Sémiologie de base. Mais raisonnement d'urgence : souffle systolique, quelque chose qui en systole devrait être fermé et ne l'est pas, ou devrait s'ouvrir et ne le fait pas : options 1, 3 et 5. Et si l'on voit des répercussions dans le pouls jugulaire, ce doit être dans les cavités droites. Outre le fait que l'onde v apparaît pendant la systole, alors que les oreillettes se remplissent : si le flux du VR monte vers le RA, ce qui se passera, c'est que l'onde v sera très importante...

Si, chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, nous détectons des ondes v proéminentes dans le pouls veineux jugulaire et, à l'auscultation cardiaque, un souffle holosystolique dans la région de l'appendice xiphoïde qui s'accentue à l'inspiration profonde, quelle est la valvulopathie responsable de cet examen physique ?

CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

Une femme de 63 ans rapporte avoir acheté une « pierre noire » pour se protéger de la Covid-19 à la suite de conseils trouvés sur des réseaux sociaux. Dans les 24 heures qui suivent l'absorption d'une cuillère à soupe d'un mélange de « pierre » avec du miel, apparaissent des myalgies puis une altération de l'état général qui la conduit à consulter aux urgences après 5 jours. L'examen clinique est sans autre particularité alors que le bilan biologique rapporte une insuffisance rénale aiguë et une rhabdomyolyse. L'évolution est marquée par une aggravation de l'insuffisance rénale nécessitant plusieurs séances d'hémodialyse. Les circonstances d'apparition des symptômes associées à la consommation de la « pierre » font suspecter une origine toxique. Un tube de sang et la « pierre » sont adressés au Laboratoire de toxicologie biologique pour analyses. La « pierre » friable, noire en surface, blanche en interne, est soluble dans les alcools et peu soluble dans l'eau. L'analyse par plasma à couplage inductif - spectrométrie de masse - ne retrouve ni éléments métalliques, ni métalloïdes. L'analyse par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse met en évidence un pic identifié comme de la paraphénylènediamine (PPD). Une analyse par spectroscopie UV permet d'estimer la pureté de la « pierre » à plus de 99 %. La PPD utilisée comme teinture capillaire noire ou adjuvant du henné est responsable d'intoxications graves, majoritairement volontaires, caractérisées par une détresse respiratoire, une rhabdomyolyse associée à des douleurs musculaires et à une insuffisance rénale. À l'exception de la détresse respiratoire, notre patiente a présenté tous les signes cliniques de l'intoxication. L'absence de détection de la PPD dans le plasma s'explique tant par la mise en œuvre de méthodes non adaptées à la détection de ce type de composés chimiques, que par le délai écoulé depuis la consommation de la « pierre ».

[Fatigue resistance of inspiratory muscles in patients with severe mitral valve stenosis].

The strength and endurance of the inspiratory muscles was assessed in 14 patients with severe mitral valve stenosis uncomplicated by other diseases. Strength was evaluated measuring the maximal static inspiratory pressure (MIP). Endurance was measured using a two minute weight incremental test, to obtain the maximal sustainable pressure (SIP), which is the highest pressure that a subject can generate to mobilize air with incremental weight during inspiration. MIP was similar to that of 8 normal subjects (110 +/- 21 and 128 +/- 27 cm H2O respectively p = NS). SIP, maximal sustainable weight and SIP as percentage of MIP were 47 +/- 10 cm H2O, 261 +/- 81 g and 43 +/- 6% respectively, all lower than in normal subjects (89 +/- 25 cm H2O, 525 +/- 167 g and 71 +/- 15% respectively) We conclude that patients with severe mitral valve stenosis have decreased inspiratory muscle endurance compared to normal subjects and this feature may be related to their decreased exercise tolerance.

No 373 - Insuffisance cervicale et cerclage cervical.

La présente directive clinique vise à fournir aux cliniciens un cadre à utiliser pour déterminer quelles femmes présentent un risque accru d'insuffisance cervicale et dans quelles situations le cerclage aurait une valeur potentielle. DONNéES PROBANTES: Nous avons examiné des études publiées récupérées au moyen de recherches dans PubMed, Medline, CINAHL et The Cochrane Library en 2018 à l'aide d'une terminologie (p. ex., uterine cervical incompetence) et de mots-clés (p. ex., cervical insufficiency, cerclage, Shirodkar cerclage, McDonald cerclage, abdominal, cervical length, mid-trimester pregnancy loss). Nous avons tenu compte des résultats provenant de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés, d'essais cliniques contrôlés et d'études observationnelles. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en juin 2018. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Selective training of respiratory muscles in patients with chronic heart failure].

Patients with chronic heart failure have a lower inspiratory muscle strength and fatigue endurance. To assess the effects of selective training of respiratory muscles in patients with heart failure. Twenty patients with stable chronic heart failure, aged 58.3 +/- 3 years with an ejection fraction of 28 +/- 9%, were subjected to respiratory muscle training with threshold valves. The load was fixed in 30% of maximal inspiratory pressure (PImax) in 11 and in 10% of PImax in nine. Two sessions of 15 minutes, 6 days per week, during 6 weeks were done. Degree of dyspnea (Mahler score), maximal oxygen uptake, distance walked in 6 minutes, respiratory muscle function and left ventricular ejection fraction were measured before and after training. Both training loads were associated to an improvement in dyspnea (+2.7 +/- 1.8 and +2.8 +/- 1.8 score points with 30% PImax and 10% PImax respectively), maximal oxygen uptake (from 19 +/- 3 to 21.6 +/- 5 and from 16 +/- 5 to 18.6 +/- 7 ml/kg/min with 30% PImax and 10% PImax respectively, p < 0.05), PImax (from 78 +/- 22 to 99 +/- 22 and from 72 +/- 34 to 82.3 cm H20 with 30% PImax and 10% PImax respectively), sustained PImax (from 63 +/- 18 to 90 +/- 22 and from 58 +/- 3 to 69 +/- 3 cm H20 with 30% PImax and 10% PImax respectively), and maximal sustained load (from 120 +/- 67 to 195 +/- 47 and from 139 +/- 120 to 192 +/- 154 g with 30% PImax and 10% PImax respectively). The distance walked in 6 min only increased in subjects trained at 30% PImax (from 451 +/- 78 to 486 +/- 68 m). Selective training of respiratory muscles results in a functional improvement of patients with chronic heart failure.

Le crush syndrome se définit comme l'ensemble des manifestations locales et générales secondaires à une rhabdomyolyse traumatique avec ischémie de grosses masses musculaires par compression prolongée, à l'origine d'un syndrome compartimental ou syndrome des loges. Rarement isolé, il peut passer inaperçu dans les 24 à 48 premières heures de la phase aiguë d'un traumatisme sévère quand les principales préoccupations médicales sont la sauvegarde des fonctions vitales. La souffrance musculaire liée au syndrome compartimental entraîne la libération de myoglobine dans la circulation générale. La précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux est un facteur de tubulopathie, s'ajoutant à l'atteinte ischémique éventuelle, concomitante du traumatisme initial. Il s'ensuit une insuffisance rénale aiguë avec, entre autres, acidose et hyperkaliémie. Le crush syndrome constitue une urgence médico-chirurgicale, récurrente et d'actualité lors des catastrophes, mettant en exergue tous les problèmes de prise en charge de ce syndrome. Le remplissage précoce et important, vise à restaurer et maintenir une normovolémie et un débit urinaire de 1 à 2 ml/kg/h, en s'aidant au besoin de diurétiques et de bicarbonate afin d'éviter l'émission d'urines acides, dans le but d'éviter la précipitation de myoglobine et l'apparition de l'insuffisance rénale. Si celle-ci survient, l'usage précoce de l'Épuration Extra Rénale (EER « prophylactique ») peut permettre une réalimentation rapide, adaptée au traumatisme initial ou de nécessité en vue d'une alimentation équilibrée. La levée chirurgicale (aponévrotomie) de la compression musculo-vasculo-nerveuse est une urgence vitale pour le membre concerné. Le syndrome de revascularisation lors de la décompression (par levée de garrot ou post chirurgicale) peut entraîner un arrêt cardiaque irréversible par hyperkaliémie sur terrain hypovolémique et choqué.

[Usefulness of exercise Doppler in the diagnosis of severe mitral stenosis].

Exercise in mitral stenosis produces an increase in cardiac output and heart rate which determines the increment in the transmitral gradient. However, it has not yet been established what level is reached by the gradients on exercise in severe mitral stenosis nor whether the rise in the gradient during such exercise is different to that occurring in non-severe stenosis. To evaluate the effect of exercise in patients with severe mitral stenosis on the mitral valve gradients in absolute values and on the increment with respect to base values. Forty-eight mitral stenosis patients (mean age: 48.8 +/- 11 years) underwent 50 exercise Doppler echocardiographic studies using supine bicycle ergometry in two stages with increases of 25 W every 3 minutes; from each of these we obtained the peak and mean mitral gradient using a non-imaging continuous-wave Doppler probe. We also conducted this procedure on 14 patients with a mean age of 50 +/- 6 who had Bjork mitral prostheses which were functioning normally. We defined a hemodynamic profile of severity based on the data from 18 patients whose basal mitral valve areas was < 1.2 cm2 (group I), and compared them with the data from the 32 studies of mitral stenosis patients with an area > 1.1 cm2 (group II) and with the patients with mitral prostheses (group III). The mean mitral gradient (mmHg) in group I was greater than in group II at rest (9.3 +/- 3.2 and 6.6 +/- 2.7; p < 0.001), at 25 W (20.6 +/- 4.8 and 14.1 +/- 5; p < 0.001) and at 50 W (25.9 +/- 5.4 and 17.3 +/- 5.8; p < 0.001). The increase in mean mitral gradient from the baseline to 50 watts was 16.7 +/- 4.5 mmHg in group I, which was greater than in group II and III (11.1 +/- 4.1 and 6.8 +/- 2.6 mmHg; p < 0.001). Exercise Doppler echocardiography enabled us to define a differential hemodynamic profile in patients with severe mitral stenosis which can be used in isolation as an indicator of severity in this condition.

L'évaluation et l'optimisation de la santé osseuse chez les enfants ayant des affections chroniques.

Les professionnels de la santé des enfants jouent un rôle important dans l'optimisation de la santé osseuse. Il est essentiel d'intervenir rapidement pour maximiser le pic de masse osseuse à l'adolescence et au début de l'âge adulte et d'ainsi réduire le risque d'ostéoporose et de fractures plus tard dans la vie. Les enfants et les adolescents ayant une affection chronique peuvent présenter plusieurs facteurs de risque de mauvaise santé osseuse, notamment des maladies inflammatoires sous-jacentes, des activités avec mise en charge limitées, un retard pubertaire et un apport insuffisant de calcium et de vitamine D. Certains médicaments, et particulièrement les glucocorticoïdes, peuvent compromettre la masse osseuse et exposer l'enfant à un risque de fractures de fragilisation. Le présent point de pratique décrit une approche ciblée pour déterminer les facteurs de risque liés à la santé osseuse chez les enfants et les adolescents ayant une affection chronique, expose les mesures à prendre en cabinet pour optimiser l'acquisition de la masse osseuse et propose des outils en ligne utiles et des références médicales à l'intention des professionnels de la santé des enfants. Les indications pour diriger les patients vers un spécialiste de la santé osseuse et pour procéder à des interventions pharmacologiques visant les os sont également abordées.

[Prognostic factors of cardiac insufficiency: value of functional exercise capacity. Maximal oxygen consumption, anaerobic threshold].

This study concerned 43 patients with chronic cardiac failure. Twenty two patients had primary dilated cardiomyopathy and twenty one had ischaemic cardiomyopathy. Fifteen patients were in the NYHA functional Class II, 20 in Class III and 8 in Class IV. The parameters studied during a bicycle ergometric exercise stress test were the developed power (W), the duration (in seconds), the peak VO2 (in ml/kg/min), the anaerobic threshold (ml/kg/min) and pulse O2 (ml/beat). The ejection fraction and end systolic and end diastolic volumes were evaluated by M mode echocardiography. The results of the precited investigations were compared in survivors and patients who died. After 15 months, 7 patients had died and 36 survived, six of the patients who died were in NYHA Class IV. The peak VO2 was 10.1 ml/kg, the anaerobic threshold was 8.5 ml/kg and pulse 02 6.1 ml/beat in the patients who died compared to 17.6 ml/kg (p less than 0.001), 14.5 ml/kg (p less than 0.001) and 9 ml/beat (p less than 0.01) in the survivors. In addition, the ejection fraction was significantly lower in patients who died (24.7 +/- 8.3 versus 35.5 +/- 7.4%, p less than 0.001). Exercise capacity was therefore a predictive factor of mortality in cardiac failure. It is more discriminating than biological parameters such as natremia and serum adrenaline concentrations. However, these exercise stress parameters (VO2, anaerobic threshold) provide little complementary information with respect to the NYHA Classification in this study.

Pierre Potain

Des mouvements et des bruits qui se passent dans les veines jugulaires. Bull. Soc. Méd. Hôp. Paris (Mémoires), 1867, 2 sér., 4, 3-27 – Movements and noises that occur in the jugular veins. Du Rhythme cardiaque appelé bruit de galop, de son mécanisme et de sa valeur séméiologique, note présentée à la Société médicale des hôpitaux de Paris. Paris: A. Delahaye, 1876. También en : Bull. Soc. Méd. Hôp. Paris (Mémoires), (1875), 1876, 12, 137–66. – Rhythm of the heart known as gallop rhythm, its mechanism and its diagnostic value, etc. Des Fluxions pleuro-pulmonaires réflexes d'origine utéro-ovarienne. Paris: impr. de Chaix, 1884 – Fluxions of pleuro-pulmonary reflexes of utero-ovarian origin. Du sphygmomanomètre et de la mesure de la pression artérielle chez l'homme à l'état normale et pathologique. Arch. Physiol. Nom. Path., 5 sér., 1, 556-69 – Sphygmomanometer and blood pressure measurement of humans in normal and pathological states

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[Use of spirometry in the evaluation of the cardiovascular and respiratory system in mitral valve prosthesis].

Before the operation, in 103 patients with the defects of the right and left atrioventricular valves, echocardiography and spiro-ergometry were performed. Their performance permitted to reveal latent myocardial incompetence in these patients. Changes in the indices of external respiration and gas exchange at a level of the threshold standard load can serve as objective criteria for assessment of reserve resources of the cardiovascular and respiratory systems and prognosis of the development of acute cardiac failure at the shortest period after the mitral valve replacement.

La présente directive clinique a pour but de fournir un cadre de référence que les cliniciens pourront utiliser pour identifier les femmes qui sont exposées aux plus grands risques de connaître une insuffisance cervicale, ainsi que pour déterminer les circonstances en présence desquelles la mise en place d'un cerclage pourrait s'avérer souhaitable. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou MEDLINE, CINAHL et The Cochrane Library en 2012 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « uterine cervical incompetence ») et de mots clés appropriés (p. ex. « cervical insufficiency », « cerclage », « Shirodkar », « cerclage », « MacDonald », « cerclage », « abdominal », « cervical length », « mid-trimester pregnancy loss »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en janvier 2011. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). RECOMMANDATIONS.

[Pulsed echo-Doppler evaluation of regurgitant fraction in mitral valve insufficiency].

The aim of this study was to evaluate the validity of Doppler echocardiographic evaluation of the regurgitant fraction in pure mitral insufficiency. The Doppler echocardiographic measurement of systemic flow was made at the level of the aortic ring, and the mitral flow by the method of integration of instantaneous flow proposed by Touche. In a preliminary study, we demonstrated a close correlation between forward aortic and mitral flow in 20 normal subjects (r = 0.94; SD = 0.31 l/mn; y = 0.98 x -0.004). We then studied a group of 38 patients with pure isolated mitral regurgitation. Five patients were excluded because of the poor quality of the echocardiographic documents. The hemodynamic regurgitant fraction was determined by measuring pulmonary flow by thermodilution and the left ventricular outflow by digitised angiography. The average Doppler and hemodynamic regurgitant fractions were 46.6 +/- 18% and 42 +/- 17% respectively. There was a close correlation between the Doppler and hemodynamic values (r = 0.91; SD = 7.8%; y = 0.97 x + 5.7). The correlations were also good between Doppler regurgitant fraction and the four angiographic grades of regurgitation (r = 0.88). A statistically significant difference was observed between the Doppler regurgitant fractions of Grades I and II and of Grades III and IV (p less than 0.001). In addition, the ratio of mitral VTI/aortic VTI gave a useful index of regurgitation in pure mitral insufficiency. When the ratio was greater than 1.3 the regurgitant fraction was over 40% with a sensitivity of 79% and a specificity of 86%. Finally, this study shows that pure, isolated mitral regurgitation can be evaluated by Doppler echocardiography.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Post operative infections of the spine: technique, indications and results of the surgical treatment - A retrospective study of 90 cases.

Post operative infection in spine surgery is a well known complication. The authors studied a series of 90 patients in accordance with an homogenous strategy based on the excision of necrotic and infected tissues, associated with appropriate antibiotics.The results are analyzed according to the degree of infection (which is based on the type of germs and their associations), and type of patients, the delay in diagnosis and the anatomical extension of the infected lesions.Making a difference between superficial and deep infection is of no therapeutic value and may lead to wrong and inadequate treatment.One must separate the common infections (which are due to germs as staphylococcus aureus or others from the urinary or digestive tract), and severe infections (which are either due to a per operative massive and deep contamination, or associated with patient's poor general condition).This series is mainly about posterior approaches to the spine, with or without osteosynthesis. Technical problems for treatment depend on the site of infection, particularly at the thoracic kyphosis level, or at the lumbar level where the muscle necrosis can be extensive. At the cervical level, the infection of an anterior approach mandates a check on the respiratory and digestive tracts.Removing the osteosynthesis is not mandatory in post operative spinal infections, as it may induce severe mechanical destabilization. An anterior approach is not necessarily required in the case of a posterior infection, except with massive contamination of an anterior graft. In some cases, posterior lumbar interbody fusion can lead to the indication for anterior cage removal.Pseudarthrosis of an infected spine, initially treated to obtain fusion, is still the worst complication. In case of previous posterior infection, even a severe one, fusion can still be obtained through a secondary anterior or posterior approach for grafting, with or without osteosynthesis.In this series, there was no neurological complication due to infection.However, eight diceases occured in weak patients with neurological involvement. This points out the importance of the general treatment associated with the surgery, and the necessity of a thorough assessment. a thorough assessment.RéSUMé: Les infections post-opératoires représentent une complication largement documentée dans le domaine de la chirurgie du rachis. Les auteurs étudient une série de 90 patients traités selon une stratégie homogène basée sur l'excision des tissus nécrosés et infectés associée à l'utilisation d'un traitement antibiotique adapté. Les résultats sont analysés en fonction du degré d'infection (basé sur le type de germe et leurs associations) de l'état des patients, du délai pour le diagnostic et de l'étendue anatomique des lésions infectieuses. L'opposition entre infection superficielle et profonde semble sans intérêt sur le plan thérapeutique et peut conduire à un traitement insuffisant ou mal adapté.Il est important de séparer les infections classiques (qui sont dûes à des germes comme le staphylocoque doré ou d'autres germes provenant de la sphère urinaire ou digestive) et les infections sévères (qui sont soit dûes à une contamination per-opératoire massive et profonde ou associées à des patients dont létat général est déficient).Cette série est principalement basée sur les abord postérieurs du rachis avec ou sans ostéosynthèse. Les problèmes techniques pour le traitement dépendent du site de l'infection: aux niveaux thoracique et lombaire, la nécrose musculaire peut être très extensive. Au niveau cervical, l'infection d'un abord antérieur impose de vérifier l'intégrité du tractus aéro-digestif.L'ablation initiale du matériel n'est pas nécessaire dans beaucoup de cas d'infections post-opératoires car elle peut induire des destabilisations sévères et des complications mécaniques supplémentaires. Un abord antérieur n'est pas forcément nécessaire en cas d'infection postérieure mises à part les contaminations massives d'une greffe antérieure ou une infection d'une cage intervertébrale réalisée pour une fusion intersomatique par voie postérieure.La pseudarthrose des greffes sur un rachis infecté qui a été traité initialement pour obtenir une fusion reste encore la plus sévère des complications. Dans les cas d'infections postérieures même sévères, la fusion peut être encore obtenue secondairement grâce à un abord antérieur ultérieur ou même un abord postérieur pour des greffes complémentaires avec ou sans ostéosynthèse.Dans cette série, les auteurs ne signalent aucune complication neurologique dûe à l'infection. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez des patients fragiles avec signes neurologiques initiaux. Ceci souligne l'importance du traitement général associé à la chirurgie et la nécessité d'un bilan complet de ces malades.

[Inspiratory muscle function, hemodynamic parameters and dyspnea in patients with mitral valve stenosis].

The mechanism involved in dyspnea in patients with mitral valve stenosis (MS) is not completely understood. To evaluate in patients with MS, changes in hemodynamic parameters during the assessment of inspiratory muscle endurance (IME) and the relationship between IME, hemodynamics and dyspnea. We studied 13 patients (9 in NYHA class II and 4 in class III). Endurance was evaluated using a two minute incremental threshold loading test, to obtain the maximal sustainable inspiratory pressure (SIP), and maximal inspiratory load (MIL). During the test, cardiac output (CO), mean pulmonary and capillary pressures (PAP and PCP, respectively), were evaluated. Compared to six normal subjects, MS patients had reduced SIP and MIL (p <0.01), which correlated with baseline index of dyspnea (r= 0.57 and r=0.52, respectively, p <0.05). At the end of the test period, basal CO, cardiac index (CI), PAP and PCP increased from 3.4 to 4.0 l/min-1; 2.1 to 2.5 l/min-1/m-2; 15 to 25 and 11 to 18 mmHg, respectively (p <0.01). No relationship between IME and hemodynamic parameters was found. IME is reduced and is closely related to dyspnea in these patients with MS. The observed low CI, suggests that muscle underperfusion could contribute to this dysfunction during the inspiratory.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[The value of myocardial mass determination in the evaluation of left ventricular functional value in chronic mitral insufficiency. Apropos of 44 cases].

The functional value of the left ventricle in chronic mitral incompetence, determined as a function of haemodynamic and angiocardiographic indices, has now become a difficult factor to determine because of the multiplicity of indices which exist, and because of disagreement about the pathological values which are often a function of the valvular pathology in the particular case. Moreover, the importance of myocardial hypertrophy is rarely taken into account. The ratio systolic work/myocardial mass (WS/WM) which lies between no limits in the normal subject (0.81+/-0.03 gm.g-1) has allowed us to classify 44 patients with chronic mitral incompetence into three groups: groupe I (WS/V(M) greater than 0.87 gm.g-1), characterised by an increase in WS proportionally superior to that of V(M) (hyperfunctional); group II (0.87 gm.g-1 larger than or equal to WS/V(M) larger than or equal to 0.75 gm-1), characterised by a parallel increase of mass and WS (isofunctional); group III (WS/V(M) less than 0.75 gm.g-1) in which the increase in mass is proportionally greater than the variation in WS (hypofunctional). A comparison between the selectivity of this relationship and that of other indices, which contain large areas of overlap between the various groups of patients, lead us to hope for a prognostic index which will take account of the myocardial mass and of the pump action of the left ventricle.

No 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.

Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l'élaboration des recommandations. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales ; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo- comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie ; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique Chapitre 4 : Explorations Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique Chapitre 14 : Orientations futures.

[Echo-Doppler evaluation of normal Starr-Edwards prostheses in mitral and aortic position].

Although the Starr valve still is the most commonly used prosthesis, no systematic Doppler evaluation of its normal functioning has yet been performed. For this reason, 49 patients with mitral (25) or aortic (25) Starr valve and without evidence of cardiac failure, other valve disease or coronary disease were prospectively explored. Parameters measured were: maximum velocity, maximum and mean gradients, half-decrease time under pressure and corresponding valve areas. A. Mitral prosthesis. With Starr valves size 3 M and 4 M, corresponding to diameters of 30 and 32 mm respectively, the results obtained were: Vmax 1,7 +/- 0.3 m/s, maximum gradient 12.3 +/- 4.5 mmHg, mean gradient 5.3 +/- 2.2 mmHg, T1/2 120 + 30 ms, valve area 1.96 + 0.45 cm2. These 5 parameters were not significantly different with 3M and 4M valves. B. Aortic prosthesis. Contrary to mitral valve prosthesis, the results here were influenced by the size of the valve. With Starr valve No 10 (diameter 24 mm), values were: Vmax 3.3 +/- 0.4 m/s, maximum gradient 45 +/- 11.6 mmHg, mean gradient 26.7 +/- 8.8 mmHg. Aortic regurgitation was present in 20 p. 100 of the cases. The validity of the continuity equation was tested for non-invasive determination of the aortic valve functional area.

Le diagnostic et la prise en charge du sepsis grave chez le patient pédiatrique.

Le sepsis est une réponse inflammatoire systémique à une infection présumée ou démontrée. Puisque c'est une cause importante de morbidité et de mortalité, plusieurs sociétés professionnelles ont lancé des initiatives ces dernières années, lesquelles ont débouché sur la rédaction de directives pour déceler le sepsis et le traiter rapidement. Les principaux aspects des directives les plus récentes sont résumés dans le présent point de pratique. Ils incluent la détection de changements à l'état clinique et aux signes vitaux qui doivent évoquer la possibilité de sepsis, tels que la fièvre, la tachycardie et des modifications de la perfusion périphérique, de même que la stabilisation initiale des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation. Ils englobent également l'administration opportune d'une thérapie antimicrobienne, l'utilisation de bolus liquidiens et de médicaments vasoactifs et des considérations particulières chez les patients atteints de troubles médicaux sous-jacents, comme l'emploi de corticoïdes pour traiter une possible insuffisance surrénalienne découlant d'une suppression de l'axe hypothalamo-surrénalien. Deux modifications sont apportées aux directives précédentes, soit une réévaluation clinique après chaque bolus liquidien en raison de la crainte d'une surcharge hydrique et le remplacement de la dopamine comme agent vasoactif initial chez les patients pédiatriques hypotendus par de l'adrénaline ou de la noradrénaline en fonction du contexte clinique. Le présent point de pratique porte principalement sur la prise en charge du sepsis chez les nourrissons plus âgés, les enfants et les adolescents.

[The treatment of severe mitral stenosis by percutaneous transvenous commissurotomy].

In 110 adult selected patients, 87.1% female (average age 38.2 years, range 16-72) with symptomatic, severe mitral stenosis eligible for surgery, we performed balloon catheter transvenous mitral commissurotomy (BCTMC) as alternative treatment. Inoue's catheter was utilized in 80 cases (72.7%), and the double-balloon technique in 30 (27.3%). The procedure was successful in 102 patients (92.7%, 2nd attempt in 5 cases), with optimal results in 96 (87.3%); and it was unsuccessful in one patient for a technical difficulty. Complications occurred in 3 cases due to perforation of a cardiac chamber (2.7%); and 4/106 patients developed severe mitral insufficiency (3.8%). The mitral valve area increased from 1.09 +/- 0.27 to 2.6 +/- 0.87 cm2 (p < 0.0001); the diastolic mitral gradient decreased from 18.9 +/- 5.9 to 3.6 +/- 2.8 mmHg (p < 0.0001); similar reduction was obtained in mean left atrial pressure from 26.2 +/- 6.5 to 12.5 +/- 4.2 mmHg (p < 0.0001), and mean pulmonary artery pressure from 38 +/- 17 to 26.2 +/- 10.4 mmHg (p < 0.005). New mitral insufficiency appeared or increased in more of one grade in 12/106 patients (11.3%), and it was not detectable in 86/106 patients. During long-term follow-up (average 10.4 months, range 5 to 24), all patients (100 cases) improved their functional class (83.1% asymptomatic), and maintained their 2D echocardiographic mitral valve area. In conclusion BCMTC is the treatment of choice for selected cases of acquired symptomatic mitral stenosis, with immediate and long term results comparable to surgical commissurotomy.

Deficits of Learning and Spatial Memory are Associated with Increased Pyknosis of Pyramidal Neurons of the Hippocampus of Adult Rats with Chronic Hydrocephalus.

The hippocampus is the brain's centre for the consolidation of short-term and spatial memory that enables navigation. Hippocampal injury occurs in hydrocephalus and is associated with loss of memory. We assessed pyknotic changes in kaolin-induced chronic hydrocephalus in adult rats using qualitative and quantitative means, and related these to memory deficits in the rats. Adult rats were randomly divided into control and experimental groups. Hydrocephalus was induced by intracisternal injection of 0.1ml sterile kaolin suspension for 6weeks. Control rats received sham injections. Spatial memory was assessed with the Morris water maze test. Coronal sections of the brains were grouped into either mild or moderate hydrocephalus and then stained with H&E and cresyl violet stains. Thus, there were three groups: control, mild hydrocephalus and moderate hydrocephalus (n=10), respectively. Shrinking and thinning of the hippocampal tissue, distortion of the pyramidal layer and pyknotic cells were observed in the CA1 and CA3 regions of the hydrocephalic rats. The pyknotic indices in the mild hydrocephalic rat (Cornus Ammonis, CA) CA1, CA2, CA3 (54.30±1.38; 27.62±0.83; 57.61±0.74) and moderate hydrocephalic rat CA1, CA2, CA3 (48.18±0.67; 32.00±0.84; 42.41±1.19) regions were significantly increased compared to the controls' CA1, CA2, CA3 (12.14±0.56; 9.21±0.36; 13.04±0.59). Chronic hydrocephalus in adult rats was associated with cell death in all the regions of the hippocampus, irrespective of the degree of ventricular enlargement. The extent of cell death corresponded with the severity of learning and memory deficits. L’hippocampe est le centre du cerveau pour la consolidation de la mémoire à court terme et de la mémoire spatiale qui permet la navigation. Une lésion de l’hippocampe se produit dans l’hydrocéphalie et est associée à la perte de mémoire. Nous avons évalué les changements pyknotiques dans l’hydrocéphalie chronique induite par le kaolin chez des rats adultes en utilisant des moyens qualitatifs et quantitatifs, et nous les avons reliés aux déficits de mémoire chez les rats. Des rats adultes ont été répartis au hasard en groupes témoins et expérimentaux. L’hydrocéphalie a été induite par injection intracisternale de 0,1 ml de suspension stérile de kaolin pendant 6 semaines. Les rats témoins ont reçu des injections simulées. La mémoire spatiale a été évaluée par le test du labyrinthe aquatique de Morris. Les sections coronales des cerveaux ont été regroupées en hydrocéphalie légère ou modérée, puis colorées au H&E et au crésyl violet. Il y avait donc trois groupes : contrôle, hydrocéphalie légère et hydrocéphalie modérée (n=10), respectivement. Un rétrécissement et un amincissement du tissu hippocampique, une distorsion de la couche pyramidale et des cellules pyknotiques ont été observés dans les régions CA1 et CA3 des rats hydrocéphales. Les indices pyknotiques dans les régions CA1, CA2 et CA3 des rats hydrocéphales légers (Cornus Ammonis, CA) (54,30±1,38 ; 27,62±0,83 ; 57,61±0,74) et des rats hydrocéphales modérés CA1, CA2 et CA3 (48. 18±0.67 ; 32.00±0.84 ; 42.41±1.19) ont été significativement augmentées par rapport aux régions CA1, CA2, CA3 des témoins (12.14±0.56 ; 9.21±0.36 ; 13.04±0.59). L’hydrocéphalie chronique chez les rats adultes était associée à la mort cellulaire dans toutes les régions de l’hippocampe, quel que soit le degré d’élargissement ventriculaire. L’étendue de la mort cellulaire correspondait à la sévérité des déficits d’apprentissage et de mémoire. Hydrocéphalie chronique, hippocampe, rats adultes, mémoire, cellules pyknotiques.

[Exercise tests during cardiac catheterisation in patients with mitral regurgitation (author's transl)].

Left-heart catheterisation with angiocardiography and right-heart catheterisation during exercise were performed in ten patients with pure chronic mitral regurgitation. Those patients who at rest had large normal haemodynamic parameters had a rise in pulmonary wedge pressure on exercise from 13.1 +/- 4.8 to 26.0 +/- 9.1 mm Hg (P less than 0.001), as well as subsequently an exercise-induced pulmonary hypertension with a rise in pulmonary arterial mean pressure from 20.9 +/- 8.9 to 36.5 +/- 10.3 mm Hg (P less than 0.001). In addition, there occurred abnormalities of right ventricular function in four patients during exercise, with a rise in right atrial mean pressure above 10 mm Hg. On the other hand, in 12 patients with pure mitral stenosis and higher pressures in the pulmonary artery on exercise (43.9 +/- 10.2 mm Hg) (P less than 0.1), there was no abnormal rise in right atrial pressure. In patients with mitral regurgitation associated with abnormal right ventricular function during exercise, left ventricular function at rest was impaired (ejection fraction under 51%). There was a reciprocal correlation (r = -0.86) between the left ventricular ejection fraction at rest and the level of pulmonary artery pressure on exercise. Exercise-induced pulmonary hypertension in chronic mitral regurgitation with largely normal pressure values at rest is thus less the result of volume overload of the pulmonary circulation than an expression of impaired left ventricular pumping action. Abnormal right ventricular function which occurs on exercise is not a secondary consequence of pulmonary hypertension but goes parallel with abnormal function of the left ventricle.

[Not Available].

Le vaccin est un médicament biologique (le plus souvent anti-infectieux) administré dans un but le plus souvent préventif, dont l'effet n'est pas pharmacologique mais immunologique. Il doit être évalué par les techniques habituelles de la pharmacologie clinique et de la pharmacovigilance, mais en tenant compte de ses particularités (mécanisme d'action, fabrication, administration le plus souvent à des sujets sains, modalités de prescription particulières avec des recommandations mises à jour régulièrement, protection à la fois individuelle et collective, etc.). Quelques expériences de campagnes vaccinales ont révélé des insuffisances dans l'obtention des données permettant d'évaluer l'intérêt de santé publique d'un vaccin, son adaptation à l'épidémiologie récente de la maladie et sa sécurité d'emploi à long terme. L'absence de données peut générer des craintes relayées par les ligues anti-vaccinales. Pour une meilleure pharmacovigilance des vaccins, il est nécessaire : (i) d'améliorer la cohérence entre les instances d'évaluation, même si des efforts ont été récemment faits ; (ii) de compléter les plans de gestion de risque par une surveillance microbiologique et épidémiologique active et par l'obtention des données nécessaires au suivi de pharmacovigilance des populations exposées ; (iii) d'assurer l'enseignement sur la vaccination au sein de la communauté médicale, ainsi que l'éducation à la santé pour les populations.

[An echocardiographic evaluation of pure and isolated mitral stenosis. Comparisons with other noninvasive methods].

In 94/116 (81%) cases of pure and isolated mitral stenosis (MS), ECO-2D permitted the correct determination of the surface of the mitral opening (SMO). The cases were divided in terms of the SMO size into: extended MS (SMO greater than 2 cm2, n = 28), moderate MS (SMO between 1.1 and 2 cm2, n = 54), and narrow MS (SMO less than or equal to 1 cm2, n = 12). The SMO size influenced significantly the values of several noninvasive indices of the MS severity: the Wells index, the 2-C1DM noise interval, the NYHA class, the cardiothoracic index (expressed as an average, the +/- standard deviation for each group), and also the incidence of the atrial fibrillation, AQRS greater than or equal to 70 degrees, of the radiographic aspect of the pulmonary stasis or of the right cardiac failure (given in percent for each group). Anyhow, none of these parameters, taken alone, permitted the correct assessment of the MS severity. The sensibility, specificity and predictive value of the above-mentioned criteria were not sufficient for the detection of the narrow MS (SMO less than or equal to 1 cm2). ECO-2D is the most exact noninvasive method for appreciating the anatomical state of the mitral valvular apparatus in MS and for selecting the patients for the surgical correction.

Array CGH Analysis and Developmental Delay: A Diagnostic Tool for Neurologists.

Developmental delay occurs in 1-3% of the population, with unknown etiology in approximately 50% of cases. Initial genetic work up for developmental delay previously included chromosome analysis and subtelomeric FISH (fluorescent in situ hybridization). Array Comparative Genomic Hybridization (aCGH) has emerged as a tool to detect genetic copy number changes and uniparental disomy and is the most sensitive test in providing etiological diagnosis in developmental delay. aCGH allows for the provision of prognosis and recurrence risks, improves access to resources, helps limit further investigations and may alter medical management in many cases. aCGH has led to the delineation of novel genetic syndromes associated with developmental delay. An illustrative case of a 31-year-old man with long standing global developmental delay and recently diagnosed 4q21 deletion syndrome with a deletion of 20.8 Mb genomic interval is provided. aCGH is now recommended as a first line test in children and adults with undiagnosed developmental delay and congenital anomalies.  Puce d'hybridation génomique comparative et retard de développement : un outil diagnostic pour les neurologues. Le retard de développement survient chez 1 à 3% de la population et son étiologie est inconnue chez à peu près 50% des cas. L'évaluation génétique initiale pour un retard de développement incluait antérieurement une analyse chromosomique et une analyse par FISH (hybridation in situ en fluorescence) de régions subtélomériques. La puce d'hybridation génomique comparative (CGHa) est devenue un outil de détection des changements du nombre de copies géniques ainsi que de la disomie uniparentale et elle est le test le plus sensible pour fournir un diagnostic étiologique dans le retard de développement. Le CGHa permet d'offrir un pronostic et un risque de récurrence, améliore l'accès aux ressources, aide à limiter les évaluations et peut modifier le traitement médical dans bien des cas. Le CGHa a mené à la définition de nouveaux syndromes génétiques associés à un retard de développement. À titre d'exemple, nous décrivons le cas d'un homme âgé de 31 ans qui présentait un retard de développement global depuis longtemps et chez qui un syndrome associé à une délétion 4q21 a été diagnostiqué récemment, soit une délétion de 20,8 Mb. Le CGHa est maintenant recommandé comme test de première ligne chez les enfants et les adultes présentant un retard de développement et des anomalies congénitales.

[Left ventricular diastolic function: value of its study with mitral and pulmonary venous Doppler phonocardiography and apexography].

The study of mitral flow and pulmonary venous flow by Doppler provides a non-invasive method of assessing diastolic function. But there are difficulties in differentiating normal pattern from "pseudo-normal" (Appleton Type II) (E/A Mitral > 1). Phonocardiography enables the recording of early (B3) and late (B4) diastolic gallops. The apexogramme enables calculation of the a/H and D/H ratios (amplitude of the "D" wave resulting from rapid early diastolic filling to the total amplitude of the apexogramme). These two techniques record pulsatile phenomena ("pulse waves") arising from variations in intra-left ventricular pressure. They may complete the interpretation of Doppler recordings of velocities of blood flow ("flow waves"). To evaluate the value of each technique, the authors studied left ventricular diastolic function by Doppler phonocardiography and apexography in 60 subjects (38 patients of which 30 with ischaemic heart disease, and 22 healthy subjects). The results showed that increase in velocity and deceleration slope of the Doppler mitral E wave was associated with the presence of a B3 and correlated (r = 0.60; p = 0.0001) with the D/H ratio of the apexogramme. On the other hand, the absence of correlation between the mitral A wave velocity and a B4 associated with an increased a/H ratio enables the differentiation of normal Doppler mitral flow (absence of B4, Doppler a/H ratio < 12%) from pseudo-normal appearances (B4, a/H ratio > 12%). Therefore, the evaluation of diastolic function by Doppler mitral and pulmonary venous flow analysis may be usefully completed by phonocardiography and apexography.

Inadequate programming, insufficient communication and non-compliance with the basic principles of maternal death audits in health districts in Burkina Faso: a qualitative study.

Implementation of quality maternal death audits requires good programming, good communication and compliance with core principles. Studies on compliance with core principles in the conduct of maternal death audits (MDAs) exist but were conducted in urban areas, at the 2nd or 3rd level of the healthcare system, in experimental situations, or in a context of skills-building projects or technical platforms with an emphasis on the review of "near miss". This study aims to fill the gap of evidence on the implementation of MDAs in rural settings, at the first level of care and in the routine care situation in Burkina Faso. We conducted a multiple-case study, with seven cases (health districts) chosen by contrasted purposive sampling using four criteria: (i) the intra-hospital maternal mortality rates for 2013, (ii) rural versus urban location, (iii) proofs of regular conduct of maternal death audits (MDAs) as per routine health information system, and (iv) the use of district hospital versus regional hospital for reference when the first mentioned does not exist. A review of audit records and structured and semi-structured interviews with staff involved in MDAs were conducted. The survey was conducted from 27 April to 30 May of 2015. The results showed that maternal death audits (MDAs) were irregularly scheduled, mostly driven by critical events. Overall, preparing sessions, communication and the conduct of MDAs were most of the time inadequate. Confidentiality was globally respected during the clinical audit sessions. The principle of "no name, no shame, and no blame" was differently applied and anonymity was rarely preserved. Programming, communication, and compliance with the basic principles in the conduct of maternal death audits were inadequate as compared to the national standards. Identifying determinants of such shortcomings may help guide interventions to improve the quality of clinical audits. La mise en œuvre d'audits de décès maternels de qualité nécessite une bonne programmation, une bonne communication et le respect des principes fondamentaux. Des études sur le respect des principes fondamentaux existent mais ont été menées dans les zones urbaines, le 2ème ou 3ème niveau du système de santé, dans des situations expérimentales, un contexte de projets de renforcement des compétences ou de plates-formes techniques, en mettant l'accent sur la revue des «near miss». Cette étude vise à combler le manque d'information sur la programmation et le respect des principes fondamentaux concernant le milieu rural, le niveau du système de santé qui est. le district sanitaire et la situation de routine au Burkina Faso. MéTHODOLOGIE: Nous avons mené une étude de cas multiple dans 7 établissements de santé sélectionnés par échantillonnage raisonné contrasté selon 4 critères: milieu urbain ou rural, taux de mortalité maternelle dans les établissements de santé en 2013 (les données de l'année 2014 n'étant pas complètes à la rédaction du protocole), la déclaration des audits de décès maternels dans le système de surveillance nationale, le recours ou non par le district choisi à un centre hospitalier régional pour les soins complémentaires de premier niveau (normalement offerts à l'hôpital de district s'il existe). Une revue des dossiers d'audits, ainsi que des entretiens directifs, semi-directifs auprès du personnel impliqué dans les soins de maternité ont été réalisés. L'enquête s'est. déroulée du 27 Avril au 30 Mai 2015. RéSULTATS: Les résultats montrent que les revues des décès maternels ont été irrégulièrement programmées, de façon espacée et très souvent au gré des évènements. La préparation, la conduite des séances et la communication après les séances ont été défaillantes. La confidentialité au sein du groupe d'auditeurs a été respectée tandis que le niveau de respect du principe de « no name, no shame, no blame » a varié d'une structure à une autre. Enfin, l'anonymat a été le moins respecté. La programmation, la communication et le respect des principes fondamentaux ont connu des défaillances par rapport aux normes mais de façon variable d'une structure à une autre. L'identification des déterminants de ces insuffisances pourront aider à l'orientation des interventions visant l'amélioration de l'activité des audits de décès maternels au niveau district de santé.

[Hemodynamic testing at rest and during exertion after mitral valve replacement with a St. Jude Medical prosthesis].

177 mitral valve replacements with the St Jude Medical prosthesis (SJM) were carried out from March 1979 to December 1983. 45 of these patients (22 men and 23 women) underwent right heart catheterisation 6 or 8 months after surgery. These patients were operated for pure mitral stenosis in 24 cases, mitral regurgitation in 10 cases and mixed mitral disease in 24 cases. There was associated aortic valve disease in 26 patients and valve replacement with a Björk prosthesis was carried out in 19 cases. Tricuspid valvuloplasty was performed in 6 patients. 37 patients were at Stage III or IV of the NYHA classification before surgery; one year later, only 1 patient remained at Stage III, 4 patients were at Stage II and 38 at Stage I. 2 patients died in the first postoperative year of extracardiac causes. Resting pulmonary capillary pressure (Pw) fell from 18 +/- 7 mmHg to 9 +/- 4 mmHg after surgery (p less than 0.001); cardiac index rose from 2.21 +/- 0.45 to 2.59 +/- 0.49 1/min/m2 (p less than 0.001). A capillary arteriolar obstruction observed in 16 patients before surgery was only found in 9 of these patients after surgery. The changes in pulmonary pressures and cardiac output during exercise were studied in 22 patients. Pw rose from 7.6 +/- 1.5 mmHg to 20 +/- 4 mmHg; cardiac index increased from 2.62 +/- 0.19 to 5.46 +/- 0.72 1/min/m2. When compared with theoretical results in a normal subject, pulmonary artery pressures were abnormally high in 13 subjects (59 p. 100), reflecting a stenosing effect of the prosthesis, unmasked by exercise.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Correlation of selected hemodynamic parameters of pulmonary circulation and indices of pulmonary function in patients with mitral stenosis].

The aim of this study was to test if the lung compliance and other indices of pulmonary function correlated with hemodynamic parameters in patients with secondary pulmonary hypertension due to mitral stenosis. 36 patients (mean age 50 years) with mitral stenosis (mean mitral valve area-1.2 cm2), without history of lung diseases were analyzed in the study. 16 patients (group A) were in the II-nd and 20 patients (group B) were in the III-rd and IV-th NYHA class. All patients underwent Swan-Ganz catheterization with evaluation of pulmonary pressures, resistances and pulmonary veins compliance. Pulmonary function tests (spirometry, plethysomography, lung compliance) were also performed. In both analyzed groups the pulmonary artery pressure and pulmonary vein compliance correlated significantly with pulmonary compliance.

[Évaluation de la qualité de vie et description des facteurs associés, chez les patients en insuffisance cardiaque chronique vivant dans un pays d'Afrique de l'Ouest à faible revenu].

To assess the quality of life (QOL) and describe associated factors in patients with chronic heart failure (HF) living in a low-income population in West Africa. This is was a cross-sectional study conducted from January 2017 to June 2018, in the department of cardiology of the University Teaching Hospital (CHU-Campus) in Lomé (Togo). Enrolled patients had stable chronic HF and have been hospitalized in the past 6 months; QOL was assessed using the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire (MLHFQ). 171 patients were included (women = 40.9%, 33% unschooled, 75% without health insurance; 46.8% in NYHA class II). The prevalence of depression was 62%. The mean total score of MLHFQ was 37.2 ± 22.3. In univariate analysis, there was a positive correlation between the total score and the following factors: age (r= 0.33, p ˂0.0001), NYHA classes (r= 0.67, p ˂0.0001), number of rehospitalizations (r= 0.61, p ˂0.0001), number of comorbidities (r= 0.43, p ˂0.0001), and the depression score (r= 0.67, p ˂0.0001). After adjustments, positive correlation persisted with NYHA classes (p ˂0.0001), number of rehospitalizations (p= 0.02), and depression (p ˂0.0001). The QOL of HF patients was moderately impaired and was comparable to values reported among high-income populations. Factors associated with poor quality of life were advanced NYHA classes, number of rehospitalizations, and depression.