L'aspergillus n'affecte pas non plus la peau.

Nocardia affecte généralement les personnes immunodéprimées, en particulier celles dont l'immunité à médiation cellulaire est altérée, comme celle produite par les stéroïdes, et peut entraîner une atteinte pulmonaire, des abcès cérébraux et des abcès cutanés. La tuberculose peut affecter les poumons et le cerveau, mais pas les abcès cutanés. L'aspergillus n'affecte pas non plus la peau.

Un homme de 64 ans, agriculteur, ex-fumeur (5 ans), atteint de BPCO et souffrant de polyarthrite rhumatoïde sous traitement corticoïde. Il a consulté le service des urgences pour des céphalées sévères évoluant depuis 2 jours avec déviation de la commissure des lèvres. En toile de fond, il rapporte qu'après un mois de grippe, il persiste avec une toux, une expectoration purulente et parfois hémoptotique, une fièvre fébrile, une anorexie, une asthénie et un amaigrissement. À son arrivée, il présente une fièvre de 38,2 °C, de multiples abcès cutanés sur les mains, le dos et les fesses (certains avec des voies fistuleuses) et une paralysie faciale centrale droite, des infiltrats apicaux avec un petit épanchement pleural associé sur la radiographie du thorax et une leucocytose avec neutrophilie. Parmi les diagnostics suspects suivants, je considérerais qu'ils sont les plus probables :

Tumeur pulmonaire avec métastases cérébrales.

Le syndrome inflammatoire multisystémique post-COVID-19 chez les enfants.

Les répercussions de la maladie au coronavirus 2019 (COVID-19) sur la morbidité et la mortalité chez les enfants se sont révélées relativement faibles. Si un enfant se présente à ma clinique avec une fièvre persistante et une hyperinflammation systémique sans aucune exposition connue à la COVID-19, quelle est la probabilité qu'il soit atteint du syndrome inflammatoire multisystémique de l'enfant (MIS-C)? Que sait-on actuellement du MIS-C et quel est le pronostic pour les enfants qui en souffrent? RÉPONSE: En plein cœur de la pandémie de la COVID-19, l'émergence d'un nouveau problème présente encore une fois un défi additionnel aux cliniciens, aux professionnels de la santé publique et à la population pédiatrique. Le syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants est rare, mais potentiellement grave, et il a été observé chez des enfants dont la maladie à la COVID-19 a été confirmée environ 2 à 6 semaines avant l'apparition des symptômes. Au nombre des signes et des symptômes courants figurent une fièvre persistante, une hyperinflammation systémique, des malaises gastro-intestinaux (p. ex. douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), des changements mucocutanés (p. ex. éruptions cutanées, conjonctivite), une céphalée ou une dysfonction cardiaque. Étant donné que de nombreux enfants sont asymptomatiques ou ne présentent que des symptômes légers de la COVID-19, le développement du MIS-C peut sembler soudain et surprenant aux familles et aux médecins. Même si les enfants atteints du MIS-C nécessitent habituellement une hospitalisation, les issues sont largement favorables grâce à une reconnaissance rapide du syndrome et à une thérapie intense.

[Effect of tobacco smoking on pulmonary tuberculosis].

Tobacco increases the risk of pulmonary infection, especially tuberculosis. We try by this study to analyse this action. It's a comparative study between two groups of patients hospitalized in our department between January 2006 and June 2008. The first group was made of 30 smokers patients hospitalized because of confirmed pulmonary tuberculosis. The second group consists of 30 non smokers patients and also hospitalized because of confirmed pulmonary tuberculosis. Delay of diagnosis was longer in the group of smokers (3, 1 +/- 3 months versus 2 +/- 1 month with p = 0.039). The most frequent symptoms in both groups were cough and loss of weight. The biological investigations showed a high level of white blood cells with predominance of neutrophil cells especially in smokers (p = 0.024). Chest X ray showed essentially nodules in both groups. These nodules were bilateral in smokers (P = 0.045). Evolution after antituberculosis treatment was favourable for all patients. A delay of recovery (time between symptoms and recovery) was longer in smokers than in non smoker patients (p = 0.043). Pulmonary Sequels such as dyspnoea (p = 0.016) and fibrosis (p = 0.041) were most frequent in smokers. No patients had tuberculosis relapse. Tobacco may delay the recovery of pulmonary tuberculosis and may induce pulmonary sequels in spite of correctly antituberculosis treatment.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Analysis and predictor of delays in the suspicion and treatment among hospitalized patients with pulmonary tuberculosis].

Sometimes tuberculosis diagnosis is missed at hospital admission. Delayed diagnosis of active pulmonary tuberculosis among hospitalized patients could to contribute to nosocomial transmission. The objective of this study was to define the occurrence and associated patient risk factors among hospitalized patients with delayed diagnosis of respiratory tuberculosis. A retrospective chart review was undertaken between 1995 and 2002 on all patients with pulmonary tuberculosis. Time intervals between admission, diagnosis and treatment of tuberculosis were determined. Epidemiological and clinical features were evaluated for their effect on these time intervals. Among 149 patients newly diagnosed to have active pulmonary TB, the diagnosis was initially missed in 102 (68% [95% CI, 61 to 75%]) of all hospitalized patients, of whom 66 (65% [95% CI, 56 to 74%]) were smear positive. Treatment was initiated after a week or more in 62 (42% [95% CI, 34% to 50%]) of all patients, of whom 34 (55% [95% CI, 43 to 67%])) were smear positive. Age >or= 60 years (OR 3.17 [95% CI; 1.27 to 7.87]; p = 0.013), presence of chronic lung disease (OR 2.99 [95% CI; 1.21 to 7.38]; p = 0.017), negative sputum AFB smear (OR 4.51 [95% CI; 1.34 to 15.16]; p = 0.015) and absence of hemoptysis or melanoptysis (OR 2.96 [95% CI; 1.18 a 7.41]; p = 0.020), were independently associated with delays. The diagnosis and treatment of hospitalized patients with pulmonary tuberculosis is often delayed because absence of clinic suspicion owing to old age, chronic lung disease or atypical presentations and slow confirmation by culture. Improved clinical acumen, development of rapid diagnostic tests, and the institution of early empiric therapy are desirable objectives to improve the tuberculosis control.

Profil clinique, biologique et radiologique des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19: données préliminaires.

Aucune étude antérieure n'a élaboré le profil des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19. L'objectif de cette étude était de déterminer le profil clinique, biologique et tomodensitométrique des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19. Une étude prospective était menée auprès des patients hospitalisés pour COVID-19 (période: 19 mars-30 avril 2020). Les données cliniques, biologiques et radiologiques, le type de traitement reçu et la durée de l'hospitalisation étaient notés. Le profil clinique des 86 patients atteints de COVID-19 était un homme non-fumeur, âgé de 53 ans, qui était dans 42% des cas en contact avec un cas suspect/confirmé de COVID-19 et ayant une comorbidité dans 70% des cas (hypertension artérielle, diabète sucré, pathologie respiratoire chronique et allergie, cardiopathie). Les plaintes cliniques étaient dominées par la triade «asthénie-fièvre-toux» dans plus de 70% des cas. Les anomalies biologiques les plus fréquentes étaient: syndrome inflammatoire biologique (90,1%), basocytémie (70,8%), lymphopénie (53,3%), augmentation de la lactico-deshydrogénase (52,2%), anémie (38,7%), augmentation de la phosphokinase (28,8%) et cytolyse hépatique (27,6%). Les signes tomodensitométriques les plus fréquents étaient: verre dépoli (91,8%), condensations alvéolaires (61,2%), verre dépoli en plage (60,0%), et verre dépoli nodulaire (55,3%). Un traitement à base de «chloroquine, azithromycine, zinc, vitamine C, enoxaparine, double antibiothérapie et ± corticoïdes» était prescrit chez 34,9% des patients. La moyenne de la durée d'hospitalisation était de 7±3 jours. La connaissance des profils des formes modérées et sévères du COVID-19 contribuerait à faire progresser les stratégies de contrôle de l'infection en Algérie.

[Comparative study of acute and chronic forms of pleural tuberculosis].

To analyze whether a characteristic pattern distinguishes acute forms (symptoms starting no more than one week earlier) and subacute or chronic forms (symptoms lasting more than one week) of pleural tuberculosis (PT) in our practice. Retrospective analysis of 102 cases of PT diagnosed between 1986 and 1992, comparing the findings of case histories, imaging, pleural biochemistry and cytology, microbiology of sputum, pleural biopsy and fluid, anatomy and pathology studies of the biopsy specimens, course of disease, response to treatment and sequelae after one year and a half. Thirty-two patients (31.4%) had acute PT and 70 (68.6%) had chronic forms. LDH levels and the percentage of pleural nuclear polymorphism were higher in acute cases, while the concurrence of systemic involvement and lymphocytic predominance was more often seen in chronic cases. Other data analyzed were similar in both groups. No specific clinical or X-ray profiles or differences in course of disease and response to treatment distinguishes between acute and chronic forms of PT after 7 days. Only LDH levels and cytology results differentiated acute forms and, occasionally, such cases were indistinguishable from pneumonia-like effusion.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Pulmonary symptoms of primary immunodeficiency diseases].

Patients who lack major components of the immune system carry an increased risk for severe and recurrent pulmonary infections at those respiratory sites were the deficient component would, in the normal state, have its greatest concentration. We report different pulmonary manifestations in pediatric patients with primary immunodeficiency disease (PID). We studied 44 children younger than 14 years old, who were diagnosed of PID in our pediatric department between January 1990 and May 1996. Antibody deficiencies were the most frequent disorders (27/44; 61.3%) followed by PID associated with or secondary to other disorders (10/44; 22.7%) and defects of phagocyte function (5/44; 11.3%). Twenty-seven patients (61.3%) showed relevant pulmonary manifestations that required assistance in the division of pediatric pulmonology. Bronchial responsiveness was seen in 17/27, 11/27 had recurrent pneumonias with development of bronchiectasis in 7/27. Opportunistic or severe pneumonias leading to acute respiratory failure were diagnosed in 9/27. Necrotizing pneumonias leading to development of pneumatoceles, cavities or abscesses was seen in 3/27 with the same rate for lymphoid interstitial pneumonia. Respiratory symptoms were the first manifestations of PID in 19/27 (70.3%). The findings of the study emphasize the responsibility of the pediatric pulmonologists in avoiding the delayed diagnosis of PID since the prognosis depends on the precocity of diagnosis.

Mécanisme d'action du méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Le méthotrexate est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) depuis les années 1980 et est souvent à ce jour le médicament de première intention pour le traitement de la PR. Dans cette revue, nous examinons plusieurs hypothèses pour expliquer le mécanisme à l'origine de l'efficacité du méthotrexate dans la PR. Celles-ci comprennent l'antagonisme du folate, la signalisation par l'adénosine, la génération d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), la diminution des molécules d'adhérence, la modification des profils cytokiniques et l'inhibition des polyamines, entre autres. Actuellement, la signalisation par l'adénosine est probablement l'explication la plus largement acceptée du mécanisme du méthotrexate dans la PR, car le méthotrexate augmente les taux d'adénosine et suite à l'engagement de l'adénosine avec ses récepteurs extracellulaires, une cascade intracellulaire est activée et favorise un état antiinflammatoire global. Outre ces hypothèses, nous examinons le mécanisme du méthotrexate dans la PR sous l'angle de ses effets indésirables et considérons certains des nouveaux marqueurs génétiques de l'efficacité et de la toxicité du méthotrexate dans la PR. Enfin, nous discutons brièvement du mécanisme du méthotrexate en association avec un traitement de la PR par un inhibiteur du TNF-. En fin de compte, en trouvant une explication claire de la voie et du mécanisme conduisant à l'efficacité du méthotrexate dans la PR, il pourrait exister un moyen de formuler des thérapies plus puissantes avec moins d'effets secondaires.

[Diagnosis and treatment of acute purulent pleurisy in children].

Under consideration is the diagnosis and treatment of different forms of staphylococcic destruction of the lung in children. The immediate and late results of treatment are studied. Application of the intensive therapy in association with different surgical interventions enabled the authors to obtain good immediate and late results in children with staphylococcic destruction of the lung.

Acide hyaluronique intra-articulaire dans la gonarthrose: résultats cliniques d'une famille de produits (ARTHRUM), avec méta-analyses comparatives.

La viscosupplémentation est largement pratiquée, pour réduire la douleur dans l'arthrose (OA), par des injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH). En Europe, ces produits sont des dispositifs médicaux de classe III, pour lesquels la réglementation Medical Device Regulation (MDR) impose une évaluation clinique, basée sur des études spécifiques et/ou une revue bibliographique des dispositifs équivalents. L'objet de cet article est de présenter une revue comparative entre une famille de dispositifs (ARTHRUM, de LCA Pharmaceuticals, Chartres, France) et un groupe important de dispositifs AH IA présumés équivalents dont les résultats et ceux de leurs contrôles, ont fait l'objet de publications dans des journaux scientifiques. Pour rejoindre les critères utilisés dans la plupart des études ARTHRUM, les sous-scores de l'indice Western Ontario and McMaster Universities ont été sélectionnés pour la douleur (WOMAC A), la raideur (WOMAC B) et la fonction (WOMAC C). Le critère principal était la variation du score WOMAC A depuis T0 (date d'inclusion) jusqu'à T6 (6 mois). Les autres critères WOMAC ont été évalués à T1, T3, T6 et complétés par les taux de répondeurs au traitement selon OMERACT-OARSI. Cinquante articles ont été sélectionnés, incluant des résultats portant sur plus de 12.000 patients. Ceux-ci ont été répartis en trois groupes: ARTHRUM, EQUIVALENTS et CONTROLES. Pour obtenir des comparaisons quantitatives, des méta-analyses furent réalisées pour chaque critère individuel. Les intervalles de confiance (CI) à 95% de chaque variation par rapport à l'inclusion, ont permis d'évaluer la pertinence clinique en se référant à un minimum validé dans la littérature de l'OA. L'investigation a été complétée par des comparaisons entre groupes et par l'évaluation de la tolérance. Pour les scores WOMAC A, B et C, l'intégralité de CI 95% était toujours supérieure à l'amélioration minimale cliniquement perceptible (MPCI), pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, ce qui n'a pas été observé pour la totalité des critères, avec le groupe CONTROLES. Dans les comparaisons, les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS ont été significativement meilleurs que le groupe CONTROLES pour chaque critère. La taille de l'effet (ES) sur la douleur, pour les groupes ARTHRUM et EQUIVALENTS, a varié de 0,28 à 0,56 et de 0,23 to 0,27, respectivement. Globalement, ARTHRUM a toujours été évalué non-inférieur aux EQUIVALENTS, et parfois statistiquement et cliniquement supérieur. La comparaison des études cliniques ARTHRUM, avec les études tirées de la recherche bibliographique, permet de conclure que l'efficacité clinique des dispositifs médicaux ARTHRUM, pour réduire la douleur et améliorer la fonction dans la gonarthrose, sur une période de six mois, est au moins aussi élevée que celle des dispositifs équivalents. Avec un bon profil de tolérance (taux plus faible d'effets indésirables, et aucun sévère), le rapport risque-bénéfice est en faveur de la viscosupplémentation avec ARTHRUM.

[Aspergillus colonization of a pulmonary sequestration. Apropos of a case associated with erythema nodosum].

We describe a case of interlobar pulmonary sequestration diagnosed at thoracotomy in which there were a number of unusual features at presentation: an opacity with multiple cavities, positive aspergillus precipitins, erythema nodosum and a haemothorax complicating a trans-thoracic needle biopsy. Although it is unusual to find such a constellation of symptoms and signs they could be explained in a logical fashion.

Contexte: L'épidémie du virus de l'immunodéficience humaine au Mozambique est un problème grave de santé publique et le Ministère de la Santé a étendu le traitement antirétroviral à tous les districts du pays. Cependant, on constate un nombre élevé d'abandon du traitement encore insuffisamment évalué. L'Organisation Mondiale de la Santé recommande que les tradipraticiens de santé collaborent avec les systèmes nationaux de santé dans les pays en développement, pour combattre cette épidémie, mais il existe peu d'actions dans ce domaine à ce jour.Objectif: Évaluer la connaissance des tradipraticiens sur l'infection et leur disponibilité à coopérer avec les services de santé dans la Province de Nampula au Mozambique, pour améliorer les résultats du traitement antirétroviral.Lieux: Cinq centres de santé des districts de la Province de Nampula, au Nord du Mozambique, avec des taux élevés d'incidence du virus d'immunodéficience humaine et d'abandon du traitement.Méthodes: Une étude mixte transversale, utilisant des interviews ciblés et des discussions de groupes focaux. Les données quantitatives étaient traitées par fréquence et les données qualitatives par analyse de discours et ethnographie locale.Résultats: Nous avons interviewé 79 tradipraticiens de santé. La perte de poids était souvent considérée comme le signal principal de suspicion d'infection par le virus d'immunodéficience humaine et certains tradipraticiens ne pas les signes de la maladie ; la majorité pensait que les antirétroviraux améliorent la qualité de vie des patients, ne prétendait pas traiter l'infection, savait qu'elle n'est pas curable, avait une idée sur le concept de bonne adhésion au traitement et référait les cas compliqués au centre de santé. En ce qui concerne l'alimentation, la moitié considérait exclusivement les céréales comme l'aliment principal ; les fruits étaient importants pour un quart ; l'eau potable est ignorée. La majorité était prête à collaborer avec le système de santé et avait des propositions de coopération pratique : la qualification et la reconnaissance individuelle et la formation intégrée avec les professionnels de santé.Conclusion: Les tradipraticiens connaissaient l'infection par le virus d'immunodéficience humaine et les facteurs associés, mais il y a des lacunes. Ils ont signalé qu'ils utilisaient principalement les plantes médicinales, ce qui peut contribuer au traitement des infections opportunistes et la majorité référait déjà des patients au centre de santé ; mais la collaboration nécessite une procédure éducative et une articulation structurée. Les lacunes de connaissance empêchent une coopération efficace dans le combat contre l'épidémie. Le groupe est disponible pour coopérer avec le système de santé pour améliorer les résultats du traitement antirétroviral, mais pour ça il est nécessaire d'informer et former les tradipraticiens dans un processus intégré de collaboration avec les professionnels de santé conventionnels.

[The efficacy of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis].

In order to analyze the usefulness of bronchoalveolar lavage (BAL) for conventional microbiological diagnosis of tuberculosis (TB) and other mycobacteria, and to assess the need to use it or not as a routine diagnostic technique in these diseases, we studied 30 patients with mycobacteria (26 TB and 4 Mycobacterium avium-intracellulare infections) by bronchoscopy, with BAL and bronchoaspirate (BAS) bacteriological analyses also available. The results were compared with those obtained for sputum taken before and after bronchoscopy when these specimens were available. The overall yield for BAL and BAS cultures was 90%, with BAL (83.3%) specimens being more productive than BAS (73.3%) specimens. Both performed far better than the 53.8% recorded for cultures of pre-bronchoscopy sputum and 60% for post-bronchoscopy sputum. BAL was the only diagnostic specimen from 7 patients, while BAS the only one from 4. Sensitivity was similar for the two mycobacteria studied. The results for direct bacilloscopy, however, at 30% for the two specimens, rose to 36.6% when they were analyzed together with BAS and BAL. We conclude that bronchoscopy should be performed on all patients suspected of mycobacterial infection when sputum bacilloscopy is negative and patients have no expectoration. Performance of BAL should be routine since this simple and usually uncomplicated technique produces the most productive specimens.

Injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH) dans le traitement symptomatique de la gonarthrose : une méta-analyse des injections uniques (mono-injections).

La viscosupplémentation du liquide synovial par injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH), est un traitement symptomatique bien connu dans la gonarthrose. La question se pose de savoir si les traitements par injection unique (mono-injection) peuvent présenter autant d'efficacité que les multi-injections (3 à 5). Une méta-analyse des résultats publiés pour les essais de mono-injections IA de AH a été réalisée. Le critère d'efficacité retenu a été le sous-score douleur de l'indice Western Ontario and MacMaster universities (WOMAC A). Toutes les conceptions d'études ont été admises, depuis les essais randomisés contrôlés jusqu'aux études observationnelles ouvertes à simple bras. Une recherche extensive a été effectuée à partir de PubMed, Google, Google Scholar, et des listes de références trouvées dans les méta-analyses récentes, pour obtenir tous les articles publiés avant fin avril 2018. Les profils des populations furent analysés en termes d'âge, de sexe, d'indice de masse corporelle (IMC) et de stade radiologique selon Kellgren-Lawrence (KL). Les résultats d'injection IA unique de placebo, ont été pris en compte pour créer une base permettant des comparaisons post-hoc. Chaque bras AH IA étudié a été comparé à un bras placebo IA (seul ou mixé), de manière à présenter un profil KL similaire, contrôlé à l'aide du test Chi<sup2</sup. Les tailles de l'effet (ES) avec intervalles de confiance (IC 95%) et p-valeurs furent calculées et synthétisées pour chacune des visites de contrôle à 1, 2, 3 et 6 mois. En parallèle, une approche globale a été utilisée afin de représenter les variations par rapport à la baseline, pour chacun des sous-groupes étudiés. En partant de 1 547 citations, 28 études ont été incluses dans la méta-analyse, décrivant 4 129 patients traités par mono-injection: 3 360 ont reçu de l'AH IA et 769 patients ont reçu du placebo IA. Le patient moyen (SD) traité par AH IA était âgé de 61,2 (9,6) ans dont 63% de femmes, avec un IMC de 28,0 (4,1) kg/m<sup2</sup, et un stade radiologique à 47% KL III pour 3% KL IV. Un bon appariement du profil KL a été obtenu pour 26 des 31 bras AH IA. Sur l'ensemble de la population AH IA, ES = 0,30 (0,25; 0,35) à 3 mois et ES = 0,39 (0,33; 0,44) à 6 mois. Dans une analyse restreinte, après élimination des cas aberrants, des KL mal appariés et des bras actifs < 30 patients, les résultats sont restés inchangés, ES = 0,29 (0,23; 0,34) et ES = 0,40 (0,34; 0,45) à 3 et 6 mois respectivement, tandis que l'hétérogénéité était améliorée. Il existe certainement des limites à la méthode de comparaison post-hoc versus placebo, appliquée à des essais individuels. Mais pour chaque synthèse par sous-groupe ou groupe, les résultats ont été confirmés en utilisant plusieurs approches statistiques et différentes méthodes de pondération. Cette méta-analyse suggère que les résultats des mono-injections sont similaires à ceux des multi-injections d'acide hyaluronique intra articulaire en termes de soulagement de la douleur, dans le traitement de la gonarthrose.

[A "difficult" pneumonia: problems of differential diagnosis].

There is a significant number of diseases that occur in the guise of community-acquired pneumonia (CAP), so the progressive course, slowly allowed or unresolved CAP search for an alternative disease becomes crucial. In more than 20% of patients with the syndrome of "protracted" pneumonia alternative diagnosis are established. List of the main pathological processes occurring under the guise of pneumonia include: infiltrative pulmonary tuberculosis, acute interstitial pneumonia, acute eosinophilic pneumonia, thromboembolism, pulmonary artery branches, systemic vasculitis, and a number. of other lung diseases. This publication attempts to organize a brief series of problems that practicing physicians often face in the management of patients with "difficult" pneumonia.

No 369 - Prise en charge de la grossesse aprés une mortinaissance.

L'objectif principal de la présente déclaration de consensus est d'élaborer des énoncés de consensus qui guideront la pratique clinique et des recommandations pour les soins prénataux et les soins intrapartum, et les considérations psychosociales dont il faut tenir compte pour prendre soin des femmes enceintes ayant des antécédents de mortinaissance. Les cliniciens participant à la prise en charge obstétrique des femmes ayant des antécédents de mortinaissance ou d'autres formes de décès périnatal. Les femmes et les familles recevant des soins après une grossesse s'étant soldée par une mortinaissance ou une autre forme de décès périnatal. ÉVIDENCE: La présente directive clinique résume la littérature publiée et énonce un consensus général sur la prise en charge des grossesses suivant une mortinaissance ou un décès périnatal. Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane au moyen des mots-clés : « previous stillbirth », « perinatal loss » et « subsequent pregnancy ». Nous avons ensuite étudié les résultats et lu les articles pertinents. Nous avons également consulté les références des articles retenus et les documents citant des études pertinentes. Les données ont ensuite été présentées pendant une réunion de consensus, et les énoncés ont été formulés. En raison du manque de données probantes, nous avons également consulté les cheminements de soins de cliniques spécialisées. Le contenu et les lignes directrices ont été élaborés par les auteurs principaux en consultation avec les participants à la rencontre. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, COûTS: Nous avons exploré une approche multidisciplinaire de prestation des soins prénataux et intrapartum aux femmes et aux familles ayant des antécédents de mortinaissance ou de décès périnatal. Bien qu'il manque de données probantes dans ce domaine, certains membres du groupe de travail fournissent ces soins à des femmes et à des familles dans plusieurs pays et nous ont fait part de leurs connaissances et de leurs expériences dans le but de guider les soins. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le Programme pour les femmes et les bébés du Centre Sunnybrook des sciences et la santé tableau 1,2. DéCLARATIONS SOMMAIRES ET RECOMMANDATIONS.

[Non-tuberculous pleural infections versus tuberculous pleural infections].

In countries where tuberculosis is endemic, the main differential diagnosis for pleural infection by common bacteria is pleural tuberculosis. The purpose of our study was to determine the differences between pleural infection by common bacteria and that caused by pleural tuberculosis. Our study was a retrospective analysis and compared the characteristics of confirmed pleural infection by common bacteria (PIB) and that due to pleural tuberculosis (PT). For the PIB, the signs evolved for 2.4 ± 1.4 weeks versus 5.6 ± 2.2 weeks for the PT (P=0.01). In multivariate analysis, for PIB the onset of symptoms was more abrupt (OR=3.8 [1.5; 9.9]; P=0.01), asthenia was less frequent (OR=0.3 [0.1; 0.9]; P=0.03), pleural liquid was more purulent (OR=40.0 [15.0; 106.7]; P<0.01). The blood neutrophil count was more frequently raised in cases of PIB (OR=2.5 [1.2; 5.4]; P=0.02). Pneumothorax/hydropneumothorax was less frequent in PIB (OR=0.3 [0.1; 1.0]; P=0.04). Clinical differences exist between pleural effusions caused by tuberculosis (TB) and those due to other bacterial infections. However, they are not sufficiently sensitive and therefore the search for the tuberculous bacillus must be systematic while waiting for implementation of new diagnostic tests for the organism.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Report of a case of allergic granulomatous vasculitis (Churg-Strauss syndrome)].

A 35 year female with a previous history of asthma came to our observation about 10 months ago. She was dyspneic, showed small nodules (2 to 5 mm) in arms, hands and legs and had radiological evidence of pulmonary granulomatosis and pleural effusion. Diagnosis was made by means of cutaneous biopsy showing a necrotic granulomatous vasculitic lesions with eosinophilic infiltration and giant cells, consistent with allergic granulomatosis of Churg-Strauss syndrome. Steroid therapy alone (prednisone 1 mg/kg/die) led to a rapid and complete clinical and humoral remission. The patient is still doing an alternate day prednisone therapy (15 mg) and is well after a 10 months follow-up.

Directive clinique no 413 : Traitement chirurgical du prolapsus génital apical chez les femmes.

Comparer les taux de réussite et de complications des interventions de suspension apicale pour le traitement du prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal. Les femmes présentant un prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal qui souhaitent obtenir un traitement chirurgical. Les interventions abordées sont les méthodes reconstructives apicales par voie abdominale (colposacropexie, hystérosacropexie ou hystéropexie avec suspension aux ligaments utéro-sacrés) par chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotisée; les méthodes reconstructives apicales par voie vaginale (suspension du dôme vaginal ou hystéropexie, sacrospinofixation, suspension aux ligaments utéro-sacrés, suspension au muscle ilio-coccygien, culdoplastie de McCall ou amputation du col [technique de Manchester]); et les interventions vaginales oblitérantes (avec ou sans utérus in situ). Les interventions individuelles ou les grandes catégories d'interventions ont été comparées : (1) reconstruction par voie vaginale versus abdominale, (2) interventions reconstructives par voie abdominale, (3) interventions reconstructives par voie vaginale, (4) reconstruction par hystérectomie avec suspension par comparaison à la reconstruction par hystéropexie et (5) options reconstructives versus oblitérantes. RéSULTATS: Le comité d'urogynécologie a sélectionné les résultats cliniques suivants : échec objectif (obtenu par des systèmes validés de quantification du prolapsus génital et défini comme un échec global objectif et un taux d'échec par compartiment); échec subjectif (réapparition de la sensation de protubérance déterminée subjectivement, avec ou sans l'utilisation d'un questionnaire validé); réopération pour un prolapsus génital récidivé; complications postopératoires de troubles mictionnels (incontinence urinaire d'effort de novo ou postopératoire; réopération d'une incontinence urinaire d'effort de novo, persistante ou récidivée; incontinence urinaire par urgenturie; et dysfonction mictionnelle); lésion des voies urinaires détectée en périopératoire (vessie ou uretère); autres complications (exposition prothétique, définie comme un treillis visible et exposé dans le vagin et une douleur pelvienne non sexuelle); et fonction sexuelle (dyspareunie de novo et score de la fonction sexuelle d'après un questionnaire validé). BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Cette directive clinique sera bénéfique pour les patientes qui souhaitent obtenir une correction chirurgicale du prolapsus génital apical en améliorant les conseils sur les options de traitement chirurgical et les résultats cliniques possibles. La directive sera également utile pour les fournisseurs de soins chirurgicaux en améliorant leurs connaissances sur diverses méthodes chirurgicales. Les données présentées pourraient servir à élaborer des cadres et des outils pour la prise de décision partagée. DONNéES PROBANTES: Nous avons effectué des recherches dans les bases de données Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase pour des articles publiés entre 2002 et 2019. Les termes de recherche étaient nombreux et portaient sur les interventions de correction du prolapsus génital apical, les voies d'abord et les complications. Nous avons exclu les reconstructions par treillis transvaginal et les études comparant les interventions sans suspension apicale. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés et des études comparatives prospectives ou rétrospectives. Nous avons limité nos recherches aux articles publiés en anglais ou en français dont le texte intégral était accessible. Une revue systématique des articles avec méta-analyse a ensuite été effectuée. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant lecadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). Gynécologues, urologues, urogynécologues et autres fournisseurs de soins de santé qui évaluent, conseillent et soignent des femmes ayant un prolapsus génital. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: Toutes les déclarations font référence à la correction du prolapsus génital apical à court et à moyen terme (jusqu'à 5 ans), sauf indication contraire. RECOMMANDATIONS.

[Pulmonary abscess and Pyoderma gangrenosum].

Pyoderma gangrenosum is the ulcerative form of neutrophilic dermatoses. The most frequent extracutaneous localizations are the lungs, joints, and digestive tract. We report a case of Pyoderma gangrenosum, which presented first as an aseptic lung abscess. The first cutaneous lesions occurred 9 months later, with skin ulcerations on the thorax and on surgical scars. The histological diagnosis was made on skin biopsies. There was no associated abnormality except for IgA monoclonal gammapathy. Clinical improvement was noted with immunosuppressive treatment. This infrequent case report underlines that lung abscesses may be of non-infectious origin, that in Pyoderma gangrenosum, skin lesions may be come several months after extracutaneous manifestations, among which lungs abcesses are the most frequent.

Acide hyaluronique intra articulaire dans la gonarthrose: une étude long-terme, ouverte, de Phase IV, avec analyse détaillée par stade de Kellgren-Lawrence.

Les injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (HA) désignées sous le nom de viscosupplémentation (VS), sont fréquemment utilisées dans le traitement symptomatique de la gonarthrose (OA), une affection ostéo-articulaire chronique douloureuse et handicapante, qui touche une fraction importante de la population âgée. La sévérité de la gonarthrose est en général décrite par la classification en stades radiologiques de Kellgren-Lawrence (KL). La VS a été largement étudiée à travers de nombreux essais cliniques; cependant, les résultats sont rarement analysés en détail, en fonction du stade KL. Une étude ouverte importante, portant sur 1 177 patients souffrant de gonarthrose, fut réalisée de 2004 à 2007. Chaque patient a reçu un traitement de VS consistant en 3 injections d'ARTHRUM H 2% (LCA Pharmaceutical, Chartres, France). A l'inclusion, les patients ont été décrits par leur profil démographique, leur indice de masse corporelle (IMC), leur stade KL et leur état clinique selon les sous-scores douleur et fonction de l'indice Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Les visites de suivi étaient à M3, M6 et M9 (mois) après la VS. Cette large base de données a été entièrement retraitée en 2019, de manière à fournir une analyse séparée par stade KL, et fut complétée par l'évaluation des taux de patients répondeurs (%) au traitement, selon l'Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials & Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI). L'analyse fut menée à la fois sur les populations en intention de traiter (ITT) et per protocole (PP) ayant terminé l'étude. En analyse ITT du critère principal, les variations du sous-score WOMAC A (douleur) depuis l'inclusion jusqu'à la fin de l'étude, ont été respectivement de 19,8 ; 19,8 ; 17,8 et 14,2, sur une échelle de 0-100, pour les patients des stades KL I à KL IV. En analyse PP dans les mêmes conditions, ces variations ont été de 20,6 ; 19,9 ; 17,1 et 11,7. Tous ces résultats étaient significatifs par rapport aux valeurs à l'inclusion (p<0.001) et cliniquement pertinents à chaque stade KL. Des améliorations significatives ont été également observées pour le sous-score WOMAC C (fonction), et pour les autres critères secondaires. Le taux de répondeurs OMERACT-OARSI variait de 72 à 82% pour les patients KL I à III à M6 et M9. Pour les patients KL IV, le maximum atteint a été 47.7% à M6. Les autres paramètres tels que le sexe, l'IMC ou l'âge, ne furent pas identifiés comme des facteurs de pronostic pour la réponse à la VS. L'analyse détaillée par stade KL d'une large cohorte de patients suivis en ouvert, suggère le traitement de VS avec ARTHRUM H 2% est applicable à une grande variété de patients gonarthrosiques.

[Pneumococcal infection among community-acquired pneumonia. A retrospective study of 230 hospitalized children].

To find arguments in favour of pneumococcal origin in community-acquired pneumonia. A retrospective analysis of the files of 230 children hospitalized between January 1st 1999 and June 30th 2001 for community acquired pneumonia was performed. The files were classified into 3 subgroups: I (N=7), confirmed (positive blood culture); II (N=134), probable (biological arguments); III (N=89), possible pneumococcal infection. Age of the children was also taken into consideration. All children in the subgroup I had fever>39 degrees C at admission and at least 1 of the 3 criteria (WBC> or=20.10(9)/l, neutrophils > or =10.10(9)/l, C-reactive protein level> or =60 mg/l). Dyspnea was more frequently asthmatiform in the subgroup III. Chest X-ray was not contributive. Before admission, 39% of the children were given one or several antibiotics, and so some of patients belonging to the subgroups II and III could have been infected by pneumococcus without possibility to confirm that. Results of this analysis suggest that some criteria may be useful for selecting initial antibiotherapy even though systematic early specific antipneumococcal immunization should reduce the frequency of this infection.

N° 364 - La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales.

Évaluer les avantages et les risques de la corticothérapie prénatale chez les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne à terme avant début de travail, et formuler des recommandations visant l'amélioration des issues néonatales et des issues à long terme. Administrer ou ne pas administrer une corticothérapie prénatale aux femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne avant travail à terme. RéSULTATS: Morbidité périnatale, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'infection, l'hypoglycémie, ainsi que les troubles de la croissance somatique et cérébrale et du neurodéveloppement; mortalité périnatale; et morbidité maternelle, notamment l'infection et la suppression surrénalienne. Fournisseurs de soins de maternité, notamment les sages-femmes, les médecins de famille et les obstétriciens. Femmes enceintes. ÉVIDENCE: Nous avons interrogé les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que la Bibliothèque Cochrane, de leur création au mois de septembre 2017. Nous nous sommes servis de Medical Subjet Headings (MeSH) et de mots clés en lien avec la grossesse, la prématurité, les corticostéroïdes ainsi que la mortalité et la morbidité périnatales et néonatales. Nous avons également consulté les déclarations d'organismes professionnels tels que les National Institutes of Health, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal-Fetal Medicine, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Société canadienne de pédiatrie pour obtenir des références additionnelles. Les essais cliniques randomisés évaluant la corticothérapie prénatale menés sur des femmes enceintes et les revues systématiques antérieures sur le sujet étaient admissibles, tout comme les données venant de revues systématiques d'études non expérimentales (études de cohorte). La présente opinion de comité a été révisée et approuvée par le Comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC, et approuvée par le Conseil de la SOGC. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'administration d'une corticothérapie prénatale dans les sept jours précédant l'accouchement réduit significativement la morbidité et la mortalité périnatales associées à la naissance prématurée survenant entre 24+0 et 34+6 semaines de grossesse. Si la corticothérapie prénatale est administrée plus de sept jours avant l'accouchement ou après 34+6 semaines de grossesse, les effets indésirables peuvent surpasser les avantages. Les données probantes sur l'impact à long terme de la corticothérapie prénatale sont rares. Par ailleurs, les effets neurodéveloppementaux néfastes potentiels de l'exposition répétée à la corticothérapie prénatale ou de l'administration de corticostéroïdes en période préterme tardive ou à terme n'ont pas été quantifiés. MIS-à-JOUR à LA DIRECTIVE: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin de ces cinq ans, une mise à jour tenant compte des nouvelles connaissances et recommandations sera publiée. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources fournies par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et avec l'appui des Instituts de recherche en santé du Canada (APR-126338). MOTS CLéS: Corticothérapie prénatale, maturation fœtale, prématurité, période préterme tardive, césarienne avant travail DÉCLARATION SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS: Considérations relatives à l'âge gestationnel.

[Manifestations, diagnosis and treatment of non-tuberculous mycobacterial infections in non-immunodepressed patients].

Non-tuberculous mycobacteria (NTM) can be the etiologic agents of chronic pulmonary disease, lymphadenitis, skin and soft-tissue infection and disseminated disease in non-immunocompromised patients. The recognition of disease needs repeated isolation of the NTM from bronchopulmonary secretions or from tissue biopsies, and its identification by specific laboratory methods. A wide spectrum of clinical presentations and severity of disease can be found, from spontaneous healing to progressive and destructive lung disease, and death, according to predisposing conditions and mycobacterial species. The choice of surgical and drug treatment will depend on identification of specific pathogen and clinical evaluation.

Directive clinique no 410 : Anomalies du tube neural : Prévention, dépistage, diagnostic et prise en charge de la grossesse.

La présente directive clinique révisée vise à fournir une mise à jour sur les aspects génétiques, la prévention, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des anomalies du tube neural. Les femmes enceintes ou qui pourraient le devenir. Il convient d'offrir le dépistage des anomalies du tube neural à toutes les femmes enceintes. Pour la prévention : un régime alimentaire riche en acide folique et des suppléments d'acide folique et de vitamine B<sub12</sub selon une posologie d'après le niveau de risque. Pour le dépistage : l'échographie obstétricale du deuxième trimestre, le dépistage échographique du premier trimestre, le dosage de l'alphafœtoprotéine sérique maternelle et l'imagerie par résonance magnétique prénatale. Pour les tests génétiques : l'amniocentèse diagnostique avec analyse chromosomique sur micropuce et le dosage de l'alphafœtoprotéine et de l'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique et le séquençage de l'exome fœtal. Pour la prise en charge de la grossesse : la réparation chirurgicale prénatale, la réparation chirurgicale postnatale et l'interruption de grossesse avec autopsie. Pour les grossesses subséquentes : les options de prévention et de dépistage et les conseils. RéSULTATS: La recherche et la mise en œuvre du traitement chirurgical fœtal en cas de diagnostic prénatal de myéloméningocèle ont ajouté une option thérapeutique fœtale importante aux options précédentes (réparation postnatale ou interruption de grossesse), mais cette nouvelle option comporte un risque accru de morbidité maternelle. La prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des anomalies du tube neural se révèlent entraîner des améliorations importantes à la mère et au nourrisson en matière de santé et de qualité de vie. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Le type et l'ampleur des bénéfices, risques et coûts attendus pour les patientes grâce à la mise en œuvre de la présente directive clinique par un établissement de soins de santé intègrent un canal maternel préconception et prénatal adéquat comprenant l'accès des patientes aux soins, les conseils, les analyses et examens, l'imagerie, le diagnostic et l'interprétation. Les bénéfices relatifs à l'autonomie de la patiente et au processus décisionnel sont énoncés dans la présente directive clinique. Les risques comprennent un diagnostic fœtal inattendu et les décisions de prise en charge subséquentes. Le fait que la patiente refuse les échographies habituelles et le retard du conseil ou d'accès aux soins en cas d'anomalie du tube neural comportent également des risques. L'analyse des coûts (personnels, familiaux, santé publique) ne fait pas partie de la portée de la présente directive clinique. DONNéES PROBANTES: Afin de mettre à jour et réviser la présente directive, une revue de la littérature ciblée et dirigée a été effectuée à l'aide des termes de recherche suivants : spina bifida, neural tube defect, myelomeningocele, prenatal diagnosis, fetal surgery, neural tube defect prevention, neural tube defect screening, neural tube defect diagnosis et neural tube defect management. Un processus d'examen par les pairs a été utilisé pour la validation et la clarté du contenu, avec des considérations appropriées d'ordre éthique. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Consulter l'annexe A en ligne (le tableau A1 pour les définitions et le tableau A2 pour les interprétations des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Professionnels des soins de maternité qui offrent des soins préconception, prénataux, obstétricaux ou néonataux. La présente directive clinique convient également aux fins d'éducation des patientes. RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[Thoracic actinomycosis--a case report].

Actinomycosis is caused by a variety of gram-positive anaerobic or microaerophilic rods belonging to the genus Actinomyces or Propionibacterium. The production of suppurative abscesses or granulomas that eventually develop draining sinuses are hallmarks of the disease. We describe the case of a 55 year old smoker who presented himself 4 months ago with right thoracic pain and an unproductive cough. He developed a warm, red mass in the lower part of the right thorax. We performed an ultrasound guided needle aspiration and the pathologic examination revealed typical sulfur granules and masses of neutrophils in the aspirate. After surgical resection of the abscess and under high-dose therapy with penicillin G the further course of disease was uneventful. Although uncommon, thoracic actinomycosis should always taken into account in the differential diagnosis of chronic inflammatory processes that involve the pulmonary parenchyma or pleural space.

Traduction et validation du questionnaire de dépistage Borderline Personality Questionnaire.

Disposer d'outils de dépistage valides pour évaluer le trouble de la personnalité limite est essentiel en pratique clinique et en recherche. Parmi les outils existants, le questionnaire sur la personnalité limite (BPQ) présente plusieurs qualités. Cependant, il n'existe pas de version française et il n'a pas été validé avec des adultes dans un échantillon clinique. Les objectifs de cette étude étaient : 1) traduire le BPQ en français; 2) mesurer la validité convergente, prédictive et discriminante, la cohérence interne et la fidélité test-retest. Les recommandations de Streiner, Norman et Cairney (2014) sur la traduction d'évaluations ont été suivies. Quarante adultes référés à un programme spécialisé en troubles de la personnalité ont participé à l'étude. Pour évaluer la validité du BPQ français, le questionnaire SCID-II (entrevue et auto-évaluation) fut administré et le diagnostic psychiatrique fut établi par un psychiatre à l'insu. Aucune modification majeure n'a été apportée au BPQ français. Les analyses ont montré une cohérence interne élevée (α = 0,84), une bonne fidélité test-retest (r = 0,77), une discrimination significative avec le trouble de la personnalité schizotypique (r = -0,31; p < 0,05), une convergence significative avec le SCID-II (r = 0,72) et une validité prédictive significative du diagnostic psychiatrique (p < 0,01). La version française du BPQ présente des qualités psychométriques prometteuses à un usage auprès des personnes ayant un trouble de la personnalité limite.

[Etiologic diagnosis of pneumonia in adults: usefulness of bronchoalveolar lavage].

Quantitative evaluation of bacteria in bronchoalveolar lavage fluid from 15 patients with pneumonia was compared to that in 29 healthy controls. Aerobic and anaerobic cultures were used as well as cultures and staining for fungi and mycobacteria. A total of 1000 colony forming units per ml was considered a cutoff mark between colonization and infection. A positive result was obtained in 13 of 15 patients with pneumonia, allowing the identification of the causing agent. Counts below the indicated level were observed in 23 of 29 controls. There was no morbidity associated to the procedure. Thus, an 85% sensitivity and 87% specificity for bronchoalveolar lavage in the etiologic diagnosis of pneumonia may be estimated from this study.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

La prise en charge des exacerbations aiguës de l'asthme chez les enfants.

Les enfants et les adolescents atteints d'exacerbations aiguës de l'asthme se rendent souvent à l'urgence à cause de signes de détresse respiratoire. Les épisodes les plus graves ont un potentiel mortel. Pour que les traitements soient efficaces, le patient doit faire l'objet d'une évaluation exacte et rapide de la gravité de la crise d'asthme. Le présent document de principes traite de l'évaluation, de la prise en charge et de la disposition des patients pédiatriques ayant un diagnostic connu d'asthme qui consultent à cause d'une exacerbation aiguë. Les directives portent sur l'évaluation de la gravité de l'asthme, les considérations thérapeutiques, le plan de congé approprié, le suivi et la prescription de corticostéroïdes inhalés pour éviter de nouvelles exacerbations et limiter la morbidité chronique.