Dans ce cas, compte tenu du traitement antibiotique administré et de la gravité de la diarrhée, il semble que nous soyons en présence d'une infection à Clostridium. L'option 2 est peu crédible, en effet, bien que les patients atteints de PAC puissent avoir une diarrhée associée, il est peu probable qu'une bactérie soit sensible à un antibiotique au début des symptômes et cesse de l'être au bout de 3 jours.

Dans ce cas, compte tenu du traitement antibiotique administré et de la gravité de la diarrhée, il semble que nous soyons en présence d'une infection à Clostridium. [HIDDEN], en effet, bien que les patients atteints de PAC puissent avoir une diarrhée associée, il est peu probable qu'une bactérie soit sensible à un antibiotique au début des symptômes et cesse de l'être au bout de 3 jours.

Un patient de 52 ans a été admis à l'hôpital pour une pneumonie sévère. Grâce à un traitement antibiotique approprié, les symptômes respiratoires du patient se sont améliorés. Après 4 jours dans le service, son évolution est compliquée par l'apparition d'un processus diarrhéique sévère. Quel est le micro-organisme le plus fréquemment responsable de cette affection ?

La bactérie responsable de la pneumonie elle-même, qui est devenue résistante à l'antibiotique.

Emerging trends of nosocomial pneumonia in intensive care unit of a tertiary care public teaching hospital in Western India.

Nosocomial pneumonia poses great challenge to an intensivist. Detailed information about hospital-acquired pneumonia (HAP) and ventilator-acquired pneumonia (VAP) is crucial for prevention and optimal management, thus improving quality Intensive Care Unit (ICU) care. Hence, we aimed to study the current trend of nosocomial pneumonia in ICU. It was a prospective observational cohort study, conducted in the ICU of a tertiary care teaching public hospital over a period of 18 months. We studied clinical profile and outcome of 120 adult patients who developed VAP/HAP during the study period. We also analyzed the causative organisms, antibiotic sensitivity, and resistance pattern in these patients. Out of 120 patients, 29 patients were HAP and 91 patients were VAP. Mortality was 60% (72), and development of VAP and requirement of mechanical ventilation showed significant association with mortality (P < 0.00001). Most common organism causing HAP was Staphylococcus aureus (43.4%) and VAP was Klebsiella pneumoniae (49%). Maximum antibiotic sensitivity was found to piperacillin + tazobactam (58.8%), followed by imipenem (49.5%) and meropenem (41.8%), whereas maximum antibiotic resistance was found to cefepime (95.1%), followed by ceftazidime and amoxicillin (91.2%). Nosocomial pneumonia showed high incidence (17.44%) and mortality (60%). Common organisms identified were S. aureus and K. pneumoniae. Resistance was high for commonly used antibiotics and high antibiotic sensitivity for piperacillin + tazobactam and carbapenem. Contexte: La pneumonie nosocomiale pose un grand défi à un intensiviste. Des informations détaillées sur la pneumonie acquise dans les hôpitaux (HAP) et la pneumonie acquise par le ventilateur (VAP) sont essentielles pour la prévention et la gestion optimale, améliorant ainsi les soins de soins intensifs de qualité (UTI). Par conséquent, nous avons cherché à étudier la tendance actuelle de la pneumonie nosocomiale en UTI. Matériaux et méthodes: il s'agissait d'une étude de cohorte observationnelle prospective menée dans l'UCI d'un hôpital public d'enseignement tertiaire sur une période de 18 mois. Nous avons étudié le profil clinique et le résultat de 120 patients adultes qui ont développé le VAP / HAP pendant la période d'étude. Nous avons également analysé les organismes responsables, la sensibilité aux antibiotiques et le modèle de résistance chez ces patients. Résultats: Sur 120 patients, 29 patients étaient HAP et 91 patients étaient VAP. La mortalité était de 60% (72), et le développement du VAP et l'exigence de ventilation mécanique ont montré une association significative avec la mortalité (P < 0,00001). L'organisme le plus fréquent causant HAP était Staphylococcus aureus (43,4%) et VAP était Klebsiella pneumoniae (49%). Une sensibilité antibiotique maximale a été observée chez la pipéracilline + tazobactam (58,8%), suivie de l'imipénème (49,5%) et du méropénem (41,8%), alors que la résistance antibiotique maximale a été observée à cefépime (95,1%), suivie de ceftazidime et de l'amoxicilline (91,2%) . la pneumonie nosocomiale a montré une incidence élevée (17,44%) et la mortalité (60%). Les organismes communs identifiés étaient S. aureus et K. pneumoniae. La résistance était élevée pour les antibiotiques couramment utilisés et une forte sensibilité aux antibiotiques pour la pipéracilline + le tazobactam et le carbapénème.

[Not Available].

L'infection nosocomiale bactérienne étant l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez le brûlé, nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 84 patients hospitalisés au sein du service de réanimation des brûlés de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V de Rabat, sur une période de 3 ans, du premier janvier 2001 au 31 décembre 2003. Les critères d'infection nosocomiale étaient ceux du Center for Disease Control d'Atlanta de 1988. Les taux d'incidence ont été calculés. La population infectée a été comparée à celle non infectée. L'écologie bactérienne du service a été décrite comme aussi l'antibiotype. Il ressort de cette étude la survenue de 87 infections nosocomiales chez 27 patients. L'incidence cumulative était de 103 infections pour 1000 jours de traitement. Pour ce qui est des caractéristiques des infections bactériennes, les sites infectés étaient la peau (77%), le sang (13,8%), les voies urinaires (8%) et les poumons (1,1%). Les principaux germes étaient: Staphylococcus sp. (33,3%), Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus faecalis et Acinetobacter (8%). Les staphylocoques étaient méticillo-résistants dans 22,2% des cas. Le Pseudomonas et l'Acinetobacter étaient multirésistants (60%). Dans notre étude les facteurs prédictifs de survenue des infections nosocomiales que nous avons retenus après l'étude comparative des populations infectées et non infectées ont été l'âge, le body mass index, l'abbreviated burn severity index et le remplissage initial. En isolant ces paramètres, nous avons pu établir une équation à valeur prédictive de survenue d'infection nosocomiale chez le patient brûlé.

[Basis and guidelines for empirical antibody therapy in the management of community-acquired pneumonia].

The choice of the antibiotic should be based on clinical, chest X-ray radiography and essentially microbiologic criteria. Incurrent practice treatment is more often empiric based on epidemiologic characteristics of the microbiologic agents and the particularities of each patient. A satisfactory approach requires, in addition, a perfect knowledge of different available antibiotics and the resistance of certain etiologic pathogens to these latters. because S. Pneumoniae is the most frequently encountered pathogen, B lactams and especially Penicillin G. and amoxicillin remain the most useful drugs prescribed for adults with risk factors. However, in advanced age patients and those with comorbidity, the spectrum should be enlarged and should include, besides S. Pneumoniae, H. influenzae and other Gram negative bacilli. When the pneumonia is more severe and has required hospitalization, the antimicrobial therapy must be immediate, multiple and large. The causal agent must be searched for desperately, so that the antimicrobial therapy can be adapted secondary to the results of the antibiogram.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Evolution of antibiotic consumption in an intensive care burn department].

The increasing consumption of antibiotics in hospitals and the economic implications of this increase lead to survey this consumption in the various hospital units. Our study proposes to measure the annual antibiotic use and antimicrobial resistance in an intensive care Burn department in order to manage the control measures. The study was conducted during a 5 year period (1 January 2000 to 31 December 2004). The average number of admissions was 204/year and the mean number of hospitalisation was 4036/year. Antimicrobial susceptibility testing was performed by disk diffusion method. Susceptibility testing data were stored in a laboratory data base using whonet 5.3 software. The consumption of following antibiotics: imipenem, ceftazidime, ofloxacin, ciprofloxacin, piperacillin-tazobactam was measured by antimicrobial density (AD) witch takes into account the quantity of antibiotics in Grams converted to daily defined dose (DDD) and number of hospitalization days. The daily defined dose (DDD) was proposed by WHO. The calculation of the AD for each molecule was carried out according to the following formula: [AD = Quantity consumed in grams for the particular antimicrobial X 1000]/[DDD for that antimicrobial X number of days hospitalizations]. There was statistically significant relationship between increasing use of ceftazidime and ceftazidime resistant Klebsiella pneumoniae (rs=0.93; p=0.02). The use of ceftazidime was not significantly associated with resistance to this molecule in P. aeruginosa (rs=0.76 ; p=0.13). Concerning the fluoroquinolones, there was statistically significant relation ship between increasing use of ciprofloxacin and rate ciprofloxacin resistant P. aeruginosa (rs=0.89,P=0.043). Furthermore, the consumption of ciprofloxacin was significantly correlated to imipenem resistance in P. aeruginosa (rs=0.87, p=0.05 ). However, the consumption of imipenem was not significantly correlated to resistance of this drug in P. aeruginosa (rs=0.45; P=0,4). The monitoring of both antibiotic consumption andantibiotic resistance is necessary to set up targeted policies and to control their effectiveness. Nevertheless this monitoring must be integrated into global policy of good use and control of antibiotics.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Penicillin-resistant pneumococci and the empirical use of penicillins in the treatment of community-acquired acute pneumonia].

The prevalence of penicillin-resistant pneumococci in our environment has raised questions about the effectiveness of penicillin as empiric treatment for community-acquired pneumonia cases. We followed prospectively all patients with community-acquired pneumonia from February 1989 through January 1990. We also reviewed retrospectively the treatment and evolution of all patients with confirmed pneumococcal pneumonia diagnosed between January 1988 and January 1990. A total of 115 patients with probable pneumococcal pneumonia were prospectively followed-up. Seventy-nine were treated with penicillin (benzyl- and aminopenicillin), and the remaining patients with macrolides, cephalosporin drugs or both. Five patients died (4%). There is no significant differences between mortality in penicillin-treated patients (2 cases) when compared to patients with other treatments (3 cases). Twenty-three patients have confirmed pneumococcal pneumonia. Among them, 8 (24%) had penicillin-resistant pneumococci (5 strains with MIC: 0.12-1 microgram/ml; 3 strains with MIC: 2 micrograms/ml). No differences were recorded regarding demographic data, predisposing conditions, underlying diseases, severity of pneumonia or the outcome of treatment between penicillin and non-penicillin treatment groups. Also, no differences were seen in clinical response and mortality when patients with pneumonia due to penicillin-resistant pneumococci treated with penicillin were compared to the ones treated with other drugs. In two patients, initially treated with erythromycin, progression of the pneumonia was recorded. Erythromycin resistant pneumococci (MIC greater than 8 micrograms/ml) were recovered from transthoracic needle biopsy. Both patients recovered well when beta-lactam antibiotics were prescribed.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Not Available].

Le Pseudomonasest un agent pathogène à l'origine d'infections nosocomiales graves dans les centres des brûlés. Son opportunisme et sa virulence en font une préoccupation majeure. Ce travail se propose d'évaluer la place de cette bactérie dans l'écologie bactérienne locale et d'en apprécier la sensibilité aux antibiotiques. Cette étude rétrospective préliminaire porte sur la période de juin 2003 à décembre 2005. Elle intéresse l'ensemble des prélèvements bactériologiques ayant pu être réalisés au centre des brûlés d'Annaba. L'effectif est de 633 micro-organismes isolés dont 128 Pseudomonas (20,2%): 127 aeruginosa (99,2%), 1 fluorescens (0,8%); distribution selon le site de prélèvement: écouvillon (87,5%), prélèvement trachéobronchique (4,6%), hémoculture (3,1%), cathéters (1,6%), urine (1,6%) et sonde urinaire (1,6%). Le pyocyanique se situe après le staphylocoque pour les prélèvements précoces et repasse en tête après un séjour supérieur à une semaine, où 89% des pyocyaniques sont identifiés. Il est en première position dans les pneumopathies sous ventilation assistée invasive. Il se classe troisième dans les hémocultures et les cultures de cathéters. Dans les infections urinaires il est devancé par Candida et la flore périnéale. Les 128 antibiogrammes regroupent 314 réponses sensibles. La sensibilité à plus de deux antibiotiques est de 68%, à deux antibiotiques 24% et à un antibiotique 8%. Seules quatre molécules restent actives: ciprofloxacine > péfloxacine > pipéracilline > ceftazidime. Une résistance absolue est retrouvée pour trois Pseudomonas (2,4%). Le pronostic sévère des infections nosocomiales à pyocyanique et les risques d'options thérapeutiques très limitées font toute leur gravité, d'où l'intérêt de respecter des règles strictes de prescription des antibiotiques et des mesures de prévention.

[Community acquired pneumonia of hospitalised patient in the ordinary ward].

Despite the evolution of the respiratory diagnostic methods and of the microbiological techniques and despite the introduction of new and effective antimicrobial drugs, community-acquired pneumonia (CAP) still remains a common and potentially lethal disease, as it represents the sixth general cause of death and the first cause of death concerning the infective diseases. The prolonged survival of patients affected by chronic respiratory and non-respiratory disorders and the worrying problem of antibacterial resistance showed by several pathogen agents constitute the possible causes of the epidemiological importance of CAP which still carries on significantly affecting health costs. In this review the author describes the epidemiological, etiological, microbiological, diagnostic and therapeutic aspects of CAP which requires hospitalisation in a non-intensive care setting.

Une femme de 63 ans rapporte avoir acheté une « pierre noire » pour se protéger de la Covid-19 à la suite de conseils trouvés sur des réseaux sociaux. Dans les 24 heures qui suivent l'absorption d'une cuillère à soupe d'un mélange de « pierre » avec du miel, apparaissent des myalgies puis une altération de l'état général qui la conduit à consulter aux urgences après 5 jours. L'examen clinique est sans autre particularité alors que le bilan biologique rapporte une insuffisance rénale aiguë et une rhabdomyolyse. L'évolution est marquée par une aggravation de l'insuffisance rénale nécessitant plusieurs séances d'hémodialyse. Les circonstances d'apparition des symptômes associées à la consommation de la « pierre » font suspecter une origine toxique. Un tube de sang et la « pierre » sont adressés au Laboratoire de toxicologie biologique pour analyses. La « pierre » friable, noire en surface, blanche en interne, est soluble dans les alcools et peu soluble dans l'eau. L'analyse par plasma à couplage inductif - spectrométrie de masse - ne retrouve ni éléments métalliques, ni métalloïdes. L'analyse par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse met en évidence un pic identifié comme de la paraphénylènediamine (PPD). Une analyse par spectroscopie UV permet d'estimer la pureté de la « pierre » à plus de 99 %. La PPD utilisée comme teinture capillaire noire ou adjuvant du henné est responsable d'intoxications graves, majoritairement volontaires, caractérisées par une détresse respiratoire, une rhabdomyolyse associée à des douleurs musculaires et à une insuffisance rénale. À l'exception de la détresse respiratoire, notre patiente a présenté tous les signes cliniques de l'intoxication. L'absence de détection de la PPD dans le plasma s'explique tant par la mise en œuvre de méthodes non adaptées à la détection de ce type de composés chimiques, que par le délai écoulé depuis la consommation de la « pierre ».

[Antibiotics sensitivity of "hospital" strains of S. typhimurium].

Sensitivity of Styphimurium strains isolated under conditions of a hospital infection to antibiotics were studied in comparison with the strains of the given serological type isolated from other sources and with the strains of other serological types of groups B, C, D and E. It was shown that the strains causing outbreaks of hospital infections were characterized by polyresistance to 7 out of 9 antibiotics tested. All the Salmonella strains tested were sensitive to gentamicin and about a half of them was sensitive to polymyxin M.

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[New spectra of resistance of the main bacteria of the respiratory tract].

Management of acute pneumonia requires knowledge of current etiologic agents. Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae are the main responsible pathogens. Changes in epidemiology particularly occur in the susceptibility of antibiotics to S pneumoniae which is the main target of antimicrobial therapy.

Le syndrome inflammatoire multisystémique post-COVID-19 chez les enfants.

Les répercussions de la maladie au coronavirus 2019 (COVID-19) sur la morbidité et la mortalité chez les enfants se sont révélées relativement faibles. Si un enfant se présente à ma clinique avec une fièvre persistante et une hyperinflammation systémique sans aucune exposition connue à la COVID-19, quelle est la probabilité qu'il soit atteint du syndrome inflammatoire multisystémique de l'enfant (MIS-C)? Que sait-on actuellement du MIS-C et quel est le pronostic pour les enfants qui en souffrent? RÉPONSE: En plein cœur de la pandémie de la COVID-19, l'émergence d'un nouveau problème présente encore une fois un défi additionnel aux cliniciens, aux professionnels de la santé publique et à la population pédiatrique. Le syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants est rare, mais potentiellement grave, et il a été observé chez des enfants dont la maladie à la COVID-19 a été confirmée environ 2 à 6 semaines avant l'apparition des symptômes. Au nombre des signes et des symptômes courants figurent une fièvre persistante, une hyperinflammation systémique, des malaises gastro-intestinaux (p. ex. douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), des changements mucocutanés (p. ex. éruptions cutanées, conjonctivite), une céphalée ou une dysfonction cardiaque. Étant donné que de nombreux enfants sont asymptomatiques ou ne présentent que des symptômes légers de la COVID-19, le développement du MIS-C peut sembler soudain et surprenant aux familles et aux médecins. Même si les enfants atteints du MIS-C nécessitent habituellement une hospitalisation, les issues sont largement favorables grâce à une reconnaissance rapide du syndrome et à une thérapie intense.

[Impact of infectious diseases specialist evaluation on the rational use of antibiotics in patients with Streptococcus pneumoniae bacteremia].

The increasing reporting of Streptococcus pneumoniae resistance to penicillin has lead to the recommendation of third generation cephalospirins for the treatment of serious pneumococcal infections. As a consequence, clinicians usually do not prescribe first line antibiotics despiste the availability of susceptibility studies. Whit the aim to evaluate the impact of the infectious diseases specialist evaluation in the apropriate use oh the susceptibility studies, two series were compared: a historic control one (1998-2002, n = 50) and a prospectuve group that had the advisement of one infectious diseases specialist (2003-2006, n = 60). In both series, pneumonia stood out as the source of the bacteremia, and -alcoholism/hepatic insufficiency as associated factor. In the first series, 48 isolates resulted susceptible to penicillin by agar diffusion, and 1 out of 36 patients with pneumonia had a change in the antibiotic therapy to penicillin. In the prospective series, we found 56 susceptible isolates, and the remaining four were classified as intermediate susceptibility according to the MIC value. Antibiotics were changed in 36 out of 50 patients with bacteremic pneumococcal pneumonia (p < 0.05). The infectious diseases specialist evaluation had a positive impact on the use of the microbiological information for therapeutics purposes.

Acide hyaluronique intra articulaire dans la gonarthrose: une étude long-terme, ouverte, de Phase IV, avec analyse détaillée par stade de Kellgren-Lawrence.

Les injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (HA) désignées sous le nom de viscosupplémentation (VS), sont fréquemment utilisées dans le traitement symptomatique de la gonarthrose (OA), une affection ostéo-articulaire chronique douloureuse et handicapante, qui touche une fraction importante de la population âgée. La sévérité de la gonarthrose est en général décrite par la classification en stades radiologiques de Kellgren-Lawrence (KL). La VS a été largement étudiée à travers de nombreux essais cliniques; cependant, les résultats sont rarement analysés en détail, en fonction du stade KL. Une étude ouverte importante, portant sur 1 177 patients souffrant de gonarthrose, fut réalisée de 2004 à 2007. Chaque patient a reçu un traitement de VS consistant en 3 injections d'ARTHRUM H 2% (LCA Pharmaceutical, Chartres, France). A l'inclusion, les patients ont été décrits par leur profil démographique, leur indice de masse corporelle (IMC), leur stade KL et leur état clinique selon les sous-scores douleur et fonction de l'indice Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Les visites de suivi étaient à M3, M6 et M9 (mois) après la VS. Cette large base de données a été entièrement retraitée en 2019, de manière à fournir une analyse séparée par stade KL, et fut complétée par l'évaluation des taux de patients répondeurs (%) au traitement, selon l'Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials & Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI). L'analyse fut menée à la fois sur les populations en intention de traiter (ITT) et per protocole (PP) ayant terminé l'étude. En analyse ITT du critère principal, les variations du sous-score WOMAC A (douleur) depuis l'inclusion jusqu'à la fin de l'étude, ont été respectivement de 19,8 ; 19,8 ; 17,8 et 14,2, sur une échelle de 0-100, pour les patients des stades KL I à KL IV. En analyse PP dans les mêmes conditions, ces variations ont été de 20,6 ; 19,9 ; 17,1 et 11,7. Tous ces résultats étaient significatifs par rapport aux valeurs à l'inclusion (p<0.001) et cliniquement pertinents à chaque stade KL. Des améliorations significatives ont été également observées pour le sous-score WOMAC C (fonction), et pour les autres critères secondaires. Le taux de répondeurs OMERACT-OARSI variait de 72 à 82% pour les patients KL I à III à M6 et M9. Pour les patients KL IV, le maximum atteint a été 47.7% à M6. Les autres paramètres tels que le sexe, l'IMC ou l'âge, ne furent pas identifiés comme des facteurs de pronostic pour la réponse à la VS. L'analyse détaillée par stade KL d'une large cohorte de patients suivis en ouvert, suggère le traitement de VS avec ARTHRUM H 2% est applicable à une grande variété de patients gonarthrosiques.

[Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici: prevalenza delle infezione ematiche prima e dopo la pandemia da SARS-CoV-2 in un ospedale di livello terziario del Nord-Est italiano.]

Riassunto. La pandemia da covid-19 ha comportato un incremento dell'uso degli antibiotici e dell'antibiotico-resistenza negli ospedali, sia negli Stati Uniti che in Europa, causando un aumento della morbilità e della mortalità nei pazienti ospedalizzati per la covid-19. Come in altri ospedali anche noi abbiamo documentato un incremento delle colonizzazioni e infezioni da germi multiresistenti. In questo studio siamo andati a valutare, nel nostro ospedale, come è cambiata la prevalenza delle infezioni ematiche da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici nel periodo 2019-primo quadrimestre del 2021 (prima e durante la diffusione della pandemia covid-19). I nostri dati documentano un incremento significativo delle infezioni ematiche da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici e un incremento dell'uso e dei costi per ceftazidime/avibactam.

Via Egnatia

donc dans un secteur en bien des endroits d'accès difficile, qui pour cela avait été jusqu'ici peu prospecté. D'Elbasan (l'antique Scampa) la route longeait tout d'abord la rive droite du Shkumbin jusqu'au pont appelé aujourd'hui Ura e Haxhi Bëgarit (eventuellement Beqarit; station Genesis flumen, eventuellement mutatio Treiecto). De là, elle poursuivait le long de la rive gauche du fleuve, à travers le massif Polis, jusqu'à la commune de Qukës, où elle rencontrait à nouveau le Shkumbin; elle le franchissait sur un pont dont les vestiges sont encore visibles. C'est à peu près au point culminant du passage à travers le massif Polis, près de la commune de Babjë, que se trouvait la station Ad Dianam (mansio Grandavia). Près du pont de Qukës se trouvait la station In Candavia (mutatio in Tabernas, Tres Tabernas). A propos de l'identification de ces stations et du tracé de la route d'Elbasan jusqu'à Qukës il ne peut y avoir de doute, et dans l'ensemble, les auteurs s'accordent à ce sujet

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Implementation of antimicrobial resistance surveillance and antibiotic consumption in an intensive care burn department].

The increasing consumption of antibiotics in hospitals and the economic implications of this increase lead to survey this consumption in the various hospital units. Our study proposes to measure the annual antibiotic use and antimicrobial resistance in an intensive care Burn department in order to manage the control measures. The study was conducted during a 5 year period (1 January 2000 to 31 December 2004). The average number of admissions was 204/year and the mean number of hospitalisation was 4036/year. Antimicrobial susceptibility testing was performed by disk diffusion method. Susceptibility testing data were stored in a laboratory data base using whonet 5.3 software. The consumption of following antibiotics: imipenem, ceftazidime, ofloxacin, ciprofloxacin, piperacillin-tazobactam was measured by antimicrobial density (AD) witch takes into account the quantity of antibiotics in Grams converted to daily defined dose (DDD) and number of hospitalization days. The daily defined dose (DDD) was proposed by WHO. The calculation of the AD for each molecule was earned Out according to the following formula: AD = (Quality consumed in for the particular antimicrobial x 1000) / (DDD for that antimicrobial x number of days of hospitalizations). There was statistically significant relationship between increasing use of ceftazidime and ceftazidime resistant Klebsiella pneumoniae (rs = 0.93; p = 0.O2) The use of ceftazidime was not significantly associated with resistance to this molecule in P. aeruginosa (rs = 0.76 p = 0.13). Conceerning the fluoroquinolones, there was statistically significant relation ship between increasing use of ciprofloxacin and rate ciprofloxacin resistant P. aeruginosa (rs = 0.89, P = 0.043). Furthermore, the consumption of ciprofloxacin was significantly correlated to imipenem resistance in P. aeruginosa (rs = 0.87, p = 0.05). However, the consumption of imipenem was not significantly correlated to resistance of this drug in P. aeruginosa (rs = 0.45; P = 0.4). The monitoring of both antibiotic consumption and antibiotic resistance is necessary to set up targeted policies and to control their effectiveness. Nevertheless this monitoring must be integrated into global policy of good use and control of antibiotics.

Injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH) dans le traitement symptomatique de la gonarthrose : une méta-analyse des injections uniques (mono-injections).

La viscosupplémentation du liquide synovial par injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (AH), est un traitement symptomatique bien connu dans la gonarthrose. La question se pose de savoir si les traitements par injection unique (mono-injection) peuvent présenter autant d'efficacité que les multi-injections (3 à 5). Une méta-analyse des résultats publiés pour les essais de mono-injections IA de AH a été réalisée. Le critère d'efficacité retenu a été le sous-score douleur de l'indice Western Ontario and MacMaster universities (WOMAC A). Toutes les conceptions d'études ont été admises, depuis les essais randomisés contrôlés jusqu'aux études observationnelles ouvertes à simple bras. Une recherche extensive a été effectuée à partir de PubMed, Google, Google Scholar, et des listes de références trouvées dans les méta-analyses récentes, pour obtenir tous les articles publiés avant fin avril 2018. Les profils des populations furent analysés en termes d'âge, de sexe, d'indice de masse corporelle (IMC) et de stade radiologique selon Kellgren-Lawrence (KL). Les résultats d'injection IA unique de placebo, ont été pris en compte pour créer une base permettant des comparaisons post-hoc. Chaque bras AH IA étudié a été comparé à un bras placebo IA (seul ou mixé), de manière à présenter un profil KL similaire, contrôlé à l'aide du test Chi<sup2</sup. Les tailles de l'effet (ES) avec intervalles de confiance (IC 95%) et p-valeurs furent calculées et synthétisées pour chacune des visites de contrôle à 1, 2, 3 et 6 mois. En parallèle, une approche globale a été utilisée afin de représenter les variations par rapport à la baseline, pour chacun des sous-groupes étudiés. En partant de 1 547 citations, 28 études ont été incluses dans la méta-analyse, décrivant 4 129 patients traités par mono-injection: 3 360 ont reçu de l'AH IA et 769 patients ont reçu du placebo IA. Le patient moyen (SD) traité par AH IA était âgé de 61,2 (9,6) ans dont 63% de femmes, avec un IMC de 28,0 (4,1) kg/m<sup2</sup, et un stade radiologique à 47% KL III pour 3% KL IV. Un bon appariement du profil KL a été obtenu pour 26 des 31 bras AH IA. Sur l'ensemble de la population AH IA, ES = 0,30 (0,25; 0,35) à 3 mois et ES = 0,39 (0,33; 0,44) à 6 mois. Dans une analyse restreinte, après élimination des cas aberrants, des KL mal appariés et des bras actifs < 30 patients, les résultats sont restés inchangés, ES = 0,29 (0,23; 0,34) et ES = 0,40 (0,34; 0,45) à 3 et 6 mois respectivement, tandis que l'hétérogénéité était améliorée. Il existe certainement des limites à la méthode de comparaison post-hoc versus placebo, appliquée à des essais individuels. Mais pour chaque synthèse par sous-groupe ou groupe, les résultats ont été confirmés en utilisant plusieurs approches statistiques et différentes méthodes de pondération. Cette méta-analyse suggère que les résultats des mono-injections sont similaires à ceux des multi-injections d'acide hyaluronique intra articulaire en termes de soulagement de la douleur, dans le traitement de la gonarthrose.

[The pathogens and their antibiotic sensitivities in hospital-acquired pneumonia cases].

Dynamic precautions in the early diagnosis and treatment of hospital acquired pneumonias are necessary because of their high mortality. In these patients, invasive diagnostic approaches may be needed since clinical and radiological findings and other non-invasive approaches frequently fail to establish the diagnosis. Thirty eight patients were prospectively included in the study. Average age of patients was 45.5 +/- 16.4 years; 31 were males (81.6%) and 7 (18.4%) were females. Pneumonia was detected in 9 (23.7%) cases during the first five days and in 29 (76.3%) cases after the fifth day of admission to the hospital. Bronchoscopic interventions diagnostic purpose were carried out in 25 (65.8%) patients. The culture results were negative in 7 (18.4%) cases. While more than one pathogen was determined on the cultures of 16 (42.1%) patients only one pathogen was isolated in the cultures of 15 (39.4%) cases. The frequently isolated pathogen on cultures was Staphylococci (45.4%). Other pathogens were Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Escherichia coli, Serratia and Streptococcus pneumoniae according to their frequency on cultures. High resistance rates to the third generation cephalosporins were determined. Eleven of 17 deaths in 38 pneumonia cases were attributable to pneumonia. As a conclusion, isolation of pathogen and antibiotic resistance should be determined in the cases with hospital acquired pneumonia. Invasive diagnostic interventions were not avoided when necessary. Although pro-BAL and PSB methods were expensive, their use in selected cases may prevent unnecessary antibiotic use and contribute to a decrease in mortality rate.

N° 311 - Prise en charge de la ménopause (Résumé/Déclarations Sommaires et Recommandations).

Offrir, aux fournisseurs de soins de santé, une mise à jour de la directive clinique quant à la prise en charge de la ménopause chez les femmes asymptomatiques en santé, ainsi que chez les femmes qui présentent des symptômes vasomoteurs ou urogénitaux; cette mise à jour se penche également sur les facteurs associés à la maladie cardiovasculaire, au cancer du sein, à l'urogynécologie et à la sexualité. Les interventions quant au mode de vie, les médicaments d'ordonnance et les traitements de médecine complémentaire et parallèle sont présentés en fonction de leur efficacité dans la prise en charge des symptômes ménopausiques. Des stratégies de counseling et thérapeutiques en ce qui concerne les préoccupations en matière de sexualité au cours de la périménopause et de la postménopause sont passées en revue. Des approches quant à l'identification et à l'évaluation des femmes exposées à un risque élevé d'ostéoporose (ainsi que des options en matière de prévention et de traitement) sont présentées dans la directive clinique sur l'ostéoporose qui accompagne les présentes. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library, en août et en septembre 2012, au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « hormone replacement therapy », « menopause », « cardiovascular diseases » et « sexual function ») et de mots clés (p. ex. « HRT », « perimenopause », « heart disease » et « sexuality »). Les résultats ont été restreints aux directives cliniques, aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Les résultats ont également été restreints aux documents publiés, en anglais ou en français, à partir de 2009. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'au 5 janvier 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques, auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales, et dans des collections de directives cliniques. La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).

[Yield of detection of Clostridium difficile toxin versus stool culture in the study of nosocomial diarrhea].

The aim of the study was to determine whether the detection of Clostridium difficile toxin in stools may be more profitable than conventional stool cultures for the etiologic study of nosocomial diarrhea and to analyze what risk factors favor the development of nosocomial diarrhea by C. difficile. The presence of enteropathogens and A and B toxins of C. difficile were investigated (by monoclonal antibody enzymoimmunoassay) in stools of patients with nosocomial diarrhea. A series of patients simultaneously admitted without diarrhea were selected as the control group. During a 6 month period 92 patients with nosocomial diarrhea and 82 controls without diarrhea were studied. The C. difficile toxin was detected in 8 of these 174 patients (4.6%). Eight point seven percent of the nosocomial diarrheas were related with C. difficile while only 1% were due to an enteropathogen (Salmonella enteritidis). C. difficile toxin was not detected in any patient who did not have diarrhea. In comparison with the patients with diarrhea due to other causes, the patients with diarrhea by C. difficile had more frequently received antibiotics over the previous 7 days (57 vs 88%) and had been hospitalized for a longer time (> or = 7 days) (58 vs 88%) (p < 0.05). In the author's institution infection by Clostridium difficile is the most frequent cause of nosocomial infectious diarrhea, especially in patients admitted for a prolonged time or who receive antibiotics. The routine investigation of enteropathogens in the cases of nosocomial diarrhea does not seem justified while the detection of the A and B toxins of C. difficile may be more profitable.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Community-acquired pneumonia].

Community acquired pneumonia (CAP) is an infection with a limited spectrum of pathogens. Pneumonias acquired in a hospital or under immunoincompetence are being treated according to different algorithms. The concept of health care associated pneumonia (HCAP) is discarted. It is not capable to predict a high probability of multiresistant pathogens.

Guide de pratique clinique fondé sur des données probantes pour l'examen périodique de la vue chez les enfants de 0 à 5 ans au Canada.

Étant donné que les maladies oculaires avant l'âge de 5 ans sont courantes, une certaine forme de dépistage des troubles de la vision devrait être effectuée chez les enfants avant qu'ils ne fréquentent l'école primaire. Cependant, l'absence de recommandations nationales cohérentes crée de la confusion chez les patients, les professionnels des soins oculovisuels et les gouvernements. MéTHODES: L'objectif de ce document est de fournir des recommandations quant aux types d'examens oculaires à pratiquer chez les enfants en bonne santé de 0 à 5 ans ainsi que sur le moment et la périodicité de tels examens. Une recension des écrits a produit 403 articles. Un comité d'experts multidisciplinaire (composé de deux optométristes, d'un ophtalmologiste effectuant des examens complets de la vue, d'un ophtalmologiste pratiquant en pédiatrie, d'un médecin de famille et d'un pédiatre) a établi de façon indépendante les articles jugés essentiels à la question clinique. Les articles se prêtant à un classement [n = 16] ont ensuite été soumis à une évaluation critique indépendante par un groupe externe, lequel a fourni un profil « GRADE » des articles à utiliser et leur a attribué une cote. En plus du dépistage de routine effectué par les professionnels de première ligne, un examen complet de la vue mené par un professionnel possédant l'expertise nécessaire à la détection des facteurs de risque de l'amblyopie (comme un ophtalmologiste ou un optométriste) est requis durant la petite enfance. Les conclusions confirment l'importance de la détection précoce de l'amblyopie avant 36 mois et au plus tard 48 mois par le dépistage assorti d'au moins un examen complet de la vue avant l'âge de 5 ans. Le dépistage de la vue effectué chez les bébés et les enfants par les fournisseurs de soins de première ligne au cours des consultations de routine et des vaccinations périodiques est un élément essentiel de la détection des maladies oculaires. Toutefois, le potentiel de détection précoce est limité et un examen oculovisuel complet est également recommandé avant que l'enfant n'entre à l'école. Si l'amblyopie, le strabisme ou une autre pathologie oculaire est détecté ou soupçonné, et que le problème dépasse le champ de compétences du professionnel qui examine le patient, celui-ci peut être dirigé vers le spécialiste approprié, ce qui permet d'amorcer le traitement en temps opportun.

[Pneumonia - pathogen-based or constellation-based therapy?].

Community-acquired pneumonia is one of the most frequent infectious diseases with high morbidity and mortality. Early and sufficient antibiotic treatment is crucial for the prognosis of the patient. The underlying pathogens are mostly unknown at the onset of symptoms. The choice of antibiotic treatment depends on the suspected pathogens, derived from the typical germs and the typical resistances in a certain area. In addition, individual risk factors, such as age, severity of the diseases, comorbidities, and previous antibiotic treatment have a major impact on the probability of dying for an individual patient. These factors must be considered at the beginning of any treatment. Pathogen-based treatment has to be switched to constellation-based treatment.

Wilhelm Loewenthal

Il est en même temps copropriétaire à Berlin, de la Sté d’édition et de typographie Wilhelm et Salo LOEWENTHAL qu’il fonde avec son frère. Membre du Comité exécutif du Bureau de l’Association littéraire et artistique internationale, depuis sa fondation à Paris en 1878 (fonction qu’il occupait encore en 1889) Wolf Wilhelm LOEWENTHAL prend une part active à la conférence qui s’ouvre à Berne en 1883 pour élaborer et voter un projet de « convention pour constituer une Union générale pour la protection des droits des auteurs sur les œuvres littéraires et manuscrites », conférence dont les travaux aboutiront à la Convention internationale de Berne en 1886. Il prend part à des recherches sur le choléra avec Robert KOCH, et poursuit des travaux avec Victor André CORNIL à Paris (deux de ses cinq filles sont nées à Neuilly sur Seine : Hedwige, en 1883, et Suzanne, en 1886).

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Infectious gastroenteritis in relapses of inflammatory bowel disease. Therapeutic implications].

The incidence and clinical importance of infectious gastroenteritis was studied in 67 consecutive relapses of inflammatory bowel disease (IBD). A stool culture was done in every case before starting treatment. Stool culture was positive in 6 relapses (8.9%): Four were exacerbations of ulcerative colitis and two of Crohn's disease (8.8% in ulcerative colitis vs 9% in Crohn's disease; NS). The microorganisms isolated were Campylobacter jejuni in three cases, Salmonella enteritidis in two and Staphylococcus aureus in one case. There were not clinical differences between patients with positive and negative stool culture. Treated with antibiotics, stool cultures became negative in all of them but only in three the disease was controlled. The other three had to be treated with corticosteroids to achieve remission. We conclude that stool culture should be practised in all relapses of IBD and in case of positivity, antibiotic therapy should be started. With this approach the use of corticosteroids can be avoided in some patients.