La prise en charge d'une fracture intracapsulaire déplacée de la hanche chez un jeune patient est chirurgicale et doit être précoce pour réduire le risque de nécrose avasculaire de la hanche. Il ne s'agit pas d'une menace vitale suffisante pour différer une intervention chirurgicale nécessaire ou pour envisager un fixateur externe dans le cadre d'une politique de limitation des dommages ; nous écartons donc l'option 3. Il s'agit d'un patient de 25 ans ; nous devons donc procéder à une réduction et à une fixation en évitant les options de remplacement (nous écartons les options 2 et 4).

La prise en charge d'une fracture intracapsulaire déplacée de la hanche chez un jeune patient est chirurgicale et doit être précoce pour réduire le risque de nécrose avasculaire de la hanche. Il ne s'agit pas d'une menace vitale suffisante pour différer une intervention chirurgicale nécessaire ou pour envisager un fixateur externe dans le cadre d'une politique de limitation des dommages ; [HIDDEN]. Il s'agit d'un patient de 25 ans ; nous devons donc procéder à une réduction et à une fixation en évitant les options de remplacement [HIDDEN].

Patient de 25 ans, victime d'un accident de moto dans la nuit de vendredi à samedi. Il a été transporté au service des urgences où l'on a diagnostiqué un traumatisme abdominal (écho-fast négatif), un traumatisme crânien léger (Glasgow = 14) et une fracture intracapsulaire déplacée de la hanche droite. Son état hémodynamique est stable, quel serait le traitement de choix ?

Réduction, ouverte si nécessaire, et ostéosynthèse de la fracture dans les 24 à 36 heures.

Arthroplastie totale de resurfaçage de la hanche le lundi comme prévu.

Attendre l'amélioration du traumatisme crânien et programmer la semaine suivante une intervention chirurgicale régulière consistant en une réduction et une ostéosynthèse de la fracture.

Compte tenu du risque de non-union de ce type de fracture, je procéderais en urgence à une hémiarthroplastie bipolaire de la hanche.

Le crush syndrome se définit comme l'ensemble des manifestations locales et générales secondaires à une rhabdomyolyse traumatique avec ischémie de grosses masses musculaires par compression prolongée, à l'origine d'un syndrome compartimental ou syndrome des loges. Rarement isolé, il peut passer inaperçu dans les 24 à 48 premières heures de la phase aiguë d'un traumatisme sévère quand les principales préoccupations médicales sont la sauvegarde des fonctions vitales. La souffrance musculaire liée au syndrome compartimental entraîne la libération de myoglobine dans la circulation générale. La précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux est un facteur de tubulopathie, s'ajoutant à l'atteinte ischémique éventuelle, concomitante du traumatisme initial. Il s'ensuit une insuffisance rénale aiguë avec, entre autres, acidose et hyperkaliémie. Le crush syndrome constitue une urgence médico-chirurgicale, récurrente et d'actualité lors des catastrophes, mettant en exergue tous les problèmes de prise en charge de ce syndrome. Le remplissage précoce et important, vise à restaurer et maintenir une normovolémie et un débit urinaire de 1 à 2 ml/kg/h, en s'aidant au besoin de diurétiques et de bicarbonate afin d'éviter l'émission d'urines acides, dans le but d'éviter la précipitation de myoglobine et l'apparition de l'insuffisance rénale. Si celle-ci survient, l'usage précoce de l'Épuration Extra Rénale (EER « prophylactique ») peut permettre une réalimentation rapide, adaptée au traumatisme initial ou de nécessité en vue d'une alimentation équilibrée. La levée chirurgicale (aponévrotomie) de la compression musculo-vasculo-nerveuse est une urgence vitale pour le membre concerné. Le syndrome de revascularisation lors de la décompression (par levée de garrot ou post chirurgicale) peut entraîner un arrêt cardiaque irréversible par hyperkaliémie sur terrain hypovolémique et choqué.

[WAITING TIME FOR SURGICAL FIXATION OF FEMORAL NECK FRACTURES: DOES A DIAGNOSIS-RELATED GROUP PAYMENT METHOD MATTER?]

Early surgical fixation of femoral neck factures in elderly patients has been suggested to decrease morbidity and mortality and to improve treatment outcome. This study evaluates the effect of the implementation of a diagnosis-related group payment method in our hospital on waiting time for surgery and the short-term outcomes of elderly patients following surgical fixation of hip fractures. Demographic and clinical characteristics of 75 consecutive patients, who underwent surgery for hip fracture in our hospital, before the implementation of a diagnosis-related group payment method, were compared with those of 75 consecutive patients, who were operated on after the implementation of the payment system. Demographic characteristics were similar for both groups. Before the implementation of a diagnosis-related group payment method, 84% of the patients waited longer than 48 hours for surgery, compared to only 24% of patients after the implementation (p<0.001). Medical considerations and operation room availability were the main reasons for delaying surgery in both groups. Mortality and morbidity rates during the hospital stay remained similar, regardless of the implementation of the payment method. The implementation of a diagnosis-related group payment method shortened the waiting time for surgical hip fixation in elderly patients treated in our hospital, with no effect on the mortality and complication rate during the hospital stay.

Interventions et techniques de diagnostic prénatal visant l'obtention d'un prélèvement fœtal à des fins diagnostiques : Risques et avantages pour la mère et le fœtus.

Offrir aux fournisseurs de soins de maternité et à leurs patientes des lignes directrices factuelles contemporaines en ce qui concerne les services de counseling traitant des risques et des avantages maternels propres à la tenue des interventions diagnostiques prénatales orientées par échographie (et/ou des techniques permettant l'établissement d'un diagnostic génétique) nécessaires dans les cas où il a été établi pendant la période prénatale que la grossesse serait exposée à des risques, ainsi qu'en ce qui concerne la prise de décisions subséquentes quant à la prise en charge de la grossesse (questions abordant des aspects tels que le niveau du fournisseur de soins obstétricaux, la surveillance prénatale, le lieu où devraient se dérouler les soins et l'accouchement, et la décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse). La présente directive clinique se limite aux services de counseling traitant des risques et des avantages maternels, et aux décisions en matière de prise en charge de la grossesse pour les femmes qui nécessitent (ou qui envisagent) la mise en œuvre d'une intervention ou d'une technique effractive orientée par échographie aux fins de l'établissement d'un diagnostic prénatal. Femmes enceintes identifiées, à la suite de la mise en œuvre de protocoles établis de dépistage prénatal (taux sériques maternels ± imagerie, résultats d'analyse de l'ADN acellulaire indiquant des risques élevés, résultats anormaux au moment de l'imagerie fœtale diagnostique ou antécédents familiaux de troubles héréditaires), comme étant exposées à un risque accru d'anomalie génétique fœtale. Ces femmes pourraient nécessiter ou demander des services de counseling au sujet des risques et des avantages pour la grossesse de la tenue d'une intervention effractive orientée par échographie visant à déterminer l'étiologie, le diagnostic, et/ou la pathologie de possibles anomalies fœtales. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans Medline, PubMed et The Cochrane Library jusqu'en juin 2014 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (« prenatal diagnosis », « amniocentesis », « chorionic villi sampling », « cordocentesis ») et de mots clés (« prenatal screening », « prenatal genetic counselling », « post-procedural pregnancy loss rate ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre janvier 1985 et juin 2014. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en juin 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Consentement éclairé de la patiente, transfert des connaissances, évaluation du risque génétique prénatal, soulagement de l'anxiété, création d'anxiété, défense des droits, compréhension du dépistage fœtal, limites du dépistage fœtal, choix en matière de prise en charge de la grossesse, complication de la grossesse ou fausse couche, soins opportuns et améliorés pour l'accouchement d'un enfant présentant une morbidité reconnue. RECOMMANDATIONS.

[Results and analysis of poor results after conservative therapy of distal radius fracture].

The authors report on the results of a follow-up study of 120 conservatively treated distal radius fractures. Follow-up averaged 35 months (25 to 48 months). The quality of initial reduction has a crucial impact on the final outcome. 87 fractures showed nearly perfect anatomical reduction, of these, 48 resulted in excellent, 16 in good, 15 in satisfactory, and 8 in poor final anatomical outcomes. In comparison, in 33 fractures with unsuccessful initial reduction, only two cases gave excellent and 12 cases good results (42%); 11 fractures were considered satisfactory and 8 poor. The necessity of a second reduction was significantly lower in the first group of initially well-reduced fractures when compared to the second group: 8 (9.2%) to 14 (42.4%) respectively. Evaluation of the functional outcome according to the Sarmiento scheme showed a strong correlation between the AO fracture classification and the final outcome. In group A fractures, 78% gave excellent or good, 22% satisfactory or bad results. Type B fractures gave 82% excellent or good and 18% satisfactory or poor results. In group C, only 50% reached excellent or good results, the C 3 fractures having the worst prognosis, achieving excellent or good results in only 20% of the cases. Regression analysis demonstrated a significant correlation between anatomical and functional outcome.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Therapy of humeral head fracture. Open reposition and fixation with PDS pins].

Seven patients who sustained a displaced fracture of the capitulum humeri had been treated by surgery, using a volar approach and internal fixation with PDS pins. The advantage of this method is that by using the volar approach, the displaced capitulum could be reduced properly in its exact anatomical position. The internal fixation with PDS pins was solid enough to allow early postoperative movements. A second operation to remove any material was not necessary. In all cases the clinical and x-ray results have been excellent.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Bouquet-type internal fixation of a series of 35 fractures of the upper end of the humerus].

The authors report on 35 fractures of the humerus neck treated by "bouquet" type internal fixation. The operative technique employed is that developed by Bombard and co-workers. A few variants of this technique are described. Only fractures that were badly dislocated were internally fixated. Slight dislocations were treated for the most part by simple orthopaedic measures. This technique may be used on patients of all ages and leads to early mobilization. It might be employed to advantage in the management of slightly dislocated fractures in respiratory failure or in patients with chest injuries.

No 366 - Prise en charge gynécologique du cancer du sein et de l'ovaire héréditaire.

La présente opinion de comité énumère les recommandations pour la prise en charge gynécologique des femmes ayant reçu un diagnostic de syndrome du cancer du sein et de l'ovaire héréditaire (CSOH) en ce qui a trait au dépistage, à la contraception, à la chimioprophylaxie, aux facteurs à considérer pour la fertilité, à la chirurgie de réduction du risque et aux soins post-ovariectomie. La présente opinion de comité s'adresse aux gynécologues oncologues, aux gynécologues généralistes, aux médecins de famille, aux conseillers en génétique, aux infirmières autorisées, infirmières praticiennes, aux résidents et aux autres fournisseurs de soins. Les femmes adultes (18 ans et plus) présentant une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 ou d'autres gènes associés au cancer de l'ovaire. DONNéES: Pour la revue de la littérature, les bases de données Medline, Cochrane et PubMed ont entre autres été interrogées. Les termes de recherche des Medical Subject Headings utilisés ont été BRCA ET gynaecology management [prise en charge gynécologique], hormone replacement therapy [hormonothérapie substitutive], risk reduction [réduction des risques], chemoprophylaxis [chimioprophylaxie] et fertility [fertilité], et les recherches ont ciblé les articles publiés entre janvier 2010 et octobre 2017. La recherche de publications s'est déroulée de juillet à octobre 2017. Au total, 183 études ont été sélectionnées, et 101 ont été utilisées. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles (faibles) est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES DéSAVANTAGES, ET COûTS: Nous pouvons nous attendre à une diminution des risques allant jusqu'à 90 % chez les femmes prédisposées au CSOH qui subissent une salpingo-ovariectomie bilatérale de réduction du risque. Les méfaits associés à la ménopause précoce iatrogène sont compensés par les avantages découlant de la réduction du risque. En réduisant l'occurrence de cancers des trompes, de l'ovaire et du péritoine, nous pouvons nous attendre à des économies dans le système de santé. MIS à JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente opinion afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

[Management of fractures in the elderly].

Fractures in elderly people are a leading cause of hospitalisation in medical and surgical departments. There may also be a significant increase in associated morbidity and mortality, depending on the site of the fracture and the surgical, medical and paramedical management. The respect of the surgical indications and a multi-disciplinary approach are essential for ensuring high quality care.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

[Fracture prevention programmes can reduce the number of subsequent fractures].

Once a fragility fracture has occurred after the age of 50 years, 41-85% of patients will experience another fracture. Patients who present at hospitals with a fragility fracture would benefit from introduction of fracture prevention programmes, as these programmes have been shown to reduce the number of subsequent fractures, reduce mortality, and furthermore are cost-effective. This paper presents the evidence for implementation of fracture prevention programmes and how these can be introduced successfully.

No 371 - Le morcellement durant la chirurgie gynécologique: Son utilisation, ses complications et les risques liés à la présence de tumeurs malignes insoupçonnées.

La présente directive clinique conseille les gynécologues quant au recours au morcellement tissulaire pendant une chirurgie gynécologique. RéSULTATS: Le morcellement effectué au cours d'une chirurgie gynécologique peut permettre l'ablation de masses utérines volumineuses, offrant ainsi aux femmes une solution chirurgicale à effraction minimale. Les conséquences oncologiques indésirables du morcellement tissulaire devraient être atténuées par l'amélioration de la sélection des patientes, la tenue d'examens préopératoires et l'adoption de techniques novatrices réduisant au minimum la dispersion tissulaire. ÉVIDENCE: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed et Medline au printemps 2014 à l'aide d'une terminologie contrôlée (« leiomyosarcoma », « uterine neoplasm », « uterine myomectomy », « hysterectomy ») et de mots-clés (« leiomyoma », « endometrial cancer », « uterine sarcoma », « leiomyosarcoma », « morcellation »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés, d'essais cliniques contrôlés et d'études observationnelles de langue anglaise ou française. Aucune restriction de date n'a été imposée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en juillet 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: Les gynécologues offrent aux femmes une chirurgie à effraction minimale pouvant comprendre le recours à un morcellateur électromécanique pour faciliter le retrait des tissus. Les femmes devraient être informées que l'utilisation d'un morcellateur en présence de tumeurs utérines (sarcomes, tumeurs endométriales), cervicales ou tubo-ovariennes jusque-là insoupçonnées est associée à un risque accru de dissémination. Le morcellement tissulaire devrait être précédé d'une évaluation complète, d'une sélection appropriée des patientes et de l'obtention du consentement éclairé de ces dernières, et devrait être effectué par des chirurgiens ayant une formation adéquate en matière de pratiques de morcellement tissulaire sûres. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Evaluation and treatment principles of open fractures].

The evaluation and treatment of fractures with severe soft tissue involvement requires much experience and knowledge in the handling of the soft parts and in the technique of operative fracture fixation. The mechanism of injury correlates with the energy involved, which in-turn must influence our plan of treatment. We tend today to preceed in different steps that must be planned ahead. Wound debridement and simple fracture stabilization in the first instance, soft tissue coverage in the second phase and definitive fracture fixation in the third. The quicker the patient is given the optimal treatment the better the outcome.

Does apneic oxygenation prevent desaturation during emergency airway management? A systematic review and meta-analysis.

RéSUMé: OBJECTIF: L'oxygénation apnéique (OA) par lunettes nasales est une méthode de prévention de la désaturation en oxygène au cours des intubations en urgence. L'objectif de cette revue systématique était de déterminer l'efficacité de l'OA sur la prévention de la désaturation en oxygène au cours des intubations en urgence. Des recherches systématiques ont été effectuées dans trois bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE et CINAHL) pour identifier les études portant sur la prévention de la désaturation en oxygène au moyen de l'OA par lunettes nasales. Notre critère d'évaluation principal était l'incidence des désaturations telle que définie dans chaque étude; nous avons ensuite évalué l'incidence de la désaturation sévère en oxygène (SpO<sub2</sub < 80%). Une méta-analyse a été effectuée sur les études présentant des données sur la désaturation en oxygène telle que définie par chaque étude et chez des patients ayant une désaturation sévère pour générer une estimation groupée de l'effet. Au total, 544 études ont été examinées, parmi lesquelles dix (2 322 patients) satisfaisaient tous les critères d'éligibilité. Comparativement à l'absence d'OA, l'utilisation de cette méthode a été associée à une réduction de la désaturation en oxygène (risque relatif [RR] : 0,76; intervalle de confiance à 95% [IC] : 0,61 à 0,95; P = 0,02), mais n'a pas été associée à une réduction de la désaturation sévère (RR, 0,65; IC à 95% : 0,38 à 1,11; P = 0,12). Néanmoins, il y avait une hétérogénéité significative des facteurs liés aux patients, des interventions et des définitions de la désaturation en oxygène entre les études. Nos constatations suggèrent que l'OA par lunettes nasales est associée à un moindre risque de désaturation en oxygène au cours des intubations en urgence. Cependant, compte de tenu de l'hétérogénéité des études, d'autres essais de grande qualité sont nécessaires pour déterminer quels patients pourraient bénéficier de l'OA au cours des intubations d'urgence.

[Geriatric fracture centers. Improved patient care and economic benefits].

The world's population is aging resulting in changes in the way we manage geriatric care. Furthermore, this population has a considerable risk of fragility fractures, most notably hip fractures. Hip fractures are associated with significant morbidity and mortality and have large economic consequences. It is due to these factors that the concept of an elderly trauma center was developed. These trauma centers utilize the expertise in orthopedic and geriatric disciplines to provide coordinated care to the elderly hip fracture patient. As a result, studies have demonstrated improvements in clinical outcomes within the hospital stay, a reduction in iatrogenic complications, and improvements in 1-year mortality rates compared to the usual care given at a similar facility. Furthermore, economic models have demonstrated that there is a role for regionalized hip fracture centers that can be both profitable and provide more efficient care to these patients.

Directive clinique no 425a : Le cannabis aux différentes périodes de la vie des femmes - Partie 1 : Fertilité, contraception, ménopause et douleur pelvienne.

Fournir aux fournisseurs de soins de santé les meilleures données probantes sur l'utilisation de cannabis et la santé des femmes. Les domaines d'intérêt sont : les profils généraux d'utilisation du cannabis ainsi que la sécurité de la consommation; les soins aux femmes qui utilisent le cannabis; la stigmatisation; le dépistage, l'intervention brève et l'orientation vers le traitement; les effets sur la régulation hormonale; la santé reproductive, y compris la contraception et la fertilité; la fonction sexuelle; les effets sur les symptômes périménopausiques et postménopausiques; et l'utilisation dans le traitement des syndromes de douleur pelvienne chronique. La population cible comprend toutes les femmes qui consomment ou utilisent du cannabis ou qui envisagent de le faire. RéSULTATS: Un dialogue ouvert et fondé sur des données probantes relativement à l'utilisation et la consommation de cannabis, dialogue qui mènera à l'amélioration des soins aux patientes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: L'exploration de l'utilisation et de la consommation de cannabis par une approche basée sur la connaissance des traumatismes donne l'occasion au fournisseur de soins et à la patiente de créer une solide alliance thérapeutique collaborative. Cette alliance permet aux femmes de faire des choix éclairés sur leurs propres soins. Elle facilite également le diagnostic et le traitement possible des troubles de l'usage du cannabis. Il ne faut pas stigmatiser la consommation, car la stigmatisation nuit à l'alliance thérapeutique (c'est-à-dire le partenariat entre la patiente et le fournisseur de soins). Plusieurs effets indésirables de la consommation de cannabis peuvent être confondus avec d'autres problèmes de santé. À l'heure actuelle, l'utilisation du cannabis pour traiter les problèmes de santé féminine n'est pas financée par le secteur public; par conséquent, les utilisatrices doivent assumer les coûts directs. Les coûts indirects de l'utilisation de cannabis sont inconnus. Ainsi, les fournisseurs de soins et les patientes doivent comprendre le rôle du cannabis dans les problèmes de santé féminine de sorte que les femmes puissent prendre des décisions éclairées. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans PubMed, Embase et la littérature grise pour recenser des études publiées entre le 1<super</sup janvier 2018 et le 18 février 2021 concernant l'utilisation du cannabis et ses effets sur l'infertilité, la contraception, les symptômes périménopausiques et postménopausiques et la douleur pelvienne. Toutes les publications des types suivants ont été incluses : essais cliniques, études observationnelles, revues (y compris les revues systématiques et les méta-analyses), directives cliniques et déclarations de conférences de consensus. Un survol des publications a été effectué pour en confirmer la pertinence. Les termes de recherche ont été définis à l'aide des termes MeSH (Medical Subject Headings) et mots clés (et variantes) suivants : cannabis, cannabinoids, marijuana, dexanabinol, dronabinol et tetrahydrocannabinol. À ces termes ont été combinés les termes suivants afin de cerner la santé des femmes : estrogen, estradiol, medroxyprogesterone acetate, vaginal contraception, oral contraceptives, fertilization, amenorrhea, oligomenorrhea, pelvic pain, dysmenorrhea, endometriosis, interstitial cystitis, vulvodynia et menopause. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Tous les fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Fracture of the dens--conservative or surgical treatment?].

An analysis of 28 cases of dens fracture has shown that conservative treatment is generally sufficient in Anderson type I and type III fractures. In type II fractures surgical treatment is indicated, especially if the fracture is dislocated, complicated by neurological impairment or has occurred in the elderly.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Study of litigation files leading to a definitive settlement over three years in the orthopaedic trauma ward in a public hospital].

To know the future of appeals against a public establishment of health. We studied 16 files of dispute having ended in a definitive payment over three years in the service of orthopaedics of the Amiens hospital (2001-2003). The majority of the plaintiffs are people (63%), and the average age is of 45,6 years (24 year/68 years). In 14 cases on 16, an expertise was done (7 on the initiative of the hospital and 8 on the initiative of administrative court). The opinion of the expert was followed in every case, except one. In the final, 5 patients (31%) received a compensation (3 with the administrative court and 2 after a love rule). Eleven patients (69%) were not indemnified (7 after demand with the administrative court 4 after demand of love rule). On the whole, 10 case was treated in the administrative court (62%) and 6 by the legal department of the hospital. Among cases settled by the service of dispute of the hospital, 2 ended in a love rule and 4 were classified. Among those treated by the court, 3 ended in a love rule and 7 were the object of a refusal.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Extracorporeal shock wave therapy for delayed union of long bone fractures - preliminary results of a prospective cohort study].

Extracorporal shock wave therapy (ESWT) has been postulated as an additional therapeutic option in nonunion after fracture treatment. We have reexamined patients with nonunions treated at our institution to evaluate the efficacy of the method. In a prospective nonrandomized study patients were investigated with a minimum duration of nonunion of 6 months. Following 2 cycles of ESWT with 2000 impulses/18 kV, the reevaluation was performed at 1, 3 and 6 months after treatment. A total of 27 pseudarthroses was reevaluated, in 11 one or more reosteosyntheses had been performed prior to ESWT. Following ESWT we found a success rate of 41 % (n = 11). The clinical evidence of subjective, clinical improvement was found in 5 of these patients within 1 month, in all of these patients within a period of 3 months. Radiologic evidence of improvement occurred in none of these patients within 1 month, in all of these patients within 6 months. ESWT appears to represent an additional treatment option in patients with longstanding nonunion. If no improvement occurs, the maximum delay of reosteosynthesis is three months.

POSITION DU PROBLèME: Le confinement mis en place au deuxième trimestre 2020 a entrainé une amélioration de la qualité de l'air de Santiago, capitale et plus grande ville du Chili, caractérisée par de fortes concentrations en particules fines PM<sub2,5</sub liées, en grande partie, au trafic routier. L'objectif était de mettre en évidence une potentielle réduction des visites aux urgences pour infarctus du myocarde aigu (IDM) et des décès dus à une cardiopathie ischémique (CPI) attribuable à l'émission de PM<sub2,5</sub, en comparant les périodes équivalentes de 2019 et de 2020. MéTHODES: À Santiago, la surveillance de la qualité de l'air se fait grâce à neuf moniteurs situés dans neuf communes différentes : Cerro Navia, Cerrillos, El Bosque, Pudahuel, Independencia, La Florida, Quilicura, Santiago centre-ville et Las Condes (classées de la plus haute à la plus basse en matière de pauvreté multidimensionnelle). La concentration moyenne quotidienne de PM<sub2,5</sub a été décrite avec des séries temporelles, et les visites aux urgences pour IDM et les décès dus à une CPI ont été analysés de façon trimestrielle pour chaque année. Pour estimer l'impact de l'excès de PM<sub2,5</sub, les fractions de risque attribuables (FRA) pour les visites aux urgences pour IDM et les décès pour CPI ont été calculées. RéSULTATS: La moyenne quotidienne des PM<sub2,5</sub a diminué dans huit des neuf communes de Santiago. Cependant, la réduction n'a été significative que dans trois communes. Les visites aux urgences pour IDM et les décès par CPI attribuables aux PM<sub2,5</sub ont diminué légèrement mais significativement dans ces trois communes. Les FRA dans les autres communes sont restées similaires à 2019. CONCLUSIONS: Une réduction significative de la FRA des PM<sub2,5</sub pour les décès par CPI et les visites aux urgences d'IDM n'a été observée que dans les communes avec une réduction significative de la concentration quotidienne moyenne de PM<sub2,5</sub pendant la pandémie de COVID-19.

[The influence of primary closed reduction on the incidence of posttraumatic femoral head necrosis (author's transl)].

24 patients with fractures of the femoral neck were younger than 65. Eight of them were operated on the day of the accident. The fractures of the other 16 patients were immediately reduced, the leg placed in traction and the operation carried out between 2 and 8 days later. Osteosynthesis was performed by means of cancellous bone screws without opening the joint. If this internal fixation was stable, the incidence of femoral head necrosis was reduced to one tenth. For fractures of the group Pauwels III this method was not suitable. Early reductions seems to be of more importance for the final results than immediate surgery.

No 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.

Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l'élaboration des recommandations. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales ; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo- comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie ; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique Chapitre 4 : Explorations Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique Chapitre 14 : Orientations futures.

[Timing of surgical treatment of fractures of multiply iniured patients - from science to tactics].

Timing of the treatment of orthopaedic injuries in multiply injured patients has undergone changes. The timing of definitive fracture management has varied from several weeks to within hours of injury. In many studies a clear benefit has been identified from early definitive care of long bone fractures: early total care (ETC). The most seriously injured patients benefit from damage control orthopaedics, an approach employing primary external fixator stabilization followed by secondary intramedullary nailing. Debate over these approaches with enhanced understanding of biological response to injury has led to recent emphasis on the need for aggressive patient monitoring and continued multidisciplinary evaluation of the patient's physiological response to treatment.

Directive clinique no 408 : Prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques.

Cette directive passe en revue l'évaluation clinique et la prise en charge des maladies gestationnelles trophoblastiques, notamment les traitements chirurgicaux et médicamenteux des tumeurs bénignes, prémalignes et malignes. L'objectif de la présente directive clinique est d'aider les fournisseurs de soins de santé à rapidement diagnostiquer les maladies gestationnelles trophoblastiques, à normaliser les traitements et le suivi et à assurer des soins spécialisés précoces aux patientes dont l'atteinte est maligne ou métastatique. PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues généralistes, obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, urgentologues, anesthésistes, radiologistes, anatomopathologistes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents, gynécologues-oncologues, oncologues médicaux, radio-oncologues, chirurgiens, omnipraticiens en oncologie, infirmières en oncologie, pharmaciens, auxiliaires médicaux et autres professionnels de la santé qui traitent des patientes atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. La présente directive vise également à fournir des renseignements aux parties intéressées qui prodiguent des soins de suivi à ces patientes après le traitement. Femmes en âge de procréer atteintes d'une maladie gestationnelle trophoblastique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique doivent être orientées vers un gynécologue afin qu'il réalise une évaluation initiale, envisage une intervention chirurgicale primaire (évacuation ou hystérectomie) et effectue un suivi. Il y a lieu d'orienter les femmes ayant reçu un diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle vers un gynécologue-oncologue afin qu'il effectue la stadification tumorale, établisse le score de risque et envisage l'intervention chirurgicale primaire ou un traitement systémique (mono- ou polychimiothérapie) et la nécessité d'éventuels traitements supplémentaires. Il est recommandé de discuter de chaque cas de néoplasie gestationnelle trophoblastique lors d'une réunion multidisciplinaire de cas oncologiques et de l'inscrire dans une base de données centralisée (régionale et/ou nationale). DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées au moyen des bases de données Embase et MEDLINE, du Cochrane Central Register of Controlled Trials et de la Cochrane Database of Systematic Reviews afin de trouver les études publiées depuis 2002 utilisant un ou plusieurs des mots clés suivants : trophoblastic neoplasms, choriocarcinoma, trophoblastic tumor, placental site, gestational trophoblastic disease, hydatidiform mole, drug therapy, surgical therapy, radiotherapy, cure, complications, recurrence, survival, prognosis, pregnancy outcome, disease outcome, treatment outcome et remission. La recherche initiale a été effectuée en avril 2017; une mise à jour a été faite en mai 2019. Les données probantes pertinentes ont été sélectionnées aux fins d'inclusion selon l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, directives cliniques, essais cliniques randomisés, études de cohortes prospectives, études observationnelles, revues non systématiques, études de séries de cas et rapports. D'autres articles pertinents ont été trouvés en recoupant les revues répertoriées. Le nombre total d'études relevées était de 673, dont 79 études sont citées dans la présente revue. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. La direction et le conseil d'administration de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont passé en revue le contenu de la version préliminaire et ont soumis des commentaires à prendre en considération. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Consulter les tableaux dans l'annexe en ligne pour connaître les critères de notation et d'interprétation des recommandations. BéNéFICES, RISQUES, COûTS: Les présentes recommandations aideront les médecins à diagnostiquer rapidement les maladies gestationnelles trophoblastiques et à orienter de façon urgente les patientes ayant reçu un diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique en gynécologie oncologique pour une prise en charge spécialisée. Le traitement des néoplasies gestationnelles trophoblastiques en centre spécialisé combiné à l'utilisation de bases de données centralisées permet de recueillir et de comparer des données sur les résultats thérapeutiques des patientes atteintes de ces tumeurs rares et d'optimiser les soins aux patientes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES): RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[Comparison of early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO) in the treatment of multiple trauma with femoral shaft fractures: benefit and costs].

Femoral fractures are common injuries in multiple trauma patients. The treatment concept of damage control orthopedics (DCO) is in competition with the concept of early total care (ETC). In a retrospective study (2003-2007) 73 multiple trauma patients with femoral shaft fractures were included. The cohort was subdivided according to the Injury Severity Score (ISS) (16-24, 25-39 and more than 40) and treatment strategy (ETC versus DCO). Patients were analyzed for outcome and cost aspects. In the patient group with an ISS 16-24 ventilation time and intensive care treatment were longer after DCO treatment, overall costs and deficient cost cover were higher in the DCO group. In the patient group with an ISS 25-39 cost aspects showed a higher cover deficient in the DCO group. From an economic point of view the cost deficits for the ETC group were lower than in the DCO group. The treatment strategy should be selected by the pattern of injuries. The costs should be addressed by the Institute for the Hospital Remuneration System (INEK).

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[Fixation of the tuberculum in multifragment fractures of the proximal humerus treated with hemiarthroplasty].

Hemiarthroplasty is an effective treatment for multifragmentary fractures of the proximal humerus. Purpose of this study was to compare 2 different methods of tuberosity dislocations,which is one of the primary reasons for successful posttraumatic arthroplasty. Between 2006 and 2008, 29 patients with multifragmentary fractures of the proximal humerus underwent hemiarthroplasty of the shoulder. Mean gae was 69y., while mean postoperative follow up was 27 months. We evaluated two different techiques of tuberosity fixation after anatomic reattachment on humeri: (A) intertuberosity suture stabilization around the prothesis, and their suture to the humeri and (B) direct intertuberosity suture and their suture to the humeri Postoperartive Constant score averaged 71 points. Reason for failure of the operative treatment was primary due to the postoperative tuberosity migration It was noted in all patients of group 2 and in 2 patients of group 1. Intertuberosity stabilization using sutures arpund the prothesis and tuberosity fixation to the humeri was proofed to be optimal method, because it decreased strain and mobility of tuberosities, maximize stability of the hemiarthroplasty and facilitate postoperative rehabilitation.

N° 244 - Endométriose : Diagnostic et prise en charge (résumé/déclarations sommaires et recommandations).

Améliorer la compréhension de l'endométriose et fournir une directive clinique factuelle pour ce qui est du diagnostic et de la prise en charge de l'endométriose. Parmi les issues évaluées, on trouve les effets de la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose sur la morbidité et l'infertilité que connaissent les femmes. MéTHODES: Les membres du comité voué à la présente directive clinique ont été sélectionnés en fonction de leur expertise respective, et ce, en vue de représenter une gamme d'expériences pratiques et universitaires tant au niveau de la représentation géographique au Canada que du type de pratique (nous avons également cherché à nous assurer de représenter l'expertise des sous-spécialités et l'expérience en gynécologie générale). Le comité a analysé toutes les données disponibles issues de la littérature médicale (en anglais et en français), ainsi que les données disponibles issues d'un sondage mené auprès de Canadiennes. Les recommandations ont été formulées sous forme de déclarations de consensus. Le document final a été analysé et approuvé par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. RéSULTATS: Le présent document offre un résumé des derniers résultats en ce qui concerne le diagnostic, les explorations et la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose. Les recommandations qui en résultent peuvent être adaptées par chacun des fournisseurs de soins de santé offrant ses services à des femmes qui présentent cette pathologie. L'endométriose est une pathologie courante et parfois débilitante qui affecte les femmes en âge de procréer. Une approche multidisciplinaire mettant en jeu une combinaison de modifications du mode de vie, de médicaments et de services paramédicaux devrait être utilisée pour limiter les effets de cette pathologie sur les activités de la vie quotidienne et la fertilité. Dans certaines circonstances, le recours à la chirurgie s'avère nécessaire pour confirmer le diagnostic et fournir un traitement cherchant à atteindre l'objectif visé en matière de soulagement de la douleur ou d'amélioration de la fertilité. Les femmes qui obtiennent une stratégie acceptable de prise en charge de cette pathologie peuvent connaître une amélioration de leur qualité de vie ou atteindre leur objectif quant à l'obtention d'une grossesse réussie. DONNéES: Des recherches ont été menées dans les bases de données Medline et Cochrane en vue d'en tirer les articles publiés, en anglais et en français, entre janvier 1999 et octobre 2009 sur les sujets liés à l'endométriose, à la douleur pelvienne et à l'infertilité, et ce, en vue de la rédaction d'une directive clinique de consensus canadienne sur la prise en charge de l'endométriose. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique ont été classées en fonction de la méthode décrite par le groupe d'étude. Reportez-vous au Tableau 1. AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: La mise en œuvre des recommandations de la présente directive clinique entraînera l'amélioration des soins offerts aux femmes dont les douleurs et l'infertilité sont associées à l'endométriose.

[Results of the treatment of femoral shaft fractures].

The treatment results of 141 femoral bone fractures, including 29 complicated fractures, have been presented. The most frequent cause of femoral shaft fracture was traffic accident (71.6 per cent of the cases). The best results were obtained in the patients treated by the functional method; the worst results were obtained in the group treated surgically by adaptive osteosynthesis with the use of a metal plate and screws. In sum, excellent and good results were obtained in 70.2 per cent, fair in 19.1 per cent, and poor in 10.7 per cent of the cases.