Group 1 (n = 198), those treated with 1.5 million U of streptokinase over 60 min and Group 2 (n = 200), those treated with primary angioplasty. In Group 1 the "pain-door" time was 3.7 +/- 1.7 hs vs 3.8 +/- 2.4 hs in group 2 (p = NS). The "door-needle" time was 48 +/- 12 min. compared with the "door-balloon" time of 84 +/- 30 min (p < 0.001). In Group 1, 154 (77.6%) of the patients had clinical of reperfusion after thrombolysis, 58 of them underwent coronary angiography and had an infarct related artery (IRA) patency rate of 45.3%. In Group 2 the IRA patency rate was 85.5% (p < 0.005). Thrombolysis was achieved in a lesser period of time but our findings showed that primary angioplasty was more effective obtaining a TIMI 3 flow.

Introducción. El citomegalovirus es la causa más frecuente de infección en pacientes con trasplante renal. Existen dos estrategias de similar efectividad para prevenirlo: la profilaxis universal con valganciclovir durante 90 días o el tratamiento anticipado verificando la carga viral semanal y aplicándolo solo si esta es positiva.Objetivo. Determinar cuál de estas dos estrategias sería más costo-efectiva en pacientes de riesgo intermedio en Colombia.Materiales y métodos. Se diseñó un árbol de decisiones bajo la perspectiva del tercer pagador considerando únicamente los costos médicos directos en pesos colombianos (COP) del 2014 durante un periodo de un año en una población de pacientes con riesgo intermedio para citomegalovirus (donante positivo y receptor positivo, o donante negativo y receptor positivo). Las probabilidades de transición se extrajeron de los estudios clínicos y se validaron con expertos mediante el método Delphi.Los costos de los procedimientos se basaron en el manual tarifario ISS 2001, con un incremento del 33 % a partir del índice de precios al consumidor (IPC) en salud de 2014, en tanto que los de los medicamentos se extrajeron de las circulares del Ministerio de Salud y del Sistema de Información de Medicamentos (Sismed).Resultados. La profilaxis universal con valganciclovir resultó ser menos costosa y se asoció con una menor probabilidad de infección. El costo promedio del primer año de tratamiento anticipado sería de COP$ 30'961.290, mientras que el universal sería de COP$ 29'967.834, es decir, un costo 'incremental' de COP$ 993.456.Conclusiones. Para los pacientes de riesgo intermedio con trasplante renal en Colombia, la profilaxis universal es la mejor estrategia por ser menos costosa y reducir el riesgo de infección.

[Coronary transluminal angioplasty after the use of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction].

To present the Cardiology Institute of Rio Grande do Sul experience with percutaneous coronary angioplasty (PTCA), after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction (AMI). Fifty-three patients with transmural AMI in whom early successful intravenous streptokinase recanalization was followed by PTCA. The mean age was 50 years, male patients were more frequent, the predominant area of infarct was anterior wall and more frequently the "culprit" coronary was the left anterior descendent. The main indication of PTCA was uniarterial lesion with less than 20 mm of length. The success comes out in 44 patients (81.5%). Ten patients (18.5%) were considered unsuccessful and were referred to emergency bypass graft surgery. The in-hospital AMI rate after PTCA was 5.5%. In the follow-up the reestenoses rate was 11% and reocclusion was 3.7%. New PTCA was necessary in 3 patients (5.5%) and in one, by-pass graft (1.8%). PTCA is an important and secure modality of complementary therapy after thrombolytic therapy with low morbidity and mortality.

[Cerebral abscess due to Eikenella corrodens in an immunocompetent pediatric patient].

Introducción: Los abscesos cerebrales son una urgencia neurológica grave con alto riesgo de déficit neurológico permanente. Son patologías raras en la edad pediátrica, con una incidencia anual de 0.5 por 100,000 niños. Se han realizado pocos estudios de abscesos cerebrales de origen odontogénico y la mayoría de los pacientes son adultos con patología dental de base. Eikenella corrodens es un cocobacilo gramnegativo anaerobio facultativo de crecimiento fastidioso, que forma parte de la biota de la cavidad oral, pero es un patógeno frecuente en infecciones de cabeza y cuello, así como en infecciones dentales. Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 16 años, previamente sano, que presentó cefalea de 2 meses de evolución acompañada de náuseas y vómitos. Antecedente de extracción del cuarto molar superior derecho 4 meses antes, sin uso de profilaxis antibiótica. La resonancia magnética de cráneo mostró una lesión compatible con absceso cerebral. Se realizó drenaje por punción guiada por estereotaxia, del que se aisló E. corrodens. El paciente completó un tratamiento con ceftriaxona y metronidazol por vía intravenosa durante 4 semanas y ampicilina-sulbactam por vía oral por 2 semanas más. Conclusiones: Los abscesos cerebrales de origen odontogénico causados por E. corrodens en la edad pediátrica son muy raros. Actualmente, el uso de antibióticos profilácticos en procedimientos dentales es controversial, ya que se ha documentado el aumento de la resistencia microbiana por su uso indiscriminado. La optimización de los estudios diagnósticos y el tratamiento multidisciplinario han mejorado el pronóstico de los pacientes con absceso cerebral.

[Immediate delayed coronary angioplasty after intravenous thrombolysis in myocardial infarction. Prospective study].

A prospective randomized study was undertaken in 50 patients treated with intravenous thrombolysis (streptokinase, tissue plasminogen activator, association of the two thrombolytics) for acute myocardial infarction to determine the best time to perform percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Coronary angiography was carried out 24 to 72 hours after thrombolysis. This investigation allowed identification of the patients in whom PTCA was technically feasible. These patients were then divided into two groups: Group A: early PTCA (24-72 hours) and Group B: delayed PTCA (8-10 days). During the hospital period, the patients were prescribed heparin therapy and aspirin. Recurrent ischemia (RI) was investigated and treated by PTCA. The criteria of success of strategies A and B were a primary success of PTCA and no RI during the hospital period. Coronary angiography was performed in 108 successive patients of whom 50 were included for the comparative trial, 25 in Group A and 25 in Group B. In group A, PTCA was successful in 24 cases and there were 2 incidents of RI (6 hours and 12 days). In Group B, 4 episodes of RI were observed in the 24 hours following coronary angiography: after 10 days, 15 of the 20 patients with uncomplicated courses underwent PTCA; 1 patient refused consent, 2 regressions of stenosis and 3 asymptomatic reocclusions were observed. A primary success of PTCA was obtained in 13 of the 15 patients. There was no statistically significant difference between the results of the strategies adopted in Groups A and B. A therapeutic success was obtained in 22 of the 25 patients in Group A, and 19 of the 25 patients in Group B.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Radiofrequency treatment for electrical storm: evolution and monitoring.

La tormenta eléctrica (TE) se caracteriza por episodios repetidos de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular relacionados con mal pronóstico a corto y largo plazos. El objetivo fue evaluar la prevalencia, resultados y supervivencia de los pacientes sometidos a tratamiento intervencionista por TE en un centro de referencia. Estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo. Se revisaron los procedimientos de ablación por TE y se evaluaron las características basales de los pacientes, tipo de procedimiento, mortalidad total, recurrencia de arritmia, mortalidad cardiovascular y necesidad de trasplante. Desde enero de 2009 hasta diciembre de 2016 se realizaron 67 procedimientos (38% de complejos: 19% de ablación endoepicárdica, 7.5% de crioablación epicárdica quirúrgica, 3% de simpatectomía, 3% de inyección coronaria con alcohol; 6% de apoyo con oxigenación con membrana extracorpórea) en 41 pacientes (61% de causa isquémica) por TE. La mortalidad intraprocedimiento fue del 1.5%. La mediana de seguimiento fue de 23.5 meses (RIQ, 14.2-52.7). Tras el primer ingreso por TE (uno o varios procedimientos), la mortalidad a un año fue de 9.8%. La incidencia acumulada de trasplante cardiaco por TE fue de 2.4%. En el análisis multivariado, el riesgo de recurrencias arrítmicas o muerte por cualquier causa fue significativamente mayor en pacientes con arritmias clínicas inducibles (HR, 9.03; p = 0.017). El tratamiento de pacientes con TE, instituido en un centro de referencia y con experiencia, se relacionó con una tasa baja de recurrencia y supervivencia elevada, con una tasa de trasplante cardiaco por TE muy baja. Ante una recurrencia temprana es recomendable practicar un nuevo procedimiento durante el ingreso. Electrical storm (ES) is characterized by repeated episodes of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation, with poor short and long term prognosis. Our objective was to evaluate the prevalence, results of interventional treatment and survival of patients undergoing interventional treatment for ES in our center. Retrospective, unicentric and observational study. ES ablation procedures were revised and data regarding baseline characteristics of the patients, type of procedure, total mortality, recurrence of arrhythmia, cardiovascular mortality and the need for transplantation were evaluated. From January 2009 to December 2016, 67 procedures (38% complex procedures: 19% epicardial ablation, 7.5% surgical epicardial crioablation, 3% simpatectomy, 3% coronary alcohol injection, 6% extracorporeal membrane oxygenation support) were performed in 41 patients (61% Ischemic etiology) due to ES. Intraprocedural mortality was 1.5%. The median follow-up was 23.5 months (IQR [14.2-52.7]). After the first admission for ES (one or several procedures), 1-year mortality was 9.8%. The cumulative incidence of cardiac transplantation was 2.4%. The risk of arrhythmic recurrences or death was significantly higher in patients with inducible clinical arrhythmias after ablation (HR: 9.03, p = 0.017). The treatment of patients with ES, performed in a reference center, allows obtaining good rates of recurrence and survival, with very low rates of cardiac transplantation for ES. In the presence of an early recurrence, it is advisable to perform a new procedure during admission.

[Elective coronary angioplasty in acute coronary syndromes: early versus delayed treatment].

In patients with acute coronary syndromes (ACS) the optimal time required to stabilize the patient before attempting coronary intervention (PTCA) is uncertain. The recent use of newer devices and antiplatelet drugs allowed earlier percutaneous intervention. We examined the efficacy and safety of coronary angioplasty in patients with ACS according to the period of stabilization with medical therapy. We included 83 patients, 15 female, 54 with unstable angina and 29 with non-ST elevation myocardial infarction. We studied the rate of complications related to the procedure, the duration of CCU and hospital stay according to the period of stabilization with medical therapy: < 48 hours (early PTCA) and > or = 48 hours (delayed PTCA). No significant differences were found between the two groups of patients with respect to success rate (92% in early PTCA vs 98% in delayed PTCA), stents implantation (74% vs 78%), use of abeiximab (42% vs 24%), abrupt closure during procedure (3% vs 2%), infarct related procedure (0% vs 7%), re-PTCA (5% vs 7%) and surgical revascularization (0% vs 2%). No deaths occurred, CCU stay (2.5 vs 6.7 days, p < 0.001) and hospital stay (4 vs 9.4 days, p = 0.001) were significantly shorter in the group of early PTCA. In the present group of patients with ACS, early coronary intervention was a safe procedure with a shorter CCU and hospital stay compared with deferred PTCA.

Incidence and Management of Rectal Cuff and Anal Transitional Zone Neoplasia in Patients With Familial Adenomatous Polyposis.

Rectal cuff and anal transitional zone neoplasia is an increasing challenge in patients with familial adenomatous polyposis who have undergone restorative proctocolectomy. Its real incidence, range of severity, and treatment efficacy are poorly documented. We sought to document the evolution of rectal cuff and anal transitional zone neoplasia and describe its management. This is a retrospective cohort study collecting prospectively recorded data. This study involved a hereditary colorectal cancer group in a large academic medical center. All patients undergoing primary restorative proctocolectomy at this institution were included. Surveillance pouchoscopy and treatment of rectal cuff/anal transitional zone neoplasia were performed. The primary outcomes measured were the presence and the severity of rectal cuff/anal transitional zone neoplasia. Excision by cautery, snare, mucosectomy, or redo pouch was evaluated. A total of 165 patients were included: 52% were male (86/165) with a median age at restorative proctocolectomy of 31.0 years (SD 12.8). In 117 of 165, the proctocolectomy was their first operation and, in 48 of 165, it followed a colectomy. Of the patients, 83% (137/165) had stapled anastomosis; 17% had mucosectomy with handsewn anastomosis; and 14% (23/165) were treated with sulindac at some point during their surveillance. Median follow-up was 10.1 years (interquartile range, 4.5-17.2) and the median number of pouchoscopies per patient was 4 (interquartile range, 2-8). Seventy-eight of 165 (47.3%) developed rectal cuff/anal transitional zone adenomas, more in the stapled group (52.3%; 72/137) than in the handsewn group (21.4%; 6/28; p < 0.005). Median time to adenoma was 4.5 years (interquartile range, 2.4-8.9). Three patients developed cancer under surveillance, and, in 3 other patients, cancers developed when screenings lapsed. Five patients developed symptomatic anal stenosis secondary to repeated surgeries (median, 9 procedures; range, 2-10). There was no quality-of-life measurement in patients who developed rectal cuff/anal transitional zone neoplasia. Rectal cuff/anal transitional zone adenomas are more common than previously reported. Mild polyposis can be controlled endoscopically, but repeated procedures in a higher stage are associated with risk of anal stenosis. Compliance with surveillance is essential to avoid cancer. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B594. ANTECEDENTES:La neoplasia del remanente rectal y de la zona de transición anal presenta un desafío mayor en pacientes con poliposis adenomatosa familiar tratados con una proctocolectomía restaurativa. Su incidencia real, el espectro de la gravedad y la eficacia del tratamiento están mal documentados.OBJETIVO:Buscamos documentar la evolución de la neoplasia del remanente rectal y de la zona de transición anal y describir su tratamiento.DISEÑO:Estudio de cohorte retrospectivo que recabó datos registrados prospectivamente.AMBITO:Un grupo con cáncer colorrectal hereditario de un importante centro médico académico.PACIENTES:Todos los pacientes operados por primera vez de proctocolectomía restaurativa en nuestra institución.INTERVENCIONES:Endoscopía del pouch para vigilancia y tratamiento de la neoplasia del remanente rectal / zona de transición anal.PRINCIPALES VARIABLES ANALIZADAS:La presencia y la gravedad de la neoplasia del remanente rectal / zona de transición anal. Resección con cauterio, asa, mucosectomía o rehacer el pouch.RESULTADOS:Se incluyeron un total de 165 pacientes: 52% eran hombres (86/165) con una mediana de edad al momento de la proctocolectomía restaurativa de 31,0 años (DE 12,8). En 117/165 la proctocolectomía fue su primera cirugía y en 48/165 fue posterior a una colectomía. En 83% (137/165) tenía una anastomosis con engrapadora, 17% tenía mucosectomía y anastomosis con sutura manual (HS). El 14% de los pacientes (23/165) fueron tratados con sulindac en algún momento durante su vigilancia. La mediana de seguimiento fue de 10,1 años (IQR: 4,5, 17,2) y la mediana del número de endoscopías del pouch por paciente fue de 4. (IQR: 2, 8) 78/165 (47,3%) desarrollaron adenomas en la zona de transición anal /remanente rectal, mayor en el grupo con engrapadaora (52,3%; 72/137) comparado con el grupo con sutura manual (21,4%; 6/28) (p <0,005). La mediana del tiempo hasta el adenoma fue de 4,5 años (IQR: 2,4, 8,9). Tres pacientes que se encontraban en vigilancia desarrollaron cáncer y en 3, otros cánceres se desarrollaron transcurrida la vigilancia. 5 pacientes desarrollaron estenosis anal sintomática secundaria a múltiples cirugías (mediana de 9 procedimientos; rango 2-10).LIMITACIONES:Falta de medición de la calidad de vida en pacientes que desarrollaron neoplasia del remanente rectal / zona de transición anal.CONCLUSIONES:Los adenomas de la zona de transición anal / remanente rectal son más comunes de lo reportado anteriormente. La poliposis leve se puede tratar por endoscopía, pero procedimientos repetidos en estadíos mayores se asocian con el riesgo de estenosis anal. El apego a la vigilancia es fundamental para evitar el cáncer. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B594. (Traducción-Dr. Lisbeth Alarcon-Bernes).

[Acceso vascular único en intervencionismo coronario protegido con dispositivo de asistencia mecánica ventricular].

El dispositivo de asistencia mecánica Impella CP (Abiomed, Danvers, Massachussetts) es el más utilizado para el apoyo hemodinámico en el intervencionismo coronario percutáneo de alto riesgo. Si se desea evitar un acceso adicional radial o femoral, es posible usar el introductor 14 F del dispositivo de asistencia como acceso vascular único.

Colonic Decompression Reduces Proximal Acute Colonic Pseudo-obstruction and Related Symptoms.

Colonoscopic decompression is performed in inpatients for management of acute colonic pseudo-obstruction. Evidence for its efficacy is limited to small descriptive studies published before the use of neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Furthermore, therapeutic end points were not defined. The aim was to compare the effectiveness of colonic decompression with standard medical therapy (supportive and pharmacologic therapy) to standard medical therapy alone. This is a retrospective, propensity-matched study. The study was conducted at a tertiary care center. Inpatients with first diagnosis of acute colonic pseudo-obstruction between 2000 and 2016 were selected. The intervention group received colonic decompression as well as supportive and/or pharmacologic therapy. The control group did not receive colonic decompression. The primary outcome was the resolution of overall colonic dilation on imaging 48 hours following colonic decompression or the initiation of standard medical therapy alone. Secondary outcomes included symptom improvement, colonic segment diameter percentage change, perforation, 30-day readmission, and all-cause mortality. The standard medical therapy and colonic decompression groups included 61 and 83 patients. Of the patients who underwent colonic decompression, 47.7% had complete resolution of acute colonic pseudo-obstruction versus 19.9% of patients who underwent standard medical therapy (p < 0.001). There were no significant differences in mid or distal colon diameter reduction between groups. The 30-day readmission rate was 15.7% in the colonic decompression group versus 26.2% in the standard medical therapy group. No immediate adverse events were noted in either group. Thirty-day all-cause mortality was 8.4% for the colonic decompression group and 14.8% in the standard medical therapy group. The study was a retrospective review on a highly comorbid population. Colonic decompression is effective compared to standard medical therapy alone for proximal colonic dilation or symptoms associated with acute colonic pseudo-obstruction. On segmental analysis, colonic decompression does not provide any additional benefit over standard medical therapy in improving transverse or distal colonic dilation. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B32. LA DESCOMPRESIÓN COLÓNICA REDUCE LA PSEUDOOBSTRUCCIÓN COLÓNICA AGUDA PROXIMAL Y LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS.: La descompresión colonica se realiza en pacientes hospitalizados para el tratamiento de la pseudoobstrucción colónica aguda. La evidencia de su eficacia se limita a pequeños estudios descriptivos antes del uso de neostigmina para la pseudoobstrucción colónica aguda. Además, los puntos finales terapéuticos no se definieron.El objetivo fue comparar la efectividad de la descompresión colónica mas el tratamiento médico estándar (tratamiento de apoyo y farmacológico) contra el tratamiento médico estándar solamente.Este es un estudio retrospectivo de propensión coincidente.El estudio se realizó en un centro de atención de tercer nivel.Pacientes hospitalizados con diagnóstico de pseudoobstrucción colónica aguda entre 2000 y 2016.El grupo de intervención recibió descompresión colónica, así como tratamiento de apoyo o farmacológica. El grupo control no recibió descompresión colónica.La medida de resultado primaria fue la resolución de la dilatación colónica general en la imagen 48 horas después de la descompresión colónica o el inicio del tratamiento médico estándar solo. Los resultados secundarios incluyeron mejoría de los síntomas, cambio porcentual en el diámetro del segmento colónico, perforación, reingreso a los 30 días y mortalidad por cualquier causa.La terapia médica estándar y los grupos de descompresión colónica incluyeron 61 y 83 pacientes, respectivamente. El 47,7% de los pacientes con descompresión colónica tuvieron una resolución completa de la pseudoobstrucción colónica aguda frente al 19,9% de los pacientes con terapia médica estándar (p < 0,001). No hubo diferencias significativas en la reducción del diámetro del colon medio o distal entre los grupos. La tasa de reingreso a los 30 días fue del 15,7% en el grupo de descompresión colónica frente al 26,2% en el grupo de tratamiento médico estándar. No se observaron eventos adversos inmediatos en ninguno de los dos grupos. La mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue del 8.4% para la descompresión del colon y del 14.8% en los grupos de terapia médica estándar.El estudio fue una revisión retrospectiva en una población altamente comórbida.La descompresión colónica es efectiva en comparación con el tratamiento médico estándar solo para la dilatación del colon proximal o los síntomas asociados con la pseudoobstrucción colónica aguda. En el análisis segmentario, la descompresión colónica no proporciona ningún beneficio adicional sobre el tratamiento médica estándar para mejorar la dilatación colónica transversal o distal. Vea el resumen del video en http://links.lww.com/DCR/B32.

[Usefulness of thrombolytic therapy with low doses of streptokinase in acute myocardial infarction].

The optimal dose of Streptokinase in the treatment of acute myocardial infarction is not well established. Apparently, the thrombolytic efficacy would not increase with doses over 750,000 units. To compare the effectiveness and safety of treatment with low doses of Streptokinase, ranging from 500,000 to 750,000 units, in patients with ST elevation acute myocardial infarction. From September 1993 to September 1998, the GEMI register of patients with acute myocardial infarction, was carried out in 37 hospitals, incorporating 4,938 patients. Of these, 1,631 patients received streptokinase. According to the administered dose of Streptokinase, patients were divided in two groups: 1,465 patients who received 1.5 millions U in 60 minutes (classical therapy group), and 166 patients with ischemic chest discomfort and either ST-segment elevation or left bundle-branch block on the electrocardiogram, who received 500,000 to 750,000 U streptokinase administered in no more than 30 minutes, with heparin, within 0 to 6 hours of symptom onset. Successful reperfusion, mortality, complications, and hospital outcome was evaluated in both groups. The low dose group of patients had a better reperfusion criteria profile. No differences between groups were observed in patient evolution, mortality, maximum Killip classification, post myocardial infarction heart failure, ischemic complications, arrhythmias or mechanical complications. These results suggest that streptokinase in low doses is at least as effective as classical therapy, in the treatment of ST elevation acute myocardial infarction.

Clinical recurrence in patients with sequential bridges in coronary artery bypass grafting.

Comparar las tasas de recurrencia de revascularización coronaria (cirugía o intervención coronaria percutánea), nuevo evento isquémico o muerte en pacientes con puentes secuenciales y con puentes simples. Cohortes ambispectivas de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria secuencial (n = 111) o simple (n = 145) entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017. Pacientes mayores de 18 años en un primer procedimiento de revascularización, con circulación extracorpórea. Para el seguimiento se realizó revisión del expediente o comunicación telefónica hasta el 9 de febrero de 2019. Se investigaron los siguientes desenlaces: reintervención por isquemia coronaria, nuevo evento isquémico documentado o muerte atribuida a cardiopatía isquémica; también se obtuvieron curvas de sobrevida. La proporción de recurrencia según la técnica quirúrgica no fue estadísticamente diferente: secuencial 6.5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2.6-12.6%) contra simple 4.8% (IC95%: 2-9.7%; p = 0.60; análisis bayesiano BF<sub10</sub = 0.37; evidencia moderada a no diferencia), todos por nuevo evento isquémico y un fallecimiento por grupo. No hubo diferencias en el tiempo de seguimiento: secuencial 59 meses (IC95%: 56-62) y simple 66 meses (IC95%: 64-68). No encontramos diferencia en las tasas de incidencia de recurrencia: secuencial 1.99 eventos/10<sup3</sup meses-paciente contra simple 1.47 (hazard ratio: 1.34; IC95%: 0.47-3.8; p = 0.58). El tiempo promedio de pinzamiento y de circulación extracorpórea por puente fue menor en el grupo de puentes combinados (41.44 minutos de circulación extracorpórea y 24.69 minutos de pinzamiento/puente) que en el de puentes simples (43 minutos en circulación extracorpórea y 26.4 minutos de pinzamiento/puente) cuando se ajusta al promedio de puentes colocados (simples 2.7 y secuencial 3.25; p < 0.001); sin embargo, no se encontró significancia estadística (p = 0.7). Ambos procedimientos tuvieron una baja incidencia de recurrencia de eventos clínicos, sin diferencias entre las técnicas quirúrgicas. To compare the recurrence rates of revascularization (redo CABG or PCI), new ischemic event or death in patients with simple grafts and patients with sequential grafts. Study design is an ambispective cohort of patients that underwent CABG by sequential grafting (n = 111) or simple grafting (n = 145) between January 1<supst</sup, 2013 and December 31<supst</sup, 2017. Patients had to be 18 years old at the time of surgery, undergoing their first on-pump CABG. The clinical record of every patient was carefully reviewed and patients who had incomplete follow-up in external consultation were contacted by telephone in order to obtain data about ischemia related reintervention (CABG or PCI), new documented ischemic event or death caused by coronary artery disease, Kaplan-Meier estimators were calculated. The proportion of recurrence depending on technique was not statistically different: sequential (6.5% [CI95% 2.6-12.6%] versus simple 4.8% [CI95% 2-9.7%], p = 0.60, Bayesian analysis BF<sub10</sub = 0.37; moderate evidence to no difference), each one related to new ischemic event and one death per group. There were no differences in follow-up time (sequential 59m [CI95% 56-62] simple 66m [CI95% 64-68]). No difference was found regarding recurrence incidence rates; sequential 1.99 events x 10<sup3</sup months-patient, versus simple 1.47 (HR=1.34; CI95% 0.47-3.8, p = 0.58). Pump and cross-clamping times were lower for sequential technique (41.44 min; 24.69 min respectively) versus simple technique (43 min; 26.4 min respectively) with a p = 0.7 after adjusting to mean grafts per surgery (2.7 simple; 3.25 sequential, p < 0.001). Both techniques had a low incidence of clinical recurrence, without significant differences between procedures.

[A european multicenter and randomized study of APSAC versus streptokinase in myocardial infarction].

In a multicentre randomized open study conducted on two parallel groups the effectiveness of APSAC was compared with that of streptokinase (SK) in 116 cases of myocardial infarction treated during the first 2.75 hours. APSAC (30 IU) was administered by intravenous bolus injection over 2 to 5 minutes, and SK (1.5 million IU) by intravenous infusion over 60 minutes. The patency of the coronary artery responsible for myocardial infarction was evaluated by coronary arteriography performed 1.74 h on average after the beginning of treatment; it was 70 p. 100 in the APSAC group and 51 p. 100 in the SK group (p less than 0.05). The fall in plasma fibrinogen was similar in both groups (mean minimum level; 0.2 g/l). Haemorrhages occurred in 9/58 patients treated with APSAC (15.5 p. 100) and in 13/58 patients treated with SK (22.4 p. 100); these haemorrhages took place during the first 24 hours in 4 patients of the APSAC group and in 10 patients of the SK group. Five patients died: 2 in the APSAC group and 3 in the SK group. In a subgroup of 38 patients who underwent 3 control coronary arteriographies (at 90 min, 24 hours and 3 weeks), the patency rates were 63 p. 100, 82 p. 100 and 93 p. 100 respectively with APSAC and 44 p. 100, 86 p. 100 and 92 p. 100 respectively with SK (NS). No coronary reocclusion occurred in the APSAC group, as against 3 (1 early, 2 delayed) in the SK group. It is concluded that APSAC seems to be more effective than intravenous streptokinase; it is easier to administer (bolus injection) and does not carry a higher risk of haemorrhage.

Análisis de Costo de la Enfermedad, del Tratamiento, las Complicaciones e Intervenciones de la Hipercolesterolemia en México en 2016.

Describir los costos y el impacto económico de la atención de pacientes diagnosticados con hipercolesterolemia en México en el año 2016. METODOLOGíA: Se desarrolla una evaluación económica del tipo análisis de costo de la enfermedad donde se cuantifican los recursos médicos utilizados para el tratamiento de la hipercolesterolemia así como para sus complicaciones. Los costos de los recursos médicos utilizados son obtenidos de los costos unitarios por nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) así como de las licitaciones publicadas en el portal de compras del IMSS. El uso de recursos se obtiene mediante un panel de expertos y para el porcentaje de presencia de las complicaciones se efectúa una revisión de literatura. Los costos médicos directos son estimados multiplicando la frecuencia de uso por el costo unitario, agrupándolos y obteniendo así los costos individuales de cada recurso médico. Los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular representan un mayor costo promedio anual ($111,835.19, D.E. $84,276.37), seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria sin enfermedad cardiovascular ($56,352.13, D.E. $29,004.04), los cuales no incluyen los costos generados por las complicaciones. El resto de los grupos de hipercolesterolemia representan una carga económica menor. La carga económica de la hipercolesterolemia representa en promedio por caso al año $258,761.37, esto traducido a los aproximadamente 445,075 de casos diagnosticados y tratados al año representaría un impacto económico en el sistema de salud de más de ciento quince mil millones ($115,168,331,355.11).

[Treatment with intracoronary streptokinase in the acute phase of myocardial infarct. Preliminary results apropos of 20 cases].

Twenty patients with primary myocardial infarction (mean age 55 years +/- 6) were treated with intracoronary streptokinase in the acute phase. The mean interval between the onset of chest pain and treatment was 4 hours 30 minutes (extremes, 30 minutes and 6 hours). The total quantity of streptokinase required to obtain coronary revascularisation varied from patient to patient and with the technique used, but it was less than 350,000 units in all cases. The immediate results were favourable in 80 p. 100 of cases with respect to the coronary obstruction, in 50 p. 100 of cases with respect to relief of pain and in 35 p. 100 of cases with respect to ST elevation. It is not possible to confirm the efficacy of this therapy in left ventricular function from the results of this preliminary study. The authors observed, however, that the best results as assessed by 2D echocardiography, left ventricular angiography, and Thallium 201 myocardial scintigraphy were obtained in patients treated early (before the 3rd hour). They emphasise the need to check the level of antistreptokinase antibodies before starting treatment to assess the optimal total dosage for each individual patient, in order to obtain a local effect without disturbing the overall coagulation mechanism.

[Not Available].

Introducción: estimar la prevalencia del tabaquismo y analizar cómo se diagnostican y se trata a los fumadores diagnosticados de EPOC.Métodos: estudio epidemiológico, transversal, multicéntrico (30 centros salud de la provincia de León). Incluyó pacientes mayores de 35 años diagnosticados y tratados de EPOC. Variables analizadas: edad, sexo, hábitat, datos antropométricos, tabaquismo, número de paquetes/año, cooximetría, dependencia (escala analógico-visual), motivación (test de Fagerström), autoeficacia, estado anímico, intentos previos, terapia cognitivo-conductual, tratamiento farmacológico (TSN, bupropión, vareniclina) y recaídas. Los resultados se expresan con sus IC al 95,5%.Resultados: se incluyó a 833 pacientes, el 85,8% varones, edad media: 64,69 (53,66-75,61) años y 20,65 (4,47-36,8) años de evolución de la EPOC. El 86,67% (80,30-93,30) tenían antecedentes de tabaquismo (n = 722), de 35,26 (17,87-52,64) años de evolución, con consumo medio 28,36 (9,60-46,86) paquetes año, p < 0,001, siendo el 58% fumadores severos. El 57,4% (53,90-60,60) son exfumadores. El 29,3% (26,40-32,70) fumadores activos declarados vs. 35,11% (33,90-37,12) fumadores diagnosticados por cooximetría p < 0,05. Los 288 fumadores activos, presentaban baja motivación (49,80%), alta dependencia (49,5%), actitud negativa (52,60%), bajo estado de ánimo (32,05%), con 2,72 (1,74-3,67) intentos para dejar de fumar, p < 0,0001. La terapia conductivo-conductual (TCC) combinado con tratamiento farmacológico se realizó en el 55,8% (52,2-54,9), p < 0,05; La intervención más efectiva fue TCC combinada con vareniclina logrando una abstinencia del 29,86%. En total dejaron de fumar un 51,05% (49,49-52,70) de los pacientes con EPOC, p < 0,001.Conclusiones: la prevalencia de tabaquismo en la EPOC en nuestro medio continúa siendo inadmisiblemente elevada. Es necesaria una mayor implicación para disminuir su impacto en la salud de estos pacientes.

[Angioplasty after failure of thrombolysis in myocardial infarction. Hospital results apropos of 40 consecutive patients].

Intravenous thrombolysis during the acute phase of myocardial infarction is successful in restoring perfusion in 60 to 80% of cases. When it is unsuccessful, there is disagreement about the best approach to adopt. The article reports the results obtained in 40 consecutive patients treated by angioplasty after thrombolysis had been unsuccessful. Reperfusion was achieved in 92.5% of cases, with a hospital mortality rate of 7.5% (2.5% if patients admitted in a stage of cardiogenic shock are excluded). There was no mortality related to the procedure itself and an emergency aorto-coronary by-pass was not required in any case. Since it is accepted that the subsequent prognosis depends on coronary patency, coronary artery assessment after thrombolysis, followed by angioplasty if the occlusion persists seems to be a logical strategy if the myocardial territory is compromised.

Objetivos: estimar el porcentaje de pacientes con EPOC adiestrados en la consulta para el manejo de inhaladores en la provincia de León.Métodos: estudio epidemiológico, transversal, multicéntrico (30 centros de salud de la provincia de León). Incluyó pacientes mayores de 35 años diagnosticados y tratados de EPOC. Variables a estudio: edad, sexo, hábitat, datos antropométricos, estado nutricional, tabaquismo, espirometría postboroncodilatadora, disnea (mMRC), reagudizaciones, gravedad (Índice Bodex), hospitalizaciones, tratamiento, seguimiento y caracterización del fenotipo (GesEOPC 2014). Los resultados se expresan con sus IC al 95,5%.Resultados: se incluyeron 833 pacientes, el 85,8% varones, con edad media de 64,69 (53,66-75,61) años y 20,65 (4,47-36,8) años evolución de la EPOC. Empleaban 1,88 (1,64-2,16) dispositivos inhaladores de media, p = 0,006, (57% de forma correcta, 23% regular y el 20% incorrecta). El 20,9% no recibieron adiestramiento para usar inhaladores frente al 79,1% adiestrados, p < 0,001, (9,4% por neumólogos, 20,3% enfermeras y 43,5% médicos familia, p = 0,002). Los pacientes bien adiestrados realizan mejor el tratamiento, en el 60,60% (58,91-62,29), p = 0,002. No hubo diferencias significativas en el adiestramiento por tabaquismo, gravedad, ingresos hospitalarios, ni calidad de vida, obteniendo una reducción significativa del número de agudizaciones, siendo de 1,59 (1,12-2,15) reagudizaciones medias en el grupo adiestrado frente a 3,29 (2,50-4,11) en los no adiestrados, p = 0,002.Conclusiones: el nivel de adiestramiento en el uso de inhaladores en los pacientes con EPOC es insuficiente en nuestro medio. La mejor formación de los profesionales y la simplificación de los dispositivos contribuirán a que un mayor número de pacientes realicen el tratamiento de forma adecuada.

[Role of thrombolysis in the treatment of cardiogenic shock following myocardial infarct].

Of a total of 329 consecutive patients treated by thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator following myocardial infarction, 13 (4%) were in cardiogenic shock at the time of admission to hospital, and 4 others (1.2%) developed cardiogenic shock during their hospital stay. Overall hospital mortality for shock was high at 88% (15 of 17 patients), and shock was responsible for 57.6% (15 of 26) of all hospital deaths. Although several studies have shown that thrombolysis reduces the likelihood of cardiogenic shock developing after admission, our data confirm that it does not constitute effective treatment of established shock. More aggressive approaches, using thrombolysis together with angioplasty and mechanical ventricular assist devices, need to be evaluated.

Primary Colorectal Lymphoma: Institutional Experience and Review of a National Database.

Primary colorectal lymphoma is rare, representing 0.2% to 0.6% of all colorectal cancers. Because of its low incidence and histologic variety, no treatment guidelines exist. The purpose was to report the experience of primary colorectal lymphoma in an institutional and a national cohort. This was a retrospective cohort study. The study was conducted with institutional data composed of 3 tertiary referral centers and national data. Patients with primary colorectal lymphoma were identified within the Mayo Clinic (1990-2016) and the Surveillance, Epidemiology, and End Results database (1990-2014). Primary outcomes were overall and 5-year survival. For the institutional cohort (N = 82), 5-year survival was 79.9%. Five-year survival was higher for rectal (88.4%) than for colon tumors (77.2%; p = 0.004). On multivariable analysis, age <50 years was associated with higher overall survival (p = 0.04). Left-sided colon masses and aggressive histological subtypes were associated with worse survival (0.04 and 0.03). No effect of treatment modality on survival was noted. For the national cohort (N = 2942), 5-year survival was 58.4%. Five-year survival for rectal tumors was 61.0% and 57.8% for colon tumors. On multivariable analysis, factors associated with improved survival were age <70 y, (p < 0.0001), female sex (p = 0.005), right-sided masses (p = 0.02), and diagnoses after 2000 compared with 1990-1999 (p < 0.0001). Aggressive pathology (p < 0.0001) and stage III or stage IV presentation compared with stage I (p = 0.02 and p < 0.0001) were associated with worse survival. The institutional cohort was limited by sample size to describe treatment effect on survival. A major limitation of the national cohort was the ability to describe treatment modalities other than surgery, including chemotherapy and/or no additional treatment. Poorer survival was noted in elderly patients and in those with aggressive pathology. An overall survival advantage was seen in women in the national cohort. Currently, optimal strategies should follow a patient-centered multidisciplinary approach. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/A807. EXPERIENCIA INSTITUCIONAL Y REVISIÓN DE UNA BASE DE DATOS NACIONAL: El linfoma colorectal primario es poco frecuente, representando del 0.2% al 0.6% de todos los cánceres colorectales. Debido a su baja incidencia y variedad histológica, no existen guías de tratamiento. El propósito fue reportar la experiencia en linfoma colorectal primario en una cohorte institucional y una nacional. DISEÑO:: Este fue un estudio de cohorte retrospectivo. El estudio se realizó con datos institucionales provenientes de 3 centros de referencia terciarios y datos nacionales. Se identificaron pacientes con linfoma colorectal primario en la base de datos de la Clínica Mayo (1990-2016) y en la base de datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales [Surveillance, Epidemiology, and End Results database (1990-2014)]. Los resultados primarios fueron la sobrevida general y a 5 años. Para la cohorte institucional (N = 82), la sobrevida a 5 años fue de 79.9%. La sobrevida a cinco años fue mayor en tumores rectales (88.4%) que en los de colon (77.2%; p = 0.004). En el análisis multivariable, la edad <50 años se asoció con una mayor sobrevida general (p = 0,04). Las masas de colon izquierdo y los subtipos histológicos agresivos se asociaron con una peor sobrevida (0.04 y 0.03). No se observó ningún efecto según la modalidad de tratamiento en la sobrevida. Para la cohorte nacional (N = 2942), la sobrevida a 5 años fue del 58.4%. La sobrevida a cinco años fue de 61.0% para los tumores rectales y 57.8% para los tumores de colon. En el análisis multivariable, los factores asociados con una mayor sobrevida fueron edad <70 años, (p <0.0001), sexo femenino (p = 0.005), masas derechas (p = 0.02) y los casos diagnósticados después del año 2000 comparados con los de 1990-1999 (p <0.0001). Histopatología agresiva (p <0.0001) y presentación en estadio III o estadio IV en comparación con estadio I (p = 0.02 y p <0.0001) se asociaron con una peor sobrevida. La cohorte institucional estuvo limitada por el tamaño de la muestra para describir el efecto del tratamiento en la sobrevida. Una limitación mayor en la cohorte nacional fue la habilidad para describir modalidades de tratamiento distintas a la cirugía, incluyendo quimioterapia y/o ningún tratamiento adicional. Una menor sobrevida fue documentada en pacientes de edad avanzada y en aquellos con histopatología agresiva. Se observó ventaja en cuanto a sobrevida general en las mujeres de la cohorte nacional. Actualmente, las estrategias óptimas deben de seguir un abordaje multidisciplinario centrado en cada paciente. Vea el abstract en video en http://links.lww.com/DCR/A807.

[Primary angioplasty associated with systemic coronary stenting in acute myocardial infarction. Results at the end of the hospitalization period and at 24 months].

A series of 149 consecutive patients admitted for myocardial infarction (excluding cardiogenic shock), dilated and systematically stented in the acute phase before the 12th hour and followed up for a period from 30 days to 2 years, was studied. The criteria of follow-up were: number of asymptomatic patients, deaths, reinfarction, residual ischaemia, cardiac failure, angioplasty or bypass surgery. On admission, 40.9% of the infarcts were anterior, 44.3% inferior and 14.8% lateral. One hundred and eighty-three stents with a diameter of over 3 mm were inserted. The angioplasty success rate was 98.6%. During the hospital period, 90.6% of patients were asymptomatic. 4.7% had recurrent infarction, 4% had cardiac failure, 0.7% had residual ischaemia, and there were 0.7% of cardiac deaths. The survival rate was 97.2% at 2 years: 69.8% of patients were totally asymptomatic: the cumulative major cardiac event rate (death, reinfarction, angioplasties or bypass graft) was 25.9% and the reoperation rate on the culprit vessel was 20.1%. These results show the short and long-term value of angioplasty associated with coronary stenting over other techniques in the acute phase of infarction based on the criteria studied. The long-term results of larger randomised studies using glycoprotein inhibitors (Gp IIb IIIa) associated with angioplasty and stenting are expected for validating the use of these products.

Headache: what to ask, how to examine, and what scales to use. Recommendations of the Spanish society of neurology's headache study group.

INTRODUCCIóN: La cefalea es el motivo de consulta neurológico más prevalente en los distintos niveles asistenciales, donde la anamnesis y exploración son primordiales para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. Con la intención de unificar la atención de esta patología, el Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) ha decidido elaborar unas recomendaciones consensuadas para mejorar y garantizar una adecuada asistencia en Atención Primaria, Urgencias y Neurología. METODOLOGíA: El documento es práctico, sigue el orden de la dinámica de actuación durante una consulta: anamnesis, escalas que cuantifican el impacto y la discapacidad y exploración. Además, finaliza con pautas para realizar un seguimiento adecuado y un manejo de las expectativas del paciente con el tratamiento pautado. CONCLUSIONES: Esperamos ofrecer una herramienta que mejore la atención al paciente con cefalea para garantizar una asistencia adecuada y homogénea a nivel nacional.

[Primary angioplasty is elective reperfusion therapy in the treatment of acute myocardial infarction. Arguments in favor].

Thrombolytic treatment has demonstrated its efficacy on acute myocardial infarction. However, it cannot be used in a significant number of patients and it doesn't achieve adequate reperfusion in a great percentage of cases. Primary angioplasty, a treatment which can be used in the majority of acute myocardial infarction patients, obtains artery patency in more than 90% of cases, with a better perfusion in the infarct territory and fewer reocclusion rates compared to thrombolysis. Consequently, primary angioplasty is associated with a lower mortality rate, and a lower incidence of recurrent ischemia and hemorrhagic stroke during hospitalization. Coronary artery stents and new antiplatelet agents have improved the short-term and mid-term results of primary angioplasty. Currently, when the facilities and trained personal are available, primary angioplasty should be the treatment of choice in acute myocardial infarction.

Randomized Pilot Trial of Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation Versus Medical Therapy for the Treatment of Low Anterior Resection Syndrome: One-Year Follow-up.

Low anterior resection syndrome is significantly associated with a deterioration in the quality of life, and its medical treatment is usually ineffective. The aim of the present study was to establish the efficacy of percutaneous tibial nerve stimulation in treating this syndrome. This is a randomized pilot trial with 1-year follow-up. The study was conducted in a specialized colorectal unit of a tertiary hospital. Patients who underwent neoadjuvant chemoradiotherapy and low anterior rectal resection for cancer with low anterior resection syndrome score ≥21 and ileostomy closed at least 18 months earlier were included. Patients were randomly assigned to receive either percutaneous tibial nerve stimulation plus medical treatment (arm A, n = 6) or medical treatment (arm B, n = 6). Low anterior resection syndrome was assessed using symptom severity and disease-specific quality-of-life scores at baseline, at the end of treatment, and at 1-year follow-up. The primary outcome was a clinical response, defined as a reduction of the low anterior resection syndrome score. Only in group A low anterior resection syndrome score, fecal incontinence severity index, and obstructed defecation syndrome score improved significantly with treatment (35.8 ± 2.5 vs 29.0 ± 3.8 (p = 0.03); 36.8 ± 4.3 vs 18.5 ± 8.0 (p = 0.02); 10.3 ± 3.9 vs 8.0 ± 4.9 (p = 0.009)) and changes were observed in all domains of quality-of-life instruments. In both groups the symptom severity and quality-of-life scores at 1-year follow-up did not differ significantly from those recorded at the end of treatment. The study had a small number of patients and it was underpowered to detect the within-group effect. Percutaneous tibial nerve stimulation could be an effective treatment for low anterior resection syndrome. Additional studies are warranted to investigate clinical effectiveness in low anterior resection syndrome. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B371. ESTUDIO PILOTO ALEATORIO DE ESTIMULACIÓN PERCUTÁNEA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR VERSUS TERAPIA MÉDICA PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE RESECCIÓN ANTERIOR BAJA: UN AÑO DE SEGUIMIENTO: El síndrome de resección anterior baja se asocia con un deterioro significativo en la calidad de vida y su tratamiento médico generalmente es ineficaz.El objetivo del presente estudio fue establecer la eficacia de la estimulación percutánea del nervio tibial en el tratamiento de este síndrome.Este es un estudio piloto aleatorio con 1 año de seguimiento.El estudio se realizó en una unidad colorrectal especializada de un hospital terciario.Se incluyeron pacientes que se sometieron a quimiorradioterapia neoadyuvante y resección rectal anterior baja por cáncer con puntaje de síndrome de resección anterior baja ≥ 21 e ileostomía cerrada al menos 18 meses antes.Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir estimulación percutánea del nervio tibial + tratamiento médico (brazo A, n = 6) o tratamiento médico (brazo B, n = 6). El síndrome de resección anterior baja se evaluó utilizando puntajes de la gravedad de los síntomas y de calidad de vida específicos de la enfermedad al inicio, al final del tratamiento y al año de seguimiento.El resultado primario fue una respuesta clínica, definida como una reducción de la puntuación del síndrome de resección anterior baja.Solo en el grupo A, el puntaje del síndrome de resección anterior baja, el índice de severidad de incontinencia fecal y el puntaje del síndrome de defecación obstruida mejoraron significativamente con el tratamiento (35.8 ± 2.5 vs 29 ± 3.8, p = 0.03; 36.8 ± 4.3 vs 18.5 ± 8.0, p = 0.02; 10.3 ± 3.9 vs 8.0 ± 4.9, p = 0.009, respectivamente) y se observaron cambios en todos los dominios de los instrumentos de calidad de vida. En ambos grupos, los puntajes de severidad de los síntomas y de calidad de vida al año de seguimiento no difirieron significativamente de los registrados al final del tratamiento.El estudio tuvo un pequeño número de pacientes y no logró suficiente poder para detectar el efecto dentro de grupo.La estimulación percutánea del nervio tibial podría ser un tratamiento efectivo para el síndrome de resección anterior baja. Se requieren estudios adicionales para investigar la efectividad clínica en el síndrome de resección anterior baja. Consulte Video Resumen http://links.lww.com/DCR/B371.

[Treatment and management after acute coronary syndrome without ST-elevation].

Coronary syndromes without ST elevation, previously known as unstable angina, are now more frequent than ST elevation myocardial infarction. Evidence-based studies should guide their management after hospital discharge. This management seeks to fulfill precise objectives and has been demonstrated to be effective in terms of survival.

Transanal Suture Mucopexy for Hemorrhoids.

Core factors involved in the treatment of hemorrhoids include the engorgement of hemorrhoids, prolapse, recurrence, and pain. The goal of this study was to assess the safety, pain, and efficacy of the transanal suture mucopexy for the treatment of hemorrhoids. This was a retrospective study over a 13-year period. This procedure was performed, and data collected, from medical records at six centers in India. This study includes 5634 patients who had grade II to IV symptomatic hemorrhoids. Patients suffering from thrombosed hemorrhoids, inflammatory bowel disease, anal strictures, and anorectal carcinoma were excluded. Hemorrhoidal swelling was reduced by manual massage and a steep Trendelenburg position under saddle block. The reduced hemorrhoids were fixed to the muscles of the rectal wall using sutures. Each suture measured 0.5 to 1.0 cm in length; double-locking continuous sutures were used, along the complete circumference of the rectum, at 2 and 4 cm proximal to the dentate line. Pain assessed using the visual analog scale and hemorrhoid recurrence served as outcome measures. The transanal suture mucopexy procedure was performed for 5634 patients with symptomatic hemorrhoids. A dull pain compatible with a visual analog score of 2 to 3 was reported in 126 (2.2%) patients; in the remaining 5508 (97.8%) patients, the visual analog score was 1 to 2. Effective treatment without complications occurred for 5541 patients (98.65%). A recurrence rate of 1.3% was recorded in 5634 cases with a mean follow-up of 7 ± 6 years. Utilization of a self-illuminating proctoscope or Brinckerhoff or anal speculum is essential. Transanal suture mucopexy, designed with 2 suture rows, is a safe procedure with a short learning curve. It is associated with minimal pain, low recurrence rate, and fewer complications. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B841. ANTECEDENTES:Los factores centrales involucrados en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal incluyen congestión de hemorroides, prolapso, recurrencia y dolor.OBJETIVO:Evaluar la seguridad, el dolor y la eficacia de la mucopexia transanal con sutura para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.DISEÑO:Estudio retrospectivo durante un período de 13 años.ESCENARIO:Este procedimiento se realizó y se recopilaron datos de expedientes médicos en seis centros en India.PACIENTES:Este estudio incluye 5634 pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática grado II a IV. Se excluyeron pacientes que padecían hemorroides trombosadas, enfermedad inflamatoria intestinal, estenosis anales y carcinoma anorrectal.INTERVENCIONES:La inflamación hemorroidal se redujo mediante masaje manual y posición Trendelenburg profundo bajo bloqueo caudal. Las hemorroides reducidas se fijaron a los músculos de la pared rectal mediante suturas. Cada sutura midió 0.5 a 1.0 cm de longitud, se utilizaron suturas en surgete continuo de doble anclado, a lo largo de la circunferencia completa del recto, a dos y cuatro cm proximales a la línea dentada.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:El dolor se evaluó mediante la escala de puntuación analógica visual y se evaluó la presencia de recurrencia.RESULTADOS:El procedimiento de mucopexia transanal con sutura se realizó en 5634 pacientes con hemorroides sintomáticas. Se informó un dolor sordo compatible con una puntuación analógica visual de 2-3 en 126 (2.2%) pacientes; en los 5508 (97.8%) pacientes restantes, la puntuación analógica visual fue de 1-2. La mayoría (5541 pacientes [98.65%]) tuvo un tratamiento eficaz sin complicaciones. Se registró una tasa de recurrencia del 1.3% en 5634 casos con un seguimiento medio de 7 ± 6 años.LIMITACIONES:La utilización de un proctoscopio autoiluminado o de Brinckerhoff o espéculo anal es esencial.CONCLUSIÓN:La mucopexia transanal con sutura es un procedimiento seguro diseñado con dos filas de suturas asociadas con dolor mínimo y baja tasa de recurrencia con menos complicaciones. Tiene una curva de aprendizaje corta. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B841. (Traducción-Dr. Jorge Silva Velazco).

[Use of coronary angioplasty in acute myocardial infarction without previous use of thrombolytic agents. Analysis of 201 patients].

To evaluate the experience with the use of primary PTCA in the set of acute myocardial infarction (AMI) without the previous administration of thrombolytic agents. Two hundred and one patients with AMI, aged 35 to 86 years (mean = 57.2). There were 83.5% men. Twenty patients were older than 70 years and 48.2% had an anterior AMI. PTCA was performed early in the AMI, with a delay no longer than 12 hours. In 95%, it was done solely to the infarct related artery. Seventy percent patients were in Killip class I, 21% in class II, and 8% in classes III and IV (more than 50% of this subset of patients were in cardiogenic shock). Primary success was achieved in 84.5%. In hospital mortality was 5.9%, and there were 7% reinfarctions. Among the 84 patients who underwent a late cinecoronariography study, there were 19% restenosis and 8.3% reocclusions. In the long term follow up 75% were asymptomatic. Repeat PTCA was required in 10.2% of the cases, late coronary surgery was performed on 10.8% of the patients, and post-hospital cardiac mortality was 8.8% during an average follow up of 28 months (range 2-72 months). Primary PTCA is a effective way of reperfusion in the AMI, with a high primary success, low complications rate and without any major contraindications.