- Budésonide inhalé : évaluation des bénéfices/risques. Les résultats d'une vaste étude épidémiologique prospective et l'expérience étendue acquise après l'autorisation de mise sur le marché indiquent que le budésonide inhalé pendant la grossesse n'a pas d'effets indésirables sur la santé du fœtus et du nouveau-né. Catégorie B. - Salbutamol inh : N'utiliser que si les bénéfices pour la mère l'emportent sur les risques pour le fœtus. Catégorie C.

Une femme de 27 ans, enceinte de 10 semaines, souffrant d'asthme allergique persistant sévère. Elle est actuellement bien contrôlée par le budésonide inhalé quotidien et le salbutamol inhalé de secours à la demande. Elle se présente à votre cabinet, préoccupée par les effets tératogènes possibles de son traitement anti-asthmatique. Laquelle des mesures suivantes serait la bonne ?

Comme l'asthme s'améliore pendant la grossesse chez la plupart des patientes, il est préférable pour la patiente et le fœtus d'arrêter le traitement de l'asthme.

Arrêter le budésonide car il a été associé à un risque accru de malformations fœtales et le remplacer par un anti-leucotriène oral (montelukast).

Interrompre le traitement en cours et le remplacer par de la prednisone orale à la dose la plus faible possible.

Maintenir le traitement actuel et rassurer la patiente sur ses effets secondaires et sur la nécessité d'un contrôle adéquat de l'asthme pendant la grossesse.

Remplacer le budésonide par un anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) car il est plus sûr pendant la grossesse puisqu'il ne s'agit pas d'un médicament.

La prise en charge des exacerbations aiguës de l'asthme chez les enfants.

Les enfants et les adolescents atteints d'exacerbations aiguës de l'asthme se rendent souvent à l'urgence à cause de signes de détresse respiratoire. Les épisodes les plus graves ont un potentiel mortel. Pour que les traitements soient efficaces, le patient doit faire l'objet d'une évaluation exacte et rapide de la gravité de la crise d'asthme. Le présent document de principes traite de l'évaluation, de la prise en charge et de la disposition des patients pédiatriques ayant un diagnostic connu d'asthme qui consultent à cause d'une exacerbation aiguë. Les directives portent sur l'évaluation de la gravité de l'asthme, les considérations thérapeutiques, le plan de congé approprié, le suivi et la prescription de corticostéroïdes inhalés pour éviter de nouvelles exacerbations et limiter la morbidité chronique.

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[The effectiveness of target therapy in patients with severe allergic asthma].

The purpose of study was to analyze own clinical experience and assess the effectiveness in treatment of severe very poorly controlled allergic asthma patients with omalizumab. The effectiveness of biologic treatment with omalizumab was analyzed in 10 patients with severe very poorly controlled allergic asthma. It has been shown that indication of anti-IgE therapy in case of severe allergic asthma resulted in decrease of day and night asthma symptoms, symptoms of allergic rhinitis, dose of other anti - inflammatory asthma medications, discontinuation of systemic corticosteroids which led to good and partial control of the disease. Anti-IgE therapy is a highly effective treatment in asthma patients with atopic phenotype.

[What is the role of montelukast in asthma treatment?]

Asthma is a common chronic pulmonary disease worldwide. Inhaled glucocorticoids are the most effective therapeutic agents in treatment of asthma and are therefore the first drug of choice in asthma treatment. Antileukotrienes are alternative controller drugs in management of asthma especially in patients who cannot use inhaled glucocorticoids effectively due to compliance problems or poor inhaler techniques.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Treatment of severe asthma: expert opinion].

Severe asthmatics account 10% of the all asthmatic population. Those asthmatics whose disease is inadequately controlled account for up to half of the cost for asthma, because they have more emergency room visits, more hospital admission and greater absenteeism from work. New therapeutic options were tried in those patients whose asthma was uncontrolled with standart high dose inhaled corticosteroid and long acting beta-2 agonsit combination therapy. In this paper taking into account the conditions of our country, current literature was reviewed and treatment options was discussed and graded recommendations are made for daily clinical practice in patients with severe treatment-refractory asthma.

L'exposition aux aliments et la prévention des allergies chez les nourrissons à haut risque.

Un nourrisson est à haut risque d'allergie alimentaire si lui ou un membre de sa famille immédiate présente une affection atopique (comme l'eczéma). Il faut promouvoir et soutenir l'allaitement, quels que soient les enjeux reliés à la prévention des allergies alimentaires, mais chez les nourrissons dont la mère ne peut pas allaiter ou choisit de ne pas le faire, il n'est pas recommandé d'utiliser une préparation en particulier (p. ex., les préparations hydrolysées) pour prévenir les allergies alimentaires. Lorsque les préparations à base de lait de vache sont introduites dans l'alimentation d'un nourrisson, il faut s'assurer de maintenir une ingestion régulière (pas nécessairement plus de 10 mL par jour) pour éviter la perte de tolérance. Chez les nourrissons à haut risque, des données concluantes indiquent que l'introduction précoce d'aliments allergènes (vers l'âge de six mois, mais pas avant l'âge de quatre mois) peut prévenir les allergies alimentaires courantes, notamment les allergies aux arachides et aux œufs. Lorsqu'un aliment allergène a été introduit, il est important d'en maintenir une ingestion régulière (p. ex., quelques fois par semaine) pour maintenir la tolérance. Il est possible d'introduire les aliments allergènes courants sans faire de pause de quelques jours entre chaque nouvel aliment. Par ailleurs, le risque d'une grave réaction lors de la première exposition est très faible chez le nourrisson. Il n'est pas recommandé de procéder au dépistage préventif en cabinet avant d'introduire des aliments allergènes. Aucune recommandation ne peut être formulée pour l'instant sur le rôle des modifications à l'alimentation de la mère pendant la grossesse ou l'allaitement, ou sur les suppléments de vitamine D, d'oméga 3, de prébiotiques ou de probiotiques pour prévenir les allergies alimentaires.

[How should inhaled corticosteroids be prescribed in asthma?].

The treatment of persistent asthma is based on the concept of a maintenance therapy (inhaled corticosteroids +/- long-acting beta-2-agonists) that is associated with a reliever therapy (short-acting beta-2-agonists). A recent study has suggested a new approach: budesonide/formoterol combination as both maintenance and reliever medication. The patient is told to adjust his medication by himself according to his symptoms. The advantage and potential weakness of this approach will be discussed in the present review.

[Asthma : the contribution of biotherapies].

Asthma is a chronic heterogeneous airway disease. There are different asthma inflammatory phenotypes with various responses to treatment and different disease severities. When asthma requires chronic systemic corticosteroids or hospitalizations despite maximal inhaled therapies in asthmatic patients in whom comorbidities have been managed and who are considered as compliant, the pulmonologist may propose biological treatment to reduce exacerbations and the dose of systemic corticosteroids. During the last ten years, the number of biologics for the management of type-2 severe asthma has increased. Anti-IgE monoclonal antibodies (omalizumab) are available for more than ten years and recommended in severe allergic asthma. New biologics are now available to block IL-5 (mepolizumab, reslizumab) or its receptor (benralizumab). These treatments allow a reduction of exacerbations and of the dose of systemic corticosteroids, an improvement in asthma control, in asthma quality of life and for some of them, an increase in lung function. New biologics will soon be available in Belgium for the management of severe asthma. In addition to the improvement of asthma control in severe asthma, biological treatments have improved the understanding of the mechanisms leading to severe asthma.

Interventions et techniques de diagnostic prénatal visant l'obtention d'un prélèvement fœtal à des fins diagnostiques : Risques et avantages pour la mère et le fœtus.

Offrir aux fournisseurs de soins de maternité et à leurs patientes des lignes directrices factuelles contemporaines en ce qui concerne les services de counseling traitant des risques et des avantages maternels propres à la tenue des interventions diagnostiques prénatales orientées par échographie (et/ou des techniques permettant l'établissement d'un diagnostic génétique) nécessaires dans les cas où il a été établi pendant la période prénatale que la grossesse serait exposée à des risques, ainsi qu'en ce qui concerne la prise de décisions subséquentes quant à la prise en charge de la grossesse (questions abordant des aspects tels que le niveau du fournisseur de soins obstétricaux, la surveillance prénatale, le lieu où devraient se dérouler les soins et l'accouchement, et la décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse). La présente directive clinique se limite aux services de counseling traitant des risques et des avantages maternels, et aux décisions en matière de prise en charge de la grossesse pour les femmes qui nécessitent (ou qui envisagent) la mise en œuvre d'une intervention ou d'une technique effractive orientée par échographie aux fins de l'établissement d'un diagnostic prénatal. Femmes enceintes identifiées, à la suite de la mise en œuvre de protocoles établis de dépistage prénatal (taux sériques maternels ± imagerie, résultats d'analyse de l'ADN acellulaire indiquant des risques élevés, résultats anormaux au moment de l'imagerie fœtale diagnostique ou antécédents familiaux de troubles héréditaires), comme étant exposées à un risque accru d'anomalie génétique fœtale. Ces femmes pourraient nécessiter ou demander des services de counseling au sujet des risques et des avantages pour la grossesse de la tenue d'une intervention effractive orientée par échographie visant à déterminer l'étiologie, le diagnostic, et/ou la pathologie de possibles anomalies fœtales. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans Medline, PubMed et The Cochrane Library jusqu'en juin 2014 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (« prenatal diagnosis », « amniocentesis », « chorionic villi sampling », « cordocentesis ») et de mots clés (« prenatal screening », « prenatal genetic counselling », « post-procedural pregnancy loss rate ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre janvier 1985 et juin 2014. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en juin 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Consentement éclairé de la patiente, transfert des connaissances, évaluation du risque génétique prénatal, soulagement de l'anxiété, création d'anxiété, défense des droits, compréhension du dépistage fœtal, limites du dépistage fœtal, choix en matière de prise en charge de la grossesse, complication de la grossesse ou fausse couche, soins opportuns et améliorés pour l'accouchement d'un enfant présentant une morbidité reconnue. RECOMMANDATIONS.

[Continuous high-dose corticosteroid pressured aerosol therapy in steroid-dependent asthma].

Two therapeutic trials aimed at determining whether a high-dose inhaled corticosteroid, beclomethasone dipropionate (BDP), could reduce or suppress a long term and continuous treatment with a systemic corticosteroid, triamcinolone acetonide (TA), were carried out in a homogeneous population of severe, steroid-dependent asthmatics. The first one was a controlled, double-blind versus placebo trial involving 25 patients followed up for 5 months. The second one was an open trial involving 105 patients followed up for 12 months. In both trials the mean doses of TA were reduced by 60 to 65 per cent, and TA could be totally or nearly totally suppressed in almost 60 per cent of the cases with clinical and functional results that were equal or superior to those previously obtained with systemic corticosteroid therapy. It is concluded that: (a) continuous systemic corticosteroid therapy in mean doses of more than 5 mg/day of prednisone equivalent is now rarely indicated in patients with steroid-dependent asthma, and (b) inhaled corticosteroid therapy with BDP could be extended to cases of non steroid-dependent asthma inadequately controlled by bronchodilators.

N° 364 - La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales.

Évaluer les avantages et les risques de la corticothérapie prénatale chez les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne à terme avant début de travail, et formuler des recommandations visant l'amélioration des issues néonatales et des issues à long terme. Administrer ou ne pas administrer une corticothérapie prénatale aux femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne avant travail à terme. RéSULTATS: Morbidité périnatale, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'infection, l'hypoglycémie, ainsi que les troubles de la croissance somatique et cérébrale et du neurodéveloppement; mortalité périnatale; et morbidité maternelle, notamment l'infection et la suppression surrénalienne. Fournisseurs de soins de maternité, notamment les sages-femmes, les médecins de famille et les obstétriciens. Femmes enceintes. ÉVIDENCE: Nous avons interrogé les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que la Bibliothèque Cochrane, de leur création au mois de septembre 2017. Nous nous sommes servis de Medical Subjet Headings (MeSH) et de mots clés en lien avec la grossesse, la prématurité, les corticostéroïdes ainsi que la mortalité et la morbidité périnatales et néonatales. Nous avons également consulté les déclarations d'organismes professionnels tels que les National Institutes of Health, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal-Fetal Medicine, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Société canadienne de pédiatrie pour obtenir des références additionnelles. Les essais cliniques randomisés évaluant la corticothérapie prénatale menés sur des femmes enceintes et les revues systématiques antérieures sur le sujet étaient admissibles, tout comme les données venant de revues systématiques d'études non expérimentales (études de cohorte). La présente opinion de comité a été révisée et approuvée par le Comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC, et approuvée par le Conseil de la SOGC. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'administration d'une corticothérapie prénatale dans les sept jours précédant l'accouchement réduit significativement la morbidité et la mortalité périnatales associées à la naissance prématurée survenant entre 24+0 et 34+6 semaines de grossesse. Si la corticothérapie prénatale est administrée plus de sept jours avant l'accouchement ou après 34+6 semaines de grossesse, les effets indésirables peuvent surpasser les avantages. Les données probantes sur l'impact à long terme de la corticothérapie prénatale sont rares. Par ailleurs, les effets neurodéveloppementaux néfastes potentiels de l'exposition répétée à la corticothérapie prénatale ou de l'administration de corticostéroïdes en période préterme tardive ou à terme n'ont pas été quantifiés. MIS-à-JOUR à LA DIRECTIVE: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin de ces cinq ans, une mise à jour tenant compte des nouvelles connaissances et recommandations sera publiée. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources fournies par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et avec l'appui des Instituts de recherche en santé du Canada (APR-126338). MOTS CLéS: Corticothérapie prénatale, maturation fœtale, prématurité, période préterme tardive, césarienne avant travail DÉCLARATION SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS: Considérations relatives à l'âge gestationnel.

[Inhaled corticosteroid therapy in mild and moderate persistent asthma. Acceptability of a new inhalation system: the jet].

The objectives of this study were to assess the acceptability and efficacy of Jet (a metered dose inhaler with a 100 ml chamber giving 250 micrograms beclomethasone dipropionate per puff) in patients with mild to moderate asthma using a dose-for-dose schedule in substitution for their standard metered dose inhaler with or without an inhalation chamber. An open trial was conducted over 5 weeks in 356 asthma patients treated with inhaled corticosteroids at a mean 914 +/- 198 micrograms/24 h dose. beta 2-agonists were used by all patients, either systematically (prescription) or as needed. Prior to the study, 27% of the patients used a standard metered dose inhaler with a large-volume inhalation chamber and 73% used a standard metered dose inhaler alone. The rate of nocturnal, early morning, and diurnal symptoms and cough decreased by 31.4, 33.4, 46.9, and 37.0% respectively and the variability of peak expiratory flow rate fell from 2 +/- 0.08% to 0.9 +/- 0.02% in the group using the metered dose inhaler with the chamber and from 1.3 +/- 0.04 to 0.5 +/- 0.01% in the group using the standard metered dose inhaler. The investigators determined that treatment efficacy was good or excellent in 94.8%. These findings should be confirmed by studies comparing Jet directly with other inhalation chamber systems or with standard metered dose inhalers. For 97.5% of the patients, it was easy to learn to use Jet and 88.2% of the patients felt no discomfort when using Jet; 64.8% of the patients stated they experienced clinical improvement. At the end of the trial, 77.9% of the patients (76.3% of those who used the inhalation chamber during the study and 78.4% of those who used the metered dose inhaler alone) stated they preferred Jet over their prior system.

Directive clinique no 425a : Le cannabis aux différentes périodes de la vie des femmes - Partie 1 : Fertilité, contraception, ménopause et douleur pelvienne.

Fournir aux fournisseurs de soins de santé les meilleures données probantes sur l'utilisation de cannabis et la santé des femmes. Les domaines d'intérêt sont : les profils généraux d'utilisation du cannabis ainsi que la sécurité de la consommation; les soins aux femmes qui utilisent le cannabis; la stigmatisation; le dépistage, l'intervention brève et l'orientation vers le traitement; les effets sur la régulation hormonale; la santé reproductive, y compris la contraception et la fertilité; la fonction sexuelle; les effets sur les symptômes périménopausiques et postménopausiques; et l'utilisation dans le traitement des syndromes de douleur pelvienne chronique. La population cible comprend toutes les femmes qui consomment ou utilisent du cannabis ou qui envisagent de le faire. RéSULTATS: Un dialogue ouvert et fondé sur des données probantes relativement à l'utilisation et la consommation de cannabis, dialogue qui mènera à l'amélioration des soins aux patientes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: L'exploration de l'utilisation et de la consommation de cannabis par une approche basée sur la connaissance des traumatismes donne l'occasion au fournisseur de soins et à la patiente de créer une solide alliance thérapeutique collaborative. Cette alliance permet aux femmes de faire des choix éclairés sur leurs propres soins. Elle facilite également le diagnostic et le traitement possible des troubles de l'usage du cannabis. Il ne faut pas stigmatiser la consommation, car la stigmatisation nuit à l'alliance thérapeutique (c'est-à-dire le partenariat entre la patiente et le fournisseur de soins). Plusieurs effets indésirables de la consommation de cannabis peuvent être confondus avec d'autres problèmes de santé. À l'heure actuelle, l'utilisation du cannabis pour traiter les problèmes de santé féminine n'est pas financée par le secteur public; par conséquent, les utilisatrices doivent assumer les coûts directs. Les coûts indirects de l'utilisation de cannabis sont inconnus. Ainsi, les fournisseurs de soins et les patientes doivent comprendre le rôle du cannabis dans les problèmes de santé féminine de sorte que les femmes puissent prendre des décisions éclairées. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans PubMed, Embase et la littérature grise pour recenser des études publiées entre le 1<super</sup janvier 2018 et le 18 février 2021 concernant l'utilisation du cannabis et ses effets sur l'infertilité, la contraception, les symptômes périménopausiques et postménopausiques et la douleur pelvienne. Toutes les publications des types suivants ont été incluses : essais cliniques, études observationnelles, revues (y compris les revues systématiques et les méta-analyses), directives cliniques et déclarations de conférences de consensus. Un survol des publications a été effectué pour en confirmer la pertinence. Les termes de recherche ont été définis à l'aide des termes MeSH (Medical Subject Headings) et mots clés (et variantes) suivants : cannabis, cannabinoids, marijuana, dexanabinol, dronabinol et tetrahydrocannabinol. À ces termes ont été combinés les termes suivants afin de cerner la santé des femmes : estrogen, estradiol, medroxyprogesterone acetate, vaginal contraception, oral contraceptives, fertilization, amenorrhea, oligomenorrhea, pelvic pain, dysmenorrhea, endometriosis, interstitial cystitis, vulvodynia et menopause. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Tous les fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[PERSONALIZED TREATMENT OF ASTHMA: THE ISSUE OF ANTI-INTERLEUKIN-5 ANTIBODIES].

Asthma is a chronic inflammatory disease that often features eosinophilia, especially in its most severe forms. Monoclonal antibodies directed towards interleukin-5, such as mepolizumab or reslizumab, were shown to be very effective at reducing blood and airways eosinophilia. When administered monthly by intravenous or subcutaneous injection in severe eosinophilic asthmatic patients, they reduce severe exacerbation rate by 50 %, improve asthma control and quality of life, and have an oral glucocorticoids sparing effect in those requiring oral corticoids as maintenance therapy.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[Modes of administration of inhaled corticosteroids in mild to moderate persistent asthma].

Inhaled corticosteroids are the treatment of choice for asthma. However, poor compliance by patients is one of the principal difficulties forced by clinicians. Thus, it seems important to propose the minimal daily number of doses. This study has compared the various modes of administration of inhaler corticosteroids and was carried out in patients with mild to moderate persistent asthma. Thus, comparing two to four doses per day shows an identical efficacy if the dose is less than 800 micrograms per day. At higher doses only two studies have been carried out and there are discordant results. The studies compare two doses versus one single dose per day and equally disagree with numerous works in favor of a single daily dose. In the single study carried out for at least twelve months the twice daily dose was the most effective. Thus it seems reasonable to suggest a single dose for mild persistent asthmatics. For moderate persistent asthmatics the choice between a single or twice daily dose would depend on the therapeutic compliance of the patient.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

[Asthma in children: classification and treatment]

OBJECTIVES: To review concepts, classification based on severity, and long term treatment for children with asthma. METHODS: To identify precipitating factors of acute asthma attacks and classify the disease in order to establish long term treatment. RESULTS: Different plans of management according to its classification: mild, moderate and severe asthma. Antiinflammatory therapy is reserved to moderate and severe asthma. CONCLUSIONS: The identification and control of the etiologic and precipitating factors are important tasks in the management of asthma. The inhalatory route is the most appropriate to treat patients suffering from asthma. The usual drugs indicated in asthma treatment are reviewed. Precocious treatment with inhaled glucocorticosteroids is recommended by several authors.

No 129-L'exercice physique pendant la grossesse et le postpartum.

Énoncer une directive canadienne visant à informer les fournisseurs de soins obstétricaux des répercussions, pour la mère, le fœtus et le nouveau-né, des exercices de conditionnement aerobique et musculaire pendant la grossesse. RéSULTATS ATTENDUS: Effets sur la morbidité maternelle, fœtale et néonatale et mesures de la forme physique maternelle. Une recherche sur MEDLINE des articles, publiés en anglais de 1966 à 2002, appartenant aux catégories suivantes : études sur le conditionnement aérobique et musculaire chez des femmes ne faisant pas jusque-là d'exercice et chez des femmes actives avant leur grossesse, ainsi que des études sur les répercussions du conditionnement aérobique et musculaire sur les issues précoces et tardives de la grossesse ou sur les issues néonatales; rapports de synthèse et méta-analyses portant sur l'exercice pendant la grossesse. Les résultats recueillis ont été revus par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (Comité de la pratique clinique - obstétrique), avec la participation de la Société canadienne de physiologie de l'exercice, et ils ont été classés suivant les critères d'évaluation des preuves établis par le Groupe de travail canadien sur l'examen de santé périodique. VALIDATION: Cette directive a été approuvée par le Comité de pratique clinique - obstétrique de la SOGC, par le Comité exécutif et par le Conseil de la SOGC, ainsi que par le Conseil d'administration de la Société canadienne de physiologie de l'exercice. PARRAINé PAR: la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et par la Société canadienne de physiologie de l'exercice.

Résumé La latence du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est actuellement un obstacle majeur à l'éradication des cellules infectées. En effet, en état de latence, le VIH se réplique peu et produit une faible quantité de protéines virales ; il est donc hors d'atteinte des traitements antirétroviraux ciblant les enzymes essentielles du cycle viral et invisible pour le système immunitaire qui ne peut détecter les protéines virales à la surface des cellules infectées. De plus, la latence étant un état réversible maintenu principalement par la pression exercée par les traitements antirétroviraux sur le virus qui peut se réactiver lorsque ces traitements sont interrompus. En conséquence, les personnes infectées par le VIH sont contraintes de prendre les traitements antirétroviraux à vie. Pour ces raisons, des molécules actuellement à l'étude ciblent la latence, notamment à l'aide d'une stratégie dite de blocage et verrouillage (block and lock) qui aspire à maintenir le VIH dans un état de latence profonde. Le développement de telles molécules requiert une connaissance approfondie des mécanismes régissant la transcription des gènes du VIH. Dans cette revue, nous décrirons les mécanismes permettant la transcription des gènes viraux ainsi que les molécules associées à la stratégie de blocage et verrouillage.

[What's new on asthma in primary care].

The international recommendations of the management of asthma have been modified last years. Several therapies used since long time have no place in the management of moderate asthma today. The use of targeted immunotherapies against phenotypes of asthma are used more and more. Inhalant therapies are becoming more targeted towards the patient's wishes. This article specifies the novelties in management of asthma for de general practitioner, including the use of short acting beta2-agonists, which are no longer to be used without inhaled corticosteroid.

Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge.

La présente directive a été élaborée par des fournisseurs de soins de maternité en obstétrique et en médecine interne. Elle aborde le diagnostic, l'évaluation et la prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse, la prédiction et la prévention de la prééclampsie ainsi que les soins post-partum des femmes avec antécédent de trouble hypertensif de la grossesse. Femmes enceintes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: La mise en œuvre des recommandations de la présente directive devrait réduire l'incidence des troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier la prééclampsie, et des issues défavorables associées. DONNéES PROBANTES: La revue exhaustive de la littérature a été mise à jour en tenant compte des nouvelles données probantes jusqu'en décembre 2020 et en suivant la même méthodologie que pour la précédente directive de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) sur les troubles hypertensifs de la grossesse. La recherche s'est limitée aux articles publiés en anglais ou en français. Les recommandations relatives aux traitements s'appuient d'abord sur les essais cliniques randomisés et les revues systématiques (lorsque disponibles), ainsi que sur l'évaluation des résultats cliniques substantiels chez les mères et les bébés. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs se sont entendus sur le contenu et les recommandations par consensus et ont répondu à l'examen par les pairs du comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE) et se sont gardé l'option de désigner certaines recommandations par la mention « bonne pratique ». Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Le conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version définitive aux fins de publication. Tous les fournisseurs de soins de santé (obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, infirmières et anesthésistes) qui prodiguent des soins aux femmes avant, pendant ou après la grossesse.

[When asthma starts].

Asthma is a frequent chronic inflammatory disease which is often mistaken for simple bronchitis. The diagnosis is based on the association of symptoms and excessive airway calibre variability. When symptoms are present more than once a week, it is recommended to give low dose inhaled corticoids as a maintenance treatment together with, as needed, rapid acting beta2 agonist. In addition it is crucial to provide the patient with an education on the disease to reinforce adherence to the treatment.

Effets perturbateurs endocriniens des pesticides organochlores.

Xenoestrogens such organochlorine pesticides are known to induce changes in reproductive development, function or behaviour in wildlife. Because these compounds are able to modify the estrogens metabolism, or to compete with estradiol for binding to the estrogen receptor, it may be possible that these products affect the risk of developing impaired fertility, precocious puberty or some kinds of cancer in man. Le plus ancien récit de lutte contre la pollution remonte à une légende indienne racontant que la divinité Sing-bonga était incommodée par les émanations des fours dans lesquels les Asuras fondaient leurs métaux (1). Evidemment depuis, la problématique n-a cessé de s-accroître et la contamination de la Terre par de nombreux polluants est devenue aujourd-hui un problème majeur de notre Société. La protection de notre environnement est une question capitale qui doit être respectée malgré la pression économique actuelle et qui ne cessera de croître au cours des prochaines années même si l-identification objective et indiscutable de ce qui est essentiel - donc devant être prioritairement garanti sur la planète - est difficile à cerner (2). « Un oiseau en mauvais état ne pond pas de bons oeufs » disait un proverbe grec. Mais ce n-est qu-à partir de la seconde moitié du XXème siècle que les toxicologues ont commencé à identifier les effets qu-avaient entraînés à l-échelle mondiale les pollutions émises aux XIXème siècle sur la faune sauvage et sur le cheptel (3). L-histoire contemporaine des pesticides industriels commence vers 1874 (synthèse des organochlorés) et se poursuit tout au long de ces 2 siècles en passant par la synthèse des organophosphorés (1950), des carbamates (1970) et des pyréthroïdes (1975) (4). Le dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a été synthétisé pour la première fois par un étudiant en cours de préparation de sa thèse de doctorat : Othmer Zeidler. La production, reprise par les entreprises F.Mayo puis par la Geigy Co. a d-abord intéressé l-armée, puis l-agriculture. Dès la fin de la 2(ème) guerre mondiale, des mises en garde furent lancées à propos des effets nocifs du produit (4). Un déclin des populations de grives, d-aigles chauves, d-orfaies et de mammifères consommateurs de poissons fut constaté à partir des années 50 et dénoncé par Rachel Carson dans son célèbre appel du « Silent Spring » de 1962. Bien qu-il soit interdit en Occident depuis les années 70, ce produit a été tellement utilisé et présente une rémanence si longue qu-une contamination ubiquitaire existe aujourd-hui encore. De plus, ce produit continue à être produit aux USA pour être utilisé à des fins de démoustification dans les pays en voie de développement. Il en va de même de l-Hexachlorobenzène (HCB), un autre organochloré dont l-usage est interdit sous nos latitudes, mais reste fréquent dans d-autres pays. Ces deux exemples indiquent que le problème de la contamination continue à nous concerner, même pour des produits dont l-usage est aujourd-hui strictement réglementé ou interdit. Des effets sur la faune semblent encore actuellement devoir être attribués à ces produits. La diminution de la population des phoques dans la mer de Wadden pourrait être due à la forte contamination en composants organochlorés des poissons dont ces phoques se nourrissent (5). Exposé au DDT et à son métabolite dichlorodiphenyldichloroéthylène (DDE), le Seratherodon mossambicus présente une réduction de la sécrétion de cortisol par une action toxique cytospécifique sur l-axe hypothalamo-hypophysaire (6). Des travaux récents ont montré que le DDT et le DDE se lient chez les oiseaux et les mammifères au moyen de liaisons covalentes aux cellules de la zona fasciculata - homologue du tissu interrénal du poisson - induisant des microhémorragies. Cette « défaillance » cortisolique peut s-accompagner d-une perturbation du métabolisme glucidique et notamment d-un taux élevé de glycogène hépatique (7). Les pesticides organochlorés (DDT, DDE) entraînent également des perturbations d-ordre métabolique chez certaines espèces d-oiseaux, notamment le faucon pèlerin en Grande Bretagne et les oiseaux piscivores des grands lacs nord américains où l-on a constaté au cours des années 1960 que leur reproduction était menacée et qu-une des manifestations les plus évidentes des perturbations observées était le taux élevé de malformations (8). Des mortalités élevées de poissons ou de coquillages ont été rapportées dans des élevages situés à proximité des zones d-épandage de pesticides organophosphorés et de carbamates. En 1991, la dispersion aérienne de fenitrothion dans le but de provoquer la démoustication en Languedoc a été à l-origine de la perte de plusieurs tonnes de crevettes japonaises. L-utilisation de trichlorfon et de dichlorvos comme antiparasitaires dans des fermes d-élevages de saumons a provoqué des épisodes de mortalité importante (9).

[Management of asthma attacks in primary care practice].

Most fatal asthma attacks are explained by an underestimation of the severity of the episode and by an underutilization of adequate treatments. The primary care physician should: 1) identify predictors of poor outcome requiring immediate hospital admission, 2) evaluate the severity of the attack, using clinical criteria and peak-flow measurements, and 3) initiate a treatment combining inhaled beta2-agonists and oral steroids. Life threatening asthma attacks warrant immediate hospitalisation as well as severe attacks persisting after initial treatment. Moderate attacks don't usually require referral. Other factors, such as social factors, compliance to treatment, or co-morbid conditions, may warrant hospitalisation.

Directive clinique n° 411 : Utilisation des pessaires.

Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires. Les femmes qui ont besoin d'utiliser un pessaire en raison d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. L'utilisation peut être indiquée chez les femmes enceintes dans certains scénarios cliniques liés à la grossesse, dont l'incarcération utérine et le risque de travail préterme liée à l'incompétence du col. Les pessaires constituent une option pour les femmes atteintes d'un prolapsus et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. De plus, certains types de pessaires peuvent être utilisés chez des patientes atteintes d'incompétence du col ou d'une incarcération utérine. Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort de façon à obtenir un excellent soulagement des symptômes, un taux de satisfaction élevé et des complications minimes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Les femmes atteintes d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort peuvent choisir d'utiliser un pessaire pour traiter leurs symptômes au lieu de subir une intervention chirurgicale ou dans l'attente d'une telle intervention. Des complications majeures ont été observées seulement en cas de soins de pessaire négligés. Les complications mineures (telles que les pertes vaginales, les odeurs et les érosions) sont généralement traitables avec succès. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline afin de récupérer les articles pertinents publiés jusqu'en décembre 2018. Le présent document constitue une mise à jour de la mise à jour technique de la SOGC publiée en 2013, laquelle a été la première directive clinique publiée à l'international relativement à l'utilisation des pessaires. Une ligne directrice australienne sur l'utilisation des pessaires pour le traitement du prolapsus a été publiée plus tard en 2013. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations au moyen des critères du cadre méthodologique du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (annexe A). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, physiothérapeutes, résidents et moniteurs cliniques (fellows). DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATION.

[Current concepts in the treatment of asthma (in the United States)].

The practice of medicine, in the United States, is regulated by different concepts when compared to France. Anti-asthmatic medications are very similar to the ones available in Western Europe, except the combinations (e.g. Berodual/Duovent), and the 200 mcg Beclomethasone MDls. Environmental control is emphasized, as well as a smoke-free environment. Immunotherapy is not recommended, although actively prescribed for generating income. For the last few years, American and French concepts -and problems-regarding asthma are coming closer.

Guide de pratique clinique fondé sur des données probantes pour l'examen périodique de la vue chez les enfants de 0 à 5 ans au Canada.

Étant donné que les maladies oculaires avant l'âge de 5 ans sont courantes, une certaine forme de dépistage des troubles de la vision devrait être effectuée chez les enfants avant qu'ils ne fréquentent l'école primaire. Cependant, l'absence de recommandations nationales cohérentes crée de la confusion chez les patients, les professionnels des soins oculovisuels et les gouvernements. MéTHODES: L'objectif de ce document est de fournir des recommandations quant aux types d'examens oculaires à pratiquer chez les enfants en bonne santé de 0 à 5 ans ainsi que sur le moment et la périodicité de tels examens. Une recension des écrits a produit 403 articles. Un comité d'experts multidisciplinaire (composé de deux optométristes, d'un ophtalmologiste effectuant des examens complets de la vue, d'un ophtalmologiste pratiquant en pédiatrie, d'un médecin de famille et d'un pédiatre) a établi de façon indépendante les articles jugés essentiels à la question clinique. Les articles se prêtant à un classement [n = 16] ont ensuite été soumis à une évaluation critique indépendante par un groupe externe, lequel a fourni un profil « GRADE » des articles à utiliser et leur a attribué une cote. En plus du dépistage de routine effectué par les professionnels de première ligne, un examen complet de la vue mené par un professionnel possédant l'expertise nécessaire à la détection des facteurs de risque de l'amblyopie (comme un ophtalmologiste ou un optométriste) est requis durant la petite enfance. Les conclusions confirment l'importance de la détection précoce de l'amblyopie avant 36 mois et au plus tard 48 mois par le dépistage assorti d'au moins un examen complet de la vue avant l'âge de 5 ans. Le dépistage de la vue effectué chez les bébés et les enfants par les fournisseurs de soins de première ligne au cours des consultations de routine et des vaccinations périodiques est un élément essentiel de la détection des maladies oculaires. Toutefois, le potentiel de détection précoce est limité et un examen oculovisuel complet est également recommandé avant que l'enfant n'entre à l'école. Si l'amblyopie, le strabisme ou une autre pathologie oculaire est détecté ou soupçonné, et que le problème dépasse le champ de compétences du professionnel qui examine le patient, celui-ci peut être dirigé vers le spécialiste approprié, ce qui permet d'amorcer le traitement en temps opportun.

[New principles and possibilities in the treatment of asthma].

In the coming years, asthma therapy should be tailored to the individual patient's needs. The principles of optimal asthma control and symptom-driven therapy offer the possibility for more individualised asthma management. Omalizumab (monoclonal anti IgE) may have positive clinical effects, including a reduction in the exacerbation-rate, and is indicated for patients, who--in spite of best possible asthma therapy--continue to have reduced lung function, severe exacerbations, severe symptoms, and documented non-seasonal allergy.